Sunteți pe pagina 1din 9

FARMACOLOGIE CURS 17 ANTIARITMICE ANTIARITMICELE sunt medicamente capabile s opreasc o aritmie (s converteasc o aritmie n ritm sinusal).

Medicaia antiaritmic cuprinde : 1. Medicamente antiaritmice propriu zise 2. Medicamente utilizate n tratamentul aritmiilor Antiaritmicele nltur dereglrile de automatism i/sau pe cele de perioad refractar i de conducere a impulsurilor care genereaz cele 2 tipuri de aritmii : 1. Aritmii prin automatism ectopic 2. Aritmii prin reintrare. Antiaritmicele influeneaz proprietile electrofiziologice ale fibrelor miocardice. Funcia miocardului este caracterizat printr-o secven de modificri ale potenialului transmembranar care corespund unei secvene de micri ionice din mediul intra- i extracelular. Curenii ionici se activeaz i se inactiveaz. Curentul de Na i Ca realizeaz depolarizarea, iar curenii de K sunt repolarizani. Depolarizarea - faza 0 Excitaia, la nivelul fibrelor miocardice de lucru, determin o depolarizare brusc, urmat de un potenial de aciune (PA) care genereaz contracia sistolic. Aceast depolarizare se datoreaz unui influx busc de ioni de Na prin canalele membranare rapide . Deci curentul de Na care apare depolarizeaz fibrele rapid (sunt fibre cu rspuns rapid). La nivelul fibrelor miocardice cu automatism propriu, de la nivelul nodului sinusal i atrioventricular, depolarizarea sistolic se face ceva mai lent i are o amplitudine mai mic datorit curentului de Ca de intensitate mai mic, de durat mai lung, ce ptrunde prin canalele de Ca lente (sunt fibre miocardice cu rspuns lent). Repolarizarea - cuprinde 3 faze : 1. Faza 1 - repolarizarea rapid- este determinat de oprirea influxului de Na printr-un mecanism de poart ( se nchide poarta h); n acelai apare un eflux al ionilor de K, datorit gradientului de concentraie. 2. Faza 2 - faza de platou - efluxul de K este diminuat i apare influxul de Ca ; cei 2 cureni sunt de sens contrar, crendu-se un echilibru prin care potenialul este meninut constant. 3. Faza 3 - faza de repolarizare rapid - crete efluxul de K i dispare influxul de Ca . Potenialul de repaus - faza 4 - care corespunde diastolei este meninut prin intervenia pompelor de Na, K i Ca.
Ca2 K 1

2 Na 0 K 3

Micarea liber a ionilor , ca urmare a gradientului electrochimic se face prin structuri specifice : canalele ionice. Proprietile canalelor ionice : - au selectivitate : exist canale de Na, Ca i K. - sunt voltaj dependente au un senzor de voltaj care comand deschiderea canalului respectiv la anumite valori ale diferenei de potenial. Astfel, se activeaz curentul corespunztor (n starea activ a canalului). - canalele ionice pot rmne deschise o perioada de timp bine definit exist o constant a canalului specific pentru fiecare canal. La nivelul miocardului valorile sunt : Canalul de Na - constanta de timp - 0,5 ms. Canalul de Ca - constanta de timp - 50 ms. Canalul de K - constanta de timp - 500 ms. Exist 3 stri posibile ale canalelor ionice : - deschis (stare activ) - inactivabil - activabil - nu permite trecerea ionilor, dar poate fi deschis Depolarizarea ncepe prin stimularea senzitiv a canalului de Na acesta se deschide apare influxul de Na i depolarizeaz rapid fibra miocardic (faza 0). n acelai timp, are loc stimularea senzitiv a canalelor de Ca i K, dar canalul Ca se deschide de 10 ori mai greu, fiind canal membranar de tip lent. Dup 0,5 ms se nchide canalul de Na i intr n stare inactivabil. La acest moment canalul de K este activ (i rmne aa pe tot parcursul repolarizrii), iar canalul de Ca nc nu s-a deschis (faza 1). Apoi, n faza 2 , se deschid canalele de Ca ; curentul de Ca i curentul de K sunt egale din punct de vedere al intensitii, dar de sens contrar. Dup 50 ms canalul de Ca se nchide i curentul de Ca este inactivat. n faza 3 rmne deschis numai canalul de K care realizeaz repolarizarea . Repolarizarea trece canalele de Ca i Na n stare activabil i nchide canalele K, chiar dac nu le-a trecut constanta de timp. Voltajul transmembranar n repaus este de -80-95 mV pentru esutul miocardic cu rspuns rapid, i circa -60 mV pentru cel cu rspuns lent.

