MACAM-MACAM JAMINAN KESEHATAN I.

JAMKESMAS Jamkesmas (Jaminan Kesehatan Masyarakat) adalah sebuah program jaminan kesehatan untuk warga Indonesia yang memberikan perlindungan sosial dibidang kesehatan untuk menjamin masyarakat miskin dan tidak mampu yang iurannya dibayar oleh pemerintah agar kebutuhan dasar kesehatannya yang layak dapat

terpenuhi.Program ini dijalankan oleh Departemen Kesehatan sejak 2008. Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) diselenggarakan berdasarkan

konsep asuransi sosial. Program ini diselenggarakan secara nasional dengan tujuan untuk : 1) mewujudkan portabilitas pelayanan sehingga pelayanan rujukan tertinggi yang disediakan Jamkesmas dapat diakses oleh seluruh peserta dari berbagai wilayah; 2) agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin (Anonim, 2012). Peserta yang dijamin dalam program Jamkesmas tersebut meliputi (Anonim, 2012): 1. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang telah ditetapkan dengan keputusan Bupati/Walikota. 2. Gelandangan, pengemis, anak dan orang terlantar, masyarakat miskin yang tidak memiliki identitas. 3. Peserta Program Keluarga Harapan (PKH) yang tidak memiliki kartu Jamkesmas. 4. Masyarakat miskin yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1185/Menkes/SK/XII/2009 tentang Peningkatan Kepesertaan Jamkesmas bagi Panti Sosial, Penghuni Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan Negara serta Korban Bencana Pasca Tanggap Darurat. Tata laksana pelayanan diatur dengan petunjuk teknis (juknis) tersendiri sebagaimana tertuang dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1259/Menkes/SK/XII/2009 tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Jamkesmas Bagi Masyarakat Miskin Akibat Bencana, Masyarakat Miskin Penghuni Panti Sosial, dan Masyarakat Miskin Penghuni Lembaga Pemasyarakatan serta Rumah Tahanan Negara. 5. Ibu hamil dan melahirkan serta bayi yang dilahirkan (sampai umur 28 hari) yang tidak memiliki jaminan kesehatan 6. Penderita Thalassaemia Mayor yang sudah terdaftar pada Yayasan Thalassaemia Indonesia (YTI) atau yang belum terdaftar namun telah mendapat surat keterangan

Direktur RS sebagaimana diatur dalam Petunjuk Teknis Jaminan Pelayanan Pengobatan Thalassaemia. Berikut Tatalaksana Pelayanan Kesehatan peserta Jamkesmas yang ditetapkan

Departemen Kesehatan (Putro, 2012): 1. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI), serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL), rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. 2. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. 3. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. 4. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus, RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yangdiketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan. 5. Pada keadaan gawat darurat (emergency ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola

Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. 6. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. 7. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : (a) Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. (b) Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit

8. Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini. Sementara untuk anak terlantar, gelandangan, pengemis, karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. Pelayanan atas anak terlantar, gelandangan, pengemis dibiayai dalam program ini. Semakin tinggi tingkat kesehatan yang ada di Indonesia maka akan semakin baik pula usaha pendidikan yang ada di Indonesia. mari kita dukung pemerintah dalam pelaksanaan program JAMKESNAS. Ruang lingkup pelayanan kesehatan Program Jamkesmas di puskesmas dan jaringannya meliputi upaya pelayanan kesehatan perorangan (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) yang berupa rawat jalan dan rawat inap bagi peserta Program Jamkesmas. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan program Jamkesmas mencakup semua jenis pelayanan kesehatan dasar yang tersedia di puskesmas dan jaringannya, dengan standar, pedoman SOP yang sama bagi setiap masyarakat sesuai indikasi medis. Ruang lingkup Program Jamkesmas di puskesmas dan jaringannya meliputi (Menkes, 2011): A. Pelayanan Kesehatan Dasar 1. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama Pelayanan rawat jalan tingkat primer yang dimaksud adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh puskesmas dan jaringannya termasuk UKBM (poskesdes, posyandu, Pos UKK, dan lain lain) di wilayah tersebut antara lain : a. Pemeriksaan kesehatan dan konsultasi kesehatan b. Pelayanan pengobatan umum c. Pelayanan gigi termasuk cabut dan tambal d. Penanganan gawat darurat e. Pelayanan gizi kurang/buruk f. Tindakan medis/operasi kecil g. Pelayanan kesehatan ibu dan anak h. Pelayanan imunisasi wajib bagi bayi i. Pelayanan kesehatan melalui Kunjungan rumah j. Pelayanan Keluarga Berencana (alat kontrasepsi disediakan

