1

CORDUL
1


1. GENERALITI

Inima (cordul) este un organ cavitar, nvelit de pericard, ce ocup cea mai mare parte a medi-
astinului mijlociu. Ea nu are o poziie median ntre cele dou regiuni pleuro-pulmonare; n mod nor-
mal
2
/
3
din ea sunt deplasate spre stnga.
Inima este mprit n 4 caviti: 2 atrii i 2 ventricule. Atriul drept (AD) comunic cu ventri-
culul drept (VD) prin orificiul atrio-ventricular dr. formnd ceea ce este denumit curent n clinic
inima dreapt; atriul stng (AS) comunic prin orificiul atrio-ventricular stg. cu ventriculul stng (VS)
inima stng. Dup natere nu mai exist nici o comunicare direct (orificiu) ntre inima dr. i cea
stg.
2
, atriile fiind complet separate prin septul interatrial, ventriculii prin cel interventricular.
Prin inima dreapt circul snge venos, adus la AD de cele dou vene cave (poriunea termina-
l a marii circulaii) i expulzat din VD prin artera pulmonar (trunchiul pulmonar poriunea iniia-
l a micii circulaii), artera unic iniial bifurcndu-se ulterior ntr-o arter pulmonar dr. i una stg.
n urma hematozei pulmonare, vv. pulmonare poriunea terminal a micii circulaii aduc
la AS snge oxigenat ce va fi pompat de VS n aorta ascendent locul de unde ncepe marea circu-
laie ajungnd pn n vasele periferice.

Dimensiuni: comparat de Laennec
3
cu pumnul drept al persoanei respective, are un diametru
antero-posterior de 14 16 cm, un diametru transversal de 12 15 cm i o circumferin maxim de ~
25 cm, dimensiuni ceva mai reduse la femeie. Greutatea medie este de ~ 300 g. Toate aceste date vari-
az n funcie de vrst, dimensiunile organismului i mai ales de eventuala patologie adugat.
Form i orientare: seamn cu o piramid triunghiular turtit antero-posterior, aezat cu
baza posterior. Vrful se orienteaz sub un unghi de 40
0
ctre anterior, inferior i stnga.


2. CONFIGURAIE EXTERN

Cordului i descriem:
dou fee:
- sternocostal;
- diafragmatic;
dou margini:
- dreapt;
- stng (avnd o suprafa mare, mai este cunoscut i sub denumirea de fa pulmonar);

1
2002 dr. Tudor HROVESCU pentru uzul studenilor Facultii de Stomatologie UTM
2
Reamintii-v circulaia feto-placentar: organul de schimb respirator (ce asigur hematoza) la ft este placenta; ca urmare
aa. ombilicale conduc snge (parial) venos la placent iar v. ombilical (ce este formaiune impar!) aduce snge oxigenat.
V. ombilical ptrunde n ficat; o parte a sngelui urmeaz calea capilarelor sinusoide iar cea mai mare parte trece direct n
vena cav inf. prin intermediul ductului venos Arantius (ce reprezint unul dintre scurt-circuitele, shunt-urile vasculare
ce caracterizeaz circulaia feto-placentar). Astfel n AD ajunge snge (preponderent) oxigenat i apare necesitatea scurt-
circuitrii micii circulaii (care oricum nu este funcional pn la natere): exist orificiul interatrial Botallo (foramen ova-
le), orificiul interventricular i canalul arterial (unind a. pulmonar stg. cu aorta) prin care circulaia se face ntotdeauna de
la dreapta la stnga. Toate aceste comunicri se vor nchide rapid dup natere n caz contrar vorbim de malformaii car-
diace congenitale (mai mult sau mai puin corectabile pe cale chirurgical).
3
Medic francez (mai exact din Bretagne) cunoscut pentru inventarea stetoscopului biauricular; a impus auscultaia pulmo-
nar n cadrul semiologiei aparatului respirator; tot el a descris ciroza hepatic.

2
o baz;
un vrf.

