DISTROFIILE

Definiie: Distrofiile sunt procese patologice determinate de tulburri ale metabolismului general sau local (cu interesarea anumitor substane sau grupuri de substane) care afecteaz troficitatea celular i tisular Distrofiile leziuni patologice elementare care reprezint expresia morfopatologic a alterrilor metabolice survenite la nivel celular i/sau tisular.

Leziunile distrofice pe care le pune n eviden examenul histopatologic reprezint stadii tardive ale alterrilor metabolice. n faza lor iniial alterrile metabolice sunt prea fine pentru a fi evideniate n microscopia optic. De aceea, studiul amnunit al distrofiilor este n general dificil, necesitnd nu numai metode histopatologice curente ci i metode imunohistochimice i mai ales de microscopie electronic; microscopia electronic evideniaz alterri ale oragnitelor celulare; membran, matrix-ul citoplasmatic, mitocondrii, reticul endoplasmic, ribozomi, complex Golgi etc.

CLASIFICARE
Distrofiile se clasific dup natura substanei chimice al crei metabolism este alterat: 1. distrofii proteice 2. distrofii lipidice 3. distrofii glucidice 4. distrofii ale substanelor minerale 5. distrofii ale pigmenilor 6. distrofii ale purinelor

1. DISTROFIILE PROTEICE

Definiie: Distrofiile proteice sunt leziuni celulare sau interstiiale determinate de alterarea metabolismului proteic. Clasificare: Distrofiile proteice se clasific dup sediul alterrii metabolice: distrofii proteice celulare (parenchimatoase) 1.1. distrofii hidroprotidice 1.2. distrofia hialin intracelular 1.3. degenerescena Zencker distrofii proteice ale substanei intercelulare (ale stromei) 1.4. distrofia (degenerescena) hialin (hialinoza) 1.5. distrofia (degenerescena) fibrinoid 1.6. amiloidoza

1.1. Distrofii hidroprotidice

Sunt distrofii proteice n care se produc: modificarea strii coloide a proteinelor citoplasmatice; alterri ale organitelor celulare datorit tulburrii metabolismului celular al apei i ionilor (acestea apar n diferite stri patologice care altereaz funcia de permeabilitate selectiv i de transport activ al membranei plasmatice, ducnd astfel la variaii ale hidratrii celulare). Consecine - diferite n funcie de intensitatea metabolismului celular i funcia celulelor; - cele mai afectate sunt celulele care n mod normal ndeplinesc o funcie de transport ionic: celulele tubulare renale, celulele musculare cardiace, hepatocitele).

Cele mai importante modificri implicate n tulburrile metabolismului celular al apei i ionilor sunt: scderea cantitii de ATP (transportul ionilor de Na+ i K+ prin membran este un proces activ care necesit consum de ATP); pierderea pemeabilitii selective membranare (alterarea structurii membranei celulare); creterea Na+ extracelular; modificri de pH ale mediului extracelular.

Cauzele distrofiilor hidroprotidice: infecii acute; intoxicaii (tetraclurur de carbon - CCl4) arsuri; inaniie.

n funcie de gradul afectrii se descriu mai multe tipuri de distrofii hidroprotidice citoplasmatice: intumescena clar; intumescena tulbure (distrofia granular); degenerescena granular; distrofia vacuolar.

Intumescena clar (hidrops, edem celular)

Exemplul tipic - nefroza osmotic: Aspect microscopic: - celulele sunt mrite de volum iar citoplasmele sunt transparente, clare; - nucleii sunt de asemenea mrii de volum cu cromatina dezorganizat. Leziunea este reversibil !

Intumescena tulbure
Afecteaz n special organele parenchimatoase (cord, ficat, rinichi). Aspect macroscopic (diagnostic de probabilitate): - organele sunt mrite de volum i greutate, capsula este subiat, sub tensiune; - consisten sczut i friabilitate mrit; - aspect opac i umed, parenchim aparent omogen (aspect de carne fiart). Aspect microscopic (diagnostic de certitudine): - celulele sunt mrite de volum, rotunjite, cu citoplasm fin sau grosolan granular; - tinctorialitatea (colorabilitatea) citoplasmei este mai intens datorit aglomerrii de granulaii. Granulaiile se dizolv sub aciunea unor soluii slab acide sau alcaline. Leziunea este reversibil !

Degenerescena granular
Leziunile nu mai sunt reversibile. Aspect microscopic: - comasarea i contopirea granulelor protidice (granulaiile intracitoplasmatice sunt vizibile ncrcare hipergranular); - granulaiile sunt persistente la aciunea soluiilor slab acide sau alcaline (diagnostic diferenial cu distrofia granular), evoluia leziunii este ctre citopicnoz. - trebuie difereniat de modificrile care se produc n celule n cazul alterrilor cadaverice incipiente.

Distrofia (degenerescena) vacuolar

Se asociaz frecvent cu celelalte forme ale distrofiilor hidroprotidice. Poate precede instalarea altor distrofii (de exemplu distrofiile lipidice). Aspect microscopic: - celulele sunt mrite de volum, tumefiate; - citoplasma este clar, palid, cu puine granulaii intracitoplasmatice i cu numeroase vacuole mari, uneori acestea putnd masca nucleul - practic celula capt un aspect spumos i reticular. Aceste leziuni, ireversibile, au fost puse n eviden n celulele hepatice i renale dup intoxicaii cu tetraclorur de carbon, hepatectomie parial, diet insuficient i dezechilibrat.

HEx40

Leziuni distrofice hidroprotidice renale distrofie vacuolar

HEX200

Leziuni distrofice hidroprotidice renale distrofie vacuolar

1.2. Distrofia hialin intracelular

Definiie: distrofia hialin (degenerescena hialin) intracelular este o distrofie proteic care se caracterizeaz prin acumularea n celule a unui material nestructurat numit hialin. Aspect microscopic: hialinul apare sub forma unor teritorii omogene, acidofile, uor refringente, care se coloreaz histochimic de aceeai manier cu proteinele. Studiile efectuate cu ajutorul microscopiei electronice permit descrierea a mai multe tipuri de hialinizare intracelular.

Distrofia hialin intracelular

A. Hialinizarea hialoplasmic Const n acumularea de proteine la nivelul substanei fundamentale a citoplasmei, fr a avea vreo relaie cu sistemele membranare. - la nivelul hepatocitelor la alcoolici, sub forma unor picturi neregulate sau ca o reea perinuclear (hialin Mallory). n microscopia electronic, corpii Mallory apar ca aglomerri de filamente intermediare, dense, cu limite imprecis trasate, nedelimitate de membrane. - la pacienii cu sindrom Cushing celulele bazofile hipofizare pot cpta un aspect omogen, sticlos celule Crooke (material de asemenea cu aspect fibrilar n microscopia electronic). - n macrofagele alveolare pulmonare n azbestoz.

Hialinizarea hialoplasmic corpi Mallory

Hialinizarea hialoplasmic celule Crooke

Distrofia hialin intracelular

B. Hialinizarea mitocondrial - n hepatocitele alcoolicilor - picturi hialine la nivelul mitocondriilor - megamitocondrii cu diametrul de ordinul unei hematii. - la nivelul celulelor tubulare renale n sindromul nefrotic. C. Hialinizarea intraergastoplasmic - n plasmocite n stri de hiperimunizare se acumuleaz n reticulul ergastoplasmic mase globulare de proteine (corpii Russel) - agregate rotund-ovalare de material amorf neomogen ca densitate electronic formate din acumulri de imunoglobuline n reticulul endoplasmic.

Hialinizarea mitocondrial megamitocondrii n hepatocite

HEx400

Distrofie hialin intraergastoplasmic corpi Russel

HEx400

Distrofie hialin intraergastoplasmic corpi Russel

Distrofia hialin intracelular

D. Hialinizarea lizozomal Se datoreaz - acumulrii de proteine plasmatice resorbite de celule - fenomenelor de autofagie. Acumularea de proteine plasmatice la nivelul hepatocitelor, celulelor corticosuprarenale i mai ales n celulele tubulare renale de la nivelul tubului contort proximal care resorb proteinele plasmatice filtrate n exces n urin n condiiile existenei unei tulburri a permeabilitii glomerulare. Vacuole autofagice se ntlnesc i n celulele parenchimatoase (ficat, rinichi, sistem nervos) plasate n condiii nefavorabile: hipoxie, intoxicaii.

1.3. Degenerescena Zencker

Definiie: leziune a esutului muscular striat care const ntr-o degenerecen a fibrelor musculare cu interesarea tuturor elementelor structurale ale acestora: miofibrile (inclusiv miofilamente), sarcoplasma, nucleii. Degenerescena Zenker (distrofia ceroas) apare la nivelul muchilor striai (drepi abdominali, diafragm) n stri infecioase grave (febra tifoid, pneumonie).

