Sunteți pe pagina 1din 74

Anexa 2

TEHNICA NECROPSIEI ANATOMOPATOLOGICE

Sub redacia Prof. Dr. J. Jung UMF Trgu Mure

Autori I. Egyed Zs., Simona Gurzu, L. Hecser, J. Jung, T. Mezei, Z. Pvai, G. Simu

PROSECTURA Serviciul de anatomie patologic este un serviciu de specialitate a spitalului clinic, teritorial sau orenesc care execut toate examinrile anatomopatologice (necropsii, examinri histopatologice, i citrologice) cerute de seciile spitalului i de unitile sanitare de pe teritoriul arondat, care nu au asemenea servicii. Serviciul de anatomie patologic se compune din: - laboratoare, n care se execut examinrile histopatologice i citologice - un compartiment n care se execut necropsiile Activitatea prosectural este reglementat de Legea 104/2003. Compartimentul n care se execut necropsiile se compune din: sal de necropsie, camer frigorific pentru pstrarea cadavrelor, camer pentru depozitarea pieselor macroscopice, camer pentru mbrcarea i predarea cadavrelor, sal de ateptare, ncperi i grup sanitar pentru personalul acestui compartiment. Sala de necropsie Sala de necropsie trebuie s fie o ncpere spaioas, luminoas, cu pereii i pardoseala acoperii cu o rin, cu sifoane de scurgere. Trebiue asigurat nclzirea i ventilaia corespunztoare. Ferestrele se vor proteja cu sit (de srm sau material plastic), pentru mpiedicarea ptrunderii mutelor. Pentru executarea necropsiilor cea mai corespunztoatre este lumina natural sau cea a tuburilor fluorescente. n lumina glbuie a becurilor electrice obinuite aprecierea culorilor nu este ntotdeauna posibil, respectiv corespunztoare. Pentru meninerea cureniei n sala de necropsie, mobilierul cuprinde numai strictul necesar: mas de necropsie, dulap pentru instrumente, etuv pentru sterilizarea lor, msu pentru balan, msu pentru borcane, reactivi, medii de cultur i instrumente acccesorii, mas de birou cu registrul de necropsii, 1-2 scaune, dulpior de perete pentru prosoape, mas cu dispozitivul de fotografiere, reflectoare, grtare de lemn n jurul mesei de necropsii. Masa de necropsie este confecionat din tabl inox, plac de marmur, faian sau material plastic. Masa are 2-2,10 m lungime, 0,9-1 m lime i aproximativ 1 m nlime. Marginile mesei sunt ridicate, suprafaa ei este uor nclinat spre captul unde se gsete orificiul de scurgere (captul dinspre piciorul cadavrului). Tot la acest capt al mesei se afl un rezervor i conductele de ap rece i cald i un furtun de cauciuc pentru splarea organelor. n timpul necropsiei, pe mas se aeaz o msu pentru instrumente i o plac de lemn sau plastic pentru secionarea organelor, iar o tav smluit servete la pstrarea organelor pn la terminarea necropsiei. Dup coaserea i mblsmarea cadavrelor ele sunt transportate cu ajutorul unui crucior n camera frigorific, unde se pstreaz pn la eliberare. n camera pentru depozitarea pieselor macroscopice organele se pstreaz n formol pentru preparate de muzeu, prelucrarea histologic sau demonstrarea la lucrrile practice cu studenii i edinele anatomo-clinice.

Instrumentar Cuite n cursul necropsiei sunt folosite diferite tipuri de cuite, destiante pentru secionarea esuturilor moi i semidure (cartilaje). Secionarea se realizeaz nu prin apsarea perpendicular a cuitului, ci prin micarea tangenial a tiului, folosind ntreaga lungime a acestuia. Secionarea este mult uurat dac esuturile, care urmeaz s fie secionate, sunt ntinse i lama cuitului este orientat perpendicular pe ele. n timpul secionrii cuitele se in cu toat palma i numai la diseciile fine sunt prinse ca un toc. Tipurile de cuite utilizate sunt: - Cuitul mic de autopsie: utulizat pentru secionarea esuturilor semidure (cartilaj, tendoane) i a esuturilor moi care se gsesc pe un plan dur, osos - Cuitul mare de autopsie (cuit de amputaie), se utilizeaz pentru secionarea tuturor organelor scoase, independent de mrimea acestora (ficat, limfonoduli, hipofiza) - Cuitul cu dou tiuri, se utilizeaz la scoaterea creierului i a organelor gtului - Cuitul pentru creier, are lam subire i dou tiuri, se utilizeaz la secionarea creierului - Bisturiul: se utilizeaz mai rar, la diseciile fine Foarfeci - Foarfeca butonat, (enterotom), se utilizeaz la secionarea organelor cavitare i tubulare mari (aort, trahea, intestine, esofag) - Foarfecele chirurgicale de diferite mrimi i forme (drept, curb) cu care se secioneaz vase sanguine de calibru mijlociu (carotida, a.renal, vene, etc.) bronhiile, ureterul, etc. - Foarfec mic pentru vase - Foarfec special pentru cartilaj i coaste (costotom) Pense pense anatomice, chirurgicale, pense hemostatice (tip Pean) pens inelar pentru prins limba (Collin) Instrumente pentru oase - Ferstru cu arc i lamelar simplu, pentru ferstruirea craniului i a altor oase - Ferstru dublu (rahiotom Luer), pentru deschiderea canalului rahidian - Dli de diferite forme i mrimi, dalt dreapt simpl i canelat, dalt cu mner n form de T, dalt pentru deschiderea coloanei vertebrale - Alte instrumente: rzu, ciocan cu mner n form de crlig, clete pentru oase Instrumente de explorat i msurat - stilete de diferite grosimi i lungimi - sond canelat, pentru explorarea diferitelor formaiuni canaliculare (ci biliare, ureter, uretr etc.) - catetere uretrale din metal i cauciuc - deprttor chirurgical - lup de mn - instrumente pentru msurat dimensiuni: centimetru panglic, rigl metalic (30-50 cm), compas pentru msurarea diametrelor (craniene, pelviene)
3

- cntare: balane pentru organe, cntar pentru cadavre - vase gradate de 100, 500 i 1000 ml capacitate Instrumente acesorii - msu pentru instrumente i msu (plac) pentru secionarea organelor - suport triunghiular de lemn sau din plac de aluminiu care este aezat sub ceafa sau regiunea scapular a cadavrului - lingur cu coad (polonic) - tvi smluite (inox) - diferite seringi - dispozitiv pentru fotografierea organelor - diferite recipiente cu soluii fixatoare (formol) pentru pstrarea organelor i fragmentelor de organe - Instrumentar pentru examinri bacteriologice: ans de secreie i spatul metalic sterilizabile prin nclzire la bec Teclu sau cu spirt, diferite medii de cultur n timpul necropsiei instrumentele necesare sunt aezate pe msua de instrumente, care se gsete lng cadavru, pe masa de necropsie. Msuri de protecie contra infeciilor Sala de necropsie este un mediu infectat. Intrarea este permis numai n hain de protecie, iar la prsirea sliii este necesar splarea i dezinfectarea minilor, chiar dac nu s-au atins organele sau instrumentele. Se evit strngerea de mn cu persoanele care vin n sala de necropsie. Fumatul este interzis. Medicul, autopsierul i studenii care execut necropsia voe purta haine de protecie speciale: - halat chirurgical - sor de cauciuc, muama sau material plastic - mnui de cauciuc i de a - bonet - galoi de cauciuc - n cazuri excepionale, ca de ex. la necropsia cazurilor de turbare, se utilizeaz masc i ochelari de protecie. n cursul necropsiei se menine curenia perfect pe masa de necropsie i msua pentru instrumentar. Sngele i diferitele secreii se ndeprteaz permanent, prin splare de pe mas, instrumente i mnui. Transportul organelor la o alt mas sau la cntar se face numai cu o tav, pentru evitarea picurrii de snge. n cazul necropsiei celor decedai n boli infecioase, msurile preventive sunt mai severe. n cursul necropsiei masa, instrumentarul i mnuile vor fi dezinfectate permanent cu ajutorul unei soluii de cloramin (1 tablet la 1 litru de ap), sau de bromocet (soluie apoas de 1%). Studenii nu particip efectiv la necropsia acestor cazuri. Dac n cursul necropsiei mnua de cauciuc se gurete, se ntrerupe necropsia, se schimb mnua, dup ce prealabil mna a fost splat i dezinfectat. Dup necropsie, masa i instrumentarul se vor spla i dezinfecta cu soluii puternic dezinfectante. Dup necropsia cazurilor de boli infecioase, instrumentarul se va steriliza n etuv sau prin fierbere timp de 20-30 minute. n caz de rnire necropsia se ntrerupe, se spal mna i prin comprimarea n jurul rnii se elimin ct mai mult snge pentru ndeprtarea eventualelor impuriti. Rana se dezinfecteaz i se panseaz. n cazul rnirilor mai mari este necesar toaleta chirurgical a plgii, eventual administrarea de antibiotice, ser antitetanic, etc.
4

Principiile de baz ale necropsiei Necropsia se efectueaz la 24 ore de la constatarea morii. Cnd exist un interes tiinific sau urmeaz fie recoltate organe pentru transplantare necropsia va fi efectuat la 1-2 ore dup deces. Unele date demonstreaz posibilitatea efecturii culturilor de esuturi din rinichi, splin, ficat, muchi etc. chiar dup 24-96 ore de la instalarea morii. Astfel cadavrul nu trebuie privit ca un material degradat, inapt pentru metodele moderne de investigaii (Ambrose). Necropsia anatomopatologic trebuie s fie sistematic i complet, cuprinznd examinarea celor trei caviti mari ale organismului: craniul, cavitatea toracic i abdominal. Membrele, articulaiile, oasele, coloana vertebral etc. se examineaz numai atunci , cnd particularitile cazului impun aceasta. Lucrnd ordonat, sistematic, fr omisiuni ireparabile, necropsia se poate face complet n circa dou ore. Necropsia propriu-zis este precedat de examenul extern prin inspecie i palpare. Dup deschiderea unei caviti (torace, abdomen) se examineaz poziia, limitele, respectiv raporturile anatomice ale organelor (situs toracic, situs abdominal) dup care se trece la scoaterea lor. La scoaterea organelor se poate proceda n dou feluri: - Pstrnd legturile anatomice dintre ele (metoda Rokitansky) sau - ntrerupnd legturile anatomice i scoaterea izolat a organelor (metoda Wirchow) Metoda corect urmrit urmrete ambele procedee. Unele organe se scot separat, altele n bloc (de ex. organele gtului, ale micului bazin, etc). Tehnica de necropsie este numai o metod care servete un scop bine definit, i anume evidenierea modificrilor patologice. Din acest motiv ea nu trebuie aplicat mecanicist, ci individualizat, lundu-se n considerare particularitile fiecrui caz. Metodologia se poate modifica oricnd pe parcursul necropsiei, dac situaia impune aceasta. Organele scoase- izolat sau n bloc se examineaz cu ochiul liber i prin palpare, iar la nevoie se poate utiliza i lupa. Numai dup acest examen macroscopic se trece la secionarea lor, urmrind obinerea suprafeelor ct mai mari. Organele cavitare sau tubulare se deschid cu foarfeca, ntotdeauna n direcia circulaiei, respectiv naintrii coninutului lor. Secionarea i examinarea complexelor de organe (organele gtului, abdomenului i micului bazin) se face dup urmtoarea succesiune: - organele aparatului circulator - organele aparatului respirator - organele aparatului digestiv - organele aparatului excretor, secretor - organele genitale

n cazul organelor pereche, din motiv mnemotehnic, se recomand scoaterea i examinarea mai nti a celui stng, apoi a celui din partea dreapt. Rezultatele necropsiei depind n primul rnd de aplicarea corect i adecvat a tehnicii. Orice scpare sau greeal de tehnic este ireparabil, deoarece necropsia nu poate fi reluat de la nceput. Cine minimalizeaz tehnica, minimalizeaz implicit rezultatele necropsiei, adic interpretarea cazului. (Crciun). Este foarte important, ca orice manoper din cursul necropsiei fie executat sub control vizual i palpator direct. Din motive estetice (cadavrele se predau aparintorilor) se vor evita acele seciuni sau intervenii care produc diferite deformri, mai ales n acele pri care rmn descoperite dup mbrcarea cadavrului. Descrierea organelor Descrierea macroscopic a organelor i leziunilor trebuie s fie coplet, exact i amnunit. Descrierea se face ntr-un limbaj simplu i clar, se vor evita interpretrile i diagnosticele. Atunci cnd exist posibilitatea dictrii protocolului chiar n timpul necropsiei, descrierea se va face n ordinea n care s-a executat necropsia. Dac protocolul se redacteaz ulterior, descrierea se face pe sisteme, respectiv aparate (sistemul nervos, endocrin, aparatul cardio-circulator, respirator, digestiv etc.) n cazul organelor pereche, dac cele dou organe sunt asemntoare, se descrie numai unul (de obicei cel stng), la cellaltul se menioneaz doar c are aspect identic. Caracterele macroscopice ale organelor i ale diferitelor leziuni se descriu n urmtoarea succesiune: - poziia (raporturile anatomice) - dimensiunile, greutatea n grame - suprafaa: seroasa, capsula, marginile, mucoasa - culoarea, luciul, transparena - consistena - elasticitatea, friabilitatea - coninutul - structuri particulare: desen lobular, fascicular, folicular, schelet conjunctiv, etc Descrierea acestor caractere se face ntr-o anumit ordine: de sus n jos, dinainte spre napoi, de la suprafa spre profunzime. Se descrie mai nti suprafaa organului, apoi suprafaa de seciune, respectiv straturile peretelui i suprafaa intern n cazul organelor cavitare. Poziia i raporturile anatomice ale organelor se descriu la examinarea situsului toracic i abdominal. Dimensiunile se dau n centimetri (milimetri) sau comparndu-le cu: boabe de linte, mazre, fasole, alun, nuc, ou, mr, palma, cap de copil etc. Consitena organelor se detrmin prin palpare, iar n cazul rinichiului prin ruperea parenchimului. Culoarea organelor depinde de: culoarea lor proprie, coninutul de snge i prezena unor substane care au culoare proprie (pigmeni, grsime).

n descriere se indic de obicei mai multe culori care intr n componena culorii esutului (de ex. cenuiu-galben, rou-maroniu, brun-glbui, etc). Coninutul unui organ parenchimatos (ex. plmn) se examineaz prin comprimarea suprafeei de seciune ntre muchia cuitului i mna, respectiv prin raderea suprafeei de seciune cu tiul cuitului, n cazul splinei. n cazul organelor cavitare se descrie organul n ntregime, aspectul peretelui, cavitatea i coninutul. Caracterle coninutului se descriu n urmtoarea ordine: Coninutul cavitilor seroase i a organelor cavitare se scoate cu lingura cu coad i se adun ntr-un vas gradat, pentru determinarea cantitii i caracterului. Ca reguli general valabile n descriere trebuie s reinem urmtoarele: - aspectul i structura normal se descriu sumar - modificrile patologice se descriu amnunit i exact - se descriu numai constatrile pozitive i numai excepional cele negative. Astfel dac n diagnosticul clinic figureaz o leziune, care la necropsie nu a fost gsit, este bine ca n protocolul de necropsie s fie consemnat acest lucru. Protocolul de necropsie Protocolul de necropsie este un document medical fundamental, avnd n valoare stiinific deosebit. Protocolul de necropsie se compune din 4 pri principale: 1. preambul 2. partea descriptiv 3. diagnosticul anatomopatologic 4. concluzii Preambulul conine datele personale ale decedatului Numele, vrsta, sexul. Ocupaia de baz, domiciliul Data internrii, data i ora decesului, data necropsiei i diagnosticul clinic Partea descriptiv Conine descrierea macroscopic a organelor, respectiv modificrile patologice i rezultatele examinrilor complementare: histopatologice, bacteriologice, parazitologice, serologice, biochimice etc. Partea descriptiv poate fi ntregit la nevoie cu schie, desene i fotografii. Diagnosticul anatomopatologic Rezum datele consemnate n partea descriptiv. n diagnostic trebuie s figureze toate leziunile, dar n ordinea importanei lor i a legturilor patogenetice dintre ele. Diagnosticul anatomopatologic se formuleaz n urmtoarea succesiune: a. diagnosticul bolii de baz (leziune care n mod nemijlocit sau prin urmrile ei a dus la evoluia letal) b. diagnosticul bolilor secundare (enumerate n ordinea importanei lor sau pe sisteme) c. alte modificri Concluzii Pe baza datelor clinice i anatomopatologice, se face o sintez (epicriz) cu privire la evoluia bolii, apariia complicaiilor i mecanismului morii (tanatogenez). n aceast parte a protocolului se pot sublinia i unele constatri negative i se pot face chiar presupuneri.

