HTA IN PRACTICA MF DEFINITIE: Creterea persistent a valorilor tensiunii arteriale sistolice (TAS) peste 140 mmHg sau/i a celei

diastolice (TAD) peste 90 mmHg. CLASIFICARE: - ETIOLOGICA 1. HTA ESENTIALA (cauz necunoscut) 90 -95% din cazuri 2. HTA SECUNDAR - Medicamente: AINS,contraceptive, corticoizi (anamnez) - Boal renal parenchimatoas: Rinichi polichistic, hidronefroz, istoric personal sau familial de boal renal, poliurie, cresterea Creat. - Boal renovascular: sufluri abdominale paraombilicale - Feocromocitom: HTA paroxistic, cefalee, transpiraii, tremurturi - Hiperaldosteronism: tetanie, slbiciune muscular, poliurie, hipoK, - Boala Cushing : facies de lun plin, obezitate ,vergeturi - Hipertiroidism: tahicardie, transpiraii, palpitaii, exoftalmie. - Hipotiroidism: oboseal, cretere n greutate, somnolen, astenie - Hiperparatiroidism: letargie, depresie, slbiciune muscular, litiaz renal - CLINIC in funcie de valorile tensionale la momentul depistrii HTA Categorie OPTIM NORMAL NORMAL NALT HTA GRAD I (uoar) HTA GRAD II (medie) HTA GRAD III(sever) HTA SISTOLICA IZOLAT TAS (mmHg) < 120 120-129 130-139 140-159 160-179 >180 >140 TAD (mmHg) < 80 80-84 85-89 90-99 100-109 >110 < 90

Atunci cnd valorile msurate ale TAS i TAD se ncadreaz n grade diferite de TA se ia n considerare valoarea cea mai nalt. Stadializarea HTA se face n momentul stabilirii diagnosticului HTA de certitudine. Nu se aplic urgenelor hipertensive sau persoanelor aflate sub tratament antihipertensiv. ncadrarea pacienilor care se afl deja sub tratament antihipertensiv se face pe baza valorilor TAS i TAD determinate anamnestic.

EVALUAREA INIIAL A PACIENTULUI HIPERTENSIV 1. ANAMNEZA - APP - valori TA anterioare, tratamente urmate, boli asociate (comorbiditate): boal coronarian, AVC, DZ, dislipidemie, obezitate, sindr. metabolic, boli renale, boli endocrine etc - AHC - boli cardiovasculare, accident vascular cerebral, diabet zaharat, dislipidemie, boli renale, - STILUL DE VIA diet, micare fizic, stress, fumat, tip de personalitate - SIMPTOME cefalee, vertij, tulburri de vedere, tulburri senzitive sau motorii, palpitaii, durere toracic, edeme periferice, dispnee, poliurie, polidipsie, nicturie, hematurie, extremiti reci. 2. EXAMENUL OBIECTIV - Msurarea corect a tensiunii arteriale - Msurarea greutii, nlimii, circumferinei abdominale CA- (Obezitatea abdominal F>88 cm; B>102cm) i calcularea indicelui de mas corporal - IMC = G(Kg)/T2(m2); - Examen complet pentru depistarea unor - semne sugestive pentru HTA secundar - boli asociate - complicaii ale HTA ( afectri ale organelor int) 3. EVALUAREA PARACLINIC - Investigaii de rutin - indispensabile pentru evaluarea factorilor de risc cardiovascular, a leziunilor de organe int i a bolilor asociate. EXAMINARE PARACLINIC SEMNIFICAIE EKG HVS Afectare de organ int Examen sumar de urin Proteinuria, cilindrii leucocitari, hematuria= indicatori ai afectrii renale Glicemie a jeun Glicemia> 126 mg% - suspiciune de DZ RCV adiional Colesterol, HDL/LDL Colesterol, Trigliceride Dislipidemia-factor de risc CV adiional Col>200mg%; LDL>155mg%; TG> 150mg/dl Creatinina seric Valori crescute>1,2 mg/dl afectare de organ sau boal asociat Potasiul seric K HipoK trat. cu diuretice, b.renovascular, hiperaldosteronism primar, Cushing HiperK insuficienta renal, trat. cu IECA, Spironolacton, sartani Acid uric Util naintea iniierii tratamentlui diuretic

