Sunteți pe pagina 1din 23

Capitolul IV Tratamentul n psihiatrie

Prezentare general n prezent, n practica psihiatric, exist multiple i variate strategii terapeutice. Principalele variante de tratament sunt grupate n dou categorii i anume: terapiile biologice i terapiile psihologice. Odat cu menionarea i sublinierea rolului reinseriei sociale i profesionale a bolnavului psihic ca obiectiv final al tratamentului, s-a dezvoltat o palet larg de terapii sociale. Cu toate acestea, strategiile sociale nu au o valoare terapeutic propriu-zis. Ele urmresc n fapt dou obiective distincte. Unul din obiective const n prevenia unor boli mintale, precum terapia comunitar a dependenei de alcool care const n reducerea accesibilitii alcoolului. Un alt obiectiv, cu aplicabilitate mai larg, este facilitarea inseriei n societate a bolnavului psihic, odat ce simptomele bolii psihice sunt inute sub control prin variante de tratament propriu-zise.

Clasificare Terapii biologice: - Tratamentul farmacologic - Terapia electro-convulsivant - Terapia prin lumin - Deprivarea de somn - Psihochirurgia. Terapii psihologice: - Terapia psihodinamic - Psihoterapia umanist - Psihoterapia comportamental - Psihoterapia cognitiv - Psihoterapia cognitiv-comportamental.

Tratamentul farmacologic Tratamentul farmacologic uzeaz de medicamente psihotrope, medicamente care acioneaz la nivelul sistemului nervos central. n manier clasic, medicamentele psihotrope se grupeaz n dou categorii principale: Psiholeptice: prezint o aciune predominant inhibitorie asupra sistemului nervos central.

184

Psihoanaleptice: posed o aciune predominant stimulent asupra sistemului nervos central. Odat cu dezvoltarea psihiatriei biologice i cu determinarea substratului neurobiologic a tot mai multor afeciuni psihiatrice, au nceput s fie utilizate n practica clinic medicamente psihotrope tot mai variate. Astfel de exemple sunt timostabilizatoarele sau inhibitorii de colinesteraz. n consecin, includerea tuturor medicamentelor psihotrope n doar dou categorii este dificil de realizat. n aceast seciune, prezentarea tratamentelor farmacologice se va realiza respectnd alte criterii de clasificare, legate n parte de aspecte referitoare la structura chimic a medicamentelor coroborate cu particularitile de aciune ale acestora. n categoria clasic a psiholepticelor erau incluse trei clase principale de medicamente: Hipnoticele sunt reprezentate de medicamente utilizate pentru inducerea somnului. Tranchilizantele minore, denumite i sedative sau anxiolitice, sunt medicamente utilizate n principal n tratamentul anxietii, ele posednd i un efect sedativ. Neurolepticele sau antipsihoticele sunt utilizate n principal n tratamentul tulburrilor psihotice. ntruct o mare parte dintre tranchilizantele minore sunt folosite ca hipnoinductoare, iar o mare parte dintre neuroleptice posed efecte de inducere a somnului sau efecte sedative i anxiolitice, limita dintre aceste trei categorii a devenit imprecis conturat. Psihoanalepticele au fost considerate a fi reprezentate de antidepresive i amfetamine sau produii amfetamin-like. O parte dintre antidepresive posed i un efect sedativ, motiv pentru care includerea lor n categoria stimulentelor devine mai puin potrivit. Practic, singura clas de medicamente cu efect tipic de stimulare a sistemului nervos central sunt doar amfetaminele, ns utilizarea lor redus n scop terapeutic nu mai justific meninerea categoriei psihoanalepticelor. Mai mult, n prezent exist medicamente psihotrope ale cror caracteristici nu permit includerea lor nici n categoria psiholepticelor i nici a psihoanalepticelor. Acestea sunt reprezentate de timostabilizatoare, inhibitorii de colinesteraze i antagonitii receptorilor glutamatergici (glutamatul este un neurotransmitor de ordinul al II-lea cu rol important n fixarea mnestic). n consecin, prezentarea medicamentelor psihotrope va fi structurat dup cum urmeaz: Barbituricele Benzodiazepinele Alte sedative i hipnotice Antipsihoticele Antidepresivele Amfetaminele i produii amfetamin-like Timostabilizatoarele Inhibitorii colinesterazelor i antagonitii receptorilor glutamatergici.

Barbituricele Particulariti farmacologice: Sunt medicamente folosite n principal pentru efectul de inducere i, uneori, de meninere a somnului.

185

Alturi de efectul hipnoinductor, unele dintre barbiturice posed efect sedativ i/sau efecte anticonvulsivante. Mecanism de aciune: Aciunea barbituricelor se realizeaz prin stimularea receptorilor GABA-ergici. Acidul gammaaminobutiric (GABA) este principalul neurotransmitor cu efect inhibitor. Clasificare: Utilitate practic crescut o prezint clasificarea barbituricelor dup durata lor de aciune. n funcie de acest criteriu se disting urmtoarele categorii: Barbiturice cu durat de aciune foarte scurt; se folosesc doar n anestezie: de exemplu Thiopental (Nesdonal, Penthotal), dup a crui administrare n doz unic trezirea apare n 10 pn la 30 minute. Barbiturice cu durat scurt de aciune: Ciclobarbital, Secobarbital i Pentobarbital; au durata de aciune ntre 2 i 4 ore. Barbiturice cu durat de aciune medie: Amobarbital, a crui durat de aciune este cuprins ntre 4 i 6 ore. Barbiturice cu durat lung de aciune: Fenobarbital durat de aciune de 10 12 ore. Recomandri pentru administrarea barbituricelor: Barbituricele se folosesc pe scar din ce n ce mai redus. n prezent se recomand ca un barbituric s fie administrat doar n cazul n care pacientul a primit iniial un astfel de tratament, sau ca tratament hipnotic de ultim intenie. Aceast recomandare se datoreaz riscului major de dependen; aceasta apare dup cteva luni de administrare zilnic. Astfel, n cazul Amobarbitalului dependena apare dup 30 de zile de administrare zilnic a unei doze de 3-4 ori mai mare dect cea uzual, n vreme ce Fenobarbitalul determin dependen dac este administrat n doze uzuale pentru o perioad de peste 3 luni. Avnd n vedere aceste restricii, n practica psihiatric barbituricele cu durat scurt de aciune se pot administra ca inductoare ale somnului, fiind preferate n tratamentul insomniei de adormire, caracteristic tulburrilor nevrotice. Barbituricele cu durat medie i lung se administreaz i pentru efectul de meninere a somnului, n insomnia de trezire specific episodului depresiv major. Unele dintre barbiturice (n special cele cu durat de aciune medie sau scurt) posed la doze mai mici (aproximativ 1/3 1/2 din doza hipnotic) un efect sedativ, ns acesta nu justific administrarea lor ca anxiolitice. Exist barbiturice cu un efect anticonvulsivant, motiv pentru care sunt folosite n tratamentul epilepsiei. n prezent, datorit apariiei unor multiple variante terapeutice, administrarea barbituricelor este justificat doar n timpul crizelor epileptice prelungite (Fenobarbital administrat intravenos).

Benzodiazepinele Particulariti farmacologice: Benzodiazepinele prezint un spectru de aciune multiplu. Principalele lor aciuni constau n efectul anxiolitic i cel sedativ. Alturi de acestea, unele benzodiazepine prezint efect miorelaxant, aciune anticonvulsivant i/sau efect hipnotic.

