Sunteți pe pagina 1din 75

SCOALA POSTLICEALA SANITARA SFANTUL LUCA TULCEA

INGRIJIREA PACIENTULUI CU PNEUMONIE ACUTA

ELEV:
INDRUMATOR: PROF. AS. SIMIONOV ADRIANA

PROMOTIA 2012

CUPRINS:

Motivatia lucrarii 3 Capitoulul I Anatomia si morgologia aparatului respirator.. 4 Capitoulul II Pneumonii. Generalitati..21 Capitoulul III Cazul I. 42 Capitolul IV Cazul II.. 49 Capitoulul V Cazul III 56 Capitolul VI Pregatirea, asistarea si efectuarea recoltarii de produse biologice si patologice..63 Bibliografie....75

MOTIVATIA LUCRARII
Moto: Seneca spunea ca : ,, ajungem cu greutate la insanatosire fiindca nu stim ca suntem bolnavi. Patologia contemporana se caracterizeaza intre altele prin frecventa mare a unor boli a caror patogenie este conditionata in mare masura de modul de viata al omului din zilele noastre. Boala apare ca un produs al unui dezechilibru cu rasunet aspru celor trei mari dimensiuni: biologica, psihologica si sociala, ai ca efect ,,zgomot asupra intregului organism. Desigur acest dezechilibru se poate manifesta intr-o diversitate de forme si la cele mai diferite niveluri. Dupa definitia data de Academia de Stiinte Medicale din tara noastra, recuperarea este un domeniu de activitate complexa: medicala, educationala, sociala si profesionala, prin care se urmareste restabilirea cat mai deplina a capacitatii functionale pierduta de in individ ( adult sau copil) in urma unor boli sau traumatisme, precum si dezvoltarea unor mecanisme compensatorii ca sa-i asigure posibilitatea de munca sau autoservire, respectiv o viata independenta economica si sociala. Obiectivul terapeutic ,,recuperarea functionala, atat cat este posibil, a fost urmarit si in lucrarea de fata. Dorinta de cunoastere in profunzime a intregului complex de simptome si a etiologiei bolii a fost determinata de faptul ca in familie am avut o persoana cu manifestari ale acestei bolii, tinand cont ca astmul este o boala si cu teren genetic transmisibil doresc ca pregatirea mea teoretica si practica sa-mi confere posibilitatea de a depista daca apare si la alti membrii ai familiei in scopul aplicarii corecte a tratamentului si chiar in clinica unde voi practica aceasta meserie.

CAPITOLUL I MORFOLOGIA SI ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

1.APARATUL RESPIRATOR. Este alcatuit din doua parti distincte: a) Caile respiratorii extrapulmonare, alcatuite din: - cai respiratorii superioare: -cai nazale; - faringe: - cai respiratorii inferioare: - laringe: - trahee: - bronhii principale: b) Plamanii. a) Caile respiratorii extrapulmonare Caile nazale. Reprezinta poarta de intrare a aerului, au forma aproximativ piramidala, cu baza mare in jos, iar cele doua cavitati sunt despartite de o portiune membranoasa, numita sept. Cavitatile sunt captusite cu o mucoasa ce secreta mucus, cu rolul de a retine impuritatile. Mucoasa nazala are la baza un tesut de natura conjunctiva, foarte puternic vascularizat, asigurand incalzirea aerului pe cavitatile nazale. Peretii proeminenti ai cailor nazale se numesc cornete nazale, iar spatiile se numesc meaturi. Meaturile maresc suprafata mucoasei nazale si micsoreaza viteza de deplasare a aerului in timpul inspiratiei.

In partea posterioara, cavitatile nazale comunica cu faringele prin orificiul nasofaringean sau coane. Aceste orificii pot fi inchise prin ridicarea valului palatin - luetei inchidere ce are loc in timpul deglutitiei. Faringele. Este un segment sub forma de palnie, cu orificiul mic in partea inferioara si comunica cu laringele si esofagul. Are in componenta sa musculatura striata, avand rol de a separa cele doua cai: calea digestiva si cea respiratorie. Laringele. Este un segment lung de 5-6 cm, cu rol de a conduce aerul in plamani si in fonatie. Este format din mai multe cartilagii, cel mai dezvoltat fiind cartilagiul tiroid, orientat anterior, iar pe mijloc exista o parte mai proeminenta, marul lui Adam, fiind asezata glanda tiroida. Deschiderea orificiului laringian se numeste glota, iar inchiderea orificiului laringian se face cu un capacel numit epiglota. In interior sunt corzile vocale care au musculatura striata si produc sunete. Traheea. Este segmentul aparatului respirator, care continua laringele, fiind asezata inaintea esofagului. Este formata aproximativ din 18-20 de inele cartilaginoase, avand partea posterioara subtire si elastica. Traheea este captusita pe tot traiectul ei cu o mucoasa care prezinta o bordura de cili vibratili, ce scot impuritatile, evitand blocarea - reflex tusea. Traheea se bifurca in doua bronhii formate din inele cartilaginoase. Fiecare bronhie patrunde in plaman. Bronhii principale. Bifurcarea traheei da nastere celor doua bronhii principale: dreapta si stanga. Fiecare bronhie principala patrunde in plamanul respectiv prin hilul pulmonar. Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar. Pediculul pulmonar cuprinde formatiuni care intra si ies din plaman: bronhia principala; artera pulmonara; 5

venele pulmonare; vasele si nervii pulmonari.

Bronhiile principale sunt formate fiecare din 9-12 inele cartilaginoase. Bronhiile principale constituie segmentul extrapulmonar al arborelui bronsic. Dupa patrunderea in plaman, ele se ramifica, formand segmentul intrapulmonar al arborelui bronsic.

b)Plamanii. Reprezinta organele in care se realizeaza schimbul de gaze, O 2 si CO2. Sunt in numar de doi, drept si stang, fiind asezati in cavitatea toracica de o parte si de alta a medianului. Culoarea plamanilor variaza cu varsta si cu substantele care sunt inhalate: la fumatori si la cei care lucreaza in medii cu pulberi, au o culoare

cenusie-negricioasa;

la copii, culoarea plamanilor este roz.

Forma plamanilor este asemanatoare unui trunchi de con, cu baza spre diafragm.

Configuratia externa. Plamanul drept este format din 3 lobi: superior, mijlociu si inferior. Plamanul stang este format din 2 lobi: superior si inferior. Lobii sunt delimitati de niste santuri adanci - scizuri - in care patrunde pleura viscerala. Fiecarui plaman i se descriu: 2 fete: costala, in raport direct cu peretele toracic; mediastinala, la

nivelul caruia se afla hilul pulmonar; 3 margini: anterioara, posterioara si inferioara; o baza sau fata diafragmatica, in raport cu diafragmul si prin el cu

lobul hepatic drept in dreapta si fundul stomacului in stanga; varful, care are forma rotunjita; vine in raport cu coastele unu si doi, si

corespunde regiunii de la baza gatului. Structura plamanului. Plamanii sunt alcatuiti dintr-un sistem de canale rezultat din ramificarea bronhiei principale - arbore bronsic si un sistem de saci, in care se termina arborele bronsic - lobuli pulmonari. Arborele bronsic reprezinta totalitatea ramificatiilor intrapulmonare ale bronhiei principale: bronhie principala bronhii lobare (3 pentru plamanul drept si 2 pentru cel stang) bronhii segmentare (cate 10 pentru fiecare plaman - cate una pentru fiecare segment pulmonar) bronhii interlobulare bronhiole terminale bronhiole respiratorii canale alveolare. 7

Bronhiile intrapulmonare au forma cilindrica, regulata. Pe masura ce bronhiile se ramifica, fibrele musculare netede devin din ce in ce mai numeroase, astfel incat bronhiolele respiratorii si terminale, sunt lipsite de inelul cartilaginos, dar prezinta un strat muscular foarte dezvoltat, care intervine activ in modificarea lumenului bronhiolelor si astfel in reglarea circulatiei aerului in caile pulmonare. Arborele bronsic poate prezenta dilatatii patologice sub forma de saci, in care se strang secretii, puroi - bronsiectazii. Lobulul pulmonar continua ultimele ramificatii ale arborelui bronsic. Lobulul pulmonar reprezinta unitatea morfologica si functionala a plamanului, la nivelul caruia se face schimbul de gaze. Lobulul pulmonar este constituit din: bronhiola respiratorie canale alveolare alveole pulmonare, impreuna cu vase de sange, limfatice, fibre motorii nervoase si senzitive. Alveola pulmonara - peretele alveolar este format dintr-un epiteliu, sub care se gaseste o bogata retea capilara, care provine din ramificatiile arterei pulmonare (ce aduc sange venos din ventriculul drept). Epiteliul alveolar formeaza cu epiteliul capilarelor alveolare o structura functionala comuna - membrana alveolocapilara. La nivelul acesteia au loc schimburile gazoase prin difuziune, intre aerul din alveole, a carui compozitie este mentinuta constanta prin ventilatia pulmonara si sange. Suprafata epiteliului alveolar este acoperita cu o lama fina de lichid - surfactant. Distrugerea peretilor alveolari reprezinta emfizemul. Mai multi lobuli se grupeaza in unitati morfologice si functionale mai mari segmente pulmonare. Segmentul pulmonar este unitatea morfologica si functionala, caracterizata prin teritoriu anatomic cu limite precise, cu pedicul bronho-vascular propriu si aspecte patologice speciale.

Segmentele pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu acelasi nume, fiecare plaman avand cate 10 segmente. Segmentele se grupeaza la randul lor, formand lobii pulmonari. Vascularizatia plamanului. La nivelul plamanului exista doua circulatii sanguine: a) functionala; b) nutritiva. a) Circulatia functionala este asigurata de artera pulmonara care ia nastere din ventriculul drept si se capilarizeaza la nivelul alveolelor pulmonare. Circulatia functionala de intoarcere este asigurata de venele pulmonare, care se varsa in atriul stang. Se incheie astfel, circulatia mica, in care artera pulmonara continand sange neoxigenat, cu CO2; se incarca cu O2 si se intoarce prin venele pulmonare care contin sange oxigenat, rosu, la atriul stang. b) Circulatia nutritiva face parte din marea circulatie si aduce plamanului sange incarcat cu substante nutritive si oxigen. Este asigurata de arterele bronsice, ramuri ale aortei toracice; ele iriga arborele bronsic . O parte din sange se intoarce in venele bronsice, care se varsa in venele azygos si acestea in vena cava superioara si atriul drept; o alta parte din sange se intoarce prin venele pulmonare in atriul stang. Circulatia limfatica este tributara ganglionilor hilari si ganglionilor traheobronsici. De aici se varsa in final, in canalul toracic.

Inervatia plamanului Inervatia plamanilor este: a) motorie, asigurata de simpatic (fibre opstganglionare) si parasimpatic (nervul vag). simpaticul are actiune: - bronhodilatatoare si vasodilatatoare; - relaxeaza musculatura bronsica; parasimpaticul are actiune: - bronhoconstrictorie; - vasoconstrictorie; - hipersecretie de mucus. b) senzitiva, anexata simpaticului si parasimpaticului; cele mai multe fibre senzitive sunt in legatura cu nervul vag.

10

Capacitatea plamanului: volumul de aer pe care il contine este de 4500-5000 cm3. Pleura. Plamanii sunt inveliti de o foita seroasa numita pleura. Ea are rolul de a usura miscarile plamanilor prin alunecare. Fiecare plaman este invelit de o pleura. Pleura, la randul ei, este formata din doua foite, una in continuarea celeilalte: pleura viscerala care acopera plamanul si pleura parietala care acopera peretii cavitatii toracice. Intre cele doua pleure, exista o cavitate inchisa - cavitatea pleurala, care in mod normal este virtuala si care contine o cantitate infima de lichid, care favorizeaza alunecarea. In conditiile patologice, cavitatea pleurala poate deveni reala, putand fi umpluta cu: puroi (pleurezie); sange (hemotorax); aer (pneumotorax).

Cand cantitatea de lichid sau aer este mare, plamanul respectiv apare turtit spre hil (colabat) si functia sa respiratorie este nula. Mediastinul. Toracele este impartit, din punct de vedere topografic: intr-o regiune mediana - mediastin; 2 regiuni laterale - pleuro-pulmonare.

Mediastinul reprezinta regiunea mediana care desparte cele doua regiuni pleuropulmonare. El corespunde: in sens antero-posterior spatiului dintre stern si coloana vertebrala; 11

in sens supero-inferior, orificiului superior al toracelui si diafragmului.

Mediastinul contine organe apartinand aparatului respirator, cardio-vascular si digestiv, dar trebuie privit ca o unitate, datorita relatiilor stranse intre aceste organe prevenind simptomatologia comuna a acestora in cursul unor boli. Regiunile pleuro-pulmonare sunt dispuse de o parte si de alta a mediastinului si contin plamanul si pleura respectiva. 1.2. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE Respiratia reprezinta un proces vital in care au loc aportul de O2 la tesuturi si eliminarea CO2 ca rezultat al metabolismului, fiind una dintre functiile vegetative si de nutritie.

Respiratia cuprinde urmatoarele etape: 1) Etapa pulmonara cand aerul patrunde prin caile respiratorii in

alveolele pulmonare; 2) Etapa sanguina reprezentata de schimbul de gaze dintre alveolele

pulmonare si sangele din capilarele sanguine; 12

3) Etapa circulatorie cand are loc transportul de O2 la tesuturi si CO2 la alveole; 4) Etapa tisulara, cand se face schimbul de gaz la nivelul tesuturilor se primeste O2 si se elibereaza CO2 in sistemul venos. Procesul de respiratie este continuu. Oprirea lui duce in scurt timp la moartea celulelor, deoarece organismul nu dispune de rezerve de O2, iar acumularea CO2 este toxica pentru celule. Ventilatia pulmonara Aerul atmosferic este introdus in plamani prin procesul de ventilatie pulmonara, prin care se mentine constanta compozitia aerului alveolar.

a) Mecanica respiratiei. Schimburile gazoase la nivelul plamanului se realizeaza datorita succesiunii ritmice a doua procese: inspiratia si expiratia. 1. Inspiratia reprezinta un proces activ, realizat prin efort muscular, cand aerul patrunde in plamani incarcat cu O2. Principalii muschi inspiratori sunt: 13

muschii intercostali; muschii supracostali; diafragma.