Faa sternocostal este separat de partea anterioar a anului atrio-ventricular coronar
(limitele exterioare ntre cavitile inimii sunt marcate anuri, mai mult sau mai puin vizibile) n dou
zone:
o poriune inferioar ventricular, mai ntins, convex, divizat la rndul s de anul
interventricular anterior (ce conine vasele omonime) ntr-o suprafa mai mare (~
2
/
3
) apari-
nnd VD i una mai mic, a VS. VD prezint n partea superioar o bombare conul pulmona-
rei sau infundibulul determinat de compartimentul de ejecie. VS se continu inferior cu
vrful (apexul) cardiac.
o poriune superioar atrial, concav, acoperit anterior de emergena celor dou artere mari:
aorta urc spre partea dreapt (!) i pulmonara spre stnga (!). Poriunea atrial se prelunge-
te pe flancuri cu cele dou auricule (urechiue). Auricula dr. este mai voluminoas i are form
triunghiular cu baza lateral, n dreptul anului terminal His, vrful sprijinindu-se pe aorta as-
cendent. Latura inferioar particip la delimitarea anului coronar, n aceast poriune
gsindu-se a. coronar dr. Auricula stg. este mai lung i mai sinuoas (a fost comparat cu o
creast de coco); se sprijin pe trunchiul pulmonarei iar inferior de ea gsim poriunile iniiale
ale a. interventricular anterioar i a. atrioventriculare stng circumflex (cele dou
ramuri terminale ale a. coronare stg.), ca i vena mare a inimii (situat n continuarea v.
interventriculare anterioare i continundu-se, la rndul su, cu sinusul coronar). Forma atriilor,
prelungite lateral de auricule un arc de cerc ce mbrieaz arterele mari, a fost comparat cu
o coroan (corona cordis).
Raporturile feei sternocostale: anterior se gsesc sternul, coastele i spaiile intercostale
4
, m.
transvers toracic, vasele toracice interne i spaiul conjunctivo-adipos al mediastinului anterior
(acesta din urm coninnd limfonoduli); antero-lateral avem recesurile pleurale costo-mediastinale
anterioare i marginile ant. ale pulmonilor. ntre atrii i feele posterioare ale aortei i pulmonarei se
rsfrnge seroasa pericardic formnd sinusul transvers al lui Theile.

Faa diafragmatic este plan, privete inferior i este format aproape exclusiv de ventriculi
(VS fiind bine reprezentat). Limita ntre ventriculi este dat de anul interventricular posterior
5

strbtut de a. interventricular posterioar (ramura terminal a a. coronare drepte) i de v. mijlocie
a inimii. n partea VS se gsete vena posterioar a ventriculului stng (unul dintre principalii aflu-
eni ai sinusului coronar).
Raporturi: prin intermediul pericardului i a m. diafragma (centrul tendinos), cu lobul stng
hepatic i fornixul gastric.

Marginea dreapt este ascuit i ntinde de la vrful inimii pn la orificiul venei cave infe-
rioare. Pe aceast margine este vizibil unul dintre ramurile colaterale ale a. coronare drepte: a. margi-
nal dreapt. Este intersectat n apropierea vrfului inimii de anul interventricular anterior ce de-
termin la acest nivel incizura vrfului inimii. Astfel poriunea terminal a a. interventriculare ante-
rioar trece pe faa diafragmatic, fiind cunoscut sub numele de a. apexian posterioar.

Marginea stng (faa pulmonar) este larg, fiind format de VS, completat de auricula i
atriul stg; determin puternica impresiune cardiac a pulmonului stg. Prezint a. marginal stng,
ram din a. circumflex.

Baza privete posterior i este format doar de atrii. Limita dintre ele poate fi vizibil anul
interatrial, deplasat spre dreapta. Orificiile de vrsare ale celor dou vv. cave sunt dispuse pe o linie

4
Totui, numai o mic poriune a acestei fee vine n contact direct cu peretele costal (fr interpunerea pulmonilor); locul
de proiecie a acestei poriuni formeaz aria matitii cardiace absolute.
5
Primele descrieri anatomice ale inimii au fost fcute fr a ine cont de poziia acesteia n organism (poziia in situ), or-
ganul fiind extras din cavitatea toracic i inut vertical, astfel nct faa diafragmatic nu mai privete inferior ci posterior.
Diferitele modaliti de poziionare a cordului explic diferitele nume date aceluiai perete, m. papilar, cuspid etc.

3
vertical, n timp ce orificiile vv. pulmonare sunt aezate orizontal ansamblul se numete crucea ve-
noas a inimii. ntre orificiile vv. pulmonare drepte i cele stngi apare o depresiune datorat esofagu-
lui. Tot aici se poate observa unul dintre afluenii sinusului coronar: vena oblic a atriului stng (ve-
na lui Marshall). Marginea inferioar a bazei este format de poriunea posterioar a anului coronar
care conine la dreapta ultima parte a a. coronare drepte, nsoit de vena mic a inimii (afluent al si-
nusului coronar) iar n stnga, sinusul coronar.
Raporturi: poriunea mai ntins ce corespunde AS vine n raport cu organele mediastinului
posterior, de care este desprit prin pericard: esofagul, bifurcaia traheii (situat posterior i super-
ior), aorta descendent toracic. n schimb AD privete postero-lateral, spre faa medial a pulmo-
nului de aceeai parte.

Vrful este rotunjit, format n exclusivitate de VS, lovete n sistol peretele toracic n dreptul
spaiului V intercostal stg., la 8-10 cm de linia mediosternal (distana corespunde liniei
medioclaviculare). n aceast regiune
6
se palpeaz ocul apexian.


