OCTOMBRIE 2011

MINISTERUL AGRICULTURII SI DEZVOLTARII RURALE

AGENTIA DE PLATI PENTRU DEZVOLTARE RURALA SI PESCUIT

SECTIUNE GENERALA

E1.1 LC CERERE DE FINANTARE DATE DE INREGISTRARE

Se completeaza de catre Agentia pentru Dezvoltare Rurala si Pescuit - Oficiul Judetean - Programul FEADR pentru cererile de finantare conforme OJPDRP
Numr nregistrare F/N Numr msur Numr msur Nr. Apel An finanare obiectiv alocare Cod regiune Cod jude Ultimele 3 Numr

NUME SI PRENUME DIRECTOR ADJUNCT OJPDRP

Semntura Director Adjunct OJPDRP i tampila OJPDRP

cifre Dec. GAL ordine

Data inregistrarii: Numele si prenumele persoanei care inregistreaza: Semnatura:

Se completeaza de catre solicitant

A PREZENTARE GENERALA
A1 Masura:
421 Implementarea proiectelor de cooperare

A2 Denumire solicitant:

A3 Numrul contractului de finanare al GAL n cadrul Msurii 431.2:

A4 Titlu proiect:

A5 Tipul proiectului de cooperare:

Proiect Interteritorial

Proiect transnaional

A6 Descrierea succinta a proiectului (obiective i rezultate ateptate):

A7 Descrierea succinta a proiectului (activitile proiectului):

A7 Detalii privind serviciile / investiiile*

*Pentru fiecare obiectiv de investiii care se regsete ntr-o msur PNDR, se vor anexa la prezenta Cerere de finanare toate anexele economice din formularul Cererii de Finanare aferent msurii respective.

Obiectiv servicii

Amplasament
Regiunea de dezvoltare Jude / Mun. Bucureti Ora/Comun Sat/Sector

Beneficiar public

Beneficiar privat

Obiectiv servicii

Amplasament
Regiunea de dezvoltare Jude / Mun. Bucureti Ora/Comun Sat/Sector

Beneficiar public

Beneficiar privat

Obiectiv servicii

Amplasament
Regiunea de dezvoltare Jude / Mun. Bucureti Ora/Comun Sat/Sector

Beneficiar public

Beneficiar privat

Obiectiv investiii (Componenta 1)

Amplasament
Regiunea de dezvoltare Jude / Mun. Bucureti Ora/Comun Sat/Sector

Date despre tipul de proiect i beneficiar final

Proiect cu contrucii-montaj Modernizare i/sau extindere Beneficiar public

Proiect fr construcii-montaj

Investiie nou

Beneficiar privat

Obiectiv investiii (Componenta 2)

Amplasament
Regiunea de dezvoltare Jude / Mun. Bucureti Ora/Comun Sat/Sector

Date despre tipul de proiect i beneficiar final

Proiect cu contrucii-montaj Modernizare i/sau extindere Beneficiar public

Proiect fr construcii-montaj

Investiie nou

Beneficiar privat

Obiectiv investiii (Componenta 3)

Amplasament
Regiunea de dezvoltare Jude / Mun. Bucureti Ora/Comun Sat/Sector

Date despre tipul de proiect i beneficiar final

Proiect cu contrucii-montaj Modernizare i/sau extindere Beneficiar public

Proiect fr construcii-montaj

Investiie nou

Beneficiar privat

Obiectiv investiii (Componenta n)

Amplasament
Regiunea de dezvoltare Jude / Mun. Bucureti Ora/Comun Sat/Sector

Date despre tipul de proiect i beneficiar final

Proiect cu contrucii-montaj Modernizare i/sau extindere Beneficiar public

Proiect fr construcii-montaj

Investiie nou

Beneficiar privat

B INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL

B1 Descrierea solicitantului
B1.1 Informaii privind solicitantul Data de nfiinare Cod unic de nregistrare Statutul juridic al solicitantului

