CURS INTRODUCTIV BOLI INFECTIOASE

SL Dr CLAUDIA SIMONA CAMBREA

INTRODUCERE

Patologia infecioas este foarte atractiv pentru toi medicii

enormei sale frecvene; caracterului su multisistemic; importanta sa morbiditate i mortalitate; posibilitilor de diagnostic i tratament;

Aceasta se remarc printr-un dinamism deosebit, fiind unul din capitolele medicinei moderne care se mbogete mereu cu noi entiti clinice, cu noi forme de manifestare a bolilor considerate clasice, cu noi metode i mijloace de diagnostic i mai ales de tratament. Domeniul care concentreaz eforturile multor cercettori n vederea elucidrii cauzelor de mbolnvire a populaiei, a relaiilor dintre microorganismele nou identificate i organismul uman, a mecanismelor de mbolnvire i a posibilitilor de prevenire precum i a mijloacelor de terapie. Domeniul bolilor infecioase menine treaz sperana n medicin, n posibilitile ei de a fi extrem de util oamenilor, rednd multora ncrederea n viitor, n condiiile n care unele specialiti medicale se afl ntr-un impas de diagnostic i mai ales terapeutic. Din punct de vedere pur economic, puini bolnavi au attea posibiliti de a se reintegra ntr-o activitate productiv i util dac sunt tratai corect, ca cei care sufer de boli infecioase.

OBIECTIVE

Elaborarea unor diagnostice preliminare obiective n faa fiecrui bolnav cu posibil boal infecioas, analiznd etiologiile probabile, bazndu-se pe frecvena cu care diferii ageni patogeni produc diferitele sindroame ntlnite; S procedeze de o manier logic pentru confirmarea sau excluderea diferitelor etiologii ale unui sindrom, utiliznd probele de laborator cele mai adecvate pentru izolarea microorganismelor suspecte de a fi implicate; S cunoasc ce produse patologice ar putea s-i fie utile diagnosticului, cum se recolteaz, n ce moment, i sub ce form se asigur transportul optim; S cunoasc principiile de baz ale tehnicilor i metodelor de laborator folosite, a performanelor i limitelor acestora; Interpretarea i evaluarea corect a rezultatelor probelor de laborator, innduse cont de sensibilitatea i specificitatea lor;

S aprecieze corect riscurile profesionale ce deriv din acordarea asistenei medicale a bolnavilor infecioi i mai ales a celor contagioi, acionnd n spiritul profilaxiei infeciilor nosocomiale i a celor profesionale;
Cunoaterea principiilor fundamentale de instituire a unei terapii antiinfecioase corecte, conducerea i controlul antibioterapiei.

Infecia - reprezint ptrunderea i multiplicarea unui agent infecios n esuturile organismului uman sau animal, care nu este urmat n mod obligatoriu de starea de boal infecioas; Boala infecioas - reprezint manifestarea complex n care pe lng aciunea germenilor patogeni asupra organismului, intervine i reacia organismului fa de acetia, n variate forme i intensiti (boal inaparent - fr manifestri clinice, boal cu evoluie lent - de ani de zile, etc.); Contaminarea - definete prezena agenilor infecioi pe suprafaa unui organism (tegumente, mucoase), sau a unor obiecte. Caracterul contagios este strns legat de cel infecios, orice boal infecioas este transmisibil (contagioas) n grade diferite, sau cel puin potenial (experimental) transmisibil, aceasta fiind trstura esenial a acestor boli, responsabil de eventualitatea apariiei multiplelor mbolnviri n colectivitatea uman. Cu manifestrile extensive, epidemice, ale bolilor infecioase, cu mijloacele de prevenire i combatere ale acestora, se ocup pe larg epidemiologia.

Profilaxia constituie o parte integrant a fiecrei activiti medicale, principiul devenit deja clasic conform cruia ... e mai uor s previi mbolnvirea dect s tratezi boala ... fiind mai actual ca oricnd. Ea se aplic n mai multe etape, la mai multe niveluri:
profilaxia primar - ansamblul de msuri de protecie i promovare a sntii prin control periodic, educaie sanitar, nutriie adecvat, igien, sanitaie, imunizri specifice, etc.; profilaxia secundar - const n diagnosticul precoce i tratamentul prompt al bolii, pentru prevenirea complicaiilor, a cronicizrii, a sechelelor i incapacitii de munc; profilaxia teriar - msuri de recuperare, de restabilire a capacitii de munc i de rencadrare social.

IMPORTANA BOLILOR INFECIOASE

Numrul bolilor infecioase rspndite pe tot globul este foarte mare datorit numrului n continu cretere de microorganisme patogene. Ele sunt o parte inseparabil a vieii omului n comunitate, unele putnd fi contractate nc din viaa intrauterin, cnd unele infecii materne (viroze, sifilis, etc.) pot fi transmise embrionului i ftului determinnd tulburri de organogenez cu malformaii congenitale sau chiar moartea i eliminarea produsului de concepie. Dup natere are loc colonizarea tegumentelor i mucoaselor cu flora habitual, normal, cu care se stabilete o relaie de convieuire fie de tipul comensalismului (indiferen), fie de simbioz (util ambilor parteneri). Aceste relaii, n anumite condiii pot deveni instabile, flora normal devenind patogen pentru organism - fiind vorba despre microorganisme condiionat patogene sau germeni oportuniti. Microorganismele patogene ptrund i se multiplic n esuturile organismului uman, calitatea de a fi patogen depinznd att de factori proprii agentului ct i de factori ai organismului gazd.

Bolilor infecioase constituie majoritatea bolilor cu etiologie cunoscut din domeniul medicinii interne i 60 - 80% din patologia copilului. Incidena lor n toat lumea este apreciabil, numai virozele respiratorii ocazionnd 60% din consultaiile ambulatorii. Majoritatea bolilor infecioase sunt urgene medicale, care necesit un diagnostic i un tratament prompt pentru salvarea bolnavului i aprarea colectivitii n care triete Letalitatea este nc foarte ridicat, n jur de 30 - 40% n septicemii, meningite, tetanos, i 60 - 70% n febrele hemoragice, unele boli fiind incurabile (rabia, PESS-ul, SIDA, etc.). Sechele importante pot rmne dup boli ca hepatita viral, meningita purulent, infeciile cu enterovirusuri, etc. Combaterea i prevenirea lor se face dup legi naionale i internaionale. Alte specialiti medicale studiaz i trateaz boli infecioase i anume:

prului - favus, tricofiie). ftiziologie (tuberculoza). oftalmologia (trahomul, conjunctivitele, keratita herpetica).

dermatologia (sifilis, gonoree, alte boli venerice, micozele tegumentelor i

Transmisibilitatea (contagiozitatea) lor poate duce la apariia unor epidemii ntinse, n anumite condiii favorizante (igiena deficitar) i dezorganizare (rzboi, perioade de lipsuri). Timp de milenii oamenii au trit sub povara ameninrii unor boli pestileniale, care au provocat adevrate calamiti biologice. Epidemia de pest (ciuma), care a bntuit Europa secolului al XIV-lea, a omort o treime din populaia de atunci a continentului, pierderi similare fiind determinate de apariia variolei n America. Epidemia de tifos exantematic din timpul Primului rzboi mondial a determinat 20 - 30 milioane de mbolnviri n rsritul Europei. Pandemia de grip din 1918 - 1919 a pricinuit moartea a 10 milioane de oameni n timp ce pandemia din 1958 - 1959 a afectat o treime din populaia globului (aproximativ un miliard de oameni). Epidemia de hepatit viral din ultimul Rzboi mondial a provocat peste 5 milioane de mbolnviri, numai n armata german. Chiar n timpuri normale, unele boli infecioase constituie importante probleme de sntate public, prin marea lor inciden - virozele respiratorii pot surveni frecvent la aceeai persoan (copilul aproximativ 6 - 7/an, adultul 3 - 4/an), sub diferite manifestri (faringite, rinite, bronite, pneumonii, stri febrile, etc.) - cu pierderi economice importante prin absenteism (18 - 25% din incapacitatea temporar de munc i 87% din absenele colarilor).

ISTORIC

Bolile infecioase au precedat existena uman, existnd dovezi arheologice care atest c animale uriae din Paleolitic i Mezozoic au urme evidente de infecie osteite la dinozauri, actinomicoz la rinoceri. n Comuna primitiv apariia lor era considerat ca o pedeaps a forelor naturii. Evul mediu a fost zguduit de numeroase epidemii devastatoare, cu multe victime, ce au necesitat adoptarea primelor msuri antiepidemice - izolarea bolnavilor n spaii situate n afara colectivitilor, n lazarete, unele din primele uniti spitaliceti cunoscute. Ultimii 150 de ani reprezint perioada cea mai fertil n cunoaterea bolilor infecioase punndu-se bazele tiinifice ale disciplinei, care va cunoate ulterior o dezvoltare spectacular, de un dinamism deosebit, ce se menine i n zilele noastre.

