Sunteți pe pagina 1din 71

PNEUMONII

DEFINIIE
Infecii ale parenchinului pulmonar localizate lobar, segmentar sau lobular, ce pot apare: pe plmn sntos = pneumonii primare pe plmn afectat anterior = pneumonii secundare prin nsmnare hematogen de la un alt focar infecios = bronho-pneumonie

IMPORTANA PROBLEMEI
Reprezint a 5-a cauz de mortalitate n SUA = 50.000 decese/an 2/3 din totalul pneumoniilor sunt n zona temperat 6 cazuri/1000 loc aduli, crete la peste 30 cazuri/1000 loc la vrstnici

ETIOLOGIE
A. Ageni bacterieni: pneumococ H. influenzae Legionella streptococ stafilococ Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa (piocianic) anaerobi (n pneumoniile de aspiraie)

ETIOLOGIE
B. Ageni virali (n pneumoniile interstiiale): virusul gripal i paragripal adenovirusuri virusul sinciial respirator virusul citomegalic (la imunodeprimai)

ETIOLOGIE
C. Ricketsii Coxiella burneti D. Ageni bacteria-like Mycoplasma pneumoniae Chlamidia psittaci E. Ageni parazitari Pneumocystis carinii (n special la imunodeprimai) F. Fungi: Candida albicans Aspergillus

MECANISME PATOGENICE

Ruperea echilibrului dintre:


factorii de aprare pulmonari factorii agresivi microbieni

SCDEREA FACTORILOR DE APRARE PULMONAR


distrugerea celulelor ciliate ale tractului respirator i scderea capacitii bactericide a fagocitelor, n special dup viroze alterarea strii de contien, cu tulburri de deglutiie i aspiraia secreiilor oro-faringiene (ex: bolnavi comatoi, anestezia general) edem interstiial, n special asociat cu hipoxie i acidoz

B. Scderea factorilor de aprare generali: scderea numrului de GA (tratment cu AINS, antitumorale) stri imunodepresive (transplantai, HIV) C. Agresivitatea microbian exagerat: cantitativ: drenaj masiv de germeni din focare infecioase ale CAS calitativ: germeni rezisteni la fagocitoz (pneumococ, Klebsiella)

FACTORI FAVORIZANI
fumatul poluarea frigul consumul de alcool staza pumonar (ex: bronita cardiac) obstrucia bronic (ex: BC, AB) medicaia cortizonic prelungit

ANATOMIE PATOLOGIC
Evoluie n 4 stadii: Stadiul de congestie = congestie capilar + alveolit seroas Stadiul de hepatizaie roie = alveolit fibrinoas, conin agenii infecioi Stadiul de hepatizaie cenuie = alveolit leucocitar (conin leucocite i macrofage) Stadiul de rezoluie = ncepe n ziua 8-9 i continu 3 sptmni

ANATOMIE PATOLOGIC

MANIFESTRI CLINICE
Debut brutal: frison febr (390 - 400) junghi toracic tuse, iniial seac, apoi expectoraie dispnee de grade variabile

productiv,

cu

EXAMENUL OBIECTIV
stare general influenat herpes nazo-labial congestia pometului de partea afectat febr n platou sindrom de condensare pulmonar:
matitate local exagerarea transmiterii vibraiilor vocale focar de raluri crepitante suflu tubar

tahicardie scderea TA

EXPLORRI PARACLINICE
radiografia toracic: imaginea standard este cea a unei opaciti triunghiulare, cu vrful la hil, de intensitate mare, structur omogen (caracteristic etiologiei pneumococice) i cu bronhogram aeric pstrat Imaginea radiologic dispare dup 10-14 zile de tratament corect sindrom inflamator prezent hemoculturi: se recolteaz obligator cu scopul de a identifica etiologia i antibioticele de elecie examenul de sput testele respiratorii

PNEUMONIE LOBAR DREAPT

PNEUMONIE LOB SUPERIOR DREPT

PNEUMONIE LOB SUPERIOR I INFERIOR

PNEUMONIE DREAPT

PNEUMONIE STNG

PNEUMONIE STNG EX. CT

PNEUMONIE ROTUND

PNEUMONIE ROTUND

EXPLORRI PARACLINICE SUPLIMENTARE

testarea pentru antigeni solubili urinari pentru Legionela i pneumococ (formele rezistente la tratamentul clasic) fibroscopie cu lavaj bronhioloalveolar puncie pleural n scop diagnostic