186

Mecanism de aciune: Aciunea lor este mediat prin intermediul receptorilor GABA-ergici (subunitatea beta a acestor receptori). Clasificare: Benzodiazepinele se clasific dup mai multe criterii. Dup spectrul de aciune se descriu: benzodiazepinele neselective i benzodiazepine selective cu efect predominant fie anxiolitic, fie anticonvusivant, fie hipnoinductor. - Benzodiazepinele neselective prezint toate cele 5 aciuni n ponderi relativ egale: Diazepam, Ketazolam i Lorazepam (Lorivan, Anxiar). - Benzodiazepine cu efect predominant anxiolitic i efect sedativ redus: Alprazolam (Xanax, Frontin), Clorazepat dipotasic (Tranxene), Oxazepam, Medazepam (Rudotel), Clordiazepoxid (Napoton) i Tofisopam (Grandaxin). - Benzodiazepine cu efect predominant anticonvulsivant: Clonazepam (Rivotril). - Benzodiazepine cu aciune predominant hipnoinductoare: Nitrazepam, Flunitrazepam (Rohypnol), Triazolam i Midazolam (Dormicum). Dup durata de aciune se disting trei categorii: benzodiazepine cu durat de aciune scurt, medie sau lung. - Benzodiazepine cu durat de aciune scurt (prezint un timp de njumtire sub 10 ore): Alprazolam (Xanax, Frontin), Triazolam, Oxazepam, Clorazepat dipotasic (Tranxene). - Benzodiazepine cu durat de aciune intermediar (cu un timp de njumtire ntre 10 i 20 ore): Bromazepam, Flunitrazepam (Rohypnol) Clordiazepoxid (Napoton) i Lorazepam (Lorivan, Anxiar). - Benzodiazepine cu durat lung de aciune (cu timpul de njumtire peste 20 ore): Diazepam, Nitrazepam i Medazepam (Rudotel). Recomandri pentru administrarea benzodiazepinelor: Dependena apare la toate preparatele benzodiazepinice; mai rapid se instaleaz la cele cu durat lung de aciune. Pentru aciunea anxiolitic se recomand ca administrarea s nu depeasc 3 sptmni; doar Alprazolamul, Clordiazepoxidul i Tofisopamul pot fi administrate o durat mai lung, dar nici n cazul lor nu se recomand o administrare de peste 6 sptmni. O alt indicaie de elecie a medicamentelor benzodiazepinice o reprezint starea de sevraj la alcool, cel mai frecvent folosite n acest caz fiind Diazepamul i Clordiazepoxidul. n cazul existenei unei insuficiene hepatice, dac administrarea unui preparat benzodiazepinic este indicat, se recomand administrarea Oxazepamului sau a Lorazepamului, deoarece acestea nu necesit metabolizare hepatic. Dintre toate benzodiazepinele, doar n cazul Alprazolamului s-a evideniat un efect antidepresiv de intensitate moderat care este asociat efectului anxiolitic. Trebuie reinut c n nici un caz nu se asociaz dou benzodiazepine, unul pentru efect anxiolitic, iar altul pentru efect hipnoinductor.

Alte sedative i hipnotice Sedativele nebenzodiazepinice sunt heterogene din punct de vedere chimic. Dintre acestea, cele mai cunoscute sunt:

187

Meprobamatul: - este indicat i n sevrajul alcoolic - potenialul de inducere a dependenei este crescut. Buspirona (Spitomin): - aciunea anxiolitic a Buspironei este mediat de receptorii serotoninergici - prezint efect anxiolitic, cu efect sedativ redus sau absent - are ca avantaj faptul c nu determin dependen. un efect anxiolitic moderat posed i unele medicamente nepsihotrope precum beta-blocantele neselective (Propranolol) sau blocanii periferici alfa-adrenergici (Clonidina) - aceste medicamente nepsihotrope au ca avantaj faptul c nu induc fenomenul de dependen. Dintre hipnoticele care nu aparin clasei benzodiazepinelor i barbituricelor, cteva preparate sunt frecvent folosite. Acestea sunt reprezentate de: Zolpidem (Stilnox): - dei este diferit chimic de benzodiazepine, mecanismul de aciune este identic cu al benzodiazepinelor (acioneaz pe aceeai subunitate a receptorilor GABA-ergici) - nu modific din punct de vedere calitativ somnul (raportul somn REM / somn lent) - potenialul de dependen este prezent, ns aceasta apare mai tardiv. Zopiclon (Imovane): - mecanismul de aciune al Zopiclonei este asemntor cu cel al benzodiazepinelor, efectele ei fiind mediate tot de receptorii GABA-ergici - nu modific din punct de vedere calitativ somnul (raportul somn REM / somn lent) - potenialul de dependen este prezent, dar mai redus. Hidroxizin: - este un medicament antihistaminic utilizat i n afeciunile alergice - alturi de efectul hipnotic are i un efect anxiolitic important - are ca avantaj faptul c nu determin dependen. Glutetimid: - este asemntor barbituricelor - are potenial crescut de inducere a dependenei. Metilprilon: - este asemntoare barbituricelor - potenialul de inducere a dependenei este mediu. Cloralhidratul: - este diferit att de benzodiazepine, ct i de barbiturice - posed i un efect moderat anticonvulsivant - potenialul de inducere a dependenei este mai redus, dar prezent.

Antipsihoticele Ca termeni sinonimi, antipsihoticele sunt cunoscute i sub denumirile de neuroleptice sau tranchilizante majore.

188

Particulariti farmacologice: Antipsihoticele prezint ca efecte comune: corectarea simptomelor psihotice, n special halucinaiile sau ideile delirante, i sedare. Dei sedarea este un efect comun tuturor antipsihoticelor, aceasta este dependent de doza administrat. Unele dintre antipsihotice au un bun efect hipnoinductor, dar ele nu se recomand ca hipnotice de prim intenie. De asemenea, exist antipsihotice cu efect anxiolitic pronunat, efect dependent n general de doz, ns i n acest caz ele nu reprezint o variant terapeutic de prim intenie n tratamentul anxietii. Avantajul lor n tratamentul tulburrilor anxioase este c nu determin fenomene de dependen. Mecanism de aciune: Efectele lor sunt mediate n special prin receptorii dopaminergici (receptorii pentru dopamin); antipsihoticele blocheaz aceti receptori. Dopamina este neurotransmitorul considerat a deine rolul principal n determinismul simptomelor psihotice. Cu toate acestea, alturi de blocarea receptorilor dopaminergici, antipsihoticele acioneaz i asupra altor sisteme de neurotransmisie. Clasificare: Antipsihoticele se clasific dup mai multe criterii. Acestea sunt reprezentate de: structura chimic, profilul farmacologic i generaie. Clasificarea dup structura chimic: Este o clasificare care include doar antipsihoticele de prim generaie, denumite i neuroleptice standard. n aceast clasificare sunt menionate doar medicamentele mai frecvent folosite. Se disting urmtoarele categorii: Neuroleptice fenotiazinice: - Alifatice: Clorpromazina, Levomepromazina - Piperidinice: Tioridazinul - Piperazinice: Flufenazina, Trifluoperazina, Perfenazina Butirofenone: Haloperidol Tioxantene: Clorprotixen, Thiothixen, Flupentixol (Fluanxol), Zuclopentixol (Clopixol) Indoli: Molindon Dibenzazepine: Loxapina n funcie de aciunea care se instaleaz iniial n cazul creterii treptate a dozei: Este o clasificare care include doar antipsihoticele de prim generaie. Conform acestui criteriu se disting dou categorii principale: Neuroleptice sedative: - Efectele sedative se valideaz la doze mici, naintea instalrii efectelor antipsihotice, care apar la doze mai mari. - Efectele adverse sunt dominate de simptome anticolinergice. - Efectele extrapiramidale sunt mai rare dect n cazul celor incisive. - Exemple: fenotiazinele alifatice si piperidinice. Neuroleptice incisive: - Efectele sedative apar la doze mai mari dect dozele la care se valideaz un efect antipsihotic evident.

189

Efectele adverse sunt dominate de efectele extrapiramidale. Exemple: fenotiazinele piperazinice, butirofenonele.