3. CONFIGURAIE INTERN

Cele 4 compartimente interne ale cordului au o form destul de neregulat; cu toate acestea s-
au descris o serie de perei, pentru a uura recunoaterea diferitelor elemente. Pereii au fost numii n
funcie de orientarea lor; de aceea este foarte important precizarea poziiei cordului; dei n mod
clasic inima era descris ntr-o poziie vertical, faa diafragmatic privind spre posterior i nu inferior
iar axul de orientare spre stnga nu era luat n considerare, n cele ce urmeaz vom descrie cordul aa
cum st n organism, deoarece numai n acest fel pot fi nelese anumite detalii de explorare clinic i
paraclinic (focare de auscultaie, derivaiile precordiale ale EKG, ecocardiografia etc. (de altfel, des-
crierea cordului in situ este o concepie a colii romneti de medicin, fiind promovat de Grigore
T. Popa).
Se va ine seama c inima dreapt este de fapt situat mai mult anterior iar atriile se afl la
dreapta planului mediosagital.

3.1. ATRIILE

Dei au o form ovoidal, n scop didactic vom descrie atriilor 6 perei. Au un numr mai mare
de orificii comparativ cu ventriculii; pereii sunt mult mai subiri, deoarece pe de o parte miocardul
atrial este mai slab dezvoltat, iar pe de alt parte, anumite poriuni din atrii deriv embriologic din ve-
nele primitive ce se vrsau aici. Dei pereii sunt mai subiri, volumul atriilor este mai mic comparativ
cu cel ventricular
7
. Ambele atrii au o prelungire auriculele.

Atriul drept. La nivelul su ajunge sngele venos al marii circulaii, adus de cele dou vene
cave i de sinusul coronar (care dreneaz cea mai mare parte a sngelui venos propriu inimii). Este
format din dou poriuni distincte, att ca morfologie ct i ca origine embrionar. ntre orificiile de
vrsare ale celor dou vene cave, mergnd n stnga pn la anul interatrial i n dreapta pn la an-
ul terminal His, peretele atrial este neted poriunea sinusal a atriului, ce deriv din sinusul ve-
nos
8
al tubului cardiac primitiv. Restul atriului prezint n interior coloane musculare (miocardice)
poriunea trabecular a AD, derivat embriologic din atriul primitiv.
Peretele anterior. Prezint coloane musculare orizontale, asemntoare dinilor unui pieptene
mm. pectineai. Acetia se desprind de pe creasta terminal His, ce corespunde anului omonim
(situat la unirea pereilor anterior i lateral) i ptrund n auricula dr.
Peretele lateral. Se ntinde ntre orificiile vv. cave i este neted. n centru proemin

6
n mod normal, la copii ocul apexian se palpeaz n dreptul spaiului IV intercostal; frecvent la vrstnici (din cauza sc-
derii tonicitii m. diafragma) i la indivizii longilini ocul apexian se palpeaz n dreptul spaiului VI.
7
Datorit mpririi ventriculelor n dou compartimente ce gzduiesc diferite cantiti de snge, n funcie de fazele ciclu-
lui cardiac, aa cum vom vedea mai departe.
8
Nu l confundai cu sinusul coronar!

4
intracavitar, formnd tuberculul intervenos (sau intercav) Lower. Acesta este mai bine vizibil nain-
te de extragerea inimii din cavitatea toracic; se pare c se datoreaz tensiunii pe care pericardul fibros
o exercit asupra vv. cave i ar avea rolul de a devia direcia curenilor sangvini spre orificiul atrio-
ventricular drept. n dreptul su se termin extremitatea superioar a limbului fosei ovale.
Peretele posterior. Este format de septul interatrial, concav, bombnd n AS. Pe el se observ
o depresiune fosa oval ce indic locul unde se gsea n timpul vieii intrauterine gaura oval
Botallo. n partea superioar (spre peretele lateral) i medial (spre orificiul atrio-ventricular) margi-
nea fosei este mai proeminent, primind numele de limbul fosei ovale inelul lui Vieussens.
Peretele medial este perforat de orificiul atrio-ventricular drept, prevzut cu valva
9
atrio-
ventricular dreapt sau tricuspid. Aceasta are forma unei plnii ce proemin n ventricul, baza
valvei adernd la orificiul atrio-ventricular. Valva este segmentat n trei cuspide.
Peretele superior are un orificiu de ~ 2 cm: orificiul venei cave superioare. n vecintatea
acestuia, n partea stng, se gsete nodul sino-atrial (nodul Keith Flack) al sistemului excito-
conductor nodal
10
.
Peretele inferior se caracterizeaz prin prezena unui orificiu ceva mai mare (~ 3 cm): orificiul
venei cave inferioare. Medial de acesta se poate observa uneori un pliu membranos valvula lui
Eustachio, cu rol funcional doar n timpul vieii intrauterine, cnd dirijeaz jetul sangvin ctre orifici-
ul Botallo. Din poriunea medial a valvei lui Eustachio pleac spre septul interatrial o proeminen
banda sinusal, ce conine n interior un fascicul de esut conjunctiv tendonul lui Todaro.
La locul de unire a pereilor posterior i inferior se deschide sinusul coronar, orificiul fiind
prevzut anterior cu o alt valv valvula lui Thebesius.
ntre tendonul lui Todaro, valvula lui Thebesius i orificiul atrio-ventricular drept se delimitea-
z trigonul lui Koch, ce conine nodul atrio-ventricular (Aschoff Tawara).

