Sunteți pe pagina 1din 3

MODIFICRI FIZIOLOGICE I RISCURI N MENOPAUZ TRATAMENTUL HORMONAL N MENOPAUZ Odat cu declinul funciei ovariene n menopauz, apar o serie de modificri

fiziologice i crete riscul producerii unor boli sistemice i al apariiei unor cancere. Manifestrile vasomotorii, modificrile trofice urogenitale i osteoporoza sunt printre cele mai frecvente apanaje ale acestei perioade. Toate aceste alterri ale statusului de sntate au infleun asupra calitii vieii. Se poate, de asemenea, lua n vedere riscul de apariie al unor forme de cancer. Terapia hormonal n menopauz a fost iniiat n anii 60 70 prin substituia cu estrogeni. Tratamentul de susbtituie cu estrogeni diminu simptomele vasomotorii, distrofia n sfera genital i riscul de osteoporoz. La nceputul anilor 80 s-a constat o cretere a incidenei cancerului de endometru dup monoterapia cu estrogeni n menopauz. n consecin s-a adugat o progestin pentru protecia endometric. Aceast modalitate terapeutic a fost numit terapie hormonal de substituie. Ea se utilizeaz la femeile cu menopauz natural. La femeile histerectomizate, tratamentul hormonal se poate face numai cu estrogeni. Hormoni utilizai n mod obinuit se indic asocieri de estrogeni i progestine. Estrogenii substituie deficitul aprut n menopauz i totodat ar putea diminua unele efecte adverse ale progestinelor (posibil asupra riscului de cancer de sn). Progestinele au i ele rol substitutiv i ar putea proteja endometrul n ceea ce privete dezvoltarea neoplazic. Dintre estrogeni se utilizeaz estradiolul i estrogenii conjugai (CEE). Dintre progestine mai frecvent ntlnite sunt acetatul de medroxiprogesterona (MPA), noretindrona, norgestimat, levonorgestrel, noretisterona i progesterona. Ci de administrare Asocierile estrogeni i progestative se administreaz oral sau transdermic. Administrarea oral expune ficatul la concentraii mari de estrogeni, avnd un efect favorabil asupra profilului lipoproteinelor serice, dar crescnd concentraia colesterolului n bil. Administrarea transdermic realizeaz concentraii mai mici n ficat, dar are efecte mai reduse pe metabolismul lipidic. Ambele ci de administrare au efect protector fa de simptomele vasomotorii, demineralizarea osoas i distrofia mucoaselor genitale. Mai rar terapia hormonal se poate aplica topic, intravaginal sau intrauterin i, mult mai rar, pe cale intranazal. Regimuri de administrare Exist dou modaliti principale ale administrrii terapiei hormonale. A. Regimuri continue. Administrarea zilnic a combinaiileor de estrogeni i progestine nu produce eliminarea mucoasei uterine n mod regulat. Cu toate acestea, mai ales n primul an de utilizare, pot aprea sngerri vaginale spontane, intermitente. B. Regimuri ciclice. Cea mai obinuit modalitate const n tratament estrogenic, timp de 25 de zile, iar n ultimele 14 zile adugarea unei progestine. Urmeaz o perioad liber de 4 5 zile, n care retragerea hormonilor permite eliminarea endometrului cu realizarea ciclului menstrual. Tratamentul modificrilor patologice aprute n menopauz

