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HAtuAl 0F PR0T0C0l0S
TFRAPFuTlC0S
0F
PF0lATRlA
1 Edio
2010
Repblica de Cabo Verde
Agradecimentos
O Ministrio da Sade agra-
dece muito particularmente
Dr Maria da Conceio
Moreira de Carvalho pela
sua contribuio essencial na
elaborao deste Manual,
de Protocolos Teraputicos
de Pediatria;
Aos Revisores Tcnicos Dr.
Arlindo do Rosrio e Dr Ma-
ria do Cu Teixeira;
Aos membros do Comit
Tcnico Dr. Antnio Cruz,
Dr Edna Irene Mendes
moniz, Dra Mecilde Fontes
Costa;
Aos participantes da reunio
alargada do Ministrio da
Sade para a validao dos
Manuais dos Protocolos
Teraputicos de Medicina In-
terna e de Pediatria, designa-
mente: Dr Ana Paula San-
tos, Dr. Antnio Moreira,
Dr Antonina Gonalves, Dr.
Antnio Pedro Delgado, Dr
Aretha B. Monteiro Fortes,
Dr. Arlindo do Rosrio, Dr.
Artur Jorge Correia, Dr. As-
nel Wilson Gomez, Dr

Car-
lina da Luz, Dr Cludia
Santos, Dr Edith Santos,
Dr Edna Irene Moniz, Dr
Isabel Delgado Tavares,
Dr. Joo Baptista Semedo,
Dr. Joo Lisboa Ramos,
Dr. Jorge Noel Barreto,
Dr. Jos Benvindo Lopes,
Dr. Jos Manuel dAguiar,
Dr. Jos da Rosa, Dr. Jos
Rui Moreira, Dr. Jlio
Fernandes Lima, Dr. Lus
Manuel Dias, Dr. Manuel
Rodrigues Boal, Dr Maria
Conceio Pinto, Dr Ma-
ria da Conceio de Car-
valho, Dr Maria Filomena
Tavares Moniz, Dr Maria
da Luz Lima, Dr Maria
de Lourdes Monteiro, Dr
Maria de Jesus Carvalho,
Enf Maria Lusa Teixeira,
Dr Marta Isabel Freire,
Dr Mecilde Fontes Costa,
Dr NGibo Mubeta Fer-
nandes, Dr Odete Silva,
Dr Osvaldina Brito, Dr.
Paulo Jorge Tavares, Dr.
Paulo Soares, Dr. Pedro
Lomba Morais, Dr Ri-
sete Inocincio Gomes,
Dr. Toms de S Valdez,
Dr. Ulardina Furtado, Dr
Vera Ambrozina Brito,
Dr Wanneida Pina.
E, por m, Dr Maria
Regina Timas, enquanto
rewriter deste manual.
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1

E
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o
manual
de
protocolos teraputicos
de
pediatria
1 Edio
2010
Repblica de Cabo Verde
1
manual
de
protocolos teraputicos
de
pediatria
1 Edio
2010
Repblica de Cabo Verde
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FICHA TCNICA
Coordenao
Dra Jaqueline Rocha, Directora Geral de Sade [2006-2009]
Dr. Manuel Rodrigues Boal, Director Geral de Sade
[2009-2010]
Dr. Toms A. de S Valdez, Director da Regio Sanitria
Santiago Norte
Autora dos textos
Dra Maria da Conceio Moreira de Carvalho, Pediatra.
Revisores Tcnicos
Dr. Arlindo Nascimento do Rosrio, Pediatra, Hospital
Dr. Joo Morais.
Dra Maria do Cu Ramos Tavares Teixeira, Alergologis-
ta, Hospital Dr. Agostinho Neto.
Comit Tcnico
Dr. Antnio Manuel Carvalho Cruz, Pediatra, Hospital
Dr. Agostinho Neto.
Dra Edna Irene Lopes Mendes Moniz, Pediatra, Hospital
Dr. Agostinho Neto.
Dra Micilde Fontes Costa, Pediatra, Hospital Dr. Agostinho
Neto.
3
Equipa de validao
Este Manual foi validado em Reunio Alargada do Minis-
trio da Sade Julho 2010 em que participaram os
Directores Gerais do Ministrio, os Delegados de Sade,
os Directores dos Hospitais, os Directores dos Programa
de Sade Pblica e outros prossionais de sade cabo-
verdianos, alm dos Autores dos textos, Revisores
Tcnicos e os membros do Comit Tcnico.
Rewriter
Dra Maria Regina do Rosrio Silva e Timas, Pediatra,
Hospital Dr. Agostinho Neto.

Tiragem - 1000 exemplares
Servios Grcos: Imprensa Nacional de Cabo Verde.
Propriedade: Ministrio da Sade de Cabo Verde.
Com o nanciamento da Cooperao do
Gro-Ducado do Luxemburgo
4
PREFCIO
Os Manuais de Protocolos Teraputicos de Medicina In-
terna e de Pediatria que hoje se publicam, em inteno
dos prossionais de sade e particularmente da classe
mdica cabo-verdiana, representam um marco impor-
tante no processo de desenvolvimento do Sistema
Nacional de Sade.
Este resultado s foi possvel graas convico de um
importante grupo de mdicos, sobre a necessidade e
oportunidade de um tal instrumento de uniformizao de
procedimentos, relativos ao diagnstico e tratamento das
doenas mais frequentes no pas, por um lado e, de referncia
para progressivos ajustamentos, ditados pela evoluo do
perl epidemiolgico de Cabo Verde, por outro.
O processo de elaborao, reviso e validao dos Manuais de
Protocolos Teraputicos, garante a qualidade dos docu-
mentos e o consenso necessrio para se esperar a sua uti-
lizao generalizada no Sistema Nacional de Sade, e em
particular no sector pblico, para consulta e orientao.
A ideia da formulao de Protocolos Teraputicos no
recente. Ela ressurgiu aquando da institucionalizao da
Regio Sanitria de Santiago Norte, para utilizao nesse
espao modelo de descentralizao do Servio Nacional
de Sade. As facilidades ento encontradas para a sua ma-
5
terializao e a qualidade e abrangncia dos textos elaborados
determinaram a sua adaptao escala nacional.
nesse contexto que a Cooperao Luxemburguesa,
parceira estratgica na criao e consolidao da Regio
Sanitria de Santiago Norte, credora dos nossos agra-
decimentos sinceros, por mais este importante passo
dado no desenvolvimento sanitrio de Cabo Verde.
Estou convencido que os Manuais de Protocolos
Teraputicos de Medicina e de Pediatria sero recebi-
dos e utilizados como instrumentos de valor por todos os
mdicos cabo-verdianos, e no s.
Baslio Mosso Ramos
Ministro de Estado e da Sade
6
7
NDICE

ACIDENTES DE SUBMERSO .................................. 9
ANEMIAS ....................................................................... 15
Anemia Ferripriva .............................................. 18
Anemia Falciforme ............................................. 21
BRONCOESPASMO ................................................. 25
Bronquiolite ........................................................ 25
Asma Brnquica ...................................................... 30
CONVULSES .............................................................. 35
Convulses Febris .............................................. 39
Epilepsia ............................................................. 40
Status Epilepticus ............................................... 42
CORPO ESTRANHO NAS VIAS RESPIRATRIAS 43
CRIANA MALTRATADA .......................................... 47
DOR ABDOMINAL NA CRIANA ............................ 57
Dor Abdominal aguda ........................................ 57
Dor Abdominal aguda de causa cirrgica .......... 58
Dor Abdominal recorrente (DAR) ..................... 59
GASTROENTERITE AGUDA (GEA/DESIDRATAO) .... 63
GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA (GNDA)...... 71
ICTERCIA DO RECM-NASCIDO .......................... 75
INFECO DO TRACTO URINRIO (ITU) ........... 83
8
INTOXICAES EXGENAS ................................ 87
Intoxicao por petrleo ..................................... 91
Intoxicao alcolica aguda ............................... 92
Intoxicao por benzodiazepinas ....................... 93
Intoxicao por custicos .................................. 93
Intoxicao por organofosforados ...................... 94
MENINGITE BACTERIANA AGUDA ....................... 95
OTITES ............................................................................ 103
PNEUMONIAS/BRONCOPNEUMONIAS ................. 109
POLITRAUMATISMO NA CRIANA ...................... 117
QUEIMADURAS EM CRIANAS ............................. 125
REANIMAO NEONATAL ...................................... 129
SEPSIS NEONATAL ..................................................... 133
SNDROME FEBRIL NA CRIANA .......................... 139
SNDROME NEFRTICO .......................................... 143
BIBLIOGRAFIA ............................................................ 149
NDICE REMISSIVO DOS MEDICAMENTOS ....... 157
ACIDENTES
DE
SUBMERSO
9
ACIDENTES DE SUBMERSO
Denio e importncia do problema
Afogamento a morte por asxia, nas primeiras 24 horas,
aps submerso ou imerso em lquido, em geral gua.
No quase afogamento h sobrevivncia por mais de 24
horas, aps a submerso.
Este tipo de problema comporta elevado nmero de casos
fatais e de sequelas graves nos sobreviventes, chamado
afogamento secundrio, que ocorre 15min a 72h aps a
submerso e corresponde a edema pulmonar, atelectasia,
alveolite e bronquiolite qumicas, geralmente associado
a gua salgada.
A leso neurolgica devida hipoxia-isqumia, constitui
a causa principal de mortalidade e morbilidade a longo
prazo.
Aspectos epidemiolgicos As populaes em risco
so, sobretudo, crianas com menos de 5 anos, em parti-
cular rapazes (tanques, poos), escolares e adolescentes
(mar, tanques).
O acidente ocorre por vezes, no decurso de saltos para a gua,
mergulhos e, associa-se outras vezes, ao consumo de lcool.
10
Fisiopatologia
Ocorrendo submerso, todos os rgos e tecidos correm
o risco de hipoxia-isqumia.
Em minutos, a hipxia-isqumia pode levar a paragem
cardaca, a que se poder associar laringoespasmo e aspi-
rao de gua para a via respiratria, o que contribui para
agravar a hipxia.
Seja por aspirao ou por laringoespasmo, surge a hipo-
xmia com consequente morte celular.
A mortalidade e a morbilidade esto, no essencial, depen-
dentes da durao da hipoxmia.
No quase afogamento so frequentes o aparecimento de
complicaes multiorgnicas, resultantes da hipoxmia,
quer directamente relacionada com a submerso, quer
secundria a complicaes, mais frequentemente pulmo-
nares, cardacas e neurolgicas. A hipoxmia, a acidose
metablica e a hiperpermeabilidade vascular condicio-
nam o aparecimento de hipovolemia e disfuno cardaca
e, a breve trecho, hipotenso importante, muitas vezes
irreversvel.
As tradicionais questes relativas submerso em gua
doce (risco de edema pulmonar e cerebral), gua salga-
da (hipovolemia), gua muito fria (<5 C), gua quente
(>20 C), so de nula relevncia clnica.
As alteraes osmticas surgem acima de 22ml/kg as-
pirados, sendo que na maioria dos afogamentos, no
so aspirados mais de 5ml/kg.
Avaliao
A histria clnica importante.
Perguntar sobre as circunstncias do acidente, antece-
dentes de epilepsia, doenas cardacas, traumatismos cer-
vicais e ingesto de lcool ou drogas.
Os sintomas e sinais habitualmente associados so: tosse, disp-
neia, sibilos, hipotermia, vmitos, diarreia, arritmia cardaca,
alterao de conscincia, paragem cardio-respiratria e morte.
11
Avaliar a estabilidade cervical, pela probabilidade de aci-
dentes com fractura das vrtebras cervicais.
Detectar eventuais sinais de abuso e negligncia.
Em funo do contexto clnico, poder haver necessidade
de:
Monitorizao contnua cardio-respiratria, da
presso arterial e da saturao O
2
(oximetria de pul-
so), da hemoglobina e do ECG.
Exames complementares: Hemograma, enzimas
hepticas, glicemia, ureia/creatinina.
Estudos imagiolgicos: radiograa do trax, cr-
nio, coluna cervical, etc.
Tratamento - medidas gerais e especcas
A actuao deve ser de acordo com os dados da histria
clnica e dos exames complementares.
A medida prioritria proceder ao ABC da re-
animao (vias respiratrias livres, ventilao
e circulao).
Fazer uma ou duas fortes compresses na base
do torx, com o doente em decbito ventral (tc-
nica de Heimlich).
Fazer aspirao bucofarngea.
Administrar oxignio a 100%. O uso de Amb
pode implicar a utilizao de presses bastante
superiores s habituais, devido baixa distensi-
bilidade pulmonar, resultante do edema.
Colocar colar cervical hiptese de leso das
vrtebras cervicais.
Iniciar massagem cardaca e respirao boca a
boca.
Retirar a roupa molhada, secar o doente e aga-
salhar.
12
Pacientes com breves momentos de submerso e sem sin-
tomatologia, podem regressar casa, aps 8 a 12h horas
de observao.
Pacientes com sinais de disfuno respiratria, hipoxemia,
alteraes do estado de conscincia, devem ser transferi-
dos para o Hospital, com O
2
em curso, depois de:
Intubao nasogstrica e aspirao do estmago
Expanso vascular (Soro siolgico ou Ringer:
20ml/kg em 30 minutos)
Estabilizao do doente
Complicaes
As complicaes imediatas so as relacionadas com a hi-
pxia e a acidose, com repercusso sobre o sistema car-
diovascular, tendo em ateno a possibilidade de disrit-
mias e, em particular, brilhao ventricular e assistolia.
Se a leso cardaca for muito grave, o choque cardiogni-
co irreversvel uma possibilidade.
As leses do SNC dependem igualmente da intensidade
e durao da hipxia.
A sobrevivncia em estado vegetativo, uma complica-
o particularmente grave.
O quase afogamento associa-se, muito frequentemente, a pneu-
monia, e no caso de submerso em piscina, a pneumonite.
Prognstico
O prognstico est directamente relacionado com a dura-
o e a magnitude da hipxia e, tambm, com a qualidade
dos cuidados pr-hospitalares.
mau, quando a submerso for acima de 9 minutos e
a reanimao superior a 25minutos (critrios de Quan).
Os doentes que necessitam de ressuscitao cardio-respi-
ratria no hospital, tm elevadssima taxa de mortalidade
13
e morbilidade (35-60% morrem no servio de urgncia).
Dos sobreviventes, em 60 a 100% podero registar-se se-
quelas neurolgicas.
Nos doentes admitidos em estado vigil, no servio de
urgncia, o prognstico depende de eventuais complica-
es pulmonares.
Crianas em coma, continuam a ter prognstico reser-
vado.
Preveno
Quase sempre acidentais, as situaes de afogamento po-
dem ser prevenidas com bom senso e medidas simples e
de fcil aplicao prctica:
o Colocar portas de segurana, muros e redes, em
torno de poos, tanques, piscinas, etc.
o Evitar as bias, mesmo sob vigilncia
o Esvaziar banheiras, baldes e alguidares, aps a
sua utilizao
o Nunca nadar sozinha, sem vigilncia familiar
o O adulto de vigilncia deve saber nadar e actuar
em caso de acidente
NB Crianas que sabem nadar, so as de maior ris-
co, pela sensao de segurana que transmitem.
14
ANEMIAS
15
ANEMIAS
Conceito
A anemia geralmente denida como a reduo do nu-
mero de eritrocitos, ou a reduo dos valores da hemo-
globina e do hematcrito.
Na prtica e, seguindo as orientaes da OMS, devem ser
consideradas anmicas, as crianas com valores de he-
moglobina inferiores a 11g/dl (6 meses a 6 anos de idade)
ou de 12 g/dl (> 6 anos de idade).
Uma histria clnica bem detalhada, na maioria dos ca-
sos, sugere o tipo de anemia.
Os dados particularmente importantes so: idade, sexo,
raa, dieta, drogas, histria familiar e perdas.
Fisiopatologia
H essencialmente trs mecanismos siopatolgicos:
1-Destruio de eritrcitos.
2-Diminuio da contagem de eritrcitos, devido a he-
morragia.
3-Falncia na produo de eritrcitos
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Anemia pressupe, assim, uma diminuio do nmero de
eritrcitos e uma vez que a principal funo destes o
transporte da hemoglobina, que por sua vez responsvel
pelo transporte de oxignio dos pulmes para os tecidos,
toda a alterao no nmero de eritrocitos/quantidade de
hemoglobina, tem como consequncia nal, uma hip-
xia tecidular.
Sintomas e sinais clnicos das anemias (todos inespeccos):
Dependem da gravidade, rapidez de instalao e estado
cardiovascular e respiratrio prvio.
As anemias graves, de instalao lenta e progressiva (ca-
renciais, aplsticas), podem ser assintomticas durante
muito tempo.
Na anemia aguda (hemorragia e sequestro esplnico),
predominam sinais de hipovolmia e choque, enquanto
que nos casos de hemlise grave aguda, predominam si-
nais de insucincia cardaca congestiva.
Pode-se encontrar:
o Palidez da pele e mucosas, embora nem toda a pali-
dez seja devida anemia, mas sim, a uma vasocons-
trio perifrica.
o Cansao fcil, prostrao e anorexia.
o Taquipneia, taquicardia, dispneia e sopro cardaco.
Ictercia e urina escura (coluria).
o Irritabilidade.
o Atraso de crescimento e desenvolvimento
o Esplenomegalia e/ou hepatomegalia.
o Dismorsmo facial, em algumas anemias de causa
gentica.
Deve-se ter em conta que a anemia pode no ser uma
doena em si, mas fazer parte de uma sndrome.
17
Classicao das anemias:
A- Fisiopatolgica
a) por perdas sanguneas
b) por excesso de destruio
c) por alteraes da produo
B- Morfolgica
- VGM
Exames complementares
(Sequencial, conforme a orientao diagnstica)
o Hemograma completo
o Contagem de eritrcitos
o Contagem de reticulocitos
o Bilirrubinas
o LDH
o Doseamento do ferro srico
o Doseamento da ferritina
o Pesquisa de clulas falciformes
o Electroforese da hemoglobina
o Teste de Coombs directo
o Estudo morfolgico dos eritrcitos
Merecem destaque os seguintes grupos etrios:
A. Perodo neonatal:
A anemia diagnosticada ao nascimento ou durante a 1
semana de vida devida a:
1. Perda sangunea ainda intra-tero, durante o parto
ou nos primeiros dias de vida;
2. Produo insuciente (a eritroblastopenia congnita
pouco frequente);
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3. Destruio acentuada (hemlise de vrias cau-
sas: incompatibilidade RH, ABO e grupos me-
nores, infeco, coagulao intravascular dis-
seminada, anemias hemolticas - esferocitose,
decincia enzimtica em G6PD e PK, hemo-
globi- nopatias)
B. Aps os 6 meses de idade:
A decincia de ferro continua a ser a causa mais comum
de anemia, nos menores de 5 anos em Cabo-Verde.
Um protocolo para administrao de ferro prolctico
(suplementao), nas crianas com menos de 2 anos,
acompanhado de educao alimentar, recomendado no
programa de ateno sade da criana.
Anemia ferripriva
Conceito Anemia carencial, que atinge a maioria das
crianas, especialmente na faixa etria dos 6 aos 24 me-
ses, segundo a OMS.
Em Cabo-Verde 54% das crianas <5anos tem anemia
ferropriva (IDSR 2005).
Diagnstico Vericar a histria alimentar (uso de leite
integral exclusivo), perdas sanguneas, diarreias ou ou-
tras infeces e enteroparasitoses.
O cortejo sintomtico comea quando a hemoglobina
atinge o valor de 7-8g/dl e bastante amplo: palidez, irri-
tabilidade, anorexia, taquicardia e, at sinais de ICC nos
casos mais graves.
Considerar como portador de anemia, crianas com he-
moglobina < 11 g/dl (6 meses a 6 anos de idade) ou 12 g/
dl (> 6 anos de idade).
Na anemia ferripriva, quando possvel, vericar a dimi-
nuio da hemoglobina corpuscular mdia (HCM= 27-
30pg) e do volume corpuscular mdio (VCM= 80-100)
19
ou alteraes morfolgicas das hemcias (anisocitose,
hipocromia ou microcitose).
A Ferritina (0,2-2%) e o Ferro srico (37-150g) esto baixos.
Nos casos de anemia ferripriva grave (Hg < 5g/dl), in-
vestigar perda de sangue oculto nas fezes. Se positivo,
afastar: intolerncia s protenas do leite de vaca, infes-
tao por Entamoeba hystoltica, Ancilostoma duodena-
le e Necator americanus, esofagite de reuxo e rectocoli-
te ulcerativa inespecca.
Conduta a seguir:
Aleitamento materno exclusivo at 6 meses e pro-
longado
Dieta rica em ferro (feijo congo, espinafres, ovos,
carnes, fgado, alimentos enriquecidos com ferro) e
vitamina C.
Sais de ferro (Sulfato ou Gluconato ferroso) - 20
mg/kg/dia 3 a 5mg de ferro elementar/dia, longe
das refeies, durante um perodo de 3 meses. Man-
ter o tratamento at 4 semanas aps normalizao
da hemoglobina.
Vitamina C - 5mg/kg/d
Hemotransfuso com concentrado de glbulos, 5 a
10/ml/kg, s est indicada nos casos graves, com
disfuno cardiocirculatria, ou quando h doenas
associadas, como pneumonia grave, septicemia ou
cardiopatias (sempre com consentimento livre e es-
clarecido).
Protocolo de preveno de Anemia Ferripriva em
Cabo Verde
SUPLEMENTAO S CRIANAS
A suplementao deve ser feita nas seguintes situaes:
20
Prematuros
Baixo peso ao nascer ( 2500 g)
Gmeos
Todas as crianas entre os 6 meses e os 5 anos.
Efeitos adversos:
Epigastralgia, alteraes do trnsito gastrointestinal (v-
mitos, diarreia ou obstipao) e fezes de cor negra.
Posologia:
O ferro deve ser administrado antes das refeies.
A dose calculada com base no ferro inico - 1 a 2 mg/
kg/dia.
A vitamina C - 1 gota /kg /dia.

