Sunteți pe pagina 1din 26

Capitolul I Elemente de semiologie psihiatrica

I.1. Procesele mentale:


Definitie: activitati ale sistemului nervos bazate pe structuri neurofiziologice specifice, care indeplinesc functii specifice. Sinonime: functii psihice Clasificare: a. Procese mentale elementare implicate in realizarea unei singure functii b. Procese mentale de sinteza reunesc mai multe procese elementare Procese mentale elementare: Cognitive (de cunoastere) - senzatia si perceptia - atentia - memoria - gandirea - limbajul - imaginatia Afective - afectivitatea bazala (dispozitia) - reactiile afective Efectorii (conative) - motivatia - vointa - activitatea Procese mentale de sinteza: Inteligenta Constiinta Temperamentul Caracterul Personalitatea Procesele psihice elementare Procesele cognitive Senzatia si perceptia: Sunt procese cognitive de reflectare a realitatii. Senzatia reflecta caracteristicile izolate ale obiectelor (exemplu de senzatii vizuale: culoare, forma, dimensiune). Perceptia reuneste senzatiile corespunzatoare unui obiect, formand imaginea de ansamblu (provenite de la unul sau, dupa caz, de la mai multi analizatori); imaginea rezultata este confruntata cu cunostintele din memorie, facand posibila recunoasterea obiectului si denumirea lui. Probe specifice de evaluare: prezentarea de obiecte si solicitarea subiectului de a le denumi (pentru perceptia vizuala) Atentia: Permite prelucrarea selectiva a informatiei se prelucreaza informatia relevanta intr-un anumit moment si context. Probe specifice de evaluare: - bifarea unei litere (de exemplu litera d) dintr-un text se analizeaza numarul de erori (scaparea unora sau bifarea altor litere) si timpul in care finalizeaza sarcina
1

numararea in sens invers de la 100 din 7 in 7 (100, 93, 86, 79, etc) se analizeaza numarul de grseli si timpul de realizare al scaderilor

Memoria: Are ca rol fixarea, stocarea (conservarea) si evocarea informatiilor. Clasic, se disting: - Memoria de fixare (memorie de scurta durata); de exemplu: retinerea unui numar de telefon dupa ce il citim pana il formam. - Memoria de evocare (memorie de lunga durata); contine cunostinte despre propria persoana si despre mediu si elementele sale. Contemporan: vezi cursul Psihologie cognitiva. Probe specifice de evaluare: pentru memoria de fixare: - citirea unei liste de cuvinte dupa care se solicita repetarea lor - prezentarea unei povestiri incarcata cu detalii mai putin relevante pentru memoria de evocare - oferirea de date despre propria persoana - oferirea de date despre persoane pe care ar trebui sa la cunoasca Gandirea: Are ca rol obtinerea de informatii noi prin combinarea cunostintelor existente in memorie. La baza gandirii se afla rationamentul (exemplu rationamentul inductiv sau deductiv). Probe specifice de evaluare: Evaluarea se face prin intrebari care vizeaza tipul specific de rationament: - generalizare: Ce sunt merele, perele, prunele si caisele? - exemplificare: Dati-mi exemplu de nume proprii ale unor personalitati recunoscute - comparare: care este diferenta dintre pasare si avion? Limbajul: Reprezinta un ansamblu de semne (simboluri) manuite dupa anumite reguli. Imaginatia: Sta la baza originalitatii si creativitatii. N.B. Creativitatea intr-un domeniu este strict dependenta de volumul de cunostinte din domeniul respectiv. Procesele afective Afectivitatea bazala sau dispozitia: Reprezinta fundalul afectiv, se caracterizeaza prin permanenta si valenta pozitiva, negativa sau neutra. Reactiile afective: Sunt reactii determinate de stimuli sau situatii care se suprapun pe dispozitie si sunt modulate de aceasta. In functie de durata si intensitate se disting mai multe tipuri de reactii afective: - Afectul durata de ordinul secundelor, intensitate crescuta - Emotia durata de ordinul minutelor sau orelor, intensitate medie - Sentimentul durata de ordinul lunilor sau anilor, intensitate variabila - Pasiunea dureaza toata viata, intensitate crescuta. Procesele efectorii Motivatia: Este constituita din factorii care guverneaza comportamentul. Se clasifica dupa mai multe aspecte: a. dupa originea lor: - motive innascute instinctele (alimentar, sexual, de conservare) - motive dobandite (invatate) de exemplu nevoia de bani

b. dupa gradul de constientizare: - motive inconstiente de exemplu comportamentul alimentar (este determinat de scaderea glicemiei) - motive constiente de exemplu optiunea pentru o forma de invatamant universitar Vointa: Are ca rol trecerea constienta de la o idee sau un rationament la o activitate sau la inhibarea unei activitati in vederea atingerii unui scop. Se disting doua tipuri: - vointa activa sau pozitiva: rol in initierea si sustinerea activitatii - vointa inhibitorie sau negativa: rol in stapanirea de sine, sta la baza conduitei de amanare Activitatea: Ansamblul actelor motorii intreprinse Activitatea este orientata de gandire si sustinuta de vointa (pozitiva).

Procesele mentale de sinteza Inteligenta: Este un proces de sinteza al functiilor cognitive. Abordari: - Abordarea psihometrica: inteligenta este ceea ce masoara testele de inteligenta. - Abordarea cognitiva: inteligenta consta in flexibilitatea si volumul atentiei si viteza de procesare a informatiei - Vezi teoria triarhica a lui Sternberg si teoria inteligentei multiple a lui Gardner Evaluare: (pentru determinarea deficitului intelectual) - proba Raven - proba Bender Constiinta: Consta in realizarea (in sens perceptiv si nu comportamental) propriilor perceptii, ganduri si sentimente (sunt constiente acelea care pot fi verbalizate). Tipuri: - constiinta autopsihica perceptia corecta a propriei persoane - constiinta allopsihica orientarea in timp si spatiu si perceptia corecta a mediului si anturajului Stari fiziologice: - starea de veghe - somnul ingustare fiziologica a constiintei Temperamentul: Consta in particularitatile innascute de reactivitate motorie si afectiva. Caracterul:
Este reprezentat de modalitatile comportamentale si expresive constante, care determina stilul actiunilor si atitudinilor

Personalitatea: Vezi cursul de Psihologia personalitatii

I.2. Tulburari de perceptie:


Tulburarile de perceptie se clasifica in doua categorii: a. tulburari cantitative (hiperestezia, hipoestezia si anestezia; * sinestezia) b. tulburari calitative (iluzii, halucinatii si agnozii)

a. Tulburari cantitative Hiperestezia Definitie: scaderea pragului senzorial; este resimtita ca o crestere neplacuta a intensitatii senzatiior. Exemplu: in atacul de panica perceptia intensa si neplacuta a palpitatiilor si tahipneei. Hipoestezia Definitie: cresterea pragului senzorial; este resimtita de subiect ca o diminuare a intensitatii senzatiilor insotita de nereceptionarea unora dintre stimuli. Exemplu: reactivitatea scazuta la stimuli durerosi din depresia majora. Anestezia: Definitie: hipoestezie extrema cu lipsa perceptiei stimulilor Exemplu: in tulburarile disociative anestezia unor segmente ale corpului, care nu respecta teritoriile de inervatie tegumentara. * Sinestezia: Definitie: perceptia simultana pe o cale senzoriala diferita a unui stimul care este receptionat fiziologic de un anume analizator. Exemplu: auditia colorata sunetele receptionate in mod fiziologic doar de analizatorul auditiv sunt insotite de senzatii de culoare (la nivelul analizatorului vizual).

b. Tulburari calitative Iluziile Definitie: perceptia deformata sau denaturata a unui stimul real si specific (corespunzator unui analizator) iluzii fiziologice: stimulare sub sau supraliminala, deprivare senzoriala, prin tulburari de atentie, etc. (ele sunt recunoscute de subiect si corectate) iluzii patologice: - falsele recunoasteri (dj vu) sau falsele nerecunoasteri (jamais vu) rolul principal il detin tulburarile de memorie - iluzii vizuale: macropsii obiectele par mai mari, micropsii obiectele par mai mici, metamorfopsii obiectele par deformate (exemplu: dismorfofobia perceptia deformata a fizionomiei de aspect negativ sau urat) - iluzii auditive: exemplu sunetele par mai apropiate sau mai indepartate. - iluzii olfactive (se numesc parosmii) - iluzii gustative Halucinatiile Definitie: perceptii fara obiect * Exista halucinatii fiziologice fara semnificatie patologica (sunt de scurta durata si corectate cu usurinta) de obicei apar la adormire hipnagogige sau la trezire hipnapompice. Caracteristici: - senzorialitate: perceptia se realizeaza pe caile fiziologice ale analizatorilor, fara insa a exista un stimul - proiectie spatiala: perceptia este localizata exact in spatiu - convingere deliranta: convingerea ferma in existenta obiectului perceput. Tipuri de halucinatii: Caracteristica Senzorialitate Proiectie spatiala Convingere deliranta Halucinatiile psihosenzoriale adevarate Prezenta Prezenta in spatiul senzorial Prezenta
4

Halucinozele

Halucinatiile psihice sau pseudohalucinatii Prezenta Absenta Prezenta in spatiul Prezenta in afara senzorial spatiului senzorial Minima sau absenta Prezenta

