EXPLORAREA CLINIC A APARATULUI CARDIOVASCULAR PROIECIA TORACIC A CORDULUI sI ORIFICIILOR VALVULARE Aria proiectiei cordului pe peretele toracic se obtine

prin percutie si palpare la nivelul peretelui toracic anterior. Aceasta se realizeaza astfel: se delimiteaza limita superioara a ficatului, percutor pe directia liniilor medioclaviculare si axilara, aceasta gasindu-se n mod normal la nivelul spatiului intercostal V, iar marginea dreapta a inimii este reprezentata de o linie parasternala dreapta ce urca de la limita superioara a ficatului pna la coasta a treia (C3) si mpreuna realizeaza un unghi drept numit cardiohepatic; limita inferioara a cordului este o linie ce uneste unghiul cardiohepatic cu socul apexian, care normal este n spatiul V intercostal stng la nivelul liniei medioclaviculare (usor nauntrul mamelonului) si care se determina palpator si percutor; limita stnga a inimii se obtine trasnd un arc de cerc ce uneste socul apexian cu coasta a treia (C3) parasternal stng. Modificarile ariei de proiectie se datoresc fie maririi inimii, fie deplasarilor inimii n procese patologice pleurale si pulmonare care o mping, o tractioneaza sau o aspira spre ele. PALPAREA sOCULUI APEXIAN Prima informatie culeasa la palparea toracelui o reprezinta socul apexian care se obtine cu relativa usurinta si siguranta, interpretarea lui aducnd informatii pretioase. Ne asezam n dreapta bolnavului, iar cu palma dreapta exploram palpator zona precordiala pna depistam lovitura vrfului" - socul - pe care ulterior l fixam cu degetele; normal l gasim n spatiul V intercostal stng pe linia medioclaviculara. n situatia n care socul apexian nu poate fi depistat la bolnavul n decubit dorsal, l rugam sa treaca n decubit lateral stng si, prin acelasi procedeu, l depistam si fixam cu degetele, cu mentiunea ca, la revenirea n decubit dorsal a bolnavului, trebuie sa ne retragem 2-3 cm spre dreapta. socul

inimii - sediul si despre forta de contractie a musculaturii inimii - socul fiind amplu cnd musculatura este hipertrofiata. El poate fi deplasat n jos - spatiile VI-VII n dilatatiile inimii stngi, sau lateral spre linia axilara anterioara si medie n dilatatiile inimii drepte si globale. Se poate deplasa 21121y2421v ;i din cauza unor suferinte extra-cardiace, pleuro-pulmonare ce-1 mping (tumori, lichid pleural) sau l tractioneaza si aspira (fibroze pulmonare, atelecHazii), sau l deplaseaza n sus n cazul suferintelor abdominale (ascita, tumori). PALPAREA sI NUMRAREA PULSULUI Palparea arterelor periferice - n stare normala avnd perete elastic nu ne da nici o senzatie elastica dar, daca realizam o usoara presiune pe o artera plasata pe un plan dur osos, vom simti o serie de batai" care sunt sincrone cu zgomotul I cardiac si cu bataile vrfului inimii care se numeste puls arterial". Deci conditia o reprezinta compresiunea unei artere pe un plan osos. n mod frecvent, pulsul arterial se determina la nivelul arterei radiale, mna examinatorului prin/and antebratul bolnavului prin partea dorsala, tinnd n mna radiusul, iar cu vrful degetelor facnd presiune pe artera n santul radial. De obicei se numara pulsatiile timp de 15 secunde, se nmultesc cu 4 obtinndu-se numarul de pulsatii pe minut. Astfel, frecventa pulsului ntr-un minut este de aproximativ 70 (batai/min), cu limite ntre 60 si 90 n functie de vrsta si starea bolnavului, efort, emotii etc. Informatiile date de palparea pulsului sunt multiple, absenta lui semnifica obstructia arterei. Alte informatii sunt legate de amplitudinea, tensiunea, ritmul pulsului. Amplitudinea este dependenta de volumul de snge pe bataie, putnd fi mare, cnd volumul este mare si inima se contracta puternic, sau mica daca volumul este mic. Ritmul poate fi regulat, mai rar - bradicardic sau mai rapid - tahicardie, si neregulat cnd sugereaza o aritmie. ARTERELE LA CARE SE POATE PALPA PULSUL Pulsul se poate palpa la oricare artera care are sub ea un plan dur osos. La membrul superior: se poate depista pulsul arterei brahiale la plica cotului, intern pe plan articular, unde n mod normal se determina TA, si n axila. La extremitatea ccfalica: la nivelul carotidei - la marginea cartilajului tiroid pe planul vertebral (niciodata bilateral), la nivelul arterei temporale, lnga ureche pe planul osului /.i|>om:itic si pulsul arterei faciale pe ramura orizontala a mandibulei la insertia unici-ioiiifi ii masetcrului (se pune bolnavul sa muste). La membrul inferior: la nivelul MI ciule i femurale (uneste simfiza pubiana cu spina iliaca), la nivelul spatiulu poplileu pentru artera poplitee si apoi tibiala posterioara n santul retromaleolar nu pcilinasa pe fata dorsala a piciorului n treimea mediosuperioara lnga tendonu Ilexor al halucclui (se pune bolnavul sa dea degetul pe spate).

