PATOLOGIE OTIC

ef lucrri Dr. Traian GHINDARU

Anatomia aparatului acustico-
vestibular
Aparatul acustico-vestibular este format dintr-un
segment periferic (urechea extern, medie, intern),
segment intermediar, de conducere, alctuit din calea
acustic i vestibular i un segment central de
percepie alctuit din centrii auditivi corticali i
subcorticali i din centrii echilibrului
Urechea extern este alcatuit din
pavilionul urechii i conductul auditiv
extern (C.A.E.).
Urechea medie este formata din caviti pneumatice
aerate formate din casa timpanului, trompa lui
Eustachio i celulele mastoidiene, din punct de vedere
fiziopatologic i chirurgical realiznd o entitate cu blocul
mastoidian.
Sistemul pneumatic se gsete n structura osului
temporal.
(dup Netter modificat)
Labirintul osos i membranos (dup Netter modificat)
Cile cohleo-vestibulare
1. Calea acustic prezint un segment periferic situat la nivelul canalului cohlear i
reprezentat de organul Corti.
Celulele bipolare ale protoneuronului cii auditive formeaz ganglionul spiral Corti
situat la baza columelei cohleei.
Nervul cohlear este alctuit din axonii proximali ai neuronilor ganglionului Corti ce se
ndreapta spre nucleii cohleari din trunchiul cerebral.
(dup Netter modificat)
Calea vestibular prezint un segment periferic format din
celulele senzoriale situate n macul i crestele acustice de unde
fibrele aferente ajung n neuronii ganglionului Scarpa situat n
C.A.I.
Fiziologia aparatului acustico-
vestibular
Funcia auditiv
Funcia vestibulara
Analizatorul vestibular alaturi de cel vizual i kinestezic
realizeaz mentinerea echilibrului static i dinamic ct i
orientarea n spatiu a omului. Analizatorul vestibular este
reprezentat de labirintul posterior, de unde excitatiile sunt
preluate de nervul vestibular i transmis trunchiului cerebral.
Semiologia afeciunilor otice
1. Durerea
2. Hipoacuzia
Hipoacuzia de transmisie
congenital
dobndit
Hipoacuzia de percepie (neurosenzoriala)
a. leziuni cohleare
b. leziuni radiculare
c. leziuni centrale
3. Acufenele (tinitus)
4. Otoreea
5. Sindromul vestibular periferic
Vertijul auricular
Nistagmusul
6. Se mai pot aduga alte simptome tip:
cefaleea de origine auricular;
pruritul;
paralizia periferic a nervului facial.
Metode de investigare a urechii
1. Examenul fizic al urechii se compune din
inspecie i palpare.
2. Examenul otoscopic
3. Examinarea funciei tubare (trompa
Eustachio)
4. Evaluarea funciei auditive
evaluri subiective
evaluri obiective
AUDIOMETRIA SUBIECTIV
A. Testele cu diapazonul
1. Proba Rinn
2. Proba Weber
3. Proba Schwabach
B. Testele audiometrice
1. Audiometria tonala liminar (pur)
2. Audiometria vocal
a. Pragul vorbirii recepionate (PVR)
b. Scorul discriminator (SD)
Un alt element care trebuie luat n calcul este scorul
discriminator optim(SDO)
3. Impedancemetria
a. Timpanometria
4. Audiometria Bekesy
Fig. 22. Aspectele timpanogramei
Tip A = timpanograma normal (se consider normal dac vrful curbei este cu
presiunea situat ntre 100 daPA ); Tip As = complian mai mic dect normalul n
otoscleroz; Tip Ad = complian peste normal ce apare n timpane manometrice sau
n ntreruperile osiculare; Tip B = variaiile presionale nu modific valoarea
complianei - aerul din urechea medie este nlocuit de lichid (hemotimpan, serozitate,
supuraie) sau substan solid (glomus jugular) ; Tip C =n casa timpanului este o
depresiune aerian; curba sufer o translaie spre zona valorilor negative. Se
observa un timpan retractat sau lichid n urechea medie
5. Recruitment-ul
6. Indexul sensibilitii la creteri mici de intensitate (Testul
S.I.S.I.)
7. Testul cderii pragului tonal (Tone Decay Test - TDT)
METODE OBIECTIVE
1. Metodele electrofiziologice
Electrocohleografia (ECoG)
Potenialele evocate auditive precoce
Audiometria prin rspuns cortical
B. Otoemisiunile acustice (O.E.A.)
Examenul funciei de echilibru
Urechea intern, prin poriunea posterioar format
din vestibul i canalele semicirculare realizeaz
meninerea echilibrului alturi de analizatorul tactil,
kinestezic i vizual.
Leziunile labirintului vor determina vertij, nistagmus,
tulburri de echilibru, tulburri locomotorii.
Examenul echilibrului cuprinde:
probe spontane, fr excitarea labirintului, evideniind
vertijul i nistagmusul;
probe provocate cu excitarea labirintului prin stimuli
termici, pneumatici, rotatori sau electrici.
Probele provocate sunt efectuate n scopul
excitrii voluntare a vestibulului
Proba rotatorie (Barany)
Proba pneumatic
Proba caloric (Barany)
Patologia urechii externe
A. MALFORMAIILE URECHII EXTERNE
B. TRAUMATISMELE URECHII EXTERNE
a. Plgile urechii externe
b. Contuziile pavilionului urechii cu producerea othematomului.
c. Arsurile i degerturile
C. CORPII STRINI AURICULARI
Corpii strini exogeni
Corpii strini endogeni
D. NFLAMAIILE URECHII EXTERNE
I. La nivelul pavilionului
A. BACTERIENE
a. ERIZIPELUL b. PERICONDRITA
B.VIRALE
ZONA ZOSTER
II. La nivelul CAE
A. BACTERIENE
FURUNCULUL DE CONDUCT b. OTITA EXTERN DIFUZ
B . ALERGICE
ECZEMA AURICULAR B.MICOTICE
OTOMICOZA
E. PATOLOGIA TUMORAL A URECHII EXTERNE
1. Tumorile benigne
ale urechii externe sunt reprezentate prin papilom i
adenomtegumentar, hemangiom i limfangiom,
tumori dermoide, condrom.
2. Tumorile maligne ale urechii externe
Leziunile maligne cele mai frecvente sunt
carcinoamele scuamoase i cele bazocelulare i, mai
rar, nevul pigmentar i melanomul malign.
Carcinom pavilionar Melanom malign
Patologia urechii medii
1. MALFORMAIILE URECHII MEDII
2. TRAUMATISMELE URECHII MEDII
a. Otoragia posttraumatic
b. Otolicvoreea
c. Otita barotraumatic
d. Ruptura timpanului
e. Hemotimpanul
f. Luxarea sau fracturarea lanului osicular
3. PATOLOGIA INFLAMATORIE A URECHII MEDII
I. otite cu timpan deschis - acute = otita supurat acut
- cronice = otita supurata simpla
= otita supurat cronic propriu-zis
II. otite cu timpan nchis - acute = otita seroas acut
- cronice = otita seromucoas
Otita acut n faza congestiv
Otita acuta faza colectata
Otit acut faza supurat
Otit acut faza de cicatrizare
I. B. OTITA SUPURAT CRONIC SIMPL (MEZOTIMPANAL )
Perforaii centrale
I. C. OTITA SUPURAT CRONIC PROPRIU ZIS (OTOREEA PURULENT)
Colesteatom
. Otit supurat cronic granulaii,
perforaie marginal
COMPLICAIILE SUPURAIILOR URECHII MEDII
Complicaiile otitelor medii supurate propriu zise pot fi
mprite dup locul de producere a efraciei prin osteita
de vecintate i liza osoas:
la nivelul urechii medii: labirintita, paralizia de facial
la nivelul mastoidei :
- exocraniene: otomastoidita exteriorizat
- endocraniene: meningita otogen,tromboflebita de
sinus lateral, empiemul epidural, abcesul cerebral,
abcesul cerebelos, hidrocefalia otogen, sindroamele
Bergman
N. Facial-teste de investigaii pentru localizare
Lezarea nervului facial motor poate fi genetic n sindromul Moebius
i Melkerson-Rosenthal; traumatic; chirurgical (otologic,
cofochirurgie, neurochirurgie, chirurgia parotidei i stiloidian);
inflamatorie (cea mai frecvent complicaie a otitei medii acute i
cronice); tumoral (neurinomfacial, tumor glomic jugular, tumori
parotidiene); idiopatic sub forma paraliziei faciale eseniale (a
frigore, boala Charles Bell).
Paralizie de facial periferic
b. Lezarea intermediarului Wrisberg cuprinde:
Afectarea facialului senzitiv ce este de tip:
- iritativ determinnd nevralgia otica sub forma de otodinie,
otalgia reflexa i otonevralgia;
- distructiv manifestat prin anestezia zonei Ramsey Hunt.
Afectarea sistemului senzorial guezic al facialului prin tulburri
linguale ce se exploreaz prin chimiogustometria Bornstein
(senzorial) i electrogustometria Krarup (neurosenzorial).
Afectarea sistemului autonom vegetativ secretor al facialului.
Se manifest pe axul petros vidian lacrimal i pe axul chordal
submandibular. Evaluarea se face prin:
- testul Schirmer (dacriometria) n care se precizeaza sediul
leziunii supra sau subgeniculate;
- testul Blatt (sialometria) prin care leziunea poate fi supra sau
subchordala.
Cauzele paraliziei faciale otogene sunt
Paralizia intrapietroas
a. Paralizia traumatic
b. Paralizia prin supuraie otic
c. Paralizia prin leziuni tumorale
e. Paralizia de facial "a frigore"
d. Paralizia de facial n cursul zonei zoster auriculare
Paralizia extrapietroas a nervului facial poate fi
intracranian n cazul neurinomului de acustic sau facial,
bolilor ale sistemului nervos tip poliomielit, encefalit,
scleroz, meningit sau extracranian datorit unor tumori
maligne de parotid, traumatisme de parotid, maladia
Besnier Boeck Schaumann.
Otomastoidita exteriorizat
Reprezint cea mai frecvent complicaie a inflamaiei urechii
medii, prin osteita corticalei externe a mastoidei i mbrac
diferite forme clinice dup difuzia puroiului. .
Fistulizarea extern se produce n diferite moduri, cum ar fi:
fistulizare spre regiunea occipital;
fistulizare spre zona retroauricular;
fistulizare spre vrful mastoidei cu fuzare spre muchiul
sternocleidomastoidian determinnd torticolis sau spre
burta posterioar a muchiului digastric determinnd
trismus plus tumefacia dureroas inflamatorie clasica n
regiunea cervical superioar sau submandibular.
fistulizare spre zona temporo-zigomatic, n special la copii,
determinnd edemul hemifaciesului;
fistulizare n C.A.E., postero-superior sub forma fistulei Gell.
2. Petrozita
3. Abcesul extradural
4. Abcesul subdural
5. Meningita otogen
6. Hidrocefalia otic
7. Abcesul cerebral
8. Abcesul cerebelos
9. Tromboflebita sinusului lateral
II.OTITA SEROMUCOAS
. Diabolo
PUNGA DE RETRACTIE
Este o invaginaie parial sau
total a timpanului secundar unei
presiuni negative ct i prin
subierea structurii fibroase, n
urma distrugerea structurii de
colagen timpanale prin proces
inflamator cronic.
OTITA FIBROADEZIV
Este un proces sechelar caracterizat prin retracia parial sau total a timpanului, coalescena
mucoasei de la faa intern a timpanului n urma unui proces iniial inflamator apoi fibros
ireversibil la care se adauga liz osicular sau colesteatom.
Otita gripal (otita flictenular)
Otit adeziv cu liza nicovalei
OTITELE DIN BOLILE INFECTOCONTAGIOASE
a. Otita gripal (otita flictenular)
b. Otita sclarlatinoas
c. Otita rujeolic
d. Otita din zona Zoster
Infeciile specifice ale urechii
1. Tuberculoza urechii medii
2. Sifilisul urechii
Patologia neinflamatorie a capsulei labirintice
Otoscleroza (Otospongioza)
Anatomo-patologic se descriu 3 faze evolutive:
- faza congestiv vascular;
- faza de rezorbie osoas (otospongioza);
- faza de neoformaie osoas (otoscleroza).
Ca forme clinice se discut despre:
1. Forma timpanic
2. Forma cohlear Manass
3. Forma vestibular
4. Forme secundare posttraumatice (Fraser), postinflamatorie
tubotimpanic (Mayoux, Martin).
Tumorile urechii medii
1. Tumora de glomus jugular
2. Carcinomul urechii medii este cel mai frecvent carcinompavimentos keratinizat. Adenocarcinomul
ca i sarcomul sunt mai rare.
Patologia urechii interne
1. Traumatismele urechii interne
a. Comoia labirintica
b. Barotrauma urechii interne, boala de cheson
c. Traumatismul acustic acut
d. Surditatea profesional (traumatism sonor cronic)
Sindroamele labirintice
1. Sindroame periferice: endolabirintice i
retrolabirintice.
Cele endolabirintice pot fi totale, iritative sau
distructive i disociate de tip cohlear sau vestibular.
Cele retrolabirintice pot fi sindroame pure, radiculare
i nucleare.
2. Sindroame centrale ce pot fi situate n cortex sau
diencefal.
1.1. Sindroamele periferice endolabirintice
a. Surditatea brusc instalat
b. Surditile toxice
c. Presbiacuzia
Protezarea auditiv
Exist mai multe tipuri de proteze auditive:
- pe cale aeriana retroauricular sau intrameatal;
- pe cale osoas (BAHA) la cei cu stenoz meatal, supuraii sau caviti de
evidare supurate;
- proteze implantabile n urechea medie, n hipoacuziile neurosenzoriale;
- proteze de ureche intern, implantul cohlear la pacienii cu hipoacuzie
profund dar prezena activitii electrice a nervului cohlear.
Sindromul Mnire
este considerat a fi un hidrops labirintic realiznd o dilatare a labirintului
membranos
Sunt incriminai diferii factori etiologici ca alergia alimentar sau respiratorie,
infecii de focar, insuficiena tiroidian, perturbri vasomotorii.
Diagnosticul diferenial se face cu:
Vertijul paroxistic pozitonal benign
Nevrita vestibular
Vestibulopatia recurent
Sindroul Lermoyez
Neurinomul de acustic i schwanomul vestibular
1.2. Sindroamele periferice retrolabirintice
(radiculare)
Leziunile n aceste sindroame se gsesc n fosa
pontocerebeloas i n conductul auditiv intern
(C.A.I.). Cea mai importanta cauza este reprezentata
de neurinomul de acustic, pe lng care mai pot
exista sechele de meningit, colesteatomul de C.A.I.
Neurinomul de acustic
2. Sindroame vestibulare centrale
Surditatea la copil
Surditatea la copil n raport cu nivelul leziunii se
mparte n surditate de percepie i de transmisie
surditatea de transmisie i percepie ereditare se
ntlnesc n cadrul unor sindroame cum ar fi:
maladia Lobstein-Van der Hoeve
- sindromul Franceschetti
- sindromul Apert-Crouzon
- sindromul Marfan
Surditatea ctigata
SURDITILE COPILULUI
Surditi de transmisie
- dobndite (otita seroas; otite cronice; traumatisme)
- congenitale 0,5% (aplazie major Francescheti, aplazii minore)
Surditi de percepie
- dobndite=35%
1 afeciuni antenatale
- suferina fetal
- infecii (rubeol, herpes, gripa, toxoplasmoza)
- medicamentoase
- iradiere
2 afeciuni neonatale
- traumatism obstetricale
- medicamente ototoxice
- meningite, septicemii
- ictere
3 afeciuni postnatale
- medicamentoase
- traumatice
- meningite
- genetice = 35% -80% recesive; 20% dominante=sindrom polimalformativ
- ochi (Usher,Hangren)
- renale (dAlport)
- tiroida (Pendred)
- osoase (Klippefeld.
- cord (Langenielssen)
- trisomie 21
SURDITILE ADULTULUI
Surditi de transmisie
I. U. EXTERN: dop cerumen, corp strin, osteom, otit extern,
malformaii (+/- U. medie)
II. U. MEDIE
- infecioase
- degenerative
- traumatisme craniene dizlocri osiculare, blast auricular
- malformatii- aplazii majore
- tumori maligne (+paralizie de facial) t. glomus jugular