Pe baza legislaiei i a dispoziiilor Ministrului Sntii, la sfritul protocolului se face o confruntare a diagnosticului clinic, cu cel anatomopatologic. Neconcordanele pot fi de natur: - nozologic (de ex. n loc de tuberculoz pulmonar, carcinom bronhopulmonar) - etiologic (de ex. n loc de meningit tuberculoas, meningit pneumococic) - de localizare (de ex n loc de tumor a capului pancreasului, tumor retroperitoneal) - a complicaiilor finale (de ex. n loc de infarct miocardic, trombembolie pulmonar) Schema privind formularea concluziilor se poate rezuma astfel: 1. scurt istoric al bolii 2. boala de baz (etiologie, evoluie, complicaii) 3. boli secundare (legtura lor cu boala de baz) 4. cauza direct a morii (tanatogeneza) 5. confruntarea anatomoclinic (concordant, neconcordant, neconcordanelor)

natura

Partea special A. Examenul extern General Special B. Examenul intern Necropsia capului Necropsia coloanei vertebrale Deschiderea toracelui i abdomenului Necropsia organelor toracelui Necropsia organelor abdominale Necropsia extremitilor Necropsia nou-nscuilor C. Examinri complementare Anex: Tabele cu greutatea i dimensiunile organelor Formular pentru cerere de necropsie Modele de protocoale de necropsie Pregtirea necropsiei nainte de necropsie se va identifica cadavrul, i n mod obligatoriu se vor studia datele din foaia de observaie clinic, respectiv din cererea de necropsie complectat de medicul curant. Identificarea urmrete stabilirea datelor personale ale cadavrului, confruntnd datele din cererea de necropsie cu cele de pe biletul care se gsete pe cadavru (numele, prnumele i serviciul de unde provine). Aceast verificare este necesar pentru a se evite posibilitatea necropsierii, din eroare, a unui alt cadavru Studierea foii de observaie clinic permite ca, pe baza datelor clinice, de laborator i a evoluiei bolii, medicul anatomopatolog, naintea executrii necropsiei, s se orienteze asupra unor diagnostice clinice, respectiv asupra cror organe i leziuni trebuie concentrat atenia i ce fel de examinri complementare trebuiesc fcute. Datele referitoare la identitatea cadavrului i datele clinice se nregistreaz n registrul de necropsie nainte de nceperea autopsiei. Rubricile privind leziunile care se pun n eviden n timpul necropsiei se completeaz dup efectuarea ei. Necropsia antomo-patologic se compune din dou pri princioale: examenul extern i examenul intern. A. Examenul extern Examenul extern are drept scop identificarea cadavrului i descrierea tuturor modificrilor intravitale i postmortale, vizibile cu ochiul liber i palpabile. Examenul extern cuprinde: examenul extern general i special. Examenul extern general Se vor descrie datele generale ale cadavrului: - sexul, talia - starea de nutriie - culoarea i aspectul tegumentului - semnele morii (modificrile postmortale)

Semnele morii Paloarea cadaveric (pallor mortis) Dup oprirea circulaiei sanguine, sub aciunea forei de gravitaie, sngele se acumuleaz n prile declive ale organismului (lividiti cadaverice), cele situate mai sus devin palide. Petele (lividitile) cadaverice (livores mortis) Apar datorit acumulrii sngelui n prile declive. Sunt de dou feluri: pete hipostatice i de imbibiie. Cele hipostatice apar la 3-5 ore de la moarte i se prezint ca pete confluente de culoare violacee, ce dispar la presiune i reapar dup ncetarea presiunii. Localizarea lor variaz dup poziia cadavrului. n decubit dorsal ele apar pe faa posterioar i prile laterale ale trunchiului, gtului i membrelor, cu excepia zonelor de sprijin, unde pielea este apsat prin contactul cu planul dur al mesei. La secionare, din vasele dermului i hipodermului se elimin picturi de snge, care dispar la splare. Petelede imbibiie apar n urma imbibrii esuturilor cu hemoglobin, care rezult din descompunerea hematiilor (hemoliz postmortal). Ele apar dup 1-2 zile, au contur ters, culoare violacee i nu dispar la presiune, iar la secionare esuturile apar colorate difuz n roz. Dac imbibiia este mai exprimat n peretele vaselor mari i mijlocii se realizeaz un desen vascular bine vizibil. Apariia lor depinde de temperatura mediului nconjurtor. Petele cadaverice trebuie difereniate de hemoragii, respectiv echimoze i sufuziuni. Acestea au contur net, culoare violacee nchis, nu dispar la presiune, iar la secionare esuturile conin snge coagulat, care nu se spal. Rceala cadaveric (algor mortis) n condiii obinuite, rcirea se face treptat, temperatura cadavrului scund n medie cu 1 grad pe or, pn ce ajunge la temperatura mediului ambiant. Exist ns factori carte ncetinesc sau accelereaz rcirea cadavrului. Rigiditatea i relaxarea cadavrului (rigor et relaxatio mortis) Rigiditatea apare dup o perioad scurt (2-4 ore) de la relaxarea postmortal a muchilor i ncepe de la muchii masticatori, extinzndu-se apoi treptat la muchii cefei, membrelor superioare, toracelui, abdomenului, membrelor inferioare. Rigiditatea se generalizeaz dup 12-24 ore de la deces. Rigiditatea cadaveric nvins prin for nu se mai restabilete. Dispariia rigiditii respectiv relaxarea se produce dup 48-72 ore de la deces n aceeai ordine n care s-a instalat rigiditatea (legea NYSTEN). Pete de putrefacie (putrefactio) Apar dup 24-48 ore de la moarte, n prile inferioare ale abdomenului, n fosele iliace, acolo unde intestinele sunt mai apropiate de tegumente. Ele au culoare verzuimurdar, verzui-brun. Pe seciune miros de putrefacie. Culoarea lor se datoreaz formrii sulfmethemoglobinei n esuturi. Pete de exicaie Se vd pe buze, scler, cornee, pe scrot sau n teritoriile expuse unei traumatizri postmortale. Apar sub forma unor zone pergamentate, bine delimitate de culoare cafenie, cu margini nete, netumefiate i lipsite de semne vitale.

10

Examenul extern special (sistematic) Dup descrierea celor de mai sus, se trece la examinarea amnunit, prin inspecie i palpare, a tuturor modificrilor patologice ale capului, gtului, toracelui, abdomenului, organelor genitale, membrelor. Examinarea se face de sus n jos, din exterior spre interior, consemnnd localizarea i caracterele tuturor leziunilor, urmelor de intervenii medicale (injecii, plgi chirurgicale, etc) i ale eventualelor leziuni traumatice. Succesiunea examinrii i descriereii Capul: prul, fruntea, ochii ( conjunctiva bulbar i palpebral, sclera, pupilele, irisul), sprncenele, nasul: nrile, gura: buzele, mucoasa bucal, dantura, limba, faa, urechea extern: pavilionul urechii, conductul auditiv extern Gtul: simetria, limfonoduli, tiroida Toracele: forma, unghiul rebordului costal, spaiile supra i infraclaviculare, glanda mamar, Fosele axilare: limfonoduli Abdomenul: nivelul fa de torace, flexura inghinal, (limfonoduli, hernii), pilozitatea pubian Organele genitale externe: penisul, scrotul (testicolele), orificiul uretral, vulva, vestibulul vaginal: mucoasa, secreie Perineul: orificiul anal Spatele: coloana vertebral Membrele superioare i inferioare, modificri patologice, urme de injecii Leziunile vor fi descrise n urmtoarea ordine Numrul: unice, multiple, conglomerate, etc Localizarea: regiunea anatomic, distana leziunii de la una sau dou puncte anatomice fixe. Forma, precum i alte caracteristici, cum ar fi: direcia, mrimea, marginea, vecintatea leziunii, nivelul ei fa de vecintate, suprafaa, culoarea, consistena iaspectul pe suprafaa de seciune Denumiri utilizate pentru leziunile elementare ale pielii Modificri de culoare Hiperemie localizat: erupie, eritem, exantem, halou Hiperemie generalizat: eritrodermie Hemoragii: peteii, purpur, sufuziune, echimoz, hematom Tulburri de pigmentaie Hiperpigmentri localizate: efelide, nev pigmentar Hiperpigmentri generalizate: melanoz, melanodermie Hipopigmentri localizate: leucodermie, vitiligo Hipopigmentri generalizate: albinism Surplus de esuturi papul, micropapul, lichen, papilom, verucozitate, tuber, tubercul, nodozitate, tumoare Exsudaie vezicul, bul, flicten, pustul, crust, chist, pseudochist, edem, anasarc ntreruperi de continuitate : excoriaie, ran, plag, contuzie, eroziune, ulcer, fisur

11

: :

Descuamare patologic scuam, scuam pitiriaziform, scuam lamelar, keratoz Modificri n esutul conjunctiv cicatrici, atrofie cicatriform

12

B. Examenul intern Examenul intern const, de obicei, din examinarea i necropsia organelor din cutia cranian, cavitatea toracic i abdominal. Necropsia membrelor i a coloanei vertebrale se face numai n cazuri excepionale. I. Necropsia capului 1. Deschiderea craniului Secionarea i decolarea pielii Secionarea muchilor temporali Ferestruirea i decolarea boltei craniene Necropsia durei mater 2 Scoaterea creierului 3. Necropsia bazei craniului Secionarea sinusurilor venoase Scoaterea i necropsia hipofizei Deschiderea cavitii timpanice (deschiderea cavitilor paranazale) 4. Necropsia creierului examinarea leptomeningelui i a vaselor de la baza creierului secionarea creierului: metoda Fischer-Pitres metoda Virchow 1. Deschiderea craniului Secionarea pielii capului i decolarea ei Poziie: cadavrul este n decubit dorsal, sub regiunea cervico-nuchal se introduce un suport de lemn sau aluminiu triunghiular. Tehnic: - Cu ajutorul unui piaptn sau cu dosul cuitului mic se departajez prul, urmrind linia de secionare viitoare. - Secionarea pielii se ncepe de la procesul mastoidian stng, trece prin vertex (cretet) i se continu pn la procesul mastoidian drept. Cuitul mic cu care se secioneaz este puternic strns n palm i se secioneaz n ntreaga lor grosime toate esuturile moi (pielea, galea aponeurotic, pericraniul) pn la os - Urmrind marginile de secionare - mai ales cea posterioar n dreptul liniilor temporale, unde aderena tegumentar este mai pronunat- se eliberaz lamboul cutanat, prin introducerea progresiv a lamei cuitului - Se prinde cu ajutorul unui tifon lamboul anterior parial decolat i se rsucete prin ntoarcere peste degete. Printr-o micare energic n direcia frontal se trage pn la decolarea total. La nivelul conductului auditiv extern (urechea extern) arcadele sprncenoase i glabela, decolarea va fi completat cu ajutorul cuitului mijlociu - Lamboul posterior (care este mai aderent) se apuc cu mna stng (cu tifonul) i decolarea se efectueaz cu ajutorul cuitului mijlociu pn la nivelul protuberanei occipitale externe. Lamboul astfel decolat, va fi rsfrnt n regiunea nuchal i fixat de suportul de lemn.

13

Linia de secionare va ocoli leziunile cutanate existente.

Se descriu:
grosimea tegumentelor, coninutul lor sangvin leziunile patologice ale tegumentelor i ale prilor moi (hemoragii, edem, inflamaie)

n condiii obinuite se constat:


Tegumentele au grosime medie, esutul conjunctiv dermal anterior este palid, n regiunea nuchal este de Tegumentele au grosime medie, esutul conjunctiv dermal anterior este palid, n regiunea nuchal este de culoare palid-violacee, bogat n snge. culoare palid-violacee, bogat n snge.

Secionarea muchilor temporali Tehnic: - muchii temporali sunt secionai pn la os prin incizii ce urmresc linia de ferstruire a oaselor craniene. Lambourile musculare se decoleaz, n sus i jos, de pe suprafaa osoas cu ajutorul cuitului mijlociu. - Decolarea muchiilor temporali se poate efectua i sub forma unui lambou unic. Lamboul muscular va fi decolat nspre jos, pn la arcul zigomatic. Se descriu:
gradul de dezvoltare al muchilor, simetria, consistena i culoarea lor coninutul sangvin i de lichid interstiial

n condiii obinuite se constat:


Muchii temporali au grad obinuit de dezvoltare, sunt simetrici, au o culoare roiatic cu coninut sangvin Muchii temporali au grad obinuit de dezvoltare, sunt simetrici, au o culoare roiatic cu coninut sangvin i interstiial redus. i interstiial redus.

Ferestruirea i decolarea boltei craniene Tehnic: - linia de ferestruire urmrete planul orizontal ce trece cu 1 lat de deget deasupra arcadelor sprncenoase, lateral i paralel cu arcurile zigomatice, iar posterior prin protuberana occipital extern. Scuama osului frontal va fi ferestruit naintea suturii coronare urmrind un plan oblic. Cele dou planuri se ntlnesc la nivelul scuamei osului temporal formnd un unghi obtuz. Aceast tehnic faciliteaz montarea craniului dup necropsie i mpiedic modificrile ulterioare (deplasarea osului). Se recomand creionarea liniei de ferestruire. - Bolta craniului se fixeaz cu mna stng nvelit n prosop sau prin apucarea lambourilor cutanate. Ferestruirea ncepe la nivelul osului frontal (anterior) continundu-se lateral spre stnga i dreapta. Cele dou direcii i linii se ntlnesc posterior. Ferstrul va fi manevrat cu o intensitate uniform, fr apsarea excesiv, folosind ntreaga suprafa a lamei. - Prima dat se urmrete o linie superficial, care realizeaz un an i care va servi pentru ferestruirea profund interesnd n totalitatea grosimea oaselor craniene. Ferestreul trece prin lama osoas extern, apoi prin spongioasa-

14

medular osoas (apar fragmente roiatice moi de mduv osoas roie), ulterior prin lamina vitrea (oase diploice). Scderea rezistenei la ferestruire, schimbarea tonalitii zgomotului semnaleaz secionarea osului. n teritoriile laterale i posterioare feresterul va fi inut n aa numit poziie de baionet. Este de recomandat orientarea pnzei ferestreului cu ajutorul degetului mare al minii stngi. Se va evita ptrunderea profund cu ferestreul (ceea ce poate provoca rupturi durale, dilacerare cerebral i meningian. - Se introduce lama daltei n T n brea osoas ferestruit la nivelul osului frontal i occipital (pe linia median). Se rsucete mnerul, ca o cheie, se ndeprteaz calota i se elibereaz dura mater. Se va evita forarea osului neferestruit (fisurile ce apar pot crea dificulti de interpretare, fiind greu difereniabile de leziunile intravitale). - Calota se prinde cu ajutorul tifonului la nivelul polului frontal i se decoleaz n ntregime de dur n direcie occipital. - Exist stri particulare care necesit tehnic special: - Dac dura mater ader puternic de suprafaa endoosoas (mai ales la copii i n unele stri patologice) ea va fi ndeprtat mpreun cu osul. Dura va fi secionat cu foarfeca urmrind linia de ferestruire. Anterior i posterior pe linia median se secioneaz coasa creierului (falx cerebri). - Dac exist aderene ntre substana cerebral, dur sau suprafaa endostal, creierul va fi scos din cavitatea cranian mpreun cu bolta, nervii cranieni fiind secionai conform tehnici descrise la autopsia creierului. - La nou-nscui ruptura coasei creierului i a cortului cerebelos este frecvent, n urma lor se produc hemoragii intracraniene. Din aceste considerente se evit secionarea acestor formaiuni, precum i a sinusurilor venoase (vezi autopsia nou-nscutului). Se descriu:
forma craniului (lung, scurt), datele metrice: circumferina 50-60 cm, lungimea 18 cm, diametrul transversal 13-15 cm. Grosimea oaselor craniene: frontal 3-6 mm, temporal 2-3 mm, occipital 8-10 mm Transparena osoas (ngrori subieri) Grosimea, culoarea densitatea mduvei osoase Aderena durei mater de suprafaa endostal

Linia de ferestruire a oaselor craniene

15

n condiii obinuite se constat:


Circumferina craniului este de ... cm, lungimea de ... cm, diametrul transvers de ... cm. Grosimea oaselor Circumferina craniului este de ... cm, lungimea de ... cm, diametrul transvers de ... cm. Grosimea oaselor craniene este de ... mm frontal, ... mm temporal i de ... mm occipital. Diploe proporional de culoare craniene este de ... mm frontal, ... mm temporal i de ... mm occipital. Diploe proporional de culoare roiatic. Dura mater ader uor de suprafaa endostal. roiatic. Dura mater ader uor de suprafaa endostal.

Necropsia durei mater Tehnic: - cu ajutorul unui bisturiu se secioneaz sinusul sagital superior - n regiunea temporal, corespunztor liniei de ferestruire se ridic dura mater cu ajutorul unei pense. Se face o bre prin care se secioneaz cu ajutorul unui foarfeci pn la punctul median anterior i posterior (att pe partea stng ct i pe cea dreapt) - Dura este ridicat de pe emisferele cerebrale. Cu o foarfec se ptrunde n anul interemisferic frontal i se secioneaz coasa creierului ntins - Dura este decolat prin traciune antero-posterioar, venele emisare sinusului sagital superior se rup uor n timpul acestei manevre Se abordeaz o tehnic special n urmtoarele cazuri: - Dac dura este foarte aderent de substana cerebral se secioneaz doar prile libere ale durei, restul rmne mpreun cu creierul - Dac se constat tromboza sinusului sagital superior, sau exist un hematom subdural, se recomand secionarea durei pe linia paramedian (la 2 cm lateral de sinusul sagital superior). Ridicarea lamboului secionat permite o examinare bun a vaselor venoase afluente. Se descriu:
dimensiunile sinusului sagital superior i coninutul su grosimea, aspectul, culoarea durei mater, aderena ei de suprafaa endostal sau de creier.

n condiii obinuite se constat:


Sinusul sagital superior este proporional dimensionat, are coninut sangvin lichid, precum i mici cheaguri Sinusul sagital superior este proporional dimensionat, are coninut sangvin lichid, precum i mici cheaguri postmortale de culoare roie. Grosimea durei este obinuit i este uor aderent de oase i creier. postmortale de culoare roie. Grosimea durei este obinuit i este uor aderent de oase i creier.