Examen oftalmologic (FO si TAR) Microalbuminuria - Investigaii suplimentare : - Ecocardiografie Hipertrofia VS - Eco Doppler carotidian

Afectare organ int- retinopatia hipertensiv Afectare organ int, de urmrit n HTA cu DZ

4. EVALUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR GLOBAL RCV Majoritatea hipertensivilor asociaz i ali factori de risc care influeneaz evoluia HTA. Evaluarea RCV se face lund n considerare urmtoarele variabile: a. Factorii de risc cardiovascular : valorile TA, sexul, vrsta, fumatul, dislipidemia , obezitatea abdominal, istoric familial pt. BCV prematur. b. Afectarea organelor int : cord (HVS), retin, rinichi, artere c. Bolile asociate : DZ, Sd.metabolic, Boli renale, Boli cardiace, Boli vasculare periferice Diagrama SCORE, construit pentru populaii europene, integreaz urmtorii factori de risc: 1. Sexul i vrsta : B > 55 ani, F > 65 ani 2. Fumatul 3. Tensiunea arterial sistolic 4. Colesterol - indic RISCUL ABSOLUT DE DECES prin BCV in urmtorii 10 ani. SITUAIILE N CARE PACIENTUL ESTE TRIMIS DIRECT LA SPECIALIST DUP EVALUAREA INIIAL : - Orice suspiciune de HTA secundar, dup screening-ul prin anamnez, examen obiectiv i investigaiile minimale; - Urgenele hipertensive cu afectare acut de organ int (encefalopatia hipertensiv, infarctul miocardic acut, angina instabil, edemul pulmonar, disecia acut de aort, accidentele vasculare cerebrale); - Hipertensiunile cu comorbiditate sau leziuni de organe int, pentru evaluarea complet; - Hipertensiunile rezistente la tratamentul corect cu trei medicamente. TRATAMENTUL HTA Obiective: 1. Reducerea valorilor tensiunii arteriale la valori int de sub 140/90 mmHg (cu excepia pacienilor care asociaz diabet zaharat i afectare renal, la care TA int este de sub 130/80) 2. Diminuarea riscului cardiovascular global prin: - intervenia asupra factorilor de risc modificabili: fumat,obezitate, DZ, dislipidemie; - tratamentul corect al bolilor cardiace i vasculare associate