PERIOADELE BOLILOR INFECTIOASE

perioada etiologic - caracterizat prin tendina de a considera toate entitile nosologice de origine incert ca avnd o cauz microbian; Aceast perioad cuprinde ultimii ani ai secolului trecut. Dup ce Leeuwenhoeck descrie primele microorganisme ca "animalicule", Pasteur pune bazele microbiologice, deschiznd era identificrii primilor microbi cauzatori de mbolnvire uman, preparnd primul vaccin antirabic. Este urmat de Robert Koch care identific agenii tuberculozei i holerei, Eberth - bacilul tific, Loefler - bacilul difteric, Laveran - Plasmodium malariae. n paralel Widal iniiaz diagnosticul serologic, aglutinnd bacilii tifici cu ser de convalescent de febr tifoid, iar Behring i Babe pun bazele seroterapiei specifice difterice, respectiv rabice (1890) ca prime metode terapeutice a bolilor respective;

perioada clinic - caracterizat printr-o virtuozitate semiologic materializat n meticuloasa descriere de tablouri clinice specifice fiecrei boli, ce vor constitui baza diagnosticului, datele de laborator, dac se dispunea de ele, avnd rol complementar. Aceast perioad ocup primul sfert al secolului nostru;

perioada terapeutic - cuprinznd anii 1925 - 1950, n care vaccinurile, serurile deja cunoscute, precum i chimioterapicele i antibioticele, a cror descoperire a revoluionat medicina, par a rezolva problema bolilor infecioase, reuindu-se ca multe dintre ele s poat fi controlate, iar unele chiar eradicate; era chimioterapiei este deschis de Ehrlich la nceputul secolului, Fleming declannd o adevrat revoluie n medicin prin descoperirea n 1929 a penicilinei; este urmat de Domagk, care n 1935 sintetizeaz sulfamidele;

perioada de relaxare, destindere - apare firesc dup perioada anterioar, n care optimismul exagerat generat de descoperirea chimioterapicelor, printr-o folosire iraional, chiar abuziv a acestora a determinat un regres sesizabil prin uitarea sau minimalizarea normelor clasice de asepsie i antisepsie, Are loc o evident schimbare n etiologia infecioas, apariia patogenilor oportuniti i extinderea rezistenei la antibiotice. Aceast perioad se ntinde pn la sfritul anilor '60, iar parte din consecinele ei le ntlnim i astzi;

perioada patogenic - n care se produce dezvoltarea spectacular a microbiologiei clinice, care rmsese la nivelul unor mici laboratoare n cteva spitale; Mai trziu renate infectologia clinic, care-i extinde domeniul de studiu asupra complicaiilor infecioase la toate categoriile de pacieni, aprofundndu-se cunotinele asupra mecanismelor de producere a infeciilor.

Orice istoric al bolilor infecioase nu poate omite contribuia colii romneti de medicin, ncepnd cu Victor Babe
ntemeietorul colii de patologie experimental, a germenilor ce-i poart numele, a diagnosticului histologic i a seroterapiei n rabie, apoi

Ion Cantacuzino

ntemeietorul institutului de seruri i vaccinuri naional, care a aprofundat studiul neurovirozelor,

Constantin Levaditi
Mihai Ciuc
remarcat n eradicarea malariei la noi n ar, tefan S. Nicolau creatorul Institutului Naional de Virusologie, primul care a afirmat existena mai multor virusuri hepatotrope, cauzatoare de hepatit acut.

n ultimele dou decenii s-au produs schimbri surprinztoare n medicin, implicit i n domeniul bolilor infecioase i microbiologiei clinice, unde se admite c s-au produs cele mai importante i interesante.

Putem clasifica aceste schimbri n urmtoarele direcii:

Identificarea de noi ageni patogeni: bacterii (Borrelia burgdorferi, Legionella pneumophylla, Helicobacter pylori, Chlamydia pneumoniae, Tropherima whippelii, Bartonella quintana, -henselae, -elizabethiae, Micobacterium avium, etc.); virusuri (retrovirusuri) HIV, HTLV, agenii hepatitelor C, delta, E, F, G, parvovirusul B19, grupul Hantaan, agenii febrelor hemoragice Lassa, Marburg, Ebola); Identificarea de noi entiti clinice: boala Lyme, febrele hemoragice, boala Kawasaki, sindromul Reye i sindromul ocului toxic, SIDA, angiomatoza bacilar, pelioza hepatica, etc., Noi manifestri clinice n infeciile produse de patogeni cunoscui (papilomavirus, Chlamydia trachomatis, oportuniti);

Schimbri n epidemiologie favorabile descoperirii de noi bree (nie) ecologice i noi forme de transmitere a unor infecii, favorizate de comportamentul social i formele de via (life - style related infections), precum bolile cu transmitere sexual, cele aprute la consumatorii de droguri, i cele legate de cltorii i alimentaie; Schimbri produse prin noile metode diagnostice n etiologia i tratamentul marilor sindroame infecioase; Modificarea schemelor terapeutice n majoritatea infeciilor bacteriene determinat de apariia i extinderea rezistenei la antibiotice a speciilor bacteriene cauzale, simultan cu descoperirea de noi ageni antimicrobieni;

Controlul unor boli transmisibile prin vaccinare: variola, difteria, tetanosul, rujeola, hepatita B, poliomielita, etc.;
Creterea importanei profesionale a specialitilor infecioase, microbiologie clinic, epidemiologie. de boli

BOLILE INFECIOASE AZI I N PERSPECTIV

Succesele obinute de-a lungul timpului au incitat la o viziune optimist cu privire la prezentul i viitorul bolilor infecioase, unii adoptnd chiar o atitudine euforic urmat de crearea artificial a unei tendine de relaxare i demobilizare n lupta mpotriva infeciilor. Astfel n S.U.A., se nregistreaz anual aproximativ 50.000.000 de cazuri de boli infecioase (53.580.000 n 1980), acestea, reprezentnd 21, 5% din consultaiile ambulatorii ale medicului, 20% din internrile n spitale, 80% din bolile aparatului respirator i 25 - 30% din bolile dermatologice, gastroenterologice i neurologice.

n Frana, 45% din pacienii cabinetelor de medicin general sufer de boli infecioase, iar 53% din cei consultai primesc antibiotice, activitatea profilactic a medicului (imunizri), reprezentnd 56% din volumul activitii depuse. ntr-un studiu efectuat ntr-un spital cu 529 paturi (Cadiz), 38% dintre bolnavi aveau o infecie iar 41% primeau antibiotice:
46% n seciile de boli interne, 27% n cele chirurgicale

Singurul criteriu obiectiv de apreciere a ponderii patologiei infecioase fiind cauzele mortalitii generale, din acest punct de vedere distingndu-se 2 profiluri: evoluat boli cardiovasculare 40 - 53%; tumori - 18 - 22%; accidente - 7 - 8%; boli respiratorii 4 - 7%; boli infecioase i parazitare - 0, 8 - 2, 4%; primar" boli infecioase i parazitare 18 - 25%; boli respiratorii 17 - 22%; boli cardiovasculare 10 - 14%; boli digestive 4 - 6%; tumori 4 - 5%.

Numai boala diareic acut infecioas, omoar anual ntre 5 - 8 milioane de copii sub 5 ani. n ceea ce privete situaia actual a bolilor infecioase, remarcm meninerea la cifre ridicate de morbiditate a virozelor respiratorii, rubeolei, varicelei, hepatitelor acute virale, toxiinfeciilor alimentare, meningoencefalitelor, septicemiilor, infeciilor nosocomiale, bolilor venerice, zoonozelor i chiar a rujeolei, n pofida msurilor de imunizare, dar mai ales creterea fr precedent a numrului de cazuri de tuberculoz. Dintre bolile aflate n supraveghere special (tifos exantematic, febre recurente, malarie, poliomielit, grip), malaria i gripa constituie probleme mereu actuale, supravegherea lor nefiind rezolvat corespunztor. Bolile carantinabile, febra galben i pesta impun vigilena permanent, existnd oricnd riscul reizbucnirii epidemiilor, aa cum se ntmpl cu holera.

Problemelor existente li se adaug aspecte noi i de perspectiv, cum ar fi: patomorfoza noilor entiti infecioase descrise, infeciile la btrni, la gazde imunocompromise, la neutropenici, infeciile virale persistente, infeciile asociate transplantelor de organe i esuturi, infeciile cu transmitere vertical (rubeola, enterovirozele, rujeola, infeciile cu virusul urlian i citomegalvirusuri, SIDA). Medicina modern a prelungit viaa unui mare numr de pacieni, de o manier semnificativ, depistai graie noilor sale metode de diagnostic i tratament. Evenimentul cel mai pregnant care s-a produs n ultimele decenii n domeniul bolilor infecioase este descoperirea i dezvoltarea de la finele anilor '70, a unei noi pandemii, cea de SIDA, boal infecioas pentru care n prezent nu exist tratamente eficiente n schimbarea evoluiei sale fatale i nici vaccinuri care s o previn. Aceast pandemie a evideniat deficienele diferitelor sisteme sanitare, inclusiv a celor mai avansate. Pentru conotaiile sale sociale, economice i legale, este de anticipat c aa cum s-a ntmplat n epidemiile trecute, cea de SIDA va influena decisiv comportamentul societii noastre.

LEGISLAIE I ORGANIZARE ANTIEPIDEMIC

Caracterul contagios i manifestrile epidemice ale bolilor infecioase oblig colectivitatea la adoptarea anumitor msuri de protecie i prevenire prevzute de legislaia sanitar. Ordinul 638/1978 al Ministerului Sntii mparte bolile infecioase cunoscute n:
boli transmisibile cu declarare obligatorie; boli transmisibile cu internare obligatorie; boli transmisibile cu tratament obligatoriu.

