EKSTRAKSI FORSEP

Persalinan dengan forsep merupakan suatu cara yang sudah termodifikasi dari berbagai instrumen yang bersifat destruktif yang telah ada sebelumnya. Persalinan yang atraumatik tidak dapat dilakukan hingga awal abad ke 17 ketika modifikasi dari instrumen yang bersifat destruktif pertama kali diperkenalkan. Permasalahan yang ada pada saat itu adalah bagaimana secara aman dapat memegang kepala bayi sambil melakukan rotasi serta traksi secara atraumatik. Forsep adalah suatu alat kebidanan untuk melahirkan janin dengan tarikan pada kepala, selain itu alat ini juga dapat digunakan untuk menyelenggarakan putaran kepala janin. Forsep dipakai untuk membantu atau mengganti his 1,2. Sepasang forsep terdiri dari dua sendok, yaitu sendok kiri dan sendok kanan. Sendok kiri ialah sendok yang dipegang oleh tangan kiri dan diletakkan di sebelah kiri panggul ibu. Sendok kanan ialah sendok yang dipegang oleh tangan kanan dan diletakkan di sebelah kanan panggul ibu. Sendok forsep mempunyai bagian yang terdiri dari daun forsep yang mempunyai lengkungan kepala dan lengkungan panggul. Bagian kedua adalah tangkai forsep (shank), ada yang terbuka dan tertutup. Kemudian bagian kunci forsep ( lock) yang memiliki bermacam-macam jenis yaitu kunci Perancis, kunci Inggris, kunci Jerman dan kunci Norwegia.3 Yang terakhir adalah bagian pemegang forsep (handle). Macam-macam forsep antara lain forsep Naegele, forsep Kielland, forsep Burma, forsep Piper, dan forsep Kielland.2

daun forsep

tangkai

kunci

Gambar 1. Forsep dan bagian bagiannya

Gambar 2. Berbagai jenis forsep.

Jenis forsep berdasarkan bentuknya 1. Forsep Naegele, forsep yang sering dipakai, dan banyak keuntungan, diantaranya: a. Dapat dipasang biparietal atau miring pada kepala b. Kunci forsep hampir selalu menghadap ubun-ubun kecil (uuk), kecuali bila uuk disebelah belakang, dan tangkai forsep menghadap ketungkai atas ibu yang sesuai dengan tempat letak uuk. c. Bila kepala berada pada : H-IV forsep hanya masuk sampai pangkal sendok forsep, H-III sendok forsep masuk sampai kunci forsep berada dalam vulva d. Bila kepala berada pada : H-IV tangkai forsep membuat sudut 30 derajat dengan bidang horizontal, H-III tangkai forsep terletak dibidang horizontal, H-II tangkai forsep 30 derajat dibawah bidang horizontal. e. Sendok forsep kiri terletak disebelah kiri jalan lahir, sendok forsep kanan terletak disebelah kanan jalan lahir f. Kunci forsep tidak dapat digeser-geser ( kunci mati ) g. Lebih cocok untuk forsep rendah, karena adanya lengkung panggul h. Letak sendok forsep terhadap kepala, bisa miring atau bi parietal, letak sendok forsep terhadap panggul, bisa miring atau melintang. i. j. Memasang forsep harus selalu sendok kiri lebih dahulu. Mempunyai lengkung kepala dan lengkung panggul.

2. Forsep Kielland a. Harus dipasang biparietal terhadap kepala b. Kunci forsep hampir selalu menghadap uuk, kecuali uuk terletak disebelah belakang, tangkai sejajar dengan garis meridian c. Bila kepala berada pada H-IV forsep hanya masuk sampai pangkal sendok forsep, H-III sendok forsep masuk sampai kunci forsep berada dalam vulva d. Bila kepala berada pada H-IV tangkai forsep berada pada bidang horizontal, H-III tangkai forsep 30 derajat dibawah bidang horizontal, H-II tangkai forsep menghadap kelantai. e. Pada prinsipnya sama dengan Naegele, tapi sendok forsep dapat terletak disembarang bagian jalan lahir. f. Kunci forsep dapat digeser-geser g. Lebih cocok untuk forsep tinggi

h. Letak sendok forsep terhadap kepala, selalu harus biparietal, panggul bisa dalam segala kedudukan. i. j. Memasang forsep harus forsep kiri yang dimasukkan terlebih dahulu. Hanya mempunyai lengkung kepala, tidak mempunyai lengkung panggul.