BKKBN), termasuk penanganan efek samping dan komplikasi k. Pelayanan laboratorium dan penunjang diagnostik lainnya l. Pemberian obat m. Rujukan Tempat pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat pertama adalah di puskesmas dan jaringannya baik berupa kegiatan pelayanan kesehatan di dalam gedung maupun kegiatan pelayanan kesehatan di luar gedung yang meliputi : a. Puskesmas perawatan b. Puskesmas c. Puskesmas Keliling d. Puskesmas Pembantu e. Pos Kesehatan Desa f. Pos UKBM (posyandu, Pos UKK, pos obat desa dan lainnya) g. atau sarana lainnya yang tersedia di wilayah tersebut termasuk rumah penduduk

2. Pelayanan Kesehatan Rawat Inap Tingkat Pertama Pada kondisi pasien rawat jalan perlu dilakukan perawatan maka sebagai alternatif untuk perawatan lanjutan adalah dilakukan rawat inap di puskesmas perawatan sesuai dengan kemampuan sarana yang dimiliki, apabila tidak memiliki kemampuan perawatan lanjutan harus dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan rujukan yang memberikan pelayanan Program Jamkesmas. Jenis pelayanan pada puskesmas perawatan tersebut : a. Penanganan gawat darurat b. Perawatan pasien rawat inap termasuk perawatan gizi buruk dan gizi kurang c. Peawatan persalinan d. Perawatan satu hari (one day care) e. Tindakan medis yang diperlukan f. Pemberian obat g. Pemeriksaan laboratorium dan penunjang medis lainnya h. Rujukan Tempat pelayanan kesehatan rawat inap tingkat pertama hanya di puskesmas perawatan.

3. Pelayanan Pertolongan Persalinan Pelayanan pertolongan persalinan normal dapat dilakukan di puskesmas dan jaringannya termasuk sarana UKBM, bidan dan dokter praktik sedangkan pertolongan persalinan pervaginam dengan penyulit dapat dilakukan di puskesmas dengan fasilitas PONED sesuai kompetensinya. Pelayanan pertolongan persalinan tersebut mencakup: a. Observasi Proses Persalinan b. Pertolongan persalinan normal c. Pertolongan persalinan pervaginam dengan penyulit (puskesmas dengan fasilitas PONED) d. Pelayanan gawat darurat persalinan e. Perawatan Nifas (Ibu dan neonatus) f. Pemeriksaan laboratorium dan penunjang diagnostik lain g. Pemberian obat h. Akomodasi dan makan pasien i. Rujukan Tempat pelayanan pertolongan persalinan dapat dilakukan di sarana pelayanan kesehatan yaitu puskesmas dan jaringannya, sarana UKBM, bidan praktik, dokter praktik, rumah bersalin maupun di rumah penduduk oleh tenaga kesehatan yang berkompeten.

B. Pelayanan Spesialistik Pada dasarnya Program Jamkesmas di puskesmas dan jaringannya adalah pelayanan kesehatan perorangan tingkat pertama, tetapi dalam rangka peningkatan akses pelayanan kesehatan lanjutan, beberapa puskesmas di kota besar menyediakan pelayanan spesialistik. Apabila puskesmas memiliki fasilitas pelayanan spesialistik, baik berupa pelayanan dokter spesialis yang bersifat tetap atau rawat jalan maupun pelayanan penunjang spesialistik (laboratorium, Radiologi, dan lain lain), maka kegiatan tersebut dapat menjadi bagian kegiatan program Jamkesmas di puskesmas dan jaringannya, tetapi perlu pengaturan secara khusus (perlu pembatasan khususnya berbagai jenis tindakan dengan memperhatikan kondisi sarana, prasarana, kompetensi dan ketersediaan dana).

