ANEMIILE

I. DEFINIIE Anemiile reprezint grupul de afeciuni hematologice cele mai frecvent ntlnite. Anemiile sunt afeciuni caracterizate prin scderea hemoglobinei circulante totale. n practic, conform criteriilor OMS, anemia este definit ca scdere a o hematocritului sub 39% i a hemoglobinei sub 13g/dl la barbai, i o sub 36% i, respectiv, sub 12g/dl la femei. II. DIAGNOSTIC POZITIV In procesul diagnostic al unei anemii, dup ce a fost eliminat o falsa anemie prin hemodiluie, se procedeaz la realizarea bilanului rsunetului acestei scderi a hemoglobinei asupra organismului, tolerana fa de anemie i respectiv, explorarea etiopatogenic a anemiei. 1. Anamneza : varsta, debutul, durata de la debut, antecedente familiale (cazuri de anemie in familie) antecedente personale (anemie veche, instalare in copilarie), pierderi sanguine evidente (GI, genitale, chirurgie), dieta, medicatii, expunerea la toxice, ocupatia, statut social 2. Semne clinice Simptomele i semnele clinice din anemii, indiferent de cauz, traduc hipoxia tisular sau sunt secundare mecanismelor adaptative ale organismului, n special cel cardio-vascular, la noul regim de oxigenare. Manifestarile clinice ale anemiilor depind de : o gradul de reducere a capacitatii de transport al O2, o gradul de modificare al volumului sanguin, o viteza de instalare a acestora, o patologiile asociate, o manifestarile bolii de baza si o capacitatea aparatului cardio-respirator de a compensa anemia : o Putem distinge, in mod schematic, doua tipuri de tablouri clinice: a) Anemia acut cu instalare brutal, este ru tolerat. tabloul este grav, asociind semne de anemie i de hipovolemie : astenie, paloare, dispnee, transpiraii, sete intens (in caz de hemoragie acut), tahicardie, hipotensiune arterial ; se poate instala i o stare de oc cardio-

circulator (tegumente marmorate, rcirea extremitilor, tulburri ale strii de contien). b )Anemie subacut sau cronic Tolerana este variabil i depinde de : Intensitatea anemiei - riscul de toleran mediocr crete odat cu scderea nivelului Hb sub 8 g/dl. Rapiditatea instalrii anemiei - anemiile care se instaleaz foarte lent i progresiv sunt mai bine tolerate. Terenul pe care survine anemia : vrsta pacientului, starea aparatului cardiovascular (anemia poate decompensa o insuficien coronarian sau cardiac), comorbiditi. c) Manifestrile unei anemii sunt : Cutaneo-mucoase ; Paloarea tegumentelor si mucoaselor Variatii in functie de pigmentatia pielii Variatii in functie de cauza anemiei Paloare albicioasa, transparenta deficit martial Paloare cerata, infiltrativa deficit vitamina B12 Paloare cu subicter/icter anemia hemolitica Mai evidenta la nivel palme, plante, unghii, conjunctive Cardiovasculare Palpitatii / tahicardie in repaos Dispnee de effort i/sau repaos Scadere tensionala Crize anginoase Decompensare cardiaca Claudicaii intermitente Respiratorii Dispnee de effort/repaos Neurologice Astenie fizica si psihica Fatigabilitate Apatie Ameteli Vertije Cefalee Acufene scotoame

