CURSUL NR.

1 FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC

F.O. este compus din 6 pri: Partea I Date personale ale bolnavului Partea II Date anamnestice Partea III Examenul obiectiv Partea IV Explorrile paraclinice Partea V Evoluia bolii, regimul alimentar, tratamentul aplicat i eficiena acestuia Partea VI Epicriza reprezint sinteza cazului cu datele eseniale din anamnez, examenul obiectiv, investigaiile concludente, tratamentul i evoluia n cursul spitalizrii precum i indicaiile oferite pacientului pentru continuarea tratamentului sau a investigaiilor dup

FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC

Foaia de observaie (FO) - document medical: se ntocmete bolnavului internat sunt consemnate datele furnizate de explorarea clinico-paraclinic a bolnavilor FO - document cu tripl semnificaie: - document medical i tiinific - document medico-judiciar - document contabil F.O. este un document medical i tiinific duce la elaborarea diagnosticului surs de prelucrare tiinific a datelor acumulate F.O. - document medico-judiciar util n diverse situaii juridice cu care se confrunt pacientul sau familia acestuia F.O. - document contabil folosete la justificarea cheltuielilor produse prin investigaiile i tratamentele necesare fiecrui bolnav

Din motivele prezentate mai sus este necesar o deosebit atenie, competen profesional i responsabilitate n ntocmirea foii de observaie

Partea I Date personale ale bolnavului

Cuprinde: nume, prenume, vrst, sex, profesie, domiciliu NUME, PRENUME au semnificaie medical redus VRSTA rol important n ceea ce privete receptivitatea fa de unele afeciuni prima copilrie se caracterizeaz prin apariia: bolilor eruptive (rujeol, scarlatin, varicel, rubeol) bolilor congenitale rahitismului adolescenii prezint cu prevalen: tuberculoz pulmonar hepatit acut viral angin streptococic RAA glomerulonefrit acut

vrstei de 11 ani la fete i 13 ani la biei) adulii sunt expui ntregii patologii:

boli venerice tulburri hormonale i psihice legate de pubertate (n jurul boli cardiovasculare: HTA, IMA, arteriopatii boli digestive: ulcer gastroduodenal, colecistite, HC boli respiratorii: bronite cronice, astm bronic tumori diabet zaharat

vrsta a 3-a (dup 65 ani) se caracterizeaz prin:

procese degenerative:
- pulmonare (fibroze) - vasculare (ateroscleroz) - articulare (artroz)

pneumonii la brbat hipertrofia de prostat cu consecinele ei

 SEXUL

la femei se intlnesc mai frecvent: - boli cardiovasc.: valvulopatii (SM), tromboflebite - boli respiratorii: astm bronic - boli digestive: colecistite, litiaz biliar - infecii urinare - boli endocrine: hipertiroidie, spasmofilie, tulburri de climax - tulburri neuropsihice - poliartrita reumatoid, lupusul eritematos sistemic - neoplasmul mamar la brbai: - insuficiena aortic - infarctul miocardic - trombangeita obliterant - broniectaziile - ulcerul duodenal i/sau gastric - litiaza renal - guta - neoplasmul bronhopulmonar - spondilita anchilozant

 LOCUL DE ORIGINE I DOMICILIUL - unele boli prezint o distribuie geografic, legat de caracteristicile climatului, a obiceiurilor alimentare i a standardului de via Transilvania, Banat: - alimentaie hipercaloric cu inciden a obezitii, aterosclerozei, colecistitelor (mai ales litiazice) Dobrogea, Lunca Dunrii: malaria Oltenia, Banat (zona Mehedini): nefropatia endemic Munii Apuseni, Maramure i o parte din Podiul Transilvaniei: zone guogene (coninut sczut de iod n sol i ap)

