Sunteți pe pagina 1din 11

1

Curs 5

Bazele procedurale ale exerciiului fizic Bazele sau unitile procedurale ale exerciiului fizic, indiferent de finalitatea lui, am vzut c se structureaz n trei pri, crora ne vom permite s le modificm puin denumirile n ordirea n care le tratm mai jos : Poziia i micarea Orice exerciiu ncepe prin poziionarea corpului i a segmentelor sale. Din aceast poziie de start" se va derula micarea, care se va termina tot n poziia iniial, dei teoretic scopul exerciiului poate fi atins cind micarea a deplasat corpul sau segmentele i ntr-o alt poziie dect cea iniial. Intre postur i micare exist deci n permanen o relaie indivizibil. Dup cum spunea Sherrington, postura urmeaz micarea ca o umbr", dar i reciproca acestei este la fel de valabil. In aplicarea corect a acestei probleme" procedurale (poziie i micare poziional), kinetoterapeutul, cunoscnd obiectivul terapeutic urmrit, ca i capacitatea anatamofuncional a pacientului, va trebui s in seama i s rezolve in cadrul exerciiului urmtoarele aspecte : 1. Suprafaa bazei de susinere a corpului n .timpul exerciiului. Cu ct aceasta va fi mai mare, cu att poziia va fi mai stabil i nu va implica reacii de meninere a echilibrului. 2. Distana dintre centrul de greutate al corpului i suprafaa de susinere : cu ct distana este mai mic, stabilitatea va fi mai mare ; n plus, cu ct perpendiculara din centrul de greutate cade mai n centrul suprafeei de sprijin, cu att stabilitatea posturii este mai mare. 3. Numrul de articulaii care vor intra n schema de micare, dar i numrul de articulaii care suport greutatea corpului influeneaza echilibrul i stabilitatea. 4. Lungimea braului prghiei n micarea comandat 5. Modificrile de tonus muscular - n anumite grupe musculara - pe care le induc reflex postura i micarea respectiv. n funcie de necesiti se va urmri promovarea sau, din contr, inhibarea acestor reflexe. Astfel : a) Reflexele medulare

b) Reflexele tonice devin importante atunci cnd musculatura este foarte slab sau exist pacieni cu disfuncii ale SNC (de exemplu, utilizarea reflexelor tonice ale extremitilor la poziia capului). c) Reaciile proprioceptive i de echilibru, ca rspuns la schimbrile de poziie ale corpului, pentru meninerea proieciei centrului de greutate n interiorul suprafeei de sprijin. 6. Rezistena care se va opune micrii, respectiv contraciei musculare : fr gravitaie, cu gravitaie, cu gravitaie asistat (cu alte cuvinte, cu o rezisten suplimentar gravitaiei). Reamintim c rezistena opus muchiului n contracie crete feed-back-ul proprioceptiv al fusului muscular i al buclei gama. 7. Nivelul de lungime n care muchiul este pus n aciune (n zona scurtat medie lungit). Pentru muchii tonici (posturali) este preferat poziionarea n zona de lungime medie spre scurtat. Pentru un muchi cu fibre n majoritate tonice, cu for slab, rezistena (n izometrie) se face cel mai bine n poziie scurtat, cci reflexul de ntindere este facilitat la acest nivel. Rezistena aplicat la un astfel de muchi; cnd este n zona alungit, va declana influenele inhibitorii ale aferentelor secundare venite de la receptorii iar capacitatea muchiului tonic de a se contracta scade foarte mult. Muchii fazici vor fi lucrai n zona alungit spre zona medie. Influena reflexului miotatic la aceti muchi prin meninerea ntinderii fusului este facilitatorie pentru contracie, i nu inhibitorie. 8. Poziia i micarea poziional vor ine seama de tipul contraciei musculare solicitate (izometric concentric excentric). Exist diferene de posturare n vederea unei contracii izometrice su izotonice; Pentru contraciile izoimetrice se prefer poziii care ncarc articulaia (prin greutatea corpului) sau permit kinetoterapeutului compresiunea n ax segmentelor. Pentru contraciile izototonice se vor luau.poziii care las articulaiile libere i permit chiar traciuni uoare n ax ale segmentelor. 9. Micarea membrelor va ine seama de cele trei modaliti de performare - cu articulaia mijlocie imobil - cu articulalatia mijlocie flectndu-se - cu articulaia mijlocie extinzndu-se Se realizeaz astfel scheme de micare de complexitate diferit. 10. Prezena durerilor sau a altui disconfort oblig la alegerea unei pozii i micri care s nu evidenieze disconfortul.