3. Examene de laborator 1. Cifra Globulelor Rosii (GR) : 4,2-5,5 mil/mm3

2. Hematocrit : 45-54% 3. Hemoglobina : 12-14 (f), 13-15 (b) 4. Concentraia medie n Hb n eritrocit (CHEM) CHEM = Hb(g%) x 100/Ht = 32-34% - hipocromie = sub 32% 5. Volumul eritrocitar mediu (VEM) VEM = Ht(%) x 10/GR = 85-95 3 - microcitoz = sub 85 3 - macrocitoz = peste 95 3 6. Hemoglobina eritrocitar medie (HEM) HEM = Hb(g%) x 10/GR(mil) = 30-32pg 7. Numrtoare de reticulocite : normal sunt n jur de 50.000/mm3 - anemii regenerative : Ret > 150.000/mm3 - anemii hipo sau aregenerative : Ret < 100.000/mm3 8. Examenul frotiului din sngele periferic : permite observarea morfologiei hematiilor dnd indicaii utile pentru stabilirea diagnosticului. Pot fi evideniate, de la caz la caz, anizocitoz (hematii inegale), poichilocitoz (hematii cu form variabil), anizocromie (variaii de intensitate a coloraiei deci a ncrcrii cu Hb), forme particulare (sferocite, eliptocte, stomatocite, schizocite, celule n int, celule n lacrim), care pot sugera diagnosticul (vezi Tabelul I). 9. Leucograma i numrtoarea trombocitelor este necesar pentru a verifica dac anemia este doar un aspect al unei afeciuni cu implicaii hematologice mai largi. 10. Studiul mduvei osoase hematopoietice : citologie (mielogram) i histologie (biopsie ostro-medular. Pornind de la aceste investigaii de baz, pentru stabilirea diagnosticului etiopatogenic complet se va proceda la investigaii specializate, de la caz la caz (test Coombs, test Ham-Dacie, electroforeza hemoglobinei, studiul proteinelor membranare eritrocitate, etc). III. CLASIFICAREA ANEMIILOR Scopul clasificrilor este de a conduce la etiologia i/sau cel puin la mecanismul de producere a anemiei, de unde va decurge atitudinea terapeutic. Exist dou metode comune de clasificare a anemiilor. Una are la baz aspectul morfologic al hematiilor (clasificarea morfologic) n timp ce cea de a doua se bazeaz pe mecanismul de producere al anemiei (clasificarea fiziopatologic). 1. Clasificarea morfologic Clasificarea morfologic se bazeaz pe parametrii eritrocitari : numrtoarea eritrocitat, dozarea hemoglobinei i msurarea hematocritului, cu ajutorul crora se determin indicii eritrocitari de volum (VEM), de culoare (HEM, CHEM). La acetia se adaug numrul de reticulocite i aspectul morfologic fe frotiul sanguin. Coroborarea acestori date a permis ncadrarea anemiilor n ptrei mari categorii.

a. Anemii normocrome normocitare cu VEM = 80-100 fl i CHEM = 32-36% numrul de reticulocite poate fi variabil : sczut, normal sau crescut cauzele principale : insuficien de producie prin afectare medular global, hemoliza, pierderile n context hemoragic acut. b. Anemii microcitare, hipocrome talia hematiilor este mai mic dect cea normal termenul de hipocrom este adesea asociat cu cel de microcitar datorita faptului ca hematia este mai puin ncrcata cu hemoglobin dandu-i un aspect mai palid. VEM sub 80 fl i CHEM sub 32% numrul de reticulocite este sczut datorit implicrii medulare cauzele principale sunt : deficitul de fier, deficitul n sinteza hem-ului sau a globinei, cu alterarea sintezei hemoglobinei. c. Anomalii macrocitare/megalocitare, normocrome cu VEM peste 100 fl i CHEM peste 32% cauze principale : deficitul n B12, folai, anemii hemolitice cu reticulocitoz mare, sdr mielodisplazice. 2. Clasificarea fiziopatologic Clasificarea fiziopatologic are la baz mecanismul de producere a anemiei. Ea face deosebire ntre anemiile prin deficit de producie (cantitativ sau calitativ) i anemiile prin distrugere (hemoliz) sau exces de pierderi (hemoragiile acute). ~n general, n primul grup, factorii etiologici acioneaz la nivel central (medular) n timp ce n al doilea acetia acioneaz n periferie (sectorul circulant) cu unele excepii n care cauza princeps este la nivel central (anemiile hemolitice prin defect corpuscular n care defectul este genetic i afecteaz eritropoieza cu formarea unor eritrocite deficiente calitativ i sensibile la agresiunile din circulaie). IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

A. Anemii de origine centrala (de origine medular)

Producia de globule roii este afectata, mduva osoas nu este capabil s produc suficiente eritrocite care s compenseze pierderile fiziologice conducand progresiv la anemie. Sunt anemii severe Asociaza adesea afectarea si a celorlalte linii leucocite i trombocite Adesea sunt manifeste clinic Necesita adesea tratament substitutiv transfuzional Acest tip de anemie se asociaza cu un numr sczut de reticulocite anemii hipo- sau aregenerative. Cauze : a. Aplazii sau hipoplazii medulare

