: Sub redacfia yore Prof. Dr. COSTEL PLESA CHIRURGIE GENERALA VOLUMUL IT ‘AUTORI: DR. DAN ANDRONIC Asistetuiversity Cl. Chirurg, Ig DR. MARIUS BARZA sistent wiversitar, CLI Chirurgie, last ‘DR. NICOLAE DANILA Set lunar CLI Chea ag DR. GABRIEL DIMOFTE Asistnt university, Cl Chirag, Th DR. VIOREL FILIP Asisten universe, CLT Chirurgie as DR. STEFAN GEORGESCU Conferztia, Cl. 1 Chirurgie, tsi DR. ANCA ISLOT Medie privar ATI, Sp. "St. Spiridon”, lagi DR. CRISTIAN LUPASCU ‘sistent universita, Cl. 1 Chirurgie lagi DR, RADU MOLDOVANU Medic rezident Cl. I Chirurgie tsi ‘DR. CORNEL NEACSU Preparator, Cll Chirurgie, lai DR. DAN NICULESCU Conferentiar, C1. 1 Chirurgie, last DR. COSTEL PLESA Profesor universitar ‘eful Clinill I Chirurgie, las DR, TEODOR STAMATE Conferentiar, ‘Seful Clnieit Chirurgie Plastic si Reparatorie las DR. EUGEN TARCOVEANU Profesor universita, Cl. 1 Chirurgie, lastTehnoredactare computerizat: Dr. Radu Moldovane Dr Cornel Nezesu © Copyri pyright 1999 ISBN 973-9333.36.2 CUVANT INAINTE ole act ole stinelor findamentale si ale ‘ehnicit moderne, imiele camoastriimedic-chirurgicale se extnd considerabil fa de trecut end smu clinic i constatacea procesuii anatomo-patlogie constiiau elemente de basi pentru ‘raxamentu circu tate inconvenience sale Astitt patologia funcfionalé, biackimicd, metabolic bazaié pe explorari ‘funcjonae ¢timagistice de 0 acurate deotsbitd, permit depistarea eit mci precoce tnumeroase tir patlogice si aplicarea unui tratament cura proflactic eters “Acacia sunt espctle pe care darim ste expr into luerare de anploare, visi volune de patloge chirargical, fn care sunt redateexperenta si gindirea roasr acumulate de-a lng anilor. fn conceperea lucrarii noastre am finut cont de programa analiticd a studenjilor din Universitatea de Medicina si Farmact lg, detematica examenelor de rezidenat st cen, risouaind in aclai timp doringlor uuror medcilorchirurg. 1 volumul de fa sunt exuse didactic i cronologic probleme de paologle generals asate ma le pe patolgia exter (infec, traumatime, arsurl et), lat de freevent Innite i proctca cures Sunt trecute in revista datele clasice si moderne de etiopatogente, fiziopatologie si erapeutic’ cu aplicabiltate practicd imediatd, In text sunt prezentate planse, imagini $i desene div expérienta noastré si din Wteratura internafionalé. Coleetivil de autori continud asfel o tradiie a scoli de chirurgie esene, din Clinica I Chirurgie last demnd * carrrouuL 8... .- STARILE SEPTICE $1 SOCUL INFECTIOS - COSTEL PLESA, DAN ANDIRONIC eee 61 ‘SEDER ~ a 184, FIZIOPATOLOGIA STARILOR SEPTICE._ A CONSECRVTE CARDIOCIRCULATORIE = {142 CONSECDYTE FULMONARE 1843. CONSECINTE RENALE 444 CONSECINTE HEPATICE £45 CONSECINTE DIGESTIVE, = 146 CONSECITE CEREBRALE — BincNostie ETOLSGiC.— @ 86, EVOLUTEE. a fo Sicmmapann caprroLuts! reragineasins a capstan “oan ‘GANGRENA GAZDASA NECLOSTRIDIALA a ANTRAXUL, cAPITOLULt0. INFECTULE MAINI §1 DEGETELOR - Costa NO GENERALTAT) £5, ABCESUL CALD nomenon \ He inemcre SREB RR INFECTII ACUTE LOCATIZATE = Core Pi, ion FFs. LISA, CORNEL NEACSU a INFECTILE CHIRURGICALE CRONICE -NicoLae Dawn, 10.13 ANATOMIE PATOLOGICA eevee U)ATABLDU CLINIC. MLL EXPLORARI PARACLINIGE: nnn piste {o'r} PANARTH SURERIICIAL nen 1022 PANARIILSUBCUTANATE. = 1025, PANARIILPROFUNDE 9-2 (0. PLRGMDANELE MAIN rc nacnnrneepenae ‘a PLEOMO ANELE SUFERRICALE = emnmne— 1032. FLEGMOANELE PRORUNDE... TOLL 1 x eeenrngrenenneererggennf FEMOF JAJA SL MIEMOSTAZA.-CosTeL Pega, CnsTIAN LUPASCY EP brsrocc ct mene ipo nica meronAGiiLeR at FRATAMENT onsen non 3 Ai : ES TRAUMATISMBL= COSTER PLES enn 20 MncoNTutiRecken scene nn aa SUT EXAMENUL CLINIC AL UNG CONTOBIONAT hs 21 CONTUEN SUPERAICIALE: ASPECT ANATOMO.CLNICE, nvm 48 | 2A TRATAMENTUL CONTUZILOR SUPERPICIALE oenncve=n oem | DE EON RTI PROFUNDE ne neem 8B Ce RAUMATSHELE DESOHSE, PUAGIE acne 2B EXAMENUL CLINICAL FRADMATISMELOR BESCHISE mormon 264 B22 SEMNELECLINICE nnn Hi cowueanmenienoe IBA. TRATAMENTUL PAGUOR nnn 12241 TRATANENTUL CHIRUGICAL AL PLAGILOR 12242 FRATAMENTUL ANTINECTIOS... 123. 1RAUMATIONELE VASCULARBan oo 281, TRAUMATISME ARTERIALE ACUTE. 1232 PLAGILE VENELOR enna 12 }.TRAUMATISMELE LiMPATICE [Hj yRATAMENTUL TRAUMATISMBLOR VASCULARE ACUTE, eae TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR ARTERIALE {ES TRATAMIENTO PLAGILOR VENOASE monn 125.3 TRATAMENTUL LaZIUNILOR LINPATICE en 1235 LEZIUNT ARTERIALE TRAUNATICE CU EVOLLTIE GRONICK, EEC ANEURISMAUL ARTERIAL POST-TRAUMATIC connec? 15582 ANEVRISMUL ARTERO.VENOS (FISTULA ARTERIO.VENOASA) xn. 299 124. TRAUMATISUELE NERVOASE PERIFERICE =v Ea | 241 ANATOMIE PATOLOGICA, —— ef TEAS SiMeroMaToLodth on nen sr {E43 Soest cLINICe ALE TRAUMATISNELOR NERVONSEa ne TEE Raa teatheameneton NERVOASE = | CAPITOLUL 13 enone | “@.POLITRAUMATISMELE.- MARIUS BARES one 3 POUT. DIAGNOSTIC SI TRATAMENT. eenani’y) FNSTTTUIREA MASURILOR EXTINSE arm Ten PA RANSPORTUL PACIENTULUT TRAUMATIOAT omen ac TRATAMENTUL POLFTRAUMATIZATULULIN SPFFAL =o TSALONAREA TRATAMENTULD a= CAPITOL 1 nnn "TRAUMATISMELE MAINI = TEODOR STANATE somone | 3. AMISPINTA MEDICALA LA LOGUL ACCDENTULI cen 06 | IT INGIT GENERALE cs seeenreeenen enn Nani DINGNOSTICUL TRAUAIATISNGLOR MAIN TEL puaseanl GENERALE DE TRATAMENT CHIRUROIGAD nan a LEBZIUNILE VARFULU DEGETELOR on -ponnnnsnmemonn 1G. LEGIUNILE TENDOAMELDR FLEXOARE.1631 ANATOMIA CHIRURGICALA woe 143.3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ene nl 14d" LEZRINILE TENDOANELOR EXTENGOARE 1442 DiAGNOsTIE ono 144. RATA MG Seamer 4S PARTCULARUTATCE LESRRILORNERVONGE ALE NA 1432 FziopaToLoGiE, a 1435 BiaGnOsTIG M434 TRATAMENT 58 Nowuleea pOsToPcRATORE eA RED ANTARILE St REV ASCULARIZARIEE MA ieee ee 1442 EnLoGie US3 DIRGNOSTIC amen Tee pain WTO 145 cat OPtAA fel DE RERLANTARE=s—— 6 rmvca cateaLA G ILE - TeoDOR Stam A Te Ne — Sle eee (8) SS es ——— 2 eta SERDIFICATIA INDICELUT PROGNOSTIC TT 138. FLZOPATOLOGIE one et IST BOALA ARSTLOR once IST REACTIA TRUARA TOGA a 1522 EVOLUTA STADIALA wns nonossccnmencncona =) 1513 FACTOR AGRA AR nvm 5.1 CONDUTTA TERAPEUTICA, vv oornnener meena 19. LEZUMtPARTICULARE Te 1591. ARSURILE DE Cal RESPIRATOR Se TSO2ARSURLE MANOR. S9SARSURTE CHING Se4anSURILE pan rOTOSeNSIBALIzARE TT 139 SARSUIRILE BLECTRIGE ooncscnnncsnosccoonannnnnoneommnncn 4 CAPITOLUL 16 eevnnrnnnnnnncnnnenrnninerennnn 39 DEGERATURILE - Te0D08 STAMAT we 162 PATOGENIE oo Ts cuastncake 1 Fons cutee 16S EXPLORARI PARACLINICE, NGAIRATAMENT. 162. COMPLICATIOTARDINE /CAPETOLULLI7 _ Ge TUNQRILE -Sreran GeonoHsCt ° 7 TRODUCERE 72. BADEMIOLOGIE sa 73 CLASIICARE a a BHOPATOGENIE H ANATOMIE PATOLOGICR. 75 SBOPTOMATOLOGIE. 5 PROCNOSTICUL A TRATAMEN coo fs TRATAMENTL CHIRURGICAL. = £2 BADIOTERAPIA 0 83 IMMIOTERAPIA FR MUNOTSRAPIA 8S TERAPIA ENDOCR. on 16 TERAPIA SIMPTOMATICR oo CAPFTOUUL 18 enon & METODE DE PIAGNOSTIC 1 STADIALIZARE... TRANSPLANTUL DE ORGANE - Poon TanoveaNt CHETAN PASCeneewen 27 ° 18. NOTILINI DE IMUNOBIOLOGIE A TRANSPLANTULUI. ame tei Nhe be urocouration ears on Tee eee bokeritoke ere nea Hee a sdhsibtne hnduuresOh ek . Fe et rpnOLPERATR pm ee enn bese RRS nak See NANTES eae cent a Nt nsex ORGaBaR When Se SS ne ee SE AuSoe ARE OnCARELONS-TSUTURUOR PORT ns So re Nr caba Ree ORGANELOR $1 ESUTURILOR rene Te TRANSPLANUL DE TESUTUR [532 CONSERVAREA EXTRACORPOREALA Anvrnv ‘ind hRANSPLANTUL DEIELE 20 venncvennonoeren ITBAOREFELE VASCULARE neve Tba.TRANSPLANTUL DE COFNEE.— HL RANSPLANTEL MEDULAR nccyen rence TEAS SROANSPLANTUL ENDOGRDN EXCEPTAND PANCREASUL rnold TRL IosMANSPLANTUL DE TESUT NEURONAL worenrsncsnonnel (Fe tRANsrLaTaL DE OROANE ne nonenncnnoe pags TRANSPLANTUL RENAL nonwmn Pn eS LTRANSPLANTUL HEPATIC = 853. TRANSPLANTUI-CARDIAG esa TRANSPCANTUL CARDIOPULMONAR TES STRANSPLANTOL PULMONAR... 1856, TRANSPLANTUL INTESTINAL. 4. TRANEPLANTUL PANCREATIC == INDEX ALFABETICeecneneennecnnn(ey oy —— CAPITOLUL 1 ASEPSIA $I ANTISEPSIA De. Gabriel Dimotte Lenvea deibersti a principale structut de protecie antimicrobiand a organisms pelea impune masusiextem de agesive care sf diminueze sansa de contaminate a plgitoperatori, Este vor tn mod implicit de © metods de profitaie a Infecilor postoperaorit, prin distrugerea formelor vegetative sau sporulte le germenilor afi a poarta de intrare. DEPINITI: ‘Asepsta reprezinté un principiu general constind in evitares sistematict a contamina plagii operator sia infectri secundare a arsurlor si pligilo.“Antisepsia reprezinté totalitatea metodelor fizice, chimice sau biologie e permit realizar prineipiulut enunjat mai sus. Sterilizarea reuneste toate metodele fizico-chimice care realizeaz8 indepartarea sau distrugevea complet a tuturor agentilor patogeni (bacterii fungi, parazifi, virus forme vegetative sau forme de rezisten( fie eX sunt patogene sau nu. Un object este considera sterl dac8 nu are pe suprafata microorganism viable, a 1.1. ASEPSIA Princpaele metode de striizre sunt 1. Sterilizare prin e8ldura seat sau umedt, 2. Sterilite eu oxid de etilems 3. Steriizares eu vapri de foro; 4, Stetlizarea cu rata ultraviolet; 5, Sterilizarea cu rediafi onizante; 6, Strilizarea prin ltrasunetes 7. Sterligarea prin desea 8, Srrilizarea prin fltrar. a IZAREA PRIN Este prima metodi folsiti in decursul timpului pentru combsterea focarelor infections, Acjunea edfdurt asupra microorganismelor se bazeaz’ pe degrades ireversibilt @ stracturilor proteice Ia temperatri ce depigese SOFC, Diverse rmicroorganisme gi mai ales diverse forme de existe ale cestora rezista fei la actiunea caldurii, Gradul de hidratare influenfeaz’ temperatura la care se realizeazi distrugerea microorganismelor si lungimea intervalului de timp in care acestea pot 4 supraviefui agentuli temic, Este vorba in special de formele sporulate care, datorita deshidratiri, ris a temperatui mat mar sun timp maf lang a ayiunea cid ‘4, PROCEDEE CE FOLOSESC CALDURA USCATA: 1 Flanbarea. consté tn trecerea prin facir® a obiectelor sau suprafefelor ce ‘urmeazi a fi sterlizate, Distructii materiei organice se fice prin combustie, datorta atingerit pragului de ardere @ compusilor organici si este folosita in strit instruments dn mea san sti tn aboratoal de mieroiologie 2 lnencrirea su area ete oma de straps & maaan infect ror probs pieseanstom ce, animale de experient, Se abtne prac dsrageres onic dec disugeea metralelr oe au fost supuse strc, Metoda est larg folositt penta desurile considerate curse biologie, astfl inet tote spitalele au rematri dinate acest Scop. ~ g Suetzarea in eto cu ae col Papin se bazear8 pe actones aera cald ta 180 tinp de 0 ora, contin care se ealizea carbonizaea materi organice de pe instrmenele astel taste. Aparatl care face aceastt opeajume (Gig), 56 umegt env sau Poupine!, ind prevzat cw un sistem de vemle care permite o distibujie eontinut gic mai uniforms a cBldur 7 abl stent electric controlatd cu un care asignrd_zolatia termic, Sursa termi este 0 r termostat ce penite menfnerea temperatuit Ia cote dort, Se foloseste pentru ee ee sterilizarea aselor, seringilor de stilt si care este instrumentarului de tabla deterort de abiIn plus sai pot fi strlzateelemente impentiabile de abu patina, usr flats Ia prea nfrionts » cazauli [Modelle cu perte dubla (Gg.1.2), sunt pure. = “Mod de finctionare: aburulprodus prin inclziea apei ialocuieste progresiv cru din incinta de sterilzar, pe care i impinge in jos prin supapa de sigurant. ‘Aceasta va rimlne deschis® atit timp ct inc8 se mai elimina ser din camera-de presi. Eliminaresscruli este necesarS deoarece prezenja bulclor de ser seade randamenel bactericidal strilzii. Se inchide apoi_supapa si se_realizeaxh temperatura si presiunen de steilizare: fn mod obignuit 140°C la 2.5 atm, care vor ‘rebui menjincte timp de 30 minute pentru asigurarea sterlizirii. Dupa terminarea steriliari se interupe sures de eSldur si se asteaptd pant la diminuarea presiunii la 0, pentru a putea deschide autoclavul si Tndepdsta instumentele sterilizat. Pentru anceps Fig:.1; Btuve cu aeruscat (Poupine!) ‘Mod de fimcjionare: Cutile eu instrumentar sunt plasste pe rafturile metalice sun peso ea Se inchide usa si se_pomeste sistemul de_ventilaie gi cel de inctlzre ale etuv THVT ngnuwrpervacuane Sterilizarea dureazt o ord de la aringerea temperatuit de 180°C. Se pot folosi oo SBE Seaman! sgereatemperaturli dorite tn toate 2 Fig.12 (dup& Schmidt): indicatori de sterilizare care urmarese th principal ——ee ‘Sectune schematic print-un autoclay vertical cu perete dublu. ~onele etuvel. Caramelizarea caluloze din hirtie sau valk este consderaté semnul de control al steriliiti, Instrumental se foloseste dupa racire atunei cind sunt scoase realizarea finpilor prezentajieutoclavele prezintS manomette si termometre ce permit — ‘din cuptor. fod 0. pede _monitorizaa constantelor In timpul sterlizar. —_ ont | Futana arizona (fig.1.3) exe oe mai flosit in protien spitliccasa din 1B PROGRDEE CE FOLOSESC CALDURA MED: tara noastt. Sursa de aburi este extema, de obicei de Iso sus central de vapor sub _prcsiune, C&'SiaERIRT HE aoe cu peri dali. GF in acest eax evacuarea suis comet cn Walls sofort cls oat Aataeaea ce compet seul este eset penir asgurazen cali steriizariParametsit de ‘mai folosit in sptglela mari Se descriu mai multe tipari constructive de autoclave. (LOC $i 2,5 atm 30 1 Autolavul vertical Chamberland este un autociy eu pert simp, verte _ inate iopul de tt de aor din camera de sterilizare). Capacitatea de a Incl separat doar cilindrul exterior permite uscarea majerfaTuTui moale fa Sfgiul cichului de serilizae rin cesteea temperaturii in camera de stejlizare gi admiterea de aer uscat si filtrat de Jn exterior. Timpl de uscare este een la care aburul esig_gonerat in insisi camera de presiune de cdtre o sursl de edldurk se avanti terial care nu este useat nu intruneste‘asoletlog metalic, sterilizarea nu poate fl garantat tunel cid inveligul de protectie Bie umeaf Ca Variante tehnice se mai descriu autoclavele care funetionea2& eu pomp de wid, 'a care aerul si aburul din camera de presiune este limitat eu pomps de vid, fapt SH permite sourtarea semmifcaivs a ciclului de striizareJO al variat® mai ‘deosebita este autoclavul cu cilu rapid. Ca structurl este un autoclav cu perete simplu, ‘care nu permite uscarea mate ae folsit pentru steriliarea unorinstumente necesere api, in timp opera. Materiel sapue sterlizi cu abur sub peste ttebuie sé fie plasate fie in casolete metalice previzute cu giuri laterale, fle invelite in bite specalt de prteege\ Ambsleprovedee de ambalare permit ascesul dest a anata Ta Trae ‘Geli pl a foose. Sterilizarea cu abur este indicat peatru instrumente, eimpuri, com, pe etm npr, hate eb _urmeazi a fi str t si dup scare, menfineree e ? w (© CONTROLUL STERILIZARII CU AER CALD ? Jn mod obignuit contol sterilize fice prin monitorizarea parametritorde Serilizare in tot intervalul_necesar prosesului. Controslele periodice au ca scop determinarea acurateei procesului de sterilizare si se pot realiza cu indicator chimici sau biologi. 1 ndicatoriichimiet sunt reprezeotati de substante sau amestecuri de substanye chimice care fi sohimba earacteru! fi chimic a temperaturi predeterminate: floated de sulf (115°C), acidul benzoic (121°C) etc. Mai now, se folosese benzi de hirtie 18 indicatoare care tsi modificd euloarea daca sterlizarea sa realizat In. parametri Coal. biolric cons tn tnstejrea proc mie fragmente din itera sei, osind mei deca deci pra geemnil sou spre aleve Floste flerberl a med de srilare et jesaftioaredeosrce mt realizeaza condijite fisice de distrugere dformelor de reistensé sporutate | 1.1.2. STERILIZAREA CU OXID DE ETILENA Este 0 metod& modemi care se bazeari pe fectul bactericid al oxidului de cfilent asupra tuturot mieroorganismelor in forine vegetative sau sporulate: Oxidul de etilend este un gaz incolor eare are marele avantsj de a fi deosebit de permeabil tn textile, hértis, material plastic, cauciug, aparaturs optic, instrumentar aseusit de mare fineje, materiale protetice, instrumentar anestezie etc, care sunt disuse prin sterilizares In autoclav. Sterlizarea se face In etuve speciale (figl.4), controlate automat, tpul de expunere al instrumentelor la oxid de etilend find inte J si 5 ore Materalele pot ft uilizate numai dupa o aerisre destal de lung i ‘camere speciale, pentru @ permite liberares vaporilor cere sunt (oxick pentru organisin. Camerele-care adtpostese euvele cu oxid de etlend trebuie sie bine ventilate, Fig.L4 (dup Charis C. Thomas): Sterilizarea cu oxid de etilens, 1.18 STERILIZAs4 CY VAPOR! DE EORMOi. Este practca porte ru instrumentara ce se degradea28 fa steilizstea ‘cuacrcald tuburi de eauciue si instrumentar de plastic. Tendinw este de a inlocui acest procedeu cu alicle mai eficiente(steriizarea cu oxid de etilent,sterilizarea cu radia garnma) si rai putin toxice, 19Procedeil este relativ simplu. Instrumentarul este expus vaporilor de formal in cutit motaice inchise de tip Janet Sertarete superioare confin tuburil, iar in partea de jos sunt puse tabletele de formalins care vor realiza saturarea incBperii cu vapori de formol. Durata procesului de sterilizare este de 24 de ore 1a temperatura camerei. Inainte de folosire materialele trebuie spilate cu api sterilé sau un antiseptic pentru a {ndepirta urmele de formol . Se bazeazs pe efectele bacteriostatice si bactericide ale acestor radiafi, a céror actiune este predominant la nivelul sintezei acizilor nucleict, prin creare de radicali liberi cu mate toxicitate, Au ofectatit pe bacteri ett gi pe virusi, Radiileultraviotete ‘au capacitate foarte mica de penetrare, motiv pentru care este necesard spalarea prealabila. suprafejelor de sterilizat pentry a indeplrta pulberile st peliculele lichidiene. E actiun a 1-1,5 m de sursa de radia acitatea metodei este limitatl de penctrabilitaten redusa gi de limitarea Jn practica curenté steilizarea eu radiati ultaviolete reprezinta © metoda ie, lind indicat tn steilizarea aerului conplementard dcinfesiei mecanice 5 chi dial de opera sau panstmente si pentru strliaren divertor upafee de vera (hote sterile penta cular Seulars 8 Dat ind ei radialeulravolete san iive pentru om, se impun mésuti de siguranj pentru protectia tegumentului sia echilor. LLLS. STERILIZAREA CU RADIATILIONIZANTE Se realizeazt in prinepal cu radii gamuna sia ereseut semnificaliv ponderea imaferialelorsanitare striate industrial, Efetulbacterici este aseminator cu eel produs de radiatile ultraviolete, cfectul major fiind Ia nivelul structurii genomului tadiaile gamma au “0 mare Penetrabilitats avind astfel eapaciaten de sterilize 4.materalelor fo stat gros sh eae ee ‘reambalate, In pls nu necesithcresterea temperaturiinstrumentelorsparmigind astfel “evilizarea instrumentarului le plasie si eaueiue. bi ian_gialieraca sintezei acizilor nuclei 6, STERILIZAREA PRIN ULTRASUNE! Se bazeazd pe enomenul decauitaie in med ihid Ja eeerenultasunetelor cu fieovenid foarte mare\Microorganismele sunt distuse prin muperea mecani smbranel celulare, Procedeul de strilizare cu ultrasunete nu este folosit pe scar8 0 largh fa stesilizatea instrumentarulu chirurgical, find mai mult utlizat pentru spatazea si sterilizazea instrumentarului stomatologic. LZ. STERILIZAREA Pi fILIZARE nevoie sa se obtingfp Inglobarea in medi speciale Foloseste un procedeu de deshidratare}in vid la temperaturi foarte joase. Dat, find HAR cate Tost pentru sorTizareafesutucl6 Eau « culturilr celulare este Joes protsjeze. prowwlere. 1.8, STERILIZAREA PRIN FILTRARE ste folositl in_mod_curent in hacterologis, pentru sterilizarea mediilor de ccultuiS, @ anor medicamente si pentru steilzarea acrului din sili Se _e_iluth # yor medicamente si pentru st ull din silile de operat Foloese lve cu porosigte igus contlail care _ow_permit_ wecema, rmicroorganismelor — ' 1.2. ANTISEPSIA 2). GENERALITAT Sulstangle antiseprice $i dezinfecante, sunt substanje chimice care au actiune antimicrobian flind foloste pentru distrugerea mieroorganismelor de pe tegumente, snuconse gf pligl mtsetce) sau de pe suprtee inte (dezlfectont). Polosiven ‘erminologiei de mai sus este celativ, dat find 8 aceeasi substan poate fi utilizats tn ambele sccpuri,difereneleflind uneori doar de concentrate CCitrite pe care trebuie si le indeplineasc8 antisepticul ideal sunt: | toxiitate eft mai mare pentru microorganisme, Is concentra edt mal micis 2. toxeitate ct mai mic& pentru fesuturile organismului uman; 3. penetrabilitatecét mai bund prin membrana bactriant; 4. indice terapeutice&t mai mare (raportul dintre doza etal 50%; 5.84 formeze solu stabil si usor de manevrat; sidoza ecient 6.58 fosede o actiune rapid durabila 7.88 corespunda estti gi olfactiv : at1.2.2. CLASIFICAREA ANTISEPTICELOR: A Din punet de vedere al acjiuni tovice fai de cul: 1. citfitactce: eae respect integritateacelulelor vi, 2. citotouce: care distrug cellele vii expuse direct aefiuni antisepticulu, B. Din punet de vedere chimic terapeutisubstanele antiseptic derinfectant folsite in praia chiragiel se pot casi 1 Deznfectontt.din-grpa_metaloiilor: Sut eprezentai de halogen dine care sunt flosijcadeznfectante lor i oda 4, Clorul este folosit in soluti spoase - Apa de clor, (0 soluje puternic oxidants) actionesz prin dey find folostt tn concentrafii de 0,02-0,06% tn special pentru dezinfeetia apel vind atiune bactercid si sporicida in concentrafii mari. Hipoctortul de sodiu (5% in compozitia souyiei Dackin ) $1 - Hipoctoritul de potasiu (apa Javelle) sunt sicuri_ale acidului hipoetores care clibereaxA clor sctiv flind parte dintre antisepticele citoflactce si bactericide, Se folosese in irigatii in pligile anfractuoase eu fesuturi mortificate pentru a se di sfaceluile, «= Hipoclortul de catciu (clorura de vat) se foloseste in special sub forma de = Cloraminete sunt substan crstlizateéare prin dizolvare in apa se hidrolizeazi cliberind hipoctorit de sodiu. Cel mai cunoscut reprezentant al clasei este Cloramina, B®, antiseptic bacteriostatic 5 citoflacte avind un spectru de utifizare asemindtor eu hipoctoriti. Concentraile rile variazk tntre 0,5-1,5%, Solutile trebuie foloste proaspete 1D, Tout cate folosit fm aolutt aleoolice au hidrosleoctice fin eet mai putemie agent bactericid folosit in practica-medicalt + Sofupa alcootedtodo-teduratd este n foarte un desinfestant pentru tegument, se penta pregitizea clmpulai opertor. Algolul di confi 0 mare __Tnvconstvaginale. Nu se apicd pe pli dati efeculuictatoxic el iodu ical oul gia STalui Se foloseste nama solysia prowspats 2% deoarece prin invechire, ca i in nentele umede se formesz8 acidul jodhidric, Toxie pentru tegumente. Nu este de aa — 2 | ‘titizat aff, 1a copii la cei cu intolerant la iod. Se mai poate Flos in chirurgie in Solufi de benzin& sau eter, ew cae si potenteac& efectul antiseptic. Poaijorma este yp amtsetis fosrte puternic eu up.miros specific-sub forma de jor. Se olsen ttre glr “Are avaniajul de zealiza 0 dezodorizare a pet | , ~ Todoforit(Beradine®) sunt combinafi organice ale fodului care au avantajulc8 mt cis iritang sf suot mult mai usor de manevrat, fn plus, la efectul ugh si efectul_de_ detergent prin substanta de bazi izre al iodulli ca antiseptic, putin fi folosit sin aseptizaree ie ta — ‘Solace emer rr yo is ‘mdinilorchirurgulultnsinte de operat. ou ip ee rs ms io [GEE arcinlae ese eancerrai de 10% on agent eazant pein djuea granlr tn concentra ai mil 1-4 canbe toate in ‘pligile infestate, in tratamentul cisitelor 5 intraconjunctival in profitexia conjunctivitel neo-natorum. “TAeetanal de argint coloidal se foloseste in creme, pentru tratamentul infectiflor in F eee pane eeayo restrins mult cimpul de wtiizare, dine aoeytia nul Sin sagt dia aie medical tori rsclu foci ew mrcur. Se mal folosese: Boraiu! enilmercurie (Benasep) si, ORROML Tromersaul se flosese sou aponse pena sparen manila spent devi {ecta spatter. nso slenolice se folosesepetry aseszara lmpulul operation, ‘@ Oxidul de calciu st hidroxidul de cafciu puternie exidante fiind folosite in soluiii apoase penta dezinfectarea fintinilor, (apa de var): sunt substante latrnelor ga gropilor de gunoi. b. Permanganatul de potasiu: se foloseste in solufie spoast 1/5000 dar spectril de utilizare a fost mult diminust in ultimul timp. Mat este folosit ea antiseptic ‘cu zextem gi la dezinfectarea istrumentaruluichirurgical 2ow a ‘una dintre principalele substanfe antiseptice la indemina chirurgului. Este un fn practica chirurgicala aetna afin fot efit creck nls ict deat hemo a cam oe eaigh eal de pleco care ol In elimi sfhccuritr din pigile anfactuons, cu fsutrtnecotice. In fara viii Sle in wucale, auriculare si pli pa oxigen se mal poste foo fn spl le cai S.Acizii: “Acid boric ese on satsepicbacteristatiflst in ctu, oleic sf famoloie. Sub fom de pulbere ma este tliat pent tratarea pir infec cu ES ee 4. Aleoolul elie rectficat 70 grade este folosit pe seard larg ca antiseptic de suprafayh datorit penetrabi iit deoscite in structurile anexe ale pili, Nu este indicat in plagi datoriti actiunii caustice pe care are si potentialului de a precipita proteinee ia plagh favoriind asifel potiferarea bacterilor. Dikat SO - 70% si amestecat eu sleool mele n colorant alcool denatrt) este fost in sepizarea tegument decnfeianstumenteor ’ Alesolulsopropili i dilorbengi-alnakl se olses in diverse amestcu fixea doo solu anseticefoane ef 7. Berta folic Desi fenolul my mai este folosit ca antiseptic, drivajit sti au ramas ca reprezentanji foarte importangl af acest grup. Hexaclorofenul: 5¢ foleeajte in soluji aleoolise ea antiseptic bactericid putes, Poate fi incrport fa lf, unguente si sfpunus,precum si in preparate folsite im mod cuenta spare minor chirurgie pene operai. Este mira are ponetrabilitate foarte bund iva nt ‘Au ca reprerentanfi mak cunoscuti Cetasstina (Bromocet) $1 Clorura de enzalconie Sunt atsetice citfictice cu putemicd efune tensioctva si fect bactericid rerarcobil, Bromoceul se flosete in solute hidrosleolic 10-20% ea deinfetant pene instrumental chirurgie. n soluje 1% se floseste ca antiseptic 24 pentru pligile supurate si mai ales in tratamentul asurilor dar si pentru aseptizarea snfiior. ‘Surt ultimele itrate in arsenalul antisepticelorfolosi practicachirurgical, dar sunt considerate dinte cele mai valoroase, Ca structurd preznth at grup ofl it i ipofile,expictndastfel afntaten dab fai de aps lpide i aefiunen tw av eos apni ne. Sit ee SG ae cave be te notes sa i ie dt Sear doe cath doe Yr i Sowa caw tect denodoriann Taiiseptic. Spre deosedite de sipunuriefectul bactericid nu este neutalizat de prezena Sibitaielo-ongante. Sunt uslizai in principal i on\si la spllarea minitor chirurgului, cel mai bun exempla fiind reprezentat de combina ‘ovine cesta anette fda ft 8 iin ‘propriettile antiseptice. DIBLIOGRAFIE SELECTIVA DaliescuC, Pept C, RlleanR "Cus de cinrgie genarla sl semiotogie chirurgcalt, vol 1, UMF lai, 1980, “Patio Care in the Operating Room’ ‘Church Livingstone, Ein, 1982. 2Narell Keczamaronski srt "si ncn ive Ar US. 18 ‘saoeuD cloth, “Tt ages Sunt 7 yee New York, BADavd C. Salsa, 1994 gos iedCAPITOLUL2 ECHILIBRUL HIDRO-ELECTROLITIC $I ACIDO-BAZIC re Ane st 2.1, ECHILIBRUL HIDRO -ELECTROLITIC ‘Traumatismele gl chirurgia ind. modificdri acute ale volumului st compo ‘uidelor intra gi extracelulare, Interventile terapeutice subsecvente, care vizeazi refacerea volumulut intravascular si menginerea debitului cardiac, pot altera ind gi mai mult volumele si compozita acestor compartimente [1]. Aceste modificisi pot induce isfuncti ale dieritelor organe si sisteme(sistem nervos central, aparat cardio-vascular, saparat neuro-muscular) a cicor prevenir si tratare presupune cuncasterea fiziologet si fiziopatologiet echlibrului hidro-electroiti. 2uldL.APA IN ORGANISM ‘Apa este esenfiala pentru viabilitten colulelor, ea este mediul in care au loc toate reacfile metabolice si tn care sunt solvite sau suspondate tostecelealtesubstante, ‘Apa total din organism variazl functc de vrs, sex, stare de nutife. De exempla ea 26 reprezintS un procentaj mai mare din greutatea comporals la nastere (70%) gi scade ta adult (60% fs barbat si 50% la ferme). Diferenja dintre cele dou sexe este generatt de cantitatea mai mare de fesut adipos prezenté la femei, intruct lipidele nu confin apa, Similar, peronnele obeze at o cantitate de aps rlativ reds gi sunt mai vulnerabile la deshidratare decit persoancle normoponderale. [Ape totalk este repartizat® intracelular (55%) gi extracelula(45%). Sectorul cextracelulareste format din apa intravasculard ~25% sau 5% din greutatea corporal si ea interstitials ~ 75 % [2} ‘DISTRIBUTIA APEL iT ‘FMB ‘ara Tora a Eg (700,60) (700,50) APA TRACELOLARA 3 19 (320,55) (35x0,55) ‘APA Erma 19 16 (420,45), (35x0,45) |_ PA TTR 475 4 "Tabelut 2.1: ApaTe wn adult cu greutatea de 70 Kg. ala prioritate @ organismului este mentinerea volumului intravasctr, ‘Acesta este relat de aldosteron (erestereubsorbja sodiului), ADH (creste reabsorbtia pei) si pestidul natriuretic atrial (eeste eliminarea sodiului gi ape). In plus, sectoral extracelular funcjioneazi ca un rezervor din care si spre care spa si electolitt intravasculir pot fi mobilzat [3] ‘Apa se mige8 liber, att prin membrana capilars, cit si prin ces celulars, Continutul fn apa al celor trei compartimente este dependent de presiunea osmotic’, irostoted $l oncotiea LPresiwiea osmotic este presiunea necesari pentru a prevent deplasarea solventului apei) etre un alt compartment; ea este determinati de numérat de ‘molecule sau joni (osmoli) prezeni in solvent gi este mai mare pentru substantele eu sreutaie moleculard mica, care sunt prezente in nuniir mare tn solute. in mod normal losmolatitatea sericd este de 285-295 mOsm/L si poste fi estimatt dublind valoarea sodiuloi serie, Pe miisuri ce valoarea ureei sia glacozei sangvine erese, sceste substanfe exerciti un rol tot mai mare asupra osmolariati plasmatice. Osmolaritatea plasmaticd este egal eu Naseric x? + ureea songvina(ing@ay 28 © ghucoza sangvinn(mg?)/1§ an2Pteslunea hidrostaticd este presiunca generath de cond si care tinde 38 deplaseze apa din sectoral intravascular citre sectoral intrsiin; la nivelul membranei capilare ea este de 20 mm He si este contrabalansata de presiunea hidrostatic8 din sectorul intestjial care tinde si creased pe misurd ce apa se acumuleazA in acest sector. 2 4.Presiwnen oncoticdcolokd-osmotied) este presiunea generat de moleculele de , puisul ~feeeventa acestuia poate fi influentat8 de factori multipi, amplitudines undei de puls ne 68 ins informatii mai precise asupra volumoluiintravasculas proba posturald - 0 erestere cu peste 20 tal pe minut a freevenfei pulsulul si o soldere cu peste 20% a tensiunil arterial sistolice la trecerea din clino- én ortostatism indicd o reducere a volurnului cieulant eu 20% 4, presiunea venoasd ceritralé - este o unitate de masuri a volumului circulant cfectv, corelat cu abilitatea cordului de a manevra acest volum (normal 8 ~12 em spa), cea depinde de volumul slant efeetiv, presiunes intratoracic8 care influentears eturul venos la cord , contractlitates miocardied ms reprezinté desi un indicator fide ‘al volumulu intravaseular, Mai importante sunt urmérirea sain dinamic8, mai ales sub ‘proba terapeutica a depletiet volemice, precum gi modificarile sale in ortostatism (cand ‘nu se modific8, volumul eireulant este adecvat), e evaluarea furcfiet cardiace ~ presiunea in capilarul pulmonar blocat, debitul cardiac “f efecte asupra perfucieitisulare- creer (nivel de constient), rnich (oligoria sub (05 ml/kg corp/otd), se instaleszX rapid Tn prezenta hipovolemiei maderate sau severe, a 2_Eiementele clinice pentro evaluarea spattulut interstitial sunt patine: umiditatea mucoaselor (bucel8, de prefeat juga) sia fegumentelor (axilar), turgorul (a adult se apreciaa prefrontal), pul cutanat persistent, prezenfa edemelor (la nivelul ‘membrelorinfrioare Ia pacientl care se mobilizeaz, la nivel latero-toracie gi sacra la pecientul imobilizat la pat, edeme comeene In expanditi severe ale spatiului exteacelular) 3.Benteu spatiul intracelular elementele clinice de apreciere sunt ined si mat sirave: setea este de obicei un semn al contrac} tari de conient pot de spat intracelulsr, perturbarite ea 0 deshidratare sau o hipethidratare celular neuronal. ‘B. DATE PARACLINICE: Evalearea apei totale din organism mu se poste face in practica clinica curent, ate indirecte se pot obfine pentru secforol extracclular din modificarea valorilor hhemoglobinei, Ihematocritului, a protsinelor totale (cresterea, respectiv scdderea lor indic& © contracie,respectv o expandare de spatiu extracelular, bineingees corelate cu alte elements care pot modifica aceste valori). Hipemstremia nu indied totdeauna 0 contractie de spafiu extracelular, valor perdu, sodiulut depinzand de tonicitatea Muidului Exi nei hipovotemii prelungite duce ia oligurie eu urini concentrate, cu ensitate urnarh peste 1.030 si sodiu urinar setzut, sub 20 mEq/L, precum si crojterea vaorilorureisangvin, dsproportionat fli de valerie creatinine. CContacfaspaiuluiextacelular este un simul puteric pentru apartaelelozei metabolice care, in timp, s¢ complich cu @ acidozk metabolicd, consecinfh a bipoperfurie tisuare. Comporitia electtotitics « spatnint extracelar se determing prin misurarea clectrolijilrin singe, element obligetoru in evaluarea gi tratareacorect a tulburrior cchilibrului idroleeroftie. Nu trebuie vitat 8, de multe ori, modifictsile concentra! de sodiu in spatial extracelular, mat sles atunecénd se instaleaza acu, sunt induse de modifier ale voluml solvent (apa) si dau putne informatii asupra | conyinutului total de sodiu al organismului. Concentraia plasmatick « potasiului d& potine informal asupra confinutului total de potasiu al organismulul; din acesta doar 26% (80 ml) este plasat in lichidul extraelula. De ssemenea, importanti din punct de vedere terapeutic este evaluarea plerdertor leetrolit; se va determina obligatoriu jonograma urinard si eventual, se 3tvor doza electrolifi in alte fluide pierdute in cant importante (aspirat gastric, digestive, etc). 2.1.4. TERAPIA DE MENTINERE HIDRO-ELECTROLITICA, Se refer in. pr ‘organismului si compensarea pierderior anormale. ipal la dowd ,aspecte:_asigurarea nevoilor,bazale ale Pentru asigurarea nevoilor bazale ince priveste necesarul de fluid si font, vezi cepitolul "Nuria Ia bolnavul chirurgica. De menfionat faptul e& Ja bolnavul privat de aportul alimentar normal pentru perioade scute de timp trebuie asigurat doar aportul de sodiu, potaiu si clor. Pierderile anormale se pot produce pe mai mule © febra.~ temperature peste 38 grade Celsius neces fide de 500 ml2i (crese pierderle insensibile prin transpirajie, dar mai ales prin tun sport suplimentar de hiperventilyie), © temperatura ambiantd - sunt neceseti $00 milzi pentru fiecere 2-3 grade Celsius peste 32 de grade: © pierderi gastro-incestinale: sister digestiv secretA in mod obignuit circa 9 Titri de fide zilni, dinte care doar 200 mal se elimin iar restul sunt reabsorbites ta bolnavul chirurgical se pierd descori mari canttt de Muide (espirat naso-gastic, fistule, enerastomi drenaje biliare) care vor fi inlocuite semicanttativ © pierdert urinare = sunt cel mai bine compensate urmatind diureza zilnick si dozind regulationograma urinar&, © deplasarile de fluide inre compartimentele interne - se refer Ja acumulérile de fide in spatial tei (zone de injurie tisulard unde se acumulearS fluide, electotiti, sri tewlare osmotic active) i la sachestrareh seestora tn cavititi ale proteine, der corganismului (peritoneal, pleural) sau tn organe cavitae (tract gastrointestinal, in ceaz de ileus sau obstrucfie); sunt grew de evaluat, tntrucét nu produc modificdri i in momental rezolutiei ale si sunt sugerate doar de parametrii hemodinami pon Teziunilortisvlare, lagi volume de fluide pot fi retumate compartimentelor functionale din care au fost sustrase, producind suprainearearivolemice. 2.1.5, TULBURARI ALE ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC 1, Sodiul - este principalul cation extracelular. Cantitate total din organism ceste de 50 60 mqikg corp, dintre care doar 65% participa Je schimburite din 2 “organism, restul find plasat fa nivel osos si greu mobilizabil. Valori serice normale: 136-145 mE (2) Perurbarile in concentrajia sodiului pot ft impa hipertona, » @ Hiponatremia isotond: ++ Diagnostic: Na<136 mE, osmolaritate normals = Cae: ‘hiperproteinamie (mielom multiplu, macroglobulinemie Waldenstrom), {in hiponatremie (isotont, ipotona) i hipernatremie (4) = hiperlpiderie; «= Tratament: al boli de baz; ~ Conplicofi: le boli de baza. 2, Hiponatremia hipertond: = Diagnostic: Nac136 mEq/L, osmolariate>295 mOsm/L; = Cau: hiperglicemia, manito, glicerok, + Tratament: ‘Swatarea cauzet (Untreruperea utilizsii manitolului, glicerolului, tratarea cauzei hipergliceniei; ‘Scorectarea deficituli de api liberd prin administrare de ser fiaiologic; la pacientul cu hiperglicemie se vor tata concomitent hiperglicemia (insulin) eft side ul de apa (ack ni este prezentcolapsul cardiovascular, sé preferd corectarea lent pent a evita aparita egemului cerebral); ~ Conplicatit: hipoglicemie, edem cerebral « Higonatremia hipotond (hiponatremia adevaratd) - Diagnostic : Naci36 mEQjL, osmolaitste<270 mOsmiL: = Tpuri: sunt dferen te dup volumul extracelular:hipovolemica, hipervolemica, Isovo.emicss Cawe: ‘Shipovolemica: pierdert renale (diuretice, insuficienjt contico-suprarenal, boli ale parenchinului renal - rinichi polichistic, acidoza tubulard renal, insuficienfa renal8) ‘say extrarznae (gastro-intestinale- virsatur,diaree, arsur,spafiul I) Shipervolemict: insuficientd renald acutd sau cronicd cu rata filtrrii glomerulare smu redust (<10 mllmin), sri edemaroase (insuficenta cardiack congestiva, ciroz’ hepatica: sindrom neffotic, hipoproteinemie sever8), iatrogend’ (administrare de cantitii rari de solu nonelectroitice). 33isovolemicts stress (emote, dureres, trauma chirurgicalé induc o erestere secrete de ADH, expandarea spofiului extracelular tnsofit de hiponatremie find ce mai frecvents tulburare hidro-electrolitca la bolnavul chirurgical) , Aipotroidie, droguri care stimuleazA elibererea de ADH (morfina, barbituricele, antinflamatorile esteridiene, oxitocina, ete), deplea de potasiu sau ulizarea de diuretice, polidipsia psthogen,sinroml de secrete inadecvatd de ADH paradigm a acest rup de tulburdri care implick resetarea osmostatulul asteltnckt seeretia de ADH se menfine desi exists hiponatremie isovolemich — tumor, bli pulmonare cum ar fi tberculoza sau pneumonia, perturb fn functia SNC, stress, droguri [5} += Tratament: ‘Shipovolemict - ser fziologic; hipervolemick /izovolemict - restrict de ap liber ‘rratarea cauzsi. = Complicotile depind de concentraia absoluth a Na plasmatic si rapiditates cu care aceasta descreste; In Na14S mEq/L, semne i simptome de contractie « spaitull cextracelular, rie (exceptie: agent osmotic), = Cauze: gastroenterite, diure24 osmotie8 (elucoz8, manitol, glicero!), dializa peritoneal; = Tratament: inlocurea deficit do fluid extracelular cu ser jalogie seu colbide, epoiutilizarea de solu hipotone pentru a corecta lent defictul de apa liber; = Complicati:colaps vascular, intoxicaie cu apa libert si edem cerebral; QPotasiul - este cationul mejor tn mediul intracelulay; cantitatea totalé din organism eite de 50 mBq/kg corp, dintre care 98% este prezent intracelular, Nivelul. serie normal este de 3,5 -§ mEai/L der acesta 48 putine informajil despre potasiul tot 4in organism, Totus, Ia pacientul cu hipopotasemie cronies, © sofdere cu ImEg/L & potasiulu seri reflect 0 setdere eu aproximativ 200 ~ 300 mEq a deporitelor de potasin (4). 