Sunteți pe pagina 1din 43

Capitolul III Patologie psihiatrica

III.1. Tulburari mintale organice:


Definitie: tulburari mintale determinate de o afectare organica a sistemului nervos central, fie izolata (de exemplu traumatica sau vasculara) fie in cadrul unei conditii medicale generale (de exemplu stari febrile, stari infectioase). Afectarea organica cerebrala poate fi evidentiata: - clinic prezenta unor simptome de afectare a functiilor cognitive (de exemplu tulburari de memorie de grade variabile) sau semne neurologice care sugereaza afectarea unei regiuni a sistemului nervos central (de exemplu deficit motor sau pierderea sensibilitatii) - paraclinic evidentierea unor modificari ale aspectului macroscopic (decelate prin examinari precum CT cranian tomografie computerizata, RMN rezonanta magnetica nucleara), microscopic (evidentiabile post mortem) si/sau ale functionarii normale (decelate prin EEG electroencefalograma) ale creierului Tulburarile mintale organice includ: - Dementele - Deliriumul - Sindromul amnestic organic - Alte patologii care prezinta tablouri clinice asemanatoare tulburarilor mintale neorganice (de exemplu tulburare schizofreniforma, afectiva organica, anxioasa organica, etc. vezi clasificarea ICD-10)

Dementele: Definitie: deteriorare generalizata a intelectului si personalitatii, trebuie diferentiata de deficitul de dezvoltare psihica (intarzierea mintala) Tabloul clinic al dementei are la baza sindromul demential: - Simptome cognitive - tulburarile de memorie in sensul diminuarii cantitative (hipomnezia) sunt evidente si marcheaza pe plan clinic debutul dementei. Ele se agraveaza progresiv pana la amnezie retroanterograda (pierdere progresiva a informatiilor dinspre prezent spre trecut) si uneori aparitia unor paramnezii de tipul ecmneziei - hipoprosexia este constanta, accentuindu-se progresiv pana la pierderea totala a capacitatii de concentrare (aprosexie) - dezorientarea in timp, spatiu si la propria persoana sunt simptome invariabile in stadii mai avansate ale procesului deteriorativ - gandirea devine lenta si saraca in continut (saracie ideativa), uneori incoerenta; in stadiile incipiente pot apare idei delirante nesistematizate cu tematica de persecutie; in stadii avansate alterarea gandirii este cvasitotala reflectandu-se prin emiterea unor sunete fara sens sau mutism - pe plan perceptiv se instaleaza treptat agnoziile, uneori la debut pot apare tulburari calitative ale perceptiei inconstante caracteristice sunt halucinatiile olfactive, gustative si perceptii false din sfera organelor genitale. - Simptome afective - in stadii incipiente apare depresie ca o reactie la constientizarea instalarii procesului deteriorativ - iritabilitatea se poate asocia depresiei apare dispozitia disforica - in stadii avansate apare o aplatizare a reactiilor afective la stimuli, dublata de explozii afective de tipul afectelor fara o cauza aparenta - Simptome comportamentale - primele simptome pe plan comportamental se refera la scaderea interesului pentru activitati si a initiativei (simptome care pot determina confuzie diagnostica cu episodul depresiv) - progresiv apar perioade de akinezie intrerupte de perioade de agitatie, comportamentul devine dezorganizat, fara sens, abundand stereotipiile si perseverarile motorii si verbale.
1

Clasificare: - dupa etiologie a. Dementele primare boli degenerative cerebrale (boala Alzheimer, Pick dementa este manifestare intiala si principala) b. Dementele secundare apar ca manifestari consecutive ale unor boli preexistente - in boli degenerative neurologice (coreea Huntington, scleroza multipla, bola Parkinson) - afectiuni vasculare cerebrale (dementa multiinfarct) - traumatica (dupa traumatis cranio-cerebral unic sever sau traumatisme repetate de exemplu la boxeri) - infectioase (encefalite, boala Creutzfelt-Jakob, sifilis tertiar) - metabolice (insuficienta renala cronica, insuficienta hepatica, carente de vitamine grup B B1, B12) - procese expansive intracraniene (tumori cerebrale, hematoame subdurale sau intraparenchimatoase) - toxice (alcool, metale grele Pb, Ar) - anoxice (insuficienta respiratorie cronica, post-anestezie) dupa zona SNC predominent afectata a. Dementa corticala corespunde tabloului clinic descris anterior b. Dementa subcorticala tabloul clinic consta in incetinirea proceselor cognitive cu dificultati in realizarea sarcinilor intelectuale complexe si perturbare afectiva fara deficit al limbajului, calculului sau memorarii

Dementa in boala Alzheimer Definitie: dementa predominant corticala cu debut in general in perioada presenila (45 59 ani) caracterizata pe plan anatomopatologic prin atrofie corticala generala si clinic prin aparitia sindromului Afazo-AgnozoApraxic (AAA) si hipertonie musculara. Epidemiologie: Riscul in populatia generala este de 0,1 % Etiologie: - Factori genetici: - riscul pentru copiii parintilor cu boala Alzheimer este de 10 % (fata de 0,1 % in populatia generala) - riscul pentru fratii pacientilor cu boala Alzheimer este de 4 % (fata de 0,1 % in populatia generala) Factori biochimici: - scaderea nivelului cerebral al acetilcolinei probabil prin deficit de sinteza (reducerea activitatii enzimei AcetilColinTransferaza implicata in sinteza acetilcolinei)

Particularitati clinice: Debutul este lent progresiv, poate imbraca mai multe expresii clinice: debut de tip demential instalarea si agravarea progresiva a tulburarilor de memorie debut de tip psihotic instalarea unui delir paranoid cu tematica de gelozie sau prejudiciu debut de tip depresiv instalarea unei simptomatologii depresive ca urmare a sesizarii de catre pacient a initierii procesului degenerativ (simptomele depresive pot masca o perioada simptomele tipice ale dementei)

Perioada de stare este marcata de instalarea simdromului AAA Afazia - aspect predominant senzorial (pacientul nu mai intelege mesajul celorlalte persoane dand raspunsuri alturi de subiect) - dificultati in gasirea cuvantului potrivit - alterarea pronuntiei cuvintelor datorita logocloniilor vorbirea devine neinteligibila Agnoziile - agnozia structurilor spatiale suportul dezorientarii spatiale a pacientilor, ei nu mai pot ansambla obiectele pentru a forma o imagine unitara a mediului, nu mai pot aprecia corect distantele - agnozia optica nerecunoasterea culorilor, a formelor si fizionomiilor Apraxiile - initial diminuarea progresiva a indemanarii cu imposibilitatea executarii unor activitati uzuale (incheierea nasturilor, folosirea cheii pentru descuiatul usii, etc) - dezorganizarea completa a comportamentului miscarile devin neinteligibile si lipsite de scop, avand caracter stereotip si iterativ sau substitutiv In perioada de stare mai apar: - agravarea tulburarilor de memorie amnezie retro-anterograda si ecmnezie - afectivitatea este relativ bine conservata, initial anxietate datorata dificultatilor de exprimare verbala, ulterior buna dispozitie nemotivata intrerupta de reactii de furie si iritabilitate - hipertonia musculara este caracteristica acestei demente dar ea se instaleaza relativ tardiv in perioada de stare - uneori apar crize epileptice de tip Grand Mal Stadiul terminal tablou clinic de dementa profunda pacientii devin gatosi, fiind imposibila realizarea unei igiene minime apar reflexele timpurii musculatura bucala este in permanenta miscare, duc toate obiectele la gura, sug si mesteca in permanenta decesul survine ca urmare a unor infectii intercurente sau in cadrul crizelor epileptice

Diagnosticul se confirma prin aspectul cerebral caracteristic evidentiat prin examinarea de CT cranian

Dementa in boala Pick Definitie: dementa predominant corticala cu debut in perioada presenila (45 55 ani) caracterizata pe plan anatomopatologic prin atrofii corticale localizate in general la nivelul lobilor frontali si temporali si pe plan clinic prin aparitia sindromului P.E.M.A. (palilalie - ecomimie - mutism - amimie) si crize de hipotonie musculara. Epidemiologie: este o boala rara in comparatie cu celelalte demente. Etiologie: putin cunoscuta - Factori genetici - riscul de imbolnavire al copiilor cu parinti cu boala Pick este de 19 % - riscul de imbolnavire al fratilor pacientilor diagnosticati cu boala Pick este de 7 % Particularitati clinice Debutul este insidios marcat de: scaderea progresiva a randamentului functiilor cognitive (memorie, atentie, rationament) tabloul clinic la debut este determinat de zonele cerebrale care sunt interesate de procesul de atrofie corticala: - Atrofiile frontale pierderea spontaneitatii cu inactivitate, astenie si apatie (indiferenta pe plan afectiv)

Atrofiile lobului orbital alterarea conduitei morale cu dezinhibitie a instinctelor (alimentar si sexual), euforie de aspect infantil si reactii impulsive de ras nemotivat fara o afectare semnificativa a functiilor cognitive Atrofiile temporale modificari ale ideatiei (exprimate pe plan verbal) si activitatii in sensul stereotipiei si perseverarii (deseori internarea este consecinta unor acte medico-legale in special delicte sexuale)

Perioada de stare Afectarea profunda a functiilor cognitive: - memoria este conservata mai mult timp comparativ cu dementa in boala Alzheimer, deteriorarea mnestica fiind selectiva ea intereseaza in special cuvintele (pacientul recurge la termeni generali de exemplu obiect; uitarea cuvintelor desfasurandu-se de la particular la general si de la complex la simplu, se uita adjectivele conservandu-se verbele si substantivele) - gandirea elementul central este absenta criticii ca urmare a dezorganizarii principiilor etico-morale. Sindromul P.E.M.A. - Palilalie forma particuara a stereotipiei verbale care consta in repetarea cuvintelor aflate spre sfarsitul frazei, in special a ultimului cuvant - Ecolalie combinata adeseori cu ecomimie si ecopraxie sindrom ecopatic - Mutism este adesea consecinta uitarii cuvintelor - Amimie alaturi de akinezie sunt abolite si miscarile mimice Crize de hipotonie musculara cu prabusire brusca a pacientului insotita in general si de pierderea cunostiintei Stadiul terminal exacerbarea elementelor sindromului P.E.M.A. apare gatismul decesul se produce prin infectii intercurente datorate marasmului

Diagnosticul se confirma prin aspectul cerebral caracteristic evidentiat prin examenul CT cranian

Dementa vasculara Definitie: dementa predominant subcorticala cu debut in perioada senila (peste 60 ani) caracterizata anatomopatologic prin lacunarism cerebral si clinic prin afectare inegala a functiilor psihice. Etiologie degenerescenta aterosclerotica a arterelor care asigura irigarea masei cerebrale. Pe acest fond se suprapun spasme vasculare (accidente vasculare cerebrale ischemice tranzitorii) sau tromboze (accidente vasculare ischemice) in urma carora portiuni circumscrise ale creierului devin ischemiate neirigate, cu aparitia consecutiva a unui proces de ramolisment cerebral a zonelor interesate (infarct cerebral). Aceste zone dau aspectul de lacunarism cerebral, motiv pentru care dementa se mai numeste si dementa multiinfarct. Particularitati clinice: Debutul este lent progresiv cu afectare inegala si variabila a functiilor psihice, clinic constituindu-se un sindrom neurasteniform (astenie fizica si psihica) Perioada de stare functiile cognitive devin diminuate in sens cantitativ, defect care este constientizat de pacient pe perioade destul de lungi din evolutia dementei labilitatea afectiva este o trasatura clinica caracteristica, aparand reactii nemotivate de plans sau de ras incontinenta afectiva comportamental pacientul este in general agitat, prezinta acte impulsive si conflictualitate crescuta si tendinta la deambulare (de exemplu fugile cu pierderea pacientilor) dezinhibitia pulsionala cu exacerbarea instinctului sexual este de asemenea caracteristica apar semne neurologice de focar care reflecta zonele sistemului nervos central supuse procesului de degenerare secundar ischemiei
4

se asociaza o serie de manifestari somatice care au ca substrat ateroscleroza arterelor care deservesc celelalte organe Stadiul terminal dismneziile sunt accentuate facand imposibila orientarea bolnavilor chiar in medii anterior familiare pacientul devine imobilizat la pat fiind pierduta continenta sfincteriana apar o serie de reflexe patologice (de exemplu reflexul bucal percutia buzelor determina contractura musculaturii periorale cu proiectia anterioara a buzelor) decesul survine cel mai adesea in cadrul unui nou accident vascular cerebral, fie tranzitor fie constituit, mai rar prin infectii intercurente.

Diagnosticul se confirma prin aspectul de lacunarism cerebral evidentiabil prin examinarea CT craniana Deliriumul Definitie: alterare in general tranzitorie a constiintei asociata in general unei conditii medicale generale acompaniata de productii halucinatorii cu impact variabil pe plan afectiv (de la anxietate marcata la contemplare pasiva si indiferenta) si comportamental (de la agitatie psiho-motorie la stupoare) Etiologie: - stari de intoxicatie acuta (medicamente nepsihotrope digitalice sau unele substante toxice industriale) - insuficiente metabolice (insuficienta renala acuta, insuficienta hepatica, insuficienta respiratorie) - deficite nutritionale sau vitaminice (B1, B12) - cauze endocrine (hipoglicemie) - infectii generalizate (septicemie, bronhopneumonii, stari febrile severe) - infectii intracraniene (encefalita, meningita) - traumatisme cranio-cerebrale (TCC) - sindromul de hipertensiune intracraniana (tumori, hemoragii cerebrale) - epilepsie (stari postcritice) Particularitati clinice vezi Capitolul I Tulburari calitative ale constiintei: starea onirica, oneiroida si amentiva Sindromul amnestic organic Definitie: tulburare mintala organica caracterizata din punct de vedere clinic prin amnezie sau hipomnezie de fixare si dezorientare temporo-spatiala. Etiologie este consecinta TCC fie in repetitie, fie a unui TCC major Tablou clinic: - amnezie sau hipomnezie de fixare aparitia unor lacune mnestice pentru perioada de dupa instalarea afectiunii - confabulatii tendinta de a umple golurile mnestice cu evenimente sau situatii imaginare (aceasta tendinta este cu atat mai exprimata cu cat pacientul este mai constient referitor la existenta pauzelor de fixare) - dificultati de orientare in timp si spatiu pana la dezorientare temporo-spatiala majora - dispozitie pozitiva contrastanta cu starea psihica a pacientului pana la euforie (acest simptom este prezent inconstant) Alte tulburari mintale organice Tulburarile mintale organice, altele decat cele descrise, mimeaza tulburarile mintale corespunzatoare, tulburari care nu apar in contextul unei afectari organice cerebrale. Din punct de vedere clinic, valoare predictiva pentru determinismul organic al unei simptomatologii specifice este asocierea unei alterari chiar minore a randamentului functiilor cognitive si in special un deficit al memoriei mai important decat cel explicabil prin dificultati de concentrare a atentiei.
5

Existenta unei afectari a functiilor cognitive este necesara dar nu si suficienta pentru sustinerea cauzalitatii organice a unui tablou psihopatologic. Diagnosticul este confirmat prin prezenta unui context specific (o conditie medicala generala confirmata) sau/si evidentierea unor modificari organice cerebrale prin examinari paraclinice specifice.