 Aplazia medulara este o stare caracterizata prin pancitopenie in sange asociata cu o maduva hematopoietica hipocelulara, afectand toate cele trei linii celulare autohtone : eritrocitara, granulocitara si megakariocitara. Aplazia medular poate fi : o Constituional/motenit (20%) - Pacienii asociaz, de regul, caractere dismorfice sau stigmate fizice. Ocazional, insuficiena medular poate fi primul semn care determin iniierea diagnosticului. Este reprezentat de : Anemia Fanconi, Dyskeratoza congenital, Sindromul Shwachman-Diamond, Anemia aplastic familial. o Dobndit (80%) Idiopatic Cauze infecioase ca virusurile hepatitice, virusul EbsteinBarr (EBV), HIV, parvovirus, i infeciile mycobacteriene Expunerea la radiaii, toxice profesionale (benzen) Medicamente - cloramfenicol, fenilbutazon, i sruri de aur, tratamentul citostatic Reacia gref contra gazd post-transfuzional Timopatii Sarcina b. Anemii prin invazii medulare : prin celule leucemice n leucemiile acute prin celule tumorale din cancerele solide limfoame, carcinoame, sarcoame prin fibroze medulare c. Anemii prin disfuncii secundare : Anomalii genetice asociaza disfuncie medular cu malformaii Anomalii hormonale hipofizare, tiroidiene, suprarenale Deficit de fier Carente vitaminice o Acidul folic o Vitamina B12 Cauze inflamatorii * ANEMIA FERIPRIVA Generaliti Deficitul in fier reprezinta cauza cea mai frecventa de anemie pe glob. Anemia prin deficit de fier este cea mai frecventa afectiune hematologica (30% din populatia globului). Deficitul de fier este cea mai frecventa cauza de anemie in cursul sarcinii 75% din cazuri.

Metabolismul fierului Aportul cotidian de fier este, in medie, de 10 mg/zi ( carne, peste, fructe uscate, cereale). Necesarul cotidian si cantitatea absorbita este de 1-2 mg/zi. La femeie, in perioada de menstruatie necesarul cotidian creste cu aproape 1 mg pentru ca in ultimul trimestru de sarcina sa ajunga la 3 mg/zi. Cea mai mare parte din fierul alimentar este absorbita la nivelul duodenului. Aciditatea sucului gastric ajuta la absorbtie. Fierul trecut in plasma este fixat pe o proteina transportoare transferina (siderofilina). Transferina serveste si la transportul fierului rezultat din catabolismul hemoglobinei din eritrocitele imbatranite. In procesul de eritropoieza cotidiana sunt necesare 25 mg fier : 20 mg provin din hematiile imbatranite si doar 5 mg din absorbtie. Pierderile sunt de 1 mg/zi la barbat, din care 0,7 mg/zi pierderi digestive, 0,2 mg/zi pierderi cutanate si 0,1 mg/zi pierderi renale. La femeie, pierderile se suplimenteaza cu 35 mg/ciclu, 700 mg/sarcina, 2 mg/zi la alaptare. Etiologia Dieta necorespunzatoare o 30% din populatia globului Malabsorptie o Absorbtie la nivel duoden si jejun o Chirurgia tubului digestiv Pierderi sanguine - cronice o 2 ml sange contin 1mg fier o Pierderi gastrointestinale si cele genitale sunt cele mai frecvente Hemolize Categorii populaionale cu risc crescut : Noii nascuti prematuri sau cu greutate mica la nastere Copii - organism in crestere cu alimentatie neadaptata Femei - pierderi catameniale abundente, sarcini gemelare sau sarcini repetate, la intervale scurte de timp. Persoane cu un statut social precar Varstnici scadere aport (diminuare apetit, dentitie deficitara, digestie dificila) si pierderi cronice. Donatorii de sange Manifestari clinice Cel mai adesea : paloare sclero-tegumentara Glosita : inflamatia limbii