38& Hipopétasemia: = Definifie: Ke3,5 mEq/L: Diagnostic: se dozeazk: K serie gi urinar, Cl urinar, pH-ul arterial, bicarbonat, PaCO2, medicatis = Cauze pdeplasare intracelulard aK (aleal adrenergied, anabolism); fe eu insulind, stimulare beta- pierderi gastro-intestinale ou K urinar <20 mEq/L (vsituri, diaree, fistule enterice sau biliare; copierderi renale dnd K urinar >20 mg/L (poliurie, hipomagneziemie, eresterea activitiii mineralocorticoizlor); = medieafi (laxative, diuretice, steroiz, beta agonist, antibiotce, ete.) - Simpomatologie: ‘alterares funefiel neuro-musculare (astenie, paralizie, mionecroz#), ‘ileus paralti, ‘= anomaliicardiace (ulburati de conducere,disrtmii, alterarea sensibility rmodificiti EKG -aplatizarea undei T, aparija undet U, deprimarea segmentului ST), ceanomalii ale finetiei renale (alterarea eapacitffii de concentrare, acidurie paradoxala), © tulburdri neuro-psiiatrice (depresie,confuzie,tulburdri de memore) + Tratament: ‘corectaren hipopotasemiei este o urgent deoarece pot apare mionecroz8, disritmit severe; se administreazi K intra-venos pan la 40 mEqiord in fara urgenfelor doza silica de K este de 40 ~ 120 mEq (administrare per 0) sa 10 mEq/ora(intra-venos); ‘seorectarea hipomagneziei tratarea couzel - Complicayi: hiperpotasemie datoratt corectiei prea rapide /excesive. +b, Hiperpotasemia: = Diagnostic: K>5,5 mEq/L. Cauze: district celulard masiv (eueocitez’, trombocitozi, hemoliz8, sindroame de steivire), ‘Sport crescu (singe conserva, perfuzare rapid de soluit de potas), distribu _anormala (acidemie, catabolism, deficit de insulind, beta blocante), esckderea climindrilor renale (lnguficient& ronald aoutl, sedderea, activity ‘mineraloco-ticoizilor, seSderea sodiulul rina), eomedicati (suecnilcoling, tiamteren, amilorid, spironolactond, indometacin, captopril, ec). - Simptomatologie: slibiciune musculara, parestezi,tetraplegie flasc8, anomal cardiace (ulburiri de conducers, disritmif). Modificirile EKG au un aspect caractritic laK 55-65 mEq/L. apar unde T alte, ascuite, la 65 mEg/L spare aplatizarea undei P, alungirea intervatulul PR, largirea complesulsi QRS, ta Ko8 mEg/l. apare un aspect de und sinusoidal, fibrilayie ventriculard sau asistolie. ~ Tratamentul (5] + Este 0 urgenth: antagonizarea efectelor cardiace ale K (Ca gluconic 10% 10 -30 ml, in 10 minute, aport de Na 50 —100 ml solutie 17,59) redstibuirea K tn celule (gluco78 10% S00 mi. + insulin cristalind 10 uniti, bicarbonat de sodi ‘transvenos; in continuare se va actiona pentru eliminarea K din organism pe cale beta stimulare - salbutamol), diuretice (furosemi), pacemaker ‘gastro-ntestinala eu rigini schimbatoare de joni (Kayexalat), pe cafe renald (dretice, port cressut de Na, mineralocorticalz) sau prin dializa (hemodializ8 sau dializa peritoneal), = Complicati:hipopotasemie. A. Magneztul are valori serice normale cuprinse intre 1,40 - 1,90 mai (1,6 ~ 2,5 mg) i este repartizat in principal intracelular @ ipomagnesiemia este una dine cele mai frecvente tulburéti clectrolitce a bolnavul eit. = Caice: ‘deplasaea intracelulard (Fevenirea dupa hipotermie sau malnutrtie, administrare de catecholamine sau insulin), ‘Sprecipitare sau chelare tsulara(pancreatit, rhabdomioliz8), pierderi gasro-inestinale (malabsorbji, diaree,fstle, aspiratc gastie8) perder renale(Jiutetice, aminoglicozide). = Menifestiri; neuromusculare (slibiciu muscular, insuficienf& respiratorie, spasme, temor, telanie, convulsi, apatie, obnubilare, coma), cardiovascutare (aritmii, 3spasm: vascular, angin& pectoral), anorexie, greet» 52 asociazA frecvent ‘ot hipopotasemis, hipocaleernia si hipofosfetemia. + Tratament: in cazuri en simptomatologie severt se administreazi 1 - 2 g sulfat de magneziu intra-venos in 3~5 minute, urmat de sulfa de magneziu tn perfuzie 1-2 g pe orl, sub ‘control concentraylor serie si al reflexelortendinoases hipopotasenia. >instalerea brusc a unel aloeloze poate induce la sc&derea fractici de calcu ionizat. = Maniecért: sibiciune, oboseald gi iritabiltate neuromusculard (semn Chvostek ‘i Trousseau pozitive) pind Ia tetanie si convulsiitonico-clonice, anomalit cardiace ice, prelungitea segmentelor ST si QT, unde T inverse). += Tratament cazuri severe se ndministreaz8 caleiu gluconic: 10% (10 ml injectai intra-venos fr 10 minute); daca simptomele persist se vor administra in continuare 1-2 mgkkg corp/ort i se vor corectatulburiile asociate (K, Mg, P). fn rest calciu gluconat 1 lctet pers, 2-4 gli, eventual asoeiat cu vtemina D (400-B00ULi. |b, Hipercalcemia: Ca otal pete 10 mg sau Ca ionizat > 2,6 mEq/L. = Cauce: ‘altererea mecanismelor homeostaice (hiperparatiroidism, exces de vitamina D), © depigirea mecanismelor homeastatice (mobilizare crescutl din ds = metastaze osoase, imobilizare lk pat, seidereaeliminBritrenale) += Criza hipercalcemicd, manifestath prin deplete scuth intravascular, insuficient& renal, comt, se trateaxi prin perfuzie intravenoast de ser fiziologie 2-31 Ia3 ~6 ore si furosemid 40 - 100 mg In 4 - 6 ore, Cind aceasté terepie este contrandicatt seu inefcient se poate recurge la mithramicing, calitonind,steroizi sau dializi. S.Fosforul 4 Hipofsfatemia: fostat serie <3 mg/L: = Cauze: ‘deplasare intracelulara (revenire dup malnutrte gi arsuri, ‘bacteriemie cu gram-negativ ‘Saleoolism, alealozt, ‘estoacidozd diabetic’. = Manifestéri: sIibiciune muscular& pint la paralizie, cardiomiopatie, disfuncit neurologie si hematologice. + Tratament: in cazuti severe fosfat de K sau Na intra-venos, 2,5» 5 mg/kg comp lt flecare 6 or. »1. Hiperfosfatemia:fostatseic > 4,5 mg%: = Cauze: -eliminari renal reduse (insuficienfh renal), ‘hipertioidism, HCO, € FHF HCO > rinich Perturbarile metabolice care afectesza pH-ul prin modificarea concentrate’ de bicarbons {ue un Fispuns compensator ventilator, Chemoreceptori carotidieni i aortict sunt sensbili la modificrile de pH; un pH scid va stimula aceyi jin corpusculii receptori care vor determina o hiperventilatie alveotara cu hipocerbie consecutiv; un pil alcalin va avea efect opus. Acest reflex intr in actiune rapid, in decurs de minute. Compensarea renal int fn actiune ceva mi greu (12-24 de ore) si are un efect maxim dup 3 - $ zile. Pe langk capacitatea de a elimi ii si baze puternice, Finichiu! are gi eapacitatea de a excreta Ia nivel tubular H* si joni de amon, precum gi capacitates de a rebsorbibicarbonat. Secreta de H" se produce la nivelul celulelortubulare proximale gi distale unde CO» se combina cu apa, sub actiunes anhidrazei eabonice si formeaz& acid carbonic Acesta disociaza in H* eare sunt secretai th fluidul tubular, schimbati cu oni de sodiu si bicabonat care este reabsorbit tn singe sub forma de bicarbonat de sodiu, In tubul proximal Ht se combind cu bicarbonatul, cu formare de acid carbonic si fie COs, 2 fie ecidul carbonic vor retrodifuza in eelulele tubulare. La nivelul tubal distal, H’ se ‘combind cusislemele tampon secretate penis afi excretat, tn principal fsfatu, i este elimina. {Un mecanism suplimentar care permite seeretia de H® este cel de producere & Jonilor de amoniu, Acesta este dependent de concentrayia intracelulard de toni de poses; hiperoteseiainhib& amoniogenesa iar hipopotasemia o simuleaz8, Acest mecanism este singurul care permite generarea de noi cantitti de bicarborst 222. ACIDOZA Poale fi determinath de scdderea bicarbonatului serie (acidoza metabolic) sau ceresterea PaCO3 (acidoza respiraorie) Yn ambele situatii pH-ul arterial este mai mic 407,35. fecteleasupra organismutul sunt mai marcate cid acidoza este determinat8 de cresterea PaCO2 deettatuneiclnd este vorba de o crestere a H® {10].Acidoza are efecte _uitiple, evideniable la nivelul a numeroase organe si sisteme: retonus vascular: vasodilataie, cu exceptia patului vascular pulmonar; initial acest fect este mascat de eliberarea de cateholamine; ‘cord: denesie miocardich; pind la pHH 7,20 acest efect este de asemenes mascat de liverarea de catcholamine; allt acidoze, cft gi eatecholaminele induc tehicard favorizeazA apart dsritmiilor, <épliman: bronhodilataie; vasoconstricjie minimala dar care este exogeratl in eazel cid accra coexist cu hipoxemia; creer: tort barierei hemato-encefalice H’ na tree in ereier, pe cind CO: traverseazs rapid aceast barier®, deci fn acldoza metabolic& pHf-ul cerebral scade, dar ‘mai putin ect cel arterial in plus, plexurile coroide(rinichiul ereierului) erese rapid productia de bicarbonat. Fluxul sangvin cerebral este controlat de pH-ul din fuidul ind PaCOn reste dar interventia plexurilor extraceular cerebral; el va crete d coroide fae ca ceasté manifestare sh fie tranzitorie (circa 6 ore); cesistem nervos simpatic: crest eliberarea perfericd de catecholamine: prntre altcle acestea snt responsable de Ieucocitoza care Insofesteacidoza; &hiperpoissemie, consecutiva deplasrlipotasiulul din celule unde este intocuit de 3°; este mai marcath ednd se asociazX si contractia spatului extrecelular sau deficit de insulins; 43ehipercalcemie: acidoza mobilizeazt calcul din os si seade legarea acestuia de proteinele plasmatices acidora severd si ameliorear perturbarea scido-bazicd prin ‘vaesaturs par pierderea de sue gastric acid, 1 Acidaza meiabolicd: ‘se caracterizeazs prin scideren primar concentratei serice de bicarbonat [9]. = Cawzele cele mai freevente sunt diareea $i acidoza tubulard renal (hiatus anionic normal) si acidaza lactcd (hiatus anionic-crescut) {in mod normal metabolismul intermediar produce Ja un adult Fiziopatologi nesupus la stress 40 - 100 mq de aciz sistemele tampon iar excesul de aci ‘organici pe 24; acest vor fi tamponaji de vva fi exeretat de rinichi, cu resintetizare de bicarbonat, Supraproductia de acizi, pierderea de sisteme tampon sau sciderea capaci iniehiul fe a excreta acizi vor genera acidoza metabolic. Indiferent de cauza acidozei, seiderea pH-ului va stimula chemoreveptorit din corpusculii earotidieni si aortici care vor iduce hiperventilaie. Hipocapnia consecutiv ‘va tinde si nonmalizeze pH/-ul dar compensarea nu este niciodata complet pentru et aceasta ar duce la dispartia stimului pentru hiperventilatie. PaCO, va fi egal eu ‘ultimele doua cifre ale pH sau poate f caleulat dupé formula (9) aCOr= OS x bicarbonat serie) BEA Cand valoarea masurati. a PaCOs este diferitt de cea calculath este vorba probabil de tulburare mixti 2 EAB. Compensazea respiratorie apare rapid dar plémdnii nu pot excreta acizit nonvolatile aceea dupa 12-24 de or tervine compensarea renal = Clasificare sacidoza metabolic8 poate fi clasficaté in acidozA cu hiatus anionic eveseut sau cu hiatus anionic normal, Hiatwsul anionic seprezints diferente intr cationit si anionilcare se dozeaz& in mod obignuit in ser: Revs HOO J = 8 14 mE gh Cresterea hiatusului anionic poate fi determinatd de cresterea_ catfonilor nemisurabli intoxicajie cu brom, mielom ‘multiply, tulburdr ‘Scdderea bicarbonatulu serie va fi Je cationilor divalent) sau de sciderea bicarbonatului (acidoza metabol insotta de eresterea concentrayie altor anioni seriei pentru mentinerea echilibraui electric. ti de ete ori cauza acidozei metabolice este reprezentatA de pierderea de ticarbonat,clorul va reste compensator; rezulto acidozA metabolicd hipercloremica, 44 eer dx hiatos anionic normal. Cind acidoza metabolic este generat de acumulares altor remfsurabili (acid acti, eorpi cetonci, ete.) rezulté o acidor& metabolic cu tats anionic crescut - Buiclogie: a Acidezd metabolic cu hiatus anionic normal: ges Aeidosd metaboled cu hiatus anionic normal hipokaliemicd Sacidork tubularé renald proximald (tip 2) si distal 1) = pienderi enate de bicarbonat care persist desi exist acidemies pierderigatro-intestnale de biarbonat (dare, fistule bitiare si pancreatie); pacidoza posthipocepnicd - corectarea rapid8 a net hipocapnicronice induce acidozs ‘rin menfinerea mecanismelor de compensare renale (eliminare de bicarbonat) care revin la normal lent; inkibitorii de anhidraza carbonied (acetszolamida) ~ induc pierderi de potasiu si bicarbonat It nivel celulelor tubular renal ‘Sderivati mreterale (ureterosigmoidostomie) ~ epiteliul intestinal va reabsorbi elorul trina gi valiminabiearbonatuls - Acidoxa metabolicd eu hlatus anionic normal normio- sau hiperkaliemsica ‘>insufciert renald in stadiiniale - apare hiperpotasemie care inhib amoniogeneza si expandarea spayiului extracelular cae inhib reabsorbjia bicarbonstulus ‘hipoalderosteronism - aldosteronul stimuleaza secret distala de 11+ si schimbul Nat: hidronefioza -seade seerefia de renin si rispunsul tubular la aldosteron: administare de agenti acidifanti - acid clorhidric, arginina clorhidrat,clorura de amoniu, unle soluti de aminoaciziy 2b, Avian cx hiatus anionic erescut ‘insuficiena reriaa cronica tn sual waive (REG < 20 ml/min.) ‘Sacumulate de cetoacai-cetoacidozA diabetic, cetoacidozaaleoolica,inaniti ‘Stoxice-espirina (Ia copil predomind acidoza metabolicd, la adult apre concomient st stimlares central respirator cu alcaloz4 respratore), intoxicapia cw etanol si metanol (produc si erestere a osmolalitai serice, cu 10 = 15 mOsm/L mai mult decit valoarea calcula rin formula: PERE DVN + glacora (gig): 4s‘acidcea lactic€ - con mat freeventh tulburare a EAB fntflnitt ta bolnevulertc. In idului lactic sunt de 0,3 ~ 1,3 mmolLs acidoza lactio8 mod normal valorile serie ale ste arbitrar definith cx nivel de lactat > $ mmol/L eu pH arterial < 7,35, Acidozs Inctcd poate fi clasiicath la ndul st in: + acidoza lactic’ tip A - sportul de oxigen este mai mic decét necestiletsulare: consum tisular crescut (convulsii grand mal, eriz8 sever de astm, feosromocitom, ‘exercify file epuizant) sau livrare de oxigen scfzutt Ia nivel tisular (lnsuficies cardiac’, anemie sau hipoxie sever, 90, stop cardiorespirator); = acidoza lactis tip B ~ wtlizarea oxigenului la nivel tsular este defectuast (Giabet zaharat, neoplait - mai les leucemil imfoame, alelemie sever, deficit de tiamind, droguri ~ CO, etanol, biguanide, ee.) sau seade clearance-ul hepatic al Factatulu Cnsuficienys hepatica). Tratamentulacidozei metabolice are drept principal scop corecterea cauzel cvea oe duce rapid Ia corectarea tulburtri EAB. Totus, atunei end acest ucra mu este posibil sau dnd apar tulburdri severe ale functei cardo-crculatri, se indic8 in acest Caz, ccorectarea acidozei prin administrarea de agenti alealinizanti, Chis scopul va fi acela de a ameliora valorle pH-ului, find considerath suficienté © mentinere @ acestuia peste 7,1 ~7,2 [5] si mu se va tnesrea nonmalizarea valorilor bicarbonatului seric, Corectarea deplind nu este niciodsta indicat, altel, pe masuré ce ‘vom corecta cauza, va apres o alcalozk metabolic postresusctstiva. Principalul agent alcelinizant folosit sctualmente este biearbonatul de sodiv. Intrucit administrarea acestuia are numeroase efecte adverse, utilzarea'sa este mult controversath. Doza initial este de1/2 -1/3 din deficitel caloulat de bicarbona, luénd tn calcul faptul c& spatial de distribusie al bicarbonatuli este reprezentat de fuidul cextracelular (0,4 x greutaten corporsla) icant (mE) = OE In continua terapin va fl ghidatt de dot reptate ale pH-ului st gazslor sangvine. Printre efectele adverse ale bicarbonatulul se numari: crestera product Coe in spay extracelular cu suprasolictarea aparatului respirator pentru etiminarea acestuia $i agravarea acidozei eelulare (COp traverseazt fiber membrana celular), inducerea hipematremiei, hiperosmolaritiit gi a hipervolemiel, cu suprasolicitarea aparatlui eardio-vasevlar,rscul alealozeimetabolice eu agravarea hipoxiel tisulare, 46 sokdera brutal a fracfei ionizate a ealciulul si convulsii generalizae, hipopotasemie © (gai ales olin coexist un deficit preexistent de potasiy), ‘Alf agengialealinizani:strul orgenice (lacat, acetat, citrat)- nu oferd avantaje fntrocat le trebuiese transformate de eftre organism tn bicarbonat, proves care este Aificil de reazat la un pacient cu stare critic, Carbicap - un amestec de carbonat si ” giearbonat de sodiu care produce o crestere mal putri accentuatk x PaCO,, dicloroacetat care promovesz8 intrareasubstraturilor inclu aczilortrcarboxlie, 2. Aeiosa respiratore ‘Acidozawespiratoie simpli este caracterizat de cresterea PaCO2 peste 45 mm Hg + Ftiopaofogie- in cursul metabelismalulintermediar se produc la adult 15.000 - 20,000 mmol CO» zine {10}. Pent evita sotderea pH-uluiacetia vor fi tamponati de sistemele tampon sangvie, in primul rind hemoglobin redust, care este mai putin acd8 dect oxihemoplobine. ‘Concentrafiaeescuth de CO? la nivel tsa ucliteaz8 desprinderea oxigen 4s pe oxihemaglobink. CO» difwzeas in globululrogu unde este hidratat, sub scjunea nhidazeeabonice, ou formare de acid carbonic cae disociz& in H si HCO's. HY sunt tamponade hemoglobina redust jar HCO’ difwzeazt extraelulr find tnlouit de ion de clr. fn final COz este tansporta in una din eel para forme = bicarbonst (70%), compusi earbamino (20%), acid carbonic (10%), CO, dizolvat. Le nivel pulmonar, unde gradientele de concentatie pentu O2 si COs sunt opusul celor lane, concentrafiacrescutk de Op favorizeaza desfgurareareacillor descrise tn sens invers. Piminul normal are o capacitete enorma de a elimina CO. Eliminarea acestuia variazh direct proportional cu PaCOs si ventilatia slveolard. Chemoreceptorii medulasi sunt foarte sensibili al PaCO: gi orice variate a acesteia va induce modifictti dramatice le ventilate’ alventate, Nu exist practic situatit in care supraproductia de CO> s& epigeased acest mecanim de excrete, ‘Actdcea respiratorie simplé. va induce sparitia unei compenstsi renale, Cind ‘resterea PaCOr se produce acut, rnichiul are nevoie de reacfiona, De aceea cresterea i tamponare descris mai sus, nivelul bicarbonstului ica 36 de ore pentru a tilt © HCO's este explicata de mecanismul de sere ereseAnd cu 1 mEq/L penta ficcare crestere cu 10 mmblg a PaCOs (limita - 30 mEq HCO'vL). fn decurs de orelzile, bicarbonatul trat gi secretind H’ care se elimind sub form de ioni de amoniu, ceca ce permite generarea de noi canttii de bicarbonat. Compensarea renal8 in acidoza hiul va compensa o crestere a PaCOz deveniti cronic& resorbind ”resiratve cronied detent cretren HCO's eu 25 ~ 3.5 mba/t per fete renee ov 10 rn Hig a P3COs (Uimita ~ HCO's 45 may) La PaCOs 69 mms Hee jcarbonat gi pH-ul serie seade rapid. Reabsorbyia de curina este complet lipsiti de ticarbonat este Insojt de eliminarea de foni de clor incit se poste insala 0 hipocloremie severe 22 = ans 4) 1s . viologies Acidoza respiratorie poate fi produst de sciderea_ventlaii “atveolare, de eresterea productcl de COs sau de cresterea fraciet de sunt, utimele oul insite oblgatriu de 0 sadere a abit de @hiperventila pentra a compensa creseren PaCOz (2). Sciderea venti alveolre apare tn: depresia conralat respirator (Srogur- narcotics, sedative leon, lziun ale SNC - infec, raumatismes tumorie, apne, de. somn, mixedem), boli neuro-musculare (oniastenia~ gravis hhipopotasemii sau hipotostatemit severe, paraliaitsle diafagmulu), modieart ale peretelforeie poliomielit, botulism, traumatisme ale miduvel spint (citscatioze sever, obertte morbid, orace moale), afciunl plearole (eezi pleurale, peut), obsirucia flor agriene (corpt stn, laringespas) “afecjun!primonare (sen, BPOC, preumonie, edem pulmonar) Cresteres produc de CO? se intilneste In. stile hipermesabolice (sepsis, febr, politaumatisms siperermie malign, alimentatie parenteral eu exces de glucozs) Cestrea fats de unt inteacardiae sau intrapulmonare pare in detesarespratore, - Simpromavologie: 'Pa(0e find ng mei marcate deeat cele ale eresterii concentrate de HN". Este similard cu cea a acidozei metabolice,efectele eresteri ~Tratament: Scopul principal este tratareacauzeis pin la restaurarea ventilatict aiveolare se instuie fn cazurile severe ventlaie mecanicd. Concomitent spies mtsuri pena sedderea provejici de Ox (scerea febri, evitaea excesulul de stucide) ack a apirut deja © compensare renal semaificativ’, o atente deesebit uebuie acordata scSderi gradato a PaCOs; dach aceasta este coretatt brass se instaleazo slealor% metabolic® post-hipercepnif,intruct inichiul se adaptazs let tanoile valos ale PaCOs si continu si reabsoarbt bicarbonat. fn cazul acidazei sespiretoritcronice, pacientul tolereaza bine efectele acidors be aceea este indicat terape conservators care si corecteze cauzele ce au cond Ia agravarea inguficlenfel respirator. Se va recurge Ia venilayie contol doar Tn 4e dificil de sevrat de pe ‘canurile severe slit find e& acestipacienti sunt deose! ventilator 223ALCALOZA Este definith de valori ale pH-ului peste 7,45. Poste fi la randul stu metabolica {(cresterea bicarbonatulul seri) sau respiratarie(se&derea PaCOs) feaele alealozei, fie c& sunt semnficative clinic sau nu, conduc la hipoxie ticular, La bolnavul etic trebuie corectatt orice alcalozs Severs, ou pH > 7,55 [10], Printre efecele alealozsi se numara: ‘oplumin: bronhoconstricti, lerea complianfe, vasodilatajie care poate anula vasovonstrsjia pulmonars hipoxiel; -eaparat cardiovascular: vasoconstr ie coronarian’,aritmii severe care nu rispund la ‘ecapiiconventionale of doar la coreciareaalcalozeis -Seresterea consumlui de Oz la nivel sul prin stimularea fosfofructokinazeit = vasoconstricte cerebral; omodificki ale echilibrelor ionice: hipopotasemie, sederea fractici ionizate @ calcjului cu afectarea fonctiei cardiovasculare si neuromusculare (parestecii, spasme smusculares erestereaafinititii hemoglobinet.pentru oxigen eare va fi mai greu eliberat ta nivel ticular, 1. Alealoza metabolic’: [RAspunsul homeostatic la erestere primar a bicarbonatului serie care ‘caracterizeaz4 alcaloza metabolicé,este © hipoventilatie compensatorie cu cresterea PaCOp, Nivelul PaCOs va fi egal cu 0,7 x HCO») + 21 aH, ‘maxima respiratorie va duce la cresterea PaCOz pins a $5 mm He, {9}. Compensarea fntucét mecanismele normale homeostatice renale se opun wnei cresteri a bicarbonatulul serie, 0 alcaloza persistent metaboticl nu poate s& apara decdt in cazal ced exists o crestere infiald a bicarbonatului (de obiceio pierdere de acid, gastric sms renal) asociat8 cu un stim puternic pentru continuarea reabsorbyiei de bicarbonat deyi nivelul seca ecestuia este crescut ~ Btiologie-alealoza metabolic poate fi clasifica in tre categori a. Alcaloza metabolied care rdspunde la administrarea de ser fisiologic: [Recuncase drept etiologic cauzele care inde o depletie de votum si sodiu (asociats cu depletia de clor), in sectoral extracelular; aceasti hipovolemie ipocloremicd reprezintastimulul pentru continuarea reabsorbjiei renale de bicarbonet “9(clor urinar < 10 mEq/L). Aveastt slealozs de contract poate fi produst de: tulburér gastro-intesinale (virsitusi, aspirajie naso-gestricd prelungita," aderiom vilos a colonului, dare), terapia cu diuretce, fibrozachisticd, +, Alealoza care nu rdspunde la administrare de ser ficiologie: Volumul extraceluar nu este redus, clorul urinar este de obicei > 20 mEq/L, iar reabsorbjia de bicerbonat este mentinutt de alle invecanisme cum ar fi crestered activity mineralocorticoailor(hiperalderosteronism primar, sindrom Cushing, tumor seeretante de renin) sau hipopotasemia sever. ce. Cauze diverse: administrrea de alcali(acotat in cursul sutiiel parenteral, cltrat in cursul transfuzilor masive de singe, bicarbonat, sindrom Tapte-alealine), hiperealcemia, ealimentarea dups ina = Tratament: De cele mai multe ori cotectarer cauzei va duce la rezolvarea tulburieii EAB, In cazurile de alcalozA de contract adminisrarea de ser fziologic pnt Ia corectarea deplefieH'de volum extracclular va duce la rezolvarea aleslo Hipopotasemia severd va fi corectatS prin administrare de potasiu 10 mEaj/or8 (se poate reste pind In 40 mEaforé dacd exist instabilitatecardiovasculard sau este necesard o intervengie chirurpicals de urgent®, dar numa sub monitorizare intensiva). La pacientii cu alcalors metabolic& dar cu hipervolemie se poate recurge ta administrrea de acetazolamid sau hemodializA asociaté cu perfurarea de mici cantitft logic. fn cazul excesului de mineralocortcoizl, dack nu se poste indeplrta cauza, se va de er fi repurge la restrctia de sare, asociath cu administrare de potasiu si, eventual, de spironolactona sau amilorid, fn cazurile rare cand alciloza este sovera (de obicei la pH > 7,6) sau apar arti cordince, 20 poate reourge la adminictrare de agenti asidifanis clonu de amonit, lothidrat de arginind (ambele sunt metabolizate in acid clochidric si uree), acid clorhidric (olujie 0,1 - 0,2°N administra pe vend centrala 10 - 20 mEaqford, sub controlul ora al pH) 2.Alealoca respiratorie: Este caracterizaté de o scddere a PaCOs indust deo hiperventiatie excesivl. Ca si pentru scidoza respiratorie, compensarea spare in dou etape: tamponares celulara, completa in céteva minute, urmaté de compensarea renal care apare in 1 - 2 ore si tinge un maxim in decurs de dout 2ile. Pentru motive neslucidate, alcaloza respiratorie este singura perturbare primar a EAB care poste fi compensati 50 ‘complet Compensarea acu pentru seiderea PaCO; se face prin seiderea HCO’ eu 2.5 ‘Bgl. pen fiecare sefdere cu 10 mm Hg a PaCO (limita’- HCO's 18 mEq/L} compensre renal va determina o sedlere a HCO’ eu $ mEq/L pentna fiecare scidere ‘eu 10 mm Fg a PsCO; (limita HCO’ 12 - 15 mEq/L). ~ Brislogie: Cauzele hipocapniel pot fi clasifieate in {12}: ‘hiperventleji spontand: durete, anxietate, febr,, hipoxemie, sepsis, boll ale SNC (Gumori, infect raumatisme), hipertiroidism, droguri (catecholamine, sli); ‘Shiperventilajie: mecanics: pentru tratarea_hiperten i intracraniene, in neuro anestezie: ‘= scderea productiei de COs (hipotermie) + Trataments Tratarea cauzei este de obiceisuficiens. La pacienti simptomatiet se poate recurge la reinhslarea aerului expirat (respirajia intro punga de hitie) sau ventilarea cu adaos de CO; 5%, Numi in cazurile severe se va recurge la administrare 4 acid clortidric sau la venilatie controlatl sub sedare, cu sau fr telaxare muscular BIBLIOGRAFIE SELECTIVA: 12alops GP, Prowh DS. "Pls and Blecoyts ~ Cli al Anestheslat, Bash PG. Callen BF, Stooking RX, edier, Philadelphia, LB, Lippoca, 1992, 203-236, 2.Cambley "Phi and Elects - Mano of Cita Cae, Cera PB. xtc, $4 Louis Washingon-Torta, The CY. Mosby Company, 1987, 148.175, ase ‘Water and Eletlyte Disuchances - Anethesia and Coe Existing Disease", Socing RK. Dietor! SF, MeCammon RL, edlors, New York-Edinburgh London Melbourne, 4. Zaloge G2. “cite Disorders - Critical Cae", Civeta 1M. Taylor RW, Kitby RR, editors, Philadephia, Lippincot, 1992, 481-50, "etre and Acid-Base Disorders - Essentials of Cia Care Phamacolosy", Chernow B., itr, Baltiore- 5.0hSM., Caroll. PrladlphieHong Kong-Landow Murich-Syney-Toko, Witiamsde Witkin, 1994 483 494 6 hircrek @ “Tutti le echilbulsi ideeslectroltie = Traut de Polgiechirurgeali"vol. 1, sub red. Proce E, Busey ira Medial, 198, 887-92, 1. Pesit "Ecilitea scio-banic tm peronda parioperatorie - Trt de 518. Benards W.C, Kirby RR. 9 asta A. 10 Berauk J. TL Anelf LAL 12. Smith H, Lamb PD. patologie chips, vol. U, sub red. roca Bs Faitura Medial, Bucuresti, 1998, 923 - 950 acid Base Chemistry and Piciogy~ Crt Care", Chain 1M, Taylor R. W.,Kithy RR, ets, Philadelphia, J.B Lippincott Company, 1992, 348 352, AeiddBase Disrdtt in ICU + Principles of Creal Care’ Hal, Sehikdt A. Gy, Wood DHL, edit, Metrow-Hill International Eaton, 1993, 480 491. *AcidBase Balance - Ment of Creal Care", Cea B. Fa fit, St. Los Wathingzon Teron, The C. Vs Mosby (Company, 1987, 145-175, “Barbone Therapy in he Tresimen of Metabolic Acioxis sens of Ciba! Caro Pharmacology”, Cherow Bu ctor, Baltinore Philadlpiatlong Kong London-Monieh- Sydncy-Toko, Wills Witkin, 1994, 495-500. "Acid Base Bahnse - Clinical Anesthesia", Barash PG. Cullen B, Fy Staking R. K, editors, Philadephia. J. B Lipincout, 1992, 237 - 250 52 CAPITOLUL 3 NUTRITIA BOLNAVULUI CHIRURGICAL Dr. Anca at Organismal uman sintetizesza si catabolizeaz’ continuy constituente ale proprilor sale fesuturi, Aceste procese impun un consum de energie, ea si functionarea lunora dinte organele sale vitale(creier, cord, fica ete). In consecinga este necesar un port de energie pentru a susfine aceste procese. La adultul normal aportulnutifiona satisface aceste necesitfi energetice, Mulfi factor! pot ins altera acest echilibra gi printe ei se numari anorexia, imposibilitatea de a se alimenta, afeetunile gastro- intestinale, eresterea sau modificarea necesititilor energetice ca si_ulilizarea defectuoast a nutrentelor [1]. 3.1, FIZIOLOGIE $I FIZIOPATOLOGIE Raa metabolich bazala reprezinti cheltuelile energetice minime sle organismului, Ba se determina la subject aflat in repaus, dupa 0 noapte de repaus alimentar. Se apreciazi ci necesarul energetic bazal este de 1.500 ~ 2,000 de calorit dintre care: 180 de grame de glucozi pentru celulele eu consum obligatoriu de 3lucozd (sistemul nervos - 144 de grame de glucoza pe zi, ertroctele, leucostele, Fbroblastul, medulara renal), aminoacizi esenfili pentru sinteza protect, acizi grag sential pent sinteza lipidelor, [Numim inanifie aportal eslorie negativ (absolut sau relat). Inanijia poste fi de repaus sau de siress. fin inanitia de repaus aportul caloric negativ este. absolut, consecing® a aportuli stricturi ale esofagului, tulburdri neurologice ale deglutiied ) sau a imposiblitiit suficient(dietdsiracd, anorexie, disfagie prin tumori sau hutrientelor de a ajunge la celule(sindroame de maldigestie sau malabsorbtie). Odata junse la celule, nutrientele sunt ins utlizate normal. Jn cursulinaniiet de stress aportul calorie poate fi normal sau redus(de obi dar cheltielle energetic ale organismului eres; In plus apar perturbiri in utilzarea nutrientelor Ia nivel celular: sepsis, sti, traumatisme, neopleailavansate, et. Principala sues pentra satisfacerea nevoilor energetice ale organismului 0 reprezinth carbohidratii. Rezervele organismului de carbohidrati sunt reprezentate de slucoza circulant glicagenul hepatic (crea 75 de grame) si glicogenul din muschit scheletici (cirea 600 de grame, dar muschiul scheletic mu confine glucozo-6-fosfatazi deci nu poate elibera glucoz’ in circulie), Rezervele de carbohidrati sunt epuizate ‘dupa aproximativ 8 ore de inanifie. Dupa 15 ore spare o hipoglicemie suficient de importanti pentru a determina scdderea secretci de insulin’ si cresterea secrefci de hhormoni hipera siangi (glucagon, cortizol, STH, catecholamine) care stimvleazd nneoglucogeneza hepatics si glicogenaliza [Raspunsul primar la hipoglicemie este reprezentat de modificarea raportului insulind / glucagon care asigurt precursori ai neoglucogenezei (Iactat, aminosctzi, liceol) care vor fi utiliza tn fcat gi, tn mai mic& misurd, in rinichi. Lactatul provine din metabolizaren ylasoest globulul afb, globutol ropu, mugchiol scheletic. EI este preluat de ficat care, prin ciclul Cori, tl revonverteste tn glucozt; procesul se face cu consum de energie ce provine din oxidarca acizilor grasi cu producere de corpi Lactatul mi reprezinti 0 sursi suficienth pentru neoglucogenez& si stunci organismul recurge la sminoacizi; 25 de grame de proteine vor fi degradate zilnic pentru a asigura aminoaciz} glucoformatori ceca ce explic& eresterea rapid a ureei lurinare (dela 5-7 grame pe zi a 8-11 grame pe zi in primele 2-4 zile de inaiti). In principal acest proteine provin din muschii scheletii dar si din celellte organe unde Pierderile sunt proportional mult mai mari, Aminoaciii (mai sles alanins) sunt preluati 54 “4d feat care, prin ciclul Febling, fi transforma in glucozs; procesul se face de asemeni cu consum de energie proven tot din oxidarea acizlor grasi, eu formare de corpi cetonict: Amoniacul rezulat din dezaminarea aminoacizilor este utlizat in sinteza ude; Ulteriorrnichiul isl asum un rol erescdnd in neoglucogenezA utilizind mai ales _. gvtaminas ‘Organ'smul nu define ins depozite de proteine, Orice‘proteind are 0 funetie biotogid : proteine structurale, de transport, enzime ,receptori hormoni, etc. , de aceea Apar consocinfl a afectirii musculsturii scheletice, catabolismul groteic scade masa organclor dar, mai ales, altereaza functia I stfel pertwbiri ale functei ventilator faneionale miocardice, solderes functieisistemului imun, afectarea (seade capactatea de’ concentrare a urinii eu poliurie si deshidratare ‘consecutiv, sade capacitatea de a excreta aciditatea trabilt cu acidorl metabolic). La nivelul aparatului digetiv scade secreia acida @ stomacului ceea ce favorizeazt sopradezvoltaea floret microbiene intestinale si aparitia disreei, scade funciia pancreasului exocrin gi a intestinului (maldigestie i malabsorbfic) iar Ia nivel hepatic se menfine actvitatea enzimatick pentru neoglicogencz4 si lipolizA dar scade_sinteza protect gi urogeneza. COrgarismul confine circa 6,000 de grame de proteine dar proteoliza rapid duce Ia perderea fanetii organelor si exitus nate ca acestea si fe consumate in totalitate. ‘In general proteoliza scade dupa ziva a cincea, eventual atingind un nivel de 20 de _rame pe 2, ceea ce explic8sc&dereaelimintsilor de uree urinard la 2-4 grame pe zi ‘Cos de 4 treia surst pentru neoglucogenez4 este reprezentatt de glicerol care provine din wigliceidele mobilizate din fesutul adipos. Acestea vor fi scindate in plicerol, care este preluat de ficat gi utlizat pentru neoglucogene, gf acizi grag liberi cate pot 6 tz ace ca sure de encrgic (cord, rnichi, mugehi soheletio, ict) sau sunt preluati de floats oxidai eu formare de corp eetonici Scderea proteoli creierul pose utiliza corpli eetonici ea sursi de energie dar transportl lor prin bariera este posibilé prin cetoadaptarea creierului. In mod normal hemato-encefalich este limitat si ereieral uiizeaza preferential glucoza: fn cursul inate, rata de transport a corpilor cetonici prin bariera hemato-encefalic8 creste iar ‘metabolismol cerebral se adapteazi la utilizarea lor cea ce permite sciderea necesaruui de glucozt, deci « neoglucogenezei i a protecizei Concomitent apare o scidere a ratel metabolice bazale, eu pénd la 30% tn siptimdna a trea, prin sciderea masei celular, scSdereaactivtatit voluntare,scderea 55temperatsi compu, steren activi sistemului nervossimpatic st # cont curl inanitiet de repaus apar gi modifier ale metaboismului apel si eletroliflor iia pare o perdere importants de ap side sodiu, eu desidratre si pleders in reat, Exist pierdete obligatore de sodu de 150250 mi e 2 dtorat probit pertublilor de potential membranar generate de inane, Ulteriorplerderile de soi “imino, pank la 15 mEq pe 2, i se reduce 5 pierderea de repaus), dispneca nocturnd, ortopneca, toate sugerind o insuficienfé @ cordului sting, Inspegiia.va decela culoarea tegumentelor gi mucoaselor (cianoza, paliditatea, et.), temperatura extremitifilor, sistemul venos (varice membre inferioare, turgescenta Jjugularelor), prezenja semnului Harzer (insuficientd venticulard dreapta), edeme, ateroscleroza, Ralpateg, va constata bataia varfulul cordului - soeul apexian (normal spatiul V_intercostal sting pe linia medio-claviculara ). pulsul periferic (arti, fbrilafie at I), freamat sistolic (stenaz’ sortca), etc, Pulsul la pedioasé si tbiala posterioar® poate fi redus ca amplitudine sau absent in arteriopait Burger. Bercuiia va preciza matitates cardiac, iar (oaator se va fice sistematie, pe focarele aortel, pulmonarei, punctul Ebb, mitrala, tricuspida; se vor decela tulburiile de titm, tahicardia, diferenjele inte pulsul peifere gi cel central (Gbrilaie atialt, sufurte sistotice sau dastolice. Asculasiagurotdplo,femurletor gi sorte’ abdominale permite evidenfierea unor leziuni stenotice (suflu sistolie) eriferice, boala sterosclerotice sau embolice. MAsurarea tensiunii arteriale in clino- si ortostatism bilateral st oscilometria sunt esentiale pentra decelarea gi urmirires unei HTA si respectiv a une! areriopati pert n wae 1 Aparaui dgesti:anamneza va preciza apetiu,scSderea ponderal,greuril, ‘vatettuile,diserea qi carscteiscee el sedi, dura, intensiae, raiere, recite, peviodictte, ete). La insglanse va uma: cavittea bucelt (prezenfa protector firs medificarea PaCOz sugereazo deteriorare a oxigendri singel cu ventlaie alveolar conserva _Hivercagnia Lorestan Bas) refets imposibilitata pliménului dea elimina COz (acidozt respiratorie), PaCO2 este direct proporionalé cu cantitstea de COr produst si invers proporjonala cu ventilja. Dec, hipercapnia apare in hipoventilatic ipertiroidism). Pnewmopertoneul cu COs abdominale laparoscopice poste determina eresteri de PaCOz (prin absorbfe, cu impact asupraechilibruli acido-bazic si metabolic, d.Capnagrafia: permite determinarea semicentitsiva a concentratiei de CQ: In aerul expira: si poate fi utiliza ca factor de prognostic in resuscitarea cardio respirstoie. ‘sau producte eeseutl de COs (hipertermie, timp iterven ter lasifica bol cu tar respiratorie in: |) -boinavi care vor suportao interventie pe pltmdn sau eu torace deschis 2 paciengi cate vor fi operati cu anestezie generald gi JOT (Rr interesarea toraceui), 3 -operai eu anestezefoco-rgionala interven milost-minore).| La stbicotit cu finetierespiratore f limite normale, efetele anesteiet st compensate cu rezervi funcional, respirtorie redus, ax hipoxemie sas Intervene esupra aparatulul espiraor sunt minim 51 Bolas hipercapnie, au rise ereseut; 1a sceasté categorie se contraindic’ intervenfile in regiunea abominsla superioard, cura her saccentua defiiul respirator prin restric importante, Anestzia loco-regionalé (rahianestzile inate), sunt de asemenea contraindica- te datrittperaliziei muschilor respirator acceso. Anesezia generalé eu IOT oferi avantajul unei mai bune monitoriziei ast funcfiei ressiratorii dar comportt riscuri intrinseci (epresiune central-nervoasd, bronhospasm, alters ale raporturilor ventilaie/perfuze et. - dup O.Bercea. © problem major fn chirurgia non-toracia la bolnavi cu afectiunt respiratoit preexistente © constiuie complica ppulmonare redutabile cu rise vital imedist: stelectezia, pneumonia, bronhopneumonia, embolia, edemul pulmonar, etc. Prevenfiaacestora in perioada preoperatorie se face prin corectarea constantelor hhomeostazice, reducerea secrefillar bonsice, vaccinarea specifica si nespecifica, antibioprofilxa, ete. 83La elementele amintte, in cazul chirurgiei toracice, se adaugi rscuri legate de: Jezluni bronho-palmonare, cardiace, inundarea arborelui bronsic eu singe sau secre patologice (chist hidatie), pneumotorax postoperator, et. 43.2.2 BOLNAVUL CU Tal 10. Dupa Setiacee, Fiscal operator general la bolnavul ear ‘mare decat la populatia de refering. ‘Examenul clinic poate decels factor de rise cardio-vascul ‘este de 2-3 ori mai i: bolnavul poate ccunoscut cu afectiune cardiacd sau diagnosticat in momental interntit pentru boala chirurgical ‘Dupa American College of Cardiology (ACC) si American Heart Association ), Sit. coronarene intabie J = Infarct miocardic recent; + Ang pectoral sever nts sun caro cronidecompersal; «= Aritmie (BAV grd I-III, TDR simptomatice, TDR supraventricular); ( - Valvulopati severe: 2 Factor derise mediu: = Angind pectoral stabil: <<, = Infaret migcardic in antecedentele patologice personae la dstan ‘= Diabet sahara; “= Insuficients cardia cronie’ compensatiy 3. Bactori devise minori: += Varst inant © “EKG anormal; + Ritts non-sinasel {AVC distant, -HTA. Dupa identiticarea factorilor de rise este important determinarea cy functionale a bolnavului si stabilreariseului specific chirurgical. Capacitatea functional poute fi exprimata funetie de scala cechivalenti metabolici - MET. a4 Actvitteaziict exe de 1 4 MET (imbeeatul, minal te). Pest 10 MET sunt activi cu efor fizie mare (inot, tens, foal) eénd tolerant pacienilor nu depeste 4 MET risul ete major Risa spect cirargical este diet proportional eu? factors AL stress chrurgial tn sine 2, - acl ress emodinamicascit ou proede chr ‘urgenie majore la vérstnici, L + chiruigia aortei gi vaselor mari, 3. - chiruigia vascular pe 4 intereni pretongite cw pierderi mar de li, plasms, singe. b Rie medi — AL -cadateresomie cations, 2 = chirp ap gi gt, ign intraperitoneal, = chil inatorcid, + interentileortopedice, 4 ~ chirugia prostate, Rise nies | - endoseopia, ‘in teste de gid si examene specialen ‘L ecanenu! EKG standard ve vaefectua de atin I toi pacien sila persosiete ou peste 30 de ani 2 Inte de fines gv ass or tc: xen KGa iva seine moze ler mona nae 24 a tt de Tigao eal nate, Find asl neces angi pet vor poi Ta aamenl nea ang peso nailer de wei Ja pacientiin recuperare dupa infarct miocardie acut, 85‘Nu este necesara la holnavil ew angin pectorald stabil, pacienii asimptomatic dupa revascularizare coronariand (cu capacitate de efort mare), angfografie normal cu cel mult ani in urna, insufficient ventricular stings sever’, Conduita in diverse boli cardio-vasculare 1. Cormnaropatii: ‘Studiul clinic at pacientilor permite clasifiearta acestora in botnavi cunoscuti ett afeeliune candiged (infarct miocardic, by pass, angor) si bolnavi cu factori majori de ‘Tratamentul preoperator eu recvaluarea si compensarea finctie cardiace se va efectua in stnst legiturd cu un cardiolog; se vor administra nitrati sis blocante 2. Hipertens La bolnavii eu HTA ugoarh sau moderatt, dupa exploririle de rutin, Ii se vor ajusta dozele. si medicamentcle (B- blocenti, blocanficalcii, inhibitor ai encimel de converse, te). Diagnosticul recent al unei HTA sau! si HTA.severt eu tensiunea arterial diastoica (TAD) 2 110 mm Hg necesitt 0 reevaluate si controful acesteia Jnte do inteventie pind cand TAS 160 mm Hg si TAD $95 mm Hg. loteryentia In. ‘upendlnecestl reducerea rapid a valorlortensionale prin administrareadiureticetor Cresteriscul operator si favorizeaz4 infectile bronhopulmonare; compensarea functei cardave se va resliza prin diuretic gi tonice cardiace astfel inet toleranfa a forts fe et mai mare. ‘Tratamentul & la long cu inhibitori ai enzimei de conversie determin 0 remodelare a fibrelor miocardice cu imbunitiirea funciei cardiace. 4 Cardiomiopatile sunt asociate cu un rise mare anestezico-chirurgcal; cea silatativ viral sau etanolid, are un prognostic sev S.Bolile valvulares Pacienit cu boli valvtore operate si protezate mecanic sunt sub tratament rosie eu anticoagulants (anivitamine K) si tn condiile une ehirurgit mar, end ‘soul tromboembolic este maior se va administra heparin. {n insuficienya aoric& eu vegetatiivalvulare se va face de rutin’ profilaxia cu spectra larg. endocarditel eu anibi 86 6. Tulpurrte deri si de conducere: ‘Sunt feevente tn perivada peroperatorie att a bon ccoronatien eft gi Ia ext sinatogl, Talicardia supraventricular, ‘ibrilajia atrial, extrasitolele ventricular, thicardia verriclara necesits uneori terapie medicamentoas® sau electroterapie (gor ‘lecrie,electostimulare ee) 2. Trombo-emboliemul pulmonar (TEP): Profilesia boli trombo-embolice se face dupa urmatoarea schema (ACC): CATEGORIA DEBOWWATT ‘PROFUAKIA TEP Chirurgie nict la pacient sub 40 Nie ani fr factri de rise; *Chirurgie ex rise medi la bolnavit | LDH 2 ore preoperator #1 12 ore postoperator peste 40 ani, fr factor’ de rises "Chirurgie majora la balnavik peste 40 ani cu factori det [Chirurgie ew rise foare mare la] EDA bolnavi cu multi factor’ de rise [2Facturé de sold; [= Pofitraumatismes LDH Ta B ore saw Fraxipavind controll rmpuld de prowombina ‘Fraxiparind sau Trombosto Trambostop, Franiparin: “Low Dose Hepatne subeuanat = 5000 0 ‘Tabelul 4.9: Profilaxia TEP. lira caw i ! | Spor Tronbostop sib | j Factovii de vise implica’ in patogenia TEP sunt: varsta tnaintaté, imobiizare prelungiti, TEP in antecedente, cancere, chirurgie mate abdominal, pelvins sau 8 Imembrelor inferioare, obezitate, varice, insuficients cardiac& congestiva, inferct miocardic acu, accidente vasculare cerebrale, fracturi, hiperestrogenism, start de hipercoaputabititate 43.2. BOLNAYUL CU TARA A APARATULUI RENO-URETERAL ‘Bolile aparatolol eveictor Incep ca © aleajine de organ dar Tn Seurt timp determind tulourii importante in echlibre! tntregului organism, Mecanismele care intervin th aperitia acestorafectiuni sunt: procese imunologice, tulburiel metabatics,— substanjetoxibemalfaonutitraumatisie, neoplaziete, Netratate, vor evolua spre ‘oud sindroame: insuficiena renal eronied si acutd cu prognostic rezervat. In vederea operat se vor efectua: hemodiali28, anbioprotlanie sou! gi_antlbiowerapic reochilibaarea_hideacelecteoliicdsiacide-buaic8. fn eazul urapatllor obstructive J sondajul vezieal sau cateterizarea ureteral sunt salutare. AVecjiuni grave extrarenale = pot determina prin pierderile masive de lichide sau blocarea acestora fn spatiul HT 7aparjia’insuficienfel renale acute fnctionale, end prima misuré terapeutcR este hidratarea(stenozApilorica decompensat, ocluzii intestinal, aesuri grave pe suprafatS {ntnss et). ‘Monitorizarea funcfiei renale se va realiza prin msurarea diurezei a eliminator urinare pe 24 ore, uroculturi, ete, Examenul sumar de uring poate orienta ri tn sediment * glomerulo- imediat cate afectuni inflamatori reno-ureterale (cil nefite, eucovturia sau si bacteriuria & infeetii uinare, ete.) 43.24, BOLNAIUL DIABETIC fn urma examen clinie 41 a explorisilor paraciniee putem identifica mai multe eategori de bolnavi: bolnav tines cu diabet zaharat (DZ) insulino-dependent cu tendingh Ia acidozA, « boinavisupraponderalicu DZ insulino-independent, «= diabetiel bine controlai prin regim alimentar, antidiabetic orale sav’ si insulin, = DZ dezectilibrat (glicozurie prezenta), = DZ decompensat (Corp cetonici in urind), Este recomandat ca diabeticul si fe operat in condifite unui echilibru gticemic complet (glicemia & jeun sub 145 mg/dL, glicozurie gi corpi eetonici absenti rezerva alcalind i fonogram in limite normale). ‘upd Cardan putem proceds astfel: ‘a Boinay cronie cw afecsune bine controlaté prin - regim alimentar & nu necesitl pregatire; = antidiabetice orale (ADO) © se suprimi ADO in momentul operatei si se administreaz insulin jar dupa intervene se reintroduce ADO; insulin © pentru intervenfile mici gi mijloli se pasteazA dozele, iar in cazul operailor mari se trece pe insulind Actrapid si perfuzi cu glucoz4 normo- tamponati (1 Ud insulin la 2 grame gluco) +, Botnavul cronie eu diabet necontrofat: «in cazul chirurgie elective © nu se intervine operator; = bolnavul fn urgenta 2 se va proceda dupA raportul rise! benef; (se va incerca reducerea glicemici cu insulind si hidratare porenterala si temporizarea inerventie)- 43.25, BOLNAVUL CU TARA ENDOCRINA ‘Adieoniinul ia tratament GORTEEIcorticosteroizi. Dozele per os sunt rerupteinainte de opera si se vor administra doze parenterale de hemisueeinat de 88 idroconizon; in mémental reluiritlimentaitacestea se. vor tnlocitepat conticotzis prox (Ue ex. Prednison). Hipotoiienlt vor fehl eu peparte de fd 4 sau horon! toni, iarhiperttideat cu anttoiiene de sinter, 326 ROMAN HEBATICL— “ssa va vide epsoadele tric, Ife Viepatic vie, eXpunerea "atic; ls examen clinic se conse heatomegalie, asi splenomegli eter, stele vsculi, ,Testele efbortor vor f modifi: rscul operator arestzie cet inven proportional cu ezra rina hepatic sala Ci), Dovar ‘ntigenului HBs si HVC este utils mu numai pentru diagnosticul unei hhepatite acute sau cronice dar si pentru indsprirea asepsiel/ antisepsiei din timpul ‘operajci si mnevrelor medicale pentru protejarea personalului medical. 