B1.2 Sediul social / operaional Sediul social Jude Strada Telefon fix / mobil Fax Localitate Sat Nr. E-mail Bloc Scara Cod potal Apartament

Sediul operaional (punct de lucru autorizat) Jude Strada Telefon fix / mobil Fax Localitate Sat Nr. E-mail Bloc Scara Cod potal Apartament

B1.3 Reprezentantul legal al solicitantului Nume Prenume Funcie Specimen de semntur

B2 Informaii referitoare la reprezentantul legal al solicitantului

B2.1 Date de identitate Cod numeric personal BI / CI / Paaport Seria Nr.

B2.2 Domiciliul stabil al reprezentantului legal al solicitantului Jude Strada Telefon fix / mobil Fax Localitate Sat Nr. E-mail Bloc Scara Cod potal Apartament

B3 Informaii privind contul de Trezorerie / bancar pentru proiect FEADR

B3.1 Denumirea Bncii B3.2 Sucursala / Filiala

B3.3 Adresa Bncii / sucursalei B3.3 Cod IBAN B3.5 Titularul contului

C INFORMAII PRIVIND PARTENERII DIN ACORDUL DE COOPERARE

C1 Partenerul coordonator
C1.1 Informaii generale Denumire

Data de nfiinare

Cod unic de nregistrare

Statutul juridic al partenerului

C1.2 Sediul social Jude Strada Telefon fix / mobil ara Fax Localitate Sat Nr. E-mail Bloc Scara Cod potal Apartament

C1.3 Reprezentantul legal al PARTENERULUI Nume Prenume Funcie

C2 Partenerul 1
C2.1 Informaii generale Denumire

Data de nfiinare

Cod unic de nregistrare

Statutul juridic al partenerului

C2.2 Sediul social Jude Strada Telefon fix / mobil Fax Localitate Sat Nr. E-mail Bloc Scara Cod potal Apartament

ara

C2.3 Reprezentantul legal al PARTENERULUI Nume Prenume Funcie

C3 Partenerul 2

C3.1 Informaii generale Denumire

Data de nfiinare

Cod unic de nregistrare

Statutul juridic al partenerului

C3.2 Sediul social Jude Strada Telefon fix / mobil ara Fax Localitate Sat Nr. E-mail Bloc Scara Cod potal Apartament

C3.3 Reprezentantul legal al PARTENERULUI Nume Prenume Funcie

C4 Partenerul 3
C4.1 Informaii generale Denumire

Data de nfiinare

Cod unic de nregistrare

Statutul juridic al partenerului

C4.2 Sediul social Jude Strada Telefon fix / mobil ara Fax Localitate Sat Nr. E-mail Bloc Scara Cod potal Apartament

C4.3 Reprezentantul legal al PARTENERULUI Nume Prenume Funcie

D FINANRI NERAMBURSABILE solicitate i / sau obinute

Solicitantul a mai obinut finanri nerambursabile pentru acelai tip de investiie/serviciu? Dac Da, detaliai cu datele solicitate n tabelul de mai jos. Da Nu Programul de finanare* Nr. contract Titlu proiect Data finalizrii

*Se completeaz de ctre solicitant cu denumirea programului; vor fi evideniate toate programele naionale, europene (SAPARD, FEADR, etc.) i internaionale n cadrul crora solicitantul a solicitat i / sau a obinut finanare nerambursabil.

