Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Program Studi Ilmu Keperawatan Program Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Jiwa ASUHAN

N KEPERAWATAN HALUSINASI DENGAR PADA Tn.S DI RUANG X RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG I. Inisial klien Umur Alamat No. RM Tgl masuk Tanggal pengkajian II. : Tn. D : 41 tahun Th : Jati-Kudus : 027307 : 11 Juli 2005 : 12-13 Juli 2005 ALASAN MASUK Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, klien mulai bingung, sulit tidur, tidak melakukan pekerjaan rumah, makan dan mandi harus disuruh, waktu luang untuk melamun, mendengar suara-suara mau pulang. III. FAKTOR PRESIPITASI Klien menderita sakit seperti ini sejak usia 20 tahun, mondok di Panti Asih 4 kali, mondok di RSJD Dr. Amino Gondohutomo Semarang 4 kali, rutin kontrol dan minum obat. Klien pernah melakukan tindak kekerasan dan termasuk tindakan kriminal yaitu 5 tahun yang lalu membunuh isteri pertama karena merasa diperintah oleh Tuhan agar dirinya sembuh. Klien pernah mengalami gagal sekolah yaitu kuliah D3 tidak sampai selesai sehingga klien merasa kecewa. Masalah Keperawatan : Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan Harga diri rendah yang menyuruhnya melakukan sesuatu, pendiam, hubungan dengan isteri renggang, pergi ke rumah kakaknya dan tidak IDENTITAS

I. Tanda-tanda Vital : T : 130/80 mmHg N : 88 x / menit Tak ada keluhan fisik. IV. S : 37 0 C

PEMERIKSAAN FISIK BB : 62 Kg

RR : 20 x/menit

PSIKOSOSIAL

Pola asuh dalam keluarga kurang mendukung untuk perkembangan anakanaknya karena klien lebih banyak diam dan kurang perhatian terhadap anakanaknya sehingga anak-anaknya juga tidak begitu dekat dengan klien dan komunikasi terbatas. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah ibunya dan terkadang didiskusikan dengan anggota keluarga yang lain. Masalah keperawatan : Koping keluarga inefektif a. Konsep Diri 1. Gambaran diri Klien merasa dirinya biasa-biasa saja, menyukai semua bagian tubuhnya, tak ada bagian tubuh yang tak disukainya. 2. Identitas diri Klien menyadari statusnya sebagai seorang suami dan bapak dari anakanaknya tetapi klien merasa tidak puas dengan statusnya yang pengangguran sehingga tidak mampu menafkahi istri dan anak-anaknya. 3. Peran diri Sejak sakit klien tidak mampu melaksanakan tugas sesuai perannya, klien lebih banyak berdiam diri di rumah dan tidak aktif dalam kegiatan kelompok atau di masyarakat. 4. Ideal diri Klien ingin menjadi bapak yang baik dan bertanggung jawab kepada anakanaknya agar anak anaknya bisa menjadi orang orang yang berguna. 5. Harga diri Klien merasa sebagai orang yang tidak berguna karena tidak mampu menghidupi isteri dan anak-anaknya. Klien juga merasa malu telah melakukan tindakan yang jahat yaitu membunuh isteri pertamanya. Masalah keperawatan : gangguan konsep diri : harga diri rendah

b.

Hubungan Sosial Klien enggan berhubungan dengan tetangga, lebih suka dirumah karena malu dan menganggap orang orang disekitarnya memandang rendah pada dirinya. Masalah keperawatan : Isolasi sosial , menarik diri.

c. Spritual Klien beragama Islam yang kadang tidak taat melakukan ibadah, menurut keyakinan klien penyakit jiwa yang dideritanya disebabkan karena adanya tekanan batin dan membutuhkan pengobatan yang lama. VI. STATUS MENTAL a. Penampilan Penampilan klien tampak seadanya, penggunaan pakaian sesuai, tidak memakai alas kaki. b. Pembicaraan Pembicaraan pasien wajar, tidak ada kesulitan dalam mengungkapkan katakata, koheren. c. Aktivitas motorik Klien sering merasa bingung, gelisah dan seperti dikendalikan oleh suara-suara yang didengarnya sehingga seringkali klien melakukan aktivitas aktivitas yang tidak realistik dan tidak ada manfaat yang jelas. Misalnya keluyuran, mondar-mandir. Masalah keperawatan : Resiko tinggi lingkungan d. Alam perasaan Klien tampak sedih dan mengkhawatirkan sesuatu. e. Afek Afek sesuai, berespon sesuai stimulus yang ada. f. Interaksi selama wawancara Klien kooperatif, menjawab sesuai pertanyaan yang diberikan, kadang kontak mata kurang. mencederai diri, orang lain dan

g. Persepsi Klien sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya melakukan sesuatu seperti mandi, sholat tetapi kadang suara-suara tersebut menyuruhnya melakukan perbuatan yang tidak sesuai dengan keinginannya seperti pergi tanpa tujuan yang jelas, melakukan tindak kekerasan dll. Suara-suara itu muncul ketika klien sedang menyendiri, melamun dan frekuensi munculnya suara-suara tersebut sering, lebih dari 5 kali dalam sehari. Klien merasa dikendalikan oleh suara-suara tersebut dan tidak mampu menolaknya. Masalah keperawatan : Perubahan sensori-persepsi : halusinasi pendengaran Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan h. Proses pikir Pembicaraan klien runtut, tidak melompat-lompat dari kalimat yang satu ke kalimat lain dan tidak blocking. i. Isi pikir Klien tidak ada obsesi, phobia maupun waham. j. Tingkat kesadaran Klien tampak bingung, pandangan matanya kadang tampak kosong, namun bicara klien masih normal, sikap klien juga tenang saat menceritakan semua hal yang dialami dan yang dirasakannya. k. Memori Klien mampu mengingat kejadian sesaat, jangka pendek maupun jangka panjang. l. Tingkat konsentrasi dan berhitung Ketika dilakukan wawancara klien mampu konsentrasi dan berhitung dengan baik. m. Kemampuan penilaian Klien mampu mengambil keputusan yang sederhana, misalnya memilih mandi dulu sebelum makan. n. Daya tilik diri