3. Forsep Boerma 4. Forsep Simpson, bentuk forsep ini mempunyai tangkai forsep yang terbuka, sehingga lengkungan kepala lebih mendatar dan lebih besar. Bentuk forsep ini baik untuk kepala janin yang sudah mengalami moulase. 5. Forsep Elliot, bentuk forsep ini mempunyai tangkai yang tertutup, sehingga lengkungan kepala lebih bundar dan lebih sempit, forsep ini baik untuk kepala yang bundar dan belum mengalami molase. 6. Forsep Piper, sering dipakai untuk menarik kepala yang sulit lahir pada letak sungsang (after coming head) ACOG mengeluarkan klasifikasi ekstraksi forsep, yaitu : Outlet Forsep Skalp terlihat pada introitus tanpa memisahkan labia Kepala bayi telah mencapai dasar panggul Sutura sagitalis pada posisi anteroposterior atau ubun-ubun kecil kiri/kanan depan atau belakang Kepala bayi pada perineum Rotasi tidak melebihi 45 derajat

Low Forsep Kepala pada station > +2, namun tidak pada dasar panggul Rotasi kurang dari 45 derajat (ubun-ubun kecil kiri/kanan depan atau kiri/kanan belakang atau belakang) Rotasi lebih dari 45 derajat

Midforsep Station diatas +2 namun kepala engaged

High Tidak dimasukkan kedalam klasifikasi

Indikasi ekstraksi forsep terdiri dari 2, yaitu indikasi absolut dan indikasi relatif 3: Indikasi absolut meliputi : Indikasi ibu (eklampsia, preeklampsia, ruptura uteri membakat, ibu dengan penyakit jantung, paru-paru dan lain-lain yang menghalangi proses valsava ibu). Indikasi janin (gawat janin). Indikasi waktu (kala II memanjang)

Indikasi relatif (elektif atau profilaktif) Ekstraksi forsep yang apabila dikerjakan akan menguntungkan ibu ataupun janinnya, tetapi bila tidak dikerjakan, tidak akan merugikan, sebab bila dibiarkan, diharapkan janin akan lahir dalam 15 menit berikutnya.

Kontaindikasi persalinan dengan forsep antara lain : Tiap kontraindikasi pada persalinan per vagina Penolakan pasien pada prosedur ini Serviks tidak membuka sempurna atau retracted Ketidakmampuan untuk menentukan presentasi dan posisi kepala bayi. Disporporsi sefalopelvik Kegagalan percobaan vakum ekstraksi (VE) Anastesi yang tidak adekuat Fasilitas dan asisten tidak memadai Operator tidak berpengalaman.

Untuk dapat melahirkan dengan ekstraksi forsep, harus dipenuhi syarat sebagai berikut 3: 1. Janin harus dapat lahir per vaginam (tidak boleh ada disproporsi sefalopelvik) 2. Pembukaan serviks lengkap 3. Kepala janin sudah cakap (engaged) 4. Janin harus dalam presentasi belakang kepala atau muka dengan dagu di depan 5. Posisi kepala janin harus diketahui dengan pasti sehingga pemasangan lengkung kepala dari bilah forseps dapat dilakukan dengan benar 6. Ketuban sudah pecah atau dipecahkan

Teknik aplikasi dan traksi forsep dijelaskan sebagai berikut : Syarat umum Informed consent Dilakukan pada ruang bersalin yang luas, pencahayaan cukup dan peralatan lengkap. Area resusitasi neonatus di dalam/dekat ruangan Posisi pasien dorsal litotomi, bokong diletakkan dipinggir ranjang bersalin, tungkai ditunjang dalam posisi fleksi dan abduksi. Kandung kemih ibu dikosongkan Periksa kelengkapan anestesi dan pastikan posisi kepala janin Instrumen dipilih dan dilubrikasi

Persalinan forsep dengan presentasi oksiput anterior Setelah semua persiapan selesai, penolong bediri di depan vulva sambil memegang kedua gagang forsep dalam keadaan terkunci dan membayangkan bagaimana forsep akan dipasang. Gagang forsep dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari sejajar dengan sumbu forsep (wondering).

Gambar 3. Penolong melakukan wondering

Daun forsep yang dipasang terlebih dahulu adalah daun forsep kiri, karena pada forsep kiri terletak kunci forsep, sehingga pada saat penguncian forsep, tidak perlu dilakukan penyilangan gagang forsep terlalu jauh yang dapat menyebabkan cedera pada kepala bayi. Forsep kiri dipegang dengan tangan kiri penolong seperti memegang pensil, dengan gagang forsep sejajar lipatan paha depan kanan. Bersamaan dengan itu, jari tangan kanan dimasukkan ke dalam vagina. Kemudian daun forsep kiri dimasukkan kedalam ostium vagina dan dengan tuntunan dan dorongan ibu jari tangan kanan daun forsep dimasukkan kedalam ostium vagina, sehingga daun forsep berada setinggi puncak kepala. Tangan kanan penolong dikeluarkan dari vagina dan bergantian memegang forsep kanan. Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam vagina antara kepala dan jalan lahir. Forsep kanan dipegang seperti memegang pensil dan sejajar lipatan paha depan kiri. Daun forsep kanan kemudian dimasukkan kedalam vagina dengan cara yang sama dengan forsep kiri dengan tuntunan dan dorongan ibu jari tangan kiri hingga daun forsep setinggi puncak kepala.

