SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES

AL EXTERIOR

FORMACADIVI 014e-03 Fecha solicitud: 08/10/2013 Fecha de Impresin: 09/10/2013

N SOLICITUD: 17255140
DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO OLIVAR CDULA DE IDENTIDAD V-3571427 ESTADO CARABOBO SEGUNDO APELLIDO DE VILLALON ESTADO CIVIL CASADO(A) N TELFONO 0241-8664797 / 0416-4491785

CDIGO DE SEGURIDAD: 9524e8313a6b45947495498ede779780

PRIMER NOMBRE BELKIS N PASAPORTE 028246006 CORREO ELECTRNICO carbel1527@yahoo.es

SEGUNDO NOMBRE DE LA CONCEPCION CIUDAD VALENCIA

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO BANESCO DATOS DEL VIAJE N BOLETO DE IDA 0064188242490 N BOLETO DE VUELTA 0064188242490 MONTO AUTORIZADO (USD) 2500 DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE
El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

EMISIN BOLETO IDA 08/10/2013 EMISIN BOLETO VUELTA 08/10/2013 FECHA IDA VIAJE 18/10/2013

EMPRESA DE TRANSPORTE DELTA AIRLINES EMPRESA DE TRANSPORTE DELTA AIRLINES FECHA VUELTA VIAJE 26/11/2013

MEDIO DE TRANSPORTE PAS DESTINO AREO ESTADOS UNIDOS

MEDIO DE TRANSPORTE VISA AREO FECHA LIM.DECLAR.JUR 10/01/2014 71726844

DEL OPERADOR CAMBIARIO

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos y condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de control.

____________________ Firma del solicitante

____________________ Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL OPERADOR NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO CORREO ELECTRNICO CDIGO DEL OPERADOR N DE TELFONO FECHA REC. HORA REC. NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO ____________________

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD

DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD: AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR. NOMBRE O RAZN SOCIAL: BELKIS DE LA CONCEPCION OLIVAR DE VILLALON R.I.F. / C.I: V-3571427 DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD: CHEQUEO USUARIO PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03). PASAJE AREO, MARTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. CDULA DE IDENTIDAD. PASAPORTE. VISA. OTROS DOCUMENTOS. OBSERVACIONES CHEQUEO OPERADOR CAMB. FECHA: / / CHEQUEO CADIVI FECHA: / / SOLICITUD N: 17255140

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria. Se remiten la cantidad de:_____ (_____) Folios

_________________________________________ Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

_________________________________________ Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 356-03