atlas color

MASAYOSHI TAKAHASHI
Profesor y presidente del Departamento de Patologa Escuela de Medicina de la Universidad de Cifu, Cifu, Japn. Profesor visitante del Departamento de Patologa Escuela de Medicina de la Universidad Kyorin, Tokio

SEGUNDA EDICiN

c panamerlcana
,
BOGOT . CARACAS . MADRID - M!XICO - SANTIAGO DE CHILE -

EDITORIAL M.!'DI CA ~

JUNN B31 - BUENOS AIRES

so

PAULO

ndice

Prlogo

VI

16.

Prefacio de la segunda edicin Prefacio de la primera edicin

VII

Microscopia de contraste de interferencia diferencial 105 Cromosomas humanos Cromatina X Cromatina Y

VIII
1

17.
18.

107

PRIMERA PARTE: Citologa general del cncer

119 127

1.

Lineamientos generales sobre citologa del cncer 3 Estructura fundamental de las clulas Mitosis
24

19. 20.

2.
3.
4.
5. 6. 7. 8. 9.

18

Enfoque citoqumico de isoenzimas vinculadas 131 con malignidad

Bibliografa de la primera parte

139

Constituyentes celulares normales en citologa 29 exfoliativa Criterios de malignidad

32

SEGUNDA PARTE: Citologa prctica de rganos 159

21.
40 22.

Tracto genital femenino Mama

243

161

Diferenciacin y desdiferenciacin Discariosis y disqueratosis

48

23.
24.

Tracto respiratorio Tubo digestivo 335

267

Alteraciones celulares que simulan maligni50 dad Seleccin preliminar prctica Clasificacin diagnstica

25. 57 26. 10.

11.

Sistema nervioso central

386
409

Derrames en cavidades corporales Tracto urinario Ganglios linfticos 459

60 27. 28. 29.

Degeneracin celular en citologa exfoliativa 62 Tipificacin de clulas malignas Preparacin de extendidos y fijacin Alteraciones celulares por radiacin Microscopia de fluorescencia

506
540

12. 13.
14.

66

Piel y membranas mucosas Hueso y mdula sea 563

74
83

30.

556

Bibliografa selecta ndice analtico

15.

564

Prlogo

Parece casi ayer, cuando, poco despus de publicarse la primera edicin de este libro , pas delante de una gran librera frente al Hospital Universitario de Viena, y lo vi en un lugar destacado de la vidriera, dando la impresin de que el dueo de la librera estaba tan orgulloso de l como si lo hubiese escrito l mismo. Mientras se preparaba esta edicin revisada y ampliada, el Dr. Masayoshi Takabashi tuvo la amabilidad de dejarme ver las pruebas de galera. Como al otorgarse a la primera edicin un premio por su contribucin a la industria editorial del Japn me toc pronunciar un discurso, me considero partcipe de esta obra. La lectura de las pruebas de galera me caus una intensa emocin. Me emocion el creciente convencimiento de que este libro no tiene parangn en el mundo en materia de citologa oncolgica. El ttulo de esta obra, Atlas Color Citologa del Cncer, no me satisface en absoluto. En otras palabras. creo que figuro entre los muchos lectores de la primera edicin que opinan que este libro tendra que llamarse Libro de Texto y Atlas en Colores de Citologa del Cncer. Al limitarlo el ttulo mencionado a un simple atlas en colores, se tiene la impresin de que es s610 eso, un atlas y una explicacin, cuando, en realidad, esta obra se basa en un texto redactado con suma minuciosidad y es el fruto de las afamadas investigaciones del Dr. Takahashi, lo cual, a su vez, permiti la preparacin del atlas. En consecuencia, el ttulo debera decir que este libro es por completo distinto a todas las otras obras de ttulos similares. Las fotografas de esta obra, con excepein de los casos en que se indica lo contrario, fueron tomadas por el mismo Dr. Takahashi , lo cual explica por qu el material es tan excelente . En este sentido, tambin por esta razn, este libro noes un

simple atlas en la acepcin usual de la palabra, porque los preparados mismos parecen estar contenidos en sus pginas . Este trabajo es un importante aporte a la citologa vital porque destaca la morfologa y la funcin de las clulas cancerosas y porque analiza a fondo el aspecto de estas clulas sobre la base de observaciones con la microscopia electrnica de rastreo y la microscopia de contraste de interferencia diferencial. Otra realizacin notable es la evaluacin que el autor hace de la aplicacin prctica de la determinacin de alteraciones citoqumicas, como la desviacin de las isoenzimas y la aparicin de antgenos tumoroasociados. Adems, el Dr. Takahashi ha incluido un captulo nuevo basado en la tcnica fluorescente para teir los cuerpos Y en el cncer de los varones . Tambin hay un capftulo nuevo sobre huesos y mdula sea, y se ha annpliado mucho el texto de la primera edicin en los captulos sobre enfermedades de la piel, linfomas y tumores enceflicos. r:; Dr. Takahashi ilustra todos los puntos de su texto con fotografas en colores y establece comparacior.es con el cuadro histolgico siempre que sea necesario. rmismo tiempo que experimento un gran placer al escribir la introduccin para esta obra de mi ntimo amigo y respetado colega Dr. Takahashi, deseara expresar la esperanza de que este trabajo sea de utilidad para quienes se dedican al estudio de la citologa y desean progresar en la especialidad.

KAZUMASA MASUBUCHI
Presidenle de /a..Academia /nluntlciona/ de CiIO/og(O, Vicepresidente del Hospilal dellnsliluto del Cncu, Fundoci6n Japonesa de Investigaciones Cancerol6gicas, Tokio.

\'1

Prefacio de la segunda edicin

En los 10 aos transcurridos desde que apareciera la primera edicin de esta obra, la citologa ha hallado una aplicacin ms amplia en la prctica de la medicina de laboratorio. Su progreso obedece en particular al perfeccionamiento de los instrumentos endoscpicos. Estos adelantos tecnolgicos permitieron que la citologa desempee un papel prctico en el diagnstico del cncer en regiones de difcil acceso, como en el tracto respiratorio perifrico y en las vas coledocopancreticas. Otro factor importante que contribuye al incesante progreso de la citologa es que los mdicos estn reconociendo la utilidad de la aspiracin con aguja fina de rganos y tejidos que no son accesibles a la endoscopia. Adems, el inters de los citopatlogos en el diagnstico con cortes congelados como coadyuvante, ha conducido a otro mbito de progreso. Un sencillo ejemplo es la utilidad de las impresiones citolgicas en las neoplasias cerebrales, que pennite realizar un diagnstico rpido y exacto durante la operacin. Aparte de la rapidez del citodiagnstico, los extendidos citolgicos para las linfadenopatas generalizadas son indispensables a los efectos de subclasificar ellinfoma maligno, porque el preparado citolgico, sea de la puncin aspiradora o de la impresin, produce estructuras ms finas que los cortes histolgicos incluidos en parafina. Tengo la impresin de que la brecha entre los conocimientos bsicos en citologa y la citologa clnica se est ce ando, y esta obra refleja estos cambios . Por ejemplo, la observacin del comportamiento de los cuerpos X, de los cuerpos Y y de los organizadores nucleolares en los ncleos en interfase, reviste inters y es importante en clnica mdica porque la presencia o ausencia de cromatinas sexuales reviste importancia para el diagnstico y tambin para el pronstico. A la Primera Parte se le agregaron otros captulos nuevos sobre la citoqumica de las isoenzimas en relacin con los marcadores de malignidad y sobre microscopia de contraste de interferencia diferencial, que pennite ver las estructuras celulares en tres dimensiones. Esto no slo es aceptable para uso prctico en citologa clnica, sino que es necesario 'para interpretar la funcin celular o las entidades patolgicas. El contenido de todos los captulos de la Segunda Parte ha sido modificado en gran medida o ampliado en comparacin con la primera edicin, que versaba en particular sobre

citologa exfoliativa. El atlas en s debera servir de gua para quienes poseen cierta experiencia. Aunque todas las lminas en colores fueron vueltas a procesar porque se modific la tcnica de impresin, he mantenido el estilo ilustrativo de libro de texto de la primera edicin para conveniencia de los principiantes en citodiagn6stico. De ah que se intentase colocar grandes cantidades de figuras en blanco y negro y en colores siguiendo el orden de la descripcin general. Para facilitar la comprensin de los lectores, se introduce un resumen de la clasificacin y etapas de detenninados tumores malignos de acuerdo con el sistema TNM (UlCC) , que se agreg al final de todos los captulos principales de la Segunda Parte. Toda la bibliografa de los captulos de la Primera Parte aparece al final de sta, mientras que la bibliografa de los captulos de la Segunda Parte, sobre citologa prctica, se consigna al final de cada captulo; esto se hizo para evitar al lector la molestia de tener que volver muchas pginas. Deseo expresar mi gratitud hacia el cuerpo mdico de la Escuela de Medicina de la Universidad de Gifu, en Gifu, y de la Escuela de Medicina de la Universidad Kyorin, en Tokio, y hacia mis colegas del Departamento de Ci-Jga del Colegio de Medicina de Tokio y del Departamento de Patologa Clnica, Hospital Central de los Ferrocarriles Nacionales del Japn, Tokio, por haberme proporcionado valiosos casos citolgicos. Tambin agradezco muy en particular a todos los que me pennitieron usar sus casos importantes, sus figuras originales y los cuadros para este atlas. Vaya mi profundo reconocimiento para el personal del Departamento de Patologa de la Facultad de Medicina de Botucatu, UNESP, Brasil, quienes tuvieron la gentileza de ofrecenne muestras nobtenibles durante mis dos meses de pennanencia all como profesor visitante. Tambin deseo expresar mi agradecimiento por su asistencia tcnica a la Srta. Ishii , K., C. T.; Srta . Mirwa, K. , B. Pharm. C.T. ; Sr. Kunizane, H. , C.T. , JAC, y Sr. Sumida, K., C.T. Por ltimo, tengo el agrado de mencionar la ayuda prestada por el Sr. Kubota, H., Ypor el Sr. Tachikawa, S., de JGAKU-SHOIN, por su paciencia en el largo perodo en que esta obra se hallaba en preparacin.

EL AUTOR

Prefacio de la primera edicin

La tcnica de Papanicolaou ha hallado amplia aceptacin como recurso de diagnstico en los cnceres incipientes de diversos rganos del cuerpo. A pesar de que el diagnstico radiolgico y endoscpico se limita a tumores de tamao macroscpico y de que la citologa exfoliativa nos permite detectar carcinomas intraepiteliales que son absolutamente
curables, los dos primeros mtodos todava prevalecen en

patolgicas. En consecuencia, la edicin japonesa original de 1965, titulada "Color Atlas ofCancerCytology" , ha sido
renovada por completo en esta edicin en idioma ingls. A

pesar de que el contenido es similar al de un libro de texto, hemos dejado el nombre original, "Color Atlas of Cancer Cytology". Este libro consta de dos partes:
La Primera Parte versa sobre citologa oncolgica en gene-

clnica. El profesor Dr. Rudolf Virchow, padre de la "patologa celular" , nos ha legado el famoso axioma: "Omnis cellula e cellula. Hasta una sola clula cancerosa es biolgicamente tan maligna que el trasplante de una sola clula cancerosa prende en condiciones experimentales, y esta unidad, la ms pequea posible, puede poseer los rasgos distintivos que satisfacen los criterios de malignidad. El reconocimiento exacto de las alteraciones celulares es la base de la citologa exfoliativa. Hablando en trminos generales, los patlogos que estn acostumbrados a observar atipias estructurales, como anormalidades en el ordenamiento de las clulas, crecimiento invasivo y/o penneaci6n vascular, podan vacilar en diagnosticar la malignidad de clulas individuales sin contar con los rasgos histolgicos. Los mdicos, en cambio, no pueden dedicar su tiempo a realizar estudios microscpicos en el laboratorio. El estudio citolgico suele estar a cargo de tres personas por lo menos: el mdico, que debe recoger muestras suficientes, el citotecnlogo, que debe preparar los extendidos y seleccionarlos, y el citopatlogo, responsable de realizar el diagnstico definitivo. En otras palabras, el citodiagnstico es como una carrera de relevos en que ninguno de los corredores puede desviarse de su trayectoria. Por lo tanto, este libro de texto tendria que ser aceptable para estos tres expertos. Al principio tuvimos la intencin de preparar un
atlas ilustrado con figuras en colores como manual para los

ral; comprende conocimientos fundamentales de citologa y tcnicas detalladas de laboratorio que se requieren en la
prctica de rutina y a veces se prestan para investigaciones clnicas. En consecuencia, algunas porciones de esta parte

pueden comprender aspectos no vinculados con la citologa oncolgica.

La Segunda Parte concierne a citologa prctica, tal como

se aplica en los diversos rganos y tejidos . Cada captulo ha sido organizado a modo de un fascculo, empezando con la tcnica para preparar los extendidos y yendo despus a la citologa nonnal y atpica, con particular referencia a la histopatologa. Por consiguiente. cualquier captulo sobre un rgano en particular puede ser entendido con facilidad por
los que se interesan en el tema.

citotecnlogos, pero, mientras tanto, el autor fue influido por el excelente libro de texto "Diagnostic Cytology and Its Histopathologic Bases" , escrito por el Dr. Leopold G. Koss, y se propuso ampliar los alcances de esta obra no slo para los tcnicos, sino tambin para los estudiantes de medicina y los mdicos. Se agregaron as al atlas procedimientos de laboratorio detallados, su utilidad diagnstica y sus interpretaciones

Tengo una profunda deuda de gratitud con el Dr. B. Coroelis Hopman por haber guiado mis primeros pasos en citologa exfoliativa en el Jackson Memorial Hospital de la Universidad de Miami. Agradezco mucho el asesoramiento del Dr. Y. Chiba, director mdico del Hospital Central de los Ferrocarriles Nacionales del Japn, y el del Prof. K. Hashimoto y el del Prof. N. Kosaleai, de la Universidad Juntendo. Tambin deseo agradecer al Prof. H. Katsuki, al Prof. Y. Hayata, al Dr. M. Tajima y al Dr. E. Tsuboi por su amable presentacin de casos; al Dr. Y. Tenjin, al Dr. S. Noda, al Dr. S. Kurita, al Dr. N. Fukushima, al Dr. Y. Skai y al Sr. A. Sato, por haber cedido figurasen colores, y a todo el cuerpo mdico y de laboratorio del hospital J. N. R. por su decidido apoyo. Por ltimo, agradezco al personal de Igaleu-Shoin LId., por sus esfuerzos y por la amabilidad con que encararon muchos problemas que les solicit que me resolviesen.

MASA YOSIll TAKAHASHI

Vl1l

PRIMERA PARTE Citologa general del cncer

Lineamientos generales sobre citologa del cncer

A pesar de los progresos recientes en investigaciones biolgicas sobre marcadores de neoplasias malignas, el diagnstico prctico de cncer todava se limita a los exmenes

histolgicos, as como a los radiolgicos o endoscpicos basados en la morfologa. Aunque la citologa exfoliativa tambin se basa en la morfologa, no se la debe sobreestimar considerndola tan valiosa como el diagnstico histopatolgico . Los criterios histopatolgicos de los tumores estn representados por 1) anaplasia de las clulas tumorales , 2) crecimiento invasivo que destruye y sustituye a los tejidos normales circundantes, 3) rpido crecimiento autnomo y 4) metstasis por permeacin linftica , siembras hematgenas e implantacin . La citologa exfoliativa, en cambio, por carecer de estructura histolgica, slo depende de la primera categora, es decir, la anaplasia o desdiferenciacin de las clulas tumorales . Esto ha hecho que los patlogos vacilen en aceptar la citologa exfoliativa (Willis , Bchner, Hamper\) , pero este tipo de examen no slo es tcnicamente sencillo y repetible, sino tambin exacto para detectar cnceres incipientes en diversos rganos (Albertini) .
1. Carcinoma de tero

altas tasas de diagnsticos positivos (ms del 90 %) Y una escasa proporcin de resultados positivos falsos (menos del 0,5 %). En algunos carcinomas intraepiteliales limitados a un rea focal es frecuente que con una sola puncin biopsia
no se detecte la lesin .lI-I En lo tocante a la deteccin del

carcinoma incipiente del cuello uterino , la citologa es mejor que la biopsia. El citodiagnstico es prctico para realizar exmenes preliminares en masa por su sencillez , repetibilidad y exactitud. Los exmenes preliminares en masa para cncer cervical arrojaron una incidencia de alrededor del
0 ,5
%I2!I,IS8,.IOIol

y tambin elucidaron mejor el tema de la

correlacin entre displasia, carcinoma intraepiteLial y carcinoma invasor. Segn un estudio de Stem y Neely , la tasa de detecciones en la poblacin vuelta a examinar disminuy mucho, llegando a 0,09 por millar de mujeres en los cnceres de etapa O y 1, respectivamente, mientras que la tasa para displasias sigui siendo un tanto alta (cuadro 1). Adems , el hecho de que los casos positivos hallados en el nuevo examen preliminar fueron los mismos que haban exhibido displasia
en la primera muestra, sugerira que este carcinoma evolu-

Se publicaron varios trabajos que describen la deteccin del cncer del cuello uterino desde que Papanicolaou y Traut presentaron su monografa en 1943.'" El muestreo amplio en tomo del orificio externo y a lo largo del conducto cervical
permite detectar el carcinoma cervical preclnico porque

ciona pasando por la etapa displsica. El Programa de Londres (Ragula y lI:1arks, 1973)'M confirm la in/luencia de los exmenes citolgicos preliminares sobre la prevalencia de carcinoma cervical y lesiones preinvasivas porque la prevalencia de carcinoma invasor I que haba sido 1,6 por 1000

hasta la etapa Oo carcinoma in situ abarca un rea intraepite-

tial bastante grande . En consecuencia, se pueden anticipar

mujeres en 1968, descendi a 0,4 en 1972. Las lesiones preinvasivas , que ascendan a 3,2 por 1000 mujeres en 1968, bajaron a 1,7 en 1972. Se comprob que las lesionesdisplsicas se mantienen relativamente constantes y se las considera representativas de la incidencia nonnal. El abrupto aumento
LIquido celaJorraqudeo Derrames en cavidades corporales Raspados orales 'J nasofarlngeos Cepillado esofgICO Lavado 'J cepillado gstncos LIquido duodenal Lavado col6rllco Raspado rectal Lavado 'J cepillado bronqUiales Lavado vesical Masaje prost8hco

CITOLOGiA EXFOLlATIVA

Raspado cervICal Auto!rrigaCln o raspado

Onn.

Esputo

Senslblhdad en ra(hoterapla 'J qUimIOterapia

- - + [9ITOLOGIA DIAGNSTICA 1____ I CITOLOGrA TERAPEUTICA I

Tumor encellico Tumor mamario Tumor panfenea de pulmn Lmfadenopalla Trastornos hematopoytlCO$ Tumor de partes blandas Tumor de prstata Tumor de tirOides Anlisis del canotipo

CITOLOGiA DE PUNCiN
ASPIRADORA E IMP RESiN

Cromalma sexual
(cuerpo X l y cuerpo Y

DlltgllStlCO rpido de malignidad y determm8Cl6n de metstasiS tumorales durante la operaCIn

FiS. 1. AIc~nc~ .IctUolIes de la citok>8f.l oncol8iCil.

.1

crroLOGIA DEL CNCER

Cuadro 1, Exmenes preliminares masivos para carcinoma de cuello uterino

Carcinoma
Autores
STERN y

Positi \'os

Examen
Primero Segundo

Cantidad de mujeres
19. 192

1000 mujeres 7.6

1000
Erapa

mujeres
5,1 1,5 1.0 0,09 0,09

Displasias 1000 mujeres

NJ:.l:.LY (1963)

O
1

5,4 2,4

10.502 73 .888 32. 123 12 .964 8 .783 17 .265 4 .982 175 .767 65 .000

0 , 18

n-Iv O
1

CHll.ISTOPHERSON

(1966)

Primero Segundo Tercero

6 ,98 2,52 2.01 1.02 9.44 2.21 5,81 1,31

Cuma y ms
THORARINSSON

y col. (1970)

Primero
-Segundo

n-Iv O I-IV O I-IV O I-IV O IIV O I-IV O

)-IV

O
3.91 3.07 1.65 0.87 1,70 0 ,31 1.02

O
7.53 1,91 1.81 0.40 4.78 1,03 1.31

KASPER y col . ( 1970)

TOlal
Reexaminadas

O
(-IV

de la frecuencia de carcinomas in situ en mujeres de 25 a 29 aos, sugiere que es necesario iniciar los exmenes preliminares a la edad de 25 aos o antes'" (fig. 2). En la actualidad todava se discute la conveniencia de la tcnica del extendido

de irrigacin para hacer exmenes preliminares en

masa. 16.19.7,.m.'J6 Aunque la exactitud de la deteccin del carcinoma de cuello uterino mediante autoirrigaci6n es baja porque el muestreo de clulas no es satisfactorio, su principal ventaja radica en que la misma mujer puede recoger la muestra, de modo que la tcnica se presta para hacer estos exmenes preliminares hasta en las regiones rurales. Yokoyama'" adopt la tcnica de la esponja cilndrica como mtodo de autorrecolecci6n y encontr carcinoma cervical en el 0,58 % Y displasia cervical en el 0,39 % de 2560 mujeres examinadas por primera vez. Al cabo de uno a dos aos, en el segundo examen slo aparecieron dos casos de carcinoma in situ y de displasia, respectivamente (0,17%) . En cuanto al control efectivo del carcinoma cerviTasa!1ooo

paco
in situ (4 ,8/1000)
-o Invasor (0,9/ 1000 )

10 9

0--0--0
~--o-

8
7

8,2 7, 1 6,3 5,2 5,2

6 5 4

2,7 3 1 7, 1 ,P'f9 1,9 1,3 10 ,,6;, ,', 0,8 03 O , 7".o..-_-b" ,,' \ " '<r __ ..a 'dO,8 'do,5 OL~->w~~~~~UTo~~~;.s~~19 20-242529 3034 3539 40-4.! 45 49 50 5<l 5559 ro-54 65 69 70 1, 6
N~ C .LS. -"'-1 N~ C . I.V .-"' - -O

3 2

40 O

131

181 18

189 31

129 20

85 28

35 ' 21 19

23

8 16

153NII

Fig. 2. T.W5 de prev.lrnci. la cantidad de carcinomas epidermoides del cuello uterino existentes en la poblacin estudiada, por grupos de edades de 5 aos, se expresa en c ifras absolutas (cuadro) y las tasas por millar de pacientes (grMico). (Kasper, T. A.: Acta CytoL 14 : 261 , 1970 . 1970 Jnternational Acarle my of Cytology.)

cal con exmenes preliminares en masa, Christopherson y Seott" hallaron tendencias decrecientes de la mortalidad por carcinoma cervical en las mujeres de 45 a 64 aos en las cuales se haban hecho exmenes preliminares intensivos. La mortalidad estandarizada por carcinoma uterino ha venido declinando en este grupo desde que se iniciaron los exmenes preliminares, porque fue 41,7 por 100.000 en 1955,32,4 en 1960,27,9 en 1965 y 17,2 en 1971, mientras que las mujeres testigos de Inglaterra y Gales, donde el sistema de seleccin preliminar se adopt hace poco, no desplegaron diferencias significativas en el mismo perodo . Tambin se atribuye una utilidad pronstica similar a los exmenes preliminares en masa en la comunicacin de Macgregor y col., ". que demuestra la inversin de la gran incidencia de] carcinoma clnico entre dos grupos de menos y de ms de 60 aos desde 1950 hasta 1970, porque en la dcada del 70 la frecuencia del carcinoma cervical, que era de ms o menos el doble en mujeres menores de 60 aos en 1950, se cruz en su descenso con la de mujeres mayores de esa edad. La mayora de las pacientes con carcinoma de endometrio son menopusicas. La metrorragia irregular en mujeres premenopusicas y las metrorragias en las posmenopusicas podran requerir un examen adicional en busca de carcinoma de endometrio. La citologa mediante aspiracin endometrial y raspaje es til para detectar esta neoplasia (cuadro 2), pero el mtodo histolgico del curetaje es ms confirmatorio que el citolgico. Desde 1969 se utiliz una tcnica del lavaje en chorro (Gravlee) que ha dado resultados satisfactorios para detectar carcinoma endometrial;~l.I l.3u .~.t2 .6M el lavaje a presin negativa evita complicaciones como peritonitis e implantacin de clulas cancerosas por reflujo hacia la trompa de Falopio. Wied y col., quienes hallaron que la tcnica del lavaje en chorro es muy exacta, recomendaron hacer filtracin con membrana para las muestras escasas y preparar un bloque citolgico con el sedimento, despus de haber realizado el extendido para observar la histomorfologa.''' El examen histeroscpico seguido por biopsia selectiva habr de prevalecer como recurso diagnstico exacto para el carci-

UNEAMIENTOS GENERALES

Cuadro 2. Citologa del carcinoma de endometrio

Autores
PAPANlCOLAOU

C03QS de carcinoma

Tasa de
Muestras diagnstico

(1943)

FREMONTS,..1ITlt

53 98 18 69 20 20 52 52 25 25

Vaginal
Vaginal

86,8 % 79.6 72.2 69,4 70,0 90.0 57.7 92.3 74.0 84,0 91,7 92.6 74.2 40.6 77.3 31.8 80,6 84.4 86.6 67,0 95.6 96.2

( 1947)
REICHER

(1950)

GUSBERG (1953)

REAOAN (1954)

Vaginal Vaginal Vazinal

Aspirado endometrial

_HT

(1956)

Vaginal
Aspirado

JORDAN

(1956)

endometrial Ccrvicovaginal
Aspirado

endornctrial
Fox (1962) 12 94 89 46 22 Cepillado

del cuello uterino, aunque segn algunas publicaciones, en las mujeres que consumen anticoJ).ceptivos orales por mucho tiempo hay una prevalencia mayor de carcinoma in silU o de displasia cervical. 146."10,617 Por otra parte, en un estudio citolgico comparativo realizado por. Fuertes-de la Haba y col. '" con 4868 usuarias de anticonceptivos orales y 4829 testigos, no se hall que la tasa de progresin de los cuadros citolgicos fuese distinta. Holzef21 menciona un resultado similar que niega la relacin causal. Es necesario considerar los efectos biolgicos de los anticonceptivos orales sobre la disminucin del nivel srico de B I2 '" y el trastorno del metabolismo del folato," que podran inducir anemia megaloblstica complicada con candidiasis vaginal" en lugar de postular una relacin causal con el carcinoma cervical. Para confinnar la carcinognesis se requieren muchos aos ms de observacin. 2. Carcinoma de ovario

endomelrial

RASCO. (1963)
McGOWAN (1964)
TORRES (1969)

Aspirado
endometrial

Vaginal Cervicovaginal Irrigacin

endometrial

22
WHrr~

Cervicovaginal
Lavado en chorro

y col. (1973)

31

MUENZER ( 1974)
LUKEMAN

32
97 97

Aspirado endometrial
Lavado en chorro

(1974)

BIDBO (1976) AN-FoRAKER (1979)

23 52

Cervicovaginal Lavado en
chorro

Aspirado cndomelrial

noma de endometrio, porque permite observar la localizacin, tamao y extensin del tumor.'" Adems de la biopsia bajo visin directa histeroscpica, se podra adoplar la tcni ca citolgica. En consecuencia, a medida que la incidencia del carcinoma endometrial va en aumento, el examen anual o semestral en busca de carcinoma de endometrio adquiere creciente importancia en perimenopusicas y posmenopusicas; este procedimiento est indicado en pacientes en la edad de mayor riesgo con menorragias anormales. Uno de los descubrimientos recientes es la ntima relacin entre la infeccin por el herpes virus tipo 2 Y el carcinoma cervical. La infeccin primaria no es infrecuente en mujeres jvenes por promiscuidad sexual. Desde el punto de vista epidemiolgico, esta ineccin se asocia con carcinoma cervical con mayor frecuencia que en los grupos testigos y precede al carcinoma cervical en unos 10 a 20 aos. 1lol Otro aspecto de mucho inters en citologa del tracto genital femenino es la mayor incidencia de adenosis vaginal en nmas cuyas madres fueron tratadas con dietilestilbestrol al comienzo del embarazo. Aunque el riesgo de cncer por adenosis vaginal no sera grande, la mayor incidencia de carcinomas de clulas claras en mujeres de 15 a 25 aos nacidas en la era en que se daba dietilestilbestrol para tratar complicaciones del embarazo, es muy sugestiva de una relacin causal. m.214,6LJ En lo que respecta a los anticonceptivos orales, no hay pruebas definitivas de que contribuyan a la carcinognesis
.1

Es frecuente la citologa asctica positiva por metstasis de un carcinoma de ovario implantadas en la serosa. Cuando el cncer permanece localizado en el ovario (pri mera etapa) o se ha infiltrado por contigidad en la cavidad pelviana alrededor del ovario (segunda etapa), es raro que en los extendidos cervicovaginales se descubra algn indicio de malignidad citolgica. Se piensa que no todas las clulas malignas que aparecen en el extendido cervical provienen del ovario. El carcinoma ovrico que enva metstasis al tero o vagina puede exfoliar clulas en forma secundaria y stas se manifiestan en la citologa cervical. Rubin y Frostl4l sugieren que las clulas anormales exfoliadas del ovario deben diferenciarse de las endometriales atpicas derivadas de un endometrio hiperplsico. La aspiracin del fondo de saco es poco til como examen de seleccin preliminar,J6 pero se publicaron algunos trabajos229.23L7l' segn los cuales se detectaron carcinomas preclnicos de ovario por la citologa del lquido del fondo de saco. No siendo la culdocentesis una tcnica difcil, es necesario investigar mejor su utilidad. Aparte de la deteccin de clulas malignas, un fenmeno que vale la pena sealar es el aumento del ndice de maduracin (I.M.)'" o ndice eosinfilo, que se asocia con los tumores de ovario,7B,m,.06.b14 adenocarcinoma primario de ovario y tumores feminizantes como el tumor de clulas de la granulosa o el de clulas tecales. Este cambio citohormonal acompaado de un I.M. mayor del 12%'" varios aos despus de la menopausia, sugiere la presencia de un tumor de ovario. Si no hay ascitis, para diagnosticar carcinoma ovrico se aspira el fondo de saco; es til enjuagar la cavidad peritoneal con unos 100 mi de solucin fisiolgica para obtener citologa positiva.
3. Carcinoma de mama Franzen y Zajicek "H introdujeron una tcnica excelente de aspiracin con aguja fina para hacer el diagnstico citolgico de diversos rganos j tejidos que no son accesibles sin un abordaje directo. Siendo infrecuente que ocurra secrecin por el pezn, ya que no llega al 10%1llw en pacientes con cncer, la mama es un rgano que se presta bien para la citologa de puncin aspiradora, la cual se puede hacer sin complicaciones. El temor de que esta maniobra favorezca las

crroLOGfA DEL CNCER

Cuadro 3. Citologa del carcinoma mamario mediante aspiracin con aguja

Casos de
AulOres
STAVRlC

que el papiloma intracanalicular o la papilomatosis canalicular puede causar secrecin sanguinolenta con mayor frecuencia que el carcinoma canalicular.

cncu
108 58 127 247

Negativos 5 5 13 33

Sospechosos

Pos;I;\'OS

4. Carcinoma de pulmn
El pulmn es uno de los rganos en que se hace citologa exfoliativa por su inaccesibilidad, excepto en las regiones hiliares. La tasa de monalidad por cncer de pulmn ha aumentado mucho en los ltimos 30 aos. m La incidencia subi desde 3 hasta 45 por 100.000 habitantes entre 1930 y 1972 .... En los ltimos aos ha pasado a ocupar el primer puesto entre las muertes por cncer en muchos pases de Europa Occidental yen los Estados Unidos (cuadro 21) . La Comisin Nacional de Educacin Sanitaria de los Estados Unidos inform que los pacientes en cncer de pulmn tuvieron la peor tasa de sobrevida a los 5 aos (5% tras la ciruga o radioterapia) , en comparacin con otras localizaciones cancerosas, como 46% para el cncer de tero y 34% para el de colon y recto. 441 De acuerdo con un estudio de Shimkin y col., merced al tratamiento quirrgico en la etapa localizada incipiente del tumor la tasa de sobrevida a los 5 aos mejor mucho m (cuadro 4) . El cncer intraepitelial, que es la etapa inicial del cncer, era un tumor que s610 se descubra por casualidad en los estudios histolgicos sistemlicos del rbol bronquial"'''' hasta que se adopt la citologa del esputo para hacer exmenes preliminares en masa en la dcada del 70. 139."Il9 Adems, hasta la metaplasia atpica que precede al carcinoma in situ se detecta con citologa porque e, te cambio patolgico persiste cuatro a cinco aos hasta que se canceriza. El examen citolgico del esputo halla aceptacin universal como uno de los recursos ms importantes para detectar el cncer de pulmn, en particular en la regin hiliar. La secrecin bronquial normal proveniente de las glndulas seromucparas y caliciformes se trasporta por accin de las fibras musculares lisas y de las clulas ciliadas, y despus se deglute. En los estados patolgicos esta secrecin es ms abundante y se expectora con la tos. El pulmn es un rgano excepcionalmente apropiado para estudios citol6gicos. Para obtener una muestra lo suficientemente grande que sea til,

y col.

O
7 ( 12.1 %) 23 (18.1 %) 29 ( 11 ,7%) 139 (1 3.0 %)

(1973)
BOTHMA1'IN

y col.

(1974)
KUNE y NEAL

(1976)
KRI!UZER

y BOQuol

103 (95.4 %) 46 (79.3 %) 91 (71.4 %) 185 (74.9 %) 823 (77, 1 %)

(1976)
WALLGRI<N y ZA.rICEK

1.068

106

(1976)

metstasis carece de tundamento estadstico. 5041 La sensibilidad diagnstica vara mucho porque depende de los siguientes factores: 1) la desmoplasia en el cncer puede acarrear dificultad para muestrear clulas cancerosas y 2) las clulas cancerosas bastante pequeas pueden prestarse a interpretaciones errneas de b<;ignidad. En ellaboralorio de este autor se prefiere la aguja fina de punta dentada (vase fig. 544) , en lugar de la aguja convencional, porque se presta para obtener suficiente material para hacer el diagnstico y reduce los resultados negativos falsos por error de muestreo. Aunque la frecuencia de resultados positivos falsos es baja (2,1 % de 355 lesiones benignas en la serie de Kreuzer y Boquoi''' y 0,1 % de 1009 casos benignos en la de Wallgren y Zajicek''') ,

no se sabe si se puede hacer mastectoma o no sin tener el

diagnstico histolgico en los casos en que el citodiagnstico es positivo. La proporcin relativamente grande de resultados sospechosos en citologa mamaria (cuadro 3), indica que durante la intervencin quirrgica se debe hacer el diagnstico con cortes congelados. Como la mama normal no suele secretar Ifquido fuera de la lactacin, toda secrecin en el pezn obliga a investigar diversas enfermedades , como papiloma intracanalicular asociado o no con mastopata, carcinoma intracanalicular y enfermedad de Pagel. Aunque la secrecin serosanguinolenta es ms importante que la serosa para detectar neoplasias benignas o malignas , debemos sealar Cuadro 4.

Sobrevida a los 5 aos del cncer de pulmn , por etapa de la enfermedad y operacin
lQf.C.lQUI{glQVl;;.f1./w,rl

Ciruga Etapa de la enfermedad

tiJ:.!J.nW1!fCJatlla (QVtH/i.QlI
N~

NrwnonITlom(a N ' de
CjlSU~

(OQlS"Nt81

N" de

caSOJ

Sobrel ,jda

dI! caSO.f

Sobn'l'la

Sobrel'ida

Localizada No localizada

60 56

40 % 12

45 166

35 % 15

49 142

39 7

(SHIMKIN , M.O . Y col.: 1. Thoracic Surg . .,14 :503. 1962)

Cuadro S. Exmenes preliminares masivos para cncer de pulmn

Positiml Autorl!S

Grupos estad.flicoJ

N~

de casos

Cirolo8la

Radiologa

Radiologa \' wloX({I

Prl!Valellll

GRZYBOWSKI y
COY ( 1970)

FONTANA y col.
(1975)

Pacientes del Hospital General de Vancouver Pacientes externos de la Clnica Mayo

2. 122

8 14

17 28

3.528

lO

LINEAMIENTOS GENERALES

la lesin tiene que abrirse en un bronquio que no est obstrui-

do. Por este motivo las clulas cancerosas que en un principio aparecen en el esputo, a veces desaparecen en la etapa

Cuadro 6. Citologa pulmonar en 75 cnceres comprobados

Muestra

ms avanzada , cuando sobreviene atelectasia generalizada. Hasta ahora se publicaron muchos resultados de la citologa pulmonar desde que se introdujo la moderna tcnica de Papanicolaou y Traut en el tracto respiratorio. Es muy probable que la gran variacin de la exactitud diagnstica, que oscila entre 41 y 94%, se deba a diversos factores, como diferencias en la etapa del cncer, las veces que se repite la citologa del esputo y las tcnicas de muestreo O de preparacin de los extendidos. Aunque la tasa de diagnsticos obtenida por el autor al sumar todas las etapas del cncer de pulmn ascendi al 86,6%, la calculada con la primera muestra slo lleg al 45 ,3% (cuadro 6). A los efectos de diagnosticar cnceres curables, el mtodo convencional de la citologa del esputo no es adecuado'" porque muchos pacientes con carcinomas minsculos son asintomticos o no expectoran (cuadro 7) . Otro estado que impide la expectoracin de clulas cancerosas con el esputo es el tumor radicado en la periferia extrema del pulmn, cerca de la pleura . En este cncer perifrico las radiografas de trax son mas elocuentes que la citologa del esputo. Hasta los cnceres perifricos ms pequeos detectables en clnica pueden tener uno a dos centmetros de dimetro. En la actualidad la tcnica de aspiracin con aguja fina ha superado la dificultad para hacer el citodiagnstico de las lesiones minsculas.

1"
45.3 % (34175) 98.4 % (65/66)

2~

o 3"

4" o ms
86.6 % (65175)

Tasa de diagnsticos Confiabi lidad

76.0 % (57175)

(TAKAH ASHJ. M., Y col.: Acta Cytol. 11 :6 1. 1967 . \C 1967 Intemational Academy of Citology.)

Cuadro 7. Sntomas del cncer pulmonar y citologa del esputo

Cncer general (403 casos. Bo\'d \' col .. 1954)
Tos 82.6 % 70.0 68.4 57.3 49.8 47.)

Cncer minsculo. menos de 2 cm (70 CillOS, Ka/suki, 1965)

Tos 38.5 %

Tos productiva Prdida dc peso Dolor torcico Disnea Hemoptisis Debilidad Sibilancias Ci tologa positiva

42.)
16.1 50.4

Tos productiva 30.0 17.0 Dolor torcico Fiebre 10,0 Disnea 2.9 Edema de la cara 2.9 Tumefaccin de gan 2.9 glios linfticos cervicales Citologa posi tiva 8,5

Muchas publicaciones se han hecho sobre concentracin de clulas en el esputo mediante digestin con diversas enzimas proteolticas o dispersin de esputo semislido. El mtodo de Saccomanno para fijar muestras de esputo en alcohol al 50% Y carbowax al 2% y homogenizar con una mezcladora de alta velocidad, es muy satisfactorio para concentrar las clulas y se presta para exmenes preliminares en masa .'" Aunque la coleccin de clulas ha dado buenos resultados, la alteracin del estado natural del esputo al
Cuadro 8. Citologa del carcinoma de pulmn
Autores Muestra

expectorarse y perderse la mezcla de moco con el exudado inflamatorio que contiene diversos tipos de clulas exfoliadas , podra ser una desventaja para analizar la etapa patolgica. En la opinin de este autor, la importancia de la citologa del esputo no radica en cmo tratar el esputo, sino en obtener una muestra apropiada que represente con exactitud la lesin. La tcnica del aerosol para inducir la expectoracin con solucin hipertnica de cloruro de sodio y propilenglicol al 20% es un enfoque til para este fin. ~ Takahashi y col. intentaron obtener muestras buenas administrando por va parenteral alfa quimiotripsina'" El mtodo del aerosol de solucin hipertnica de cloruro de sodio con quimiotripsina ha dado buenos resultados . La moderna tcnica de los raspa-

CasO.f de cncer
58

Positil'os
39 84 290 115 110 119 40 272 93 81 31

Tasa de dlagllsticos
67,2 % 84,0 76,0 57.8 9 1,0 77,2 81,4 75,3 74,2 88.6 81.5 46.5 60.0 75.6 86 .6 75,0 87,8 76.0 70.1 8 1,6 74,4 9 1.1

DUDGEON y WRIGLEY (1935) WANOALL ( 1944)

KAHLAU ( 1951) SPJUT y col. (1955) VON HAAM (1962) Kas, (964) G RAY (1964) LINK Y STRRAO (1956) McKAy y col. ( 1948) O ' KEE", (1950) MOHR y TOEB8EN ( 1952) McCOR MACK y col. ( 195 S) SPROUL y col. (1962) BRhNNER Y col. (1962) TAKAH ASHI y col. (1967) HArrOlu y col. (1964) HArroRI y col. ( 1965) OSSIAN y RYBKA (1976) BEDR BIBBO y col. ( 1973) TsuBoI y col. (1967) NASIELL ( 1967) HAYATA (1969)

Esputo Esputo Esputo Esputo Esputo Esputo Esputo Esputo Asp. bronq . Asp . bronq . Asp. bronq , Asp. bronq . Aerosol Aerosol Aerosol Esputo Cepillado Cepillado Cepi llado Curctaje Punc . asp, Pune . asp,

lOO
71 501 445 149

135
158 54 307 54 200 135 41 75 68 33 50 224 158 39
~5
=

M
51 29 38 (57 129 29 41

Asp. bronq.

aspiracin bronquial: Aerosol =- esputo inducido con aerosol; Pune. asp.

puncin aspiradora eon aguja.

CITOLOGA DEL CNCER

Cuadro 9. Sobrevida a los 5 aos del carcinoma ntraoral

Casos de

Cuadro 10. Citologa del carcinoma ntraoral

AlIlores
CAWSON

Localiwcin

cncer

Sobre\', a 5 aos

Casos de cncer

Posith'os

Tasa de diagnsticoJ

Lengua
Piso de la boca Mucosa yugal

Encfa
Amgdala
JAMES.

3627 1021 929 243 162

24.5 % 33,8 30,8 28.8 6.9

TI1~cKE
UM1KER M OlmA I NGRAJ\.I

( 1960) (960)
(1960)

A. G. : Cncu ProRnosis Manual

lti1

dos O cepillados selectivos con catter de Metras ,2ti6 o catter arterial 172 posibilita el diagnstico de pequeos cnceres situados en la periferia. U2.667 Este dispositivo. originario del Japn, ha hallado aceptacin universal. 17 1.'iOO.603
5. Carcinoma de la cavidad oral

(1963) ( 1963) SELIJACH (1%3) excluyendo la clase 111 SANDLER (1964) excluyendo la clase m GARONER ( 1964) excluyendo la clase 111 K1N G ( 1965) excluyendo la clase 111 ALLEGRA (1973)

32 50 106 59 17 93 3 15 18 56 77

29 43 lOO 46 14 90 (50) 307 (242) 18 ( 14 ) 53 (43) 75

90.6 % 86.0 94.3 77 .9 82 .3 96.8 (43,8) 97.4 (76.8) 100.0 (77.8) 94,6 (76.8) 97,4

Cuadro 11, Citologa del cncer de esfago

AUIoreJ Casos de cncer Positivos Tasa de diagnsticos

En vista de que las lesiones bucales se ven y son muy accesibles , tal como sucede con el carcinoma de tero, la boca se presta muy bien para la citologa oncolgica. Desde que Morrison y col. empezaron a aplicar la tcnica moderna a la citologa oral se han publicado varias investigaciones. m Mientras que el carcinoma de tero adquiere invasvidad tras un largo perodo de permanencia in situ, el intraoral puede seguir una evolucin de diseminacin rpida y dar metstasis temprano. Segn el Caneer Prognosis Manual de A. G . James , la sobrevida a los 5 aos de las neoplasias malignas intraorales es baja a pesar de que este tumor es muy accesible para los procedimientos quirrgicos (cuadro 9). Las lesiones orales suelen estar cubiertas de restos necrticos o de material queratinizado y esto reduce la exactitud del diagnstico. Para obtener un material adecuado se frota con energa la superficie con gasa hmeda o se la raspa con una esptula de madera. Dados los inconvenientes tcnicos para obtener extendidos buenos, la mxima sensibilidad que se menciona para la citologa oral corresponde a las clulas sospechosas o de la clase m. Las tasas de diagnsticos limitadas estrictamente a las clases IV y V no llegan al 78% (cuadro 10). Si bien es fcil biopsiar las lesiones intraorales, la lcnica rpida, sencilla y no hemorrgica de la citologa exfoliativa es la ms indicada para hacer exmenes preliminares en busca de displr.sia o carcinoma in situ y como coadyuvante de la biopsia. Hace poco se hall una asociacin entre el carcinoma intraoral y el hbito de fumar cigarrillos en la gnesis del cncer; existe mayor incidencia de carcinomas y aparicin ms frecuente413 .601 de segundos tumores en los grandes fumadores que en las poblaciones de control.
6. Carcinoma de esfago

( 1949) (1955) KLA YMAN (1955) GEPHART (1956) H ERSHF.NSON (1958) R AS KIN ( 1959) DEE ( 1963) H ENNING (1964)
ANDERSON JOHNSON

63 148 20 56 26 70 16 88

49 103 19 52 16 67 13 70

77,8 % 69.6 95.0 94.6 61.5 95.7 8 1.2 79,5

En los pacientes que se quejan de disfagia se debe hacer un mtodo de cepillado o enjuague como primer paso del examen fsico . Es raro que los pacientes rechacen la sonda de Levin y muchas veces con este sencillo procedimiento se descubre un cncer minsculo en una etapa en que la esofagoscopia y la radioscopia no arrojan ninguna anormalidad , Puesto que los cnceres casi siempre son espinocelulares y responden bien a la radioterapia , repitiendo los exmenes citolgicos se confirma el efecto de la radioterapia.
7. Carcinoma de estmago

Es fcil obtener muestras del esfago mediante cepillados a ciegas con el tubo encamisado y mediante lavados o raspados directos a travs del esofagoscopio. 11.41) Conviene combinar la tcnica a ciegas con la radioscopia para situar el cepillo en la lesin. Dado que el cncer de esfago pertenece a un grupo de neoplasias de morbilidad un tanto baja, por ahora no se incluye al esfago en los exmenes preliminares para grandes poblaciones. En consecuencia, las altas tasas de diagnsticos que se consignan en el cuadro II corresponden a cnceres que haban dado manifestaciones clnicas.
.1

El citodiagnstico del estmago fue uno de los captulos importantes de la citologa en una poca en que el estmago era un rgano relativamente inaccesible para biopsiar, A diferencia de la baja prevalencia del cncer gstrico en los Estados Unidos, la mortalidad es grande en pases como Japn, Chile, Austria, Finlandia, Alemania Occidental, italia, Portugal, Noruega, etc . (cuadro 21). En vista de que el estmago no es sino un depsito de lquido gstrico, a diferencia del rbol bronquial , las tcnicas perfeccionadas para recoger las muestras trajeron apareada una mayor exactitud diagnstica (cuadro 13). El estudio del jugo gstrico mismo se ha abandonado y en la actualidad slo reviste importancia histrica. Los lavajes gstricos hallaron adopcin universal como mtodo de rutina y en ocasiones se obtuvieron resultados excelentes en ms del 90% de los casos. 12.m,SSI Sin embargo. la deteccin de carcinomas intramucosos incipientes mediante lavajes gstricos no ha sido estimada del todo bien todav!a. Los investigadores japoneses, empleando el gastrofibroscopio consiguieron hacer la deteccin temprana del carcinoma intramucoso mediante enjuague selectivo de la lesin . El mtodo ms confiable basado en la histopatologa se hace con un gastroscopio de fibra ptica especial para

UNEAM/ENTOS GENERALES

Cuadro 12. Comparacin de la exactitud diagnstica mediante lavaje de rutina y lavaje gstrico gastrofibroscpico
Mtodos Total de casos Positims
Intermedior

Negativos

Exaclillld

Cncer avanzado

Lavaje de rutina Lavaje bajo gastrofibroscopia

Lavaje de rulina Lavaje bajo gastrofibroscopia

69 69 t5 t5

6t 66 6 3

4 3 5 2

4 O 4 O

88,4 % 95.7 40.0 86.7

Cncer incipiente

(KASUOAI, T: Acta Cylol. 12:345. 1968. 10 1968 Inlcmalional Acadcmy of Cytalogy.)

Cuadro 13. Citologa del carcinoma gstrico

Mtodos
Autores
PAPANICOlJ.OU PAPANI COLAOU

Casos de cncer

Tasa de
Positivos
d;(lgn6.uico.f

Aspiracin de jugo gstrico

(1946)

y COOPl:.K
(1948)

9 27 65 27 14
172

2 tO 35 13 12
122

22.2 37.0 53.8 48 , 1 85.7 70.9 69,2 70,7 90.3 89,3 85,0 58,7 55,2 73,1 95.0 69,4 90.3 81,2 96,7 68,t 66,6 85.1 80,9 80,9 69,8 tOO,O 96.8 89.6

(1947)
FRo.10NT-S",IITH

RICHARDSON

y coL (1949)

Lavaje gstrico a) solucin fisiolgica

UU'cWER y col. (1948) YUKAWA y col. (1953) AYA8E (1954)

b) Papana e) Quimiolripsina

Ross y col. (1958) RASKIN y col. (1959) SCHADE (1960) BERES Y col. (1960) FOUSHEE y col. (1966) CONTE y HEBERT (I957) KNAPE (1958)
RUBIN

UMIKER

(1955) y col. ( 1958) BRAND80RG Y col. (1961) YAMADA Y col. (1964) SABURI y col. (1967)

117 41 141 282 20 46 76 67 20 49 114 178 t5t 117 21 303 136 204 t39 6' 375 67

8t 29 134 252

t7
27 42 49 19 34 103 t45 146
77 14 258 tlO

Raspajes gstricos
a)

Gtobo

LoMBAROO KASUGAI

y PAPANICOU.OU (1957) y SARACCO (1958) KUROKAWA y col. (1960)

SEYBOLT

(1968)

b) Ouos

CABR~

y GARc(A (nudos de
185 97 6 363

Lavaje gastrofibroscpico

niln) ( 1962) Y col. (esponja de espuma de goma) (1964) FUKUDA y col. ( 1967)
HENNING KASUGAI

(1968)

SHIDA (t 971) Estos casos slo fueron de carcinoma incipienle de la mucosa

60

puncin biopsia . Comparando las tcnicas de la citologa del lavaje y biopsia en los mismos casos de cncer, se obtuvieron

pia con mejores instrumentos ha pennitido realizar muchos

lavajes o cepillados selectivos en amplias regiones, con lo

resultados casi similares. J19 Aunque la citologa no es un procedimiento de diagnstico definitivo, la gastrofibroscoCuadro 14. Exactitud diagnstica comparativa para el carcinoma gstrico en el Centro Nacional del Cncer de Tokio
Sospe-

Casos
Lavados gstricos Lavados selectivos Cepillados selectivos Extendido de imprcsin Puncin biopsia 82t 28 52 396 393

Negativos

chosos

Positivos

29,1 % t7,9 t9,2 25.0 12,7

6,9 % 10,7 5,8 3,3 2,8

63,9 % 71.4 75,0 71,7 84,5

(T AKASU, S., y col : J. Jap. Soc o Clin . CyIOI., /4:140. (975) J

que detect carcinomas que se extienden en la superficie. El histodiagnstico basado en mltiples punciones biopsias ofrece la tasa de diagnsticos ms exacta en los casos menos sospechosos y el mtodo del extendido de impresin slo se adopta como coadyuvante (cuadro 14). Este es el principal motivo por el cual en los ltimos tiempos los gastroenterlogos han dejado de considerar a la citologa en el carcinoma gstrico. Sin embargo, con el mtodo del cepi Uado se obtienen buenas muestras de muchas lesiones, las cuales se pueden diagnosticar sin prdida de tiempo . De los estudios comparativos realizados en nuestro laboratorio sobre los distintos valores diagnsticos entre la puncin biopsia y la citologa, se dedujo que la citologa de cepillado no se debe desechar porque carcinomasjncipientes de estmago y esfago no detectados con endoscopia ni con puncin biopsia, se descubrieron por este mtodo.

CITOLOGiA DEL CNCER

Cuadro 15.

Sobrevida a los 5 aos del cncer gstrico

Sobrev.

Casos

5 aos
27 36 1.446

Tasa

Cina:r incipiente
Intramucoso Microsubmucoso
invasor

30 55 7.588

90.0 % 65.5 19.1

Cncer avanzando
(MuRAKAMr. T . o

y col. .... ,)

re punciones mltiples, sera ms satisfactoria que la biopsia, que entraa cierto riesgo de complicaciones. C6.617 Hastrup y col. mencionaron una alta tasa de diagnsticos preoperatorios del 89.5% en 19 casos de tumores maJignosdc pncreas y ningn resultado positivo falso en 18 pacientes con pancreatitis. 1S9 Hace poco se describieron tcnicas de puncin aspiradora transcutnea bajo control angiogrfico ,466.644 canaJiculogrfico,~ sonogrficom .211 .606 y centellogrfico. Todava falta investigar mejor su exactitud e inocuidad.
10. Carcinoma de la8 cavidades corporales

La Comisin Japonesa de Investigaciones Cancerolgicas de Estmago defmi el trmino "cncer gstrico incipiente" sobre la base de la profundidad de la infiltracin cancerosa, cualquiera que sea el ancho de la diseminaci.>n superficial, o sea que se trata de un cncer superficial cuya infiltracin se confina a la lmina propia o, a lo sumo, en forma focal a la submucosa. En comparacin con el cncer avanzado, en el cncer gstrico incipiente se puede anticipar una excelente tasa de sobrevida a los 5 aos .

8.

Carcinoma de colon

El colon rectosigmoide se estudia con facilidad mediante proctosigmoidoscopia. pero el carcinoma del intestino grue-

so que est fuera del alcance de la sigmoidoscopia raras veces

se detecta, salvo con enemas masivos. Existe una gran diferencia en la exactitud diagnstica entre los cnceres de colon visibles y los no visibles. Segn un eSludio realizado por Knoemschild y Cameron, "'" se diagnosticaron cnceres visibles en el 79% de 132 casos, mientras que los cnceres que estuvieron fuera del alcance del sigrnoidoscopio slo se detectaron en el 5% de 95 casos. Procurando resolver este problema, Cook y Margulis lll hicieron enernas con espurna siliconada. Los elastmeros de polisiloxano administrados en enemas se polimerizan en el intestino, forman un molde y se evacuan al hacer la deposicin . El lquido lavado del molde es una muestra apropiada para citologa. Spjut y col."" mencionaron una tasa satisfactoria del 63.9% de diagnsticos o del 78,9% al incluir en el grupo positivo los casos sospechosos. En vista de que cerca de las dos terceras partes de todos los cnceres de colon ocurren en los ltimos 25 centmetros del intestino grueso, se pueden hacer hisopados directos de la lesin con hisopos de algodn largos.
9. Carcinoma de pncreas

En vista de que la mayora de los casos positivos de derrames serosos de las cavidades corporales se deben a implantaciones metastsicas o invasin directa del tumor maligno en la serosa, el citodiagnstico no es til en la deteccin temprana del cncer, pero s es importante para diferenciar entre tumores malignos y reacciones mesoteliales activas. A pesar de su gran exactitud, la citologa negativa no significa siempre que no haya cncer porque puede ocurrir un derrame excesivo por obstruccin circulatoria. Johnson 311 informa que la citologa fue negativa en el 42% de 345 casos de derrames con histologa positiva para tumor maligno. Luecke y Klebs (1867) fueron los primeros que describie ron clulas maJignas en la ascitis por carcinoma de ovario y de pncreas. Adems de la tcnica de centrifugacin ordinaria , en muchas publicaciones '01lu.z'l se mencion la importancia de la tcnica del bloque celular desde 1917, cuando Mandelbaum'" empez a introducir procedimientos histol gicos para estudiar el sedimento de los exudados. Por ejem-

Cuadro 16. Citologa de los derrames

Tasa de diagnsAmores
FOOT

Mueslras

Casus
610

Posi(i,'os

ticO.f

Pleurales peritonealcs y pericrdicas CEEUN (1964) Ascitis GRAHAM Pleurale!> (t964) Y peritoneales GJWNZC Pleurales ( t964) Y pcricrdicas ROME ( 1964) Pleurales

( 1956)

434

71.1 %

72 40 84 200

59 28 77 174

81.9 70.0 91.7 87.0

226

t 27 (206)' 56.2 (91.2)

En los positivos se incluyen clulas sospechosas (clase 111 ).

El carcinoma de pncreas se asocia con una mortalidad bastante grande , pero slo se pudo hacer citodiagnstico en una pequea cantidad de casos a causa de la inaccesibilidad de este rgano. La tcnica convencional para obtener jugo pancretico ha mejorado al adoptarse la estimulacin con secretina o pancreozimina y secretina; los aspirados duodenales se deben recoger en frascos seriados enfriados con hielo tras la inyeccin intravenosa del estimulante. Los recientes adelantos en colangiopancreatografa relfgada endoscpica permitieron obtener jugo pancretico puro , tornndose confiable as la interpretacin cito lgica. ltIO Otro mtodo confiable es la citologa de aspiracin con aguja fina, que permite distinguir entre la patologa inflamatoria y la neoplsica. 1S9 La tcnica de aspiracin. a pesar de que requie(

Cuadro 17. Sitios primarios de ascitis positiva

Tumores primarios
CUSO.f

Porcentaje

Carcinoma ovrico Carcmoma gstrico Carcinoma colnico Carcinoma pancretico Carcinoma mamano Linfoma Hipcmefroma Hepatoma Otros Total

16 12 10 8 6 6 2 2 10

22.2 'K 16.7 13.9 11.1 8.3 8.3 2.8 2.8 13.9 tOO
%

72

(CEELIc.N. HG .H.: Acta CylOI. 8: 175.1964 . \Q 1964lutemational Academy of Cytology .)

10

UNEAMIENTOS GENERALES

plo, en los bloques celulares, las clulas adenocarcinomatosas revelan evidentes fonnaciones papilferas, acinosas y/o trabeculares indicativas de su tipo histolgico. Los principales rganos responsables de los derrames pleurales son los pulmones y las mamas, yen ocasiones el esfago y el mediastino. En cambio, los rganos que causan derrames peritoneales malignos son ms variables y comprenden ovarios, estmago, colon, pncreas, coldoco, hgado, retroperitoneo y vas urinarias (cuadro 17). Sin embargo, la incidencia de citologa positiva en los derrames se relaciona con el comportamiento biolgico del tumor propagado a la membrana serosa. Por ejemplo, el hepatoma suele presentarse debajo del revestimiento mesotelial, de modo que es raro que se lo diagnostique por la citologa asctica. 3IB Aunque el carcinoma pulmonar es la neoplasia ms comn que produce acumulacin de lquido, la incidencia de metstasis implantadas en la pleura junto con derrames, vara de acuerdo con el tipo celular. o sea que es mucho ms frecuente en el adenocarcinoma que en el carcinoma de clulas de avena y en el carcinoma espinocelular. De acuerdo con el estudio de Johnson, los tumores que dan clulas malignas en los derrames de ms del 60% de los casos son cnceres de pulmn, mama, estmago y ovario. Aparte del cncer, no es raro que aparezcan clulas linfomatosas o leucmicas (7, I %, Rome,~' y 11,4%, Johnson"') y se debe prestar atencin para diferenciarlas de los linfocitos activados , de las clulas neuroblastomatosas y de las clulas de avena. El mesotelioma, que es el tumor primario de las cavidades corporales, raras veces se detecta en la citologa de los derrames.
11_ Carcinoma de vias urinarias

Cuadro 18_ Comparacin entre citodiagnstico urinario y grado histolgico

Grado his tolgico 0-1
11
N~

dt' casos
52 35 31 68 140

N~gatil'OS

Sospechosos
8 (15.4 8 (22.9 6 (19.4 8 (1 1.8 7 ( 5.0

Positi\'OS

Papiloma No invasor Invasor posible In vasor

44

O
%) %) %)
%)
%)

III-rv

Carcinoma Iransicional

(86.6 %) 24 (68.6 %) 10 (32.3 %) 8 (11.8 %) 8 ( 5.7 %)

3 ( 8.6 %) 15 (48 .4 %)
52 (76.5 'k) 125 (89.3 %)

(EsPOsn. P,L. Y ZAJJCEk. J.: Acla Cylol. 16:529. 1972,

1972)

A la citologa urinaria siempre se la consider poco til porque el tumor maligno primario ms comn del rin, que es el carcinoma de clulas renales, raras veces invade la pelvis renal en su etapa inicial y, por lo tanto, no desprende clulas cancerosas, mientras que el carcinoma de vejiga es fcil de ver mediante cistoscopia y se diagnostica con facilidad con una puncin biopsia. Se discute la tasa de detecciones del carcinoma de clulas renales. Aunque en unas pocas comunicaciones se mencionaron altas tasas diagnsticas. como I()(}% por Meisels,"" 80% por Harrison'" y 73% por Deden, l}. la mayora de los observadores no confmnaron tales resultados, sino que consideran que este tumor raras veces se puede diagnosticar mediante citologa urinaria. ~6\I,).I9,.t()J La citologa diagnstica es til para las vas urinarias por debajo de la pelvis y urter. Cuadro 19. Citologa del carcinoma del tracto urinario
Positivos
42 19 49 32 14 131 11 24 104 87 69

En general, las ventajas de la citologa urinaria son la facilidad con que se pueden hacer los estudios de seguimiento en los pacientes operados y su utilidad en los exmenes de seleccin preliminar para tumores de vejiga en los que trabajan con colorantes qumicos. l2l La beta naftilamina y la bencidina son importantes arnjnas aromticas cancergenas; Wendel y col. 699 mencionan una incidencia muy grande de carcinoma de vejiga en el 52% de los trabajadores que estuvieron expuestos a la bencidina por un perodo medio de 10,6 aos. Adems del cncer in silu clnicamente invisible y de los tumores no papilferos que se confunden con cistitis, se detectan la lcera de Hunner y la malacoplaquiaD ... porque hasta las pequeas lesiones malignas de la vejiga producen material adecuado para el diagnstico cito lgico.''' El carcinoma de clulas transicionales, de grado histolgico I a III o IV, concuerda directamente con la clasificacin de Papanicolaou para citologa exfoliativa. Desde el punto de vista histolgico, al tumor papilfero de aspecto benigno de vejiga se lo considera biolgicamente un carcinoma de clulas transicionales grado 1; en otras palabras, cuanto ms invasivo y ms grave es el grado histolgico, ms clulas atpicas se exfolian. La confiabilidad y la sensibilidad dependen del grado de malignidad; el papiloma benigno y el tumor papilfero de grado I de vejiga raras veces desprenden clulas tumorales de aspecto benigno con la orina. Este es el principal motivo por el cual los resultados negativos falsos son frecuentes en citologa urinaria. m La resea crtica sobre citologa que realizaron Esposti y Zajicek revela que los resultados negativos falsos disminuyen en forma gradual desde el papiloma hasta los tumores transicionales de grado llI-IV (cuadro 18), pero las clulas tumorales son de tamao y forma bastante uniformes y exhiben escasa atipia

Autores
PAPANICOLAOU (1947) CHUTE (1948) SCHMJDLAPP (1948) HAZARD (1957) FEENEY ( 1958) FOOT (1958) HARPsT (1961) U MIKER ( 1964) ALLEGRA Y col. (1966) ESPOSTI ( 1970) Wl(;GJSHOl-l' ( 1972)

Casos
55 29 67 42 34 212 19 28 111 170 97

Sospechosos
6 10

Tasa lit diagnsticos

76.4 "" 65.5 73.1 76.2 41.2 61.8 57.9 85.7 93.6 51.2 71.1

lnc/u yt'ndo sosp~~hosos

87.3 "" 88.1

37 3 4 28 12

79.2 73.7 100 67.6 83.5

11

LINEAMIENTOS GENERALES

plo, en los bloques celulares, las clulas adenocarcinomatosas

revelan evidentes faonaciones papilferas, acinosas y/o tra-

Cuadro 18. Comparacin entre citodiagnstico urinario y grado histolgico

Grado his1Olgico

beculares indicativas de su tipo histolgico. Los principales rganos responsables de los derrames pleurales son los pulmones y las mamas , y en ocasiones el esfago y el mediastino. En cambio, los rganos que causan derrames peroneales malignos son ms variables y comprenden ovarios, estmago, colon. pncreas, coldoco, hgado. retroperitoneo y

N de
casos

Negatil'os
44

Sospechosos

Posit;\'OS

0-1
11

Papiloma No invasor In vasor posible Invasor

52 35 31 68 140

vas urinarias (cuadro 17). Sin embargo, la incidencia de

citologa positiva en los derrames se relaciona con el com-

portamiento biolgico del tumor propagado a la membrana

serosa. Por ejemplo. el hepatoma suele presentarse debajo del revestimiento mesotelial , de modo que es raro que se lo
1I1-I V

Carcinoma transicional

(86.6 %) 24 168.6 %) 10 (32.3 'k) 8 ( 11 .8 %) 8 ( 5.7 %)

8 ( 15.4 8 (22 .9 6 (19.4 8 ( 11 .8 7 15.0

O
%) %)
'k)

3 ( 8.6 %) 15
(48,4 '.t)

%) %)

52 (76.5 'k) 125 (89.3 'k)

diagnostique por la citologa asctica .JII Aunque el carcinoma pulmonar es la neoplasia ms comn que produce acumulacin de lquido, la incidencia de metstasis implantadas en la
pleura junto con derrames, vara de acuerdo con el tipo celular, o sea que es mucho ms frecuente en el adenocarcinoma que en el carcinoma de clulas de avena y en el carcinoma espinocelular. De acuerdo con el estudio de Johnson, los tumores que dan clulas malignas en los derrames de ms del 60% de los casos son cnceres de pulmn, mama , estmago y ovario. Aparte del cncer, no es raro que aparez-

(EsPOSTI,

P,L. Y Z AJICEK, J : Acta Cytol. /6:S29 , 1972.

1972)

En general , las ventajas de la citologra urinaria son la facilidad con que se pueden hacer los estudios de seguimiento en los pacientes operados y su utilidad en los exmenes de
seleccin preliminar para tumores de vejiga en los que trabajan con colorantes qumicos . m La beta naftilamina y la bencidina son importantes aminas aromticas cancergenas; Wendel y col. 699 mencionan una incidencia muy grande de

carcinoma de vejiga en el 52% de los trabajadores que

estuvieron expuestos a la bencidina por un perodo medio de 10,6 aos . Adems del cncer in situ clnicamente invisible y de los tumores no papilferos que se confunden con cistitis, se detectan la lcera de Hunner y la malacoplaquiaD ... por-

can clulas linfomatosas o leucmicas (7 , 1%, Rome, ~' y 11,4%, Johnson"') y se debe prestar atencin para diferenciarlas de los linfocitos activados , de las clulas neuroblastomatosas y de las clulas de avena. El mesotelioma, que es el tumor primario de las cavidades corporales. raras veces se

que hasta las pequeas lesiones malignas de la vejiga produccn material adecuado para el diagnstico cito lgico .. (11 El

detecta en la citologa de los derrames .

11. CarcInoma de vlas urInarIas

A la citologa urinaria siempre se la consider poco til porque el tumor maligno primario ms comn del rin , que es el carcinoma de clulas renales , raras veces invade la pelvis renal en su etapa inicial y, por lo tanto , no desprende clulas cancerosas. mientras que el carcinoma de vejiga es fcil de ver mediante cistoscopia y se diagnostica con facilidad con una puncin biopsia. Se discute la tasa de detecciones del carcinoma de clulas renales. Aunque en unas pocas comunicaciones se mencionaron altas tasas diagnsticas. como 100% por Meisels," 80% por Harrison'" y 73% por Deden ,'.\4 la mayora de los observadores no confirmaron tales resultados , sino que consideran que este tumor raras veces se puede diagnosticar mediante citologa urinaria. 269..\49 ...o] La citologa diagnstica es til para las vas urinarias por debajo de la pelvis y urter. Cuadro 19. Citologa del carcinoma del tracto urinario

carcinoma de clulas transicionales, de grado histolgico I a III o IV, concuerda directamente con la clasificacin de Papanicolaou para citologa exfoliativa. Desde el punto de vista histolgico, al tumor papilfero de aspecto benigno de vejiga se lo considera biolgicamente un carcinoma de clulas transicionales grado 1; en otras palabras, cuanto ms invasivo y ms grave es el grado histolgico, ms clulas atpicas se exfolian . La confiabilidad y la sensibilidad dependen del grado de malignidad; el papiloma benigno y el tumor papilfero de grado I de vejiga raras veces desprenden clulas tumorales de aspecto benigno con la orina. Este es el principal motivo por el cual los resultados negativos falsos son frecuentes en citologa urinaria. m La resea critica sobre citologa que realizaron Esposti y Zajicek revela que los resultados negativos falsos disminuyen en forma gradual desde el papiloma hasta los tumores transicionales de grado Ul-IV (cuadro 18), pero las clulas tumorales son de tamao y forma bastante uniformes y exhiben escasa atipia

Tasa de
Autores
PAPANICOLAOU ( 1947 )

Casos

Positil'oS

Sospe('hosos

d iagnsticos

In c/uvendo sospehosos

CHUTE (1948)
SCHMIDLA PP ( 1948)
HAZARD

( 1957)

FEENEY ( 1958)

FOOT (1 958)
H ARPST
UMIKER
EsPOSTI

(961)

ALL.l::GRA

( 1964) Y col . ( 1966)

55 29 67 42 34 2 12 19 28 111

W IGGI SHOFF

( 1970) (1972)

170
97
(

42 19 49 32 14 13 1 11 24 lO. 87 69 1

10
37 3 4 28 12

76 .4 % 65.5 73. 1 76.2 41 .2 61 .8 57.9 85 ,7 93.6 51 .2 71 . 1

87.3 % 88. 1

79.2 73.7 lOO 67 .6 83.5

11

CITOL&IA DEL CNCER

citolgica. 10 Por lo tanto, a la citologa urinaria del carcinoma

Cuadro 20. Citologa del rumor

Autores
KLlNE

grado 1 se la soli clasificar como sospechosa o de clase ID (cuadro 19); en el tracto urinario este grupo no significa una decisin dudosa, sino que incluye carcinoma in situ, papiloma y carcinoma papilfero grado 1.
12. Carcinoma del tracto genital masculino

Casos
96 102 31

Positivos
39 26 16

Tasa de diagnsticos
40,6 % 25,5 51 ,6

( 1962)

NAYLOR ( 1964)

BOT' ( 1964)

El diagnstico cito lgico de carcinoma de prstata no se aprecia a pesar de la sencilla tcnica del masaje prosttico. Aunque algunos investigadores mencionaron una tasa de diagnsticos bastante alta de ms del 70% , 1I1Jn.J93 .96la deteccin citolgica del cncer de prstata incipiente no es eficaz . La citologa preliminar dista de ser apropiada para descubrir carcinomas de prstata ocultos en hombres asinlomticos;"' '''' en cambio, como mtodo fcil y exacto, Espostjl'9 y
So~enschein601

lquido cuando existe rumor enceflico plantea el peligro de herniacin del tallo enceflico, que es el estado ms entico del cono de presi6n. En consecuencia, para obtener clulas se debe extraer una cantidad muy pequea de lquido, a menudo pocos milmetros. Aunque como examen de rutina se emplea una
tcnica de centrifugacin, de este modo 3JX!nas se obtiene una

recomiendan hacer citologa de aspiracin

transrectal con aguja fina. La aguja fma flexible (calibre 22) de Franzen y col. '" mide unos 20 cm de longirud y se maniobra con facilidad con una camisa metlica. Esta camisa tiene un anillo piloto en su pane proximal y est diseada de modo que se pueda insertar la aguja orientndola en cualquier direccin hacia la lesin. Garret y Jassi'" sealan que la utilidad diagnstica de la orina recogida tras el masaje prosttico es mayor que la de las secreciones obtenidas con el masaje.
13. Tumor enceflico

Es bastante poco comn que se publiquen esrudios citolgi cos sobre el lquido cefalorraqudeo. La aspiracin de este
(HOMBRES) , ,
3 BI/oIICica
lIunlQia Hnland.
l ' I'\Itua)'

cantidad adecuada de clulas. Este problema se ha resuelto con la "tcnica de la filtracin con membrana" .n..., Debemos recordar que casi nunca se diagnostican rumores primarios de encfalo con extendidos de lquido cefalorraqu deo, a menos que estn en relacin anatmica con los ventrculos o con las meninges. Por este motivo, las tasas de diagnstico de los gliomas se mantienen bajas hasta ahora (cuadro 20:1. Se recomienda la tcnica de la puncin aspiradora directa de la lesin en el acto operatorio como coadyuvante 0, a veces, en reemplazo de los cortes congelados. La tcnica de la papilla es tan valiosa como el diagnstico con cortes congelados, porque se tiene una minscula cantidad de tejido cerebral que no alcanza para hacer cortes congelados y se demuestran bien los detalles celulares, incluso capilares y clulas endoteliales.
(MUJERES)

100
218,45 208,89 203,73 202,68 199,38 198,77 198,09 195,42 195,42 19 2,45 190,12 186,5 7 178,07 175,09 174, 23 173,6\ 173, 22 171,2 7 169,57 167,35 166,69 163,85 163,53 159,89 150,73 148,36 147, 5 4 144,77 138,54 \37,4 2 \37,40 \36,56 134,4\ 133,58 133,22 13 1,32 130,96 128,98 1 127,2 4 126,3 107,50 102,8 2 82,49 72,59
70 ~2

150

200

O
134,08 134,02 133,90 129,83 128,60 128,51 127,66 126,47 126,1 7 121,07 120,9 0 119,08 117, 13 114,92 113,79 111 ,55 111 ,06 109,53 109,4 7 107,45 106,39 106,08 104,15 104, 13 103,46 103,30 102,65 101 ,4 4 101 ,29 99,20 9 6,77 94,15 90,43 89,85 88,43 85,08 83,53 8 2,90 79,35 79, 03 76,88 67, 68 6 6,9 4 65,72 53,40 49.)3 4 7, 1? 38,87 23,44

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/2

UNEAMIENTOS GENt.RALt5

Cuadro 21. Tasas de mortalidad, aju'ladas por edades, para el cncer de delerminados sitios , basadas en el Anuario Mundial de ESladsticas de la Salud ( 197 1- 1972)
Todos los sirios
Ca\'idad bucal y f ar(ngea

Esfago
1971

1971

I Hombres
FRIC A

Mujeres

1971

1971

Hombm

I Muja "
0.20

_ Hombm

Mujms

~bres 1 Mujeres
0.60 4.40 13. 18 < 0. 14 1. 81

1972

_ _

. Hombres

Mujeres

l. Egipto
2. Mauricio AMRICA 3. Argentina

4(). 54 66.43

19.54
45.24

0.53 1. 35 3.87 4.30

2. )9 '~ 3.62

O. 76
0.77

1. 38

0.68

5.21

1. 76

4. 27 ~

4. Canadt
5. Chile

6. Costa Rica 7. Cuba

8. 9. 10. 11. 12. 13. Ecuador El Salvador Guatemala Honduras Mxico

153.78 149.90' 130.33

141.02 24.56

106.82
136.23 .

107.90
97.42

1. 06 O. 84 0.91
2. 17 0.25

4. )(:

2.33

1. 54 0.67
0.46 1.72

3.13

10.30'
4 . 72

41. 13

7.90 0.66 1. 69 1. 80

2.93 8.30

0.3 1 0.70

O. 78
0.43 1.54 2. 48 10.48

O. 38
O. 75 1.39
2. 19

5.69 3.09 0.13 1. 61

1. 18 5.03' 1. 08 2.05 0.23 O. 38 O. 88

3.44 10.05 3. 17 4.54 0.67

1. 20 4.52 3.47 1. 78

0.36
O. 78

O. 70
3.88 2.54
[2.03
1.84

Panam

73. 35

75.28 82.2J

2.92
0.82 ID. 72 1.35 4.75 7.37 3.14

1. 18
0.42

l.63 2.38
13.92

O. 73

14. Per
15. Puerto Rico 16. Trinidad y Tobago 17. Estados Unidos
18. Uruguay 19. Venezuela ASIA 20. Hong Kong

121.56

214.95 98.60 170.73

119. 12

133.33 101.73 96. 51 119.95 91. 09 36. 30

89.26
16.29
125.51

3. 42 1. 19 1. 53 O . 78
2. 27

0.55 4. 19
1.12

4.11

5.64
3.23

l. 24
2. 15 7. 16

3. 14 3.90 15.49
3. 28

1.04 4.60
2. 20

14.16
2.93
1 1. 07 1. 52

5.05 2.43 4.08 1. 36 1. 86 0.45 0.42 0.48 0.49 0.51 0.99

3.22

21. Israel 22 . Japn 23. Filipinas 24. Singapur 25. Tai landia EURO P A 26. Austria 27. Blgica 28. Bulgaria 29. Checoslovaquia 30. Dinamarca
3 1. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40 .
41 . 42 . 43. 44 . 45 .

139.59
42. 73

159.36
23.51

16.51 1. 47 1. 66 3.44 15.24 1.84 3.8 1 2.63

2.08

5.69
1. 02

18.44
lo 44

O. 59
2.58 5.24 0.92 O. 77

1.51 4.06
., 12

0.66 0.58
2.51

10.84 2. 68
7. 72 0.60 13.33 1. 05

3.81 1. 63 2.08 0.34

4.72

7.46 0.64 1.00 4.11 1. 17 2. 76 2.36 3.87 14.20 3.39 1. 86

2.71

0.91 0.64

0.26 0.64 1. 11
0.72

192.46
129.20
202.13

4.15 1. 74 3.07
2. 29

79.83

Finlandia Francia Alemania (R.F.) Grecia Hungra Islandia Irlanda

168.78 191.39 181. 01 177. 33

122.41

117.40 134.84 101. 16

97.42 123.34

3.32 2.37
2. 79

O. 55 O. 82 O. 78
0.87 0.95 1.03 0.60 O. 58

O. 58
0.72 0.84

2.59

12.55

2.03

13.08 2.22
1.62

73.55
124.89

1. 68
4.72

0.91 0.97 0.57 0.43

0.92

182.19

O. 78
0.53 1. 56 0.86 0.25

4. 63
2.46 4.27 5.88
4. 72

120.15
158.21

121. 98
121. 69

46. 47 . 48 . 49 .

Italia Luxemburgo Malta Ho landa Noruega Polonia Portugal Rumania Espaa Suecia Suiza Reino Unido Inglaterra y Gales
lrlanda del No rte

168.94 217.68 129.95 184. 13 136.55 157.83

132. 12

10 1. 18 11 1. 78
87.09
t 15. 64

2.39 4.11 6.05 5.09

5.84

2. 50
1. 77

0.99
1.31

2.04
0.59 1. 19 1.04
1. 20

5.94
2.14

1.20 0.62

99. 14
102. l b

1. 95 3.02

91. 78
87.2\

4.71 5.07
2. 71

3.21 4. 74
5.21

0.93 0.99 0.94

O. 88

123. 00 136. 19 139.97 178.53

184.82

86.90
109.42

2.97

2. 12

0.8 1 0.54 1. 17
0.82

3. 12 3.04
2.47 6. 38

109.46
119. 19

6. 47
2.93

0.56 1. 18 O. 86
1. 26 2. 11 1. 35

4.18 3.58 1. 17 2. 61 2.8 1 4.50 13.89 3.62 1. 48 2.41 1.60 5.60 4.62 8.04 1. 38 3.03 2.28 4.60 5.54 1. 70 4.58 2.89 8. 26 4.96
4.27

0. 34 1. 26 3.52 1. 08 O . 85 O. 76 0.39 2.14 4. 03 0. 86 O. 79 0.53 1. 18 0. 48 1. 04 1. 86 O. 54 1.19 1. 01 1. 34 2.64 1. 70 3.57 0.41 1. 57 1.56

1.00
O. 78

2.25 4.80 4.56 5. 50 0.53 3.02 2.60 4.31 6.02 1.59 4.55 3.03 8.23
5. 11

0.47 0.46 3.80 4.31 O. 79 2.01 1. 83

O. 82
0.76 1. 03 2.08 0.61 1. 00 1.00 0.83
2.54 2. 13

1. 37
1.24

2.84
3. 86 2.80
3. 11

165.64
203.60

Escocia
50. Yugoslavia OCEANIA 51 . Australia 52. Nueva Zelanda

111.57 154.4() 166.90

11 4.39 127.79 73.95 10 1. 37 113.71

2.85 2.53
2. 70

1. 30 0.51

O. 73
0.99

6. 36 2.03
3. 78

3.33 6.30 2.37

3. 34 0.55

3.55 3.91

1.14 1. 31

3.06

3.63

3. 63

1. 98

(SEGI, M . YT OM.... TSU. K: ,. Age-adj usted rates for cance r for se lected silcs [A.classific ationl in 43 countrics in 197 1", MarlO 1976: SEGI. M., Non:. H. y SEOI. R : ibid . en 1971. enero 1977) Estadsticas de 1970

13

CITOLOGA DEL CNCt.R

Cuadro 21. (Cont .)

Estmago
1971

Intestino. excepto
1972
1971

reCIO

Recto
197[

197:!

1971

Hombres Mujeres
FRICA 1. Egipto 2. Mauricio AMRICA 3. Argentina 4. Canad 5. Chile 6. Costa Rica 7. Cuba

!Hombre~
17.0l

Mujeres

IHo mbrt'4 'Mujeres

0.98
.2.55
1"1.77

Hombr~, Mujeres

iHombresl Mujeres lHo mbre4

1.70
2.36

Mujeres

1. 45
IR. ~l 25.2.2
14 49

0.99

4. 07
11.22
6.~B

6.13

O 57 2. SS

5.09

2.55

0.71 1. 90 2. 79 3.80
2.24

1. 09

1. 83

11. 46
14.36
14. 7ft

14.00
l~.51

6.45
31.22

14,54
.1.91)

51).75 53.42

33.OQ
30.76
6.10 15.59

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1~.J6

35. 70
6.1 7

2.91

5. 17 J.16
7.56

4. t)i.)
1.63 7. 24

14.23 5.64

4.43 6.31
2.52

7.08
2.98
1.
~9

3.92 2.28

13.14
22 . .28
4.4Y

1. 98
S. 32

8. 9. 10. 11. 12 . 13 . 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Ecuador El Sa1vador
Guatemala Honduras Mxico

14.96

4.58 10.41

5.46 6.01 9.93 13. 17

20 ..~4

4.66
5. 78

6.98 2. .:!1 1. 01
1.13

2. 18

0.61 1. 08

0.98 0.31 1.93 2.54 5. 74 14.30

1. 99 8. 28

1. 29

3. 58 J.40 0.71 O. II O. 84

0.83 2.54 0.84

0.12 0.22

2.89

[.87 J. II O. 37 O. 85
2. 17

0.43 O. 79 2.23 1.73

Panam Per
Puerto Rico Trinidad y Tobago Estados Unidos Uruguay Venezuela

11. JS 19. IS
22. 14

9.47 14.78
8.1'0 16. 3~ J. 88
14.5 17.76

9.06 7.34
S. 61

3.20 2. .2 [

4.58
2.16 5.33 5.39
I~.n

0.24 2. 76 2.96

21 62 7 ~O
35.118 2tJ.74

J.44 ~. 8 I
IL 111 14.77 2. i I

1. 61 1.08
1.65 4.1 4
4 . 7.1

2. 23

1.00
1.
2~

4. 70

1. 89

~ ~7

2 tJ-l

J3.0R
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16.tJi

17. 17
9.23

14.66 3. 73 5.65 8.69 3.88 1.35 4.43 0.98

10.11 12.69

IJ. B5
3.57

6.51 J. 50

5.06
1. 15

6.11

IR

4.83 1.56 2. 81
2.35

ASIA 20. Hong Kong 21. Israel

18.03
17.26

7.94
9.42 32. 51

16. 64 16.68
60.20 5.21

9.41
31.26

7. 15 9.56
4.21

8.91
4.37 1. 57

6. 18 8.35
3.91 1. 58

22. Japn
23 . Filipinas 24 . Singapur 25. Tailandia

61. 07
5.~3

5. 80 3. 64
5. 34

3.03
2.90

4.54 3.46
5.29

3.72
11.7Y

3.71 0.9 1 17.36

18.32 17. 12 8. 65

30 03

1. .19 35. 78
22.08 32. 19 35.96 16.19 21.).83 1ft. 9.1 30.00

0.64
18.81 1!.39

1. 80 33.41
32.06 32.86

1. 67 6.71 1.31
12.56 13.02

1.76
13.16

0.88
11 .01

0.56 4. 85 0.15
10.22

3. 88 0.44
1.47

0.56 0.08 10.7J 4.15 11. 67 10.75 6.00

7.26

3.78 0.39 0. 05 6.16 3. 75 6.95 6. 55 3.85 3.67 5. 79 o. 58 5. 74

O. 52

0.05
5.44

EUROPA 26. Austria 27. Blgica 28. Bulgaria 29. Checoslovaquia 30. Dinamarca

18.90
18. 02 8.97

8.44 4.08 8. 68
12.24

11>.13
16. RO 16.52 18.99 U.21

3.J7 8.97 11.3J

5.52 12.68 12 . 41

3.40
6. 61 12. 34

3. 63
7.02

4.63

11. 09
10.27

31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45.

Finlandia Francia Alemania (R.F.) Grecia Hungra Islandia lrlanda Italia Luxemburgo Malta Holanda Noruega Polonia Portugal Rumania

13.53 39.79 34.16

2~.24

14.61 7.91 16.33 8.03

20.46

14. 40 7.94
15.24 8. 17

5.96 9.85 11.38

4.99

5.89 1.1.01 12.58

5.25

38.R4

30.16
21.55 21. 27 11.76 21. 13 38. 12 38.19 29.98 26.99 17.46 22.11 20.82 20. tJ7 22 .9\ 12.44

8. 83 14.56 14.68
10.5 2

31. 7J
22. 79 19.52

20.90
20.55 12.00

6.90
11.25

10.33
16.12 19.71

46. Espaa 47. Suecia 48. Suiza 49. Reino Unido Inglaterra y Gales Irlanda del Norte Escocia 50. Yugoslavia

13.93 14.50 9.63

10.92

19.71 37.34 33. 17 30.61

25.83

18.88 11 . 33 13.81 14. 47 9.98 9.36 10.50 10.41

I.02

4. 80 10. 85 14.40 14. X4 10.41

12.93

9.49 15. 18
15. 11

10.31 14.81
14.81

8.46 8.10
2.65

18.34
13.72

17.47
21.22 20.49

14.54 9.56 10.36 9.64

10. 25 12. 13 11.70

10.70 11.16 9.59 4. )) S.91 J. 16 6.51 11. 46 13.37

12 .31

11. 99 8.6 1 3.96 8.14 3.59 6.69 9. 73

9.17 11. 72

10. 70 1l.33 7.66 11. 10

9.56

11. 66 6.57 10.15 11. 43 4. 80 10.10 10.30 14. 41 8. 83

12.06

6.04 6.65 9.59 0.57 7. 79

3. 28

5.05 3.08 6.50 6. 68 4.40

3.42

5. 77 0. 49 5.37
2.41

9.50 0.80 8.00

6.35 8.32

8. 34
ft.20

5. 49 11. 81
9.12 4.05

5.10 7. 70 3.57 6. 19 11.37 1J. 08

12 . n

8.99 J. 40
6.62

9. 63 8. 79 11. 95
14.10 14.62 3. \9

10.68 4.09 6.94 7.51 4.94 5.66 3.08 3.69 6.50 7. 14 9. 1.1 6.47 8.56 3.89 5. 70 7.63

4.56 3. 75 3.93 1. 99
3.82

6. 10 7.99 7.01 6. ))
6. 26

4. 68 3. 74
6.62 1. 18

4. 34
4. 13

4.40 3.53
4.13 2.96 1. 54

4.95
6.02

2. 99

3. 80 3.88 2.80
1.51 3.97 3. 62

3.89
4.02 5. 12 5.27

3.50 6.43 7.97 9.10 8.11 8.64 4.18

969 11. 61 10.91

1 t. 72

5.34
4.12 5.11

19.8J
21. 13 13.13

15 .39 16.05 3.38 12.81

13.89 15.35 3. 10
13.41

14.61
14. 21

5.32
3.02

3.87

3.68

OCEANIA 51. Australia 52. Nueva Zelanda

.. Estadsticas d~ 1970

14. 13
13.
~6

7. 16 6. 58

I J. 15

6. 54

17.76

13.74

14.90

15. 05

3.69 5.38

9.87

5. 94

/4

UNEAMIENTOS GENERALES

Cuadro 21.
Larrnge

(COIII .)

Trq uea. bronquios y pulmn

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19""1

1971

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O.~~

1. 1(1

8. Ecuador 9. El Salvador 10. Guatemala

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4 O. (~ O 59
0.44
1. :: I

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0.30 O. (8 0.74 O. 35 1. OY

(1. Honduras 12. Mxico (3. Panam (4. Per

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1.36
H.92

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18 . Uruguay
19. Venezuela ASIA Hong Kong

67

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1. 49

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1.5J

Filipinas 24. Singapur 25. Tailandia

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J. 42

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6.53
4,46

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1. O( 1. (~

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0.43 O. R~ 0.59 1.05

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2. 62
51. hK

1. 03
(1.35

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2. 12
1. 44

EUROPA

26. 27 . 28. 29. 30. 31. 32. 33.

Austria
Blgica Bulgaria Checoslovaquia Dinamarca

0.S4
1. 21 1. 15

O. 85 1. (5

4.80 4.4( 3.3 (

2. 15

O. 32 O. (8 O. (]
0.1<

35.8(
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~8

5.70

35.08
J. 91

Finlandia Francia Alemania (R.F.) 34. Grecia 35. Hungra

36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.

Islandia Irlanda Italia Luxemburgo Ma1ta

Holanda Noruega Polonia 44 . Portugal 45 . Rumania

2.37 (O. 6~ 2. 34 4.19 5. 89 0.89 1. 14 6.48 6. 82 1.25 1. 92 1.3J J.61 5.35 5. (O

7.~

46. 47. 48. 49.

Espaa Suecia Suiza Reino Unido Ingla[erra y Gales Irlanda del Norte Escocia 50. Yugoslavia

0.66 3. 34 1.77
2.09

O. J4 O. (8 O.4:! 0.44 0.00 1. 07 0.3( 0.36 1. (3 o. (9 0.08 O. 27 O. 73 0.49 0.33 O. (3 0.03 0.26 0.74 O. 38 O. 38 O. (9 0.06

3. O 1.53 .l. 46 11.44 :! . :!9 4.45 5.69 0.96 2. 13 6.53 5.58 4.49 1. 67 1.06 3. l.l 4.86 4.46 6.69 O. 58 3.42
1. 62 1.96

43.60
IlX. YI.)

0.04
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0.09

0.07
O.~8

19. 29 38.43 (4.81 27.37 22.89 21.52 42.46 72.14 52.02

80.52

5.40 9. (6 4.36 3.38 4. -9 5.0' 7. 78 11. ~2 11. 31 4.Sh 3.92 3 (4 J. 78 .1. 87 5. (O 3. 18 5. (6 4.06 5. 12 3. 72 12.67 9.46 14. 78 4. 75 6. 69 7.94

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(O.