n timpul diastolei se produce o depolarizare lent spontan care atunci cnd ajunge la o valoare critic, declaneaz depolarizarea rapid (faza 0). Astfel, se realizeaz automatismul propriu specific nodului sinusal i sistemului Hiss-Purkinje. Celulele nodului sinusal, care se descarc cel mai frecvent, determinnd ritmul inimii, au funcie de pace-maker fiziologic. Suprimarea pace-maker-ului fiziologic sau creterea automatismului altor celule ale esutului specializat determin apariia focarelor de aritmie ectopice, care preiau aceast funcie. Ischemia, acidoza, intoxicaiile, etc. sunt factori patologici capabili s confere celulelor miocardice calitatea de pace-maker. Medicamentele antiaritmice deprim automatismul . Ele acioneaz prin inhibarea depolarizrii spontane diastolice (faza 4). Scderea vitezei depolarizrii face ca valoarea critic pentru declanarea potenialului de aciune s fie atins mai trziu. Conducerea impulsului n miocard depinde de viteza maxim a depolarizrii sistolice (faza 0) i de amplitudinea potenialului de aciune. Deci, cu ct viteza depolarizrii sistolice este mai mare i potenialul de aciune mai amplu, cu att conducerea este mai rapid. n timpul depolarizrii, celulele miocardice sunt inexcitabile, gsindu-se n perioada refractar efectiv(PRE). Durata acestei perioade este legat de durata potenialului de aciune. Prin repolarizare, la un moment dat, capacitatea de rspuns la stimuli revine. Medicamentele care vor ngreuna trecerea canalelor din starea activ n inactivabil vor alungi perioada refractar . Responsivitatea - este capacitatea membranei celulare miocardice de a rspunde la impulsul propagat. Este cu att mai mare, cu ct valoarea potenialului de repaus, n momentul excitaiei, este mai mare. Cnd potenialul de repaus este mare, viteza maxim a depolarizrii crete, respectiv conducerea este mai rapid. Excitabilitatea - o fibr este cu att mai excitabil cu ct este stimulat de un stimul de intensitate mai mic. Medicamentele care ngreuneaz deschiderea canalelor ionice vor scade excitabilitatea. Echilibrul dintre conductibilitate i perioada refractar efectiv asigur buna funcionare a miocardului. Cnd aceti parametrii sunt n echilibru, totul decurge normal. Dezechilibrele pot determina aritmii. Deoarece muchiul cardiac constituie un sinciiu funcional, excitaia se propag n toate direciile prin conducere orto- i retrograd. Potenialele de aciune, care circul pe diferite ci, se ciocnesc n anumite puncte anulndu-se reciproc datorit perioadei r efractare. n anumite condiii impulsul se propag circular ntr-o singur direcie fr s se mai sting, genernd continuu excitaie. Asemenea aritmii reprezint aritmii prin reintrare. Aceste aritmii presupun un obstacol anatomic sau funcional, care blocheaz conducerea n sens anterograd i determin propagarea lent, pe cale retrograd, de-a lungul circuitului, a undei de excitaie.

Aritmiile prin focar ectopic - la un moment dat, apare un focar care poate descrca impulsuri cu o frecven mai mare dect nodul sinusal. Unele medicamente acioneaz prin scderea vitezei de depolarizare lente diastolice PA i atinge punctul critic mai trziu scade frecvena focarului ectopic nodul sinusal i reia funcia de pace-maker. Alte antiaritmice scad excita bilitatea crete pragul de declanare a PA. Clasificarea antiaritmicelor dup Vaugahn - Williams exist 4 clase : I. Blocante ale canalelor de Na . Canalul de Na are 2 pori : - poarta m - se gsete intracanalicular - se deschide repede. - poarta h - se gsete la polul intracelular - se nchide greu. n funcie de poziia celor 2 pori, se definete starea canalului : - starea activabil : poarta m este nchis , iar poarta h deschis. - starea activat : ambele pori sunt deschise. - starea inactivabil : poarta m este deschis i poarta h nchis Pentru trecerea canalului din stare activat n inactivabil este nevoie de repolarizarea membranei. Situsul de legare al blocantelor se gsete intracanalicular, ntre cele 2 pori. Fixarea blocantului are 2 consecine : 1. Scade viteza de circulaie a ionilor de Na scade intensitatea curentului de Na scade viteza depolarizrii scade conductibilitatea. Toate blocantele canalelor de Na scad conductibilitatea. 2. ngreuneaz trecerea canalului dintr-o stare n alta : ngreuneaz deschiderea canalelor scade excitabilitatea . Toate blocantele canalelor de Na scad excitabilitatea. ngreunarea trecerii din starea inactivabil n starea activ duce la creterea PRE. Toate blocantele canalelor de Na cresc raportul PRE/PA. Pentru c situsul este intracanalicular, medicamentul nu se poate fixa oricnd : se fixeaz bine dac canalul este deschis (stare activ). Blocantul se fixeaz mai puin bine dac canalul este n stare inactivabil ( poarta m deschis i h nchis) i nu se fixeaz deloc n stare activabil (poarta m nchis i h deschis ). Latena de aciune i intensitatea efectului blocantelor canalelor de Na vor fi cu att mai mari cu ct frecvena cordului este mai mare. Deci, blocantele canalelor de Na au afinitate fa de tahiaritmii. Imediat dup repolarizare apar asincronisme funcionale ale canalelor ionice : exist canalele de Na, de care s-a fixat medicamentul, care nu au trecut din stare inactiv n stare activ au PRE crescut, i mai exist canale de Na de care nu s-a fixat medicamentul i au PRE normal. Efectul este cu att mai mare cu ct urmtoarea depolarizare va fi mai precoce. Blocante ale canalelor de Na - are 3 subclase :

