Prezentare de caz Pacienta P.

M (Paltinean Magdalina) in varsta de 85 de ani, din mediul rural, pensionara, se interneaza in clinica pentru o eruptie cutanata alcatuita din vezicule cu continut clar, lichidian, grupate in buchet, dispuse pe un fond eritemato-edematos, la nivelul dermatoamelor T11-L1, cu respectarea liniilor mediene anterioara si posterioara, eruptie acompaniata de durere cu caracter de intepatura si hiperestezie la nivelul dermatoamelor implicate. Din istoric a reiesit ca: - leziunile au debutat de aproximativ o zi, prin senzatia de durere la nivelul flancului drept, ulterior aparand eruptia cutanata la nivelul dermatoamelor T11- L1. - durerea a precedat eruptia cutanata cu aproximativ 5 zile, fiind descrisa de pacienta ca o senzatie de arsura si intepatura, de intensitate crescuta, acompaniata de insomnii. Din antecedentele personale patologice retinem : neoplasm de colon operat si chimiotratat (in 2008), pacienta fiind colostomizata; HTA de grad neprecizat, pacienta afirmand ca se automedicheaza la nevoie, neurmand tratamentul prescris de medic. (anamneza fiind dificila). AHC-nu au putut fi obtinute(anamneza fiind dificila). Examenul general pe aparate si sisteme a decelat: - stare generala satisfacatoare, pacienta afebrila, normoponderala, facies suferind, prezinta adenopatie inghinala unilaterala cu ggl de aprox 5 mm, mobili, nedurerosi, respirator si cardiac echilibrat, TA=140/80mmHG , AV-90b/min, regulat, ficat cu marginea inferioara la 1 cm sub rebordul costal, pacienta orientata temporo-spatial, constienta. Examenul local - a decelat o eruptie cutanata constand dintr-un placard eritematoedematos presarat cu vezicule rotund-ovalare cu dimensiuni intre 3 si 10 mm, grupate in buchet, cu continut clar; leziunile afectau dermatoamele T11-L1 si respecta liniile mediene anterioara si posterioara. -afirmativ leziunile erau insotite de o durere de intensitate crescuta cu caracter de intepatura si arsura. -la ex local pacienta nu a prezentat vezicule inafara dermatoamelor implicate. -mucoasa bucala de aspect normal -mucoasa genitala si perianala normale -fanere: trofice, indemne Pe baza istoricului si a examenului clinic s-a avansat diagnosticul cu valoare prezumtiva de Herpes zoster hiperalgic la nivelul dermatoamelor T11-L1. Din punct de vedere paraclinic: - investigatiile uzuale au decelat: HLG cu usoara limfopenie, prezenta unui sdr inflamator: fibrinogen = 504 mg/dL; VSH = 22 mm/1h; sideremie normal; PCR normal.

- investigatiile specifice nu s-au efectuat intrucat este un caz tipic de herpes zoster, iar analizele sunt costisitoare -am fi putut efectua insa: 1.citodiagnostic Tzanck (prin raclarea bazei unei leziuni , se intinde pe lama si se coloreaza hematoxilin-eozina, giemsa,) ar fi aratat celule gigante multinucleate; este pozitiv in 75% din cazuri , nu se poate face diferenta intre herpes simplex zosteriform si herpes zoster, iar interpretarea lui depinde si de experienta examinatorului. 2.izolare VVZ prin efectuare de culturi ( pe fibroblasti umani) din fluidul din vezicule, -rareori indicata, ar fi fost de efectuat in cazul lipsei de raspuns la tratamentul cu acyclovir, daca aveam dubii de dgn , disponibilitatea e limitata. 3. PCR pt detectarea ADN VVZ - tehnica scumpa ce nu se face de rutina 4. IFD- este un test rapid si sensibil; confirma infectia si tipul de virus;(Ac fluorescenti impotriva Ag membranei virale ) ar fi facut diferenta intre herpes simplex si zoster 5. ELISA pt detectarea Ag virale 6. serologie pt VVZ (cu conditia ca pacientul sa nu fi avut o cauza de imunosupresie) care probabil ar fi aratat Ig A si Ig M pozitivi sau IgG crescute de 2,5 X normalul. Biopsia nu a fost necesara la pacienta noastra , ea fiind indicata in cazurile atipice si ar fi evidentiat efectul citopatic al virusului: vezicula intraepidermica, acantoliza, keratinocite balonizate cu aparitia de celule gigante multinucleate si incluzii intranucleare eozinofilice; in dermul papilar putand aparea necroze si hemoragii; in evolutie aparand infiltrat cu PMN , celule degenerate si fibrina. - investigatiile pt extensia afectiunii nu s-au efectuat, dar pacienta ar fi putut beneficia de: - consult neurologic datorita caracterului hiperalgic al eruptiei - ecografie abdominala tinand cont ca pacienta avea un neoplasm de colon operat in antecedente, iar herpesul zoster este mai frecvent la imunosupresati, neoplazia putand recidiva. -Rx pulmonara pentru investigarea unor posibile determinari secundare la nivel pulmonar -colonoscopie pentru reevaluarea colonului. -markeri de neoplazii: CEA, CA 19-9 pentru neoplasmul colorectal; AFP posibil crescuta in cancer colo-rectal. Diagnosticul de certitudine pe baza ex clinic si a investigatiilor a fost de: 1.herpes zoster hiperalgic T11-L1. 2. neoplasm de colon operat si chimiotratat in antecedente. Diagnostic etiopatogenic herpesul zoster este dat de virusul VZ care a fost izolat pt prima data in 1958, un virus ADN din familia Herpesviride; -are gene ce codeaza timidin kinaza virala si ADN polimeraza ce sustin replicarea virala si gene ce produc proteine structurale ce servesc ca tinta pt Ac si raspunsul imun celular -se transmite pe cale respiratorie cu replicare in sistemul reticuloendotelial, ulterior diseminand sanguin, explicand manifestarile diseminate din primoinfectie- varicela in care apare un rash alcatuit din maculo-papule-vezicule , cruste la copii si adolescenti;