III.2. Tulburari mintale si de comportament datorate utilizarii de substante psihoactive


Definitie: tulburari psihice determinate de abuzul de substante psihoactive; ele, desi sunt determinate de o afectare organica cerebrala de natura toxica, sunt clasificate separat Clasificarea substantelor psihoactive dupa efectul asupra SNC (efect care apare imediat dupa absorbtia substantei si nu ca rezultat a unei administrari abuzive cronice) Inhibitorii ale SNC Alcoolul Opioizii Sedativele si hipnoticele Stimulente ale SNC Cofeina Cocaina Amfetaminele Psihodisleptice afectarea calitativa a functiilor SNC (dezorganizarea activitatii psihice) Cannabis Halucinogenele Solventii volatili

Clasificarea tulburarilor mintale si de comportament determinate de utilizarea de substante psihoactive: Intoxicatia acuta Utilizarea nociva existenta a cel putin unei afectari organice ale unor organe, aparate sau sisteme determinata de consumul substantei Abuzul consumul substantei in ciuda cunoasterii efectelor nocive ale acesteia si/sau utilizarea substantei in situatii in care consumul poate pune in pericol persoana sau anturajul sau poate determina scaderea performantelor personale Dependenta: este definita prin mai multe criterii: a. utilizarea substantei in cantitati mai mari sau pe perioade mai lungi de timp in contrast cu intentia personala b. incapacitatea de a controla utilizarea substantei c. utilizarea substantei la locul de munca, in momentul prestarii unor activitati importante sau in situatii in care consumul poate fi periculos d. alocarea unei cantitati importante de timp pentru procurarea, administrrea si revenirea de sub efectele substantei e. scaderea interesului pentru alte activitati nelegate de utilizarea substantei f. consumul substantei in ciuda cunoasterii efectelor nocive ale acesteia g. aparitia tolerantei pentru obtinerea unor efecte similare sunt necesare cantitati mai mari de substanta decat inainte sau scaderea efectelor determinate de consumul aceleasi cantitati de substanta h. aparitia simptomelor de sevraj la intreruperea sau diminuarea cantitatii de substanta administrata i. folosirea continua a substantei pentru prevenirea sau disparitia simptomelor de sevraj - criteriile a f constituie aspecte ale dependentei psihologice sau psihice - criteriile g I constituie elemente ale dependentei fizice Adictia termen nepsihiatric; este determinata de aspectele legate de dependenta psihica in absenta criteriilor de dependenta fizica
6

Starea de sevraj Tulburari psihotice acute si tranzitorii Sindromul amnestic Tulburari psihotice reziduale sau cu debut tardiv

Tulburari mintale si de comportament induse de consumul de alcool Tulburarile psihice depind de cantitatea de alcool ingerata dar si de toleranta individuala Pentru cuantificarea cantitatii de alcool consumate se utilizeaza unitatea internationala de alcool 1 UIA = 8 g alcool pur (o sticla de bere de 500ml 3 UIA; o sticla de vin de 700 ml 10 UIA, o sticla de vodca de 500 ml 20 UIA) Se considera ca un consum fara risc o cantitate echivalenta a 7 UIA / saptamana pentru femei, respectiv 14 UIA / saptamana pentru barbati Intoxicatia acuta: Relevanta psihiatrica prezinta: - intoxicatia alcoolica acuta cu delirium, cu distorsiuni perceptuale, cu coma sau cu convulsii (aceste simptome apar in mod normal dupa consumul unor cantitati semnificative de alcool) - intoxicatia patologica (betia patologica) aparitia unor efecte disproportionat de intense la consumul unor cantitati mici de alcool, urmate de amnezie lacunara a perioadei. Variante clinice: - forma excito-motorie pacientii prezinta simptome halucinatorii cu continut terifiant si amenintator, ei devin agitati, comportamentul lor fiind modificat in scop de aparare (putand comite acte de agresiune grave) - forma deliranta pacientii dezvolta convingerea deliranta ca au comis acte antisociale grave, motiv pentru care se prezinta la autoritati si se autodenunta pentru aceste delicte imaginare - forma comatoasa dupa ingestia de cantitati mici de alcool se instaleaza o stare comatoasa profunda - forma convulsivanta aparitia unei crize convulsivante epileptiforme in urma ingestiei unei cantitati reduse de alcool Utilizarea nociva: Afectiunile somatice ale consumului abuziv de alcool:
Sistemul nervos (central periferic) si Polineuropatie Epilepsie secundara Infarct cerebral (AVC ischemice) Degenerescenta cerebeloasa Mielinoliza pontina centrala Degenerescenta corpului calos Encefalopatii alcoolice subacute Cadiomiopatie insuficienta cardiaca Aritmii cardiace Infectii respiratorii frecvente Afectare hepatica Afectare pancreatica Gastrita acuta Carcinom esofagian sau rectal Miopatie acuta sau cronica Osteoporoza Osteomalacie Anemie macrocitara Trombocitopenie Leucopenie Sindrom pseudo-Cushing Hipofunctie testiculara cu nivel normal de gonadotropi Hiperuricemie (guta) Hiperlipemie Hipoglicemie 7

Aparatul cardiovascular Aparatul respirator Aparatul digestiv

Sistemul muscular Sistemul osos Sistemul hematopoetic

Sistemul endocrin Metabolism

Sindromul de dependenta Alcoolul determina atat dependenta psihica cat si dependenta fizica. Dependenta la alcool apare intr-un interval de cel mult 5 ani de consum regulat (zilnic) si in cantitati semnificative. Factori implicati in etiologia sindromului de dependenta la alcool si mecanisme care stau la baza consumului cronic abuziv: Factorii genetici. exista doua tipuri de transmitere: - alcoolismul sever care trece de la tata la fiu, afectand rar sexul feminin, pare a avea in etiologie o importanta componenta genetica - problemele mai putin severe legate de consumul de alcool, care afecteaza in egala masura ambele sexe, par a avea o componenta genetica redusa. Factorii biochimici. existenta unor anomalii la nivelul alcooldehidrogenazei enzima implicata in metabolizarea alcoolului (transformarea alcoolului in acetaldehida) modificari ale mecanismelor de neurotransmiere, mai ales ale dopaminei, noradrenalinei si serotoninei rolul cel mai important este atribuit dopaminei teoria produsilor de condensare acetaldehida formeaza produsi de condensare cu dopamina si serotonina, care actioneaza ca falsi neurotransmitatori, fiind substante cu rol probabil de inducere a dependentei receptorii de opiacee si liganzii lor endogeni enkefalinele si endorfinele opioide. (deficitul de opioizi endogeni ar putea determina nevoia de compensare prin euforigene exogene, propunandu-se termenul de comportament de cautare a drogurilor drug seeking behavior pentru a desemna expresia comportamentala a acestei nevoi) modificarile membranei neuronale determinate de alterarea permeabilitatii sale de catre alcool si anume modificarile activitatii enzimelor dependente de membrana neuronala Na K ATP-aza si adenilatciclaza (deprimarea initiala a activitatii acestor enzime este urmata de instalarea adaptarii lor la efectele alcoolizarii cronice) Factorii de invatare. la copiii alcoolicilor exista tendinta imitarii modului de a bea al parintilor precum si tendinta ca de la o varsta timpurie baietii sa fie incurajati sa bea mai mult decat fetele (la baza acestui comportament stau procesele de invatare observationala si invatarea implicita) procesele de invatare bazate pe conditionarea operanta ar putea contribui la dezvoltarea dependentei de alcool (experienta repetata a simptomelor de intrerupere resimtite suparator si remiterea acestor simptome dupa ingestia de alcool poate juca rolul unor reintariri ale comportamentului legat de consum, avand ca efect perpetuarea acestuia) Factorii de personalitate. nu exista un profil unic de personalitate caracteristic alcoolicilor, ei reprezentand in fapt o populatie destul de heterogena exista mai multe subtipuri de alcoolici, fapt cu implicatii atat in precizarea factorilor de risc cat si in prognostic subtipul caracterizat prin ostilitate, impulsivitate si agresivitate dezvolta o forma mai severa de alcoolism decat cel la care predomina imaturitatea, notele de dependenta si submisivitate si trasaturile pasiv-agresive Tulburarile psihice. tulburarile depresive (pacientii cu depresie ajung sa bea socotind in mod eronat ca alcoolul le va imbunatati dispozitia) tulburarile anxioase, inclusiv fobia sociala unele boli cerebrale schizofrenia.

Aspectul clinic este caracteristic: - stare de nutritie precara (de cele mai multe ori, dar nu obligatoriu) - facies congestionat cu venectazii la nivelul pometilor si venectazii conjuctivale - tremuraturi fine ale extremitatilor (mana, buze, limba) - semne ale unor afectiuni somatice secundare abuzului de alcool (nu sunt obligatorii; cel mai frecvent apar polineuropatia alcoolica deficit de forta musculara la nivelul picioarelor, bilateral, simetric si parestezii cu aceeasi localizare furnicaturi, senzatie de picioare reci sau amorteli si ficat marit de volum cu consistenta fie scazuta fie crescuta in functie de stadiul evolutiv al hepatopatiei toxice) Pattern-ul de consum difera la cele doua sexe: - Barbatii consuma mai frecvent in grup, ei explica consumul prin factori externi, independenti de propria persoana (atribuire externa a comportamentului adictiv, desi motivele invocate sunt consecinte ale consumului exagerat de alcool si nu cauze ale acestuia) - Femeile consuma in conditii de izolare, incearca sa mascheze acest consum, se percep ca avand acest viciu, prezentand sentimente de jena si vinovatie (atribuire interna a comportamentului adictiv)

Starea de sevraj: Necomplicat Manifestari clinice - tremuraturi accentuate ale extremitatilor - transpiratii abundente - insomnie - iritabilitate - neliniste psiho-motorie Complicat cu convulsii Pe fondul manifestarilor starii de sevraj necomplicat se suprapun: - crize cu convulsii tonico-clonice - pierderea cunostintei cu cadere - amnezie lacunara a perioadei convulsivante Cu delirium Pe fondul simptomelor starii de sevraj necomplicat care se accentueaza (tremuraturi generalizate cu amplitudine crescuta si dizartrie datorata interesarii musculaturii aparatului logo-motor, transpiratii profuze) se suprapun: - o stare onirica cu halucinatii predominant vizuale fie cu animale (zoopsii) fie cu caracter profesional (se vede cu colegii sau prestand activitati de la locul de munca), dar frecvent apar si halucinatii tactile (simte si vede insecte care merg pe piele) - anxietatea este relativ frecventa, fiind determinata de continutul in general terifiant al halucinatiilor (nu este obligatorie de exemplu un pacient s-a visat la o nunta de soareci) - febra

Tulburari psihotice acute si tranzitorii Tulburare psihotica predominant halucinatorie Halucinoza Wernicke halucinatii predominant auditive care antreneaza un comportament de verificare a autenticitatii lor, datorita absentei convingerii delirante in realitatea acestora Tulburare psihotica predominant deliranta Paranoia halucinatorie a alcoolicilor tablou clinic reprezentat de un delir sistematizat, cel mai adesea cu tematica de gelozie, la care se asociaza si tulburari minore de perceptie care sunt supuse si ele unei interpretari delirante in consens cu delirul Tulburari afective cel mai frecvent apare un sindrom depresiv ca urmare a interferentei consumului cronic de alcool cu sistemele neurotransmitatorilor implicati in etiopatogenia depresiei
9

Sindromul amnestic (Korsakov) simptomatologia este identica cu cea din sindromul amnestic organic la care se adauga aproape constant polineuropatia alcoolica dovada a etiologiei toxice a tabloului clinic

Tulburari psihotice reziduale sau cu debut tardiv Dementa alcoolica deteriorare a simtului etic precede tulburarile evidente ale memoriei dispozitia este pozitiva jovialitate si euforie apar idei delirante expansive Tulburarea de personalitate indusa de alcool simptomul central este disforia apar reactii impulsive pe plan comportamental, a caror agresivitate este sporita in conditiile consumului de alcool

Tulburari mintale si de comportament induse de consumul de opioide Cai de administrare: Fumatorii de opiu nocivitate redusa fata de celelalte modalitati de consum, datorita concentratiei relativ reduse si absorbtiei limitate a substantelor psihoactive Administrarea orala fie se mesteca opiumul, fie se inghit tablete cu continut relativ concentrat de substante opioide Administrarea parenterala intravenoasa morfina si substante sintetice asemanatoare (de exemplu Mialgin Petidina si Fortral Pentazocina) heroina efecte toxice mult mai intense decat morfina si potential de inducere a dependentei la un numar mic de administrari repetate

Intoxicatia acuta: - moderata - apatie si letargie - euforie - ameteli si obnubilare - severa - mioza (pupile contractate) - depresie respiratorie - hipotensiune accentuata - coma

Starea de sevraj nu prezinta risc vital desi este foarte intens si neplacut resimtita de pacient: - lacrimare si rinoree - transpiratii abundente - pupile dilatate - iritabilitate - neliniste sau agitatie - insomnie Tulburari mintale si de comportament induse de consumul de amfetamine Intoxicatia acuta - moderata - dispozitie euforica - vigilenta crescuta
10

severa -

anxietate si iritabilitate insomnie si inapetenta hipertermie sindrom maniacal halucinatii vizuale, auditive si tactile simptome paranoide comportament agresiv

Starea de sevraj nu exista simptome fizice ale intreruperii consumului nu determina dependenta fizica; frecvent dupa intrerupere apare o depresie severa cu risc suicidar crescut Tulburari psihotice de tip paranoid pot persita timp indelungat, uneori fiind chiar ireversibile si constituind un tablou clinic asemanator schizofreniei (psihozele amfetaminice)

Tulburari mintale si de comportament induse de consumul de cannabis Intoxicatia acuta: - iluzii si halucinatii - euforie - anxietate - dezinhibitie pulsionala - sugestibilitate crescuta - distorsiunea perceptiei temporale si spatiale Nu apar simptome fizice de sevraj (nu apare dependenta fizica) dar pe fondul consumului cronic se pot instala tulburari schizofreniforme care persista uneori ani de zile dupa incetarea consumului.