43.2.3, BOLNAVUL DENUTRIT (© mae parce a pacienilor cu neoplazii avansate dar si bolnavit cu afecfiunt ronicecardie,respratoi hepatic i digestive sunt dent. in conte socio-economicescwale majoritatea virsiniilor previ deficit: proteceimpertane; rebuie remarcata dezvllreascorbutuli (a forme cinice fasts) In neoplarc. Tratamentul consté h suport nutrijonel adecvat co alimentaie poventerslé sau enteral. (per 05, jjunostomie, gastrostomie, ete.) Intervene chirurical af depreferin amfnat pn la imbundtirea sti de nti. 44, CHIRURGIA DE URGENTA, ‘Afectiunea chirurgicnlé este © urgent cind pune in pericol supraviewuires, necesitind intervene imediat§ in scop terapeutic, Cauzele principale sunt: traumatis- 125, nu a cheucle co mpi sep! nemoapise Mi chirurgioal ‘up prezetarea GolnaVlu ty camera de gard se vaefectua un examen cline complet ran sun minim de explorside laborator si imagistice;astfel bolnaval va F"teadra n una din casele dessa pica gi se vor ha primele mis, grapentice, Riscul vital, cu stop cardio-nespimatar va necesite-tneeperea-recuscitiii intervept chimugical imedia§ (de ex. traumatism abdominal eu ruptur’ hepatic’, soe hemoragic si stop cardio-respirator). 89Trebuie remaratejetervongile chiruricale sriate (Cup resucitare o operatic nim de salvare, urmatt Ia un interval de timp varabil ore - zile de rezolvarea “chal dia ———_! 44,1. TRAUMATISMELE TORACICE Sunt clasifieste in, traumatisme inchise (contuzii) si dechise (pli), care 1a rindul lor pot fi penetrante (depasese pleura determinnd leziuni pulmonare, cardiace sau! gi vaselor mari sé nepenetrante (pans Ia pleurt). Din punet de vedere functional pot fi impartite in traumatsme cu si fe8tulburdr funcfionale vitae "Schema" de investiga a unui traumatism toraci este urmftoarea: == ee] aa — eee “URGENTA AMANATA, dd Fig. 4.1: *Circuitul" teaumatizautu trace, TRESUSCTARE. I ‘TEMPE WTENSIVA 442. URGENTE ABDOMINALE Dupa C. Caloghera se intlnese $ mari categorii de sindroame sbdor acute: sindromul de irtatie pertoneald, ocluzi, de torsiune a organetor normale (sau 0 ast Bete ove asus « ‘tumor),hemoragie si sindromul abdominal supfaacut, Uni autor consider exitena $i unui sindrom vascular abdominal. La examenul clinic elemental comun este durerea'eu caracteristict diferte funotie de cauza determinanta (ocluzi > dureze colicatbrsin ulcere perforate ® darere te Jancinant, in infrctl entero-mezenteic «> durseiifure). <"trebwie exchise alte ea fe de dureri abdominale (infarct miocardie acut posterosinferior, pneumonie bazal, percardits,colica saturn et.) In afer dures, sindroamele mentionate asociaza un alt semn caracterste: ~ sd. partonic © durere + gontracturd musculars, - sd. ocliziv © dutere + opritea tfanzitului, + sde. herragic > durere + yge hemoragic, + torsiunea de organ & durere + formatiune palpabil + sr, abdominal supraacut © durere + soe Examenele de labortor (de rutnd) pot evidenfaIeusoeton8 (ed. peritonte), Selderea hemoglobine a hematocritulu (hemoragie digesta supeioar/inferoar), estereabiliubinemici, amilazemic(colessite acute, pancreatte atte), ete. Explowrile imagistice de rutin sunt: adiggrafia abdominal simpli (evident see idm.agice © och, paeumopeitanes © uber perforate), _sehosrafia shdominala, (precizeazA” dagnosticul_in_colesistita cuitpancreatt— Sormatiasiemorale,) echografia Doppler (evidentiac8 malformati_vasculare), endoscopia (in hemorgile digestive superioare si inferioare poate avea rol diagnostic sau’ siterapetc © aleooliari, electro-coagulir), ete, 4, PREGATIREA PREOPERATORIE PROPRIU-ZISA Dupa eveluarea riscului si echilibrarea tarclor organice se va realiza o pregitire ‘general si locala, Momentul operator se va stabili fa colaborare eu anestezistul end bolnavul este echilibrat nutrjional gi metabolic, funetile tale sunt compensate, Pregitirea general si locala efectuatl corespunzitor astfel incét riseul operator st fie, + car acceptabil ATIREA GENERALA, Are in vedere corectarea dezechilibrelor metabolice, hidro-electrolitice si acido= Dazice,corecterea anemiei (administraree de singe, preparate de singe, fier, acid folic, 1vitamina By) antibioproflaxie (chirurgia capului si g@tului, chirargia esofagiant gastric a tractul biliar, rezeefi de organ, etc). Dieta va fi redus& cu cca. 18 ore preoperator la regim hide, far ou cel payin 8 core tnainte de iterventie se va opri complet aportl pe os. Sonda de aspit interventie pe tractul_ gastro-intestinal, asigurdnd aspirarea secrefilor digestive in aso-pistrcd este necesar Ia pacienit care vor suporta © timpl intervenes menfnerea en pot-operator previnedistensia gastic8 Sondajul uettd-vezical se va eféctua cu céteva ore pre-operator Ia pacientii ee ‘or suporta interven prelungite (Surat mai mare de 3ore), operait in pes, ete 452, PREGATIREA LOCALA ‘L Pregitrea togumentelor se va realiza prin depilae (radere) si antieptizare etapa cae este dependent’ de doza infeetanta (oumirul de ‘germeni),aderenfatisulark speci care este realizat de pili de aderentt (E. coli, N. _gonorrheae), erbohidrati (de exemplu in cazul S. epidermidis care aders ta materialul siatetic al protezelor) ‘Urmatoarea etapa este giiliplicarea microorganismelor care se realizeaz in funetie de anvinti factor local substrata nutiti, umiditate, pH, prezenja 02). in mod obigni flora bacteriand caracteristich diferitelor viscere (Stafiloegei, Streptococi, Pseudomones pentru tegumente, Bacteroides, bacili Gram negativi aerobi ,coci aerobi werobi pertru colon, bacili Doderiein in v fert'o protectc antimierobiant ca rezultet al unui mecanism competitiv pentra substratul nutrtv si situsurile de fixare pitelial cu fla microbiant cu patogenitate crescutl. . “Multiplcaren germenilor este favorizatt de prezenfa hematoamelor, necrozelor Uisulare, compilbe strRin, In infcfile determinate de asocierea de germeni aero anaerobi prin metabolism! serob se consumi 02 oferind un mediv pret de denver penny agent anaeobi Infecta se produce edad cu imazta microbands: esturitor-de-ta nivel ‘portit de introre, urmatd le multiplicarea germenilor si.diseminarea acestora-in tenure yecine gs a dtr, in aes proce ntervn diversi prod jerobieni cu acfune encimatio8 cate determin’ necroza sau liza fesutului conjunctiv. Cel mai Frecvent necrora este provocata de Staflococ auri, Strsptocosul-piagen, Clostridium pedlringens, Pieudomonas aeruginosa sare secret diverse enzime cu efect distructiv ‘supra fesutuilor (colagenaze, hialuronidazS, streptokinaze, hemolizine, lecitinazd ate), 103‘nara itis pot ace pe ale amend rests indet rn tfoboflebite si emboli septice), pe cale linfaried.(imfangit8, limfadenits), de-a lung miontlr sa frtor cs wT Ragiedean ie Heth a penny germenior in singe carafe, pontn sou pea manevel provostar (naopere mete sau chirurgie) incurs! unor infect localizate: é Sipuicemia eepsezinte matipticarea germenilor in singe si eiberarea de toxine soda sparita secundaria unor focare metastatice cu formares uncr abcese a distang (enale, osoase, articular et.) Prin produsii pe care ti contin (fbronecting, laminina) bacterile Gram-poritive ‘au o capacitate ereseuts de aderenfl la endotelii i'matricea subendoteliald ceea ce reprezinté un factor fayorizant pentru aparijia mai frecvent4 a abceselor metas ‘mai ales n zonele cu inflamafie preexistenta sau cu treumatisme, Din punet de vedere cline, simptomele care spar in sepsis sunt febra, thicardia care insofeste sau precede febra gi este concordanté cu aceasta, Numirul de leucocite poate 68 nu fie fosste modifient, in uncle situai fiind chiar scBizut datoritA consumului polimorfonuclearelo. In septicemille ev streptococi, meningococt, Pseudomonas apar Ji petesiale, iar in cele cu stafilococi coagulazopozitvi, bacilicolifo Pseudomonas, Clostridium perfiingens grup A se poate evidenjia anemia hemotitics er, spin 52, MECANISME DE APARARE ANTIINFECTIOASA ‘524, EACTORM LOCALI ‘Un prim factor local deo deoseits important pentru apirarea gaze impotriva sine este rfoloica a epltelilr si mucoaselor..Distruperea acestei © integrta, Tespectiv 0 soluie de continuitate accidentala (postraamatica, posecroies) sav chirugcalé este terenul pentru © plagh contaminat® eu fort rrcrobiantexo- sau endogent. In funcie de numirul germeniorcantona J nivel ‘igor acesea pot fi imparite in curate-cu o contamina redust,cu.o couinare _onportanta sau murdare.”> * Fpitelil secret olodatd diverse substan cere infervin in apirarea antimicobiand local. dati afiunit lor bactriostatce sau bactriside: acid 104 clorhidic din secretia gastricd, imunoglobulinele A secretoare de la nivelul muconselor respiratorie jl digestivl, Hizozimul din saliva, Isetoperoxidaza din Japtele. mater, diversi acai grag din secreta glandelorsebacee, “Un alt factor local care se opune colonizlrii si multipliedii bactriené la nivelul Imucontlr est repreena deus cea de icicle dn verte line (na, suc ist bila scl ia hbrele respite) carl ope oat Hx prin diversi factort obstructivi local (calculi senali sau biliari, ocluzie intestinala) poate pare infectiadatoritsproliferriibacteriend intraluminale foarte intense. % SA 0 cenditie favorizants pentru aparitia infectici o constitu iat i. Cele mai freevente locale de aplrare a gazdei sunt tuburle de dre, éateterele venoase sau urinare, endoprotezele respirator, rlseoleriunt epiteliale secundare prezenjei_unor corpi, sein cauze ale infor nosocomial datorte Seder capaci Procesul inflamator acut aplrut prin traversarea barierel epiteliale limiteaza infectia Ia poarts de intrare, in continuare intervin mecanismele imunologice nespecifice, specifice, umorale si celulare care determina vasodilapatie “eu Ctpsterea: ‘uxului sanguin regional, eresterea permesbilitaii caplare cu apatiqie~eRstdatulsi plaimatc, un important affux de fagocite la locul infecfici urmate de un proces intens de distruefie microbian fie direct (liza bacteria), fe indirect (opsénizare) 5.2.2, FACTORI GENERALI 1. Réspunsul imunologic nespecific, desi mal putin efleient are tot wvantajl ‘une interveuji rapide care permite depasirea perioadel pnd ta intrarea in actiune a ‘mecenismeler imunologice specifice. Inunitateanespecitich colular§ se _datoreao¥™ polimorfonuclearclot ones tr cea ynoralafistemulut complement, Kinelor,prsiglaeon, leukotriegelct 7 Tnfesin bacteriand, ator cheiotatsmulu substanfelreliberate din focarl inflamator,detrmind trecerea in circulaie a unor precursori medulai insoyitt de cresterea numarului de polimorfonucleare circulant eare vor adera la endoteli si prin iapedeca vor ajunge la locu infect Mcognismele sunt dis pin gsc ree endive (a Tee de nip) sw piv rain elo, Mian, sid de a nivelulfagozomilor. 105‘Alte celle fagocitare sunt macrofagele fixe gi monocitele (macrofage mobile) care circult pe cale senguint spre focarul de infect. In aceste mecanisme fagocitare intervin o serie de factori care au rol de stimulare a activititit macrofagelor, cum ar fi factorul de sctivare a macrofagelor (MAP), inteleukina-1, gamm: Macrofagele interv interferon (sitetizat de limfocitele T activate) fn inijieea sf modularea rispunsului imun_ celular si umoral prin elberarea de citokine ca rispuns la stimuli antigenici, mediatori care Yor scfiona asupra celulelor-finta prin intermediul unor receptor specifiei de membrand, Exist si alte celule care secret citokine (PMN, limfocite,celule endoteliate, lial) care vor avea acfiune autocrind (gutostimulare), paracrind (asupra eelulelor vecine) sau endocrind (pe ale general. asupra unorfesuturi la distant). Determinant antigenici ai microorganismelor incriminate in infeeyie sunt prezentai de macrofage in asociere cu sntigene din claa aI histocompatibilitate (HMC) fiind recunoscufi ca atere si determinénd stimlarea - interferon alfa (secretat de macrofage), beta (secretat de fibroblati) cu fect complexului major de antiviral, inductor al diferenfert cefulae si citosttic (activarea celulelor NK si a Fimfocitelor T citotoxice) i gamma (seoretat de limfovtele T) eu rol citotoxic si citostatic direct = factor de crestere hematopoeticl; 5 interleukinele 1 (secretate de macrofage, fibroblast si limfocitele T) care sctivesz4 neutrofilele, macrofagele si limfocitele T, IL-2 (seeretate de limfocital Ty) care determina stimularea limfocitelor Th. Ts; Tesi B si activarea celulelor NK 3 care medulari ai seriilor hematopdetice, 4 si 6 care ‘au rol in stiemulocel_ preeure profiferarea si diferentierea limfocitelor B, 5 care este factor de crestere pentru eozinofile;interleukinele 6 si 8 acjioneaz& sinergic cu interleukina- 1 i factorul de eerozd tumorali pentru a determina modiicarilesistemice din socul septic; + factorul de necroz® tumoral (INF) alfa (secretat de macrofage) sau beta (imfotoxina secretatd de limfocite) eu eftet citostatc si citotoxi; este un important factor de catabolism protec intens (numit din acest moti si cagectna) care activeazi in cursul proceselor neoplazice sau inflamatiilor eronice. Factorul de necro tumoral in asociere cu interleukina-I initiazi rispunsul inflamator sistemie (faza acutt) caracterizat clinic prin febra (Ginteza de PGE Ia nivelul centrului de termoreglae), iar 106 praclinic prin levcocitoz8, hiposideremie, hipoalbuminemie si sinteza de proteine de fad cut (protein C react, proteina seri amiloid A ete). De aremenea, impreund cu interleu eclanseazd modificarile sister hhipertermie, coagulopatie, hipoperfuzie visceral, seidozA lactica, depresie miocardic8, Je 1, 6 $18, factorul de necrozi tumoral din cursul socului endotoxinie (hipo- sau Tebricile modeme de terapie imérese stoparea factorllor care determin’ producerea ce citokine, blocatea acestora sau a receptorilorcelulelor efectoare. Sistenul complement are un rol foarte important fn rispunsul imun nespecific ‘moral prin distrugerea bacterilor ine spunsulu inlamgtor.Activarea acest sistem se eliza le pe cle casi (complexe antiger-asicomp), pe ele alert Giructri de pe suprafifa bacco) gi are ca eect finan pe soprafia rmzrorgaimeloraunor complexe protic eu ol opeoizat se. “Toto civares fecorilorcomplementlul determing aso, creerea permeabilii caplare i chemotaiin, 2.Rispunsil imoloee sects Eecor muni specie umorale sunt antcorp, elcoretsine complexe sintetizate de limfocitele B. Anticorpii au in structura lor un segment variabil (Fp) prin cares fet la nivel determina antigeieimicrobin’ gun segment constant (Fe) prin care declangeazs activatea complementului, citotoxictatea si fagocitoza (epsonizare Prin blocarea anor ssevenfe moleulare eu tot fin neurlizaea microorganismelor su a toxinelor acestor In ima etapa ripunsulat umoralntervin antcorpi tip IgM care mtn in imajoviteinrovascular. Dupeteva siptimni apar JaGheare se piseseinta- si exravasculer. La niveal mucouseor wuiomenck uA agen tap ce Ig gtervin in degransea mastovitlor si bazofilelor. Imunittea specified celular este ralzatt de macrofge,limfoctele T si B care, prin ctotoxcitate (celule NK, timocite T eitotoxice) si modifica celuare ficfonale (cifokne), am rol in aplraea antmicrobiand, in special fa cam ‘mieroorganismelorintracelulare(paraziti, viusuri, ricketsi, micoplasme), Imusitatea pe termen lung esfe realizatl de limfociteleT si B cu memorie care au rol de prevenire a reinfectei gi de a determina neutralizarea rapid si ficient 2 ieroorganismetor sa toxineloracestora. 107reveni reinfectia. P ack mecarismele de eplrare ale gazdei sunt depisite sau end apare dagresianen prini-o” teacie inflamatrie deosebit de infensdapare_fooul desea lta Sarva procesului infectios datorit8 unor caracteristci patogene aparte ale cendotoxini rmicroorgaitSivafalsau une slabe reativitli a gazdel este urmatk de un catabolism arte inten, anorexie si depunere de amiloid care pot conduce in unele situail la a complexelorantigen-ntiorp circulant la anumite nivel va declansa exci inflamatori Ia Tocul de depositare (glomersloefite,vascularit). fn unele cazuri, datortt similitudinit anigenice eu structurle gandei pot eplres reaeti ‘utoimune (sindromol Reiter, cardiomiopatia reumatic). acd Inire mecanismele de spirare si patogenitatea microorganismulul se stabileste un echilibr,infecta inte nt-un stadia de lterfd rand localiza int-o soni ‘zolath a organismulu (virusurile herpetioe fn eelule ganglionare din nerii spinal sau cranieni, Mycobacterium tuberculosis in caveme sau granuloame et) |. Inflamatiaéste- un proces dinamie prin care fesutl vin reafioneaa I lezares im acest proces sunt implicate, ma ales, fesutul vascular i cel conjunctiv. Cauzele inflamaici sunt agentii din media (Gzici chimic, infectios) si cel propria organism Grmunologei. Toate raeieinslamail se produ in fxs vu adiacent pvocesului leciona, Sind intefinute de produsii rezatai in urma agresiunii gi care se eliterenzit de In locul acestla «=-dlterareatisular prinardoauza tutaror evenimentelorulteioare, este urmatl de aparfia unorleziunt de tip biochimie tn conde metabolismutut dominant anacreb ta care este obligat jesuul afectat. Prelungirea stiri de hipoxietisulard conduce Ie istuneyia mitocondriald gi, impfiit la defcital energetic celular. Acest deficit en homeostaiei celule, fapt ce conduce la distrugerea ei, ew eliberarca permite pists interstitiua enzimelorlizozomale (startet ai infTamayiel ~ Frimme). ‘Actiunea Tiied a acestora produce metaboliti intermediari (aminoacizi polipeptide, aminozaharde) care vor sta Ia baza evenimentelor fziopstotogice 108 Qe eeetltlanter, owe prin lecunile endo Uulterioare, Dinte polipeptide, eele mai importante in evolufia procesulul inflamator sunt histamine, serotonina gi bradikinina, \ Prima claph evolutva este hyperenif’ care se produce sub_aetunes polipeptidelor vasoactive, histaguiya determind vasodilatate si cresterea permesbilit ‘vasculore,seoninadA vasoiatajie, iar traikininels panduc, in afar de vasoiatayc si leiuni vasvulare. Aceste evenimente conduc Ia cea do-a dous etapa de evolutie a inflamatiei, lui vascular si cresterea ‘permeabilitifii capilare determin’ acumularea de Muide ‘in spatiul interstitial, cu cresterea de volum (tumor) a regiunii afectate. Cresterea de volum comprims terminailenervoase, irtaie la care se edaugg si acidoza tsular, prin cumularea de acid lactic detorala deturrii metabolismului, conducénd la aparijia duteri (dofo) ‘Alli agenti vasoactivi sunt: toxinele, factorii complement, enzimele lizozomale, prostaglandinele,factori de permeabilitate globulara, produsii de degradare ai scizlor ruceici, complexele antigen-anticorp. y {A trein etapa si cea mai important& in evolutiainflamayiei este reprezentaté de Jescoctigra, sub inluenja chemotacticl a fractinilor de complement, ini i a limfokinelor eliberate in focar, prin eare PMN si macrofagele traverseaza, in cadrul procesului de diapedezs, peretele capilar. Prezinja acest catia erescute de singe gi lichide tn focarul i lamator duce la eresterea temperaturi Tocale (calor Edemul i leiunile propriu-zise pe de o parte, la care se adaug’ durerea provocaté de niscare conduc la o indispozitiefunctionalé a segmentului afectat (ute esa). Exsudatlinflamator are multiple roluri tn evolufiaprocesulu: Nuidefe exsudate conduc Ia acumularea lor in spafil inerstifial gi la un efect de dilujie asupra factorior nociv introdusi sau produsi de agentul vulnerant{toxine gi bacteri). Globulinele-aduse fn focar oda eu fluidele sanguine sunt anticorpi, polipeptide cu rol in apirarea antiinfoctioasi specifica a organismulu La acesten se adauga deversarea de mari cantiaji de fibrina in focar, important ‘actor de coagulare, ce va conduce, pe de o parte la formarea unui cheag perifoeal eu rol in izolares inflame, iar pe de alti parte, la formarea uneistructuri de fibre pe care vor glisafibroblasele in procesul de vindecare, Iipersmia (produsa prin vasodilatayie capilara cu cresteea presiunii le acest nivel), pierderea protec (cu etesterea presiunll oncotice tisulare) si scAderea presiunti 109osmotic intracapilare conduc Ia cregfereapresiuniide filtrate eficage Ia nivel capa cx parija edernlui si eesterea foxy timfatc, ‘Actiunea factorilor chemotactici ave drept urmare migrarea leucocitard,aceste rmarginalizindu-se din curentul axial eapilar prin dtSpeder4. Acumularea leucocitelor werealiztarA de ltr {in foal inamator ete urate eee fagctos.Acast PMN (a cror rats mele devin ete de 1-3 ie) de macrofage rata lor medic de via ind dents chiar anid zi), Acet poset ete favorit de preznia tovconilor specif, care opsnintss cehistenonsclf din fear si de ajimen 4, fete complement, nd sub infu stisu fea pacer tare de rut, eistena fic) ga caliilr medias inter pseloal (pH, densiatn tects. agoctoza pate nna fle eran intamaed, fe deaparifiaproces sopurtiv Insti in car paren organisa exe fate bun sau caittea de baci inrodus de agen ional ext nsuflent pent a prodoce Dass PMNs imacrogelereusese si Indepiezebaterile pasiental na devine content de bos ye eae open contact in stain ere paren orn caf cliin, sau canta apo de agen patogs, clad ezolya nu arf ava lo, amare procul inlamator nd supra, Aes evolu in ma mle tape suecesve, aflamajia find urmatk de formarea puroiului din bacterite 41 leueocitele distruse Purojul are o reactic upor alcalin8 $i este Inconjurat de membrana piogend. Membrana piogentssubfiazA prin actiunea ef distructivs fesutuile perilezionale, condueénd ta ‘swulizarea supuratiel Intro cavitate preexistent (vase sanguine, pleura, pericard etc.) sau la pele ‘Supuratia este urmati de vindecarea leziunii, care nu mai realizeazAo resttutio ad integrum, ea in cazul rezolutied oi ee face en elontice restanth, Cleatrizarea se produce prin glisarea celvlelor fibroblastice ale jesutului conjunctiv in. lungul filamestelor de fibrind ale cheagului, urmati de transformarea lor in fibrocite, care secreticolagen, cu apartiafesutuluicicatricea retract, Calendarul cicatrizit sto Implrtit fn 4 mari etepe: In primele 24-48 de ore se produce cheagul de fibrin si invazia fibroblastelor cu formarea mugurilor conjunctivi {de granulaie tp ziva a cincea se declangeaz% secrefa de colagen, in ziua 11 debuteazA refacerea'vaseularizafiet definitive si a limfatcelor, iar Intre zlele 14 gi 21 Tncepe refacerea fibrelor nervoase, 10 53, DIAGNOSTIC Semnele clasice locale ale inflamatiei sunt : tumor, rubor, calor, dolor gi Functo laesa. Semnele generale sunt febra, tahicardia, tahipneea, hhipotensiune, diverse tulburir cardice oliguria, =<, = +» RoyeaapiliZ231@ Wath de hiperemia intens, .Tumefacjia insojeste infectilefestturilor moi si este determinati de acumularea {GQlura locals rezult din hiperemie si poate tani si fn eazurile th care rojeata lipseste zea este semmul constant al infeotiel. Odatt eu durerea apate si sensibi pili a palpare, care este maxima Tn zona afectats. \= Functio laesa (perturbaren funcfel) este un alt sern de infecfe, produs& prin ‘imobilizarea reflexd sau voluntard (antalgil). Pacientul tinde st imobilizeze partea dureroast in cea mai confortabilt pozitie. De exemplu, un tendon infectat este sugerat de povtia in Mexie a segmentulul respecti sau, tn peritonit, stares de contract tonied ‘a museulaturilabdominale va protea peitoneu! inflamat de orice migeare. Febra’si tahicardia sunt aditionale, adesea nespecifice. Febra si fisonul pot indica o stare « Testele iologice sanguine araté frecvent o crestere a numarufui leucocitelor io migrare spre stings a formulel leucocitare sau o limfopenie relativa, in septicemie, ‘pneumonia cu preumocoe, abcesele hepatic, colangite, pancreatite supurste, necroza intestinala sau tn flegmonul retroperitoneal poate s8 apard 0 reacte de tip leucemoid. Infestile virale, perforafile tioide ale intestinalut si tuberciloza se pot insoti de leucopenie. = Leucocitea insojete © infeetie bacterianh acutl. Cu cat e mai sever o infecte, ~imbunétijirea aportuui sanguin la nevoie; ~ 1. -se vaevia crearen de spaii moarte; §. - evitareasutriortensionate: {¢ interven va fi rapid fra prelungiinutltimpul operator; 4 ~ insinte ds inchidere se vor efectusirigafil ebundente cu soluie terla de Ringer Inctat, Antibilcsle nu sunt névesare in infecile chirurgicale simple, Gare Aspund fa incizie si dren, cum Sunt furinculele gi pligile nfectate, necomplicate. Infeciile apte si se extind seus persist necesitl antibiotic, alese prin antibiograma. 2levata_de sustinere in intectiile stebilizate consti din: repaus Ia pat imobilizarea regi infectte, rdicatea ei pentru a favoriza drenajul sanguin si limfate. ‘LTerapia cu oxigen hiperbar este foarte uilé in mionecrozele clostridiene. Ea poate reduce toxemia si scddea masa de fesu excizat. 4.Contolul infectici: Paciental se poate infecta in contact cu instrumentarul say eu sala de operate nesterlé. Infeeia se poate dezvolta si cu bacteri prezente la pacient inaintea intervene chirurgical. 113Echipa chirurgialt poate fi 0 sursh de infectie, Cele mai multe infetii sunt ‘ransmise prin contact interuman. In ideea dea reduce transmitereaintrasptalicease8 se vor respecta regulilestrete pentru mediul chirurgical. Membrii echipei mu vor opera _Pargeil Bosla s produce in ula_cxnebailvrlnte_wor tli local tpicd ind placa erisipelatoasa este favorizatd de o serie de ‘strepiococice préexistente Ia acel bolnay, prin contact eu un bolnay infectat sau prin Instrumente nivel epiderme.f Anaionie ptologied. Leziuneaetizipelatoass este 0 dermith acuth,provesul instr ead pce ir Reine al ven} ean cielo J periteria placardulu, care este mai rdical, denivelata ca un prag ("bureletul") 5 eprezint® adevirata zon de extensie a procesului patologic.-Frecvent, edemul dermie siia Mictenelo ‘Uneor parade mesal epider deco, care 30 elnind en en scl in presune un el provoaca ~ erst serpnginos ~ evoloaz eu placard a stan spare prin zone de Piel snatons; ky erapehithenorasi jn cae Ia nvei pl espelatoate apa exroyazar Sanguine (mai ales laaleooict gi virstni);—* \ QA. -ercpetullegmonas- font de rare tote forma comnts egmonu! ase, ce cvolucad fiscuaat i bry erp gangrenos (nero) + fe yravt clar morals: Aft te nv ne Serotului, vulvel, BROwpe, ind Insojit de gangrend superficial prasae gi edeme {ntnits la bolnavii traf igante, fi "T erispelul recidivant ~ cw caracter repetiti si sechele restante 2 topoerafice: - eriripelu fpe- rspunde repede la tratament, dar neglijat poate duce la necroza tegumentelor palpebrale: « erisipelul membrelor infericare - are o evoluie dificil, ffeeventeftre complicatit supurative 142 iipelatos care este unic, ins eu tendinfé de spare pe faringe gi_ amigdale.\ ‘Diagnosticul: Sephari bh oe cide ce cys i lsom a atptemmso emp t, Diageo ool ee deme ate ees hee zoster, eritemul nodos, furunculoza. . tizipelatos) sia examenulai_bacteriol une Geico ~ locates bees, denoflgmans rr leita ~generaie;nefrita, endocarita limfangite,adente, septic Tratanentl : Erizipell se poate trata sila domiciiv, | «a Trataenil ptagenie consti reps la pat, compress ot fect anfinflamstor al (vano, cloramina),bajonare eu od, raze ultraviolet ‘b Tratamentul eolagic.se face cu Penicilina G, in doze de 1,200,000 -10.000.000 4 ore, inte 7 $i 10 zie iar tn caz do sensbilitate (alergie) Ia Peniciling, eu Eritromicina 20-30 mg/kg corp/zi. Trataentulchizacgcal se aplici i complica const in incre si dren. upurative ale erizipel BIBLIOGEAFIE SELECTIVA 1.Angslesou N,Constantneseu N, “Ini prctale postopera Melela Bucuresti 1989, 2Balley & Lovée "Shore paces of srgery17h BaHLK Lewis & nll 19TH 132. S.Banou B.V, Baio ML “Traut de patologie chinesiels - lnfbeile chirurgenle loclizae"= EdModiols, Bucuresti, 1989 vo pag. A73- "Cus de chinapie genera gi semiologie lrrpelt ai, 1980, pp. 3650, 5.Dinn LD. ‘Surgery Scene Pinciples and Practice - Infection’ ~ L.PLippinactt Comp., Phildelphia, 1993, pag148-170, “4 Datineseu eps C, Railean 143“Manda F, i Propadatics, serologic einicd chiral EaDidectich gi Pedapopict, ocures8, 1981, p256-202. Marcon. "Insegnament di chieula, Ed, Minerva Mia, “Tera Ba, 1986,28-57 44 ‘CAPITOLUL 7 INFECTILE CHIRURGICALE CRONICE Dr, Nicole Dsl Infejia (inicere = a strica, a ottivi, lat), reprezintd rlspunsul organismulul Ta agresiunea germenilor patogeni. Ficcare agent patogen, realizeusa un tip de leziune tsular8, care determina din partes onganismolui o anumit& reaefie, manifestath printvo serie de serine locale, Tegionale si generale, Unii agentipatogeni se insofese de manifestéri clinice aseminitoere, carecterisice, cu 0 snumitd specificitate, care vor consttul ageatsele leziuni infiamtoriispectice. le specifice cronice, vom aborda infecyia fn eadrul infeetillor chirurg acilard, weed sf micoried Fe VUBERCULOZA ‘Afejiune par mediealé, wubereuloza, prin localzirile ei secundare sistemice linsfo-eanglionare si osteo-articulare) si organice (pulmonare, digestive , uro-geitsle), 15intra sub incidenta terapeutictichirurgicale, ea tratament asociat ferapiel specifice ev wberculastatce Fig. 7.1 (dup G. Mareozzi:Ineetia bereuloast, ‘a -abees rece (AR) supraclavicular; b-AR intercostal ¢-AR retro-trohanterian: acidul paraaminosaliclic (PAS), pirazinamida (PZM), tiosemicarbazonele (TC). Alegerea tubereulostatcelor care vor intra in formula iniialt de tratament, se va realiza dupa prineipiul dea acfiona putemic asupra_germenilor, ullizind tuberculostatice majore sau foarte active. in alegerea tuberculostaticelor trebuie vem grijé sf nu asociem medicamente care declangeazA efecte toxice asemanatosre coum a ft SMSKM, say ETM#PAS. ATratamentul chirurgical al tuberculozei variaz® in functie de localizarea Jeziuni, cel mai adesea el consttvind un tratament adjuvant, Excepfie fac anumite forme de tuberculoz& visceral in care chirurgia tenteaza radiealitatea, 4a Tratamentulchirurgical al abcesulu rece: Dack acesta este nefistulza, limitat de exemplu la un ganglion, el va putea fi cexcizat in totalitate, in fesutsinstos,plaga operator suturdndu-se per primam. acd abeesul este fistulizat sau pe punctul de a fistuliza, asociat trapeuticit _medicale s va proceds Ia instilares de tuberculostatice In cavitatea abcesulvi: SM, HIN sau PAS, in abcesele veluminoase care nu Pispund la tratamentul conservator sau sunt pe punctul de a se suprainfecta, se recomand’ drenajul chirurgieal larg, chiuretajul pereteluiabcesului rece si aplicarea de tubereulostatice gi/ sau antseptice. 1b. In tuberoulosa viscerala chirurgia ee practies in situafile in care tuherculan staticeleuilizate nu pot patrunde sau nu pot atinge concentrailterapeutice in focarul Dacilar datoritiselerozei perilezionale. in aceste situa, focarulbacilar va constitui o surs de contaminare a intregului organism, singura resursé terapeuticd find ablaia (Chirurgia este utlizatd tn atamentul sechelelor tardive post-terapeutice ale operator tuberculozeiviseerae, de exemplu in tatamentul stenozelorintestinale In raberculoza oster-articulard, atitudinea chirurgeala variazk in functie de stadiul evolutiv al boli. Astfl, in formele incipient, ssociat tratamentulai medical specific, se va practca si imobilizarea externd in aparatgipsal. In formele evoluate, eu 152 Aistrugeri osoase portante (de: exemplu distrugerea corpilor vertebrali in cadrul ‘morbului Pott) se va prefera tratamentul chirurgical care s& abordeze focarul osos realizindu-se imobilizarea intema prin osteosinteza sau artrodezd. Rezecfia radicalé a suprafeelo articulareafectate se practic’ doar in anumite forme de tuberculozA, cum ar fi tubereuleza genunchiuli, si numa intro anumita faz8 de evolutie, cu scopul de a coreeta o pazite vicioast a extremist. fn eadrltuberculoze, tratamentul chirurgical este adjuvant, el find indreptait doar atuncicAnd este patogen 7.2. SIFILISUL, Sifiisul poate avea tangenf& cu tratamentul chirurgical doar prin eroti de Aiagnostc,datorita aspectului tumoral al gomei to fava teria a boli ETIOLOGIE: Siflisul este afectiune infecfioast, cu transmitere veneriand, rar ereditard si extrem de ard prin transfuzie de singe sau contaminare directa a unei pligi. Agentul etiologic exe reprezentat de Treponema pallidum, descrish de Schaudinn si Hoffina, ‘Acest spiril ung de 6-L4u si efilat Ia extremitisi, poate fi examinat fn stare proaspit, prin examenul direct, pe lam’, a unei picSturi din serozitatea unui saners la Uultramictoscop pe fond negsu. Astfel se poste observa mobilitates acestui spirl, ‘Treponema poate fi examinata i dupa fare gi colorare pe lama. prin metoda Giemsa sau cu cemeala de China sau cu nitrat de argint Fontana-Tribondeau, Dup& fixere 51 colorare reponemele nus mai pistreaz4 aspectul lor caractristie din stare proaspats. Acest spit este dificil, dact nu imposibil, de eultvat pe medi de eulturl astfel ef, in laboratoare, suyele de teponeme sunt intrefinute prin inoculare Ia animale sensibile. La om, weponema se gaseste In toate leziunile viseerale in concentrate ‘ariabila. Ea abunda in sancrul de inoculare, in adenopatia saelité acestua, fn leziunile dere si in viseerele foetusului cu sifilis ereditar, La nivelul leziunilor terfiae, a gomelor, concentrajia este destul de redusa cu excepyia leziunilor corticale, ‘meningeal, preeum si in pretii anevrismelor. SIMPTOMATOLOGIE: Odaw patruns in organism, agentul patogen determina Imbolnavirea, infectia Iueticdcareterizindu-se printe-o succesiune de etape floride si de fatenf8 evolund in rel faze: 153,+ « Faza primar: a tei siptimini de la inoculare se produce la poerta de intrare sancrul iasoft de adenopata stelit si care se va cicatrizaspontan In zece zie “Raza secundard se instaleazA 1a 6-8 sBptiméni dupa sancru, ea fiind expresia septicemiei Iuetice si se caractrizearA prin rozeol8, adenopatc, splenomegalie si suneor eter. . | Raza terflard apare mult mai tira, la mulfi ani interval duptinfectie gt se ‘manifesth prin leziuni variate, al cSror element anatomopatologic caracteristc este goma, Goma se poate laatiza n orice organ, localizri prin care sifilisl poate avea ‘contingente cu chirurgia. Diagnostic este confirmat si de reacta serologid de fixare & complementului (Bordet-Wassermann). Aceasti reacfie devine pozit de Ia parifa sancrului, rimandnd asfeltoatt perioada secundart gi este inconstant& fn perioada teriars. _ANATOMIE PATOLOGICA: Leziunea elementard este reprezentat de: nflranul celular, lesivnea vascular, fa la chteva zile ecroza gi scleroza. = Inftatul celular, este consticut din celule plasmatice si limfocite,aspectul s8u Jar, amintind de foliculul tubereulos (spre deosebire de acesta, in eazul siflisului folicuful are o topografie aracterstcd, esenial vascular, = Lesiunea vascular este tntotdemuna deosebit de intensi si se earacterizea prin ‘tumefierea celulelor endoteiale gi proliferarea celulelor fesutulul adventiial, care se filtrate adunafi tn noduli. Necroza da nagtere unel substanfe amorfe, albicioase, eu aspectul de ‘castand crudd. Aceasti. mast necrotic, ramolindu-se, di nastere unei uleeratii care ‘pare cu marginile groase thiate perpendicular. Scleroza rezultk din infiltratu limfo-plasmecitar perivascular, bine reprezentat la periferia gomei. Ba este cea care conferécaracterul de duritate leziunisifiitice, DIAGNOSTICUL se bazeaz’ tn faa tr si pe examenul aratomopatologic al piesei. Pentru preizarea Iu, clinic se pot face © pe examenul serologic al singelui serie de diagnostice diferengiale, In faza de cruditate, goma se poate confunda cu celelale infectiteronice, cum ar fi tuberculoza si micozele, sau cu tumori benigne si/ sau maligne neulcerate. In feza de remolire goma se poate confunda eu tumor mi loerate sau ou infect cronice aflate in stadiul ulcerat (tubereuloza, micozsle). 154 TRATAMENTUL este pur medical, doar erorile de diagnostic ajungind sub incident tratuméntulul ehirungicl 73. INFECTIHILE MICOTICE, © serie de levuri parazite pot provoca infeefii 1a om, manifestate prin leziuni polimorfe ce pot simula: tuberculoza, tumorile, sifilisul, morva, ete. Varietstea ‘manifestirilor clinice produsi de infectia micoticd se explicd prin polimorfismul fezional anatemo-patologie asociat: hiperplacie, inflate, scleréed, degenerescent Infecia micoties poate wfecta toate jesuturile organismului $i poate fi localizats smu generalizat DIAGNOSTICUL ese suit de dstele cline gi de laborators 4 clinic micoza evelueazs ca 0 formatune tumorlé care se ramoleste si se ulverez’ vindesndu-se pint-un proses de sleron + delete lborator e sun diagnostic! micozlor prin: + determin serologie ~ evidenforea parazitului prin; + examenul direct din puroi(leziune); cultura pe medi speciale; ~inocularea Ja animale sensible. Toate'westea contribuie fa ereserea preci iognostiee, Vorn studia: sporotricaza, actinomi #1 madwonicosa, tei varietifi de cluperei mai ffecvent intlnite in patologia umena. Ce paniculata, pritnele dou au Posfbilitaea ce a se generaliza, in timp ce ultima rime localizati dosr Ia nivelal picforulu. Tetamentul micozelor est in general acelag ‘13... SPOROTRICOZA, ETIOFATOGENIE: Sporotricoza este 0 afectiune generaté de o cluperct filamentoasi, sporuia apartinind grupei Sporotrichee din oxdinul Mipomicesae, Vatietatile cel mai freevent Intalnite sunt: Sporoerichum beurmanni si Rkinocladlum sckénti Afectianea trebuie cunoscutl deoarece se poste ugor confunda cu tubereuloza $i sifiisal din punctul de vedere al manifestril clinice, dar de cart se deosebeste prin benignitaea evoluit sia prognosticului“Aspectul microscopic al agentului patogen diferé dupa cum el este examina: din produsul patologic sau din cult. in fesuturi sau in puroi,parazitul se prezinl in vt ungime gi 2-3 lime, forma sporuat, care ae aspoctul de stmbure de strugure, de find fiberi sau inglobafi in macrofage, Acesti spori se coloreaz ujor prin metoda Gramm, in cult parazitul are aspect diferit, prezentindu-se ea micelii de 2 diametes, incolori, cloazonafi si foarte ramificai, Sporii sunt situatin Iungut flamentelor rmiceliene grupandu-se In mangoane cilindrice sau dispundndv-se in glomerull. Spor sunt inserafi pe filament prin intermediul unui sterigmar fin de 1-21 lungime, Parzitul este inoculabil a animalul de laborator pe cale subcutand sau intravenoasi, determinénd aparita unei boli experimentale, eu reproducerea leziunilor naturale ale sporotichozei Sporotrichum, deseris de De Beuermann, se gaseste larg rispinit in natu fn stare saprofiti, pe sol, vegetale gi in particular pe legume. El poate infeeta omul pe cale alimentard sau prin inoculare direct in cursul unui traumatism. ANATOMIE PATOLOGICA: Caracteristicd pentru toate micozele este leziunea de tip flicular alcttuits sift: in centru un abces cu polimorfonucleare si macrofage, stratul mijlociu forme din celule epitelioide si celule gigante, iar la periferie se giseste © reacjie limfo- plasmocitar’ banala, acompaniati de leziuni de sclerozA mai mult sau_mai putin precove gi de intensitate varabila, precum gi leziuni de vascular. ‘Aceasta leziune In cocardd, are suficente elemente de aseminare cu leziunea bacilard sau luetict. Pe sectiunile histopatologice este dificil, daci mu imposibi, de identificat parazitul, astfel inet diagnostcul se va baza pe elementele bacteriologice gi serologice. MANIFESTARE CLINICE: Sporotrichoza imita din punet de vedere al evotutiei clinie sifiisul Astfel 1a locul de inoeulare va lua nastere sancrul sporotrichozic, poarta de intrare de Ja care sporotrichoza va invada sistemul limfatic, ce se va manifesta prin limfangita, cu tumefierea ganglionilor regionali. Particularitatca acestettimfangite este aceea cd © presirata de noduli gomosi (gome hipodermice) in diverse stadi evolutive, asa-numita adenitd gomoasd, Deosebirea de leziunea sifliti const toemal in aceea ef leziunile sunt diseminate pe intreaga suprafatt a corpului gi eX leziunile sunt in diverse stad evolutive; alaturi de noduli de abia apeuyi, In faza de cruditate exist leziuni mature, altele exulcerate, precum gi leziuni tn eur de cicatrizare. 