Dup generaie: Antipsihoticele de prim generaie, denumite i neuroleptice standard sau neuroleptice clasice: sunt cele prezentate mai sus. Preparatele depot: - Au reprezentat un prim progres n tratamentul psihozelor cronice, mai ales al schizofreniei, crescnd compliana la tratament. - Tratamentul const n administrarea injectabil a unei doze unice repetat la 2, 3 sau 4 sptmni. - Ele conin un neuroleptic standard incisiv care se elibereaz treptat n plasm de la locul injeciei intramusculare. - Exemple: Flupentixol decanoat (Fluanxol depot), Zuclopentixol decanoat (Clopixol depot), Flufenazin decanoat (Modecat), Haloperidol decanoat. Antipsihotice de generaia a II-a, denumite i neuroleptice atipice sau novel. Se caracterizeaz prin: Efect i asupra simptomelor negative ale schizofreniei, acestea fiind influenate n mic msur de neurolepticele clasice. Efecte extrapiramidale mai reduse, uneori chiar absente. Efectele se mediaz n principal att prin aciune asupra receptorilor dopaminergici ct i serotoninergici, ns ele acioneaz i asupra altor tipuri de neurotransmisie. Reprezentani: Sulpiridul: Este un neuroleptic situat la grania dintre cele de prim generaie i cele de generaia a II-a. La doze mici (200-800 mg/zi) are proprietile unui neuroleptic atipic, avnd efect dezinhibitor i efecte extrapiramidale reduse, n vreme ce la doze mari (peste 800 mg/zi) devine un neuroleptic standard cu proprieti predominant sedative i aciune bun pe simptomele pozitive. Amisulpridul (Solian): Este asemntor din punct de vedere farmacologic cu Sulpiridul. La doze mici (pn la 400 mg/zi) are proprietile unui neuroleptic atipic, avnd efect dezinhibitor i efecte extrapiramidale reduse, n vreme ce la doze mari (peste 400 mg/zi) este mai aproape de neurolepticele standard, avnd proprieti sedative importante i aciune bun pe simptomele pozitive. Clozapina (Leponex, Clozaril) Este un neuroleptic atipic cu efect foarte bun att pe simptomele pozitive, ct i pe cele negative. Efectele extrapiramidale sunt practic absente. Datorit riscului de agranulocitoz (efect advers relativ rar, dar extrem de grav) este indicat doar n schizofrenia rezistent la tratament. Un efect advers frecvent l constituie sedarea excesiv. Risperidona (Rispolept, Risperdal): Are efecte bune att pe simptomele pozitive ct i pe cele negative. Fenomenele extrapiramidale sunt relativ mai frecvente n comparaie cu celelalte neuroleptice atipice.

190

Tot ca efect advers mai frecvent dect n cazul celorlalte antipsihotice novel apare creterea nivelului prolactinei, cu amenoree la femei i galactoree la ambele sexe. n prezent exist i forma depot: Rispolept Consta (25 mg; 37,5 mg sau 50 mg pe fiol) cu administrare intramuscular la interval de 2 sptmni. Olanzapina (Zyprexa): Efectul asupra simptomelor pozitive este bun, ns efectul asupra simptomelor negative este mai intens. n doze uzuale are i un efect antidepresiv, n vreme ce n doze mai mari are efecte sedative pronunate, motiv pentru care se utilizeaz i n tratarea agitaiei psiho-motorii. Datorit efectului adjuvant timostabilizator, este indicat n prezent i ca tratament profilactic n tulburarea afectiv bipolar. Efectele extrapiramidale sunt minime. Efectele adverse cele mai importante sunt reprezentate de o cretere semnificativ n greutate i modificri la nivelul sistemului excitoconductor cardiac (prelungirea intervalului QT pe electrocardiogram). n prezent exist i sub form injectabil, cu administrare intramuscular. Aceast form de administrare este utilizat mai ales n strile de agitaie psiho-motorie intens. Quetiapina (Seroquel): Are un efect intens att pe simptomele pozitive, ct i pe cele negative. Posed un efect adjuvant de stabilizare a dispoziiei, recent fiind indicat i ca tratament profilactic n tulburarea afectiv bipolar. Nu determin efecte adverse extrapiramidale. Dintre efectele adverse mai frecvente, apare hipotensiunea ortostatic i sedarea excesiv. Ziprasidona (Zeldox): Are efect bun pe simptomele negative, ns efectul asupra simptomelor pozitive este mediu. Efectele extrapiramidale sunt minime. Determin modificri ale activitii sistemului excitoconductor cardiac (prelungirea intervalului QT pe electrocardiogram). Exist i sub form injectabil, cu administrare intramuscular. Aripiprazolul (Abilify): Este cel mai nou antipsihotic, neexistnd n prezent la noi n ar o experien clinic vast care s furnizeze date certe legate de eficacitatea medicamentului. Se deosebete de restul antipsihoticelor de generaia a II-a prin faptul c are un efect de stabilizare a transmisiei dopaminergice: n zonele unde aceasta este crescut blocheaz receptorii dopaminergici, iar n zonele n care transmisia dopaminergic este redus o augmenteaz. Nu apar efecte adverse extrapiramidale. Ca efecte adverse relativ frecvente apar: inapeten, greuri, uneori chiar vrsturi. Indicaii ale antipsihoticelor: Antipsihoticele se indic n urmtoarele situaii: n schizofrenie, att ca tratament al episoadelor acute dar i pentru prevenirea recderilor. Dup un prim episod psihotic acut, odat ce s-a atins remisiunea complet, tratamentul se continu minim 1 an, dup care dozele se reduc treptat pn la ntreruperea tratamentului, n condiiile meninerii remisiunii complete. Dup mai multe episoade tratamentul este cronic; practic, el dureaz toat viaa.

191

n strile de agitaie psiho-motorie, indiferent de etiologie (episod manical, stri de sevraj la substane psihoactive, tulburri acute de comportament din retardarea mintal sau demene, depresia agitat, etc.). Tratamentul de scurt durat al anxietii. Unele dintre neuroleptice au i un efect antidepresiv adjuvant, fiind utilizate n asociere cu antidepresivele n episodul depresiv psihotic (Flupentixolul, Tioridazinul, Olanzapina i Quetiapina), restul determinnd o agravare a depresiei. Neurolepticele se utilizeaz i ca antiemetice n cazul n care celelalte variante terapeutice nu se dovedesc eficiente.

Efecte adverse: Efectele extrapiramidale Se datoreaz blocrii receptorilor dopaminergici cu producerea unui dezechilibru ntre mediaia colinergic (neurotransmitor fiind acetilcolina) i cea dopaminergic. Exist mai multe modaliti de validare clinic a acestor efecte adverse. - Distonia acut apare n fazele de iniiere a tratamentului i const n contracii tonice brute ale musculaturii limbii (protruzia limbii), buzelor (gura nu mai poate fi nchis, motiv pentru care saliva se scurge din gur), globilor oculari (plafonarea privirii), gtului (torticolis) sau spatelui (opistotonus sau arcuirea spatelui). - Parkinsonismul indus de neuroleptice este un sindrom extrapiramidal identic clinic cu cel din boala Parkinson. El const n: flexibilitate ceroas, bradikinezie, tremor de repaus care dispare ns n timpul micrilor intenionate, semnul roii dinate (la flexia i extensia minii pe antebra micarea nu este continu, ci sacadat). - Akatisia se manifest prin imposibilitatea de a sta nemicat n pat, pe scaun sau n picioare; se asociaz frecvent cu tasikinezia. - Catatonia indus de neuroleptice. - Diskinezia tardiv apare dup perioade lungi de tratament. Spre deosebire de celelalte manifestri extrapiramidale, ea se accentueaz n cazul reducerii dozei de neuroleptic i/sau asocierii unui medicament anticolinergic, situaii n care celelalte simptome extrapiramidale remit. Pe plan clinic diskinezia tardiv const n micri localizate la nivelul musculaturii faciale, a limbii i buzelor sau globilor oculari, alteori micri coreo-atetozice ale membrelor i trunchiului. Sindromul neuroleptic malign: Este un sindrom rar, dar care pune n pericol viaa pacientului. Sindromul neuroleptic malign const n rigiditate muscular, febr i stare confuzional. Efectele anticolinergice: Sunt reprezentate de: - nceoarea vederii, datorat tulburrilor de acomodare - uscciunea gurii - constipaie - retenie urinar. Efecte cardiovasculare: - hipotensiunea ortostatic reprezentat de scderea tensiunii arteriale la ridicarea brusc n picioare, cu ameeli sau chiar lein (sincop) - rareori poate apare moartea subit (prin aritmii cardiace); aceasta este mai frecvent n cazul neurolepticelor sedative. Efecte endocrinologice: - scderea libidoului cu disfuncie erectil sau tulburri de ejaculare - hiperprolactinemie (creterea secreiei de prolactin cu galactoree i amenoree la femei, galactoree i ginecomastie la brbai).