I. Poziiile de pornire. Exist dou tipuri de poziii de start ; A. Poziii fundamentale B. Poziii derivate A. Poziii fundamentale. Exist cinci poziii fundamentale : ortostatic, n eznd, in genunchi, culcat i in atrnat. a) Ortostatic (stnd n picioare) .poziia este vertical, brbia orizontala, privirea nainte, umerii cobori, braele atrn pe ling corp, cu palmele privind" coapsele, degetele flectate; genunchii ntini, picioarele privesc" drept nainte, uor ndeprtate. Ca variant, clciele se ating, iar picioarele se ndeprteaz, la un unghi sub 45. Tot corpul este relaxat. b) In eznd : subiectul este aezat pe un scaun, a crui dimensiune trebuie s asigure flexia oldului i genunchiului la 90 ; genunchii usor ndeprtai, picioarele, pe podea, privesc" nainte ; capul, trunchiul, braele, ca la poziia ortostatic. c) In genunchi: totul ca la poziia ortostatic pn la genunchi, pe care corpul se sprijin, fiind uor ndeprtai ; picioarele sint in flexie plantar maxim ; dac poziia este luat la marginea patului au saltelei, picioarele snt n afar, n poziie intermediar. d) Culcat (decubit) : cnd este dorsal, picioarele snt apropiate, avind virfurile n sus ; membrele superioare de-a lungul corpului, cu palmele privind" coapsele, sau pe suprafaa .de sprijin cnd ncep exenciiile; n general capul se sprijin pe o pern mic. e) In atrnat : picioarele, n flexie plantar, nu ating solul; corpul sta drept n atrnat" braele susin corpul i snt ntinse ; minile care prind bara pot avea poziii pronate sau supinate, n funcie de caz. B. Poziii devivate, Din cele cinci poziii fundamentale rezult o foarte larg gam de posturi derivate, prin modificri ale poziiei braelor, membrelor inferioare sau trunchiului. Sunt codificate deja aproape 100 de astfel, de poziii derivate, din care voi prezenta doar citeva mai utilizate. 1. Poziii, derivate din postura ortostatic, dintre care menionm : a) Schimbnd poziia braelor, se pot obine diferite variante posturale minile pe olduri (pe crestele iliace, cu degetele nainte i policele posterior ; cotul flectat este abdus) minile la umr; (degetele pe umr, coatele pe lng trunchi) braele n cruce", minile la piept (braele abduse la 90; coatele complet flectate, palmele, privesc" n jos, fiind la nivelul pieptului)

membrele superioare n cruce (membrele, intinse sint ridicate la nivelul umrului n cruce") minile la ceaf (braele abduse Ia 90 sau flectate la 90, coatele complet flectate) minile pe cap (palmele pe cretet, braele abduse la 90) minile la spate (faa dorsal a mnilor n contact cu lomba) antebraele ncruciate pe piept (minile se prind de treimea su oar a braelor ncruciate) -membrele superioare flectate (membrele ntinse nainte la nivelul i rilor, palmele se privesc" sau privesc" n jos) membrele superioare ridicate (braele pe ling ureche, palmele privesc") ; etc. b) Schimbnd poziia trunchiului, pot rezulta felurite posturi derivate : trunchiul nclinat nainte (coloan dreapt, flexie din old ct ischiogambierii) aplecare n faa (flexie i de coloan, i din olduri, cu membrele atrnat") nclinare lateral (combinat de obicei cu mna ipsilateral n etc. c) Schimbnd poziia picioarelor, se pot obine alte cteva posturi stind n unipodal (piciorul liber n aer sau pus pe un suport, fr a ncrcat) stnd cu picioarele ndeprtate stfind cu picioarele n linie", unul naintea celuilalt sind pe virfuri stnd n fandat" (n fa sau n lateral) ,stnd n ghemuit" etc. d) Schimbnd poziia trunchiului i a picioarelor : fandind, dar cu nclinarea trunchiului n aceeai direcie unele poziii de la pct. c, trunchiul nemaifiind ns meninut 2. Poziii derivate din postura ezind, din care meniontm : a) Schimbnd poziia braelor vezi variantele posturii ortstatice b) Schimbnd. poziia trunchiului, se pot obine felurite variante trunchiul aplecat pe coapse (coapsele apropiate, braele atSrn lateral de coapse) trunchiul aplecat ntre coapse (coapsele ndeprtate, braele a' prin lateral de coapse) eznd pe podea, trunchiul aplecat n spate i sprijinit de brae, mero- bree inferioare ntinse c) Schimbnd poziia picioarelor, pot rezulta alte posturi : eu (genunchii deprtai (picioarele privesc" nainte)