1.84
1.63

4S.11 h.l. 5J 33. 13 45.54 33.4(

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(4 4.71 3.40 4. 66 5.84 7. 69 11.68 ( 1. 88 4.1,14 7.8S 0.62 4.17 3. 83 5. 13 3.0h 5.35 3.89 5. 10 4. (} 13. 20 10.23 15.93 4. 87

O 82 1. 17

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~.63

27

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1.21

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0.21 1. 92

1.5 ( 1.39 0.92 1. 22 1. 28 2.08 O. 57 O. 28 1.31 2.04 (. 6 ( 1. 40 O. '8 O. 70 O. 59 1. 02 0.64 1. 49

2. 58 2. 15 2.22 0.S9 0.94 0.81 1.62 0.96 2.07

1.87 4.50 1. 90
1. 52

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O. (6 O. 37 0.53

27.42 43.30 45. (8

1. 46 O. 84 1.70 0.91 0.56

OCEANIA 51. Australi a S2. Nueva Zelanda

Estadsticas de 1970

1. 68

O. (4

41. 00

9.S(

0.66 O. 22

o. 68

O. 74

C1TOLOctA DEL CNCER

Cuadro 2 J.
--P jel

(e0 111 )
Mama

Cuello uterino Mujeres

tero (OlroS)

l ero (Iota/es)

1971

1972

Mujere.f

Mlljeres

Mujeres

Hombresl Mujeres Hombresl Mujeres

FRICA
l . Egipto

1971
~.87

1971

1971
0. 18

I 1972

1971
2.02

1971

1971
2. 30 11.26

1972

2. Mauricio AMtRICA 3. Argentina 4. Canad

0.00 0.81 1. 94' 1. 63 0.88' 1.18

0.01 0.30
O. 99 1.16
0.75-

0.30 1.78
1.12

3.28

7. 15

7.

{J

7.47

3.66
9.28

.44

13.90

7, C vj;

5. Chile 6. Costa Rica

O. 88

1.74

1.35 1. 18 0.38

18.78' 23.2R
J 1.49~

24.11

1,44
0.93 0.91 0.39

0.61
0.98
Q. 28

UO
O.M

O , a.
0.20 0.16
0.82

8. Ecuador
9. El Salvador

7.97 JJ.5/ 3.
l. 42 2. 19

11.58 9.45 N. ~8
1.22

3.93' 5.39 15.53

JI. ':0

13.22 .

4.95 15 .34 7.69

10. Guatemala
11 . Honduras 12 . Mxico 13. Panam 14. Peru 15. Puerto Rico

0.17

5. ~I 4.04 4.97 O. 27

4.86
4.94
0.42

3.49 6.10' 6. 89 10.5)

3.32 5. 70
I!. 72 10.77
2.29

8.88
21 63'

8.2
:2!. 04

18.09
/5.W

19.39
/5. 63

15.49 2.53 9.10

19.55 7.50 9.37

7. 18 5.51 19.10

O. 27 O. 78
0.89 0.97 0.84 0.3
2.3 2

16. Trinidad y Tobago 17. Estados Unidos 18 . Uruguay 19 . Venezuela ASIA 20 . Hong Kong 21. Israel 22. Japn 23. Filipinas 24. Singapur 25. Tailandia EUROPA 26. Austria 27 . B~lgi ca 28 . Bulgaria 29. Checoslovaquia 30. Dinamarca 31. Finlandia 32 . Francia 33. Alemania (R.F.) 34 . Grecia 35. Hungra 36. Islandia 37. Irlanda 38. Italia 39. Luxemburgo 40. Malta 41. Holanda 42 . Noruega 43. Polonia 44. Portugal 4S . Rumania 46 . Espaa 47 . Suecia 48 . Suiza 49 . Reino Unido Inglaterra y Gales Irlanda del Norte Escocia 50. Yugoslavia OCEANA SI . AustraJia 52. Nueva Zelanda
Esladrslicas de 1970

1. 71
1.22

O. 27 O. 79 O.M O. 58 1. 49 1 07 1. 70

0.22

0.21

7.47
4 .13

1. 11 5. 13 5. 79
8.29

5.08
S.52

10. 57
7.72
6.71
15.52

0.89

0.31

7.98 14.89
22.03 26.61

5.79 16.43
5.1.2

4.83

.2 . .28

0.9
1. 12

25.02

1. 40 0.90 2.05 O. 73 0.94 0.07

2.03

9.06 9.19
22.75

9.33 9.39 25.50 4. 47 4.71 O. 70 18.84 10.86 17.34

27.44

5. 79 13.48 8.51 0.83

2.41

7.40 11.78 8.47 1.54

2.50

4.70 9.94 8.19 13.35 3.83 8.52

1.2.59

5.25

12.42 16.61

20.76 12.20

7 37

1J.98
29.79

8.06
13. 1.2

8.96 14.31 2.07 10.46

5.82

15.44
24 .90

0.30 1. 97 O. 74 O. 58 0.81 0. 06 1. 99
1. 25

0.40 O. 94 O. 55 O. 56 0.94 O. IJ 1. 89 0.99 1. 17 1.53 1.72 1. 74

1. 29

0.70
1. 62

1. 95 4.99
7.98

1. 45 3.94
7.72.

9.91
5.42

0.50 0.50 0.03 1. 79 1. 03 1. 69 1. 97 1. 55

1. 27

4.53 4.34 7.94 O. 77 18.42

23.01

O. 72 9.95 0.5 4.95 3.96

2.55

0.66 0.53
5.21 2.98

3.43
2.06 1. 91

3.85 1. 95 10.23 4.87 .7J 4.91 3. 79 7.17 5.45 4.93 9.68

5.82

10.39 4. 15
12.01 2.47

10.23 4.52
2.49

1. 76 2. 11
2. 62 2.49

1. 71
2.39 2.68 2.71

10.81 15.88
25.57

1.57 1. 85 1.10
2.39

1.35 O. 79 1. 95
2. 34
2.11

1.54 1. 85 O. 88 2.30 1 88 1M 1 66
-

1.78 2.65 1.60 1. 98 0. 79 1. 99 3.06 1.71

2.02 2.09 1. 23

1. 02

2.45
2.38

0.5 1 1. 66 1. 11 1. 90 1. 47 1. 66 1. 06 0.80 1. 54 1. 65 1. 50 O. 77 1.64 1. 08 2.58 2.44

1. 40 1.00 1.90 2.10 1. 65 0.99 0.28 1. 63 1.71 1.52 1.38 1. 13 0.69 1.51
I.M

14.73 17.03 19.25 9.92 17.38 24.29

24.83

15.18 17.90 19.49

12.34

5.49 10.53 5.03

2.55

5.33
8.4.2

11. 73 6.60 4.5 .47

4.12

17.54
23. 12 23.87 18.24 21.76 23.93 27.09 17.52

5.80 0.88 6. 10 7.99

3.42

3. 79 2.48 5. 75 1.09
6. 72

3.30
7.11

5.60 4.83 10.12

2.01

16.8 10.55 7. 11 11. 96 14.65 8.33 9.66 11. 40 5.71

16.22

15.45 7.84 12.05

13 .32

1. 49 2. 75 1. 8
2.06

1. 37
1. 21

2.41
2.96 1. 62

17.83 22.77 23. 85 26. 70 17.14 11. 54 14.70 10.38 11. 04 19.07
24 . 10

1. 50 7.85 3. 17
5.32
6.11

12 .06 14.58 10.18

11. 32

20.58 23.40
26. 73

9.33 8.05 9.63 0.69 5.03

6.25

5.14 4.18 1. 33 4.74 1. 83 4.89 5.27 9.30 7.01 9.55 O. 83 5.10

5.28

4.15 10.1 4 4.70 9.68 3.94 2.92 5.47 5.01 8.39 8.59 3.84 5.30 3.27 3.60 2.97 5.36 2.90 2.60

3.54 9.89 9.81 2.25 3.36 2.60 5.09 5.83 7.94 8.18 4.41
S.32

10.00 7.57 11. 64

12.55

7.58 9.69 11.20 6.01 16.38 10.96

7.72 11.22

12.85 9.26 9.03 14.80 13 .06 18.02 9.28 8.87 11.55 9.33 7.60 8.81 10.34
7. "'0

14.49 4.09
8.24

7.87 14.4 1 12.81 17.49

9.02

9.51 10.58 8.82 9.17 7.92 11. 35 9.20

1.55 1.30 2. 30 1. 63 4.48 3.64

1. 45 1. 84 1. 79

1.40 1.14 1. 76
1. 42

26.79 23. 78 24.16 9.39 20.66 25.33

22.92 27.42 10.68

6.06 4.00 5.84 4.98 4.80 5.84

5.73 5.06 5.31 4.87

3.04
4.11

2.62 6.42

4. 44

2. 16

21. 90

5.18

4.03

8.44

16

CITOLOGA DEL CNCER

Cuadro 21.
Piel

(COIlt.)
M ama

Cuello uterino Mujeres

u!ro (aIras)

tero (totales)

1971

1972

Mujeres

Mujeres

Mujeres

Hombresl Mujeres Hombre'1 Muj eres FRICA l . Egipto

2. Mauricio

1971
1.87 3.28

1972

197 1 1 1971
0.18 7.O

1971
1.01

1971

1971
1.30 11.16
13. 22 ~

1971

0.00 O. RI 1. 94 1. 63 0.8S" 1. 18 1. 44 0.93 0.91 O. 39

0.01 0.30 0.99 1.16

0.75'

0.30

7. 15

7.47

3.66
9.28 3.49 6.10 6. R9 10.53 15.49 2.53 9.10

6.44

13.90

AMRICA 3. Argentina 4. Canad 5. Chile

18.78' 1.78 1. 22 1 74 1. 20 0.64

0.27 0.78

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 14. 15 . 16. 17. 18. 19.

Costa Rica

Cuba Ecuador
El Salvador

O. 88 0.61 0.98
0.28

1.35 1. 18 O. 38 0.84
0.10

23.28 11. 4t.1

24. 1J

7.97 13.51 3.66

1. 42 2.19

11.58 9.45
14.28
1. 22

3.93 5.39 15.53

11.20

4.95 15.34 7.69

4.86

3.32 5.70
11. 72

8.88
21 63

8.26

21. 04

5.41 4.04 4.97

0.27

10.77
2.29

4.94
0.42 10.57

Guatemala Honduras Mxico

Per Puerto Rico

0.17 0.16
0.82

18.09 15.94 19.55 7.50 9.37

19.39 15.63 7. 18 5.51 19.10 20.76

12.20

13. Panam
Trinidad y Tobago Estados Unidos Uruguay Venezuela

O. 89 0.97 0.84 0.36 2.32 1.71

1.22

0.27 O. 79 0.64 O. 58 1. 49 1 07 1. iO

0.22

0.21

7.47
4.23

1. 11 5. 13 5. 79 8.29

7.72 6.72

15.52

0.89

0.31

7.98 14.89
22.03 26.61

5. 79 16.43
5.12

4.83

4. 70 9.94 8.19 13.35 3.83

8.52 12.59

5.08 8.52 5.25 7.37

12.42 16.61

2.28

0.96
1. 12

25.02

1. 40 0.90 2.05 O. 73 0.94 0.07

2.03

9.06 9.19 22.75 4.53 4.34 7.94 O. 77 18.42 23.01 10.81 15.88 25.57 14.73 17.03 19.25 9.92 17.38
24.29

9. JJ 9.39 25.50 4.47 4.71 O. 70 18.84 10.86 17.34 27.44 15.18 17.90 19.49
12.34

5. 79 13.48 8.51 0.83

2.41

7.40 11.78 8.47 1.54 2.50 0.66 0.53 5.21 2.98 5.33 8.41 3. J9 2.48 5. 75 1.09
6. 7:!

8.06 13 .1 2

13.98 29.79 8.96 14.31 26.07 10.46 5.82 10.39 4.15

12.01 2.47

15.44 24.90 9.91 5.42

10.23
4.52

ASIA

20. Hong K ong 21 . Israel 22 . Japn

23. Filipinas
24. Singapur

25. Tailandia
EUROP4
26. Austria

0.30 1. 97 O. J4 0.58 0.81 0.06 1.99

1. 25

0.40 0.94 0.55 O. 56 0.94 O. IJ 1. 89 0.99 1. 17 1.53 1.72 1.74 1.29 1.35 O. 79 1. 95 2. 34 2.11 1. 02 0.51 1. 66 1. 11 1.90 1. 47 1. 66 1. 06 0.80 1.54 1. 65 1.50 O. 77 1.64 1. 08
2.58 2.44

O. 70
1. 62

0.50 0.50 0.03 1. 79 1. 03 1. 69 1. 97 1. 55

1. 27

0.72 9.95 0.56 4.95 3.96 2.55 5.49 10.53 5.03 2.55 5.80 0.88 6. 10 7.99 3.42 1.50 7.85 3.17 5.32 6.11 9. JJ 8.05 9.63 0.69 5.03 6.25 6.06 4.00 5.84 4.98 4.80 5.84

1. 95 4.99 7.98 3.43 2.06 1. 91 11. 73 6.60 4.56 6.47 4. 12 3.30 7.11 5.60 4.83
lO. 12

1.45 3.94 7.72 3.85 1. 95 10.23 4. 87 6. 73 4.91 3. 79 7. 17 5.45 4.93 9.68 5.82 3.54 9.89 9.81 2.25 3.36 2.60 5.09 5.83 7.94 8. 18 4.4 1 5.32 3.04 4.11 2.62 6.42

2.49 15.45 7.84 12.05 13.32 7.58 9.69 11. 20 6.01 16.38 10.96 7.72
11.22

27. Blgica
28. Bulgaria

29 . 30. 31. 32 .

Checoslovaquia Dinamarca Finlandia Francia

1.76 2.11
2.62

1. 71 2.39 2.68
2.71

33. A lemania (R .F.)

34. Grecia
35 . Hungra 36 . Islandia

2.49 1.57 1. 85 1. 10
2.39

1.54 1. 85 O. 88 2.30
-

37. Irlanda 38. Italia

39 . Luxemburgo

40. Malta
41 . Holanda

42. Noruega 43. Polonia

44 . Portugal

1.78 2.65 1.60 1. 98 O. 79 1. 99 3.06 1. 71

2.02

1. 88 1.64 1. 66
-

1.40 1.00 1. 90 2.10 1. 65 0.99

0.28

17.54
23.12

45. Rumania 46. 47. 48 . 49 . Espaa Suecia Suiza Reino Unido Inglaterra y Gales Irlanda del Norte E ;ocia

2.09 1.23
2. 45

1. 49 2. 75 1. 86 2.06 1.37 1. 21
2.41

1 63 1. JI
1. 52

2.38 1.55 1.30 2.30 1. 63 4. 48 3.64

2.96 1. 62 1. 45 1.84 1. 79

1. 38 1. 13 0.69 1.51 1. 64 1. 40 1. 14 1. 76
1. 42

24.83 17.83 22. 77 23.85 26.70 IJ.14 11.54 14. JO 10. 38 11. 04 19.07
24.10

23.87
IS . .=!4 21.76 23. 93

27.09 17.52

12.06 14.58 10.18

tl.32

20. 58 23.40 26.73

22.92 27. 42

5.14 4.18 1. 33 4. 74 1. 83 4.89 5.27 9.30 7.01 9.55 0.83 5. 10 5.28 5. 73 5.06 5.31 4.87

2.01

4. 15 10.14 4.70 9.68 3.94

2.92

16.68 10.55 7.11 11. 96 14.65 8. JJ 9.66 11.40 5.71 16.22 10.00 7.57 11. 64
12. SS

5.47 5.01 8.39 8.59 3.84 5.30 3.27 3.60 2.97 5.36 2.90 2.60

12.85 9.26 9.03 14.80 13.06

18.02

14.49 4.09 8.24 7.87 14.41

12.81

9.28 8.87 11. 55 9. JJ 7.60 8.81 10.34 7.70 8.44

17.49 9.01 9.51 10.58 8.82 9. 17 7.92 11. 35 9.20

50. Yugoslavia

26.79 23. 78 24.16 9.39 20.66 25.33

10.68

OCEANIA

SI. Australia
52. Nueva Zelanda
Estadfsticas de 1970

4.44

2.16

21. 90

5. 18

4.03

/6

UNEAMIENTOS GENERALES

Cuadro 21. (Cont.)

Prstata
L~ucemia

Olros tejidos linfticos y hemolopoyticos

Hombres

1971
Hombres
1

1972
Hombres Mujeres

1971
Hombres

1972
Hombres I Mujeres

1971
FRICA
l . Egipto 2. Mauricio

1972

Hombres

Mujeres
0.21 0. 39
3.20>;<

1. 33 4. 19
IJ. 87 14.60 9.06 8.58 15.03
5.71

2.05

1. 95 1.56 5.87" 6. 74
3.93

1. 37 0.34
4. 18+

2. 12

o. 78
4.38
3.22

0.85 1. 36
5.33 .1<

2. 34

1. 61

AMRICA

3. Argentina 4 . Canad
5. Chile
6. Costa Rica 7. Cuba

14.3 1 11. 13 8.23

15.21

8. Ecuador
9 . El Salvador

10 . Guatemala
JI . Honduras
12. M x ico

1.36 2.29

0.98 0.77
5.72

3.26 4.70 1.98 2. 15 1.50

4. 79 3. 38" 3.26 3.79

2.47

7.04 3.84 3.64 4.26 3.00

1.23

8.60
3.21 *

5.26 3. 13 1.51 0.85 2.21 1. 81 3.31

3. 78
6.52

2. 17

1. 93 1.09

1. 05 1. 41

5.29 2. 73" 2.91 3.6 1 1. 07 0.87 0.39

8.46 4.65 3. 70 6.58 0.75 0.32 2.01 4. 16 4. 14

5.55
2.87 2.99

3.88 0.3 1
O. JJ

13. Panam
14 . Per

7.36 5.14
[2.35 [5.21

9.79 14. 01

3. 12

15. Pueno Rico

16. Trinidad y Tobago

17 . Estados Unidos

18 . Uruguay
19. Venezuela

1J.94 16.58 8.93

2.22 8. 17 1. 88 0.95 1. 15 0.09

1. 98 5.42 2.25 7. 17
7.27

18.59 8.95
2.26

3.58
2.59

1.56 1. 68 4.66 3. 00 4.55 4.27 3.06 1. 81

5. 16

2.54 2.56

1. 47
4.12

5.35

6.38 3.83 3.13 6.07 3.95 3. 13 0.13 6.15 4.48 6.36 7.85 7.41 6. 76 6.21 6.77 6.17 6.52 6.15 7.00 5.60 5.71 6.97
6.22 5.42

4. 17 2.97 2.01 4.60 3.10 2.62 0.14 4.39 3.50

4.26

2.42 3.23 5.36 2.89 9.27 6.01 4.47 4.73 8.53 3.45 1.70 1. 75 0.01 5.91 6.75 4.9 1 6.68 7.6 1 9.69 5. 13 5.83 4. 03 5.67 4.09 5.90 6.39 4.90 6.43 7.32 6. 79 4.00 3.31 4.38 3.37 8.37 8.27 6.61 8.97 7.06 3.76
8.29

2.58 2.17 3. 12 2.69 6.05 3.97 3. JJ 1.51 7.95

1. 82

3.32

6.56 4.06 3.57 9.26 3.87 0.84 0.00 4. 93 4.53 6. 72 8.68 7.87 5.18 5.92 4.75 6.02 2.44 6. 23 6.18 6. 01 4.74 7.60 7.55 3.95 3. 11 4.57 3.48 8. 14 7.59 6.97 6.92 7.63 4. 01

4. 21 2.76 2.19 6.96 2.02 0.55 0. 02 3.93 2.40 4.05 5.46 5.23 3.04 3.71 2.57 4.03 3.96 3.06 3.89
1. 32

ASIA
20. Hong Kong

21 . Israel 22. Japn

23. Filipinas 24. Singapur

8. 15 2.03 1.00 0.23 13.47 6.55

9.62 13.25

5.98 3.87
2.46

25. Tailandia EUROPA

26. Austria

3.47 0. 19 6.35
6.~4

2.95 2. 17 3. 11 0.13

1. 07 1. 47 0.00 3.5 1 3.73 2.32 3.95 6. 73 5.46 3. 12 3. 48 2.46 3. 34 3.68 2.64 3.59 3.67 3.80 5.05 5. 13 2.28 1.57 2.54 1.90 5.4 1 5.47 4. J3 4.71 4.66 2. 14 5.29
5.27

27 . Blgica

Bulgaria Checoslovaquia Dinamarca Finlandia Francia Alemania (R.F.) Grecia Hungra 36. Islandia 37. Irlanda 38. Italia 39. Luxemburgo 40. Malta 41. Holanda 42 . Noruega 43. Polonia 44 . Portugal 45 . Rumania 46 . Espaa 47 . Suecia 48 . Suiza 49. Reino Unido Inglaterra y Gales lrJanda del Norte Escoc ia 50. Yugoslavia OCEANIA 51. Australia 52. NuevaZelanda
EstadSlicas de 1970

28 . 29. 30. 3 1. 32 . 33 . 34. 35.

13.53 14.51 6.41 9.90 1l.88

14.26

14.40
14.27

12.83 14.61 14.76

6.20

4.24 6.83 7.95 6. 73 6.50 6.05

6.66

6. 17 14.89 15.46 13.31 10.58

11.82

14.76 7.99 14 .22 10.73 11. 87

2.72

6.30 4.96 5. 78 6.67

6. 17

7.78 14. 73 19.08 8.61 14 .50 7.96 12.53 19.03 18.81 11. 48
12.41

14 .96 16.67 8.46

12.58

8. 70 12 .07
21. 95

18.10 11.78
11.52 1 1.28

3.06 5.69 6.19 5.71 5. 70 4.7 1 4.35 6.68 6.91

5.52

4.20 4. 70 3.55 4. 47 4. 93 4.19 4.11 4.47 4.68 3.97 7. 18 3.49 4. 77 6.1 4 1. 96 4.46 4.20 3.90 4. 4: 3. 33 3.33 5.16 5.23 3.67 3. 17 3.60 2.89 4.1 0 4.45

4.71 5. 10
4.42 4.32

4.35 4.41 8.55 3.01 4.64 3.02

6. 42

5.68 4.63 4. 42 6.49

7.52

4. 79 4.10 3. 78 3.90 3.16 3.59 4.93 4.58

3.92

1. 41 5.43 4.22 2. 17 1. 45 2.38 1.92 5.85 5.22 4.36

2.92

11. 11 6.83 14.77

15.25

7.55

5.96 5.44 4. 17 6. 77 7.76

5.51 5. 08 5. 37 4.35

3.83 3. 48 3.2J

4.59 2.23

14.8 1

6.57

5. 37

9.99

10.10

5.24

,
/7

Estructura fundamental de las clulas

Las clulas consisten en un ncleo y un citoplasma. los cuajes

son los componentes esenciales de la estructura celular: ambos estn fomlados por protoplasma. lo cual significa toda la sustancia celular. El protoplasma de las clulas vivas se halla en un estado de sol coloidal dbilmente alcalino que contiene protenas. hidratos de carbono. pidas y iones inorgnicos. El citoplasma se halla rodeado por una membrana celular (plasOlale mal. compue sto por molculas de lpidos y protenas (Robert son). Los componentes esenciales del citoplasma son mitocon driac;. retculo endoplasmtico. aparato de Golgi. lisosomas. centrosomas. fibrillas, grnulos secretorios. pigmentos. cte.
l.

Ncleo
Envoltu ra nuclear

El ncleo es un componente esencial de la clula viva que ~e halla separado del citoplasma por una membrana nuclear. I...a denominacin clsica de membrana nuclear rige para los preparddos fijados y coloreados que se examinan con el microscopio ptico. porque se presenta como un solo contorno bien ntido

que da reaccin de Feulgen x>sitiva. En la clula viva. en cambio. la membrana es tan delicada que a duras penas se la reconoce . La microscopia electrnica revela que esta membmna consiste en dos membranas paraJela ~ osmifila~ de 60 a 100 de espesor. separadas por una tnica oSlllifoba de 100 a 150 de ancho. "" ""~ La envoltura nuclear e~t horadada por unos "poros nucleares" y las dos membrana!'. oSlllifila~ se unen entre s en esto!'. x>ros. La capa externa se halla en comunicacin directa con el retculo endoplasmtico. !'~~ ~ en tanto que lo~ interespacios I osmifobos se comunican con las cisternas del citoplasma. " borrosa. es La entidad de la fina membrana interna todava ll pero en un estudio reciente Fawcett ,- demostr una delgada capa de finos filamentos denominada lmina fibrosa. que parece continuarse en los poros. Fisiolgicamente. la envoltura nuclear no es una membrana de difusin simple sino una membrana hemipermeable que permite el paso de sustancias de bajo peso molecular en ambas direcciones, pero slo el palio unidireccionaJ de productos de alto peso molecular desde el ncleo hacia el citoplasma,
GRNUL OS SECRETO RIOS

O
COMPLE JO DE GOLGI

Membrana Producto

Vacuolas que concentran el producto secretorio Membranas agranulares Veslculas '

0
j \
'

Corte trasversal

O
CENTRIO LOS

EAGAST OPLASM A

"

~~ ff m
, D

) o~. 0,,\ 1
! I .. . _ 'i .J )
, ,

~o 0 000 1"

Granulos MatriZ

ENVOL TUAA NUCLEA R Pomo

.. _

(b1Joo,e:

V '-~
NUCLEO LO

1 _. .
t1 ---

' ( .,

MITOCON DRIA Membran a tnlammar

Cisterna perinuclear

Nucleolonema

GOTITAS DE UPIDO

-.~~
::

/ '/~~~ ,~~ ~'V ""n

'::'u
:.:", : 1 Glucgeno
:~

MEMBRANA PLASMTICA

' D

Filamentos (- 50 A)

Rlbosomas
PAATicU LAS DE MATR~ CITOPLA SMTICA

Eslruclur.a fund.ament.al de un.a celul.a. (Gentileza del doctor Bloom, doctor Fawcctt y W. B Saunders Company : A Texlbook of Histologv , l O" OO . 1974 .'

FiS. 4.

18

E:STRUCTURA FUNDAME:NTAL DE: LAS CLULAS

Carloplasma

la cromatina condensada. El grnulo pericromatnico est rodeado por un halo y mide unos 300 a 500 de dimetro.
Cuerpo nuclear

El carioplasma es la sustancia esencial del ncleo que contiene el material gentico. es decir cido desoxirribonucleico (DNA). en estado de sol homogneo. El DNA del ncleo se halla combinado con una protena bsica como histona o prolamina. dispersa difusamente por todo el ncleo. En la clula viva el ncleo aparece homogneo porque el carioplasma est hidratado. pero al fijarlo se lo ve como una amlazn reticulada. En

los preparddos coloreados el material gentico se presenta como

una cromatina que da la reaccin de Feulgcn y toma los colorantes catinicos o bsicos como hematoxilina. azul de metileno y verde de metilo. Algunas regiones de cromatina se hallan condensadas por su firme aITollamiento~ durante la interfase. Estos ~gmcntos de cromatina se denominan heterocromatina y se piensa que son genticamente inertes (Heitz. 1929). Los grumos de grnulos de heterocromatina se denominan cromocentros o cariosomas. a lo!>. cuales los filamentos de cromatina pareceran fijarse. El resto. que consiste en cromosomas disperso!>. poco tmgible; y plidos. se llama eucromatina. El rea funcional de eucromatina corresponde a la replicacin cromosmica incipiente y participa activamente en la sntesis de RNA. Los componentes bioqumicos de la cromatina son complcjo!o. de DNA y protena. y contienen una minscula cantidad de RNA cromosmico. '1' La microscopia electrnica revela en todo el ncleo unos finos grnulos filamentosos que se conocen como cromonema!>.. Los grnulos filamentosos dispersos miden unos 50 a 150 de dimetro. La densidad granular predomina m; o menos en la periferia del ncleo. La cromatina adherida al nuclolo ~ llama' 'cromatina asociada con el nuclolo". Otros elementos del ncleo son los grnulos intercromatnicos. que se conocen como ribonucleoprotenas nuclc~ localizadas. Esta cromatina es una aglomeracin de ribonucTeoprotena de unos 200 de dimetro y el h'T'..nulo intercromatnico es una gran estructura gmnular unida a

Los cuerpos nucleares son unos glbulos electrondensos que se hallan separados del nucleoplasma por un halo y miden 0.5 a 1.8 jl. de dimetro. No se suelen identificar en la microscopia ptica. salvo si se preparan cortes muy finos y si estn rodeados JXlr un halo claro. Se considera que las variaciones de fonna de los cuerpos nucleares se deben a la diferencia en su etapa evolutiva. Bouteille y col. M clasifican cinco tipos de cuerpos nucleares: Tipo l. Mide unos 0.5 fl-de dimetro. es una forma representativa agranular u homognea. y consiste en materiaJ fibrilar. Tipo 2. Es un poco ms grande. de unos 0.8 fl- de dimetro. y consiste en fibrillas concntricas. Tipo 3. Consta de dos capas: los grnulos o;mifilos internos y la estructura fibrilar externa. Tipo 4. Es el ms grande de todos. pues mide 0.8 a 1.8 fl- de dimetro. Se parece al tipo 3. pero sus grnulos internos son ms compactos. Tipo 5. Se caracteriza por unos densos glbulos osmiutilos. en lugar de los grnulos de los tipos 3 y 4. Todava no se conoce bien la identidad y significacin del cuerpo nuclear porque no slo aparece en diversas enfcnnedades, como infecciones virales. trastornos honnonaJes y neopla~ias. sino tambin en condiciones fisiolgica.... Vale la pena sealar que es ms frecuente en asociacin con las neoplasias. 6Il
2.

Nuclolo

El nuclolo es un corpsculo redondo o esferoide que se halla en el centro o en la periferia del ncleo. Su reaccin tintonal bas6fi1a o. a veces. acidfila. se debe a su afinidad por la

Fis. 5. Microgr,fi.J electrnin de un cuerpo nucle.Jr. Nte5e un grnulo osmifil0 central y su estructura arrollada circundante ()( 10-(00).

/9

11

CITOLOGA DEL CNCER

fig . 6. Nucleolonem~ fil~menloso Pn una clula de seminom~. El nucleolonema en madeja es comn en los tumores de clulas germinatlvas ( x bOOOl.

hematoxilina, por la contratincin aninica o por ambas cosas. en particular a pH 4.8 (Menzies). S610 una porcin adyacente al nuclolo, que se denomina cromatina asociada con el nuclolo. se tie con la reaccin de Feulgen. La sustancia nucJeolar contiene cido ribonuc leico (RNA). por supuesto. pero no tanto como se sugi ri en otra poca: a lo sumo el RNA representa el 10'k de la masa nucleular total o menos. "" ""~.b"lfl " La basofilia de los nuclolos no slo se debe al RNA. ,i no tambin a su gran contenido proteico. Es posible que una protena individual que contiene diarninocidos exhiba g rupo ~ cidos o bsicos que no llegan a neutraJizarse mutuamente a causa de su orientacin espacial. pero estn disponibles para teirse con los colorantes apropiados. Los nuclolos que contienen principaJrpenre grupos inicos cidos captaran hematena en cantidades tan grandes que adquiriran un color azulo negro azulado. En cambio. los nuclolos que contienen importantes cant idades de grupos su lfhidrilo podran captar poca hemateina y se teiran con los co lorantes de la contratincin.:I Se cree que. poco despus de si ntetizarse. pasa al citoplasma un RNA nucleolar de co mpo s icin qumica similar a l RNA citoplasmtico. m Aunque el pasaje de sustancia nucleolar al cilOplasma no se ha verificado con seguridad. la notable observacin de Ahmann (1952). " de que los nuclolos de las c lul as de pncreas exocrina empiezan a fusio narse y se acercan a la xriferia para ser excretados . contribuira a interpretar''''' la relacin entre el nuclolo y el citoplasma. La cantidad de nuclo los depende del nmero eromosmico y es de uno a cuatro en las clulas somticas nonnales observadas con el microscopio ptico. Los nuclolos se forman en las regiones organi zadoras del nuclolo de los cromosomas 3D y 2G portadores de satlites. En teoria, ms de 6 nuclo los en la interfase son anonnales. Despus de la mitosis , los nuclolos pequeos y mlliples se fusionan y se agrandan para entrar en la etapa funcional de la sntesis

proteica. Las clulas que sintetizan poco o nada de protena no exhiben nuclolos reconocibles. Estable y Sotelo l61 estudiaron la estructura nucleolar fina valindose de una tcnica de impregnacin argntica especial, y demostraron unas riendas reticulares llamadas nucleolonema y el denso material homogneo denominado pars amorpha. La microscopia electrnica tambin revela que estas riendas anastomticas contienen unos grnulos finos (componente granular) de unos 150 de di metro, que se conocen como ribosomas nucleolares. Muchas veces hay un componente fibrilar , el esqueleto del nucleo lonema. que aparece como una densa masa sin estructura y es indistinguible respecto del co mponente granular. Las estructuras filamentosas que fonnan riendas reticulares miden unos 50 de dimetro por 200 a 400 de longitud . El componente arnorfo consistira en un material proteinceo electrondenso de bajo peso rnolecular. Los rasgos del nuclolo se clasifican en tipo compacto, tipo anular y un tipo con nucleolonema ." Una fonna extrema de un tipo con nucleolonema es un nucleolonema filamentoso o en madeja que suele verse en los tumores de clulas genninativas .

3.

CItoplasma Mltocondrlas
Las mitocondrias son unas pequeas estructuras bacilifor-

mes que toman la tincin vital con el verde Janus 8 y exhiben

dobles membranas. cuya capa interna fonna los pliegues que se llaman crestas mitocondriales. La capa externa, de 50 a 60 de espesor, es una membrana limitante lisa. La cmara externa se fOffila entre estas dos membranas e incluye el centro de las crestas. La matriz mitocondrial , que ocupa la gran cmara interna delimitada por la membrana interna, suele ser homognea, pero contiene unos grnulos densos de

20

ESTRUC TURA FUNDAM ENTAL DE LAS CLULA S

l'

Fig. 7. Micrograffa electrnic a de nuclolos de di\'erso tamao. El nuclolo de arriba presenta unas densas riendas anastomticas, en tanto que el de abajo es compacto y se ha condensa do en una masa densa homogne a . d, Clula melanomalosa (x 30.000). b, Clu la adenocarcinoma tosa (x 30.000).

,
1

. ,.,
b

300 a 500 de dimetro. Se piensa que estos grnulos intervienen en la regulacin cati6nica intracelular porque fijan cationes bivalentes como Mg++ Y Ca-+-+. Las mitocondrias son muy sensibles a las modificaciones del equilibrio hidroelectroltico, tensin de oxgeno, pH y temperatura. Tambi n son comune s las alteraciones por artificios. Al ser deficiente la tensin de oxgeno, ocurre una alteracin patolgica consistente en ingurgitacin y prdida de las crestas, as como de la matriz. Ocurre gigantismo mitocondrial en las carencias de vitamina E y de ribonavina. Se sabe que las

mitocondrias contienen diversas enzimas vinculadas con la oxidacin, la sntesis proteica y la sntesis Iipdica . 48oI Cada componente se asocia con enzimas caractersticas. La membrana externa se relaciona con monoamino oxidasa. NADH citocromo C reductasa. quinurenina hidrolasa , etc., en tanto que la membrana interna contiene enzimas de la cadena respiratoria. ATP sintetasa, succinato deshidrogenasa, beta hidroxibutirato deshidrogenasa, etc.'" Las enzimas marcadoras que se utilizan con fines de identificacin son citocromo oxidasa para la membrana interna, monoamino

,,

CITOLOGA DEL CNCER

oxidasa para la membrana externa, malato deshidrogenasa para la matriz y adenilato cinasa para la cmara externa. m Retculo endoplasmtlco Merced a la microscopia electrnica se descubri que la sustancia fundamental homognea del citoplasma se halla surcada por una trama canalicular o vesicular de elementos

tan y se excretan. Esto tambin fue confinnado por Caro" con la tcnica autorradiogrfica. Estos fenmenos secretorios se observaron en muchas otras clulas glandulares. Como otra funcin ms, el aparato se relaciona con el sistema de trasferencia de agua intracelular. JS( L1sosomas Los lisosomas , as llamados por de Duve y col. ,lJ6 son unos cuerpos densos de 0 ,25 a 0,5 .... de dimetro. Estas partculas se hallan limitadas por una membrana lipoproteica y se sabe que contienen varias hidrolasas cidas, como fosfatasa cida, ribonucleasa cida, desoxirribonucleasa cida, ~-glucuronidasa, catepsina, ~-galactosidasa , arilsulfatasa, lisozima, hialuronidasa, o.-manosidasa y peroxidasa. Las hidro lasas ocurren en las membranas lisosmicas de las clulas normales y desempean un papel importante en la digestin intracelular de sustancias biolgicas a pH cido. Las bacterias englobadas por la clula son muertas y digeridas por enzimas hidrolticas. Por razones morfolgicas se incluyen en la designacin de lisosomas las sustancias granulares de gran actividad de fosfatasa cida, que pueden ser fagosomasJ9 (pinosomas), que intervienen en el proceso de endocitosis, o grnulos secretorios, 161.720 que participan en el proceso de exocitosis. En ciertos estados patolgicos limitados , como anoxia o intoxicacin, la disgregacin del organoide permite que las enzimas escapen y digieran a la clula misma . De acuerdo con el concepto actual , a los lisosomas se los agrupa en dos tipos principales. El lisosoma primario es un grnulo pequeo y denso que es liberado por los complejos de Golgi; debajo de la membrana limitante se ve u~ halo de escasa densidad electrnica. Se piensa que sus enzimas son sintetizadas por los ribosomas , se acumulan en el retculo endoplasmtico y pasan a los complejos de Golgi . Ellisosoma secundario es un fagosoma en funcionamiento activo que se induce por el englobamiento de material extrao (heterofagia) o de material intracelular (autofagia) e inicia la digestin al fusionarse con el fagosoma primario. Los cuerpos residuales son unos grandes lisosomas secundarios derivados de la digestin incompleta o acumulacin de alguna sustancia por defecto o falta de enzimas hidrolticas. Los productos no degradables pueden acumularse dentro de las clulas y originar una enfermedad lisos6mica gentica. Los cuerpos rnjelnicos , consistentes en figuras laminilIares concntricas, son buenos ejemplos de acumulacin de membranas lipoproteicas. 293 Mlcrocuerpo El microcuerpo fue designado por Rhodin (1954) como un cuerpo esfrico de unos 0,2 a 0,6 .... de dimetro' dotado de una matriz homognea y finamente granular. Este organoide posee una sola membrana y contiene catalasa y otras oxidasas. Novikoff'" hasta lleg a conjeturar que el microcuerpo sera un tipo de Jisosoma. HoltU9 lo distingui por la ausencia de actividad de fosfatasa cida. Aunque la morfologa de este organoide es similar a la de Jos grnulos secretorios, no se evidenci que se secrete.

delimitados por membranas; a esta trama se le dio el nombre

de "retculo endoplasmtico". 2SO. .509. ~lO Los organoides se anastomosan entre elJas y es probable que se comuniquen con los espacios extracelulares y tambin con los perinuclea-

res. Algunos organoides son vesculas aisladas. Adheridas a

la capa externa de la membrana limitante del retculo endoplasmtico hay unas finas partculas de un tamao constante de 120 a 150 , los ribo somas'" o "grnulos de Palade" ..m.~16 Por su reaccin tintoriaI histoqumica, por su absorcin de rayos ultravioleta y por haberlos aislado mediante ultracentrifugacin se comprob que son elementos que contienen RNA. Los grnulos de Palade o ribosomas intervienen de modo directo en la sntesis de la protena que las clulas secretan. Entre los retculos endoplasmticos canaliculares hay unos ribosomas libres que son los responsables de la basofilia citoplasmtica y estos grnulos ricos en RNA participan en la sntesis proteica necesaria para la proliferacin celular. Se sabe que las clulas en rpido crecimiento tienen un retculo endoplasmtico poco desarrollado, pero contienen abundantes ribosomas libres. El retculo endoplasmtico que presenta ribosomas adheridos se llama retculo endoplasmtico spero o de superficie spera, o ergatoplasma. Otro tipo de retculo endoplasmtico que se encuentra libre de ribosomas se llama retculo endoplasmtico de superficie lisa, liso O agranular y est dispuesto en laminillas ntimamente entrelazadas. Un papel importante del organoi de es el trasporte intracelular de metabolitos especficos, pero tambin cumple la funcin de sintetizar y excretar productos celulares.
M

Aparato de Golgl El aparato de Golgi, organoide descubierto por Golgi en

1898, se encontr en el sistema nervioso como una red

delineada mediante impregnacin argntica. En la actualidad se lo reconoce como un cuerpo osmifilo de la regin yuxtanuclear. A pesar de que por mucho tiempo se dud de la existencia del aparato de Golgi sobre la base de la microscopia ptica o

de contraste de fase, este organoide ha sido confirmado

mediante microscopia electrnica en diversas formas , es decir, vacuolas , sculos larninillares y pequeas vesculas (Oalton, 1952). Todava no se ha esclarecido bien la funcin que cumple el aparato de Golgi, pero se la considera relacionada con la formacin de productos secretorios y celulares de otro

tipo. l16.IJO.276.0W0.4IoU.u

Hirsch 28' describi un proceso excretorio en que los grnulos precursores de cimgeno de las clulas del pncreas

exocrina se forman en el ergatopIasma y pasan directamente

al rea de Golgi, donde los grnulos de cimgeno se comple-

,
22

ESTRUCTURA FUNDAMENTAL DE LAS CLULAS

Fig.8. Estructura fundamental de una clula. N, ncleo: M , mitocondrias; e ,

aparato de Golgi; R, ribosoma libre; Ly, lisosoma ; {-Er, retfculo endoplasmtico spero.

Fig. 9. Micrograffa electrniu. de un centrosoma consistente en dos pam de

centrfolos. l os cortes longitudinal y trasversal de los centrolos muestran estructuras cifndricas. Esto es de un carcinoma de clu las de avena del pulmn.

O.2}J

Paraplasma

El paraplasma consiste en diversos depsitos que comprenden gotitas hialinas , grnulos de glucgeno, gotitas de grasa y pigmentos variables, como hemosiderina , lipofucsina, melanina y ceroide.
Cenlrosoma

Los cinetocentros son importantes componentes celulares que determinan la direccin del movimiento de los cr~p1oso
(:

mas durante la mitosis . Existe un par de pequeos grnulos que se desplazan hacia los polos. El centro de la mitosis de cada polo se llama centrosoma (Boveri, 1888) y el corpsculo granular que est dentro del centrosoma es el centrolo. En ocasiones el centrosoma se demuestra mediante tincin con hematoxilina frrica. En la microscopia electrnica esta estructura aparece como un cilindro hueco de 500 nm de longitud y 150 nm de dimetro, cuya pared consiste en una estructura tubular triple (fig. 9).

23

Mitosis

1.

Mitosis normal

Mitosis nonnal es la divisin de una clula madre en dos clulas hijas idnticas que reciben igual cantidad de material nuclear. En la interfase de la divisin celular que se ve en la mayora de las clulas de la citologa exfoliativa de rutina. el material cromosmico se halla disperso en un estado de sol por la hidratacin. Aunque algunos ncleos en interfase,

citodiagn6stico, recurdese que el volumen nuclear aumenta de pronto por hidratacin al completarse la telofase y despus aumenta muy poco hasta la antefase , es decir, justo antes del comienzo de la profase, cuando el ncleo se vuelve a ingurgitar con mucha rapidez.
Profesa

como los de las clulas ganglionares , que no se dividen,

mantienen un contenido constante de DNA , la mayora de las clulas somticas en estado de proliferacin despliegan una sntesis progresiva de DNA hasta la profase, cuando la cantidad de DNA nuclear se duplica. Sobre la base de estudios autorradiogrficos empleando el precursor del DNA ' Htimidina, la fase intennit6tica se clasifica en varias etapas: tiempo de presntesis (G I ), intervalo variable y prolongado que dura semanas o meses, durante el cual el contenido de DNA se mantiene constante; tiempo de sntesis de DNA (S) , cuya duracin es bastante constanteOJ .M3 de 6 a 10 horas y durante el cual el DNA se replica, y tiempo precariocintico (G2 ) , que dura menos de pocas horas. La molcula de DNA es una unidad fundamental del

Los cromonemas dispersos se deshidratan o condensan fonnando un gel, para convertirse en riendas visibles de cromatina y fonnar el espirema den so . A continuacin las riendas se acortan y se engruesan para constituir el espirema laxo. Al principio se distribuyen con uniformidad y empiezan a aproximarse a la envoltura nuclear a medida que avanza la profase. En ocasiones se reconoce una pequea zona centromrica clara . Esta regin (centrosoma) se convierte en
A----ITl : "_
~

G ---@. 'tf./~ -,;:, T -----0- t'<: -, --'

c - - --@t - ~>'
b) Iniciase la , sntesis de una nueva cadena " tras separarse la doble hlice
I

r~ ~}
'e'

'1\0-'

<,~.

"C;l

cromonema que presenta una estructura helicoidal doble

(Watson y Crick). ,,, .,, .... En las clulas somticas del mamfero, la molcula de DNA se replica mediante el desarrollamiento de la hlice y de las riendas complementarias a modo de un "cierre relmpago" comn o en una ' imagen especular ", por mediacin de la DNA polimerasa (modo semiconservador)'" (fig. 11). Desde el punto de vista del

c) Replicacin de ri endas de DNA

_____ LJ 4A

r-

'" A=-T--.l..S, KLG~C-~ a) Doble hlice de las riendas t T= A-SP precursoras '!?' ",P. G- S

S , desoxirribosa
A, adenina

G,

guanina citosina

T, timina

e,

p , fosfato
Fis:.ll. Modelo de la molkulade ONA. Segn Wa tson y Crick. Repl icacin del ONA por el modo semiconservador. (Parte de esta fi gura pertenece a la figu ra 4 de " Chromosome Dagnostics in Cl nical Med icine". Gentileza del doctor R. R. Eggen y Charles C Thomas, Publisher .)

Diagrama de un ciclo mit6tico. (Takeda , S.: En Textbook of Cytology. Asakura Shoten, Tokio, 1965.) P, profa se PM , prometafase M , metafase A.
anafase T, telo fase.

Fig.l0,

24

MITOSIS

un polo importante para los movimientos de los cromosomas. Los centnolos estn a un lado de la membrana nuclear, y entre cada centrolo aparece un delicado huso filamentoso. Los centrolos migran continuamente hacia los polos en antpodas. Todava no se elucidaron del todo bien los papeles de los

centrolos y sus steres circundantes; los centrolos son esenciales para producir el aparato mvil de las clulas funcionantes y los steres son importantes para determinar la distribucin de los cromosomas. 3J Mientras tanto el nuclolo, que es un tanto elongado por un tiempo, desaparece al final de la profase y poco despus la envoltura nuclear desaparece. lo cual es un signo de prometafase.

Etapas finales de la reconstruccin nuclear Ana/ase

.... , ,
i"
,~

.
>

Ana/ase tarda

e
Interlase

Telo/ase Pro/ase Incipiente

Avance de la reconstruccin

Final de la profase

Comienzo de la prometafase

Meta/ase Prometa/ase Bandas plidas en los cromosomas K. Clnetcora

E. Bohlman

Fig. 12. Cambios nucleares en clulas mesoteliales mitticas de Amblystoma en cultivos. (En la mayora de estas clulas el citoplasma era mucho ms extenso de lo que se ilustra. ) Al final de la profase, la membrana nuclear y el nuclolo casi han desaparecido . AI 'final de la anafa~e, 105 cromosomas se estn fusionando. Con la aparicin de la envoltura nuclear en la telofase, los ncleos hijos experimentan una reconstruccin progreSiva (flechas) hasta que alcanzan (a etapa de la inlelase. (Gentileza del doctor Bloom, doctor Fawcett y W . B. Saunders (ompany : A lextbook of HISlology, 10' ed ., 1974. )

25

CITOLOGA DEL CNCER

Fig. 13. Observacin microscpica electrnica de la mitosis de clulas de cncer pavimentoso. Ntense la envoltura nuclear en vas de desaparecer (flecha) y la condensacin de los cromosomas (x 5400). ehr, cromosomas; Env, envoltura de membrana nuclear .

Metalase

Telolase

Los cromosomas filiformes, que se han delimitado con mucha nitidez, se disponen en el plano ecuatorial del huso para formar un monster tpico, ya continuacin los cromosomas progenitores se convierten en dos cromosomas hijos idnticos mediante una escisin longitudinal que ocurre al mismo tiempo.
Analase

Cuando se forman los espiremas hijos, las envolturas nucleares y los nuclolos reaparecen en la zona nucleolar (zona SAT), y el citoplasma se divide. Los cromosomas, que exhiban una estructura espiralada, se toman menos compactos y pierden su arrollamiento. Este proceso se denomina "profase invertida". El volumen del ncleo y citoplasma de cada clula hija es ms o menos la mitad que el de la clula en interfase.
2, Mitosis anormal

La anafase se inicia al dividirse la centrmera que una a las cromtides . Los cromosomas hijos empiezan a separarse y se desplazan hacia los polos del huso. Poco despus de la formacin del dister, los cromosomas empiezan a fusionarse para formar dos ncleos hijos. Este proceso se llama disyuncin.

Los rasgos representativos de la mitosis anormal, que hacen el diagnstico de neoplasia maligna, son no disyuncin, adhesividad anmala, formacin de husos multipolares, aglomeracin polar de cromosomas , un "efecto co1chi-

Fig.14. Profase del eritroblasfo. Los cromosomas se tornan visibles y la memo brana nuclear desaparece.
Fig.15.

Metafase de un e ritroblasto vista de perfil.

..

26

MITOSIS

Fig. 16. Melafase con los cromosomas dispuestos en el plano ecuatorial. Vista desde un polo.

fig. 17.

Separacin y movimiento de crom.1lides en la anafase.

Fig. 18. Clivaje del citoplasma en la telofase.

fig. 19. Compltase el clivaje del citoplasma al final de la telofase. Ntese el pequeo tamao de lo s ncleos de dos cl ulils hi jas, en comparacin con el ncleo grande en profase.

cnico" que se caracteriza por cromosomas ampliamente diseminados, etc. ()j1 La no disyuncin, que es la no separacin de las cromtides en la anafase, origina aneuploidia. La adhesividad de los cromosomas muchas veces se acompaa de un atraso cromosmico porque tardan en separarse. Los cromosomas polare~ son idnticos a la "metafase de tres grupos" en que algunos grupos de cromosomas pennanecen en los polos. La divisin multipolar se conoce como fonnacin de centrosomas supernumerarios y acarrea poliploidia. La fonna ms comn es la mitosis tripolar y en ocasiones se ve una mitosis cuadripolaren los tumores malignos (fig . 20).

Scarpelli y von Haam H O slo observaron cromosomas polares y divisiones multipolares en el carcinoma in SilU y en el carcinoma invasor del cuello uterino, pero nunca en las lesiones inflamatorias ni tampoco en las displsicas (vase figura 22) .
3. Mitosis de clulas cancerosas y su utllldad en citodiagnstico

Adems de los rasgos de la mitosis anonnal que describimos arriba, la prolongacin o retardo de la metafase es un

Cuadro 22. Incidencia y tipos de mitosis nonnales y anonnalcs en 5000 clulas del cuello uterino en divisin
Hislolog{a
FiK ura.~
L C'.f i()ne.~

n'rvicales Ca rcinoma in situ Carcinoma inl'llSor

52

mi,licas

E"pilt'lio normal

I nJlmnacin

Displa.fia

Muhipolarcs Mctafase hueca Di visin asimtrica Cromosomas atrasados Cromosomas polare:, Nonnales Total
( SCARP ELLI,

O O O O O I.()()()
I.()()()
HAAM,

O O
7 21

O
7 4

29
23 47 112

55
61 137

52
O 937
1.000

O 972
1. 000

58
73 1 1.(XlO

49
646
1.000

D.G. Y VON

E.: Cancer Res. 17:880. 1957. )

C/TOLOGtA DEL CNCER

.,

Fig.20. Mitosis tripolar de una clula cancerosa. la divisin trilXJlar es comn en la mitosis anormal de las clulas cancerosas. Esto pertenece a una ascitis por carcinoma gstrico.

Separacin asimtrica de cromosomas de una clula cancerosa. Se postula que la adherencia anormal de los cromosomas (efecto colchicnico incompleto) se debe a la adhesividad anormal. De una ascitis por carcinoma gstrico.

Fig. 21.

Fig. 22.

Mitosis anormales de un carcinoma espinocelular del cuello uterino. La presencia de

mitosis anormales es patognomnica de cncer. A y B, Separacin asimtrica de cromosomas; C,

Fig. 23. Divisin anormal que muestra cromosomas atrasados.

cromosoma polar.

hallazgo distintivo que posee utilidad diagnstica en el cncer, a diferencia de la metafase corta en la mitosis de las clulas nonnales. Una caracterstica importante de malignidad es la mayor relacin de frecuencias entre metafase y profase, M7 o sea el ndice obtenido por la cantidad de metafases dividida por la
cantidad de profases, pero esto es ms til en histodiagnstica que en citodiagnstico porque es raro encontrar c1l:llas en mitosis en los extendidos, ni siquiera en casos malignos. Addendum: ndice mittico. El ndice mit6tico es la rela-

cin entre la cantidad de clulas en divisin y las clulas totales y se usa mucho en hematologa para evaluar la hematopoyesis. El ndice mittico de la serie eritroide de la mdula sea humana es 44,811000, mientras que el de la serie mieloide es 20,211000 (1. B. Miale). El ndice mittico se puede calcular en los cortes histolgicds. El considerable aumento del ndice, desde displasia leve y moderada hasta displasia severa y carcinoma in situ del cuello uterino, corrohora la validez de la clasificacin histolgica de las neoplasias intraepiteliales.

28

Constituyentes celulares normales en citologa exfoliativa

1.

Epllello superficial Clasificacin

Mientras que la citologa de puncin aspiradora se ocupa de las clulas parenquimatosas de diverscs rganos, como clulas epiteliales de los folculos tiroideos. clulas acinosas de la mama. hepatocitos. clulas renales y clulas glandulares de la prstata, la citologa exfoliativa convencional estudia las clulas epiteliales de las superficies mucosas. las clulas epiteliales de los conductos glandulares, los macrfagas o histiocitos y las clulas de la sangre. Estas clulas epiteliales derivan de los siguientes epitelios: 1. Epitelio pavimentase simple que reviste a las superficies internas de los vasos (endotelio) y a las cavidades serosas (mesotelio). El mesotelio participa en el traspone activo mediante pinocitosis y facilita y protege el movimiento de las vsceras. Aunque los organoides son escasos, abundan las vesculas pinocit6sicas. 2. Epitelio cuboide simple que reviste a los folculos de la tiroides, a los bronquolos tenninales, a los conductillos biliares, etc. Su forma se modifica de acuerdo con la funcin celular. 3. El epitelio columnar simple es el que tapiza a la superficie mucosa de) estmago, intestino, endocrvix, vescula biliar y conductos excretores de las glndulas. Este epitelio participa en la absorcin y secrecin, y ejerce una accin protectora y lubricante. 4. Epitelio columnar seudoestratificado que aparenta tener varios estratos porque los ncleos de las clulas de revestimiento se hallan a distintos niveles; no todas las clu'Ias llegan a la superficie. Este epitelio cubre a la mucosa de la cavidad nasal, senos nasales, trquea y bronquios. 5. El epitelio pavimentoso estratificado comprende la variedad queratinizante que cubre a la piel y la no queratinizante que reviste a la mucosa de la boca, esfago, hocico de tenca y vagina. Este epitelio protege a la mucosa y evita la prdida de agua. 6. El epitelio transicional, que es estratificado y consiste en clulas transicionales, cubre las vras urinarias, pelvis, urter, vejiga urinaria y una parte prosttica de la uretra. Las clulas transicionales varian de altura y tamao de un lugar a otro de acuerdo con su funcin; el epitelio vesical es poliestratificado y consiste en clulas redondas o altas durante la contraccin, pero si la vejiga est distendida estas clulas son elongadas y aplanadas. Addendum: Especializacin celular. Las clulas columnares son especializadas o modificadas de acuerdo con la fun-

cin que cumplen. Los ribetes en cepillo se disciernen a la microscopia ptica en la superficie libre de las clulas como unas estriaciones longitudinales finas y compactas en las clulas del intestino delgado y del epitelio renal; esta especializacin facilita la absorcin. En los bordes libres de las clulas mucosas de la cavidad nasal, bronquios, trompa de Falopio y endometrio existen cilias dotadas de rpidos movimientos rtmicos metacrnicos; las cilias intervienen en el trasporte de partculas y el ATP potencia su funcin. Las clulas caliciformes son clulas columnares funcionalmente modificadas que se caracterizan por estar cargadas de glucoprotenas (grnulos de mucgeno) en las regiones apicales supranucleares y por tener sus ncleos en el extremo basal.

Clulas pavimentosas estratificadas: clula superficial y clulas parabasales

Clulas epiteliales de transiciOn

Clulas epiteliales columnares : clula ciliada y clula caliciforme

Clulas mesoteliales

Hlstiocitos (fagocitos)

Fig. 24.

Esquema de clulas normales repr~tilliVilS tal como aparecen en

ed~iati"a.

citmogfa

29

CITOLOGA DEL CNCER

2.

Epitelio glandular

3. Clulas APUD en citologa

Las clulas glandulares se clasifican, de acuerdo con los productos que secretan, en serosas, albuminosas y cimgenas. Tambin se clasifican segn el modo de descarga en merocrinas, apocrinas y holocrinas; los grnulos secretorios salen de las clulas sin prdida de partes celulares en las glndulas meroerinas, en tanto que en las glndulas apocrinas los productos de la secrecin se emiten junto con pequeas partes apicales del citoplasma. Las clulas sebceas pertenecen a una glndula holocrina tpica que descarga el material acumulado junto con cuerpos celulares degenerados completos.

En los ltimos aos se descubrieron en diversos rganos unas clulas que secretan polipptidos de bajo peso molecular dotados de actividad honnonal, como adrenalina, noradrenalina y 5-hidroxitriptamina, y que sintetizan los precursores de estas aminas. En vista de que estas clulas poseen actividad aumentada de aminocido descarboxilasa, la cual interviene en la sntesis de las aminas, se les dio el nombre de clulas APUD (amine precursor uptake and decarboxylation). Los polipptidos producidos por las clulas APUD'" son glucagn en las clulas A de los islotes de Langerhans, insulina en las clulas B de los islotes de Langerhans, gastri-

Cuadro 23. Constituyentes celulares normales y benignos en muestras representativas

Muestra Raspado del orificio cervical Constituyentes cdulares
Clulas pavo superficiales Clulas pav . intemledias

Forma
Sola.~

Camid(ld
(+)-(+ +) (+ +) - (+)

Apficaci6n

Comen/ario
El predominio de clulas superficia1cs o intennediarias es innuido por el estado hormonal. La aparicin de clulas endometrlalcs despus del 12"

Solas a glorncradas

Citologa oncolg1cll

Clulas endocervicalcs
Clulas endometriales Histiocitos

Aglomeradas
Aglomeradas
Sol ~

(+

+)

( - )-(+) (-) - (+)

(+) - (+ + +) (+++)-(+)

da del ciclo menstrual es

!>ugesli va de patologa endomctrial.

Raspado de la pared

vaginal

Clulas pav. superficiales Clulas pav. intermedias Cl!!lulas parabasales

Solas S9las a aglomeradas

Citologa

honnonal

Solas

(-) - (+1

Esputo

Clulas pavimentosas Clulas colum. ciliadas Clulas caliciformes Fagocitos alveolares

Solas Solas o a veces aglomerddas

Sola.~

(+) (+ +)
( + )-(+ +)

Evaluacin citogentica Citologa oncolgica

( - )-(i)

Solos

(+ + )

Cepillado bronquial

Clulas ciliadas

Solas o aglomeradas Solas Solos Solas a aglomeradas Aglomeradas Aglomeradas Entremezcladas en grupo~ celu-

(+ + +)

Citologa oncolgica

La proporcin entre clulas superficiales e intermedias depende del estado hormonaL La escasa cclularidad y el predominio de cl!!lulas parabasales indican posmenopausia. Se evalan las c lulas intermedias. La re lacin entre clulas ciliadas y cal iciformes es de unas 30 al; el predominio de clulas calicifomles indio ca irritacin crnica. incluso tabaquismo intenso. La ausencia de c lulas fagoci tarias significa muestra ins uficie nte para ci tologa pulmonar. La cantidad de fagootos y de panculas de polvillo renejan la contlminacin del aire.

Clulas ealicifonnes Fagocitos alveolares Clulas cuboides Cepillado gstrico Clulas colum. superf. Clulas foveolares Clulas caliciformes Clulas pavimentosas FagocilOs alveolares Clulas mesotcliales Macrfagos (histiocitos) Orina

1+) (-1-1+1 ( - )- (+1

(+ + +) (-) - (+) (-)-(+)

Citologa oncolgicu

,=,

Uquidos corporales

",," Solos
Solas

Solas Solos Sincitiales o

1- )- 1+)
( - ) - (+) (+) - (+ +) (+) - (+ +)

Las clulas calicifonnes indican metaplasia intestinal. Las clulas pavimcntosas y fagocitos son contaminantes dellracto digestivo superior y tracto respiratorio.

Citologa oocolgica

Clulas transicionales superficiales Clulas transicionales profundas Clulas Clulas Clulas Clulas Clulas Clulas paviment05as columnares renales espumosas columnares pavimentosas

( + )-(+ +) (+)-(+ +)

Solas o aglomeradas Solas Solas Solas Solas Aglomeradas Solas

1+)
( - )-(+)

Citologa oncolgica Evaluacin del estado hormonal

El exceso de lquido es palOlgico de por s. En el e xudado son imoonantes los linfocitos (T o 8) , neutrfilos y otras clulas. Las clulas transicionales reflejan el estado honnonal en mujeres e n edad de procrear. Las c lulas renales pequeas y redondas, as como los cilindros. son tiles para evaluar ndropatas.
La observacin de una mezda de critrocilOS, clulas innamatorias y reslos necroticos es de utilidad diagnstica.

(-)-(+)
(+ +) - ( + + +) Citologa ( i ) - (+ +) oncolgica

Secrecin del pezn

(-) - (+)

30

CONSTITUYENTES CELULARES NORMALES

fig. 25.

Grnulos argirfilos en un cardnoide bronquial. Muchas

veces el carc inoide bronquia l que pertenece a un apudoma es positivo a la tinci6n argnl ica. Extendido impreso te ido con el mtodo de Grimelius.

Fig. 26. Carcinoide bronquial comn. Ntense las lminas slidas de clulas tumora les ovoides uniformes, interseCladas por un escaso estroma vascular. El citoplasma es plido y granular.

na en las clulas D de los islotes de Langerhans y en las clulas G del estmago, enteroglucagn en las clulas AL del estmago y EG del intestino, secretina en las clulas S del duodeno, honnona melanocitoestimulante (MSH) y adenocorticotrofina en la hipfisis y caJcitonina en la tiroides. A las clulas argirfilas de Kulchitsky originadas en la cresta neural se las considera APUD y estn distribuidas en diversos tejidos como epitelio bronquial, epitelio gastrointestinal y endocrvix. 64'.646 Las neoplasias originadas en las clulas APUD elaboran AcrH , 5-hidroxitriptamina (5 HT) , calcitonina (hcr) u otras honnonas polipeptdicas, y, en consecuencia, se denominan apudomas. '66 En el examen citolgico. las clulas tumorales de los apudomas despliegan un citoplasma tenuemente basfilo y finamente granular. Con la tincin argirfila de Grimelius se identifican unos pequeos grnulos neurosecretorios redondos de unos 100 a 200 nm de dimetro. Addendum: Tumor funcionante . La serie APUD no explica de ninguna manera la produccin hormonal ectpica por-

que hay clulas tumorales ajenas a esta serie que elaboran algunas hormonas ectpicas . Resumimos a continuacin la produccin hormonal por clulas tumorales: 721 a) ACHT. Carcinoma de clulas de avena, tumor de los islotes pancreticos. timoma, carcinoma papilfero y medular de tiroides. carcinomas gstrico y ovrico. b) MSH. Carcinoma de clulas de avena. c) ADH. Carcinoma de clulas de avena, hemangioblastoma cerebeloso y Iinfoma (enfennedad de Hodgkin). d) PTH. Carcinoma espinocelular de bronquio, carcinoma vesical y carcinoma de tero y vulva. e) TSH. Coriocarcinoma, mola hidatidiforme, carcinoma embrionario de testfculo y carcinoma pulmonar. t) Gonadotrofina. Hepatoma y carcinoma pulmonar. g) Gastrina. Tumor de los islotes pancreticos. i) 5-hidroxitriptamina. Carcinoide de intestino delgado y apndice. j) 5-hidroxitriptfano, histamina. Carcinoide bronquial.

,
31

CRITERIOS OE MALIGNIDAD

Aumento de la relacin nuclear-cltoplasmtlca

La relacin entre el volumen nuclear y el citop!asmtico se mantiene dentro d lmites constantes en las clulas nonnales. El aumento del componente nuclear de esta relacin 2.Xl.33J.m.6I!1 es uno de los rasgos ms distintivos de malignidad. La relacin nuclear-<:itoplasmtica (relacin N/C) no slo es valiosa para distinguir malignidad, sino que da la pauta del grado de diferenciacin de la clula cancerosa; cuanto menos diferenciadas son las clulas cancerosas, mayor es la relacin N/e. Puede ocurrir agrandamiento nuclear en clulas no malignas por irradiacin , administracin de agentes alquilantes, inflamacin, metaplasia y regeneracin , pero en estos estados las clulas no malignas exhiben un aumento de tamao general y conservan la relacin N/e dentro de lmites benignos, de modo que se las puede diferenciar de las clulas malignas sin mayores dificultades.
Hlpercromia del ncleo
Fig. 29. Particulas de heterocromatina aumentadas en una clula cancerosa. Partculas de heterocromatina densamente distribuidas en una clula cancerosa no degenerada , De un ca rc inoma in situ del cuello uterino. Observacin con luz polarizada sobre fo ndo oscuro .

Koss define el trmino " hipercromatismo " como una

..

Fig.30. Reaccin de Feulgen en clulas cancerosas (a) y en clulas mesofeliales en actividad (b). Ntese la intensa reaccin de los nudeos de las clulas cancerosas que varan de tama o. No apa rece reaccin en las ~reas nucleola res. La mayor cantidad y d ispersin del conten ido de ONA, medido con microespectrofotometria , se deben a la poliploidia y aneuploidia .

Fig. 31 . Clula hiperploide con 15 7 cromosomas en un caso de ascitis. Esto pertenece a la mU(>5lra de la figura 30a. La llamativa poliploidia que aparece en derrames como ste no se suele reconocer en el tu mor primario. Es probable que esto se deba a endomitosis o endorreduplicacin en el liqu ido.

33


CITOLOGA Dt-L CNCER

tincin perceptiblemente ms oscura de los ncleos a la microscopia ptica, de modo que esto significa mayor concentracin de DNA y mayor tingibilidad de sustancias basfilas (heterocromatina) en los ncleos en lugar de un simple aumento del DNA. Los ncleos hipercrmicos grandes suelen ser poliploides y hacen el diagnstico de malignidad. De acuerdo con estudios espectrofotomtricos , las clulas malignas en divisin activa no slo contienen ms DNA , sino que ste se halla ampliamente distribuido. Jb7,)9.62S Las mayores cantidades de DNA son las causantes de la hipercroma para los colorantes bsicos como verde de metilo J5S ,J 56 y azul de metileno , y de la fluorescencia acentuada con los fluarocromos de diaminoacridina. La existencia de clulas cancerosas nonnocrmicas Z02 es atribuible a diversos factores que se interpretan como estado de la eucromatina, degeneracin del DNA e hipodiploidia de las lneas clonales. Aglomeracin granular gruesa de cromatina Adems del hipercromatismo , la cromatina exhibe una

distribucin granular gruesa o en riendas gruesas e irregulares. Las aglomeraciones granulares de cromatina , que se definen como cromocentros, predominan ms en las cl ulas malignas que en las benignas. El espacio comprendido entre los grumos gruesos parece libre de paI1culas de cromalina. Las cromatinas asociadas con el nuclolo tambin aparecen en mayor cantidad y son ms grandes, paralelamente al agrandamiento y multiplicacin de los nuclolos. Anormalidades de la cromallna sexual En los cnceres de las mujeres pueden aparecer clulas cancerosas con cromatinas X anonnal"mente grande s o mltiples, mientras que la prdida de la cromatina X es bastante ms frecuente que la anormalidad de tamao y/o cantidad (fig. 194). Las clulas cancerosas de los varones tambin se acompaan de anormalidades de las cromatinas Y. La prdida o el aumento numrico sospechosos de malignidad. Irregularidad y engrosamiento del borde nuclear El borde del ncleo, que se sola llamar membrana nuclear, se engruesa y adquiere un contorno irregular. Con el microscopio electrnico se observan invaginaciones irregulares o indentaciones del borde nuclear (figs. 39 y 40) . Recurdese que la membrana nuclear se engruesa por condensacin de cromatina en el borde del ncleo como signo incipiente de degeneracin celular. De vez en cuando , en algunas clulas malignas se disciernen protrusiones nucleares anonnales; esta figura anonnal se debe a un cromosoma marcador. 19 Aumento del tamao y nmero de nuclolos Todo agrandamiento del nuclolo en ms de 5 IJ. de dimetro es muy sugestivo de malignidad . La relacin nucleolarnuclear est aumentada; el agrandamiento nucleolar se asocia con la sntesis de RNA y protena. En la neoplasia maligna este aumento de tamao tambin se debe a un bloqueo del trasporte de los productos nucleolares al citoplasma. Desde el punto de vista funcional del ciclo celular, los nuclolos observados con e l microscopio ptico en la fase intermittica pueden ser menos nllmerosos y destacarse ms por fusin, en comparacin con los que se ven justo despus de la telofase, cuando los nucl olos reaparecen. La cantidad de nuclolos est dada por la can tidad de organizadores nucleolares que hay en los cromosomas. 111 Los nuclolos mltiples son atribuibles a la poliploidia; en teora, la presencia de ms nuclolos que los ci nco j uegos normales de organizadores nucleolares, significara malignidad. Multlnucleacln y multllobulacln La multiplicacin y pronunciada indentacin o plegamiento de los ncleos se deben a mitosis anorntales: un buen ejemplo es la formacin de clulas gigantes por endorreduplicacin , pero recurdese que tambi n ocurre multinucleacin en clulas benignas como las transicionales del tracto urinario , las mesoteliales en los derrames pleurales o peritoneales, las columnares de los bronquios o endocrvix, y los

fig. 32.

Prominencia de los nuclolos en clulas adenocarcinomatosas. L os

nuclolos se Men de prpura rojizo con la coloracin de azul de meti leno y eosina . Aunque la c antidad de nuclolos varia por fusin en interiase, la multipl icidad es proporcional a la poliploidia y se la considera uno de los c riterios de malignidad. Ntense los nuclrolos redondos enormes, de contornos nflidos, y los halos perinucleolares . Esta figura es muy comn en el adenocarcinoma.

Fig.33. Promirtencia de nuclolos en clulas cancerosas. Aumento y variacin de la cantid ad de nuclolos y partculas en banda N . De una linea celular de un adenocarci noma mal diferenciado de pulmn . las partfc ulas de banda N correspondientes a los organ izadores nucleolares estn dispersas en los nucl~olos en interiase. Preparado secado al aire tras fijacin con liquido de Carnoy y tratamiento con CIK 0, 75 M durante 15 minutos, antes de la fijacin.

34

I
CRITERIOS DE MALIGNIDAD

Fig. 34.

Prominencia de nuclolos en clulas malignas. a, Vista muy ampliada de nuclolos mltiples en clulas linfomatosas histiocitarias. Adems de la

multiplicidad. en el reticulosarcoma son comunes las variac iones de tamao y forma. b, Vista poco ampliada de enormes nuclolos en un grumo de clulas

adenocarcinomatosas. En el adenocarcinoma diferenciado, el nuclolo redondo nico se sita en el centro . (Azul de meti leno y eosina .)

Multinucleaci6n

Engrosamiento del borde nuclear

, , , ,
Grumos celulares con anisocariosis

Mitosis anormal

"\,

~ ,

\
Nuclolos prominentes Hipercromalismo con distribucin

"

",

---- "
Hipercromatismo con distribucin gruesa

gruesa

Alta relacin N/e

Fig. 35.

RASgos distintivos de malignidad.

histiocitos. La diferenciacin entre multinucleacin maligna y ,benigna debe basarse en la alta relacin nuclearcitoplasmtica, en la mayor cantidad de material cromatnico y en la irregularidad de su distribucin, todo lo cual es caracterstico de malignidad. En la multinucleaciqn benigna
{:

los ncleos son de tamao y fonna unifonnes y de igual contenido de cromatina .

MitosIs anormales

Aunque a veces se ven figuras rriitticas en los histiocitos y

35

CITOLOGA DEL CNCER

Fig.36. Clulas malignas descamadas en un grumo suelto de un carcinoma gigantocelular de pulmn. Ntense los siguientes criterios completos de malignidad: J ) considerable agrandam iento nuclear; 2) gran aumento de la relacin N/e ; 3) pronunciado hipercromatismo con cromatinas gruesa s; 4) prominenc ia de los nuclolos, y
5) variacin del tamao y forma de los ncleos.

clulas mesoteliales , las mitosis anormales y frecuentes significan malignidad. Las mitosis anmalas que caracterizan a las neoplasias malignas son placa en metafase hueca, cromosomas atrasados en anafase, divisin multipolar, divisin asimtrica y cromosomas polares. Los cromosomas multipolares y polares son los ms tiles para diagnosticar malignidad (figs. 20-23). Varlaclonea de tamao y forma del ncleo y citoplasma Estos son crjterios muy notorios de malignidad. Hasta las clulas atpicas benignas pueden acompaarse de agranda-

miento nuclear, prominencia del nuclolo e hipercromatismo de los ncleos, que son muy frecuentes en las neoplasias malignas, pero comparando las clulas malignas entre ellas se reconocen gra~des variaciones de tamao y forma en los ncleos y en el citoplasma. Prdida de especializacin o especializacin anmala En la carcinognesis se pierde la especializacin de las clulas; por ejemplo, la presencia de cilias en las clulas del epitelio bronquial significa benignidad, mientras que en las neoplasias malignas es frecuente encontrar especializacin anormal o desdiferenciacin. En ocasiones se observa en el cistadenocarcinoma la ciliacin de clulas cancerosas originadas en el ovario. Tambin son buenos ejemplos la queratinizacin anormal en el carcinoma espinocelular y la enorme produccin de moco con clulas en anillo de sello en el adenocarcinoma. 2. Rasgos malignos en aglomeraciones de clulas Aglomeracin celular con pleomorflsmo y anlsacarlosls Las clulas cancerosas de origen epitelial tienden a exfoliarse formando grumos de clulas, aunque es frecuente encontrar como clulas individuales ms o menos degeneradas las del carcinoma espinocelular. Uno de los rasgos ms caractersticos de malignidad en estas aglomeraciones celulares son las pronunciadas variaciones de tamao y forma de los ncleos . Distribucin Irregular de las clulas Las clulas aglomeradas suelen hallarse apiladas en fOIma irregular o distribuidas en desorden. Esto se conoce como prdida de la polaridad histolgica del epitelio.

Fig. 37. Inclusin celular en clulas cancerosas cultivadas de un carcinoma pulmonar poco diferenciado. Esto no se debe a fagocitosis, sino que representa
una fntima interrelacin mutua.

36

CRITERIOS DE MA1JGNIDAD

.W'.

..

Fig.38. Ditesis tumoral en el esputo de un paciente con carci noma espinocelular de pulmn. las clulas picnt icas dispersas
que tienen ncleos en gotitas de tinta china dentro de los restos necrticos ~ugieren neoplasia maliJi(na .

Presencia de clulas de Inclusin y de clulas apareadas

La inclusin de clulas o canibalismo representa el estado en que una clula maligna se halla incluida en el citoplasma de otra clula maligna. A este fenmeno se lo explic como " fagocitosis " de una clula maligna por otra. El contacto anormal de clulas cancerosas qu han perdido la inhibicin de contacto, puede originar invaginacin citoplasmtica, como si una clula esfrica fuese ingerida por la externa, que emite una prolongacin alada de su citoplasma; esta evidencia se puede interpretar por el hecho de que las membranas celulares entre las dos clulas persisten y estn desarrollados los desmosomas (fig. 37). Para el canibalismo verdadero hay otra explicacin que atribuye la inclusin celular a una mito-

sis anonnal con separacin incompleta de las clulas. Las

clulas apareadas son dos clulas distintas unidas entre s en una porcin de la membrana celular. Tambin se considera que se originan en la separacin incompleta de las clulas durante la mitosis.
3. Criterios Indirectos de malignidad Presencia de gran cantidad de eritrocitos y de hlsllocitos cargados de hemoslderlna La presencia de numerosos glbulos rojos puede sugerir hemorragia y su importancia depende del examen para sangre oculta. En consecuencia, carece de significado en los extendidos directos de raspajes como curetajes cervicales, cepillados bronquiales y esofgicos y muestreos con globo gstrico, pero s es importante en muestras como esputo, orina, lquido cefalorraqudeo y derrames corporales. Ditesis tumoral"

das clulas fantasmas se denomina 'ditesis tumoral", que significa cncer avanzado (fig. 38). El material lipoide forma parte de los tejidos necrticos y es fagocitado por los histiocitos. Por lo tanto, en ocasiones los histiocitos sudanfilos significan necrosis hstica. Addendum: Contenido de DNA y su significacin cito. diagnstica. En un gran nmero de publicaciones se describieron cantidades aumentadas de DNA en los ncleos de las clulas malignass.25.'S.218.302,36u72.361 porque el aumento de DNA en los ncleos en interfase en muestreos aleatorios de clulas, se considera proporcional a la ploidia cromosmica; este cuadro indica el modo de las lneas clonales del tumor. l46 l9I m.623 Debemos sealar que las clulas benignas que sintetizan activamente o que han sintetizado DNA y estn en el periodo 'intrmittico (fase S o G 2 ) pueden presentar mayor cantidad de DNA: en el estado de proliferacin celular el histograma del contenido de DNA revela el segundo pico en la regin tetraploide y algunos valores dispersos en la gama hipotetraploide . El histograma obtenido de tumores malignos de una sola clona revela el pico mximo en su propio modo y un valor doble de DNA como segundo modo." El anlisis cuantitativo de DNA demuestra que el carcinoma poco diferenciado despliega una pronunciada heteroploidia con lneas clonales aneuploideas. En cambio, en algunos carcinomas bien diferenciados se ve un valor modal de DNA en la gama diploidia, como sucede en los de prstata1l2 y mama. 61 En consecuencia, se requieren otros marcadores morfolgicos o bioqumicos adicionales para distinguir entre un carcinoma prximo a la diploidia y neoplasias benignas e hiperplasia. Muchas veces surgen dificultades para reconocer una diferencia neta en el histograma de DNA entre displasia severa, carcinoma in situ y carcinoma invasor incipiente del cuello uterino.
Nota: En la ditesis tumoral los extendidos presentan : 1) restos de tejido necrosado. 2) precipitados proteinceos y 3) signos de hemorragia venosa, representada por depsitos de hemosiderina .

Los tumores malignos suelen ser degenerados y necrti~ coso La presencia de detritos celulares necrlicos y las llama-

37

ClTOLOGIA DEL CNCER

Fig. 39. Estructura fina del carcinoma epidermoide de ptJlmn. Ntese fa variacin del contenido de cromatina de una c!ula a otra. los ncleos predominan en comparacin con el citoplasma (relaCin N/e aumentada) y exhiben contornos irregulares. con invaginaciones ocasionales Un/) . Las tonofibrillas caractersticas de la diferenciacin epidermoide se reconocen en forma focal (To). NI. nuclolo. (x 4650. )

38

CRITERIOS DE MALIGNIDAD

Fig.40.

Rasgos microscpicos electrnicos de malignidad. Hay '!Iayor cantidad de grumos de cromatina, condensados a lo largo de la envoltura nuclear. Esto es la

causa del engrosamiento del borde nuclear a la mi cro scopia ptica. la membrana nuclear, con sus poros ocasio nales , es tan irregular que forma invaginaciones. La menorcanlidad de mitocondrias y el subdesarrollo del retrculoendoplasmtico representan desdiferenc iacil'l de clulas. Ch , c romatina ; ACh. cro matina asoc iada con el nuclolo; Nm , membrana nuclear ; Np, poro nuclear. (x 15.600 .)

.!

39

Diferenciacin y desdiferenciacin

1.

Definicin de diferenciacin

2.

Especializacin Especializacin de la matriz cltoplasmtlca

Las clulas embrionarias que se desarrollan a partir del vulo fecundado se organizan en tejidos y rganos. El proceso de la diferenciacin o maduracin celular es la etapa de

especializacin. y por lo general llega a un punto final de estructura y funcin estables. Las clulas normales muy jvenes y las malignas indiferenciadas exhiben nuclolos ms prominentes y ncleos ms hiperplsicos que las clulas normales maduras y que las clulas malignas diferenciadas. El ncleo, que ejerce el control gentico de la diferenciacin celular, ocupa una posicin central en las clulas embrionarias y despus adopta una situacin excntrica durante la diferenciacin celular a medida que se elaboran sustancias funcionales. l. : Los carcinomas anaplsicos y los tumores germinales presentan una posicin nuclear central dentro de

Este fenmeno est representado por el desarrollo de tonofibrillas, miofilamentos y neurofilamentos , etc. Las tonofibrillas, que se reconocen en las clulas pavimentosas de la epidermis, son los elementos fundamentales que mantienen los citoesqueletos; miden 30 a 60 de espesor y se aglomeran en haces que muchas veces terminan en direccin de los desmosomas . Los miofilamentos son caractersticos de las clulas musculares y estn a cargo de la contractilidad. Los neurofilarnentos son estructuras tubulares de lOO de espesor que se forman en las neuronas y corren paralelamente al cilindroeje. Especializacin del plasma lema

un citoplasma basfilo plido y escaso. La maduracin celular se caracteriza por la diferenciacin de la matriz citoplasmtica y del plasmalema; el citoplasma de las clulas muy jvenes es escaso, plido, basfilo y de bordes borrosos. El citoplasma contiene grnulos ribosmicos libres que son los responsables de la basofilia. A medida
que progresa la diferenciacin (especializacin en citomor-

fass) , el citoplasma aumenta de tamao y aparecen organoides bien desarrollados como mtocondrias, aparato de Golgi , lisosomas y retculo endoplasmtico. asociados con ribosomas.

La diferenciacin del plasmalema se manifiesta morfolgicamente por el establecimiento de un contacto comunicativo en~re las clulas y por la especializacin de las membranas citoplasmticas libres . Las uniones intercelulares , que estn estructuradas para permitir el pasaje de molculas , se pierden en las clulas trasformadas; en la microscopia electrnica las clulas cancerosas presentan contactos ms simples que sus equivalentes normales. La especializacin de las membranas citoplasmtcas est representada por un borde estriado, ribe-

Fig.41. Epitelio int@stin;! de rata, con su ribete en cepillo a la microscopia electrnica de exploracin.

fig. 42.

Superficie del epitelio intestinal de rata vista con mayor aumento.

40

DIFEREN CIACiN Y DESDIFERENClAC lN

';g. 3. "pedal;z ad6n de la ,upe,Hde I;b,e de la cOlula. Micrografa electrnica de los ribetes en cepillo del tubulo I contorneado proxima l. N tense los ele mentos vellosos densamente agJromerados.

~,

,.
fig. 44 . Ribetes en cepillo vistos con mayor aumenlo.

te en cepillo , cilias, etc. Los bordes estriados se desarrollan de manera caracter stica en los mrgenes epiteliales del intestino (figs. 41 y 42). stas son unas prolongaciones cilndricas delgada s e individuales de 0,5 a 1 ~ de longitud y de unos 80 nm de dimetro . Los ribetes en cepillo se ven en los tbulos contorn eados proximales del rin y son similare s a los bordes estriados (figs. 41 y 42), pero se diferencian en que los elemen tos vellosos aglomerados o fusionados fannan unas invagin aciones tubulare s funcionalmente compatibles con pinocitosis. La clula ciliada na nnal de los vertebrados posee centenares de cilias de unos 5 a 10 ~ de longitud por 0,2 ~ de espesor , constituidas por dos filamentos centrales y nueve perifricos (figs. 45-47). En la carcinognesis experimental

se pueden inducir anormalidades en la estructura de las cilias: en pacientes con carcinoma pulmonar y en animales que han inhalad o cancer genos, se observan cilias compuestas, con mltiples filamentos axiales distorsionados y una localizacin no apical atpica. m En la diferenciacin celular normal , el epitelio pavime ntoso estratificado se diferencia desde las clulas basales hacia las clulas superficiales comificadas. En consecu encia, puede decirse que las clulas comific adas son ms diferenc iadas que las basales. Las clulas cancerosas tambin experim entan el proceso de diferenciacin, aunque sta puede ser incompleta o desordenada. El grado de diferenciacin est dado por la similitud entre las clulas tumorales y los respectivos tejidos originales. El hepatoma con desviacin mnima podra pertenecer a la forma . ms

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CITOLOGA DEL CNCER

Fig.45. Ciliasde la trompa de Falopio humana vistas con microscopia electrnica de exploracin.

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Fig.46 . Micrograffa electrnica de un corte longitudinal de las cilas nasales.

Ntense un filamento central electrondenso (d ) y los filamentos perifricos (pI).

Fig. 47. Micrograffa electrnica de un corte trasversal de una c ilia. Cada ci lia est constituida por dos filamenlos centrales y nueve perifricos.

la raici lla posee estriaciones (flechal.

extrema. El caneroide con fo rmacin de perlas y el carcinoma mucosecretante , son formas bastante diferenciadas de carcinoma espinocelular y adenocarcinoma, respectivamente. Debemos sealar, empero, que la diferenciacin celular en los aspectos morfolgico y funcional no es paralela siempre a la malignidad biolgica. El melanocarcinoma y el carcinoma mucosecretante, por ejemplo, son bastante diferenciados desde el punto de vista funcional, pero muchas veces se comportan como tumores malignos que dan mets.!

tasis . En cambio, el carcinoma (epitelioma) basocelularde la piel , que tiene un aspecto ms inmaduro que el carcinoma queratinizante, es un tumor benigno desde el punto de vista biolgico .
3.

Desdlferenclacln

La diferenciacin retrgrada o desdiferenciacin tiene lugar cuando una clula toma el camino con trario de la madura-

42

DIFERE.NCIA CIN y DESDIFE.RENClA CIN

Diferenciacin
Clula de Clla

normae. '_ _ _
Ciliada

prmitiva

@~_ a W
Clula basal

Clula columnar

Secretoria

Clula espinosa

@- 0
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Clula
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Com;ticada

Etapa del crecimiento

I

Fin de la maduracin

arene a

n an,lp a51a

0.

cancerosa anaplsica

/
Fig. 48 . Diferenciacin y de5diferenciacin de clulas.
Diferenciacin de las clulas tumorales

Clula adenocarcino-

rnatosa

C lula de carCinoma epidermoide

ci" citolgica norma) y retoma a su fanna embrionaria, tal como se demuestra in vitro en la trasfonnacin blastoide con PHA de los linfocitos T pequeos; desde el punto de vista morfolgico esto se caracteriza por prdida de la especializacin y mal desarrollo de los organoides. " Hablando en trminos generales, las clulas tumorales anaplsicas son ricas en ribosomas libres , poseen escasas mitocondrias y poco retculo endoplasmtico spero, y carecen de especializacin. Mientras tanto, en ocasiones la clula adquiere el carcter y la energa de un crecimiento autnomo (anaplasia segn Hansemann , 1920). No es probable que ocurra malignizacin en clulas normales y maduras por completo que se han de descamar. Las clulas sometidas a diversos mutgenos seran las que estn en vas de crecimiento y diferenciacin (fig. 48). En citologa exfoliativa muchas veces se habla de "atipia" o de " atpico" para denotar diferenciacin retrgrada. Los anatomopat610gos muchas veces utilizan estos tnninos entendiendo un desarrollo anmalo o desviado sugestivo de carcinoma; pero los <.:itlogos suelen emplearlos en un sentido relativo, tal como se lo representa en la clasificacin de Papanicolaou o en la descripcin de Stoll .~
4. Caractersticas bioqumicas en la desdlferenclacln

todos los casos de hepatoma y la elaboracin es ms pronunciada en el tumor de diferenciacin intennedia. La produccin de isoenzimas de tipo fetal como aldolasa A,'" piruvato cinasa K, '" subunidades H de LDH y transaminasa III de aminocidos de cadenas ramificadasl'l8 es un importante criterio de malignidad y se dice que es ms acentuada en los tumores de crecimiento rpido que en los de crecimiento lento. U;/i En el captulo sobre "lsoenzimas vinculadas con malignidad" se describe un enfoque citoqumico con tcnicas tintoriales para isoenzimas relacionadas con neoplasias malignas.
5. Diferenciacin experimental Inducida en clulas tumorales y caractersticas bioqumicas respectivas

Desde que se public el concepto de Greenstein sobre la simplificacin bioqumica en la carcinognesis, se ha estudiado la diferenciacin retrgrada bioqumica hacia clulas fetales (desdiferenciacin) o- la diferenciacin desviada respecto de las clulas normales de las cuales deriva el tumor (disdiferenciacin). En los ltimos aos han aparecido tres direcciones princi pales en estos estudios; alteraciones de isoenzimas que intervienen en el fetalismo, produccin de hormonas ectpicas y aparicin de antgenos especficos para el embrin . Aunque los tumores indiferenciados originados en una variedad de tejidos se parecen entre ellos, la produccin de una sustancia dada es especfica de un rgano y se relaciona con la diferenciacin de las clulas tumorales. La alfafetoprotena es un ejemplo de una sustancia que se produce especficamente en el carcinoma hepatocelular primario . Esta protena no se produce en la misma medida en

La diferenciacin experimental inducida se ha aplicado a lneas celulares cultivadas in vitro y hace poco se empezaron a investigar sus manifestaciones en las caractersticas morfolgicas y bioqumicas. La diferenciacin inducida con rayos X,'" con dibutiril adenosina 3': 5' -monofosfato (dbcAMPrJ.317.~ ll.568 y con prostaglandina El en presencia de inhibidor de fosfodiesterasa ;m exhibe una diferenciacin citoplasmtica con aumento de tamao de las clulas. Se sabe que el aumento del dbc-AMP intracelular inducido por activacin de la adenil ciclasa de la membrana, es responsable de la acentuacin de las funciones de protena cinasa que intervienen en la sntesis de RNA, en la sntesis proteica,m en la actividad enzimtica,,20l.m y en la morfognesis , como organizacin de microtbulos, microfilamentos, etc . (fig. 49). La prostaglandina E, es un estimulante de la adenilato ciclasa (Prasad y coL ).'" La papaverina (25 .. g/mi ) Y la teofilina (1 mM) son conocidos inhibidores de la nucletido cclico fosfodiesterasa y ambas elevan el dbc-AMP intracelular. Haciendo el tratamiento in virro con dbc-AMP en dosis ptima (0,5 a 1 mM) se registra un aumento de la cantidad de clulas diferenciadas a las 24 horas , pero la proliferacin celular empieza a inhibirse ms tarde, a los tres das de la administracin, como consecuencia de la diferenciacin celular (Prasad y Vemadakis)'" (fig. 50). En estos experimentos sobre diferenciacin celular se solieron emplear lneas celulares cultivadas del sistema nervio-

43

CITOLOGA DEL CNCER

ADENIL CICLASA inactiva

ADEN IL CICLA$A activada cGMP - .

