ALGORITM DE DIAGNOSTIC -HEMATURIEINTRODUCERE Prin hematurie, se nelege prezena de snge n urin, ceea ce corespunde unei leziuni a cilor excretorii

sau unei afectri parenchimatoase renale. Fie c este macroscopic (de obicei de cauz urologic) sau microscopic (mai frecvent de origine nefrologic), valoarea sa semiologic este aceeai i descoperirea sa face indispensabil evaluarea complet pentru stabilirea etiologiei. Pentru a direciona eficient evaluarea diagnostic consecutiv, este important precizarea urmtoarelor aspecte: tipul hematuriei (macro- sau microscopic), momentul micional n care apare (iniial, terminal sau total), eventuala asociere cu simptomatologie algic i posibilitatea formrii i eliminrii de cheaguri [1]. A. Semnificaia diferenei dintre hematuria macroscopic i cea microscopic este legat de faptul c ansele de a identifica elemente patologice semnificative crete cu gradul hematuriei. Astfel, este puin probabil ca la un pacient cu hematurie macroscopic s nu se identifice o cauz a sngerrii, n timp ce pacienii cu hematurie microscopic au frecvent o evaluare urologic n limite normale. Nu exist ns o relaie proporional ntre gradul hemoragiei i severitatea afeciunii cauzale !. B. Manifestarea hematuriei, n raport cu miciunea, indic adesea originea acesteia. Hematuria iniial apare cel mai rar, i are originea la nivelul uretrei sau prostatei i este de obicei secundar leziunilor inflamatorii. Hematuria total este cea mai frecvent i indic faptul c sngerarea i are originea n parenchimul renal sau tractul urinar superior, iar hematuria terminal are de obicei sursa la nivelul vezicii urinare. C. Hematuria nu este de obicei dureroas, cu excepia cazurilor n care este asociat cu inflamaie sau obstrucie; astfel, pacienii cu cistit hemoragic prezint simptome iritative vezicale, ce pot fi severe. Mai frecvent, durerea asociat hematuriei este produs prin obstrucia ureteral cu cheaguri, n cazurile cu sngerare la nivelul tractului urinar superior; se poate ajunge pn la colic nefretic, ceea ce faciliteaz identificarea cauzei sngerrii, prin localizarea acesteia.

D. Prezena cheagurilor indic o amploare mai mare a sngerrii i asociaz o probabilitate crescut de identificare a unei afeciuni urologice majore (tumor urotelial). n privina formei cheagurilor, majoritatea sunt nespecifice, fiind de origine vezical sau uretral prostatic. Prezena de cheaguri vermiforme (formate n ureter), n special dac sunt asociate cu durere lombo -abdominal, identific originea hematuriei la nivelul tractului urinar superior. Este extrem de important de reinut faptul c hematuria, n special la adult, trebuie s fie considerat, pn la proba contrarie, ca un simptom al unei afeciuni maligne i impune evaluare urologic imediat. La un pacient care se prezint cu hematurie macroscopic, uretrocistoscopia trebuie s fie efectuat ct mai curnd posibil, pentru a identifica sursa sngerrii, n cazul celei de la nivel uretro-vezical, sau pentru a localiza partea, n cazul hematuriei cu origine la nivelul tractului urinar superior. Dei infeciile urinare pot genera hematurie, toi aceti pacieni, cu excepia femeilor tinere cu cistit acut bacterian hemoragic, trebuie s beneficieze de evaluare urologic, deoarece aceeai simptomatologie poate apare n contextul unei tumori vezicale (mai frecvent, carcinom in situ). Cea mai frecvent cauz de hematurie macroscopic la un pacient cu vrsta peste 50 de ani este cancerul vezical. Culoarea urinei poate fi modificat n diferite situaii (alimente, afeciuni hepatice, substane chimice, medicamente etc.), astfel nct, ntr-o prim etap, este necesar confirmarea diagnosticului