OCUPAIA I LOCUL DE MUNC - profesia actual sau anterioar pensionrii important pentru a aduce lmuriri privind: - existena noxelor a gazelor - condiiilor improprii de lucru - prezena stressului - a poziiilor vicioase n timpul muncii Exemple: silicoza - datorat dioxidului de siliciu

 saturnismul datorat intoxicaiei acute i/sau cronice cu plumb (tipografi, industria metalelor neferoase, acumulatori) sufltorii din industria sticlei, muzicanii dezvolt mai frecvent emfizem pulmonar veterinarii, mcelarii, tbcarii sunt predispui la erizipel, bruceloz, antrax (crbune) cei cu munci de rspundere fac mai frecvent: HTA, CICD, boli dismetabolice (obezitate, diabet)

Partea II Date anamnestice

Anamneza anamnez - asocierea a dou cuvinte greceti: ana = din, prin i mnesis = memorie. totalitatea informaiilor obinute de medic prin discuia cu bolnavul etap, obligatorie, a relaiei medic bolnav valoarea diagnostic a datelor obinute prin anamnez este esenial un medic bun sfrete anamneza n 80% din cazuri cu un diagnostic prezumtiv sau orientativ de la care pornete n investigaia urmtoare neglijarea anamnezei este una din cele mai frecvente surse de eroare n medicin

Tehnica lurii anamnezei trebuie i ea individualizat n funcie de bolnav, metodele fiind: ascultarea bolnavul este cel care i descrie suferina interogatoriul medicul formuleaz ntrebri n legtur cu boala chestionarul metoda folosete un formular tiprit Dificultile n luarea anamnezei pot fi generate de: medic: numr mare de bolnavi grab criz de timp bolnav: timorat de medic sau de gravitatea bolii inhibat de prezena celorlali bolnavi din salon incoerent, iraional sau comatos retardat Anamneza cuprinde: motivele internrii antecedentele heredocolaterale antecedentele personale: fiziologice, patologice condiiile de via i munc istoricul bolii

Motivele internrii simptomele care l-au determinat pe bolnav s se adreseze medicului se consemneaz succint, n ordinea dominanei i a semnificaiei lor nu trebuie s cuprind termeni de diagnostic Antecedentele heredocolaterale se refer la bolile de care au suferit prinii i membri ai familiei (rude directe, nu prin alian) ele urmresc trei categorii de situaii patologice: - boli ereditare - boli cu predispoziie ereditar - boli prin contagiune familial sau coabitare Bolile ereditare sunt boli: determinate de o anomalie genetic clar cu transmitere somatic sau sexual i cu caracter dominant sau recesiv cum ar fi : - hemofilia - microsferocitoza ereditar - rinichiul polichistic - diabetul insipid

Boli cu predispoziie ereditar - aceste boli au o aglomerare familiar fr ca s existe o motenire absolut De exemplu: - hipertensiunea arterial, diabetul zaharat - ulcerul duodenal - litiaza biliar, litiaza renal - obezitatea - epilepsia - schizofrenia Boli prin contagiune familial sau coabitare: - tuberculoza - rahitismul - hepatita acut viral - parazitozele - sifilisul Antecedentele personale se pot grupa n: - fiziologice - patologice

Antecedentele personale fiziologice privesc datele de instalare i modalitile de evoluie ale unor funcii normale Ele au o importan deosebit la femei i cuprind : - apariia menstruaiei - menarha - regularitatea i durata ciclului - durata i abundena fluxului menstrual - data ultimei menstruaii - numrul de sarcini - numrul de nateri - numrul de avorturi: spontane, provocate, terapeutice - apariia menopauzei: spontan sau indus: chirurgical sau prin radioterapie La brbai antecedentele personale fiziologice se refer la: - momentul i modul instalrii pubertii - viaa sexual - momentul i modul instalrii andropauzei