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ATP
Protena cinasa inactiva t 1: Metabolismo energtico Gluc6geno fosfori lasa GlucOgeno sintetasa Upasa Hislena (sntesis de ANA) Ribosoma (sntesis proteica) Membrana Microtbulos 2: Paro del crecimiento de las clulas cancerosas seguido por d iferenciacin celular

3'.5 ' AMP cclico

Nucleldo dclico

fosfochesterasa
,

Protena cinasa activada

5 AMP

Papaverina

fig.49. Actividad fundonoJl del 3',S'dbc-AMP en el metabolismo celular.

Fig. 50. Medicin simultnea del contenido de DNA y proleina mediante microscopia fluoromlrica (8H2-QRfl Olympus con combinaciones de filtro de e)(citacin-t>spejo dicrtico-barrera filtrante) tras la estabilizacin de la fluorescencia con una tcnica posirradiacin.7J8 Doble tincin con pararrosanilina-Schiff y ninhidri na-acriflavina. a. lnea celular PC 1 establecida a partir de un carci noma cspi nocelular poco diferenciado de pulmn . Control: 72 horas despus del pasaje sin dbc-AMP . b. Unea celu lar PC 1 a las 72 horas del pasaje con administracin de dbc-AMP 1 mM . Se ha suprimido la proliferacin celulary e:o:isteconsiderable sinlesis de protefna diferenciacin celular) inducida por el dbcAM P.

Cuadro 24. Alteraciones cito isoenzimticas inducidas con dbc-AMP

Ca . espinocelular poco diferenciado (e? 1) dbcAMP 0.5 mM dbc-A MP 1 mM
16.9 9 1.1 7.6 15,4 KA U
%

Con/rol

eomrol
1,4 KAU 11 . 1 % 30.0 KAU 7.3 % 3 187 U. 3.8 % 13 .7 % 34.9 % 38.3 % 9.3 %

Adenoca. poco diferenciado (e p 7) dbc-AMP 0.5 mM dbc-AMP mM

70.2 7.3 76.9 34.0 KAU
%

Tennoestabilidad de la 0.5 KA U fosfatasa alcalina * 100 % Sensibilidad de fasfata4.9 KAU sa cida al tartra11. 1 % to ** LDH total 1619 U. Zimograma I O 12 .0 % 2 3 51.7 % 4 36.3 % 5 O

KAU
%

3 1.6 12.3 14.3 40,4

KA U %t KA U
%t

KA U %

67.9 KA U 5. 1 %t 42.9 KA U 66.3 %t 5780 U. 2.0 % 25.3 %t 29.3 % 36.0 % 7,4 %

2557 U.

2789 U.
O 26.9 %t 40.3 %

O
12.8 % 47.5 % 39.7 %

32.8 %
O

6362 U. 4 .5 % 16. 1 % 29.0 % 43.9 % 6.5 %

Nota: Las actividades cnzimticas por 10" clulas se midieron a las 72 horas de la administracin de dbc-AMP . La estabi lidad citoqumica se examin calentando 30 minutos a 56"C. No se hallaron isoenzimas placentarias . .. La sensibilidad citoqumica se examin tratando con L-tartrato. t Pronunciadas alteraciones de los valores .

44

DIFERENCIACIN Y DESDWERENCIAClN

Fig. 51.

Clulas aisladas de carcinoma espinocelular mal diferenciado. De

la Hnea cel ular PC 1 cultivada si n admi nistrar dbcAMP. La superficie es bastante lisa; las microvellosidades son escasas.

Fg_52 . Dif~iacin de clulas Ur1('ef'0Y5 inducidil con dbcAMP. ntima interrel acin entre las cl ul as y buen desarrollo de microvellosidades .

so central , como neuroblastoma y glioblastoma, y se observ

la aparicin de prolongaciones de tipo axnico y un aumento de tamao de las clulas, con maduracin de los organoides. Se demostraron fuera de toda duda las mitocondrias, el aparato de Golgi y el retculo endoplasmtico. Estos cambios morfolgicos por diferenciacin se pueden producir en lneas de clulas cancerosas, ocurriendo un evidente aumento de

mayor cantidad de interdigitaciones entre las clulas (figs. 53

y 54) . De conformidad con la diferenciacin morfolgica obtenida con el dbc-AMP, se investig la normalizacin de la

actividad enzimtica y se mencion un pronunciado aumento en las actividade s de acetilcolinestera sa tirosin a hidroxilasa~12.m y de colina acetiltransferasa51 4 en clulas neuroblastomatosas inducidas con dbc-AMP. En nuestro labora-

tamao de las clulas, con abundante citoplasma, buen desarrollo de organoides , hipertrofia nuclear y ~ucleolar, y

torio empleamos cinco lneas celulares cultivadas de carcino-

45

C1TOLOGIA DEL CNCER

Fig.53. Clulas OlIislad.u de carcinoma espinocelular mal diferenciado. las clulas cancerosas aisladas xJseen ncleos muy grandes, con elementos electrondenS05 oscuros. El citoplasma es escaso y sus organoides estn mal desarrollados .

Fig.54.

Clulas cancerosas de un grupo en que se ha inducido la diferenciacin. El citoplasma se torna abundante y exhibe organoides bien desarrollados. Hay una

[nlima interrelacin entre las clulas. La diferenciacin morfolgica es responsable de la alteracin citoisoenzimtica. !

46

DIFERENClACl6N Y DESDIFERENClAClON

figs. 55 Y 56. Diferenciacin de clulas cancerosas inducida con dbcAMP. La microscopia de interferencia d iferencial (Nomarskil revela agrandamiento celular y mayor cantidad de finos grnulos citoplasmticos Que se at ribuyen al metabolismo activado . Comprense estos cambios morfolgicos con las alteraciones de las actividades cnZlmticas (p . 44). Fig. 55. Control sin dbcAMP. Unea celular PC 1. fig. 56. A las 72 horas de admin istrar dbc-AMP 1 mM .

10 t' H
fig.57. Aspecto de la fosfatasa alcalina termolbil en clulas cancerosas tras la diferenciacin inducida con dbcAMP. Fig. 58. Actividad aumentada de fosfatasa cida en clulas cancerosas tras la diferenciacin inducida con dbcAMP. Se activ la fra ccin sensible all-tartrato .

ma pulmonar (serie PC establecida por el Colegio Mdico de Tokio) y pudimos inducir alteraciones enzimticas hacia la benignidad en dos lneas celulares originadas en carcinomas espinocelulares y adenocarcinomas mal diferenciados; se registr un pronunciado aumento de la actividad total de fosfatasa alcalina, en particular de la variedad termolbil, moderada elevacin del nivel de fosfatasa cida sensible al L-tartrato y preponderancia de la subunidad H de LDH (LDH-2) (figs. 57 y 58; cuadro 24). Vale la pena sealar que la subunidad de LDH y la fosfatasa alcalina termolbil obtenidas con la diferenciacin celular no se pudieron detectar con la tcnica citoqumica. Sato y col. no describieron ninguna alteracin en el cuadro de isoenzima de aldolasa en clulas glioblastomatosas cultivadas . pero sugirieron la importancia

que puede tener el hecho de que se investiguen marcadores bioqumicos que reflejen la diferenciacin y funcin de las clulas tumorales.SM En los ltimos aos se estudi mucho la induccin enzimtica por los glucocorticoides. m .m Granner'~I.m describe una induccin adicional de la tirosina aminotransferasa mediante administracin de dbc-AMP tras el tratamiento previo con glucocorticoides, de la lnea celular de hepatoma de rata cultivado (HTC), aunque es muy probable que los efectos permisivos de los glucocorticoides sobre los procesos mediados por el AMP cclico se deban a la supresin de la actividad de AMP cclico fosfodiesterasa ,744 pues la interaccin de los glucocorticoides con el AMP cclico no se ha podido explicar biolgicamente con claridad.

47

Discariosis y disqueratosis

En citologa prctica los trminos discanosis y disqueratosis se emplean en sentido amplio. Estas anormalidades celulares se originan en desviaciones de la diferenciacin respecto del equilibrio normal entre el ncleo y el citoplasma . 1. Olsearlosls

Papanicolaou introdujo el trmino " discariosis'~ para designar los cuadros cito lgicos anormales vinculados con el cncer incipiente del cuello uterino. Significa una hipertrofia anormal del ncleo , que no guarda proporcin con una buena diferenciacin de su citoplasma. En la actualidad este concepto es de uso comn en citologa del tracto genital femenino para designar anormalidades que estn dentro de lmites benignos y ex.hiben agrandamiento e hipercroma nuclear, irregularidad del borde nuclear y multinucleacin. Como el citoplasma est bastante bien diferenciado, las clulas se pueden diferenciar como clulas pavimentosas discariticas de los tipos parabasal, intennedio o superficial, y como clulas columnares discariticas. Se dice que en las reacciones citoqumicas el citoplasma de las clulas discariticas exhibe cualitativamente la misma maduracin que las cl ul~s pavimentosas normales , salvo que hay mayor actividad de succnico deshidrogenasa slo en las clulas discariticas parabasales. "
Grado El grado de discariosis est comprendido entre escaso (leve) y pronunciado (avanzado), de acuerdo con la severi-

dad de las anormalidades nucleares. 3049 La discariosis leve se caracteriza por escasa hipertrofia nuclear, escasa hipercroma y cromatinas granulares pero de distribucin pareja. En la discariosis pronunciada o avanzada hay rasgos nucleares nonnales que se parecen a los de las clulas cancerosas , como considerable hipercromfa, relacin N/e aumentada y cromatinas de grnulos un tanto gruesos. Los rasgos importantes que la distinguen del cncer son la distribucin pareja de los grnulos de cromatina , el plegamiento y/o rugosidad de la membrana nuclear, y la ausencia de nuclolos prominentes. Madurez El citoplasma de las clulas discariticas no experimenta siempre una maduracin suficiente . En consecuencia , a la discariosis se la clasifica en madura e inmadura, de acuerdo con el grado de madurez del citoplasma. Mientras que la discariosis madura presenta suficiente diferenciacin como para que las clulas sean pormales, bien tingibles y de bordes celulares ntidos, la inmadura se caracteriza por tingibilidad cianfila y bordes celulares borrosos . 2. Olsqueralosls

A la clula discaritica se la define como una clula pavimentosa anormal que exhibe sobremaduracin del citoplasma y diferenciacin normal del ncleo. La sobremaduracin citoplasmtica se caracteriza por intensa naranjofilia y aparicin de grnulos queratohialinos. En la disqueratosis se debe prestar atencin a la displasia y se la debe buscar, porque esto sucede a menudo en el proceso de alteracin displsica . 3. Seudoqueralosls

Fig.59. Clulas discariticas inmaduras. El agrandamiento nuclear con inden tacin y plegamiento de las membranas nucleares, junto con una fin a trama de cromatina , significa displasia leve. El citoplasma se ti e poco y es de bordes borrosos. (

En el extendido con coloracin de Papanicolaou satisfactoria, el citoplasma es intensamente naranjfllo en la queralosis o disqueratosis. En la queratinizacin avanzada se discierne a veces una naranjofilia refractiva brillante, como sucede en la displasia queratinizante y en el carcinoma espinocelular queratinizante. Muchas veces la irradiacin origina diferenciacin en las clulas cancerosas; en el cncer espinocelular ocurre queratinizacin como respuesta a la radiacin. Aparte de la queratinizacin de las clulas cancerosas, en conjunto las clulas despliegan un citoplasma muy acidfilo despus de la irradiacin (fig. 64). La inflamacin es una causa de intensa eosinofilia que se presta a confusin

.1

48

DISCARJOSIS y DISQUERATOSIS

con disqueratosis; adems de la eosinofilia citoplasmtica, a menudo los ncleos son hipertrficos. hipercromticos y poseen macronuclolos. En consecuencia,los cambios inflamatorios pueden prestarse para una citologa positiva falsa y

para una interpretacin errnea del ndice eosinfilo hormonal aumentado. Aunque la muerte celular acrecienta la eosinofilia citoplasmtic3 , se la distingue porque se asocia con alteraciones nucleares , cariorrexis , picnosis y colicuacin.

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Fig. 60. Discariosis ~ve de c'lulas intermedias y parabasales. los ncleos estn agrandados y ' ienen un moderado aumento de cromatina, pero la distribucin de
la cromati na es fina y pareja.

Fig. 61 .

Oisuriosis avanzada de clulas intermedias y parabasales. Considera-

ble hipercromfa y con tornos nucleares irregulares. Aunque las cromatinas son granulares, su d istribuc i n es pareja y la relacin N/e se mantiene dentro de

lim ites benignos. Ntese la doble nucleac i n consistente e n ncleos de tama o y forma iguales.

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Fig. 62. Disqueratosis de una clula parabasal con naranjofilia anormal de l citoplasma. a, Aparicin abrupta de una clula parabasal d isqueratsica en una citologa normal. b, Clula parabasar 'disqueralsica con agrandamiento nuclear (flecha), vista con gran aumento. De un extendido con displasia leve. Nota: la disqueratosis tiende a confundirse con la seudoocidofilia por inflamacin o irradiacin. El diagnstico de disqueratosis debe hacerse.despus de haber descartado alteraciones inflamato rias y efecto de la radiacin.

Fig. 63. 'Acidofilia por cervicitis. El citoplasma de todas (as clulas epiteliales es eosinfilo. Esto no se debe a disqueratosis.

Fig. 64 . Acidofili a por irradiacin. Las clulas pavimentosas agrandadas por radioterapia exhiben intensa naranjofilia c itoplasmtica.

49

Alteraciones celulares que simulan malignidad

Las lesiones fronterizas o las precancerosas descaman clulas at[picas cuyos diversos grados de atipia significan desviaciones morfolgicas desde la normalidad hacia la anaplasia. En los captulos anteriores describimos la desdiferenciacin o atipia. En este captulo nos ocuparemos de las alteraciones que simulan malignidad en diversas lesiones progresivas con atipia . 1.
Proliferacin Inflamatoria

clulas benignas difiere de la que ocurre en las malignas por la baja relacin nuc1ear-citoplasmtica y por la uniformidad del tamao y forma de los ncleos.
2.
Hlperplasla

La estimulacin inflamatoria puede originar proliferacin

activa de clulas como respuesta directa a una noxa.

Puede ocurrir agrandamiento nuclear. hipercromatismo con engrosamiento del borde nuclear, tumefaccin nucleolar y multinucleacin. La interpretacin de las alteraciones celulares inflamatorias se debe centrar en los cambios citoplasmticos y en las estructuras de cromatina. Adems de estar agrandado el ncleo, en la inflamacin tambin es ms grande el citopiasma. de modo que la relacin nuclearcitoplasmtica est muy poco alterada. Es probable que haya un halo o vacuolacin perinuclear y englobarniento de leucocitos en el citoplasma. La forma de los ncleos vara de acuerdo con el grado de degeneracin celular: algunas de estas clulas presentan unos ncleos polidricos con conden~ sacin irregular de la cromatina, en particular en el borde nuclear, y 'algunas otras exhiben cariopicnosis o cariorrexis , en ocasiones asociada con acidofilia citoplasmtica, mientras que en las clulas viables los ncleos son redondos y la cromatina es granular y pareja. Se considera que la multinu~ cleacin de clulas epiteliales ocurre por separacin incom~ pleta del citoplasma en la telofase . La multinuc1eacin de las

La hiperplasia es un estado en que los tejidos u rganos estn aumentados porque la cantidad de clulas es mayor. La hiperplasia se puede acompaar de hipertrofia celular, o sea un aumento del volumen de las clulas . Cuando esto sucede en los epitelios columnar, transicional y pavimentoso, las clulas del epitelio de revestimiento se multiplican y al mismo tiempo se retarda la maduracin celular; muchas veces se observa hiperplasia de las glndulas endometriales, prstata , conductillos mamarios y epitelio endocervical o bronquial. La citologa de las clulas epiteliales con hiperplasia benigna se caracteriza por un agrandamiento nuclear de contornos regulares y estructuras de cromatina bastante suaves , aunque a menudo se disciernen uno o dos cariosomas prominentes. La relacin nuclear~citoplasmtica est aumentada apenas.
3.
Reparacin (regeneracin) de tejidos

Las reacciones reparadoras que ocurren en el epitelio pavimentoso y en el columnar se caracterizan por un agrandamiento nuclear y una prominencia nucleolar que simulan malignidad . La regeneracin o reparacin del epitelio superficial tras la ocurrencia de un defecto en el tejido, va a la formacin de tejido de granulacin. La epitelizacin empieza en el borde del defecto textural, cubriendo la base de la

4.

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fig. &5. Proliferacin inflamatoria en la cervicitis crnica. Citologa e histologa de la hipertrofia inflamatoria. los ndeo~ t.'sl ,~n agrandados, pero suelen ser de forma similar. Se destacan los nuclolos . El citoplasma es eosinfilo y exhIbe englobamicnto de leucocitos .

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ALTERACIONES CELULARES QUE .SIMULAN MAUGNIDAD

fig. 66. Hiperplasia de clulas del epitelio bronquiolar.

Hipertrofia de ncleos con hipercromatismo ligero a mode-

rado. l a cromatina es finamente granula r y de distribucin' pareja, excepto en varios cariosomas. El citoplasma , columnar o polidrico (metaplsico), es poco tingible pero

est preservado.

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Fig.67. Clulas de reparacin hipertrficas tras la criocirugla del cuello uterino. los ncleos so n grandes y exhiben moderada hipercro mia, pero se reconoce su
benignidad por su forma uniforme, su membrana nuclear lisa y delicada, y su cromatina granular fina . El macronuclrolo eosin6filo es un rasgo caracterstico de reparacin textura!. a, Epitelio en vias de regenerar; b. clulas reparadoras vistas con poco aumento; e, clulas reparadoras vistas con mucho aumento.

5/

CITOLOCIA DEL CNCER

69
Fig.68. Clulas metaplsicas pavimentosas inmaduras del cuello uterino. El citoplasma es inmaduro porque es poco tingible y porque los bordes cel ulares no son
nftidos, pero el citoplasma polidrico y la distribucin en empedrado sugieren una etapa incipiente de melaplasia pavimentosa.

Fig. 69. Clulas metaplsicas pavimentosas inmaduras del cuello uterino. las clulas redondas estn distribuidas en empedrado. El citoplasma todavfa es escaso, pero de forma polidrica.

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71

Fig.70. Clulas metaplsicas pavimentosas maduras del cuello uterino. Citoplasma abundante y muy lingible, con estructuras fibrilares en torno de los ncleos. la distincin respe<:to de las clulas parabasales originales preexistentes es la borrosidad de los bordes celulares y el agrandamiento de los ncleos. Fig. 71. Histologra de una metaplasia pavimentosa madura del epitelio bronquial. El epitelio columnar ciliada multiestratificado ha sido sustituido por un epitelio pavimentoso estratficado maduro.

granulacin con un solo estrato de clulas inmaduras que despus pueden diferenciarse hacia epitelio pavimentoso estratificado o epitelio columnar glandular. Las clulas en regeneracin activa exhiben rasgos similares a los de la hiperplasia que describimos arriba y muchas veces participan en las alteraciones citolgicas inflamatorias. Los ncleos son grandes e hipercr6micos, y contienen macronuclolos hipercromticos. La trama de cromatina es finamente granular y pareja, y en ocasiones reticular, pero no presenta grumos gruesos irregulares. El contorno nuclear es liso y ntido. El citoplasma es moderadamente cian6filo y a menudo eosin6filo . La vacuolacin vesiculosa y la inclusin leucocitaria dependen del grado del proceso inflamatorio concomitante. 4. Melaplasla

Metaplasia es la induccin de un tipo de tejido normal distinto por clulas que deberan diferenciarse hacia otro tipo

de tejido. Las clulas metaplsicas que nos interesan en este captulo son de la variedad epitelial, en particular la metaplasia pavimentosa de los epitelios endocervical , nasal y bronquial, que se ve con frecuencia. Esta metaplasia es precedida por proliferacin de las clulas de reserva basales, que suelen estar debajo del epitelio colurnnar indiferente como clulas planas. Otra metaplasia es la conversin del epitelio mucoso de las porciones antral y pilrica del estmago en el tipo intestinal. La metaplasia intestinal del epitelio foveolar muchas veces se asocia con hiperplasia; a pesar de la hipertrofia e hipercromatismo del ncleo, la unifonnidad de los ncleos en cuanto a tamao y forma, y la distribucin pareja de la cromatina, son rasgos que la distinguen de la degeneracin maligna. Las clulas sospechosas que originan cambios citolgicos que simulan malignidad , son clulas metaplsicas o displsicas atpicas con agrandamiento nuclear y cariosomas o nuclolos un tanto prominentes. La diferenciacin entre estas clulas y las malignas se debe basar en las siguientes

52

ALTERACIONES CELULARES QUE SIMULAN MAUGNIDAD

Fig.72. Clula cancerosa multinudeada de un cepillado brollquial. Considerable hipercromatismo, cromatinas granulares gruesas, prominencia de nudwlo5 y alta relacin NI(. Comprese la trama de cromatina con las cromatinas homogneas suaves de la multinucleaci6n benigna.

Fig. 73. Multinudeacil1 de clulas epiteliales bronquiales en el esputo de un gran fumador . los ndeos superpuestos son muy tingibles pero de lamarlo y forma uniformes. Ntese la trama de cromatina suave y homognea.

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Fig. 75 . Clulas mesoteliales multinudeadas en la ascitis. la multinudeacin mesotelial es sincitial. los nc!eosson redondos u ovales y de tamao uniforme. y estn d iseminados si n intima superposicin.

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Fig.74.

Clulas epiteliales multinudeadOlS del cuello uterioo, Los ncleos son

redondos u ovales y de tamao uniforme. Las gruesas membranas nucleares son distintas de las del hisliocito multinudeado (fig. 78). El citoplasma se tie bien.

observaciones: 1) Las clulas metaplsicas estn dispuestas en una lmina plana y poseen un citoplasma bastante adecuado. 2) La cromatina es finamente granular y de distribucin pareja, ofreciendo un aspecto de vidrio esmerilado, pero recurdese que muchas veces las clulas metaplsicas del esputo presentan una condensacin irregular de la cromatina y un citoplasma acidfilo por reaccin degenerativa. Es frecuente que estas clulas simulen clulas cancerosas epidennoides necrosadas.
5. AlteracIones asocIadas con InfeccIn vIral

de la multinucleacin de las clulas malignas por el moldeamiento nuclear de distribucin caracterstica y sin superposicin. Las cromatinas nucleares estn condensadas en la periferia , con prdida de la trama normal . Las inclusiones intranucleares semejan un nuclolo de tamao enorme. La infeccin por citomegalovirus induce agrandamiento nuclear. condensacin de la cromatina en el borde del ncleo y una gran inclusin intranuclear cianfila o basfila. En la infeccin por el virus del polioma las clulas urogenitales afectadas exhiben una gran inclusin bas fila homognea que llena al ncleo. 110
6. Clulas multlnucleadas

Las alteraciones celulares generalizadas que se asocian con infecciones virales como por herpesvirus, adenovirus, cit~megalovirus , etc., pueden simular malignidad; los cambios representativos son hipertrofia nuclear, multinucleacin y ocurrencia de inclusiones intranucleares de tipo nucleolar. La citologa de la infeccin por herpesvirus se diferencia
.!

Uno de los signos de malignidad son la formacin de clulas gigantes con pronunciado agrandamiento del ncleo y multinucleacin o multilobulacin, pero esto no se debe confundir con la multinucleacin benigna.

53

CITOLOGA DEL CNCER

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fig. 76. Multinudeacin en una infeccin herptica del cuello uterino. Moldeamiento, marginacin y borrosidad de los ncleos. No SE' ven inclusiones intranucleares.

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Fig.77. hacia la periferia , son e longados y de contornos delicados, con una trama de cromatina fina y uniforme .

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Fig. 78. Histiocito multinucleado. Los ncleos densamente aglomerados exhi ben una forma elfp!ica elongada. Las membranas nucleares delicadas difieren de las de las clulas epiteliales. El citoplasma es espumoso o vesiculoso. Fi8. 79. Multinudeaci6n de una clula epitelial irradiada. los contornos nucleares son gruesos e irregu lares. El citoplasma presenta un agrandamiento asombroso y se caracteriza por ser vacuolado como consecuencia de la irradiacin.

Clulas msllgnss mulllnucleadas

La multinucleacin de las neoplasias malignas se debe a la fonuacin de husos multipolares. Las clulas multinucleadas malignas satisfacen criterios de malignidad, como el aumento de la relacin nuclear-citoplasmtica. hipercromatismo con tramas de cromatina gruesas , contornos nucleares irregulares , prominencia de nuclolos y variaciones de tamao y fonua de los ncleos (fig. 72).
Clulas dlsplslcas multlnucleadas

fig.80. Clul.1l gi8.ilnte tipo Touton de 1", enfermedad de HandSchller-Christian; puncin aspiradora. Ntense los ncleos ovales agrupados en el centro de un citoplasma espumoso . .

Las clulas displsicas contienen dos o tres ncleos, a veces cuatro, con superposiciones. Estos ncleos son redondos o polidricos, grandes e hipercromticos. Las partculas de cromatina aparecen distribuidas con unifonnidad, con excepcin de algunos cariosomas o glomeraciones punteadas; esta trama de cromatina es distinguible respecto de las

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54

ALTERACIONES CELULARES QUE SIMULAN MALIGNIDAD

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Diversos tipos de multinucleacin benigna. a, Sincirio-trofob/asto con una gran ciJ.nridad de ncleos en un extendido vaginal sanguinolento. De un aborto

incompleto. N6tense los ncleos muy teidos, pero ovales o redondos y un iformes. El Citoplasma se deline~ con nitidez. b, Clula histiocitaria multinucleada. De un cepillado bronquial. El citoplasma es fino, espumoso y de borde borroso. e, Clula histiociraria multinuc/eada ,radiada. Citoplasma edematoso enorme y mltiples ncleos pequeos y uniformes. El tinte lavndula es caracterstico de las alteraciones por radiacin. d, Clula gigante multinucleada de tipo osteocl.lstico. Varios ncleos ovales superpuestos . Los rasgos distintivos son la uniformidad de tamao y fo rma, y el citoplasma bien delineado.

clulas malignas. Muchas veces tambin hay un halo perinuclear. OtrQ rasgo caracterstico es la abundancia de citoplasma con un borde ntido (vase fig. 60).
Clulas epiteliales benignas multlnucleadas

Clulas multlnucleadas por Ilerpesvlrus

La multinucleacin de clulas epiteliales benignas ocurre como reaccin inflamatoria benigna; es frecuente que participen clulas columnares bronquiales, clulas columnares endocervicales y clulas transicionales del tracto urinario. Todos los ncleos son redondos u ovales y no tan numerosos como los de las clulas histiocitarias. El borde nuclear no aparece engrosado, pero se delinea bien. Cuando esto se asocia con un proceso degenerativo, la cromatina se condel}sa en el borde nuclear o se aglomera en gruesos cordones y la trama reticular desaparece . El citoplasma conserva la forma del epitelio original y su ndole epitelial se caracteriza por los bordes citoplasmticos bien netos. Las clulas epiteliales~ sincitiales , como las del mesotelio, poseen mltiples ncleos dispersos en un citoplasma fusionado (fig. 75). Este cuadro difiere del que exhiben las clulas epiteliales gigantes multinucleadas con ncleos mltiples aglomerados.

Los ncleos mltiples producidos por la infeccin del herpesvirus son centrales y exhiben un moldeamiento caracterstico. La red de cromatina desaparece y el ncleo es nuboso como vidrio esmerilado y se halla marginado (fig . 76). Un rasgo que tambin distingue a esto de los otros tipos de clulas multinucleadas es la inclusin intranuclear que semeja un nuclolo prominente.
Clulas gigantes de Langhans

Las clulas gigantes de Langhans ocurren junto con muchas clulas epitelioides que presentan rasgos nucleares similares en casos de tuberculosis , sarcoidosis y, raras veces, otros granulomas, como fiebre por araazo de gato, tularemia, goma sifiltico, etc. En la periferia de la clula se congrega una multiplicidad de ncleos ovales a elpticos (ms de 30). Los rasgos caractersticos son la forma de los ncleos y la trama de la cromatina; los ncleos elongados son curvos y renifonnes, pero de bordes delicados y ntidos. La red de cromatina es finamente granular o acintada. Existen

55

C1TOLOGIA DEL CNCER

Cuadro 25. Alteraciones celulares que simulan malignidad

Alteraciones smpe('hoscJ Rasgos
dife,.enciale.~

Hiperplasia y reparac in tex.tura1 Ncleo: hipertrofia e hipercroma con va- Cromatina: unifonne y delicada
riacin de tamao Nuclolo: hipertrofia
Relacin N/e no muy aumentada Variacin de la forma nuclear: no es prominente

Crecimiento infl amatorio

Ncleo: hipertrofia e hipercroma Borde nuclear: engrosado

Cromatina: unifomll! y delic ada Relacin N/e : no muy a lterada

CilOplasma: eosinofilia borrosa con halo e

Radiacin
Melaplasia pavimentosa

invasin leucociwria Ncleo: agrandamiento y mu llinu,1ca- Cromatina: condensada y licuada

cin con defom1idad grotesca Nuclolo: hipertrofia
Citoplasma: agrandamiento. v3cuolizacin y tncin anmala (eosinofilia) Ncleo: hipertrofia y cromoccntrQ promi- Cromatina: uniforme y delicada Relacin N/C: no muy aumentada nente Citoplasma : en empedrado Cromatina: uniforn,c y dc licada (leucocitos Ncleo: hipen.rofia e hipcrcroma multilobulados) Ncleo: agrandamiento y multinuclea- Nucleo: moldeamiento y a ~pecto en vidrio cin con inclusin de tipo nuclcolar ~smerilado Cromatina: marginaci6 n

Anemia pernic iosa Infecc in herptica

uno o dos nuclolos distintivos . El citoplasma es abundante, bien definido y se colorea de verde azulado, con un tinte eosinfilo en tomo de los ncleos aglomerados (fig . 77). Clulas gigantes por cuerpo extrao Los ncleos mltiples son redondos u ovales, del mismo tamao y de situacin central, con superposiciones. Las cromatinas son finamente granulares y presentan algunos grumos punteados. Los bordes nucleares son delicados, pero ntidos. El citoplasma es abundante, a menudo de aspecto espumoso y bordes borrosos (fig. 78) . Muchas veces, dentro de la clula se ven variables cantidades de restos celulares y leucocitos. Clulas epiteliales multlnucleadas por Irradiacin
La multinucleacin posirradiacin se debe a mitosis anormal. La forma de los ncleos es anmala y la cromatina est condensada con irregularidad (fig. 79). El rasgo distintivo es un citoplasma agrandado enorme, con vacuolizacin, fibrilacin e ingestin de leucocitos. A raz de la irradiacin puede ocurrir una reaccin tintorial anmala, como un tinte eosinfilo o lavndula (fig. 8Ic).

sanguinolenta del aborto incompleto. Los ncleos son uniformemente redondos u ovales , contienen una cromatina punteada y se hallan dispersos con escasa superposicin. El citoplasma es cilndrico, grueso y de bordes ntidos. En el interior del citoplasma se observa un tinte eosinfilo (vase fig. 8Ia). Clulas gigantes de Touton Las clulas multinucleadas de tipo Touton se acompaan de clulas xantomatosas en los extendidos aspirados o impresiones de los xantomas cutneos. Los ncleos son ms redondos que los de las clulas gigantes de Langhans y se agrupan en el centro. En ocasiones se reconocen plegamientos hendidos de la membrana nuclear que semejan granos de caf (vase fig. 80). El interior del citoplasma es opaco y no tan espumoso como el de los histiocitos comunes, si no fuese porque es borroso en la periferia. Clulas gigantes de tipo osteoclstlco En los extendidos aspirados o impresiones de tumores gigantocelulares benignos de hueso y sinovia. y del pulis gingival, se reconocen uhas clulas gigantes multinucleadas que poseen los mismos rasgos morfolgicos. Los ncleos son mltiples , redondos a ovales, centrales y de bordes ntidos. El citoplasma es denso y bien definido; este rasgo citoplasmtico difiere respecto del de las clulas histiocitarias multinucleadas.

Trofoblastos slncltlales Las clulas trofoblsticas de tipo sincitial aparecen en raras ocasiones en los extendidos vaginales o en la secrecin

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Seleccin preliminar prctica

1.

Observacin y descripcin de los rasgos celulsres

En el captulo precedente describimos las estructuras finas de las clulas y sus significados funcionales. Para detectar clulas anonnales y detenninar su malignidad en citologa oncolgica. la observacin con el microscopio ptico se concentra en los rasgos nucleares, con exclusin de todos los otros detalles de las clulas, incluso la interrelacin entre ellas. En los exmenes de seleccin preliminar existen puntos de observacin importantes y trminos descriptivos para evaluar las alteraciones morfolgicas (fig. 82). Tamao del ncleo La evaluacin de la anormalidad del tamao nuclear se basa en compararlo con el tamao de una clula normal del mismo tipo de tejido, y no en el tamao absoluto. El tamao nuclear de las clulas somticas normales es distinto de un tejido a otro y la relacin nuclearcitoplasmtica depende del grado de maduracin de la clula. Las clulas basales del epitelio pavimentoso estratificado tienen una relacin nuc1earcitoplasmtica mayor que las superficiales. Las relaciones nucleares citoplasmticas aumentadas o disminuidas se comparan con las del tejido originario normal. Forma del ncleo Las clulas epiteliales nonnales poseen ncleos redondos u ovales de membranas nucleares lisas y delicadas. Los ncleos pueden defonnarse por una alteracin patolgica , que puede ser neoplsica o degenerativa, o a causa de un artificio. Las anormalidades morfolgicas son polidricas con muchas caras, poligonales con angulaciones mltiples y ncleos multilobulillares con varios lobulillos que dan la impresin de ser varios ncleos fusionados entre s. A las clulas multinucleadas se las define como clulas que poseen mltiples ncleos aglomerados en el centro (tipo Touton), en la periferia (tipo Langhans) o en grupos irregulares (tipo por cuerpo extrao). Las irregularidades del contorno nuclear son indentaciones o plegamientos irregulares, engrosamiento anormal y condensacin despareja de la cromatina en el borde del ncleo. Cromatina Se observan y se describen 1) la cantidad (contenido de ONA), 2) el tamao y 3) el tipo de distribucin. Las cantidades aumentadas o disminuidas de cromatina se conocen

como hipercromatismo o hipocromatismo, respectivamente. Los tipos de cromatina se clasifican as: l. Cromatina acintada cuyo retculo es parejo y delicado. 2. Cromatina finamente granular con partculas granulares finas distribuidas con unifonnidad. 3. Cromatina reticular gruesa que exhibe una red de rien das gruesas. 4. Cromatina reticular gruesa con dispersin gruesa de grnulos de cromatina condensados. Adems del tipo de distribucin de la cromatina, la descripcin del fondo se expresa en trminos como espacio intercromatnico y halo de paracromatina , que significa un espacio claro en tomo de la heterocromatina.
Relacin nuclear-citoplasmtica (~a~n N/C)

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multinucleacin con superposicin Formas nucleares

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redonda engrosada

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Trama de cromatina

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reticular gruesa aglomerada gruesa o granular

finamente granular

Fig. 82. Terminologra para describir las figuras nudeares.

57

CITOLOGA DH CNCER

Nuclolo

El nuclolo se observa en lo tocante a 1) cantidad, 2) tamao, 3) localizacin , 4) reaccin tintorial, sea basfila o acidfila, y 5) forma. Las diversas formas de los nuclolos se reconocen a la microscopia ptica y se describen como redondas o en gota, estrelladas, en maza, en cuentas de rosario, anulares. etc. La defonnacin se exagera por la cromatina asociada con el nuclolo.
Citoplasma

grnulos argentafines y protenas especiales como in munaglobulina monoclonal , alfa fetoprotena y antgeno carei noembrionario.
2. Examen preliminar para clulas malignas

Los rasgos del citoplasma no son tan elocuentes como los del ncleo porque los organoides slo se ven a la microscopia electrnica. La observacin del citoplasma se concentra en: 1) cantidad. 2) forma y borde , 3) reaccin tintorial y 4) presencia de diferenciacin especial. Ya describimos la cantidad de citoplasma en relacin con el tamao del ncleo. La forma y la densidad de la matriz informan sobre el origen hstico y sobre el grado de maduracin; cuanto ms maduras son las clulas pavimentosas , ms compacta es la matriz. La forma pavimentosa ancha de las clulas espinosas, la forma columnar de las clulas de los epitelios canaliculares y glandulares, y la forma piriforme de las clulas transicionales son buenos ejemplos para identificar el origen celular. La densidad de la matriz eitoplasmtiea y de la reaccin tintorial vara de un tejido a otro. Por ejemplo, los histiocitos presentan una matriz vesiculosa plida de bordes borrosos y las clulas endocervicales exhiben un citoplasma acitado traslcido, en tanto que las clulas espinosas poseen una matriz densa con algn rasgo laminillar ocasional en tomo del ncleo. Tmese nota de la localizacin de los ncleos en el citoplasma. Los trminos para describir las reacciones tintoriales son eosinofilia, naranjofilia, cianofilia y basofilia. Basofilia es la reaccin tintorial azulada con colorantes catinicos bsicos como Giemsa, pero por convencin se dice as en la tincin de Papanicolaou para la coloracin con verde claro, que es un colorante cido. En ocasiones algn fenotipo o diferenciacin funcional que caracteriza a la ndole u origen de las clulas, se confirma por la produccin de melanina, bilirrubina , queratohialina,

No existiendo ningn criterio nico para confinnar la malignidad , el citlogo debe evaluar el grado de atipia y determinar la malignidad de cada clula basndose en los diversos criterios que describimos en el captulo precedente. Los principiantes deben adquirir mucha experiencia para poder hacer el diagnstico presuntivo de clulas atpicas en un extendido total sin obtener resultados negativos falsos. Se recomienda ordenar los criterios de mal ignidad de manera ms apropiada para realizar exmenes de seleccin preliminar. Los exmenes preliminares se deben hacer con la lente de bajo aumento X 10. La exploracin se puede hacer moviendo los portaobjetos en direccin horizontal o vertical, y para cubrir bien todo el extendido hay que superponer un poco las reas exploradas (fig. 83). Este autor recomienda los movimientos horizontales porque as son menos frecuentes los cambios de direccin del movimiento del portaobjeto y porque las clulas suelen estar distribuidas en direccin horizontal a raz de la tcnica comn para separar los dos portaobjetos.
Primer paso de la exploracin prctica

Con el objetivo de poco aumento ubquense las clulas grandes de ncleos mayores de 10 ~ de dimetro. Conviene cemparar el tamao nuclear de las clulas ms notorias con leucocitos que midan 10 ~ o un poco ms.
Segundo paso de la exploracin prctica

Cmbiese por el objetivo x 40 y obsrvense los siguientes criterios: Con gran aumento las figuras nucleares representativas 4ue se observan deben ser pocas, por razones prcticas (fig. 83, recuadro) . l. Hipercromatismo y distribucin gruesa e irregular de la cromatina. 2. Aumento de la relacin entre volumen nuclear y cito-

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Fig.83. Exploracin de todo el campo del extendido con poco aumenttl en busca de clulas de ncleos grandes. El portaobjeto se desplaza en direccin X o V, segn lo prefiera el citlogo. Al encontrar un ncleo grande, se cambia a un aumento mayor para observar los detalles nucleares. M~rquesc con un punto de tinta detr~s Je la clula sospechosa.

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58

fg.84. Aspecto general de diversos tipos de clulas en la ascifis. Ntese la importancia de/ tamao ce/ularen 'a bsqueda de clulas cancerosas. RBe. erirrodro; Lym, linfocito; Ca, clula cancerosa ; Meso. clula mesotelial ; His, histiocito o macrfago.

plasmtico. En caso de regeneracin e inflamacin crnica, se pueden observar clulas en actividad con ncleos hipercrmicos grandes y cariosomas prominentes. Prstese atencin a la distribucin de las cromatinas porque en las clulas hiperplsicas benignas son finas y de distribucin pareja, semejando granos de arena diseminados detrs de unos pocos cariosomas grandes. Las clulas malignas. en cambio, presentan espacios intercromatnicos sin partculas de cromatina entre las gruesas riendas y grumos de cromatina.
Tercer paso de la exploracin practica

Las clulas anormales exploradas en el segundo paso son casi conclusivas de malignidad. Los varios otros criterios slo son tiles para arribar a la decisin final y para tipificar las clulas . El tcnico explorador debe marcar el reverso de estas clulas atpicas con puntos de tinta para que las examl-

nen los citlogos. El portaobjeto siempre se debe colocar en el bastidor de la misma manera: por ejemplo. con el nombre a la izquierda. Antes de informar sobre los resultados de la exploracin . es necesario confumar si la muestra ha sido bien recogida de la lesin o tejido examinado. y si el extendido contiene suficiente cantidad de clulas no autolisadas. Tngase en cuenta la variacin de los constituyentes celulares de acuerdo con el procedimiento adoptado para muestrear las clulas. Por ejemplo, la muestra de esputo que contiene muchas clulas pavimentosas y pocos fagocitos no proviene de una tos profunda y no vale la pena someterla al examen citoJgico. Como mnimo, un citodiagnstico completo requiere tres exmenes de tres portaobjetos cada vez. Para estudiar mejor las clulas sospechosas despus , este autor reco'mienda marcar con puntos de tinta de distintos colores, o sea que los estudiantes marcan con rojo . los tcnicos con azul y los citlogos con negro.

59

Clasificacin diagnstica

1. Informe del cltodlagnstlco

El Centro de Referencia Internacional de Nomenclatura en Citologa de la OMS intent clasificar la citologa oncolgica del tracto genital femenino utilizando trminos diagnsticos, en lugar de la clasificacin numrica de Papanicolaou . En el prefacio de la "Clasificacin Histolgica Internacional de Tumores N 8" se dijo que "si bien el Centro de Referencia Internacional para la Definicin Histolgica de Tumores Uterinos y Placentarios todava no ha puesto a prueba del todo esta clasificacin, se consider conveniente utilizar en la medida de lo posible la clasificacin preliminar que el grupo haba preparado" (cuadro 26). Todava no se han establecido los trminos diagnsticos para otros rganos o tejidos y en muchas instituciones se adopta una clasificacin se ncilla de tres o cuatro categoras , como negativosospechas'a-positivo o bien negativo-atipia benignasospechoso-negativo. En el laboratorio de este autor se adopta la clasificacin de cuatro grupos y se comentan los trmi-

nos histopatolgicos, si existen, porque el uso de trminos histodiagnsticos solamente se limita a las ocasiones en que los hallazgos citolgicos son decisivos desde el punto de vista patolgico. Es de extraordinaria importancia que los clnicos entiendan que el informe de citologa no siempre significa indicacin para operar. sino que es una orientacin para emprender procedimientos teraputicos apropiados.
2.

Resella histrica de la clasificacin de Papanlcolaou

La clasificacin de Papanicolaou se ha usado mucho para preparar nfonnes de citodiagnstico, no slo por razones de conveniencia SIno tambin con fines estadsticos, hasta que los directores de Acta Cytologica y el Centro de Referencia Internacional para Nomenclatura en Citologfa de la OMS aconsejaron que se evite la clasificacin numrica de Papanicolaou. En caso necesario, se podra agregar un diagnstico descriptivo. Clase 1. Ausencia de clulas atpicas o anormales. Clase n. Citologa atpica sin evidencias de malignidad. Clase nI. Citologa sugestiva de malignidad, pero no concluyente. Clase IV. Citologa muy sugestiva de malignidad. Clase V. Citologa concluyente de malignidad. Algunos citopatlogos emplearon una clasificacin similar modificando un poco el significado original y otros emplearon una clasificacin propia. De acuerdo con el editorial de Acta Cytologica (1964),''' que alude a la clasificacin diagnstica y al significado de los extendidos de clase III del tracto genital femenino , haba tres escuelas de pensamiento representativas que informaban 1) con una terminologa similar a la de las muestras histolgicas, 2) empleando tres grupos principales, es decir, negativo-sospechoso-positivo , y 3) empleando"la clasificacin original de Papanicolaou. En la clase 1II o grupo sospechoso se presentaron diversas ocasiones en que hubo que hacer el diagnstico con una cantidad inadecuada de clulas atpicas a pesar de que se sospechaba malignidad y en que se reconoci un fondo histolgico de displasia o epitelio atpico. Adems , algunos conservadores tendieron a optar por la clase III para no incurrir en positivos falsos. La subclasificacin que Papanicolaou introdujo para la clase In est encaminada a eliminar estos casos. Clase JIl Clase JIla ... Clase JIlb .. Clase JIlc .Fuerte 1II Dbil IlI ............

Cuadro 26. Definicin histolgica de tumores uterinos y placentarios. (OMS: Citologa del Tracto Genital Femenino. Ginebra, 1973.)
1. Clulas derivadas de lesiones cervicales
A. Displasia l. Leve 2. Moderada

3. Severa B. Carcinoma cpidermoide in sit14 C. Carcinoma epidermoide in situ. con invasin mnima del estroma
D. Microcarcinoma epidermoide invasor l . Carcinoma queratinizanle

E. Carcinoma epidermoide invasor

2. Carcinoma no querarinizanre de clulas grandes

3. Carcinoma no queratinizanle de clulas pequeas

F. Adenocarcinoma de endocrvix G. Carcinoma cervica\ de c\u\as daras (mesonfrico)

H. Carcinoma adenopavimentoso (mucoepidenno ide)

n.

Clulas derivadas de lesiones epiteliales endometriales A . Hiperplasia alfpica de endomelrio B. Adcnocarcinoma de eodometrio

III . Clulas derivadas de sarcomas uterinos A. Leiomiosarcoma B. Sarcoma del estroma endometrial IV. Clulas derivadas de tumores mixtos mllerianos A. Carcinosarcoma B. Tumor mixto mesodrmico Clulas derivadas de lesiones trofoblsticas A. Mo la hidatidiforme B. Coriocarcinoma Clulas derivadas de tumores malignos extrauterinos

V.

VI.

El subgrupo dbil III o ciase iJla significaria citologfa benigna , en tanto que fuerte iJI o ciase Illb y IIIc significaria citologa maligna. Es indudable que muchas veces hay que

60

CLASIFICACI6N DIAGNSTICA

Cuadro 27. Lesiones fronterizas en citodiagnstico

rgono
Encfalo Ti roides Mu estreo
Impresin o papillas Puncin aspirador.J Secrecin del pez n Puncin aspiradora y cepillados Esputo y cepillados Impresin y cepillados Puncin aspiradora
Lavados

Tumor maligno
Astrocitoma (grado O Adenocarcinoma papiHfcTO Carcinoma papilfero intracanal icular Carcinoma bonquioloalveolar Carcinoma espinoce1ular in situ Carcinoma originado en un plipo Carcinoma hepatocclular (grado 1) Carcinoma papilfero (grado 1) Adcnocarcinoma diferenciado Carcinoma epidermoidc diferenciado Carcinoma espinocelular in .firu (c~ lulas grandes) con invasin mfnima del estroma o sin ella Carcinoma espinocelular in Sitll (clulas pequeas) Adenocru-cinoma (grado 1) Linfoma folicular Carcinoma epidermoide diferenciado

Bulto o IUmo r benigno

Gliosis reactiva Adenoma papiJfcro Pupiloma intracanalicular

Mama Pulmn

Hipcrpla sia adeno matosa bronquiolar Metaplasia pavimentosa con atipia Plipo adenomatoso con atipia Hipcrplasia nodular Papiloma Hipcrplasia glandular Eritoplasia de Qucyrat Displasia queratinizante severa

Estmago e intestino Hfgado Tracto urinario Prstata

Pene
Cuello uterino

Masaje o aspiracin Raspajes

Raspajcs

Hiperplasia de clulas de reserva Hipcrplasia glandular con atipia Hipcrplasia reactiva y seudolinfoma Enfermedad de Bowen y queratosis senil

Endometrio Gang lio linftico

Piel

Lavajes Impresin o aspiracin Raspados o exfoliaciones con ci nta Scolch

repetir los exmenes para establecer si una muestra es benigna o maligna. De este modo algunos casos de clase III se resuelven pasando a la clase Il o IV.
3. Lesiones fronterizas en cltodlagn6stlco y sus fondos histolgicos

En el extendido del cuello uterino el experto puede deducir los estados histolgicos de displasia, carcinoma in situ y carcinoma invasor prestando detenida atencin a los extendidos buenos. Dicen Okagaki y coL'" que la clase 111 sugiere displasia, la clase IV carcinoma in situ y laclase V carcinoma invasor. Los extendidos bronquiales son similares a los del cuello uterino porque no es infrecuente que el epitelio atpico o]a metaplasia atpica se asocie con carcinoma broncgeno y exfolie muchas clulas atpicas con disqueratosis que se clasifican en la clase llI. En la categora 111, la significacin positiva que sugiere malignidad biolgica en un a lesin fronteriza , es aplicable a la citologa del tracto urinario, tiroides , sistema nervioso central , etc. Al papiloma de clulas transicionales, que suele recidivar, se lo considera tumor maligno (carcinoma de clulas transicionales grado 1) por su patologa . Como las clulas tumorales que se descaman del papiloma de clulas transicionales son de tamao y forma uniformes, a este tumor se lo puede clasificar en el grupo atpico o sospechoS<f (clase lll) . En esencia, la citologa exfoliativa es paralela a los grados de Broders de los cnceres. 17 El carcinoide bronquial o cilindroma (cistadenocarcinoma) , que haba sido agrupado en la misma categora que el adenoma bronquial , se sita en la profundidad de la cubierta intacta del epitelio bronquial , y por esta razn sus clulas tumorales no aparecen en el esputo, sino que s610 se obtienen mediante cepillados bronquiales o puncin aspiradora con aguja. Como las clulas adenomatosas son de tamao y forma bastante uniformes , tambin se pueden clasificar en un grupo sospechoso o atpico (clase lll). El cilindroma es un tumor que crece con lentitud, pero muchas veces da metstasis a distancia y se lo considera maligno. El adenocarcinoma papiJfero de tiroides es un tumor de aspecto benigno que consiste en delicados tallos

vasculares ramificados cubiertos por clulas cancerosas cuboides o columnares bajas bastante uniformes. El patlogo puede determinar su malignidad por la invasin vascular o capsular de las clulas cancerosas, as como por su cuadro histolgico. Por lo tanto, al carcinoma papilfero de aspecto benigno se lo sita en el grupo sospechoso (clase IlJ) en los estudios citolgicos. Al astrocitoma enceflico de los grados 1 y II tambin se lo puede agrupar en la categora citolgica atpica o sospechosa. Para reconocer las lesiones benignas hay que prestar mucha atencin a la escasa celularidad, a los fondos claros de los extendidos, a la ausencia de ditesis tumOl:al y a la regularidad del ordenamiento celular (mantenimiento de la polaridad). Adems los citlogos deben recordar que en diversos rganos existen algunos estados patolgicos que desde el punto de vista citolgico estn dentro de los lmites de benignidad, pero se los debe considerar malignos por su comportamiento biolgico y clnico.
4. Objetivo del cltodlagn6stlco

El citodiagnstico no es un simple informe de malignidad. sino una interpretacin resumida de alteraciones patolgicas en diversos tipos de clulas. Es necesario interpretar las alteraciones degenerativas. progresivas , neoplsicas e inflamatorias concomitantes (fig. 85).
DEGENERACiN DIFERENCIACiN

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incipiente

DegeneraCin @ :-\ _
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ColicuaCi6n (:,::~)

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(desdilerenciaci6n)

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FiZ 85.

Interpretacin citopat04gica.

61

Degeneracin celular en citologa exfoliativa

1.

Alteraciones celulares degenerativas

Las clulas cancerosas en crecimiento activo tienden a degenerar y pueden lesionarse durante su fase de crecimiento. Caspersson y Santesson97 dividieron a las clulas cancerosas en los tipos A y B, de acuerdo con su estado metablico. Las clulas tipo A estn en las zonas externas de nidos celulares masivos, donde el cncer se halla en proliferacin activa y crecimiento infiltrativo dentro del estroma. Estas clulas cancerosas en dinmico crecimiento son menos diferenciadas que las del interior. y se caracterizan por un citoplasma ms escaso, mltiples nuclolos basfilos, mltiples bandas de carioplasma y cromatina, y una membrana nuclear ntida pero delicada. Las clulas funcionantes del interior de los nidos de clulas cancerosas poseen un citoplasma abundante, macronuclolos acidfilos y finas bandas de ;romatina. \80 Como el interior de las masas de clulas cancerosas recibe escasa nutricin, las clulas tienden a degenerar y exhiben mitosis anormales como consecuencia de su estado anxico. Las clulas tipo 8 experimentan un proceso degenerativo durante la maduracin de las clulas cancerosas. Como en citologa clnica trabajamos con clulas exfoliadas ms o menos degeneradas, lo que denominamos atipia celular podra comprender un polimorfismo degenerativo, ade-

ms del polimorfismo neoplsico. En la etapa inicial de la degeneracin se exageran bastante los rasgos de malignidad, como la condensacin de cromatina en el borde nuclear, llamada engrosamiento de la membrana nuclear, seguida por aclaramiento nuclear, agrandamiento nuclear e ingurgitacin d.e los nuclolos. Mientras que Mizuno y col:w observaron ~ue disminuye la cantidad de Esosomas y aparecen gotitas de fosfolpidos en el citoplasma, Novikoff not la aparicin de lisosbmas agrandados, que para l es un signo incipiente de Cuadro 28. Alteraciones celulares degenerativas
Etapa illicial Etapa f inal

Agrandamiento nuclear Engrosamiento del borde nuclear Clarificacin nuclear Tumefaccin nucleolar

Cariorrexis Cariopicnosis Carilisis Coagulacin (acidofilia) o licuefaccin del citoplasma

Mitosis anormales (rnllltinllcleacin) Vacuolizacin y agrandamiento del citoplasma

Fig.86. Degeneracin celular. a. Clulas tipo A en un carcinoma epidermoide. Ntcnse la membrana nuclear delicada y las cromatinas granulares gruesas, pero distribuidas con uniformklad. b. Clulas tipo B en un carcinoma epidermoide, caracterizadas por tumefaccin nucleolar. disminucin del contenido de cromatina {ncleos grandes y suaves) y engrosamiento de la membrana nuclear. c. Clulas necrobiticas con cariorrexis incipiente. Nlense las masas de cromatina aglomeradas

en el borde del ncleo.

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62

I
DEGENERACIN CELULAR

Fig_ 87.
A

Representacin diagramticiI aproximada de la transicin de clula

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necroSIS

a clula B. Las curvas Slo representan la evolucin gener.11 y SUS puntos no

indican cifrasexaclas. (Caspersson, l ., y Santesson, L : Acta Radiol . Suppl. 46: 1942; algo modificado respeclo de la figura origmaL) 1) cido nucleico nuclear; Z)cido nucleico citoplasmtico; J)protcna Ctloplasmtica; 4) volumen
nucleolar; 5) volumen citoplasm:itico .

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Fig.88. Coloracin supravital con rojo neutro de clulas cancerosas ascfticas de Ehrlich. a. En el citoplasma de las clulas viables s610 se ven finos grnulos de rojo neutro. Un histiocito presenta grnulos muy ter'lidos (flecha). b, En las clulas desvitalizadas la tincin es difusa en el ncleo y en el citoplasma .

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FiS 89. Coloracin supravital con eosina de clulas cancerosas ascfticas de Ehrl ich. a, Las clulas viables no son tingiblcs, salvo por algunas vacuolas finas en el citoplasma. b, Las clulas muertas por coagulacin trmica e1Cnibcn 'incin difusa de todos sus componentes.

63

CITOLOGfA DEL CNCER

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I

Fig.9O. Clulas de un dncer epidermokte del maxilar superior bien preservadas y degeneradas . .1, Aspecto de un extendido de la pieza Quirrgica . El citoplasma se tie de azul y su conlorno es ntido. Ntese la distribucin compacta de ras cromatinas granulares ysu cantidad aumentada en las clulas cancerosas bien preservadas. b, Frotis de un hisopado antes de la operacin. Estas clulas estn casi denudadas. los ncleos aparecen ingurgitados y exhiben engrosamiento del borde por
condensacin de las cromatinas a causa de la degeneracin. Ntese la colicuacin de las cromatinas y los restos de algunos cariosomas.

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Fig. 91. Viabilidad de clulas cancerosas cultivadas y sometidas a lindn supravital con azul tripano. El colorante (solucin al 0,3 %) tie difusamente al instante las clulas licuadas o relraidas.

Fig.92. Viabilidad de clulas cancerosas de un cepillado esofgico sometidas a tincin supravital con eosina. Las clulas no viables adquieren una coloracin difusa con la solucin de eosina al 0,1 %. Ntese que una clula viable no se ha teido.

Fig.93. lincin supravilal con verde Janus B y rojo neutro tras la diferenciacin de clulas cancerosas inducida con dbcAMP. La cantidad de grtinulos teidos por ambos colorantes es mayor. El verde Janus B es un colorante clsico para mitocondrias. pero notan cuantitativo como la citocromooxidasa, succinatodeshidrogenasa, etc. La solucin de rojo neutro (0,0 I %) muchas veces se combina con la solucin de verde Janus B (0,001 %). Los grnulos de rojo neutro corresponderlan a la actividad lisosmica.

64

DEGENERACl6N CELUlAR

alteracin degenerativa de la clula. Estas alteraciones lisos6micas previas a la muerte celular seran responsables de la activacin de la fosfatasa cida,45L,4.U que es una de las enzimas que se liberan. En consecuencia, a medida que el proceso degenerativo avanza, las tumefacciones nucleares y nucleolares se tom3n ms pronunciadas, los nuclolos se marginan por condensacin de la cromatina asociada con el nuclolo, y el aclaramiento nuclear progresa de conformidad con la condensacin de la cromatina en el borde del ncleo. El citoplasma se toma indefinido y vacuolado o vesiculado. En la microscopia

electrnica se reconoce a menudo dilatacin qustica del

ret[culo endoplasmtico y degeneracin qustica ms grande, lo cual en microscopia ptica se conoce como degeneracin vacuolar y vesicular. Aunque es frecuente la ingurgitacin de las mitocondrias, con la tcnica ordinaria de Papanicolaou no se la puede discernir. 22.
2. Final de la degeneracin celular

El punto final de la degeneracin, es decir, la muerte celular, conduce a tres acontecimientos: cariopicnosis. cariorrexis y carilisis. La carilisis es un estado inespecfico70 \ en que las cromatinas que contienen DNA estn disminuidas y condensadas hacia el borde nuclear. El contorno celular se torna esfrico. Las cromatinas condensadas en la periferia persisten como unas masas de cromatina aglomerada despus de haber desaparecido el borde nuclear (cariorrexis). Otra forma de muerte celular que se observa con frecuencia es la cariopicnosis, en que hay retraccin y condensacin de la cromatina en el ncleo, el cual se convierte en una masa slida y amorfa. El citoplasma exhibe disminucin de la basofilia por prdida de ribonucleoprotena, intensa eosinofilia y fragmentacin. Las clulas muertas son digeridas por los leucocitos polimorfonucleares o macrfagos como fenmeno de heterlisis; en este proceso intervienen la endocitosis, en que se fagocitan clulas muertas , y la exocitosis, en que intervienen enzimas hidrolticas liberadas.
3. Viabilidad celular

bio, puede dar metacromasia citoplasmtica completa119 como consecuencia de un mecanismo de apilamiento del colorante, lO. 226 seguido por disociacin del complejo protena-cido ribonucleico. Algunos colorantes bsicos, el verde de lisamina, el azul de toluidina, el azul de metileno y el rojo neutro (0,01 %) tambin son tiles para establecer la viabilidad celular.'" En lugar de los colorantes bsicos, algunos investigadores emplearon con el mismo fin colorantes cidos como eosina (0, 1 %)'''. ' " Yazul trpano (0,2-0,5 %)."". " ,. '" La prueba de la permeabilidad del azul tripano es la que ms se usa para establecer la viabilidad celular porque este colorante no es txico hasta una concentracin del 0 ,2 % . SOl . 6'41 Las clulas viables slo exhiben una tincin finamente granular en el citoplasma, pero las desvitalizadas dan coloracin difusa del citoplasma y de los ncleos . La prueba de viabilidad que describimos arriba concierne a la permeabilidad de la membrana, que es una forma de funcin celular. La prueba de la digestin con tripsina se basa en la aptitud de sta para digerir a las clulas daadas o muertas y es til para estimar el estado biolgico celular. A continuacin describimos el mtodo de Plesnicar y col. Xl3 La coloracin vital se hace con verde Janus B, cuya molcula es grande y posee un dimetro de 25,2 . En una concentracin baja (0,01 %) el verde Janus B exhibe afinidad especfica por las mitocondrias, que se tien como estructuras granulares o filamentosas de color azul verdoso por accin de la citocromo oxidasa que contienen. La observacin de los preparados coloreados con verde Janus B debe terminarse a los 30 minutos. El negro Sudn B, que se emple para identificar monocitos, tie a las lipocondrias distribuidas en el aparato de Golgi. Los macrfagos mononucleares derivados de los monocitos sanguneos que se hallan en las cavidades corporales, son positivos para esta tincin y se pueden distinguir as de las clulas mesoteliales y de los histiocitos texturales.~
Addendum /. Prueba de la permeabilidad con azul tr(pano: l . Preprese una suspensin celular en solucin de Hanks. 2 . Adase a la suspensin celular igual cantidad de solucin de Hanks con azul trpano al 0,5 % Y mzclese con suavidad pipeteando. 3 . Cuntense las clulas coloreadas a los 3 minutos en la cmara de Brker. Addendum 11. Prueba de la digestin con tripsina: l . Preprense suspensiones celulares que contengan 2000 a 3000 clulas por microlitro mediante dilucin con solucin de Trk (1: 10) Y cuntese en la cmara de Brker. 2. lncbense tres muestras de 1,5 mi con volmenes guajes de tripsina al 0,0002 %, 0,002 Y I % durante 30 minutos a 22 C. 3. Las clulas resistentes a la suspensin se toman como viables y se cuentan en la cmara de Brker.

Tal como se describe en el captulo sobre microscopia fluorescente, la tincin supravital con naranja de acridina es til para verificar la viabilidad de las clulas. 101 . S94 Las clulas sanas emiten una fluorescencia verde o verde amarillenta (tincin ortocromtica). El dao celular irreversible, en cam-

65

Tipificacin de clulas malignas

Desde el punto de vista histolgico, los cnceres se clasifican en tres tipos principales: carcinoma epidermoide o espinocelular, adenocarcinoma y carcinoma indiferenciado. Las cantidad de clulas malignas , el citograma puede carecer de significacin. 1. TIpo glandular (adenocarclnoma)

clulas exfoliadas tambin exhiben rasgos distintivos que

concuerdan con estos tipos histolgicos. Otro tipo, el carcinoma de clulas transicionales , no es tan caracterstico como

estos tres principales, porque las clulas son ms o menos

similares a las del tipo epidermoide no queratinizante (vase

el captulo sobre tracto urinario) . En cuanto a la concordancia entre las tipificaciones citolgica e histolgica, recordemos que las caractersticas dtalgicas no indican siempre los

Rasgos generales. Un rasgo distintivo de este tipo es la descamacin en grumos de clulas. Las clulas estn superpuestas a modo de una distribucin glandular (acinosa) o de formaciones papilferas.
Caractersticas del ctoplasma l. Es frecuente la vacuolizacin del citoplasma. Aunque la clula cancerosa mal diferenciada puede ir a la vacuolizacin degenerativa, sta es vesicular y borrosa. 2. La formacin de anillos de sello es una forma extrema de vacuolizacin citoplasmtica. El ncleo hipercrmico est desplazado hacia la periferia del citoplasma, que se halla cargado de material mucinoso. La vacuola opaca muchas veces es PAS positiva y resistente a la digestin con diastasa. 3. La aparicin de inclusiones secretorias citoplasmticas es un fenmeno raro , pero reviste importancia para tipificar las clulas. Se piensa que las secreciones de las clulas adenocarcinomatosas se concentran, formando unas concreciones redondas que son eosinfilas o cianfilas y PAS positivas. Caractersticas del ncleo l. Los ncleos estn en la periferia del citoplasma. Son ms bien .redondos u ovoides y de contornos lisos, en compa-

tipos histolgicos, excepto en determinados cnceres que

tienen una distribucin hstica uniforme en todo el tumor. Puede ocurrir di scordancia entre los tipos citolgicos e histolgicos porque la clasificacin histolgica se basa en la diferenciacin extrema de las clulas cancerosas , en tanto que la tipificacin citolgica refleja inevitablemente el tipo de clula cancerosa predominante. No es raro ver una diferenciacin caracterstica, que puede ser epidennoide o glandular, en nidos de clulas cancerosas anaplsicas. Por ejemplo, podemos encontrar una diferenciacin epidermoide abrupta en un carcinoma de pulmn de clulas pequeas, que se designara con diversos trminos diagnsticos: carcinoma epidermoide, carcinoma de clulas pequeas en parte epidermoide y carcinoma combinado de clulas pequeas y epiderrnoide. Lo mismo que el hemograma, el " citograma" que se emplea para estudiar la distribucin de las clulas malignas de acuerdo con los tipos celulares, es un intento encaminado a reconstruir la histologfa del cncer. Si no hay suficiente

Fig.94. Clulas malignas de tipo glaooular en raspados cervicales. la formacin de un denso grumo celular con superposicin nuclear y los nuclolos prominentes centrales acidfilos son rasgos distintivos de adenocarcinoma. De un caso de adenocarcinoma del cuello uterino.

66

TIPIFICACIN DE CLULAS MAUGNAS

racin con los de otros tipos de clulas cancerosas, en que los contornos son irregulares. 2. Los nuclolos son escasos, por lo general uno o dos, pero muy prominentes, con una fanna redondeada en gota, y a veces eosinfilos. Tienden a ser centrales . El contorno nucleolar est bien delineado. 3, La cantidad de cromatinas es mayor, pero no tanto

como en los otros tipos; la distribucin de las cromatinas es granular bastante fina, por tratarse de clulas malignas. 4 . Los rasgos accesorios especficos de alguna variedad de adenocarcinoma son los 'cuerpos psamomatosos y las inclusiones intranucleares. Los cuerpos psamomatosos son frecuentes en los adenocarcinomas papilferos de tiroides, ovario, pulmn. endometrio, etc . Las inclusiones intranu-

Fig.95. Clulas malignas de tipo glandular en raspados cervicales. la formacin de un denso grumo celular con superposicin nuclear, distribucin acinosa o tubular de las clulas y yacuolizacin citoplasmtica indica adenocarcinoma. De un caso de adenocarcinoma gstrico que dio metstasis en el cuello uterino.

Fig.96. Clulas malignas individuales de tipo glandular en el liqui. do ascftico. Los grandes ncleos hipercromticos son excntricos y el citoplasma es finamente vesi;:ular. De un caso de peritonitis cafenamatosa por adenocarcinoma gstrico.

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Fig.97. Rasgos accesorios del adenocarcinoma papiUfero. a, Cuerpo psamomatoso en un adenocarcinom,l papilfcro de endometrjo. En el centro de los nidos de adenocarcinoma se forman unos cuerpos calcificados laminillares. b, Inclusincitoplasmtica intranuclearcon un contorno semejante a una membrana nuclear. De un extendido impreso de adenocarcihoma papiHfero de 'iroides. El interior es finamente granular y tiene la mi sma textura que el citoplasma .

.!

67

CITOLOGtA DEL CNCER

Fig.98. bsgos caraderfsticos de las clulas malignas de tipo glandular. 1) Clula en anillo de sello sugestiva de carcinoma mucocelular. 1) la aglomeracin acinosa constituida por clulas columnares, haya o no secrecin de moco, corrf"Sponde al adenocarcinoma tubular. 3) las aglomeraciones celulares con ncleos en empalizada corresponden al adenocarcinoma tubular. 4) Las aglomeraciones celulares de distribucin pediculada son sugestivas de carcinoma papiHfero.

cleares , que contienen organoides citoplasmticos. se forman por invaginacin y son muy especficas del adenocarci-

noma papilfero de tiroides /).I"

su gnesis. 73-4

aunque no se ha esclarecido

degenerar, de modo que la ditesis tumoral es ms pronunciada que en los otros tipos . Sin embargo, cuando hay descamacin de clulas cancerosas en lminas o grumos, estn dispuestas en un plano y tienen el aspecto de un empedrado.
Caractersticas del citoplasma

2. TIpo epldermolde (carcInoma epldermolde)

Rasgos generales. Las clulas cancerosas epidennoides o espinocelulares tienden a exfoliarse en fanna individual y a

1, El citoplasma se presenta grueso, en ocasiones de aspecto creo, y su borde est bien definido.

68

CITOLOGA DEL CNCER

china" . La picnosis oscurece la presencia de los nuclolos y los detalles nucleares. La condensacin local de cromatinas hacia el borde nuclear alterna con espacios intercromatnicos

2. El borde citoplasmtico es borroso y la reaccin tintorial es dbilmente basfila o cianfila.

Caractersticas del ncleo

claros. Esta imagen en mosaico significa necrobiosis de

clulflS cancerosas y es frecuente en el carcinoma epidermoide .
3. Tipo Indiferenciado (carcinoma de clulas grandes Indlferencladas)

Rasgos generales. En este tipo muchas veces estn el adenocarcinoma y el carcinoma epidermoide poco diferenciados; la desdferenciacinextrema es el prototipo del carcinoma de clulas grandes ndiferenciadas. Aunque no existe ningn rasgo distintivo que caracterice a este tipo, la dbil tingibilidad. la escasez de citoplasma y la interrelacin laxa entre las clulas de un grumo. abonan a favor de este tipo.
Caracterlstless del citoplasma

1. Los ncleos predominan y exhiben considerable pleomorfismo. anisonucleosis, hipercroma y grumos de cromatina gruesos. Los contornos nucleares son irregulares y por lo general polidricos. 2 . Los nuclolos son variables; van desde uno solo hasta muchos y presentan contornos irregulares y baso filia.
4. Tipo de clulas pequeas Indlferencladas (carcinoma Indiferenciado de clulas pequeas)

El citoplasma es tan escaso que la relacin N/e es la ms alta de los tres tipos ryincipales de clulas malignas. l. Las clulas cancerosas indiferenciadas suelen descamar en forma individual o en aglomeraciones celulares sueltas; los ncleos estn dispuestos en una lmina plana sin imgenes de organoides. No hay fonnaciones tubulares ni comificacin celular.

Este tipo especfico de clulas malignas indiferenciadas se caracteriza por ncleos pequeos y citoplasma escaso. de modo que es problemtico diferenciar a estas clulas de los linfocitos grandes. El carcinoma anaplsico de clulas pequeas del pulmn es un tumor representativo que exfolia este tipo de clula maligna. El tipo fusocelular (tipo basocelular) de carcinoma del cuello uterino tambin desprende estas clulas pequeas indiferenciadas (vase fig. 408). Rasgos generales. Las clulas pequeas anaplsicas aparecen como ncleos individuales dispersos y desnudos , o en aglomeraciones celulares sueltas. Un rasgo comn es la asociacin con la " ditesis tumoral".

lOJ.l

1--1

Fig. 105. Clulas malignas de tipo indiferenciado grande en aspirados de puncin pulmonar. El escaso citoplasma con cianofi lia plida, los bordes celulares borrosos y la alta relacin nuclear citoplasmtica son caractersticos del carcinoma indiferenci ado .

72

Fig. 106. Clulas malignas de tipo indiferenciado pequeo en cepillados bronquiales. El tipo indiferenciado pequeo se caracteriza por el citoplasma muy escaso, la figura de tipo linfoc itario casi denudada y el gran hipercromatismo nuclear con una trama granular gruesa.

TIPIFICACiN DE CLULAS MAliGNAS

Fi8.107. RUSos malignos de lu clulas malignas de tipo indife~nciado. 1)Clulas ndiferenciadas bien preservadas que exhiben cromatinas granulares gruesas. Son distintivos de este tipo los nuclolos mltiples de tipo cariosmico y el citoplasma sombrfo y muy escaso. 2) las clulas cancerosas en necrobiosis son picnticas y semejan linfocitos. J)Clulas cancerosas en colicuacin necrobitica. las clulas fantasmas representan el fin de la colicuacin (flecha). 4JClulas poco diferenciadas de cc1ncer epidermoide que corresponden al carcinoma simple histolgico. Ntese el citoplasma escaso y mal definido como en las clulas descri ptas antes. En las clulas cancerosas ndiferenciadas grandes, muchas veces hay nuc lolos prominentes. a)Clulas cancerosas en crecimiento activo. b) Clulas cancerosas en vras de degeneracin, con nucteos picnticos.

Caractarstlcas dal citoplasma

Caractersticas del ncleo

l. El citoplasma es inadecuado en cantidad y slo se ve como una orla angosta en tomo del ncleo . 2. La reaccin tintoria! es levemente basfila, o sea verde azulada tenue con la coloracin de Papanicolaou, y el borde celular es borroso.

1. Los ncleos son pequeos, redondos u ovoides, y a menudo picnticos, semejando clulas Iinfoides, pero se destacan por exhibir anisonucleosis, un contorno nuclear irregular y una distribucin gruesa de la cromatina. 2. Los nuclolos son mltiples, indistinguibles de los cariosomas y basfilos, y diseminados en todo el ncleo.

73

Preparacin de extendidos y fijacin

1. Instrumentos 1. 2. Portaobjetos de vidrio limpios. Ovoalbmina de Mayer; se utiliza a veces para evitar

que se produzca prdida de clulas al realizar el preparado hmedo. 3. Lpiz marcador para identificacin. 4. Pequeas pipetas con casquete de goma o pequeas esptulas. 5. Frascos para fijacin. 2. Preparacin de los extendidos Tcnicas para raspajes directos de las lesiones Como del raspaje de las lesiones y de la puncin aspirado-

ra se suelen encargar los mdicos, se deben entregar portaobjetos de vidrio limpios y frascos fijadores o aerosoles para dejar en las salas o en los consultorios externos. Prstese cuidadosa atencin a los montajes mojados para hacer linciones de Papanicolaou. Tcnicas para muestras tradas al laboratorio

Esputo . El esputo se inspecciona iluminando el frasco sobre un fondo oscuro. Toda rea manchada de sangre o que contenga partculas slidas nubosas se debe aspirar con una pipeta con perilla de goma. La muestra se deposita entre dos portaobjetos de vidrio limpios y se distribuye con uniformidad desplazando ambos portaobjetos el uno sobre el otro

mientras se ejerce un poco de presin, para obtener un

extendido fino. Es preferible el esputo expectorado a primera hora de la maana. Para las muestras de esputo que traen los pacientes mismos o se envan desde clnicas distantes, Papanicolaou recomendaba agregar alcohol al 70 % para evitar la autlisis celular. En lugar del alcohol . que podra endurecer el esputo, es preferible la solucin de Ringer con formol al 2 %. Para preservar las clulas para citologa de esputo de tres das es til el lquido de Saccomanno, que consiste en polietilenglicol al 2 % Y etanol al 50 %. Muestra Uquida. Las muestras lquidas, como de lquido pleural o peritoneal , orina, lavados gstricos y lquido cefalorraqudeo, se centrifugan 5 minutos a 1500 rpm. El sedimento se extiende de la misma manera que el esputo, presionando muy poco con los dedos. Si el sedimen'o es escaso, hgase el extendido slo en el centro del portaobjeto. Justo despus de la aspiracin se debe agregar una pequea cantidad de anticoagulante, que pueden ser 10 mg de EDTA o I mg de heparina sdica por cada 100 mi de derrame. Cuando el borde del extendido empieza a secarse, se debe colocar rpidamente el portaobjeto en el fijador de ter y alcohol. Para preparar extendidos de orina o de lquido cefalorraqudeo, que contienen muy poca protena, se requieren por-

Fig. 108. Preparacin de una muestra de esputo. a, Frasco para fija cin que contiene alcohol absoluto y portaobjetos limpios . b, Se deposita un poco de
esputo en un portaobjeto de vidrio limpio y se preparan extendidos finos cubriendo con otro portaobjeto y separando ambos por deslizam iento. e, Extendidos

preparados.

74

PREPARA CIN DE EXTENDIDOS Y FIJA CIN

FiS.109. Preparacin de una mueslrade liquido. a, Se centrifuga con un tubo de 50 mi si la cantidad de lquido es grande. b, los extendidos se hacen con la pared de la pipeta. Tambin se pueden preparar deslizando dos portaobjetos.

taobjetos de vidrio albuminizados, porque de lo contrario las clulas extendidas se pueden perder al fijar los preparados hmedos. Aunque conviene preparar las muestras cuanto antes. se pueden guardar varias horas en el refrigerador para

hacer despus el examen citolgico. Papanicolaou recomendaba agregar cantidades iguales de alcohol etlico al 90 % a los lavados gstricos y de alcohol etlico al 50 % a los lquidos pleurales o peritoneales. Sin embargo, el aadido de alcohol etlico al 50 % puede hacer que la protena de los

exudados ricos en ella precipite. Este autor recomienda agregar una baja concentracin de alcohol con solucin de formol y Ringer o de formol y solucin fisiolgica (30 ml de alcohol al 95 % + 68 ml de solucin de Ringer + 2 ml de formol) para evitar la autlisis. El agregado de alcohol puede acentuar la tincin nuclear; por lo tanto , se debe prestar atencin para no teir de ms.

3. Tcnica de la filtracin con membrana

Esta tcnica de concentracin celular es muy tiJ en particular cuando hay pocas clulas en grandes volmenes de lquido y cuando la cantidad de lquido de la suspensin es

demasiado escasa como para procesarlo mediante centrifugacin comn. La filtracin directa sin tratamiento especial

es un mtodo aceptable para lquidos corporales de baja viscosidad como orina, lavados gstricos. ascitis y lquido pleural. Para los lavados bronquiales y nasofarngeos y para los lquidos de las bolsas sinoviales, en cambio, es probable que haya que digerir las mucoprotenas con enzimas mucolticas. Los filtros Millipore consisten en steres de celulosa puros y los fabrica la Millipore Filter Corporation. El Nuclepore es una pelcula de plstico de policarbonato fabricada por General Electric Company. Ambos filtros se usan en todo el mundo. m . ~81 Tcnica de/filtro Millipore. Se usa la membrana tipo SM cuyos poros tienen un tamao medio de 5 j.L o el tipo con poros de 8 j.L. El instrumento se conecta con el agua corriente. El filtro se humedece con un poco de solucin fisiolgica y las muestras lquidas , de alrededor de 20 mi , se filtran a presin negativa de 20 a 50 mm Hg. Si las muestras son de pocos mililitros, se deben diluir con solucin fisiolgica hasta 20 ml o ms . La filtracin cesa cuando queda un poco de lquido en el vaso del filtro todava. Recrtese la membrana filtrante para que quepa en un portaobjeto y fjese a ste con clipes para papel al hacer la fijacin y tincin. La fijacin se debe hacer con alcohol etilico al 95 % por unos 30 a 60 minutos. Se puede usar u'n vaso metlico para filtro con un filtro que tenga exactamente el tamae del portaobjeto (17 x

se

a
Fig. 11 O. Tcnica del filtrado con membrana. a, Equipos para fillrar: embudo, frasco, abrazadera y filtro. b, Instrumento conectado con una bomba de agua corrien:e .

75

CITOLOGIA DEL CANCER

Cytolog)'

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Fig.111. Porosidad del filtro Millipore.la matriz de cellJlosa
Tamao de los poros

ocupa del 10 al 20 % de todo el volumen del filtro.

Fig. 112. Portaobjetos preparados con el mtodo del filtrado con Millipore. Si la cantidad de medio de montaje es insuficiente
el filtro se opacrfica por las burbujas de aire (izq.) . Con un montaje apropiado el filtro conserva su trasparencia (der.).

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40 mm) . La membrana se colorea con Papanicolaou casi de la misma manera, pero con la diferencia de que se usa alcohol n-propOico absoluto (2 minutos) y una mezcla de alcohol n-propOico absoluto y xilol (1: 1), pasando por alcohol etlico al 95 % despus del alcohol al 50 o 65 %. Para montar el filtro de 130 10 I.L de espesor, se usa una cantidad de medio apropiado para evitar las burbujas de aire que opacificaran el filtro. Tcnica del filtro N"e/epore. El filtrado se hace de la misma manera que en el caso anterior. Como el filtro Nuclepore es transparente y de unos 10 I.L de espesor y est hecho con un material qumicamente resistente. es fcil hacer todo el proceso de tincin, desde la filtracin hasta el montaje. No hay limitaciones sobre el tipo de alcohol que se ha de usar. Se pueden hacer varias tinciones. como fluorescencia con naranja de acridina y Giemsa, adems de la de Papanicolaou.
4. Tcnica del bloque celular

Fig. 113. Eficacia de 1 .. concentracin de c@lulascon la membrana filtrante (izq.), en comparaci6n con e! mlodode centrifugado (der.), Clulas cancerosas ascftlcas de Ehrlich tras su dilucin con lrquido ascftico 8000 veces. Originariamente [a cantidad de clulas cancerosas era 90.000.000 por mm), En este experimento la preparacin de la pellcula secada al aire con tincin de Giemsa se hizo para el mtodo de cenlrifugacin ordinario con el fin de evitar la prdida de clulas durante la centrifugacin.

La tcnica del bloque celular, consistente en incluir la muestra en parafina y hacer cortes de 4 o 5 1-'-. es prcticamente la misma que en histologa . Aunque este proceso parece ser complejo y demandar su tiempo, los rasgos celulares son similares a los de los cortes histolgicos y se reconoce bien el ordenamiento de las clulas. La exfoliacin de clulas prove-

nientes de tumores malignos , epitelio regenerado y epitelio atpico o metaplsico puede producirse con aglomeraciones celulares tan grandes y compactas que las clulas individuales no se disciernen a la microscopia comn. El preparado del bloque celular, en cambio, revela una trama organoide y detalles nucleares ntidos similares a los histolgicos (fig. 114), Y en esto radican las ventajas de esta tcnica. Todo el procedimiento se hace con rapidez centrifugando de la manera que se ilustra en el esquema de la figura 115. En lugar de este mtodo manual, se puede adoptar un sistema de vaco automtico con calor suave para procesar muchas muestras con gran rapidez al mismo tiempo. Los materiales apropiados para la tcnica del bloque celular son el esputo cuyas clulas estn en un moco denso/~4 derrames de las cavidades corporales,103. 7]4 en que las clulas proliferan como si estuviesen en un cultivo celular, y lavados de rganos que contienen grandes aglomeraciones celulares que se exfolian mecnicamente. Sin embargo, el mtodo del bloque celular no es aplicable para los materiales que contienen pocas clulas ni para los hisopados y cepillados. Procedimiento: l. Fijacin de la muestra. Frjense el esputo y los sedimentos de los lquidos en lquido de Gendre o de Bouin, o en solucin de cido pcrico y alcohol. Esta ltima se prepara disolviendo 13 g de cido pcrico en alcohol etOico al 70 %.

76

PREPARACIN DE EXTENDIDOS Y FIJACIN

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Fig.114. Racimos de clulas malignas preparadas con el mfodo del bloque a partir de Hquido ascftico por adenocarcinoma de ovario. Los rasgos celulares son similares a 105 de los cortes histolgicos; se reconoce una trama glandular distintiva , con luces. Hematoxilina yeosi na.

. Alcohol absoluto, 1000 rpm , pocos minutos _

Capa cremosa GRS

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-- AlcOhol
al80%

12

11

1~ louul -~ .
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Hganse cortes seriados y coloreese .,

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Crtese
un tope Incluyendo a las clulas

10

8
Plncita Papel secante

l
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Parafina lunditla

Xilol

Agua

Iria

60-70C

fig.115. Mtodo rpido del bloque celular. 1 y l )Ccntrifguese 5 minutos a 1500 rpm. 3) Pipefese la capa cremosa. depostese en el lijador y djese 5 minulOS. 4) Decntese el fijador y virtase alcohol al 80 %. 5) Revulvase con una varilla de vidrio y cmbiese el alcohol (80-95-100 %). 6) Compltese la deshidratacin. 7) Aclrese con xilol. 8) Decntese y absrbase el resto de xilol . 9)Virtasc parafina fund ida . lOJoeposltese el tubo en agua fra. Crtese el tope de la barra de parafina para hacer los cortes. (Gentileza del doctor Fukushima, N., ooai Memorial Hospital , Tokio. )

La fijacin se completa en 30 minutos para las muestras lquidas y en una hora para el esputo. En cambio, el procesado rpido del bloque celular con tubos de centrfuga pennite completar la fijacin en 5 minutos_ 2. Deshidratacin . Envulvase el esputo con gasa y col quese en una pequea cesta de alambre para que se deshidra te. El sedimento se debe deshidratar en tubos de centrfuga en cada paso hasta hacer la inclusin , de la siguiente manera: 5 minutos de centrfugacin a 1000 rpm; fijacin de la capa cremosa por unos 10 minutos en un tubo de centrfuga que contiene el fijador; alcohol al 80 %. revolviendo de vez en cuando con una varilla de vidrio; alcohol al 80 %; alcohol absoluto y, por ltimo , alcohol absoluto. 3. Lmpiese con xilol. 4. Inclyase en parafina.
5. Fijacin

. Las clulas vivas toman poco los colorantes porque los componentes moleculares del protoplasma estn hidratados
.
(.

y han fijado agua, pero se hacen tingibles despus de desna turalizar y deshidratar la porcin" gelificada" del protoplas ma. La microscopia de contraste de fase es lo ms indicado para estudiar el estado vital de las clulas, como las membranas celular y nuclear, cromatinas o cromosomas, y componentes citoplasmticos como mitocondrias, grnulos de Nissl y cuerpos de inclusin. Sin embargo , el contraste de fase tiene sus desventajas porque constituye una fonna imperfecta de contraste de tterferencia y porque , adems, no es conveniente para la realizacin de exmenes de seleccin en masa. Los buenos fijadores que preservan bien a los componentes celulares, penetran en el interior de las clulas y las toman ms tingibles. En la actualidad la fijacin se hace con una sola inmersin en alcohol etlico al 95 % porque el ter es muy inflamable y de todas maneras no mejora la fijacin . En vez de etanol tambin se acepta el metanol al 100 %. que produce menos encogimiento celular que el etanol .

77

CITOLOGA DEL CNCER

Fijador para la colorac in de Papanlcolaou El fijador ms popular en citolog a exfoliativa consista en partes iguales de alcohol etOico y ter etlico , de acuerdo con la recome ndacin de Papanic olaou. Los extendidos se fijan 30 minutos o ms. Si hay urgenci a se obtienen detalles nuclear es satisfactorios fijando 10 minutos. Los extendi dos dejados en el fijador una semana o ms tambin se prestan para citologa. Adems de la solucin de ter y alcohol , son excelen tes fijadores el lquido de Gendre , que consiste en cido pcrico saturado en alcohol etlico (85 partes), formol (10 partes) y cido actico glacial (5 partes), y el lquido de Carnoy , que consiste en etanol al 95 % (60 partes), clorofo rmo (30 partes) y cido actico glacial (10 partes). El prerrequisito de una tindn excelente es el llamado "prepar ado mojado ". en que el extendido se fija inmediatamente antes de que se seque. Aunque el extendido se fije en ter y aJeohol despus de secarlo, no se obtiene n los detalles nuclear es ni la diferenc iacin de color del citoplasma. En la prctica se dejan secar un poco los bordes para que las clulas no se despegu en del portaobjeto. Esta precaucin es muy

ta en 20 minutos . Hasta se pueden examin ar extendidos gruesos porque la tincin es trasparente. Las caractersticas de esta colorac in consiste n en la accin policrom tica por la mezcla de colorantes catinicos, aninicos y anf6teros. Cada capa del epitelio pavime ntoso estratificado produce una gama de colores gradual desde el verde intenso en la capa basal hasta el anaranj ado vivo en la superficial. La diferenciacin cromti ca del citoplas ma tambin es til para tipificar clulas maligna s. Por ejemplo , las clulas cancero sas tienden a ser naranjfilas de acu'erdo con su grado de queratinizacin.

Procedimiento l. Mtodo original de Papanicolaou

1.

2. 3. 4. 5. 6.

1.
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15 . 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

pesar de esta precauc in, los extendidos de muestras lquidas que contien en escaso material proteinceo o mucino so, como lquido cefalorr aqudeo u orina, pueden perder muchas clulas durante la fijacin de la pelcula mojada. Para evitar esta falla tcnica se recomie nda prepara r por lo menos una pelcula secada al aire para teirla con Giemsa . Fijadores de revestimiento Los fijadores de revestim iento* consiste n en su mayora en polietile nglicol y alcohol etlico, y se rocan sobre los extendi dos mojado s justo despus de prepararlos. En las muestra s lquidas convien e ms esperar que la superficie del extendi do empiec e a secarse en el borde para que las clulas no sean desplaz adas por el roco. Los fijadores de revestimiento hidroso lubles se deben retirar antes de teir con hemato xilina para evitar la contam inacin . Este tipo de fijacin es satisfac torio para clulas y mantiene una buena tingibilidad por una semana , ms o menos. Por lo tanto, no slo convien e para despach ar muestras por correo y para realizar exmen es de seleccin en masa, sino tambin para uso diario. 6. Tlncln Coloracin de Papanlcolaou El mtodo que propuso Papanic olaou es el que da los resultad os ms satisfactorios. Aunque requiere una larga serie de pasos, el procedi miento es muy sencillo y se comple Cytotac: International Reagents corp .. Kobe. Japan. Cyto-Dri Fix: Paragon C & C Ca .. Inc., New York, N. Y .. U.S .A. Cyto-Fixer: Lab-Tex Plaslic Ca .. Westmont, 111 .. U.S.A. Pap-Spray: Harleco Division, A.H.S.C .. Philadelphia. Pa ., U.S.A. Pro-Fix: Scienlific Products, Evanston, m., U.S.A. Spray-Cyte: elay-Ada ms. Ncw York. N. y ., U.S.K

necesaria para las muestras lquidas. Addendum: Advertencia para los preparados mojados. A

Alcohol etlico al 80 % Alcohol etlico al 70 % Alcohol etnico al 50 % Agua destilada Hematoxilina de Harris (6 minutos) Agua destilada Solucin de elH al 0,25 % (6 inmersiones) Agua corriente (6 minutos) Agua destilada Alcohol etnico al 50 % Alcohol etlico al 70 % Alcohol etlico al 80 % Alcohol etlico al 95 % Naranja G 6 (lV2 minutos) Alcohol etnico al 95 % Alcohol etnico al 95 % Eosina-azur 50 (IVl minutos) Alcohol etlico al 95 % Alcohol etlico al 95 % Alcohol etlico al 95 % Alcohol etlico absoluto Alcohol etlico absoluto-xilol Xilol Montaje en Permount

Procedimiento 2. Mtodo un tanto modificado del Hospital del Ejrcito Walter Reed
l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17 . 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24 . 25. 26. 27. Alcohol etOico al 95 % (5 inmersiones) Alcohol etlico al 80 % (5 inmersiones) Alcohol etlico al 70 % (5 inmersiones) Agua corriente Agua destilada (5 inmersiones) Hematoxilina alumbre de Harris (3 minutos) Agua corriente (enjuague) Alcohol etlico al 70 % (5 inmersiones) elH al 1 %-alcohol etlico al 70 % (blanquear hasta que el extendido azul adquiere color salmn) Alcohol etlico al 70 % (5 inmersiones) Alcohol etnico al 70 % (5 inmersiones) Amonaco al3 %-alcohol etlico al70 % (cerca de un minuto, hasta que el extendido vira al azul) Alcohol etlico al 70 % (5 inmersiones) Alcohol etlico al 70 % (5 inmersiones) Alcohol etlico al95 % (5 inmersiones) Naranja G 6 (2 minutos) Alcohol etOico al 95 % (5 inmersiones) Alcohol etlico al 95 % (5 inmersiones) cido actico glacial-alcohol etlico al95 % 1:99 (enjuague) cido fosfotngstico-alcohol etlico al 95 % 1:99 (enjuague) Alcohol etOico al95 % (5 inmersiones) Eosina-azur 50 (equivalente a EA 36) o EA 65 (3 minutos) Alcohol etnico al 95 % (5 inmersiones) Alcohol etlico al 95 % (5 inmersiones) Alcohol etOico absoluto (5 inmersiones) Alcohol etOico absoluto (5 inmersiones) Xilol

78

PREPAR ACIN DE EXTEND IDOS Y FIJACIN

Fig. 116. Serie de color.Jntes de PapanicolaOll. Para ras soluciones tintoriales evax>rablcs se usan bandejas cu biertas.