Quando iniciar a suplementao?
a) Crianas de termo:
A partir dos 6 meses e at os 5 anos - vrios perodos de
50 dias.
A partir do 6 ms 50 dias
No reforo de trplice e plio 50 dias
Aos 24 meses 50 dias
b) Prematuros, baixo peso ao nascer e gmeos:
Na consulta efectuada para a 1 dose de Tripla e
Plio, ou seja aos 2 meses:
Idade Dose diria Perodo Vitamina C
45 dias 2,5 ml de
xarope
At
completar
os 6 meses
NGotas =
peso (kg)
21
Anemia Falciforme
Conceito - Anemia hemoltica, de herana autosmica
recessiva, caracterizada pela presena da hemoglobina
S que, em situaes de hipxia (desencadeada por de-
sidratao, infeco, cidos, frio, esforo fsico), altera
a forma das hemcias (forma em foice) que, associada a
alteraes da microcirculao, contribui para a ocluso
microvascular, com consequente isqumia de rgo, dor
ou ocluso de grandes vasos.
a hemoglobinopatia mais comum entre ns.
Formas de apresentao clnica - As manifestaes cl-
nicas, usualmente, s se fazem presentes aps o 6 ms de
vida, devido proteco oferecida pela hemoglobina fetal.
Os sinais e sintomas so os comuns, decorrentes de:
1 - Crises hemolticas anemia, ictercia com predom-
nio de bilirrubina indirecta, esplenomegalia e aumento
de reticulcitos.
2 - Crises aplsticas agravamento da anemia, de ins-
talao rpida e, reticulocitopenia, comuns a qualquer
situao de hemolise crnica.
3 - Crises vaso-oclusivas ou lgicas, com fenmenos de
isqumia tecidular, nas quais se podem descrever:
Sndrome da dor torcica aguda - pulmo drepano-
ctico, devido a enfarto pulmonar
Crises vaso-oclusivas a nvel do Sistema Nervoso Central
Crises esquelticas, de que so exemplo, as dactili-
tes (sndrome mo/p, particularmente no lactente)
e por vezes, a necrose assptica da cabea do fmur
e do mero. Manifestam-se por dores osteoarticula-
res e levantam, algumas vezes, problemas de diag-
nstico diferencial com a osteomielite.
Crises dolorosas abdominais (enfartes mesentricos).
22
4 - Crises de sequestro hipovolemia decorrente da
acumulao de grande quantidade de sangue no bao.
5 - Infeces por S. pneumoniae, H. inuenza,
Salmonellacomplicaes frequentes, por falta de imu-
nidade especca, devido a hipofuno esplenica.
6 - Litase biliar, atraso puberal, priapismo e hemoside-
rose em crianas sujeitas a regimes de alta transfuso.
Diagnstico
O diagnstico deve ser precoce, para diminuir a morbi-
mortalidade.
Baseia-se na histria clnica, exame fsico, prova de
falciformao/falcizao positiva e na electroforese
da hemoglobina (este, ainda no disponvel nos nossos
laboratrios, o nico que faz o diagstico diferencial
entre anemia e trao falciforme).
Outros exames complementares (nas crises)
Hemograma completo
Contagem de reticulocitos
Ferritina
LDH
Ureia/creatinina
Urina tipo II
Hemoculturas
Serologia para VIH, hepatites B e C (que deve ser
monitorizada em caso de transfuses)
Rx do trax
Ecograa abdominal
Critrios de internamento
o Algias/artralgias
o Diculdade respiratria
23
o Sintomas neurolgicos
o Febre
o Prostrao
o Dor ou distenso abdominal
o Vmitos
o Hg < 5g/dl ou 2g/dl em relao ao valor habitual
Tratamento hospitalar
No h tratamento especco, mas o manejamento das
crises deve ser feito, de acordo com a sua forma de apre-
sentao:
Hidratao
Correco da acidose, se presente.
cido acetil saliclico, 60-80 mg/kg/dia, 6/6h ou ou-
tros analgsicos (Paracetamol ou Tramadol)
Hemotransfuso (sempre com consentimento livre e
esclarecido), nos casos de sequestro esplenico, cri-
ses hemolticas/aplsticas, AVC ou intercorrncias
infecciosas graves
Antibioticoterapia se infeco associada. No es-
quecer a predisposio para desenvolvimento de
septicemias por germens capsulados, j referidos
acima.
Desferoxamina (se ferritina >1000ng/dl) 25mg/
kg/dia, em perfuso subcutnea durante 8h, noite,
5 vezes por semana
cido flico 5mg/dia
Seguimento ambulatorial:
Um bom acompanhamento, com preveno das com-
plicaes, aumenta a esperana de vida para mais de 40
anos.
24
Medidas prolcticas:
Dieta rica em cido flico e pobre em ferro
cido flico (5mg/dia por tempo indeterminado)
Na impossibilidade de vacinao contra H. inuen-
za tipo B e S. pneumoniae , administrar penicilina
benzatnica, a cada 21 dias (600.0000 UI se <25kg
e 1.200.000 UI se >25 kg), a partir dos 3 meses de
vida at, pelo menos, aos 5 anos de idade. H pedia-
tras que aconselham at idade adulta.
Vacinao contra Hepatite B, em crianas no imu-
nizadas.
Rastreio dos pais e irmos.
Educao para a sade e planeamento familiar.
BRONCOESPASMO
25
BRONCOESPASMO
Conceito
Estreitamento do lume brnquico, como consequncia
da contraco da musculatura dos brnquios, que leva a
dispneia, sibilos, dor torcica ou tosse.
Causas mais frequentes:
Inamao dos brnquios.
Broncoespasmo induzido pelo exerccio.
Hiperactividade brnquica.
Infeces respiratrias (Vrus, Mycoplasma ou
Chlamydia, Bordetella pertussis).
Bronquiolite em crianas pequenas (< 2anos).
Asma
Corpo estranho
Reuxo gastro-esofgico (RGE)
Medicamentos (salicilatos)

Referncia detalhada a duas situaes mais frequentes:
Bronquiolite e Asma

Bronquiolite
Conceito - Infeco respiratria aguda, habitualmente de
26
etiologia viral, mais frequente nos dois primeiros anos
de vida, particularmente nos 1
os
3 meses.
Etiologia - Vrus sincicial respiratrio o agente etio-
lgico mais frequente (50 a 80% dos casos), seguido do
adenovrus (1, 3, 5, 7 e 21), parainuenza (serotipos 1 e
3) , enterovirus e bactrias atpicas ( M. pneumoniae, C.
trachomatis e C. pneumoniae, U. urealyticum)
Fisiopatologia - Edema da mucosa, associado a rolhes
resultantes da necrose celular, provocam diminuio do
calibre dos bronquolos ou a sua obstruo total. Para
este processo contribui ainda, o espasmo da musculatura
lisa, provavelmente em resposta a mediadores de ina-
mao
Clnica - Manifesta-se por rinorreia, febre moderada du-
rante 1 ou 2 dias, com agravamento progressivo, sur-
gindo dispneia expiratria com taquipneia (FR > 50-60
cpm), tiragem, adejo nasal, palidez, cianose e taquicrdia.
A auscultao pulmonar pode revelar: tempo expiratrio
prolongado, roncos, sibilos, fervo- res dispersos em am-
bos os hemitraces ou diminuio do murmrio vesicular.
comum a associao de conjuntivite, otite e faringite.
O prognstico geralmente bom.
Fatores que aumentam o risco:
o Idade inferior a 6 meses
o Prematuridade
o Cardiopatias
o Pneumopatias
o Imunodecincia
o Distrbios do sistema nervoso
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Ligeira Moderada Grave
FR < 50 FR > 50-70 FR > 70
Tiragem discreta
Tiragem ligeira /
moderada
Tiragem global
TE ligeiramente TE TE
Sibilos bilaterais Sibilos bilaterais MV
SpO2 > 92 % SpO2 88-92 % SpO2 < 88%
Boa hidratao Boa hidratao Desidratao
Aceita a via oral (VO)
Aceita regularmente
a VO
Diculdade em aceitar
a VO
Boa colorao Boa colorao Cianose
Boa perfuso perifrica Boa perfuso perifrica M perfuso perifrica
Apneia recorrente
Doena crnica
Diagnstico Diferencial
Asma
Broncoaspirao
Pneumonia
Aspirao de corpo estranho
Fibrose Qustica
Sepsis
Disquinesia ciliar primria
Traqueo/broncomalcia
Insucincia Cardaca
Pneumotrax
Exames complementares nos casos mais graves ou com
complicaes:
Radiograa trax pode ser normal ou apresentar
hiperinsuao bilateral, inltrados peribrnquicos
ou dispersos e atelectasias segmentares;
Hemograma
PCR
Ionograma
Tanto a asma como a bronquiolite vrica, manifestam-se
por dispneia e sibilos.
A presena de um 3 episdio de bronquiolite, em crianas
menores de 2 anos, levanta a suspeita de asma brnquica.
Critrios de Gravidade
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Tratamento
A maioria das bronquiolites pode ser tratada em regime
ambulatorial:
o Elevao da cabeceira a 30
o Atmosfera hmida
o Hidratao
o Antipirticos
o Tapotagem (para ajudar a criana a drenar a expec-
torao)
o Broncodilatador (manter se houver melhoria clnica
ou da SpO
2
)
Critrios de internamento:
o Idade inferior a 6 meses
o Frequncia respiratria em repouso, persistente-
mente > 60 ciclos/min
o Hipoxmia: saturao de O
2
< 90%
o Apnia
o Recusa ou incapacidade de ingesto ou presena de
vmitos.
o Situao social grave que no garante cuidados no
domicilio.
o Doena crnica coexistente: pneumopatias, cardio-
patias, neuropatias, imunodecincias, etc.
Tratamento hospitalar
A - Hidratao adequada
- Estimular a ingesto de lquidos e alimentao por
via oral;
- Venoclise em pacientes com FR >80 cpm (volume a
infundir: 70% da taxa hdrica basal, tendo em conta
29
a possibilidade da sndrome de secreo ina- pro-
priada da ADH, para no precipitar o edema agudo
de pulmo, por sobrecarga).
B - Desobstruo nasal
- Recomenda-se desobstruir, antes de alimentar a crian-
a e antes de cada terapia inalatria;
-Aspirao de secrees: aspirador ou bomba de suc-
o, utilizando previamente solues salinas nasais.
C - Oxigenao
- Indicao: Cianose ou Saturao de O2 < 90% , em
ar ambiente;
- Objetivo: Atingir Saturao de O2 entre 9094%;
- Catter nasal: mximo 2L/min;
- Mscara facial: mnimo: 4L/min;
- Desmame: saturao de O2 >90-92 %, se a criana
estiver tranquila e alimentando-se bem.
D - Cinesiterapia respiratria
- pode agravar a diculdade respiratria na fase aguda
da doena, mas til na fase de convalescena
Importante:
- A utilizao de Aerossol de salbutamol controversa,
mas alivia algumas crianas, pelo que se recomenda
uma tentativa (uma dose de ensaio) com 0,01 a 0,03ml/
kg, diludo em 5cc de soro siolgico, em nebulizao.
Se houver melhoria, traduzida por aumento da saturao
de O
2
, medida por oximetria de pulso, continuar.
Se no houver resposta, interromper o tratamento com
Salbutamol.
- O corticoide no tem indicao, pois no altera o curso
da bronquiolite aguda de etiologia viral.
30
- O uso de Antibitico tambm no tem indicao de ro-
tina, apenas se for documentada complicao de in-
feco bacteriana secundria. Outras complicaes po-
dero ser atelectasia, pneumotorax, pneumomediastino,
apneia, insucincia respiratria aguda.
ASMA BRNQUICA
Conceito Doena inamatria crnica, associada a hi-
peractividade brnquica, com agudizaes frequentes,
que conduzem a obstruo reversvel das vias areas.
extremamente comum na infncia.
Os factores precipitantes das crises so alergenos, in-
feco, esforos fsicos, alteraes climticas, poluio,
tabagismo e stress emocional.
Fisiopatologia -H obrigatoriamente inamao e hi-
peractividade brnquica com edema, acumulao de
secrees, broncoespasmo devido contractura da mus-
culatura lisa, reversvel na maioria dos casos, mediante
tratamento adequado.
Diagnstico:
o Clnica tosse recorrente, com sibilos e dispneia,
podendo ser precedida de resfriado.
o Antecedentes histria pessoal e familiar de atopia.
o Grupo etrio rara antes de 1 ano de idade.
A radiograa de trax s tem indicao, se houver sus-
peita de complicaes.
Perante uma crise de asma, antes de estabelecer o plano
teraputico, h que avaliar os critrios de gravidade, com
base na anamnese (crises anteriores, factores desenca-
deantes, durao, internamentos anteriores, tratamento
prvio, tolerncia ao exerccio ou outras doenas) e no
exame objectivo.
31
Os casos graves podero complicar-se com atelectasia,
pneumotorax ou serem acompanhados de pneumonia.
Classicao da crise asmtica
SINAIS LIGEIRA MODERADA GRAVE
Frequncia < 30 cpm 30 a 50 cpm > 50 cpm
FC < 120 bpm > 120 bpm > 150 bpm
Dispneia Tiragem Tiragem ++ Tiragem +++ /
respirao para-
doxal
Cor da pele Normal Palidez Cianose
Auscultao Sibilos Sibilos ++ Ventilao de-
ciente
Fala Fala sem esforo Cansao ao Falar,
fala entrecortada
Impossvel falar
Diagnstico Diferencial
1. Aspirao de corpo estranho
2. Reuxo gastroesofgico (RGE)
3. Bronquiolites
4. Aspergilose bronco pulmonar
alrgica
5. Bronquiectasias
6. Insucincia cardaca
7. Massas hipofarngeas
8. Massas mediastinais
9. Disquinesia da laringe
10. Prematuro com displasia brocopulmonar
11. Sndrome de Loefer
Sndrome de hiperventilao
12. Fibrose qutica
Tratamento
Regime ambulatorial:
Esquema 1 crise ligeira e
- Evoluo < 6h
- Sem tratamento no domiclio
- Sem antecedentes de crises graves
Aerossol com Salbutamol ou Salbutamol xarope, 1
ml/kg/dia, de 8/8 horas, durante 5 a 7 dias.
Esquema 2crise ligeira e
- Evoluo > 6h e/ou
- Antecedentes de crises graves
Salbutamol xarope 1 ml/kg/dia de 8/8 horas, 5 a 7 dias.
Prednisolona oral 1 a 2mg/kg/dose nica de manh,
durante 3 dias.
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TRATAMENTO NA AGUDIZAO ASMTICA
LIGEIRA MODERADA GRAVE
Evoluo < 6 horas < 6 horas Indeferente
Terapia prvia No Sim Indeferente
Crises graves
anteriores
No Sim Indeferente
Dispneia
Bem tolerado/
Choro
Anda/Diculdade
na alimentao
Discurso difcil/Ali-
mentao
Sibilos + / ++ +++ / ++++ ++++ at
Resposta aos
broncodilatadores
> 3 horas 2 a 3 horas < 2 horas
Sinais de alarme
FR>50cpm;
FC>130 bpm;
bradicardia, cia-
nose, obnubilao
TRATAMENTO:
Aerossol com
broncodilatador
(DB) agonista -
2- Salbutamol:
0.03 ml/kg/dose
(Max-1ml)
De 20/20 min. ou
30/30 min, duranre
1 ou 2 horas.
Se melhoria, alta
medicado com BD
em nebulizador,
p seco ou oral,
de acordo com a
idade.
Sem melhoria
De 30/30 min, du-
ranre 1 ou 2 horas.
+
Aerossolterapia
imediata (20/20
min, durante 1 ou 2
h + anticolinrgico
no aerossol inicial)
associada a Pred-
nisolona EV 2mg/
kg/dose
(dose Max: 60 mg)
AVALIAR RES-
POSTA
SEM MELHORIA
SIGNIFICATIVA
(at 30 a 60 min)

Prednisolona oral
2 mg/kg/dose (EV
se vmitos)
- Dose Max: 60 mg
Se melhoria, alta
medicado com BD
e prednisolona oral,
2mg/kg/dia durante
3 dias.
Sem melhoria
REFERENCIAR
AO HOSPITAL
Monitorizar FC, FR
e Sat O2
-Broncodilatador
(20/20mn ou
contnuo + anti-
colinrgico 4/4h)
+ Corticide ev,
4/4h+ -O2
Ponderar Amino-
lina,
bolo inicial (20- 30
min), 5-6 mg/kg, ev
Manuteno:
perfuso contnua
0,7 -1mg/kg/ h ou
5mg/kg de 6/6h
33
Seguimento
A asma uma doena crnica, recorrente. Deve-se efec-
tuar um plano de tratamento a longo prazo, de acordo
com a frequncia e gravidade de sintomas.
Tentar evitar os factores precipitantes descritos acima.
Encaminhar os casos de difcil controlo, para o aler-
gologista ou o pneumologista.
CLASSIFICAO DA GRAVIDADE
A asma pode ser classicada, quanto gravidade, em in-
termitente e persistente leve, moderada e grave:
Quadro 2 - Classicao da gravidade da asma
Intermitente Persistente
leve
Persistente
moderada
Persistente
grave
Sintomas
falta de ar, aperto,
chiado e tosse
< 1 vez/semana >1 vez/semana
e < 1vez /dia
Dirios, mas
no contnuos
Dirios e
contnuos
Actividades Em geral
normais
Falta ocasional
escola
Limitao
para grandes
esforos
Faltas ocasion-
ais escola
Prejudicadas
Algumas faltas
escola
Sintomas com
exerccio
moderado
Limitao diria
Falta frequente
escola
Sintomas com
exercicios leves
Crises Ocasionais
(leves)
Controladas
com bronco-
dilatadores,
sem ida
emergncia
Infrequentes
algumas
requerendo uso
de corticoide.
Frequentes
Algumas com
ida emergn-
cia e uso de
corticides
sistmicos ou
internamento
Frequentes
graves
Necessidade
de corticoides
sistmicos
internamento e
risco de vida
Sintomas
nocturnos
(despertar com
chiado ou tosse)
Raros
< 2 vezes/ms
Ocasionais
>2 vezes/ms
< 1vez /semana
Comuns
>1 vez /semana
Quase dirios
>2 vezes/
semana
Broncodilata-
dor para alvio
< 1 vez /semana < 2 vezes /
semana
>2 vezes /
semana
<2 vezes /dia
> 2 vezes /dia
N.B.: Pacientes com crises pouco frequentes, mas que
coloquem a vida em risco, devem ser classicados como
portadores de asma persistente grave.
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TRATAMENTO PREVENTIVO
Frmacos recomendados de acordo com o grau de gravidade.

Gravidade
Medicao diria
controladora
Outras opes
Grau 1: Intermitente Nenhuma Nenhuma
Grau 2: Persistente
ligeira
Corticide inalado
(doses baixas)
Teolina de libertao
lenta ou Cromona ou
Anti-leucotrieno
Grau 3: Persistente
moderada
Corticide inalado
(doses moderadas)
Corticide inalado
(doses moderadas) e
Teolina de libertao
lenta
ou
Corticide inalado
(doses moderadas) e
agonista-2 inalado de
longa aco
ou
Corticide inalado
doses elevadas
ou
Corticide inalado
doses moderadas e anti-
leucotrieno
Grau 4: Persistente
grave
Corticide inalado
(doses elevadas)
e, se necessrio, um ou
mais dos seguintes:
- Teolina de libertao
lenta
- Antileucotrieno
- Agonista-2 inalado
de longa aco
- Corticide oral
CONVULSES
35
CONVULSES
Conceito
As convulses so contraes musculares, que se ma-
nifestam por movimentos rtmicos involuntrios e anor-
mais, acompanhados de alteraes do tnus muscular,
esfncteres e do comportamento, como resultado de uma
descarga elctrica paroxstica dos neurnios cerebrais
um fenmeno frequente at aos 5 anos, sendo em mais
de metade, convulses febris, com um prognstico tran-
quilizador.
Diagnstico (repousa sobre 3 pilares):

1 - Interrogatrio
o Antecedentes (pessoais e familiares)
o Factores desencadeantes
o Desenvolvimento psicomotor
2 - Descrio da crise
o Febril ou no
o Tnica ou clnica
o Parcial ou generalizada
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o Revoluo ocular
o Hipersialorreia
o Durao Crise prolongada 15min
o Frequncia
o Dcit motor post-crise
o Tratamento anterior
3 - Exame neurolgico (importante descartar sinais de
infeco do SNC)
o Normal
o Anormal

Classicao das convulses infantis
o Convulses neonatais (at 28d)*
o Convulses com febre*
o Infeco do sistema nervoso central (meningite
e paludismo)
o Convulses febris
o Convulses sem febre
o Epilepsia
*Nesses casos, o mais importante classicar como
criana grave e transferir para o hospital
Etiologia
o Infeco
o Traumatismo
o Intoxicao
o Privao de drogas
o Metablica
o Vascular
o Tumor do SNC
o Malformaes congnitas
o Outras
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Convulses neonatais (at 28 dias de vida)
Ateno s convulses subtis (movimentos rotatrios dos
globos oculares, clonias palpebrais, crises de cianose,
movimentos mastigatrios, movimentos de pedalagem,
boxe, apneia)
o Hipoxia/anoxia (intrauterina ou perinatal)
o Isquemia cerebral
o Hemorragia intracraneana
o Infeco do sistema nervoso central
o Metablica (Hipoglicemia, Hipocalcemia, Decin-
cia de piridoxina)
o Privao de drogas
o Erros inatos de metabolismo
o Anomalias estruturais do SNC
o Transtornos hereditrios
Conduta / Tratamento
Manter as vias areas permeveis (aspirar secre-
es, cnula orofaringe)
Decbito lateral (excepto se existir traumatismo
prvio)
O
2
a 100%
Avaliar colorao, movimentos torcicos, FR, AP,
FC, TA e perfuso perifrica
Canalizar veia perifrica com SG 5%
Corrigir a hipoglicemia se < 40mg/dl. Administrar
SG10% 2ml/kg ev, seguido de SG 5% com velocida
infuso glucose (vig), de 5 mg/kg/min de manuteno
Corrigir hipocalcemia se Ca+ <7 mg/dl. Adminis-
trar Ca 10%, 1ml/kg ev
Corrigir hipomagnesmia se Mg+ <1,5 mg/dl. Ad-
ministrar Sulfato de magnsio a 50% 0,1 a 0,2ml/
Kg, IM ou EV lento. A dose pode ser repetida 12 a
24 h depois se necessrio.
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Fenobarbital
Ampola 200mg/2 ml, retirar 1 ml diluir em 9 ml de
SF(1 ml = 10 mg)
o Dose de impregnao -15 mg/kg ev, diludo
em SF, durante 30 min, sob vigilncia cardio-
respiratria.
o Se no ceder, repetir Fenobarbital 10 mg/Kg ev.
o Manuteno 3-5 mg/Kg/ dia em 2 doses
Se no ceder transferir para Hospital
Difenilhidantoina (Fenitona) 15 mg/kg ev lento,
diludo em SF, em 20 minutos; depois 3 - 5 mg/kg/d
12/12h
Piridoxina ( se convulso refractria) 50 a 100 mg ev
Em caso de persistncia e sob ventilao assistida:
Clonazepan 0,1 a 0,2 mg/kg ev (30 segundos). De-
pois, infuso de 0,01-0,03 mg/kg/hora. Passar via
oral, dose nica, quando controlada a convulso.
Tiopental, 5 mg/Kg EV lento. Depois 2-4mg/Kg/hora
Suspenso do tratamento 1 a 2 semanas aps a ltima
convulso, na ausncia de factores de risco, com manu-
teno da vigilncia por mais 1 semana.
Na presena de factores de risco, manter Fenobarbital por
3 meses e suspender o tratamento, na ausncia de con-
vulses e EEG sem alteraes.