-dupa vindecare VVZ ramane latent pe traiectul senzitiv al nervilor, iar atunci cand este perturbat echilibrul intre imunitatea gazdei si virus, apare reactivarea virusului determinand eruptie cutanata localizata denumita herpes zoster; - pacienta noastra cel mai probabil a dobandit infectia cu VVZ in copilarie (anamneza dificila, nu a stiut sa precizeze daca a avut sau nu varicela), a dezvoltat herpes zoster datorita imunosupresiei datorata varstei, neoplasmului de colon operat din antecedente, cu o posibila recidiva tumorala de investigat si a stressului provocat de aflarea unei vesti suparatoare pentru pacienta, ce s-a dovedit a fi falsa apoi.( conditie improbabila, deoarece o primise cu o zi inainte de aparitia eruptiei cutanate, ea avand dureri cu debut de 5 zile). -din anamneza am exclus alte cauze de imunosupresie de tipul: medicatie imunosupresoare, trauma sau iradiere locala. Diagnostic de gravitate - Herpes zoster hiperalgic T11- L1, fara tendinta la varicelizare; fara elemente hemoragice si necrotice; caracterul hiperalgic fiind un semn de prognostic pozitiv in aceasta afectiune. Diagnostic diferential clinic fiind un caz tipic de herpes zoster dgn diferential este mai mult teoretic si se poate face cu: 1.herpes simplex la primo infectie si mai putin probabil forma recurenta- absenta istoricului de recurenta locala ; 2.herpes simplex zosteriform - nr de elemente ar fi fost limitat si durerea mai redusa 3. erizipel absenta veziculelor cu continut clar grupate in buchet, febra, 4.dermatita de contact alergica si iritativa de tip veziculo-bulos-forma acuta - exclusa prin anamneza, pacienta negand aplicare de topice ; 5. impetigo bulos- varsta pacientei (de obicei apare la copii) si distributia stricta pe dermatom 6.arsura chimica sau termica (anamneza exclude contactul local cu agenti chimici sau termici) 7. eczema herpeticum- (inf cu herpes virus pe tegument cu dermatita atopica ) pacienta nu are istoric de atopie, leziunile au survenit pe tegument indemn 8.alte dgn dif indepartate: pemfigoid bulos la debut cu leziuni localizate, eritem polimorf, radiodermita, LE bulos(varsta inaintata) Diagnostic diferential paraclinic 1.Herpes simplex - culturi celulare: efect citopatogen (rotunjirea celulelor, aparitia de sincitii, i aparitia de incluzii nucleare Examen HP: celulele infectate se balonizeaza; peretii veziculelor se formeaza prin edem intra si intercellular; dermul si epidermul sunt infiltrate cu PMN; la nivel nuclear apar incluzii si celule gigante multinucleate ; 2.Dermatita de contact -spongioza si edem intraepidermal si intercellular, infiltrate cu limfocite si eozinofile in epiderm si infiltrat histio-monocitar in derm; 3.Pemfigoid bulos -bula subepidermica. Evolutia fara tratament:

1.Complicatii cutanate: - in lipsa antibioterapiei: suprainfectie cu risc de impetigo si celulita; -dezvoltare de cicatrici dupa vindecarea leziunilor necrotice, -diseminare (varicelizare) apare la 6-10 zile de la debutul leziunilor, si se caracterizeaza prin >= 20 leziuni, dincolo de dermatoamele implicate,apare la 10% din pacienti, frecvent la cei imunocompromisi ; -este posibila aparitia de leziuni cutanate inflamatorii la nivelul dermatomului afectat(raspuns izotopic)-rareori , la aprox 1-3 luni dupa episodul de zoster, papule aplatizate sau dispuse inelar,leziuni de tip lichenoid, infiltrate limfoide benigne sau atipice nu exista virus in leziuni si nu mai necesita tratam antiviral ; se adm corticosteroizi intralezionali sau apare remisiunea spontana 2. Complicatii viscerale: - rare; pneumonie, hepatita, esofagita, gastrita, pericardita putin probabile intrucat nu a aparut fen de varicelizare 3.Complicatii neurologice: - nevralgia postherpetica apare la 40% din pacientii de peste 60 de ani, cu cea mai mare incidenta post zoster oftalmic, durerea persista la 1 luna dupa eruptie la 60% din pacienti; la 3 luni la 24% din pacienti si la 6 luni la 13% din pacienti. In cazul pacientei noastre durerea ce a precedat eruptia cutanata a fost de intensitate crescuta dar a diminuat odata cu aceasta, existand totusi o probabilitate mai mare de a dezvolta nevralgie postherpetica decat in cazul pacientilor ce prezinta dureri de intensitate moderat-scazuta. - encefalita si meningoencefalita - pareza muschilor peretilor abdominali (incidenta 0,17%) - paralizie motorie segmentara viscerala si somatica, este o complicatie rara, diagnosticata prin electromiograma si potentiale evocate somatosenzitive dermatomale, cu rezolutie spontana in aproximativ 1 an la 50-70% din pacienti; si cu manifestari clinice mimand o hernie diagnostic diferential cu recidiva tumorala la nivelul colonului cu implicarea fibrelor nervoase motorii, in cazul pacientei noastre, cu neoplasm de colon in antecedente. 1,2,3 4. Cronicizarea mai ales la imunodeprimati, cand continua aparitia veziculelor si nu apare crustificarea, sau in cazuri rezistente la aciclovir ; la pacienta noastra sansa este mica intrucat a raspuns favorabil la tratament, nu au mai aparut vezicule noi; dar pacienta trebuie supravegheata in continuare. Pentru neoplasmul de colon din antecedente pacienta trebuie sa beneficieze de supraveghere oncologic pe toata durata vietii, cu colonoscopie la o data la 3 ani, dupa primii 5 ani de la interventia chirurgicala. Evolutia cu tratament: la pacienta noastra nu au mai aparut leziuni cutanate noi, evolutia leziunilor deja existente fiind spre crustificare, durerea a scazut mult in intensitate, starea generala s-a imbunatatit, pacienta nu a mai acuzat insomnie. Tratamentul are ca scopuri:

-diminuarea durerii, scaderea replicarii virale si a diseminarii, prevenirea suprainfectiei bacteriene, reducerea complicatiilor (de la 50 la 20-30%), accelerarea vindecarii si ameliorarea calitatii vietii. 1. Igienodietetic: - alimentatie bogata in vitamine, in special din complexul B; evitarea fumatului; alcoolului si a condimentelor; - evitarea stressului; -evitarea exounerii la variatii bruste de temperature; evitarea expunerii la soare, vant; 2.Local - cutanat - antibiotic local pentru a preveni suprainfectia bacteriana spalaturi cu ser fiziologic si s-a aplicat mixtura cu Neomicina 2% pe vezicule . 3.Sistemic se incepe in primele 48 h pt a scadea replicarea virala - doza recomandata de Aciclovir este de 4 g/zi , pentru ca se absoarbe in proportie mica de 15-20%, pacienta a fost monitorizata clinic pt a decela eventualele reactii adverse la aciclovir de tip: greata, varsaturi, eruptii cutanate, cefalee, febra, neaparand niciun efect advers. Aciclovirul este un derivate de guanozina care dupa trifosforilare inhiba AND polimeraza virala prin inhibarea competitiva a guanozin trifosfatului (prima fosforilare de face de catre timidin kinaza virala deci activarea aciclovirului se face numai in celulele infectate viral) - astfel ca aciclovirul nu se adm ca tratament preventiv in zoster). Daca ar fi fost un caz neresponsiv la aciclovir am fi putut sa administram Famciclovir oral 250-500mg de 3 ori pe zi sau Valaciclovir 1 gx3/zi, 7 zile; tratamente cu un cost ridicat. - Brival (brivudina) mai eficienta decat aciclovirul, administrare mai usoara doar 1 cp/zi, nu este nefrotoxica ,dar este mai scumpa. -In caz de multipla rezistenta la terapie se putea administra Foscarnet i.v 40mg/kg de 3x/zi. -pentru senzatia de durere s-a administrat Lyrica(Pregabalin) 75 mg x 2/zi ( reactii adverse: ameteli; somnolenta; adminstrat cu prudenta la pacienta noastra datorita varstei; s-a scazut doza la 1 cp/zi la externare administrat doar daca exista dureri severe); alternativa fiind un antiinflamator nonsteroidian sub protective gastrica. -de asemenea s-a instituit vitaminoterapie cu Thyogamma 1 cp/zi 2 saptamani. Daca pacienta ar dezvolta nevralgia postherpetica am alege ca linii de tratament: AINS Antidepresive triciclice: Doxepin 10-100 mg/zi la culcare Gabapentin 300mgx3/zi; Pregabalin Lyrica Capsaicina topic 0.025 % topic aplicatii la 4 ore Anestezice topice ca EMLA sau plasturi cu Lidocaina 5%. Blocajul nervului ce inerveaza aria dureroasa. Fiind vorba de o afectiune de cauza infectioasa preventia ar fi fost utila la pacienta noastra, inainte de a dezvolta episodul de herpes zoster cu vaccinul viu atenuat Zostavax (aparut in 2006) - 0,65 ml, doza unica, subcutanat. -dupa primoinfectie apare imunitate umorala si celulara care mentin virusul in stare latenta iar odata cu scaderea imunitatii virusul se poate reactiva astfel ca vaccinarea este

recomandata la persoane peste 60 ani / care au avut un episod de zoster scazand incidenta herpesului zoster cu 51,3% si a nevralgiei postherpetice cu 66,5% si diminuand manifestarile cutanate si durata episodului de herpes zoster cu 61,1%.4 -in 2011 FDA a aprobat vaccinarea persoanelor cu varste intre 50-59 de ani si conform studiilor efectuate a diminuat aparitia herpesului zoster cu 70% la acest grup populational.5 Prognostic vital rareori herpesul zoster poate fi fatal; de obicei evolutia este buna sub tratament -tinand cont ca pacienta are in antecedente un neoplasm de colon operat, progosticul poate fi dat de recidiva acestei patologii, in cazul in care se confirma ca herpesul zoster sa manifestat pe o imunosupresie cauzata de neoplazie. Prognostic functional intensitatea crescuta a durerii este relevanta pentru un risc mai mare de aparitie a nevralgiei postherpetice. Prognostic estetic- de obicei leziunile din zoster se vindeca fara cicatrici Particularitatile cazului: este un caz de Herpes zoster hiperalgic cu localizare la nivelul dermatoamelor T11-L1: - asocierea cu un neoplasm de colon operat in antecedente ne obliga la un screening pentru recidiva acestei afectiuni. - durerea de intensitate mare poate fi predictiva pentru un risc crescut de nevralgie postherpetica.

Bibliografie:
1. 2. 3. 4. 5. Herpes zoster-induced abdominal wall paresis: neurophysiological examination in this unusual complication. Santiago-Prez S, Nevado-Estvez R, et al. (2012). J. Neurol. Sci. 312 (1-2): 177-9; Postherpetic abdominal-wall pseudohernia. Dobrev H., P. Atanassova, V. Sirakov.; Clin Exp Dermatol 2008; Postherpetic Paresis Mimicking an Abdominal Herniation. Andrea Giuliani, Gaspare Galati, Leoluca Parisi, Teresa Ricciardulli, Michelangelo Bartolo, Elvira Tartaglia, Miriam Grimaldi and Guglielmo Pranteda; A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults (PDF). The New England Journal of Medicine 352 (22): 227184. http://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/z/zostavax/zostavax_pi2.pdf