LANGIOGRAPHIE RTINIENNE

Introduction
L'angiographie en fluorescence est utilise depuis plus de 30 ans en ophtalmologie. Les progrs dans l'interprtation des rsultats de l'angiographie, aprs injection de fluorescine, sont alls de pair avec les progrs dans la connaissance des maladies rtiniennes, tel point que le diagnostic de nombreuses affections repose sur les rsultats de cet examen.

PRINCIPE
L'angiographie la fluorescine est un examen permettant d'exploiter les capacits de fluorescence d'un colorant qui est le fluorescinate de sodium. Il est excit par une nergie de longueur d'onde se situant entre 465 et 470 nm (longueur d'onde bleue), et met une longueur d'onde suprieure, comprise entre 520 et 530 nm (jaune-vert).

Il est signaler que la fluorescine libre, non lie aux protines plasmatiques, a un rendement de fluorescence suprieur celui de la fluorescine lie. Aprs injection intraveineuse de fluorescinate de sodium, 80 % se lient aux protines plasmatiques, mais 20 % restent libres. Cette fluorescine libre est excite, qu'elle se trouve dans les vaisseaux rtiniens, ou dans les tissus o elle est susceptible de diffuser.

MATERIEL UTILIS

La fluorescine pour injection intraveineuse qui se prsente sous forme d'ampoules de 5 mL de fluorescinate de sodium 10 % (500 mg).

Le rtinographe qui doit tre quip de deux sorties permettant le branchement simultan de deux appareils photographiques. Sinon, il faudra changer les appareils en cours de squence.

TECHNIQUE ET DROULEMENT DE L'EXAMEN

Nettoyage

de l'optique Installation du patient Le patient doit tre install confortablement en face du rtinographe Les pupilles du patient doivent tre dilates. Il est utile d'instiller les mydriatiques plusieurs reprises (le plus souvent trois fois).

DROULEMENT DE L'EXAMEN
Une

information succincte doit tre dlivre au patient avant ralisation de l'angiographie afin de dtendre les patients anxieux, et ainsi de les rendre plus cooprants. L'examen dbute ensuite par des photographies en lumire verte, rouge et bleue du fond d'oeil, ainsi que d'ventuels clichs en autofluorescence.

Ds la fin de l'injection du colorant , le noir doit tre fait dans la pice. Cela permet l'oprateur de surveiller, de visu, l'apparition du colorant. Ds l'apparition du colorant, plusieurs photographies sont prises un intervalle de 1,5 2 secondes. Une injection rapide en 2 3 secondes permet d'avoir une forte concentration et probablement de meilleures images. Cinq six clichs prcoces sont donc pris sur l'oeil initial, des clichs prcoces de l'autre oeil sont pris immdiatement aprs. Aprs cette phase initiale, qui dure en rgle 1 2 minutes, il est possible de prendre les rtinographies en couleurs. Des clichs tardifs seront pris plus tard, en rgle 5 minutes aprs l'injection. Des circonstances particulires peuvent amener prendre des clichs plus tardifs 10, 15, voire 30 minutes aprs l'injection.

INCIDENTS ET ACCIDENTS DE LANGIOGRAPHIE RTINIENNE

Incidents

mineurs

Nauses : Elles sont l'incident mineur le plus frquent, survenant chez environ 5 % des patients. Il est ncessaire d'informer le patient, ds l'apparition des nauses, de leur caractre transitoire
Vomissements : Ils sont moins frquents, survenant dans 0,3 0,4 % des cas. Ils surviennent en gnral la fin de la premire minute aprs l'injection. une injection lente de colorant permet souvent d'viter, ou de limiter, l'importance des symptmes.

Extravasation du colorant : Elle est lie une injection paraveineuse. Cette extravasation entrane habituellement des douleurs lies l'hypertonie relative du colorant. Quelques cas de ncrose cutane ont t dcrits. Injection intra-artrielle :Cette injection intra-artrielle entrane une certaine douleur dans la partie distale du membre, associe une coloration extrmement forte de la main et de l'avant-bras. Le colorant parvient alors la rtine, avec un petit dlai. Dans le cas d'injection intra-artrielle, un accident pourrait tre li l'injection accidentelle d'une bulle d'air, capable d'entraner une embolie artrielle gazeuse.