Msuri non-farmacologice - Modificri ale stilului de via care scad valorile TA: Scderea n greutate Reducerea aportului de sare (sub 6 g sare/zi) Limitarea consumului de alcool Creterea nivelului de activitate fizic Creterea aportului de fructe i legume - Modificri ale stilului de via care scad riscul cardiovascular: Renunarea la fumat Reducerea aportului de grsimi nlocuirea grsimilor saturate cu cele mononesaturate Creterea aportului de ulei de pete Msuri farmacologice Recomandri de terapie 1.Iniierea terapiei n HTA necomplicat orice medicament antihipertensiv cu respectarea indicatiilor i contraindicaiilor specifice: - IEC cu durata mare de aciune: Ramipril, Quinapril, Perindopril - Diuretice : Indapamid, Hidroclorotiazid - Betablocante: Metoprolol, Betaxolol, Bisoprolol, Nebivolol - Blocante ale canalelor de Calciu: Amlodipina, Felodipina, Nifedipina retard, Diltiazem 2.Alfablocantele se indic de prima intenie n cazul asocierii cu Hipertrofia Benign Prostat 3.inta terapeutic la HTA necomplicat este: TA sub 140/90 respectiv 130/80 la diabetici 4. In cazul neatingerii valorilor int, se recomand asocierea a 2 sau 3 clase de medicamente . 5.Vizita de control la 4 saptamni de la iniierea tratamentului. 6.Controale periodice la 3 luni - pt. cei cu RCV nalt i foarte nalt la 6 luni- pt. cei cu RCV sczut sau mediu 7. Lipsa de rspuns la tratament evaluarea posibilelor cauze. 8. Trimitere la cardiolog a pacientului care nu rspunde la o schem cu 3 antihipertensive. PRINCIPALELE CLASE DE MEDICAMENTE ANTIHIPERTENSIVE 1.Diureticele tiazidice Reprezentani ai clasei: - Diuretice tiazidice clasice: hidroclorotiazida - Diuretice tiazid-like: indapamida, chlortalidona Determin pierdere urinar de sodium dar pot determina i hipopotasemie (dependent de doz), alterarea toleranei la glucoz (n special n combinaie cu betablocantele), creterea nivelului de LDL colesterol, urai i TG.n rare cazuri se asociaz cu disfuncie sexual erectil. Eficiena lor este redus n asociere cu AINS. Se vor evita la pacienii cu gut sau aflai n tratament cronic cu produse ce conin litiu deoarece cresc riscul de efecte toxice datorate litiului. 2.Diureticele economisitoare de potasiu

Reprezentani ai clasei: - Amilorid, triamteren, spironolacton Aceste diuretice ndeplinesc dou roluri majore n tratamentul HTA. Primul este s limiteze efectele negative ale pierderii de potasiu, potenat de diureticele tiazidice i tiazid-like. n al doilea rnd, ndeplinesc un rol recunoscut n tratamentul HTA din hiperaldosteronism. Mecanismul de aciune se refer la blocarea schimbului de Na/K la nivelul tubilor distali. Nu sunt considerai ageni terapeutici de prim linie. Se asociaz frecvent cu diureticele tiazidice. Este necesar investigarea funciei renale nainte de iniierea tratamentului, cu att mai mult dac se asociaz cu IECA sau sartani , altfel pot conduce la hiperpotasemii periculoase. Dintre reaciile adverse, mai frecvent este ginecomastia. 3.Diureticele de ans Reprezentani ai clasei: - Furosemidul, torasemidul Diureticele de ans nu sunt medicamente de rutin n tratamentul HTA. Ele pot fi utilizate n cazul n care pacientul asociaz insuficien renal sau insuficien cardiac. 4.Beta-blocantele (BB) Reprezentani ai clasei: - Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,Metoprolol tartrat, Metoprolol succinat, Nebivolol, Propranolol BB au efect cronotrop i inotrop negativ, efecte care ar explica mecanismul antihipertensiv. De asemenea, produc blocarea eliberrii renale de renin, ceea ce duce la apariia unui efect antihipertensiv adiional tardiv. BB difer prin durata de aciune, selectivitatea pe receptorii beta 1 cardiaci, lipofilie i activitatea simpatomimetic intrinsec. Efectele adverse mai frecvente sunt: bradicardie, letargie,dureri musculare la nivelul membrelor la efort, dificultate de concentrare i memorizare, disfuncie erectil, accentuarea arteriopatiei obliterante. Produc, de asemenea, alterri metabolice de tipul scderii toleranei la glucoz, alterarea nivelului HDL colesterolului i creterea TG. Sunt contraindicate n astmul bronic i exist tot mai multe dovezi c riscul de apariie a diabetului, n special la asocierea cu diuretice tiazidice i tiazidlike, este mare. Sunt recomandate n special la pacienii hipertensivi cu boal coronarian concomitent, n special post infarct, n asociere cu insuficiena cardiac sau tahiaritmii. BB cu cardioselectivitatea cea mai nalt i liposolubilitatea cea mai mic sunt cele care predispun la cele mai puine efecte adverse, iar preparatele cu administrare n doz unic amelioreaz compliana la terapie. 5.Blocanii canalelor de calciu (BCC) Reprezentani ai clasei: - Dihidropiridinici: nifedipina, amlodipina, felodipina, nitrendipina,lercanidipina - Non-dihidropiridinici: diltiazem, verapamil Sunt medicamente cu proprieti antianginoase i antihipertensive. BCC dihidropiridinici blocheaz canalele de calciu de la nivelul celulei musculare netede vasculare, producnd vasodilataie. BCC non-dihidropiridinici blocheaz canalele de calciu de la nivel miocitar, scznd frecvena cardiac. Verapamilul are i efect antiaritmic, prin aciune direct asupra nodului A-V.