Prin actiunea acestor muschi, cusca toracica isi mareste volumul. Prin marirea volumului pulmonar, presiunea aerului scade in plamani, fata de cea atmosferica. In timpul inspirului fortat intervin si muschii inspiratori accesori

(sternocleidomastoidian, pectoralul mare, dintatul mare si trapezul)

2. Expiratia reprezinta un proces pasiv, prin care se elimina aerul din plamani, incarcat cu CO2. In timpul expiratiei, cutia toracica revine pasiv la dimensiunile avute anterior. Tipuri de respiratie: Tip costal superior - intalnit la femeie, cand cutia toracica se dilata antero-posterior; Tip costal inferior - intalnit la barbat, cand cutia toracica se dilata transversal;

14

Tip abdominal - intalnit la copii si batrani, cand dilatarea este mai mult verticala. Cele doua faze ale respiratiei pulmonare se succed ritmic, fara pauza, cu o frecventa de 14-16 / minut la barbat si 18/minut la femeie. Frecveta respiratiei creste in functie de nevoia de O2 si de prezenta CO2. In timpul efortului fizic sau in caz de obstacol pe caile aeriene, expiratia poate deveni activa prin inervatia muschilor expiratori. Contractia lor comprima viscerele abdominale, care deplaseaza diafragmul spre cutia toracica si apropie rebordurile costale, reducand volumul toracelui. In inspiratie, prin cresterea volumului pulmonar, alveolele se destind si volumul lor creste. Ca urmare, presiunea aerului in regiunea alveolara scade. Se creeaza astfel o diferenta de presiune intre aerul atmosferic (unde presiunea ramane neschimbata) si presiunea intrapulmonara (care scade). In felul acesta aerul patrunde prin caile respiratorii pana la alveole , pe baza fortei fizice. In expiratie, prin retractia plamanului si revenirea la forma initiala a cutiei toracice, se intalnesc doua faze : prima, in care revenirea cutiei toracice se face pe seama elasticitatii cartilajelor si ligamentelor ei; a doua, in care plamanul elastic, in tendinta de a se retracta spre hil, exercita o presiune de aspiratie asupra cutiei toracice. Ciclul respirator(1 inspiratie +1 expiratie) are o durata de 3 secunde, ceea ce revine la 20 miscari respiratorii/ minut(normal aproximativ 12-20) = frecventa respiratorie. In efort fizic, frecventa respiratorie poate ajunge la 40-60/minut, de asemenea in conditii patologice: febra, hipertiroidism, hipercapnie,hipoxie(tahipnee). b) Volumele respiratorii. In timpul celor doua miscari in plamani sunt vehiculate o serie de volume respiratorii: 15

la o inspiratie normala este introdus un volum de 500 cm 3 de aer

(volum inspirator curent) - V.I.C.; Dar, nu tot acest volum de aer participa la schimburile respiratorii care se fac la nivelul alveolelor , deoarece o parte din aerul inspirat ramane in caile respiratorii. Spatiul ocupat de acest volum de aer, constituie spatiul mort anatomic si are valori de aproximativ 150 cmc. Se mai utilizeaza notiunea de spatiu mort functional care defineste volumul de aer, care nu participa efectiv la schimburile pulmonare. In conditii normale, spatiul mort anatomic coincide cu cel functional, dar in anumite conditii patologice se produc decalaje intre aceste volume. la o inspiratie fortata este introdus inca 1500 cm3 de aer (volum

inspirator de rezerva) - V.I.R.; la o expiratie fortata este expulzat 1500 cm3 de aer (volum expirator

de rezerva) - V.E.R.; Capacitatea vitala

VIC+VIR +VER = capacitatea vitala (CV) se determina prin efectuarea unei expiratii fortate dupa o inspiratie maxima. la barbat este mai mare (4,8 l) ; la femei este mai mica (3,2 l).

Capacitatea vitala pulmonara - valoarea fiziologica este de aproximativ 3600-4000 ml. CV creste in timpul efortului fizic si scade in timpul sedentarismului. Ea depinde de suprafata corporala, de varsta, de antrenament la efort. Volumele si capacitatile pulmonare sunt importante pentru stabilirea diagnosticului si prognosticului diferitelor boli pulmonare, totusi ele nu dau indicatii directe despre functia ventilatorie. 16

C.V. este o cifra aproximativa si difera de la un individ la altul, fiind influentata de efortul fizic.Masurarea acesteia se face cu un aparat numit spirometru. Transportul gazelor Este realizat de sange. a) Transportul O2. O cantitate mica de O2 este dizolvata in plasma sanguina, iar cea mai mare parte este transportata prin formarea unui compus instabil cu hemoglobina din sange Hb + O2 tesuturi Oxihemoglobina plaman

Se formeaza cand sangele este la plamani, ajunge la tesuturi si are loc descompunerea oxihemoglobinei. b) Transportul CO2 (se formeaza in urma arderilor celulare) 1. dizolvare in plasma (cantitate mica); 2. formarea unui compus cu hemoglobina

Hb + CO2 Carbohemoglobina Plaman tesuturi

3. prin formarea unor saruri acid (carbonat acid de sodiu si potasiu). Cu unele gaze, hemoglobina formeaza compusi stabili care blocheaza Hb a) CO (monoxidul de carbon) se formeaza acolo unde se produc arderi incomplete; 17

b) oxigenul in stare atomica, care poate fi eliberat de substante puternic oxidante. Respiratia tisulara In cadrul respiratiei tisulare are loc arderea substantelor cu eliberarea energie prin ardere de glucoza. enzime C6H12O6 + 6O2 respiratorii E = 675 Kcal Organismul transforma energia chimica in alte forme de energie: energie de contractie musculara; energie calorica; energie electrica. 6H2O + 6CO2I + E

Schimbul alveolar de gaze Aerul atmosferic ajuns in plamani prin ventilatie este condus in alveole, unde are loc schimbul de gaze intre aerul alveolar si sange, la nivelul membranei alveolo-capilare. Acest schimb se face prin difuziune, in functie de presiunea partiala a gazelor respiratorii O2 si CO2 de o parte si de alta a membranei alveolo-capilare. Ventilatia pulmonara normala sau normoventilatia se realizeaza la concentratii alveolare ale : CO2 de 5-6% 20/min.) O2 de 14% 18 mentinute la o frecventa respiratorie normala, de repaus(12-

Hiperventilatia : cand CO2 scade si O2 creste. Procesul este complexat reflex prin apnee si bradipnee. Hipoventilatia: cand CO2 creste si O2 scade, compensate reflex prin polipnee. Presiunea partiala a unui gaz in amestec (legea lui Dalton) este proportionala cu concentratia gazului in amestec si este egala cu presiunea pe care ar exercita-o asupra peretilor recipientului , un gaz, daca acesta ar ocupa singur recipientul. In aerul alveolar, presiunea partiala este : pentru- O2=100 mmHg -CO2=40 mmHg In sangele venos, presiunea partiala este : pentru - O2 = 37-40 mmHg -CO2 = 46 mmHg Datorita diferentei de presiune, CO 2 trece din sangele venos in aerul alveolar, iar O 2 trece din aerul alveolar in sangele venos. Schimbul de gaze se face cu viteza foarte mare. Daca membrana alveolara este ingrosata (edem pulmonar, emfizem) schimbul de gaze este alterat , mai ales in ce priveste CO2 si se instaleaza hipoxemia. Reglarea respiratiei Procesele metabolice avand o intensitate variabila in functie de activitatea organismului, consumul de O2 si producerea de CO2 vor fi, de asemenea, diferite. Adaptarea ventilatiei pulmonare la necesitatile variabile ale organismului se realizeaza permanent, gratie unor mecanisme extreme de fine, care regleaza ventilatiile prin modificarea atat a frecventei, cat si amplitudinii respiratiilor. Reglarea nervoasa : o respiratie se realizeaza prin interventia centrilor respiratori. Acestia asigura o reglare automata a respiratiei. Exista centrii respiratori primari, situati in bulb , si centrii respiratori accesorii, localizati la nivelul puntii. Activitatea centrilor

19

nervosi bulbopontini este modificata atat in intensitate, cat si in frecventa, sub influente nervoase si umorale. Influentele nervoase pot fi de doua feluri : directe, de centrii nervosi encefalici ( din hipotalamus si scoarta cerebrala) sau de alti centrii vecini; reflexe, de la receptorii raspanditi in organism.

Influentele nervoase direct corticale permit controlul voluntar, in anumite limite, al miscarilor ventilatorii. Ele explica modificarile respiratorii in stari emotionale, precum si reflexele conditionate respiratiei. Sub influenta scoartei cerebrale are loc reglarea comportamentala a respiratiei. Respiratia poate fi oprita voluntar( apnee) pentru cateva zeci de secunde sau 3-4 minute la cei antrenati. Actul ventilator se adapteaza unor activitati psiho-sociale (vorbitul, cantatul vocal sau la instrumente muzicale de suflat) sau psiho-fizice (eforturi profesionale). Expiratia poate fi accelerata (polipnee) sau incetinita (bradipnee)voluntar. Reglarea umorala a respiratiei se datoreaza influentelor exercitate asupra centrilor respiratori de catre o serie de substante. Rolul cel mai important in aceasta reglare il joaca CO2 si O2 si variatiile de pH ale sangelui si ale LCR. Rolul CO 2 este esential si de aceea a fost denumita aceasta substanta - hormonul respirator . El actioneaza direct asupra centrilor respiratori. Cresterea presiunii de CO2 in sangele arterial cu numai 0,5 mmHg este urmata de dublarea debitului ventilator pulmonar. Scaderea presiunii CO2 determina rarirea respiratiei si chiar oprirea ei. Rolul O 2 este de asemenea important. Scaderea O2 din sangele arterial exercita chemoreceptorii vasculari si determina intensificarea respiratiei.

20

CAPITOLUL III PNEUMONII. GENERALITATI.


DEFINITIE: Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute de etiologie foarte diversa, infectioasa si neinfectioasa, caracterizate prin alveolita exudativa sau infiltrat inflamator interstitial. Ele realizeaza adesea un tablou clinico- radiologic de condensare pulmonara. Cind procesul inflamator cu acumulare de exudat fibrinocelular in alveolele pulmonare are localizarea lobara sau segmentara se vorbeste de pneumonie lobara sau segmentara.Bronhopneumonia este o forma de pneumonie lobulara in care procesul inflamator cuprinde de obicei mai multi lobuli si bronhiole aferente, procesull patologic evoluind in multitle focare diseminate, aflate in stadii diferite de evolutie. Termenul de pneumonie interstitiala desemneaza afectiuni pulmonare, acute, in care leziunea inflamatorie este dispusa interstitial, peribronhopulmonar fara excluderea unei participari alveolare. Din ce in ce mai folosit este termenul de pneumonita, care in sens larg are acelasi inteles cu termenul de pneumonie fara ca el sa sesizeze tipul anatomic si topografia leziunilor. CLASIFICAREAPNEUMONIILOR -Streptococus pneumonial -Staphylococcus aureus -Streptococcocus pyogenes -Klebsiella pneumoniae Alti germeni gram negativi;Pseudomanas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus, Serratia. -Haemophilus influenzae -Bacteriodes fragilis si alti germeni anaerobi 21

-Legionella pneumophila -Mycobacterune Germeni care determina rar, in prezent pneumonii; -Bordetella partesis -Salmonella typhi si para typhi -Brucella abortus si meliteusis -Pasteurella pestis si pasteurelaureusis -Bacilus antracis PNEUMONII VIRALE -Virusuri gripale si paragripale -Varicela -Rujeola -Virusul sincitial respirator -Adenovirusuri -Enterovirusuri -Virusuri hepatice -Virusul citomegalic -Virusul Ebstein-Barr PNEUMONI I DETERMINATE DE CHLAMIDII -Chlamidia psittaci

22

-Chlamidia trachomatis PNEUMONII DETERMINATE DE RICKETTSII -Coxiella burnetti (febra Q) PNEUMONII DETERMINATE DE MYCOPLASME -Myycoplasma pneumoniae PNEUMONII FUNGICE -Actireamyces israeli (actiromicoza) -Coccidiioidomycosis (coccidicidomicoza) -Aspergillus fumigatus (aspergiloza) -Histoplazma capsulatum(histoplasmoza) -Candida albicans (candidoza) PNEUMONII DETERMINATE DE PROTOZOARE -Pneumocystis carireii PNEUMONII NEINFECTIOASE -O parte din pneumoniile prin aspiratie -Pneumonii toxice (gazetoxice, vapori vitrosi, hidrocarburi volatile, compusi chimici ai unor metale) -Pneumonia lipoidica -Pneumonia prin iradiere PNEUMONII BACTERIENE 1.PNEUMONIA PNEUMOCCOCICA 23