Incidents modrs

Prurit et urticaire: Ce sont les incidents allergiques les plus frquents. Ils surviennent entre 2 et 15 minutes aprs l'injection. L'utilisation d'antihistaminiques par voie orale est utile la fin de l'examen, ds l'apparition des symptmes. Syncopes : Elles peuvent compliquer l'examen. Elles sont plus frquentes chez les patients anxieux et jeunes. Ces malaises vagaux entranent une pleur, une bradycardie. Il convient d'allonger le patient avec les pieds surlevs, et il est ncessaire de mesurer, et de surveiller, la tension artrielle et le pouls.

Accidents svres des accidents allergiques : Tels quun oedme de Quincke avec un gonflement aigu du cou, et des difficults respiratoires. Il est capital de maintenir un bon abord veineux et de faire appel d'emble une ranimation d'urgence. Il est ncessaire d'injecter rapidement des corticodes et de ladrnaline 1%. Un accident plus svre encore est constitu par le choc anaphylactique qui survient environ 1 2 minutes aprs l'injection. Ce choc entrane une perte de connaissance rapide avec une tension imprenable. Il est capital de maintenir un abord veineux et d'injecter rapidement des corticodes et de l'adrnaline par voie sous-cutane ou intraveineuse. La survenue d'un choc anaphylactique est une contre-indication dfinitive l'utilisation de fluorescinate de sodium.

des accidents cardiaques il sagit de consquences cardiaques d'un choc vagal avec survenue d'infarctus du myocarde en cours d'examen. L'anxit du patient joue sans doute un rle dans la pathognie de cette complication. Des cas de dcs ont t rapports aprs injection intraveineuse de fluorescine. Ils sont secondaires un choc anaphylactique ou un infarctus du myocarde.

TAPES DE LANGIOGRAPHIE
Avant injection de colorant, des clichs en monochromatique sont raliss de faon systmatique

lumire

Clich anrythre (en lumire verte ): est celui qui permet la meilleure analyse des structures vasculaires du fond d'oeil et des hmorragies. La diffrence de coloration entre les vaisseaux et le fond rtinien est la plus apparente. En revanche, la lumire verte est bloque, en quasi-totalit, par l'pithlium pigmentaire; ainsi les structures rtropithliales seront mal explores par ce clich. C'est le cas des tumeurs pigmentes de la chorode Clich en lumire rouge : dans ce cas les structures rtropithliales, et les anomalies de la pigmentation sont analyses au mieux : tumeurs chorodiennes, tumeurs pithliales pigmentes et anomalies pigmentaires priphriques, mais galement formes atrophiques de dgnrescence maculaire lie l'ge et dcollements de l'pithlium pigmentaire.

Clich en lumire bleue : Il est, l'inverse, trs dpendant de la clart des milieux, devenant ininterprtable en cas de milieux troubles. L'une de ses qualits est la visualisation aise du pigment xanthophylle. Cela est particulirement utile avant photocoagulation des novaisseaux chorodiens proches de la macula.

Clichs en autofluorescence : Les structures autofluorescentes sont : la lipofuchsine, d'o l'intrt dans l'tude de la maladie de Best ou de la maladie de Stargardt, et toutes les structures calcifies. Ces clichs sont donc raliss en cas de suspicion de drusen papillaires, d'ostome chorodien ou de phakome rtinien

ANGIOGRAPHIE NORMALE

Aprs injection intraveineuse rapide de fluorescine, la fluorescence commence apparatre dans la chorode aprs 8 15 secondes. La fluorescence chorodienne prcoce est extrmement discrte et irrgulire. Il est frquent d'observer certains territoires remplis par le colorant, alors que d'autres situs ct demeurent sombres. La fluorescence chorodienne est maximale entre 20 30 secondes aprs l'injection. Le colorant apparat, dans l'artre centrale de la rtine, une douzaine de secondes en moyenne aprs l'injection. Ensuite apparaissent les artrioles prcapillaires, les capillaires, puis les veinules postcapillaires et finalement les veines rtiniennes.