28. Xilol 29. Xilol 30. Montaje en Permount

Nota: EsIe procedimien to, que incluye el puo 20. produce \lna excelente diferenciaci n de oolordcl

dtoplasma y es preferible.

Procedimiento 3. Mtodo rpido un tanto modificado del laboratorio de este autor

l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
12. 13.

se del calor y agrguese el xido mercrico con mucha lentitud. Reptase ms o menos por un minuto hasta que la solucin vira al prpura oscuro. Squese el vaso de la llama inmediatamente y djese en una pileta con agua fra hasta que se enfre. El colorante est listo para usar apenas se enfria. La precisin de la tincin nuclear mejora agregando 2 a 4 mi de actico glacial por 100 mi de solucin. Fltrese antes de usar. Hematoxilina de Gill (original) N' l
Hematoxilina anhidra (en polvo) Agua destilada Sulfato de aluminio y amonio Yodato de sodio (IO]Na) Etilenglicol (cido actico glacial

14.
15. 16. 17. 18. 19. 20.

21. 22. 23.

Alcohol ctnico al 95 % (3 inmersiones) Alcohol ctnico al 70 % (3 inmersiones) Agua destilada (5 inmersiones) Hematoxilina de Harris (3 minutos) Agua destilada (3 inmersiones) Alcohol etnico al 70 % (3 inmersiones) ClH al! %-alcohoJ etflico al 70 % (3 inmersiones), blanquear hasta color salmn Alcohol etlico al 70 % (5 inmersiones) Alcohol etlico al 70 % (5 inmersiones) Amonaco al 3 %alcohol etnico al 70 % (30 segundos) Alcohol etnico al 70 % (5 inmersiones) Alcohol etnico al 70 % (5 inmersiones) Alcohol etJico al 95 % (5 inmersiones) Naranja G 6 (2 minutos) Alcohol etlico al 95 % (3 inmersiones) Alcohol etlico al 95 % (3 inmersiones) Eosina-azur (2 1/2 minutos) Alcohol etlico al 95 % (5 inmersiones) Alcohol etnico al 95 % (5 inmersiones) Alcohol etlico absoluto (5 inmersiones) Xilol Xilol Montaje en Permount

2 g 730 mi 17,6 g 0.2 g 250 mi 20 ml)*

Hematoxilina de Gill (modificada) N" 2

Hematoxilina anhidra (en polvo) Agua destilada Sulfato de aluminio y amonio Yodato de sodio Etilenglicol (cido actico glacial
Nou; ConvIene omlhr e l jeulo actuco . 1...
hem.lu~ilina

4
710 35.2 0.4 250 40

g mi g g mi ml)*

dt GIll modificada d. buen resultado .

Naranja G 6
Naranja G 6, solucin al 0.5 % en alcohol etlico al 95 % cido fosfotngstico

100

mI

Soluciones. Se prefieren las soluciones colorantes comerciales preparadas, excepto la solucin de hematoxilina, pero sta se puede preparar de la siguiente manera:

0.015 g

Eosina-azur 50 (equivalente a EA 36)

Verde claro S.F. amarillento, solucin al 0,5 % en alcohol etlico al 95 % Pardo Bismark, solucin al 0,5 % en alcohol etlico al 95 % Eosina amarillenta, solucin al 0,5 % en alcohol etlicoal95% cido fonfotngstico Carbonato de litio, solucin acuosa saturada

45
10

mi mi mi

Hematoxilina y alumbre de Harris*

Cristales de hematoxilina Alcohol absoluto Sulfato de aluminio y amonio o de aluminio y potasio Agua destilada xido mercrico (rojo)
g mi g

10 20

45

200

mi

0,5 g

0,2 mi I gota

Nota: Como l. hematoxilina de Hanis contiene xido mercrico. conviene usar OtraS hemalOxiliI\a$,

como las wluciones dc Canzzi y de Gil! .

La solucin de hematoxilina de Harris se prepara con facilidad en cualquier laboratorio. Disulvanse la hematoxilina en alcohol y el alumbre en agua caliente. Mzclense ambas soluciones y llvese rpidamente a ebullicin. Retre(

La EA 65 se prepara de la misma manera que la EA 50, pero con la diferencia de que se usa la mitad de verde claro. La EA 50 Y la EA 65 se pueden preparar en el laboratorio, pero en el comercio se pueden obtener contratinciones satisfactorias (Ortho Phannaceutical Corporation, Raritan, N.J.; Harleco Division, A.H.S. C., Filadelfia; Wako Pure Chemical Industries Ltd., Tokio).

79


CITOLOCIA DEL CNCER

Precaucin. A causa de su composicin alcohlica, las soluciones de Naranja G 6 Y Eosina-azur 50 se guardan en frascos con tapn de vidrio cuando no estn en uso. Los colorantes y otras soluciones deben filtrarse antes de usar para que no se contaminen con clulas. La contaminacin celular se descubre cuando al hacer una cuidadosa exploracin microscpica, algunas clulas aparecen fuera de foco en un nivel distinto. Evtese cuidadosamente la sobretincin con hematoxilina y el blanqueado excesivo con cido clorhdrico alcohlico. Las soluciones colorantes se deben cambiar cuando el ncleo no se tie bien con hematoxilina y cuando el verde claro de la EA 50 es dbil. Para que las soluciones colorantes se puedan usar ms tiempo se deben enjuagar bien los portaobjetos, en particular despus de los pasos con el alcohol y cido clorhdrico y el alcohol amoniacal. Cuando se usan bastidores, el tcnico debe escurrir bien el lquido antes de sumergir el bastidor en el bao siguiente.
Coloracin con hematoxilina y eoslna

~ Papanicolaou. extendido

rn:rED

Giemsa. extendido

t:::::::::::) Papanicolaou con uso de solucin lijadora

Fig.117. Dimetros del citoplasma con distintos mtodos de coloracin. Tu mor asctico de Ehrlich.

Aplicacin . El diagnstico de clulas malignas depende en particular de las anormalidades nucleares; en consecuencia, en citologa oncolgica no siempre es esencial que se haga la contratincin del citoplasma. Es probable que los patlogos prefieren la tincin con hematoxilina y eosina , en lugar de la de Papanicolaou. Fijacin. El preparado mojado es absolutamente necesario. Fjese el extendido con partes iguales de ter etilico y alcohol etlico durante 30 minutos o ms. Procedimiento:
1. 2. 3. 4. 5.

4. Solucin de toluidina O al 0.05-0, I % regulada a pH 3-4 (ID minutos) 5 . Agua destilada (enjuague) 6. Alcohol etnico al 70 % (S inmersiones) 7. Alcohol etlico absoluto (2 minutos) 8. Alcohol etlico absoluto (2 minutos) 9. Xilol 10. Xilol 11 . Montaje en Permount

Coloracin con Glemsa, coloracin de May-GrnwaldGlemaa

6.
7. 8. 9.
lO.

11. 12. 13. 14. 15. 16.

17.

18 . 19. 20. 21.

Alcohol etnico al 95 % (5 inmersiones) Alcohol etlico al 70 % (5 inmersiones) Alcohol etlico al 50 % (5 inmersiones) Agua .destilada (5 inmersiones) Hematoxilina de Harris (3 minutos) Agua corriente (enjuague) Alcohol etlico al 70 % (5 inmersiones) CIH al 1 %-alcohol etlico al 70 % Alcohol etlico al 70 % (5 inmersiones) Alcohol etlico al 70 % (5 inmersiones) Amonaco al 3 %-alcohol etnico al 70 % Alcohol etnico al 70 % (5 inmersiones) Alcohol elnico al 70 % (5 inmersiones) Alcohol etnico al 90 % (5 inmersiones) Eosina Y alcohlica (30 segundos) Alcohol etnico al 9S % Alcohol etlico absoluto (5 inmersiones) Xilol Xilol Xilol Montaje en Pennount

Aplicacin. Esta tcnica tintorial se presta para citologa de impresin o para impresin de extendidos de ganglios linfticos u otros tejidos hematopoyticos . Los hematlogos podran preferir la coloracin de Papanicolaou porque muestra rasgos cehllares similares a los del hemograma . En las neoplasias de los tejidos hematopoyticos , como linfoma y leucemia, esta coloracin ofrece resultados excelentes. Los extendidos finos de muestras lquidas. corno derrames pleurales o peritoneales, orina y lavados gstricos, se tien muy bien. Recurdese que para citodiagnstico preliminar, sin embargo, la gran diferencia de esta coloracin respecto de la de Papanicolaou es la monocromasia del citoplasma, la distribucin fina de la cromatina y el aumento del tamao celular y nuclear (figs. 117-119). Fijacin. Los preparados secados al aire que se extienden de la misma manera que con el mtodo de Papanicolaou. deben fijarse con alcohol metilico absoluto por unos 30 minutos. Despus de fijar, squese al aire. Procedimiento
Coloracin de Giemsa (lS-20 minutos) 2. Agua destilada (enjuague) 3. Secar al aire (por completo) 4. Xilol 5 . Montaje en Pennount
1.

Coloracin con azul de toluldlna

Aplicacin . El azul de toluidina es un colorante basfilo que tie al ncleo ortocromticamente de azul. Los grnulos de los mastocitos , el cido ribonucleico, los mucopolisacridos y el moco pueden teirse metacromticamente de prpura. Procedimiento:
l . Alcohol etlico al 95 % (5 inmersiones) 2. Alcohol etlico al 70 % (5 inmersiones) 3. Agua destilada (enjuague)
.!

Soluciones
Colorante Giemsa madre: Disulvase el colorante Giemsa (NationaJ Aniline N 561) en el diluyente, que consiste en partes iguales de alcohol metlico absoluto y glicerina . Solucin de trabajo: Solucin madre Buffer de fosfato 15 M a pH 6,5 Alwa destilada

I mI 2 mI 47 mI

80

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PREPARACIN DE EXTEN DIDOS Y FIJACIN

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F~gs. 118 Y 119: Comparacin de los ras8.os celulares para distintas fijaciones y tindones. Mtodo de Giem sa {izQ.) y mtodo de P,1panicolaou (der.). F~g. 118. UqUld~ pleural en el ~de.noc~rcmoma pulmonar. Ntese la. gran diferencia de! tamao celu lar entre las tinciones de GiemS<1 y de Papanicolaou . FI~. 119. Impresin de un gan.gllo linftICO en el granuloma de Hadg!.:ln . El ncleo es m,h grande y 1.1 cromdlrna se halla ms finamente distribu ida en la tinc in de

Glemsa

(d )

que en la de Papaolcolaou

(b).

Mtodo de May-Grunwald-Giemsa
Solucin de May-Grnk'ald . 1) Mzclense dos soluciones y djese en reposo varios das: eosina Y JO gIL Y azul de metileno 10 giL. 2) Fltrese y enjuguese el colorante a travs del filtro con agua destilada hasta que el agua sale clara . 3) Squese el filtro . 4) Disul vase el precipitado con alcohol metlico calentado a 5" e, en una proporcin de 1 gen 500 mI; para esto agrguese una minscula porc in de colorante y agtese con energa cada vez. 5) Djese en reposo la solucin 24 horas y fltrese dentro de un fra sco oscuro que se guarda fro . Procedimiento de la tincin . 1) Fjense los e:-;tcndidos secos 5 minutos con alcohol metlico . 2) Enjuguese con agua corriente y psese a travs de agua destilada . 3) Tase depositando 5 a 7 gotas de solucin de MayGrnwald durante 10 minutos. 4) Enjuguese con agua corriente y psese a travs de agua destilada. 5) Tase depositando 5 a 7 gotas de solucin de Giemsa durante 10 minutos. 6) Difernciese moviendo los por1aobjetos en solucin de cido actico al JO % por unos 7 minutos. 7) Enjuguese bien . squese y mntese pasando por :-;ilol.

Coloracin supravital con rojo neutro Aplicacin . Las clul as cancerosas exhi ben aglomeraciones en rosetas y/o un a distribucin di spersa de finos grnulos de rojo neutro a los 10 a 15 minutos. Las cl ulas hi s tiocita~ rias. e n cambio. se tie n con mu cha rapidez en unos 30 seg undo s y se distinguen por sus grnulos gruesos. Los grnulos de rojo neutro en el ci toplasma. por lo menos algunos de ellos , representaran el aparato de Gol gi porque su di stribuc in es idntica.1Oi .'~~ La d istribuc in di spersa de los grnulos correspondera a mitocondriasb'll o representara algn tipo de vacuo las independientes de todo organoide citoplasmtico.~'1 La fonna de distribucin no es caracterstica de las cl ulas mali gnas_ pero s se relaciona con la tipifica~ cin celu lar. '(J.'
Procedimiento
1. Mzc lese una gota de la muestra con un a~ pocas gotas de rojo nculTO al 0.0 1 9( en solucin fi siolgica con el canto de un cubreobje to. 2. Aplquese el cubn:objeto y obsr.'ese el ti empo de tincin .

Coloracin supravltal con azul de cresllo brillante

Aplicacin. Este mtodo se adopt en un principio para los grnulos reticulares de los eritrocitos y tambin se usa para demostrar los nuclolos en azu l. Procedimiento
1. Preprese una pelcula fina de azul de cresilo brillante al 0.5 % en alcohol etlico absoluto en un por1aobjeto de vidrio limpio . 2. Depostese una gota del sedimento de los derrames o de los lavados de rganos en el por1aobjelo prepando de la manera que se indica arriba .

Reaccin nuclear de Feulgen

Aplicacin. La reacc in de Feulgen es una de las ms especficas para demostrar DNA (vase fig. 30) . Aunqu e se dice que ciertos lpidos del citoplasma reaccionan con el reactivo de Schiff para presentar una reaccin plasmtica

81

CITOLOGA DEL CNCER

simultnea, m esto se evitara dejando los extendidos en alcohol etlico al 95 %.

Procedimiento
I . Alcohol etlico al 95 % 2. Enjuguese con agua destilada 3. cido clorhdrico normal a temperatura ambiente (1 minuto)

Aleohol etlico al 95 % Aleohol etlico absoluto. 2 cambios 15. Xilol. 2 cambios 16. Mntese en Perrnount
14.

13.

Soluciones Solucin de cido perydico al 0,5 %

Cristales de cido perydico Agua destilada

4. cido clorhdrico normal precalentado a 60" e (10 minutos) 5. cido clorhdrico normal a temperatura ambiente (2 minutos) 6. Agua corriente (2 minutos)
7. 8. Reactivo de Schiff ( 10 mi nUlos) Enjuguese en 3 baos sucesivos de metabisulfito 0,05 M (cada vez 2 minutos) . Los baos de sulfito deben cambiarse todos los das.

0.5 g lOO mi

Solucin de diastasa
Diastasa Agua destilada estril

9. 10. 11 . 12. 13. 14.

Agua comente (15 minutos) Contralincin con verde claro (1-2 inmersiones) Enjuguese con agua corriente Alcohol etlico al 95 % Alcohol etflico absoluto Xilol, 2 cambios

0.5 g lOO mi

Coloracin con azul alclano (pH 2,5)

15 . Mntese en Permount

Soluciones
Solucin de cido clorhdrico normal'
cido clorhdrico concentrado (densidad 1, 19)
Agua destilada

Aplicaci6n. Como el azul aleiano es basfilo y se fija a los radicales cidos de los mucopolisacridos cidos , los mUCQpolisacridos cidos adquieren un color azul intenso. La doble tincin con azul aleiano y PAS permite discriminar a los mucopolisacridos neutros , que se tien de rojizo.
8.4 mi 91.6 mi

Soluci6n
Solucin de azul aleiano-cido actico (pH 2,5)

Reactivo de Schiff: Disulvase 1 g de fucsina bsica (National Aniline N" 434) en 200 mi de agua destilada caliente. Llvese a ebullicin y enfrese a 50" C. Fltrese y agrguense 20 mi de solucin de cido clorhdrico IN. Enfrese ms y agrguese 1 g de bisulfito de sodio anhidro (SO,NaH) o de metabisulfito de sodio. Mantngase en la oscuridad 48 horas hasta que la solucin adquiere un color pajizo. Gurdese en el refrigerador.
Nw: En cuanto al efecto de la hidt6lisis sobre 1, ptrdidJ. dc maSl secl nuclear, Gaub y col. 1.o
recomiendan hidroliz.ar en C1H
~N

Azul aleiano cido actico al 3 % (3 partes de cido actico glacial y 97 partes de agua destilada) Ajstese el pH

I g (00 mi

Procedimiento
l . cido actico al 3 % (3 minutos) 2. Azul aleiano al I %-cido actico al 3 % ( 10 minutos) 3. Agua corriente (lO minutos) 4. Enjuguese con agua destilada 5. Solucin de amaranto nuclear (5 minutos) 6. Afcohof etlico al 70, 80 Y 95 % 7. Alcohol etlico absoluto 8. Xilol (2 cambios) 9. Mntese en Perrnount

22

e durante 60 minutos, en VCl de bidroliUf en

caliente . Elite procedimiento se us para medir al mismo tiempo el DNA y J. protcfna teruda COII AmuilJo NtoJ S.

Contratincin con verde claro

Cristales de verde claro Agua destilada cido actico glacial 0.2 g

100

mi

0 ,2 mi

Coloracin de Shorr

Reaccin del cido perydlco de Schlff (coloracin PAS)

Aplicacin. Este mtodo se destina a demostrar componentes hsticos caracterizados por grupos glicol o aminohidroxi adyacentes. Dan reaccin positiva, de color rosa a rojo prpura, las sustancias como glucgeno. mucina, cido hialurnico, coloide, material amiloide , reticulina, fibrina, hialina y otras. Procedimiento
l . Aleohol etlico al 95 % 2. Enjuguese con agua destilada 3. Solucin de cido perydico (5 minutos) 4. Enjuguese con agua destilada (si se requiere digestin, pnganse los cortes 20 minutos en solucin de diastasa al 0,5 %) 5. Reactivo de Schiff (15 minutos) 6. Agua corriente (10 minutos) 7. Hematoxilina de Harris (6 minutos) 8. Enjuguese con agua corriente 9. Difernciese en alcohol cido (3 a 5 gotas) 10. Enjuguese con agua corriente 11 . Sumrjase en agua amoniacal hasta que los cortes o extendidos viran al azul 12. Enjuguese con agua corriente
( ,

El procedimiento de la coloracin de Shorr es sencillo y permite diferenciar clulas pavimentosas, aunque esta tincin es inferior a la de Papanicolaou para demostrar detalles nucleares y trasparencia celular.

Solucin
Aleohol etlico al 50 % Escarlata de Biebrich (hidrosoluble) Naranja G Verde luz F.e.F. cido fosforngstico cido fosfomolbdico cido actico glacial

lOO mi 0.5 & 0.25 g

0.075 g 0,5 g 0.5 g mI

Procedimiento
l . Es preferible teir los ncleos con hematoxilina de Harris como en la coloracin de Papanicolaou 2. Tase 2 minutos con solucin colorante de ShOIT 3. Alcohol etlico al 70 % 4 . Alcohol etlico al 90 % 5. Alcohol etlico absoluto. 2 cambios 6. Xilol, 2 cambios 7. Mntese en Pennount

82

Alteraciones celulares por radiacin

La irradiacin suele causar lesiones localizadas , como brechas y roturas ; las brechas significan un compromiso leve que ha de repararse mediante polimerizacin del DNA . Aunque el grado de alteracin depende de la dosis irradiada, para considerar el efecto de la radiacin son importantes el mtodo de irradiacin , si es continuo o intermitente, y el momento en que se irradian las clulas tumorales , es decir. presinttico o premittico . Los daos celulares por radiacin se resumen as: l . Muerte celular en la fase intermittica (en interfase). 2. Atraso de la mitosis o inhibicin de la mitosis. 3. Alteraciones cromosmicas .

demuestra aneuploidia cromosmica en cultivos de sangre perifrica de pacientes cancerosos sometidos a radioterapia, cualquiera que sea la dosis. Se dice que la aneuploidia persiste hasta aos despus de la radioterapia. 691 Tambin ocurren aberraciones estructurales con creciente frecuencia en funcin de la dosis durante la radioterapia. 1. AlteracIones por radIacIn de clulas epIteliales normales AlteracIones agudas l. Puede ocurrir un pronunciado agrandamiento del ncleo y citoplasma casi en la misma proporcin, de manera que la relacin nuclear-citoplasmtica no vara. 2. Junto con el agrandamiento del ncleo se observa rugosidad y engrosamiento del borde nuclear a causa de la intensa condensacin de cromatina . Por otra parte, la distribucin de la cromatina dentro del ncleo es finamente granular y uniforme en la etapa inicial, pero despus se toma homognea, plida y/o vacuolada. A medida que las alteraciones severas se acentan, el ncleo entra en picnosis y se fragmenta, mientras al mismo tiempo ocurre invasin leucocitara del citoplasma. 3. El citoplasma presenta un agrandamiento enonne y se deforma. Pueden aparecer clulas grotescas en gemelo de camisa o formas amiboides. 4. Un rasgo descollante es la vacuolizacin del citoplasma. S. La reaccin tintorial del citoplasma se modifica, virando a veces al pardo amarillento o a la eosinofilja. 6. Puede ocurrir multiplicacin y multilobulacin de los ncleos por mitosis anonnales. AlteracIones persIstentes Las alteraciones de las clulas irradiadas que persisten mucho despus de la radioterapia son el agrandamiento nuelear y citoplasmtico, y las formas aberrantes de clulas parabasales. 199 Muchas veces se ve hipercroma nuclear y JXlJicromasia o acidofilia citoplasmtica. No suele ocurrir multinueleacin ni vacuolizacin citoplasmtica (Koss).~' Se publicaron algunas observaciones notables de que las alteraciones JXlr irradiacin persistente indican mejores perspectivas de recuperacin. 102. 2)1 2. AlteracIones por radIacin de clulas malignas

4 . Cambios en uno o ms genes, con alteraciones detectables o no en la funcin celular. Las alteraciones celulares morfolgicas severas en la fase intermittica que progresan hasta la muerte celular (muerte en interfase)m consisten en pronunciado aumento del tamao nuclear (edema nuclear), condensacin de cromatina en la periferia y picnosis seguida por canonexis.'" Tambin se reconoce otra fonna de muerte celular, el aglobamiento y vacuolizacin del ncleo, seguido por colicuacin. Los efec-tos de la radiacin sobre los organoides del citoplasma son un tanto tardos en comparacin con los que ocurren en el ncleo /H. 236 y se manifiestan con degeneracin vesicular y desintegracin de mitocondrias,JIl. m destruccin del aparato de Golgi '" y dilatacin del retculo endoplasmtico, junto con desintegracin de su membrana Iimitante. Estas alteraciones aparecen a la microscopia ptica como vacuo!izacin del citoplasma. Las alteraciones estructurales de los cromosomas se dividen en varios tipos, segn aparezcan antes o despus de la replicacin cromosmica. 4~ . llil Cuando las clulas son irradiadas durante la etapa presinttica (G), aparecen roturas de cromosomas no divididos (aberracin cromosmica). Despus de la replicacin de los cromosomas, en la etapa de premitosis (G 2) y mitosis, pueden ocurrir roturas de cromtides en una o ambas (aberracin de cromtide). Existen muchos experimentos in vitro que demuestran que la radiacin ionizante inhibe la sntesis de DNA y hace que disminuya la cantidad de DNA .'"' '" Se sabe que una pequea dosis de irradiacin puede producir un bloqueo de G2 seguido por interrupcin de la mitosis normal , pero puede no inhibir la replicacin del DNA. 95 . m. 471 . m. m. 69 2. 708 Esto explicara en parte el mecanismo de la formacin de clulas gigantes multinucleadas. Se propusieron otras teoras para explicar la accin de la radiacin ionizante. Por ejemplo, a la desnaturalizacin o desintegracin de la nucleoprotena por una dosis de irradiacin grande, se la puede considerar una destruccin del lisosoma seguida por descarga de diversas enzimas, incluso DNAasa. a. m. m. -162. m En la prctica se
(

En esencia, la radiacin surte sobre las clulas malignas los mismos efectos que sobre las clulas normales. En la

83

ClTOLOGtA DEL CNCER

,.

./lt
Alterilciones por radiacin de clulas p.Jrabawles externas en un vaginal. Vacuolizaci6n y elongacin grotesca del citoplasma, y borde citoplasrntico engrosado. la mota amarillenta pl ida que rodea al ncleo se deberla al edema y colicuacin . Esto no es especfico, pero se ve a menudo
ext~ido

forma de los ncleos, 2) la ausencia de anormalidad en la cromatina y 3) los Hmites benignos de la relacin N/e.

fig. 120. Alteraciones por radiacin de clulas intermedias en un e"tendido "aginal. Estas aglomeraciones de clulas intermedias que exhiben aumento del tamao nuclear y citoplasmtico pueden ser de una displasia . la diferencia cin respecto de una neoplasia maligna se hace por: 111a uniformidad del tamao y

Fia. 121.

despus de la irradiacin.

...

.
...

."

Fi8. 122. Alteraciones en clulas superficiales de un carcinoma de esfago al comtenzo de la radioterapia. La dosis tumoral de la teleterapia con cobalto 60 fue 1000 roentgens. Ntese el agrandamiento de los ncleos y del citoplasma de las clulas pavimentosas superficiales o intermedias en asociacin con cuerpos celulares arrugados.

f.

fi8.123. Alteraciones por radiacin de clulas nonnales de un extendido va8inal. Se administraron 3000 roentgensde radiumterapia. a y b, Citoplasm a agrandado y vacuolado de clulas parabasales en el cual se infiltran leucocitos . c, Cantidad anormal de ncleos cuyo tamal'lo es bastante uniforme. Ntense la tumefaccin y vacuolizacin del citoplasma. distintivas de la influencia de la radiacin .

84

ALTERACIONES CELULARES POR RADIACIN

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124

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125

figs. 124 Y125. Alteraciones persistentes por radiacin a los 4 meses de la teleterapia con cobalto 60. Enorme agrandamiento cilOplasmtico. elo ngacin grotesca de las clulas y policromasia del citoplasma .

Fig. 126.

Radiorreistenda del cisladenocard-

noma de hipofaringe. A pesar de la teleterapia con cOOa1l060, en que se administr una dmis tumoral tota l de 3000 roentgens, las clulas cancero~s no muestran ningn efecto de la radiacin . J . Anles y, b, despus de la irradiacin .

'

Fil. 127. Olula RS en un eJctendido vaginal . Ntese la vacuolizac i6n del citoplasma en una clu la

parabasaL

85

CITOLOGtA DEL CNCER

Fig. 128.

Pronunciadas alteraciones por radiacin en una clula

maligna. El ncleo se ha desintegrado y las cromatinas estn dispersas con irregularidad. Se hizo citologa de un cepillado a la semana de una intensa irradiacin local (5000 roentgcns). De un caso de

carcinoma espinocelular poco diferenciado de pulmn.

Fig. 129. Pronunciadas alteraciones por radiacin de clulas malignas que exhiben alteracin nuclear y diferenciacin parcial.
Aunque existe un agrandamiento nuclear enorme, con condensa-

cin de cromatinas, se reconoce la diferenciacin citoplasmtica con inclusiones celulares. Se hizo citologra del cepillado a las 2 semanas de una intensa irradiacin. Caso de la figura 128.

r ig.130. Pronunciadas alteraciones por radiacin en una clula maligna. Gran agrandamiento del ncleo. con multinucleacin y colicuacin de la cromatina. las cromatinas se han condensado en el borde nuclear. Este rasgo se parece al de la infeccin herptica. Se hizo citologa del cepillado a las 2 semanas de una intensa irradiacin. Caso de la figura 128.

etapa inicial, cuando el tumor est recibiendo unos I ()(X) roentgens como dosis tumoral, algunos rasgos de malignidad parecen exagerarse, como hipercroma, aglomeracin gruesa seguida por extrusin de cromatina, prominencia de nuclolos y alta relacin N/e. En la etapa final de la irradiacin no se puede distinguir bien entre las clulas benignas y las malignas. l. El agrandamiento nuclear puede ser mucho mayor que
.' ( .

el del citoplasma. Hay un conspicuo aumento de la relacin N/e y considerable anisonucleosis. 2. La cromatina est densamente aglomerada y concentrada en la periferia del ncleo. No pocas veces el ncleo se vacuoliza. Con posterioridad el material se homogeniza y el ncleo se desintegra. 3. En ocasiones ocurre agrandamiento y vacuolizacin de los nuclolos. Las clulas embrionarias y las inmaduras en metabolismo

86

ALTERACIONES CELULARES POR RADIACIN

13 1

..

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10 11 H
1" >-

"

.,

Figs. 131 Y 132. Considerable alteracin por radiacin en clulas epiteliales benignas de extendidos cervicales. la dosis de 5730 roen!gens tras una histerectoma origin alteraciones citoplasmticas grotescas. Los cambios son ms prominentes en el citoplasma que en los ncleos. El aumento de la relacin N/e es menm pronunciado en las clulas benignas que en las malignas. La intensa eosinofilia se debe a

la radiacin.

10 j.t H

Cuadro 29. Efectos de la radi acin ionizante sobre el carcinoma

Neoplasia
NdeQ

Es/roma Citoplasma
Tejido conectil'o

Vasos sllngu[neos
1. Dilatacin de la luz

1. Agrandamiento

1. Vacuolizacin

1. Maceracin edematosa

2. Colicuacin 2. Tumefaccin hialina de fibras co- 2. Tumefaccin endotelial 2. Trastorno de la mitosis Jgenas 3. Tumefaccin y engrosamiento 3. Homogenizacin eosinfila 3. Aglomeracin de cromatina 4. Queratinizacin (formacin de 3. Tumefaccin y vacuolizac in de de la capa subendotelial 4. Vacuolizacin perlas) ncleos del tejido conectivo 4. Proliferacin de la Intima con S. Formacin de c lulas gigantes 4 . Aparicin de grandes c lulas abundancia de fibras y clul as mu ltinucleadas conjuntivas estrelladas de n 6. Tumefaccin y alteracin de los cleos grotescos nuclolos S. Degeneracin elastoidc
(Traducido al ingls de Lelbach, W. K.: Histologische Verandcrul!gcn an bcstrahlten Karzinomen . En Grundlagen und Praxis der Bewegungsbestrahlung . Hrsg. van Janker, R. Verlag W. Gi rardcl, Wuppcrtal-Elberfeld. Bd . 11 , 1955)

activo y divisin rpida suelen ser ms sensibles que las clulas adultas (ley de Bergoni y Tribondeau"). Las clulas malignas tambin son ms sensibles que las normales de las cuales deriva el tumor. En radioterapia prctica del cncer uterino , se obtienen tasas de sobrevida desalentadoras para el carcinoma anaplsico. a pesar de que se anticipara una buena respuesta a la irradiacin ,S30 La radiosensibilidad de las clulas difiere de un tejido a otro y de un rgano a otro en el sguiente orden:
( ,

Radiosensibles (muchas clulas destruidas o muy lesionadas con 2500 r). a) Linfocitos y linfoblastos . b) Mdula sea (clulas mieloblsticas y eritroblsticas). e) Epitelio de intestino y estmago. d) Clulas gerrninativas (ovario y testculo) . 2. Responden a la radioterapia (muchas clulas destruidas o muy lesionadas con 2000 a 5000 r).

l.

87

CITOLOGA DEL CNCER

Epitelio de los anexos de la piel. Endotelio de los vasos sanguneos. Glndulas salivales. Hueso y cartlago en crecimiento. Conjuntiva, crnea y cristalino. f) Tejido colgeno y elstico (los fibroblastos en s son muy resistentes). 3. Radiorresistentes (se requieren ms'" de 5000 r para destruir o lesionar muchas clulas). a) Rin b) Hgado e) Tiroides, pncreas . hipfisis, suprarrenal y paratiroides. d) Hueso y cartlago maduros . e) Msculo (todos los tipos). f) Encfalo y otro tejido nervioso (el tejido nervioso embrionario puede lesionarse con dosis bastante pequeas). La radiosensibilidad tumoral no s610 se estima por la respuesta directa de las clulas tumorales a la irradiacin ,
sino por la diferencia del efecto de la radiacin entre el tumor y los tejidos normales que lo circundan. Ellinger (1957)

a) b) c) d) e)

Cuadro 30. Resumen de las respuestas en 125 casos irradiados

Respues/Q buena (ms del 75 % de las clulas epiteliales alteradas) N de casos
Etpa Etapa Etapa Etapa I JI III IV

Respues/Q mala (menos del 65 % de las clulas epiteliales a{eradas)

N~

Sobrevidas a los 5 aos

de casos

Sobrevida a los 5 aos

11

8 (72.7 'k)

31 16 4 62

2200.9 %) 6 (37.5%)
O

22

26 12 63

O O I (3.8 %) 1(8.3 %)

Totales

36(58.1

%)

, (3.2 %)

(GRAH\M. J. B . Y GR\HAM. R. M. : CanceL 6: 68. 1953)

que no se curan con dosis menores que la tolerancia cutnea. A este grupo pertenecen los adenocarcinomas de diversos rganos. 4. Los tumores radiorresistentes estn representados por fibrosarcoma, sarcoma ostegeno, condrosarcoma, teratoma y melanoma.
3. Respuesta de radiacin y respuesta de sensibilizacin

clasific as la radiosensibilidad tumoral: l. Tumor radiosensible es el que desaparece sin exceder la dosis de tolerancia cutnea. En esta categora figuran semi noma, carcinoma de tiroides, tumor de glndulas salivales, timoma, tumor gigantocelular de hueso, tumor de Ewing, carcinoma basocelular y linfoma maligno. 2. Los tumores moderadamente radiosensibles estn representados por los carcinomas espinocelulares de diversos rganos. 3. Los tumores moderadamente radiorresistentes son los

Para prever los resultados de la radioterapia en el cncer del cuello uterino, Ruth Graham y John Graham describieron la respuesta de radiacin (RR) y la respuesta de sensibilizacin (RS). 228, 233 La RR se calcul como el porcentaje de clulas pavimentosas benignas que exhiban alteraciones caractersticas como vacuolizacin del citoplasma, aumento de tamao, n-

Cuadro 31. Respuesta de radiacin (RR) y tasa de sobre vidas

N"de Alltores caso:s
KJI::LLGREN (1958) JONIOS Y col. (1959) AGNloW y col. (1960) MERRtLL (1 961 ) SHtloR (1961 ) ZERNE y M ORRtS ([ 962) FEINER Y GARIN ( 1963) MOORE y col. ( 1963) RA uRAMo y K ANGAS (1964) RUBIO Y col. ( 1965) SUG IMORI y TAKI (1972) 241

Seguimiento (aos) Buena RR

85 [7 53 62 (74 (63 (70 (76
o/e)

Vivos Mala RR
46 (37 %) 27 (66 %) 8 (26 %) 8 (47%)* 20 (4 1 %) 23 (56 %) 2 (25 %) 8 (27 %) 71 (74 %) (62 (63 %) 43 (21 %)

68 107

5 2 5
2-4

99
272

146

50
87 132 438 129

5 3-8 35 15 58 5

o/c) o/c) %) * (22 (55 %)

66 (63 %) " 6 (14 Ck) 44 (77 %) 3 1 (86 %) 110 (60 %) 70 (61 %)

* Tasa

de curaciones

Cuadro 32. Respuesta de sensibilizacin (RS) y tasa de sobrevidas

N de
AUlore~

Seguimiento (aros) Buena RS

44 15 18 28 26 29 54 43 (92 (58 (67 (55 (44 (57 (57 (51
%)

Vivos Mala RS
82 (54 %) 33 (48 0/,) 55 (52 %) 36 (72 %) 57 (46 %) 48 (63 %) 224 (63 "lo) 70 (43 %)

casos

OSTBERG y DAR("IS (1956) L ANtER Y WIKLE ([ 959) COLEMAN y col. ( 1960) MERRI LL ( 1961 ) SHIER ( 1961 ) ZER:-IE y MORRIS ( 1962) RUBto y col. '(1965) SUGIMORI y T AKI (1972)

200 96 ( 33
(O(

(82
127

449
129

2-4 5-8 5 2-4 5 3-8 5-8 5

.! (,

%) %) %) %) 'Yo) %) %)

88

ALTERACIONES CELULARES POR RADIACIN

c1eos dobles o mltiples , rugosidad o plegamiento del borde nuclear, etc. Cuando el 75 % o ms de las 100 clulas pavimentosas benignas exhiban alteraciones por radiacin, se podan anticipar resultados buenos de la radioterapia. y Graham y Graham consideraron que la RR era buena. Si, en cambio, menos del 65 % de las clulas presentaban efectos de la radiacin, se consideraba que el paciente era radiorresistente (RR mala). Observaron una gran diferencia en la tasa de curaciones de cncer de cuello uterino a los 5 aos entre ambos grupos, es decir, 59 % en el grupo con RR buena y 3 % en el grupo con RR mala. no En la aplicacin de rutina de este mtodo los extendidos para examinar se recogen a los 14 das de la primera insercin del rdium o al final de la radioterapia con rayos. Los estudios de Nielsen~.50 y Morton,437 en que se compar a

vacuolado en las clulas pavimentosas parabasales de ciertos extendidos, representa la respuesta del husped correspondiente a la sensibilidad a la radiacin (RS). Si haba un 10 % o ms de este tipo de clulas parabasales, se anticipaba una respuesta favorable a la radioterapia (RS buena), pero si estas clulas RS representaban el 9 % o menos de cada 100 clulas parabasales antes de la radioterapia, la respuesta a la radioterapia se clasificaba como desfavorable (RS mala). Aunque Graham y Graham sealaron que la respuesta de sensibilizacin es til en la seleccin y pronstico de la radioterapia,233 pocas investigaciones se hicieron que corroboren este fenmeno (cuadro 32).
4. Observacin de alteraciones celulares directas despus de la radIoterapIa

ambos grupos en lo tocante a las etapas clnicas, arrojaron

resultados similares, pero tambin se presentaron comunicaciones que ponen en tela de juicio la utilidad de esta prueba citopronstica (cuadro 31). Graham y Graham consideraron que la presencia de un citoplasma denso, cianfilo (de intensa tincin lavndula) y

En lo tocante al efecto directo de la irradiacin sobre las clulas cancerosas, existen tres fases perceptibles de perturbacin de la mitosis, adems del dao celular directo en la fase de reposo. La perturbacin de la actividad mittica empieza con 1) una repentina disminucin de las figuras

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89

Fig. 133. Etapa tardfa de la radioterapia en que se dejan de detectar clulas cancerosas. De un caso de carcinoma epidermoide del cuello uterino tratado con una dosis tumoral total de 3000 roentgens de rdium. a. rea necrtica de tejido canceroso que responde bien, junto con una llamativa eosinofilia e infiltracin de clulas gigantes por cuerpo extrao. A la derecha se aprecian fibrosis y dilatacin capilar, pero no se detectan clulas cancerosas. b, Multiplicacin anormal de ncleos de tamao y forma bastante uniformes. e, Considerable agrandamiento de ncleos y vacuolizaci6n del citoplasma en clulas pavimentosas. d, La inclusin de clulas dentro de otra clula se flama "imagen en ojo de pjaro". Tambin hay un halo perifUJclear.

CITOLOGA DEL CNCER

mitticas seguida por una mayor cantidad de clulas picnticas, y esto conduce a 2) un aumento de las mitosis atpicas y. por ltimo, a 3) la desaparicin de las mitosis normales y de las atpicas . Otra evidencia interesante es el proceso de

11.4

Sitio da la mocosa

T..,mor Irradl8do

13)

maduracin o diferenciacin del tumor mismo, de acuerdo con la descripcin de Dominici y Barcal. 14j Se considera que la inhibicin de las mitosis conducira a la diferenciacin de las clulas tumorales y no a su proliferacin persistente. lIS Glcksmann y col. 214 , Zl1. 218 tambin notaron este fenmeno y consideraron que los tejidos neoplsicos que exhiben disminucin de las clulas tumorales en reposo y en mitosis , junto con un aumento de clulas tumorales necrticas y/o diferenciadas , como clulas queratini zantes o mucosecretantes , son radiosensibles (fig . 137). Glcksmann seal la utilidad de anticipar el pronstico de la radioterapia realizando biopsias seriadas218 del borde de crecimiento del tumor. En los estudios histolgicos realizados por Glcksmann en 234 casos de carcinoma de cuello uterino, el grupo con pronstico favorable exhibi una tasa de sobrevidas del 86 % a los 5 aos (74 de 86 casos), mientras que el grupo con pronstico desfavorable slo tuvo una tasa de sobrevidas del 12 %.216 Sugimori y Taki631 comunicaron hace poco un resultado similar basado en los cambios histolgicos observados en 5 a 6 biopsias: 1) tumefaccin nuclear y celular, 2) vacuolizacin nuclear y citoplasmtica , 3) picnosis y cariorrexis , 4) necrosis, 5) reaccin desmoplsica y 6) reaccin celular inflamatoria . En el grupo que respondi bien la tasa de sobrevidas fue mucho mejor que en el que respondi mal . La estimacin del pronstico por la respuesta histolgica (RH) es muy confiable en la etapa 11, como se comprueba por la respuesta de radiacin (RR) (cuadro 33) . Una consideracin importante con este mtodo es que se debe prestar atencin a la obtencin de muestras de biopsia apropiadas en los tejidos tumorales en crecimiento activo. Otro recurso valioso para prever el efecto de la radioterapia es el que describe Seydel,S93quien colore con naranja de acridina las clulas exfoliadas de lesiones cancerosas. Consider que el viraje de la fluorescencia citoplasmtica del rojo intenso al rojo pardusco o verde, indica dao celular directo por radiacin. La disminucin de la fluorescencia y los virajes de color de sta obedecieron a la menor concentracin de RNA679 71 1 y/o a cambios fisioqumicos en las molculas de RNA (despolimerizacin). '" De acuerdo con el estudio de Seydel,S91 cabe anticipar un pronstico bueno sin recidivas locales en pacientes que exhiben ms del 40 % de clulas lesionadas despus de una irradiacin de 4000 r. El efecto tard(o de la irradiacin X sobre la induccin de neoplasias en los sitios muy irradiados y leucemia es un tema importante. Smith y 0011 describen un aumento significativo Cuadro 33. Respuesta histo lgica (RH) y sobre vidas a los 5 aos
_ __ _-' R ". H!-" 61 "' '' '''n''o Na de Etapa rasos Sobre ....
4
4

Figs. 134 .. 136. Pronunciados efectos de la radiacin obre un carcinoma epidermoide de esfago sometido a leleterapia con cobalto 60. Fig. 134. Radiograffas de un carcinoma esofgico antes y despus de la radioterapia. Est estenosada la porcin media del esfago (izq .) . la estenosis desapareci tras una dosis total de 40 20 roentgens (der.). fig. 135. Pieza quirrgica que exhibe la retraccin cicatrizal del tumor merced a la rad;oterapia preoperatoria. l a tuniea muscu lar ha sido sustitu ida por una

RH moderada Na de casos Sobre\! .

O 6 17 O O 4 5 O

RH mala N" de casos Sobrev.

I 8

11
tIt IV

I1 41

10 19

fibrosis densa.
Fig. 136, Importantes alteraciones por radiacin en el epitelio pavimentoso estralificado normal del esfago. De la pieza quirrgica de la figura 135. Ntense las forma s aberrantes de los ncleos picnticos de las clulas basales y el agrandamiento y vacuolizaci6n del c itoplasma de las clulas espi nosas . Estos rasgos son simi la res a los del tej ido canceroso.

3 59 34 (58%)

20 3 32

4 O

23

9 (39%)

6 ( 19%)

(SUGIMORI, H . YTAKI. l.: ACI3 eytol. 16: 3]1. 1972 lO 1972 Intemalional Academ}

uf Cytology)

90

ALTERACIONES CELULARES POR RADIACI6N

Fig.137.

Enormes cambios por radiacin en exteooidos de los cepillados esofgicos antes de la reseccin. La etapa tarda de la radioterapia es idntica a la de las

clulas cancerosas. Caso de la figura 135, que recibi una dosis tumoral total de 4020 roentgens. los rasgos tfpicos de los pronunciados efectos de la radiacin son las formas grotescas y el aspecto nuboso de los ncleos, con condensacin irregular de cromatinas, multinucleacin o multilobulacin y vacuolizacin del citoplasma. En

esta etapa con una respuesta avanzada a la radiacin, no se puede saber si estas clulas son benignas o malignas.

de la mortalidad por cancerizacin de los sitios muy irradiados, en comparacin con la cantidad de muertes en una poblacin de edades y sexos similares; el efecto de la radiacin sobre la carcinognesis fue considerable a partir de los 5 aos desde la radioterapia. Es necesario realizar una observacin citalgica de las alteraciones persistentes crnicas (fig. 138). Los agentes quimioterpicos ejercen diversas acciones sobre las clulas tumorales. La mostaza nitrogenada es un alquilante comn que produce degeneracin inespecfica y Cuadro 34. Muertes por cnceres de sitios muy irradiados. 5 o ms aos despus de la irradiacin X de los ovarios por rnetropata hemorrgica en 2068 mujeres*
Sitio del cncer primario
(cdigo I .C.O.)

origina una cantidad aumentada de fagosomas y cuerpos residuales. La mostaza nitrogenada acta sobre el DNA formando enlaces cruzados. La accin principal de los siguientes agentes antitumorales consiste en inhibicin de la sntesis de DNA: bleomicina, 5-fluorouracilo , vincristina y 6-mercaptopurina.

Camidalf de mllertes ObSCTwulas Prel'istas**

Ohs JPrev .

Intestino (152-153) Recto (154) tero (171-174) Ovario (175)

24
8 16 8 O
3 59

Otros sitios

pelvi(lno~

13.86 5.23 10.34 7.66 0.85

2.15

1.73 1.53 1.55 1.04 0.00 1.40

lA7

10/1

( 176) Vejiga urinari<l (181)

Todos los sitios muy irradiados
"'S~lITH.

H
Fig. 138. Adenocarcinoma instalado como probable efecto tardo en un rectosigmoide muy irradiado. Este tumor apareci en una mujer de S6 aos, histerectomizada por adenocarcinoma uterino 7 aos antes y tralada en el posoperatorio con 4500 R de cobalto en la pelvis y 5000 R entregados con ovoides de rdium . (Gentileza del Praf. William W. johnston, Dep. de Patologa, Centro Mdico de la Universidad Duke, EE.UU.)

40.0S

P .O . Y DO Ll . R .: Lme crferl 01' X irr,HJiaion in paticllIS lrcatcu fm metropalhia hacmorrhagica Br. J . Radiol. 49:224. 1976. "Cantidad de f1lucrtc~ prc \li~ ta, eri una poblaci(ln de cdujc~ ) 'n;.u~ similares

9/

CITOLOG/A DEL CNCER

Fig.139. AlterJlciones de c~lul.J.5 nv.lign.s por r~i.Jci6n preoperoltoria. Extendidos preparados con los cepillados esoUgicos en un caso de carcinoma epidermoide de esfago. a, b y e, Alteraciones leves a raz de la irradiacin con cobalto 60 (1500 roentgens). la cromatina se ha aglomerado en el borde nuclear y los ncleos y nuclolos se han agrandado un poco. El citoplasma no aparece mayormente alterado. Estos cambios leves podran exagerar los rasgos cilalgicos de malignidad . dy e,
Alteraciones prominentes por irradiacin de 3980 roentgens de cobalto 60. CompJreseel considerable agrandamiento nuclear y nucleolarcon el grado leve en a-e. Los

ncleos parecen vados, sa lvo por los bordes nucleares bien nrtidos.

...
,..
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10.u
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y

FiS 140. Radioterapia preoperaloria y citolosfa de un carcinoma epidermotde de pulmn. a, Avanzada alteracin por radiacin en un carcinoma epidermoide de pulmn. Las formas aberrantes de los ncleos, la picnosis nuclear y la eosinofilia citoplasmtica de las clulas cancerosas se interpretan como una buena respuesta a la irradiacin . b, Clula cancerosa en renacuajo con una alta relacin N/C y un ncleo intensamente coloreado (flechal. e, Clula anucleada con eosinofia e infiltracin leucocitaria en el citoplasma.

"

92

ALTERACIONES CELUlARES POR RADIACI6N

Fig.141.

Efecto del agente anlicanceroso bleomicina sobre un

carcinoma epidermotde de esfago. Citologfa del cepillado tras la administracin de 300 mg de bleomicina: hay considerable agrandamiento nudeolar. Llaman la atencin la multinucleacin, los halos perinucleares y la condensacin irregular de la cromatina. Este agen-

te degrada el ONA, inhibe la sntesis de ONA e interrumpe la mitosis

normal. Tinci6n de Papanicolaou.

1O,u H

Fig. 142. Extendido de la figura 141 visto con mayor aumento. Llamativo agrandamiento del ncleo y nuclolo. Hay colicuacin de
la cromatina, seguida por la formacin de un halo perinucleolar. La cromatina se ha condensado con irregularidad en el borde del ncleo. Tinci6n de Papanicolaou .

10,u 1---\

Fig.143. Efecto de la bleomicina sobre clulas cancerosas epidermoides de plIlmn. la citofogfa del esputo revel una considerable respuesta a la citoterapia; se produjo multinucleacin con inclusiones celulares tras la administracin de 60 mg despus de la radioterapia. El citoplasma tambin est ingurgitado y vacuolado.

93

Microscopia de fluorescencia

Con la microscopia de fluorescencia se estudian objetos microscpicos que emiten fluorescencia primaria o secundaria. Entre las sustancias moleculares que emiten fluorescencia primaria figuran clorofila, porfirina. ptenna y vitamina A . Los preparados histolgicos sin colorear y fijados con alcohol, formol y otros fijadores, exhiben diversos grados de fluorescencia. Los Ipidos emiten una fluorescencia anaranjada, el miocardio verde azulada, el hueso azul lechoso, las grasas neutras amarilla plida o amarilla azulada, las fibras colgenas celeste, las fibras elsticas azul blancuzca y el cartlago hialino azul. La fluorescencia secundaria ocurre por absorcin de colorantes fluorescentes por los componentes celulares. En bacteriologa, hematologa, patologa y citologa exfoliativa . existen muchos fluorocromos de utilidad prctica. El carbol-auramina O (0,1 %) Y el carbol-tioflavina (0,1 %) imparten a los bacilos acidorresistentes una fluorescencia amarilla intensa y verde azulada clara, respectivamente. 122. 4 12. 5).6 Para demostrar tripanosomas. el carbol-auramina O (0,1 %), que produce fluorescencia amarilla, es til en los extendidos de sangre,"" "" y la acriflavina (0,1 %) lo es para los cortes histolgicos. m. n4 Los parsitos del paludismo se demuestran con berberina (0, 1 %), primulina (0, 1 %) Yrivanol (0,1 %). Friedman (1950) introdujo varios colorantes fluorescentes para estudiar clulas exfoliadas, como sulfato de berberina, fucsina cida y amarillo de acridina. l96 De Bruyn y col. III describieron diaminoacridinas que poseen afinidad por las nucleoprotenas.
1. Principios de la cltologla de fluorescencia con naranla de acrldlna

vamente (figs. 145 y 146).'" '" A medida que el pH de la solucin se aproxima a la neutralidad, la intensidad de la fluorescencia citoplasmtica rojiza aumenta, o sea que el RNA y algunos componentes texturales, como los mucopolisacridos cidos, emiten una fluorescencia roja anaranjada distintiva, en tanto que el ncleo, que es rico en DNA, produce una fluorescencia verde a amarilla verdosa. 490 . m Al hacer una evaluacin crtica de la intensidad de la fluorescencia del naranja de acridina en relacin COD la cantidad de DNA , se observ que las molculas de naranja de acridina intercaladas en el interior de la doble hlice del DNA , emiten una fluorescencia verde especfica que es mxima a 540 run, hasta llegar a un lmite de unos 1O~ glml, que es la concentracin mnima de colorante que se emplea en microscopia fluorescente convencional. 664 Los distintos investigadores recomendaron diversos pH para el uso prctico del naranja de acridina: Dart y Tumer'" pH 3,8, Sani'" pH 4,5 Y von Benalanffy'" pH 6. A pH 2 la fluorescencia vira del verde al amarillo. 65 1 La diferencia de afinidad del colorante por el DNA y el RNA dependera de la estructura molecular distinta de los cidos nucleicos (arrollamientos de doble hlice, coloracin ortocromtica; arrollamientos aleatorios, metacromtica)H9 y/o del grado de polimerizacin del complejo colorante-cido nucleico. 7JO En lo tocante a la fijacin del naranja de acridina a los componentes de los tejidos, se considera ms probable un enlace electrosttico entre los cationes bsicos del colorante y los radicales fosfricos con carga negativa ..16.411,634 Sin embargo, tambin se pastu,laron estos otros mecanismos: 1) Enlaces de hidrgeno. El hidrgeno de un grupo

Los cidos nucleicos y los mucopolisacridos cidos poseen gran afmidad por el fluorocromo anaranjado de acridina bsica. m. m Las diferencias de intensidad y coloracin de la fluorescencia dependen 1) de la concentracin del colorante y 2) del pH de la solucin colorante. In vi/ro se demuestra bien la coloracin distinta de acuerdo con la concentracin del colorante (metacromasia de concentracin) , desde el verde (en solucin al 0 ,001 %) Y el amarillo (al 0 ,01 %) hasta el rojo anaranjado (al 0,1 %). A baja concentracin (0,01 %) Y acidez apropiada (pH 3 a 5) , el naranja de acridina es muy especfico para los cidos nucleicos e imparte colores distintos a Jos cidos ribonucleico y desoxirribonucleico, con una longitud de onda de excitacin de 360 a 400 nm. La especificidad del naranja de acridina para los cidos nucleicos se verifica con RNAasa y DNAasa respecti-

DNA
Intercalacin del monmero

DNA
Monmero y dmero

RNA
PoHmero

Fig.144.

Fijacin del naranja de acridina al cido nucleico.

94

MICROSCOPIA DE FLUORESCENCIA

Fig. 145. Afinidad especifica del naranja de anidin.. por el DNA Iras la digestin con ribonucleasa. El ONA de los ncleos de clulas cancerosas de Ehrlich emite una intensa fluorescenCia amarillo-verdosa a la excitacin luminosa de 360 a 400 nm de longitud de onda.

Fig. 146. Afinidad especifica del naranja de acridina por el RNA tras la digestin con desollirribonuc1easa. Los sitios de RNA, el nuclolo y el citoplasma, emiten una fluorescencia rojo-anaranjada con una excitacin luminosa de 360 a 400 nm de longitud de onda.

Fig.147. Afinidad del naranja de a(,dina por clulas cancerosas de Ehrlich teidas con el mtodo de von Bertalanffy. Inlensa fluorescencia rojo-anaranjada del citoplasma y fluorescencia amarillo-dorada de los ncleos.

Fig. 148. Tincin vital con naranja de acridina de clulas cancerosas de Ehrlich. Microscopia fluorescente a las 3 horas de la administracin intravenosa de naranja de acridina (10 mglkg). Las clulas tumorales de Ehrl ich estn muy degene radas al undcimo dia de la inoculacin. Las clulas viables presentan unos grnulos fi nos de colar amarillo-verdoso en el citoplasma, los cuales corresponderfan a lisosomas.

peptdico se liga al nitrgeno ionizado de una molcula de naranja de acridina. Los grupos aminados dobles reforzaran la ionizacin bsica. 2) Fuerzas de van der Waal. Estas fuerzas actan entre el naranja de acridina y las molculas de nucleoprotenas a distancias de varios angstroms. 3) Aglomeraciones de colorante en sitios donde ya se ha fijado colorante a los componentes celulares. Debemos sealar que la desnaturalizacin fsica y qumica puede liberar grupos de cido fosfrico que se tornan accesibles para los cationes del colorante. En las clulas vivas el naranja de acridina tie al ncleo de verde o amarillo verdoso, mientras que el citoplasma queda sin colorear, con excepcin de unos grnulos anaranjados intensos o rojizos en sitios que concuerdan con los de los colorantes de rojo neutro. JO'.l Aunque antes se pensaba que estos grnulos correspondan a los grnulos basfilos que aparecen con azul de toluidina678 o a mitocondrias,61. 7L9 los estudios rec~entes con tinciones vitales indican que los sitios

donde se capta el colorante vital en el citoplasma son Iipocondrias3~. )7. 6n o lisosomas. 41. L3~. m Los lisosomas estn rodeados por Iipoprotena y son ricos en fosfatasa cida y en varias otras hidro lasas que poseen actividad ltica en relacin con la fagocitosis, pinocitosis y degradacin de componentes celulares. " Sobre la base de los estudios de cultivos de tejidos, se postul que los grnulos citoplasmticos'" que contienen mucopolisacridos cidos corresponden por su distribucin a los lisosomas. m. 4~6 En suma, los sitios de captacin de naranja de acridina, lo mismo que los de rojo neutro, poseen actividades Iisosmicas relacionadas con la pinocitosis y tambin con la pinocitosis invertida. H8 La observaci6n de fluorescencia macroscpica es un ensayo interesante si se consigue definir especficamente a las lesiones neoplsicas que emiten alguna fluorescencia. Pero todava se discute su aplicacin vital, porque mientras Kyriazis y col. H9 evaluaron los derivados de la hematoporfirina para la lesin cervical incipiente, incluso displasia y carcino-

95

CITOLOGA DEL CNCER

ma in situ, Wilbanks y Richart715 no pudieron delinear neoplasias intraepiteliales administrando tetraciclina parenteral ni haciendo aplicaciones locales de naranja de acridina.
2. Equipos y tcnicas

clulas en mitosis, producen una fluorescencia verde o amarilla verdosa. La intensidad de la fluorescencia del ncleo y del citoplasma es proporcional al contenido de DNA y RNA, respectivamente. Los mucopolisacridos cidos tambin despliegan una fluorescencia amarilla rojiza .

Mtodo de la tincin vital

Procedimiento . Dos das antes del.examen dtolgico adminstrense 0,5 g diarios de Atebrina (quinacrina). La Atebrina se usaba como antipaldico y es un derivado de la diaminoacridina. Preprense los extendidos de diversos rganos al tercer da y examnense con el microscopio para fluorescencia. Resultados . Las clulas normales no suelen teirse, aunque a veces aparece en el citoplasma una fluorescencia granular fina. Las clulas malignas muestran unos grnu los gruesos muy fluorescentes de color amarillo dorado o amarillo anaranjado en el citoplasma.

Microscopio para fluorescencia'con una fuente luminosa fluorescente rica en radiaciones ultravioletas y violetas azuladas de longitudes de onda excitantes apropiadas. Se emplean lmparas de mercurio o xenn de alta presin o arcos voltaicos. 2. Un filtro excitador montado delante del condensador del microscopio. Como el haz de luz proveniente de la lmpara comprende todas l"s radiaciones, el filtro debe seleccionar una luz casi monocromtica que sea apropiada para el sistema de fluorescencia. 3. Sobre la muestra se coloca un filtro bloqueador (barrera) para que absorba la radiacin ultravioleta y violeta azulada. Este filtro slo permite el paso de la radiacin fluorescente. Mtodo de von Bertalanffy
Fijacin. Fjese el extendido con partes iguales de alcohol etlico y ter etlico. Tambin se puede usar lquido de Camoy o alcohol y cido actico
(3: 1).

l.

Mtodo de la Incin supravital

Procedimiento. Depostese la muestra fresca en un portaobjeto de vidrio limpio y, con el borde de un portaobjeto , mzclese con una gota de solucin de trabajo de naranja de acridina al 0,01 % regulada a pH 4. Todo el procedimiento insume 10 segundos. Resultados. Los ncleos de las clulas normales emiten una fluorescencia verde o amarilla verdosa. Las clulas malignas tienen una fluorescencia amarilla oro mucho ms intensa. La fluorescencia ms intensa se debe a la mayor cantidad de DNA. Tambin se reconoce la distribucin gruesa del material cromatnico. En consecuencia, en la microscopia fluorescente los criterios representativos de malignidad se demuestran por la intensidad de la fluorescencia y la distribucin de la cromatina en los ncleos. El citoplasma de los diversos tipos de clulas exhibe unos grnulos amarillos anaranjados dispersos. Los leucocitos polimorfonucleares y los histiocitos son ricos en grnulos fluorescentes citoplasmticos. La fluorescencia del citoplasma no slo indica el contenido de RNA, sino que tambin refleja las condiciones vitales de la clula. Las clulas desvitalizadas o desnaturalizadas adquieren un color amarillo anaranjado o amarillo rojizo difuso de manera parecida a un extendido fijo. Esta reaccin tintorial se atribuye a la disociacin del completo protena-RNA, seguida por la formacin de un complejo polimrica con el colorante.

Preparacin de las soluciones Solucin madre: naranja de acricHna al 0,1 % en agua destilada Buffer de fosfato a pH 6: P04 KH 2 1/15 M, 1 parte, y P04Na2H 1/15 M, 2V2

partes.
Solucin de trabajo de naranja de acridina: Mzclese la solucin madre con

el buffer de fosfato (1:9) antes de usar.

Solucin de cloruro de calcio 1/10 M: Disulvanse ti, 1 g de C1 2 Ca en 1000 ml de agua destilada . Procedimiento l. Alcohol etlico al 80 % (5 inmersiones) 2. Alcohol etlico al 70 % (5 inmersiones) 3. Alcohol etlico al 50 % (5 inmersiones)

4. Agua destilada (enjuague) 5. cido actico al 1 % (4 inmersiones rpidas) 6. Agua destilada (enjuague) 7. Solucin de naranja de acridina al 0,01 % regulada a pH 6 (3
minutos)

3.

Reaccin de Feulgen fluorescente

8. Buffer de fosfato (1 minuto)'"

9. 10.
Difernciese con solucin de CI 2 Ca Buffer de fosfato (enjuguese bien) 11 . Mntese con buffer de fosfato
l!2

M (1 minuto)'"

El mecanismo de la reaccin de Feulgen depende de la liberacin de grupos aldehdo a partir de la desoxipentosa del DNA mediante hidrlisis suave con cido clorhdrico 1 N. En lugar de la leucofucsina bsica, tambin son tiles algunos colorantes fluorescentes bsicos.' 24

Mtodo de Dart y Tumer

Fijacin. Fjense los portaobjetos con partes iguales de alcohol etlico y ter. Preparacin de las soluciones. Igual que en el mtodo de van Bertalanffy, excepto que se usa buffer de Mcllvaine a pH 3,8 (13,55 g de cido ctrico monohidratado + 10,08 g de P04Na2H + 1000 mi de agua destilada. El buffer citratado de McIlvaine se mantiene estable por alrededor de una semana y se debe almacenar en el refrigerador. Procedimiento. Los pasos 1 a 6 son iguales que en el mtodo de van Bertalanffy. 7. Buffer de cido ctrico (3 minutos) 8. Solucin colorante de naranja de acridina al 0,01 % regulada a pH 3,8 (3 minutos) 9 . Difernciese con buffer de cido ctrico (4 minutos) 10. Mntese con buffer de cido ctrico Resultados . Los sitios de RNA, los nuclolos y el citoplasma emiten una fluorescencia amarilla anaranjada o amarilla rojiza. Los sitios de DNA , el material de cromatina en las clulas en reposo y los cromosomas en las

Preparacin de la solucin
Reactivo fluorescente de Schiff Dihidrocloruro de acriflavina Metabisulfito de potasio Agua destilada cido clorhdrico I N

1g 2g 200 mi

20 mi

Procedimiento
Trtense los extendidos o los cortes histolgicos con CIH 1 N precalentado a 60" C. Djense en reposo los extendidos 3 minutos y los cortes histolgicos 10 minutos. 2. Lvese brevemente con agua destilada. 3. Psese ahcactivo fluoresceme de Schiff 20 minutos. 4. Lvese con a~(lhol acidulado (1 % de CIH en alcohol etlico al 70 %) 5 minutos 5 . Djese en alcohol\ acidulado fresco 10 minutos 6. Psese a alcohol absoluto I minuto . 7 . Blanquese con xilbl y mntese en un medio no fluorescente . l.

* Si el

ex~ndido

se pone mM tiempo la fluorescencia ,."ja puedo: disminuir.

De acuerdo oon l comunicacin reciente de Comelisse y Ploem,119 el react1y'o de acriflavina y Schiff se prepara en

96

MICROSCOPIA DE FLUORESCENCIA

Fig. 149. Observacin simultnea de fluorescencia rojiza del ONA con para rrosanilina-Feulgen y granos reflect,ivos de autorradiografra mediante incorporacin de timidina marcada con ]H. Clulas HA-' de criceto chino. Los granos plateados se pueden contar como cantidad de reflejos verdes brillantes con el
microfluor6metro digital (Olympus MMSPFR). Hay una clula mittica con fluorescencia cromosmica rOja y dos clulas sintticas con numerosos granos de plata. (Gentileza del doctor Shima, A., Universidad de Ciencias Mdicas Shiga. Otsu, Japn,)

fig. 150. lindn suprnilal con naranja de acridina de clulas de cllCer gstrico en ascitis. Las clulas cancerosas de la derecha se caracterizan por ncleos grandes que emiten una intensa fluorescencia amari"o-dorada y algunos grnulos rojo-anaranjados en el citoplasma. El citoplasma de los histiocitos est cargado de grnulos de color rojo anaranjado.

Fig. 151. Reaccin fluorescente de Feulgen en un carcinoma de clulas grandes de pulmn. Corte histolgico. los ncleos polimrlicosemiten una fluorescencia verde amarillenta especfica del ONA . Reaccin acriflavina-Schiff Feulgen .

fig.152. Reaccin acriflavina-Schiff feulgen de un carcinoma de clulas grandes: citalagla deaspiracin. Grandes ncleos polimrficos intensamente fluorescentes. La intensidad de la fluorescencia concuerda con la cantidad de DNA.

distintas composiciones: se disuelve 0,1 g de acriflavina (Chroma Gesellschaft Schmidt) en una solucin que contiene 10 g de S,O,Na" 150 mi de ClH 1 N Y 850 mi de agua destilada. Los extendidos fijados con solucin de Carnoy se hidrolizan 30 minutos con ClH 5 N a temperatura ambiente, se enjuagan con tres cambios de agua destilada y se colorean 15 minutos a temperatura ambiente con el reactivo acriflavina-Schiff descripto arriba. A continuacin se hace el enjuague seriado: tres cambios de una solucin de 5 g de S,O,K, en 1000 de agua destilada que contiene 50 mi de C1H 1 N (agua con SO,) durante 15 segundos, agua con SO, durante 5 minutos y dos cambios de cido ctrico 0, 1 M con buffer 0,2 M de P0 4 NaH,.2H,O (pH 5,6) durante un minuto. Adems de la acriflavina-Feulgen, la pararrosanilinaFeulgen convencional se puede medir mediante citofluorometra una vez estabilizada la fluorescencia iluminando con intensa luz verde (l\ 543 nm) despus de la tincin. Fujita y su escuelam .1.l6.739 desarrollaron la citofluorometra Feulgen y la cuantificacin de granos de autorradiografa con timidina 3H

como el recurso ms avanzado para determinar el ciclo celular; la poblacin de clulas en G] y G2 se identifica como clulas no marcadas.
4. Estado actual del mtodo de la fluorescencia

Al principio este mtodo citoqumico capaz de estimar Jos cidos nucleicos era muy apreciado por el personal no experimentado por su sencillez y rapidez para hacer exmenes presuntivos en busca de clulas cancerosas, pero al aplicar el mtodo cuantitativo fluoroespectrofotomtrico a la citologa vaginal no aparecieron diferencias netas entre los casos anormales como displasia, carcinoma in si tu y carcinoma invasor. 712 Adems, la exactitud del citodiagnstico puede resentirse por la variabilidad de la disipacin de la fluorescencia nuclear durante la microscopia y por la fluorescencia rojiza inconstante del citoplasma. La microscopia fluorescente tambin depende de los criterios morfolgicos y requiere una fijacin exacta para que al secar los extendidos no

97

CITOLOGA DEL CNCER

Cuadro 35. Comparacin entre fluorescencia con naranja de acridina (NA) y el mtodo de Papanicolaou
a) Sensibilidad para malignidad

Casos de

Mtodo NA

Mtodo de Papunicolaou Exactitud Negati\'os

Muestras
Extendido cervical Esputo Orina

malignidad

PositivQS
21 69 24

Exactitud 85. 1 % 45.1 % 85. 1 %

27 160 27

77.7 % 43.1 % 88.8 %

23 72 23

b) COllfiabilidad de benignidad
CaSQS de malignidad

Mtodo NA Positivos

Mu e,~tras

Exactitud 91.8 % 72,4 % 7S.2 %

Mtodo de Papanicolaou Negali\'os Exactitud

Extendido cervical Esputo Orina

3.053 283 97

2.845 205 71

3.033 26 1 91

99.3 % 92.2 % 93.8 %

(STEVENSON, J.: Acta Cylol. . 8 :224, 1964 .

1964 Intemational Academy of Cytology)

se pierdan los detalles nucleares . De acuerdo con muchas publicaciones, ll, l76. M9 el mtodo convencional de Papanicolaou es mejor que la fluorescencia para realizar los exmenes preliminares de rutina. Otras investigaciones sobre fluorocromos fijadores de DNA revelan que la actinomicina12l y la cloroquinam. $oI son especficos para la guanina y que la nogal amicina lo es para intercalarse en los enlaces A-T. SI Tambin se investigan mejor el bromuro de etidio y el yoduro de propido , que se fijan al DNA, '" Ye l isotiocianato de f1uorescena y el azul de bromofenol, que se fijan a la protena.~ Crissman y col. mencionan que el bromuro de etidio y el yoduro de propidio se pueden emplear como colorantes fluorescentes cuantitativos para DNA despus de tratar las clulas fijadas con etanol; se aplica RNAasa (1 mg/ml , pH 7) a 37' C durante 30 minutos. Una vez enjuagadas con agua destilada, las clulas deben teirse con estos colorantes (0,05 mg/mI) en solucin regulada con fosfato durante 20 minutos . Se recomienda el Hoechst 33258 cmo un f1uorocromo estable que posee afmidad especfica por el enlace A-T y se presta para cuantificar el DNA.'" Un antibitico antitumoral, la mitramicina (Ptizer), lOO ~g/ml en etanol al 20 % Y CI 2 Mg 15 mM por un perodo de 20 minutos, tie especficamente al DNA.'~ Addendum 1.- Fluorescencia con tetraciclina. En los ltimos aos se ha discutido la importancia de la microscopia de

ETIOIO

PROPIOIO

NH, NH'-jO NH'

- w
\

C! H:;
I

7
-

( CH ~h ~ ' N\- CH l

C, H,

HOECHST 33258

C H ,-N =N -O=)--OC:}-_{)_ OH
H H

fts. 153.

floorocromos especfficos p;lroJ DNA.

fluorescencia con tetraciclina para distinguir entre clulas malignas y benignas,Kl. 2111 . I9S pero la acumulacin de esta droga no es especfica y se relaciona con la afinidad por las mitocondrias. 287 Addendum 2.- Citofluorometria. Con la introduccin reciente de la tcnica citofluoromtrica se emprendi una detenninacin citoqumica cuantitativa del DNA. No slo se aplic la medicin del DNA , sino tambin el anlisis de imgenes, a una citologa automatizada con la finalidad de realizar exmenes preliminares en masa para lesiones cervicales de tero. Wheeless y Patten'o" 7ex. desarrollaron una tcnica de rastreo hendido que registra la fluorescencia secundaria a una longitud de onda de 540 nm emitida a travs de una pequea hendidura de 5 ~ de ancho. Adems , la medicin a 540 nm y a 655 nm ofrece una infonnacin que pennite detenninar los contornos verde del ncleo y rojo del citoplasma. 7G4 La eleccin de colorantes fluorescentes especficos para citofluorometra del DNA es tan importante como el instrumental y la medicin exacta del DNA con el Feulgen fluorescente, y los f1uorocromos fijadores de DNA son el principal tema de investigacin en la actualidad. ", Se seal que la relacin lineal entre el DNA Feulgen y la intensidad de la fluorescencia persiste hasta un detenninado valor de extincin. 1IO En la prctica, esta falla se subsana haciendo un breve tratamiento con reactivo de pararrosanilina-Schiff muy fo. 200 Desde el Quinto Congreso Internacional de Citologa (1974), Beyer-Boon y Ploem publicaron una aplicacin de las excitaciones de dos longitudes de onda para realizar estudios microfluoromtricos cuantitativos; para el DNA se usa la reaccin de pararrosanilina-Feulgen y para la protena el isotiocianato de f1uorescena. Fukuda y col.'" combinan la reaccin de la ninhidrina-Schiff (acriflavina-Schiff) y la reaccin de la pararrosaniIina-Feulgen para determinar la protena total y el DNA en la misma clula (fig. 154). En su mtodo se hace la irradiacin postintorial del exteodido con intensas luces excitadoras (lmpara de mercurio de alta presin) en verde (A 543 nm) y azul (A 405 nm) durante 10 horas para eliminar la fluorescencia primaria. El extendido fijado con alcohol metlico absoluto o con fijador de Bohm (1 hora a 18' C) debe llevarse primero a la

98

MICROSCOPIA DE FLUORESCENCIA

Fig. 154. Micrografias fllKlrescentes con excitaciones de dos longitudes de onda para ONA nuclear y proleina citoplasmti. ca. Unea cultivada de un carcinoma espinocelular poco diferenciado de pulmn (PC 1). Ambas fluorescencias se pueden cuantificar al mismo tiempo con el microscopio Huoromtrico (vase p. 44). a, La fluorescencia roja de los ncleos proviene de la pararrosanilina-Feulgen . b, La fluorescencia verde amarillenta del citoplasma pertenece a la ninh idrina acriflavina.

solucin de pararrosanilina-Feulgen y despus a la solucin acriflavina-Schiff durante 10 minutos a 8 C. Esta tcnica citofluoromtrica es valiosa por su sistema de alta resolucin empleando portaobjetos de vidrio.

MTODOS DE LOS ANTICUERPOS INMUNOFLUORESCENTES

1. Aplicacin a la citologa oncolglca

El mtodo de la inmunofluorescencia, que es til para demostrar ciertos antgenos, hall adopcin en microbiologa, inmunologa y patologa desde 1941, cuando Coons y coI.lIS describieron la tcnica. En esta tcnica, los anticuerpos especficos a los cuales se acopla un colorante fluorescente actan corno indicador del antgeno en los tejidos y en las clulas individuales. El anticuerpo marcado con la fluorescencia, que no se fija de modo especfico al antgeno, se lava para que demuestre el sitio donde est el antgeno. Este mtodo se puede aplicar al citodiagnstico siempre que una clula cancerosa o sus componentes celulares revelen especificidad antignica. Plesea y col."" sugirieron que con las tcnicas inmunolgicas hasta se disciernen diferencias moleculares minseulas en los nuc1e6tidos. En los ltimos aos se publicaron numerosos trabajos en los cuales se describan mtodos que empleaban diversos componentes celulares, como ribonuc1eoprotena,620 desoxirribonucleoprotena495 y fracciones mitocondriales. 63s Antiguamente los estudios sobre antgenos distintivos del cncer se concentraban en los haptenos lipdicos y en las glucoprotenas: lpido isoantignico extrado del sarcoma murino por Kan~utsch y Stimpfling;m citolipina H, que es un glucoesfingolpido, aislada por Rapport y col. de la fraccin mitocondrial dellinfosarcoma de Murphy-Sturm y del cncer espinocelular humano;m.m.m malignolipina (Kosaki),147.l48 que es un extracto de tejidos cancerosos que contiene espennina, colina, cidos fosfricos y cidos grasos, y kanalipina (lshikawa),"" lipoglucopptido separado de las membranas de las clulas cancerosas. Tillack y col. 6sS aislaron de las membranas celulares de clulas cancerosas de pulmn una glucoprotena tumoroasociada que se halla in-

munolgicamente emparentada con el antgeno carcinoembrionano (CEA). Se dice que una fraccin glucoproteica purificada por Wolf''' a partir de derrames pleurales por carcinoma pulmonar empleando tcnicas de intercambio inico, cromatografa de afinidad e inmunoabsorcin, est combinada con N-acetil-D-glucosamina. Algunos fenmenos convincentes sugieren la presencia de una antigenicidad distintiva para el cncer en las membranas limitantes. 82. m. m. 687 Por ejemplo, la gran carga negativa de la superticie celular, debida quizs a los radicales fosfricos ,14 se demostr mediante electroforesis rpida de clulas cancerosas. 13. IS Cormack 1l8 demostr algunas diferencias en la actividad enzimtica de las membranas celulares entre clulas tumorales y clulas normales. Las propiedades superficiales distintas obedeceran a la prdida de la inhibicin de contacto' en los cultivos de clulas cancerosas. Estos hechos sugieren que en las clulas cancerosas existe alguna desviacin molecular en la membrana limitante plasmtica. Se sabe que los lmites entre el citoplasma y las mitocondrias son unas membranas dobles constituidas por molculas de lpidos y protenas. La fraccin mitocondrial soluble en desoxicolato de sodio (DOC) separada de tejidos cancerosos frescos, se aplic al antgeno en la tcnica inmunofluorescente. Sodani obtuvo resultados eficaces con el uso del antgeno separad,) de cnceres gstricos humanos para hacer el citodiagnstico prctico de cncer de estmago . Takabashi (1968)'" demostr, adems, que los antisueros preparados con adenocarcinoma gstrico tambin son tiles para diagnosticar cnceres de otros rganos, en particular los cnceres de tipo histolgico similar. Con el mtodo de la doble difusin en gel de agar se confirm que el suero anticarcinoma gstrico y el anticarcinoma pulmonar despliegan la misma banda de precipitacin frellte a la fraccin mitocondrial del carcinoma de estmago soluble en DOC. Mediante inmunoelectroforesis con " antisuero de conejo contra suero humano" se comprob que los constituyentes del antgeno son las fracciones albmina, gammaglobulina y lipoprotena. Se considera que el antgeno ms distintivo es la fraccin lipoproteica que qued tras la absorcin del suero anticarcinoma gstrico con polvo de tejido gstrico y acetona.

99

CITOLOGA DEL CNCER

2.

Alslamlanto de componentes celulares

3.

Preparacin del antlsuero

Los tejidos cancerosos frescos se cortan en rodajas pequeas y se los homogeniza en nueve veces su volumen de solucin de sacarosa 0,25 M en un mortero de Teflon a motor. En la primera centrifugacin de 10 minutos a 700 G los ncleos y las clulas intactas sedimentan respecto de los compo+ nentes del citoplasma. En la segunda centrifugacin de 10 minutos a 5000 G sedimenta la rraccin mitocondrial, que se puede purificar redispersando en solucin de sacarosa 0.25 M Yvolviendo a centrifugar. La fraccin micro5mica se obtiene con una ltima cenaifugacin de 60 minutos a 54.000 G.

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Enlla.

90

I
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90
I

' c:====~ '~ "~ "~ ~' : "~ ~': ~ " ~~,====~ ~
Tincin directa .... Antgeno
Anticuerpo marc&do

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\ \ \ \ 01' 1/1/11/1"

Tinci6n indirecta

~_~'"
~

Anticuerpo no marcado

Fil. 155. Principio de la tindndirecta e indirecta en la tcnica de.nticuerpos inmunofllJOf"'eSC@ntes.

Homogenizaci6n en sacarosa 0,25 M
!

A la fraccin mitocondrial se le agreg desoxicolato de sodio (0,2 %) para ajustar la concentracin proteica final al 0,5 % (50 mgllO mi). Despus de tenerla en reposo en el refrigerador dos horas, la fraccin soluble en DOC se separ centrifugando 120 minutos a 105.000 G. Esta fraccin, que tenia unos 50 mg de protena, se emulsific con igual volumen de adyuvante completo de Freund, que es una mezcla de 9 partes de Bayol F, una parte de emulsificador Arlacel Ay Mycobacterium butyricum muertos (5 mglml). La emulsin de antgeno se inocul en el msculo de un conejo macho adulto una vez por semana durante 3 semanas. Despus de periodos de reposo de 2 y 3 semanas, se inyectaron 40 mg de antgeno por vez por va intramuscular sin el adyuvante de Freund. para obtener buenos ttulos de antisuero. El conejo se desangr a los 10 das de la ltima inoculacin. Fraccionamiento de antisuero (Coons lJ4 ): 1. Dilyase el antisuero con igual cantidad de solucin fisiolgica. 2. Agrguese poco a poco igual cantidad de solucin de sulfato de amonio saturada fra (4 C) al antisuero diluido de arriba , y revulvase. Sgase revolviendo a 4 C media hora o ms, para que la glubolina precipitada tlocuJe. 3. Centrifguese la suspensin a 4 C en una centrifuga refrigerada (1000 G 30 minutos). 4. Descrtese el sohrenadante, resuspndase y lvese el precipitado en un volumen medido de solucin fisiolgica a 4 C. Agrguese el mismo volumen de solucin fra de sulfato de amonio a media saturacin. Recentrifguese de la manera que se describe en el paso 3. 5. Dialfcese la globulina resuspendida a 4 C contra una solucin salina preenfriada regulada con fosfato a pH 7.5. cambiando con frecuencia la solucin dializante.
0

4.
Primera centrifugaci6n 700 G 10 minutos

Conjugacin

~ SedImento 1 (ncleos y clulas intactas)

Segunda centrifugacin 5000 G 1O minutos
4 .

Sedimento 2 (mftOCOl'ldria)

I
Aedispersin en sacarosa 0.25 M

I
Tercera centrifugaci6n 24.000 G 10 minutos

r-

Sedimento 3 (mitocondria)

Cuana centrifugacin 54.000 G 60 minutos

Sedimento 4 (microsomas)

Los marcadores ms comunes son los derivados de la fluorescena, isocianato de fluorescena (lCF)116 e isotiocianato de fluorescefna (ITCF).HI El pico de la intensidad de la fluorescencia del ITCF se puede medir a la longitud de onda de 500 nm empleando el espectro de fluorescencia. 1. Ajstese la concentracin proteica al 1 02 % (10-20 rnglml) di luyendo con soJucin de cloruro de sodio al 0,85 %odializandocon soluciones de peso molecular ms alto (polietilenglicol, p.m. 4000 o ms). 2. Agrguese buffer de carbonato, 10 % en volumen, ajustado a pH 9, I para la solucin proteica enfriada. 3. Disulvase el ITCF en la solucin proteica regulada, una parte en 50 a 100 partes de protena. 4. La mezcla se coloca en un frasco de Erlenmeyer de 50 mi y se agita con un agitador magntico 10 horas en el refrigerador (4 C). Purificacin de los conjugados: I . El colorante que no ha reaccionado se elimina con tamices moleculares de Sephadex G 50 o G 25 .301 Tras haber apisonado la columna con gel de

Sobrenaaante (material soluble u homogenizado)

Fig. 156. Aislamiento de componentes celulares.

Fig. 157. C.rcinoma ~irroso de estmago. a. Observacin con la tcnica de los anticuerpos inmunofluorescentes. las clulas cancerosas que infiltran el denso estroma fibroso son francamente fluorescentes. b. Preparado histolgico teido con HE que muestra infiltracin difusa de clulas cancerosas y considerable desmoplasia.

100

MICROSCOPIA DE FLUORESCENCIA

Sephadex, crguese la mezcla de f1uorescena y protena en la columna con una pipeta, e infciese la elucin empleando solucin buffer de fosfato 0,01
M (pH 7.2). 2. Con posterioridad el conjugado se debe liberar de los componentes

marcados con la fluorescena. La capa intermedia hace las veces de antgeno para la segunda capa de anticuerpos antigammaglobulina marcados con fluorescencia.

tingibles inespecfficos filtrando en una columna de celulosa DEAE, activada de antemano con NaOH IN (500 mI) y bien lavada con agua destilada, y despus con buffer de fosfato 0,05 M (pH 8,4). Ajstese el pHdel conjugado (pH 7,2) a 8,4 mediante dilisis, antes de procesar con cromatograffa en columna de celulosa DEAE. Como primer paso, se hace una elucin del conjugado a travs de la columna de celulosa DEAE con 100 a 200 ml del buffer inicial (pH 8,4). En esta elucin se puede eliminar el colorante que no ha reaccionado y la protena libre. Cuando est casi eluido el buffer inicial, se emplea buffer de fosfato 0,05 M ajustado a pH 6,4 Yse recoge la primera fraccin en el colector de fracciones. Como el conjugado se diluye mediante purificaci6n cromatogrfica, se debe hacer la concentraci6n con polierilenglicol hasta que llega a haber 4-5 mglml de protena. Despus se dializa con el buffer de tinci6n (soluci6n salina regulada con fosfato a pH 7,2) durante 24 horas. 3. La absorci6n del conjugado con polvos de tejido tambin es un mtodo imponanre para colorear extendidos o cortes. Aunque es preferible hacer la absorcin con un tejido nonnal homlogo al de la muestra que se ha de teir, por lo comn se usa polvo de hgado de rat6n para absorber las sustancias marcadas inespecficas . En nuestro experimento hicimos la ah-o $Orcin con mucosa gstrica nonnal. El polvo de tejido se prepara as: a) homogencense 50 a 100 g de tejido fresco con igual volumen de solucin de cloruro de sodio 0,15 M, b) agrguense 4 volmenes de acetona preenfriada al homogenizado. c) agtese 10 minutos a4" C, d) centrifguese 10 minutos a 1200 G Y descrtese el sobrenadanre. e) lvese el precipitado con solucin fisiolgica y repftase la centrifugaci6n hasta que el sobrenadante se aclara, f) reptanse los pasos b, c y d, g) squese el precipitado con 4 volmenes de acetona. El polvo de tejido se guarda en la heladera a 4" C. Para la absorci6n, se agregan 10 mg de polvo de tejido a 1 mi de solucin de conjugado purificado. La suspensin se agita 60 minutos y se centrifuga 30 minutos a 2000 rpm (4" C). El sobrenadante esta listo para colorear.

6. Alfafetoprotena y hepatoma
La seroprotena alfa] fetoespecfica (fetuina,494 sustancia X, ~ fetoglobulina 0.]), que existe en el suero del feto humano, empieza a desaparecer despus de la vigsima semana de la vida fetal y se toma ndetectable una a dos semanas despus de nacer. 213.3911 Se confirma que la globulina especfica del feto pertenece a la fraccin a] mediante electroforesis, as como con inmunoelectroforesis. Abelev describi la sntesis de una seroglobulina o. embrionaria por el hepatoma trasplantable del ratn. En aos recientes aparecieron muchas comunicaciones sobre la inmunoprecipitacin especfica del suero del adulto por el hepatoma primario, tratando con antisuero de conejo o de caballo contra la fetoprotena. l . ]1. 397. m Alpert y col. JI describieron los resultados de una gran encuesta inmunoserolgica de pacientes con hepatoma primario, carcinoma secundario de hgado, cirrosis heptica, hepatitis viral, absceso heptico, etc. Para examinar la inmunoprecipitacin con la tcnica de difusin en doble gel de Ouchterlony, se utiliz el antisuero de conejo monoespecfico contra una fetoprotena humana. El 50 % de 40 casos con hepatomas histolgicamente confmnados dieron precipitacin positiva. En sus estudios hubo un solo resultado positivo falso sobre 29 casos de cirrosis heptica y tambin uno en 24 casos de hepatitis. La sntesis de globulina especfica inmunolgicamente idntica a la fetoglobulina u 1 por clulas hepatomatosas, se explicara como una reversin antignica del tejido hepatomatoso. El concepto de la reversin antignica se corroboraria por el hecho de que se detect la ocunencia de alfafetoprotena, aunque todava en muy pocos casos,2. 290 en algunos pacientes con carcinoma embrionario de testculo y ovario. Nosotros intentamos aplicar esta especificidad inmunolgica a la citologa con la tcnica de los anticuerpos fluorescentes.638.641 El diagnstico de hepatoma es casi terminante si hay clulas cancerosas con especificidad positiva para la inmunofluorescencia, pero es necesario tener en cuenta los resultados histoqumicos que indican que no todas las clulas hepatomatosas producen alfafetoprotena, ni siquiera en el enfermo de hc;::patoma que exhibe niveles sricos de alfafetoprotena mayores de los lmites normales.

5. Procedimiento de tlncln
La fijaci6n se debe hacer lo antes posible despus de haber secado los extendidos con acetona enfriada o alcohol etlico enfriado. Tincin directa: l. Enjuguese con buffer colorante fria y squese con un pao el portaobjeto, excepto el rea que se ha de teir. El buffer colorante (pH 7,2) se prepara de la siguiente manera: Disulvanse 4,5 g de PO~aH2.2H20, 32,27 g de P04Na2H.12H20 y 80 g de CJNa en 3000 mI de agua destilada, y J1~vese exactamente a 10.000 mI con agua destilada. 2. Depostense en el rea a teir unas pocas gotas de soluci6n de un anticuerpo especfico marcado con fluorescena. Despus djese el portaobjeto en un ambiente hmedo ms o mellos una hora. 3. Enjuguese el portaobjeto en la solucin de buffer colorante. 4. M6ntese en solucin salina regulada con glicerina al 10 %. Hgase la microscopia de fluorescencia. Tincin indirecta (Weller y Coons698 ): l. Enjuguese bien con buffer colorante fro y lmpiese con un pafio el portaobjeto, salvo el rea que se ha de teir. 2. Pipetense sobre el antfgeno unas pocas gotas de antisucro sin marcar diluido e incbese por unos 30 a 60 minutos. 3. Lvese lo suficiente el buffer colorante fria y squese con un pao el ponaobjeto, excepto el rea del extendido. 4. Agrguense unas pocas gotas de antiglobulina fluorescente correspondiente a la especie de animal que provey el suero no marcado. Incbese 30 a 60 minutos. 5. Lo mismo que los pasos 3 y 4 descriptos para la tincin directa.

