Endocardita infectioasa

Dr. Andreea Popescu Spitalul Universitar de Urgenta Elias

Endocardita infectioasa Definitie

Infectie microbiana a endoteliului cardiac Vegetatia leziunea specifica- masa amorfa de plachete si fibrina, microorganisme, celule inflamatorii Afectarea valvelor, cordajelor, endocardului parietal, ductului arterial (endarterita)

EI - epidemiologie
3-10/100 000/an Cresterea varstei medii 14,5/100 000-an in grupul 70-80 ani Barbati/femei 2:1 Reducerea valvulopatiilor reumatismale Cresterea altor leziuni, degenerative, prolaps Mi, proteze valvulare, abuz de droguri IV, infectii nosocomiale

EI - epidemiologie
Stafilococ/streptococ SUA stafilococ asociat cu dializa cronica, diabet zaharat, dispozitive intravasculare Stafilococ consumatorii de droguri Tunisia, tari in curs de dezvoltare streptococ si boala reumatismala

www.escardio.org

EI - microbiologie
Culturi pozitive 85% a. Streptococi si enterococi Orali S.sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans, Gemella morbillorum sensibili la penicilina G S milleri si S anginosus- abcese, diseminare hematogena Abiotrofia, Granulicatella - toleranti la peniciline Streptococi D - S. bovis/equinus Enterococi Efaecalis, Efaecium, E durans

EI - microbiologie
Culturi pozitive 85% b. Stafilococi S aureus oxacilina CNS stafilococi coagulazonegativi rezistenti la oxacilina, f. agresivi (S. lugdunesis)

EI - microbiologie
Culturi negative din cauza tratamentului antibiotic efectuat aceeasi germeni ca mai sus streptococi si CNS Culturi frecvent negative HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H aphrophilus, H infuenzae, etc), Brucella si fungi Culturi constant negative 5% Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia, Tropheryma Whipplei teste serologice, culturi celulare, amplificare genica

EI - patogenie
Endoteliul vascular Bacteriemia tranzitorie Caracteristicile agentilor patogeni si mecanismele de aparare ale gazdei

EI - patogenie
Endoteliul vascular normal este rezistent la colonizare si infectia cu bacteriile circulante Expunerea matricei extracelulare proteice prin leziune de jet, traumatism local prin dispozitive intracardiace- activeaza factorul tisular care determina agregare plachetara Inflamatia endoteliului expresia integrinelor din familia B1 care leaga fibronectina circulanta (S auriu si alti patogeni au pe suprafata proteine de adeziune la fibronectina)

EI - patogenie
Bacteriemia Dimensiunea acesteia Tipul agentului patogen Se produce si la mestecat si periajul dentar, este de scurta durata <10 min, dar frecventa si de intensitate redusa 1-100 unitati formatoare de colonii/ml de sange

EI - patogenie
Agentii patogeni (S aureus, Streptococcus spp, Enterococcus spp.) - determinanti de suprafata pentru adeziune la moleculele matricei (fibrinogen, fibronectina, proteine plachetare), activeaza mec procoagulante locale Gram negativii sunt rezistenti la complement Rezistenti la proteinele microbicidale plachetare

Endocardita nonbacteriana trombotica

Endoteliul normal rel rezistent la infectie ENBT initiata de leziune endoteliala si stare protrombotica Leziunea endoteliala de jet (ef Venturi) Depozite fibrinoplachetare pe ariile de endocard microtraumatizat

Crawford 2004

Endocardita pe valva tricuspida

Crawford 2004

Endocardita pe valva aortica bicuspida cu perforatie

Crawford 2004

Vegetatie cu tromb pe Valva mitrala ant normala

Braunwald 2005

Endocardita pe proteza cu dehiscenta

Crawford 2004

Proteza mecanica in pozitie mitrala cu vegetatie ocluziva

Braunwald 2005

Vegetatie pe proteza Starr Edwards in pozitie aortica

Braunwald 2005

www.escardio.org

www.escardio.org

www.escardio.org

www.escardio.org

www.escardio.org

www.escardio.org

www.escardio.org

www.escardio.org

www.escardio.org

EI - fiziopatologie
Semnele clinice rezulta din - infectie sistemica - leziuni distructive intracardiace - embolizarea de fragmente de vegetatii infarcte, infectie - diseminare hematogena a infectiei - raspuns imun depunere de compl ag ac cu lez tisulare

www.escardio.org

Petesii subconjunctivale

Braunwald 2005

Petesii subunghiale

Braunwald 2005

Roth spots Hemoragii retiniene

Braunwald 2005

www.escardio.org

www.escardio.org

www.escardio.org

www.escardio.org

www.escardio.org

www.escardio.org

www.escardio.org

EI - diagnostic
Manifestari clinice Index de suspiciune: febra+ leziuni card. predispozante, proteze, bacteriemie, manifestari embolice, dovezi de proces activ endocardic Criteriile Duke modificate (criterii majore, minore si ex histopatologic si microbiologic din vegetatie sau embolie)

EI- ex de laborator
Anemie normocitara Hiposideremie, CTLF Leucocitoza (EI ac) Trombocitopenie (rar) VSH CIC,complement, FR, crioglobuline, CRP Proteinurie, hematurie microscopica

www.escardio.org

www.escardio.org

www.escardio.org

EI- principii de tratament

Scop - eradicarea infectiei, prevenirea complicatiilor, tratamentul complicatiilor Antibiotice bactericide Asociere antibiotice Durata lunga de tratament

chirurgie

www.escardio.org

www.escardio.org

www.escardio.org

www.escardio.org

www.escardio.org

www.escardio.org

www.escardio.org

Raspuns la tratamentul antibiotic

75% din pacienti afebrili dupa prima saptamana de tratament Persistenta, recurenta febrei mortalitate crescuta, complicatii Febra prelungita complicatii intracardiace, embolii septice Hemoculturi repetate Mortalitatea 16-27%

Recaderea si recurenta

www.escardio.org

www.escardio.org

www.escardio.org

www.escardio.org

Crawford 2004

EI complicatii embolice
Embolii septice, aseptice - cerebrale - splenice - abcesul este rar - renale - coronare - vasa nervorum (rar) - vase periferice (rar)

EI complicatii cardiace
Regurgitari valvulare Abcese miocardice Complicatii mecanice, fistule Obstructii valvulare (vegetatii) Miocardita Pericardita Insuficienta cardiaca

EI anevrismele micotice
Infarcte sterile, embolii septice, mec. imun Art. Cerebrale 2-4% Sinus Valsalva Canal arterial Aorta Art. Coronare Art. periferice

Anevrisme micotice cerebrale

Braunwald 2005

EI complicatii cerebrale 20-40%

Embolii - AVC Anevrisme micotice - hemoragii Meningita Meningoencefalita Pareze de n. cranieni

www.escardio.org

www.escardio.org

www.escardio.org

EI complicatii renale
Insuficienta renala acuta 30% prognostic rezervat Infarct renal Abcese renale Glomerulonefrita rapid progresiva Glomerulonefrita focala si segmentara Nefrotoxicitatea agentilor de contrast Toxicitatea antibioticelor Cauze hemodinamice postoperator

www.escardio.org

www.escardio.org

www.escardio.org

EI la varstnici
Febra poate lipsi Anemie Streptococus bovis- patologie colon asociata Comorbiditati Chirurgie rar

EI - concluzii
Indice inalt de suspiciune in situatiile cu risc (protezati, congenitali, consumatori de droguri) Identificarea germenului hemoculturi corect recoltate Examen ecografic (TT, TE) repetat Tratament adecvat Cooperare cardiolog-infectionist-chirurg cardiovascular