Atriul stng. Are o form ovoidal (alungit transversal) mult mai pronunat dect cel drept.
Pereii si sunt mai groi iar volumul ceva mai mic. Poriunea sa posterioar nu deriv embriologic din
atriul primitiv ci din vena pulmonar primitiv; tulburri ale procesului de dezvoltare atrial pot du-
ce la o insuficient nglobare a venelor pulmonare, rezultnd un numr mai mic de orificii de vrsare a
vv. pulmonare. Limita ntre cele dou poriuni ale AS este mai puin distinct dect la AD, deoarece
pereii sunt netezi, cu excepia auriculei stngi.
Peretele anterior (interatrial) este convex, cu excepia unei depresiuni ce corespunde fosei
ovale. Aceast depresiune poate fi mrginit de o plic semilunar, rest al septului prim (se numete
valvula gurii ovale sau falx septi).
Peretele lateral (privete la dreapta) este ngust i prezint orificiile vv. pulmonare dr.
Peretele posterior este neted i are o ntindere mare. n partea sa stng se deschid vv. pul-
monare stg.
Peretele medial (privete la stnga) are mai anterior orificiul atrio-ventricular stng prev-
zut cu valva atrio-ventricular stng (bicuspid sau mitral) iar mai posterior se afl intrarea n
auricula stg.
Peretele superior este ngust i particip la delimitarea sinusului transvers Theile.
Peretele inferior se prelungete pe faa diafragmatic participnd la delimitarea sinusului
oblic al pericardului (Haller).

3.2. VENTRICULII

Au un perete mult mai gros dect atriile, suprafaa interioar fiind brzdat de numeroase pro-
eminene musculare (trabecule crnoase) ce apar ca urmare a regresiunii doar pariale a stratului
spongios al miocardului (prezent n timpul vieii intrauterine). Trabeculele musculare sunt de trei ti-
puri:

9
Nomenclatura anatomic (N.I.) numete VALV ntregul aparat membranos ce ocup orificiile atrio-ventriculare, res-
pectiv orificiile aortic i pulmonar; prile constituente sunt numite VALVULE (sau cuspizi, n cazul particular al orificiilor
atrio-ventriculare). n clinic ns se folosete frecvent denumirea de valvul pentru a desemna ntreaga valv.
10
Amnuntele legate de acesta, ca i cele legate de vascularizaia i inervaia cordului nu fac subiectul lucrrilor practice,
reprezentnd tematica Cursului de Anatomie.

5
coloane musculare de ordinul I, care se inser cu o extremitate la nivelul peretelui, cealalt
extremitate fiind liber, prelungit cu cordaje tendinoase ce ancoreaz cuspidele valvelor
atrio-ventriculare. Aceste coloane formeaz mm. papilari.
coloane musculare de ordinul II, ce se inser cu ambele extremiti de perete, poriunea mij-
locie fiind liber intracavitar.
coloane musculare de ordinul III, ce sunt simple proeminene musculare.
Ventriculele au o form conic turtit
11
, cu baza ctre orificiul atrioventricular. Tot n aceast
regiune se gsete i orificiul arterial. Ventriculele sunt organizate n dou compartimente
12
, unul de
recepie n care, n timpul diastolei ventriculare ptrunde sngele venit din atrii (cea mai mare parte
prin cdere i doar o fraciune ca urmare a sistolei atriale contracia atriilor premergnd sistola ven-
tricular) iar cel de-al doilea de ejecie (ctre aort, respectiv artera pulmonar), sngele fiind obligat
s urmeze acest traseu din cauza nchiderii valvei atrio-ventriculare. Compartimentul de recepie se
gsete sub valva atrio-ventricular, fiind punctul decliv al cavitii ventriculare n timp ce compar-
timentul de ejecie, de forma unei plnii ntoars cu gura n jos reprezint poriunea cea mai ridicat
a ventriculului. Densitatea cea mai mare de coloane musculare este n zona vrfului ventriculului
(locul de comunicare ntre cele dou compartimente), spre deosebire de compartimentul de ejecie
care are pereii mult mai netezi iar trabeculele crnoase au direcie paralel cu cea a curentului san-
gvin.
Pentru fiecare ventricul, numrul cuspidelor valvei atrioventriculare este egal cu numrul pe-
reilor i cu numrul muchilor papilari (numii n clinic pilieri sau stlpi), chiar dac acetia se
ramific n mod constant n zona de unde pleac cordajele tendinoase, ei neancornd doar cuspida co-
respunztoare.