2. Scoaterea creierului Tehnic: - cu mna stng se ridic uor lobii frontali, se rup filetele orfactiv i se ridic bulbii olfactivi

16

Sub control vizual se secioneaz ct mai aproape de suprafaa osoas urmtoarele formaiuni: nervii optici, arterele carotide interne, infundibulul hipofizar i nervii oculomotori Creierul este inut n palma stng i se trage spre napoi i jos. n urma acestei manevre corturile cerebeloase se ntind i vor fi secionate ct mai aproape de marginea stncii temporalului (secionarea se execut bilateral) Creierul se las i mai mult n jos i se secioneaz urmtoarele formaiuni: nervii trochelar, trigemen, abducens, facial, acustico-vestibular, glosofaringian, vag, accesor. Aceste formaiuni se afl sub tensiune i se ntind ca nite coarde albicioase n acest moment creierul este fixat doar de nervul hipoglos, arterele vertebrale i mduva spinrii. Aceste formaiuni se secioneaz cu cuitul introdus ct mai profund prin gaura occipital spre canalul rahidian. Cu ajutorul degetelor arttor i mijlociu ale minii drepte se luxeaz cerebelul din fosa cerebelar i ntregul creier se prinde n palma minii stngi. Creierul este aezat cu baza n jos pe o tav de lemn. Se evit dilacerarea substanei cerebrale

Secionarea sinusului sagital superior (A) i secionarea circular a durei mater (B)

17

Scoaterea creierului

3. Necropsia bazei craniului Secionarea sinusurilor venoase Tehnica: - sinusul cavernos este abordat prin secionarea la nivelul prilor laterale ale eii turceti, folosindu-se un bisturiu. Cu acest deschidere se evideniaz i ganglionul trigeminal (Gasser). Cu ajutorul vrfului de bisturiu se deschid n continuare sinusurile petroase superior i inferior, sinusul sigmid i sinusul transvers. - Cu ajutorul unui tifon, prin smulgere, se decoleaz dura mater de pe suprafaa bazei craniului (teritoriul anterior, posterior precum i suprafeele laterale), rmnnd fixat numai pe linia median, la nivelul cristei galli, eii turceti i a gurii occipitale. Se descriu:
dimensionarea i coninutul sinusurilor venoase gradul de aderen a durei la endocraniu depresiunile i proeminenele endobazei

n condiii obinuite se constat:


Sinusurile venoase de la endobaz au dimensiuni obinuite, n lumenul lor se gsete snge i chiaguri Sinusurile venoase de la endobaz au dimensiuni obinuite, n lumenul lor se gsete snge i chiaguri sangvine postmortale. Dura mater ader uor de suprafaa endostal. sangvine postmortale. Dura mater ader uor de suprafaa endostal.

Necropsia hipofizei Tehnic: - cu ajutorul unei pense cu dini se prinde diafragmul eii turceti care se secioneaz circular ct mai aproape de inseria sa de suprafaa osoas. - Procesele clinoide posterioare se rup cu ajutorul unei dli orientate anteropostrior - Hipofiza se enucleaz cu ajutorul unui vrf de bisturiu. Se evit manevrele brutale, care determin alterarea hipofizei. Hipofiza poate fi scoas i odat cu creierul: mai nti se secioneaz esutul conjunctiv perihipofizar, apoi cu ajutorul unei sonde butonate se mobilizeaz glanda Se descriu:
Dimensiunile, greutatea hipofizei (la adult 0,5- 1 g) forma, aspectul macroscopic pe suprafaa de seciune.

n condiii obinuite se constat:


Hipofiza este de dimensiuni i greutate obinuit. Hipofiza este de dimensiuni i greutate obinuit. 18

Necropsia cavitilor timpanice Tehnic: - lama unei dli este aezat imediat lateral de eminena arcuat sub un unghi de 45o. Tegmenul timpanic se rupe n urma unei lovituri cu ciocanul de fier Se descriu:
dimensiunile i coninutul cavitilor timpanice grosimea i vascularizaia mucoasei timpanice descrierea oscioarelor i membranei timpanice

n condiii obinuite se constat:


Cavitile timpanice proporional dimensionate, conin aer, mucoasa este subire, lucioas, roz-palid. Cavitile timpanice proporional dimensionate, conin aer, mucoasa este subire, lucioas, roz-palid. Oscioarele i membrana timpanic indemne. Oscioarele i membrana timpanic indemne.

Necropsia sinusurilor paranazale i a orbitei Se face numai n cazuri excepionale, cnd se suspecteaz leziuni cu aceste localizri. Tehnica: - sinusurile frontale se deschid dinspre cavitatea cranian (au dimensiuni variabile, la copii de obicei lipsesc) - sinusul sfenoidal se deschide prin dltuirea eii turceti. - Sinusul etmoidal se deschide prin ndeprtarea lamei cribriforme Cavitile orbitale se deschid prin ndeprtatrea peretelui osos superior. Globii oculari pot fi ndeprtai i pe cale anterioar Se descriu:
dimensiunile i coninutul sinusurilor paranazale grosimea i vascularizaia mucoasei

n condiii obinuite se constat:


Sinusurile sunt proporional dimensionate, mucoasa este lucioas, de culoare roz-palid. Sinusurile sunt proporional dimensionate, mucoasa este lucioas, de culoare roz-palid.

4. Necropsia creierului Examianrea leptomeningelui i a vaselor de la baza creierului Tehnic: - creierul se aeaz cu baza n jos. Se examineaz leptomeningele. Prin destindere se lrgete uor fisura interemisferic. Cu ajutorul unei pense sau a degetelor se decoleaz leptomeningele. Aceast decolare va fi parial i
19

circumscris, pentru a permite o prelucrare i evaluare histopatologic ulterioar a leptomeningelui mpreun cu creierul. Se examineaz granulaiunile Pacchioni, apoi girusurile i anurile intergirale. Creierul se ntoarce cu baza n sus. Se examineaz leptomeningele de la baz, apoi arterele (traiectul, ramificaiile, pertele vascular, coninutul, diametrul) urmrind ramificaiile emisferice i lobare (anevrisme). Dup ridicarea lobilor temporali se urmrete anul sylvian. Se examineaz polul lobilor temporali, tonsilele cerebeloase, precum forma i situsul trunchiului cerebral (eventuale semne de angajare)

Se descriu:
grosimea, transparena, suprafaa, vascularizaia, aderena leptomeningelui. Traiectul, diametrul, grosimea, coninutul (trombi) arterelor de la baza creierului.

n condiii obinuite se constat:


Leptomeningele este subire, cu vascularizaie obinuit. Se decoleaz uor fr pierdere de esut cerebral. Leptomeningele este subire, cu vascularizaie obinuit. Se decoleaz uor fr pierdere de esut cerebral. Traiectul arterelor de la baza creierului este obinuit, peretele vaselor subire, conin snge i cheaguri Traiectul arterelor de la baza creierului este obinuit, peretele vaselor subire, conin snge i cheaguri postmortale. Desenul giral este obinuit, girusurile sunt uor proeminente, anurile intergirale proporional postmortale. Desenul giral este obinuit, girusurile sunt uor proeminente, anurile intergirale proporional dimensionate. dimensionate.

Secionarea creierului Se prefer secionarea creierului dup o prealabil fixare n formol 10%, timp de 4-10 zile. Creierul este aezat pe o tav de lemn cu baza n sus, polul frontal fiind aezat la dreapta, trunchiul cerebral la stnga. a.) Metoda Fischer-Pitres Tehnic - se efectueaz seciuni frontale paralele i succesive la urmtoarele nivele - imediat napoia bulbilor olfactivi (1) - naintea chiasmei optice (2) - prin corpii mamilari (3) - naintea puntelui (4) - se secioneaz pedunculii cerebrali i se ndeprteaz cerebelul cu trunchiul cerebral - prin mijlocul lobilor occipitali (5) De fiecare dat seciunile executate vor fi complecte. Feliile de creier obinute sunt aezate pe o tav de lemn, dup care urmeaz examinarea lor atent (aceste macroseciuni vor fi fixate dup caz, n funcie de alteraie.) n continuare se secioneaz cerebelul i trunchiul cerebral: - Vermisul se secioneaz sagital pe linia median (apare ventricolul IV i arbor vitae) - Se secioneaz apeductul sylvian

20

Emisfera stng, apoi cea dreapt a cerebelului este prins n palmna stng i este secionat n plan orizontal. Se observ nucleul dinat. Se execut cteva seciuni spre linia median Cerebelul este aezat pe o tav de lemn, avnd trunchiul cerebral n sus. Se decoleaz artera bazilar i arterele vertebrale. Se efectueaz seciuni transversale la nivelul pedunculilor cerebrali, punte i bulb

Pentru prelucrarea neurohistopatologic detaliat se prefer fixarea n ntregime a creierului, naintea secionrii. Dup 1-3 zile se schimb fixatorul. Secionarea este posibil dup 4-10 zile. Pentru a uura penetrarea fixatorului se recomand deschiderea ventriculilor cerebrali laterali printr-o bre efectuat prin corpul calos. Pentru urmrirea unor malformaii congenitale (hidrocefalie) se recomand introducerea fixatorului (50-100 ml) n ambele artere carotide interne i fixarea ulterioar a creierului.

Secionarea creierului dup metoda Fischer-Pitres

b.) Metoda Virchow Secionarea creierului se poate efectua i dup metoda recomandat de Virchow. Aceast tehnic are avantajul, c pstreaz relaiile anatomice dintre pri.
21

Poziia: creierul este aezat pe o tav de lemn cu baza n jos i cu trunchiul cerebral orientat spre autopsier. Tehnica: - Fisura interemisferic se lrgete cu ajutorul degetelor. Cuitul mare se manevreaz ca un arcu, se secioneaz corpul calos pe marginea sa superioar, deschizndu-se astfel ventriculul lateral. Se evit secionarea profund, care ar putea leza ganglionii bazali - Lrgind spre anterior linia de secionare se deschide cornul frontal al ventriculului lateral - Lrgind spre posterior linia de secionare, se deschide cornul occipital - La fel se procedeaz i cu emisfera dreapt (prin schimbarea poziiei creierului, sau a minii) - Cu mna stng se ridic corpul calos. Cuitul orientat cu tiul n sus se trece prin gaura interventricular Monroe, i se secioneaz fornixul i corpul calos. Columnele fornicale i partea anterior a corpului calos se rsfrnge spre anterior, partea posterioar spre posterior. n urma cestor manevre apar corpii cuadrigemeni i epifiza - Se introduce cuitul mare n linia de secionare iniial, orientat spre exterior i inferior sub un unghi de 45 o. Emisfera cerebral se secioneaz pn la insul (prin ganglionii bazali) pstrnd legturile corticale n zona marginal. Manevra se execut de ambele pri. Creierul, datorit ineriei se deschide ca o carte. - Se efectueaz secionri laterale paralele cu prima linie, pstrnd de asemenea legturile corticale periferice. - Cornurile Ammon se descoper prin secionarea substanei albe n direcia cornului inferior al ventricolului lateral. Manevra se execut bilateral. - La nivelul ganglionilor bazali se execut seciuni longitudinale, paralele la 0,5 cm una de alta. Mna stng se plaseaz sub creier i prin ridicarea ei se vizualizeaz suprafeele de seciune - Secionarea cerebelului i a trunchiului cerebral se execut ca i n tehnica Fischer-Pitres - Dac exist leziuni traumatice speciale (mpucare, corpuri strine) secionarea creierului urmrete linia traumatic Se descriu:
greutatea creierului (greutate medie la brbai 1400 g, la femei 1300 g), dimensiunile (valori medii 16 x 13 x10 cm), simetria emisferelor grosimea corticalei (n medie 2 mm), uniformitatea ei, delimitarea dintre cortical i substan alb, consistena, coninutul sangvin i de lichid interstiial. Dimensiunile cavitilor ventriculare cerebrale, coninutul lor, suprafaa intern, plexurile choroide Descrierea exact a leziunilor constatate (localizarea, ntinderea, culoarea, delimitarea, consistena, structura, coninutul).

n condiii obinuite se constat:


Creierul este de 1400 g, cu emisfere simetrice, de consistena oului fiert, cu coninut sangvin proporional Creierul este de 1400 g, cu emisfere simetrice, de consistena oului fiert, cu coninut sangvin proporional (sngele se prelinge pe suprafaa de seciune). Corticala este net delimitat de substana alb, uniform, (sngele se prelinge pe suprafaa de seciune). Corticala este net delimitat de substana alb, uniform, palid de 2 mm grosime. Substana alb cerebral este uniform. Ventriculii cerebrali proporional palid de 2 mm grosime. Substana alb cerebral este uniform. Ventriculii cerebrali proporional dimensionai, cu coninut de LCR limpede n cantitate obinuit. Plexurile coroide de culoare violacee, bine dimensionai, cu coninut de LCR limpede n cantitate obinuit. Plexurile coroide de culoare violacee, bine reprezentate. Ganglionii bazali, trunchiul cerebral, cerebelul cu structur asemntoare. reprezentate. Ganglionii bazali, trunchiul cerebral, cerebelul cu structur asemntoare.

22

Edemul cerebral se traduce prin consistena mai moale a creierului, suprafaa de seciune accentuat lucios, desenul vascular ters. Consistena creierului la nounscut este moale (de consistena terciului).

23

II. Necropsia coloanei vertebrale i a mduvei spinrii Se face numai n cazurile cnd exist modificri patologice la acest nivel. Abordarea necroptic a coloanei vertebrale se poate face pe cale ventral (anterioar) sau dorsal (posterioar). a.) Necropsia coloanei vertebrale pe cale anterioar Aceast cale de abordare are avantajul c nu necesit secionarea tegumentului n regiunea dorsal i permite un acces mai uor pentru ganglionii intervertebrali i nervii spinali. Dezavantajul const n faptul c exist posibilitatea lezrii a mduvei spinale. Poziia: dup autopsia trunchiului, coloana lombo-sacrat va fi sltat anterior cu ajutorul unui suport de lemn. Tehnica: - pentru crearea unui spaiu de acces se secioneaz transversal discul intervertebral L3-L4 - cu ajutorul dlii se secioneaz arcurile vertebrei L3, dup care se secioneaz transversal urmtorul disc intervertebral, dup care se elibereaz i se ndeprteaz corpul vertebral - Aceast manoper se continu succesiv n direcie cranian, fiecare corp vertebral fiind ndeprtat separat. - Coada de cal se secioneaz transversal i se ridic n sus, secionnd succesiv rdcinile nervilor spinali Ganglionii intervertebrali pot fi preparai anatomic. Se pot elibera sau seciona nervii inercostali. Se evit manevrarea manual sau cu pensa a mduvei spinrii - O alt tehnic abordeaz anterior pe linia median corpurile vertebrale cu ajutorul unui ferestreu circular. n spaiile create dup ferestruire se intruduce lama daltei i hemicorpurile vertebrale sunt rupte prin forare lateral b.) Necropsia coloanei vertebrale pe cale posterioar n cazul acestei tehnici se recomand necropsia coloanei vertebrale naintea necropsiei trunchiului, imediat dup deschiderea craniului. Poziia: cadavrul este n decubit ventral. Tehnica: - se secioneaz pielea pe linia median de la regiunea nucal pn n dreptul sacrului, urmrind linia apofizelor spinoase ale vertebrelor - Se decoleaz prile moi (esut conjunctiv-adipos subcutanat, muchi) lateral dreapta i stnga pe o ntindere de 6-8 cm. - Cu ajutorul rahiotomului se secioneaz arcurile vertebrale. Mobilitatea apofizelor spinoase marcheaz degajarea vertebrelor - Arcurile secionate sunt ndeprtate cu ajutorul pensei vertebrale. Aceast manevr se ncepe la nivelul regiunii lombare i se continu n direcia cranial - Se scoate mduva spinrii, secionnd succesiv nervii spinali Necropsia mduvei spinrii - mduva spinrii se aeaz pe o tav de lemn cu suprafaa dorsal spre necropsier. - Cu ajutorul unei foarfeci dura se secioneaz n linia median

24

Mduva se secioneaz transversal la diferite nivele succesive, pstrnd legturile cu dura mater

Se descriu:
esutul adipos subcutanat, musculatura jgheaburilor vertebrale dimensiunile canalului vertebral grosimea, culoarea, suprafaa durei marer spinale leptomeningele spinal (grosimea transparena, vascularizaia) mduva spinrii (forma, dimensiunile, consistena, aspectul suprafeei de seciune)

n condiii obiniuite se constat:


n regiunea dorsal esutul adipos subcutanat este redus. Musculatura proporional reprezentat, bogat n n regiunea dorsal esutul adipos subcutanat este redus. Musculatura proporional reprezentat, bogat n snge i lichid interstiial. Arcurile vertebrale indemne. Canalul vertebral proporional dimensionat. Dura snge i lichid interstiial. Arcurile vertebrale indemne. Canalul vertebral proporional dimensionat. Dura mater de grosime obinuit. Leptomeningele spinal este subire, avnd suprafaa lucioas i transparent, cu mater de grosime obinuit. Leptomeningele spinal este subire, avnd suprafaa lucioas i transparent, cu vascularizaie bine vizibil. Mduva spinrii are forma anatomic pstrat, este de consistena oului fiert, pe vascularizaie bine vizibil. Mduva spinrii are forma anatomic pstrat, este de consistena oului fiert, pe suprafaa de seciune structura bine conturat. suprafaa de seciune structura bine conturat.

25

III. Deschiderea cavitii toracice i abdominale Tehnica deschiderii - incizii cutanate: incizia n form de T incizia submento-pubian - deschiderea cavitii abdominale: butoniera epigastric secionarea peretelui abdominal secionarea muchilor drepi abdominali - deschiderea cavitii toracice: decolarea lambourilor musculo-cutanate executarea plastronului sterno-costal - manopere speciale Examinarea peretelui toracic i abdominal Examinarea situsului (poziiei) organelor toracice i abdominale Tehnica deschiderii Cadavrul este n decubit dorsal. Sub regiunea scapular se aeaz un suport de lemn, care imprim toracelui o curbur cu convexitatea n sus. Capul i gtul atrn n spate. Minile cadavrului se aeaz sub regiunea gluteal, asigurndu-se astfel o poziie stabil a cadavrului. Medicul se plaseaz n dreapta cadavrului. Incizii cutanate a.) Incizia cutanat n forma de T Const dintr-o seciune transversal i una median. Incizia transversal leag vrful umerilor de-a lungul unei linii arcuate, cu concavitatea n sus, care trece deasupra manubriului sternal. Incizia median pornete de la mijlocul liniei transversale, adic de la nivelul manubriului sternal, avnd un traiect descendent n linia median anterioar a cutiei toracice, respectiv abdominale dup cum urmeaz: deasupra corpului sternal, a procesului xifoid, a regiunii epigastrice i hipogastrice, ocolind umbilicul spre snga, pn la simfiza pubian. b.) Incizia submento-pubian Pornete la 4-6 cm sub procesul mentonier i are un traiect descendent n linia median anterioar a gtului, toracelui i abdomenului, ocolete umbilicul spre stnga i se termin deasupra simfizei pubiene. Pentru secionarea pielii se folosete cuitul mic de autopsie, care se ine puternic n palm i se secioneaz cu ntreaga lam, nu cu vrful cuitului. Cu degetele minii opuse pielea se ine ntins pe tot parcursul secionrii. La nivelul umerilor, gtului i a sternului cuitul se apas puternic n aa fel nct incizia s cuprind att pielea ct i esutul adipos subcutanat i muchii pn la os. La nivelul abdomenului cuitul se mnuiete cu mult atenie, secionnd doar pielea i esutul adipos subcutanat pn la aponevroz.