clare pe scaun (banc) ezind pe podea, cu genunchii ntini (picioarele flectate plantar sa cu degetele la aenit) eznd pe podea, cu genunchii flectai (picioarele pe sol) ezind pe podea, cu gambele ncruciate 4. Poziii derivate din postura culcat. Exist deja trei variante fundale : decubit dorsal, ventral i lateral a) Schimbnd poziia braelor a se vedea variantele posturii ortostatice b) Schimbnd poziia picioarelor, se pot obine felurite posturi : genunchii flectai (diverse grade), cu picioarele n sprijin pe sol (poziia n crlig") picioarele ndeprtate (genunchii ntini, degetele la zenit) cu genunchii ndoii i bazinul ridicat cu membrele inferioare drepte, ridicate la zenit poziia pron n sprijin pe coate sau rnini i pe vrful picioarelor sau pe ntreg membrul inferior poziia lateral, cu genunchii flectai 5. Iat i cteva poziii derivate din postura n atrnat" : a) Schimbnd poziia picioarelor, se pot obine o serie de posturi : cu genunchii flectai (picioarele pe sol sau n aer) cu ntreg corpul ntins, n poziie oblic (picioarele n sprijin pe sol) cu picioarele n sprijin pe o bar inferioar i corpul arcuit nainte cu picioarele ndeprtate i genunchii ntini b) Schimbnd priza minilor, se realizeaz cteva variante posturale : apucnd cu minile n pronaie apucind cu miinile n supinaie apucnd cu o mn supinat i alta pronat apucnd cu palmele fa n fa In kinetoterapia modern, orientat de legile neurofiziologiei micrii care utilizeaz aceste legi n scop facilitator sau inhibitor, mai ales n deficienele motorii determinate de boli ale SNC (dar nu numai n aceste cazuri) , posturile au un rol decisiv. Din acest motiv, n cadrul metodelor de facilitare, ele snt descrise n amnunt i snt justificate teoretic pe baze neurofiziologice, musculare (tonice) i biomecanice. Aceste posturi snt :