Este prototipul si principala cauza de pneumonien bacteriana din tara noastra. Desi incidenta pneumoniei produsa destreptococus pneumoniae a scazut foarte mult in ultimile decenii datorita ameliorari conditiilor generale de igiena si administrarii precoce de medicamente antimicrobiene in infectiile respiratorii totusi ea ramine o boala severa. EPIDEMIOLOGIE.Incidenta anuala a pneumoniei pneumocice este numai partial cunoscuta, din cauza difcultatilor practice a diagnosticului bacteriologic si prin neobligativitatea declararii bolii.Pneumonia apare sporadic la persoane anterior sanatoase, dar posibil si in mici epidemii in colectivitati sau familie.Este mai frecventa la barbati decit la femei, precum si in anotimpurile reci si umede,(iarna, primavara),atunci cind numarul purtatorilor de pneumococ este maxim.Pneumococul este un germen habitual al cailor respiratorii superioare, dar starea de purtator variaza de 6% la adulti si 30% la copii. ETIOPATOGENIE ETIOLOGIE.Streptococcus pneumonial(pneumococul) este agentul etiologic al pneumoniei pneumococice. El este un germen gram pozitiv asezat in diplo, lancelat si incapsulat.Capsula pneumococica contine un polizaharid pe baza caruia au fost identificate 80 de tipuri.Tipurile 1,2,3,6,7,14,19,23, determina aproximativ 80% din pneumoniile cu pneumococ la adulti. Serotipul 3 de pneumococ are o capsula deosebit de groasa si o agresivitate deosebita, producind pneumonii severe in special la batrini sau bolnavi cu tare organice(diabet,alcoolism,boli pulmonare cronice, etc.) PATOGENIE: Infectia pulmonara cu pneumococ se face pe cale aeriana.Persoanele care fac pneumonie pneumococica sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui de germeni virulenti, care in conditiile scaderii mecanismelor de aparare ale aparatului respirator, tranzitorii sau cronjce si aspirarii pulmonare de secretii, dezvolta modificari patologice tipice. Desi individul sanatos are o capacitate eficienta de aparare fata de invazia pneumococica, o serie de factori care actioneaza temporar sau de lunga durata, pot interfera cu mecanismele de aparare respiratorie crescind susceptibilitatea la infectii.Printre acestia mai importanti sunt; expunerea la frig sau umezeala, oboseala excesiva, infectii virale 24

respiratori alcoolism, insuficienta cardiaca , diabet, ciroza, boli pulmonare,situatii dupa splenectomie sau transplant renal. B.MORFOPATOLOGIE Ca in toate infectiile pulmonare, pneumonia pneumococica afecteaza tipic, regiunile inferioare sau posterioare ale plaminului.Localizarea la un singur lob sau la citeva segmente este tipica, dar afectarea multilobulara se poate intilni pina la 30% din cazuri.Evolutia procesului inflamator se desfasoara tipic in patru stadii, care sunt semnifactiv scurtate si modificate de tratamentul cu antibiotice. a)STADIUL DE CONGESTIE se caracterizeaza prin constituirea unei alveolite catarale cu spatiu alveolar ocupat de exudat bogat in celule descuamate,are neutrofile si numerosi germeni.Capilarele sunt hiperemiate, destinse iar peretii alveolari ingrosati. b)STADIUL DE HEPATIZATIE ROSIE se produce dupa 24-48 de ore.Plaminul in zona afectata se aseamana in mare cu ficatul, are consistenta crescuta si culoarea rosie bruna.In spatiul alveolar se gasesc fibrina, numeroase neutrofile, eritrocite extravazate si germeni.Benzeile de fibrina trec prin porii COHN in alveolele adiacente, mascind arhitectura pulmonara subiacenta.Septurile alveolare prezinta edeme, infiltrat leucocitar,eritrocite si germeni.De regula, leziunea de hepatizatie se asociaza cu pleurita fibrinoasa sau fibrinopurulenta. c)STADIUL DE HEPATIZATIE CENUSIE marchiaza inceperea procesului de rezolutie aleziunii.Se produce un proces de liza si dezintegrarea eritrocitelor si leucocitelor contamind cu o intensa fagocitarea germenilor de catre macrofagele alveolare si polimorfonucleare si liza de fibrina sub actiunea enzimelor leucocitare. d)STADIUL FINAL DE REZOLUTIE urmeaza cazurile necomplicate.Excedentul alveolar este digerat enzimatic si este fie resorbit pe cale limfatica, fie eliminat prin tuse.Structura alveolara normala se reface progresiv, prin interventia macrofagelor alveolare si refacerea epitelului alveolar.Vindecarea in mod normal, se face cu restitutia ad. Integrum.Evolutia elastica a procesului pneumonic poate fi complicata sub diverse aspecte; 1.Procesul inflamator evolueaza spre supuratie-faza de hepatizatie galbena.In aceasta situatie intilnita mai ales in infectia cu pneumococ tip3, alveolele sunt pline de piocite masele 25

nutritive sunt trombozate si peretii alveolari distrusi.Se constituie astfel o arie de suprafete, distrugere tisulara si formarea de abces, insotite sau nu de empiene pleural. 2.Rrareori reabsortia exudatului alveolar intirzie si se produce organizarea sa prin interventia fibroblastilor.In locul leziunii inflamatorii acute se constitue o zona de 'cernificare'si amputare functionala(pneumonie cronica) 3.Diseminarea bacteriana prezenta inconstant in prima faza a pneumoniei poate fi mai mare in cazul evolutiei spre supuratie.Astfel pot apare artrita, meningita,endocardita infectioasa sau alte determinari septice. Modificarile morfologice stadiale din pneumonia pneumococica sunt insotite de tulburari fiziopatologice respiratorii, cardiovasculare si sistemice,a caror amplasare este dependenta de intinderea condensarii pulmonare,de agresivitatea bacteriana si de statusul general al gazdei inainte de infectia pneumococica.

C.TABLOUL CLINIC Manifestarile clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme.Debutul este de obicei brusc in plina sanatate prin frison solemn, febra, junghi toracic si tuse.La aproape 26

din bolnavi se gaseste o infectie de cai respiratrii superioare, precedind cu doua pina la zece zile,manifestarile pulmonare. Frisonul``solemn``poate marca debutul bolii este de obicei unic, duriaza 30-40 minute se poate insoti de cefalee,varsaturi si este invariabil urmat de ascensiune termica.Frisoanele repetate pot apare in primele zile de boala,sugerind pneumonia severa sau complicatii.Febra este importanta 39-40grade C adesea in"platou" sau neregulata.Ea cedeaza la frig in aproximativ 24 de ore ,la antibiotice, la care pneumococul este sensibil(de regula Penicilina).Febra persistenta sau reaparitia febrei dupa citeva zile de subfebrilitate,denota de obicei o pneumonie complicata. Junghiul toracic apare imediat dupa frison; este deobicei intens are sediul sub mamar si se accentuiaza cu respiratia sau tusea are caracterele durerii pleurale.Sediul durerii toracice poate varia in raport cu sediul pneumoniei ca de exemlu durerea abdominala in pneumonia lobului inferior,sau durere in umar in pneumonia virfilui. Tusea apare rapid dupa debutul bolii, este intial uscata,iritativa,dar devine productiva cu sputa caracteristic ruginei si aderenta de vas. Uneori sputa poate deveni franchemoptoica sau purulenta. Dispneea este o manifestare comuna; polipneea, de obicei moderata, se coreleaza cu intinderea condensarii pneumonice si cu statusul pulmonar anterior bolii.La cel putin 10% din bolnavi se dezvolta un herpes la buze sau nas. Starea generala a bolnavului netratat este de obicei alterata si este mai severa decit o sugereaza leziunea pneumonica.Bolnavii sunt transpirati, adinamici uneori confuzi sau deliranti.Pot fi prezente; mialgi severe, varsaturi, oligurie,hipotensiune arteriala. Examenul obiectiv in perioada de stare a bolii este caracteristic.La examenul general in special la formele medii-severe de boala se pot gasi; modificari variate ale starii de consistenta,febra,tegumente calde si umede, fata congestiva cu roseata pometului de partea pneumoniei,subicter, herpes nasolabial, limba uscata si cu depozite, distensie abdominala, meningism. Examenul aparatului respirator releva date variate, in raport cu stadiul bolii.De obicei in pneumoniile lobare se regasesc toate elementele unui sindrom de condensare; reducerea ampliatiei respiratorii de partea bolnava,matitate, sau submatitate, vibratii vocale bine 27

transmise sau accentuate in zona cu sonoritate modificata, respiratie suflanta sau suflu tubar si raluri crepitante multe accentuate de tuse. Uneori,elementele obiective ale pneumoniei se rezerva la submatitate localizata,respiratie suflanta,bronhofonie si raluri inspiratorii putine.In pneumonia virfului sau a lobului mediu sau in pneumonia care cuprinde segmentele axilare, semnele obiective pulmonare pot fi mai greu identificate daca examenul nu este riguros. Examenul aparatului cardiovascular releva tahicardie moderata, concordanta cu febra, zgomote cardiace rapide si adesea hipotensiune arteriala putin simptomatica.In formele severe de pneumonie se pot gasi tahiaritmii, in special atriale semne de miocardita insotita sau nu de insuficienta cardiaca. Hipotensiune arteriala semnificativa sau chiar colaps circulator.In aceste conditii pneumonia pneumococica devine ``o grava boala cardiaca``.utin simptomatica.In formele severe de pneumonie se pot gasi tahiaritmii, in special atriale semne de miocardita insotita sau nu de insuficienta cardiaca. Hipotensiune arteriala semnificativa sau chiar colaps circulator.In aceste conditii pneumonia pneumococica devine ``o grava boala cardiaca``. D. EXPLORAREA PARACLINICA Explorarea paraclinica este necesara atit pentru obiectivarea pneumoniei si a infectiei pneumococice cit si pentru diferentierea de pneumoniile cu alte etiologii. De regula exista o leucocitoza (frecvent intre 12000- 25.000mm.) cu deviere la stinga a formulei leucocitare si disparitia euzinofilelor. Un numar normal de leucocite sau o leucopenie se pot intilni in pneumoniile pneumococice grave, dar pot sugera si o alta etiologie. VSH-ul este mare, uneori peste 100mm la o ora iar fibrinemia sau alte reactii de faza acuta sint crescute. Ureea sanguina poate fi crescuta prin hiprcategorism, hipovolemie si mai rar prin alterare renala. Examenul bacteriologic al sputei este foarte util dar nu totdeauna strict necesar.Recoltarea sputei se face in recipiente strict sterile. Pe frotiurile colorate Gram se identifica hematii, leucocite, neutrofile in numar mare si coci gram pozitivi, izolati sau in diplo, in parte fagocitati de neutrofile. Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi,in 20-30% din cazuri in special in primele zile de boala sau in caz de frisoane repetate. 28

Examenul radiologic toracic,confirma condensarea pneumonica.Aspectul radiologic clasic este al unei opacitati omogene de intensitate subcostala bine delimitata de o scizura ocupind un lob mai multe segmente sau un singur segment.De obicei opacitatea pnumonica are forme triunghiulare cu virful in hil si baza la periferie, aspect mai bine precizat de radiografiile efectuate in pozitie laterala.Regiunea hilara si mediastinala nu este modificata. Rareori opacitatea radiologica este bilaterala dar tot lobara sau segmentara (pneumonie dubla) sau leziuninile cu aspect bronhopneumonic cu micronoduli bilaterali de intensitate subcostala, neomogeni si cu limite imprecise.Un revatsat pleural minim sau mediu intinit la aproximativ 30% din bolnavi, poate modifica aspectul radiologic al pneumoniei pneumococice.

F.DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ usor la formele tipice.El se bazeaza pe; a)date de istoric(debut brusc, frison, febra,junghi toracic) b)identificarea unui sindrom de condensare pulmonara cu sputa ruginie si herpes c)date radiologice(opacitatea triunghiulara, segmentara sau lobara) d)examenul bacteriologic al sputei 29

Diagnosticul diferential al pneumoniei pneumococice are doua etape; 1.Diferentierea pneumoniei de alte afectiuni pulmonare care au aspect clinicoradiologic asemanator 2.Diferentierea pneumoniei pneumococice de alte tipuri etiologice ale pnumoniei. Intrucit tabloul clinico-radiologic cel mai comun al pneumoniei pneumocoice comorta un sindrom de condensare febril si o imagine radiologica lobara sau segmentara,diagnosticul diferential trebuie facut in primul rind cu;lobita sau pneumonia tuberculara(in special la tineri),infarctul pulmonar, neoplasmul pulmonar cu sau fara atelectazie(in special dupa 50 de ani)atelectazia pulmonara limitata, cu obstructie bronsica nemaligna sau neoplazica,pleurezia tuberculoasa la debut,(in special cind pneumonia se complica cu revarsat pleural), abcesul pulmonar(inainte de evacuare). Unele pneumonii bacteriene determina cel putin in etapa initiala un tablou clinicoradiologic asemanator pneumoniei pneumococice.Dintre acestesa, mai comune sint pneumoniile produse de;KLEBSIELLA PNEUMONIAE, HAEMOPHILUS INFLUENZAE, STREPTOCOCCUS PYOGENES, STAPHILOCOCCUS AUREUS. F.EVOLUTIE, COMPLICATII. Pneumonia pneumococica are in majoritatea cazurilor o evolutie tipica.Sub tratament cu antbiotice(penecilina) febra scade in 24-36 de ore si afebrilitatea se obtine in citeva zile. Semnele generale de boala,tuse si durerea toracica se reduc rapid, pe cind semnele clinice de condensare pulmonara regreseaza in 3-5zile.In formele mai severe de pneumonie respiratia suflanta si ralurile crepitante pot persista 5-7zile, concordant cu rezolutia imagini radiologice.Disparitia opacitatii pulmonare radiologice se obtine in 10- 16zile si o pneumonie cu evolutie prelungita trebuie diagnosticata daca nu s-a obtinut din vindecarea clinica si rezolutie completa radiologica dupa trei saptamini. Orce opacitate pulmonara restanta, dupa aceasta data, trebuie explorata complet, inclusiv prin bronhoscopie, pentru a exclude o pneumonie secundara unei obstructii neoplazice. Evolutia naturala,(in absenta tratamentului cu antibiotice a pneumoniei este de 9-15zile urmate de vindecare, in cele mai multe cazuri.Sfirsitul perioadei de stare este cel mai frecvent brusc(criza pneumonica) si mai rar in ``lisis``.Complicatiile pneumoniei pneumococice sunt 30

relativ rare si usoare.Ele sunt mai frecvente si mai severe in alte tipuri de pneumonii bacteriene. 1.Pleurezia serofibrinoasa(aseptica se intilneste la peste1/3 din bolnavi mai ales cind antibioterapia nu este inceputa prompt.Ea apare printr-o reactie de supersensbilitate la antigenul pneumonic de tip polizaharidic. Lichidul este serocitrin, uneori turbid, cu neutrofile foarte multe,are ph mai mare sau egal cu 7,30 este steril.Cantitatea de lichid este mica sau moderata.Aparitia revarsatului pleural prelungeste subfebrilitatea si durerea toracica.Pleurezia se resoarbe spontan in 1-2 saptamini sub tratament antiinflamator si eventual antibiotic.Revarsatele pleurale mai importante sau prelungirea subfebrilitatii,obliga la evacuarea lichidului. 2.Pleurezia purulenta(empienul pleural)survine rar la aproximativ5% din bolnavii netratati si la aproximativ1% din cei tratati.Ea se manifesta prin durere continua,elemente de pleurezie la examenul clinic, reaparitia sau persistenta febrei,stare generala toxica. Lichidul pleural este purulent, cu leucocite intre 10.000-50.000mm. si cu germeni intra si exta leucocitari, ph lichidului este sub7,30.Cantitatea de lichid poate fi moderata, dar in absenta tratamentului adegvat poate deveni importanta.Tratamentul presupune punctieaspiratie sau mai bine toracotomie-minima si instituirea unui tub de dren, cu aspirarea continua a lichidului alaturi de antibiterapia corespunzatoare pe cale generala si eventual locala. 3.Abcesul pulmonar survine foarte rar in pneumonia pnumococica, intrucit germenul nu produce necroza tisulara. Abcedarea se poate produce in special dupa infectia cu tipul 3 de pneumococ sau din cauza unei infectii concomitente cu germeni aerobi si anaerobi. 4.Atelectazia este deasemenea o complicatie rara.Ea se produce prin dopurile de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau mai frecvent printr-o obstructie bronsica prin tumora sau corp strain.Febra persistenta,dispneea,lipsa de rezolutie a imaginii radiologice si libsa de raspuns la tratament, sugereaza o atelectazie asociata pneumoniei, care trebuie investigata bronhoscopic.