Bolnavul contagios este obligat s se supun regulilor de izolare i dezinfecie, asistena medical fiind gratuit. Cazurile de febr galben, pest, holer sunt supuse unei legislaii internaionale.

ETIOLOGIA BOLILOR INFECIOASE

n natur exist forme foarte variate de asociere ntre specii, care n general se grupeaz n dou categorii: Coabitarea (simbioza); pozitiv, reprezentat prin comensualism, mutualism

Coabitarea negativ, reprezentat prin parazitism i oportunism. Parazitismul se poate defini ca o relaie intim ntre dou specii distincte, pe perioada creia parazitul, n mod normal mai mic i mai puin organizat i de un slab nivel morfologic, care triete temporar sau permanent n exteriorul (ectoparazit) sau interiorul (endoparazit) altei specii (gazd), depinznd de aceasta metabolic i producnd de o form direct sau indirect, o aciune patogen, provocnd stimularea mecanismelor imunitare de aprare. Parazitismul este o proprietate biologic, la care particip practic toate fiinele vii. Pentru ca un parazit s se menin viu, el trebuie s posede o mare capacitate de adaptare la schimbrile mediului ambiant. De-a lungul timpului, aceast caracteristic a creat o mare diversitate de fiine vii, din care unele pot fi cauzatoare de boli infecioase la om.

Agenii infecioi includ organismele din mediul nconjurtor (virusuri, bacterii, fungi, parazii) capabile s ptrund i s se multiplice n organismul uman sau animal, provocnd variate reacii patologice (inflamatorii, degenerative, imunologice). Pentru ca un microorganism s fie considerat patogen, este necesar s posede cteva din urmtoarele caracteristici determinante:
capacitatea de supravieuire i de penetrare a mucoaselor; capacitatea de multiplicare n interiorul fiinelor vii; capacitatea de a inhiba sau evita mecanismele de aprare ale gazdei; s duneze gazdei.

O infecie se poate produce printr-o alterare a mecanismelor defensive ale omului, chiar germeni fr atribute de patogenitate, putnd fi la originea unui proces infecios, alternd echilibrul parazit-gazd.

Unele microorganisme se multiplic n afara celulelor fagocitare fiind distruse prin ingerarea de ctre acestea. Ele produc infecii sau mbolnviri la om numai atunci cnd posed mecanisme pentru a evita fagocitoza (de exemplu prezena capsulei la pneumococ) sau cnd fagocitoza este afectat sau ineficace. Acestea sunt cunoscute ca patogeni extracelulari.

Altele, chiar dac au fost ingerate de celulele fagocitare, rezist mecanismelor de distrugere intracelular, majoritatea fiind parazii ai sistemului reticulo-endotelial, fiind denumii parazii intracelulari facultativi, cum este exemplul clasic al Mycobacterium tuberculosis. n fine, exist parazii care nu se pot multiplica dect n interiorul celulei, utiliznd n general aparatul metabolic al celulei gazd pentru a-i acoperi nevoile energetice i nutritive. Sunt denumite parazii intracelulari obligatorii (chlamidii, virusuri).

Patogeneza unei boli infecioase depinde n mare msur de tipul de parazitism al microorganismului cauzal, cu influene n tipul de diagnostic utilizat, prognosticul i diagnosticul bolii respective. Microorganismele potenial productoare a bolilor infecioase la om fac parte din urmtoarele grupe:

virusuri; bacterii; fungi; parazii (protozoare, helmini, artropode).

VIRUSURILE

Reprezint structuri biologice foarte mici (10-300 nm), ultrafiltrabile, vizibile numai cu microscopul electronic. Nu au perete celular i nici sistem enzimatic propriu, nefiind deci influenate de antibioticele i chimioterapicele uzuale. Posed un singur tip de acid nucleic (ARN sau ADN), fiind incapabile de diviziune prin fisiune binara. Acidul nucleic este purttorul informaiei genetice de reproducere i totodat al capacitii infectante i antigenice realizabile numai dup ptrunderea n celula gazd, care-i furnizeaz mecanismul energetic i de biosintez (parazit celular obligatoriu). Structura virusului cuprinde:

un nucleu central de acid nucleic (nucleoidul); un nveli proteic protector cu subuniti morfologice (capsomere) cu simetrie cubic, helicoidal sau complexa ce alctuiesc capsida, cu urmtoarele proprieti i funcii, ce determin specificitatea serologic;

protejeaz acidul nucleic de degradarea enzimatic n mediile biologice; controleaz specificitatea gazdei i posed capacitate antigenic; crete eficiena infeciei.

o membran extern lipoproteic (envelope) la multe dintre ele, ea fiind esenial pentru adsorbie i penetrare n celula gazd, coninnd de asemenea antigene virale (hemaglutinina i neuraminidaza).

Replicarea virusului se petrece n cinci stadii succesive:

ataarea de celul cu adsorbia pe receptorii specifici; ptrunderea n celul (insuficient lmurit), dar n care pinocitoza pare a avea un rol preponderent decapsidarea, cu eliminarea nveliului i eliberarea de acid nucleic; nmulirea propriu-zis, prin sinteza de noi proteine i acid nucleic viral; maturarea, cu apariia de noi virioni n celul, eliminarea virionilor nou formai cu dezintegrarea i moartea celulei gazd sau numai alterarea acesteia.

Cultivarea virusurilor se face pe ou embrionate i culturi de esuturi.

CHLAMIDIILE

Cunoscute i sub vechea denumire de virusuri mari, sunt parazii strict intracelulari, fapt ce le situeaz mai aproape de virusuri, fiind n acelai timp cocobacili gram negativi, caracteristic ce le apropie de bacterii. Deosebirile eseniale fa de virusuri sunt:

au ambii acizi nucleici (ARN, ADN); multiplicarea se face prin diviziune binar; au dimensiuni mari - 250-500 nm; posed perete celular, ribozomi, echipament enzimatic propriu; sensibilitate la antibioticele uzuale cu spectru larg (tetracicline, cloramfenicol, etc.); posed antigene fixatoare de complement, specifice de grup; produc incluzii citoplasmatice caracteristice (patognomonice prin aspect); sunt parazii energetici, fiind lipsite de mecanisme generatoare de energie; se cultiv n laborator numai pe culturi de esuturi.

Cu importan patogenic sunt recunoscute urmtoarele specii: 1) Chlamidia psittaci - rspndit n natur la psri n special i la unele animale i care determin la om pneumonii (ornitoza, psitacoza); 2) Chlamidia trachomatis - cu mai multe serotipuri ce determin trahomul, uretrita cu incluziuni, limfogranulomatoza benign (venerian), pneumonia sugarilor, etc.; 3) Chlamidia pneumoniae - a crei implicare n patologie a fost demonstrat de curnd, fiind una din cauzele cele mai frecvente de pneumonii i infecii respiratorii nosocomiale.

MICOPLASMELE

Au dimensiuni de aproximativ 150 nm, fiind organisme procariote gram negative, acoperite de membrane dar fr perete celular, lucru ce le deosebete de bacterii, conferindu-le n acelai timp rezisten fa de antibioticele care acioneaz asupra peretelui (betalactamine). Sunt sensibile la tetracicline i macrolide i pot fi cultivate pe medii artificiale (agar mbogit cu ser de animal i extract de drojdie de bere), coloniile crescute avnd aspectul de ou ochiuri; se coloreaz cu Giemsa. Au o mare rspndire n natur i se deosebesc de virusuri prin aceea c pot duce o existen independent de alte celule, iar de protoplati, sferoplati i forme "L", prin aceea c sunt forme stabile celulare fr perete celular. Se pot reproduce prin fisiune binar sau plecnd de la o particul sferic - corp elementar, de la care deriv unul sau mai multe filamente care se fragmenteaz dnd natere unui lan de elemente cocoide, care prin dezintegrare formeaz noi cmpuri elementare.

La om determin:
prin Mycoplasma pneumoniae pneumonia atipic primar, prin Mycoplasma hominis (genitalium) salpingite i infecii postpartum, Ureaplasma urealyticum asociat infeciilor genitale, urinare i chiar posibil, litiazei renale.

RICKETSIILE

Sunt cocobacili pleomorfi (bacilari, sferoidali sau n form de halter), cu dimensiuni cuprinse ntre 3001000 nm i structur apropiat de cea a bacteriilor prin:

prezena peretelui bacterian celular; posed enzime proprii; posed ribozomi; se multiplic prin diviziune binar; sunt sensibile la antibioticele cu spectru larg.

Singura caracteristic ce le difereniaz de bacterii, este parazitismul intracelular obligatoriu. Ele fac parte din familia Rickettsiaceae, cu trei genuri: 1) Rickettsia prowazekii - agentul etiologic al tifosului exantematic i - conorii, ce determin febra butonoas; 2) Coxiella - burneti, agentul etiologic al febrei Q, avnd o rezisten prelungit n mediul extracelular datorit unor forme celulare mici (faza sporogenic); 3) Rochalimaea - quintana, singura cu cretere extracelular, agentul etiologic al febrei de tranee, ce a cuprins ntreaga Europ n timpul Primului Rzboi mondial.

BACTERIILE

Sunt organisme procariote unicelulare, care se multiplic prin diviziune binar, avnd dimensiuni cuprinse ntre 1-12 microni, ceea ce permite s fie observate cu microscopul obinuit. Structura lor cuprinde:

peretele celular, eventual capsula; membrana citoplasmic i regiunea periplasmic; citoplasma cu ribozomi; nucleotidele - regiunea nuclear; mezozomi, incluzii, flageli sau pili, la unele dintre ele.