26

Liniile de incizie ale tegumentului

Deschiderea cavitii abdominale Se ncepe cu o butoniera epigastric, care se face sub procesul xifoid. Cu vrful cuitului mic de autopsie se face o bre n peretele abdominal pe o poriune de 2-3 cm, n direcia inciziei cutanate Secionarea peretelui abdominal se ncepe prin introducerea degetelui arttor i mijlociu al minii stngi, inut n supinaie, n butoniera epigastric, cu vrful spre simfiza pubian. Peretele abdominal anterior (fascia, muchiul i peritoneul) se secioneaz cu cuitul mic de autopsie, ntre degetele ndeprtate, care ridic din nuntru planul abdominal Se evit lezarea stomacului, a intestinelor i a vezicii urinare. Dac intestinele sunt puternic destinse, peretele abdominal se poate seciona i cu foarfeca mare butonat Secionarea muchilor drepi abdominali: - Se face n partea stng i apoi partea dreapt, din nuntru spre afar la nivelul inseriei pe osul pubis. La indivizii obezi se incizeaz i esutul adipos subcutanat, pstrnd ns integritatea pielii. Prin aceast manevr se obine o relaxare bun a peretelui abdominal, i un acces mai larg spre organele interne.

Deschiderea cavitii toracice Decolarea lambourilor musculocutanate de pe torace La nivelul interseciei dintre incizia cutanat transversal i cea median, deasupra manubriului sternal se prinde cu mna stng marginea secionat a pielii i se trage puternic spre latral i n jos - n acelai timp, cu cuitul mic de autopsie orientat cu tiul spre planul osos, se execut seciuni lungi, prin care se decoleaz toate esuturile moi de pe stern i coaste, inclusiv muchii pectorali. esuturile se in n permanen sub tensiune, innd lamboul cutanat puternic n mna stng, cu degetele 2-4 aezate pe suprafaa extern a pielii, iar policele pe faa intern de seciune. esuturile moi se decoleaz lateral pn la linia axilar median, respectiv vrful coastelor flotante.
27

De-a lungul rebordului costal se secioneaz i peritoneul, iar n dreapta sub control vizual ligamentul rotund al ficatului. - Decolarea lamboului cutanat cervical se face ncepnd de la nivelul inciziei transversale de pe torace, n sus i lateral, pn la marginea inferioar a mandibulei. Musculatura cervical nu se decoleaz. Executarea plastronului sternocostal - .Se folosete cuitul mic de autopsie, care se ine puternic n palm - Se ncepe cu secionarea cartilajelor costale. ncepnd de la primul spaiu intercostal se secioneaz n stnga i apoi n dreapta cartilajele costale, la circa 1 cm medial de linia articulaiilor condro-costale, precum i muchii intercostali pn la nivelul diafragmei - Mai nti se strpunge cu vrful cuitului inut vertical musculatura din primul spaiu intercostal, dup care printr-o micare de apsare n jos a mnerului, se taie cartilajul coastei a doua - Prin ridicarea mnerului, cuitul se readuce n poziie vertical, secionnd totodat muchiul intercostal din spaiul urmtor. n cursul acesor manevre repetate de ridicare i apsare a mnerului, lama cuitului este orientat ct se poate de paralel cu suprafaa intern a peretelui toracic, pentru a evita lezarea plmnilor. Manopera necesit effort, motiv pentru care se pot utiliza ambele mini, cea stng ajutnd-o pe cea dreapt n cursul apsrii mnerului n jos - Pentru decolarea diafragmului i a mediastinului anterior de pe stern, se ridic cu mna stng rebordul costal stng i se strpunge muchiul n dreptul cartilajeor costale secionate, dinspre cavitatea abdominal nspre torace (din nuntru spre afar), dup care cu cuitul orientat oblic pe coaste se secioneaz inseria anterioar a diafragmului - La fel se procedeaz i n partea dreapt, strpungnd ns diafragmul dinspre torace spre abdomen (din afar spre nuntru). Cu mna stng se ridic plastronul sternocostal i cu tiul cuitului ndreptat oblic pe suprafaa posterioar a sternului se decoleaz sub control vizual esutul conjunctiv lax retrosternal - Plastronul sternal se ridic cu atenie i se trage uor spre dreapta, evitnd ruperea manubriului, dup care se secioneaz cartilajul primei coaste i articulaia sterno-clavicular. Cuitul mic de autopsie se introduce sub stern, cu tiul orientat n sus i nainte. Se execut o seciune n direcia umrului omolateral, i se taie cartilajul primei coaste n partea stng respectiv dreapt - Pentru dezarticularea sternului, se ptrunde dinspre faa anterioar a sternului, cu vrful cuitului mic de autopsie n articulaia sternoclavicular stng, i se execut o seciune arcuat, cu convexitatea spre linia median, separnd astfel clavicula de stern. La fel se procedeaz i n partea dreapt. - Articulaia sternoclavicular se poate seciona i dinspre faa posterioar a sternului, cnd se execut cte o seciune, n partea stng respectiv dreapt, de la mijlocul cartilajului primei coaste spre linia median a furculiei sternale -

28

Liniile de secionare a cartilajelor costale i a diafragmului Manopere speciale Incizia cutanat toraco-abdominal poate fi modificat n funcie de particularitile cazului necropsiat: - n cazul leziunilor localizate la nivelul gtului seciunea pornete de la brbie sau de la apofiza mastoid stng, trecnd de-a lungul muchiului sternocleidomastoidian stng la manubriul sternal - La nou-nscui, pentru studiul leziunilor localizate n cavitatea bucal, odat cu incizia median, se secioneaz i buza inferioar i mandibula cu ajutorul foarfecii pentru cartilaj - Alteori incizia cutanat poate fi limitat asupra unei pri a abdomenului (ca o laparotomie median superioar), a abdomenului ntreg sau asupra abdomenului i a prii inferioare a toraceluli. - Plgile de toate tipurile, cicatricele, fistulele, etc., localizate n pielea toracelui sau abdomenului, se ocolesc spre stnga i eventual se secioneaz de jur mprejur, pstrnd legtura cu esuturile mai profunde - Deschiderea toracelui ntmpin greuti mai ales la cadavrele de vrst naintat din cauza osificrii cartilajelor costale. n astfel de situaii coastele i clavicula se vor tia cu ferstrul pentru os, dealungul liniei axilare anterioare - La nou-nscui i sugari, pentru a avea un acces mai larg la organelor toracice, coastele i clavicula se vor seciona cu costotomul de-a lungul liniei axilare anterioare - Coleciile patologice ce apar cu ocazia deschiderii cavitii abdominale sau toracice se scot cu ajutorul polonicului i se msoar cantitatea ntr-un vas gradat - Pneumoperitoneul se poate decela dac pielea din regiunea epigastric se decoleaz n aa fel nct s formeze un mic buzunar. n aceasta se toarn ap i butoniera peretelui abdominal se execut sub ap, urmrind apariia bulelor de gaze - Pneumortoracele se poate demonstra n aa fel nct din lambourile musculocutanate se formeaz cte un buzunar care se umple cu ap. Muchii intercostali se strpung sub ap

29

Examinarea peretelui toracic i abdominal Dup efectuarea inciziilor cutanate, deschiderea abdomenului i toracelui se examineaz:
esutul adipos subcutanat: grosimea pe torace i pe abdomen, calitatea, culoarea, coninutul sangvin, gradul de hidratare Muchii abdominali i pectorali : gradul de dezvoltare, starea de contracie, culoarea, coninutul de snge, gradul de hidratare Glanda mamar: dimensiuni, consistena, raport gland- esut adipos, etc. Fosele axilare: dispoziia, numrul, dimensiunile, consistena limfonodulilor Cutia toracic: dimensiuni, form, simetrie Coaste i cartilagii: traiect, simetria, elasticitalea, eventuale fracturi prin resusacitare Sternul: dimensiuni, raportul cu coastele, esutul conjunctiv retrosternal, eventuale fracturi prin resusacitare Arterele mamare interne: traiect

n condiii obinuite :
esutul adipos subcutanat la nivelul toracelui este de 1 cm iar cea abdominal de 1,5 cm grosime, de esutul adipos subcutanat la nivelul toracelui este de 1 cm iar cea abdominal de 1,5 cm grosime, de structur lobular, galben, anemic. Muscualtura bine dezvoltat, relaxat, roie deschis, anemic. Glanda structur lobular, galben, anemic. Muscualtura bine dezvoltat, relaxat, roie deschis, anemic. Glanda mamar de mrime ......, este consistent, cu structur lobular, coninnd o cantitate variabil de esut mamar de mrime ......, este consistent, cu structur lobular, coninnd o cantitate variabil de esut adipos. Limfonodulii din fosele axilare nu depesc 0,5 cm n diametru. Sunt consisteni, elastici, adipos. Limfonodulii din fosele axilare nu depesc 0,5 cm n diametru. Sunt consisteni, elastici, albicioi. Cutia toracic este simetric. Coastele prezint traiect oblic n jos i sunt elastice. Limita albicioi. Cutia toracic este simetric. Coastele prezint traiect oblic n jos i sunt elastice. Limita condrocostal este net, bine vizibil. Cartilajele se secioneaz uor. Sternul este simetric, de form condrocostal este net, bine vizibil. Cartilajele se secioneaz uor. Sternul este simetric, de form caracteristic i conine mduv osoas pstoas de culoare roie. esutul conjunctiv retrosternal este de caracteristic i conine mduv osoas pstoas de culoare roie. esutul conjunctiv retrosternal este de cantitate redus, de structur lax i conine arterele mamare interne. cantitate redus, de structur lax i conine arterele mamare interne.

Situsul organelor toracice i abdominale naintea scoaterii organelor se examineaz raporturile lor anatomice. Se urmrete
Raportul plmnilor: n condiii obinuite, dup deschiderea toracelui, plmnii colabeaz, n aa fel, nct faa anterioar a sacului pericardic rmne descoperit, pe o extindere de 4-5 cm Mediastinul anterior: coninutul de esut conjunctiv i grsos. Timusul sau corpul adipos timic Sacul pericardic: dimensiuni, forma, raporturi, gradul de tensiune Hemitoracele stng i drept, se examineaz prin alunecarea prudent a minii, paralel cu suprafaa intern a peretelui toracic, ptrunznd mai nti n hemitoracele stng i apoi n hemitoracele drept Se inspecteaz pleura visceral i coninutul cavitii pleurale, apoi Plmnii se ridic i se trag nspre linia median, urmrind poziia, mrimea, forma lor Grosimea, luciul, transparena i umiditatea pleurei viscerale Cu aceast ocazie se examineaz i coninutul mediastinului posterior: esofag, trahea, aorta, etc Peritoneul parietal i visceral: culoarea, luciul, eventuale depozite, etc Loja splenic i splina: se examineaz manual Ficatul: suprafaa diafragmatic i visceral, vezica biliar Stomacul: forma, dimensiunile, raporturile i gradul de plenitudine Duodenul, hiatul Winslow Dispoziia i raporturile colonului transvers Epiplonul mare: se ridic se examineaz i se secioneaz la nivelul inseriei pe colonul transvers Intestinul subire: poziia anselor, gradul de plenitudine, aspectul peretelui i a mezenterului Unghiul ileo-cecal: poziia apendicelui i aspectul cecului - Intestinul gros pe ntregul su traiect Organele retroperitoneale 30

Organele micului bazin Se examineaz dup ridicarea anselor intestinului subire i eventual a colonului sigmoid. Se controleaz:
vezica urinar: poziia, gradul de umplere uterul mpreun cu trompele i ovarele orificiile interne ale canalului inghinal i femoral rectul i peritoneul din fosa recto-vezical, respectiv recto-uterin

Nivelul diafragmului, raportat la spaiile intercostale, se stabilete (dup ndeprtarea suportului de lemn de sub cadavru), cu mna dreapta introdus n supinaie sub rebordul costal stng i drept n linia medioclavicular.

31

Necropsia organelor toracelui Necropsia inimii - deschiderea sacului pericardic - deschiderea arterei pulmonare - scoaterea inimii - secionarea inimii - seciunea transversal principal - secionarea conului, orificiului i trunchiului pulmonar - secionarea orificiului aortic i a aortei ascendente - secionarea arterelor coronare - secionarea atriului drept i a orificiului atrioventricular drept - secionarea atriului stng i a orificiului atrioventricular stng - seciunile transversale secundare - necropsia inimii prin seciuni longitudinale de reper - manopere speciale - exameinarea i descrierea inimii. Necropsia plmnilor - scoaterea plmnilor - secionarea plmnului stng i drept - manopere speciale - examinarea i descrierea plmnilor Necropsia organelor gtului i mediastinului - scoaterea organelor gtului i mediastinului - secionarea organelor gtului i mediastinului - secionarea aortei i ale ramurilor principale - secionarea fagingelui i esofagului - secionarea laringelui i traheei - secionarea istmului faringian - secionarea limbii - secionarea glandelor salivare - secionarea limfonodulilor - secionarea tiroidei i a paratiroidelor - manopere speciale - examinarea i descrierea organelor gtului i ale mediastinului Scoaterea i necropsia organelor gtului i ale toracelui n comlexitatea lor (n bloc). Necropsia inimii Deschiderea sacului pericardic Pericardul se deschide pe faa sa anterioar. Aproximativ la mijlocul marginii stngi, pe faa anterioar, se ridic cu o pens chirurgical foia parietal a pericardului, i cu o foarfec dreapt se face o butonier. Pornind din aceasta se execut trei seciuni n form de Y ntors (vezi figura de mai jos):

32

Prima se face n sus n direcia vaselor mari. Este paralel cu marginea stng i ine pn la nivelul inseriei pericardului pe artera pulmonar A doua se face n jos, dealungul marginii stngi a sacului pericardic, pn la vrful inimii A treia se execut tot n jos dar spre marginea dreapt a inimii

Deschiderea arterei pulmonare Fixnd cu o pens chirurgical peretele arterei pulmonare pe faa anterioar, folosind o foarfec dreapt, se va inciza peretele de-a lungul axului. Aceast incizie se prelungete n sus, pn la nivelul bifurcaiei. Nu se secioneaz conul trunchiului pulmonar i nici valvele semilunare. Scopul acestei manopere este identificarea unor trombi n artera pulmonar.

Liniile de incizie ale sacului pericardic i ridicarea inimii Scoaterea inimii n mod obinuit inima se scoate separat din cavitatea toracic, dar cnd natura cazului necesit pstrarea conexiunilor anatomice (malformaii cardiace i/sau vasculare, tromboz, embolie), inima se va scoate mpreun cu celelalte organe toracice, n complexitatea lor. Pentru scoaterea izolat a inimii: - se prinde vrful cu policele i indexul minii stngi i se ridic n sus (vezi figura de mai sus) - se vizualizeaz vena cav inferioar, care se secioneaz transversal cu ajutorul cuitului mic de autopsie, imediat n vecintatea pericardului parietal - se aeaz cuitul mare de autopsie la baza inimii, n partea stng, cu vrful cuitului nspre clavicul, i tiul orientat nspre autopsier - se trage inima n sus i spre stnga i se execut micri de ferestruire, secionnd venele pulmonare, aorta, artera pulmonar i vena cav superioar Secionarea inimii

33

Inima se aeaz cu faa dorsal pe msua de autopsie n aa fel nct baza inimii s fie spre mna stng, iar vrful spre mna dreapt a autopsierului. Se fac urmtoarele manopere succesive: Seciunea transversal principal (1) - Se execut cu ajutorul cuitului mare de autopsie - Linia de secionare va fi la circa 2 cm sub anul atrio- ventricular. - Cu o singur micare se scioneaz peretele anterior i lateral al inimii, respectiv septul interventricular - Peretele posterior nu va fi complet secionat, asigurnd astfel legtura ntre pri Secionarea conului, orificiului i trunchiului pulmonar (2) - Se face cu foarfeca mare butonat - Se introduce cu vrful butonat n orificiul arterei pulmonare dinspre ventricolul drept de-a lungul septului interventricular - Dup secionarea conului i orificiului pulmonar, se continu cu secionarea trunchiului pulmonar pe faa sa anterioar Secionarea orificiului aortic i a aortei ascendente (3) - Se execut tot cu foarfeca mare butonat - De aceast dat se ptrunde din ventriculul stng n orificiul aortic, care se secioneaz ntre trunchiul pulmonar i urechiua stng - n continuare se secioneaz aorta ascendent pe faa anterioar. Secionarea arterelor coronare Se face n aceast etap deoarece continuitatea lor este nc, n mare parte, pstrat - Mai nti se deschide artera coronar stng - Orificiul su este situat n buzunraul valvei aortice, imediat n vecintatea liniei de secionare - Folosind o pens chirurgical i o foarfec dreapt mijlocie sau mic, se deschide lumenul vasului pn la nivelul seciunii transversale, dup care se continu secionarea n direcia vrfului inimii - Ramurile mai mici se pot examina prin seciuni transversale, executate cu bisturiul - Se ptrunde cu o sond butonat n orificiul arterei coronare drepte, se caut vrful sondei n esutul adipos pericardic, imediat n vecintatea aortei se incizeaz vasul i se secioneaz pe tot traiectul su Secionarea atriului drept (5) - Se execut cu foarfeca mare butonat - Linia de seciune unete cele dou orificii ale venelor cave (superior i inferior) - n cursul acestei manopere cordul se ntarce cu vrful distal i baza spre autopsier Secionarea orificiului atrioventricular drept - se execut cu foarfeca mare butonat - care se introduce n orificiu dinspre atriu spre ventricul, dup care se execut secionarea

34

linia de seciune este paralel cu marginea dreapt a inimii, la circa 1 cm medial de aceasta