Antecedentele personale patologice (se refer la principalele afeciuni de care a suferit pacientul, din copilrie pn n momentul internrii). Bolile infectocontagioase acute: - scarlatina, angina streptococic: pot duce ulterior la RAA, glomerulonefrit acut - hepatita acut viral duce uneori la hepatopatii cronice - parotidita epidemic poate produce pancreatit, orhit Boli infecioase cronice: TBC, lues, supuraii cronice Boli venerice: gonoree, sifilis, trichomoniaz, SIDA Boli respiratorii, cardiovasculare, digestive, renale, endocrine, neurologice Intervenii chirurgicale Traumatisme Intoxicaii, transfuzii sau diferite tratamente de lung durat Condiiile de via i munc Factorii de mediu i alimentari pot constitui uneori elemente de risc pentru apariia i agravarea unor boli

Relaia dintre mediul n care locuiete pacientul i starea sa de sntate este adeseori evident Astfel: crizele de astm bronic pot fi declanate de inhalarea prafului de cas o locuin friguroas, umed sau aglomerat este favorizant pentru apariia rahitismului, a tuberculozei sau a reumatismului Alimentaia carena n proteine, vitamine avitaminoze, disproteinemii excesul de glucide i/sau lipide predispune la obezitate, diabet zaharat, ateroscleroz Igiena precar i programul dezorganizat pot fi factori nocivi, cu consecine n special digestive: gastrite, ulcer gastroduodenal, hepatopatii Consumul de toxice alcoolul: se urmrete cantitatea i ritmul de consum; predispune la: boli hepatice, cardiace, neurologice, psihice, gastrointestinale fumatul: constituie factor de risc pentru: neoplasme bpn, ateroscleroz, trombangeit obliterant, afeciuni coronariene cafeaua: consumul excesiv determin manifestri cardiovasculare, manifestri neuropsihice, creterea secreiei acide gastrice, ateroscleroz consumul excesiv de medicamente (fenacetin, anticoncepionale) boli grave i diverse

consumul de droguri: morfin, heroin

Condiiile de munc Trebuie cunoscute: noxele profesionale: plumb, azbest, beriliu, poluare sonor, praf, temperatur ridicat umiditatea, frigul

poziiile defectuoase ale corpului substanele radioactive

Istoricul bolii mare valoare diagnostic, mare responsabilitate profesional, motiv pentru care necesit acordarea unui timp suficient pentru realizarea corect a unui istoric, trebuie precizate: - debutul bolii (acut sau cronic) - simptomele (generale sau locale) - circumstanele de apariie, cronologia, succesiunea simptomelor, localizarea, intensitatea, evoluia, asocierea altor simptome - atitudinea bolnavului fa de afeciunea sa (consultaii, internri, tratamente ambulatorii, investigaii)

Partea III Examenul obiectiv

Metodele clasice ale examenului obiectiv inspecia, palparea, percuia i asculaia Inspecia ncepe de la primul contact al medicului cu bolnavul nu necesit nici o tehnic deosebit, ci numai mult spirit de observaie se face n condiii de luminozitate corespunztoare, de preferat lumina natural. trebuie s fie complet (se ine cont de pudoarea bolnavului) se ncepe cu extremitatea cefalicgttoracemembre superioare membre inferioare examinarea se face n poziie static sau n micare Palparea d informaii asupra volumului, tonusului muscular, suprafeelor, temperaturii generale i locale, a senzaiei simite la atingerea pielii, crepitaii i mai ales sensibilitatea dureroas a unor zone sau organe Metode: palparea superficial fr apsare, cu faa palmar a minii pe regiunea examinat