1A. Substane care deprim moderat viteza depolarizrii sistolice i alungesc durata PA : CHINIDINA - acioneaz direct la nivelul miocardului prin urmtoarele mecanisme : - deprim moderat conductibilitatea, - alungete durata PA alungete i perioada refractar efectiv (PRE) atrial i a sistemului Hiss-Purkinje. - ngreuneaz deschiderea canalelor de Na scade excitabilitatea este eficace n aritmiile prin focar ectopic. Chinidina are i un slab efect parasimpatolitic antagonizeaz unele din efectele directe : produce tahicardie i facilitarea conducerii atrioventriculare. Dozele mici produc tahicardie, iar dozele mari au efect bradicardizant. Prin efect direct, chinidina scade viteza de conducere, iar prin efectul parasimpatolitic tinde s o creasc. Dozele mari scad conducerea atrioventricular n intoxicaii, toxicitatea cardiac se manifest prin bloc atrioventricular i aritmii ventriculare. Indicaii - fiind un antiaritmic cu spectru larg, Chinidina este folosit n : - extrasistole supraventriculare - extrasistole ventriculare - tahicardie sinusal paroxistic - flutter atrial - fibrilaie atrial. Are o eficacitate de peste 70 % din bolnavii tratai. Reacii adverse - poate produce frecvent reacii adverse pe termen lung reaciile adverse apar cu o frecven de 25% (1 la 4) : - este greu de suportat digestiv : produce grea, vrsturi, crampe, diaree. - reacii adverse neurologice : cefalee, ameeli, tulburri de vedere, confuzie. - reacii adverse cardiace - bloc atrioventricular sau agravarea lui, insuficien cardiac, hipotensiune (dac se administreaz i.v. nu se administreaz i.v.). - reacii adverse alergice - astm, urtcarie, reacii de tip anafilactic. Dozele mari (sau cele mici la persoanele sensibile) pot produce intoxicaie caracteristic cinconism. Manifestri ale cinconismului : greuri, vrsturi, diaree, cefalee, ameeli, stri psihotice, confuzie, tulburri de vedere i auz. Contraindicaii : - n blocuri AV de grad III intr n asistolie datorit deprimrii focarului responsabil de ritmul idioventricular. - n blocul AV de grad II, dozele mari pot face trecerea n bloc AV de grad III.

