Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie Nicolae Testemitanu

Catedra Medicina interna Nr 3

Fisa de observatie clinica

A pacientei : Pascan Ioana Evstafi , sectia gastroenterologie. Cu diagnosticul de : Ciroza hepatica de etiologie virala HBV, clasa B dupa child-Pugh
(scor 7 puncte). Hipertensiune portala II B

A efectuat : studentul a.VI facultatea Medicina generala Grupa 1611 Asauleac Sergiu Conducator : Eugeniu Tcaciuc

Chisinau 2012

I Datele Generale:
Numele prenumele: Pascan Ioana Virsta: 61 ani Sexul: feminin Domiciliu: r. Anenii Noi, s. Tintareni Profesiunea: pensionara Data si ora internarii: 29.10.2011, ora 13:00 . Diagnosticul de trimitere: Pancreatita cronica in acutizare Diagnosticul de internare: Ciroza hepatica de etiologie neclara, ascita. Diagnosticul clinic: a)de baza: Ciroza hepatica de etiologie virala HBV, clasa B dupa child-Pugh (scor 7 puncte) b) boli concomitente: Hipertensiune portala II B

Acuze la internare: 1. Pirozis insotit de dureri precordiale

2. 3. 4. 5. 6. Marirea in volum a abdomenului Balonari Slabiciune Edeme pe gambe Greturi

Istoricul actualei boli:

Pacienta se considera bolnava din 2010 cand in urma adresarii la medic cu acuzele de: ascita, slabiciune, sufocare, a fost determinat diagnosticul de ciroza hepatica. De atunci fiecare jumatate de an se interneaza pentru tratament si evaluarea evolutiei bolii. De 2 luni in urma au aparut edeme pe gambe care se diminuau spre dimineata dar nu dispareau complet si au aparut acuzele sus numite. S-a adresat la medicul de familie, pe data de 29.10.2012 se interneaza programat.

Istoricul vietii:
a) Datele biografice : s-a nascut in satul Tintareni, cresterea si dezvoltarea normala, conditiile de trai satisfacatoare. b) Activitate profesionala: a lucrat la ferme de vaci, de porci, la constructii, pe deal; conditiile de lucru au fost nesatisfacatoare, nu a respectat regimul de munca si odihna, a avut contact cu substante chimice toxice si noxe. c) Anamneza eredo-colaterale: neagravata ;

d) Antecedente toxice: cafea, substante narcotice, fumatul - neaga; alcoolul dupa diagnosticarea cirozei in 2010 a sistat intrebuintarea alcoolului. e) Antecedente alergologica: nu prezinta alergie la careva medicamente sau alimente. f) Antecedente patologice: 2 avorturi medicale cu mai mult de 25 de ani in urma; cu ~ 4 luni in urma , la Anenii Noi , a fost operata hernia ombilicala , care a fost reoperata peste o saptamana la Chisinau.

II Starea generala a bolnavului

Inspectia generala: starea generala a bolnavei de gravitate medie Pozitia bolnavului - activa Constiinta - clara Tip constitutional : normostenica Inspectia tegumentelor si mucoaselor vizibile: tegumente roz-pale, subicter scleral; elesticitatea si turgorul-scazute; pe abdomen si picioare stelute vasculare, reteaua venoasa superficiala dilatata. Ganglionii limfatici - nu se palpeaza. Muschii - hipotonus, forta musculara 2-3. Articulatiile miscarile in articulatii libere fara dureri. Artralgii meteodependente.

Sistemul respirator:
Respiratia libera, Percutor sunet pulmonar, Auscultativ murmur vezicular F.r. 18 r/min Percutia comparative

Percuia topografic
1. Limitele pulmonare apexiene a) anterioare b) posterioare Dreapta 4 cm superior de clavicul Procesus spinosus C Stnga 4 cm superior de clavicul Procesus spinosus C

7 2. Aria cmpului 5 cm Krnig Limitele pulmonare Dreapta inferioare dup liniile topografice clasice a) parasternal Spaiul intercostal 6 b) medioclavicular c) axilar anterioar d) axilar medie e) axilar posterioar f) scapular g) paravertebral Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie Marginea superioar a coastei 6 Marginea superioar a coastei 7 Marginea superioar a coastei 8 Marginea superioar a coastei 9 Marginea superioar a coastei 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm

7 5 cm Stnga

Marginea inferioar a costei 7 Marginea inferioar a costei 8 Marginea inferioar a costei 9 Marginea inferioar a costei 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm

Sistemul cardiovascular
Limitele matitatii relative a cordului fara deplasare; Auscultativ zgomotele cardiace ritmice, sonore; TA 115/75 mmHG Puls 72 b/min FCC 72 b/min .