Sunt sensibile la marea majoritate a antibioticelor i chimioterapicelor i se cultiv cu uurin pe medii artificiale acelulare. Au o rezisten variabil n mediul exterior.

Clasificarea lor cea mai uzitat se face dup forma i afinitatea tinctorial n:

coci grampozitivi (streptococ, stafilococ, pneumococ); coci gramnegativi (meningococ, gonococ); bacili grampozitivi (difteric, crbunos, tetanic, botulinic, ai gangrenei gazoase) bacili gramnegativi (salmonele, shigele, hemofili, brucele, colibacili. pasteurele, proteus, klebsiele, piocianic, etc); bacili acidoalcoolorezisteni micobacterii (Koch, Hansen, etc); leptospire, spirochete i treponeme (leptospiroz, febr recurent, sifilisul); vibrioni, ce determin n principal holera.

FUNGII

Sunt microorganisme pluricelulare eucariote, fiind identificate pn n prezent aproximativ 100. 000 de specii, din care 100 sunt implicate n patologia uman. Habitatul lor natural este apa, solul i resturile organice. Sunt aerobe obligatorii sau facultative. Majoritatea supravieuiesc graie secreiilor de enzime care degradeaz o varietate de substane organice. Pot fi saprofite, patogene sau ambele. Membrana celular conine ergosterol care se unete cu antifungice (amfotericina B, nistatina, etc.). Cei patogeni fac parte din grupul denumit fungi imperfeci, care produc numai spori asexuai. Patogenitatea lor este datorat mai puin unor substane toxice i mai mult multiplicrii lor locale (n diverse organe), prin care declaneaz leziuni mecanice, necroze tisulare i reacii inflamatorii locale. Pot fi:

Endogene fungi comensali saprofii (Candida, Geotrichum sau Actinomyces, cu caractere foarte apropiate de bacterii) i Exogene cuprinznd fungii din natur - sol, animale (Histoplasma, Nocardia, Cryptococcus neoformans, Coccidioides, Actynomices israeli, etc.).

Bolile produse la om pot fi:

micoze superficiale sau cutanate (Microsporum, Epidermophyton, Tricophyton) aprute n esuturile bogate n keratin (unghii, pr, epiderm) i micoze profunde sau sistemice ce implic i o slab dezvoltare a imunitii organismului parazitat.

Pneumocistis carinii

PROTOZOARELE

Sunt organisme unicelulare cu o structura celular complex. Din cele implicate n patologia uman, citm:
rizopodele: Entamoeba histolytica; flagelatele: Leishmania, Trypanosoma, Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia; ciliate: Balantidium coli; sporozoare: Plasmodium (vivax, malariae, ovale, falciparum), Babessia, Isospora, Toxoplasma gondii, Cryptosporidium.

METAZOARELE
Sunt reprezentate n principal de viermi determinnd boli parazitare extrem de rspndite n natur. Unele evolueaz ca o boal general, febril de tip infecios sever, altele cu localizare intestinal (helmintiaze) sau cu diseminri organice (Cisticercoza - diseminare larvar de Tenia, hidatidoza, paragonimiaza). Mai importante pentru patologia uman, sunt: Trichinella spiralis, Schistosoma, Ancylostoma duodenalis i Necator americanus (agenii ankilostomiazei), Paragonimus, Strongyloides.

ncepnd din anul 1980 a fost descris o nou clas de ageni infecioi, denumii prioni, alctuii din particule proteice cu caracter infecios, lipsii de acid nucleic, capabili de a se reproduce i care produc boli umane cu evoluie ndelungat (ani de zile), cu demen progresiv i decese (boala Creutzfeld - Jacob, Kuru, Alzheimer, etc.). Au fost descrise de asemenea structurile denumite viroizi, constituii din acizi nucleici cu greutate molecular mic i care au dimensiuni foarte mici, nefiind imunogeni, ceea ce face ca bolile pe care le determin s progreseze inexorabil.

Nu om.

se cunosc deocamdat boli determinate de acetia la

FLORA MICROBIAN NORMAL A ORGANISMULUI

Se afl n relaie de coabitare pozitiv cu acesta, cunoaterea ei fiind foarte important pentru a aprecia corect eventuala ei implicare n diverse procese patologice ale organismului, n condiiile alterrii echilibrului gazd - parazit. Mucoasa nazal este populat cu stafilococi albi i aurii, streptococi, corinebacterii, pneumococi i variabile bacterii gramnegative. Cavitatea bucal i faringele au o flor bogat n variai coci grampozitivi i negativi, aerobi i anaerobi, fungi i uneori micoplasme. Tubul digestiv are o flor variabil n funcie de segmentul anatomic i de funcionalitatea acestuia.

Esofagul posed o flor temporar alctuit din germenii nghiii odat cu alimentele. Stomacul n mod normal, nu conine germeni datorit aciditii. n situaiile patologice de scdere marcat a aciditii, cu creterea ph-ului, cum se ntmpl n neoplasme, apare o populare cu coci i bacili grampozitivi. Intestinul subire, avnd un pH alcalin, este populat de coci i bacili grampozitivi i negativi. Colonul sufer o colonizare difereniat n funcie de vrst; astfel, sugarul i copilul mic avnd bacterii grampozitive aerobe i anaerobe n mediu cu pH acid (Lactobacillus bifidus), n timp ce la copilul mare i adult predomin coliformii, enterobacteriile, bacilul piocianic i anaerobii (de 1000 de ori mai numeroi).

Vaginul este populat de lactobacili (bacilul Dderlein), de coci i clostridii.

PATOGENIA BOLILOR INFECIOASE

Prin infecie se nelege ptrunderea unor microorganisme ntr-un organism gazd (uman sau animal), urmat de multiplicarea lor n esuturile acestuia. Infecia este conceput ca o interaciune ntre un microorganism parazit i organism - gazd, sub influena factorilor de mediu n care are loc interaciunea. Prezena i proliferarea unui germen pe mucoas, fr o reacie evident din partea organismului gazd este denumit colonizare (microflora uzual a mucoaselor sau a tegumentului). Cnd interaciunea dintre parazit i gazd este urmat de leziuni manifeste i de reacii din partea gazdei apare starea de boal (clinic sau subclinic). Infecia nu este urmat obligatoriu de starea de boal, rezultatele acesteia cuprinznd o ntreag gam de manifestri n funcie de factorii implicai:

agentul patogen cu nsuirile lui agresive; organismul-gazd cu posibilitile lui de rezisten; mediul extern prin factori geografici, climatici, sociali, economici.

MECANISMELE DE PATOGENITATE
MICROBIAN

Patogenitatea este capacitatea de a iniia boala, un microorganism fiind un adevrat patogen numai atunci cnd este capabil de a nvinge mecanismele de aprare ale gazdei sntoase i de a determina infecia n esuturile normale. Patogenii adevrai sunt n mod obinuit parazii, ce triesc prin intermediul gazdei, dar exist i o mare cantitate de microorganisme care triesc n corpul uman ca flora habitual i care nu produce boala. Aceste microorganisme saprofite, de multe ori au un rol benefic aprnd sntatea gazdei prin intermediul unor mecanisme variate (facilitarea absorbiei vitaminelor n tubul digestiv, degradarea acizilor biliari i mai ales prevenirea infeciei cu patogeni adevrai prin intermediul interferenei bacteriene). Mecanismele de interferen bacterian sunt probabil variate, elaborarea de substane bactericide similare bacteriocinelor sau alterarea mediului ambiant (schimbarea pH-ului, srcirea n substane nutritive) mpiedicnd creterea patogenilor, demonstrndu-se aceast capacitate la Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridans i Bacteroides melaninogenicus.

Virulena, dei folosit de multe ori ca sinonim cu patogenitatea, are semnificaii distincte, fiind un termen cantitativ ce definete gradul n care un patogen poate determina boala n relaie direct cu numrul de microorganisme necesar pentru a cauza infecia sau frecvena infeciei ntr-o populaie dat. Pentru a cuantifica virulena, termenii DLM (doza letal minim) i DL50 (doza letal pentru 50% dintr-o populaie) se folosesc pentru a descrie efectele microorganismelor asupra animalelor de experien.

Transmisibilitatea este o alt caracteristic a patogenilor adevrai constnd n capacitatea de a se multiplica suficient n organismul gazd pentru a se transmite la o nou gazd ntr-un numr suficient de crescut pentru a o infecta potenial. Microorganismele patogene pot trece de la o gazd la alta prin contact direct sau indirect, prin intermediul animalelor, vectorilor, aerului, apei, alimentelor, obiectelor. Pentru ca microorganismele s poat supravieui n mediu, trebuie s fie capabile de a suporta condiiile fizice extreme (cldura, frigul, umiditatea, uscciunea, agitaia). O modalitate de a rezista acestora, fiind formarea de spori care supravieuiesc mult timp n mediu, dezvoltnd forme vegetative virulente atunci cnd ptrund ntr-o nou gazd. Transmiterea poate fi att orizontal, de la o gazd la alta, ct i vertical, cu trecerea microorganismului de la o generaie la alta.

