TRAQUEOTOMA

M ISABEL DUQUE CANALES Octubre 2009

TRAQUEOTOMA

DEFINICIN
Es una tcnica quirrgica que consiste en la apertura de la traquea ( cara anterior ) a nivel del cuello ( por debajo de las cuerdas vocales ), con objeto de establecer una comunicacin, un orificio, entre sta y el exterior. Es importante definir y conocer los trminos traqueotoma cricotiroidotoma y traqueostoma cricotiroideostoma.

La traqueotoma es la simple apertura de la traquea y la colocacin de una cnula de manera urgente con el nico objetivo de mantener y liberar la va area de forma temporal, para salvar una vida de una posible asfixia. La traqueostoma se considera a toda tcnica quirrgica que comunica la traquea con el medio ambiente, a travs de un puente de piel o de traquea. Es una operacin electiva del mdico en donde se realiza un ostoma durante un tiempo parcial o definitivo segn sea su necesidad.

La cricotiroideostoma ms bien se refiere al sitio de realizar la traqueostoma, ya que es fcil localizar la membrana cricotiroidea por debajo del cartlago tiroideo, ya que en esta zona solo se encuentra por encima de ella la piel. De aqu que sea una tcnica muy popular realizada por personal no mdico en momentos de urgencia.

INDICACIONES:

Obstruccin respiratoria a nivel de la orofaringe, laringe o traqueal alta secundaria a edema local ( infeccin, alergia o reaccin a txicos), traumatismos, tumores, malformaciones, disfunciones neurolgicas o cuerpos extraos. Intubacin prolongada Necesidad de aspiracin de secreciones Reduccin del espacio muerto en IRC

Ejemplo:

RESEA HISTRICA.

Es una tcnica antiqusima, tanto que se la menciona ya en algunos papiros egipcios, que datan del 3600 a.C, y el 2000 a.C. en algn libro sagrado hind aunque terminado el periodo de leyenda en 1546, se consideraba a Asclepades en el ao 124 a.C. como el primero que hizo una traqueotoma. Cuentan que Alejandro Magno realiz una con la punta de su espada en una de sus batallas. Es en el ao 1921 cuando Chevalier- Jackson da las pautas de la traquetoma reglada en el 2 y 3 anillos traqueales ( que hasta ese momento se efectuaba a nivel del 1 anillo),pautas en las que estn basados los procedimientos quirrgicos actuales. Entre 1933 y 1965 llamada perodo de entusiasmo, el dicho era si piensa en una traqueotoma hgala A partir del ao 1966 y hasta nuestros das se ingresa en un perodo de racionalizacin , donde se evalan los mritos relativos de la intubacin orotraqueal y la traqueotoma.

RECUERDO ANATMICO:
El conducto laringotraqueal es una zona relativamente avascular y de fcil acceso desde la superficie; para llegar a la cara anterior de la traquea cervical se encuentra ( de superficie a profundidad) la piel, tejido cecular subcutneo y la aponeurosis cervical por las que corren las venas yugulares anteriores. A nivel de 2 y 4 anillo traqueal se encuentra el istmo de la glndula tiroides . Esta zona est muy vacularizada ( arterias tiroideas sup.inf. ext. int. con todas sus ramas), formando un terreno vascular intrincado propenso a sangrados, sumndose a esto las venas tiroideas inferiores que se encuentran en la linea media.

Cartlagos y ligamentos larngeos y traqueales:

Vista lateral

Vista frontal

17- CARTLAGO TIROIDES 18-ANILLOS TRAQUEALES RESTO MUSCULATURA SUPRAHIOIDEA E INFRAHIOIDEA

TIPOS DE TRAQUEOTOMA:
De emergencia De urgencia De eleccin o reglada

1. Traqueotoma de emergencia:
Es la que se realiza en no ms de 3 minutos, debido a que la muerte cerebral por anoxia sobreviene en 5 minutos. Se efecta mejor a travs de una incisin cervical mediana. Con una mano se estabiliza la laringe y extiende el cuello ( siempre que no existan contraindicaciones para ello), y con la mano derecha se realiza la incisin mantenindose bien en la lnea media, mientras los dedos de la mano que fija la laringe actan disecando los tejidos, visualizando los primeros anillos y efectuando con la otra mano, una incisin vertical a nivel del 2 y 3 anillos, introduciendo de inmediato un tubo endotraqueal o tubo de traqueotoma. La hemorragia de la herida se controla una vez terminadas estas acciones. Para estas acciones de emergencia existen Kits de minitraqueotoma,con todo lo necesario para permeabilizar la va rpidamente .