Degenerescena Zencker
Aspect macroscopic: esutul muscular este palid, foarte moale i friabil cu aspect ceros, apar rupturi ale fibrelor musculare nsoite de mici puncte hemoragice. Aspect microscopic: fragmente sau poriuni de fibre musculare care i-au pierdut striaiile; sarcoplasma are aspect nestructurat, amorf. Nucleii se modific progresiv i dispar. Este adesea vorba mai degrab de o necroz dect de o degenerescen

Distrofii proteice ale substanei intercelulare (ale stromei)

Definiie:

Distrofiile proteice ale substanei intercelulare sunt acele procese patologice n care se produc: - degradarea structural a componentelor substanei fundamentale (se modific raportul structural dintre fibre i substana fundamental, componenta fibrilar colagenic fiind alterat) - acumularea la nivelul su a unor substane proteice anormale. Substana intercelular este o component a esutului conjunctiv i a esuturilor derivate din acesta; este format din: - componenta fibrilar fibre colagenice propriu-zise fibre de reticulin fibre de elastin - substana fundamental constitueni chimici de origine tisular (din esutul conjunctiv) constitueni chimici de origine plasmatic constitueni chimici cu origine dubl, plasmatic i tisular

Substana intercelular

Componenta fibrilar

Fibre de colagen propriu-zise

Fibre de reticulin Fibre de elastin Constitueni chimici de origine tisular (din esutul conjunctiv)

Substana fundamental

acid hialuronic condroitin sulfai A, B, C condroitin keratosulfai heparitin-sulfat (mucopolizaharidele acide) mucoproteine proteine (colagen solubil)

Constitueni chimici de origine plasmatic

albumine globuline fibrinogen

vitamine
hormoni ioni Constitueni chimici cu origine dubl, tisular i plasmatic imunoglobuline enzime metabolii ap

1.4. Distrofia (degenerescena) hialin (hialinoza)

Definiie: distrofie proteic a substanei intercelulare caracterizat printr-o alterare structural a fibrelor colagenice care i pierd individualitatea, se omogenizeaz i formeaz cu substana fundamental o mas unic denumit hialin. Aceast substan se depune (acumuleaz) n esutul conjunctiv. Localizri: - ovar corpii albicans; - capsula splenic, de regul n legtur cu vrsta; - seroase - n aderenele pleurale i peritoneale care se formeaz dup inflamaiile acestora; - leiomioame uterine care sufer frecvent fenomene de degenerescen hialin; - n pereii arteriolelor se depune iniial subendotelial, ulterior nglobeaz i nlocuiete celulele musculare netede, n final apare atrofia tunicii medii, peretele se ngroa i lumenul se ngusteaz arterioloscleroz.

Distrofia (degenerescena) hialin (hialinoza)

Aspect macroscopic: mas omogen, albicioas, translucid, nestructurat, asemntoare cartilajului hialin; consisten dur. Aspect microscopic: mas omogen, astructurat, care se coloreaz cu eozin (este eozinofil sau acidofil) i cu fucsin acid (PAS pozitiv).

Ciclul Ovarian i Menstrual

HEX100

Distrofia hialin corpul albicans n ovar

1.5. Distrofia (degenerescena) fibrinoid

Definiie: Distrofia (degenerescena) fibrinoid denumit i necroz fibrinoid este procesul patologic caracterizat printr-o alterare structural a substanei intercelulare a esutului conjunctiv care intereseaz cele dou componente ale sale: substana fundamental i fibrele colagenice. Este o leziune celular ireversibil caracterizat prin acumularea unui material proteic alctuit din produi de degradare a fibrinogenului, colagenului i substanei fundamental. Mecanism de producere: - hiperhidratarea substanei fundamentale - degradare progresiv i n etape a fibrelor colagenice. Acestea se edemaiaz, i mresc volumul i se fragmenteaz grosolan, fragmentele descompunndu-se n fibrile care n final se dizolv. - n interstiiu se depune o substan eozinofil, cu aspect similar fibrinei fibrinoid.

Distrofia (degenerescena) fibrinoid

Localizare: bolile cu component imun: febra reumatismal, artrita reumatoid, lupusul eritematos diseminat. afeciuni vasculare: n peretele arterelor musculare n hipertensiunea arterial malign sau n placent n cazul hipertensiunii arteriale de sarcin. n planeul ulcerelor gastrice, reprezentnd semn de activitate al procesului ulceros.

Ulcerul gastric
Definiie: boala ulceroas este o afeciune cronic consecutiv aciunii sucului gastric asupra peretelui digestiv esofagul inferior, stomac, duoden. Mecanismul patogenic de apariie al ulcerului este reprezentat de prezena unui dezechilibru ntre agresiunea clorhidro-peptic i mecanismele de aprare ale mucoasei digestive. Astfel, fie c secreia de acid clorhidric i pepsinogen este n limite normale dar mecanismele de aprare sunt deficitare (troficitate redus a mucoasei, deficit de vascularizaie, cantitate insuficient de mucus mai frecvent n cazul ulcerelor gastrice), fie c exist hipersecreie acid n contextul unei protecii mucoase normale (mai des n cazul ulcerelor duodenale). Un rol important n patogeneza afeciunii este alocat infeciei cu Helicobacter pilori, care acioneaz prin: producia de ureaz i proteaz care lezeaz mucoasa gastric inflamaia cronic a mucoasei gastrice care o face mai susceptibil aciunii acidului clorhidric i pepsinei.

Ulcerul gastric
Aspect macroscopic, lips de substan - nia ulceroas bine delimitat, trecerea ntre mucoasa de la periferia craterului ulceros i baza acestuia (versantul proximal) fiind net (versant drept), pe cnd cea distal (versantul distal) coboar n trepte. Peretele niei este dur dar pliurile mucoasei converg ctre ni (element de difereniere cu o ni malign). Indiferent de aspectul macroscopic, toate ulcerele gastrice trebuie analizate histopatologic. Aspectul microscopic variaz n funcie de stadiul evolutiv al ulcerului: n ulcerul activ, la nivelul fundului ulcerului se constat prezena de mai multe straturi: stratul superficial necrotic (exsudat fibrino-purulent, detritusuri celulare) stratul de necroz fibrinoid esut de granulaie fibroz cu extensie variabil a peretelui muscular n ulcerul cronic fundul ulcerului este format din esut cicatricial, fibros.

Ulcerul gastric aspecte macroscopice

HEX40

Distrofie fibrinoid ulcer gastric

Reumatismul articular acut

Definiie: Reumatismul articular acut (RAA) este o boal inflamatorie acut, n principal a copilului, care apare dup o infecie faringian cu streptococ beta-hemolitic din grupul A. Rspunsul imun la antigenele streptococice poate induce fie o reacie ncruciat cu antigene tisulare, fie o reacie autoimun indus de streptococi mpotriva antigenelor tisulare normale. Boala reumatic a cordului (BRC) reprezint cea mai important manifestare a reumatismului articular acut prin leziunile pe care le induce, cu posibil evoluie spre deces . Cardita reumatic acut este o pancardit: afecteaz endocardul, miocardul i pericardul.

Reumatismul articular acut

Aspect microscopic: n esutul conjunctiv al valvelor cardiace sau al miocardului, precum i n tesuturile periarticulare - zone nestructurate cu aspect omogen, fin granular, colorate n rou att n coloraii HE, ct i PAS. n cazuri deosebit de severe, cnd esuturile n care i are sediul leziunea sufer o distrucie complet, se poate vorbi de necroz fibrinoid. Fibrinoidul are aceleai caracteristici de tinctorialitate ca i fibrina: se coloreaz n rou cu eozin i n galben cu picrofucsina Van Gieson. Leziunea caracteristic este reprezentat de nodulii Aschoff. n evoluia lor, acetia trec prin trei faze: Faze precoce (exudativ) care apare n primele patru sptmni se caracterizeaz prin apariia de focare de necroz fibrinoid asociind iniial un infiltrat redus cu neutrofile care este nlocuit de un infiltrat inflamator cronic . n faza intermediar (proliferativ sau granulomatoas) cuprins ntre 4 si 13 sptamni zonele de necroz fibrinoid sunt nconjurate de limfocite, plasmocite, macrofage i histiocite de talie mai mare numite celule Aschoff sau Anitschkow. Acestea au o citoplasm amfofil i nuclei rotunzi-ovali , cu cromatina dispus central n form de panglic. Uneori aceste celule sunt multinucleate (celule Aschoff gigante). n faza final (fibroas sau de vindecare), care se ntinde pe parcursul a 3-4 luni , nodulii Aschoff se transform ntr-o cicatrice hialin . Microscopia electronic i imunofluorescena relev faptul c la formarea leziunilor de degenerescen fibrinoid particip n mare msur fibrina exsudat.

HEx100

Distrofie (necroz) fibrinoid nodul reumatoid

Celule Anitschkow
Nodul Aschoff

HEx800

HEx200

1.6. Amiloidoza
Definiie: distrofie de tip proteic caracterizat prin acumulare i depozitare n interstiiile esutului conjunctiv, la nivelul membranelor bazale ale endoteliilor i epiteliilor a unor proteine anormale cu caractere tinctoriale particulare, denumite generic amiloid. Structura amiloidului: este o substan de natur glicoproteic. Histochimic: - metacromatic cu violetul metil sau violetul de genian. - se coloreaz cu Rou de Congo n rou crmiziu. - polarizeaz lumina dup aceast colorare. - devine fluorescent la tratarea cu tioflavin T. Microscopia electronic: fibrile dispersate, dispuse neregulat. Chimic: fibrile proteice (95%) i glicoprotein (componenta P 5%).