Dilucin senada de suero de un paciente

con hepaloma

Suero de un paciente con hepatoma

l
e: Suero fetal (testigo)

El mtodo directo es relativamente insensible, pero su reaccin tintorial es muy especfica y requiere un mnimo de reacciones de control porque s6lo se emplea un solo reactivo tintorial. E\ mtodo indirecto posee una sensibilidad mucho mayor porque la capa intermedia de anticuerpo no marcado multiplica la cantidad de sitios a los cuales se fijan los anticuerpos

Fig. 158.

Eleclroforesis del suero de un adulto con hepatoma.

101

CITOLOGA DEL CNCER

fig.159. Clulas hepatomatosas que producen alfafetoprote(na, demostradas con la tcnica de los anticuerpos inmunofluol'escentes. Aunque en esta fotografa aparece una infiltracin masiva de clulas cancerosas, se loca lizan nidos cancerosos especficos para alfafetoprotena . Las clu las pequeas de tinte pardusco son aglomeraciones de eritrocitos.

Fig.160.

Clulas de un coriocarcinoma pulmonar primario que elaboran hCG .

la fluorescencia especfica se observa en clulas tumora les de sinci tiotrofoblasto.

Procedjmiento . El antisuero empleado para la coniugacin con ITCF fue el antisuero de caballo contra la a1fafetoprotena humana producido por la Green Cross Corporation, Osaka, Japn. La conjugacin se hizo con el mtodo inmunolgico ordinario que se describi arriba. La sol ucin colorante se diluy a su concentracin proteica de 3-5 'Y /mi antes de hacer la microscopia fluorescente. Los extendidos preparados con sedimentos ascticos y obtenidos directamente del tejido hepatomatoso fueron fijados sin prdida de tiempo con acetona fra. Resultados. El caso de hepatoma revel una fluorescencia verde amarillenta de las clulas malignas en los extendidos y cortes histolgicos, cuya especificidad se pudo probar con la prueba del bloque. Aunque se requieren estudios adicionales sobre la sensibilidad y especificidad de la tcnica inmunofluorescente para las clulas hepatomatosas, la deteccin de estas clulas en la ascitis y su diferenciacin respecto de las otras clulas malignas revisten importancia clnica .

8.

Antgeno carcnoembrlonarlo (ACE)

7.

Cnceres que producen hormonas ect6plcas

La tcnica de los anticuerpos inmunofluorescentes se aplica para identificar la neoplasia que produce honnonas ectpicaso Hace poco se verific que neoplasias originadas en tejido no endocrino causan sndromes humorales ectpicos por produccin de hormonas convencionales de diversos Addendum: Se infonn que una ferroprotena , la globutipos ; se poseen pruebas relacionadas con la hormona lina H, que ocurre en el suero fetal, se detecta en nios y en adrenocorticotrpica (ACTH), honnona melanocitoestiadultos que tienen neoplasias malignas. 80. IS. mulante (MSH), honnona paratiroidea (PTH), honnona luteinizante (LH), honnona foliculoestimulante (FSH), hormona antidiurtica (ADH) , gonadolrofina corinica humana 9. Plasmocltos neoplslcos y protenas M (hCG), etc . Como un buen ejemplo, se mencion sndrome por gonadotrofina ectpica en casos de carcinoma Las discrasias plasmocitarias son diversos trastornos de proliferacin neoplsica de clulas plasmocitoides, que afechepatocelular"" y de carcinoma pulmonar. '" '''' Se postula tan en fonna sistmica a los tejidos linforreticulares. La que la propiedad del tumor para producir hCG se debe a la diferenciacin trofoblstica de la neoplasia. Segn la comu ~ produccin concomitante de inmunoglobulinas monoclonamcacln de Hayakawa y Takahashl'" sobre el carcmoma de- le", (j sus constItuyentes (cadenas hVlanas o pesadas) es pulmn pt:oductor de hCG, esta produccin se limita a reas objeto de investigaciones con mtodos inmunoserolgicos o focales del tumor, en particular en los trofoblastos difereninmunocitolgicos (fig . 161). Con el mtodo de anticuerpos ciados (fig. 160) donde se observa la inmunofluorescencia inmunofluorescentes se determina qu clulas tumorales especfica. En consecuencia, la sensible tcnica de los antiproducen inmunoglobulinas monoclonales con una cadena cuerpos inmunofluorescentes es valiosa para determinar la liviana respectiva en el mieloma mltiple , una cad~na liviana presencia y localizacin de las clulas tumorales en funciomonoclonal en la enfermedad de cadena liviana, macroglonamiento activo. bulina IgM en la macroglobulinemia de Waldenstr6m y

El antgeno carcinoembrionario constituido por un complejo de protena y polisacrido, sera especfico del carcinoma colorrectal, segn Gold y col. 2l9. 22llTambin se mencionaron relaciones significativas entre los niveles sricos de ACE y la extensin del carcinoma colnico, el grado de diferenciacin histolgica y la respuesta a los quimioterpicos.\84 Desde que se desarroll una tcnica de radioirununoensayo sensible, en investigaciones ulteriores se comprob que el ACE no es especfico para el . carcinoma de colon :xJrque se detect un ACE srico mayor de 2,5 ng/rnl en el 79 % de 57 pacientes con carcinoma del tracto digestivo extracolnico, en el 56 % de 98 pacientes con carcinoma fuera del tracto digestivo y en el 12 % de los pacientes del grupo testigo. m Van Nagell y col '" confmnaron esto en neoplasias malignas ginecolgicas, pues obtuvieron niveles de este antgeno mayores de 2,5 ng/ml en el 81 % de las pacientes con carcinoma del tracto genital femenino y en el 18 % de las testigos con enfennedades benignas.

102

MICROSCOPIA DE FLUORESCENCIA

cadena gamma o cadena alfa en la enfermedad de cadena pesada, etc. El mieloma mltiple, que es la ms comn de las discrasias plasmocitarias, no slo afecta a la mdula sea en diversas localizaciones, sino tambin al tracto gastrointestinal, ganglios linfticos, bazo y oronasofaringe. lnmunoserolgicamente el mieloma mltiple se asocia con hiperglobulinemia con espigas monoclonales, aparicin de bandas onduladas caractersticas de protena M en electroforesis sobre acetato de celulosa y una viscosidad aumentada del suero que a menudo produce formacin de pilas de monedas de los eritrocitos. La inmunoelecttoforesis con diversos antisueros permite determinar el tipo de mieloma ensayando el suero (fig. 164). Citologa del mieloma mltiple. La enfermedad sistmica del mieloma mltiple se caracteriza por el predominio de plasmocitos atpicos que elaboran ms del 20 % de protena monoclonal M en los extendidos de la mdula sea. Mientras que las cadenas livianas -kappa o lambda- son antigenticamente idnticas en todas las inmunoglobulinas, las cadenas pesadas (,/ en la IgG, a en la IgA, fJ. en la IgM y 8 en la IgO) se caracterizan por su especficidad antignica. En consecuencia, la tcnica de la inmunofluorescencia con antisuero especfico para la cadena pesada, hace el diagnstico de gammopata monoclonal. La frecuencia de los diversos tipos

de mieloma mltiple es la siguiente: IgG, 60 %; IgA, 20 %; Bence Jones (enfermedad de codena liviana), 10 %, Y los tipos IgO, IgM e IgE son raros.'"

10. Inmunofluorescencia cromosmlca

En bandeado de cromosomas se emplearon con buen xito antisueros antinuclosidos especficos. Existen antisueros monovalentes como antiadenosina, anticitidina, antitimidina
y antiguanosina. De acuerdo con el estudio de Miller y col. "m con el antisuero de conejo antiadenosina, empleando un mtodo indirecto con antisuero anticonejo de ovino, se demostraron ms rasgos de bandeado distintivos que con los otros antisueros. La imagen fue similar a la de un bandeado Q porque este ltimo tie intensamente la regin de los cromosomas rica en A-T. que se manifiesta con mayor nitidez que la regin G-C. Como estos sueros antinuclesidos no reaccionan frente al DNA nativo, los preparados cromosmicos deben desnaturalizarse antes de colorearlos. MilIer. y col. describieron una exposicin de 30 minutos a 65" e con una solucin de formamida en SSC consistente en cloruro de sodio 0,15 M Y citrato trisdico 0,015 M; conviene usar formaldehdo al 0,25 % para que el ONA no se desnaturalice.

Cuadro 36. Poblacin de clulas mielomatosas en aspirados de mdula sea examinados con la tcnica de anticuerpos inmunofluorescentes
Caso J A .M . fF) 56 tu jos Mieloma IXA kap/)ll Cilulas mielomatosm 25%Alllisllf'ro fIuores- FIP cente Flu Qrel" cent'ia pla.wlljca Caso 2 S.C. (F } 65 CIlIOS Mieluma Bel/a JOIIl'.~ lambda hIlas mielomalOSaJ I XCI Ctl.\'o 3 K .G (M ) 50 WiOof M ie/oma IgG kappa el/111m ,m(>lom(lro.W.~ IlfA:. Flllurescenda plasmt;al

Fluorescencia celular

Flu orescencia re/ular

FluoreJcellCI(l 1,lamrrica

J- ll/ort'lCC'llC'ia celu/tlr

+
Gamma Alfa
1.7
56 (93'7<) 1 (2 1<) 12 (9%)

++
.1
(5%) 114 (86<J() 5 (50()"k)

+ +
8
(80 ~ )

++
2 ( 201< ) 2 (71')

+
3 ( 11 %)

++
22
(82I'k)

2.0
0.9

7
(51<) 9 (901<) 8 ( 15%) 8 (501<)

3 (301<) 2 (20%) 2 (40'il) 6 (30%) 5 ( 19%)

O
O
2 ( 10%) 16 (59%) 10

Mu
Kappa
Lambda

t
(10%) 10 (19%) 6 (38%)

O
35 ( 66%)

3 (6O'lf)

O
(9('k)

19 1{k)
6

1.7
2.2

12 (60%) 6

8
(27%-)
3 (30%)

16

(20%)

(53%)

2
( 12'.{)

7
(70-.)

(22%)

Deteccin de clulas Que producen inmunoglobulina monoclonal

Enfermedades representalivas con proteinem,a M l 'gG.K

IgGL
mteloma G

[ B-- ;H)lJLit-j
: Cadena : pesada
I~ ____ _ ' __

.""...
IgAl
IgO K

'OL Mleloma K de Bence-Jones Mieloma L de BenceJones

IgM K

mieloma O

~- - - (~) cadenas

: Cadena liviana

~ - (1 )

IM.l

Macroglobuhnemia de Waldenslrom

cadenas

(Enlermooad de cadena pesada. cadena l. cadena u . cadena 11)

Fig. 161.

Mo~ul.,

de inmunoglobulin. (lgG). (Modrficado de fougereau, M " y Edelman, G. M .: ). Exp. Med. /21: 388, 1965.)

103

CITOLOGfA DEL CNCER

Fig. 162. btendtdo de mdula de un mieloma de 19A coloreado con anlisuero de cabra anlj IgA marcado con ITCF. El predominio de clulas mielomalosas productoras de IgA (especficas para la cadena alfa) se demuestra con la tcnica de los anticuerpos fluorescentes.

.a

Fig. 163.

Clula mielomatosa de IgA visla con mayor aumento. El gran ncleo

excntrico estA desprovisto de inmunofluorescenda.

Anti-SHT

Suero testigo

Anti-SHT

Suero mielomatoso

Anti-$HT

Suero mielomaloso

Anli-cadena "Y

Suero tes ligo

Anti-cadena

le.

Suero mielomatoso
>..

Anticadena

Suero testigo

Fig. 164.

Oetenninacin inmunoelectrofortica del tipo de gammopaUa monoclonal en un caso de mieloma IgG. NlP.se el arco M anormalmente ancho.

demostrado con antisuero contra la cadena "Y (flecha). SHT, suero humano totar. (Genti(eza del doctor Ohtani, H ., Escuela de Medicina de la Universidad Kitasato, Sagamihara, Japn .)

104

Microscopia de contraste de interferencia diferencial

La microscopia de contraste de fase permite acentuar un contraste y visualizar una estructura que tiene un ndice de refraccin similar al de su ambiente. Por ejemplo, un cilindro hialino de la orina que difcilmente se identificara a la
microscopia ptica porque su refringencia es muy similar a la
de la orina, se ve en la microscopia de contraste de fase. Stoll'" seal su utilidad para " diagnsticos rpidos en el consultorio". pero el contraste acentuado puede producir imgenes exageradas en caso de existir interferencia aditiva o destructiva, y los haJos pueden conducir a configuraciones falsas. La microscopia de interferencia diferencial es til para hacer la observacin rpida de clulas no fijadas con una

imagen en relieve muy ntida y buen contraste de diferencia de coloracin . En la microscopia ptica ordinaria las clulas fijadas aparecen bidimensionales y en la de interferencia puede haber una figura tridimensional. ZAI.249 Adems, determinando el peso seco de las clulas se puede diferenciar entre clulas benignas y malignas; los ncleos de las clulas cancerosas tienen un peso seco ms grande que los de las clulas normales."" Las clulas fijas tambin se pueden examinar si se emplea un medio apropiado cuyo ndice de refraccin no sea similar al del tejido. '
* fndice de refraccin: tejido , 1,54; agua, 1,33; blsamo , 1,53; glicerina.
1,46; suero sanguneo , 1,35; yoduro de metilo, 1.76; monobromonaftaleno , 1,66.

P WI

Con 11

Sp

Ob] L2

W2

Fig. 165.

Principio de la microscopia de interferencia tipo

Nomarski. P, polarizador; W, prisma de Wollaston; A, anal i zador; Con, conde nsador; Obj, objetivo; Sp, muestra.

Fig. 166. Cristales de colesterol en aspirados de liquido peritoneal. Nlense las aglomeraciones de fi nos crista les a modo de placas Ix 165).

Fig. 167. Clula de un cncer epidermoide de ptJlmn. El citoplasma voluminoso y muy engrosado, pero de superficie plana, es caracterlstico del ca rci noma epidermoide d iferenciado (x 250).

105

CITOLOGA DEL CANCER

El principio de esta microscopia es incorporar un par de prismas birrefrigentes de cristal para que desplieguen el haz y produzcan un corte entre dos haces que se intersectan, dentro del lmite de resolucin del objetivo del microscopio. La luz polarizada lineal que entra en el prisma de Wollaston se divide en dos rayos que corren paralelamente despus de salir del condensador; la separacin de los rayos est en el lmite

de resolucin que describimos arriba. Despus de la iluminacin, los rayos que han pasado a travs del objeto observado se recombinan en el plano de localizacin marginal del segundo prisma de Wollaston en el lado del objetivo. Detrs de ste, para observar los mrgenes de interferencia, se coloca un analizador "en posicin de un filtro cruzado" respecto a la direccin de transmisin del polarizador.

FiS. 1&8.

C~lulas

aglomeradas de un ~rcinoma de pulmn.

la superficie celular finamente granular, con grnulos refringentes en

torno de los ncleos, es ms distintiva en el adenoca rcnoma que en el carcinoma espinocelular. N6tense los nuclolos prominentes y los contornos nucleares lisos (x 250).

Fig. 169. Oncer gi8olntoce4ular de pulmn que elabora hCG. Ntense los grandes ncleos redondos dobles de nuclolos prominentes y el citoplasma plano ca rgado de abundantes grnulos refringentes
(x 250 ).

fig. 170. Clula epitelial multinucleada de una vesicula varicelSica. La microscopia diferencial revela marginacin caracterlstica de ncleos mhiples (x 165).

fig. 171. Clula multinucleada de Reed-Sternberg coloreada con Papanicolaou y examinadil con microscopia de interferencia diferencial . Dc una enfermedad de Hodgkin a predominiO linfocitario. los detalles nucleares se demuestran en tres dimensiones (x 165).

106

Cromosomas humanos

1. Identificacin de cromosomas

En un principio se pens que la cantidad de cromosomas

humanos era 48 (de Winiwarter. IU Painte-47J, 474), hasta que

Tjio y Levan (1956)'" establecieron que el nmero correcto es 46 en las mitosis de cultivos de tejidos, valindose del tratamiento con colchicina y solucin hipotnica. Las clulas somticas normales de los varones tienen 22 pares de autosomas homlogos y los cromosomas sexuales X e y (heterosomas) (fig. 173). Las mujeres tienen dos cromosomas X, adems de los 22 pares de autosomas (fig. 174). Los cromosomas que se ven en la metafase consisten en dos cromtides longitudinales unidas en un punto plido llamado centr6mera. Cada cromtide consiste en un cordn espiral, firmemente arrollado, de cido desoxirribonucleico (ADN), histona y una protena incompleta (fig. 172). Este cordn de desoxirribonucleoprotena (DNP) se llama cromonema. Cada cromtide es dividida en dos brazos por la centrmera (constriccin primaria). La tincin de lacromtide no es uniforme en su longitud, porque existen dos partes, una regin eucromtica que se tie con uniformidad y una regin heterocromtica condensada. En ocasiones hay otra constriccin, adems de la centrmera verdadera, que se denomina constriccin secundaria. Muchas veces el cromosoma acrocntrico presenta la insercin de un botn heteropicntico en el extremo del brazo cono. Cada par de autosomas son idnticos, con excepcin de los cromosomas sexuales. Los autosomas se clasifican de acuerdo con su tamao y su forma, pero, como la longitud de los autosomas difiere segn
Satlite

la preparacin, como se aprecia por el considerable acortamiento de los cromosomas por la colchinizacin, se suelen emplear mediciones relativas. La identificacin de los cromosomas se estandariz en la Conferencia de Denver (1960)."" Los criterios fundamentales para identificarlos se basan en el largo relativo del cromosoma, en la relacin entre el brazo largo y el cono, y en el ndice centromrico.
La longitud relativa de los cromosomas se mide con la frmula: [largo de cada autosomaJlargo total (22A+X)] x 1000 2. Relacin de los brazos: brazo largolbrazo corto
l.
De acuerdo con el Sistema Internacional de Nomenclatura Citogentica Humana (1978). el largo relativo se expresa como porcentaje del largo total de un juego haploide normal. es decir, la suma de las longitudes de los 22 autosomas y del cromosoma X.

Cada cromosoma se puede dividir en dos brazos por la centrmera y su relacin de los brazos es constante. Los

Cuadro 37. Cromosomas humanos (valores medi"os de las dimensiones de los brazos)
Bra:n
CrtlpO Bra : o

Relaci(m de
fos brazos

N"
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
13

farMo

corto

4.72 5. 15 3.82 4.74 4,45 3.64 3,31 3. 18 3.22 3.22 2.98 3.08 3. 10 3.00 2.86 1.92 2,16 2.04 1.1 4 1.29 1.36 1.26 65 .94
3,66

4,36 3.30 3.24 1.8 1 1.68 2.20 1,97 1,78 1.6 1 1.46 1,65 1.38 0.54 0.55 0.50 1.3 1 0.99 0.72 1.08 1.04 0.47 0.42 34.06 2. 14 0.32

1.08 1.56 1. 18 2. 62 2. 65 1.65 1.68 1.79 2.00 2.2 1 1.8 1 2.23 5.74 5.45 5.72 1.47 2.1 8 2.83 1.33 1. 24 2.89 3.00

14 15 16 17 18 19
20

F
Cromonema

G
Constriccin secundaria

21 22
Tolal

X
Y
Fig. 172. Esquerm de una cromtide .. 1

1.64

1. 7 1 5.U

(Infonnc combinado de las conferencias de Dcnve r (1960) y Londres / 1963])

'
107

CITOLOGIA DEL CNCER

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18

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19 20
fiS 173.

I\A
21

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22

t"
XY

lriotipo nol'TNI de un v.arn, con sus cromosomas XY.

valores medios de la relacin de los brazos se consignan en el cuadro 37.

3. El ndice centromrico es un mtodo para representar la posicin de la centrmera con la f6nnula:
brazo corto

por Incorporacin de timidina (ritiada indica el tipo especfico de cromosoma (Patau 486 . 4 "). Los 22 pares de autosomas se clasifican en siete grupos: Grupo A. Comprende los pares 1 a 3, que son los ms grandes de todos los cromosomas . Sus centrmeras son medianas. El cromosoma 1 es el ms grande de este grupo y
tiene una centrmera metacntrica. En ocasiones la constriccin secundaria se ve en el brazo largo. ms o menos a un

longitud de cada cromosoma

Otros criterios adoptados para hacer la identificacin son la presencia de satlites y constricciones secundarias,m. S60I y autorradiografa. La trama de marcacin de los cromosomas l

tercio de la distancia desde la centrmera . El cromosoma 2

tiene una centrmera un tanto excntrica. El cromosoma 3 es el ms corto de este grupo y presenta una centrmera casi metacntrica.

108

"

CROMOSOMAS HUMANOS

1/

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15
G

17

18

~
20
fig.174.

21

22

xx

Cilriotipo normal de una mujer, con sus cromosomas XX.

Grupo B. Los pares de cromosomas 4 y 5 poseen centrmeras metacntricas. El cromosoma 4 es un poco ms largo

que el cromosoma 5. Grupo C. Los pares de cromosomas 6 a 12 y el cromosoma X, que integran este grupo, son ms o menos de igual tamao y de centrmeras submedianas, de modo que es difcil identificar a cada cromosoma. El cromosoma 6 constituye el par ms grande y su tamao es similar al del cromosoma X. En ocasiones el cromosoma 9 presenta una constriccin secundaria distintiva en su brazo"largo. El cromosoma 11 exhibe a
menudo una constriccin en su brazo largo.
.!

Grupo O. Los pares de cromosoma 13 a 15 tienen casi el mismo tamao y sus centrmeras son acrocntricas. Grupo E. Los pares de cromosomas 16 a 18 se identifican
porque el cromosoma 16 posee una centrmera submediana

y existe una constriccin en el brazo largo, cerca de la centrmera, mientras que las centrmeras de los cromosomas 17 y 18 son ms excntricas. Grupo F. Los pares 19 y 20 penenecen a este grupo y tienen centrmeras medianas . GrupoG. Este grupo consiste en los cromosomas 21 y 22 Yen el cromosoma Y. Son muy cortos y acrocntricos, y muchas

<:

109

CITOLOGIA DEL CNCER

veces se comprueba que tienen satlites, con excepcin del

C uadro 38. Notaciones de los cromosomas

/ . Conferencia de Chicago*
AO 122

cromosoma Y.
En la Conferencia de Chicago (1966)'" se adopt un

sistema de notaciones de una o tres letras para representar las

alteraciones de las estructuras cromosmicas (cuadro 38.1). La Conferencia de Pars (! 97 l )'" complet el mtodo des-

x. y
diagonal (1)

criptivo sobre las alteraciones morfolgicas de los cromosomas introduciendo smbolos de nomenclatura, como en el cuadro 38.11. Los signos (+) y (-) significan adicin o prdida de cromosomas y se colocan antes del smbolo para la alteracin de un cromosoma completo y despus del smbolo para designar el aumento o disminucin de la longitud de los cromosomas.
Bandeado

?
ace
cen

die
cnd

h
inv mar mat

Entre ciertos fluorocromos que se fijan al DNA. se introdujeron la mostaza quinacrnica o el dihidrocloruro de quinaerina para demostrar imgenes de bandeado constantes y

p
pat
q

reproducibles;96 se reconocen as unas estriaciones cruzadas fluorescentes a lo largo de los cromosomas, que se denominan bandas Q. La tingibilidad especfica del mtodo Q se basa en el mecanismo de la intercalacin de quinacrina en los pares de bases del DNA; mientras que el contenido alto de A-T acrecienta la fluorescencia, el contenido grande de 'G-C tiene un efecto atenuante. El procedimiento de lincin es exactamente el mismo que para la cromatina Y, salvo la tcnica para la preparacin en la metafase. La designacin para indicar la intensidad aproximada de la fluorescencia es la siguiente:
negativo: flu orescencia escasa o nula plido: como en I p distal mediano: como las dos bandas anchas de 9q inlenso: como e n la mitad distal de 13q brillante: como en Yq distal

~imbolos

Grupos de cromoM>mas N meros de los aulosomas Cromosomas sexuales Separa a las lneas celulares para describir mosaicismo Identificacin dudosa de cromosomas o de la estructura cromosmica Cromosoma explicado en el tcxto o nota al pie Acntrico Centrmera Dicntrico Endorreduplicacin Constriccin secu ndaria o regin de lincin negativa Isocromosoma Inversin Cromosoma marcador Origen materno Brazo corto de un cromo~ollla Origen paterno Brazo largo de un cromosoma Cromosoma anular Satlite Translocacin Duplicacin de la estructura crOlllo!>mica

repetidos

* BI:.RGSMA. D. edir.): "Chicago Conference: Standard ization in Human Cytogenetic!>." White Plain:,: The Nalional Foundation March of Dimes. BD: DAS 11 (2). 1966.

11 . Conft:rellcia de Pars** A Cambios recomendados en la nomenclatura tle la Conferencia de Chicago l . Los signos + o ~ se colocan (III /('S del signo respect ivo. donde sign ifican cromosomas enteros adicionales o fa ltantes . Se colocan despus de un smbolo para denotar aumento o disminucin de longitud . Los au mentos o disminuciones de la longitud dc los eslrccha mienlos secundarios o las regionc!> con tincin negativa. se di!>tinguen de los aumentos o di~minuciones dc la longLtud del brazo por otras allcracione!> estructuralCl>. colocando el smbolo 11 entre el smbolo del brazo y el signo + o ~ (p. ej .. l6qh +) 2. Todos los smbolos para los reordenamiento:. van antes de la designacin del o los cromosomas afectados en el ordenamiento, y el o los cromosomas reordenados siempre se colocan entre parentesi,. p.ej . . r ( 18). i (Xq). die (V). B. Smbolos de nomenclaturd adic ionales recomendados del BOITamiento dcr Cromosoma derivativo du p Duplicacin Insercin ns LOV in s In sercin invertida rcp Translocacin recprocat rcc Cromosoma rccomhinanh! mb Translocacin robcrtson ian;. t ("fu~.l~n l~ ntric ") lan Translocacin en lndemt ter Terminal o tinal ("pter" para final de brazo corto: "qter" para final de brazo largo) Rotura (no reunin. COIllO en un borramiento termina l) Rotum y unin Desde arriba

Mtodo de tincin

1. Hganse preparados secados al aire (vase pg. 117). 2. Tiase con mostaza quinacrnica (0.05 u.glml, pH 7, 20 min) o dlhidroeloruro de quinacrina (0.5 %. pH 4,5. 15 min) a 20" C. 3. Enjuguese y mntese e n agua desyodada de pH .5. 5-6.

Bandeado G

Las tinciones con solucin de Giemsa despus de diversos tratamientos previos se denominan mtodos de bandeado G. Estos mtodos producen unas bandas constantes que se denominan bandas G y tienen la ventaja de que los portaobjetos coloreados se pueden guardar como preparados pennanentes y se puede hacer una nueva tincin despus de haber analizado el bandeado G. Muc has veces como tratamiento previo se hace una incubacin y digestin enzimtica. Un prerrequisito del bandeado G es detenninar las condiciones de lincin en el propio laboratorio; se dice que los portaobjetos se pueden dejar 2 o 3 das en un ambiente bien seco despus de haber preparado los portaobjetos con los cromosomas, pero no se pueden almacenar ms de dos meses . Es ms fcil obtener resultados constantes si los portaobjetos se calientan de antemano una hora a 37" C.

*'"

BH;G!)~lA. D. (diL):' Pari Conferencc ( 197 1): Standardli'atioll LO Human Cytogcnclics . WhHC Plain!>: The Natiollal FuundatLtlll-March of Dime .... BD: OAS VIII (7). 1972 . t Optativo cuando !'oC desea mayor prcl'isin que la que proporciona el u~n de la f que rt!comicnda la Con1crcnci:.t de rhir~on

Mtodo de digestin con tripsina (Seabright)'"

l . Preparacin. Los preparados de cromosomas secados al aire se pasan 3 a 4 minulos por solucin hipotnica de ClK 0,075 M a 37" C.

l/O

CROMOSOMAS HUMANOS

10

11

12

13

14

15

16

17

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1 ;

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22

19

20

21

In
Y

Fig. 175. Representacin diagramtica de las bandas de los cromosomas observadas con los mtodos de lindn Q, G YR; la centrmera slo es representativa del mtodo de lindn Q. (Bergsma, D. (dir.): "Paris Conference (1971): $tandardization in Human Cytogenetics". White Plains: The National Foundation-March of Dimes, BO: OAS VIII (7), 1972.)

Bandas Q Y G negativas o de tincin plida Bandas R positivas

Bandas variables

Bandas Q y G positivas Bandas A negativas

111

CITOLOGIA DEL CNCER

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Fis. 176.

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Cllriotipo femenino nonnal. BiI_JIdo G.

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20
Fig.l77.

.-,.
21

19

J, 22

XV

lriotipo masculino noll1Yl. Bandeado G.

2.

Tratamiento con tripsina ... Digestin en solucin isotnica de cloruro

0

de sodio con tripsina (Oifco) al 0,25 % 10 a 60 segundos a temperatura ambiente o hasta 37 C . 3. Tincin . Colorante de Leishman (BDH ) diluido con buffer a, pH 6.8 (l :4)" durante 3 a 4 minutos . 4 . L3vado en buffer , secado, enjuague en xilol y montaje .
.. Se puede usar tripsina cruda disuelta en solucin de Hanks sin Ca "" ni Mg ... La solucin de Hanks tambin se usa para enjuagar. La duracin del tratamiento depende de las preparaciones; cuanto ms tiempo estn almacenados los portaobjetos. ms durar el tratamiento. Con temperatura ms baja , el tratamiento ser ms prolongado. .. Solucin de Giemsa al 2 % (5 a 10 minutos) diluida con buffer de fosfato a pH 6,4 . Se obtienen buenos resultados.

Mtodo de incubacin: "tcnica ASO" (Summer ) col. J'"

l . Preparacin. Los preparados de cromosomas secados al aire se pasan 3 a 4 minutos por solucin hipotnica de CIK 0.075 a 370 C. 2 . Incubacin. lncbese en 2 x SSC (CINa 1,5 M , 87,7 g/litro + citrato trisdico O, 15 M, 44, I g/litro, ajstese a pH 7 con NaOH 1N Y luego dilyase a la concentracin que se desee con agua destilada) una hora a 60" C. Con posterioridad enjuguese en agua destilada. 3. Tincin . Una hora y media con solucin Gurr' s Giemsa R 66 regulada (Gurr's Giemsa T66. I mI para 50 mi de buffer de pH 6 ,8 preparado con 105 comprimidos de buffer de Gurr) .

1/2

CROMOSOMAS HUMANOS

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20
Fig.178.

21

22

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xy

Cariotipo de un varn con sfndrome de Down. Ntese la trlsoma 21.

Bandeado R Dutrillaux y Lejeune l49 idearon una tincin peculiar con Giemsa que presenta imgenes de bandeado invertidas, en comparacin con las bandas G; las bandas oscuras pertenecen a las regiones de los cromosomas donde los mtodos G producen reas claras. La nica excepcin es el 9qh, que se tie poco con los mtodos de tincin R y G. Esta es una tcnica sencilla en que se hace tratamiento previo incubando en buffer de fosfato (pH 6,5, calentado 10 minutos a 87" C. antes de hacer la coloracin de Giernsa. Bandeado

anormal especfico del mongolismo. El anlisis cromosmica es til para resolver el origen de las anomalas sexuales porque se sabe que las pacientes con sndrome de Tumer negativas para la cromatina sexual tienen una constitucin de cromosomas sexuales XO y que los pacientes con sndrome de Klinefelter, que es positivo para cromosomas sexuales, tienen un cariotipo XXY. Tambin se detectan anonnalidades de los cromosomas autosmicos. Entre las aplicaciones clnicas amplias figuran el diagnstico diferencial del intersexo, las investigaciones de la infertilidad masculina y femenina, el diagnstico diferencial de las discrasias sanguneas, el diagnstico diferencial de la disproteinemia sangunea y la deteccin de clulas malignas.
Anormalidades autosmicas

Los mtodos de tincin e que describieron Arrighi y Hsu .!~ y Yunis y col. 729 son para demostrar la heterocromatina centromrica y sus constituyentes haciendo tincin de Giemsao Las bandas ofrecen un buen entena para identIficar varios cromosomas humanos, corno Al, e9, EI6 y los acrocntricos, aunque no en fonna individual.

Mtodo de Arrighi y Hsu

1. Trtense los portaobjetos con ClH O.2N a temperatura ambiente 15 minutos y despus enjuguese 3 veces con agua destilada. 2. Trtense los portaobjetos 2 minutos con NaOH 0.07 N. 3. Enjuguese con alcohol etlico (70 %-95 %-absoluto 3 veces 5 minutos cada uno) y squese al aire 4. Colquese el portaobjeto horizontalmente con el lado de las clulas arriba en una cmara hmeda. y agrguese 2 x u 6 x SSC al rea celular del portaobjeto. Cbrase la solucin con cubreobjeto. 5. Incbese en la cmara hmeda 16 a 20 hora~ de 60 a 65 C. 6. Enjuguese en 2 x o 6 x SSC (3 veces. 5 minutos cada vez), alcohol etlico al 70 % (3 veces. 5 minutos cada vez). al 95 % (3 veces, 5 minutos cada vez) y despus squese al aire . 7. Tase con solucin de Giemsa regulada a pH 6.8.

2,

Uso del anlisis cromosmico en clnica

El anlisis cromosmico se usa mucho en clnica mdica desde que Lejeune y col. 364 demostraron en 1959 el cariotipo

Sndrome de Down (mongolismo espordico, trisoma 21). Langdon-Down describi un retardo mental (mongolismo) asociado con estrabismo, cataratas, talla escasa, braquicefalia, occipucio plano, epicanto, fisuras palpebrales oblicuas , lengua Esurada, paladar estrecho y alto, nariz corta, meique corto y curvo, y lbulos de las orejas anormales. Adems son frecuentes las cardiopatas congnitas, la atresia duodenal y la leucemia. Los pacientes con este sndrome tienen 47 cromosomas, con un cromosoma acrocntrico muy pequefio que pertenece a G, (cromosoma 21) (fig. 178). Desde el punto de vista etiolgico, lo ms probable es una no disyuncin primaria en las gnadas de progenitores normales, en particular en madres mayores de 35 aos. Sndrome de trisoma D (sndrome de Patau). Este sndrome raro por no disyuncin primaria de cromosomas del grupo O fue descripto por Patau y col. 4g1 . 4~9 en 1960. El sndrome consiste en retardo mental, arrinencefalia, frente inclinada, defectos oculares , orejas de implantacin baja y malformadas, paladar y labio hendidos, polidactilia y/o sindactilia , rnalfonnaciones cardacas, hemangiornatosis capilar, etc.

1/3

CITOLOGA DEL CNCER

Sndrome de trisomia E (sndrome de Edwards) . Edwards y col. (1960)'" describieron el complejo de anomalas congnitas que se asocia con trisoma de uno de los cromosomas del grupo E. Los rasgos clnicos representativos son cabalgamiento de los dedos de las manos, orejas mal formadas de implantacin baja, mandbula pequea, defecto del tabique interventricular, malformaciones renales , divertculo de Meckel, etc . Este sndrome se atribuye a una no disyuncin primaria en las gnadas de los padres.
Cromosomas en las neoplasias malignas

Los cromosomas de las neoplasias malignas son distintos a

los normales, no slo en cuanto a cantidad sino a constitucin. Puede ocurrir aneuploidia por un error de la mitosis m y estas clulas se consideran no viables. La irradiacin produce con facilidad anomalas transitorias del cariotipo. * El anlisis estadstico de aneuploidia y poliploidia corrobora el diagnstico de neoplasia maligna hasta con una

mas vara en los cnceres primarios humanos entre la hipodiploidia y la seudotetraploidia, pero en los derrames es frecuente encontrar clulas de ploidias altas mayores de 92 cromosomasJO,_WI por endomitosis o endorreduplicacin. En general , la aneuploidia de los tumores secundarios tiende a ser ms llamativa que la de los tumores primarios. La aparicin de cromosomas marcadores es caracterstica de los tumores malignos. 370 Aunque en las neoplasias humanas no se determinaron anormalidades cromosmicas persistentes en el anlisis cromosmico convencional, excepto la deplecin de los grupos D y G Y la adicin del grupo C , con las tcnicas de bandeado recientes se demostraron cambios adicionales como prdida O borramiento de tipo Ph ' del N 22 en el mcningioma, iso 17q en el Iinfoma maligno. banda terminal adicional del N 14 Y translocacin entre el N' 8q - Y 14q + en ellinfoma de Burkitt. 3il

Cromosomas en la leucemia
En la leucemia es preferible estudiar directamente la mdula sea porque los cultivos TI virro no representan siempre clulas leucmicas42'. 3~ y se prestan para el desarrollo selectivo de determinadas clulas no malignas. La mdula sea normal tiene modos diploides bien distintivos que contienen alrededor del 12,2 0 ,8 % demetafasesaneuploidcs. '~ Los estudios cromosmicos de Sandberg y col. , basados en cuatro tipos histolgicos de leucemia, revelaron que en la leucemia mieloblstica aguda el cuadro cromosmico se agrupa justo en tomo de la diploidia, mientras que en la leucemia linfoblstica aguda se halla muy extendido. '" En la leucemia mielgena croica, Nowell y Hungerford (1961) hicieron la primera descripcin de un borramiento de una parte del brazo largo de un cromosoma G" y le dieron el nombre de "cromosoma Filadelfia" (Ph l).m Este Ph i peculiar ocurre en la mayora de los casos de leucemia mielgena,?OJ aunque sta sea tratada, pero falta en la reaccin leucemoide y en los trastornos mieloproliferativos. m Merced a un reciente mtodo de tincin Q se comprob que el Ph ' no penencce al cromosoma 21 , sino al 22 , y se asocia con translocacin de G 22 a C 9 . Rowley'" demostr translocacin entre G 22 YG 9 en 9 pacientes con leucemia mielger.a crnica (LMC). pero la translocacin del segmento faltante de G 22 no es especfica y puede ocurrir con otros autosomas. :!ti> Adems de la alteracin de un solo cromosoma clave en la LMC , haciendo tcnicas de bandeado en la fase blstica de la LMC se comprob que ocurren anormalidades adicionales. en panicular 1) cromosomas Ph ' dobles. 2) C 8 adicional y 3) sustitucin de uno de los E 17 por un iso 17q. Sin embargo. recurdese que la radioterapia o el tratamiento con drogas radiomimticas reduce la incidencia del cromosoma Ph i 661. 6bl Y tambin induce anomalas cromosmicas. La incidencia del cromosoma Ph i debe determinarse mediante el anlisis cromosmico directo de la mdula sea. y se dice que en los casos no tratados llega a ser del 95 % (Eggen , 1965). '" La rara variedad Ph ' negativa seguiria una evolucin clnica bastante benigna. Una vez establecido el anlisis cromosmico , la variacin repentina del cariotipo puede anunciar una crisis blstica aguda. ().I9 En la leucemia mielgena aguda se ven a veces cromosomas extras en el

pequea cantidad de cromosomas si se descubre una aberracin cromosmica evidente. En algunos casos con clulas seudodiploides , las diferencias en la distribucin del cariotipo pueden indicar malignidad. Para la aplicacin prctica del anlisis cromosmico en clnica medica son tiles los derrames corporalesXls . 310 y las clulas de la sangre perifrica o de la mdula sea. ss... 6S9 Neoplasias malignas. En las mitosis anormales ocurren aberraciones importantes en la cantidad y estructura de los cromosomas, como translocaciones , roturas, no disyunciones , endorreplicaci6n, inversin , fusin anormal , borramiento, etc . Las clonas de clulas malignas JIUI varan desde la hipodiploidia hasta la hipenetraploidia. Las anonnalidades estructurales de los cromosomas no son caractersticas para tumores individuales, pero cada tumor puede tener un tipo de proliferacin singular y representar la lnea clonal predominante mediante seleccin de algn nmero modal. 2f>1. 131 En la carcinognesis, la neoplasia maligna primaria se caracteriza por poseer muchos tipos de clulas tumorales que tienen cariotipos distintos. De conformidad con las alteraciones ambientales del husped , interviene el mecanismo de seleccin adaptativa y as se establecen las clulas clonales .)89 La seleccin de lneas c10nales puede relacionarse con el tratamiento304 S63 y/o con la ecologa. No es infrecuente que los tumores malignos produzcan cromosomas anmalos excepcionales, como cromosomas anulares , cromosomas extraordinariamente grandes y cromosomas con varias centrmeras, que se llaman cromosomas marcadores (fig. 180) (Hsu , 1962; Moorhead, 1962). A pesar de la fluctuacin numrica, en ocasiones los marcadores se mantienen .ss. Los estudios cromosmicos de los derrames corporales revisten utilidad prctica en citologa clnica . Los cultivos de algunos derrames malignos exhiben el modo diploide , pero tambin aparecen los modos secundarios que individualizan al tumor.D. m La distribucin del nmero modal de cramoso El mtodo del hemocultivo . en que los linfocitos son tiles como clulas atacadas , exhibe una mayor incidencia de aberraciones cromosmicas a mayor exposicin a la radiacin ionizanle . Tambin es notable que las aberraciones cromosmicas establcs. como cromosomas monocnuicos anormales. persistiesen hasta varios aos despus de completarse la radioterapia .

1/4

CROMOSOMAS H UMANOS

(flecha).

Fig. 179a.

Cromosoma Ph i en la leucemia miel6gena crnica. ste es un cromosoma acrocnlflCO pequeo y se lo considera una forma agotada de cromosoma 22

9/ 22

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22Ph '

~ig. 179b. Cariotipo de un varon con leucemia mielgena cr6nica. Ntese el cromosoma Ph i y 5U traslOClcin con e 9. M todo del bandeado G. (Gel"tilcza del doctor Mkhiko Okada . Dep. de Medicina Interna , Colegio Mdico de MUieres de Tokio. Tokio.'

grupo C. )2, NII. ~37 La ocurrencia de cromosomas faltantes en el grupo e se mencion con mucho menos frec uencia,t>&7 pero no hay evidencias de que estos casos representen un subgrupo distinto desde el punto de vista clnico. Las clulas sin Ph i se explican as: En trminos citogenticos . pueden formarse tres tipos de
J

cl ulas: 1) seudodiploides con un Ph ', 2) seudodiploides con dos Ph' y 3) diploides nOnTIales sin Ph '. En raros casos estas ltimas derivan de la doble no disyuncin del grupo de pares G y fusin de clulas diploides , seguida por mitosis tetrapolar.6oI9 A diferencia de la LMC , la leucemia mielgena aguda

1/5

C1TOLOGIA DEL CNCER

IJI
c+xx

flA 3A I4 l fll l
I
D
F

a-

~
E

III RI '"

fig.180.

.'f .
M

'"
Cariotipo anormal que contiene 78 cromosomas en un caso

1I
largos del cromosoma 1 o del cromosoma 2. Benirschk <16 e denomin a los cromosomas "marcadores" anormales cromosomas "W",

de derrame peritoneal por adenocarcinoma de ovario. la mayorra de las clulas anal izadas estn distribuidas en la gama triploide desde 65 hasta 84 (7 8.7 'lb). Hay cromosomas marcadores de tipo submed iano (flechas ).

Cerca de la mitad de los pacientes con LMA presentan un cariotipo nonnal. Los restantes se caracterizan por anormalidades en uno o ms de los cromosomas 7,8,9 Y 21. Segn los datos recogidos en 279 pacientes con leucemia no linfocitaria aguda en el Primer Congreso Internacional sobre Cromosomas en laLeucemia , se detectaron + 8 (22 casos), -7 (20 casos), t (8q - ; 2lq +) (11 casos), t (15q +; l7q -) (9 casos) y t (9q +; 22q -) (5 casos).' " En la leucemia aguda no es inusual la falta de un cromosoma X461 o del Y. 57'

(LMA) no exhibe aberraciones cromosmicas constantes.

-yA), exhibe un cromosoma grande extra, 1Il . 2W. 291. 48.5 s~gn se confirm desde la primera descripcin de Bottura y col. (1961)" Parece ser que es un isocromosoma de los brazos

liferativa sistmica del tejido reticular asociada con macroglobulinemia (monoclonal en los componentes M de '10 y

La macroglobulinemia de Waldenstrom, enfermedad pro-

Habr que investigar mejor esta cuestin porque se propu-

JJ6

CROMOSOMAS HUMANOS

'J . .... iJese el sed imento celular con) a 5 m i de solucin de Camoy ( 1 pane de cido actico glacial y 3 partes de alcohol metlico absoluto) del siguiente modo:

,"
Fil. 181 . Clula con 154 cromosomas demostrados en el mismo caso. Alrededor del 15 % de las clulas exhiben una cantidad muy grande de cromosomas \> 150). Esto se debera a endom itosi s o endorreduplicac in. quc cs freC uen!e l'n los derrames mal ignos.

Primer paso . Virtase solucin de Camoy con lentitud a lo largo de la pared del tubo y djese en reposo 10 minutos . Luego centrifguese 5 minutos a 800 rpm. Segundo paso. Agrguese solucin de Camoy y djese en reposo )0 minutos. Vulvase a centrifugar 5 minutos a 800 rpm y descrtese el sobrcnadante. . Tercer paso. Repetir e l segundo paso . 10. Agrguese una pequea cantidad de solucin de Camoy ~unos 0,2 a 0,5 ml~ para que la solucin quede un poco turbia, y revulvase con suavidad. 11. Depostense 3 o 4 gotas de la suspensin celular as obtenida en un portaobjeto de vidrio preparado en alcohol fro al 50%. Psese el portaobjeto con rapidez por una pequea llama para evaporar el alcohol. 12. Squese por unas 12 horas . Colorese con e l mtodo de Giemsa ocon la reaccin de Feulgen. Nota: Los pasos 2 y 3 se pueden abreviar.

Tcnica del aplastamiento

Procedimiento : Malino y N ishimura (l952Y".1 introdujeron la tcnica combinada del tratamiento con agua y aplastamiento . En lugar de agua , Hsu recomienda la so luc in hipolnica de cloruro de sodio (1952) . m La tcnica del tratamie nto salino es exactamente la misma que en el mtodo secado al aire . 1-8. Vase la tcnica del secado al aire . 9 . Agrguese una gota de solucin colorante de dalia actica a una gota del sedimento celular depositado en un portaobjeto de vidrio. La solucin colorante de dalia actica se prepara disolviendo violeta dalia al 0,75% en solucin de cido actico a l 30%. Se hierve por I o 2 minutos, se enfra y se filtra . 10. Presinese con suavidad el ponaobjeto con e l pulgar para aplastar los cromosomas. 11. Cirrese el borde del cubreobjeto con blsamo parafinado o con cemento Kr6nig (Fisher Scicntific Ca . , Piusburgh , Pa . ).

sieron algunas observaciones confirmatorias y tambin aparecieron publicaciones negativas. En pacientes con mieloma mltiple se presentaron escasas evidencias de anomalas

cromosmicas. 291
3. Tcnica del anlisis cromosmlco

Anlisis cromosmlco directo a partir de mdula sea Anlisis cromosmlco directo a partir de derrames

Tcnica del secado al aire

Procedimiento:
1. Centrifguense los derrames frescos a 1000 rpm 5 a 10 minutos y

Como las clulas de la mdula sea presentan abundantes mitosis es preferible hacer un preparado directo l '~ para estudiar la leucemia. No hace falta tratar con tri psi na y tampoco esterilizacin absoluta .

descnese el sobrenadanle.
2. Agrguese medio Te 109 0199 (Difco Lab. Detroil. Mich.) 3 a 5

veces al sedimento celular.

3. Adase suero de bovino, alrededor del 10%. al volumen (Ofa] del

medio .
4 . Colchicincese el material para que no se fonnen husos y promover la dispersin de los cromosomas en metafase. Virtanse I O 2 gotas de colchicina cada 3 a 5ml de medio. En el mtodo direclO . psese el sedimento celular a 2 mi de solucin salina balanceada con colchicina (concentrac in final : 0.1-0,2 ~glml). En lugar de colchicina se puede usar colcemid (0,05
~ g/ml ) .

Solucin madre de colchicina: Preprese colchicina al 0,00 1% en solucin salina balanceada estri l (lO ~glml) y a lmacnese a 4OC . 5. Incbese 2 horas a 37"(:. 6. Centrifguese a 800-1000 rpm 5 minutos . 7. Suspndase e l sedimento celular 15 minutos e n soluci n hipot nica e n un vo lumen 2 a 5 veces mayor. a) Solucin hipotnica de cloruro de sodio (0 ,4% ) b) Solucin de citrato de sodio al 0,5% c) Agua destilada Nota: La eleccin de la solucin hipotnica es cuestin de pre ferencias personales . En el laboratorio de este autor se usa una soluc in hipotnic a consistente en 0, 1 g de ClK. 0,1 g de glucosa. 0,2 g de CINa y 0.5 g de citrato de sodio en 100 mi de agua destilada. Esto se almacena en el refrigerador a 4"C. 8. Vulvase a centrifugar 5 minUlOS a 1000 rpm y descrtese el sobrenadante .

Fig.182.

Cromosoma en metafase preparado con la tcnica del aplastamiento.

//7

CITOLOGA DEL CNCER

Procedimiento:
l. Aspfrense unos 0.2 a 0,5 mi de mdula eSlcmal , de cresta ilaca otibial con una jeringa que contenga 1 mi de heparina y depos rtese en 2 ml de solucin salina balanceada con colchicina (O,3-0,5-y/mI). 2 . Psense [as clulas de mdula sea al segundo cambio de solucin de colchicina lras un centrifugado suave (5 minutos a 500 rpm). Djese una hora a temperatura ambiente . 3. Recentrifguese 5 minutos a 500 rpm. Retrese el sobrenaaall.e, agrguense 2 a 3 mi de solucin hipotnica (citrato de sodio al 1% en agua destilada) y djese 20 minutos a temperatura ambiente. 4. Centrifguese 5 minutos a 500 rpm y retrese todo el sobrenadante. Agrguense 5 mi de solucin de Camoy (alcohol-cido actico 3: 1). resuspndanse las clulas agitando con suavidad y djese 5 minutos. Reptase el procedimiento. 5. Tras retirar el sobrenadante, agrguense 0.5 mI de solucin de Camoy para que la suspensin de las clulas quede turbia. 6. Depostense 3 o 4 gotas de esta suspensin celular en un portaobjeto de vidrio limpio preparado de aOlemano con alcohol fo al 50%. Psese el portaobjeto a travs de una pequea llama . 7. Squese unas 12 horas y colorese con Giemsa . Nota: Antes del tratamiento con colchicina. se puede cultivar unas 18 horas en medio TC 109 que cOnlenga suero de bocino al 10% y 0.1 mg de heparina . Sin embargo. el cultivo in vitro puede dar resultados no representativos a causa del desarrollo no selectivo de ciertos tipos de clulas.

sobre una pequea llama y la tincin, son id nticos a los del mtodo directo para mdula sea y derrames.

4.

Tlncln de las reglones organizadoras del nuclolo Mtodo del bandeado N

Matsui y Sasakp~5 desarrollaron una nueva tcnica tintorial para demostrar las regiones organizadoras de los nuclolos tras la extraccin de ambos cidos nucleicos e histonas. Los extendidos secados al aire se incuban 30 minutos a 85-9"C en cido tric1oroactico al 5%, se enjuagan brevemente con agua corriente y se reincuban 30 a 45 minutos a 6"C en C1H 0,1 N. Los extendidos bien enjuagados se colorean con Giemsa regulado con fosfato (diluido 1:10) (pH 7), En las regiones satlites de los cromosomas acrocntricos se demuestran unos puntos rojos purpreos distintivos. Los nuclolos en interfase tambin son positivos para esta tincin (fig, 33),
Mtodo de tlncln argntlca

Tcnica del cultivo de leucocitos de sangre perifrica

Los leucocitos mononucleares separados de la sangre perifrica poseen actividad mittica en el cultivo de gradiente; en consecuencia, para estudiar los cromosomas humanos se puede hacer el anlisis del cariotipo de los leucocitos de la sangre perifrica, Esta tcnica fue ideada por Moorhead y col. en 1960,'" Procedimiento:
l . Extriganse en condiciones aspticas 10 mi de sangre venosa con una jeringa estril cargada con O, -0,2 mI de heparina . La sangre total heparinizada se puede almacenar 12 a 24 horas a 50C antes de separar los leucocitos. El paciente debe estar en ayunas porque de lo contrario las muestras no producen cultivos satisfactorios. 2. Djese la sangre a temperatura ambiente I a 2 horas . El sobrenadante que contiene los leucocitos se puede separar de los eritrocitos medianle decantacin . 3. Agrguese TC 109 o 199 (Difco) al sobrenadanteen una proporcin de 3 a 1. El sobrenadante contiene alrededor de 12 x 1()6 GBS por mI. Agrguense 0,02 mi de penicilina (100.000 unidades/mI) y 100 mglml de estreptomicina. 4. Agrguese el 10% de suero de bovino al medio de cu ltivo. 5. Agrguense 0.2 mI de PHA (fitohemaglutinina) tipo M porcada 10 ml de medio de cultivo. 6 . lncbense los cultivos 72 horas a 370C en un frasco de cu ltivo TD-15 con tapn . Al tercer da , cuando se cumplen las 68 horas. adanse unas 3 gotas de solucin de colchicina por cada mI de medio de cultivo, para obtener una concentracin final de 0,4 "Y/mi. 7. Colquese el medio de cultivo en un tubo de centrifuga y centrifguese 5 minutos a 800 rpm. 8. Agrguese al sedimento celular 3 a 5 veces su volumen de solucin hipotnica y djese en reposo 20 minutos a temperatura ambiente. La solucin hipotnica se prepara disolviendo en lOO mi de agua destilada O, I g de CIK . 0. 1 g de glucosa. 0.2 g de ClNa y 0,5 g de citrato de sodio. Los pasos siguientes. como la adicin de fijador de Camoy. la fijacin

Hace poco se desarroll una tcnica de impregnacin argntica como tincin especfica para las regiones organizadoras de nuclolos. 1Xl.7SI No se sabe con claridad si el material argntico positivo es el componente cido de la protena ribonucleica del ribosoma del nuclolo y concuerda con exactitud con el material que se demuestra con el bandeado N; el material teido con plata no es un componente del cromosoma propiamente dicho, sino que est en las regiones circundantes del organizador del nuclolo en actividad, Se pondran de manifiesto los organizadores nucleolares que trascribiran el RNAr junto con la sntesis de RNAr, La sustancia argntica acumulada en la profase se dispersara hacia los organizadores nucleolares de los cromosomas acrocntricos en la metafase. Schwarzacher y col. m mencionan que la tingibilidad argntica del nuclolo de los ncleos en interfase, concuerda con la funcin de los organizadores nucleolares. Mtodo tintorial de Howell y Black
1. Depostense en el portaobjeto 4 gotas de solucin argntica l. consistente en 4 g de NO)Ag y 8 mi de agua desyodada, y cbrase con un cubreobjeto. 2 . Djese el portaobjeto 3 a 5 minutos a 68"C en un calentador para portaobjetos. 3. Squese el portaobjeto, retfrese el cubre y enjuguese con agua corriente desyodada. 4 . Absrbase con papel secante y squese. 5. Depostense 2 gotas de formol al 3% neutralizado con cristales de acetato de sodio y dejado en reposo por lo menos 3 das ames de usar, y tambin depostense 2 gotas de solucin argmica 11 (4 g de NO)Ag disueltos en 5 mi de agua desyodada y 7,5 mi de NH 4 0H). 6 . Colquese un portaobjeto y obsrvese hasta que aparece una tincin apropiada . 7. Squese el cubreobjeto y enjuguese bien con agua coniente desyodada.

118

Cromatina X

Barr y Bertrarn (1949)]9 ..-0 encontraron un cromocentro grande en las clulas ganglionares de la gata. Aunque en un principio se lo consider un satlite nucleolar vinculado con el nuclolo, en investigaciones ulteriores se confinn6 que este elemento, denominado cromatina sexual, se halla ntimamente emparentado con la cara interna de la envoltura nuclear y se reconoce en la hembra humana. As se introdujo la tcnica del extendido bucal como recurso til para establecerel sexo gentico (Moore y Barr, 1955)'" Desde 1969 se comprob que los cromosomas Y con h.eteropicn6ticos en los ncleos masculinos en interfase y se reconocen corno unos puntos brillantes a la tiocin con quinacrina. En consecuencia, se puede establecer el sexo nuclear gentico empleando colorantes para cromatina X y cromatina Y. Es conveniente usar el trmino cromatina X o cuerpo X en vez del de cromatina sexual al referirse a las clulas somticas fememnas.

1. Configuracin de la cromatina X La cromatina X (cromatina sexual, cuerpo de Barr) mide unos 0,7 X 1,2 jl., es planoconvexa o triangular, y su base ancha est aplicada contra el borde nuclear (fig. 183). Por lo general su configuracin es s lida, pero a la observacin detallada se reconoce una estructura bipartita'wl.41t1 consistente en dos masas hemisfricas ntimamente adosadas entre s. Sato36~ observ una detallada estructura de cromatina sexual que forma dobles anillos con un lado abierto o figuras semi-

circulares. Aunque no ha descripto con detalle la ndole de esta estructura cromatnica. las ilustraciones originales ~on sugestivas de una configuraci n de un c romosoma X plegado (fig. 187). En lo tocante al origen de la cromatina X se han postulado ciertas conjeturas de que en los varones el nico cromosoma X es demasiado pequeo corno para verse o es inhibido en su condensacin heteropicntica por la presencia del cromosoma Y. Ahora se acepta en forma universal la postulacin"21 de que un cromosoma X de la hembra es metablicamente inactivo y se ve durante la fase intermittica. 1\I() .4 1 ~ .!tJ Oh no y col.4~"'-' confirmaron la - ndole cromosmica X nica del cuerpo de Barr y sealaron que uno de los dos cromosomas X de la hembra o el nico cromosoma X del macho se comportan funcionalmente de la misma manera que un autosoma. o sea que es isopicntico o eucromlico, mientras que el segundo cromosoma X de la hembra se condensa mucho formando la cromatina X. En un recuento prctico, la cromatina X debe leerse como positiva cuando est en el borde nuclear sin espacio entre medio y mide alrededor de 1 ..a. como tamao normal. Se deben elegir clulas pavimentosas intermedias o parabasales bien preservadas. La tingibilidad basfila exactamente idntica a la de la membrana nuclear es de suma importancia para su identificacin. Cuando se estudian extendidos atpicos o malignos no se deben evaluar los ncleos picnticos ni degenerativos que presentan considerable condensac in de cromatina junto al borde nuclear.

fig.183. Racimo de clulas endocervicales normales que presentan cromatinas X de la misma tingibilidad y forma. En la prctica. las heterocromatinas que exhiben figuras similares y estn dentro de los ncleos no se cuentan como positivas. lincin con tionina .

Fig.184. Cromatinas X en clulas somticas normales. Ntense las cromatinas XIriangulares uniformes a lo largo del borde nuclear. lind n con tionina . Clulas endocervicales vistas con mayor aumento.

1/9

CITOLOGA DEL CNCER

fiS. 185. Ncleo de una clula superficial ciaofjla normal de la pared vaginal. Ntese una cromatina X condensada, vista con el campo muy iluminado (flecha ), Tincin de Papanicolaou ( x 6000).

Fig. 186. Cromatina X en el borde nuclear con una estructura sugestiva de dobles anillos semicirculares. Ncleo de la figura 18S. Observacin con Iumina~ cin oblicua polarizada sobre fondo oscuro (x 6000).

fiS.187. Parte ampliada de la cromatina X del mismo ncleo. Adems de la estrUClU ra anular doble, parte del cromosoma X aparece aplicada sobre la mem~ brana nuclear ( x 10.000). (Gentileza del seor Sato, A., Departamento de Investigaciones Tcnicas de Nichimen Ca. , Osaka .)

Fig. 188, Figura en colores de la cromatina X observada con iluminacin oblicua polarizad .. sobre fondo oscuro. Ncleo de la figura 18S.

2.

Significacin de la prueba de la cromatina

J(

La tcnica del anlisis cromosmico de los cultivos de mdula sea ha mejorado tanto que en la actualidad se hace como rutina para estimar los cromosomas X o Y. Y tambin los autosomas . Sin embargo, el mtodo sigue siendo complejo e insume mucho tiempo. El sexo gentico se expresa por la presencia o no de cromatinas X e Y en los ncleos de las clulas somticas. La prueba del sexo nuclear o cromatina X es sencilla y se hace con facilidad en el laboratorio del consultorio del mdico. La evidencia de que un cromosoma

X por cada juego cromosmico diploide es eucromtico y de que todos los cromosomas X remanentes son heteropicnticos. es valedera para detectar cantidades anmalas de cromosomas X. La cantidad de cromatinas X es una menos que el nmero de cromosomas X, mientras que la cantidad de cromatinas Y corresponde directamente a la cantidad de cromosomas y que hay en la clula somtica. La frecuencia de cromatinas X positivas en las mujeres nonnales est comprendida entre el25 y el45 %; el valor testigo normal se debe establecer en el propio laboratorio utilizando siempre el mismo procedimiento de fijacin y tincin.

/20

CROMATINA X

3.

Hermafroditismo

arroja una constitucin cromosmica XY. lll La inteligencia es normal .

Sndrome de Turner

Intersexo significa que el sexo fenotpico no es el mismo

que el sexo gentico verdadero. El intersexo se clasifica en hennafroditismo verdadero, en que hay gnadas mixtas coEl sndrome de Tumer (disgenesia gonadal pura), descrito por Tumer (1938)'" en mujeres con inversin sexual, se

mo ovotestculos. fenotipo femenino de seudohennafroditismo femenino con ovarios solamente. La mayora de los casos de hennafroditismo verdadero son positivos para cromatina
sexual (hennafroditismo verdadero XX). El seudohennafro-

caracteriza por enanismo, infantilismo sexual, cuello membranoso congnito y cubitus valgus ."" Adems de este sn-

ditismo femenino sin causa evidente, es decir, descartando virilizacin honnonal, es una gran rareza y es cromatina
sexual positivo. m El seudohennafroditismo masculino, en cambio, es ms frecuente que el seudohennafroditismo fe-

menino. Las grandes diferencias en la incidencia se deduciran de las influencias honnonales durante el desarrollo de

drome , a veces se observa coartacin de la aorta y linfedema perifrico. La mayora de estas pacientes carecen de cromatina sexuall4O716 y tienen una constitucin cromosmica XO, con un nmero modal de 45 como prototipo. 186 Puede haber algunas excepciones con mosaicos,366 como
45XO/46XY ,"" o 45XO/46XY/47XYY ." En los pacientes

los genitales. En general, la diferenciacin sexual se divide

en tres etapas: 1) diferenciacin gentica y gonadal, que depende de la constitucin gentica; 2) diferenciacin somtica intrauterina y 3) maduracin al llegar a la pubertad , o sea

cromatina X negativos de esta categora se dice que ocurre mosaicismo con un cromosoma Y en una proporcin de
alrededor de un caso de cada 20 sujetos con ovarios

establecimiento del sexo legal. La diferenciacin somtica

intrauterina se explica bien por el efecto de Jost (1947). La atrofia de los conductos de Mller y el desarrollo de los conductos de Wolff, responsables de la produccin de la

anatoma masculina, se inducen por el estmulo de los testculos del embrin. Es probable que el seudohennafroditismo masculino ocurra por una falla parcial de la funcin de los

disgensicos. 38' Disgenesia gonadal cromatinopositiva. La disgenesia ovrica cromatinopositiva por mosaicismo se caracteriza por talla escasa, atrofia mamaria y amenorrea, lo cual es similar a los sntomas del sndrome de Turner verdadero, pero se
diferencia por la falta de cuello membranoso, de linfedema perifrico y de coartacin de la aorta. Los principales mosaicos posibles son 45XO/46XX ,"'" 45XO/47XXX '" y 45XO/46XXl46XXr.'" Esto ltimo es el mosaicismo que

testculos embrionarios.
Los seudohennafroditas masculinos (mujeres XY) tienen

46 cromosomas con una constitucin de cromosomas sexuales XY y exhiben cromatina X negativa. Estos seudohenna-

tiene el X anular (Xr), con una replicacin tarda caracterstica.

Sndrome de Kllnefelter

froditas producen un estado hormonal ms o menos masculino y pertenecen a una forma de feminizacin testicular
incompleta . 434.499

Klinefelter y sus colaboradores describieron el sfndrome

de disgenesia testicular, que se caracteriza por aspermia primaria con atrofia de los tbulos seminferos y prominen4. Intersexo endocrino

cia de las clulas de Leydig, ginecomastia y diversos grados

El intersexo endocrino deriva de diversos tumores endocrinos o de otros trastornos hormonales que causan virilizacin de la hembra o feminizacin del macho. La virilizacin

de eunuquismo. La investigacin hormonal puede arrojar

altas concentraciones de gonadotrofina y bajas de 17-

suprarrenal congnita es, por mucho, la causa ms importante de intersexo evidenciable en clnica. En este caso no cabe duda de que la determinacin del sexo nuclear es positiva para cromatina X.
5.
Inversiones sexuales

cetoesteroides urinarios. El sndrome representa una disgenesia gonadal asociada con aberracin cromosmica. En la
actualidad se cree que el sfndrome se produce por un defecto

en la diferenciacin del sexo gentico, o sea por una no disyuncin meitica en uno de los gametos. La mayora de estos pacientes son positivos para cromatina X y tambin para cromatina Y, 174.~ Y tienen 47 cromosomas con una
configuracin de cromosomas sexuales XXY.

En ocasiones existe discrepancia entre el sexo externo y el sexo nuclear. A esta categora pertenecen tres estados representativos:
Feminizacin testicular

En lo tocante a la frecuencia, German 209 menciona que la

anormalidad 47XXY ha ocurrido una vez e n cada 800

varones fenotpicos nacidos vivos.

De acuerdo con los estudios de Makino y col. sobre

anonnalidades cromosmicas en sujetos con sndrome de Klinefelter, 53 casos fueron cromosmicamente anormales sobre 56 pacientes que tenfan el sfndrome. De estos casos, 43
tuvieron el prototipo 47XXY y los 10 restantes exhibieron

La feminizacin testicular (Morris , 1953)'" es la fonna

extrema de seudohermafroditismo masculino en que el fenotipo es femenino a pesar de la presencia de testculos , pero no
se nota hasta la pubertad. El estado hormonal femenino

poJisoma del cromosoma X y/o mosaicismo: 2 casos con

48XXXY, I con 49XXXXY , 3 con 48XXYY, 2 con mosaicismo 46XXl47XXY y 2 con 46XY/47XXY.
La presencia de un cromosoma X extra acrecienta la severidad de la disgenesia testicular y el retardo mental. Se

sugiere que las hormonas i~apropiadas provienen de un trastorno metablico de las clulas de Leydig. La prueba de la

cromatina sexual es negativa y el estudio cromosmico

pueden reconocer algunas otras variantes polismicas

/2/

CITOLOCfA DEL CNCER

(
1 2 6
~

i
3

I)
4 5 9
la

"
a
I

...

'1 I
8

11

12

t
14 20
Fig. 189.

13

6.
15

s
16

~ 17

b
18

21 22

19

XXV

Cariotipo del slndrome: de Klinefelter, bandeado G.

son muy raros. En lo tocante a las anomalas de los cromosomas sexuales en nias neonatas , la supermujer(XXX) es ms comn (0,9/1000) que la constitucin XO (0,4/1000).
7. Tcnica para determinar la cromatina sexual

Fig. 190. Cromatina de nfttdo contomo triangular en una clula pavimenlosa intennedia, De un caso con slndromc de Klincfelterque tambin es positivo para cromatina Y en el bandeado Q .

(XXXy,,,,,, XXYY," XXXXY""''') O complejos de mosaicos (XXY/XY). ""

6. Supermujer

La supermujerl l 4 es un fenotipo con mltiples cromosomas X; este estado exhibira retardo mental, amenorrea e hipoplasia de los rganos genitales, asociado con una constitucin de cromosomas X polismica. La constitucin XXX, en que hay dos cuerpos X en los ncleos, es, por mucho,la anormalidad de los cromosomas sexuales ms comn en nias recin nacidas. De acuerdo con el estudio estadstico de Maclean .ll7 sobre la incidencia de anormalidades de los cromosomas sexuales , en nconatos varones la constitucin XXV es la ms comn (1,111000), mientras que la variante polismica XXYY (0,09/1000) y el complejo mosaico XXV/XV (0,28/1000)

Aunque no puede sustituir a la cariotipificacin cromos6mica, la prueba de la cromatina X reviste utilidad prctica en medicina de laboratorio. La cromatina X se demuestra bien 29 membrana mucosa de la en los extendidos de piel,3w,4 boca,426 mucosa vaginal y uretral ,91etc . Los cortes histolgicos de los rganos parenquimatosos de las mujeres tambin revelan la cromatina X con la tcnica del aplastamiento con acetocarmn. Se requiere una evaluacin estricta de la configuracin de la cromatina X'" (fig. 196). En las mujeres los ncleos de los granulocitos presentan unos anexos nucleares que en un principio Davidson y Smith (1954) '" denominaron 'palillos de tambor" . El palillo de tambor normal mide unos 1,5 J. de dimetro y aparece suspendido del lbulo nuclear por un fino filamento. El mto<lo de los neutrfilos posee la misma utilidad diagnstica qUI! el recuento de la cromatina X, aunque se deben contar grandes cantidades de granuloci tos para eliminar errores, porque la diferencia entre los porcentajes masculino y femenino no es muy grande . Se hallaron palillos de tambor en alrededor del 3% de los gran ulocitos en la mujer, pero son raros (menos del 0 ,2%) en el varn. Los paliUos de tambor son ms frecuentes en los extendidos de nconatos y de pacientes que tienen el recuento diferencial desviado a la derecha; la menor frecuencia en pacientes con sndrome de Klinefelter y de Down se explica por la correlacin entre la frecuencia de los palillos de tambor y la madurez o segmentacin que se observa en los leucocitos polimorfonu cleares. ~1"'.660

~l

/22

CROMATINA X

Preparacin de extendidos
Extendidos yugales: l. Rspcsc la mucosa yugal con una esptula de madera y descrtese la primera muestra. 2. Vulvase a raspar cuidadosamente la misma rea y extindase el material sobre un portaobjeto de vidrio limpio. 3. Fjese inmediatamente el extendido en partes iguales de alcohol ctilico al 95% y ter etlico IX>r unos 30 minutos. Extendidos vaginales: Rspese la pared vaginal con una esptula de madera. Tmese la precau~ cin de obtener clulas de los estratos ms profundos. Schwarzacher recomienda como buen fijador una mezcla de 1 parte de cido actico y 3 partes de alcohol etlico (96%), en lugar de alcohol etlico al 96% o ter y alcohol. La fijacin se debe hacer antes de secar al aireY'

Imagen de cromatina sexual

"

o
negativa poSitiva

Complejo de cromosomas sexuales

_ X Y, XO

,b

Opositiva doble positiva triple

.'

XX.

xxv. XXYY

xxx , XXXV, XXXyy

di

XXXX , XXXXY

Procedimiento de tlncln Tincin de Guard!44

l. Squense los portaobjetos del fijador y psense por alcohol al 90% primero y al 70% despus . 2 . Colorese el extendido con escarlata de Biebrich y verde rpido 2 minutos. 3. Enjuguese 5 minutos en alcohol al 50%. 4. Difernciese en verde rpido FCF durante I a 4 horas. observando el grado de diferenciacin hasta que el citoplasma y el ncleo se tien de verde, mientras los ncleos picnticos conservan su color rojo vivo. 5. Enjuguese 5 minutos en alcohol al 50% 6. Deshidrtese y mntese en Pennount.

'

../ -

XXXXX

0 . ,< ..
positiva cudruple Fig.191. Cromatina X y complejos de cromosomas X. (Barr, M. L.: Sex eh romatin techniques. En Yunis, J, J. (dir.): Human Chromosome Techniques. Nueva York y Londres, Academic Press, 1965. )

Mujer

Hombre
XY

Escarlata de Biebrich
Escarlata de Biebrich hidrosoluble (Harleco) cido fosfotngslico pursimo cido actico glacial Alcohol etlico al 50 %

XX

/~

XX

Progenitores

g 0,3 g 5 mi
100 mi

XX

- XO

XX V

YO

Gametos con no disyuncin en la madre

F,

Verde rpido FCF

Verde rpido FCF cido fosfomolbdico cido fosfotngstico cido actico glacial Alcohol etlico al 50 % 0,5 0,3 0,3 5 100

Fig. 192. Ocurrencia de anormalidades de los cromosomas sexuales por no disyuncin del cromosoma X materno.

g g g mi
mI

pautas de cromatina X y los Fomplejos de cromosomas

sexuales se puede resumir en un esquema (fig . 191). '"

Tincin de tionina
l . Squense los portaobjetos del fijador y psense por alcohol al 90Co. alcohol al 70% yagua destilada. 2. Hidrolcese en CIH 1 N no ms de 5 minutos a 56'-'(: para eliminar las bacterias. 3. Colquese en dos cambios de agua destilada 5 minutos cada vez. 4. Colorese 5 minutos con solucin de tionina. 5 . Difernciese y deshidrtcse en alcohol al 70% y mntese en Pennount.

En general, la cantidad de clulas con cromatina X positiva que contienen los extendidos y las biopsias de piel varan de un laboratorio a otro; segn Eggen, 1~5 los extendidos de las
mujeres exhiben del 60 a165% y las biopsias de piel un 80%.

Solucin madre de tionina

Tionina Alcohol ctilico al 50%
I g \000 mi

32 mI Buffer madre: 9,7 g de acetato de sodio. 14.7 g de barbiturato de sodio y 500 mI de agua destilada Solucin madre de tionina 40 mI Tambin existen otros colorantes, como hematoxilina eosina, acetoorcena fucsina carblica,'" y la reaccin de Feulgen .

Solucin de trabajo de tionina CIH 0,1 N

En consecuencia, cada laboratorio debe establecer su propia tcnica para obtener las muestras y preparar los extendidos. Recurdese que en la prctica un solo recuento no alcanza para detenninar el valor de la cromatina X porque los recuentos varan en una misma persona de un da para otro y de acuerdo con distintos estados mdicos; segn Platt y Kailin,~1 los recuentos fueron bajos en la glomerulonefritis, sndrome de reaccin qumica, atopia y recin nacido, y altos en la artritis reumatoidea , hemorragia gastrointestinal, etc, En pacientes cancerosos se mencionaron resultados discordantes, pues los recuentos fueron altos,50I normales o bajos.614,683 Platt interpreta que la variacin se debe a la discrepancia en la -etapa del cncer.
8, Cromatina X en clulas cancerosas

Resultados de la prueba para cromatina X

Se examinan con inmersin en aceite cien clulas nonnales. Los hombres exhiben menos del 10% de cromatina X y las mujeres ms del 25 al 45%. La correlacin entre las

En lo referente a las frecuencias de las cromatinas X en las neoplasias intraepiteliales de las lesiones cervicales, en la displasia severa y en el carcinoma in situ la cantidad de cromatinas X positivas est disminuida, mientras que entre la

/23

CITOLOGA DEL CNCER

"

fig. 193.

Crom.Jtina X en una clula payimentosa intermedia. Microscopia de

Fig.194.

Cromatina X grande en una clula muy displsin. Ntese una gran

con traste de fase de interferencia diferenci al.

cromatina X triangular en el oorde nuclear.

Fig.195.

Gran cromatina X y dobles cromatinas X en clulas c.ancerosasdel cuello uterino. Aunque se diferencian poco respecto de las heterOCromatinas, los puntos

claves para identificarlas son la situacin caractcrrstica y la forma (flechas).

displasia leve y el epitelio normal no se detecta ninguna diferencia significativa. La frecuencia global de cromatinas X positivas de las clulas cancerosas disminuye a medida que la neoplasia intraepitelial cervical avanza; en nuestro estudio con pacientes que tenan carcinoma in situ y carcinoma invasor del cuello uterino, las cromatinas X positivas estuvieron disminuidas (P<O,OI) (cuadro 39), aunque no existe ninguna concordancia importante con la etapa del cncer. Se seal la ocurrencia de dobles cromatinas X o de cromatinas X anormalmente grandes en las clulas cancerosas del cuello uterino (cuadro 40) , 111.4~8 aunque una gran proporcin de clulas cancerosas, en particular las anaplsicas , son cromatina X negativas. 427 .606 La pauta de la cromatina X estudiada por Atkin en clulas cancerosas del cuello uterino, exhibi dobles cromatinas X en alrededor del 10%, triples cromatinas X en un 0,6% y cromatina negativa en el 40%.27 Naujoks""g investig la distribucin limitada al carcinoma in SilU y observ prcticamente la misma incidencia de cuerpos de cromatina sexual mltiples. El estudio de Atkin l~ .26 sobre
!

la correlacin entre la cromatina X y su valor modal de DNA, revel que la clula que tiene una sola cromatina X pertenece casi a la diploidia, mientras que la clula con mltiples cromatinas X pertenece casi a la tetraploidia. que es un rasgo comn de las clulas cancerosas. 38 1.611 El agrandamiento de la cromatina X es progresivo durante la sntesis de DNA en la interfase y culmina antes de la mitosis (G 2 ). Es comprensible que muchas veces se observe agrandamiento de la cromatina X en las clulas cancerosas que se hallan en proliferacin activa, en comparacin con las clulas benignas que tienen un intervalo G 1 ms o menos prolongado. Una descripcin interesante es la ausencia de cromatina sexual, que sugiere escasa diferenciacin del cncer y es de mal pronstico. El comportamiento de la cromatina X en las neoplasias malignas vana y todava suscita discusiones. Todava no se ha esclarecido el mecanismo de la inactiva': cin del X y/o de la heterocromatizacin del X. La sencilla explicacin de que la prdida del cromosoma X hace que

1;

/24

CROMATINA X

ExclUSlon para
el recuento

Negauvo

POSitivO

u . . V
Fig.196. Critertos para hacer el recuento de la cromatina X. Para no sobreestimar las cromatinas X conviene excluir las clu1as superpuestas (a) o las clulas adosadas (b), las clulas degenerativas que han perdido membranas nucleares (e), las clulas cuya heterocromatina es semejante al cuerpo X separada de la membrana nuclear (d), las clulas picn6ticas (e) y las clulas retradas {el. (Algo modificado de Ohashi, H., y Takahashi, M.: J. Jap. Soc. elin. Cytol. 17: 19, 19 78.)

N ...
e

~
Cuadro 39. Frecuenna de n ..:leo~ cromatina X
Lesin
Normal Displasia leve Di'-'plasia con~lde rabie Carcinoma in situ Carcinoma inv asor Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3
pU:-.Jt I VU:-'

desaparezca el cuerpo X, no es apropiada para los tumores malignos que no exhiben prdida de los cromosomas del grupo e + X. Straub y co1. 629 sugirieron una reversin del estado citogentico de algunos tumores a la etapa embrionaria, en que la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa ligada al X en las mujeres revela una actividad del doble que en los varones.
Importancia de la cromatina X en el pronstico

Ca.IOS
30 13
11

Porcentaje (media DL .)
25,1 :!:6.4

Significacin

No

~ignificativo

22.h4.7
P <O.05 18 ,1 :!:4.5 No sigmf:atlvu 15.9 6.1 P <O .OI 11.3 :!: 4.5 12,94,5 11.92,8 8,84,O

JO
27
12

La utilidad de la incidencia de la cromatina X para establecer el pronstico de las neoplasias, se utiliz en casos de cncer de mama desde que Moore y Barr"28 aludieron a una variacin de los recuentos de cromatina sexual en las clulas cancerosas de la mama: se dice que un grupo con una alta incidencia de cuerpos de cromatina X exhibi un buen tiempo de sobrevida o una buena respuesta teraputica, cualquiera que fuese la diferenciacin histolgica del tumor. '8.323.324 .b8I> Para evaluar el pronstico, los casos con recuentos de cromatina X mayores del 20% son importantes porque constituyen un grupo cromatina X positivo de pronstico favorable. m
Otros anexos nucleares

9
6

A los palillos de tambor se los debe distinguir respecto de varias otras protrusiones o anexos nucleares. En varones y en mujeres ocurren por igual unas pequeas mazas pequeas, de menos de 1 fJ. de dimetro, a veces mltiples. ligeramente basfilas y de pedculos finos . En cambio, a los ndulos ssiles se los considera variantes de los palillos de tambor. Los lbulos accesorios o menores se pueden distinguir de los palillos de tambor por la presencia de dos tallos que se unen con los lbulos principales. Adems existen unas excrecen-

cias nucleares filamentosas o espigas que brotan de los lbulos en forma individual o en grupos (fig. 201). Johnson y col. 316 sealaron que muchas veces las excrecencias filamentosas atpicas se asocian con neoplasia maligna y se pueden producir en condiciones experimentales en animales preceptores de trasplantes tumorales. Consideraron que los casos en que la frecuencia de estas excrecencias excede del 20% son positivos. Este rasgo podra pertenecer a una categora que Nieburgs defini como alteraciones asociadas con malignidad (AAM). elausen y von Haam'''' confirmaron mediante microscopia electrnica que las prolongaciones nucleares fijadas a membranas de unos 400 de espesor son un rasgo peculiar que se relaciona con malignidad. Prstese atencin al hecho de que el secado al aire de los extendidos de sangre produce una retraccin irregular, de modo que los cuerpos inespecficos y los contornos irregulares de los ncleos se prestan a confusin con alteraciones asociadas con malignidad,
(7{I

Cuadro 40. Frecuencia de la multiplicacin de cromatinas X

Casos
Displasia Carcinoma in situ Carcinoma invasor
( OHASHI ,

Clulas cromalina X positivas

Clulas con doble cromatina X positiva

61219 (2,7%) 27/221 (12,2%) 29/ 179 ( 16 ,2%)

Clulw con triple cromatina X positiva

24 30 27

219 221 179

O O
1/ 179 (0.5%)

H. Y TAKAHASHI, M.J. Jap. Soc o Clin . Cytol. , 17:19, 1978 .)

/25

CITOLOGA DEL CNCER

Fig. 197. Prolongacin acicular atribuible a una alteracin vinculada con malignidad. De una mujer con carcinoma avanzado de estmago.

Fig.198. Palillo de tambor en un leucocito neutrfilo. El palillo de tambor est unido a un lbulo por medio de un filamento.

10 t'
f-----i
Fig.199. Ndulo ssil en un leucocito neutrfilo. Se considera que reviste la Fig. 200. Seudolbulo de un leucocito neutrfilo.
misma significacin que el palillo de tambor.

,.

Fig. 201. Anexo nuclear fomudo como artificio en un leucocito. la flech a seala el ane)(o nuclear. En el medio de esta figura aparecen eritroblastos en la telofase de la mitosis.

/26

Cromatina Y

La aplicacin de fluorocromos de quinacrina a los estudios

citogenticos se ha convertido en una nueva tcnica para demostrar bandeados cromosmicos reproducibles. La fluorescencia brillante en el segmento distal de los brazos largos

del cromosoma Y se reconoce como un punto luminoso en el ncleo en interfase.

1. ConfiguracIn de la cromatina Y

La cromatir.a Y o cuerpo Y es un punto fluorescente

I

brillante de unos 0,3-1 f1. de dimetro (fig. 202). En algunos ncleos consiste en una doble estructura de cuerpos gemelos de dos mitades separadas (fig. 203)."''" Se dice que esta estructura se observa en la fase G 1 Y tambin en la G 2 . ~80 El ncleo grande en crecimiento activo

suficiente explorar una pequea cantidad de leucocitos para establecer el sexo nuclear. Un punto importante para evitar interpretaciones errneas es la presencia de unos minsculos puntos fluorescentes similares a los cuerpos Y; se considera que estos puntos derivan de segmentos de otros autosomas que emiten mucha fluorescencia, como la centr6mera del cromosoma 3, el satlite del cromosoma 13 y otros (cromosomas acrocntricos de los grupos D y G). En consecuencia, no se debe interpretar que un minsculo punto fluorescente sea un cuerpo y verdadero. En cambio, la ausencia del cuerpo Y no significa necesariamente que el cromosoma Y no exista. En ocasiones se ve la cromatina X al hacer la tincin Q, pero no se la debe tomar por un cuerpo Y porque es ms grande, su fluorescencia es ms dbil y est en el borde nuclear. 300
3, TcnIca de la determInacIn de la cromatina Y

revela cierta dispersin de la cromatina Y en la fase intermittica (Schwarzacher) . Mientras que la cromatina X est

radicada en el borde nuclear, la cromatina Y exhibe una

relacin espacial con el nuclolo; Bobrow y col. describieron una posicin paranucleolar de la cromatIna Y en alrededor del 59% de las clulas somticas y Litton y col. en un 37% de las clulas malignas. 39 .m Therkelsen y Petersen 650 ofrecieron una interesante interpretacin de la posicin del cuerpo Y porque consideran que la frecuencia de cuerpos Y centrales aumenta durante la fase de crecimiento. Se supone que el segmento distal del brazo largo del cromosoma Y contiene una forma especializada de material gentico que interviene en la organizacin del nuclolo. 59
2. EvaluacIn de la prueba para cromatina Y

Como fluorocromo para estudiar la cromatina Y, se emplea mostaza quinacrnica y dihidrocloruro de quinacrina. La mostaza quinacrnica emite una fluorescencia 10 veces ms intensa que el dihidrocloruro de quinacrina, y por esta razn se presta para realizar estudios cuantitativos. 96
PreparacIn de los extendIdos

La cantidad de cromatinas Y concuerda directamente con. la cantidad de cromosomas Y. El recuento de la cromatina Y es til para buscar anormalidades numricas de los cromosomas Y, porque puede sugerir sndrome YY, sndrome de . Klinefelter, seudohermafroditismo masculino (mujer XV) y sus mosaicos , combinndolo con la prueba para cromatina X. En algn caso excepcional aparece un cariotipo con un cromosoma Y extremadamente pequeo y de muy poca fluorescencia , que carece de cuerpo Y en el ncleo en interfase. 63.m Al aplicar el recuento de palillos de tambor a la determinacin del sexo nuclear, la fluorescencia con quinaerina de los leucocitos polimorfonucleares posee la misma utilidad diagnstica. Hale y col.~' describieron un cuerpo Y positivo en el 79 5,2% de los leucocitos polimorfonucleares masculinos y lo hallaron principalmente en el borde nuclear. Dada la baja frecuencia de cuerpos fluorescentes positivos en los leucocitos femeninos , pues no llega a19%, es

Despus de enjuagar la boca, rspese con firmeza varias veces la mucosa yugal con una esptula y disemnese la muestra sobre portaobjetos de vidrio limpios. Fjense los portaobjetos inmediatamente en alcohol etilico al 96% o en cido actico y alcohol por una hora. Para una muestra raspada de la lesin o de la superficie de corte de un tumor, suspndase el material en solucin fisiolgica para centrifugarlo. Disemnese el pellet de clulas con uniformidad sobre portaobjetos de vidrio limpios y fjese antes de secar. 590 Addendum: Para no contar errneamente la heterocromatina de los autosomas, se recomienda suspender 15 minutos la muestra raspada del tumor en solucin de citrato de sodio al 0,9% (Takabashi). Tambin conviene hacer una hidrlisis suave (ClH 5N a temperatura ambiente 3 minutos) para evitar interpretaciones errneas. 493
ProcedImIento de tlncln

Para extendidos:
l . Squense los portaobjetos del fijador y psense por alcoholes de concenlraci6n decreciente hasta agua.

/27

CITOLOGA DEL CNCER

Cuadro 41. Cuerpos Y en clulas cancerosas de pulmn

Clulas
Cuerpos Y

Caso
Mi.G . Ta.K.

Sexo

Edad

Histodiagllsr;co
Ca. epidennoide Ca. epidermoide Ca. c lulas gmndes Ca. clulas pequeas Ca. clu las pequeas Ca. clulas pequeas Ca. clulas pequeas Adenocarcinoma Adcnocarcinoma
Adcnocarc inoma Adenocarcinoma

comadas

1+

2+
O

3+
O

4+
O O O O O O O O O

Ig.R . Oh.K. Ok.T. 5h.1.

Ki.J. *

M M M M M M M M M M M

53 68 45 45 38 48 57 53 48 38 45
n=20

Sa.T. Ta.T. Ta.N. Og.5. Testigos

Coriocarcinoma Linfoci los Clulas bronquiales

78 120 151 156 280 474 211 153 321 204 300 10 1 2.000 159

16 37 18 5 12 175 5 34 105 58 115 53 130

16 2 1 1 6
O

1
O O O O O O

20,5 45.0 13,2 3,8 4.6 38,2 2,4

24,2

3 15
44

130 25

19 12 20 13

2
O O

43,3 '56.9 88,3 90, 1

77.65,4

81,8

Este caso tenfa carcinoma de clulas pequeas en el pulmn derecho y adenocarcinoma en el izquierdo.
(TAKAIIASHI, M .: Acta C)'wl. 2/ :132. 1977.

1977 Intcmational Acaderny of Cylolog)')

Cuadro 42, Cuerpos Y en clulas cancerosas del tracto gastrointestinal

Clulas
Caso
Ka.S. Na. T . Ya .R. Ta.M.

Cuerpos Y

Sexo
M M M M M M M M M M M M M M M M M M

Edad

Histodiagnstico
Adcnoca. gstrico Aden<x:a. gstrico

COn/adas

1+

2+
O

3+ O O O O O
I

4+
O O O O O O O O O O O

Oh .K. Ya.T . Ko.M . Ts.H.

Ha.B. Ta.Z. En.R. HO.R . Ta.N . Se.T. Ki.S . Og.W. Ok.T. Na.M.
(T"K"IIASHI. M .:

59 47 43 51 49 52 70 49 76 48 48 39 47 49 49 47 40 48

Adenoca. gstrico Adenoca. gstrico Adenoca. gstrico Adenoca. gstrico Ca. gstrico incip. Ca. gstrico escirro Mucosa benigna Adenoca. gstrico Mucosa benigna Adcnoca . rectal Adcnc>ea. rectal Adcnoca. sigmoideo Mucosa benigna Adenoca. rectal Mucosa benigna Adenoca. rectal Adenoca. pancL lcera gstrica Gastritis crn ica Gastritis crnica

65 68 109 199 300 88 281 35 104 71 70 35 1 289 120 235 67 230 104 105 87 25 38

15 10 11 7 26 41 115 23 90 5 52 40 105 5 190 2

172

2 3
I

4 75
I I

1
O O O O

O O

21 65 1
O O O

16 2
O O O O O O O O O

2
O O O O O O O O O O

23.1 17.6 12.8 4.0 8.7 52,3 68,0 68,6 87.5 7,0 74.3 22.5 59.5 5.0 80.9 3.0 74.8
21,2

21 5 70 20 30

1 2
O O O

6.7 80,5 80,0 78,9

Acta Cytol .. 2/:132. 1977.

1977 Inlcmational Academy of CYIOJogy)

Cuadro 43. Cuerpos Y y cromosomas Y en clulas cancerosas cultivadas

F1uoreJcencia positil'a Lnea celular Histodillgnsrico del tumor primario Pases en subcull. Cuerpo Yo cromosoma Y Cantidades contadas

1+

2+

3+
O O O

4+
O O O

Sexo

Pe4 Pe5 Pe6 Pe7 Pe8 RH1 Pe3

(TAKAHASIiI.