- n fibrilaii atriale cronice : sngele stagneaz n atrii se formeaz trombi n atrii, chinidina mobilizndu-i embolii. - n insuficiena cardiac, la hipotensivi. - n intoxicaia cu digitalic - la bolnavii cu hiperkaliemie. PROCAINAMIDA - are propreiti asemntoare Chinidinei, fiind ns mai bine suportat . Spre deosebire de Chinidin, nu are efect parasimpatolitic (este neglijabil) nu produce tahicardie i scade conducerea atrioventricular. Indicaii - are aceleai indicaii ca i Chinidina. Reacii adverse - dac se administreaz pe termen lung, reaciile adverse apar cu o frecven de 80% din bolnavii tratai. D reacii adverse digestive, neurologice, cardiovasculare, alergice. Poate produce sindrom lupoid. Se administreaz oral sau intravenos. Administrarea i.v. se realizeaz n urgenele cardiologice, pe o perioad scurt de timp, deoarece poate produce, uneori, tulburri neuropsihice. 1B. Substane ce scad puin viteza depolarizrii sistolice i scurteaz durata PA : LIDOCAINA (Xilina) - acioneaz prin urmtorul mecanism : - scad foarte puin conducerea i responsivitatea miocardului ventricular (practic, nu sunt modificate) i ale sistemului de conducere Hiss-Purkinje. Conducerea atrioventricular poate fi ncetinit, atunci cnd este deficitar n prealabil. - perioada refractar efectiv i durata PA n sistemul HissPurkinje i miocardul ventricular sunt scurtate, dar PRE crete relativ, raportat la durata PA. - acioneaz derict asupra miocardului, blocnd canalele de Na, att pe cele activate (n timpul depolarizrii), ct i pe cele inactivate (la nceputul perioadei de repolarizare). Fixarea pe canalele de Na este repede reversibil, ceea ce explic afectarea electiv a miocardului bolnav (depolarizat, cu descrcare rapid). Indicaii - este de ales n aritmiile ventriculare periculoase, fiind larg folosit n serviciile de terapie intensiv. Nu se administreaz oral (se metabolizeaz intens la primul pasaj hepatic), ci numai i.v. injectabil sau n perfuzie. n injecii i.v. se administreaz 50-100 mg / o dat, repetnd eventual dup 5 minute, fr a depi 200-300 mg / or. Pentru susinerea efectului se recomand perfuzia i.v. , 1-4 mg/min , pn la maximum 4g / 24 ore. n aritmiile digitalice sau din infarctul miocardic acut se recomand perfuzie i.v. continu pe perioada de 24-48 ore. Reacii adverse - Lidocaina este bine suportat circulator. Folosirea dozelor mari impune pruden datorit riscului de colaps. Dozele crescute pot da reacii adverse neurologice : parestezii, sedare, convulsii, confuzie, chiar com.

Contraindicaii - la bolnavii cu bloc complet (grad III), deoarece inhib focarul idioventricular, la bolnavii cu insuficien hepatic sever, la cei cu antecedente convulsive i n caz de alergie specific la Lidocain. FENITOINA - are proprieti asemntoare lidocainei. Din punct de vedere farmacocinetic, se absoarbe complet din tubul digestiv, dar absorbia este lent se administreaz oral numai ca tratament de ntreinere, n urgene administrndu-se i.v. Indicaii - n aritmiile din intoxicaiile cu digitalic, pentru c au avantajul de a nu deprima conducerea atrioventricular nu exist risc de bloc. Contraindicaii - injectarea i.v. impune pruden pentru c pot aprea fenomene de deprimare cardiovascular. Supradozarea provoac tulburri cerebeloase. MEXILETINA - este un antiaritmic ce se ncadreaz prin proprietile sale ntre Lidocain i Chinidin. Mecanism de aciune : - ca i Chinidina, scade moderat viteza depolarizrii sistolice n sistemul Hiss-Purkinje i n miocardul ventricular. - ca i Lidocaina, micoreaza PA, dar crete durata relativ PER n sistemul Hiss-Purkinje. Indicaii - Mexiletina se comport selectiv fa de aritmiile prin focar ectopic : aritmii digitalice, IMA. Se poate administra i oral i i.v. Reacii adverse - poate provoca grea, vom, rareori ameeli, foarte rar halucinaii. Dozele mari , date i.v., pot fi cauz de hipotensiune, bradicardie, convulsii. 1C. Substane care deprim viteza depolarizrii sistolice i nu influeneaz durata PA: Encaidina, Flecaidina, Lorcaidina, Propafenona. ENCAIDINA - mecanisme de aciune : - scade viteza depolarizrii sistolice scade conducerea - nu modific durata PA PRE este puin influenat. - produce un dezechilibru ntre conducere i PRE este eficace n aritmiile prin reintrare (eficacitate de 90-99%). Reacii adverse - pot produce aritmii ventriculare severe (cu o frecven de 8%) : torsada vrfurilor. Raportul risc/beneficiu nu este foarte favorabil, de aceea este folosit ca antiaritmic de rezerv n aritmii severe . II. Betablocante - blocarea receptorilor 1 adrenergici scad excitabilitatea, conducerea, frecvena sinusal i contractilitatea. Indicaii - sunt eficace n tratamentul tahicardiilor sinusale. Pentru c scad excitabilitatea sunt utile n tratamentul aritmiilor prin focar ectopic. Pentru c scade conducerea, realizeaz controlul frecvenei ventriculare la bolnavii cu tahiaritmii supraventriculare. Eficacitatea lor este cu att mai mare cu ct n producerea aritmiei respective intervine un mecanism simpato-adrenergic. Eficacitatea n tratamentul tahicardiei sinusale, extrasistolele adultului tnr, aritmiile care apar la bolnavii hipertiroidieni.

