UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI FACULTATEA DE ................................................. DOMENIUL..........................................................

NR. INSCRIERE .

Data

2012

FORMULAR DE NSCRIERE / PRENSCRIERE Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 3331/2009

Toate datele se completeaz cu majuscule! Acolo unde e cazul, se bifeaz rspunsul corect. I. DATE PERSONALE ALE CANDIDATULUI
1. Numele de familie la natere (din certificatul de natere)

2. Numele de familie actual (dup cstorie, nfiere, modificare la cerere, dac este cazul)

3. Prenumele

4. Iniialele tatlui

5. CNP (Cod numeric personal)

6. Data naterii a) Anul: a a a a b) Luna: l

l

c) Ziua: z z

7. Locul naterii a) ara: 8. Sexul 1 Femeiesc 9. Starea civil 1 Necstorit()

b) Judeul: 2 Brbtesc 2 Cstorit() 3 Divorat()

c) Localitatea:

4 Vduv() Provenit din familie monoparental

10. Starea social special (doar pentru cei cu situaie social special) Orfan de un Orfan de Provenit din 2 3 1 printe ambii prini case de copii 11. Cetenia 1 Romn, cu domiciliu n Romnia 3 Alt cetenie: 12. Etnia 2 Romn, cu domiciliu n strintate 4

Cetenie anterioar (dac este cazul):

13. Domiciliul stabil a) ara: d) Strada:

b) Judeul:

c) Localitatea: e) Nr. f) Ap:

14. Actul de Identitate / Documentul de cltorie (doar pentru candidaii strini) a) Seria: b) Numrul: c) Emis de:
d) Emis la:
z z l l a a a a

e) Valabil pn la:

15. Telefonul unde poate fi contactat de urgen: a) b) c) Adresa e-mail::

16. Candidatul se ncadreaz n categoria persoanelor cu dizabiliti? (anexati copia documentului doveditor) 2 Nu 1 Da

II. DATE PRIVIND PREGTIREA ANTERIOAR A CANDIDATULUI

1. Studiile preuniversitare absolvite (nivel liceu) a) Denumirea instituiei absolvite (liceul, grupul colar etc):

Pag. 2

b) ara: e) Domeniu/Profil: h) Forma de nvmnt:

c) Judeul:

d) Localitatea: f) Durata studiilor: g) Anul absolvirii: a a a a 4 nvmnt la distan

1 Zi

2 Seral

3 Frecven redus

2. Datele de identificare ale diplomei a) Tipul actului: 1 Diplom de bacalaureat b) Seria: d) Anul emiterii: c) Numrul:
a a a a

2 Adeverin de bacalaureat d) Emis de:

3 Diplom echivalent

e) Numrul foii matricole care nsoete actul de studiu:

3. Alte observaii (pentru cazurile n care candidatul care a absolvit studii anterioare n strintate) (Vizarea / Recunoaterea diplomei prezentate; DGRIAEacorduri bilaterale; CNREDDirecia ceteni strini din MECI)
(Numr, serie act de recunoatere/echivalare eliberat de DGRIAE / CNRED)

III. DATE PRIVIND ABSOLVENII DE CICLU DE NVMNT UNIVERSITAR (dac este cazul)
1. Studiile universitare absolvite a) Denumirea instituiei de nvmnt superior: b) Facultatea / Colegiul universitar:

c) ara: f) Domeniul/Profilul:

d) Judeul:

e) Localitatea:

g) Specializarea/Programul de studii : h) Titlul obinut: j) Forma de nvmnt: 1 Zi 2 Seral 3 Frecven redus l) Nr. ani bugetai: i) Anul absolvirii: 4 nvmnt la distan m) Nr. ani cu tax:
a a a a

k) Durata studiilor (ani/semestre):

2. Datele de identificare ale actului de studiu a) Tipul diplomei: 1 Diplom de licen b) Seria: e) Anul emiterii: c) Numrul:
a a a a

2 Diplom de master d) Emitentul:

3 Diplom echivalent

f) Suplimentul diplom/Foaie matricol care nsoete actul de studiu:

3. Alte observaii (pentru cazurile n care candidatul care a absolvit studii anterioare n strintate) (Vizarea / Recunoaterea diplomei prezentate; DGRIAEacorduri bilaterale; CNREDDirecia ceteni strini din MECI)
(Numr, serie act de recunoatere/echivalare eliberat de DGRIAE / CNRED)

Pag. 3
4. Studiile universitare nefinalizate a) Denumirea instituiei de nvmnt superior: b) Facultatea / Colegiul universitar:

c) ara: f) Domeniul/Profilul:

d) Judeul:

e) Localitatea:

g) Specializarea/Programul de studii : h) Forma de nvmnt: 1 Zi 2 Seral 3 Frecven redus j) Nr. ani bugetai: 4 nvmnt la distan k ) Nr. ani cu tax:

i ) Durata studiilor (ani/semestre):

IV. DATE NECESARE PENTRU CALCULAREA MEDIEI DE CONCURS

1. Media examenului de bacalaureat (n cifre i litere):

, ,

2. Media general a anilor de liceu (n cifre i litere):

3. Media anilor de liceu (n cifre):

I:

II:

III:

IV:

V:

VI:

4. Olimpiade colare (dac este cazul) (se trece doar cel mai bun rezultat obinut n anii 2008-2012. Se iau n considerare toate olimpiadele scolare si concursurile nationale recunoscute MECTS) a) Participant la faza naional a olimpiadelor colare: b) Disciplina: d) Premiul obinut (doar premiile I, II i III la faza final!): 5. n cazul liceniailor la o alt facultate sau universitate / absolventi de colegiu universitar: a) Media examenului de licen / Media examenului de absolvire a colegiului universitar (n cifre i litere): 1 Da 2 Nu c) Anul.
a a a a

, ,

b) Media general a anilor de studiu la prima facultate (n cifre i litere):

DECLARAIE
Subsemnatul ......................................................................................................................, declar pe proprie rspundere, cunoscnd consecinele juridice ale declaraiilor nesincere, prevzute de art. 292 Codul Penal, c informaiile oferite n aceast fi de nscriere sunt corecte i reale.

Data:

Semntura: