Anexa

GHID DE UTILIZARE A EXAMENELOR RADIOLOGICE I IMAGISTICE MEDICALE

Recomandri pentru personalul din sntate Transpunere a directivei europene 97/43 EURATOM Societatea Francez de Radiologie Societatea Francez de Biofizic i Medicin Nuclear Acest ghid a fost redactat n colaborare cu Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate (ANAES) i suportul Direciei Generale de Siguran Nuclear i Radioprotecie (DGSNR) Ediia 1 - 2005

Versiunea in limba romn a fost realizat de ctre Societatea de Radiologie i Imagistic Medical din Romnia cu colaborarea Societii Romne de Medicin Nuclear. Lucrarea este avizat i de Comisia Naional pentru Controlul Activitilor Nucleare (CNCAN).

Adaptrile textului original la condiiile locale specifice au fost realizate de ctre (n ordine alfabetic): I. Codorean, .A. Georgescu, Ioana Lupescu, A. Pop, C. Zaharia Traducerea: Dr. Mihai Lazr

PREFA LA EDIIA N LMBA ROMN

Plecind de la premisa ca toti suntem iradiati natural si ca 11,5% din aceasta iradiere se datoareaza iradierii medicale, Comunitatea Europeana a adoptat in anul 2000 Programul Euratom, in cadrul caruia Directiva 97/43 adoptata in Romania prin Ordinul 285/79/2002 al M.S. si CNCAN, reglementeaza obligatia si caile de reducere a iradierii medicale. Reducerea iradierii in cadrul procedurilor medicale de diagnostic, inseamna optimizarea explorarii cu radiatii ionizante. Optimizarea la care ne referim este un proces complex, care tine de mai multi factori tehnologici si de o mai buna prescriere si efectuare a oricarei explorari imagistice. Utilizarea radiatiilor Rontgen pentru diagnostic este o parte a unui complex de metode completive nu substitutive, dintre care unele neiradiante. Aceste metode trebuie tratate conex, in comun dupa aceleasi principii cu cele iradiante. O corecta prescriere a expolorarilor imagistice de catre medicul ordonator si o corecta alegere a metodei si tehnicilor de catre medicul radioimagist, reprezinta efectul unei colaborari, a unui parteneriat al celor implicati. Baza de discutie trebuie sa fie reprezentata de un numar de protocoale comune, care sa precizeze cauzele si semnele principale de boala si scopul explorarii diagnostice. In sensul celor de mai sus toate tarile UE prezente sau viitoare, care au adoptat si aplica directiva 97/43, au obligatia de a redacata Ghiduri de buna practica a metodelor de diagnostic radioimagistic. Societatea de Radiologie si Imagistica Medicala din Romania a facute citeva tentative fara succes, de a redacta si adopta un asemenea ghid. In cadrul eforturilor de documentare asupra unor documente similare in alte tari, am descoperit Ghidul de bune practici adoptat in Franta. Este o lucrare monumentala care atinge in mare masura perfectiunea. Documentul este opera unui grup de lucru de 225 specialisti si a unui grup de lectura de 447 specialisti din toate domeniile medicinii clinice. La redactarea materialului au participat 10 societati profesionale de profil radiologic si 35 de organisme sau societati savante din afara radiologiei. Atingerea formei finale a ghidului a necesitat 3 ani. In fata unui asemenea document, palidele noastre tentative ne-au parut aproape ridicole si am hotarit sa facem demersurile necesare pentru obtinerea dreptului de traducere in limba romana si adoptare ca document oficial al acestui ghid.

Bazati pe bunele relatii ale Societatii de Radiologie si Imagistica Medicala din Romania cu SFR(Societe Francaise de Radiologie) si pe o serie de relatii personale ale membrilor staff-urilor celor doua societati, am obtinut agrementul SFR pentru traducerea si adaptarea Ghidului francez de bune practici. Traducerea apartine Dlui Dr. Mihai Lazar - medic rezident radiodiagnostic anul IV, caruia ii multumim pentru marele volum de munca neretribuita pe care l-a depus si pentru calitatea traducerii. Versiunea in limba romana a fost supusa analizei minutioase a unor experti autohtoni, care au operat mici ajustari sau modificari, destinate personalizarii documentului pentru Romania. 2

Multumim Dlui Prof. Serban Alexandru Georgescu si Dlui Prof. Constantin Zaharia pentru partea de Radiologie clasica si Computertomografie, Dnei Conf.Dr. Ioana Lupescu pentru partea de IRM, Dlui Dr. Adrian Pop pentru partea de ecografie si Dlui Prof.Dr. Ioan Codorean pentru partea de Medicina Nucleara. Documentul cu modificarile aduse de specialisti, a fost supus analizei expertilor Comisiei Nationale pentru Controlul Activitatilor Nucleare, care au facut observatii si au avizat ulterior documentul. Multumim pe aceasta cale Dlui Dr. Fiz.Anton Coroianu si intregului colectiv din CNCAN pe care il conduce, precum si Dlui Presedinte Vilmos Zsombori pentru ajutorul acordat. Documentul poate fi consultat integral pe site-ul Societatii de Radiologie si Imagistica Medicala: www.srim.ro si urmeaza sa fie publicat. Pastram convingerea ca o corecta utilizare a prezentului ghid va duce la ameliorarea calitatii actului medical radiologic si la reducerea iradierii pacientilor.

Comitetul Director al Societatii de Radiologie si Imagistica Medicala din Romania

Bucuresti, 13 ianuarie 2005

SUMAR

Cuvnt nainte i lista colaboratorilor Introducere 1. Radioprotecia pacienilor: o obligaie legal 2. Obiectivele Ghidului 3. Prezentarea Ghidului Glosar Recomandri A. Capul (incluznd afeciunile ORL) B. Gtul (pri moi) C. Coloan vertebral - Coloan cervical - Coloan toracal - Coloan lombar D. Aparat locomotor E. Aparat cardio-vascular F. Torace G. Aparat digestiv - Tract digestiv - Ficat, colecist i pancreas H. Aparat uro-genital i glande suprarenale I. Obstetric i ginecologie J. Boli ale snului - Paciente asimptomatice - Paciente simptomatice - Cancer de sn K. Traumatisme - Cap: generaliti - Fa i orbite - Coloan cervical - Coloan toracal i lombar - Bazin i sacru - Membru superior - Membru inferior - Imagistica de corp strin

pag. 6 pag. 13 pag. 13 pag. 14 pag. 16 pag. 22 pag. 23 pag. 23 pag. 28 pag. 30 pag. 30 pag. 30 pag. 31 pag. 32 pag. 37 pag. 42 pag. 44 pag. 44 pag. 47 pag. 50 pag. 54 pag. 56 pag. 56 pag. 57 pag. 59 pag. 61 pag. 61 pag. 62 pag. 63 pag. 63 pag. 64 pag. 64 pag. 65 pag. 65

L. Cancer - Cancer nazofaringian - Cancer parotidian - Cancer de ci aero-digestive superioare - Adenopatii cervicale - Cancer tiroidian - Cancer bronho-pulmonar - Cancer esofagian - Cancer gastric - Tumori maligne primare hepatice - Tumori maligne secundare hepatice - Cancer pancreatic - Cancer colo-rectal - Cancer renal - Cancer vezical - Cancer prostatic - Cancer testicular - Cancer ovarian - Cancer de col uterin - Cancer de corp uterin - Limfom - Tumori osteo-articulare M. Pediatrie - Sistem nervos central - Gt i coloan vertebral - Aparat locomotor - Regiune cardio-toracic - Aparat digestiv - Uro-nefrologie N. Radiologie intervenional - Radiologie intervenional vascular - Radiologie intervenional digestiv - Radiologie intervenional uro-genital - Radiologie intervenional toraco-abdominal - Radiologie intevenional a aparatului locomotor

pag. 67 pag. 67 pag. 67 pag. 68 pag. 68 pag. 68 pag. 69 pag. 70 pag. 70 pag. 70 pag. 71 pag. 71 pag. 71 pag. 72 pag. 72 pag. 73 pag. 73 pag. 73 pag. 74 pag. 74 pag. 75 pag. 75 pag. 76 pag. 76 pag. 77 pag. 77 pag. 78 pag. 79 pag. 80 pag. 82 pag. 82 pag. 83 pag. 84 pag. 84 pag. 85

Cuvnt nainte Ghidul de utilizare a examenelor radiologice i imagistice medicale este rezultatul unei activiti conjugate a Societii Franceze de Radiologie (SFR) i Societii Franceze de Biofizic i Medicin Nuclear (SFBMN), n colaborare cu numeroi parteneri, reprezentnd societi tiinifice, profesionale i Colegii naionale didactice menionate la sfritul Cuvntului nainte. Acest ghid a fost redactat mpreun cu Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate (ANAES) i suportul Direciei Generale de Siguran Nuclear i Radioprotecie (DGSNR). Prezenta publicaie intitulat Ghid de utilizare a examenelor radiologice i imagistice medicale este realizat pentru a orienta alegerea medicului solicitant spre examenul cel mai potrivit patologiei care trebuie explorat. Lucrarea nu se limiteaz la examenele imagistice cu radiaii ionizante: ea menioneaz i n unele cazuri acord prioritate tehnicilor alternative noniradiante. Cu toate acestea, indicaiile de examinare propuse n acest ghid nu pot avea pretenia de caracter normativ universal. Neaplicarea lor este prevzut explicit prin decretul nr. 2003-170 din 23 martie 2003. Cei care au contribuit la realizarea acestei lucrri sunt urmtorii: Comitet directorial Guy Frija (SFR), Philippe Grenier (SFR), Jean-Nol Talbot (SFBMN), Michel Bourguignon (DGSNR). Comitet de ndrumare Philippe Grenier - Prsident (SFR), Jean-Nol Talbot - Coprsident (SFBMN-CNEBMN), Jacques Grellet - Secrtaire (SFR). Michel Amiel (SFR), Denis Aucant (FNMR), Michel Bourguignon (DGSNR), Sophie Chagnon (CERF), Yves-Sbastien Cordoliani (SFR), Jean-Nicolas Dacher (CERF), Patrice Dosquet (ANAES), Guy Frija (SFR), Olivier Hlnon (CERF), Thodore Herrmann (SFBMN), MarieCalude Hittinger (ANAES), Bruno Silberman (FNMR), Dominique Sirinelli (SFR), Laurent Verzaux (FNMR), Bertrand Xerri (ANAES).

Grupuri redacionale i Grupuri de lucru Neurologie Grup redacional - Redactori-coordonatori: Jean-Pierre Pruvo, Marc Steinling - Redactori asociai: Bruno Brochet, Claude Depriester, Vincent Dousset, Didier Dormont, Franois Dubois, Jean-Yves Gauvrit, Jean-Louis Mas, Jean-Franois Meder. Grup de lucru Frdric Ricolfi, Alain Bonaf, Jrme Berge, Jean-Paul Lejeune, Grard Vrz, Didier Lezs, Jean-Cristophe Antoine, Catherine Lubetzki, Marie-Odile Habert. ORL/Oftalmologie Grup redacional - Redactori-coordonatori: Guy Moulin, Charles Sulman, Hlne Gauthier, Nadine MartinDuverneuil. - Redactori asociai: Denis Bossard, Monique Elmaleh, Jacques Treil, Michel Zanaret. Grup de lucru Jean Michel Triglia, Denis Ayache, Patrick Marandas, Jean-Pierre Caujolle, Olivier Sterkers, Loc Gaillandre, Patrick Segaud, Elie Serrano, Franoise Montravers. Aparat locomotor Grup redacional - Redactori coordonatori: Grard Morvan, Frdric Paycha. - Redactori asociai: Patrick Chastanet, Jean-Claude Dosch, Jean-Luc Drap, Antoine Fezdz, Jean-Charles Guilbeau, Nicolas Sans. Grup de lucru Jean-Marie le Parc, Pierre Rochcongar, Catherine Cyteval, Frdrique Gires, Grard Lyon, Herv Bard, Pascal Foulqui. Aparat Vascular Grup redacional - Redactori-coordonatori: Jean-Paul Beregi, Jean-Pierre Laissz - Redactori asociai: Patrice de Cassin, Jean-Franois Heautot, Jean-Pierre Laroche. Grup de lucru Michle Cazaubon, Marc Tassart, Elisabeth Le Masne, Jean-Nol Fiessinger, Francis Joffre, Francis Abramovici, Yves Castier, Christian Michel. Torace Grup redacional - Redactori coordonatori: Michel Brauner, Bernard Bok. - Redactori asociai: Marie-France Carette, Gilbert Ferretti, Marc Abehsera Grup de lucru Hilario Nunes, Jsus Gonzales, Marc Riquet, Eric Dansin, Pierre Weinmann, Herv Foehrenbach, Catherine Beigelman, Jean-Marie Muratet.

Aparat digestiv
Grup redacional - Redactori coordonatori: Yves Menu, Eric Zerbib - Redactori asociai: Alban Denys (Lausanne), Serge Agostini, Michel Sagui, Pierre-Jean Valette, Marjan Djabban, Gilles Drahi, Diamel Tiah. Grup de lucru Jacques Chopponi, Bruno Vedrenne, Christian Boustire, Simon Msika, JeanPatrick Sales, Jean-Franois Cadranel, Jean-Baptiste Nousbaum, Michel Chousterman, Fabrice Pienkowski, Bruno Mezrand, Paul Legmann, Yves Pannis, Damien Hugo.

Aparat uro-genital
Grup redacional - Redactori-coordonatori: Catherine Roy, Marie-France Bellin, Alain Prigent. - Redactori asociai: Laurent Lematre, Marc Andr, Nicolas Grenier Grup de lucru Jacques Hubert, Pierre Conort, Benot Vignes, Jean-Franois Perrocheau, JeanLouis Puech, Alain Dana, Andr Champailler, Gilbert Deraz, Jean-Claude Bousquet, Mario Di Palma, Joseph Le Cloirec, Barbara Boukobza.

Ginecologie-obstetric
Grup redacional - Redactori coordonatori: Zann Robert, Khaldoun Kerrou - Redactori asociai: Christian Delattre, Catherine Garel, Sophie Taieb, Damien Subtil Grup de lucru Laurent Lvy, Serge Sanans, Marie-Odile Witz-Nahum, Patrick George, Carine Corone, Bruno Mezrand, Jean Moron, Michel Van Den Akker

Afeciuni mamare
Grup redacional - Redactori-coordonatori: Joseph Stines, Claude Soler - Redactori asociai: Luc Cambier, Christine Digabel, Charley Hagay, Anne Tardivon. Grup de lucru Laurent Lvy, Serge Sanans, Marie-Odile Witz-Nahum, Patrick George, Carine Corone, Bruno Mezrand, Jean Moron, Michel Van Den Akker

Pediatrie
Grup redacional - Redactori-coordonatori: Patrick Le Dosseur, Franois Bonnin, Pierre Schmit - Redactori asociai: Gabriel Kalifa, Anne Geoffraz, Michel Panuel, Laurent Guibaud, JeanFranois Chateil Grup de lucru Jean-Michel Triglia, Boris Apikian, Patricia Terjman, Bertrand Chevalier, JeanPierre Jacquet, Yves Hloury, Michel Foulard, Andr Calabet, Christophe Glorion, Jacques Brouard, Frdrique Archambaud, Jacques Guillet.

Glande endocrine
Grup redacional - Redactor-coordonator: Jrme Clerc. - Redactori asociai: Jean Tramalloni, Olivier ernst, Laurence Rocher, Jacques Young, Yves Munera, Phileppe Muller. Grup de lucru Elisabeth Toubert, Dominique Tassy, Philippe Chanson, Herv Monpeyssen, Patrice Rodien, Jean-Lousi Peix, Fabrice Mngaux, Christine Hoeffel.

Limfom
Grup redacional - Redactori-coordonatori: Joseph Stins, Jean Lumbroso - Redactori asociai: Jacques Frija, Corinne Haioun, Alain Rahmouni, Yves Menu. Grup de lucru Bertrand Coifier, Herv Tilly, Gilles Salles, Pierre Lederlin, Jaques Pasquier, Patrick Bourguet.

Politraumatisme
Grup redacional - Redactori-coordonatori: Jean-Calude Dosch, Hubert Ducou le Pointe - Redactori asociai: Patrice Taourel, Grard Schmutz, Franois Portier, Franois-Michel Lopex Grup de lucru Genevive Reinhart, Jean-Philippe Steinmetz, Magaly Zappa, Francine Bonnet, Francis Veillon, Thierrz Pottecher, Serge Rohr

Cardiologie
Grup redacional - Redactori-coordonatori: Dominoque le Guludec, Jacques Machecourt - Redactori asociai: Bernard Chevalier, Genevive Derumeaux, Marie Py, Didier Carri, Didier Revel. Grup de lucru Michel Slama, Jen-Yves Le Heuzey, Frdric Anselme, Elie Mousseaux, Laurent Lardennois, Jean Trocard, Catherine Dormard, Denis Agostini, Jean-Michel Serfatz, Dominique Le Guwose, Alain Marique.

Dozimetrie
Grup de lucru fizicieni medicali Hlne Beauvais (DGSNR), Marc Valero (DGSNR), Bernard Aubert (IRSN).

Grupuri de lectur
Au fost trimise 702 chestionare, 427 de experi din mai multe discipline (rat de rspuns : 60,8%), majoritatea fiind membri ai societilor tiinifice enumerate mai jos, au citit, notat i fcut remarci asupra recomandrilor elaborate de grupurile redacionale i grupurile de lucru. Le muumim cordial pentru colaborarea lor. Lista de experi care au participat efectiv: Neurologie (30 experi)
Thierrz Moulin, Franois Mounier-Vhier, Hubert Dchy, Bruno Brochet, Jean-Philippe Muller, Marc Hommel, G. Grassier, JP. Hladky, KL. Mouriei, Christophe Cognard, Jaques Thibot, Andr Gaston, Anne Pasco-Papon, Franoise Cattin, Denis Trzstram, Jean-Michel Hervochon, Denis Berteloot, Pierre Dobbelaere, Jean-Louis Dietemann, Claude Depriester, Catherine Oppenheim, Pierre Olivier Kotzki, Franoise Baulieu, Jacques Darcourt, Jean-Luc Moretti, Catherine Tainturier, Emmanuel Itti, Alain Pringent, Jacques Pasquier, (1 expert a preferat s rmn anonim).

ORL/Oftalmologie (19 experi)

Pierre Marandas, Olivier Berges, Laurence Desjardins, Kathlyn Marsot-Dupuch, Franck Rivaton, Philippe Bartoli, Bernard Escud, Monique Elmaleh, Frdric Brun, Marie Gayet-Delacroix, Jean-Claude Ferri, Frdrique Dubrulle, Laurent Speleers, Patrick Eliot, Olivier Hahn, Christian Delgoffe, Olivier Mundler, Catherine Tainturier, Michle Duet.

Aparat locomotor (36 experi)

Isabelle Guy, Isabelle Azais, Michel Lequesne, Paul Le Goff, Denis Rolland, Jacques Rodineau, Andr Monroche, Philippe Beaufils, Michel Milaire, Daniel Goutallier, Chrostoan Pharaboz, Bernard Le Henaff, JeanLouis Brasseur, Jacqueline Agratina, Philippe Madul, Valrie Chicheportiche, Olivia Judet, jean-Marc Bondeville, Pierre Baixas, Grard Calmet, Christophe Courthaliac, Didier Godefroy, Alain Blum, Anne Cotten, Grard Richardi, Gilbert Dhumerelle, Eric Zerbib, Grard Bonardel, Marc Steinling, Nathalie Beranger-Rial, Jacques Guillet, (5 experi au preferat s rmn anonimi)

Aparat vascular
Serge Moser, J-Ch. Crombez, MH Catteau, Anne Taquet, M Hanssen, Jean-Yves Leheuzey, E. Rosser, JM. Cardon, C. Laurian, J. Busquet, JG. Kretz, J. Constant, M. Turquet, E. Custoza, Philippe Lger, Ghislaine Deklunder, Luc Turmel-Rodriguez, Philippe Bouillet, Daniel Alison, Claude Marsault, Christophe Bazin, JeanPierre Urbain, Jean-Luc Dehaene, Pascal Romy, Daniel Colombier, Michel Nonent, Jean-Jacques Wenger, Nessim Perez, Jean-Pierre Cercueil, Jean-Louis Lasry, Philippe LHoste, Vincent Le Pennec, Pierre Dulac, Philippe Otal, Jean-Bernard Raffin.

Torace (36 experi)

Yves Lequeux, Olivier Benezet, Eric Dansin, Jean-Marie Diancourt, Pierre Dugu, Serge Gaillard, Jean-Pierre Grignet, Jean-Pierre LHuillier, Franois-Xavier Lebas, Michel Marcos, Boris Melloni, Jacques Piquet, Yves Rogeaux, Nicolas Veziris, Grard Zalcman, Thierry Le Chevalier, Jacques Azorin, Frdric Clerc, Marcel Dahan, Jean-Franois Velly, Isabelle Aubry, Emmanuel Coche, Pierre Fajadet, Laurent Hennequin, Sophie Maitre, Yves Martin-Bouyer, Dominique Musset, Sylvie Troglic, Jrme Wannebroucq, Yves Berhezne, Myriam Wartski, Michel Meigan, Christian Claeys, Serge Cammilleri, Pierre-Denis Buffaz, Franoise Baulieu.

Aparat digestiv
J.Birg, Laurent Baugerie, Frdric Prat, Etienne Dorval, Pierre Dalbies, Jean-Pierre Vinel, Jean-Christophe Letard, Jean-Claude Trinchet, Patrice Couzigou, Jean-Louis Dupas, Philippe Lvy, Marc Lemann, Marc Barthet, Claude Altman, Bertrand Napolon, Yves Panis, Pierre-Louis Fagniez, Bertand Millat, Corinne Vons, Christine Denet, Jean-Pierre Arnaud, Christophe Penna, Marc Filippi, Bernard Moulin, Yves Gandon, Philippe Manire, Philippe Soyer, Eric Guillemot, Jacques Drouillard, Almrido Martins, Pierre Fajadet, Denis Rgent, Didier Matthieu, Jean-Nol Bruneton, Joseph Le Cloirec, Alain Prigent, Damien Huglo, Jean-Louis Baulieu, Frdric Paycha, Gilles Grimon, (1 expert a preferat s rmn anonim).

10

Aparat uro-genital (26 experi)

Guy Brillet, Marian Devonec, Thierrz Rigot, Christian Saussine, Jean-Louis Davin, Patrick Coloby, Eric Lechevallier, Franois Rousselot, Marc Andr, Laurent Brubereau, Xavier Belin, Christine Caron-Poitreau, Thierry Puttemans, Laurence Rocher, Francis Joffre, Denis Thoumas, Marian Vuillard, Franois Cornud, Agns Mure, Patrick Younes, Thierry Provensol, Annie Lepailleur-Le Helloco, Jean-Marc Chevallet, Charles Veyret, Frdric Bruckert, Jean-Claude Liehn.

Obstetric-ginecologie (27 experi)

Jean-Philippe Ayel, Bruno Bachelard, Herv Hernandez, Jean-Yves Gillet, Philippe Grange, Michel Herlicoviez, Roland Jeny, Philippe Lucot, Alfred Manela, Jean-Franois Oury, Olivier Parant, Michael Persch, Yves Ardaens, Corinne Balleyguier, Patrick Blanquart, Sophei Deleris, Delphine Hernandez, Richard Jacquet, Franois Jauvion, Valrie Juhan, Antoine Maubon, Djamel Mesli, Roland Zech, Jean-Louis Alberini, Dany Grahek, Thierry Jacob, Roger-Paul Le Net.

Afeciuni mamare (35 experi)

Jean-Yves Bobin, Pierre Kerbrat, Lucien Piana, Jean-Pierre Lefranc, Jacques Rouesse, Richard Villet, Frdric Marchal, Philippe Rauch, Jean-Marc Charpentier, Anne Genevois, Genevive Chausson-Rousset, Jocelyne Chopier, Annick Reizine, Batrice Barreau, Pierre Haehnel, Edith Netter, Brigitte Sradour, Daniel Vanel, Bruno Bozer, Marie-Hlne Dilhuydy, Pierre Willemin, Bernard Gollentz, Emmanuel Chantrel, Valrie Juhan-Duguet, Yves Grumbach, Dany Grahek, Jean-Louis Alberini, Roger-Paul Le Net, Thierry Jacob, Jacques Pasquier, (1 expert a preferat s rmn anonim)

Pediatrie (39 experi)

Valrie Uhl, Nicolas Breton, Patrick Olombel, Olivier Mouterde, Brigitte Lianas, Liliane Cret, Francis Leclercm Jacques Brouard, Philippe Mestdagh, Marc Jullien, Franois Doz, Pascal Leroux, Franois Moulin, Marc Meunier, Franois Levassasseur, Christianne Bouilli, Raphal Seringe, Pierre Vergnes, Arlette Le Moul, Florence Lair, Laurent Cadier, Corinne Veyrac, Laurence Mainard-Simard, Catherine Puget, Jean-Marc Chevallet, Franois Didier, Monique Elmaleh, Jean LouisWeber, Frdrique Nugues, Brigitte Bourlire, JeanLouis Ferran, Christine Andr, Loc Sorel, Michle Monroc, Christophe Maunoury, Andr Lepailleur, Claire Vaylet, Franoise Cavailloles, Joseph Le Cloirec.

Glande Endocrine (30 experi)

Philippe Dubarry, Simon Dominique, Rouxel-Jublank, Yves Boutonnat, Denis Reiss, Reginald Mira, Frdric Bosquet, Bndicte Delas, Sbastien Nunez, Laurence Leenhardt, Roger-Charles Luciani, Jean-Louis Kraimps, L de Calan, L Bressler, Jean-Nol Bruneton, Denis Praght, Marie-Line Novello-Mallet, Alain Constantinesco, Jacques Drouillard, Laurent Speleers, Marie-Ange Gomez, Philippe Otal, Anne-Marie Bernard, Franoise Bussire, Christian Jeanguillaume, Marie Nacaudie, Jacques Pasquier, Badia Hlal, Rachida Lebtahi, Jean-Louis Beaulieu.

Limfom (18 experi)

Binh Buy, Philippe Verbecq, Edith Netter, Bernard Woerly, Edmond Bihr, Guy Payenneville, Paul Besson, Batrice Barreau, Ren Gilles, Arnaud Boulinguez, Pierre Kaemmerlen, Emmanuel Itti, Michel Meigan, Damien Huglo, Olivier Mundler, Jean-Louis Beaulieu, Franois Bussire, (1 expert a preferat s rmn anonim).

Politraumatisme (28experi)
Michel Garnon, Hlne Warter, Munir Abdulsalam, Catherine Busseuil, Jeannot Gaudias, Jean-Marie Haegy, Alain Kalis, Fabrice Mairot, Patrick Miroux, Dominique Paternon, Jean-Jacques Rouby, F Sarasin (Genve), JeanPhilippe Cahuzac, Pierre Chrestian, Christian Delaunaz, Jean-Jacques Duron, Roger Guidicelli, Christian Mabit, Gilbert Taglang, Calude Velpau, Christine Beihiba, Bernard Febvre, Louis De Monck, Bernard Huber, Isabelle Kahn-Carloz, Denis Matter, Yvan Narboux, Bruno Natali.

Cardiologie (24 experi)

J.Gabriel Buisson, Antoine Laffont, Pierre Cosnay, Dominique Boulmier, G rald Phan Cao Phai, Eric

Bonnefoy, Michel Galinier, Martine Gillard, Jean-Claude Deharo, Philippe Costes, Grald Vanzetto, Frdric Brun, Louis Boyer, Dominique Crochet, Franois Schwartz, Philippe Douek, Jean-Louis Barat, Emmanuel Itti, Olivier Mundler, Pierre Weinmann, Doumit Daou, Nicolas Fourquet (2 experi au preferat s rmn anonimi) Dozimetrie (3 exeri) Hlne Beauvais (DGSNR), Marc Valero (DGSNR), Bernard Aubert (IRSN). 11

Lista Organismelor, Societilor tiinifice, Asociaiilor Profesionale i Federaiilor care au contribuit la aceast lucrare (list alfabetic):
Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate (ANAES) Asociaia Francez de Urologie (AFU) Asociaia Francez pentru Studiul Ficatului (AFEF) Asociaia Francofon de Chirurgie Endocrin (AFCE) Colegiul Didactic Radiologic Francez (CERF) Colegiul Francez de Patologie Vascular (CFPV) Colegiul Naional Didactic pentru Biofizic i Medicin Nuclear (CNEBMN) Colegiul Naional al Ginecologilor i Obstetricienilor Francezi (CNGOF) Direcia General pentru Siguran Nuclear i Radioprotecie (DGSNR) Federaia Naional a Medicilor Radiologi (FNMR) Centrul de Pregtire Medical Continu a Medicilor Generaliti din Bas-Rhin Grupul de Cercetare a Tiroidei (GRT) Grupul de Sudiu al Limfoamelor adultului (GELA) Medici Generaliti corespondeni ai ANAES Societatea de Chirurgie Toracic i Cardio-Vascular (SCTV) Societatea de Chirurgie Vascular de Limb Francez (SCV) Societatea de Nefrologie (SN) Societatea de Nefrologie Pediatric (SNP) Societatea de Pneumologie de Limb Francez (SPLF) Societatea Francez de Endoscopie Digestiv (SFED) Societatea Francez de Oftalmologie (SFO) Societatea Francez de Oto-Rino-Laringologie i Chirugie a Feei i Gtului Societatea Francez de Biofizic i Medicin nuclear (SFBMN) Societatea Francez de Cardiologie (SFC) Societatea Francez de Chirurgie digestiv (SFCD) Societatea Francez de Chirurgie Ortopedic i Traumatologie (SOFCOT) Societatea Francez de Medicin Sportiv (SFMS) Societatea Francez de Neurologie (SFN) Societatea Francez de Neurochirurgie (SFNC) Societatea Francez de Pediatrie (SFP) Societatea Francez de Radiologie (SFR) Societatea Francez de Reumatologie (SFR) Societatea Francez a Medicilor de Urgen (SFMU) Societatea Francez a Cancerului (SFC) Societatea Naional Francez de Gastroenterologie (SNFGE)

Societi radiologie specializate

Colegiul de Imagistic i Cercetare n Oto-Rino-Laringologie (CIREOL) Colegiul de Radiologie Intervenional (CRI) Grupul de Studiu pentru Radiologie Osteo-Articular (GETROA) Societatea de Imagistic Abdominal i Digestiv (SIAD) Societatea de Imagistic Cardio-Vascular (SFICV) Societatea de Imagistic Genito-Urinar (SIGU) Societatea Francez de Neuro-Radiologie (SFNR) Societatea Francofon de Imagistic Pediatric (SFIP) Societatea Francez de Mastologie i Imagistica Snului (SOFMIS) Societatea de Imagistic Toracic (SIT)

12

INTRODUCERE
Dei anumite tehnici imagistice recurg la folosirea radiaiilor ionizante, beneficiul adus bolnavilor mult mai mare dect riscurile poteniale induse. Reducerea acestor riscuri la minimum (radioprotecia pacienilor) este de mai muli ani o preocupare a radiologilor i specialitilor n medicin nuclear. Directiva 97/43 a fcut din aceast principiu etic o obligaie legal. Necesitatea transpunerii acestei directive n dreptul francez a reprezentat ocazia unei colaborri prelungite ntre categoriile profesionale implicate: radiologi, medici de medicin nuclear, fizicieni medicali, operatori i responsabili din ministeriali ai DGNSR (Direcia General pentru Siguran Nuclear i Radioprotecie). Primul rspuns concret la aceast cerere impus de legislaie a fost constituirea Comitetului Directorial format din patru persoane: Guy Frija (SFR), Philippe Grenier (SFR), Jean-Nol Talbot (SFBMN) i Michel Bourguignon (DGSNR-CNEBMN), al crui rol este definirea obiectivelor i demararea aciunilor necesare. nc din 2001, a fost instituit un Comitet de ndrumare care reunea reprezentani ai societilor tiinifice i grupurilor profesionale att din sistemul public ct i din cel privat: SFR (Societatea Francez de Radiologie), FNMR (Federaia Naional a Medicilor Radiologi), CERF (Colegiul Didactic Radiologic Francez), SFBMN (Societatea Francez de Biofizic i Medicin Nuclear), CNEBMN (Colegiul Naional Didactic pentru Biofizic i Medicin Nuclear). Comitetul are n componen i trei membri ai ANAES (Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate), acetia ocupndu-se de propunerea metodologiei i controlul aplicrii deciziilor luate.

1. Radioprotecia pacienilor: o obligaie legal

Radioprotecia pacienilor face parte din obligaiile legale ncepnd cu ordonana 2001-270 din 28 martie 2001 care a transpus n dreptul francez directiva 97/43 Euratom. Decretul de aplicare 2003-270 din 24 martie 2003 a modificat Codul de Sntate Public (CSP), introducnd o meniune referitoare la protecia persoanelor expuse radiaiilor ionizante n scopuri medicale sau medico-legale. Acest text face obligatorie de acum nainte aplicarea principiilor fundamentale de justificare i optimizare de ctre medicii care solicit sau realizeaz examene imagistice care folosesc radiaiile ionizante. Justificarea investigaiilor este primul principiu al radioproteciei: stabilirea beneficiului net al unui examen n raport cu prejudiciul potenial ce poate fi adus prin expunerea la radiaiile ionizante. Optimizarea practicilor este al doilea principiu al radioproteciei. n cazul n care un examen care utilizeaz radiaiile ionizante este necesar (justificat), acesta trebuie optimizat: obinerea informaiilor diagnostice necesare cu utilizarea celei mai mici doze posibile.

13

Metodele de optimizare n radiologie i medicin nuclear nu sunt tratate n aceast lucrare: ele fac obiectul publicaiilor specifice, Ghidurile de proceduri prevzute n articolul R. 1333.71 din codul de sntate public.

Ghidul de utilizare a examenelor radiologice i imagistice medicale este un instrument esenial pentru punerea n practic a principiului justificrii. Ghidul este adresat ntregului personal din sntate abilitat s solicite sau s efectueze examene imagistice medicale.
Articolul R. 1333.56 referitor la justificarea examinrilor, afirm c orice expunere a unei persoane la radiaii ionizante cu un scop diagnostictrebuie sa fac obiectul unei analize prealabile care s permit asigurarea faptului c aceast expunere are un avantaj direct suficient n comparaie cu riscul pe care l prezint i c nu este disponibil nici o alt tehnic de eficien comparabil, care nu are riscuri sau care comport riscuri mai mici Pentru a ajuta practicienii s efectueze aceast analiz prealabil, articolul R. 133370 prevede c ministrul sntii stabilete i distribuie un ghid de recomandare a actelor medicale i examenelor curente care presupun expunerea la radiaii ionizante Comitetul de ndrumare a trecut la redactarea Ghidului pentru a rspunde la aceast cerin. Metoda de lucru utilizat pentru realizarea acestui document este indicat n reglementare: Ghidul este elaborat n colaborare cu profesionitii din domeniu i se sprijin fie pe recomandrile de practic clinic stabilite de agenia naional de acreditare i evaluare n sntate (ANAES)fie pe prerea comun a experilor n sfrit, ultimul alineat al articolului R. 133370 precizeaz ca este necesar s fie actualizat periodic n funcie de evoluia tehnicii i de practica medical curent i s fie distribuit celor care prescriu i celor care realizeaz actele medicale respective .