Halucinatiile psiho-senzoriale (halucinatii adevarate) perceptia se realizeaza pe caile fiziologice ale analizatorilor, in spatiul din care in mod fiziologic receptionam stimuli, subiectul este convins de realitatea stimulilor perceputi. a. halucinatiile auditive: - elementare sau acoasme zgomote nedistincte: de exemplu tiuituri, pocnituri - comune sunete carora li se atribuie o sursa: de exemplu zgomot de pasi, batai de clopot, zgomot de motor de masina - complexe sau verbale voci mai mult sau mai putin clare (exista anumite variante particulare: halucinatii imperative dau ordine subiectului, acesta neputandu-se impotrivi; halucinatii antagoniste la o ureche vocile il lauda, la cealalta ureche il batjocoresc) b. halucinatiile vizuale - elementare sau fotopsii puncte luminoase, linii - complexe obiecte sau figuri imprecis conturate (fantasmoscopii) sau se refera la obiecte precise (figurate) - scenice cu imagini statice (panoramice) sau cu imagini mobile, dinamice (cinematografice) c. halucinatiile olfactive si gustative - apar de obicei asociate - pot fi placute (parfumuri) sau neplacute (mirosuri de putrefactie, gusturi respingatoare) d. halucinatiile tactile: - pot fi simtite ca provenind de pe suprafata pielii (de exemplu sarut, insecte care merg pe piele) sau subcutanat (de exemplu arsuri subcutanate sau insecte si viermi subcutanati) e. haluciantiile proprioceptive - schimbarea pozitiei unor segmente ale corpului (mutarea picioarelor pe umeri) sau modificarea dimensiunii acestora (alungirea miinilor sau a gatului) se mai numesc tulburari de schema corporala, unii autori considerandu-le iluzii (obiectul perceput este real dar perceptia este deformata) f. halucinatiile interoceptive (viscerale) schimbarea pozitiei unor organe, existenta unor fiinte naturale in interiorul corpului (de exemplu furnici in stomac) sau fiinte supranaturale (diavol, spirite) o varianta particulara o reprezinta halucinatiile provenite din zona genitala (violuri de la distanta, orgasm, etc.)

Halucinozele: perceptia se realizeaza pe caile fiziologice ale analizatorilor, stimulii ireali provin din mediul din care provin perceptii fiziologice dar pacientul le percepe ca fiind ireale, fapt care determina cu necesitate un comportament de verificare (de exemplu aude zgomote la usa si merge sa deschida usa pentru a se convinge ca nu este nimeni). Fenomenele halucinozice se pot referi la schimbari ale schemei corporale (daca acestea sunt criticate). Halucinatiile psihice (pseudohalucinatii): stimulii nu sunt perceputi pe caile fiziologice ale analizatorilor, perceptiile provin din afara mediului din care analizatorii realizeaza perceptii fiziologice (de exemplu aude zgomote in cap sau vede diferite scene cu ochii mintii). Convingerea deliranta este absoluta fiind insotita frecvent de senzatia ca aceste perceptii sunt impuse de forte independente de propria persoana (de exemplu prin telepatie) fenomen denumit ca xenopatie, influenta sau automatism senzorial. a. halucinatii psihice acustice: de exemplu ecoul gandirii sau transmiterea gandurilor b. halucinatii psihice vizuale: percepute ca viziuni cel mai adesea impuse c. o varianta particulara o reprezinta sindromul de triplu automatism mental (Clerambault): - automatism senzorial impunerea perceptiilor sub forma de pseudohalucinatii - automatism ideativ impunerea gandurilor - automatism motor impunerea si dirijarea miscarilor

* Exista posibilitatea ca stimulii ireali sa ofere informatii despre ei pe calea mai multor analizatori halucinatii polisenzoriale (de exemplu serpii care rod stomacul sunt simtiti dar si auziti si chiar vazuti) Agnoziile: Definitie: nerecunoasterea obiectelor percepute (perceptia se desfasoara normal, senzatiile sunt integrate formand imaginea de asamblu a obiectului, dar acesta nu poate fi denumit). Ele se datoreaza pierderii schemei obiectului respectiv din memorie. Se asociaza frecvent cu apraxiile nerecunoasterea modului in care este utilizat sau scopul utilizarii acestuia. Exemplu: sindromul Afazo Agnozo Apraxic din cadrul dementei in boala Alzheimer

I.3. Tulburarile atentiei


Tulburarile atentiei sunt predominant cantitative, ele se refera in special la atentia voluntara: Hiperprosexia Defintie: cresterea atentiei pentru un sector al mediului; aceasta situatie determina hipoprosexie pentru celelalte sectoare Exemple: - focalizarea atentiei pe fenomenele halucinatorii cu ignorarea stimulilor reali - in episodul depresiv prelucrarea excesiva a ideilor depresive cu ignorarea celorlalti stimuli din mediu - in tulburarea hipocondriaca centrarea atentiei pe modul de functionare al anumitor aparate sau sisteme - in tulburarea obsesiv-compulsiva apare imposibilitatea de comutare a atentiei de la simptomele obsesionale, care astfel devin parazitare Hipoprosexia: Definitie: scaderea capacitatii de prelucrare selectiva a informatiei relevante Exemple: - in episodul maniacal atentia voluntara este mult scazuta, uneori absenta, desi mobilitatea atentiei spontane este crescuta - in starile incipiente de deteriorare psihica debutul dementelor - in intarzierea mintala usoara, ca urmare a insuficientei dezvoltari a proceselor mentale (rezultatele slabe la testele de memorie si inteligenta pot fi in parte explicate si prin deficitul atentional) Aprosexia: Definitie: pierderea capacitatii de prelucrare preferentiala a informatiei Exemplu: in intarzierea mintala severa sau in dementele profunde apare imposibilitatea de folosire a atentiei voluntare

I.4. Tulburarile memoriei


Clasificare: a. Tulburari cantitative (hipermnezia, hipomnezia si amneziile) b. Tulburari predominant calitative (paramneziile)

a. Tulburari cantitative ale memoriei Hipermnezia Definitie: accelerarea proceselor de evocare mnestica, resimtite de subiect ca evocari involuntare rapide, multiple, deseori cu efect parazitar realizand o indepartare a pacientului de prezent. Exemple: - evocarea evenimentului psihotraumatizant in Tulburarea de stres posttraumatica - in retardarea mintala usoara sau intelectul de limita apare o hipermnezie cu valoare compensatorie (acesti pacienti sunt uneori capabili sa realizeze calcule dificile in cap, de exemplu inmultirea a
6

doua numere cu 4 sau 5 cifre fiecare sau extragerea radacinii patrate a unui numar cu mai multe cifre, fara ca acesta sa fie patrat perfect) la aceste cazuri hipermnezia nu are un efect parazitar. Forme particulare: - Mentismul reprezinta o forma particulara de hipermnezie care consta intr-o derulare involuntara caleidoscopica a propriilor amintiri, derulare la care subiectul asista ca un spectator (apare in surmenaj) - Viziunea retrospectiva este forma cea mai intensa a hipermneziei; acesta consta in derularea mentala, in cateva secunde, a principalelor momente din intreaga viata (a fost descrisa in situatii de pericol existential iminent) Hipomneziile: Definitie: incetinirea proceselor mnestice, resimtite de subiect ca evocari lente si dificile, realizate cu efort intens, care determina o stare afectiva negativa (datorita constientizarii deficitului mnestic) Exemple: - hipomnezia determinata de deficitul de atentie din momentul fixarii noilor informatii (in momente de oboseala) - in faza incipienta a dementelor (datorita perceptiei deteriorarii, debutul unei demente poate fi mascat de un episod depresiv reactiv) Forme particulare: - Lapsusul dificultate de evocare tranzitorie referitoare la un cuvant (nu are intotdeauna semnificatie patologica). - Anecforia o tulburare minora a functiei mnestice in care subiectul reuseste sa-si aminteasca anumite evenimente doar daca este sustinut de anturaj. Amneziile: Definitie: pierderea capacitatii mnestice care poate interesa fie fixarea de noi informatii, fie imposibilitatea evocarii informatiilor anterior fixate, fie ambele (atat fixarea cat si evocarea). Clasificare in functie de debutul evenimentului Amnezii anterograde incapacitatea de a fixa noi informatii dupa instalarea afectarii mnestice, cu pastrarea capacitatii de evocare a informatiilor anterior fixate Amnezii retrograde incapacitatea de a-si reaminti informatiile stocate anterior instalarii afectarii mnestice Amnezii retro-anterograde alterare generala a functiei mnestice care intereseaza atat fixarea noilor informatii, cat si evocarea informatiilor anterior fixate. Amneziile anterograde: evenimentul declansator este anterior (precede) instalarii afectarii functiei mnestice Exemplu este un simptom caracteristic Sindromului amnestic, cand incapacitatea fixarii informatiilor determina aparitia unor goluri in memorie legate de evenimentele ulterioare instalarii afectiunii, pacientul avand tendinta de a umple aceste goluri cu evenimente imaginare. Amneziile retrograde se mai numesc lacunare: evenimentul declansator este mai recent in timp (urmeaza) fata de amintirile pierdute Tipuri: - amnezii lacunare selective incapacitatea de evocare a unor amintiri in general dezagreabile; au intotdeauna determinism psihogen (de exemplu amnezia disociativa) - amnezii lacunare globale pierderea tuturor aminitirilor, inclusiv a datelor referitoare la propria identitate (aceasta amnezie apare periodic in personalitatea multipla, avand de cele mai multe ori semnificatia unei tulburari disociative) Amneziile retro-anterograde se mai numesc amnezii retrograde progresive datorita pierderi progresive a amintirilor dinspre prezent spre trecut (informatiile recente sunt uitate mai devreme, cele indepartate putand fi evocate un timp mai indelungat) Exemplul caracteristic este oferit de demente (precum Dementa in boala Alzheimer).

