ENDOCROWNS: UN REPORTE CLINICO El endocrown es una opcin de restauracin para dientes tratados endodonticamente.

Esta consiste en un margen circular y una cavidad de retencin central dentro de la cmara pulpar y que carece de anclaje intraradicular. Este artculo describe las guias racionales y clnicas para la utilizacin de endocrowns. En este caso presentado, 2 viejas restauraciones de amalgama sobre molares mandibulares fueron reemplazadas con endocrowns hecho de cermica prensada (Empress 2, Ivoclar) despus del tratamiento endodontico y periodontal. Se utilizo tambin una base de resina compuesta para rellenar y asegurar un correcto diseo de las preparaciones, contribuyendo a la preservacin de tejido. La situacin postoperatoria muestra el potencial de este acercamiento restaurativo para una funcin y esttica adecuada, como tambin la integridad biomecnica de dientes posteriores no vitales comprometidos estructuralmente. Esto tambin previene interferencias con los tejidos periodontal, gracias a una posicin supragingival de los mrgenes de la restauracin. La base de esta tcnica consiste en utilizar la superficie disponible en la cmara pulpal para otorgar estabilidad y retencin a la restauracin mediante procedimientos adhesivos. Las directrices para la preparacin, as como la decisin para omitir un poste, son dictadas por la cantidad de remanente coronario. Esta tcnica representa una promesa y la alternativa conservadora a coronas completas para el tratamiento de dientes posteriores no vitales que requieren proteccin y estabilidad a largo plazo.

La restauracin de dientes tratados endodonticamente es un tpico que ha sido extensamente discutido en la literatura dental. Los conceptos clnicos en cuanto a la restauracin de dientes no vitales han estado basados por mucho tiempo sobre filosofas empiricas debido a una dbil relacin entre datos cientficos disponibles y el gran numero de estudios clnicos. Los principios biomecanicos indican que la fuerza estructural de un diente depende de la cantidad y la fuerza intrnseca de los tejidos duros y la integridad de la forma anatmica. La integridad del diente puede ser considerablemente alterada por caries o por procedimientos como la preparacin de una cavidad, acceso coronal a la pulpa, la ampliacin de canal, y la preparacin quimicomecanica. Los clnicos mucho tiempo han asumido que la fuerza de dentina deberia ser afectada por el retiro de la pulpa, presumiblemente disminuyendo la humedad dentinaria, la elasticidad, y la resistencia a la traccin, pero estas suposiciones podran no ser confirmadas cientficamente. De hecho, cientficamente no podan confirmar estas suposiciones. De hecho, variaciones en la calidad del tejido despus del tratamiento endodntico a demostrado tener una influencia insignificante en el comportamiento biomecnico del diente. A partir de un simple aspecto mecnico, tambin se pudo demostrar que una cavidad de acceso endodontico conservadora altera en una medida mnima la resistencia a la fractura de un diente. Otro problema es el deterioro de la realimentacin neurosensorial relacionada con la prdida de tejido pulpar, lo que podra reducir la proteccin de los dientes tratados endodonticamente durante la mastication. El propsito de una fundacin poste y ncleo(poste muon o no se como puso el fea) es estabilizar la estructura dental coronal restante y sustituir la falta de tejido coronal. Aunque algunos estudios de anlisis de elementos finitos (FEM) indican que un poste rgido puede fortalecer un diente en su parte cervical por medio de las interfaces totalmente coherentes, 20,21 la mayora de los estudios sugieren que los postes no dan efecto de refuerzo. Muchos autores incluso desalientan el uso de los postes, teniendo en cuenta los diferentes riesgos tales como perforacin de la raz, la debilidad de la raz, y un patrn de fracaso ms dramtico de los dientes restaurados con postes. De hecho, cuando se utilizan tcnicas actuales y los

materiales de restauracin, un poste es para ser considerado slo como un elemento de retencin en situaciones bien seleccionadas. Otros experimentos in vitro han demostrado tambin que no hay diferencia en la retencin, adaptacin marginal, y resistencia a la fractura entre una configuracin de diente vital y un diente no vital cubierto con una restauracin de onlay, favoreciendo la forma conservadora de cobertura de la corona parcial para dientes tratados endodnticamente. Nayyar et al describen el amalcore o restauracin corono-radicular. La amalgama fue colocada en la cmara pulpar, entrando a 2 a 4 mm en el canal. Los siguientes criterios se consideraron para la aplicacin de este tcnica: (1) La cmara de la pulpa restante debe ser de anchura y profundidad suficientes para proporcionar una adecuada y mayor retencin de la restauracin de amalgama, y (2) un adecuado espesor de dentina alrededor de la cmara pulpar se requera para la rigidez y resistencia diente-restauracin. Esta restauracin ha tenido xito tanto en laboratorio y los estudios clnicos.