C. Pelayanan Rujukan

Rujukan pelayanan kesehatan yang dimaksud adalah proses rujukan kasus maupun rujukan spesimen/penunjang diagnostik yang dapat berasal dari poskesdes, pustu ke puskesmas/puskesmas perawatan, antar puskesmas dan jaringannya dan dari puskesmas dan jaringannya ke fasilitas kesehatan rujukan (RS, BBKPM, BKPM, BKMM, BKIM) atau sarana penunjang medis lainnya. Prosedur rujukan dilaksanakan secara berjenjang dan terstruktur dengan prinsip portabilitas. Pelaksanaan rujukan harus didasarkan pada indikasi medis sehingga puskesmas dan jaringannya harus dapat melakukan kendali dalam hal rujukan, sehingga puskesmas dan jaringannya dapat melakukan filtrasi rujukan (kasus yang dapat ditangani puskesmas dan jaringannya sesuai kompetensi dan tidak memerlukan rujukan harus ditangani di puskesmas dan jaringannya). Prosedur rujukan harus disertai dengan surat rujukan. Pengendalian rujukan oleh puskesmas dan jaringannya tersebut akan sangat berdampak pada pengendalian biaya karena dana Jamkesmas yang ada di puskesmas termasuk didalamnya adalah dana untuk transportasi rujukan. Pada kondisi gawat darurat proses rujukan dapat langsung dari puskesmas pembantu, poskesdes ke fasilitas kesehatan rujukan terdekat. Pelayanan rujukan di atas adalah berupa penyediaan biaya transportasi dari pustu, poskesdes/polindes ke puskesmas atau dari puskesmas pembantu, poskesdes, puskesmas dan jaringannya ke fasilitas kesehatan rujukan dan biaya rujukan pemeriksaan spesimen/penunjang medis. MACAM-MACAM PENGELOLA JAMINAN KESEHATAN A. PT Askes Indonesia (BUMN) PT Askes Indonesia adalah sebuah BUMN (Badan Usaha Milik Negara) yang ditunjuk untuk memberikan pelayanan berupa jaminan kesehatan secara menyeluruh kepada Pegawai Negeri Sipil,Penerima Pensiun, Veteran dan Perintis Kemerdekanaan beserta Keluarganya. Selain yang disebutkan di atas, PT Askes Indonesia juga menyelenggarakan asuransi kesehatan masyarakat Indonesia yang terlah terdaftar sebagai peserta Jamkesmas, Jamkesda, atau Jamkeskot yang iurannya telah dibayar oleh pemerintah. Berikut adalah beberapa hal yang perlu diketahui terkait dengan PT Askes : Lokasi Pelayanan Fasilitas kesehatan di seluruh Indonesia yang bekerjasama dengan PT Askes (Persero) atau fasilitas kesehatan yang dipilih oleh Peserta yang terdiri dari :

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Dokter Keluarga Dokter Spesialis RS Swasta RS Pemerintah RS TNI/POLRI Unit Pelayanan Transfusi Darah (UPTD)/PMI Apotek Optikal Laboratorium

Jenis Pelayanan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Pelayanan Rawat Jalan tingkat Pertama (RJTP) Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Pelayanan Rawat Inap (RI) Pelayanan gigi dan mulut Pelayanan persalinan Penggantian alat kesehatan Pelayanan darah Pelayanan General Check Up Pelayanan evakuasi sakit

10. Pelayanan kesehatan di luar negeri 11. Pelayanan ambulans Pelayanan Yang Tidak Dijamin 1. 2. 3. Pelayanan dan tindakan kosmetika. Program dalam rangka ingin mempunyai anak. Kecanduan narkoba ( narkotika/obat-obatan/zat adiktif lainnya ) dan kecanduan alkohol serta obat berbahaya lainnya. 4. 5. Pengobatan dan tindakan medis yang masih dikategorikan eksperimen. Biaya komunikasi.

Prosedur Pengajuan Klaim

a. b. c. d.

Mengisi Formulir Pengajuan Klaim (FPK). Kuitansi Pembayaran Asli bermeterai cukup. Berkas pendukung yang terkait dengan klaim yang diajukan. Berkas pengajuan klaim diserahkan kepada PCO Kantor Cabang PT Askes (Persero) setempat.

e.

Batas pembayaran klaim paling lambat 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak klaim diterima dengan lengkap oleh PT Askes (Persero).

http://www.ptaskes.com/read/askesjamkesmas

B. PT Jamsostek (BUMN) PT Jamsostek juga merupakan BUMN yang ditunjuk untuk memberikan jaminan kesehatan melalui programnya yaitu Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK). Peserta JPK adalah peserta Jamsostek yaitu pegawai, buruh, atau karyawan dari perusahaan yang mendaftarkan diri sebagai peserta Jamsostek. Cakupan Program Program JPK memberikan manfaat paripurna meliputi seluruh kebutuhan medis yang diselenggarakan di setiap jenjang PPK dengan rincian cakupan pelayanan sebagai berikut: 1. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama, adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh dokter umum atau dokter gigi di Puskesmas, Klinik, Balai Pengobatan atau Dokter praktek solo 2. Pelayanan Rawat Jalan tingkat II (lanjutan), adalah pemeriksaan dan pengobatan yang dilakukan oleh dokter spesialis atas dasar rujukan dari dokter PPK I sesuai dengan indikasi medis 3. Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit, adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta yang memerlukan perawatan di ruang rawat inap Rumah Sakit 4. Pelayanan Persalinan, adalah pertolongan persalinan yang diberikan kepada tenaga kerja wanita berkeluarga atau istri tenaga kerja peserta program JPK maksimum sampai dengan persalinan ke 3 (tiga). 5. Pelayanan Khusus, adalah pelayanan rehabilitasi, atau manfaat yang diberikan untuk mengembalikan fungsi tubuh

6. Emergensi, Merupakan suatu keadaan dimana peserta membutuhkan pertolongan segera, yang bila tidak dilakukan dapat membahayakan jiwa.
http://www.jamsostek.co.id/content/i.php?mid=3&id=16

C. Pihak Swasta (Sinar Mas, Prudential, Allianz, dsb) Beberapa perusahaan asuransi kerugian dan asuransi jiwa telah memasarkan pula program-program asuransi kesehatan dengan berbagai macam varian yang berbeda. Pada umumnya perusahaan asuransi yang menyelenggarakan.

