Sunteți pe pagina 1din 76

NEFROPATII GLOMERULARE

DEFINITIA NG

Nefropatiile glomerulare (NG) sunt afeciuni ale parenchimului renal, cu etiologie variat, plurifactorial sau necunoscut, produse prin mecanisme predominant imunologice, caracterizate histopatologic prin leziuni iniiale predominant glomerulare

NOMENCLATURA

Termenul de boli glomerulare utilizat n tratatele de nefrologie (n englez glomerular diseases) cuprinde toate afeciunile glomerulare acute, subacute sau cronice. Termenul de glomerulonefrit presupune existena proliferrii celulare (endotelial, epitelial, mezangial) pe fragmentele de parenchim renal recoltate prin biopsie renal. Pentru bolile glomerulare care nu prezint leziuni proliferative celulare se utilizeaz termenul de glomerulopatie

CLASIFICAREA NG (1)

Nu exist o clasificare unanim acceptat a NG, eecul tentativelor de clasificare datorndu-se existenei unor discordane ntre:

tabloul clinico-biologic variat pe de o parte i substratul histologic (cunoscut doar la unii pacieni, de obicei cu suspiciune de NG cronice, la care este indicat biopsia renal) etiologia (necunoscut sau plurifactorial).

CLASIFICAREA NG (2)
I. Clasificare etiologic 1. NG primitive (idiopatice) 2. NG secundare (infecioase, toxice, metabolice, autoimune, disproteinemii, neoplazii, boli ereditare) II. Clasificare evolutiv
1. 2. 3.

NG acute NG subacute (rapid progresive) NG cronice.

CLASIFICAREA NG (3)
III. Clasificare histologic A. NG proliferative (glomerulonefrite): 1. GN proliferative mezangiale 2. GN proliferativ extracapilar (rapid progresiv) 3. GN membrano-proliferative (tip I, tip II) B. NG neproliferative (glomerulopatii):

glomerulopatia cu leziuni minime (GLM) glomeruloscleroza focal i segmentar (GSFS) nefropatia membranoas (NM) glomeruloscleroza diabetic glomerulopatii ereditare : sindromul Alport, boala Fabry boala membranelor bazale subiri glomerulopatii fibrilare i imunotactoide.

NEFROPATII GLOMERULARE

1. Glomerulonefrite acute
2. GN subacute (rapid progresive) 3. GN cronice.

GLOMERULONEFRITELE ACUTE (GNA)


GNA reprezint un grup de afeciuni cu etiologie variat, se manifest clinic prin sindrom nefritic acut (oligurie, hematurie, proteinurie, cilindri hematici, edeme, HTA) caracterizate anatomo-patologic prin proliferare difuz sau localizat a celulelor endoteliale, mezangiale i epiteliale, cu depozite de Ig, complement i fibrin la nivelul MBG

ETIOLOGIA GNA (1)


A. NG acute primitive GN membrano-proliferativ GN cu depozite mezangiale de IgA B. NG acute secundare 1) Infecioase - bacteriene Glomerulonefrita acuta poststreptococic GN postinfecioase nestreptococice - virale: Hepatit B , Rujeol, varicel , Infecie cu citomegalovirus, v. Epstein Barr, v. Coxackie sau Echo - parazitare: Malarie, toxoplasmoz, filarioz - ali ageni infecioi: Rickettsia, fungi

ETIOLOGIA GNA (2)


2) Boli sistemice Lupus eritematos sistemic Vasculite Sindrom Goodpasture Microangiopatii trombotice 3) Diverse o Sindrom Guillain-Barre o Boala serului o Vaccin DTP o Medicamente i toxice exogene etc.

GNA POSTSTREPTOCOCIC

Epidemiologie Este cea mai frecvent form de GNA postinfecioas (60-68%) cu o prevalen dubl la brbat fa de femeie.

ETIOLOGIE
Factori etiologici

Determinani

Favorizani

ETIOLOGIE

Factori determinani

Agentul determinant al GNDA poststreptococice este streptococul hemolitic. Dintre cele 12 grupe ale streptococului hemolitic se consider c grupele A, C i G sunt cel mai des ntlnite, ndeosebi grupa A (n special tipurile 12 i 4 - n 84% din cazuri ).