Tulburari mintale si de comportament induse de consumul de sedative si hipnotice Benzodiazepinele si barbituricele determina simptome de intoxicatie acuta si de sevraj asemanatoare cu cele din cadrul dependentei alcoolice (toate aceste trei substante psihoactive actioneaza la nivelul receptorilor GABA-ergici receptori pentru acidul gamma-amino-butiric un neurotransmitator cu efect inhibitor) Riscuri pe termen lung sau scurt - pentru benzodiazepine - administrarea prelungita determina alterari cognitive importante si mai rapid instalate decat in cazul abuzului de alcool - decesul survenit prin supradoza este rar - pentru barbiturice - administrarea prelungita determina un sindrom neurologic la nivelul membrelor superioare durere si edem la nivelul articulatiilor, dupa care musculatura membrelor se atrofiaza si devine retractila, mai ales distal - decesul survenit prin supradoza este frecvent mai ales pentru barbituricele cu actiune de durata scurta depresie respiratorie intensa - sevrajul prezinta un risc letal major

11

III.3. Schizofrenia, tulburarea schizotipala si tulburarile delirante


Schizofrenia Definitie: un grup de tulburari psihice cu urmatoarele caracteristici Pe plan clinic - simptome pozitive (modificari in plus fata de normalitate): idei delirante, halucinatii, comportament bizar si tulburari pozitive ale formei gandirii - simptome negative (modificari in minus fata de normalitate): aplatizare afectiva, apato-abulie, tulburari negative ale formei gandirii, retragere sociala, anhedonie Durata - dupa DSM-IV persistenta simptomelor cel putin 6 luni - dupa ICD-10 persistenta simptomelor cel putin o luna Etiologie - necunoscuta Evolutie cronica, fie in pusee, fie continua si progresiva Prognostic variabil (mai mult sau mai putin nefavorabil)

Istoric: Emil Kraepelin propune termenul de dementia praecox cu urmatoarele caracteristici: - tabloul clinic consta in halucinatii, idei delirante, tulburari de forma ale gandirii, tulburari de limbaj si deteriorari emotionale si volitionale - debutul este la varsta tanara - evolutia este invariabila spre deteriorare psihica globala Eugen Bleuler propune termenul de schizofrenie (disociere a mintii) cu urmatoarele caracteristici: pe plan clinic pierderea asociatiilor, tulburarile afective, autismul si ambivalenta (cei 4 A) sunt mai caracteristice decat deteriorarea sau halucinatiile si ideile delirante evolutia se poate ameliora in timp, dar pacientul nu va reveni niciodata la nivelul de functionare anterior instalarii bolii Kurt Schneider propune termenul de simptome de rangul I simptome frecvente ale schizofreniei cu mentiunea ca prezenta oricaruia dintre acestea permite diagnosticul de schizofrenie: - halucinatii auditive (sonorizarea gandirii auzirea gandurilor ca fiind rostite cu voce tare; voci care comenteaza actiunile unei persoane, voci care se cearta intre ele) - furtul sau insertia gandirii - transmiterea gandurilor - pasivitate fizica - perceptie deliranta interpretari eronate ale unor perceptii corecte - senzatia ca impulsurile si actiunile sunt impuse prin influente din partea altor persoane (automatism) diagnosticul de schizofrenie nu poate fi exclus daca aceste simptome lipsesc simptomele de rang I pot avea si un determinism organic pentru a pune diagnosticul de schizofrenie, acesta trebuie exclus

Epidemiologie: Incidenta (proportia de cazuri noi pe o perioada data de timp) 0,07 % pe an Prevalenta (proportia de cazuri in populatia generala la un moment dat) 0,9 % Raportul pe sexe ambele sexe sunt afectate in mod egal Varsta debutului - cea mai mare parte a cazurilor debuteaza la varste cuprinse intre15 si 35 de ani (90% din cazuri) - debutul inainte de 15 ani este extrem de rar - debutul poate apare dupa 35 de ani, dar proportia de cazuri noi scade odata cu inaintarea in varsta - debutul este mai timpuriu la barbati decat la femei

12

Etiologie: Factori genetici - studii familiale prevalenta schizofreniei intre rudele schizofrenicilor este de 3,5 6 % fata de prevalenta in populatia generala 0,2 1,7 % - studii pe gemeni rata de concordanta a schizofreniei la gemenii monozigoti (acelasi material genetic) este de 33 60 %, in vreme ce in cazul gemenilor dizigoti (material genetic diferit) rata de concordanta este de 6 21 % (rata de concordanta frecventa gemenilor care fac schizofrenie din totalul gemenilor al caror frati sufera de schizofrenie) - studii pe copii adoptati copiii cu parinti naturali schizofrenici, adoptati de parinti neschizofrenici, fac mai frecvent schizofrenie decat copiii adoptati de catre persoane cu schizofrenie dar ai caror parinti naturali nu sufera de schizofrenie Factori biochimici rolul neurotransmitatorilor - rol confirmat are dopamina si receptorii dopaminergici (exista un nivel crescut de dopamina) - serotonina este corelata cu agitatia din schizofrenie - noradrenalina desi exista dovezi despre implicarea noradrenalinei in etiologia schizofreniei, acest rol nu a putut fi clar precizat rolul enzimelor implicate in sinteza, transportul, inactivarea si degradarea neurotransmitatorilor (facultativ) - nivelul MAO (Mono-Amin-Oxidaza enzima care degradeaza noradrenalina, dopamina si serotonina) este scazut in schizofrenie - nivelul DBH (Dopamin--Hidroxilaza enzima care catalizeaza transformarea dopaminei in noradrenalina) este scazut in schizofrenie factori virali rata mai mare a schizofreniei la persoane nascute spre sfarsitul iernii si inceputul primaverii sugereaza faptul ca infectiile virale (frecvente in aceasta perioada a anului) survenite imediat dupa nastere pot juca un rol in determinismul schizofreniei factori imunologici s-au determinat niveluri crescute ale imunoglobulinelor G, M si A alaturi de alte substante implicate in raspunsul imunitar (interleukine) la unii pacienti schizofreni Factori neurologici si neuroanatomici 60 70 % dintre schizofreni prezinta semne neurologice minore (de exemplu tulburari ale coordonarii, echilibrului, mersului sau tremor) largirea ventriculilor cerebrali corelata cu predominanta simptomelor negative existenta unor anormalitati la nivelul suprafatei corticale a fost evidentiata mai ales la nivelul cortexului prefrontal si frontal Factori familiali pattern-uri familiale particulare - asimetria maritala unul dintre parinti are rol dominant in familie, celalalt cedand in fata dorintelor parintelui dominant - sciziunea familiala parintii au puncte de vedere opuse perturbarea comunicarii intrafamiliale - ideea dublei legaturi o prima instructiune este urmata de o alta in contradictie cu prima - comunicari amorfe comunicari neclare, vagi - comunicari fragmentare incomplete, lipsite de finalitate Stresul psihosocial este considerat un factor precipitant pentru debutul schizofreniei se considera ca un eveniment de viata dubleaza riscul de a dezvolta schizofrenie in urmatoarele 6 luni la un pacient diagnosticat cu schizofrenie, stresul psihosocial este implicat in aparitia recaderilor

Tabloul clinic Forme de debut Debutul acut - instalare brusca (1 2 zile) - la scurt timp dupa un stresor identificabil
13

clinic tabloul este constituit din agitatie, halucinatii si idei delirante cu amprenta semnificativa pe plan afectiv si comportamental evolutia la aceste cazuri poate fi insuficienta pentru precizarea diagnosticului de schizofrenie (aceste cazuri se diagnosticheaza ca Tulburare psihotica acuta cu simptome de schizofrenie ICD-10 sau Tulburare schizofreniforma DSM-IV) Debutul insidios este considerat ca o faza prodromala a schizofreniei care poate persista luni sau chiar ani pana la instalarea unui tablou clinic caracteristic clinic se instaleaza si se agraveaza treptat simptome din sfera celor negative posibilitate de confuzie cu un episod depresiv transformarea tabloului clinic astfel incat sa permita diagnosticul de schizofrenie nu este obligatorie Dupa simptomele predominante se descriu clasic si alte forme de debut (in general aceste variante se inscriu din punct de vedere temporal intr-un debut subacut durata de ordinul saptamanilor sau au caracter acut) cu simptome obsesive cu tulburari de constiinta (depersonalizare si derealizare) cu catatonie Studii epidemiologice retrospective recente au aratat ca cele mai multe cazuri de schizofrenie apar dupa un anumit tipar si anume: cu luni sau ani inainte de instalarea tabloului clinic caracteristic apar simptome cognitive scadere discreta a randamentului acestor functii (sunt nespecifice schizofreniei) ulterior, odata cu agravarea simptomelor cognitive, se instaleaza insidios simptomele negative (tabloul clinic se preteaza la confuzii diagnostice: aspect pseudonevrotic, depresie atipica) in final debutul propriu-zis care permite cu certitudine diagnosticul pozitiv de schizofrenie consta in instalarea simptomelor tipice (simptomele pozitive) la modul acut, subacut sau lent progresiv

Perioada de stare Simptome pozitive - halucinatii - auditive complexe: - voci care comenteaza actiunile pacientului (de cele mai multe ori se adreseaza la pacient folosind persoana a treia: el face sau nu face , el corespunzand pacientului, acesta simtindu-se vizat) - voci care converseaza intre ele - voci care ii comanda pacientului (halucinatii imperative); frecvent aceste comenzi se refera la a comite acte de auto sau heteroagresiune (de exemplu: o pacienta auzea o voce care ii ordona sa se arunce de pe balcon, motiv pentru care familia a blocat usa spre balcon) - vizuale mai rare decat cele auditive, de cele mai multe ori complexe, fiind in consens cu tematica deliranta (de exemplu: viziuni cu personaje mistice) - halucinatii olfactive si gustative, deseori cu caracter neplacut, frecvent corelate cu tematica deliranta (de exemplu: in delirul de otravire) - halucinatii tactile (in cazul ideilor delirante de tipul ca anumiti oameni vor sa-l contamineze) sau interoceptive (de exemplu in cazul delirului de posesie diabolica) - halucinatii din sfera genitala sunt caracteristice daca apar in concordanta cu tematica deliranta (de exemplu: orgasm produs de la distanta expresie a abuzului sexual) - idei delirante sunt in general nesistematizate sau slab sistematizate; asa cum s-a mentionat, ele sunt de obicei in consens cu halucinatiile. Tematicile mai frecvente sunt: - delirul de persecutie - delirul de influenta; legat de acesta apare furtul sau insertia gandirii sau transmiterea gandurilor (de exemplu prin telepatie) - delirul mistic - delirul de metamorfozare corporala - delirul de referinta impresia ca actiunile unor persoane au o semnificatie particulara pentru pacient si il vizeaza numai pe el actiunile pot fi neutre, rau-voitoare sau bine intentionate (de exemplu: delirul erotic in cazul schizofreniei este slab sistematizat, fara a respecta constant desfasurarea multifazica caracteristica)
14

delirul expansiv, desi este caracteristic episodului maniacal, poate apare si in schizofrenie (mai ales idei de filiatie cu caracter bizar si absurd filiatie cu fiinte supranaturale) comportamentul bizar - articole vestimentare neobisnuite, cu valoare simbolica pentru pacient - atitudinea poate sugera tematica deliranta sau halucinatorie (in delirul de persecutie pacientul este suspicios, in tensiune, pentru a nu fi luat pe nepregatite de eventualii dusmani; in delirul mistic pacientul contempla viziunile cu personaje supranaturale; in delirul de influenta incearca sa se apere de influentele negative, etc) - comportamente repetitive, stereotipii atat motorii cat si verbale - comportament manierist si/sau vorbire manierista - uneori agitatie si agresivitate tulburari pozitive de forma ale gandirii - incoerenta ideativa - deraieri de la subiect - pierderea asociatiilor logice intre idei, acestea fiind adesea inlocuite cu asociatii circumstantiale - raspunsuri tangentiale sau ilogice - gandirea simbolica atribuirea unor valori simbolice anumitor obiecte sau situatii - accelerarea ritmului ideativ tulburarile corespunzatoare ale limbajului reflecta tulburarile formale ale gandirii mentionate anterior - neologisme si paralogisme - embololalie - verbigeratie - ecolalie - agramatism datorita pierderii relevantei cuvintelor de legatura - salata de cuvinte Simptome negative aplatizarea afectiva: - expresie faciala imobila - scaderea miscarilor spontane - scaderea expresivitatii gestice - evitarea contactului vizual - indiferenta afectiva - reactii afective inadecvate (de tipul paratimiilor) - lipsa inflexiunilor vocale Apato-abulia - neglijarea igienei personale - pierderea interesului pentru activitatea profesionala - pierderea energiei fizice Anhedonia si asocializarea: - scaderea interesului pentru activitati recreative - scaderea interesului pentru activitatea sexuala - atitudine inchisa, necomunicativa (autism) - scaderea contactelor sociale (cu prietenii sau rudele) Tulburari negative ale formei gandirii (alogie) - saracie ideativa: - scaderea ritmului ideativ - scaderea continutului ideativ - baraje / fadding mental - latenta crescuta a raspunsului Tulburari de vorbire reflecta tulburarile de gandire mentionate anterior

Forme clinice Paranoida - este cea mai frecventa - debutul este mai tardiv comparativ cu celelalte forme clinice
15

clinic: - tulburarile halucinatorii si delirante domina tabloul clinic - tulburarile de forma ale gandirii nu sunt intense, ele permit pacientului o descriere a continutului delirului si halucinatiilor care sa fie inteles de interlocutor - impactul delirului pe plan afectiv pot apare paratimii (in special inversiune afectiva) si comportamental sunt intense Hebefrenica (denumita forma dezorganizata in DSM-IV) debutul simptomelor este intre 15 25 ani clinic: - modificari afective intense dispozitie superficiala si inadecvata cu expresie intensa pe plan mimic si pantomimic (incoerenta mimica) - modificari comportamentale intense comportament bizar, imprevizibil si fara scop inteligibil si finalitate, care abunda in stereotipii, manierisme si paramimii grimase, chicoteli, etc. - tulburari formale ale gandirii cu valenta pozitiva, intense, reflectate prin tulburari de vorbire verbigeratie, neologisme si paralogisme, stereotipii verbale, etc. mesajul devenind neinteligibil - halucinatiile si delirul sunt fragmentate, inconsistente si in continua schimbare, in general cu tematica abstracta (teme filozofice), uneori avand doar caracterul de preocupare Catatonica este mai rara decat celelalte forme clinice (in prezent) clinic - fie stupor cu mutism si flexibilitate ceroasa sau posturing, fie excitatie fara scop cu caracter stereotip - negativism pasiv (rezistenta) sau activ (opozitie) - automatismul la comanda (expresie a sugestibilitatii) - uneori oneiroidie asociata stuporului Nediferentiata tabloul clinic nu corespunde uneia din formele descrise sau prezinta aspecte care sunt caracteristice mai multor forme clinice Simpla forma rara debut insidios si progresiv cu evolutie spre declinul performantelor pe toate planurile clinic se remarca simptome negative in evolutie nu se identifica nici un episod in care sa fie prezente exprimat simptome pozitive Reziduala reprezinta aspectul cronicizarii schizofreniei (cronic se refera la caracter persistent si progresiv, cu absenta remisiunilor) pe plan clinic este identica cu schizofrenia simpla, insa tabloul clinic se instaleaza dupa cel putin un episod psihotic confirmat Depresia post-schizofrenie aparitia unui episod depresiv care rareori intruneste caracteristicile de severitate (vezi tulburarile afective) la un pacient care a prezentat diagnosticul de schizofrenie simptomele caracteristice schizofreniei, mai ales, dar nu exclusiv cele negative, sunt discrete, trecand pe un plan secundar riscul suicidar crescut mecanisme de producere luate in discutie: - efect al medicatiei neuroleptice - reactie psihologica - expresie clinica a apato-abuliei