PT Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES) Bagi para pegawai negeri dan juga Calon Pegawai Negeri (CPNS) akan mempunyai asuransi kesehatan jenis ini. Perusahaan ini memberikan asuransi kesehatan kepada seluruh pegawainya, baik pegawai negeri sipil maupun non sipil yang bisa mengikuti program asuransi kesehatan ini dalam bentuk yang sedikit berbeda. ASKES adalah penyelenggara jaminan pemeliharaan atau asuransi kesehatan bagi Pegawai Negri Sipil, Penerima Pensiun PNS dan TNI/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan Badan Usaha lainnya. Seluruh keluarga dari pegawai tersebut akan mendapatkan asuransi jiwa selama hingga usia mereka 21 tahun, dan untuk pegawai itu sendiri mereka mendapatkan asuransi jiwa selama seumur hidup mereka. Aturan terbaru dari ASKES mengenai jaminan kesehatan keluarga bertambah, dari semula empat orang (suami, istri dan dua anak) sekarang bertambah menjadi berjumlah lima orang yaitu (suami, istri dan tiga anak). Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK). Jamsostek ini pada umumnya dimiliki oleh para pekerja di suatu tempat perusahaan atau pun tempat kerja lainnya yang menjalin kerjasama dengan jamsostek tersebut. Dalam tiap bulannya para pekerja akan mendapat potongan gaji untuk membayar jamsostek dan nantinya manfaat dari jamsostek tersebut akan dapat dinikmati dan digunakan oleh para pesertanya. Undang-undang yang mengatur pelaksanaan jasmostek ini adalah pasal 3 ayat 2 dan pasal 4 ayat 1 dan 2, UU No. 3 Tahun 1992 tentang Jamsostek. Jamsostek adalah hak setiap tenaga kerja, baik dalam hubungan kerja maupun tenaga kerja luar hubungan kerja yang dibuktikan surat perjanjian kerja antara tenaga kerja dan perusahaan. Bagian-bagian yang ada dalam Jaminan Sosial Tenaga Kerja ini terdiri dari Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK), Jaminan Kematian (JK), Jaminan hari tua (JHT), Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK). Asuransi Sosial Angkatan Bersenjata Republik Indonesia (ASABRI). Ini adalah merupakan suatu badan yang memberikan asuransi kesehatan dan juga memberikan pembayaran dana pensiun bagi anggota TNI dan Polri yang hal ini dipisahkan dari program pemerintah juga seperti yang dilakukan TASPEN. Sesuai dengan hubungan anggota TNI dan Polri disini yang merupakan bagian dari Departemen Pertahanan dan Keamanan.

Tabungan dan Asuransi Pegawai Negeri (TASPEN). Bagi para PNS selain mendapatkan ASKES, akan juga mendapatkan taspen ini ketika telah memasuki masa usia pensiun. Sumber dana program tabungan hari tua PNS diperoleh dari iuran peserta sebesar 3,25 % dari penghasilan peserta setiap bulan. Sedangkan sumber dana untuk program dana pensiun PNS diperoleh dari iuran peserta sebesar 4,75 % dari penghasilan peserta setiap bulan. Sasaran program jaminan sosial hari tua/pensiun yang dilaksanakan oleh PT (Persero) Taspen adalah semua Pegawai Negeri Sipil, kecuali PNS di lingkungan Departemen Pertahanan dan Keamanan. Itu adalah beberapa macam asuransi kesehatan dari Pemerintah Indonesia, tentunya juga dengan syarat dan kriteria tertentu yang harus dipenuhi. Selain tersebut di atas, banyak juga asuransi kesehatan swasta dengan berbagai bentuk dan ragamnya juga. Ada beberapa manfaat kegunaan serta fungsi asuransi kesehatan ini bagi yang mengikutinya. Berikut beberapa manfaat asuransi kesehatan yang bisa kita dapatkan yaitu diantaranya : 1. Sebagai bentuk perlindungan jiwa kepada para pesertanya. 2. Biaya kesehatan seperti biaya dokter, perawatan Rumah Sakit, obat-obatan yang semakin hari justru semakin meningkat harganya.