Surditi de perceptie
I.ENDOCOHLEARE
1.Presbiacuzie-simetric
2.B. Meniere
3.Surditatea brusc instalat
4. Surditi toxice
5. Surditi infecioase
6. Surditi traumatice
II.RETROCOHLEARE
Neurinomul de acustic
- surditate unilateral progresiva
- acufene unilateral
- sindromvertiginos, nistagmus
III.CENTRALE -surditate unilateral
-fatigabilitate auditiv
-tulburri de integrare
BIBLIOGRAFIE
Les Cahiers dORL 1980-1996
La revue Officielle de la Societe Francais dORL 1996-2009
Laryngoscope 1998-2009
Paparella Otolaryngology third edition
Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery-third edition
Netter Interactive Atlas of Human Anatomy
Dr Quinns text book
Otolaryngology Houston
Anson &Donaldson Surgical Anatomy of the temporal bone and ear
Webmedicine ORL
EMC Francaise ORL
Colecie personal imagini T. Ghindaru
AUDIOLOGIE CLINIC!
#ef Lucr$ri Dr. SEBASTIAN COZMA
DIAGNOSTICUL HIPOACUZIILOR
NO&IUNI DE PSIHOACUSTIC!
Pragul auditiv "i pierderea auditiv#
Pragul auditiv este denit ca cel mai mic nivel al presiunii sonore a semnalului care este capabil de a evoca o
senza$ie auditiv#.
Cea mai bazal# procedur# audiometric# este m#surarea pragurilor auditive de detec$ie. Se presupune c# sub
pragul de intensitate detectat, sunetul nu se aude niciodat#, iar peste prag este sesizat de ecare dat#.
n identicarea pragurilor auditive intervine "i prezen$a zgomotului. Dac# zgomotul exterior poate
atenuat aproape complet, zgomotul intern care ajunge la cohlee, produs n principal de b#t#ile
cordului, zgomotul vascular, cel articular sau cel produs de respira$ie, nu poate ameliorat sau
ndep#rtat. Suprapunerea acestui zgomot intern peste intervalele de ascultare a sunetului de testare
duce la variabilitatea r#spunsului n jurul pragului auditiv real. Pentru a evita ob$inerea unui prag
fals, cauzat# de posibila suprapunere a sunetului de testare peste zgomotul intern, s-au descris pn#
acum trei metode psihoacustice clasice: metoda limitelor (sau metoda explor#rii seriale), metoda
ajust#rii "i metoda stimulilor constan$i. Dintre ele, prima a r#mas cea mai comun# metod# clinic#
pentru identicarea pragurilor auditive, bazat# pe prezentarea alternativ# sus-jos a sunetului de
testare, cunoscut# ca procedura Hughson-Westlake.
n audiometria clinic#, pe gracul modern al audiogramei tonale folosit n practica actual#,
c#derea curbei audiometrice fa$# de linia lui 0, semnic# o pierdere auditiv#, denit# prin cre"terea
valorilor pragurilor auditive. Dimpotriv#, sc#derea pragurilor auditive semnic# o ameliorare a
audi$iei, cu ridicarea curbei audiometrice spre linia lui zero. Aceast# conven$ie urm#re"te
recomand#rile interna$ionale, deoarece frecvent se pot face confuzii prin folosirea acestor termeni.
Cmpul auditiv uman
Urechea uman# percepe frecven$e cuprinse ntre 20 Hz "i 20000 Hz. Raportat la
aceste limite umane, clasic#m drept infrasunete toate frecven$ele sub 20 Hz "i
drept ultrasunete toate frecven$ele de peste 20000 Hz.
Pentru ecare frecven$# pragul de detec$ie este diferit. Cele mai bine auzite
frecven$e sunt cele medii, ntre 1000 "i 3000 Hz, unde pragul se apropie de valoarea
0. Tot n acest interval reg#sim "i cel mai larg cmp dinamic auditiv, care se ntinde
de la 0 la 130 dB.
Sunet 'i zgomot
Sunetul reprezint# pentru om partea audibil# a spectrului de vibra$ii acustice. Un
sunet pur este denit printr-o varia$ie sinusoidal# de presiune caracterizat# prin
intensitate, frecven$# "i perioad#. Poate reprezentat grac printr-o und#. n#l$imea
ei reprezint# amplitudinea, distan$a dintre dou# vrfuri reprezint# perioada, iar
num#rul de vrfuri pe secund# dene"te frecven$a sunetului pur (Hertz Hz)
Zgomotul
Poate denit ca un sunet complex neperiodic. Produce din punct de vedere
psihoacustic o senza$ie nepl#cut# sau de jen# auditiv#.
Zgomotul alb cuprinde toate frecven$ele la acela"i nivel de presiune acustic#.
Zgomotul roz este caracterizat prin sc#derea intensit#$ii direct propor$ional cu
cre"terea frecven$ei, pierzndu-se 3 dB pe octav#.
Raportul semnal/zgomot (S/Z)
Reprezint# diferen$a dintre un semnal acustic (vocea, sunetul pur) "i un zgomot.
Cnd semnalul are o intensitate mai mare dect zgomotul, raportul este pozitiv, iar
cnd zgomotul este mai puternic, raportul este negativ.
Unit$(i acustice
Urechea uman# este capabil# s# diferen$ieze n intensitate dou# sunete, dac# nivelul
lor difer# cel pu$in printr-un decibel.
Decibelul - Este o unitate relativ# raportat# la o referin$#. Este o unitate zic#, f#r#
dimensiune, egal# cu de 20 de ori logaritmul zecimal a unui raport de presiune
denit la frecven$a de 1000 Hz, ca nivel de baz#, sau decibel absolut sau decibel 0
de referin$#.
Decibelul Sound Pressure Level (dB SPL) - Dene"te nivelul presiunii acustice n
raport cu decibelul absolut. A fost prima unitate de m#sur# a intensit#$ii sonore pe o
audiogram# (audiograma lui Wegel). n audiologie este folosit cu prec#dere de c#tre
audioprotezi"ti pentru m#surarea c"tigului protezelor auditive.
Decibelul Hearing Level (dB HL) - Este specic audiometriei "i mai poate
ntlnit "i ca dB HTL (Hearing Threshold Level). Are ca referin$# auzul normal.
Audiometrele sunt astfel calibrate, pentru a indica la un subiect cu auz normal
valoarea 0 dB HL, att n audiometria tonal# ct "i n cea vocal#. Pentru cea vocal#
etalonarea se face pentru un sunet de 1000 Hz, iar 0 dB HL corespunde unui sunet
de 20 dB SPL. Pentru audiometria tonal#, 0 dB HL pentru un sunet pe 1000 Hz,
corespunde la 7,5 dB SPL. Deasemenea, exist# o diferen$# de 12,5 dB SPL ntre 0
dB HL din audiometria "i 0 dB HL din cea tonal# la 1000 Hz.
Sonia, fonul, sonul
Curbele de sonie, sau curbele de egal# senza$ie sonor#, sunt curbe izosonice
stabilite de Fletcher "i Munson n 1933. Spunem c# un sunet are n foni,
cnd sonia sa (senza$ia de intensitate) este aceea"i cu a unui sunet de n dB
SPL la 1000 Hz.
Fonul este o unitate f#r# dimensiuni, care exprim# nivelul de izosonie a
unui sunet sau zgomot. n prezent, normele interna$ionale situeaz# pragul
audi$iei normale la 4 foni (4 dB SPL la 1000 Hz).
O alt# scal# pentru cuanticarea senza$iei auditive subiective (soniei), mai
adecvat# ziologic, are ca unitate de m#sur# sonul. Prin conven$ie, 1 son
reprezint# nivelul sonor al unui sunet de 1000 Hz la 40 dB SPL n audi$ie
binaural#.
Sonia este inuen$at# "i de durata sunetului, dac# aceasta scade sub 0,2 s,
aspect important n investiga$iile electroziologice. Este nevoie de o cre"te
cu 10 dB pentru un sunet a c#rui durat# este redus# cu un factor de 10.
Audi(ia binaural$
Prin compara$ie cu auzul monoaural, cel binaural are ca efect
cre"terea senza$iei de t#rie sonor# cu 3 dB la nivelul pragului "i cu
10 dB la peste 30 dB.
De asemenea este esen$ial pentru localizarea sursei sunetelor n
spa$iu, supresia ecourilor "i pentru auzul n mediul cu zgomot.
Avantajele audi$iei binaurale n via$a de zi cu zi se transform# n
dezavantaje atunci cnd trebuie s# test#m ecare ureche n parte.
Problema const# n fenomenul de transcraniere, capacitatea
sunetului prezentat urechii testate de a se propaga prin craniu, la
anumi$i parametri, pn# la urechea opus#, ceea ce conduce la erori
audiometrice, resim$ite mai ales n audiometria subiectiv#. Acest
fenomen a dus la necesitatea dezvolt#rii metodelor de mascare a
urechii contralaterale celei testate.
Mascarea
Mascarea se refer# la sc#derea audibilit#$ii (soniei) unui sunet datorit#
prezen$ei altui sunet. Este o metod# folosit# n multe teste audiologice
pentru a evita un fals r#spuns din partea urechii opuse celei testate, datorit#
fenomenului de transcraniere.
Parametri care inuen!eaz" mascarea
Intensitatea sunetului de masc#
Compozi!ia frecven!ial" a sunetului de masc"
Efectul de mascare la nivel central
Dac# n timp ce test#m o ureche aplic#m un sunet de masc# pe urechea opus#,
acesta din urm# produce o atenuare a percep$iei centrale a sunetului testat, f#r#
a interveni direct asupra urechii testate (cum ar prin transcraniere).
Cititul "i aten$ia pot afecta mascarea, ca "i alte abilit#$i cognitive "i
psihoacustice.
DIAGNOSTICUL AUDIOLOGIC
- METODE AUDIOMETRICE SUBIECTIVE -
Numim metode audiometrice subiective acele teste audiologice, folosite pentru identicarea pragurilor auditive sau a altor parametri ale auzului
uman, la care este indispensabil r#spunsului subiectului (pacientului testat). Din aceast# cauz# testele subiective nu pot aplicate dect adul$ilor
"i copiilor care pot colabora, adic# cu vrste de peste 4-5 ani. De asemenea rezultatele testelor subiective pot depinde de mai multe elemente
care $in de s#n#tatea individului testat abilit#$ile sale cognitive, de aten$ie etc.
ACUMETRIA
n practica clinic# actual# se mai p#streaz# doar unele dintre probele acumetrice care "i-au demonstrat utilitatea "i dup# detronarea lor de c#tre
audiometrie: acumetria cu vocea, folosit# n cabinetele unde nu exist# audiometre, pentru a evalua gradul de sc#dere a auzului, "i unele probe
instrumentale (Weber "i Rinne), folosite de asemenea n cabinetele de consulta$ii pentru orientarea c#tre tipul de pierdere auditiv#, dar "i n
laboratoarele audiometrice de specialitate, pentru conrmarea unor probe audiometrice clasice.
Proba Weber (W) realizeaz# o compara$ie interauricular# folosind CO se pune diapazonul n vibra$ie "i se a"eaz# cu piciorul n contact cu un
punct osos pe linia median# a capului (vertex, glabel#, r#d#cina nasului sau pe incisivii centrali) "i cu bra$ele n sus n plan frontal. Pacientul
este ntrebat unde localizeaz# sunetul. Acesta poate lateralizat ntr-o ureche sau indiferent (se aude peste tot sau pe mijlocul capului).
Proba Rinne (R) realizeaz# o compara$ie a timpului de percep$ie a sunetului pe CA "i CO la aceea"i ureche. Diapazonul pus n vibra$ie se
a"eaz# pe mastoid#, f#r# a n contact cu pavilionul (pentru a evita conducerea cartilaginoas#) "i se men$ine pn# cnd dispare senza$ia
auditiv#, moment n care diapazonul este a"ezat n plan frontal n dreptul meatului conductului auditiv extern, f#r# a-l atinge, la aproximativ 1-2
cm distan$#. Dac# sunetul este din nou perceput, nseamn# c# CA este mai mare dect CO, iar raportul CA/CO este supraunitar, situa$ie n care
numim rezultatul Rinne pozitiv, semnicnd un auz normal sau o hipoacuzie neuro-senzorial# (caz n care raportul este supraunitar, dar
timpul de percep$ie este prescurtat). Dac# sunetul nu este perceput pe CA, numim Rinne negativ (raport subunitar) "i semnic# o hipoacuzie
de transmisie.
Celelalte teste acumetrice instrumentale (Schwabach, Lewis-Federici, Bonnier, Gelle, Bing etc) %i-au pierdut valoarea clinic# n fa&a testelor
moderne.
AUDIOMETRIA COMPORTAMENTAL!)
Ob$inerea informa$iilor prin audiometria comportamental# a fost criticat# de mul$i
autori ca aducnd informa$ii inexacte sau chiar invalide n cazul aprecierii auzului
copilului. Oricum, cel mai important avantaj este c# ea permite copilului s#
demonstreze activ cnd aude un sunet, contribuind la descrierea abilit#$ilor sale
auditive.
Metodele cele mai importante sunt: audiometria comportamental# observa$ional#
(ACO), audiometria prin nt#rire vizual# (AIV) "i audiometria condi$ionat# prin joc
(ACJ). Aceste metode pot accesibile n func$ie de vrsta copilului "i de
aptitudinile lui, la cei mai mici ind posibil# doar ACO, iar la cei peste 2-3 ani ind
posibile "i celelalte.
AUDIOMETRIA TONAL! LIMINAR! (ATL)
Audiometria cu tonuri pure este folosit# pentru a cuantica gradul de pierdere auditiv# "i pentru a
avea informa$ii despre locul leziunii "i, n unele cazuri, despre cauza hipoacuziei. Ea nu solicit#
dect detec$ia sunetului, f#r# a implica procese cognitive complexe, ind astfel deosebit de
accesibil#.
n prezent audiometria cu tonuri pure se poate realiza manual, prin prezentarea tonurilor test de c#tre
evaluator, sau automat, ind exclus# interven$ia subiectiv# a evaluatorului (audiometrie automat#).
Mediul de testare ideal este o cabin# izolat# fonic, care s# permit# testarea unor sunete f#r#
interferen$a zgomotului extern. Normele ISO permit un zgomot rezidual de 15 dB.
Din punct de vedere tehnic, audiometria tonal# liminar# testeaz# n mod obi"nuit auzul uman pe o
plaj# frecven$ial# de la 125 Hz la 8000 Hz, ntre limitele de intensitate caracteristice urechii umane
(de la 0 dB la 120 dB). Exist# "i audiometre care permit testarea frecven$elor nalte (peste 8000 Hz),
dar acest lucru nu se face n mod uzual. Auzul normal este denit prin prezen$a celor dou# curbe
audiometrice determinate, conducerea osoas# (CO) "i conducerea aerian# (CA), ntre 0 "i 20 dB.
Audiometria n cmp liber necesit# condi$ii mai speciale privind reducerea zgomotul de fond n
camera de testare. Stimularea se face prin boxe calibrate, prin intermediul unui amplicator de
semnal etalonat
AUDIOMETRIA VOCAL!
Audiograma vocal# (AV) este o metod# subiectiv# de testare, complementar# ATL,
posibil# la subiec$ii care au limbaj dezvoltat "i pot colabora (nu au afazii, come etc).
AV permite conrmarea pragului ATL "i aprecierea aptitudinilor unui subiect de a
n$elege vorbirea.
Cel mai frecvent se efectueaz# pe c#"ti, pentru ecare ureche n parte, dar se poate
face "i n cmp liber prin boxe. AV se poate efectua "i n conducere osoas#, dar n
acest caz intensit#$ile de testare sunt mai limitate din cauza transductorului.
Parametrii AV cei mai utili sunt:
pragul de inteligibilitate vocal#, care dene"te cea mai mic# intensitate la care pacientul
recunoa"te corect 50% dintre cuvintele prezentate, test descris prima dat# de Carhart, n 1946;
pragul de detec$ie (identicare) a vorbirii, care este nivelul intensit#$ii de prezentare la care este
auzit# vorbirea;
scorul maxim de discriminare (recunoa"tere) a vorbirii, important doar n hipoacuziile neuro/
senzoriale.
DIAGNOSTICUL AUDIOLOGIC
METODE AUDIOMETRICE OBIECTIVE
Metodele audiometrice obiective sunt cele pentru efectuarea c#rora
nu avem nevoie de r#spunsul pacientului, ci doar de colaborarea lui
n sensul respect#rii unor condi$ii, cum ar lini"tea, relaxarea