Sistemul digestiv
Inspecia

 Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed, curata. Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate/hemoragii. Dinii multiple carii, coroane metalice . Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii, tonsilele palatine - roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti. Abdomenul marit in dimensiuni, moderat tensionat, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. La nivelul ombilicului o cicatrice postoperatorie transversala de ~25 cm lungime. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determin.

Palpatia superficiala:
Abdomenul este moale, moderat tensionat, balonat moderat, sensibil in partea stanga la nivelul suturii postoperatorii.

Palpaia profund dup Obrazov - Strajesco:

Colonul sigmoid la palpare moale, mobil, cu suprafaa neted. Cecul indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul terminal al ileonului indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.

Percuia:
La percuie se determin sunet timpanic difuz. Pe flancuri se determina o matitate deplasabila ceea ce ne indica prezenta lichidului liber; semnul valului pozitiv, fapt ce ne indica indiscutabila prezenta a ascitei.

Auscultaia:
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult .

Pancreasul

Nu se palpeaz

Splina
Inspecia:
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.

Percuia:
Splinei este dificila.

Palpaia:
Palpator splina nu se palpeaza.

Auscultaia:
Nu se determin suflu.

Ficatul i vezica biliar

Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.

Percuia
Percutor limita ficatul +2 cm sub rebordul costal.

Palpaia
Ficatul cu suprafaa neted, consistena semidura, nedureros.

Auscultaia
La auscultaie suflu nu se detrmin.

Sistemul uro-genital

Climateriul s-a instalat cca 10 ani in urma Mictiuni frecvente, libere, indolore, de culoare normala.

Sistemul hematopoietic
La percuia oaselor plate - stern, coaste - puncte dureroase nu se determin

Sistemul endocrin
esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hipertrihoz sau cderea prului nu se determin

Sistemul nervos
Starea psihic este normal, dispoziia bun. Reacia fotomotorie direct i reciproc normal. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determin. n poziia Romberg reacia motorie normal, tremorul minilor - se determin

Planul investigatiilor
1. Analiza generala a singelui 2. Analiza biochimica a singelui 3. Analiza generala a urinei 4. Ecografia abdominala 5. ECG 6. Markerii hepatitelor virale

Rezultatul investigatiilor paraclinice:

Analiza generala a singelui : 30.10.2012

Hb Eritrocite Trombocite Leucocite Neutr.seg. Neutr.nes. euzinofile bazofile limfocite Monocite VSH
Concluzie:

116g/l 3.9 362 4.3 59 4 2 24

11
16

Anemie usoara ( Hb 116 g/l , Er. 3,9 )

Analiza generala a urinei : 30.10.12

Cantitatea culoarea Densitatea reactia proteine epiteliu leucocite eritrocite mucozitati Bacterii

30ml Galben-pai 1015 Acid 0.07 g/l 1-2 4-5 0-1 + +

Analiza biochimica a singelui 30.10.2012 :

Proteina totala Albumina Ureea Creatinina Bilirubina tot Bilirubina conj Bilirubina libera Protrombina Fibrinogenul alfa-Amilaza Fosfataza alcalina GGTP Colesterol total Trigliceride ALAT ASAT Potasiu Natriu Calciu Glucoza
Concluzie:

71 g/l 44,0 g/l 6,5 mmol/l 0,09 mmol/l 9,2 mmol/l 9,2 mmol/l 75% 3,3 g/l 138 un/l 156 un/l 24 un/l 3,1 mmol/l 0,7 mmol/l 19 u/l 20 u/l 4,8 mmol/l 131 mmol/l 2,2 mmol/l 8,8 mmol/l

Indicatorii suferintei gepatice in limitele normei. Glicemia elevata e necesar de a infaptui TTG

USG:

07.XI.2012

Hepatomegalie cu schimbari difuze pronuntate in parenchim, lichid liber in cavitatea abdominala. Colecistita cronica cu staza biliara. Schimbari difuze moderate in pancreas. Deformarea moderata bilaterala a sistemului colector.

ECG 9.XI.2012
Ritm sinusal, AEC orizontala, frecventa 68 b/min. Semne de hipertrofie ventriculara stanga moderata.

Marcherii hepatici

Denumirea
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Rezultatul POZITIV ---------------POZITIV -----NEGATIV -----NEGATIV ------

Densitatea optica 0,080

HBsAg Anti Hbs HBeAg Anti Hbe Anti Hbcor sumar Anti Hbcor IgM Anti HDV Anti HDV IgM Anti HCV

0,070

10 Anti HCV IgM

Diagnosticul clinic:
Ciroza hepatica de etiologie virala HBV, clasa B dupa Child-Pugh (scor 7 puncte). Hipertensiune portala II B.

