DATE GENERALE DESPRE PACIENT Nume, prenume: Vrsta: Domiciliu: Telefon: Locul de munc/pensionat/invalid I. ANAMNEZA 1.

Motivele adresrii (acuzele) Se vor reflecta acuzele care au determinat pacientul s se adreseze n ordinea dominanei i semnificaiei lor. Se recomand a respecta principiul sindromal. 2.Istoricul actualei boli Se va descrie debutul bolii, succesivitatea i evoluia simptomelor, cu toate caracteristicile, circumstanele de apariie, consultaiile i adresrile anterioare, inclusiv la specialiti i n staionar, tratamentele i eficacitatea lor. Dieta. Somnul. Exerciii fizice. Succint se descrie i istoricul bolilor asociate. II. ANAMNEZA VIEII

3.1 Condiiile i modul de via. Condiiile de trai. Confortul i securitatea mprejurrilor casnice Confortul i securitatea cu vecinii Animale domestice Accesul la transport, serviciile de sntate Regimul alimentar, descrierea minuioas. Practicarea sportului, sedentarismul. 3.2 Condiiile de munc. Factori profesionali nocivi. Surmenajul psihologic sau fizic. Respectarea regimului de munc i odihn. 3.3 Anamneza sexual Pentru genul feminin: menarhe, caracteristica ciclului menstrual, anamneza obstetrical i ginecologic. Activitatea sexual. Menopauza. Pentru genul masculin: Activitatea sexual. Andropauza. 3.4 Deprinderi vicioase. Abuz sau dependen de substane. Fumatul: durata, cantitatea de igri pe zi, fumatul pasiv. Consum de alcool, droguri: frecvena cantitatea. Consum excesiv de soluii energizante.
1

3.5 Antecedente personale. Bolile, traumatismele, intervenii chirurgicale suportate n ordinea cronologic. Evidena de dispensar, patologia, perioada. Contaci cu bolnavi de tuberculoz sau alte boli infecioase. Deplasri n localiti epidemiologice nefavorabile. 3.6 Anamneza alergologic Alergii la medicamente, vaccinuri, polenuri, produse cosmetice, alimentare, nepturi de insecte, etc. Manifestrile alergiei. 3.7 Anamneza eredo-colateral Arborele genealogic Boli de care au suferit prinii i rudele apropiate. Boli ereditare sau cu predispoziie ereditar, boli contagioase. (hemofilia, diabetul zaharat, tuberculoza). Riscuri pentru sntate Responsabilitile domestice Compatibilitatea membrilor familiei Comunicarea familial Impactul maladiei asupra familiei Impactul familiei asupra bolii Caracteristicile economice, culturale i ocupaionale 3.8 Anamneza de asigurare Asigurarea medical Incapacitatea de munc temporar, durata, cauza Grupa de invaliditate, gradul, termenul determinrii, boala. 3.9 Anamneza psihosocial Impactul bolii asupra strii emoionale Sistemul de suport Contactul cu prietenii i rudele Activitile sociale Valorile i credina religioas Descrierea unei zile tipice 3.10 ntrebri pentru complian Urmeaz pacientul recomandrile medicului? Dac nu de ce? 3.11 Alte Perceperea bolii de ctre pacient Preferinele pacientului privind ngrijirea terminal III. STAREA PREZENT
2

1. inspecia general starea general contiena faciesul tipul constituional tegumentele, mucoasele vizibile edeme unghiile

starea de nutriie, esutul adipos subcutan ganglionii limfatici periferici capul gtul muchii esutul osos articulaiile glandele mamare

2. aparatul respirator inspecia: nasul, faringele, vocea, cutia toracic palparea: elasticitatea, vibraia vocal percuia comparativ auscultaia: caracterul respiraiei, zgomote respiratorii fiziologice i patologice. 3. aparatul cardiovascular inspecia vaselor gtului, regiunii precordiace palparea ocului apexian, ocului cardiac percuia limitelor matitii relative auscultaia: caracteristica zgomotelor, suflurilor explorarea vaselor sanguine periferice, pulsul, tensiunea arterial. 4. aparatul digestiv inspecia cavitii bucale, abdomenului palparea superficial i profund a abdomenului percuia auscultaia ficatul dimensiunile dup Kurlov, marginea splina dimensiuni, marginea 5. aparatul renourinar palparea n poziie orizontal i vertical percuia, semnul Giordani auscultaia arterelor renale 6. sistemul endocrin inspecia palparea gl. tiroide 7. sistemul nervos
3

Examenul neurologic de baz semnele meningeale (dup caz) semnele de elongaie (dup caz) examinarea sensibilitii superficiale i profunde reflexele osteotendinoase examinarea sistemului nervos vegetativ examinarea funciei cerebeloase examinarea motilitii globilor oculari, nistagmului, pupilelor examinarea nervilor cranieni (dup caz) 8. Statutul local (dup caz) IV. V. VI. DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV (argumentare) PLANUL EXAMINRILOR PARACLINICE REZULTATELE EXAMINRILOR PARACLINICE

VII. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL BOLII DE BAZ VIII. DIAGNOSTICUL CLINIC. SINTEZA DIAGNOSTIC. Diagnosticul integral trebuie sa conin: diagnosticul clinic de baz, complicaii, diagnosticul bolilor asociate. Se va recurge la criteriile de ierarhizare a bolilor. IX. TRATAMENTUL. SINTEZA TERAPEUTIC Tratamentul de fond Alte tratamente colarizarea pacientului X. XI. PRONOSTIC VIZITA REPETAT Descrierea evoluiei simptomelor clinice cu focusarea asupra sistemului afectat. Factorii biologici, psihologici i sociali care influeneaz evoluia bolii Evaluarea eficacitii tratamentului(telor), interaciunii medicamentoase, reaciilor adverse Efectuarea sintezei diagnostice i ierarhizrii tuturor bolilor Efectuarea sintezei terapeutice
4