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I. IDENTIFICAO
NOME:___________________________________________________________________
IDADE:___________D.N:____________SEXO: ________COR:_________________________
NATURALIDADE: ______________________ESCOLA:_____________________________________
PAI_____________________________________________________________________
IDADE:_________ INSTRUO:_________________PROFISSO:__________________________
ONDE TRABALHA:_____________________________ Quantos expedientes trabalha?
ME____________________________________________________________________
IDADE: ________INSTRUO:__________________PROFISSO:___________________________
ONDE TRABALHA:________________________________ Quantos expedientes trabalha?
TELEFONES:_____________________________________________
II. QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA
POR QUE PROCUROU AJUDA PSICOTERAPUTICA PARA SEU FILHO(A):
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Encaminhadopor:
____________________________________________________________________
Queixaprincipal:
____________________________________________________________________
Quando e como se iniciou o problema? Como se desenvolveu?
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_________________________________________________________________________________
Quando e em que situao ocorre?
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Quando se agrava?
_________________________________________________________________________________
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Quando melhora?
_________________________________________________________________________________
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O que ocorre imediatamente antes do problema?
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E depois?
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Sentimentos, crenas e emoes do paciente durante e depois da ocorrncia do problema?
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3. CONDIES DE NASCIMENTO
LOCAL?
EM CASA:
NA MATERNIDADE:
DESENVOLVIMENTO DO PARTO
NATURAL?
FRCEPS?
DESCRIO DO PARTO
DURANTE (desde os primeiros sinais at o nascimento):
PARTO SECO?
PARTO MIDO?
POSIO DE NASCIMENTO:
PRIMEIRAS REAES
CHOROU LOGO?
EM RELAO A COR AO NASCER?
PRECISOU DE OXIGNIO?
REAES APS O PRIMEIRO DIA DE VIDA:
ATITUDE DOS FAMILIARES
COMO REAGIU O PAI?
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________________________________________________________________________________________
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V. DESENVOLVIMENTO (histria breve da evoluo da criana e condies de seu
desenvolvimento)
a) SONO
DORME BEM?
PULA QUANDO DORME?
BABA NOITE?
SUDORESE DURANTE O SONO?
ACORDA VRIAS VEZES DURANTE NOITE E TORNA A DORMIR FACILMENTE?
FALA DORMINDO?
GRITA DURANTE O SONO?
DORME AO LADO DA CABECEIRA E ACORDA NOS PS DA CAMA?
LEVANTA AS PERNAS?
MEXE OS BRAOS?
FAZ OUTROS MOVIMENTOS SEM ACORDAR E SEM LEMBRAR NO DIA SEGUINTE?
RANGE OS DENTES?
ESBUGALHA OS OLHOS SEM ACORDAR?
SONMBULO?
ACORDA QUANDO TEM UM SONHO MAU E MOSTRA-SE AFLITO?
DORME EM QUARTO SEPARADO DOS PAIS?
AT QUANDO DORMIU NO QUARTO DOS PAIS?
QUAL A ATITUDE TOMADA PARA SEPAR-LA?
TEM CAMA INDIVIDUAL?
DORME SOZINHA OU COM ALGUM NO QUARTO?
A CRIANA ACORDA E VAI PARA A CAMA DOS PAIS?
A CRIANA ACORDA E VAI PARA A CAMA DE OUTRAS PESSOAS?
QUAL A ATITUDE DOS PAIS?
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________________________________________________________________________________________
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b) ALIMENTAO
QUANDO FOI A PRIMEIRA AMAMENTAO?
MAMOU DIREITO?
ENGOLIU LOGO?
ALIMENTAO NATURAL?
SENSAES DA ME AO AMAMENTAR:
MAMADEIRA?
AT QUANDO?
COMIDA DE SAL?
IDADE:
ATITUDE DO DESMAME (seio) - QUANDO, COMO E PORQU?
REJEITOU ALIMENTAO ALGUMA VEZ?
ATITUDE TOMADA:
FORADA A COMER?
COMO REAGIU?
SUPERALIMENTADA?
VOMITA?
ATITUDE TOMADA
RECEBEU OU RECEBE AJUDA NA ALIMENTAO?
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________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
c) DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
SORRIU:
COM QUANTOS MESES?
SUSTENTOU A CABEA:
COM QUANTOS MESES?
ENGATINHOU:
EM QUAL IDADE?
FICOU EM P?
EM QUAL IDADE?
ANDOU?
EM QUAL IDADE?
CORREU?
EM QUAL IDADE?
TINHA LIBERDADE DE AO?
VIVIA NO BERO OU NO QUADRADO?
FALOU AS PRIMEIRAS PALAVRAS?
EM QUAL IDADE?
FALOU CORRETAMENTE?
TROCOU LETRAS?
FALOU MUITO ERRADO?
GAGUEJOU?