muscular# etc. n cazul copiilor agita$i sau al adul$ilor cu diverse
probleme psiho-emo$ionale se poate recurge la sedare sau uneori
chiar la anestezie general# pentru realizarea test#rilor n scop
diagnostic.
Cele mai folosite metode obiective n practica curent# sunt:
timpanometria, reexul stapedian, otoemisiunile acustice (spontane,
tranzitorii, produ"i de distorsiune) "i poten$ialele auditive evocate
acustic (precoce sau de trunchi cerebral, de laten$# medie "i tardive
sau corticale). Pentru pacien$ii cu implant cohlear exist# posibilitatea
test#rii prin poten$iale auditive evocate electric (stimulare electric#
prin implant).
TIMPANOMETRIA
Timpanometria investigheaz# varia$iile presionale ale impedan$ei urechii
medii n timpul modic#rilor presionale aplicate n conductul auditiv
extern cu ajutorul timpanometrului (impedancemetrului). Este un examen
complementar audiogramei, care ofer# informa$ii despre starea sistemului
timpano-osicular, statusul urechii medii "i a trompei Eustache.
Timpanograma are c$iva parametri importan$i:
complian$a static#
presiunea urechii medii
amplitudinea
Gradientul
La copilul nou-n#scut se ob$in n primele zile de via$# timpanograme cu
vrf bid, care revin la modelul cunoscut ca normal dup# 4 luni de via$#.
REFLEXUL STAPEDIAN IPSILATERAL *I
CONTRALATERAL
Reexul stapedian (RS) este un reex al mu"chilor urechii medii, ob$inut
la stimularea urechii cu un sunet puternic, doar n condi$iile unei urechi
medii normale. Se poate ob$ine prin stimularea sonor# a urechii de testat
(RS ipsilateral) sau prin stimularea urechii contralaterale (RS contralateral).
Se declan"eaz# la o stimulare cu sunet pur de aproximativ 70 100 dB HL,
cu o medie la 80-85 dB HL, peste pragul auditiv al subiectului, ind foarte
individual. Amplitudinea reexului cre"te odat# cu intensitatea sunetului
test.
OTOEMISIUNILE ACUSTICE
Pentru prima dat# acest fenomen a fost descris de David Kemp n 1978. Otoemisiunile acustice
(OEA) sunt sunete generate n cohlee "i propagate prin urechea medie n conductul auditiv extern,
unde pot nregistrate cu ajutorul unui microfon foarte sensibil. Ele au fost clasicate n dou# tipuri:
OEA spontane (OEAS) sunt cele care sunt emise de c#tre cohlee n absen$a stimul#rii; al doilea tip
este reprezentat de OEAE (otoemisiuni acustice evocate sau provocate) ob$inute prin stimularea
urechii. n func$ie de stimulii acustici folosi$i, OEAE pot tranzitorii (OEAET), atunci cnd se
folosesc stimuli tranzitori cum ar click-ul sau tone-burst-ul. Al doilea tip este reprezentat de
produ"ii de distorsiune, ob$inu$i prin stimularea urechii cu dou# sinusoide continui.
Exist# studii care stabilesc c#, n general, OAE nu sunt prezente dac# nivelul pierderii auditive de tip
neuro/senzorial dep#"e"te 40-50 dB HL. Cercet#rile noastre indic# absen$a OEAET n pierderile de
peste 35 dB.
Culegerea OEA se face prin plasarea unei sonde speciale n CAE. Sonda con$ine microfonul (sau
dou# microfoane) "i una sau dou# surse de sunet "i se xeaz# n conductul auditiv printr-o oliv#
potrivit# care-l etan"eizeaz#. Procedeul este asistat computerizat, este de scurt# durat#, u"or de
aplicat clinic. Se folose"te "i n screeningul hipoacuziilor la nou-n#scu$i.
Condi$iile de testare oblig# la o camer# izolat# fonic "i la complian$a pacientului (s# nu fac# zgomot,
s# nu se mi"te).
Otoemisiunile acustice spontane
Se nregistreaz# cu ajutorul sondei de OEA n absen$a oric#rei stimul#ri, ca un
semnal asem#n#tor tonului pur.
Metoda medierii spectrale permite culegerea de OEAS pn# la 8500 Hz cu o bun#
precizie.
OEAS se reg#sesc la 50% dintre adul$ii "i copiii normali, existnd varia$ii ntre
raport#ri, ntre 20 "i 70%.
OEAS nu pot m#surate dac# exist# o pierdere auditiv# de peste 25-30 dB HL.
Deoarece nu se culeg la o mare parte din popula$ie, nu sunt foarte utile n activitatea
clinic#.
Otoemisiunile acustice tranzitorii
Au fost primele raportate n literatur# de c#tre D. Kemp. Sunt culese dup# stimularea urechii cu click sau
tone-burst. Culegerea r#spunsului ncepe la cteva milisecunde dup# lansarea stimulului pentru a evita
suprapunerea artefactului de stimulare cu otoemisiunile ob$inute
Cele mai importante date rezultate sunt: amplitudinea OEAET (dB SPL), indicele de reproductibilitate "i
raportul semnal/zgomot.
Otoemisiunile tranzitorii pot identicate la aproape toate urechile normale, ceea ce face din acest test un
instrument clinic de baz#. Pe de alt# parte, s-a demonstrat a absente dac# exist# o hipoacuzie neuro/
senzorial# ce dep#"e"te 30-50 dB HL.
Produ'ii de distorsiune
Un alt tip de otoemisiuni acustice sunt produ"ii de distorsiune. Originea lor este reprezentat# chiar de
cohleea s#n#toas#, prin calitatea acesteia de amplicator neliniar. Cohleea este o surs# de distorsiuni
emi$nd unele sunete cu frecven$e diferite de acelea ale stimulilor (produ"i de distorsiune OEAEPD).
Produ"ii de distorsiune sunt m#sura$i concomitent cu prezentarea pe urechea de testat a dou# tonuri pure
numite tonuri primare. Frecven$ele lor sunt notate conven$ional f1 "i f2, f1<f2, iar nivelele lor de
prezentare L1 "i respectiv L2.
Ca "i OEAET, OEAEPD se culeg la aproape to$i indivizii cu ureche normal# "i sunt stabile n timp dac# nu
survin afec$iuni ale urechii. Studii multiple au ar#tat c# raportul 2f1-f2 ofer# cele mai ample r#spunsuri la
om "i sunt cele mai folosite clinic.
Amplitudinea produ"ilor de distorsiune variaz# mult individual, la adult ind men$ionate amplitudini ntre
45 "i chiar 75 dB sub nivelul mediei tonurilor primare. Mul$i autori au ar#tat c# produ"ii de distorsiune 2f1-
f2 depind de o serie de parametri.
POTEN&IALELE EVOCATE AUDITIVE
(PEA)
n prezent audiologia nu mai poate imaginat# f#r# folosirea poten$ialelor
evocate auditive, care au devenit indispensabile pentru diagnosticul
hipoacuziilor, a cauzelor acestora, iar mai recent n complexul proces de
reglare "i evaluare a implantelor auditive (cohlear "i de trunchi cerebral).
Clasicarea poten(ialelor evocate auditive
Dac# s-ar m#sura simultan r#spunsurile din partea tuturor structurilor
sistemului auditiv imediat dup# prezentarea stimulului acustic, s-ar
identica activitate electric# n cohlee, nervul auditiv "i n alte variate
structuri nervoase de la trunchiul cerebral pn# la nivelul scoar$ei cerebrale.
Datorit# cre"terii treptate a laten$elor r#spunsurilor structurilor superioare,
PEA sunt clasicate n func$ie de apari$ia lor n timp dup# stimularea
acustic#.
R#spunsurile emise de cohlee "i de nervul acustic sunt asimilate electrocohleograei (EcoG). Din celulele ciliate se
pare c# iau na"tere dou# r#spunsuri: poten(ialul microfonic cohlear (MC) "i poten(ialul de suma(ie (PS).
R#spunsul p#r$ii auditive a nervului cranian VIII mai este denumit poten$ial de ac$iune al ntregului nerv sau
poten(ial de ac(iune compus (PAC).
Poten(ialele evocate auditive precoce (de trunchi cerebral) PEAP sunt reprezentate de o serie de 5 pn# la 7
vrfuri de und# ce se nasc n principal din nervul auditiv "i structurile trunchiului cerebral "i apar de-a lungul a 10
ms de la lansarea unui stimul sub form# de click de intensitate moderat#, prezentat unor subiec$i adul$i s#n#to"i din
punct de vedere otologic, audiologic "i neurologic. La nou-n#scu$i, sugari copiii mici laten$ele au n general valori
u"or mai mari. Pentru descrierea "i identicarea curbelor succesive, cei mai mul$i folosesc sistemul de etichetare a
acestora propus de Jewett "i Williston, sistem care utilizeaz# cifrele romane de la I la VII.
PEAP sunt poten$ialele evocate cele mai folosite n activitatea clinic# n prezent. Acestea pot utilizate pentru
identicarea pragurilor auditive, n diagnosticul diferen$ial al patologiei auditive periferice "i centrale "i n
monitorizarea intraoperatorie.
Poten(ialele evocate auditive de laten($ medie (PEALM) apar cu laten$e ntre 12 "i 75 ms. Generatorii acestor
r#spunsuri includ talamusul "i cortexul auditiv. Spre deosebire de electrocohleograe "i de poten$ialele evocate
precoce, PEALM sunt inuen$ate de unele variabile subiective cum ar aten$ia "i starea de veghe.
Poten$ialele evocate auditive care apar peste 75 ms sunt n general denumite slow vertex poten$ial sau
componenta tardiv# a r#spunsului evocat (poten(iale evocate auditive cu laten($ tardiv$ PEAT). Acest r#spuns
tardiv este foarte mult inuen$at de aten$ie "i starea de veghe.
Aplica(ii clinice ale poten(ialelor evocate
auditive
Exist# un num#r clar denit de direc$ii de utilizare a PEA. n prezent cel mai mult se folose"te aceast# tehnic# pentru
screeningul auditiv "i pentru estimarea pragurilor auditive obiective la popula$iile de pacien$i la care testele
subiective sunt dicil sau imposibil de realizat. Poten$ialele evocate auditive precoce (PEAP) sunt ast#zi cele mai
utilizate poten$iale pentru screening auditiv sau determinarea pragurilor. Chiar dac# otoemisiunile acustice (OEA)
prezint# avantaje de timp "i cost, ele nu sunt foarte utile n identicarea pragului auditiv.
Rezultatele nregistr#rii PEAP la un adult cu auz normal "i neafectat neurologic sunt reprezentate grac de o serie de
5-7 vrfuri de und# pozitive notate cu cifre romane de la I la VII, care apar ntr-o fereastr# de timp de 10 ms de la
intrarea stimulului.
O alt# aplica$ie clinic# a PEA este n identicarea sediului leziunii (hipoacuzii de transmisie, hipoacuzii neuro-
senzoriale cohleare "i retrocohleare).
M#surarea laten$elor PEAP sunt folosite pentru descoperirea tumorilor nervului VIII deoarece se consider# c#
acestea exercit# o presiune mecanic# pe brele nervoase avnd ca efect o modicare a timpului de transmitere prin
brele nervoase auditive. Aceast# modicare se produce deoarece brele neuronale sunt mai prost sincronizate "i se
produc ntrzieri n activarea lor, ceea ce se exprim# la nivelul PEAP prin cre"terea laten$elor undelor.
Un al treilea domeniu de aplica$ie a PEA este monitorizarea intraoperatorie, mai cu seam# n interven$iile
chirurgicale la nivelul fosei cerebrale posterioare. De asemenea, este recunoscut# utilitatea PEA n evaluarea
pacien$ilor comato"i sau a celor aa$i n moarte clinic# "i n stabilirea unui prognostic n aceste cazuri. O utilitate
mult mai recent# este monitorizarea resturilor auditive n chirurgia implantelor cohleare pentru dispozitive electro-
acustice.
SCREENINGUL AUDITIV
Depistarea "i diagnosticul precoce al unei decien$e auditive implic# "i luarea imediat# n eviden$# "i interven$ia precoce
pentru reabilitarea auditiv#. Acestea sunt etape indispensabile pentru prevenirea retardului de limbaj "i a dicult#$ilor "colare
"i de integrare social# a copiilor cu probleme de auz.
Cel mai potrivit moment pentru depistarea precoce a hipoacuziei este perioada perinatal# petrecut# n maternitate. De aceea
eforturile s-au concentrat pentru depistarea hipoacuziei la nou-n#scu$i, cunoscut ind, conform comunic#rilor lumii
academice, c# inciden$a hipoacuziei la nou-n#scut dep#"e"te 1-3/1000 din popula$ia general#.
Teste de screening
Metodele mai vechi au fost abandonate n fa$a celor noi care prezint# multiple avantaje de timp "i de costuri. Astfel n
majoritatea cazurilor se face screeningul hipoacuziilor la nou-n#scut prin metoda otoemisiunilor acustice. Aplicarea ns# a
cestei metode unice scap# unii copii care, de"i au otoemisiuni prezente, pot decien$i auditivi. Este vorba despre a"a-
numita neuropatie auditiv#, patologie nc# pu$in cunoscut#. n acest caz se descrie prezen$a otoemisiunilor acustice, dar
absen$a poten$ialelor evocate precoce.
Aparatele cele mai moderne destinate activit#$ii de screening sunt dotate cu ambele func$ii (otoemisiuni acustice "i poten$iale
evocate) adaptate la metoda screening, adic# teste de scurt# durat#, de tip calitativ "i nu cantitativ: ele arm# doar prezen$a
sau absen$a r#spunsului, exprimat# prin Pass, atunci cnd rezultatul este considerat normal, sau Refer, atunci cnd acesta
nu este ob$inut.
HIPOACUZIILE NEURO/SENZORIALE
Hipoacuzia reprezint# o stare patologic# reprezentat# de o
pierdere par$ial# sau total# a auzului la una sau la ambele
urechi. Singura situa$ie n care exist# discu$ii cu privire la
enun$area st#rii patologice este presbiacuzia, adic# sc#derea
acuit#$ii auditive datorat# vrstei, considerat# ca ind prezent#
la majoritatea vrstnicilor peste 65 de ani, n grade variate.
Hipoacuziile pot mbr#ca mai multe forme "i grade.
Dup# sediul lezional, clasic hipoacuziile sunt considerate a de trei tipuri:
de transmisie, neuro/senzoriale "i mixte. Dup# noile tendin$e se pare c#
aceast# clasicare n viitor se va schimba, deoarece se discut# deja "i
despre o transmisie la nivelul cohleei (sindromul celei de-a treia ferestre),
nu numai a urechii externe "i medii ca pn# acum, dar "i de mp#r$irea
hipoacuziei neuro/senzoriale n patologie senzorial#, sinaptic# "i neural#
(cohlear#, sinaptic# "i retrocohlear#)
Hipoacuziile mixte reprezint# combina$ii ale celorlalte tipuri, avnd de
obicei mai mult de un sediu lezional. Acestea nu au particularit#$i
deosebite, mprumutnd din caracteristicile celor dou# tipuri care le
compun: de transmisie "i neuro/senzorial#.
CLASIFICAREA *I ETIOLOGIA
HIPOACUZIILOR NEURO/SENZORIALE
Clasicarea hipoacuziilor se poate face dup# multiple criterii, multe dintre ele ind
cuprinse n nal n enun$ul diagnostic corect. De asemenea, elementele legate de
criteriile mai jos prezentate au ecare rolul s#u n evaluarea prognosticului unei
hipoacuzii.
Criteriul p$r(ii afectate
Criteriul de simetrie
Criteriul curbei audiometrice
Criteriul gradului pierderii audiometrice (dup# recomandarea Biroului
Interna$ional de Audio-Fonologie)
Criteriul modului de debut
Criteriul momentului de debut
Criteriul de evolutivitate
Criteriul sediului lezional
Criteriul etiologic
Criteriul gradului pierderii audiometrice (dup# recomandarea
Biroului Interna$ional de Audio-Fonologie)
TRATAMENTUL HIPOACUZIILOR NEUROSENZORIALE
Tratamentul surdit#$ii neurosenzoriale depinde de cauz#. Unele
dintre ele pot ameliorate prin tratament medicamentos sau
chirurgical, de exemplu surditatea brusc instalat# sau brusc agravat#,