CRITERII DE GRAVITATE N PNEUMONII


Scorul CURB 65 atribuie cte 1 punct pentru urmtoarele criterii: Confuzie Uremie > 200 mg/dl FR > 30 resp/min TAs <90 mmHg Vrsta > 65ani Rezultate Scor 1-0 = tratament n ambulator Scor 2 = spitalizare Scor > 2 = internare n ATI

ALTE CRITERII DE GRAVITATE


prezena de comorbiditi (IC, IRen, neoplazii) cianoza, durerea toracic intens FC > 125 b/min T > 40 C atingere multilobar, leziuni caviatare, pleurezie parapneumonic Leucopenie (< 4000/mm3) sau leucocitoz (> 20.000/mm3) CID IResp sever Pacieni care nu-i pot administra singuri tratamentul (defavorizai material, izolai geografic, cu intoleran digestiv)

FORME CLINICO-ETIOLOGICE

PNEUMONIA PNEUMOCOCIC
Aspectul clasic, frecvent mult atenuat de trat. antibiotic urmat la domiciliu:
Tuse cu expectoraie ruginie, vscoas Febr n platou + herpes nazo-labial Sindrom de condensare Tahicardie Opacitate triunghiular lobar sau segmentar, de intensitate supracostal, omogen, cu desen bronhovascular prezent Sindrom inflamator prezent Examen sput Hemoculturi

PNEUMONIE LOB SUPERIOR DREPT

COMPLICAII
GENERALE toxice:
nefrit hepatit

septice:
pericardit endocardit septicemie cu metastaze septice abcese cerebrale, renale, hepatice, etc

insuficien respiratorie acut

COMPLICAII
LOCALE pleurezie parapneumonic (evolueaz paralel cu pneumonia) pleurezie metapneumonic (evolueaz distan de pneumonie) abcedarea supuraia pulmonar cronicizare broniectazie, pioscleroz

n
la

TENDIN LA ABCEDARE

PNEUMONIE CU PLEUREZIE PARAPNEUMONIC

REVRSAT PELURAL N SCIZURA OBLIC

PNEUMONIA STREPTOCOCIC
precedat de o infecie streptococic (amigdalit, erizipel) debut insidios, cu semne clinice discrete ce contrasteaz cu starea general grav caracter bronho-pneumonic tendin crescut la complicaii purulente: pleurezie, pericardit, mediastinit, abcedare

PNEUMONIE NECROTIZANT CU STREPTOCOC

PLEUREZIE MASIV

PNEUMONIA STAFILOCOCIC
teren predispozant necesar: copii, btrni, n cursul epidemiilor de grip, tarai, n mediu spitalicesc precedat de o infecie stafilococic cutanat (cale hematogen) sau respiratorie (cale bronhogen) debut insidios

PNEUMONIA STAFILOCOCIC
stare general foarte alterat, uneori n discordan cu febra i/sau cu ascultaia pulmonar tuse + expectoraie purulent cu striuri sanguinolente dispnee sever + cianoz radiologic: zone opace multiple, unele centrate de microclariti (pneumatocele), asociate eventual cu complicaii pleurale

PNEUMATOCELE

PLEUREZIE CU FLOCOANE I SEPTURI

PNEUMONIA STAFILOCOCIC
Complicaii grave i frecvente: Insuficiena respiratorie acut Septicemie cu metastaze septice
Endocardit Meningit Abcese (cerebrale, renale, hepatice, etc)

Complicaii septice de vecintate

PNEUMONIA CU KLEBSIELLA
stare general foarte alterat expectoraie sangvinolent fenomene de insuficien respiratorie acut evoluie grav, cu mortalitate crescut. examenul radiologic arat opaciti de intensitate supracostal, cu tendina la confluare (bloc negru)

PNEUMONIILE INTERSTIIALE
Precedate de catar al CAS Debut insidios: ascensiune termic progresiv, cefalee, dureri musculare, articulare, astenie Perioada de stare = fenomene generale: subfebrilitate, frisonete, transpiraiituse seac, chinuitoare, adenopatii laterocervicale Ex radiologic: infiltrate hilio-diafragmatice, cu margini difuze, persistente Contrast ntre fenomenele generale importante, semnele fizice modeste i examenul radiologic bogat