Infectivitatea este capacitatea unui microorganism de a iniia infecia, penetrnd pielea, mucoasele sau barierele aparatului respirator, gastrointestinal sau genitourinar prin elaborarea de substane capabile de a dizolva mucusul, de a liza celulele epiteliale i/sau prin distrugerea cementului intercelular. Aceste microorganisme pot de asemenea interfera rspunsul imun al gazdei mpiedicnd n consecin moartea lor determinat de fagocite, celulele T killer i/sau imunoglobuline. Nu toate microorganismele necesit a fi infective pentru a cauza boala, multe toxine elaborate de ele fiind absorbite din plgile traumatice (tetanos) sau din tubul digestiv (holera, E. coli enterotoxigen) dup ingestie de alimente sau ap. n unele cazuri (difterie), pot interveni ambele mecanisme, infecia i intoxicaia.

Invazivitatea bacteriilor este favorizat prin producerea de enzime extracelulare care rup barierele tisulare (hemolizina, fibrinolizina, hialuronidaza, leucocidina, ADN-aza, coagulaza). Un alt factor de virulen este reprezentat de capsula polizaharidic a bacteriilor, speciile ncapsulate de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis fiind cu mult mai virulente dect cele necapsulate. Alte microorganisme au capacitatea de a supravieui i multiplica n interiorul celulelor fagocitare, rezistnd mecanismelor de moarte intracelular (M. tuberculosis, N. gonorrhoeae, T. gondii, etc.), ele determinnd infecii cronice persistente prin rezistena i la alte mecanisme de aprare i la multe antimicrobiene; fagocitul infectat poate vehicula microorganismul n tot corpul. Alte bacterii (S. pneumoniae, N. gonorrhoeae, etc.) pot produce enzime cunoscute ca proteaze Ig A care sunt specifice pentru Ig A secretorii umane, neutraliznd activitatea protectoare a anticorpilor Ig A la suprafaa mucoaselor. Bacteriile anaerobe i aerobe facultative coexist n plgile infectate i exist probe c ele cauzeaz infecia printr-o aciune sinergic, sinergismul microbian avnd o mare importan n formarea abceselor (B. fragilis).

n ultimii ani fenomenul de aderen a fost recunoscut ca un factor important n patogeneza multor boli produse de bacterii, constnd n ataarea acestora la suprafeele mucoaselor i epiteliilor, precednd colonizarea sau fiind faza de nceput a invaziei esuturilor. Aderena este mediat de adezine, care sunt structuri filiforme proteice ce se proiecteaz de la suprafaa bacteriilor pentru a se uni cu receptorii celulelor epiteliale constituii de glicolipide sau glicoproteine. Odat ataate de mucoase i epitelii, ele rezist mecanismelor de epurare prin secreii i de golirea coninutului organelor cavitare, la fel ca i eforturilor mecanice reprezentate de contracia vezicii i a uretrei, micrile peristaltice, tusea i aciunea cililor aparatului respirator. Aderena este n mod normal un proces selectiv, anumite bacterii adernd de suprafeele anumitor organe sau aparate (S. pyogenes la calea respiratorie, E. coli la cile urinare, N. gonorrhoeae la cile genitale, etc.).

Dup ce bacteria s-a ataat de celulele epiteliale ale gazdei, poate produce boala prin intermediul toxinelor sau direct invadnd esuturile, invazia fiind favorizat de producerea de enzime extracelulare care distrug esuturile. Recent s-a demonstrat c unele bacterii ptrund n celulele epiteliale printr-un proces de endocitoz dirijat de parazit. Toxigenitatea este capacitatea germenilor de a produce mbolnvirea prin intermediul elaborrii de toxine. Invazia esuturilor nu este o condiie necesar pentru producerea toxinelor, unele microorganisme putnd produce intoxicaii fr a veni n contact cu organismul (C. botulinum).

Toxinele produse de bacterii se pot mpri n dou categorii: endotoxine

constituie parte integrant a peretelui celular al germenilor gramnegativi; se elibereaz numai dac se pierde integritatea peretelui celular; sunt macromolecule de lipopolizaharide, poriunea lor toxic fiind lipidul "A"; sunt mai puin toxice dect exotoxinele; sunt relativ termostabile; dei stimuleaz producerea de anticorpi antitoxici, nu formeaz toxoizi utili pentru imunizare; au o aciune mai puin specific dect cea a exotoxinelor.

exotoxine

sunt produse n principal de germeni grampozitivi i ocazional de cei gramnegativi; sunt excretate de bacterii intacte; sunt polipeptide; sunt toxine foarte puternice (30g de toxin difteric putnd omor toi locuitorii New Yorkului !!!); sunt termolabile (toxina botulinic se distruge prin coacere); sunt antigenice, stimulnd producerea de anticorpi antitoxici pentru gazd i pot fi transformate n toxoizi utili n prepararea vaccinurilor; au zone specifice de aciune.

Dintre acestea cele mai importante sunt cele produse de Corynebacterium diphteriae, Clostridium -difficile, botulinum, -tetani, enterotoxine (V. cholerae, E. coli;etc), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, etc.

MECANISMELE DE APRARE ALE GAZDEI

Apariia sau nu a unei infecii la contactul dintre microorganismul patogen i gazd depinde de echilibrul dintre factorii de virulen ai microorganismului i mecanismele de aprare ale gazdei. Acestea, pot fi sistematizate n trei linii de aprare:

prima linie alctuit din:

- asigur rezistena la colonizare, fiind

bariere mecanice (piele, mucoas); flora microbian; Ig A, pH, peristaltism. celulele fagocitice; complement; lactoferin; lizozimul.

a doua linie, alctuit din:

a treia linie, reprezentat de imunoglobuline i imunitatea celular.

PRIMA LINIE DE APRARE

Este constituit n principal de piele i mucoase, care alctuiesc o efectiv barier mpotriva microorganismelor invazive, puine dintre acestea putndu-le penetra. Marea majoritate a microorganismelor pot traversa aceste bariere doar n condiii favorizante reprezentate de existena unor soluii de continuitate determinate de nepturi de artropode, traumatisme, plgi chirurgicale, canule percutane, etc. Pielea i mucoasele posed un mare numr de mecanisme defensive generale cu caracteristici specifice deosebit de complexe n funcie de regiunea organismului, tractul gastrointestinal, respirator i genitourinar posednd mecanisme de aprare foarte specializate.

Creterea microorganismelor pe suprafeele tegumentelor este inhibat de absena umiditii, pH-ul acid i de substane inhibitorii ca acidul lactic produs de glandele sudoripare i de acizii grai liberi, ceruri i alcooli, produi de glandele sebacee. Activitatea metabolic a bacteriilor comensale reprezint de asemenea un puternic mijloc de aprare, n special prin ocuparea nielor ecologice, evitndu-se astfel ocuparea acestora de ctre microorganismele potenial patogene. mpreun, aceste mecanisme previn colonizarea acestor suprafee prin bacterii din exterior realizndu-se astfel rezistena la colonizare. Majoritatea suprafeelor mucoase sunt umectate de substane cu aciune antimicrobian aa cum sunt mucusul cervical, lichidul prostatic, lacrimile, etc., care sunt toxice pentru o serie ntreag de microorganisme. Mucoasa respiratorie este protejat printr-o pelicul de mucin la care ader bacteriile i toate particulele cu dimensiuni mai mari de 5 micrometri. Ulterior, datorit micrilor cililor celulelor epiteliale, mucina cu particulele aderente sunt mpinse spre faringe cu viteza de 1cm/min, fiind nghiite i digerate. Fumatul, infeciile (gripa, tusea convulsiv, etc.) utilizarea ventilaiei asistate, afecteaz aceste mecanisme, favoriznd colonizarea cilor respiratorii cu microorganisme potenial patogene, ce pot produce bronite i pneumonii. Surfactantul existent n tractul respirator inferior are de asemenea proprieti antibacteriene.

Ph-ul acid al stomacului reprezint de asemenea o excelent barier antibacterian, puine bacterii rezistnd aciditii (helicobacter pylori ce pare a avea un rol important n gastrita cronic). Cnd pH-ul crete, aa cum se ntmpl la pacienii tratai cu blocante H2, colonizarea sa este posibil devenind un rezervor de bacterii potenial patogene. Mucoasa digestiv, ca i cea respiratorie, este acoperit de un strat de mucin, care fie direct, fie prin intermediul imunoglobulinei A, adun numeroase microorganisme, ce sunt desprinse mecanic prin intermediul peristaltismului intestinal. pH-ul acid al urinii sau al mucoasei vaginale reprezint prima linie de aprare a tractului urogenital.

Majoritatea mucoaselor secret substane antimicrobiene de tipul lizozimului i lactoferinei (glicoprotein aflat n laptele matern, lacrimi, sudoare, saliv, secreii bronice, sperm, etc.), ce mpiedic creterea microorganismelor. Ig A secretorie i n mai mic msur Ig M secretorie sunt anticorpi capabili de a traversa celulele epiteliale ale tracturilor respiratorii, intestinale i urinar nalt, ntlnindu-se pe lng aceasta i n saliv i laptele matern. Ig A secretor este produs de celulele plasmatice situate n esuturile subepiteliale i care provin din esuturile limfoide stimulate antigenic, situate n viscerele cavitare. Ea mpiedic aderena microorganismelor i ulterior colonizarea mucoaselor, aglutinarea bacteriilor pentru mpiedicarea multiplicrii lor, neutralizeaz virusurile blocnd aderena la receptorii celulari. Surfactanii sunt un complex de lipide, glicolipide i lipoproteine, prezente n alveolele pulmonare, diminund tensiunea superficial, inhibnd aderena i contribuind la fagocitoz.