Convulses em lactentes e crianas
o Febril: Sepsis, Infeco SNC
o Alteraes hidroelectrolticas
o Traumatismo Crnio-enceflico (TCE)
o Neurocistecercose
o Intoxicaes (aminolina, salicilatos e lcool)
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o Tumores do SNC
o Epilepsia
Convulses em adolescentes
o Nveis baixos de anticonvulsivantes
o TCE
o Neurocistecercose
o Epilepsia
o Intoxicaes (lcool e drogas)
Convulses Febris
Constituem a maior parte das convulses ocasionais.
Trata-se de um diagnstico de excluso, aps descartar-
se de imediato, infeco do sistema nervoso central (a
puno lombar obrigatria).
Podem ser:
Simples
- 1 a 5 anos
- durao < 10 min.
- tnico-clnica generalizada
- sem decit post-crtco
- sem antecedentes neurolgicos
- exame neurolgico normal
Complicadas
- antes de 1 ano
- durao 10 min
- hemicorporais direitas ou esquerdas
- dcit post-crtico
- com antecedentes neurolgicos
- exame neurolgico anormal
Tratamento
o Manter as vias areas permeveis (aspirar secrees,
cnula orofaringe)
o Decbito lateral
o O
2
a 100%
o Avaliar colorao, movimentos torcicos, FR, AP,
FC, TA e perfuso perifrica
o Canalizar veia perifrica com SG 5%
o Paracetamol 15 a 20 mg/kg, via oral ou via rectal
o Diazepam 0,3 mg/kg/dose, sob a forma de enema ou
ev, nas crises que duram mais de 10 minutos.
Repetir 5 minutos depois, at 2 mg/kg (dose comulativa).
40
Seguimento
Um bom relacionamento mdico/doente/famlia impor-
tante no seguimento da criana com convulso febril.
A convulso febril complicada, deve ser investigada e a
criana deve car com tratamento antiepilptico desde a
1 crise, at ao esclarecimento da situao e tratamento
especco denitivo.
EPILEPSIA
Quando as crises convulsivas so recorrentes, falamos
em epilepsia, que deve ser investigada e classicada,
para se poder instituir um tratamento preciso.
Para a classicao so determinantes:
o A descrio das crises
o A observao dos fundos oculares
o Os exames complementares, principalmente o elec-
tro-encefalograma (EEG)
As descries electroclnicas das crises permitem classi-
car as epilepsias em:
o Epilepsia generalizada (grande e pequeno mal)
o Epilepsia parcial
A maioria dos casos tem evoluo benigna.
Quando se trata de situaes graves (ver critrios de gra-
vidade em baixo), impe-se imagiologia neuroradiolgi-
ca - TAC e/ou Ressonncia Magntica.
Critrios de gravidade
o Incio precoce das crises
o Durao prolongada das crises
o Associao de vrios tipos de crise
o Aspectos electroencefalogrcos
41
o Leso cerebral preexistente
o Resposta parcial ou ausncia de resposta ao tratamento
Tratamento
Antes de mais, devemos desdramatizar a situao perante
a criana e a famlia.
Explicar claramente as regras, os constrangimentos e os
resultados de um tratamento anti-epilptico.
A escolha do medicamento depende do tipo de epilepsia.
Comear sempre por monoterapia.

A mudana para um 2 medicamento s deve ser feita
em caso de fracasso do 1, aps um perodo de ensaio
suciente de 2 a 3meses.
Nesse caso enquanto se introduz lentamente o 2 medica-
mento, vai-se fazendo o desmame do 1.
Epilepsias generalizadas Valproato de sdio. A dose
inicial recomendada de 15 mg/kg/dia, podendo ser au-
mentada em intervalos semanais de 5 a 10mg/kg/dia, at
que se obtenha o controle das convulses ou at onde os
efeitos colaterais permitam.
A dose mxima recomendada de 60 mg/kg/dia.
Se a dose diria total exceder 250 mg esta dever ser ad-
ministrada de forma fracionada 20 a 40mg/kg de 12/12h.
Epilepsias parciais Carbamazepina 20mg/Kg/dia,
de12/12h
Quando no se consegue controlar as crises, apesar do
tratamento correcto, devemos rever o diagnstico, con-
siderar a necessidade de mais investigao, fazer dosea-
mento srico dos anti-epilpticos, mudar de anti-epilpti-
co ou associar outros anti-epilpticos.
Nas epilepsias benignas pode-se parar o tratamento de
forma paulatina, aps 2 anos sem crise.
Nas severas, mais tardiamente e, caso a caso.
42
Status Epilepticus (Causas variadas a investigar)
Conceito: Convulso >30min ou presena de 2 ou mais
convulses sucessivas sem recuperao da conscincia.
Tratamento
Diazepam
1 dose - 0,3 a 0,5 mg/kg ev lento ( 2 minutos), mxi-
mo 10 mg/dose
Se no ceder 5 minutos depois:
2 dose - 0,3 a 0,5 mg/kg ev lento ( 2 minutos), mxi-
mo 10 mg/dose
Se no melhorar em 5 minutos:
3 dose - 0,3 a 0,5 mg/kg ev lento ( 2 minutos), mxi-
mo 10 mg/dose
Se no melhorar
Difenilhidantona (Fenitona) - 20 mg/kg ( mximo 1g)
ev lento, diludo em SF, em 20 minutos.
Repetir 10mg/kg ev lento, diludo em SF, em 20 minutos
Se no melhorar
Fenobarbital 20 mg/kg ev lento, diludo em SF, em 30
minutos
Repetir 2 doses extras de 5 mg/kg, com intervalo de 20
minutos, se no melhorar,
Se ceder, iniciar 24h depois, manuteno com Fenobar-
bital, na dose de 3 a 5 mg/kg/dia, de 12/12h
Se no melhorar, tentar:
Midazolam
Dose de ataque - 0,15 a 0,3mg/kg
Manuteno ev contnuo - 0,05 mg/kg/h, reajustar de 15
em15 minutos at controlar a crise, (at 1,4 mg/kg/h), manter
por 12 horas e reduzir gradualmente, de 15 em15 minutos.
CORPO ESTRANHO
NAS VIAS
RESPIRATRIAS
43

CORPO ESTRANHO NAS VIAS RESPIRATRIAS
O corpo estranho nas vias respiratrias, acontece com
frequncia nas crianas pequenas de 1 a 4 anos, mais fre-
quentemente no sexo masculino e deve ser evocado de
maneira sistemtica, perante toda a diculdade respira-
tria obstrutiva aguda (sibilncia ou estridor, cianose, e
retraco torcica, apneia, etc).
A noo precisa de aspirao de corpo estranho rara,
sobretudo em crianas pequenas, com ausncia de tes-
temunhas.
Esta circunstncia implica, por isso, elevado ndice de
suspeita.
Quando presenciado, sempre h referncia a um epis-
dio de engasgamento, seguido de tosse intensa.
O agente responsvel qualquer objecto de pequenas di-
menses (peas de jogos ou de brinquedos, bales, tampa
de esferogrca, tipo bic, feijes, amendoim, botes, pi-
lha de relgio, etc).
De um modo geral, os sinais e sintomas dependem da
natureza, tamanho, localizao e grau de obstruo do
corpo estranho nas vias respiratrias e, se se trata duma
situao antiga ou recente.
44
Conduta:
1. Corpo Estranho Antigo e Desconhecido
Rinorreia purulenta unilateral ftida

Corpo estranho intranasal


Extraco
Infeces respiratrias de repetio
sempre com a mesma localizao
radiolgica

Corticoides e antibiticos 8 a 10d

Broncoscopia rgida sob anestesia
geral e extraco
2. Corpo Estranho Recente e/ou Conhecido
a) Obstruo nasal unilateral = corpo estranho intra-
nasal extraco com pina
b) Asxia aguda, paragem respiratria ou dispneia alta
com tiragem/estridor, disfonia, cianose = corpo es-
tranho na laringe.
Se a criaa est em apneia e tiver > 1ano, proceder ma-
nobra de Heimlich (forte e brusca compresso epigstrica
com os punhos, de baixo para cima).
Se tiver < 1ano, procecer percusso forte no dorso.
o Supraglote extraco com pina sob laringoscopia.
o Subglote intubar com uma sonda e empurrar para
um brnquio, seguido de extraco por broncosco-
pia rgida.
c) Alternncia de dispneia larngea com dispneia
asmatiforme = corpo estranho traqueal traqueo-
broncoscopia rgida.
45
d) Tosse, por vezes sem dispneia = corpo estranho
brnquico Rx (atelectasia, ensema, desvio do
mediastino e imagem do prprio corpo estranho, se
este fr radiopaco) broncoscopia rgida.
Chama-se a ateno para as situaes intermitentes, em
que, aps um episdio de sufocao, tosse persistente e
cianose, a criana pode apresentar-se assintomtica, rei-
niciando sintomas posteriormente.
O Rx de trax PA e perl e/ou cervical muito impor-
tante para o diagnstico, podendo visualizar-se o corpo
estranho, se for radiopaco ou as alteraes do RX (ate-
lectasia ou insuao).
Interconsulta com ORL e/ou pneumologista e, quando
necessrio, endoscopia.
46
CRIANA MALTATRADA
47
CRIANA MALTRATADA
Conceito
Trata-se de qualquer forma de actuao fsica e/ou emo-
cional, inadequada e no acidental, resultante de disfun-
es e/ou carncias nas relaes entre crianas e adoles-
centes/jovens e pessoas mais velhas, no contexto de uma
relao de responsabilidade, conana e/ou poder.
Constituindo uma patologia de abordagem multifacetada,
por equipas multidisciplinares, espera-se que o mdico
no perca a oportunidade de fazer o diagnstico precoce,
o tratamento e seguimento de eventuais leses fsicas e o
encaminhamento adequado.
Fisiopatologia dos maus-tratos
classicamente considerada uma trade de factores e
situaoes de risco:
1 - Factores inerentes aos pais
o Antecedentes de maus-tratos na sua prpria infncia
o Mes com menos de 20 anos, solteiras e sem apoio
familiar
48
o Personalidade imatura e impulsiva
o Maior vulnerabilidade ao stress
o Fraca tolerncia s frustraes
o Atraso mental
o Mudana frequente de companheiro(a)
o Mudana frequente de residncia
o Antecedentes de criminalidade
o Toxicodependncia (alcoolismo e outras drogas)
2 - Factores de risco inerentes s crianas
Crianas nascidas de uma gravidez no desejada ou
gemelar
Crianas que sofreram separao da me no perodo
neonatal
Crianas que no correspondem s expectativas dos
pais
Crianas < 3anos
Crianas decientes ou portadoras de doena cr-
nica
Crianas hiperactivas, teimosas ou com outras alte-
raes do comportamento
3 - Situaes de crise precipitantes
o Perda de emprego
o Agravamento das diculdades econmicas
o Morte de um familiar
o Diagnstico de doena grave num familiar
o Separao ou divrcio dos pais
o Depresso da me ou qualquer outro acontecimento,
que perturbe, o j instvel equilbrio familiar.
Tipologia dos maus-tratos
A violncia para com as crianas manifesta-se como
maus-tratos fsicos (que no limite, se traduzem por infan-
ticdio), abuso emocional ou psicolgico, abuso sexual,
49
negligncia, explorao no trabalho, exerccio abusivo
de autoridade, trco de crianas e adolescentes/jovens.
As crianas e os jovens podem ser maltratados por um
dos progenitores ou por ambos, pelos padrastos e ma-
drastas, por um(a) cuidador(a), uma pessoa conhecida e
raramente por um estranho.
Pela sua frequncia e relevncia, apenas sero abordadas
as seguintes formas:
1 - Maus-tratos fsicos - qualquer aco no acidental
por parte dos pais ou pessoa com responsabilidade, po-
der ou conana, que provoque ou possa provocar na
criana ou adolescente/jovem, dano fsico, leses trau-
mticas (fracturas, equimoses, hematomas, hemorragias
retinianas), sufocao, intoxicao e sndrome da criana
abanada.
Entre ns, frequente a criana batida, com o corpo
marcado por cicatrizes de formas e idades diferentes.
2 - Abuso emocional ou psicolgico - acto de natureza
intencional, caracterizado pela ausncia ou inadequao
persistente, activa ou passiva, do suporte afectivo e do
reconhecimento das necessidades emocionais da criana
ou jovem adolescente, tudo fazendo para diminuir a sua
auto-estima, como sendo: insultos verbais, humilhao,
ridicularizao, desvalorizao, ameaas, indiferena,
discriminao, rejeio, culpabilizao, crtica, etc.
3 - Abuso sexual - O abuso sexual traduz-se pelo envol-
vimento da criana ou adolescente em prticas que vi-
sam a graticao e satisfao sexual do adulto ou jovem
adolescente mais velho, numa situao de poder ou de
autoridade sobre aquele.
O mais frequente ser intra-familiar e de forma repetida
ao longo da infncia.
50
So exemplo desse tipo de abuso:
Obrigar a criana/jovem a presenciar conversa ou
escritos obscenos
Espectculos ou objectos pornogrcos ou actos de
carcter exibicionista
Utilizao do menor em fotograas, lmes, grava-
es pornogrcas ou em prticas sexuais de relevo
A realizao de coito (penetrao oral, anal e/ou
vaginal). Considera-se violao sempre que h pe-
netrao.
- At aos 5-6 anos, o pnis erecto do adulto no
consegue penetrar a vagina, pelo que consi-
derado atentado ao pudor.
- Dos 6 aos 9 anos, embora possa haver pene-
trao, h laceraes extensas e desgarros do
perneo e vagina.
- A partir dos 10 anos, diminui a gravidade das
leses traumticas perineais e vaginais, come-
ando o risco da gravidez.
4 - Negligncia - Constitui um comportamento passivo
de omisso, relativamente aos cuidados bsicos de hi-
giene, alimentao, afecto, sade, segurana, educao,
estimulao e apoio.
Pode ser voluntria (com a inteno de causar dano) ou
involuntria (incompetncia dos pais para assegurar os
cuidados necessrios e adequados.)
Inclui diversos tipos como:
o Negligncia intra-uterina
o Negligncia fsica
o Negligncia emocional
o Negligncia escolar
o Mendicidade
o Abandono
51
Em Cabo Verde temos algumas crianas negligencia-
das e vivendo na rua. Neste grupo, os acidentes do-
msticos e atropelamentos, agravam ainda mais a sua
situao.
5 - Sndrome de Munchausen por Procurao - um
quadro clnico em que a me da criana (a maioria com
doenas do foro psiquitrico) est sempre implicada, si-
mulando ou causando doena no (a) lho(a).
O cenrio habitual o de um pai que tem um papel pas-
sivo e distante.
Esta situao perpetrada em crianas incapazes ou no
desejosas de identicar a agresso e o agressor.
Etiopatognese
Existem vrias possibilidades:
o Historia clnica inventada
o Falsicao dos resultados ou do nome do titular de
exames complementares
o Leso traumtica em condies especiais
o Simulao de febre
o Convulses provocadas por sufocao
o Colorao de fezes e urina com sangue, simulando
rectorragias e hematria
Diagnstico de maus-tratos
As manifestaes clnicas so muito variadas, dependen-
do do tipo de mau trato, no existindo leses patognom-
nicas, pelo que temos de estar atentos e ter um elevado
ndice de suspeita diagnstica.
Uma anamnese cuidada e um exame fsico minucioso,
sero os passos decisivos.
So sinais evocadores, entre outros: criana mal-cuida-
da, malnutrida, com calendrio vacinal desactualiza-
52
do, sinais de pavor ou timidez sempre que um adulto
se aproxima.
Ateno a uma histria clnica inverosmil, com contra-
dies, diferentes verses, discrepncia entre a histria
e o tipo de leses observadas e, atraso na procura de
cuidados mdicos.

Conduta a seguir:
o Internamento para avaliao e proteco (sempre
que a situao se justique)
o Investigao radiolgica (sistemtica em crianas
com menos de 2 anos, procurando fracturas ou calo
sseo).
o Fazer o diagnstico diferencial, importante sobre-
tudo pelas consequncias e implicaes sociais e
legais que da possam advir, podendo haver necessi-
dade de efectuar outros exames complementares, de
acordo com cada situao.
o Contactar o ICCA ou a Procuradoria de Menores
o Afastar a criana do meio familiar, at esclareci-
mento da situao, se o agressor for um membro da
famlia
o Tomar condutas especcas para cada caso, de acor-
do com a avaliao de eventuais leses.
o Reabilitao da famlia por entidades para isso vo-
cacionadas ( um imperativo).
Em caso de violao sexual, seguir o seguinte protocolo:
1 - Exame sexual O mais precocemente possvel. No
confundir com exames ginecolgicos, feitos pelos gine-
cologistas e com objectivos diferentes, o que no quer
dizer que no possam ser chamados a intervir de forma
complementar.
53
Quesitos obrigatrios:
Pesquisar a existncia de esperma e/ou sangue na
vagina, no nus (tanto em meninas como em me-
ninos), nas roupas da vtima e eventual colheita de
amostras para exame laboratorial.
Observar existncia de equimoses, escoriaes,
unhadas, mordeduras, laceraes, incluindo as do
perneo, nus, vulva e vagina.
Pesquisar presena de distoro do nus, pregas
engrossadas ou seu desapareci- mento, ssuras pro-
fundas, dilataes varicosas e o tnus do nus, de-
vem ser pesquisadas.
Referir e descrever sinais prprios de desoramento
laceraes himeneais, orifcio himeneal perme-
vel aos dedos indicador e mdios justapostos, pre-
sena de esperma nos genitais, para l do introito
vaginal. O desoramento ser classicado como
recente se houver sinais inamatrios nos bordos
das laceraes e, caso contrario, como no recente.
Mais tardamente podem aparecer sinais de gravidez
que conrmam o desoramento.
Sem sinais de desoramento
Presena de hmen complacente oricio himeneal
permevel aos dedos indicador e mdio justapostos,
mas sem laceraes dos bordos.
Presena de laceraes nos bordos do hmen, mas
orifcio himeneal no permevel aos dedos indica-
dor e mdios justapostossinais de atentado ao pu-
dor ou tentativa de desoramento.
2 Preveno das infeces sexualmente transmissveis
o Recolha imediata de sangue para sorologia para S-
lis, VIH, Hepatites B e C (para conhecimento do
estado sorolgico no momento de atendimento e
posterior comparao).
54
o Agendamento do retorno para acompanhamento
psicolgico e repetir a serologia para Slis (aps
30 d) e para HIV (aps 3meses)
o Fazer prolaxia das IST no virais
Prolaxia das ISTs no virais
ISTs no virais
Crianas e Adolescen-
tes < 45kg Adolescentes > 45kg
Slis
Penicilina benzatnica-
50.000UI/kg IM, dose
nica.
Se alergia:
Eritromicina- 50mg/
kg/dia VO, de 6/6h
durante 15d.
2,4milhes UI, dose
nica, IM.

Ou
500mg 6/6h, VO durante
15d.
Gonorreia
Ceftriaxona 125mg IM,
dose nica.
250mg IM, dose nica
Clamdia
Azitromicina 20mg/kg
VO, dose nica.

Ou
Eritromicina 50mg/kg/d
VO 6/6h durante 14d.
1g VO dose nica
Ou
500mg 6/6h, vo durante
14d
Tricomonase
Metronidazol 15mg/kg/d
8/8h durante 7d.