M M M M M M

Adenocarcinoma de pulmn Ca. epidennoidc de pulmn

Ca. cl. avena de pulmn

Adenocarcinoma de pulmn Adenocarcinoma de pulmn Ca. de clulas renales Adenocarcinoma de pulmn
~

45 47 73 25 25
72 72

62 11 5 11 5 25 92
J

Cuerpo y Cuerpo y Cuerpo y Cuerpo Y Cromosoma y Cuerpo Y Cromosoma Y Cuerpo Y Cuerpo Y Cromosoma y Cuerpo y Cuerpo y

526 497 163 520 112

606

44

63 200 263 12 307 540

22 7 330 54 53 4 28 43 1 16 O

13 1 1 78 14 10
O
I

16 1
I

3
O O O O O O O O

5
O

3
O

O O O O O O

10,8 4,6 4,9 82. 1 61.6 10.6 6.3

14,5

18.3 8.3 6.2

O

M.: Acta Cytol. 2/ : 132.1977.

1977 Intcmational Acadcr.ly of Cytology)

(,

/28

CROMATINA Y

Fig. 202. Olulas columnares ciliadas nonnales que exhiben cuerpos y muy fluorescentes nicos en sus ncleos. las partfculas amarillentas son compatibles con grnulos de fuesina .

Fig. 203 . Clul.l de adenocarcinom.l pulmonar que exhibe dobles cuerpos Y con una estructura constituida por cuerpos gemelos. las minsculas partfculas fluorescentes no son cuerpos Y.

Fig. 204.
cue~

Pequeil.u cilul,JI adenocarcinomatOSti con muchos y dobles. De un caw de adenocarcinoma pulmonar.

Fig. 205. C~ en met.tf~ de un urcinorna de clulas rn avena en cultivo. N61ense los dobles cromosomas y Que emiten una fluorescencia brillante en e l segmenlO distal de los brazOS largos (flechas).

Fig. 206. Clula de adenocarcinoma con cuerpos Y cudruples. De un hombre con adenocarcinoma de recto.
1

Fig. 207. Carcinorm de clulas de aveNl con baja frecuenci.l de Cuerpos Y. los minsculos puntos dbilmente fluorescentes indican cromatinas Y (rfecha5). la mayora de las clulas cancerosas nO tienen cuerpos Y fluorescentes.

/29

CITOLOGA DEL CNCER

2. Tase con solucin acuosa de mostaza quinacnica al 0,005% (o con

dihidrocloruro de quinacrina al 0,5%) 20 minutos a 2"C.

3. Colquense los portaobjetos 5 minutos en solucin de buffer de fosfato (pH 6).

4. Mnlese con solucin buffer.

Para cortes de tejidos (Kovcs y col.)m:

l. Desparafincense cones de tejidos seccionados a unos 4 .... de espesor. 2. Psense por soluciones graduadas de alcohol. 3. Colquense los cortes en tripsina al 0,25% (Difco) en solucin salina

balanceada 30 minutos a 37"(: y despus lvese con agua destilada.

4 . Sumrjase en cido actico al 2%.

5. Colorese 5 minutos con solucin de cido actico a12% que contenga

el 0,5% de dihidrocloruro de quinacrina. 6. Lvense los cortes con 2 cambios de agua destilada . 7. Mntese con agua destilada.

4.

Cromatina Y en las clulas cancerosas

Las anormalidades de la cromatina X en las neoplasias cervicales han suscitado considerable polmica y se ensay la deteccin de cromatinas X faltantes, duplicadas y/o triplicadas a la bsqueda preliminar del carcinoma incipiente del cuello uterino ,m vejiga urinaria, 30 etc. En lo tocante al comportamiento de las cromatinas Y en las neoplasias malignas del varn, han aparecido publicaciones contradictorias (cuadros 41 y 42). Atkin encontr cromatinas Y en las clulas de la mayora de los tumores de los varones. 28 Litton y col. m aceptan esto

porque observaron frecuencias muy grandes de cuerpos fluorescentes , desde el 78, I % en un caso de ganglioneuroblastoma hasta el 100% en un caso de reticulosarcoma (figs. 204 y 206). En cambio. no fue infrecuente encontrar neoplasias Y negativas; se encontr cromatina Y con una frecuencia del 10% o menos, que se consider negativa para el cuerpo Y, en alrededor del 21 %'" al 27%'" de todas las neoplasias malignas (fig. 207). Sandberg y Sakurai'~ observaron ausencia de cromosomas y en 4 de 103 pacientes con leucemia mielgena crnica; aunque no se pudo verificar ninguna evidencia sugestiva franca que tuviese importancia pronstica. se mencion el hecho de que estos pacientes nunca entraron en la fase blstica.

La diferencia del comportam iento de la cromatina Y entre las clulas benignas y malignas no slo consiste en la frecuencia, sino tambin en la multiplicidad. Segn los estudios de Litton y col., ocurrieron duplicaciones y triplicaciones muy frecuentes, adems de altas tasas positivas en los recuentos celulares totales de neoplasias malignas del varn . Vale la pena sealar que la aparicin de mltiples cromatinas y hasta se observ en casos con frecuencia de cromatina y relativamente baja. No se han ofrecido explicaciones fciles de entender sobre las variaciones numricas de las cromatinas Y. Pueden plantearse varias incgnitas: 1) aunque se mencion que ocurre prdida de los cuerpos Y en las neoplasias incipientes o en el estado precanceroso,591 falta esclarecer si estas evidencias se relacionan o no con la iniciacin o promocin del tumor; 2) un punto prctico importante es que junto con las clulas tumorales se pueden leer errneamente clulas epiteliales y estromales benignas en las piezas quirrgicas, aunque el tumor sea slido y est localizado, y 3) no se sabe con seguridad si en realidad los cuerpos Y aumentados y fatlantes significan adiciones y prdidas de cromosomas Y. Un estudio comparativo sobre los ncleos de clulas cancerosas cultivadas en metafase e interfase, ha arrojado cierta luz sobre estas cuestiones (fig. 205, cuadro 43). Peterson y col. sealaron que despus de unos 30 pasajes los cromosomas Y disminuyen ,4% y tambin en nuestros estudios con cuhivos la frecuencia de cuerpos Y fue muy baja. pues no lleg al 18% en cinco de seis lneas celulares y se mantuvo bastame constante en los subcultivos continuos. Una lnea celular derivada de un carci noma pulmonar de clul as de avena posea mltiples cuerpos Y, as como cromosomas Y dobles y triples. A pesar de que las cromatinas Y mltiples mayores de tres, son frecuentes, la rareza de los cromosomas y triples y cudruples no se puede explicar por el mero aumento numrico de los cromosomas Y. Es importante contar cuidadosamente . los cuerpos Y de configuracin y fluorescencia constantes en extendidos bien preservados y bien coloreados, porque algunos autosomas pueden emitir fluoresce ncia heteropicntica con alteracin o no de la relacin entre el contenido de A-T y G-c.

/30

Enfoque citoqumico de isoenzimas vinculadas con malignidad

Se hicieron vanas investigaciones enzimolgicas encaminadas a detectar marcadores para distinguir entre clulas malignas y sus equivalentes benignos. Las diferencias son cuantitativas y cualitativas. La bioqumica de las clulas malignas se simplifica, cualesquiera que sean sus tejidos originarios, al mismo tiempo que se pierde la diferenciacin morfolgica. Con la carcinognesis, las isoenzimas especficas para los diversos rganos se simplifican y se toman similares a las del tejido fetal. 237 Las actividades enzimticas que intervienen en la gluclisis estn aumentadas en las neoplasias malignas porque la gluclisis produce una gran energa metablica para el acelerado ciclo mittico y para la intensa sntesis de DNA. Se comprueba doble actividad enzimtica para los tejidos neoplsicos, en comparacin con los normales, de aldolasa, gliceraldehdo fosfato deshidrogenasa , fosfoglicerato cinasa, piruvato cinasa lM y lactato deshidrogenasa. 6CXJ
1. Aldolasa

Algunas isoenzimas exhiben reacciones reguladoras reversibles y la aldolasa es un ejemplo de ellas; una isoenzima favorece el c1ivaje del fructosa-I ,6-difosfato a dihidroxiacetona y D-gliceraldehdo-3-fosfato(gluclisis) , y otra se presta para la sntesis de fructosa-I,6-difosfato (gluconeognesis). Estas aldolasas ocurren en diversas proporciones en distintos tejidos. En la actualidad, la aldolasa , que se conoce como fructosa difosfato aldolasa y fructosa-I,6-difosfato D-gliceraldehdo-3-fosfato liasa (EC 4.1.2.13), tiene tres tipos de isoenzimas que exhiben distintas relaciones FDP/ F-I-P; el tipo A (msculo) que acta para la gluclisis, revela la relacin ms alta, de alrededor de 50, mientras que el tipo B (hgado) , que interviene en la gluconeognesis , exhibe la relacin I y el tipo C (encfalo) la relacin 10. Todava no se demostr ninguna funcin fisiolgica especializada para el tipo C. Se confInn que los tejidos cancerosos tienden a desviarse haci.a el tipo A. 567 .518 ,668 Como se sabe que el ATP es un inhibidor de la aldolasa muscular, 610 se puede hacer un estudio citoqumico.
2. Lactato deshldrogenasa

La lactato deshidrogenasa o deshidrogenasa lctica, que pertenece al grupo de las enzimas glucolticas, es un tetrmera controlado por dos genes. Se sabe que en cinco formas tetramricas de lactato deshidrogenasa los genes A y B caracterizan a distintos tipos celulares y expresan distintas etapas de la diferenciacin celular. 166 La tipificacin celular de acuerdo con la "teora aerbica y anaerbica" es til para

examinar la funcin fisiolgica porque los tejidos que dependen de la gluclisis anaerbica, como el msculo esqueltico, son ricos en "subunidades A", mientras que los que metabolizan en aerobiosis, con alta tensin de oxgeno, son ricos en "unidades B".g,I64 Las cinco variedades de deshidrogenasa lctica se denominan AoB4. A ,B3 , A 2 B2 , A3B, Y A,B o, pero Kaplan (1963)'" tambin las designa H4, MH 3, M 2 H 2 , M3 H Y M4 Una excepcin que no concuerda con esta teora es el estado metablico de los hepatocitos. porque los 'que son ricos en mitocondrias contienen pocas subunidades BaH. Adems de la mayor actividad de LDH, se piensa que la desviacin del zimograma de LDH hacia un predominio del tipo puro A o M* y la mayor relacin entre LDH-4 y LDH-2 en los tejidos cancerosos, 222.360.517 son responsables del aumento de la gluclisis anaerbica. En la carcinognesis inducida con sustancias qumicas se registr un aumento de la actividad enzimtica, asociada con una desviacin hacia la subunidad M, empezando en la atipia precancerosa y aumentando hasta la cancerizacin manifiesta. m.362 En carcinognesis experimentales de la vejiga urinaria de ratas machos , inducidas mediante el ingreso oral de N-butil-N (4-hidroxibutil) nitrosamina al 0,05% en el agua de bebida, observamos una gran elevacin de la actividad de LDH con desviacin hacia las subunidades M al comienzo de la dcima semana, en cuyo momento aparecieron hiperplasia y papiloma. Tambin fue notable que en la orina se detectasen subunidades de tipo muscular, aunque un poco tarde en comparacin con la alteracin histoqumica incipiente, mientras se instalaba el cncer (fig. 208). Tambin se observ la desviacin isoenzimtica a partir de la etapa precancerosa en otros experimentos, como en el cncer pulmonar inducido con 4nitroquinolina-I-xido en ratones A/J 212 y cncer mamario inducido con 7, 12-dimetilbenz I al antraceno en ratas Sprague-Dawley. 'O Las tinciones citoqumicas de aldolasa y lactato deshidrogenasa no son muy elocuentes para establecer la actividad enzimtica total en citologa oncolgica porque tambin reaccionan las clulas benignas, pero la distincin de las isoenzimas de LDH para caracterizar diversos tipos celulares y reconocer estados metablicos halla aplicacin en citodiagnstico porque en la prctica se pueden aprovechar las distintas propiedades fisicoqumicas de las isoenzimas para diferenciar las subunidades H y M (figs. 209 a 211).
>1< La relacin entre las subunidades M y las subunidades H se calcula por sus fracciones electroforticas (zimogramas) del siguiente modo:

MlH

LDH-j x 4-+ LDH-4 x 3 LDH-l x4

LDH- 3 x 2

LDH-2 x I

+ LDH- 2x3 + LDH-3x2 + LpH-4X l

/JI

CITOLOGA DEL CNCER

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I

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00 0

10
Grupo

Control

( 4s )

II ( 8s )

11l ( 12s )

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( 20s )

Grupo

Control

( 165 )

( 24s )

14s )

11 ( 8s 1

11 1 ( 125 )

( 165 )

( 20s )

( 245 )

Fig.208. Proporcin de subunidades M de lDH en el carcinoma v~ical (ralas ACI) inducido con N-butil-N-(4-hidroxibutil)nitrosamina. a, Extractos del epitelio vesical. b, Orina. Nota: Cada grupo fue sacrificado por orden de semanas experimentales. La NBN se administr todos los das al 0,05 % en el agua de bebida .

Clulas cancerosas

Untoc~os

001tracto GJ
(N
~

26)

perilficos (N - 32)

Clulas C8OCf!roM! 001 pulmn (N _ 26)

Unloblastos
(N _ 28)

PHA

(N

Clulas fI\e'SOlehales activas en derrame R 9)

Clulas hnlomatosas
(N _ 13)

en derrame'

~: CUadro isoenzrrMl!co predomrnante

OesvraclI1 estandar Flecha : Respuesta al tratam.ento con urea en dtoqulmica dismrnulda o abolida _ ..!Variable LeUCOCItos neulrOtilos (N - 7)

Fig. 209.

lsoenzimas de LDH en los extractos de diversas clulas.

Los derrames son de casos limitados en que la mayora de las clula s exfoliadas eran monom6rficas.

3. Determinacin cltoquimlca de las subunldades H y M de LDH

Solucin regulada Tris-ClH a pH 7.4

H,O
CNK 0.4 g/lOO mI Lactato de sodio al 60%
NAD

Las distintas propiedades bioqumicas y fsicas de as isoenzimas de LDH se pueden aplicar a la citoqumica. En la tincin citoqumica se puede inhibir la actividad enzimtica para las subunidades M mediante tratamiento con urea o calentamiento, y para las subunidades H haciendo tratamiento con oxalato (figs. 210 y 211).
Tlncln de LDH mediante Inhibicin con urea para Identificar las subunidades M
l . Preprense los extendidos. djense secar y mantnganse 30 minutos a 4"<::. 2. Fjese con acetona fra 5 segundos. 3. Agrguesc urca hasta una concentracin final de 2 .6 M en la siguiente solucin tintorial antes de colorear.

NBT Cl;zMg

mI 0.8 mi 30 mg 20 mg trazas

10 20 4

ml mi

4. Colorese con urea y sin ella 30-60 minutos a 37OC, respectivamente, e intemmpase la reaccin con formol al 10%. 5. Enjuguese bien con agua destilada. 6. Hgase una postincin nuclear con solucin de safranina al 1% o sulfato de aluminio al 5% Y rojo rpido nuclear al 0.1 % . 7. Mntese en Permourit.

f.:

Nota: Para identificar las subunidades M de LDH se debe hacer una tincin para LDH total con fines comparativos.

132

ENFOQUE ClTOQufMICO DE ISOEN7JMAS

150

Linfocitos

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....

\
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..

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\

LDH 1
(Corazn

de

lechn)

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10
Min. a 56

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Clulas IInfosaroomalosas Clulas cancaroS8S

LDH 5 (Msculo de cerdo)

20

30

o
Fig. 21 1.
~ibilidad

3
Urea (moles)

FiS.210. Tennosensibilidad de las isoenzimas purificadas lDH-1 y lDH-5, Yde extr.Jctos de C~UIH canceroYs.

a la urea de las isoem:imas LDHl y LDH5, Yde extrae

tos celulares. La concenlracin de 2,6 M de urea se presta para nacer tincin

citoqurmica discriminativa para eslabi lidad o sensibilidad a )a urea .

~ ~B-~ ~:~i'~;iO ~ clulas

~
Sedimento -B: Si hay pocas clulas

A: Si hay muchas

10m,"

lOOOrp

~~
_/ ' Capa celular

Extracto celular
e~eStilada

Capa de GAS Masilla

Corte Enjuguese con solucin

fisiolgica
L--'--CJ

Fts. 212.

Procedimiento para obtener extrac -

los

c~ul.1res

en citolosfa diagnstica.

Relltese el sedimento

Ag'guese saponma

l.
._

Mzclese con el vibrador

10mln 1000 rpm

10 m m

Hemlisis

Determinacin semlcuantllatlva de Isoenzlmas de LDH en extractos celulares

Principio. En los extractos celulares se puede realizar una determinacin cuantitativa de cinco tetrmeros midiendo la actividad total y haciendo electroforesis. Las muestras celulares de los lquidos y raspados de lesiones neoplsicas o benignas se deben enjuagar bien con solucin fisiolgica hasta que no se detecte actividad enzimtica en el sobre na ~ dante. En lo sucesivo la muestra se procesa hasta la extrac~ cin celular mediante tratamiento con una solucin hipotnica.
Procedimiento (fig. 212):
l . Centrifguense ellfquido ascl ico. el lquido pleural y Olros lquidos 5 minulos a 1000 rpm . 2. Colquense los sedimenlos celulares en IUbos capi lares de vidrio de 110 mm de 10ngilUd y 1.5 mm de espesor. y cirrese una abcnura con masilla. .. Los raspados de los lejidos de las lesiones se preparan como mueslras lquidas con 10 mi de solucin de Ringer.

3 . Centrifguese 10 minutos a 1000 rpm y obtnganse sedimentos celula res de un volumen ms o menos igual conando los capilares: las capas de eritroc itos que estn en el fondo se pueden excluir con facilidad . 4 . Enjuguense las muestras dc clulas con solucin fisiolgica y ccntri fguese 3 veces. 5 . Colquese el sedimento en 0.2 mi de agua destilada agregando 10 perlas de vidrio de 2 mm y mzclese con el vibrador 5 minutos. Replase el mezclado vibrti l despus de un intervalo de 5 miomas . ' 6 . Determnese la actividad de LDH total y hgase la separacin electroforlica de las iSoenzimas en el sobrenadanle.

Aplicacin diagnstica. Adems de medir la actividad total de LDH, para diagnosticar neoplasias malignas se hacen determinaciones semicuantitativas de isoenzimas con extractos celulares y tinciones citoqumicas cualitativas de las clulas exfoliadas. Es evidente que las clulas cancerosas contienen menos subunidades H (LDH-I Y LDH-2) que sus equivalentes normales. La preponderancia de la subunidad M (LDH-4 YLDH-5), cualesquiera que sean los silios primarios y los tipos histolgicos (figs. 213 y 214), se puede aplicar al diagnstico citoqumico porque las unidades M de las neoplasias malignas se inhiben con facilidad mediante tratamiento con urea. Los estudios experimentales sobre carcinognesis qumica m..l62 tambin revelan que la deterrni-

/33

C1TOWC!A DEL CNCER

(%)

lOOr

AdenocarClnoma (N .. 20 )

70
60
50 40 30 20 lO

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(% )

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50 40 30 20 10

Carcinoma espinocelular

(N = 18)

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LDH 4 LDH 5

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LDH 1

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4
lDH 5

LDH 2

LDH 3

LDH 4

Fig.213. Fracciones de isoenzimas de LDH en extractos de clulas de adenocarcinoma de pulmn.

Fig. 214.

Fracciones de isoenzimas de LDH de extractos celulares de carcino-

ma espinocelular de pulmn.

70
(%)

TIpo indiferenciado (N = 15) Ca rcinoma de clulas pe-

60
50 40 30 20 10

4 queas 6 Carcinoma de clulas grandes 2 a Adenocarcinoma o carcinoma 9 espinocelu1ar poco diferenciado

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LDH 2

LDH 4

LOH 5

Fig.215. Fracciones de isoenzimas de LDH de extractos celulares limitados a un tipo de carcinoma indiferenciado de pulmn.

nacin de isoenzimas de LDH es un marcador biolgico para distinguir entre los tejidos benignos y neoplsicos (fig. 208). En este estudio una excepcin fue el carcinoma poco diferenciado (fig. 215) , en el que se obtuvo predominio de la fraccin LDH-3 y no deLDH-4 ni de LDH-5. Este fenmeno es sugestivo de fetalismo .
4. Foslatasa alcalina

ron tras la trasformacin por cancergenos qumicos, una pequea proporcin de colonias celulares trasformadas por el polioma fueron fosfatasa alcalina positivas y se habran distinguido de las colonias fosfatasa alcalina negativas por la menor incorporacin de timidina 3 H. Aunque con el mtodo del colorante azoico no se demuestra fosfatasa nuclear, vario~ investigadores 1 27.239 consiguieron localizar fosfatasa alcalin"a en la fraccin nuclear. En condiciones experimentales se comprob la induccin de actividad de fosfatasa alcalina en clulas trasformadas por el polioma s88 mediante prednisolona en lneas de clulas cancerosas cultivadas y por el dbc-AMP: estas clulas inducidas para producir fosfatasa alcalina fueron proporcionales a la disminucin de la sntesis de DNAs88o a la diferenciacin morfolgica celular. 38 La fosfatasa alcalina sera importante para evaluar la proliferacin o diferenciacin celular en los pacientes leucmicos; la actividad de fosfatasa alcalina muy disminuida como manifestacin de leucemia mielgena crnica, podra volver a normalizarse al ocurrir la remisin clnica. ~~.S4 S
5. Isoenzlmas de loslatasa alcalina

La fosfatasa alcalina es una de las fosfohidrolasas que hidrolizan a los monosteres fosfricos en medio alcalino. Esta enzima se halla ampliamente distribuida en diversos rganos y tejidos, como vellosidades intestinales, libetes en cepillo de los tbulos renales , hgado, hueso , etc. Habindose comprobado que esta enzima se radica en las membranas celulares y en las paredes de los capilares, se le atribuye el importante papel de realizar el trasporte activo vinculado con la absorcin y difusin, pero su funcin fisiolgica no ha sido elucidada del todo todava. Los estudios de Sela y Sachsm con cultivos celulares , destacan el importante papel relacionado con la regulacin del crecimiento celular, o sea el mantenimiento de los mononuclotidos ptimos 'M,'69.412 que participan en la sntesis del DNA; aunque las clulas embrionarias fosfatasa alcalina positivas del criceto se negativiza-

La separacin de lsoenzimas de fosfatasa alcalina ha sido muy investigada con electroforesis en acetato de celulosa, agarosa , almidn y geles de poliacrilamina, y con tratamientos fisicoqumicos con calor, urea, L-homoarginina, Lleucina y L-fenilalanina. Se pueden separar tres fracciones principales especficas para placenta, intestino y hueso o hgado. Tambin se puede subdividir la tercera fraccin en el tipo heptico y el seo, pero la diferencia no es tan ntida como respecto de los dos primeros tipos. En lo que concierne a la fosfatasa alcalina identificada en los homogenizados o extractos de clulas cancerosas , esta enzima no suele ser especfica del cncer, sino que presenta caractersticas de procedencia orgnica. Sin embargo, Fishman y col. (1968) "" deteclaron en el suero de un paciente con carcinoma broncgeno una fraccin peculiar que semejaba el tipo placentario , y se le dio el nombre de isoenzima de Regan (cuadro 44). Las izoenzimas similares especficas para el cncer que se mencionaron son la isoenzima Nagao (Nakayama44J ) y la fosfatasa alcalina

f\
134

ENFOQUE CrrOQUfMICO DE ISOEN7JMAS

'

Fig. 216. Clulas cancerosas apocrinas de la mama que exhiben intensa activi dad de lDH . El zimograma de 10$ extractos celul ares arrOJ LDH' O %, lDH-2 0 %, lDH-) 10 %, lOH4 16 ,7 % Y LOH-S 73 .3 %.

Fig.217. Prdida de subunidades Mde lDH en clulas cancerosas apocrinasde mama mediante inhibicin con ure.J (2,6 M). l as 5ubunidades M se identifica, en esta lindn comparativa con la figura 216 para establecer la actividad total.

.,

Fig. 21 8. Clulas de leucemia !nie1sena aguda que exhiben una inlensa activi dad tota l de LOH .

fig . 219. Prdicb de subunid~ M de lDH en clulas de Irucrmi.J mielgtna .tguda mediante inhibicin con urea (2,6 M).

Fig. 220. LOH . Clulas linfosa rcomatosas que exhiben intenu actividad total de

Fig. 221 . Prdida de Lu subunidades M de lOH en :::lulas mediante inhibicin con Uf'e.J. (2,6 M).

t nfosarcom.1t~

/35

CITOLOGA DEL CNCER

Fig. 222. Citoqufmica de la lDH y su isoenzima en clulas linfoblasloidesestimuladas con fitohemaglutinina. a, Intensa actividad total de lDH . El predomin io de las subun idades H se demuestra por la resistencia a la urea (comprese con b). b, Resistencia a la urea (2,6M) de la actividad de LDH. Ntese la diferencia de la propiedad citoqumica e ntre las c lulas blaslo ides estimuladas con PHA que simulan malignidad y las clulas linfosarcomalosas de las fi guras 220 y 221 .

.:
Fig. 223. Clulas mesoteliales y linfocitos con intensa actividad de lDH . la
resistencia de la actividad enzimtica frente a la inhibicin con urea (2,6 M) sugiere predominio de subunidades H. Fig.224 . Fosfataw a lcalina termolbil de un adenocarcinoma pulmonar. Ntese la intensa tincin e n el borde celular. la colorac in desapareci calentando 10 mi nutos a 65 e, pero fue resistente a la l-fenila lan ina .

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Fig. 225. Citoqufmica de la fosfatua alcalina placentaria en un carcinoma espinocelular poco diferenciado de pulmn. iJ, Fosfatasa te rmo rresistente . La tincin se mantiene foc a lme nte despus de calentar 10 minutos .1 65 C. b, Fosfatasa L-fe nila laninasensib le. La tincin desaparece por inhibicin con l -feni la lanina .

/36

ENFOQUE CITOQU{MICO DE ISOEN7JMAS

Cuadro 44, Diferencias en las propiedades qumicas de las isoenzimas de fosfatasa alcalina
Fos/atasa alcalina
Fos/atasa alcalina placentaria
inhbese resistente

Fas/atasa alcalina
intestinal inhbese resistente
moderada nactivacin (un 60%) inacl vase

Fas/arasa
alcalina heptica y sea

Propiedades
Inhibicin por L-fenilalanina 5 mM Inhibicin por L-homoarginina 5 mM Inactivacin tnnica

de Regan
inhbese

resistente
estable estable retrdase

resistente inhbese mucha nact ivacin (un 80-90%) inactvase rctrdasc

56"C 15 minutos
65"C 5-10 minutos Efecto de la neuraminidasa sobre la electrofo-

estable
estable retArdase

ninguno

Tesis

variante (Warnock y Reisman""). La isoenzima Nagao difiere de la isoenzirna de Regan en la gran inhibicin de la actividad enzimtica por la L-leucina 5 mM , mientras que las otras propiedades son casi idnticas. El ltimo grupo al que se considera una fosfatasa alcalina variante es sensible a la L-fenilalanina y a la L-Ieucina , lo mismo que la isoenzima Nagao, pero es un tanto distinta respecto de la isoenzima de Regan y de la Nagao porque su termostabilidad es ms o menos la misma que la de la isoenzima intestinal . Se dijo que la tasa positiva de produccin de la isoenzima de tipo placentano en el suero de pacientes con diversos tipos de cncer ascendi al 12% de los 323 casos de Nathanson y Fishman,aunque en algunos casos positivos se observ inespecificidad . ~7
Principio de la aplicacin al cltodlagnstlco

La produccin de la isoenzima de tipo placentario en una categora de antgenos tumoroasociados (ATA) se atribuye a una depresin del genoma de las cl ulas cancerosas. El caso en que se produca ATA en el mismo tumor fue publicado por Belliveau y col. 44 La deteccin de isoenzima de tipo placentario es decisiva para malignidad , pero se limita a una pequea proporcin de neoplasias malignas. La mayora de los cnceres poco diferenciados son citoqumicamente negativos para fosfatasa alcalina, sea placentaria o no. La potenciacin de la actividad de fosfatasa alcalina inducida por el dbc-AMP'" en cultivos de clulas cancerosas y por la hidrocortisonaOl en las clulas del sarcoma ostegeno, se atribuye al proceso de diferenciacin celular; se sabe que la hidrocortisona contribuye a la diferenciacin celular en concordancia con el dbc-AMP. l94 En estas observaciones de que las fosfatasas alcalinas termolbil 63'" y termostbilfli)j fueron inducidas con estos experimentos, no se interpret con claridad qu papel desempea cada isoenzima en el metabolismo celular (vase p. 44). Es necesario investigar mejor la especificidad de la isoenzima de Regan o de tipo placentario para las clulas cancerosas y la importancia biolgica de la isoenzima no placentaria en las neoplasias. Tambin es importante para este fin la tincin diferencial citoqumica.
Significacin cito lgica

renciar a sta de la reaccin leucemoide, en la cual la tincin se potencia. Se mencionaron bajos niveles de actividad enzimtica en neutrfilos de enfermos de hemoglobinuria nocturna paroxstica, prpura trombocitopnica idioptica, anemia infecciosa y anemia perniciosa. En lo que respecta a la mayor actividad enzimtica en algunos tipos de clulas cancerosas, para interpretar los resultados es importante tener en cuenta la tipificacin de las clulas cancerosas y su diferenciacin, y la especificidad orgnica: nuestros estudios recientes sobre cnceres de pulmn slo revelaron isoenzima tennostbil en 4 de 41 casos, cualquiera que fuese el tipo histolgico (fig. 226). Se consider que la considerable potenciacin de la actividad enzimtica es una propiedad caracterstica del'adenocarcinoma. Adems, en el adenocarcinoma del tracto genital femenino se encontr un factor histogentico, porque, si bien el adenocarcinoma endometrial hormonodependiente, en particular la forma bien diferenciada, fue positivo a la tincin para fosfatasa alcalina, la mayoa de los adenocarcinomas endocervicales fueron negativos, excepto una pequea proporcin de casos en los que apareci la isoenzima termostbil .
Mtodo del colorante azoleo
l . Fjense los extendidos en acetona fria o alcohol metlico fro 5 segundos . 2. Enjuguese 15 segundos con agua destilada . 3. Ajstense las soluciones colorantes una hora antes de teir y mantnganse en el refrigerador: antes de colorear mzclense estas dos soluciones. Solucin A: Disulvanse 5 mg de Naphthol AS- BI cido fosfrico (d isdico) en 0,5 mi de N-dimetil-fonnam ida y agrguense 30 mI de buffer

Tris-ClH 0.2 M (pH 8,8).

Solucin B: Disulvase sal de azul rpido B, 15 mg en 30 mI de agua destilada. 4. Tase una hora a 37'1: y enjuguese con agua destilada . 5. Colquese el extendido 10 minutos en formol al 10%. 6. Enjuguese con agua destilada. 7. Hgase la contratincin un segundo con safranina al 1%. 8. Enjuguese con agua destilada . 9 . Squese y mntese con jalea de glicerina.

Procedimiento con Naphthol AS-MX

En lugar del Naphthol AS-BL tambi n es lil el Naphthol AS-MX. Slo se sustituye el paso 3, para preparar la solucin de colorante . Solucin colorante madre A (til por un mes si se almacena en el refrigerador) : Disulvanse 10 mg de Naphthol AS-MX fosfato de Na (S igma) en 4 mi de N-dimetil formamida y 76 mi de propanediol O.2M en 120 mi dc agua destilada. La solucin regulada de propanediol 0.2 M (pH 8,6) se prepara con 2.1 g de 2-amino-2-metil-1.3-propanediol. 14 mi de ClH IN Y 86 011 de agua destilada.

En la actualidad la citoqumica de la fosfatasa alcalina se aplica prcticamente a la actividad de la enzima total y no de sus isoenzimas. La prdida de tingibilidad de los leucocitos neutrfilos en la leucemia mielgena crnica permite dife(,

/]7

CITOLOGA DEL CNCER

ADEN OCARCINOM

CARCINOMA

EPIDEAMOIDE

e . LULAS GRANDES pe C;;LULAS

CARCINOMA DE

1000 800 600 400

300

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200

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CARCINOMA
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N = 15 , N = 2 I N ~ 1