192

Alte efecte adverse: reacii alergice cutanate icter modificri sangvine reacii oftalmologice cu afectarea secundar a vederii.

Antidepresivele Particulariti farmacologice: Principalul efect farmacologic al antidepresivelor const n ameliorarea dispoziiei depresive. O parte dintre antidepresive prezint efect sedativ, anxiolitic, uneori chiar hipnoinductor, n vreme ce altele prezint un efect stimulent autentic, reprezentat prin dezinhibiie psiho-motorie. Mecanism de aciune: Principalele mecanisme de aciune ale antidepresivelor vizeaz neurotransmisia serotoninergic i pe cea noradrenergic; serotonina i noradrenalina sunt principalii neurotransmitori a cror implicare n determinismul depresiei este pe deplin confirmat. Dintre antidepresive, unele acioneaz pe ambele sisteme de neurotransmisie, ntr-o manier mai mult sau mai puin selectiv, iar altele acioneaz predominant doar pe unul dintre acestea. La rndul lor, att antidepresivele serotoninergice ct i cele noradrenergice acioneaz mai mult sau mai puin selectiv pe sistemul de neurotransmisie vizat. Clasificare: Clasificarea antidepresivelor ine cont de structura lor chimic i/sau de particularitile lor de aciune la nivel neurobiologic. Antidepresivele triciclice Acestea sunt primele antidepresive care au fost administrate n tratamentul depresiei. Datorit apariiei a multor efecte adverse, utilizarea lor n prezent s-a redus semnificativ. Clasificare i reprezentani: Antidepresivele triciclice se pot clasifica n funcie de prezena sau absena unui efect adiional sedativ i anxiolitic asociat efectului antidepresiv. Antidepresive triciclice sedative: Amitriptilina, Doxepin (datorit efectului anxiolitic intens este indicat i n sevrajul alcoolic), Clomipramina (pn nu demult cea mai eficient variant terapeutic pentru tulburarea obsesivcompulsiv i fobii) i Trimipramina. Antidepresive triciclice nesedative: Imipramina, Nortriptilina i Desipramina. Principalele efecte adverse sunt: Efectele anticolinergice, reprezentate de tulburri de acomodare ale vederii, uscciunea gurii, constipaie, retenie urinar, transpiraii accentuate. Hipotensiunea ortostatic, tahicardie i aritmii cardiace, uneori cu moarte subit. Tremor, cefalee i spasme musculare. Uneori pot determina apariia convulsiilor, motiv pentru care se administreaz cu pruden la epileptici. Afectare hepatic cu icter; Agranulocitoz; Erupii cutanate.

193

Efectele adverse sunt de cele mai multe ori tranzitorii; ele pot fi evitate sau reduse n intensitate dac tratamentul se ncepe cu doze mici care se cresc treptat pn la doza terapeutic. Efectul antidepresiv se instaleaz dup 10 14 zile de tratament; lipsa de rspuns la un antidepresiv se consider n situaiile n care nu apare nici o ameliorare dup 4 sptmni de administrare a antidepresivului respectiv, cu condiia ca doza de administrare s fie corect. Antidepresive tetraciclice i nrudite cu triciclicele Principalii reprezentani ai acestora sunt: Mianserina, Maprotilina, Trazodona (Trittico) i Tianeptina (Coaxil). Toate acestea au i un efect adiional sedativ i anxiolitic. Dintre ele, n special Trazodona are un bun efect hipnoinductor. Datorit efectului anxiolitic intens, Tianeptina este indicat i n sevrajul alcoolic. Efectele adverse anticolinergice i cardiovasculare sunt mai reduse n intensitate. Efectul antidepresiv se instaleaz ceva mai rapid; n special n cazul Mianserinei efectul apare dup 4 7 zile de tratament. Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei ISRS Efectul antidepresiv se datoreaz inhibrii recaptrii serotoninei n neuronul presinaptic, dup eliberarea ei n fanta sinaptic. n consecin, aceste antidepresive determin persistena crescut a serotoninei n sinaps, cu creterea consecutiv a activitii serotoninergice. Reprezentanii disponibili pe pia internaional, dar i n ara noastr sunt: Fluoxetin (Prozac), Fluvoxamin (Fevarin), Sertralina (Zoloft), Paroxetina (Seroxat), Citalopram (preparatul Cipralex conine doar izomerul activ reprezentat de es-Citalopram) Antidepresivele ISRS sunt indicate i n tulburrile anxioase, mai ales n tulburarea de panic (n special Paroxetina). Efectele adverse sunt rare i de cele mai multe ori tranzitorii datorit aciunii selective pe transmisia serotoninergic. Dintre efectele adverse mai frecvente se menioneaz: - convulsiile, fiind administrate cu pruden la epileptici - n unele cazuri, mai ales la vrstnici, poate apare sindromul serotoninergic, efect advers grav, manifestat prin: agitaie, confuzie, convulsii i febr (risc letal); pentru evitarea acestuia se recomand creterea treptat a dozelor pn la dozele eficiente terapeutic. - grea i vrsturi, diaree, anorexie - reacii cutanate - iritabilitate, anxietate, agitaie, tremor i disfuncii sexuale. Efectul antidepresiv se valideaz dup 10 14 zile, excepie fcnd Citalopramul, al crui efect terapeutic apare mai rapid, dup 5 7 zile de tratament. Pentru evitarea anxietii, agitaiei i iritabilitii, la iniierea terapiei cu ISRS se recomand asocierea n primele 2 3 sptmni de tratament a unei benzodiazepine. Agoniti selectivi ai serotoninei i noradrenalinei Se mai numesc antidepresive duale, acionnd simultan pe ambele linii de neurotransmisie considerate a deine rolul principal n determinismul depresiei. Spre deosebire de antidepresivele triciclice care, cele mai multe, acioneaz neselectiv pe ambii neurotransmitori menionai, n cazul antidepresivelor duale stimularea simultan a activitii serotoninergice i noradrenergice este selectiv. Principalii reprezentani sunt:

194

Mirtazapina (Remeron); are efect sedativ i anxiolitic important. Este un bun hipnoinductor. Efectul antidepresiv se instaleaz mai rapid dect n cazul majoritii antidepresivelor (5 7 zile). - Venlafaxina (Efectin) este eficient i n tulburrile anxioase, n special n tulburarea de panic. Efectele adverse ale acestei clase de antidepresive sunt rare i de cele mai multe ori tranzitorii, fapt datorat aciunii selective pe cele dou siteme de neurotransmisie. Dintre acestea, se menioneaz: - astenie - anorexie, grea i vrsturi - ameeli, insomnie sau somnolen, iritabilitate, tremor - transpiraii accentuate - scderea libidoului, disfuncie erectil, tulburri de ejaculare sau anorgasmie. Agoniti selectivi ai noradrenalinei Efectul antidepresiv se realizeaz prin stimularea selectiv a activitii noradrenergice. Principalii reprezentani sunt: Reboxetina (Edronax) i Milnacipramul (Ixel). Aceste antidepresive au ca indicaie de elecie depresiile cu inhibiie psiho-motorie accentuat, stuporul depresiv, dar i depresiile cu tulburri de concentrare, indecizie i lipsa marcat a interesului pentru activiti. Efectele adverse sunt rare i de cele mai multe ori tranzitorii. Ele constau n: - ameeli, insomnie, parestezii - hipotensiune, tahicardie - transpiraii accentuate, uscciunea gurii, constipaie, disurie - difuncii sexuale, mai ales disfuncie erectil Inhibitorii monoaminoxidazelor IMAO Efectul antidepresiv se datoreaz inhibrii monoaminoxidazelor (MAO), enzime care degradeaz neurotransmitorii eliberai n fanta sinaptic. Prin urmare, neurotransmitorii eliberai persist timp mai ndelungat n sinaps i determin o stimulare mai accentuat i de durat a receptorilor postsinaptici. Principalii reprezentani sunt: Fenelzina i Tranilcipramina. Acetia produc o denaturare a MAO (inhibiie ireversibil), motiv pentru care impun respectarea unor restricii alimentare precum evitarea alimentelor care conin precursori ai neurotransmitorilor: triptofan si 5 hidroxitriptamina. Antidepresivele IMAO sunt indicate i n fobii i tulburri hipocondriace. Efectele adverse sunt frecvente i intense, iar interaciunile cu alte medicamente sunt multiple i soldate cu consecine grave. Din aceste motive, ele sunt de evitat n prezent, cu att mai mult cu ct exist multe alte opiuni terapeutice mai bine tolerate. Aceste antidepresive sunt considerate ca variante terapeutice de rezerv. Exist n prezent inhibitori reversibili ai MAO care sunt mai bine tolerai i nu impun restricii alimentare, motiv pentru care sunt recomandai i ca tratament de prim intenie. Un astfel de preparat este Moclobemidul (Aurorix). Recomandri pentru administrarea antidepresivelor: Dei exist anumii indicatori clinici care sugereaz substratul neurobiologic al depresiei, anume sistemul de neurotransmisie care deine rolul dominant, predicia cert a rspunsului la antidepresive este imposibil de realizat.