Caso clnico Una mujer de 32 aos de edad, con viejas restauraciones de amalgama en los molares inferiores derechos, ambos con lesiones de caries, pidi la sustitucin de ellas. El primer molar tena un tratamiento de conducto radicular insuficiente y su raz distal estaba periodontalmente comprometida, mientras que el segundo molar tena una lesin de caries que invadia la pulpa (figuras 1a y 1b). Debido a la cantidad de tejido que queda en ambos dientes, lo que podra ser apreciada durante evaluacin clnica (figuras 1b y 1c), las endocoronas se consideraron como un enfoque conservador restaurador factible.

Fig. 1a vista radiogrfica inicial con imgenes radiolcidas correspondientes a la caries, las lagunas marginales, y las lesiones periodontales. Fig. 1b vista oclusal preoperatoria que muestra las 2 viejas restauraciones de amalgama, que deba ser eliminadas. Fig. 1c vista lateral que muestra la caries recurrentes y las lagunas marginales.

Encerado diagnstico inicial Fig. 1d. Fig. 1e vista radiogrfica despus del tratamiento endodntico y el nuevo tratamiento. Fig. 1f Vista oclusal de las restauraciones provisionales en el lugar, a raz de la corona quirrgica de alargamiento y la extraccin del tercer molar.

Un encerado se hizo (Fig. 1d) antes de retirar las viejas restauraciones y proceder a tratamientos de endodoncia y el al tratamiento coronal quirrgico (figuras 1e y 1f). Despus de la eliminacin de las restauraciones provisionales, la preparacin de endocoronas se inici en ambos dientes; el piso de la cmara pulpar expuesto fue nivelado apropiadamente . (Figuras 1g y 1h).

El espacio interoclusal se evalu cuidadosamente,y se observ que era suficiente espacio presente para utilizar IPS Empress 2 de cermica (Ivoclar Vivadent) (Fig. 1i). A continuacin, se colocaron los cordones de retraccin y se hizo una impresin con un material de polivinil siloxano (cuerpo ligero y pesado Presidente cuerpo, Coltne Whaledent) (Fig. 1 l). Despus que la impresin fue vertida, con piedra dura fueron cortados y preparados para la fabricacin de modelos (figuras 1m a 1o). Un segundo encerado completo fue hecho (Fig. 1p) , antes de la reduccin para obtener la forma del ncleo. El espacio interoclusal fue comprobado cuidadosamente para garantizar la fuerza de la restauracin (espesor del ncleo mnimo 0,8mm y la cermica de recubrimiento 0,7 mm) (Fig. 1q y 1r).

Hombros bucales se redujeron para proporcionar mayor transparencia y una mejor integracin esttica de las restauraciones. La cermica se coloco en capas para lograr ptima anatoma y esttica oclusal (figuras 1u a 1x). Las restauraciones fueron cementadas adhesivamente utilizando un material de doble curado (Variolink II,Vivadent), de acuerdo con las instrucciones del fabricante (Fig. 1a). Los hallazgos a los 3 aos se ilustran en Las figuras 2a a 2c.

DISCUSIN Y RECOMENDACIONES CLNICAS a literatura afirma que la necesidad de un poste est determinada por 2 factores principales, la cantidad y la calidad de la estructura coronal y radicular remanente, que determinan la potencial fuerza y la retencin de los materiales del ncleo y la restauracin protsica. Factores como el trauma y la caries, as como los procedimientos de endodoncia, pueden conducir a la creacin de grandes conductos radiculares acampanados. Conductos acampanados son entonces ms susceptibles a las fracturas por delgadas paredes, lo que requiere tcnicas de restauracin que no le generar ms Compromiso a la integridad de la estructura dental . La experiencia clnica ha adquirido, las guias para la aplicacin de endocoronas y otras tcnicas de restauracin de dientes posteriores no vitales han evolucionado y, lgicamente, han sido refinadas; las indicaciones en realidad se relacionan con la integridad de estructura de diente remanente.