Ventriculul drept. Are trei perei: anterior corespunztor feei sternocostale, inferior - co-
respunztor feei diafragmatice i posterior
13
septal. Septul interventricular are o mic poriune
iniial membranoas (corespunde locului unde s-a aflat orificiul interventricular), restul fiind muscu-
lar.
Muchii papilari au acelai nume ca i pereii corespunztori; cel mai dezvoltat este cel anteri-
or, al crui vrf divizat ancoreaz att cuspida anterioar ct i cea posterioar. Pilierul inferior, format
frecvent din dou-trei coloane de ordinul I se termin prin cordaje tendinoase pe cuspidele inferioar i
septal. Pilierul septal este format din mai multe coloane musculare de dimensiuni reduse ce ancoreaz
cuspida septal; una dintre aceste coloane este prezent n mod constant (m. papilar al conului arte-
rial) i trimite cordaje i la cuspida anterioar.
Compartimentul de ejecie poart denumirea de con arterial sau infundibul
14
i proemin pe
faa sternocostal deoarece trunchiul pulmonar (ce pleac din dreapta i urc spre stnga) ncruciea-
z anterior aorta ascendent (cu traiect invers).
De la muchiul papilar anterior urc spre sept o coloan muscular de ordinul II numit
trabecul septomarginal (sinonime: band moderatoare, deoarece se presupune c mpiedic
distensia exagerat a peretelui anterior; bandelet anseriform din cauza formei arcuite) ce conine
ramul drept al fasciculului His.
ntre infundibul i valva atrio-ventricular dreapt, desprind compartimentul de ejecie de cel
de recepie se ntinde o creast muscular concav spre inferior creasta supraventricular (pinte-
nul lui Wolff).
Valva arterei pulmonare va fi expus mpreun cu restul aparatului valvular.

Ventriculul stng. Este mai lung dect cel drept i are o form conic mult mai accentuat, da-
torit grosimii mult mai mari a pereilor. i descriem doi perei: anterior (septal) i infero-lateral
15
,

11
VD este comparat cu o piramid triunghiular din cauza dimensiunilor mari ale septului interventricular, ce-i formeaz
un adevrat perete; de fapt grosimea septului este mare raportat la grosimea celorlali perei din partea dreapt, dar este
absolut normal dac o raportm la dezvoltarea musculaturii ventriculare stngi.
12
Din cauza ndoirii tubului cardiac primitiv la acest nivel.
13
Dac extragem inima din torace i o inem vertical, pereii (n aceeai ordine) vor fi: anterior, posterior i medial (septal).
14
Infundibul (latin) = plnie
15
Nomenclatura clinic reine pereii septal (sau anterior) i posterior.

6
acesta corespunznd marginii stngi i feei diafragmatice. Vrful VS formeaz apexul cardiac; baza
privete posterior i superior i corespunde orificiilor atrio-ventricular stg. i aortic.
Muchiul papilar anterior este scurt dar voluminos; ia natere de pe peretele infero-lateral,
din vecintatea celui de-al doilea muchi papilar, numit m. papilar posterior. Ambii se distribuie n
egal msur celor dou cuspide.
Separarea celor dou compartimente ventriculare este fcut de cuspida anterioar. Com-
partimentul de recepie se afl inferior i la stnga fa de aceasta; are pereii deosebit de neregulai.
Compartimentul de ejecie este mai scurt i mai ngust comparativ cu infundibulul pulmonarei.

3.3. SCHELETUL FIBROS AL CORDULUI

Reprezint formaiunile conjunctive dure dispuse n jurul orificiilor atrio-ventriculare i
arteriale (care se afl toate n acelai plan, planul orificial, numit de clinicieni planul ventil al
cordului). Servete att la ancorarea valvelor cardiace ct i ca punct de inserie pentru miocardul
atrial, respectiv ventricular. Faptul c miocardul ventricular este separat de cel atrial prin fibre con-
junctive ce nu pot conduce unda de depolarizare atrial este deosebit de important; impulsul ajunge la
nivelul nodului atrio-ventricular, unde are o scurt perioad de laten i apoi strbate scheletul fibros
al inimii pe calea fasciculului His, unda de depolarizare ajungnd la ventriculi
16
.
Scheletul fibros este format din:
inele fibroase (se mai numesc i semicercuri tendinoase Lower), cte unul pentru fiecare din
cele patru orificii. Sunt formate din fibre colagenice i de elastin i ancoreaz baza valvelor;
inelele din jurul valvelor arteriale sunt mai degrab asemntoare unor cilindrii, cu o margine
inferioar neregulat pe care se inser miocardul ventricular i o margine superioar ce se con-
tinu treptat cu peretele arterial;
trigonuri fibroase, unul drept, mai mare, aezat ntre orificiile atrio-ventriculare i orificiul
aortic i unul stng, mai mic, aezat la cealalt extremitate a spaiului dintre valva atrio-
ventricular stng i cea aortic;
fila coronaria, patru fascicule fibroase ce ancoreaz inelele de trigonuri; dou sunt anterioare
(dr. i stg.), dou posterioare;
tendonul conului pulmonar, o band fibroas ce solidarizeaz faa posterioar a inelului pul-
monar cu latura dreapt a inelului aortic;
poriunea membranoas a septului interventricular.