b. Tulburari calitative ale memoriei (paramnezii) Definitie: amintiri deformate, false, fie din punct de vedere cronologic, fie prin neconcordanta lor cu realitatea. Tipuri: Tulburari ale sintezei mnezice imediate iluziile de memorie Rememorarea deformata a trecutului allomneziile Iluziile de memorie: Definitie: evocari eronate prin: - incadrare gresita in timp sau spatiu ale unor evenimente anterior traite de bolnav - nerecunoasterea evenimentelor ca traite sau netraite Variante clinice: - Criptomnezia revendicarea unei realizari literare sau stiintifice ca urmare a nerecunoasterii acesteia ca fiind realizata de o alta persoana (este un plagiat realizat in mod inconstient si involuntar) - Instrainarea amintirilor nerecunoasterea evenimentelor traite ca atare (impresia ca nu a trecut prin evenimentele anterioare traite in realitate) - Falsele recunoasteri recunoasterea unor situatii sau persoane pe care pacientul nu le-a cunoscut in realitate (dj vu, deja connu) - Falsele nerecunoasteri nerecunoasterea unor situatii sau persoane pe care pacientul le-a cunoscut in realitate (jamais vu, jamais connu) Allomneziile: Definitie: evocari eronate prin: - inventarea unor evenimente retrospective - trairea in prezent a unor evenimente traite in trecut Variante clinice: - Confabulatiile fabulatii despre propriul trecut, fara ca subiectul sa realizeze ca minte (exemplu: Sindromul amnestic in care confabulatiile umplu golurile din memorie determinate de amnezia anterograda) - Pseudoreminiscentele amestecarea unor evenimente din trecutul apropiat cu prezentul. (Exemplu: un barbat care este internat in spital in urma unui accident rutier cu traumatism cranio-cerebral se pregateste sa participe in cursul serii la o intalnire de afaceri fapt pe care il realiza frecvent anterior accidentului). - Ecmnezia traire completa in trecut: persoana pierde contactul cu prezentul, acesta fiind in intrgime inlocuit cu o perioada in realitate demult traita. (De exemplu o persoana de peste 60 de ani se comporta in modul in care s-a comportat la 20 de ani: se pregateste sa mearga la cursuri, sa se intalneasca cu prietena, isi viziteaza parintii care in realitate sunt morti de mai multi ani, etc). Este caracteristica dementei in boala Alzheimer.

I.5. Tulburarile gandirii


Clasificare: a. Tulburari de forma ale gandirii se refera la ritmul ideativ si la coerenta gandirii b. Tulburari de fond ale gandirii se refera la continutul propriu-zis al gandirii * Tulburarile gandirii se evedentiaza prin limbaj

a. Tulburarile de forma ale gandirii Accelerarea ritmului ideativ Definitie: derularea rapida a ideilor cu conservarea sau pierderea coerentei in gandire Variante clinice:

Tahipsihia o accelerare a ritmului ideativ, care se exprima pe plan obiectiv prin logoree cu conservarea sau pierderea coerentei gandirii, asociata frecvent cu cresterea tonusului afectiv pana la exaltare afectiva - pastrarea coerentei gandirii tahipsihia nu are intotdeauna semnificatie patologica - pierderea coerentei gandirii tahipsihia asociata cu incoerenta ideativa: vorbire rapida cu lipsa asociatiilor logice intre idei, uneori amestecarea de cuvinte fara nici o logica. Salata de cuvinte este forma extrema a incoerentei gandirii, consta in amestecarea de cuvinte corecte cu cuvinte inventate si parti ale unor cuvinte sau asocieri de sunete fara a respecta vreun criteriu simptom caracterisitic schizofreniei Fuga de idei o accelerare a ritmului ideativ in care asociatiile ideilor se realizeaza dupa aspecte superficiale (asonanta, rima, localizare in timp sau spatiu), fapt care determina pierderea firului principal al ideilor - este caracerisitica episodului maniacal Mentismul in planul gandirii reprezinta o derulare rapida a ideilor, scapata de sub controlul voluntar, parazitand gandirea - mentismul este in fapt o tulburare a gandirii, dar in cazul in care ideile constau in amintiri este interpretat ca o forma particulara de hipermnezie

Incetinirea ritmului ideativ Definitie: incetinirea derularii ideilor tradusa clinic prin lentoare in exprimare, raspunsuri intarziate, intreruperi frecvente cu durata variabila. Variante clinice: Bradipsihia lentoare in derularea ideilor cu monotonie in modularea verbala, insotita adesea de o scadere a tonusului afectiv Vascozitatea o forma particulara de bradipsihie in care derularea ideilor confera o senzatie asemanatoare curgerii unui lichid vascos (este specifica epilepsiei) Fadingul mental lentoare ideativa care se accentueaza progresiv pana la suspendarea completa a derularii ideilor (simptom specific schizofreniei) Barajul ideativ oprirea brusca si pe neasteptate a ritmului ideativ cu durata de ordinul secundelor, dupa care reluarea se face fie de unde a ramas, fie prin idei fara nici o legatura cu cele anterioare Saracia ideativa asocierea lentorii ideative cu idei cu continut restrans, deseori monotematice (de exemplu in intarzierea mentala severa sau in dementele avansate)

b. Tulburarile de continut ale gandirii Definitie: tulburarile de continut ale gandirii sunt reprezentate de idei anormale, mai mult sau mai putin detasate de realitate, care se dezvolta si invadeaza ariile normalului intr-o masura variabila. Clasificare: Idei dominante Idei obsesive Idei prevalente Idei delirante Ideile dominante Definitie: o idee care se impune intr-un anumit moment in gandire, legata de un context particular si cu semnificatii particulare pentru individ; nota caracteristica a acestei idei este reversibilitatea (tulburarea este tranzitorie) motiv pentru care ideea dominanta nu apartine sferei patologicului. Exemplu: fredonarea involuntara in gand a unei arii dupa vizionarea unui spectacol de opera, in timpul drumului spre casa.

Ideile obsesive: Definitie: idee anormala caracterizata prin: - realizarea ideii ca fiind absurda sau inacceptabila - persistenta in gandire - se impune gandirii, detasandu-se prin aceasta de celelalte idei - are un efect parazitar, afectand functionarea gandirii - efortul intens de debarasare de aceasta, realizat de catre subiect, este fara rezultat. In functie de continutul lor se disting mai multe variante clinice: - Ruminatia consta in indoieli permanente asupra actiunilor subiectului, avand un caracter bifazic (ideea initiala este urmata imediat de o idee opusa) caracteristice personalitatii anankaste (in DSM personalitate obsesiv-compulsiva) - Aminitirile obsesive constau in rememorarea persistenta a unor scene, cel mai adesea penibile sau neplacute, insotita de o reprezentare mentala intensa de exemplu retrairea evenimentului traumatizant in Tulburarea de stres posttraumatica - Fobiile constau in teama de anumite obiecte sau situatii, teama care este realizata ca fiind nejustificata, chiar irationala; ele au un caracter dinamic, uneori fobia initiala este inlocuita de alta fobie, alteori se asociaza progresiv mai multe fobii la cea initiala Exemple: - agorafobia teama de spatii aglomerate - tanatofobia teama de moarte - zoofobia teama de animale - fobia sociala teama de a participa la reuniuni sociale - Impulsurile obsesive sau compulsiunile constau in pattern-uri comportamentale care respecta criteriile definitorii ale fenomenelor obsesive - pot apare izolat de exemplu consumul de alcool in Sindromul de dependenta la alcool sau jocul de noroc patologic - ritualuri obsesive de exemplu numararea ferestrelor (aritmomanie) - cand insotesc ideile sau alte fenomene obsesive, au ca rol reducerea tensiunii psihice determinate de acestea (comportament de verificare) - Asocierea unui fenomen obsesiv cu o compulsiune este caracteristica Tulburarii obsesiv-compulsive, dar ea poate apare si in alte situatii (de exemplu in debutul schizofreniei) Ideile prevalente: Definitie: idee anormala care se caracterizeaza prin: - neconcordanta cu realitatea, dar care este sustinuta de evenimente reale - concordanta cu personalitatea individului, fapt care determina nerecunoasterea de catre acesta a caracterului patologic al ideii - tendinta de subordonare a celorlalte idei, impunandu-se astfel in gandire Ideea prevalenta este considerata ca: - punctul de plecare in structurarea unui sistem delirant - nucleul unui sistem delirant Ideile delirante: Definitie: idee patologica caracterizata prin: - neconcordanta evidenta cu realitatea, avand un continut incredibil - convingere ferma asupra veridicitatii sale - impentrabila la critica sau argumentare logica Ideea deliranta determina modificarea celorlalte idei si organizarea acestora ca elemente de sustinere, fapt care are ca rezultat structurarea unui sistem delirant Clasificare: dupa tematica (continut) - idei delirante expansive apar pe un fond dispozitional elevat (euforic)
10