a) Decubitul lateral i rostogolirea, care constituie o postura important pentru marii handicapai motori, pregtindu-i pentru activitati uzuale, mbrcat, micri libere n pat,, c i pentru posturi mai avansate (ezind etc). Baza de susinere este mare; iar centrul de greutate fiind foarte jos situat, postura este foarte stabil. Articulaiile nu snt ncrcate. Postura aceasta permite rotaii de trunchi, ca i mobilizri de membre n diverse scheme de facilitare. De asemenea, permite punerea valoare a unor reflexe tonice favorabile recuperrii acestor pacieni. b) Poziia eznd o postur mai avansat, care se utilizeaz pentru antrenarea funciilor vitale (respiraie, circulaie), ca i pentru ameliorarea activitilor uzuale zilnice ale bolnavilor. Din aceast poziie pot desfura o serie de micri ale capului, gtului, trunchiului i membrelor, ntr-o mare gam de combinaii. n schimb, aceast postur influeneaz mult reflexele tonice musculare. Stabilitatea poziiei fi crescut prin sprijinul plantelor pe sol sau al palmelor pe scaun. Micrile, ca i balansul cer un grad destul de nalt de echilibru. c) Decubitul ventral cu sprijin pe coate, care prezint, ca i decubitul lateral, o mare suprafa de sprijin i un centru de greutate situat jos. Gravitaia acioneaz asupra capului, gtului, umerilor, fiind citate o serie de reflexe de postur. Musculatura scapular i a umrului se afl n zona scurtat, crescnd capacitatea de tonifiere a musculaturii tonice. Poziia mai permite, pentru membrele inferioare, dezvoltarea unui control al forei genunchilor. Aceast postur este mai des utilizat la copii dect la aduli, deoarece necesit o hiperextensie a coloanei lombare. d) Patrupedia" - frecvent utilizat n multe tipuri de exercitii. Prezint o suprafa de sprijin destul de ntins, dar avnd centrul greutate mi ridicat, stabilitatea este relativ. Toate articulaiile mebrelor ca i trunchiul snt angrenate n aceast postur. Micarea articular din patrupedie" schimb lanul kinetic obinuit n care se face contracia muscular. Reflexele de echilibru snt solicitate. Eliberarea coloanei permite mobilizarea ei cu uurin. e) Poziia n genunchi, cere un bun control al echilibrului deoarece baza de susinere este mic i centrul de greutate ridicat. Toata greutatea corpului este n sprijin pe tendonul patelar, cvadricepsul fiind ntins. Trunchiul inferior i pelvisul pot fi manipulate cu uurin. f)Ortostatismul, care are cea mai mic baz de susinere, iar centrul de greutate este n poziia cea mai nalt, motiv pentru care este cea mi instabil poziie; Acest fapt cere un joc permanent al musculaturii posturale i al reflexelor respective, deci un nalt control central.

Eliberarea membrelor superioare permite amplitudinile maxime de micare, promoveaz micrile izotonice, n timp ce membrele inferioare promoveaz contracia izometric. II. Promovarea micrilor sau controlul motor. Alegerea posturilor de lucru este determinat de starea funcional a pacientului, ca i de micrile care umeaza s fie realizate. Cind vorbim de promovarea micrilor sau reeducarea funcional a lor trebuie s avem ntotdeauna prezente n minte etapele controlului motor. Aceste etape reprezint nsei momentele decisive ale dezvoltrii neuromotorii a copilului dup natere, ca i progresivitatea logic a refacerii funciei motorii pierdute de un bolnav cu leziuni ale SNC. Evident c i alte cauze pot afectaa capacitatea motorie ntr-un grad mai mare sau mai redus i n funcie de gravitatea acestei afectri ne vom plasa exerciiile de promovare a micrilor ntr-o etap sau alta. 1. Mobilitatea. Prin acest termen nelegem abilitatea de a iniia o micare, ca i de a executa micarea pe toat amplitudinea ei fiziologic. Deficitul de mobilitate_poate avea drept cauze : hipertonia (spasticitatca), hipotonia, dezechilibrul tonic, redoarea articular sau periarticulara Reeducarea mobilitii va implica deci fie rectigarea amplitudinii articulare, fie a forei musculare (cel puin pn la o anumit valoare), fie refacerea ambelor. 2. Stabilitatea este capacitatea de a menine posturile gravitaionale i antigravitaionale, ca i poziiile mediane ale corpului. Poate fi definit ca posibilitatea realizrii unei contracii normale simultane a muchilor din jurul articulaiei (cocontracie). De fapt, stabilitatea este realizat prin dou procese : - integritatea reflexelor tonice posturale de a menine o contracie n zona de scurtare a muchiului contra gravitaiei sau contra unei rezistene manuale aplicate de ctre kinetoterapeut; -contracia, adic contracia simultan a muchilor din jurul unei articulaii, ceea ce creeaz stabilitatea n posturile de ncrcare i face posibil meninerea corpului n poziie dreapt. 3. Mobilitatea controlat reprezint abilitatea de a executa micri n timpul oricrei posturi de ncrcare prin greutatea corpului cu segmentele distale fixate sau de a rota, capul, i trunchiul in jurul axului longitudinal n timpul acestor, posturi. Un stadiu intermediar este: aa zisa activitate static-dinanic", n care poriunea proximal a unui segment se roteaz n timp ce poriunea lui,distal este fixat prin greutatea