455.9 : 151. 1: 35.0

O 1 fuerte
~a

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! N- 7 j N- 9

: N"- 3 I N : 3

! 75.1 , 37.6

: 61.7 : 24.0

~~~=-~~~o=~~-===~-..~~~~~"==---(MIbII "'ene deboI n&gallva luene deboI tI89iItrva 06b0I "

TINCIN CITOQulMICA DE PIEZAS aUIAUAGICAS

Fig. 226.

Aclivid.J.d de fosbtaw. alcalina de clulas canceros.lS de pulmn en

comparacin con la lindn ciloqu(mica. las actividades enzi mlicas de los

homogeneizados de tejido se midieron ensayando la tasa de produccin y se
contaron como UKA por gramo de proteFna textural . la citOQufmica se analiz

quienes emplearon (l-naftil fosfatasa cida sdica 0 ,005 M como sustrato para la reaccin de lO' clulas a pH 5, en la leucemia Iinfocitaria Crnica se encontr prominencia de la isoenzima 3. A esta fraccin se la consider vinculada de modo directo con los linfocitos. m En la leucemia granuJoctica aguda los blastocitos revelaron una banda prominente en el rea de la isoenzima 3, con cierta movilidad distinta en la electroforesis en gel de discos de acrilamida. A esta fraccin especfica se la design isoenzima 3b. Un hallazgo importante es la presencia de isoenzima 5 , que es ms aninica que la isoenzima 4 en casos de reticuloendoteliosis leucmit:a o de leucemia de clulas en cepillo. Los reticulocitos de la leucemia maligna se caracterizan por poseer unos ncleos excntricos ovales o renifonnes, y un citoplasma abundante y ligeramente basfilo. Citoqumicamente la isoenzima 5 es resistente al Le + )tartrato y se la distingue en los extendidos . Los extendidos sanguneos de las personas nonnales exhiben una actividad prominente en los monocitos, moderada a dbil en los neutrfilos , eosinfilos y linfocitos, y dbil en las clulas leucmicas linfocitarlas. Estas actividades son inhibidas por el tratamiento con L( + )tartrato y fluoruro .'" Procedimiento del azocolorante
l . Fjense los extendidos 5 segundos con acetona fra.
2. Ajstense las soluciones colorantes del siguiente modo: Solucin A:

con el mtodo del azocolorante .

Solucin colorante B: Preprese antes de colorear disolviendo 10 mg de azul rpido RR (Sigma) en 10 mi de la solucin madre A.

Procedimiento para determinar Isoenzlma de Regan o placentaria

a) Tfase con la prueba de inactivacin calrica . El procedimiento de tincin es el mismo que se describi arriba. sa lvo el tratamiento previo . Los extendidos se colocan en una cmara hmeda preca lenlada a 65"C. donde se dejan 10 minutos antes de colorear. b) Tase tratando con L-fenilatanina. Se agrega L-fe nilalanina a la solucin colorante (solucin A + solucin B) en la concentracin final de 5 mM anles de teir. Para los con es congelados de tej idos est bien 30 a 50 mM de L-fenilalanina . Los otros pasos son idnticos a los que se describieron arriba.

6.

Foslatasa cida

10 mg de Naphthol AS-BI cido fosfrico (disdico) en 10 mi de buffer de acetato y veronal O.2M (pH 5); agrguense 9.5 mi de agua destilada y almacnece en el refrigerador. Solucin B: Disulvase 1 g de hexazonio pararrosanilina en 20 mi de agua destilada y calintese con suavidad a 50"<: . Agrguense 5 mI de CIH concentrado. djesc enfriar y mtrese. Almacnesc en el refrigerador. Solucin C: Prepresc nitrito de sodio (NO)Na) al4% con agua destilada . Solucin colorante de trabajo: Mzclense las soluciones B y C antes de colorear. Agrtguese esta mezc la a la solucin A en una proporcin de 0.5 mI en 19.5 mI. 3. Colorese 60 minutos a 37"C. 4. Colquense los extendidos 10 minutos en formol al 10% a temperatura ambiente . 5. Hgase la contratincin nuclear. 6 . Mntese en jalea de glicerina.
*En lugar de acetona fra. lanckila y col. m recomiendan usar metanol y acctona fra con buffer: Se agregan 10 mI de metanol y 60 mI de acetona a 30 m~de una solucin acuosa que contenga 0.63 g de cido ctrico y mzclese bien. Ajstese a pH 5 con solucin concentrada de NaOH y almacnesc en el refrigerador. Este fijador se mantiene estable un mes.

La fosfatasa cida es una e nzima representativa dellisosoma cuya actividad se emplea para evaluar la funcin lisosmica. Se comprob que la actividad aumentada de fosfatasa cida significa presencia de carcinoma de prs tata (Gutman y Gutman. 1938).'" Mientras que en la etapa incipiente del cncer de prstata la actividad total est dentro de los lmites nonnales, hay una elevacin especfica de la isoe nzirna prosttica, que se inhibe con el L( + )tartrato . La detenninacin de la isoenzima de fosfatasa c ida reviste utilidad prctica en el diagnstico de cncer de prstata . Se ha progresado en el estudio de isoenzimas de las clulas leucm icas. porque estas clulas circulantes de la sangre se prestan como poblacin celu lar bastante pura. Seg n la co municacin de Li y col. )7.

Procedimiento para determinar loslataoa cida resistente al L( + )tartrato La tincin citoqumica con L( + )tartrato es til para identificar reticulocitos en la reticuloendoteliosis leucmica y, a veces , en la enfemledad de Hodgkin. \.I! En la prct ica se agregan 75 mg de cido L( + )tartri co a una alcuota de 10 mi de la solucin colorante de trabajo , para obtener una concentracin final de tartrato de 0.05 M. antes de colorear.

1J8

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Addendum
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J .,

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E. :

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734.

735.

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744.

745.

746.

74 7.

748.

749.

/57

SEGUNDA PARTE Citologa prctica de rganos

Tracto genital femenino

1.

Preparacin de Jos extendidos

Para preparar los extendidos existen varios mtodos, todos los cuales tienen su valor especfico para determinados fines en el examen preliminar y diagnstico de cnceres o en la evaluacin hormonal .
Fig.227.
Esp.ttula de madera utilizad" por Ayre para hacer rupados cervi.

Extendido del contenido vaginal

cales.

Mtodo. Asprcnse las secreci ones del fondo de saco pos ~ tenor con una pipeta y disemnese en una fina pelcula sobre
un portaobjeto de vidrio limpio con la pipeta. Las secrecioDes vaginales tambin se pueden tomar con una esptula de

madera o con un hisopo. Componentes celulares. En su mayora son clulas pavi mentosas superficiales e ntennedias, con una pequea canti
dad de clulas parabasales y endocervicales, y muy de vez en cuando algunas clulas endometriales. A menudo se ven histiocitos. Los bacilos de DOderJein aparecen con frecuen cia en la flora vaginal nanna1 y producen degeneracin citoplasmtica de las clulas intermedias y superficiales . Aplicacin. Este extendido se puede destinar a la evaluacin honnonal, pero slo se puede hacer una citologa exacta con el frotis del raspado de la pared lateral superior de la vagina . Tambin se hace en exmenes de rutina para detectar cncer. pero puede ser que el carcinoma cervical pase nadvenido si no se estudia al mismo tiempo un extendido del raspaje cervical.
Extendido del raspaje cervical

,E

e
c
v
FiS. 228. Preparacin del extendido VeE.

Aplicacin. Este mtodo se presta para detectar el cncer cervical , que puede ser adenocarcinoma o carcinoma espinocelular, mcluso En slCU. En ClwJoga de ruCma conviene ~... " utilIzar el extendido del contemdo vagmal , adems del cervIcal . para detectar carcinoma de endometrio.
Extendido VCE

Mtodo. Introdzcase un hisopo de algodn o una esptula de madera de Ayre, y rspese la porcin vaginal del cuello en tomo del orificio externo, incluyendo una pane del conducto cervical. Preprense los extendidos haciendo rodar el hisopo de algodn prehumedecido y no absorbente sobre los portaobjetos de vidrio limpios. No se debe frotar . El hisopo de algodn apretado se presta para obtener la muestra del endocrvix (exrendido endocervical) . Por lo comn la muestra del eCloc rvix en tomo del orificio externo se recoge con un bajalengua de madera comn o con una esptula de madera de Ayre,' en particular alrededor del orificio externo (fig. 227). Componentes celulares. La cantidad de clulas descamadas y el tamao las aglomeraciones celulares vara de .acuerdo con el procedimiento de muestreo. Las clulas cndocervicaJes se desprenden en grandes cantidades, en particular en ag lomeraciones celulares cuando se pasa la esptula de madera. Hay una cantidad sustancial de clulas pavimentosas superficiales. intennedias y parabasales. En ocasiones aparecen histiocitos.

Wied 212 ide los preparados VCE para las muestras recogidas de tres partes y extendidas en el mismo portaobjeto de vidrio (fig. 228). El preparado YCE es til para exmenes cito16gicos preJimjnares de rutina en mujeres adu ltas, cualesquiera que sean los signos o sJntomas clnicos . Se divide al portaobjeto en tres partes, YJ para la muestra de la pared superoextema de la vagina obtenida con un bajalengua de . madera. e ,para la muestra del ectocrvix en tomo del orificio externo obtenida con otro bajalengua de madera , y E para la muestra del conducto endocervical obtenida con un hisopo de algodn humedecido de antemano . En la prctica, en seguida despus de haber dispersado la muestra endocervical en la porcin E, se hace la diseminacin de las muestras e y V para que el preparado no se seque mientras tanto.
Extendido de la Irrigacin vaginal

de

Mtodo, ste es un mtodo nuevo, despachable por correo, en que se emplea una pipeta de plstico para que la paciente misma se haga la irrigacin vaginal (fig. 229). La pipeta se carga con alcohol etlico al 20% en solucin fisiolgica. El principio es ms o menos el mismo que el de la

/6/

CITOLOGA DEL CNCER

"~'

..fj8. 230. Autorraspador cervical. a, f ijador que se deposita en la esxmja despus del raspado. b, Tubo de plstico pa ra enviar por correo. e, Raspador completo , con un casquete de goma que se <:olo<;a antes '1 despus de u~r . d, Esponja sacada, con la varilla interna colocada .

fiS. 229. Irripdof de Oa~is par"" d~p.achar por correo. la solucin rojiZil con rojo fenal se decolora despus de haber irrigado bien la flora vaginal acidfi la.

aspiracin vaginal. Esta irrigacin tambin la puede hacer el

mdico o la enfennera en el consultorio. Componentes celulares. La mayora de las clulas son pavirnentosas superficiales o inteIlTledias diseminadas en
forma individual. Como no existe ninguna interrelacin es tructural entre estas clulas, para detectar clulas malignas se debe obrar con Suma minuciosidad. Aplicacin. Aunque este mtodo es menos exacto que el raspaje cervical , es conveniente para realizar exmenes preliminares en masa. lO Los resultados negativos del mtodo de la autoirrigacin no aseguran la ausencia de lesiones cance-

rosas o precancerosas. Los casos positivos y sospechosos

que se detectan con esta tcnica requieren investigacin adicional.

Extendido del autorraapaje cervical

Mtodo. El mtodo de la autoirrigacin vaginal adolece de la falla de la poca exactitud para enjuagar el orificio cervical y recoger la solucin de enjuague. A los efectos de reducir al

mnimo esta falta se disearon diversos tipos de aparatos para

autocraspaje; el de Kato, por ejemplo, consiste en un doble

tubo de plstico, una camisa externa y una varilla interna que tiene en la punta una esponja elstica firme (fig. 230). La misma mujer se coloca este aparato en el inodoro. El orificio cervical se raspa de manera satisfacto ria empujando la varilla interna y ratndola . Apenas sacada la varilla, se depositan unas gotas de fijador (1 parte de glicerina y 5 partes de etanol al 50%) en la esponja y se cubre con un capuchn de gom a para que no se seque . Los extendidos se hacen mediante impresin poco despus de recibir el tubo. Componentes celulares. Adems de las clulas superficiales y/o intennedias , tambin se pueden obte ner las parabasales. Los componentes celulares son numerosos y estn bien preservados; se presentan en forma individual , lo mismo que en el ex.tendido de la secrecin vagi nal. Slo de vez en cuando aparecen clulas endocervicales . Aplicacin. Este mtooo se presta para realizar exmenes preliminares en masa en di suitos donde los servicios mdicos son escasos y para mujeres que vacilan en visitar al gineclogo. Las ventajas para este fin so n la posibilidad del envo postal y la preservacin de las clul as. De ac uerdo con un estudio de metodologa comparada para exmenes preliminares en masa reali zado por Arata y col. , 2 la tasa de

fig.231. Muestreador de Curity-lsaacs para clulas endometriales. Ntese la punta con

muchos orificios bilaterales.

/ 62

TRACTO GENITAL FEMf:NINO

diagnsticos con el mtodo del autorraspaje fue casi la misma que la obtenida con el extendido VCE convencional realizado por el mdico.

Aspiracin endometrlal

Mtodo. Sin dilatar de antemano, insrtese en el conducto cervical una cnula de 4 mm de dimetro que presenta 4 o 5

pequeos orificios en su extremo. Asprense las secreciones

o enjuguese con unos pocos mililitros de solucin fisiolgica. Depostese una gota de las secreciones aspiradas en un portaobjeto de vidrio limpio y extindase. Se puede usar un cepillo especial dentro de una cnula. Los intrumentos y las soluciones de enjuague deben ser estriles. Tcnica de/lavaje a chorro de Gravlee. Para no diseminar

Componentes celulares. Muchas veces la muestra contiene histiocitos. Existen clulas epiteliales y del estroma del endometrio. Aplicacin. La aspiracin endometrial permite detectar carcinoma endometrial y es un coadyuvante del curetaje de endometrio. Conviene hacer la aspiracin endometrial si en los extendidos cervicales aparecen clulas atpicas con estructura glandular o restos celulares necrticos y no hay manifestaciones de lesiones cervicales. Aunque a los 10 a 12 das del ciclo menstrual aparezcan clulas endometriales de aspecto benigno, 10 mismo que en la posmenopausia, se deben realizar estudios adicionales para investigar carcinoma de endometrio.
2. Histologa del tero y vagina Histologa del tero
El tero consta de dos partes principales: el cuello y el cuerpo. Anatmicamente el cuello se divide en i) endocrvix y ii) porcin vaginal. El endocrvix mide 2 a 3 mm de espesor y est tapizado por un solo estrato de epitelio columnar alto; existen clulas columnares ciliadas y clulas muCparas de ncleos basales . Las glndulas racemosas compuestas del cuello, secretan un moco viscoso en la edad de procrear. Este moco es influido por los cambios cclicos de las honnonas ovricas. En la fase estrognica aumenta la secrecin alcalina y el moco es menos viscoso. Despus de la ovulacin el moco se toma denso por influencia de la progesteTOna. La porcin vaginal, que es ms externa que la unin pavimentosocolumnar (orificio externo) , est recubierta por epitelio pavimentoso estratificado. El cuerpo uterino consiste en endometrio y miometrio. El primero es importante en citologa exfoliativa y su estructura vara de acuerdo con el ciclo menstrual. En la fase estrogni-

clulas cancerosas con un lavaje enrgico por las trompas de

Falopio hacia la cavidad peritoneal, Dowling y Gravlee disearon una sonda de polietileno descartable de doble luz , que tiene orificios en el extremo distal de ambos tubos y permite enjuagar la cavidad endometrial a presin negativa; como el lquido que baa la cavidad endometrial se aspira, la irrigacin se puede hacer con cualquier cantidad de lquido.

Para citologa se suelen usar 40 a 50 ml de solucin isotnica de cloruro de sodio. H Muestreador de clulas endometriales de Curity-lsQacs.
A pesar del reciente aumento de la frecuencia del carcinoma de endometrio, todava se discute la manera prctica y exacta de hacer el citodiagnstico endometrial. Debemos mencionar que en el Sptimo Congreso Internacional de Citologa (1980) varios expertos informaron sobre el uso de un nuevo muestreador de clulas endometriales para hacer exmenes preliminares en busca de hiperplasia precancerosa y carcinoma de endometrio (fig. 231), que ofrece resultados lo suficientemente exactos como para hacer citodiagnstiCOS.1.)7.96.111

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fig. 232. Hislowgia de la parabasales (pb).

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vaginal del cuello uterino y sus rasgos citolgicos comparativos: clulas superficiales (Sup), clulas intermedias (int) y clulas

/63

CITOLOG[A DEL CNCER

\
Sup

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.
.

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Fig. 233. Extendido vaginal IlOrmal que muestra clulas superficiales (Sup), clulas intermedias (lnl) y unA clula parabasal externa (PhI.

Fig. 234. Degeneracin citop(asmtica de clulas superficiales e intermedias por los bacilos de DOderlein.

ca o folicular, las glndulas endometriales proliferan y su epitelio de revestimiento adquiere mayor altura y produce una fosfatasa alcalina que participara en la sntesis proteica y en la glucognesis. En la superficie celular lindante con la luz glandular se observa intensa lincin de fosfatasa alcalina (vase fig. 263) . El epitelio glandular en proliferacin tambin posee mayor actividad de glucosa-6-fosfatasa y 13glucuronidasa. En la fase lute[nica o progestgena , las glndulas endometriales dejan de ser ovoides y se convierten en unas formacio Des ndentadas que inician la secrecin , Hay considerable formacin de glucgeno. El estrato funcional del endometrio se desprende al llegar la menstruacin, dejando la fina capa basal . El epitelio superficial del endometrio est tapizado por un s610 estrato de clulas columnares bajas que a veces son ciliadas. La actividad de fosfatasa alcalina es hormonodependiente y se negativiza hacia el final de la fase secretoria (vase fig. 264); en cambio, aumenta la actividad de otras enzimas, como fosfatasa cida, lactato deshidrogenasa, DPNH, etc. "

Histologa de la vagina La vagina presenta unos pliegues prominentes y se halla tapizada por un epitelio pavimentoso estratificado que responde a los estrgenos , los cuales estimulan la proliferacin epitelial en los aos de la procreacin. La progesterona ejerce una considerable influencia sobre el depsito de glucgeno durante la fase ltea previa a la menstruaci6n, cuando la glucognesis disminuye considerablemente . Como los cambios citolgicos del epitelio pavimentoso reflejan el estado hormonal, la evaluaci6n hormonal se hace mediante citologa vaginal, a menos que la paciente tenga vaginitis.

3.

Clulas normales del tracto genital femenino Clulas pavlmentosas

..

. d

.Fig.235. Tipos variables de clulas epiteliales pavimentosas. a, Clula parabasal interna de citoplasma redondo y borde ntido, y ncleo vesiculoso ova L b, Clu la parabasal externa de citoplasma esfrico un tanto ms grande y un ncleo vesiculoso pequeo . e, Clula intermedia de citoplasma ancho y trJsparcnte, y pequeo ncleo vesic uloso . d, Clu la superfic ial de ci toplasma eosinfilu ancho y un min scu lo ncleo picntico.

1) Clulas superficiales. Se originan en la capa superficial del epitelio pavimentoso estratificado no queratinizante. stas son las clulas epiteliales ms comunes en la fase preovulatoria de las mujeres en edad de procrear . Citoplasma. El citoplasma es fino, ancho (45 a 50 ~ de dimetro) y polidrico. Los bordes citoplasmticos son irregulares pero bien definidos, y presentan unos pequeos arrollamientos. La reaccin tintorial suele ser naranj6fi1a o eosinfila, y a veces cian6fila. En ocasiones se ven en torno del ncleo unos pequeos grn ulos puntiformes de queratohialinao Ncleo. El ncleo es pequeo (5 a 7 ~) , retrado, redondo u oval , y presenta cromatina condensada. La mayora de las clulas superficiales contienen ncleos picnticos. El criterio decisivo para la clula superficial es la picnosis de los ncleos, cualquiera que sea la reaccin tintorial del citoplasma . 2) Clulas Intermedias. Se originan en el estrato medio de clulas espinosas del epitelio pavimentoso estratificado . Estas clulas son las ms comunes e n la fase posovulatoria o progestgena de las mujeres en edad de procrear. Citoplasma. El citoplasma es adecuado (40 a 50 ~ de dimetro) , fino , trasparente y poligonal. Su reaccin tintorial es verde azulada plida . Su borde est plegado .

164

TRACTO GENITAL FEMENINO

Fig.236. Fig.237.

Vista lateral de clulas endocervicales. El citoplasma columnilr ha degenerado, pero se ve. los nc leos son elangados y suscrOrTlatinas se hallan distribuidas Gran lmina de clulas endocervicales bien preservadas. Un grupo de clulas endocervicales visto de canto revela una imagen en panal de abejas
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con uniformidad y son finamente gra nular~s. mientras Que otro grupo visto de cost3do exhibe una evidente cOl'lfigUlaci6n columnar \B). Fig.238. Ncleos endocervicales denudados. La hi pertrofia de los ncleos y la cromatina punteada un tanto gruesa no se deben tomar como criterios de malignidad .

Aunque aparecen algunos cariosomas, ntense la uniformidad de la morfolog y tamao de los ncleos V la distribucin pareja de cromatina. Fig.239. Clulas endocervicales normales vistas en racimos. Ntense la uniformidad morfolgica de los ncleos y la distribucin pareja de liI trama de cromatina. Ms ampliado de una parte de la figu ra 237 .

Ncleo. El ncleo es redondo u oval , ms grande (9 a 11L) que el de las clulas superficiales y de aspecto vesicular. Se caracteriza por un borde nuclear delicado y ntido, por una cromatina finamente granular y por algunos cariosomas perceptibles. En los bordes nucleares se distinguen las cromatinas sexuales. Clulas naviculares. stas son variantes de las clulas intermedias que tienen un citoplasma navicular de tinte amarillento por mayor contenido de glucgeno. El borde celular parece ser grueso porque tiene arrugas. La exfoliacin de este tipo de clula, en particular en grupos, ocurre en ciertos estados como embarazo y determinados tipos de menopausia. En general , las clulas intennedias tienden a exhibir citlisis en la fase lutenica por la presencia de los bacilos de Doderlein. 3) Clulas parabasales. La descamacin de clulas parabasales provenientes de la capa profunda es infrecuente en mujeres normales en edad de procrear. Es fisiolgica en la prepubertad, posmenopausia y perodo lactacional. Citoplasma . Estas clulas tienen un citoplasma ms pequeo que las clulas superficiales e intermedias (15 a 30 L) Y de borde bien definido. Las clulas parabasales externas son trasparentes, adquieren un color verde azulado claro con Papanicolaou y su forma es polidrica. Las clulas parabasales i~ernas son elpticas , densas y se tien de verde azulado intenso.

Ncleo. Es redondo u oval (8 a 12 L) Y un tanto hipercrmico. La cromatina es finamente granular y de distribucin pareja. 4) Clulas basales. Estas clulas provienen de una sola eapa basal y no aparecen en los raspados ordinarios, a menos que haya hiperplasia basocelular. El citoplasma es escaso y muy basfilo, y el ncleo relativamente grande e hipercromtico.

Fig. 240. Clulas endocervicales libres en degeneracin avanzada. Vanse los ncleos libres que exhiben condensacin del material cromatnico hacia el borde nuclear. Existe moderada variacin en el tamao de los ncleos .

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CITOLOGA DEL CNCER

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Fig. 241.

Racimos de clulas endocervicales con su caracterlstico aspecto en

Fig.242.

Clulas endocervicales de tipo secretorio vistas con mayor aumento.

panal de abejas. Los ncleos son red o ndos a ovales y de tamao uniforme. El

citoplasma col umnar se reconoce en el borde de los grupos celulares.

El ci to plasma es trasparentc y columnar, pero ma l definido. El conto rno nuclear aparece ntido. la cromati na es fina mente granular y de d istribucin p<l reja .

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Clulas endocervicales degeneradas vistas con mayor aumento. Las
cromatinas nucleares se han l icuado y exhiben condenS dcin hacia el borde nuclear. Va nse las papilas de c romatina q ue sobresalen de los ncleos. Una clula ci liada b ien preserva da exhibe cilias y una placa termin al notable (flecha).

Clulas endocervicales libres que comprenden clulas ci liadas bien las c lulas bi en preservadas poseen ncleos redondos con una fina red de cromatina, mientras que las degenerativas estn denudadas y tienen
ncleos picnticos o licuados.

Clulas endocervlcales Las clulas endocervicales tienden a degenerar y muchas veces se presentan como unos ncleos individuales denudados. La condensacin de cromatina en el borde nuclear forma unas protrusiones a modo de perillas o pezones (fig. 240 Y 244). Si estn bien preservadas, se distinguen los tipos ciliado y secretante. Citoplasma. La forma y la cantidad varan mucho segn los distintos estados y el grado de degeneracin. Estn mejor preservadas en los raspados cervicales que en los extendidos vaginales. Las clulas endocervicales bien preservadas tienen un citoplasma columnar de colas delgadas y sus ncleos son excntricos. Vistas las clulas endocervicales desde aniba, se reconoce una imagen franca en panal de abejas con un citoplasma claro. Enfocando arriba y abajo se distinguen los bordes citoplasmsticos ntidos. En ocasiones se ven cilias en los anchos bordes celulares de las clulas endocervicales ciliadas . Aunque las cilias delicadas no se ven , en las clulas bien preservadas de la forma ciliada se distinguen las lminas

terminales de color lavndula. Las clulas endocervicales no ciliadas tienen un citoplasma semitrasparente , finamente vacuolado o acintado. En el estado de hipersecrecin el citoplasma est distendido por la secrecin de moco (forma secretoria). Ncleo . Es redondo u oval y excntrico. En las clulas bien preservadas se reconoce un borde nuclear delicado pero bien definido. La cromatina es fina y de distribucin pareja. Cuadro 45. Exfoliacin cndometrial en diferentes fases
Clulas f'ndometriales en los t'.flf'lldidos

Fase
Me nst rual Proli fcrativa Secretoria
Pr~ menstrual

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90 (35%) 54 ( 5%) 9 ( I t'k )
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Probables
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258
990 726 449 2.423

(Lit; . W. yeol. : Aeta Cytol. 7:212. 1963 . e 1963 Intcrnational Aeadern y of C ytolog) )

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TRACTO GENITA L FEMENINO

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Fig. 246. Clulas glandulues de endometrio men preserv,das que se emitieron aglomeradas. las clulas endometriales Que aparecen en los extendidos cervicales suelen carecer de c itoplasma . los nc leos son ms pequeos que los de las
clulas endocervicales y sus cromatinas estn dispuestas en unos grupos que

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Fig.245. Racimo de clulas glandulare de endometrio emitidas al 100 da del ciclo menstrual. los ncleos son uniformes. por lo general redondos, y tienden d
Superponerse.

pueden dar una impresin de actividad .

Fig.247. Clulas del estroma endometrial en un extendido cervical. Ntese la descamacin caracteristica de clulas estroma les en aglomeraciones sueltas . los ncleos denudados son ovales o d pticos y de contornos delicados. Fig.248. CluLas del estroma endometrial en un extendido cervical, vistas con mayor aumento. las clulas del estroma se distinguen de las clu las glandulares por : 1) la d istribucin ce lula ren una lmi na sincitia l laxa , 2) la elongacin oval de 105 ncleos, 3) los delicados contornos nucleares y 4) Id fina malla acintada de cromatina.

150
Figs. 249 Y 250. Clulas endometriales bien preservadas en extendidos de un raspado de endomelrio. 'cleos de tamao bastante uniforme y con escasas variaciones morfolgicas. la cromatina es fina y se halla distribuida con uniformidad. El borde nuclear es delicado pero se definp. con nitidez. la degeneracin rpida del citoplasma es comn en las clulas endometriales. pero tod,lVra se ve como un fondo tenue.

167

ClTOLOCIA DEL C!.NCER

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Fig, 251. "xodo" de clulas endometriales en un extendido cervical. Las densas aglomerac io nes de clulas glandularcsendometriales rodeadas de histiocitos con una trama de cromatina plida se llaman

"xodos".

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Fig.252. "xodo" de clulas endomelriales en un extendido cervi cal al 7a dra del ciclo menstrual.

A medida que las clulas degeneran, el citoplasma se pierde

y se pueden observar ncleos denudados que conservan su

cromatina bastante intacta. Al completarse la degeneracin, la cromatina se licua y al mismo tiempo se condensa en el borde nuclear. Clulas endomelrlales
Las clulas endometriales aparecen en los extendidos vaginales o cervicaJes durante la menstruacin y justo despus. 146 En general, la presencia de clulas endometriales despus de los 10 primeros das del ciclo significa que hay algn estado patolgico en el endometrio. 9l Una excepcin importante es el uso de dispositivos anticonceptivos intrauterinos, en que pueden emitirse clulas endometriales en la mitad del ciclo .~ Aunque es necesario distinguir los tipos glandular y estromal de clulas endometriales, por lo general es difcil identificarlos en los extendidos vaginales o cervicales. Las clulas bien preservadas provenientes de las glndulas endometriales vienen muy aglomeradas y presentan superposicin nuclear. Las clulas endometriales provenientes del estroma estn dispuestas en lminas planas o en filas simples. Los ncleos de las clulas estromales son un tanto elongados . 1) Clulas epiteliales. Las clulas bien preservadas se aglomeran en densos grumos o bolas . La diferenciacin respecto de las clulas endocervicales se basa en la regulari.!

dad del tamao nuclear (ms pequeo que el de las clulas endocervicales) y en la escasez y borrosidad del citoplasma. Citoplasma. En los extendidos vaginales ordinarios el citoplasma se pierde a causa de la rpida degeneracin. Cuando el citoplasma est bien preservado, se lo ve como un fondo tenue en tomo del ncleo. La reaccin tintorial es dbilmente basfila. Ncleo . Como las clulas aparecen aglomeradas, los ncleos denudados tienden a adherirse entre s y a superponerse. Las clulas endometriales bien preservadas exhiben unos ncleos redondos u ovales de bordes delicados y partculas de cromatina dispersas con uniformidad , pero un tanto condensadas. Por lo tanto, las clulas endometriales tienen un aspecto ms oscuro y ms activo que las endocervicales . Las clulas en vas de degenerar, en cambio. exhiben variaciones de la fonna y no tanto del tamao de los ncleos. La cromatina puede estar condensada hacia el bQrde nuclear. 2) Clulas eslromales. Las clulas estromales del endometrio se desprenden en lminas irregulares, con menos superposicin que las del epitelio glandular. En las clulas estromales es caracterstica la borrosidad del citoplasma y la forma elongada de los ncleos (figs. 247 y 248). Addendum: xodo . xodo es la exfoliacin de grupos de clulas endometriales al final de la fase menstrual o en la posmenstrual , junto con una cantidad de histiocitos (figs. 251 y 252). "

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TRACTO GENITAL FEMENINO

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254

Fg.25]. Histiocitos en aglomeracin laxa de raspados cervicales. No e5t~n bien delimitados entre sf; los ncleos son exc~ntricos, ovales oeHpticos, yde contornos delicados. Fig. 254. Histiocito en un aspirado de un quiste vaginal. Puntos que establecen el diagnstico: 1) citoplasma vesiculoso de borde d ifuminado, 2) fagoci tosis de
material pigmentado y JI ncleo oval paracentral .

las clulas cuboides aglomeradas significan quiste del conducto de Ganner .

Fig.255 . Histiocitos de dobles ncleos reniformes y excntricos, La c romatina se halla distribuida con
uniformidad, con excepcin de algunos cariosomas.

El citoplasma es espumoso y de borde borroso. fg_256. Hisliocito gi~nll" multinudeado de tipo por cuerpo extrao. Hay varios ncleos ovales o elfpticQS aglomerados en el centro de un citoplasma abundante y acintado, cuyos bordes son borrosos. Com~ rese esto con la clula gigante de Langhans, cuyos ncleos estn en la periferia.

255
Hlstlocltos 2) Hlstlocltos multlnucleados

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256

Los histiocitos no aparecen normalmente en los extendidos cervicales ni vaginales despus del I' da del ciclo menstrual, a menos que el epitelio mucoso que reviste al tracto genital femenino est erosionado o inflamado. Existen dos tipos de histiocitos de ncleos nicos o mltiples .
1) Hlatlocltos mononucleares comunes

Citoplasma. El citoplasma es enorme y de forma variable. Con bordes indefinidos. A veces se superponen leucocitos . Ncleo. Cada uno de los ncleos mltiples presenta rasgos similares caracterizados por una forma oval con ligera variacin de tamao, una cromatina finamente granular y situacin perifrica, con superposiciones.
Leucocitos La presencia de leucocitos polimorfonucleares es comn en los extendidos vaginales. Aunque no se puede vincular la cantidad de leucocitos con la inflamacin , s reflejan mucho el ciclo menstrual. El extendido que indica un alto nivel estrognico aparece limpio, pero despus de la ovulacin se acompaa de abundantes leucocitos. Los plasmocitos de ncleos ovales perifricos que contienen una cromatina excntrica y en grumos gruesos, significan cervicitis crnica. Un rasgo distintivo de los plasmocitos es su halo perinuclear claro.

Citoplasma . Suele ser redondo u oval, pero de forma muy variable. Su aspecto es espumoso o finamente vacuolado. Suele colorearse de verde grisceo plido . Contiene partculas extraas fagocitadas, pigmentos sanguneos y gotitas de grasa. Los histiocitos degenerados poseen un citoplasma borroneado y bordes celulares indistintos . El citoplasma puede faltar en la degeneracin avanzada. No es infrecuente que se superpongan leucocitos. Ncleo . Los ncleos son ovales, redondos o reniformes y excntricos. El borde nuclear es delicado pero bien definido. La cromatina es finamente granular.

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CITOLOG{A DEL CNCER

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fig.258. Cambio cfdico del epitelio vaginal. a, Faseestrognica. Se evidencia engrosamiento y maduracin del epilf;lio mucoso a rarz de la estimulacin
estrognica . Vase el citoplasma abundante de las clu las superficiales. b, Fase progestgena. El predominio de clu las intermedias del epitelio mucoso apare<:e
como una aglomeracin de ncleos. 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28

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Fig. 257. Cambios hormonales ddicos en la menstruacin. (Guyton, A. C: Basic Human Physiology, 2' ed. w. B. Saundcrs Company, 1977.)

259
Figs. 259 Y 260. C.J.mbios histolgicos del endometrio en el ciclo menstrual.
fig.259. Fase proliferativa o eSlrognica. Pequeas glndulas ovoides con frecuentes mitosis y estroma compacto.

fig. 260.

Fase secretoria o progestgena . Secrecin evidente dentro de la luz de las glndulas endometriales elongadas. El estroma es un tanto edematoso.

4.

Cambios hormonales cclicos en la edad de procrear Secrecl6n clcllca de hormonas

3. La ovulacin tiene lugar tras un aumento repentino de la produccin de LH y FSH hacia el 11 " da, y se la atribuye a la retroalimentacin positiva del alto nivel er,trognico.
Cambios cltol6glcos

La funcin reproductiva de las hembras es regulada por las neuronas del hipotlamo. La secrecin de las gonadotrofinas hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH), liberadas del lbulo anterior de la glndula hipfisis, es regida por el sistema porta hipotalamohipofisario. El ciclo sexual o menstrual de la mujer es controlado por la interaccin entre el ovario y las hormonas hipotalamohipofisarias. A continuacin resumimos los cambios rtmicos de la interaccin entre los diversos rganos" (fig. 257): l. Entre la ovulacin y la menstruacin ocurre secrecin posovulatoria de hormonas ovricas y depresin de las gonadotrofinas. La produccin de grandes cantidades de progesterona y estrgeno da lugar a una retroalimentacin negativa que inhibe la secrecin de las gonadotrofinas LH y FSH . 2. A medida que el cuerpo amarillo involuciona, se induce el crecimiento folicular. La depresin de estrgenos y progesterona liberaria al hipotlamo del efecto de retroalimentacin del estrgeno, estimulndose la secrecin de FSH y LH. La secrecin de estrgeno aumenta entonces en forma gradual y llega a su primer pico hacia el 13" da.

Los cambios cclicos de las hormonas ovricas estrgeno y progesterona se reflejan en la maduracin del epitelio de la porcin vaginal del cuello uterino y de la porcin superior de la vagina. Aunque se pueden emplear extendidos de la secrecin vaginal para hacer citologa hormonal , muchas veces son influidos por degeneracin e inflamacin, es decir, citlisis, picnosis y/o eosinofilia citoplasmtica. Si ocurre esto, no se puede hacer una evaluacin cito lgica hormonal correcta con el extendido de las secreciones. En consecuencia, se prefieren los extendidos raspados con suavidad de la pared lateral del tercio posterior de la vagina, en lugar de los extendidos de las secreciones. Para que no haya contaminacin con clulas de la porcin inferior de la vagina, que exhiben comificacin, los extendidos se recogen con una esptula de madera 1SU11 o con un hisopo de algodn S-4 despus de introducir un espculo seco. 147 Los c:strgenos producidos por las clulas de la granulosa y la teca de los folculos de de Graaf pueden estimular la proliferacin continua del endo-

/70

TRACTO GeNITAL FEMENINO

Fig.261.

Extendido vaginal con efecto eslrognico. El cuadro estrognico se

caracteriza por preponderan ci a de clulas superficiales con eosinofi lia y cariopi c-

nosis, y un fond o claro con escaso moco y pocos leucocjtos .

fig. 262. Extendido vaginal con efecto progestgeno. la influencia de la progesterona se ca racteriza por preponderanc iil de c lulas interm~ia s. con hacinamiento y arrollamiento .

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fig. 263.

Fosfatasa alcalina honnonodependiente en la fase estrognica. Esta

isoenzima es term o lbil ( 10 minutos a 65 D e ). El endometrio proliferativo normal

es positivo hacia el momento de la ovulacin.

fig.264. Prdida de la actividad de fesfatasa alcalina en la fase progestgena. La fosfatasa alcalina se negativiza despus del 200dra del ciclo menstrual , aunque a partir de la ovu lac in la imagen e n mosaico consiste en glndulas positivas y negativas.

metrio hasta la ovulacin. La parte superior del epitelio vaginal tambin responde a los estrgenos, que hacen las veces de una hormona del crecimiento, engrosndose. El componente principal de las clulas exfoliativas de la vagina son las clulas superficiales. Despus de la ovulacin , el folculo se metamorfosea a cuerpo amarillo, que adems de estrgeno produce proge~erona. La rpida secrecin de progesterona origina una respuesta secretoria de las glndulas endometriales y exfoliacin de las clulas intermedias de la porcin vaginal del cueHo uterino. 1'7 Hacia ei final de la fase de secrecin, las clulas intermedias se aglomeran y se pliegan, y esto se acompaa de infiltracin leucocitaria y secrecin de moco. En condiciones fisiolgicas, la progeste rona exhibe un efecto antiestrognico cuando acta con estrge no; as, en la fase secretoria se ve el cese de maduracin del epitelio vaginal y descamacin masiva de clulas intermedias. Fase proliferativa inicial. Predominan las clulas intermedias, con un citoplasma ancho y plegado, y tambin se ven a veces clulas parabasales externas, clulas endometriales e histiocitos. Fase proliferativa tarda , Aumenta la cantidad de clulas superficiales de citoplasma ancho y eosinfilo y ncleos picnticos . hasta hacerse ms numerosas al ocurrir la ovulacin. La mayora de estas clulas son planas y se presentan en

forma individual. El pico del efecto estrognico se reconoce JXlr un alto ndice cariopicntico . En tomo de los ncleos de las clulas superficiales aparecen grnulos queratohialinos. Los leucocitos son pocos y el moco es escaso, de modo que el fondo del extendido es limpio. Fase secretoria inicial. A medida que se desarrolla el

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Fig.265. Clulasdef endometriodurante la menstnucin. La secrecin sangu i nolenta contiene densas aglomeraciones celulares de glndulas endometriales y lminas sincitiales suel tas del estroma.

171

CITOLOGfA DEL CNCER

cuerpo amarillo, empiezan a hacerse prominentes las clulas intermedias de citoplasma plegado, junto con inftltracin leucocitaria y produccin de moco. Las clulas tienden a aglomerarse en grumos. Fase secretoria tardia. Predominan las clulas intermedias, con pliegues pronunciados y arrollamientos del citoplasma. Aumenta mucho la cantidad de bacilos de DOderlein y de leucocitos, los cuales pueden acarrear degeneracin citoplasmtca (cit6lisis) . \45.11<1,2\\ Fase menstrual. Adems de los numerosos hemates, tambin se emiten grandes cantidades de leucocitos y de clulas endometriales con ncleos denudados (fig. 265).
ndices cltolglcos

ces para describir los cuadros citohonnonales,21. a saber (fig. 266): a) b) c) d) e) ndice ndice ndice ndice ndice cariopcntico216 eosinfilo de maduracin 43 de plegamiento'" de hacinamiento216

En el Panel sobre Citologa Hormonal del Segundo Congreso Internacional de Citologa se presentaron varios ndi-

Meisels lOl introdujo un valor -numrico para estimar el nivel de maduracin celular. Se hicieron recuentos celulares diferenciales en un mnimo de 200 clulas pavimentosas bien preservadas, a las cuales se les asignaron valores especficos de acuerdo con sus cinco tipos celulares. Estos tipos celulares, representados como porcentajes , fueron multiplicados por sus propios valores y despus se sumaron: clulas eosinfilas superficiales 1, clulas cianfilas superficiales 0,8,

croCO 000
00
a, tndice cariopk.ntico. Relacin entre clulas superi\dale5 maduras y clulas
intermedias maduras, c ualquiera que sea la reaccin tintorial.

b, indice eosn6fi1o. Relacin e ntre clulas pavimentosas maduras eosi nfilas y clulas pavimentosas maduras ci,mfilas, cualquiera que sea el aspecto de los ncleos,

e, (ndicede maduracin. Relacin entre clulas superficiales, clulas intermedias y clulas paraba$a\es. expresada en porcentajes y design<tda as, por ej,: 10J80/
10.

d, ndice de clulas plegadas. Relacin entre clulas pavimentosas maduras plegadas y clulas pavimentosas maduras planas, cualesquiera Que sean la reaccin tintorial y el aspecto de los ncleos.

e, indice de aglomeracin celular. Relacin entre clulas pavimentosas madu ras en aglomeraciones de cuatro o ms clulas y clulas solas o en aglomeraciones de menos de cuatro clulas, cualesquiera que sean la reaccintintorial , el aspecto de fos ncleos y el plegamiento o aplanamiento de las clulas.

Fig.266a-e. ndices dlolgicos para la evaluacin citohonnonal. (Wield, G. L , Y Bibbo, M .: Evaluation of the endocrinologic condition of the patie nt by means of vaginal cytology. En Compendium on Oiagnostic Cytology, 4' ed. Chicago, Tutorials of Cytology, 1979.)

172

TRACTO GENITAL FEMENINO

clulas intennedias grandes 0,6, clulas intennedias pequeas 0,5 y clulas parabasales O. Para facilitar el clculo, Meisels lO2 asign los siguientes valores: clulas superficiales 1, clulas intennedias 0,5 y clulas parabasales O. Para hacer una determinacin exacta del efecto estrognico, el ndice cariopicntico es ms seguro que el ndice eosinfi1o, el cual vara de acuerdo con las tcnicas de fijacin y tincin.

Stone y col. mencionan un alto valor de maduracin en el 8,9% de las mujeres, todava a los 20 aos de la posmenopausia. 187 La evidencia de que la ooforectoma no produce un cuadro de atrofia corrobora el concept~ de que la actividad estrognica tiene que provenir de la corteza suprarrenal. 34 ,d ,99.11J.14l.1'1.IS7

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5. Cltologla en la menopausia La actividad estrognica se refleja en la proliferacin y maduracin del epitelio pavimentase estratificado de la vagina. En la menopausia, la insuficiencia de la secrecin de estrgenos puede inhibir la proliferacin del epitelio y retardar la maduracin de la capa de clulas intennedias. Las clulas exfoliadas son clulas parabasales y clulas intennedias. El comienzo de la menopausia es gradual e indefinido;

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la actividad estrognica, al disminuir, origina primero una

menor cantidad de clulas superficiales. con predominio de clulas intennedias. En el perodo perimenopusico, la etapa en que existe un espesor protector proliferativo del epitelio con maduracin de clulas intermedias se llama estatrofia (falta de efecto estrognico , Frost). En lo sucesivo, la instalacin gradual de la atrofia del epitelio vaginal se caracteriza en el examen citohornlOnal por una desviacin hacia el predominio de clulas parabasales; la teleatrofia (Frost) es la etapa atrfica extrema, como consecuencia de la falta de sustancias maduradoras. Los cuadros citohormonales estn representados del siguiente modo: ComIenzo de la menopausia La moderada depresin de la actividad estrognica produce aglomeracin de clulas intermedias profundas y/o clulas parabasales externas. A raz del depsito de glucgeno, estas clulas imparten al citoplasma un tinte amarillento. Menopausia avanzada Con la atrofia de la porcin vaginal del cuello uterino en la menopausia avanzada, las clulas exfoliadas son escasas y consisten en su mayora en clulas parabasales (fig. 267). El epitelio cervical tambin se atrofia y es revestido por un epitelio columnar bajo o cuboide. La sec recin de moco de las glndulas cervicales disminuye. Este estado es susceptible a la inflamacin, es decir, a la colpitis y cervicitis senil (fig. 268). Muchas veces, como consecuencia de las alteraciones inflamatorias de las clulas, se ve una intensa eosinofilia de las clulas parabasales con cariopicnosis, que no se debe confundir con disqueratosis. A la clula disqueratsica se la reconoce porque su ncleo es de aspecto nonna!. En caso de proceso inflamatorio, hay abundantes leucocitos polimorfonucleares y algunos histiocitos, a veces multinucleados, en los extendidos. Este cuadro citolgico es caracterstico y la actividad estrognica disminuye en fonna gradual a medida que avanza la edad , hasta que se llega a la etapa de la atrofia epitelial. Algunas mujeres ancianas en posmenopausia conservan niveles moderados de actividad estrognica y pueden exhibir descamacin de clulas superficiales.

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Fig. 267. Tipo atrfico de menopausia. Extendido con escasas clulas. los principales constituyentes celulares del extendido atrfico son las clulas parabasales internas y externas

Fig.268. Epitelio atrfico de la porcin vaginal del cuello en una mujer anciana que tierH! vaginitis senil. El epitelio pavimentoso estratificado slo est revestido por algunas capas de clulas y exhibe infiltracin local de leucocitos. la capa subepitelial manifiesta intensa inflamac in con reaccin gigantocelular por cuerpo extrao.

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Fig. 269. Clulas parabawles ilg~meradas en un extendido cerviCilI de teleatrofia. Esta bola de clulas parabasales no se debe confundir con una aglomeracin de clulas cancerosas ni con clulas endometriales en xodo.

173

CITOLOGA DEL CNCER

Meisels y otros investigadores 1n clasificaron los niveles de

actividad estrognica (valor de maduracin) del siguiente

modo: actividad ausente o muy baja, 0-49; actividad modera-

da, 50-64; actividad grande, ms de 65.

6. Citologa antes de la pubertad Cuadro n la nia recin nacida

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Las nias recin nacidas se hallan bajo el efecto de la

progesterona que recibieron de la madre antes del parto. Por

lo tanto, las clulas principales de los extendidos vaginales

son intermediarias y no hay mezcla de leucocitos. No existen bacilos de Dderlein. Esto persiste hasta la cuarta semana, ms o menos.
Cuadro en la nia prepuber

lSr
Fig. 270. Chologla vaginal de un extendido atrfico en una nia de J aos. Escasean las clulas epiteliales pavimentosas y predominan ras clulas paraba-

Una vez que se disipa la influencia de la progesterona

sales.

materna, el cuatro citolgico mantiene un predominio de

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Figs. 271 Y 272. Citolog'a vaginal ~ la pubertad precoz. Esta nia de 8 aos lleg a nuestra clnica por tu mefaccin mamaria y sangrado geMaL los extend idos vaginales exh iban gran celularidad y predominiO de clulas superficiales e intermedias. Tambin se puede observar cierta alteracin del cuadro celular realizando estudiOS cifol6gicos seriados.

clulas parabasales hasta la pubertad, cuando la funcin

ovrica empieza a actuar sobre los extendidos vaginales. Por lo tanto, antes de la menarquia las nias tienen un cuadro citohonnonal similar al atrfico de la pos menopausia, con

Medicaciones no hormonales

predominio de clulas parabasales en un grado tal que el ndice de maduracin es de 70/30/0 a lOO/O/O.
7. Estados patolgicos que Influyen sobre los cuadros cltohormonales Inflamacin

Varios investigadores observaron un alto ndice de maduracin en mujeres ancianas que estaban en tratamiento con digitlicos desde dos aos o ms. 22,1 1111 El efecto del glucsi-

do digitlico sobre el epitelio pavimentoso estratificado de la

porcin vaginal del cuello uterino se deb~ra a que su estructura molecular es similar a la de los estrgenos. La carencia de vitamina A puede acarrear desviacin del ndice de maduracin hacia la derecha por hiperqueratosis generalizada

(Naib).
8. Citologa en la disfuncin hormonal

Las alteraciones inflamatorias, la infestacin por tricomonas en. particular, pueden confundirse con disqueratosis por

la intensa coloracin eosinfila de las clulas afectadas. Al

comienzo de la menopausia, en el proceso de curacin de la erosin verdadera, las mujeres pueden exhibir maduracin de clulas pavimentosas. Las mujeres en edad de procrear que tienen erosin real, manifiestan exfoliacin de clulas parabasales. pero esto no se debe interpretar como depresin

Para hacer la evaluacin citohonnonal es necesario excluir la medicacin exgena con sustancias estrognicas.
Hlperactlvldad estrognlca

del efecto estrognico.

Los tumores feminizantes que elaboran estrgenos, como el tumor de clulas de la granulosa y el tecoma , ejercen un

/74

TRACTO GENITAL FEMENINO

Cuadro 46. Cuadro citolgico influido por las honnonas ovricas

Fast
A) Prepubcral

Principales componentes celulares del extendido \'oginal

Ofros componentes ce/u/tireS del

extendido vaginal y

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fondo

Nconalal Niez
B) Perodo reproductivo

Clulas intermedias Clulas parabasales

Escasa celularidad Clulas e ndometria les degeneradas en grumos y leucocitos En ocasiones clulas endomctriales ylo hislioc itos Limpio Algunas clulas intermedias y leucoc itos
Abundante moco y muchos leucocitos; degene-

Menstrual
Prolifcrariva inicial Proliferativa tarda Secretoria inicial Secretoria tarda
Embarazo Pos parto
e) Menopausia Tipo hacinado

Eritroc;tol>
Clulas intermedias
Clulas superficiales planas e indi viduales Clulas superfic iales con plegamientos Clulas intenned ias con pl icgue~ y hac inam iento Clulas intennedias "naviculares" aglomeradas Clulas parabasalcs con glucgeno . . 'clulas posparto ., Clu las i nt ennedia ~ y c lulas parabasales externas Pequea cantidad de c lulas parabasalcs

racin citoplasmtica

Responde a los estrgcnos Muchas veces se asocia con colpi tis senil

Tipo atrfico

efecto estrognico intenso persistente sobre la citologa, junto con diversos rasgos clnicos. Las nias prepberes exhiben pubertad precoz o menstruaciones irregulares o excesivas. Las pacientes posmenopusicas presentan un retomo de menstruaciones irregulares , mientras que las que estn en edad de procrear tienen amenorrea o menstruaciones irregulares. Ciertos tumores no producen estrgenos, pero a veces se asocian con un nivel de estrgenos anoffilal. El carcinoma endomet,;al es un ejemplo tpico de este estado , y otros tumores, como carcinoma de la trompa de Falopio, carcinoma de ovario, carcinoma de mama y la hiperplasia glandular del endomeuio, pueden elevar la actividad estrognica . La cirrosis heptica y otras lesiones hepatoceluJares pueden acarrear una disfuncin que inactiva la destruccin de estrgenos , con aumento relativo del efecto estrognico.
Hlpoactlvldad estrognlca

El hipoestrogenisrno es un trastorno primario por insuficiencia, agenesia, disgenesia o atrofia de los ovarios. Las

manifestaciones clnicas son amenorrea, esterilidad y ausencia de madurez sexual. El cuadro citohormonal es atrfico por completo . En la insuficiencia ovrica primaria . sndrome de Turner y disgenesia ovrica se observa ausencia completa de maduracin , atrofia de endometrio y cuerpos de cromatina X negativos. La insuficiencia ovrica secundaria o hipogonadismo hipofisario se caracteriza por amenorrea o menarquia tarda y rganos genitales infantiles, tambin con un extendido vaginal atrfico y endomeuio atrfico . Otros trastornos endocrinos que manifiestan maduracin sexual insuficiente y prdida del efecto estrognico sobre los extendidos vaginales son sndrome de Sheehan y enfennedad de Simmonds; el ndice de maduracin arroja una desviacin progresiva a la izquierda . La enfennedad poliqurstica de ovario (sndrome de Stein-Leventhal) es una insuficiencia ovrica que se manifiesta con agrandamiento poliqustico bilateral de los ovarios, amenorrea u oligomenorrea y esterilidad, pero su cuadro cito lgico es inconstante 10 porque predominan los efectos estrognicos bajos o de tipo progesterona en general y a veces hasta se ven moderados efectos estrognicos. La ausencia de cambios cclicos nonnales en los extendidos

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Figs. 273 Y274. Extendido atrfico por disgenesia gonadal en una mujer de 20 aos con mosaicismo 45X146XXqi. Seis de 200 clulas parabasales son cromat ina X En ocasiones se ve un gran cuerpo X; el gran cuerpo X provendra del cromosoma iso-X . Fig. 273. Extendido atrfico con escasa celularidad. Fig. 274. Es raro que se vea alguna clula con cuerpo X positivo tflechd }.

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CITOLOG[A DEL CNCER

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Fig. 276. Cu.adro citohormonaJ con predominio de clulas intermedias y parabasales en un caso de arrenoblasloma. la prepondera ncia de la secrecin de testosterona sobre los estrgenos se refleja en una citologa sin atrofia. De una mujer de 36 aos que tuvo amenorrea, voz cada vez ms gruesa y aplanamiento de las mamas . El tumor era unilateral y consistfa en tubulos testiculares imperfectos y clulas mesenquimlicas inmaduras. Valores antes de la operacin : 17celoesteroides urinarios 9 ,57 mglda, teslosterona srica 2,67 ng/ml y testosterona urinaria 6,16 ngll.

HiperactvKlad andrognica. Hiperactividad andrognica relativa en

un eldendido vagi nal , causad a por intenso tratamiento con lestosterona tras una . mastectomfa por carcinoma mamario. Predominan las clulas parabasalescon un

citoplasma de tinte amarillento. Los andrgenos exgenos causan proliferacin de clulas parabasales y clulas intermedias de bordes engrosados.

seriados es un hallazgo notable que abona a favor del diagnstico de sndrome de Stein-Leventhal.
Hlperactlvldad de progesterona

Hlperactlvldad andrognlca

El exceso de andrgenos se ve en los tumores virilizantes, como arrenoblastoma,107.128 tumor de clulas hiliares virili-

zante y tumor de restos suprarrenales (masculinovoblastoEn condiciones fisiolgicas la progesterona endgena se elabora en el cuerpo amarillo o en la placenta. El luteoma
ovrico y los quistes lutenicos pueden producir un alto nivel de progesterona con atraso clnico de la menstruacin. Mienma),I66 y se caracteriza por la presencia de amenorrea, desfemenizacin. atrofia vaginal y excrecin aumentada de 17cetosteroides.

El efec to de los andrgenos sobre los extendidos

vaginales I8.49.144 consiste en la presencia de una cantidad de

tras que el hiperestrogenismo se detecta con facilidad con pruebas citohormonales, la hiperactividad de progesterona
no es tan fcil de detectar mediante investigacin citol6gica.

pequeas clulas intermedias y/o clulas parabasales con

ncleos pequeos centrales y bordes citoplasmticos conden sados .

El efecto de progesterona se interpreta por los siguientes

rasgos: 216
l. Hacinamiento de clulas intennedias de citoplasma ancho y cianfilo. 2. Plegamiento del citoplasma de las clulas individuales. 3. Desaparicin de los lmites de las clulas individuales.

Estas clulas exhiben un tinte amarillento en tomo del ncleo por depsito de glucgeno. Este cuadro no se distingue con facilidad respecto de una actividad estrognica deprimida que impide los cambios cclicos.

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Fig.277. Tipo navicular ordin.ario en el embarazo. las clul as parabasales e intermedias se trasforman e n clulas naviculares. que se caracterizan 'por un borde celular grueso y doblado, y por depsitos intracelulares de glucgeno.

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Fig. 278. Tipo citolitico en el emba.razo. los bordes citoplasmticos de las clulas intermedias y parabasales se borronean a causa de la citlisis. Quedan varias clulas naviculares con depsitos pardo-amari llentos de glucgeno.

176

TRACTO GENITAL FEMENINO

9. Citologa del embarazo y sus cambios respectivos

En el primer trimestre del embarazo las honnonas sexuales femeninas se secretan en el cuerpo amarillo y despus en la placenta (trofoblasto). La moderada actividad estrognica que se vena' manteniendo en el primer trimestre disminuye poco a poco y es sustituida por el efecto progestgeno originado en la placenta.
Cuadro cltohormonal en el embarazo

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Tipo navicular comn. Este cuadro citolgico66.lco.lOl.IHI99 se caracteriza por clulas intennedias profundas hacinadas en grumos al final del primer trimestre. La clula de este tipo se llama "navicular" porque tiene la fonna de una nave, con un borde celular engrosado y un ncleo excntrico (clula en concha de ostra). In De vez en cuando el citoplasma de estas clulas intennedias presenta un tinte amarillento por depsito de glucgeno. Las clulas naviculares no siempre hacen el diagnstico de embarazo, pero se ven en los estados en que la actividad estrognica est disminuida o hay mayor actividad progestgena, incluso embarazo. 102 Tipo citoltico. ste es otro cuadro citohonnonal de tipo comn. Muchas veces se observan citlisis y ncleos libres . asociados con considerable predominio de bacilos de Dderlein'4~.2Io.2J~ aunque no haya signos inflamatorios. Tipo inflamatorio. Las embarazadas son ms susceptibles a las infecciones que las no embarazadas. En cierta proporcin de extendidos 'aparece un cuadro inflamatrio asociado con numerosos leucocitos. abundante moco y flora bacteriana. Se cree que con la aplicacin local de antibiticos reaparece el cuadro navicular usua1. J79 Tipo estrognico. Este cuadro se caracteriza por predominio de clulas superficiales eosinfilas. Este extendido ocurre en las seis primeras semanas de la gestacin. pero su persistencia refleja un grave trastorno hormonal. Por ejemplo. Nesbitt y col. 120 mencionan un 27 .5% de abortos en pacientes con ndice cariopicntico mayor de 20. pero si el extendido era normal para embarazo, slo se registr un 0,3% de abortos. Koller y Artner'" dividieron al tipo estrognico en precomificado y comificado. segn el tipo de clulas predominantes, que pueden' ser superficiales eosinfilas o superficiales cianfilas. Sus estudios hormonales en 725 mujeres embarazadas arrojaron los siguientes porcentajes de Jos diversos tipos celulares caractersticos:
1. Navicular 2. Citolflico 3. Inflamatorio
4.

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Fig.279. Clulas de un extendido cervical poco despUs del parto. El extendido cervical se caracteriza por predominio de clulas parabasales redondas, que se llaman "clulas posparto" . Ntense las clulas parabasales redondas u ova les de bordes citoplasmticos engrosados y con dep(hitos de glucgeno .

ndice eosinfil0 o cariopicntico. Adems, las clulas naviculares y tambin las superficiales tienden a ser aisladas e individuales. Una gran proporcin de mujeres tiene en el preparto un extendido inflamatorio con abundantes leucocitos y moco;11O por lo tanto, conviene administrar antibiticos locales para hacer una evaluacin citohonnonal exacta.
Citologa en el posparto

Precornificado

5. Comificado

63,4% 15.6% 5 % 13.1% 2.9%

Estos cuadros citolgicos no tienen valor absoluto para diagnosticar embarazo. \50 Se mencionaron di versos porcentajes de diagnsticos basados en la citologa: 72% por Pundel, '" 68% por Meyer y von Haam'''' y 96 a 98% por Hopman. 66
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Citologa del embarazo de trmino

La citologa del embarazo de trmino9 1.92.179 se caracteriza por disminucin de las clulas naviculares y aumento del

Citologia del posparto inmediato. Hasta unos 10 das despus del parto el cuadro citolgico se caracteriza por la aparicin de leucocitos poJimorfonucleares e histiocitos, seguidos por predominio de clulas parabasales redondas u ovales que se llaman "clulas posparto" y tienen mucho glucgeno, bordes citoplasmticos engrosados y ncleos picnticos. Despus de la segunda semana. esta citologa caracterstica del posparto retorna a las clulas parabasales normales. Citologa del posparto prolongado. Durante la lactacin y hasta unos 4 meses antes del retorno de la menstruacin, el cuadro citolgico arroja predominio de clulas parabasales por supresin de la maduracin de las clulas pavimentosas. Citologia de la amenaza de aborto. Este cuadro se caracteriza por un aumento mayor del 10% del ndice eosinfilo o cariopicntico. asociado con desaparicin de las clulas naviculares. 32 . 184 Si con la honnonoterapia el cuadro citohormonal se normaliza, la gestacin contina y debe llegar el parto. pero si a esta citologa le sigue el reemplazo de la mayor cantidad de clulas superficiales por clulas parabasales y por las llamadas clulas posparto" sin respuesta al tratamiento. esto significara muerte fetal. 1~1.1~1 La aparicin de sincitiotrofoblastos multinucleados y/o citotrofoblastos, adems de numerosos eritrocitos y leucocitos neutrfilos . sugiere aborto incompleto. 1I9 Estos elementos no aparecen en los extendidos vaginales de los partos normales. Aunque en raros casos aparecen citotrofoblastos, se los debe distinguir de las clulas cancerosas (Naib" 7) (cuadro 47). En algunos casos de aborto incompleto se obtienen clulas

/77

ClTOLOctA DEL CNCER

Cuadro 47. Caractersti cas diferenciales de las clulas trofoblsticas individuales respecto de clulas malignas de tercer tipo e indifere nciadas en los extendidos vagi nales
Clula

Criterios
Tamao de la clula Fanna de la clula Relac in nuclcar/citoplasmtica
Borde celular

Trofoblstica individual
Grande (variable)
Redonda

Maliglla de tercer lipo

Pequeo Redonda Aumentada Ntido Fina. nl ida. algo irregular Granular. grumos irregulares Por lo general simples

Maligna jfUJiferel1ciada

Mucha variaci n

Muy irregular
Aumentada Variable Gran variacin. irregular Grumos y distribucin punteada Por lo gcnefllJ si mples

Membrana nuclear Trama de cromatina Cantidad de ncleos

(NAlB, l .M .: Cancer 14:1183. 1961. )

Aumentada Indistinto G ruesa. ntida . regular Suave 1 a 3, apilados

deciduales82 mediante aspiracin o curetaje endometrial . Estas clulas aparecen como clulas indi viduales o aglomeraciones celulares dispuestas en un empedrado plano. Como regla, el tejido decidual del aborto incompleto est ms o menos degenerado , de modo que los bordes de un citoplasma bastante abundante y homogneo son indistintos y el ncleo es de aspecto nuboso.

Fenmeno de Arlas-Stella

En un principio se observ en el embarazo ect6pico reaccin de Arias-Stella con atipia endometrial. m.124 Se piensa que la hiperplasia de tipo adenocarcinomatoso se debe a la influencia de la progesterona . Los citlogos deben tener en cuenta que el fenmeno de Arias-Stella de las glndulas endometriales puede ocurrir en el aborto; los ncleos son grandes e hipercromticos (fig. 282) .
Clulas de la vrnlx caseosa

En caso de rotura de la membrana fetal se ven clulas caractersticas de la vmix caseosa provenientes de las clulas pavimentosas degeneradas de la piel fetal en el lquido vaginal. Estas clulas son anucleadas, poligonales, traslcidas y se tien de amarillo claro. Como tcnica prctica para examinar las clulas de la vmix caseosa, el extendido se debe recoger lo ms cerca posible del orificio cervical externo (Hopman M ). Dicen Hopman y col. b7 que estas clulas son de utilidad diagnstica despus de las 28 semanas de la gestacin .
Citologa de los tumores corlnlcos

Fig. 280. Clulas deciduales en una hemorragia anormal. En el curetaje se encontraron c~lulas decidua les desprendidas xlr separado o en grupos. las clulas dedduales individuales con arrugas nucleares aparecen diseminadas
(x 100).

El coriocarcinoma es el ms maligno de los tumores corinicos que tienden a metastasizar con rapidez al pulmn . Por lo tanto, a veces se lo diagnostica por el esputo. Los indicios

Fig.281. Clulas deciduales de un edendido tras un aborto incompleto. Ntese la lmi na suelta de clulas indefinidas que poseen una moderada cantidad de citoplasma y ncleos xllidricos u ovales; la cromatina es finam ente granular y de distribucin uniforme. la membrana nuclear es delicada pero est arrugada .

Fig.282. Fenmeno de Arias.Stella de las glndulas endometriales. las clulas del epitelio de revestimiento tienen unos ncleos grandes e hipercromticos . Esto puede prestarse a un diagnstico exagerado errneo.

178

TRACTO GENITAL FEMENINO

que orientan hacia el diagnstico de coriocarcinoma son la aparicin de trofoblastos malignos en las impresiones de los curetajes endornetriales o de los productos de la cOIJcepcin. y la ausencia de vellosidades cannicas en el examen ma-

croscpico de la muestra. Mientras que los sincitiotrofoblastos benignos del aborto incompleto poseen m ltiples ncleos unifonnes y suficiente cantidad de citoplasma, los sincitiotrofo blastos malignos exhiben unos ncleos muy agrandados y polimrficos, y un citoplasma escaso. Los citotrofoblastos malignos que aparecen solos o en aglomeraciones sueltas, poseen grandes ncleos redondos de cromatinas gruesas y nuclolos prominentes. Los nuclolos suelen ser nicos y centrales. El diagnstico exacto de tumores carinicos basado en los componentes celulares, atipia celular, invasin de trofoblastos en tejidos nonnales y presencia o no de vellosidades corinicas, slo se puede establecer mediante examen histolgico. El citodiagnstico se limita a la atipia celular, pero cierta cantidad de casos que descaman trofoblastos anormales son sugestivos de la presencia de tumores corini cos; la diferenciacin entre mola destructiva y coriocarcinoma por el cuadro citolgico es discutible. 191 Para arribar al diagnstico de certeza tambin se deben hacer exmenes inmunocitoqumicos o bioqumicos para gonadotrofina corinica humana.

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Fig.283. Clulas de vrnix caseosa del Jfquido amnitico. Las clulas anucleadas en escamas. con citoplasma trasparente y amarillento, provienen de la vrnix caseosa del feto. Si esto aparece en un extendido cervical significa rotura de las membranas fetale~.

Efectos de los anticonceptivos sobre la citologa

El cuadro citohorrnonal de mujeres en edad de procrear que han estado tomando anticonceptivos orales, se parece al de la etapa inicial del embarazo, con predominio de clulas

Flg.284. Slncltiotrotoblasto en la Impresin de un curetaJe endometrlai. Mola hidatidiforme a las t6 semanas de la gestacin. Dentro de un citoplasma muy eosinfilo aparecen muchos ncleos picntioos con superposicin.

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Flg.285. Cltotrotoblastos en una aglomeracin suelta proveniente de una mola hldatldltorme. Extendido de la figura 284 . Los ncleos son redondos y vesiculosos, y contienen nuclolos prominentes. El citoplasma es escaso y poco definido.

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CITOLOGA DEL CNCER

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Fig. 286. Histologfa de una mola destructiva que se caracteriza por lminas slidas de citotrofoblaslos y sindtiotrofoblaslos. Fig. 287. Sincitiotrofoblasto bien preservado que contiene mltiples ncleos superpuestos. los nc leos son de tamao y morlologra uniformes. Cromatina agrupada
en grumos gruesos, pero de di stribucin pareja . las superposiciones nucleares difieren del moldeamiento que se ve en la infeccin herptica.

intermediarias plegadas semejantes a clulas naviculares, pero el cuadro es tan variable que no se puede definir la citologa inducida por los anticonceptivos. 10. CambIos OOnl9nos de las clulas epIteliales Varios estados patolgicos pueden producir clulas sospechosas que se deben distinguir de las clulas cancerosas. ReparacIn textural Las clulas regenerativas o de reparacin de las lesiones cervicales se presentan por el proceso de reparacin hstica consecu~ivo a la solucin de continuidad de las membranas mucosas; existen diversos estados causales, como cervicitis crnica, plipo cervical, criociruga, electrocauterizacin e irradiacin_ La reparacin textural se modifica de acuerdo con los diversos factores causales que originaron la alteracin morfolgica. En la reparacin textural intervienen clu-

las epiteliales y mesenquimticas, y esto plantea problemas citolgicos para trazar la diferencia respecto de las clulas cancerosas. Aspecto general. Las clulas de reparacin se exfolian como grandes aglomeraciones laminares al hacer el raspaje mecnico. Los lmites celulares son oscuros en los grupos de clulas. La distribucin de los ncleos es regular y dentro de la aglomeracin se observa polaridad nuclear. Es difcil determinar el origen endocervical o ectocervical de las clulas de reparacin porque las endocervicales se metaplasian. Rasgos celulares. El agrandamiento nuclear es moderado, y est entre 10 y 15 fA. de dimetro. Aunque esto se acompaa de ligera anisocitosis, los ncleos son de forma pareja, redondos u ovoides y poseen membranas nucleares delicadas. La cromatina es finamente granular y de distribucin uniforme. Los rasgos caractersticos son unos macronuclolos eosinfilos, por lo general simples pero a veces mltiples. Otras particularidades. La reparacin textural consecutiva a]a criociruga se caracteriza por una pronunciada hiper-

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fis. 288. Hipertrofia asociada con ~paracin textural. El agrandamiento. la binudeacin ocasional , la hipertrofia nudeolar y la eosinofil ia se deben a regenerac~n e inflamacin.

Fig. 289. Clulas de reparacin tedural hipertrficas en una aglomeracin laxa. los ncleos e)(hiben un agrandamiento e norme y nuclolos grandes, pero el citoplasma , mal definido, tambi n est aumentado de tamao. l a trama de cromatina es suave.

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TRACTO GENITAL FEMENINO

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.Fig.290. Hiperplasia de clulas de reserva tras la criocirugfa del cuello uterino. En el exudado se ven aglomeraciones de clulas de reserva descamadas.

Fig.291. Clulas de reserva hipertrficas en un raspado cervical tras la c riocj rugia del cuello uterino. los ncleos aparecen casi denudados y se tien inlensamente, pero son de tamao y morfologa un iformes. Ntese la presencia de la cromatina X (flechas),

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Fig.192.

Hiperplasia regeneu.tiva de clulas endocervicales tras la criocirugfa.

El epitel io de revestim iento en regeneracin se asocia con melaplasia (fechas).

Fig. 293. Hiperplasia repdradora hfstica con metaplasia pavimentos.l. Puntos para establecer el diagnstico : 1) agrandam iento nuclear con ncleos de mOr1ologra uniforme. 2) prominenc ia de nuclolos con eosinofilia y 3) imagen en e mpedrado atribuible a la meta plasia pavimentosa .

fi8. 294. Micrografia eJectrnica de la hipe~asia de clulas de reserva en la repau.cin textural. Caso de las figuras 290 a 293. Ntense la gran relacin N/C, la condensacin de la cromatina en las envolturas nucleares y la prominencia del nuclolo. O bsrvese la diferenc ia de la trama de cromatina respecto de las clulas cancerosas ((ig. 394).

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C1TOLOGtA DEL CNCER

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La reparacin textural asociada con cervicitis crnica o plipo cervical vara de un caso a otro porque se superponen las alteraciones inflamatorias y metaplsicas . En los casos irradiados se observa cierto efecto persistente de la radiacin (vanse pp. 83 Y 202) .
Metaplasla pavlmentosa

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Fig. 295. Hiperplasia reparadora hrstica de un epitelio originado en clulas de reserva. los ncleos son grandes y se destacan los nuclolos. pero su morfologfa
es uniforme. Tambin se observa un comienzo de metaplasia pavimentosa.

plasia de las clulas de reserva y clulas basales tras l. crionecrosis, seguida por metaplasia pavimentosa (figs. 290 a 293). Esta proliferacin reparadora se presenta hacia las 3 semanas de la criociruga. En vista de que estas clulas de reserva hiperplsica se acompaan de hipercrornatismo, irregularidad de la membrana nuclear y cromatinas gruesas, procrese no confundirlas con carcinoma in situ (figs. 291 y 294).
Porcin vaginal Zona de
transicin

Endocrvix

Norma.l

Erosin verdadera

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Estado curado con epilelizacin completa fmelaplasia madura)

Metaplasia CM

IV

pro!ileraci6!1 oe clulas da reserva (metaplasia inmadura)

Metaplasia es la produccin de un tipo de tejido adulto por clulas que normalmente se diferencian hacia otro tipo de tejido. Las causas principales de metaplasia pavimentosa del epitelio columnar son inflamacin crnica y estimulacin persistente. Muchas veces se asocian con metaplasia pavimentosa la seudoerosin acompaada de cervicitis crnica, el plipo endocervical y la eversin del endocrvix. Por ejemplo, en la seudoerosin del cuello uterino*' que se ve a menudo en mujeres en edad de procrear, despus de la erosin verdadera ocurre hiperplasia de clulas de reserva y eventual estratificacin y diferenciacin a clulas pavimentosas maduras (etapa de metaplasia inmadura). Despus de la diferenciacin a epitelio pavimentoso estratificado, una sola capa de clulas columnares , que muchas veces queda aplicada sobre la capa de clulas de reserva que han proliferado, se esfacela (etapa de metaplasia madura). La metaplasia afecta al epitelio de las glndulas endocervicales, as como al epitelio superficial (figs. 302, 303 Y 306). Cit%~~gro. No existe ningn criterio definido para distinguir entre clulas metaplsicas maduras y clulas parabasales normales . Por lo general se exfolian en grupos celulares o en lminas planas a modo de un empedrado. Las clulas metaplsicas son poligonales, de citoplasma bastante abundante y bordes celulares indistintos y polidricos o irregulares. Muchas veces la metaplasia pavimentosa se acompaa de cervicitis crnica, en cuyo caso el borde celular es ms borroso y ocurre vacuolacin vesicular o un halo perinuclear en el citoplasma. La reaccin tintorial del citoplasma, cianfila y plida al comienzo de la etapa inmadura (figs. 301 y 304), tiende aser intensa al producirse la maduracin (figs. 305 a 308). Los ncleos son ovoides, un tanto agrandados y ms o menos hipercromticos. La cromatina se halla distribuida con nifonnidad, excepto por algunos cariosomas prominentes . Uno de los rasgos ms importantes que diferencian a la metaplasia pavimentosa de la displasia es el contorno nuclear liso y delicado.
Alteraciones celulares Inflamatorias La inflamacin puede desempear un papel causal en la exfoliacin de diversas clulas anormales . La maduracin
En lo tocante a la reparacin de las erosiones, se sola aceptar la teora de R . Meyer. Primero el epitelio pavimentoso se erosiona y es sustituido por epitelio columnar (primera etapa de la curacin). A medida que la inflamacin cede, la invasin regenerativa del epitelio pavimentoso estratificado cubre toda la lesin como si se insinuase a lo largo de la membrana basal (segunda etapa de la curacin) . El epitelio columnar ms superficial se esfacela y se completa la epidennizacin . Luego las glndulas cervicales se cubren de epitelio pavimentoso estratificado (tercera etapa de la curacin). Una explicacin ms probable que se acepta en La actualidad es que la metaplasia indirecta originada en clulas indiferentes (clulas de reserva) que estn en la profundidad del epitelio columnar. desempea el papel principal de convertirlo en epitelio pavimentoso estratificado.

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Metaplasia pavimentosa o hiperplasia de clulas de reserva

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Ep" llelio columnaf

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fig. 296. Unin pavimentosocolumnar (UPC) y su significado. Desde el punto de v~ta histolgico el cuello se divide en tres zonas: 1) una porci6n vaginal cubierta por epitelio pavimentoso estratificado, 2) un endocrvix tapizado por una superficie columnar y epitelios glandulares, y 3) una zona de transicin. Esta zona de transici6n, que antes estaba cubierta por epitelio columnar, tiende a ir a la hiperplasia de clulas de reserva, metaplasia pavimentosa y displasia. En consecuencia, la UPC puede desplazarse hacia adentro como resultado de la epidermizaci6n . (Algo modificado de Johnson, L. D., Y col. : Cancer 17: 231 , 1964 . El COncepto de la UPC secundaria fue introducido por Masubuchi, K.)

/82

TRACTO GENITAL FEMENINO

insuficiente del epitelio pavimentoso estratificado en los perodos prepuberal y posmenopusico o en la deficiencia de estr6genos, puede ser susceptible a la infeccin por diversas bacterias, como estreptococos, estafilococos, go nococos y

N eisseria catarrhaJis. La mucosa presenta un cuadro histol~ gico edematoso y puede ocumr erosin verdadera. La inflamacin productiva crnica, en que a veces ocurre proliferacin de clulas epiteliales, es ms importante que la

Fig. 297. Colpomicroscopia de la unin p.1vimenlosocolumnar. Zona pavimentosa (A ) y zona colu mnar (8) . Como las c lulas pavimentosassuperficiales poseen un citoplasma escamoso ancho . la zona pavimentosa aparece con un punteado di sperso de ncleos pequeos y redondos y se d isting ue de la zona columnar, q ue es aglomerada. la c ol~mic ro$Cop j a es una tcnic<'I valiosa para defi ni r la distribucin de la neoplasia ntraepilelial in vivo. El cuello debe limpiarse con cido actico al 2 % antes de hacer la observa cin, Con un hisopo de algodn se aplica azul de toluidina al 1 % .

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Fis. 198. Hiperp'asia de c@lulas ~ reserva del cuello uterino. l a mucosa endocerv ica l aparece cubierta por estratos multiples de c lulas de reserva de nucleos fu siformes. Estos nucleos son de situacin basal y conservan su pola. ridad .

Fig. 199. PN!parado histolgico de la hiperp'asia de clulas de reserva ms amp'iado. Tienden a apare<:er fran jas de clu las de reserva en lm inas o aglomeraciones . Vase la citologla exfo liativa (fig. 300). aunque al hacer e l corte se acenta la ani soc itosis .

FiS. JOO. Aslomeracin de c@lulas de reserva en un extendido cervical de un caso con hiperplasia de las clulas de reserva. Estas clulas parecen ser denudadas por su escaso citoplasma. Puntos diferencia les respecto del carcinoma in si(u: 1) tamao y morfologa uniformes de los ncleos. 2) partrcu las de cromatina hipercromticas pero compactas y parejas, 3) no se ven nuclo los y 4) distribucin regu lar de los ncleos, con conservacin de la !XJlaridad.

FiS. J01 . C@lulasmelaplsicas pavimenlosas inm~uras en un e llleooido cervical. Hay una aglomeracin celular suelta en empedrado o tejado, surcada !XJr hendiduras; esto se denomina epidermizacin .

/83

CITOLOGA DEL CNCER

Figs. 302 Y 303.

fig _ 302.

Metaplasia pavimentosa o epidermiz.aci6n de l endocrvix junio al epitelio columnar.

Las lminas slidas de clulas epiteli ales que exhiben diferenciacin pavimentosa 1M) provendran de clulas de reser va ndiferenciadas que estn en la

profundidad de las clulas columnares ICO. Fig.303. Al comienzo de la metaplasia p<lvimentosa se observa multiplICacin de la .. clulas de reserva (M) en la base, de modo que levantan a las clulas columnares preexistentes (Cq.

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nido a causa de la inmadurez.

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Fig.30S. Clulas metaplisicas pa"imentosas maduras. Las clulas parabasales se hallan distribuidas en tejado y su abundante citoplasma indica metaplasia mad ura. Sedisciernen puentes intercelulares. Vase la hislologfa en la figura 306.

Fig. 304. lmina de clulas metaplsicas pavimentosas inmaduras vista con mayor aumento. Los ncleos son grandes e hipercrmicos, pero la trama de cromatina es finamente granular y de distribucin pareja. El citoplasma es indefi-

r ig. 306. Metaplasia pavimentosa madura con extrema diferen ciad6n y estratificacin bien desarrollada. El epitelio pavlmentoso estratificado bien diferenciado aparece como si se insinuase debajO del epitelio colum nar pree)(istentc. que da reaccin PAS positiva .

/84

TRA CTO GENITAl. FEMENINO

Fig.307. Clulas metaplsicas pavimentosas maduras en un eden dido cervical. Los ncleos son ovales. un poco gr,mdes y de cromatinas algo oisperas. El citoplasma est.1 engrosado. se tie blt'n y exhibe prolongaciones protopla smticas a modo de un pez estrella

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Fig.308. Clulas metaplsicas pavimentosas maduras en un extendido cervical. El ci toplasma es adecuado e n cuanto a cantidad . opacidad y grosor. Puntos para el d iagnstico: 1) borde celular angulado o en cola. 2) citoplasma finamente vesicular. aunque de aspecto engrosado. y 3) d istribucin plana en emped rado

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inflamacin aguda desde el punto de vista del citodiagnstica. Es muy probable qu, se deba a la complejidad de la alteracin inflamatoria crnica , en la que intervienen factores que estimulan la proliferacin epitelial , que producen desmoplasia y los de la resistencia del husped.
Citologa

l. Inflamacin aguda y subaguda: El extendido es empastado por la preponderancia de leucocitos neutrfilos , clulas degeneradas o necrosadas, detritos celulares y microorganismos o protozoarios causales. En la etapa subaguda muchas veces se ven histiocitos de ncleos simples y a veces mltiples. Aunque suele haber clulas superficiales e intermedias, en la erosin verdadera es frecuente encontrar clulas parabasales. No se debe confundir la inflamacin con los extendidos posmenopusicos (Koss) . Las alteraciones celulares fidedignas en la inflamacin se caracterizan por citlisis, que se reconoce por vesiculacin, vacuolizacin , migracin leucocitarla dentro del citoplasma, y reaccin tintorial eosinfila. Tambin existen llamativas alteraciones nucleares , a menudo con picnosis y agrandamiento de los ncleos , que contienen una cromatina tenue y borrosa. En lo referente a la

citlisis , recurdese que tambin puede ocurrir citlisis bacteriana aunque no exista ninguna evidencia de inflamacin. Un buen ejemplo es la gluclisis de las clulas bacterianas por los bacilos de Dbderlein, que forman parte de la flora vaginal normal. 2. Inflamacin crnica: La inflamacin crnica no exhibe rasgos citolgicos peculiares. Muchas veces se observan hipertrofia, hipercromatismo y cariosomas prominentes en los ncleos, con multinucleaciones ocasionales que pueden simular malignidad (figs. 313 a 316 y 318). La benignidad de estos cambios se establece con facilidad porque la relacin N/e est dentro de los lmites benignos y porque la trama de cromatina es de distribucin uniforme, a pesar de la prominencia de algunos cariosomas. Recurdese que el acompaamiento ms comn de la inflamacin crnica son las clulas metaplsicas.
Carencia de cido lllco con alteraciones que simulan dlsplasla

Las anormalidades morfolgicas celulares de la deficiencia de folato no slo se confinan a clulas hematopoyticas como glbulos rojos macrocticos e hipersegmentacin de

/85

CITOLOGA DEL CNCER

los neutrfilos, sino que tambin afectan a diversas clulas epiteliales. Las alteraciones epiteliales cervicales7s.76.'98 se caracterizan por binucleacin, aumento de la relacin nuclear/citoplasmtica y vacuolizacin del citoplasma. La carentia de vitamina B12 origina una citologa similar. La

carencia de folato atenta contra la sntesis de DNA y esto se refleja en el ncleo celular. En la serie eritrocitaria se observa una maduracin asincrnica que se reconoce por el retardo de la sntesis de DNA nuclear y por la maduracin normal del citoplasma. Las mujeres embarazadas que han dejado de

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Fig.309. Cervicitis severa asociada con tricomoniasis y respuesta epitelial hiperplsica inflamatoria. Ntese la llamativa infiltracin de clulas inflamatorias en .el epitelio pavimentoso estratificado de la mucosa (SqEl yen su estroma subyacente (St). El edema intraepitelial y la infiltracin leucocitaria deforman la distribucin de las clulas epiteliales. figs. 310 Y 311. Discariosis como respuesta a la inflamacin. No JX>Cas veces los procesos inflamatorios crnicos y subagudos suscitan una respuesta reactiva hiperplsica como agrandamiento nuclear, hipercromatismo y prominencia de cariosomas. Ntese la vacuolizacin del citoplasma como consecuencia del edema intraepitelial. Criterios generales para interpretar los cambios celulares inflamatorios: 1) Hipercromatismo de los ncleos, aunque en ocasiones de aspecto granular grueso, en gran medida por condensacin de la cromatina. 2) Relacin nuclearcitoplasmtica no muy alterada. 3) Frecuente vacuolizacjn citoplasmtica y halos perinucleares (recuadro). 4) Infiltracin fagocitaria de leucocitos polimorfonucle<H"es freCuente dentro del citoplasma .

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Fig.313. Alteraciones dtolgicas inflamatorias de las clulas parabasales. Se observa infiltracin leucocitaria intracelular y ligeri' hipertrofia nuclear.

Fig.312. Alteraciones dlolgicas inflamatorias de las clulas parabasales. La inflamacin produce englobamiento de muchos leucocitos, vacuolizacin cito plasmtica y reaccin tintoriar eosinfila lseudoeosinofilia).

186

TRACTO GENITAL FEMENINO

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Fig. 315.

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Fig. 314. Alteraciones dlolgicas inflamatorias en una clula intermedia. La

intensa reaccin tintorial eosinfila, la cit6 1i sis apolill ada . el agrandamiento nuclear sin cromatina anormal y el halo perinuclear son rasgos caractersticos de inflamacin .

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Multinudeacin de clulas epiteliales. Ntese la uniformidad de fa

morfologa y tamal'io de 105 ncleos . La cromatina es granular un tanto gruesa .

Ntense las membranas nucleares lisas de los ncleos muy superpuestos

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Fig.316. Clulas endocervicales con multinucleacin. Los ncleos son redondosy sedelinean con nitidez. La mu lt inucleacin constituida por muchos ncleos pequeos ocurre como respuesta a la infl amacin crnica. La ausenc ia de mol deamientode los ncleos y/o de l halo perinuclear difierede la multinucleacin en la infeccin herptica.

Fig. 317. Multinucleacin del endocrvix asociada con cervicitis crnica. Ntense la aglomeracin de ncl eos ova les y la su perposic in del epitelio superficia l de la mucosa. El estroma su bepitel ial se hal la infiltrado por clulas inflamatorias y es rico en cap ilares sanguneos .

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Fig.319. A lteraciones de la citologia vaginal por carencia de cido flico. Ntese el agrandam iento de los ncleos y de toda la clula, lo cual es uno de los rasgos ms importantes en la carenci a de cido ilico. (Gentileza del ProL van N iekerck, W. A., U niversidad de Stellenbosch. Stellenbosch, Sudfrica, )

Fig.318. Multinucleacin de clulas epiteliales. Multinucleacin con forma cin de un sincitio de citoplasma en el endocrv ix, ,Isoc iada con cervicitis crnica y reparacin. Esto se diferencia de la multinu cleac in maligna en la uniformidad del tamao nuclear y en el citoplasma ancho. El borde nuclear rgido se debe a la condensacin de cromatina en la periferia por degeneracin .

/87

CITOLOGIA DEL CNCER

tomar anticonceptivos orales combinados justo antes de embarazarse, corren riesgo de sufrir carencia de folato. Se infonn que cerca de la quinta parte de las mujeres que tomaban anticonceptivos oraJes exhibieron alteraciones citolgicas similares a las de la carencia de folato o de vitamina B 12 por trastorno del metabolismo del folato , aunque cuantitativamente menos imponantes. Se saba que el grupo que tomaba anticonceptivos orales tuvo menor concentracin srica y eritrocitaria de folato y una mayor excrecin urinaria de cido fonniminoglutmico que el grupo testigo nonnaL '" Es llamativo que las anonnalidades celulares respondan bien al tratamiento con folato." Hay evidencias sugestivas de que la alteracin displsica que tiene lugar en la paciente que ha estado tomando anticonceptivos orales mucho tiempo,4.l3 seria una reaccin idntica a la anemia megaloblstica o una complicacin de la anemia megaloblstica. I80,I88 Flora vaginal. Renkonen y col. '" publicaron sus estudios bacteriolgicos sobre la secrecin vaginal de 200 pacientes.

Cuadro 48. Microorganismos aislados en abundancia del tracto genital femenino

Extendido vaginal
M ic roorg{mismos

Extendido cervical
N" 70

N" 70

Bacterias acidorresistentes (Iactobacilos tpicos) SraphylococCII.~ aureus Especies de Sraphylococcus Estreptococos fecales Estrcptococos anacrbicos Otros estreptococos Difteroides Ha emophilus \'aginalis Especies de Bacleroides Coliformes Especies de PrOleus Otras enterobactericeas Candida albicalls

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(3 8)

6 24 15
24

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(29)

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23

4 4

3 6 6

1 2
3

9 41 16 16 11 1
3 4

Nota: Medios utilizados. 1) agar sangre dc caballo al 5%. 2) agar de MacConkcy con sales biliares. 3) agar de Sabooraud con glucosa y peptona . 4) agar sangre de rn:omicina al 0 .0075%. $) agar jugo de tomate (Oll.oid). (CORIlISHLf.Y . C . M .: C!in . P atn. 30:745. 1977 .)

Los resultados fueron tricomoniasis 18 ,5%, candidiasis 32,5%, infeccin por Haemophilus vaginalis 30,5% e infeccin por enterococos 52,5%. El Haemophilus vaginalis nunca es el nico microorganismo que causa vaginitis, sino que se asocia con infeccin por cocos. Bibbo y col. tl describieron una flora vaginal general estudiada en los extendidos de Papanicolaou de 14.212 mujeres: bacilos de DOderlein 18,3%, bacterias mixtas 36,1%, cocos o bacterias cocoides 11;1 %, Haemophilus vaginalis 5,2%, Leplothrix 2,4%, Trichomonas vaginalis 16,7%, hongos 6,3% y ninguno 3,9%. Tngase en cuenta que la sensibilidad para detectar infecciones microbiolgicas no se puede evaluar de la misma manera con la tincin de Papanicolaou, porque la tricomoniasis se detecta igual que con una pelcula mojada, pero a la candidiasis hay que estudiarla con una tcnica de cultivo. J95 La flora microbiana de la vagina y cuello uterino investi~ gada con medios de cultivou arroj mayor diversidad de microorganismos y una incidencia ms frecuente que la estudiada con extendidos (cuadro 48) . No se describi ninguna variacin perceptible en el cuadro de la flora microbiana de acuerdo con las distintas fases del ciclo sexual ni con el uso de anticonceptivos. n Vaginitis por Haemophllus. La vaginitis por Haemophi lus se caracteriza por la aparicin de las llamadas clulas "delatoras", que estn densamente aglomeradas y marginadas por unos pequeos bacilos gramnegativos; este rasgo caracterstico fue denominado "granoso" por Bibbo." El fondo de los extendidos vaginales tambin tiene valor diagnstico porque 1) no hay lactobacilos , 2) los leucocitos son escasos y 3) es comn encontrar una mezcla con pequeos bastones o cocos. Infestacin por Leptothrlx. Leptothrix no es un habitante patognomnlco y se lo identifica en el examen microscpico como unos bastones piliforrnes o filamentosos con ramifica ciones ocasionales. Recurdese que las bacterias llamadas leptothrix comprenden lactobaciJos y actinomicetos. Allactobacilo no se lo puede diferenciar del bacilo de Dderlein en el extendido de Papanicolaou. De acuerdo con la comunicacin de Bibbo, J2

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Figs. ]20 Y ]21.

Bacilos de Dderlein sobre clulas intermedias, en las que originan citlisis.

/88

TRACTO GENITAL FEMENINO

la frecuencia de actinomicetos fue 2,2% en pacientes de las Clnicas de la Universidad de Chicago y fueron frecuentes las asociaciones simbiticas con otros microorganismos: en el 74,9% de las pacientes los leptothrix se asociaron con infestacin por tricomonas y bacilos de DOderlein, y en el 21,7% con infestacin por trico monas y bacterias cocoides. Monlllasls, La vaginitis mictica suele deberse a Candida albicans. La candidiasis es una respuesta inflamatoria leve que se acompaa de un flujo vaginal lquido. Candida albicans, que pertenece a la flora bacteriana. de la vagina, es condicionada por la depresin de la aci dez nannal , de modo que invade los tejidos a travs del epitelio. La invasin se favorece en la diabetes sacarina, embarazo y administracin de antibiticos de amplio espectro. l7l La morfologa consiste en un seudomicelio con constricciones a las cuales estn adheridos unos esporos levadurifonnes. En la candidiasis las alteraciones de las clulas pavimentosas se caracterizan por una distribucin en grumos radiales, citoplasma vacuolado, halos perinucleares y anonnalidades nucleares, como contornos irregulares, hipercromasia y tumefaccin . Estas alteraciones son ms notorias cuando hay hifas y blastosporos (Heller y Hoyt) ."

Asperglllus. Las especies de Aspergillus ocurren a menudo en los extendidos vaginales, pero se las considera un contaminante, lo mismo que AI/emaria (fig. 325)." Alternarla. Alternaria no es patognomnica, sino que muchas veces aparece como uno de los contaminantes de laboratorio. Los conidios pardos oscuros son murifonnes y presentan unas paredes cruzadas trasversas y longitudinales. Trlcomonlasls. Las tricomonas son un microorganismos re lativamente grande que mide 10 a 30 fl. de longitud y tiene un citoplasma pirifonne . Posee cuatro flagelos anteriores, un flagelo posterior y una membrana ondulante. El citoplasma es grisceo o verde grisceo tenue . y contiene un ncleo excntrico oval, junto con grnulos eosinfilos. Como causa de alteraciones celulares inflamatorias, la mayora de las veces la tricomoniasis se acompaa de atipia celular por inflamacin. Trichomonas vaginalis es un protozoario flagelado que tiende a proliferar al deprimirse la acidez normal de la vagina. Es la causa ms comn de leucorrea en mujeres en edad de procrear. La incidencia de infecciones est entre el 13 y el 50%;15.19.77 en las mujeres de 30 a 35 aos la incidencia general de tricomoniasis es de un 13%.lI' La mucosa congestionada presenta unas lesiones

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fig.322. Haemophilus vdgindlis en un extendido cervical. l os cocobacilos e n bastones oscurecen las clu las epitelia les pJvi mentosas. La presencia de estas clulas "delatoras" de aspecto granulado y la ausenci a de lactobacilo ~ en el fondo hacen el diagnstico de vaginiti s por Haemoph;!u5.

Fig. 323. Leptothri1r vagin.J/is en un extendido vaginal. Estos microorgan ismos son elementos grisrosados, poco tingibles y filamenloso s o piliformes .

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fig. 324. Ca ndidiasis en un extendido cervical. Se ven filamentos tabicados (hifas) y canidios un ta nto eosinfilos.

fig. 325. .4spergillus como contaminante de un extendido vaginal. Este mi croorganismo no es patognomnico.

189

CITOLOGA DEL CNCER

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FiS.326. Alteracin celular infl4l1natorioJ asociada con infesl,cin por IricOfl'lO. rw.s.lnlensa eosinofilia del c itoplasma, aspecto apolillado de los bordes celulares por la citlisis y halos perinucleares. Se ven unas Ircamanas verde-grisceas
(flechas).

hipermicas punteadas visibles a simple vista y pueden ocurrir erosiones superficiales en los casos severos. El epitelio pavimentoso de la lesin revela engrosamiento edematoso, pronunciada Cillisis y atipia nuclear variada. En la etapa de infeccin florida predomina la inflamacin inespecfica, mieiltras que en la infeccin latente la hiperplasia epitelial atpica origina alteraciones grotescas de los ncleos. Citologa. La citologa de la infestacin tricomonisica es una forma extrema de alteracin inflamatoria. Los ncleos presentan diversas alteraciones mixtas de hiperplasia y degeneracin , como una hipertrofia grotesca asociada con hipercromatismo, picnosis y desintegracin. A raz de la citlisis , el borde del citoplasma es borroso y tiene un aspecto apolillado . La reaccin tintorial del citoplasma es muy acidfila. Infeccin por herpesvlrus. El herpes genital se debe la mayora de las veces al virus tipo II del grupo poxvirus y se adquiere mediante contacto sexual , pero a veces ocurre por el herpesvirus tipo 1, que afecta a la membrana mucosa de la

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Fig. 327. Tricomonas verde-grisceas en un extendido vaginal. El citoplasma es nuboso y mal definido. Se reconoce un pequeo ncleo pero en el extendido Fig. 328 . Cervicitis tricomoniJ.sica con infiltracin por clulas inflamatorias en el epitelio mucoso y SfJ estroma. la desintegrdci6n citoplasmtica qUE' se observa en la cilo loga obedece al considerable edema intercelular .

coloreado con Papanicolaou no se ven flage los.

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Figs. 329 Y330.

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Trichomon<lS vAginAlis identificadas en extendidos vaginales. Son unos elementos borrosos de color verde-grisceo. de form,l oVOide o de p('ra (Tr'.

/90

TRACTO GENITAL FEMENINO

orofaringe. !!6 La incidencia de infecciones del trac to genital femenino por herpesvirus tipo 11 es relativamente baja , pues est entre 0,6 y 4,3 por 1000, Los estudios comparativos de o }ordan y col. 12.I!8,218 en infecciones herpticas detectadas me_ di ante citologa en distintos grupos tnicos , arroj una frecuencia similar en los indios norteamericanos y los caucsicos, es decir, 0,9 y 0,6 por 1000, respectivamente, pero , en cambio, se hall una tasa mucho mayor ( 10 ,9 casos por 1000) entre los negros , aunque la cantidad fue estadsticamente pequea. S.II U58 Varias comunicaciones recientes mencionan tasas positivas ms altas de anticuerpos para el herpesvirus Il en pacientes con carcinoma cervical. en comparac in co n la s mujere s te s tigo s del m ismo grupo socieconmico.n."Wl.'58.1$9.22b La relacin entre infeccin por heq>esvirus y carcinoma cervical tambin es sugestiva desde el punto de vista epidemiolgico, porque la diferencia estadstica de la edad afectada entre la infeccin primaria por herpesvirus (lO a 30 aos) y el carcinoma cervical (30 a 50

aos) sindicara como fac tor cancergeno a la infeccin viral. Tras un perodo de incubacin de 2 a 7 das se fonnan unas vescu las herpticas que se ulceran en la superficie, la mayora de las veces en los genitales externos y no en el cuello uterino. Es frecuente que las lesiones, que causan una sintomatologa mnima. pasen inadvertidas a pesar de que suelen tomar los genitales externos. Los estudios citolgicos e inmunoserolgicos son importantes para de scartar sfilis y enfennedades granulomatosas. Citologa. Los ncleos de las clulas afectadas son grandes y multinucleados; cada ncleo marginado que est frente a otro se llama ncleo moldeado. El ncleo se margina por condensacin de la cromatina en la envoltura nuclear. La trama de cromatina se pierde y se caracteriza por un aspecto empastado en vidrio esmerilado grisceo. Un rasgo importante para hacer el diagnstico es el cuerpo de inclusin ntranuclear eosinfilo o cianfilo rodeado por un halo. El citoplasma toma mucho el verde claro y su borde es borroso.

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Fig.331. Infeccin por herpes si mple. la clula afectada se caracteriza por: 1) multinucleacin por mo ldeamiento, 2) prdida de la granularidad de la cromatina, con aspecto de vidrio esmerilado, 3) marginacin y 4) engros,lm iento del citoplasma.

Fig. 332. Infeccin por herpes simple. Adems de la multinucleacin con moldeamiento, se observan cuerpos de inclusin ac id(ilos solitarios dentro de los ncleos. La inclusin intranuclear no se debe confundir con el nuclolo.

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Figs. 333 y 334. Multinudeacin caracterfstica por infeccin herptica. Puntos de imponancia para hacl'r el diagnstico: 1) mo ldeamiento de los ncleos, que son de forma irregular, y 2) cuerpos de inclusin seme jantes ti nuclolos en e! centro de los ncleos .
{

/9/

TRACTO GENITAL FEMENINO

cuerpos calcificados el adenocarcinoma papilfero de endometrio (fig. 97a). 36. 44 , 3 ~ Los cuerpos psamomatosos que han pasado por la trompa de Falopio se presentan en un fondo bastante limpio. Las clulas que los acompaan orientan sobre si hay malignidad o benignidad (vase fig. 431); los cuerpos psamomatosos ocurren en faros casos de salpingitis crnica o en usuarias de dispositivos anticonceptivos intrau-

gos O citopatlogos han empleado la clasificacin de acuerdo con la etapa de desarrollo o gravedad. Patten propuso una singular subclasificacin citomorfolgica que comprende el concepto de la morfognesis o neoplasia intraepitelial,l36 como displasia queratinizante . no queratinizante y metaplsica (fig. 342). La displasia queratinizante ocurre en el sitio

terinos.
11. Lesiones fronterizas y cambios afines

Las anormalidades histolgicas o la atipia , que se solan denominar lesiones fronterizas o precancerosas , se observan a menudo en el epitelio adyacente del carcinoma in situ97 160 y del carcinoma microinvasor. A este estado se le asignaron diversos nombres (cuadro 49) , pero el trmino "displasia" (Palmer y de Brux) , que significa anormalidad del desarrollo, ha hallado aceptacin universal para designar la histologa de las lesiones fronterizas o precancerosas del cuello uterino (en Viena, 1961). Clasificacin de la dlsplasla En lo referente a la subclasificacin morfolgica de la displasia o estado preinvasivo , la mayora de los histopatloFig.337. Huevo de Enrel'Obius vermicu/arisefl un extendido vaginal. Un huevo c mbrionado q ue contiene la larva plegada es plano en el lado ventral y convexo en el otro . Mide unos 50 a 60 . por 20 a JO ..

..,

I
Fig. 338. Amibiasis "aginal en un extendido cervico"aginal. Esta Entamueba
hisfolyrica se parece a un histiocito. pero se di stingue por su ncleo pequeo y

excntrico . (Gentil eza del docto r Vieira e Silva . C. R.. Sao Paulo , Brasil.)

Fig. 339. Polen semejante a un huevo en un extendido "aginal. El po len se ca racte riza por su pared mu y refrin gente y por una estructura inte r!1a di stinta de la del ml racid io .

Fig. 340. pel"i5.

Polvo de almidn proveniente del guante utilizado p.ilra examinar la

Fig.341 . Espermatozoides en un extendido "aginal. Todos tienen su cola larga y una cabeza pirifo rme.

/93

C/TOLOCIA DEL CANCER

ectocervical , junto con hiperqueratosis y paraqueratosis co mo consecuencia de la prosoplasia con atipia. Las displasias metaplsica y no queratini zante se atribuyen a la reaccin displsica en el sitio endocervical, a continuacin o durante el proceso de metaplasia pavimentosa inmadura y madura , respectivamente (fig. 344) . Este autor considera probable que antes de la displasia queratinizante ocurra una hiperplasia atpica de clulas espinosas de la mucosa ectocervical (fig. 344); la hiperplasia de clulas espinosas es compatible con acantosis asociada con hipertrofia nuclear y se caracteriza por engrosamiento de la capa de clulas espinosas, cualquiera que sea la atipia nuclear. En cuanto a la morfognesis de la di splasia metaplsica y no queratinizante del concepto de Patten , parece que pertenecen a la misma entidad patolgica pero estaran en diferente etapa de desarrollo; la di splasia metapls ica tambin puede progresar a la di splasia no queratinizante como as tambin a un estado avanzado de metaplasia pavimentosa atpica en la zona tran sicional del endocrvix.

AtIpla colloclt6slca

La atipia coilocitsica (AC) fue definida por Koss como una atipia fronteriza que presenta anonnalidades nucleares asociadas con una curiosa vacuolizacin perinuclear del citoplasma.'5 Como la AC abarca todo un espectro de alteraciones del epitelio pavimentoso, desde el condiloma sin atipia nuclear hasta la displasia con considerable atipia nuc1ear. los casos de AC se agrupan en tres grados, segn la atipia nuclear. Komorowski y Clowry" estudiaron 858 biopsias cervicales en 217 casos de AC y hallaron que el grado CA 1 es mucho ms frecuente (17 %) que el CA II (6,2 %) Y que el CA 1II (2,1 %). Hallazgo digno de mencin en la AC es la presencia de atipia nuclear (discariosis) en los dos tercios superficiales del epitelio estratificado , porque esta alteracin no se ve en los estratos parabasal profundo y basal. La formacin ocasional de vesculas 79 y el reconocimiento de partculas virales 62 . 90 sugieren relacin causal con una infeccin virsica.

Cuadro 49. Terminologa del epitelio patolgico del cuello uterino . desde grado leve hasta severo
WESPI GALVIN y T cLlNDE GLAlTHAAK Y M LI. ER REAGAN Y COL.

Epitelio atpico simple Hiperplasia basocelu lar (ctapa 1) Epitelio anormal Ligera hiperplasia atpica Displasia regular Epitelio atpico Epitelio anomlal

PALMER Y DE BR UX B ORST

HELD
FLUHMANN NIEIJUII.GS

Displasia (etapa 1) Displasia benigna Hipcrplasia espinocelular FRIEDELL y col . Acuerdo Intemacional sobrc Termi- Disp lasia de grado bajo nologa Histolgica para lesiones de Cuello Uterino (Vicna, t 961) Ncoplasia intraepitelial cervical (C IN grados JI y 111 ) (CIN grado 1) RICHART PAlTEN Displas ia leve: Displasia moderada y pronunciada: metaplsica metaplsica no qucratinizante no queratinizante queratiniz.antc queratinizantc Lesin frontcriza avanzada Koss Lesin fronteriza incipientc

Epitelio irregular (inquieto) Carcinoma superficial Hiperplasia basocc lular Cncer in siru (ctapas JI y 111 ) Hiperplasia atpica Carcinoma superficial Epitclio atpico Hipcrplasia atrpica (moderada Carcinoma in si/u y pronunciada) Displasia irregular Carcinoma intraepitel ial Epitcl io muy atpico Epitelio irregu lar (inquicto) Epitc l!o pavirnentoso atpico no Invasor Displasia (ctapas 11 y 111) Carcinoma in silU Displasia atpica Carcinoma incipic ntc Anaplasia (leve y pronunciada) Carcinoma cpidermoide in si/u Displasia de grado alto Carcinoma in situ

(C IN grado IV ) Carc inoma in si/u: clulas pequeas intermedio clulas grandes Carcinoma in si/u: anaplsico de clulas pequeas qucratinizante moderadamente bicn diferenciado

Hlperplasla de clulas Carclrooffia , - - - - - - - - - - : o e reserva a l i P l c a s ; = - - - - - - - de clulas pequeas EPOITElIO C LUMNAR _ ENDOCERVICAL Hlperplasla de clula s de reserva Inmadura

In SI/V

CARCINOMA CarClrooffia --mlcrOlnvasor ~D EC~LULAS \ PEOUENAS

~ pav o atiplca - - melaplslca.----lnlermeOlO

Melaplasla

Olsplasia

Carcinoma
In SI/U

Carcinoma mlCrOlnvasor

Melaplasl8 pavlmenlosa

EPITELIO ............... PAVI MENTOSO _<~<_-_< _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _- . _ _ (nlpe/queralosISl ECTOCERVICAL Atipla paraqueratosis) paVlmentosa

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... ......... ...

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Madura -

Atipla Dlsplasla no pavimentos- , - - q ueratinizante

Carcinoma In SI/U CarCinoma - - - de clulas grandes - - microinv8sor

CARCINOMA jESPI NOCELULAR NO QUERATtNI ZANTE

............r

Considerable dlsplasla CarCinoma Ql.'eratiOlzante - mlcrOlnvaso, (pleom6rllca) (CIS)

CARCINOMA ESPINQCELULAR QUERATINIZANTE

FiS' 342, Morfosnesis del carcinoma del cuello uterino. (Panen, $. F. (h.J: Dlagnostic Cytopatology ofthe Uterine Cervix . Monographs in Clinlcal Cytology, Vol. 3, 2" ediCIn revisada. Basilea, $. Karger, 1978.)

/94

(.

TRACTO GENITAL FEMENINO

UPC primaria

Ectocrv;,

Endocrv;,

Cuello normal

Clulas endocervicales bien preservadas y degeneradas

Hiperplasia de c'lulas de reser\la y metaplasa inmadura

, ,
,

Clulas de reserva y clulas melaplasi cas inmaduras

. :~ , .
: transicin
I

: Zona de
UPC" secunclarra
Metaplasia madura Clulas metaplsicas maduras

Desdiferenciacin

Displasia (leve a considerable)

Clulas displsicas superficiales. intermedias y parabasales

DesdlfElrenciacin

Carcinoma in situ

Clulas de carcinoma in situ, ndiferenciadas y diferenciadas

Fig. 343.
A. OrlQen endocervlCa!

Morfognesis del carcinoma del cuello uterino.

a uracln nOrmal a eoifelio columnar eta a5,a inmadura

--- -- -DesdilerenclScin

Metaplasia maO'ura

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Hiperplasla de clulas de reserva al cas Carcinoma in si /u e clulas uea arcinoma epidermoide ndllerenciado y rClnoma adeno aVlmentoso

-:;;cmom.To,.' l n arclnoma In SI/U

. 1:ia;;;;",;;Pao;;;;",'l arClnoma epidermoide

B. Origen epitelial pavlmentoso

T Prohleracln de
profundidad de ia enap/asla

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11

Maduracin normal a epitelio pavimentoso estratilicado

1 0

Iperplas1a de celUlas nasales allp clulas e inosas al; icas

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Fig. 344.

Olsplasla con paraqueralosis

1.

}----~~'~,~ci~OO~m ~ '!.~p~ 'd~ .~ '~ m '~ c~ o

Esquema hipottico de la morfognesis del carcinoma del cuello ute rino.

/ 95

CITOLOGIA DEL CNCER

Cuadro 50. Histologa y citologa de las lesiones fronterizas y carcino ma

Clasificacin
Histologa Citologa

Displasia leve

Ligera hiperplasia de clulas basales lnlerrupcin parcial de la estratifica cin Leve perturbacin de la maduraci n celular Estado aglucgen o ~ Mitosis ocasionales en la capa ,profunda Hiperplas ia de clulas basales Estratificac in irregular y distorsin de la polaridad Gran perturbacin de la maduracin celular Mitosis confinadas a dos tercios del epitelio

Clulas disqueratsicas leves y maduras Pequea caOlidad de clulas discariticas Predominio de clulas superficiales discariti cas (bajo ndice discaritico) Cromatina X preservada normalmente

Displasia severa

Clulas muy discari6ticas e inmaduras Gran cantidad de c lu las discaril kas Predom inio de clulas parabasalcs discariticas (alto ndice discaritico) Menor incidencia de cromatina X

Carc inoma in situ A. Indiferen ciado. clulas pequeas

Reemplazo total del epitelio por c lulas cancerosas pePredominio dc c lulas mal ignas de tipo basal y parabasal queas con escaso citoplasma, aisladas o en aglomera ciones Prdida de polaridad y estratificacin sueltas Mitosis frecuentes y anormales en ms de dos tercios del Cuadro montono de clulas malignas sin ditesis tuepitelio moral Ausenc ia de invasin del estroma Menor inc idencia de cromati na X y aparicin de cromatinas X dobles. Reempla zo tota l de l epitelio por cl ul as cancerosas grandes Prdida de polaridad y eSlratifica cin Ligera tendencia a la diferenciacin en la superficie Mitosis frecuentes y anormales en ms de un tercio del epitelio Ausencia de invasin estromal Prcdomin iode c lulas malignas de tipo parabasal y cantidad pequea a moderada de citoplasma A veces. clulas malignas disqueratsicas pequeas Cuadro un tanto polimorfo de clulas malignas , se acompae o no de clulas displsicas Ausencia de ditesis tumoral Menor incidencia de cromatina X y aparicin de cromatinas X dobles

Carcinoma in situ B. Diferenci ado. clulas grandes

Carcinom a invasor

Nidos slidos fusocelul ares consistentes en clulas canAspecto general del carcinoma invasor: 1) sanguinol ento cerosas semejante s a las clulas ms superficia les de y empastad o por presencia de clulas necrticas (dila mucosa tesis tumoral). 2) exfoliaci n de c lulas cancerosas El tipo de clulas transicion ales se caracteriza por nidos individuales (a menudo degenera das) o en una lmina indefinido s consistentes en clulas cancerosas indifegrande (como fragmento de tejido) renciadas se mejantes a clulas basales Predomin an las clul as malignas fusifonnes ndiferenTipo celu lar espinoso que es una variedad de clula ciadas, solas o en grandes aglomeraciones indiferenciada sin formac in de perlas Clulas malignas de los tipos tercero e intermedio sin queratinizacin. Clulas malignas variables , tipos tercero. intermedi o , en vbora, en fibra y en renacuajo como diferenciadas , y a veces clulas malignas indiferenciadas

