MINISTRIO DA EDUCAO

UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIS FACULDADE DE FARMCIA CENTRO DE ANLISES CLNICAS RMULO ROCHA ESTGIO SUPERVISIONADO

Caso Clnico
Estagirias: Ana Cludia Gomes; Anniely Carvalho Fernanda Almeida Juliana Cristina Magalhes; Tayse Santos Silva Supervisora: Juliana Rosa.

Goinia, 04 de outubro de 2013

Descrio do caso clnico

Paciente JLS, sexo masculino, 82 anos, procurou o
laboratrio Rmulo Rocha para realizao dos exames de urocultura + EAS. Aps o paciente ser orientado quanto realizao do exame, foi marcado a entrega do material para o dia 18/04. Aps a semeadura da urocultura e

correlacionando com o EAS foi solicitada uma nova

amostra pela seo de microbiologia no dia 19/04, porm s foi enviada pelo paciente dia 20/06.

EAS
Volume
Exame fsico

Elementos Anormais do Sedimento

Resultado 18/04 30 Resultado 20/06 Valor de Referncia

Cor Aspecto Depsito pH

Exame qumico

Densidade Nitrito Protenas Glicose Cetonas

Bactrias50 Gram negativas Amarelo ouro Amarelo citrino produzem Turvo Turvo enzimas que convertem os Presente Presente nitratos urinrios 6,0 7,0 em nitritos
1020 1010 Positivo Positivo

Valores de pH maiores ou igual a 7 podem Amarelo citrino indicar a presena de Lmpido bactrias que Ausente a urina alcalinizam
5,0 - 9,0 1.010 - 1.025 Negativo

A presena de hemcias, associado a leuccitos e nitritos Ausente Ausente Ausente positivos, fala muito a favor Ausente de infeco urinria, portanto sugere infeco urinria, mas pode Ausente Ausente Pode ser indicativo estar presente em vrias outras deve-se a urocultura Infecorealizar Ausentede Ausente Ausente
urinria, Normal

Urobilinognio Pigmentos Biliares

Microscpico

Clulas epiteliais
Hemcias Leuccitos Muco Filamentoso

situaes, como traumas, uso de DST, Normal Normal substncias irritantes ou qualquer outra Sndrome do Clon Ausente Ausente Ausente por um agente inflamao no causada Irritvel, cncer e infeccioso 750 pedra nos rins. 750 1250 2000 0 - 8.000 /mL Pode ser devido a procedimentos inadequados com a urina, 60.000 120.000 alimentao, 0 - 10.000 /mL intoxicao, dentro outros fatores
Presente + Presente Normal

Microbiota
Cristais

Intensa
Oxalato de clcio +

Intensa
Ausente

Escassa
Ausente

UROCULTURA
Resultado 18/04 Resultado 20/06 Valor de Referncia

< 1.000 UFC/mL

>100.000 UFC/mL

< 10.000 UFC/mL

Aspecto macroscpico

Colnias azuis, translcidas, com bordas irregulares, pouco elevadas, Agar azulado

Aspecto microscpio

Bacilo Gram negativo

Agar TSI ou TAF

Meio diferencial, recomendado para identificao de bacilos entricos, baseado na fermentao da glicose, lactose, e sacarose e na produo de sulfeto de hidrognio (H2S) e gs.

Glicose e sacarose + Lactose Gs H2S +

Agar Citrato

Quando a bactria utiliza o citrato, este removido do meio e CO2 liberado. O CO2 combina-se com o sdio, do citrato de sdio e gua para formar carbonato de sdio, um produto alcalino. Isto aumenta o pH, mudando a cor do meio de verde (negativo) para azul (positivo).

Negativo

Agar Ureia
meio contendo ureia e usando um indicador de pH (vermelho de fenol).

UREIA
pH cido

hidrlise

AMNIA
pH alcalino

amarelo

rosa pink

Positivo

Agar Fenilalanina

Diferenciao: Proteus e Providencia de outros membros de Enterobacteriaceae.

2 a 3 gotas de cloreto frrico alterao da colorao da cultura na superfcie do para verde musgo indica reao de desaminao da fenilalanina, formando o cido fenil pirvico;

Positivo

Meio SIM

meio semi-slido que usado para detectar a presena ou ausncia de mobilidade nas bactrias, a produo de indol e a produo de H2S.
H2S + Motilidade + Indol +

* Reativo de Kovacs 2 gotas

Meio MIO

Meio semi-slido para identificao de Enterobacteriaceae com base na motilidade, produo de indol e atividade de ornitina descarboxilase.

Motilidade + Indol positivo + Ornitina

Caldo Vermelho de Metila

Possui glicose e indicador de pH. Avalia a via fermentativa de utilizao da glicose pelas enterobactrias. Adio de 2 gotas de vermelho de metila: Vermelho= pH 4,4 (+); Amarelo= pH 6,0 (-).