corpului. Spre exemplu, n poziie unipoal rotarea trunchiului reclam un deosebit control al stabilitii i echilibrului. Mobilitatea controlat necesit: - obinerea unei fore musculare n limita disponibil de micare ; - promovarea unor reacii de echilibru n balans; - dezvoltarea unei abiliti de utilizare a amplitudinii funcionale de micare att n articulaiile proximale, cit si in cele distale 4. Abilitatea este ultimul nivel al controlului motor, cel mai nalt, putnd fi definit ca manipularea i explorarea mediului nconjuratori n timp de rdcinile membrelor prezint o stabilitate dinamic care ghideaz membrul: partea distal (mina, piciorul) are o mare libertate de micare i aciune. Abilitatea este deci capacitatea de a mica segmentele n afara posturii sau locomoiei. Membrul superior, n special, este segmentul cu cele mai mari necesiti de abilitate, dar despre abilitate se vorbete i n cazul celorlalte segmente. Tipurile de contracii musculare Dup ce s-a fixat postura n care se va desfura exerciiul fizic, precum i necesitatea i etapa de promovare a micrii, se descriu tipul de contractie musculara izootonic, (concentric - excentric) sau izometric i zona de lungime musculara medie , lung n care se lucreaz. Pentru promovarea unuia sau altuia dintre tipurile de contracie muscular au fost imaginate o serie de tehnici de facilitare neuromuscular propioceptiv (FNP), pe care le voi expune rezumativ in continuare. Aceste tehnici au fost descrise in ultimii 20 de ani, in special de Knott i Voss, i au intrat n practica obinuit kinetologic. In cadrul acestor tehnici FNP, unele snt considerate ca tehnici fundamentale sau de baz, cci snt inerente tratamentului fiecrui pacient, ele fiind utilizate cu sau fr cooperarea acestuia. In afara tehnicilor de baz exist o suit de tehnici speciale, care depind de cooperarea pacientului i de eforturile sale voluntare. A. Tehnicile FNP fundamentale. Se execut cu sau fr cooperarea pacientului. a) Prizele minilor. Presiunea contactului manual al kinetotempeutului cu masele musculare, tendoanele, articulaiile care intr n schema de micare se consider un mecanism de facilitare.

Spre exemplu, ntr-un deficit de flexie a cotului, o presiune a minii asistentului pe biceps crete imediat capacitatea subiectului de a flecta antebraul. Dac s-a solicitat bicepsului brahial un efort de rezisten, de meninere a unei greuti pe antebra, presiunea manual aplicat pe biceps crete capacitatea de rezisten. In schimb, dac se aplic presiunea pe triceps, se observ c bicepsul susine din ce n ce mai dificil greutatea pe antebraul ndoit. Priza minilor kinetaterapeutului trebuie s fie ferm, dar s nu produc durere. Ea se face asupra elementelor musculo-tendo-articulare care execut micarea, dar nu trebuie s jeneze amplitudinea complet de micare. b) Comenzile i comunicarea reprezint relaia senzorial dintre kinetoterapeut i pacient. Vocea, tonul, cuvintele pronunate de ctre kinetoterapeut au, un mare rol n calitatea rspunsului. Teoretic, comenzile ferme, puternice, snt stimulente pentru o aciune intens, iar comenzile blnde snt favorabile situaiilor n care micarea produce durere. Important este. ins nelegerea cit mai complet a psihologiei pacientului, pentru a utiliza i alterna comenzile cele mai adecvate momentului. Textul comenzilor trebuie s fie scurt i clar : ine etc. Vzul este la fel de important. Pacientul s-i urmreasc cu privirea dirijarea micrii, cci aceasta va fi facilitat. Controlul vizual poate nlocui nsui controlul proprioceptiv. c) Intinderea. Un muchi va rspunde cu mai mult for dup ce a fost ntins, motiv pentru care aceast manevr simpl poate fi utilizat ca stimul facilitator n metodologia Kabat se va vedea c poziionarea -n schemele de facilitare- se face la nivel de ntindere maxim a muchilor. Componenta de rotaie a segmentelor antreneaz o i mai accentuat ntindere a tuturor muchilor din schem. Evident c ntinderea poate fi realizat i manual nu numai prin utilizarea schemelor Kabat. Despre reflexul de ntindere ,stretch-reflexul, s-a discutat mult i n subcapitolul referitor la bazele fiziologice ale kinetologiei. Ca tehnic, kinetoterapeutul execut traciunea (alungirea muchiului) care provoac reflexul de contracie i, exact n acelai moment, pacientul i ncepe micarea. d) Traciunea i compresiunea. Prima favorizeaz micarea, n timp ce a doua favorizeaz stabilitatea. In general, traciunea este utilizat cnd micarea se face la comanda mpinge iar compresiunea cnd micarea se execut la comanda trage !". trage impinge ", relaxeaz