Ou

Secnidazol 10mg/kg VO
dose nica.
2g dose nica, VO.
Ou
Secnidazol ou Tinidazol
2g VO, dose nica.
Prolaxia da Hepatite B (vtima no vacinada ou com esquema vacinal
incompleto)
Administrar Imunoglobulina hiperimune para he-
patite B - 0,06ml/kg IM - dose nica (dose mxima
5 ml), nas primeiras 48h, at no mximo, 14dias.
Iniciar ou completar o esquema vacinal para hepatite B.
55
Prolaxia da infeco pelo HIV
Conhecer a sorologia do agressor (teste rpido
para HIV)
Contactar a Procuradoria de Menores, com a
maior brevidade possvel.
O uso de antiretrovirais deve ser iniciado no menor prazo
possvel, com limite de 72h aps a violao sexual.
Recomenda-se a associao Zidovudina (AZT) + Lami-
vudina (3TC), havendo ainda a possibilidade de escolha
de uma terceira droga entre o Nelnavir (NFV) e o Rito-
navir (RTV).
Prolaxia da infeco pelo VIH
ARV Crianas Adolescentes Dose Mx-
ima
Zidovudina (AZT) 90-180mg/m
2
de
12/12h
300mg de
12/12h
300mg de
12/12h
Lamivudina (3TC) 4mg/kg de 12/12h 150mg de
12/12h
150mg de
12/12h
Lopinavir+Ritonavir 230mg/m
2
de
12/12h
400mg de
12/12h
400mg de
12/12h
O tratamento deve ser mantido durante 4 semanas consecutivas, sem interrupo.
3 Preveno da gravidez
o Anticoncepcional oral (utilizar a plula combinada,
existente na estrutura de sade): 2 cp 12/12h ou 4 cp
dose nica, at 72h aps coito desprotegido.
o Levonorgestrel (cp 0,75mg) - 2 cp.VO, dose nica
ou 1cp de12/12h, se a vtima est a fazer Nelnavir
ou Ritonavir que diminuem o nvel srico dos es-
trogeneos)
Em caso de gravidez por violao, propr IVG.
4 Promoo da recuperao fsica, psicolgica e social
56
Criana com suspeita de maus tratos
Urgente No urgente
< 72h Unidade especializada
Necessidade tratamento, proteger
e recolher provas
Anamnese
Histria
Identificar possvel agressor(es)
Exame fsico
Leses cutneomucosas
Pele, Higiene
nus e Genitais
Exames complementares
Maus tratos fsico Abuso sexual
< 2 anos > 2 anos

Rx, TAC*, FO* Clnica Serologias, teste gravidez

Sem maus tratos Situao risco Suspeita maus tratos
Maus tratos
Alta Seguimento Tratamento
Proteco
Informar autoridades
*Se a situao clnica o justicar
DOR ABDOMINAL
NA
CRIANA
57
DOR ABDOMINAL NA CRIANA
Conceito
Dor abdominal aguda - crise dolorosa abdominal no
diagnosticada, com durao inferior a uma semana.
A dor abdominal recorrente (DAR) ou crnica a que
ocorre em 3 ou mais episdios, ao longo de um perodo
superior a 3 meses, com intensidade suciente para inter-
ferir com as actividades quotidianas da criana.

Clnica
A dor abdominal um sintoma multifacetado e consti-
tui uma das queixas mais frequentes em idade peditrica,
que engloba um largo espectro de situaes.

Dor abdominal aguda
Interessa diagnosticar em tempo til, se se est perante
um abdmen agudo (situao clnica em que existem sin-
tomas abdominais agudos que sugerem a probabilidade
de risco de vida para o doente) ou, se a dor reecte pato-
logia extra-abdominal.
58
Uma histria clnica detalhada e um exame objectivo
correcto, fornecem muita informao.
Devemos caracterizar a dor abdominal, tendo em conta
os seguintes aspectos:
o Incio insidioso ou agudo
o Causalidade relao causa/efeito: trauma, relao
com alimentos, doena prvia
o Durao constante ou intermitente
o Localizao
o Sintomas associados febre, vmitos, diarreia, quei-
xas urinrias, etc.
o Factores de alvio ou agravamento
Dor abdominal aguda de causa cirrgica
prudente considerar qualquer dor abdominal aguda in-
tensa e contnua, com durao superior a 4h, como poten-
cialmente cirrgica.
Procurar:
o Sinais de irritao peritoneal: dor e defesa
Chama-se a ateno para a delicadeza na palpao
abdominal a m de evitar exacerbao desnecess-
ria do sofrimento no doente (apendicite aguda, per-
furao do intestino, peritonite, trauma, etc)
o Sinais de ocluso intestinal: vmitos, paragem de
gases e fezes, silncio abdominal ou hiper-peristal-
tismo (invaginao intestinal, volvo)
o Presena de sangue nas luvas, ao toque rectal
o Caractersticas do pulso
Dor abdominal aguda de causa orgnica, mas no cirrgica
o Clicas no lactente, at aos 3 meses de idade
o Obstipao
o Gastroenterite aguda
59
o Amigdalite estreptoccica
o Hepatite aguda
o Infeco urinria aguda
o Pneumonia da base
o Adenite mesentrica (ex. adenovirus)
o Crise de falciformao
Exames complementares
Hemograma
Urina tipo II , com pesquisa de nitritos e pigmentos bi-
liares
RX traco-abdominal
Ecograa Abdomino-plvica
Tratamento
Dependendo da idade da criana, da histria clnica, do
exame fsico e dos exames complementares, so vrias
as situaes que podem debutar com um quadro de ab-
dmen agudo e, a conduta deve ser tomada, em funo
da etiologia.
Em qualquer circunstncia no mascarar a dor. Os an-
tiespasmdicos e os analgsicos esto contra-indicados.
Cirurgia imediata Urgncia cirrgica relativa No cirrgica
Apendicite aguda Obstruo intestinal GEA
Peritonite Ocluso intestinal Adenite mesentrica
Invaginao intestinal
Malformaes congnitas
(atrsias, bandas)
Pneumonia da base
Hernia encarcerada /
estrangulada
Abcesso intraperitoneal Hepatite
Rotura de rgo
slido
Ingesto de corpo estranho Obstipao
Malrotao intestinal
c/ volvo
Aerofagia
Divertculo de Meckel Ingesto corpo estranho
Enterocolite nec-
rosante (quando h
evidncias de perfura-
o intestinal)
Prpura Henoch-
Schnlein
No Sim
Hematria Doena inflamatria intestinal
Sndrome hemoltico urmico
Prpura Schnlein -Henoch
Gastroenterite
Sim


Clculo renal
Trauma renal No
Infeco tracto urinrio


Sinais obstruo

Mal-rotao No
Intussuscepo
Volvo

REFERIR
DOR ABDOMINAL
Febre
Sim No
Abdmen agudo Pneumonia
Infeces aparelho urinrio
Sinais anemia clulas falciformes
Apendicite Faringite
Gastroenterite aguda
Linfadenite mesentrica
Doena inflamatria plvica


Sim
No

Do lado esquerdo Crise de falciformao
Sim
No
Obstipao
Toro ovrio/testculo Dor na linha mdia
ou lado direito
No Sim
Dor tambm em contactantes Torso ovrio/Testculo
Linfadenite mesentrica
Sim No Apendicite

Intoxicao alimentar Vida sexual activa
Gastroenterite
Sim No

Doena inflamatria plvica Presena prpura
Gravidez ectpica
Sim No
Sndrome hemoltico-urmico(SHU) Sangue nas fezes
Prpura de Schnlein-Henoch
/ falcizao
60
Dor Abdominal Recorrente (DAR)
A DAR pode estar associado a uma causa orgnica (5 a 33%
dos casos, conforme se tenha ou no acesso a exames
endoscpicos ou radiolgicos) ou funcional.
As variveis que apontam para um diagnstico funcional
so o exame fsico normal e a ausncia de sinais de alar-
me relativamente a doena orgnica - critrios de Roma
II (ver quadro).
Critrios de Roma II
Sinais de alarme: Causas orgnicas de DAR
o Dor bem localizada, longe do umbigo
o Dor que condiciona despertar nocturno
o Vmitos
o Alterao dos hbitos intestinais
o Diarreia crnica grave
o Atraso do crescimento
o Perda de peso
o Rectorragias, febre, artralgias ou exantema
o Fstula/ssura anal
o Alteraes menstruais (adolescentes)
o Hemorragia oculta
o Alteraes laboratoriais (sangue e urina)
o Histria familiar de doena pptica
o Idade < 4 anos
Diagnstico
Os critrios de Roma permitem diagnosticar as doen-
as gastrointestinais funcionais, com base nos sintomas,
recorrendo apenas histria clnica e ao exame fsico
(fazer sempre a palpao abdominal), sem utilizao
de exames complementares. Estes devero ser realizados
quando houver os sinais de alarme de doena orgnica e
dependem da hiptese formulada (mais frequente entre
ns tem sido: obstipao, giardase, amebase, litase, hi-
dronefrose e neoplasias. No esquecer situaes menos
frequentes como doena inamatria intestinal, intole-
rncia lactose e doena celaca).
61
Exames complementares - de forma individualizada,
tendo em conta a histria clnica e a suspeita diagnstica:
o Hemograma completo com VS
o Urina tipo II
o Exame parasitolgico das fezes
o Pesquisa de sangue oculto nas fezes
o Ecograa abdominal /renal
o Endoscopia digestiva alta e baixa
Consideraes sobre o Tratamento:
O mais importante a denio diagnstica.
O tratamento deve ser baseado na etiologia.
Evitar tratar apenas o sintoma.
62
GASTROENTERITE AGUDA
(GEA/DESIDRATAO)
63
GASTROENTERITE AGUDA (GEA/DESIDRATAO)
Conceito
Quadro clnico resultante da inamao aguda das mu-
cosas do estmago e intestino, que se traduz por vmito
e diarreia, por vezes acompanhados de dor abdominal e
febre.
H uma perda intestinal aumentada de nutrientes, gua e
electrlitos. Apresenta uma evoluo autolimitada, com
durao mdia de 5 dias e mxima de 14 dias.
Etiologia
Nos pases industrializados a causa mais frequente de
gastroenterite o rotavirus.
Em Cabo Verde, o n de casos estacionrio nos ltimos 5
anos (cerca de 12 000), com carcter sazonal e compor-
tamento benigno, faz-nos pensar numa etiologia predo-
minantemente viral, facto tambm apoiado pelos dados
da vigilncia epidemiolgia activa, implementado desde
2005 em que a % de coproculturas positivas para agentes
bacterianos de 10%, tendo-se identicado por ordem de
frequncia: E coli, Shigella spp, Shigella exneri, Shi-
gella sonnei, Pasteurella mucocida, Salmonella arizone.
64
Manifestaes clnicas
Depende de vrios factores: aleitamento materno exclu-
sivo ou no, idade, estado imunitrio, estado nutricional,
caractersticas do agente infeccioso, etc..
No exame fsico, fundamental pesquisar os sinais de
desidratao.
A desidratao ter de ser classicada quanto ao grau e
ao tipo (ver quadros)
Quadro 1 - Avaliao clnica do grau de desidratao
Sinais Ligeira Moderada Grave
Pulso Cheio Rpido Filiforme
TA sistlica Normal Normal ou Choque
Diurese Oligo-anria
Lngua Ligeiramente seca Seca Muito seca
Fontanela An-
terior
Normal Deprimida Muito deprimida
Olhos Normal Encovoados Muito encovoa-
dos
Prega cutnia Ausente Desfaz lenta-
mente
Desfaz lenta-
mente
Pele Normal Fria Fria, pegajosa
Estado Geral Bom Intranquilo/Ir-
ritvel
Letrgico/incon-
sciente
Lgrimas Presente Ausente Ausente
Perda ponderal < 5% 5 - 10% > 10%
Quadro 2 - Sinais fsicos consoante o tipo de desidratao
Sinais fsicos Isotnica Hipotnica Hipertnica
Pele Fria Rpido Quente
Temperatura Satisfatrio
Turgor Seca pegajosa Espessada,
pastosa
Lngua Seca Pastosa Muito seca, avi-
dez pela gua
Olhos Encovoados Encovoados Pouco encovoa-
dos
Fontenela Deprimida Deprimida Normal
Psiquismo Prostrado Letrgico Muito irritado
Pulso Rpido Rpido +/- Normal
TA +/- Normal
65
Exames complementares (nos casos graves)
Urina tipo II densidade < 1,020, cilindros hialinos,
granulosos, alguns leuccitos e hemcias e albuminria
30 a100mg/dl, traduzem desidratao.
Ureia/creatinina
Hemograma com plaquetas
Ionograma
Tratamento
A principal complicao da gastroenterite a desidrata-
o e a desnutrio aguda, pelo que o tratamento visa,
antes de mais, gerir esses aspectos.
Os antibiticos s tm indicao em casos muito seleccionados.
1. Medidas dietticas
No interromper o aleitamento materno.
Evitar bebidas muito aucaradas
Evitar chs
Retomar o regime alimentar habitual, aps 4h de
rehidratao. (Preferir arroz, trigo, banana e yogurte
natural). Quando a diarreia se prolonga, pensar na
possibilidade de intolerncia transitria a lactose e
substituir o leite de vaca por leite de soja e yogurte
natural.
2. Rehidratao
A maioria das vezes o tratamento feito no ambulatrio
ou com internamento de curta durao. As crianas com
desidratao, devero permanecer na estrutura sanitria
at rehidratao completa (entre 4 a 48 h).
Usar soro de hidratao oral - ecaz em 90% dos casos.
Recorrer a gastroclise se a criana no aceita a oferta.
Nos casos de insucesso da via oral devido a vmitos per-
sistentes (3% dos casos), usar a via endovenosa e, voltar
a via oral, logo que a criana passe a toler-la.
66
Administrao oral de SRO
o Sem sinais de desidratao 10 ml/Kg por cada de-
jeco ou 20 ml/Kg por cada vmito
o Desidratao leve: 30 50 ml/Kg durante 4 h + 10 ml/
kg por cada dejeco ou 20 ml/Kg por cada vmito.
Indicaes para internamento
Desidratao moderada a grave
Insucesso hidratao oral
Casos sociais
Na desidratao grave e/ou outra classicao de doen-
a grave, a criana dever ser transferida imediatamen-
te para o Hospital, depois de iniciar a rehidratao
Que soro utilizar por via endovenosa?
Utilizar Ringer, Soro siolgico a 0,9% ou Soro a .
O mais importante a velocidade das reposies hidroe-
lectroliticas em funo do tipo e gravidade da desidratao.
O volume total calculado segundo a regra de Holiday-Segar:
o peso at 10kg100ml/kg;
o peso entre 10-20kg1000ml+50ml por cada kg
acima de 10kg;
o Peso acima de 20kg1500ml+20ml por cada kg
acima de 20kg deve ser subdividido por perodos de
8 ou 12h.
A reposio deve ser feita de acordo com as perdas, que
sero quanticadas.
Na suspeita de desidratao hipertnica ou hiperna-
tremica, as particularidades a considerar so:
o A velocidade de infuso e a concentrao de sdina
soluo - 75meq/l.
67
o O SGF1:1 serve perfeitamente. O volume de 120 a
150 ml/kg/ deve ser administrado em 48h.
o Quando o doente tiver diurese franca, acrescenta-se
ao soro, o K+ e o Ca+ basais.
o Em caso de choque (raro nesse tipo de desidra-
tao), pode-se fazer uma fase rpida com SF a
0,9%20ml/kg a correr em 1 h, seguido de reava-
liao. Se necessrio, repetir a fase rpida e depois
passar para SGF 1:1.
No recm- nascido (de termo)
Devemos ter em conta os volumes para o perodo neona-
tal, quando preparamos o soro de manuteno:
1 dia de vida - 70 a 80ml/kg/d
2 dia de vida - 80 a 90ml/kg/d
3-7 dia de vida - 90 a 100ml/kg/d
2 semana de vida - 100 a 120ml/kg/d
Nos RN pr-termo, adiciona-se 10 ml/kg dose diria
estimada para o RN de termo.
Monitorizao da hidratao
o Sinais vitais (FR, FC)
o Balano hdrico (ofertas e perdas)
o Registo do peso cada 12h
o Medio da diurese
A medicao sintomtica (antidiarreica e antiemtica)
est contra- indicada
3 . Antibioticoterapia
So restritas as suas indicaes.
68
Avaliar a sua introduo aps a rehidratao:
a) No Recm Nascido
b) Nos doentes imunosuprimidos ou com infeco
generalizada:
Ceftriaxone- 100 mg/kg/dia, dose nica EV, 10d
(ateno ao RN com ctercia nas quais deve-se usar
Cefotaxime 100 mg/kg/dia 6/6h)
+
Gentamicina- 5 a 7 mg/kg/dia, dose nica EV, 7 a 10
d (s iniciar aps rehidratao e controle de ureia)
c) Disenteria
Se houver suspeita de Shigellose:
o Acido Nalidxico 50mg/kg/d de 6/ 6h (no ad-
ministrar em RN) ou Amoxacilina + cido cla-
vulnico
o Ceftriaxone 100mg/kg/dia, dose nica EV, 5d
Se houver suspeita de Salmonelose:
1 escolha - Cloranfenicol 100 mg/kg/dia de 6/6h
14 dias
2 escolha - Ceftriaxone 100mg/kg/d 14 dias
3 escolha - Amoxacilina + cido clavulnico
d) Clera
Doxiciclina, Cotrimoxazol ou Eritromicina, de acor-
do com eventual teste de sensibilidade antibitica.
4. Suplemento de zinco 10 a 14dias
o At aos 6meses 10 mg/d = 1/2 comp
o 6 meses ou mais 20 mg/d = 1comp
69
5. Alimentao
o Reintroduo precoce, sem restries, logo que se
corrija a desidratao
o Manter o aleitamento materno
o No diluir o leite ou utilizar frmulas especiais (sem
lactose, hidrolizados.
DESIDRATAO
Ligeira Moderada Grave
10%

Hidratao oral
SRO
Laboratrio

Tolera No tolera
5% 10%
50 ml/kg/4h 100 ml/kg/6h
100 ml/kg/24h 100 ml/kg/24h


Iso/hiponatrmica Hipernatrmica
(correco 24h) (correco 48h)
Rehidratao parentrica
70
GLOMERULONEFRITE
DIFUSA AGUDA (GNDA)
71
GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA (GNDA)
Conceito
Processo inamatrio (origem imunolgica), que acome-
te os glomrulos de ambos os rins, sendo considerado se-
quela tardia, de uma estreptococcia (tipo beta-hemoltico
do grupo A)
Diagnstico
Ter sempre presente essa patologia nas crianas que pro-
curam os servios de sade por edema, hematria, olig-
ria, dispneia, hipertenso e sinais de ICC, referindo infec-
o estreptoccica da pele ou da orofaringe, nos ltimos
10 a 30 dias.
Surge habitualmente em crianas entre os 3 e 7 anos
de idade, com perodo de latncia de 7 a 14 dias, aps
amigdalite ou faringite e de 4 a 6 semanas aps infeco
cutnea.
Os sintomas e/ou sinais podem no estar todos presentes.
Exames complementares de diagnstico
Exame sumrio de urina com albuminria (+ ou ++), he-
matria (+++) e cilindrria (eritr citos e leuccitos)
72
Complemento srico (C3) diminudo em 96 a 98% dos
casos.
TASO elevado
Ureia e creatinina geralmente elevados
Anemia, hipercalimia e hiponatrmia
Tratamento
Medidas gerais
Repouso
Restrio hdrica 20ml/kg/dia + diurese do dia
anterior + perdas insensveis
Restrio de Na
+
enquanto houver oligria, edema e
hipertenso
Restrio proteica e de potssio, se houver reteno
azotada
Controlo da diurese, peso e tenso arterial.
Medicamentos
- Penicilina procanica 10 d ( infeco estreptoccica
ainda em fase activa)
- Penicilina benzatnica IM 600000U < 25kg,
1200000U 25KG ou Eritromicina 30mg/kg/d
de 6/6h, 10d, nos alrgicos Penicilina (sempre)
- Furosemida 2 mg/kg/d ev, indicado no edema com
hipertenso sintomtica, oligria e dispneia. Passar
a via oral de 12/12, logo que a situao esteja hemo-
dinmicamente estabilizada e depois, s uma dose,
de manh.
Baixar a dose progressivamente, at parar.
- Nifedipina 0,25-0,50 mg/kg (dose ataque), 0,50 a
1mg/kg/d em 3 a 4 doses VO ou sub-lingual (dose
manuteno) ou
- Hidralazina 0,5 a 2 mg/kg/d EV, IM ou VO, se hiper-
tenso arterial diastlica 100 mmHg
73
Complicaes
Insucincia cardaca congestiva, por hipervolemia
Encefalopatia hipertensiva
Insucincia renal aguda
Prognstico
A evoluo favorvel, na maioria dos casos
A oligria melhora em 2 semanas. A hematria macros-
cpica regride em menos de um ms e a hematria mi-
croscpica pode persistir 6 a 12 meses.
A proteinria diminui rapidamente, para desaparecer em
menos de um ms.
A diurese, ureia e creatinina normalizam em 10 a 15 dias.
A normalizao da fraco C3 do complemento, ocorre
entre 6 a 8 semanas.
Em regra, no h recidiva hematrica.
74
ICTERCIA
DO
RECM-NASCIDO
75
ICTERCIA DO RECM-NASCIDO
Conceito
Colorao amarelada da pele e esclerticas, que resulta do
aumento dos nveis de bilirrubina, no perodo neonatal.
A ictercia custa da bilirrubina indirecta, a mais frequente.
A importncia deriva da possibilidade de originar leses
do sistema nervoso central, de grau varivel e de carcter
irreversvel. No deve ser negligenciado.
O primeiro passo distinguir a ictercia siolgica da
patolgica:
Ictercia siolgica
Presente em 50% dos RN.
Incio > 24 a 48h, com pico no 3- 4 dia vida no RN
termo e, 5- 6 no RN pr-termo.
Dura at 7dias no RN termo e, at 2-4 semanas no
RN pr-termo, sendo mais prolongada nos amamen-
tados ao peito;
Bilirrubina indirecta 12 mg/dl no RN termo e, 15
mg/dl no RN pr-termo.
No acompanhada de anemia
76
Exacerbada pela presena de policitemia, hemato-
mas, atraso na eliminao do mecnio, sangue de-
glutido e desidratao.
Ictercia patolgica
Incio antes das 24h de vida (ictercia precoce)
Ictercia no RN doente
Persistncia para alm da 1 semana no RN de termo
e, 15 dias de vida, no prematuro (ictercia prolongada)
Subida de bilirrubinemia total > 5mg/dl/dia
Billirrubina directa > 2 mg/dl
Bilirrubina total > 15 mg/dl no RN de termo e >
12mg/dl no pr-termo
Fezes aclicas e urina escura (colria)
Causas de ictercia patolgica
Incompatibilidade sangunea do grupo ABO ou Rh
Septicemia
Infeco urinria
Cefalohematoma gigante
Anomalia dos eritrcitos
Estenose Hipertrca do Piloro
Hipotiroidismo (Raro)
Defeitos enzimticos
A ictercia por incompatibilidade Rh, manifesta-se nas
primeiras 24h de vida.
Uma me Rh negativa, sensibilizada por eritrcitos Rh po-
sitivos do feto, produz anticorpos que, passando atravs
da placenta, vo hemolizar tambm os eritrcitos do lho.
Na ictercia por incompatibilidade ABO, os anticorpos
produzidos por uma me do grupo O vo hemolisar os
eritrocitos do feto (e do RN) grupo A ou B.
Os casos AO so mais severos que BO. A incompatibili-
dade AB pouco frequente e menos grave.
77
A destruio massiva dos glbulos vermelhos, liberta
grande quantidade de bilirrubina que o fgado no conse-
gue conjugar. A bilirrubina no conjugada ou indirecta,
transportada no sangue ligada albumina. Se a quantida-
de de bilirrubina to alta que a capacidade de transporte
ca ultrapassada, a bilirrubina livre pode difundir para
dentro das clulas, especialmente as clulas cerebrais dos
ncleos da base, muito sensveis bilirrubina e, impreg-
n-las, cando com leso permanente Kernicterus (en-
cefalopatia que evolui em 3 fases: 1 letargia, hipotonia
e diculdade suco; 2 hipertonia com opisttonus,
choro agudo, febre e convulses; 3 hipotonia. A longo
prazo, pode surgir surdez sensorial e atraso mental.
Bilirrubina indirecta > 20mg/dl, representa risco de Ker-
nicterus. No prematuro, metade desse valor j pode ser
decisivo.
Clnica
Uma boa histria clnica fundamental para orientar o
nosso raciocnio.
No exame fsico, bom apreciar a intensidade e a exten-
so da ictercia, cuja progresso cefalocaudal.
visvel clnicamente a partir de 7 mg/dl. Se se estende at
aos ps, o valor da bilirrubina provavelmente >15 mg/dl.
Tambm deve-se valorizar o estado geral da criana, a pre-
sena de eventual hepatoesplenomegalia e/ou fezes des-
coradas, que podem dar pistas diagnsticas importantes.
78
ICTERCIA NEONATAL