2. Obiectivele Ghidului
Rspunznd unei obligaii legislative, Ghidul de utilizare a examenelor radiologice i imagistice medicale, trebuie s ating patru mari obiective n domeniile de radioprotecie a pacienilor, de raionalizare a examenelor, de colaborare interdisciplinar i de organizare audite clinice (evaluarea calitii practicilor medicale) A.
Reducerea expunerii la radiaii a pacienilor prin nlturarea examenelor imagistice nejustificate : existena unui ghid trebuie s ajute medicii la aplicarea riguroas a principiului justificrii. nlturarea cererilor nejustificate constituie mijlocul cel mai simplu i mai eficient de reducere a expunerii pacienilor la radiaii i prin aceasta de cretere a radioproteciei. Pentru ca toate investigaiile iradiante s fie justificate, trebuie s existe un schimb de informaii n scris ntre medicul solicitant i medicul care realizeaz examenul, acest lucru reprezint msura de aplicare practic a principiului justificrii cerut de CSP (articolul R. 1333.66). n aceeai manier n care solicitantul furnizeaz realizatorului informaiile de care dispune pentru solicitarea examenului, realizatorul indic informaiile care justific actul medical.

14

ntrebri naintea unui examen de imagistic medical Un examen util este un examen al crui rezultat - pozitiv sau negativ - modific algoritmul de tratament al pacientului sau ntrete diagnosticul clinicianului. Principalele ntrebri pe care solicitantul trebuie s i le pun sunt: 1. A fost efectuat deja acest examen? De exemplu ntr-un alt spital, ntr-un serviciu de asisten medical ambulatorie, n urgen. Trebuie fcut totul pentru a obine rezultatele examenelor precedente. Atenie la creterea numrului de examene! 2. Am nevoie de acest examen? Nu, dac rezultatele nu sunt susceptibile s modifice abordarea terapeutic a pacientului, deoarece rezultatul pozitiv ateptat este n general fr impact asupra deciziei terapeutice sau rezultatul pozitiv este foarte improbabil. 3. Am nevoie de investigaie acum? Cu alte cuvinte nainte ca boala s poat progresa sau s se vindece. Rezultatele imediate sunt de natur s influeneze tratamentul? 4. Acest examen este cel mai indicat? n condiiile unui impact clinic identic, trebuie preferate tehnicile neiradiante. Tehnicile imagistice evolueaz repede, utilitatea unui examen este oportun s se discute cu un specialist n radiologie clinic sau medicin nuclear. A fost luat n considerare posibilitatea existenei unei sarcini? Existena sarcinii, alptarea, antecedente de intoleran la produsele utilizate, vrsta poate influena alegerea tehnicilor imagistice; copiii sunt mai sensibili la radiaiile ionizante. 5. Am pus bine problema? Informaiile clinice nepotrivite i o formulare greit a intrebrilor ce trebuie rezolvate de imagistic pot conduce la realizarea unui examen incorect (cu omiterea unor aspecte eseniale, de exemplu). Reducerea expunerii pacienilor prin utilizarea preferenial a tehnicilor noniradiante (ecografie i rezonan magnetic): dac, pentru explorarea unei patologii, mai multe tehnici imagistice sunt considerate c aduc informaii echivalente, este recomadat utilizarea unei tehnici noniradiante. Aceast recomandare trebuie s aib n vedere c: - Fiecare tehnic imagistic este bazat pe un principiu fizic diferit i aduce o informaie specific. Alegerea celei mai bune tehnici ii revine practicianului, care realizeaz investigaia. Aceast responsabilitate de alegere final a tehnicii este atribuit medicului realizator al investigaiei, chiar n cazul dezacordului cu medicul solicitant (articol R 1333.57 din codul de sntate public). - Dac tehnica imagistic solicitat nu este disponibil, medicul realizator poate alege o alt examinare, eventual iradiant, datorit necesitii punerii unui diagnostic rapid.

15

B. mbuntirea practicilor clinice prin raionalizarea indicaiilor de examene imagistice: recomandrile Ghidului sunt adresate tuturor medicilor, generaliti i specialiti, oricare ar fi activitatea lor. Totui, pentru a nu cdea ntr-o complexitate extrem, recomandrile nu acoper domeniul supraspecializrilor i nu trebuie considerate reguli intangibile. Anumite patologii complexe pot necesita abordri diagnostice particulare, neavute n vedere n acest document. Aplicarea recomandrilor Ghidului ar trebui s conduc la o armonizare a practicilor medicale. Consecutiv folosirii se poate atepta o mbuntire apreciabil a coordonatelor sntii publice i economiei. C. Constituirea unui punct de referin pentru auditele clinice: articolul R. 1333-73 din CSP stipuleaz conform dispoziiilor articolului L1414-1, alineatul 3, ANAES definete, n colaborare cu profesionitii din domeniu, modalitile de realizare a examenelor care expun persoanele la radiaii ionizante n scopuri medicale. ANAES favorizeaz realizarea de audite clinice n acest domeniu Odat cu distribuirea i utilizarea Ghidului de utilizare a examenelor radiologice i imagistice medicale, nscriindu-se n aceste reglementri, acest document ar trebui s reprezinte unul din punctele de referin naionale pentru evaluarea calitii practicilor medicale. Putem spune c Ghidul de utilizare a examenelor radiologice i imagistice medicale este un ghid de utilizare corect i nu are n nici un caz pretenia de tratare exhaustiv a tuturor situaiilor clinice; practicienii sunt primii responsabili pentru justificarea actelor pe care le solicit sau pe care le efectueaz. 3. Ghidul de utilizare a examenelor radiologice i imagistice medicale 3.1 De ce un Ghid francez? Comisia european, pentru a facilita preluarea directivei 97/43 Euratom de ctre statele membre, a publicat n 2001 un document de referin intitulat Recomandri n materie de indicaie a examenelor imagistice medicale (Radioprotecie 118) Acest document, n ciuda calitilor, nu a putut fi distribuit n Frana din trei motive: - Nu ia n considerare specificul practicii medicale franceze, uneori foarte diferit de practica medical britanic, care a servit ca model la realizarea acestui ghid european (realizat dup ghidul Making the best use of Departement of Clinical Radiology publicat de Royal College of Radiologist) - Se bazeaz pe date tiinifice anterioare anului 1998, date care ar trebui actualizate - Versiunea n limba francez a documentului elaborat iniial n englez are numeroase greeli de traducere i contradicii.

16

3.2 metoda de elaborare a Ghidului Datorit motivelor invocate mai sus, Comitetul de ndrumare a decis redactarea unui ghid care s in cont de specificul practicii medicale franceze i care s fie actualizat n mod regulat. ANAES a stabilit metoda i anume obinerea unui consens formal. Au fost create 14 grupuri redacionale n funcie de specialitile tematice: neurologie, oto-rinolaringologie/oftalmologie, aparat locomotpr, sistem vascular, torace, aparat digestive, aparat urogenital, obstetric-ginecologie, afeciuni mamare, pediatrie, glande endocrine, limfom, politraumatisme i cardiologie. Fiecare grup redacional a reunit un coordonator i un adjunct, radiolog i medic de medicin nuclear, i membri reprezentnd diferite modaliti de practicare a imagisticii medicale (spital, clinic, cabinet medical), incluznd de asemenea reprezentani ai celorlalte specialiti medicale. a) Faza 1: grupuri redacionale Lund ca punct de plecare documentul european, fiecare din cele 14 grupuri redacionale a stabilit datele de intrare i a completat bibliografia n raport cu datele deja existente n documentul european. n urma acestei activiti, a redactat propriile recomandri. Un numr de recomandri au rmas sub forma lor original, altele au fost modificate, iar altele adugate. Metoda consensului formal Aceast metod comport trei faze care sunt indicate pe schem:

Faza 1 2001 Grupuri redacionale - Medici imagiti - Actualizarea recomandrilor europene Faza 2 - Constituirea grupurilor i stabilirea cotei de indicaie a examenului - Medici imagiti + clinicieni Faza 3 - Evaluare (cotare prin coresponden a utilitii examenului) - Medici imagiti + clinicieni

Grupuri de lucru Multidisciplinare

Grupuri de lectur

2004

Ghid de utilizare a examenelor radiologice i imagistice medicale 17

Modificrile recomandrilor - sau adugarea unora noi - n raport cu documentul european - au condus la constituirea unui suport bibliografic*, a se vedea ghidul metodologic al ANAES Analiza literaturii i gradului recomandrilor, menionat mai jos (vezi 3.3 - Folosirea Ghidului). Aceast metod stabilete un clasament ierarhic al indicaiilor pentru examenele imagistice n funcie de experiena clinic i de demonstrarea performanei diferitelor examene prin lucrri tiinifice recunoscute. b) Faza a doua: grupuri de lucru multidisciplinare Recomandrile redactate au fost prezentate grupurilor multidisciplinare formate din specialiti n imagistic medical i medici solicitani de investigaii imagistice, reprezentnd diferite specialiti medicale. Societile tiinifice implicate au fost solicitate n prealabil s furnizeze liste cu experi care accept s participe la aceast activitate. n aceste grupe au fost reprezentate diferite regiuni i diferite modaliti de exercitare a profesiei. Pentru fiecare tem a fost constituit un grup de lucru (14 grupuri de lucru n total). Acesta a fost format din coordonatori ai grupurilor redacionale (un radiolog i un medic de medicin nuclear) i din 12-20 de experi: jumtate imagiti care nu au participat la prima faz i jumtate clinicieni, specialiti n domeniul respectiv. n fiecare grup a fost prezent cel puin un medic de medicin general. Aceti experi au primit prin curier versiunea iniial a Ghidului, nsoit de suportul bibliografic. Li s-a cerut s stabileasc o cot de indicare a examenului n situaia clinic luat n considerare, dup un barem de la 1 la 9 (1: nepotrivit - 9: potrivit). Aceste rezultate au fost centralizate i s-au stabilit valorile medii. n cazul n care notele nu erau omogene i/sau media lor era sub 7, elementul a fost discutat ntr-o reuniune plenar de experi pentru a ncerca ajungerea la un consens. Dup aceast reuniune, grupul redacional a furnizat o versiune remaniat a recomandrilor, care inea cont de remrcile participanilor. c) Faza a treia: grupuri de lectur Au fost create din nou 14 grupuri multidisciplinare. Recomandrile efectuate de grupul de lucru (din faza a 2-a) au fost trimise unui larg grup de lectur compus din experi din multe discipline (de la 30 la 60 de cititori pentru fiecare tem). n total au fost expediate 702 chestionare i au fost primite 427 rspunsuri. n ceea ce privete aceast faz, a fost cerut un vot pentru utilitatea fiecrei recomandri de examen. Cotaia varia de la 1 la 9 (1: nepotrivit - 9: potrivit). Din nou, rezultatele acestor voturi au fost centralizate i stabilite valorile medii. Arbitrajul final a fost efectuat de ctre Comitetul de ndrumare, ajutat de coordonatorii fiecrui grup redacional (radiolog i medic de medicin nuclear), n concordan cu toate datele obinute n fazele anterioare i cu remrcile i cotaiile acestor experi.

*Anumite recomandri sunt armonizate cu argumente bibliografice care pot fi consultate pe site-ul SFR (www.sfrnet.org:>GroupesdeTravail>DGEuratom97/43>Texte>ArgumentaireEuratom ).

18

3.3 Utilizarea Ghidului Ghidul se prezint sub forma unui tabel cu 5 coloane: - Prima coloan: simptome i/sau patologia pentru care este avut n vedere examenu imagistic - A doua coloan: tipul de examen imagistic - A treia coloan: meniunea de indicaie a examenului i gradul recomandrii pentru situaia clinic respectiv Recomandri de indicaie a examenului: Meniuni de indicaie: - Examen indicat: examen indicat n general pentru stabilirea diagnosticului i orientarea tratamentului n contextul clinic respectiv - Indicat doar n cazuri particulare: cazul este precizat n comentarii - Examen specializat: este vorba de examene complexe sau costisitoare care nu sunt practicate dect la solicitarea medicilor cu experiena i cunotinele necesare pentru a integra rezultatele imagistice n vederea stabilirii unui tratament potrivit pentru pacient. Poate fi necesar dialogul cu un specialist radiolog sau de medicin nuclear, mai ales n cadrul unui consult multidisciplinar. - Fr indicaie iniial: acest examen nu este indicat n prim intenie n contextul clinic respectiv, dar la care se poate apela n funcie de evoluia pacientului, de complexitatea situaiei sau pentru evaluarea anumitor factori particulari inereni la un pacient. - Fr indicaie: este vorba de examene care nu sunt justificate de patologia sau simptomele luate n discuie. - Contraindicat. Gradele de recomandare Gradul de recomandare este indicat de literele A, B sau C. Acest clasament se bazeaz pe analiza publicaiilor internaionale, conform unei gradaii tiinifice (vezi recomandrile ANAES pe siteul acestei organizaii [www.anaes.fr] : analiza literaturii de specialitate i gradaia recomandrilor. Ghid metodologic 2000) - Grad A: dovad tiinific stabilit (studii cu valoare de prob puternic: de exemplu studii comparative randomizate de marea amploare semnificative statistic, meta-analize de studii controlate randomizate, analiza deciziei bazat pe studii bine conduse) - Grad B: prezumie tiinific (studii cu valoare de prob intermediar: de exemplu studii comparative randomizate de amploare redus, studii comparative non randomizate bine conduse, studii de cohort) - Grad C: slab argumentat (studii cu valoare de prob sczut: de exemplu studii caz-martor, serii de cazuri) A patra coloan: comentarii A cincea coloan : nivelul de expunere indus de examenul imagistic (cotaie de la 0 la IV). Acest nivel mediu de expunere al pacientului sete exprimat n termeni de doz eficace (mSv)

19

Doza eficace, doza calculat, in cont de modul specific de expunere al fiecrui organ i de radiosensibilitatea sa; aceasta reflect un nivel de risc corelat cu expunerea la radiaiile ionizante identic cu cel care al rezulta n urma unei expuneri globale a corpului n mod omogen. Noiunea de doz eficace permite astfel compararea expunerilor pariale ntre ele. Domeniul dozelor eficace a fost mprit n mod arbitrar n 5 clase (vezi tabelul de mai jos). Clasa II corespunde nivelului dozei eficace anuale medii, n Frana, n urma expunerii naturale la radiaiile ionizante. Clasificarea dozelor eficace Clasa 0 I Interval de doz eficace (mSv) 0 <1 Exemple Ultrasunete, rezonan magnetic Radiografie pulmonar, radiografie standard a membrelor UIV, radiografie standard a bazinului, a coloanei lombare, scintigrafia scheletului, tomografia cranian i a gtului Tomografia toracic sau abdominal, scintigrafie miocardic, TEP cu FDG Anumite explorri de medicin nuclear sau CT, anumite proceduri de radiologie intervenional

II

1-5

III

5-10

IV

>10

20

Not referitoare la clasificarea dozelor eficace Clasificarea propus corespunde examenelor standardi indic gradele de mrime. n realitate, doza administrat poate varia considerabil n funcie de morfologia pacienilor, de caracteristicile aparaturii i de tipul de procedur utilizat. Cteva exemple arat bine caracterul cu titlu de indicaie al clasificrii: Tomografia (CT) toracic sau abdominalp este clasat n categoria III (5-10 mSv). Aceasta corespunde unei singure achiziii conform unui protocol standard: n cazul achiziiilor multiple succesive pe acelai volum, nivelul dozei este multiplicat proporional cu numrul de achiziii i examenul trece frecvent n clasa IV. Acelai lucru e valabil n cazul unui singur pasaj al ntregului corp (toraco-abdomino-pelvin). n medicina nuclear, doza eficace depinde mai ales de radio-nuclidul administrat, de molecula cu care acesta este cuplat i de cantitatea injectat. Clasa indicat corespunde protocoalelor standard pentru pacientul - tip, fr a ine cont de patologia pacientului care poate modifica durata prezenei substanei radiofarmaceutice n organe. Pentru cantitile injectate care depesc media, sau n anumite patologii, nivelul real al dozei poate corespunde unei clase mai mari dect cea care este indicat n tabel. Cazul particular de Tomografie prin Emisie de Pozitroni (TEP) ilustreaz rolul tipului de aparatur imagistic n clasificarea dozelor de iradiere. TEPcu 18FDG corespunde , de obicei, clasei III, dar dac se ia n considerare faptul c aparatele care cupleaz TEP-ul cu CT-ul sunt astzi cele mai frecvente, asocierea 18FDG i expunerea n cazul CT-ului claseaz examenul n categoria IV, de unde i cotaia III/IV din tabele. n domeniul radiologiei intervenionale, evaluarea dozimetric se lovete de dou obstacole. n primul rnd,este foarte dificil s se determine gradul de mrime al dozei eficace rezultante, datorit unei mari variabiliti a duratei interveniilor, de unde i cotaia variabil III sau IV sau nedeterminat din tabele. n al doilea rnd, trebuie semnalat faptul c doza eficace care condiioneaz riscurile stocastice (probabilistice) nu ia n calcul riscurile provocate (necroze) datorate dozelor cutanate mari care pot fi ntlnite n radiologia intervenional. Cel mai bun indicator n acest caz ar fi doza cutanat absorbit exprimat n gray. Dar nu este posibil introducerea acestei creteri n clasificarea adoptat.

Acestea fiind spuse, n ciuda limitelor sale, clasametul dozimetric propus, bazat pe doza eficace, rmne un instrument bun pentru compararea expunerilor asociate diferitelor examene imagistice i pentru a justifica demersul de radioprotecie.

21

Glosar
Abreviere 18FDG Angio AngioRM AngioCT Artro RRVS RAG ERCP CPRM CSP Ecografie Eco-doppler ETO HSG IRM RS RT SOR CT TEMP TEP TGD THS TE TEGD UH UIV Semnificaie Fluorodezoxiglucoz (fluor 18) (substan radiofarmaceutic pentru TEP) Angiografie radiologic Angiografie prin rezonan magnetic Angiografie prin tomografie Artrografie Radiografie reno-vezical simpl (rg. abdominal standard n decubit dorsal) Radiografie abdominal pe gol (rg. abdominal standard n ortostatism sau n decubit lateral cu raz orizontal) Colangio-pancreatografie endoscopic retrograd Colangio-pancreatografie prin rezonan magnetic Cod de Sntate Public Investigaie imagistic ultrasonografic, cu viz morfologic, cu sau fr doppler Investigaie imagistic ultrasonografic care utilizeaz dopplerul Ecografie transesofagian Histerosalpingografie Imagistic prin rezonan magnetic Radiografie standard (unul sau mai multe cliee) Radiografie toracic Opiuni standard (recomandri ale Federaiei naionale a Centrelor de lupt mpotriva cancerului) Tomografie computerizat Tomografie prin emisie de monofotoni Tomografie prin emisie de pozitroni Tranzit gastro-duodenal Tratament hormonal substitutiv Tranzit esofagian Tranzit eso-gastro-duodenal Uniti Hounsfield Urografie intra-venoas

22

A. Capul (incluznd afeciunile ORL)

Probleme clinice Patologie congenital 01A Accident vascular cerebral constituit (AVC) IRM Examen indicat [A] Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B] IRM-ul este mai sensibil decat CT-ul n diagnosticul leziunilor ischemice acute, n detectarea leziunilor de fosa posterioar i pentru bilanul etiologic. Angio-RM-ul permite studiul vaselor intra i extracraniene. CT-ul pune n eviden hemoragiile cerebrale, dar este mai puin sensibil dect IRM-ul n analiza leziunilor parenchimatoase ischemice. Explorrile ultrasonografice sunt utile pentru: - cutarea leziunii embolice, - cutarea unei disecii arteriale, - selecia pacieilor n vederea interveniei chirurgicale. Angio-CT-ul permite studiul vaselor intra i extracraniene n cazul contraindicaiei de RM sau al unei discordane ntre ecodoppler i angio-RM. Tomoscintigrafia pune imediat n eviden lipsa de perfuzie cerebral. 0 Examen Recomandare [grad] Comentarii Vezi 01M i 02M (seciunea Pediatrie) Doz

Angio-RM CT

0 II

Eco-doppler al vaselor cervicocraniene Angio-CT

Examen specializat [B] Examen specializat [B] Examen indicat [B]

II / III

02A Accident vascular cerebral tranzitor (AVCT)

Scintigrafie cerebrala de perfuzie IRM

II / III

Angio-RM Scintigrafie cerebrala de perfuzie

Examen indicat [B] Examen specializat [B]

IRM-ul este util pentru: 0 - eliminarea leziunilor care simuleaz un accident ischemic tranzitoriu - aprecierea strii parenchimului cerebral, n special cutarea leziunilor ischemice vechi sau silenioase mulumit secvenelor de difuzie, IRM regsete leziuni ischemice recente la 50% dintre pacieni. Angio-RM-ul permite studiul vaselor intra i extracraniene. 0 Tomoscintigrafia permite realizarea de probe de stimulare farmacodinamic (Diamox sau ali compui) care cresc capacitatea de punere n eviden a anomaliilor n AVCT (stenoze semnificative dinamic, furt sangvin). Angioscintigrafia si scintigrafia static se utilizeaz ca alternative n centrele unde CT sau IRM nu sunt disponibile. Evaluarea debitului regional cerebral prin SPECT cu radiotrasor difuzabil permite obiectivizarea unor tulburri neurologice nainte ca acestea s fie evidentiate CT sau IRM. Explorrile ultrasonografice sunt utile pentru: - cutarea leziunii embolice, - cutarea unei disecii arteriale, - selecia pacieilor n vederea interveniei chirurgicale. Pentru studiul trunchiurilor supraaortice, de la originea lor pn la nivelul ramurilor intracraniene, n cazul contraindicaiei de IRM sau de discordan ntre eco-doppler si angio-RM IRM-ul este mult mai sensibil dect CT-ul n detectarea leziunilor substanei albe. Examenul poate fi negativ n anumite cazuri de scleroz n plci constituit. IRM-ul este de asemenea mai eficace dect CT-ul pentru delimitarea, aprecierea volumului i localizrii leziunilor de substan alb. Criteriile noi de diagnostic ale sclerozei n plci (Mc Donald - Barkhof) integreaz datele furnizate de IRM. IRM-ul este sensibil n detectarea tumorilor n stadiu precoce, n localizarea precis (n vederea interveniei chirurgicale) i pentru leziunile de fos posterioar. IRM-ul de perfuzie i spectroscopia RM sunt utile n diagnosticul recidivelor. Tomoscintigrafia cerebral cu utilizarea de trasori tumorali, indicatori ai viabilitatii celulare, ca thaliul sau MIBI poate fi util pentru diagnosticul diferenial recidiv / radionecroz sau pentru aprecierea rspunsului precoce la chimioterapie. TEP sau 18FDG e indicat n diagnosticul diferenial recidiv / radionecroz a glioblastoamelor cu grad nalt de difereniere. 23 II / III

03A

Eco-doppler al vaselor cervicocraniene Angio-CT

Examen indicat [B]

Examen specializat [B] Examen indicat [B]

II / III

Scleroza n plci i alte leziuni ale substanei albe 04A

IRM

Tumori cerebrale 05A

IRM

Examen indicat [B]

Scintigrafie cerebrala

Examen specializat [B]

II/ III

PET

Indicat doar n cazurile particulare

III/ IV

Probleme clinice Cefalee acute brutale

Examen

Recomandare [grad] Examen indicat [B]

Comentarii CT-ul permite diagnosticul hemoragiei subarahnoidiene n majoritatea cazurilor, mai ales n primele zile i a unei eventuale hidrocefalii associate. Un examen CT native nu exclude o hemoragie subarahnoidian (mai ales dup a 7-a zi sau dac hemoragia e n cantitate mic). Un RM, examen mai sensibil dect CT-ul poate fi efectuat; totui aceste dou examinri pot fi negative: n absena contraindicaiilor (hidrocefalie) trebuie efectuat o puncie lombar. Puncia lombar poate fi necesar i pentru excluderea unei meningite. Secvenele angio-RM permit punerea n eviden a malformaiilor vasculare cerebrale responsabile de hemoragia subarahnoidian. Angio-CT-ul poate fi o alternativ la studiul vascularizaiei intracraniene n caz de contraindicaii de angio-RM. Tomoscintigrafia de perfuzie cerebral e indicat n studiul rsunetului funcional al vasospasmului.

Doz II

CT

IRM

Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B]

Angio-RM Angio-CT Scintigrafie cerebrala de perfuzie

II / III II / III

06A Cefalee acute: - progresive - neobisnuite

0 IRM-ul poate detecta hemoragiile subarahnoidiene nedecelate CT i este mai sensibil dect CT-ul n diagnosticul leziunilor inflamatorii sau infecioase meningeale. RM-ul permite i diagnosticul altor patologii ce se pot manifesta prin acest tip de cefalee (tromboze venoase cerebrale, disecii de artere cervicale, hipotensiune intracranian ). Scintigrafia de perfuzie cerebral poate fi procedeul cel mai sensibil pentru detectarea unei encefalite acute. Radiografia are utilitate redus n absena semnelor / simptomelor focale. A se vedea 15A i 16A Doar excepional, la recomandarea specialitilor, dac exist semne de hipertensiune intracranian. IRM-ul este mai performant dect CT-ul n analiza regiunii hipofizare, cavernoase i sfenoidale. Examenul RM poate fi asociat cu un angio-RM pentru studiul arterelor carotide interne (cutarea de anevrism sau fistul arterio-venoas la nivelul regiunii cavernoase). IRM-ul este mai performant dect CT-ul n analiza regiunii supraselare (regiune hipotalamic, tij pituitar). CT-ul poate fi util n cazul unui abord chirurgical transrinoseptal (dimensiunea sinusului, septuri, grosimea planeului selar). Semnele clinice evoc o afectare a bazei craniului, necesitnd eralizarea unui examen CT sau IRM. CT-ul poate fi util n analiza bazei craniului, detectarea calcificrilor i pentru analiza anumitor structuri (perei orbitari, lama ciuruit etmoidal, gurile bazei craniului) Examenul IRM este de preferat unuia CT deoarece permite o apreciere mai precis a leziunilor n cele trei planuri). IRM-ul permite diagnosticul pozitiv i etiologic al unei hidrocefalii i permite n egal msur supravegherea pacienilor purttori de caterere de derivaie. CT-ul permite supravegherea pacienilor purttori de catetere de derivaie. Tomoscintigrafia de perfuzie este utilizat n anumite centre pentru a vizualiza funcionarea cateterului de derivaie. Radiografia coloanei vertebrale permite verificarea poziiei cateterului de derivaie i conectarea ntre cateterul ventricular, corpul valvei i cateterul peritoneal. O radiografie abdominal pe gol permite verificarea poziionrii corecte a acestui cateter n cavitatea peritoneal. 24

IRM

Examen specializat [C]

07A

Cefalee cronice: (a se vedea 07M la copil)

Scintigrafie cerebrala de perfuzie Rg. craniului, sinusurilor i col. cervicale CT sau IRM

Examen specializat [C] Nu e indicat n mod obinuit [B] Indicat doar n cazuri particulare [C]

II / III

0 II 0

08A Procese expansive hipofizare i paraselare IRM

Examen indicat [B]

CT 09A Afectarea bazei craniului i nervilor cranieni (cu excepia nervilor optici 23A i a nervilor acustici 13A i 14A) 10A Hidrocefalie Funcionarea cateterului de derivaie (a se vedea 05M la copil) Radiografie de craniu CT

Examen specializat [B] Fr indicaie [C] Indicat doar n cazuri particulare [C] Examen indicat [B] Examen indicat [C] Examen indicat [C] Examen specializat [C]

II

I II

IRM IRM

0 0

CT Scintigrafie cerebrala de perfuzie Rg. de craniu, col. cervical i abdomen pe gol

II II / III

11A

Examen indicat [C]

Probleme clinice Simptomele urechii medii (n afara unei patologii acute necomplicate) 12A Simptome ale urechii interne (inclusiv vertijul)

Examen CT

IRM

Recomandare [grad] Examen specializat [B] Indicat doar n cazuri particulare [B] Examen specializat [B]

Comentarii CT-ul este mai indicat dect RM-ul, mai ales pentru patologia inflamatorie IRM-ul nu se justific dect n cazul suspiciunii de complicaii ale unei otite cronice sau n cazul controlului postoperator. IRM-ul este preferabil CT-ului mai ales n leziunile labirintului i detectarea anomaliilor vasculare. CT-ul poate fi efectuat ca examen complementar IRM-ului n anumite cazuri. IRM-ul este preferabil CT-ului mai pentru neurinoamele de nerv acustic. CT-ul poate fi efectuat ca examen complementar IRM-ului n anumite cazuri. Diagnosticul este clinic. Explorrile imagistice (CT i/sau IRM) sunt indicate doar n cazurile atipice, hiperalgice sau complicate (neurologic, oftalmologic, etc.). CT-ul este examenul de referin n investigarea patologiei cronice a sinusurilor feei (bilan iniial, bilan preoperatoriu, supraveghere). El include i explorarea simultan a regiunii dentare. Decizia de a repeta examenul CT trebuie luat ntr-un cadru de specialitate. Iradierea ocular n cazul tomografiei nu este negijabil (se recomand o doz joas). IRM-ul este indicat doar n forme complicate, pseudo-tumorale sau n investigarea unei patologii tumorale intricate subjacente. Necesar n investigarea unei etiologii dentare n cazul sinuzitei maxilare sau etmoido-maxilare unilaterale, mai ales dac materialul de obturaie dentar este vizibil pe examenul CT native i/sau dac exist semen de sinuzit micotic. Imagistica este indispensabil n bilanul acestor leziuni, uneori necesar n bilanul diagnostic (mucocele, chiste epidermoide) IRM-ul i CT-ul au performae similare i pot fi complementare (o analiz mai bun a raporturilor cu encefalul n cazul IRM-ului i o mai bun analiz a structurilor osoase n cazul CT-ului) Examen de prim intenie n examenul globului ocular. Ca ecografia, IRM-ul permite o caracterizare excelent a structurilor. Cele dou tehnici evit iradierea cristalinului. IRM-ul este examenul de prim intenie. El furnizeaz o excelent caracterizare a structurilor i permite analiza raporturilor leziunii cu nervul optic, mai ales la nivelul vrfului orbitei. Este categoric contraindicat n cazul suspiciunii de corpi strini feromagnetici intraoculari. CT-ul este un examen complet, permind studiul esuturilor moi i a structurilor osoase (perei, canal optic, fisuri orbitare) El trebuie privit ca a doua intenie i efectuat cu scopul de a realiza aceste bilanuri de extensie lezional. A se vedea 03 K i 04 K Nu se efectueaz sistematic la toi cei care lucreaz cu metale. Radiografia orbitelor e indicat doar dac pacientul are antecedente de perforare ocular cu corp strin (CS) metalic, tratat medical i dac acest tratament nu a permis extragerea tuturor CS sau dac pacientul nu tie dac au fost toi extrai. Pentru rni grave a se vedea 03 K i 04 K. Radiografiile de craniu sunt inutile cu excepia situaiilor particulare (de ex. corpi strini 21A) IRM-ul permite o explorare complet i precis a cilor vizuale.

Doz II 0

IRM 13A Surditate neurosenzorial (la copil a se vedea 08M) 14A Sinuzite acute (la copil a se vedea 08M) 15A Sinuzite cronice Indicat [B] Examen specializat [B]

IRM

Rg. sinusuri

Fr indicaie [C]

II

CT

16A Leziuni tumorale i pseudotumorale ale sinusurilor i foselor nazale 17A Leziuni orbitare intraoculare 18A Leziuni intraorbitare extraoculare

Rg. panoramic dentar i/sau rg.retroalveolare sau CT dentar

Examen specializat [B]

Examen specializat [B] CT IRM

II 0

Ecografie IRM

Examen specializat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B]

0 0 0

IRM

Examen specializat [B] CT 19A Leziuni orbitare : traumatisme 20A Orbite - Corpi strini metalici (naintea IRM) Rg. orbite

II

Indicat doar n cazuri particulare [B]

21A Tulburri vizuale. Diminuarea acuitii vizuale 22A Rg. craniu IRM Fr indicaie [C] Examen specializat [C]

I 0

25

Probleme clinice

Examen

Recomandare [grad] Fr indicaie [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B]

Comentarii

Doz

Afectarea cmpului visual

Rg. craniu IRM CT

Radiografiile craniene nu sunt utile. IRM-ul permite o explorare complet i precis a cilor vizuale. CT-ul este indicat n caz de suspiciune de procese expansive intraorbitare (exoftalmie) pentru a realiza bilanul de extensie. O examinare sistematic imagistic cerebral este recomandat n cazul demeei cu instalare recent. Scopul acestui examen e de a elimina cauzele nondegenerative ale demenei (procese expansive intracraniene, hidrocefalie cu tensiune normal, leziuni vasculare). Acest examen permite de asemenea diagnosticul de anomalii, orientnd spre anumite demene degenerative (atrofie de hipocamp, fronto-temporal sau parietal). Nu se recomand examinarea cu S.C. n absena unui element justificator. Dac a fost efectuat recent o examinare imagistic, nu e recomandabil repetarea acesteia n absena unui element care s o motiveze. Preferabil acest examen este IRM-ul, n locul CT-ului, n funcie de accesibilitatea la aceste tehnici i de nivelul de cooperarea al pacientului. Studiul perfuziei cerebrale prin tomoscintigrafie poate servi la diagnosticarea precoce i la diferenierea diferitelor forme de demene neurodegenerative. Nu e o indicaie de rutin de PET cu 18FDG. Nu aduce nici o informaie asupra strii parenchimului i nici asupra importanei unei eventuale dilataii ventriculare. Radiografia de craniu - nu arat dect consecinele osoase (de obicei tardive) ale unui proces expansiv. - nu e indicat n manifestrile posttraumatice. ?? O prim criz la adult trebuie s determine investigarea unei eventuale leziuni cerebrale; IRM-ul este mai sensibil dect CTul. n caz de epilepsie farmaco-rezistent, IRM-ul este mai sensibil dect CT-ul n analiza fin a anomaliilor cerebrale, mai ales n studiul feei interne a lobilor temporali. Crizele pariale/focale pot necesita o evaluare aprofundat dac e luat n considerare intervenia chirurgical. Scintigrafia cerebrala de perfuzie n perioada critic este un examen foarte sensibil, permite localizarea focarului epileptogen. Este necesar un consult de specialitate. PET cu 18FDG permite obinerea unei imagini funcionale intercritice. Este necesar un consult de specialitate. n faa unui tablou atipic i dup un consult de specialitate, poate fi efectuat un examen IRM pentru eliminarea unei eventuale cauze organice. Se realizeaz dup ce ex. CT sau IRM exclud prezena unor leziuni organice cerebrale care s justifice manifestrile clinice. SPECT si PET reflect disfunctia unor procese metabolice care conduc la tulburri neuropsihiatrice. Pentu toate sdr. parkinsoniene i dup un consult de specialitate, poate fi efectuat un IRM pentru a elimina o cauz vascular, tumoral sau pentru a pune n eviden semen de atrofie focalizat. Nu exist totui o indicaie de investigare imagistic n boala Parkinson.