STIGMATELE INFECIEI STREPTOCOCICE


1. Antistreptolizinele Titrul ASLO este diluia serului bolnavului care poate neutraliza total activitatea hemolitic a unui preparat standart de streptolizin, dup tehnica E.W.Todd. Sigur este patologic cnd ASLO >400 u. Todd. 1. Ali anticorpi serici antistreptococici n cazul absenei creterii titrului ASLO martori mai fideli ai infeciei streptococice sunt: - antihialuronidaza - anticorpi fa de endostreptozin (Ag intracelular), titrul lor poate fi crescut timp de 1 an.

ETIOLOGIE

Factori favorizani
1. Vrsta
2. Sexul 3. Condiiile climatice 4. Regimul alimentar 5. Efortul fizic 6. Factorul familial

PATOGENIE

Teoria agresiunii microbiene directe.


Susine agresiunea direct a germenilor asupra capilarelor glomerulare

PATOGENIE

Teoria patogeniei vasculare

a) Teoria capilaritei difuze explic apariia ndeosebi pe baza elementelor clinice: apariia brusc a edemului, apariia edemului pulmonar acut, fragilitatea capilar crescut. Examenele histologice nu au confirmat ns leziunile capilare. b) Teoria spastico-ischemic susine c fenomenul iniial nu ar fi leziunea inflamatorie glomerular, ci un spasm vascular generalizat, cu predominen la nivelul vaselor renale. Angiospasmul ar fi singurul care explic HTA, paloarea bolnavului, spasmul vaselor retiniene, sindromul eclamptic. Cercetrile efectuate nu au confirmat angiospasmul.

PATOGENIE

Teoriile agresiunii toxice.


a) Teoriile agresiunii toxice directe: aciunea direct a toxinelor streptococilor asupra parenchimului renal la nivelul rinichilor se produce un conflict ntre toxinele microbiene i antitoxine, care lezeaz rinichiul b) Teoria agresiunii toxice prin intermediul sistemului nervos vegetativ. consider c toxinele streptococice pot provoca GN dac irit SNV i ndeosebi pe cel de la nivelul faringelui

PATOGENIE

Teoriile imunologice
existena intervalului de laten ntre episodul infecios acut i apariia leziunilor renale; caracterul abstract i netransmisibil al bolii renale; coexistena frecvent a altor manifestri alergice; modificrile bacteriologice i serologice: eozinofilie crescut, titrul ASLO crescut, scderea complementului seric, prezena complexelor imune circulante n 95% din cazuri; existena frecvent a unei crioglobulinemii

PATOGENIE
Infecie cu streptococ

Eliberare n circulaie de exotoxin (heteroprotein bacterian)


Fixare pe capilarele glomerulare (endoteliu sau membrana bazal) Unirea cu o hapten renal (glicoprotein) formnd autoantigenul Stimularea sistemului imunocompetent cu formarea de Ac fa de autoAg Autoanticorpi perioad de laten Creterea titrului de autoanticorpi declaneaz la nivelul glomerulilor reacia patologic

EVOLUIA PROCESULUI PATOLOGIC

DIAGNOSTICUL GNA POSTSTREPTOCOCIC


Manifestri clinice 1. Debutul bolii n 2/3 din cazuri se face printr-o infecie acut la nivelul cilor aeriene superioare: amigdalite, otite, sinuzite, laringite, bronite. Mai rar tabloul clinic este al unei scarlatine sau reumatism articular acut. 2. Faza de laten - are durat variabil (10-14 zile), este dominat de astenie fizica

DIAGNOSTICUL GNA POSTSTREPTOCOCIC


3. Perioada de stare - debutul real al bolii: dureri lombare, febr, frison, cu dezvoltarea sindromului nefritic acut: sindromul edematos - edem alb, moale, pufos, nedureros, iniial la pleoape, fa i maleole pentru ca treptat s se generalizeze. HTA instalat acut (HVS absent, FO normal), cu valori moderate i risc de apariie a EPA i encefalopatiei hipertensive (1/4 din cazuri);