TRATAMENT CONSERVATIV:
RESTRICTII ALIMENTARE: Evitarea meselor abundente, Se recomanda alimentarea fractionata de 4-5 ori/zi ( Masa Nr.5 Pevzner ) MASURI IGIENICE: Renuntatrea stricta la alcool. MASURI GENERALE: Evitarea medicamentelor cu actiune hepatotoxica

TRATAMENT MEDICAMENTOS (pe parcursul spitalizarii) :

Sol KCl Furosemid Sol Arginin Sol Riboxin Pentoxifilin Silimarin Sol. Hepasol Neo Vitamina C 4%-30ml in perfuzie cu NaCl 0.9%-250ml 60mg per os, cu 1 ora inainte de masa 250 ml in perfuzie 2% - 10ml, I/V 5ml in 200ml Sol NaCl 0.9% in perfuzie 140 mg de 3 ori pe zi 500 ml in perfuzie, peste o zi 5 ml +5ml sol NaCl 0.9% I/V

Zilnic :
31.10.2012 ora 10:10 Starea general a bolnavei de gravitate medie. Contiina clar. Poziia activ. Acuze la marirea in volum a abdomenului. Pirozisul si durerile precordiale au disparut. Tegumentele roz-pale, curate. Limba umeda , curata. Sclerele subicterice. Abdomenul marit in volum, moderat tensionat. Semne de ascita : semnul valului pozitiv , matitate deplasabila pe flancuri. Ficatul +2cm , indolor. Reteaua venoasa superficiala accentuata. Auscultativ : in plamini murmur vezicular. Zgomotele cardiace ritmice, sonore. TA 115/75 mmHG Puls si FCC 74 b/min FR 18/min Scaunul si mictiile regulate, libere, indolore.

01.11.2012 ora 10:25 Starea general a bolnavei de gravitate medie, in ameliorare. Contiina clar. Poziia n pat activ. Tegumentele roz-pale. Acuze la dureri surde in partea stinga a suturii postoperatorii. Abdomenul la palpare moale , sensibil in partea stinga a suturii postoperatorii. La auscultaia plmnilor murmur vezicular. Frecvena respiraiei 18resp/ min. Zgomotele cardiace ritmice. TA 120/80 mmHG Pulsul 72/min FR 18/min Miciuni libere, indolore. Scaunul regulat.

Epicriza:
Pacienta Pascan Ioana Evstafi In virsta de 61 de ani, domiciliata n s.Tintareni, r.Anenii Noi A fost internata pe data de 29.10.2012 ora 9:30 si externata pe data de 08.11.2012. Cu diagnosticul: Ciroza hepatica virala HBV, clasa B dupa Child Pugh (scor 7 puncte). Hipertensiune portala II B. La momentul aflrii n staionar pacientei i s-au efectuat urmtoarele investigaii: analiza general a sngelui; analiza general a urinei; analiza biochimic a sngelui; marcherii hepatici; USG organelor cav abdominale ; ECG. A fost indicat urmtorul tratament: 1. Sol KCl 4%-30ml in perfuzie cu NaCl 0.9%-250ml 2. Furosemid 60mg per os, cu 1 ora inainte de masa 3. Sol Arginin 250 ml in perfuzie 4. Sol Riboxin 2% - 10ml, I/V 5. Pentoxifilin 5ml in 200ml Sol NaCl 0.9% in perfuzie 6. Silimarin 140 mg de 3 ori pe zi 7. Sol. Hepasol Neo 500 ml in perfuzie, peste o zi 8. Vitamina C 5 ml +5ml sol NaCl 0.9% I/V

 n urma tratamentului s-a observat o mbuntire a strii pacientei, s-a evidentiat diminuarea semnificativa a ascitei. La moment bolnava se externeaz cu ameliorare.

Recomandri:
Dieta Nr5 dupa Pevzner; Excluderea emoiilor negative i surmenajuilui; Continuarea tratamentului conservativ la domiciliu cu: 1. Tab. Verospiron 50mg , 2 comprimate dimineata 2. Tab. Furosemid 40mg , 1 tableta de 2 ori pe saptamina (luni si joi) cu 1 ora inainte de masa. 3. Tab. Panangin , 1 x de 3 ori pe zi , dupa mese, timp de 20 de zile. 4. Tab. No-Spa , 1 x de 3 ori pe zi , timp de 10 zile. 5. Tab. Silimarin 140mg , 1 x de 3 ori pe zi , timp de 3 luni. Evidena la medicul de familie.