Cinq 10 secondes aprs l'apparition de la fluorescence, celle-ci va progressivement diminuer au niveau des vaisseaux rtiniens. Ainsi quau fond chorodien. La fluorescence cesse d'tre perceptible dans les vaisseaux chorodiens vers 10 minutes. La dcroissance de la fluorescence du fond chorodien est compense partiellement par l'imprgnation progressive de la sclre, du tissu interstitiel chorodien et de la membrane de Bruch. La papille s'imprgne progressivement au cours de l'examen. Il s'agit d'une simple rtention du colorant, sans diffusion. On note frquemment une fluorescence un peu plus marque au niveau des berges de la papille.

Bases de l'interprtation de l'angiographie la fluorescine

Hypofluorescences: Cest la diminution ou l'absence d'une fluorescence. Il faut garder l'esprit l'existence de zones hypofluorescentes physiologiques, en particulier la rgion maculaire. Devant une zone hypofluorescente anormale au cours de la squence angiographique il faut diffrencier un masquage d'une anomalie de perfusion. Le masquage correspond une diminution ou une absence de fluorescence normale, lie un trouble des milieux ou l'accumulation d'un matriel d'un dpt opaque entre la fluorescence et le rtinographe. La deuxime cause d'hypofluorescence est la diminution et/ou labsence de perfusion vasculaire. La non-perfusion ou hypoperfusion peut tre d'origine chorodienne ou rtinienne.

 Hyperfluorescences

: Elle correspond toute fluorescence anormale observe sur les clichs angiographiques. Les hyperfluorescences peuvent tre classes en diffrentes catgories :

Anomalies des vaisseaux Transmissions de la chorodienne Fuites du colorant

fluorescence

Au total
l'angiographie la fluorescine reste, au total, un examen plutt bien tolr dans la trs grande majorit des cas. Il n'est pas contre-indiqu en cas de grossesse ni en cas d'antcdents cardiaques ou pulmonaires. Il convient simplement d'tre prudents en cas d'antcdents d'accidents allergiques svres, type choc anaphylactique ou bronchospasme laryng.

ANGIOGRAPHIE DU SEGMENT ANTRIEUR

Des clichs du segment antrieur peuvent tre effectus facilement au rtinographe, en utilisant une lentille additionnelle (+ 10 dioptries). Le rtinographe doit parfois tre loign du visage du patient pour permettre la mise au point. Les principales indications sont : l'exploration des tumeurs conjonctivales, des tumeurs iriennes, la recherche d'une rubose irienne. Il est possible galement de documenter une opacification capsulaire, ou un orifice de capsulotomie, au cours de l'angiographie.

Angiographie infrarouge au vert d'indocyanine

Le vert d'indocyanine possde des proprits d'absorption et de fluorescence dans l'infrarouge. Aprs injection intraveineuse, le colorant se fixe totalement aux protines plasmatiques et devient fluorescent une longueur d'onde voisine de 805 nm (infrarouges). Il demeure, en rgle gnrale, dans le compartiment intravasculaire. l'injection de 1 mL de la solution pour 10 kg de poids corporel est suffisante. L'angiographie infrarouge au vert d'indocyanine est une technique qui ncessite non seulement un rtinographe possdant des filtres infrarouges mais aussi toute une chane d'acquisition et d'amlioration des images complexe et coteuse.

Indications de langiographie au vert d'indocyanine

La principale indication de l'ICG est le diagnostic de la novascularisation chorodienne occulte compliquant la dgnrescence maculaire lie l'ge ou masqus par une hemorragie retinienne. L'exploration des tumeurs chorodiennes est un autre champ d'application de l'ICG. Elle apparat extrmement utile au diagnostic des hmangiomes chorodiens juxtapapillaires.

Il faut rappeler que l'angiographie au vert d'indocyanine est une angiographie de seconde intention, effectue toujours aprs angiographie la fluorescine. Son utilit provient des proprits spcifiques du colorant, mais son interprtation ne se conoit qu'en comparaison avec les clichs d'angiographie la fluorescine