E BUGETUL INDICATIV AL SOLICITANTULUI DENUMIREA CAPITOLELOR DE CHELTUIELI

Capitolul 1. Cheltuieli pregtitoare
1.1. Asisten tehnic pentru pregtirea proiectului 1.1.1. Cheltuieli pentru realizarea de studii, analize, expertize 1.1.2. Cheltuieli cu consultana pentru pregtirea proiectului 1.2. Organizarea de ntlniri i seminarii 1.2.1. nchirierea de spaii 1.2.2. Transportul participanilor 1.2.3. Cazarea participanilor 1.2.4. Masa participanilor (sau diurna) 1.2.5. Consumabile, servicii i materiale auxiliare (birotica, traduceri, nchiriere echipamente, multiplicare documente etc.) 1.3. Traducere i interpretare pentru pregtirea proiectului

Valoare (EURO) Valoare eligibil Valoare Contribuie Contribuie Total valoare neeligibil public privat eligibil

Total Valoare

Capitolul 2. Cheltuieli pentru aciuni comune de instruire 2.1. Servicii de instruire 2.1.1. Onorarii lectori 2.1.2. Taxe de participare la cursuri 2.2. Cheltuieli logistice
2.2.1. nchirierea de spaii 2.2.2. Transportul participanilor 2.2.3. Cazarea participanilor 2.2.4. Masa participanilor (sau diurna) 2.2.5. Consumabile, servicii i materiale auxiliare (birotica, traduceri, nchiriere echipamente, multiplicare documente, etc.) Capitolul 3. Cheltuieli pentru construcie instituional 3.1. Cheltuieli privind schimbul de experien i bune practici

3.1.1. nchirierea de spaii 3.1.2. Transportul participanilor 3.1.3. Cazarea participanilor 3.1.4. Masa participanilor (sau diurna) 3.1.5. Consumabile, servicii i materiale auxiliare (birotica, traduceri, nchiriere echipamente, multiplicare documente, etc.) 3.2. Cheltuieli cu organizarea de evenimente, expoziii, trguri
3.2.1. Onorarii experi

3.2.2. nchirierea de spaii 3.2.3. Transportul participanilor 3.2.4. Cazarea participanilor 3.2.5. Masa participanilor (sau diurna) 3.2.6. Consumabile, servicii i materiale auxiliare (birotica, traduceri, nchiriere echipamente, multiplicare documente, etc.) 3.2.7 Taxe pentru participani 3.3 Cheltuieli aferente aciunilor de twinning (nfrire) 3.3.1. Transportul participanilor 3.3.2. Cazarea participanilor 3.3.3. Masa participanilor (sau diurna) 3.3.4. Consumabile, servicii i materiale auxiliare (birotica, traduceri, nchiriere echipamente, multiplicare documente, etc.) 3.4 Consultan pentru implementarea proiectului 3.4.1 Consultan pentru managementul proiectului de cooperare

Capitolul 4. Investiii pentru implementarea proiectelor comune 4.1. Componenta 1 (se completeaz cu denumirea investiiei i cu msura din PNDR, axele 1-3, n obiectivele creia se ncadreaz investiia) 4.1.1. Cheltuieli pentru obinerea (N) i amenajarea terenului 4.1.2. Cheltuieli pentru asigurarea utilitilor necesare obiectivului 4.1.3. Cheltuieli pentru proiectare i asisten tehnic 4.1.4. Cheltuieli pentru investiia de baz 4.1.5. Alte cheltuieli 4.1.6. Cheltuieli pentru darea in exploatare 4.1.6.1 Pregtirea personalului de exploatare (N) 4.1.6.2 Probe tehnologice, ncercri, rodaje, expertize la recepie 4.n. Componenta n... (se adaug rnduri pentru fiecare component) TOTAL ACTUALIZARE Cheltuieli Eligibile (max. 5%) TOTAL CU ACTUALIZARE Valoare TVA TOTAL GENERAL inclusiv TVA

PLANUL FINANCIAR
Ajutor public nerambursabil (contribuie UE i cofinanare naional) Cofinanare privat, din care: - autofinanare - mprumuturi TOTAL PROIECT Procent contribuie public Avans solicitat Procent avans solicitat ca procent din ajutorul public nerambursabil

Cheltuieli eligibile EUR

Cheltuieli neeligibile EUR

TOTAL