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2 Cas Cliniques
8 juin 2006
EDITORIAL
LInstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de
recherche SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier
la prparation au concours de linternat depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos
tudiants depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de
russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales 2004
et 2005) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement dispens par les
confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit mdicale ou chirurgicale.
Nous mettons gracieusement votre disposition partir de ce jour et chaque
semaine jusquaux Epreuves Classantes Nationales un cas clinique conforme aux
objectifs de lexamen. Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront
pleinement profitables et vous aideront optimiser votre prparation aux Epreuves
Classantes Nationales.
A tous, bon courage et bonne chance !
Franois Auclin, Alain Combes, Walid Amara
et toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.

Tout reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit,
microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la
protection des droits dauteurs.

Institut La Confrence Hippocrate Groupe de Recherche Servier Tous droits rservs

INSTITUT LA CONFERENCE HIPPOCRATE

DOSSIER 1
Monsieur B, 45 ans , vient vous consulter car il a constat depuis quelques semaines
quil avait des urines fonces. Ce patient, tabagique 30 paquets annes, est trait par
Cardensiel 1,25 mg, Hmigoxine, Previscan, Triatec, Zocor, pour une cardiopathie
ischmique, actuellement en ACFA.
Il travaille depuis 10 ans dans une entreprise de fabrication de colorants. Le patient
vous signale quil a perdu 2 kilos en 6 mois. Il ne se plaint pas de douleurs abdominales ou
des fosses lombaires.
Lexamen physique est sans particularit mis part des bruits du cur irrguliers. La
bandelette urinaire retrouve : hmaties +++ , protines + , leucocytes O, nitrites O.

Question n 1
Quelles sont les principales tiologies des hmaturies rechercher chez ce patient ?
Quelle cause particulire recherchez-vous ? Pourquoi ?
Question n 2
Quels examens demandez-vous ?
Question n 3
Monsieur B vous informe quil a fait un voyage en Amazonie il y 6 mois au cours duquel il
sest baign dans un marigot. En quoi cette information va-t-elle modifier votre
attitude ?
Question n 4
Quelle est la dfinition dune maladie professionnelle ?
Question n 5
Votre diagnostic est confirm et le patient veut faire reconnatre sa pathologie comme
maladie professionnelle.
De quels lments a-t-il besoin pour constituer son dossier ?
De quel(s) dlais dispose-t-il ?
Question n 6
Il veut un certificat mdical. Rdigez le.
Question n 7
A quels avantages donne droit la reconnaissance en maladie professionnelle ?

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CORRIGE DOSSIER
Question n 1
Quelles sont les principales tiologies des hmaturies rechercher chez ce
patient ?
Quelle cause particulire recherchez-vous ? Pourquoi ?
Causes urologiques :
Tumeurs (urothlium, rein prostate)........................................................................................ 2
Lithiase (voque titre systmatique) ................................................................................... 2
Infection (tuberculose, bilharziose) (voque titre systmatique).................................1
(traumatique, vasculaire)...............................................................................................................1
Surdosage en AVK.......................................................................................................................... 5
Causes nphrologiques : glomrulonphrite, polykystose rnale, ncrose
papillaire........................................................................................................................................... 5
Cancer de vessie : .......................................................................................................................... 5
Tabac .................................................................................................................................................1
Exposition professionnelle la 2 Naphtylamine ......................................................................1
AEG.....................................................................................................................................................1
Protinurie faible ............................................................................................................................1
Souvent rvle sous anticoagulant............................................................................................1

Question n 2
Quels examens demandez-vous ?
Biologie :
1. NFS, plaquettes .................................................................................................................. 2
* INR .................................................................................................................................. 2
* Groupe ABO rhsus RAI............................................................................................. 2
2. Ure cratinine ................................................................................................................... 2
3. ECBU , aspect des hmaties urinaires ........................................................................... 2
*
Protinurie des 24 h................................................................................................. 2
4. Cytodiagnostic urinaire 3 jours de suite.................................................................... 2
Radiologie : cho rno-vsico-prostatique : ............................................................................. 2
UIV (en absence de contre-indication)..................................................................................... 2
Cystoscopie aprs arrt des AVK et relais par hparine et contrle de la
strilit des urines.................................................................................................................. 5
Bilan du Terrain : RP , ECG , ETT , TSA , membres infrieurs (nc)

Question n 3
Monsieur B vous informe quil a fait un voyage en Amazonie il y 6 mois au cours
duquel il sest baign dans un marigot.
En quoi cette information va-t-elle modifier votre attitude ?
En rien : pas de bilharziose urinaire en Amrique du Sud (pas dhte
intermdiaire : bulin)................................................................................................................... 10
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Question n 4
Quelle est la dfinition dune maladie professionnelle ?
Est prsume dorigine professionnelle toute maladie dsigne dans un tableau
des maladies professionnelles et contracte dans les conditions mentionnes
par ce tableau. L 461-1 al 1 du code de la scurit sociale ............................................... 10
tableau 15 ter

Dsignation des maladies

Dlai
de prise en
charge

- A Lsions primitives de l'pithlium 30 ans sous


vsical confirmes par examen rserve d'une
histo-pathologique
ou
cytodure
pathologique :
d'exposition
lsions malignes ;
de 5 ans.
tumeurs bnignes.