16

Particularitati evolutive: Faza activa: - simptomele sunt predominant pozitive si constau in halucinatii, idei delirante, comportament catatonic sau afectivitate si comportamente bizare, evident inadecvate - este obligatorie pentru diagnosticul pozitiv al schizofreniei (exceptie forma simpla) Faza reziduala simptomele sunt predominant negative, la care se adauga dificultati de reluare a functionarii psihosociale la nivelul anterior instalarii fazei acute disparitia completa a simptomelor se intalneste mai rar fata de restabilirea completa a functionarii sociale Deteriorarea nivelului de functionare psihosociala In prezent se considera ca deteriorarea progresiva pe perioada intregii vieti nu este obligatorie (doar 25 % din cazuri prezinta o evolutie progresiva spre deteriorare asa cum a descris-o Kraepelin) Pattern-uri de evolutie pe termen lung: - episod unic continuu - episoade multiple separate de remisiuni - initial episodic apoi virare spre evolutie continua Pattern-uri de remisie: - remisie incompleta (recuperarea se realizeaza mai frecvent in sectorul social grad ridicat de independenta economica si rezidentiala fara o afectare importanta a relatiilor sociale, cu persistenta unor simptome) - remisia completa remiterea completa a simptomelor si reluarea functionarii sociale si ocupationale la acelasi nivel ca anterior debutului bolii

Factori prognostici: exista factori care au capacitate de predictie a evolutiei pe termen lung a schizofreniei Prognostic bun - debut brusc - varst mai inaintata la debut - episod scurt - simptome pozitive dominante - complianta terapeutica buna - existenta unui suport social adecvat Prognostic rau - debut insidios - varsta tanara la debut - episod lung - simptome negative dominante - complianta terapeutica scazuta - izolare sociala

Tulburarea schizotipala in ICD-10 tulburarea schizotipala este inclusa in grupul schizofreniilor, cu mentiunea ca acest diagnostic trebuie evitat in DSM-IV tulburarea schizotipala este considerata o tulburare specifica de personalitate

Tablou clinic: - atitudine rece si distanta cu afect neadecvat si retinut - suspiciozitate si tendinte spre false interpretari - comportament ciudat sau excentric - tulburari de gandire - formale: afectare minora a coerentei ideative in sensul aparitiei unor idei incomplet conturate, asociatii circumstantiale, uneori stereotipii - de continut: idei bizare cu valoare simbolica sau gandire magica; ruminatii obsesive cu continut dismorfofobic sau sexual fara un efort sustinut de debarasare - tendinta spre retragere sociala, uneori autism - experiente perceptive neobisnuite de tipul iluziilor somato-senzoriale (tulburari minore de schema corporala sau perceptia usor deformata a unor obiecte care capata adesea valoare simbolica)

17

Tulburari delirante persistente Definitie: grup de afectiuni in care tabloul clinic este constituit sau dominat de delir cu tematica unica, sistematizat si caracterizat prin persistenta indelungata in timp. Istoric: Kraepelin a descris doua forme clinice de deliruri cronice sistematizate - Paranoia cu urmatoarele caracteristici definitorii: - delir cronic bine sistematizat cu mecanism interpretativ - absenta halucinatiilor - conservarea ordinii si claritatii in gandire - Parafreniile cu urmatoarele caracteristici definitorii: - sistematizare mai redusa a delirului fata de paranoia, delirul avand la baza un mecanism predominant imaginativ - prezenta halucinatiilor - pacientul traieste in doua lumi lumea deliranta si lumea reala, fara ca acestea sa interfereze semnificativ, fapt care explica mentinerea capacitatii de adaptare cu conservarea in cea mai mare parte a caracterului adecvat al atitudinilor si conduitelor In clasificarile actuale tulburarile delirante persistente includ doua categorii diagnostice, fara a mai mentine denumirile propuse de Kraepelin, datorita faptului ca o parte din cazurile debutate sub forma parafreniei, in evolutie, s-au modificat din punct de vedere clinic capatand aspectul formei paranoide a schizofreniei. Tulburarea deliranta corespunde paranoiei Alte tulburari delirante persistente corespund cazurilor de parafrenie care nu-si schimba in timp aspectul clinic in forma paranoida a schizofreniei

Tablou clinic: Paranoia din punct de vedere clinic simptomul unic este reprezentat de sistemul delirant cu urmatoarele variante: - delirul de interpretare - deliruri pasionale - delirul senzitiv de relatie Alte tulburari delirante persistente (denumite clasic parafrenii) s-au descris mai multe variante clinice: parafrenia sistematica tabloul clinic este dominat de fenomenul de triplu automatism mental perceput ca o consecinta a intentiilor rau-voitoare ale uneia sau mai multor persoane parafrenia confabulatorie preluarea unor intamplari din filme sau lecturi si perceptia acestora ca experiente personale ele se structureaza intr-un sistem delirant cu tematica expansiva de grandoare parafrenia expansiva delirul are un caracter expansiv, tematici frecvente fiind cea de geniu literar sau artistic, pe planul perceptiei apar stari oniroide cu halucinatii vizuale interpretate de pacient ca viziuni parafrenia fantastica pe langa delirul care are continut fantastic, frapant, contrastant cu realitatea se adauga simptome de derealizare si/sau depersonalizare, halucinatii si pseudohalucinatii corespunzatoare continutului delirant cu acelasi aspect fantastic si paramnezii

Tulburarile psihotice acute Definitie: tulburari psihotice cu tablou clinic asemanator schizofreniei dar care nu intrunesc criteriul referitor la durata persistentei simptomelor (1 luna conform ICD-10 sau 6 luni conform DSM-IV) Categorii diagnostice: - Tulburare psihotica acuta polimorfa cu sau fara simptome de schizofrenie - Tulburare psihotica acuta schizofrenia-like (sau schizofreniforma) Tablou clinic: Tulburarea psihotica acuta polimorfa
18

fara simptome de schizofrenie: - debut acut instalarea simptomelor intr-o perioada mai scurta de 2 saptamani - simptome psihotice cu caracter variabil si tranzitor (dispar unele si apar altele) - existenta unor modificari afective evidente (dispozitie depresiva sau dispozitie elevata) insa insuficiente pentru a permite diagnosticul de tulburare afectiva cu simptome de schizofrenie: - elementele descrise la tulburarea psihotica acuta polimorfa fara simptome de schizofrenie - in plus: existenta unor simptome tipice de schizofrenie fara ca durata acestora sa fie mai mare decat cea care permite diagnosticul de schizofrenie Tulburarea psihotica acuta schizofrenia-like tabloul clinic este identic cu cel al schizofreniei (simptome pozitive si simptome negative) avand durata insuficienta pentru a permite diagnsticul de schizofrenie

Tulburarea schizoafectiva Definitie: - evolutie episodica - coexistenta pe plan clinic a simptomelor schizofreniei cu simptome ale tulburarii afective - ponderea simptomelor este aproximativ egala fara a se putea stabili care dintre ele se afla pe primul plan - in general nici simptomele schizofreniei nici ale tulburarii afective luate izolat nu sunt suficiente pentru formularea unuia dintre cele doua diagnostice Tulburarea schizoafectiva a fost descrisa de autorii clasici ca o alta forma a schizofreniei folosindu-se termenul de schizofrenie afectiva. Clasificare dupa tipul simptomelor afective: - Tulburare schizoafectiva tip maniacal - Tulburare schizoafectiva tip depresiv - Tulburare schizoafectiva tip mixt Clinic diferenta dintre tulburarea schizoafectiva si schizofrenie este inlocuirea hipotimiei caracteristice schizofreniei cu hipertimie de valenta pozitiva sau negativa

III.4. Tulburari afective sau ale dispozitiei


Definitie: Tulburarile afective sunt tulburari psihice a caror caracteristica clinica comuna si esentiala este alterarea dispozitiei. Istoric: Jules Flaret a descris pacienti care prezentau ciclic episoade de depresie si manie pe care le-a denumit la folie circulaire (nebunie circulara) Kael Ludwig Kahlbaum a propus temenul de ciclotimie, subliniind ca mania si melancolia sunt expresia aceleiasi boli Emil Kraepelin a descris mai multe variante clinice (manie, melancolie, depresie recurenta si oscilatii moderate ale dispozitiei) pe care le-a reunit sub denumirea de boala maniaco-depresiva Sigmund Freud realizeaza o clasificare a depresiei in doua variante: - depresie endogena determinata de modificari biologice - depresie exogena determinata de pierdere In clasificarile actuale, alaturi de criteriile diagnostice pentru episodul maniacal si episodul depresiv sunt incluse urmatoarele categorii diagnostice: - Tulburarea afectiva bipolara - Tulburarea depresiva recurenta - Tulburari persistente ale dispozitiei Ciclotimia Distimia
19

Tulburarea depresiva recurenta si Tulburarea afectiva bipolara Epidemiologie: Depresia recurenta: - riscul de a face un episod depresiv pe parcursul intregii vieti este de 10 15 % - incidenta este de doua ori mai mare la sexul feminin Tulburarea bipolara: riscul de a dezvolta tulburare bipolara pe parcursul intregii vieti este de 0,6 2 % incidenta este egala la cele doua sexe

Etiologie: Avand in vedere prevalenta crescuta a episodului depresiv, respectiv a depresiei recurente, cele mai multe date se refera la etiologia depresiei, cauzele episodului maniacal fiind mai putin cercetate si cunoscute. 1. Date generale privind etiologia starilor depresive si a depresiei recurente. Factorii genetici. pentru depresia severa s-a evidentiat un risc de boala de 10 ori mai mare pentru rudele de gradul I ale pacientilor cu acest diagnostic, fata de riscul de boala in populatia generala. exista rate crescute ale altor tulburari psihice in familiile celor cu tulburare afectiva, tulburari psihiatrice care pot fi legate etiologic de tulburarea afectiva, cel mai frecvent mentionate fiind alcoolismul si tulburarea de personalitate de tip antisocial boala cu spectru depresiv (depressive spectrum disease). Constitutia fizica si personalitatea nici un tip de personalitate nu pare a predispune la tulburari depresive unipolare; tulburarea personalitatii de tip depresiv (mentionata in apendix la capitolul tulburarilor de personalitate din DSM IV) nereprezentand o predispozitie in acest sens. cele mai relevante trasaturi de personalitate sunt cele obsesionale si o usurinta particulara in a dezvolta anxietate, ele influentand modul in care indivizii raspund la evenimentele stresante. Ambianta din primii ani de viata si evenimentele stresante privarea materna (fapt sugerat de psihanalisti) si tipul relatiilor cu parintii (parinti mai nepasatori sau hiperprotectori) s-a determinat existenta unui exces de evenimente de viata in lunile premergatoare debutului tulburarii depresive, fara a indica cu mare specificitate evenimentele care pot duce la depresie bolile somatice pot actiona ca factori stresanti nespecifici in provocarea tulburarilor depresive, dar numai unele conditii clinice s-au dovedit a avea o mai mare probabilitate de a fi urmate de depresie (de exemplu mononucleoza infectioasa, parkinsonismul si anumite tulburari endocrine) Teorii psihologice Teoriile psihanalitice traditionale sustineau faptul ca depresia apare la persoanele caracterizate printr-o nevoie crescuta de dependenta, nevoie care s-ar datora unor conflicte inconstiente aparute in stadiul oral de dezvoltare al personalitatii. Aceste persoane sunt predispuse la a dezvolta sentimente afective negative intense in cazul in care sunt rejectate sau daca pierd persoana iubita persoana care le satisface nevoia de dependenta. Furia si resentimentele generate de aceasta pierdere sau abandonare sunt orientate asupra propriei persoane sentimentele de devalorizare si vinovatie care ii implica pe ceilalti sunt reorientate spre propria persoana. Freud considera de importanta fundamentala in depresie pierderea unui obiect in sensul de abstractiune sau reprezentare interna, in vreme ce Bibring si Jacobson subliniau importanta pierderii stimei de sine, secundara abandonarii. Teoriile comportamentale clasice explica depresia ca fiind generata de pierderea unor surse importante de recompensa, altfel spus de pierderea intaririlor pozitive. Ele incearca sa explice si mecanismele de accentuare si mentinere ale depresiei considerand ca pierderea unei astfel de surse (de exemplu a locului de munca sau a unei persoane apropiate) si depresia in sine determina o reducere a activitatilor placute
20

sursa si ele de recompense. Aceasta va accentua depresia si, totodata, prin simpatia si atentia crescuta a celor din jur, determina mentinerea starii afective negative printr-un mecanism de reintarire. Teoriile cognitive subliniaza faptul ca aceste reintariri nu reprezinta singurul mecanism implicat. O importanta deosebita ar avea-o modul personal de percepere si interpretare a propriei persoane, a spatiului in care functioneaza si a viitorului. Teoria cognitiva a depresiei elaborata de Aaron Beck se bazeaza pe ideea ca anumite persoane, in situatii particulare, dezvolta cognitii gresite. Astfel de cognitii gresite sunt de a se considera vinovati in mod nejustificat cand lucrurile nu merg cum trebuie, sau focalizarea pe aspectele negative ale unei situatii si exagerarea acestora, sau o generalizare pripita si nejustificata a unor concluzii pesimiste. Aceste cognitii depresive sunt erori care stau la baza aparitiei gandirii negative si a altor simptome ale depresiei. Astfel, el considera ca tulburarea primara o reprezinta aceste cognitii depresive O teorie cognitiv-comportamentala a depresiei are la baza conceptul de neajutorare invatata. Unul dintre cele mai importante lucruri pe care oamenii le invata prin mecanismul conditionarii operante il reprezinta faptul ca, in majoritatea situatiilor, ei pot exercita un oarecare grad de control asupra mediului. Altfel spus oamenii invata sa prezica consecintele actiunilor lor. Perturbarea sau lipsa acestei invatari determina neajutorarea invatata, aceasta constand in tendinta de a renunta la orice efort in a controla mediul. Cand animalele de laborator pierd controlul asupra unor consecinte aversive ale comportamentului lor devin inactive. Oamenii care invata in conditii de laborator o neajutorare temporara realizeaza anumite sarcini specifice intr-o maniera identica cu pacientii depresivi. Astfel s-a ajuns la concluzia ca lipsa controlului asupra propriei existente, in special asupra recompenselor si stresorilor poate juca un rol important in depresie. Factori biochimici Ipoteza monoaminica Acesta ipoteza porneste de la supozitia ca tulburarea depresiva se datoreaza unei anomalii a unui sistem neurotransmitator monoaminic intr-una sau mai multe regiuni din creier. Trei transmitatori monoaminici au fost implicati: serotonina, noradrenalina si dopamina. Cele mai multe date pledeaza pentru implicarea serotoninei si noradrenalinei in determinismul depresiei. Ipoteza a fost verificata urmarindu-se trei aspecte: - metabolismul neurotransmitatorilor la pacientii cu depresie - efectele precursorilor si ale antagonistilor aminici asupra indicilor masurabili ai functiei sistemelor monoaminice (de obicei indici neuroendocrini) - proprietatile farmacologice ale medicamentelor antidepresive. Anomaliile endocrine. Argumentele acestei ipoteze sunt rezultatul a trei linii de cercetare: - unele tulburari ale functiei endocrine sunt urmate frecvent de tulburari depresive, sugerand o relatie cauzala (Sindromul Cushing este uneori insotit de depresie sau euforie, iar boala Addison si hiperparatiroidismul de depresie) - in depresie s-au evidentiat modificari ale functiei endocrine. Cel mai intens studiate au fost anomaliile care apar in controlul secretiei de cortizol: - cortizolul plasmatic este crescut - patternul diurn al secretiei de cortizol este modificat la pacientii depresivi (ea ramanand la nivele inalte pe parcursul dupa-amiezii si serii) - pacientii depresivi, in proportie de 20-40%, nu prezinta supresia normala a secretiei de cortizol dupa administrarea la miezul noptii a unui corticosteroid de sinteza puternic dexametazona. Aceasta rezistenta la dexametazona (test de supresie pozitiv) se intalneste in principal in tulburarile depresive cu simptome biologice - modificarile endocrine care apar in depresie pot reflecta anomalii ale sistemelor monoaminice mecanismele hipotalamice de reglare ale secretiei endocrine fiind partial controlate de aceste sisteme. Apa si electrolitii stau la baza unor anomalii ale mecanismelor ce intervin in conducerea impulsului nervos. - sodiul intracelular este crescut in cazul pacientilor depresivi - modificari ale ATP-azei Na K-dependente din membrana eritrocitara, transportul activ al Na si K crescand in perioada de remisie dupa un episod depresiv
21