195

Ca particulariti clinice care pot orienta alegerea unui antidepresiv, rol important prezint asocierea agitaiei i anxietii. n astfel de condiii se opteaz pentru un antidepresiv care posed efect adiional sedativ i anxiolitic. n cazul n care rspunsul antidepresiv nu apare dup 4 sptmni de tratament cu doze eficiente terapeutic, se impune asocierea unor medicamente care poteneaz efectul acestuia, dar mai recomandat este nlocuirea antidepresivului respectiv. Pn nu demult rspunsul la un antidepresiv n cazul terapiei unor episoade depresive anterioare se considera ca indicaie pentru utilizarea aceluiai antidepresiv n tratarea episodului depresiv curent. n ultimii ani s-a stabilit c aceast regul nu mai este ntotdeauna respectat. Astfel, dac un episod depresiv anterior a rspuns favorabil la unul dintre antidepresivele ISRS, n cazul recurenei depresiei, episodul actual nu va mai rspunde la acelai antidepresiv. Cu toate acestea, dac se consider ca opiune de elecie aceast varaint de antidepresive, rspunsul terapeutic este mult mai probabil s apar la un alt antidepresiv aparinnd aceleiai clase de antidepresive (ISRS). Dup un prim episod depresiv major se indic administrarea antidepresivului nc 6 luni dup remiterea simptomatologiei, n doz de cel puin 1/2 din doza terapeutic ce a determinat corectarea simptomelor depresive. n cazul recurenei episoadelor depresive, odat cu confirmarea diagnosticului de tulburare depresiv recurent, tratamentul antidepresiv trebuie s dureze minim 2 ani sau, dup recomandrile actuale, chiar mai mult.

Amfetaminele i compuii amfetamin-like: n prezent sunt rar folosite n practica clinic, datorit potenialului lor de a induce dependen i a urmrilor administrrii pe termen lung, precum psihozele amfetaminice. Principalii reprezentani sunt: Dextroamfetamina, Metilfenidat (Ritalin). Metilfenidatul este un produs cu structur chimic asemntoare amfetaminelor i cu efecte similare acestora. Indicaii: Indicaiile amfetaminelor i a produilor nrudii s-au restrns din ce n ce mai mult. Ele se clasific n indicaii absolute, n care ele reprezint prima opiune terapeutic, i indicaii relative, n care administrarea lor are semnificaia unei variante terapeutice alternative. n ultimii ani exist ideea c aceste indicaii relative trebuie excluse n ntregime. Indicaii absolute: - Narcolepsia; const n crize de somn care survin pe neateptate, surprinznd pacientul n orice ipostaz, dintre care unele pot fi extrem de periculoase (de exemplu, atunci cnd trece strada). - n psihiatria pediatric, n tulburarea hiperkinetic; tulburarea de baz este reprezentat de deficitul atenional. Indicaii relative: - Obezitatea: amfetaminele i compuii amfetamin-like sunt rar utilizate n prezent datorit apariiei medicamentelor hipolipemiante care sunt relativ bine tolerate i impun riscuri mult mai mici la administrarea pe termen lung. - Depresiile inhibate, n care amfetaminele sau compuii nrudii pot determina o stimulare pentru a corecta inhibiia psiho-motorie caracteristic.

196

Timostabilizatoarele Indicaii: Sunt medicamente utilizate n: tratamentul episodului maniacal profilaxia recderilor n tulburarea afectiv bipolar.

Clasificare: n prezent, n practica psihiatric, se utilizeaz dou clase distincte de timostabilizatoare: Srurile de Litiu Antiepilepticele timostabilizatoare. Srurile de Litiu Srurile de Litiu au un efect dovedit n tratamentul maniei i n profilaxia recderilor din tulburarea afectiv bipolar, experiena legat de administrarea acestora n practica clinic datnd de mai multe decenii. Patriculariti farmacologice: Alturi de efectul timostabilizator caracteristic, srurile de Li poteneaz efectul antidepresivelor, fiind indicate i n depresia rezistent la tratament. Principalii produi utilizai: Litiul este cel mai frecvent utilizat sub form de Carbonat de Li, ns exist i sub alte forme, de exemplu Citratul de Li. Recomandri pentru administrarea srurilor de Litiu: Datorit efectelor toxice, mai ales renale, cardiace i asupra glandei tiroide, i existenei unui registru terapeutic relativ apropiat de registrul toxic, tratamentul impune dozarea regulat a litemiei. n episodul maniacal este nevoie de cantiti mai mari de Carbonat de Li pentru a obine litemii echivalente cu cele obinute n perioadele de remisie. Litemia cu efect terapeutic necesar n tratamentul episodului maniacal (0,8 1,2 mEq/l) este mai mare dect litemia care are eficien dovedit n tratamentul profilactic al recderilor (0,6 0,8 mEq/l). Efecte adverse: Principalele efectele adverse ale srurilor de Litiu sunt reprezentate de: - tulburri gastro-intestinale, n special diaree - tremurturi sau fasciculaii, senzaie de slbiciune muscular - uscciunea gurii sau gust metalic - modificri hematologice, n special leucocitoz - efecte toxice renale, cardiace i tiroidiene. Timostabilizatoarele antiepileptice Particulariti farmacologice: Timostabilizatoarele antiepileptice, pe lng efectul timostabilizator caracteristic, au ca efect adiional potenarea efectului antidepresivelor. Ca urmare, ele sunt indicate i n depresia rezistent la tratament n asociere cu medicaia antidepresiv.

197

Unele dintre timostabilizatoarele antiepileptice posed un efect sedativ, fiind recomandate pentru controlul tulburrilor de comportament din diverse afeciuni psihiatrice. De asemenea, timostabilizatoarele antiepileptice sunt utilizate pentru efectul lor anticonvulsivant n sindroamele de sevraj la substane psihoactive, care se pot complica cu convulsii (de exemplu: alcool, benzodiazepine, barbiturice). Mecanism de aciune: Efectul lor se datoreaz cel mai adesea creterii potenialului de repaus al membranei neuronale, prin hiperpolarizarea acesteia. n consecin, va fi necesar o stimulare mai intens pentru declanarea unui influx nervos. Unele dintre ele acioneaz prin intermediul mediaiei GABA-ergice. Principalii reprezentani: Carbamazepina Se utilizeaz i n sevrajul alcoolic pentru a preveni apariia crizelor convulsivante. Carbamazepina are un efect sedativ important, motiv pentru care este preferat n tratamentul maniei dar i n tratamentul tulburrilor de comportament din retardarea mintal, demene sau tulburrile de personalitate. Efectul advers cel mai frecvent const n apariia unei erupii alergice cutanate, aceasta determinnd renunarea la tratament. Acidul valproic sau Valproatul de Sodiu (Convulex, Depakine) Este preferat n special pentru tratamentul profilactic al tulburrii afective bipolare, avnd eficien crescut n formele cu ciclare rapid. Acidul valproic prezint un efect toxic hepatic important, motiv pentru care n cazul administrrii lui se impune monitorizarea funciei hepatice. Gabapentinul (Neurontin) Aciunea Gabapentinei este mediat prin intermediul receptorilor GABA-ergici. Este un preparat foarte bine tolerat. Efectul sedativ este exprimat. Ca urmare, el poate fi folosit att n mania acut ct i n scop profilactic. Topiramatul (Topamax) Este mai puin utilizat la noi ca timostabilizator. Tolerabilitatea sa este relativ bun, dar este indicat mai ales ca antiepileptic. Ca efecte adverse mai fecvente pot apare: confuzie, ameeli i tulburri gastrointestinale. Lamotriginul (Lamictal) Este de asemenea puin utilizat n patologia psihiatric, fiind indicat n special ca antiepileptic. Efectele adverse cele mai frecvente sunt reprezentate de reaciile cutanate. Mai pot apare: cefalee, fatigabilitate, iritabilitate i reacii gastro-intestinale. Recomandri legate de administrarea timostabilizatoarelor antiepileptice: Ele sunt indicate la cazurile n care administrarea srurilor de Li este contraindicat. Este necesar o pruden deosebit n cazurile n care se impune o asociere a dou timostabilizatoare antiepileptice, ntruct concentraiile plasmatice ale acestora se influeneaz reciproc. Astfel pot apare fenomene de subdozaj i, mai grav, de supradozaj ale acestora.