Preparatele de nifedipin cu aciune rapid au efecte de scdere a TA, scdere ce genereaz stimularea simpatic reflex, tahicardie i stimularea sistemului renin angiotensin (SRA). n anumite situaii, pot precipita astfel crize de angin pectoral, de aceea nu sunt recomandate n tratamentul acut sau cronic al HTA. Aceste efecte nu sunt prezente la preparatele cu aciune lung. Reaciile adverse mai frecvente pentru derivatii dihidropiridinici sunt edemele periferice (dependente de doz), hipertrofia gingival. BCC non-dihidropiridinici, datorit efectului lor inotrop negativ, nu sunt indicai la pacienii cu IC i nu se utilizeaz n asociere cu BB. 6.Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) Reprezentani ai clasei: - Benazepril, Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril,Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril Aceste medicamente blocheaz transformarea angiotensinei I n angiotensin II prin inhibarea enzimei de conversie. Scderea nivelului de angiotensin II duce la vasodilataie i n consecin la scderea TA. Dintre reaciile adverse cea mai frecvent este tusea, n10-20% din cazuri i rar angioedemul . IECA sunt contraindicai n sarcin datorit efectului teratogen. Sunt de asemenea contraindicai la pacienii cu stenoz bilateral de arter renal deoarece precipit alterarea funciei renale. 7.Blocanii receptorilor de angiotensin (BRA) Reprezentani ai clasei: - Candesartan, Eprosartan, Irbesartan, Losartan, Telmisartan,Valsartan Aceste medicamente blocheaz receptorii de tip 1 (AT1) ai angiotensinei II, ceea ce duce la vasodilataie i scderea TA.Datorit nepotenrii activitii bradikininei, prin selectivitatea aciunii asupra receptorilor de angiotensin, tusea i angioedemul sunt mult mai rare dect la IECA. n rest, reaciile adverse i contraindicaiile sunt similare cu cele ale IECA. 8.Alfa blocanii (AB) Reprezentani ai clasei: - Doxazosin, prazosin, terazosin Acioneaz prin blocarea activrii receptorilor alfa 1adrenergici rezultnd vasodilataie periferic. Agenii cu aciune scurt (prazosin) prezint risc crescut de hipotensiune ortostatic. Acest efect secundar este mai puin evident la alfa-blocanii cu aciune lung (doxazosin, terazosin). 9.Antiadrenergice cu aciune central Reprezentani ai clasei: Clonidina, Metildopa, Moxonidina, Rezerpina Aceti ageni terapeutici au utilizare limitat. Ei acioneaz la diferite niveluri ale SNC, prin blocarea activrii sistemului adrenergic la nivelul nucleilor reglatori din creier (clonidina, metildopa), sau la nivelul ganglionilor autonomi (rezerpin, guanetidin). Metildopa i menine indicaia n HTA indus de sarcin, iar clonidina n asociere, n tratamentul HTA rezistent la tratament. 10.Vasodilatatoare directe Reprezentani ai clasei: - Hidralazina, Minoxidilul.Sunt vasodilatatoare periferice a cror folosire este limitat n prezent. Minoxidilul este utilizat n HTA rezistent la tratament. Este potenial diabetogen i stimuleaz creterea pilozitii corporale.