2. Date referitoare la etiologia episodului maniacal si tulburarea bipolara Factori genetici s-au descris doua tipuri de transmitere genetica referitoare la tulburarea bipolara, fara ca rezultatele studiilor sa poata fi sustinute cu certitudine - transmitere X-linkata de tip dominant caracteristica cazurilor cu debut timpuriu (in jurul varstei de 25 de ani) si cu antecedente familiale de tulburare bipolara - transmitere autosomal dominanta caracteristica cazurilor cu debut mai tardiv (in jurul varstei de 40 de ani) si fara antecedente familiale de tulburare bipolara Factori biologici Modificari ale neurotransmitatorilor in episodul maniacal exista un exces de noradrenalina si o activitate crescuta a neuronilor dopaminergici Modificari ale ritmului circadian s-au identificat o serie de substante care influenteaza durata ciclului somn-veghe (pe parcursul caruia se inregistreaza si variatii ale dipozitiei): - Litiul si alcoolul determina prelungirea duratei ciclului - estrogenii scad durata acestui ciclu Factori constitutionali observatia clinica a aratat o incidenta crescuta a tulburarii afetive bipolare la tipul constitutional picnic Factori psihologici si socioculturali exista studii care au descris un profil familial caracteristic in tulburarea bipolara, acesta nu este inca precis conturat si specificitatea lui pentru tulburarea afectiva bipolara nu este dovedita

Tabloul clinic: Episodul depresiv: Conform ICD-10 simptomele definitorii ale episodului depresiv sunt sistematizate in doua categorii: simptome tipice si simptome comune. - Simptomele tipice sunt reprezentate de: a. dispozitie depresiva; b. pierderea intereselor si bucuriilor; c. reducere a energiei cu fatigabilitate crescuta si activitate scazuta. - Simptomele comune constau in: a. reducerea capacitatii de concentrare si a atentiei; b. reducerea stimei si increderii in sine; c. idei de vinovatie si lipsa de valoare; d. viziune trista si pesimista asupra viitorului; e. idei sau acte de autovatamare sau suicid; f. somn perturbat; g. apetit alimentar diminuat Conform DSM IV criteriile de diagnostic pentru episodul depresiv major termen specific pentru episodul depresiv din cadrul tulburarii depresive recurente sau bipolare diferentiindu-l de depresia reactiva (cu mentiunea ca primelor doua simptome li se atribuie o pondere crescuta in stabilirea diagnosticului) sunt: 1. dispozitie depresiva (sau iritabilitate la copii si adolescenti); 2. scadere marcata a interesului sau placerii pentru orice sau pentru cea mai mare parte a activitatilor; 3. scadere sau crestere semnificativa in greutate; scadere sau crestere a apetitului alimentar; 4. insomnie sau hipersomnie; 5. neliniste sau lentoare psiho-motorie; 6. oboseala sau pierderea energiei; 7. sentimente de inutilitate sau vinovatie excesiva sau inadecvata;
22

8. capacitate scazuta de concentrare, indecizie; 9. ganduri recurente legate de moarte, ideatie suicidara recurenta fara un plan specific, tentativa suicidara sau un plan specific de suicid. Simptome biologice sau somatice sunt simptome ale episodului depresiv care pledeaza pentru caracterul endogen al depresiei (absenta lor nu exclude insa caracterul endogen al depresiei) - perturbarea somnului - variatia diurna a dispozitiei in mod caracteristic dispozitia depresiva este accentuata dimineata, ea ameliorandu-se dupa-amiaza si seara - pierderea apetitului alimentar cu scadere in greutate - constipatie - pierderea libidoului si, la femei, amenoree Simptome psihotice - ideile micromanice intrunesc caracteristicile ideilor delirante - halucinatii voci defaimatoare sau mirosuri si gusturi dezagreabile - stuporul depresiv Tulburarea depresiva recurenta Clinic se caracterizeaza prin succesiunea de episoade depresive separate de interval liber, cu absenta unui episod hipomaniacal, maniacal sau mixt (in cazul in care in evolutie survine un episod maniacal, hipomaniacal sau mixt diagnosticul se schimba in tulburare afectiva bipolara) Episoadele depresive, in functie de severitate pot fi: - usoare sau moderate - fara simptome somatice - cu simptome somatice - severe - fara simptome psihotice - cu simptome psihotice Episodul maniacal - dispozitie elevata sau iritabilitate - crestere a volumului si vitezei activitatii mentale ritm ideativ accelerat cu presiunea gandirii si vorbirii, fuga de idei - cresterea volumului si vitezei activitatii motorii mimica si gestica ample si rapide, scaderea nevoii de somn, polipragmazie Simptome psihotice: - deliruri expansive, uneori de persecutie (nerecunoasterea calitatilor personale deosebite din reaintentia celor implicati) - pierderea marcata a coerentei gandirii, care face mesajul neinteligibil - dezorganizarea actelor motorii cu agitatie psiho-motorie pana la furor maniacal - neglijarea alimentatiei si a igienei personale - halucinatii congruente sau eventual incongruente cu dispozitia Episodul mixt episod afectiv care prezinta simptome atat ale episodului depresiv cat si a celui maniacal, fara ca una dintre cele doua tipuri de manifestari sa domine in mod evident tabloul clinic. Tulburarea afectiva bipolara Clinic se caracterizeaza prin succesiunea de episoade maniacale si depresive sau mixte. Episoadele depresive si maniacale se clasifica in functie de severitate - Episod depresiv identic cu cele din tulburarea depresiva recurenta - Episod maniacal in functie de gradul de interferenta al simptomatologiei cu activitatile cotidiene: - Episod hipomaniacal simptome mai putin exprimate, interferenta considerabila dar nu grava cu activitatile cotidiene

23

Epiosd maniacal simptome suficient de severe pentru a intrerupe complet sau aproape complet activitatile cotidiene - fara simptome psihotice - cu simptome psihotice In DSM-IV tulburarea afectiva bipolara se clasifica in doua variante: - tip I succesiune de episoade afective dintre care cel putin unul este reprezentat de un episod maniacal (diagnosticul se foloseste si in cazul unui episod manical unic) - tip II succesiune de episoade depresive si cel putin un episod hipomaniacal, fara ca sa existe in evolutie episoade manicale

Evolutie: Tulburarea depresiva recurenta - debutul poate avea loc la orice varsta inclusiv in copilarie - recurenta episoadelor depresive apare la 50 % din cazurile care au prezentat un episod depresiv major - frecventa, durata si severitatea (inclusiv raspuns mai slab la medicatia antidepresiva) episoadelor depresive creste cu inaintarea in varsta, scurtandu-se intervalul liber - deteriorarea consecutiva bolii este neobisnuita (dupa un episod depresiv competentele profesionale si sociale sunt reluate la nivelul existent anterior instalarii simptomelor) - prognosticul este bun daca se respecta tratamentul profilactic specific Tulburarea afectiva bipolara debutul se situeaza de cele mai multe ori inainte de 30 de ani, frecvent debutul fiind reprezentat de un episod manical episodul depresiv apare pe parcursul evolutiei la majoritatea cazurilor, dar exista cazuri care prezinta doar episoade manicale cu sau fara episoade hipomanicale si/sau mixte cu inaintarea in varsta frecventa si intensitatea episoadelor maniacale scade, in vreme ce episoadele depresive cresc in frecventa, durata si severitate intre episoade exista in unele cazuri interval liber cu restabilirea functiilor profesionale si sociale, insa exista cazuri in care intervalul liber lipseste, trecerea de la un epiosd la altul cu valenta opusa (ciclare) realizandu-se la modul continuu.

Tulburari persistente ale dispozitiei Definitie: - tulburari afective cu durata de cel putin 2 ani - simptomele afective sunt mai putin intense si incomplete pentru a intruni criteriile diagnostice ale depresiei recurente sau tulburarii bipolare - absenta simptomelor psihotice Epidemiologie: Distimia - prevalenta de 5 % - mai frecventa la sexul feminin Ciclotimia - prevalenta 1 % Tablou clinic: Distimia alterare cronica a dispozitiei cu: - inapetenta sau hiperfagie - insomnie sau hipersomnie - scaderea energiei sau fatigabilitate - stima de sine scazuta - dificultati de concentrare si in a lua decizii - sentimente de lipsa de speranta sau pesimism
24

simptomele sunt insuficient exprimate pentru a se constitui intr-un episod depresiv major (in cazul in care la un pacient cu distimie confirmata simptomele afective se amplifica, constituind tabloul clinic al unui episod depresiv major, se foloseste termenul de dubla depresie) pe parcursul evolutiei pot apare perioade scurte de remisie a simptomelor - eutimie (cu durata sub 2 luni) forme clinice particulare - depresie mascata manifestarea clinica consta in alte simptome decat cele mentionate; pacientul se adreseaza pentru alte simptome: durere cronica, insomnie sau acuze somatice diverse si persistente, fara un substrat organic confirmat (de exemplu constipatie) - abuzul de alcool poate fi manifestare unica a distimiei, fiind determinat de intentia de ameliorare a dispozitiei - distimia secundara apare ca o consecinta a unei afectiuni cronice preexistente: - somatice de exemplu boli cardiace sau renale - psihice de exemplu tulburarea de panica sau bulimia nervosa Ciclotimia perioadele depresive se manifesta cel mai frecvent prin disforie, dar pot apare si simptomele mentionate in cazul distimiei perioadele de dispozitie elevata se insotesc de alte simptome (fara ca tabloul clinic sa fie suficient de intens sau complet pentru fi diagnosticat ca episod hipomaniacal): - scaderea nevoii de somn - energie crescuta - stima de sine crescuta - comunicare excesiva si sociabilitate crescuta - productivitate crescuta si gandire creativa neobisnuita - optimism excesiv - cresterea dorintei sexuale cu hiperactivitate sexuala - ras sau glume inadecvate contextului

Evolutie: Distimia - afectarea cronica a functionarii in unele din sectoarele profesionale sau sociale este obisnuita - prognosticul depinde de recunoasterea si tratarea afectiunii Ciclotimia pacientii pot avea succes in perioadele de dispozitie elevata, dar functionarea lor este afectata contrastant in perioadele depresive

III.5. Tulburari nevrotice corelate cu stresul si tulburari somatoforme


Definitie: aceasta grupa diagnostica cuprinde tulburarile psihice in al caror determinism factorii de natura psihologica joaca un rol major Clasificare: In ICD-10 sunt cuprinse in aceasta grupa afectiuni cu o simptomatologie relativ polimorfa, pentru care in trecut se folosea termenul de nevroza: - Tulburari anxios-fobice - Alte tulburari anxioase - Tulburare obsesiv compulsiva - Reactii la stres sever si tulburari de adaptare - Tulburari disociative - Tulburari somatoforme - Alte tulburari nevrotice In DSM-IV tulburarile corespunzatoare nu sunt reunite intr-o singura sectiune, ele fiind clasificate in urmatoarele capitole distincte - Tulburari anxioase
25

Tulburari somatoforme Tulburari disociative

Etiologie: - nevrozele apar cand stresorii din viata unui subiect depasesc - capacitatea subiectului de a le face fata (abilitatile de coping) - capacitatea celor din jur de a-l ajuta (suport social inadecvat) - predispozitia la nevroze (si implicit capacitatea de a rezista la stresori) este: - partial mostenita exista markeri genetici: tendinta sistemului nervos vegetativ de a reactiona la stresori, masurata prin rata de acomodare a raspunsurilor tegumentare galvanice - partial provenita din educatie sunt invatate: - in primul stadiu stimulii neutri devin surse de anxietate prin conditionare clasica - in stadiul al doilea raspunsurile prin evitare reduc aceasta anxietate dar si reintaresc si perpetueaza comportamentul nevrotic - prima copilarie nu este singura perioada importanta dezvoltarii predispozitiei la nevroza (asa cum sustineau teoriile psihanalitice) - dintre stresori, relatiile de familie sunt importante, in vreme ce factorii legati de ocupatie pot juca un rol secundar.

Tulburari anxioase Definitie: tulburari psihice in care simptomul dominant este anxietatea Epidemiologie: - anxietatea semnificativa este prezenta la 10 15 % dintre pacientii care se adreseaza medicului generalist si la 10 % din pacientii care se afla in conditii de tratament in spital - 25 % din populatia normala a prezentat anxietate intr-un moment dat al vietii - prevalenta tulburarilor anxioase diagnosticate este de 7,5 % Tablou clinic: Simptome si semne ale anxietatii: Simptome psihologice - aprehensiune, ingrijorare, teama si anticiparea unui pericol - sentimente de panica - hipervigilenta - iritabilitate - fatigabilitate, slabiciune - dificultati de concentrare - derealizare sau depersonalizare Simptome somatice se refera la plangerile pacientilor, avand un caracter subiectiv cefalee ameteli, senzatie de nesiguranta sau lesin valuri de caldura sau senzatie de frig palpitatii si disconfort precordial disconfort epigastric, greata si diaree mictiuni frecvente senzatie de nod in gat neliniste respiratii superficiale cu dispnee parestezii gura uscata Semne somatice se refera la manifestari fizice obiectivabile prin examenul clinic transpiratii profuze (accentuate)
26

tegumente reci si umede tahicardie sau aritmie paloare sau facies congestionat hiperreflexie tremuraturi