care poate recuperat# par$ial sau total dac# se instituie tratamentul
n timp util "i neurinomul de acustic, care poate ndep#rtat
chirurgical.
Dac# sunt implicate infec$ii bacteriene, beneciaz# de tratament
antibiotic, iar inama$iile pot tratate cu antiinamatoare
steroidiene sau nesteroidiene. n consecin$#, ecare cauz# trebuie s#
benecieze de tratament adecvat.
n majoritatea cazurilor de hipoacuzii neuro/senzoriale nu exist# ns#
un tratament medical curativ, solu$ia ind compensarea decitului
auditiv prin protezare auditiv#. 'i aceasta este adaptat# la tipul "i
gradul hipoacuziei.
TRATAMENTUL PROTETIC AL
HIPOACUZIILOR
Proteza auditiv# reprezint# solu$ia terapeutic# pentru majoritatea hipoacuziilor neuro/senzoriale care nu pot
benecia de tratament medicamentos pentru recuperare, realiznd o compensare func$ional# a urechii protezate.
Pentru surdit#$ile copilului, protezarea auditiv#, indiferent de tipul acesteia, trebuie completat# de tratament
logopedic, n vederea achizi$iei limbajului sau a corect#rii acestuia.
Hipoacuziile neuro/senzoriale u"oare, medii "i o parte dintre cele severe pot tratate prin protezare cu protez#
auditiv# conven$ional#. Cele care nu pot benecia de proteza conven$ional#, adic# surdit#$ile profunde "i o parte
dintre cele severe, au indica$ie de protezare auditiv# cu proteze implantabile, implant cohlear, implant auditiv de
trunchi cerebral, mai nou implantul auditiv de mezencefal. Protezele cu ancorare osoas# reprezint# "i ele o solu$ie
pentru pacien$ii care nu pot benecia de proteze conven$ionale, e din cauza proastei performan$e cu acestea, e din
diverse cauze locale (supura$ii, malforma$ii etc), e estetice.
Modalit#$ile de stimulare a urechii umane "i/sau a sistemului nervos auditiv uman cu ajutorul unei proteze auditive
sunt: stimularea indirect# (pe cale aerian# sau osoas#) "i stimularea direct# electric# (cohlear# sau nuclear#).
Recomandarea tipului de protez# auditiv# se face de c#tre medicul specialist ORL, iar protezarea conven$ional# se
efectueaz# n cabinetele speciale de protezare auditiv#. Protezele implantabile sunt recomandate "i implantate de
specialistul ORL. Orice recomandare protetic# se face dup# un bilan$ audiologic, cel mai des pe seama audiogramei
tonale liminare (care include "i determinarea pragului de disconfort) "i a celei vocale, iar n cazul copiilor care nu
coopereaz# la probe subiective, pe baza unui bilan$ audiologic mai complex care include "i determinarea pragurilor
auditive prin poten$iale evocate (ASSR). Adaptarea "i supravegherea pacien$ilor cu proteze implantabile se face de
asemenea n clinica unde s-a efectuat implantul, ind un proces mai elaborat. Cel mai dicil demers n domeniul
protez#rii auditive este protezarea "i adaptarea protetic# a copilului, care necesit# lucru n echip# (ORL-ist,
audiolog, logoped, sociolog, psiholog, educator, familie).
Recuperarea auditiv# protetic# a unui pacient nu se realizeaz# numai pentru ameliorarea planului perceptiv "i
restabilirii accesului la comunicare, dar n egal# m#sur# poate reda pacientului mijloacele de reac$ie n mediul s#u
folosindu-se din plin de abilit#$ile sale intelectuale "i sociale "i i restabilile"te echilibrul psihologic.
PROTEZAREA AUDITIV! CONVEN&IONAL!
Proteza auditiv# este un dispozitiv electro-acustic miniaturizat care con$ine n principal un microfon, un amplicator sau
microprocesor "i o casc# sau vibrator. Amplicatorul sau microprocesorul este analogic ori digital. n ultimii ani, deoarece
progresul tehnic n acest domeniu este foarte mare, tendin$a este de a se renun$a la dispozitivele analogice, folosindu-se numai
cele digitale. n afara mecanismului func$ional, proteza auditiv# conven$ional# are "i o serie de accesorii, n func$ie de model:
poten$iometru, butoane de control, oliv#, tromp#, compartiment baterie etc.
Protezele conven$ionale stimuleaz# urechea intern# pe cale aerian# sau osoas#. Cele adaptate c#ii aeriene pot n principal de
dou# tipuri: retroauriculare "i intraauriculare (complet intracanal, minicanal, canal "i conc#). Protezele retroauriculare sunt
conectate la ureche printr-un canal care leag# trompa protezei cu o oliv# individualizat# pe urechea respectiv# (realizat#
dup# mulaj), aceasta putnd avea "i ea diferite conforma$ii n func$ie de pierderea de auz "i forma anatomic# a urechii externe
a pacientului. Protezele care folosesc vibra$ia osoas# includ un vibrator care trebuie s# e n contact permanent cu osul. La
acest tip de protez# conven$ional# cea mai mare problem# este stabilitatea sistemului (ata"ate la ochelari, la o band# elastic#
de cap etc). n ultimul timp se renun$# la ele n favoarea protezelor implantabile cu ancorare osoas# sau a protezelor semi-
implantabile.
PROTEZELE AUDITIVE CU COMPONENT! IMPLANTABIL!
n cazul acestor proteze stimularea se realizeaz# pe cale osoas# sau direct la nivelul
ferestrelor, sau pe cale electric# direct la nivelul cohleei ori a nucleilor auditivi
retrocohleari.
Exist# "i proteze de tip hibrid, electro-acustice, destinate pierderilor auditive
importante pe frecven$ele nalte, care nu pot compensate cu o protez# auditiv#
conven$ional#, cu conservarea unor praguri protezabile clasic pe frecven$ele joase "i
medii. n acest caz dispozitivul implantat are practic dou# componente: una care se
comport# ca un implant cohlear, avnd partea implantabil# identic# acestuia, cu
diferen$a c# portelectrodul scurt p#trunde doar par$ial n cohlee, asigurnd
stimularea turului bazal, dar conservnd restul cohleei; cealalt# component# se
comport# ca o protez# auditiv# digital# conven$ional#.
PROTEZELE CU ANCORARE OSOAS!
Calea osoas# reprezint# mai degrab# o vibra$ie dect o amplicare, care pune n func$ie cohleea prin intermediul oaselor cutiei
craniene. Proteza implantabil# BAHA (bone anchored hearing aid) a nlocuit n prezent aproape peste tot protezele clasice cu
contact osos extern (vibratoarele ata"ate la bra$ele ochelarilor sau cele xate cu band# de cap), ind destinat# n principal
hipoacuziei de transmisie, dar "i celei mixte "i surdit#$ii profunde unilaterale (pentru compensarea cmpului auditiv de partea
afectat# prin transcranierea semnalului c#tre urechea s#n#toas#).
Calea osoas# este indicat# atunci cnd calea osoas# nu este utilizabil# din cauza unor motive de adaptare zic# (supura$ii
cronice, cicatrici stenotice sau aplazia de conduct auditiv extern). Sunt indicate att n hipoacuziile de transmisie ct "i n cele
neuro-senzoriale, dar folosirea lor este limitat# pn# la surdit#$ile medii spre severe din cauza amplic#rii insuciente a
vibratorului.
Un alt tip de proteze auditive folosite sunt cel a"a-numite de ureche medie, care folosesc drept mecanism de transmitere
vibra$ia osicular# direct#. Acestea prezint# la exterior un procesor de sunet, iar partea implantabil# const# dintr-un receptor "i
un element vibrant miniaturizat care se xeaz# la nivelul nicovalei (bra$ descendent sau capul nicovalei).
IMPLANTUL COHLEAR
Implantul cohlear poate v#zut ca o cohlee articial#, dar de fapt el folose"te spa$iul intracohlear pentru a prezenta informa$ia
sonor# direct termina$iilor nervului auditiv sub form# de curen$i electrici. Este compus din dou# p#r$i: una intern#, implantat#,
care con$ine receptorul (componenta electronic#) "i electrozii ce ajung n cohlee "i stimuleaz# electric nervul ntr-o manier#
asem#n#toare celei ziologice, dar mult mai simplicat#.
Partea extern# arat# ca o protez# auditiv# retroauricular# "i con$ine procesorul de sunet digital, sursa de energie (baterii sau
acumulatori) "i antena transmi$#toare ce se plaseaz# peste receptorul implantat cu ajutorul unui magnet. Exist# "i versiuni cu
alimentatorul "i modulul de comand# de purtat la centur# sau n alt# parte (buzunar etc.) pentru ca partea retroauricular# s#
devin# mai u"oar#, variant# destinat# copilului foarte mic. Tratamentul digital al semnalului acustic este n cazul implantelor
foarte complex, oferind totodat# prin softul de reglaj multiple posibilit#$i de interven$ie a audiologului asupra modului de
stimulare "i performan$ei auditive a pacientului.
IMPLANTUL AUDITIV DE TRUNCHI CEREBRAL
Implantul auditiv de trunchi cerebral (auditory brainstem implant ABI) este construit pe acela"i principiu
ca "i implantul cohlear, dar electrozii sunt a"eza$i pe un portelectrod plat pentru a plasa$i n contact cu
suprafa$a nucleului cohlear situat n trunchiul cerebral. Acest tip de implant este destinat celor cu surdit#$i
profunde sau cofoze bilaterale care nu pot benecia de implantul cohlear e deoarece nu au cohlee
(malforma$ii majore, aplazii), e pentru c# s-a compromis sau nu exist# nervul auditiv (aplazii de nerv VIII
sau hipoplazii, neurinoame de acustic prezente sau operate. n cazul implantului nuclear (de trunchi
cerebral) reglajele sunt realizate cu maxim# precau$ie "i eventual n prezen$a unei echipe medicale de
interven$ie, deoarece o stimulare electric# excesiv# poate inuen$a nuclei vitali din vecin#tate cu accidente
grave. Performan$ele cu acest tip de implant nu sunt conving#toare n toate cazurile; de"i tonurile pot bine
auzite, r#mne o mare problem# identicarea mesajului vorbit.
BIBLIOGRAFIE
COMPENDIU DE PATOLOGIE OTO-RINO-LARINGOLOGIC( )I CHIRURGIE CERVIO-FACIAL(,
Sub redac&ia Conf. Dr. Mihail Dan Cobzeanu - Editura Junimea, Ia%i, 2009, pag: 115-190
Patologie rinosinusala
Asist. Univ. Dr. Dragos Palade
Anatomie
Piramida nazala prezinta o parte osoasa si
una fibro-cartilaginoasa, avnd forma de
piramida triunghiulara si care prezinta: - o
margine anterioara sau dosul nasului, 3
fete, 3 margini si un vrf, baza fiind
reprezentata de cele 2 narine separate de
columela si sept.
Vascularizatie
Vascularizatia piramidei nazale este data de
ramuri ale arterei faciale din artera carotida externa si
artera dorsala nazala din artera oftalmica. Venele
dreneaza catre vena faciala si de aici prin vena
angulara si oftalmica poate ajunge in sinusul
cavernos. De asemenea drenajul inferior este catre
vena jugulara interna.
Fiziologia nasului
Functia respiratorie
Funcia de secreie
Funcia de nclzire
Funcia de purificare
Funcia fonatorie
Funcia imunologic
Funcia ciliar
Funcia reflex
Funcia de olfacie
Epistaxis
cauz local
cauz general
Hemostaza local
Hemostaza regional
Tratament general
Tratamentul etiologic
Traumatisme
Afeciuni inflamatorii ale vestibulului
nazal (vestibulitele)
Foliculita vestibular
Erizipelul vestibular
Afeciuni inflamatorii acute ale
foselor nazale (rinitele acute)
Rinita acut banal (coriza).
Rinitele acute ale sugarului i copilului mic
Rinitele din cursul bolilor infecioase
Afeciuni inflamatorii cronice ale
foselor nazale (rinite cronice)
Rinitele cronice nespecifice
Rinitele cronice specifice
Sinuzite acute
Sinuzite cronice
Sinuzite
CELULIT ORBITAR
ABCES PALPEBRAL
ABCES ORBITAR
ABCES ORBITAR
Polipoza rinosinusal
Polipul solitar sinuso-
coanal
Polipoza nazal
deformant (Sindromul
Woakes)
Tumori benigne rinosinusale
tumori epiteliale: papilom, papilom inversat,
adenom, mucocel
tumori conjunctive: fibrom, angiofibrom,
polip, condrom, osteom
tumori nervoase: neurinom, estezioneurinom,
gliom
TUMORILE MALIGNE
RINOSINUSALE (TMRS)
Tumori epiteliale maligne - carcinoame
Limfoamele rinosinusale (LRS)
Neuroblastomul olfactiv
Sarcomul rinosinusal
Tumori disgenetice : foarte rare
Tumori metastatice nazale
ALGIILE CRANIO-CERVICO-
FACIALE
Nevralgia de trigemen
Nevralgia de glosofaringian
Nevralgii cervicale
Alte nevralgii
Algiile cranio-faciale
Algiile simptomatice (cefaleea): sindrom dureros cranian, mai
mult sau mai puin difuz, generalizat sau bilateral i prelungit,
care poate fi resimit n teritoriul de recepie a trigemenului sau
al nervului mare occiptal al lui Arnold.
Algiile nesimptomatice
Craniene (migrena)
Faciale (algii vasomotorii faciale) care se caracterizeaz prin
unilateralitatea tulburrilor, dureri esenial periorbitare cu difuzare n
toat faa, craniu, gt pulsatile, violente, paroxistice (fr trigger
zone), asocierea fenomenelor vasomotorii ( congestie tegumentar,
conjunctival, nazal, hipersecreie lacrimal, nazal), orarul crizelor
regulat, uneori putndu-se repeta la aceeai or
Bibliografie
AAPM Monographs, Reports; New York, American Institute of Physics,
Mosby, 2006.
Adams G. Malignant tumors of the paranasal sinuses and nasal cavity. n:
McGuarrie DG, editor. Head and Neck Cancer. Chicago: Year Book Medical
Publishers, 1986:311-334.
Clrau R., Ataman T., Zainea V.: Manual de patologie otorinolaringologic i
chirurgie cervico-facial, Bucureti, 2000, ed. Carol Davilla.
Cobzeanu M.D. : Curs de patologie otorinolaringologic i cervico-facial, Iai,
2003, Editura Pim.
Cornbridge R.J. : Essential ENT Practice, London, 1998, Arnold.
Cummings Ch. W. : Otolaryngology Head and Neck Surgery, New York, 1998,
Mosby
Dinu C. : Otorinolaringologie, Iai, 1982, Ed. .M.F.
Hussain Kant and others: A comprehensive analysis of craniofacial trauma. J.
Trauma 36 : 34, 1994
NIAID Task Force Report: Asthma and the other allergia diseases, Washington
DC, 1979, National Institutes of Health Publication 79 387.
Padgam N.: Epistaxis: anatomical and chimical corelates, J. Larygol Obl 104 :
308, 1990
Palade O.D. Optimizarea metodelor de diagnostic i tratament n tumorile
maligne rinosinusale - Teza de doctorat, 2005
PATOLOGIE FARINGIANA SI A CAVITATII BUCALE
Asist Univ. Dr. Sonia Patricia Vonica
ANATOMIA FARINGELUI
Faringele reprezint al 2-lea segment al tubului digestiv i se ntinde de la baza
craniului pn n dreptul marginii inferioare a cartilajului cricoid situat anterior, repectiv
pn la nivelul discului dintre vertebrele cervicale C6 C7 situat posterior lui, nivel la
care se continu cu esofagul. Anterior comunic de sus n jos cu: fosele nazale - prin
orificiile choanale, cavitatea bucal - prin istmul gtului, laringele - la nivelul orificiului
superior al acestuia. Posterior vine n raport cu aponevroza prevertebral i muchii
prevertebrali care l separ de coloana vertebral cervical.(Fig. 1)