I 0 II 0 II

23A Probleme cognitive

IRM CT

Examen specializat [C]

Scintigrafie cerebrala de perfuzie Rg. craniu 24A Crize comiiale (la copil a se vedea 03M) Rg. craniu

Examen specializat [B]

II/III

Fr indicaie [B] Fr indicaie [B]

I I

IRM 25A Epilepsie cronic farmacorezistent IRM

Examen indicat [B]

Examen specializat [B] Indicat doar n anumite cazuri particulare [B] Indicat doar n anumite cazuri particulare [B] Examen specializat [C] Examen specializat [C]

III

Scintigrafie cerebrala de perfuzie PET 26A Probleme psihiatrice 27A SPECT PET IRM

III/IV

II-III III-IV 0

Micri anormale IRM Examen specializat [C]

26

SPECT 28A

Examen specializat [C]

Patologie neuroinfecioas

IRM Scintigrafie cerebrala de perfuzie

29A

Examen indicat [C] Examen specializat [C]

SPECT de perfuzie - i mai ales cartografia receptorilor D2 dopaminergici - pot contribui la diagnosticul etiologic al sdr. parkinsoniene. Cartografia transportorului de dopamin ajut la diagnosticul diferenial ntre tremorul esenial i sdr. parkinsoniene. IRM-ul cerebral este recomandat n faa unui tablou de meningo-encefalit. Tomoscintigrafia cerebral de perfuzie este sensibil n detectarea unei encefalite acute. Dac examinrile CT si/sau IRM au fost neconcludente, poate fi util scintigrafia cu radiotrasor nedifuzabil (pentru encefalite) sau cu galiu 67 sau leucocite marcate (pentru abcese).

III

0 II/III

27

B. Gt (pri moi) Pentru coloana cervical, a se vedea seciunile C i K

Probleme clinice

Examen

Nodul tiroidian palpabil i gu eutiroidian (concentraie normal de TSH) - faz diagnostic n caz de hipertiroidie a se vedea 03B n caz de hipotiroidie a se vedea 04B 01B

Ecografie

Recomanda re [grad] Examen indicat [B]

Comentarii

Doz

Scintigrafie Radioiodocaptare

Examen indicat [A]

Citologie

Citologie ecoghidat Supravegherea pe termen lung a nodulilor tiroidieni de peste 10 mm i a guilor 02B Ecografie

Examen indicat [A] Examen specializat [B] Examen indicat [B]

Nodulii tiroidieni sunt foarte frecveni, n majoritatea lor benigni i au evoluie cronic. Inventarul manual al nodulilor are o sensibilitate i o reproductibilitate mediocre, investigaia imagistic fiind indicat cel mai frecvent ca prim intenie. Ecografia confirm existena nodulilor, precizeaz tipul i localizarea lor i poate evidenia o hipertrofie tiroidian. Ea orienteaz uneori diagnosticul spre alte patologii tiroidiene (tiroidit autoimun). Dup acest prim bilan (clinic, dozare de TSH i ecografie tiroidian) atitudinea se va orienta ctre: (a) o simpl supraveghere, (b) o scintigrafie tiroidian, (c) o puncie citologic, cu ac fin, (d) o puncie citologic ghidat ecografic. n cazul unui nodul de peste 10 mm. se poate efectua o scintigrafie pentru investigarea nodulului i/sau unei gui tiroidiene autonome, cu scopul de a optimiza supravegherea i de a preciza tipul nodulilor efectund i un examen citologic (noduli nenfuncionali). Scintigrafia orienteaz uneori diagnosticul spre alte patologii tiroidiene (tiroidit auto-imun, patologie legat de aportul iodat). Examenul citologic cu ac fin este examenul de referin pentru diagnosticul cancerului. Acesta poate fi realizat cu sau fr ghidare ecografic, n funcie de caracteristicile clinice i imagistice ale nodulului de puncionat. Nodulii dificil de palpat, micronodulii la subiecii cu risc (iradiere cervical, cancere familiale) trebuie sa fie puncionai sub ecoghidare. Majoritatea (90%) nodulilor (cu citologie negativ i funcietiroidian normal) i guile tiroidiene trebuie supravegheate pe termen lung. Incidentaloamele infracentimetrice necesit doar supraveghere clinic. Sunt n general puin utile: supravegherea nodulilor hipofixani prin dozarea TSH-ului plasmatic, citologia nodulilor hiperfixani, supravegherea ecografic regulat a micronodulilor. Ecografia este util pentru supravegherea morfologic a nodulilor, mai ales a nodulilor greu de palpat i n cazul afeciunilor multinodulare. Scintigrafia este util dac nu a fost efectuat iniial, pentru optimizarea supravegherii. Supravegherea se va face prin dozarea plasmatic a TSH-ului n caz de nodul cald i/sau gu autonom. Monitorizarea este ecografic i/sau citologic n caz de nodul rece. Scintigrafia nu este un examen de monitorizare regulat. Pentru numeroi autori, prelevarea citologic trebuie repetat (2 determinri), dac rezultatul primului examen este normal (benign). Diagnosticul de hipertiroidie trebuie demonstrat biologic. Scintigrafia este examenul de referin pentru diferenierea numeroaselor tipuri de hipertiroidie: boala Basedow, gua nodular i secundar toxic, tiroidite (subacute sau autoimune), hipertiroidii cu suprancrcare de iod. Ea aduce informaii morfologice i funcionale despre eventualii noduli i permite indicarea unui tratament cu iod-131. Ecografia este util pentru precizarea inventarului nodular i pentru ghidarea terapeutic. Asociat cu examenul doppler, ecografia poate orienta spre diagnosticul etiologic de hipetiroidie. Diagnosticul de hipotiroidie trebuie confirmat biologic i dozarea anticorpilor anti-tireoperoxidaza (ATPO) este adesea util pentru precizarea etiologiei (tiroidit autoimun). n caz de anomalie depistat la palpare, ecografia este indicat pentru infirmarea sau demonstrarea existenei nodulilor, pentru msurarea volumului tiroidian i aprecierea ecogenitii (diminuat n caz de tiroidit autoimun). n cazul n care nu a fost gsit etiologia leziunii, scintigrafia este indicat ntro a doua faz pentru precizarea diagnosticului etiologic (cauz tranzitorie sau permanent) i pentru orientarea terapeutic (hipotiroidia congenital descoperit tardiv, suprancrcare cu iod, tiroidit).

I/II

Scintigrafie Radioiodocaptare

Examen indicat [B]

I/II

Citologie

Hipertiroidie 03B

Scintigrafie Radioiodocaptare

Examen indicat [C] Examen indicat [A]

I/II

Ecografie

Hipotiroidie la adult (pentru copil a se vedea 13M) 04B

Ecografie

Examen indicat [C] Examen indicat [C]

Scintigrafie

Examen indicat [B]

I/II

28

Probleme clinice Gu plonjant - diagnostic 05B Gu plonjant - preterapeutic 06B

Examen Scintigrafie Ecografie

Hiperparatiroidism 07B

CT fr injectare de produs de contrast IRM Ecografie Scintigrafie

Recomandare [grad] Examen indicat [B] Examen indicat [C] Examen indicat [C] Examen indicat [C] Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B]

Comentarii n prezena unei gui plonjante, ecografia i scintigrafia permit vizualizarea extensiei retrosternale i identificarea eventualelor zone de funcie autonom (scintigrafie). naintea interveniei terapeutice (chirurgie, iod-131), CT-ul fr injectarea de contrast iodat sau RM-ul sunt utile pentru a caracteriza d.p.d.v morfologic extensia retrosternal a guii, pentru evidenierea unei compresii traheale i cuantificarea ngustrii. Ecografia i scintigrafia (MIBI-99mTc) ajut la localizAREA preoperatoriE. n caz de eec a unei prime intervenii chirurgicale, aceste examene sunt indicate pentru localizarea sursei de hipersecreie. Ecografia cu dopper color furnizeaz informaii funcionale i morfologice despre trunchiurile supraaortice i autentific originea suflului carotidian.

Doz I/II 0

II 0

0 I/II

Suflu carotidian asimptomatic 08B Mas cervical cu punct de plecare necunoscut 09B Obstrucie de flux salivar 10B

Eco-doppler al vaselor cervicocraniene Ecografie IRM sau CT Ecografie

Examen indicat [C] Examene specializate [C] Examen indicat [C]

Ecografia (cu sau fr doppler color) permite o caracterizare topografic i etiologic. Ca a doua intenie se propune efectuarea de RM (tumor parotidian) sau CT cervico-toracic i o endoscopie digestiv superioar (adenopatie neoplazic). n cadrul investigrii unei litiaze salivare, pentru eliminarea unei alte cauze de tumefacie cervical, sialografia este precedat n mod ideal de ecografie. Anumite centre pot nlocui cele dou examene cu o sialografieRM, care permite vizualizarea simultan a celor 4 glande.

0 0 III 0

Sialografie

Mas la nivelul glandelor salivare 11B

Radiografie standard sau CT fr injectare Ecografie

Examen specializat [C] Indicat doar n cazuri particulare [C] Examen indicat [B] Examen specializat [C] Indicat doar n cazuri particulare [C] Examene specializate [C] Examen specializat [B] Fr indicaie [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B] Indicat doar n cazuri particulare [B]

II

n caz de litiaz la nivelul planeului bucal.

I II

IRM

CT

Examenul ecografic este foarte sensibil. El trebuie practicat ca prim intenie. Are interes limitat n explorarea maselor profunde (lob profund al parotidei i n general leziuni ale spaiilor profunde faciale). IRM-ul este indicat pentru explorarea extensiei maselor de la nivelul lobului profund parotidian sau a maselor recidivante dup tratamentul chirurgical. CT-ul poate fi utilizat ca examen complementar pentru investigarea distruciilor osoase associate (mandibul, baza craniului).

II

Uscciunea mucoasei bucale, boal de esut conjunctiv 12B

Ecografie sau Sialografie Scintigrafie

Sunt investigaii solicitate mai rar. Sialograma poate fi util la diagnostic, dar.poate fi utilizat n egal msur sialografiaRM. Scintigrafia glandelor salivare permite o evaluare funcional mai bun, cu utilizarea de 99m-Tc-pertechnetat, in conditii bazale si dupa administrarea de suc de lamaie Radiografiile standard sunt cel mai frecvent normale. Se realizeaz systematic pentru eliminarea unei alte cauze (fractur veche, leziune evolutiv, cauz dentar, origine salivar). Simptomatologia rezult adesea din disfuncia discului articular, corelat cu o anomalie de ocluzie dentarp, care necesit un tratament funcional. IRM-ul este cel mai bun examen imagistic pentru investigarea acestor disfuncii. Este util doar n formele articulare (nu trebuie realizat n forma muscular a disfunciei) sau cnd este indicat tratamentul chirurgical. Artrografia ofer un veritabil bilan dinamic al disfunciei. Este n general nlocuit de RM.

0 II II I/II

Disfuncie a articulaiei temporomandibulare

13B

Radiografie standard Radiografie panoramic dentar CT

I I

II

IRM

Artrografie

II

29

C. Coloana vertebral Coloana cervical

Probleme clinice Afeciuni congenitale 01C Sindrom medular (n afara traumatismelor coloanei vertebrale) 02C Examen Recomandare [grad] Vezi seciunea Pediatrie 01M RM-ul este examenul de referin pentru toate sindroamele medulare, acute, subacute sau cronice. n faza acut, trebuie realizat n regim de urgen. Celelalte tehnici imagistice (radiografii standard, CT) i de medicin nuclear (scintigrafie osoas) pot studia n plus fa de RM, componenta vertebral osoas a unei compresii medulare. Chiar dac radiografia de profil n flexie rmne incidena principal, este indicat ralizarea unui bilan radiografic complet pentru a depista cadrul subluxaiilor C1-C2. IRMul arat o suferin medular n cazul n care examenul radiografic este pozitiv sau n prezena semnelor neurologice. n caz de prin puseu, tratamentul simptomatic poate fi efectuat naintea investigaiilor imagistice. Bilanul radiologic este indicat doar n cazul rezistenei la un tratament medical corect efectuat, n cazul agravrii clinice sau dac durerea i rigiditatea devin brusc intense. Radiografiile sunt justificate naintea efecturii unui examen local, mai ales o mobilizare. Persistena cervicalgiei cu aceleai caractere nu justific repetarea radiografiei. CT-ul i RM-ul nu au indicaie n cervicalgiile vertebrale comune, cu excepia agravrilor clinice sau al unui context clinic evocator de patologie inflamatorie , tumoral, infecioas sau traumatism recent. Tratamentul nevralgiei cervico-brahiale, cu substrat herniar sau artrozic, este n prim intenie medical. n caz de evoluie defavorabil sau de indicaie pentru un act invaziv (intervenie percutan sau chirurgical), este permis efectuarea de examene complementare. Acestea sunt fie RM fie CT , de preferin cu injectare i.v. de produs de contrast. Comentarii Doz

IRM

Examen indicat [A]

Posibilitate de subluxaie atlanto-axoidian 03C

Examen indicat [C] Rg standard

Indicat doar n cazuri particulare [B] Rg standard Cervicalgie 04C

IRM CT

Indicat doar n cazuri particulare [B] Fr indicaie iniial [B] Examen specializat [B]

0 II

Rg standard Nevralgie cervico-brahial 05C

IRM CT

0 II

Coloan toracal ncepnd de la 50 de ani, fenomenele degenerative sunt inevitabile. n absena semnelor neurologice sau a celor n favoarea metastazelor sau infeciilor, radiografia toracic este rareori util. Pentru pacienii mai n vrst, recomandarea poate masca un caracter mai urgent deoarece durerile instalate subit pot fi consecutive unei leziuni osoase (tasare osteoporotic sau afectare malign). Scintigrafia osoas este util pentru detectarea unor eventuale leziuni metastatice. RM-ul poate fi indicat n cazul n care durerea local persist, este rezistent la tratament sau n prezena semnelor care sugereaz o mielopatie.

Rg standard Toracalgie 06C Scintigrafie IRM

Indicat doar n cazuri particulare [B]

Indicat doar n cazuri particulare [B]

II/III 0

30

Coloan lombar
Probleme clinice Durere lombar cronic fr semne de infecie sau tumor: lombalgie comun 07C Examen Rg standard Recomandare [grad] Fr indicaie iniial [C] Comentarii Modificrile degenerative sunt frecvente i nespecifice. Dac se efectueaz o explorare sunt recomandate radiografiile de coloan lombar, incluznd jonciunea toraco-lombar i articulaiile sacroiliace. Celelalte incidene (exemplu: sacro-iliace, jonciune toracolombar) nu sunt justificate dect dac exist o suspiciune clinic de spondilartropatie. De obicei, nu e necesar efectuarea altor examene radiologice i nici repetarea acestora n absena evoluiei clinice (acord profesional). Radiografia prezint interes mai ales la pacienii tineri (sub 20 ani), spondilolistezis, spondilartrit anchilozant, etc sau n vrst (peste 55 ani de exemplu). Indicaia unui CT, RM sau scintigrafii osoase trebuie s rmn excepional, n funcie de contextul clinic. Aceste examene trebuie sa fie precedate de un bilan radiologic standard. Nu este cazul s se recomande mielografie sau mieloCT. Nu este indicat realizarea de noi examene n anul urmtor investigrii, cu excepia situaiei n care simptomele evolueaz sau pentru a se asigura de absena contraindicaiilor pentru instituirea unui nou tratament. Aceste cazuri necesit un consult specializat rapid, care nu trebuie ntrziat de investigaiile imagistice. Clieele simple cu aspect normal pot fi fals linititoare. RM-ul este n general examenul cel mai eficace. Scintigrafia osoas este de asemenea folosit pe scal larg pentru detectarea eventualelor leziuni osoase, n cazul durerilor cronice sau al suspiciunii de infecie. La copil a se vedea 10M Doz II

IRM sau CT sau Scintigrafie

Indicate doar n cazuri particulare [C]

0 III II/III

Lombalgie ntr-un context particular sau eventual nsoit de semne de gravitate ca i: - debut sub 20 ani sau peste55 - sdr. de coad de cal - deficit senzitiv sau motor la nivelul membrelor inferioare - antecedente de cancer - VIH - scdere n greutate - folosirea de droguri cu administrare i.v. - corticoterapie - dureri de tip inflamator 08C Lombalgie acut: lombalgie radicular mecanic

IRM Scintigrafie

Examen indicat [B]

0 II/III

Rg standard

Indicat doar n cazuri particulare [C]

IRM Sau CT

Fr indicaie iniial [B]

Durerile lombare acute sunt n general determinate de o patologie care nu poate fi diagnosticat pe o radiografie simpl (excepie face tasarea osteoporotic). O radiografie simpl normal poate fi fals linititoare. n afara investigrii unei lombalgii simptomatice sau urgente(vezi 08C), nu este cazul s se solicite un examen imagistic n primele apte sptmni de evoluie, cu excepia situaiei n care modalitile de tratament (ex: mobilizare, infiltraii) cer eliminarea unei lombalgii de cauze specifice. n caz de eec al tratamentului medical, evidenierea unei hernii discale sau a unui alt factor compresiv, necesit efectuarea unui examen RM sau CT. RM-ul este preferabil deoarece nu este iradiant, are un cmp de vizualizare mai mare i permite evidenierea spaiului subarahnoidian. RM-ul sau CT-ul sunt necesare naintea tuturor interveniilor chirurgicale sau radioghidate (injecie epidural de exemplu). Recidivele dureroase postoperatorii sunt de domeniul specialitilor i necesit n general un examen RM.

II

0 II

31

D. Aparat locomotor
Probleme clinice Osteomielit Examen IRM Scintigrafie 01D Radiografie standard CT Recomandare [grad] Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen specializat [C] Examen indicat [C] Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B] Comentarii RM-ul evideniaz bine focarele de infecie. Scintigrafia osoas trufazica este foarte sensibil, putnd detecta focare multiple, dar este puin specific. Uneori este necesar recurgerea la alte substane radiofarmaceutice (galiu, leucocite marcate) Radiografiile sunt indicate iniial i pentru urmrirea evoluiei sub tratament. CT-ul este util pentru detectarea unui sechestru i urmrirea lui. Doz 0 II/III

Ecografie

Tumor osoas primitiv

Radiografie standard IRM Scintigrafie

02D

PET

CT

Ecografie

Examen specializat [B] Examen indicat [A]

Cutarea metastazelor osoase cu tumor primitiv cumoscut 03D

Scintigrafie

PET

Examen specializat [B] Indicat doar n cazuri particulare [B] Indicat doar n cazuri particulare [B] Examen indicat [B]

Examenul scheletului Radiografie standard CT

Ecografia poate evidenia o colecie subperiostal n cazul osteomielitei acute a oaselor lungi, mai ales la copil (a se vedea 20M, capitolul Pediatrie). Radiografia simpl rmne elementul fundamental de diagnostic i caracterizare a leziunii. IRM-ul este metoda de elecie pentru bilanul extensiei locale. Acesta trebuie realizat rapid, naintea consultaiei ntr-un centru specializat. Scintigrafia osoas trebuie realizat rapid, naintea consultaiei ntr-un centru specializat. PET cu 18FDG permite caracterizarea agresivitii tumorale (hipermetabolism), aprecierea extinderii locale i detectarea altor localizri osoase sau viscerale. CT-ul poate aduce precizri diagnostice importante pentru unele tumori (osteom osteoid), permite studiul matricii (cutarea calcificrilor sau osificrilor) i limitelor tumorii. Cnd este indicat, biopsia ghidat CT trebuie realizat ntr-un centru specializat (anatomie patologic, cale de abord chirurgical) Cnd este indicat, biopsia ghidat ecografic a anumitor tumori osoase superficiale trebuie realizat ntr-un centru specializat (anatomie patologic, cale de abord chirurgical) Scintigrafia osoas permite studiul scheletului n ntregime. Cu toate c este mai puin specific, este mult mai sensibil dect radiografia standard. Scintigrafia osoas poate ajuta la caracterizarea leziunii i la urmrirea evoluiei acesteia. PET cu 18 FDG permite pentru majoritatea tumorilor solide (cu excepia cancerului prostatic) redactarea unui bilan precis de extensie osoas i visceral. Radiografiile simple intite pe zonele simptomatice sau hiperfixante sunt necesare pentru studiul morfologiei metastazei i excluderea altor cause de hiperfixare. CT-ul aduce detalii importante asupra structurii osoase spongioase i corticale, utile n tratamentul anumitor localizri (de exemplu la nivelul diafizei). IRM-ul este mai specific i mai sensibil dect scintigrafia osoas, mai ales pentru leziunile mduvei osoase, dar cmpul de vizualizare este de obicei limitat la scheletul axial.

I 0 II/III III/I V III

II/III

III/I V II I III

IRM

32

Probleme clinice Mas de pri moi 04D

Examen Ecografie IRM

Recomandare [grad] Examen indicat [C] Examen specializat [B]

Comentarii Ecografia poate rspunde anumitor ntrebri (de ex. mas lichidian sau solid superficial), dar este puin specific n caz de mas solid. IRM-ul este examenul cel mai specific i furnizeaz cel mai bun bilan de extensie local. Clieele simple i CT-ul pot fi utile (cutarea de calcificri, analiza reaciilor osoase vecine). Arteriografia poate fi indicat n bilanul preterapeutic (naintea interveniei chirurgicale sau embolizrii). PET cu 18FDG aduce informaii asupra activitii metabolice tumorale, precizeaz extensia locoregional i la distan (ex.: sarcomul de pri moi). Doar pentru studiul zonei simptomatice Dac simptomele persist i radiografiile standard sunt negative. Scintigrafia osoas se efectueaz dac durerile persist sau n circumstane particulare (de exemplu: suspiciune de osteom osteoid,osteomielit,metastaze) Pentru a preciza leziunile anatomice n caz de modificri radiografice, IRM sau scintigrafice, mai ales dac este indicat o biopsie. Radiografiile simple (mai ales vertebrale, de bazin i craniu) contribuie la diagnostic (radiografiile sunt patologice n 80% din cazuri) i la identificarea leziunilor susceptibile de a beneficia de tratament radioterapic. Bilanul poate fi mai intit n timpul monitorizrii. Scintigrafia osoas este frecvent negativ i subestimeaz extinderea bolii. Scintigrafia cu MIBI permite o mai buna stadializare a evolutiei bolii. PET cu 18FDG particip la stabilirea prognosticului i ghidarea tratamentului, stabilind un bilan de extensie osteo-medular i extraosoas i evalund activitatea metabolic a leziunilor. IRM.ul este foarte sensibil i poate s se limiteze la coloana vertebral i la segmental proximal femoral. Este util mai ales n caz de mielom nesecretant sau de demineralizare difuz i poate servi la evaluarea i urmrirea maselor tumorale. Scintigrafia osoas poate fi util pentru determinarea etiologiei hipercalcemiilor sau a unei creteri a nivelului fosfatazelor alkaline (boala Paget, metastaze, hiperparatiroidism) Ea permite stabilirea unui bilan de extensie i de activitate a leziunilor pagetice (cartografie lezional). Poate de asemenea fi util n diferenierea unei tasri vertebrale vechi de una recent i poate identifica natura eventualelor dureri osoase necorelate cu osteoporoza. Este necesar efectuarea unei corelri cu radiografiile standard.

Doz 0 0

PET

Examen specializat [B] Examen indicat [C] Examen indicat [C] Examen indicat [B] Examen specializat [C] Examen indicat [C]

III/I V I 0 II/III

Durere osoas

Radiografie standard IRM Scintigrafie

05D

CT Mielom 06D Examenul scheletului Radiografie standard Scintigrafie PET

III II

Examen specializat [B]

II/III III/I V

IRM

Examen specializat [B]

Boal osoas metabolic 07D

Scintigrafie

Examen indicat [B]

II/III

Radiografie standard Osteodensito metrie

Examen indicat [C] Examen indicat [A]

I Realizarea unei osteodensitometrii este recomandabil la nceperea unei corticoterapii sistemice prevzut pentru o durat de cel puin trei luni consecutive, cu o doz mai mare sau egal cu 7,5mg/zi de echivalent prednison. Este indicat de asemenea i n cazul unei femei la menopauz cu antecedente documentate de patologii ce pot induce osteoporoza: hipogonadism prelungit, hiperparatiroidism primar, hipertiroidism evolutiv netratat, hipercorticism. Osteodensitometria poate fi efectuat i n cazul altor patologii: hipogonadism la brbat, insuficien renal cronic, insuficien hepatica cronic, malabsorbie intestinal, diabet insulino-dependent I

33

Probleme clinice Ruptur de muchi rotatori

Examen Radiografie standard Ecografie ArtroCT Sau IRM

Recomandare [grad] Examen indicat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B]

Comentarii Poate fi suficient pentru afirmarea diagnosticului n caz de ruptur ntins Ecografia este performant pentru diagnosticul rupturilor transfixiante ale musculaturii rotatorii. Aceste tehnici realizeaz bilanul preoperator a rupturilor tendinoase i troficitii musculare.

Doz I 0 III 0

15D Artropatii sacroiliace

16D Durere coxofemural (la copil a se vedea 19M)

Sau artroIRM Radiografie standard IRM sau Scintigrafie sau CT Radiografie standard Ecografie

Examen indicat [B] Examene specializate [B]

IRM Scintigrafie CT 17D Durere coxofemural: necroz ischemic 18D Gonalgii fr blocaje sau limitare de micri (evocnd clinic o gonartroz sau o patologie paraarticular) 19D Gonalgii cu blocaje (evocnd clinic o leziune meniscal, condral sau un corp strin) 20D Gonalgii care evoc clinic o etiologie femuro-patelar 21D

Indicat ca prim intenie [C] Fr indicaie de prim intenie [C] Examen specializat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [C] Examen indicat [B] Examen indicat [B]

Articulaiile sacroiliace sunt vizibile i pe radiografia de coloan lombar efectuat n inciden postero-anterioar. IRM-ul, scintigrafia osoas (mai puin sensibil) sau CT-ul sunt indicate dac radiodrafiile standard sunt neconcludente. IRM-ul poate pune n eviden leziuni mai precoce dect CT-ul (ca dealtfel i scintigrafia, creia este preferabil deoarece este mai sensibil). Radiografiile sunt de obicei suficiente pentru diagnosticul coxartrozei

0 II 0 II/III III I

Poate arata un epanament intraarticular, chiar n cazul radiografiilor normale, sau o patologie articular. Studiaz modificrile osoase (algodistrofii, fracturi de stres, osteonecroz) i sinovialele. Scintigrafia osoas poate fi util n cazul unei radiografii negative. ArtroCT-ul pune n eviden condropatiile la debut i leziunile labrumului.

0 II/III III

Radiografie standard IRM sau Scintigrafie Radiografie standard

Radiografia este modificat dac boala este deja constituit (stadiul 2 Arlet i Ficat). IRM-ul sau scintigrafia osoas sunt utile dac radiografia simpl este normal, mai ales la pacienii cu risc nalt. Scintigrafia permite detectarea altor eventuale focare de necroz latent.

I 0 II/III I

Fr indicaie iniial [C]

Radiografiile standard permit identificarea i cuantificarea artrozelor femuro-tibiale i femuro-patelare i eventualele lor complicaii. Ele sunt indispensabile n cazul unui bilan preoperator. n caz de suspiciune de osteonecroz aseptic a condilului medial, strategia diagnostic poate fi identic celei din fracturile de stres (a se vedea 24K). Ecografia identific uor patologiile paraarticulare (tendinopatii, bursite) Radiografiile standard permit o evaluare global a articulaiei i a prilor moi periarticulare. IRM-ul efectueaz bilanul leziunilor mecanice i/sau ligamentare, mai ales preoperator. ArtroCT-ul, artro-IRM i ntr-o msur mai mic artrografia simpl pot aduce informaii mai ales asupra cartilajului.

Radiografie standard IRM

Examen indicat [C] Examen specializat [B]

I 0

Radiografie standard IRM CT

Fr indicaie iniial [B] Examen specializat [B]

Radiografiile simple permit stabilirea diagnosticului de displazie femuropatelar, de instabilitate patelar i uneori de condropatie. Mai ales n faza preoperatorie, aceste tehnici stabilesc bilanul leziunilor intraarticulare i precizeaz modificrile femuro-patelare. ArtroCT-ul i artroRM-ul pot face dac e necesar bilanul leziunilor condrale.

I 0 II

35

Probleme clinice Protez dureroas

Examen Radiografie standard Scintigrafie

Recomandare [grad] Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen specializat [C] Examen specializat [B] Examen specializat [C] Indicat doar n cazuri particulare [C] Fr indicaie iniial [B] Indicat doar n cazuri particulare [B]

Comentarii Radiografiile standard successive sunt utile pentru diagnosticarea desprinderilor protetice. O scintigrafie trifazica normal exclude majoritatea complicaiilor tardive. Anumite scintigrafii specializate permit diferenierea desprinderilor protetice septice de cele nonseptice. Este performant n detectarea epanamentelor i coleciilor periprotetice. n caz de dubiu diagnosticsau de suspiciune nalt de infecie, este indicat o puncie aspiratorie asociat cu o artrografie. n anumite cazuri, n ciuda artefactelor, CT-ul permite vizualizarea modificrilor periprotetice invizibile pe radiografiile standard. Indicat doar preoperator.

Doz I II/III

22D

Ecografie Artrografie CT

0 III III I

Haluce valg 23D Talalgie 24D

Radiografie standard Radiografie standard Ecografie sau IRM sau Scintigrafie

Pintenii calcaneeni sunt adesea asimptomatici. Radiografiile permit rar determinarea etiologiei durerii. Aponevropatiile pot fi diagnosticare ecografic. IRM-ul furnizeaz un bilan mai larg. Scintigrafia osoas este la fel de sensibil, dar mai puin specific.

I 0 0 II/III

36

E. Aparat cardiovascular
Probleme clinice Sdr. coronar acut: infarct miocardic cu supradenivelare persistent de ST 01E Examen Rg. toracic Recomandare [grad] Examen indicat [B] Comentarii Radiografia toracic nu trebuie sa ntrzie investigarea pacientului ntr-un serviciu de specialitate. Ea permite aprecierea siluetei cardiace, evidenierea unui edem pulmonar, a unei tumori, etc., i excluderea altor cauze ale durerii. Angioplastia coronar primar este recomandat la pacienii care pot fi adui la sala de cateterism n mai puin de 90 minute (nivel [A]). Angioplastia coronar de salvare este recomandat n caz de eec al trombolizei. (nivel [B]). Permite localizarea topografic a infarctului acut. Se realizeaz cu Tc99m pirofosfat sau cu Ac antimiozin DTPA-In-111 (Myoscint). Tehnicile cu dublu radiotrasor sunt utile pentru diferentierea cicatricilor miocardice de zonele de necroz acut. Doz I

Coronarografie - angioplastie coronar Scintigrafie pentru detectia necrozei miocardice acute Scintigrafie miocardica de perfuzie Scintigrafie pentru detectia necrozei miocardice acute

Examen indicat [B]

III IV

Examen specializat[B]

II/III

Sdr. coronar acut : angor instabil i infartct miocardic fr supradenivelare de ST 02E

Examen indicat [B] Examen specialziat[B]

Coronarografie

Examen indicat [B]

Boal coronarian cronic i evaluare postinfarct miocardic

Rg. toracic

Scintigrafie miocardica de perfuzie

Indicat doar n cazuri particulare [B] Examen indicat [B]

Scintigrafia miocardic de efort i repaus efectuat n decursul unui sdr. II/III coronar acut este indicat pentru diagnostic (durere toracic acut fr cretere a nivelului de troponin sau modificare de ST), gradarea riscului i evaluarea terapeutic, mai ales: - pentru localizarea ischemiei n teritoriul leziunii responsabile sau la distan; - pentru msurarea funciei globale ventriculare (achiziii cuplate cu EKGul); - pentru identificare ntinderii i severitii bolii coronariene la pacieni cu ischemie persistent sau disfuncie tranzitorie. Scintigrafia pentru detectia IMA permite localizarea topografic a infarctului acut. Se realizeaz cu Tc-99m pirofosfat sau cu Ac antimiozin DTPAIn-111 (Myoscint). Tehnicile cu dublu radiotrasor sunt utile pentru diferentierea cicatricilor miocardice de zonele de necroz acut. Examenul de referin pentru detectarea precis a stenozelor coronariene. III/IV Solicitat pentru elaborarea strategiilor de revascularizare percutanat, i uneori pentru afirmarea diagnosticului. Recomandat la pacienii cu risc nalt, n funcie de stadializarea clinic, EKG, probele biologice i/sau scintigrafice. Doar dac simptomatologia este modificat, situaie n care poate fi util I compararea cu radiografia toracic iniial. Scintigrafia miocardic de perfuzie este potrivit pentru determinarea II/III prognosticului/diagnosticului, gradului de ischemie, existena de zone de necroz sau a unei zone ischemice specifice. Ea permite studiul simultan al contraciei ventriculare stngi mulumit asocierii tehnicii imagistice cu EKG-ul. n asociere cu trasorul izotopic pot fi utilizate un test de efort sau un test farmacologic. Aplicaiile particulare sunt: - evaluarea cu titlu prognostic; - rol diagnostic la subieci asimptomatici sau cu dureri atipice, mai ales la pacieni cu probabilitate pre-test intermediar i/sau la care testul de efort este imposibil sau nu permite tragerea de concluzii (mai ales la pacieni diabetici asimptomatici); - determinarea strategiilor de revascularizare; - stadializarea riscului naintea interveniilor chirurgicale extracardiace. Imagistica de perfuzie, pe miocard n repaus, poate fi indicat (nivel [A]) pentru studiul viabilitii miocardului n cazul unei boli coronariene cronice, (predicia unei eventuale recuperri n caz de disfuncie ventricular) i (nivel [A]) pentru studiul ntinderii i severitii unui infarct miocardic imediat dup faza acut.

03E

37

Eco doppler cardiac

Examen indicat [A]

Coronarografie

Examen indicat [B] Examen indicat [B]

Angiocardiogr afie radionuclidica

Ecografia doppler permite evaluarea contraciei reziduale a ventriculului 0 stng, a strii valvulare i detectarea complicaiilor (insuficien mitral, ruptur septal). Poate fi uor repetat, mai ales n cazul deteriorrii strii clinice sau hemodinamice. Este tehnica cea mai utilizat pentru evaluarea de rutin a funciei ventriculare stngi. Ecografia cu perfuzie cu dobutamin permite evaluarea viabilitii (nivel [B]) Examen de referin disponibil pentru detectarea precis a stenozelor III/IV coronare. Solicitat n vederea stabilirii strategiilor intervenionale i uneori pentru stabilirea diagnosticului. Scintigrafia cavitilor cardiace este examenul de referin pentru II/III cuantificarea funciei globale a ventriculului stng. Permite studierea funciei celor doi ventriculi postinfarct.

Probleme clinice Boal coronarian cronic i evaluare postinfarct miocardic 03E

Examen IRM

Recomandare [grad] Examen specializat [B] Examen specializat [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen specializat [B] Examen indicat [B]

Comentarii IRM-ul d informaii asupra dimensiunii infarctului, funciei ventriculare i viabilitii. Studiul viabilitii este n egal msur o indicaie curent de tomografie cu emisie de pozitroni (TEP) cu 18FDG, mai ales cnd rezultatele celorlalte examene (scintigrafia de perfuzie, ecografia de stress, IRM-ul) nu permit tragerea de concluzii. Ecocardiografia doppler poate arta complicaii pretabile la tratament (ruptur septal, ruptur papilar, anevrism, etc).