Perdida de estructura coronaria del diente hasta la mitad. Los dientes existentes con restauraciones de tamao medio que requieren tratamiento de conducto radicular, obviamente, no necesitan una restauracin de poste y muon ya que presentan suficiente estructura coronal para proporcionar estabilidad a la restauracin, conservacin y fuerza. Una cobertura oclusal completa tal como una endocorona o una indirecta como una overley sin embargo, se sugiere, que hay que recubrir con resina compuesta de revestimiento- base para crear una geometra de la cavidad e incluso llenar socavados. Cuando falta ms de la mitad de la estructura coronal del diente. Cuando ms tejido no se encuentra, se limita en gran medida las superficies disponibles para la adhesin y eventualmente tambin la integridad de la estructura coronal, una restauracin con poste y mun es obligatorio para asegurar la resistencia continua del dienterestauracin y la resistencia a la fractura. Con el diseo de la preparacin adecuada (mantenimiento de paredes con suficiente resistencia intrnseca, 1,0 a 1,5 mm de espesor),

Una prdida mnima de la estructura coronal Una prdida mnima de la estructura coronal se relaciona generalmente con los dientes que han tenido poca o ninguna

restauracin, sino que requieren tratamiento de conducto. La estructura dentaria remanente, a pesar del tratamiento endodntico, debe alguna slo una mnima prdida de fuerza en comparacin con un diente vital, no proporcionando grieta horizontal o vertical alguna, en realidad, la cavidad de acceso endodntico y la ampliacin mnima de la cmara pulpar se considera que no afectar significativamente la biomecanica de los dientes . Los autores sugieren que tales dientes deberian ser tratados con slo restauracin adhesiva llenado la cavidad de acceso y la cmara pulpar. La eleccin del material debe limitarse a las resinas compuestas, en combinacin con un sistema adhesivo eficaz, siguiendo el concepto total de unin. La nica contraindicacin potencial de un enfoque muy conservador es el caso de los pacientes con parafunciones guia con funcion de grupo, y la inclinacin cuspdea empinada, que tambin sugieren una cobertura oclusal completa.

la estructura coronal del diente restante debe asumir la estabilidad antirrotacional. Un efecto frula tambin debe alcanzarse mediante la ampliacin de futuros mrgenes de la restauracin de 1,5 a 2,0 mm por debajo de los lmites de cimentacin. El conocimiento cientfico actual y la literatura estn definitivamente a favor de las tcnicas adhesivas para el poste y la fabricacin del muon. La anatoma oclusal y funcin generalmente se restauran con una corona completa. Esta opcin de restauracin, sin embargo, presenta un riesgo biomecnico mayor de fracaso inherente, relacionada directamente con la cantidad de estructura dentaria faltante. La mayor parte de la estructura dentaria coronal no se encuentra. Esto representa la situacin biomecnica menos favorable y no puede ser abordado satisfactoriamente o con seguridad en el largo plazo. Puesto que la extrusin ortodncica rara vez se realiza en los dientes multirradiculares porque el extenso alargamiento coronario para lograr un efecto frula y la estabilidad de la restauracin ya no se considera como una opcin viable, la extraccin y la terapia con implantes pueden ser considerados una alternativa al tratamiento convencional de los dientes posteriores gravemente comprometidos. CONCLUSIONES El tratamiento ideal del diente tratado endodonticamente ha sido polmica y se ha discutido ampliamente en la literatura. El nico consenso es la necesidad de conservar toda la estructura dental sana restante, que puede llegar a estabilizar mecnicamente el diente-restauracin complejas y el mximo de superficies disponibles para la adhesin, por lo tanto, un impacto positivo en el xito del tratamiento a largo plazo. En esta alternativa, las endocoronas pueden ser consideradas como posible alternativa a las coronas completas o compuestas, para la restauracin de dientes posteriores no vitales, en particular, aquellos con mnima altura coronaria y con tejido suficiente para una cementacin adhesiva estable y duradera.