Categorii diagnostice Tulburarea de panica atacuri de panica cu aparitie neasteptata si nedeterminate de un stimul fobogen cunoscut, insotite in mod caracteristic de anxietate anticipatorie (teama de un nou eventual atac) atac de panica crestere rapida a anxietatii cu manifestari somatice accentuate si frica de un deznodamant sinistru (moarte sau pierderea controlului) atacurile de panica sunt autolimitate durata variind intre 5 si 30 de minute, ele fiind urmate de o perioada variabila de senzatie de epuizare sau slabiciune in functie de amploarea si numarul simptomelor somatice prezente se disting: - atacuri complete cel putin 4 dintre simptomele somatice ale anxietatii, avand in general durata de peste 15 minute - atacuri incomplete mai putin de 4 simptome somatice si cu o durata in general de 5 - 10 minute pentru diagnostic sunt necesare cel putin 3 atacuri de panica pe o perioada de 3 saptamani tulburarea de panica se asociaza relativ frecvent cu - agorafobie - depresie secundara (reactiva) Tulburarea de anxietate generalizata teama sau ingrijorare nerealista fata de doua sau mai multe situatii obisnuite de viata pentru diagnostic anxietatea trebuie sa persiste cel putin 6 luni si sa fie insotita de cel putin 6 dintre simptomele somatice caracteristice pe fondul anxietatii generalizate pot surveni exacerbari paroxistice de tipul atacurilor de panica Tulburarea obsesiv-compulsiva idei, reprezentari mentale, amintiri sau impulsuri recurente cu caracter obsesiv care determina o serie de actiuni stereotipe sau ritualuri pe care pacientul le percepe ca absurde dar totodata necesare pentru a preveni o situatie nedorita (compulsiuni) fenomenele obsesive determina anxietate care se accentueaza progresiv pana in momentul in care pacientul realizeaza comportamentul compulsiv care are ca efect de cele mai multe ori remiterea temporara a anxietatii fenomenele obsesiv-compulsive interfera semnificativ cu abilitatile de functionare ale pacientului reprezentand totodata o sursa importanta de distres Tulburarea de stres post-traumatic reactie intensa si prelungita determinata de steresori intensi (agresiuni abuz sexual, viol; dezastre naturale cutremure, eruptii vulcanice, incedii; alte traume efectele razboiului) simptomele pot apare imediat dupa evenimentul traumatizant sau dupa o perioada variabila de timp de la acesta din punct de vedere clinic apar: - preocupare continua sau recurenta referitoare la evenimentul trait amintiri intruzive ale evenimentului (unii pacienti relateaza incapacitatea de amintire voluntara a evenimentelor, in ciuda existentei amintirilor intruzive involuntare) - scaderea responsivitatii la mediu, cu reducerea interesului pentru activitatile uzuale si sentimente de detasare sau instrainare fata de ceilalti - simptome de distres sunt simptome care justifica includerea acestei tulburari in grupul tulburarilor anxioase - stare de alertare permanenta, cu reactii imprevizibile, disproportionate fata de stimulul declansator - insomnie si cosmaruri repetate - sentimente de vina pentru ca a supravietuit, pentru ce a facut ca sa supravietuiasca sau pentru ca nu a facut suficient pentru a-i ajuta pe cei implicati - dificultati de concentrare
27

evitarea situatiilor care faciliteaza amintirea evenimentului sau accentuarea simptomelor in cazul in care pacientul este expus la situatii asemanatoare sau care pot simboliza trauma initiala

Fobiile teama irationala fata de situatii benigne, insotita de un comportament de evitare a confruntarii cu stimulul fobogen fobia poate apare spontan sau poate surveni in urma unui stresor specific categorii diagnostice: - Fobia simpla teama si evitare a unor obiecte sau situatii - Agorafobia (forma particulara a fobiei simple) teama de spatii aglomerate, tuneluri, mijloace de transport in comun, poduri, etc locuri din care evadarea sau oferirea unui ajutor in cazul unei incapacitati temporare neasteptate este greu de realizat (frecvent incapacitatea temporara este reprezentata de un posibil atac de panica) - Fobia sociala teama irationala de a nu fi umilit intr-o situatie publica sau sociala care genereaza evitarea irationala a acestor situatii. Inhibitia poate fi - limitata de exemplu teama si evitarea de a vorbi in public - globala

Situatii medicale psihiatrice sau nepsihiatrice in care poate apare anxietatea - in aceste cazuri anxietatea joaca doar rolul unui simptom al bolii de baza) Tulburari mentale depresia: - 70 % dintre pacientii depresivi sunt anxiosi - 20 30 % dintre cazurile aparente de tulburari anxioase sunt determinate de o stare depresiva latenta schizofrenia sau alte tulburari psihotice anxietatea poate fi deseori intensa, ea avand o motivatie irationala si aberanta Boli somatice (facultativ) boli cardio-vasculare - cardiopatia ischemica crizele de angina pectorala si infarctul miocardic acut - tahicardia paroxistica - prolapsul de valva mitrala - sindromul hiperkinetic afectiuni respiratorii - embolia pulmonara - criza de astm bronsic - hipoxia de cauza pulmonara boli endocrine - hipoglicemia - hipertiroidismul - hipocalcemia crizele de spasmofilie afectiuni tumorale - insulinomul - tumorile carcinoide - feocromocitomul boli neurologice - scleroza multipla - epilepsia temporala - boala Meniere

Concluzie prezenta anxietatii nu este echivalenta cu diagnosticul de Tulburare anxioasa


28

Tulburari somatoforme: Definitie: tulburari psihice determinate de factori psihologici, al caror tablou clinic este dominat de simptome somatice care nu sunt induse in mod voluntar. Categorii diagnostice: Tulburarea de somatizare

Epidemiologie: - frecventa este de 1 % in cazul femeilor - prevalenta este de 10 ori mai mare la sexul feminin - incidenta este redusa la persoanele din clasele sociale inalte Tablou clinic - istoric de acuze somatice multiple cu durata de mai multi ani, debutate inainte de varsta de 30 de ani, cel mai frecvent in adolescenta - descrierea simptomelor este de obicei vaga, dar prezentarea clinica este adeseori dramatica - categorii de simptome: a. Simptome de conversie somatica - slabiciune musculara pana la paralizie - dificultati de mictiune pana la retentie urinara - dificultati de deglutitie - incetosarea vederii pana la orbire - ameteli - incapacitatea de a vorbi - crize de pierdere a cunostintei b. Simptome menstruale - dureri menstruale - dereglarea ciclurilor - sangerare excesiva c. Simptome gastrointestinale - greturi si varsaturi - dureri abdominale - diaree - balonare - intoleranta alimentara d. Durere - dureri articulare - dureri la nivelul spatelui - dureri la nivelul extremitatilor - mictiuni dureroase e. Simptome psihosexuale - absenta dorintei sexuale - absenta placerii in timpul actului sexual - actele sexuale provoaca durere f. Simptome cardiopulmonare - respiratie superficiala cu dispnee - palpitatii - durere precordiala

29

Evolutie este agravata de aparitia unor eventuale complicatii: - evaluari medicale excesive cu prezentarea la un numar mare de medici - examinari paraclinice invazive sau interventii chirurgicale nejustificate - suprapunerea de simptome anxioase si/sau depresive - o gama larga de probleme de relationare, inclusiv in plan familial - abuz de substante, inclusiv medicamentele prescrise - la pacientii cu abuz de substante si depresie poate apare ideatia suicidara Tulburarea de conversie termen existent in DSM-IV dar absent in ICD-10 (cazurile corespunzatoare sunt incluse in grupul tulburarilor disociative)

Epidemiologie: - incidenta si prevalenta a scazut in ultimii ani - incidenta mai mare la sexul feminin - incidenta este mai crescuta la persoanele din clasele sociale joase - debutul este mai frecvent in adolescenta, dar poate apare si la alte varste Tablou clinic a. caracteristici clinice: - caracterul reactiv al simptomelor relatie cauzala intre aparitia simptomelor si un eveniment psihotraumatizant (dedusa prin asocierea temporala) - simptomele sunt preluate de la o persoana bolnava din anturajul pacientului, mai ales a persoanelor percepute ca semnificative - beneficiul secundar ca urmare a simptomatologiei pacientul este ingrijit de membrii familiei sau colegi si este scutit de datoriile cotidiene - belle indiference desi simptomele sunt aparent alarmante, ele nu sunt tratate de pacient cu deosebita ingrijorare b. simptome - cea mai mare parte a simptomelor sunt tranzitorii, dar exista si cazuri cronice - simptomele sunt in totalitate pseudoneurologice, insa localizarea lor nu respecta inervatia segmentelor afectate - simptomele sunt de obicei bizare si neobisnuite, incluzand: - parestezii sau anestezii (pierderea sensibilitatii, chiar si a celei dureroase) - tulburari de mers pana la abolirea totala a acestuia - paralizia unor segmente ale corpului - crize de pierdere a cunostintei, adeseori cu aspect epileptiform - mutism - varsaturi incoercibile (repetate si persistente) - tulburari de vedere precum orbire sau vedere in tunel Evolutie este favorabila in cazurile in care: - functionarea anterioara a pacientului a fost corespunzatoare - debutul simptomelor a fost acut - exista un eveniment precipitant evident Tulburarea dureroasa somatoforma

Epidemiologie: - este o afectiune relativ frecventa in asistenta medicala primara - incidenta este mai mare la sexul feminin Tablou clinic - senzatie de durere pentru care nu exista o cauza organica demonstrabila sau care este contrastant de intensa fata de patologia organica a pacientului - pentru a sustine diagnosticul simptomele trebuie sa persiste cel putin 6 luni

30

prezenta unor factori psihologici precum: beneficiul financiar secundar, preluarea simptomelor de la alte persoane semnificative pentru pacient sau evitarea responsabilitatilor toate acestea pot fi prezente, dar nu sunt obligatorii

Evolutia este influentata de mai multi factori: - durata simptomelor pe masura ce creste durata simptomelor sansele de recuperare scad (la foarte putini dintre pacientii cu tulburare dureroasa somatoforma cu o durata de peste 5 ani se observa o ameliorare a simptomelor) - varsta sansele de recuperare scad cu atat mai mult cu cat pacientul este mai in varsta - beneficiul secundar cu cat simptomatologia este mai mult reintarita de un eventual beneficiu secundar, cu atat sansele de recuperare sunt mai mici Tulburarea hipocondriaca

Epidemiologie: - frecventa in populatia generala este de 1 % - incidenta aproximativ egala la ambele sexe - varsta obisnuita de debut este cuprinsa intre 20 si 30 de ani Tablou clinic - preocupare persistenta si ingrijorare legata de prezenta unei boli in general grave, in ciuda evaluarilor repetate si a asigurarilor din partea medicilor ca nu exista nici o patologie organica - senzatii somatice normale (de exemplu transpiratia sau miscarile intestinale fiziologice) sunt interpretate gresit ca fiind patologice - dispozitia anxios-depresiva, precum si fenomene obsesiv-compulsive sunt frecvente - pacientii nu accepta de cele mai multe ori ideea ca suferinta lor este de natura psihica Evolutia este persistenta, caracteristica fiind stabilitatea diagnosticului presupus ca fiind prezent de catre pacient

Tulburarea dismorfica a corpului

Tablou clinic - punctul central al acestei afectiuni este preocuparea in legatura cu existenta unui defect al corpului, de cele mai multe ori la nivelul fizionomiei - exista la majoritatea cazurilor un istoric de prezentare in repetate randuri la diversi medici, in special chirurgi plasticieni sau dermatologi - dispozitia depresiva si fenomenele obsesiv-compulsive completeaza adesea tabloul clinic Nu exista date concrete referitoare la epidemiologie si factorii care influenteaza evolutia

Tulburari disociative Definitie: tulburari psihice determinate de factori psihologici al caror tablou clinic este dominat de simptome psihice care nu sunt induse in mod voluntar. Clasificare: ICD-10 tulburarile disociative sunt impartite in doua subtipuri - tulburari disociative ale memoriei, constiintei si identitatii - tulburari disociative motorii si senzoriale DSM-IV tulburarile disociative se refera doar la acele afectiuni al caror tablou clinic este dominat de simptome psihice, cele corespunzatoare tulburarilor disociative motorii si senzoriale fiind incluse in tulburarile somatoforme sub denumirea de tulburari de conversie

31

Tablou clinic: simptomele pseudoneurologice caracteristice tulburarilor de conversie sunt inlocuite de simptome psihice tulburari de memorie, constiinta si identitate simptomele psihice respecta aceleasi caracteristici descrise in cadrul tulburarilor de conversie, cu mentiunea ca preluarea simptomelor de la o persoana semnificativa din anturaj este rara. - caracterul reactiv al simptomelor - beneficiul secundar - belle indiference

Categorii diagnostice: DSM-IV - Amnezia psihogena instalarea brusca a unei incapacitati de amintire a unor perioade din viata - de cele mai multe ori amnezia este centrata pe evenimente traumatice avand un caracter partial si selectiv - continutul amneziei este variabil in timp, existand insa un nucleu comun (episoade care sunt permanent uitate) in jurul caruia se poate asocia tranzitor uitarea unor evenimente suplimentare - in unele cazuri poate apare negarea oricaror cunostinte despre existenta anterioara sau despre identitatea proprie - Fuga psihogena pe langa pierderea memoriei apare fenomenul de deambulare, cu ratacirea pacientului prin parasirea mediului sau obisnuit - conservarea autoingrijirii (alimentatie normala, somn, igiena, etc.) si a interactiunilor sociale obisnuite - atitudinea pacientului este perceputa ca normala de persoanele cu care se confrunta in fazele de deambulare - Tulburarea de personalitate multipla alternari subite intre doua tipuri de personalitate, fiecare dintre acestea fiind uitata de pacient cand este prezenta celalalta - fiecare personalitate se valideaza prin particularitati emotionale, comportamentale si cognitive - cele doua tipuri de personalitate sunt de obicei opuse - exista cazuri exceptionale in care alternanta se realizeaza intre mai mult de doua personalitati - Tulburare de posedare sau transa la pierderea temporara a identitatii personale se asociaza o alterare a constientizarii mediului extern si un comportament care sugereaza ca este ghidat de forte externe (spirite, alta personalitate, etc.), atitudinea cea mai frecventa fiind cea de perplexitate. - Tulburarea de depersonalizare stare neplacuta de perturbare a propriilor perceptii referitoare la mediul extern sau la parti ale corpului, asociata cu sentimentul de irealitate personala - pacientii descriu estomparea pana la pierdere a reactiilor emotionale si un caracter mecanic al actiunilor proprii - pacientul este constient de natura subiectiva a experientei sale, fapt care genereaza de cele mai multe ori anxietate Categorii suplimentare in ICD-10 Stuporul psihogen diminuarea marcata sau absenta miscarilor voluntare si a raspunsului la stimuli externi - aspectul clinic cuprinde elemente care demonstreaza absenta unei alterari semnificative a constiintei (de exemplu miscari coordonate ale globilor oculari de urmarire a ceea ce se intampla in jur, o anumita postura, etc.) Alte variante clinice: Sindromul Ganser - raspunsuri alaturi care sugereaza ca raspunsul corect este cunoscut - simptome somatice care au un caracter psihogen evident - halucinatii, de cele mai multe ori vizuale - ingustare a constiintei de tipul obnubilarii Isteria epidemica raspandirea fenomenelor disociative la un intreg grup de persoane (in special in grupuri inchise de femei tinere) - primele manifestari apar la o persoana sugestibila care se afla in centrul atentiei grupului in situatii de amenintare a grupului de exemplu posibilitatea propagarii unei epidemii
32

treptat apar cazuri noi anxietatea grupului creste si simptomele se generalizeaza la toate persoanele din grup

Diagnostic diferential simptomele din tulburarile disociative pot apare in alte boli psihice sau in unele boli organice cerebrale, situatie cand diagnosticul de tulburare disociativa isi pierde valabilitatea: - o amnezie clinic asemanatoare cu cea psihogena poate fi secundara unui TCC (traumatism craniocerebral), in epilepsie sau in scleroza multipla - fuga poate surveni in alte afectiuni psihice, in special in demente sau intarzieri mintale si schizofrenie - personalitatea multipla poate apare si in cadrul schizofreniei sau epilepsiei temporale (cazurile disociative de personalitate multipla sunt extrem de rare in prezent) - stari de transa si posesiune se intalnesc frecvent in schizofrenie, mai ales in forma paranoida, fiind in corespondenta cu tematica deliranta - depersonalizarea si stuporul este adesea un simptom in cadrul altor boli psihice precum depresia psihotica, schizofrenia catatonica sau tulburarile psihotice organice Evolutie: - cele mai multe sunt tranzitorii si se vindeca repede - persistenta in timp a simptomelor este un factor de prognostic nefavorabil