FIG. ZONAS DE KRAMER
Progresso cefalo-caudal
proporcional ao aumento da bilirrubina srica.
Zonas do corpo.
Zona I: Abrange a cabea e pescoo.
Zona II: Zona I + tronco at umbigo.
Zona III: Zona II + at raz da coxa.
Zona IV: Zona III + antebraos, braos, pernas e ps.
Zona V: Zona IV + palmas de mos e plantas dos ps.
6 - 9- 12 -15 ou mais.
79
As principais formas clnicas:
Ictercia siolgica
Ictercia do prematuro
Ictercia do aleitamento materno
Ictercia por hemlise
Hemlises constitucionais
Infeces
Factores que aumentam a toxicidade de bilirrubina
Prematuridade
Hipoalbuminmia
Hipotermia
Infeco
Hipoglicmia,
Acidose
Hipoxia
Medicamentos
Investigao laboratorial bsica, a nvel hospitalar.
Todo o RN com critrios que excluem ictercia siolgi-
ca, devem ser investigados, pelo que devero ser transfe-
ridos para o Hospital:
Bilirrubina total e directa
Hemograma completo
Contagem de reticulcitos
Grupo sanguneo e Rh na me e no RN
Teste de Coombs directo no RN e indirecto da me
Estes exames permitem denir ou sugerir a causa da ic-
tercia e determinaro quais os novos exames que deve-
ro ser realizados, nos casos no esclarecidos (Ver gura
mais adiante).
80
Tratamento
Depende das causas e dos nveis de bilrrubina
Evitar o frio, jejum prolongado, anoxia, desidrata-
o e acidose.
Tratar os factores causais, sempre que possvel.
Os instrumentos teraputicos mais importantes so:
1 - A luz solar, antes das 10h e depois das 16h
2 - A fototerapia (ver quadro 1)
- A fototerapia deve ser feita com luz branca ou
azul, de preferncia, lmpadas uorescentes a uma
distncia da pele inferior a 45cm (ideal 30cm), ex-
posio mxima com a criana nua, com protec-
tor negro nos olhos e testculos, alternando dorso/
ventre de forma contnua ou intermitente, confor-
me a intensidade da ictercia.
- Vigiar regularmente a temperatura e aumentar a
oferta de aporte hdrico (1ml/kg/hora) ou leite ma-
terno em 10 a 20% para prevenir a desidratao.
Indicaes da Fototerapia:
Hiperbilirrubinemia por incompatibilidade ABO
Prematuro com ictercia siolgica exagerada (10
mg/dl)
Ictercias por septicemia
Incompatibilidade Rh (tem alguma utilidade, quan-
do no for possvel EST)
3 - A exsanguneo-transfuso (EST) - quadro 1
- Especialmente nos casos de incompatibilidade Rh
81
- Hemlises severas, com bilirrubina > 5mg/dl no san-
gue do cordo ou aumento > 1mg/dl/h ou ainda > 20
mg/dl, so indicaes absolutas
- Encefalopatia
- Ausncia de resposta fototerapia
- Hemlise grave in tero
Aps EST, manter fototerapia e determinar bilirrubina de
4/4h.
Quadro 1
Indicaes de Fototerapia e EST
Bilirrubi-
na srica
mg/dl
Peso
nascer
< 24 h 24 - 48h 48 - 72h >72h
< 5 Qualquer
5 -9 Qualquer
Fotote-
rapia se
hemlise
10 - 14
< 2500g
EST se
hemlise
Fototerapia
>2500g
15 a 19
< 2500g
EST EST
Fototerapia ou EST
Fototerapia ou EST
Fototerapia
>2500g
20 Qualquer Exsanguneo-transfuso
82
INFECO
DO TRACTO URINRIO (ITU)
83
INFECO DO TRACTO URINRIO (ITU)
Conceito e importncia
Consiste na multiplicao de bactrias no aparelho urinrio.
A importncia da ITU advm, no s da sua frequncia,
mas tambm de poder ser o sinal revelador de malfor-
mao do aparelho urinrio, que contribui para cerca de
21% dos casos de insucincia renal crnica na 1 d-
cada da vida e de insucincia renal crnica e HTA no
adulto.
H quatro formas basicas de ITUs:
Pielonefrite (com envolvimento do parnquima re-
nal)
Pielite (infeco urinria alta sem envolvimento do
parnquima renal),
Cistite (envolvimento da bexiga) e
Bacteriria assintomtica (urocultura positiva
sem manifestao alguma de infeco, quase exclu-
sivamente em meninas).
A pielonefrite pode manifestar-se como um episdio iso-
lado, recorrente ou persistente, deixando sequela - cica-
triz renal pielonefrtica - em 5 a 10% das crianas com
84
menos de 2 anos, condicionando mais tarde hipertenso
arterial.
Etiopatogenia
Os germens mais frequentes so a E.coli, Klebsiella e Proteus.
As bactrias atingem o aparelho urinrio, mais frequente-
mente, por via ascendente e menos por via hematgenea.
Nos recm nascidos, os germens responsveis so os da
infeco materno-fetal.
Apresentao clnica
1 - Perodo Neotanatal
Irritabilidade
Perda de Peso
Hiperactividade
Recusa alimentar
Hipotermia
Hematria
Sepsis
Ictercia prolongada
2 - Lactente e crianas at 2-3 anos
Febre a esclarecer a queixa mais frequente. Podem
apresentar os sintomas inespeccos acima citados.
3 - Pr-Escolar e Escolar Comeam a referir queixas
dirigidas ao aparelho urinrio: disria, polaquiria, apa-
recimento de incontinncia urinria e/ou enurese noctur-
na, dor lombar e/ou abdominal, febre, etc.
Conrmao Laboratorial
Urina Tipo II (Sumrio de Urina) com leucocitria
(leuccitos > 10/campo, no sexo masculino e leucci-
tos > 50/campo, no sexo feminino) e piria (sugestivo)
85
Multistix-8 Pesquisa de Nitritos ( a presena de
bactrias na urina, reduz os nitratos a nitritos, ex-
cepto proteus) e Leuccitos.
Nitritos Valor predictivo positivo 65%; valor predic-
tivo negativo 98%.
Cultura de urina se nitritos positivo e, se nitritos
negativo, sempre que a clnica o justicar.
Tratamento
Nos RN e lactentes, toda a infeco urinria febril
deve ser tratada, priori, como pielonefrite.
O tratamento emprico deve ser iniciado, aps a colheita
da amostra de urina para a cultura e antibiograma.
Nos menores de 6 meses e em crianas de qualquer ida-
de, com Spsis associada: Ceftriaxona - 100 mg/kg/dia
ev, dose nica, 10 dias + Gentamicina - 5 a 7 mg/kg/dia
ev dose nica, 5 a 7 dias.
A antibioticoterapia deve ser feita por via parentrica,
passando a oral (Cexime, Cefuroxime ou Amoxacili-
na + cido Clavulnico, de acordo com o antibiograma,
sempre que possvel), aps 48h de apirexia e melhoria
clnica signicativa.
A partir dos 6 meses e sem Spsis, e sem intolerncia gs-
trica, fazer Amoxicilina + cido Clavulnico 50mg/kg/dia
ou Cexime 8mg/kg/dia, durante 10 a 14 dias ou Ceftria-
xona 100 mg/kg/dia IM dose nica diria, durante 10 dias.
A bacteriria assintomtica benigna e no carece de
tratamento.
Nas crianas com mais de 2 anos, em que as queixas so
mais valorizadas e dirigidas, a infeco urinria pode ser
tratada ambulatorialmente:
86
Infeco urinria alta
- Amoxicilina + cido Clavulnico 75 a 90mg/kg/dia
de 8/8h 10 dias.
- Cefuroxime 30 mg/kg/dia 12/12h ou Cexime 8mg/kg/dia.
Infeco urinria baixa
- Nitrofurantona 3 a 5 mg/kg/dia, 5 a 7 dias
- cido Nalidxico 50 mg/kg/dia, de 6/6h, 10 dias
- Sulfametoxazol + Trimetroprim 8-10mg/kg/dia
(de Trimetropim) de 12/12h, durante 10 dias
Seguimento
Evitar as recorrncias:
a) - Identicar e corrigir as causas subjacentes da ITU.
Da a importncia da investigao por imagem em
todos os casos, com Ultrasonograa e Uretrocis-
tograa miccional, aps urocultura de controle ne-
gativa.
Dependendo dos achados, far-se- o acompanha-
mento clnico (cada 3 6 meses) ou o encaminha-
mento para a Urologia, para tratamento cirrgico
(RVU grau III, IV ou V e processos obstrutivos das
vias urinrias)
b) - Instituir a quimioprolaxia, at realizao de ure-
trocistograa miccional
Nitrofurantoina 1-2mg/kg/dia, noite (1 escolha)
Trimetroprim 1-2 mg/kg/dia, noite
Nos portadores de reuxo vesico-ureteral (RVU)
grau IV ou V.
ITU recorrente.
Litase.
Obstruo.
INTOXICAES EXGENAS
87

INTOXICAES EXGENAS
Conceito
Intoxicao denida como a aco exercida por subs-
tncia txica (veneno) no organismo e, o conjunto de per-
turbaes da resultantes.
Trata-se de uma situao extremamente frequente no ser-
vio de urgncia.
Ocorrem, geralmente, no domiclio e atingem mais o gru-
po etrio de 1 a 5 anos, de forma acidental.
A intoxicao voluntria acontece no grupo > 6anos, par-
ticularmente nos adolescentes.
O quadro clnico variado, dependendo do agente txico.
Em Cabo-Verde os agentes mais frequentes so:
Petrleo
Lixvia
Creolina
Detergente para a loia
Azeite de purga.
Bebidas alcolicas
Intoxicaes alimentares
88
Medicamentos (diazepam, prometazina)
Plantas alucinognicas (degustao de comida de
boneca, comigo ningum pode, berbidjaca)
cido sulfrico
Insecticidas organo-fosforados
Gs de cozinha
As eventuais intoxicaes por medicaes tradicionais
(ramedi di terra), no sero abordadas, por no terem
sido estudadas cientcamente.
Diagnstico
difcil naqueles casos em que no existe registo da in-
toxicao, pelos pais ou acompanhantes.
Suspeitar naqueles casos de instalao mais ou menos s-
bita, especialmente em crianas previamente sadias e que
muitas vezes caram szinhas em casa.
Questionar uso de drogas entre os familiares e, se neces-
srio, solicitar aos acompanhantes que retornem ao do-
miclio, para investigar a falta de algum medicamento.
Os sintomas particularmente associados s intoxicaes
so: alteraes psquicas (agitao, delrio, alucinaes),
alteraes neurolgicas (sonolncia, coma, movimentos
anormais, convulses), sialorreia, sudorese, midrase,
miose, vmitos, diarreia, etc.
Tratamento
1 - Reanimao
Manuteno das vias areas permeveis, com aspi-
rao de secrees e ventilao adequada (O
2
e in-
tubao se necessrio).
Estabilizao cardiovascular (acesso venoso, se
compromisso circulatrio administrar SF 20 ml/kg
se estiver em choque, se arritmia administrar frma-
cos antiarrtmicos).
89
Suporte s condies neurolgicas (convulses, dis-
trbios da conscincia manter via rea permevel,
administrar O
2
e determinar glicemia)
Tratamento dos distrbios hidro-eletrolticos
Em simultneo, obter informao sobre:
Nome do produto txico ou embalagem do mesmo
Tempo decorrido desde o contacto com o txico
Via de intoxiao: digestiva, inalatria, contacto
com pele e mucosas
Quantidade estimada
Presena de vmitos
Possveis alergias ou intolerncias
Outras doenas
2 Descontaminao (diminuir absoro do txico)
Banho - Nos casos em que tenha havido contac-
to com a pele, remover a roupa e lavar a superfcie
corprea com gua abundante.
Em caso de contacto ocular, fazer irrigao de-
morada com gua e encaminhar ao Servio de Of-
talmologia.
Lavagem gstrica No deve ser feita de rotina.
Est contra-indicada na ingesto de custicos e
derivados de petrleo e se ditese hemorrgica,
coma ou convulses.
S tem indicao na ingesto de substncias poten-
cialmente fatais, cuja urgncia na remoo contra-
indique qualquer atraso: opiceos, antidepressivos
tricclicos, estricnina, cnfora. De referir a necessi-
dade de proteger antes as vias areas com intubao
endotraqueal.
A lavagem deve ser realizada com SF (0.9%) ou gua
morna, utilizando grandes volumes -1 a 5 litros, por son-
da/tubo de grande calibre.
90
Manter o paciente em posio de Trendelemburg, com
decbito lateral esquerdo.
Carvo activado (tcnica de eleio) - Dose de 0.5
a 1.0 g/kg (mximo de 25g) a cada 4 horas, por SNG
e associado a 100 - 200 ml de gua, nas primeiras
12 horas. Em seguida passar para 6/6 horas por 36
a 48 horas.
til na maioria das ingestes, excepto na ingesto
de metais pesados, lcool, custicos e hidrocarbo-
netos.
Procedimentos a seguir:
a) Proteger a via rea e, se paciente inconsciente, intu-
bao endotraqueal prvia.
b) Colocar sonda orogstrica de grande calibre e con-
rmar sempre a situao da mesma.
c) Colocar o paciente em decbito lateral esquerdo,
com a cabea mais baixa.
d) Aspirar o contedo gstrico
e) Administrar uma dose de carvo activado e esperar
5 minutos.
f) Administrar 10 ml/kg (Max. 300ml) de SF a 38C
g) Aspirar o contedo gstrico e administrar de novo,
carvo activado.
h) Continuar at que o udo de lavagem seja claro (at
2l).
i) Administrar nova dose de carvo activado ou ant-
doto, se indicado.

Limpeza intestinal
Purgantes salinos administrar aps carvo activado.
Sulfato de magnsio (250 mg/kg a cada 12 horas).

3 - Aumento da excreo do txico j absorvido.
91
Diurese forada - Glicose a 10% e diurticos (Mani-
tol ou Furosemida).
(contra-indicado nos casos de Insucincia Renal
aguda e Insucincia Cardaca congestiva).
4 - Antdotos So poucos os txicos em que existe a
opo de utilizao de antdotos.
A seguir alguns exemplos:
INTOXICAES ANTDOTO DOSE
Neurolpticos, Feno-
tiaznicos, Metoclo-
pramida
Biperideno
0.15mg/kg, IM. Repetir
aps 6 h, se persistirem
as queixas
Opiceos Naloxone 0,1mg/kg ev ou sc
Benzodiazepencos Flumazenil
0,2 a 0,3ml ev em 15
seg. Repetir 0,1 ml em
intervalos de 1 min, at
melhorar
Insecticidas organofos-
forados e Carbamatos
Atropina
0,03 a 0,05mg/kg ev ou
im. Repetir cada 15 ou
30 min, at melhorar ou
atropinizao. Em regra
manter 48 h
Anticolinrgicos Fisiostigmina
0,02mg/kg/dose ev lento
ou diludo em SF
Coma insulnico, sobre-
dose de B2 bloqueante,
antagonista Ca+
Glucagon
0,03-0,01mg/kg de
20/20min
ev, im ou sc.
(mximo 1mg)
Paracetamol N-acetilcistena
140mg/kg seguido de 70
mg/kg 4/4h (17 doses)
Anticoagulantes cu-
marnicos
Vit K 25-50mg/dia, im ou ev
Tratamento especco de alguns Sndromes Txicos
Intoxicao por petrleo (risco de pneumonite/
pneumonia qumica).
No fazer lavagem gstrica
No dar carvo activado
92
No dar antibitico ou corticide prolacticamente
Na ausncia de diculdade respiratria e no tendo
havido induo do vmito, ca em observao no
CS durante 12h.
Enviar urgncia hospitalar, sempre que haja vmito
ou induo de vmito ou sinais de diculdade respi-
ratria.
Vigilncia durante 12h.
Intoxicao alcolica aguda (risco de convulses,
hipoglicemia, hipotermia):
Ingesto < 2h :
Esvaziamento gstrico, por sonda orogstrica
Ingesto > 2h :
Glicmia capilar <45glicose a10%, 4ml/kg, se-
guido de glicose a 5% em perfuso.
Glicmia > 45 glicose a 5% (2/3 das necessidades
dirias)

Doente em coma: Naloxona, ev ou im
0.2mg/kg (crianas com < 20kg)
2mg/dose (crianas com > 20kg), podendo ser repe-
tido 3 min depois, vrias vezes.
desejvel a determinao da alcoolemia, que tem a se-
guinte relao com as manifestaes clnicas :
Incoordenao 0,5 a 1,5mg/ml
Sonolncia1,5 a 3mg/ml (risco de hipoglicemia)
Estupor 3 a 5mg/ml (risco de convulses)
Coma 5mg/ml
Enviar para o hospital, sempre que haja estupor ou
coma.
93
No transporte para o hospital, o doente deve manter
soro glicosado a 10%, para prevenir hipoglicemia.
Vigilncia durante 12h.
Intoxicao por Benzodiazepinas
Criana com sonolncia, ataxia, descoordena-
o e fala arrastada
Risco de depresso respiratria
Transferir para o hospital, aonde poder rece-
ber Flumazenil10 g/kg/dose (maximo1mg) ev.
A evoluo clnica em regra boa.
No esquecer a hiptese de se tratar de uma in-
toxicao no acidental, nas crianas com mais
de 6 anos e adolescentes.
Intoxicao por custicos (alcalinos 80% e cidos
20%) Todos os casos devem ser internados.
Hidratao
Analgesia Paracetamol 20mg/kg/dose de
6/6h em SOS; Morna
Antiulcerosos (Cimetidina)
Antibitico se necessrio
Metilprednisolona 1 a 2mg/kg/dia, antes de
transferir para o hospital, se edema labial ou
suspeita de edema larngeo. Contraindicado
em caso de perfurao ou sangramento.
No fazer lavagem gstrica
No provocar o vmito
No dar carvo activado ou neutralizante
No dar leite ou gua, pois a leso j est es-
tabelecida.
A endoscopia obrigatria dentro de 36h aps
a ingesto ou, esofagograma com contraste hi-
drosolvel, para caracterizar as leses a nvel
do esfago e do estmago.
94
Intoxicao por organofosforados
gravssima e quase sempre letal, pelo que a actuao
no local pode ser salvadora:
1- aspirar secrees da orofringe, administrar O
2
e
ventilar, se necessrio, com ambu
2- dar banho, se contaminao por via cutnea.
3- lavagem gstrica, se ingesto recente
4- administrar carvo activado
5- Atropina 0,03 a 0,05mg/kg ev ou im. Repetir
cada 15 ou 30 min at melhoria ou atropinizao (ta-
quicardia, midrase, lngua seca). Manter, em regra,
at 48h.
6- transferir para o hospital, mantendo atropiniza-
o de 15/15min durante o percurso
7- no hospital, manter a criana na Sala de Obser-
vao, continuando a atropinizao, at car midri-
tica, taquicrdica e com a lngua seca, em regra,
durante 48h,
5 - Nos casos no contemplados especcamente, por
serem menos graves ou mais raros, fazer tratamento sin-
tomtico.