DIAGNOSTICUL GNA POSTSTREPTOCOCIC

sindromul urinar caracterizat prin:


o
o o o o

Oligurie; Proteinurie non-nefrotic (<3g/24ore); Hematurie (macroscopic la >50% din cazuri); Leucociturie inferioara hematuriei Cilindrurie (cilindrii hematurici);

IRA, cu retenie azotat important (creteri semnificative ale ureei i creatininei serice (la >1/3 din cazuri)

DIAGNOSTICUL GNA POSTSTREPTOCOCIC

Eseniale sunt:
-

pentru

diagnosticul

prezumtiv

Antecedente nefrologice negative (absena unei nefropatii); Prezena unei infecii streptococice (faringoamigdaliene, cutanate) n urma cu 10-14 zile. - titrul ASLO crescut sau anti-DNA aza; - exsudat faringian streptococ beta hemolitic grup A Complement seric sczut, total (CH50) i fraciunile C1 i C4;

DIAGNOSTICUL GNA POSTSTREPTOCOCIC Ecografia evidentiaz rinichi mrii de volum cu lrgirea zonei parenchimatoase, care este uor hipoecogen. Reducerea ratei filtrarii glomerulare (RFG) la cazurile cu IRA

EXAMENUL HISTOPATOLOGIC IN GNA POSTSTREPTOCOCICA

n cursul evolutiei GNA biopsia renala este indicata in urmatoarele situatii (Cameron):

GNA cu oligurie sau anurie GNA cu IRA care nu revine la normal n 4 sptmni Persistena HTA peste 4 sptmni Persistena unui sindrom nefrotic peste 4 sptmni Absena normalizrii valorilor complementului seric dup 8 sptmni

EXAMENUL HISTOPATOLOGIC IN GNA POSTSTREPTOCOCICA

Microscopia optic evideniaz glomeruli mrii de volum, proliferarea celulelor endocapilare (endotelial i mezangial), infiltatre cu polimorfonucleare, depozite de fibrin (humps) pe versantul extern al MBG. Microscopia electronic evideniaz proliferarea celulelor glomerulare i depozite electrono-dense n spaiul subepitelial i n mezangiu. Imunofluorescena evideniaz n mod constant C3 i IgG sub form granular, subepitalial, de-a lungul MBG.

GLOMERUL NORMAL-MO

GNA POSTSTREPTOCOCICA

GNA POSTSTREPTOCOCICA-IF

GNA POSTSTREPTOCOCICA-ME

COMPLICAIILE GNA POSTSTREPTOCOCICE

Injurie renal acut complicaie grav a GNA Insuficiena cardiac anunat de trecerea de la bradicardie la tahicardie Edemul pulmonar acut Hemoragia cerebral mai ales la vrstnici Eclampsia cu crize convulsive Infecii pneumonii, infecii urinare, cutanate.

TRATAMENTUL GNA POSTSTREPTOCOCICA


b. Tratamentul antiinfecios Penicilin cristalin 400 000 UI la 4-6 ore administare i.m. timp de 14-21 zile. la persoanele alergice la penicilin se administreaz Eritromicin 500 mg la 6 ore la adult, respectiv 40 mg/kgcorp/zi la copil, pentru o perioad de 7-10 zile.

TRATAMENTUL GNA POSTSTREPTOCOCICA


c. Tratamentul simptomatic: diuretic (cnd este prezent sindromul edematos i HTA din GNA); se folosesc cu precdere diuretice de ans: furosemidul, torasemidul sau acidul etacrinic; se evit diureticele antialdosteronice: spironolactona, amiloridul i triamterenul medicaie hipotensoare:

diuretice de ansa blocani ai canalelor de calciu: amlodipin 10mg/zi, Nifedipina 4x10 mg, inhibitori ai enzimei de conversie: enalapril 2x10mg/zi, perindopril 2x5mg/zi, inhibitori adrenergici cu aciune central: clonidin 3x 1 tb. de 0,150 mg/zi, rilmenidinum de 1mg, 1cp/zi

TRATAMENTUL GNA POSTSTREPTOCOCICA


Tratamentul profilactic: 1.Profilaxia bolii Se face prin tratarea infeciilor streptococice cu Penicilin 400 000 UI administrat la 4-6 ore, 1421 zile. 2. Profilaxia complicaiilor const n tratarea ct mai precoce i mai corect a bolii. 3. Profilaxia recderilor se face prin prelungirea tratamentului pn la vindecarea GNA.