3.4. APARATUL VALVULAR AL CORDULUI

Este format din patru valve; dou se gsesc n orificiile atrio-ventriculare (valva atrio-
ventricular dr. tricuspid, respectiv valva atrio-ventricular stg. bicuspid sau mitral), m-
piedicnd sngele s reflueze din ventricul n atriu n timpul sistolei ventriculare; celelalte dou se g-
sesc n orificiile arteriale (valva pulmonar, respectiv aortic), mpiedicnd sngele s reflueze din
artere n ventricule n timpul diastolei ventriculare.
Orificiul atrio-ventricular drept are form circular i este mai mult vertical, privind spre an-
terior i stnga. Are form circular i este prevzut cu valva tricuspid. Cuspidele acesteia au acelai
nume ca i pereii VD. Ansamblul are forma unei plnii ce proemin n ventricul. Feele prin care
cuspidele se privesc sunt netede, pentru a nu stnjeni intrarea sngelui n ventricul (cum este cazul n
stenozele valvulare). Din contr, feele parietale ale cuspidelor servesc pentru inseria cordajelor
tendinoase ale muchilor papilari.
n funcie de modalitatea de inserie pe cuspid, deosebim trei tipuri de cordaje tendinoase:
de ordinul I, care se inser sus, pe baza cuspidei, parcurgnd toat faa parietal a acesteia;
de ordinul II, care se inser n poriunea de mijloc a feei parietale;

16
n cazul n care exist discontinuiti ale scheletului fibros ce sunt parcurse de fibre miocardice de lucru, impulsul va
urma aceste ci i nu va mai exista scurta laten impus de NAV; sistola ventricular este precoce i eficacitatea sa scade,
gradul de umplere ventricular fiind nesatisfctor, existnd i pericolul declanrii unor aritmii ventriculare de reintrare.
Toate acestea sunt cunoscute ca sindroame de preexcitaie ventricular (sindrom Wolff-Parkinson-White = WPW).

7
de ordinul III, care se inser pe marginea liber (vrful) cuspidei.
Cuspida anterioar este cea mai voluminoas i are o form patrulater, cea inferioar este
triunghiular iar cea septal (cea mai mic) are form semilunar.
Orificiul atrio-ventricular stng, de asemenea circular, are un diametru puin mai mic dect
cel drept ( circumferina de ~ 100 mm). i acesta este aproape vertical, privind perpendicular pe axul
lung al inimii. Cuspida anterioar este aproape de dou ori mai mare dect cea posterioar.
Orificiul arterei pulmonare, circular, are o circumferin mai mic dect cea a orificiului
atrio-ventricular corespunztor (~
3
/
4
). Valva arterei pulmonare este format din trei valvule
sigmoidiene (semilunare sau n cuib de rndunic), dou posterioare dreapt i stng i una
anterioar. Ambele fee ale valvulei sunt netede. n mijlocul marginii libere a fiecrei valvule se afl
un nodul fibros nodulii Morgagni, ce realizeaz nchiderea poriunii centrale a valvei sub aciunea
greutii coloanei de snge ce destinde spaiul dintre peretele arterial i marginea liber a valvei n
momentul diastolei ventriculare.
Valva aortic este asemntoare celei pulmonare. Valvulele sigmoidiene sunt dou anterioare
(dreapt i stng) i una posterioar. Nodulii fibroi poart numele de noduli Arantius. ntre faa
parietal a valvulei i peretele aortic se formeaz sinusul Valsalva. Din sinusurile Valsalva drept i
stng (anterioare) pleac cele dou aa. coronare.


4. PERICARDUL

nvelete inima i baza vaselor mari.
Are dou componente:
pericardul fibros (sacul pericardic), situat la exterior;
pericardul seros, care cptuete faa intern a precedentului i se rsfrnge pe suprafaa cor-
dului, unde poart denumirea de epicard.

4.1. PERICARDUL FIBROS

Are form de trunchi de piramid patrulater, turtit antero-posterior, cu baza mare situat infe-
rior. Pericardul fibros este meninut n poziie datorit fixrii sale de vasele mari, datorit sprijinirii pe
centrul tendinos al diafragmei i datorit ligamentelor sale, ce-l ancoreaz de formaiunile anatomice
nvecinate:
ligg. sternopericardice: unul superior i unul inferior. Cel superior se mai numete i
manubriopericardic i limiteaz inferior spaiul ocupat de timus (loja timic); cel inferior se
mai numete i xifopericardic.
ligg. frenopericardice, trei la numr. Cel anterior reprezint zona de maxim aderen a peri-
cardului la diafragm, cel drept este cel mai lung iar cel stng este slab reprezentat, uneori pu-
tnd lipsi.
ligg. vertebropericardice, unul stng, mai puternic i unul drept, mai slab dezvoltat. Se des-
prind de pe fascia prevertebral, coboar ocolind esofagul i traheea i se termin pe vrful pe-
ricardului (fibrele anterioare) i pe elementele pediculilor pulmonari (fibrele posterioare).
au mai fost descrise i legturi cu traheea, bronhiile i esofagul (ligg. visceropericardice), dar
acestea sunt fascicule conjunctive difuze, slab individualizate.