III.6. Tulburari ale comportamentului instinctual


Definitie: tulburari validate in planul comportamentului instinctual Clasificare: Tulburari sexuale - Disfunctii sexuale - Parafilii - Tulburari ale identitatii sexuale Tulburari ale alimentatiei - Anorexia nervosa - Bulimia nervosa

Tulburari sexuale 1. Disfunctii sexuale Definitie: tulburari ale functiei sexuale determinate de factori psihologici, caracterizate prin: - senzatie subiectiva afectiva negativa - frecventa mare de aparitie - afectarea secundara a functionarii pacientului in alte arii de activitate Clasificare: - dupa momentul aparitiei - primare disfunctii sexuale care persista pe toata perioada vietii - secundare disfunctii sexuale care se instaleaza dupa o perioada de functionare sexuala normala - dupa gradul de afectare - generalizate disfunctii sexuale care apar indiferent de context sau partener - selective disfunctii sexuale care apar in contexte specifice sau pentru anumiti parteneri Categorii diagnostice: Tulburari ale dorintei sexuale Definitie inhibitia pesistenta a dorintei sexuale, cu diminuarea pana la disparitie a fanteziilor sexuale
33

Epidemiologie: - 2 % din mariajele stabile au raportat absenta totala a actului sexual, in vreme ce 8 % au raporturi sexuale mai rar decat o data pe luna - 1/3 din cuplurile casatorite recent au perioade de lipsa a raporturilor sexuale dupa 8 saptamani de la casatorie Etiologie - in tulburarile primare la o parte din cazuri s-a evidentiat in copilarie o atitudine negativa a parintilor legata de sex (situatie care determina o inhibitie a dorintei sexuale, neintelegeri familiale cronice si un nivel ridicat de stres) - in tulburarile secundare cauza cel mai frecvent raportata o constituie neintelegerile familiale Tablou clinic - pentru un diagnostic corect trebuiesc luate in considerare o serie de variabile: - personale: varsta, stare de sanatate - socioculturale: normele referitoare la comportamentul sexual - diagnosticul se foloseste doar in cazul in care scaderea dorintei sexuale determina o stare afectiva negativa a persoanei in cauza sau a partenerului acesteia Cauze care trebuiesc avute in vedere - deficienta de testosteron testosteronul determina libidoul (la ambele sexe) - bolile cronice mai ales insuficienta renala cronica, afectiuni endocrine sau hepatice - episodul depresiv major este una din cele mai frecvente cauze ale pierderii dorintei sexuale (pierderea este reversibila odata ce tulburarea depresiva a fost tratata) - factori farmacologici alcoolul, narcoticele, beta-blocantele si alte antihipertensive, sedativele si hipnoticele Tulburari sexuale aversive Definitie aversiune intensa persistenta si/sau recurenta fata de contactele sexuale cu un anumit partener, fapt care determina evitarea completa a actelor sexuale Etiologie - in tulburarile primare existenta unor conflicte in copilaria timpurie - in tulburarile secundare neintelegerile intrafamiliale determina adeseori aversiunea sexuala fata de sot / sotie Tablou clinic pentru a se pune acest diagnostic este necesara prezenta unei stari afective negative a persoanei in cauza sau a partenerului acesteia Tulburari ale excitatiei sexuale

Disfunctia erectila se foloseste si termenul de impotenta - Definitie: diagnosticul se aplica daca exista - incapacitatea completa sau partiala de a mentine erectia pe durata intregului act sexual - lipsa placerii sau a starii de excitatie in timpul realizarii actului sexual - Epidemiologie: - Disfunctia erectila primara este extrem de rara - Disfunctia erectila secundara apare la 10 20 % din barbati - Etiologie: - Disfunctia erectila primara crestere intr-un context in care orice expresie a sexualitatii a fost pedepsita - Disfunctia erectila secundara cauza cea mai frecventa este anxietatea indiferent de natura sa (cel mai adesea la barbati apare anxietatea de performanta sexuala este elementul care inchide cercul vicios) - Tablou clinic - pentru a se sustine diagnosticul situatiile descrise trebuie sa fie persistente sa apara in 20 30 % din totalul incercarilor - in unele cazuri disfunctia erectila poate apare doar in anumite contexte sau cu anumite partenere - Cauze care trebuiesc avute in vedere - abuzul de alcool

34

cauze organice determina o insuficienta erectila stabila, invariabila si neinfluentata de factori situationali, urmatoarele situatii fiind mai frecvente: - diabet zaharat - disfunctii tiroidiene - ciroza hepatica - insuficienta respiratorie - insuficienta cardiaca - ateroscleroza generalizata - boala Parkinson - scleroza multipla - sindrom Leriche (obstructia distala a aortei) - leziuni ale maduvei spinarii sau nervilor periferici in urma unor traumatisme sau in urma unei interventii chirurgicale

Tulburarea feminina de excitare sexuala se foloseste si termenul de frigiditate - Definitie: diagnosticul se aplica daca apare - incapacitatea de a obtine sau mentine lubrefierea fiziologica in cazul excitarii sexuale pana la terminarea actului sexual - lipsa placerii sau a starii de excitatie in timpul actului sexual - Epidemiologie este mult mai putin frecventa decat tulburarea dorintei sexuale sau tulburarea orgasmica - Etiologie tulburarea se datoreaza penetrarii inadecvate (precoce sau agresive) sau conflictelor intrafamiliale - Cauze care trebuiesc avute in vedere - insuficienta estrogenica cauza cea mai frecventa a diminuarii sau lipsei lubrefierii fiziologice secundara stimularii sexuale este menopauza - cauze neurologice sau endocrinologice - efecte adverse ale unor medicamente Tulburari ale orgasmului

Tulburarea orgasmica feminina - Definitie: inhibitia orgasmului repetata si persistenta dupa o faza de stimulare sexuala adecvata ca intensitate si durata - Epidemiologie - Tulburarea orgasmica primara este rara, ea putand fi usor corectata prin educatia pacientei - Tulburarea orgasmica secundara apare la 30 % din femeile active sexual. - Etiologie - restrictii culturale referitoare la sexualitatea feminina - probleme financiare, abuzul de alcool sau relatiile extraconjugale reduc capacitatea de relaxare necesara obtinerii orgasmului - lipsa comunicarii despre nevoile si dorinta sexuala intre parteneri - Tablou clinic: - o parte din femeile care nu au avut niciodata orgasm sunt asimptomatice si raporteaza un grad de satisfactie sexuala normal - unele femei care nu au avut orgasm prezinta simptome de durere pelvina, oboseala, iritabilitate - tulburarea orgasmica poate apare doar in anumite situatii sau cu anumiti parteneri - in unele cazuri exista dificultati atat in faza de stimulare sexuala cat si in realizarea orgasmului - exista cazuri de tulburare orgasmica care prezinta orgasm in cazul stimularii extracoitale a clitorisului - Cauze care trebuiesc avute in vedere rareori tulburarea orgasmica feminina este determinata de cauze non-psihologice precum: - scleroza multipla - efect advers al unor medicamente (de exemplu antidepresive) Tulburarea orgasmica masculina - Definitie aparitia, persistenta si/sau recurenta absentei sau intarzierii ejacularii in urma unei faze normale de stimulare sexuala
35

Epidemiologie este o situatie putin frecventa Etiologie - se presupune ca fiind determinata de teama sau traume (externe sau intrapsihice) asociate cu ejacularea, care ulterior sunt reintarite - aceasta tulburare este mai frecventa la pacientii cu tulburare obsesiv-compulsiva Cauze care trebuiesc avute in vedere - cea mai frecventa cauza a tulburarii orgasmice masculine o reprezinta efectele adverse ale unor medicamente, mai ales blocantii alfa-adrenergici (antihipertensive sau antipsihotice) - rareori tulburarea orgasmica masculina poate fi cauzata de afectiuni neurologice sau interventii chirurgicale

Ejacularea precoce - Definitie aparitia, persistenta si/sau recurenta a ejacularii in urma unei stimulari sexuale reduse, fara ca pacientul sa o doreasca - Epidemiologie - este cea mai frecventa disfunctie sexuala la barbati - apare mai ales la barbati tineri - este mai frecventa la barbati cu un nivel superior de educatie - Etiologie: - anxietatea in general prin stimularea sistemului nervos simpatic poate determina ejaculare precoce dar si disfunctie erectila - experientele sexuale precoce se asociaza cu teama de a nu fi surprins de parinti sau de alte autoritati in timpul actului sexual - preocuparea excesiva pentru satisfacerea partenerei - sentimentele de ostilitate fata de partenera - Tablou clinic - clasic se considera ca ejaculare precoce incapacitatea de intarziere voluntara a ejacularii pana la momentul in care partenera atinge orgasmul - ejacularea precoce consta in realitate in ejacularea dupa cateva miscari copulatorii sau chiar inainte de penetrare - esecul unor barbati in dorinta de a realiza un act sexual cu o durata prelungita (de exemplu 30 minute) nu este considerata ca ejaculare precoce, chiar daca acest esec este insotit de o componenta afectiva negativa semnificativa Vaginismul Definitie contractia involuntara a musculaturii paravaginale pentru a preveni penetrarea Epidemiolgie este mai frecvent la femei cu un status socio-economic ridicat Etiologie: - cresterea in grupuri sociale sau familii in care sexul este considerat un pacat sau in care parintii exercitau un control excesiv asupra pacientei - experientele sexuale traumatice precum incestul sau violul Tablou clinic - poate fi observat in timpul unui consult ginecologic, contractura aparand la intentia medicului de a face tuseu vaginal sau de a folosi instrumentar specific in cursul examinarii - penetrarea devine dureroasa Cauze care trebuiesc avute in vedere - infectii vaginale - nastere recenta Dispareunia functionala Definitie recurenta si persitenta in aparitia unei dureri genitale inainte, in timpul si dupa copulatie, durere care nu este determinata de absenta lubrefierii fiziologice, vaginism sau leziuni organice ale organelor genitale Etiologie - pattern-uri disfunctionale invatate invatarea de catre pacienta a unui pattern disfunctional al actului sexual care poate determina disconfort sau evitare ori de cate ori acest pattern se repeta, fapt care determina reintarirea simptomelor
36

un numar semnificativ din cazuri au fost supuse unui abuz sexual exista autori care presupun existenta unei senzatii de teama sau aversiune inconstienta fata de actul sexual Cauze care trebuiesc avute in vedere la aproape jumatate din femeile care se prezinta la centrele de terapie a disfunctiilor sexuale cu dispareunie se identifica cauze organice ale acesteia, precum infectii sau traumatisme

2. Parafiliile Definitie comportament sexual deviat persistent si repetat care implica - folosirea unor obiecte neumane pentru satisfacerea instinctului sexual - alegerea unor parteneri sexuali inadecvati - realizarea unor comportamente sexuale umilitoare sau care implica suferinta partenerului - acte sexuale cu persoane care nu consimt realizarii acestora Pacientii nu se simt satisfacuti prin realizarea normala a comportamentului sexual si sunt incapabili sa-si controleze impulsurile sexuale deviante. Exista doua categorii de cazuri: - pacienti care nu se percep ca bolnavi, chiar daca realizeaza ca prezinta un comportament sexual deosebit frecvent acesti pacienti ajung in asistenta psihiatrica ca urmare a comiterii unor acte medico-legale - pacienti care percep caracterul anormal al comportamentului sexual si care dezvolta sentimente de jena si vinovatie ca urmare a incapacitatii de a-si controla impulsurile sexuale deviate depresia este frecventa la aceste cazuri Epidemiologie - aceste tulburari apar aproape exclusiv la sexul masculin - sadomasochismul reprezinta o exceptie, el afectand mai frecvent sexul feminin - parafiliile apar rareori izolat, de obicei existand o asociere a mai multor parafilii la un singur caz Etiologie este putin cunoscuta - se considera ca primordiala aparitia unor tulburari in dezvoltarea timpurie si nu implicarea unor factori genetici sau biologici - se speculeaza ca o relatie afectata mama-copil determina sentimente de anxietate si de nesiguranta copilului, referitoare la penisul sau si functia acestuia; ca urmare comportamentul sexual normal este perceput ca amenintator, el fiind inlocuit cu alte modalitati de exprimare a sexualitatii care, prin obtinerea satisfactiei sexuale, sunt ulterior reintarite - pacientii cu parafilii prezinta frecvent un istoric de abuz sexual Variantele clinice ale parafiliilor au fost descrise in capitolul de semiologie psihiatrica la sectiunea tulburarilor instinctelor. Homosexualitatea Incadrare: - Homosexualitatea nu este considerata in prezent ca fiind o boala, ci ca o varianta normala a comportamentului uman - Incidenta si prevalenta bolilor psihice la homosexuali nu este mai mare decat cea din cadrul persoanelor cu orientare heterosexuala - Comportamentul homosexual nu implica orientare homosexuala aceasta consta in atractie erotica puternica si preferentiala pentru persoane de acelasi sex - Homosexualitatea feminina este de obicei perceputa ca mai putin stigmatizanta decat homosexualitatea masculina Epidemiologie - peste 33 % dintre barbati si peste 10 % dintre femei au avut un orgasm in urma unui comportament sexual cu un partener de acelasi sex cel putin o data in viata (Kinseys Iandmark studies)

37

Etiologie - Factori psihologici pornesc de la ideea perturbarilor intrafamiliale in perioada dezvoltarii timpurii a copilului - Patternul familial frecvent in homosexualitatea masculina consta intr-o relatie stransa cu mama care devalorizeaza un tata distant sau putin impunator - Pattern-urile familiale ale femeilor homosexuale sunt diverse - Factori biologici - Factorii genetici par sa joace un rol cert in homosexualitatea masculina - Expunerea fetusului la niveluri anormale de androgeni se considera ca poate juca un rol in orientarea sexuala la varsta adulta Pattern-uri de comportament homosexual: - Comportamentul sexual poate varia: - comportament exclusiv heterosexual - acte sexuale homosexuale sporadice, de obicei in adolescenta sau in perioada de adult tanar - comportament bisexual atractie fata de parteneri apartinand ambelor sexe - comportament exclusiv homosexual - Barbatii homosexuali mentin relatiile cu partenerii lor mai putin timp, ei tinzand sa aiba mai multi parteneri - Femeile homosexuale au mai frecvent relatii pe termen lung, schimband mai putine partenere