Se folosete la: - examinarea tegumentelor i mucoaselor - la cercetarea cracmentelor articulare, crepitaiilor osoase - examinarea nodulilor limfatici - evidentierea freamtului pectoral, - evidenierea pulsatilitii arteriale, venelor periferice - punerea n eviden a oricrei regiuni dureroase palparea profund prin apsare monomanual sau bimanual, exercitnd o presiune mai puternic asupra regiunii examinate Metoda este folosit pentru examenul abdomenului viznd: - organele parenchimatoase - unele poriuni ale tubului digestiv - formaiuni tumorale Percuia const n lovirea uoar, repetat a suprafeei corpului cel mai frecvent este indirect sau mediat prin interpunerea unui plesimetru (de obicei deget) ntre mna care percut i suprafaa corpului se aude un sunet cu intensitate, tonalitate i timbru caracteristice; aceste caractere depind de prezena sau absena aerului n zona percutat

Sunet sonor:

are intensitate mare i tonalitate sczut la percuia plmnului - se obine un sunet sonor numit
sonoritate pulmonar

la percuia abdomenului se obine un sunet cu amplitudine

mare, tonalitate joas, muzical numit sunet timpanic (dat de coninutul aerian din spaii nchise, cu perei regulai: stomac, intestin) hipersonoritate: are caracter intermediar ntre sonoritate i timpanism Sunet mat: se caracterizeaz prin intensitate sczut, tonalitate crescut se obine prin percuia esuturilor i organelor fr coninut aerian (muchi, ficat, splin) sau proceselor patologice dense (tumor, colecie de lichid) Sunet submat:

Ascultaia permite perceperea zgomotelor normale sau patologice ce se produc n organele interne n timpul activitii acestora (cord, plmn, vase) nregistrarea poate fi: - direct (aplicarea urechii pe regiunea respectiv) - indirect (mediat) cu stetoscopul

Partea IV Explorrile paraclinice

Ajut la: precizarea diagnosticului clinic la urmrirea evoluiei pacientului sub tratament - la depistarea precoce a apariiei unor complicaii ale bolii. **Analizele curente se recolteaz i se efectueaz tuturor pacienilor internai, cu scop de triaj HL, VSH, glicemie, uree, transaminaze, RBW sau VDRL, examen sumar de urin, MRF, EKG, examen ginecologic i de prostat **Analizele intite examene serologice, bacteriologice, imunologice, radiologice, biopsii i puncii (cutaneomucoase, medulare sau din colecii lichidiene) Au scop final precizarea etiologiei bolii cercetate, a stadiului ei evolutiv, a complicaiilor i al prognosticului

Partea V Evoluia bolii, regimul alimentar, tratamentul aplicat i eficiena acestuia

FIA DE TRATAMENT

face parte integrant din foaia de observaie, fiind consemnate clar

produsele recomandate, modul de prezentare, doza pe 24 ore, ritmul i calea de administrare FIA CURBELOR BIOLOGICE (FOAIA DE TEMPERATUR)

este ultima pagin a foii de observaie sunt reprezentate: zilele sptmnii (dimineaa i seara), curbele de

temperatur, puls, TA, respiraie, greutate corporal, diureza, scaunul i dieta pacientului FIA DE EVOLUIE

se consemneaz date zilnice privind evoluia pacientului sub tratament n cazurile grave notrile se fac pe ore n funcie de aceste date se fac modificri ale conduitei terapeutice, care
trebuie s i gseasc justificarea n elementele clinice nou aprute

PARTEA VI
EPICRIZA

este documentul final care se ntocmete pentru fiecare caz, indiferent

ce evoluie a avut

reprezint o sintez a tabloului clinic subiectiv i obiectiv, a elementelor

paraclinice care susin sau confirm diagnosticul, a conduitei terapeutice, cu evoluia n tot acest timp

n funcie de specificul fiecrui caz, se fac igieno-dietetice i terapeutice

care sunt recomandate pacientului, menionndu-se i perioada de repaus care mai este necesar dup externare
Datele consemnate n epicriz, aflat la sfritul foii de observaie sunt trecute i pe biletul de ieire care se nmneaz bolnavului. Acest document medical va fi folosit ulterior cu ocazia altor consulturi medicale, fiind singurele date certe privind trecutul patologic al cazului