10

e) Rezistena maximal. Micarea executat contra unei rezistene maximale, dar care permite totui executarea ei, determin o cretere important a forei musculare. Micarea se va desfura lent, fr sacaderi de intensitate. Noiunea de maximal" se raporteaz la fora actual a pacientului. Rezistena maximal determin o iradiere a influxului de la grupele musculare puternice din cadrul schemei de micare spre grupele slabe. f) Secvenialitatea normal a aciunii musculare nu este altceva dect realizarea deprinderilor motrice obinuite n activitatea uman. In cadrul dezvoltrii motorii, controlul motor proximal apare naintea celui distal. Dar, odat dezvoltat acest control, secvenialitatea micrilor normale se face de la distal spre proximal. Inceputul oricrei aciuni de micare l face ns rotaia n cadrul schemei respective, dup care intr n micare segmentul distal, apoi cel proximal. Dac dintr-o cauz sau alta rotaia nu se poate executa, nici celelalte componente ale micrii nu pot intra n aciune. Antrenarea controlului motor se ncepe cu componenta proximal, care odat rezolvat, se va putea trece la cea distal. g) ntrirea. Exist o serie de mijloace de a crete fora muscular, nsei grupele musculare principale ale unei scheme Kabat i faciliteaz mutual fora pentru executarea micrii. Astfel, creterea forei musculare se poate obine prin : -iradierea" influxului de la musculatura puternic spre cea slab. componenta proximal este mai puternic decit cea distal. -iradierea de la un membru sntos, ctre, membrul bolnav -rezistena se aplic de la segmentele mai puternice spre cele mai slabe. Schemele de extensie sau flexie a membrului sntos pot induce iradierea pe membrul slab, att pe extensori, ct i pe flexori, indiferent de tipul schemei. - reflexele de baz tonice ale gtului i cele labirintice, reflexele primitive de flexie i extensie, reflexele de postur i echilibru etc. - vizualizarea directa a micrii - reciprocitatea ntre dou scheme ; astfel, schemele pentru gt intaresc trunchiul sau membrele superioare, dup cum schemele trunchiului sau membrelor superioare pot ntri gtul etc. h) Micrile de decompensare au de fapt rolul de a reduce sau a evita obseala determinat de repetiiile unei micri contra rezistenei. Aceasta se realizeaz prin trecerea de la o tehnic FNP la o alta, apoi la o a treia sau prin rentoarcerea la prima. Aceste schimbri n combinaiile diferitelor micri vor permite pacientului s execute antrenamentul pe o De obicei

11

perioad mai lung de timpi crescnd mai repede fora muscular. Trecerile de la o tehnic la alta reprezint micrile de decompresiune. Aa cum se va putea observa, o serie de aspecte din aceste tehnici de facilitare de baz vor fi rentlnite n cadrul tehnicilor speciale", care se vor prezente pentru fiecare etap a controlului motor n parte : pentru promovarea imobilitii, stabilitii, a controlului imobilitii i abilitii. Exist ns citeva tehnici FNP speciale cu caracter general posibil de utilizat n toate cele patru etape.