PNEUMONIA INTERSTIIAL

PNEUMONIE CU MYCOPLASMA

PNEUMONIA INTERSTIIAL DIAGNOSTIC ETIOLOGIC


Imposibil dup criteriile clinice n majoritatea cazurilor agentul cauzal este M. pneumoniae (adult) i virusul sinciial respirator (copil) Ancheta epidemiologic este sugestiv pentru:
Infecii intraspitaliceti Ornitoz (psitacoz)

PNEUMONIA NOSOCOMIAL
se datoreaz contaminrii aparatelor de terapie intensiv (ex: intubaia traheal) apare la pacienii cu status imonologic deprimat, cu arsuri, politraumatizai spectrul etiologic obinuit este format din asocieri de germeni rezisteni, selectai n spital sub antibioterapie i / sau germeni oportuniti:
bacili G (): Pseudomonas, Klebsiella stafilococ fungi virusul sinciial respirator citomegalovirus

PNEUMONIA LA IMUNODEPRIMAI
Apare la pacieni cu: transplant de organ SIDA hemopatii maligne neoplazii sub chimioterapie Cei mai frecveni ageni etiologici sunt: Pneumocystis carinii bacilul Koch stafilococ Legionella Ambele sunt forme deosebit de grave, ce necesit investigaii prompte i tratament energic i complex.

COPIL CU HIV I POJAR

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1. Alte cauze de sindrom de condensare: TBC pulmonar (lobita TBC) neoplasmul pulmonar (lobita neoplazic) atelectazia pulmonar abcesul pulmonar nainte de evacuare infarctul pulmonar 2. Alte sindroame febrile

PNEUMONIE DREAPT/ATELECTAZIE?

SINDROM DE CONDENSARE LOB SUPERIOR DREPT

PNEUMONIE ROTUND/METASTAZ PULMONAR

PNEUMONIE/TUMOR BRONIC?

PNEUMONIE INTERSTIIAL/TBC MILIAR?

TBC ASPECT DE COPAC NFLORIT

SDR. DUREROS ABDOMINAL/PNEUMONIE DREAPT

PROFILAXIE
evitarea factorilor favorizani: frig, umezeal, epuizare fizic i psihic evitarea aglomeraiilor n timpul epidemiilor virale, n special pentru copii, vrstnici, tarai, imunodeprimai vaccinare antipneumococic (unic, fr rapel!), n special la persoane cu BC, DZ, CH, etilism cronic; exist 2 tipuri de vaccinuri:
Pneumo23 (23 de serotipuri, indicat la aduli) Prevenar (7 serotipuri, indicat la copii)

PROFILAXIE
Administrarea de gama-globulin (0,2 ml/kg c i.m. la contacii tarai sau hipoergici Vaccinare antigripal anual la persoanele cu suferine respiratorii sau cardiace cronice, personalul medical Administrare la nceputul epidemiilor de grip de Amantadin sau Rimantadin, 100-200 mg/zi la persoanele cu risc

TRATAMENT
A. Igieno-dietetic: repaus la pat n cursul perioadei febrile i nc 3 zile dup defervescen; se va asigura o bun umidifiere a aerului prin plasarea de vase cu ap pe calorifere dieta n timpul perioadei febrile va fi lichid i semilichid, iar dup defervescen se revine treptat la alimentaia iniial hidratare corect, p.o. sau, dac pacientul nu are toleran digestiv sau este n stare foarte grav, i.v., asigurnd un aport de 3000-4000 ml / zi pentru a compensa pierderile prin transpiraie i polipnee igiena bucal prin cltire de 3-4 ori / zi cu soluii bicarbonatate, sau chiar ceai de mueel, urmate de badijonaj cu glicerin boraxat prevenirea escarelor prin ajutarea pacientului s-i schimbe periodic poziia n pat i prin controlul aternutului i pijamalei s nu fac cute

