Sunteți pe pagina 1din 30

Nefrita Interstitiala Acuta Granulomatoasa secundara tratamentului cu omeprazol.

Dr Simona Cinca , Dr Simona Stancu


Spitalul Clinic de Nefrologie Dr Carol Davila Bucuresti

Motivele internarii

Pacienta C.S., de sex feminin, in varsta de 46 ani se interneaza in sectia TI a spitalului Carol Davila prezentand durere lombara dreapta si anurie in ultimele 48h.

Antecedente
AHC: tata si sora DZ tip II, mama AVC APP:2002 IRA prin urosepsis ulterior cu IRC reziduala ,HTA secundara . 2007 esofagita de reflux, ulcere si stricturi esofagiene.

Istoricul bolii
Pacienta in varsta de 46 ani se afla in evidenta clinicii noastre din 2002 cand a prezentat un episod de urosepsis cu IRA care a necesitat HD temporara, ulterior cu IRC reziduala (cr serica=1,4 mg/dl) si HTA secundara (bine controlata sub tratament cu enalapril 10mg/zi). 2007 esofagita de reflux, ulcere si stricturi esofagiene dilatate repetat la spitalul Fundeni. De aprox 4 luni ia tratament cu omeprazol 20mg 1cp/zi.

In perioada 2002-mai 2010 a fost evaluata nefrologic periodic - functie renala stationara(creatinina serica in jurul valorii de 1,5 mg/dl) Noiembrie 2010- pacienta relateaza aparitia in urma cu 48 h a unei dureri lombare drepte de intensitate moderata, continua, precum si anurie motiv pentru care se interneaza in clinica.

Clinic
Pacienta afebrila, tegumente normal colorate, sclerodactilie, tesut celulo-adipos slab reprezentat, BMI=18, pulmonar normal, PA=120/70mmHg, AV=100/min, cardiac normal, epigastru sensibil la palpare, ficat la rebord, abdomen suplu, dureros difuz la palpare, diureza 100ml/24h, Giordano pozitiv bilateral (dreapta>stanga).

Datele anamnestice corelate cu examenul clinic ne sugereaza o patologie renala :IRC acutizata.

Paraclinic

-anemie usoara normocroma normocitara (Hb=10,5g/dl) -leucocitoza (Leuc=11.200/mm3) -trombopenie (Tr=86.000/mm3) -sindrom inflamator (VSH=90mm/h, fibrinogen>900mg/dl) -hipopotasemie usoara (K=3,63 meq/l) -sindrom de retentie azotata(cr=5,54mg/dl, uree=201mg/dl)

Sumar de urina cu proteine urme fine, sediment urinar neremarcabil, urocultura negativa. ECG: RS, AV=80/min, elemente de HVS. Rx cord-pulmon: normal Rx renala simpla fata+ profil pt aorta : scor de calcificare Ao=0 Imunologie negativa (ANA , Ac anti-Scl-70, Ac anticentromer, FR, Ac anti-ADN-ds, Ac anti SS-a(Ro), Ac anti SM, ANCA-c(anti PR3), ANCA-p(anti MPO), C3, C4, Ac anti-MBG, Ac anticardiolipina tip IgG, Ac anticardiolipina tip IgM).

Ecografie

Proces infiltrativ la nivelul rinichiului drept (ce intereseaza incipient si rinichiul stang), predominant pol superior, cu aspect retractil, cu interesare egala parenchimatoasa si sinusala, cu interesarea concomitenta a parenchimului hepatic adiacent cu tendintala respectare a microanatomiei renale; fara modificari vasculare atat la nivelul trunchiurilor mari cat si la nivelul microvaselor parenchimatoase.

Rinichi drept

Rinichiul stang

Diagnostic de etapa

Formatiune infiltrativa renala bilaterala dreapta>stg. IRC acutizata. Diagnostic diferenial pentru formatiune infiltrativa renala: -boli limfoproliferative: limfom, leucemie, plasmocitom extramedular -tumori renale primitive sau determinari secundare -boli inflamatorii granulomatoase

PBR rinichi drept

IF:IgA negativ Alb negativa in glomerul IgG negativ Fbr negativ IgM negativ k masa celulara C1q negativ lamba masa celulara C3c slab+, uniform SMA negativ MO:Fragment de parenchim renal cu 9 glomeruli de aspect normal, unul hipertrofic. Cea mai mare parte a fragmentului este formata dintr-o masa celulara cu aspect tumoral infiltrativ, invadand structurile renale si alcatuita din celule de tip macrofagic, limfocite si PMN-uri.

ME: glomerul cu anse capilare permeabile, cu unele


PMN-uri in lumene. Artera cu depozite de hialin si infiltrat limfoplasmocitar in jur. Proces inflamator infiltrativ interstitial, masiv, cu aspect tumoral cu celule de tip macrofagic, PMN-uri si plasmocite. Nu sunt eozinofile. Tipul celular dominant are citoplasma abundenta continand frecvente formatiuni lizozomale si fagolizozomale. Membrane bazale tubulare rupte, numeroase PMN-uri in tubi. Macrofage si PMN-uri in parte apoptotice, fagocitate.

Diagnostic anatomo-patologic:

Nefropatie tubulo-interstitiala acuta , cu infiltrat inflamator abundent (macrofage, PMN, limfocite, plasmocite) in interstitiu si in tubii cu MBT rupte.