31

5.Suprainfectia este complicatie importanta a pneumoniei,rareori diagnosticata.Ea survine rar dupa tratament cu penicilina cel mai frecvent dupa asociere de antibiotice.Evolutia bolii sugereaza diagnosticul.Dupa un tratament cu multiple antibiotice bolnavul se amelioreaza si febra diminueaza,ulterior febra reapare,tusea se identifica si pneumonia se extinde. 6.Rezolutia intirziata si eventual constituirea unei condensari cronice sunt posibile la bolnavii virstnici sau la cei cu bronsite cronice,fibroza pulmonara, malnutritie sau alcoolism.Pneumonia prelungita se manifesta prin subfebrilitati, tuse si expectoratie variabila, sindrom de condensare clinic si aspect infiltrativ radiologic care se prelungeste peste patru saptamini. 7.Pericardita purulenta este o complicatie foarte rara.Se intilneste mai ales in pneumoniile lobare stingi si se manifesta prin durere retrosternala,sindrom pericardic caracteristic si semne radiologice sau electrocardiografice,sau mai precoce ecografice. 8.Endocardita pneumococica poate surveni la bolnavii valvulari sau mai rar pe valve normale.Ea afecteaza mai ales valva aortica, dar posibil si mitrala si tricuspida.Insamintarea endocardica se produce in timpul bacteriemiei, iar dezvoltarea bolii se face in timp de citeva saptamini.De obicei endocardita se diagnosticheaza la citeva saptamini sau luni dupa o pneumonie, prin subfebrilitate, accentuarea suflurilor cardiace sau instalarea unei insuficiente cardiacei insolite sau a unor manifestari embolice sistemice. 9.Meningita pneumococica apare in prezent foarte rar tot prin deseminarea hematogena.Ea se poate manifesta prin semne clasice(cefalee,varsaturi),sau prin dezorientare, confuzie, somnolenta si libsa de raspuns la antibiotice.Avind in vedere gravitatea acestei complicatii, punctia rahidiana se impune la orce suspiciune de afectare meningeala. 10.Icterul poate complica pneumoniile foarte severe.Mai frecvent se constata subicter,hiperbilirubinemie mixta, semne biologice de citoliza moderata.Mecanismul icterului nu este bine precizat,dar explicatii plauzibile sunt; hemoliza eritrocitelor in focarul pneumonic,leziuni hepatice toxice sau hipotoxice, deficiente de glucoza.Afectarea hepatica este tranzitorie.

32

11.Glomerulonefrita pneumococica apare rar, la 10-20zile dupa debutul pneumoniei si se manifesta prin sindrom urinar.Mecanismul sau de producere este imunologic, boala final declansata de un antigen pneumonic.Evolutia glomerulonefritei se face paralel cu cea a pneumoniei,vindecindu-se complet. 12.Insuficienta cardiaca acuta poate apare la persoane virstnice cu pneumonii severe.Ea este rezultatul afectarii miocardice toxice sau hipotoxice de obicei in conditiile unor leziuni cardiace preexistente.Frecvent se insoteste de hipotensiune sau acesta urmeaza unei pneumonii grave,sau cu deshidratare si afectarea starii generale.Aparitia unei insuficiente circulatorii acute in cadrul unei pneumonii sugereaza o alta etiologie decit pneumonia. 13.Alte complicatii sunt posibile deasemenea.Tulburarile psihice intilnite in special la bolnavii alcoolici sau tarati.Dilatatia gastrica acuta,ileusul paralitic, tromboflebite profunde,artrita septica. H. TRATAMENT Tratamentul pneumoniei pneumococice este relativ simplu si in cazurile usoare, necomplicate si la persoane anterior sanatoase,dar pote deveni complex,in formele severe de boala sau complicate.In general bolnavii necesita terapie antimicrobiana si masuri de ingrijire generala, tratament simptomatic si al complicatiilor. Terapia de baza a pneumoniei pneumococice este cea antimicrobiana iar penicilina este antbioticul de electie.Pneumonia pnumococica raspunde repede, ,la doze relativ mici de penicilina G,in doze de 1.600.000 - 2.400.000 U,administrate I.M. la 6 ore.Rezultate similare se obtin cu aceeasi doza zilnica administrata divizat I.M. la 8-12 ore sau I.V la 12 ore.Tratamentul cu penicilina se intinde in medie pe o perioada de 7-10 zile,dar sunt necesare 3-4 zile de afebrilitate pentru oprirea sa.Rezultate tot la fel de bune se pot obtine cu eritromicina 400-500 mg. la 6 ore administrata oral,sau ampicilina 500-1000 mg. la 6 ore administrate oral.Administrarea, de tetraciclina, ca prim antibiotic in pneumonia pneumococica este o eroare,intrucat aproximativ 7-25% din tulpinile de pneumococ sunt rezistente,la tetraciclina.Sub tratament cu antibiotic febra dispare in 24-72 ore,starea toxica se amelioreaza rapid (1-3 zile) iar sindromul de condensare clinic regreseaza in 5-7 zile.Rezolutia radiologica se obtine in 7-14 zile.

33

Daca dupa maxim 4 zile de tratament cu antibiotic nu se obtine defervascenta bolii si afebrilitatea,tratamentul trebuie reconsiderat existand mai multe eventualitatii: pneumonia are o alta etiologie decat cea pneumococica (cu germeni gram negativ) complicarea pneumoniei (pleurezie sau empiem,pericardita,meningita etc.) infectia cu pneumococ rezistenta la penicilina sau la alte antibiotice uzuale. Ca alternativa de tratament cu antibiotrice in cazurile infectiei cu pneumococ rezistent la penicilina se pot obtine rezultate bune cu: Cefalosporine (1-2 grame pe parenteral sau Clindamicina 1-2 gr./zi parenteral) sau Vacomicina (2 gr./zi parenteral) sau medicatie antimicrobiana in raport cu antibiograma sputei. Tratamentul general si simptomatic poate fi tot atat de important,ca si cel antimicrobian.Administrarea de oxigen pentru 24-36 ore,este adesea necesara pentru bolnavii cu stare toxica,cu pneumonie extinsa,cu afectiuni pulmonare asociate sau hipoxemie.Hidratarea corecta,pe cale orala sau I.V este adesea necesara,avand in vedere tendinta de deshidratare si tulburari electrolitice produse de febra,transpiratii intense,varsaturi etc. Medicatia antipiretica (aspirina si paracetamol) este indicata in special la bolnavii cu febra mare.Durerea pleurala poate fi mult redusa cu aspirina,codei-na fosforica. Tratamentul complicatiilor cuprinde masuri specifice anterior semnalate. Prevenirea pneumoniei pneumococica este necesara la persoane cu "risc inalt" de a face o boala severa,cu prognostic grav.In afara nasurilor generale de profilaxie,se foloseste un vaccin antipneumococic continand polizaharide capsulare de la 23 de tipuri de pneumococ,care ar fi responsabile de 90% din pneumoniile pneumococice bacterienice.Persoanele cu risc inalt sunt cele peste 55 de ani cu boli cronice dibilitante ca : bronhopneumonia cronica obstructiva sau bronsectazii,insuficienta cardiaca cronica,diabet,neoplazii,mielom multiplu, alcoolism.Vaccinul se administreaza o singura doza I.M. si produce reactii locale si generale minime. Prognostic.In era preantibiotica pneumonia pneumococic a fost o boala grava,cu o mortalitate medie de aproximativ 30%.De la introducerea penicilinei mortalitatea a scazut semnificativ fiind aproximativ de 5% in pneumoniile nebacteriene si de aproximativ 17% in cazurile bacteriene.Pneumonia la adult anterior sanatos cu pneumococ sensibil la penicilina ar trebui sa nu determine mortalitatea.

34

Semnele de prognostic sever include : leucopenie,bacteremie,afectare pul-monara multilobara,complicatii extrapulmonare,infectii cu pneumococ tip3, preexistenta,colaps,alcoolism,varsta peste 50 ani. boala sistemica

PNEUMONIA STAFILOCOCICA Pneumonia stafilococica este o boala relativ rara (1-5% din totalul pneumo-niilor bacteriene) dar poate deveni frecventa si severa in timpul epidemiilor de gripa.In unele forme de boala determina complicatii septice si mortalitate destul de ridicata. A. ETIOLOGIE

Agentul etiologic al bolii este stafilococul aureu coc gram pozitiv, cu diametrul de 0,8-1, care se gaseste mai ales in grupuri si mai ales in lanturi.

In general infectia pulmonara stafilococica se intilneste mai ales la purtatorii de stafilococ si reprezinta mai mult o autoinfectie decit o infectie dobindita de la o alta persoana.Unele grupe de persoane dau un procent mai ridicat de purtatori si au o incidenta mai mare de pneumonii stafilococice : persoane cu afectiuni cronice (diabet,ciroza,insuficienta renala cronica)cu tulburari imunolo-gice,leucoze,limfoame sau care fac infectii repetate.

35

Pneumonia stafilococica este o boala mai rar intalnita,dar ea poate apare in timpul infectiei gripale,(mai ales la copii in special sub 2 ani),in unele boli pulmonare,bronsectazie sau fibroza chistica,tuberculoza sau neoplasm bronsic,la bolnavii multi spitalizati,la persoanele din serviciile de terapie intensiva,in unitatiile de hemodializa,in unitatiile de chirurgie cardiaca.

B.

PATOGENIE

Infectia pulmonara stafilococica se poate produce pe doua cai : Calea bronhogena presupune aspirarea secretiilor nasofaringiene infectate in plamanii.Se intalneste in pneumonia postgripala sau in conditii de depresie imunitara. Calea hematogena presupune eliberarea de stafilococi in curentul circulator,de la un focar septic si fixarea lor pulmonara,unde determina leziuni multiple si diseminate.Frecvent se produce si o endocardita acuta,in special tricuspidiana. Indiferent de poarta de intrare, stafilococul produce la nivelul plaminului o reactie inflamatorie septica,cu infiltrat leucocitar,edem local si hemoragic. C. MORFOPATOLOGIE

Infectia pulmonara stafilococica produce, cel mai adesea o bronhopneumonie tipica, cu focare multiple si centru necrotic care comunica cu lumenul bronsic sau mai rar, o pneumonie masiva cu evolutie necrotizanta. Microscopic leziunile sunt bronnsice si alveolare.Mucoasa bronsica este intens inflamata, prezentind infiltrate masive cu neutrofile si posibil microabcese.Alveolele din jur sunt pline de un exudat cu putina fibrina si numar mare de neutrofile.In evolutie exista tendinta formarii de cavitati prin necroza tisulara si distugerea peretilor alveolari.La acest nivel aerul inspirat poate sa patrunda dar nu poate fi evacuat,astfel se creeaza cavitati''suflate''.Aceste cavitati cu pereti subtiri suntcaracteristice pentru infectia pulmonara stafilococica, in special la copii.Prin extensia infectiei sau ruperea abceselor dispuse subpleural, se produce empiem sau piopneumotorax. D. TABLOUL CLINIC

Debutul bolii la adult este cel mai adesea, insidios, in citeva zile, cu febra moderata si tuse, eventual dupa un episod gripal.Ulterior febra creste devine remitenta sau continua cu fregvente frisoane,iar starea generala se altereaza.Bolnavul prezinta in continuare 36

dispnee progresiva, durere toracica de tip pleural, cu expectoratie mucopurulenta cu striuri sangvinolente sau franc hemoptoica.

E. EXAMENUL OBIECTIV Majoritatea bolnavilor au o stare generala foatre alterata,prezentind tahipnee,tahicardie,cianoza buzelor si extremitatilor,dar fara herpes. Examenul toracelui arata semne fizice discrete, in discordanta cu severitatea manifesterilor generale. Se pot indentifica zone de submatitate pe ambele cimpuri pulmonare cu raluri umede la acest nivel, sau numai diminuarea de murmur vezicular si raluri subcrepitante si crepitante bilateral.Rareori dupa mai multe zile de evolutie,pot apare semne de condensarei in unul sau mai multi lobi. Bolnavii care fac o pneumonie stafilococica pe cale hematogena,dezvolta subacut o boala pulmonara,manifestata prin febra,tuse,dispnee, uneori hemoptizii.

E.DIAGNOSTIC

Prezumtia de diagmostic se face pe baza datelor epidemiologice,clinice dar precizarea diagnosticului necesita examene bacteriologice si radiologice. Examenul sputei, efectuat dupa coloratia Gram, arata multe neutrofile si numerosi coci gram pozitiv. Este prezent stafilococul aureu dispus in coloni pigmentate galben, cu caractere hemolitice, germenii fiind coagulazopozitivi. Modificarile radiologice sunt variate.In forma tipica se constata opacitati infiltrative in mai multe regiuni pulmonare sugerind focare bronho-pulmonare.Frecvent,la modificarile pulmonare se asociaza si o opacitate pleurala,determinata de prezenta empiemului sau chiar aspect de pliopneumotorax.Rareori, pneumonia stafilococica apare radiologic ca o opacitaten segmentara(lobara) relativ rapid, opacitatea segmentara devine neomogena,datorita formari de abcese.