- idei delirante depresive apar pe un fond dipozitional depresiv - idei delirante mixte uneori fondul dispozitional este pozitiv, alteori negativ sau neutru dupa mecanism de producere - deliruri primare apar ca prima manifestare a bolii - deliruri secundare apar prin structurare pe simptome premergatoare (de exemplu interpretarea deliranta a tulburarilor de perceptie) dupa sistematizare - deliruri sistematizate conservarea coerentei in gandire, argumentare logica a tematicii delirante care este de obicei unica, sustinere puternica a ideilor delirante prin interpretari eronate sau prin selectarea evenimentelor care le sustin - deliruri nesistematizate pierderea coerentei gandirii, tematici delirante multiple, fara relatie logica de asociere intre acestea

Ideile delirante expansive a. Idei delirante de marire si bogatie (de grandoare) se refera fie la propriile capacitati, fie la averile personale (caracteristice episodului maniacal) b. Idei delirante de inventie se refera la convingerea unor realizari stiintifice sau tehnice inovatoare c. Idei delirante de reforma se refera la convingerea realizarii unor planuri inovatoare economice, politice sau filozofice d. Idei delirante de filiatie convingerea existentei unor relatii de rudenie apropiata cu personalitati deosebite (fie pozitie sociala importanta, fie mostenitori ai unor persoane deosebit de bogate) sau fiinte supranaturale d. Idei delirante erotomanice convingerea ca sunt iubite de persoane cu statut social mult superior propriului statut si care vor sa se casatoreasca cu pacientul e. Idei delirante mistice convingerea ca sunt purtatorii unor misiuni de ordin spiritual sau religios Ideile delirante depresive a. Idei delirante de autoacuzare si vinovatie convingerea ca sunt total si singurii raspunzatori ai esecurilor sau nenorocirilor altor persoane (in general apropiate: rude, prieteni apropiati) b. Idei delirante de devalorizare convingerea despre propria lipsa de valoare sau nedemnitate c. Idei delirante de persecutie convingerea ca pacientul este persecutat pe nedrept, ca este victima unui complot, ca este amenintat sau urmarit, etc d. Idei delirante de revendicare determinate de convingerea ca sunt victima unei nedreptati, fapt care genereaza un comportament de corectare a nedreptatii, initial respectand autoritatile implicate, ulterior facandu-si singuri dreptate. e. Idei delirante de gelozie convingerea nejustificata asupra infidelitatii partenerului f. Idei delirante de relatie convingerea ca persoanele din jur il comenteaza, birfesc sau il batjocoresc pe la spate g. Idei delirante hipocondriace convingerea ca sunt amenintati sau ca sufera de o boala incurabila h. Idei delirante de negatie negarea unor realitati evidente, adesea sunt o varianta particulara a delirului hipocondriac (neaga existenta sau functionarea unor aparate sau organe de exemplu un pacient care era constipat era convins ca i-au putrezit nervii de la stomac) i. Idei delirante de transformare sau de posesiune convingerea ca au suferit o metamorfoza fizica partiala sau totala (delirul zoontropic transformarea intr-un animal) sau ca sunt posedati de spirite rele (delirul de posesie diabolica) Idei delirante mixte a. Idei delirante de influenta convingerea ca este dirijat de forte exterioare propriului corp (vezi triplul automatism mental) b. Ideile delirante cosmogonice convingerea de a detine raspunsuri la misterele legate de originea vietii, a sufletului, a reincarnarii, etc Variante clinice particulare ale delirurilor sistematizate Aceste deliruri cronice sistematizate au fost considerate initial entitati nosologice aparte, reunind paranoia si parafreniile. In clasificarile actuale ele sunt incluse in categoriile diagnostice situate in grupul Schizofreniie si alte tulburari psihotice sub denumirea de Tulburare deliranta persistenta.
11

Delirul de interpretare Este un delir bine sistematizat, cu un debut lent si cu dezvoltare progresiva in mai multe directii dezvoltare in retea. La baza acestui delir sta interpretarea eronata, contrastanta cu realitatea a unor evenimente reale sau a atitudinilor si gesturilor unor oameni. Tematica este in general persecutorie, astfel acestea sunt vazute ca actiuni negative intentionate ale celorlalti indreptate impotriva propriei persoane. Termenul de dezvoltare in retea se refera la faptul ca, in evolutia delirului, tot mai multe categorii de persoane din anturajul pacientului sunt inglobate si interpretate ca rau-voitoare. Astfel, daca initial era implicat doar un coleg de munca, ulterior sunt implicati si alti colegi dar si vecinii, unii prieteni sau chiar membrii ai familiei. Acest delir se caracterizeaza prin aparitia interpretarilor retrospective evenimente anterioare debutului sunt reinterpretate in context cu delirul (de exemplu: isi da sema de ce i s-a refuzat in urma cu mai multi ani plecarea in concediu de odihna). De asemenea, caracteristice sunt si intuitiile delirante anticipari ale comportamentului persoanelor inglobate in delir ca actiuni rau-voitoare (de exemplu: nu are rost sa solicite concediu de odihna pentru ca va fi cu siguranta refuzat). Intr-o faza mai avansata a acestui delir pacientul sufera transformarea din persecutat in persecutor, putand comite acte de razbunare grave, chiar omoruri. Deliruri pasionale Este un delir cronic bine sistematizat caracterizat printr-un debut relativ brusc reprezentat de aparitia unei idei prevalente. Progresiv, ideea prevalenta devine din ce in ce mai sustinuta prin polarizarea gandirii pacientului in concordanta cu ideea initiala. In mod caracteristic delirul sistematizat are un impact puternic pe plan afectiv (este insotit de o stare de exaltare afectiva) si pe plan comportamental (determina o modificare marcata a comportamentului in sens delirant). Variante clinice: - Delirul de revendicare: Ideea prevalenta initiala este de a fi victima unei nedreptati. Sentimentul de nedreptate este resimtit si trait intens pe plan afectiv. In consecinta, comportamentul se canalizeaza in totalitate in directia corectarii nedreptatii. Ca tematica sau descris mai multe variante: Cverulentii procesivi: persoane care apeleaza sistematic la autoritatile abilitate pentru a li se face dreptate. Acesti pacienti sunt implicati simultan in o serie de procese pentru probleme minore (de exemplu: vecinul anume si-a lasat crengile marului la el in curte pentru ca merele stricate si infectate sa cada la el, expunandu-l astfel la pericolul unor imbolnaviri). Inventatorii deliranti: aceste persoane lupta cu ardoare pentru recunoasterea paternitatii unor inventii care in realitate nu le apartin Sinistroza profesionala: acesti pacienti sunt victima unor accidente de munca minore, motiv pentru care considera ca li se cuvin si solicita despagubiri disproportionate. - Delirul erotoman Ideea prevalenta initiala este de a fi iubit de o persoana, in general cu un statut social mult superior conditiei pacientului, persoana care vrea sa se casatoreasca cu acesta. Acest delir este adesea intalnit la femei mai in varsta, nemaritate. In dezvoltarea delirului se intalnesc mai multe faze: - faza de speranta: pacienta este convinsa de reciprocitatea sentimentelor sale din partea persoanei vizate, iar refuzurile constante ale acesteia sunt interpretate ca probe la care este supusa de iubit cu scopul ca acesta sa se convinga ca si ea il iubeste - faza de deznadejde: realizarea faptului ca sentimentele ei pentru acel barbat nu sunt impartasite - faza de ura: canalizarea comportamentului in sensul razbunarii pentru batjocoririle pe care le-a indurat in faza de speranta - Delirul de gelozie Ideea prevalenta initiala este convingerea de a fi inselat de partener. Acest delir este mai frecvent la sexul masculin fiind favorizat si accentuat de consumul cronic de alcool (acest abuz de alcool determina disfunctie erectila ca urmare a polineuropatiei nervilor rusinosi, pacientii crezand ca in aceste conditii partenera isi cauta satisfactia la alti barbati). Si delirul de gelozie are o dinamica multifazica: - debutul: aparitia ideii prevalente prin interpretarea unei situatii in mod delirant (de exemplu sotia a intarziat in ultimele zile)

12

perioada de convingere: ideea initiala se accentueaza prin diverse evenimente care sunt interpretate eronat (daca partenera sta in geam pacientul este convins ca isi face semne cu presupusul rival). In paralel pacientul cauta o serie de dovezi ale infidelitatii partenerei (ii cauta in geanta scrisori sau bilete, o urmareste, ii controleaza lenjeria pentru a depista urmele unui presupus act sexual). In aceasta faza impactul delirului este o stare afectiva intensa determinata de sentimentul de a fi batjocorit. perioada de razbunare: pacientul isi orienteaza comportamentul in sensul razbunarii pentru batjocoririle suferite. Barbatii isi agreseaza fizic sau sexual partenerele, in vreme ce femeile cu delir de gelozie se razbuna pe presupusa rivala.