TRATAMENTUL GNA POSTSTREPTOCOCICA


Tratamentul curativ a. Regim igieno- dietetic:

repaus la pat n perioada edemelor, HTA i hematuriei. regimul dietetic normocaloric, hipoproteic n caz de retenie azotat, aport hidric/24 ore = diureza + 700 ml.

EVOLUIA GNA POSTSTREPTOCOCIC

Evoluia GNA poststreptococic este variabil depinznd de virulena germenilor, reactivitatea organismului, precocitatea instituirii i corectitudinea tratamentului. Modaliti evolutive:
o o

Vindecare 3-6 luni (rapid) pn la 1 an. Cronicizare - cu persistena semnelor clinice i biologice sau acestea dispar pentru o perioad de timp; dup mai muli ani reapar semnele GNC. Evoluie rapid progresiv cu tabloul clinic al GN rapid progresive;

PROGNOSTICUL GNA POSTSTREPTOCOCICA

Factorii care influeneaz prognosticul sunt:


o o o o

o o

vrsta - prognosticul este mai sever la aduli dect la copii sexul nu influeneaz semnificativ prognosticul sindromul nefrotic (proteinurie> 3,5 g/zi) este un element de prognostic nefavorabil hematuria - se pare c pacienii cu hematurii macroscopice recidivante au un prognostic favorabil HTA necontrolata accelereaza IR i expune la complicaii vasculare tipul histopatologic - reprezint elementul fundamental n aprecierea prognosticului

NEFROPATII GLOMERULARE

1. GN acute
2. GN subacute (rapid progresive) 3. GN cronice.

GLOMERULONEFRITELE RAPID PROGRESIVE


Definitie: glomerulonefrita caracterizat histologic printr-o proliferare intens extracapilar, cu formare de semilune epiteliale n spaiul urinar avnd o evoluie rapid spre BCR cu progresie accelerat spre stadiul terminal. Din punct de vedere etiologic GNRP se mpart n : - GNRP primitive (idiopatice) - GNRP secundare

CLASIFICAREA GNRP SECUNDARE (1)

1. GNRP secundare produse de ageni infecioi:


GNRP difuz acut poststreptococic GNRP din endocardita bacterian subacut GNRP din abcesele viscerale GNRP produs de virusul hepatitic B i C GNRP din infeciile cu mycoplasme GNRP din histoplasmoz

CLASIFICAREA GNRP SECUNDARE (2)


2. GNRP secundare din bolile de sistem: Lupusul eritematos sistemic (LES) Sindromul Goodpasture (Ac anti-MBG cu hemoragie pulmonar) Purpura Henoch-Schnlein Crioglobulinemia mixt (IgG/IgM) din hepatita C Policondrita recidivant Carcinoame (plmn, vezic urinar, prostat) Limfoame Poliangeitele sistemice:

Poliangeita microscopic (cu ANCA) Granulomatoza Wegener (cu ANCA) Sindromul Churg-Strauss

CLASIFICAREA GNRP SECUNDARE (3)

3. GNRP secundare produse de medicamente:


Allopurinol Rifampicin Penicilamin Hidralazin

PATOGENIA GNRP
n funcie de mecanismele patogenice implicate n producerea GNRP, se descriu trei tipuri principale de GNRP: Tipul I - GNRP cu Ac anti MBG Tipul II - GNRP prin complexe imune; in circulaie se formeaz CIC care se depun la nivelul MBG sau se pot forma CI in situ. Tipul III - GNRP pauciimun sau GNRP asociat cu vasculita include pacieni cu anticorpi ANCA pozitivi fr semne de vasculit sistemic.