F.EVOLUTIE.COMPLICATII Pneumonia stafilococica este o boala grava, cu o mortalitate ce depaseste 15%.Mortalitatea este dependenta de virulenta microorganismului, de severitatea bolii de 37

baza, de statesul imun al gazdei,si este mai mare in pneomonia post gripala,in prezenta leucopeniei si a bacteriemiei. Complicatiile sunt mai frecvente in forma de pneumonie bronhogena.Empi-emul pleural se dezvolta la 15-40% din cazuri si impune drenaj chirur- gical.Formarea de abcese pulmonare,rareori,pot deveni foarte mari,afectand functia pulmonara sau se pot suprainfecta secundar.

PNUEMATORAXUL apare mai frecvent la copii si ridica probleme deosebite cand se asociaza cu empiemul pleural.Meningita stafilococica,cu sau fara abces cerebral concomitent,poate sa complice rar o pnuemonie stafilo- cocica

ENDOCARDITA ACUTA, in special pe cordul drept,poate sa apara intr-o infectie pulmonara stafilococica,produsa pe cale hematogena. TRATAMENT Tratamentul pneumoniei stafilococice trebuie sa fie precoce,intens,complex si prelingit. Tratamentul general include corectarea insuficientei respiratorii (oxigenote- rapia) a starii de deshidratare, a hipotensiunii si scorului toxicoseptic. Tratamentul antimicrobian (antibiotic) se bazeaza pe diagnosticul prezumtiv si de certitudine al pneumoniei stafilococice. 1. In raport cu gravitatea pneumoniei, se vor folosi ca prima linie de tratament,penicilina semisintetica rezistenta la actiunea penicilinazei,asociate cu un aminoglicozid.Astfel sunt larg folosite in andministrarea i.m.,i.v.sau in perfuzie; oxacilina(4-10g/zi)sau meticilina (6-12g/zi) sau cloxacilina (4-6g/zi).Daca este nevoie asocierea unui aminoglicozid se pot folosi getamicina(3-4mg/kg/zi) sau kanamicina (1/g zi) 2. 3. Ca alternativa la penicilinele semisintetice se pot folosi cefalosporine(Cefalotin i. V. 1-2g la 4-6 ore sau cefalexim i.v. sau in perfuzie 1,5g la 6-8ore. In lipsa penicilinelor semisintetice sau a cefalosporinelor,se mai pot folosi Eritromicina(2-3g/zi) sau lincomicina(600mg.i.v. sau i. M. la 8-12 ore). 38

4.

La bolnavii cu boala severa sau cu alergie la penicilina sau cu stafilococ rezistent la meticilina,se va folosi vacomicina(30/kg/zi)in 2-3 administrari fiind un antibiotic antistafilococic bactericid,la care, virtual toti stafilococii sunt sensibili in vitro.

5.

Un progres in tratamentul infectiilor stafilococice il reprezinta derivati, din acidul nalidixic,care se remarca prin efect bactericid,administrarea fiind de 1-2 ori/zi si avind o eficacitate mare.

Durata tratamentului infectiei pulmonare stafilococice se intinde, in medie, pe trei saptamini.Defervescenta bolii se produce incet si persistenta unei subfebrilitati peste 1-2 saptamini, daca nu s-au identificat complicatiile septice, nu necesita schimbarea antibioticului.Daca pneumonia stafilococica a survenit in contxtul unei septicemii, durata tratamentului este de 4-6 saptamini. Empiemul pleural se trateaza prin pleurotomie, aspiratie pleurala si antibioterapie.

PNEUMONII CU GERMENI GRAM NEGATIVI GENERALITATI Pneumoniile produse de germeni gram negativi sunt in crestere, iar tipurile de germeni care le produc, sunt din ce in ce mai numeroase.In afara de clasica pneumonie cu Klebsiella pneumoniae, alti numerosi germeni sunt implicati in producerea pneumoniilor;Hemophilius influenzae,E. coli,Enterobacteri, Proteus,Serratia, Acinetobacter, Legionella,Pneumophila, etc. In prezent pneumoniile cu germeni gram negativi reprezinta 12-20% din pneumoniile contractate in afara spitalului si pina la 50% din cele care survin in spital.Ele se intilnesc in special, la nou-nascuti, la bolnavii cu spitalizari numeroase sau prelungite, la bolnavii nespitalizati dar cu imunitate compromisa. Infectia pulmonara se produce pe cale bronhogena, prin inspirarea particolelor de la nivelul nasofaringelui, unde germenii gram negativi sunt colonizati initial. Mai rar infectia se produce pe cale hematogena de la un focar aflat la distanta. a)PNEUMONIA CU KLEBSIELLA PNEUMONIAE(pneumonia cu b.Fridlander) ETIOLOGIE 39

Germenul inplicat este Klebsiella pneumoniae, bacil gram negativ, incapsulat si aerob.Elpoate fi saprofit, in special in afectiuni cronice pulmonare, devenind patogen la bolnavii cu rezistenta scazuta. Incidenta pneumoniei cu Klebsiella pneumoniae este apreciata intre 2% si 10% din pneumoniile care necesita spitalizare

MORFOPATOLOGIE Leziunile pulmonare incep printr-o alveolita cu disributie lobulara, dar se extind repede ca in pneumonia pneumococica.Rapid se constituie o condensare pneumococica lobara cu predilectie in lobul superior drept.Leziunile evoluiaza rapid spre abcedare si formarea de cavitati multiple.Afectarea pleurala este frecventa, de tip fibrinos, dar posibil si cu evolutia spre empiem pleural. TABLOUL CLINIC Debutul pneumoniei este de obicei brusc, cu febra, tuse si durere pleurala.Frisonul este inconstant.Tusea devine rapid productiva cu sputa gelatinoasa sau hemoptoica, de obicei capata rapid aspect socolatiu. Bolnavii au starea generala alterata,cu tahipnee, cianoza, uneori icter si tendinta de colaps vascular datorita socului toxic.Lipseste herpesul si starea de constienta este moderat afectata. La examenul fizic al aparatului respirator se gasesc semne clasice de condensare, modificate insa de obstructia bronsica prin sputa gelatinoasa. DIAGNOSTICUL Se face pe baza datelor clinice, circumstantelor etiologice particulare si pe explorari paraclinice.Examenul sputei arata polinucleare, neutrofile si numerosi bacili gram negativi scurti si capsulati care pot fi confundati cu pneumococul.Hemoculturile pot fi pozitive in 2050% din cazuri.Leucocitoza este prezenta la 2/3 din bolnavi dar numarul de leucocite poate fi normal sau scazut.

40

Examenul radiologic pulmonar este sugestiv. De obicei se gaseste o opacitate lobara situata predilect in lobii superiori sau in segmentele posterioare la nivelul scizuri.Opacitatea are frecvent evolutie spre abcedare,necrozare si formare de multiple abcese. EVOLUTIA pneumoniei cu Klebsiella pneumoniae este foarte grava din cauza terenului pe care survine, patogenitatii germenului si caracterul necrotizant al leziunii pulmonare. COMPLICATII.Empiemul pleural sau mai rar,piopneumotoraxul, sunt com- plicatii clasice.In caz de tratament tartiv sau inadecvat, pneumonia are tendinta de cronicizare si formarea de abcese cronice multiple, zone de scleroza pulmonara si bronsectazii.Extensia pneumoniei pote produce pericardita purulenta, iar diseminarea hematogena meningita sau artrita.In perioada acuta la adult produce;soc toxic,insuficienta renala,coagulare diseminata intravasculara. TRATAMENT.Tratamentul pneumoniei cu Klebsiella pneumoniae,include efectuarea de antibiotice intensiv si imediat masuri terapeutice generale. Alegerea antibioticului se face de obicei empiric,inainte de obtinerea antibiogramei,avind in vedere gravitatea pneumoniei.La bolnavii cu stare generala mediocra,se poate folosi un singur antibiotic de preferat,un aminoglicozid(gentamicina 3-4mg/kg/zi) sau o cefalosporin (cephlitin 8gr/zi).In majoritatea cazurilor insa se prefera un tratament combinat,in care un aminoglicozid se asociaza cu o cefalosporina sau mai rar cu Tetraciclina(2-3gr/zi),Cloranfenicol (2gr./zi) Durata tratamentului este minim doua saptamini si este in functie de severitatea bolii si raspunsul clinic. Extind repede pe cale endobrohiala, la fel ca in pneumonia pneumococica.

41

CAPITOLUL III CAZUL I


CULEGEREA DATELOR:
NUME: L.V SEX: masculin VARSTRA: 64 de ani, 08 IANUARIE 1948 DOMICILIUL: Tulcea MEDIUL: urban DATA INTERNARII: 22.03.2012 DIAGNOSTIC DE TRIMITERE: Pneuminie acuta stanga BPOC silicoza, gr.II DIAGNOSTIC DE INTERNARE: Pneumonie acuta stanga BPOC, HTA sd. Moderata DATA EXTERNARI: 31.03.2012 DIAGNOSTIC PRINCIPAL LA EXTERNARE: Pneumonie stanga, Bronsita cronica obstructiva. BOLI CONCOMITENTE: HTA sd. Moderata DIAGNOSTIC SECUNDAR LA EXTERNARE: Pneumonie stanga BPOC.SILICOZA Gr.II. STARE LA EXTERNARE: ameliorat MOTIVELE INTERNARII: febra, junghi toracic stang, tuse frecventa, astenie. Rx:

42

ANAMNEZA: La internare bolnavul acuza; junghi toracic stang, febra - Antecedente HEREDO-COLATERALE: fara importanta - Antecedente PERSONALE: SILICOZA Gr.II. BPOC, - Conditi de viata si de munca bune - Comportarea fata de mediu; buna ISTORICUL BOLII: bolnavul se prezinta la sectia Urgente pentru junghi toracic stang, tuse frecventa cu expectoratie mucopurulenta, delir, astenie moderata. In antecedente bolnavul prezinta BPOC, Silicoza gr. II. Simptomatologia a debutat in urma cu 7 zile facand tratament ambulator cu AMOXIKLAV, MIOFILIN, CODEINA, dar simptomatologia nu cedeaza. Se interneaza pentru tratament de specialitate. EXAMENUL OBIECTIV: TA=180/100 mmHg P= 73 pulsatii/minut R= 17 r/minut ToC= 37,7oC ASPECTE SOCIALE MOD DE VIATA: de familie MEDIU: urban PROBLEME SOCIALE: nu are EXAMEN CLINIC GENERAL Starea generala: influentata Strarea de nutritie: corespunzatoare Strarea de constienta: prezenta Facies: normal Tegumente si mucoase: normal colorate 43

Fanere: normale Tesut conjunctiv- adipos: slab reprezentat Sistem ganglionar: nu se palpeaza Sistem muscular: normoton, normokinetic. Sistem osteoarticular: intergu, mobil Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonara, MV cu expiratie prelungita. Raluri ronflante rare diseminate, raluri subcrepitante la baza plamanului stang. Aparat cardiovascular: TA= 180/100 mmHg, AV= 80/ min, zgomote cardiace ritmice, pulsuri periferice prezente. Aparat digestiv: abdomen liber fara sensibilitate la palpare profunda; tranzit intestinal prezent. Ficat, cai biliare, splina: ficat la 2 cm subrebord, splina nu se palpeaza. Aparat uro-genital: loje renale libere, Giordano negativ bilateral, mictiouni fiziologice. SNC, endocrin, oranul de simt: orientat temporo- spatial, ROT prezent bilateral OBIECTIVE DE INGRIJIRE - Urmarirea TA, temperaturii, respiratiei si a pulsului respectarea regimului hipsodat - Alimentarea si hidratarea corespunzator - Evitarea eforturilor prelungite, a frigului, umezelii si a mediului poluat - si renuntarea la unele vicii cum este fumatul - se efectueaza tratamentul medicamentos pentru afectiunea pulmonara si cardiaca

EVALUARE 22.03.2012 - la internare bolnavul prezinta - ToC= 37,5oC - TA= 160/90 mmHg - raluri bronsice, subcrepitante

EXAMEN DE LABORATOR 22.03.2012 - uree=28,8 - glicemia= 80 mg% EKG Radiografia pulmonara - pneumonie stanga pe fond de bronsita acuta

TRATAMENT 22.03.2012 - Miofilin 2x1/2 f -Ampicilina 1g/12 h - Enap 5 mg 2x1 - Vit C 200 3x 1 -Paracetamol 3x1 44

bazal stanga, ficat la rebord - cord ritmic - AV= 80/ min 23.03.2012 - afebril - TA= 180/100 mmHg -tuse purulenta, junghi toracic stang 24.03.2012 - TA= 180/105 mmHg - se creste doza de hipotensor - pulmonar- ameliorat raluri crepitante mai rare bazal stang

- hemoleucograma

23.03.2012 - VSH=18-50 mm - probe hepatice -colesterol -TG microbiana 24,25.03.2012 - EKG - glicemia 80 mg%

23.03.2012 - Miofilin 2x5 - Paracetamol 1-1-1 - Ampicilina 1g/8 h - Gentamicina 80 mg 1 fl/24 h - Enap 5mg 1-0-1 - Diazepam 1 tb seara 23, 24,25.03.2012 -Miofilin 2x5 ml=6 -Paracetamol 3x1=9 - Tusin forte tb 0-0-1=3 -Ampicilina 1g/8h=9 -Gentamicina 80 mg tb 12 h=6 - Enap5 mg 1-0-1 -Diazepam 1 tb seara 24,25.03.2012

stang, raluri crepitante bazal -examen urina- rara flora

25.03.2012 - afebril -TA=125/80 - cord ritmic - stare generala buna,continua tratamentul 26.03.2012 - bolnavul nu mai prezinta tuse, dispnee sau dureri toracice

- Miofilin 2x5 ml - Paracetamol 1-0-1 - Ampicilina 1 g/8h=6 -Gentamicina 80 mg 1 fl 24 h -Enap 5 mg 1-0-1=4 - Diazepam 1 tb seara=2 26,27,28,29,30.03.2012 - Miofilin 3xl tb=3 - Gentamicina 80 l fl/24 h=2 - Enap 5 mg 1-0-1=2 - Diazepam 1 tb seara