Figura 1: Seciune sagital prin cavitatea bucal i faringe
Endofaringele poate fi mprit de sus n jos n 3 etaje: rinofaringe, orofaringe i
hipofaringe.( Figura 2)
Structura faringelui cuprinde, dinuntru n afar: mucoasa, aponevroza faringian, stratul
muscular i adventicea.(Fig. 3)
In afara pereilor laterali ai faringelui se gsesc spaiile parafaringiene care se ntind de la
baza craniului pn la baza gtului unde se continu cu mediastinul. Spaiul parafaringian
este mprit n spaiul prestilian i n spaiul retrostilian.




Figura 2: Etajele faringelui
Inelul limfatic Waldeyer cuprinde esut limfatic difuz, foliculi limfatici i amigdalele
faringian, tubare, palatine i lingual. El reprezint prima linie de aprare imunologic.
(Figura 4)
Vascularizaia
Arterial provine din ramurile colaterale ale A. carotide externe.
Venoas - venele care provin din plexurile faringiene superficiale i profunde se
vars n vena jugular intern.
Limfaticele:
- Rinofaringelui - merg la ganglionii retrofaringieni i la cei jugulari interni
- Orofaringelui merg la ganglionii cervicali profunzi
- Hipofaringelui merg la ganglionii jugulari superiori i mijlocii.
Inervaia senzitiv i motorie este asigurat de ramuri din nervii IX i X.



Fig. 3

Figura 4
FUNCIILE FARINGELUI
Faringele are urmtoarele funcii: de deglutiie, respiratorie, fonatorie, auditiv i de
aprare.
METODE DE EXAMINARE A FARINGELUI
A. EXAMENUL CLINIC
a. Bucofaringoscopia sau orofaringoscopia care permite examinarea
cavitii bucale i orofaringelui.(Figura 5)
b. Rinoscopia posterioar se excut pentru vizualizarea
rinofaringelui(epifaringoscopia) (3) cu ajutorul oglinzii de rinoscopie
posterioar, nclzit n prealabil, i a spatulei linguale, dup realizarea
unei anestezii de contact prin pulverizare de spray cu lidocain la pacienii
reflexogeni. (Figura 6)
c. Laringoscopia indirect executata de asemenea sub anestezie de contact,
cu o oglind mai mare nclzit inut n mna dreapt i o compres
nfurat n jurul vrfului limbii care este tracionat de examinator cu
mna stng.


Figura 5: Bucofaringoscopia

Figura 6:Rinoscopia posterioar
B. EXAMENUL ENDOSCOPIC
Se realizeaz cu endoscoape cu tub rigid sau flexibil, util n cazul
examinrii clinice dificile a rinofaringelui i hipofaringelui, permind i
prelevarea de biopsii. Pentru examinarea hipofaringelui se mai poate
recurge i la examenul laringoscopic n suspensie.(Figura 7)

Figura 7: Endoscopia cu tub flexibil(fibroscopia)

INFLAMAIILE FARINGELUI
ANGINELE ACUTE

Clasificare.
Etiologic:
Angine virale
Angine bacteriene
Angine din afeciunile hematologice
Anatomo-clinic:
Angine eritematoase
Angine eritemato-pultacee
Angine cu false membrane
Angine cu ulceraii superficiale (angine veziculare)
- Herpangina(Fig. 10)
- Angina herpetic
- Angina aftoas(Fig. 11)
- Zona zoster faringian
- Pemfigusul bulos
Angine cu ulceraii profunde (angine ulcero-necrotice)
- Angina cu fusospirili sau angina Plaut Vincent(Fig.
12)
- Mononucleoza infecioas(Fig. 13)
- Anginele din bolile de snge
Manifestri clinice
Debutul este brusc n anginele bacteriene prin disfagie nalt intens i
dureroas(odinofagie), febr 38
o
39
o
C, frisoane, otalgii reflexe, astenie, iar la copii se
pot nsoi i de manifestri digestive: vrsturi, dureri abdominale. n cazul anginelor
virale debutul poate fi insidios cu subfebriliti, disfagia uoar sau moderat, nsoit de
obstrucie nazal, rinoree seroas sau sero-mucoas, tuse iritativ, disfonie.
La examenul bucofaringoscopic se constat congestia amigdalelor palatine care
sunt mrite de volum(anginele eritematoase angine virale sau bacteriene la debut Figura
8) i prezena unui exudat pultaceu n cripte i/sau pe suprafaa amigdalelor palatine
(anginele eritemato-pultacee; sunt ntotdeauna bacteriene Figura 9). Aspecte
particulare se pot observa n funcie de forma clinic.



Figura 8: Angina eritematoas

Figura 9: Angina eritemato-pultacee

Tratament.
Anginele virale se vor trata simptomatic. Anginele bacteriene se vor trata cu antibiotice
timp de 10 zile.

Figura 10: Herpangina

Figura 11: Angina aftoas

Figura 12: Angina Plaut Vincent

Figura 13: Mononucleoza infec ioas

COMPLICAIILE ANGINELOR
A. Complicaiile supurative sunt:
a. Complicaii locale:
1. Flegmonul periamigdalian(Fig. 14)
b. Complicaii loco-regionale:
1. Flegmoanele spaiilor parafaringiene
- anterior sau prestilian
- posterior sau retrostilian
2. Flegmonul spaiului retrofaringian
3. Adenoflegmonul laterocervical(vezi inflamaiile acute cervicale)
4. Celulita cervical sau fasciita necrozant(vezi inflamaiile acute cervicale)
5. Angina Ludwig
c. Complicaii sistemice
1. Septicemia

B. Complicaiile nesupurative
a.reumatismul articular acut( cardita reumatismal)
b.glomerulonefrita acut


Figura 14: Flegmonul periamigdalian

AMIGDALITA CRONIC
Amigdalita cronic este inflamaia cronic a amigdalelor palatine ca urmare a
inflamaiilor acute recidivante sau a unei inflamaii subacute.
Amigdalele palatine pot fi hipertrofiate la copii i tineri(Figura 15) sau sclero-atrofice la
aduli.

Figura 15: Amigdalita cronic hipertrofic

Indicaiile amigdalectomiei
a. absolute:
- complicaiile supurative sau nesupurative ale anginelor acute
- angine acute recidivante la pacieni cu afeciuni valvulare cardiace sau convulsii
febrile
- hipertrofia amigdalian care determin obstrucie respiratorie sever, sleep-
apneea, disfagie sever sau tulburri cardio-pulmonare
- n scop biopsic n hipertrofia amigdalian tumoral

b. relative:
- anginele acute recidivante peste 6 episoade n ultimul an sau 4 -5episoade/an n
ultimii 2 ani
- amigdalita cronic cu halitoz, tonsilolii i adenopatii laterocervicale
- amigdalita cronic sau recidivant la purttorul cronic de streptococ beta-
hemolitic care nu rspunde la tratament cu antibiotice active pe germeni secretori
de beta-lactamaze

ADENOIDITA
Adenoidita este inflamaia acut sau cronic a amigdalei faringiene a lui Luschka. Se
ntlnete la copii, amigdala faringiana involund treptat ncepnd de la pubertate.