 Cheilita = inflammatie/fisuri la comisuri Sensibilitate la frig Slabiciune si oboseala Studii diagnostice Hemograma completa o Hb, GR, Ht o VEM < 80 fl o CHEM < 30 o Frotiu : hipocromie, microcitoza, anizocitoza, anulocite Studii metabolism fier o fierul seric este mult scazut sub 15 mol/l o transferina sau siderofilina este crescuta (>250-350mg/dl) o coeficientul de saturatie al siderofilinei este scazut (sub 20%) o feritina este scazuta (sub 10ng/ml). Endoscopie/Colonscopie Ingrijire Tratmentul bolii de baza Terapie de substitutie cu fier o Alimentar o Substitutie cu fier medicamentos Preparate orale adm simpla, ieftina, sigura Ferrogradumet, Tardiferon Absorbtie optima in mediul acid Efecte secundare GI Fier parenteral in anumite indicatii IM sau IV Mai putin fiziologic decat forma orala Evaluare periodica a statusului cardiovascular si respirator Monitorizarea semnelor vitale Recunoasterea si supravegherea sangerarilor o Monitorizare scaune, urina pentru sangerari oculte, sangerari genitale Recomandarea dietei corespunzatoare bogat in fier Asigurare perioade de repaos Suplimentare fier Evaluarea compliantei pacientului la indicaiile terapeutice Terapia de substitutie cu fier pe o durata de 2-3 luni dupa normalizarea valorilor Hb * ANEMIA PRIN CAREN}A VITAMINIC| Generaliti

 Caracterizata prin GR care sunt mari, fragile si usor de distrus Formele obisnuite de anemii megaloblastice o Deficit de vitamina B12 o Deficit de acid folic Folaii necesarul in folati - 50-100g/zi resursele alimentare sunt : legume verzi proaspete, ficat, carne, oua, cereale. aportul alimentar mediu - 600-900 g/zi. rezervele organismului - 10-20 mg, suficiente pentru 3-4 luni absorbtia se face la nivelul primei anse jejunale difuzie plasmatica libera concentratia plasmatica este de 2-10 g/l concentratia eritrocitara este de 200-800 g/l Deficitul n folai Aport dietetic redus Sindroame de malabsorbtie Droguri ce inhiba absorbtia Abuzul de alcohol Hemodializa Vitamina B12 necesarul este de 1-2 g/zi sursa : proteine animale (ficat, lapte, oua, peste aportul alimentar - in medie de 5-100 g/zi. rezervele organismului sunt de 2-5 g, suficiente pentru 3-5 ani absorbtia se fa cel la nivelul ileonului terminal numai pentru vitamina cuplata cu Factorul Intrinsec secretat de celulele parietale fundice transportul se realizeaza de transcobalamina II (TCII) concentratia plasmatica a vitaminei - 200 - 900 pg/ml Deficitul n vitamina B12 Deficitul de vit B12 cunoscut si ca anemia pernicioasa Vitamin B12 (cobalamina) este o vitamina hidrosolubila esentiala. Factorul Intrinsec (FI) este necesar pentru absorbtia cobalaminei Cauze de deficit de vit B12 o Mucoasa gastrica nu secreta FI o Chirurgie gastica pierderea celulelor gastrice secretante de FI o Utilizarea pe termen lung a blocantilor de receptori histaminiciH2 o Deficit nutritional predominant la vegetarieni o Defecte congenitale de utilizare a cobalaminei

o Defecte de absorbtie boala Crohn Manifestri clinice : Instalare treptata cu toleranta crescuta; sdr anemic : astenie, dispnee, palpitatii, paloare de tip infiltrativ, ceros, asociind subicter ; splenomegalie moderata ; glosita Hunter : arsuri linguale accentuate de alimentele calde si picante, limba lucioasa, depapilata, iniial la varf si pe margini, ulterior generalizata ; dureri abdominale, tulburari dispeptice variate ; sterilitate la femei si astenospermie la brbai parestezii, dureri, tulburari la mers, pierderea sensibilitatii profunde hiperreflectivitate tendinoasa, diminuarea fortei musculare. simptomele predomina la nivelul membrelor inferioare. Pot surveni tulburari psihice de tipul : iritabilitate, sindrom depresiv, dementa. Semnele neurologice sau neuropsihice pot precede sindromul anemic, pacientii trecand prin servicii de neurology sau psihiatrie inainte de sptabilirea diagnosticului corect Examene laborator : GR apar mari - macrocitoza GR cu forme anormale Leucopenie cu neutrofile hipersegmentate Trombocitopenie Dozare vit B12 Ingrijire Administrarea injectabila de vit B12 aportului in dieta nu corecteaza anemia -totusi nu trebuie uitat un aport dietetic corect Atentie la pacientii care au tulburari neurologice cu scaderea sensibilitatii la caldura si durere risc de traumatizare Verificarea compliantei la tratament Supravegherea status-ului digestiv si neurologic Evaluare pentru carcinom gastric Pentru deficitul n folai - tratamentul consta in aport oral de folat, deobicei 1 mg/zi. Daca deficitul de folat se datoreaza sdr de malabsorbtie se recomanda o doza de 5 mg/zi per os. Recomandari dietetice Legume verzi Ficat Ciuperci