MANIFESTRI CLINICE IN GNRP

debut brutal, prin hematurie macroscopic, edeme moderate, febr, cefalee debut cu aspect de purpur reumatoid erupie purpuric, colici abdominale, artralgii, melen debut insidios descoperire ntmpltoare a unei proteinurii, hematurii sau HTA debut n doi timpi iniial proteinurie apoi se descoper boal cronic de rinichi cu evoluie rapid

MANIFESTARI CLINICE IN GNRP

disfuncia renal este prin constana i gravitatea sa, trstura determinant a GNRP

n general, se observ oligurie, care apare la 10 30 zile dup primele simptome, urmat qvasiconstant de anurie exist i cazuri de disfunctie renala cu diurez conservat.

edemele sunt rare, discrete caracterul adesea normal al TA este de subliniat fa de gravitatea disfunciei renale. O HTA uoar apare rareori. Rsunetul su rmne moderat, aa cum demonstreaz FO.

EXPLORAREA PARACLINICA IN GNRP (1)


n urin: hematuria microscopic rareori macroscopic, de tip glomerular (hematii dismorfe) proteinuria este de tip glomerular neselectiv; rareori este prezent sindromul nefrotic. produii de degradare ai fibrinei sunt crescui sedimentul urinar este telescopat cu cilindri eritrocitari, granuloi i chiar leucocitari. GNRP este nefropatia cu cel mai bogat sediment urinar.

EXPLORAREA PARACLINICA IN GNRP (2)


Explorri sangvine afectare funional renal, frecvent cu valori crescute ale ureei, creatininei i a acidului uric seric. In toate cazurile ureea seric crete rapid, atingnd 200mg% n 2 4 sptmni scderea rezervei alcaline i hiperkaliemie Cresc IgA, IgG, globulinele complement seric normal in 90% din cazuri Ac anti MBG, CIC, ANCA VSH, fibrinogen, protein C reactiv crescute anemie, leucocitoz.

EXAMENUL HISTOLOGIC IN GNRP


La puncia biopsie renal proliferare epitelial (semilune) n peste 60% din glomeruli.

GNRP-GN CRESCENS

GNRP-GN CRESCENS-IF

TRATAMENTUL GNRP
1. Regim igieno-dietetic si tratament simptomatic similar celui din GNA poststreptococica 2. Tratamentul patogenic: Corticoterapie

puls terapie cu Metil-prednisolon 7-15 mg/kgc/zi ( max.1g/24 ore), timp de trei zile consecutiv, urmat de Prednison 1mg/kgc/zi cu scdere treptat a dozei.

Imunosupresoare: ciclofosfamida 2-3 mg/kg corp/zi p.o, fie injectabil i.v. n doz de 500 -700mg/m2, o dat pe lun, 6-12 luni. Plasmafereza se efectueaz n asociere cu terapia patogenic (cortizon + imunosupresoare) in GNRP cu Ac anti -MBG. Se folosesc 4l plasm pe zi sau la 2 zile, folosind albumin 5% ca lichid de nlocuire.

EVOLUTIA SI COMPLICATIILE GNRP

Evoluie Evoluia GNRP este nefavorabil spre boal cronic de rinichi. Prognosticul este rezervat, n absena unei terapii agresive.

Complicaii

Injurie renal acut Boal cronic de rinichi stadiul terminal Edem pulmonar acut Complicaii ale tratamentului corticosteroid, imunosupresor

NEFROPATII GLOMERULARE
1. Glomerulonefrite acute 2. GN subacute (rapid progresive)

3. GN cronice

NEFROPATII GLOMERULARE CRONICE

Definiie: sunt boli renale bilaterale cu evoluie de peste 2 ani, determinate de leziuni localizate predominant la nivelul glomerulilor renali Date epidemiologice: n funcie de etiologia GN cronice, predomin cele primitive, fr un agent cauzal identificat, acestea constituind 70-80% din totalul NG cronice . La pacienii cu BCR n stadiul 5, GN cronice reprezint cea mai frecvent nefropatie de baz n Europa

FORME CLINICO-BIOLOGICE A GN CRONICE


Manifestarea clinic a unei GN cronice se poate face prin unul dintre urmtoarele sindroame: sindrom nefritic cronic; sindrom nefrotic; anomalii urinare asimptomatice (hematurie i/sau proteinurie).