Gambar 4. Pemasangan forsep kiri dan kanan

Forsep dikunci

Gambar 5. Penguncian forsep

Setelah forsep dikunci, dilakukan pemeriksaan dalam ulang untuk mengetahui apakah ada jaringan jalan lahir ibu yang terjepit dan apakah forsep telah dipasang dengan benar. Pemasangan forsep yang tepat ditentukan dengan 3 hal, yaitu : 1. Posisi leher (shank) terhadap oksiput. Oksiput harus berada di pertengahan kedua forsep, dan sekitar 1 1,5 cm berada di atas bidang datar yang dibentuk oleh leher forsep 2. Sutura sagitalis terletak tegak lurus terhadap leher forsep 3. Daun forsep terletak di atas tulang parietal janin. Daun forsep hanya boleh teraba 1-1,5 cm di atas tulang kepala janin

Traksi dilakukan dengan mencengkeram gagang forsep oleh tangan kiri penolong. Tangan kanan penolong mencengkeram gagang forsep diatas tangan kiri sambil jari tengah berada diantara kedua gagang forsep. Traksi dilakukan dengan arah gagang forsep sesuai dengan sumbu panggul, yaitu curam kebawah apabila kepala masih

agak tinggi, dan mendatar bila kepala di pintu bawah panggul, sampai suboksiput tampak dibawah simfisis.

Gambar 6. Traksi pada forsep Gambar 7. Arah traksi pada forsep

Bila perlu, dilakukan episiotomi setelah kepala janin muncul di perineum Segera setelah suboksiput berada dibawah simfisis, forsep dipegang hanya oleh tangan kanan sedang tangan kiri menahan perineum. Forsep dielevasi keatas, sehingga kepala melakukan gerakan defleksi dengan suboksiput sebagai hipomoklion, sehingga berturut turut lahir ubun ubun besar, dahi, mata, hidung, mulut dan dagu. Akhirnya lahirlah seluruh kepala. Forsep dilepaskan pada waktu defleksi atau setelah kepala lahir.

10

Gambar 8. Kelahiran kepala

Gambar 10. Melapaskan forsep

Segera setelah kepala lahir, kepala dibiarkan melakukan putaran paksi luar, kemudian badan bayi dilahirkan. Tali pusat dipotong dan dirawat. Setelah itu dilakukan manajemen aktif kala III.

11

Teknik ekstraksi forsep dapat dirangkum dalam suatu forceps mnemonic, yaitu 1: A : Anastesia (anesthesia pudendal atau epidural yang memadai) B : Bladder (mengosongkan kandung kemih dengan kateter urin) C : Cervix (serviks telah dilatasi sempurna dan membran ketuban telah pecah) D : Determine (menentukan posisi kepala, stasion dan kemampuan pelvis) E : Equipment (kelengkapan alat forsep dan anestesia) F : Forceps (aplikasi phantom; bilah kiri, tangan kiri, sisi kiri maternal, pegangan pensil dan insersi vertikal, dengan ibu jari kanan mengarahkan bilah; bilah kanan, tangan kanan, sisi kanan maternal, pegangan pensil dan insersi vertikal dengan ibu jari kiri mengarahkan bilah; kunci ; periksa fontanel posterior berada 1 cm diatas bidang yang dibentuk bilah, jari tidak dapat masuk lebih dari sejari, sutura sagitalis pada bidang yang tegak lurus dengan bilah dengan sutura sagitalis 1 cm diatas bilah yang sesuai. G : Gentle (tarikan dilakukan sesuai dengan dorongan dari his ibu) H : Handle (tarikan keatas sesuai dengan aksis jalan lahir) I J : Incision (pertimbangkan episiotomi jika diperkirakan akan terjadi robekan) : Jaw (lepaskan forsep apabila dagu janin dapat dijangkau atau persalinan dipastikan dapat lancar) Komplikasi ekstraksi forsep antara lain 3 : Laserasi vagina dan serviks, hematoma pelvis, ekstensi episiotomi dan perdarahan adalah komplikasi maternal yang paling sering berkaitan dengan ekstraksi forsep. Episiotomi dan laserasi yang merobek sfingter ani dapat mengakibatkan inkontinensia atau fistula rektovagina. Retensio urin dapat terjadi akibat edema atau pemebntukan hematom pada uretra. Kekhawatiran cedera pada janin adalah alasan utama penurunan persalinan dengan alat. Banyak yang mengkhawatiran mengenai laserasi minor, jejas forsep, palsi nervus fasial dan brakhialis, sefalhematoma, fraktur tengkorak, perdarahan intrakranial. Kehilangan transparansi normal kornea pada neonatus dapat merupakan sekunder akibat dari penyebab intrinsik atau ekstrinsik. Opasitas akibat trauma lahir biasanya unilateral, dengan edema difus. Tekanan intraokular pada mata yang terkena tetap normal, bisa disertai hifema atau ekimosis periorbita. Pada kasus dengan trauma kelahiran terjadi perbaikan spontan dalam satu bulan.