HEx100

Amiloidoza sistemic leziuni vasculare

Clasificare: - amiloidoze sistemice -amiloidoze ereditare -amiloidoze primare -amiloidoze secundare - amiloidoze localizate (afecteaz un singur organ). A. Amiloidozele ereditare - boli rare cu transmitere autozomal dominant sau recesiv. - Febra mediteranean familial - transmis autosomal recesiv; episoade febrile i poliserozite. - Polineuropatia amiloidozic familial - transmitere autozomal dominant; depuneri de amiloid la nivelul nervilor periferici. B. Amiloidozele primare - cele mai frecvente forme de amiloidoz - datorate n principal gamapatiilor monoclonale (5 pn la 15% din pacienii cu mielom multiplu dezvolt amiloidoz) - caracterizat prin depunerea de amiloid AL, cel mai frecvent lanuri uoare lambda VI. Majoritatea pacientilor cu mielom multiplu i amiloidoz au proteine Bence-Jones n urin sau n ser, dar prezena acestora NU nseamn obligatoriu c pacientul respectiv va dezvolta amiloidoz. - localizare: miocard, limb, tub digestiv, pereii arterelor. Frecvent i la nivelul splinei, ficatului, rinichilor; rar n pereii arborelui traheo-bronsic sau parenchimul pulmonar. - masele de amiloid sunt uneori nconjurate de celule gigante de corp strin i limfocite.

Amiloidoz cutanat aspect macroscopic i microscopic

Rosu de Congo x100

C. Amiloidozele secundare - caracterizate de depuneri de tipul AA mai ales la nivelul splinei, ficatului i rinichilor - poate aprea i n cadrul poliarteritei nodoase, lupusului eritematos diseminat, dermatomiozitei, rectocolitei ulcero-hemoragice, bolii Hodgkin, tumorilor maligne (n special cele digestive), etc. Ficat - aspect macroscopic: volum, consisten crescut, culoare cenuie, uor translucid. - aspect microscopic: amiloidul se depune la nceput ntre endoteliul sinusoidelor i celulele hepatice. Datorit ngreunrii aportului de substane nutritive i oxigen, hepatocitele sufer leziuni distrofice) Rinichi se depunere la nivelul pereilor arteriolelor mici, n special arteriole aferente, la nivelul glomerulilor, ntre endoteliu i membrana bazal a capilarelor Evoluie: insuficien renal, sindrom nefrotic. Splina aspect macroscopic: voluminoas, dur, elastic. - aspect microscopic: depunere sub form nodular, mai ales la nivelul arterelor penicilate din corpusculii Malpighi (splina sagu) sau difuz, la nivelul pulpei roii (splina unc)

Rinichi normal aspect macroscopic

Amiloidoz renal aspect macroscopic

HEx200

Amiloidoz renal

Rou de Congox200

Amiloidoz renal

Rou de Congox400

Amiloidoz renal lumin polarizat

Splin normal aspect macroscopic pe seciune

Amiloidoz splenic aspect macroscopic pe seciune

Splin aspect microscopic normal

HEx40

Amiloidoz splenic aspect microscopic

HEx100

D. Amiloidozele localizate - formeaz noduli circumscrii (uneori pot simula veritabile tumori) n faringe, pulmoni, vezic urinar, salpinge, tiroid, cord, sistem nervos. - depunerea de amiloid - n cordul vrstnicilor (amiloidoza cardiac senil) - la nivelul ventriculilor (depunere de transtiretin) - la nivelul atriilor (depozite de hormon natriuretic atrial) - poate avea manifestri clinice variate, de la manifestri minime, chiar asimptomatice, pn la insuficien cardiac - unele tumori depun amiloid: carcinoamele medulare tiroidiene, feocromocitoame, tumorile insulelor pancreatice etc.

Amiloidoz cardiac aspect macroscopic

HEx100

Amiloidoz cardiac

Rou de Congox200

Amiloidoz cardiac

Rou de Congox200

Amiloidoz cardiac examinare n lumin polarizat

2. DISTROFII LIPIDICE (GRASE)

Definiie: sunt leziuni celulare i tisulare determinate de tulburri ale metabolismului lipidelor.
Dup localizare, grsimile din organismul uman se mpart n: - grsimi de constituie - intr n componena unor celule (muchi, teac de mielin, corp galben ovarian) - nu sunt vizibile prin reacii histochimice pentru grsimi dect n condiii patologice, cnd cantitatea lor este crescut - grsimi de depozit - grsimea care se acumuleaz n mod normal n anumite regiuni (esut subcutanat, mezenter, epiploon) - se pun n eviden prin reacii histochimice pentru grsimi; sunt alctuite din trigliceride.

Clasificarea distrofiilor lipidice

distrofii ale trigliceridelor: steatoza

distrofii ale colesterolului: ateromatoza, hipercolesterolemia esenial, depozitrile localizate de colesterol distrofii ale lipidelor complexe: distrofii sistematizate (tezaurismoze)

Steatoza
Definiie: Steatoza este distrofia lipidic n care este alterat metabolismul trigliceridelor. Clasificare: Dup gradul de alterare morfofuncional al celulelor i esuturilor afectate: - steatoza simpl (infiltrarea gras) acumulare de trigliceride n celulele i esuturile care nu dein un rol fiziologic n stocarea acestor substane, fr afectarea integritii morfofunionale a celulelor: leziunea este reversibil - degenerescena gras prezena trigliceridelor acumulate se asociaz cu leziuni grave nucleo-citoplasmatice care compromit vitalitatea celulelor: leziunea este ireversibil Dup gradul de extindere, steatoza poate fi: - de organ (localizat) - regional (lipomatoz) - generalizat (obezitate) - plasmatic (steatoza din hiperlipidemiile plasmatice).

Cauze i mecanisme de producere:

A. aport crescut (hiperlipidemiile) B. tulburri metabolice:
tulburri oxidative: determinate de substane toxice (fosfor, alcool, cloroform, metalele grele: arsenic, bismut, argint, fosfor, mercur, etc) sau toxine bacteriene (exotoxina difteric) acioneaz asupra enzimelor mitocondriale, blocnd procesele oxidative i mpiedicnd astfel arderea grsimilor; trigliceridele se acumuleaz n celula afectat. insuficiena sau lipsa oxigenului (hipoxia sau anoxia) conduc la metabolizarea incomplet a grsimilor (afectarea oxidrii acizilor grai) care se vor acumula n citoplasma hepatocitelor; anoxia apare n circumstane patologice variate: - anemie primar (pernicioas Biermer) sau secundar - tulburri de hemodinamic (insuficien cardiac i staz hepatic consecutiv) - tulburri de ventilaie pulmonar (fibroz interstiial pulmonar, TBC) tulburri ale metabolismului glucidic - insuficiena de glucide utilizabile poate determina steatoz datorit strnsei corelri ntre metabolismul lipidelor i cel al glucidelor ("lipidele ard la focul glucidelor") diabetici, inaniie deficitul factorilor lipotropi necesari sintezei fosfolipidelor la nivel hepatic; n lipsa acestora hepatocitele acumuleaz trigliceride - kwashiorkor, inaniie, dieta neechilibrat.

Steatoza hepatic
Cauzele steatozei hepatice: intoxicaii cronice cu alcool, fosfor, cloroform, arsenic toxiinfecii anemii anoxia infecie cu virus hepatitic C sindromul Reye Se ntlnesc dou forme: - steatoza simpl (infiltrarea gras) - steatoza degenerativ

Steatoza simpl (infiltrarea gras)

Aspect macroscopic: depinde de intensitatea infiltrrii grase: dac este redus, nu modific aspectul organului. Pe msur ce grsimile se acumuleaz progresiv, ficatul prezint urmtoarele modificri: este difuz mrit de volum, greutate pn la 5-6 kg esutul hepatic are culoare galben consistena este redus, friabilitatea mrit; consistena ficatului poate fi mrit n cazuri de ciroz gras

Ficat normal aspect macroscopic

Ficat cu steatoz aspect macroscopic

Ficat normal aspect macroscopic pe seciune

Ficat cu leziuni de steatoz aspect macroscopic pe seciune

Steatoza simpl (infiltrarea gras)

Aspect microscopic: intracitoplasmatic, n jurul nucleului, vacuole de diferite dimensiuni; ncrcare maxim aspect de adipocit. HE vacuole optic vide, cu limite precis trasate. Seciuni la ghea - evideniere prin folosirea de colorani liposolubili (Sudan III grsimile se coloreaz n galben portocaliu, Scharlach portocaliu, negru Sudan negru, rou ulei O rou) n funcie de dimensiunile vacuolelor lipidice, steatoza poate fi macrovacuolar, mediovacuolar sau microvacuolar

HEx40

Steatoz hepatic n vacuole de toate dimensiunile

HEx200

Steatoz hepatic medio-macrovacuolar

Rou Ulei O x40

Steatoz hepatic seciuni la ghea

Steatoza hepatic alcoolic steatoz macrovacuolar, n care afectarea debuteaz pericentrolobular i se extinde, de obicei nglobnd zonele acinare 2 i 1. - leziune reversibil (vacuolele dispar n ordinea apariiei lor (mai nti din zona acinar 3 i ulterior din zona intermediar 2 sau periportal 1) - fibroz n jurul venulei centrolobulare i perihepatocitar - megamitocondrii (incluzii intracitoplasmatice intens eozinofile de 2-10 m diametru), corpi Mallory (distrofii de tip protidic). Steatoza hepatic din staza sangvin (ficat n cocard) Aspect macroscopic se observ alternana a trei zone diferit colorate: cianotice (zona central a lobulului), glbui (zona mediolobular), brune (zona periportal, periferic). Aspect microscopic zona centrolobular celulele hepatice sunt atrofiate prin compresiune; zona mediolobular - celulele hepatice prezint steatoz important (aceasta se explic prin activitatea lor metabolic i oxidativ mare care le face deosebit de sensibile la hipoxie); n zona periportal celulele hepatice nu prezint modificri deoarece aportul de oxigen, la acest nivel, este normal.