Doz 0

PET

III/IV

Agravare clinic dup infarct miocardic 04E Durere toracic prin disecie aortic acut

Eco- doppler cardiac Rg. toracic Rg. toracic CT IRM

0 I

05E Ecografie transesofagian

Angio

Disecie aortic 06E

IRM CT

Fr indicaie iniial [B] Examen indicat [B]

Se efectueaz n principal pentru a exclude alte cauze, rar pentru punerea diagnosticului, nu trebuie s ntrzie evaluarea pacientului. CT-ul cu sau fr injectarea de produs de contrast, este tehnica cea mai fiabil i mai accesibil. IRM-ul este o investigaie foarte performant, dar dificultile practice pot limita potenialul acetuia (accesibilitate n urgen, supravegherea pacientului n magnet). Indicaiile se stabilesc n funcie de disponibiliti. Ecografia transesofagian, dac este accesibil n urgen n centre specializate, este util i sensibil pentru stabilirea diagnosticului, mai puin n studiul crosei i complicaiilor abdominale, unde CT-ul este superior. Ea se recomand imediat la pacienii instabili sau preoperator. Uneori arteriografia i pstreaz importana, mai ales ntr-un bilan preterapeutic a complicaiilor aortei descendente (sdr. de malperfuzie, cutarea porilor de intrare). IRM-ul este probabil cea mai bun tehnic pentru supravegherea evoluiei, dar i ecografia transesofagian poate fi util pentru diagnostic (i nu pentru monitorizare). CT-ul trebuie sa fie limitat n supraveghere datorit iradierii; acesta este necesar n caz de bilan preterapeutic (de ex. endoprotez).

I III 0

III

Ecografie transesofagian Embolie pulmonar acut Rg. toracic Scintigrafie

Fr indicaie iniial [B] Examen indicat [C] Examen indicat [A]

I Scintigrafia pulmonar de ventilaie i perfuzie este indicat la pacienii cu rg. toracic normal sau la cei care au un istoric de boal documentat (util mai ales n cazul unei recidive). O scintigrafie normal exclude diagnosticul de embolie pulmonar. O scintigrafie cu probabilitate ridicat pune diagnosticul de embolie pulmonar. O scintigrafie cu probabilitate intermediar trebuie s conduc a continuarea investigaiilor. I/II

07E

38

Angio-CT

Examen indicat [B]

Eco-doppler cardiac Eco-doppler a membrelor inferioare

Examen specializat Examen indicat [B]

Indicat la pacienii la care scintigrafia nu este dignostic sau la care ecografia membrelor inferioare este negativ sau nu aduce informaii. Indicat la pacienii care nu au beneficiat de examen scintigrafic ca prim intenie. Permite diagnosticul diferenial cu alte leziuni pulmonare. Indicat la pacienii cu semne de gravitate clinic. O ecografie doppler normal nu elimin diagnosticul.

III/IV

0 0

Probleme clinice Embolie pulmonar acut 07E Pericardit, epanament pericardic 08E

Examen Angiografie pulmonar Eco doppler

Recomandare [grad] Fr indicaie iniial [B] Examen indicat [B]

Comentarii Este practicat n mod excepional n prezent.

Doz III

Radiografie toracic

Examen indicat [B]

Suspiciune de valvulopatie 09E

Radiografie toracic Eco-doppler

Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen specializat [B] Fr indicaie iniial [B] Indicat n cazuri particulare [B] Fr indicaie iniial [B] Examen indicat [A] Examen indicat [A]

IRM

Ecografia este util pentru evaluarea patologiei asociate, permite estimarea volumului epanamentului pericardic, accesibilitatea unui drenaj, apariia semnelor de tamponad. Este cea mai bun metod de monitorizare. Radiografia toracic (inclusiv profil stng) poate evidenia o patologie asociat (tumor) sau calcificri pericardice. Pentru diagnosticul i monitorizarea unei pericardite cronice constrictive, CT-ul i/sau RM-ul aduc informaii adiionale. Utilizat pentru evaluarea iniial sau n caz de modificare a taboului clinic. Ecografia doppler este cea mai bun metod de diagnostic i monitorizare. Ecografia transesofagian, examen specializat, poate fi necesar. Poate fi util n caz de patologie valvular aortic sau patologie congenital. Este contraindicat pentru anumite proteze mecanice. Evalueaz dimensiunea cordului i existana unei patologii asociate, mai ales aortice. Ecografia doppler este metoda de prim intenie n evaluarea hipertrofiei ventriculului stng Ecografia cardiac este rezervat pacienilor simptomatici, celor cu suflu cardiac sau celor cu modificri electrocardiografice. Este metoda cea mai precis pentru evaluarea masei ventriculului stng.

I 0

Hipertensiune arterial (a se vedea i 02H i 03H) 10E

Rg. toracic

Eco-doppler

IRM

Suspiciune de cardiomiopatie sau de miocardit 11E

Rg. toracic Eco-doppler

Siluet cardiac globuloas sugestiv pentru cardiomiopatie dilatativ. Ecografia doppler permite un studiu detaliat att a cardiomiopatiilor dilatative, hipertrofice i constrictive sau restrictive, ct i a anomaliilor cardiace asociate. Este mult mai puin util n explorarea ventriculului drept. IRM-ul permite n egal msur evaluarea unei cardiopatii hipertrofice i diagnosticul de miocardit (nivel [C]). Scintigrafia cavitilor cardiace n repaus este indicat pentru evaluarea iniial, ulterior pentru monitorizarea funciei ventriculare bilaterale (fractie de ejectie, kinetica parietala, volumele cavitatilor cardiace) la pacienii cu miocardit sau cardiomiopatie dilatativ, hipertrofic sau restrictiv, i la pacienii care urmeaz tratament chimioterapic cardiotoxic. Scintigrafia de perfuzie miocardic poate ajuta la diferenierea cardiomiopatiilor ischemice de cele dilatative i evaluarea ischemiei miocardice n cardiopatiile hipertrofice. Coronarografia este examenul de referin pentru diagnosticul etiologic a unei cardiomiopatii (nivel [C]). 39

I 0

Angiocardiogr afie radionuclidica

Examen indicat [B]

II/III

Scintigrafie miocardica de perfuzie

Examen specializat [B]

II/III

Cardiopatii congenitale (a se vedea i seciunea Pediatrie 29M) 12E

Eco-doppler Ecografie transesofagian IRM Angioscintigra fie cardiaca la prima trecere Rg. toracic

Examen indicat [B]

Examen indicat [B] Examen specializat [ B] Examen indicat [B]

Ecografia doppelr permite un diagnostic morfologic i furnizeaz informaii funcionale. Investigaia faciliteaz monitorizarea. Ecografia transesofagian poate aduce date suplimentare importante fa de ecografia transtoracic. Cel mai bun examen pentru evaluare i monitorizare. Este contraindicat n cazul anumitor proteze valvulare cardiace. Util n evaluarea cantitativ a sunturilor stnga -dreapta si dreaptastnga, preoperator. n principal pentru excluderea altor cauze, rar cu scop diagnostic.

0 I/II

Anevrism de aort toracic 13E

Probleme clinice Anevrism de aort toracic 13E

Examen CT IRM

Recomandare [grad] Examen indicat [B]

Comentarii CT-ul cu i fr injectare de produs de contrast este tehnica cea mai fiabil i cea mai accesibil. IRM-ul este o investigaie foarte performant, dar dificultile de realizare i pot limita potenialul. Indicaiile se fac n funcie de disponibiliti. Ecografia transesofagian este util i sensibil pentru diagnostic cu excepia evalurii crosei unde CT-ul este superior. Uneori angiografia poate fi util, mai ales n evaluarea preterapeutic a montrii unei endoproteze sau a unui tratament chirurgical. Eco-doppler este util pentru diagnostic, pentru determinarea dimensiunilor i monitorizare. Eco-doppler contribuie puin la bilanul preintervenional i n cazul rupturii anevrismale. CT-ul este util, dar nu trebuie s ntrzie adoptarea unei intervenii chirurgicale urgente. CT-ul i IRM-ul sunt adaptate mai ales pentru studierea raporturilor anevrismului cu arterele renale i arterele iliace. Exist o cerere tot mai mare pentru acest tip de informaie detaliat n cazul n care este avut n vedere un tratament endovascular. naintea unui tratament endovascular sau n caz de arteriopatie a membrelor inferioare. Eco-doppler este examenul de prim intenie n multe centre pentru depistarea arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare, pentru localizarea afectrilor vasculare i pentru urmrirea tratamentelor. n caz de ischemie acut, examenul doppler nu trebuie s ntrzie adoptarea urgent a tratamentului. n ischemia cronic, arteriografia (dup eco-doppler) este prima etap a strategiei terapeutice, incluznd un eventual tratament endovascular. Ea rmne indicat ca examenul ce trebuie realizat n cazul unei ischemii acute. CT-ul (angioCT) i RM-ul (angioRM) au un rol tot mai mare n diagnosticul i atitudinea terapeutic ce trebuie adoptat. Eco-doppler confirm diagnosticul i trebuie sa ncerce gsirea unei cauze (embolie, anevrism arterial, compresie, aterom); evalueaz mai ales sdr. de tunel. Acest examen este fiabil pn la nivelul arterelor digitale, incluznd arcadele palmare. Tebuie investigat un sdr. de tunel drept; CT-ul permite stabilirea diagnosticului i gsirea cauzei; RM-ul analizeaz raportul ntre pachetul vasculo-nervos i muchi. Arteriografia are un rol limitat n patologia distal de la nivelul minii i se efectueaz n caz de ischemie acut, naintea deciziei de tratament endovascular sau chirurgical.

Doz III 0

Ecografie transesofagian Angio

Anevrism de aort abdominal 14E

Eco-doppler CT IRM

Examen specializat [B] Examen specializat [B] Examen indicat [A] Examen indicat [C]

III

0 III 0

Angio

Ischemie membre inferioare 15E

Eco-doppler

Indicat n cazuri particulare [C] Examen indicat [A]

III

Angio

Examen specializat [A] Examen specializat [C] Examen indicat [B]

III

CT IRM Ischemie membre superioare 16E Eco-doppler

III 0 0

CT IRM Angio

Examen specializat [B] Examen specializat [B]

III 0 II

40

Examen indicat [A] Tromboz venoas profund a membrelor inferioare 17E Eco-doppler Flebografie Fr indicaie iniial [C] Examen specializat [C] Examen indicat [A] Indicat n cazuri particulare [C] Indicat n cazuri particulare [C] Examen specializat [C]

Sensibilitatea ununi doppler color este mai mare. Sunt detectai majoritatea trombilor semnificativi clinic. Este practicat n prezent doar n mod excepional

II

Venoscintigrafi a la echilibru Eco-doppler CT IRM

Tromboz venoas profund a membrelor superioare 18E

Furnizeaz date att asupra prezentei unei obstructii venoase ct si a unei cresteri a perfuziei regionale n faza arterial, n caz de tromboflebit acut (aspect neevidentiabil prin venografia radiologic). Eco-doppler este examenul ce trebuie efectuat n prim intenie. Cu toate ca rolul lor nu a fost suficient demonstrat, CT-ul i RM-ul sunt att de utile n msura n care sunt capabile s vizualizeze circulaia venoas. Indicaia lor este rezervat n cazul dubiilor eco-doppler sau n cazuri particulare (cutarea leziunilor asociate, studiul venelor centrale). Flebografia este rezervat n cazul ecografiilor doppler negative sau neconcludente, asociate cu o suspiciune clinic nalt sau pentru precizarea extensiei centrale a trombului. Furnizeaz date att asupra prezentei unei obstructii venoase ct si a unei cresteri a perfuziei regionale n faza arterial, n caz de tromboflebit acut (aspect neevidentiabil prin venografia radiologic).

II

0 III 0

Flebografie

II

Venoscintigrafi a la echilibru

II

Probleme clinice Varice 19E

Examen Eco doppler IRM CT Flebografie

Recomandare [grad] Examen indicat [B] Indicat n cazuri particulare [C] Examen specializat [C] Examen indicat [C]

Comentarii Eco doppler este indicat n prim intenie pentru bilanul varicelor i reprezint examenul de elecie naintea interveniei terapeutice. n anumite cazuri particulare (de ex. malformaii vasculare), se va realiza un bilan complementar pentru evaluarea topografiei exacte a leziunilor, pentru aprecierea posibilitilor terapeutice. Efectuarea flebografiei nu este justificat de obicei, cu excepia unor cazuri particulare ca de exemplu varicele pelvine sau varicele recidivante complexe naintea interveniei chirurgicale. Eco doppler evalueaz arterele i venele membrului la nivelul cruia este fistula (nainte i dup crearea acesteia), permite msurarea debitului vascular i este util pentru pacienii nc nedializai. Venele intratoracice sunt slab investigate cu acest examen. Utilitatea investigaiei este legat de riscul degradrii funciei renale reziduale, n acest stadiu de insuficien renal, cu produii de contrast iodat.(se refer la CT sau eco??) RM-ul cu injectare de Gadolinium permite fa de eco-doppler, studierea venelor centrale. Flebografia este adesea necesar pentru stabilirea preoperatorie a tipului de fistul ce trebuie creat, evideniind venele care pot fi anastomozate. n cazul complicaiilor ce pot apare du realizarea fistulei, primul timp al actului intervenional este reprezentat de fistulografie. CT-ul confirm diagnosticul i precizeaz cauza, mai ales dac e vorba de o compresie sau invazie tumoral. RM-ul ar putea fi o alternativ la diagnostic. Flebo-cavografia are ca scop principal confirmarea diagnosticului de tromboz sau stenoz, evaluarea ntinderii leziunii i pregtirea tratamentului de revascularizare cu endoprotez.

Doz 0 0 III II

Fistule de hemodializ 20E

Eco doppler

IRM

Flebo/angiogr afie

Indicat n cazuri particulare [C] Examen specializat [C]

II

Sdr. de compresie de ven cav superioar (edem n pelerin, cefalee) 21E

CT

Examen indicat [B] Examen specializat [C]

III

Flebo/cavogra fie

II

41

F. Toracele
Probleme clinice Durere toracic izolat fr cauze aparente 01F Traumatism toracic minor 02F Control medical naintea angajrii sau depistarea unei boli pulmonare profesionale 03F Preoperator 04F Examen Radiografie toracic Recomandare [grad] Fr indicaie iniial [C] Comentarii n funcie de context, radiografia toracic este uneori practicat petnru efectuarea unui diagnostic sau pentru eliminarea unei patologii pleuropulmonare. A se vedea 29K i 30K Doz I

Radiografie toracic

Indicat doar n cazuri particulare [B]

Radiografia toracic este indicat doar pentru cteva categorii: imigrani cu risc (provenind din zone de endemie tuberculoas) fr radiografii recente sau anumite categorii profesionale. Efectuarea ei poate fi impus de reglementri.

Radiografie toracic

Indicat doar n cazuri particulare [A] Fr indicaie [C]

Infecie a cilor aeriene superioare 05F Supravegherea astmului 06F Supravegherea bronhopneumop atiei cronice obstructive (BPOC) 07F Pneumonia adultului: diagnostic 08F Pneumonia adultului: supraveghere 09F

Radiografie toracic

Radiografia toracic nu este indicat la pacienii sub 60 ani i care nu au antecedente de chirurgie cardio-pulmonar. Fracvena anomaliilor crete dup 60 ani, dar rmne redus dac sunt exclui pacienii cu boli cardiorespiratorii cunoscute. Nu exist nici o dovad a utilitii radiografiei toracice pentru diagnosticarea patologiei de ci aeriene superioare.

Radiografie toracic Radiografie toracic

Indicat doar n cazuri particulare [B] Indicat doar n cazuri particulare [B]

Radiografia este indicat doar dac exist modificri ale simptomelor: semne toracice localizate, febr sau leucocitoz, crize severe cu pericol vital sau absena la un tratament adecvat. Radiografia este indicat doar dac exist modificri ale simptomelor: semne toracice localizate, febr sau leucocitoz, crize severe cu pericol vital sau absena la un tratament adecvat.

Radiografie toracic

Examen indicat [C]

Radiografie toracic

Fr indicaie iniial [B]

Epanament pleural 10F

Radiografie toracic Ecografie

Examen indicat [C] Examen specializat [B] Examen specializat [C] Examen indicat [C] Examen specializat [C]

Majoritatea pacienilor cu penumonie comunitar au remisia modificrilor radiografice la 4 sptmni. Aceast ntrziere poate fi mai mare la pacienii n vrst, la fumtori, la subieci icu afeciuni cronice ale cilor aeriene. La un pacient devenit asimptomatic, nu este util efectuarea unui control ulterior. Efectuarea unei radiografii la aprox 6 sptmni este indicat la pacienii care au simptome sau semne fizice persistente i la pacienii cu risc de malignitate (fumtori i pacieni de peste 50 ani) Radiografia poate depista mici cantiti de lichid pleural. Ecografia poate fi utilizat pentru confirmarea prezenei lichidului pleural, pentru precizarea eventualei sale cloazonri i ghidarea unei puncii pleurale. Este util n cazul suspiciunii de malignitate i n absena orientrii diagnostice. Permite studierea plmnului subjacent dup evacuarea unui lichid abundent i poate ghida un drenaj considerat dificil

I 0

CT

III

Pneumotorax spontan 11F

Radiografie toracic CT

I Studiile efectuate sunt contradictorii. Nu exist un consens asupra necesitii realizrii unui examen CT pentru un pneumotorax spontan idiopatic la un pacient tnr. n alte cazuri, examenul CT este indicat. III

42

Probleme clinice Hemoptizie

Examen Radiografie toracic CT

Recomandare [grad] Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B]

Comentarii Radiografia toracic este primul examen imagistic ce trebuie efectuat la pacienii cu hemoptizie. Performanele CT-ului determin indicarea acestui examen pentru acelai motiv ca fibroscopia bronic. CT-ul permite frecvent identificarea cauzei (dilataie bronic (DDB), tumor...). Interesul efecturii zilnice a radiografiei pulmonare este uneori pus sub semnul ntrebrii, dar unele studii arat c este util aceast practic la pacienii ventilai cu patologie acut. Radiografia este foarteutil n caz de modificare a simptomatologiei i dup manevrele invazive efectuate. Ecografia poate fi util , la patul bolnavului, pentru evidenierea unui epanament pleural lichidian sau gazos. Uneori poate modifica algoritmul de tratament. CT-ul cu rezoluie nalt poate releva anomalii invizibile pe radiografia toracic, mai ales un emfizem, o boal interstiial sau bronhiolar.

Doz I III

12F Pacieni n uniti de terapie intensiv, uniti de hemodializ Radiografie toracic

Ecografie 13F CT Afeciune pulmonar ocult (simptome funcionale i radiografie toracic normal) 14F Supravegherea pacienilor expui la pulberi (silicai de Ca i Mg) 15F CT

Examen specializat [C] Examen specializat [B] Examen specializat [B]

0 III III

Radiografie toracic

Examen indicat [C]

CT

Indicat doar n cazuri particulare [C]

Contaci de tuberculoz 16F

Radiografie toracic

Indicat doar n cazuri particulare [C]

Expunere important: Radiografie toracic la fiecare 2 ani, ncepnd de la 10 ani din momentul expunerii. Expunere intermediar: Radiografie toracic la fiecare 2 ani, ncepnd de la 20 ani din momentul expunerii. (Conferina de consens, ANAES 1999) Expunere important: CT la fiecare 6 ani, ncepnd de la 10 ani din momentul expunerii. Expunere intermediar: CT la fiecare 10 ani, ncepnd de la 20 ani din momentul expunerii. (Conferina de consens, ANAES 1999) Radiografia toracic este indicat dac riscul de contaminare este important: contact apropiat i / sau cavitate pulmonar evideniat radiografic i / sau bacil acid-alcool rezistent evideniat la examenul microscopic (BAAR) direct la contaminator. Este indicat de asemenea dac induraia post intradermoreacie (IDR) este mai mare de 10 mm la un adult nevaccinat BCG sau vaccinat de mai mult de 10 ani.

III

Tuse cronic neexplicat

Radiografie toracic CT

17F Bronhoree cronic Radiografie toracic CT

Examen indicat [C] Fr iondicaie iniial [C] Examen indicat [C] Fr indicaie iniial [C]

I CT-ul nu este indicat dect dup eliminarea celor mai frecvente 4 cauze (85% din cazuri): rinoree posterioar, astm, reflux gastro-esofagian, tratament cu efect iatrogen bronic - inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei (IEC). III

I CT-ul este util mai ales pentru depistarea unei dilatri bronice (DDB). III

18 F

43

G.Aparat digestiv Tract digestiv

Probleme clinice Disfagie superioar (obstacolul poate fi situat nalt sau jos) 01G Disfagie inferioar (obstacolul este jos situat) 02G Examen Examen baritat esofagian Recomandare [grad] Examen indicat [B] Comentarii Endoscopia digestiv superioar (EDS) este n general practicat ca prim intenie la pacienii cu disfagie.Cnd problemele de deglutiie sunt preponderente este permis efectuarea unui examen baritat al deglutiiei. Tehnici particulare: bariu fluid, past baritat. Abordare multidisciplinar cu specialiti ORL. EDS este efectuat ca prim intenie (este necesar efectuarea unei biopsii a zonelor stenotice). Examenul baritat poate fi util n a doua instan pentru a ilustra evidenia de peristaltism sau zone discrete de stenoz, inaparente endoscopic. Un tranzit izotopic poate fi util pentru explorarea tulburrile de motilitate i a aprecia eficacitatea terapeutic. Refluxul este o patologie frecvent. Investigaiile sunt utile doar n cazul modificrilor recente simptomatice i al eecului de tratament. Endoscopia este n acest caz prima explorare necesar pentru a arta semnele precoce de esofagit peptic i de a cuta semne de endobrahiesofag. Studiul pH-metriei este diagnosticul de referin pentru diagnosticul de reflux. Un tranzit esogastroduodenal poate fi efectuat naintea interveniei chirurgicale anti-reflux dac indicaia este stabilit. Un tranzit izotopic poate fi util pentru explorarea tulburrile de motilitate i a aprecia eficacitatea terapeutic. Efectuat iniial, radiografia toracic este anormal n 80% din cazuri i poate fi suficient pentru diagnostic. Pneumomediastinul este prezent n 60% din cazuri. CT-ul este foarte sensibil pentru evidenierea perforaiei i detectarea complicaiilor mediastinale i pleurale. Alternativ la CT. Utilizarea de produse de contrast non-ionice. Absena extravazrii nu elimina diagnosticul i invit la realizarea unui examen CT. Endoscopia reprezint prima metod ce trebuie utilizat pentru a identifica o leziune gastro-intestinal superioar (varice, ulcere...) i uneori pentru efectuarea tratamentului. Cut semne de boal cronic hepatic. Doz II

Examen baritat esofagian

Fr indicaie iniial [B] Fr indicaie iniial [B] Indicat doar n cazuri particulare [B]

II

Scintigrafie

II

Durere toracic Suspiciune de hernie hiatal sau reflux 03G

Examen baritat esofagian / tranzit esogastroduodenal

II

Scintigrafie

Suspiciune de perforaie esofagian 04G

Rg. toracic

Fr indicaie iniial [B] Examen indicat [B] Examen indicat [A] Examen indicat [B]

II

CT Examen esofagian cu contrast hidrosolubil Rg. abdominal pe gol Ecografie

III II

Manifestri acute gastro-intestinale: hematemez, melen

Fr indicaie [B] Fr indicaie iniial [B] Indicat doar n cazuri particulare [B] Contraindicat [A] Examen specializat [B] Examen specializat [B] Fr indicaie [B]

II

CT 05G Tranzit baritat Scintigrafie

Angio

Dispepsie la un pacient tnr (sub 45 ani) 06G

Tranzit esogastroduodenal

Util dac endoscopia nu a permis localizarea hemoragiei i n cazul n carea aceasta persist. Sensibilitatea CT n cutarea unei extravazri este similar cu cea a arteriografiei. Explorrile baritate ar constitui un impediment n realizarea unui CT sau a unei arteriografii diagnostice i/sau terapeutice. Dup o endoscopie negativ, scintigrafia cu hematii marcate cu techneiu este mai sensibil dect angiografia. Ea poate fi util n explorarea unei hemoragii digestive inferioare neexplicate. n cazul n care sngerrile sunt incontrolabile, arteriografia este util pentru localizarea sngerrii i eventual efectuarea unei embolizri (a se vedea i 17N) O endoscopie este util n cazul n care exist simptome asociate sau persistente.

III

II II/III

III

II

44

Dispepsie la un pacient mai n vrst (peste 45 ani) 07G

Tranzit esogastroduodenal

Indicat doar n cazuri particulare [B]

Endoscopia este efectuat n prim intenie pentru detectarea unui cancer. Tranzitul esogastroduodenal este indicat doar n cazul unei imposibiliti sau eec al endoscopiei.

II

Probleme clinice Urmrirea unui ulcer gastroduodenal 08G Antecedente recente chirurgicale digestive (cutarea de fistule) 09G Antecedente vechi chirurgicale digestive (simptome dispeptice) 10G Antecedente vechi chirurgicale digestive (tulburri de tranzit, simptome de ocluzie) 11G Sngerare intestinal cronic sau recurent

Examen Tranzit esogastroduodenal

Recomandare [grad] Fr indicaie [B]

Comentarii Endoscopia este preferabil pentru afirmarea cicatrizrii (ulcer gastric)

Doz II

Examen digestiv cu produs de contrast hidrosolubil

Fr indicaie [B]

Acest examen arat frecvent extravazrile extralumenale. Totui n cazul unui examen negativ i dac suspiciunea clinic de fistul este mare, este indicat un examen CT.

II

Examen baritat

Scintigrafie

Fr indicaie iniial [B] Fr indicaie iniial [B] Indicat doar n cazuri particulare [B] Examen specializat [B]

Evaluarea tractului digestiv superior se face endoscopic.

II

Principala indicaie de studiu izotopic al tranzitului gastric: sdr. de dumping.

I/II

Tranzit esogastroduodenal

Scintigrafie

Tranzitul digestiv cu SC radioopac arat, cnd este util, dispoziia montajului chirurgical, o eventual dilatara a anselor anastomotice, o hermie intern, o stenoz a anastomozei, etc. El completeaz endoscopia. Studiul cu izotopi al evacurii gastrice permite obinerea de informaii funcionale despre aceasta. El rmne metoda de referin pentru studiul cantitativ al evacurii gastrice. Explorarea iniial (superioar i inferioar) este ntotdeauna endoscopia. Dac ea este negativ, este util tranzitul enteral. Exist un potenial interes suscitat de capsula video, care ar putea deveni examenul de elecie n absena depistrii unei stenoze digestive. Dup o endoscopie negativ, scintigrafia cu hematii marcate este util n special pentru sngerrile intermitente (a se vedea 05G). Ea poate detecta hemoragii infime de ordinul 0,1ml/mn. Este o tehnic util pentru investigarea anomaliilor de intestin subire, uneori folosind enteroscannerul. D posibilitatea efecturii de imagini angiografice pentru cercetarea anomaliilor vasculare digestive. Investigarea hipervascularizaiei tumorale i mai ales a angiodisplaziei. Eficacitate demonstrat a capsulei video n acast ultim indicaie. Ecografia este un examen orientativ naintea stablirii unei indicaii eventuale a altor explorri. Radiografia abdominal pe gol este util cnd se caut un pneumoperitoneu sau semne de ocluzie. CT-ul este util n funcie de tabloul clinic.

II

II

Tranzit enteral

Indicat doar n cazuri particulare [B] Examen specializat [B] Examen indicat [B] Examen specializat [B] Examen indicat [B] Examen indicat [C] Examen indicat [B] Examen indicat [B] Fr indicaie iniial [B] Examen indicat [B]

II

Scintigrafie

II/III

CT

III

12G Durere abdominal acut inexplicabil

Angio Ecografie Rg. abdominal pe gol CT

III 0 II III

13G Ocluzie acut a intestinului subire

Rg. abdominal pe gol Examen baritat

Cutarea de semne de ocluzie. Rar util. Poate impedimenta realizarea de CT.

II II

CT 14G

CT-ul arat ocluzia i nivelul obstruciei, adesea i cauza. O tehnic tip enteroscanner este util n cazul unei ocluzii minime.

III

45

Ocluzie cronic sau recurent a intestinului subire 15G

Tranzit enteral CT

Examen indicat [B] Examen indicat [B]

Acest examen arat obstacolul, localizarea sa i aduce argumente etiologice. O tehnic enteroscanner este util n caz de ocluzie minim. CT-ul arat mai bine dect tranzitul afectrile extralumenale ca de ex. carcinomatoza peritoneal.

II III

Probleme clinice Suspiciune de boal de intestin subire (b. Crohn de ex.)

Examen Tranzit enteral

Recomandare [grad] Examen indicat [B]

Comentarii Explorrile baritate ale intestinului subire sunt utile pentru stabilirea diagnosticului i bilanului unei boli Crohn. O enteroclism este foarte util pentru investigarea unei fistule i efectuarea unui bilan preoperator. Fiecarea examen are posibiliti de a demonstra afectarea parietal i extralumenal i pot contribui la urmrirea afeciunii.Ele sunt utilizate ntr-un mediu specializat, n circumstane clinice particulare i n funcie de competenele locale. Scintigrafia cu leucocite marcate arat activitatea i evoluia bolii; scintigrafia cu 99m-Tc-pertechnetat vizualizeaza diverticulul Meckel in cazul in care acesta contine mucoasa gastrica. Colonoscopia este examenul de prim intenie. Clisma baritat se ia n discuie n caz de eec sau imposibilitate a colonoscopiei. Colonoscopia este examenul de prim intenie. CT-ul se ia n discuie n caz de eec sau imposibilitate a colonoscopiei. Reprezint o alternativ la clisma baritat. Foarte util n diagnostic, poate arta etiologia (volvulus colic). Confirm obstrucia i nivelul acesteia, frecvent i cauza.

Doz II

Ecografie, CT, IRM

Examen specializat [B]

0 III 0 II

Scintigrafie 16G Suspiciune de cancer colo-rectal (modificri recente de comportament digestiv, sngerri joase) 17G Ocluzie colic Clism baritat

Examen specializat [B] Indicat doar n cazuri particulare [B] Indicat doar n cazuri particulare [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B]

III

CT

III

Rg. abdominal pe gol Clism cu produse de contrast hidrosolubile CT Rg. abdominal pe gol Clism baritat

II III

18G Boal inflamatorie colic: puseu acut

Examen specializat [B] Examen indicat [B] Indicat doar n cazuri particulare [B]

Valoarea CT-ului este real, deoarece acest examen este mai bine suportat dect o clism la pacienii n vrst sau obosii. Util pentru investigarea unei ectazii colonice. Endoscopia este preferabil. Ea permite prelevarea de fragmente bioptice. n funcie de starea bolnavului, ea este efectuat imediat sau mai trziu; ea poate viza tot cadrul colic (colonoscopie) sau doar un segment al acestuia (recto-sigmoidoscopie). ntr-o ectazie colonic, clisma este contraindicat. n caz contrar, poate ajuta la bilanul topografic al afectrii inflamatorii. Este util n caz de stenoz. Scintigrafia cu leucocite marcate ajut la evaluarea extinderii i topografiei lezionale; scintigrafia cu 99m-Tc-pertechnetat vizualizeaza diverticulul Meckel in cazul in care acesta contine mucoasa gastrica. Util cnd exist leziuni anorectale asociate. Colonoscopia este preferabil. Rolul clismei baritate este limitat la bilanul preoperator, cutarea unei fistule sau evaluarea pacienilor care au suferit intervenii chirurgicale complexe.

III II III

Scintigrafie 19G IRM Urmrirea pe termen lung a unei boli inflamatorii colice 20G Durere abdominal acut suficient de puternic pentru a justifica spitalizarea. Suspiciune de urgen chirurgical. 21G Clism baritat

Examen specializat [B] Examen specializat [B] Indicat doar n cazuri particulare [B]

II

III

Rg. abdominal pe gol Rg. toracic Ecografie CT

Examen indicat [B]

Strategia este corelat cu manifestrile clinice i ine cont de examenul clinic, de localizarea durerii i de semnele asociate. n funcie de caz primul examen realizat va fi ecografia, rg abdominal pe gol sau CT-ul. Acesta din urm este frecvent efectuat fie n cazurile cu patologie particular (de ex. pancreatit) fie ca nlocuitor al rg. abdominale pe gol i ecografiei (ex: litiaz urinar).

II I 0 III

46

Mas palpabil abdominal

Rg. abdominal pe gol Ecografie

CT sau IRM 22G Probleme clinice Malabsorbie Examen Tranzit enteral

Indicat doar n cazuri particulare [B] Indicat doar n cazuri particulare [B] Examen indicat

Singurul interes potenial este reprezentat de cutarea calcificrilor i afectrilor osoase asociate. Toate masele palpabile sunt vizibile ecografic. Acest examen contribuie la determinarea topografiei masei, a raporturilor de vecintate i a caracteristicilor acesteia. Pentru o mai bun precizare a topografiei masei i a structurii sale

II

III

[B]
Recomandare [grad] Indicat doar n cazuri particulare [B] Examen specializat [B] Indicat doar n cazuri particulare [B] Examen specializat [B] Examene specializate [B] Examen indicat [C] Comentarii Imagistica, inutil pentru diagnostic, nu face altceva dect s contribuie la cutarea altor cauze de malabsorbie cnd biopsia este negativ. Cteva explorri sunt propuse pentru a stabili existena unei malabsorbii, unele nefiind de domeniul imagisticii . Util doar la pacienii n vrst sau n mediu psihiatric (fecaloame, ileus medicamentos). Urmrit prin radiografii abdominale simple n timpul progresiei reperelor opace. La un numr de bolnavi, constipaia este corelat cu tulburrile de static pelvin. Utilizarea IRM-ului ia amploare la pacienii cu aceast indicaie. Ecografia este adesea primul examen efectuat. Este foarte performant n cazul semnelor de localizare submezocolic si pelvin. CT-ul este cel mai bun examen pentru localizarea sau excluderea unei infecii. El este mai performant dect ecografia n perioada postoperatorie. Util n caz de suspiciune de sepsis profund nedetectat prin tehnicile obinuite.

0
Doz II

Explorri izotopice 23G Constipaie Rg. abdominal pe gol Evaluarea tranzitului Defecografie sau defecografie IRM Ecografie i/sau CT

II

II

III III 0 0 III

24G Infecie abdominal (a se vedea i 20N i 21N)

Scintigrafie 25G

Fr indicaie iniial [C]

II/III

Ficat, colecist i pancreas

Metastaze hepatice (a se vedea i 36N i 37N) Ecografie Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B] n general examenul iniial. Performanele ecografiei sunt bune pentru leziunile de peste 2 cm; sensibilitatea este mai redus pentru tumorile mici. Sensibilitate mai bun dect ecografia. Necesar cnd ecografia este neconcludent sau dac pacientul este un eventual candidat la metastazectomie hepatic. Este mai performant dect CT-ul dac se utilizeaz produi de contrast specifici. Util pentru caracterizarea leziunilor, este frecvent practicat la pacieni naintea unei rezecii hepatice. Tomografia cu emisie de pozitroni cu 18FDG este indicat la un pacient candidat la un tratament chirurgical curativ, pentru cutarea unei leziuni extrahepatice care ar contraindica interventia. Ea poate ajuta la gsirea tumorii primitive n caz de metastaze sau la aprecierea eficacitii tratamentului. Dac ecografia nu a permis caracterizarea leziunii, este indicat un CT sau mai bine un RM. Metodele sunt utile pentru a caracteriza aceste leziuni, evideniind semne specifice de hemangiom sau evocatoare pentru leziuni de alt natur. Scintigrafia cu hematii marcate este foarte performant n cazul unui angiom gigant. Dac nu se poate trana diagnosticul ntre benignitatea sau malignitatea leziunii, pentru diagnosticul diferenial este indicat PET cu 18FDG. 0

CT

III

IRM

PET

III/IV

26G Suspiciune de leziune hepatic benign (hemangiom?) evideniat ecografic. 27G IRM sau CT Examen indicat [B]

0 III

Scintigrafie (SPECT) sau PET

Examen indicat [B] Examen specializat [B]

II/III III/IV

47

Ciroz cunoscut: investigarea complicaiilor

Ecografie

Examen indicat [B]

CT

IRM 28G Scintigrafie hepato-splenica

Examen specializat [B] Examen specializat [B] Examen indicat [B]

Foarte sensibil n evaluarea ascitei, ecografia poate evidenia de asemenea varice n contextul hipertensiunii portale. Ea este n acelai timp un examen de detectare al carcinomului hepatocelular. Toate leziunile focale descoperite ecografic la nceput sau n timpul monitorizrii unui ficat cirotic necesit investigaii complementare (CT sau IRM). n anumite cazuri, dup consultarea cu o echip de chirurgie hepatic, n funcie de rezultatele IRM, CT i de tratamentele luate n considerare, poate fi indicat o biopsie ghidat. Dac diagnosticul de ciroz nu a fost stabilit, aceast biopsie trebuie s stabileasc dac este un ficat tumoral sau nu. Complementar ecografiei pentru identificarea unui nodul sau examinarea unui pacient cu o cretere izolat a concentraiei plasmatice de alfa fetoprotein. Sensibilitate similar cu a CT-ului n detectarea carcinomului hepatocelular. Scintigrafie hepato-splenica cu coloizi. Utila in stadializarea cirozei hepatice. Evaluarea hiperplaziei nodulare focale.