ADENOIDITA ACUT
Manifestari clinice Sunt asemntoare unei infecii respiratorii acute : obstrucie nazal
bilateral, rinoree muco-purulent anterioar, rinoree posterioar(sugereaz diagnosticul),
febr i otit medie acut la un copil mic.
Tratamentul antibiotic este similar celui din angina acut.

ADENOIDITA CRONIC
Manifestari clinice Rinoree anterioar i posterioar mucoas sau muco-purulent
persistent, halitoza, congestia nazal i faringian persistent, coexistena unei otite
medii i eventual a unei rino-sinuzite caracterizeaz adenoidita cronic. Dac se asociaz
obstrucia nazal bilateral persistent, respiraia oral, sforitul i rinolalia nchis,
atunci adenoidita cronic este hipertrofic (Figura 16) Aceasta se nsoete de faciesul
adenoidian, paloare, somnolen, deficit staturo-ponderal(sindromul adenoidian).

Figura 16: Adenoidita cronic hipertrofic aspect la rinoscopia posterioar

Tratamentul este chirurgical reprezentat de adenoidectomie.
Indicaiile adenoidectomiei
a. Absolute:
- Obstrucia nazal sever nsoit de tulburri respiratorii, sleep apnea,
cordpulmonar cronic, tulburri de somn
- Faciesul adenoidian
b. Relative:
- Complicaii banale de vecintate otite medii, sinuzite, faringite cronice
- Adenoidita cronic cu adenopatii cervicale persistente, halitoz
- Adenoidite acute recidivante(dup aceleai criterii ca n cazul anginelor
acute recidivante)
- Tulburri de deglutiie fr alte cauze




TUMORILE FARINGELUI
I. TUMORILE RINOFARINGELUI
A. TUMORILE BENIGNE
1. Angiofibromul
Apare mai ales la copii i tineri, predominent la sexul masculin.
Manifestri clinice: obstrucie nazal i epistaxisuri anterioare sau posterioare
repetate, uneori severe.
La rinoscopia posterioar se observ tumora de culoare roie-violacee sau
cenuie, cu suprafaa neted, alteori lobat asemntoare vegetaiilor adenoide. La
palpare prin tueu rinofaringian consistena este dur i snger foarte uor.
Tratamentul este chirurgical ablaia tumorii pe diverse ci de abord.
B. TUMORILE MALIGNE
Cea mai frecvent form histopatologic o reprezint carcinoamele.
Debutul aparent clinc poate fi:
Adenopatic: adenopatie laterocervical nalt, subdigastric sau spinal
superioar(grupele II, V )dur, lemnoas, nedureroas
Otic (datorat obstruciei tubare determinat de tumor): hipoacuzie de transmisie
unilateral, otite medii unilaterale trenante(seroase, catarale, supurate), vertij
Rinologic: obstrucie nazal, epistaxisuri recidivante, rinoree muco-purulent
unilateral uneori cu striuri sanguinolente
Neurologic: cefalee tenace, paralizii de nervi cranieni oculomotorii VI i apoi
III i IV(manifestate prin diplopie), ramul motor al nervului V sau nervii ce ies
prin gaura rupt posterioar IX, X, XI, precum i XII.
Tratamentul este reprezentat de radioterapie i chimioterapie, n timp ce tratamentul
chirurgical este rezervat recidivelor ganglionare.
II.TUMORILE OROFARINGELUI
.
A. TUMORILE BENIGNE: papilomul, hemangiomul, tumori ale organelor nvecinate.
B. TUMORILE MALIGNE
Cea mai frecvent form o reprezint carcinomul scuamocelular bine difereniat i cel
moderat difereniat, mai rar ntlnindu-se forme slab difereniate. Se mai pot dezvolta
limfoame, adenocarcinoame(cu punct de plecare glandele salivare minore de la nivelul
vlului), sarcoame, metastaze ale unor carcioame situate la distan(de ex. renale).
Primele simptome pot fi:
Disfagia nalt de la simpla senzaie de corp strin, parestezii faringiene,
pn la disfagia moderat sau intens
Adenopatia submandibular sau jugular superioar dur, nedureroas

Tratamentul se alege n funcie de stadiul tumorii n momentul diagnosticului i de forma
histopatologic(formele slab difereniate sunt radiosensibile).
n stadiile I i II este unimodal: fie chirurgical, fie radioterapie extern.
n stadiile III i IV tratamentul este multimodal, combinat chirurgical i radioterapie
extern, eventual radiochimioterapie.