Lobulul hepatic - schi

Steatoza hepatic din infeciile cu virus hepatitic C - minim, macrovacuolar sau macro-mediovacuolar. - distribuie caracteristic n ploaie repartiie neuniform, dar difuz n toate cele trei zone ale lobulului. Sindromul Reye - caracterizat prin steatoz hepatic i encefalopatie. - afecteaz copiii sub patru ani, foarte rar adulii. - apare n urma unei infecii virale a cilor aeriene superioare cauzate de virusul gripal B, virusuri paragripale, varicel sau infecii virale digestive. - microscopic: - la nivel hepatic - steatoz microvezicular, marcat, difuz. - la nivelul encefalului - edem. - la nivel renal, miocardic i la nivelul musculaturii scheletice - steatoz microvezicular. Prognosticul este rezervat, maladia putnd fi fatal pacienii prezint insuficien hepatic acut.

Steatoza degenerativ steatoza degenerativ este faza ireversibil a procesului patologic n care se produce necroza celulelor hepatice. ruptura hepatocitelor cu depozite lipidice mici focare de lipogranulom prin acumulare focal de limfocite i macrofage centrate de o pictur lipidic (steatohepatit). n cazul steatohepatitei alcoolice, dac aportul de alcool continu, procesul patologic poate continua pn la apariia cirozei hepatice; dezvoltarea cirozei nu este neaprat precedat de steatoz i/sau steatohepatit - prezena cirozei poate fi semnalat ca prim semn al afectrii hepatice. De asemenea, pe lng cantitatea de alcool ngurgitat zilnic, o alt serie de factori cum ar fi sexul, capacitatea de metabolizare a etanolului, predispoziia genetic influeneaz ansele de dezvoltare a cirozei la persoanele consumatoare de alcool n mod regulat (nu face ciroz alcoolic cine vrea, ci cine poate).

Steatoza (infiltrarea gras) miocardic

Steatoza miocardic propriu-zis reprezint infiltrarea gras a celulelor musculare cardiace. Cauze: - hipoxiile prelungite (anemiile grave) - difteria (sub aciunea toxinei difterice. Aspect macroscopic miocard tigrat prin alternana zonelor de infiltrare gras cu zonele de fibre miocardice rmase normale. Aspect microscopic - n fibrele miocardice (care n mod normal nu au grsime vizibil), se observ vacuole mici de grsime (steatoz microvacuolar). La nivel miocardic, steatoza se asociaz frecvent cu distrofiile hidroprotidice.

Steatoza renal
Apare asociat celei hepatocitare, determinat de aceleai cauze. Aspect macroscopic: rinichii sunt mrii de volum, cu capsula destins i culoarea galben; se decapsuleaz uor, lsnd o suprafa neted i lucioas; pe seciune, contrastul dintre cortical i medular este mai evident. Aspect microscopic: leziunile de steatoz afecteaz mai frecvent celulele epiteliului contort proximal; cnd infiltrarea gras este mai intens, sunt interesate i epiteliile poriunilor distale ale nefronilor precum i tubii colectori. Infiltrarea gras apare sub form de vacuole mici situate n centrul celulelor epiteliale, la nceput ntre nucleu i poriunea bazal a celulei, ulterior ocupnd toat celula.

Distrofii ale colesterolului: - ateromatoza - hipercolesterolemia esenial - depozitrile localizate de colesterol Ateromatoza Ateroscleroza este o afeciune degenerativ a arterelor mari i mijlocii caracterizat prin alterarea structurii peretelui vascular prin apariia plcilor de aterom. Aspect macroscopic: - striuri lipidice - plci de aterom. Aspect microscopic: - component celular - component fibrilar - component matriceal.

Structura plcii de aterom - schem

Striuri lipidice

Plci de aterom

Plac de aterom complicat hemoragie n plac

Tromboz n arter coronar cu leziuni de ateroscleroz

Arter coronar normal

Arter coronar cu plac de aterom (I)

II

Arter coronar cu plac de aterom complicat prin tromboz (II)

Cristale de colesterol

HEx200

Plac de aterom aortic

Calcificri n plac de aterom

Cristale de colesterol

HEx100

Plac de aterom calcificat

Sudan IIIx100

Plac de aterom seciuni la ghea

Hipercolesterolemia esenial Colesterolul provine din dou surse principale: aportul alimentar i sinteza endogen. Colesterolul ingerat sau obinut prin hidroliza colesteridelor este absorbit la nivel intestinal cu ajutorul srurilor biliare, este esterificat n enterocite i apoi excretat intrnd n componena chilomicronilor. Sinteza endogen are loc n principal la nivelul ficatului dar i al pielii i al unor glande endocrine (suprarenale, testicule, ovare). Ficatul excret o parte din colesterol n snge sub forma de lipoproteine, iar cealalt parte n bil sub form de colesterol liber i acizi biliari. Din lumenul intestinal o parte a colesterolului i acizilor biliari adui de bil este resorbit (ciclu enterohepatic). Colesterolul plasmatic crete n tipul IIa de hiperlipidemie, n care LDL este crescut. Sunt descrise dou forme congenitale (una transmis autozomal dominant, cealalt poligenic manifestat doar n condiiile unei diete bogate n colesterol i acizi grai saturai) i una dobndit, n hipotiroidie, icter mecanic i sindromul nefrotic. Hiperlipidemiile mixte sunt reprezentate de tipul IIb (cresc VLDL i LDL) sau tipul III (LDL anormale).

Depozitrile localizate de colesterol

Xantoamele - acumulri de histiocite cu citoplasm spumoas datorit acumulrii de picturi fine de lipide. - pot include i celule plurinucleate ncrcate lipidic, nconjurate de o reacie inflamatorie i fibroz. - Localizare: n pleoape xantelasma, la nivelul pliurilor i punctelor de presiune i n esuturile profunde (tendoane, periost).

Xantom la nivelul tendonului lui Ahile

HEx400

Xantom aspect microscopic

Xantelasm

Alte tipuri de depuneri localizate de colesterol

Depunerile localizate de colesterol pot avea loc la nivelul pereilor abceselor unde lipidele provenite din piocite sunt fagocitate de histiocitele prezente n focarul inflamator. Macrofage spumoase pot aprea - n focarele inflamatorii cronice din alveole (pneumonie xantomatoas) - n cazul infarctului cerebral unde lipidele provenite din degradarea mielinei sunt fagocitate de histiocite i de nevroglii. n nefroza lipoidic, celulele tubulare renale se ncarc cu picturi de lipide, n special esteri de colesterol, ca o consecin a creterii permeabilitii glomerulare care permite filtrarea de colesterol n spaiul subcapsular. Lipodistrofia intestinal (boala Whipple) se caracterizeaz prin acumularea la nivelul mucoasei i submucoasei intestinale, n ganglionii mezenterici i n alte viscere de grsimi neutre, lipide nesaturate, cristale de colesterol i de acizi grai.

Distrofii ale lipidelor complexe: distrofii sistematizate (tezaurismoze)

Definiie: Distrofiile lipidice sistematizate (tezaurismozele lipidice, bolile de stocaj lizozomal a lipidelor complexe) sunt caracterizate printr-o acumulare (tezaurizare) de substane lipidice complexe n citoplasma celulelor reticulo-histiocitare din diferite organe. Clasificare: n funcie de cauza care duce la acumularea de substane lipidice, tezaurismozele lipidice pot fi: - primare - secundare. Distrofiile sistematizate primare se prezint ca boli congenitale, transmise ereditar autosomal recesiv; sunt datorate unei deficiene a echipamentului enzimatic lizozomal, fapt care duce la acumularea substratului enzimei respective n lizozomii secundari ai celulelor sistemului reticulo-endotelial. Cele mai cunoscute sunt boala Gaucher i boala Niemann-Pick. Distrofiile sistematizate secundare apar n cursul unor boli ca hepatitele cronice, diabetul zaharat, hipotiroidia etc.

BOALA GAUCHER
Definiie: Boala Gaucher se caracterizeaz prin acumulare intracitoplasmatic n celulele sistemului reticulo-endotelial de glucocerebrozid, fiind provocat de lipsa de beta-glucozidaz din lizozomi (glucocerebrozidele sunt produi de catabolism ai glucolipidelor membranare). Se manifest n general n copilrie. Se transmite autozomal recesiv. Diagnostic - decelarea activitii glucocerebrozidazei n leucocite i fibroblatii cutanai (de regul pe culturi de celule). Prenatal - determinarea activitatii glucocerebrozidazei n culturi de fibroblati fetali (amniocentez, biopsie de viloziti coriale, cultur din fibroblati fetali).

BOALA GAUCHER
Forme clinice: Tipul I: forma adult (noncerebral) 80% din cazuri; se caracterizeaz prin afectare predominant splenic splenomegalie gigant (chiar pn la 10 kg) cu hipersplenism (pancitopenie sau numai trombocitopenie) i scheletic fracturi patologice. Activitatea plasmatic a glucocerebrozidazei este mult sczut fa de normal dar niciodat absent. Prognosticul este n general bun, decesul pacienilor apare la vrste mai mici dect media de via a populaiei, fr ns a se nregistra diferene semnificative. Tipul II: forma infantil (cerebral acut) se caracterizeaz prin asocierea la afectarea hepatic, splenic, limfoganglionar a afectrii SNC; modificrile SNC sunt progresive convulsii, deteriorare mental progresiv. Nu se nregistreaz activitate plasmatic a glucocerebrozidazei. Tipul III: forma intermediar prezint afectare sistemic de tip I la care se asociaz afectare SNC progresiv cu debut n a 2-a a 3-a decad de via. Activitatea plasmatic a glucocerebrozidazei este mai sczut dect n tipul I de boal ns este nc decelabil.