Secionarea atriului stng (6) - se face prin introducerea foarfecii n orificiile venelor pulmonare i unirea lor printr-o seciune Secionarea orificiului atrioventricular stng - Se face cu ajutorul foarfecii butonate - Foarfeca se introduce dinspre atriu n ventricul - Linia de seciune trece pe marginea stng a inimii, pn la nivelul seciunii transversale principale - Ca urmare n partea superioar al peretelui anterior al ventricolului stng se formeaz un lambou miocardic ptrat, care rmne n legtur cu vlul anterior al valvei bicuspidale Seciunile transversale secundare (7-10) - Se execut cu cuitul mare de autopsie - Inima se aeaz n poziia iniial (cu baza la stnga i vrful spre dreapta autopsierului - Se execut 3-4 seciuni paralele cu seciunea principal la circa 1-2 cm distan una de alta

Necropsia inimii prin seciuni longitudinale Metoda preconizat de Virchow, const din deschiderea in situ a inimii, folosind incizii de reper:

35

Mna stng se introduce n supinaie sub inim i se prinde inima n aa fel nct degetele II-IV s fie pe faa sa posterioar, iar policele pe faa anterioar Inima se ridic i se rotete spre dreapta, vizualiznd cele dou vene pulmonare stngi. Posterior de urechiua stng, cu ajutorul cuitului mic de autopsie, se execut o incizie ntre aceste dou vene (prima incizie de reper) Lsnd inima n aceeai poziie, se execut o incizie longitudinal pe marginea stng, pn la vrf, pentru deschiderea ventricolului sng. (a doua incizie de reper) Degetele II-IV se introduc n incizia de pe ventricolul stng, fixnd inima, care se rotete uor spre stnga, i se vizualizeaz cele dou vene cave Se incizeaz longitudinal peretele atriului drept ntre vena cav superioar i inferioar (a treia incizie de reper) Meninnd inima n aceeai poziie, se incizeaz ventricolul drept, la circa 1 cm medial de marginea dreapt (a patra incizie de reper)

Manopere speciale Pentru decelarea pneumopericardului se umple cu ap cavitatea toracic, iar pericardul se deschide sub nivelul apei, urmrindu-se evacuarea bulelor de gaze. n caz de colecii patologice n cavitatea pericardic, acestea se adun nc la executarea butonierei i se msoar n cilindru gradat. Aderenele laxe i izolate situate ntre foiele pericardului se desfac cu mna. n caz de concreiuni extinse care nu se pot decola, inima se scoate mpreun cu pericardul. n cazurile cnd se bnuiete o embolie aerian sau gazoas necropsia ncepe n mod obligatoriu cu deschiderea cutiei toracice ( NU a cutiei craniene) - incizia cutanat ncepe la nivelul manubriului sternal - NU se secioneaz cartilajul primei coaste - NU se dezarticuleaz clavicula - Se va ridica numai plastronul sterno-costal, evitnd astfel posibilitatea deschiderii venelor mari ale gtului i ptrunderea aerului n cavitile inimii - Dup deschiderea sacului pericardic se toarn ap n cavitate. n caz de embolie masiv inima plutete n ap - Sub ap se va seciona ventricolul drept i apoi pentru confruntare i cel stng, urmrind evacuarea bulelor de gaze. Gazele din cavitile cordului se pot aduna pentru analize chimice. Examinarea i descrierea inimii Dup deschiderea sacului pericardic se vor examina: - Pericardul: grosime, luciu - Coninutul cavitii pericardice: cantitatea calitatea, densitatea, culoarea - Suprafaa seroas a pericardului : aspectul, luciul, transparena, depozite i formiuni patologice - Poziia i configuraia cordului in situ : forma, dimensiunile cavitilor ventriculare i atriale, a urechiuelor i a vaselor mari - Dimensiunile cordului: se stabilesc pe inima neautopsiat. Limea la baz, lungimea de la baz la vrf, grosimea (nlimea) antero-posterioar, circumferina la baz
36

Configuraia inimii: starea de dilatare a cavitilor, cavitile care particip la formarea vrfului Epicardul: cantitatea, repartizarea, calitatea esutului adipos subepicardic i gradul de penetrare a acestuia ntre fibrele miocardice Grosimea miocardului: se msoar grosimea peretelui ventricular drept i stng pe o seciune perpendicular pe perete. Nu se iau n considerare grosimea esutului adipos subepicardic i nici cea a muchilor papilari Miocardul: consistena, gradul de contracie (dur, moale, flasc), friabilitatea, desenul tisular, vascularizaia, culoarea Muchii papilari: dimensiune, numr, form Atriile: dimensiunea lor, gradul de umplere, calitatea sngelui (lichid, nchegat) Ventriculele: dimensiunea lor, starea de contracie, coninut Orficiile atrioventriculare: circumferina Septul interatrial i interventricular: integritatea Endocardul parietal: luciul, transparena, grosimea i eventualele depozite Valvele tuturor orificiilor : numr, form, grosime, marginile, mobilitatea, consistena, culoarea Corzile tendinoase: dispoziia, grosimea, integritatea Arterele coronare: dispoziia orificiilor, calibrul, traiectul, grosimea peretelui, elasticitatea, aspectul intimei Trunchiul pulmonar: traiect, calibru, intima Aorta: traiect, calibru, intima

n condiii obinuite:
Pericardul are grosimea de 1 mm. Cavitatea pericardic conine circa 15 ml de lichid clar, sero-citrin. Foiele Pericardul are grosimea de 1 mm. Cavitatea pericardic conine circa 15 ml de lichid clar, sero-citrin. Foiele pericardice sunt netede, lucioase, transparente, umede. pericardice sunt netede, lucioase, transparente, umede. Inima este de 250-320 g, cu limea de 9-10 cm, lungimea de 8-9 cm, i grosimea de 3-4 cm, cu Inima este de 250-320 g, cu limea de 9-10 cm, lungimea de 8-9 cm, i grosimea de 3-4 cm, cu circumferina la baz de 25-26 cm. circumferina la baz de 25-26 cm. esutul adipos subepicardic este de cantitate redus. esutul adipos subepicardic este de cantitate redus. Grosimea miocardului n ventricolul stng este de 10-12 mm, n cel drept de 4-6 mm. Miocardul este de Grosimea miocardului n ventricolul stng este de 10-12 mm, n cel drept de 4-6 mm. Miocardul este de consisten ferm, contractat, puin friabil, de culoare roie nchis cu desen tisular caracteristic. consisten ferm, contractat, puin friabil, de culoare roie nchis cu desen tisular caracteristic. Muchii papilari sunt de form conic. Ventriculul stng este contractat, gol. Ventriculul drepr i cavitile Muchii papilari sunt de form conic. Ventriculul stng este contractat, gol. Ventriculul drepr i cavitile ventriculare n stare de umplere medie conin snge de culoare roie, n parte lichid n parte coagulat ventriculare n stare de umplere medie conin snge de culoare roie, n parte lichid n parte coagulat postmortal. postmortal. Orificiul atrioventricular stng are circumferina de 10 cm, cel drept de 12 cm. Orificiul atrioventricular stng are circumferina de 10 cm, cel drept de 12 cm. Aripile valvulare ale valvei bicuspide i tricuspide sunt libere, de form obinuit, triunghiular, moi, subiri, Aripile valvulare ale valvei bicuspide i tricuspide sunt libere, de form obinuit, triunghiular, moi, subiri, mobile. mobile. Corzile tendinoase sunt subiri. Corzile tendinoase sunt subiri. Circumferina aortei este de 8 cm, cea a pulmonarei 9 cm, prezentnd valve sigmoide de form obinuit, Circumferina aortei este de 8 cm, cea a pulmonarei 9 cm, prezentnd valve sigmoide de form obinuit, subiri, moi, mobile. subiri, moi, mobile. Arterele coronare au traiect obinuit. Pertele lor este subire, elastic. Intima este neted, lucioas de culoare Arterele coronare au traiect obinuit. Pertele lor este subire, elastic. Intima este neted, lucioas de culoare palid albicioas. Lumenul vascular este proporional, conine o mic cantitate de snge. palid albicioas. Lumenul vascular este proporional, conine o mic cantitate de snge.

Necropsia plmnilor

37

Scoaterea plmnilor - Pentru scoaterea plmnului stng se ptrunde, cu mna stng, n cavitatea toracic i se prinde vrful plmnului n palm - Se fixeaz hilul pulmonar ntre degetele III-IV, n aa fel nct s fie prinse bronhiile i vasele din hil, iar vrful plmnului s intre n palm - Plmnul se trage n jos i spre linia median, dup care sub control vizual, folosind cuitul mic de autopsie, se secioneaz pedunculul pulmonar, ct mai aproape de plmn - Plmnul drept se va scoate n mod identic Secionarea plmnilor Plmnul stng - Plmnul stng se aeaz pe msua de necropsie cu faa mediastinal n jos, cu baza spre autopsier i vrful distal - Cu mna stng se fixeaz plmnul n aa fel nct degetul IV s fie ntrodus n bronhia principal - Folosind cuitul mare de autopsie se execut o seciune pe convexitatea cea mai mare a plmnului, n direcia hilului, respectiv al degetului din hil (n cursul secionrii acesta se scoate din bronhie) - Dac seciunea s-a efectuat n mod corect, hilul pulmonar i bronhia se secioneaz mpreun cu parenchimul pulmonar - Se introduce foarfeca buronat n bronhia principal, i se secioneaz complet lobul superior n direcia vrfului pulmonar - Plmnul se ntoarce cu lobul superior secionat spre autopsier, formaiunile din hil devenind mai accesibile - Folosind foarfeca drapt mijlocie i pensa chirurgical, se deschid mai nti ramurile arterei pulmonare, apoi ramurile bronhiilor lobare i segmentare n direcie centrifug Observaie: bronhiile se pot secionapn n mijlocul parenchimului pulmonar, dup care lumenul lor devine foarte ngust, nepermind ptrunderea foarfecii n ele. n caz de broniectazie ele pot fi secionate pn aproape de pleur. Plmnul drept - Pentru o mai bun manipulare, acest plmn se aeza invers pe msu, cu vrful spre autopsier i baza distal - n continuare tehnica este identic cu cea descris mai sus Manopere speciale - n caz de pneumotorace, pentru stabilirea locului de perforaie, plmnii nu se vor mobiliza. Cavitatea pleural se umple cu ap i prin trahee se sufl aer n plmni, urmrind locul unde apar bulele de aer.

38

Secionarea plmnului stng i drept

Examinarea i descrierea plmnilor Dup scoaterea plmnilor se vor urmri.


Pleura visceral: luciul, transparena, depozitel, aderenele, ngrori, etc Plmnii: forma, mrimea, greutatea, consistena, elasticitatea, friabilitatea, gradul de aerisire, coninutul n snge, culoarea, docimazia hidrostatic (fragmente mici de parenchim pulmonar sntos plutesc, cele cu parenchimul condensat se scufund n ap) Arterele i venele pulmonare: calibrul, coninutul, peretele, intima Bronhiile: calibrul, coninutul, mucoasa (grosime, culoare, vascularizaie, etc) Limfonodulii peribronici: mrime, consistena, friabilitatea, vascularizaia, raporturile cu esuturile nvecinate, culoare, etc

n condiii obinuite:
Pleura visceral este subire, neted, lucioas. Pleura visceral este subire, neted, lucioas. Plmnii sunt colabai, au consisten moale-spongioas, culoare roie. La apsare, de pe suprafaa de Plmnii sunt colabai, au consisten moale-spongioas, culoare roie. La apsare, de pe suprafaa de seciune se obine puin ser spumos i snge. Arterele pulmonare cu calibru normal, prezint intim neted. seciune se obine puin ser spumos i snge. Arterele pulmonare cu calibru normal, prezint intim neted. Bronhiile au calibru normal, prezint mucoas subire, palid, acoperit de puin mucozitate. Limfonodulii Bronhiile au calibru normal, prezint mucoas subire, palid, acoperit de puin mucozitate. Limfonodulii peribronici sunt de 5-8 mm mrime, au consisten elastic, culoare palid. peribronici sunt de 5-8 mm mrime, au consisten elastic, culoare palid.

Organele gtului i mediastinului

39

Scoaterea organelor gtului i ale mediastinului Se folosete cuitul cu dou tiuri Se strpunge planeul cavitii bucale, posterior de procesul mentonier, n aa fel nct vrful cuitului s ajung n gur Prin micri de ferestruire se secioneaz musculatura planeului bucal de-a lungul marginilor interne ale corpului mandibulei, spre stnga apoi spre dreapta Cu degetul arttor al minii stngi se scoate vrful limbii din cavitatea bucal i se trage n jos (se poate nveli ntr-un tifon sau se poate folosi pensa pentru limb) Se introduce cuitul n cavitatea bucal, n aa fel ca vrful s ating palatul dur n linia median se palpeaz cu vrful cuitului limita dintre palatul dur i moale i se strpunge vlul imediat n vecintatea osului palatin Cu tiul cuitului ndreptat oblic spre os, i prin micri de ferestruire se decoleaz vlul palatin, prin dou seciuni executate spre stnga respectiv dreapta, sub form de V rsturnat Lateral, seciunea se continu pn la faa intern a ramurei mandibulare Prin seciunea vlului palatin se introduce cuitul n profunzime, pn la nivelul coloanei vertebrale Se secioneaz transversal peretele posterior al faringelui, artera carotid, vena jugular intern i nervii din aceast regiune Limba se trage n jos, esutul conjunctiv al spaiului retrofaringean este decolat cu ajutorul cuitului mic de autopsie La nivelul claviculei se secioneaz artera i vena subclavia i nervii plexului brachial Organele mediastinului se decoleaz de pe coloana vertebral fr ajutorul cuitului. Dac este necesar, decolarea se poate nlesni cu seciuni n form de V rsturnat, efectuate cu cuitul mic de autopsie pe faa anterioar a coloanei vertebrale Esofagul aorta i esutul conjunctiv nconjurtor se vor seciona deasupra diafragmului, folosind tot cuitul mic de autopsie.

Secionarea planeului bucal i scoaterea organelor gtului

40

Secionarea organelor gtului i ale mediastinului Organele gtului se aeaz pe msu cu suprafaa posterioar n jos i cu limba spre autopsier. Succesiunea secionrii este urmtoarea: Secionarea aortei i ramurilor ei principale - Se efectueaz cu foarfeca mare butonat - Vrful butonat se introduce n aorta ascendent i se secioneaz crosa i aorta toracic, de-a lungul feei anterioare - Pornind de la orificiile de emergen se secioneaz trunchiul brahiocefalis, carotidele externe i arterele subclaviculare Secionarea fagingelui i a esofagului Organele gtului se aeaz cu faa dorsal n sus i limba spre autopsier - Se folosete tot foarfeca mare butonat - Se introduce n faringe, respectiv esofag, secionnd peretele posterior n linia median Secionarea laringelui i traheei - Se folosete foarfeca butonat - Din aceeai poziie n linia median se secioneaz peretele posterior al laringelui - Esofagul se trage n stnga i se secioneaz peretele postero-lateral al traheeei, pn la nivelul bifurcaiei Secionarea istmului faringian - Se ncepe prin secionarea palatului moale n stnga uvulei - Amigdalele se fixeaz ntre dou degete i se secioneaz de-a lungul axului mare, folosind cuitul mare de autopsie Secionarea limbii - const din 3-4 seciuni transversale, perpendiculare pe suprafaa limbii, executate cu cuitul mare de autopsie Secionarea glandelor salivare - Se face cu cuitul mare de autopsie, n axul lor longitudinal - Glandele submandibulare i sublinguale se scot mpreun cu limba i se vor seciona aici - Glanda parotid se scoate separat Secionarea nodulilor limfatici cervicali superficiali i profunzi - se face cu cuitul mare de autopsie fixndu-le ntre dou degete Secionarea glandei tiroide i a paratiroidelor - organele gtului se in n palm, n aa fel nct fasciile de la nivelul laringelui s fie destinse, vizualiznd astfel lobii tiroidieni - Cu cuitul mare de autopsie se execut o seciune n axul lung al lobului stng, apoi a celui drept - Glandele paratiroide se pot gsi pe faa dorsal a glandei tiroide, prin mai multe seciuni superficiale executate n axul lung al glandei -

41

Secionarea organelor gtului

Manopere speciale n toate cazurile cnd se indic examenul amnunit al organelor cervicale, incizia cutanat median poate fi prelungit pn la procesul mentonier, pentru a nlesni scoaterea organelor gtului n cazul intoxicaiilor cu substane caustice, suspiciunea corpilor strini intraesofagieni, hemoragiilor din venele esofagiene se pstraz continuitatea esofagului cu stomacul i ele se vor autopsia mpreun Pentru examinarea leziunilor de pe peretele dorsal al laringelui foarfeca butonat se introduce din jos n sus n bronhia principal i se secioneaz traheea respectiv laringele n linia median anterioar

Examinarea i descrierea organelor gtului i mediastinului Dup necropsia organelor gtului i ale mediastinului se vor descrie:
Aorta: calibrul, circumferina, peretele, intima, elasticitatea precum i ramurile ei Venele: vena cav superioar, venele jugulare i subclaviculare (grosimie peretelui, coninutul) Laringele: forma i starea epiglotei, mucoasa laringian, corzile vocale Trahea: dimensiuni, grosime, vascularizaia, culoarea mucoasei, coninutul Limba: form, consistena, vascularizaia, aspectul mucoasei Glandele salivare: dimensiuni, consisten, vascularizaia, culoare Palatul moale: mucoasa Amigdalele: dimensiuni, forma, suprafaa, consistena, coninutul criptelor, culoarea Faringele: culoarea mucoasei, coninut Esofagul: dimensiuni (lungime), calibru, mucoasa, submucoasa, grosimea peretelui, coninutul 42 Nodulii limfatici: localizare, raportul cu esuturile nvecinate, numrul, dimensiunea, forma, consistena, Glanda tiroid: dimensiuni, simetria lobilor, forma, consistena, culoarea Glandele paratiroide: numrul, localizarea, poziia, mrimea, consistena.

n condiii obinuite:
Circumferina aortei ascendente este de 5 cm avnd peretele gros de 1 mm. Peretele este elastic, cu intima Circumferina aortei ascendente este de 5 cm avnd peretele gros de 1 mm. Peretele este elastic, cu intima neted, de culoare alb. neted, de culoare alb. Laringele i trahea prezint mucoas subire, neted, palid. Laringele i trahea prezint mucoas subire, neted, palid. Esofagul prezint mucoas palid-roiatic. Esofagul prezint mucoas palid-roiatic. Amigdalele sunt de 2x2x0,5 cm sau mai mici. La apsare din ele se obine o cantitate mic de material Amigdalele sunt de 2x2x0,5 cm sau mai mici. La apsare din ele se obine o cantitate mic de material granular. granular. Nodulii limfatici cervicali sunt de 1 cm diametru, de consisten elastic i culoare palid. Nodulii limfatici cervicali sunt de 1 cm diametru, de consisten elastic i culoare palid. Glandele salivare de consisten dur, structur lobulat caracteristic, culoare palid. Glandele salivare de consisten dur, structur lobulat caracteristic, culoare palid. Glanda tiroid de 30g avnd lobii de 4x2x15 cm, de consisten ferm elastic, culoare brun-roiatic sau Glanda tiroid de 30g avnd lobii de 4x2x15 cm, de consisten ferm elastic, culoare brun-roiatic sau palid, pe suprafaa de seciune cu aspect coloidal. palid, pe suprafaa de seciune cu aspect coloidal.