Unt de arahide Fasole rosii

B. Anemii de cauza periferic

a. Anemiile hemolitice Generaliti In cadrul acestor anemii durata de viata a hematiilor este scurtata Hematiile sunt distruse : membrana eritrocitara este rupta, hemoglobina este eliberata si apoi metabolizata Distrugerea in exces a hematiilor poate avea loc in sistemul macrofagic sau in sange Rezulta un exces de bilirubina care antreneaza un icter de intensitate variabila Cauze Anemii hemolitice congenitale anemii corpusculare Anomalii de membrana o sferocitoza ereditara, o eliptocitoza, o acantocitoza, o stomatocitoza Anomalii ale hemoglobinei - fie o thalassemii (diminuare nivelului de sinteza a unui lant de globina ; alfa sau beta-thalassemii), fie o hemoglobinoze (anomalii de structura ale globinei, cea mai frecventa este drepanocitoza sau hemoglobina S, dar exista si hemoglobina C, D, E si hemoglobine instabile) Anomalii enzimatice - deficit in G6PD (hemolize acute cel mai adesea), deficit in piruvat kinaza (hemolize cronice) Anemii hemolitice dobandite Hemolize imunologice o Hemolize auto-imune o Hemolize immuno-alergice medicamentoase. o Hemolize prin alloanticorpi : hemolize post-transfuzionale, boala hemolitica a nounascutului. Hemolize infectioase : paludism, septicemii bacteriene mai ales cu clostridium perfringens Hemolize mecanice valvule mecanice, microangiopatii Alte cauze rare : saturnism, intepatura de insecte, muscatura de sarpe Manifestari clinice : In orice hemoliza, se regasesc asociate semne de anemie si : o splenomegalie de talie moderata. o un icter cutaneo-mucos (uneori absent in hemolizele acute).

10

 Tabloul de hemoliza acuta intravasculara se instaleaza brutal: o alterarea majora a satrii generale cu febra, frisoane, cefalee, varsaturi, dureri lombare si abdominale. o paloare majora. o stare de soc. o urini rare hipercrome, culoare rosu porto Examene laborator : hiper-reticulocitoza ca martora a regenerarii. prabusirea nivelului haptoglobinei serice . cresterea bilirubinei indirecte (neconjugate). cresterea LDH seric (nespecifica). In cadrul hemolizei acute : o cresterea hemoglobinemiei. o aparitia unei hemoglobinurii. B. Anemii posthemoragice Anemiile post-hemoragice acute constituie o urgenta si nu au o traducere biologic imediat

CONCLUZII : Anemia este semnul sau consecinta unei stari patologice subjacente Tratamentul anemiei trebuie sa fie intotdauna etiologic Transfuzia sanguina este un tratament paliativ, in asteptarea tratamentului etiologic Transfuzia nu este, adesea nici urgenta, nici necesara Se prefera a se face bilantul etiologic inainte de orice atitudine terapeutica care ar putea altera procesul diagnostic ATITUDINE PRACTICA Evaluarea importantei anemiei rasunetul asupra organismului Puls, tensiune arteriala Stare respiratorie, frecventa respiratorie Strea tegumentara coloratie, anomalii Starea fizica evaluarea starii de oboseala, toleranta la efort, propunerea unui ajutor Evaluarea importantei biologice a anemiei Hemograma cu nivel hemoglobina si indici eritrocitari, reticulocite Depistare anomalii asociate ale liniilor leucocitare si trombocitare Luare masuri immediate de compensare a deficitului de oxigenare tisulara manifesta repaos, oxigenoterapie +/transfuzie Prevederea gesturilor indispensabile unei eventuale transfuzii :

11

 Carta de grup sanguin, sau realizarea grupajului sanguin al pacientului cu teste pretrenafuzionale si cautarea de antigene neregulate Recoltarea de sange pentru demersul diagnostic inaintea oricarei transfuzii

12