III

0 I/II

Probleme clinice Icter

Examen Ecografie

Recomandare [grad] Examen indicat [B]

Comentarii Ecografia este un examen important pentru afirmarea unei dilataii biliare i localizarea unui eventual obstacol. Totui, dilataia poate fi minim la debut sau n anumite cazuri ca i colangita clerozant. Ecografia permite orientarea explorrilor ulterioare. n cazul unei tumori, CT-ul permite precizarea mai bun a localizrii, naturii leziunii i extensiei acesteia. CT-ul este frecvent complementar ecografiei. ColangioRM-ul d o cartografie a cilor biliare, util pentru discuia terapeutic n unele cazuri. n cazul unei leziuni hilare, examenul trebuie efectuat imediat dup ecografie. Scintigrafia hepatobiliar permite studiul tranzitului biliar i furnizeaz informaii funcionale. Ea este util mai ales n cazul de normalitate a examenelor morfologice, care au permis eliminarea ipotezei unui obstacol n evacuarea bilei (tumoral sau litiazic); este indicata pentru vizualizarea cailor biliare si a drenajului biliar la valori crescute ale bilirubinemiei (> 10mg/dl) O foarte bun metod pentru evaluarea obstacolelor joase i de dimensiuni mici (ampuloame, cancer de pancreas de dimensiuni mici, litiaz coledocian). Ea permite efectuarea unei biopsii fr risc de nsmnare tumoral parietal. Util cd se efectueaz cu scop terapeutic. Indicaiile n scop diagnostic au devenit excepionale. Doar 10% din calculii biliari sunt calcificai i vizibili pe rg. abdominal pe gol. Este investigaia de baz n cutarea unei litiaze biliare. Nu permite excluderea cu certitudine a litiazei coledociene. Completeaz ecografia artnd mai bine anomaliile coledociene i morfologia arborelui biliar, mulumit colangioRM-ului. Este complementar ecografiei artnd mai bine anomaliile coledociene i ampulare. Are un rol restrns n investigarea coledocului. Este util pentru evaluarea peretelui vezicular, mai ales n cazul unei tumori veziculare. Scintigrafia hepato-biliar este foarte performant n diagnosticul colecistitei acute. Este indicat n cazul unei discordane ntre clinic i examenul ecografic, fiind util mai ales n caz de colecistit alitiazic. Ecografia permite de obicei vizualizarea originii anatomice a coleciilor. Rolul colangioRM-ului este n evaluare. Este util pentru localizarea exact a fistulei. ERCP-ul are ca scop propunerea unui eventual tratament de ex. plasnd o protez.

Doz 0

CT

Examen specializat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B]

III

RM

Scintigrafie 29G

II

Ecoendoscopie

Examen specializat [B]

ERCP Patologie biliar (ex. calcul, durere postcolecistectomie) Rg. abdominal pe gol Ecografie RM Ecoendoscopie CT

Scintigrafie 30G Fistul biliar postoperatorie Ecografie ERCP

Examen specializat [B] Fr indicaie [B] Examen indicat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B] Indicat doar n cazuri particulare [B] Examen specializat [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B]

III II 0 0 0 III

III

0 III

48

Scintigrafie 31G Pancreatit acut

Examen specializat
[B] Examen indicat [B] Examen indicat [B] Indicat doar n cazuri particulare [B] Examene specializate [B]

Scintigrafia hepato-biliar este indicat doar n situaii clinice

particulare, ca de exemplu investigarea unei extravazri oculte de bil. Trebuie efectuat precoce pentru investigarea litiazei veziculare pentru a avea un argument n favoarea originii biliare a pancreatitei.Are un rol limitat n investigarea pancreasului. Permite stabilirea diagnosticului i precizarea stadiului i gravitii, mai ales determinnd ntinderea necrozei i masele inflamatorii. Este util i n urmrirea evoluiei. Dac pancreatita are o form nespecific, de exemplu sdr. Pseudoocluziv. Utile pentru cutarea unei litiaze coledociene. Indicaia lor se discut n funcie de rezultatele ecografiei i de starea clinic a pacientului. ERCP-ul are scop terapeutic.

III
0

Ecografie

CT

III

Rg. abdominal pe gol RM Ecoendoscopie ERCP

II

32G

0 0 III

Probleme clinice Pancreatit cronic 33G

Examen Rg. abdominal pe gol Ecografie i/sau CT

Recomandare [grad] Examen indicat [B] Examen indicat [B]

Comentarii Cutarea calcificrilor pancreatice Ecografia evideniaz dilatatea de canal Wirsung i anumite complicaii (pseudochiste, tromboz, obstacol biliar). CT-ul este mai precis n efectuarea bilanului preterapeutic a pseudochistelor i reconstrucia angiografic n cazul afectrii vasculare. Utile n caz de complicaie biliar, naintea unei discuii terapeutice. ColangioRM-ul poate fi util i pentru relevarea anomaliilor de duct Wirsung aflate la debut, mai ales utiliznd secretin. Ecoendoscopia poate fi util n detectarea pancreatitei cronice la debut. Ecografia este un examen bun pentru detectarea tumorii, dar are valoare limitat n stabilirea bilanului de extensie. Mai sensibil dect ecografia n detecie, CT-ul are performane mult mai bune n efectuarea bilanului de extensie. Un avantaj important l reprezint posibilitate de a efectua reconstrucii angiografice. Performanele sunt similare CT-ului, dar nu permite un bilan att de extins precum acesta. Este cel puin la fel de sensibil recum CT-ul n detecia tumorii primitive. TEP-ul cu 18FDG este indicat pentru diagnosticul diferenial ntre cancer pancreatic i pancreatit cronic. Este foarte performant n detecia i bilanul extensiei tumorilor mici, mai ales afectarea ganglionar locoregional, invazia peritoneal local i afectarea pereilor vasculari. Util n caz de contraindicaie chirurgical deoarece permite montarae unei proteze biliare. CT-ul i RM-ul au rol n localizarea tumorii i cutarea metastazelor. Totui ecoendoscopia este metoda cea mai sensibil n cazul unei tumori mici sau n caz de tumori multiple. Standardul ste asocierea ecografiei cu palparea chirurgical. Scintigrafia cu pentetreotid n cazul unei suspiciuni nalte de tumor endocrin.

Doz II 0 III 0 III 0 0 III

IRM ERCP Ecoendoscopie Tumor pancreatic Ecografie CT

Examene specializate [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B]

RM 34G PET

0 III/I V 0

Ecoendoscopie

ERCP Insulinom 35G Examene imagistice

III

Scintigrafie

Examen specializat [B]

IV

49

H. Aparat uro-genital i glande suprarenale

Probleme clinice Hematurie (macroscopic sau microscopic persistent fr proteinurie semnificativ) Examen Recomandare [grad] Exist un mare varietatea practicilor locale i strategiile imagistice trebuie stabilite n acord cu urologii i nefrologii. Nici UIV-ul, nici ecografia, nici chiar rg. abdominal pe gol nu sunt ideale pentru detectarea originii unei sngerri urinare. La adultul tnr cu hematurie microscopic, doar ecografia i rg. abdominal pe gol trebuie utilizate pentru explorarea aparatului urinar superior. Aceast strategie exclud o serie de patologii, mai ales litiaza. Ecografia vezicii urinare detecteaz numeroae tumori vezicale, darnu este suficient de sensibil pentru a evita cistoscopia. Pentru majoritatea pacienilor UIV-ul i ecografia pot fi utilizate fie mpreun, fie consecutiv. UroCT-ul este indicat mai ales pentru explorarea hematuriei macroscopice. CT-ul este util pentru explorarea unei hematurii nalte, dar datele tiinifice sunt nc insuficiente pentru a fi recomandat ca examen de rutin. UIV-ul nu este indicat pentru evaluarea unei hipertensiuni arteriale fr semne sugestive de boal renal. A se vedea i 03H Investigaiile imagistice vor fi propuse doar dac este suspectat clinic o hipertensiune de origine reno-vascular deoarece prevalena acestei patologii este foarte redus. AngioRM-ul este metoda cea mai puin invaziv pentru vizualizarea direct a arterelor renale. AngioCT-ul este la fel de sensibil ca i angioRM-ul, dar mai invaziv (produs de contrast iodat, iradiere) i va fi realizat doar dac angioRmul nu se poate realiza. Scintigrafia renal cu test la Captopril i ecografia doppler cu calcularea indicelui de rezistivitate sunt cele mai bune examene pentru demonstrarea relaiei cauz-efect ntre prezena unei stenoze arteriale renale i o hipertensiune arterial. Ecografia este indicat ca prim investigaie n cazul insuficieei renale pentru msurarea dimensiunilor renale i a indicelui parenchimatos, i pentru cutarea unei dilataii pielo-caliceale, traducnd o posibil obstrucie urinar. IRM-ul este o alternativ posibil la CT i evit injectarea unui produs de contrast potenial nefrotoxic. Oricare ar fi metoda imagistic utilizat, doar rar poate apare o obstrucie urinar fr dilataie identificat. CT-ul fr injectare este util dac ecografia nu contribuie la stabilirea diagnosticului sau dac nu arat cauza obstruciei. Scintigrafie renal dinamica si statica permit evaluarea tesutului renal functional (filtrare glomerulara, secretie tubulara, drenaj ) n cazul n care estimarea funciei renale , plecnd de la dozarea creatininei plasmatice (formula Cockroft-Gault pentru adult sau Schwartz pentru copil), este insuficient, se realizeaz msurarea clearance-ului plasmatic sau urinar a unui compus radiofarmaceutic (msurarea debitului filtrrii glomerulare sau a debitului plasmatic renal aparent). Scintigrafie renal dinamica si statica permit evaluarea tesutului renal functional (filtrare glomerulara, secretie tubulara, drenaj ) Ecografia i rg. abdominal pe gol sunt indicate n prim intenie. 0+II Comentarii Doz

Ecografie i Rg. abdominal pe gol

Examen indicat [B]

UIV

Examen indicat [B] Examen indicat [B] Fr indicaie [B]

II III

UroCT 01H Hipertensiune arterial (fr boal renal cunoscut) 02H Hipertensiune arterial (la adult tnr sau unde pacientul nu rspunde la tratamentul medical) (a se vedea i 25N i 26N)

UIV

II

Eco-Doppler

Examen indicat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B] Examen indicat [B]

AngioRM AngioCT

0 III

03H Insuficien renal (a se vedea 27N)

Scintigrafie renala dinamica Ecografie i Rg. abdominal pe gol UIV IRM

II

Examen indicat [B]

0+II

Fr indicaie [B] Examen specializat [C]

II 0

04H

CT Scintigrafie

Evaluarea funciei renale: - evaluarea funciei renale globale - evaluarea funciei renale relative (a fiecrui rinichi n parte) 05H Suspiciune de colic nefretic (a se vedea 28N)

Explorare izotopic

Fr indicaie iniial [B] Examen indicat [A] Indicat doar n cazuri particulare [B]

III I/II I

Scintigrafie Ecografie i Rg. abdominal pe gol CT UIV

Examen indicat [A] Examen indicat [B]

I/II 0+II

06H

Examen indicat [B] Fr indicaie iniial [B]

CT-ul fr injectare este metoda de elecie n caz de dubiu diagnostic al colicii nefretice. UIV-ul nu este indicat ca examen iniial.

III II

50

Probleme clinice Calcul renal n absena colicii nefretice (a se vedea 28N)

Examen Rg. abdominal pe gol UIV Sau UroCT Ecografie dup rg. abdominal pe gol Ecografie

Recomandare [grad] Examen indicat [B] Examen specializat [B] Fr indicaie iniial [B] Examen indicat [B]

Comentarii Efectuat ca examen de rutin, rg. abdominal e eficient n detectarea majoritii calculilor cu coninut calcic. Este util pentru supravegherea postterapeutic. Pentru detectarea i evaluarea morfologic a calculilor renali, chiar constituii din a. uric, este preferabil o opacifiere a cilor excretorii prin UIV sau uroCT. Ecografia singur este mai puin sensibil dect rg. abdominal sau CTul pentru detectarea n general a calculilor renali, dar ea poate detecta calculii de acid uric. Ea completeaz ntr-un mod util rg. abdominal pentru prin confirmarea naturii intrarenale a unui calcul. Ecografia este o metod sensibil pentru detectarea maselor renale de peste 2 cm i eficient pentru caracterizarea leziunilor solide sau chistice. Ea este util pentru caracterizarea anumitor mase cu caracter incert la examenul CT. Sensibilitatea CT-ului n detectarea maselor renale este bun ncepnd de la 1-1,5 cm. CT-ul este eficient n caracterizarea acestor mase. IRM-ul, inclusiv cu injectarea de produs de contrast, este la fel de sensibil ca i CT-ul cu contrast i.v. pentru detectarea i caracterizarea maselor renale. IRM-ul trebuie s fie utilizat dac masa este incert la examenul CT i ecografic sau dac injectarea de produs de contrast iodat este contraindicat datorit insuficienei renale sau intoleranei. Examenul UIV este mai puin sensibil dect ecografia n detectarea maselor renale. UIV-ul nu furnizeaz suficiente informaii referitor la masele renale. Utila in localizarea maselor renale. UroCT-ul aduce mai multe date dect UIV-ul. Pentru evaluarea tractului urinar superior.

Doz II

II III 0

07H Mas tumoral renal

CT IRM

Examen indicat [B] Examen specializat [B]

III 0

UIV 08H PET Sindrom obstructiv nalt UIV sau UroCT Rg. abdominal pe gol i Ecografie Scintigrafie

Examen specializat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B] Examen indicat [B]

II

III/IV II/III II/0

Examen indicat [A] Examen indicat [B]

09H Infecie urinar la adult (la copil a se vede 43M)

Ecografie i rg. abdominal pe gol

UroCT

Examen specializat [B] Indicat doar n cazuri particulare [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B]

UIV i cistografie retrograd 10H Evaluarea transplantului renal Eco-doppler Scintigrafie

AngioRM AngioCT 11H

Examen specializat [B] Examen specializat [B]

Scintigrafia renal cu Tc-99m DTPA si MAG3, la un pacient hidratat i dup injectarea de furosemid, este utilizat pentru evaluarea funciei renale i evacuarea pielo-caliceal n faa unei suspiciuni de obstrucie. Imagistica nu este necesar pentru majoritatea cistitelor infecioase la femei. Imagistica este indicat (1) n caz de infecie urinar febril (2) dac infecia acut nu cedeaz rapid sub tratament antibiotic i (3) dup o infecie vindecat, fie la o femeie cu istoric de infecii urinare multiple dovedite, fie la un brbat dup o singur infecie urinar dobndit. Asocierea ecografie+rg. abdominal pe gol este cea mai bun investigare ca prim intenie. CT-ul cu injectare poate fi util n cazul unei infecii severe rezistente la tratament, deoarece este mai sensibil dect ecografia pentru detectarea unei pielonefrite sau a altor focare infecioase renale. UIV-ul poate fi util n afara fazei acute la pacienii cu suspiciune de boal renal subjacent (ex. calcul, necroz papilar, nefropatie de reflux). Cistografia retrograd poate fi util n afara faze iacute pentru investigarea unui reflux vezico-urinar. (a se vedea pentru copil 43M) Eco-doppler trebuie realizat pentru detectarea complicaiilor att urologice ct i vasculare (mai ales a arterelor polare). La pacienii fr reluare a funciei renale sau n cazul n care funcia renal este alterat secundar, determinarea indicelui de perfuzie i funcie renal prin scintigrafii renale repetate, furnizeaz cel mai frecvent prognosticul de ameliorare clinic i biologic. Scintigrafia transplantului renal poate fi de asemenea util, n asociere cu ecodoppler, pentru detectarea complicaiilor vasculare i caracterizarea complicaiilor urologice. AngioRM-ul este metoda cea mai puin inveziv pentru vizualizarea direct a arterelor grefonului renal. AngioCT-ul, la fel de sensibil ca i angioRM-ul, dar mai invaziv (produs de contrast iodat, iradiere), nu va fi utilizat dect dac angioRM-ul nu poate fi realizat. 51

II

0+II

III

II III

0 II

0 III

Probleme clinice Retenie acut de urin 12H

Examen UIV Ecografie

Recomandare [grad] Fr indicaie [B] Indicat doar n cazuri particulare [B] Contribuie redus

Comentarii

Doz II 0

Dac funcia renal este perturbat, se indic ecografia renal pentru investigarea unei dilatri de aparat urinar superior (dup evacuare vezical). Ecografia vezical nu este sistematic; ea poate fi indicat n caz de incertitudine clinic.

Sindrom obstructiv jos 13H

UIV Ecografie

Fr indicaie [B] Examen indicat [B]

II Ecografia aparatului urinar este indicat n evaluarea reziduului postmicional, pentru studiul morfologiei prostatei i cutarea eventualelor dilatri de sistem pielo-caliceal. Ecografia endorectal nu este sistematic. Ecografia este indicat n caz de creteri dimensionale scrotale sau de patologie dureroas de cauze inflamatorii care nu rspund la tratament. Examenul permite diferenierea ntre o leziune testicular i una extratesticular. Tratamentul urgent este esenial i imagistica nu trebuie s ncetineasc intervenia chirurgical. Ecografia doppler color poate fi realizat n urgen n caz de suspiciune de torsiune de cordon spermatic. O torsiune intermitent rmne o problem dificil de diagnostic n practica, curent. n formele secundare posttraumatice Eco-doppler poate fi asociat cu o injectare intracavernoas de substane vasoactive. A se vedea 11I 0

Durere i/sau mas scrotal 14H Torsiune de cordon spermatic 15H

Ecografie

Examen indicat [B]

Ecografie

Indicat doar n cazuri particulare [B]

Impoten 16H

Ecografie Eco-doppler

Fr indicaie [B] Examen specializat [B]

0 0

Infertilitate 17H

Patologie suprarenalian
Tumori medulosuprarenali ene (feocromocitom) 18H Imagistica suprarenalian a sdr. Cushing (Leziuni suprarenaliene sau ectopice) 19H CT sau IRM Examen indicat [B] Imagistica este indicat n cazul anomaliilor hormonale caracteristice feocromocitoamelor. CT-ul sau RM-ul permit localizarea feocromocitomului suprarenalian. Ecografia nu este indicat n investigarea acestei patologii. Scintigrafia cu MIBG permite decelarea localizrilor ectopice sau secundare. Este util o prere avizat pentru determinarea celui mai potrivit examen. Dozarea fr stimulare prealabil a concentraiei de ACTH plasmatic (08 h) permite orientarea diagnosticului etiologic a sdr. Cushing. n caz de concentraie redus de ACTH plasmatic, CT-ul suprarenalian trebuie s fie realizat de prim intenie. Scintigrafia cu noriodocolesterol poate fi util n cazul hiperplaziei adrenaliene sau n caz de tumori bilaterale. n cazul n care concentraia plasmatic de ACTH nu este diminuat, trebuie discutat tehnica imagistic ce trebuie utilizat: RM hipofizar, CT toracic... Ecografia nu este indicat n cutarea leziunilor suprarenaliene. Este util o prere avizat pentru determinarea celui mai potrivit examen. CT-ul suprarenalian este examenul de prim intenie pentru identificarea unui adenom sau unei hiperplazii bilaterale. Scintigrafia cu noriodocolesterol este de asemenea util pentru diferentierea adenoamelor secretante de hiperpaziile bilaterale. n cazurile neconcludente poate fi necesar pentru diagnostic recurgerea la cateterism venos sub control radioscopic pentru realizarea de recoltri. III 0 II/III II

Scintigrafie CT

Examen indicat [B] Examen indicat [A]

Scintigrafie IRM CT

Imagistica hiperaldosteronism ului primar (sdr. Conn) 20H

CT

Examen specializat [A] Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B]

III 0 III

III

Scintigrafie Cateterism

Examen indicat [B] Investigaie specializat [B]

III II/III

52

Probleme clinice Incidentalom suprarenalian (leziune suprarenalian descoperit ntmpltor). 21H

Examen CT IRM

Recomandare [grad] Examen indicat [B] Examen specializat [C]

Comentarii Se va verifica mai nti caracterul nonsecretant al leziunii, ntr-un cadru specializat. Sunt indicate un examen CT fr injectare i msurarea densitii leziunii suprarenaliene sau un examen IRM cu secven de difuzie chimic. n anumite cazuri cele dou examene pot orienta diagnosticul spre cel de leziune benign care nu necesit constant supraveghere (chist, mielolipom). O leziune omogen cu densitate sub 10 UH (CT) sau anumite criterii RM sunt sugestive pentru adenom. n acest caz , pentu leziunile de sub 3 cm este suficient o simpl supraveghere. Fracvena i durata monitorizrii trebuie apreciate ntr-un cadru specializat. n alte cazuri se recomand o abordare multidisciplinar. Scintigrafia cu noriodocolesterol sau MIBG permite detectia adenoamelor cu secreie intermitenta.

Doz III 0

Scintigrafie

Examen specializat [B]

II/III

53

I. Obstetric i ginecologie
Probleme clinice Depistare n timpul sarcinii Examen Ecografie Recomandare [grad] Examen indicat [B] Comentarii Practica francez propune realizarea a 3 ecografii n mod sistematic pentru sarcina normal la 12, 22 i 32 sptmni de amenoree . Depistarea precoce (11-13 SA) permite datarea precis a sarcinii prin msurarea lungimii cranio-caudale, depistarea precoce a anomaliilor sau semnelor de alarm de discromozomie i precizarea numrului embrionilor i a corionicitii. Nu a fost demonstrat faptul c screeningul n rndul populaiei cu risc sczut, prin ecografie n cursul trimestrelor 2 i 3, ar fi modificat mortalitatea prenatal, cu excepia cazurilor de ntrerupere medical a sarcinii sau a unei anomalii fetale importante. Ea poate permite totui adaptarea abordrii terapeutice pre i postnatale, cu un beneficiu n anumite malformaii cardio-toracice. Ecografia are de asemenea un interes cunoscut pentru evaluarea placentei previa i evidenierea unui retard de cretere intrauterin. Pentru monitorizare i abordarea terapeutic a unei sarcini cu risc mare, specialistul poate s se ajute de ecografia doppler de arter ombilical, artere uterine... Ea este esenial pentru ghidarea manevrelor intervenionale. Testele biologice de sarcin sunt cele mai potrivite. Ecografia (n general dup 7 sptmni) poate fi util dac se suspecteaz o sarcin molar, dac e necesar o datare precoce, n caz de simptome (dureri, metroragii), n caz de antecedente de sarcin extrauterin sau de sarcin dup fertilizare asistat iatrogen. Ecografia este interpretat n funcie de dozajul cantitativ de HCG. Ecografia abdominal i/sau endo-vaginal investigheaz o sarcin intrauterin, apoi o sarcin extrauterin. n caz de dubiu asupra viabilitii sau de discordan biometric, se repet ecografia dup o sptmn (mai ales dac sacul gestaional este sub 20mm sau lungimea cranio-caudal sub 2-3 mm). n caz de incertitudine, este recomandabil un control ecografic naintea chiuretajului. Ecografia cut o cauz la nivelul endometrului, miometrului, ovarului. Pentru histerosonografie dopplerul are un rol complementar. n perioada postmenopauzal, un endometru de peste 5 mm, prag frecvent utilizat (sub tratament hormonal substitutiv poate fi propus un prag de 8mm), necesit continuarea investigaiilor pentru stabilirea diagnosticului (histeroscopie). Histerografia este din ce n ce mai puin utilizat, mai ales n perioada postmenopauzal, innd cont de dezvoltarea ecografiei i histeroscopiei. Asocierea incidenei transabdominale i a celei transvaginale sunt frecvent necesare. Ecografia trebuie s confirme prezena unei leziuni, s determine dac este posibil organul n cauz i s contribuie la stabilirea naturii masei (a se vedea Cancer, de la 41L la 48L). Cu toate c CT-ul este nc utilizat, RM-ul constituie cea mai bun explorare ca a 2-a intenie, cnd ecografia nu poate preciza organul de origine i/sau natura masei. Doz 0

01I Suspiciune de sarcin la o femeie asimptomatic 02I Suspiciune de sarcin extrauterin 03I Posibilitate de sarcin nonviabil 04I Metroragii postmenopauz ale: excluderea unei patologii semnificative Menometroragii 05I Suspiciune de mas pelvin

Ecografie

Indicat doar n cazuri particulare [C]

Ecografie

Examen indicat [B]

Ecografie

Examen indicat [C]

Ecografie (endovaginal)

Examen indicat [A/B]

HSG

Fr indicaie [C] Examen indicat [C]

II

Ecografie

IRM 06I Dureri pelvine, n special suspiciune de inflamaie pelvin i de endometrioz 07I Pierdere de dispozitive intrauterine 08I

Examen specializat [C] Examen indicat [C] Examen specializat [B]

Ecografie IRM

0 RM-ul este un examen complementar util n caz de incertitudine diagnostic sau pentru bilanul preoperator (localizare i raporturi). 0

Ecografie Rg. abdominal pe gol

Examen indicat [C] Indicat doar n cazuri particulare [C]

Inciden suprapubian i/sau endovaginal. Dac steriletul (DIU) nu poate fi evideniat ecografic, este indicat o radiografie abdominal pe gol.

0 II

54

Probleme clinice Avorturi spontane multiple

Examen Ecografie HSG IRM

Recomandare [grad] Examen indicat [C] Examen specializat [C] Examen specializat [C] Examen indicat [C]

Comentarii Relev principalele etiologii uterine congenitale i dobndite Histerosalpingografia poate fi indicat pentru studierea morfologiei uterului i cavitii uterine. Cnd este necesar precizarea morfologiei uterine, RM-ul poate completa ecografia i/sau histerosalpingografia, acestea fiind ns suficiente n majoritatea cazurilor. Rol n evaluarea uterin (cutarea unei malformaii, a unei patologii endometriale sau miometriale), ovarian i investigarea unei dilataii salpingiene. Supravegheaz maturarea folicular i ovulaia n cursul ciclurilor stimulate. n absena dilataiei tubare vizibil ecografic, histerosalpingografia este indicat pentru evaluarea permeabilitii tubare; ea poate completa studiul morfologiei cavitii uterine. Completeaz ecografia n studiul aparatului genital i pelvisului n cazul unei anomalii, neconcludente sau nedetectate de examenele prealabile efectuate. Ecografia doppler scrotal este recomandat pentru depistarea tumorilor i varicocelelor infraclinice i a anomaliilor morfologice a aparatului genital masculin. Unii specialiti recomand ecografia endorectal pentru cutarea anomaliilor aparatului genital profund (vezicule seminale, prostat, ampule defereniale) RM-ul pelvin este investigaia care ar trebui s fie preferat datorit faptului c este noniradiant. CT-ul pelvin poate fi folosit, tiind c este iradiant, dar doza administrat este n general mai mic dect cea din pelvimetria clasic. Efectuarea radio-pelvimetriei este din ce n ce mai discutat. RMul sau CT-ul sunt preferate, RM-ul este ns indicat deoarece permite evitarea expunerii la radiaiile X.

Doz 0 II 0

09I Infertilitate feminin

Ecografie

HSG

Examen specializat [B]

II

IRM 10I Infertilitate masculin

Fr indicaie iniial [C] Examen specializat [B]

Ecografie

11I Suspiciune de disproporie cefalo-pelvin i/sau de prezentaie podal

IRM CT

Examen specializat [C] Examen specializat [C] Indicat doar n cazuri particulare [B]

0 II

Radiopelvimetrie

II

12I

55

J. Bolile snului Paciente asimptomatice

Probleme clinice Depistare: femei cu vrste sub 40 ani fr risc genetic 01J Depistare: femei cu vrste ntre 40-49 ani fr risc genetic Examen Mamografie Recomandare [grad] Fr indicaie [B] Comentarii Doz I Fr dovad de eficacitate a depistrii la femeile sub 40 ani Mamografie Fr indicaie iniial [B]

Ecografie 02J Depistare: femei cu vrste ntre 50-74 ani 03J Depistare: femei cu vrste peste 74 ani

Mamografie Ecografie

Mamografie

Fr indicaie iniial [B] Examen indicat [A] Fr indicaie iniial [B] Fr indicaie iniial [C]

Ecografie 04J Istoric familial de cancer de sn

Mamografie

Fr indicaie iniial [B] Examen indicat [A]

Ecografie 05J Femei cu vrst sub 50 ani cu tratament hormonal substitutiv sau naintea nceperii unui asemenea tratament 06J Femei cu vrst de peste 50 ani cu tratament hormonal substitutive sau naintea nceperii unui asemenea tratament 07J

Mamografie

Ecografie

Fr indicaie iniial [B] Fr indicaie iniial [C] Fr indicaie iniial [B]

n Frana nu exist screeninguri organizate pentru femeile ntre 40 i 49 I ani. n acest interval de vrst, n absena oricrui semn clinic care ar putea justifica investigaiile specifice, se poate recomanda o mamografie unei femei informat de beneficiile poteniale i de efectele posibile ale acestui examen i care dorete s beneficieze de un screening personal. Ecografia mamar este util ca examen complementar n cazul unui sn 0 dens i a pacientelor cu proteze sau a pacientelor care prezint o modificare radiologic sau clinic, care trebuie determinat. n programul de screening naional : o mamografie cu minimum dou I incidene pentru fiecare sn, la fiecare doi ani. Util ca examen complementar n cazul unui sn dens i a pacientelor 0 cu proteze sau a pacientelor care prezint o modificare radiologic sau clinic, care trebuie determinat. n Frana screeningurile organizate nu mai includ femeile de peste 74 I ani. Dup informarea pacientei cu privire la balana riscuri-beneficii i n absena oricrui semn clinic care ar justifica investigaiile specifice, se poate continua supravegherea la fiecare 2 ani n funcie de condiiile de via i de comorbiditi. Ecografia mamar este util ca examen complementar n cazul unui sn 0 dens i a pacientelor cu proteze sau a pacientelor care prezint o modificare radiologic sau clinic, care trebuie determinat. Beneficiul depistrii la femeile cu risc semnificativ crescut de cancer de I sn, n vrst de aprox. 40 ani, este superior riscului de iradiere sau de rezultate fals pozitive. Depistarea trebuie efectuat dup evaluarea riscului i informarea clar asupra riscurilor i beneficiilor. Sunt considerate cu risc crescut de cancer de sn i trebuie s fac obiectul unei supravegheri speciale femeile care au: - predispoziie familial, - antecedente personale de hiperplazie epitelial atipic sau de neoplazie lobular in situ, - antecedente de iradiere toraci terapeutic naintea vrstei de 30 de ani. Vrsta de ncepere a depistrii i ritmul examenelor trebuie s fie adaptat n funcie de nivelul de risc. Ecografia mamar este util ca examen complementar n cazul unui sn 0 dens i a pacientelor cu proteze sau a pacientelor care prezint o modificare radiologic sau clinic, care trebuie determinat. n ciuda argumentelor puine n favoarea utilitii unei mamografii I naintea nceperii unui tratament hormonal substitutiv, aceasta poate fi totui efectuat (a se vedea 02J). Ecografia mamar este util ca examen complementar n cazul unui sn 0 dens i a pacientelor cu proteze sau a pacientelor care prezint o modificare radiologic sau clinic, care trebuie determinat.

Mamografie Ecografie

Examen indicat [A]

Fr indicaie iniial [B]

Ritmul supravegherii unei paciente aflate sub tratament hormonal substitutiv nu difer de cel al populaiei generale. Ecografia mamar este util ca examen complementar n cazul unui sn dens i a pacientelor cu proteze sau a pacientelor care prezint o modificare radiologic sau clinic, care trebuie determinat.

I 0

56

Probleme clinice Femei n vrst de 50 ani sau mai mult, cu protez 08J Femei naintea unei plastii pentru augmentare sau reducie mamar 09J

Examen Mamografie

Recomandare [grad] Examen indicat [C] Examen indicat [B] Examen indicat [C]

Comentarii Sensibilitatea pentru detectarea cancerului este mai redus dect n cazul unui sn fr protez (dar femeile cu protez intr n programul naional de depistare). E recomandabil utilizarea ecografiei mamare de fiecare dat cnd mamografia nu d o securitate diagnostic suficient. Cu toate c nu exist n literatura de specialitate argumente care s susin necesitatea unei mamografii preoperatorii, aceasta este indispensabil pentru a analiza topografia parenchimului mamar, pentru a cuta modificrile benigne care ar duce la modificarea tehnicii operatorii i pentru detectarea unui cancer infraclinic.

Doz I

Ecografie Mamografie

0 I

Paciente simptomatice
Suspiciune clinic de cancer de sn (diagnostic): modificare la nivelul snului adenopatie axilar revelatoare 10J Mamografie Examen indicat [B] Mamografia este examenul de referin: n cadrul unei triple evaluri (examen clinic, imagistic i citologic/bioptic), se efectueaz o mamografie asociat sau nu cu o ecografie. Ele sunt n egal msur utile pentru investigarea unui cancer primar n cazul unei adenopatii revelatoare izolate. E recomandabil efectuarea ecografiei mamare de fiecare dat cnd mamografia nu confer o securitate diagnostic suficient. Poate fi utilizat dac sunt necesare informaii complementare dup mamografie i ecografie sau dac exist divergene ntre imagistic i examenul anatomopatologia lezional. Se va utiliza de fiecare dat cnd e disponibil deoarece aceste examen nu este iradiant. Examenul este util n egal msur pentru investigarea unui cancer primar n cazul unei adenopatii revelatoare izolate. CT-ul are aceleai indicaii ca i RM-ul, dar caracterul su iradiant face s fie preferat RM-ul. Scintimamografia cu radiotrasori indicatori ai viabilitatii celulare (Tc-99Sestamibi) este utila in evaluarea nodulilor mamari in special la pacientele cu sani densi, implante mamare, interventii chirurgicale anterioare, leziuni multiple, radio sau chimioterapie in antecedente. Permit evaluarea implicarii ganglionare locale si la distanta. I

Ecografie IRM

Examen indicat [B] Examen specializat [B]

0 0

CT

Scintigrafie

Examen specializat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B]

III

II/III

Detectia nodululisantinela si limfoscintigra fia PET

III/IV

Biopsii percutanate ghidate imagistic

Examen specializat [B] Examen indicat [A]

Permite evaluarea atat a maselor mamare cat si evaluarea extensiei locale si la distanta Diagnosticul de malignitate poate fi afirmat n baza unei microprelevri celulare (puncie citologic) sau tisulare (biopsie cu ac fin). Diagnosticul de carcinom infiltrativ nu poate fi afirmat dect pe o prelevare bioptic. Modificrile suspecte infraclinice (ACR4) trebuie s constituie obiectul unei puncii pentru diagnosticul histologic, dac e posibil prin tehnic intervenional nonchirurgical. n faa unei modificri mamografice cu aspect malign (categoria ACR5), se recomand realizarea sistematic de biopsii sau o exerez. Efectuarea prealabil a unei investigaii intervenionale nonchirurgicale are ca scop precizarea ulterioar a opiunilor chirurgicale (acest lucru este valabil i pentru leziunile ACR4 operate).