Scoaterea i necropsia organelor gtului i ale toracelui n complexitatea lor (n bloc) Se recurge la aceast metod cnd natura leziunilor cere pstrarea conexiunilor anatomice dintre organe (vezi necropsia nou-nscutului).

43

Necropsia organelor abdomianle Scoaterea i examinarea splinei - scoaterea i secionarea splinei - examinarea i descrierea splinei Scoaterea i examinarea intestinelor - scoaterea intestinelor - secionarea intestinelor - examinarea i descrierea intestinelor Scoaterea i examinarea rinichilor Scoaterea i examinarea restului organelor abdominale Secionarea i examinarea vaselor mari Secionarea i examinarea stomacului i a duodenului Secionarea i examinarea ficatului i a cilor biliare Secionarea i examinarea pancreasului Examinarea organelor abdominale in situ (tehnici speciale) Scoaterea i examinarea organelor din micul bazin - la brbat - la femeie Necropsia splinei Scoaterea splinei Tehnica: - se secioneaz diafragmul cu foarfeca mare n partea stng pn la coloana vertebral, i n partea dreapt pn la nivelul ligamentului falciform al ficatului, pentru facilitarea accesului n zonele subdiafragmatice - Se prinde splina n mna stng i se disloc n sus i spre dreapta. Aderenele organului n loj se desprind cu mna sau n caz de rezisten se secioneaz cu cuitul mic - Structurile care formeaz hilul splinei, artera i vena splenic, se secioneaz cu cuitul mic sub control vizual - Dac splina ader de diafragm, poriunea respectiv de muchi se va seciona i se va scoate mpreun cu organul. n cazul unor aderene puternice cu stomacul sau colonul transvers, splina se va extrage i se va examina mpreun cu aceste organe Secionarea splinei - Se aeaz pe msua de lemn cu faa convex n sus i se secioneaz printr-o singur incizie cu cuitul mare de necropsie, de-a lungul axului lung - Se examineaz suprafaa de seciune, care se rade uor cu tiul cuitului, observnd cantitatea i calitatea pulpei de pe cuit - Splinele supranumerare, atunci cnd exist, se scot, se msoar, se secioneaz i se examineaz, dup ce n prealabil s-a notat cu exactitate localizarea lor Examinarea i descrierea splinei Dup secionare se vor descrie:
Greutatea i dimensiunile splinei Aspectul exterior: capsula i hilul Artera i vena splenic: diametru, lumen, perei 44 Suprafaa de seciune: consistena, culoarea, pulpa alb i roie. Cantitatea de snge. Cantitatea i calitatea pulpei obinute prin raderea suprafeei de seciune

n condiii obinuite:
Splina are 150 g i diametrele de 10x7x3 cm.. Marginea anteriora prezint incizuri caracteristice. Splina are 150 g i diametrele de 10x7x3 cm.. Marginea anteriora prezint incizuri caracteristice. Este nvelit cu peritoneu transparent, capsula este translucid, neted. Este nvelit cu peritoneu transparent, capsula este translucid, neted. Pe suprafaa de seciuneare are culoare roie nchis, observndu-se pulpa alb sub forma unor noduli Pe suprafaa de seciuneare are culoare roie nchis, observndu-se pulpa alb sub forma unor noduli albicioi, rotunzi, cu diametrul de 1 mm. Se scurge o cantitate moderat de snge. Prin radere se obine albicioi, rotunzi, cu diametrul de 1 mm. Se scurge o cantitate moderat de snge. Prin radere se obine o cantitate redus de pulp consistent. o cantitate redus de pulp consistent. Necropsia intestinelor

Scoaterea intestinelor - Se ridic colonul transvers i se caut prima ans jejunal, poriunea iniial liber a intestinului subire - n mezenterul acesteia se realizeaz o butonier care permite executarea a dou ligaturi, ntre care se secioneaz intestinul. Ligaturile pot fi nlocuite cu dou pense hemostatice - Se trage n jos, cu mna stng, bontul intestinal distal i cu cuitul mare inut n mna dreapt ca un arcu de vioar se secionez mezenterul ct mai aproape de intestin, pn la cec - Seciunea se execut sub greutatea cuitului, manevrat asemenea unui arcu de vioar, fr s fie apsat Cuitul se ine perpendicular pe vasele mezenterice, evitnd deschiderea intestinului - Intestinul eliberat se pune ntr-o tav sau ntre picioarele cadavrului - Se luxeaz cecul din loja sa prin traciune spre stnga i cu cuitul mic se secioneaz peritoneul la dreapta cecului i a colonului ascendent - Colonul transvers se trage n jos i se secioneaz ligamentul gastrocolic i mezocolonul tarnsvers - Colonul descendent se trage spre dreapta i se secioneaz peritoneul n stnga intestinului, apoi se secioneaz mezosigmoidul. n felul acesta se elibereaz intestinul gros pn la nivelul rectului, unde se secioneaz ntre dou ligaturi

45

Scoaterea intestinului subire prin secionarea mezenterului Secionarea intestinelor - Se face cu foarfeca butonat (enterotomul) - Se introduce vrful bont n lumenul jejunului secionat (proximal). Pentru a se menaja plcile Peyer, seciunea se execut de-a lungul liniei de inserie a mezenterului - Intestinul se trage cu mna stng pe tiul foarfecii desfcute, inute n mna dreapt. Manopera se realizeaz uor, dac mezenterul a fost secionat corect - Coninutul intestinal obinut n timpul acestei manevre se recolteaz ntr-o tav - Se examineaz dimensiunile i consistena apendicelui, dup care se secioneaz pe ntreaga sa lungime Dac lumenul nu este permeabil, se execut seciuni transversale multiple - Se continu cu secionarea colonului Examenul mucoasei intestinale - Se face prin ntinderea organului secionat ntre degetele II i III ale minii stngi, ncepnd de la captul proximal. Trgnd progresiv intestinul cu mna dreapt sub controlul degetului mare al minii stngi, aplicat pe index, se ndeprteaz coninutul i se examineaz mucoasa, splndu-se uor cuun jet de ap - n cazul unor leziuni ale mucoasei se controleaz corespondena lor pe suprafaa peritoneal

Manopere speciale - n caz de intoxicaie, coninutul intestinal se va recolta n recipiente pentru examenul toxicologic - n caz de aderene intestinale, ele se vor desprinde cu mna cnd sunt recente sau se vor seciona cnd sunt extinse i fibroase. n caz de aderene extinse i ferme ntre ansele intestinale sau ntre intestin i alte organe se va extrtage intestinul n bloc, izolat sau cu alte organe, n fucie de mprejurri - Cnd deschiderea n sens longitudinal al intestinului nu este posibil, se vor executa cu cuitul mare seciuni transversale asupra blocului intestinal, ceea ce permite examenul coninutului i al structurii organului
46

Cnd exist anastomoze i fistule, ansele respective nu se vor separa de organele de care ader ci se vor scoate mpreun cu acestea n gastroenteroanastomoze eliberarea intestinului se face distal de poriunea interesat Prezena unor leziuni importante, care intereseaz concomitent intestinul i mezenterul, se recomand scoaterea n bloc, fr desprinderea mezenterului sau a altor organe abdominale aderente. Ulterior intestinul se va deschide secionndu-l puin lateral de linia de inserie a mezenterului

Examinarea i descrierea intestinului Examinarea trebuie s stabileasc anumite modificri patologice aprute n legtur cu dimensiunile, raporturile sau integritatea diferitelor segmente, existena unor ptoze Se examineaz cu atenie integritatea i starea peretelui intestinal la nivelul eventualelor suturi chirurgicale Se apreciaz starea de plenitudine i distensie, precum i aspectul mucoasei Se caut existena unor ulceraii sau depozite la nivelul mucoasei, modificri la nivelul plcilor Peyer i a foliculilor limfoizi. n condiii obinuite
Intestinul subire are o lungime de 6 metri i un perimetru de 7 cm. Intestinul subire are o lungime de 6 metri i un perimetru de 7 cm. Peritoneul este neted, lucios, transparent. Peritoneul este neted, lucios, transparent. Mucoasa prezint valvule conivente i viloziti care i confer un aspect catifelat. Culoarea este rozMucoasa prezint valvule conivente i viloziti care i confer un aspect catifelat. Culoarea este rozpalid. Plcile Peyer sunt uor proeminente. palid. Plcile Peyer sunt uor proeminente. n intestinul subire se gsete o cantitate moderat de coninut semilichid de culoare glbuie. n intestinul subire se gsete o cantitate moderat de coninut semilichid de culoare glbuie. Apendicele de 8 cm lungime i 0,6 cm grosime prezint un lumen ngust i gol. Apendicele de 8 cm lungime i 0,6 cm grosime prezint un lumen ngust i gol. Intestinul gros de 150-170 cm, cu mucoasa neted, coninut format din materii fecale care se muleaz pe Intestinul gros de 150-170 cm, cu mucoasa neted, coninut format din materii fecale care se muleaz pe suprafaa sa interioar. Seroasa este bogat n esut adipos. suprafaa sa interioar. Seroasa este bogat n esut adipos.

Necropsia glandei suprarenale stngi Scoaterea glandei - Se palpeaz rinichiul stng i la polul su superior se identific att prin palpare, ct i vizual. loja glandei suprarenale - Cu cuitul mic de autopsie se disec esutul adipos perirenal i se scoate glanda Secionarea glandei - Glanda se aeaz pe masa de lemn, se cur de nveliul celuloadipos - Se cntrete, se msoar dimensiunile - Se secionez perpendicular pe axul longitudinal n feli de 0,5-1 cm grosime Examinarea i descrierea glandei Se descriu:
dimensiunile, greutatea, suprafaa glandei suprafaa de seciune, grosimea, culoarea i aspectul corticalei i medularei 47

n condiii obinuite:
Glanda suprarenal cntrete 5-8 g, avnd dimensiuni de 5 x 3 x 0,5 cm. Glanda suprarenal cntrete 5-8 g, avnd dimensiuni de 5 x 3 x 0,5 cm. Pe seciune corticala are 2 mm grosime, culoare galben nchis omogen, medulara de 3 mm are o Pe seciune corticala are 2 mm grosime, culoare galben nchis omogen, medulara de 3 mm are o culoare roiatic. culoare roiatic. Necropsia rinichilor

Scoaterea rinichilor - Dup controlul vizual i manual al lojei renale, rinichiul se trage uor spre linia medial (mai nti cel stng, apoi cel drept) - La 2-3 cm lateral, paralel cu marginea lateral, convex se execut, cu cuitul mic, o seciune semicircular, care intereseaz peritoneul i esutul adipos perirenal - Dup aceast seciune rinichiul este uor dislocat spre lateral, prin care devin accesibile formaiunile din hil - Artera i vena renal se secioneaz oblic de sus n jos, dinafar spre nuntru, de la polul superior spre coloana vertebral, menajnd ureterul situat mai dorsal - Rinichiul, cu esutul adipos perirenal, se ine n mna stng i se trage n jos, evitnd ruperea ureterului care se elibereaz prin disecie cu cuitul mic pn la intrarea n micul bazin Secionarea rinichilor - Rinichiul se ine n palma minii stngi n aa fel ca ureterul s se gseasc ntre degetele III i IV, asigurnd o fixare bun a organului - n acest poziie, cu cuitul mare, se execut o incizie pe marginea convex a organului, care intereseaz capsula renal i un strat de 2-3 mm din cortical - Se ndeprteaz manual grsimea perirenal, apoi la nivelul seciunii se prinde cu pensa sau cu degetele capsula i se decapsuleaz toat suprafa a rinichiului - Relund rinichiul n poziia descris anterior, prima seciune se completeaz pn n apropierea hilului. Astfel rinichiul se separ n dou jumti care la nivelul hilului rmn legate ntre ele printr-o band subire de parenchim - Se controleaz friabilitatea rinichiului rupnd parenchimul la nivelul polului inferior - Elasticitatea se apreciaz prin ndoirea unei jumti de rinichi - Cu ajutorul unei foarfeci mici se deschide bazinetul i ureterul pn n micul bazin - (Pentru identificarea ulterioar a celor doi rinichi, ureterul stng se secioneaz mai lung) - Se secioneaz artera i vena renal - n caz de malformaii sau inflamaii ale aparatului urogenital, pentru o mai bun vizualizare a modificrilor, cei doi rinichi se scot n bloc, mpreun cu aorta abdominal, vena cava inferioar i vezica urinar

48

Scoaterea i secionarea rinichiului stng Examinarea i descrierea rinichilor Dup examinare se descriu:
Rinichii: greutatea, dimensiunea, forma, consistena, suprafaa Capsula adipoas: grosimea Capsula fibroas, grosimea, transparena, aderena de parenchimul renal (n timpul decapsulrii) Suprafaa de seciune: grosimea i culoarea corticalei i medularei Bazinetul: forma, dimensiunile, coninutul, mucoasa Ureterele: dimensiunile, forma, traiectul, coninutul

n condiii obinuite:
Rinichiul cntrete 150 g, are dimensiuni de 12x6x3 cm, este nconjurat de o capsul adipoas de 1 cm. Rinichiul cntrete 150 g, are dimensiuni de 12x6x3 cm, este nconjurat de o capsul adipoas de 1 cm. Capsula renal este subire transparent, i se ndeprteaz uor de pe suprafaa parenchimului renal. Capsula renal este subire transparent, i se ndeprteaz uor de pe suprafaa parenchimului renal. Suprafaa rinichiului este neted de culoare brun-rocat. Consistena este ferm-elastic. Suprafaa rinichiului este neted de culoare brun-rocat. Consistena este ferm-elastic. Pe seciune apare substana cortical de culoare cenuie-palid de 6 mm grosime. Piramidele medulare au Pe seciune apare substana cortical de culoare cenuie-palid de 6 mm grosime. Piramidele medulare au culoare roie-maronie.. culoare roie-maronie.. Bazinetul are mucoasa neted, albicioas. Ureterele au un diametru de 6 mm, lumenul liber. Bazinetul are mucoasa neted, albicioas. Ureterele au un diametru de 6 mm, lumenul liber.

Scoaterea restului organelor abdominale Tehnica: - la nivelul promontoriului sacral se secioneaz, cu cuitul mic, aorta i vena cava inferioar, respectiv arterele i venele iliace comune, mpreun cu esutul conjunctiv din jur - Se decoleaz aceste vase de pe coloana vertebral, trgndu-le n sus - Decolarea se face pn la nivelul diafragmului - Se secioneaz inseria diafragmului pe coaste, elibernd complet organele abdominale rmase, care se scot din cavitaea abdominal i se aeaz pe msua de autopsie - Se examineaz succesiv vasele mari, stomacul i duodenul, pancreasul, cile biliare, colecistul, glanda suprarenal dreapt, ficatul Secionarea i examinarea vaselor mari

49

Complexul de organe abdominale se aeaz pe msua de autopsie cu faa dorsal n sus i captul proximal spre autopsier. - se secioneaz aorta cu foarfeca mare butonat de-a lungul liniei mediane dorsale, continund cu arterele iliace comune - Prin ndeprtarea marginilor seciunii se examineaz aspectul intimei - n funcie de interes se deschid i ramurile emergente (trunchiul celiac, ramurile mezenterice, splenice, gastrice, artera mezenteric inferioar, arterele renale) - Se deschide vena cav inferioar pe faa dorsal, pe linia median, precum i unele ramuri ale sale - Se examineaz limfonodulii paraaortici. Secionarea i examinarea stomacului i a duodenului Se aeaz complexul de organe abdominale cu faa anterioar n sus, cu partea diafragmatic spre examinator. - Se folosete foarfeca mare butonat - Plecnd de la bontul esofagian distal sau de la cardie se deschide stomacul pe faa anterioar la 1 cm de curbura mare. Seciunea menajeas arterele gastrice de pe curbura mare - Coninutul stomacului se recolteaz ntr-un vas gradat - Dup traversarea pilorului, se continu secionarea de-a lungul peretelui anterior al duodenului, deschiznd cele patru poriuni ale sale pn la nivelul extremitii distale secionate i ligaturate anterior - Mezenterul se menajeaz prin traciunea sa n sus n cursul acestor manevre se apreciaz aspectul mucoasei, a peretelui, existena unor fistule sau dehiscene, respectiv permeabilitatea unor anastomoze i suture, - Pe piesa gastroduodenal deschis, se examineaz aspectul mucoasei proeminena plicilor sau existena i caracterul unor ulceraii, innd seama c dup deces mucoasa gastric se ramolete relativ repede printr-un proces de autoliz - Se apreciaz de asemenea cantitatea i calitatea coninutului gastric - Se noteaz aspectul seroasei i a vaselor Secionarea i examinarea pancreasului Pancreasul se pune n eviden n complexul de organe, dup ce stomacul se trage spre dreapta, i capul glandei se repereaz la nivelul poriunii descendente a duodenului. Corpul ncrucieaz anterior vasele mari. - Se fixeaz pancreasul cu mna stng i se secioneaz n sens longitudinal - Se examineaz suprafaa de seciune - Se eliberaz de legturile cu organele nvecinate i se cntrete - n cazuri speciale, cu ajutorul unei foarfece fine, se deschide canalul Wirsung, ca i canalul accesor, plecnd de la papila Vater spre coada organului. n aceste cazuri se examineaz i raporturile canalelor pancreatice cu canalul coledoc n condiii obinuite:
Pancreasul are greutate de 120 g, i dimensiuni de 22 x 4 x 2 cm. Are structur lobulat, culoare glbuie Pancreasul are greutate de 120 g, i dimensiuni de 22 x 4 x 2 cm. Are structur lobulat, culoare glbuie cenuie i consisten ferm. cenuie i consisten ferm.