Liste indicative
des principaux travaux susceptibles de
provoquer ces maladies

Fabrication, emploi, manipulation exposant


des produits comportant l'apparition l'tat
libre
des
substances
limitativement
numrres ci-aprs :

4-aminobiphnyle et sels (xnylamine) ;

4,4'-diaminobiphnyle et sels (benzidine) ;

2-naphtylamine et sels ;

4,4'-mthylne bis(2 chloroaniline) et sels


(MBOCA dite MOCA).

Question n 5
Votre diagnostic est confirm et le patient veut faire reconnatre sa pathologie
comme maladie professionnelle.
De quels lments a-t-il besoin pour constituer son dossier ?
De quel(s) dlais dispose-t-il ?
Dclaration remplir lui-mme (3 exemplaires fournis par la CPAM) : nuisances
et cursus laboris............................................................................................................................. 5
Certificat mdical initial (2 exemplaires) fourni par le mdecin........................................ 5
Attestation de salaire fournie par lemployeur....................................................................... 5
15 jours aprs cessation de travail ou constatation mdicale pour envoyer le
dossier la CPAM (un dlai de 2 ans est autoris) ................................................................ 5

Question n 6
Il veut un certificat mdical. Rdigez le.
................................................................................................................................................................. 5
Nom du mdecin ; adresse ; n dordre ; date.
Je soussign Dr ..certifie avoir examin M .et constat
lexamen la BU une hmaturie macroscopique. La cytologie urinaire et
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lanatomopathologie de la biopsie vsicale confirment le diagnostic de cancer


vsical. Ce patient travaille depuis 10 ans dans une fabrique de colorants o il
est expos des amines aromatiques. Il rentre dans les conditions de
reconnaissance dune maladie professionnelle indemnisable du tableau 15 ter
des maladies professionnelles.
Certificat remis en main propre pour faire valoir ce que de droit.
Signature

Question n 7
A quels avantages donne droit la reconnaissance en maladie professionnelle ?
Prestations en nature :
Gratuit des soins (exonration ticket modrateur, tiers payant intgral) .................... 2
Prestations en espce :
Pendant larrt de travail : indemnits journalires (60 % les > 28 premiers
jours et de 80 % partir du 29me ) ..................................................................................... 2
Rente d IPP (incapacit permanente partielle) ..................................................................... 2
nc = non cot
Total = 100 points

Rfrence programme des Epreuves Classantes Nationales 2004 :


I.7.108 ...... Environnement professionnel et sant. Prvention des risques professionnels.
Organisation de la mdecine du travail.
I.7.109 ...... Accidents du travail et maladies professionnelles : dfinitions.
III.315 ...... Hmaturie

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DOSSIER 2
Mme Z , 32 ans consulte aux urgences pour une polymnorrhe voluant depuis trois
jours. Elle est fatigue depuis quelques semaines, de plus en plus essouffle leffort et
a eu rcemment quelques sensations vertigineuses au passage en position debout. En
outre, elle dcrit des gingivorragies lors du brossage des dents.
La NFS faite en ville retrouve :
Hb = 69 g/l (VGM = 90 3), plaquettes = 9000/mm3, leucocytes = 7000/mm3
dont 6800 cellules anormales. Rticulocytes = 5000/mm3.

Question n 1
Interprtez lhmogramme.
A quels risques la patiente est-elle expose ?
Question n 2
Dcrivez votre examen clinique.
Question n 3
Quel examen complmentaire devez-vous raliser titre diagnostique ?
Question n 4
Quels autres examens demandez-vous ?
Question n 5
Vous faites le diagnostic de LAM 4 .
Quelle est votre prise en charge en urgence ?
Question n 6
Vous dcidez dinstaurer un traitement dinduction par daunorubicine (anthracycline) et
cytosine arabinoside.
Quelles sont les principales toxicits de ces chimiothrapies ?
Quelles prcautions prenez-vous ?

