Sunteți pe pagina 1din 3

I.

Date personale
1.1 Numele

Prenumele

Patronimicul

1.2 Limba strin studiat n instituia preuniversitar ____________________


1.3 Limba strin solicitat pentru studiere n Universitate _________________
1.4 Limba de instruire n instituia preuniversitar ________________________
1.5 Limba de instruire n Universitate ___________________________________
1.6 Instituia de nvmnt absolvit ___________________________________

______________________________________________________________

1.20 Numele i prenumele prinilor, domiciliul permanent, locul de lucru,


funcia, telefon domiciliu:
Tatl _______________________________________________________________
____________________________________________________________________
Mama ______________________________________________________________
____________________________________________________________________
1.21 Stagiul de munc (al candidatului) ___________________________________
II. Statutul candidatului i alte informaii
2.1 Diplome olimpiade ________________________________________________
____________________________________________________________________
(colar/municipal/raional/naional/internaional, gradul diplomei, disciplina)

(tipul, denumirea, raionul i localitatea absolvirii )

1.7 Act de studii: Seria


Anul absolvirii

2.2 nscrierea la concursul pentru cota de 15%, categoria:

nr.
Profilul bacalaureat: Real

Umanist

a) copii orfani i copiii rmai fr ngrijirea prinilor, cu statut de copil orfan;

1.8 Examenul de bacalaureat promovat n (pentru deintorii diplomei de BAC):

b) copii invalizi de gradul I i II;

Liceu

c) copii cu deficiene fizice i senzoriale;

Colegiu

coal profesional

Instituie de nvmnt superior

d) copii ai cror ambii prini sunt invalizi;

Externat

1.11 Locul naterii ___________________________________________________

e) copii ai cror prini au participat la aciunile militare pentru aprarea


integritii i independenei Republicii Moldova, n rzboiul din Afganistan sau
la lichidarea consecinelor avariei de la Cernobl; militarii, participani la
operaiunile militare post-conflict cu caracter umanitar n Irak;

1.12 Mediul de trai: U urban (Chiinu, Bli)

f) copii din familiile cu patru i mai muli copii, aflai la ntreinere;

1.9 Sexul:

M masculin

F feminin

1.10 Data, luna, anul naterii


R rural

1.13 Viza de domiciliu permanent (a candidatului):

Raionul _______________________ Localitatea ______________________


Str. ______________________________, nr. ______, bl. ______, ap. _______
1.14 Telefon: la domiciliu ____________________, GSM ____________________
1.15 E-mail _________________________________________________________
1.16 Buletin de identitate al candidatului
Seria
Eliberat de

nr.
Data eliberrii

Codul personal
1.17 Cetenia ______________________________________________________
1.18 Naionalitatea __________________________________________________
1.19 Evidena militar:
I incorporabil
N neincorporabil
R rezervist
Livret militar nr. ______________________ data eliberrii

g) absolveni ai colilor din localitile de Est ale republicii i din mun. Bender,
care au studiat conform programelor de nvmnt aprobate de Ministerul
Educaiei al Republicii Moldova, inclusiv LT Sntuca, originari raioane Est;
h) copii ai romilor;
i) tineri care au ndeplinit serviciul militar n termen.
n baza _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
(documentul care confirm apartenena la una din categoriile menionate, nr., data, autoritatea care a eliberat)

2.3 Activitatea obteasc i extracolar n instituia de nvmnt absolvit


____________________________________________________________________
2.4 Necesitatea cazrii n cmin: Da Nu

Subsemnatul, declar cele de mai sus pe propria rspundere


Semntura candidatului ________________________, data
Verificat ________________________, data

III. Opiuni de participare la concurs


FACULTATEA
(n ordinea preferinei candidatului)
BUGET
CONTRACT
(se menioneaz n ordinea preferinei, la
Medicin, Farmacie, Stomatologie
dorina candidatului:
(se specific n ziua depunerii cererii sau
1, 2 sau 3 faculti)
pn la expirarea perioadei de depunere a
actelor 31 iulie)
1.
1.
2.
2.
3.
3.
IV. Media de concurs

INSTITUIA PUBLIC
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE
NICOLAE TESTEMIANU DIN REPUBLICA MOLDOVA

Media ponderat de concurs conform categoriei de nmatriculare


(se completeaz de responsabilul pentru primirea actelor)
Deintori ai diplomei de bacalaureat
Disciplina

Nota
(Di)

Media Examene Absolvire


D1 Biologie
D2 Chimie
D3 Nota medie Limba i lit.
romn/L. Rus* i Limba strin
MEDIA PONDERAT DE CONCURS

Coeficient
(Ki)
0,2
0,3
0,3

FI DE NSCRIERE
LA CONCURSUL DE ADMITERE

Di Ki

0,2

Numele

Prenumele

Patronimicul

* Limba rus se va lua n calcul numai pentru candidaii care nu au studiat limba romn n
instituia preuniversitar.
Deintori ai diplomei de colegiu de profil i ai diplomei de studii superioare
universitare/de licen de profil
Nota
Coeficient
Disciplina
Di Ki
(Di)
(Ki)
Media Examene Absolvire
0,2
Media Anii de Studii
0,8
MEDIA PONDERAT DE CONCURS
Subsemnatul, confirm corectitudinea completrii.
Semntura candidatului ________________________, data
Responsabil pentru completare ____________________
Secretar responsabil _____________________________

CATEGORIA DE CONCURS 1:

__________________________________
CATEGORIA DE CONCURS 2 (PENTRU 15% ME):

__________________________________

2013