31.03.2012 45

EXTERNARE: bolnavul se externeaza starea lui generala fiind ameliorata REGIMUL ALIMENTAR -regimul alimentar este hipsodat CONCLUZII GENERALE 1.NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE - frecveta miscarilor respiratorii este de 19 r/ min. 2.NEVOIA DE A BEA SI A MANCA - regimul hipsodat,bolnavul se alimenteaza singur 3. NEVOIA DE A ELIMINA - bolnavul dupa tratamentul cu expectorante nu mai prezinta tuse productiva mucopurulenta - frecventa mictiunilor si a scaunelor este fiziologica 4.NEVOIA DE A SE MISCA SI DE A AVEA O BUNA POSTURA - mersul este integru face plimbari scurte 5. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI - se odihneste normal 7-8 ore/zi 6. NEVOIA DE A SE IMBRACA SI A SE DEZBRACA -bolnavul se imbraca si se dezbraca singur 7. NEVOIA DE A MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE - temperatura este normala de 36,5oC 8.NEVOIA DE A FI CURAT,INGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELE - bolnavul isi efectueaza singur toaleta pielii si a mucoaselor 9. NEVOIA DE A EVITAA PERICOLELE - bolnavul este mult mai linistit 10. NEVOIA DE A COMUNICA - bolnavul comunica cu prietenii 11.NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI VALORI, DE A PRACTICA RELIGIA - isi practica religia orttodoxa 12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARI - este mult mai increzator in fortele proprii 46

13. NEVOIA DE A SE RECREA - citeste reviste si ziare 14. NEVOIA DE A INVATA CUM SA-TI PASTREZI SANATATEA -bolnavul este interesat de boala de care sufera

Planul de ingrijire
PROBLEME tuse OBIECTIVE pacientul sa prezinte cai respiratorii permeabili si o buna respiratie INTERVEN TIILE ASISTENTEI MEDICALE invata pacientul sa intrerupa consumul de tutun - sa aiba alimentatie bogata in fructe, zarzavaturi - sa reduca grasimile si clorura de sodiu din alimente - administreaza medicatia prescrisa: hipertensiune pacientul sa prezinte circulatie adecvata tonicardiace,hipotensoare,antiangmoase -- invata pacientul sa intrerupa consumul de tutun - sa aiba alimentatie bogata in fructe, zarzavaturi - sa reduca grasimile si clorura de sodiu din alimente - administreaza medicatia prescrisa: tonicardiace,hipotensoare,antiangmoase RECOMANDARI LA EXTERNARE Bolnav de 64 de ani cu HTA, bronsita cronica in antecedente se interneaza pentru junghi toracic stang, febra frisoane, tuse productiva, T.A.= 169/90 mmHg, cord ritmic, raluri bronsice si subcrepitante bazal stang. Clinic si paraclinic sublim diagnosticul urmator: Pneumonie acuta stanga - BPOC - Silicoza gr II 47

- HTA Se instituie tratament cu: - Antibiotice - Expectorante antitusive - Hipotensoare Evolutia este favorabila, bolnavul este afebril. Se recomanda: - regimul hipsodat - evitarea stresului, frigului,- tratament medicamentos cu : EUCIPRIN 250 mg 1-0-1 ( timp de 5 zile) ACC 200 3xl tb/zi ENAP 5mg 1-0-1 FUROSEMID 1 tb la 3- 4 zile POLIVITAMINE 3x1 drajeu/zi

CAPITOLUL IV CAZUL II
48

CULEGEREA DATELOR:
NUME:D.C. SEX: masculin VARSTRA:47 de ani, DOMICILIUL: Somova MEDIUL: rural DATA INTERNARII: 21.02.2012 DIAGNOSTIC DE TRIMITERE: Pneuminie interstitiala DIAGNOSTIC DE INTERNARE: Pneumonie interstitiala, traheo-bronsica spastica DATA EXTERNARI: 01.02.2012 DIAGNOSTIC PRINCIPAL LA EXTERNARE: Pneumonie interstitiala DIAGNOSTIC SECUNDAR LA EXTERNARE: Traheo-bronsita spastica. Supraponderal. STARE LA EXTERNARE: vindecat MOTIVELE INTERNARII: febra, junghi toracic stang, tuse seaca,frisoane,hiperhidroza. Rx

ANAMNEZA: 49

- Antecedente HEREDO-COLATERALE: fara importanta pentru boala actuala - Antecedente PERSONALE:APP,coxatroza,lombopsciatica dreapta. - Conditi de viata si de munca bune,locuinta corespunzatoare, neaga consum de toxice (tutun,alcool,droguri) - Comportarea fata de mediu; coopereaza ISTORICUL BOLII: Simptomatologia actuala a debutat de aproximativ 10 zile prin tuse seaca chinuitoare. De aproximativ 5 zile se adauga frisoane, hiperhidroza, junghi toracic. Radiografia pulmonara releva hipertransparenta campului pulmonar superior stang.Ambulator se instituie tratament antibiotic cu AMPICILINA+GENTAMICINA sub care persista tusea si febra. Se interneaza pentru investigatii suplimentare si tratament de specialitate. OBSERVATIE INITIALA T.A.=140/80 mmHg P=70 pulsatii/minut R=17 r/minut TC=37,7C ASPECTE SOCIALE MOD DE VIATA: de familie MEDIU: urban PROBLEME SOCIALE: nu are EXAMEN CLINIC GENERAL Starea generala: buna Strarea de nutritie: corespunzatoare Strarea de constienta: prezenta Facies: normal Tegumente si mucoase: normal colorate Fanere: normale Tesut conjunctiv- adipos: bine reprezentat Sistem ganglionar: nu se palpeaza Sistem muscular: normoton, normokinetic. Sistem osteoarticular: intergu, mobil Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonara, MV cu un focar de 50

raluri subcrepitante medio pulmonar drept Aparat cardiovascular: soc apexian sp V intercostal stang,TA= 140/80 mmHg, AV= 70/ min, zgomote cardiace ritmice bine batute , pulsuri periferice prezente. Aparat digestiv: abdomen liber fara sensibilitate la palpare profunda; tranzit intestinal prezent. Ficat ,cai biliare, splina: splina nu se palpeaza,ficat la rebord Aparat uro-genital: loje renale Hbere,Giordano negativ bilateral,mictiuni fiziologice. SNC, endocrin, organe de simt: oriemtat temporo-spatial,ROT prezent bilateral. OBIECTIVE DE INGRIJIRE -urmarirea temperaturii,respiratiei,pulsului si a tensiunii arteriale. - alimentarea si hidratarea conform regimului hipolipidic - repaus la pat pe timpul boliia - evitarea frigului, umezelii si a bauturilor prea reci sau prea calde

EVALUARE 21.02.2012 pentru tuse seaca,febra, frisoane. - TA= 140/80 mmHg subcrepitante - se intocmeste F.O. si se instituie terapia

EXAMEN DE LABORATOR 21.02.2012 -VSH Radiografia pulmonara Hili mariti vascular cu campului pulmonar stang superior; - cord orizontalizat cu arcul inferior stang alungit - hemoleucograma 23.02.2012 - VSH -hemoleucograma

TRATAMENT 21,22.02.2012 -Ciproflixacin 100 mg/2h cu microperfuzie=4 - Gentamicina 80 mg 1 fl=12 h - Paracetamol 1-0-1 - HHC 2xl f - Diazepam 1 tb seara= 2 - Piafen 1 tb. 12 h

- bolnavul se interneaza - EKG

-pulmon: mic focar de raluri hipertransparenta

23.02.2012 - afebril,ameliorat un

- probele biochimice releva - fibrinogen 51

focar drept inflamator si dislipidemie bolnavul tratamentul

-glicemie,azot -pobre hepatice

continua -HDL-C -examen urina(bacteriologic) nu sa dezvoltat Flora microbiana 24.03.2012 - VSH de - EKG - glicemie doza

24.02.2012 - TA= 180/105 mmHg se creste hipotensor - pulmonar- ameliorat raluri crepitante mai rare bazal stang 25.26.02.2012 - afebril -TA=125/80 - cord ritmic stare buna,continua tratamentul

25.26.02.2012 - glicemie 94mg% - fibrinogen - VSH=62-107 mm generala - examen bacteriologic Nu sa dezvoltat flora microbiana - creatinina - probe hepatice

25,26.02.2012 - Ciprofloxacina 100 mg 2x1 f/zi=4=/24 h - Gentamicina 80 mg 1 fl/24=h - Paracetamol 1-0-1=4 -Debridat 3x1 tb/zi=6 -Algocalmin 1 fl, la nevoie -NO-SPA 1 fl, la nevoie - Diazepam 1 tb seara= 2 27,28.02.2012 - Ciprofloxacina 100 mg 1 fl - Paracetamol 1-0-1 - Debridat 3x1=6 -Algocalmin 1 f la nevoie NO-SPA 1 fl la nevoie

27.02.2012 - T.A.=120/80 mmHg -afebril -fara acuze continnua tratamentul -P=60 p/min. T=36,2C

28.02.2012 Ex.Pneumologic -pneumonie interstitiala subiective- -traheonronsita spasmica

52

01.03.2012 EXTERNARE: bolnavul se externeaza starea lui generala fiind vindecat 1. NEVOIA DE A RESPIRA I S A AVEA O BUNA CIRCULATIE - frecventa miscarilor respiratorii este de 18 r/ min. - Bolnavul nu mai prezinta tuse 2. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA - bolnavul urmeaza in continuare regimul hipolipidic 3. NEVOIA DE A ELIMINA - bolnavul nu mai prezinta transpiratii 4.NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA - bolnavul face plimbari scurte 5. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI - somnul este normal 6.NEVOIA DE A SE IMBRACA SI A SE DEZBRACA - bolnavul se imbraca si se dezbraca singur 7.NEVOIA DE A MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE - temperatura este normala 36,5oC 8. NEVOIA DE A FI CURAT , INGRIJIT,DE A PROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELE - bolnavul i-si efectueaza singur toaleta 9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE - bolnavul este linistit, calm 10. NEVOIA DE A COMUNICA - bolnavul comunica cu personalul si cu colegii de salon 11. NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI VALORI, SI A PRACTICA RELIGIA - i-si practica religia 12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII - bolnavul este ambitios 13. NEVOIA DE A SE RECREEA - citeste reviste si ziare 14. NEVOIA DE A INVATA CUM SA-TI PASTREZI SANATATEA - bolnavul este interesat de boala sa. 53

PLANUL DE INGRIJIRE PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTILE ASISTENTEI Tuse -pacientul sa prezinte cai respiratorii libere si Supraponderabiliate permeabile - pacientul sa aiba greutate corporala in functie de inaltime, varstra si sex MEDICALE - invata pacientul sa tuseasca sa expectoreze si sa colecteze sputa - alcatuieste un regim alimentar hipocaloric - urmareste periodic greutatea corporala -urmareste bolnavul sa consume numai alimente cuprinse in regim si sa efectueze exercitii fizice.

RECOMANDARI LA EXTERNARE 01.03.2012 Bolnavul de 47 de ani fara antecedente patologice deosebite, se interneaza pentru tuse seaca, dureri toracice, febra, TA fara cord aritmic. Clinic si paraclinic se stabilesc urmatoarele diagnostice de: - PNEUMONIE INTERSTITIALA - TRAHEOBRONSITA SPASTICA - SUPRAPOMDERABILITATE Recomandari la evaluare: -se externea vindecat cu urmatoarele recomandari - evitarea frigului -regim alimentar adaptat tolerantei digestive hipolipidic. Tratament medicamentos cu: -AMPICILINA 3X1/zi 6h -EUCIPRIN 250 mg 1-0-1 5 zile -DEBRIDAT 3X1 tb. Intre mese 54

-NO-SPA 1 f. La nevoie -NITROMINT 5 mg 1 cp zi

CAPITOLUL V CAZUL III


CULEGEREA DATELOR:
NUME:O.J. SEXUL: feminin 55

VARSTRA:67 de ani DOMICILIU: Lunca MEDIUL: rural DATA INTERNARII:07.01.2012 DIAGNOSTIC DE TRIMITERE: FIA cr. cu alura rapida CIC. ICC NYHA III/IV DIAGNOSTIC DE INTERNARE: PNEUMONIE DREAPTA DATA EXTERNARII:17.01.2012 DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: CIC.FIA cr cu alura rapida ICC, NYHA III DIAGNOSTIC SECUNDAR LA EXTERNARE: pneumonie dreapta, varice ale membrelor inferioare, insuficienta venoasa cronica. STAREA LA EXTERNARE: ameliorat. MOTIVELE INTERNARII: dureri precordiale,palpitatii, dispnee cu ortopnee, dureri toracice in dreapta, tuse productiva. Rx:

ANAMNEZA: - Antecedente HEREDO-COLATERALE: fara importanta pentru boala actuala - Antecedente PERSONALE:CIC,FIA cr., ICC. - Conditi de viata si de munca: bune - Comportarea fata de mediu: buna

56

ISTORICUL BOLI: Bolnava in varstra de 67 de ani cu CIC,FIA cr in antecedente se interneaza pentru dispnee respiratorie la eforturi mici, dispnee nocturna cu ortopnee, palpitatii si jena retrosternala de efort. Se interneaza pentru investigatii si tratament de specialitate OBSERVATIE INITIALA T.A.=140/90 mmHg P=75 pulsatii/minut R=15 r/minut ToC= 37,7oC ASPECTE SOCIALE MOD DE VIATA: de familie MEDIU: rural PROBLEME SOCIALE: nu are EXAMEN CLINIC GENERAL Stare generala:buna Stare de nutritie: corespunzatoare Stare de constienta:prezenta Facies:normal Tegumente si mucoase usor palide Fanere: normale Tesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat Sistem ganglionar: nu se palpeaza Sistem muscular:nonnoton,normokinetic. Sistem osteoarticular: integru, mobil Aparat respirator: torace normal conformat, zgomote respiratori prezente, raluri bazale de staza si subcrepitante bazal dreapta. Aparat cardiovascular AMC in limite normale. SA in spatiul V intercostal pe linie mediala T.A 140/90 mmHg, zgomote cardiace aritmice bine batute fara sufluri supraadaugate, pulsurile periferice prezente, varice ale membrelor inferioare. Aparat digestiv: abdomen suplu, elastic,participa la mimscarile respiratorii, tranzitul intestinal prezent. 57