III/IV

0/I

57

Durere sau tensiune mamar, ombilicare veche a mamelonului 11J

Mamografie

Fr indicaie iniial [C]

Ecografie

Fr indicaie iniial [C]

Nu e indicat nainte de 40 de ani. Poate fi util la pacientele n vrst de peste 40 ani, care prezint persisten a simptomelor, chiar dac acestea nu evoc a priori un cancer. n caz de mastodinii asimptomatice, mamografia e indicat doar n situaia unei dureri neinfluenat de ciclu, unilateral, localizat i persistent, care apare la o femeie n afara limitelor vrstei de detectare. Distrofia fibrochistic fr caracter suspect la data bilanului senologic (mamografie, ecografie, puncie citologic) nu reprezint un factor de risc cunoscut de cancer de sn i nu necesit nici o metod special de supraveghere. Se poate utiliza deoarece nu este iradiant, dar n absena altor semne sugestive de malignitate, este improbabil ca ecografia s influeneze conduita de adoptat n cazul pacientei.

Probleme clinice Mastodinii cilcice izolate

Examen Mamografie

Recomandare [grad] Fr indicaie iniial [B]

Comentarii Mastodiniile nu reprezint un simptom care s justifice excluderea programului de depistare. Un consult pentru mastodinii la femei ce se ncadreaz n limitele vrstei de screening este o ocazie pentru a incita femeia s intre n programul de depistare. Un examen clinic i o anamnez atent precizeaz tipul durerii, ritmul acesteia, localizarea i eventualele semne asociate sau factori derisc pentru cancerul de sn. Se poate utiliza deoarece nu este iradiant, dar n absena altor semne care sugereaz o leziune malign, este improbabil ca ecografia s influeneze conduita de adoptat n cazul pacientei. Acest examen este de prim intenie, fiind n general suficient. Mamografia trebuie efectuat n caz de scurgere mamelonar unipor, spontan, unilateral, recidivant sau persistent, seroas sau sangvinolent. Pentru o mai bun localizare a leziunii, ea poate fi completat cu o galactografie, dac este solicitat de chirurg preoperator. Ecografia mamar poate fi util pentru cutarea unei leziuni intragalactoforice i pentru a ghida o eventual citopuncie. Poate furniza informaii complementare n anumite cazuri de scurgeri mamelonare sau dac exist o prezumie de leziune proliferant intragalactoforic. Examenul clinic este suficient la femeile asimptomatice i o ecografie mamar normal este nalt predictiv pentru un implant intact. Se poate efectua n mod excepional cnd ecografia aduce informaii puine. Se utilizeaz cu titlu de confirmare cnd ecografia nu permite tragerea de concluzii. Este util pentru a determina dac exist o leziune malign subjacent i daca este posibil sau nu efectuarea de biopsii ghidate imagistic. Dac se confirm o afeciune invaziv, acest fapt poate influena strategia chirurgical (explorarea axilei). Poate fi util pentru cutarea unei leziuni tumorale mamare care nu se vizualuzeaz pe mamografie, mai ales n cazurile cu sni deni. Poate fi util pentru precizarea strategiei chirurgicale dac se discut posibilitatea efecturii unui tratament conservator. Primul examen ce trebuie realizat n faz acut. Mamografia este util pentru diagnosticul malignitii i trebuie realizat dup regresia semnelor inflamatorii.

Doz I

Ecografie 12J Scurgere mamelonar

Mamografie

Fr indicaie iniial [B] Examen indicat [C]

Ecografie

IRM 13J Verificarea integritii unui implant mamar cu silicon

Fr indicaie iniial [B] Examen specializat [C] Examen indicat [B] Fr indicaie iniial [B] Examen specializat [B] Examen indicat [C]

Ecografie Mamografie

0 I

IRM 14J Suspiciune de boal Paget mamar Mamografie

0 I

Ecografie

IRM 15J Inflamaia snului Ecografie Mamografie 16J

Fr indicaie iniial [C] Examen specializat [C] Examen indicat [C] Fr indicaie iniial [C]

0 0 I

58

Cancer de sn
Probleme clinice Bilan preteraeutic: snul Examen Mamografie Ecografie Recomandare [grad] Examen indicat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B] Fr indicaie [B] Comentarii Util pentru cutarea leziunilor multiple Ecografia mamar este util pentru cutarea leziunilor multiple, adenopatiilor axilare i pentru ghidarea punciilor. Util pentru cutarea leziunilor multiple Doz I 0

IRM

CT 17J Scintigrafie

Util pentru cutarea leziunilor multiple

III

PET

Scintimamografia cu radiotrasori indicatori ai viabilitatii celulare (Tc-99Sestamibi) este utila in evaluarea nodulilor mamari in special la pacientele cu sani densi, implante mamare, interventii chirurgicale anterioare, leziuni multiple, radio sau chimioterapie in antecedente. PET cu 18FDG este util pentru caracterizarea leziunii primare si detectia metastazelor la distanta. n afar de ecografia axilar (a se vedea 17J), niciun examen imagistic nu este indicat pentru examinarea grupelor ganglionare.

II/III

III/IV 0

Bilan preterapeutic: ganglioni

Imagistic radiologic alta dect ecografia Scintigrafia

Examen specializat [A]

Limfoscintigrafia cu coloizi-99mTc pentru detectia ganglionului santinel este indicat de rutin doar pentru cancerele mici de sn, N0, M0, fr intervenie chirurgical prealabil sau chimioterapie .

II

18J Bilan preterapeutic: metastaze la distan form cu prognostic bun 19J Bilan preterapeutic: metastaze la distan form evoluat i cu prognostic nefavorabil 20J Urmrirea local a cancerului de sn (supraveghere)

Imagistic

Fr indicaie [B]

Abordare pluridisciplinar. Nu exist nici o indicaie de realizare a unui bilan de extensie naintea confirmrii diagnosticului de carcinom infiltrant. Nu se realizeaz nici un bilan n cazul carcinomului in situ. (opiuni standard)

Imagistic

Examen specializat [B]

Radiografia toracic, ecografia hepatic i examenul de medicin nuclear: scintigrafia osoas, TEP cu 18FDG: n absena simptomelor sugestive, bilanul extensiei nu trebuie realizat dect dup evaluarea factorilor de risc metastatici. Dac este avut n vedere o mastectomie (tumor de dimensiuni mari), bilanul de extensie poate fi fcut preoperator pentru a evita mutilarea unei femei care prezint deja metastaze, chiar dac riscul este mic. Sn pstrat: este recomandat o mamografie anual, prima fiind realizat la 6 luni dup sfritul tratamentului. (opiuni standard) Sn controlateral: se recomand o mamografie anual (opiuni standard). Util ca examen complementar n caz de sn dens i paciente cu protez sau paciente cu o leziune radiologic sau clinic, care trebuie investigat. n caz de suspiciune de recidiv locoregional se poate utiliza RM-ul.

I/0 III/IV

Mamografie

Examen indicat [A] Fr indicaie iniial [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B]

Ecografie

IRM

CT

n caz de suspiciune de recidiv locoregional se poate utiliza n egal msur CT-ul. n caz de suspiciune de recidiv locoregional se poate folosi PET cu 18FDG.

III

PET

III/IV

59

Biopsii
21J percutanate ghidate imagistic Imagistic

Examen indicat
[A]

A se vedea 10J

Supravegherea cancerului de sn: cutarea unei recidive parietale, ganglionare sau a metastazelor

Fr indicaie iniial [B]

22J

Abordare pluridisciplinar: Examenul clinic sistematic ramne la baza supravegherii peretelui i grupelor ganglionare dup tratamentul pentru cancerul de sn. Nu exist indicaii de efectuare de examene complementare imagistice sistematice, nici dozaje de markeri n absena simptomelor sugestive n caz de metastaze trebuie realizat un bilan lezional. CT-ul (torace, abdomen, pelvis) este util ca examen complementar i/sau pentru completarea bilanului de extensie locoregional i general n caz de recidiv mamar. Scintigrafia osoas i PET CU 18-FDG sunt utile pentru restadializarea n caz de metastaze sau de recidive oculte.

III/IV

III/IV

60

K. Traumatisme Cap: generaliti

Probleme clinice Traumatisme craniocerebrale Examen Recomandare [grad] Conduita ce trebuie urmat n cazul unui traumatism cranio-cerebral variaz n funcie de distana fa de cel mai apropiat centru ce neurochirurgie. Recomandrile de mai jos pot fi adaptate, dup consultarea centrului neurochirurgical regional. Comentarii Doz

ntrebri cheie corelate cu atitudinea terapeutic i cu examenul clinic. Aspecte clinice - Exist semne de leziune cerebral Aceste ntrebri reflect principalele aspecte ce trebuie luate n considerare n vederea - Exist semne de hemoragie stabilirii atitudinii terapeutice. Deciziile privind partea de imagistic nu pot fi luate intracranian sau de hipertensiune independent de alte aspecte cum ar fi internarea pacientului. intracranian Indicaiile obinuite de internare sunturmtoarele: confuzie sau modificarea strii de - Exist semne clinice de fractur contien, amnezie tranzitorie, simptome sau semne neurologice, convulsii, scurgeri Evaluare craniann acest caz, dac exist de lichid cefalo-rahidian sau de snge la nivelul nasului sau urechilor, tratament fragmente detaate (fractur anticoagulant n administrare sau tulburri de coagulare, imposibilitatea supravegherii cominutiv) corespunztoare a pacientului la domiciliu, pacient dificil de evaluat (ran non - Sunt afectate alte organe accidental, pacint sub influena drogurilor, alcoolului, etc.) Dac pacientul este - Pacientul trebuie spitalizat i tinut internat pentru inere sub observaie, nu mai este urgent investigarea imagistic i examenul poate fi efectuat mai bine dup ce pacientul a devenit luid i mai cooperant. sub observaie - Este necesar efectuarea unui CT CT-ul este din ce n ce mai folosit ca gest de prim intenie cnd exist un risc mediu Atitudine terapeutic de leziune intracranian. Cnd interpretarea imaginilor sau atitudinea terapeutic se - Este necesar un consult neurochirurgical dovedete dificil, sistemele de teleradiologie pot transmite imaginile la centre specializate n neuroradiologie i neurochirurgie de urgen. - Leziune intracranian hiperdens sau mixt Leziunile CT - Deviere de structuri ale liniei intracraniene, mediane (i a ventriculului III) sugernd necesitatea - Obliterarea ventriculului III unui tratament - Dilataia relativ a unui sau mai neurochirurgical de multor venticuli urgen cuprind: - Obliterarea cisternelor merimezencefalice - Aer intracranian - Hemoragie subarahnoidian sau intraventricular La copil, leziunile la nivelul capului sunt relativ frecvente. n majoritatea cazurilor nu sunt grave, fr a se impune investigarea imagistic sau spitalizarea. Dac exist antecedente de pierdere a strii de contien, semne sau simptome neurologice (altele Copii dect un simplu episod de vom) sau dac anamneza este insuficient sau incoerent, 01K investigaia imagistic este indispensabil. CT-ul reprezint o metod simpl de excludere a unei leziuni cerebrale semnificative. Dac se suspecteaz o leziune non accidental n cadrul unei maltratri, trebuie efectuat o radiografie cranian n cadrul unui examen al scheletului. Mai mult, un examn RM cerebral poate furniza ulterior mai multe infromaii referitoare la cronologia leziunii. Traumatism minor: Rg. de craniu Fr indicaie [C] Aceti pacieni pot fi trimii la domiciliu dac pot fi supravegheai de un adult, cu I - pstrarea contienei CT Fr indicaie [C] instruciuni scrise i explicarea elementelor de supraveghere. II (Scor Glasgow 15) - fr pierdere a strii de contien sau amnezie - examen neurologic normal - absena unor rni craniene importante (peste 5cm) sau unor hematoame subcutanate mari 01Ka Traumatism cranian Rg. de craniu Fr indicaie [B] Examen inadecvat n atitudinea terapeutic. I uor: Nu exist un consens n ceea ce privete aceast grup de pacieni, a crei abordare II - Stare de contien CT Examen indicat terapeutic depinde de disponibilitatea unui tomograf. Tendina este aceea de realizarea normal sau uor [C] a unui examen CT cnd este posibil. Inconvenientul iradierii este minor pentru o modificat (Glasgow explorarea cranio-cerebral. Dac nu este disponibil un tomograf, este imperativ 13-15) supravegherea atent a pacientului (examne neurologic repetat, cu trezirea pacientului - pierdere de scurt dac acesta doarme). durat a strii de contien (sub 1 minut) 01Kb 61

Probleme clinice Circumstane particulare i factori agravani: - cefalee persistent, stri de vom - oc violent, leziuni asociate circumstane imprecise ale accidentului - tratament anticoagulant - intoxicaie (alcool, droguri) - ran sau contuzie ntins a scalpului - derivaie ventricular - vrst peste 60 ani Traumatism grav: - alterarea strii de contien (Glasgow sub 13) - semne neurologice focale - fractur cominutiv sau leziune cranio-cerebral - semne de fractur de baz de craniu, rinorahie sau otorahie

Examen Rg. cranian CT IRM

Recomandare [grad] Fr indicaie [B] Examen indicat [B] Fr indicaie [B]

Comentarii n aceste situaii, este indispensabil un examen CT. n consecin, pacientul trebuie sa fie trimis sau transferat ntr-un centru care s aib un tomograf operaional 24h/24.

Doz I II 0

CT Rg. cranian Explorarea coloanei vertebrale IRM

Examen indicat [A] Fr indicaie [A] Examen indicat [B]

01Kc Investigarea sechelelor consecutive unor traumatisme grave: - semne neurologice focale epilepsie secundar - tulburri cognitive. 01Kd

IRM

Fr indicaie uzual n faza acut [B] Specializat [C] Fr indicaie Examen specializat [C]

Examenul CT-ul va fi realizat imediat. Pacientul trebuie trimis sau transferat ntr-un centru care dispune de un departament de neurochirurgie. CT-ul va fi repetat dac examenu iniial a fost realizat la mai puin de 3 ore dup traumatism i dac starea neurologic a pacientului s-a agravat [B, Recomandri de practic clinic ANAES 1998] La toi pacienii comatoi radiografiile se pot efectua la nivelul zonelor neexplorate de tomografia iniial. n funcie de posibiliti, se poate realiza un examen RM n cazul n care CT-ul nu aduce informaii suficiente [B, Recomandri de practic clinic ANAES 1998].

II

I I 0

CT SPECT cerebral

RM-ul este mai performant dect CT-ul pentru evidenierea sechelelor (contuzii corticale i leziuni axonale) i pentru cuantificarea unei atrofii [B] Indicat doar n caz de contraindicaie de RM. Tomoscintigrafia (SPECT) de perfuzie cerebral poate arta anomalii funcionale la nivelul zonelor cerebrale intacte dpdv structural.

II II/III

Faa i orbite Traumatism nazal Rg. cranian Rg. viscerocraniului Rg. oaselor nazale Rg. viscerocraniului IRM sau CT Ecografie 03K Traumatism orbitar: leziune penetrant Fr indicaie [B] Corelaie slab ntre rezultatele radiografice i prezena unei deformri externe. De obicei, monitorizarea ntr-un centru ORL sau de chirurgie maxilo-facial este cea care face necesar efectuarea unei radiografii care poate avea eventual un interes medico-legal. I I I

02K Traumatism orbilar: leziune produs de un corp contondent

Examen indicat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B] Examen indicat [C] Examen indicat [B] Examen specializat [B] Examen indicat [B]

Mai ales n cazul unui traumatism cu posibilitatea de rnire prin proiectare. Specialitii pot cere un examen RM sau CT dac radiografiile sau semnele clinice sunt neconcludente. n caz de hemoragie intraocular

I 0 II 0

Rg. orbitelor

CT Ecografie 04K Leziune facial central Rg. viscerocraniului

Atunci cnd: 1) nu este exclus prezena unui corp strin radioopac intraocular (a se vedea 21A); 2) examenul este solicitat de un oftalmolog; 3) este suspectat o leziune de perei orbitari. CT-ul este necesar pentru localizarea leziunilor. Prezen de corpi strini intraoculari fr leziune a globului ocular. RM-ul este contraindicat n prezena unui corp strin metalic. Sunt frecvent normale (n afara unor posibile leziuni osoase nazale) Este necesar ca pacientul s fie cooperativ, n caz contrar fiind preferabil amnarea examenului. Este de interes medico-legal La copil radiografia este frecvent inutil. Examen de elecie n acest tip de fractur sau de suspiciune de fractur. 62

II 0 I

CT 05K

Ex. speciali zat [B]

II

Probleme clinice Traumatism mandibular

Examen Rg. de maxilar inferior sau ortopantomogram CT

Recomandare [grad] Examen indicat [C] Examen specializat [B] Examen specializat [B]

Comentarii Sunt realizate sistematic pentru eliminarea unei leziuni osoase (fractur, fractur sechelar, leziune evolutiv...) Examenul CT poate aduce informaii complementare, mai ales la explorarea articulaiei temporo-mandibulare i a anumitor fracturi la nivelul regiunii condiliene cu deplasare minim. La nivelul prilor moi, examenul ecografic poate releva prezena corpilor strini radiotranspareni n cazul plgilor faciale (nespecifice n fracturile de mandibul)

Doz I

II

Ecografie 06K

Coloan cervical
Pacient contient, cu leziune la nivelul capului i/sau feei 07K Pacient incontient cu traumatism cranian Rg. coloan cervical Indicat doar n cazuri particulare [B] Radiografiile simple sunt utile dac exist: 1) modificri ale strii de contien 2) intoxicaie 3) manifestri neurologice focale 4) punct dureros cervical Radiografiile simple trebuie sa evidenieze toat coloana cervical pn la nivel T1/T2. Aceste cliee sunt dificil de realizat din moment ce trebuie evitat mobilizarea coloanei cervicale. Dac regiunea cranio-vertebral sau jonciunea cervico-toracal nu sunt perfect puse n eviden sau dac exist o suspiciune de fractur, este indicat un examen CT. Cum n acest context este indicat un examen CT cranian (a se vedea 01K), radiografiile simple de coloan cervical pot fi nlocuite de o explorare CT care s cuprind regiunile cranio-vertebrale i cervico-toracice. Trebuie evitat orice mobilizare a coloanei cervicale. Radiografiile simple trebuie s evidenieze toat coloana cervical pn la nivel T1/T2. Un examen CT (pentru leziunile osoase) sau RM (pentru leziunile de pri moi) pot fi necesare, la recomandarea unui specialist, mai ales dac radiografia este neconcludent sau leziunile sunt complexe. Radiografiile simple rmn indicate, mai ales la investigarea luxaiilor sau leziunilor osoase cu deplasare care trebuie reduse n urgen. CT-ul este util pentru bilanul leziunilor osoase, mai ales al celor de arv vertebral i n cadrul nevralgiilor cervico-brahiale. RM-ul constituie metoda cea mai eficace i mai sigur de evideniere a unei leziuni medulare intrinseci, a unei compresii medulare, afectare ligamentar sau fracturi vertebrale la diferite niveluri. Dac nu se poate efectua examenul RM trebuie luat n considerare efectuarea unei mielografii CT. Radiografiile dinamice n flexie-extensie trebuie efectuate sub control scopic. Micrile trebuie realizate de pacient, fr ajutor extern, sub control medical. n caz de examen negativ, radiografiile dinamice pot fi repetate la distan. RM-ul poate pune n eviden leziuni ligamentare. I

Rg. coloan cervical

Examen indicat [B]

CT

Examen indicat [B]

II

08K Cervicalgii posttraumatice

Rg. standard CT IRM

09K Leziune cervical cu deficit neurologic

Rg. standard CT

IRM

Examen indicat [B] Indicat doar n cazuri particulare [B] Examen indicat [B] Indicat doar n cazuri particulare [B] Indicaie unic [B]

I II 0 I II

10K Traumatism cervical cu simptome algice, dar bilan radiografic normal; suspiciune de leziune ligamentar 11K

Rg. dinamice

Examen specializat [B] Examen specializat [C]

IRM

Coloan toraco-lombar
Traumatism: absena durerii i deficitului neurologic 12K Rg. standard Fr indicaie [A] Examenul clinic este fiabil la acest nivel. Dac pacientul este contient, orientat temporo-spaial i asimptomatic, probabilitatea unei leziuni este redus.

II

63

Probleme clinice Dureri toracale sau lombare posttraumatice fr deficit neurologic sau imposibilitate de evaluare a pacientului 13K Dureri toracale sau lombare posttraumatice cu deficit neurologic

Examen Rg. standard

Recomandare [grad] Examen indicat [B]

Comentarii Nu trebuie ezitat s se cear un bilan radiografic n caz de durere, cdere important, accident violent, dac exist alte fracturi vertebrale sau dac pacientul este imposibil de evaluat clinic. Se recurge din ce n ce mai mult la CT i RM.

Doz II

Rg standard CT IRM

Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B]

14K

Cu toate c radiografia standard rmne examenul iniial, CT-ul (mai ales spiral) i RM-ul joac un rol din ce n ce mai important. Analiza leziunilor osoase se realizaz cel mai bine prin examen CT, dat fiind i posibilitatea reconstruciilor multiplanare. RM-ul constituie metoda cea mai eficace i mai sigur de evideniere a unei leziuni medulare intrinseci, a unei compresii medulare, afectri ligamentare sau fracturi vertebrale etajate.

II III 0

Bazin i sacru
Cdere urmat de incapacitate de ridicare 15K Suspiciune de ruptur de uretr 16K Traumatism de coccis sau coccigodinie 17K Rg. de bazin i Rg. de old de profil Examen indicat [C] Examenul clinic poate fi puin fiabil. Trebuie cutate fracturile de col femural, care pot rmne neevideniate la prima radiografie simpl, chiar dac clieele (inclusiv inciden de profil) sunt de calitate. Scintigrafia osoas, IRM-ul sau CT-ul pot fi utile uneori dac radiografia este normal sau neconcludent. Arat integritatea uretrei sau confirm leziunea traumatic uretral. n caz de hematurie important asociat cu o uretr normal, n cadrul unui traumatism de bazin, pentru evidenierea altor leziuni de tract urinar pot fi indicate o cistografie sau un examen CT (faz excretorie tardiv). Aspectul aparent normal al clieelor este adesea neltor i constatrile radiografice influeneaz puin conduita terapeutic. I

Uretrografie retrograd i micional Rg. standard

Examen specializat [B]

III

Indicat doar n cazuri particulare [C]

Membru superior
Traumatism de umr Rg standard Examen indicat [B] Anumite traumatisme au o exprimarea semiologic discret. Pot fi realizate incidene specifice. Ecografia, CT-ul sau RM-ul pot fi utile n cazurile complexe sau n cutarea unei leziuni la nivelul prilor moi. Trebuie avut mereu n vedere o ruptur traumatic de rotatori la pacienii de peste 50 ani. Hemartroza poate fi singurul semn radiografic al unei fracturi neevideniabile pe rg de fa i profil. n loc de reefectuarea acestor cliee sau de recurgerea la incidene speciale, pot fi indicate o ecografie, un CT sau RM. La nceput, fracturile de scafoid pot fi invizibile, chiar pe incidene specifice pentru scafoid. Majoritatea centrelor repet radiografia dup 1014 zile dac semnele clinice sunt importante. Anumite centre recurg la CT sau RM pentru excluderea mai rapid a unei fracturi. Ecografia i scintigrafia multifazica sunt indicate n cazul n care radiografiile sunt normale. I

18K Traumatism de cot (la copil a se vedea 16M i 17M) 19K Traumatism de pumn cu suspiciune de fractur scafoidian

Rg standard

Examen indicat [B]

Rg standard

Examen indicat [B] Examen specializat [B] Indicat doar n cazuri particulare [B]

IRM CT EcoGrafie Scintigrafie

0 I 0

20K

II/III

64

Membru inferior
Probleme clinice Traumatism nchis al genunchiului 21K Traumatism al gleznei Examen Rg standard Recomandare [grad] Indicat doar n cazuri particulare [B] Indicat doar n cazuri particulare [B] Comentarii Radiografiile sunt justificate n caz de imposibilitate de mers, dureri osoase accentuate la palpare, mai ales la nivelul patelei sau capului fibulei. Dac este necesar, pot fi completate de un CT sau RM. Radiografiile sunt justificate cnd sunt ntrunite criteriile de la Ottawa, mai ales cnd tratamentul imediat sau n sala de urgene este imposibil, sau n caz de prezen a unui punct dureros la nivelul extremitii distale a maleolei laterale. Ecografie este capabil la ora actual s pun diagnosticul i s aprecieze severitatea unei leziuni ligamentare la nivelul gleznei. Radiografiile sunt justificate n caz de durere osoas la palpare, sau de incapacitate de sprijin. n caz de radiografii neconcludente sau de fracturi complexe ale piciorului este util un examen CT. Cu toate c n prima faz sunt frecvent normale, radiografiile simple sunt indicate Permit o detectare precoce a leziunilor, n cazurile unde radiografiilesunt normale. Anumite centre recurg la ecografie pentru vizualizarea fracturii. Doz I

Rg standard

22K Traumatism al piciorului 23K Fractur de stres

Rg standard

Rg standard Scintigrafie sau IRM sau Ecografie

Indicat doar n cazuri particulare [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B]

I II/III 0 0

24K

Imagistica de corp strin

Traumatism de pri moi cu suspiciune de corp strin 25K Suspiciune de ingestie de corp strin, situat la nivel faringian sau esofagian nalt (la copil a se vedea M) 26K Ingestie de corp strin neted i mic (moned, etc.) Radiografie standard Ecografie Examen indicat [B] Examen indicat [B] Indicate doar n cazuri particulare [B] Sticla este n general radioopac, la fel i anumite vopsele. Plasticul nu este radioopac i lemnul este doar rareori radioopac. n caz de radiografie negativ sau n caz de necunoatere a naturii corpului strin, este indicat examenul ecografic deoarece aceasta evideniaz perfect corpii strini radiotranspareni. Dup examenul direct al orofaringelui (unde se fixeaz majoritate corpilor strini) i n cazul n care corpul strin este susceptibil s fie radioopac. Poate fi dificil de difereniat de cartilajele calcificate. n general oasele de pete nu au expresie radiografic. Nu trebuie ezitat s se solicite un examen laringoscopic sau endoscopic, mai ales dac durerea persist peste 24 de ore. NB : pentru corpii strini eventual inspirai de copii a se vedea 31 M I 0

Rg. de pri moi, de gt Radiografie toracic

Rg. abdominal pe gol Rg. toracic

Fr indicaie [B] Iexamen indicat [B] Indicat doar n cazuri particulare [B] Examen indicat [B] Indicat doar n cazuri particulare [B] Indicat doar n cazuri particulare [C]

II O mic parte din corpii strini nghiii sunt radioopaci (pentru copil a se vedea 31M). Dac incidena de fa este normal, poate fi necesar un clieu n inciden de profil. Corpii strini se fixeaz n special n regiunea crico-faringian. Dac nu a fost eliminat corpul strin n cteva zile, o radiografie abdominal pe gol poate ajuta la localizarea lui.(la copil a se vedea 31M). n general, corpii strini carea tranziteaz esofagul, parcurg restul tubului digestiv fr nici o complicaie. Unii pot fi totui toxici sau traumatizani. Mai ales dac radiografia abdominal pe gol are aspect normal. I

Rg. abdominal pe gol 27K Ingestie de corp strin ascuit sau potenial toxic 28K Traumatism toracic minor cu durere toracic persistent 29K Fractur de stern izolat n afara unui traumatism grav 30K Rg. abdominal pe gol Rg. toracic

II

II I

Rg. toracic

Identificarea unei fractri costale nu modific algoritmul de tratament Radiografia poate fi indicat pentru cutarea unui epanament pleural. A se vedea i 09D

Rg toracic

Examen indicat [C]

Radiografie toracic de fa i profil (a se vedea i 09D).

65

Probleme clinice Plag abdominal penetrant sau leziune prin corp contondent (fr indicaie chirurgical imediat). 31K Plag abdominal penetrant sau leziune prin corp contondent (fr indicaie chirurgical imediat) 31K Traumatism renal

Examen Rg abdominal pe gol Rg toracic

Recomandare [grad] Examen indicat [B]

Comentarii Radiografia abdominal n decubit dorsal i radiografia toracic sunt examene aproape sistematice.

Doz II I

Ecografie CT

Examen indicat [C] Examen indicat [C]

Ecografia permite detectarea hematoamelor i leziunile organelor parenchimatoase (splin, ficat,etc) Efectuarea unui examen CT la nceput i pentru monitorizare ajut la stabilirea pacienilor care necesit practicarea de laparotomie i cei care pot urma un tratament conservator. Laparotomia nu este efectuat sistematic chiar dac pacienii au o plag penetrant, dac ecografia i mai ales CT-ul nu evideniaz probleme. Recurgerea la metodele imagistice poate fi evitat la adulii cu contuzie a regiunii renale i hematurie microscopic, dar fr oc sau leziune grav abdominal asociat. UroCTul este tehnica de elecie la pacieii cu traumatisme grave, cu eventual hipotensiune i/sau hematurie macroscopic asociate. Prima faz a examenului CT poate arta leziunile vasculare, iar cea excretorie tardiv face bilanul cilor excretorii. Ecografia Doppler poate fi util pentru bilanul iniial n caz de suspiciune de leziune renal, mai ales n cazul unui traumatism lombar izolat fr semne clinice de gravitate. Un examen negativ nu exclude o leziune renal.

0 III

UroCT

Examen indicat [B]

III

Eco-doppler

Indicat doar n cazuri particulare [B] Fr indicaie [C] Examen specializat [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B]

UIV 32K Scintigrafie renala dinamica Politraumatism - pacient stabil, incontient sau confuz -pacient stabil Rg. toracic CT de cap i trunchi (craniu, coloan vertebral, torace, abdomen, pelvis) Rg toracic Rg de bazin

II UIV poate determina reactii alergice si interfer cu gazele intestinale, fiind mai putin util; scintigrafia vizualizeaza perfuzia, filtrarea glomerulara/secretia tubulara si drenajul pielo-caliceo-uretero-vezical. Radiografie toracic pentru excluderea unui epanament pleural. CT-ul cu achizitie volumetric spiral, cu vizualizarea imaginilor n dou ferestre pentru cutarea leziunilor viscerale i/sau osoase. Reconstrucia sistematic n trei planuri este util n caz de neconcluden a unei leziuni vertebrale sau de bazin. n acest caz efectuarea n urgen a radiografiilor de coloan vertebral i de bazin devine inutil. II

I IV

Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B] Indicat in cazuri particulare [C] Examen indicat [B] Examen indicat [B]

33K Traumatism major - abdomen/bazin

Ecografie la patul pacientului Rg toracic Rg. de bazin Ecografie abdominal CT abdominal

Prioritatea este cea de stabilizare a strii pacientului. Nu trebuie efectuate cu prioritate dect radiografiile indispensabile. Fracturile pelvine pot determina frecvent hemoragii importante, putnd aduce n discuie o embolizare n regim de urgen. Radiografia coloanei vertebrale poate atepta ct timp coloana i mduva spinrii sunt corect protejate. Ecografia efectuat n urgen permite vizualizarea hemoragiilor la nivelul cavitilor libere (pleur, pericard, peritoneu). Exclude un epanament pleural. Fracturile pelvine care produc o cretere de volum a bazinului, sunt frecvent asociate cu pierderi importante sangvine. Ecografia efectuat n urgen permite vizualizarea de lichid liber. Este indicat la pacienii instabili dinamic, nainte de intrarea n blocul operator. Este cea mai sensibil i mai specific metod, ea necesit totui timp i poate ntrzia intrarea n sala de operaie (pacientul trebuie s aib o stare hemodinamic stabil). n cazuri in care ecografia si/sau CT nu se pot realiza. Permite un gest imediat (drenajul hemotoraxului sau evacuarea pneumotoraxului) Este net superior radiografiei standard. Stabilete atitudinea terapeutic n faa leziunilor pulmonare. CT-ul spiral cu injectare de produs de contrast poate afirma sau infirma o leziune vascular aortic. 66

I II

I II 0

III

34K Scintigrafie hepato-biliar Rg toracic CT toracic 35K

II/III I III

Traumatism major -torace

L. Cancerul
Multe corespunztoare. extensiei i din Aici problemele sunt celor ntlnite mai n diagnosticarea elemente dintre care cancerului privesc au fost deja parial n tratate nu n sunt seciunile bilanul incluse

indicate

cteva

utilizarea

imagisticii

diagnostic,

monitorizarea

frecvente

afeciunile

maligne.

Cancerele

copilului

n aceast seciune. Pentru cancerul de sn vedei seciunea J. O radiografie toracic este necesar n momentul diagnosticului iniial pentru cea mai mare parte a leziunilor, cu scopul de a dispune de un examen de referin, care va putea fi repetat uor dup tratament. sunt mai Problema mult iradierii de este n general unui mai puin clinic important pentru aceast indicaie.Anumite examene legate cerinele studiu

dect de modalitile obinuite de monitorizare i n consecin trebuie realizate n acest cadru.