Delirul senzitiv de relatie Este o forma particulara a delirului de interpretare. Pentru acest delir sunt predispuse personalitatile senzitive caracterizate prin timiditate si inclinatie spre procese de constiinta. Ideea centrala este ca anumite persoane il vorbesc pe la spate sau rad de el pentru ca are unul sau mai multe defecte. Progresiv acest comportament din partea anturajului apare la tot mai multe categorii de persoane (dezvoltarea in retea), chiar la necunoscutii pe langa care trece pe strada (daca acestia rad pentru ca si-au spus un banc, pacientul este convins ca rad de el). Acest delir determina o stare afectiva intensa, negativa. O tematica frecventa este cea de culpabilitate sexuala la barbati in varsta necasatoriti (delirul masturbantilor convingerea ca oamenii stiu despre comportamentul lor sexual pe care il percep ca rusinos, motiv pentru care il batjocoresc pe la spate). Pentru a scapa de sentimentele neplacute de jena si vinovatie acesti pacienti pot recurge la suicid.

I.6. Tulburarile de limbaj


Definitie: tulburari ale comunicarii verbale si grafice Clasificare: Tulburarile limbajului oral (comunicare verbala) - Disfaziile (afaziile) tulburari de intelegere a limbajului (afazii senzoriale), imposibilitatea de a comunica prin limbaj (afazii motorii sau expresive), sau afectarea simultana atat a exprimarii cat si a intelegerii limbajului (afazii mixte); in general apar in contextul afectarii ariilor corticale ale limbajului. - Dislogiile tulburari ale limbajului consecutive modificarilor de forma si continut ale gandirii (forma de reflectare a tulburarilor de gandire), ariile corticale ale vorbirii si aparatul logomotor fiind neafectate. - Dislaliile tulburari de pronuntare ale cuvintelor care apar in contextul alterarii functionarii aparatului logomotor. Tulburarile limbajului scris (comunicare grafica) - Agrafiile pierderea capacitatii de comunicare grafica ca urmare a pierderii limbajului (corespund afaziilor) - Tulburari ale activitatii grafice tulburari cantitative ale comunicarii grafice, sunt expresia grafica a dislogiilor de forma - Tulburari ale semanticii grafice tulburari de sens ale mesajului scris, sunt secundare tulburarilor de gandire, reprezentand expresia grafica a dislogiilor de continut - Tulburari ale morfologiei grafice alterarea formatului normal al literelor (modificare a comunicarii grafice care corespunde in planul limbajului oral dislogiilor)

Afaziile: - Sunt simptome care apartin in general patologiei neurologice - In psihiatrie ele pot fi secundare pierderii memoriei semantice (pacientul nu are o leziune neurologica specifica a circuitelor neuronale implicate in limbaj ci uita sensul cuvintelor). Afaziile cu semnificatie psihiatrica constau in nerecunoasterea cuvintelor de aici imposibilitatea atat in a intelege cuvintele (senzoriale) cat si in a le folosi pentru comunicarea mesajelor (afazii expresive). Ele apar asociate cu agnoziile (nerecunoasterea obiectelor) si apraxiile (nerecunoasterea rolului obiectelor) fiind reunite in Sindromul A.A.A. caracterisitic dementei in boala Alzheimer.

13

Dislogiile: Tipuri: - tulburari ale activitatii verbale tulburari cantitative ale comunicarii orale - tulburari ale functiei lingvistice si semantice a vorbirii tulburari de continut (calitative) ale exprimarii verbale Tulburari cantitative ale comunicarii orale dislogii de forma Variante clinice: i. Tulburari ale intensitatii si tonalitatii verbale - vorbire soptita (in depresie sau schizofrenie expresie a suspiciozitatii, pentru a nu auzi alte persoane decat cea careia se adreseaza) - vorbire declamatoare patetica (in episodul maniacal) - vorbire manierista pretiozitate exagerata in alegerea cuvintelor si a exprimarii verbale (in schizofrenie, corespunzatoare manierismului in plan comportamental) ii. Tulburari ale ritmului verbal - Hiperactivitatea verbala - Bavardaj cresterea debitului verbal de cele mai multe ori fara semnificatie patologica, caracteristica femeilor extrovertite - Logoree accelerarea vorbirii ca urmare a accelerarii ritmului ideativ (caracteristica episodului maniacal) - Verbigeratie accelerarea vorbirii insotita de incorenta in exprimare repetari stereotipe ale unor cuvinte (corespunde perseverarii si stereotipiilor, de exemplu in demente) sau asocieri ilogice de cuvinte normale sau inventate (este expresia verbala a salatei de cuvinte, caracterstica schizofreniei) - Hipoactivitatea verbala - Simpla scaderea ritmului verbal fara semnificatie patologica la persoane timide - Bradilalie scadere a ritmului verbal asociata cu o vorbire monotona, ezitanta, eliptica (este frecvent insotita de o stare afectiva negativa, de exemplu in episodul depresiv) - Mutismul scaderea pana la disparitie a limbajului (mutismul este un termen de semiologie psihiatrica, diferit de afazia motorie si de mutitate incapacitate de a vorbi ca urmare a lezarii aparatului logomotor sau secundar surditatii) - Mutismul absolut acompaniat de abolirea activitatii motorii este caracteristic formei catatonice a schizofreniei - Mutism relativ comunicare non-verbala prin mimica, pantomimica sau scris, eventual sunete izolate de exclamare (in schizofrenia hebefrenica sau paranoida) - Mutism selectiv vorbesc doar cu anumite persoane (in delirurile de persecutie) - Barajul (sau blocajul) verbal este expresia verbala a barajului ideativ (caracterstic schizofreniei) - Variante clinice particulare: - Stereotipia verbala repetarea acelorasi cuvinte sau structuri de cuvinte - Palilalia forma particulara a stereotipiei verbale care consta repetarea cuvintelor aflate spre sfarsitul frazei, in special a ultimului cuvant - Ecolalia repetarea expresiilor verbale ale altei persoane - Sindromul P.E.M.A. asocierea palilaliei cu ecolalie, mutism si amimie (lipsa mimicii) caracteristic dementei in boala Pick - Psitacismul repetarea unor sunete fara nici o logica, in absenta folosirii unor cuvinte (de obicei pacientul nu este capabil sa foloseasca cuvinte, de exemplu in intarzierile mintale severe, cand pacientii nu au achizitionat limbajul) Tulburari de continut ale comunicarii orale dislogii de continut - Tulburari la nivelul cuvintelor - Paralogismele cuvinte existente in vocabular dar carora pacientul le atribuie alt sens decat cel corect - Neologismele cuvinte inexistente in vocabular care sunt inventate de pacient - Tulburari la nivelul frazei - Agramatismul reducerea limbajului, acesta devenind preponderent constituit din verbe si substantive - Paragramatism expresii bizare care pornesc de la radacini corecte - Embololalie inserarea unor cuvinte nepotrivite intr-un discurs normal
14

Dislaliile: Variante clinice: - Dislaliile literale pronuntarea alterata a unui sunet (litere), de exemplu rotacismul (sunetul R) - Rinolalia vorbirea pe nas - Balbismul la tulburarile de articulare se asociaza contractii tonico-clonice ale musculaturii fonatorii: - contractii clonice vorbire sacadata, intereseaza in special prima silaba a mesajului - contractii tonice rezistenta crescuta la pronuntarea unei silabe; dupa depasirea acesteia, discursul se revarsa in ritm alert; intereseaza in special prima silaba a unui cuvant sau fraze Tulburari ale activitatii grafice tulburari cantitative ale comunicarii grafice - Hipoactivitatea grafica scaderea activitatii grafice pana la refuzul de a scrie in schizofrenie este expresia negativismului, trebuie diferentiata de agrafie corespondentul grafic al afaziei - Hiperactivitatea grafica cresterea activitatii grafice - Graforee tendinta irezistibila de a scrie (exemplu in delirurile pasionale pacientii tin jurnale intime legate de tematica deliranta sau planurile de razbunare) - Grafomania predilectie de exprimare in scris in detrimentul exprimarii verbale (nu este cosecinta unei tendinte irezistibile de a scrie) Tulburari ale morfologiei grafice alterarea formatului normal al literelor Aspecte clinice particulare: - scrisul din episodul maniacal litere mari, randurile deviate in sus fata de orizontala (ascendente) - scrisul din episodul depresiv litere mici, randurile sunt deviate in jos fata de orizontala (descendente) - scrisul in schizofrenie: - grifonaj scrisul are aspectul unor mazgalituri - scrisul in oglinda scriere cu josul in sus sau dinspre dreapta spre stanga - scrisul suprapus Tulburari ale semanticii grafice tulburari de sens ale mesajului scris - Paragrafisme denaturarea mesajului scris prin omiterea, substituirea sau transpozitionarea literelor in cuvinte sau a cuvintelor in fraza - Neografisme formatii grafice inventate de pacient (corespund neologismelor) - Stereotipiile grafice repetarea sau intercalarea repetata a unor cuvinte in fraza

I.7. Tulburarile de imaginatie


Tulburarile de imaginatie cu relevanta crescuta pentru patologie constau in exaltarea morbida a imaginatiei. - confabulatiile - mitomania - simularea si disimularea Confabulatiile: Definitie: fabulatii despre propriul trecut fara ca subiectul sa realizeze ca minte. Ele sunt considerate ca paramnezii, fiind consecinta unui deficit al memoriei de fixare. Se mai numesc si halucinatii mnestice. Aspectul lor clinic este insa semnificativ influentat de imaginatie: cu cat imaginatia este mai bogata cu atat confabulatiile sunt mai floride si mai frapante. Mitomania: Definitie: exaltare a imaginatiei care se caracterizeaza prin: - aspectul formal al discursului este in contrast cu continutul - ideile converg spre crearea unei imagini a propriei persoane care sa corespunda asteptarilor anturajului referitoare la o persoana valoroasa - are ca scop captarea atentiei caractersitic dar nu obligatoriu