A DOUA LINIE DE APRARE

const n principal n fagocitoz i complement. Fagocitoza reprezint mecanismul de aprare cel mai important mpotriva acelor microorganisme invazive care au penetrat bariera mecanic reprezentat de piele i mucoase, desfurndu-se prin intermediul celulelor fagocitare. Exist dou tipuri diferite de celule implicate n procesul de fagocitoz: polimorfonuclearele (PMN) i mononuclearele (MN; monocite i macrofage), derivate din acelai precursor din mduva osoas. Dup invazia esuturilor de ctre un microorganism, polimorfonuclearele prsesc circulaia migrnd ctre focarul de infecie printr-o micare direcionat, denumit chimiotaxie. Aceasta este indus de factorii chimiotaxici produi de germenii patogeni i de gazd, cei mai importani dintre ei fiind factorii complementului activat. Pentru ca fagocitoza s devin efectiv, e necesar participarea opsoninelor, incluznd complementul si imunoglobulinele. Procesul de fagocitoz are loc n dou faze diferite: aderena i ingestia. n faza de ingestie, celula fagocitic emite pseudopode care nconjoar particula de ingerat, micare produs ca o consecin a contraciei filamentelor de actinomiozin din citoplasma celular. Cnd pseudopodele nconjoar complet particula, unindu-se, se formeaz o vacuol fagocitic (fagosomul), n care se elibereaz coninutul lizozomilor, iniiindu-se moartea i digestia microorganismelor ingerate. Lizozomii conin substane microbicide ca: lizozimul, peroxidaza, lactoferina i proteine cationice. Fagocitele mononucleare, muli ani recunoscute numai ca celule fagocitice, s-a dovedit a avea un rol complex i sofisticat ca celule imunologice. Macrofagele pot produce interleukina-1, care este un pirogen endogen cu important activitate biologic ce acioneaz asupra centrului termoreglator hipotalamic producnd febr, stimuleaz mduva osoas pentru creterea hematopoiezei, activeaz fagocitele, stimuleaz limfocitele B pentru producerea de anticorpi, limfocitele T pentru a produce interleukin-2 i interferon gama, induce eliberarea de proteine de faz acut din ficat, stimuleaz producia de hormoni (glucocorticoizi, insulin) i activeaz alte macrofage. Pe lng interleukina-1, macrofagele stimuleaz producerea factorului de necroz tumoral (TNF), o protein cu activitate similar celei anterioare, care inhib lipoproteinlipaza, enzim responsabil de hipertrigliceridemia i pierderea de esut gras n timpul infeciei. Se pare c TNF este mediatorul cel mai important n ocul septic i n sindromul de insuficien respiratorie a adultului.

Sistemul complement este constituit dintr-o serie de proteine sintetizate n principal de celulele parenchimatoase hepatice, celulele epiteliale ale intestinului i n monocitele-macrofage, reprezentnd aproximativ 10% din fraciunea globulinelor serului. Principalele aciuni biologice ale complementului sunt:

activarea granulocitelor i macrofagelor; opsonizarea particulelor strine organismului pentru facilitarea ingestiei de ctre celulele fagocitice; citoliza direct a particulelor strine.

Factorii complementului se activeaz n lan (cascad), urmnd dou ci diferite denumite: calea clasic i calea altern, ambele ducnd la activarea fraciunii C3, care la rndul su induce formarea complexului de atac al membranelor constituit din fragmentele activate C5-C9. Acest complex este responsabil de leziunile letale produse la suprafaa particulelor strine, n principal a unor anumite bacterii (E. coli, H. influenzae i Neisseria). n general toate bacteriile grampozitive sunt rezistente la aciunea complexului.

A TREIA LINIE DE APRARE

Rspunsul imun umoral este un proces complex declanat de prezena unor substane strine n organism, avnd ca rezultat secreia de anticorpi specifici dirijai contra lor. Anticorpii sunt sintetizai de celulele din seria limfocitar B, care se ntlnesc n sngele periferic, ganglionii limfatici, splin, mduva osoas. Ei constituie componenta cea mai important a fraciunii gamaglobulinice din serul vertebratelor. Principalele activiti biologice ale anticorpilor rezid din unirea specific cu un determinant antigenic producnd:

precipitarea de substane i neutralizarea toxinelor; aglutinarea microorganismelor i inhibarea aderenei acestora la celulele gazdei; opsonizarea particulelor strine pentru a uura ingestia de ctre celulele fagocitare; activarea complementului, inducnd citoliza direct a particulelor strine.

n serurile umane distingem cinci clase de imunoglobuline: Ig G, Ig M, Ig D, Ig A i Ig E.

Imunitatea celular este asigurat de macrofage i limfocitele T. Macrofagele au un rol esenial n imunitatea celular intervenind n iniierea rspunsului ca celul prezentatoare a antigenelor i n faza efectoare ca celul microbicid. Limfocitele T posed receptori pentru antigenele prezentate de macrofage, limfocitele T helper (ajuttoare) recunosc antigenul prelucrat de macrofage, iar cele T-citotoxice, le distrug. Dup expunerea limfocitelor T la antigenul prezentat de macrofage ntr-o perioad de 1-2 zile, o parte din limfocite sufer transformarea limfocitar indus nu numai de antigene, ci i de mitogeni (concanavalina A i fitohemaglutinina), n limfocite de memorie care circul n snge ani de zile, rspunznd numai la antigenele la care sunt sensibilizate.

n aprarea gazdei un rol important l au i limfokinele (substane similare hormonilor), interleukinele, interferonii i factorul de necroz tumoral, precum i limfocitele efectoare (citotoxice, asasine-K, natural asasine-NK). n contextul n care imunitatea reprezint un pilon important al aprrii gazdei, devine necesar diagnosticarea i tratarea defectelor de imunitate. Diagnosticul precoce al defectelor survenite la mecanismele de aprare ale gazdei este dificil, n mod obinuit antecedentele pacienilor cu alterri imunologice coninnd infecii respiratorii recurente, episoade de febricul fr cauz determinat sau numeroase vizite la medic. Aceti indivizi sunt tratai cu antimicrobiene fr a se face evaluarea statusului lor imunologic. Identificarea acestor tipuri de pacieni este important pentru numeroase motive:

aceti indivizi prezint riscul de a dezvolta infecii grave; bolile pulmonare cronice se asociaz frecvent cu deficiente imunitare, tratarea corect a acestora ntrziind apariia broniolectaziei; imunodeficienele acute dobndite se asociaz de obicei dezvoltrii bolilor maligne; o terapie antibiotic nepotrivit incumb un risc medical i economic inutil; s-au pus la punct modaliti terapeutice noi, ce fac posibil tratarea acestor deficiene.

Tipul de defect imunitar al pacientului se poate estima cunoscnd att organismul afectat cu particularitile sale, ct i microorganismele cauzatoare de infecii recurente. Pacienii care prezint deficiena complementului sufer de septicemii i infecii severe produse de Neisserii. Pacienii care sufer infecii cu patogeni intracelulari cum ar fi Listeria monocytogenes au defecte n funcionarea macrofagelor i/sau limfocitelor T. O anamnez corect a antecedentelor personale ale pacientului precum i cele heredocolaterale, sunt utile pentru selecionarea probelor diagnostice cele mai potrivite pentru a preciza defectul imunitar subiacent. Astfel aprarea gazdei poate fi apreciat prin numrtoarea de leucocite (totale i difereniate), prin investigarea imunitii umorale (imunoelectroforeza serului, nivelele de imunoglobuline, subclasele de Ig. G), imunitatea celular (Rx. toracic pentru timus, numrul absolut de limfocite, caracterizarea populaiilor limfocitare, probe cutanate), funcia fagocitar (rspunsul chimiotactic in vitro, chimioluminiscena), complementul (CH 50-complement hemolitic total, nivelele de C3).

Alterarea primei linii de aprare are drept cauz lezarea tegumentelor i mucoaselor prin traumatisme i corpi strini (catetere, sonde vezicale, proteze valvulare). Exist o boal congenital rar, sindromul Kartagener, caracterizat prin schimbri ultrastructurale ale cililor aparatului respirator, spermatozoizilor i a altor celule, cu infecii pulmonare recurente, infertilitate, etc. Alterarea liniei a doua de aprare se materializeaz n defecte congenitale ale sistemului complement urmate de infecii similare celor aprute la pacienii cu hipogamaglobulinemie, care include infecii respiratorii, septicemii i meningite. Deficienele de C3 i C5 pot determina infecii frecvente cu microorganisme ncapsulate (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis). Cnd exist un deficit cantitativ (<500 granulocite/mm3) sau funcional, apariia infeciilor bacteriene i micotice este inevitabil.

MANIFESTRI ALE INFECIEI

Infecia nu este urmat obligatoriu de starea de boal, manifestarea sa ntr-o gam variat de forme (clinice i subclinice) fiind determinat de o serie de factori depinznd de agentul infecios i calitile lui agresive, de posibilitile de rezisten ale organismului i de factorii mediului extern (geografici, climatici, sociali, economici, etc.). n funcie de aceti factori, vor rezulta manifestri variate mergnd de la boala infecioas cea mai grav (mortal), pn la formele cele mai uoare (infecia inaparent). Manifestrile subclinice (latente) ale infeciei, cuprind mai multe forme:

infecia inaparent; infecia latent; boala subclinic; boala viral cu evoluie lent; starea de purttor cronic de germeni.