50

Secionarea i examinarea ficatului i a cilor biliare Complexul de organe se menine n poziia precedent i se controleaz permeabilitatea cilor biliare prin comprimarea vezicii, urmrind scurgerea bilei prin papila lui Vater n acelai scop se poate comprima ligamentul hepatoduodenal corspunztor canalului hepatic i coledoc - n cazul n care n urma acestei manopere nu se scurge bil se introduce o sond canelat n papila Vater i se vor deschide cile biliare - Se dechid succesiv canalul coledoc, hepatic i cistic, ultimul pn la vezica biliar - Dac cile biliare sunt permeabile i deschiderea lor nu mai este necesar, cu cuitul mic se secioneaz ligamentul hepatoduodenal pn la nivelul hiatusului Winslow. Se urmrete aspectul canalului coledoc, al venei porte i al limfonoduluilor din hilul hepatic - n caz de modificri patologice, fiecare element se va diseca cu atenie - n continuare se secioneaz toate esuturile care leag ficatul de restul organelor abdominale: ligamentul hepatogastric, vena cav inferioar, diafragmul. Ficatul astfel eliberat se aeaz pe msua de autopsie cu hilul n sus - Pe faa inferioar a lobului drept se observ glanda suprarenal dreapt nvelit de obicei n esut adipos. Se secioneaz pe ficat i se examineaz dup criteriile menionate la necropsia glandei suprarenale stngi - Vezica biliar se deschide prin strpungerea peretelui inferior dinspre col spre fundul ei, dup care se secioneaz acest prete - Dup splare se examineaz cavitatea, peretele i mucoasa vezicii biliare - Dup aceste manopere ficatul este aezat cu faa inferior n jos i, cu cuitul mare, se fac cteva seciuni dinspre convexitate, interesnd ambii lobi. n condiii obinuite
Ficatul are greutatea de 1500 g i dimensiuni de 25x20x8 cm, fiind acoperit de peritoneu i capsula Ficatul are greutatea de 1500 g i dimensiuni de 25x20x8 cm, fiind acoperit de peritoneu i capsula transparent. Suprafaa este neted, de culoare brun, marginea ascuit. transparent. Suprafaa este neted, de culoare brun, marginea ascuit. Pe suprafaa de seciune, de pe care se scurge o cantitate moderet de snge, Pe suprafaa de seciune, de pe care se scurge o cantitate moderet de snge, La palpare parenchimul prezint consisten ferm, dar este friabil. La palpare parenchimul prezint consisten ferm, dar este friabil. Vezica biliar are perei subiri i conine bil fluid, de culoare brun-verzuie. Suprafaa mucoasei este Vezica biliar are perei subiri i conine bil fluid, de culoare brun-verzuie. Suprafaa mucoasei este catifelat i impregnat cu bil. Cile biliare sunt permeabile. catifelat i impregnat cu bil. Cile biliare sunt permeabile.

Examenul organelor abdominale in situ (tehnici speciale) Dup scoaterea splinei, intestinelor i rinichilor se execut urmtoarele manopere pentru examinarea in situ a restului organelor abdominale: - se efectueaz o butonier la nivelul poriunii descendente a duodenului, de la care se deschide acest segment intestinal pn la extremitatea distal secionat - De la aceeai butonier se deschide i segmentul proximal al duodenului, apoi stomacul pe faa anterioar, de-a lungul curburii mari - Se controleaz permeabilitatea cilor biliare prin comprimarea vezicii. Dac nu curge bil prin deschiderea canlului coledoc la nivelul papilei Vater, se deschide cu foarfeca canalul coledoc, hepatic i cistic, urmrind evidenierea obstacolului

51

n continuare sub control vizual se secioneaz ligamentul hepatoduodenal i se deschide fr a seciona complet vena cav inferioar Se introduce policele minii stngi de jos n sus n vena cav superioar, se prinde n aceast mn ficatul Se examineaz ficatul i vezica biliar, implicit glanda suprarenal dreapt dup procedeul anterior Pancreasul se fixeaz cu mna stng de peretele posterior al abdomenului i se secioneaz n sens longitudinal Se secioneaz vasele mari la nivelul promontoriului i se deschide aorta cu foarfeca butonat mergnd n sens proximal Dup toate aceste manopere se scot organele din abdomen, prinznd extremitatea distal a aortei i decolndu-le progresiv pe planul prevertebral Necropsia organelor micului bazin

Scoaterea organelor micului bazin - Se folosete cuitul mic de autopsie - Cu degetele de la mna dreapt se decoleaz esutul conjunctiv prevezical de pe faa intern a simfizei pubiene, mergnd pn la prostat, respectiv uretr, iar lateral pn la cordonul spermatic, respectiv ligamentul rotund - De-a lungul liniei terminale stngi se prinde i se trage n sus cordonul spermatic, prin acesta se ridic testiculul - Cu ajutorul cuitului de autopsie se secioneaz peritoneul i esutul subperitoneal corespunztor orificiului intern al canalului inguinal. Prin traciunea cordonului spermatic testiculul ajunge n acest orificiu de unde se va elibera cu cuitul. Trgnd n sus cordonul spermatic, cu mna stng, iar prin apsarea scrotului cu mna dreapt, ajutm scoaterea testiculilor - La fel se procedeaz i pe partea dreapt - Mna stng prinde captul secionat al rectului i fundul vezicii urinare, n aa fel nct rectul s fie prin ntre degetele 4-5 i vezica ntre degetele 1-2 - Trgnd n sus rectul i vezica urinar de-a lungul liniei terminale, se secioneaz peritoneul pe partea stng, apoi pe partea dreapt - Cu cuitul mic se decoleaz rectul de pe sacru - Organele micului bazin se trag puternic n sus i se secioneaz imediat deasupra diafragmului urogenital - Piesa scoas conine: la brbai rectul, vezica urinar cu prostata, cordonul spermatic i testiculele la femei: rectul, vezica urinar, vaginul, uterul, trompele i ovarele Manopere speciale - Dac vezica urinar este plin, ea se va goli cu ajutorul unui cateter metalic, urina fiind adunat ntr-un vas gradat - Golirea vezicii se poate face i printr-o butonier fcut n fundul ei - Dac exist leziuni patologice n jurul cordonului spermatic, se va decola pielea pn la orificiul extern al canalului inghinal. -

52

Autopsia organelor micului bazin la brbai - instrumente folosite: foarfeca butonat, cuitul mare de autopsie - poziia organelor este cu faa dorsal n sus i cu captul secionat al rectului spre autopsier - Se introduce foarfeca dinspre captul proximal n rect i se secioneaz peretele dorsal. Mateiile fecale se vor scoate i mucoasa se spal - Se aeaz organele cu vezica urinar n sus i cu fundul vezicii spre prosector - Deschiderea vezicii urinare se face dinspre fundul ei, unde se face o butonier, prin care se introduce foarfeca i de-a lungul liniei mediane anterioare se secioneaz peretele anterior. n continuare se deschide i uretra - Deschiderea ureterelor: Se caut orificiile vezicale ale ureterelor, care se gsesc la colurile trigonului vezical. Se introduce o sond canelat subire i de-a lungul ei se va deschide ureterul, secionnd totodat i partea corespunztoare a peretelui vezical - Prostata se secioneaz pe faa dorsal, pentru a nu se leza uretra. n planul orizontal, deci transversal pe axul uretrei se execut mai multe seciuni paralele - Veziculele seminale se gsesc pe peretele posterior al vezicei urinare, la dreapta i stnga prostatei. Veziculele seminale se vor seciona longitudinal - Plexul venos periprostatic se examineaz pe seciuni transversale, eventual executnd i seciuni complementare - Cordonul spermatic se examineaz pe seciuni transverzale multiple - Testiculele se vor seciona de-a lungul axului mare pe faa anterioar. La nceput se execut incizii superficiale pentru a deschide capsula seroas, prin care devine vizibil albuginea i epididimul. n acelai plan se va seciona i testicolul mpreun cu epididimul Descrierea macroscopic - Se vor descrie amnunit urmtoarele organe: rectul, vezica urinar, prostata, veziculele seminale, canalele deferente, capsula testicular, testiculul, epididimul - Pentru organele respective se vor consemna: dimensiunile, lunguimea, grosimea, circumferina, starea mucoaselor, suprafaa, culoarea, coninutul, consistena etc.. n condiii obinuite:
Rectul de 15 cm lungime, conine materii fecale consistente, fine formate, de culoare brun. Rectul de 15 cm lungime, conine materii fecale consistente, fine formate, de culoare brun. Mucoasa are grosime normal, cu vascularizaia medie. Mucoasa are grosime normal, cu vascularizaia medie. Vezica urinar puin contractat, conine 50 ml de urin clar, glbuie. Mucoasa are grosime medie, este Vezica urinar puin contractat, conine 50 ml de urin clar, glbuie. Mucoasa are grosime medie, este palid, lucioas. Trigonul vezical este puin hiperemic. palid, lucioas. Trigonul vezical este puin hiperemic. Prostata de 4x3x2 cm mrime, ferm, alb cenuie, anemic, pe suprafaa de seciune se vd concremente Prostata de 4x3x2 cm mrime, ferm, alb cenuie, anemic, pe suprafaa de seciune se vd concremente punctiforme, brune-negricioase. punctiforme, brune-negricioase. Vezicula seminal de 4x1,5x1 cm, conine secreie consistent, mucoas, clar. Vezicula seminal de 4x1,5x1 cm, conine secreie consistent, mucoas, clar. nveliurile testiculului sunt normale, albuginea este neted, lucioas. Testiculul este de 4x3x2 cm, nveliurile testiculului sunt normale, albuginea este neted, lucioas. Testiculul este de 4x3x2 cm, elastic, cu suprafaa de seciune galben-brun, fin granular, canaliculele se pot desprinde uor. elastic, cu suprafaa de seciune galben-brun, fin granular, canaliculele se pot desprinde uor. Epididimul cu dimensiuni i caractere normale Epididimul cu dimensiuni i caractere normale

Autopsia organelor genitale masculine externe

53

Procedeul se execut n caz de : strictur uretral, leziuni ale penisului sau ale teritoriului anal i perianal. Se folosesc cuitul mic de autopsie, cuitul cu dou tiuri - se aeaz un suport sub bazin i se ndeprteaz coapsele - se realizeaz decolarea organelor din micul bazin dup procedeul de mai sus, ns nu se secioneaz organele la nivelul diafragmului urogenital. Testiculele eliberate se vor trage n bazin - Incizia tegumentelor: Incizia abdominal median se va prelungi n jos. Pornind de la simfiz se ocolesc spre stnga penisul i scrotul i se secioneaz jur mprejur orificiul anal - Penisul se prinde la rdcina lui i corpul cavernos este scos din pielea nconjurtoare. Penisul se secioneaz transversal imediat proximal de anul balano-prepuial - Se secioneaz ligamentul suspensor al penisului, care astfel se poate decola de pe os - Se introduce cuitul cu dou tiuri sub simfiza pubian, i se strpunge musculatura fundului micului bazin. Organele miculuibazin (rect,vezica urinar) se trag n sus, i se secioneaz diafragmul pelvian i urogenital, ocolind penisul i anusul - Organele micului bazin, ct i cele astfel scoase se vor autopsia cu metoda mai sus menionat. Pornind de la vezic se deschide uretra de-a lungul feei dorsale a penisului, secionnd totodat i corpul cavernos. Se pot executa i seciuni transversale

Secionarea organelor genitale la brbat i femeie Autopsia organelor micului bazin la femei se folosesc foarfeca butonat, foarfec pentru vase, cuitul mare de autopsie Rectul i vezica urinar se vor autopsia la fel ca i la brbai. Vezica urinar se desprinde de uter i vagin i se rsfrnge spre stnga Organele micului bazin se vor aeza cu uterul n sus i cu captul inferior secionat al vaginului spre autopsier
54

Cu ajutorul foarfecii butonate se va seciona peretele anterior al vaginului de-a lungul liniei mediane pn la fundul de sac anterior Se msoar dimensiunile uterului i se examineaz cu atenie poriunea vaginal a uterului Uterul se va seciona pe faa anterioar, de-a lungul liniei mediane. Avnd n vedere fermitatea miometrului, secionarea se face cu cuitul mare de autopsie, fr a se inciza i peretele posterior. Incizia poate fi completat cu foarfeca La nivelul fundului uterin, de la captul inciziei longitudinale, se secioneaz n form de T spre cele dou trompe uterine. Astfel se deschide cavitatea uterin, care se msoar i se examineaz Trompa uterin se examineaz pe seciuni transversale paralele sau se secioneaz longitudinal cu ajutorul unei foarfeci fine Ovarele se prind ntre degetele minii stngi i se secioneaz corespunztor planului principal

Descrierea macroscopic Se vor descrie: rectul, vezica urinar, vaginul, colul uterin, canalul cervical, uterul, miometrul, endometrul, cavitatea uterin, trompele uterine, ovarele i parametrul. Se vor consemna toate caracterele organelor ca la brbai. n caz de graviditate se va stabili lungimea ftului stabilindu-se astfel i vrsta sarcinei. Autopsia ftului se face separat. Se va descrie: placenta, cordonul ombilical, sacul amniotic, lichidul amniotic, decidua, reziduri dup avort sau sarcin, endometrit puerperal, rupturi, perforaii ale miometrului sau ale colului. n codiii obinuite:
Vaginul de 12 cm lungime, perimetrul de 8 cm, mucoasa uniform, puin ncreit, de culoare cianoticVaginul de 12 cm lungime, perimetrul de 8 cm, mucoasa uniform, puin ncreit, de culoare cianoticpalid. Orificiul extern al canalului cervical de 0,8 x0,3 cm, cu mucoas neted. palid. Orificiul extern al canalului cervical de 0,8 x0,3 cm, cu mucoas neted. Lungimea canalului cervical de 2 cm, conine mucus consistent, mucoasa este palid. Lungimea canalului cervical de 2 cm, conine mucus consistent, mucoasa este palid. Uterul n anteversie-flexie de 8x5x3 cm. Perimetriul este neted, lucios, transparent. Miometrul de 1,5 cm Uterul n anteversie-flexie de 8x5x3 cm. Perimetriul este neted, lucios, transparent. Miometrul de 1,5 cm grosime, de consisten ferm i culoare roz deschis. grosime, de consisten ferm i culoare roz deschis. Endometrul de 2 mm grosime, neted, moale, roiatic. Cavitatea uterin este triunghiular. Endometrul de 2 mm grosime, neted, moale, roiatic. Cavitatea uterin este triunghiular. Trompele uterine n poziie normal de 12 cm lungime, 3 mm grosime, mucoas regulat. Trompele uterine n poziie normal de 12 cm lungime, 3 mm grosime, mucoas regulat. Ovarele cu suprafaa neted, consisten elastic, culoare roie deschis, cu cteva focare albicioase. Ovarele cu suprafaa neted, consisten elastic, culoare roie deschis, cu cteva focare albicioase.

Autopsia complet a organelor genitale la femei n caz de procese patologice legate de graviditate, avort, nateri, precum i de leziuni ale organelor genitale externe sau ale peritoneului, se indic autopsia complet a organelor genitale externe i interne. Se folosesc cuitul mic de autopsie, cuitul cu dou tiuri. - Se aeaz un suport sub bazin i se ndeprteaz coapsele - Se realizeaz decolarea organelor din micul bazin, dup procedeul mai sus descris, dar ele nu se vor seciona la nivelul diafragmului urogenital - Incizia tegumentelor: n continuarea inciziei mediane abdominale, se secioneaz tegumentul corespunztor simfizei pubiene. La nivelul comisurei anterioare a buzelor mari, incizia se bifurc i nconjoar buzele mari i anusul

55

Cu cuitul cu dou tiuri se strpung esuturile moi, imediat sub simfiza pubian. Organele micului bazin, rectul i vezica urinar sunt trase n sus, cu cuitul se secioneaz n jur musculatura din fundul micului bazin, de-a lungul inciziei cutanate Organele micului bazin i organele genitale astfel scoase, se vor autopsia dup metoda de mai sus.