12

Bukti mengenai efek jangka panjang masih kurang, dengan satu studi melaporkan tidak adanya perbedaan bermakna pada perkembangan pada usia lima tahun antara anak yang dilahirkan dengan forsep dibandingkan dengan vakum. Pada suatu studi kohort prospektif yang membandingkan persalinan dengan alat dibandingkan seksio sesarea pada pembukaan lengkap menemukan peningkatan perawatan di NICU setelah seksio sesarea. Sekuele pada neonatus merupakan pertimbangan penting bila persalinan dengan alat gagal. Namun suatu studi retrospektif tidak menemukan perbedaan morbiditas dan mortalitas. Suatu studi prospektif menemukan bahwa trauma neonatus dan asidosis lebih sering pada persalinan pervaginam dengan alat yang gagal dibandingkan seksio sesarea darurat. Masih sulit ditegakkan apakah komplikasi pada persalinan menyebabkan dilakukannya persalinan dengan alat atau cara persalinan tersebut yang mengkontribusi pada luaran yang buruk. Percobaan forsep dan forsep gagal Bila sauatu usaha persalinan operatif pervaginam dengan forsep diperkirakan sulit, maka usaha untuk melahirkan kepala bayi tersebut harus dianggap sebagai suatu percobaan forsep. Dengan sebelumnya menyiapkan kamar operasi serta tenaga medis untuk seksio sesaria, maka percobaan dengan forsep dapat dilakukan. Bila usaha pemasangan forsep tidak dapat dilakukan dengan memuaskan, maka usaha persalinan dengan forsep harus dianggap gagal dan persalinan dilakukan dengan ekstraksi vakum atau seksio sesaria. Bila pemasangan dapat dilakukan, maka tarikan forsep ke bawah dengan gentle dapat dilakukan. Bila pada saat itu tidak terjadi penurunan kepala, maka persalinan dengan forsep harus dianggap gagal dan usaha persalinan dengan forsep segera dibatalkan, dan dapat dilakukan persalinan dengan seksio sesaria.

DAFTAR PUSTAKA
13

1. 2.

Assisted vaginal birth in the ALARM international program syllabus . 9th edition. Canada: SOGC.2002: 135-40 Husodo L. Usaha melahirkan janin hidup per vaginam dalam Ilmu Kebidanan. Winkjosastro H, editor. Edisi ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 1999: 808-31

3.

Angsar D, Setjalilakusuma L. Ekstraksi cunam dalam Ilmu Bedah Kebidanan. Winkjosastro H, editor. Edisi pertama. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2000: 88-103

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Sultan AH, et al. Anal-sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med 1993;329:190511. Faltin DL, et al. Diagnosis of anal sphincter tears by postpartum endosonography to predict fecal incontinence. Obstet Gynecol 2000;95:6437. Donnelly V, et al. Obstetric events leading to anal sphincter damage. Obstet Gynecol 1998;92:95561. RCOG guideline no.29. Management of Third and Fourth Deree Perineal tears Following Vaginal Delivery. Juli 2001. Gjessing H, Backe B, Sahlin Y. Third degree obstetric tears: outcome after primary repair. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:73640. Wood J, Amos L, Rieger N. Third degree anal sphincter tears: risk factors and outcome. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1998;38:4147.

10. Sultan AH, et al. Third degree obstetric anal sphincter tears:risk factors and outcome of primary repair. BMJ 1994;308:88791. 11. Poen AC, et al. Third degree obstetric perineal tear: long-term clinical and functional results after primary repair. Br J Surg 1998;85:14338. 12. Fitzpatrick M, et al. Prospective study of the influence of parity and operative technique on the outcome of primary anal sphincter repair following obstetrical injury. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;89:15963. 13. Fitzpatrick M, Behan M, OConnell PR, OHerlihy C. A randomised clinical trial comparing primary overlap with approximation repair of third degree tears. Am J Obstet Gynecol 2000;183:12204. 14. Sultan AH, et el. Primary repair of obstetric anal sphincter rupture using the overlap technique. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:31823.

14