3. Tulburarile de identitate sexuala transsexualismul Definitie tulburare a identitatii sexuale care consta in impresia persistenta ca, in ciuda faptului ca persoana prezinta caracteristicile normale ale unui sex, ea apartine sexului opus. Pacientii transsexuali doresc sa scape de organele genitale caracteristice sexului lor real si sa traiasca precum persoanele cu sex opus. Intrucat acesti pacienti sunt incapabili sa traiasca in conformitate cu sexul rol real, simptomele depresive si anxioase sunt frecvente. Epidemiologie se considera ca baietii prezinta un risc mai mare decat fetele pentru transsexualism. Debutul acestor afectiuni este situat invariabil in copilarie - 75 % din cazurile de sex masculin prezinta un istoric de imbracare cu haine caracteristice sexului opus anterior varstei de 4 ani - baietii transsexuali traiesc cu convingerea ca pe masura ce vor creste vor deveni femeie, pierzandu-si penisul si testicolele uneori ei recurg la auto-mutilari sau castrare ca urmare a sentimentului de frustrare generat de neadeverirea convingerilor - fetele transsexuale tind sa fie masculine in aspect si comportament; ele cred ca vor creste ca un barbat avand penis si ca nu li se vor dezvolta sanii evolutia este mai putin dramatica, aceste femei recurg frecvent la adoptarea unui comportament homosexual. Etiologie este putin cunoscuta - nu s-a identificat existenta unor factori biologici in determinismul transsexualismului - la baieti s-a remarcat o relatie particulara intre acestia si mama, in vreme ce tatii lor au fost absenti in copilarie; mama lor i-a imbracat si i-a tratat ca si cum ar fi fost fete - la fete s-a remarcat existenta in copilarie a unor mame distante si nedisponibile atat fizic cat si emotional, aceste fete identificandu-se astfel cu tatal lor Clasificare: - Transsexualismul primar este cazul tipic, tulburarea de identitate sexuala nefiind precedata de o perioada de identitate sexuala aparenta ca fiind normala - Transsexualismul secundar tulburarea de identitate sexuala se instaleaza mai tarziu, dupa o perioada variabila de identitate sexuala aparenta ca fiind normala

38

Tulburarile de alimentatie Tulburarile instinctului alimentar sunt mai frecvente in psihitria pediatrica. Dintre acestea la limita dintre copilarie si varsta adulta se afla anorexia si bulimia nervosa 1. Anorexia nervosa Definitie: tulburare a alimentatiei care consta in restrictie alimentara obsesiva cu pierdere in greutate, in absenta unei cauze organice Epidemiologie - prevalenta este de 1 caz la 200 de fete la varsta pubertatii - incidenta este de 10 20 de ori mai mare la sexul feminin - varsta obisnuita de debut este de 13 14 ani Etiologie Factorii familiali se bazeaza pe o relatie parinte copil defectuoasa - Mamele fetelor anorexice sunt hiperprotectoare, exercitand un control excesiv asupra acestora si permitandu-le putina autonomie. Controlul dietei personale reprezinta o tendinta de a castiga independenta a copilului. - Tatii fetelor anorexice prezinta trasaturi obsesiv-compulsive care se valideaza si in controlul greutatii, ei transmitand atitudinea lor fata de greutatea corporala fiicelor. Dezechilibrele endocrine - activitate crescuta a catecolaminelor in diverse parti ale creierului - alterarea functiei axului hipotalamo-hipofizar Tablou clinic simptomele se impart in doua categorii Simptome cu semnificatie diagnostica - pierdere in greutate de cel putin 15 % fata de greutatea anterioara debutului sau fata de greutatea ideala corespunzatoare taliei si varstei - teama de a nu deveni obez - perturbarea imaginii corporale pacientul se percepe gras, in ciuda emacierii evidente - refuzul mentinerii unei greutati normale si preocupare excesiva pentru activitati care determina scaderea greutatii - amenoreea (absenta a 3 cicluri menstruale consecutive) Simptome asociate - hirsutism accentuarea pilozitatii si aparitia acesteia in zone necaracterisitice - cresterea nivelului de activitate - varsaturi provocate - abuz de laxative si diuretice - semne somatice datorate scaderii ratei metabolismului bradicardie, hipotensiune, hipotermie - dureri abdominale - exista trei tipuri de personalitate care preced debutul anorexiei - personalitatea obsesiv-compulsiva (perfectionista) o fata care este perfectionista in unele activitati isi poate orienta compulsivitatea spre alimentatie - personalitatea histrionica erotizarea relatiilor sociale ca expresie a unor conflicte legate de sexualitate - personalitatea schizoida inclinatia spre comportamente bizare poate viza si comportamentul alimentar Evolutie si prognostic la 30 40 % din cazuri se inregistreaza o recuperare relativ completa, la peste 30 % din cazuri afectiunea este urmata de o perioada de obezitate (reversibila), iar la 40 % din cazuri persista obiceiurile alimentare bizare si scaderea in greutate, boala avand o evolutie severa prognosticul afectiunii este mai bun la cazurile cu debut timpuriu (la varste cat mai mici) prognosticul este mai nefavorabil la cazurile cu durata lunga

39

prognostic nefavorabil apare si la cazurile cu personalitate premorbida schizoida sau la cele care isi produc varsaturi sau abuzeaza de laxative rata de mortalitate este de 5 15 %; moartea apare ca o consecinta a: - tulburarilor hidroelectrolitice - aritmii cardiace - suicid - hiperhidratare prea rapida si edem generalizat (anasarca)

2. Bulimia nervosa Definitie hiperfagie necontrolata urmata de sentimente de vinovatie, depresie sau furie legate de comportamentul alimentar, fara o scadere semnificativa in greutate Epidemiologie este o afectiune caracteristica fetelor la varsta adolescentei cazurile putin exprimate scapa nediagnosticate motiv pentru care aprecierea prevalentei este imposibila Etiologie Factori psihologici - deprivarea materna - retardul cresterii determinat de neglijarea emotionala (nanism psihogen) Factori neurologici - existenta unei leziuni la nivelul centrului hipotalamic al satietatii (desi aceasta nu a fost inca precizata si dovedita) Tablou clinic ingerare excesiva de obicei a alimentelor bogate in calorii tendinta de a-si ascunde comportamentul alimentar anormal fluctuatii importante ale greutatii corporale preocupare excesiva legata de greutate sau forma corpului tentative de pierdere in greutate (dieta alimentara, exercitii fizice, abuz de laxative sau diuretice) episoadele de hiperfagie sunt urmate de somn, dureri abdominale, deprivare sociala sau provocarea varsaturilor intre episoadele de hiperfagie pot exista perioade variabile de comportament alimentar normal Evolutie si prognostic pot fi agravate de aparitia unor complicatii: dereglari metabolice hipopotasemie si alcaloza hipocloremica (pierderea de potasiu si clor prin varsaturi) edem al glandelor parotide carii si eroziuni dentare neregularitati ale ciclului menstrual dilatatii gastrice (s-au descris si cazuri de ruptura gastrica) iritatie cronica a faringelui si esofagita anemie

III.7. Tulburari de personalitate


Definitie: afectiuni nedatorate unei patologii organice sau altei boli psihice care intrunesc urmatoarele caracteristici: - atitudini si comportament evident dizarmonice care se valideaza intr-o gama larga de situatii personale si sociale - durabilitate, constand in episoade prelungite si nelimitate de boala psihica - simptomele apar in copilarie sau adolescenta si persista in viata adulta - tulburarea determina un disconfort subiectiv care devine evident mai ales in stadiile mai tardive ale afectiunii
40

afectarea semnificativa a performantei profesionale si sociale este frecventa dar nu obligatorie

Clasificare: ICD-10 descrie doua categorii distincte: - Tulburari specifice ale personalitatii: - Tulburarea paranoida - Tulburarea schizoida - Tulburarea dissociala - Tulburarea instabil-emotionala - tipul impulsiv - tipul borderline - Tulburarea histrionica - Tulburarea anankasta - Tulburarea anxioasa - Tulburarea dependenta - Tulburari mixte si alte tulburari de personalitate DSM-IV nu foloseste termenul de tulburare specifica de personalitate, ele fiind grupate in trei subgrupuri - clustere Clusterul A grup caracterizat prin bizar si excentricitate (paranoida, schizoida, schizotipala) Clusterul B grup caracterizat prin teatralitate, expresie emotionala intensa si instabilitate (antisociala, borderline, narcisica, histrionica) Clusterul C grup caracterizat prin anxietate si ingrijorare (evitanta, dependenta, obsesiv-compulsiva) Comparatie intre categoriile diagnostice corespunzatoare celor doua sisteme de clasificare
ICD-10 Tulburarea paranoida Tulburarea schizoida

DSM-IV Cluster A - Tulburarea paranoida - Tulburarea schizoida - Tulburarea schizotipala Cluster B - Tulburarea antisociala

- Tulburarea borderline - Tulburarea narcisica - Tulburarea histrionica Cluster C - Tulburarea evitanta - Tulburarea dependenta - Tulburarea obsesiv-compulsiva

Tulburarea dissociala Tulburarea instabil-emotionala - tipul impulsiv - tipul borderline Tulburarea histrionica Tulburarea anxioasa Tulburarea dependenta Tulburarea anankasta

Epidemiologie nu exista date certe referitoare la prevalenta fiecarei tulburari de personalitate. - prevalenta tulburarii schizotipale este de 3 % in populatia generala - tulburarea antisociala are o prevalenta de 3 % in randul barbatilor si de 1 % in randul femeilor - prevalenta tulburarii bordeline este de 1 2 % in populatia generala - tulburarea histrionica si tulburarea dependenta sunt mai frecvente la sexul feminin - tulburarea obsesiv-compulsiva este mai frecventa in randul barbatilor Etiologie Cauze genetice exista putine dovezi despre implicarea factorilor genetici in tulburarile de personalitate, desi este dovedit ca personalitatea normala este partial mostenita Tipul constitutional Krestchmer a sugerat existenta unei relatii intre tipul constitutional si caracteristicile psihologice tulburarea schizoida este mai frecventa la tipul astenic, tulburarea ciclotima este corelata cu tipul picnic si tulburarea epileptoida cu tipul atletic (datele nu au fost dovedite statistic)
41

cele mai multe cercetari nu au evidentiat o corelatie directa intre conformatia corporala si personalitate legatura cea mai probabila intre constitutie si tipul de personalitate este data de baza genetica a ambelor caracteristici individuale Relatia tulburarilor de personalitate cu bolile psihice s-a considerat ca unele tulburari de personalitate sunt expresia partiala a unui proces genetic care cauzeaza boala psihica personalitatea schizoida a fost asociata cu schizofrenia in vreme ce personalitatea ciclotima cu psihoza maniaco-depresiva in prezent se considera ca relatia dintre bolile psihice si tulburarile de personalitate este nespecifica, fapt dovedit prin o frecventa crescuta a mai multor tulburari de personalitate intre rudele pacientilor cu schizofrenie sau cu tulburari afective Teorii psihologice Teoriile psihodinamice referitoare la comportamentul anormal se bazeaza pe ideea existentei unor conflicte mintale interne nerezolvate (Freud pune accentul pe perioada primilor ani de viata in vreme ce neofreudienii accentueaza rolul factorilor sociali, acordand o importanta mai scazuta primei copilarii). Teoriile comportamentale considera ca atat comportamentul normal cat si cel anormal este invatat, anormalitatea fiind determinata de o modificare a disponibilitatii recompenselor din mediu Teoriile fenomenologice (umaniste) considera ca personalitatea normala se dezvolta printr-un proces natural de crestere (ghidat de perceptie si interpretare Rogers sau de motivatie - Maslow), iar comportamentul anormal apare cand procesul de crestere este blocat de diversi factori externi

Tablou clinic Tulburarea paranoida trasaturi proeminente: suspiciozitate neincredere, fiind permanent in garda pentru ca ceilalti sa nu profite sau sa se amuze de ei tendinte interpretative interpretarea actiunilor binevoitoare sau neutre ale celorlalti ca fiind in mod intentionat rau-voitoare stima de sine crescuta realizarile personale sunt amplificate iar esecurile sunt explicate ca datorandu-se piedicilor puse de ceilalti sensibilitate se ofenseaza cu usurinta recurgand la un comportament de revendicare a drepturilor de care se crede privat izolare nu are prieteni si nu are simtul umorului Tulburarea schizoida trasaturi proeminente detasare emotionala de anturaj sau de context si incapacitatea de a reactiona afectiv la evenimente lipsa interesului pentru relatii sociale sau sexuale cu preferinta pentru activitati solitare indiferenta fata de laudele sau criticile aduse de ceilalti inclinatie spre meditatie si fantezie legata de lumea sa interioara introspectie Tulburarea schizotipala la trasaturile caracteristice personalitatii schizoide se adauga: comportament excentric limbaj si idei ciudate (fara a intruni criteriile definitorii ale ideii delirate) caracter abstract cu tematici legate de paranormal experiente perceptuale neobisnuite Tulburarea antisociala nucleul esential cuprinde 4 trasaturi: insucces repetat in a realiza relatii bazate pe afectiune; desi au farmec personal ei sunt duri in relatiile cu ceilalti, avand placerea sa ii chinuie sau umileasca pe cei din jur actiuni impulsive accentuate de abuzul de alcool sau droguri lipsa sentimentelor de vinovatie indiferenta fata de normele sociale sau sentimentele altor persoane, care determina incalcari frecvente ale legii, de la delicvente minore la acte de violenta grave incapacitatea de a invata din experientele personale negative Tulburarea borderline trasaturi proeminente instabilitate emotionala
42

impulsivitate cu reactii de manie nemotivate nesiguranta asupra propriei identitati amenintari sau tentative repetate de suicid pentru a evita un eventual abandon real sau imaginar relatii instabile stare permanenta de plictiseala Tulburarea instabila emotional tip impulsiv trasaturi proeminente instabilitate emotionala si iritabilitate comportament impulsiv declansat in special in conditii de contrariere sau critica percepute ca fiind neindreptatite Tulburarea narcisica trasaturi proeminente sentiment crescut al importantei propriei persoane evident neindreptatit pretentia de a fi tratati cu deosebita atentie fara a oferi nimic in schimb activitate imaginativa privind calitati sau realizari personale deosebite Tulburarea histrionica trasaturi proeminente auto-dramatizarea lasa impresia ca in permanenta joaca un rol pentru a satisface asteptarile celorlalti si in consecinta atentia si aprecierile acestora superficialitate emotionala cu trecerea usoara si imediata de la o dispozitie negativa la una pozitiva si afisarea intensa a emotiilor sete permanenta de noi experiente insotite de entuziasm de scurta durata dupa care, plictisindu-se, cauta o alta experienta inedita egoism excesiv erotizarea relatiilor sociale contactul cu persoanele de sex opus este perceput ca o potentiala provocare sexuala Tulburarea evitanta trasaturi proeminente anxietate permanenta evitarea contactelor sociale sau a unor noi responsabilitati determinate de teama de a nu fi pusi in incurcatura sau de a nu face fata la situatiile noi ce se pot ivi ei au putini prieteni si se feresc de persoanele necunoscute Tulburarea dependenta trasaturi proeminente neincredere in propria persoana conformism crescut la dorintele celorlalti incapacitate de a-si exterioriza emotiile incapacitatea de a lua decizii pe cont propriu, solicitand in permanenta ajutorul celorlalti Tulburarea obsesiv-compulsiva (anankasta) trasaturi proeminente rigiditate si inflexibilitate in abordarea situatiilor atentie deosebita pentru detalii nesemnificative care ii limiteaza eficienta preocupare permanenta si neplacuta de a nu gresi ajungand in forme severe pana la perfectionism inhibant indecizia cu ruminatii continue referitoare la consecintele unei eventuale hotarari, dupa luarea unei decizii ei sunt preocupati si ingrijorati ca nu au luat decizia corecta sensibilitate la critica si preocupare exagerata referitoare la parerile celorlalti, asteptand ca acestia sa ii judece la fel de aspru precum se judeca ei insisi

Evolutie si prognostic - in toate tulburarile de personalitate, odata cu inaintarea in varsta simptomatologia se amelioreaza - uneori pot apare complicatii precum: - abuz de alcool sau droguri - suicid

43