Cancerul nazofaringian
Probleme clinice Diagnostic Examen CT sau IRM sau PET Recomandare [grad] Indicate doar n cazuri particulare [B] Comentarii n general, diagnosticul este stabilit prin examene endoscopice i examenul histologic al materialului bioptic. n anumite cazuri, mai puin frecvente, diagnosticul poate fi stabilit imagistic: cancere nazofaringiene care pot fi uneori mascate de o hipertrofie de vegetaii adenoide i dificil de vizualizat la examenul fibroscopic. RM-ul nazofaringian, util n acest caz, poate fi efectuat ca prim intenie. PET-ul cu 18FDG poate fi util n anumite cazuri (biopsiile nu contribuie la diagnostic). IRM-ul este indicat n prim intenie pentru bilanul extensiei locale a acestor cancere datorit caracterului imobil al nazofaringelui i spaiilor asociate de la baza craniului. Pentru explorarea grupelor ganglionare este necesar efectuarea unui CT cervical (sau eventual ecografie cervical). CT-ul este de preferat n msura n care poate fi realizat n acelai timp i un CT pulmonar. CT-ul este util uneori pentru vizualizarea extensiei osoase. Este n acest caz un examen complementar RM-ului i se efectueaz ca a doua intenie. Scintigrafia osoas i/sau TEP-ul cu 18FDG sunt indicate n bilanul iniial de extensie a cancerului nazofaringian. RM-ul este n prezent examenul de prim intenie pentru depistarea recidivelor locale sau intracraniene post radioterapie. CT-ul cervico-toracal i/sau TEP-ul sunt necesare pentru supravegherea ganglionar i la distan. Controlul extensiei locale osoase si la distanta PET-ul cu 18FDG are o fiabilitate excelent pentru punerea n eviden a recidivelor. Pentru a limita riscul de rezultate fals pozitive (esut inflamator postterapeutic) e preferat efectuarea examenului la cel puin 4 luni dup radioterapie. Doz II 0 III/IV

01L Bilanul extensiei

IRM

Examen indicat [B] Examen indicat [B]

CT cervicotoracal

III

02L Supravegherea cancerelor nazofaringiene tratate

Scintigrafie osoasa PET IRM CT Scintigrafie osoasa PET

Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B]

II III/IV 0 III II/III III/IV

03L

Cancerul parotidian
Diagnostic Ecografie IRM Examen indicat [B] Examen indicat [B] A se vedea 11B. Util dac e necesar o puncie citologic ecoghidat. Util n cazul leziunilor profunde pentru confirmarea diagnosticului clinic, dac e necesar stabilirea caracterului unic sau multiplu al leziunilor i a localizrii lor exacte (lob superficial, lob profund). RMul este net preferabil CT-ului. Examenul RM este justificat n monitorizarea tumorilor operate. CT-ul, util pentru studierea distruciilor osoase de la nivelul bazei craniului n cazul leziunilor maligne invazive (extensie tumoral), este necesar pentru bilanul extensiei locoregionale i la distan. 0 0

CT

Examen indicat [B] Fr indicaie [B]

II

PET 04L

III/IV

67

Cancerul de ci aero-digestive superioare (cavitate bucal, orofaringe, laringe, sinus piriform)

Probleme clinice Diagnostic Examen CT sau IRM PET Recomandare [grad] Fr indicaie [B] Examen specializat [B] Examen indicat [B] Comentarii n general, diagnosticul este stabilit prin examene endoscopice i examenul histologic al materialului bioptic. Utile in evaluarea locala si la distanta a complicatiilor Doz II 0 III/IV

05L Bilanul extensiei

CT sau IRM

CT cervico-toracal PET 06L Supravegherea cancerelor tratate

Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B]

Examenul CT este n general suficient de performant pentru a permite efectuarea unui bilan al extensiei de calitate. RM-ul are performane apropiate. Acesta este uneori puin superior n cazul studiilor de extensie a cancerelor cavitii bucale la nivelul medularei mandibulei, sau a cancerelor laringiene la cartilaje. RMul are totui o mai mare sensibilitate la artefactele de micare i de deglutiie. Explorarea grupelor ganglionare este realizat n acelai timp cu explorarea tumorii. Un CT de torace trebuie realizat n acelai timp cu CT-ul cervical. PET cu 18FDG este indicat n bilanul extensiei cancerelor cilor aero-digestive (cutarea de metastaze i de localizri secundare).

II 0

III III/IV

IRM CT cervico-toracal

0 Se efectueaz CT cervico-toracal n urmtoarele cazuri: cancerele cavitii bucale, ale orofaringelui, laringelui i sinusului piriform tratate prin radio/chimioterapic i/sau chirurgical, bilanul recidivelor dovedite. PET cu 18FDG are o fiabilitate excelent pentru punerea n eviden a recidivelor. Pentru a limita riscul de rezultate fals pozitive (esut inflamator postterapeutic) e preferat efectuarea examenului la cel puin 4 luni dup radioterapie. III

PET

Examen indicat [B]

III/IV

07L

Adenopatii cervicale
Bilanul adenopatiilor cervicale fr cancer primitiv cunoscut CT i IRM Examen specializat [B] Bilanul clinic, endoscopic i radiologic trebuie s fie ct mai complet posibil. Trebuie s includ un examen CT cervical, dar i toraco-abdomino-pelvin i un examen RM cervical (o atenie deosebit trebuie acordat bazei limbii i lojelor amigdaliene). Acest bilan permite descoperirea cancerului primitiv n aproximativ 45% din cazuri. PETcu 18FDG poate fi efectuat pentru cutarea tumorii primitive n caz de metastaze fr un cancer primitiv cunoscut. Examenul gsete tumora primitiv n >80% din cazuri. Acesta poate evidenia diseminri tumorale nerelevate prin celelalte metode i s orienteze n consecin strategia terapeutic. III 0

PET

Examen specializat [B]

III/IV

08L

Cancer tiroidian
Diagnostic (nodul tiroidian, a se vedea 01B) 09L Cancer tiroidian de origine coloid post tiroidectomie (quasi-total)

Scintigrafie tiroidiana

Examen indicat [A]

10L

Indicaia de ablaie izotopic i utilizarea iodului-131 depinde de prerea specialitilor. Scintigrafia post-administrare a unei doze terapeutice de iod-131 (faza de ablaie) este efectuat dup tiroidectomie subtotal, n cursul unei stimulri cu TSH (TSH-emie peste 30mU/I) i face parte din bilanul iniial de extensie a cancerelor difereniate nonmedulare, artnd sechele i eventuale metastaze hiperfixante.

IV

68

Probleme clinice Cancer tiroidian medular difereniat Bilan preterapeutic 11L

Examen CT IRM Ecografie

Recomandare [grad] Examen specializat [B]

Comentarii Este indicat un consult de specialitate n vederea ingestigrii unei neoplazii endocrine multiple. Bilanul extensiei cancerelor medulare se bazeaz pe de o parte pe ecografia cervical i IRM (extensie local) i pe de alt parte pe CT i ecografia hepatic (extensia la distan). Utile in evaluarea locala si la distanta a complicatiilor Supravegherea dup faza de ablaie i n afara unei boli evolutive de la debut (metastaze la distan, tireoglobulinemie peste 1g/L sub inhibare cu tiroxin), rspuns al nivelului de tireoglobulin la stimularea cu TSH (dezinhibare sau stimulare cu TSH recombinat), ecografie-doppler cervical (de realizat preferabil la 4-6 luni dup intervenia chirurgical) i scintigrafie corporeal cu iod-131 Prezena anticorpilor anti-tireoglobulin poate interfera cu dozarea tireoglobulinei i poate modifica strategia supravegherii. La pacienii cu risc mic, o valoare a tireoglobulinemiei sub 1g/L la testul de stimulare cu TSH este n favoarea unei remisii complete. Indicaia de scintigrafie diagnostic, cu iod-131 este controversat n acest caz. n cazul n care tireoglobulina este peste 1g/L, trebuie investigat o leziune evolutiv (este de discutat utilitatea administrrii unei doze terapeutice de iod-131). n cazurile intermediare, se poate repeta dozarea tireoglobulinei sub stimulare cu TSH i/sau efectua o scintigrafii cu iod-131. La pacienii cu risc nalt este indicat scintigrafia cu iod-131 asociat cu dozarea tireoglobulinei. Metastazele i/sau boala rezidual care nu fixeaz iod-131 trebuie identificate prin TEP cu 18FDG, CT sau RM. Pacienii cu risc redus i care au un bilan de remisie complet dup primul an, sunt supravegheai prin dozarea tireoglobulinei sub inhibare cu tiroxin i eco-doppler cervical, realizate la diferite intervale. n caz contrar se poate recurge la dozarea tireoglobulinei n timpul unui test de stimulare i/sau o scintigrafie corporeal diagnostic (iod-131)

Doz II 0 0

Scintigrafie si PET Supravegherea cancerelor tiroidiene operate de origine coloid Faz precoce (sub 1 an) Eco-doppler

Examen specializat [B] Examen indicat [A]

II/III III/IV 0

Scintigrafie

Indicat doar n cazuri particulare [A]

IV

12L Supravegherea cancerelor tiroidiene difeteniate operata de origine coloid Supraveghere pe termen lung (peste 1 an) 13L Supravegherea cancerelor tiroidiene medulare operate

PET CT IRM Ecografie

Indicat [A] Indicat [C] Indicat [C] Examen indicat [A]

III/IV III 0 0

Scintigrafie

Examen indicat [A]

IV

Toate modalitile de investigare sunt posibile: Ecografie CT sau IRM Scintigrafie osoas PET Cateterism

Examen specializat [C]

Se efectueaz dozarea tireocalcitoninei plasmatice, a nivelului de baz i dup o prob cu pentagastrin. n cazul n care concentraia seric a tireocalcitoninei este peste 100pg/mL, se pot realiza pentru localizarea metastazelor: ecografie cervical, examen CT sau examen RM cervico-toracic, ecografie hepatic, scintigrafie osoas, TEP cu 18FDG, cateterism venos.

0 II/0 II/III III/IV II/III

14L

Cancer bronho-pulmonar
Diagnostic Radiografie toracic CT PET Examen indicat [A] Examen indicat [B] Examen specializat [B] O radiografie normal nu elimin diagnosticul CT-ul are o sensibilitate mai bun dect radiografia toracic I III

15L

PET cu 18FDG III/IV Diagnosticul unui nodul pulmonar peste 10mm i de natur incert. PET-ul reprezint o alternativ la o puncie-biopsie sau o toracofibroscopie. Un examen pozitiv impune determinarea naturii histologice a leziunii. Un examen negativ autorizeaz o monitorizare CT a leziunii.

69

Probleme clinice Bilan de extensie

Examen CT toracoabdominal PET

Recomandare [grad] Examen indicat [B] Examen indicat [B]

Comentarii Permite studiul extensiei loco-regionale. PET cu 18FDG Este util pentru bilanul extensiei ganglionare i metastatice n afara metastazelor cerebrale. Are o valoare predictiv negativ important pentru afectarea ganglionar. Dac nu e disponibil, se efectueaz CT. IRM preoperator dac CT-ul este normal

Doz III III/IV

IRM cerebral CT cerebral Ecografie hepatic IRM toracal 16L Scintigrafie osoasa

Examen indicat [C] Examen indicat [C] Examen indicat [C] Fr indicaie iniial [C] Examen indicat [B] Examen indicat [B]

0 II 0

Scintigrafie pulmonara de perfuzie si ventilatie

Poate fi util la pacienii cu tumor de apex (Pancoast-Tobias) i pentru studiul raporturilor vasculare mediastinal.la bolnavii intolerani la produii de contrast iodat sau cu insuficiene renale. Permite evaluarea intr-o singura imagine a scheletului osos, cu detectia metastazelor osoase si modificarea stadializarii si conduitei terapeutice. Realizeaz extensia real a tulburrilor de perfuzie determinate de prezenta procesului tumoral. Evalueaz starea perfuziei n plmnul contralateral n vederea interventiei chirurgicale oncologice la nivelul plmnului afectat.

II/III

II

Cancer esofagian
Diagnostic 17L Bilan de extensie Tranzit esofagian Indicat doar n cazuri particulare [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B] Tranzitul baritat esofagian este primul examen ce trebuie efectuat. A se vedea 01G i 02G. CT-ul este util pentru depistarea pacienilor inoperabili. Dac se consider c pacientul poate fi operat, dup efectuarea CT-ului este necesar o eco-endoscopie. n majoritatea cazurilor se efectueaz dup CT petnru precizarea mai exact a stadilor T i N Util n cadrul bilanului preoperator pentru depistarea metastazelor. Util pentru aprecierea eficacitii terapeutice II

CT

III

Ecoendoscopie PET 18L

0 III/IV

Cancer gastric
Detectare Tranzit eso-gastroduodenal Indicat doar n cazuri particulare [B] Examen indicat [B] Endoscopia este prima metod propus n majoritatea cazurilor, deoarece permite detectarea cancerelor superficiale i efectuarea de biopsii. n anumite cazuri, ca i linita gastric, tranzitul esogastro-duodenal ajut la bilanul topografic. CT-ul este util pentru depistarea metastazelor abdominale, pelvine i toracice. Poate fi completat de ecoendoscopie, care este performant pentru precizarea extensiei loco-regionalesi de scintigrafie osoasa, pentru evaluarea posibilelor metastaze osoase. Util n cadrul bilanului preoperator pentru depistarea metastazelor. Util pentru aprecierea eficacitii terapeutice II

19L Bilan de extensie 20L

CT

PET

Examen indicat [B]

III/IV

Tumori maligne primare hepatice

Detectare Ecografie IRM CT Scintigrafie hepato-splenica sau cu hematii marcate Examen indicat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B] Ecografia permite detectarea majoritii tumorilor. Sunt utile cnd concentraiile plasmatice de markeri tumorali sunt crescute i ecografia normal sau pentru a caracteriza un nodul evideniat ecografic. Permit evaluarea vascularizatiei maselor hepatice. Evaluarea cu hematii marcate permite excluderea hemangiomelor hepatice. 0 0 III II/III

21L

70

PET Bilan de extensie IRM CT PET 22L

Examen specializat [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B]

Ajut la depistarea precoce a colangiocarcinomului la subiecii cu risc (de exemplu la cei cu colangit sclerozant). Sunt metodele cele mai sensibile pentru caracterizarea dpdv numeric i ca localizare a nodulilor. Examenul RM are o sensibilitate mai mare datorit produilor de contrast sepcific. Se efectueaz n cazul colangiocarcinomului, reprezentnd o indicaie pentru bilanul extensiei la pacienii candidai la tratament chirurgical.

III/IV 0 III III/IV

Tumori maligne secundare hepatice

Probleme clinice Detectare 23L Examen Recomandare [grad] A se vedea 26 G Comentarii Doz

Cancer pancreatic
Detectare Ecografie CT IRM CPRM ERCP PET Ecoendoscopie Examene indicate [B] Examene specializate [C] Cele dou metode sunt complementare i performante n detectarea tumorii. Ele pot ghida o eventual biopsie i pot detecta imediat pacienii inoperabili. RM-ul are performae similare cu ale CT-ului n ceea ce privete detectarea leziunii. CPRM-ul poate fi util pentru vizualizarea topografiei cilor biliare i ERCP-ul este efectuat n general cu scopul de montarea a unei proteze biliare. Rolul PET este de a trana diagnosticul n cazurile dificile ntre pancreatita cronic i cancerul de pancreas. Rolul ecoendoscopiei este acela de detectare atumorilor mici i de efectuare de biopsii trabsgastrice sau transduodenale. Utile la bilanul preoperator, mai ales datorit reconstruciilor angiografice, care evit efectuarea unei arteriografii. Bilan de extensie: evaluarea metastazelor. Util la pacienii considerai operabili pe RM/CT, poate confirma absena de contraindicaii locoregionale. Permite evaluarea intr-o singura imagine a scheletului osos; utila in cazul suspiciunii de metastaze osoase. 0 III 0 0 III III/IV 0

24L Bilan de extensie

IRM CT PET Ecoendoscopie

25L Scintigrafie osoasa

Examen indicat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B] Indicat in cazuri particulare[B]

0 III III/IV 0 II/III

Cancer colo-rectal
Detectare 26L Bilan de extensie A se vedea 17G. Radiografie toracic i ecografie Ecografie endorectal Examene indicate [B] Examen indicat [B] Pentru cutarea metastazelor pulmonare i hepatice. I 0

IRM CT

Examene indicate [B]

27L PET Scintigrafie osoasa Monitorizare Ecografie IRM CT Examen indicat [B] Indicat in cazuri particulare [B] Examen indicat [B] Indicat doar n cazuri particulare [B]

Ecografia endorectal este util pentru bilanul extensiei locale a cancerelor rectale inferioare i pentru adaptarea algoritmului terapeutic. Este performant mai ales n cazul leziunilor superficiale. RM-ul este util mai ales pentru bilanul pelvin i investigarea unei invazii a mezorectului. CT-ul este mai puin performant n evaluarea pelvisului, dar mai util pentru examinarea restului abdomenului i toracelui. Uneori sunt necesare explorri complementare aeventualelor metasteze hepatice. (a se vedea 17L i 26G) Bilan de extensie: evaluarea metastazelor. Permite evaluarea intr-o singura imagine a scheletului osos; utila in cazul suspiciunii de metastaze osoase. Cutarea metastazelor hepatice Cutarea recidivelor hepatice, abdominale sau pelvine. Cutarea metastazelor pulmonare n ceea ce privete CT-ul.

0 III

III/IV II/III 0 0 III

71

PET

Indicat doar n cazuri particulare [B]

28L Scintigrafie osoasa Examen indicat [B]

Detectarea recidivelor: Cutarea unei leziuni oculte n situaia unei creteri a concentraiei plasmatice a markerilor tumorali. Caracterizarea imaginilor neconcludente n imageria convenional. Cutarea altor localizri pentru eventuala exerez a leziunii autentificate. Evaluarea eficacitii terapeutice. Permite evaluarea intr-o singura imagine a scheletului osos; utila in cazul suspiciunii de metastaze osoase.

III/IV

II/III

Cancerul renal
Probleme clinice Diagnostic Examen Ecografie Recomandare [grad] Examen indicat [B] Comentarii Ecografia este un examen sensibil pentru detectarea maselor renale ce depesc 2 cm i eficace pentru caracterizarea unei formaiuni chistice sau solide. Ecografia permite n anumite cazuri caracterizarea unor mase cu aspect ambiguu la examenul CT. UIV-ul nu este sensibil n detectarea maselor renale mici. Totui este o metod de elecie pentru detectarea unei tumori de ci excretorii (caviti pielo-caliceale, uretere) CT-ul este sensibil n detectarea i caracterizarea maselor renale ncepnd de la 1-1,5 cm IRM-ul poate fi o alternativ la CT n cazurile particulare (pacieni cu insuficien renal, intoleran la produii de contrast iodai, etc...) IRM-ul este mai fiabil pentru evaluarea extensiei locale (ex. invazia venei renale i venei cave inferioare).CT-ul i RM-ul au performane echivalente pentru evaluarea stadiilor T1 CT-ul toracic este indicat n bilanul metastazelor (metastaze pulmonare i ganglionare toracice). Scintigrafia osoas i CT-ul cerebral nu sunt efectuate sistematic. Ele sunt indicate n cazuri particulare, n cazul existenei de semne de alarm. Bilan de extensie: evaluarea metastazelor Permite evaluarea intr-o singura imagine a scheletului osos; utila in cazul suspiciunii de metastaze osoase. CT-ul este recomandat ca examen de rutin pentru monitorizarea postterapeutic. Bilan de extensie: evaluarea metastazelor Doz 0

UIV

CT IRM

Indicat doar n cazuri particulare [B] Examen indicat [B]

II

III 0

29L Bilanul extensiei

CT IRM (abdomen) CT toracic

Examen indicat [B] Examen indicat [B]

III 0 III

30L PET Scintigrafie osoasa Monitorizare 31L CT (abdomen i/sau torace) PET Examen specializat [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen specializat [B]

III/IV II/III III

III/IV

Cancer vezical
Diagnostic UIV Examen indicat [B] Fr indicaie iniial [B] Indicat doar n cazuri particulare [B] Indicat doar n cazuri particulare [C] Examen specializat [B] Cistoscopia este investigaia esenial pentru diagnosticul tumorilor vezicale. UIV-ul este indicat pentru cutarea tumorilor de ci excretorii (caviti pielocaliceale i uretere) asociate. Ecografia nu este suficient de sensibil pentru detectarea tumorilor mici vezicale (sub 5mm) i nu este eficace pentru studiul cilor urinare superioare. Se efectueaz sistematic n bilanul extensiei cancerelor vezicale infiltrative. Nu este indicat n bilanul cancerelor noninfiltrative. Este indicat pentru cutarea metastazelor n bilanul de extensie al cancerelor vezicale infiltrative. Rolul PET cu 18FDG trebuie stabilit n funcie de gradul de extensie local n cazul tumorilor infiltrative. II

Ecografie 32L Bilanul extensiei

CT IRM (abdomen i pelvis) CT toracic

III 0 III

PET 33L

III/IV

72

Monitorizare

CT (abdomen i pelvis, torace) UIV Ecografie

34L PET

Indicat doar n cazuri particulare [B] Examen indicat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B]

Cistoscopia este examenul de elecie n cazul n care vezica urinar este pstrat (tumor superficial - tratament conservator) Pentru monitorizarea tumorilor infiltrative se realizeaz CT. UIV-ul este cea mai performant pentru cutarea recidivelor tumorale uroteliale la nivelul aparatului urinar nalt. Ecografia vezical nu este indicat ca examen de rutin. Rolul PET cu 18FDG trebuie stabilit n funcie de gradul de extensie local n cazul tumorilor infiltrative.

III

II 0 III/IV

Cancer prostatic
Probleme clinice Diagnostic 35L Bilanul extensiei Examen Ecografie endorectal IRM CT (abdomen i pelvis) Recomandare [grad] Examen specializat [B] Indicat doar n cazuri particulare [B] Comentarii Ecografia endorectal este indicat pentru ghidarea puncieibiopsie prostatice transrectale Este indicat o explorare abdomino-pelvin cnd tumora pare a fi extraprostatic. Exist variaii n ceea ce privete investigaiile i atitudinile terapeutice. RM-ul poate fi util pentru a decide asupra oportunitii unei prostatectomii radicale. RM-ul i CT-ul au performane diagnostice mediocre pentru bilanul extensiei ganglionare. Indicaia de scintigrafie osoas depinde de concentraia plasmatic de PSA, de tipul histologic al tumorii, de extensia tumoral i de semnele de alarm osoase (de exemplu dureri). Extrem de utilas in bilantul terapeutic. Pe durata monitorizrii nu exist indicaie de evaluare imagistic sistematic. Supravegherea se bazeaz pe clinic i monitorizarea concentraiei plasmatice a PSA-ului. Orice anomalie necesit efectuarea unui bilan imagistic complementar (a se vedea 36L) Doz 0 0 III

Scintigrafie osoasa 36L PET Monitorizare Imagistic

Examen indicat [B] Examen specializat [B]

II/III

III/IV

37L

Cancer testicular
Diagnostic 38L Bilanul extensiei 39L Ecografie scrotal CT (torace, abdomen, pelvis) PET CT (torace, abdomen, pelvis) PET Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen specializat [B] Examen indicat [B] Indicat doar n cazuri particulare [B] Ecografia testicular arat natura intra sau extratesticular a unei mase diagnosticat clinic CT-ul este examenul principal i va fi realizat ca examen de referin n momentul diagnosticului bolii. Rolul PET cu 18FDG trebuie stabilit n funcie de gradul de extensie local permitand si evaluarea la distanta a leziunilor. 0 III

III/IV III

Monitorizare

40L

La un pacient dup tratament sau cu recidiv, PET cu 18FDG este indicat n cazurile: - cretere izolat a concentraiei plasmatice a markerilor cu aspect imagistic normal - mas rezidual dup tratament

III/IV

Cancer ovarian
Diagnostic Ecografie IRM (abdomen, pelvis) Examen indicat [B] Examen specializat [B] Cea mai mare parte a leziunilor sunt diagnosticate clinic i prin examen ecografic abdominal i endo-vaginal. Pentru formele dureroase, voluminoase sau complicate, RM-ul poate fi util diagnosticului. RM-ul este o tehnic ce trebuie efectuat ca a 2-a intenie i poate ajuta la precizarea naturii leziunii i mai ales a malignitii acesteia. Pentru formele dureroase, voluminoase sau complicate, CT-ul poate fi util diagnosticului. RM-ul este o tehnic ce trebuie efectuat ca a 2-a intenie i poate ajuta la precizarea naturii leziunii, mai ales pentru chistul dermoid. 0 0

CT

Indicat doar n cazuri particulare [B]

III

41L

73

Bilanul preterapeutic al extensiei

CT (abdomen, pelvis) IRM (abdomen, pelvis) PET

Examen specializat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [C]

Numeroi specialiti solicit efectuarea unui examen CT naintea laparotomiei pentru a stabili stadiul bolii. RM-ul este o alternativ la examenul CT. n caz de dificultate de investigare, PET cu 18FDG poate ajuta la identificarea unei eventuale extensii locale sau metastaze la distan.

III 0 III/IV

42L

Probleme clinice Monitorizare

Examen CT (abdomen, pelvis) IRM (abdomen, pelvis) PET

Recomandare [grad] Examen specializat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B]

Comentarii Examenul clinic i dozarea plasmatic a CA 125 sunt utilizate sunt utilizate pentru cutarea unei recderi, dar normalitatea acestora nu exclude o recidiv tumoral. CT-ul sau RM-ul contribuie la evaluarea rspunsului terapeutic i la cutarea i localizarea recidivei tumorale. PET cu 18FDG este indicat: - n caz de suspiciune de recidiv local sau metastaze, mai ales n cazul unei creteri neexplicate a concentraiei serice a CA 125 - poate cuantifica rspunsul la tratamentul adjuvant

Doz III 0

III/IV

43L

Cancer de col uterin

Diagnostic 44L Bilan preterapeutic de extensie Investigaii imagistice IRM (abdomen, pelvis) Fr indicaie [B] Examen indicat [B] Diagnosticul este clinic. RM-ul furnizeaz informaii mai bune dect CT-ul n legtur cu estensia local i regional. Contribuie la evaluarea extensiei ganglionare pelvine i lomboaortice. Investigheaz o eventual afectarea a aparatului urinar (vezic i uretere). Anumite centre utilizeaz ecografia endo-rectal. PET cu 18FDG poate preciza extensia ganglionar pelvin i metastatic la distan a cancerelor de col uterin avansate (stadiu Iib i peste). Nu poate substitui RM-ul n ceea ce provete bilanul de extensie la nivelul parametrelor. In cazul asocierii de simptome cu implicare osoasa RM-ul contribuie la evaluarea rspunsului terapeutic i a bolii reziduale. Furnizeaz cele mai multe informaii asupra unei recidive pelvine. Cnd este necesar o prob histo-patologic, realizarea unei biopsii este mai uor ghidat ns sub control CT. PET cu 18FDG poate fi utilizat pentru evaluarea bolii reziduale la sfritul tratamentului i pentru detectarea recidivelor. 0

PET

Examen specializat [B]

III/IV

45L Scintigrafie osoasa Recidive IRM CT (abdomen, pelvis) PET 46L Indicat in cazuri particulare [B] Examen specializat [B] Examen specializat [C]

II/III 0 III

III/IV

Cancer de corp uterin

Diagnostic Ecografie Examen indicat [B] Fr indicaie iniial [C] Examen indicat [B] Fr indicaie [B] Indicat in cazuri particulare [B] Examen specializat [C] Ecografia asociat cu examen doppler, este examenul de prim intenie pentru identificarea i caracterizarea unei leziuni endocavitare, precednd histeroscopia. n acest stadiu RM-ul nu poate fi dect un examen de intenie secundar, n cazul n care cavitatea uterin nu este explorabil i/sau pacienta prezint factori de risc pentru anestezia general RM-ul este tehnica imagistic optim pentru identificarea tumorii i evaluarea extensiei sale locoregionale. Aportul CT-ului n evaluarea extensiei locale este limitat, fapt care explic lipsa lui de utilizare n acest scop. In cazul asocierii de simptome cu implicare osoasa Aceast indicaie a PET-ului cu 18FDG este n curs de evaluare; examenele ar trebui efectuate n cadrul protocoalelor. n investigarea recidivelor i monitorizarea postoperatorie, dou studii (2003 i 2004) arat c TEP cu 18FDG poate detecta recidivele neevideniate prin celelalte examene imagistice. 0

IRM 47L Bilan preterapeutic de extensie

IRM CT Scintigrafie osoasa PET

0 III II/III III/IV

48L

74

Limfomul
Probleme clinice Diagnostic 49L Examen CT Recomandare [grad] Examen indicat [B] Comentarii Diagnosticul este pus n general prin biopsia unui ganglion periferic. CT-ul poate arta leziunile profunde. n absena localizrilor periferice pretabile la biopsie, permite alegerea unei localizri i ghidarea unei biopsii profunde. Bilanul trebuie sa cuprind o descriere detaliat a tuturor leziunilor i a dimensiunilor acestora. CT-ul are ca obiective principale: precizarea unei eventuale extensii supra sau subdiafragmatice (ganglionar sau extraganglionar) i a dimensiunilor leziunilor. n funcie de localizarea leziunilor, trebuie explorate de asemenea capul i gtul. RM-ul nu este indicat ca un examen de rutin pentru bilanul extensiei iniiale, dar deceleaz extensiile ganglionare la fel de bine ca i CT-ul. RM-ul poate de asemenea arta importana invaziei medulare, fapt care are implicaii prognostice i aduce informaii diagnostice i funcionale: de exemplu afectrile neurologice sau osoase (tumori vertebro-epidurale sau leziuni ale parenchimului cerebral). TEP-ul cu 18FDG este recomandat n bilanul iniial al extensiei i este un examen complementar imagisticii convenionale n boala Hodgkin, LMNH agresive i limfoamele foliculare. Dimensiunea leziunilor dup tratament trebuie sa fie masurat CT pentru determinarea rspunsului la tratament. Se efectueaz n boala Hodgkin, pentru controlul zonelor invadate la stabilirea bilanului iniial de extensie. Dac exist o suspiciune clinic de recidiv sau de progresie, este bine ca examenul CT s fie reefectuat sau mai bine cuplat cu TEP cu18FDG (torace, abdomen i pelvis, mai ales pentru limfoamele nonhodgkiniene). RM-ul poate aduce informaii despre boala rezidual: mas rezidual mediastinal, urmrire atent a mduvei osoase. n acest caz este preferabil s existe examene de referin preterapeutice. PET cu 18FDG este mai sensibil i mai specific dect scintigrafia cu Galiu-67, mai ales pentru masele subdiafragmatice. PET este recomandat pentru evaluarea bolii reziduale n boala Hodgkin, LMNH agresive i petnru evaluarea precoce a rspunsului terapeutic. Doz III

Bilanul extensiei 50L

CT

Examen indicat [B]

III

IRM

Indicat doar n cazuri particulare [B]

PET

Examen indicat [B] Examen indicat [B]

III/IV

Monitorizare 51L

CT

III

IRM

PET

Fr indicaie iniial [B] Examen indicat [B]

III/IV

Tumori osteo-articulare
Diagnostic (a se vedea i 02D) Radiografie standard i IRM CT Scintigrafie osoasa IRM i rg. toracic CT toracic Scintigrafie osoasa PET Examen indicat [B] Examen specializat [C] Examen indicat [A] Examen specializat [C] Examen indicat [A] Examen specializat [C] Imagistica i histologia sunt complementare. Imagistica trebuie efectuat naintea biopsiei. CT-ul poate fi util pentru a preciza existena leziunilor corticale i matricii tumorale calcificate. Scintigrafia osoas este indicat pentru a fi siguri c o leziune este solitar. Examenul modific ipotezele diagnostice n funcie de caracterul unic sau multiplu al leziunilor. CT-ul permite detectarea metastazelor pulmonare. RM-ul permite un bilan mai bun al extensiei loco-regionale. Scintigrafia osoas este indicat pentru a fi siguri c o leziune este solitar. Examenul modific ipotezele diagnostice n funcie de caracterul unic sau multiplu al leziunilor. Sensibilitatea i specificitatea TEP cu 18FDG sunt superioare scintigrafiei. I+0 III

II/III

52L Bilan de extensie

0+I III II/III

53L

III/IV

75

M. Pediatrie Sistemul nervos central

Probleme clinice Boli congenitale (cerebrale i spinale) Examen IRM Recomandare [grad] Examen indicat [B] Comentarii RM-ul este examenul de referin pentru toate malformaiile cerebrale i spinale. Multe examene nedecisive pot fi amnate la copilul mic innd cont de necesitatea unei sedrii, dificile nainte de 5 ani. Ecografia trebuie avut n vedere n prim intenie la noul nscut pentru investigarea sistematic a anomaliilor cerebrale i medulare (a se vedea i 11M) Ecografia este n general suficient pentru stabilirea diagnosticului de macrocranie simpl, n cazul n care fontanela anterioar este nc deschis. RM-ul poate fi indicat n alte cazuri. Radiografia cranian este indicat n investigarea craniostenozei, dar realizarea i interpretarea acesteia sunt delicate. CT-ul 3D este util pentru bulanul preoperator al craniostenozelor. Radiografia cranian contribuie foarte puin la diagnostic. n cazul unui prim episod de convulsii febrile, nu este necesar nici o investigaie imagistic. RM-ul este luat n discuie dup examenul clinic specializat i EEG. Cu excepia situaiilor cnd RM-ul nu se poate efectua. SPECT (tomoscintigrafia) n perioadele critice sau intercritice sau PET cu 18FDG efectuat n perioadele intercritice poate permite localizarea focarului epileptogen naintea unei intervenii chirurgicale. SPECT trebuie asociat cu o nregistrare EEG. Cele dou examene, CT-ul i RM-ul, pot fi necesare la copilul cu surditate congenital sau postinfecioas. Radiografia trebuie s includ ntregul sistem de derivaie ventricular cu scopul de a cuta o deconectare a tubulaturii. Ecografie transfontanelarsai dac este posibil, RM-ul la un copil mai mare (sau CT dac nu se poate efectua un examen RM) RM-ul este una din modalitile posibile de investigare etiologic. Are o contribuie mai mare dup vrsta de doi ani. Nu este indicat n cazul n care boala cauzal este dovedit. Radiografia cranian nu are contribuie. Diagnosticul de sinuzit este clinic (a se vedea 08M). Dac simptomele persist sau sunt asociate cu semne clinice neurologice, trebuie efectuate examene specializate. La copil, trebuie preferat RM-ul datorit faptului c este noniradiant. Doz 0

Ecografie 01M Aspect anormal al craniului Anomalii de perimetru cranian

Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [C] Fr indicaie [B] Examen specializat [A] Fr indicaie [C] Examen specializat [B]

Ecografie

IRM Rg standard (cranian) CT

0 I

II I 0

02M Epilepsie Rg standard (cranian) IRM

CT SPECT si PET

II II/III III/IV

03M Surditate infantil 04M Hidrocefalie Disfuncie de unt (a se vedea 11A) 05M Retard mental Infirmitate motric cerebral 06M Cefalee CT IRM Radiografie standard Ecografie IRM IRM Examene specializate [C] Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen specializat [C]

II 0 I 0 0 I

Rg standard (cranian) IRM CT

Fr indicaie [B] Examen specializat [B]

I 0 II

07M

76

Probleme clinice Sinuzit

Examen Rg standard (sinusuri)

Recomandare [grad] Fr indicaie [B]

Comentarii Radiografia de sinusuri nu este indicat naintea vrstei de 5 ani, sinusurile fiind prea puin dezvoltate. Dup vrsta de 5 ani, incidena Blondeau, n vederea investigrii unei acumulri fluide, este indicat doar n cazul n care este avut n vedere efectuarea unei puncii. Suspiciunea de etmoidit justific un tratament specializat n regim de urgen. Cteva seciuni CT cu doz mic pot nlocui incidena Blondeau, cnd este indicat o puncie. CT-ul este util n caz de etmoidit , dac este suspectat o afectare retroseptal.