Raporturi:
Faa anterioar vine n raport cu peretele anterior toracic
17
, cea mai mare parte fiind acope-
rit de marginile anterioare ale pulmonilor i de recesurile pleurale costo-mediastinale an-
terioare. Zona de contact direct este trigonul interpleural inferior (pericardic); aici se pot
efectua puncii pericardice.
Feele laterale vin n raport cu pleura mediastinal; ntre pericard i pleur, anterior de
pediculii pulmonari, coboar nn. frenici i vasele pericardico-frenice (din vasele toracice in-

17
Vezi proiecia pericardului la nivelul peretelui anterior toracic

8
terne) n timp ce nn. vagi coboar posterior de pediculii pulmonari, pentru a se aeza lateral de
esofag.
Faa posterioar are raporturi cu formaiunile mediastinului posterior: esofagul cu plexul
vagal periesofagian, micile recesurile pleurale preesofagiene (numite i freno-pericardo-
esofagiene), ligamentele pulmonare ale pleurei, aorta descendent toracic, vena azygos
etc.
Baza, sprijinindu-se pe m. diafragma, are raporturi cu lobul stng hepatic i fornixul gastric.
i la acest nivel se pot efectua puncii pericardice
18
, acul penetrnd regiunea epigastric, tre-
cnd prin spaiul preperitoneal (deci nu se deschide cavitatea peritoneal) i apoi prin diafrag-
m i pericard.
Vrful acoper vasele mari; se afl inferior de bifurcaia traheei i arcul aortei.

4.2. PERICARDUL SEROS

Poriunea pericardului seros care se muleaz pe faa intern a pericardului fibros poart denu-
mirea de lamin parietal, iar poriunea ce acoper cordul i poriunea intrapericardic a vaselor mari,
lamin visceral sau epicard. Cavitatea pericardic astfel format conine o cantitate minim de lichid
ce favorizeaz micrile inimii.
Rsfrngerea foiei (laminei) parietale n foi visceral se face n dou zone: n jurul artere-
lor mari i n jurul crucii venoase a inimii. Din aceast cauz, cavitatea pericardic prezint o serie
de diverticuli i fosete, numite sinusuri pericardice.

Sinusul transvers Theile. Are forma literei L culcate, ramura mai mic fiind situat n
dreapta. Poate fi folosit la clamparea arterelor mari ale inimii. Este delimitat:
anterior: feele posterioare ale aortei ascendente (n dreapta) i trunchiului pulmonarei (n stn-
ga);
posterior: atriul stng;
superior: a. pulmonar dr.;
inferior: unghiul diedru dintre atrii i arterele mari.

n sinus se poate ptrunde prin dou orificii:
orificiul din dreapta este delimitat:
- la dreapta: v. cav superioar;
- la stnga: aorta ascendent;
- inferior: auricula dreapt;
- superior: rsfrngerea seroasei pericardice de pe v. cav superioar pe aorta ascendent.
orificiul din stnga este delimitat:
- anterior: trunchiul pulmonarei;
- posterior: auricula stng;
- superior: a. pulmonar stg.

Sinusul oblic Haller este situat posterior de atriul stng, anterior de sacul pericardic; poriunea
cea mai nalt a sa ptrunde ntre vv. pulmonare drepte i cele stngi. Intrarea n acest sinus este mr-
ginit la dreapta de v. cav inferioar.

Foseta retrocav Allison poate fi folosit la ligaturarea transpericardic a a. pulmonare drepte.
Se gsete ntre v. cav superioar (anterior), v. pulmonar superioar dr. (inferior) i a. pulmonar dr.
(superior).

Recesul pulmonar stng se afl ntre a. pulmonar stg (superior) i v. pulmonar superioar
stg. (inferior); recesurile interpulmonare (drept i stng) se gsesc ntre v. pulmonar superioar i cea
inferioar (drepte i stngi).

18
De ex., conform tehnicii Marfan.

9


5. ANATOMIA PE VIU A CORDULUI

5.1. PROIECIA INIMII LA NIVELUL PERETELUI ANTERIOR TORACIC

Aria matitii cardiace relative reprezint proiecia ntregii fee sternocostale la nivelul pe-
retelui anterior toracic, inclusiv poriunile acoperite de marginile anterioare ale pulmonilor (i care
nu pot fi determinate prin examen clinic percuie). Aria se delimiteaz unind prin linii curbe (cu con-
cavitatea spre centrul zonei de proiecie) patru puncte extreme:
inferior n dreapta, a VI-a articulaie condrosternal dr. (la marginea lateral a sternului);
superior n dreapta, al III-lea cartilaj costal dr., la 1 cm de marginea lateral a sternului;
superior n stnga, al II-lea spaiu intercostal stg., la 2 cm de marginea lateral a sternului;
inferior n stnga, ocul apexian (vrful inimii spaiul V intercostal stg. pe linia medio-
clavicular).