156 ie Sportrchoza are tending la generalizare, existind cazur in care leaiunile se sese diseminate pe intregul corp. Localizarea pe mucoase se'manifest& prin leziuni ceritematoase, vegetante, ulcerate i supurate, insfite de obicei de limfangité si adenita La nivelul ruschiului, sfnului, ganglionilor leziunile inflamatort simuleaz4 abeesul ald, sfilisl,tubereuloza sau cancerul. Oasele prezinta leziuni de petiostiti si abcese. lare ca tn Articulajile pot prezenta leziuni asemintioare leziunilor artculare bs ‘umora alba. La nivelul viseerelor determing leziuni asemanatoare cu cele bacilare, ‘Tratamentul consti in administrarea de antibiotce pentru combaterea suprainfeciei bacterene; se pot administra penicind, steeptomicind, sulfamide, ‘sulfersenobenzol si mai ales jod, fie sub formd de solufie de iodurl de potasiu (Rp. jodurt de fotasiu 0g, spi distilaté ad 250ml) sau solutie Lugol care poate fi administrata si pe cale parenterali. Doza este de 1g/2i si creste progresiv paint la 6- 12gizi. Tratamentul jodurat dureazi mai multe siptimani pnd ta vindecare si se rmenfine 2-3 siptiméni dupa vindecare 7.32. MICETOAMELE Reprezints tumori inflamatorii- micotice, conjinénd granula dimensiunt y culoare varibila. formate dit de forms filamente micotice intreesute si care pot fi eliminate la exterior prin traietefistuloase. Peste 50 de ciuperci realizearA aspectul clinie de micetom, pe eare isd putem Sle clasifiotm dup morfologia parazitar’ in dou mari categori ~ Actinonic formata de eiuperci ce determing aparitia de gramulajii de eulosre Yariabil,alettuite din filamente miceliene foarte fine, necloazonate, cu perete invizibil sau foarte greu de identifica i care na formeaza clamydospori. ~ Maduremicoza, format din ciuperci care produc granulaii de culoare variabila si ‘care sunt aletuite din flamente miceliene voluminoase, cloazonate, avénd pereti bine {ndividualiza i formand adesea clamydospori ‘A. ACTINOMICOZA: Agentsl etiologic este reprezentat de Discomoes bovis numiti gi Actinomyces ‘rae. Afectinea este comund omului gi animalelo. In naturd actinomyces se glseste 'e tulpinife planter cerealiere, in iba, fin unde poate s& rezste pnd fa un an. Omul se poate infest:«+ direct, prin inosularea unui fragment vegetal contaminat subevtan, seu prin ‘contactl en 0 mucoas (bucalé de exemplu; « indirect prin contactal eu un animal infectat, pe care tI ingrijeste. Inocularea ‘omului se face predominagt la nivelul mucoasel, bucale, faringiene, esofagiene sau intestvae si mult mai rar la nivell pieli sau chlor aeriene. ‘Agentul patogen, se poate pune in evident§ in frotil efeetuat din puroiu! din leziune, Puroial conte granulo galbene caracterstce, care la examenul microscopic ‘este format din dow pari éiferite, ealizind o imagine cu aspect de rozeti: 0 zond central, format din esut Glamentosalcatuind micelul care, la cotorajia Gram capsti uloarea violeti-albast si o ond marginalA, carscterizatl prin prezenga eorpusculilor ovoizi in forma de micived si care la coloratia Gram capard euloarea rosie dat de fein, MANIFESTARI ANATOMO-CLINICE: Ptruns in tesuturi, actinomyces poste prodice doul tipuri de leziuni: fie un proces de inflamatie cronies, fi supuratc, sau abcese cu evolugie subacuté insoite fntotdeauna de o zont de reacjie mai mult sau mst putin Satins, Prima formf este “ntnits predominant fa animale. La om, doming forma a dova de abees actinomicotic wa reprezinti © boa local cextensie direct iv. Actin spre care evoluee2a nodulul infetios pr cu tendints extensiva in care modul de propagare se Prope propaga pe cele sanguing, realizandu-se pioemie cu abeese metestaice, Localiatile ‘6 rezcje conjunctiva intens& care va da nastere ta tumori osoasi va da nastere In osteomietii, La om, cele msi testinal. frecventelocaliztri sunt: cervico facial, toracc-pulmonard TRATAMENT: Este acelasi ca pentna sporotrchozS doar cf la terapia cu iod, sulfamide si doz antiinflamatorie, Chirurgia poate si nibiotice te mei poate esocia radioterpi excizeze foearele imitate sau unele forme eu localiza visceral, prin gesturi minore ssociere eu tatamentol medical. ca: inci, chiuretaje, debrida B.MADUROMICOZA (piciorul de Madura) ‘ETIOLOGIE: Este o afeciune freeventa in jriletropicale sau fa regiunile unde incalyimintea este rar folostl, inocularea se face la nivelul plagilor cutanate ale picioarelor, produse ee prin agchii dé femn, spini sau orice all corp traumatizant. Dupi 6 perioadd de latenga ‘are se poate inde de fa céteva lun a civ boalt, SIMPTOMATOLOGIE: ‘Simptomele apar la locul de inoculare, sub forma unei nodoziiti bine Himitate, ure, care in curdnd se va aéoperi de oflictend ere se va wleera gi va erea miei orificil fistloase prix care se scurge puroiul grunjos carseterstesIncet, tumora ereste in rofunde ale anstomiel si finctici pictorului se poate ajunge pnd la amputatie 7.4. BOTRIOMICOMUL, Reprezini& 0 formatiune tumoralé de dimensiuni miei, rar deplsgind mérimea lune} alune, dezvoltat® pe o plaga minim contaminati septic gi care mu are tendina la cicatrizare, Poncet si Dor au desctis pentru prima dat, ca 0 masé tumoralé mutiform®, de cculoare rose, lceratd si acoperité de o crust care singer sor, Tumora se dezvolta ‘rapid si are 0 evolutie benign’. Pe sectiun, botriomicomul prezinti un corp, un cal, un pedicul si o bar8 care singer uyor, Turnora este loc cel mai adesea ta nivelul 38°C sau < 36° + freevenfl cardiac8 > 90 fein, + freoventt respiratorie'> 20/min, sau PaCO2 < 32 mm Hg, = lewcocite > 12.000/ mm? sau < 4,000 / mm? seu] 10% forme imature. Aceste modifcari trebuie £4 fie.aparute recent, in absena altor eauze, '& Raspunsul sistemic Ta infoofe, SIRS secundar ‘unui proces infetios confirma ‘Sepsis asociat cu disfunctie organios, Somme Je) hipoperfuzie sau hipotensiune, Semnele de hipoperfuzie cuprind (dat nu sunt Timitate ta...) acidoza lactic, oliguri, alterri acute ale stiri de constient, Hipotensiunea este defini ca gtensiunea arterial sistemied < 90 mm Hg sau o redutere > 40 ‘mm Hg fat de valoarea anterioara in lipsaallorcauze: ccunoscute de hipotensiune (soe cardiogenic, soc hhemoragc) © Sepsis prav asociat cu hipotensiune (defina ca ‘mai sus) rezistentd la resuscitare volemici adecvat, Impreund eu tulburdri de perfuzie (definite ea mai sus), Pacienti care primese tratament inotropic. seu vvasopresor pot si nu fie hipotensivi desi semnele de hipoperfuzie persist; acesti pacienfi sunt considera {otug in goc septic. ‘3 Prevenja de alterin funclionale @ nor divene| organe la un pacient in stare grav, astfel incét hhomeostazia nu poate fi mentinuth fra intervene MODS primar este rezultatul direct al unei agresiuni bine definite care produce 0 disfunctie organics Drecooe ce poate fi direct atibuith agresiuni inst (Ex. Ia un pacient cu traumatism toracie, leziunea ‘ntins& poate produce disfunctie pulmonara. MODS secundar apare ca 0 consecinfl a rspunsului ‘organismulul in earl SIRS, “Tabelul 8.1: Definif 16383. PATOGENIA lementele fundamentale ae patogeniet in sepsis sunt: + poarta de intrare; + focarul septiceri -prezenja constant a germenilor patog meta - raportul virulent microorganismului/ sistemele de aparae. Poarta de intrare reprezint& Jocul de patrundere a microorganismelor in i in punet de vedere didactic in: ‘compu uman poate fi clasificata din pu localiza (angiocoliti, apendicita, diverticula, ele septice: Infecc urinara, et.) ; « exogend: solujit,de continutate tegumentare sau mucoase de difeiteetiologt: traumatice (plégi. arsuri suprainfectte), iatrogene (inject intravenoase cu soli contaminate, eateterisme venoase prelungite, interventii chirurgicale ce intereseaxi ‘cavitai septice, ete) 2Focarul septicemic reprezints focarul de infeetie unde microorganismele se multiplcd gi de unde se descarea in circulaje. Poate fi identic cu poarta de intrare sau Ia distaa de aceasta (ganglion limfatiel regional, abces hepatic in cazul unei_ port de intrare digestivi, ee.). : .Prezenta miceoorganismelor fn sdnge poate fi permanent sau intermitents, dovedit prin hemoculturi prelevate in pin ison. AdMetastazele septice teprezintalocalizisi septie secundare aparute prin Oxarea si dezvoltarea microorganismelor Ia nivelul dfertelor organe (feat, pltmén, rinichi, crvie, te), realizand manifestiti care pot domina tabloul clinic, Din aceste nol focare, se produc descdrcari microbiene in singe, care intzefin procesut infectios chiar si dupa cradicarea focarului de infecte primard, ‘SiEohilibrul dintre virulenta mlcroorganismulul si sistemele de_apivare a organigmului: : 1e sunt virtual incapabile 68 produed infect in eazal unor Uncle microorga ; d sisteme de aparare_ ce funetionee2A normal, in timp ce altele posed factor strcturali ce le confetd posibilitatea de a eluda aceste sisteme (capsult polizaharidicd ce Impiedicd fagocitarea, rezstenta Ia digestia intracelulari, efaborarea de exotoxine Aiverse, pezenfa de endotoxin in pertelebacillor gram negativ). 164 LE Apiarea local a organismului (integritatea tegumentelor $i mucoaselor, mediul specific nomat al acestora, efectul de spllare al. fuxului Aigestiv, fluxului urinar, ovoruli mucociliary, seeretia de IgA) si apfrarea general (celular gi umorals) pot fi iterate tn cicumstanfe variate (soluji de continuitate, elteriri de pH, stenoze sau cobstruti ale tubulul digestiv, cfilorbiliare, calor urinare, eilor respirator, boli“de sistem, neoplaii, radio- sau chimioterapie, antiboterapie prelungitt) determinind bos, Figua 8.1 prezinti schematic patogeneza stivilor septice. Aceastt cascada patogenick poate fi declansata de microorganisme gram-pozitive gi fungi, precum gi de ‘microorganisme gram-negative ce conjin endotoxin. ProcesulIncepe cu proliferarea microorganismelor in focarul de infecfie. Ele pot invada direct circulajia sangvink (determindnd pocitivtates hemoculturilor) sau pot prolifera local si elibera variate substanfe in circulaie. Aceste substanje includ atét componentele structurale ale microorgenismelor (antigenul ascidului teichoic, endotoxins, ), et $4 exotoxine, care conduc Ia producerea in eelule de preeursori Plasmatic sau la eliberarea din ceule diverse (monocite, macrofage, celule endoteliale, neutrofile, ec.) de mediatori endogeni (TNFa, IL-1, 1L-6, NO). Acesti mediatori exercitd profinde efécte fizologice si, in anumite situati, pot determina leziuni slivers. Sunt afectate cordul, rnichil, pliménii, fleatul, sistemul nervos cental, coagularea etc. Endoteliul vascular pare a fi un sedis privilegiat de activate a acestor ‘mediator, coea ce a determinat pe’ unii cercetBtori si considere 8 substratul Starilorseptice grave este.0 "endotelta", FFactonl de necroza tumoralé (TINFa) si interleukinele 1 si 6 (ILA si 1L6) sunt Principalele ctokine implicate in manifestirle clinice gi biologice ale stirilor septice ‘rave, Secretia lor este declansatt mai ales de endotoxind, dar gi de produ ai cocilor ‘ram pozitivi,virusurilor si parazijilor. Citokinele reprezinté un mecanism,normat de ‘aptirare conta infectii, dar producerea lor in exces si neadecvat are efecte toxice. 84, FIZIOPATOLOGIA STARILOR SEPTICE 8.4.1, CONSECINTE CARDIO-CIRCULATORI: Prima modificare hemodinamic& este diminuarea rezistenjei vasculare sistemice, urmath de o crestere a debtului (dac8 volemia este corectatf) si a frecventei ccardiace. Dact pacientul nu este capabil si-si creased debitul cardiac, presiunes 165arteriald se prabuseste, éonducind la constiuirea unei stiri de soc. Pot apare elasie ‘dova sindtonme: unul earacterizat de extremist calde si un puls ampli definind un ‘seatus hiperknetic $i altul caraterizat de extremittipalide, ree, ew pus slab, aprut de obicet in faza terminald a stirilor septice grave. FOGARE DE FECT TEXOTORNE, Ap ADDULUITECHO, ORGANISM aay ‘RASA NONOGIE, MACROFASE, (CEL. ENOOTELALE, NEVIAOFLE TIETABOLT Al AG. ARANDONC (A, NINA, CORGULARE “OTOKINE, TH, L1.268 PAF, ENDORPNE STEN VASCULAR Termcre ere “eeamemenr| Ce] a] Fig 8.1: Patogenia stailor septicemice. 16 Desi debitul cardiac este'normal sau crescut in gocul septic, fractia de ejectie ventricular este redusi, iar volumul telediastolic este erescut atit pentru venticuful sting, e&t i penta cel deep Cretorea debitulul cardiac nu mai este posbild in aceasté situajie decdt prin facceleraren freeventei cardiaee, ceea ce demonstreaz’ relajia. dintre. importana tahicardiel i gravitatea evolutie, woe Selon Numeroase studii au demonstrat existenja unei substanje clreulante ou rol fiziopatologic de depresie miocardic8 fn soc; aceastsubstantt nua fost inc izolat, Socil septic realizeazt o incuficiens® creulatorie distributive datorat® att epresiei mriocardice, it gi unei vasoplegii greu reactive Ia agengi vasoconstsietor, cw Uifereniei tntre variate teritoit. vasculare. Sunt reduse in special fuxurile sangvine Pancreatic si mezenteric, precum gi fuxul sangvin ta mugchiirésprator Pe lings tulburarea perfuzieitisular, in ocul septic se produce si 0 alterare a ‘metabolismului celular, fapt demonstrat printrealtele de reducerea extractieipeviferice 2 oxigenuli din singe ‘84,CONSECINTE PULMONARE Leriaile la acest nivel constau in alter8tisle pneumocitelor, edem intrsiial cou spariia de bre stensia sau colapeul +» istructia suefactantulul, supra alveolar; vasele sunt sediul unor.embolileucoplachetari gi de fibrin ‘$4. CONSECINTE RENALE Patogenia leziunilorrenale este putin eunoseut8, Se produce o pierdere a puter de concentrre a urinii printo redisribuire a fluxului sanguin spre corticalé si 0 Aispartie @ sadientului de concentraie medulark; in plus, se pot produce leziuni de necrozl tubulars acuta 84.4CONSECINTE HEPATICE Redwerea fluxului in arta hepaticl, leziunile” produse_sistemului reticuloendotlial i area locald de radical liberi, conduc Ja slterdei interesind toate functilehepatce $4.5. CONSECINTE DIGESTIVE, Leciunite hemoragice si necrotie ale mucoaselor digestive gi intensificarea 167‘ranslocafick bacteriene conduc la agravarea hipovolemie sil p&trunderea in circulate 1 unor noi “agresori”microbien, eare pot continua amorsarea procesului chiar in eazul nei elimintsi (spontane sau terapeutice) a focarului septic declansator. La nivelul tubului digestiv este localizati 0 proportie impresionanta a celulelor sistemului ‘imunitar, ceca ce face on sic si se produc8 mari canttii de mediatori care, deversafi in circulaia general, contibuie substanfial Ia manifestirle sistemice in sepsis. Unele Tanqul tori recente sustin rolul central al acestui mecanism de “autotntrefinere” fiziopatologic. 8.4.6.CONSECINTE CEREBRALE Alterarea perfuziei generale si leziunile produse de substanfe cu rol de “fas neurotransmitter", alturi de acidoza metabolic& si edemul cerebral, au drept ‘consecinga aparitia encefalopatiei. Clini, aceste fenomene se produc precoce si duc la alterarea stiri de congtiens. La toate aceste consecinfe ale reactiei organismului la infeetie, se pot adauga efectole focarulu septic inal gi ale metastazelorseptice . 85. DIAGNOSTIC Simptomatologia strilor septice variaz8 tn functie de gradul de interventie a Aifeijilor mediatori prin urmare, expresia finald reprezint® incapacitatea perfuziei 5 metabolice crescute, Este evident exprimarea Usulare de a face fa necesita ruliviscerala a aoestel simptomatologi, nici un semn sau simptom nepotind considera specific unei stiri septice. Apariia acestor manifest trebuie s8 atraga stony clincianuli, mai ales atune, ond repreznt disfuntia unui organ sa @ unui sistem ce nu pare a digect interest de lopalizare sepia LManifestiile focarulu! septic inital sunt in uncle eazur foarte zgomotoase $i evidente(prezenfa unui abces, a une! solu de contnitate tegument suprainfectts, ete). Alcor, prezenia acestui focar este mai pujin evident, tabloul clinic find ominat de manifestiile generale ale unei stiri septice sau de manifestisile distance} viscerale muipe 2Sumenele generale ale une str septice corespund tn lint mari cu ceea ce era cnoseut ca seme infesioase generle:hipertermi sau hipoterne, tion (clase ‘consider cd marcheaza descdrearea bacteriand in circulai, find semnalul de prelevare ‘ hemoctlturilon, tahipnee,tahieardie, leucocitozA sau leueopenie: Apatitiarecenth a avestor seme, fro alt cau pecificl, consitue sindromul de reactieinflomatorie sistemicd (SIRS) sau, daca poate fi precizat 0 infeetie ca factor cavzal, constiuie 0 belul 8.1), Elementele care atestd disfuncia sau ins stare de i tcerald constav dintr-un ‘ansamblude manifestii unctionale sau viscerale vat ile ca numa st ntensitate, «&. Manifesiari cardio-vasculare: Conform celor ardtate mai sus, sunt posibile 2 situa: constatarea unui sindrom hiperkineti, cu tahicardie, puls amplu, extremitati ccelde (sitafia favorabila) sau instalarea unui sindrom hhipokinetic, ew puls slab, ‘extremiti rec, pale (de obiceifaza terminalia sttior septice grave). Explorarea cea mai fdel8 este echografia cardiac, ce demonstreaz& reducerea fractii de ejecte si dilatarea embior venticuli Monitorizarea tahicardie este important, cei normalizarea ei rapida (in 24 ore) indict un prognostic favorabi temp de persistena sa crestesansele de deces, Apwviia unei reduceri tensionale (TA sistoliea < 90 mmblg sau reducerea eu peste 40 mmHg in raport cu valoarea de baz), ce nu poate fi corijatS prin normalizare volemicd si asociaté cu semne de hipoperfuzie periferica, semnaleazt existenta unei Sti de soe septic 4, Insificienga renal este un excelent martor al insuficientei perfzed tisulare $i semnaleaza 0 stare de soe septic, daca Iuim in considerare aparita’unei oligurii, ‘oresterea ureei sangvine, a creatininemiei si o seddere a clearance-ului de ereatnint Aspectul “functional” conferit de urinile rare, concentrate, sirace in sodiu contrsteazd ‘adesea cu un bilant hidrosodat povitiv. Necroza tubular, necesitind adesea o epurare extrarenala temporar, va fi consecinga sti de soe septic. © Afectarea pulmonard sui “forma sindromulus de detresd respiratorie acuta (ARDS ~ acute respiratory distress sindrom ) eu edem pulmonar lezional, este o complicate class a strilor septice grave gi a socului septic. Observafia atent® a ‘cestor pacientiaraté c& o lezare pulmonaré poste fl constaaté inainte de a deveni viii radiologic, prin accelerarea frecvengei respiratril, cresterea gradientulut alveolo-arteial al oxigenului si prin necesitatea unei oxigenoterapii pentru ormalizares PaO3. Toate aceste elemente capita o valoare deosebiti dack se poate demonstra 8 sunt independente de o insufcienfa ventriculard stingd gi eau aplrut la ppacientiindemni de orice patologie bronho-pulmonari cut sau cronicd.‘Am aritat mai sus 68 se produce o reducere a fluxului sangvin ia. musch respirator, simultan cu un efort respirator crescul, cea ce, dues 1a o Insuficlentt funetionalé a acestor muschi “d Afectarea hepatic’ este indicat de cresterea tansaminazlor s/su ® fosfatazaloralcaline, cresterea bilirbine!,aparitiafcterului ete, Clasica hepatomezalic, desea ssociatS splenomegeliel, necesita timp de evoluie sia apa de l inceput. @. Afectarea hematologicd, mai sles trombopenia perifeie8, se poste integra In ccadrul unei coagulopatii de consum (CID). 1f Afectarea neuropsihied se ranifest sub form de egitatie,confuzie, deli, somnolent, coms. 1g Afectarea digestivd, se exprim adesea prin hemoregi digestiva superoard (eciuni "de sess"), Este de rein, rolul feet digestive n antoinrefineron SIRS. sistent, fh, Afectarea metabolic se evidentiaxk prin hiperglicemie, insutino sugestva mai ales in absenfa unui diabet prexistent, precum si prin cesterea nivel de lctat sangyin. 1. Afectarea cutanat’ - erupt polimorfe, produse prin lezaree endoteliull vascular si hipoxieperiferic. | Afectareaarticulard - dures si redor articulare cu localiza variate. iscerale eray atrbuite aceste semne ale disfunctiet mult ‘recat, multe tocarelor septice secundare” in eadul “septicopioemiei*, termen considerst eronat asttcl. Evident 8, aparitia unei astfel de localiziri septice secundare va imbogtst tabloul cline eu manifestirile sale. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC Jn prezenga unui SIRS (fabelul 8.1), preocuparea esentislé riméne cutarea focarului infects, asociat seu mu cu bacteriemie, chiar dac8 unele circumstante neinfeetioase se pot de asemenea complica prezentind astfet de manifest Examinarea este Inainte de toate clinicd, ajutatd de unele examene ccomplementare orientate pe rezultateleoferte de aceasta, confirmarea hemoculturilar si ‘altorculturi prelevate tn urgent lind tardiva. Examinarea clinica trebule s8 fain considerare: - terenul poate influenfatipu infecfillor intuit: diabetic - infect stafilococi- ee, splenectomizai infeeti pneumococice ete 170 + caractorul comunitar sau nosocomial al infectei, avind in vedere notiunile de apeutict invasive: intubare, sondae, cater, punci et: = efutarea focaruld infectios, prin. examen clinic si eftevaexamene complementae simple (radiografie pulmonar, radiogratie abdominala fr pregitir, cechograie atdominalé sf renal, puntie lombard, ete); acestea” permit suspectarea tipulut de miroorganism implica, pe baza cunogtinjclor legate de roll bacterilor gram-negative tn infctile urinare gi bllare, al germenilor gram-pocitvi in infecile plmonaté ccmnitare, al asocierlorpolimicrobiene fn fcarcle digestive ete, Aceastt cutare tebuie orientaté mai sles asupra focarslor infectoase ‘ee pot necesita un tratament specific de drenaj sau o al interveniechirurgicl8. + dalele de laborator ave 0 contbuyie fundamental, prin examinarea direct a produselorbinlogice Yecoltate si confirmate ulterior prin eultut si prin taste bactrilogice = argumonte epidemiologice: fn absenga unei orintci precise, trebuie treeute tn rovisth diversle cauze ale infetilor grave. In populatia generals, diferite stdit au constatat ef crgines strilorinfetiose grave este pulmonar in 35-4096 din enzur, trina in 25-30% din eazri, digestiva fn 20% din cazri gi necunoscuta in 3-5 % din cazuri, Apariia socului moditick putin aceste date: 52% infect abdominal, 23% infect espntori, 9% infect urinare, 4% infetii cutanate, 4% infeeti mediastinal. 86, EVOLUTIE ‘Trecere de lao inectieLovalizati lao stare septic este un proces complex, pe care abla incepem si-1 desc. fn faja unei agresiuni bacteriene, virale, parszitare i faz survine 0 cliberare local sat in torentul ciculator @ mediatorilor cu originea in diferite celule m1 priséna toxin, oxpmieml reasoners bimodal. Intro pi (eucocite, ceule endoteliae, trombocite etc), destinate producerii unor efecte “in cascade ale-ctror manifestiriclinice esen Je sunt un sindrom infectios si un sindrom hemadinamic hiperkinetic, Regresiunea acestora anunf@ vindecarea. In caz contrar, in al doiles P. spare un rispuns ce asocfazk disfunetii ale mai multor forgane, a casi expresie clinica reprezint& Sindromul de Disfuneyie Mult. Visceral (SDM), Pregnosticul final al strilor septice grave este dictat cel mai adesea de intensitatea si eficients Hispunsului oganismului la agresiune, independent de evoluyia focaralui sept initia mi imprevizibile pentra un ‘Modalitaile evolutive ale, unei stiri, septice ramin imprevizibile pe numit bolnay. Amplitudines rispunsului de tip inflamator declangat de os pan responsabilé tn mare parte de evolfiabolnavuls,fe spre vindecare, fe spre un > atom, ned ngevi Teresa) pa on vn pwn in 3 eat, no ne corse ciuda oricdror manevre eg ia eo roe (1% nan i cb sneer seeps oe ph oe "Yess crt pl gn bene sa pdt de ees cae pes elt © aru); circulator ireversbild; : cus ~ Aplicazea masurilor terapeutice adecvate poate duce in 50% din az sates wate cena ep ea vite. speSD ep SONY ee et ra om cv ng inca a es one te md in ne dna dai et etn pent ie jar supravieuitorit pot prezenta sechele importante (espirateii,renale, neurologice) eae | \VINDECARE yoo serne ‘57, HPOKINETC 40% Fig. 8.2, : Modalitai evolutive ale strilor septices ae 8.7, TRATAMENT Iingrezent se cunose 3 nivel tn secvengapetogeniisoculi sepia care se Post intreniteapeutic (abel 8.2) Infecia veprezintsfactorul declansator al stati septice si de aceea tratamentul it mai presoce, adeovat focarului infects (antibioticoterapie cu sau fra tratament chinurgieal este obligatorie. Moritoricarea strictt in secfit de terapie intensiva este explistia, in mare Imsurd, a ceducerii mortalitijii pacientlor tn soe septic. Se vor urmiri starea de Constienf, Secventa gi amplitudinea respiraie, diureza, frecventa cardiac, tensiunea seriall, PYC, eventual se vor utiliza metode diverse de evaluare a performantei cardiace (echogratie,cateterism cardise, etc). Reechilitrarea volemicd se poate face uilizind soluji ctistalo Fiziologie.izoton, er solujie Ringer, solujie Hartmann), solutii coloide (dextran, Iidroxietilanidon, albumin’ umant), plasma sau singe. Criterile exacte de conducere 4 terapiei de reechilibrare volemicd (cere soluje, ce volum, in ce ritm, accidente, complica .) depigese interesul acetui capitol Medicatia tonicardiacd $i vasoactivi (dopamind, dobutamind, adrenaind, ‘oradrenaling, alaturi de inhibitori ai fosfodiesterazei (amtinona, miltinona) se administreazi ca adjuvant al reechilibrati volemice, Mortclitaten prin sepsis este ted la un nivel inacceptabil de tnalt, ceea ce Justified incecarile de a gisi noi abordatiterapeutice complementare antibioterapiei si testamentuluisimptomatic, In prezent se efectueaz& studi asupra unor varinte metode de interferare in lanl patogenic al strior septice 4 Antcorpi monoclonal dirilat impotriva: + endotoxine, exotoxine’; “TNF, IL-l, PL A2, C5a; * molecuelor de adeziune ICAM, ELAM, receptorului CD 18; factoruli X activa, factorutui XII: 2 Aniogonisti ai receptorilor pentru: “TNF, “IL, - PAR, 173- Bradikinin ‘3. Epurarea endotoxinel sia medigtorilor: -hemofiltrare, plasmaferezs, - adsorbfia endotoxinei pe coloane eonfindnd polimixind B, TERAPLA ‘SCOPUL ‘Ariibloterapie alecvais | SEradicarea infeofiek ‘Tratament chirurgical SE Haniorizare ATI PTA medio = 60 mle us Rechifoe volemich | 2Presonea de inchidere a ‘Agen vacopresor! | eapiaruli pulmonar a 1418 mmlig Tapa TAA | onorsare ATT 2HD210 we Reccibrare volemick ®$:02> 92% Teen vesopreson | Ack ate plasma in Agent intoph Timite normale conte nen cardiac linn? TisronoyiA Toikoraae ATT POMenfnerse sau rvenitea ‘murscenalh Reethlbare vlemied. | vaoilornomale: [Agent vasopeeson [ree sang, reatinind ‘Agent introph sercs, cleamnee de ere atin, bit urna Bilrbing seri, tens aminaze (16O.TGP: TTA medi, index cardia, Iracte de jects =__| ste de congens FoERER TW GES SAO) Tor peice = Bioware. saw invorurca [MADEDUAT DE MeDUTORL fection, Tabelat 8.2.7 Tratamentul goculu; 4. Modularen pide: - slimentatie imbogatits in aciz grasi polinesaturai, « perfusii cu PGE 2 sau PGI2, AINS (ibuprofen), + inhibitor ai sintexei TXA 2 (imidazo), inhibitor ai lipooxigenazei (dietlearbamazina), + pentoxifilina, ~ antiprotesze, + chelator de fie, 6. Modularea congulari: =proteina C resctiva, antirorbina I, + tromsomodlin 2 Liverse - prevenirea translocatiel hacteriene prin: ~ decontaminare digestiva selectiva, + alimentaie enteral precoce, ~ horeoni (glucocorticoii, glucagon), surfactant ertficil u itarea acestor not si adesea costistoare abordéri terapeutice nu este, . Cel ma important factor ce hotirdgte dc infectia riméne localiza si neerepitantt sau devine invazivl eu formare de gaz si toxemie, este prezenta muychiuhui necrozat __a-{n infecile. fr formare- de-ga7,plaga este edematoosi-st-eritematoass, fird , cu durere si tensiune localé moderat8. Toxicitaten este minima st mortalitatea de asemenea, {n infetile eu producere de gaz, acesta devine clinic decelabil prin in infetile severe, hemoliza,ieterul si creptali, iar paraclnie prin examen radiologic. insufcienfarenals contibuie la eresterea mortalitiii pnd Ia 40%. Ca forme snatomo-clinice de gravitate mai mic, se citeazA celulita clostridial (form superficial) si abeesul gazos (infect localiza) TABLOU CLINIC: Localiziile cele mai freevente sunt Ia nivetul trunchiului (50%), membrelor inferoare (20%) sau oriunde In alts parce (208%) (1) Ca orice infecie cu risunet asupra intregulul organism, gangrena gazoast se ‘manifesta prin semne elinice generate si locale: 1. Senne generale -tahicardia este semnul cel mai precoce gi ereste progresiv; - febra, poate fi prezent sau mu; in unele eazur puter inn hipotermies - rgiditate muscular in sepmentele afectate; stare general alteratl cv neliniste sau eventual agitate psihomotories + limba este useata si incateata; b “saan one xin 2emetea eee culoare roz murdar8. Pi ir eae “aps uot ea ‘Zondi sunt pareti : a : de culoare crtmizie sau negni-verzie[10). mri gangrena gazoast poate apirea tn 201 i ‘emt : me acoperté de apart gipsat. in Aceastt sje se conta a + senza de arcu a nivell pls + edem a extremitates membrele: + sere generale de toxic (ebr, modifier ale pull i tri generale, Sonne radiologice: zone tansparente d uluice pot preciza nivelulextensit lezionae, DIAGNOSTIC DIFERENTUL: Diagnosticuldiferenia i oe patos fetes fae cu ini produ de ali germen ce pot genera ‘gaze, In gangrena gazoast existi un miros fetid caracteristic iar starea general Puteri intents (6). Apareprtbui re prbuyire circulator peifric, stare de prota febri moder In infec pigene ae cee tbl te des, ivr eva mare ek cldere tensionala iar local lipsesc culoarea si mirosul caracteristi. , Fig. 9.6 (dupa Forgue): Clostridium perfigens 191TRATAMENT: 1. Brofitactic: 4. Tratament precoce $4 adecvat al pldgito: - toaleta primar eft mai precoce; Jepirtarea reziduueilor si corpior striniy = debridare cotect; + deena) larg; ~antibiotice local gi general. », Ameliorarea conditilorcirculatoit locale prin - hemostaz4 corect = combaterea soculu - evitarea garoului sau oricirel consticii locale. ¢ Profilasa cu ser antigangrenos polivalent se realizeaz& cul0 ml tn orcare plag suspect afi contaminatd, Doza se va repeta3 zie consecuti 4. Antibjotcoterapia: ‘Fratamentul antibjotic ae in primul rind un earacter profilaetic find coop. sau_sventual_preoperitor la polnavii.cu_risc. de.contaminareInafayt 6 sntncsteragiee“rlicareTe GARE Secale, eCOPUN“Bolavit—ch Sermteaitate ‘cunoscut Ia penciling, sunt recomandate: Cl Cloramfenicolul, Metronidazol, Tratamentul va fi continuat minim 7 zile si eventual iniiat et mai ‘Vancomicine, indasicina, modificat in functie de examenele bacteriologice. Se ingle edit ce dngnostint etnies supisnen de ganaent rzoai urmfind ca ulterior aceasta fe confit bacterologie prin insane pe medi de eultor8 snaerobe a, Masur generale: «100 em ser potivalentanigugrenes,administatitravens zinc, imp de ral snub ile: «doze mati de pencil cristo administra infravenos; ~ oxigenoterapia hiperbard este astizkdoveditl.caesenilt Se incepe imediat dup resuseitaren nial inaintea tratamentlu chirurgical Ba const in rprize de 1-2ore de plasate a bolnavulu in chesoane cu 2.5 atm prsiune oxigen (15). «= misuri generale antigoc, cortcoterape, alcalinizare, echilibrare hemodinamiet, transfurii de singe, vitaminoterapie. 197 \ | i E b : Masri tocate:* Titamentl chirugicaltebuieTnteprins cit mai precoce dupa resuscitare gi cxigenotrapie hperbard Is infecta masiva a membrelor se recomands amputaiapreeoce(7} |e ‘siwayite in care infefa este mai putin Tocalizat, seep hii tratamentului ‘deovats a toturor fesuturilor necrSeate, a oricdirui muschi care © ccntractd Ia excitafie mecanied sau nu singer la sectionare, indiferent de I este ox defetele anatomice care ar rezaa, Excizia agresivé de Ia prima operajie este Indispensbils sopavicjiif15]. Dupt excizie gi evacuarea puroiuti, ‘paga este tenet irgnt cu ap exigent, ir acoperiecutaats, La 24 ore se rcimand © ‘eluare inspect chirurgialecuoeventials nou excize a reeiduurilor necrotic. Depd eradicaea total infete este pers chiruriayeonstrctva Prognostic: Jn clade misuritor terapetice, gangrena gazoast simine grevath deo ‘ortaitate important, ral ales tunel cind ea afeteazdsepmentealetunchilu gaze extension. 9.3. GANGRENA GAZOASA NECLOSTRIDIALA. Este produst cel mai frecvent de streptococulanaerob, dar sunt recunoscate gi info necrorante of speci de Bacto ¥f Escher acherichia cli. Cele mai freeveme ite sun Barres (iors Co it adesea de Boral ‘incent), Sreptococcus pyogenis, Staflococul sf ‘Tefenul predispozant (malnutrife, boll cronice grave, terosclerozA, diabet) este fieevent microorganisme ‘i fn functie de zona afectats, infectile gangrenoase neclostridiale au fost clasifcae tn infect ewtanate $i subcutanate, Gangrena subcutanatd, cunoseuti mai ales sub denumirea de faiceita recrozanta (gangrena streptococica hemolticd, gangrena de spital), debuteazs ta hivelul fesutului celular subcutanat, afectind rapid fascia si musculatura subjacentl, Este cauzati in principal de Steptococul hemolite dar uneori si de Staflococul bacteroides, coliformi, difternides_sau Pseudomonas, Poarta de intrare este traumaticé sau uneori chirurgicala [12]. Cel mai =—— ‘TReCvenT afztate sunt extremitaile dar gi tunchiul, peretele abdominal si mai ales hhemolitie sau alte grupe de germe perineul si organele genitale externe (gangrena scrotal Fourier) {15]- iFinsensibil struts profunde| Zona afectat, ina foarte durroass devine ule ‘pn angeea nei se iv, Procesul ae entinde in contnuare Tn fesutl celular, ‘ESI cl vin un el nara not reo ea Feast] br, eno eoseav vei prin piel are hdro-lesolies,anboiotrapie “cai re Tatamentl cde reusitae sci fn tiplt_asoctere (pening ewe aminoglcorde) precum i_abard chil pecoes besa de ies PROFILAXIA CU ANTIBIOTICE A INFECPIILOR NECROZANTE Experienja clinicd a, ariat i in condifile de spital exist o incidenst semnificatiy crescuti a infeciilor ecrozante postoperatori fn anumitetipuri de operat ‘care presupun timp septii, care au duratd mare sau utilizeazt concomitent materiale protetice ce rimfn incluse in plagh. Pentru aceste- situs ‘aniibioticoprofilxia care se incepe fnc8 de fa inductiasnestezica, urmtrind ea ttul este recomandat maxim al concentrajei de antibiotic in singele periferic si fie atins tf momentul contaminant gi meafinut in urmatoarele 24 ~ 48 ore. Dup& identificarea germenilor care tu provocat cel mai freeventinfeetit ecrozante postoperatori, au fost propuse scheme standard de uitizare a antibioticelor i dferitetipuri de interventi (9} ‘a. in chirurgia vascular, pentra stafilococul auriu, staflocoeul epidermidis si bocilit gram negativi se administeazi 3 doce de Cloxacilinasociat cw Gentamicin’, Vancomicind sau Rifampicin’ si aureus: 1-3 doze de eefatospori- cin ortopeaie, pentru staflococul epider nd cu spectru antistafilacocie, asociatd eu Gentamicin . in chirurgia esofago-gastricd pentru enterobacteriaeee $i enterococ, inclusiv streptococul viridans si anserobi: 1-3 doce de eefalosporind de a dowa generate $i Metronidazol; ‘SIMPTOME: Dupo ince de 1-3 zl, ta foul inocu apare o pat rosie, prviinaas- pe care se dezvoltt ulterior 0 veziculS, Cind varigula se rupe fundul exaterulul rims Progreseszi_in_suprafa excentrich Dupd 2-3 ile apare fimfangita ‘gi adenopatia resianal-iar dup 45,zlle fenomene generale de fonemie son feb, fahian cefalee, oligo-anurie. In maxim 10 zile, septicemia e&rbunoastfinduee com sists) See ae “Findecreasporand est excepiionalt. / ‘Daca leziunea este Ia nivelul eg, Iaxitatea esutului celular permite dezvoltaren unei fone elnice partiulanS emul malign al fae 2° Descrs prima att de Bourgeois, edemul malign este caracterizat de absenfa 0 acess a otc pc Ta pleonpe si etinzindu-se La ii. gt st chiar syiemiats supesoar_a trace “Famclncia edematosh et pat, glaifrmd senitnsperen, abet sgnaneod, vislase cu deformarea rst g chide ‘DIAGNOSTIC BIFERENTIAL: ; CCvbunole se confunda aesea cual mat sles ou iupulubamiacald care este inst mai dareros, cu simptonstologe local gma eR un esunet gener atdt de important) Rareor confuzia este posibia st ex un gener si sho ‘evoluje ma lent si mult mai benignd, ) “Fegmonul lemnos focalizat ta regiunea cervicalé anterioaré apare de obi ‘cu Grdvratie edematossa extensivi) dar cu “Gangrend SobeuRatl progresiva Meteney epare ca o zonl cianoticd dessus ‘una Negimon_infeetios banal dati trombozel_vaseulae-co-detenininestoze in se gue dao onal deviance | TRATAMENT: Tratamentul profilactic, se adreseazt const Int -echipamente de protecjiea muncii; = pansarea si supravegherea plgllor cu rise de contaminareebrbunoast, jmunizarea pasivl cu ser anticarbunos 20-40 mi categoriilor socio-profesionale expuse $i 196 Treament euratv: + Ser antictrbunos 100-200 mi ee confer imunitate pasiva; + antibiotico-terapia (Penie in doze mari; ~ echilbrare hidro-clectroitc8 parenteral pentru salvgardareafanciei renal DIBLIOGRAFIE SELECTIVA: 1. Anguesca 2. Became 3 Bugle 4 ConstninsceM 5 Cocos 4 GiesG.R, Moat AR 6 Dagon 7. FergueE, 48. Hosoi, Tr 9, Howard RI, Simmons RL 10. Mandach 11 Mastin Ne, Alen Mees FG. 12. Prien A 13 Prose, 14 Sshiston Das Cr, 15, Schnan Sormour, "Patologi sl musing chirurgie", Ed. Medias, Bocuret 1998 “Probleme de diagnose difeenial tn patologia Infection’, Fa. Moicals, Bucuresti 1995 "Paologie chirwpicl”, voll, Ed. Medical, Bocures 1975, "Chirurgie", 4, Didocdes 9 Pedsgorics RA, Bucuresti 1996, "Essen Surgical Practice’, 3 ed Buterworth einemann, Oxford 1995, "Mami de Chingie, Ed, Didactic gi Pedogopet RA, cart 198, "Proc de Pathologie Exerc 9, G. Doin et (Co, Paris 1935, "Chingie"oLLEd. Medicala, Bucuet 1955, "Surgical Infectious Diseases, 35d, Appleton BLange Norwalk, USA 1995, "ropedeutet, semitone 9 clini chirugical Ed, Didactic i Pedaggica, Bucuresti 1981 "Special Infections", Bailey and Love's “Short Practice of Surgery", 22" ed, ChapmankHall Medial, London 1995, "Chiu", wold Ed Didastca «i Podagogics Bucur 1994 "Trt de pstoloie chiral, vl, Ed, Metical, Bucret 1986. “Text book of Surgery", 14 ech BAW. B. Swunders Co, Phila 1991. "Priel of Sugeny* 6 ed Bil McGraw Hi ae. New York 1994, 197CAPITOLUL 10 INFECTIILE MAINII SI DEGETELOR Prof DrCostl Pep, Dr-Corme Nese 10.,.GENERALITATL legetelor constituie o patologie care se mentine eu Infeoile acute ale mani o freevents crescuté, cunoasterea lor fiind necesari, inclusiv cu tit de profilaxie in cndrul odes - : ‘Main, prin complexitatea sa anatomico-functionalé indispensabil8 desfiyuri re segmentele cele mai expuse 1a agresiunea nei actvitqi normale, este unc! dint traumatick i infefioas4. La aceasta se adaugi pariulaiile anatomice ale regiunil ia cipdtind uneori especte de'o gravitate deosebits, dificil de tatat cu sechele infect : ie chiar prin procedee de chirurgie plastics si functionale importante greu recupers reconstrucivi, 10.1.1,CLASIFICARE ‘LDin punet de vedere al reacie tiswlae la agresiunea volutied inlamatii, se disting dows tipuri de infect 198 imierobiand st al Celia reprecinté 0 infect evoluivé, fr tendini la det faz8interenia chirurgical find contraindicats Supuapia, earacterizatt prin ape rena} imitare, fn acensth ia purojului, neeesitind obligatoriu incizie st 2a fimetie de topografa lor la nivelul mini, infecile se impart in; + Banari, incluzind infetite digitale; -Flegnoane ‘le mini, cu interesarea uneia sau mai multorloje anatomice 4 Panariile se clastic dup localiza si profuncing (Fig.30.1): Fig.10.1:Diagrama localiza panartilor [3] |-Abaessubcutanat dorsal; 2-Paronichie; 3-Flictenéindicfnd un panaritu pulpar {mn "baton de casa"; 4 -Panaritiu pulpar; 5-Panartiu al flange! mijtctt p fata Palmark si posbiiaile de difueiune; 6-Panaritiw al flangei proximate si pesibilitile Ge difurivne, ~ Din punct de vedere al localiza, panariile pat interesa fafa dorsal sau palmard 8 oricrei flange (proximale, mijlocti sau distale); = In functie de profuncimea lor, panertile sunt (abel 10.1): superficial, subcutanate, profunde, [= Eritematos @Flicterular Antracoid ‘= Panariile lofilor falangiene mijlocit proximale = Tenosinavite = Panariiulosteitie een Pansxitul osteoarticular ‘Tabelul 10.1: Casifcarea panarijilor 199aoe mats Regnome le el dal fegrane le tpl bot fi: eerie se een wor ae sna te one ea raepral espn find tae agen ple peri tate deasupra aponevrozsi ‘legmonul lojel tenare, hipotenare,flegmonal mediopalmar, comisural,flegmo Fig.10:2:Spatile in care se dezvolt flegmoanele masini [6]: 1.-Flegmon superficial loja palmar mijlocie; 2-Flegmon loja hipotenart 3.-Flegmon Iojatenari; 4 -Flegmot profund mediopalmar, 10.L2.ETIOPATOGENIE Cause determinantes , ‘Traumatismele méinii sunt de cele mai multe ori urmate de infeeii. Rofl lor deiecminent este eonferit atit de tipul trawmatismutui cit si de eventuale erort terapia acestoraz {nip este variabi: + Tipu trawmatisru ini — Pig: minor Cup grata, ntepBr sora, machi ~ de obec neta a cu disiructii tsulare importante care pot interesa mio (oni, ave ase eure as _ cco nat emtoane sks so sunhle cue p > toalett chirurgieald primatincorecti sau incomplet; ‘folosite excesiva a pulberilor de antibiotice in plaga conduce la formarea de cruste sub care se poate dezvolta flora anserobs [I]; ‘aplicares de unguente pe plagi favorizeazs de asemenea dezveltarea germenifor anaerobi = drenajneadeevat; ‘Santibiote-ape sistemicd incorectis ‘suturiiniensiune care determina necroze. }. Germenit mierobient implica in determinism infecilor maint $i depetelor, sunt cei care populeaza in mod obisnuit tegumentele de la acest nivel. ‘Staflococii au fost identificati in peste 80% dinte infecfile mini, peste 50% intreaceyta au fost tulpin penicitinazo-seeretante. In rest, se constatlsireptacoci f- ‘emoliticl, Scoll, Proteus, Pseudomonas. Peste 1/3 din infectit sunt polimierobiene, ‘cea mai fiecventiasociere find: Staphylococcus aureus + Streptocoe f-hemolitic + Eccoll. Dug mai multe zile de administrare a unor doze mari de antibiotice, mai ales ‘in combinate, e poate produce suprainfectia fgici (3. 2.Bactor favorizan: 4. Partculortgile anatomice ale regiuni + Vascwarizatia precord a unor structut: endoane, articulai zona pe inghiala, = Vasewarisopie de tp terminal, fr8 posibiltyi de compensare-lanivelul pulpei dogetolor. + Tesutd celular subcwtanatreprezina calea de comunicae intre palma degete $i aja dorsal a mini; aparijia edemutui si supurajci ta acest nivel, determina cresterea ‘ensiunii eu instalarea tulburiilor circulatorii, La nivelul pulpei degetulu, fesutul ‘ris este stabatut de travee conjunctive care unese dermul cu periostul, de aici riseul de evoluje aun puarpy pulpar care osteitt falangiana (Fig 10.3); + comuricarile dintre diversele regiuni ale mainii explic& posibilitaile de Propagare ainfecfci, uneori aceasta ajungénd pnd la antebra. 4 Preserja tarelor asocite constituie fectorifavorizanti care uneori capdtd 0 ‘importania dasebitt: + Diabetal zahanit favorizeaca instalarea infetiei iar vindecarea pligilor este ificits ta ace bolnavis + Alcooliemul cronic intervine sedderea generald a rezistenfei organismului, Aefictele metabotice si modificrite polinevritice de fa nivelul extrem ior; 6 Tratamente si afeciunt imunosypresante: SIDA, cancerul, ete.Fig. 10.3: Disporitiafesutului celular subcutanat la nivelul pulpei eget [2] a-unghie; bfalangh osoasi;e,d-pachet vasculo-nervos; ce-septuri gl esut gras la pulpa degetului, 3.Gradul de contaminare s tegumentelor in momentol traumatismaui influen- {enz8 direct instalarea gi severitetes'infeotci. Au potential maze de infectareplagile cu continut telurie (anaerobi), precum si altele cum ar fi: accidente casnie, de oo ‘njepituri eu oase de peste, spini, muse&turi eu inoculare de salivé umans seu animal De asemenea, -4 constatat 0 erestere a incident unor infefi foarte severe ale maint si degetelor aplrute la eultivatorii de plante folosite a obfinerea drogurilor [3]Un potenfal mai redus de evolutic spre infectie se pare cl-l au pligile survenite ps tepumente murdare de var, encueli leur (1, - ultima falangd, rai ales al nivel pulpei (75%; «= pielea laterald a unghie «= pliul periinghial gi subunghtal; + foja dorsal a mini. ; De asemenea infectile subeutanate sunt mai frecvente dec cele profunde Fazele evolutive ale infetilor mBinii sunt aceleasi ca pentru celetalte infecit le piei gi fesutului celular subcutanst. 10.L.4,TABLOU CLINIC Inaime de examinare bolnavul trebuie agezat pe um seaun sau in decubit atorits riscului de lipotimie! . Examemul clinic trebuie ficut ow multd blandefe, iar datele vor ft consemmat rinujios avand tn vedere eventualele implicatit medico-legae! 