1. Simptome vasomotorii Bufeurile de cldur, transpiraiile i alte dereglri vasomotorii sunt disconfortante pentru cele mai multe femei. Pentru ameliorarea calitii vieii, tratamentul este imperativ. Tratamentul cu estrogeni are o eficacitate remarcabil i se asociaz frecvent cu medoxiprogesteron. Tulburrile vasomotorii apar de obicei imediat dup climax i diminu cu timpul. Durata administrrii este un subiect de discuie, din cauza riscului cancericen. 2. Modificri trofice urogenitale Acestea au loc la nivelul epiteliului vaginal i al vezicii urinare. Apar totodat modificri funcionale prin alterarea miciunii i se produc infecii urinare recurente. Administrarea terapiei hormonale combinate, pe cale sistemic a generat numeroase controverse, legate de eficacitate i de riscul neoplazic. Administrarea topic a unor comprimate, creme i inele vaginale ntrunete acordul celor mai muli terapeui prin eficiena crescut i riscurile mai reduse. 3. Osteoporoza Reducerea densitii minerale osoase este evident la femeile n menopauz i se accentueaz n timp. Consecin a modificrii osoase crete riscul de fracturi, mai ales prin compresie la nivel vertebral i dup traumatisme minore la nivelul oldului i a articulaiei radiocarpiene. Prin incidena i gravitatea crescute, prin complicaiile frecvente, uneori cu invaliditate permanent, i chiar prin mortalitate, aceste fracturi prezint o problem de sntate public. Estrogenii acioneaz antiresorbtiv pe matricea osoas. Sunt mai eficace n prevenirea dect n restaurarea masei osului. n acelai context, eficacitatea este maxim dup administrarea ct mai devreme n menopauz i pe durate lungi, continue. Din cauza riscului crescut al bolilor cardiovasculare i a riscului cancerului de endometru i de sn, terapia cu estrogeni, dei nalt eficace, este inacceptabil n tratament continuu pentru prevenirea osteoporozei n menopauz. Abordarea acestui dificil aspect terapeutic se face variabil. Unii terapeui recomand o terapie preventiv iniial cu estrogeni, eventual asociai cu progestine. Aceast modalitate reduce totodat simptomele vasomotorii i modificrile distrofice genitale. n continuare se recomand terapie preventiv cu alte medicamente, cum ar fi bifosfonaii, pentru reducerea riscului osteoporozei. La femeile cu histerectomie, riscul neoplazic uterin fiind redus, monoterapia cu estrogeni poate fi recomandat pentru reducerea riscului fracturilor osteoporotice. Riscuri asociate terapiei hormonale n menopauz Accidente vasculare cerebrale Odat cu vrsta, riscul accidentelor vasculare cerebrale crete la femeile tratate hormonal n menopauz. Din acest motiv acest tip de terapie nu se indic pentru prevenirea primar sau secundar a accidentelor vasculare cerebrale. Cardiopatia ischemic Dup menopauz, independent de terapiile de substituie, riscul bolii coronariene acute crete exponenial cu vrsta. Menopauza chirurgical se asociaz cu riscu dublu de boal coronarian, comparativ cu menopauza natural. Contribuia insuficienei estrogenice la riscul producerii accidentelor coronariene este nesigur. Chiar dac estrogenii reduc lipoproteinele aterogene i au un efect favorabil asupra funciei endoteliale, ei pot totodat s creasc moleculele endogene proinflamatorii care accentueaz riscul de boal cardiovascular. n ceea ce privete prevenia secundar a terapiei hormonale combinate n menopauz, lucrurile sunt mult mai clare. Femeile cu boal coronarian stabilit i cele cu infarct miocardic n antecedente prezint un risc crescut de recidiv a manifestrilor coronariene acute. n concluzie, 2

terapia hormonal aplicat preventiv, primar sau secundar, n cardiopatia ischemic nu se recomand de rutin. Creterea riscului coronarian dup aceast terapie este mai mare la vrstele naintate i n prevenirea secundar a manifestrilor acute coronariene. De menionat rolul factorilor agravani n creterea riscului cardiovascular menionnd dislipidemiile, diabetul zaharat i fumatul. Tromboembolismul venos Studii clinice randomizate au artat o cretere clar de 2 3 ori a riscului de boal tromboembolic venoas la femeile tratate hormonal n menopauz. Accentueaz acest risc fumatul i imobilizarea la pat, inclusiv n condiiile spitalizrii pentru intervenii chirurgicale majore. De asemenea factorii genetici pot crete predispoziia spre tulburrile de hemostaz. Factorul V Leyden crete de 6,7 ori riscul tromboembolic. n aceste condiii se recomand ntreruperea tratamentului hormonal la femeile n menopauz n cursul perioadelor de imobilizare prelungit. Se recomand totodat tratament preventiv cu aspirin sau statine. Riscul neoplazic n terapia hormonal n menopauz Cancer de endometru Datele epidemiologice au artat o cretere semnificativ a incidenei hiperplaziei i a cancerului de endometru la femeile supuse unui regim hormonal n menopauz. Este inacceptabil din acest motiv tratamentul de lung durat cu estrogeni n menopauz. Pentru a reduce riscul se asociaz ntotdeauna o progestin. Riscul neoplazic endometrial ar putea fi redus i prin administrarea topic pe cale intravaginal sau intrauterin a estrogenilor asociai cu progestine. Dar aceast modalitate de administrare este disconfortant pentru cele mai multe femei. Cancerul ovarian Unele studii au pus n evidne o uoar cretere a riscului de cancer ovarian la femeile sub tratament hormonal n menopauz. Alte studii aduc date neconcludente n acest sens. Cancerul de sn Au fost efectuate i analizate numeorase studii clinice legate de incidena cancerului de sn la femeile tratate hormonal n menopauz. Dei datele rezultate sunt contradictorii se desprinde ideea unei creteri a incidenei acestei neoplazii sub tratamentul menionat. Progestinele au fost incriminate ca i factor cauzator al acestui risc. Pe lng creterea statistic semnificativ a cancerului de sn invaziv dup asocierea estrogenilor i a progestinelor, s-a mai remarcat i creterea densitii mamografice i o posibil ntrziere a diagnosticului. Cancerul colorectal Terapia hormonal n menopauz reduce incidena cancerului de colon.