2. Traqueotoma de Urgencias:
Se puede realizar en 5 10 minutos, ante una disnea severa cuando no es posible la intubacin y cuando, de no llevarse a cabo, se prev una PCR. En esta situacin ya se puede disponer de buena luz, elementos quirrgicos adecuados y un asistente. Dado el carcter de urgencia lo importante es tener acceso a la va area por debajo de las cuerdas vocales en el menor tiempo posible, sin atender a normas de esterilizacin, hemostasia o anestesia.

3. TRAQUEOTOMA DE ELECCIN O REGLADA: Se realiza en ambiente quirrgico, con asistencia y equipo adecuado. Es tambin llamada Traqueotoma convencional o a cielo abierto.Tiene indicacin diferida: pacientes intubados, ciruga electiva.

TIPOS DE ANESTESIA:
Es un procedimiento que se puede realizar bajo anestesia general en quirfano o bien con anestesia local o sedacin en pacientes de UCI, disminuyendo as los riesgos que conlleva el traslado del paciente crtico.

CUIDADOS PREOPERATORIOS: Recepcin e identificacin del paciente Disminuir la ansiedad y el temor a) Apoyo emocional

b) c)

Presencia Contacto

Explicacin del procedimiento y propsito del mismo Cuidados relacionados con la anestesia Proporcionarle seguridad y bienestar

CUIDADOS INTRAOPERATORIOS Relacionados con la anestesia a) Precauciones para evitar la aspiracin b) Manejo del dolor, observando claves no verbales de molestias ya que estos paciente tiene dificultad para comunicacin verbal c) Administracin de O2 si procede d) Preparar filtros y alargadores corrugados apropiados para la cnula cuando sta se ponga definitivamente e) Poner pomada epitelizante en ojos y cerrar con esparadrapo. Asistencia quirrgica Control de infecciones intraoperatorias Regulacin y control de la temperatura intraoperatoria Prevencin de cadas

RECURSOS MATERIALES

Bistur elctrico con terminal normal Goma de aspirador y terminal ambos finos Pack de ropa + bata Gasas , compresas y guantes Grapadora Batea estril Suero Fisiolgico Agua Oxigenada Recipiente para el agua oxigenada ( vaso o cpsula metlica) Betadine Equipamiento para mesa de mayo Jeringa de 20 ml para baln de cnula Jeringa 50 ml, lavado al final Cnula de traqueostoma Hojas de bistur n 18 y n 15 Babero fenestrado Jeringas de 10 cc y 5 cc si anestesia local + agujas IM Anestesia local segn cirujano Filtro con tubo corrugado alargador

 Instrumental: a) Caja de traqueotoma n 1 b) Separadores Senn-Miller c) Separador autoesttico pequeo de Weitlainer Suturas: a) Seda 2/0 TB-15 (al principio para el borde de incisin, al final para piel) b) Seda 2/0 ligaduras c) Vicryl 2/0 c/a CV-20 d) Seda 1 TB-15 , fijar cnula a piel

MESA DE MAYO, BISTUR ELCTRICO, ASPIRADOR

INSTRUMENTAL

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1. Babero 2. Pinzas de hemostasia, mosquitos 3. Pinzas de hemostasia , bengoleas 4. Dilatador traqueal de TROUSEAU 5. Separadores de Farabeuf 6. Cnulas metlicas 7. Pinza Pean y cazuelita con torunda 8. Portaagujas 9. Pinzas de hemostasia de traquea 10. Mangos de bistur 11. Tijeras 12. Pinzas Diseccin con dientes y sin dientes 13. Dilatador 14. Cricotomo 15. Erina 16. Separador de Weitlainer

Separadores de Senn-Miller

TECNICA QUIRRGICA

POSICIN: Colocacin del paciente en decbito supino con la cabeza en hiperextensin. Rodete debajo de la cabeza Mesa operatoria con cabecero puesto Rodillo debajo de los hombros Retrasar la colocacin en esta posicin hasta que todo est preparado, para evitar la reagudizacin de la disnea del paciente,en caso de ser la intervencin con anestesia local.