2n2 ee t t i } $ i i i t j t 4 dnammesa aduce date cu privire la: pul traumatisoulul inital, igiena tegumenieior in momentul producer scestuia, intervalul de timp dintre producerca ‘raumatisonului $i pe farea Ia medic, evolusia locald (de obicei, dupa durerea de imensitete variabilé datoreta direct traumatismul 1a 24 » 48 ore durerea tinde st se ‘sccentuezs, clpdtind caractr de arsurl sau tensiune; concomitent apa: rosea tegu- ‘mentelor, tamefbctia,cBldura local, limitarea migcirlor- clasiele "dolor, rubor, calor, tumor, functio lees’ .tratamenteefecwate, bol atocate ete, Friomul si febra sunt consecinja bactetiemiilor sisau endotoxinemilor tranatori, Febra poste atinge valori de 39-40°C cia earatcr de supurati, Oda ca fiatlizarea colectilor purulente sscensines termich diminud; aceasia se remite complet neaz de dren ecient ise mentne dad acest este ingomplet. Alterarea str generate poate i sever tn Negmoane, infec cu grame-negatvi, anaeroi,sangindu-seuneor pn la stare septa si so. 4. Subiects tabloul clinic este dominat de drere eu urmdtoarele caracteristic -Intenstatea ei cresteprogresiv de la simpla jenk pn a ni insuporabite luci ce devin uneort ~ Caracterut dureris este continua in prima fazs de evolujie, devenind pulsatile (*zvtcnite") odatt eu formarea purofuluiy Periodicitate /ritmictate: e accentueaz’ noaptes (nu lasi bolnavul 38 doarma), {in pozite deliv gi ta cldurt; Aradiere spre antebrat, brat si axilt; ~ Réspussul la rratament: Este putin influenfath de analgetice si diminus dup ‘istulizare, AExanenul obieciv educe informatii specitice fiectrei forme clinice, Examinarea va urms etapele cunoscute: ~ Inspeciia ~ se vor consemna: aspectul tegumentelor, prezenta si dimensiunile fumefactie, stitudines segmentullafectat, amplitudinea misetrilor; prezenta orifici- lor fstloese,espectul secetilor, prezenfa teneclor de Timfangiv ~ Palparea se face cu deosebité blindefe constatindu-se prezenta zonelor de fluctueit, edemu, temperatura erescutd a tegumentelors fistaloase, fn cazul existent orificilor ‘xprimarea in anumite zone ale leiunii se va exterioriza puro ‘Se cautl edenopatileloco-regionale, primele st} ‘ganglionaré de drenaj findlar), ganglion axlari (police ganglion epitrohleent (pentra inelat gi “ganglion deltopectorali (medtivs). = Cercetarea sensibilitajit este important in egmoane i pentru aprecierea consecinjelo traumatismutui inifial. 10.1.5. EXPLORARI PARACLINK ‘Examenul radiologic - in cel pufia 2 incidents (fost profi) pentru depistarea interesirilor osoase; uni autor’ recomanda de prinipiu repetarea radiograillor dupa 8- 10 zile avand in vedere unele moditieari care pot pare Examenul bacteriologic eu efectuarea de fotiri si culturi din secret, Themoculturi gi testarea germenilor la antibiotic. Examene de laborator: = Uzuale: hemoleucograma, VSH, glicemie, uree, sumar de urini, timpi de singerare, congulare; «= Speciale, practicate in unele cazurineclare, pentru excluderca ator afsctunt eu maniestri la nivelal minis uricemie, anticorpi serici (ASLO) te in cazuile fri tendinja la remisiune sub tratamentul eorect efectuat, sunt necesatebiopsif din zonele suspecte. DIAGNOSTI Diagnostcul pocidv este simp in majortatea cazorilor, pe baza anamnezci ‘examenulai clini gi exploririlor paractinice, Diagnosticul dferenial se efectweazi cu aectuniteprezentate in tbelele 10.2 si103. 2. EVOLUTIE,COMPLICATIL Fara tratament, evolufia infecfiilor mfinil si degetelor este grav spre complica i sechelefunetionale importante, Sub tratament corect, evolujia este spre vindecare sechelele nefiind totusi excuse, fn absenfatratamentului pot aparea urmstoarelecomplicait L. Difuciumea laco-revional # infectei ow = afectarea structurilor profunde: tendoane \enosinovite), ostco-aticulare (osteomietite esteosrtrit), nervoase; © deforma ale retan namstate © Fiminrea migtrlrs, © deren pant fx, crept osase PARACLINIC: ex. radiologic in mie incident. © dure 5 tumefacti; x. radiologic evidentaz com st © rosea © ede © senzaie de asus 2 NU limiteazi mi susrania apeedrom (DEINSECTE > tumefacties = echimoza; © LIPSESC semnele generale © durere instalata brase: © tumefacte a nivel articulateis © limitarea migedrilor; © ABSENTA traumatismutui sau fenomenelor inflamatori in antecedente; © urivemie creseust PENTADA CLINIC © tulburii gastro-intestinale; 1 manifestiri articulare; © manifestiri ocular: conjunctvite,episcerite, keratte, uveite, ulcer comneean; © manifestii urogenitae: uetite, ci balanite; ‘ leziuni tegumentare: keratodermie palmoplantars, torn nodos. = manifestirile bol de baa, ' ex, radiologic evidentiazA metastaze osteoitice sau osteogenice te, prostate, ‘ROTO SISTEM AEOPLAL (cu interesarea maduvel osoase la “Fabelul 10-2: Diagnosticul dferenfial al panariilio. + extinderea infecfei la nivelul alto spat anstomice ale mainii $i spre antebra + adenite acute, adenoflegmoane. 2 Disemindri hematogene cu insimanyiri microbiene la distant, A. Conplicati tardive Dup& “rice” procesului inflamator pot riméne re- tractii aponevrotice si tendinoase, anchitoze, tulbursi de sensibiltate cu afectare grav 1 functionalitai10.18, PRINCIPILDE-TRATAMENT ‘Tratamentul medical int’ in discutie 68 tratament conservator sau 8 msuri ce completeaztratamentul cirurgicl. Indicayileratamentulul conservator: forme usoare, superficale cu rise evolutiv scdzut, celulita asocith sau nu cu limfangits, orice infeeic in faza iia nd mu -a format puroiul S contact eu animale bolnave;- aT © stare generalé grav; © edemn masiv, nedureros; © flictene si necrozeIntinse, stare general grav; ‘© tegumente marmorate,flitene hemoragice; © edem voluminos: © crepiti gazoase; anammneza relevi aniesedenicle slergice si] contactul eu substane irtante; © edemul cuprinde intreaga mént © roseatis © senate de usturime; © stare goneralt nenfectat Sete Rsiarnd a ave wea ruscncoera osensd | sox tanga: aon © ubsenja sernnelor locale gi generale; 3 irane de foullzae o eimin sere cma *ERENTTOS Diagnose orn a egmoancor na Conmaindicoyia absolutd de tralament conservator este prezenfa puroiull semnalaté de caracterul pulsail al durert,fluctuensa, eventual fstulizare. Masur terapeutice - «a Inobitizarea mini pe atels, in porte Fiiologick (extensia de 45° a main pe antebrat cu degetele tn semiflexi) (Fig.10 4). >. Posie rdicara a mini, easupranivelului cordulu, th eserft sau hamac; c. Anibioterapia; tn principiu, toate cazurile avand indicayie de tratament conservator expuse anterior, beneficizt de amtibiterapie, Dar, in aceste situa Hpsese douk clemente esentiale pentru alegerea antiioticuluis primul, desi eu caracter | ‘aproximatiy este absenja puroulu, al eBrul aspect poate sugera o anuiiti etiologic, iar fn aceste condi rajionamentul pentru alegerea unui anumit antibiotic «de administar, va fi ghidat de urmatoarele elemente im oi ~ datelestasticereferitoare la germenii cel mai freevent innit fn infecile main 53 degetelor (vei Biopatogenia); + starea generale bolnavulas = tendinfa a difuziune loco-egionalé a infectiels = bolile asoiate: + partcularitii ale agentululcauzal; + preful antiiotceloravute la dizpozitic Fig.10.4: Imobilizarea mainil pe ates tn pozitie fiziologics [2] acatelt; bul do fas; e-bands) [La ur bolnay cu stare general bunt, calea de administrare a antibioticului va fi oral. Deci.infectia mu prezinté tending& la difwziu probabil c& germenul este Stafilococul, antibiotieul indicat fiind Osacilina sau Cloxacilina (peniciline de semisintezi 21 acfiune si pe stafilococii penicilinzo-secretor), Dac, dimpotrivl, infecia are ending la difuziune (celulit,limfangtt, adenops cu caracterinflamator cut), foarte probabil este implicats 0 specie de streptocas f-hemolitic; acesta este sensible Pencitind, tosh posibiiatca Jest de freeventd) de asociere streptococ + stafilocoe, impune folosirea nor anibiotice active pe ambii germeni ca: Eritromicina (bacteriostatic pe stafilocoe si bactericid pe streptococ) sau Nafeilina (bactericid pe ambi germer) La bolnavii care prezintd afectarea stBrii generale, febrill, este indicatt antibioterapia pe eale im. sau iv. Datoritt posibilitii de asociere ta stafilocoe si/sau streptocoe si a altor germeni (mai ales gram-negativi), acesti pacienti vor putea beneficia chiar i de asocieri de antibiotice: Nafiling + Carbenicilina (*penicitins Pentru Proteus si Pseudomonas" [4] ) sau Nafeitint + cefalosporind. Deck starea ‘Bonerald este grav, se poate recurge la asocierea Ampicilind (penicilind de semisintezA 207co specie larg) + Gentamicin (aminoglcosid activ pe staflocoe sf gramn-negativd) fn eaz de suspiciune a existenfei unce anaerobi (sugeratd de condipile de producers = taumatismului) se poate adduga sl Metronidazolul, in afectarea renalt sever’, de ie este Doxiciclina ((ettaciclind activa pe stafilocoe, streplocoe si gram-nezatvi. ‘Dup& unii avtori 3}. in ciuda viseulul dea tneuraja_o suprainfcti, este elect preferbilé.o antibioterapie agresiva la bolnavi eu infect ave 4. Vaccinarea antitetanicd se va efectua obligatorie cénd leziuned inifialé are potential fetanigen. e. Combaterea dureri se va efectua eu analgetice neopioide de tipul analgeticelor antpiretice(algocalmin, ibuprofen ete). {f Local se vor eplica comprese umede (prignt) cu eloramind, solatle Dakin, Rivanol®. Rezultate: Bolnavul trebuie sd beneficieze de 0 bund supraveghere (in casuri grave chiar de mal multe ori pe 3), pentru a surprinde rdspunsul la tratament, mat ales la antibioleropie (ipsa rdspunsului la aceasta, impune schinibarea antibiotcului)! Sub tratamentul conservator evolujia poate capata una din urmatoarele dous posibiliati: remiterea completa fenomenelorinflamatoris = dimimuarea tending de difziune gi aparitia puroislul care impone imedit interven chiruricl 2.Tratanenulchiruricol: Idea: practic vie infec eu prc. Contraindicaile sunt reprezentate de cazurle care benefiiaza de tratament ° “Anestezia va {i adaptati localizirii $i gravitatii infectiei. Se pot folosi: blocajul anescric al nerviloc golaerli ai degstelor, anestesia plexolui brabial saw chiar anesezin general. Pregtirea preopeatorie: = Botnavul va ageat in decuit cv mina ageata pe 0 miu. Vor 1 respectte toate misurile de sepsis antisepse “La nivel brat respestiv va plasatlo mangeta de tensiometu = In simmpul deinfectettegumenulul eu sleoo) fodat, membrol superior va fi rmenjintridcat la znit,diminuind asfel gradul de umplere vascular, duph care ee ‘mangeta se umfla pint la o presiune de circa 250 mm Hg, Prin accasté metoda, ‘sngerarea in timpul intervenfiel va fi minim oferind o bund lumind’asipra leiuni gt 8 structuilor anatomice’ importante. Bineinfeles,” dack interventia. are tendinga la Prelungire, se va renunga ta aceasta "chirurgie curaté® avénd in vedere ischemia care poate agravaleziunile deja existent, + Intervenfia propriuzist const in incizie gi drenaj. Acestea sunt in funcfié'de Jeune find deserise ulterior pentru fiecare forma in parte. Angrtir’ postoperatori: Se aplics masurile descrise la trtamentul conservator, cu untele preci ~ La insiturea antibioterapici beneficiem de o informatie utlé (pind la sosirea rezultatuhiiantibiogramei) si anume, aspectul purviului: staflocacul genereazS un puoi creme, galbui,inodor,streprococul (puroi flu inode), filant cu tent verzuie sau lush, i (puroi galben-veraui, fetid - miros de “varzA stricat.), anaerobi (purot seros, gr-maroniv, fetid), Pseudomonas aeruginesa (puoi verde-albistrui cu smiros earactersti) ~ Bolnavul va fi pansat zinc (in infecii grave chiar de mai multe ori pe zi); ~ Mobilizare activa a degetelorneafectate, Vor finternaf!n servicit specializate bolnavi care prezinta celalite extinse; 9 linfangia © afetarea stiri generale © pararitl profunde; = flegnoane, fn clelate situaii, tratamentul si urmAsirea bolnavilor se vor efectua ambulator. 102. PANARITIL 10.2.1, PANARITI SUPEREICIALE LEancritul eritematos reprezinté limfangi Jocalizaté dezvoltat in jesutul celular subcutaat al degetelor, apéruté dupa un traumatism minor. Agent etiologic este sreprococul. (Clinic: zon® de congeste dureroasi spontan si la palpare. Starea generalA este neafectata,“Tratamentul este conservator, constind in prignit local, eventual antbioterapie sau Eritromicind per 05). : 2. Panariiul fictenular este 0 colectio purulentt dezvoltaté intre derm si epiderm, acesta din urma find decolat; rezultatul este flictend care prez in jur un halou congestv. Poate apdrea pe orice regiune digital, pe faja dorsal sau volar, ca ‘urmare 2 unorplaglinjepate (Fig.10,5), . (Peni ig 105: Panaji Mictenular [1] ape fia dorsal a degetelor, bb-p fafa volar a. degetulu ca rezutat al unulabees in atom de cbmags* ‘Tratamenail const in exczia flicene, ocazie cu care s¢ poste evidenta un shoes in *buton de clas" (itena Hind doar portunea superficial care éomunic8 inten ofifieu mie eu 0 zond de necroeK profundl cae impune excizie si dre. Sub pansimente zines, umede, vindecarea se produce in ciea'7-10 zile. Nu este necesardantbioterepia, 4a. Panarital periunghial(paronichia) reprezints 0 epliuui unghial pe are intereseaz8 pari sau toal (in Spoteoava? turns". fecte dezvoltat® la nivelul Biiopaiogenie: Cel mai freevent agent etiologic este saflacocul; de asemenes se poate Intéln’ asocierea stafilocoe + streptocoe. Germenii pot fi inoculati_ prin ranichiurd, injepsturi, mai ales pe o igienf locsla precarl, Odstd instalat procesul in‘Tamator, partea cornoast a unghiei se comport ca un corp strlin perpetuind infect [5]. De asemenea infetia se poste propaga de la un panarifiu subunghial. Exist si infect eronice determinate de fungi, necesitind tratamente de lung’ dura Clinic, ponichia acutd se prezint8 cu durere local vie, congestie si tumefactie Ia nivel repivlai unghial; dupa un interval de timp poste aparea o ictené cv continut purulent. 20 Tratamentul este chirurgical in majoritatea cazusilor (Fig.10.6) yi consta in ‘ecolateategumentului de pe unghie cu sau flrk extirparea bazei unghiale sub anestevie local si pansamente umede. In cazul drenajului eorect, nu este necesae8 antbioterapia, cu exceptiacazurilor eu limfangitt s'sau afectarea stiri generale, Fig.10.6: Drenajul chirurgical la paronichiei, ‘A-Drenaju: chirurgical al paronichiel; B -Dac& coleeia purutenté este extins® in jurul ‘bazei ungsii sau la margnile lateral, baza sau marginea unghiel trebuie excizatS entry aasigura un bun drensj eu indepartarea zonei unghiale neviabile care se comport ca un corp stein, &, Panariful subunghal (Fig.10.7) este determinat de acumularea subunghealé a Poco ioculrldreete Gnfeptur) saw prin dizi de Ya un panera Periungheal. Se poate dezvolta Ia baza sau la virful unghiel Clinic se manifesta prin durere foarte intensa somitransparenta unghiel si congestia tegumentelor cevidentierea puroiul prin iacente. In Tipsa tratamentuli evolutia este spre complica: evacuarea spontant a Projului cu croniczare gi apariia unui boriomicom sau propagate spre profunzime cv interesezea flangel osobse gi osteitt.v(y Fig.10.7: Panariful subunghial [1 «8 virfului unghiei. ‘-la baza unghieis bela virfal unghiei; --excizia in ‘Tratamentul consta in excite partial sau totald (enucleerea) unghiei,lavaj eu istemicd poate fi necesarh in primele 48-72 ore. La solu antiseptice. Amibfoterapia primele pansamente, pentru evita lipires compreselor de patul unghial,s© vor folosi tungvente (de exemplu Tetracielin) sau tul gras. 4. Panaritiul antracoid reprezint& infectia fliculilor pilos de pe faja dorsal a degetetor find practic un furuncul cu toate caracteristicile acestua, Tratamentul const ‘in incizie si evacuarea bourbillon-ulu Ia fel cain alte localize ale furunculului 10.2.2, PANARITIL SUBCUTANATE ‘L Panaritiul pulpar este infectia pulpei degetului. Septurile conjunctive dintre derm si periost limiteaza partial extinderea inflamatei, dar ereeazi, prin inextensi- bilitatea lor, tensiuni mari cu riscul apart necrozei ischemice. Clinic se manifesta prin tumefacie focal, durere vie, pulsail; tegumentele sunt congestive sau palid cianotice (ischemia). Freevent se asociazi limfangit. 51 adenopati sali. ‘Evoluyia spontant este fie spre fistulizare, cu remiterea partial a simmptomatologiei, fe spe ostlid falangiand Tratamentul este conservator pint la aparitia puroiylui eu aplicarea tuturor risurilor descrise. In faza de supurati, intervengia chirurgcala are indicafie absolutd practicfndu-se inciie gi drenaj. Se vor evita incizile i excaiile mari, delabrante care 0 soldeazA eu pierderea sensibilitii (“doget orb") (Fig. 10.8). fng sunt cele descrse in partes general, 2 Lanaritu falangel millet se manifests prin congestie, tumefucfic,indurtie, ddurere sponand gi la palpare ta ul celei de-a doua falange, Necesité 0 examinare ‘alent pentra afi difereniat de panariile profunde ew care de atfel se poate complica; evoluya poate fi si spre fstulizare, Fig 10.8: Acincizi si drenajul panerifului pulpar cu prezervarea sensibilitiii pulpei Aigitale; BO incizie mediana permite un drenaj si o decompresie excelente. Aceasth incize se stueaza intre aril de inervatie dar prez dezavantajul cicatrieitce va imine la nivelul pulpel digitale (3). Tratanentul chirurgical const& tn incizie longitudinal Iaterald pe linia Mare Iselin (Fig.109), intre pliurile de flexie, cu menajarea pachetului.vasculo-nervos. Exeizia se fice pind in fesut siniios. Extensia supuratiel poate impune ineizia ambelor fej lateral ale falangei. Tegumentul necrozat se excizeasS, defectul restint Jurménd a 6 acoperit eu lambouricutanate de vecindtate (homo- sau heterodigitale, "de ta distant ete), Panariti ale lojlor falangiene mijloci si proximale [1] ‘-localizarea supurajiek b-linia Mare IselinBeneficiul drenajulut lomelar este discutabil, dup Flegmonul superficial palmar: ; De cbicei constattim anamnestic c& leziunea preexistenti acestuia este ‘auatura (Claus) palmar care sa Infectat ulterior; nu se exelud ins8 alte eauze eterminante Infect se dezvoltt in fesutul celular subcutanat, deasupra aponevrozei palmare superfciale , (Clinic se preinta cu toaté semnele inflamatiei cu sau ‘cu confinut purulent. Uneori se constta tendinta la difuziune spre antebrat gi edemn pe prezenta unei flictene Fata dorsal a mint gf imerdigital Tratanentul const in incizie fn zona de maximnk fluctuents sub anestezie loco- 219(2. Flegmonul superficial dorsal se manifest prin.gongestic, edem voluminos, qxacerbarea.dureri a extensin degeteor. Este determinat ffeevent de_streptococ, explicind tending la ditziune_a, Interpretarea_seinelor locale si generale impune_maxi ere de edeul pastional al infect altel regi « mfinitprocum gi de alte ‘pectuni_cu manifests aemanttoare (vee “Generalt") legmon superficial palmar -locul incizei (1) Fig.10, DDutorit tensini locale, apar fenomene-vasulors-evaluind spre aparitia de fstene leer, nesoze tegumestare. Trevameniul este gousrvator pind la aporifa astute, cu antbiotranie pe le parenerla, imobilizare. Apariia puriulul clams incizie fe nivelul zane de cale pa i maxima tensiune, raleld cu_tendoancle si debridarea fonduriloe de sae j 10.32. FLEGMOANELE PROFUNDE 1. Flegmonul loi tenare Megmanul Dalbeau) se dezvolt® inaintea fasciculuhet inuexn al scurtulul sbdctor al policetui si in prim spasiu comisual CClinie se constaté congestia si fumelacjia fimitate de pliul de opozitie al is edemul poate difwza dorsal. Duerea se aeentycavd a mobilizara patie ‘Tratament: incizie siaaté lateral de pliol de opozitie al policelui paralel cu —e : cesta (Fig.10.19), Dagd.colectia este prezenta gi in spaiul comisual, se completeazl pol ‘cao contraincize pe fafa dorsal, pastrind intact tegumentul comisura. 200 otic sau pin itoculare det, Se preit sub 2 forme slice preveadnay joculare retotndines, 4 Flegmenal mediopainar pretndinos se dezvoli ite aponevoan palmar superficial 3 fendoanele exorior. Poste fzareirotendinos, do _Testante dupt explorars ~ tiscul colesfilor -omplet 4 Flegmonul retrotendinos se dezvolttinapoia tendosnelor si determin compre ‘Amibele forme se manifesta prin congestie si tumefactie mediopalmara cu durere spontand, exacerbata de tentativa de_exten Temiflenie; poate aparea oder a degetelor, Degetele sunt ta Exist rscul de difuziune spre ea palmar (abes in "baton de cdmasa) oa tenaré (pe trol rama tenaran al nervului median) si ctr antebet prin canal carpian Tratamentul consti incaie sob aneserie general (Fig. 1019) a tocllaite profuunde, retrokendinoase, se impune o contrainef2fe dorsal in spafil Il interosos eu Arena} transfixiant (unit autori recomanda de principiw aceast& contraincizie (5). Antibioterapia 5 imobilizarea sunt obligatri ig.10.19: Inczi pentru flegmoanele palmate profunde [31 ‘Aclncizia Mlegnonului mediopalmas; BIncizii pentru flegmoanele ojii tenare si otenare; CInfetile digitopalmare determin freevent edem al regiunii dorsale, datorité limfaticslor care fac legitura dintre fafa palmart i cea dorsald a minis 0 croare freeventa este ineizia pe acest edem de reectie; D.-Incizia de dhenaj a primula spayiu comisual, 2‘3. Flegmonul ojei_hipatenare se prezint& prin toa secon inh se i a, So cust i ao oan ete prae gn wx mfin (Fig40.19),asosinse anion antibioterapie gi mite =F. legmondl comisural se dezvolth ta sivelal nui spativ interdigital, Este conseins unui gas infect, unl panei a fangs proxies» rupturit tenosinoviel Clini pe nga semnete inflamatietlcelizate fa nivelul unui spat comigural atdt pe faja palmard, edt si pe cea dorsal, un aspect caractristie este depirtarca ogoteloradiacente\ De pritns intent, inczia va fect pe fafa dorslé.« mfinl te axul cesteia; dack deenajul este incomplet se practic contraincizia palmer® respectdnd putea tegumentard a comisuri Se completeazi cu antibioterapie si imobilizare ‘5, Fleemoanele tecilor sinoviale digte-patmaro.carpiene (enosinovitele pal- mare supurate) a ‘Acestea sunt tenosinovite ale degetelph 1 si 5. a baza determinism acestor infect saw partcularitjileanatomice al teclo?soviale ale degetelor‘{ si S)eare se Intnd fe baza, flange si spaiul Parona-Pirogov. delimitat anterior de cubi raului, Teaca degetuli 5 raqulul, Teaca degetil si flexor, iar posterior de pitratul promator i oasete include la nivelul purnnlui gi tendoanele flexorilor 2,3 34 (Fig.10.12,10.20). 1 median; vase actenca radial bteace cubital; ¢ anterior; f-spaiul Parona; gelocul de abord al fundului de sac eranial al sinovialet ceubitale; hocubitus; pirat pronator, j-radius; k-lungul supinator; oul de abord al sinoviall radial, 222 Clinic sunt prezente semnele generale (ftison, febra), iar semnele locale se prezinté sub2 forme: ~ necomplicata cu senuele inflamatiel cla definite dea langle se exacerbexza la mobi fig dere ea policelui sau auricularului, care sunt fn flexie ("et 'rogets"), Un semn important este exacerbares dures sinovial deasopraplivlui de flexie « pumiulu J patparea findului de soe - forma complicatd,difue, este consecina ruperiitecti cu difziunea infectiei in spafile adiazente. Consecinjle sunt extensia fenomenelor inflamato si spre antetraj cu reluares mobi I fotreaga mand i degetului dar cu agravaree stiri generale. Tratumentul este chinurgicalcind se constatl prezenja colectiei. Incizile pot fi multiple pe teacarespectiva, iar fn eazuri grave se reeurge lao incizie nicl antebrahi- palmo-digitlé (Fig.10.21, 10.22). Aatisioerapia. pre, intra: si postoperatorie, precum si imobilizarea stint obligatort Fig.10.22: Tip de abord larg al tenosinovitei palmare supurate [5]. in afar dea ceste infeti descrise, nw rebuie witad posibltatea wnor infetit foarte grave a cdror depistare precoce este erenjiald avidin vadere mutlérite ce pot romine tn wrma avatemenmiul sau chiar decesul.Includem aici fasceita nesrgongrena umed, miosita sineplococied,cetulite clostridial Evolufia acestora este —— “fulminant spre soe septic $ nsuftelenta Organica mullipla! ‘BIBLIOGRAFIE SELECTIVA 1AngslescoN- “Infestile sete ale mig degetelor ~ Chir” sobre AL. Pico, voll, Eau gi Pedagoie, Bucares 1995 2. AngeascuN ‘Troumatismele milf depstclor ~ Chine” sob red Al Prigon, voll, EADidaetica si Pedagorcs Bocas 1995 “Hand - Principles of Surgery", Schwan, MeCiaw - it Book Company.1954. ‘Chase AR. Ceamer ML. ADsbeesuD, "Farmecoterapie practic", voll, EAMedicals, Bucur 199, SNodi Gh “Infect acute lest - Chirurgie de ups” sb reC.Caloghers, ed Ant, Tinigore, 1993 (Mandche FL “Propet i smilie clinic chirieal’, ADidaccc gi Pedagogies, Bocas, 1976 224 CAPITOLUL 11 HEMORAGIA $I HEMOSTAZA Prot Dr. Plea, De. Cristlan Lupapen Prin hemoragie sei Nelege revirsarea de singe in afara sistemului vascular, care, in furejie de cauz8, seu gi canttate determina modified calitative si eantitative sanguine ce implied tulburti ziopatologice cu risunet general, Primal care a descris hemoragia a fost Herophilos (Seoala Afexandrin8). Dupa Lun milenin, Ambroise Paré dese practied pent prima ard ligaturi vasoutare, William Harvey descopert anatomia circulaied sangui ‘nceputul sscolului nostru, Landsteiner descrie grupele de singe (Ol, All, BIL, ABIV) si transfuzia, deschizind o nous era in tratamentul hemoragiior. CLASIPICARE: 1. ups sipul vasulu = arteriale, cu caracter pulsail, singe rosy, in canttate mare; + penocse, ev earacter continua, singe rosa inchs; + capilar, aspect difuz, in suprafa, cu singe rosu, pe mucoase sau deperitoniari, un secol mai tireiu, La 228- micte, imbricind aspectele intricate ale tipurilor de mai sus. tu apart jumea in = sdngerare primitiva imediat dupa un traumatis - sangerare secundard - fa distant§ de traumatism sau dupa infeeit severe. A. Dupd coud: + traumatice - dup traumatisme, iterventiichirurgicale; indroame hemnoragipare, diatere - netraumatice (hemoragii de cauza medicals) hhemoragice, splenopati, hepatopati, CID, str septice prelungite, 4. Duy durata si rlomul sAngerdvit ‘acute - produse in timp scur, iniferent de cant - eronice - pierderi mii gi repetate. S.Dupdcantitate: + mil - sub $00 ml; + mijloci ~ 500-1500 ml; = mari ~ peste 1500 ml; peste 2500 ml pierdui, hemoragile sunt cataclismice, morale, Dupa se + exteme - singerare tn afara orgenismului sprocia eu reltiva ugurin intern neesteriorizard, cate se produce int-o eavitate seroass, (cas ragie inter’); hemoperitoneu (prezenja patologics a singelui in cavitaten peri- toneala), Aemotorax (acumularea sfingelui In cavitatea pleura, in eantitafi variable), hemopericard (coleofie hemi in cavitatea pericardicd care poate determina tulburdri ‘ale fanctcicandiace chiar in canitti mic), hemartraza (prezenta patologie8 a singelui inr-o cavitate articular). « intern exteriorizat, ind hemoragia se produce intr-un organ es tar jar singele are naturala cu exteriorul ale viscerului respectv: se elimind pe ctile de_comur 4} epistaxis (hemoragic exteriorizatS le nivell eaititilornazale) Ge origine bronho-pulmonari exterorzaté Ia nivel etilor respiratoitsuperioae), tizia (hemoragie pentane (enteric enor rin vr ge rol lt 58 lpi tiger videnind de bio ager digest nal, deasupa ugh duodno- Fiona; anos tere sf cv hoi eps Ing feta (cline de singe roo prin Sun, waducind 0 hemoragie igstv jou, meen? Se ee 226 Hemoragie digestivl superioara gio pierdere de singe de cel putin S00 mU24 ore, GhemoditiaIStogerre eu punet de plecae hepatic prin ctl bilioe), hematuria’ Ghemorane de Is oval ih say al traci erinarexteriyzatt prin rin, PF metroragia emoragia genitald cu origine wterin8), menonigia «nitharha - (@ingerarea menstrual) 2 Ibe . : i salréechimoze, sufuzhnl si ehiarhemstoame In organe sifesuturi 11,1. FIZIOPATOLOGIE ‘Sfingsle este 0 parte importanta a mediuli inter, localizat® intravasculr find un element important de mentinere a homeostaziei acestui Gravtateaunei hemoragiidepinde de: \ viteza perder pierderi mar de singe i hemors singelui: foarte rapide, mortale, chiar fies hhemoragile mici gi repetate au un prognostic mai bun, 'Y - originsa hemoragiei: hemoragite arteriale sunt mai grave datorit8pierderilor mari de singe In timp scurt, care compromit rapid volemia, cireulatia periferca si circulia de tntoarcee, °) - eantitatea de sage pierdut: un organism adult de-70 kg are ce rep 5 litri de singe 3 asfel: 60 - 70% tn circulatia venoass, 25 - 35% In cea arterials, 5 ‘efeaua capil, iar raportl singe din viscere / singe perifere = 311. Inte hemoragie mic (300-500 ml singe), organismul eompenseazt integral pierderes, £00 aparjia semmelor elinice. © hemoragie mijlocte ése dificil toleraté de ‘organism sat duce la decompensare hemodinamied, Fate hemoragie mare (peste 1500 sm, In Hips apa Mlecompensazea este constant, jar tn cele de peste 2500 tal ve produce meaea. Aprecierea conttativa a une! hemoragii este tntotdeauna aproximativa, pentru e& ‘na fine seama de durata singers gi nici de reat ate organism Esenfal in prognostieul unethemoragi este interval hemoragie @ bemestasd sitmpul in aps eface volumul circulant ~ In hemoraile mci, mecanismele de autocompensare sunt fice; + in hemoragiite mijlcit se poate produce moartea prin colans initial (dct pier- derea se produce in timp scurt) sau, cAnd mecanismele de compensare sunt eficace 227 netemporar (J-2 ore) si mu se reface volumul circulant, moartea se produce prin colaps ecient torminal. Tih hemomgiile mari, moartea se produce frcevent prin insuficient’ cardio- circulatorie cut cu ischemia acuta a centilor bulbar ' Indiferent de natura agresiunii, organismul rispunde prin aceleagi reacyit de i adaptarearealizanducse prin tensitait hemore spacare, pid lao aiumith mits a Hemoragia produce o pierdere de volum circulant, ertrocitar gi rsh ei lsat, pt ce dolngen means compensator capil neni ig Ferement elpnolce dn hemos 3 ete: 1 -plrdren de erro ant tert © sekdees ose creuante sanguine cu abut de brian, manifest in, moi dyer rin: hipovolemie,hipoproteinemie,cesere viscoziii sa rmeabiliate& membrane’ celolare 3). tulburdri de coogulare, are fvorizes28hemoragit. / - », virst&, stare de stindtate, discrazii emoraile sunt infveniate de ‘al Organism reactonsaz la stes-ul determina depiederea de singe prio serie de eat imate: / |= modtiear cardio-vasedare (vesoconstitic perfect arterol-cailr, thi- cassie compensatre), cu scopul de a mentnetensunea arterial a valor normale tun ux sanguin corespunzitor tn organele vitsle (SNC, cord, pulmon), Cent respirator sunt influenai de concentra séngelui in COs, radical acizi, metabo de anaerobioz. Teicadia este un fenomen funetioal compensator, merits suplincased ln un pune eee volun sanguin estan eft pre nl eosin poi de energie (Capt ee dace Ia epuizarearezerveor de licogen si ATP). Tahicadia peste 150 biti min, poste duce la oprrainimi fn iasiol 1, = madifedrtrespiratori (ahipnee compersatore determina de stidere numa salut de hematittrangportoare de oxigen, hipercapnie de acumulre;hiperventaia duce la eresterenhematozei, ou ereperea presi negatv : returl venos spre cord (asa numita pompa respirator). Accas® tahipnes, 2 i torac, care favorizeazi circulajia mai repida a hematilorasigura, pn la un punc, un schimb celular eficient. In timp, ca urmare a inefcienei mijloacelor eompensatort si ctesteri concentrate’ de CO, se ajunge Ia intoxicarea eentrilorrefpirator, cw aparitia respiraie! 228 Patologcedetip Cheyne. Stokes. 3 -modificdri ale permeabittail membrane celulare (ven tralamentul) Réspunsul organismului la hemoragie este difert pentru volumul circulant si pentru ct erecta 4 Reducerea volumului circulant: Pierlrea de volum sanguin perturb echilbral dintre conjinut gi conjintor, eu setiderea prsiunil artrile, fap ce se reflect pn la nivel microctculayiei In aceste condi organismal rispunde prin mai multe mecanisme compensator supra patuli vascular (eaelii vasomotori), asupravolumului circulant (mobilizarea pei intestine, reducereaelimindri renale a apei, mobilizarea skngelu din deporit). 4 Reavtia vaiomotorie: Hemoragia determina sctiderea volumului circulant, a ‘eturului venos, ducind Ia scdderea debituui cardiac si deci a presiuni artriale.Astfl, prin stimulateabaro-receptritor sit -carotidieni si cardio-ortii, se activesza substania reticulats, de unde, pe cale vegetativa predominant simpatic® se comanda cliberarea de catecolamine de 1a nivelul medulo-suprarenalei. Acestea (adrenalina gi Noradrenalira), actioneaz’ pe celulele eféctoare (celule museulare din peretele ‘vascular, bogate ‘ezulté un spasm arteriolar si precepilar cu eresterea slobald a recistentei periferice, cu suprimarea cireulafei capilare si in final eresterea presiunil arterial alfa-eceptor Debitul sanguin se reduce eu 30-50% si se deschid suture arterio- vvenoase; esie fenomenul de centralizare a circulaiei (compenseaz cca. 20% din Volumul circulant efecti, respectiv 1000-1500 mi singe). In consecint crestereturul ‘vonos, debital cardiac gi presiunea arterild. Aceasté centralizare a circulate, asigurd Pentru un timp o perfuzie evasi - normalé a unor teritori vital (cord, pulmon, cteie), cu pretul une hipoperfuzii a microcirculetiei din tertorial splanhnic, Mer nerea dinamicii circulatorit implied, altri de volumul circulant si de redistenta petiferiea, © sctivitate cardiacd corespunzitoare. Pompa eardiaed. poate interveni prin cresterea fortei de contracte gia freeventei, tn functie de rezervele de slicogen si ATP. 4 Compensarea votumului circulant: Mobilizarea apei interstitiale, mai este Cunoscuta su numele de autoperfuzie. Lichidul interstifial, adevaratul medi i este un spafiu de amortizare dintre sectorul intracelular si cel intravascular, acestea find separate de membrane a ciror biologie depinde de jocul nee presiune hhidrostticd fi coloid-osmotics, precum si de concentratia $i. gradientul ionic transmembarar, Inte aceste sectoare exist schimburi pemunente, care main 29‘constants cantitatea si calitaten lichidului interstifal. Se apreciaza c& existh 4-5 L de lichid interstifal Ia IL de plasma. Diferenfa dintre aceste sectoare este dati de concentrata de proteine (6-8g% in plasma si 0,3-0,5% in lichidul interstiil). Forja de ‘irae trans-cpilat presiunithidrostatic este efiien pn n momenta aceasta devine cel pun egal cu presinea coloid-osmotc8 din caplare, Hipavolemia acutl determinatd de hemoragie, este urmata de scdiderea presiunitarteriale gi implicit, de cea a presiunii hidrostatice de fikrars, Ca urmare, gradientul presional dintre presiunea hidrostatica si cea coloid-osmotiet seade, iar forta de resorbyie se intensified. P rare. In teritorileexcluse, metabolism celular se desfigoar tn condi de anoxi hipereapnie, iar in spajiul extraceular se acuinuleazi metabolifi_ intermedia acest mecanism se deplaseaz4 lchidul interstitial in capilareint-o cantiate m Accentuarea tulburirilor metabolice tn tertoriile exeluse circulator si menfinerea ‘Muxulut timfatic reprezinté una din eauzcle care duc la prébusirea ireversibila a biologisi organismuli, In cazut hemoragiilor mici refacerea este complet dupa 8-24 ore. in cazul hemoragior miflocti, acest mecanism de compensare acfioneazi mai intens si mai indelungat (24-48 ore), fri insta se reface volumul circulant infal (imine un deficit de 15%). & Reducerea pierderilor de apa prin eliminare renal: Sekderea diurezei ta perioada post-hemaragic’ imediata, se produce datoritl vasoconstrcfei, cu reducerea bralul sanguin renal, dar 5 printraum mecanism umoral eprezentat de aldosteron gi ADH (hormonut antidiuretic) Atdosteronul este un hormon mineralocorticoid seeretat de zona cortcalé a suprerenaei, In condi de hipoperfuzie renal se induce secreta de renind de a nivelul paretuluijuxtaglomervlar;renina stimuleazd eliberarea hepatic& de angiotensinogen rin cuplares lor, rezult®angiotensina Ts aceasta, sub acne nnnr enzine sanguine se transform in angiotensina I, cate ationeazA esupra cortico-suprarenaet, cu eliberarea de aldosteron (Feedback pozitiv), Seoreia de eldosteron este. stimulata gi de ACTH, care ereste In situa postagsesionsle. Aldosteronut are ca efect retentia apet si sodiuloi la nivelultubutul contort distal, Hipovolemia ereeazt stimuli la nivelal preso-tecepiorilor hipotslamiei, eu stimulareaeliberaiti de ADH din hipofiza posterioars, rezulténd © aefiune vvasoconstictoare splanhnics si 0 crestere @ reabsorbjiei de apa ta nivelul tubitor contort distal. 230 4 Mobilisarea singelui din organele de deposit: Normal, a wn adult, singele este repartizal as ‘300 mi in capitare, 2200 ml tn vene, 250 malty ini, 1200 ml in circulaia pulonara, $50 ml in fcat si splin&. Aceasts veritabila “autotransfuzie” se realizea2i in principal prin contractia splint, fapt ce mobilizeaz8 cca. 100-250 ml de singe. i i : Hematite reprezinté 59% din masa celular8. Seaderen hemoglobinei sub 12-13, 8% realizeaza starea de anemie, Toleranfa organismului faj8 de seideres volumulut critrocitar ests mai mare decét pentru hipovolemie, Dacd pierderea este lentl, supraviefuites este teoretic posibilé ta repaus, cu 1 milion de hemalif mie, $i hemo ‘lobins 0,5-2 %, . Dupa hemoragie, hematocritul, care initial nu se modifica, va scidea tn momen- tl autoperfuzei, proportional cu hemodiluta gi nu va putea fi refacut decft prin aport Terapeutic comet. Pentru compensarea volumului eritrciter infervin urmitoarele recanisme: eepterea frecvenfel respirator, a frecvenjl cardiace, itezel de cireulasle sanguin, mobiliarea singelul din depozte, refacerea mumdirulal de, hematll si a hemoglobinet Primele 4 mecanisme sunt declangate de cstecolamine $i se realizesz8 prin cerosterea utiliatilfunegionale restant, Al S-lea mecanistn este specific si de curata (2-3 stptamén), eu o rati de inlocuire de un feticulociv ai la 100 hhematii side 6.59% hemoglobind!2i tn condile de act adecvat, te medular si sport de fier 11.2. CLINICA HEMORAGHLOR {In fa unet hemoragii se pun 3 probleme: + stabiliren dicgnosticulul de hemoragie, nivelul la care s-a produs $i causa care a determinat-o} = aprecierea cau perdste; + Insituirea media atratamentuls, LDiagnosticul de hemorazie: Calitatir,evidentierea hemoragiet este facil in cea extern relativ usoard in cea exteriorizata gi dficila tn hemoragia intern. Cantitarea de singe pierdutt se apreciazt ‘cu dificultate tn hemoragiile intern i exteriorizata, 21Exist senme generale comune tuturot hemoragilor si semne locate speitice Fectrui tip de hemoragie: ‘a semnele generale, ot lips tn hernoragile mic, dar sunt brutale in hernoragile tmijlocii gi mars ele sunt reprezentate de: paloarea mucoaselor i tegumentelor, ricirea cextremitijilor, respiratia rapid& si superficial& (polipnee), agitajie sau obnubilare, sete intenst tending ta lipetimie si chiar sincop puls ini filiform, tahicardic, hipo- tensiune atrial, eu pensatendifereniale, tending le colaps sau chiar colapsinstalat, tigi, ite = sincopa,piederea bras side scut dural 8 consents insofittde opirea tate spontan 9 datrenza une inufisienje hemoragit avindcaexplicaie resprajl sic, ou reve circulator cereale de cauze diverse, ora de or un reflex baal, Sincopa ebuie diferent de Hiptinie, care este 0 piedere seus dura congenfl, asociat cu relnare muscular, dar Qe supendarea activi cartiocespiretii, Sicopa poate fi ols, pin isufcenl respiatorie sau of pin niin culate opin). ~ colpsu, generat de pribugieacirculai se manifest prin pleweren stiri de consti, sedderea marcatl a tensiuni ateriale, puls mie si freevent, transpiratil rect profuze. ‘b Semele locale sunt evidente in hemoragia extern, precedind semnele generale, mp, dup produeerea jar in hemoragia intern apar Ia un interval variabil de manifesailr sistemice, Pentru diferite tipuri de hemoragie intem& sunt descrise semne locale ‘particulare: «fn hemotorax se constath matitae, abolirea murmurulut vezicular, diminuarea excursilor costale pe parteaafectata,dispnee eu polipnee; = hemoperieardul se carscteizeaz’ prin cianozA, puls mie si tahicardi, tahipnee ‘superficial, jugulare turgescente, sclderea tensiunii arteriale, creslerea presiunii asurirea zgomotelor inimlis vvenoase, marrea mati = hemoperitoneul se manifest clini prin durei abdominale difuze, distensie abdo- finals medorat, Ingoyitt de sensibilitate dureroasi la palpare si uneort aprare muscular, sensibilitaea fundului de sae Douglas, mattate deplasabila pe ancuris = in hemartrozdapar. durere, impotent funcional, articulate globuloast, rosea. fn dignosticul acestor hemoragii interne, un col important este ocupat de fexamenele imagistice: radiografia, echografia, computer-tomografia, rezonanta 232 rnagneticd nuclear. In preentaunor seme clinic gt imagine de revrsat into (Qerapeutc) in cazul hemotoraxului si al hemopericardului, reducind insuficienta respiratore si eardiae3, ‘Cen mai modem metodd de diagnostic ete explorarea endoscopic care poste fi: pleurosccpe laparoscopic, artroscopics, et, Pe acca eae (endoscopic), pt fi facut i gest terapeutce de evacuare gi hemestar in sit {In cazul hemoragilr interne exteriorizate, sursa singerrii este adeseri videiyiats prin mijloae endoscopce:rnoscope, laringoscope,esofago-gastroscopie, bronhoscopi;colonoscopie, cist-ureteroséopie. In stigrtei de mai mica importants, cu punet de plecare in vase de calibra mi st milociu ca itn angidisplat, rol explorrlorangiografice selective est foarte important, fe ca angiograflsimple, fe ca angiograitotopice. Pentru hemoragile interstjnle Gn organe $i fesutur), sunt importante cxamenele imagistce: echografie, CT, RMN, cu sau fii substan de contrast (de exemplu Onnipague®) £2. Sidroml umoral in hemorasit: > Hemoragiadetermin8 eparta urmétoarelor modifier’ umorale: + scade reroglobina, hematocritu, numaral de hemati « scade Golumul circulant efectiv; - scade oroteinemia; + seredue Ne‘, CT, Ks = crex1e CO; ~se acuinuleaz act acticin exces; = ereste azotul neproteie gl amoniemia, 11.3, TRATAMENTUL, Obiectivetetratamentula sunt -oprirea hemoragie! (hemostaza), ~ compensarea pierderitor, + stimwlarea hematopoezei 233Hemostaza poate fi spontand, provizare gi definitiva, 1a. Hemostaza spontan apare datorits proprietail fiziologice a singelui de a se coaguta si este caracteristicd pentru hemoraglite mici,parenchimatoase. Este un proces stadia ‘vasoconstricja imediat postagresional; - faca endotelio-trombocitar, ea migrarea trombositalor tn zona lezats si aderarea la endoteliltraurnatizat; se formeazi astfel cheagul alb; + faa chimio-umorala, ou formarea cheagulul rosu, prin proces enzimatice complexe, de coagular, la care partcipt plasma si hemaiile, Protrombina din plasm, sub actiunea trombokinazei, in prezenta fonilor de caleiu gi a fosfo-tipidelor, se transform in trombind ivi, Tromboplastina eliberatt de cofulele lezate este activatt le difeii factor’ plasmatici: factorul VII - antihemofili, factorul IX - Chrismas, factorul X +, StuartPrower, factorul XI - tromboplastina plasmatics, factoral XIE = Hagemann, fn prezenga fonilor de ealeiy, trombina transform fibrinogenul din plasma {in fibrna, care, sub influenta factorului XII realizeaza stabilizaea fibrineiinsolubile, diet cheagul definitiv, Acesta, sub inluenfa unor enzime trombocitare se retract, stringind marginile pligii vasculare. Dup& 24 ore, cheagul sufer’ un proces de ‘ibrinolizs parila, cu repermeabilizarea vasului. In reteaua de Mbrind format sunt fixate elementee figurate, eu formarea cheagului ros, In practic pot apare diverse pertubari ale acestui mecanism: + defi 1 uncr factori de coagulare (hemofilia); + inhibijia unor mecanisme de hemastazk prin afiunea unor medicamente; - activarea prematuri sau exagerati a sistemuluifibrinolite; fm acest eaz se poate ajunge la un sindrom de coagulare intravasculard diseminatt (CID), urmat de sindrom fibrinoltc eu hemoragl Existh uncle afeetiuni congenitale (hemo ia, hipoprotcombinemia) sau cstigate (purpura tromboeitopenics, hipersplenismul), in care procesul de coagulare este inten perturba. +, Hemostaca provizorie const in oprirea hemoragiei pentru un timp limita, prin = compresiunea digitall deasupra teziunii, in caz de hemoragie arterial si ta nivelul leiuni in caz de hemoragie venous; in general, compresiunce digital se poate fice direct pe leriune (in timpul intervenor chirurgicale), séu la distant de Tissubiing od erputiad - / ‘ SRrisetase—s Prbenso tase focat, ends post intercept circulant cod gi ecune (penta ater) inves cal lexiunior venoase (ig. 1.1115). = conpresimea circular epost realiza cu mlonceimprovizae (cores, eat, fis de pint), sau en grou. Trebuie avut in vedere riicareagaroului oda Ia 20-30 min, penta fmpieicare lesiniloriichemice, care pot duce Is 40° (i. de reper la dicorea garuhi). Paint va osofit pe timp iranspétul, de un tilt in care eva preci oma apliti gaol = hemosinza prin pansoment compresiv se realizeaxh prin difete thniel de ‘nftgare (fg 1.6, 11.7) Fig. 113 (dupa T. Ghiteseu); Compresiunea a, carotide comune, 235 ife Hemostasa defiitivls urmareste oprirea defintiva @ séngertril prin manevre chirurgicale: forcipresura (aplicarea penselor hemostatie), ligatura chirurgicald, ‘cut cit mai clectiv pe vasul care singers (cu excepfia vaselor de importan vita), hhemostaza prin ageni fermici (tealizaté prin cauterizare electicd) care'se adreseazi din vase mei. Avantajul cauteriziritelectrice (mono- sau bipolare) este Fig. 114 (dupa T. Ghiteseu): -Compresiunea arterei femurale;b.