Doz I

CT 08M

Indicat doar n cazuri particulare [C]

II

Gt i coloan vertebral
Torticolis atraumatic 09M Durere vertebral Rg standard (coloan cervical) Rg standard Scintigrafie Fr indicaie [B] Devierea gtului este adesea consecutiv unei contracture, fr asociere cu leziune osoas. Dac simptomele persist, sunt indicate alte tehnici imagistice (CT sau RM) dup un consult specializat. Radiografia contribuie la diagnostic n cazul unei dureri localizate cu redoare asociat. Scintigrafia osoas este util dac durerea persist i radiografiile sunt normale sau n caz de scolioz dureroas. RM-ul arat anomaliile rahidiene, discale, medulare. I

RM 10M Spina bifida oculta L5 sau S1

Examene imagistice

Examen indicat [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B] Indicat doar n cazuri particulare [B]

I II/III

11M Smoc pilos i foset sacrat

Examene imagistice

Indicat doar n cazuri particulare [B]

12M Hipotiroidie congenital

Scintigrafie

Examen indicat [B]

Ecografie Scintigrafie cu test la perclorat Radiografie standard

13M Rinofaringite recidivante, Congestie nazal

Examen indicat [C] Examen specializat [A] Fr indicaie [C]

Defectul de nchidere a arcurilor posterioare este o variant radiologic frecvent i puin semnificativ dac este izolat (chiar nsoit de enuresis). Aceast situaie nu justific efectuarea de examene complementare (a se vedea 12M) dect n cazul n care sunt associate semne neurologice. naintea vrstei de trei luni, n caz de context malformativ sau dac leziunea este de peste 5 mm i se situeaz la mai mult de 25 mm de anus este justificat efectuarea de examen ecografic. RM-ul nu este indicat dect n caz de existen a semnelor associate (pes cavus, vezic neurologic). Tratamentul cu tiroxin trebuie instituit fr ntrziere i nu trebuie interrupt pentru realizarea scintigrafiei. Scintigrafia tiroidian permite diferenierea disgeneziilor (ectopie, atireoz) de perturbrile de hormonosintez. Ecografia poate stabili diagnosticul de atireoz, gu congenital. Scintigrafia cu iod-123 cu test la perclorat este testul de referin pentru diagnosticul anomaliilor de sintez. Radiografia de profil de cavum nu este util pentru a fi efectuat n rutin. Ea nu contribuie la luarea deciziei chirurgicale. Indicaiile de adenoidectomie se bazeaz pe clinic. Corelaia ntre volumul radiologic al vegetaiilor adenoide i necesitatea unei adenoidectomii nu a fost demonstrat. Uneori fiabilitatea msurtorilor radiografice este discutabil.

I/II

0 I/II

14M

Aparat locomotor
Scolioz Radiografie standard Examen specializat [C] Radiografierea coloanei vertebrale determin o iradiere important a organelor radiosensibile. n afara bilanului iniial i celui preoperator, aceast investigaie aduce puine informaii n plus unui examen clinic bine efectuat. Nu trebuie aadar repetat sistematic n afara perioadelor de evolutivitate clinic manifest. II

15M

77

Probleme clinice Traumatism nonaccidental Maltratare

Examen Rg standard

Recomandare [grad] Examen indicat [A]

Comentarii nainte de mplinirea vrstei de 2 ani, examenul radiografic al ntregului schelet este indicat. Dup 2 ani, examenul este condos n funcie de constatrile clinice sau de rezultatul scintigrafiei. Scintigrafia osoas este util pentru detectarea fracturilor oculte. Este mai sensibil, dar puin specific. Ea permite examenul ntregului schelet ntr-un singur timp. Ecografia transfontanelar poate evidenia colecii hematice importante. n caz de maltratare, sensibilitatea metodei nu este suficient deoarece recunoaterea unor leziuni mici poate fi determinant pentru diagnostic. CT-ul sau RM-ul pot fi indicate chiar n absena suspectrii unei leziuni craniene. RM-ul trebuie s fie preferat datorit caracterului noniradiant, n cazul n care nu exist o suferin cerebral acut. n cazul unei incertitudini solicitai o prere radiologic.

Doz I

Scintigrafie 16M Ecografie

Indicat doar n cazuri particulare [A] Fr indicaie [C]

II/III

CT sau IRM

Examen specializat [B]

II 0

Traumatism unilateral de membru: comparare cu partea controlateral 17M Talie mic, ntrziere de cretere 18M

Rg standard

Fr indicaie [B]

Rg standard

Examen indicat [A]

IRM old dureros Defect de mers Ecografie Rg standard de bazin

Examen specializat [B] Examen indicat [B] Examen indicat [C]

19M IRM Scintigrafie Durere osoas focalizat Rg standard Ecografie Indicat doar n cazuri particulare [B] Examen indicat [B] Indicat doar n cazuri particulare [B] Examen specializat [B] Examen indicat [A]

Radiografia de pumn stng n inciden de fa, de la 2 la 18 ani, este util pentru msurarea vrstei osoase. Aceast msurtoare este imprecis (plus sau minus un an la anumite vrste). Controalele trebuie aadar spaiate n timp. Pentru cutarea semnelor de osteocondrodisplazie pot fi utile alte radiografii ale scheletului. Un examen RM al regiunii hipotalamo-hipofizare poate fi indicat n anumtie cazuri. Ecografia identific epanamentele, dar nu poate diferenia sinovita coxofemural de osteoartrit. Dac este avut n vedere efectuarea unei epifiziolize, trebuie efectuat n plus de cliseul de fa i radiografie de profil pentru fiecare old. Dac radiografia este normal, se efectueaz un examen clinic sistematic la 6 sptmni, care poate necesita efectuarea unei noi radiografii n cazul n care suspiciunea de osteocondrit persist Dac radiografiile sunt normale i se presupune existena unei infecii, se pot avea n vedere RM-ul sau scintigrafia. La momentul iniial radiografiile pot fi normale. Ecografia este util la sugari n caz de osteomielit.

0 0 I

0 II/III I 0

IRM Scintigrafie 20M Luxaii de old 21M Ecografie

Dac radiografiile sunt normale i se presupune existena unei infecii, se pot avea n vedere RM-ul sau scintigrafia. Ecografia este indicat la vrsta de 1 lun n cazul existenei de factori de risc sau de asimetrie de abducie. Ea nu este util pentru screening. ncepnd de la vrsta de 4 luni, radiografia este mai performant. Diagnosticul este clinic. Anomaliile osoase radiologice observate n boala Osgood-Schlatter pot corespunde unor variante de normal. Complicaiile sunt rare. Tumefacia esuturilor moi trebuie evaluat clinic. Radiografiile toracice sunt indicate doar n cazul simptomelor persistente sub tratament i a formelor grave din momentul debutului. Trebuie recomandat efectuarea unei radiografii toracice n caz de febr de origine necunoscut, copiii putnd dezvolta pneumonii fr semne toracice. 78

0 II/III 0

Boala OsgoodSchlatter 22M

Rg standard de genunchi

Fr indicaie [C]

Regiune cardio-toracic Infecie Rg toracic respiratorie acut joas 23M

Indicat doar n cazuri particulare [A]

Probleme clinice Tuse cronic

Examen Rg toracic

Recomandare [grad] Examen indicat [C]

Comentarii Dac este efectuat o prim radiografie toracic, repetarea clieelor nu este util dect n caz de atelectazie. n faa unei atelectazii rebele trebuie luat n discuie efectuarea unei endoscopii bronice. Clieele toracice n inciden de fa efectuate n inspir i expir sunt indicate pentru investigarea unei tulburri ventilatorie localizate, dar radiografia, chiar n expir, poate fi uneori normal. Orice incertitudine impune efectuarea unei bronhoscopii. Ecografia ajut la abordarea terapeutic i poate ghida o eventual puncie. Dac o radiografie efectuat n perioada intercritic se dovedete normal, repetarea acesteia nu este util, cu excepia cazului n care pacientul are febr sau dispnee brutal neexplicat (cauza poate fi inhalarea unui corp strin). Radiografia nu este util dect n cazul unei suspiciuni de corp strin (a se vedea 25M). Trebuie recomandat orientarea pacientului ctre un specialist. Efectuarea unei ecocardiografii este frecvent necesar.

Doz I

24M Inhalare de corp strin (suspiciune) 25M Pleurezie 26M Dispnee exploratorie, Astm 27M Stridor acut 28M Suflu cardiac 29M

Rg toracic

Examen indicat [B]

Ecografie Radiografie toracic

Examen indicat [C] Fr indicaie [B]

Rg standard de gt Rg toracic

Fr indicaie [B] Fr indicaie [C]

I I

Aparat digestiv
Invaginaie intestinal acut Ecografie Examen indicat [A] Examen specializat Fr indicaie iniial [C] n faa unor dureri acute paroxistice sincopale, ecografia este un examen foarte sensibil pentru diagnosticul pozitiv al invaginaiei. O clism cu agent de contrast (aer sau produs de contrast) este indicat pentru tentativa de reducie a invaginaiei. Radiografia este util doar n cazul ingestiei de corp strin ascuit sau potenial toxic. Dac evacuarea corpului strin nu este sigur, trebuie efectuat eventual o radiografie abdominal pe gol la 6 zile. Radiografia toracic , incluznd regiunea cervical, este util n cazul unei disfagii. Radiografia abdominal pe gol nu este util, cu excepia cazului n care se caut un pneumoperitoneu (perforaie de organe cavitare). Ecografia este suficient n prim intenie pentru majoritatea traumatismelor abdominale minore i isolate. 0

Clism 30M Ingestie de corp strin (a se vedea i 26K, 27K i 28K) 31M Traumatism abdominal minor (a se vedea Traumatism major 33K i 34K) 32M Vrsturi n jet n primele trei luni 33M Vrsturi cronice Rg abdominal pe gol

II II

Rg toracic Rg abdominalp pe gol Ecografie

Indicat doar n cazuri particulare [C] Fr indicaie [C] Examen indicat [C]

I II

Ecografie

Examen indicat [A] Fr indicaie iniial [C]

Ecografia este indicat pentru diagnosticul stenozei hipertrofice de pilor. Tranzitul eso-gastro-duodenal nu este indicat n caz de reflux gastro-esofagian (pH-metria este examenul de referin). Aceast investigaie poate fi interesant pentru cutarea unei hernia hiatale sau malrotaii, mai ales n cazul n care este avut n vedere un tratament chirurgical. Dac vrsturile sunt bilioase, recurgerea la tranzitul eso-gastroduodenal poate fi discutat. Tranzitul digestive scintigrafic se poate efectua pentru studierea dinamicii evacurii gastrice. O investigaie precoce (nainte de 8 sptmni) este esenial. Absena dilataiei de ci biliare i prezena colecistului nu exclude diagnosticul de atrezie. Scintigrafia hepato-biliar obiectiveaz permeabilitatea cilor biliare i ar trebui folosit pe scal mai larg.

Tranzit esogastro-duodenal

II

Scintigrafie 34M Icter neonatal colestatic persistent timp de 1 lun 35M Ecografie

Examen specializat [C] Examen specializat [B] Examen specializat [B]

II 0

Scintigrafie

II

79

Probleme clinice Rectoragie i melen

Examen Rg abdominal

Recomandare [grad] Indicat doar n cazuri particulare [C] Examen indicat [C] Fr indicaie [C]

Comentarii Radiografia abdominal este util doar la noul-nscut pentru diagnosticul enterocolitei. La copilul mai mare, endoscopia ste examenul de prim intenie ce poate aduce cea mai mare contribuie la diagnostic. Ecografia poate orienta diagnosticul spre o leziune localizat de intestine subire sau colon (duplicaie intestinal, polip, diverticul Meckel...). n caz de suspiciune de diverticul Meckel, tranzitul intestinal nu este util deoarece este irandiant i puin performant. Laparoscopia trebuie s fie preferat cnd semnele clinice sunt evocatoare. Scintigrafia cu pertecnetat poate localiza anumii diverticuli Meckel cu mucoas gastric ectopic. Importana constatrilor radiologice nu a fost demonstrat. Poate fi cerut prerea unui specialist. Dac este suspectat boala Hirschprung, pot fi utile clisma baritat, rectomanometria i biopsia rectal. n caz de confirmare a masei prin aceste tehnici de investigaie, sunt indicate alte examene imagistice ntr-un centru specializat, ca de exemplu CT sau RM. Radiografia abdominal pe gol este util doar n prezena semnelor care orienteaz diagnosticul spre o patologie chirurgical (semne de laparotimie, vrsturi bilioase, balonizare prpgresiv, semne de iritaie peritoneal). n celelalte cazuri, ecografia trebuie efectuat cu prioritate n cadrul unui bilan etiologic specializat. Scintigrafie cu pertechnetat Tc99m ce evidentiaz prezenta diverticulului Meckel (cnd acesta contine mucoas gastric ectopic).

Doz II

Ecografie

Tranzit de intestine subire

III

Scintigrafie 36M Constipaie Rg abdominal pe gol Clism baritat Ecografie i Rg abdominal pe gol Rg abdominal pe gol

37M Mas abdominal sau pelvin palpabil 38M Durere abdominal cu examen clinic normal 39M

Examen specializat [C] Fr indicaie [C] Examen specializat [B] Examen indicat [B]

II II II 0+II

Fr indicaie [B]

Ecografie Scintigrafie

Examen specializat [C] Examen indicat [B]

0 II

Uro-nefrologie
Dilataie pielic neonatal Ecografie Examen indicat [B] Examen specializat [B] Fr indicaie [B] Examen indicat [B] Indicat doar n cazuri particulare [B] Indicat doar n cazuri particulare [B] Examen specializat [B] Ecografia este indicat n timpul primei sptmni de via. n funcie de rezultat pot fi necesare un control ecografic n primele 3 luni sau o explorare adiional cistografic. n primele luni dup natere poate fi efectuat o scintigrafie renal cu 99mTc-MAG3 sau 99mTc-DTPA, dar trebuie discutat ntr-un cadru specializat. n faa unui enuresis izolat imagistica nu este util n prim intenie. La o fat cu control al miciunii, prezena pierderilor urinare permanente trebuie s determine cutarea unei uropatii, mai ales un sistem dublu cu abuare subsfincterian a unui ureter. La copiii cu examen neuromuscular anormal, mai ales n cazul existenei de semne de vezic neurologic. Doar pentru confirmarea aburii ectopice subsfincteriene a unui ureter la o fat care prezint semne de duplicaie ureteral ecografic sau scintigrafic. n acest context examenul uroRM reprezint o alternativ interesant. UroRM-ul poate fi util pentru localizarea unui rinichi hipodisplazic sau a unui pielon superior nesecretant n cazul unei duplicaii, dac explorrile precedente nu au permis efectuarea diagnosticului. 0

Scintigrafie 40M Enurezis 41M Pierderi urinare permanente diurne i nocturne

II

Investigaii imagistice Ecografie

Radiografie a coloanei lombosacrate UIV

II

II

IRM

42M

80

Probleme clinice Infecie urinar dovedit

Examen RRVS Ecografie Cistografie

Recomandare [grad] Fr indicaie [C] Examen indicat [A] Examen indicat [A]

Comentarii Radiografia abdominal nu se efectueaz sistematic la copii (calculi sunt rari) Ecografia este metoda imagistic cea mai util n prim intenie la aceast vrst. n caz de infecie urinar dobndit la copil (bacteriurie i leucociturie semnificative), este indicat cistografia retrograd sau suprapubian, mai ales pentru studiul uretrei. Dup vrsta de 7 ani, la fete, indicaia investigaiei este discutat deoarece explorrile urodinamice aduc mai multe informaii. UIV-ul nu este util n prim intenie n acest context. Scintigrafia cu 99mTc-DMSA poate fi util la 6 luni dup o pielonefrit acut sever pentru cutarea de leziuni sechelare. Ecografia permite diagnosticul pozitiv i msurarea dilataiei cilor urinare; ea permite localizarea obstacolului i aprecierea taliei i morfologiei renale. Scintigrafia renal dinamica cu 99mTc-MAG3 sau 99mTcDTPA poate fi realizat n prim intenie. Ea precizeaz funcia renal relativ i permite o analiz morfofuncional a arborelui urinar. Cistografia retrograd sau suprapubian este examenul de referin pentru stabilirea diagnosticului pozitiv de reflux vezico-ureteral. Ea permite n egal msur un studiu anatomic precis al uretrei. Cistografia izotopic este o alternativ mai puin iradiant dect cistografia radiologic pentru urmrirea RVU. Scintigrafia cu 99mTc-DMSA este examenu de refetin pentru cutarea cicatricilor parenchimatoase renale. O scintigrafie renal normal are o valoare prognostic favorabil puternic a evoluiei RVU. Cistografia radionuclidica cuplat cu scintigrafia renal evalueaza rsunetului umplerea si golirea vezicii urinare, precum si functia renala. Pentru msurarea funciei renale relative, examenul de referin este scintigrafia renal. Pentru msurarea clearance-ului, trasorul de referin pentru msurarea debitului filtrrii glomerulare este 51Cr-EDTA . Ecografia poate ajuta la confirmarea prezenei unui testicul n canalul inghinal. Ea trebuie s exploreze sistematic i aparatul urinar nalt. RM-ul poate ajuta la depistarea unui testicul intra-abdominal, dar n momentul de fa investigaia de referin este laparoscopia. Diagnosticul de torsiune de cordon spermatic este clinic. Examenele imagistice nu trebuie s ntrzie explorarea chirurgical, care este prioritar. Ecografia doppler poate fi utilizat n cazul n care semnele clinice sunt neconcludente (testicul postpubertar)

Doz II 0 II

UIV Scintigrafie 43M Dilataie de ci urinare (depistare ntmpltoare ) 44M Reflux vezicoureteral (RVU) Ecografie

Fr indicaie [C] Examen specializat [A] Examen indicat [A] Examen indicat [A]

II I/II 0

Scintigrafie

II

Cistografie

Examen indicat [A]

II

45M

Scintigrafie renala dinamica. Cistografie radionuclidica

Examen indicat [A]

I/II

Evaluarea funciei renale

Scintigrafie

Examen indicat [A]

I/II

Criptorhidie

Ecografie

Examen indicat [B] Examen specializat [C] Indicat doar n cazuri particulare [C]

IRM 47M Scrot tumefiat dureros

Ecografie

48M

81

N. Radiologie intervenional NB. Pentru numeroase examinri, doza depinde de gradul de complexitate al examenului, de timpul de scopie i de controalele radiografice efectuate. Prin urmare, doza poate diferi mult de cea indicat n coloana din dreapta. Radiologie intervenional intravascular
Probleme clinice Stenoz carotidian asimptomatic 01N Stenoz carotidian simptomatic Examen Angioplastie carotidian Recomandare [grad] Indicat doar n cazuri particulare [C] Act specializat [B] Comentarii Literatura tiinific disponibil este srac, prezint interes pentru studii de cercetare clinic. Doz III/IV

Angioplastie carotidian

02N Anevrism intracranian rupt 03N Embolie pulmonar

Ocluzie endovascular

Act specializat [B]

Tratamentul recomandat pentru stenozele carotidiene rmne pentru majoritatea III/IV cazurilor endarterectomia. Indicaiile poteniale ale tratamentului endovascular intereseaz pacienii cu risc chirurgical important, dup cum au fost definite de studiul Sapphire: vrst peste 80 ani, insuficien cardiac de clas III/IV i o fracie de ejecie ventricular stng sub 30%, intervenie chirurgical pe cord deschis cu mai puin de 6 sptmni nainte, infarct miocardic recent (la peste 24 ore i mai puin de 4 sptmni), angor instabil (clasa CCS III/IV), boal pulmonar sever, ocluzie carotidian controlateral, paralizie de nerv laringeu, intervenie chirurgical sau iradiere a gtului, antecedente de endarterectomie carotidian sau acces chirurgical dificil i pacienii care intr n studiile randomizate (chirurgie versus angioplastie). Tratamentul endovascular este o alternativ la tratamentul chirurgical. Alegerea III/IV tratamentului se bazeaz pe un bilan morfologic precis (angiografie 3D), pe vrsta pacientului, pe starea clinic preoperatorie. Decizia terapeutic implic o echip mixt neuroradiolog intevenionist, neurochirurg i neuroanestezist. n caz de tromboz venoas a membrelor inferioare sau venelor pelvine, inserarea unui filtru n VCI este indicat doar n cteva cazuri particulare: recidiv de embolie pulmonar n ciuda unui tratament anticoagulant eficace, extensie a embolieie pulmonare sub tratament anticoagulant sau embolie pulmonar la pacient cu contraindicaie de tratament anticoagulant. Tratamentul prin embolizare este propus sistematic ca prim intenie. II

Inseria unui filtru n veba cav inferioar Angiografie pulmonar cu embolizare

Act specializat [B]

04N Malformaie arteriovenoas pulmonar 05N Anevrism de aort abdominal 06N Tratamentul endovascu lar al anevrisme lor toracice 07N Ischemie de membru inf. (stenoz iliac) 08N Ischemie de membru inf. (ocluzie iliac) 09N Ischemie de membru inferior (ocluzie femural)

Act specializat [B]

III/IV

Protezare endovascular

Act specializat [C]

Tratamentul endovascular al anevrismelor aortei abdominale este o procedur rezervat n prezent bolnavilor cu risc chirurgical ridicat i urmeaz un protocol de realizare i evaluare bine stabilit. Tratamentul endovascular al anevrismelor toracice este o procedur nalt specializat. innd cont de riscurile chirurgicale, inclusiv cel al circulaiei extracorporeale, rezultatele preliminarii arat un interes pentru acest procedeu ca tratament iniial. Decizia de endoprotezare dup angioplastie depinde de mai muli factori, mai ales de o stenoz rezidual i/sau un gradient de presiune rezidual la nivelul zonei tranzitate ct i de localizarea, lungimea i caracteristicile leziunii. Atitudinea de endoprotezare de la nceput a leziunilor ocluzive iliace este n general admis. Procedura urmeaz recomandrile naionale i internaionale.

III/IV

Endoprotezare

Act specializat [C]

III/IV

Angioplastie +/endoprotezare Endoprote zare

Examen indicat [B]

II

Examen indicat [B]

II

Angioplastie femural superficial/p oplitee

Examen indicat [B]

10N

Tratamentul medical este de prim intenie. Indicaiile de revascularizare sunt n funcie de stadiul clinic (claudicaie sau ischemie critic, stadiu 3 i 4) i de caracteristicile leziunii. Angioplastia percutan femural superficial i/sau poplitee este eficace pentru restabilirea permeabilitii pe termen scurt, dar pentru evitarea recurgerii la by-pass chirurgical, sunt necesare frecvent angioplastii iterative. Procentele de permeabilitate primar sunt mai bune dup angioplastie dect dup bypass. Poziionarea unei endoproteze poate fi indicat n caz de ocluzie, de ischemie critic i n eecurile angioplastiei.

II

82

Probleme clinice Ischemie de membru inferior (ocluzia arterelor gambei) 11N Tratamentul sdr. de malperfuzie n diseciile aortice 12N Ischemie acut i subacut a membrelor inferioare de cauz embolic 13N

Examen Angioplastie tibioperonier

Recomandare [grad] Act specializat [B]

Comentarii Dac exist o leziune steno-ocluziv localizat la nivelul trunchiului tibioperonier, angioplastia poate fi recomandat ca tratament de prim linie la pacienii cu ischemie critic. Procedura nu este indicat iniial n caz de claudicaie simpl.

Doz II

Fenestrare, endoprotezare

Act specializat [B]

Ischemiile secundare unei disecii trebuie tratate de preferin pe cale endovascular.

III/IV

Fibrinoliz / tromboaspiraie

Examen indicat [B]

Fibrinoliza medicamentoas este indicat n anumite cazuri ca de ex bz-pass sau tromboze precoce. Trombaspiraia poate fi indicat n cazul emboliilor recente (de ex. poplitee). Cele dou tehnici pot fi asociate. Sunt n evaluare n prezent materiale referitoare la trombectomie.

II

Radiologie intervenional digestiv

Hemoragie digestiv nalt grav, fr cauz evident 14N Hemoragie digestiv grav din varice esofagiene 15N Ascit prin hipertensiune portal 16N Hemoragie digestiv inferioar grav 17N Hemoragie digestiv nalt cronic 18N Ischemie cronic mezenteric 19N Abces subfrenic 20N Abces pelvin 21N Obstrucie biliar nalt 22N Obstrucie biliar joas 23N Colecistit acut 24N Angiografie cu sau fr embolizare Act specializat [C] Stabilizarea strii hemodinamice a pacientului e esenial. Trebuie fcut un bilan endoscopic prealabil. Extravazarea de produs de contrast e vizibil doar n cazul unui debit hemoragic suficient de mare. Embolizarea este decis cnd poate fi realizat fr un rism major. Tratamentul medicamentos i cel endoscopic trebuie ncercate n prim intenie. untul portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS) este indicat daor n caz de eec al primelor dou metode. III/IV

TIPS

Indicat doar n cazuri particulare [A]

III/IV

TIPS

Indicat doar n cazuri particulare [B] Examen indicat [B]

Eficacitatea este slab, mai ales la pacienii n stadiu Child C sau cu insuficien renal asociat, datorit riscului ridicat de complicaii.

III/IV

Angiografie cu sau fr embolizare Angiografie cu sau fr embolizare Dilatare / protez endovascular a AMS Drenaj percutanat Drenaj ghidat

Embolizarea este decis n funcie de localizarea sngerrii i de cauza probabil.

III/IV

Act specializat [C]

Este doar discutat n anumite cazuri particulare dup un bilan imagistic complet.

III/IV

Examen indicat [B]

La pacieni selecionai, aceast intervenie este sigur i aduce rezultate clinice interesante.

III/IV

Examen indicat [C] Examen indicat [B] Indicat doar n cazuri particulare [B] Indicat doar n cazuri particulare [B] Indicat doar n cazuri particulare [B]

Este metoda de elecie, prin hidaj ecografic sau uneori CT. Pot fi utilizate mai multe ci de abord: percutan, transperineal, transrectal, transvaginal, fesier, n funcie de localizarea anatomic, determinat de un CT prealabil. Ghidajul, ecografic sau tomografic, trebuie adaptat. Metoda de abord depinde de cauza obstruciei, de localizarea sa exact i de compete. Bilanul morfologic al afectrii biliare poate fi efectuat prin CPRM, care permite discutarea prealabil a necesitii unui drenaj. n general, abordul endoscopic este preferat pentru obstruciile joase. Totui abordul percutan este o alternativ, n funcie de competenele locale, uneori cu funcie complementar abordului endoscopic. Este util n diagnosticul anumitor colecistite alitiazice. Drenajul este indicat la pacienii fragili. Colecistectomia este discutat n al doilea plan.

0/II III

Colangiografie percutan cu sau fr drenaj Colangiografie percutan cu sau fr drenaj Colecistostomi e percutan

III/IV

III/IV

III/IV

83

Radiologie intervenional urogenital

Probleme clinice Hipertensiune arterial consecutiv unei fibrodisplazii de arter renal 25N Hipertensiune arterial asociat cu o stenoz ateromatoas 26N Insuficien renal consecutiv unei stenoze ateromatoase 27N Obstrucie urinar nalt ac. sau cronic 28N Varicocel 29N Examen Angioplastie renal percutan Recomandare [grad] Act specializat [B] Comentarii Alegerea ntre angioplastie i reparaie chirurgical depinde de complexitatea i localizarea leziunii. Doz III/IV

Angioplastie renal percutan/ protez endovascular Angioplastie renal percutan / protez endovascular Nefrostomie percutan Embolizare

Fr indicaie iniial [A]

Hipertensiunea asociat cu o stenoz ateromatoas a arterei renale trebuie s fie tratat clinic. Angioplastia percutan / proteza endovascular pot fi utile la pacieni selecionai, cu hipertensiune necontrolat medicamentos.

III/IV

Fr indicaie iniial [B]

Indicaiile pentru angioplastia percutan / proteza endovascular nu sunt stabilite. n ateptarea rezultatelor studiilor randomizate, aceste proceduri trebuie rezervate petru pacieni atent selecionai.

III/IV

Examen indicat [C] Examen indicat [A]

n caz de eec al derivaiei pe cale retrograd.

III/IV

Embolizarea este un tratament eficace n cazul hipofertilitii sau de manifestri clinice ale varicocelului, cu complicaii mai puine dect tratamentul chirurgical.

III/IV

Radiologie intervenional toracic i abdominal

Traumatism abdominal cu hemoragie sever 30N Hemoragie grav asociat cu fractur de bazin 31N Diagnostic de nodul sau mas pulmonar 32N Biopsie de mas mediastinal 33N Obstrucie de VCS Embolizare Act specializat [C] Examen indicat [A] Act specializat [B] Act specializat [B] Act specializat [B] Embolizarea trebuie s vizeze teritoriul hemoragic, reperat angiografic sub forma unui extravazri de substan de contrast. III/IV

Embolizare

Este tratamentul de elecie la pacieii cu stare hemodinamic instabil i hemoragie pelvin demonstrat.

III/IV

Biopsie ghidat CT

Biopsie ghidat CT Endoprotezar e de VCS

Biopsia pulmonar ghidat CT, efectuat n cazuri bine selecionate, are o rat mic de complicaii i un randament diagnostic nalt pentru leziunile pulmonare maligne inaccesibile la fibroscopie. Ecografia poate fi utilizat pentru ghidarea biopsiei nodulilor subpleurali. A se vedea 15L. Este puin practicat. Utilitatea sa este redus n raport cu biosia chirurgical.

III

III

34N Nutriie enteral 35N Tumor hepatic ce necesit biopsie 36N Tumor hepatic nerezecabil 37N

Gastrostomie percutan Biopsie hepatic ghidat Radiofrecven percutan

Act specializat [B] Examen indicat [A] Act specializat [B]

Pacienii cu obstrucie malign de VCS au o speran de via scurt. Simptomele lor sunt severe i incomplet rezolutive sub radioterapie. Endoprotezarea este o procedur paleiativ simpl, efectuat sub anestezie local. Dup poziionarea endoprotezei, majoritatea pacienilor rmn asimptomatici. O recidiv simptomatic survine la aprox. 10% din pacieni i poate fi tratat printr-o nou procedur. Poziionarea unei endoproteze trebuie s fie tratamentul primar al unei obstrucii de cav superioar de origine tumoral, mai ales dac exist riscul ca tumora s nu rspund rapid la chimiradioterapie. Alternativele la endoprotezare (angioplastie i intervenie chirurgical) sunt indicate la pacienii cu stenoze benigne i la cei cu o speran de via mai mare. Folosirea acestei metode depinde de competenele locale i poate asocia un ghidaj percutan i endoscopic. Metoda de ghidaj (ecografie, CT) este variabil n funcie de centrul n care se efectueaz, de topografia leziunii i de indicaii. Necesit verificarea n prealabil a hemostazei. Criteriile de reuit in de numrul i de dimensiunea leziunilor. Indicaie trebuie discutat la pacienii la care nu se poate practica rezecia chirurgical a tumorii.

III/IV

III/IV

0/III

III/V

84

Carcinom hepato-celular 38N

Chimioemboli zare

Act specializat [B]

Chimio-embolizarea are un efect antitumoral demonstrat, dar poate de asemenea decompensa o insuficien hepato-celular. Este luat n discuie la pacienii care nu pot beneficia de tratament chirurgical sau cu radiofrecven. Este de asemenea utilizat la unii pacieni cu tumori neuroendocrine multiple. n caz de tromboz de port, fiind contraindicat chimio-embolizarea, exist posibilitatea de tratament cu lipiodol marcat cu iod131 (Lipiocis).

III/IV

Radiologia intervenional a aparatului locomotor

Probleme clinice Tasare vertebral osteoporotic dureroas 39N Tasare vertebral malign dureroas 40N Leziune osoas focal de natur nedeterminat 41N Examen Vertebroplasti e percutan Recomandare [grad] Act specializat [B] Comentarii Aceast metod terapeutic se aplic pacienilor cu durere rebel la tratamentul obinuit. Decizia de vertebroplastie trebuie luat n echip mixt, dup bilanul morfologic complet (RM, CT, scintigrafie osoas) efectuat pentru a demonstra caracterul mecanic al tasrii. Exist o alternativ la aceast procedura (cifoplastia cu balona gonflabil). Aceast metod paleiativ se aplic pacienilor cu durere rebel la tratamentel obinuite. Decizia de vertebroplastie va fi luat n echip mixt, dup bilanul morfologic complet (RM, CT, scintigrafie osoas) efectuat pentru evaluarea fezabilitii acestei tehnici. Aceast procedur nu se efectueaz naintea unui bilan biologic i morfologic (radiografii simple, CT, RM, scintigrafie). Utilitatea i modalitile de efectuare (biopsie versus abord direct, zona de biopsiat, calea de abord, modalitatea de ghidaj, prelucrarea materialului bioptic) treubuie discutate cu echipa care se ocup de tratamentul ulterior. Aceste investigaii e bine s se realizeze ntr-un centru specializat. Aceast procedur nu se efectueaz naintea unui bilan biologic i morfologic (radiografii simple, CT, RM, scintigrafie). Utilitatea i modalitile de efectuare (biopsie versus abord direct, zona de biopsiat, calea de abord - innd cont de riscul de diseminare tumoral, modalitatea de ghidaj, prelucrarea materialului bioptic) treubuie discutate cu echipa care se ocup de tratamentul ulterior. Aceste investigaii e bine s se realizeze ntr-un centru specializat. Biopsia disco-vertebral trebuie realizat n faa oricrei suspiciuni de spondilodiscit (cu excepia situaiei n care hemoculturile sunt pozitive) dup bilanul imagistic (RM, CT) i naintea oricrui tratament antibiotic. O biopsie sinovial poate fi indicat n caz de incertitudine persistent dup bilanul biologic i imagistic (mai ales RM). Alegerea ntre biopsia percutan i cea artroscopic va fi efectuat dup discuia cu clinicienii. Doz

III

Vertebroplasti e percutan

Act specializat [B]

III

Biopsie osoas percutan

Act specializat [B]

II/III

Leziune de pri noi de natur nedeterminat 42N

Biopsie percutan

Act specializat [B]

II/III

Suspiciune de spondilodiscit infecioas 43N Afeciune sinovial de natur nedeterminat 44N Rahialgie Radiculalgie 45N Dureri articulare sau periarticulare 46N Tendinopatii calcifiante simptomatice a musculaturii rotatorii humerale 47N Leziuni tumorale sau pseudotumorale de pri moi 48N

Biopsie discovertebral

Act specializat [C]

II/III

Biopsie sinovial percutan

Act specializat [C]

Infiltraie cu derivai corticoizi Infiltraii intraarticulare ghidate imagistic Puncieinfiltraie ghidat prin reperarea imagistic a calcificrilor tendinoase Tratament percutan

Act specializat [B]

Act specializat [C]

Act specializat [B]

Infiltraiile rahidiene radioghidate sau sub tomograf, cu derivai corticoizi, reprezint o alternativ terapeutic n cazul insuficienei tratamentului medical sau se efectueaz pentru a ajuta reperele clinice. Locul de injectare i tipul de corticoid vor fi alei n funcie de clinic i de bilanul imagistic. Infiltraiile cortizonice n artropatii sau bursopatii, ghidate imagistic (radiografie, CT sau ecografie) reprezint o alternativ terapeutic ce trebuie discutat cu clinicienii, la fel ca i infiltraiile test cu anestezic local sau injeciile intraarticulare cu derivai de acid hialuronic. Puncia-infiltraie ghidat imagistic (radiografie sau ecografie) a calcificrilor tendinoase ale musculaturii rotatorii humerale reprezint o alternativ terapeutic n caz de eec al tratamentului medical sau fizioterapic. Indicaia sa versus ablaia artroscopic sau chirurgical trebuie discutat cu clinicienii. Aceast tehnic poate fi aplicat n egal msur i n cazul altor localizri.

II

II

II/0

Act specializat [C]

Interesul i modalitille de efectuare a acestor proceduri (injectare de substane sclerozante, de ciment acrilic, embolizare) trebuie discutate cu echipa terapeutic. Aceste proceduri e bine s se realizeze ntr-un centru specializat.

85