III. TUMORILE HIPOFARINGELUI

A. TUMORILE BENIGNE. Sunt rar ntlnite, observate mai ales la nivelul
sinusurilor piriforme sau al peretelui posterior.
B. TUMORILE MALIGNE
Formele cele mai frecvente sunt carcinoamele scuamocelulare i cele slab
difereniate.
Simptomatologia este reprezentat de disfagie nalt progresiv cu diverse intensiti(de
la senzaia de nod n gt pn la disfagia sever nsoit de odinofagie), otalgie reflex,
adenopatie jugular superioar dur, nedureroas, adesea ca unic manifestare, scdere
ponderal, disfonie i/sau dispnee inspiratorie cnd s-a produs extensia laringian.
Tratament
In stadiile I i II se recurge la o singur modalitate de tratament: fie chirurgical, fie
radioterapie extern(mai frecvent aleas).
n stadiile III i IV tratamentul este combinat(multimodal) chimioradioterapie i
exereze largi faringo-laringiene cu diverse tipuri de reconstrucie faringian(pull-up
gastric, transfer liber de ansa jejunala).
Cancerul hipofaringelui are supravieuirea cea mai redus dintre neoplasmele sferei ORL.
Patologie laringiana
Conf. Univ. Mihail Dan Cobzeanu
Anatomia laringelui
Configuraia intern a laringelui
Laringele n interior prezint o poriune mai larg superioar i mai strmt n poriunea mijlocie, ca
apoi s se mai lrgeasc treptat, mergnd spre trahee.
Regiunea supraglotic sau vestibulul laringian este limitat superior de coroana laringian format
din epiglot, repliurile ariepiglotice i aritenoizi, ntre care se gasete incizura
aritenoidian.Vestibulul laringian are form de plnie, fiind limitat anterior de epiglot cu
ligamentul Boyles, posterior incizura interaritenoidian, lateral benzile ventriculare i ventriculii
Morgagni. Forma ventricolului este ovalar, cu axul mare antero-posterior sau extern, fiind format
din muchiul tiroaritenoidian anterior la exterior, adesea prezentnd o prelungire n fund de sac ce
urc spre repliul ariepiglotic, ce n anumite condiii poate forma un laringocel. (3)
Regiunea glotic este delimitat de comisura anterioar, marginea liber i faa superioar a
corzilor vocale i posterior spaiul dintre aritenoizi. Spaiul glotic se mparte ntr-o poriune
anterioar, fonatorie i una posterioar respiratorie. Coarda vocal n poriunea fonatorie este
format din muchiul vocal (tiroaritenoidianul intern), ce pe partea intern prezint ligamentul
vocal.
Regiunea subglotic are forma unui con trunchiat, delimitat superior de marginea liber a corzilor
vocale i dedesubt de marginea inferioar a cartilajului cricoid. Pereii laterali sunt formai din
muchiul crico-aritenoidian lateral i inelul cricoidului, posterior fiind pecetea cricoi-dului, iar
anterior fiind inelul cricoidian cu membrana cricoaritenoidian.
Fiziologia laringelui
Cile aerodigestive superioare reprezint un complex funcional mobil, rezultat din
necesitatea combinrii a 2 funcii: respiratorie i de conducie alimentar. Aceste
ci reprezint un complex de organe specializate, delimitate de un sistem de
mecanisme obturatorii, ce permit delimitarea curenilor aerieni de bolurile
alimentare ingerate. Cile aerodigestive superioare pot fi mparite n urmatoarele
blocuri funcionale:
- Blocul pur aero-conductiv superior - incluznd nasul, sinusurile paranazale,
rinofaringele.
- Blocul de conducie mixt - incluznd cavitatea bucal i cele 2 etaje inferioare
ale faringelui n care poate fi inclus i esofagul.
- Blocul pur aero-digestiv inferior - incluznd laringele i traheea. Fiziologia blocului
aero-digestiv inferior compus din laringe i trahee, cuprinde urmatoarele funcii:
a. Funcia respiratorie
b. Funcia fonatorie
c. Funcia de aprare a cilor respiratorii inferioare
d. Funcia de tuse i expectoraie
e. Funcia de reglare a presiunii intratoracice i de circulaie a sngelui
f. Funcia de fixare toracic
Semiologia afeciunilor laringiene
Durerea
Tusea
Disfonia
Tulburrile respiratorii
Dispneea laringian
Disfagia
Adenopatia
Metode de examinare clinic i paraclinic
a laringelui
a. Examenul subiectiv
b. Examenul fizic
- Inspecia
- Palparea
c. Examenul endocavitar
Se realizeaz cel mai frecvent prin:
Laringoscopia indirect
Laringoscopia direct
Microlaringoscopia n suspensie
d. Examenul funcional :
- Stroboscopie
- Electroglotografia i sonografia
- Electromiografia
Examenul radiologic:
a. Radiografia simpl
b. Laringografia
c. Tomografia
d. C. T. Scannerul
e. Rezonana magnetic nuclear (RMN)
f. Ultrasonografia
Examenul anatomo-patologic:
a. Biopsia laringian
b. Examenul citologic laringian
c. Diagnosticarea metastazelor cervicale.
Malformaiile laringelui
Sunt afeciuni ce se produc prin diferite
modificri de morfogenez ce apar nc din a 4 -
10-a sptmn intrauterin i care sunt relativ
rare. Prezint 3 simptome cardinale: dispneea,
disfonia i disfagia. Unele cum sunt atreziile cu
imperforaie laringian i agenezia, sunt
incompatibile cu viaa, altele ce in de structurile
laringiene sunt mai uor de suportat, iar unele
sunt diagnosticate ntmpltor cu ocazia unui
consult de rutin laringologic.
a. Malformaiile cartilajelor:
Malformaiile epiglotei
Laringomalacia
b. Membranele congenitale glotice
c. Chiti laringieni i laringocelele:
Chitii laringieni
Laringocelul
d. Angioamele congenitale laringiene
e. Paraliziile laringiene la nou-nscut, sugar i copilul mic
Traumatismele laringelui
Traumatismele interne
Eforturi vocale exagerate
Corpii strini laringieni
Arsurile laringelui
Leziuni secundare unor terapeutici i explorri
intralaringiene
Traumatismele externe
Traumatisme deschise
Traumatisme nchise
a. contuzii
b. fracturi
Patologia inflamatorie laringian
Laringitele acute
a. Laringitele acute nespecifice
Laringita cataral (simpl, benign)
Laringita subglotic (striduroas sau pseudocrupul)
Epiglotita (supraglotita
Laringo-traheo-bronita acut a copilului mic
b. Laringitele acute specifice
c. Complicaiile laringitelor acute
Laringita edematoas
Abcesul i flegmonul laringelui
Pericondrita i condrita laringelui
Artrita crico-aritenoidian i cea cricotiroidian
Laringitele cronice
A. Laringitele cronice nespecifice
Laringita cataral cronic
Laringita pseudomixomatoas (edemul Reincke)
Laringite pahidermice roii
Laringita pahidermic alb
B. Laringitele cronice specifice
Tuberculoza laringian
Lupusul laringelui
Sifilisul laringelui
Scleromul laringelui
Tulburrile senzitive i motorii
laringiene
Tulburrile senzitive laringiene :
Anestezia mucoasei laringiene
Hiperestezia i parestezia
Tulburrile motorii laringiene:
Pareze i paralizii miogene
Pareza miogen
Paralizii neurogene
a. Paraliziile centrale
b. Paraliziile periferice
Paralizia nervului recurent
Tulburri fonatorii funcionale
Fonastenia funcional
Afonia psihogen
Spasmele laringiene
Spasmul glotic la adult
Spasmul glotic la copil
TUMORILE LARINGELUI
Dup structura histologic i evoluia lor, tumorile
laringelui se clasific n:
- Pseudotumori reprezentate prin nodulii vocali, polipii,
eversiunea ventricular.
- Tumori benigne reprezentate prin:
tumori malformative: teratome, chiti, laringocele ;
tumori epiteliale vasculare: papilomatoza laringian;
tumori conjunctive: angioame, neurinoame, condroame,
fibroame, plasmocitoame, paraganglioame;
tumori ectopice: gua ;
- Tumori maligne.
PSEUDOTUMORILE
Nodulii vocali
Polipii laringelui
Eversiunea ventricular
TUMORILE BENIGNE
Papilomatoza laringelui
Papilomul adultului
Papilomatoza laringian la copil
Chisturile laringelui
Chisturile apendiculare
Chisturile mucoase
Laringocelul
Adenoamele laringiene
Condroamele laringiene
TUMORILE MALIGNE ALE LARINGELUI
Este necesar precizarea urmtoarelor repere anatomice
pentru nelegerea conduitei terapeutice
a. Comisura anterioar
b. Conul elastic
c. Vestibulul laringian i membrana cvadrangular
d. Loja tiro-hio-epiglotic
e. Barierele anatomice laringiene
f. Punctele slabe laringiene
h. Limfaticele laringiene
g. Divizarea laringelui n cele trei etaje
Anatomia patologic.
Macroscopic sunt 3 forme: proliferative, infiltrative
i ulcerative.
Microscopic se remarc urmtoarele varieti:
- Carcinoame spinocelulare, bazocelulare, glandulare
cu diferite grade de difereniere.
- Fibrosarcoame i rabdomiosarcoame. Foarte rar
melanoame, limfoame maligne i carcinoame
verucoase. (26, 43)
Clasificarea TNM i stadializarea neoplasmului
laringian
Gruparea pe stadii
Std 0 Tis No Mo
Std I T1 N0 M0
Std II T2 N0 M0
Std III T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
Std IVA T4a N0 M0
T4a N1 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
T4a N2 M0
Std IVB T4b orice N M0
orice T N3 Mo
Std IVC - orice T orice N M1 (24, 48, 50, 55)
Screeningul i diagnosticul tumorilor laringiene
a. Cancerul corzii vocale
b. Cancerul supraglotic
c. Cancerul subglotic
d. Cancerul faringo-laringian
Punerea n evidena a cancerului laringian se face prin:
- Laringoscopia indirect i laringoscopia direct folosind laringo-scopul rigid i
fibroscopul optic flexibil
- Micrile corzilor vocale se evideniaz prin stroboscopie i videostroboscopie,
paralizia fonatorie sau total indicnd o leziune infiltrativ.
- Microlaringoscopia are posibilitatea de prelevare de biopsie i trebuie s urmeze
laringoscopiei indirecte. Cu ajutorul ei se practic i intervenii chirurgicale.
- Radiografia simpl n inciden antero-posterioar i lateral, n timpul inspirului
sau a manevrei Valsalva, prezint imaginea antero-posterioar pentru examinarea
glotei i a spaiului subglotic i imaginea lateral pentru hipofaringe i poriunea
supraglotic
- Laringografia i tomografia n special pentru extinderea subglotic i n
evidenierea distruciilor structurilor laringiene.
- CT-scannerul permite evidenierea extinderilor leziunilor neoplazice i prin aceasta
selectarea modalitailor terapeutice.
- Ultrasonografia este important n special n depistarea metastazelor ganglionare
cervicale
- Rezonana magnetic nuclear.
Biopsia i examinarea histologic cu variantele: extemporanee, biopsie cu ac sau
aspiraie.
Forme anatomo-clinice
1. Neoplasmul etajului glotic
2. Neoplasmul etajului supraglotic este format
din:
a. Neoplasmul vestibular
b. Neoplasmul ventricular
3. Neoplasmul etajului subglotic
Tratamentul cancerului laringian
Tratamentul neoplasmului laringian este
complex, chirurgical i radiochimioterapic, el
depinznd de forma anatomopatologic,
localizarea, stadiul tumoral i acceptul
bolnavului. De o importana deosebit n
strategia terapeutic este rezultatul biopsiei.
La precizarea conduitei terapeutice particip
astzi pe lng medicul O.R.L.-ist i cel
radioterapeut, chimioterapeut i oncolog.
n localizrile supraglotice protocolul terapeutic este diferit n
funcie de stadiul tumorii.
Stadiul I se rezolv prin laser sau chirurgie funcional, practicndu-
se pentru leziuni limitate laringectomii orizontale supraglotice tip
Alonso sau epiglotectomie Huet,n caz contrar aplicndu-se
radioterapie. n caz de eec terapeutic, se poate efectua n primul caz
radioterapie i n a doua situaie se aplic chirurgia de salvare sub
forma laringectomiei totale cu sau far chimioterapie.
Stadiul II prezint ca tratament o mbinare a chirurgiei laringiene sub
form de laringectomii subtotate supraglotice, urmat de iradiere
post-operatorie. n caz de recidive sau eec terapeutic, se
completeaz totalizarea laringectomiei i chimioterapie.
Stadiile III i IV se rezolv printr-un tratament complex, n sandwich,
aplicndu-se chimioterapie, apoi laringectomie total urmat de
radioterapie. n aceste stadii se practic i rezolvarea metastazelor
ganglionare prin evidri ganglionare radicale sau modificate. n caz de
eecuri terapeutice sau recidive se aplic chimioterapie.
n localizrile glotice, datorit particularitilor morfofuncionale, terapia
aplicat este i ea difereniat n funcie de stadializare.
n stadiul I, tratamentul ales este terapia endoscopic sau microchirurgia
laringian cu laser sau diferite tehnici clasice de chirurgie parial vertical
funcional ca: cordectomie, laringectomie fronto-lateral sau frontal
anterioar, deasemeni posibilitatea aplicrii radioterapiei. n caz de recidive
sau eecuri terapeutice, acestea se rezolv prin radioterapie sau completarea
laringectomiei.
n stadiul II, se aplic tratament de exerez endoscopic, microchirurgie cu
laser sau metoda chirurgical funcional clasic sub forma
hemilaringectomiei tip Hautant i Gluck Sorenson, hemiglotectomie Guerrier
etc, sau se opteaz pentru radioterapie. n caz de eec terapeutic se practic
iradiere sau completarea laringectomiei.
n stadiul III se poate ncerca chimioterapie urmat de chirurgie laringian
reconstructiv tip crico-hioidopexie Labayle sau crico-hioido-epiglotopexie
Meyer Piquet sau dup caz, laringectomie total, cu evidare ganglionar
radical i radioterapie postoperatorie. Ali autori aplic tratament
radiochimioterapic i numai n caz de eec terapeutic sau recidiv, practic
laringectomia total.
n stadiul IV se aplic tratamentul n sandwich sub form de chimioterapie
preoperatorie, urmat de laringectomie total cu evidare ganglionar radical
i radioterapie.
n localizrile subglotice sau transglotice,
descoperirea lor se face n stadii avansate T3-T4,
cu adenopatie manifest, motiv pentru care se
recomand aplicarea unei terapii combinate, sub
forma chimioterapiei preoperatorii, urmat de
laringectomia total, evidare ganglionar
radical i iradiere postoperatorie.
LARINGITA ACUTA
(postreflux gastroesofagian)
LARINGOTRAHEITA ACUTA
EPIGLOTITA ACUTA
Laringita cronica catarala
LARINGITA CRONICA
PSEUDOMIXOMATOASA
LARINGITA PAHIDERMICA
LARINGITA CRONICA
GRANULOM POSTINTUBATIONAL
GRANULOM POSTINTUBATIONAL
LARINGITA CRONICA ATROFICA (SENILA)
Laringita cronica(fungica) LEUCOPLAZIE
Displazie severa
PAHIDERMIE ALBA(LEUCOPLAZIE)
Polip laringian
Neoplasm coarda vocala
Neoplasm faringo-laringian
BIBLIOGRAFIE
SELECTIVA
BERKOVITZ B.J., MOXHAM H. - A Text Book of Head and Neck Anatomy. Bristol, 1988.
BECKER W., Naumann H.H., mPFALTY C.R: - Ear, Nose and Throat Diseases. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New Zork,
1989.
CLRAU R., ATAMAN T., ZAINEA V. - Manual de patologie otorinolaringologic i chirurgie cervico-facial. Ed. Univ.
"Carol Davila", Bucureti, 2000.
COBZEANU M.D. Patologie oncologic ORL. Cancerul de hipofaringe. Ed. Vasiliana '98, 2001.
COBZEANU M.D. Patologie oncologic ORL. Cancerul de laringe. Ed. Ars Longa, 1999.
COBZEANU M.D., COSTINESCU V. - Course of Ear, Nose and Throat Diseases. Editura Vasiliana '98, Iai, 2001.
COBZEANU M.D., RUSU D. Curs de patologie otorinolaringologic i cervico-facial. Ed. PIM, Iai, 2003.
COBZEANU M.D., SCRIPCARU D., STEGARU G., R. DARAB, V. COSTINESCU, C. DINU - Studiu epidemiologic al cancerului
de laringe. - Revista Societii ORL, vol. XXIII, Nr. 1-2, 2001, pg. 93-97 .
COBZEANU M.D. - Aportul laringectomiilor pariale verticale n tratamentul complex al neoplasmului glotic. Tez de
doctorat, 1995.
CUMMINGS CH. W. and colab. - Otorhinolaringology - Head and Neck Surgery. Third Edition, Mosby, vol. , 1998.
CUMMINGS Ch.W. - Otolaryngology. Head and Neck Surgery. Third Edition, Mosby, 1993, vol. II, 1823-2229.
DINU C. - Curs de Otorinolaringologie. Litografia U.M.F. ai, 1979.
DINU C., MRU D., ANTOHE D., COBZEANU M.D., GHINDARU T., BERIGOI E., PORUMB M. Importana conexiunilor
limfatice laringo traheale i tiroidiene n tratamentul chirurgical al tumorilor maligne de organ. Conferina Naional ORL
Iai , 1992.
GUERRIER J. - Anatomie du Larynx et Chirurgie funcionelle du Cancer du larynx. Les Cahiers d'ORL, 1984, TXIX, nr. 2, 97-
102.
KLEINSASSER O. - Tumors of the Larynx and hypopharynx. Thieme Medical Publishers, New York, 1988.
SCOTT - BRAUN'S - Otorinolaringology. Sixth Edition, Butterworth - Heinemann, International Editions, 1997.
SINELNIKOV G.R. - Atlas de anatomia omului, vol. I, III. Editura Meridian, Moscova, 1973.
ZENNER P.H. - Terapie practic a afeciunilor otorinolaringiene. Editura PIM, Iai, 2002.
Patologie Traheo-Bronsica
Asist.Univ.Dr Catalina Teodora Pintilie
TRAHEE I BRONHII
ANATOMIE CLINIC
EXPLORAREA TRAHEO-BRONIC
METODE ENDOSCOPICE:
-TRAHEOBRONHOSCOPIA CU TUB RIGID
-TRAHEOBRONHOSCOPIA CU TUB FLEXIBIL
-MEDIASTINISCOPIA
METODE RADIOLOGICE
-RADIOGRAFIA SIMPLA
-BRONHOGARFIA
-TOMOGRAFIA SIMPLA, CT SCANNER, RMN
BIOPSIA TRAHEO-BRONIC
EXAMENUL CITOLOGIC
ENDOSCOPIE TRAHEO-BRONIC
MALFORMAIILE CONGENITALE
TRAHEO-BRONICE
Malformaii prin lips
Malformaii prin exces
Malformaiile segmentaiei bronho-pulmonare
i de distribuie bronic
Malformaii asociate (sindrom Kartagener,
sindromul Mounier Kuhn I , sindromul
Mounier Kuhn II , etc)
TRAHEOMALACIA
CORPI STRINI TRANEO-BRONICI
INFLAMAIILE I INFECIILE TRAHEO-
BRONICE
TRAHEO-BRONITA ACUT
TRAHEO-BRONIA CRONIC
- SIMPL
- TBC
- MICOZA TRAHEO-BRONIC
TUMORILE BENIGNE TRAHEO-
BRONICE
Papilomul, polipul, granulomul
Condromul, hamartomul
Leiomiomul, fibroleiomiomul, fibromul
Tumori nervoase
Gua aberant traheal
Adenomul bronic
TUMORILE MALIGNE TRAHEO-
BRONICE
TRAHEOTOMIA - INDICAII
Obstrucia mecanic a cilor respiratorii:
Tumori ale laringelui, faringelui, traheei, esofagului cervical
Anomalii congenitale ale cilor respiratorii superioare i/sau digestive
Traumatisme ale laringelui i/sau traheei
Paralizia recurenial bilateral
Traumatisme ale masivului facial cu tumefierea prilor moi i/sau fracturi (mai ales ale mandibulei)
Inhalarea de corpi strini
Infecia (edemul) laringelui, traheei, limbii, faringelui.
Obstrucia cilor respiratorii prin secreii sau respiraie insuficient sau ambele:
Blocarea prin secreii cu tuse ineficient (imposibilitatea de a expectora) n timpul sau dup:
Chirurgia toracic sau abdominal
Bronhopneumonie
Vomismente i aspirarea coninutuli gastric
Arsuri ale feei, gtului, cilor respiratorii
Precoma sau coma ( DZ, insuficien renal i hepatic)
Ventilaia alveolar insuficient n timpul sau dup:
1. Intoxicaie medicamentoas sau cu pesticide
2. Traumatisme nchise ale toracelui cu fracturi de coaste
3. Paralizia muchilor respiratori
4. Obstrucia pulmonar cronic ( emfizem, bronita cronic, broniectazie, astm, atelectazie)
Blocarea prin secreii cu ventilaie alveolar insuficient n cursul.
1. Afeciuni ale sistemului nervos central ( apoplexie, encefalit, poliomelit, tetanos)
2. Eclampsie
3. Traumatisme grave ale capului, gtului, toracelui
4. Coma postoperatorie neurochirurgical
5. Embolia aerian sau gazoas.
TRAHEOTOMIA
Patologie Esofagiana
Asist.Univ.Dr. Catalina Teodora Pintilie
SINDROMUL ESOFAGIAN
Disfagia:
Durerea
Regurgitarea
Simptome de asociere (sngerarea cu aspect de
hematemez sau melen;halena fetid;durere
interscapular, n perforaii i periesofagite;
eructaii;sughiul;sindromul pseudoastmatic;
tulburri cardiace reflex eso-vasomotor;ocul n
cazul traumatismelor mecanice i chimice )
METODE DE EXPLORARE ESOFAGIAN
Examenul radiologic (pe gol, cu substan de
contrast, cu dublu contrast)
Cimenatografia i roentgencinematografia,
mucografia
Scintigrafia
Tomografia computerizat
Esofagoscopia ( cu tub rigid, fibroscopia)
Manometria intraluminal
Electromanometria, electromiografia, kimografia
esofagului
Ultrasonografia endoscopic i citometria de reflux
ESOFAGITA COROZIV
Esofagita coroziv acut
Esofagita coroziv cronic sau stenoza
esofagian postcaustic
DIVERTICULII ESOFAGIENI
CORPII SRINI FARINGO-ESOFAGIENI
TUMORILE ESOFAGULUI
BENIGNE
MALIGNE
A. Patologia extracavitar cervical
Asistent universitar Alexandru Vlase
- Patologia gtului :
1. 1. Embriologia gtului
1. 2. Noiuni de anatomie topografic i chirurgical a gtului
1. 3. Metode de explorare ale gtului
1. 4. Bolile congenitale ale regiunii cervicale :
a - Limfangioamele cervicale
b - Chisturile i fistulele branhiale
c. - Coasta cervical supranumeric
d. - Torticolisul congenital
1. 5. Traumatismele gtului
1. 6. Inflamaiile cervicale
Inflamaiile cervicale acute :
a. Adenitele acute
b. Adenoflegmonul cervical
c. Celulita cervical difuz
Inflamaiile cervicale cronice :
a. Flegmonul difuz (lignos) al gtului
b. Adenitele cronice nespecifice
c. Adenitele cronice specifice
d. Actinomicoza
1. 7. Tumorile regiunii cervicale :
a. Tumori benigne cervicale
b. Tumori maligne cervicale
1. 8. Alte formaiuni cervicale
1.9. Afeciunile parazitare ale gtului.
1.10. Adenopatii virale


Fig.1. modificat dupa Anatomy of the head and Neck, Margaret J.Fehrenbach, Susan W.
Herring, editura Saunders Elsevier 2007. Regiunile gtului
Legend
1.osul hioid
2.triunghiul cervical anterior
3.cartilajul tiroid
4. muchiul sternocleidomastoidian
5.triunghiul cervical posterior