TRATAMENT
B. Simptomatic: febra antitermice: noraminofenazon, 1 f i.v. de cte ori este necesar junghiul toracic antalgice, aplicaii locale calde tusea neproductiv, chinuitoare antitusive: codein, 1 tb = 15 mg, 2-3 tb x 3/zi tusea poductiv expectorante i mucoregulatoare Agitaiia, insomnia, delirul diazepam

TRATAMENT
C. Etiologic = tratamentul antibiotic Tratmentul antibiotic se iniiaz, de preferat, dup recoltarea probelor biologice utile diagnosticului etiologic (sput, hemoculturi) i se ncepe, de obicei, cu antibioticul sau asocierea de antibiotice care se potrivete cel mai bine suspiciunii clinicoparaclinice. Astfel, tratamentul se va desfura n etape:

Etapa I = tratament la domiciliu dac bolnavul este tnr i nu are indici de gravitate, tratamentul antibiotic se poate face la domiciliu, p.o.
Ampicilin, 500 mg x 4 /zi, 7-10 zile Augmentin, 1 g x 2 /zi, 7 zile

dac pacientul est vrstnic:


Cefalosporin de generaia II sau III: Cefuroxim, 1 g x 2/zi, 7 zile

dac pacientul are o boal respiratorie cronic preexistent:


Chinolon: Ciprofloxaciu, 500 mg x 2 /zi, 10 zile Augmentin

Etapa II = spitalizare, dac dup 48-72 ore de tratament corect nu s-au obinut semne patente de ameliorare exist indici de gravitate:
expectoraie fetid tahipnee ( > 30 respiraii / min) tahicardie ( > 140 / min) hipoTA (TAs < 90 mm Hg) cianoz alterarea strii de contien

TRATAMENT
conform antibiogramei dac nu avem rezultatul asociere de antibiotice care s acopere un spectru antibaterian ct mai larg:
Cefalosporin generaia III (pentru BGN i pneumococ): Cefotaxim, 1 g x 3/zi i.v. sau Ceftriaxon sau Augmentin

+
Vancomicin (pentru Stafilococ), 1 g x 2 / zi i.v. sau Chinolon de generaia II: ciprofloxacin, ofloxacin sau Eritromicin, claritromicin

Etapa III: dup identificarea germenului i obinerea antibiogramei, tratamentul antibiotic se poate modifica dac rezultatele nu sunt mulumitoare

AGENTUL BACTERIAN Pneumococul

ANTIBIOTICUL DE ELECIE Penicilina G, 400.000-600.000 U.I x 4/zi, i.m. sau i.v. Penicilina G n aceleai doze Oxacilin, 2 g x 4-6 prize / zi + Gentamicin, 80 mg x 3 / zi Ceftazidim, 1 g x 3/zi i.v. + Gentamicin, 80 mg x 3/zi i.v. Ticarciclin, 4 g x 4 / zi i.v. Ampicilin, 1 g x 4 / zi i.v.

DURATA TRATAMENTU LUI 3 zile dup defervescen 14 zile dup defervescen minim 14 zile

Streptococul

Stafilococul

Klebsiella

minim 21 zile

Pseudomonas H. influenzae

minim 21 zile 14 zile

Anaerobi

Peniclin G, 12-20 mil U.I./24 h n 4 perfuzii


Eritromicin, 1 g x 4/zi i.v. + Rifampicin, 600 mg x 2/zi Cotrimoxazol, 3 g / zi Eritromicin, 1 g x 4 / zi

minim 14 zile

Legionella

14 zile

Pneumocystis Mycoplasma

minim 14 zile 7 10 zile

TRATAMENTUL PNEUMONIILOR NOSOCOMIALE


monitorizare complex a funciilor vitale oxigenoterapie ventilaie asistat reechilibrare hidro-electrolitic i acido-bazic tratament antibiotic energic, asociat, prelungit i n doze suficiente Ex: Cefalosporin de gen II (coci Gram (+) ) + Aminoglicozid (BGN) + Metronidazol (anaerobi) + Fluconazol (fungi) Dup identificarea germenului/asocierii de germeni, tratamentul se va ajusta (la nevoie) dup antibiogram.

TRATAMENTUL PNEUMONIILOR LA IMUNODEPRIMAI:


Se ncepe cu triada: Cefalosporin + Aminoglicozid n administrare la 3-4 ore, i.v. + Ticarciclin Se va ajusta schema n funcie de antibiogram.