15

impresia ca in absenta fabulatiilor pacientul nu va fi luat in seama si nu va putea sa realizeze legaturi interpersonale Exemple: - este o conduita caractersitica tulburarii histrionice de personalitate - uneori este folosita ca un mijloc de negare al unei realitati percepute ca jenante sau devalorizante (ascunderea unui comportament sexual deviat) Simularea si disimularea: Simularea Definitie: declararea unor simptome inexistente in vederea obtinerii unor beneficii Exemplu: pacient care acuza o serie de simptome somatice (cefalee, ameteli, etc.) si/sau psihice (depresie, insomnie, iritabilitate, etc.) fara a avea senzatiile subiective respective, in vederea obtinerii unei pensionari pe caz de boala * Tabloul clinic descris este cu atat mai plauzibil cu cat pacientul poseda cunostinte din domeniul medical sau are in anturajul apropiat o persoana care este diagnosticata cu o boala somatica sau psihica de la care preia in mod voluntar simptomele corespunzatoare. Disimularea: Definitie: ascunderea unor simptome prezente, fie pentru a nu fi catalogat ca bolnav, fie pentru ca acele simptome sunt jenante si inacceptabile din punctul de vedere al pacientului Disimularea este situatia opusa simularii Exemple: - ascunderea unor halucinatii sau idei delirante pentru a nu fi catalogat ca nebun - ascunderea tulburarilor de dinamica sexuala (la un pacient de sex masculin), acestea fiind percepute ca rusinoase * Anumite simptome psihice pot fi insa decelate din comportamentul bolnavului, de exemplu: - pacientii cu halucinatii auditive isi acopera urechile in dorinta de a scapa de sub imperiul acestora - pacientii cu idei delirante de persecutie sunt suspiciosi si neincrezatori in toate actiunile lor, comportamentul lor fiind evident modificat in consens cu continutul delirului.

I.8. Tulburarile afectivitatii


Clasificare: - Tulburari cantitative (hipotimia, atimia si hipertimiile) - Tulburari calitative (paratimiile) Hipotimia: Definitie: scadere a trairilor afective pana la apatie si indiferenta afectiva Exemplu: tulburarea schizoida de personalitate Atimia Definitie: scadere marcata a tonusului afectiv si incapacitate de reactie afectiva la stimuli Exemplu: schizofrenia catatonica (in acest caz atimia are un caracter aparent pacientul nu isi exteriorizeaza trairile afective, dar el poate relata ulterior ce s-a intamplat in jur) Hipertimiile Definitie: traire afectiva intensa Clasificare dupa valenta: - Hipertimii negative (depresia, distimia, anestezia psihica dureroasa, anxietatea) - Hipertimia pozitiva (euforia) - Hipertimii mixte (labilitatea afectiva, disforia) Depresia: Distinctie: simptomul depresiv sindromul depresiv Definitie: - Depresia ca simptom - traire afectiva intensa, dureroasa, legata de cele mai multe ori de o ideatie restransa cu caracter micromanic
16

Depresia ca sindrom este definita de o triada clinica: - Dispozitia depresiva (depresia ca simptom), uneori anxietate - Lentoare si restrangerea spectrului ideativ, cu ideatie depresiva de la prevalenta la deliranta, uneori si idei de suicid - Diminuarea activitatii motorii cu lipsa de initiativa si izolare, uneori neliniste sau explozii motorii raptusul depresiv Clinic se mai remarca: - atitudine depresiva caracteristica - incapacitate de concentrare cu hipermnezie secundara - senzatie de lipsa de energie - pierderea interesului si a placerii - insomnie sau hipersomnie - inapetenta cu scadere in greutate sau hiperfagie - acuze subiective somatice: constipatie si disconfort dureros cu localizare variabila

Distimia Definitie: un sindrom depresiv de intensitate redusa care nu afecteaza semnificativ randamentul cognitiv si motor, cu durata lunga (peste 6 luni sau peste 2 ani in functie de sistemul de clasificare) Anestezia psihica dureroasa Definitie: incapacitatea de a reactiona afectiv la stimuli, constientizata si resimtita intens de pacient ca fiind extrem de dureroasa (pacientul sufera ca nu poate suferi sau sufera ca nu se poate bucura) Exemplu: in episodul depresiv pacientul sufera pentru ca a devinit indiferent la bucuriile sau supararile persoanelor dragi. Anxietatea: Definitie: teama fara obiect, resimtita de pacient ca o senzatie de pericol iminent; are un caracter predominant anticipativ este mai mult gandita decat traita Clinic se manifesta prin - pe plan comportamental neliniste psiho-motorie - pe plan somatic simptomele somatice ale anxietatii (hiperactivitatea sistemului nervos simpatic): - simptome digestive: uscaciunea gurii, disconfort epigastric, diaree - simptome respiratorii: dispnee prin inspir dificil, hiperventilatie - simptome cardiovasculare: palpitatii, senzatie de disconfort precordial - simptome genitourinare: mictiuni frecvente, imperioase - simptome neurologice: incetosarea vederii, ameteli - simptome generale: transpiratii, senzatie de rau general - pe plan cognitiv: incapacitate de concentrare Exemplu tulburarile anxioase Euforia: Definitie: dispozitie elevata cu valenta pozitiva, cu sentimente de veselie, sanatate, bine general Exemple: - in intoxicatia alcoolica acuta usoara - in episodul hipomanical si maniacal Labilitatea afectiva Definitie: oscilatii afective de la euforie la dispozitie depresiva sau manie Variante clinice particulare: - iritabilitate nervozitate cu reactii afective intense si impulsivitate (exemplu tulburarea de personalitate instabila-emotional) - incontinenta afectiva trecerea rapida de la o stare afectiva la opusul ei (exemplu dementa vasculara) Disforia Definitie: dispozitie depresiva sau anxioasa, stare de rau general acompaniate de neliniste si excitabilitate crescuta, cu reactii impulsive si comportament coleros
17

Exemple: - in epilepsie - in sindromul de dependenta la alcool Paratimiile Definitie: reactii afective aberante si inadecvate, adeseori contrastante cu contextul in care survin. Ele sunt frecvente si caracterstice schizofreniei Variante clinice: - inversiunea afectiva ostilitate sau ura pentru persoane fata de care a prezentat sau ar trebui sa prezinte sentimente cu valenta pozitiva - ambivalenta afectiva existenta concomitenta sau aproape concomitenta a doua sentimente contrarii in relatie cu aceeasi persoana sau situatie (exemplu: dragoste ura; bucurie - tristete )

I.9. Tulburarile vointei:


Tulburarile de vointa se denumesc disbulii. Disbuliile au un caracter secundar ele se datoreaza alterarii motivatiei. Tulburarile de vointa se clasifica in: a. disbulii predominant cantitative (hiperbulia, hipobulia si abulia) b. disbulii predominant calitative (disabulia si parabulia) c. impulsivitatea si comportamentul impulsiv (exista autori care le clasifica intre tulburarile activitatii, insa tulburarea primara este deficitul vointei inhibitorii).

a. Disbuliile cantitative Hiperbulia Definitie: cresterea capacitatii volitionale, tradusa pe plan comportamental prin activitati permanente si sustinute. Fiziologic (fara semnificatie patologica) este o caracteristica a personalitatilor tenace si ambitioase. In patologie hiperbulia este un simptom foarte rar boala atat somatica (organica) cat si psihica determina o prelucrare preferentiala a cognitiilor legate de simptome sau boala in detrimentul celorlalte activitati. Exemple: - hiperbulia din tulburarea obsesiv-compulsiva: efort volitional intens si permanent de a se debarasa de perceptiile si ideile obsesive sau de a se retine de la ritualurile determinate de acestea hiperbulie fara finalitate - hiperbulia din tulburarea deliranta persistenta: efort volitional intens si permanent bazat pe o motivatie deliranta (punerea in aplicare a ideilor si planurilor delirante vezi delirurile pasionale) - hiperbulia din toxicomanii este o hiperbulie selectiva, intreaga activitate fiind orientata spre procurarea si administrarea substantei psihoactive, restul activitatilor devenind secundare Hipobulia: Definitie: scaderea capacitatii volitionale, tradusa pe plan comportamental prin scaderea capacitatii de a actiona. Este un simptom comun pentru aproape toata patologia, atat psihica cat si somatica (prelucrare preferentiala a cognitiilor legate de simptome sau boala in detrimentul celorlalte activitati). Pentru evidentierea hipobuliei se analizeaza realizarea activitatilor noi, inedite (activitatile obisnuite se pot desfasura relativ normal, ele dobandind prin repetare un caracter automat) Exemple: - hipobulia din neurastenie: scaderea capacitatii de a actiona este determinata de astenia fizica si psihica si de acuzele somatice (vezi neurastenia) - hipobulia din tulburarea anankasta de personalitate: apare ca o consecinta a perfectionismului inhibant (vezi tulburarile de personalitate) Abulia: Definitie: pierderea capactitatii volitionale tradusa pe plan comportamental prin incapacitate de a actiona.
18