Fig.2 modificat dupa Anatomy of the head and Neck, Margaret J.Fehrenbach, Susan W.
Herring, editura Saunders Elsevier 2007.
Legend
1.triunghiul submandibular
2.muchiul digastric
3. triunghiul submentonier
4. osul hioid
5. cartilajul tiroid
6.triungiul omoclavicular
7.mandibula
8.triunghiul carotidian
9. muchiul sternocleidomastoidian
10.muchiulo omohioidian


Fig.3 modificat dupa Anatomy of the head and Neck, Margaret J.Fehrenbach, Susan W.
Herring, editura Saunders Elsevier 2007.Seciune transversal a gtului
Legend
1.fascia superficial
2.fascia mijlocie
3.fascia vertebral
4.fascie visceral
5. teaca carotidian
6.esfagul
7. traheea
8.fascia visceral
9.muchi vertebrali
10. nerv spinal
11.vertebr cervical
12.artera carotid comun
13.nervul vag
14.vena jugular intern
15. galnda tiroid
16.muchiul sternocleidomastoidian
17. muchiul platisima


Fig.4 modificat dupa Anatomy of the head and Neck, Margaret J.Fehrenbach, Susan W.
Herring, editura Saunders Elsevier 2007, Ganglioni limfatici superficiali ai capului si
gtului

Fig.5 modificat dupa Anatomy of the head and Neck, Margaret J.Fehrenbach, Susan W.
Herring, editura Saunders Elsevier 2007, Ganglioni limfatici profunzi ai capului si gtului

Bibliografie selectiva:
[1] Marsot-Dupuch K, Levret N, Pharaboz C, Robert Y, el Maleh M,
Meriot P, et al. Congenital neck masses: embryology and pathologic
anatomy and their imaging.Areport from a multicenter study. J Radiol
1995;76:405-15.
[2] Franois M. Kystes et fistules cervico-faciaux chez lenfant.
Monographies en chirurgie ORL et cervico-faciale. Paris: Arnette;
1994.
[3] Gehanno P, Pessey JJ. In: Tumfactions cervicales de ladulte et de
lenfant. Rapport de la socit franaise dORL et de pathologie
cervico-faciale. Paris: Masson; 1998. p. 96-133.
[4] Nicollas R, Ducroz V, Garabdian EN, Triglia JM. Fourth branchial
pouch anomalies. Astudy of six cases and review of the literature. Int
J Pediatr Otorhinolaryngol 1998;44:5-10.
[5] Contencin P. Fistules et kystes congnitaux du cou. Encycl Md Chir
(Elsevier SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie. 20-860-A-10,1994 : 7p.
[6] Work WP. Newer concepts of first branchial cleft defects.
Laryngoscope 1972;82:1581-93.
[7] Nicollas R, Guelfucci B, Roman S, Triglia JM. Congenital cysts
and fistulas of the neck. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;55:
117-24.
[8] Nicollas R, Paris J, Triglia JM. Congenital lateral cysts and fistulas of
the neck. Int Congress Series 2003;1254:419-25.
[9] Potard G, Raybaud O, Preveraud D, Malinvaud D, Fortun C,
Jzquel JA. Kystes et fistules de la deuxime fente branchiale. J Fr
ORL 1999;48:317-25.
[10] Bailey H. The clinical aspect of branchial cysts. Br J Surg 1922;10:
565-72.
[11] Pereira K, Garrett L, Oliver D, Poole M. Management of anomalies of
the third and and fourth branchial pouches. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2004;68:43-50.
[12] Jordan JA, Graves JE, Manning SC, McClay JE, Biavati MJ.
Endoscopic cauterization for treatment of fourth branchial cleft sinuses.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:1021-4.
[13] Liu E, Bernstein J, Sculerati N,Wu H. Fine needle aspiration biopsy of
pediatric head and neck masses. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001;
60:135-40.
[14] Garabedian EN. Kystes et fistules cervico-faciaux et congnitaux. Paris:
Vigot; 1999.
[15] Enciclopedia medicochirurgical francez ediie revizuit in 2007, Adnopathies cervicales,
Arcs branchiaux : aspects normauxet pathologiques, Fistules et kystes congnitaux du cou
[16] Orl et chirurgie cervico-faciale, collection dirigee par J.S.Hulot, editura ellipses, 2002,
Adenopathies cervicales superficielles pg 233-247




Patologia glandelor salivare
Asistent Universitar Alexandru Vlase

1 Noiuni de embriologie, anatomia topografic i chirurgical ale glandelor salivare.

a. Embriologia. Glandele salivare majore deriv din ectodermul gurii primitive ntre sptamna
4 - 8-a a vieii intrauterine, glandele salivare minore derivnd n majoritate din endodermul
faringian. In cursul dezvoltrii pot apare aplazii glandulare, ectazii i displazii ale canalelor
excretorii, n special la nivelul glandei parotide.
Glandele salivare accesorii situate la nivelul valului palatin, obraji, buze, sunt n general anexe
ale glandelor salivare majore dar se pot gsi i n urechea medie, mandibul sau n ganglionii
limfatici cervicali sub form de esut salivar aberant.
Anatomia glandei parotide. Glanda parotid este cea mai voluminoas gland salivar. Este
situat naintea conductului auditiv extern, nglobnd ramul ascendent al mandibulei, fiind
nconjurat de o pseudo-capsul dependent de aponevroza cervical superficial. Loja glandei
parotide este incomplet i comunic cu spaiul parafaringian i fosa zigomatic.
Vascularizaia glandei parotide . Vascularizaia arterial este reprezentat din ramuri ale
arterei carotide externe, venele drennd ctre vena jugular intern. Ganglionii situai
intraglandular i superficial (mai important grupul pretragal) dreneaz n ganglionii submaxilari
si jugulo-carotidieni.
Inervaia glandei parotide. Fibrele preganglionare provin din nucleul salivar inferior i vin pe
calea nervului glosofaringian facnd sinapsa n ganglionul otic. Fibrele postganglionare
parasimpatice merg cu nervul auriculo- temporal la parotid, determinnd vasodilataie i reglnd
astfel secreia glandei parotide.
Fibrele simpatice provin din ganglionul simpatic cervical superior i ajung la glanda parotid
pe traiectul ramurilor carotidei externe.[6]

. Anatomia glandei submandibulare.
Raporturi. Glanda submandibular este situat n loja submandibular, n triunghiul
submandibular, avnd raport intim cu muchiul hioglos i milohioidian, n concavitatea
muchiului digastric i avnd nafar, faa intern a mandibulei i aponevroza cervical mijlocie.
Drenajul glandei se realizeaz prin canalul Wharton
Vascularizaia glandei este asigutat de ramuri din artera carotid extern, drenajul venos fiind n
vena facial. Drenajul limfatic se realizeaz n ganglionii submandibulari i cervicali profunzi
suprahioidieni.[6]
Inervatia glandei submaxilare se realizeaz prin ramuri ale nervului lingual, cu fibre
preganglionare parasimpatice ce vin cu nervul coarda timpanului din ganglionul salivar superior.
Fibrele simpatice provin din ganglionul cervical superior.
2. Fiziologia glandelor salivare

Saliva reprezint secreia glandelor salivare n cantitate de 1 000 - 1 500 ml/zi. Secreia se
realizeaz n 2 perioade : primar la nivelul acinilor i modificat pn la forma final, la
trecerea prin canalele excretorii. Principalele funcii ale salivei sunt :
a.-Pregatirea bolului alimentar pentru masticaie i deglutiie.
b.-Protectia mucoasei bucale i aparare imunalogic prin lizozimul salivar, Ig A
c.-Rol n digestie prin aciunea amilazei salivare in descompunerea amidonului.
d.-Rol in meninerea igienei buco-dentare, avind in componen flor.
e.-Solubilizeaz diferite substane cu rol de aciune asupra receptorilor gustativi.
f.-Rol in excreia unor virui, alcaloizi, iod, factori de coagulare.
Modificarile secreiei salivare determin:ptalism, xerostomie i sialoree ce in diferite combinaii
determin boli i sindrome.[13]
3 Metode de explorare ale glandelor salivare.

Afeciunile glandelor salivare se diagnosticheaz prin: anamnez, simptomatologie clinic,
metode paraclinice

4.Afeciuni congenitale ale glandelor salivare

a. Aplazia. Hipoplazia
b. Chitii congenitali

c. Leziunile brahiale ale glandelor parotide

5 Traumatismele glandelor salivare
6 Afeciunile inflamatorii ale glandelor salivare
a. Infecia bacterian acut
b. Infectiile virale ale glandelor salivare: Oreionul
c. Complicaiile infeciilor acute ale glandelor salivare
1. Parotidita supurat acut
2. Submaxilita acut supurat nonlitiazic
3. Abcesul glandei parotide sau submaxilare
d. Inflamaiile cronice ale glandelor salivare
Sialoadinita cronic
Sialolitiaza cronic
Sialoadenita mioepitelial (Sindromul Sjogren)
Sindromul Mikulicz
Sialoadenita TBC
Sialoadinita cronic actino-micotic
Sialoadenita cronic sifilitic
Sarcoidoza glandelor salivare
Boala ghearelor de pisica cu localizare la nivelul glandelor salivare

7. Tumorile glandelor salivare
Clasificare Histologica
Tumori epiteliale (80% cazuri)
Benigne
(60-70%din
TGS
Adenom pleomorf (80%din TEB)
Adenom monomorf (20% din TEB) Adenoplimfom
Oncocitom
Adenom tubular
(trabecular)
Adenom cu celule
calre
Adenom
bazocelular
Adenom cu celule
sebacee(limfadeno
m sebaceu)
Maligne(10- Tumori mucoepidermoide cu malignitate intermediara (5%din TGS)
15% din
TGS)
Tumori cu celule acinoase (malignitate intermediara)
Carcinoame Carcinomadenoid chistic(cilindrom) 5%din TGS
Adenocarcinom
Carcinom epidermoid
Carcinom nediferentiat
Tumori non epiteliale
Benigne Vasculare Hemangioame
Limfangioame
hemolimfangioame
Nervoase Neurinoame(VII)
Neurofibroame
Conjunctive Fibroame, condroame, hemangiopericitoame
Maligne Sarcoame Fibrosarcoame
Angiosarcome
Liposarcoame
Tumori secundare De la nivelul carcinoamelor cutanate,
bucofaringiene, pulmonare, renale, pancreatice,
gastrice

Bibliografie selectiva
[1] Assimakopoulos D, Malamou-Mitsi V, Skevas A. Notre
experience des kystes de la parotide. Rev Stomatol Chir
Maxillofac 1995;
[2] Altman K, Bailey BMW. Parotid cyst: a case report. Int J Oral
Maxillofac Surg 1994;23:1656.
[3] Marsot-Dupuch K, Meyohas MC, Ouayoun M, et al. Imagerie
des pathologies ORL au cours du syndrome
dimmunodeficience acquise. Ann Otolaryngol Chir
Cervicofac 1997;114:292301.
[4] Brocheriou C, Laufer J, Roquancourt A, et al. Kystes et
pseudo-kystes de la parotide. Rev Stomatol Chir Maxillofac
1990;91:2815.
[5] Antoniadis K, Karakasis D, Tzarou V, Skordalaki A. Benign
cysts of the parotid gland. Int J Oral Maxillofac Surg
1990;19:13940.
[6] Alho O, Kristo A, Luotonen J, Autio-Harmainen H.
Intraductal papilloma as a cause of a parotid duct cyst. A
case report. J Laryngol Otol 1996;110:2778.
[7] Seifert G. Mucoepidermoid carcinoma in a salivary duct
cyst of the parotid gland. Pathol Res Pract 1996;192:12117.
[8] Awwad RJ, Hsu J. Mucoepidermoid carcinoma of the parotid
gland: an unusual presentation. Am J Otolaryngol
2006;27:3445.
[9] Boahene DKO, Olsen KD, Lewis JE, Pinheiro D, Pankratz VS,
Bagniewski SM. Mucoepidermoid carcinoma of the parotid
gland, the Mayo Clinic experience. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 2004;130:84956.
[10] Maynard JD. Solitary cysts of the parotid. Br J Surg
1988;75:1043.
[11].Enciclopedia medicochirurgicala franceza editie revizuita in 2007, Tumeurs des glandes
salivaires, Pathologie salivaire mdicale
[12].Orl et chirurgie cervico-faciale, collection dirigee par J.S.Hulot, editura ellipses, 2002,
Pathologie des glandes salivaires pg 250-271
[13] Laccourreye H, Laccourreye O, Cauchois R, Jouffre V,
Mnard M, Brasnu D. Total conservative parotidectomy
for primary benign pleomorphic adenoma of the parotid
gland: a 25-year experience with 229 patients. Laryngoscope
1994;12:148794.
[14] Witt RL. The significance of the margin in parotid surgery
for pleomorphic adenoma. Laryngoscope 2002;112:2141
54.
[15] Dulguerov P, Marchal F, Lehmann W. Postparotidectomy
facial nerve paralysis: possible etiologic factors and
results of routine facial nerve monitoring. Laryngoscope
1999;109:75462.
[16] Spiro JD, Spiro RH. Salivary gland neoplasms. In:
Evans PHR, Montgomery PQ, Gullane PJ, editors. Principles
and practice of head and neck oncology. London: Martin
Dunitz; 2003. p. 385403.
[17] Paris J, Facon F, Pascal T, Chrestian MA, Moulin G, Zanaret
M. Preoperative diagnostic values of fine-needle cytology
and MRI in parotid gland tumors. Eur Arch Otorhinolaryngol
2005;262:3741.
[18] Paris J, Facon F, Chrestian MA, Giovanni A, Zanaret M.
Adnomes plmorphes parotidiens : rcidives et volution
des concepts. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2003;
124:22934.
[19] Stennert E, Guntinas-Lichius O, Klussmann JP, Arnold G.
Histopathology of pleomorphic adenoma in the parotid
gland: a prospective unselected series of 100 cases. Laryngoscope
2001;111:2195220.
[20] Atula G, Greenman R, Laippala P, Klemi PJ. Fine-needle
aspiration biopsy in the diagnosis of parotid gland
lesions: evaluation of 438 biopsies. Diagn Cytopathol
1996;15:18590.
[21] Van der Wal JE, Leverstein H, Snow GB, Kraaijenhagen HA,
Van der Waal I. Parotid gland tumors: histologic reevaluation
and reclassification of 478 cases. Head Neck 1998;20:
2047.
[22]Adachi M, Fujita Y, Murata T, Majima Y. A case of Kuttner
tumor of the submandibular gland. Auris Nasus Larynx
2004;31:30912.