MENINGITE BACTERIANA
AGUDA
95
MENINGITE BACTERIANA AGUDA
Conceito
Processo inamatrio das meninges e vasos cerebrais, pro-
vocado pela infeco bacteriana do sistema nervoso central.
Os agentes infecciosos chegam ao SNC, mais comum-
mente, por via hematgenea, mas a meningite pode ser
decorrente de mastoidites, focos paranasais, otite mdia
(excepcional), trauma craniano e de malformaes do
SNC, como o mielomeningocelo.
Trata-se de uma doena muito grave, que pode levar
morte ou deixar sequelas graves para toda a vida, pelo
que devemos estar atentos ao seu reconhecimento atem-
pado, pois trata-se de uma emergncia.
Quando h atingimento do parnquima cerebral, falmos
de encefalite.
H doentes que tm evidncias de envolvimento me-
nngeo e parenquimatoso e, nesses casos, falamos em
meningoencefalite (mais frequentemente causados por
enterovirus, virus da parotidite, vrus da herpes, etc).
Etiologia
H uma distribuio etria caracterstica dos vrios agen-
tes de meningite (ver quadro).
96
Nos recm-nascidos, predominam E. coli K1, Strepto-
coccus do grupo B e Listeria monocytogenes.
A meningite por Hemolus inuenza ocorre mais entre
os 3 meses e os 3 anos.
As meningites meningoccicas e pneumoccicas tm in-
cidncia mais elevada no 1 ano de vida, raras vezes antes
dos 3 meses, mas podem atingir qualquer idade. 80% das
infeces meningoccicas ocorrem antes dos 3 anos.
Todas as meningites ocorrem espordicamente, mas s a
meningoccica pode adoptar forma epidmica.
Nesse contexto, o servio de vigilncia epidemiolgica
integrada das doenas, em resposta, vem implementando
desde 2005, a vigilncia activa de agentes etiolgicos da
meningite, atravs do Laboratrio Nacional de Refern-
cia, integrado no HAN, tendo sido identicados por or-
dem de frequncia: Streptococcus, Hemolus inuenza,
Neisseria meningitidis w135, Neisseria meningitidis e
Neisseria meningitidis grupo A.
Faixa etria Agentes mais frequentes
Recm-nascidos at 3 meses
1 Escherichia coli, presente na
regio perineal da me;
2 Streptococcus agalactie, geral-
mente colonizando o canal vaginal
materno, 3 Listeria monocyto-
genes, Klebsiella spp, Streptococ-
cus pneumoniae.
3 meses a 3 anos
Haemophilus inuenzae do tipo B,
seguida por Neisseria meningitidis
e Streptococcus pneumoniae.
3 a 10 anos
Neisseria meningitidis, seguida
pelo Streptococcus pneumoniae.
> 10 anos e adultos
Streptococcus pneumoniae,
geralmente associado a um foco
infeccioso.
Apresentao clnica
Os sinais e sintomas no dependem do tipo de grmen
mas, em grande parte, da idade do doente, da durao
97
da doena e utilizao previa de antibiticos (meningite
decapitada).
No RN e em lactentes, o quadro clnico pouco caracte-
rstico. a criana que no est bem. Merecem desta-
que, os seguintes sintomas: febre elevada, vmitos, pros-
trao, irritabilidade, choro persistente, gemido, recusa
alimentar, fontanela abaulada, olhar xo, convulses
(no esquecer convulses subtis) ou coma.
Em crianas maiores, frequente o achado de: mal estar,
cefaleia, vmitos, convulses e sinais de irritao menn-
gea (rigidez da nuca).
Na presena de sndrome purprica, a etiologia menin-
goccica deve ser considerada, at prova em contrrio.
Nenhum sinal patognomonico de meningite, ne-
nhum teste substitui a argcia e o senso clnico do
mdico, na identicao de uma criana com mani-
festaes precoces de meningite.
Diagnstico
A suspeita clnica inicial deve ser conrmada com a ava-
liao laboratorial do lquido cefaloraquidiano (LCR),
que deve ser colhido de imediato (excepto nas crianas
em estado grave, shock e na suspeita de hipertenso intra
craneana), devendo ser solicitado o exame citoqumico
e bacteriolgico directo e cultural, com eventual TSA.
Se o lquido for turvo, colher sangue para hemocultura e
iniciar Teraputica Antibitica emprica, antes do resul-
tado laboratorial que, tpicamente, revela presena de mi-
crorganismos no exame bacteriolgico directo e cultural,
pleiocitose com neutrolia, glicorrquia baixa (<40 mg/
dl), hiperproteinorrquia (100 a 500 mg/dl).
Nas situaes de suspeita de meningite, em que a crian-
a ir ser transferida, poder ser administrada 1 dose de
Ceftriaxone IM.
98
Alm de LCR, outros exames a solicitar so: hemogra-
ma, PCR, glicemia, ecograa transfontanelar e em ca-
sos seleccionados e de acordo com a evoluo clnica
do doente (sinais focais, coma aps 72h de tratamento,
meningite de repetio, otite mdia crnica, aumento do
permetro ceflico), a TAC deve ser solicitada.
Diagnstico diferencial Alm dos germens acima
referidos, muitos outros microrganismos podem causar
infeco/infestao generalizada do SNC, com manifes-
taes clnicas semelhantes.
Importa lembrar alguns:
Vrus
Mycobacterium tuberculosis
Treponema pallidum (slis)
Cryptococos, cndidas e aspergilus (nos imunode-
primidos)
Toxoplasma (nos imunodeprimidos)
Taenia solium - neurocisticercose
A determinao da causa especca, passa pelo exame
cuidadoso do LCR e de outros exames, em funo da sus-
peita clnica.
Tratamento hospitalar
1 - De suporte
Cabeceira da cama elevada a 30, com cabea centralizada
Dieta adequada para a idade e o estado clnico. Usar
SNG quando no for possvel a via oral.
Hidratao - oferta hdrica normal, a no ser quando
suspeitamos de secreo inapropriada de hormona
antidiuretica, em que devemos reduzir para 5070
ml/kg/dia.
2 Corticoterapia (nos casos de exame directo positivo
para Hib)
99
Dexametazona0,15 mg/kg/dose, de 6/6 h, durante
2 a 4 dias.
A 1 dose deve ser feita 30 - 60 minutos antes da
administrao inicial do antibitico
Uma alternativa ecaz 0,4mg/kg/dose de 12/12h
por 2 dias.
3 Antibioticoterapia
0 2 meses
Cefotaxime 200 a 300 mg/kg/dia de 8/8h na 1 se-
mana de vida e de 6/6 h, aps 7 dias de vida + Am-
picilina 200 mg/kg/dia ev, de 12/12h na 1 semana
de vida e de 6/6 h nas crianas com idade compre-
endida entre 2 e 4 semana de vida e Gentamicina
5 mg/kg/ dia, de 12/12 h (7 a 10 dias). O tratamento
deve ser efectuado durante 21 dias.
2 meses e 2 anos
1 escolha Ceftriaxona 100 mg/kg/dia (ou 100
mg/kg/dose de 12/12 h nas 1
s
24 h) + Gentamicina
5 a 7 mg/kg/dia.
2 escolha Penicilina Cristalizada 400.000U/kg/
dia, ev de 4/4h, associada a Cloranfenicol 100 mg/
kg/dia, ev de 6/ 6h.
> 2 anos
Penicilina cristalizada 400.000UI/kg/dia, ev de
4/4h, associada ao Cloranfenicol 100 mg/kg/dia, ev
de 6/6h.
Em todos os casos, aps a conrmao do agente etiol-
gico pela cultura, manter apenas o antibitico mais espe-
cico para o grmen isolado.
Se o exame bacteriolgico for negativo, mas a suspeita
clnica e laboratorial for de meningite bacteriana, manter
o tratamento, pelo menos, 10 dias.
100
Avalia-se a evoluo pela clnica e evoluo do PCR.
S se justica repetir PL, em casos de evoluo desfavo-
rvel e nas meningites por Pneumococo.
Se suspeita de complicaes, realizar TAC crnio-enceflica.
Durao do tratamento antibitico
Pneumococo 21 dias
Meningococo 7 dias
Haemophilus 10 a 14 dias
S. agalactiae ou Listeria 14 21 dias
Bacilos Gram 21 dias
Complicaes
Crises convulsivas
Hipertenso intracraneana
Herniao cerebral ou cerebelar
Paralisia dos nervos craneanos
Trombose dos seios venosos
Coleces subdurais
Empiemas subdurais
Ventriculites
Abcessos cerebrais
Sequelas
o Perda auditiva (10 a 20%)
o Amaurose
o Sinais neurolgicos focais
o Atraso intelectual
o Epilepsia
4 - Isolamento
Isolar o doente nas 24 - 48 h iniciais, nos casos de etiolo-
gia meningoccica ou a Haemolus inuenzae.

101
5 - Prolaxia dos contactos
A. Haemolus inuenzae.
- Contactos ntimos < 5 anos, no vacinados
- Adultos (excepto grvidas), que tenham estado em
contacto com crianas < 5A
Prolaxia dos contactos Hemophilus
Rifampicina (dose nica
diria/4 dias)
Ceftriaxona IM (dose
nica)
Adutos 600 mg 200 mg
> 1 ms 20 mg/kg 125 mg
< 1 ms 10 mg/kg 125 mg
B. Neisseria meningitidis
- Contactos ntimos
- Doentes tratados com Penicilina e Cloranfenicol, an-
tes da alta hospitalar.
Prolaxia dos contactos Meningococo
Rifampicina (dose
12/12h durante 2 dias )
Ceftriaxona IM
(dose nica)
Adutos 600 mg 200 mg
> 1 ms 10 mg/kg 125 mg
< 1 ms 5 - 10 mg/kg 125 mg

Prognstico
O diagnstico precoce e o tratamento adequado, contri-
buiram para a diminuio da mortalidade e a preveno
das sequelas.
Uma avaliao cuidadosa da capacidade auditiva, deve
ser feita a todos os doentes, antes ou logo aps a alta
hospitalar.
102
OTITES
103
OTITES
A - Otite externa
Conceito
Infeco do canal auditivo externo. O estreitamento con-
gnito ou adquirido do CAE predispe a esta infeco.
O agente etiolgico mais frequente o S. aureus. A Pseu-
domona aeroginosa e outros germens so mais frequen-
tes nos indviduos imunodeprimidos e nos que praticam
natao. Tpicamente, observa-se ocluso parcial ou
completa do canal auditivo externo (CAE) pela secreo
ou edema. Nas crianas mais pequenas, deve ser excludo
a presena de corpo estranho.
Quando o edema diculta a penetrao da medicao, a
drenagem ou lavagem, deve ser considerada.
A cultura da secreo purulenta pode ser uma ajuda ao
Tratamento.
Diagnstico
Otalgia, secreo purulenta, espessamento dos tecidos do
CAE e periauricular e dor presso do tragus, por mani-
pulao do lbulo da orelha.
104
Tratamento
Local: Soluo 1% de cido actico, Gentamicina, Clo-
ranfenicol ou Ooxacina 0,3% (gotas), podem ser eca-
zes, durante 5 a 10 dias.
Sistmico (nos casos moderados a graves):
1. Oral: Amoxacilina + cido clavulnico ou Oxacili-
na (anti-estalococo).
2. Parentrica (casos graves ou imunodeprimidos):
Oxacilina (anti-estalococo), Ciprooxacina (anti-
pseudomonas).
B - Otite mdia aguda
Conceito
Inamao de natureza infecciosa, geralmente bacteria-
na, do ouvido mdio e anexos.
a infeco bacteriana mais comum em idade peditrica e
a principal causa de uso de aintimicrobianos em crianas.
O espectro da doena inclui: otite media aguda (OMA),
Otite supurada, inamao no infecciosa acompanha-
da por derrame - Otite media no supurada ou secret-
ria; otite media crnica.
Etiopatogenia
H obstruo tubria com comprometimento da ventila-
o do ouvido mdio, inamao, derrame estril, com
posterior infeco bacteriana por secreo nasofarngea
infectada, que ocorre por aspirao, durante o choro ou
obstruo nasal.
Agentes etiolgicos mais frequentes, segundo dados da
literatura mdica mundial: S.pneumoniae, H.inuenzae,
Moraxella catarrhalis.
Nos RN os agentes mais frequentes so: Estalococos
aureus e bacilos entricos Gram negativos.
105
As infeces vricas so factores favorecedores de OMA.
Considerando a OMA um processo fundamentalmente
bacteriano, discute-se o papel etiolgico dos vrus, uma
vez que vrus respiratrios podem ser encontrados tam-
bm, nos exsudados do ouvido mdio.
Clnica da OMA
O pico de incidncia e prevalncia ocorre entre os 6 e os
20 meses de idade. H vrias formas clnicas de apresen-
tao da doena:
Febre + otalgia (traduzida habitualmente pelo acor-
dar sbito, com choro persistente, vrias horas aps
sono profundo, irritabilidade diurna injusticada e
prolongada).
bom lembrar, no entanto, que nem toda a otalgia
signica otite e esta pode cursar sem otalgia. Em
geral a otalgia tambm est associada inamao
do ouvido externo- otite externa, ou pode ser dor
referida, consequente ao envolvimento da orofarin-
ge, dos dentes, da articulao temporomandibular
ou das partidas.
Febre isolada (embora possa haver otite sem febre)
Coriza, rinofaringite que se prolonga para alm dos
10 dias
Tmpano difusamente congestionado ou distendido
e/ou otorreia por perfurao timpnica
Coriza associada a diarreia ou diarreia isolada
Na ausncia de otorreia obrigatrio proceder a otos-
copia, sem a qual no se estabelece o diagnstico. A
membrana timpnica pode estar opalescente, abaulada
e/ou hiperemiada. Numa fase inicial, pode estar apenas
retrada.
O exame otoscpico deve ser sistemtico, em toda a
criana com infeco das vias areas superiores, mesmo
sem otalgia.
106
Tratamento ambulatorial
Desobstruo nasal com soro siolgico
Antipirticos/analgsicos (Paracetamol ou Ibupro-
feno) durante 24 - 48h em crianas saudveis com
> 2 anos, sem factor de mau prognstico. Se no
resolver, instituir teraputica antibitica.
Tratamento antibitico:
1 Linha Amoxacilina 80 a 100mg/kg/dia, de
8/8h, durante 10 dias.
2 Linha Amoxacilina + cido clavulanico 50mg/
kg/dia, de 8/8h, durante 10dias.

Controlo aps 3 dias de tratamento.
Se boa evoluo, completa os 10 dias de tratamento;
Se evoluo desfavorvel, dependendo da clnica, consi-
derar a introduo do antibitico de 2 linha ou intercon-
sulta com ORL, para tmpanocentese, meringotomia ou
eventual internamento.
Sempre que possvel, adequar o tratamento antibiti-
co ao Antibiograma (TSA)

Se alergia aos beta-lactmicos :
- Eritromicina 30-50 mg/kg/dia, de 6/6h (crianas
< 6 meses)
- Azitromicina 10mg/kg/dia, dose nica diria, du-
rante 3 dias (crianas >6 meses).

Quando internar?
- RN e lactentes < 3 meses
- Casos complicados com: mastoidite, meningite,
otoantrite, paralisia do facial e ainda os imunode-
primidos.
- Medicar com Cefriaxone 100 mg/kg/dia + Genta-
micina 5-7 mg/kg/dia, durante 10 a 21dias, confor-
me etiologia e evoluo.
107
C - Otite mdia crnica
Conceito
Supurao crnica, intermitente ou contnua, com ou sem
odor ftido, em geral com perfurao da membrana tim-
pnica e granulaes no ouvido mdio, decorrentes de
m evoluo de uma otite mdia aguda, que persiste por
mais de 1 ms.
Agentes etiolgicos: pseudomonas, colibacilos, estalo-
cocos e proteus.
Conduta
No tapar o ouvido. No usar cotonetes.
Secar e Limpar com mechas secas de algodo ou pano
limpo, pelo menos 3 vezes por dia.
Noroxacina instilar 2 gotas no ouvido, 3 vezes por
dia, durante duas semanas.
Quando encaminhar ORL?
OMA que no melhora aps 1 e 2 linha de anti-
biticos e/ou surgimento de complicaes, altura
em que uma paracentese ou meringotomia, com co-
lheita do exsudado para cultura e antibiograma,
pertinente.
Otites de repetio ou otite seromucosa crnica, em
que uma etiologia alrgica ou uma hipertroa das
adenides, deve ser considerada, havendo eventual
necessidade de adenoidectomia e/ou colocao de
tubos de ventilao.
Suspeita de presena de corpo estranho (s vezes
mais perigoso pelas tentativas de extraco mal rea-
lizadas do que pela sua presena):
o Mais de 3 episdios de OMA, em 3 meses.
o Mais de 4 episdios de OMA, em 12 meses.
108
o Presena de lquido no ouvido mdio, aps 3
meses do episdio agudo.
o Membrana timpnica retrada e/ou com perfu-
rao mantida por 6 semanas.
o Presena de complicaesdcit auditivo.
PNEUMONIAS
vs
BRONCOPNEUMONIAS
109
PNEUMONIAS/BRONCOPNEUMONIAS
Conceito
Processo inamatrio, quase sempre infeccioso, de evo-
luo geralmente inferior a 15 dias, que acomete o pa-
rnquima pulmonar (alvolos e/ou inltrao do tecido
intersticial pulmonar).
Nas infeces descendentes, associam-se frequentemen-
te exsudados inamatrios dos pequenos brnquios e
bronquolos.
Etiologia
Em todas as idades, exceptuando o perodo neonatal, os
vrus so mais frequentes.
A incidncia precisa de pneumonia bacteriana no co-
nhecida, pois a sua investigao teria de ser invasiva e
cruenta.
O diagnstico etiolgico de presuno, baseia-se na clnica,
epidemiologia local, aspectos radiolgicos e idade do doente.
Os factores predisponentes so: a idade, o baixo peso ao
nascer, o estado nutricional e imunitrio, o tipo de aleita-
mento, a anemia de clulas falciformes e condies particu-
lares do ambiente (habitao, fumo de tabaco, de lenha, etc.)
110
Em Cabo Verde no temos dados epidemiolgicos.
Segundo a literatura mdica, os germens microbianos
mais frequentes, como causa de pneumonia adquirida
na comunidade, em relao com a idade, constam do se-
guinte quadro:
Germes microbianos mais frequentes / idade
RN 1 a 3 Meses > 3M a 5A > 5 A
Streptococ-
cus grupo
B
Virus sincicial
respiratrio
Virus sincicial
respiratrio
Mycoplasma
pneumoniae
E. Coli
Virus parain-
uenza
Virus parainu-
enza
S. pneumoniae
S. pneu-
moniae
Adenovirus Adenovirus
Clamydia
H. inu-
enza tipo B
S. pneumoniae S. pneumoniae
Streptococcus
pyogenes
S. aureus
Mycoplasma
pneumoniae
Clamydia S. aureus
H. inuenza
tipo B
Anamnese
Valorizar:
Antecedentes de doena respiratria (Asma brn-
quica, Fibrose Qustica, etc.), cardiopatia congnita,
imunodecincia, drepanocitose ou hospitalizaes
prvias.
111
Histria de contgio.
Caractersticas e evoluo da tosse, diculdade res-
piratria, pieira, vmitos, diarreia e recusa alimentar
Medicao em curso e alergias medicamentosas
Situao familiar
Formas de apresentao clnica
Contornos diferentes, conforme a idade do doente, o
agente etiolgico e a gravidade da doena.
As manifestaes clnicas so diversas, inespeccas e
subtis, sobretudo no perodo neonatal, em que o gemido
e a taquipneia podem ser os nicos sinais.
Maiores de um ms: tosse, em geral acompanhado de febre.
Crianas mais velhas podem queixar-se de dor abdomi-
nal e/ou dor torcica.
Diagnstico sindrmico (critrios da OMS/Estratgia
AIDI)
Historia clnica de febre e/ou tosse
Exame fsico
o FR 60/min 0 a <2meses
o FR 50/min 2m a <12meses
o FR 40/min 1 a 5 anos
(Criana a dormir sossegada ao colo da me e fora de um
pico febril).
Sinais caractersticos ao exame fsico do aparelho
respiratrio: submacicez percusso, sopro tubrio,
diminuio do murmrio vesicular, roncos, fervores
ou sibilos auscultao.
112
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m
o
t

r
a
x
.
113
Exames complementares
Quando possvel, conrmar de imediato o diagnstico
por Rx, nos casos clnicos moderados ou graves, para
descartar complicaes: derrame pleural, pneumatocelos,
abcessos, atelectasias, pneumotrax e piopneumotrax.
Nos casos sem critrio de gravidade, no se recomenda
Rx de rotina.
Hemograma, PCR, VS, so pouco especcos e de escas-
sa utilidade na orientao teraputica.
Nas infeces por Pneumococo h, frequentemente, leu-
cocitose muito elevada com neutrolia e, na infeco a
Clamydia trachomatis, eosinolia.