Pacient cu boala Gaucher

BOALA GAUCHER
Aspect microscopic: la nivelul tuturor organelor afectate se acumuleaz celule Gaucher (celule de 100 microni diametru cu citoplasm clar, fibrilar aspect de hrtie ncreit); citoplasma celulelor este PAS pozitiv. La examenul electrono-microscopic n celulele Gaucher se identific numeroi lizozomi, alungii. Celulele Gaucher sunt celule ale sistemului monocito-macrofagic care au stocat n lizozomi glucocerebrozid.

HEx40

Boala Gaucher afectare splenic

HEx400

Celule Gaucher

Celula Gaucher

BOALA NIEMANN-PICK
Boala Niemann-Pick (sfingomielinoza) - se caracterizeaz prin acumulare lizozomal de sfingomielin i colesterol. Se transmite autozomal recesiv. Din punct de vedere biochimic, se descriu dou categorii de afeciuni: - tipul A i B care se datoreaz deficitului de sfingomielinaz lizozomal. - tipul C i D care presupune un defect de esterificare i transport al colesterolului intracelular dar nivelul de sfingomielinaz este normal. Varianta A este cea mai frecvent (80% din cazurile de boal Niemann-Pick); decesul pacientului survine pn la atingerea vrstei de doi ani. Se caracterizeaz prin hepatosplenomegalie important, poliadenopatii, atrofie cerebral, deformri osoase i ntrzierea dezvoltrii staturo-ponderale.

BOALA NIEMANN-PICK
Aspect microscopic: se constat prezena de celule mari, cu diametru de 90 de microni, cu unul sau mai muli nuclei, cu citoplasm spumoas; celulele sunt ncrcate cu sfingomielin i cu ali compui lipidici, mai ales esteri de colesterol. Vacuolele intracitoplasmatice se coloreaz cu colorani pentru grsimi (n special negru Sudan i rou ulei O) pe seciuni efectuate la ghea. Electronomicroscopic, celulele prezint numeroi lizozomi cu incluzii lamelare concentrice, uneori cu lamele paralele palisadate (corpi tigrai).

HEx40

Boala Niemann-Pick leziuni splenice

HEx400

Celule Niemann-Pick

Celula Niemann-Pick

BOALA TAY SACHS

Definiie: Boala Tay Sachs (idioia familial amaurotic) este o gangliozidoz caracterizat prin acumularea n celulele sistemului reticulohistiocitar de gangliozide GM2 tip 1 (lipide complexe din categoria sfingolipidozelor). Apare n situaia unui deficit de hexosaminidaz A. Este o afeciune genetic cu transmitere autozomal recesiv. Copii sunt normali la natere. Primele simptome apar la vrsta de 6 luni: incoordonare muscular, disfagie, surditate, tulburri mentale, orbire i demen. Decesul survine dup 2-3 ani de via. Diagnosticul prenatal este posibil prin determinarea activitii hexosaminidazei A n culturile de fibroblati fetali (amniocentez cu biopsie de viloziti coriale).

Transmiterea autozomal recesiv n boala Tay Sachs

BOALA TAY SACHS

Aspect macroscopic: - encefalul este mrit (chiar cu 50% fa de normal). - la nivel retinian se observ o pat cireie (datorit accenturii culorii normale a maculei vasculare retiniene i palorii restului esutului retinian care s-a ncrcat cu gangliozide).

Pata cireie retinian n boala Tay-Sachs

BOALA TAY SACHS

Aspect microscopic: neuronii din nucleii bazali, trunchiul cerebral, mduva spinrii, sistemul nervos vegetativ i retin sunt balonizai prin prezena intracitoplasmatic de vacuole pozitive pentru negru Sudan i rou ulei O (seciuni la ghea). Electronomicroscopic se observ numeroi lizozomi dilatai coninnd un material dispus n foi de ceap. Ulterior neuronii sunt distrui, local se aglomereaz i prolifereaz microgliile. Fagocitele din SNC sunt de asemenea ncrcate cu gangliozide.

3. DISTROFIILE GLUCIDICE

Definiie: Distrofiile glucidice sunt determinate de tulburri ale metabolismului glucidic care pot avea o origine hormonal (diabetul zaharat) sau enzimatic (boala Van Gierke, boala Pompe etc.). Clasificare: Distrofiile glucidice se mpart (dup tipul substanei implicate) n: 3.1. distrofii ale glicogenului 3.2. distrofii ale mucopolizaharidelor.

3.1. Distrofii ale glicogenului

Distrofiile glicogenului se clasific n dou grupe: distrofii prin minus de glicogen distrofii prin exces de glicogen (n care se produce suprancrcarea celular cu glicogen) = glicogenoze. Distrofiile prin minus de glicogen se observ n ficat n cazul strilor hipoxice sau n denutriiile grave. n miocard, n condiii de hipoxie, cantitatea de glicogen crete. Distrofiile prin exces de glicogen (glicogenozele) - are loc o suprancrcare a celulelor cu glicogen. Dup origine, ele se clasific n dou categorii: glicogenoze hormonale (din care face parte glicogenoza diabetic) glicogenoze enzimatice (din care fac parte boala Gierke i boala Pompe).

Glicogenoza diabetic
Apare n diabetul zaharat n care secreia pancreatic de insulin este insuficient ca urmare a unor leziuni glandulare care restrng esutul insular secretant de insulin. n consecin, crete nivelul glucozei sangvine (hiperglicemie) i a cantitii de glucoz eliminat prin urin (glicozurie). Insulina influeneaz att activitatea fosfokinazei ct i a sistemelor membranare de transport al glucozei. Acest defect de metabolizare a glucozei are drept consecin acumularea n celule a unor cantiti mrite de glicogen. Organele cele mai afectate de depozitrile excesive de glicogen sunt ficatul i rinichiul. n afar de glicogenoz, n diabetul zaharat exist i alte modificri patologice: se dezvolt leziuni de arterioscleroz care sunt disproporionate fa de vrst n rinichi apare un tip particular de distrofie hialin a membranei bazale glomerulare (glomeruloscleroz) procese inflamatorii cu diferite localizri vindecare defectuoas a plgilor deoarece esutul de granulaie se formeaz greu.

Boala van Gierke (glicogenoza de tip I)

Definiie: este o glicogenoz determinat de o anomalie biochimic de origine genetic (cu transmitere autozomal recesiv), provocat de absena din celule a glucozo-6fosfatazei care defosforileaz glucoza-6-fosfat elibernd glucoz. Lipsa posibilitii mobilizrii glicogenului duce la apariia hipoglicemiei i la acumularea de glicogen n cantiti foarte mari n ficat i rinichi. Volumul ficatului crete foarte mult, glicogenul acumulndu-se att n hepatocite (n citoplasm i n nucleu), ct i n celulele Kupffer. Rinichii cresc de asemenea n volum, dar ntr-o msur mai mic, pe seama aceleiai suprancrcri glicogenice a nefrocitelor i a celulelor epiteliale ale tubilor colectori. Prezena glicogenului n celule se pune n eviden prin coloraia Best.

HEx400

Boala van Gierke ncarcarea hepatocitelor cu glicogen

Boala Pompe (glicogenoza de tip II)

Definiie: este o maladie genetic determinat de un defect biochimic care const n absena alfa-1,4glucozidazei lizozomale (maltaza acid), enzim care n mod normal hidrolizeaz i mobilizeaz glicogenul. Acumularea excesiv a glicogenului se produce mai ales n celulele musculare striate de tip scleletic i cardiac (glicogenoz cardio-muscular); celulele acumuleaz excesiv i mucopolizaharide. Boala este grav; debuteaz la natere, manifestndu-se nc din primele luni de via prin hipotonie muscular, cardiomegalie i tulburri respiratorii; supravieuirea este de cteva luni, decesul survenind rapid consecutiv decompensrii cardiopulmonare.

Boala McArdle (glicogenoza de tip V) Se manifest insidios la adolesceni sau la adulii tineri prin crampe i slbiciune muscular tranzitorie n condiiile unui efort fizic prelungit. Se datoreaz absenei fosforilazei musculare necesare transformrii glicogenului in glucoz-1fosfat. Glicogenul se acumuleaz n cantiti relativ moderate n sarcoplasma fibrelor musculare striate; uneori se asociaz cu tulburri ale metabolismului mioglobinei i respectiv de episoade mioglobinurice.
Boala Hers (glicogenoza de tip VI) Este datorat deficitului de fosforilaz la nivelul ficatului. Se manifest prin hepatomegalie moderat datorit acumulrii de glicogen n citoplasma hepatocitelor.

3.2. Distrofiile mucopolizaharidelor (mucopolizaharidoze)

Acest grup de afeciuni reunete entiti caracterizate prin acumularea de polizaharide cu greutate molecular mare (condroitinsulfat, acid hialuronic, dermatan sulfat etc) att n celulele organelor parenchimatoase ct i n cele nervoase. Sunt determinate de tulburri ale metabolismului mucopolizaharidelor care au la origine un defect genetic: absena unei enzime lizozomale care degradeaz un substrat mucopolizaharidic).

BOALA HURLER
Definiie: este o afeciune n care se acumuleaz condroitin sulfat B i heparitin sulfat. Are transmitere autozomal recesiv. Se manifest de la vrste foarte tinere prin ntrziere n dezvoltarea psihomotorie, hepatosplenomegalie, cardiomegalie, nanism dizarmonic, deformri ale cutiei craniene (cap n "burlan"). Moartea survine precoce.