Ficat,cai biliare, splina: splina nu se palpeaza, ficat la aproximativ 2 cm subrebordul costal. Aparat uro-genital: loje renale libere, Giordano negativ bilateral, mictiuni fizioligice. SNC, endocrin, organe de simt: orientat temporo-spatial, ROT prezent bilateral. OBIECTIVE DE INGRIJIRE - urmarirea TA, temperatirii, respiratiei si a pulsului. - Alimentarea si hidratarea conform regimului hipsodat si evitarea eforturilor prelungite se efectueaza tratament medicamentos pentru afectiunea pulmonara si cardiaca - Explicarea bolnavei ca boala este o deficienta care poate trece neobservata daca se respecta normele impuse si insusite. - Vegherea si educarea bolnavei la o riguroasa igiena bucala,a picioarelor si gambelor - Convingerea bolnavei sa evite frigul umezeala si emotiile. EVALUARE 07.11.2012 - dispnee la eforturi mici, dispnee nocturna cu ortopnee; - palpitatii, astenie tuse productiva; TA-140/90 mmHg Cord aritmic -hepatomegalie - edeme ale membrelor inferioare la nivelul gambei stangi - T=37,7oC 8,9.01.2012 - T= 36,2oC - TA= 130/90 mmHg - dispnee nocturna cu 8.01.2012 VSH 13/40 - probe hepatice - TG.HDL 8,9.01.2012 -Digoxin 4f 2x1 -Rytmonorm 150 mg - Fureosemid 1 f/ zi 58 EXAMEN DE LABORATOR 7.01.2012 - ionograma - glicerina 124 mg - hemoleucograma - uree 56,3 - creatinita 0,65 - Na- 142 - K+ - 4,2 TRATAMENT 7.01.2012 - Digoxin 2 fl x 1 - Rytmonorm 150 mg - Furosemid 1 f zi - Spironolactona 50 mg - Nitromint R - Aspenter 75 mg - ACC200 3x1tb

ortopnee - bolnava continua tratamentul

- Examen urina - Tymol

- Spironolactona 50 mg -Nitromint R - Aspenter f5 - Ampicilina 1g/12h NTG 1tb la nevoie 10,11,12.01.2012 - Digoxin 2x1 - Miofilin 2x5 m 1 f/4 Furosemid - Spironolactona - Nitromint R - Aspenter -Ampicilina 1g/12h - NTG la nevoie - Metroclopramid 2X 1 tb/ la nevoie 13,14.01.2012 - Digoxin - Miofilin - Euciprin - Furosemid 1 f 7/zi -Spironolactona 50 mg - Nitromint R - Aspenter 75 mg - Metoclopramid - Venoton 3x1 tb 6 - ung. Heparinat 15,16.01.2012 - Digoxin 1 tb la nevoie - Euciprin - Furosemid -Spironolactona 1 f / zi - Nitromint R - Aspenter 75 mg - NTG tb 4 59

10.01.2012 - TA- 130/80 mmHg Cord in FIA medie - edeme cu tulburari atrofice tegumentare a gambei stangi pe fobd de insuficienta venoasa cronica. - Zgomote precordiale dimiinuate 13.01.2012 -afebrila -TA- 120/80 mmHg - FIA medie - dispnee - edeme gambiere 13.01.2012 - ionograma Na- 141 K}4,3 14.01.2011 Radiografie cardiopulmonara - cord cu V. Stang marit; hili mariti vascular. Condensare pneumonica perihilara dreapta; scizura 15.01.2012 - afebrila - FIA medie orizontala dreapta 15.01.2012 - glicemie 75 mg% - examen radiologic

- Metroclopramid tb 6 17.01.2012. Bolnava se externeaza starea ei fiind in general ameliorata. REGIMUL ALIMENTAR - regimul alimentar este hipsodat CONCLUZII GENERALE 1.NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE - respiratia este normala de 17 r/min, cu miscari respiratorii simetrice si regulate - TA= 140/90 mmHg, P= 74 p/min 2.NEVOIA DE A BEA SI A MANCA - bolnava urmeaza in continuare regimul hipsodat - se alimenteaza si se trateaza singura 3. NEVOIA DE A ELIMINA - bolnava nu mai prezinta transpiratii si tuse productiva - mictiunile sunt spontane 4.NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA - bolnavul face plimbari scurte si tot mai dese 5. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI - se odihneste mai bine spre sfarsitul perioadei de spitalizare 6.NEVOIA DE A SE IMBRACA SI A SE DEZBRACA - bolnava se imbraca si se dezbraca singura 7.NEVOIA DE A MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE - temperatura este normala 36,5oC, nu mai prezinta transpiratii 8. NEVOIA DE A FI CURAT , INGRIJIT,DE A PROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELE - bolnava isi efectueaza singura toaleta 9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE - bolnava este linistita, mai calma 10. NEVOIA DE A COMUNICA - bolnava comunica cu personalul si cu colegii de salon 11. NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI VALORI, SI A PRACTICA RELIGIA 60

- citeste carti religioase 12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII - invata pe altii despre meseria practicata inaintea pensionarii 13. NEVOIA DE A SE RECREEA - participa la activitatii recreative usoare 14. NEVOIA DE A INVATA CUM SA-TI PASTREZI SANATATEA - bolnava este interesata de boala de care sufera. PLANUL DE INGRIJIRE PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTILE ASISTENTEI - dispnee la eforturi mici - dispnee nocturna cu ortopnee pacienta sa prezinte cai respiratorii permeabile si o buna respiratie MEDICALE - invata pacientul sa tuseasca, sa expectoreze si sa colecteze sputa, asigura pozitia sezand sau semisezand la pacientul cu dispnee - umezeste aerul din incapere cu apa alcoolizata - invata pacientul sa faca Edeme gambiere gimnastica respiratorie Sa prezinte o circulatie - invata pacientul sa reduca adecvata consumul de grasimi si clorura de sodiu din alimentatie prescrisa de medic - administreaza medicatie prescrisa de medic vasodilatatoare, tonicardice,diuretice

RECOMANDARI LA EXTERNARE 61

17.01.2012 Bolnava de 67 de ani cu CIC, FIAcr in antecedente se interneaza pentru dispnee inspiratorie la eforturi mici. Dispnee nocturna cu ortopnee, palpitatii, jena precordiala la efort, astenie tuse, TA=140/90 mmHg, cord tahicordic, FIA raluri de staza si crepitante bazal dreapta, hepatomegalie, edeme gambiere, tulburari trofice gamba stanga. Se insitituie tratament cu: -tonicardice -nitriti -antialigice -antibiotice -diuretice Recomandari la evaluare: - regim hipsodat - evitarea eforturilor prelungite Tratament medicamentos cu: - DIGOXIN - RYTMONORM 150 mg - NITROMINT R - ASPENTER 75 mg - FUREOSEMID 1 tb la 3 zile - SPIRONOLACTONA 50 mg

CAPITOLUL VI PREGTIREA, ASISTAREA I EFECTUAREA RECOLTARILOR DE PRODUSE BIOLOGICE I PATOLOGICE


Diagnosticul i tratamentul afeciunilor respiratorii necesit o anamnez foarteatent , un examen fizic sistematic , un examen radiologic , examene complementare(teste funcionale pulmonare , analiza gazelor sanguine , teste chimice microbiologice sau investigaii speciale) . 62

Rolul

asistentei

medicale

const

pregtirea

pacientului

pentru

executareainvestigaiilor paraclinice i chiar efectuarea unora dintre acestea precum i asistareamedicului .In cadrul vizitei medicale , asistenta medical are ndatorirea : - de a explica pacientului n ce const aceasta , a-l sprijini , a-l liniti i ai explicacele ce se vor petrece ; - de a dezbraca pacientul pentru consultaie - dac este necesar , n funcie destarea sa fizic i psihic ; - de a poziiona pacientul conform etapei de investigare ; - de a prezenta medicului evoluia strii pacientului i interveniile efectuate . I. ANAMNEZA : - reprezint un interogatoriu la care este supus pacientul nvederea depistrii cauzelor ce au dus la mbolnavire , momentul apariiei primelor simptome i tipul acestora , a atitudinii adoptate de pacient n aceste circumstane . Caiva parametrii necesit o abordare inevitabil , ei influennd posibilitateastabilirii diagnosticului : 1.Varsta :- la copii apar mai frecvent infecii acute ale cilor respiratorii superioare , ceafecteaz mai rar plmnii ; - la pubertate riscul maxim este al infeciilor pleuro-pulmonare de etiologie bacilar;- adultul i vrstnicul se confrunt cu boli cronice ce afecteaz mai des parenchimul pulmonar . 2. Sexul : poate determina particulariti , ca de exemplu , brbaii fac frecvente boli toraco-pulmonare cronice ; 3. Antecedentele heredo-colaterale : explic existena unei predispoziii ereditare 4. Antecedentele personale patologice : trebuie cunoscute , existnd posibilitateasensibilizrii locale , ca n cazul pneumoniei lobare , ceea ce favorizeaz repetarea pneumoniei n acelai loc ; 5. Conditiile de munc : pot induce, favoriza sau agrava bolile pulmonare; 6. Conditiile de via : privesc salubritatea locuinei , numrul de persoane celocuiesc ntr-o ncapere , cantitatea i calitatea alimentelor , consumul de alcool ,tabagismul ; 7. Condiiile psiho-sociale : vizeaz existena problemelor morale , familiale sau profesionale .Pentru realizarea planului de ngrijire , asistenta va purta o discuie similar cu pacientul , denumit culegere de date , insistnd asupra sferei socio-familiale .In timpul anamnezei asistenta va ndemna pacientul s vorbeasc deschismedicului , l va ncuraja i susine . 63

.RADIOGRAFIA PULMONAR : Este o metod static de examinare i reprezint fixarea imaginii radiologice pefilmul radiologic la un moment dat cu scopul de a studia morfologia i funcionalitatea plmnilor .Acest examen ofer certitudinea diagnosticului de pneumonie lobar datoritimaginii radiologice specifice de opacitate cu topografie lobar sau segmentar , uneoritriunghiular cu varful n hil . Asistenta medicala realizeaz pregatirea fizic i psihic a pacientului n vedereaexamenului ce va fi efectuat . 1. Pregtirea psihic :- asistenta medical anun pacientul , explicandu-i condiiile de obscuritate ncare va fi efectuat examenul ; - conduce pacientul n serviciul de radilologie ; - instruiete pacientul cu privire la caracterul inofensiv al tehnicii i asupranecesitii efecturii ei 2. Pregatirea fizic :- se dezbrac complet regiunea toracic ; - se aaz pacientul n poziie ortostatic , cu minile pe olduri i coatele aduse nainte fr a ridica umerii ; - pacientul va sta n spatele ecranului cu pieptul apropiat de caseta ce poartfilmul; - cnd poziia vertical este contraindicat , se aaz pacientul n poziie ezndsau n decubit ; - se explic pacientului necesitatea apneei n timpul radiografierii , dup oinspiraie profund ; - dup terminarea examenului , pacientul va fi ajutat s se mbrace i va fi condusla salon , la pat; - se va nota n foaia de observaie examenul efectuat i data. Plmnii , organe pline cu aer , contrasteaz cu opacitatea inimii i a vaselor cutieitoracice , oferind o orientare relativ uoar medicului . Imaginea plmnilor aprut pefilmul radiologic , va fi n funcie de coninutul lor n aer , snge sau lichid. RECOLTAREA SPUTEI : Sputa este un produs ce reprezint totalitatea secreiilor ce se expulzeaz din cilerespiratorii prin tuse . Se recolteaz pentru examinri: macroscopice , citologice , bacteriologice , parazitologice n vederea stabilirii unui diagnostic . 64

n pneumonia pneumococic , sputa are un aspect particular ruginiu iar prinexaminarea frotiului i a examenului bacteriologic este pus n eviden agentul cauzal ,diplococcus pneumoniae . Pentru recoltarea sputei se folosesc mai multe metode : 1. Recoltarea sputei n cutia Petri dupa expectoraie spontan sau provocat : a. Pregtirea materialelor :- cutie Petri , pahar conic ; - scuiptoare special (sterilizat) ; - pahar cu ap ; -erveele sau batiste de unic folosin . b. Pregtirea psihic a pacientului : - i se anun i i se explic tehnica ; - se instruiete s nu nghit sputa i s nu o mpratie ; - s expectoreze numai n vasul dat ; - sa nu introduc n vas i saliv . c. Execuia tehnicii :- i se ofer paharul de ap s-i clteasc gura i faringele ; - i se ofer vasul de colectare n funcie de examenul cerut ; - se solicit pacientului s expectoreze dup un efort de tuse - se colecteaz sputa matinal sau pe 24 de ore . d. Pregtirea produselor de laborator : - se acoper recipientele ; - se eticheteaz ; - se trimit la laborator . e. Reorganizarea locului de munc i notarea n foaia de observaie a tehnicii efectuate . 2. Recoltarea sputei prin frotiu faringian : a. Pregtirea materialelor :- ap distilat ; - port-tampon ; - eprubet ; - abeslang ; - serveele sau batiste de unic folosin ; - pahar cu ap . b. Pregtirea psihic i fizic a pacientului : - i se explic tehnica i necesitatea ei ; - este instruit s nu nghit sputa ; 65