DENTIO:
A CRIANA TEM CONTROLE DOS ENFNCTERES (ou seja, tem controle sobre o coc e o xixi, ou
ainda faz na roupa) ?
EM QUE IDADE?
ANAL (COC) E VESICAL (XIXI) DIURNO?
ANAL NOTURNO?
VESICAL NOTURNO?
COMO FOI ENSINADO O CONTROLE DOS ESFNCTERES?
ATITUDE DOS PAIS:
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________________________________________________________________________________________
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d) MANIPULAES
USOU CHUPETA?
COMO?
CHUPOU O DEDO?
ROEU OU RI UNHAS?
PUXA A ORELHA?
ARRANCA OS CABELOS?
MORDE OS LBIOS?
QUAL A ATITUDE TOMADA DIANTE DESSES HBITOS?
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________________________________________________________________________________________
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e) TIQUES
QUAIS?
ATITUDES TOMADAS PELOS PAIS E FAMILIARES?
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________________________________________________________________________________________
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f) ESCOLARIDADE
VAI BEM NA ESCOLA?
GOSTA DE ESTUDAR?
OS PAIS ESTUDAM COM A CRIANA?
QUER SER O PRIMEIRO ALUNO?
CASTIGADO QUANDO NO TIRA BOAS NOTAS?
DIFICULDADE EM LEITURA E ESCRITA?
DIFICULDADE EM ARITMTICA?
IRREQUIETA NA CLASSE?
FOI REPROVADA ALGUMA VEZ?
ATITUDE DOS FAMILIARES:
ESTEVE EM PARQUE INFANTIL?
FREQENTOU JARDIM DE INFNCIA?
MUDOU MUITO DE ESCOLAS?
DESTRO OU SINISTRO? (Escreve com a mo direita ou esquerda)?
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Com
que
idade
iniciou?
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Gostava da escola? ( ) sim ( ) no Gostava da professora? ( ) sim ( ) no
Observao
sobre
escolas
anteriores?
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Quais
escolas
freqentou?
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Como
foi
adaptao?
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Qual
atitude
tomada
pelos
pais?
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Atualmente
gosta
da
escola?
Fala
nela?
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Gosta
da
professora?
Fala
nela?
_________________________________________________________
Foi
aceito
ou
rejeitado
pelos
colegas?
____________________________________________________
Qual
atitude
do
professor
frente
isso?
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motivado
para
estudar
em
casa?
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Os
pais
estudam
com
criana?
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Local
especfico
para
estudar?
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Obs.:
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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g) SEXUALIDADE
CURIOSIDADES E INTERESSES?
COMO A FAMLIA REAGE
RELAO COM O PRPRIO CORPO
ATITUDES COM RELAO AO SEXO OPOSTO
CONDIO
Problema emocional grave
Problema de Aprendizagem
Problema de debilidade mental
Problema de fala
Problema de audio / surdez
Problema de viso
Epilepsia
Problema de bebida / alcoolismo
Suicdio ou tentativa
Asma
Alergia
Ataques
Nervosismo
Outros (que tipo)
Com
SIM / NO
quem
PARENTESCO
vive
criana?
_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Os pais ou responsveis discutem na sua frente? ( ) sim ( ) no
Com
que
freqncia?
_________________________________________________________________
Com
quem
as
crianas
ficam
quando
os
pais
saem?
_______________________________________________________________________________
Com
quem
se
relaciona
melhor
em
casa?
_________________________________________________________________________________
Como
se
relaciona
com
as
outras
pessoas?
_________________________________________________
Algum
para
ele(a)?
Com
que
freqncia?
prefere
brincar?
_______________________________________________
Com
quem
criana
_____________________________________________________
Possui
animais
de
estimao?
__________________________________________________________
Freqenta a casa de colegas? ( ) sim ( ) no
Que
brincadeira
mais
aprecia?
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Brinca individualmente? _____________
Comanda brincadeiras?___________________________
Gosta
de
assistir
televiso?
_____________________________________________________________
Como a criana reage a ordens, proibies e frustraes? __________________________________
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A criana atende melhor quando repreendida com doura ou com severidade?
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1. INTERRELAES
RELAES ENTRE OS PAIS:
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RELAES ENTRE A ME E A CRIANA:
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RELAES ENTRE O PAI E A CRIANA:
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RELAES ENTRE OS IRMOS:
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RELAES ENTRE OS PAIS E OS DEMAIS FILHOS:
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RELAES ENTRE OS AVS E OS PAIS DA CRIANA
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OUTRAS PESSOAS QUE VIVEM COM O PROPSITO:
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A FAMLIA FAZ VISITAS?
A FAMLIA RECEBE VISITAS?
LOCAL PARA BRINCAR:
MTODOS DISCIPLINARES EMPREGADOS:
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Lazer?
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Obs.: ______________________________________________________________________________
SITUAO FINANCEIRA
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ORIENTAO/ENCAMINHAMENTOS
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OBSERVAES
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