Tratamento ambulatorial
Medidas gerais (antipirticos, hidratao e alimen-
tao adequada)Pneumonia bacteriana
Crianas de 3 meses a 5 anos, sem critrio de gravidade:
o Amoxacilina - 80 a 100 mg/kg/dia, de 8/8h,
durante 7 a 10 dias
Alternativas :
o Cefuroxime axetil - 30 mg/kg/dia, de 12/12h,
durante 10 dias
o Amoxilina + c. Clavulnico - 50mg/kg/dia,
de 8/8h, durante 7-10dias
Criana com mais de 5 anos:
o Penicilina procanica - 1.200.000 unidades
IM/dia, durante 7 dias ou
o Amoxacilina - 80 a 100mg/kg/dia, de 8/8h ou
Cefuroxime axetil, ou ainda
o Amoxacilina + cido Clavulnico. Pneuno-
mia atpica
o Eritromicina - 40 mg/kg/dia, 6/6h, 14 dias ou
o Claritromicina - 15 mg/kg/dia, 12/12h, 14
dias ou
o Azitromicina - 10 mg/kg/dia, durante 5 dias.
114
Nota: Consulta de controlo dentro de 72h e, se evoluo
desfavorvel, encaminhar ao hospital.
Indicaes de hospitalizao de crianas com pneu-
monia:
Idade < 6 meses (principalmente < 2 meses)
Prematuridade ou baixo peso ao nascer
Tiragem subcostal
Sinais de hipoxemia
Co-morbidades: anemia, cardiopatia, pneumopatia
crnica, desnutrio e outras
Recusa a ingerir lquidos
Desidratao
Convulses/apneia
Sinais radiolgicos de gravidade: derrame pleural,
pneumatocele ou abscesso
Falha do tratamento ambulatorial
Problema social
Tratamento hospitalar
Medidas gerais (antipirticos, hidratao e alimen-
tao adequada)
Monitorizao dos sinais vitais
O
2
por catter nasal, quando necessrio, por forma a
manter uma saturao 92%
Iniciar Teraputica antibitica emprica, o mais pre-
cocemente possvel:
RN e lactentes com menos de 3 meses
Ampicilina - 100mg/kg/dia ev + Gentamicina
5 a 7mg/kg/dia, durante 10dias
Eritromicina - 50mg/kg/dia, oral, de 6/6h, du-
rante10dias, se houver suspeita de Clamydia
Crianas de 3 meses a 5anos
Penicilina cristalizada - 100000U/kg/dia, de
4/4h ou
115
Ampicilina - 100 mg/kg/dia, ev de 6/6h, du-
rante 10dias
Aps melhoria do quadro clnico (em regra 3 dias), pas-
sar para IM e VO respectivamente, por mais 5 dias.
No modicar a Teraputica antibitica nas primeiras
72h, excepto nos casos de deteriorao clnica marcada
ou complicaes.
Na ausncia de melhoria, reconsiderar a etiologia ou mo-
dicar o Tratamento, alargando a cobertura antibitica.
No grupo etrio 3 meses a 2 anos, se a evoluo no for
favorvel, suspeitar de:
- Haemophilus e tratar com Cloranfenicol - 100mg/
kg/dia, durante 14 dias, inicialmente ev, passando a
via oral, logo que o estado clnico permita; ou
- Staphylococcus (sobretudo se coexiste infeco
da pele e/ou tecido celular subcutneo; presena de
derrame pleural ou ensema) e tratar com Flucloxa-
cilina 100 - 200mg/kg/dia, ev de 8/8h.
Complicaes
Atelectasia (sobretudo pneumonias virais)
Derrame pleural
Pneumatocele
Piopneumotrax
Infeco associada (otite, meningite, sinusite, sepsis)
No h necessidade de Rx de controlo, quando a evo-
luo clnica favorvel
Nas pneumonias complicadas, repetir Rx 4 semanas aps
alta.
No esquecer a Tuberculose, se no houver resposta ao
Tratamento, com os esquemas indicados
116

POLITRAUMATISMO
NA
CRIANA
117
POLITRAUMATISMO NA CRIANA
Conceito
O uso do termo traumatismo envolve a noo de uma
condio mdica, com risco denido e factores de pro-
teco que podem ser usados para denir estratgias de
preveno.
Os traumatismos representam uma das principais causas,
evitveis, de morbilidade e mortalidade peditricas.
Os traumatismos em casa (domsticos) representam
80% e afectam, predominantemente, os menores de 3
anos, enquanto que os traumatismos na rua, predominam
nos maiores de 6 anos.
Etiologia
Em Cabo Verde, a queda (de casa, de escada), a cau-
sa mais comum em qualquer idade, seguida de trauma-
tismos por veculo a motor, em crianas de 5 a 9 anos
(atropelamentos de pedestres sobretudo) e queimaduras.
Fisiopatologia
Os traumatismos na criana so, com frequncia, poli-
traumatismos, uma vez que a menor dimenso do corpo
118
da criana, favorece que as foras traumticas se distri-
buam por uma rea maior, originando leses multisist-
micas.
Por outro lado, o traumatismo craniano (TC) muito
comum, devido ao predomnio da cabea em relao
restante superfcie corporal da criana.
O TC ocorre por dois mecanismos principais: o impac-
to e o movimento de acelerao/desacelerao dele
resultante. A leso primria do traumatismo mecni-
ca e directamente responsvel pela destruio do tecido
cerebral.
Podem ocorrer fracturas, concusso, contuso ou lacera-
o de vasos e/ou nervos e, leses secundrias de edema
cerebral, hipxia ou isqumia.
O traumatismo torcico na criana geralmente fecha-
do devido ao impacto brusco e violento e, dado elevada
distensibilidade da caixa torcica, raramente h evidn-
cia externa de traumatismo.
Com mais frequncia h leso do mediastino, da qual
pode resultar lacerao de vasos ou da rvore traqueo-
brnquica, com consequente hemotrax, pneumotrax
ou ainda, pneumomediastino, manifestando-se este como
ensema subcutneo.
O traumatismo abdominal tambm fechado na maio-
ria dos casos mas, mais frequente que o torcico, porque
o abdmen est muito pouco protegido.
O rim o segundo rgo mais atingido, depois do cr-
nio, seguido do bao, 3 rgo a sofrer traumatismo, por
ordem de frequncia.
Os traumatismos ortopdicos na criana, tem caracte-
rsticas prprias, pelas particularidades da estrutura ssea
a cortical do osso porosa e menos quebradia que a do
adulto, pelo que frequente a fractura em ramo verde.
119
Anamnese
fundamental uma boa anamnese, com a descrio o
mais exacta possvel, das circunstncias do traumatismo.
Se houver desproporo entre o traumatismo e as leses
encontradas, procurar factores predisponentes como
epilepsia, doenas da coagulao, atraso mental ou
maus-tratos.
Manifestaes clnicas
T.Craniano vmitos, perda de conscincia, sonoln-
cia, agitao, por vezes convulses, reexos assimtri-
cos, parsias, descerebrao e descorticao, so as mais
frequentes.
Traumatismo torcico dor torcica e diculdade res-
piratria
Traumatismo abdominal dor abdominal, hematria,
aerofagia e regurgitao podem estar presentes.
Traumatismo dos membros impotncia funcional do
membro atingido, com dor e outros sinais inamatrios.
Exame Objectivo
Na admisso do doente traumatizado, a primeira priori-
dade deve ser a avaliao das funes vitais, o chamado
ABC (Airway, Breathing, Circulation) do coma.
Nas situaes de traumatismo, acrescenta-se um D (Disa-
bility) e um E (Exposure).
D - avalia a capacidade funcional do doente, a qual
est relacionada com a escala de Glasgow: (ver pgina
seguinte).
120
Escala peditrica de coma (Glasgow)
Abertura dos
olhos
Espontnea
estimulao verbal
Dor
Ausente
4
3
2
1
Resposta motora
Espontnea
Ao tacto
Dor
Flexo anormal dor
Extenso anormal dor
Ausente
6
5
4
3
2
1
Discurso verbal
>2 anos
Orientado
Confuso
Inapropriado
Imcompreensvel
Ausente
5
4
3
2
1
Resposta verbal
< 2 anos
Sorriso social; segue objectos
e sons
Choro Consolvel
Choro persistente inapopriado
Agitao
Ausente
5
4
3
2
1
Total 15
E - alerta para a necessidade de observar o doente trau-
matizado, completamente despido, a m de no passar
desapercebida, nenhuma rea de traumatismo.
O exame neurolgico deve ser exaustivo na procura de
sinais focais:
- A assimetria das pupilas um sinal de alarme para
hematoma epidural (a pupila do lado da hemorra-
gia est dilatada e xa).
- O hematoma subdural manifesta-se mais por parsias.
- A postura e o padro respiratrio, do pistas so-
bre o prognstico do doente.
121
Pesquisar na cabea:
Hematomas, feridas, afundamentos e solues de conti-
nuidade, sugestivas de fractura. Equimose periorbitria,
otorragia, otorraquia, epistaxis e rinorrquia, so sinais
indirectos de fractura dos ossos da base do crnio.
Trax: Assimetrias? Dispneia? Crepitao subcutnea?
Abdmen: Observao aps esvaziamento do estmago,
com sonda nasogstrica. Feridas?
Contuses? Hematomas? Dor descompresso? Auscul-
tao silenciosa? Hematria?
Aparelho locomotor: Ateno coluna vertebral (no es-
quecer o colar cervical).
Examinar cuidadosamente os membros e todas as articulaes.
Avaliar a estabilidade da pelve e procurar sinais de leso
genito-urinria: leso uretral (contraindicada algaliao),
equimoses escrotais e labiais.
No esquecer que as fracturas podem provocar leses
vasculares a jusante, pelo que devemos vigiar os pul-
sos e o tempo de recolorao ou preenchimento capi-
lar (normal at 2seg).
Todo o politraumatizado depois de avaliado, deve ser classi-
cado segundo a Escala Peditrica de Trauma, que permite quan-
ticar a gravidade dos doentes objectivando o seu prognstico.
Escala peditrica de trauma
Elementos de anlise Categoria do doente
-1 +1 +2
Peso < 10 kg 10-15 kg > 20 kg
Vias areas No permeaveis Permeveis Normais
TA sistlica < 50 mmHg 50-90 mmHg > 90 mmHg
Pulso Filforme ou ausente palpvel na
femural
palpvel no
punho
SNS Camatoso Obnubilado Acordado
Esqueleto # Abertas / mltiplas # Fechadas Sem #
Feridas Major ou penetrantes Menores No
# Fractura
122
Mais de 8 pontos 0% de mortalidade; Menos de 0 pontos
100% mortalidade
Conduta a seguir:
Transferir o doente para o hospital central, aps a sua es-
tabilizao e tomando as devidas precaues em relao
imobilizao de eventuais fracturas (incluindo o colar
cervical) e, preveno do choque hipovolmico.
Exames Complementares (em funo do exame objectivo):
Rx do crnio e /ou TAC crneo-enceflico quan-
do h risco moderado: idade < 2 anos, perda de
conhecimento, vmitos, cefaleias, traumatismo da
face ou maus tratos).
TAC crnio-enceflico Se exame neurolgico
anormal, fractura aberta, alteraes graves da cons-
cincia.
Rx traco-abdominal.
Pesquisa de hematria microscpica com ta reactiva
Rx dos membros e TAC da coluna.
Tratamento curativo / reabilitao
Abordagem multidisciplinar.
A sua instituio depende do tipo de traumatismo e rgo
lesado.
TCE:
- Ligeiro:
Observao rigorosa no domiclio, com orientao
aos pais
Repouso
- Moderado a grave:
Observao rigorosa
Repouso no leito, com a cabeceira elevada a 30
123
Controle dos sinais vitais
Medicao sintomtica
Hdratao parenteral
Suporte O
2
Tratamento da hipertenso intracraneana
Anticonvulsivantes, se necessrio
Os pacientes vtimas de TCE (traumatismo crneo-ence-
flico), devem ser observados de maneira rigorosa, por
uma equipe treinada:
Posio: Estes pacientes devem ser posicionados,
preferencialmente, com a cabeceira elevada (30),
para melhorar o retorno venoso e com isto evitar hi-
pertenso intracraniana (HIC).
Em caso de vmitos, posicionar lateralmente para
evitar aspirao de secrees.
Observao: Monitorizao dos sinais vitais e neu-
rolgicos, de hora em hora
ou de 2 em 2 horas. Qualquer anormalidade deve ser
prontamente relatada.
Sonda vesical e sonda nasogstrica, nos pacientes
comatosos.
Via oral suspensa
Analgsicos/Antitrmicos/Antiemticos: Admi-
nistra-se Paracetamol e Metoclopramida de rotina,
pois sabe-se que a dor, hipertermia e um episdio
de vmito, podem aumentar a presso intracraniana
(PIC) e, serem at, factores agravantes do quadro
neurolgico.
Proteo da mucosa gstrica: o paciente vtima de
TCE est sob risco de desenvolver lcera de stress
e, por isso, administra-se Cimetidina oral ou ev, de
12/12 horas.
Anticonvulsivante: administrado para tratamen-
to de qualquer paciente, independente da leso, que
tenha apresentado um episdio de crise convulsiva,
124
aps o trauma.
Utiliza-se de rotina a Fenitona (250 mg/5 ml). Ad-
ministra-se uma dose de ataque de 15-20 mg/kg e
manuteno de 5 mg/kg dia, de 8/8 horas.
Para cessar a crise inicial, administra-se Diazepam
ev, tendo em ateno os sinais de depresso respi-
ratria.
Manitol: um agente hiperosmolar, que reduz de
maneira transitria a PIC.
No deve ser administrado em pacientes com hipo-
tenso arterial.

Os corticides no esto indicados em paciente com
TCE.
Controlo de traumatismos
O termo preveno de acidentes foi substitudo por con-
trolo de traumatismos, j que acidente est conotado a
um evento que ocorre por acaso, uma fatalidade, quando
na verdade, a maioria dos traumatismos so previsveis e,
os factores de risco bem identicados.
A preveno primria possvel com medidas modi-
cadoras do ambiente, tornando-os saudveis e com me-
nos riscos para o desenvolvimento das crianas.
A preveno secundria e a terciria exigem servios
mdicos e cuidados apropriados, em termos de tratamen-
to e reabilitao.
QUEIMADURAS EM CRIANAS
125
QUEIMADURAS EM CRIANAS
As queimaduras representam um dos acidentes doms-
ticos mais frequentes em Cabo Verde.
Alm de ser importante causa de morbilidade, com inter-
namentos hospitalares prolongados, podem deixar seque-
las permanentes, num nmero signicativo de crianas.
Em Cabo Verde, em regra, tem sido acidental, por ne-
gligncia, falta de superviso das crianas e trabalho
domstico, sendo os agentes causais mais frequentes, l-
quidos quentes (gua, sopa, leo, etc), fogo (chamas) e
queimaduras elctricas.
Clnica
Como ocorre com qualquer tipo de trauma, a ateno inicial
deve dirigir-se s vias areas, respirao e circulao.
As queimaduras na pele so evidentes ao exame fsico,
mas importa classicar o queimado em grave, modera-
do ou ligeiro, antes de se denir a conduta a seguir.
Critrios de gravidade (parmetros):
A. Extenso uma queimadura exprime-se em % de
superfcie corporal (ver gura1).
126
B. Profundidade 1, 2 ou 3 grau, conforme se limi-
ta epiderme, atinge a derme ou vai alm da hipo-
derme, respectivamente.
C. Localizao face, mos, ps, perneo e reas arti-
culares, implicam maior gravidade, pela possibili-
dade de sequelas estticas e/ou funcionais.
Queimaduras circulares nos membros, representam
perigo de compromisso circulatrio, pelo que mere-
cem ateno especial.
D. Agente causal as queimaduras pelo fogo so po-
tencialmente mais graves, contudo, o factor impor-
tante de gravidade o tempo de contacto entre o
agente causal e o indivduo.
E. Idade do queimado o factor mais importante, que
diferencia a criana do adulto, a grande superfcie
corporal em relao ao peso, determinante de gran-
de importncia no equilbrio hidro-electroltico e na
regulao da temperatura corporal, onde ainda pesa
a menor espessura do tecido celular subcutneo.
F. Doenas associadas
Conhecendo os aspectos acima descritos podemos clas-
sicar uma queimadura em grave, moderada ou ligeira.
(ver quadro)
Grave Moderada Ligeira
Inalao
30%
3 Grau > 10%
Face, Mos, Permeo
Queimaduras elctricas
Queimaduras qumicas
Traumatismo associado
15% < 30%
3 Grau 10% > 2%
< 15%
3 Grau < 2%
TRATAMENTO
As queimaduras ligeiras podem ser tratadas no ambulatrio.
Estimular a hidratao oral.
Analgesia se absolutamente necessrio.
127
Lavagem com clorexidina cetrimida a 0,5% + soro
siolgico (mornos).
Limpeza dos restos cutneos sem rebentar as ic-
tenas ntegras.
Penso com gaze gorda ou sulfadiazina argntica
Prolaxia do ttano, se no houver vacinao prvia.
As queimaduras moderadas, podem ser tratadas num
centro de sade com unidade de internamento ou no Hos-
pital Regional
As queimaduras graves devem ser transferidas para o
Hospital
Tratamento das queimaduras moderadas ou graves
1 Estabelecer via de perfuso endovenosa
2 Perfuso de lactato de Ringer - volume total nas pri-
meiras 24h, estimado da seguinte forma: 3ml % queim
pesokg antes da queimadura. Metade desse volume
deve correr em 8h, contado a partir da hora do acidente e
a outra metade nas 16h seguintes.
Controle do dbito urinrio > 1ml/kg/hora, do estado de
conscincia, dos sinais vitais e da circulao perifrica.
3 Analgesia com paracetamol e sedao, se necessrio,
com diazepam 0,1 a 0,2mg/kg/dose ev ou rectal.
4 Algaliao vesical (se for queimadura do perneo ou > 30%).
5 Colocar SNG (em SOS ou se queimadura > 30% ).
6 Cuidados com a rea queimada:
Lavagem com cetrimida a 0,5% + soro siolgico
(mornos).
Limpeza dos restos cutneos sem rebentar as ctenas.
Penso com gaze gorda ou Sulfadiazina Argntica
ou Bacitracina.
128
Penso aberto nas queimaduras da face e do perneo
Aplicao de Betadine creme, na face.
Cuidados especiais com os pensos nas zonas de e-
xo, para prevenir cicatrizes retrcteis e das mos e
ps, para evitar sinequias.
7 Isolar o doente, quando a situao o indicar
8 Prolaxia do ttano, se no for vacinado prviamente
9 Transferir o doente, quando necessrio
ANTIBIOTICOS SISTMICOS
A causa mais comum de morte entre os doentes queima-
dos a infeco, pelo que h que respeitar escrupulosa-
mente as regras de assepsia, desde o primeiro contacto
com o doente.
Nenhum acesso venoso deve ser mantido por mais de 7 dias.
H controvrsia sobre a eccia de Penicilina prolctica
durante 5 dias.
Uma vez que a zona de coagulao das queimaduras
avascularizada, nem os mecanismos de defesa do prprio
organismo, nem os antimicrobianos sistmicos, so e-
cazes no combate s bactrias nessa regio.
Devem ser aplicados queimadura agentes anti-bacteria-
nos tpicos
O agente tpico de 1 escolha a Sulfadiazina argntica.
A Soluo de nitrato de prata a 0,5% uma alternativa.
Decidir quando uma criana queimada se encontra sp-
tica e necessitando de antibitico sistmico, nem sempre
uma tarefa fcil. preciso estar vigilante, para se re-
conhecer os sinais evocadores de infeco e trat-la ade-
quada e atempadamente.
Por idade em anos
rea 0 1 5 10
Cabea (A/D) 10% 9% 7% 6%
Coxa (B/E) 3% 3% 4% 5%
Perna (C/F) 2% 3% 3% 3%
Grco para calcular a percentagem da superfcie corporal queimada
Calcular a rea total queimada somando a percentagem da rea da supercie corporal
afectada como ilustrado na gura ( recorrer `a tabela para reas A - F as quais se
alteram de acordo com a idade da criana.
REANIMAO NEONATAL
129
REANIMAO NEONATAL
Da qualidade e da aplicao de medidas que envolvem
um nascimento difcil, depende a qualidade de toda uma
vida!
Colocar a criana num campo estril, em decbito dor-
sal, num lugar aquecido e sec-la enquanto se estimula
o trax.
As aces a realizar devem ser feitas, de acordo com o
esquema A- B - C- D, de forma sistematizada, para me-
lhor eccia:
A Aspirao das vias areas aspirao de secrees
com um catter mole, estril. Comear pela boca, segui-
do das narinas, o mais cedo possvel, de preferncia aps
a sada da cabea, antes de terminado o parto.
B (do ingls Breath = respirao) ventilao atravs
de amb peditrico (ou respirao boca a boca na falta
de amb);
Oxignio a 2 L/min. Se no respira e h pessoal treinado,
intubar o doente. Certicar-se de que o tubo est mesmo
na traqueia e no no esfago.
130
C Circulao se aps as etapas A e B a criana ainda
mantm FC <100, manter a ventilao e fazer massagem
cardaca.
Quando h paragem cardio-respiratria, necessrio que
para cada 3 massagens, se faa 1 ventilao (1,2,3-ventile).
D Drugs = medicamentos
O tratamento farmacolgico o ltimo recurso.
Nunca interromper as aces de reanimao para prepa-
rar os medicamentos. Ser sempre necessrio o apoio de
uma segunda pessoa.
Administrar em sequncia, de acordo com o esquema de
reanimao a seguir:
Adrenalina 1:10.000diluir 1ml em 9ml de gua
destilada passar 0,1 - 0,3ml/kg ev, intracardaco
ou endotraqueal.
Pode ser repetido de 5 em 5 min. Se a FC conti-
nuar <60 bpm, fazer expanso de emergncia com
SF10 a 20ml/kg
Bicarbonato de Na
+
a 8,4% 2mEq/kg (1ml =
1mEq), diludo em igual quantidade de soro glicosa-
do a 5% ev lento, na ocorrncia de acidose metab-
lica e quando a ressuscitao for prolongada.
Deve ser dado, s depois do restabelecimento da
ventilao efectiva.
.
Quando parar de reanimar? (na impossibilidade de
ventilao assistida):
Aps 20 min sem frequncia cardaca e 45 min sem res-
pirao espontnea.
RECURSOS
1 Mdico
1 enfermeiro
131
O
2
Amb peditrico
2 seringas com:
0,1ml de adrenalina (1:1000) + 0,9 ml de gua
destilada
10 ml de bicarbonato de sdio + 10 ml de SG a 5%
Soro siolgico
Tubos traqueais calibre 2,5 / 3 e 3,5
132
SEPSIS NEONATAL
133
SEPSIS NEONATAL
Conceito
Sepsis a resposta sistmica do organismo infeco.
Trata-se de uma das causas da sndrome de resposta
inamatria sistmica (SRIS), embora existam causas
no infecciosas.
Se no reconhecido precocemente e tratado adequada-
mente, pode evoluir para sepsis grave, choque sptico
(sepsis com hipotenso), sndrome de disfuno de
mltiplos rgos (SDMO) e morte.
Sepsis neonatal - Infeco bacteriana sistmica, que
ocorre nos 1
os
28 dias de vida.
Sepsis precoce - Quando surge nas primeiras 72h e vida :
Infeco do lquido amnitico.
Adquirida intra-parto.
Passagem pelo canal de partoexposio a ora
vaginal e colonizao cutneo-mucosa.
Agentes mais frequentes: E.coli e Estreptococo do
grupo B.
134
Sepsis tardia - Quando surge entre as 72h e os 28 dias de
vida. (Sepsis neonatal tardia / nosocomial):
Mais comum aps 1 semana de vida
Foco identicvel: meningite +++
Transmisso horizontal
Agentes responsveis: Pneumococo, Estreptococo
grupo B, Estalococo, Pseudomona e Klebsiella
Septicemia - Sepsis clnica, com hemocultura positiva.
Contudo, hemocultura negativa no exclui sepsis.
No recm-nascido (RN) e, sobretudo no pr-termo, a ex-
posio aos microrganismos do canal de parto, a imatu-
ridade do sistema imunolgico, os traumatismos da pele,
a menor eccia da barreira cutneo-mucosa, os procedi-
mentos invasivos, o internamento prolongado, a presen-
a de outros RN infectados, obrigam a um elevado grau
de suspeio clnica e instituio precoce de tratamento
emprico, tendo em conta os factores de risco existentes.
Diagnstico Precoce
O diagnstico precoce assenta em trs pressupostos:
1- Factores de risco
Materno e do periparto
Me com infeco urinria ou ginecolgica
Ruptura prolongada de membranas (bolsa de
gua) > 18h
Taquicardia fetal > 160
Hipertonia uterina
Lquido amnitico ftido
Leucocitose materna > 15000
135
Febre intraparto: temp > 37,8
Parto traumtico
Parto pr-termo espontneo
Do recm-nascido (RN)
RN pr-termo ou de muito baixo peso
Gemelar
Sexo masculino
ndice de Apgar < 6
Procedimentos invasivos
2 Etiologia
A. Bacteriana
Estreptococo Grupo A
E. coli
E. fecalis
Listeria
Klebsiella
H. inuenza
B. Vral
C. Mictica
3 Sinais clnicos sugestivos
Frequentemente, as manifestaes clnicas de sepsis neo-
natal so muito variadas e pouco especcas, traduzindo-
se por:
Sensao de o RN no estar bem
Intolerncia alimentar, vmitos, diarreia, distenso
abdominal
Suco fraca ou recusa do seio materno
Letargia, irritabilidade, queixume
Hipotermia ou hipertermia
136
Pele marmoreada, cianose, palidez, ictercia, prpura
Taquicardia ou bradicardia
Apneia ou taquipneia, agravamento do padro res-
piratrio
Hipotonia ou hipertonia
Fontanela anterior tensa
Convulses
Hepatoesplenomegalia
Hiperglicemia
4 - Avaliao laboratorial
- Hemocultura
- Urocultura
- Exame do liquor - citoqumico, bacteriolgico directo
e cultural
- A puno lombar deve ser executada em todo o RN
com suspeita de sepsis, uma vez que 20 a 25% das
sepsis podem estar associado a meningite.
- Hemograma completo, glicmia, PCR
- Rx trax
A associao de marcadores de infeco: PCR > 1,6mg/
dl e leuccitos > 25000/mm3 ou < 5000/mm3, um in-
dicador precoce de infeco, antecipando-se hemocul-
tura.
Tratamento hospitalar
Considerando a elevada morbilidade e mortalidade da
sepsis e a inespecicidade do quadro clnico, justica-
se iniciar o tratamento emprico, enquanto se aguardam
os exames culturais, tendo em conta os factores de risco
associados aos marcadores de infeco j referidos.
1 opo:
Ampicilina 200mg/kg/dia , ev de 12/12 horas, na pri-
137
meira semana de vida e de 8/8 horas nas crianas com
idade > 7 dias + Gentamicina (5mg/kg/ dia), ev dirio
2 opo:
Cefalosporina de 3 gerao (Ceftriaxona, 100 mg/kg/
dia, cada 12 ou 24 horas ou Cefotaxima 100mg/kg/dia,
ev de 6/6h).
A Ceftriaxona tambm pode ser administrada por via IM.
A durao do tratamento no deve ser inferior a 14 dias,
podendo chegar a 21 dias, nos casos com meningite as-
sociada.
Reavaliao s 48-72h de vida: se as culturas forem ne-
gativas, os exames laboratoriais estiverem dentro dos pa-
rmetros normais e no houver sinais clnicos, pode-se
interromper a antibioterapia.
A antibioterapia dirigida feita de acordo com o resulta-
do do antibiograma.