Klien menyadari penyakit yang dideritanya. Klien juga tahu saat ini dia sedang berada di Rumah Sakit Jiwa untuk mengobati penyakitnya. VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG Mekanisme koping yang digunakan adalah menarik diri, banyak diam dan melamun. IX. X. XI. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN PENGETAHUAN ASPEK MEDIK : CPZ 3 X 100 mg Zofridol 2 X 2 mg Artan 2 X 2 mg XII. ANALISA DATA NO 1. DATA FOKUS S: Klien mengatakan merasa dikendalikan oleh suara-suara yang menyuruhnya melakukan sesuatu sehingga klien merasa gelisah. O: n telihat gelisah, mondar-mandir, bingung 2. Tuhan S: Klien Ada riwayat membunuh isteri pertama karena merasa disuruh oleh Gangguan sensori persepsi : halusinasi Klie MASALAH Resiko mencederai diri, orang lingkungan lain dan

VIII. MEKANISME KOPING

Diagnosa medik : Skizofrenia Paranoid Terapi medik

mengatakan mendengar suara suara yang selalu menyuruh dirinya melakukan sesuatu seperti sholat, mandi tapi kadang juga menyuruhnya melakukan sesuatu yang merugikan seperti keluyuran, tindakan kekerasan. 3. en mengatakan semuanya dengan yakin. tampak gelisah dan bingung S: Klien mengatakan merasa malu berhubungan dengan tetangga karena mengannggap orang-orang di sekitarnya memandang rendah pada dirinya 4. mampu bekerja menghidupi isteri dan anak-anaknya jahat yaitu membunuh isteri pertamanya O: kadang menunduk, kontak mata kurang Klien Klien mengatakan malu karena telah melakukan tindakan yang Klien merasa sebagai orang yang tidak berguna karena tidak Isolasi sosial : menarik diri Klien merasa dikendalikan sehingga klien merasa gelisah. O: Pasi Gangguan konsep diri : harga diri rendah. Suar a-suara itu muncul lebih dari 5 kali dalam sehari dank lien

S:

 mengatakan enggan bergaul dengan orang lain O: diajukan daripada mengemukakan perasaannya. tampak sering menyendiri dan melamun

Klien Klien mengatakan lebih senang menghabiskan waktunya dirumah. Klien lebih sering hanya menjawab pertanyaan pertanyaan yang Klien

XIII. DAFTAR MASALAH 1. 2. 3. 4. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan Perubahan sensori persepsi : halusinasi dengar Isolasi sosial: menarik diri Gangguan konsep diri : harga diri rendah Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

XIV. POHON MASALAH

Perubahan Sensori-Persepsi : Halusinasi

Isolasi sosial : manarik diri

Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi pendengaran

2. Perubahan sensori persepsi : halusinasi pendengaran berhubungan dengan menarik diri 3. Isolasi sosiak ; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah XII. RENCANA PERAWATAN TGL 23/05 /05 jam 10.00 DP Resiko menceder ai diri, orang lain dan lingkunga n b.d halusinasi RENCANA TINDAKAN Tujuan ; Klien dapat masalah dan mengatasinya Intervensi : 1. Bina saling keluarga terapeutik 2. Beri tenang 5. Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya 6. Bantu klien untuk 4. mengungkapkan perasaannya 7. 3. lingkungan yang aman dan hubungan percaya dengan dan keluarga mengenal halusinasi mampu IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 1. Membina hubungan saling dengan mengungkapkanprin sip menyapa dengan komunikasi dengan klien ramah, terapeutik, percaya EVALUASI S: * ada suara a Klien suarayang mengatakan

menyuruhny meminta pada maaf *

perkanalkan diri dan menjelaskan tujuan pertemuan. Memberi lingkungan yang tenang aman dan dengan

tetangganya Keluarga selalu mengatakan klien keluar malam dan pergi ke tempat tetangganya untuk meminta maaf O: * tampak cemas dan ketakutan saat Klien

dengan klien dan prinsip komunikasi 2.

mengajak klien dan keluarga ke tempat periksa mempersilahkan klien duduk Mengobservasi tingkah laku klien terkait halusinasi Mengkaji halusinasi tentang yang dengan dan

observasi tingkah laku terkait dengan : halusinasinya tanpa stimulus 8. Bantu klien mengenal halusinasinya dgn menggunakan pertanyaan tentang halusinasi 9. Diskusikan klien terjadi ( 10. Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi ( 11. Motivasi klien dan untuk keluarga obat 12. tidur, halusinasi marah, apa dirasakan marah, dengan yang jika takut 6. 5.

diderita klien dengan mengajukan beberapa pertanyaan tentang halusinasi Mengidentifikasi bersama klien dan keluarga tindakan halusinasi Mengkolaborasikan pada untuk tim medis pemberian cara yang

menceritakan hal * tampak bingung A: Klien mengalami gangguan sensoripersepsi halusinasi P: Teruskan sesuai rencana : yang Klien dialaminya.

bicara dan tertawa

dilakukan jika terjadi

obat anti psikosa : Memberikan injeksi SA 1 ampul

halusinasi 7.

sedih, senang )

menyibukan diri )

control dan minum

Kolaborasi

dokter 13.

pemberian obat