de hematurie. Metoda cea mai simpl, rapid i ieftin este cea a bandeletelor diagnostice urinare, care evideniaz elemente anormale n urin: hematii, proteine, glucoz, corpi cetonici, urobilinogen i leucocite [2]. Un test pozitiv pentru snge apare i la cazurile cu hemoglobinurie sau mioglobinurie, care pot fi difereniate de cele cu hematurie prin examinarea microscopic a sedimentului urinar [1,2]; acesta va evidenia hematii n numr mare, semnificativ fiind considerat valoarea de cel puin 3 hematii pe cmp microscopic cu rezoluie mare (400). Este important de reinut faptul c, nainte de a declana investigaii mai complicate, rezultatul testului cu bandelet urinar trebuie s fie confirmat prin examinarea microscopic a sedimentului urinar. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL I EVALUAREA HEMATURIEI Un prim diagnostic diferenial esenial n cazul hematuriei este cel dintre o cauz nefrologic i una urologic. Hematuria de cauz nefrologic este frecvent asociat cu cilindri hematici i aproape ntotdeauna cu proteinurie semnificativ (peste 0,5-1 g/24 ore). Chiar hematuria semnificativ de origine urologic nu va crete proteinuria la astfel de valori, care vor indica aproape ntotdeauna o afeciune renal glomerular sau tubulointerstiial. Evaluarea morfologic a eritrocitelor n sedimentul urinar ajut i la localizarea leziunii. Hematiile care apar n afeciunile glomerulare sunt tipic dismorfice, spre deosebire de cele care apar n afeciunile renale tubulointerstiiale i n cele urologice, care au o form rotund uniform [3]. Cnd este efectuat, cistoscopia poate evidenia eliminarea de urin hematic la nivelul ambelor orificii ureterale. Cele mai frecvente afeciuni glomerulare asociate cu hematurie sunt: - glomerulonefrita acut (poststreptococic): copii cu infecie streptococic recent a cii respiratorii superioare sau a tegumentului; - glomerulonefritele cronice (mai ales nefropatia cu IgA boala Berger ): apare mai frecvent la copii sau aduli tineri; - glomerulonefrita asociat unei maladii sistemice (lupus eritematos, purpur reumatoid, vasculite etc.) hepatitei cronice virale sau endocarditei; - nefrita familial (sindrom Alport): pacieni cu antecedente heredocolaterale de afectare renal i surditate. Adesea, o biopsie renal este necesar pentru a stabili diagnosticul cu precizie, mai ales n cazurile n care rezultatul histopatologic poate influena tratamentul ulterior al pacientului. Cu excepia tumorilor renale, hematuria non-glomerular de origine renal este secundar afeciunilor tubulo-interstiiale, renovasculare sau sistemice [1]. Cele mai frecvente afeciuni din aceast categorie sunt: - polichistoza renal; - nefropatiile interstiiale acute; - necroza papilar: apare la diabetici, cei cu siclemie, consumatorii cronici de analgezice sau n pielonefritele acute severe; - boli vasculare (tromboembolismul arterei renale, fistula arteriovenoas i tromboza venei renale); - diatezele hemoragice: antecedente heredo-colaterale de hematurie sau tendin la sngerare: trombocitopeniile, hemofilia, coagularea intravascular diseminat. Anamneza poate evidenia consumul de medicamente ce pot fi implicate n apariia hematuriei, predominant microscopice (antiinflamatorii nesteroidiene etc.). Terapia anticoagulant nu pare a crete riscul de hematurie, cu excepia cazurilor n care pacientul primete acest tratament n exces [4]. Pentru cazurile la care hematuria apare, n condiiile unui tratament anticoagulant corect condus, evaluarea diagnostic se va face n aceeai manier, descris mai sus.