In patologie termenul se foloseste si in cazul hipobuliilor intense Exemple (abulie in sens clasic): - abulia din stuporul depresiv - abulia din schizofrenia catatonica pacient asemanator cu o statuie, mentinand pozitii adeseori incomode timp indelungat (perna psihica pacientul sta mai multe ore culcat pe spate in pat fara a-si sprijini capul de perna)

b. Disbuliile calitative Disabulia: Definitie: o forma particulara de hipobulie insotita de perplexitate si o traire afectiva negativa Exemplu: in debutul schizofreniei Parabulia: Definitie: o forma particulara de hipobulie determinata si intretinuta de acte motorii parazite Exemplu: boala ticurilor apar ticuri multiple, permanente care paraziteaza toate activitatile

c. Comportamentul impulsiv (impulsivitatea si impulsiunile) Desi exprimarea se realizeaza in planul activitatii (comportamental) ele sunt considerate tulburari de vointa avand in vedere cauza care le determina. Sunt consecinta insuficientei vointei inhibitorii: - insuficienta permanenta impulsivitate (trasatura de personalitate) - insuficienta tranzitorie impulsiuni (raptusurile si fugile) Impulsivitatea: - poate fi fara semnificatie patologica daca este mai redusa in intensitate si apare la persoanele cu temperament coleric, in contexte comprehensibile (nu neaparat si justificate) - exemplul tipic il reprezinta tulburarea de personalitate instabil-emotionala cu ambele sale variante (tipul impulsiv si tipul borderline vezi tulburarile de personalitate) Raptusurile: Definitie: manifestari motorii tranzitorii, cu debut exploziv, fara a fi determinate de o cauza observabila, care se manifesta pe plan clinic prin perioade de agitatie psiho-motorie (vezi agitatia psiho-motorie) Exemple: - raptusul din tulburarile afective (maniacal, depresiv) - raptusul din schizofrenie - raptusul din epilepsie - raptusul din intarzierea mintala Fugile: Definitie: parasirea neasteptata a domiciliului sau a locului de munca, ca urmare a nevoii imperioase de a pleca. Se caracterizeaza prin: - imprevizibilitate (nu pot fi anticipate) - incomprehensibilitate (nu sunt determinate de un motiv comprehensibil) - limitare in timp Sunt insotite de amnezie lacunara (pacientul nu-si mai aminteste cum a ajuns intr-un anumit loc si ce s-a intamplat pe parcursul drumului) Exemple: - fugile din demente (pacienti varstnici care se pierd si sunt anuntati ca disparuti) - fugile disociative (vezi tulburarile disociative)

19

I.10. Tulburarile activitatii


Clasificare: - Tulburarile mimicii - Tulburarile pantomimicii - Hiperkineziile - Hipokineziile - Akineziile

a. Tulburarile mimicii Tulburarile mimicii se clasifica in: - tulburari cantitative ale miscarilor mimice (hipermimia, hipomimia, amimia) - tulburari calitative ale mimicii (paramimii) Hipermimia: Definitie: accelerarea si cresterea amplitudinii miscarilor mimice Ele trebuiesc diferentiate de cresterea expresivitatii mimicii (poate apare si in cadrul hipomimiei sau a amimiei) Exemple: - in episodul manical privire hipermobila, miscari mimice ample si accelerate - in delirul de persecutie mimica tradeaza suspiciozitatea, cauta in permanenta cu privirea posibile surse de persecutie sau dovezi pentru tematica deliranta activitate care este insotita de expresii mimice caracteristice Hipomimia amimia: Definitie: reducerea miscarilor mimice pana la abolirea acestora Exemple: - in episodul depresiv sever miscarile mimice sunt minime sau absente desi faciesul este extrem de expresiv (expresie de tristete, frunte incretita, privire in gol, comisurile labiale si palpebrale coborate) - in schizofrenia catatonica faciesul este impietrit amimie Paramimiile: Definitie: existenta unui contrast intre limbaj si expresia mimica Paramimiile sunt caracteristice schizofreniei. Variante clinice: - mimica incoercibila miscari mimice care se deruleaza rapid, contrastante intre ele sau apar simultan elemente mimice corespunzatoare unor reactii afective contrarii (de exemplu plange in timp ce zambeste) - ecomimia imitarea mimicii unei persoane din anturaj (uneori este asociata cu ecolalia si ecopraxia constituind sindromul ecopatic) - manierism mimic - stereotipii mimice

b. Tulburarile pantomimicii Clasificare: - tulburari cantitative hiperpraxii (gestica ampla, rapida), hipopraxii (gestica putin ampla si lentoare) - tulburari calitative parapraxii Tulburarile cantitative ale gesticii apar in contextul tulburarilor cantitative ale activitatii Tulburari calitative ale gesticii:
20

Ticurile: Definitie: miscari scurte, repetate involuntar, fara necesitate obiectiva Tipuri: - ticuri simple ridicarea umerilor - ticuri complexe: - onicofagia (rosul unghiilor) - tricotilomania (jocul cu degetele prin par) Exemplu boala ticurilor (Gilles de la Tourette) ticuri multiple asociate cu ecomimie, ecolalie si coprolalie impulsiva (impulsiuni care constau in pronuntarea de cuvinte urate sau injuraturi) Manierismul Definitie: accentuare inutila a expresivitatii gestice, care ii confera pacientului un aer artificial si pretios Exemple: - in schizofrenie - in tulburarea histrionica de personalitate in scopul de a atrage atentia anturajului si de a impresiona Stereotipii Definitie: conduite repetitive caracterizate prin fixitate, durata, inutilitate si inadecvare. Exemple: - in schizofrenie mai ales forma hebefrenica pacientul are aspect de clovn - in demente

c. Hiperkineziile Definitie: crestere a ritmului si amplitudinii miscarilor, insotita de hipermimie si hiperpraxie. Exemple: - in starile de usoara intoxicatie alcoolica - in episodul maniacal apare polipragmazia pacientul se apuca de mai multe lucruri deodata fara a finaliza vreunul O forma particulara de hiperkinezie o reprezinta agitatia psiho-motorie; ea consta intr-o hiperkinezie insotita de neliniste si dezorganizarea actelor motorii (ele isi pierd pattern-ul normal si utilitatea) In functie de tulburarea psihica in care apare, aspectul clinic este diferit. Agitatia psihomotorie din starile confuzionale: instalare predominant vesperala, debut brusc, se insoteste de halucinatii predominant vizuale anxiogene si onirism (vezi tulburarile de constiinta) si de simptomele somatice ale bolii care o determina (apare in stari toxice sau infectioase) Agitatia psihomotorie din demente: determinata de incitatii minore, abunda in stereotipii avand caracter predominant verbal si motor Agitatia psihomotorie din intirzierea mintala: deosebit de intensa cu hetroagresivitate crescuta agitatie coleroasa Agitatia psihomotorie din episodul maniacal: este precedata de o stare prodromala (irascibilitate si ergasiomanie impulsiunea de a face ceva), are de cele mai multe ori caracter ludic si polipragmatic, in forme grave poate deveni extrem de intensa furia maniacala Agitatia psihomotorie din episodul depresiv: apare brusc la un pacient inhibat motor si pasiv, se concretizeaza prin acte autoagresive sau suicid. Agitatia psihomotorie din schizofrenie: actele motorii sunt imprevizibile si bizare, de multe ori fiind incarcate cu o valoare simbolica incomprehensibila, abunda stereotipiile motorii si verbale Agitatia psihomotorie din epilepsie: apare cel mai adesea postcritic (dupa criza, frecvent apare o stare crepusculara), se caracterizeaza prin heteroagresivitate crescuta, este insotita de amnezie lacunara a perioadei Agitatia psihomotorie din tulburarile nevrotice: este mai putin intensa cu pastrarea luciditatii, apare ca urmare a sentimentului acut de frustrare sau in paroxismele anxioase, dezorganizarea este mai putin intensa (pacientii se plimba in continuu, isi frang miinile, in forme extreme isi rup hainele sau isi smulg parul) Agitatia psihomotorie din tulburarile de personalitate: se manifesta prin crize de manie si disperare, uneori avand un aspect teatral, demonstrativ, cu intentia de a impresiona sau santaja pe cei din jur
21

Agitatia psihomotorie din sindromul de impregantie neuroleptica (dupa doze mari de neuroleptice standard incisive vezi terapia neuroleptica): se manifesta prin akatisie (imposibilitatea de a sta nemiscat in picioare, in sezut sau intins in pat) si tasikinezie (tendinta de a se plimba continuu).