- Compresionea aortel abdominale de clstiga timp. Dezavantajul const in neerozatisulara din jurul punetului eauerizat, fapt ce realizeard o eseari post-combustionalé care se elimina dupa cca. 6-7 zile si ee poate genera hemoragii secundare. » Fig. 11.5 (dup T.Ghieseu): a-Compresiunea pe arera humeral; b-Compresiunea artereiaxilar. In ultima vreime se folosese dispositive laser-argon, cu mare eficacitate hemostatic, in chirurgia parenchimatoasf si in hemoragile fn pénza de tip capilar. Agentiichimich folositi in hemostaza sunt diversi, de la. vasoconstrictori (edrenalina, noradrenalina, efedring), pind 1a agenti procoagulangi; cel mai utilizat actualmente esé fibrina, care are acfiune hemostaticd independenta de procesul de 236 coagulare, are absorbje rapida gi nu este iritantd (produsele Gelaspon®, Oxycel®, Surgicel®, Tacho-Comb®). Fig. 11.6 ups ute: ‘sb-Compresiunea pe aorta abdominald - diferite sisteme de menjinere a compresiunil Mai recent s-au introdus substanje rapid polimerizante pe baza de acrlai, cate “simenteaza” supafejle singerinde, evitind asfel sacrificiul partial sau total de orgart (splina, rniehi ‘ Fig. 11.7 (dupa 1 uteu): 8 Compresiunea vaselor poplitee: b. - Compresiune la ptica cotuluis ‘c.- Compresiunea a. iliace externe. 237 iJn hemoragiile cu punctele de plecare tn leziuni ale vaselor mari se utilizeaza: saplings path (8 ile tn ve einen, te! ln pln de in alr apee cca et tu vn we tel eee eo ner trier a see ne dene ss ee ae Cx etn san nt dt al ee cn a a ul seer of pon Pol Seelam ail a Gore-tex®, procedee de by-pass (pontaje, gunturi) care scurt-circuiteazA un teritoriu ceed conomis wid denen a ee pa 2 rsared. ee «Goes peer ev ngs png is, a he plasma sau sbstane macromolecule si soli eistaloide (dextran, ser flzoogi, Solua Ringer, Ringer lac, Haemacel, lburine umn). Tn fimpal intervenor de Tn dou fo pion ome dc eal mt repre ned in oe —Riimularea emamopoezel se wealeavs prin transfuit de mas. erirciterd, hen pan, anise, ain ewe 2 enteral pentrcorectarea stride soe cronic, Tl ans a ls ses oa ani sams, ens igrone DIDLIOGRAFIE SELECTIVA 1 Bice VE, "Paolo chirrscls, Didactic i Pedaggict, Bucur, 1985, 2Bor A. Wty DeLaurenis DA, Parry CE, *Aaglogaphy In the Management of Massive Keolane RB. Lower Gastsntstina! Tact Hemorage", Sur (Gyn. Obstet 1980, 150, 2, 226-228. erie, "Pest chirurgie, Masson 1986, Pars “4 Diacoescu M, Pepa C, Keiser . “Chiru ears, Litograa UME. ty, 1974, ‘siskey LW. ifing Hemstomas", Surg, Gyn. Obstet, 1979, 48,2, 209-212 Dolinessu C, Pepa C, Kisser G, Kreider S, “nieelar de seiviayl praice clinica Dragomir crest Litopaa UMLF agi, 1982, 238 Dudley J, Hugh AB, Fick TH, 8chitesen 7 10.ocolosei Ni lloey Hana, Sites. 120ske: DO,, Cures AC. 1.Radulesen 4Schwara SL, Sires GT, Speneee RC, Suorer EM, 15 Sue, Troaesea 0, 16.Zioner Mt, "Emergeney Sugey". Ed.) Wright, rita 1987 "Homoraite digestive. superone’, LMR ~ Buse 1957 “Urgenie vascular’ sn "Chin", vol IV, B4 Msicls, Bucret, 198, "The Elect of Hamerage Shock on Poeun Ed, Medical, Bucwet, ‘Tanspon fo Skaletal Mele", Surg Gyms. Obstet, 1980, 150 1, 1725. "Changing Conepis fn the Management of Splenic ‘Trauma, Surg. Gynec. Obs, 1981, 15,2 181, “Blemente de plologie pi terpoutis irra, Ea, Mesicala, Bucuresti 1980, "Principles of Surgery” eon 5, 1954. ndreptar de ugeneraumaologice’, Ed, Modal, Buca 1975, “The Prevenon of Upper Gustin Tract Bleeding in Paints in an Intensive Care Unit Sup ynec Obstet, 1981, 13,2, 214-200. 239,CAPITOLUL 12 ‘TRAUMATISMELE Prot Dr. Cosel Ples Traumatismul este definit ca totaltatea wlburirilor locale si generale eterminate de acjiuntea violent asupra organismului a unor forge extern, denumite de obicei agen vulnerantt sau contondenti. ‘Acestia pot fi orice cauzs care este capabilé si product un traumatism, Ample demvo indus, cru rater, uncle east nature gi folosirea neadecvala a aparaturii mecano-lectrice a determinat variate si numeroase traumatisme, In eceste condi, agentul vulnerant poate determina Tezfunt unice sau multiple fn organe $i fesutur, In una sau mai multe regiuni topografice detetminind leziun! concomitenie, ceea constituie politraumatismu Freevenjapolitraumatismelor face ca leziunea traumatic’ izolatt si se Intéinense ct mai rar. Indiferent de modul de acjune al violenfe asupra organismul atsme inchise, connuille si rezultatul se recum ta dou tipuri de leziuni: ta ‘raumatisme deschise, plgile. 240 Elementele di inctive ale acestor dou8 tipuri de leziuni sunt constitute de intgrittea tegumentului, aspectul clinic si evolutv al leziunilor, edt $i de prezenta infectilor. Aceastt impair, dei diseutabi li din considerente didactce. 12.L CONTUZILE Conuuziile sunt reprezentate de leziuni ale jesutului celular at i ale structurilor subinente, Ia pyeluci si pe Tninderi variable, produse de un agent oe Scenes an, STARE negrititegumentlr, CCLASIFICAREA CONTUZIILOR: Sle de ls sle aco ein sunt ulin dened | ~ naturasi fora cu cate actoneaz8 taumatismuls 7 Qe 8 ~ importa leziuitrprodse. woke. (Ca umare confi po clsifieae in funetie de: Profurzinestesunlor: 1 conti! superficiale - eare cuprind eziuni limitate ta nivel) sesutului celular ‘tubeutanatreprezentate de: gchimaze, hematoame,seroame gi edemn dur post aummatic; 4% ‘connzli profunde - leziwile depajese aponevrora_regiunii_sau_seroasa Hemeoancle ici si superficie au © eoloie sponta ‘benign. Un antiseptice sax pomezi heparinate pot grt vindeonfe pnsament compres i imobilizarea provizorle sunt suficlente pentry a facta Vindecareaurui hematom ezcumseris, sabia. Dac hematoma continal s& evolueze este necesarh interventa, chirurgcalé pontra efectures hemostaze! in focar In hemstoamele mari, difeze cu fenomene de ‘compresiune evidente, interventiachirurgicalé se va efectua de urgentt (hemostaza ‘dup evacuare hematomulu i tratarea leziunilrasocite. Hemaomul infctat se tateazd ca orice abces:inczie gi drenaj. fn general stitudineaterspeutica tn hematoamele necomplicate este conservaloare, desi disparitia Jor necesiti un anomit timp. Seroamele au tndinga ta resorbtie lent. In coleetile mari se poste practicn punctia evacuatorie, espectind condifile sticte de asepsie, Dac seromul se reface se va efectua inci gi tealetafocarlu contuziv.2.1.4, CONTUZIILE PROFUNDE. Sunt produse de traumatisme violente, eind agentul vulnerant actioneaz perpendicular pe organism si determind leziuni multiple: musculare, vasculare, nervoase si a organelor profunde, Aspectele clinice sunt polimorfe si tn functie de ‘mportanja dstruciior locale se insojese sau nu de modifictsifiziopetologice generale. Cea mai grav contuzie profunda a fost descrist de Bywaters in 1941 sub denumirea de Crush Syndrom Sindromul de trivire (Crush Smndrom) reprezintA ansamblul modificdrilor focal si generale determinate de compresiunea prelungiti a maselor musculare ale extremitifilor. Este un sindrom de compresiune a etiui caracteristich const& in _nirobirea sau ariia musculard gi anoxia prelungitl aptruta ta indvizi ni pringi sub irimaturi, sunpiti si alunectti de teren si care se complica ev renal acutd si stare de soc. Sindromul este identificat la un numar din ce in ce mai v cu insuficients mare de politraumatizai Evolutia clinica a sindromului de strvire se produce in tee etape: Ctapa I de strive proprivzisiae o durati medie de 10 ore, timp in care se produe Tediuni muscalare mai ales in regiuni topografice cu musculaiuri bine rere ese, ems ble frome isles dp serine compresianll. Edemul este dur, pujin elastic, cu infiltrait sero-hematice ale fesutului celular, a spafilr gi flbrelor musculare; mugchiul apare cu flbreledisociate, Vasele de un anumit calibru rezist, ecea oe permite vascularizarea membrului afectat(sindrom de reperfi- sie), Edemul este nedureros $i in orele urmstoare decomprimari poate deveni_ impre- sionant, depigind de 3~ 4 ori valorile normale ale extremitai. Apoi zona afectat se acoperi de flictene si eoncomitent se instaleaza 0 stare grav de soe. ‘Socul apare dup degajarea accidentatului gi se agraveaz’ progresiv. Fenomencle factorii patogenici implicafi au sunt aseminatoare celor intilnite a rdicarea garoului valoare nega In esent, compresiunea determind o diminuare brusca si permanent a volumulué sangvin circulant in zona afectat; are loc fenomenul de deshidratare taldei edemului ct sia pierderilor generale, Metabolismul important ca urmare @ local este viciat, apar metabolitiinteriediari ca urmsre a hipoxiei (acid lactic, acid piruvie) care explicf acidord. Din punct de vedere elecrolitie se constatd 0 sofidere importants 4 sodiului (Na"=120 mEajL) si 0 crestere exageratt a potasiulug 252 8 gy L) care eonstituietulburarea umorsld cea mai importants. Hiperpotasemia va fi Insofitt de azutemie care creste progresiv, jar mobilizarea K* din aceasta 20nd in nomentul revascularizirii poate determina opritea inimii in diastols ‘etapa a lia ~ inificlania ronald acwd, perfoada Gnarly Este faza esentialé ccontaziel pra Wii Debuteaza prin Uiniauarea Weplaia ® diurezel astfele& dup& 2-3 zile se instaleart anura. fn evo de culoare in acesteia exist o faz8 oliguric8 cu u roti care confine mioglabina viibila mai ales la degajarea vitimei. Evolutiv se insialeazh o insuficient® renalé acutl cu caracter ireversibil responsabilé de 80% din eazuile de doves netratate sau prost ingijit. Din cele expuse rezulti importana unui diagnostic rapid si instturea unui tratiment eft mai precoce posibil. ‘Tratamentul sindromului de strivire se bazeazi pe datele furnizate de bilangul leziunilortruratice, a stiri generale si pe prezenfa insuficienteirenale acute. Reficerea masei ciculante in membrul afectat ar constitui metoda cea mai bund de tatament, dar s- constalat ci aparijia edemului si soculu este favorizatl tocmai de reluares circulijei. De aici -« presupus c& evitaren aparitici celei de @ dows faze ar putea fi inltwatl prin diminuarea citculatiet in segmental afectat. Ca urmare satu imaginat divese procedee a clror rezultat ras nesatiscitor in prevenirea ccomplicaie: ~ Aplicarea de banda eompresivaelastic8, = Mentinereaaccidentatulu in pozitia decliv, = Refiigeratia local (greu de realizat dar cu efecte mai bune. Becchlibearea bidroclectrolvics, combaterea socului si a insuficientsi cnale saute repreings esenjatratamentulu: + combaterea edemulut¢1 socului prin perfuzie cu Dextran, ser glocozat 5%, ser fiziologic, albumin, ete. constituie procedee favor le pentru combaterea acestor complica. Transfuzia eu singe este contraindicaté din cauza hemoconcentrajiei atestate de hematocitul rdicat, Restabilirea precoce a circulajiei va fi ajutats prin tdministrarea de medicamente cu actiune spasmolitica sau ganglioplegic& care suprim vasoconstricti. faclitind circulatia precum si administaren de substanfe care influenjeaza favorabil penetrabiitatea capilard si tmbunatifeste starea ocala i general = tratameatul insyficlened renale ocure, inainte de instalarea leziunilor renale ineversibile, Reechilibrarea hidroclectrolitica si efectuarea dializeirenale care se face 253pe baza aprecerluresi sanguine (peste 3,5 gL) sia potasiului (5 mEq/L). Actualmente ‘se considert cf efectuarea proflacticd a dilzeirenale are un efect benefic determining o scadere important& a ratet mortalitai prin acest sindrom. Nu este nevoie si se aytepte instaaeasinromolg RE, . ‘Tratamentul chirargical exe important @ Tonsil ca’ pris WrBENTS th ‘isctuarea incallor largi de degsjare, aponevrotomii, dar numai fn contextul unoi tratament medical corect si susfinut, Rezultatele objinute sunt mediocre. Acest Ivers determinat cefectuarea exciziel tuturor fesuturilor devitalizate a ciror rezultat este mult mai bun. “Amputaja extremititi ca metoda de suprimare a tuturor modificirlor anatomice gi functional este asthzi plrasit 122-TRAUMATISMELE DESCHISE = PLAGILE Plaga este 0 solujie de continuitale a tegumentelor si mucoaselor care ‘ntereseazd si fesoturile subiacente produsd sub aefunea unui agent traumatic. ETIOLOGIE $I CLASIFICARE: Diverstatea factorilor etiologici, a condifilor in care ei actioneazA, ca particulartiilebiologice ae fesuturilor, satiate. prim plagilor aspecte variate pe cate ni lasificare nu poate sf i euprinds Pligile se clasifics dupa: 1. Natura agentulu! vulnerant pligi prin Infepare, tere, mogcare, zdrobire, prin ame de foc, agent cermic: ars agent chimics acti, bare, sSrutis “Aces factoriactiones2i de obice!izolat, dar se pot asocia determinind apartia pligilor complexe. - so std smatism plagi ale capului, gStului, toracelsi, abdomenului, membrelor si coloanei vertebrale; 4 Numse: nice, gi multiples 4. Profanzime: pligi superficiale si profimde. Profunzimen pligit se stabileste ‘odats eu examenut chirargical. La membre, pligile profunde sunt subaponevrotice $1 ransfesiane cin prezintt un e (pligi Impuscate, {njepate). La nivelul cavitiilor naturale (craniand, pleurll, abdominalt, pericardics, ju de intrate si altul de 2s4 articular) fn fancie de profunzie, plaga poste interesa sau nu, seroasa parietal. Din acest punct de vedere, pile se elasificl tn: nepenetrante si penetrante, Cale panetrante pot fi: simple (Pr leriuni visceral ) sau grave (eu leziuni viscerale), Pligile penetrante cu leziuni viscerale pot interesa organe eavitare determinind la torace pneumotorax sau pneumomediastin asociat de regull awe pcg ura hanes taken thet of plagile organclor cavitare “sau sindromul de hemoragie internal in cazal calf parenchimatoas (iat, splind, pancreas, rnichi). ; 5. Forma anatomo-patologiea: 1 «lag sinple limitate ta planorile superficile. Sunt obipnuit regulate si au 6 volute simples: > ~ + compuse, elnd plaga intereseark organe importate (vase, nerv, muse, organe ineme, ete.) Sunt grave si necesitltratament de specialitae. = complicate, in care evolutiv plaga se poate complica cu infetie, hemoragie, necrozs, et, 6D: ident: recente sunt. pligile vizute $i tratate in primele 6-8 ore de la accident, timp in care desi plagn este contaminat® infetia nu sa produs. Beneficia28 de un tratament hirurgical complet. + vechi sunt caraterizate prin sparta infeciei care compli evoluta. Desi timpul are 0 importins practict deosebitt, nu'reprezint# unicul factor care influenfeaz cevolufiaplégt, Uncor, dupa 3-4 ore, une pligi pot fi murdare gi Acoperite de secret, iar altel, dupt 10-24 ore pot fi ined roi si crate ZMecanism de producere: Deoarece pligle produse prin agent termici(arsri, degerdturi) au o evoluie sf 6 fiziopatologie apare, tn acest capitol vor 6 tratate mumat plage produse prin agent mecanici. Agentii mecanici aefionea28 asuprafesuturilor In tei modalitai ~ sectunen, sau dierez, prin obiect thioase; ~ apasare sau presiune ou oblecte cu suprafas plan care determin& pligi zdrobite; = smulgere, rractiune sau sfésiere (sealpul total sau partial al pielii capulul smulgerea unui segment sau unel extremitai etc.) 255ANATOMIA PATOLOGICA: “Aspeceanaorp-puolge le raumatsmlodechse sun variable port cu mecanisnele de poducere eu imporanfa onanelor inteesate yi profunzinea pligior. La ive regio truant e dsing ansomie sl zoe: (sti de contin ozo de tur tamale pot contin op sin tea fesuturilor sau pligitor, tesuturi neviabile gi care se ‘vor elimina spontan sau chirurgie zona fesuturilor comofionate care pot reveni la normal, dar au o rezistenfé redusa la “infeoje. Este 2ona numita de Pirogov "stupoare traumatic. Piagile au aspect anatomopatologie variat in funcjle de agentul traumatic care lea determinat: Pligile tSiate_ se apropie de plagile chirurgicale si sunt produse de obiecte ‘tioase (cui, brci, fragment de sic, et.) Plaga are margini dept, uyor indepartate datorité retractei tisulare, ceea ce permite s& se observe leziunile mai profunde. In functie de profunzime se pot produce leziuni vascular, nervoase, musculare, tendinoase, ee, Anatomic, marginile plgii au leziuni minime ceea ce asigura condiit optime de vindecare, Beneficial de sutura primard. 2. Pldgile imepate sunt produse printr-un instrument aseufit (puma, cule, ave de cusut, fragmente de os, com de animal, viet de erein, te) sau infepaturi de insect, Conditile in care se produc aceste plagi au importanjé evolutiva si terapeutica. unctile efectuate in scop nostic sau terapeutic ea i administrarea din neglijent a substanfelor caustice sau hipertonice paravenos au actiune necrozanti sau prin nerespectarea regulilor de asepsie dau complicafi septice nedorite. Pligile injepate accidental pot inferesa formatiuni anstomice profunde, de unde necesitates exciziei, abordul larg pentru a identifica leziunea, Cind tralcctul nu se poate stabili,pericolul infeetci este major. Injepaturile de albine si viespi sunt cole mai freevente; patrunderea veninului, determin modified care sunt in raport direct cu cantitatea de substan introduss, respect ‘cu numirul de injep&tur, cu actunea lui toxic gi cu sensibilitatea ini Toxictatea este determinat® de apitoxind, acid formic, acetleoi substanfe care au acfime: hemolizant8, neurotoxid, vasoplegics,proteazia. Fenomenele clinice sunt variabile ca intensitate, de ta fenomene locale (durere, ‘edem, ertem, hemoragii petesiale) pang la fenomene generale care amintese socul 256 Fig. 12.4. (dupa G, Marcozzi):Variate tipuri de pla alergic (greuri,” varstturi, erampe abdominale, constriyie toracied, colaps cerdiovasculie gi uneori moartea). Unele injepaturi de insecte pot transmit boli (febr& recurent,tfos). De o gravitate partieulara sunt plagile produse prin njepare ew virf de 257creion de anilind care determin8 necroze ininse necesitind excizit precoce pant in {esuturi sinttoase. Ceca ce ceracterizeaza in general pligile inepate, sunt fenomenele clinice locale reduse ce determint deseoribolnavi st se prezinte cu o complicate septica fra savgi fi dat seama cid si 4. Plagile contuze sunt produse de obiecte cu suprafay plang, plact metalice sau lemnoase, aparate de stanfat, rofidinfae, chrimizi, et. Sunt grave devarece fesutu ce imprejurii s-au nfepat, pot fi strvite Ia distangd mare de plaga propriu-ziss, determindnd hematoame difuze, rupturi museulare tendinoase, fracturi amestecate sau nu, ct corp strini ori restr vestimentare. Marginile plagi sunt neregulate iar tesuturile contuze formeszi o mas nccroticd, lividd, cianotied eu cheaguri de sfnge. Acest aspect favorizeaz8 Infectia setobl sau anaerob, de obicet mixti, deoarece prin distrugerea elementelor anatomice rerisentatsulard seade, situaje favorabilt dezvoltari microbe, In adrobiile mari pga ia aspoctl une lilaceri in care elementeesnatomied num ptf Mdentieate, localizare, In aprecierea gravititii unei pligi contuze se va yine cont adincime, tinder, gradul de devitaizare, infectie si terenul pe care se produce plaga 4, Plgile prin arme de foe. sunt de fapt o forma particulars de plagl contuz8, ‘produsé prin gloanfe de revolver, carabind sau puscd de vénitoare. Sunt rare in timp de pace gi exceptionale(bineinjeles duct nu sunt afectate organe vitae). scest caz ai un prognostic mai bun, deoarece complisaile infestiase sunt CObservatite ‘linice au demonstrat gravitatea pligilor produse prin schije (homba, proiectile, tomple, ee) care au aspect anatomo-patologic neregulat antrenind in acelagi timp proiectile secundare (pitre, bucifi de lemn, sticle, ete.) ea urmare @ sufluli explozie, capabile si complice aspect plagit Modalitatea de actiune a proiectilului asupra fesuturilor ea si leziunile complexe ‘pe care le determin a fost amplu studiatd. Agent vulnerant are 0 foré de penetratie rect proportionala cu vteza si masa sa (Fe=m2/2), Ferja de distrugere a glontului este in raport eu distana Ta cae inthlneste corpul omenesc: = prind la 500 m determin’ efecte explosive, S-a demonstrat ef proiectilul eplaseazA in fata sa 0 coloand de aer care sjunsi in contact eu tegumentele le steipunge. Prin orifieiu astfel creat proieetilultrece fri rezistena. Aceasta coloan’ de ‘er intilnind rezistenfa fesuturilor care se opun, formeazh 0 adevarata “camera de explozie” ce depigeste de 20-28 ori diametral proiectlului determindnd maximal de * vaviat, in fumefie de mediul de actiune a traumatismutui: tiger. in timpul formarié camerei de explozie iau nastere unde de 4oe laterale, eu iferite la distenia In finetie de rezistenfavariabitde yesuturilor. ‘Actionand asupra fesuturior cu elasticitate mare, cum sunt vasele, acestea pot Fig.12.5.( dupa P.Radulescu): Efectele proiectlelor in raport eu distanta. ‘a-plagd exploziva gravd, b-plaga transfixiant, ¢~ plagd oarba cu efect minim. intre 500-2000 m, pe masura diminvasit energiei cinetice, glongul are un efect ‘perforant si determink plagi bipolare cu un orticiu de iesire. Plagile bipolare care nit depagese aponevrozt interesdad toate planurile- ransfixiante; profurzime aponevtoza se numese in sefon, iar cele care tee de ese 200 md age var i coset sila resus ont dtr li! ape, on voici rire 3 tei de ngime vant ae een rofnine coma i; Ba eae er Perego ey ou die ang covespnde sal iil lig ira turtizen camerei do explozie, unde exists cn, eesti tsulare, comp ste = zona_de contutie situaté in imediata vecinatate a canalutui primitiv, unde tesiturile se vor necroza secundar ea urmare a traumatismului sau infect. Limita ma poate fi stabilittimediat; se formenza astfel © cavtste mai args, ce consttuie eanalul secundar, na de comotie moleculand, unle yredomind tulburdsi vasculere (hiperemic, sufuciani sanguine, edem) determinate de undele de s0¢ lateral, ‘S.Plagile prin smulgere, ractiune, sfésiere, au un aspect anatomo-patologic 259in mulgee sunt rar iti, dar fost grave, Se fasolese de hemoragi Important gi sts de soe In absenfa unui trlamnent adeevat se poate produce moarea ‘Sunt produse de angrenaje de masini prin prinderea parla eureele de transmis su friar unelextresitti. 2 Avivacitaten_procesulvi este_dati de, “cxisenia fibroblstlor gpevializati care conjin elemente contractile in citoplasma lor sume miofibrile. = Forparea jesumlut de egduurah este procesl prin care marginile pla sunt Vapropiate = <—TIPDRI DE VINDECARE: Dei elementele de reparatetisuard sunt aceleasi,vindecares pli este diferts in report cu aspeQl anatomo-patoogie: pag sutuate sau nu. Exstd 2 modal de vindecare, * 1 Vindesavse per-prtait CORE WE TEE THE Plagh cu margnile regulate, Svivatespontan sau prin poncte de sutur,estfl Int intr acstea si nu ran spi striea astfel format et Tinian, = agile myjcate sunt prove de aie damestice su eee (eine, pisica“pore, wipe, Hp, etc.) sau gm (etenat sau perversiune) Acesten sunt plat contre si au un rise erescut dea se infect datorit condor favorizante pentru fait masi a florei din cavitiile sale dezvoltarea infecfillor ca unnare # patogeni Mugestura poate f foarte freeventpoarta de intrare pentru une infeei sistemice grave cea: spirochetoza otero-uremigend Wwansmis prin mugeStura de gobotan, sau turbarea ‘ransmist de anitmalele slbatice sau damestice, Muscdnurile veninoase sunt produse de erp, jar la not th jar de viperb. Museatura este produsl de coli viperei care patrund {mn hipoderm si inoculeazl veninul care difuzeaza in special pe cae limfatie8. Veninul cexercité 6 agresitme encimatich deosebita asupra structurilor nervoase, peneteabilitii cn i pits ne a ee ee arr lise rin mee toe gue wet att ican ooh ee eee are FR Seaeane ees ee ree a ee capilare si coogularii, Manifetileclnice sunt variabile in raport cu timpulseurs de la accents se preznt sub forma de manifest locale sau generale, ‘Manifestirile loco-regionale sunt reprezeniate de durere, congestie ceritematousl si edem, Manifestrile generale se datorese cresterit permeabilit modificivilor de coagulare, hemolizei si actiunii neurotoxice; ea urmare, bolnavul va pieventa grea, visits, amejel,obnubilare, hipotesiune, hemateme7A, hematurie ari eadiace, uneori edem pulmonar aut, coma si moar, EVOLUTIA ANATOMICA A UNEIPLAGI: ste cicat(are, prin care se infelege “acoperivea_unei de substanh cu_un_tesut Sean Gite, a clr forth si constitud se apropie de normal”. — rmarginile pili se reacts indepartindu-se, singele se adunt si umple caviates, “Exist tei elemente care conribuie fa procesul de vindecaze {forménd cheagul, si hemoragia se opreste. Apare superficial o crust& care neste cele 2 < patzarga ete om proces prin cae piedeea de substan este sfigizcvig, fin} le pl consunna un sme Droetor tnpowita sonaminal estes ati si multplictri Jcauzete care stiwuleaz8 proliferarea sunt ack dup 8-10 zile aceasté crusté se ridicd, se rémarca o proliferare epiteliala si 0 ‘ocuoseute,Pierderencontactulul ie eh a aumatiat jac fir indo eee eee a fenomen de retrace un ~ VINDECARI: Cele epet cin mage ti sav 5 man pos eopsind_ ‘Acestea au fost amAnunit studate: anatomic, histologic si biochimie. Sa constatate& tn rimele cfteva zile nu existhactivitate tensi in plagi, fenomenele “the lag phase” (4-5 zle), Se insaleazs © activitate infensi enzimaticd si leucocitoza care produce autoliza yesuturilor sont nies] Acest fSowen est rapldyf evident im zoole In ere aos sce ees angen 5 dina, chie absent in az reve] wa Formon Toa care ink cps] OT ———oeooee Sebutind dupa o perioadd de asteptare num neon} 260 261devitalizate, Hemoragia este oprit,fibrina din sinofPsér se depaziteaz in plaed. Cel ‘mai bun termen aplicatacestel etape este “the preparation phase” (faza preparatoric) a urmatoarele zile i siptimdni, procesele cicatrizrit sunt dominate de proliferarea celular i eapilard, intinderea capitarelor gi proliferarea fibroblastilor in rejenua de fibrin din plaga consttie elemental esential consttund faze protienatisif 41 care in plagile éu cicaivizare Sééurdara $e recuinoaste sub aspectul fouuubuidan * “| eslatie Dupo perioads progresiv, are loe tun proces de retractie, cu aparifa unui gesut de revistent care creste jn plags seade abils de timp, activitatea profite progres, . fn fine, se instalenea fara @ 3-0 de maturayle sau diferenfferé, care dureazt —r——~ES<——~—>—~X{__|- teva luni Pe durata fazei de proliferare un nou fesut apare in plag’ care va fnlo pienerea de substangi ew formarea fesutului de legétura. Fibroblastele reprezints celulele, cheia, fa sintetizarea colagenului sia substantet de legiturtintereefara. Cercetirile lui Dunphy au atras atentiaasupra importantei substentei fundamentale si colagenului in procesul de vindecare a pligilor care se desftsonr8 in ous tape: « ciapa productiva (de substeat) care incepe dupa accident si dareazA aproximativ 5 zie, timp in care sunt elaborate mucopolizaharidele si proteinele soluble , precursor ai colagenutvi: etapa colagenied care dureaza pana la terminarea procesului de vindecare, Acest proces este influentat negativ de carentele vitaminice si protece, ce se tradue prin tulburdri de cicateizare, Studiul precizeazA cl forta normal de rezistené la fensione se Aatoreste colagenulai si nu multiplieartfibroblastitor. Observatile clinice au constatat cf, uneori, in cazul pligilor dehisceme resuturatea atrage dupa sine © vindecare excelenté. Douglas, in monografia 4 e& © incizie Plcuth in vecinitatea alteia se vindee&| mai findecarea plagitor” repede gi devine mai rezistonts la tensiune. Explicafia acestui fenomen ar fi determina de prozenta unui Factor care stimuleaza procesele de reparare in interiorul si in jurul pli, astfelc& noua incizie este un stimal. PIZIOPATOLOGIA PLAGILOR: Manifestirle fiziopatologice ale plagilor sunt aseminitoare tuturor ben traumatismelor in general, dar prezintt unele particulartiti legate de existenta si 262 "mportan solu! de contouiate, de marimea hemor fe pericolu infect. - Tulburtile fiziopstologice sunt cu atat mai ample cu edt sunt interesate organe importante ale regiunil afectate, Pentru plagile penetrante ale eavititlor (cerebrale, toracice, abdomirale, ef.) pot si se instaleze sindroame complexe (hemoragi perro, setiuni de substan nervoasd, et.) care pun in pericl vita accidental “ Avind 0 fiziopatclogie de organ gi cavitate, fenomenele vor fi stodiate Ia eapitolele respective de patobgie, Pentru pligile extremitiilor, eacile fiziopatologice pot fi locale $i generale. Manifestirile fziopatologice ale pligilor diferd in rapor cu zona topografica si > importantaleziunilor organics, regionale 4 Inplagite wano-cerebrale manifestilefiiopatologice sunt in raport direct cu fnteresares sau nu a substanfe cerebral. in traumatismele deschise ale pilor moi crioraniene fenomenele sunt dominate de hemorsge; in fmee de dura $1 importanta scestei pot apare alte modiictripatotogice. fn pile penctante,cdnd sunt lezate strut nervoase, vor spate tulburti legate in mod direct de importanfa cenelor rervosi interetaitwlburii neuologice, circulator, hematoame, care explicd moieties le constienya (seme de suferinttatrunchiului cerebral). b. Plagite gatalui (mai rare); gravitate lor rezida din profunzimea si importants organelor sectionate(nervi, vase, esofap, trahes, ec), jar tuburrile ce apar depind de tipul leziunior vissetale (dominate de plagile atrial) care dau o mortaltate ridicats prin hemoragie masv8 insosité de tulburbi cardiace, cerebral, sincop sau moar ~_€: Plgile torcice sunt coraterizate prin producerea uneisolutii de eontinuitate la sivelu toracclu, pl&ménult sau arborelul bronsie. Consecinja este apaija revlesatulut pleural: pneumotorax sau hemotorax, de obicel combinate, Tulburirile respratet pot fi Imediate sou terive, gi sunt determinate de scSderca. posibilisitor ventilator circa (prin compresiune) cu instalarea unei hipoxii, cu insufleiehya, cardio- respiratrie ce se agraveazA progresiv, Insufeienta respratorie acuta domina tablou! clinic gi este eu att mai importants cu cit fenomenele de compresiune intratoracies sunt mai mari. fn plage toracice penetrante cu torace deschisintrarea si iesiea aerulut etennind instalerea sraumaropneli cu consecinge grave asupra dinamicii cardio- respirator, Se preduce respira Paradoxala, pendularea mediastinalé gi pStrunderea ‘serului care vor initia © insufiientS respiatorie acuts grav cu congecinte cardio- asculare important, colaps si moar 263«4. Plage rrdco-ahdominale sun grave, deoaree cle anteneaz sit feoméne pulmonar et i aprfia uno sndoame abdominal (hemor sa extort) care taroveah stan general mune de epo8 interven chiral de urge «Ia pls peneraneadoiale maniestiteFipstolgic sunt in rport ea uezeja sau siehaleiunilor visceral. Organele interes ptf prenchiatoase teu cavitare ca are vor opare tubs fopatoogice ee constitute: sindrom de evita generalizn prin perorjes « indrom hemoragie~ conscina lez parenchimatoass, = sindroame nse pesitonit emorale, .EXAMENUL. CLINIC AL TRAUMATISMELO! Este asemndtor contuziilor si const iguroase cat gia wnui examen Local gi general metodic. Interogatoriul trebuie st stabieaset natura agentului vulnerant si unghiul sub care a lovi ~ atitudinea rdnitulul in morsentul accidentului(migcare sau repaus) = tipul de ploga si posible de contaminare (plgile de stra sunt in rare jtuayia lor im raport cu pericol de infectie) prezenja saw nu a compilor strkini pachetele vageulo-nervoase; « rimpul seurs de ln accident pin th momentul examin “Aceste date ne dau informatii asupraintinderi i traiectluipldgi,fectorior care condijioneazR septicitatea, sbundenta hemoragiel si consecinjele hemodinamice, interesacea nervotst i influenfatraumatismului asupra seoar(l, ete. ‘Examenut clinic local consta in exploratea cu atenjie solute’ de continutate (orificial sau pierderen de suistanta tegumentard gisau mucaas8). Se va nota forme, Tungimea in centimets, propieren sau indepdtarea marginilr plgli, profunzimes, Se ‘va fine cont de posibiitatea existenjei solutiei de continutate miei care se poate Insoti de leziunile profunde grave (musculo-endinoase, vasculo-nervoase sau organice importante). ‘Se va efgetua obligatorin 0 explorace chirurgicalé minima eu stletul sau sonds ‘canelata, in conditii de asepsie perfec @ tuturor plagilor (cu except celor eran cetebrale) penta stabilicea profinzimil si depistarea eventualelor leziuni orpanice. ‘Acest examen este necesar i de mare responsabilitate mai ales in pligile impugeate carbe sau bipolar. 264 cefectuarea att a unei anamneze ” ‘In funcfe de localizerea topograficd a leziunii se vor eduta semne caracteristice de ieesare a orgavelor situate in acest regan: efize sent, poesmotra, temotora aera, ene de peritonit sa herorage la abdomen, es. Exameral cline general va cluta sh stabileasch reacia organismal consecutiv produce pig. Samet sunt poimorfe si sunt n funeie de imponanya dain aust hemoragie ca i epic pli Ca rare ots par ene repiatori, cndiovasculare, renal, infeoione, Examenul cine gene va f fntotdeauna completat prin examene biologice si radiologice care vor dopista ceventualele modifier scheletice, organice sau umorate, 12.2.2, SEMNELE CLINICE Semnele clinice ale pligilor sunt locale si generale, comune si semne _pariculare, tn funcjie de regiunea topograficd unde se afl sitwat traumatismul deschis. SEMNELE LOCALE, COMUNE pot fi: functionale $i fizice sau obiective. L.Semnele imssionale: : a Durerea esto datorat iritatiei terminafilor nervoase de ta nivelul plagli, ‘variabilé ca intesitate dup profunzime, intindere si particularityile anatomice ale regiuall lezate (este cunoseutd sensibi ilitaica pligilor de la nivelul fetei, perineuli, corganelor genitale, et). Durerea lipseste cfind agentul vulnerant « distrus efile de transmitere a impulsurilor nervoase, ca sila tabetici, diabetici sau riniti fa starea de 50e trnumati, Este exacerbatt de miscari, de unde necesitatea punerii fn repaus a regi traumatizate prnt-o imobilizare provizorie. {in mod normal, dupa clteva ore durerea se atenueazi pentru ca apoi si dispar, acd terapeutica este corecti i evoluta pli favorabils. Cand reapare inseamnd && ‘- produs complica de cele mai multe ori infecti . Imporerfa funcfionala, variabilé ca intensitate, este in raport cu importan pligit si starea geneald a traumatismului, Uneori redust gi limits la regiunea afectat, devine imporanti in distrugerile musculare tntinse, fractur, pligi nervoase sau articulare. 2 Semnele obiective sunt: 4. Solupia de continwtate (plaga), a cSzei caractere au fost detaiat descrise la ‘anatomia patolgics; 1b. Hemarazia si liforagia consttuie in majortatea cazurilor primul simptom al pligii pe care bolnavul if constatS mai ales in absenfa durerii. Abundenta si caracterele 265salle depind de mlrimea vasului interesat ea gi de starea generalé a aceidentatu Hemoragia poate f arterials, venoast,capilard sau mixt® “Abundenfa hemoragiei este strns legat de importana gi mlrimea vasulu fe cexisth si cazuri de excepfie, in care aceasta este minima sau absent, cfd exists hipotensiune posttraumatic’ si unele pligharterale devin “uscate”. Este de reinut ‘nemoragia reprezinté un semn obiectiv el pligi iar ednd devine abundent ia aspectal tunei complicatit pundnd in pericol viata bolnavului. Ca urmare, efeetuarea cit mai precove a hemostazei reprezinta o necesita vital, SEMNELE CLINICE PARTICULARE le pligilor (fonciie de regiunea anatomied interesatl): 4. Plagile eranio-corebrale pot ft elasificate schematic nepenetrante si pene- vrante. - Pligile nepenenrante intereseaz& pirti moi epiraniene, cu sau fra Jeziune osoasd, dr pistreazd integritatea duret mater. Leziunile parlor moi au aspeste diferte dupa agentul vulnetant care lea determinat gi sunt aseminitoare eu orice plaga din alt regiune, Ceca ce fe caracterizears este singerarea abundents datorté vasculaizarit Dogate a acesteiregiuni. Unele traumatisme deschise ele craniului ce survin in eureul aceidentelor de munci (mai freevent la femei vei etiologia) pot determina smulgeri perjiale sau totale sle pielii eapului (Sealp) ce pun grave probleme terapeutice. Fractuile care insofese plégile pot fi incomplete, prin fnfundare, sau. cominutive dae fir leziune cerebral concomitents = Plagile penetrance cranio-cerebrale, cu leziuni ale ereierului i inveligurlor sae, sunt diferite important anatomo-clinic& find legate de particulaityie anstomice ‘ale regiunii fezate, Anatomic se constatt necroze gi distruger la Tocul leunil, hema~ oame $i tulburiri circulator, modifictri in circulaia lichiduluicefalo-rahiadian, Fenomene ce explicd simplomatologia clinick in care domin alterarea stiri de cconstienfd si semnele de sufering ale trunchiuui cerebral eu afeetarea respiraiet gi paratuui cardio-circulstor, et. b, Pligile gdtului sunt mai freevente decdt contuzile $i mult mai grave datort prezenjei in aceastregiune a trunchiurilor nervoase importante. < Fle pot fi superficiale cénd sunt secfionate planurile snatomice deasupra ‘muchiului Stemo-Cleido-Mesti si profunde eAnd intoreseaza toate planurile pind la os, Avestea sunt grave, deoarece pot determina sectiuni sau rupturi ale vaselor, nervilor traheei, esofagului, faringelsi, domulu pleural, marilor vase timfatice. Dintre 266 ioestea cele ml grave sunt plagile aterclor pituli (arte carotid primitiva, extern gi jntern8) care dau o motialitate sdicat® prin hemoragia externa tasivl, uneori {ugerstoare, ce pot duc la tulburiri cardiace, cerebral, sincopt si moarte. 6. Plagile toracelui pot fi nepeneirante si penetrante: = Pligilenepenetrante, ev sau fia leziuntososse, sunt aseminatoare plagilor din al regiune. «= Pligte penetrante pot“fs plourpulmonare, cardio-pricadice 31 trace ‘andominate. Pligile plewo-pulmonare se casfed tn fanctie de comnicarea ex exterionl i: pligi eu rorace inchs, eu forae desis sie pneumotorax cu supp Dat find aspect clinic, ceste plagi pon probleme dite de diagnostic de tratament chinuveal, motiv pent care se vor folasi toate meiodsle tice st paracliice (samen radologi,bronhoscopic et). «lagi atdominale: Tn rapor ou starea pevitonetu seu leiunilevisoerale pe care le determing igile abdomen pot: « nepeneiante,cind nu depigese peitones, avg scceasietilogie cx a tturoe pldeito. Pot ineresa peetle abdominal in grade dirt (e I pip simple pn la tans ou ptr ntnse ae pret abdominal, juni viscerale dar se pot complica evel + penetrante, care pot fi simple, fri le ‘eu: peritonita, ea urmare a infect cavitiit peritoneale prin agentul traumatic sau retengie de corp strini, eu fonomene oclucive, prin herrea si strangularea unei anse intestinale prin plagi; troumatismele deschise complexe, cu leziuni viscerale ce pot interesa un singor organ (univiscerate) sau mai multe (ph incerale). Organele sfectate pot fi parenchimatoase sau cavitare sca urmare, clinie vom eonsta = sindram de peritonit® generalizatd prin perforatit ale stomacului, intestinulvi, colonulu, ete. sindrom de hemorogie intern prin tnirea organelor pline; « sindrom mixt:peritonia esociatt eu hemoragia in eazul rnilor pluriviserale, 12.23, COMPLICATHLE PLAGILOR - Depind de gravitaten si caracterlpligi; sont reprezentate de: sosul traumatic, ‘anemia acu su fra ge hemoragic, complica septice or transmiterea unor bol 4. Sooud maumatl sau mis, poate sf apart cele contuze ot distri tisulae mari s asociate cu leziut orgmice plgite multiple dae mat sles in 2872. Anemia acitd este consecutiva leziunilor vasculare mari sau intinse, de obicei seefiuniarteriale gi la care nu sa aplicat un procedeu de hemosta in timp uti Infectia esie cen mai frecventh complicate a pligilor. Poate sf se manifeste sub forma de infecte localizata (abeese, Megmoane, crizipel,flebite, adenoflegmoane, te.) sau generalizats (cepticemi,ttanos, boll infecto-contagioase). La nivelul cayitsilor (in plagile penetrante), tn functie de segmentulinteresat infecia poate determina: meningite; pleureit purulente, pericardite supurate, pe tonite, arterite ete In aceste cazuri la semnele cinice ale plagiiapar simptome specifice fecirei forme anatorhopatologice. 