TCNICA DE LA INTERVENCIN: Una vez colocado el paciente, si es anestesia local, se colocar el campo y se pondr el anestsico local. Si el paciente ya estuviera intubado , en caso de proceder de UCI, se monitorizar adecuadamente con el aparataje de quirfano y se proceder a la intervencin. Una vez as, realizado todo procedimiento anestsico (AG), se dar torunda de gasa para pintar el campo , y se pondrn las sbanas y paos, en el orden: -Sbana cerrada que tapar al paciente de los pies a los hombros -Paos para tapar la cabeza, a modo de turbante o solo paos (segn cirujano) dejando libre el cuello solamente;anque habr que descubrir posteriormente la boca del paciente para conectar los tubos del respirador a la cnula de traqueostoma. Localizan las estructuras larngeas y traqueales mediante palpacin : fijando la laringe con los dedos 1 y 3 de la mano izquierda y palpando con el ndice de la otra mano el cartlago tiroides con su escotadura, el espacio cricotiroideo, el cricoides y los primeros anillos traqueales. Hacen incisin horizontal en piel dos dedos por encima de la escotadura esternal, lo suficientemente amplia para permitir una exposicin adecuada ( 6 cm); se dar para ello mango de bistur con hoja n 18 y pinza de diseccin con dientes. Despus seguirn con incisin de la aponeurosis superficial, msculos prelarngeos y aponeurosis media, disecando con tijera y/o bistur. Mientras tanto harn hemostasia, con pinzas de mosquito y bistur elctrico o bien pedirn ligaduras de seda 2/0, que tendremos montadas en los mosquitos. Para separar los msculos usarn farabeuf o bin otros preparados segn necesidad( garfio, Senn -Miller etc.) Identifican el istmo tiroideo y disecan con tijera colocando 2 pinzas de Crille de forma paralela y en situacin paramediana, haciendo una ligadura por transfixin conVicryl 2/0 CV-20 Localizan el 2 y 3 anillos traqueales Se preparar aspirador porque la apertura de la trquea conlleva habitualmente expulsin de secreciones y aspiracin de sangre. Cuando llegan a traquea harn una incisin a modo de H tumbada, se les dar ,mango de bistur con hoja n 15 y seda 1 TB en portaagujas y pinza de diseccin con dientes para traccin, uniendo la trquea a piel

En el caso de paciente intubado, cuando se va a colocar la cnula hay que estar en coordinacin con el anestesista pues hay que desconectar el respirador del tubo endotraqueal y conectarlo inmediatamente a la cnula traqueal, poniendo los alargadores, filtros o tubos corrugados necesarios que tenamos preparados anteriormente; y se extrae el tubo endotraqueal

Se revisa la hemostasia y sutura la piel con seda 2/0 TB, se comprueba la integridad del baln de la cnula traqueal con la jeringa de 20 ml y se lava toda la incisin son Suero fisiolgico + agua oxigenada en la jeringa de 50 ml.

Se fija la cnula a la piel con la seda del 1 c/a TB Se coloca el babero y las cintas para sujetar la cnula traqueal alrededor del cuello y se procede a los cuidados post intervencin inmediatos.

CNULAS

TUBO CORRUGADO ALARGADOR CON FILTRO

CUIDADOS POSTINTERVENCIN INMEDIATOS Retirar rodete den la cabeza Retirar rodillo de la espalda Cuidados post anestesia Precauciones para evitar la aspiracin Quitar esparadrapo de los prpados y limpiar loa ojos de los restos de crema Cuidado del sitio de la incisin (aplicar apsito y vendaje adecuado) Control de temperatura corporal , cubriendo al paciente para su traslado Acompaar al paciente a reanimacin

POSIBLES COMPLICACIONES Hemorragia Aspiracin de fluidos por va respiratoria Neumotrax Mediastinitis Fstulas traqueoesofgicas

BIBLIOGRAFA:

1. Traqueotoma en intubacin.Otorrinolaringologa Abell, P. y Traserra, J. Ediciones Doyma, 1992 2. Traqueotoma. En Otorrinolaringologa. Boenninghaus, HG. 3. Ciruga de cancer de lkaringe y estructuras anexas.Silver, CE Ediciones Toray, 1985 ; 84-89 4. Compendio de anatoma descriptiva L. Testud- A. Latarjet.Salvat Editores 1983 5. Atlas fotogrfico de anatoma humana RohenYokochi.Ediciones Doyma 1986 6. Experiencia en instrumentacin quirrgica, segn tcnica empleada por Otorrinolaringlogos del Hospital Santa Brbara, de Puertollano.