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CORRIGE DOSSIER
Question n 1
Interprtez lhmogramme.
A quels risques la patiente est-elle expose ?
Pancytopnie.................................................................................................................................... 2
Avec thrombopnie svre .......................................................................................................... 3
Et anmie ......................................................................................................................................... 3
Normocytaire .................................................................................................................................. 3
Argnrative ................................................................................................................................. 3
Agranulocytose svre.................................................................................................................. 3
Lymphopnie .................................................................................................................................. nc
Origine centrale ............................................................................................................................. 5
Leucmie aigu trs probable car prsence de cellules anormales .................................... 5
Risques :
Hmorragie svre (et notamment hmorragie intra-crnienne avec dcs).................. 2
Infarctus du myocarde................................................................................................................. 2
Infection svre si agranulocytose ........................................................................................... 2
Dcs ................................................................................................................................................ 2
Question n 2
Dcrivez votre examen clinique.
Interrogatoire :
Antcdents : exposition toxiques (benzne), antcdents de leucmie aigu,
traitements par chimiothrapie, exposition aux rayonnements ionisants +++ ............ 2
Consommation de mdicaments, dalcool ................................................................................... 2
Antcdents chez les frres et surs .................................................................................... 2
Signes fonctionnels : cphales, douleurs thoraciques, frissons, douleurs
osseuses ...................................................................................................................................... 2
Examen physique : temprature, FC PA, SpO2, poids, taille................................................ 2
Syndrome hmorragique : bulles hmorragiques buccales, FO, saignement autre,
syndrome mning..................................................................................................................... 2
Syndrome anmique : dyspne, FR, FC, pleur, SS, ECG....................................................... 2
Syndrome tumoral : adnopathies, foie, rate, houppe du menton, paires
crniennes................................................................................................................................... 2
Auscultation cardio-pulmonaire .................................................................................................. 2
Syndrome infectieux..................................................................................................................... 2
Examen gyncologique .................................................................................................................. 2
Question n 3
Quel examen complmentaire devez-vous raliser titre diagnostique ?
Mylogramme : avec .................................................................................................................... 10
Cytologie
Immunophnotypage
Cytogntique
Biologie molculaire (transcrits de fusion, notamment dans les LA
monoblastiques) ......................................................................................................................... 5

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Question n 4
Quels autres examens demandez-vous ?
En urgence : Groupe , Rhsus phnotypage , RAI................................................................... 2
Srologies VIH, VHB, VHC .......................................................................................................... 2

Hmostase : TP, TCA, fibrinogne, D Dimres, PDF.............................................................. 2


Infectieux : ECBU, hmocultures, CRP, coproculture, radiographie de thorax .............. 2
ECG .................................................................................................................................................... 2
NFS, plaquettes, ionogramme, ure, cratinine, bilan hpatique, calcium
phosphormie, LDH, uricmie ..................................................................................................... 2

Question n 5
Vous faites le diagnostic de LAM 4 .
Quelle est votre prise en charge en urgence ?
Voie veineuse priphrique, oxygnothrapie nasale........................................................... nc
TRANSFUSION en urgence de 2 culots globulaires et d1 concentr
plaquettaire (CPA).......................................................................................................................... 2
Hydratation 2l/j srum physiologique..................................................................................... nc
Isolement, port de masque ........................................................................................................ nc
Transfert en hmatologie pour chimiothrapie ...................................................................... 2
Question n 6
Vous dcidez dinstaurer un traitement dinduction par daunorubicine (anthracycline)
et cytosine arabinoside.
Quelles sont les principales toxicits de ces chimiothrapies ?
Quelles prcautions prenez-vous ?
Daunorubicine : toxicit cardiaque, hmato, alopcie, mtisant , veinotoxique ............ 2
Cytosine arabinoside : toxicit hmato, crbelleux ; allergisant, auditif,
alopciant, mtisant .................................................................................................................... 5
Pose de KT central (aprs transfusion de plaquettes) ou plutt de Port-a-cath
(greffe prvisible dans un second temps, risque infectieux accru avec un KTC) ........... 2
Evaluation de la FEVG pr-thrapeutique (chographique ou isotopique) ........................ 2
Hydratation, allopurinol, Fasturtec* (rasburicase) (afin dviter le syndrome de
lyse) ................................................................................................................................................... 2
Antimtiques (dont : corticothrapie orale) ......................................................................... 2
Isolement, Chambre en pression positive................................................................................. 2
Surveillance :
NFS, syndrome de lyse (LDH, calcmie, phosphormie, kalimie, protidmie,
cratininmie), nauses, syndrome crbelleux, tat cutan, Temprature,
ionogramme sanguin ................................................................................................................ nc
Evaluation de la FEVG : Tous les 3 mois pendant 1 an ......................................................... nc
nc = non cot
Total = 100 points
Rfrence programme des Epreuves Classantes Nationales 2004 :
I.10.162 ..... Leucmies aigus

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