198

Inhibitori ai colinesterazei i antagonitii receptorilor glutamatergici Particulariti farmacologice: ntruct ambele categorii sunt medicamente noi, care sunt utilizate n tratamentul demenei Alzheimer, inhibitorii de colinesteraze i antagonitii receptorilor glutamatergici sunt prezentai ntr-un singur capitol. Mecanisme de aciune: Inhibitorii de colinesteraze acioneaz prin blocarea acestei enzime care este implicat n degradarea acetilcolinei. Reducnd degradarea acetilcolinei, se realizeaz o cretere a nivelului acestui neurotransmitor la nivel neuronal. n prezent se consider c deficitul de acetilcolin este unul din mecanismele incriminate n patogenia demenei Alzheimer. Antagonitii receptorilor glutamatergici blocheaz aceti receptori (cunoscui sub termenul de receptorii NMDA). Se accept n prezent faptul c pe calea acestor receptori se realizeaz propagarea procesului degenerativ de la nivel extracelular la cel intracelular. Reprezentani: Principalii reprezentani disponibili pe piaa romneasc sunt: Inhibitorii de colinesteraz: - Donepezil (Aricept) - Rivastigmina (Exelon): alturi de acetilcolinesteraz butirilcolinesteraza - Selegilina (Selegos): util i n tratamentul bolii Parkinson. Antagonitii receptorilor NMDA: - Memantin (Ebixa).

inhib

Recomandri legate de administrarea acestor medicamente: Eficiena inhibitorilor de colinesteraze este dovedit n cazurile surprinse n stadii timpurii ale demenei, situaie n care este posibil o recuperare parial a deteriorrii cognitive. n cazurile avansate, eficiena acestor medicamente este discutabil. Ele pot stopa progresia afeciunii sau pot ncetini ritmul procesului deteriorativ. Dozele acestor preparate trebuie crescute treptat, datorit tolerabilitii gastrointestinale reduse. Administrarea dozei eficiente se poate realiza doar la cteva sptmni dup iniierea tratamentului. Recent, unii dintre inhibitorii de colinesteraze au fost gsii eficeni i n cazurile de demen mixt: vascular i Alzheimer, sau chiar n demena de etiologie vascular izolat. Antagonitii receptorilor NMDA s-au dovedit utili n stadiile mai avansate ale demenei, dar se recomand ca ei s fie administrai n asociere cu inhibitorii de colinesteraz i nu n monoterapie.

199

Terapia electro-convulsivant Definiie: inducerea unei depolarizri a sistemului nervos central, prin aplicarea unui stimul electric la nivelul extremitii cefalice. Mecanism de aciune: Este puin cunoscut, se presupune c se realizeaz modificri n nivelurile unor neurotransmitori la nivel cerebral. Variante tehnice: Dup modul de aplicare al electrozilor se disting metodele: Bilaterale; aplicarea electrozilor se realizeaz bilateral, bitemporal Unilaterale; aplicarea electrozilor se realizeaz la nivelul unei singure emisfere cerebrale, fronto-occipital. Dup asocierea unei anestezii generale: Metoda simpl sau neprotejat; n care terapia nu se realizeaz sub anestezie. - metod abandonat n rile dezvoltate - aspectul clinic dup aplicarea stimulului electric este identic cu cel al unei crize epileptice cu o desfurare multifazic: faza tonic (contracie generalizat a musculaturii i apnee, uneori cu incontinen de urin i fecale), faza tonico-clonic (convulsii tonico-clonice epileptiforme cu persistena apneei) i faza confuziv (dureaz n medie 30 minute, pacientul are la revenire amnezia episodului, amnezie care cuprinde i cteva minute anterior aplicrii stimulului electric). Metoda protejat; stimulul electric se aplic sub stare de anestezie general de scurt durat. - se administreaz Tiopental, pentru inducerea somnului, i curarizante cu aciune scurt (preparate de succinil-colin: Miorelaxin) - contraciile musculare sunt minime sau absente, dar este necesar ventilaia artificial pn la reluarea spontan a respiraiei dup metabolizarea curarizantului. Indicaii Se disting n prezent dou variante de indicaii. Acestea sunt reprezentate de: Indicaiile de prim intenie: episodul depresiv sever cu simptome psihotice Indicaiile alternative: schizofrenia rezistent la tratament neuroleptic, mai ales forma catatonic. Contraindicaii: Pentru metoda simpl exist contraindicaii absolute i contraindicaii relative. Contraindicaiile absolute exclud n totalitate opiunea pentru terapia electroconvulsivant: - sindromul de hipertensiune intracranian - infarctul miocardic acut n antecedente - anevrisme cerebrale - tratament prezent cu anticoagulante Contraindicaiile relative necesit pruden deosebit: - strile febrile - orice afeciune cardio-vascular, inclusiv hipertensiunea arterial - afeciuni respiratorii care se pot complica cu pneumotorace - afeciuni osteoarticulare

200

vrsta naintat nu reprezint o contraindicaie n sine, ci prin osteoporoza consecutiv - sarcina nu este o contraindicaie n comparaie cu antipsihoticele; terapia electro-convulsivant nu are efecte teratogene asupra embrionului. Pentru metoda protejat se menin doar contraindicaiile absolute ale metodei simple, situaii n care nu se poate aplica nici metoda sub anestezie. Efecte nedorite Pentru metoda simpl pot apare multiple complicaii. Acestea se pot valida att pe termen scurt, fiind imediate, ct i pe termen lung, putnd persista o durat variabil. Complicaii pe termen scurt: - apneea prelungit cu stop cardio-respirator (este o complicaie rar) - fracturi sau luxaii - aritmii cardiace - pneumotorace Complicaii pe termen lung: - tulburri de memorie; ele sunt de obicei reversibile n cteva sptmni sau luni. Metoda protejat poate determina complicaii pe termen scurt sau lung: Complicaiile pe termen scurt sunt reprezetate de cele generate de starea de anestezie general Complicaiile pe termen lung constau n aceleai tulburri de memorie menionate n cazul metodei simple.

Alte variante de tratament biologic Terapia prin lumin Const n expunerea pacientului la o surs de lumin artificial. Este indicat n depresie, aceast variant fiind introdus n practic dup descrierea depresiilor sezoniere. n prezent se estimeaz c aproximativ 10 25 % din tulburrile afective, n special depresia recurent, sunt tulburri afective sezoniere (Seasonal Affective Disorders). Terapia prin lumin nu determin o ameliorare evident n cazul tulburrilor afective care nu au un pattern sezonier de apariie. Pentru a susine acest pattern sezonier, DSM IV propune ca i criteriu diagnostic principal apariia a cel puin dou episoade depresive majore, n acelai sezon, pe parcursul a 2 ani consecutivi, fr ca n aceast perioad s existe alte episoade afective. Deprivarea de somn Const n ntrzierea i reducerea duratei somnului prin implicarea n diverse activiti (de exemplu, vizionarea TV). Este indicat n majoritatea episoadelor depresive majore, una din modificrile evideniate n depresie fiind reprezentat de alterarea fazelor normale ale somnului. Psihochirurgia Const n producerea de leziuni la nivelul unor arii cerebrale implicate n determinismul unor simptome specifice. Este o metod rar folosit n prezent. Ea este rezervat doar acelor cazuri la care orice alt variant de tratament a euat.