56

VI. Necropsia extremitilor Necropsia articulaiilor Examinarea vaselor sanguine ale membrelor Examinarea oaselor i mduvei osoase Necropsia membrelor se face numai n cazuri speciale n funcie de natura i extinderea proceselor patologice. Necropsia articulaiilor Articulaiile se deschid, de obicei, dup metodele aplicate n chirurgia ortopedic, prin efectuarea seciunilor transversale cu ajutorul cuitului mic de autopsie. Deschiderea articulaiei umrului - Se face prin prelungirea inciziei transversale care s-a efectuat pentru deschiderea toracelui i abdomenului (incizia n T) - Prin rsucirea membrului superior spre afar, se secioneaz capsula articular i tendonul muchiului biceps Deschiderea articulaiei cotului - Se face printr-o incizie care trece n jurul olecranului, cotul fiind ndoit Deschiderea articulaiei carpale - Se face pe suprafaa palmar, printr-o incizie transversal uor convex n sus, efectuat printre cele dou procese stiloide Articulaiile degetelor - Se deschid pe faa dorsal, printr-o seciune transversal Deschiderea articulaiei coxo-femorale - Se face printr-o incizie longitudinal profund sub ligamentul inghinal. - Dup rotirea spre afar a membrului inferior se deschide capsula articular i se secioneaz ligamentul rotund Deschiderea articulaiei genunchiului - Se face printr-o incizie n form de U, care leag cei doi epicondili femorali i trece sub rotul - n continuare se secioneaz ligamentul rotund, ligamentele laterale i cele cruciate ale articulaiei Deschiderea articulaiei maleolare - Se face pe faa anterioar a gleznei, printr-o incizie transversal, dup care se rsucete piciorul n jos Deschiderea articulaiei policelui - Se face printr-o incizie transversal pe faa dorsal Se descriu:
Forma i mobilitatea articulaiei esuturile periarticulare Capsula articular, Lichidul articular, respectiv coninutul patologic Cartilajele articulare

57

Examinarea vaselor sanguine Membrul superior - pornind de la seciunea transversal pn la articulaia cotului, se secioneaz tegumentul de-a lungul anului bicipital - Se disec vasele i se deschid longitudinal sau prin seciuni transversale Membrul inferior - se secioneaz tegumentul i esutul subcutanat pe faa antero-medial a coapsei, pornind de la captul inferior al inciziei mediane pn la epicondilul medial al femurului - Se disec arterele i venele , ncepnd cu vasele iliace - Artera i vena poplitee se disec dinspre spaiul poplitean Se descriu:
esutul perivascular Adventiia Dimensiunile vasului Grosimea peretelui Intima Coninutul

Examinarea oaselor i a mduvei osoase Scoaterea i examinarea femurului - Dup o seciune pe faa anterioar a coapsei se dezarticuleaz genunchiul i articulaia coxo-femoral i se ndeprteaz osul - Mduva osoas se examineaz dup ferestruirea longitudinal a femurului Examinarea sternului - Se face dup ce acesta a fost ferestruit n linia median Examianrea mduvei din osul iliac - Se decoleaz esuturile moi, i prin ferestruiri paralele se obin fragmente osoase, care se pot utiliza i pentru examenul microscopic al mduvei

58

VII. Necropsia nou-nscutului Examenul extern Necropsia capului Deschiderea toracelui i abdomenului Necropsia organelor toracelui i a gtului Necropsia organelor abdominale Examinarea oaselor Examinarea placentei Dup necropsia unui ft, respectiv nou-nscut trebuie s rspundem la urmtoarele ntrebri: - ftul a fost matur ? - ftul a fost viabil sau nu ? a trit n timpul naterii ? ct timp a trit dup natere ? care este cauza morii ? Pentru a putea rspunde la aceste ntrebri, n cursul necropsiei se va da atenie deosebit greutii i taliei ftului, unor dimensiuni i structuri anatomice particulare, precum i existenei unor malformaii externe sau interne. Examenul extern Lungimea ftului Ftul matur are la natere lungimea de 49-51 cm. Cunoscnd lungimea, se poate aprecia cu aproximaie i vrsta ftului. n primele 5 luni ale sarcinii lungimea ftului este egal cu numrul lunilor ridicate la ptrat, iar n lunile 6-10 este egal cu numrul lunilor nmulit cu 5. Astfel: 1 cm 4 cm 9 cm 16 cm 25 cm Greutatea ftului Ftul matur are la natere greutatea de peste 2500 g (normal 3000-3500g). - ntre 1500- 2500 g ftul este prematur - ntre 1000- 1500 g ftul este imatur Dimensiunile capului Circumferina se determin cu centimetrul panglic, iar diametrele cu ajutorul unui compas de msurat (craniometru, pelvimetru). La ftul matur gsim urmtoarele valori: Circumferina Diametrul mento-occipital 32 cm 12,5 cm 1 lun 2 luni 3 luni 4 luni 5 luni 30 cm 35 cm 40 cm 45 cm 50 cm 6 luni 7 luni 8 luni 9 luni 10 luni

59

Diametrul fronto-occipital Diametrul bitemporal Diametrul biparietal Dimensiunile trunchiului La nou-nscutul matur dimensiunile trunchiului sunt:

11,0 cm 8 cm 9 cm

Circumferina toracelui 32 cm Distana interumeral 12,5 cm Distana bicreast (ntre crestele 8 cm iliace)

Tegumentul Examenul extern pe regiuni La ochi se caut persistena membranei pupilare, care dispare n luna a 8-a a sarcinii. Este o membran vascularizat la nivelul pupilei La examenul nasului i urechilor se vor cuta insulele cartilaginoase, care sunt prezente la feii maturi i lipsesc la prematuri La fei maturi ombilicul se gsete la jumtatea distanei dintre procesul xifoid i simfiza pubian; la prematuri se gsete mai jos Cordonul ombilical: - Se msoar lungimea (50 cm) i grosimea (1-2 cm) - se examineaz captul bontului: secionat sau rupt ligatura cordonului ombilical, reacia inflamatoare de demarcare, respectiv procesul de cicatrizare dup cderea bontului ombilicali (n condiii obinuite cordonul ombilical se desprinde la 6-10 zile dup natere) La fei prematuri testiculele nu au cobort n scrot, respectiv labiile mici proemin ntre labiile mari ale vulvei Starea regiunii perineale, existena i permeabilitatea orificiului anal Eliminarea de meconiu pledeaz pentru starea de asfixie a ftului. La nou-nscutul matur unghiile de la mini depesc vrful degetelor, iar la picioare au acela nivel Necropsia capului Se examineaz atent:
60

la ftul matur este bogat n esut adipos, faa i membrele sunt rotunjite, la nivelul articulaiilor i pe coapse apar cute la fei prematuri ntreaga suprafa a tegumentului este acoperit cu lanugo i cu cantiti mai nsemnate de vernix cazeos la ftul imatur esutul adipos subcutanat este slab reprezentat sau lipsete, tegumentul este roiatic albstrui

Deschiderea craniului i autopsia creierului Se face dup metoda Beneke, adic de-a lungul suturilor, cu ajutorul unei foarfece, evitnd lezarea coasei cerebrale i a cortului cerebelos. - Dup deschiderea craniului se secioneaz corpul calos i se scot separat cele dou emisfere cerebrale, secionnd fiecare peduncul - Dup examinarea atent a coasei cerebrale i a cortului cerebelos se secioneaz aceste formaiuni i se scoate cerebelul, mpreun cu puntea i bulbul - Prin emisferele cerebrale se fac seciuni transversale, iar cerebelul, puntea i bulbul se secioneaz n mod obinuit - La nou-nscutul matur cile motorii sunt mielinizate, astfel corespunztor capsulei interne i a cilor piramidale din bulb se observ bine substana alb - n rest creierul are o culoare roz-albicioas uniform, substana alb i cenuie nu sunt net delimitate, datorit lipsei de mielinizare - Dup decolarea durei mater, cu vrful cuitului mic se deschid cavitile timpanice. La un nou-nscut mort ele conin un lichid gelatinos. Aerul ptrunde n cavitile timpanice n timpul primelor micri respiratorii i dup primele nghiituri (proba Wreden-Wendt)

modificrile de form ale capului, locul bosei serosanguine, dimensiunile i starea fontanelelor Starea oaselor: gradul de osificare, elasticitatea, dislocarea lor, eventualele fracturi, nfundri Prezena hematoamelor subperiostale: cefalhematom extern

Diametrele capului: 1. mento-occipital, 2. fronto-occipital, 3. bitemporal, 4. biparietal

61

Deschiderea craniului la sugar Deschiderea toracelui i abdomenului Toracele i abdomenul se deschid fie prin incizia tegumentului n form de T, ca la adult fie printr-o singur incizie median, care ncepe n regiunea submentonier i coboar n linia median a gtului, toracelui i abdomenului, pn deasupra ombilicului, unde se desparte n dou n form de Y ntors, i fiecare se ndreapt spre mijlocul flexurii inghinale Astfel dup secionarea complet a peretelui abdominal se obine un lambou triunghiular, avnd pe suprafaa intern vasele ombilicale i uraca. Aceste formaiuni anatomice se examineaz atent cu ajutorul stiletului i prin seciuni transversale La examinarea situsului abdominal se controleaz coninutul n aer al stomacului i intestinelor Dup ndeprtarea plastronului costosternal se examineaz imediat poziia plmnilor

Liniile de incizie ale tegumentului Necropsia organelor toracelui i gtului Dup deschiderea toracelui se examineaz poziia i dimensiunile timusului, apoi se ndeprteaz, se cntrete i se secioneaz

62

Inima se scoate mpreun cu organele toracelui i gtului, deoarece astfel se pot identifica mai uor eventualele malformaii cardio-vasculare - Manopera ncepe cu scoaterea organelor gtului dup metoda descris la adult - Deasupra diafragmului, dup ligaturare prealabil, se secioneaz esofagul - Inima se secioneaz dup metoda Virchow, astfel se examineaz mai uor septul interventricular i interatrial (gaura oval a lui Botall) - Se examineaz atent canalul arterial Botall, care se gsete n continuarea direct a trunchiului arterei pulmonare i se deschide n aort - La nou-nscut gaura oval i canalul arterial sunt permeabile - Importan deosebit are examinarea plmnilor, care la un nou-nscut decedat intrauterin sunt atelectatici, iar la un nou-nscutul viu sunt aerai. - Pentru determinarea coninutului n aer a plmnilorse face proba docimaziei hidrostatice. Metoda a fost introdus n 1670 de K. Rayger (dokimazein, gr.=a examina). Plmnul atelectatic se scufund n ap, cel respirat plutete. Aceast prob se execut cu ntregul plmn i cu mici fragmente recoltate din diferite zone ale parenchimului pulmonar. - Plmnul respirat are culoare roz-deschis i acoper n parte sacul pericardic. Plmnul atelectatic este flasc, are consistena muchiului relaxat, culoare violacee i se gsete colabat, paravertebral. - Se examineaz atent coninutul cilor respiratorii (laringe, trachee, bronhii). n caz de aspiraie ele conin mucoziti, snge, meconiu, vernix cazeos. Recomandare: Necropsia i examinarea inimii malformate este descris amnunit ntr-un studiu publicat n Jurnalul Romn de Patologie. Egyed-Zs. I.: Examinarea patologic a inimii malformate. Roumanian J. Path.. 1999, vol. 3, nr. 3-4, p.261-267 Necropsia organelor abdominale Uneori se controleaz coninutul de aer al stomacului (proba Breslau). n acest scop se ligatureaz esofagul i prima ans jejunal, iar stomacul scos se pune ntr-un vas cu ap. Aerul ajunge n stomac dup primele deglutiii. Se examineaz coninutul intestinelor. La un nou nscut care a trit cteva ore, aerul ajunge n intestinul subire. La nou-nscutul mort colonul este umplut n ntregime de meconiu. Dup natere meconiul se elimin treptat. n caz de asfixie meconiul i urina se elimin chiar intrauterin. Se examineaz atent rinichii. Prezena infarctului uratic (striaii galben cenuii la nivelul piramidelor) pledeaz pentru via extrauterin. Examinarea oaselor Se examineaz: - nucleul de osificare din epifiza distal a femurului (nucleul Beclard). Dup deschiderea articulaiei genunchiului, cartilajul epifizar se va seciona n felii de 1 mm grosime. La ftul matur acest nucleu de osificare are diametrul de 5-6 mm, la prematuri lipsete. - jonciunea condro-oseal la coaste i la epifiza proximal a tibiei. n condiii normale acesta este liniar, albicioas. n sifilisul congenital se observ un strat

63

glbui de 1-2 mm grosime, de aspect neregulat. n rahitism limita este neregulat, ngroat i prezint calcifiere redus. Examinarea placentei Se examineaz : - Greutatea: placenta matur are 500 g - Dimensiunile, marginea, inseria i integritatea membranelor fetale - Integritatea, culoarea i consistena cotiledoanelor - Modul i locul de inserie a cordonului ombilical - Eventualele modificri patologice, ca teritorii trombozate, infarcte etc.

64

VIII. Reconstituirea cadavrului Cadavrul necropsiat se va reconstitui n aa fel, nct dup mbrcare s nu se observe urmele acestei intervenii. - se elimin toate lichidele din cavitatea cranian, toracic i abdominal, dup care organele sunt reaezate n cavitatea toraco-abdominal - Cavitatea cranian se umple cu rumegu - Dup reaezarea calotei craniene i a plastronului sternocostal se suturaz pielea capului i trunchiului cu sfoar subire de cnep - Acul se introduce dinspre esutul subcutanat spre suprafa, la circ 1 cm de la marginea seciunii i la distane de 1-2 cm ntre mpunsturi. Dac se procedeaz corect, marginile pielii se aeaz cap la cap i se obine o nchidere complet, care nu permite scurgerea sngelui din cadavru. Uneori este necesar i suturarea orificiului anal. - Prile din scheletul osos care au fost ndeprtate se nlocuiesc cu buci de scndur sau modele de ipsos. - Dup reconstituire, ntregul cadavru este splat cu un jet de ap i ters cu un prosop. - Pentru o mai bun conservare a cadavrului, dup reaezarea organelor n caviti peste ele se toarn mici cantiti de formol concentrat, respectiv se face mblsmarea cadavrului.

65

Examinri complementare Examenul histopatologic n cursul necropsiei se recolteaz mici fragmente din fiecare organ i n special din cele cu leziuni macroscopice, care se fixeaz n formol neutru 4%. Neutralizarea formolului este necesarr pentru evitarea precipitrii pigmenilor de formalin n piesele fizate. n acest csop se adaug la soluia concentrat de formol carbonat de calciu sau magneziu. Pentru o fixare corespunztoare volumul soluiei trebuie s depeasc de 5-10 ori volumul pieselor. Creierul se fixeaz frecvent n ntregime, aezndu-l ntr-un vas care conine 300350 ml formol concentrat, dup care se toarn ap pn cnd organul ncepe s pluteasc. Astfel secionarea creierului, evidenierea leziunilor macroscopice i recoltarea pieselor pentru examenul histopatologic se fac dup 7-10 zile. Diagnosticul anatomopatologic definitiv se formuleaz numai dup terminarea examenului histopatologic. Examenul bacteriologic Pentru examenul bacteriologic se pot recolta snge, diferite lichide, exudate i coninutul organelor. Recoltarea se face n condiii sterile. n cazul organelor se procedeaz n felul urmtor: suprafaa organului se arde cu o spatul ncins la bec Teclu, apoi se execut o seciune n acest teritoriu cu un bisturiu steril (flambat). Prin aceast incizie se ptrunde n interiorul organului cu o ans de secreie flambat i rcit i se recoltaz coninutul care va fi nsmnat pe diferite medii de culturi. n scop orientativ se pot executa i frotiuri. Pentru examinrile virusologice se recolteaz fragmente din organele lezate. Examenul toxicologic n cazul suspiciunii unei intoxicaii se recolteaz n borcane separate: stomacul i coninutul gastric, intestinul subire (0,5-1 m lungime), intestinul gros, fragmente de ficat (aproximativ 500 g), un rinichi, plmn, creier, snge, urin. Aceste piese sau lichide nu se fixeaz. Ele se trimit n borcane sau sticlue sigilate la laboratorul de toxicologie. Alte examinri complementare n cursul necropsiei se pot executa unele reacii speciale pentru evidenierea amiloidului, a grsimilor, fierului i a azotemiei. Reacia pentru amiloid

66

Pe o seciune din organul afectat se picur soluie Lugol, la care amiloidul se coloreaz n brun. Se spal soluia Lugol i se picur acid sulfuric 10%, la care culoarea brun vireaz n albastru nchis. Reacia pentru azotemie Un mic fragment din mucoasa gastric este aezat ntr-o cutie Petri i se picur pe suprafaa lui 1-2 picturi de soluie NaOH 20%. Cutia se nchide imediat cu o sticl de ceas care are la suprafaa inferioar o pictur de reactiv Nessler. Sub aciunea soluiei de NaOH se eliberaz amoniac, care produce un precipitat glbui n reactivul Nessler. Putrefacia d rezultate fals pozitive, din care motiv reacia poate fi aplicat numai n primele ore dup moarte.

67

Greutatea organelor la diferite vrste Vrsta Organul Nounsc ut 380 24 54 11 150 12 0,4 5 13 3 1 an 3 ani 5 ani M 1400 128 500 69 830 82 20 26 4 10 ani F 1260 M 1470 230 715 115 1220 110 12 23 37 3 15 ani F 1235 204 670 120 1360 120 adult M 1375 310 Stg: 410 DR:460 150 1650 150 18 35 10-20 3 F 1250 280 480 570 180 1525

Creier Inim 2 plmni Splina Ficat Rinichi Testicul Gl. Tiroid Timus suprarenal a

910 37 150 20 300 32 3 17 1

1080 62 260 43 460 50 8 25

1250 82 290 52 560 54 8 25

68

SPITALUL CLINIC JUDEEAN - TRGU MURE SERVICIUL CENTRAL DE ANATOMIE PATOLOGIC Protocol de necropsie nr..................... Clinica, secia: Numele i prenumele Sex: Ocupaia de baz: Data internrii: Data i ora necropsiei: Au participat la necropsie: DIAGNOSTIC CLINIC Vrsta Ultimul domiciliu(R/U): Data i ora decesului: Medicul:

DIAGNOSTICUL ANATOMOPATOLOGIC I CONCLUZII

EPICRIZA

CONFRUNTARE ANATOMO-CLINIC. DIAGNOSTICUL DE BAZ concordant (nozologic, etiologic, localizare, complicaii finale)neconcordant (nozologic, etiologic, localizare, complicaii finale)

69

Data ncheierii protocolului ........................................ Vzut de Autopsiat de

70

Dimensiuni Talia Greutatea Creier Cord Ventricul stg Ventricul dr Aorta ascendent Trunchi a. pulmonara Plmn stng Plmn drept Ficat Rinichi stg Rinichi dr Splin EXAMENUL INTERN I. CAP, CUTIA CRANIAN Pielea i oasele capului: Dura mater: Leptomeninge: Vasele bazei creierului: Emisferele cerebrale:

Greutat e

EXAMENUL EXTERN

Cerebel, punte, bulb: Ventriculele cerebrale:

Baza craniului:

71

II. SITUS TORACIC

SITUS ABDOMINAL

III. APARATUL CARDIO-CIRCULATOR Sacul pericardic: Miocardul:

Endocard i valve:

Cavitile inimii: Artere coronare:

Aorta: A. pulmonar: Sistemul arterial i venos IV. APARATUL RESPIRATOR Nas, laringe, trahee:

Plmnul stng:

Plmnul drept:

72

V. APARATUL DIGESTIV: Gura, faringe, esofag: Stomac:

Intestin subire i gros:

Ficat, vezica i cile biliare:

Pancreas:

VI. RINICHII I CILE URINARE

VII. ORGANELE GENITALE

VIII. SISTEMUL ENDOCRIN

73

IX. SISTEMUL LIMFATIC

X APARATUL OSTEO-ARTICULAR Examen histopatologic:

74