NG CRONICE PRIMITIVE

NG cronice primitive reprezint un grup de NG de etiologie necunoscut, care nu asociaz afectare extrarenal. Diagnosticul de NG primitiv este stabilit dup excluderea cauzelor cunoscute (secundare) de NG cronic

CLASIFICAREA HISTOLOGICA A NG PRIMITIVE


Modificrile histologice mai frecvente sunt urmtoarele: glomerulopatia cu leziuni minime glomerulopatia cu scleroz segmentar i focal glomerulopatia membranoas (nefropatia membranoas) glomerulonefrita cronic proliferativ mezangial: cu depozite de Ig A i C3 (nefropatia cu Ig A) cu depozite de Ig M i C3 glomerulonefrita cronic membrano-proliferativ.

NG CU LEZIUNI MINIME - SCHEMA

NG CU LEZIUNI MINIME

NG CU LEZIUNI MINIME

NG MEMBRANOASA - SCHEMA

NG MEMBRANOAS

NG MEMBRANOAS: IMPREGNARE ARGENTIC

NG MEMBRANOAS

NG MEMBRANOAS

GN SEGMENTAR I FOCAL

GN MEMBRANO-PROLIFERATIV

GN CR MEMBRANO-PROLIFERATIV

GN CR MEMBRANO-PROLIFERATIV

INTERRELAII CLINICO HISTOLOGICE N NG CRONICE


Forma clinico-biologic - sindrom nefritic cronic sau - anomalii urinare asimptomatice (hematurie i/sau proteinurie) Tipul histologic NG cronice proliferative - GNC proliferativ mezangial: cu depozite de Ig A (nefropatia cu Ig A) cu depozite de Ig M i C3 - GNC membrano-proliferativ NG cronice neproliferative - glomerulopatia cu leziuni minime - glomerulopatia cu scleroz segmentar i focal - nefropatia membranoas

- sindrom nefrotic (SN)

PRINCIPII GENERALE DE TERAPIE IN NG (1)


1. Tratamentul nespecific Diet:

hipoproteic (0,8-0,9g/Kgcorp/zi) la pacienii cu RFG sub 60 ml/min/1,73m2, hiposodat (la pacienii cu edeme i/sau HTA), hipolipidic (care se asociaz cu dislipidemie izolat sau SN). medicaie hipolipemiant (statine) dac dieta hipolipidic nu controleaz dislipidemia; medicaie diuretic

Tratament medicamentos:

PRINCIPII GENERALE DE TERAPIE IN NG (2)

medicaie antihipertensiv (TA int <130/80 mmHg), de preferat cu IECA sau blocani ai receptorilor de angiotensin (ARB), care au i efecte antiproteinurice; medicaie anticoagulant pentru prevenia evenimentelor trombo-embolice (embolie pulmonar, tromboz de vena renal) la pacienii cu hipoalbuminemie sever (<2,5 mg/dl).

PRINCIPII GENERALE DE TERAPIE IN NG (3)


2. Tratamentul patogenic are ca obiective inducerea remisiunii bolii i ulterior meninerea ei, prin reducerea (chiar dispariia) proteinuriei i stabilizarea sau ncetinirea declinului RFG. Ageni imunosupresori utilizai frecvent n diferitele tipuri de NG primitive sau secundare sunt:

corticosteroizii (Prednison, Metil- Prednisolon) agenii alkilani (Ciclofosfamida, Clorambucil) ciclosporina A. Azatioprina mycofenolat mofetil

Aceste medicamente cu posibile efecte toxice pe termen scurt mbuntesc prognosticul renal i cresc supravieuirea pe termen lung.

MULUMESC PENTRU ATENIE!