Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios

AVISO DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS DE MEDICAMENTOS

No. DE INGRESO (USO EXCLUSIVO DE LA COFEPRIS) NO. RUPA

ANTES DE LLENAR ESTE FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO, LA GUA Y EL LISTADO DE DOCUMENTOS ANEXOS. LLENAR CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE O A MQUINA O A COMPUTADORA

AVISO DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS DE LOS MEDICAMENTOS:

No. DE NOTIFICACIN (general) No DE NOTIFICACIN (laboratorio)

No. DE NOTIFICACIN ( de acuerdo a origen)

DATOS DEL PACIENTE:

INICIALES DEL PACIENTE AO FECHA DE NACIMIENTO MES DA AOS EDAD MESES F SEXO M ESTATURA (cm) PESO (kg)

DATOS DE LA SOSPECHA DE REACCIN ADVERSA:

FECHA DE INICIO DE LA REACCIN DA MES AO DESCRIPCIN SOSPECHA DE REACCIN ADVERSA (INCLUYENDO LOS DATOS DE EXPLORACIN Y DE LABORATORIO)

CONSECUENCIAS DEL EVENTO RECUPERADO SIN SECUELA RECUPERADO CON SECUELA NO RECUPERADO MUERTE-DEBIDO A LA REACCIN ADVERSA MUERTE-EL FRMACO PUDO HABER CONTRIBUIDO MUERTE- NO RELACIONADA AL MEDICAMENTO NO SE SABE

INFORMACIN SOBRE EL MEDICAMENTO SOSPECHOSO:

DENOMINACIN DISTINTIVA FECHA DE CADUCIDAD FECHAS DE LA ADMINISTRACIN INICIO DA MES AO DA LABORATORIO PRODUCTOR DOSIS MOTIVO DE PRESCRIPCIN TRMINO MES AO SI SI SI NO NO NO NO SABE NO SABE

NOMBRE GENRICO NMERO DE LOTE VA DE ADMINISTRACIN

SE RETIR EL MEDICAMENTO SOSPECHOSO? DESAPARECI LA REACCIN AL SUSPENDER EL MEDICAMENTO? SE DISMINUY LA DOSIS? CUNTO? SE CAMBI LA FARMACOTERAPIA? CUL? REAPARECI LA REACCIN AL READMINISTRAR EL MEDICAMENTO? SI NO SE RETIR EL MEDICAMENTO. PERSISTI LA REACCIN?

SI

NO

SI SI

NO NO

NO SABE NO SABE

FARMACOTERAPIA CONCOMITANTE:
FECHAS MEDICAMENTO DOSIS VAS DE ADMINISTRACIN DIA INICIO MES AO DIA TRMINO MES AO MOTIVO DE PRESCRIPCIN

DATOS IMPORTANTES DE LA HISTORIA CLINICA:

Diagnsticos, alergias, embarazo, ciruga previa, datos del laboratorio

PROCEDENCIA DE LA INFORMACIN:
TELFONO

NOMBRE Y DIRECCIN DEL INFORMANTE (LABORATORIO PRODUCTOR O PROFESIONAL).

Fecha de recepcin en el laboratorio ( a ) Da Mes Ao

Informado en el perodo estipulado? ( a ) SI NO

Inform esta reaccin al laboratorio productor? ( b ) SI NO

ORIGEN Y TIPO DEL INFORME

LABORATORIO PRODUCTOR TIPO DE INFORME: INICIAL ORIGEN: PROFESIONAL DE LA SALUD ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA PACIENTE HOSPITAL SEGUIMIENTO ESTUDIO TIPO DE INFORME: INICIAL ORIGEN: HOSPITAL ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA SEGUIMIENTO PROFESIONAL

NOTA: EL ENVO DE ESTE INFORME NO CONSTITUYE NECESARIAMENTE UNA ADMISIN DE QUE EL MEDICAMENTO CAUS LA REACCIN ADVERSA. ( a ) EN CASO DE QUE EL INFORMANTE SEA AL LBORATORIO PRODUCTOR. ( b ) EN CASO DE QUE EL INFORMANTE SEA UN PRFESIONAL.

LOS DATOS O ANEXOS PUEDEN CONTENER INFORMACIN CONFIDENCIAL EST DE ACUERDO EN HACERLOS PBLICOS?

SI

NO

PARA CUALQUIER ACLARACIN, DUDA Y/O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TRMITE, SRVASE LLAMAR AL CENTRO DE CONTACTO CIUDADANO (SACTEL) A LOS TELFONOS 2000-2000 EN EL D.F. Y REA METROPOLITANA, DEL INTERIOR DE LA REPBLICA SIN COSTO PARA EL USUARIO AL 01-800-386-24-66 O DESDE ESTADOS UNIDOS Y CANAD AL 1-800-475-2393, O A LOS TELFONOS DE LA COFEPRIS EN EL D.F.DE CUALQUIER PARTE DEL PAS MARQUE SIN COSTO EL 01-800-033-5050 Y EN CASO DE REQUERIR EL NMERO DE INGRESO Y/O SEGUIMIENTO DE SU TRMITE ENVIADO AL REA DE TRAMITACIN FORNEA MARQUE SIN COSTO AL 01-800-420-4224.