d. Hipokineziile Definitie: lentoare in activitatile motorii insotita de hipomimie si hipopraxie Exemple: - epilepsie - stari dupa traumatisme cranio-cerebrale (sindrom post-comotional) - sindroame parkinsoniene (inclusiv cel indus de neuroleptice)

e. Akineziile Definitie: stari de inhibitie psihomotorie aproape completa, sunt insotite de abolirea miscarilor mimice si pantomimice Variante clinice: Barajul motor oprirea brusca si pe neasteptate a tuturor actelor motorii (apare in schizofrenie, este echivalentul motor al barajului ideativ) Fadingul motor diminuarea treptata a ritmului si amplitudinii miscarilor pana la abolirea completa a acestora (apare in schizofrenie, este echivalentul motor al fadingului mental) Stuporul motor abolirea aproape completa a miscarilor cu raspuns tardiv si vag sau absent la stimuli, chiar la cei durerosi Exista trei variante: - stuporul psihotic apare in schizofrenie si in episodul depresiv sever (pe langa faciesul descris apare o postura caracteristica: corpul usor aplecat inainte, umerii cazuti) - stuporul confuziv - in starile confuzionale cu etiologie somatica (stari toxice, infectioase), este intrerupt de perioade de agitatie psiho-motorie - in epilepsie (succede criza) - stuporul nevrotic si psihopatic apare in tulburarile disociative instalare brusca, legata de un eveniment psihotraumatizant in prezenta unor persoane apropiate Catatonia Definitie: ansamblu de tulburari psiho-motorii pe fondul unei totale inertii motorii (flexibilitate ceroasa pastrarea timp indelungat a unor pozitii impuse precum modelarea unei figuri de ceara) si un grad discret de hipertonie musculara. Clasificare: - dupa gradul de alterare a constiintei - catatonie lucida - catatonie oneiroida - dupa gradul de agitatie - catatonie stuporoasa - catatonie agitata Sindromul catatonic se caracterizeaza prin tei elemente: - stereotipii - sugestibilitate receptivitate crescuta la stimuli - negativism: este de doua variante - pasiv rezistenta permanenta la stimuli, intereseaza alti stimuli decat cei fata de care prezinta sugestibilitate (exemplu negativism verbal, alimentar sau sfincterian refuzul relaxarii sfincterelor anal si vezical pentru realizarea defecatiei respectiv mictiunii in ciuda senzatiei de necesitate imperioasa) - activ opozitie ferma deseori violenta Exemple: - forma catatonica a schizofreniei
22

- poate apare ca efect advers al neurolepticelor Perseverarea initierea unei actiuni este urmata de continuarea acesteia si dupa realizarea scopului Variante: - perseverare iterativa repetarea la nesfarsit a aceleiasi actiuni - perseverare substitutiva inlocuirea actiunilor precedente cu actiuni asemanatoare Exemple: - in forma hebefrenica a schizofreniei - in dementele Pick si Alzheimer

I.11. Tulburarile tinutei vestimentare


Tinuta dezordonata si murdara forma extrema, cu pierderea controlului sfincterian, se numeste gatism Exemple: - stari confuzionale - demente avansate Rafinamentul vestimentar este caracteristica personalitatilor histrionice in scop de a atrage atentia si a fi apreciate de anturaj Tinuta excentrica - in schizofrenie pacientii folosesc articole vestimentare cu valoare simbolica (bratari, lantisoare, articole vestimentare caracteristice unor categorii specifice de exemplu preoti) - in episodul maniacal

Tinuta pervertita Variante clinice: - Cisvestismul vestimentatie neconcordanta cu varsta (la personalitatile histrionice) - Transvestismul vestimentatie corespunzatoare sexului opus - la homosexualii de sex masculin - in tulburarile de identitate sexuala persoane care din punct de vedere somatic apartin unui sex, iar din punct de vedere psihologic se simt apartinand sexului opus (trebuie diferentiate de hermafroditi la care genotipic si fenotipic sexul este ambiguu)

I.12. Tulburarile instinctelor


Tulburarile instinctului alimentar

Clasificare: - tulburari cantitative exagerarea si diminuarea instinctului alimentar - tulburari calitative pervertirea instinctului alimentar Exagerarea instinctului alimentar - bulimie Exemple - in boli somatice (diabet zaharat) - in boli psihice (bulimia nervosa) Diminuarea instinctului alimentar anorexie Exemple: - anorexia nervosa - episodul depresiv sever Pervertirea instinctului alimentar Variante clinice: - Polifagia tendinta de a ingera in cantitati crescute atat alimente cat si produse necomestibile (in dementa vasculara)
23

Sitiofobia refuzul de a se alimenta datorita ideilor delirante de otravire sau a halucinatiilor olfactive sau gustative dezagreabile legate de alimente (in schizofrenia paranoida delir de otravire, in episodul depresiv sever psihotic halucinatii referitoare la gustul sau mirosul alimentelor)

Tulburarile instinctului de aparare

Exagerarea instinctului de aparare Exemple - in tulburarea hipocondriaca (frica excesiva de boala, in general grava) - in fobia simpla (tanatofobia frica excesiva de moarte) Diminuarea instinctului de aparare: Exemple - in episodul depresiv major preocupari si acte suicidare - in schizofrenie automutilari determinate de tematica simptomelor psihotice (un pacient si-a taiat penisul pentru ca, fiind posedat de diavol, era indemnat de acesta sa-si violeze surorile)

Tulburarile instinctului sexual

Clasificare - Tulburari cantitative cresterea sau diminuarea instinctului sexual - Tulburari calitative perversiuni sexuale Cresterea instinctului sexual - la femei nimfomanie - la barbati satiriazis Exemple - in episodul maniacal - in demente, mai ales cea vasculara Diminuarea instinctului sexual impotente sexuale psihogene Exemple - in episodul depresiv - in fobia simpla (frica de a nu contacta o boala venerica exemplu sifilofobia) Perversiunile sexuale: Clasificare - Anomalii in alegerea partenerului sexual - Anomalii in desfasurarea actului sexual Variante clinice: Anomalii in alegerea partenerului - Pedofilia atractie pentru copii - Gerontofilia atractie pentru persoane in varsta - Incestul practicarea actului sexual cu rude de sange apropiate - Homosexualitatea forma egodistonica (in care subiectul nu isi accepta si sufera datorita orientarii sexuale, pe care o percepe ca fiind anormala si incearca sa se retina de la a practica actul sexual cu parteneri de acelasi sex, uneori recurgand la suicid pentru a scapa de aceasta povara) - barbati pederastie - femei lesbianism sau tribadism - Zoofilia sau bestialitatea practicare actului sexual cu animale - Fetisismul satisfacere erotica prin contemplarea obiectelor de lenjerie intima ale sexului opus - Pigmalionismul atractie sexuala si realizarea actului sexual cu statui Anomalii in desfasurarea actului sexual (partenerul este ales corespunzator) - Sado-masochismul obtinerea satisfactiei erotice prin provocare de durere intre parteneri - Voyerismul satisfactie sexuala prin urmarirea actului sexual - Exhibitionismul placerea sexuala este obtinuta prin expunerea organelor sexuale in public, unor persoane de sex opus adesea este asociata cu masturbarea - Froteurismul stimularea sexuala prin frecarea organelor sexuale de persoane de sex opus in locuri aglomerate (de exemplu in autobuz)
24

I.13. Tulburarile constiintei


Clasificare: - Tulburari cantitative ale constiintei - Tulburari calitative ale constiintei

Tulburari cantitative: Obtuzia - cresterea pragurilor senzoriale cu scaderea receptivitatii la stimulii ambientali - dificultati in desfasurarea proceselor elementare ale gandirii Hebetudinea - dificultati de orientare temporo-spatiala - atitudine perplexa Torpoarea: - dezorientare - scaderea initiativei cu reducerea activitatii - indiferenta Obnubilarea - scaderea activitatii psihice in toate planurile (cognitiv, afectiv si comportamental) - dezorientare temporo-spatiala, auto si allopsihica Stupoarea - tulburare accentuata a constiintei - activitatea devine absenta sau minima Starea comatoasa pierderea completa a constiintei cu conservarea functiilor vegetative - coma vigila posibilitatea trecerii intr-o stare stuporoasa la actiunea unor excitanti din mediu - coma profunda (coma carus) este posibila si alterarea functiilor vegetative cardio-respiratorii (este stadiul terminal)

Tulburari predominant calitative Deliriumul acest termen reuneste starea onirica, starea oniroida si starea amentiva, care au fost initial descrise ca stari distincte ale alterarii constiintei (a nu se confunda cu delir). Starea onirica: - dezorientare temporo-spatiala - halucinatii predominant vizuale, frecvent cu continut amenintator generand anxietate marcata - agitatie si comportament delirant (aparare fata de continutul amenintator al halucinatiilor) - suspendarea memoriei pe perioada deliriumului dupa revenire apare o amnezie lacunara a perioadei respective (este posibila persistenta unor franturi ale simptomatologiei halucinatorii sechele postonirice) Starea oniroida caracteristica este asistarea la scenele halucinatorii fara implicare pe plan comportamental (vizionare si reverie) Starea amentiva - dezorientare maxima - incorenta accentuata in gandire
25

abolirea fixarii mnestice incontinenta afectiva agitatie dezordonata

Starea crepusculara - alterare accentuata a proceselor cognitive si afective - abolirea fixarii mnestice ulterior apare amnezie lacunara pentru perioada respectiva - conservarea automatismelor motorii aspect coordonat si coerent al actiunilor Tulburarile orientarii allopsihice (derealizare) elementul central este senzatia de schimbare a mediului inconjurator care devine ireal, necunoscut, de cele mai multe ori ostil, fapt trait intens pe plan afectiv printr-o stare marcata de anxietate Tulburarile orientarii autopsihice (depersonalizare) elementul central este senzatia de schimbare a propriei persoane, schimbare de cele mai multe ori in sens negativ, explicata de multe ori prin tematica unor simptome psihotice (de exemplu idei delirante de posesie diabolica sau metamorfozare precum si tulburari de schema corporala). Pacientul are impresia instrainarii propriilor ganduri, amintiri, reactii afective si actiuni.

26