Poriunea din faa sternocostal ce vine n raport cu peretele anterior toracic fr interpune-
rea marginilor anterioare ale pulmonilor
19
poart numele de aria matitii cardiace absolute i
poate fi determinat prin percuie. Limitele sale sunt:
medial (la dreapta): marginea stng a sternului
20
;
superior i la stnga: proiecia marginii anterioare a pulmonului stg. o linie curb cu con-
cavitatea inferior i medial, ce unete cartilajul costal IV din stg. cu proiecia vrfului cordu-
lui;
inferior: matitatea cardiac se continu fr o distincie clar cu matitatea lobului stg. al fica-
tului; proiecia ntinzndu-se pn n dreptul cupolei diafragmatice ~ spaiul V intercostal
stng.

5.2. PROIECIA INIMII PE COLOANA VERTEBRAL

Cordul se proiecteaz posterior n dreptul vertebrelor T
4
T
8
; acestea sunt cunoscute sub nu-
mele de vertebrele cardiace ale lui Giacomini:
T
4
este vertebra vaselor mari (arteriale) de la baza inimii;
T
5
este vertebra infundibulului pulmonarei;
T
6
este vertebra atrial:
T
7
este vertebra ventriculelor;
T
8
este vertebra vrfului inimii.

5.3. PROIECIA ORIFICIILOR CORDULUI LA NIVELUL PERETELUI ANTERIOR TORACIC

Este greu de efectual la omul viu, din cauza permanentelor micri pe care le presupune ciclul
cardiac. De aceea se folosete o schem simplificat, ce are la baz cartilajul costal III stg.
21
Cu ex-
cepia proieciei orificiului pulmonarei, ce este aproape orizontal, proieciile celelaltor trei orificii
sunt oblice spre inferior i dreapta.
orificiul arterei pulmonare se proiecteaz orizontal, pe marginea superioar a cartilajului
costal III stg, jumtate pe stern, jumtate pe cartilaj;
orificiul aortic se proiecteaz pe jumtatea stng a liniei ce unete a treia articulaie

19
Nu confundai trigonul interpleural inferior (pericardic) cu aria matitii cardiace absolute! Datorit incizurii cardiace a
pulmonului stg., marginea anterioar a acestuia nu mai este paralel cu proiecia recesului pleural costo-mediastinal anteri-
or.
20
Nu realizm niciodat percuia regiunilor cu reliefuri osoase subcutanate, deoarece sunetul obinut nu are nici o valoare
diagnostic!
21
Metoda a fost pus la punct de Meckel i din aceast cauz cartilajul costal III din partea stng se mai numete i carti-
lajul Meckel s nu l confundai cu cartilajul primului arc branhial!

10
condrosternal stng cu cea de-a patra, ns din dreapta.
orificiile atrio-ventriculare se proiecteaz pe linia ce unete cartilajul costal III din stnga
cu extremitatea anterioar a spaiului V intercostal din stnga, valva tricuspid pe jumtatea
dreapt a liniei iar bicuspida pe jumtatea stng a liniei.

5.4. FOCARE DE AUSCULTAIE ALE VALVELOR CARDIACE

Reprezint acele zone ale peretelui toracic unde zgomotele fiecrei valve pot fi percepute
cu maximum de intensitate i claritate. Nu se suprapun zonelor de proiecie a orificiilor, n primul
rnd deoarece propagarea acestor zgomote se face n direcia curgerii jetului sanguin prin respectiva
valv.
Valva tricuspid se auscult pe linia mediosternal, n dreptul celui de-al V-lea cartilaj cos-
tal (aproximativ n vecintatea zonei de proiecie).
Valva mitral se auscult la vrful inimii.
Valva pulmonar se auscult n spaiul II intercostal stng, la marginea stng a sternului
(parasternal).
Valva aortic se auscult n spaiul II intercostal drept, parasternal. Se mai folosete i un
focar aortic accesoriu (focarul Erb), n spaiul III intercostal stng, parasternal.

5.5. PROIECIA PERICARDULUI LA NIVELUL PERETELUI ANTERIOR TORACIC

Este mai larg dect aria matitii cardiace relative. Folosim tot patru puncte, unite ntre ele
prin linii curbe cu concavitatea spre centrul ariei:
inferior n dreapta, cartilajul costal VI dr., la 2 cm de marginea sternului;
superior n dreapta, cartilajul costal II dr., tot la 2 cm lateral de marginea sternului;
superior n stnga, prima articulaie sternocondral stg.;
inferior n stnga, vrful inimii.