- pacientul este aezat n poziie eznd , cu capul uor aplecat spre spate . c. Execuia tehnicii :- i se ofer paharul cu ap pacientului , pentru a-i clti gura - se umezete tamponul cu ap distilat steril ; - se apas limba cu abeslangul ; - se introduce tamponul n faringe cernd pacientului s tueasc ; - sputa eliminat se prinde pe tamponul de vat , care se introduce imediat neprubeta steril . d. Pregtirea produselor pentru laborator ; e. Reorganizarea locului de munc i notarea n foaia de observaie a tehniciiefectuate . 3. Recoltarea sputei prin spltur gastric : - se introduce sonda Einhorn sau Faucher n stomac dimineaa pe nemncate ; - lichidul recoltat se trimite imediat la laborator , deoarece germenii cuti pot fidistrui dac stau mai mult timp n contact cu mediul acid al sucului gastric - dac recoltarea se face pentru nsamnare i lichidul trebuie trimis la altlaborator, sucul obinut poate fi neutralizat cu bicarbonat de sodiu . 4. Recoltarea sputei prin spltur bronic : - se utilizeaz la pacienii ce nu expectoreaz n cazuri speciale ; - se pun n recipientul cu aerosoli 5 ml de ser fiziologic sau 4 ml soluie teofilin3% cu 1 ml soluie de stricnin 1 ; - pacientul inhaleaz de cteva ori prin inspiraii adnci , repetate urmate deexpiraii scurte ; - se face o pauz scurt de 4-5 secunde i se execut pn la aerosolizarea ntregiicantiti de lichid ; - dup aspiraii , pacientul ncepe s tueasc , chiar dac nu a tuit niciodat ; - sput expectorat se recolteaz ntr-un vas steril , recoltarea repetndu-se zilnic ,n urmtoarele 4 zile , n vase separate 5. Recoltarea prin aspiraie traheal cu cateter ; 6. Aspiraie prin executarea unei puncii traheale prin cartilajul cricoidian i cateterism 66

Ultimele tipuri de recoltri se utilizeaz foarte rar i doar n cazuri speciale: bolnavi n stare grav , com profund , tuse ineficient .Astfel , prin examenul bacteriologic al sputei va fi precizat etiologia infeciei iar examenul citologic va preciza modificrile produse la nivelul parenchimului pulmonar ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N SUPRAVEGHEREA I NGRIJIREA PACIENILOR CU PNEUMONIE PNEUMOCOCIC

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N PROFILAXIE

Profilaxia bolii cuprinde ansamblul msurilor ce urmresc prevenirea bolilor , agravrilor, cronicizrilor i evitarea complicaiilor . In cazul pneumoniei pneumococice , rolul cel mai important n profilaxie l constituie : I. Educaia sanitar a populaiei , n special la persoanele expuse riscului mbolnvirilor: btrni , copii imunodeprimai , bolnavii cronici . Asistenta de circ are obigaia ca n cursul vizitelor medicale la domiciliu sau a prezentrii pacientului la dispensar , s-l sfatuiasc despre necesitatea conservrii strii de sntate : - S lamureasc bolnavul asupra efectului duntor al fumatului ; - S evite aglomeraia n anotimpurile reci ; - S trateze cu seriozitate infeciile cilor aeriene superioare ; - S aib o alimentaie echilibrat , bogat n vitamine , cu un aport crescut de vitamina C; II. Creterea imunitii organismului prin administrarea de imunoglobuline umane specifice (standard) . O alta msur profilactic este vaccinarea profilactic folosind vaccinul Pneumo23 . Se administreaz n special vrstnicilor , pacienilor cu boli cronice (boli cardiovasculare , pulmonare , ciroz) , pacienilor imunodeprimai , persoanelor instituionalizate . Imunitatea se instaleaz n 10-15 zile dup vaccinare i dureaz aproximativ 5 ani . Asistenta medical trebuie s cunoasc indicaiile i contraindicaiile administrrii vaccinului i l va inocula conform prescripiilor medicale . 67

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ASIGURAREA CONFORTULUI I CONDIIILOR DE MEDIU

Asistenta medical este un cadru sanitar cu o pregatire pluridisciplinar , cu responsabiliti n pstrarea i restaurarea santii , prevenirii mbolnvirilor, nlturarea suferinei . Bolnavi cu boli contagiaoase se amplaseaz n saloane separate , n funcie de boal . Bolnavi contagioi trebuiesc spitalizai n saloane mici de 1-2 maximum 4 paturi . Paturile trebuie s fie comode , camerele bine luminate i aerisite . Asistenta medical asigur toaleta zilnic a bolnavului i lenjerie de pat i de corp curat i uscat . SALONUL - va avea ferestrele ndreptate spre nord pentru ca bolnavul s beneficieze de luminozitate intens i permanent ; - temperatura optim a saloanelor s fie de 18-19oC , eventual mai sczut cu 12oC; - salonul sa fie aerisit ori de cate ori este necesar ; - n sezonul rece , se vor plasa pe calorifere vase cu ap cald care vor emana vapori umezi ; - curenia se va efectua zilnic : dimineaa i dup-masa . PATUL I ACCESORIILE SALE - patul , de preferin deplasabil pe rotile , rabatabil , prevzut cu rezemtor mobil fiind necesar asigurrii confortabilitii n poziie seznd , pentru a favoriza respiraia ; - salteaua poate fi confecionat din cauciuc sau din material plastic i umplut cu ap sau aer , pentru a preveni escarele la bolnavii imobilizai ; - perna trebuie s fie moale i elastic ; - ptura trebuie sa fie confecionat din ln moale ; - lenjeria trebuie sa fie alb , din bumbac , cu ct mai puine custuri , coninnd : dou fee de pern , un ceraf de pat i un ceraf plic ; 68

- muamaua din cauciuc sau material plastic va fi aezat pe saltea pentru a o proteja de dejecii ; - o alez din pnz fin , ce acoper muamaua . TOALETA BOLNAVULUI - n funcie de starea general a bolnavului , asistenta medicala va efectua toaleta pacientului pe poriuni , respectnd intimitatea acestuia i msurile de igien ; - se insist asupra toaletei bucale , dup aspirarea prealabil a secreiilor , cltindu-se apoi gura cu ap boricat , ungnd apoi mucoasele n buzele crpate cu glicerin boraxat ; - dac pacientul este independent , i se vor asigura condiiile necesare n vedearea efecturii unei bi generale sau a unui du ; - deasemenea se insist asupra zonelor inghinale pudrndu-se apoi cu talc pentru a preveni escarele ; - unghiile i prul vor fi curate regulat , avnd n vedere faptul c la acest nivel stagneaz un mare numr de ageni microbieni ; - ngrijirea mucoasei nazale n scopul meninerii permeabilitii cilor respiratorii superioare , prevenirea escarelor , infeciilor nazale n cazul n care pacientul prezint sonde pe aceast cale ; ALIMENTAIA Organismul uman are nevoie de hran n cantitate suficient i de bun calitate pentru a-i menine starea de sntate i homeostazie . n cazul pacientului , este vital stabilirea regimului alimentar pentru a asigura aportul caloric necesar susinerii forelor fizice , recuperrii i vindecrii acestuia . n perioada febril - regim hidrozaharat , bogat n vitamine mai ales vitamina C , sucuri de fructe, siropuri , ceaiuri calde , lapte . Treptat , dup scaderea febrei , se va trece la regim lacto-fino-zaharat i apoi la o alimentaie mai substanial , hipercaloric , uor digerabil . Cantitatea de lichide ingerate va fi de 2000-2500ml/24h , adugnd cte 500 ml la fiecare grad de febr .

ROLUL ASISTENTEI N SEMIOLOGIE 69

Asistenta medical are obligaia de a semnala toate modificrile aprute n starea bolnavului , avnd obligaia de a cunoate fiecare semn i interveniile specifice acestora . I. FRISONUL Este un fenomen clinic caracterizat prin faptul c bolnavul prezint , n mod brusc , o senzaie de frig nsoit de termurturi inegale i neregulate cu caracter progresiv , ce cuprinde ntreg corpul i devine foarte puternic . Precede sau nsoete febra . Interveniile asistentei medicale constau n : - nvelete pacientul n pturi ; - scade temperatura cu mijloace fizice i medicamentoase (Paracetamol , Aspirin) ; - administreaz lichide calde cu precauie (ceaiuri, compoturi) ; - supravegheaz pacientul pentru a vedea dac frisonul este unic sau se repet , lucru important pentru diagnostic . II. FEBRA SAU HIPERTERMIA Este o manifestare frecvent n bolile infecioase . Are un rol important n aprarea organismului n infecii cu microbi i virusuri . Este considerat o reacie de necesitate , prin febr organismul mpiedic multiplicarea unor virusuri i ajut la omorrea virusurilor i microbilor . n mod normal temperatura corpului se situeaza ntre 36-37oC , temperatura central (cea a organelor interne) fiind mai ridicat decat cea periferic . Hipertermia cuprinde : - subfebrilitate - meninerea temperaturii corpului ntre 47-38oC ; - febr moderat - meninerea temperaturii corpului ntre 38-39oC; - febra ridicat - meninerea temperaturii corpului ntre 39-40oC ; - hiperpirexie - meninerea temperaturii corpului peste 40oC . Hipotermia reprezint scderea temperaturii corpului sub 36oC . Este mai puin nociv decat hipertermia . n cazul pneumoniei pneumococice temperatura se ridic brusc la 39-40oC , meninndu-se astfel n platou (febr continu) , timp ndelungat . Interveniile asistentei medicale n cazul pacientului febril , sunt : 70

- administreaz antitermice conform prescripiilor medicului ; - aplic comprese calde , realizeaz mpachetri reci ; - ncurajeaz creterea aportului hidric i monitorizeaz bilanul hidroelectrolitic ; - menine integritatea tegumentelor prin tergerea transpiraiilor i realizarea unei toalete corespunzatoare ; - efectueaz , la indicaia medicului , recoltri sanguine n puseu febril (hemocultur); III. JUNGHIUL TORACIC Este o durere de cauz pleural ce apare prin inflamarea pleurei n contextul unei dureri corelabile cu micrile respiratorii . Apare imediat dup frison , intens, are sediul submamar . Se accentueaz n inspir profound , tuse , strnut . Interveniile asistentei medicale asupra durerii pacientului : - va asigura confortul maxim al pacientului ; - va ndemna pacientul s stea ntr-o poziie antalgic , care s favorizeze respiraia ; poziia pacientului cu pneumonie pneumococic s fie, de regul , pe partea pulmonului afectat ; - va administra analgezicele prescrise de catre medic , cu 30 de minute nainte de culcare ; - va explica tehnicile de relaxare ce cresc efectul medicamentului . IV. TUSEA Este un act reflex sau voluntar care are drept rezultat expulzarea violent a aerului i n unele cazuri a corpurilor straine din cile respiratorii . Tipuri de tuse : - tuse uscat (neproductiv , fr expectoraie) : iritativ , cu timbru aspru ntalnit n pleurezie , faringit , laringit ; - tuse umed (productiv , cu expectoraie) prezent n leziuni acute i cronice , n bronhopneumonie . Alte tipuri de tuse : - tuse cvintoas ; - tuse bitonal ; - tuse ltrtoare ; - tuse surd , raguit , voalat ; 71

- tuse emetizant urmat de vrsturi alimentare . Dupa orar tusea mai poate fi : - tuse matinal (n broniectazii , bolnavul i face toaleta bronhiilor) ; - tuse vesperal (apare seara n TBC) ; - tuse nocturn (apare n afeciuni cardiace) ; - tuse continu (n bronhopneumonie) . Interveniile asistentei medicale n ngrijirea pacientului care prezint tuse : - supravegheaz pacientul pentru a observa caracteristicile tusei i simptomele care o nsoesc ; - noteaz observaiile fcute pentru a informa medicul cu privire la frecven , orar , prezena sau absena expecoraiei ; - n prima etap cnd tusea este neproductiv i frecvent trebuie sa fie calmat prin administrarea de antitusive prescrise de medic ; - hidrateaz pacientul printr-o administrare de lichide ntr-o cantitate crescut , administrnd concomitent i mucolitice , expectorante , fluidifiante pentru a lichefia mucozitile aderente la bronhii i a favoriza eliminarea lor ; - ndeprteaz cauzele care au favorizat iritaia faringian prin asigurarea unor condiii de mediu corespunztor i eliminarea unor factori nocivi (fumatul) ; - aplic pe pieptul pacientului comprese calde cu scopul de a favoriza circulaia la acest nivel ; - educ pacientul s-i stpneasc voluntar tusea iritativ printr-o inspiraie ampl cu apnee forat ; - s nvee pacientul s tueasc cu batista la gur , pentru a nu mpratia germeni n jur , prin intermediul picturilor Pflgge ; - dac pacientul prezint secreii , asistenta medical va poziiona bolnavul n aa fel nct sa-i favorizeze expectoraia , folosindu-se la nevoie provocarea tusei artificiale .

72

EDUCAIA PENTRU SNTATE I PROFILAXIA BOLII

Profilaxia bolii cuprinde ansamblul msurilor ce urmresc prevenirea bolilor ,agravrilor, cronicizrilor i evitarea complicaiilor . In cazul pneumoniei pneumococice , rolul cel mai important n profilaxie l constituie : I. Educaia sanitar a populaiei , n special la persoanele expuse risculuimbolnvirilor: btrni , copii imunodeprimai , bolnavii cronici . Asistenta de circ areobigaia ca n cursul vizitelor medicale la domiciliu sau a prezentrii pacientului ladispensar , s-l sfatuiasc despre necesitatea conservrii strii de sntate : - S lamureasc bolnavul asupra efectului duntor al fumatului ; - S evite aglomeraia n anotimpurile reci ; - S trateze cu seriozitate infeciile cilor aeriene superioare ; 73

- S aib o alimentaie echilibrat , bogat n vitamine , cu un aport crescut devitamina C II. Creterea imunitii organismului prin administrarea de imunoglobuline umanespecifice (standard) . O alta msur profilactic este vaccinarea profilactic folosind vaccinul Pneumo23 . Se administreaz n special vrstnicilor , pacienilor cu boli cronice (boli cardiovasculare, pulmonare, ciroz), pacienilor imunodeprimai, persoanelor instituionalizate. Imunitatea se instaleaz n 10-15 zile dup vaccinare i dureaz aproximativ 5 ani. Asistenta medical trebuie s cunoasc indicaiile i contraindicaiile administrrii vaccinului i l va inocula conform prescripiilor medicale.

BIBLIOGRAFIE

- Corneliu Burundel Manual de medicin intern ; - Lucreia Titirc Tehnici de ngrijire ; - Lucreia Titirc Ghid de nursing ; - Gheorghe Mogo Mic enciclopedie de boli interne ; - Marin Voiculescu Boli infecioase Clinic i epidemiologie ; - C.Moze Tehnica ngrijirii bolnavului ; - Dr.Roxana Maria Albu Anatomia i fiziologia omului ;
74

- tefan Bailan Dicionar cronologic al tiinei i tehnicii universale; - Szabo Maria Cursuri de nursing .

75

S-ar putea să vă placă și