Leucocite polimorfonucleare n boala Hurler frotiu sanguin

Boala Hunter const n acumularea de dermatan-sulfat i heparitin-sulfat. Se transmite recesiv, legat de sex i se manifest prin nanism. Oligofrenia polidistrofic este o afeciune cu transmitere autozomal recesiv n care se acumuleaz heparitin-sulfat; se manifest prin ntrziere mintal sever. Osteocondrodistrofia Morquio se caracterizeaz prin nanism i leziuni sclelezice. Prin urin se elimin keratosulfat. Boala Scheie (nanismul polidistrofic) este o afeciune cu transmitere autozomal recesiv n care se acumuleaz dermatan-sulfat.

Sindrom Morquio

4. DISTROFIILE SUBSTANELOR MINERALE

Sunt determinate de tulburri care survin n dinamica substanelor minerale n organism: modificarea cantitii substanelor minerale n diet alterarea absorbiei, transportului, depozitrii sau eliminrilor. Substanele minerale crora le poate fi perturbat metabolismul sunt: calciul, fosforul, magneziul, sodiul, potasiul, clorul, sulful, fierul, cuprul, cobaltul, manganul i zincul. Se consider distrofii minerale acele procese patologice n care modificrile metabolismului mineral determin n organism alterri morfologice nete.

4.1. Tulburrile metabolismului calciului

Meninerea unei calcemii normale (8.5-11.5 mg/100 ml) este condiia obligatorie pentru asigurarea urmtoarelor funcii indispensabile organismului: excitabilitatea neuromuscular coagularea sngelui (prin rolul pe care l are n conversia protrombin trombin) mineralizarea normal a scheletului; calciul de la nivel osos intervine n meninerea calcemiei normale. Controlul absorbiei i metabolismului calciului este realizat de vitamina D (D3 natural sau D2 sintetic) i de hormoni, n special parathormonul i calcitonina. Clasificarea tulburrilor metabolismului calciului: tulburri caracterizate prin reducerea calciului total fr hiper sau hipocalcemie tulburri caracterizate prin hipercalcemie tulburri nsoite de hipocalcemie depozitarea tisular de calciu fr hipercalcemie

Metabolismul calciului

Tulburri caracterizate prin reducerea calciului total fr hiper sau hipocalcemie Din acest grup fac parte: rahitismul steatoreea osteoporoza sindromul Cushing

Rahitismul
Definiie: este o distrofie osoas caracterizat prin tulburri ale procesul de osteogenez, n care alterarea principal const ntr-o insuficient mineralizare a matricei osteoide urmat de formarea n exces de osteoid la nivelul oaselor. Este determinat de o deficien de vitamin D (deficien de transformare a provitaminei D n vitamina activ). Principalele modificri care survin n rahitism sunt: depozitarea insuficient de calciu la nivelul cartilajului n osificarea encondral maturarea insuficient a celulelor cartilaginoase, urmat de o dezvoltare excesiv a cartilajelor persistena de mase neregulate de cartilaj, unele din acestea ptrunznd pn la nivelul cavitii medulare depunerea de matrice osteoid pe cartilajul care persist cu formarea unor jonciuni osteocondrale neregulate creterea anormal a capilarelor i a numrului de fibroblati n zonele dezorganizate ale carilajelor de conjugare ndoiri, compresiuni i microfracturi ale esutului osos i cartilaginos, urmate de deformri scleletice

Rahitismul
Modificrile anatomice ale scheletului sunt consecina modificrilor descrise i a solicitrilor la care este supus scheletul copilului la diferite vrste. La copilul n primul rnd an de via se constat: bosele frontale proeminente fontanele lrgite craniotabes (consisten elastic a craniului) mtnii costale (ngrori ale articulaiilor condrocostale care se produc prin creterea de volum a cartilajului i a esutului osos) depresiunea sternului. La copilul mai mare: lordoz lombar exagerat modificri pelviene deformri ale oaselor lungi.

Modificri n rahitism

Modificri n rahitism

La adult, deficiena vitaminei D determin osteomalacia. Osteomalacia poate fi consecina unui aport alimentar sczut sau a unei insuficiente expuneri la soare a adultului; de asemenea poate surveni n steatoree, icter mecanic sau alte condiii n care, dei exist un aport alimentar suficient, absorbia intestinal este deficitar. Hiperactivitatea paratiroidian consecutiv scderii nivelului calcic determin o decalcifiere extins cu resorbie osteoclazic la nivel osos. Scheletul este puternic afectat de influenele mecanice pe care le suport. Oasele se deformeaz progresiv, se curbeaz, pot aprea fracturi spontane. Diagnosticul nu este att de evident ca n cazul rahitismului deoarece deformrile osoase mari se dezvolt rar din cauza terminrii procesului de cretere osoas. Modificrile cele mai importante sunt rarefacia osoas vizibil radiologic i incidena crescut a fracturilor la aceti bolnavi.

Steatoreea
Steatoreea este o form de diaree n care se produce o pierdere mare de electrolii i calciu din cauza absorbiei deficitare a acizilor grai. Apar modificrile caracteristice absorbiei deficitare a calciului, corespunztoare vrstei bolnavului.

Osteoporoza
Osteoporoza este un proces patologic caracterizat printr-o demineralizare a scheletului n care procesele de mobilizare a calciului din depozitele osoase i remanierea consecutiv a matricii osoase NU sunt compensate de procesele formative (de mineralizare a matricii osoase). Se presupune c, pe msura naintrii n vrst, fibrele colagenice ale osului pierd capacitatea de a reine calciul.

Sindromul Cushing
Sindromul Cushing se nsoete de o demineralizare a scheletului fr existena concomitent a unei hipocalcemii.

Tulburri de metabolism cu hipercalcemie

Apar n urmtoarele stri patologice: Hiperparatiroidism se manifest prin demineralizarea scheletului urmat de fracturi spontane i deformri. n funcie de origine hiperparatiroidia poate fi primitiv i secundar. Intoxicaia cu vitamina D se produce prin supradozaj sau din cauza unei sensibiliti particulare a copilului. Neoplasme cu metastaze osoase produc mobilizarea calciului din oase i hipercalcemie. Sindromul lapte alcalii apare la bolanvii tratai pentru ulcer cu medicaie antiacid; se produce hipercalcemie prin aport crescut de calciu alimentar (dieta antiacid) ct i prin alcaloza medicamentoas.

Consecinele hipercalcemiei: n toate strile patologice menionate se produc calcificri metastatice (depozite de calciu n esuturi indemne de leziuni preexistente). cele mai afectate structuri (datorit gradului mai mare de alcalinitate pe care l au aceste esuturi) sunt: - epiteliul tubular al rinichiului - septurile alveolare pulmonare - mucoasa gastric alte organe care pot fi afectate sunt miocardul, ficatul, glanda tiroid, sistemului nervos central i vasele.

Aspect macroscopic calcificarea metastatic se poate identifica la palpare sub forma unor induraii grunjoase, uneori este vizibil sub forma unor granulaii albicioase pe radiografie. Aspect microscopic n coloraiile uzuale, depozitele calcare au aspect amorf i sunt puternic bazofile.

Calcificri metastatice aspect radiologic

Calcificri metastatice aspect microscopic

Tulburri de metabolism cu hipocalcemie Apar n urmtoarele stri patologice: hipoparatiroidism boli renale cu retenie de fosfai forme grave de rahitism steatoree cu evoluie ndelungat. Clinic, hipocalcemia se manifest prin fenomene de tetanie. Morfologic nu exist alterri tipice.

Depozitarea tisular de calciu fr hipercalcemie (calcificrile distrofice)

n funcie de tipul de esut n care are loc depozitarea de calciu i de extensia procesului discutm de : metastatic calcificare distrofic calcinoz

Calcificarea distrofic
Depozitarea tisular de calciu fr existena unei hipercalcemii care s o determine este posibil atunci cnd local exist modificri care ofer suportul pentru acumularea srurilor de calciu. Calcificrile distrofice survin n esuturi n prealabil devitalizate sau necrozate: calcificrile de la nivelul epiteliului renal necrozat n cursul nefritelor toxice mercurice, calcificrile ganglionilor mezenterici sau mediastinali cu necroze cazeoase tuberculoase, calcificrile plcilor aterosclerotice, calcificrile intratumorale (n zonele centrale, anoxice ale tumorilor de exemplu leiomiomul), calcificrile de la nivelul paraziilor ajuni n esuturi i omori de sistemul imun al organismului. Aspect macroscopic depozitele de calciu sunt albicioase sau cenuii, de consisten dur. Aspect microscopic se observ depozite amorfe, granulare, intens bazofile. Uneori n focarele de calcificare apare esut osos, procesul avnd la baz transformarea fibroblatilor din esutul respectiv n osteoblati.

Calcinoza
Calcinoza este o afeciune foarte rar n care are loc depozitarea srurilor de calciu predominant n piele i esuturile subcutanate (n contexul unei calcemii i fosfatemii normale). Este descris o form circumscris i una difuz, n aceasta din urm aprnd depozite i la nivelul muchilor, tendoanelor i nervilor. Afeciunea este uneori asociat cu sclerodermia.

4.2. Tulburrile metabolismului cuprului

Degenerescena hepato-lenticular (boala Wilson) este o maladie ereditar cu transmitere autozomal recesiv n care, datorit unei anomalii genetice localizate la nivelul cromozomului 13, este afectat mobilizarea cuprului din lizozomii hepatocitari. n mod normal, cuprul absorbit de la nivelul stomacului i duodenului este captat de hepatocite, nglobat n ceruloplasmin i resecretat n plasm; de aici, dup un timp, ceruloplasmina este din nou captat de hepatocite, degradat lizozomal iar cuprul este eliminat n principal biliar, i ntr-o mai mic msur, urinar). Acumularea de cupru n hepatocite duce la inhibarea enzimelor hepatocitare i alterarea citoscheletului - formare de corpi Mallory. Concomitent, scade sinteza alfa2 globulinei din componena ceruloplasminei (scade nivelul plasmatic de ceruloplasmin). Clinic se caracterizeaz prin ciroz hepatic n care se evideniaz cantiti crescute de cupru i tulburri neurologice grave datorate afectrii ganglionilor bazali i cortexului cerebral. La nivelul limbului cornean se remarc prezena unui inel cenuiu-verzui (inelul Kayser- Fleischer) datorat depunerii de cupru n membrana Descemet. Rareori maladia asociaz insuficien hepatic fulminant. Diagnosticul precoce i tratamentul, precum i investigarea rudelor pacientului pentru depistarea eventualelor anomalii i prevenirea instalrii modificrilor hepatice i neurologice sunt deosebit de importante pentru evitarea evoluiei naturale nefavorabile a bolii.

INEL KAYSER-FLEISCHER

Leziuni hepatice n boala Wilson aspect macroscopic

Degenerescena hepato-lenticular (boala Wilson)

Aspect microscopic: la nivel hepatic, se evideniaz mai multe tipuri de leziuni, n funcie de stadiul afeciunii: n faza prehepatitic: la nivel hepatocitar se constat steatoz moderat, microvezicular, depozite de lipofuscin mai abundente dect normal i prezena nuclei glicogenai ntr-o proporie mai mare dect cea corespunztoare vrstei; spaiile porte sunt discret lrgite prin uoar fibroz cu extensie septal, intraparenchimatoas. De obicei, n aceast faz, nu se constat prezena de infiltrat inflamator. Evidenierea cuprului intracitoplasmatic este dificil datorit distribuiei sale difuze determinarea cantitii de cupru per gram de esut hepatic relev valori crescute dar evidenierea histochimic (chiar prin metode sensibile cum ar fi coloraia cu rodanin) poate da gre. n faza hepatitic: hepatit cronic cu activitate necroinflamatorie de obicei uoar cu grade variate de fibroz; la nivel hepatocitar se evideniaz leziuni distrofice hidroprotidice mergnd pn la degenerescen balonizant, corpi Mallory, steatoz, zone de citoplasm dens eozinofilic, nuclei glicogenai. n aceast faz, poate fi evideniat prezena intrahepatocitar de cupru (cuprul se acumuleaz n lizozomi) i protein asociat cuprului. n faza cirotic: ciroz hepatic activ cu steatoz, corpi Mallory i nuclei glicogenai; este posibil identificarea cuprului i a proteinei asociate. Prezena constant a colestazei poate duce la confuzii diagnostice, mai ales n contextul n care n colestaza cronic de diferite etiologii asistm la prezena n exces a cuprului intrahepatocitar (datorit afectrii excreiei biliare a acestuia).

Rodanin x 40

Boala Wilson n faza hepatitic aspect microscopic

5. DISTROFII ALE PIGMENILOR

Distrofiile pigmenilor sunt determinate de acumularea n exces n organism de substane pigmentare. Pigmenii sunt substane colorate, unii reprezentnd constitueni celulari normali (de exemplu melanina) (melas = negru) n timp ce alii apar n condiii patologice. Pigmenii se clasific n: - pigmeni exogeni - pigmeni endogeni. Corespunztor, distrofiile pigmentare se clasific dup originea substanelor pigmentare n dou clase: distrofii produse de pigmeni exogeni distrofii produse de pigmeni endogeni.

Distrofii produse de pigmeni exogeni

Antracoza - cel mai frecvent pigment exogen este praful de crbune care se acumuleaz prin respiraie n macrofagele pulmonare i care este apoi transportat prin limfatice n limfoganglionii traheobronici. Afeciunea rezultat prin inhalarea prafului de crbune poart numele de antracoz. Sideroza reprezint acumularea pulberilor de fier n pulmon. Tatuajul este o form de pigmentare localizat. Pigmenii inoculai sunt fagocitai de ctre macrofagele din derm unde persist toat viaa.

Antracoz aspect macroscopic

HEx100

Antracoz aspect microscopic

Sideroz pulmonar imagine macroscopic

HEx100

Sideroz pulmonar aspect microscopic

Distrofii produse de pigmeni endogeni Distrofii produse de pigmeni endogeni sunt: distrofii ale derivailor hemoglobinici
hemosiderina bilirubina hematoidina hematoporfirina hematina

distrofii ale melaninei distrofii ale lipofuscinei.

Hemosiderina
Hemosiderina este un pigment brun-glbui, insolubil n ap i n solvenii organici obinuii. Conine fier greu mobilizabil sub form de feritin asociat unui suport organic format din proteine. Conine ioni ferici activi chimic care dau reacia albastrului de Prusia dup tratare cu ferocianur de potasiu i acid clorhidric (reacia Perls). Hemosiderina se formeaz prin scindarea hemoglobinei n celulele sistemului reticuloendotelial. Creterea cantitii de hemosiderin apare n situaii diverse: hemoragii intratisulare sau extravazare de hematii (hemoglobina eliberat este degradat pn la hematoidin, iar fierul eliberat este inclus n hemosiderin), staza pulmonar prelungit cu hemosideroza pulmonar consecutiv (n alveole se gsesc macrofage ncrcate cu hemosiderin - "celule cardiace"), anemii hemolitice (se suprancarc histiocitele din mduva osoas, splin, ficat), la pacienii cu transfuzii repetate care nu primesc chelatori de fier, etc. Este descris i suprancrcarea cu fier idiopatic. Aspect microscopic: n coloraii uzuale pigmentul hemosiderinic apare sub form de granule brun-glbui-aurii; la coloraia Perls, granulele de hemosiderin sunt albastre.

Creterea cantitii de hemosiderin peste limitele normale poart numele de hemosideroz. Hemosiderozele pot fi: localizate (apar n urma hematoamelor, n staza prelungit hemosideroza pulmonar la cardiaci, n infarctele hemoragice) generalizate (apar n urma creterii absorbiei fierului din alimente, n utilizri defectuoase a fierului, n anemii hemolitice, n transfuzii) Hemosiderina care rezult n exces se acumuleaz mai ales n organele n care activitatea fagocitar este maxim: splin pigmentul este fagocitat de celulele reticulohistiocitare ale sinusurilor din pulpa roie ficat pigmentul este fagocitat de celulele Kupffer i hepatocite pulmon n hemosideroza idiopatic (afeciune care apare la copii i tineri, apare dup hemoragii pulmonare repetate) Aspect macroscopic: n hemosideroz, indiferent de form, organele afectate au culoare ruginie. Aspect microscopic: hemosiderina apare sub form de granule de pigment intracitoplasmatic (brun-glbui n coloraii uzuale, albastru n coloraia Perls). Celulele care l conin se numesc siderofage. Cnd stocajul este masiv are loc dezintegrarea celulelor cu depozitarea extracelular a pigmentului.

Hemocromatoza reprezint afeciunea care asociaz hemosideroza generalizat cu ciroza hepatic. Din acest grup de afeciuni fac parte: hemocromatoza familial ciroza hepatic cu exces de fier boli hepatice asociate anemiilor hemolitice (talasemie, siclemie anemie cu hematii n secer, sferocitoz) boli hepatice asociate cu transfuzii Hemocromatoza primar este de origine genetic; pacienii prezint o absorbie crescut de fier la nivel intestinal. Se caracterizeaz prin ciroz pigmentar, diabet i pigmentare cutanat (asocierea acestor leziuni justific denumirea de diabet bronzat care mai este conferit hemocromatozei primare). Aspect macroscopic: ficatul prezint noduli bruni cu diametrul de civa milimetri nconjurai de benzi de fibroz, realiznd aspectul de ciroz pigmentar. Pancreasul este de culoare brun, splina i ganglionii limfatici au culoare ruginie. Aspect microscopic: n citoplasma hepatocitelor se gsesc granulaii glbui-brune de hemosiderin; se pot gsi i granule de lipofuscin (pigment de uzur). n final se ajunge la ciroza hepatic, la care este frapant coninutul extrem de mare de fier din hepatocite, celulele Kupffer i din benzile de fibroz care izoleaz nodulii. La nivel pancreatic apar depozite masive de hemosiderin n celulele acinilor pancreatici i insulele Langerhans, interstiial se observ important fibroz. Ulterior, distrugerea insulelor Langerhans duce la instalarea diabetului zaharat. Hemocromatoza secundar se ntlnete n toate situaiile n care exist premizele dezvoltrii hemosiderozei generalizate - anemii hemolitice, transfuzii, consum exagerat de fier, malnutriii cronice, boli cronice pancreatice etc. n toate cazurile are loc o resorbie crescut a fierului n intestin, asociat cu leziuni hepatice.