NREGISTRAREA ELECTROCARDIOGRAMEI

, '

Electrocardiografia este o metoda instrumentala de diagnostic utilizata n special n bolile cardiace. Se nregistreaza cu ajutorul electrocardiografului un traseu grafic care corespunde curentilor de actiune (de fapjt variatiilor potentialului electric produs de inima n cursul diverselor faze ale activitatii sale). r Electrocardiograma (ECG) este o curba de tip scalar car&ipef.yerticala: nregistreaza amplitudinea (n mV) n sensul variatiilor depotentialpatpe oriizpntala > marcheaza timpul (n sutimi de secunda). ' '.- EXAMENUL OSCILOMETRIC Se face cu ajutorul unui aparat numit oscilometru. Oscilometria este primul examen paraclinic efectuat la bolnavul cu ischemie periferica. Se efectueaza la diferite nivele ale membrelor, cu mansete adecvate, nregistrarea facndu-se la fiecare membru separat, si nu numai la cel presupus bolnav. Pentru membrul inferior, nregistrarile se fac la: 1/3 inferioara a coapsei; 1/3 superioara a gambei;

1/3 inferioara gambei. "'*."'<.." Pentru membrul superior, la: .>,.- 1/2 brat; 1/3 inf. antebrat. Amplitudinea oscilatiilor arteriale la fiecare nivel vascular si la diferite presiuni de manseta se noteaza pe un sistem de ordonate ce permit ntocmirea unei curbe, n practica, se retine si se noteaza oscilatia maxima la nivelul masurat. Oscilatiile normale au urmatoarele caractere: oscilatiile maxime la coapsa si brat sunt sensibil egale; valoarea oscilatiilor n 1/3 inferioara a gambei este mai mica cu aproape umatate fata de valoarea oscilatiilor n 1/3 superioara a gambei. Metoda oscilometric apreciaz PA prin nregistrarea vibraiilor pereilor unei artere comprimate de un manon pneumatic, la trecerea sngelui. Se utilizeaz oscilometrul Pachon (Figura nr. 58). Tehnica de msurare este urmtoarea: maneta oscilometrului se aplic n jurul segmentului de membru studiat; se ridic presiunea din manet, la o valoare care depete cu 10-

20 mmHg presiunea arterial sistolic; se decomprim lent, urmrind oscilaiile acului, care devin din ce n ce mai ample, pn ce ating un maxim, care reprezint indicele oscilometric; n continuare, amplitudinea lor scade, pn la totala dispariie. Debutul oscilaiilor corespunde presiunii arteriale sistolice, amplitudinea lor maxim, presiunii arteriale medii, iar dispariia lor presiunii arteriale diastolice.

Figura nr. 58. Reprezentarea schematic a oscilometrului Pachon; prin intermediul unui robinet (R), manonul pneumatic (m) este pus n legtur, fie cu un manometru (M), fie cu o capsul cu perei subiri (C), care msoar vibraiile aerului din manon. Amplitudinea acestor vibraii este nregistrat pe scala aparatului n uniti Pachon. Valorile normale ale indicelui oscilometric sunt: la nivelul coapsei 5 n 1/3 superioar a gambei 3 n 1/3 inferioar a gambei 2 la nivelul braului 3