Alterarea liniei a treia de aprare const n alterarea primar a producerii de anticorpi i diminuarea imunitii celulare, ceea ce face ca pacienii s sufere de infecii deseori fatale determinate de toate tipurile de microorganisme (bacterii, virusuri, fungi, protozoare). Imunodeficiena sever combinat se caracterizeaz prin limfopenie, scderea marcat a limfocitelor T i B, imunoglobuline serice sczute, absena rspunsului n anticorpi la imunizare i absena dermoreaciei la diverse antigene. La fel se ntmpl i n sindromul Nezelof. La copiii cu sindrom Wiskott-Aldrich apare trombocitopenie i dermatit. n sindromul Di George, datorat hipoplaziei timusului i glandelor paratiroide, are loc alterarea primar a limfocitelor T. Hipogamaglobulinemia este forma de imunodeficien cea mai frecvent n a doua i a treia decad a vieii. Sindromul de imunodeficien dobndit se datoreaz retrovirusurilor umane, ce infecteaz preferenial limfocitele T umane (T4-helper), producnd un defect n imunitatea mediat prin limfocitele T.

Manifestrile clinice, dup amploarea procesului infecios, sunt:

boala infecioas local; boala infecioas regional; boala infecioas general (sistemic).

Dup aspectul evolutiv, bolile infecioase pot fi acute sau cronice (infecii persistente). Infecia inaparent este asimptomatic, fiind decelat numai prin mijloace de laborator, care pun n eviden agentul patogen i modificrile imunologice (instalarea imunitii specifice) care nu existau nainte de infecie. Spre deosebire de infecia latent, infecia inaparent are o evoluie acut i ciclic, urmat de imunitate (n infecia poliomielitic proporia de forme inaparente fa de cele clinice este de 200:1).

Boala subclinic nu are expresie clinic, dar se deosebete de infecia inaparent prin aceea c apar tulburri funcionale i leziuni organice. Include i posibilitatea apariiei complicaiilor i a cronicizrii infeciei (exemplu: formele subclinice i anicterice de hepatit acut viral, ciroze posthepatitice, nefrite postinfecioase, etc.). Diagnosticul se stabilete de asemenea prin teste de laborator. Boala latent este o infecie asimptomatic n care agenii patogeni (virusuri, bacterii, protozoare), persist timp ndelungat n stare vie n esuturile organismului gazd (ani de zile sau toat viaa). Poate deveni evident clinic prin aciunea unor factori favorizani (infecia herpetic latent devine evident sub aciunea unui stres, o iritaie mecanic, expunere la cldur sau ultraviolete).

Exist mai multe forme:

infecia latent fr multiplicare microbian (tetanos - spori reactivai prin traumatisme, intervenii, chirurgicale); infecii latente prin incubaie prelungit (paludism, amibiaz); infecii latente durabile, cu recidive ulterioare posibile (tuberculoz, bruceloz); infecii latente virale cu toleran imunologic (hepatita acut viral de tip B); infecii latente virale fr toleran imunologic, cu durat lung (luni, ani sau toat viaa), cum ar fi herpesul recidivant, infeciile cu virusul varicelozosterian, etc. Unele infecii latente virale pot produce transformri celulare i pot determina tumori (virusuri oncogene - herpes 1 i 2, citomegalvirus, Epstein-Barr virus, virusul hepatitei B;

Boala viral cu evoluie lent se caracterizeaz prin afectarea lent i progresiv a sistemului nervos central (boala Kuru, cu o incubaie de 2 ani, aprut la indigenii din Noua Guinee, care prezint manifestri progresive de dezordine a funciei motorii, psihice i apoi demen i exitus; infecia cu virus rujeolic i probabil i alte virusuri).

Starea de purttor de germeni se ntlnete la bolnavul, convalescentul de boal infecioas i la persoanele sntoase, care adpostesc germeni patogeni. Exist purttori temporari i purttori cronici. Purttorii sntoi au cea mai mare importan epidemiologic, fiind greu depistabili, infecia rezumndu-se la multiplicarea local a germenilor. Unii autori consider c denumirea cea mai potrivit ar fi de purttori aparent sntoi deoarece purttorii de virus hepatitic B, la examenul histopatologic prezint diferite grade de modificri. Infecia local se caracterizeaz prin aceea c germenii rmn cantonai la poarta de intrare (furuncul stafilococic, uretrit gonococic, pustul malign, etc.). Poate evolua spre vindecare, cronicizare, propagare regional sau transformare ntr-o infecie sistemic.

Infecia de focar este o forma particular a infeciei locale, evolund cronic cu manifestri locale minime sau absente, dar cu manifestri evidente la distan subfebrilitate cu evoluie intermitent, afectarea strii generale, mialgii artralgii, purpur. Acestea sunt manifestri toxico-septice pe un teren sensibilizat la infecie, care nu cedeaz dect dup suprimarea prin extirpare chirurgical sau prin sterilizarea infeciei de focar (otit, mastoidit, sinuzit, amigdalit, colecistit, prostatit, etc.). Ele pot fi sursa unor septicemii. Infecia regional cuprinde un teritoriu mai ntins, aferent porii de intrare a agentului infecios, prin afectarea vaselor limfatice i a ganglionilor limfatici regionali (infecia tuberculoas, pesta bubonic, limfogranulomatoza inghinal benign).

Boala infecioas general (sistemic), n care germenii patogeni disemineaz pe cale circulatorie n diferite esuturi i organe situate la distan de poarta de intrare sau de focarul infecios primar. Se manifest sub dou forme: boala infecioas ciclic i septicemia. Forma cea mai grav a infeciei generale bacteriene este ocul infecios. Boala infecioas ciclic se caracterizeaz printr-o evoluie regulat (clinic, imunologic, i anatomopatologic), cuprinznd mai multe etape care se succed ntr-un timp limitat, de regul constant (perioada de incubaie, debutul, perioada de stare, perioada de descretere i apoi de convalescen, cu instalarea unei stri de imunitate specific), aa cum se ntmpl n rujeol, virozele eruptive, febra tifoid, tifosul exantematic, etc. Septicemia are o evoluie clinic neregulat, imprevizibil i de obicei foarte grav. Procesele imunitare dein un rol minim sau sunt absente cu totul. Infecia cronic reprezint o modalitate evolutiv a bolilor infecioase, n care agentul patogen persist i acioneaz vreme ndelungat n esuturile organismului gazd (dizenteria, bruceloza, nefrita, metrita, hepatita viral cronic). O form particular este evoluia cronic ondulant cu multiple recrudescene.

PERIOADELE BOLII INFECIOASE

Incubaia reprezint timpul care se scurge din momentul infectant pn la apariia primelor simptome i semne ale bolii. n bolile ciclice aceasta este aproximativ constant, nedepinznd de doza de germeni, ceea ce se ntmpl n septicemii unde doza de germeni este invers proporional cu perioada de incubaie. Bolile infecioase pot fi grupate n urmtoarele categorii: a) boli cu incubaie scurt (1-7 zile): adenoviroze, antrax, difteria, dizenteria bacterian, erizipel, gripa, gangrena gazoas, guturai, holer, meningita meningococic, pesta, scarlatina, toxiinfecii alimentare. b) boli cu incubaie medie (8-21 zile): bruceloza, febra Q, febra recurent, febra tifoid, febra butonoas, hepatita acut viral A, leptospiroza, malaria, ornitoza, oreionul, poliomielita, rubeola, tetanosul, tusea convulsiv, varicela, herpes zoster, tifos exantematic. c) boli cu incubaie lung sau foarte lung (sptmni, luni): amibiaza, hepatita viral B, leishmanioza, lepra, rabia, toxoplasmoza, SIDA.

Perioadele succesive ale bolii infecioase ciclice sunt:

invazia, cu debutul bolii brusc, gradat sau lent; perioada de stare cu manifestrile eseniale ale bolii (simptome, sindroame, etc.); perioada de declin; perioada de convalescen.

Terminarea bolii infecioase se poate face prin vindecare (complet, incomplet), cronicizare, exitus lethalis. Perioada de convalescen este foarte important pentru bolnav, care necesit o ngrijire atent pentru prevenirea revenirii bolii (recdere, reut), predispoziia la complicaii, trecerea n starea de cronicizare a bolii. Supravegherea atent a acestei perioade asigur recuperarea i readaptarea bolnavului.

DIAGNOSTICUL BOLILOR INFECIOASE

Marea majoritate a bolilor infecioase sunt transmisibile (de la om la om, de la animale la om), putnd determina izbucniri epidemice, motiv pentru care ele reprezint urgene epidemiologice, care reclam un diagnostic ct mai precoce i ct mai precis, n scopul izolrii bolnavului de colectivitate i declanrii msurilor antiepidemice. Conduita fa de bolile transmisibile este reglementat prin legislaia sanitar. Deoarece debutul bolilor transmisibile este necaracteristic, existnd multe forme inaparente sau subclinice, se va proceda la cea mai mic suspiciune ca i n boala manifest, procedndu-se la izolarea bolnavului, contagiozitatea fiind maxim n perioada de nceput a infeciei. De aceea precocitatea diagnosticului este o necesitate, un deziderat, care angajeaz responsabilitatea medicului. De asemenea, bolile infecioase ce reprezint urgene medico-chirurgicale (septicemii, meningite purulente, peritonit tific, tetanos, difterie), necesit un diagnostic la fel de precoce i precis, decisiv n salvarea vieii bolnavilor. Diagnosticul bolilor infecioase rezult din coroborarea datelor anamnestice (inclusiv anamneza epidemiologic), ale examenului clinic complet i a datelor de laborator, necesare stabilirii etiologiei infecioase.