Hemocromatoz aspect macroscopic al ficatului si pancreasului

HEx400

Hemocromatoz aspect microscopic

Perls x 200

Bilirubina
Bilirubina se formeaz prin catabolismul hemoglobinei; n mod normal, acesta debuteaz prin deschiderea nucleului porfirinic printr-o reacie de oxidare. Se formeaza verdoglobina care conine fier feric uor detaabil. Pierderea fierului (care va fi nglobat n hemosiderin) i a globinei duc la formarea de biliverdin, pe care biliverdin-reductaza o transform n bilirubin. Tot acest lan de reacii metabolic se petrece de regul n celulele sistemului reticulohistiocitar (mai frecvent din splin). Bilirubina trece n snge sub forma ei neconjugat, legat de albumine; de aici este preluat de hepatocite, conjugat i eliminat n bil. Maladia caracterizat prin creterea nivelului de bilirubin n snge peste valorile normale (peste 1 mg/dl bilirubin total) poart numele de icter. Sindromul icteric se caracterizeaz prin colorarea, de intensitate variabil, a tegumentelor, mucoaselor, seroaselor i viscerelor datorit impregnrii cu bilirubin. Metabolismul bilirubinei poate fi perturbat la mai multe niveluri. n funcie de nivelul la care a avut loc disfuncia se descriu mai multe tipuri de ictere: ictere prehepatice ictere hepatocelulare ictere obstructive.

Icter scleral

Icterele prehepatice
ntre icterele prehepatice se ncadreaz icterele hemolitice, datorate sintezei unei cantiti prea mari de bilirubin care depete capacitatea de preluare i conjugare hepatic. Nivelurile de bilirubin neconjugat i conjugat sunt crescute; la nou-nscui, la care bariera hemato-encefalic nu este suficient de bine edificat, bilirubina neconjugat, solubil n lipide, se "dizolv" n substana cenuie cerebral, n special la nivelul nucleilor cenuii de la baza creierului, determinnd alterarea metabolismului oxidativ i reducerea populaiei neuronale. Urina i fecalele sunt intens colorate, datorit cantitii crescute de urobilinogen. Coninutul n bilirubin al bilei este de asemenea crescut (favoriznd apariia de calculi bilirubinici).

Icterele hepatocelulare
Sunt consecina incapacitii hepatocitelor de a conjuga bilirubina rezultat din metabolizarea hemoglobinei. Acest lucru poate fi datorat unor insuficiene enzimatice congenitale (sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor, sindromul Gilbert, sindromul Crigler-Najjar etc) sau afectrii hepatocitelor din maladiile virale, intoxicaii etc. Tabloul biochimic al acestui grup de afeciuni include: creteri ale bilirubinei indirecte (dac au fost afectate etapele de captare hepatic sindromul Gilbert, administrare de substane colecistografice sau conjugare sindromul Crigler-Najjar, afectare hepatocelular n cadrul hepatitelor, administrare de cloramfenicol) creteri ale birubinei directe (perturbri ale excreiei sindromul Rotor, Dubin-Johnson, colestaze intrahepatice n sarcin, medicamentoase, necroz hepatocelular n hepatite, ciroz etc).

Sindromul Gilbert
Definiie: este o form de icter congenital n care sunt afectate etapele de captare i conjugare hepatocitar a bilirubinei neconjugate i activitatea bilirubin UDPglucuroniltransferazei. Se transmite autozomal dominant cu penetraie incomplet. Diagnosticul este de obicei stabilit ca sechel a unui proces hepatitic care s-a vindecat, sau n urma administrrii de medicamente care impieteaz ntr-o oarecare msur metabolismul bilirubinei. Se manifest prin icter, nu apare prurit, hiperbilirubinemia este de tip indirect, nu atinge valori mari (maximum 3 mg/dl). Histopatologic se evideniaz cantiti reduse de depozite de lipofuscin i hemosiderin. Diagnosticul de certitudine este obinut prin dozarea activitii bilirubin UDP-glucuroniltransferazei n esutul hepatic.

Sindromul Crigler-Najjar
Definiie: se caracterizeaz de asemenea prin creteri ale bilirubinei indirecte. Au fost descrise dou forme, n funcie de gradul de afectare al bilirubin UDP-glucuroniltransferazei absena complet a enzimei definete tipul I de boal, reducerea activitii ei apare n tipul II. Examenul microscopic relev discret colestaz. Diagnosticul implic dozarea activitii bilirubin UDP-glucuroniltransferazei n esutul hepatic.

Sindromul Dubin-Johnson
Definiie: afeciune genetic cu transmitere autozomal recesiv care presupune un deficit al excreiei bilirubinei conjugate n snge asociat unui defect al metabolismului coproporfirinelor. Biochimic, nivelurile de bilirubin total i direct sunt crescute iar n urin se constat creterea coproporfirinei I (90% din totalul coproporfirinelor urinare) n contextul unei cantiti normale de coproporfirine totale. Excreia de bromsulfatftalein (BSP) este caracteristic (creterea secundar a BSP la o or). Fragmentele hepatice extrase la puncie sunt negre. Histopatologic se evideniaz prezena unui pigment negru n hepatocitele din zona acinar trei; structura acestui pigment este necunoscut are caracteristici de colorabilitate comune cu melanina i lipofuscina dar nu are aceeai structur. n rest, poate fi prezent un proces inflamator portal de intensitate mininm i discret fibroz.

Sindromul Rotor Se transmite autozomal recesiv i este similar sindromului Dubin-Johnson. Spre deosebire de acesta, ficatul are culoare normal iar testul la BSP este normal.

Icterele obstructive
Icterele obstructive sunt datorate impedimentului de evacuare al bilei n urma unui obstacol pe cile biliare intrasau extrahepatice. Se asociaz cu prurit. n snge crete mult nivelul bilirubinei conjugate. Aspect microscopic: n ficat, n funcie de tipul i durata obstruciei, se remarc prezena de proliferare neocanalicular periportal, pigment biliar intrahepatocitar, cu leziuni distrofice variate mergnd pn la degenerescen balonizant reticular (feathery degeneration), prezena n hepatocite de depozite fine de cupru i creterea proteinei asociate cuprului, trombi n canaliculele biliare. Prezena de trombi biliari n canalele Hering i eventual n ductele biliare portale NU este caracteristic unui sindrom colestatic necomplicat prezena lor, dei nepatognomonic, este ntlnit n sepsis, oc toxic i deshidratare.

Dei diagnosticul etiologic al unei afeciuni hepatice de natur biliar NU este unul histopatologic, ar trebui totui amintite anumite elemente sugestive pentru o etiologie sau alta: leziuni ductale floride n ciroza biliar primitiv (anticorpi antimitocondriali serici prezeni) fibroz concentric dens n foi de ceap n jurul ductelor biliare din spaiile porte i/sau prezena de pastile fibroase cicatriciale care marcheaz locul fostelor ducte biliare (pietrele funerare ale ductelor bilare) n colangita sclerozant primitiv (diagnosticul se pune n principal colangiografic). fals proliferare ductal la periferia spaiilor porte (ductele biliare se alungesc, devin tortuoase, iar la secionare se observ mai multe lumene, de diferite dimensiuni aparen proliferativ) n obstrucia ductelor biliare mari (litiazic, compresiv etc) prezena de infiltrat inflamator polimorf, bogat n neutrofile localizate n jurul, n peretele i n lumenul ductelor biliare.

Ficat de colestaz (pacient de 3 ani cu atrezie de ci biliare)

HEx400

Colestaz aspect microscopic

Hematina
Hematina este un compus chimic cu structur chimic incomplet precizat. Apare ca produs de degradare al hemoglobinei n cursul hemolizei intravasculare din crizele hemolitice majore posttransfuzionale, sau n urma aciunii unor baze sau acizi puternici. Pigmentul care se acumuleaz n histiocite n malarie are structur similar. Datorit faptului c n acest pigment fierul este nglobat ntr-un complex organic, hematina este negativ la reacia Perls.

Depozite de hematina n plmn aspect macroscopic

Hematoporfirina
Porfiria cuprinde un grup de boli metabolice caracterizate prin acumularea de hematoporfirin, pigment care este prezent n mod normal n organism i se elimin prin urin n cantitate mic. Manifestrile clinice ale porfiriilor sunt nervoase cu interesare att motorie ct i senzorial, hepatice i cutanate

Leziuni cutanate n porfirie

6. DISTROFII ALE PURINELOR

Din acest grup de distrofii face parte guta (gutta = pictur). Acidul uric reprezint produsul final al metabolismului purinic; acidul uric se elimin prin urin. Creterea acidului uric (hiperuricemia) reprezint trstura caracteristic a acestui grup de boli denumit gut. n acest grup sunt descrise: guta primar idiopatic guta secundar.

Molecula de acid uric

Tofi gutoi la nivelul degetelor de la mini i picioare

Guta
Guta primar reprezint 90-95% din cazurile de gut. Este o boal familial cu predominan masculin. Patogenia hiperuricemiei este neclar. Se atribuie un rol important modificrii activitii aminotransferazei, enzim implicat n sinteza acidului uric. Guta secundar reprezint o complicaie a unor boli (exemplu leucemii, limfoame) caracterizate printr-un catabolism mrit al acizilor nucleici, mai ales dup distrugeri celulare prin medicamente citotoxice antineoplazice care duc la hiperuricemie. Morfopatologic, hiperuricemia determin precipitarea urailor n esuturi. Depozitele uratice se gsesc n special la nivelul cartilajelor articulare (genunchi, degete), n cartilajul urechii, tendoane, ligamente. Aceste depozite uratice pot apare sub forma unor noduli denumii tofi gutoi. Aspect microscopic: toful gutos este format dintr-o mas nodular central de necroz, bogat n lipide, n jurul creia se dispun cristalele de acid uric. n jurul acestor cristale se observ o reacie inflamatorie cronic cu macrofage, limfocite, fibroblaste i celule gigante de corp strin.

Cristale de urat monosodic

HEx 200

Tof gutos aspect microscopic