201

Terapii psihologice Definiie: Tratamentul psihologic sau psihoterapia const n tratamentul afeciunilor psihice prin metode psihologice. Orice variant de psihoterapie presupune existena a cinci elemente eseniale. Primul element este reprezentat de client. Acesta este persoana care prezint probleme psihologice. n practica psihoterapic, utilizarea termenul de pacient este contraindicat, ntruct acest termen presupune din start o etichetare a persoanei n cauz. Al doilea element l constituie terapeutul. El este o persoan abilitat din punct de vedere social i profesional n a-l ajuta pe client n demersul terapeutic. n prezent, n ara noastr, nu exist un statut bine delimitat legal referitor la persoanele abilitate n exercitarea acestei profesii, cu att mai mult cu ct aceasta nu figureaz nc n nomenclatorul naional al profesiilor. Al treilea element este o teorie psihologic ce explic mecanismele psihologice aflate la baza problemelor clientului. Modul de explicare a problematicii clientului, mai exact paradigma care st la baza acestei explicaii, reprezint unul din criteriile de clasificare ale variantelor de psihoterapie disponibile. Setul de proceduri reprezint al patrulea element implicat. Acest set de tehnici sunt derivate din teoria psihologic menionat anterior, avnd ca scop corectarea mecanismelor aflate la baza problemelor clientului. n fine, al cincilea element este reprezentat de o relaie particular ntre client i terapeut, relaie care ntotdeauna prezint o valen terapeutic important, uneori poate cea mai important. Clasificare: Variantele psihoterapeutice actuale se clasific n principal dup dou criterii. Primul criteriu, mai simplu, se refer la numrul de persoane implicate n procesul terapeutic. Conform acestui criteriu se disting: Psihoterapia individual presupune o interaciune ntre un client i terapeut. Psihoterapia de grup presupune interaciunea mai multor clieni, att cu terapeutul ct i ntre ei. Al doilea criteriu de clasificare const, aa cum s-a menionat anterior, n paradigma psihologic ce st la baza interpretrii problemelor pentru care se adreseaz clientul. n funcie de acest criteriu se disting urmtoarele variante psihoterapeutice: Terapii psihodinamice Terapii umaniste Terapii comportamentale Terapii cognitive Terapii cognitiv-comportamentale Este important de reinut c un criteriu de clasificare nu l exclude pe cellalt. Astfel, att n psihoterapia individual ct i n cea de grup, se pot utiliza terapii psihodinamice, umaniste, comportamentale sau cognitive. Indicaii i contraindicaii ale psihoterapiei Indiferent de varianta psihoterapeutic, exist afeciuni psihice n care aplicarea terapiilor psihologice este posibil i poate aduce beneficii importante n abordarea terapeutic a cazului respectiv, situaii care reprezint indicaii ale psihoterapiei. n cazul unora dintre indicaii, psihoterapia poate rezolva cazul respectiv fr asocierea unei terapii farmacologice, alteori ns asocierea unei medicaii psihotrope este obligatorie. n

202

precizarea indicaiilor psihoterapiei, necesitatea apelrii simultane la o terapie farmacologic nu a fost considerat drept criteriu de excludere. n alte afeciuni psihice, psihoterapia fie nu poate fi aplicat datorit lipsei totale de colaborare a pacientului, fie, n cazul n care este utilizat, ea nu aduce nici un beneficiu sau beneficiul este minim i nesemnificativ fa de riscurile implicate prin ntrzierea iniierii terapiei farmacologice. n aceste situaii se consider c psihoterapia este contraindicat. n listarea afeciunilor psihice n care psihoterapia este indicat sau contraindicat sa utilizat terminologia propus de DSM IV. Indicaii: - Tulburrile anxioase - Tulburrile somatoforme - Tulburrile disociative - Disfunciile sexuale - Tulburrile de alimentaie - Tulburrile de adaptare - Tulburrile de personalitate - Dependena sau abuzul de substane psihoactive - Tulburrile persistente ale dispoziiei. Contraindicaii: - Deliriumul - Demenele - Tulburri amnestice i alte tulburri cognitive - Tulburri psihotice determinate de consumul de substane psihoactive - Schizofrenia i alte tulburri psihotice - Episodul depresiv major cu simptome psihotice sau risc suicidar crescut - Episodul manical. O parte dintre contraindicaii au un caracter relativ ntruct, n anumite faze evolutive ale bolii, psihoterapia poate fi utilizat ca o metod adjuvant de tratament. Astfel de situaii sunt reprezentate de tulburrile psihotice, inclusiv schizofrenia, n care, dac prin farmacoterapie se realizeaz o remisiune chiar incomplet, psihoterapia poate aduce unele benficii. De asemena, episodul depresiv major, dup ce simptomele psihotice i riscul suicidar se reduc n intensitate, se preteaz la o intervenie psihoterapeutic. n demenele incipiente, tulburrile amnestice cu simptome mai puin exprimate i episodul maniacal, beneficii pot apare prin aplicarea metodelor de terapie comportamental, reprezentate de administrarea recompenselor sau pedepselor n funcie de prestarea sau refuzul unor activiti. n tulburrile psihice care nu sunt menionate n rndul indicaiilor i contraindicaiilor, oportunitatea utilizrii terapiilor psihologice este discutabil. n adoptarea unei decizii n sensul abordrii psihoterapeutice a acestor tulburri, trebuie s se in cont de anumite particulariti ale cazului. Descrirea metodelor: ntruct cele dou criterii de clasificare ale variantelor psihoterapeutice nu se exclud reciproc, descrierea metodelor se va realiza trecndu-le iniial n revist pe cele grupate dup teoria psihologic explicativ, aplicaiile subliniate ale acestora referindu-se n principal la psihoterapia individual. Ulterior, vor fi prezentate cteva aspecte particulare legate de psihoterapia de grup precum i unele dintre avantajele posibile ale acesteia. Terapiile psihodinamice: Terapiile psihodinamice au la baz teoria psihanalitic i terapia derivat din aceasta, propuse de Sigmund Freud.

203

Conform curentului psihodinamic, comportamentul, att cel normal ct i cel anormal, este determinat de existena unor conflicte mentale interne, denumite i conflicte intrapsihice. Obiectivele i tehnicile terapiei psihodinamice constau n: Identificarea conflictului Identificarea conflictului intrapsihic se realizeaz prin utilizarea unor tehnici de explorare a incontientului. Dintre acestea, mai jos sunt exemplificate doar tehnica asociaiilor libere i interpretarea viselor. Tehnica asociaiilor libere: Clientul, aflat n condiii de relaxare, verbalizeaz gndurile care i trec prin minte, fr a urma un discurs ordonat din punct de vedere logic. Interpretarea viselor: Freud distinge dou tipuri de coninut ale visului. Primul, reprezentat de coninutul manifest este ceea ce viseaz subiectul i poate povesti dup ce s-a trezit. Al doilea este coninutul latent, reprezentat de valoarea simbolic a aspectelor ce formeaz coninutul manifest. Freud i adepii teoriei lui considerau c exist unele simboluri universale. Un astfel de simbol universal este reprezentat de un obiect care are o anumit semnificaie corespunztoare coninutului latent. Aceast semnificaie este identic pentru toi subiecii n al cror coninut manifest se afl obiectul respectiv. Ca exemple de simboluri universale, Freud a prezentat urmtoarele: - apa din coninutul manifest semnific n coninutul latent naterea; - uriaii din coninutul manifest semnific n coninutul latent un tat autoritar i rigid n mica copilrie; - obiectele lungi i ascuite (creioane, sulie, pari, etc) din coninutul manifest semnific n coninutul latent falusuri. Ulterior existena unor astfel de simboluri universale a fost infirmat, chiar dac aceste simboluri pot fi considerate o expresie a incontientului colectiv, semnificaia lor fiind puternic influenat de aspecte culturale specifice. Rezolvarea conflictului Rezolvarea conflictului intrapsihic, odat ce acesta a fost identificat, se realizeaz printr-o trire intens contient i exteriorizarea emoiilor legate de conflictul intrapsihic cauzator al tulburrii psihologice. Emoiile legate de conflictul intrapsihic se consider c anterior au fost reprimate. Aceast descrcare afectiv intens este cunoscut sub termenul de catharzis. n prezent, terapiile psihodinamice au suferit cteva modificri. n primul rnd s-a renunat la o focalizare excesiv pe reprimarea impulsurilor sexuale, care iniial a fost considerat a deine rolul esenial n apariia tulburrilor psihologice. O a doua modificare const n centrarea ateniei i pe alte momente ale dezvoltrii subiectului, i nu doar pe primii ani de via pe care Freud i considera ca perioad unic n care se pot constitui conflictele intrapsihice ale cror consecine ar deveni manifeste doar la vrsta adult. Psihoterapiile umaniste: Aceast variant de psihoterapie are la baz curentul umanist reprezentat de Rogers i Maslow. Paradigma acestui curent teoretic const n ideea c personalitatea se dezvolt printrun proces natural de cretere. Conform acestei abordri teoretice, comportamentul anormal apare n condiiile n care procesul de cretere al personalitii este blocat. Obiectivele terapiei umaniste constau n reluarea procesului natural de cretere a personalitii. n acest scop ea urmrete s promoveze sentimentul de adecvare, faptul c clientul este neles i s l ajute pe acesta s-i redobndeasc stima de sine. Un exeplu de terapie umanist l ofer terapia centrat pe client propus de Rogers. Acest variant de psihoterapie umanist se bazeaz pe trei condiii eseniale:

204

Acceptarea necondiionat se realizeaz prin nentreruperea clientului, necatalogarea lui ca avnd o tulburare psihic i neacordarea de sfaturi. Astfel, clientul se va simi adecvat i capabil s gseasc prin propriile fore soluii la problemele sale. Empatia const n punerea terapeutului n situaia clientului i verbalizarea sentimentelor generate de acest transpunere. Verbalizarea se realizeaz prin reflecii; ea trebuie sa aib un coninut concret. Rolul refleciilor este de a-l face pe client s se simt neles i, n consecin, adecvat. Congruena se refer la o coresponden ntre verbalizrile prin reflecii i atitudinea sau comportamentul terapeutului. Congruena este un argument pentru client, care l convinge o dat n plus de empatia terapeutului i de autenticitatea refleciilor realizate de ctre acesta.

Psihoterapiile comportamentale Terapia comportamental are la baz curentul comportamental din psihologie. Conform acestuia, att comportamentul normal ct i cel anormal au la baz aceleai mecanisme de nvare. n psihoterapia comportamental, pentru a denumi comportamentele normale i pe cele anormale, fr a realiza o etichetare implicit a clientului, se folosesc termenii de comportament adaptativ, respectiv dezadaptativ. Obiectivele terapiei comportamentale constau n eliminarea comportamentelor dezadaptative i nlocuirea acestora cu comportamente adaptative. Tehnicile constau fie n realizarea unei decondiionri constituit prin condiionare clasic, fie n mnuirea recompenselor i/sau a pedepselor pentru a reduce comportamentul dezadaptativ i a promova comportamentele adaptative. Un exemplu de tehnic de decondiionare este desensibilizarea sistematic. Este utilizat n special n tratamentul fobiilor. Psihologic, fobia este explicat prin condiionarea stimulului fobogen (stimul condiionat) care este asociat cu ideea de pericol (stimul necondiionat). Ideea de pericol determin ca rspuns, iniial necondiionat i ulterior condiionat, anxietate intens. Desensibilizarea sistematic const n dou etape. ntr-o prim etap se realizeaz o ierarhizare a situaiilor care genereaz team. n a doua etap, dup deprinderea de ctre client a unei tehnici de relaxare, situaiile ierarhizate n prima etap sunt parcurse progresiv, printr-o confruntare imaginar. Se ncepe cu situaia care determin anxietatea cea mai redus. nainte de a trece de la o situaie anterioar la cea urmtoare, terapeutul trebuie s se conving c n cazul confruntrii, situaia anterioar nu determin nici un sentiment de team. Pentru aceast convingere terapeutul se bazeaz att pe verbalizrile clientului, ct i pe absena semnelor somatice ale anxietii. Psihoterapia cognitiv Paradigma de la baza terapiei cognitive este ideea c un comportament anormal se datoreaz unor distorsiuni n prelucrarea informaiilor, distorsiuni generate de existena sau apariia unor cogniii iraionale. Astfel de cogniii preexistente apariiei tulburrii sunt aseriunile n termeni general valabili (de exemplu: Toi oamenii trebuie s m plac pentru ceea ce sunt sau Fiecare problem are o soluie perfect pe care trebuie s o gsesc). Aseriunile care prezint un astfel de format conduc ntotdeauna la situaii de eec. Cogniiile iraionale pot fi totodat consecina unor experiene nedorite repetate (de exemplu: dup eecuri repetate poate apare ideea c Nimic din ceea ce ncerc s fac nu mi iese sau Nu sunt bun de nimic). Obiectivele psihoterapiei cognitive constau n identificarea cogniiilor iraionale i invalidarea lor prin argumentare logic. Aceast terapie are ca indicaie de elecie abordarea psihoterapeutic a depresiei, att cea minor ct i episodul depresiv major.

205

Psihoterapia cognitiv-comportamental Terapiile cognitiv-comportamentale reprezint o mbinare a tehnicilor cognitive cu cele comportamentale. Este o variant psihoterapeutic caracterizat prin eficien, spectru de aplicabilitate larg i validare relativ rapid a rezultatelor. Obiectivele terapiei sunt de a identifica cogniiile iraionale i de a le combate prin argumentare logic dublat de exerciii comportamentale. Un exemplu de exerciiu comportamental l reprezint hiperventilaia voluntar, exerciiu utilizat n abordarea psihoterapeutic a atacurilor de panic. Printre indicaiile de elecie ale psihoterapiei cognitiv-comportamentale se numr tulburarea obsesiv-compulsiv i tulburarea de panic. Psihoterapia de grup i n terapia de grup, n funcie de paradigma psihologic utilizat, se disting aceleai variante terapeutice, i anume: psihodinamice, umaniste, comportamentale, cognitive i chiar cognitiv-comportamentale. n funcie de structura grupului se disting mai multe variante ale acestora: - Grupurile omogene, care sunt formate din pacieni cu diagnostice sau probleme similare versus grupurile inomogene, care includ categorii heterogene de pacieni din punct de vedere al tulburrilor psihice pe care acetia le prezint. - Grupurile nchise, n care membrii grupului rmn aceiai pe parcursul ntregului demers terapeutic versus grupurile deschise, care accept includerea de noi membrii sau retragerea unor membrii mai vechi n timpul desfurrii terapiei. Experiena actual pledeaz pentru o eficien crescut n cazul aplicrii terapiei de grup pentru grupuri omogene. Exemple pentru abordarea terapeutic a unor astfel de grupuri omogene sunt reprezentate de: - Tratamentul psihologic al dependenelor de substane psihoactive, metod acceptat n prezent ca fiind printre cele mai eficiente tratamente pe termen lung, care se adreseaz acestor cazuri. - n tulburarea de stres posttraumatic: grupurile sunt constituite nu att pe baza diagnosticului comun, ci n primul rnd pe baza problematicii comune, consecutive naturii evenimentului psihotraumatizant. Astfel de grupuri pot include femeile care sunt victimele unui abuz sexual, supravieuitorii unei catastrofe naturale, etc. - n tulburrile fobice, cnd efortul individual de debarasare de sentimentele de anxietate este completat i susinut de efortul grupului. Printre principalele avantaje posibile ale terapiei de grup se numr urmtoarele: - evitarea sentimentului de izolare care apare consecutiv tulburrii psihice i a consecinelor acestuia; - mprtirea experienelor ntre membrii grupului; - membrii grupului nva unii de la alii despre consecinele tulburrilor psihologice, dar i anumite soluii pentru a face fa situaiilor cu care este posibil s se confrunte; - confruntarea ntre membrii grupului cu adoptarea unei perspective reale asupra problematicii abordate; un membru al grupului este mai uor de convins de ctre o persoan care prezint un statut social apropiat i o problematic similar.

206