122.4. TRATAMENTUL PLAGILOR Bazafi pe datele de biologic si bacteriologie a pligilr, n trtamentul for s-2 impus 0 atitudine chirurgicalt activa de excizie a celor recente rate de sutur8. Prin acest tratament se inlturs zona tesuturlor contaminate, contuzionate si comofionate cu corpi strini prezenti in plagl, iar fesuturile stnatoase se sutureaza, evoluind ca o lag ope Ca urmare, plagile recente din primele 6-8 ore vor beneficia de exc iar cele vechi de peste 8 ore, de un tratament chirurgical diferenjat in finctie de condite locale gi generale ale rinitulu 12.2.4.1, TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PLAGILOR £5 eee inte eat oe st “EZ Primal ajutor 3 aplic& ia cul accidentulu gi const In @ oprirea_hemoragiei: Se realizeazi prin pansamente compresive aseptic, tamponament, compiesiune digitala (mai ales in plagile cu hemioragli mari de a baza ‘itului, axila triunghiul lui Scarpa, ee.) compresiune circular. Cind aceste metode ‘nu dau rezultate se va recurge la garou care va fi menfinut timp de 30 minute te — rembrul superior 11,5 rela membrl inferior, b. caimarea_durerit_prin adminiswarea” den ink_1% intravenos sau iajlor toracic} sau cardio rerileconal algoctmin, opiacee (co excep rag «, imobilizarea provizorie_ a letimii traumstizate, mai ales efnd sunt asociate leziunj osoase sau vasculo-nervoase. sr 4. in isura posibilitjlorse va tncepe tratamentul antgoe. fn acordarea primuluiajutor se reSomand: 268 = Pligile nu se salts “Nu se vor folosiantiseptice caustce, tineturd de fod, sau preci “Nu ge orf itante(aleoal) in lag ete pers lavajul ew soujfe Dackin, cloramind sau apd oxigen; - Nu se inceared tyatamentul plagit. Corpii strini mari se pot extrage numai dack server Fig. 12.6. (dupa P. Riduleseu) Excizie; b- Sutur _condiile si agentul vulnerant care a determinat rinirea "jaunt apc (ut -efecat seo ir dete apele o punerii ecestuia) , oo — ‘in spitai, tratamentul va fi individualizat in funcjie de vechimea plagii. Din scet pune ce vedere ntanentl 3 reseuplgirrecete (oa pun de 6 or) 3 vehi (pene Bor) 269‘Tratamentyl pligilor poate i chirurgical L Plasile recente: A, Tratamentl chirurgical (fig.12.6) const in: excfre, suturd, imobiliare. Excivia se efectueaz8 sub anestezie local, loco-regionala sau general dup caz si const in extiparea tuturorfesuturilor care au veni fesuturilor devitalizate si a compilor strni Pentru efectuarea corecti a exciziei este ficridarca] mai ales tn pligle inepate ser emi Exel vo fmt, lan plan, 3 ma pena bri oe Set gm mi ir le plgilorcontuze; se va evacua hematoml, se lirgese ‘rfl aponevrotice care ascund de regal leziuni Aces se recunoale dup culorea rosie sa, Oasele se cubis se Teearek ~ prone in pat granular ste sara secur care se efstost n pile ce neces supavegers iis 4 bacteriologis ailnics, fark fenomeneinflamatoi, dar sens cat pIipTor murda. kL. ~~ Aewasta stra poate fi precoce In primele 4-6 le dacd examenul bacteriologic 2 ups 0 p este negati sau tardivl in a 20-3 di de supurai, in cate plagn st *Timobilizarea regiunl ranite va fi efectuata ori de cite oti este nevole. Acceptatd a fi efeetuath oi de cite orl esteinevole: / pentru fracturi gi luxit, impbilizarea este ui si obligatorie in plagile musculare, tendinoase, vaseulare, articulare, Are avantajul ofr 1a durerea ia ‘influenteaz’ {GTRTRe vasomotorll determin dimiarea si spain eres ‘nr pRigi si mentinut in fneie dao cic asi] eto m Sac compl douse exe tiara lor de a Fane a pei el ° © B Traiamennal conservator se aplick in pligile minime (excoriati, pli ee RS See arate. Tenia chu npn oe ea aie contd esi perfect, fm_absenja orietror_semne_inflamator rapiitatea vindectii, cieatiaarea per primam, scurtarea timpului de spitaizare si Avantajele acesteisuturi sunt irmobiioare. _ Talat eu idee de substan usm, ‘sutura nu va fi efectuatd in tensiune, ymplicind_ evolu 270 ‘Vasele care séngereazd vor fi igaturate, cu excepria celor mari gi vitale care vor | Intepate sau i ‘ratamngnt chirrgeal. Const in: rica pag ef tegumenteortconjuttoare co sole deresant eter, ening iodata te.) uncle phigh impuscate) sau end nu exist “J Pansament sri. unct de ne Cifeaat anatemopstologc si bacterologic en + ol important. Din acest Tiare supurate. [_— STratomentlplagilor veeh nesupurate se api de obicepagitr tne 8 si 24 si msi tru, end fT ese cura role, fra secre, stall In zon — 2antibiotice sf teal con ‘constitu ‘attain inea Daca exist indojeliasupra septictit plgli se poate efectua exczia, se tee. firele s pune pansamentl si dup& a supraveghere de 4-5 zile, dae nu apar fenomene inflamatori,frele se ino irr Teeter precoce. 4 un cin fire _distanta,_sub_ protectin de_ inflamatd, free se innoad — Riteor, dup prigele elf ore, plage poate prezenta 0 react copa de secrete deseo! pure In in apie 2 satelite nai STratamental plgilor wechisuprete se wresoaek traumasmlordeschise fa eet ~ a Pe ale HAF CW renay Eee, se va aplicatraxament conservator ~cansmene, anseties, sibs, imobilzare) a ple crete de prods est n tnt ve vor ett ie lorgt $i deglive Cavitaile existente se vor explora eu degetul si vor fi (petezte si drenates Tactile dehise spurte, wobilizae n apart ipsa cu feast, ere # i permit perm pansamentul dup de iy se va incerea abordul retin supuraia =e weanis i) a a ar cule considerate avind un oti dente abi pnt a prob conta Cane, media up scien, ale untae local general Dack ete splint cores are 0 alee profilo de necottat «a. Trataenil oa oni oes plgi pla en sole niet sp ste cans sue) exc margin plgi sin in mod dliberat 8 sngeee(minarea muna ruui de germeni) 2 Susura plagilor muscate este intersisd chiar dacd tratamentul se plicd bn primele 6 ore I! ‘4, Tratamentul gener® consti = profilaca tetanosului: + adminstrarea de antibiotice eu spectru larg pentru prevenirea infect, Inceperea tratamentului antrabie, inu-un cent, specalizat (vaccinarea. anti rabied). Tratamentul este obligatoriu pentru a preveni instalarea infeciei rabice care oda declansatd este mortal 12.2.4.2.TRATAMENTUL ANTIINFECTIOS Rolul siu nu trebuie supraestimat, ‘Acesttratament completeaz& pe cel chirurgical care rimfine tratamentul de fond al pligilor. Se aplicd profilacti in prevenicea infect tetanice (ser antitetanie 1500- 3000U) asociat sau nu cu anatoxind tetanics sau a gangrene! gazoase, (cu ser antigangrencs polivalent 40-100 mi la 24 de ore). ‘Antitiovicele vor fl administrate profilactic sau curaiy, ori de edte ori conde locale (pligi murdare, pierderi de substan, etc.) sau generale (boli cardiace, renale, Aiabet, et.) 0 justifies. ‘Administarea curativd @ antbiotcelo, Shimioterapiceor n plagile infectioase (Gupurate sau ny) vafi rational Antitioterapia pe ling unele beneficii implica si 0 serie de ineonveniente precoce si/seu tardive pentru traumatizati (accidente toxice, alergice, selecjia unor tulpini mierooiene rezstente) Este bine ca de flecare dati cind se asociazs tratamental ant feclios si se prepizeze indcaile, posbilitatea de sucees si riscul calculat al tratamentul act infecja dint-o plagt este determinatA de germeni ee nu sunt sensibili fa antibiotice co nu va putce bencficia de entibioterapie, pentru acest motly efeccuaren ancibiograme ¢ stabiliea sensibilitaii germenilor devine obligatore. Sub protetia antibioticelor, se pot sutura pligi vechi a céror evolutie este ‘modificat,cbjinindu-se deseori o vindecare normala, in anumite situaji, suntem obligalis& irstituim tratamentul antinfeetios int-o plaga eu rise major de infectie, pligile contuze murdare intinse, eu perder de substanjs,inainte de a putea identifica si testa sensibiitea germenilor. 23In acege conei SF aiinireesh antibiotic cu ye (ampictng, senting, eNugein,tetcilng, ee, ) sau asoieen (pei + steptomicing, —— in ele va fi eficient ampicilind + gentamicina) fn speranjac& cet pufin una fn cazuri cu total deosebite administrarea de cefalosporine devine obligaori. Uilizarea sulfamidelor gi antibioticelor se va face tn doze m obtine concentrafii sanguine optime, cu actin antimicrobiand ecient. ‘Acest tratament antiinfecjios va fi menjinut pint la dispartia fenomenelor locate si generale 12.3. TRAUMATISMELE VASCULARE Incidenjatrauimatismelor vaseulare in traumatologie este sclzutd, dar ajoritatea lor intrerup continultatea nor segmente vasculare, opresc sat altreazi circulaia sanguin atl inet compromitwtitea une extrem chiar vag, Immportana traumatismului vascular oa i consecingele grave pe care Te anreneazh impune ca prncpinterpeute refcore urgent continutit vascular sifel ied hl sanguin sh se resiabieast integral, Dato paricularitilor acest tip de chirusio, progeseetehnic si terpentce a fost iene, ‘Prima desriere tn literature opr a hemorage tnt-oplagh vascular este citatt de Ambroise Paré in secolul XVi-lea cd efectueaz prima ligatur areil8. Cu 100 de ani inaine, Galen atgen atefia asupra hemoragilor angriale, In 1857 1B Murphy in Chicago efectuazi prima reconstructs lo secu total de ater ‘mand cu rezatat excelent La Toceputol aecatlui XX Carel gi Githié advo un borat materi experimental privitor la reparsi si grefe vasculare findamentind tehnic ficiopatologie principle chirurgiei vascular, masevalabile gi astni,Aplcare lor In practica umand ins, se face cu grevate, In 1912 WPingle flosete vena safend intern in ratamental unoranevrisme cu dou sucese Fotosrea heparine! de cre Gordon Muray in 1939 deschide noi perspective folosirit refonuli vens in reconstruct arterials Jneidenf traumatismelor vasculare fn primal ial doles rizboi mondial ctnd sau practcatligaturi pe sear larg a determinatempuitjain propor de aproximativ 50% in aceste cazurl. Aceasta a determinat lumen chirugicelé st redescopere 24 experimentele li Carel i aplicare lor in Tica umand a demonsirat ef reconstrctia arterials este simpld get se respect principle acestei chirrg. Eficacitatea tratamentul: reconstruct 505 In 13% ughes), ETIOLOGL ‘este demonstatf de sctderea numirului amputatior de 1a LLezitnite traumatice vasculare se produc in cdi si prin agengifoarté variai, Sunt produse prin arme albe, arme de foc, prin traumatisme de sport, de circulate, aceidente de mune, agresiuni de orice fl, fractur, luna, ete. in tote aveste eventual i, dat ind importanja majoré a tulburirilor pe eare le antreneazi, Ieziuniletraumatice vasculare vor fi tratate cu maxima urgent. CLASIFICARE: Obignuit,trumatismele vascular se elastics dupa: ‘Lsaiul inferesat in: arterale, venoase, limfatic, mixte; 2.crteriul anatomic in: conti euptsi, pli; 3. evoluti (dup Kinmouth) in: pot fis = cu plstraren integrtiii peretelui vascular: contuzit gradul 1, 1, 111, tromboza arterials + cu plerdorea i peretell vase igile penetrante sau perforate. Acestea determind seciuni partial sau totale ».traumatisme cronice eare se manifestt anatomo-linie prin: - hematem polsail; - fistula sau anevriamal arterio-venos. Vorr studia succes leziunile arterale, venoase gi limtatice 12,3 L:TRAUMATISME ARTERIALE ACUTE ANATOMO-PATOLOGIE: ‘Anatomic, leziuniletraumatice arterile apar sub forma de: contuzi, rupturi de seotuni entetiale, ‘LCentucia arteriald se insoteste anatomic de distrugeres partial @ persteloi ig 12.7 a) dar eu conservaren aparenta a integritiii axului vascular, Dups importanga acestorIeziun, contuzia se poste prezenta sub tre grade: contucia de gradul I~ in care se produce o separare neregulatS liniar® a intimel de itirdere variabil 215= contusia de gradl If ~ const tn ineeruperea mediei gi a intimel pe © anumita portiune; . + contuzia de grail IIT cid endotliul si media sunt intterupe circumferential, Incit continutatea vasului este asigurata numai de adventicea ramas® intact, care se dilat fuzifor, Neregulartategintimei sau'i a mediei, decolare straturilor parctale de eftre ‘Tuxul arterial, spasmul supraadauget ca si twomboza determind aprospe constant obstrucfia arterials cu consecinga el clinica ischemia acuta raumaticd. 2.Ruptura arterild, apare in contuzi violete sau luxafi(rupturiletraumatioe cand peretele arterial prezints lexiuni de steromatozA sau determinate de sifilis se produc rupturi artoriale spontane sa la taumatisme minime (fig.12.7 b), Fig.12.7 Difertetipuri de leziuni anecale ~ conturia arterial eu spasm; b ruptura arterial: I upturaintimei si a medieis 2.adventice intact c~ plagh arterald contuz1. factor de end circulatorie; 2 {rombozt extensive; J plagd Sita lateral Solujia de continuitate arteriala are aspecte anatomice variabile de Ia ruptri si struct foarte mici pénd ta intrruperi totale ale vasului care antreneaz hemoragii importante, De cele mai mbite ori sangele revirset duce fa formarea de hematoame difuze sau circumscrise. In eazul hematoamelor difize apar compresiuniinsojte de fenomene 276 lschemice iar in cele circumscrise, anevrisme arteriale posttraumatice (hematom pulsatil) care constituie manifestarea anatomica carnctetistie&acestor lez 4. Pldgile arteriale pot fi: injepate, linare, transversale - interestnd partial (pligilatrae) sau total, circumferinta vasului (seiunea arterial. + Ploga arteriata laterata determina ca urmare a retractel peretelui, 0 singerare bundentd care se poate exterioriza, sau nu gi este camtitativ variabild. In functie de Poritiasolujei de continutate cutanath fad de plaga arterial, de direcia si marimea ‘raicctului pligii se poate forma un hematom mai mult sau mai putin voluminos care la examen! clic prezinttexpansiune cu til si suflu sistli. Uneori plaga poate interesa concomitent gi Ia acelasi nivel, ait artera cit si vena fa ‘aceste cazuri se pot forma comunicari arterio-venoase cu aparijia fenomenului de sunlare ciculatorie (vezi anevrismul aterio-venos) {in cordiile plagit arteriale Iaterale 4:4 hemstom compresiy luxul arterial Poate fi conservat, cu puls prezent in aval de leziune, de unde absenta fenomenelor ischemice. ~ Sectiumea arteriaa, poate fi regulas, transversal, oblied sau neregulath Capetele arte ale se retract, hemoragia este importants iar ischemia acutd gravA, ‘Anatomic se deseriu plagiarteriale uscate, care apar in traumatismele de rizbo. Absenta hemeragiei se explicd prin retractarea putemicd a capetelor secfionate, tunica intema se risfinge in umenul arterial iar spasmul supraadiugat contracté putemic fartera care se transform intr-un cordon subjie si rigid. Sunt prezente semne de ischomie acut FIZIOPATOLOGIA Fenomenele fiziopatologice sunt dependente de tipul, marimea, sediul si importanga lesiunii vasculare, de timpul seurs de la accident pind in. momentul examin side eflcienta mecanismelor de compensarecirculatorie. [Efectelstraumatismelor vasculare sunt locale si generale 1 Reade locale sunt determinate de prezenta spasmulid sia ischemiei acute: ~ Spasmul vascular insojese to\deauna leziunile arteriate, sub forma unui spasm segmentar, su mai frecvent sub aspectul unui spasm violent, extins in general pe axul si colateralle vasculate situate sub leziune. Apatita spasmului agraveazA modificiile determinate de ra ismul arterial deoarece limitesza sau impiedied mecanismele de sare ciculatorie arterial (refacerea circuit prin colatrale),SSpasmul poste apare gin trauniatismele care mu inereseaza direct axul arter In aceste siuafi, prin violenja si durata Iwi, poate determina tabloul clinie al unei ischemii acute, Fenomenut este reversbil si cunoscut In literaturd sun numele de stupoare vaseulard traumatic = Ischemia awd trawmaticd nu precint® diferente fziopatologice fay de cea produsd de octuziile arteriale de alti cauz8, exceptind faptul ef efeetele sale sunt ‘agravate de soe si hemoragie. Fenomenele ischemice apar constant in contuzi, prin tromboza, in secfiunile traumatice, prin oprirea flucului sanguin sau prin compresiunea determinate prezenfa unui fals anevrism arterial Rapiditatea trombozei este string legatd de violenta traumatismului; se extinde intr-un interval scurt fn ntreaga refea vascular, arterial gi venoasd situa in aval’ de Ieziuneflind cu atat mai gravl cu cit colaterlele si masele mosculare sunt mai distrse, Consecinfele locale ale trombozei postraumatice depind de durata interuperit circulator, de intensitates ischemiel, de valoarea culatieteolaterle, de supleea eat si de rezistenta particular flecrl jsut la anoxie, Ca urmare, se produc modicati ‘metabolice locale si de pH (acidoza) cu eonsecin(& asupra tonusului gi permeabilitayit vascular explind sparitia precoce si importanta edemului care este ireversibil (ccea ce jutitick operaie decompresive), aparijia eziunilor muscutare, nervoase gi de retur ‘venos (rombaze). 2 Resctiile senerale se pot manifesta sub forma gocului traumatic sau Ihemoragic. Obisnuit, hipovolemia consecutiv pierderii singelui si fuidelor in leziune tinde 88 reducd fuxul sanguin perferie accentuand ischemia Concomitent, prezenta fenomenclor obstructive (tromboz4) saty compresive (prin bematom), reduce i mai mult eiculatia periferied astfel inedt fesuturile sunt in naerobiozs. Se ereeaza astfel un cere vicios (fig. 12.8). Insuficienta renalé acuté poate apare in leziunile vasculare grave Insotite de ‘contuzit su distract isulare insine la care resuscitarea este Inadecvat8. Hipotensiunea si Joxemia sunt cauzele necrozeitubulare acute sau a infecilor mat ales cu anaerobi FORME ANATOMO-CLINICE ALE TRAUMATISMELOR ARTERIALE: Semnel inicealé traumatismelor arteriale sunt loco-regionale gi generale Semnele locale sunt legate direct de feziunea arterialé gi se manifesté prin hhemoragie extem, hematom pulsail ischemic acuta extremitail Sermnele generale sunt determinate de reducerea volumului circulant, hipovolemia, ce poate merge pi Ja soe, resortie de produsitoxiet din teritoriulischemiat si insuficiens renal acut [ ‘TRAUMATISM VASCULAR PM irovoreme Fig. 12.8 Reacfile generale tn traumatismele vasculare Deserierea simptomatologie in funcfie de aspectul anstomo-clinic al lez prezints interes practic att pentru injelegerea exact fenomenelor, eft si din punct de vedere terapeutic. Din acest punct de vedere traumatismele arterale se grupeazAin tri entity: Conticia arterial - se caracterizeazi clinic prin prezenfa a trei grupe de semne: de contzi, ischemie si gangrend legate strict de gradul alteririi anatomice gi funcfionale e vasulu, fir exteiorizarea séngelui. Semnele de contuzie apar imediat dupa accident si se caracterizeaza prin prezenta durer (care este vie difwz) echimeza mai mult sau mai putin fntinst si ‘tumefacta regisnii conturionate, Pulsul este diminuat sau absent, datorith, de obicel, ‘spasmulul. Dach persist, apar fenomene de ischemic acut caracterizate prin dureri co se accentueazt si nu se calmeaz Ia medicafia obignuits, paloarea si ricirea tegumentelor situate sub leziune, colabarea refelei venoase superficiale, paralizia cextremitifit sfectate (de exempla imposibiltstea migeirit in teritoriul sc li poplteu extern), dsparifia sensibilivait superfciale Incepand distal si progrestind proximal Daca in acest timp nu s- institut tratamentol de urgent, fenomenele deserise se accentueazl ji apare edemul,cianoza si gangrena. 2. _Rupturle arteriale determind iesirea singelui din vase in fesutur, eu formares unui hematom pulsail care consttuie manifestarea caracteristicl a acestei leziuni, Mérimea hematomului este strins legatt de importanfa hemoragiei. Din acest tlarea ponet de vedere hematomul poste fi difue (cu evolutie grav8 si rapids elt fenomenclor ischemice, la care concurd atit intreruperea fluxului sanguin ct sieducerea. presiunii de perfuzie prin colatersle ca urmare a hipovolemi) sau circumscrs, in caz de hemoragie tied, in acestesituait hematomul se organizeazs se ormeazt un peretefibjos ce se indvidualizeaz progresiv de planurile inconjurtoare spunga® astfel format se endotelizeazh si se formeazh anevrismul arterial post traumatic. nba, - Clinic se constat prezenta unei formasiunt pulsatile, cu suf sistolic, de sntroe varabilt care $e tnsofste cu seme de ischeme, near cu evolu api say sgangrent 4. Pld arterial: Caracerscaelinca a acestorIecun ete dah de prezenis hemoragelexterne a shnge rogu, sub forma de et ritmat de pals. Se dezvola astfel sernele cince ale tunel hemoragit acu ‘paloare, sete, extremity! reck, agitate, hipotenstune, puls mic (filiform, tending de colaps $i moarte, Datoritstatreruperi totale sau pariale @ Duxului exterial periferi (prin plégt lateral sau seeiune total) se instaleazd semmele de ischemle acuta. fn aceste cazuri, iachemia perifeica este pe plan secund, Fenomenele ischemice devin preponderente, cand hemoragia se oprese i sunt mai grave, datorté hipotensiunli, deoarece refacerea prin colaterale a luxuful arterial nu este posibilé. {in plagi, simptomatoiogia este aseminatoare contuziter si rupturilor arterial -Bvolutiv, se poate forma un heniatom pulsail sau o fist arterio-venoasa. In pligile aterile uscate predojnind fenomenele ischemice iar hemoragia este de obieeitardiva st deseo grav DIAGNOSTICUL se bazeazi pe prezenia traumatismului intro zond cu pachet ‘vascular, pe existenia semnelor funcionale (dureri parestezi, impoten functionals) ale pliti,emoragic), hematornulot sa sindromului de ischemie cut, Prezenja semmelor descrise facilitea2i confirmares diagnosticuli de ischerie rin raumatism vascular. Aceasa nu poate f conirmath cu ceritutine in stile de 0° decit dupt ce a objinutrechilibrarea, eu prezenta uneitensiun arteriteeficiente gi unui puls convensbil in extemitatea indemnd, De asemeni, in fracturi sau loxatil ischemia va fi aflematé numai dack persist dup& reducerea acestora. in general, decizia chirurgcala va fi pus8 pe baza semnelor mai sus descrise. in eazurile incerte dar care permit o oareeare temporizaze sub tratament medical, se vor efectua explora paraclinice ce constau in: 230 + oscilometria- care confirma datele ceretar ‘sau sofderea important aindicelu esclometric; jee, a pulsului prin dispar + arteriografia «constitu examenul cel mai valoros pentru stabilirea diagnost ‘culut de localzare a leziuniiareriale, cu condita s& pont fi efectuat fn urgent. fn azul leziunilor ance Je viscerale singurul examen elificator este artriogr [Expforarea angiografict va fi efectustobligatoriu pentru verificarea permeabiiti axului vascular dup refacerea chirurgicalt. + radiograia segmentulu lezat pentru depistarealeziunilorscheletice responsabile de accidental traumati + ECHOdoppler, examen computer tomografie (CT) cu sau fird substan de contrast, et. COMPLICATULE teaumatismelor arteriale pot fi imediate gi tardive: Fig 8.9. (dup L-Atanasiu) ‘Complicate lexiunior traumatic ale arterelor: hemoragia; b-hematom; c-trombez; d.-embolie arterial: €-spasm, ‘LComplicatite imediate sunt reprezentate de: hemoragie, care se poste produce coneomitent eu traumatismul sau apare la un interval variabil dup producerea acestuia, romboed areriald, emboli arteriale, tromboze venoase, infect 281‘2.Complicaile tardive sont reprezentate de: fchemia cronicd posttraumatic obstrucile imitate ale segmentulul atrial ifio-fermura, aparvte la membrl inte dupa traumatsme eu factuiale oaselor bazinulut Clinie, se manifest prin sindrom de lschemie cronict: durere sub forma de claudicayie bnermitenta, modifictrl wefiee, disparita pulsulul periferie. Tromboza Yenoasipost-traumaticd se insaleazd duph contuzi, la eiteva siptiméni, evoluind ca trombozi obignuit8, eapabi = determing ‘accidente embotice gi evoluear4 oltre insuficienfa venous eronicl sau anevsism plsatlsrterio-vens. EVOLUJIA este tn functie de importanja traumatismului vascular si de rapidiata refaceiifaxufui arterial, In situailefavorabile, restabiliea prin cofaterale 1 circulaiet permite o refacere ulterioard cu rezultate bune. Intarzieres watamentulul medical sau chirurgical, ca gi aplicerea de metode inadecvate, vor determina evoluyia ‘ore ischemie si gangrent cu pierderea extremiti 23.2, PLAY 0 Nu au aceeasi gravitate ca pligile arterial, cu excepfia eelor care intereseaz ‘venele mari (vena cava inferioar& -VCI, cava superioar& -VCS, vena porta -VP, et). Sunt produse fn aceleasi condi etiopatogenice casi pligileavterale pe care de bic’ fe insofese. Rareoriplgile venoase sunt izolate. Situatia superfiialé a venelor ca gi existenja une refele venoase explicd usuringa cu eare pot fi traumatizate, Producetea solutiei de continuitate este urmati de hemoragie a caret importants este stn legati de marimea vasulu lezat. Singele din hemoragia venoass este de culoare inchist, aproape negrs, se evarsi in jet continu, mai ales Ia eapttul periferi. cu excepsia vaselor mari de la baza gétului sau a VCI si VCS, hemoragia devine grav cénd exist «= hipertenstune venoasd ~ fenomen care apare de regul® I bolnavii eu dilatiri vvaricoase a veneor, ca uimare a une! insufcienfe vasculare. In aceste cazuri singerarea este abundents din ambele eapete, mai ales 1a eel proximal, ex urmare a reftoxului ‘venos din sistemul profund, Aceleagi fenomene ‘se ntilnese si in sindronmele “de hipertnsiune venoasd in sistemul VCS produse prin compresiuni (tami, anevrisme, tc) or leziuni congenitale sau eéstigate; - embolia gazoasa -apare de regul® Ieziunile venelor de le baza pitui, unde se exercitt jnfluenta aspiratiei toracice si diastolei cardiace. Patrunderea serului este 282 facilitate disporitia anatomicd paniculard, care const tn absenja colabérii venoase arora reli strnse a venelor eu aponevroza cervical Conseciiele clinice 35 fiziopatologice sunt rave (aseminstoare bolii de cheson) i constau in blocarea circulajiei sanguine la nivelul cardiac sau pulmonar dtermindnd fenomene de insuficentt cardiac8 acu. Ptrundereaaeruluil prin vena sectionatA determind un zgomiot ascuqt (ca un suierat) iar line se constatt: dispnee, puls mle, poténsiune, midriaed, uneori moarte. Altcori pot st apard fenomene nervoase: coma brudald, respiratie stertoroasd, heriiplegie, etc, fenomene reversibile in eéteva zle sub tratament core 12.3.3, TRAUMATISMELE LIMFATICE, nt fecvene gira igor de recuneseut. rate orice waumati eae “determina leziuni tisulare se thsofeste si de interesarea vaselor limfatice, in majoritates canulr sun eresate vase lftice mich sel elt learn lor dst pled potn importa de lif Cu except coleilor seroase desrte de Morel-Lavallé Tein inher nlnese mal fever duh inert pe ai ang Scary, dup evi! ganglonare sau interven pe force region ceria nd sant ezate rehire mar alo, area ven ine). ANATEMIC, eure imiice sunt epezertate de ups Sci ce determin: ovate, fle sau cole In cavthpreexnteie (lewd el ma frcvend. Lenn linc cea mai gov ete epezett de fistula canal oaie de a baza pt sa scones aes jorace eu formarea chifotoraxulul CLINIC, fstulete cervical ale censluluitoracic sunt grave deoarece se pierde ‘canttale impertanté de fimf 1-2 Hirl (24h, dependents ea volum si aspect de peviondete digestive, Prin fistulé se scurge un tichid incolor sat gaTbul care couguleecs forménd cheagati mai, gelatiforme CChitoteraxel apare la un interval va de timp dup secident (ore su zile) in raport cu mirimea efractel si ou stirea pleurel mediastinale pe undé are loc patrunderea ‘in cavitatea pleuralé a lichidului, Se caracterizeaza clinic prin apa de: dispnee progresiva, semne de compresiune mediastinal $i alterarea rapid8 a stiri generate ca “unmare a pinillor repetate si spolierii organismulul de grisimi $i proteine. Aceaste indica terapiachirurgicala de urgenga. In rupturite traumatice ale vasetor limfatice mie 283si mioci se produc calc serous ttinse, ma ales in zone unde exis aponevroze puternice, 123.4 7RATAMENTUL.TRAUMATISMELOR VASCULARE ACUTE 12.3.4.1. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR ARTERIALE “Fratamentolleiunilr vasculare acute consttuieo urgent medico-chirurgical Inerventa de urgent in acestecazuri are dept seop + opritea hemorageis efacerea volemiels combaterea spasm refer anatomid a segmentuli vascular interest stl Inet Suxul ater revind la nivel anterior. Semele de reeuperare a teritriluiafetat prin leziune arterial sunt maxime in primele 6-8 ore dela accident, ca 0 menfane special pens leslie rere popitee care vor f operate i primele 3. In tecture rjumatice complexe interesind pe ling vase si orga, eparate sau sisteme se vor reparasistematic toate leziunileconstatate, Penira acest moti pe ling actiuile de resuscitate eecilibrae a organismului se va efecta un examen atent 2 ‘raurmatizatulu folesindu-se manevte cinice simple dar coneludente. Tatamentul sev fect po eape: factra cereals rt eiun medalare T | Saco costae i insutcient respirators hemo-presmotorx simply, Sup de dag, satis pulmonar F | Beontri te eran vaabTonTate ‘rupture extrapeitnealt de vei urna, Shaman reteperitonesl tract ous lng ra deplsare, fracture pelvis, cu deplesare, ice, ‘Samnezie 3-12 o%e, ‘pneumo-mediastin, canlica si pericardiea, 2 fracturi multiple amputt 305BTCC wi piendevea congtienfel peste 24 ore, amnezie peste 12 ore, ‘Shematom intracranian, Stetraplegie, ‘Sbobstruciacallor serine respirator = insuricienf respratorie, ‘Sruptur de trahee, Shemo-mediastin, Sruptur de aor Suplur de vase sau organe intraabdominale, “Zrmultiple facturi deschise, ‘i PUNGTE H Revie 4 3 peste 35) min 2 e23ub 10/ min, 1 20. 0 B | Bion respirator Respieate nownall, 1 |Retractc intercostals 0 @ [enstone arte 70-89 mmllg, 3 =50-69 mmHg, 2 sub 50 mmHg, 1 20, 9 |SNowmal, 2 lotenieziat, 1 => Absent. 0 E [Seon Glasgow i413, 5 (pentra come) jor-13, 4 = 8.10, 3 le 5-7, 2 leo. 1 BOORMAN = poms SCOR MINIM = 1 punct "Tabelal 13.2. Seorul general in poliraumatisme; 132, ASISTENTA MEDICALA LA LOCUL ACCIDENTULUL Degsjarea si denlasarea politraumatizatului de la locul accidentului trebuie Facwta cu mare grid respecting o serie de prineipi = mobilizarea pacientului se va face numai wilizind un numar suficent de ajuioare, Iudnd toate precauile necesare pentru anu agrava leziuniteexistente; 306 = degajarea pasientului so va face dup indepdrtarea objectelor care au produs accident, fra exerlta tractuni pe membre sau extremitaten cefalicd; ue - coloana vertebral va fi mentinutl int-o pozite corect8 pentru a prevent complica tune posible frat Asigurawea unei asistenfe medicale eficiente, care si prevink aparifia unor leziuni sécundare, poate fi efectuatt numai de personal medical califieat In sceste condi, in acordarea primulul ajutor trebule wrmat un algoritm bine stabil «= Asiguratea permesbiltti etilor respratoriisuperioare gi respira antiiciala pentrw pacienii care nv respirtspontan; = Masaj cardiac extern pentru pacieni rd puls sau 2gomote cardiace decelabile; = Hemostaza previeore, find exists singer exteme: + Luarea misurlor de protectie necesare, end exist suspi colons vertebrl&; yet nei fracturi de - Imobilizarea provizorie a frectrior extemitailor. upd acordarea primulai ajutor, asistenja medicals ta locul accidentului continua eu mentnerea functilor respiratore gi circula sraumatizae. eg] cu protgjarea zonelor INSTITUIREA MASURILOR EXTINSE LAsigutarea funclel respirator: Pentru sorectarea insuficenfei ventilatorii pulmonare, ‘eebuie restabilita permeabiltate pullmonart 1 respiratorii superioare, dinamica respiratorie $i expansiune CObstructa la nivelulfaringelui poate ff produst prin cdderea Jimbit fa pacieni ‘comatosi,asprare de singe sau corp str leziuni penetrante sau inchise ale gat. Permeatilizarcactlorrespiratori se face astel: = Se ageazA accidentatul in decubit dorsal, cu extremitatea cefalica mai jos dectt toracele si coloana cervical in extensie; Se fectuczawectunea mandible Se ndeprez singe, mucoziesa com stn in gu frnge ou deg, cenrpese sa siete Se fetes ination reals ~Penteu obstaate subg se efectueazA traheostomie 307whey: or “Tulburtrile de dinamied ventilator si expansiune pulmonar sunt determinate 3 1, Simotoras, supturi diafragmatiee, volet costal, Pentry teziunite eres torace cae pertub narnia ventlaorie, cea mai efcientt rdsu este intubat de urgent In toate oro ~tahedl. Petru pacumotoraxtl in tensiune se impune puncfiaplewralt intubatia wahesla mt tuatile in care ventilagia este ineficient is i cefectua respiratia artificial prin metode directe sau cu balonul este disponibild, 6 Ruben, si mete eirculat ‘Tulburisile circulator vor fi eombatute prin perfuzit care si. sustind volemi pacientul,antcipand pierderile sanguine inteme si'sau externe. Soluile penfueabile folosite sunt: Ringer-actat se fiziologic, Dextran 70 (dupa recoltarea de probe pentns determinaroa grupului sanguin) in unelesituafi poitreumatizaul este imobilizat la locul accidentului in poziit care accentuenzi efectlhipotensv al pierderilor sanguine sau poate suferi compresiut pe membre afectindyi funeia circulator, In aceste cazuri, rechilbrarea hnemodinamic8eficient se poate face doar degajdnd pacientul de fa Tocul accidentulut ‘dupa insituiren perfuzie! intravenoase, (© atenjie deosebi trebuie acordatd anslgeziei la locul accidentului, deoarece ‘doze prea mati de opiacee pot determina depresie respiratorie si cireulatorie si pot smasce semne cliniee foarte importante pentru diagnostic. 13.3.,RANSPORTUL PACIENTULUI TRAUMATIZAT ‘Transportl rebuie sa se efeetueze in condiil tehnice cat mai bune care si permits conservatea fuetilor vitle 5s nu agraveze leiunileprezent. Poztis pacientului in timpul transportulul tebuie adaptat® naturi Jeziunitor 3) necesittilor terapeutice, Decubitul dorsal este cel mai freevent utiliza, el prezentind cele mai miei riscuri de agravare a gocului sau de perturbare a functilor vitae. bn prezenja colapsuiii circulator bolnaval va fi pozitonat in decubit dorsal eu eapul {nclnat lateral si membele inferioareriicate Pentru bolnavii comatosi , care prezina riscul de aspirate brongicd, cea mai indica posite este decubitul lateral, atunei cénd nu exist posibiliai de intubaye rahe, 308 13.4.,TRATAMENTUL POLITRAUMATIZATULUI IN SPITAL, 1a srital,politraumatizatl trebuie abor t de 0 cchipa complexd care include chirurgul si reanimatorul crore lise vor adauga dup necesitate gi ali specialist {in a poitraumatizatuuitrebuie ezolvate eu fditate 3 abject Jeareciaesemetina sere fine vie ’ ‘h.- esalomrea ordinii de rezolvare a leiunilor (66 va urmari, in primal nd, a unui bilan lezional pro iu si complet; ssigunzea eprveu apd consrvatn 2ncorafectat, of abla uli nd, reeuperrea tna). in acest seop, al estimaii rapide a severti gi irarhizriileiunilor in corelatie cu_lewhiavea ntamenuhi, poole (ull formula memolenich cieljie-evlue ress casas, ef resphae evalua essere respirator, A} ebdonen-evlue lesional, 5 | spine raza lessirvenebro-euare, 1) head eve leur aie a 1 tins-eveaca levi extention, A larees eevee vse, LN} ner evaluates leniunilor runehiurilor nervoase, vind in vedere aceste obiective gi prioritii, in mod corect, in fata unui politraurmatzat, se va proceda I: Ldsiswarea functllor vitole: in acest context sunt posibile urmétoarele situati: A pacientul se oft in stare de moarte oparenta - se vor Ina imediat misurile de resuscitare cardia -respiratoie: A cient este in stare asisicd - vor fidentificate si rezolvate posibilele situa curse letalimediat L dezobsructia CARS, 5. obturatea provizorie a toracelui deschis, .." Punefia pneumotoraxului compresiv, 3091, - ventlare mecani Jn eazde torace moale, # pacientul se afta incolaps: ~se completeazt hemostaza provizorie, se ecolteaza probe de grup sanguin, se insituielinie iv, + puncte pericardic8, dacd exist tamponsda, = monitorizarea activi lectrice a conti. s bocietl ese comats: se asgur ventilate covets, se fu mau pentru evitareasindromului de apirati, se considertprezent fracura de coloan pnd la infrmara radiologic. Fovclenechilorat cari - respirator agavarea suri sale poate fi posibilt tn orice moment, din acest motiv impunindu-setnrjiea i erluaresfoiraumatzatllit-un seria eae st penis accel rapid a rtamentlchirrgia. 2. Stabe bill leona Fresven,poitaun ru pot coopera, medicul flind nevoits8 recurga et iscemimant ta datele objinute de la Insojitor. Se pot afla astfel, date despre natura agentului agresor 51 mec ' ism apres ipdnd, pe eft posibil,diferite tipuri de Teziuni si asocierilezionale (de exemplu, in situajia unui conductor auto implicatfat-o coligiune frontal eu volet stemo-costal se va verifies gi prezenta une infundati de cotil sau a une lust coxo-femurale care pot trece neobservate in priml moment), © importanya deosebité 0 au 54 informatile asupra manifestirlor pactentului {tre momentul accidentului si momental examindrii, procum si datele referitoare la factori si antecedente independente de accident, dar cae pot influenta evolujiaacestula (antecedente patologice, influenja unor substante toxice, medicate divers& antrioard ‘evenimentuli. Inventarul fezional al politraumatizatului presupune dezbrécares complet, cu atenjie deosebita la mobilizarle intempestive. Hainele pacientulul pot atrage stent ‘supra zonelor de impact yi pot da primele informarit despre unele procese patolagice (Ginger, virsituri, hematurie, ete). Prezenta unor mate traumetice poate fi corelat cu anuite lezuni profunde, Prd pierde insi din vedere cd nu intotdeauna lerinile u rise vital sunt cele mai evidente la inspectie, Daca sunt prezente pli, acestes lecbuie explorste cu eri, eviténd manevre ce le pot arava, 310 Examenul clinical bolnavului nu poate decurge dupa algoritmii uzuali datorta faptului e& d= cele mai multe ori el este necooperant, nu poate fi mobilizat sau reprezintto urgent de resnimaresisau chirurgicals ‘Uncle asocieri tezionate pot masca date clinice foarte importante reslizind ‘adevérate capeane de diagnostic: contracturaabdominalé poate lipsi Ja bolnavii cu TCC fla in com, un pacient cu tamponads cardiac prezentajugulsreturpescente, ete fn acelagiip, tree avute tn vedere i asocierle lezionale care geneteaz’ semne elinice false (contracturi sbdominale in leaiunile vertebro-medclae; ileus in hematoameleretropeitoneste). , Jn aceste condiqi, cu date clinice obiective fragmentste si ades echivoce, iagnosticul se sprijind in urgenjd pe asocierea de puneti exploratori, cateterizarea cavitiitor, tes ede Iaborator posibile gi interpretarea rezultatelorgesturilar terapentice cefectuate, Orie de incomadat de siuaia critics @ bolnavului ar fi, examen initial trebuie si parcurg toate regiunileanatomice, ‘a. Bxtremitatea cefalict Se va cerecta doc iecrefilesanguinolante au originea diot-o fracture baz 4e craniv, henatemes8, epistaxis, leiuni traheo-bronhice, 0 plagh auricularé sau rmaxilosecialt Echiimczele salpelvale, in special asocinte cu chemozis, trebuie 8 ridice suspiciunea une frgcturi de bsza de cranlu. Aprecierea situatici cranio-encetalie va lua ‘in considerare area de consents prezenta migerlorspontane sau deviatilorglbilor cular eactivitsils epalitit pupae, Inegalistes muplack poate fi prezent tn leziunicorebrleipilaterale (mide alaturi de alte semne de focaizare) sau in cada! sindeomului Claude Bernard Homer instalat into fractur de coloané cervialt. Prezenya semneor de focalizare Fidica sspichinea urui hematom intscraian, situate ce impune diagnostic imagistc de urgent i tatament neurochieuriea. Examen extemiti ceflice varebui completa cu examenul lecunitorbueo- -maxilo-facale,unefe leziuni putnd anttna obstruct ale CARS. +, Examenul coloane cervical: “Aprecieea clinica, se face prin palpate, cdutares redorii sau a mobil ‘normale fiind contraindicats. Radiografiile efectuste vor trebui si evidentiexe veriebrele C-Igi C-VI care sunt col mai freevent interesae in lezinile prin decelerate Leciunea medttar& poate fi suspicionatd la un pacient inconstient, omatos, cénd sunt anprezeate hiperten areflexia miotatic si ipsa de sudorai de lave cervieal nos, tetraplegia atnia 6 Bxamenul toracelui {n aprecierealeziunilortoracce, de prim importants sunt zonele de insabilitate care print infundatl sirespiratie paradoxals, Voletu costal litera va fi stailizat prin une din metodele disponibile. ‘Voletul median sternacostal va fi protezat intern, Prezenja semnelor ce indict o rupturd brongici (emfizem subeutan cervico- c urgent, jan, pneumotorax eompresiv) impune oraeotomia Percujia toracelui poate aduce date foarte importante, chiar efectuati cu pacientul fn decubit. Mat hhemotorax masiv care trebuie punctionat imediat, Recidiva rapid a hemotoraxult sea asociaté cu instabilitte hermodinamicR poate réleva vin dupa puncte asociatd cu lrgirea umbrei mediastinal la exaimenul radiologic, eu sau ard puls paradoxal sau jugular turgescente, ried suspiciunea net ruptu La politraumatizal aflat in soc, lipsese semnele cfinice car tamponade’ cardiace. in aceasts situate, radiografia toracica arata conturut cardiac Lrg, fSrd pulsati iar PVC are valor de peste 16 cm H20. Prezenta insuficienjei respiratorit grave, fra manifestri obiective toracice, raptor alaturi de sensiittae in etgjul abdominal superior indica posbiitatea diaeagmatice. Examenul clinic al foracelui este uneori deesebit de dificil, cind pacientul precinti un emizem subcutanat masy sau este inconstiet,necooperat. <4 Examen abdomen: Ca primt intente, examenul abdomenvtui urmireste stabitrea existe ppultoniel sau a hemnpstitoneulu, Prezenia contacturt este un sem foarte valros, dar tabloul clinic al politraumatizatului trebuie analizat cu anumite rezerve: = fracurile costale pot determina false contract; dispar dupa inftraile focarelor de facta «la pacienyilasistat ventilator, contractura poate fi mascatt de miorelaxantle adeinistrte: = ecunile medulare pot genera o flstcontacturs «in esunite cerebral severe, pote fi prezentéo hipertone dfs care preteaz la ‘cont 312 = ioxicajile cu unele droguri (ex, metoclopramid - Reglan®) pot genera hhiperoni ere ta rindul lor induc in eroareelinicianul; ~ in traumctsmele bacnului poate si apart uneoricontractura, Unalt clement de diagnostic dittrenyilfosrte uti, atunc end este prezent, sa ‘ind poate fi investiga, este pusuunaperitancul care stabilete cet peritoita, _Varsitarile sunt difcl de interpreta la un politraumatizat origins lr putin fi © lesine abdominala saul cerebral. Aspectul conginutului viredturit (alimente, singe, bili) ponte da indi despre tipulleziuni, iar sondajul gastric gi endoscopia in urgent. sunt mijloace foarte importante de disgnostic. Apariia preumoperitoneului ‘dup insuflares de aor in tuboldigestiv (EDS) releva prezenja nei rupturi gastice sau duodenal Meteorimul abdominal este un semn care poste si apart att fn lesiunile Viseerelor caviate et si acelor parenchimatoase, dar trebuieprivt eu rezerv8 atunci ‘nd exit facut de colo sau bain, Punctia peritoneal poate fi fals nepativa in primele ore dupé trumatism, clnd ‘nu exit un revdesat lichidian mare, Rezutatole ei pt fi corectate prin transformarea ei in puncte Revirstul hemoragie intraperitoneal este uneori aj peritoneal, cil de demonstrat elinie tn ea gi paloarea pot fi determinate de soc sau asocierea Jeziunilor toracice, far matitatea pe flancuri poate fi gist si fn leziuni ale coloanei sau ‘condifile in care hipotes bazinului. ‘De retnut este faptul cA, in asocierile lezionale de tip CA gocul se datoreaz de reguld leziunilor abdominale. Hematocrit redus, in special la explorrile in dinamict, si degradarea progresivé hemodinamicd sugereszi insi existenja unei hemorsgii intraabdorinal Punctia peritoneals precizeazA diagnostcul cfnd aduce singe. in cazul punctiei negative, se impune lavajul peritoneal, iar evacuarea ulterioar8 a unui Tichid intens colorat si rosu, hotiraste laperotomia, in timp ce prezenta unui lichid roza poate traduce prezenja unui Fematom perisplenic, prihepatic sau retroperitoneal necesitind precizri lagnostica, avnd in vedere posibiltea agravisi unorleziunitoracice prin pneumoperitoneu). @. Branenul bazinului= La pacizntul constient, fracturle de bazin pot fi evidentite clinic prin presiuni Aiagnostice suplimentare (examen echografic sau laparosco bilateral pe spine, rohantere sau po pubis. 313{La pacientul comatos,rdiografia de bazin este singurul mijloe de evidentiere a nei fractur, iimposibiltatea cateterizari urettet impune acest examen. Dac’ si sub anestezie generalé nu este postbil caleterismul uretral, ruptura de uret este cert gi cistotomie se impune Prezenta hematurlei macroseopice, alaturi de matitate pe Mancusi si ieitaie péritneala, traduce roptura vezicit gi fistitict!efectuarea unei cistografii. Dac istografia este normal seimpune urografia pentru decelarea leziunilor reale. “f Examenul membrelor: [Examenul membrelor poate evidentiaclinie focare de fractur, leziuni vasclare sau nervoase, Datel el ot fi unéori modlifieate din cauza gocului sau a éomei, iar cexamenele radiologice sunt de mare ajutor. Prezenfa unel fracturirectam& imobilizaréa provizorie(péntru cele deschise, aceasta se face dip foaleta chirurgicald a’ pigit si sutura), 3) ESALONAREA TRATAMENTULUL {in urma primului bilan} lezional pot fi constete dou eventualitati: = Pacientul represintd 0 situapie de prima urgenja care reclamt interventic chirurgicald|imediat®; ~ Pacientul mu represint o situapie de urgenfaimediata; 1, Sitwatite de prim’ urgent: Problema cae se ridie8 th asemenes exzuri este sceea a ierarhizivil gesturilor terapeutice in prezeia mal lor lexi cui vital. «a. Inazocieritebileionae combintile ptf variable: eAsocerite CT: Priortatea © reprozint® azigurarea nel ventiatt adecvata (Intubatie om. ‘rahealf,traheostomie, asigurarea libertitii CARS, evacusres revarstelor potologice) trecind in continuare la rezolvaresleziunilorintracraniene, Asocierile CA: “Hemoragiileintraperitoneale vor i rezolvat prioritr fat de cele intracraniene, Peritoitele posttraumatice pot fi rezolvate simulian cu tratamentul leziunilor cerebrate Asocierite CL: Leziunea cerebral este prioritart si orice gest major pe aparatul locomotor va fi ‘evita la pacienii eu componentd craniocerebralé chiar daca acestiaprezint stare 34 ones bund Asoo TAs Voletee cosule se vor imobitca provizru si se vor Ina mtsui de seexpansionre a plamdnulu dup cares va tee Ia rezolare leciar somal; dap ezlvarea acestor, dic este neces, se vt reven a trace pet rezovaea Flexia AIFP degete 2-5 Adductia police > Abducta gi adductia degetelor -+Flexis AME si oporitia avricularulai SExensia AMFOS > Extensia ALF police = Exiensia pumnulur “Tabelul 14.2: Testarea motorie, 344 4A TRATAMENT ‘Tratamentul in urgeng al leziunilor nervilorperiferici este eel mai avantajos in repararea nervoast din mai multe considerent scurteazA Ia minimum perioada de denervare, capetele nervoase nu sunt retractate sau modificate prin fibroza, diseeyia na este ingreunait de reacjia ceatriceald, Sutura primara este indicat im mod particular in toate sectiunilenete, pentru nervii mic, in leziunile patiale si tn replantie, dar date find avantajele menyionat, se adreseazd in fapttuturorleziunilor nervoase, eu excepyia strivitiloriniase sa defectelor de nery ce se reconstruiese secundar. “ ‘8 importanja preveniritretracici capetelor unui nery secfionat prin ancorarea capetelor ‘Avdnd in vedere complexitatea rezolvani defectelor de nerv, webuie subli acest cu ocazia practi toatl chirugicae primar. ‘A sbundona tn plagh cepetcle unui nery seeionat esto echivalnt cu condamnareapacieorli la un prognostic mai slab dup reparara secundaré. Retacia capeelor nerf neancorat va duce In aparifa unui defect de nery care va rebu rerolvat prin pref nervoas In sri fn care mu exist medi antrenat in reparareaneryior perfec in org, nf nei sectun de ranch ervos se poste face ancorarealatero-atrald a capgtclor eri. Aces tp de ancorare prin inctlecareaeapetelor nervulu, nu numa cf. va prevenieractiacapetelornevuli sectional, dar va sigue o suturd fir ensiane Ja repararea secundar dupa rezectia nevroamelor. Dact hnipularea traumatic @nevuli nu este tipi sau dotarea materials so permite, stein simpla fir in "UY sa dout fire laterle vor apropia eapetele ner sein Prineipiul repararii nervilor perferici consti in eoaptarea capetelor nervoase astfel ined fasiculele din bontul proximal st vind in contact cu cele corespondente din capatul distal atfel incit eresterea axonalé sf restabileaseA distributia periferic a fibrelor nervoase edt mai aproape de schema inifal8, Acest Iueru nu este posibil Bra sjutorul micrescopului operator, capabil si asigure magnifictii de pana Ja 40 de ori ce ssigura diferenfierea corectd dintre fascicule i fesutul_ conjunct intratroncular. Funcfie de stucturile trunchiulul nervos prin care tece acul de sutura, se deseriu mai ‘multe tipuri de nevrorafi Sutura epineurald este 0 suturd ce coapteazA circumferential epinervul extern, Este cea mai simpl8 neurorafie gi cea mai putin traumatizant dar are dezavantajul de anu putea realiza 0 corespondenfs fascicular cer fn interiorul trunchiuluf mervos. ‘Tehnica este indicat tn special pentru nervii miei, lfgofasciclari (nerii digital), Surura fasciculard circumférenfiald (Michon) cauth 38 stabileasci 0 corespondenjé mai bund a fasciculelor prin excizia timitatt a epinervului exter si ccoaptarca fasciculelorperiferice. Tehnica este msi laborioas gi mai traumatizant, fr a potea asigira coapiarea fasciculelor centrale, Fig. 14.24: Tipuride suturi nervoase. ‘-sutura epincural® b.sutura pe GF. Sutura epiperineurald (Bourrel) combink avantajul tehnicti wsonre gi atraumatice a suturii epineurale cu cel al comptiii fasciculare periferice din sutra Michon. Este tehnica cel mat des uilizatt in prezent, find aplicatl cu succes att la nervi mic, cts lace plifsciculari,cu sau fii organizare pe grape feccioulare Sutura interfasiculard Snceted st coaptee direct fsceulle corespondente, stat dela periferi ct gi din interiorl trunehiuli nervos. Desi tei se post eaiza © corespondefl fscicular perfect, aceasta se face eu preful uni traumas neural important i prin manevee extrem de delicate i laborioase. Din aceste motive, sutra interfacicolae se aplic8 doar pentrsnervi mici sav In cazul lezinilorpariale ox etajte ale runchiurilor mar. Suura pe gripe fescculare exploateaxs spafile de clive) intratronculare asigurate de epinervul inter si coapteat groputle fascicular (GF) corespondente de 0 smaniertepiperineral. Este 0 metod ce asigul rezutate excelente pentru trunciurile nervouse mar cu organzare pe GF. Prncpalele sale indica sunt ~ pentru un ram colteral perfect delimitat in intrstroncular Sued inne de emergena ss; + cind exist oseparare et itratroncularé a GF motori de cele senztive; 346 ~ clind exis o buna corespondenti a GF; cfnd GF sunt suficient ar ca diametru pentra a permite sutura lor separa; Sutura pe GF nu este indicat in tri situgi - coresponcenfa fate OF din proximal si distal este ince += diametrele GF miste sunt mult difeite intre proximal gi distal, -numlrul QF este mare, cu un diarietru mic, nacesitind mult material de suturd, (Cea mai frecventd utlizaré a suturit pe GF este pentru nervul ulnar in treimea stata w antebrafului, unde exist o separare nett intre GF senzitve, situate anterior, gi cole motori, posterioae, Practc tehnica tateszA nervul cubital cape doi nervi, nul senziti si unul motor Fig 14.25: Suturdinterfasciculara “in omega’ Grefa de nerv veprezit& modaltateatehnick de rezolvare a woui defect nervos mai mare de 3 em. Necesitatea grefiit vine'din constatarea e& sutura in tensiune a capetelor nervoase duce la rezultatele cele mai slabe prin reducerea drastick a fatel de regenerate. De aceea, unul dintre principle fundamentale ale suturii nervoase tt constituie ebsenta tensiunii Is nivelul coaptiril. Prineipiul tehnic este de a thlocut porfiunea de nery absent& cu segmente de nervi eutani (NC), eel mai utilizat find nerval sural. Exist dout modalitiyi de inserare a grefoanelor (fig. 14.26): nervii cu crganizare pe CF sunt separati tn grupurile componente, iar grofoanele sunt suturate ‘ntre GF corespondente (grefare de tip GF-NC.GF). Pentru trunchiutile nervoase mari ‘ir onganizare pe GF, nu se mai face neuroliza intems a acestora, iar grefoanele aicoaptea sectoarele corespondente pe tranyele de secjune (grefare sectoral). Ural pentru un trunchi lervos lt nivelulantebraful sunt necesare 4-5 sepmente de nerv Pentru a putea fi revascularzate, grefoanele trebuie plasateintr-un pat receptor bine vascularizat si rebuie spafiate Inte ele pentru anu veni in contact direct unele cu alee Reconstructia nervoasl prin grefare se efectueazA de reguld secundar, srefarea primard avind rezullate mai modeste, probabil datorta leziunilorasocinte provocate de ‘un raumatism suficfent de puternic pentru a produce defectul nervos, 1455, INGRUIREA POSTOPERATORIE Repararea unui nery periferictrebui urmatl de 0 imobilizare de 3 siptiméni cu artculaile adiacente tn flexie, pentra a relaxa tranga de suturd, Exceptia © consttule refi de nery, in care lungimea grefoanelortrebuie misurati eu membrul in extensie tia eoupleta, poste In eae ve fave 5 Rezultatele reparrit nervoase depind intr-o bund masurd de calitstea reeducdri functionale postoperator lizate se poate efectua at kinetoterapia gi recuperarea motore, ct si reducare sensibilitigii, pentru inv&{area noilor percepti $1 in cabinet speci corecfia posibilelor tulburiri de localizare gnozict, z Prognostic lesurlornervose depinde de vrstapacenli, de mecenismsl si nivelul leziui, de interval scurs pind la reparare de caltstea separ imicrochinurpicte. in mani experiment, rezultttefnefonalerepreznt peste 80% din cant 348. 14.6, REPLANTARILE $I REVASCULARIZARILE MAINIL 146.1. CADRU NOSOLOGIC. Prin anputayie compietd se injelege traumatismul care separ complet un segment de membru sau in care fesuturile rimase in continutatereprezinta mai putin de V8 din diametrul imembrului. Dact leziunea ce’ devascularizeaza un segment de ‘membru les in continutate mai mult de 1/8 din diametrul acestua, poarté denumirea de ampurarieincompletd, in primul caz operatia ee restabilesteviabilitatea segmentului de membra emputat poarté denumizea de replantare, iar in al doilea cax de revascularizare, © mengiune este necesard asupra procentului de secjionare a membrului de mai sus, Nu orice raumatism care separa 7/8 din diametrul membrului devascularizeaza ‘seqmentul distal. Daca in optimea ramasi intact este prezent un pedicul arterio-vencs, viabilitaten distla'nu este compromis8. Astfl de cazuri exist la nivelul pumnului cu Pistrarea intacti doar a tabacherei anstomice eu pediculul radial sau la nivelul degetului cu pistrarea unei punji tegumentare Intero-digitale impreund eu un pedieul colateral digital. Examenul clinic al segmentului distal gi cunostinfele de anatomie pun iagnosticul 1462. FTIOLOGIE Moceni ele de producere a feziunilor devascularizante sunt extrem de variate ar cu 0 importanja capital in stabitirea strategil terapeutice gi a prognosticuli. Elementul chee il reprezinti gradul de distructe isulard suplimentar ls nivelultranget 4de amputaje gin special amploarea leziunilor vasculare. Amputafile nete prin cugit sau sticld au cel mai bun prognostic devarece contuzia vascularé ssociatd este minima, Traumatismele prin flerastriu circular provoacd cel mai adesea pligi neregulate, cu margini anfinctuoase si leziuni vasculare suplimentare dar limitat, rezectia zonelor contuze conducénd tn mod azual la un defect vascular rezolvat print-o simpli vasculoliza. ‘Traumatsmele prin frez8 au un prognostic mai tunecat deoarece produc cel ‘mai adesea Jeziuni vasculare mai intinse prin contuzie si tractiune, dar $i fraturi cominutive si defecte de parti moi, ce in ansambla fied problema indicajiei de replantare 349‘Traumatismele prin strivire sunt printre cele mai grave datort® intinderi st amploriileriunilor. Contuaiile att de puternice inet av provocat rupturi vasculare termina in plus fracturi cominutve,dilaceriri musculare gi tegumentare intinse ce Ie pot compromite viabilitatea si fac restabilirea fuxului sangvin inutild sou chiar periculoasi, Dact se decide replantarea sau revascularzarea, taleta chirurgicala frebuie s% Tnliture toate fesuturle neviabile, eu o atenyie particulars, Ia mascle nusculare. Reperfuzarea unor moschi neviabili sau dup o prion de ischemie la cld mai mare de 6 ore duce la pasajul in circulate sangvind a produsilor de degradare celular, in special mioglobink si ioni de potasiu, ce pot pune viata pacientuui prin insufiienta renal (crush syndrome) sau tulburiri de rtm cardiac. Avulbiile pot fi produse prin tractiunen brusc8 asupra unei frénghit infBgurate pe un deget sau police sau a unui inel agifat accidental gi au ca element particular de -ravitate smulgerea pediculilor vasculo-nervosi la mare distanfé de plaga tegumentar, Replantarea se face obligatoriu prin intermediul unor arefe arterial gi venoase, dar este tre 60-7096, gevatl de procentjul de reusiti cel mai redus dintre toate replantirle 1 INO: Diagnosticul amputajilor complete nu pune evident nici 0 -problemt Recunoasterea corecth si prompti a amputaflor incomplete sau a caracterului devasculatizant al unui traumatism necesitl un examen clinic atent, evaludnd in special Fig. 14.27: Nivelurile de amputaie ste méini radul de perfuzie tisular, Cele mai utile informayi le ofer cercetarea pulsulutcapilar Ia nivelul patului ungveal(pulsul Quinke): se apic8 o presiune digitala pe unghie, ceea 350 ce face ea patul ungvesl 88 dovind albcios, dupt care se eliberesci degetul. Dac8 pat ‘ungveal rine paid, ischemia digital este cert. Setderea tempest utanate la aivelul mAint tebui corlatd cu parameti hhemodinamict a paienul, Dae stngerarea provocatd de traumatism a fst masiva, este posbia irstalarea vasoconsticjielperferice caracterisick gocului hemoragic, ‘Examinarea biloterald face diférentierea. uo “ Pentru proximate - fa bray sau Ta plica cull - dspaiiapusull a ‘arterele radial i cubitalé pune indicafiaabsotuts de expforare clasicd conform clteia cercurile artriale periepicondiliene intem za antebrajul si mdna’trebuie combttutd. Chiar dacti mina gi degetele ar supraviepui in parabioz8, ischemia cronici va duce la dégenerescenti fibroast a musculaturii inrinseci, eu aderenje si retracii_ musculo-tendinoase si anchiloze articular, Ia care se adaugl slaba regenerare nervoss, cu hipoestezie st intolerant la fig, ce conduc lt impoten functionals complet a mfini fntrsun procenta} sermnificativ de eazuri ths’, 0 leziune neplijats de arteri Inumerala duce la necroza ischemic a mainli, c= impune amputalis de nevesitate la nivetul antobraulu. (© alté axioma anatomic& clasict postelesz’ menfinerea rterile la nivel antebraquul care afecteazi doar wn din arterele redialA sau ulnard datoitt vascularizaiel bogste i mumeroaselor nastomoze, Abaterile de la descrierea clasic ating un procenta de cirea 40%, existind 19% din ccazur de independent total a teritoriofu radial fay de celal inate, iar cazuriaportul este asiguratexclusiv de artera ulnar, Astfel, examenul clini trebuie 8 precizeze starea vascularizaie distale, chiar dacdtraictul plgiiindic& doar o leziune arterial unica. Daca sunt lezate ambele axe artriale antebrahiale, chiar dack atorité sportulul prin arterele inferosoase si arera nervului' median, este indicate este cada ‘operat de revascularizae, date fiind eonsecinjele nefaste ae ischemiel eronice. Nivelurile de amputatie Ia membrul toracie sunt numerotate de la 1 la VL (Gig.14.27). Zonele I (distal de inertia TFP) si Il (ATFP) au cele mai bune rezultate funcjionale, dar sunt difcile tehnie datoritt calibrului vascular redus. Zona Ilt corespunde “no man’s land-ului tendoanelorflexoate, avind un prognostic funetional ‘modest datoritiaderentelor tendinoase th canalul digital, In zona IV (nivel AMF), le problemele de mai sus se adaugh si necesitatea reconstructed arte le juicioase in 351aceasté ond de bifurcare a arterelor digitale comune. Zonele V gi VI au un prognostic bbun, avind vase de dimensiuni mari gi rise mai redus de aderenfe, dar reconstructia scat pte pt bis Conoahd rel desea yb pena oon deo replantiri, datorita leziunilor tisulare produse de ischemie. Degradirile celulare datorate ser! owthi spin spend Jetport, In PC avian crete a ne an ota igre PCL gt ea ee ect eee ea oe Mp bccn mate eat paca et pump dpi ald ere a eter omace eres ame eee seen, Al aso gee eat ae Staind suns ont pn nom po eps nit 6 ‘tr wei er enim 14.6.4. PRIMUL AJUTOR fnt-o foarte inare mfsur8, vitorul unui pacient ce a suferit 0 amputaie Ia era eatat seal eens ane cae es ‘rebuie ficut I faa unel amputafit trebuie cunoscut nu numai de medic, dar trebuie fact parte din edvcaia sanitard de bazd a tturor, ‘L La Joculaccidentluis Masurile cose adreseaza segmentulul amputtvizeaz5 in primul rind prevenirea degradisilor tsulare datorate ischemiei ta cald. Pentru Fig. 14.28: Transportul segmentulut amputat. aceasta, segmentul amputat, spilat in prealabil cu api dac& era prea murdar, se ‘intro punga de plastic, de prefering8 noud, deoarece interiorul acesteia, prin Introd 382 procesul de fabricajie, este steril. Aceasts punga se leagi efany Ia gurl sise introduce ‘ntr-un recipient la temperatura de 4°C, de regula in ap cu gheatt. Dac segmentul amputa este intvodus direct in apa, aceasta ptrunde in fesuturi sin special in vase unde, datorits hipoosmolaritiié sale, determint 1ez ‘eversibile ce eotraindicdreplantarea. Bontului proximal al membrului amputa'i'se aplied un fansament eompresiv pentru # opr sas reduce singerarea. Pacientl se interzice ingesta de alimente sau lichide pentru s putea primi ulterior medicajia anestezie& necesard unei interventi chirurgicale de hinga dura, Pentru amputafile distale, aplicarea unui garou la nivelul bratului nu este necesard find chiar diunatosre prin ischemierea.suplimentard ustificatd a antebrogulul: ‘Intro unitate sanitard nespecalizata, dacd misurile descrise mai sus nu fost 4eja uplicate, se procedeaza intocma, In plus, se poate incepe compensarea pietderilor ssangvine prin nstalarea unei petuzii. In mod waual, singerarea de la nivelul ‘amputatilor maini gi degetelor se opreste sub simplul pansament compresiv, Trebuie ccombatut tent dea face o hemostazA prin ligaturiareriale la mln gi degete, aga ‘cum din picate se fntimpla adesea, deoarece conduc Ia defecte vasculare suplimentare ce fac imposbile aastomozeledirecte, find necesarl grefarea Pentru leziuile ta ni ul antebrafului si mai ales a brajului este jutificats Figaturarea.chi ‘economic posibil , pentru a nu produce defecte vascular, lar manipulares lor sie et ‘mai atraumatic®. Decizia ce replantare apartine exclusiv chirurgulul plastcian dintrun servicia specializat de chirurgie a mi ‘vimiterea cate serviciul de chirurgie plastieg, pentru a preveni eventualele acuze ‘nejutfieate tn ereriualltatea tn care decila este de & ma replanta, 4.6. INDICATULE OPERATIEI DE REPLANTARE in area Scie de eectar une operat de replantaretebuie uate ncaa sai mit element tue anputti -toate cxzurie de emputai a nivelul main, pumnuli st antcbrfulsi distal a indica absolua de replanare. Ampuaile mai peoximale de timea superiat a atebrauli tebe att céthite din perspectivarevasculriii 353 alunei ase musculare importante situatie tn care trebule jinut cont de timpul de ischemie gi de vérsta pacientlu Pentru amputafile digitale, indicat ferme de replantare au amputaiile pluridigitale gi cele ale policelui. Desi majoritatea autoritor considers c& amputatite ‘unidigitale din seria 2-5 nu au indicaie de replantare, cel mai adesea pacientul solicits coperaia din considerente profesionale sau cosmetice, chiar pentru amputatii doar ale f snge distale. 2.Mecanismul lectuni: Aga cum am precizat, sansele de reuyit depind direct de etiologia amputafiei. Cu ct traumatismul este mai sever, cu tit decizia de a replanta este mai dificil de lust, Cu toate acestea, pentru amputaiile cu indicaie atbsolut de replantare (police, mind, antebrat distal), experienta acumulata in domeniut replantiitor eu permis lrgirea indiafilor chiar gin amputatile eu defeete vasculare side pisti mo, find tehnie posibile chiar i transferur ibere de fesuturi fn urgent, eu inserare pediculului sterio-venos ea by-pass vascular pentru segmental amputat ‘Cand inst distrucile segmentului amputat sunt extensive, cu multiple pligi ccontuze gi leziuni etajate,replantares mu este indicat 8. 4. Starea generald a paciontulul: Principiul medical primum non nocere se aplick si in domeniul replantivilor, Daci amputatia sa produs in cadrul unui politraumatism, tamentul leziunilor viseerale sau craniene care pot pune vista pacientuli in pericol primeazi, replantarea find fie amanats, dact este posibil, fe ‘contraindiesté, Decizia spartine echipet pluridisciplinare care tratesz8 caml — reanimator,chirurg visceral, neurochirurg, chirurg plastician. Socul hemoragle poate reprezenta de asemenea o contraindicate de replantare. Desi poate fi bine combatut inclusiv preoperator print-un aport corespunzstor prin perfzi, data find existenta unor timpi operatori end are Joe o sfingerare importants poate face ea medicul anestezist-reanimator s8 ecomande renunfarea la replant Alte condiit care influenjesz8 calitatea vasclor sangvine cum ar fi varsta, diabetul zaberat tbagismul,constituie contraindicati relative. 14.66, TEHINICA CHIRURGICALA Pentru majortateareplantarlor mini gi degetelor, blocal axilar est suficient Pentru replanarile antebraguli ins este necesarA anestezia general Principiul de baza in orice replantare este de a restabili fuxul sangvin arterial gi ‘venos edt mai rapid posibil, tof timp operator find adaptayiacestui deziderat, 354 Seevenga operatorie standard cuprinde toalete chirurgicals,stabilizarea osoasi, reconstructiaartsialé si venoasf, tenorafile flexorlor gi extensorilor, neurorfie gf in Final fnchiderea tegumentar, eu mici modificti adaptate nivelulu lezional Tosleta chirurgicalé intial tebuie sA fie rapida, urmind & fi reluati dups reperfuzie, Stablizarea osoastrebule efectuata prin metoda cea mai simplf, de regula Ja mdna si degete cu broge Kirschner si chiar pentru replantrile antebrahiale este preferabilso ostensintez’ rapid cutie centro-medulare, Nu este justifieataintirzierea resabilisii Muxulai sangyin de dragul uni osteosinteze riguroase eu placi ingurubate sau prin alte metode, fiind mai ugor de tratat secundar o psewdartrozi decat sechelele Jschemiei pretungite, FFixarea osoash poste fi precedata de scurtarea osoasd, cu limite de la 4-6 em le antebrat la edfiva milimetr la metacarpiene, dar inadmisibila la degete, Scopul scurtirit ‘osoase este de a ezolva posibilele defecte de substants ale parilor moi, evitind astfel cel mal adesea grofele vasculare. fn plus, excesul tegumentar longitudinal astfel obtinut pout f edistribitin sens circular prin practicarea de incizii Meyer (fig. 14.29), Fig, 14.29: Seurtrea osoass si expandares. ‘Anastomozele vasculare reprezinta cel mai important i mai delieat moment at replant, Exist autori care prefer ca iniials& efectueze sutura venoasé, aductind 63 argument leita pierderi de singe dup reperfuzie, mst aceasta intreie suplimentar Imomentul reperfuzei, cu atét mai mult cu cét, cel putin pentru degete si mét, nasiomozele vencase sunt obligatoriu precedate de tenorafile extensorifor. Disectia pedicullor vaseulo-nervogi cu care se incepe timpull microchirurgica! are rolul de a mobiliza capetele vasculare pentru a putea efectua sutbrile fr tensiune nul din timp sential ai mieroanastomoze! fl reprezintlrezectia Eapetelor vasctane 355‘vaselor pe toaté ungimea expust traumatismmulu, pentru a exciza zonele lezate ce se ‘a hematoamelor adventiceale iar pe tranga de setiune i lezate, ce trebuieefectuatt numa dupa inspectaea stent sub mieroscopal opertor at | recunose prin prezeia ext | stomoreiareriate: apropierea brafelor pensel aproximatoares C\D-plasarea primelor dow puncte de suturd; Erotarea pensei pentru se bse desea nil. sce anomeric sn mito conan tobe cubs vse econ al. Aamamezievscule oe file nial wp mrtnpl ope, c lsrumenanl selfe de misochnrgie si foloind mane de su corepuraare fee 51 seni stctlor cape: ents neat vier fe 89, pnt mio 9-0, a pi are ge sn ees e100 soci 1 foward aril se fee ce mai wor ds el ot cape sn rmenginute apropite ew ajutorul unor pense aproximatosre Ikuta sau Tama, e servese si la sotarea vasului pentru sutura pereteli posterior (ig-14.30), Dupi montarea acesteia se pracicd 0 adventicetomie limita, ce ate drept Scop usurarea anastomozei, dar si cu rol de simpatectomie periarteriala eu efect vasodilator, Evista mai multe metode de realizare a anastomozei, cele mat utlzate find j tehnica quadrangulaiei - primele doud fre se tree la 180°, unmatorul ta 90%, completindu-se apot fala anterioard, dup core se procedears In fel gi pe fla 356 posterioard - si tehnica triangulaie, in care primele tri puncte se tree la elte 120°, ‘dupi care se completeazd laturile, Dupi refacerea arterials, este de proferat relaxarea garoul si a pennite 0 singerare controlaté din segimentul replanat eu scopul de a “spla”sisteml vascular de side ceilalfiprodusi de degradare isulara determinasi de ischemie, Cu cit ‘amputayia este mai proximala si deci masa de esuturi reperfueati mai mare, eu att aceastl singerare este mai important. Dop& sutura standard a tendoanelor extensonre se trece la anastomozele venoase, Se apreciazi el raportul optim intre numfral de artere reperfuzate gf ce al venelor este de 12, ‘Tehnica anastomozelor venoase nu diferd mult de cea pentru artere, folosind cel ‘mai ades quadrangulasia sau sutura circumferenfiala pas eu pas. Adesea anastomozele venoase sunt mai dificile decat cele arteriale datorta rezistenjei mecanice scizute a peretelui venos si usuringei cu care se colabeaz, Dupa restabilirea continutait art ale si venoase, se tece apoi la tenorafile fexorilor si in final la neurorafiice se efectueaza prin tchnica epineurald la degete gi epiperineural mai proximal Sut compromitereslantarea, Dact exist cel mai mic dubiu, este preferabi utlizarea unei fegumentard ebuie si nu creeze nici © tensiune, deoarece poste trefe de piel. in mod particular pentru antebra, edemul postischemic poate fi deosebit de important, astel incat, dupa fasciotomille volard si dorsal, tegumentele pot fi “expandate” prin tchnica Meyer ee asigura astfelo suturd fr tensiune, Pansamentul trebuie sB fie larg si si permith observarea permanenti. a cexttemitii, pentru a résunoaste imediat orice posibila complicetie vasculars. Preveniea trombozelor la nivelul anastomozelor arteriale gi venoase se face eu ‘o medicafc adapratatfpulu lezivali gi ieesvu! pacient in parte ce poate elude: - anticoagulance © heparina obisnuita sau hepatine fractionate (Clexane"), vasodilantoare periferice © pentoxifilin, dipiridemol, + antsludge © Dextran 40, in plus, segmentul replantat este mentinet in pozitie proclivi sub un cost in imeriorul cdtuia exist8 0 veiozd cu un dublu rol: permite © mai bund inspectie a ‘extremiti si prin ealdura degajatS are efect vasodilator direct, Complicaile cele mai redutabile in replantiri sunt cele vasculare, Tromboza anerialt se recunoayte prin paloarea gi rScirea segmentului replantat, cu dispartia 357‘pulsulueapiar; dace se practca o incizie dermiet ls nivel pl tale, aceasta nu singer. Obstrucia venoash se caracterizeazt prin turgescenja si culoarea albast @ replantulu, cu séngerare la nivelul plagi. Ori de cite oft este posiils, in fafa unet complicaii vasculare este indicat reinterventia microchirurgicala: pentru dezabstructie gi refucerea anastomozelor. in cczul replanticlor distale (zonele L-Il), sunt posible i metode conservatoare de redresare, in special In cazul trombozelor venoase. Astfel, se pot practica incizi tegumentare prin eare st sfingere tn pansament, si prin care se poate adininistra local hheparind, sau pe segmental cu sufering® venoast se aplic lipitor, ee decongestioneaza degetul, Imobilizarea postoperatorie este de 3-6 siptimén funetie de nivelul amputate ‘dar 0 usoart mobilizare pasivi poate fi inceputd Ia céteva zile de te replantare Reeducarea funcfionali. precoce mai energict precum cea din cazul leziunilor tendoanclor flexoare este containdicaté deoarece poate determing ruptuta sau tromboza, anastomozelor. Rata medie de succes a replantiila, indiferent de mecanism sf nivel, este de ciren £04859, Prognosticul functions! rimfne dependent de nivelul si amploarea leciunilor, de varsta si de reeducarea functional DDIBLIOGRAFIE SELECTIVA: 1. Buck Gamcko D, Hoffmann R, Neumann R, "Hand Teeuma ~ ¢proctel guld", Thieme tne Now York, 1986 Pein of Hand Surgery", Chueh Linge. New York, Edinburgh, London Metpoune, 1980. 3.Gieen DP, Operative Hand Sergey", Charbil Livingstone. ‘New York, Eaiaurgh Lodo, Mabou, 1957 La in tematique - L'Urgence, Masson. 2, Bue ED. Me Grouther FA, Sth Pa 4. Mece M, Datel 6. Parl, 1992 5. Stamate, “Micrciruria reconstructs 8 nerilor psf", ita Tebaepes, esi, 1988 358 CAPITOLUL 15 ARSURILE, (Conf: Dr, Tender Stamate DEFINIIE: ‘Arsura este 0 boala chirurgicala cu caracter local si general, potential grav, cu evolujie stadialt si prognostic dependent de amploarea leziunii focale, varsté si teren, suprafaga si profanzime, precum $i calitateatratamentului initial (Agripa Tonescu). ISTORIC: Scrierile despre arsuri reflect® faptul c& ingrijrea arsurii a évoluat lent ca un proces terapeutic rational. ined din antichitate, Paracelsus (citat de Pack si Davis), 5-8 ‘ocupat de tretamentul ersurilor. Paulus Aeginata sustinea. folosirea ierburitor ‘amestecate cu cet pentra prevenirea flictenelor si bila de taur dizolvata in apd, Englezii, tn bitalia de la Crecy, 1346, au fost primii care au utlizat praful de puscd, sea oe a dus a aparijia multor probleme medicale, incluiv a celor legate de 359tratamentul arsurilde. Experlenja de rlzboi a determinat apartia unor tipuri noi de tratament. In 1596, Clowes a seris un tatat despre arsurite determinate de praful de puye El mu a diferentiat profunzimes arsurilor, dar @ descris mai multe tipuri de ‘ratament in funetie de localizare arsurii Fabricius Hildanus (1610) a fost primol care 1 elasifcatarsurile in 3 categori i, de asemenea, a artat, prin desene, succesul oh (1634) a desris cla diferente dine arsurite de gradul I iI, si valoarea exczil precoce a lagi arse Richard Wiseman, in 1676, 2 seris céteva lucréri discuténd problema nobilis pentru evitarea contracturit postcombustionale. Edward Kentish (1797) @ rgiei precoce in rezolvarea contracture postcombustonale ale mainii. Paré descr ppansamentul compresiv ea un remediu al dureii, Utilizarea gheti si a apei Inghejate pentra analgezi si prevenirea edemului a fost explicaia dalé de etre H. Ealy tn crea sa "“nsemntiatea mics (1799) De atuoc conioversle supra cele mai bunemetode de tratament a pig arse fectelor foculul asupra corpului uma” persistA plnd in zilele nosstre, Pansamentul a rimas unanim acceptat pind cénd Wallace in 1949 a susfinut tratamentul prin expunere a arsuilor fei, feselor si perineuul. Dupuytren (1832) @ avut multiple contribuyi la eercetarea arsurilr, incluzind lucrdti asupra gradului de profunaime al leziunil gi descrierea fazelor de evolutic postcombastional in 1823, la Edinburg, se fflinonzd prim Spital de Argi In 1875, Joseph Lister a recomandat acidul borie pentru aseptizarea plagilor arse, in 1881, Tappeiner a studiat autopsite decedatilr arsisubliniind cresterea conceniratie’ de hemoglobin si deseresterea volumului sangvin $i hide 15.1, ETIOLOGIE Initial ersufa este un traumatism local. in orele care unneaza fenomencle feiopatologce locale anteneazd teacfi generale a ctror amploare sie let proportional cu prafanzimea i supa sur Inne facto declarative de a -Teemice, Chimie, = Blectrice 360 Factor! agravan ai \eziunilor de arsurd sunt reprezentati de: starea general anterioar’ arsuri,antecedentele patologice, nivelul social, cel mai des afectate persoanele din slasele sociale defavorizate (etic, psihopai). 15.1.1. ARSURILE TERMICE, Reprezixt majortatea covérgitoare a lezunilor de arsurt avind o freeven}s de 90% din totaulacestora, Amploerea leziunit ste dependents de tipub agentului eauzal side timpul deacjiune. Majoritatea factorioretiologici ai arsuri, sunt agent termici ce pot desctrea in fesuturi cantityi de energie lezanti: AlcKri, lichide, vapori supraincilzt, gaze inflamabile, aerul fierbinte in exploali, corpurl viscoase topite si rin care acest afionesz8 sunt: contact rect + lacs lana electra = iraiee LAsunie prin contact se pot produce prin ‘a. contact solid, leziunile fiind limitate in suprafafé si de obicei mai profunde, functe de tmp de contact 2. contact iid ou eau ma ninse in suprafga dar de profunzime mai mid. 2.Arsurile prin flaciird pot fi determinate de: <. hidrocarburaprinse (bean, ptr, aloal find de obce intinse si profunde; 2 exploait: ¢. gaze (gar metan) avand un aspect in mozaic, eu leziuni de profunzi i dierite, in ‘accidentele produse in spatitinchise asociindu-se si cu arsuri de edi respiratorits 1d. exploctt de butelit sou dupa accidente de awomobil, cu leziuni grave, prin ‘esocierea frecventa de arsuri de cdi respirator gi politraumatisme, S.Arsurile prin radiatt 4. radiayile ultraviolete ale soarelti, uneori asociate cu azenti fotosensibii de tip meladinina surt freeventintinse dar superficile si necesitiobisnuit efteva ore de rehidratare si calmante; b, razele "A" si radiapile mucleare dau leziuni de endare profunda uneor pana ta nectozi. cu evolutie lent, 361 a ie 45.1.2. ARSURILE CHIMICE, Prin acisi sunt freevent Vimitate ca tntindere si de profincime medic, Profuncimes este cu att mai micd eu ct se institu mai precoce spilarea cu jet de aps. 1 Teziunit cel puin timp de 60 de minute, Este contraindicaté neutralizarea eciuni acidului cu beze Acidul fluarhidric da leziunile cele mai profinde si stoparea extinderil se face prin chelarea cu gluconat de ealciu. 2. Prin baze sunt de la inceput profunde, netimitate In timp si mai grave dectt arsurile determinate de acti. 5.1.3, ARSURILE ELECTRICE Ars prin are vollaie determinate de lam& electrica (identice cu cele determinate de Macit8) tebuie diferentate de elecrrocupia. Electrocufa este determinatf de trecerea curentului eleetric prin corpul uman lastnd feciuni profunde la contactul eu conductorul electri (marca de intrare) ca gla nivelul zonei pe unde curentul electric aiegit (marca de ese) Gravitatea electrocutilor este determinati de numeroasele tromboze vaseulare si necroza masclor musculare profinde alate in contact direct cu oasele care, la ‘recerea curentului electtic prin corpul uman, se Inctlzese precum nlste rezistene clectrie, Excizia fesuturilor necrozate de Ia nivelul marilor de intrare si iegire asoeiata cu fasofotomii lari si la nevoie excizia maselor museulare devitalizate se impun in aceste eazuti: Uneori amputafia membrului riméne singura soluie. 152, CLASIFICARE, Prima incercare de clasificare a lezunilor de arsur este atribuité Ini Lowe (1597) care Impartearsurile in superficale, medi si profunde. {In 1719 Wisseman imparte arsurile tot in toh grade: cu vezicule + superficise cu eseare- intermediare; carbonizari - profunde Richter (1799) clasifics leziunile de arsurd ia patru grade, aritfnd profunzimes leziunii depinde nu numai de temperatura ci si de timpul de actiune sl agentului vulnerant 1n 1832, Dupuytren clastic arsurile pe eriter clnie tn gas grade 362 a enc, 1944, propune o clasificare pe criterii anatomice, impartind arsurile ‘in superficiale (partial skin loss) si arsutiprofinde (total skin toss). Lund in consideraie gi evolu, Jackson (1953) impartearsurile intr gry Partial skin los superficial, partial skin loss deap total skin loss Scoala romnesse8, reprezentata de Agripa Tonescu gi colectivul séu, imparte leziunile de arsurd in patra grade, avand la baz critrit anatomo-cinice si evolutive. ‘SCORA RL ‘Sh ‘SCOALA ANGIO- SAKOKA wT [Seren : a © fliewnd “geil | supercar © escard dermied BMW |S escordtotl™ ‘Br | profund 7 Tateagercaiepumentsuatn eying ‘Tabelul 15.1. 153, SUPRAFATA ARSURIL Aprecietea suprafefei ase se face in procente faa de suprafala conporali. Fata palmard a tntregit mini eprezinti aproximativ 1% din suprafata tegumentard a corpului uman. La adult, aprecierea reprezentiriiprocentuale a diverselor segmente, in ‘aport cu restul corpulu La condus pe Wallace Ia formularea “regule fui 9° (Fig15.1) -Extremitetea cofalled <> 9%, -Flecare membru superior © cate 9%, -Flecare membru inferior <> cate 18%, “Fafa antorloard si ean posteriowé a trunchiului cate 189%, -Perineul 21%, Fig.15.1.: Regula lui" 36315.4, PROFUNZIMEA ARSURIL “Aprecierea profonzimii arsurt se face in grade. Clasificarea roméncaset cua 4 gd, al sos haf) ou 3 gs Coed inte cle douk cain est dtd ehivaleiagradelor II din casinen vote ge a erica respec 2b (rf) ine slot “Aprecteren se poate fce clini su paralinie (oltrasonete, bopsi. Singur diagnostic ‘cert este cel anatomb-patologic. Aprecierea clinica este cea care prevaleaza in luaren ecizick medicale. 15.4.1, GRADUL Morfopatologic apare afectarea plexurilor intrapiteliale cu declansarea eoomenelorreflexe ee au et rezultatvasodilaate gi hiperpermeabilizareeapilar (Clini - estem, edem, cildura local, usturime; Evoluie -restitutio ad integrum, Fig. 15.2: Leziune de arsurd de Gr. 1 a W Morfopatoloaie: rug toate straturite epidermulu,inelusi eel germinat dar ns membrana azala j ~rezervee epitelile sunt decepitate, darn disruse; - fundurile de sae glandulare gi folieuli pitogi ima intacte fn erm; 364 + acumulare def i (licens) inte suaturite moarte si cele vibile dtoria oct asupa peor subepidenmice; setiui Clinica: ~ flictena de gradul It cu lichid serocitrn; plangeul este aleatuit din resturi de stat ‘germinativ gi mernbeans bazali; lepitareaflicteneis ~eritem, dem, caldura local, usturime; = aspectil local dup indepSrtarea flctenei: dermul denudat are aspect rogu- violaceu cu pichetourialbicioase, extrem de sensbil la atingere; vole: Restitulio’ ad integrum, fr cleatrici vicioase, dar cu posibile ficri deculoare de amploare variabila de la individ la individ in funetie de modul particular de cicatizare, 41543.GRADUL LI Morfopatologie: - leziuneaajunge la nivelol dermului si rezerveleepiteliale sunt distruse; lei acumularea de lichid (Mieten8) inte i: Leziune de arsura de Gr. HL 365straturle moarte gi cele viable va confine gi elemente sanguine din plexurile dermice ampotates = coagularea terminator nervoase iniraermice va face ca zone. ast sf mu fe ddureroass. Clini: « flictena de gradul I cu lichid_sero-sangvinolent prin interesarea plexurilor dermice: -escara de gradul Il (intradermia), subsire, ab, - aspect marmorst mai ales dupa indeptrtarea Micteneis = nedureroas, compatativ cu leziunile de grad I Il; «= aspectul local dup8 indepSrtaea flctenelor este dat de dermul denudat, lb « armor, ingens la atingere voluje: Vindecare spontand posiil (din rare resurse epitelilerestante), dar cetactile, acromice, instabile uneori, eu grevath de grave sechele locate (cicatici Fig 15.5: Leziune de arsura de Gr. 1V ‘ening uleerati Marotn) sau genera sau, la suprafetesemnifiative, de moralitate mare, Vindecatea se obtine numai chirurgieal, prin excizis exutuilor oar si acoperizea eu autogrefe de pile liber8 despicat 15,44GRADULIV Morfopatologie: istragerea dermului Tn intregime: - structure profurnde sunt afectate Ta proporte varabils Clinic: -escara de gradul 1V, wseat®, neagrd = maronie, nedureroas8 comparativ ‘cu leziunile de grad Is volujie: - vindecare exclusiv chirurgicald prin excizi tesururilor moatte si acoperires eu autogefe de piel libers despicata, 15.5, INDICELE PROGNOSTIC (IP) CCunoscfind suprafata gi profurzimea arsuriise poate caleula "volumil” su. ‘Accsta repreint®. “indicele prognostic” cae arath gansele de supravienire @ pacientulu, Se uiizeazA formals: (P= Sx gd) Ths Gong SSH eed) + SHR patologice (graviditates, fccare Sani peste 65 si flecare an peste 75, asurle de ‘respratoli, ef) care influenfeaz8 evoluiaarsurilor, a determinat intraducerea nofanit ie prognostic corectat). Acesa isin calul si alli factor! (arsurile de cai tecurente,stausul biologic al pacientulu, stiri respirator, alte Ieziuni sau afeefioni i endoctinemetabolice, Jocalizarea ersuril), ce influenfeaz concomitent evolufiaarsuri ucind ta dublarsa sau chiar triplarea IP, st permite a Ia intermarea pacientulu, 8 $€ poath calcula un procentaj al ganselor de supraviepie. Nivel IP Teta rat ealitaten Sng IP let este mai scizut. sul in jara / servic respectiv ~ cu ct resursele sunt mal imitate eu att -ATIA INDICELUI PROGNOSTIC ial) - caracterizate de absenta suterintelor Arsurile cu IP <40 (arr far ise generale, vindecarea constituie egula, complicatii exceptional, Arsurite cu IP > 40 (arsuri cu rise vital) © IP cuprins intre 40 ~ 60: fenomene generale reacionale, uno evolu ex complica, vindecarea este egules i IP cupris intre 60- 100; vindectile sunt majortare, evolyia eu complica tn jurul fa 50% dincazuri decese posibiles > IP cuprias intre 100 - 140: complictile devin regula, decese freeventes 3672 I cuprins intre 140 - 180: decesele egaleaza si uneor chiar depagese proportia. vindecarilor, in funetie de conte de tren 2 IP peste 180: vindectile si supravietuirile devin exceptionale. 1546, FIZIOPATOLOGIE ‘Transferul cada material supraincilzit fai de temperatura pielii este caracterizat printr-o rezultant dependent de inertia termicd a materialului Ia nivelul pieli este un proves complex. Contactul unui enumit& temperatura de contact, (condvctviatea termed x densitatea x ctldure specific) find mai mich petra tnateralele neconductoare de etldura st mare pentru metale, Report temperatura - timp expliet complenittea leztnilor dup o curb exempliint in Fig-15.6 Rezultau) actiuniétermice asupa fesuuilor este in primal rind denaturares protect, Lesiunile aplrute sunt cractersice pentru dferit epte de temperatrd care CID, complicatiile tromboembolice pot apirea imediat dupa accident gi se intind pt prioada or 2 del 1a sft eet pesiade n cone un ttament ear, este de rad vebule st complet vines, ase de gal Il vndeae sa earth fe gyda ll deers i conte unl ars mae; escaee de gradu IV deere complet si inceperea constituirii unui pat granular apt de a primi in zilele urmtoare rela de pice. Complicyile statu I: ~ Infetia local extensiva (infer pulmonar, eit gi nf rine); ~Complicai real, digestive si tromboembolice similar perioadet I : din perioada 1 a = Complicajii hepatice, determinate de adaugarea 1a facto hipoxiei si blocarii SRE; 380 / + Tulburarineuro-pshice, ‘STADIU Ill ZILELE 2260) - PERIOADA CHIRURGICALA Bolnavulcorect ing ise afla into perioad® de eckilibru metabolic agi, dar cre pert tratarea plagilor granulare prin plaste eu grefe de piele Libera despicat (PLD). Posibitiatea inceperii grefiit inte zilele 21 - 28 asigura o bund evolufie a bolnavului Pericada inte zilele 40 - 45 trebuie s& giseased toate pligile granulate complet acoperit, jar In cirea 60 zle de fa interare bolnavul si poaté pias spitalul, complet vindeca! (eptelizat spontan sau grefa). Nerezolvarea botnavulul perioad8 poate echivala cu epuizarea rezervelor biologice perioada soculu ernie Ingrijrie medicale in aceastperionds se refed la: © intrefinerea conditietbiologice tn aga fel inet sf permité etapele de grefare, alimentatie oral i parenteralé sustinuti, completarea masei sanguine pierdute la fiecare etapa opertore, corectarea alt dezechilibre; ‘© intreynere leziunitor locale grefate si in mod deosebit a celor negrefate (pli sranulare rebuie si fie corectintrefinute, evitind supraintectia, evoluja lor spre pla ranula patolog.ce hipertofice gi special atrofice; ‘© imensifiarea manoperelorkinetoteapice. Complicapile stadiubl I: = MSOF (sincrom de insuficienja multpls de organ). STADIULIV-$OCUL CRONIC Se considera toretic, ed un bolnay intra in perioada goculuieronie daca 60 de zile de In acident prezinta inca plaigi granulare pe regiuni Tntinse, care se asociaza do regula cu grave stiri de denuttite, pribusire imunitara si dezechilibre metabolice. Constant iologice oferé un tablou cu valori ce par a fi incompatibile cu vale. Se constata anemie (GR <2 mil. uneori chiar <1 mil), hipoproteinemie cu disproteinemie (proteine < 3gldL, rapon A/G < 0,5), iar ansaminazele ar putea sugera © hepatii fulminant, Starea gonerali se caracterizeazi prin cagexie, areacivitate, adinami pastrarea funcyi ‘anorexie, subebriltate, PI hipersecretante cu granulayi palid, fra tending la vindecare. Complicayie stadtulu IV: + Decompensitirenae si hepatice; ile sunt ~ Tulburri ale cireulatei perieriee; + Bezematiit sau ulcerati ale cicatrcilor, 381