138
SNDROME FEBRIL
NA
CRIANA
139
SNDROME FEBRIL NA CRIANA
A febre o sintoma que motiva maior nmero de consul-
tas, tanto no ambulatrio como na Urgncia.
A maioria ocorre em crianas com menos de 3 anos de idade.
A metodologia da abordagem de uma criana com febre,
varia conforme a durao da mesma e o grupo etrio.
Para ns prticos, til ter uma classicao dos sn-
dromes febris, aps anamnese cuidada e exame fsico
minucioso.
1. Febre com sinais de localizao especca Tra-
tamento especco. A doena respiratria a mais fre-
quente. A maior parte de etiologia viral, auto limitada,
demorando em mdia 5 dias. No esquecer a possibilida-
de de paludismo.
2. Febre recente (at 7d) sem sinais localizatrios - 2
a 5% ter bacteriemia oculta (presena de hemoculturas
positivas para bactrias patognicas, numa criana febril,
mas sem ar sptico e sem foco de infeco identicado).
O grupo mais susceptvel de crianas < 3 anos, malnu-
tridas, com febre mantida, leuccitos < 5000 ou > 15000
e anemia. Quanto menor a idade, maior o risco.
140
Segundo alguns autores, febre que no desce 0.8C em 2
horas, aps administrao de paracetamol, em crianas
entre os 2 meses e 6 anos, sugere bacteriemia oculta.
Os agentes etiolgicos mais frequentes da bacterimia
oculta so os Streptococus pneumoniae, Hemophilus in-
uenzae, Neisseria miningitidis e Samonella.
3. Febre prolongada de origem indeterminada
FPOI mais de 7d de durao, em que os exames preli-
minares so negativos
Nesses casos deveremos internar o doente para investi-
gao, ter uma atitude conservadora, com monitorizao
clnica e, utilizao criteriosa e racional dos meios com-
plementares ao nosso dispor, como segue:
Fase I Ambulatorial
Anamnese
Exame objectivo
Exames complementares:
1 linha
- Hemograma e VS
- PCR
- Gota espessa
- Serologia para dengue
- Urina tipo II
- Urocultura
2 linha
- Widal
- Rosa de Bengala
- Rx do Trax
- Mantoux
Abscessos: Abdominal, cerebral, dental, heptico, plvico, perirrenal, retal, sub-
frnico.
Diabetes insipidus (refrognico e no refrognico)
Infeces
Bactrias
Causadas por organismos especcos
Actinomicose
Bartonella henselae (doena da arranhadura do gato)
Brucelose
Campylobacter
Francisella tularensis (Tularemia)
Listeria monocytogenes (Listeriose)
Miningococcemia (crnica)
Mycoplasma pneumoniae
Febre de mordedura do rato (Streptobacillus moniliformis;
Forma estreptobacilar da febre da mordedura do rato)
Salmonella
Tuberculose
Yersinlose
Infeces localizadas
Abscessos: Abdominal, cerebral, dental, heptico, plvico, perirrenal, retal,
subfrnico.
Colangite
Endocardite infecciosa
Mastiodite
Ostemielite
Pneumonia
Pielonefrite
Sinusite
Espiroquetas
Borrelia burgdorferi (doena de lyme)
Frebre recorrente (Borrelia recurrentis)
Leptospirose
Febre de mordedura do rato (Spirillum minua; forma espirilar da febre da
mordedura do rato)
Slis
Doenas fngicas
Blastonicose (extrapulmonar)
Coccidicidomicose (disseminada)
Histoplasmose (disseminada)
Chlamydia
Linfogranuloma venreo
Peitacose
Riqutzia
Erlichia canis
Febre Q
Febre maculosa das Montanhas Rochosas
Tife causado por carapato
Vrus
Citomegalovirus
Vrus das hepatites
HIV
Mononucleose infecciosa (Vrus Esptein-Barr)
Doenas parasitrias
Amebiase
Babesiose
Giardiase
Malria
Toxoplasmose
Triquinose
Tripanosomiase
Larva migrans visceral (toxocara)
Doenas reumatolgicas
Doena de behet
Dermatomiosite juvenil
Artrite reumatide juvenil
Febre reumtica
lpus eritematoso sistmico
Doenas por hipersensibilidade
Febre medicamentosa
Pneumonite por hipersensibilidade
Pancreatite
Doena do soro
Doena de Weber-Christian
Neoplasias
Mixona atrial
Granuloma de colesterol
Doena de Hodgkin
Pseudotumor inamatorio
Leucemia
Limfoma
Neuroblastoma
Tumor de Wilms
Doenas granulomatosas
Doenas de Crohn
Hepatite granulomatosa
Sarcoidose
Doenas familiares hereditrias
Displasia ectodrmica anidrtica
Doena de Fabry
Disautonomia familiar
Febre familiar do mediterrneo
Hipertrigliceridemia
Ictiose
Crise falcmica
Diversos
Hepatite crnica activa
Diabete Insipidus (nefrognico e no nefrognico)
Febre factcia
Febre hipotalmica central
hiperostose cortical infantil
Doena intestinal inamatria
Doena de Kawasaki
Doena de Kikuchi-Fujimoto
Pancreatite
Febre peridica
Envenenamento
Embolia pulmonar
Tromboebite
Tireotoxicose
Febre recorrente ou recidivante
Ver Quadro 161-1
Febre no diagnosticada
Persistente
Recorrente
Resolvida
QUADRO 162-1. Consideraes Diagnsticas para a Febre de Origem Indeterminada em Crianas
In NELSON - 2004 - pg. 893
141
Fase II Internamento
Hemocultura
Repetir exames da Fase I
Sorologias especca (HIV, Fascola, Brucela, To-
xoplasma)
Funo heptica
Urocultura
Rx dos seios perinasais/mastides
Puno lombar
Fase III Outros exames
TAC
Biopsia
Endoscopia
Ecograa
Enquanto se investiga, s se deve baixar a febre caso
a criana no a tolerar (desconforto) ou tiver histria de
convulso febril, tax > 38,5, encefalopatia ou cardiopatia.
A febre pode ser til no controlo da infeco, aumentan-
do a produo de interferon e a capacidade bactericida
dos neutrlos.
Deve-se recorrer a medidas antitrmicas gerais:
a) Remoo da roupa
b) Ambiente pouco aquecido
c) Banho morno (no usar gua gelada nem lcool)
d) Oferecer lquidos frescos
e) Repouso
f) Paracetamol (de preferncia) 20 a 40 mg/kg/dia,
rectal ou vo, de 8/8 h.
Alernativas: AAS - 50 mg/kg/dia, 6/6h oral (contra-
indicado na varicela e inuenza).
- Ibuprofeno - 5 a 10 mg/kg/dose de 8/8 horas.
142
Os Antipirticos so tambm analgsicos, pelo que po-
dem mascarar os dados clnicos.
O diagnstico da FPOI exige rigor e percia.
As provas teraputicas com antibiticos no so permiti-
das, porque podem mascarar o curso de uma doena in-
fecciosa, induzindo a erros diagnsticos. So excepes
os tuberculostticos, numa criana gravemente doente,
com hiptese de tuberculose, AAS ou outro anti-inama-
trio no esteride, numa criana com suspeita de Artrite
Reumatide Juvenil (ARJ).
Quanto mais prolongada for a febre, maiores sero as
probabilidades de ser uma doena do tecido conectivo
ou neoplasia.
Estudos feitos concluram que na FPOI (ver quadro em
baixo):
- 35 a 50% - Infeco
- 16 a 20% - Conectivite
-10% - Neoplsico
- 10% - Doenas comuns, com apresentao atpica.
- 10% -Sem diagnstico
SNDROME NEFRTICO
143
SNDROME NEFRTICO
Conceito Dene -se como sndrome nefrtico, a associao de:
Proteinria 40mg/m2/h = 50mg/kg/d = 2mg/dl
Hipoalbuminmia (< 2,5g/dl)
Hiperlipidemia (colesterol e trigliceridos elevados)
Edema
Etiologia
A maioria das crianas (90%) apresenta uma forma de
sndrome nefrtico idioptica.
Os restantes 10% apresentam sndrome nefrtico secun-
drio, relacionado a doenas glomerulares, tais como,
nefropatia membranosa ou glomerulonefrite membrano-
proliferativa e outras.
Fisiopatologia
Aumento da permeabilidade renal ltrao das prote-
nas, que induz proteinria macia e hipoalbuminmia.
A causa do aumento da permeabilidade no conhecida.
Apresentao clnica do sndrome nefrtico idioptico
Grupo etrio mais frequente - 2 a 6 anos, com predom-
nio do sexo masculino (2:1)
144
Edema discreto periorbitrio e nas extremidades inferio-
res, que desaparece ao longo do dia, por vezes indevida-
mente diagnosticado como uma crise alrgica.
Com o passar do tempo, o edema torna-se generalizado,
evoluindo para ascite, derrame pleural e edema genital,
levando a diagnstico diferencial com glomerulonefrite
aguda ou crnica, insucincia heptica, insucincia
cardaca congestiva e desnutrio proteica.
Na criana com idade inferior a 8 anos, a base histolgi-
ca caracteriza-se em 90 % por leses mnimas sndro-
me nefrtico puro.
Sndrome nefrtico congnito
Crianas que desenvolvem sndrome nefrtico nos 3 pri-
meiros meses de vida, so consideradas como portado-
ras de sndrome nefrtica congnita (causa gentica,
infeces como slis, rubola, toxoplasmose, citome-
galovirus, HIV, hepatite B, Amiloidose, Diabetes melli-
tus, Artrite reumatide, doenas infecciosas, secundria
a drogas (Captopril, AINE, Sais de ouro), secundrio a
neoplasias (Hodgkin, Linfomas).
Sndrome nefrtico secundrio
O sndrome nefrtico tambm ocorre como caractersti-
ca secundria de muitas formas de doenas glomerulares
(nefropatia membranosa, glomerulonefrite membrano
proliferativa, glomerulonefrite ps-infecciosa, nefrite l-
pica, prpura de Henoch-Schnlein).
Em geral, deve ser considerada em doentes acima de 8
anos, com hematria, hipertenso, disfuno renal, sin-
tomatologia extrarenal (exantema, artralgias) ou com n-
veis reduzidos de complemento srico.
As complicaes mais frequentes da fase aguda do sn-
drome nefrtico so:
145
-Insucincia renal aguda, secundria ou no hipo-
volmia
-Peritonite primria por pneumococo e acidentes
tromboemblicos.
Laboratrio
o Exame sumrio de urina
o (proteinria 3 a 4+, hematria microscpica em
20% dos casos)
o Proteinria de 24h superior a 40mg/m
2
/h
o Ureia/creatinina pode estar aumentado, se houver
hipovolmia
o C3 (normal na nefrose pura, alterada na secundria)
o Protenas totais e fraco albumina ( < 2,5g%)
o Perl lipdico, colesterol e triglicridos elevados
o Se os dados laboratoriais iniciais apontarem para
uma nefrose secundria, prossegue-se a investiga-
o no sentido de apurar a etiologia.
Tratamento
o Dieta hiposdica (enquanto houver edema e hiper-
tenso), normoproteica e
normocalrica
o Antibiticos: dependentes do local da infeco e do
possvel agente etiolgico
(geralmente as infeces desencadeiam as recadas de
sndrome nefrtico).
o Diurticos so indicados nos casos de edema e hi-
pertenso arterial, de forma criteriosa:
Hidroclorotiazida1a 4mg/kg/dia ou
Furosemida 1a 4mg/kg/dia ou
Espironolactona 1 a 2mg/kg/dia ou
Associao de Hidroclorotiazida ou Furosemi-
da com Espironolactona nas situaes graves
ou refractrias.
146
o Albumina 20% 0,5 a 1 g/kg ev durante 2h, segui-
da de Furosemida 1 a 2mg/kg (nos casos de hipoal-
buminmia intensa). Pode ser repetido uma ou duas
vezes se necessrio.
o Suplemento de Ca+ e Vit D em doses prolcticas
o Corticoterapia
Prednisolona 2mg/kg/dia, dose nica de ma-
nh, durante 4 a 6 semanas
Se no houver resposta:
Metilprednisolona em bolus 30 mg/kg em dias
alternados, at 3 bolus

Se proteinria negativa corticosensvel:
1,5mg/kg/dia, em dias alternados, durante 4 a
6 semanas.
Reduzir 0,5mg/kg/semana de prednisona, at
suspenso desta.
Se proteinria positiva, depois de 8 semanas de corticote-
rapia corticoresistente.

Quando o edema discreto a moderado, pode ser tratado
em regime ambulatorial.
O sndrome nefrtico secundrio, deve ser tratado de
acordo com as causas.
Cenrios aps a suspenso do tratamento
Remisso total Em 80 a 90%, nas leses mnimas
Recidiva proteinria (albustix) +++ 3dias con-
secutivos. Se acontece at um ms aps a suspenso
da prednisolona corticodependente
Recidivas mltiplas 2 em 6 meses ou 4 em 12
meses
147
Tratamento das Recadas:
Prednisolona 60mg/m
2
/dia, at ausncia de proteinu-
ria por 3 dias consecutivos; e
40mg/m
2
em dias alternados, durante 4 semanas.
Depois desmame lento
Os casos corticoresistentes e cortidependentes devem fa-
zer tratamento com Ciclofosfamida 2 a 3mg/kg/dia, em
mdia durante 2 meses e nunca superior a 6 meses.
A bipsia renal est indicada, partida, no sndrome ne-
frtico no puro, isto , com hematria e/ou hipertenso
e nos casos resistentes ao tratamento com corticide ou
ciclofosfamida, altura em que o doente dever ser enca-
minhado para o Nefrologista.
148
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NDICE REMSSIO
DOS
MEDICAMENTOS
157

NDICE REMISSIVO DOS MEDICAMENTOS

A
Atropina, 91,94
Akineton
Aminolina, 39
Amoxacilina, 106, 112
Ampicilina, 99, 113, 134
Azitromicina, 54, 106,112
cido Acetil Saliclico, 23
Anticonceptivo Oral, 55
Albumina, 144
Adrenalina, 128, 129
Amoxacilina+cido Clavulnico, 68, 85, 86, 104, 106, 112
Acido Flico, 23, 24
Acido Nalidxico, 68, 86
B
Biperideno, 91
Bacitracina, 125
Betadine, 126
Bicarbonato de Sodio 8,4% Ou 4,2%, 128, 129
158
C

Ceftriaxone, 54, 68, 85 99, 106, 137
Cloranfenico, 68, 99, 104, 114
Cefuroxime Axetil, 85, 86, 112
Cefotaxime, 68, 85, 99, 135
Carbamazepina, 41
Cloreto de Potassio A 7,5%
Cotrimoxazol, 68
Carvo Activado, 90, 91, 93, 94
Clorexidina-Cetrimida, 127
Ciclofosfamida, 145

D
Doxiciclina, 68
Desferoxamina, 23
Dexametazona, 98
Diazepam, 39, 42, 122, 125
Difenil-Hidantoina, 38, 42

E
Espironolactona, 145
Eritromicina, 54, 68, 72, 106, 114, 115
F

Furosemida, 72, 146
Fenobarbital, 38, 42
Flumazenil, 91, 93
Fototerapia, 80, 81
Flucloxacilina, 144

G
Gentamicina, 68, 85, 99, 104, 105, 114, 137
Gluconato de Calcio a 10%
159
H
Hidroclorotiazida, 145
Hidralazina, 72

I

Ibuprofeno, 106, 141
Imunoglobulina Hiperimune para Hepatite B, 54

L
Levonorgestrel, 55
Lamivudina, 55
Lorazepam
M

Manitol, 91, 122
Metronidazol, 54
Midazolan, 42

N

Noroxacina, 109
Naloxone, 91 92
Nitrofurantona, 86
Nifedipina, 72
Nelnavir, 55
O

Oxignio, 11, 88, 89, 94
P

Paracetamol, 23, 39, 93, 106, 121, 125, 141
160
Penicilina Procanica, 72, 112
Penicina Cristalizada, 99, 113
Penicilina Benzatnica, 24, 54, 72
Prednisolona, 32, 144

R

Ringer, 12, 66, 125
Ritonavir, 55

S
Salbutamol, 29, 31, 32
Sulfato Ferroso, 19
Soro Glico-Fisiolgico 1:1
Soro Glicosado 10% e 5%, 93, 130
Soro Fisiolgico, 29, 66, 88, 89, 90, 125, 131
Soro Antitetnico
Sulfadiazina Argntica, 127, 128
Secnidazol, 54
Sulfato de Magnsio 20%, 37, 90
Sais de Rehidratao Oral, 65

T
Tinidazol, 54

V
Vitamina C, 19, 20
Vacina contra Hepatite B, 54

Z
Zidovudina, 55
Zinco, 68
161
162
N
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