Contraindicaii : insuficein cardiac, astm bronic. Reacii adverse : bradicardie, bloc, deprimarea contraciei miocardului mergnd pn la decompensare la bolnavii cu insuficien cardiac. PROPRANOLOLUL - este utilizat ca antiaritmic, n doz de 40-120 mg/zi, oral. n urgene se poate da i.v, cu pruden, n doz d e 1-2 mg. ACEBUTOLOLUL, ATENOLOLUL, METOPROLOLUL sunt blocante cu oareacare cardioselectivitate. Folosirea la bolnavii astmatici impune totui pruden. III. Substane care prelungesc perioada refractar - prelungesc perioada PA i perioadei refrcatare. Acioneaz astfel : - nu modific viteza de depolarizare sistolic - crete durata PA crete PRE - produce dezechilibru ntre conducere i PRE este eficace n aritmii prin reintrare. - pot produce aritmii cu frecven mare, artimii ventriculare severe. Aceste antiaritmice sunt de rezerv. AMIODARONA - bradicardizant i eficace n angina pectoral (dar nu se folosete ca antianginos pentru c este riscant datorit aritmiilor severe pe care le produce). Mecanism de aciune - creterea marcat a duratei PA i a PRE n tot miocardul, datorit prelungirii repolarizrii (mai ales n faza a 3a). Amiodarona blocheaz canalele de Na, mai ales cnd sunt n stare inactiv (la nceputul perioadei de repolarizare) ; de asemenea, mpiedic efluxul de K din celulele miocardice. Indicaii - este indicat n aritmii diverse, rebele la alte tratamente. Se administreaz oral , folosind doze de atac timp de 8-10 zile , apoi se ntreine efectul cu doze mici, cte 5 zile / sptmn. n urgene se poate injecta i.v. Reacii adverse : utilizarea prelungit, fr pauze, poate determina apariia de depozite corneene pigmentare i hipotiroidie. Poate produce aritmii severe, ventriculare. Contraindicaii : n bradicardii, boli tiroidiene. BRETILUL - este un compus cuaternar de amoniu, cu proprieti neurosimpatolitice. Mecanism de aciune : crete caracteristic pragul fibrilaiei ventriculare prin aciune direct asupr miocardului. Indicaii : se folosete excepional n tratamentul aritmiilor ventriculare grave, inclusiv al fibrilaiei ventriculare. Reacii adverse : grea, vom, bradicardie marcat, hipotensiune. Contraindicaii : n insuficiena cardiac i n bloc complet. SOTALOL - este un blocant care prelungete mult PA. Este un atniaritmic cu spectru larg , util n diferite aritmii supraventriculare i ventriculare. Indicaii - aritmiile ventriculare periculoase, aritmiile prin reintrare

Reacii adverse : dispneea, bradicardia, ameelile i astenia. Insuficiena cardiac n 1% din bolnavii tratai apare pe fondul preexistent al unui deficit de pomp. De asemenea, prezint risc aritmogen. IV. Blocani ai canalelor de Ca2 VERAPAMILUL - este un antiaritmic foarte activ. Mecanism de aciune: - deprim nodul sinusal bradicardie - deprim nodul atrioventricular inhib conducerea atrioventricular. - scade viteza depolarizrii sistolice - scade exictabilitatea prin ngreunarea deschiderii canalelor de Ca2 . - scade conductibilitatea n fibrele cu rspuns lent. - scade contractilitatea n fibrele cu rspuns rapid. - se alungete PRE. Canalele de Ca din faza de platou asigur Ca necesar contraciei miocardice blocarea lor deprim contracia miocardului. De asemenea, mai produce i vasodilataie, putnd fi benefice pentru bolnavii coronarieni. Indicaii - n aritmiile supraventriculare pentru c ncetinete ritmul ventricular i n tahicardia joncional. Reacii adverse : fiind un deprimant miocardic puternic, poate fi cauz de bloc atrioventricular i decompensare. Contraindicaii : nu se d n bloc, insuficien cardiac, bradicardie. Nu se asociaz cu : - Propranololul pentru c apare sumarea deprimrii miocardice. - Digitalice pentru c apare risc mare de bloc - Antihipertensive pentru c apare risc de hipotensiune marcat. DILTIAZEMUL - are proprieti asemntoare Verapamilului, fiind utilizat ca antiaritmic ct i ca antianginos.