Hematuria de cauz urologic este sugerat de absena proteinuriei semnificative. Avnd n vedere att lipsa de specificitate a examinrii prin bandelete urinare [2], ct i riscurile i costurile evalurii complete, Asociaia American de Urologie a stabilit faptul c pacienii cu un test al bandeletei urinare pozitiv, trebuie s fie evaluai complet pentru hematurie, dac acesta este confirmat prin evidenierea a cel puin 3 hematii pe cmp microscopic cu rezoluie nalt [5]. Dup anamnez i examenul clinic, principalele modaliti de diagnostic sunt citologia urinar (pentru identificarea celulelor tranziionale maligne), urografia intravenoas (UIV) i cistoscopia (Fig. 1). Mai ales la pacienii cu hematurie microscopic, UIV este considerat cea mai bun investigaie iniial pentru evaluarea tractului urinar; are ns o sensibilitate redus n depistarea formaiunilor mici care ocup un loc n spaiul renal, ceea ce impune evaluarea suplimentar a acestora. Pentru hematuria macroscopic, cistoscopia n momentul sngerrii poate fi util n evidenierea eventualei cauze vezico-prostatice (cu eventuala prelevare de biopsii) sau n localizarea prii afectate, n cazul hematuriei cu origine la nivelul tractului urinar superior. Dup aplicarea acestor investigaii de baz, diagnosticul este stabilit n aproximativ 75% din cazuri. Pentru celelalte 25% din cazuri sunt necesare investigaii suplimentare, ce cuprind ureteropielografia retrograd, ureteroscopia (cu posibilitatea prelevrii de biopsii), ultrasonografia i tomografia computerizat. Dei hematuria nu poate apare fr o cauz, n 5-10% din cazuri, aceasta nu poate fi precizat. Un algoritm pentru evaluarea hematuriei de cauz urologic este prezentat n continuare. Principalele cauze urologice de hematurie sunt: - Tumorile uroteliale. Tumorile vezicale sunt mai mai frecvente, n special la vrstnici, fiind prima cauz de hematurie. Cistoscopia permite stabilirea diagnosticului i efectuarea rezeciei endoscopice i a examenului histologic. Tumorile uroteliale nalte impun nefroureterectomia total, cu cistectomie perimeatic. - Tumorile renale parenchimatoase susceptibile de sngerare sunt fie benigne (angiomiolipom), fie maligne (cancerul renal); nefrectomia radical sau embolizarea renal supraselectiv (n funcie de tipul i stadiul tumorii) duc la remisiunea sngerrii. - Litiaza urinar. Cea mai frecvent manifestare clinic este colica nefretic, care poate fi acompaniat de hematurie macroscopic, dar este foarte des asociat cu hematurie microscopic. - Infecia urinar este suspectat prin simptomatologia urinar joas, predominant iritativ, i confirmat prin examen citobacteriologic urinar. Tratamentul infeciei duce la dispariie hematuriei, iar persistena acesteia trebuie s conduc la continuarea investigaiilor. Dac contextul este evocator, se poate cerceta specific existena tuberculozei urinare sau a schistostomiazei. - Tumorile prostatice. Rar, hematuria poate apare n contextul unui adenom de prostat sau al unui cancer de prostat, dar este preferabil continuarea investigaiilor pn la eliminarea celorlalte cauze de hematurie. Desprinderea de escare, la cteva zile dup o rezecie prostatic, se poate acompania de hematurie macroscopic. - Cauze traumatice. Contextul producerii acestora este n general sugestiv; pot fi incluse n aceast categorie i sngerrile postoperatorii (mai ales dup rezeciile transuretrale i interveniile percutanate renale). Cauzele mai rare de hematurie includ cistita hemoragic post-chimioterapie (ciclofosfamid) sau post-radioterapie. Deoarece unii pacieni, la care evaluarea urologic iniial nu a evideniat vreo anomalie, dezvolt ulterior o maladie urologic major, este necesar supravegherea evoluiei prin controale repetate. Factorii de risc pentru apariia unei afeciuni severe la pacienii cu hematurie microscopic includ: fumatul, expunerea profesional la substane chimice (amine aromatice etc.), vrsta peste 40 de ani, abuz de analgezice, afeciuni urologice, infecii ale tractului urinar i iradiere pelvin. Pentru cazurile care au prezentat hematurie microscopic izolat, se recomand repetarea examenului sumar de urin i citologia urinar la intervale de 3, 6, 12, 24 i 36 de luni [5]. Dei examenul citologic nu este suficient de sensibil pentru detectarea carcinomului tranziional cu grad
3

sczut, testul va detecta majoritatea tumorilor cu grad nalt i a carcinoamelor in situ, mai ales dac investigaia este repetat; depistarea precoce a acestor leziuni cu grad nalt confer un rol important acestei investigaii. Reevaluare urologic imediat, ce include repetarea cistoscopiei i a explorrii imagistice, se impune n cazul pacienilor cu (1) hematurie macroscopic, (2) citologie urinar anormal sau (3) simptome micionale iritative, n condiiile n care lipsete infecia urinar; dac nici una din aceste condiii nu apare ntr-un interval de 3 ani, supravegherea urologic a pacientului nu mai este necesar. Dac hematuria persist i apar hipertensiune arterial, proteinurie sau elemente de sngerare glomerular (cilindri hematici, hematii dismorfice), se recomand evaluare nefrologic pentru boal parenchimatoas renal. CONCLUZIE Indiferent de intensitatea acesteia, hematuria nu trebuie ignorat, iar la adult, trebuie s fie considerat, pn la proba contrarie, ca un simptom al unei afeciuni maligne urologice, [1].

BIBLIOGRAFIE 1. Gerber GS, Brendler CB. Evaluation of the Urologic Patient: History, Physical Examination, And Urinalysis n Campbell's Urology (Walsh, editor), 8th ed., 2002: 85-86, 100-104 2. Shaw ST, Poon SY, Wong ET. Routine urinalysis: Is the dipstick enough? JAMA, 1985: 253: 1596-1600 3. Schramek P, Schuster FX, Georgopoulos M, et al. Value of urinary erythrocyte morphology in assessment of symptomless microhematuria. Lancet 1989, 2: 1316 4. Culclasure TF, Bray VJ, Hasbargen JA. The significance of hematuria in the anticoagulated patient. Arch Intern Med 1994, 154: 649 5. Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf JS Jr, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association Best Practice Policy, Urology 2001, 57: 599-604 6. C. Costache, Clinica de Urologie, Spitalul Clinic C.I. Parhon Iai, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai, Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]