1.2 Limba strin studiat n instituia preuniversitar ____________________
1.3 Limba strin solicitat pentru studiere n Universitate _________________ 1.4 Limba de instruire n instituia preuniversitar ________________________ 1.5 Limba de instruire n Universitate ___________________________________ 1.6 Instituia de nvmnt absolvit ___________________________________
1.20 Numele i prenumele prinilor, domiciliul permanent, locul de lucru,
funcia, telefon domiciliu: Tatl _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Mama ______________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 1.21 Stagiul de munc (al candidatului) ___________________________________ II. Statutul candidatului i alte informaii 2.1 Diplome olimpiade ________________________________________________ ____________________________________________________________________ (colar/municipal/raional/naional/internaional, gradul diplomei, disciplina)
(tipul, denumirea, raionul i localitatea absolvirii )
1.7 Act de studii: Seria
Anul absolvirii
2.2 nscrierea la concursul pentru cota de 15%, categoria:
nr. Profilul bacalaureat: Real
Umanist
a) copii orfani i copiii rmai fr ngrijirea prinilor, cu statut de copil orfan;
1.8 Examenul de bacalaureat promovat n (pentru deintorii diplomei de BAC):
b) copii invalizi de gradul I i II;
Liceu
c) copii cu deficiene fizice i senzoriale;
Colegiu
coal profesional
Instituie de nvmnt superior
d) copii ai cror ambii prini sunt invalizi;
Externat
1.11 Locul naterii ___________________________________________________
e) copii ai cror prini au participat la aciunile militare pentru aprarea
integritii i independenei Republicii Moldova, n rzboiul din Afganistan sau la lichidarea consecinelor avariei de la Cernobl; militarii, participani la operaiunile militare post-conflict cu caracter umanitar n Irak;
1.12 Mediul de trai: U urban (Chiinu, Bli)
f) copii din familiile cu patru i mai muli copii, aflai la ntreinere;
1.9 Sexul:
M masculin
F feminin
1.10 Data, luna, anul naterii
R rural
1.13 Viza de domiciliu permanent (a candidatului):
Raionul _______________________ Localitatea ______________________
Str. ______________________________, nr. ______, bl. ______, ap. _______ 1.14 Telefon: la domiciliu ____________________, GSM ____________________ 1.15 E-mail _________________________________________________________ 1.16 Buletin de identitate al candidatului Seria Eliberat de
nr. Data eliberrii
Codul personal 1.17 Cetenia ______________________________________________________ 1.18 Naionalitatea __________________________________________________ 1.19 Evidena militar: I incorporabil N neincorporabil R rezervist Livret militar nr. ______________________ data eliberrii
g) absolveni ai colilor din localitile de Est ale republicii i din mun. Bender, care au studiat conform programelor de nvmnt aprobate de Ministerul Educaiei al Republicii Moldova, inclusiv LT Sntuca, originari raioane Est; h) copii ai romilor; i) tineri care au ndeplinit serviciul militar n termen. n baza _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (documentul care confirm apartenena la una din categoriile menionate, nr., data, autoritatea care a eliberat)
2.3 Activitatea obteasc i extracolar n instituia de nvmnt absolvit
____________________________________________________________________ 2.4 Necesitatea cazrii n cmin: Da Nu
Subsemnatul, declar cele de mai sus pe propria rspundere
Semntura candidatului ________________________, data Verificat ________________________, data
III. Opiuni de participare la concurs
FACULTATEA (n ordinea preferinei candidatului) BUGET CONTRACT (se menioneaz n ordinea preferinei, la Medicin, Farmacie, Stomatologie dorina candidatului: (se specific n ziua depunerii cererii sau 1, 2 sau 3 faculti) pn la expirarea perioadei de depunere a actelor 31 iulie) 1. 1. 2. 2. 3. 3. IV. Media de concurs
INSTITUIA PUBLIC UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU DIN REPUBLICA MOLDOVA
Media ponderat de concurs conform categoriei de nmatriculare
(se completeaz de responsabilul pentru primirea actelor) Deintori ai diplomei de bacalaureat Disciplina
Nota (Di)
Media Examene Absolvire
D1 Biologie D2 Chimie D3 Nota medie Limba i lit. romn/L. Rus* i Limba strin MEDIA PONDERAT DE CONCURS
Coeficient (Ki) 0,2 0,3 0,3
FI DE NSCRIERE LA CONCURSUL DE ADMITERE
Di Ki
0,2
Numele
Prenumele
Patronimicul
* Limba rus se va lua n calcul numai pentru candidaii care nu au studiat limba romn n instituia preuniversitar. Deintori ai diplomei de colegiu de profil i ai diplomei de studii superioare universitare/de licen de profil Nota Coeficient Disciplina Di Ki (Di) (Ki) Media Examene Absolvire 0,2 Media Anii de Studii 0,8 MEDIA PONDERAT DE CONCURS Subsemnatul, confirm corectitudinea completrii. Semntura candidatului ________________________, data Responsabil pentru completare ____________________ Secretar responsabil _____________________________
CATEGORIA DE CONCURS 1:
__________________________________ CATEGORIA DE CONCURS 2 (PENTRU 15% ME):