Positivo

Caldo Lisina

Usado para verificar a descarboxilao do aminocido lisina.

Negativo

Identificao da bactria

Tabela 5.2

E no-fermentadora de lactose

Perfil de suscetibilidade
Disco de Antimicrobiano Leitura Dimetro halo de inibio (mm) R Acido Nalidxico (30g) Amicacina (30g) Sulfametoxazol/trimetoprin (75g) Ampicilina (10g) Cefalotina (30g) Cefoxitina (30g) Ciprofloxacina (05g) Imipenem (10g) Nitrofurantona (300g) Ticarcilina Ac Clavulnico (85g) 0 15 >30 0 0 0 0 30 12 <=3 <=14 <=10 <=13 <=14 <=14 <=15 <=13 <=14 Padro de interpretao para disco difuso (mm) - CLSI 2012/2013 I 14-19 15-16 11-15 14-16 15-17 15-17 16-20 14-15 15-18 S >=19 >=17 >=16 >=17 >=18 >=18 >=21 >=16 >=17 R I S R R R R R R Interpretao

24

<=14

15-19

>=20

Tratamento de Escolha

Ticarcilina + c. Clavulnico = via parenteral e alto custo Sulfametoxazol + Trimetoprima = via oral e baixo custo.

Urocultura

A urocultura o exame de urina que identifica a presena de bactrias.

Locais estreis

Presena de micrbios forte indicador de infeco urinria.

Como realizada uma urocultura ?

A urocultura realizada aps o recebimento da urina do paciente, a qual colocada em meio de cultura propcio reproduo de bactrias. Em 24 horas ser possvel identificar a formao de colnias de bactrias (ou no). Pode ser identificado qual tipo de bactria est presente e quais antibiticos so eficazes em combat-las (antibiograma).

Procedimentos que asseguram uma coleta correta da amostra de urina para o diagnstico de infeco urinria:

Explicar ao paciente a importncia da coleta adequada do material para que se realize os exames necessrios. Alguns passos devem ser seguidos:

1.

Limpeza rigorosa da regio genital seguida de secagem;

O pote usado para coletar a urina deve ser estril e de preferncia rosquevel; Na hora de urinar, deve se evitar o contato da urina com a pele ao redor da regio;

2.

3.

4.

O primeiro jato de urina sempre desprezado, logo se colhe o jato mdio, deve ser feita preferencialmente pela manh. Informar ao laboratrio caso no seja; O material deve ser levado imediatamente para o laboratrio aps a sua coleta. S preciso refriger-lo se o tempo entre a coleta e a entrega for superior a 2 horas.

5.

OBSERVAES IMPORTANTES:

Recomenda-se no usar antibiticos 5 dias antes da coleta da urina ou conforme orientao mdica. Mulheres no recomendvel coletar o material no perodo menstrual ou se estiver usando creme vaginal.

Por que foi solicitada uma nova amostra?

Foi solicitada uma nova amostra por conta da visualizao de microbiota intensa no exame microscpio da urina sem presena crescimento da mesma na urocultura, por conta dos seguintes provveis motivos:

1- Possvel contaminao por conta de m higienizao dos rgos genitais;

2- Recipiente de coleta inadequado e no estril;

3-

Possvel uso de antibacteriano pelo paciente, antes da coleta urinria (visualizao de bactrias mortas no exame microscpico da urina, mas sem crescimento na urocultura).

Quais so as principais caractersticas do agente encontrado. Quais principais tipos de infeco que ele causa? O agente encontrado foi o Proteus vulgaris. Proteus um gnero de bactrias gramnegativas da famlia Enterobacteriaceae.

* Produtor de urease, cliva a ureia em dixido de carbono e amnia aumentando o pH facilitando a formao de clculos renais. Esse aumento da alcalinidade da urina acaba sendo txico para o epitlio urinrio alm de aumentar a chance de infeces oportunistas.

Acomete pacientes cateterizados, pscirrgicos principalmente no trato genitourinrio. * Alm disso, o P. mirabillis e P. vulgaris esto associados ao diabetes e anomalias do trato urinrio.

O que uma resistncia intrnseca? Pela CLSI de 2012/2013 quais os antibiticos que tm resistncia intrnseca para este agente?

Caracterstica natural de um micro-organismo, que ocorre sem exposio prvia a um antibitico.

Proteus vulgaris: ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas de 1 gerao (cefalotina, cefalexina, cefadroxila), cefuroxima, colistina e nitrofurantona.

O que o CLSI e o que ele regulamenta?

Clinical and Laboratory Standards Institute: comisso internacional, interdisciplinar e educacional, sem fins lucrativos que promove o desenvolvimento e a ampla utilizao de normas e diretrizes padronizadas. Desenvolvimento de normas e diretrizes para testes de microbiologia e questes relacionadas resistncia bacteriana.