Diagnostic diferential
Nefrita interstitiala acuta infectioasa
tuberculoza. -virale:CMV, Epstain-Bar, HIV -parazitare :toxoplasmoza, leishmanioz

-bacteriene:Streptococ, bruceloza, legionela, mycoplasma, leptospiroza, sifilis,

Nefrita interstitiala acuta in bolile sistemice imun-mediate


-sarcoidoza,LES, Sdr Sjogren

Nefrita interstitiala acuta data de medicamente


-antibiotice -AINS -diuretice -alte

Nefrita interstitiala acuta idiopatica


-TINU,izolata

Corelnd datele anamnestice, clinice, paraclinice putem susine diagnosticul: IRC acutizata prin nefrita interstitiala acuta granulomatoasa secundara tratamentului cu omeprazol. HTA secundara Esofagita de reflux, ulcere si stricturi esofagiene

Tratament
Retragerea medicamentului implicat Corticoterapie: puls metilprednisolon 500g/zi 3zile urmat de prednison 1 mg/kg corp o luna scazut progresiv. Ranitidina 150mg, 2cp/zi Enalapril 10mg, 1cp/zi

Evolutie

Favorabila cu scaderea retentiei azotate si normalizare aspectului rinichilor.

Prognostic
Pe termen scurt bun. Pe termen lung rezervat avand in vedere insuficienta renala reziduala.

Particularitatea cazului
-complicatie rara a tratamentului cu IPP -debutul atipic bolii cu oligurie si durere lombara -prezenta granuloamelor inflamatorii predominant la nivelul rinichiului drept.

Discutii

De la introducerea pe piata a omeprazolului in 1989 pentru tratamentul bolilor gastrointestinale inhibitorii de pompa protonica au devenit una dinte cele mai prescrise medicatii din lume. Primul caz de AIN indus de omeprazol a fost raportat in 1992 si pana in prezent au fost publicate aproape 90 de cazuri. Patogeneza acestei afectiuni nu este cunoscuta in totalitate dar se presupune ca este declansata de o reactie de hipersensibilitate la medicament sau unul din metabolitii sai.

Simptomatologia bolii este nespecifica si este indicat sa existe un grad ridicat de suspiciune deoarece recunoscuta la timp are potential de reversibilitate Desi aceasta afectiune este considerata rara credem ca este probabil subdiagnosticata datorita lipsei de constientrizare a bolii, simptomatologiei nespecifice si atribuirii degradarii functiei renale altor cauze.

Va multumesc!

Bibliografie

Perazella MA, Markowitz GS: Drug-induced acute interstitial nephritis. Nat Rev Nephrol; 2010 Aug;6(8):461-70 Hrmark L, van der Wiel HE, de Groot MC, van Grootheest AC: Proton pump inhibitor-induced acute interstitial nephritis. Br J Clin Pharmacol; 2007 Dec;64(6):819-23 Geevasinga N, Coleman PL, Webster AC, Roger SD: Proton pump inhibitors and acute interstitial nephritis. Clin Gastroenterol Hepatol; 2006 May;4(5):597-604 Jose J, Saravu K, Khera K, Jimmy B, Shastry BA: Acute interstitial nephritis related to lansoprazole administration. J Pak Med Assoc; 2008 Apr;58(4):206-7 Brewster UC, Perazella MA: Proton pump inhibitors and the kidney: critical review. Clin Nephrol; 2007 Aug;68(2):65-72 Papalia T, Greco R, Mollica F, Cassani S, Bonofiglio R: [Acute renal failure in granulomatous interstitial nephritis]. G Ital Nefrol; 2007 Jul-Aug;24(4):333-7 Simpson IJ, Marshall MR, Pilmore H, Manley P, Williams L, Thein H, Voss D: Proton pump inhibitors and acute interstitial nephritis: report and analysis of 15 cases. Nephrology (Carlton); 2006 Oct;11(5):381-5

Helsby NA, Lo WY, Simpson IJ, Voss DM, Logan KE, Searle M, Schollum JB, de Zoysa JR:Omeprazole-induced acute interstitial nephritis is not related to CYP2C19 genotype or CYP2C19 phenotype. Br J Clin Pharmacol; 2010 May;69(5):516-9 Long-term use of proton pump inhibitors: are they really safe? A case of delayed acute interstitial nephritis. Krishnamurthy M, Snyder R, Bachurina M.J Am Geriatr Soc. 2009 Aug;57(8):1513-4. Rabeprazole-induced acute interstitial nephritis. Geevasinga N, Coleman PL, Roger SD. Nephrology (Carlton). 2005 Feb;10(1):7-9. Pantoprazole-induced acute interstitial nephritis.Moore I, Sayer JA, Nayar A, Ahmed S, Tapson JS. J Nephrol. 2004 Jul-Aug;17(4):580-1. Drug-induced tubulo-interstitial nephritis secondary to proton pump inhibitors: experience from a single UK renal unit. Torpey N, Barker T, Ross C. Nephrol Dial Transplant. 2004 Jun;19(6):1441-6. Epub 2004 Mar 5. Immunoallergic granulomatous interstitial nephritis following treatment with omeprazole. Montseny JJ, Meyrier A. Am J Nephrol. 1998;18(3):243-6. Review.