DIAGNOSTICUL EPIDEMIOLOGIC

Const n completarea anamnezei clinice cu o anamnez epidemiologic menit a preciza existena principalelor verigi ale procesului epidemiologic (izvorul epidemogen, cile de transmitere i starea de receptivitate a bolnavului precum i factorii epidemiologici secundari), specific pentru boala suspectat. Astfel pentru depistarea sursei posibile de infecie este important de a se lmuri dac:

n familie, colectivitate, la locul de munc au existat mbolnviri i de care?; a vizitat (sau a fost vizitat) de persoane bolnave?; a fcut deplasri n alte localiti (sau ri), i care era starea epidemic n acea regiune?; n locuin s existe animale domestice (sau peridomestice), n cazul suspicionrii unei zoonoze?; prin profesiunea sa a venit n contact cu surse de infecie umane sau animale, sau produse contaminate?

Este vorba despre personalul medico-sanitar din laboratoare i spitale, cel din colectivitile de copii, din sectorul zootehnic, etc.

Pentru depistarea cilor posibile de transmitere (digestive, cutanate) ne intereseaz urmtoarele aspecte:

dac a consumat alimente sau a but apa din aceeai surse cu alte persoane i dac acestea au prezentat semne clinice similare; daca a venit n contact cu vreun bolnav cu leziuni cutanate sau mucoase (piodermite, boli veneriene), sau dac a manipulat obiecte, vesel, rufrie, cri de la bolnavi sau produse de la animale bolnave (carne, ln, piei, etc.); dac a fcut tratamente parenterale sau transfuzii de snge, tratamente stomatologice n ultimele 6 luni; dac a fost nepat de artropode hematofage (pduchi, nari, cpue) sau dac locuiete n regiuni n care acestea exist.

Un capitol important al anamnezei epidemiologice este evaluarea strii de receptivitate (imunitate) a bolnavului, n care scop ne intereseaz:

ce boli infecioase a mai avut i la ce vrst?; dac a fcut vaccinrile obligatorii (i cele facultative), cnd a fost ultimul rapel?; dac a fcut chimioprofilaxie sau antibioticoprofilaxie antiinfecioas (cnd i n ce scop) ?

DIAGNOSTICUL CLINIC

Are la baz anamneza i examenul clinic amnunit, menite a descoperi sindroamele frecvent ntlnite n bolile infecioase i care izolat sau combinate, conduc firul diagnosticului ctre un grup de boli (meningite), sau ctre o boal bine individualizat (rujeol, oreion, erizipel). Aceste sindroame sunt:

sindromul febril; sindromul eruptiv; sindromul anginos; sindromul respirator; sindromul gastroenteritic, enterocolitic; sindromul icteric; sindromul meningean i encefalitic; sindroame grave amenintoare de via: ocul infecios (septic sau toxico-septic, endotoxinic, hemoragic), sindromul de deshidratare acut, insuficienele acute de organ (renal, respiratorie, cardiac, hepatic), com cerebral, complicaii chirurgicale severe (peritonita tific, hemoragiile digestive), etc.

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
Are o importan deosebit n bolile infecioase. Sunt boli n care primordial este diagnosticul clinic (rujeola, varicela, erizipelul, etc.), dar marea majoritate necesit investigaii de laborator pentru confirmarea suspiciunii. Strategia diagnosticului de laborator este urmtoarea: a) evidenierea agentului patogen sau a antigenelor specifice din produsele patologice ale bolnavului prin:

frotiuri directe, colorate cu albastru de metilen, Gram, ZiehlNielsen, sau coloraii speciale; culturi pe medii artificiale (uzuale, speciale), pe linii celulare (culturi de esuturi) pentru virusuri i inoculri la animale de laborator.

Produsele patologice cercetate sunt:

sngele: frotiu i pictur groas (malarie i alte infecii), hemoculturi, arterioculturi, meduloculturi; secreiile cutaneo-mucoase: plgi, abcese, vezicule, pustule, exsudat nazo-faringian, otic, puroi, secreii vaginale/uretrale, etc. lichide extrase din caviti seroase: LCR, lichid pleural, pericardic, peritoneal, sinovial, etc.; excrete diverse: sput, lichid de vrstur, bil, urin, materii fecale, etc.

n unele situaii (infeciile virale), decelarea antigenului specific are aceeai valoare cu evidenierea agentului patogen, ea realizndu-se prin urmtoarele metode:

imunofluorescena direct, cu seruri specifice; hemaglutinarea direct; imunodifuzia; precipitarea prin difuziune n gel de agar; ELISA; contraimunelectroforeza (CIE); testul radioimun (RIA);

Folosirea anticorpilor monoclonali a dus specificitii i sensibilitii acestor metode.

la

creterea

tehnici de biologie molecular (sondele genetice, reacia n lan a polimerazei, reamplificarea ADN); cromatografia: detectarea de componente i metabolii.

b) evidenierea modificrilor n starea de imunitate a organismului prin: 1) reacii serologice ce pun n eviden anticorpii ce apar n urma infeciei (aglutinine, antitoxine, anticorpi neutralizani, fixatori de complement, etc.);

reacii de aglutinare: reacia Widal (febra tifoid), Wright (bruceloz), WeilFelix (tifos exantematic), etc.; reacii de fixare a complementului: leptospiroze, boli virale; reacii de hemaglutinare i hemaglutinoinhibare: reacia Hirst n grip;

testul de neutralizare. Toate reaciile serologice se efectueaz pe seruri pereche, recoltate la nceputul bolii i n convalescen, interpretarea lor fcndu-se n dinamic, creterea de cel puin 2-4 ori a titrurilor de anticorpi, avnd semnificaii diagnostice.

2) intradermoreaciile de imunitate testeaz anticorpii umorali i pun n eviden receptivitatea sau rezistena organismului la infecii n funcie de prezena sau absena anticorpilor specifici; exemplu: reaciile Dick (pentru scarlatin), Shick (pentru difterie); 3) decelarea claselor de imunoglobuline: Ig. M semnificnd o infecie acut, iar Ig. G infecie anterioar, ncheiat, determinarea acestora putndu-se face prin ELISA, imunofluorescen, RFC; 4) anticorpii monoclonali pot fi folosii n acelai scop; n metodele imunologice citate (CIE, ELISA, RIA, etc.), se folosesc n mod obinuit seruri policlonale obinute pe animale imunizate, ce conin anticorpi fa de diveri determinani antigenici, existnd variaii i reacii ncruciate; folosirea anticorpilor monoclonali a rezolvat problema sensibilitii i specificitii acestor metode. Anticorpii monoclonali se obin plecnd de la o unic clon de celule limfoide, care posed un mare grad de omogenitate molecular i cu o specificitate foarte limitat la un singur epitop antigenic, care a indus producerea sa.

5) reacii ce pun n eviden sensibilizarea organismului fa de agenii infecioi - constituite din intradermoreaciile de sensibilizare, ce testeaz imunitatea celular (IDR alergice). Ele pun n eviden reactivitatea schimbat a organismului de tip imediat sau ntrziat i exprim trecerea printr-o infecie, deci este test de infecie i nu de boal. Virajul de la negativ la pozitiv arat c infecia (boala) a fost recent. Exemple: IDR la tularin (tularemie), brucelin (bruceloz), trichinelin (trichineloz), tuberculin (TBC), toxoplasmin (toxoplasmoz), Cassoni (hidatidoz), candidin (infecii fungice) n diverse helmintiaze. c) citodiagnosticul const n punerea n eviden a unor aspecte celulare caracteristice folosind materiale celulare de la bolnav, recoltate din leziuni tegumentare sau amprente de pe mucoase. Exemple: testul Tzanck executat n varicel i herpes, evideniaz n coninutul elementelor eruptive, colorate Giemsa, aspecte caracteristice; rinocitodiagnosticul n care amprenta nazal difereniaz gripa de guturai; citodiagnosticul rujeolei constnd n executarea de frotiuri din secreia faringian sau nazal, evideniindu-se celule gigante, multinucleate caracteristice. Citodiagnosticul revrsatelor pleurale i al LCR-ului ofer date preioase n elucidarea diagnosticului.

d) diagnosticul histologic este de mare importan n stabilirea diagnosticului prin puncia-biopsie a diferitelor organe (ficat, rinichi, plmni, ganglioni limfatici, mucoas digestiv i respiratorie, supuse examenelor microscopice, de microscopie electronic i tehnicilor histochimice e) teste de orientare nespecific: hemoleucograma, VSH, teste de disproteinemie, teste enzimatice, proteina C reactiv (beta globulina ce apare n afeciuni inflamatorii, neoplasme, necroze), testul NBT (nitro blue - test) - 11% din leucocite sunt NBT+, semnificnd infecie. f) examinri paraclinice, fr de care este imposibil confirmarea diagnosticului:

examenul radiologic; EKG; EEG; scintigrafie; rectosigmoidoscopie; examenul fundului de ochi; ultrasonografie (ecografie); tomografie computerizat; rezonan magnetic nuclear.