Dlsplasla leve

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FiS. 345 . HiPf!l"~as i a de c~lulas espinosas del ectoc~rvix. El hacinamie nto de clulas maduras intermedias o parabasales externas de ncleos grandes y a vece5 binucleadas se conoce como hiperplasia de clulas espinosas . la presencia de halos perinucleares se debe a hiperpla5ia coilodtica {flechas) {x 66).

El cuadro histolg ico de la displasia leve se caracteriza por atipia nuclear en las clulas espinosas maduras y no en las basales profundas. estado aglucgeno, maduracin desordenada e interrupcin parcial de la estratificacin por neoformaciones celulare s anormales. Aunque puede haber cierta proliferacin de clulas basales. estn dispuestas con regula ridad y conservan su polaridad. La membrana basal y la polaridad epitelial se mantienen intactas. La tincin con PAS es la tcnica ms sencilla y segura para reconocer el grado de maduracin epitelial. A medida que la maduracin progresa con anormalidad, la tingibilidad para el PAS aumenta hacia' el epitelio superficial. ". '" El material tingible con PAS puede desaparecer en la displasia y en el carcinoma in situ ~, (fig. 351). Citologa: Aspecto general del extendido. La displasli l leve se caracteriza por predominio de cl ul as discariticas superficiales e inte~edias y por un fondo claro sin restos

/96

TRA CTO GENITAL FEMEN INO

necrticos, aunque puede coexistir con eritrocitos y neutrfilos. El ndice discaritico - relacin entre clulas discariticas inmaduras y maduras- es bajo. En la displasia leve la exfoliacin de clulas discariticas es menos pronunciada que en la displasia severa y en el carcinoma in situ . Cuando las clulas discariticas se desprenden en aglomeraciones mediante raspaje, la distribucin de los ncleos se presenta en lminas regulares. Rasgo celular . Los ncleos exhiben un agrandamiento

moderado, aunque el citoplasma es maduro y est bien preservado . Son redondos u ovoides. El borde nuclear es delicado y liso, pero en la displasia son notables las arrugas fisuradas que se ven en las clulas intennedias normales. La cromatina est un poco aumentada, pero su distribucin es finamente granular y de tincin pareja. Se ven varios cariosomas , pero el aspecto en vidrio esmerilado es un rasgo caracterstico de la trama de cromatina . Los nuclolos no son prominentes. Los cuerpos X a lo largo de la membrana

Fig. 346. Histologla de la atipia coilodlica leve que exhibe \fa cuolizacin perinuclear. Como seala la flec ha, esto ocurre en la
mitad superior del epitelio displsico.

Fig. 347. l eve atipia coilodtica del cuello uterino. Ntese la zona clara en torno del ncleo agrandado de una clula interme dia. En e l citoplasma aparece n algunos prec ipitados . E"tend ido coloreado co n Pa panicolaou observarlo bajo microscopia de interferencia d iferencial.

fil!: o 348. Clulas intermedias discariticas con coilocitosis. La asociacin de hipertrofia nuclear con vacuo lizacin perinuclear es compatible con atipia coi locitsica. En la d isplasia es frecuente encontrar ncleos dobles.

10.u

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19 7

C1TOLOG/A DEL CNCER

nuclear se hallan preservados con normalidad; en la displasia leve, la incidencia de cuerpos X es ms o menos la misma que en las clulas epiteliales normales. Dllplalla moderada La displasia moJerada es un tipo intermedio de displasia que se sita arbitrariamente entre las formas leve y severa, y est representada por una poblacin de clulas discariticas con una atipia de severidad intermedia. Dllplasla severa Las alteraciones histolgicas representativas son l) hiperplasia basocelular con distorsin de la distribucin celular (distorsin de la polaridad), 2) anormalidad de la maduracin

del epitelio con distorsin de la estratificacin, 3) presencia de figuras ntitticas, por lo general en la mitad inferior del epitelio, 4) aumento del grado de discariosis y 5) menor incidencia de cromatinas X. El hacinamiento de clulas epiteliales es considerable en el estrato de clulas basales, as como en la capa profunda de clulas espinosas, y estas clulas estn dispuestas de manera irregular y apiladas. En consecuencia, existe una importante desviacin de la polaridad. A raz de la anormalidad de la maduracin celular, se observa mucha variacin en el tamao y forma de los ncleos. Las mitosis no son infrecuentes, pero se confinan al estrato profundo de clulas espinosas, y no llegan por encima de los dos tercios inferiores del epitelio. Las figuras mitticas son de forma regular; en el preparado histolgico se disciernen metafases regulares y anafases simtricas. Citologa. Predominan las clulas discariticas de tipo

Fig.349.

Desarrollo de met.1p1asia ~vimentosa y displasia en la zona de tr.Jnsicin del endocrviJo:. Se sabe que el cambio met'lplsico se inicia con una proliferacin

de las clulas de reserva, que apare<e en el centro. Todavla queda un solo estrato de clulas columnares aplicado sobre el epitelio metaplsico. JuniO a la metaplasia se
est instalando una displasia moderada, que se caracteriza por falta de glucgeno, estratificac in distorsionada y proliferacin declulas parabasales hipercromticas. La distribucin de estas clulas displsicas es bastante regular. Se conserva fa diferenciacin en la superficie. Vase el diagrama de la unin paviment05ocofumnar en fa figura 296.

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Fig. 350. DisP.tsia leve con proliferacin de clulas epiteliales profundas de ncleos fusiformes u ovales. La zona dispfsica en t!1 estado aglucognico se tie de oscuro y est repleta de clulas hipercromlicas. Ntese la tendencia del epitelio de la zona displsica a crecer hacia la profundidad en el momento en que empieza a formarse un sobrecrecimiento voluminoso.

fig. 351. Estado aglucognico tn la dis~asia. Este estado se halla representado por la prdida de tingibilidad con PASo La zona displsica PAS negativa concuer da con el rea teida de oscuro con hematoxilina y eosina en la figura 350.

, 98

TRACTO GENITAL FEMENINO

parabasal , adems de las clulas discariticas superficiales e ntennedias. La di scariosis con relacin N/e aumentada , hipercroma y tram a de cromatina anormal, es mucho ms severa y ms inmadura que en la displasia leve; en consecuencia, el ndice discaritico es alto.

Addendum: Distincin entre displasia severa y carcinoma in situ (vanse tambin figs. 385 a 389). Las clulas di scariticas superficiales e intermedias son fciles de identificar. Es importante distinguir entre clulas discariticas parabasales y clulas cancerosas de tipo parabas al (tercer tipo de

displasia

Fig. 352.

Displasia moderada del cuello uterino. Estn distor-

sionadas la estratificacin y la polar idad de lilS clu las epitelia les El tamao y la forma de los nucleos son vM iab les la d ife renc iacin superficial y la polaridad celular remanente en la capa basal conirmaran la benignidad de esta alteracin epitelial .

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Figs. 353 Y354. Clulas parabas.de, e intennedias discariticas. Los ncleos son gral"des, de tamao variable y un tanto ;.ldentados. Como el citoplasma es b.lstante ~bundante , la relac in nuclear-citoplasmtic a no est,i muy alterada Hay grupos de cromatina Que se dIstinguen como car;Osomas; el fo ndo muestra un aspecto en ,'ldrJo esmerilado " con distribucin homognea de 1.1 cromatina . En OCilSl0nes 5e ve multIplicacin de los ncleos en las lesiones clisplsicas.

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Fig, 356. Discariosis moderada de clulas intermedias originada en moderada displasia. Ntese la moderada ati pia nuclear, riesproporcionada respecto del citoplasma adecuado de las otras c lulas normales. Las cromatinas estn aumentadas. pero son finas y dedistribuci6n pareja . Caso dedi splasia noqueratinizante.

Fig.355. Clulas parabasales discariticas inmaduras. Los ncleos son grandes e hipercromticos. pero su trama de cromatina es suave. En la displaslJ son frecuentes las inclentaclones de la membrana nuclear, a mooo de circunvoluciones. El citoplasma es inmaduro y poco tingible . ~ste es un caso de dlsplasia metaplsica .

/99

CfTOLOGIA DEL C,(.Ct'R

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fip.lS7 Y358. Disc;o.rO'lis leve .. modtr.dil. orisinad. en uru di.pl,uiil leve. los nUcleos son ck.-.proporcionada rne<rl e ~rar~ e n' I"" CromtrCQS para >el" (tlu la~ pc1fab<r.ales, pelO eslOS camb,os loe ven en forma ~ ..... ja. la cromatina esla (on~lo tUlda por una~ p.:utlculas finas y comp<lctilS, Jurrqoe en cant,dJd aumentada_ [1 rasgo me\.ilplAslCo del cItoplasma lfog . 351\ V la unIformidad de la d,'Iu';oSl'. paJ~b.ls.J (fig_ 3581 IndIcan di;pla,,~ metaplJ.SOCil.

Graham"') para trazar la diferencia entre displasia severa y carcinoma in situ. l . El citoplasma de las clulas discariticas est bien preservado y su cantidad es ms variable que en las clulas del cncer in situ. 2. Las cromatinas nucleares de las clulas discariticas se hallan distribuidas con unifomlidad y son densamente homogneas, con excepci6n de los cromocentros; sta es la trama de cromatina en vidrio esmeri lado. En cambio, en las clulas del cncer in si/u existen espacios intercromatnicos claros, o sea zonas claras de paracromatina desprovistas de heterocromatinas. 3. En las clulas con discariosis severa. muchas veces los bordes nucleares son rgidos y exhiben unas arrugas fisumdas o circunvoluciones a modo de nueces. Las clulas del cncer in. situ tienen unos bordes nucleares con contornos bastante li sos. 4. En ocasiones se ve en la displasia multinucleaci6n doble o triple. 5 . La prdida de la cromatina X y/o la aparici6n de dobles cromatinas X es ms frecuente en el carcinoma in silU que en la displasia. Dllplaala metaplslca Aunque en la nomenclatura publicada por la OMS no se utilizan los tnninos displasia metaplsica, displasia no queratinizante ni displasia queratini;r.ante sobre la baS de la diferenciacin del citoplasma (Pauen) . estos tnninos son excelentes para entender la morfognesis de un amplio espectro de displasias. La displasia no queratinizante es el tipo ordinario ms frecuente. La displasia metaplsica se define como un trastorno celular metaplsico en que pueden aparecer ciertas anonnalidades nucleares en la zona transicional del endocrvix uterino. Los constituyentes celulares principales son unas clulas discari6ticas redondas, aisladas o en lminas. cuyas cromatinas se hallan distribuidas con unifonnidad y son finament e granulares (fig. 358).

Dlaplaala queratlnlzante La displasia queratinizante es una variedad de displasia que exhibe paraqueratosis y/o hiperqueratosis y ocurre en el ectocrvix. m Esta displasia difiere de la originada en la zona transicional del endocrvix porque la metaplasia pavimentosa se asocia con grados viables de anonnalidades nucleares. La ex foliacin de las clulas discari6ticas superficiales queratinizantes se presta a equivocaciones en el diagnstico de carcinoma in situ de lipo diferenciado o de carcinoma epidermoide diferenciado invasor incipienle . 1) Es necesario distinguir a las clulas discarilicas hiperqueralsicas con ncleos picnticos, respecto de las clulas cancerosas diferenciadas que exhiben rasgos fibroides similares; las clulas displsicas son ms pequeas y de morfologa ms unifonne que las clulas cancerosas . 2) Adems se debe prestar atencin a la ausencia de ditesis tumoral en todo el extendido. 3) Mientras que en la displasia queratinizante las clulas discarisicas bien preservadas provenientes de la capa profunda estn mezcladas con clulas hiperqueratsicas pequeas, en el carcinoma in situ y tambin en el invasor incipiente se detectan evidentes clulas malignas de tipo parabasal. Dlaplasla poslrradlacln La displasia posirradiaci6n, definida por Zimmer' y por Patten y col .''" como un cambio epitelial anonnal consecutivo a un largo perodo de latencia despus de la irradiaci6n, se caracteriza por ncleos agrandados, aumento de la relaci6n nuclearcitoplasmtica, considerable hipercromatismo de texlura finamente granulara densamcnle unifonne, y presen cia de diferenciacin superficial (hiperqueratosis y paraqueratosis); su morfologa es similar a la displasia de origcn natural. Estos cambios citolgicos difieren de los efectos agudos de la radiacin, como fonnaci6n gigantoceluJar, halos perinucleares y fagocitosis . El comportamiento biol6gico de la displasia posirradiacin no est bien elucidado, pero posee potencial biolgico para progresar, m en panicular cuando ocurre antes de los tres aos desde la radioterapia .lOo

200

TRACTO GENITA.L FEMENfNO

A los efectos de dislinguir entre displasia posirradiacin y displasia clsica coexistente . Pallenl)7 destac varios puntos cilolgicos: 1) aparicin de clulas anonnales en lminas y no en fonna individual. 2) prominencia de la eosinofilia ciloplasmtiea y 3) prominencia de configuraciones celulares ovales e "irregulares" en otros sentidos.

Olaplaala geltaclonal

En el ambiente honnonal del embarnzo la citologa se caracteriza por proliferacin de la mucosa y tambin por eversin del epitel io endocervical. seguida por melaplasia pavimenlosa.

Fi,.lS9. COMiM' .Ibledisn riosispor displ.ll' _era. Pumosdif,, rencl,les : la alTi te!ao:;in N!C y ," cOMioodble I>ipcref()m" (Al a~n en .IV di: ..m nrcif1OlT\Ol in SI/u, pero l.J. r. ..... red de Cn.>matina y 1.1 inde-nlxln difleterl dl:1 dncer. No ~ debe E"Sl.lbIe<:er el d,a8' fIl,Il(O por 1" ltlpo" de una sola dlul . All.J.do \81 1p.1recer. c':<lul"s displ.b lCu mJs madUla~ coo halos pt'rinucl""r~.

Fi,.lMl. Conside."ble diKariosis por displ~sia seve'~ (noq,""ali nitante). Los c" ICtios de di~plasia r.eVela esLin d~dos por la gr~n atipia nuclear, que lOS desprOpOt(ionolda para un citoplasma molduro de lipo parabu,;I, y por la ausencia de un fondo maligno . PunlOS diferencIa les: 1I l r~ma de (romal,na ckosamenle l>ipen:rom1lica pe. rohomognca. 2) binuclcaciones frecuenles. JI in<J..'OI,.cio y pleg<l' miento de I.n m~anas nuc).,ares y 4) nuc:loI~ invisibles.

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Fil. 361. ApKlo B('ne,,,1de la disp las;a queratiniunte.l~ preponder,mcla de c.:<luln superlicillles diK"ril,(as y dl' c~lula> superfi(i~les .:.o.infolas "n un l'xtendido ceMeal es un rasgo <ar~Cle<rSlico de displasi~ querallllllanle. ~tese el fondo limpio.

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f iS. 362. C~ lulal disc"r;licu superficiales de Id di."I"';a querdliniunte ~ist"s coo mayor "UrnMIO. t,, c.:<lulas picnticas Con ncleos ovales o fusiiur~ en gomAS d<.> tmt~ clima pt.'fIt'r>ecl'f1 al estrato superficial dWClado (Ofl queral!.!. A~ren algun.il' clul a~ discarr6li(.s paraba",l", COn d,s.que'alO!lis.

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20/

ClTOWGA DEL C).NCER

Aunque los epidennlogos sealan innuenciacanccrgena del embarazo sobre el carcinoma cervicall1 y las evidencias de regresin de la displasia, as! como del carci noma in situ. despus del parto lll sugeriran carcinognesis gestacional. la incidencia de carcinoma in siru y de carcinoma invasor en embarazadas es ms o menos la misma que en las no embarazadas. '. ''1 La importancia de la citologa radica en seguir la . alteracin epitelial mediante colposcopia, porque los estudios quirurgicos con punciones biopsias mltiples o conizaciones fras a bistur acarrean graves complicaciones. como infeccin, hemorragia y aborto. La citologa no es especfica, pero conserva el cuadro gestacional representado por la configuracin navicular caracterstica. Los ncleos son discariticos, con una cantidad regular de citoplasma que exhibe bordes engrosados o plegados (fig. 364).
Condlloma acumlnado (papiloma pavlmentoso)

Aspecto general. El condiloma acuminado es una fonnacin verrugosa que se instala en la vulva. la vagina y. a veces, en el cuello uterino. y exhibe considerable papilomatosis. acantosis y elongacin de las crestas papilares. Es muy

probable que sea inducido por una infeccin viral'" !l. y que se transmita por contacto sexual. pero al papiloma de clulas pavimentosas que ocurre como tumor benigno solitario no se lo puede distinguir del condiloma por los rasgos histolgicos solamente. Meisels y col. '(:\< ,O) incluyen una alteracin acantsica plana como condiloma plano y tambin el condiloma invertido endoftico en el concepto amplio de "Iesin condilomatosa", junto con el condiloma acuminado clsico. aluden a la frecuente asociacin del cuadro eitolgico con la displasia leve en mujeres jvenes y sealan una relacin potencial con la neoplasia intraepitelial. La localizacin en los genitales externos puede acompaarse de hipcrqueratosiso Es frecuente que ocurra vacuolizacin del citoplasma en las clulas del estrato de Malpighi. Citologa. Pueden descarnarse de la supelficie clulas fusifonnes disqucratsicas con paraqueratosis e hiperqucratosis . Las clulas espinosas. en particular las intcnnedias profundas y las parabasales externas redondeadas . son uno de los principales constituyentes citolgicos de la acantosis. En consecuencia. el condiloma se caracteriza por predominio de clulas intemlcdias profundas un tanto disqueratsicas que Purola y Savia'" denominaron "clulas intennedias con-

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fig.l63. Attf'r;tciones c"rviu'es posi".tdi;tcil! en "ltrodido. cerviolft Idi<.pL..j~ jIO>irr.tdi,odn). <l. MU Ie< aos a IrK 50d1a, de 1.1 "",<.l,acin con ""Co IfIn", lumoral 111 00 '1, NIlde05 gr~ndes y p'"mirw-nci.l nu cleola ' . lunto con ( l u l ~, de lo,mJ; lI'Otl'K as y "''' lIClUtt II b, da, .. o ~ I (,(()>1 .1ImJ, b, MU le, <.l~ 5 1 al"lO$,' lo.. ) l OO d iJ' d<' la irrad,aCln con '''eo IdO'l;' tu moral 9280 t) Nlkleo< g,arl<!t; V b"'ude. dos; " '(1)1."". libr,IJf l' ;ogorg o ,."j" eO Io<ma' K',,'cs.:as 1.lmb,rn '" o()l~I>'" uoa <'O!i inolil'a abru pta

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fig. 364. Dilpb,i~ moder.d. en ell'fflb.lrato. En Id, el!lula. 1M'.' ba""l.,. hay d'K.""';s v lo,"", na.-,.,,,I .. , (/cc'hd'. Aunqu~ no .. xoste

.elac,n d"ecta enl't' ,,1 emtwaLO y la prore;'60 de la displas,. la

c'lologl~ "",,~c pan,culd' ,mll(lflanci.

PoI'. ma""la. a l. IM.....n'..

emW.au da

202

TRACTO GI; NITAL fl: MENINO

dilomalOsas". SuS ncleos desprovistos de degeneracin slo estn apenas agrandados y tienen una trama de cromati na suave. Muchos ncleos son degenerativos y tienden a exhibir picnosis. Tambin es caracterstico ver hinucleacin y, en ocasiones. multinucleacin. Adems de estas clulas intennedias y superficiales disquerat6sicas, se seala que la aparicin de clulas intennedias con un halo perinucl'.:ar distintivo. las llamadas clulas coilocitsicas, es tpica del condiloma acuminado (lig. 365). ,,.. Addendum: EfecLO de los agentes inmunosupresivos. En los receptores de homoinjertos renales la incidencia de carci nomas intracpiteliales es mucho mayor. ,. , La terapia inmunosupresiva con drogas como busulfn, ciclofosfamida y azatioprina tambin origina unas alteraciones displsicas que se caracterizan por configuraciones grotescas y agmndamiento de las clulas. u
Leucoplasla de la porcin vaginal
La ieucoplasia no es una en fennedad especfica. si no una entidad patolgica macroscpica que se manifiesta con una placa gris blancuzca de la mucosa." lIJ. "" La lcucoplasia

hipertrfica localizada por queralosis o paraqueratosis se coment en relacin con la cancerizacin . Varios autores sugirieron que la leucoplasia es precursora del carcinoma cervical porque no pocas veces se asocia con cncer o ste aparece despus ! ' " . ..o, 6) Tambin se hicieron estudios similares sobre la gnesis del cncer de otros rganos. como esfago, lengua y labios de la boca . Corscaden, por el contrario. sostiene que no se puede vincular la leucoplasia con el cncer. porque muchas veces se fonna en reas ms distales que la unin pavimcntosocolumnar, donde es comn que se instale el carcinoma cervical. "" A la leucoplasia no se la considera un fenmeno causal sino una mera consecuencia de la prosoplasia del estrato sU:K:rficial (queratosis o paraqueratosis) , que excede los lmites fisiolgicos. no importa que la lesin sea benigna o maligna. 10<) Citoluga. La citologa vara segn la atipia. En ocasiones la leucoplasia que est dentro de lmites benignos se combina con hi:K:rplasia de las clulas espinosas, de modo que puede producir clulas atpicas disqueratsicas. adems de escamas anuclcadas. Por e l contrario. en la leucoplasia asociada con carcinoma cspinocelular pueden aparecer clulas malignas

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fi . 165. ht .. ndido ", in.1 dO'l condilOl'n.ll .cumi~. la ..... yOl cantidad dl.' c flulas espmosas h,per1'!lu s ((flufas piuabasale-s e xrer' 1WS o Interrned idS) p rov ... "", de las frondas P'p,l d'''' . Nlese la c. ,.o< ~rst,(,) liacuo lac i6n Pl'f lnuclcar (oolocft,u

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fll. 366. Histologfa dO'l condilOll'l<l " um'n..oo cUsico. Papiloma rosis v engrosamiento dcl l-pitcl lO poi I~ m~ yOl um idMl de (ffu l~, \!WIIlOSiIS.

203

C/TOLOCiA DEL CNCER

de citoplasma naranjfilo , es decir, clulas canceros as queratinizantes. )

12. Carcinoma In sltu

Concepto de carcinoma In sltu

En el carcinoma in situ o carcinoma intraepitelial , el cncer se confina estrictamente al epitelio de la mucosa, cualquiera que sea el compromiso de las glndulas cervica~ les. pero las autoridades no se han puesto de acuerdo sobre la entidad del carcinoma in situ. Algunas opiniones conservadoras!' 21. ". ~7. 1:10 postulan que su morfognesis es una etapa transitoria del cncer, es decir, una alteracin displsica

severa , y se basan en los siguientes hechos: 1) En ocasiones se obtienen curas o regresiones tras la escisin simple de tejido para biopsia o despus del parto,S1. 8'1 , 121. lJ'J. 111 2) no todos los casos de carcinoma in situ se convierten en carcinoma invasor,l7 1.0. 2 19 3) la diferencia entre la edad media de las pacientes con carcinoma in situ y con carcinoma invasor parece ser demasiado grande y 4) es raro ver carcinoma in situ clsico en los mrgenes del carcinoma microinvasor de tipo espinocelular bien diferenciado. En cambio, muchas otras publicaciones indican que el carcinoma in situ es un cncer verdadero desde los puntos de vista clnico y biolgico: 1) La edad media de las pacientes con carcinoma in situ siempre es, estadsticamente, varios aos menor que la de las pacientes con carcinoma invasor

368
Fig. 3&7. leucoparaqueratosis de la porcin vaginal asociada con considerable hiperplasia de clulas espinosas. Fig. 3&8. leucoparaqueratosis de la porcin vaginal asociada con carcinoma in situ queralinizante. Ntese un estrato queratsico ms grueso en el cual se han perdido los detalles nudeares .

Fig.3&9. Queratinizacin de clulas individuales en la displasia queratinizan. te. Enel centro se ven clulasdesnucleadascon intensa queratinizacin . Tambin hay preponderancia de clulas superficiales eosi nfilas.

Fig.370. Histologfa de la leucoplasia (leucoqueratosis). Caso de la figura 369. Ntense la hiperqueratosis, la considerable hipertrofia del estroma espinoso y la queratinizacin en cuernos qursticos .

204

TRACTO GENITAL FEMENINO

incipiente H . 39. 7. , 208 (vase fig. 2). 2) El carcinoma in situ y el carcinoma invasor son menos comunes en mujeres judas que en las blancas no judas. 3) De acuerdo con el estudio de Michalkiewicz y col. lOS la tasa de recidivas del carcinoma in

situ despus de varios procedimientos teraputicos es baja

(3,8 %), pero es casi ocho veces mayor que la de la displasia (0,5 %). 4) La observacin a largo plazo del carcinoma in situ, realizada por Koss y col., 86 confirma que es un precursor del carcinoma invasor, sin que exhiba manifestaciones de involucin espontnea. No cabe duda de que el carcinoma in siru que !:le origina en un campo amplio de epitelio anormal , emite despus prolongaciones que invaden el estroma. Bangle y col. 1I sealaron que el carcinoma espinocelular bien diferenciado salteara la etapa de displasia o de carcinoma in situ porque el carcinoma invasor de clulas grandes queratinizantes se forma junto al epitelio superficial de aspecto normal o apenas displsico. Sin embargo, en algunas ocasiones el epitelio normal aparece ntidamente bordeado por carcinoma porque es reemplazado por el crecimiento de ste;'/)' l33 en consecuencia, no siempre es correcto comentar la morfognesis del carcinoma slo por las alteraciones del epitelio contiguo a las invasiones estromales. Adems, muchos estudios bsicos , Como la determinacin del contenido nuclear de DNA con el mtodo microespectrofotomtrico,~' n la anor1M. 11>9. 200 el comportamiento en cultivos de tejidos / 2 malidad en el anlisis cromosmicolS , 2(13 y el valor de la gluclisis anaerbica, indican las caractersticas malignas del carcinoma in situ. En lo referente a la terminologa de las lesiones precancerosas y cancerosas del cuello uterino, ha prevalecido la nomenclatura que se adopt en el editorial de ACTa Cytologica, en que a la displasia se la agrupa en dos clases, carcinoma in situ y carcinoma invasor (1962). Richart l63 . lb' propuso el trmino histogentico neoplasia intraepitelial (CIN) , basndose en el concepto de que la entidad patolgica de la displasia y carcinoma in siru es de una ndole continua: Se designa C1N a un espectro de anormalidades inlraepiteliales que empieza como una neoplasia intraepitelial bien diferenciada que por tradicin se clasificaba como displasia leve y conduce al carcinoma invasor pasando por el carcinoma in situ." A la ClN se la subclasifica de acuerdo con el grado de diferenciacin: CIN grado l corresponde a displasia leve , grado II a displasia moderada , grado 111 a displasia severa y grado IV al carcinoma in SilU. Deteccin del carcinoma Incipiente del cuello uterino El procedimiento para detectar y encarar la manera de proceder en el carcinoma del cuello uterino se debe desarrollar con ordenada exactitud en el consultorio del gineclogo (fig. 37 1). La colposcopia se ha venido a aplicar ampliamente para descubrir anormalidades cervicales y localizar la lesin que se ha de biopsiar. En las pacientes con un amplio espectro de C1N es importante ubicar los sitios que se deben biopsiar o escindir, para establecer si se ha de hacer conizacin o no. Aunque la colposcopia no compite con la citologa, en ocasiones las neoplasias cetvicales preclnicas que pasan inadvertidas con la citologa se detectan mediante colposcopia .

1) Colposcopla. La colposcopia, que ofrece una magnificacin estereoscpica de la membrana mucosa, es tan til corno la citologa; mientras que la citologa puede hacer el diagnstico en las lesiones fronterizas, no se puede establecer con ella su localizacin ni su extensin. La tincin con yodo de Schiller se haca para reconocer el epitelio anormal aglucgeno. La colposcopia permite apreciar el rea anormal en la zona de transformacin* y ubicar el punto exacto donde realizar la puncin biopsia. El crecimiento anormal hacia arriba de las papilas vasculares del estroma, que ocurre en las lesiones fronterizas, es responsable de la imagen en mosaico caracterstica. Si las papilas estromales se hallan comprimidas por el voluminoso sobrecrecimiento de) epitelio, los vasos superficiales se reconocen como puntuaciones. El engrosamiento del epitelio en la zona transicional , junto con disqueratosis y paraqueratosis, es el que origina el epitelio blanco. La citologa y la colposcopia no compiten entre s para diagnosticar la patologa cervical , sino que se complementan mutuamente. 2) Colpomlcroscopla. La colpomicroscopia para visualizar alteraciones del epitelio superficial, como variaciones del tamao y forma de los ncleos, la densidad celular y el aumento de la relacin N/C , es una tcnica valiosa para definir la distribucin de la lesin intraepitelial in vivo. 162 Antes de la observacin se limpia el cuello con cido actico al 2 % y despus se aplica azul de toluidina al l % con un hisopo de algodn (figs. 376 y 377). Histologa del carcinoma In sltu
1) Todo el espesor del epitelio mucoso aparece sustituido por una aglomeracin irregular de pequeas clulas cancerosas redondas o fusiformes que presentan considerable hipercromatismo nuclear y una alta relacin N/C (tipo indiferenciado o de clulas pequeas). En el carcinoma in situ figuran casos que tienden a ir a la diferenciacin superficial. Aunque el citoplasma es un tanto ancho y poligonal, los ncleos que estn en los estratos superficiales son hipefcrmicos, de morfologa irregular y de evidente malignidad (tipo diferenciado o de clulas gandes). 2) Se han perdido la polaridad y la estratificacin. La desaparicin de la polaridad en el estrato basal es un criterio seguro para diferenciar entre carcinoma in situ y displasia severa . 3) Las mitosis son frecuentes , no slo en el estrato basal, sino tambin en los estratos intermedios y

A la zona de transicin histopatolgica que est en la unin pavimentoso columnar y que es capaz de transfonnarse , los colposcopistas la denominan zona de transfonnacin .

Examen _ macroscpico

Extendido VCE _ para citologla

Examen interno Conizaci6n

_ _ Biopsia de puncin _ Colposcopla tras aplicacin o esclsi6n de solucin de cido / actico al :3 % Colpomicroscopla tras aplicacin de azul de toluidina al 1 %

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Fig. 371.

Procedimiento de diagnstico prActico.

205

CITOLOGA DEL ('ANCl:."R

superficiales de ms de las dos ter(;cras partes de todo el espesor. La direccin axil de los husos noes siempre perpendicular a la membrana basal. 4) Sc observan frec uentes mitosis anornlales. Se destacan mucho l:ts mitosis multipola-

res. en especial las tri polares. Tamb in son signos de mitosis anonnales los cromosomas asimtricos en anafase y los cromosomas polares en metafase. que se conocen como metaf:tscs de dos grupos y de tres grupos. Encrvix
cncer in SilU -----portio vaginales

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fil. 372. Aspe<:IO macroscpico de la membrana mucos,.J que no uhibe ano, malid...:kos en un "SO de urcinomll in silu. FiIS. 373 11375. Carcinoma in si/udel cuello ult ,ino. LII nncerozM'n .~I,m' la al ep,le!.\), lualqu,er. que"". el ancho de la d , ~m,naci6n sUiX'rficial en",1 ~r{>J de l. ~n , n p.wimentosocolumnar I~a,ta l'ic rto f'\Jntu. {>, m~s probable un. (. n~","ac i n de ludo el campo xl' con versin neopl~s,ca prog re, iva dc l lp,teloo. (IUC una " mrl", nrofo "n Jct<ln de 't'Cf11 l ~W ,k or g~n uno<t!ntr i(u La pos,h,,(bd de detect ." e.1fcmu ma in <lW ml'lli.nte { i lO l o~,. e,/oliat ,va el rompren"b le por eSla propagac in intra!'!"teloa l. ~i ,,' adopta una tcnicJ de moe'treo aprop ,ada

figs. 37& Y377. Colpomkroscopi. en.~ di." la,id (fig. 17&) Y~n ~I carcinnmJ insi/u(fig. 377).IGent il cla d~1 docto r 'Jod.1 , S,. ( ... m", p'u.' (nfl'rmcrl.ldes dtAdultns. Os.Jk,l. ) fig. 17&. II hac,nam,ento de ll'Qu... na. ((-lulas h'iX'Inom.'t,cas A) l'> su".... '''n de (",(,noma ,n ,,/u. mll'Mlras que l., (~Iulll"d.ld rl'"ldt"'ameme l'>Cd con ritopla,ma ~bundante ,,~n,,c~ le"n d"plj~,c.118J fig. 377. ht~ fisura, pertenen"m" ,1 un CarcmOma Of' "tu. \1' (ar ,'rtc"za por l. cel"I~"dad aumemad." la alla rel,l C'n NIC v 1.1 h'p'-'rcromia ""clcar,

206

TRACTO GENITAL FEMf, 1 #NO

Cltologia

La citologa del carci noma in silll. en particular el de clulas pequeas . se caracteriza por predominio de clulas cancerosas de tipo basal. dotadas de un citoplasma escaso que da una reaccin tintorial cianfila plida. Los ncleos son hipercromticos y poseen una cromatina densamente

granular. Esta cromatina compar.ta repleta de grnulos finos a medianos y la borrosidad de la prominencia nucleolar, son rasgos importantes de las clulas cancerosas in 5illl ; la cromatina granular gruesa se presentara en el proceso degenerativo. Okagaki y coJ. '1J mencionaron que los eXlend idos cervicales que contienen ms del 30 % de clulas cancerosas de lipo basal en los recuentos diferenciales de clulas malig-

JO)

fip. 378 ~ 381. Hi.tokJt~., citolotll~ del urcinom~ i" Silu eh- cjul.s ~~.s o indiltrfl>Cioo. f ilo 378. La hi~ologa del c~rClnom in si/use c;,ac!erou por r~mpl~ ~o de lodo ti e,pe$Or de! ep.!eho por elul .. ~(.ocf'fOSiil) "lChfcreoc.ad.ls de nvcleos h,percrom~tkos fusifofl'r~ Ntese que en el tercIO supt.,,()( (1(01 tpnel,o h ., foguI.' m,IlIC"~ V-O f ;p. 37' .. 381 . En el !)fepoo,,)do enolgIco los ..ucleos !oOtI b.o'ldnte peq~. pero su forma., su tm.1\o ~ v.".bles. (1 m,u" .. ,al e,omallnl' C(I nl~ lIumt'f>r..oo y '" g, .. nul., grueso (1 ellopla<;m~ ",suso y b.lJfoIo p.\lido 1!5 uno de los ,asgo. m~s C,rllCterj~u;:OS de las clul ... m.hgn.-.s ind,fe,eneiad ... Nreso;- la mono!onia et'l ul~r l~' los rl!<ucnlOS ce.lula~ d l fcrern:,~I", o C'!O~f~ma del e~!endldo del U!Clnom. rn JI/U: C." loddS I.~ clula~ son Pl'Que~ ele~l()'; m"l,gnos ind iferenciado> SI n l""dcncj~s de .......

erosos

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207

crroLOGIA DEL CANCER

nas, tienen mayor probabilidad de ser carcinoma in Silu. Un rasgo general de estas clulas cancerosas es que son solitarias o tiende n a aglomerarse en forma inconexa; las clulas cancerosas se orientan de acuerdo con la di reccin en que se hizo

el extendido. La imagen en fila india es un buen ejemplo de carcinoma in silu (fi g. 384). En el extendido no se reconoce diresis rumoral . La presencia de hemates y leucocitos depende de la coexistencia de erosin verdadera .

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383

Fil'. 38 2 Y 31 U. Mitosis .111"1OrlN1es en t i u r( i_ iI. si'u. los O'I)fTIO';QITlaS poIare5, QOJe se (C>nOCen como metafases de dos Y tres grupos, !.On COmunes efl el carcinoma In sitr.J. la mitosis ttipola' de 1.11 figura 383 es m~s r~ra que los (r<:>rT>05Omas pola<ts lu mitosis anotmalt.-S 'iOn uno de los c"teuos h.stolgicos .mportantes de ca,(inoma In Jlu po,.q ue son mucho mis frecuentes que en la displasia .

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Fi. 184. Aspedo ~ntr.1 dtI u rdnoma fI situ. El ordenam~nto I,,eal de las clulas mahgn.n dt t.po p;lJ~ba ....1w lIam.. "imagefl en m,. indi~" y es un r~sgo u,aaerf,T.(odel urdnoma n 5;'U No e-.:'Slt d .ttt.-Sis tumo,~1.

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Fill.385. ClI'dnoma in situ iodiferendado. los ncleos 'iOI1 redon dos u ovales e h'p@rcrom.itiCOS, y pOSeen una cromaTina g'Jnul~, de"",. El citoplasma es esuso y mal delineado. N6Iew la .ma~en en fila india. No se observa di.ilesis tumor~1.

10 . 1--1

208

TRACTO GENITAL FEMENINO

El carcino ma in siru de clulas grandes exhibe predominio de e lementos cel ulares parabasales cuyo citoplasma es ms abundante que el de las clulas cancerosas basales del carcinoma in Silu de clulas pequeas (fi gs . 386-389). Adems. a veces se ven escasas clulas malignas de nlcleos picnticos y citoplasma disqueratsico; la descamacin de estas clulas se relaciona con la diferenciacin superfic ial del carcinoma in .situ . Estas c lulas disqucrat6sicas difieren de las clulas en renacuajo o fi brosas del carcinoma invasor. por su tamano y su polimorfismo. Muchas veces la aparicin ocasional de clulas d isqueratsicas de los tipos parabasal y/o intennedio, hace que e l principiame se confunda y no pueda diferenciar bien entre d isplasia qucratinizante y carcinoma de clulas grandes combinado con displasia'" (vase lig. 376) . La clasifi cacin del carcinoma in situ y de sus respectivas alteraciones se basa en los constituyentes celulares anonnales y en el predominio de clulas cancerosas de tipo basal o parabasal,

pero tambin es imponante el aspecto general del elltendido . En e l carcinoma in SilU y en la displasia . el extendido es limpio porque no hay detritos celulares nccrticos (vanse fi gs. 361 y 384) . Tambin merece sealarse que las clulas malignas del mismo tipo basal o parabasal estn diseminadas en la misma direccin que el e;r;tend ido (fig. 384).
13. Carcinoma del cuello uterino

Carcinoma epldermolde

Alrededor de l 95 % de los carcinomas del cuello uterino son epidermoides. Las clu las cancerosas aparecen dispues No es l1IfQ ver extend idos oon clul as muy d iscarilicu (clulas di spl :i.si cu ) mezc1adu con c tulas de c~er in Jilu . Los eSlUdi05 histolgicos con pielu de ooni7A1c in tambin rC~'clan la coe xistencia o trans icin de di spl~ siB se VCnl y carc ino ma in silu . Este auto r considcnl que estas o bservaci one s corroboran ta importancia del conccpto de C tN (c uadro 49) .

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Figs. 38& V 387. C.rc;nOlnoil in ~ilu de tipo intermedio. L~ enologa m lJe>!r ~ u,,~> clula. coiI"'e'osu de tipo pa 'dbal.1 1con un.' r.a nl,dild de c ,topl~ smd pequefla J moderada. ( 1c, top law,.l se tie bien y e>1.1 bie n p,_ ,v~do pOrq ue hay C,ertoo; g,adas de d ,ferenc 'ac,n Este cu.>dmClloI g,co ~"S di Slinl Odel de l cMdnoma in . ilude ( lu l.1S peQ uc o'oa s lba socel ularl cl S ICO de IJ! f'Su 'a~ 37 8 ~ 38 1, yco"" ,ponde al , ,,,, inom.l '" >tlUde tlpo inte, med io. que e. co mn Ld t",ma decram.'tina es g,anu la, g,uesa y e~ h , be e'p.-.cioo; claro, .. m'e las p.1ft lcul"S tic crom atinJ ,

fi&, . 388 V 389. C."inoma in ~ilu de tipo dife ren ci.do. l~ mayoda de la. clu la. ~a nCCl'OSa. oon po l,kI ,i ca\ y su cant idad de citoplasma ~ ,,"na!>I.. , Las clula. cance'osas (!<:ri vadas d .. la cap;! profunda 'e vel ,tn un o to pl.lOma b, .. n co lo ,eado )(J ' el ,efi!<: cI:"o, "':' 0 la, (~Iu l d' GOC .. 'O .... s qucratm,l.l nt, de la ca pa ' Upefl O' ",n na ,ao ifilas o eos in!il.l" COO1 t.. ndeocia a la pir. OOl is, [te c uad ro l ito lgico ~ conoce como ( "'( 'noma " f.lu ",p inocdu la, queral,n,za nle . la l crom atln." b.en p,cloE rvada s $Ofl g,anu lares densas y pre\.Enlan es pa cios Int .. ,cromatinic05 d a,O! di\!inhvos. No ha y d,Jt", i, (umoral ,

209

C/fOLocIA DEL CNCl:.R

tas en lminas 'i columnas anastomosadas que fonnan una imagen en tejado. La clasificacin histolgica est dada por la diferenciacin de las clulas cancerosas. Martzlof.... sugiri tres grados representativos: espinocelular, de clulas lT'o:I.nsicionales y fusocelular. El espinocelular es el ms diferenciado y est constituido por clulas cancerosas dotadas de un abundante citoplasma eosinfilo . Muchas veces se ven perlas epiteliales en los nidos de clulas cancerosas. El tipo ms comn, que es el de clulas transicionales consiste en clu las cancerosas intennedias de citoplasma polidrico. El

tipo fusocelular o basocelular es anaplsico y carece de diferenciacin celular. Citologa. Los extendidos de la etapa avanzada son sucios por la gran cantidad de eritrocitos. leucocitos y clulas malignas degeneradas o necrosadas (ditesis tumoral). Se ven clulas picnticas con ncleos en gotitas de tinta china y citoplasma eosinfilo o cl ulas colicuadas de ncleos borrosos y citoplasma indefinido. El tipo espinocelular , en particular, se caracteriza por diversos tipos de cl ulas malignas, como clulas en renacuajo. clulas en vbora y clulas en

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391

figs. 390 Y 391. Hiltologl;o Y citologl" del n rdnom" in si/u .... ctlul-u grande o difermci.do. fil. 390. H~eia la superfici" se observa tendenci,; a la dife,,,r.ciacin epldermolde. la cal),) s~pcrftClal es pMJq~e'at6si(a con dCIOofilia Cllopl~s.m,itlca y picnosis noclea. \.A). en tanto q .... la capa inte,medi;o ~ presenta Slmlla. al t"lralO espl""'" Con citOplasma pollsonalltrJ_ la mlti>d inl~",or del epitelIo ,,\t~ constItuida pOr c~l~ las pequer'las indlferenciadas, con ncleos fusiformes O "liplicas Fil, 391. El exl~oridldo c"",ical t"SI ocupado prlroc'lNl"",nte por c~lula, malign.u dilererociadas deltl'l"ce' llpo. con c,topI~s.ma polIgonal (trJ Alsunas ctlula~ malrgn~s pr~!an picnoslS en gotitas de "tmta d"na" y dl~uerl!asls. junto Con na,anJofili~ ct1op!asm.l\l'" tAl_ (1 extendIdo es limpIO en gene,,,1 y no exhibe d;~tl'S;s tumoral.

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fiS.392. CtlulllS INraq~."tsic"J de u~inom. in .itu ~istas con I"n .umento. Arrib<!, a la izqulcrda. ntese una c~lula maligna de tipo PiI.ab.:l~l. con su sran n<loo den~mente coloreado y un dto plasma muy "".anfllo. No hay dl~t~'SI, tumoral

2/0

TRACTO GENfTAJ. FEMENfNO

fibra. El carcinoma de clulas transicionales exhibe preponderancia de clulas del tercer tipo y de tipo intermedio , dotadas de una cantid:.!d pequea a moderada de citoplasma cianfilo o naranjfilo, con fonnas polidricas. El carcinoma microinl'asor posee ra sgos cirol6gicos disimil'os? En l invasin muy incipieme del estroma. el cuadro celular se parece al del carcinoma in siru. pero muchas veces presenta unas clulas malignas no queratinizantes ms grandes y ms pleomrfieas. El carcinoma microinva~or tiende a exfoliar clulas cancerosas en grumos ms grandes o lminas en los raspados. Los detritos celulares necrticos faltan o son escasos (lig. 398a). El carcinoma de clulas vidriadas. descripto por Glcksmann y CherryW en 1956 como un adenoacantoma poco diferenciado del cuello uterino, es un carcinoma de extraor-

dinaria malignidad que sigue una evolucin inexorable con extensa infiltmcin y metstasis, y es resistente a la radioterapia . Reviste inters que este tumor se asocie muchas veces con un embarazo reciente. 1.1< La frecuencia del carcinoma de cl ulas vidriadas se estim en un 1.2 %1:'0 o 1.3 %::.1< de todos los carcinomas cervicales. y la edad media de las pacientes fue 36 aos menor que en las paciemes con carcinoma epidennoide. l >4 La histologa de este tumor exhibe unas lmi nas slidas de c lulas cancerosas separadas por finos tabiques fibrosos con intens:.! infiltracin de plasmocilOs. eosinfilos y otras clul:.!s inflamatorias . En el preparado citolgico las clulas cancerosas se ven grandes y redondeadas, y po. seen moderada cantidad de un citoplasma acitado con aspectode vidrio esmerilado. Los ncleos exhiben unos nuclolos prominentes y una membrana nuclear gruesa. La exfoliacin

fil. 191. Micl"OK'".fI. ellrnic. de ~ un c. rcinorru ~rmoidt dile .... nci. 00 del cuello Lrlerino. L~s c~lul~s modc rad~mcntc dife,enci ada , exh,ben buen d<.-sarrollo de los tonofit:...illa5. lo cual es el

d,fe'encidc'n del
~od,

t,dad de d'gildciones , E.'ste modc,ad~ cdntodad de

plasma que cont,ene abundantes COnd"iS y ,ctrcu lo endopla>m~tlCo. Se ven nudrolm IX 4(X)()) .

fil. 394. Micl"OK'"aU. electrnica do. luLas cancerosas indiferenci.ad.ts que e.hiben ...... inler .... lKin IR , imp!e ent~ Ii! c&.las, con uc~i6n de los desmo$omas. Lo. O<g.lno,~ del cnoplasma estn mal d<.-sa,rullados. NR'flse la distribucin cundens;!dd en mota, de las heterocromatina" el borde nu clear recIO y s,mple. y los n....::lrolo; 10-

d,r.tongu,bIes l .

4(00).

2/1

crrOLOGIA DEL CNCER

de las clulas tumorales en lminas planas difiere de la aglomeracin del carcinoma de clulas claras (fig . 399a y b) . Al carcinoma de clulas grandes (carcinoma gigantocelular) se lo considera una variedad del carcinoma pavimentoso indiferenciado. La citologa muestra unas clulas cancerosas grotescas caractersticas de ncleos gigantes polimorfos y a menudo gigantes . A estas clulas se las debe diferenciar de las clulas mesenqu imticas del tumor mesodrmico de clulas mixtas, que tienen un aspecto similar (vase fig. 4(9) . Carcinoma de clulas pequea, (apudoma) Este raro tumor del cuello uterino, parecido al carcinoma de clulas de avena del pulmn, pertenecera al sistema

APUDlJI. m y derivarla de clulas argirfilas m originadas en la cresta neuraL Se trata de un tumor agresivo que da metstasis generalizadas ."" La citologa de las clulas tumorales se caracteriza por el citoplasma escaso y el aspecto casi de nudado . Aparecen d ispersas como clulas individuales , pero se reconoce una fijacin epitelial; son notables las inclusiones celulares y la tendencia a adosarse lado a lado. Los ncleos son hipercromticos, con cromatinas punteadas gruesas. Los bordes son irregulares, pero no engrosados (fig. 402). Ade nocarclnoma 1) Aspecto ge neral. El adenocarcinoma del cuello uteri no re p resenta el 5 a 7 % d e los c nce res de esta

Fig.395 . Can;inrnna tp~rmoi.x.x tipo espinocelul.r en el clH!lIo uterino. Aunque los nidosdec~lul as cancerosas contienen perlil~ . sus zon.a sexternas cDn1i~en en c4!lulils c.nce.O\.iI~ ml'f"IOS d,fetenc,.das y de d toplasma escaso. por lo tanto, l. hi~oIoga puede concO/di! con la frecuente ocurrencia de c4!lul.s m.hgn. s de t,po pdrabas.lll en los e"te,nd'dos cervic.les Fig. 196. C ..,n;;nom.lI epk\ermoide dt ctlu l.. de trilnskin rn rl clH!llo uterino. las lon.JS e xteno'es de n,dos de clulas en activa proliferacin consisten en su mayorla e n 1 0i tipo. b;as,a l y p.J.rJbas~ 1. E, compre nsible. por la histologa . Que en 1 0i extendidos de 10i ra.p"dos ceryic~l~ se exfolien algunas clulas malignas pd'abaS3l~ meno<; d ,fe,enciodas . Fig.397. C.n;i_ epidermo~ fU'lOCoHuI.r en rI c~1o ute,ino. El llpO m~s indif",enci.do consi~e en band.ti de (4!lul.. Cince'os.a.~ baj.)les o fu,i/ormes. (Comp.arese con l. figura 408 .1

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Fig. 398. Cln::inom.I rpidrrmoidr invasiwodrl cllrllo IOerino.~, C. rcin<nla ,nv!<lO" inc,p,ente. lil "toI08I. sr ca,ac~"u por clulncance.O\.iIs ep,dermoides boen preo;ervadas de Offi1as viI".bles. El poI"norfismo r la atipi. celul'lfes"", m~~ notilbl~ qlH! en la displas'ilqueratinizantr. N6t~ un nclro mal igno evidefl~ . No hay ditesi~ tu moral obvi . b. Carcinoma invasor avanzado. L~s ca'acteristicas ci tolsicas son: 11 e~fol i a6n de un ,innfl"N! 'O de clula s cancetosa, Individuales y en I;lm inas, 2) considerable pol imorli,mo celular y nuclea, y 3) presenci a de 'd itesi, tumoral " o "fondo ma li gno" .

2/2

TRAcrO GENITAL FEMENINO

locaJizacin . I''. 19] Aunque la incidencia de carcinoma del cuello uterino est disminuyendo en los himos aos , la proporcin de adenocarcinomas cervicales sigue en aumemo. Hay una diferencia importante en la tasa de sobre vidas entre el adenocarcinoma y el carcinoma epidermoide, aun-

que la mayo'-;:a de los adenocarcinomas son, morfolgicameDIe diferenc iados; Tasker y Collins lfJ informaron que la sobrevida acumulativa a los 5 aos en las etapas I y U fue 61 6,4 % para el adenocarcinoma y 73 ,95,7 % para el carcinoma epidermoide . En el manejo dtolgico del adenocardnoma cervical , los

Fil. 399. CUcinomil de c~ ul;oJi Yidri~s del cuello ute.ino en UN mujer de 31 .os. . L. tustolog(a mUl"Stra unas I~m.na~ lhda~ "iIMOIllQS,)das de c~lula\ cancerosas poh~.;eas. la mode.ada cantidad de citoplasma acintm produce un aspecto en vid"o esmo:"l~do. Ntese el est.om31iroo, dens~mente ,nfiltrado por linfocitos y plasmocitos. b, Lmina de c~lulas cancerosas con membtana.\ nUdearl"l nrllda~ y maeroJ1l...::lQlQ5 centr~ l e,. c. Clulas cancerQ5as b,en preservadas en imprl"liones de la pieza biops iada. La distribucin en I ~mina plana ,ue le ser deorigen p;!vimentosocelular, pero el citoplasma celeste y acintado y los ncleos redondos con macronuclQlos centrales indican Que se trau de un adeJlOCarcinoma .

Fi...00. 8.la de can y c~lul .. 1ibl'OUs en un eltendido de carcinoma epiderrnoide i" vISO!'. Ntese la densa aglome<acin de leucocitos pOli morfonuc~ares en torno de la c~lula cance,osa degene<ada. Se ven clulas fibr()j..ls di1e~ncii!tdas que ~ intensa naranjofilia . fiS- .01. Cflul. en l"l'NC .... jo y dlula del teff lipo en un ca"" ........ epidtnnoide dif~iMIo. vism con mucho .urnttlIO. la e.beu del .. r...... C....IO" COflllene un grafl fldeo degefll'faOo y el eilOpl.sma de la col. es finamente fibt,la . C.aham denomina clula dellel'eer tipo . 1. cflula uncerosa d,fe~ncii!tda que semela una ct'lula Pilrab.1sal; ntese la intensa na'dfljofilia po< la queratiniucin . fiS- .01. CI"'i ........ dilo c~uL.u peque.~ en Ufl u tendido ceniul. De una rmrjer de 31 aos. Nle5e la semejanza con el ca.dnoma de clul as de avt'f'la del pulmn. Las clulas tumora les difieren del carcinoma p;!vrmentoso poco di1erenciado en sus rasgos nucieares y en su distribucin. porqU<' j.(I'" muy hiper<:romAticas y poseen cromatinas punteada s gruesas. CO/1 t~ndencia a de sintegrarse.

2/3

CffOLQGfA. DEL CM'CER

Fi. .03. InvllSin indpienle pof etlul., or<IIOO\IOI~ epidetmoides que,.. lin;untel difetenCi..du. Nlese el poluTlorfiwoo del citopl a~m con reaccIn t;ntor'a l ci an6fil~ o ac,dfil a. ~h~ .el~ci<l NI( y aglome.acln gfU~~ de 1" cromatina . El fondo ~~ limp io en el ca rcinoma invawr incipi ente.

Fi.. 404. Olul., fibros.H de un carc:inom.I rpidermoide diferenci.tdo. El eiropla,m.. (>S elongado a modo de una fit)fa y boen definIdo . la na.anjofill~ del citoplasma se '*'be a la qu .... atonizaci6n del ca'c'noma epide,moide .

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Fi, . 405 . Fom",dn de perb,s en un u .c inom.io ~rmoide diferend.do. Ntese el remolinou.acle.lstico que forman ~ nUc:leos mahgnos pocnt,(OS. {n el cenlro de l. perta hay ndeos denKlS aglome,ados.

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...

fiR. 406 . Ctlul., de or<iOOlN epidennoide no quer.liniunte coo binude.. cln. Estas {lu las enorlTlt'\ con CrQmalin.as grMulares grue!.)~ pertenecen" un ca'CnlOma inva""

FiR. 407. C~lulas de or<inoma epitle'moide no que,atiniza nte de tipo t nsi . cion.ll. ESle carcinoma ep,demlOide (omn 5e conocecomo'anS,cion.a1 o ,mer medio. la Cltologla 5e ca'acte.iza pOI : 1) moder;td~ camirlad de C,opIa..",a. 2) aglome'aclore.; celuta'l~ en emped y JI espaclO5 mlerrelul (>S hend,dos

..oo

O lul ... C'nKfrOSU ""i/(\f1neS de un u rdnom.l epldermoide pO(o E'das c~lulas canc~s pO(o dlfcrcncoad.u 5e deben d"lInguII de la~ c~lulas en fitn oen vlbora del carCInoma ~Idermo,de d,ien;>nciaoo y de las clulas sarcomalOS.1s. Punto. dllt-rcnciales: IJ Cllopl~,ma mili prt"Sl"fVado. 11 eng rOlolmlento de los bordes nuclear~ por unJ conde nsac,n de c rumatma que no ocurre en el ><lrcoma y J) e"o li a~ i6n di! (~Iu las mah8n~s en un; sran aglome'ac i<1 . lo cual no sucede l'" el ca.(,nom.o ,n .i/u FiR. 408.
dife~i.tdo.

2/4

TRACTO GENITA.L n ::M EN1NO

Fil, 409. C~n::inomI gil<ln'ocelul~r indiferen<:;.oo del cuello ulerino. ~. La histologl~ muewa uno. r"dos slido<; con<;t, tuido; pO< clulasc~ncl'f'>'>'h pol,mmcds de ncleth gro~'>Co. . b. Cl ula gigante con ncleo U llfl(ho.o. e, Clula g'game muhinocle~a con "tov'alnla ,nd,st,nto .

"

citlogos deben prestar atencin a l) la distincin respecto de la discanosis endocervical o de la displasia glandular. 2) decidir la malignidad en el caso de adenocarcinoma bien diferenciado y 3) diferenciar el adenocarcinoma de acuerdo con su origen, como endocervical. endometrial y extrauterino. La discariosis endocervical. conocida como displasia glandular endocervical, sera un derivado de la hiperplasia de clulas de r;eserva de las glndulas endocervieales; su citologa se caracteriza por hipenrofia nuclear. hipercromatismo simple sin anonnalidad de la trama de cromatina y alta relacin N/C. 2) Adenocarclnoma In sltu. Los estudios sobre la entidad del adenocarc inoma in siru. anloga a la del carcinoma espinocelular in silu. vienen apareciendo en fonna espordica desde que Helper y col. (1952) y Friedell y McKay (1953)

..

describieron e l adenocarcinoma endocervlcal preinvasor. Es frecuente la coexistencia de adenocarcinoma in siru (Al S) con carcinoma espinocelular in siru; 'Weisbrot y col. "'. lO> lo describieron en 6 de 8 casos y Qizilbash en 5 de 14 casos . En consecuencia , es probable que la ci tologa sea oscurecida por la extensin del carcinoma espinocelular in situ . Histologfa. Los elementos glandulares estn revestidos por clulas columnares seudoestratificadas bien diferenciadas: los ncleos son de tamao y morfologa bastante uniformes. y estn dispuestos en empalizadas con polaridad . Es muy difcil detenninar la microinvasin si no se demuestra atipia estructural. como confluencia de glndulas. la llamada "lesin espalda con espalda" y brotes neofonnados irregulares. Citolog(a. Es caracterstica la exfoliacin de grupos y lminas constituidas por clulas columnares hipercromticas

"

Fil. 411. Hip"rpb.si .. ,., ,t-Iul.s de <fle.... ~ "n un txt~ndido , ...... i<.1. U ,..c,mo y la est,atlfi cac in dc d lulas de""o.ld,,, ron nC!l'O> ova les o el~KOS h,pe ,n<>mAt, cM s, gn ifico n h'pc,p l.lsia de clu l d~ de rc,,'''.' L o> rluc1k> lo> nr> se ve n v la! croma tina, cxh,bcn u"J conden, . cin hO"'Q~~ n ... "

10p

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FiS.410. DiKuiosis endoce ..... iul. [st~\ clu las codoc""" ca lt.. l.. t~n d"p....... liI Sen lbulos. 1 ( ncle<:os r.on peqW."'M pero de tamJ o va " ~ bl,, y hay h ' I~ 'cro mfu. PuntOI diferenciales : 1) d'Wiooc 'n rc~ ular l'n to"'... ,1" IJ lul.. 2) n"d oo lo onv isi bl e y j ) JU senc'.l de cromannas grUl:ldl.

1/5

e /TowdA DEL CNCER

sobre un fondo claro. Las clulas tumorales de la aglomeracin estn apiladas. pero son seudoestratificadas y exhiben polaridad; un lado del borde, que corresponde a la superficie de la luz glandular , exhibe a veces la placa tenninal ntida

desprovista de ncleos. Estas aglomeraciones celulares se disponen en rosetas" (vistas de frente) o tubulares (vista lateral). Las lminas desprendidas de la superficie endocervical Iransfonnada en AIS se parecen a las del epitelio

fis. 411. Oiscuiosis del ~ Ielio endocenok.. t. li dl'iCMiosis se diSlln gue del epilelio columna, no,mal pOf la muhiplicaein de la~ clulas epiteliales de 'eve5!imienIO. cuyos ncleos son hipc ,uom."t;cos y g,~nde,. pero la t,ama ,aee"",,., nOfmal de las gl~ndulas endo<:"rvicales noesl.l dislOfsionada y la polar idad celular se manli"ne i ntact~ .

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413

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Figs. 4, 3 ~ 416. A""nocan:;;noma inci piente de cue llo ute,ino compatible co n adenoon:;inom .. in $itu. Figs. 413 y 414. El eX ICnd ido se ca ,act",i<I por muchos 8wpos de- ({'lulas mali gnas Ilt-qucs. los nUd oo.;o" ovales Octipticos y es,jn di'",u~stos en empal iz ada. Nl<mse I.,s cromallnas g,anu lares g,ueS<ls y 10\ nuclolos VISIble,. que no ocurren ,"f1 I hlpe'pla,ia de cl ulas de reserva. No hay (h;)tesls tu mor.,!. Figs. 4, 5 Y 416. GI~ndula, atrpicJS en la submucos;! Que CO<lsetVJ" >u~ 'asSO' Y su IOC ~ UCln p'eexISliml... ~. la Imagen ,,,,,pilada mueslrJ el polimorfismo y la distribucin mes"lar de lo~ n"deos. Ntese que los n..deos ~ljn m~s el.,."a d" la $uperlici" del epilerlQ de ,cvI'Slimiemo. Abundan la> mitosi~.

2/6

TRACTO GEN 'TAL fEMf; NI/I.'O

endocervical, pero son ms grandes y de morfologa irregular. Las clulas tumorales que comprenden la glndula o la lmina conservan su forma columnar. Los ncleos se hallan agrandados con uniformidad y su tamao y su morfologa varian menos de una clula a otra que en el caso del adenocarcinoma invasor. Las cromatinas, consistentes en grnulos de mediano tamao, se hallan dispersas con uniformidad. Se disciernen uno o dos nuclolos , pero no son prominentes; la prominencia de los nuclolos es ms sugest iva de carcinoma invasor. 3) Adenocarcinoma invasor, Adems de la clasificacin por elapas, al adcnocarcinoma cervical se lo divide de acuerdo con el grado de diferenciacin histolgica, Mientras que el adenocarcinoma poco diferenciado consiste en masas

sl idas de clulas cancerosas con estructuras glandulares poco definidas, el adenocarcinoma diferenciado exhibe modalidades de crecimiento variadas, como los tipos giriforme. papilfero y glandular cervical ordinario. Histologa. El tipo giriforme presenta unos elementos glandulares ramificados con plegamientos a modo de helechos, que estn cubiertos por unas c lulas cancerosas columnares altas y claras. El tipo glandular cervical ordinario se caracteriza por una annazn de tipo glandular preexistente, excepto que hay mayor celularidad y atipia (adenoma maligno) . El tipoendometrioide consiste en unas glndulas densamente aglomeradas, cubiertas por un citoplasma columnar bajo y muy eosinfilo. El tipo cistadenoideo es una neoformacin rara que ilustra unas eSlJUcturas cribifonnes consis-

fi.417, Adr:noc.arcirwwn.o ;/IIoitu ftI un e~lendido c.... kil. Las cluli~ c~nce rOS<lS de origen endocervk~1 tienden a carecer de cuoplnma. PuIllOS dilerenc,~ les: 1) aglomeracin irreg"l~r de ncleosellprkos y!vs,forme5, 2) hperr:romari~ mo repleto de p.artlculas de cromatina compaeras, JI Pll!SerICii de nuelrolos y 41 bita de d,.itesis tumor~l .

fi.418. Adoenrx.. rcinoma in silll ftI un e.terw:lido tenic.1. A8Iomer~ci6n de ct!lut.ls eIong.-.diS que t,,,,,,,,, "000; ncl~ h,per(rom~t,c~ elipricos. Se ven 1m nuclolos.

fis. 419. Clul~ de M!enocuc:inonur diferenciado en IIni u",in.o o ~icin derIw . a, Hisrologf~. Ellipo 8" ifOfme mUeWi In gl~ndula~ cervi(~I~ dispuestas en hojas de helecho. El epitelio de ~est imiento consiste "n clulas columnares altas de ncleos b;,~Jes _ b~ '. OlolO8la. Nucl~ redon<;los y de tamar\o y moffolog!a uniformes . El citopl asma es abund<rnte y claro, ~ contiene mueha mueina . Adem.is de es1iS cl ulas, nrese un denso r~cimo celular con ncleos redondos e hipercrom~ticos superpuestos, que hace el diagnstico de aocnocarci""ma cervical.

,r ...

2/7

CITOLOCfA DEL CANCER

1--1
de t.1maOo vJ,iab le, 2) macrQnuclolos eosm6iilos m llipll'S. 3) bordes nuclea,es de licado, y lisos y 4) p.lnlcu la~
Adenoc.orcinom. diferenciado del cue llo uterino. G'JO Ij mloa con 'JISo> dlst,nt, vos de aoonoca ,cinoma ccrvl(a l Punto<; d,fe'{'r>(iak'S: 1) &' aMes tjm.nas d~ "omat,,,. dispersas ~on un iform Id ad . .>e,o compactas. Las (lulas bIen p,eserv.ldas PO!-eCn mode'ada ca ntidad de citoplMma bll'n culoreado, pero di> bo,des "'egula'es
FOR. 420.

10 "

1--1
fiR. 421 . Ciluhu M1enoc:.. ,cln-om .. IONJ que el.boran mue;n. y "",Iapl",'. pav,,,,,,nlow del (u .. llo uterino. (stas (irulas ag lome,adas soo tpicas de adenoca,cinoma cervical y exhiben vacllolas e.creto".IS, ndeos excntricos de bo,des li sos y macronuclolos eos iofilos. Ntese una flWlaplas i.I pavlmentosa local que se ca, aC!p ,i l.a po' un citoplasma opaco intensamente tC~ldo por el v" ,de cla,o, bo,des ce lula,es nltido, y macronuclolos eos iofi los pe,si,t"nte5 .

10"

Fig. 422. H;5101"!l1" del "denourcin-om" del cuello uterino. l as part~'S prmcipa les del dnce, conSIsten en adenocareinuma pap,lotubul",: lOS tbu los papiIJ'es est.ln tapi zados po, va"05 est,atos de clulas cance'osal col umna,,,,. Hay t'dns;cin de adenoca,cinoma a carcinom. I"wimcntow metapt\jico FI citoplasma es ancho y 81U~'SO. Y llene un as!X'<:to c~'eo. Lo> nLlclt~ son plCooticos O SI' han colicuaoo.

2/8

TRACTO GENITAl. fhllf NINO

tentes en clulas cancerosas intensamente coloreadas que semejan cl ulas basales. El estroma es escaso como en el carcinoma endometrioide (fig . 445). Este tipo puede aparecer en la etapa incipiente del carcinoma cervical endomemoide (fig. 442). Citolog[a. En general, las clulas del adenocarcinoma cervical aparecen aglomeradas y con superposiciones . Los rasgos distintivos son la distribucin irregular (polaridad distorsionada), las distancias variables de ncleo a ncleo y la variacin del tamao nuclear. Los ncleos estn mejor preservados y son ms grandes que los del carcinoma endometrial , pero, en cambio, las variaciones de la moologa nuclear son inconspicuas y los ncleos son redondos u ovales y de contornos lisos . Los rasgos importantes para detenninar malignidad, cualquiera que sea la diferenciacin citoplasmtica, son la prominencia de los nuclolos, en particular en presencia de macronuclolos acidfilos, y la variacin de su cantidad. La produccin de moco detectada mediante tincin con PAS y/o azul alciano ,l' orienta hacia la variedad mucinosa de adenocarcinoma cervical diferenciado. Muchas veces hasta en la forma poco diferenciada se observan tinciones punteadas en el citoplasma.
Carcinoma combinado

No es infrecuente encontrar una combinacin de adenocarcinoma y carcinoma espinocelular. Se mencion una mayor incidencia de carcinoma combinado en mujeres embarazadas.'l, l1li En vista de que la moognesis del carcinoma combinado es distinta, se debe interpretar con exacti-

[Ud su subclasilicacin . En la clasificacin de tumores del cuello uterino de la QMS slo se usa el trmino carcinoma adenopavimentoso como un tumor en que aparecen entremezclados lose lcmentos adcnocarcino mato~s y carcinomatosos pavimentosos. Tambin se propusieron diversos trminos, como carcinoma mixto (Skinner y McDonald, l1 Glcksmann y Cherry" ), carcinoma adcnopavimcntoso (Ng, L.i Steiner y Friedell '''), carcinoma basocelular cistadcnoideo (Moss y Collins"l) y adenoacantoma (Ayre .' Novak y Nalleylll) . No se debe confundir el carcinoma mixto con el tumor mixto mlleriano, que es un carcinosarcoma. l . Los cnceres dobles , metacrnicos o sincrnicos. son los que se originan en sitios distintos del endocrvix yeclocrvix . 2. El carcinoma adenopavimemoso constituido por dos componentcs de clulas cancerosas distintos es el tipo quc exhibe diferenciacin hacia elementos pavimenlosos y glandulares de clulas neoplsicas bipotenlcs. que pueden provenir de las clulas de reserva que cstn en la profundidad del epitelio endocervical columnar. 3. El adenoacantoma es una variedad de adenocarcinoma que exhibe metaplasia pavimentosa madura in situ (fi gs. 421 b Y422); los elementos pavimentosos metaplsicos apa~ rentan estar bien diferenciados y existen denlro de las glndulas. 4. El carcinoma mucocpidermoide se caracteriza por aglomeraciones de clulas mucparas dentro de nidos slidos de clu las cancerosas epidermoidcs. Este carcinoma mixto no es tan comn en el cuello uterino como en la glndula salival o bronquio. A este grupo pcl1cnecera la "variante de

fil. 42l. Vist.l con poco .Iu,,;enlo cW un u.dnom.o ~~imentoso oriJLlin.odo en ~t "r~.1 cW 1.1 unin p.lvimenl<ocolumn.lr. L ...... yor p;trt~ del(ulllOf conmte en masas slidas de pcoquen~s clul~s cancl'fOS~S a""pl~s,c.s de ('po b.lsal. pero la diierenc,.K1n adt'nourcin<>m.1tosa Jp.1rec:e 00 la. ~re~. fucdles superficiales del tumo<. La ampl,~ extoosin del c~rC",om~ In 5rlu foS. 424al a lo Idrgode l endockv.x es un ha llazgod,gnode mencin, que explica la morlogrl<os,sdecste carCinoma adcnopilv,memoso. Es probable qlJC el carc,noma In Nu eKist,~ anllOS de la ,n"aSln y qlK'd~~ en el endoc~rvi , (Iig. 424b). deflvado qUl~ de la h,perp lasia de clulas Oc rewrva, O sea de clulas indift"renciaddS mulriporcnc,altos. Es muy fX>';ible (lue, al canceri(drse, 1 M c lulJ5 cancerosa, ndiferenciad.s vayan J la d,len:nciacin glandular, asf como a la diferenciacin p.1vimentoS<1 ,

2/9

CITOLOG/A DEI. CNCI:R

carcinoma mix to en anillo de se llo" que describieron Glcksmann y Cherry (1 956)." Cit%gra. El cuadro citolgico del carcinoma adenopavime ntoso mixto se caracteriza por una mezcla de clulas malignas de origen epidennoide y glandular, pero estas clulas son distintas entre s. La cantidad de cualquiera de los tipos de clulas malignas depende del predominio histolgico. El adenoacantoma slo se sospecha cuando aparecen clulas metaplsicas pavimentosas en cont inuidad con aglomeraciones celulares de origen adenocarc inomatoso. Las clulas cancerosas mctaplsicas pavimentosas poseen n-

d eos con rasgos de tipo glandular, a pesar de la diferenciacin epidennoide del citoplasma; los bordes nucleares son lisos y hay nuclolos prominentes, con eosinofi]ia . Carcinoma extrauterino Es raro que se detecte un carcinoma extrauterino en los extendidos cervicales. Ng y Reagan llJ enconU"aron clulas malignas de origen extrauterino en 66 de unos 6OO .CXXl preparados citolgicos; el sitio primario ms comn fue el ovario (42, 1 %), seguido por el tracto gastrointestinal

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fis. 424 . ~1.lIet cito di~ers.a~ ~rtH de un n rcinom.l ~~;fMf1toso in~.I_ ~iitO$ ( 001 sr,n .UlMnto . , El ,i,... uperfici.le~hibe uni erosin cerca delepilE:lio pavimentoso. Es muy comun que la erosin de l. superficie j.e awcie coo carcinoma m,croinvuor. L punc,!1 biopsia 01'1 ra~pado 1"'0....'(10 delirea erosiva puede 1M resultioo negatovo /also. Er. erosin: SqE. epite lio ~v,menIOSOf"W"lIofiClOO; n, carcinoma ",situ. b. Carcinoma insi/up!"opagaooen di reccin pro~imal a lo largo del l'ndoc~rvix . c. Perfil del lUmor. COtl un~ voluminosa neoformacin cons1i1uid~ pO< nodos r.6lidos de clulas fusiforme-! anaplAsicn. da f, Componente ~denoc~rcinomatoKl del1Umor . NCeno;e la diWibucin Iandul~r de liS cJulu c~lICe'osas y los rinulos PAS positivos en los nidos celul.res slidos (flecha).

220

TRACTO GENITAL f'EMf.NINO

Ctlub.! ",~t;oliva. do: nrc;fIOfN ~~;..,.,.,I~ <e'fl1o!; e.tendido! cervioles. Caw de las figuras 423 y 424. Hayd,"ers:as clulas malignas, que comprenden l<n 'POS ep,dermo<de y glandular Las ctl ula, cance<mJ.S ,nd,ierenc,ad;os ~ ,dem,focan por su citoplasma w!6(,lo l'loCaW y por los bo<des celulan>S n1oe!efin,do! (ul . l.~ c.Hul as CallCe,rn.as ep,dcf~ slo se reconocen por su disu,bo.H;in en empOOrado (d. El tipo glandular de ctlul as maligna! se cafactef1Za por !uperpos,c,~ nuclear~ (s) y por ~nollo, de ~lIo (J). hmb,~ hay clu la. d,..:a roOt><:as C()r\ n!ideos blarldm (d).

fis- 41$.

a
fil. 426. Ctlulas "",Iign;o! de un c.. rdnom .. adenopoo~ imentOKl constituido por ctlul u Un(er~S con dift ",oc;adn hacia los ti pos glandul ar y epH:\ermoide. a, Ctlu las adcnocarcinomat",as endocerv ica les aglome radas, que se consideran proven ientes ele un adenocarc inoma illCip iente. b, Clulas carcinoma'",as epidermoi. des de tipo p:ilrab<l",1. C, El corte histolS 'co muestra diferenciacin hacia adcnoc;rcinoma 'nc'p'entel y hac ia carcinoma ep idcrmoide . 1 mismo tiempo.

22/

CITOLOG{/t DEL CNCER

,
b

Fil. 427. ClulAS maligllas de cilOplsml claro en un (uciniHn. mU(ot' pid", . moid" dfo c",,11o uterino., y b. blils clula. "",I ignas d.sput"Sus c" una IAm'lIa j.1Ia j,()tI p;MOgOOmrIic:u de carcinoma de CelulH cl.,u po< $U (1\lXII.\tIV $lIS grande1 <lIk1ts Il.'dondoos u ov.les con botdes I'IU(~.~ delo,.oo,; y "",cronuclolot. c. (1 eUITICn hlstolgieo (onr.,m. quent cflulas ~""<lKen <1 un c.rcinoma mucoopldennoidc. L mayo< p.rte del cAnee, com,ste clIl.1millas slidas de clul.s cne",OI-oIS ~v,mentos.l). l.... lu cual,"", hay clul.s pOI'''''~~ ~,. t-I verde aklaoo .

,1"0.

(19,8 %). trompa uterina (7.5 %). pncreas (6. 1 %). etc. Tambin existe la posibilidad de una propagacin cancerosa directa desde rganos adyacentes. como recto y vejiga urinaria. Es difcil detenninar por los rasgos dtolgicos sol amente si las clulas malignas de los extendidos cervicales pertenecen a un tumor primario o metastsico. Las evidencias sugestivas del origen extrauterino se resumen as: 1) No hay ditesis tumoral o sta es inconspicua. no importa que exista hemorragia o no: 2) las clulas tumorales proven ientes de los adenocarcinomas de otros sitios suelen

ser glandulares o papilferas y en ocasiones aparecen aisladas: 3) no existe ninguna alteracin atpica concomitante ni aHn (alteracin displsica) en las clulas del epitelio cervicoendometrial: 4) pueden ocurrir rasgos especfficos que son inusuales en los tumores uterinos. como cuerpos psamomatosas. enonnes aglomeraciones papilferas y blastocitos a modo de mrulas . Los cuerpos psamomatosos y las aglomeraciones celulares papiHferas enonnes son peculiares del carcinoma de ovario. en tanto que las bolas celulares morulares son comunes en el carcinoma de mama y de pncreas . 14. Carcinoma de clulas claras En un sentido ampl io. el carcinoma de clulas claras comprende el carcinoma de clulas claras paramesonfrico y el carcinoma mesonfrico. Adems se incluye a veces al carcinoma e ndometrio ide y al cistadenocarcinoma seroso. que exhibe imgenes de clulas claras similares. IN No cabe duda de que en el endoslpinx. cndometrio y endocrvix existen clulas claras originadas en el conducto par.tmesonfrico o conducto de Ml1er. El conducto mc!;()nfrico o de Wolff. del cual se fonnan el epiddimo. el conducto deferente y el conducto eyaculador comun en el varn. involuciona en las mujeres y no panicipa en su sistema reproductivo. Carcinoma de clulas claras paramesonfrico. Este tumor Slido o qustico est constituido por lminas o cordones de grandes clulas claras que poseen ncleos hipercromticos redondos. Ladistincin histoqumicaes la reaccin positiva para mucopolisacridos neutros y mucicannn ./IO

Fil. 4U. Adenoc:u-cl.-ru. ".tr.uterino PfOIloi!l'do pe contip;id.od.1 c",,11o ut"rino dHM rI ledo. [11 un eldendldohemor'~I!'co 4~fen dlul~s c.nec-rOl-ols bien prewrv~H "n un~ ~glomelK'n Uens.l . [1 ap.l~miCr>!O de los nc~ en em~huda klg'c-rc U'til"loma tubul, No ~ 'It' d,j,esis tUm(W.1

222

TRACTO GENITAL FEMENINO

fig. 429. C~lul .u ~ U,dnomi ul,iulerioo provrn~nl~ de un u ,c;nom; de oVi,io. l~ ah~ .clac,,"n nlH:lea. c,lopIasmll ,cd, el pronunciado h'pe,cromal'Smo nlH:lear y la v~cuolilac,n.x,1 c itoplasma sugi",cn clulds canc"ro~s dc pfOha ble topo glandu lar . ~d ausenc,a de d,ltcsis lu mo .al es un .asgo ca .acte .rStiCO ,Id ca .c, f\Oma e'I 1ute" no,

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Fil. 430. Adenoc dnom. met'I!I~S;CO ~ endomet.io en un extendido val in.' . Clulas canccrosas de origen g.i$ I. i(Q d ispu" ... la s en u!> rac imo con superposicin celu la r No hay di.llesis t'Jmo.a l en este extend,do de una mUI"r con carcinoma ex".l<Jterino.

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fig.431. C. rciflOflU u t.iute.ino ;wci.do con c.... rpos ps.amo. rn.1tOSlH en un ;spi'idoend(lrl'lf'l,i.1. EslI aglome.aC'n de c~lulas Ca nce.OSa, con nclOO$ hlpercrom~ticru baltante pequeroos nece a una me t;hlasis decarclnoma mama roo. Scob>ervan muchos cue rpos P'lamomalOSOS aisl ados o juntO con las clul as cance.os.o" (Gentileza del doctor rUI,moto. l., y del doctor Ma ,ubuchi, M" HospItal dellnStitu!o del C.ince . To~ ,ol

1><'' ' '

223

CfTOLOGA OH CNCtN

Mesonefroma. El tumor maligno originado en restos del mesonefros. llamado mesonefroma (Schiller. 1939). se caracteriza por fonnaciones glandulares (glomclUlares) y papilferas de clulas columnares claras que exhiben unas vacuolas piriformes secretadas dentro de las luces (imagen en clavos de bellota) . Las clulas tumorales son ricas en glucgen y a veces son tingiblcs para grasas. In pero negativas para mucicannfn. Adenosis y adenocarcinomade clulas claras en nias. En los ltimos aos se reconoci que la cx posicin prenatal al consumo materno de dietilestilbestrol y otros cstrgenos sintticos no esteroides, produce adenosis y adenocarcinoma de clulas claras del cuello uterino y la vagina en mujeres jvenes despus de la mcnarquia y se lo si ndic en la evolucin del carcinoma de clulas claras."' 1'lO.lO' La relacin entre la frecuencia de este tumor en la vagina y en el cuello uterino es 1,6 a I en el registro de adenocarcinomas de clulas claras del tracto genital en mujeres jvenes. 1.. De acuerdo con el estudio de Sherman y col.,I1) quienes examinaron 487 mujeres de 13 a 2S aos con antecedentes de exposic in in utero a los estrgenos sintticos (S a 2S mg diarios). e:171 % tuvo un epitelio vaginal no glucogenado a la tincin con yodo. Aunque la asociacin de adenosis vaginal con el uso prenatal de dietilestilbestrol es muy frecuente, se dice que el riesgo de adenocarcinoma es escaso, pues est comprendido entre el 0, I % (U1felder1t1) y el S % (5tafllll). La adenosis se caracteriza por un solo estrato de clulas columnares mucinosas de tipo endocervical por disgenesia mlleriana . Estas clulas columnares mucinosas no slo sustituyen al epitelio pavimentoso de la vagina . sino que se introducen en el estroma subyacente como un islote glandular. Citofog(a del carcinoma de clulas claras. Muchas veces es diffcil identificar el carcinoma de clulas claras por su semejanza con las clulas benignas del endocrvix . Las clulas cancerosas se distinguen de las endocervicales en que son ms grandes y de ncleos ms polimrficos. El tumor se diagnostica por la presencia de uno o ms nuclolos eosinfilos prominentes y por un citoplasma claro que contiene glucgeno. En caso de metrorragia inexplicable en nias, es

impon ante confinnar e l antecedente materno de consumo de est ilbestrol durante el embarazo y tambin real izar un exanlen citolgico. Addendum: Tumor del seno entodrmico. Aunque la mayora de los tumores genninativos se fonnan en las gnadas , algunos ocurren en el mediastino anterior, regin sacrococcgea, glndula pineal, etc . Teilum'" define al tumor del seno entodnnico como un derivado extraembrionario del entodemlO del saco vitelino. ste es un tumor de clulas germinativas muy maligno que elabora o-fetoprotena. Antiguamente a este tumor se lo clasificaba en fonna incorrecta en el grupo del mesonefroma (5chiller). La red vacuolada laxa con microquistcs en panal de abejas de este tumor, se conoce corno magma reticufare del mesodermo exocelmico o extmembrionario. Las clulas tumorales son anaplsicas pequeas de ncleos hipercromticos redondos, y pueden tapizar los espacios qusticos sinusoidales exhibiendo una imagen papilfera o papilotubular. Puede haber unos glbulos hialinos eosinfilos positivos a la tincin PAS resistente a la digestin con diastasa. El estroma circundante es laxo y reticular. Desde el punto de vista embriolgico, reviste inters la coexistencia de este tumor con otros carcin{"lmas embrionarios o con el teralOma maligno, que se asocia con la produccin de o-fetoprotcna. Esta evidencia abona muy a favor de que este tumor deriva de las clulas genninativas .403
Ill. 102

15.

Hlperplaala y carcinoma de endometrlo

Hlperplasla endometrial

El carcinoma endometrial de tipo diferenciado se debe distinguir de la hipcrplasia endometrial con atipia; la hiperplasia endometrial despliega unas aglomeraciones compactas de ncleos basales , hipenrfi cos y de morfologa redonda u oval uniforme, que miden unos 10 Il- de dimetro . La rettccin tintorial es ms o menos pareja. Es infrecuente encontrar micronuclolos. La hipcrplasia endomctrial atpica de la lesin fronteriza de endornetrio se caracteriza por una imagen papilfera de estratos mltiples con alteracin de la

a
Fil. 432 . C~rdMlll\ll de cflu l.u ct.r.., del cuoeUo uterino, tUB"livD de ori,.... ~rico. a, l..J c ltoloe:ia '" caraC!e< ila IJO< un CItoplasma claro y traslcido y por n(ick'OS 'l-dondos bastante pe<Juel'los. con UrIO O dos nucl-olos prominentes. y 00 acusa nada que ind iqul' el o ,igen mesonfrico. b, En el prepJt,'do histolgico aparl'Cen columnas O cordones ramifica<k>s de (1!Iul~ s claras (on ncleos redondo. un ifonTlE"S. Ntese la imagen caraClerf,li(a en cI~vo C;llamn.

224

TRACTO GENITAl. fI:Mf:.NINO

polaridad. Los ncleos son hipertrficos y poseen pocos micro nuclolos. El carcinoma endometrial es menos frecuente que el cervical en una relacin de 1 a 7 u 8. En los ltimos aos esta

proporcin ha aumentado en fonna gradual. El carcinoma del cuerpo del tero afecta a mujeres de mayor edad que el carcinoma del cuello . pues la incidencia cu lmina despus de los 55 aos.

Fi.4J). HiSlolosloo '1' cilolosto> dr t. *nosi$,,~ ...1. a, H,s~oIogr~ . Vag' '''' tapouo.. por c~u'.~ columnares .I\a~ en una 10'0""" do> 18 a~. ~n es1e c.w no se pudo elucida, bten '" antecedente de consumo prenat.1' de diet,I~\lIOOtrol . b, Cirolosa . Moe~c l~ de (lula~column.res alta~ de ncleos I"l'X"ftrlicm ba~les. con clulas p""iml"'tosas.

Fis. "34.

redondos o poligonal.,.., '1' no

C.rt:ioom.o de clulas dar.u orisirwdo en u ... lIdenosis ,,~in.l .... una nili.l . El tumor prolifera en I~m nas !>lidas de estrUCturaS glandulare!o. Los ncleos 'iOn ~t.in muy agrandados. El citopluma es abundante r POCO tingible . (Gentileu del doc~()t Ott'l'aw . R.. Escuela de Medicina de la Uni~rstdad Normwestem, CI"l,cago.)

Fi,. U So Hillolosta '1' citolos'a de un .odencxart:ioom.o de clulas cloora' del cuello utefino. d, MUCMS ve<:es el adenocarcinoma mocinosecll'\ante del eueno uterino tene un aspecto cl aro acuoso. La ti nein PAS con digestin resistente a la d iasta, revela la mucina contenida en el citopl asma . b, El e xtendido c~'vical muewa un abundante citop lasma claro ma l definido, N6te.e el tinte p<trduscu por el contenido de mocina en el citoplasma tra slcido,

225

CITOLOGA DEL CNCER

Se observa un alto riesgo de carcinoma endometrial en mujeres que han tomado estrgenos conjugados. ""''''' Se sabe que los estrgenos influyen sobre los tejidos mllerianos iniciando o promoviendo el carcinoma. Llama la atencin que muchas vcccs en la citologa vaginal se compruebe un importante efecto estrognico. En vista de que la mayora de los carcinomas de endometrio se ven en mujeres quintuagcnarias y mayores, el cuadro citolgico de alto efecto estrognico ohliga a buscar tumores feminizantes y carcinoma endometrial.
Adenocarclnoma

Cuadro 51. Diferenciacin enlre clulas adenocarcinoma[osas cnd(x:ervicales y endomelriales

Ru"gu

CUrrlllOIllG

~",iomNriul

CarcU/oma t'ntJ<l'n ral

AspeCIO
general

2)

Cnoplasma

Aspecto general del carcinoma endomelrial. Al adencx:arcinoma diferenciado o carcinoma grado l tamhin se lo denomina adenoma maligno. Las glndulas atpicas, tapizadas por unas pocas capas de clulas columnares altas, se hallan ntimamente adosadas entre s y tienen un aspecto tpico' 'espalda con espalda" . El carcinoma indiferenciado o de grado 111 se caracteriza por unas masas alveolares slidas de clulas columnares anaplsicas. Al trabajar con extendidos cervicovaginales de casos de carcinoma endometrial, pueden aparecer restos necrticos atrapados por muchos neutrfilos y sangre fibrinada. No es infrecuente encontrar en mujeres posmenopusicas con carcinoma endometrial un cuadro citohonnonal de alto ndice de maduracin, aunque no especfico. Citologa . Las clulas malignas de tipo indiferenciado se presentan como unas aglomeraciones celulares densas con superposiciones nucleares . Los ncleos son excntricos y bastante pequeos , en comparacin con los del carcinoma cervical. Los bordes celulares son ntidos por la fonnacin de bolas celulares y a menudo el citoplasma es vacuolado; puede observarse infiltracin de leucocitos neutr6filos en el c itoplasma vacuolado . Las clulas malignas de tipo indiferenciado sc disponen en aglomeraciones laxas con apilamientos nucleares irregulares. El borde citoplasmtico no est bien definido.
Adenoacantoma

Ncleos Nuclolos

1) Gran cantidad 1) Peq uea canu dad Bola celular <J aglomera- 21 Lmina irregular con ""lu las adosada, la<1n a cin en racimo lado 3) Fondo ~u c io y ,ang uinolento 3) Puede haber un fondo languinu lento fresco. pe'o relalivamente limpio 1) E,,aso 1) Moderada cantidad 2) Tmn,hil'ido. a,inlado o 2) Granu lar. bien tcitido y vesiculoso y muchas vemuchas veces mucinoso ccs vJcuolado 1) Gnwdes 1) Bastante pequeos 2) Poco hipeccrom:Jti("{JS 2, 1 Muy hipercromticos 1) Bastant e pequeus 1) Prominentes 2) Canl idad ,ariable 2) Uno o dos . a vcees m lti J) Eosinfilo, o bas.filos pie s 3) Eosinfilos

dentro de la estructura glandular pueden apareccr unas masas slidas de clulas cancerosas con metaplasia pavimentosa (figs. 448 a 450). Aunque las clulas muy diferenciadas son de aspecto benigno, estos componentes pavimentosos son malignos . Citologa. Las clulas cancerosas metaplsicas pavimentosas poseen propiedades hbridas, con diferenciacin epidennoide as como glandular. El ensanchamiento yengrosamiento del citoplasma, con intensa !ngibilidad para el verde claro, refleja una metaplasia pavimentosa cuyos ncleos conservan las caractersticas glandulares, como configuracin redonda u oval y prominencia de los nuclolos (lig. 438).
16.

Melanoma maligno

En el adenocarcinoma con grados de diferenciacin mayores ocurre a veces metaplasia pavimentosa, de modo que

Aspecto general. El melanoma primario del tracto genital femenino es una rareza, excepto el que se origina en la vulva.'" En ocasiones se afectan las membranas mucosas yuxtacutneas como vagina, mucosa oral, nasofaringe y mucosa anorrectal . Gupta'l describi 26 pacientes con melanoma maligno de

Fis. 436. Cl!lulis endometriaki hipe,pl.isici'li iSl .......,adas por metrop.lUi. L os n/C leos :IOn pequeos, de tamaflo y morfologa uniformes y situadn basal, y esMn dispuestos en forma ordenada. Su trama de cromatina es suave.

fiS.437. Alorneracin de el!lul.~ . lfpicas d" un adenoma malisoo en un currl.jof' ~trial. Los ncleos SO" de Iamao'io basl3nte un iforme. pero cont ie_ rJt:n algunos micronudo los. N61ense la Irama papil,lera y la distribucin desordenada de los n/Cleos

226

TRACTO GENITAl. f-EMENlt./O

fis. 438_ Adeno.oC;J.nlom,o'" ~Irio bien~..to fen PI ... Imdido dI! un ,~(> c...vi.:.1. MUle, de 52.1f1os (0f"I c~'c'nomil ~ "IlDf"r1@IUoptOp.igado.1!clH"lloule"no los "cleos roo son .... " g/Jnde. COfllO los dO'l ... denOC~fC,nomil ("",,01 (comp,'e\C con 1... fiS_ 420.). El adenoacantoma SO! diaSno5licd por un'" c.!olula que po.ee un C'IOpI.~ma .ncho y opaco y un nudeoO'O>UlOfilo (11,,('/,..1 . dentro de la ~slomt.'rac,6n c e lula r

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f 1;. 439. C~lul.s ~noc:arcinomaIO'i.l! d .. l!fldomtt,io qUf' ... hibt'n un~ distribucin papi!u. i. la vista (00 poco a umento muestra un .. columna pap, la, d" c4!lulas eanCeIosas column art\"S con ncleos h ipercrom;lt ieo> y apilado> . Un ra~so importante de rnaliSn icbd t;mb,-n e~ la IlfOlacin dt-,.".d<:nad a de los nUcleos de<1tro de la aglome radOn. b, (n la vMa con rn~yo' aumento apa recen el ulds Canc erOla, bien preservadas. co n ah. 'el~n6n nuclear-citoplasmlica y dos o IrO"'; nucloolos mlt'ples.

FiS.440. Aalorntracin de ctlulu Adenoc ... c inomlllOf.lI de endomel rio~ .. aderl()(a ,r>O<t1J,o>a, endomt:t"a l~ de este extendido cerv ,cal estn mS O menos de~eneraddl; en O"'; t., a~lomerJCOn Hlell;l e " ..>gu lar los nd""" se hal la n ma l prese rvado> _
~rada,. la5 c~lu las

fia.441 . hlu de cl fIn en un ... Iendido de n.dnoml endornO't,ial. En el c arc,noma avanzado su~ l cn ~erSO! densa s ~g l ome r~cionO"'; de le ucoci,os polimorfonucleares en torno ele I ~s ~ l ula s dO'generad~ s. Se sugi e re qu i m 'ot~ctismo dO' leucocl1os.

227

CfTOLOGI... DEL CNCt-H

fill. 2. Ol0losl;;l e histologi de un cijl~.rdnon'lll del (~11o ule.ioo _~nte" un cl rdnolO\ll enc!ometrioide en uni mu~rde 52 ,o!;.,J. Histologia . E$!(' ra ro tumor de las ~Ir>dula; endocervical", consiste en clulas cancermas ovoi~ hiper<;rom~lIcas Que ~mejan (<lulas basales. N61ense las luces (. ibiformes ocu pada , po< materiall ibtilJf. fI ewoma es tan e SCaSO como en el CMcir>Qm3 endometrial. b. (,tolog!a. Ncleos ova le1O uniio,mes e hiperc.omlico., Clulas tumoral ... d'$p~las de manera ur"ct,,!,I'Ca en una ;;agrupacin der>!.J. con tendencia a form;;a. una IUL o vacuohZ;K,n . El nuclolu ... ",distinto como en el carcInoma '" 5Ilu. ( sti bola de clulas C<ln(er~s derivada dd cuello ulerlllO ...1~ boen Pll'\oefVad.> Y el fondo no ... SOCIO .

fil!. "4l . RlIdmo "'" dlul.s ur<inom.' ..... en un .Ipi,~ e~ri.l . Los ncleos bIen prf'SeI'Vad", son de tarnaflo mediano y posE'E'n pocos m,nOlluc lolos. Nlern.e las anormahdadei de los ncleos ro cuanto a lama"". trarrY de cromatona y dlst!lbocon , en comp.ll.~(1f'I con la, clulas endornet"al." befllg"...~ de las figuras 4)b y 437.

fiS. 444. Cflul.u d. ~ucinom. rndomoe'r;"1 "' un e~'endido cervic.1. Gran aglomerKin celula, constItuida por c~"las b;lstante pequeiias pero hlpet. Crom~tlC.S. que exhibe.. cromatinas g,anula"" comPK"" Comp.lrele eltama fv) de los ncleos Con el de los leuCOCito<; polin'lOl"fOtl<K~a"" adyacenles. fn oca,iQne" los nuclo~ SOIl promilll'fltes, ~ UIllCOS La SUperposicIn de cl"I", en torno de l espacio a modo de una lu. '''S'ete adeno(3 ' (IIloma tubul. , Iflecha" .

..
fiS.44S. HiltoIOll'. ~ cilolos'a de carcinoma ft1dometrlal e n un utendido c~rvic.1. 8010 c~lul., con s"pe' posicin de ncleos y "na t,ama acinosa. indlca, i ~. de adeno<:arcinoma endometria l. Los ncleos son "n tanto pequeflos Pi" a ~, cfl"las cancerosas, pe'o ft'Velan conside,able hipercromatsmo, "na diSl.ibucin grueSO! de la cromatina y n"d~olos prominentes.

228

TRA CTO GENITAL FEMENINO

vulva y vagina que fueron tratadas en el Memorial Center foc Cancer and Allied Diseases; los 23 casos de melanoma vulvar representaron el 3, I % de lodos los melanomas cutneos. El melanoma del cuello uterino es la fonna menos comn, porque Jones 71 slo rese 9 casos. Se considera que

la morfognesis del melanoma maligno se relaciona con la actividad de los melanocilos que estn en el epitelio de la mucosa, ' 10 no importa que provengan de la cresta neural o del epitelio. Cilologla. En vista de que algunas lesiones de me lanoma

446

4,"

449

450

/.--151

fis. 44& , 451. AdellOOlnntom.> de end ........ t,i<) qLH' <;onli""" """""nI",, poIvi ......11>'iOS y oOdenonrcinomalosoS. figs . 446 Y 447 . Aglomeracin de <;l ulas mali gnas d iferenci adas qlJt' exhiben vacuoli Lacin d~ 1 citOpla,ma y una trama acino>a con ncleos ~, en tricus. f;gs. 448 Y 44!1. El <;omponenTe me!apl~,ico pavi mento.<> de las clulas cancerosa, posee un ciwpla,ma a'lCho y grueso. con una di,tribu-cin en empedrado. figs. 450 Y 451. la hi,tol ogla del adenoacantorna mueSlra unas eSlruel"r., glandulare, bien d iferenc,adas y alteracin metapl~s i ca directa de adenOCMcmoma a carcinoma pavimentoso. l flfffr~5) .

229

Cl TOLOGIA DEL CNCER

maJigno son amelnicas o poseen escasa melanina tumoral se prestan para interpretacio nes errneas como carcinoma o sarcoma; Masubuchi y col." encontraron me lanoma amelnico en uno de cuatro casos de melanoma vagina] y Norris y Taylor 'lO hicieron el mismo descubrimiento en 2 de 13 casos. El tipo epitelioide amelnico de mclanoma es similar al adenocarcinoma y el fusocelular se parece al fibrosarcoma o leiomiosarcoma. Muchas veces a la variedad epitelioide, constituida por clulas pequeas , se la confunde con carcinoma anaplsico o con linfoma maligno. El pigmento melnico escaso se detecta con mayor facilidad con Giemsa que con el Papanicolaou ordinario. La reaccin Dopa especfica, que convierte a la tirosina en 3,4-dihidroxifenilalanina , se presta para identificar las c lulas del melanoma amelnico. Adems indican melanina la reaccin positiva de la impregnacin argntica de Fontana-Masson y el blanqueado total del pigmento pardusco mediante oxidacin con solucin de permanganato de potasio a] 0.25 % durante ms de 30 minutos .

17.

Hlperplasla IInfokje y IInloma

Cervlcltls IIn10cltarla crnica sta es una variedad de cervicitis crnica que se caracteriza por severa infiltra~in del estroma subepitelial por clulas linfoides que pueden ser maduras o inmaduras. En vista de que muchas veces este estado se asocia con fonnacin de follculos, tambin se lo denomina cervici,is folicular . Segn el estudio de Roberts y Ng, se observan follcu los linfoides en alrededor de l 37 % de las cervicitis linfocitaras crnicas (cervicitis folicular). La cervicitis linfocitara es bastante rara y se ve en mujeres posmcnopusicas. La frecuencia global de cervicitis linfocitarias crnicas estudiadas con muestras celulares ascendera a 4,7 dc 10.000 casos. 'M El cuadro dIalgico se caracteriza por predominio dc linfocitos maduros e inmaduros mezclados con histiocitos y plasmocitos. En panicular, los histiocitos que exhiben rago-

.. . -..... . ... , .. . ....... , .. .. . ...... ! . . ... . - . . ...- - - -e

FiS. 453. C~lul., de mel.nom;a m.lSno l:f1 t i ultndido de un rUNdo cr""c.1. los ... ock't redorodos u ov~les gr~r.oks posee ... unos ... udrolm ptominemes c.r..cter,t,cos. NO\ese.I~ va,iacin del Plgmenro mtl~",co de una c~lul. ~ 01'. hmb,tn se "e un "&oc,to c",g.xIo de PIgmento (!Ie<:h,,)

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FiS.454.

Citolosf. de l. (e""idt;s li"fO(itui. crOnie.. 11 ';;"'~~II. "",t;;;;~~" ~,,~~,, IonfOC,t ..... ,"madu'mgrandl"", f"goc'l~do dctlltQS celulMes y )) 1" ~U~i3 de fondo m~hgoo d,l(,rcnc,an a t'Sta 1t'S,6n 'especlO <tel Ionlom" malogl\(,) .

2 1 1~ III<""I"O'K'., de h'st,oCllm que hdn

210

TRACTO GENITAL FEMENINO

cit.:lsis deri van de centros genninativos activados. Los linfocitos inmaduros se identifican por sus grandes ncleos redondos. que a menudo presentan indentacin o plegamiento del borde nuclear y un citoplasma escaso y muy plido. La cromatina exhibe una trama punteada con muy pocos cariosomas .

do a otros rganos. El tumor era elstico, finne , de color gris rosado a blanco y homogneo por infiltracin masiva de toda la pared del cuello por clulas linfosarcomatosas. Los rasgos citolgicos de los raspados cervicales fueron en esencia idnticos a los del linfoma maligno originado en ganglios linfticos.
18. Sarcoma uterino

lIntoma maligno
La mayora de los linfomas extraganglionares son casos de compromiso secundario, pero es poco frecuente que tomen los rganos genitales y es raro que den sfntomas ginecolgicos. Ellinfoma primario de los rganos genitales femeninos es una gran rareza. En una numerosa serie de 1467 Iinfomas extraganglionares, Freeman y co!.o, slo enconeraron 6 de tero y 2 de ovario. En una paciente operada en el Hospital Ferroviario de Tokio se encontr un tumor del cuello uterino del tamao de un huevo de gallina que no se haba disemina-

Tumor mixto mUerlano

Concepto general de sarcoma uterino. La citopatologa del sarcoma uterino no ha sido bien esclarecida por la rareza de estas lesiones y porque es fuera de lo comn que se exfolien clulas mesenquimtica~ ~n el extendido cervical; aunque elleiomiosarcoma es el segundo tumor ms comn . su citologfa exfoliativa no reviste importancia prctica. Son interesantes , en cambio, el tumor mesodnnico mixto y el

FiS.455. HIstologli dO!: 1 .. cO!:rvic itis linlociti ril crOniu. Gran inlihracin li nloci la ria e hipertrofia de un centro serm inativo del cual provienen los linfoci lO~ in maduro> (linfogoni;tsl y los filsocitos hist ioci tar io>.

fiS. 456. AspKto macroscpico de un linlomi I'rim;rio dt: tero. h te tumor homoSneo b la nC0-8riS~Cf:{) del cue ll o ~ propasa dentro del cuerpo del tew. El endoc",," est.t ero.ionado y puede desprender clulils linfomatos.lIS il hacO!:r el r;tsp.do cerVicil .

fill.457. Ci!ulil5!infos.teOfl\lllos.u ~ un ~.I~ido ce",icill. Raro caso de linfoma mali sno que afecta el cuello uterino como lesin primMia . la c itolog!a ~ cara cterI za por un ~in n me ro de clu la' li nfo,ateomiltosaS iunlOcon res'os celulares necr(icO!>. PuntO!> diferenci ales, 11 grande, cl ul as h nfobl astoid~ redondas iunto con una !filma de cromatina p<.Inteadil gruesa . 21 ci toplasma Casi aU~n1e o muy ~ilSO. JI nuch!olo> promine"te<; oca,ionales y 4) di~tesis tumoral. Tincin de Pa pan,col.>Ol.l (a) y Iluorescenci a con n;trania de ac"d,na lb).

23/

ClTOLOOIA DEL CNCER

sarcoma de endometrio. Patten y col. 211 describieron la frecuencia de sarcomas uterinos en sus 26 casos: tumor mesodrmico mixto maligno 65.4 %. leiomiosarcoma 15,4 %. sarcoma del estroma endometrial 7.7 %. rabdomiosarcoma 7.7 % Yfibroxantosarcoma 3,8 %. de acuerdo con la clasificacin de Kempson y Barj21R (cuadro 52). 1) Carclnosarcorna. El carcinosarcoma consta de dos componentes. carcinoma y sarcoma homogneo (figs. 458461),
Cit%g la. El componente carcinomatoso suele ser glandular y fonna aglomeraciones celulares. Los componentes mesodrmicos se descaman eri fonna individual o en una aglomeracin suelta, sin trama organoide. Los ncleos del sarcoma estromal son elongados o fusifonnes, y exhiben unos bordes nucleares delicados y varan de tamafto. La

Cuadro 52. Clasificacin histopatolgica del sarcoma uterino

I. Sarcoma puro B, Heterlogo mixto (con eleA. Homlogo puro mentos homlogos o no) l. Leiomiosarcoma 111. Tumores mllerianos mixtos ma2. Sarcoma estromal lignos (tumores mesodrm icos 3. Miosis estromal endolinfmixtos) tca A. Tipo homlog o (carcinom a 4. Angiosarcoma ms leiomiosarcoma, sarcoB. Heterlogo puro ma o fibrosarcomll estromal. o l. Rabdomi osarcoma (incluso una mezcla de estos sarcomas) sarcoma botrioides) B. Tipo heterlog o (carcinoma 2. Condrosarcoma ms sarcoma heterlogo junto 3, Osteosarcoma con sarcoma homlogo o no) 4. Liposarcoma IV. Sarcoma no clasificado 11. Sarcoma mixto V. Linfoma maligno A. Homlog o mixto

..

,..
~

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(KEMPSON, R. L. Y BARI, W.; Human Path. /:373. 1970.)

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45:9

Flp. 458 a 461. Card~ (onMituldo por un componente N.n:omato so y por otro can:lncNNtoso. FIg. 458. El (OfOponenle sal'OOlN.toso e.hibe unoS n6t;leos ovales o elfptkos COI'! bonIes nuclNres delicados. La (romatina est aumentad a, pero sus granulaciones son ms finas que las de las <:lulas cancerosas, aunque los nddeos picnlicos semejan clulas (ancerosa s lusiformes. La distribucin celular pare<::e ser laxa, en comparacin con la del componente cardnoma toso. FIg. 459. C~ (ardnoma toso (OIIstituldo por una densa alomerac l6n,celular que eKhlbe una trama glandular. los ndcleos son bastante pequet'ids y de morlologra unlforlTK!, de modo que la atipia celular no es sufidente para los criterios de malignidad. Sin embargo, esta estru(tura no se ve en la citologfa de la lesin benigna del endocrvix. FI. 460. Compone nte san:omato so. Ncleos fusilormes o ellpticos. Las <:lulas bien preservadas se caracterizan por una delkada membrana nuclear y una distribucin fina de la cromatina, aunque las <:lulas pknticas no se Ptleden distinguIr de las <:lulas call(erosas fusiformes. FIg. 461. Cuadm hlstol68k ode cardnosal'OOlN.(on (oIilln de adenoc:ard lllMna y N.n:oma. Ntese la gran semejanza de este preparado histolgic o con el blastoma pulmonar, que consIste en adenocarcinpma de <:lulas cuboIdes en hendidura ydenso sarcoma.

j ,

232

TRAcrO GENITAL ,.'EMENINO

Tu~ mi~ to ~ c~tlo

FiKS, 462 ,, 464.

ut~no,

mf!'SOCWTmico

fil' 462,
rad~~

Infilrr~ci6n difu~

de

elul~s dnoKIe~d~~

degt>ne-

. ',

V de clul ~s ~,com~t~;o,; pohmrficas de nde~ picn6ticos V grotescos ro un prepa,~do h..tol6g1 CO. fip, 46) V 464. Citolosf;a, la, clula, pohm6rfie~s en fibta O en vlbota !;4." iden!rfiean aislada, en el e.!l"<ldido ceNic"L la,clulas pienlieas tienden a loef en ,enacuajooen fi!>ta . y provienen d un c~rdnoma epide'molde, pero la dete.:ciOn de .... tri~one'j erulildas en el c'(opla,ma ,igr"fic;, un Componente rabdom'~'comatoso,

-- ,

4(,J

.. -.~
..

2JJ

CITOLOGIA DEL CNCER

cantidad de cromatina no est muy aumentada. pero su distribucin es gruesa. 2) Tumor mixto mesodrmico. La histologa de este tumor vara de un caso a otro; adems de los componentes sarcomatosos homlogos. como sarcoma estromal. leiomiosarcoma y fibrosarcoma, suele haber mezcla de rabdomiosarcoma y condrosarcoma heter6logos. Se seal que es muy probable que la presencia y malignidad de los componentes epiteliales se relacione con el pronstico del tumor. '.1 Dos de 20 casos de tumores mesodrmicos mixtos que no contenan elementos epiteliales y 4 casos que contenfan estructuras glandulares benignas. tuvieron una sobrevida favorable. Citologa. Este tumor se reconoce por la diferenciacin especfica a rabdomioblastos con estriaciones cruzadas y a condroblastos u osteoblastos. adems de la presencia de clulas carcinomatosas. El tumor botrioides. variante del tumor mixto mesodrmico mlleriano. es un tumor polipoi-

de. arracimado y maligno que ocurre en panicular en la vagina de lactantes y con menos frecuencia en el cuello o cuerpo del tero en mujeres adultas. El lumor consiste en diversos componentes de tejido mesodrmico. como clulas musculares estriadas. tejidos canilaginosos u seos. y tambin e n elementos epiteliales glandulares: en panicular predominan los tejidos fibromixomalOSOS y las clulas musculares estriadas (figs. 462 a 464).
19. Sarcoms estromal de endometrlo

El sarcoma de l estroma endometrial (miosis estromal endolinftica.) es un tumor raro que penenece al sarcoma homlogo puro. Su citologa se caracteriza por unas clulas fusiformes originadas en las clulas estromales del endometrio (fig. 465). Los ncleos son elongados y a duras penas se distinguen de las clulas leiomiosarcomatosas. cuyos polos son un tanto redondeados.

Cflul.. l.irconwlous dr fl>doIneuio. los nudl'O"l wn y curvo> lo. 'a.go. dl>""!I~o. de w,com~ \00I"I. 1) memo brdn.J nuclCdf dehcolda. 1) c'om~!in~> fn~mem" g,anula,,,s v J) lI'andes V~'d(lones en Id fOfm4 v l~m.1'Io tIl I~ noclem
fl. 46S.
elon!loldo~

TRACTO GENITAL rEMENINO

Apndice: Clasificacin TMN de los tumores genitales femeninos'

CUELLO UTERINO
REGLAS PARA LA CLASiFICACIN

NO Sin evidencias de compromiso de ganglios linfticos regionales N I Evidencia de c<)mpromiso de ganglios linfticos regionales Nota: Las categoras N2 y N3 no son aplicables N4 Evidencia de compromiso de los ganglios linfticos yuxtarregionales NX No se pueden satisfacer los requisitos nnimos para estimar los ganglios linfticos regionales y/o yuxtarregionales

Tiene que haber verificacin histolgica de la enfermedad. Todos

los casos no confinnados se deben declarar por separado.

Se recomienda que ms de un examinador realice un examen bimanual bajo anestesia. Los siguientes son los requisitos mnimos para evaluar las categoras T, N Y M. Si no se los puede satisfacer. agrgucsecl smbolo X, como TX, NX o MX.

M - Metstasis a distancia
MO Sin evidencias de metstasis a distancia M I Evidencia de metstasis a distancia MX No se pueden satisfacer los requisitos mnimos para estimar la presencia de metstasis a distancia CLASIACACIN HISTOPATOLGICA pTNM POSQUIRRGICA

Categoras T. Examen clnico, cistoscopia y radiografas, incluso urografa Calegoras N. Examen clnico y radiografas, incluso urografa y infografa para estudiar Jos ganglios linfticos yuxtarregionales Categoras M. Examen clnico y radiografas
SITIOS ANATMICOS

Endocrvix (180.0) Exocrvix (180.1)

CLASIFICACiN CLNICA

pT Las pN Las pM Las

Tumor primario categoras pT corresponden a las categoras T Ganglios linfticos regionales y yuxtarregionales categoras pN corresponden a las categoras N Metstasis a distancia categoras pM corresponden a las categoras M

TNM

ANTES DEL

TRATAMIENTO

AGRUPAMIENTOS POR ETAPAS Etapa Etapa Etapa Etapa Etapa Etapa Etapa "O" la lb lIa lJb lila IIlb Tis Tia Tlb TIa TIb T3a TI , TI. T3a, T3b T4 Cualquier T Cualquier T

T - Tumor primario
Categoras UICC Tis TO TI Tia Tlb TI

Etapas FIGO O Carcinoma preinvasor (carcinoma in siru) Sin evidenc ias de tumor primario Carcinoma confinado al cuello. Descrtese propagacin al cuerpo Carcinoma microinvasor (casos que slo se pueden diagnosticar por la histologa) Carcinoma invasor clnico Carcinoma que excede el cuello pero no llega a la pared pelviana y/o carcinoma que toma la vagina pero no el tercio inferior El carcinoma no ha infiltrado el parametrio El carcinoma ha infiltrado el parametrio Carcinoma del tercio inferior de la vagina y/o propagado a la pared pelviana (no hay espacio libre entre sta y el tumor). Carcinoma del tercio inferior de la vagina Carcinoma propagado a la pared pelviana y/o hidronefrosis o rin no funcional por estenosis ureteral causada por el tumor Carcinoma que toma la mucosa de la vejiga o recto y/o se extiende ms all de la pelvis verdadera. Nota: La presencia de edema bulloso no es prueba suficiente para clasificar un tumor como T4. El agrandamiento del tero solo no es base para asignar T4 Propagacin a rganos distantes No se pueden satisfacer los requisitos minimas para estimar el tumor primario

Etapa IVa Etapa IVb

la lb

NO NO NO NO NO NI NO , NI NO , NI N4 Cualquier N

MO MO MO MO MO MO MO MO MO MI

11
T2a TIb Ila IIb

RESUMEN

UICC
Tis TI Tia T2

Cuello uterino
Carcinoma in situ O Confmado al cuello I Microinvasor Invasor Propagacin a la vagina (no el tercio 11 inferior) o al parametrio (no la pared pelviana) Vagina (no el tercio inferior) Parametrio Propagacin al tercio inferior de III la vagina, al parametrio o a la pared pelviana Vagina, tercio inferior Parametrio, pared pelviana Propagacin a la vejiga. recto o ms all de la pelvis verdadera rg':lnos distantes

F/GO

T3

ru

T3a T3b

lila IIIb

la lb

T4

IVa

TIa T3

Ha IIb

T3a T3b T4 MI

MI TX

IVb

lila IIIb IVa IVb

N - Garlglios linfticos regionales y yuxtarregionafes Los ganglios regionales son los parametriales, hipogstricos (obturadores), ilacos externos. ilacos primitivos y presacros. Los ganglios yuxtarregionales son los paraarticos.
Harmer, M. H. : TNM Classification of Malignanl Tumours, 3' ed .. Gnova, UICC. 1978.

CUERPO UTERINO REGLAS PARA LA CLASTACACTN Tiene que haber verificacin histolgica de la enfermedad. Todos los casos no confmnados se deben denunciar por separado. Para la importancia del cuadro histolgico, se debe consignar el grado de diferenciacin.

235

CITOLOGiA DEL CNCER

El diagnst ico se debe basar en el Ci\arncn de muestras recogidas

mediante curetajes fraccionados. Los siguientes son los requi sitos minimos para evaluar las calego
ras T, N Y M . Si no se los puede sati sfacer. adptesc el smbol o TX.

NX a MX .
Calegorfas T : Examen clnico. cistoscopia y rad iografias, incluso urografas. Caregorfas N: Examen clfnico y radiografas, incluso urografas. Categoras M: Examen clnico y radiografas.

G - Graduacin histoparolgica G I Grado alto de diferenciacin G2 Grado mediano de diferenciacin G3 Grado bajo de diferenciacin o carcinoma indiferenc iado GX No se puede establecer e l grado

pN . Ganglios linfticos regionales Las categoras pN corresponden a las categoras N pM - Metstasis a distancia Las categoras pM corresponden a las categoras M

SITIOS ANATMICOS

Cuerpo uterino 182.0 Istmo uterino 182.1

CLAS IFlCACJ 6N CdNICA

AORUPAMIENTOS POR ETAPAS

TNM

ANTES DEL TRATAMIENTO

T - Tumor primario
Cate-

Etapa Etapa Etapa Etapa Etapa

"O" la lb 11 III

Tis

goras
UICC
Tis

Etapas
FIGO

Etapa IVa Etapa IVb

Carcinoma pre invasor (carc ino ma in
Silll)

TIa Tlb 1'2 T3 TI , 1'2.T3 T4

Cualquier T

NO NO NO NO NI NO, NI
Cualquier N

MO MO MO MO MO MO MI

o
Tia Tlb la
lb

TO TI

Sin evidencias de tumor primario Carcinoma confinado al cuerpo Cavidad uterina de longitud mayor de 8

RESUMEN

UICC
Tis

Cuerpo uterino

FIGO

cm o menos
Cavidad de longitud mayor de ms de 8
cm

TI TIa Tlb 1'2 T3

T4

1'2 T3 T4

11 111
IVa

MI

IVb

TX

Nota: La etapa I de la FIGO se su bdivide en grados Carcinoma que toma el cuello pero no excede del tero Carcinoma que excede el tero y se propaga a la vagina pero se mantiene dentro de la pelvis verdadera Carcinoma que toma la mucosa de la vejiga o recto y/o se propaga ms all de la pelvis verdadera Nota: La presencia de edema bulloso no es prueba sufic iente como para clasificar a un tumor como T4 Propagacin a rganos distantes No se satisficieron los requi sitos mni mas para estimar el tumor primario

MI

Carcinoma in silu O Confinado al cuerpo I Cavidad :E: 8 cm Cavidad> 8 cm Propagacin al cuello 11 Propagacin ms all del tero Uf dentro de la pelvis verdadera Propagacin a la vejiga o recto, ms all qe la pelvis verdadera Organos di stantes

la lb

IVa IVb

BIBLIOGRAFA
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N . Ganglios linfticos regionales Los ganglios linfticos regionales son los hipogstricos (obturadores) . iHacos externos. iUacos primitivos, presacros y paraarticos.
NO Sin signos de compromiso de ganglios linfticos regior.ales. N l Evidencias de compromiso de ganglios linfticos regionales. NX No se pueden satisfacer los requisitos mnimos para estimar los ganglios linfticos regionales .

M - Metstasis a distancia
MO Sin evidencias de metstasis a distancia M 1 Evidencias de metstasis a distancia MX No se pueden satisfacer los requisitos mnimos para estimar la presencia de metstasis a di stancia CLASIACACl6N H1STOPAToL60lcA pTNM POSQUIRROICA

pT - Tumor primario
Las categoras pT corresponden a las categoras T

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TRACTO GENITAL FEMENINO

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_a.,

G.:

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CITOLOGIA DEL CNCER

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Mama

1. Recoleccin de la. muestras y preparacin de 101 extendidos

que han tenido hijos. haciendo una suave compresin'bilateral de las mamas. En ocasiones ocurre secrecin mamaria en presencia de infeccin aguda, papiloma canalicular, dilataSecrecin por .l pezn cin qustica de los conductos y neoplasias malignas. De La citologa de la secrecin del pezn para detectar carci- todas maneras, se debe hacer el examen macroscpico de la noma mamario se hace con facilidad, pero tiene la desventaja secrecin mamaria y se debe describir su aspecto -sanguinode que pocas pacientes tienen secrecin mamaria, En muje- lento, purulento o seroso- porque en la secrecin sanguinolenta la incidencia de cncer es mucho mayor, pues asciende res normales no se suel~ detectar secrecin del pezn y la al 14 a 52 % (cuadro 54). Adems del cncer. otras causas incidencia de emisin sanguinolenta en casos de cncer de mama apenas llegara a Ser del 2 al 5 % (cuadro 53). Sin frecuentes de secrecin sanguinolenta son papiloma canalicular y mastopata o enfermedad fibroqustica (cuadro 55). embargo, de acuerdo con la descripcin de Ringrose 1S se Procedimiento del masaje. Se acuesta a la paciente en obtiene secrecin mamaria en el 27 % de las mujeres preme- . decbito dorsal y, mientras se sostiene la glndula mamaria nopusicas nuligrvidas y en el 40 % de las premenopusicas. con una mano, se toma con suavidad la base del pezn entre el pulgar y el ndice de laotra mano. Haciendo rodar el pezn Cuadro 53. Incidencia de secrecin sanguinolenta del pezn con estos dedos desde la base hacia la punta, se exprime la en casos de cancer mamario secrecin acinosa que est almacenada en 1a ampolla. Se aplica un portaobjeto de vidrio limpio sObr el pezn y se N" de casos % on hace un extendido fil).O de la secrecin. Es necesario fijar el de cncer sea. sango AUlor de mama extendido inmediatamente en partes iguales de ter y etanol o , con un fijador de revestimiento. 4 (%) 2.393
Gp.sCH1CKTER (194~)

NOHRMAN (1949)
HAAGENSEN (1956)
HUI-T80RN

1.042

5
2 2 4

546
517

(1960) SUNADA (1966)

Aspiracin con aguja

186

Cuadro 54. Incidencia de cncer de mama en casos de

secrecin sanguinolenta del pezn
Amor
GRAY (1941) HINCHEY (1941)
GIiSCHICKTER (1945)

N' con secrecin

mllsuinol.

% CQn cncer de mama

52(%)

227
67 287 55 109 103 32

CAMPDEU. (1946) NOHRMAN (1949)

36 36 38 39
14

KIRGOR (1953)
SUNADA (1966)

22

Como la secrecin del pezn slo se puede obtener en una limitada cantidad de casos de enfermedades benignas y malignas, la puncin aspiradora con aguja fina de 0,7 a 0,9 mm de dimetro externo es muy confiable e inofensiva para determinar malignidad. No vale la pena c.omentar la exactitud del diagnstico de la puncin aspiradora y de los cortes congelados a cielo abierto. La citologa de aspiracin con' aguja, que es muy confiable, se debe hacer como primer paso del examen en asociacin con la mamograffa, en caso de que se palpe algn bulto. 4 24, 26 Se limpia, se esteriliza y se anestesia la piel del sitio de la puncin aspiradora y luego se incide la piel que se ha de punzar. Se prepara un juego de

Cuadro 55. Secrecin anormal del pezn y sus bases histolgicas

Clleer

PClpiloma dueral
5 (56%)

MaslOpa/(a
17 (73%)

Quisle

MaSlilis
O O 1 O O

Olras
O
4

Sanguinolenta Serosa Opaca Purulenta Otras Total

28 (85%)

1 1 O

2
O 1 9

4 4

,
3
O 1 11

2 (18%)

3
O O 7

O
1 26

3
33

(MIsu, y, y ~ol.; Quinto Congre&o sobre InyeSlig~ciones de Cncer de Mama en Japn, Osaka, dlciembre 4 de 1966.)

243

CITOLOGIA DEL CNCER

agujas calibre 18 de distintas 10ngilUdes y una jeringa de 10 mi. Para citologa es preferible tener una jeringa diseada para manejarla con una sola mano (fig. 1056). ' Al introducir la aguja se debe fijar el tumor para que no se mueva . Justo antes de retirar la aguja se deja de traccionar el mbolo. El aspirado se extiende inmediatamente sobre un portaobjeto limpio de vidrio y se fija . Con esta tcnica el peligro de trasplante tumoral es menor que con la biopsia quirrgica. que puede seccionar vasos linfticos o sanguneos. y desde el

punto de vista estadstico es desdeable. l 19 Para evitar la prdida de clulas dentro de la jeringa se debe hacer al mismo tiempo suspensin en solucin fisiolgica y centrifugacin. o filtraci n con membrana.'
Impresiones de 'blopslas

Siendo la mama un rgano en que a menudo se hace diagnstico con cortes congelados. el citodiagnstico rpido

ooo.
Lbulo
COnductHIos

- .

{
Estroma

Conducto excretOf

{Qf~icIo
Ampolla

a
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r.,o

fi,.4&6. HisloloJI" df: t~ ,Undul~ m~m.lri . d , D,agrama . b. GIAndula v" lJCUfl poCo a umento. Com,te e n lbulQ1. rodeados de lel,(/Q lxo.od ,p<l)(> y~" ~ondu{ t (l , II'IlictfOfO!> e, Ampolla d ,l atada . d, LbuJos mama"os cOrlst,tuodos lO< alvolos en reposo y conduct , Ilos e~C ,C1Ofe\. 1.'. Conducto gal aclfof(l m~$ ~r d!ld.: I., p'Lddo por unos P'XO$ estralO!> de c~lula .", tehalE"S colum Jld <eS bdl3S.

244

MAMA

mediante impresiones es muy til como coadyuvante de los cortes congelados. El extendido se imprime presionando la superficie de corte fresca contra un portaobjeto de vidrio limpio. Es necesario fijar inmediatamente para evitar el secado. Aunque los rasgos celulares son similares a los de los aspirados con aguja. las clulas epiteliales tienden a presentarse en aglomeraciones planas a modo de lminas.
2. Histologa de la glndula mamarla

lo de Golgi. se transporta hasta la superficie de la clula como grnulos y despus se descarga como secrecin meroerina. Hasta las glndulas en reposo exhiben cambios cclicos de actividad funcional durante la edad de procrear. Al comienzo del ciclo las glndulas consisten en trabculas slidas de clulas epiteliales y carecen de luz. Ms adelante en el ciclo. las glndulas se revisten de clulas epiteliales columnares bajas que fom13n luces evidentes.
,). Componentes celulares benignos de las secreciones mamarlas Clulas espumosas

La mama femenina consiste en unas glndulas tubuloalveolares ramificadas. organizadas en 15 a 20 lbulos rodeados de tejido fibroadiposo . La secrecin emigra por los conductos alveolares y por los condUCIOs galactforos y sus dilataciones. llamadas ampollas (senos lactferos). hasta el orificio del peZn. Los conductillos alveolares estn tapizados por clulas columnares bajas y los senos lactferos del pezn por clulas pavimentosas estratificadas. Las glndulas que exhiben actividad fu ncional contienen grasa en su luz y dentro de las clulas epiteliales secretantes. Durante la gestacin. en particular hacia su final. las clulas epiteliales que han proliferado empiezan a secretar calostro. que es rico en laclOprotena. Bargmann y Knoop' observaron con el microscopio electrnico que las grandes gotitas de lpido se desprenden de una clula rodeadas por una membrana celu lar y. por latania. se secretan mediante un mecanismo apocrino. mientras que el material proteinceo se concentra en el apara-

Aunque todava no se esclareci bien la entidad de las clulas espumosas de origen histiocitario o epitelial c",nalicular. por su morfologa son clulas histiocitarias y siempre existen en la secrecin del pezn . Muchas veceseslas clulas son positivas para los colorantes par.! grasas y dan la reaccin del cido perydico de Schiff. La intensa positividad de las clulas espumosas pamla reaccin PAS difiere de los histiocitos ordinarios de otros rganos y corrobora el concepto de que se originan en clulas secretorias (figs. 470 y 471) . Citoplasma. El citoplasma es abundante. finamente vacuolar y de aspecto espumoso. Ncleo. El ncleo es pequeo, ovalo reniforme, y perifrico. La cromatina es finamente granular. Adems de las

-169

fil. 467. GUndul~ .....,.....,~ en ~.lo> lbul~ eo;t~n 5ep,lIad05 po' tel'do coneo;:hvo denw ~ po\oe'en conducllllo> ~ dlvolos elong.a~ fil. 41>11. M.o"",, " , loK.1~cin. Los dlvolos "'"" m~s nume,osoo; ~eo;t.jn dIStendidos Ld' (ul~. ep,teh~ l es column~"" wbr"",len denlro de I~ luz como p<01ru,"on." cupul;()(m~.., fil' 469. G~ lictocele de uni II~ndul;l 1N....."i" en I;lct~cin. Lo> di_rolo> e1!Jn re-.'t">!,do<; po, ep'teloo ~plan~do. Nlese I~ I ;gt'f~ ,eJCcn ,nn~rna'or'd en el e1!,oma

245

ClTOUX;{A DEL C/'''Ct:-R

clulas espumosas grandes, tambin se ven pequeas clulas histiocitarias que exhiben fagocitos is de pigmentos sangurneos o de restos celulares. celulas del epitelio canallcular Se presentan agrupadas y a veces solas. Las aglomeraciones celulares adoptan una fonna trabeculada y son de distin-

las longitudes y tamaos. Los ncleos suelen ser ovales. bastante pequeos y de tamao parejo. pero aparecen comprimidos en racimos compaclos. La exfoliacin de clulas en tales racimos se debe a la proliferaci n papilffera benigna de las clulas epiteliales de los conductos. La metaplasia apocri. na de las clulas del epitelio canalicular se caracteriza por un citoplasma eosinfilo abundanle. con finos grnulos y unos ncleos pequeos un tanto picnticos. La ocurrencia de

'1 ... 470. CtkoLH apumows I'ASpcKi1"11 1M La tKr1n WlnsuinollMl. ~ un CDO ~ m.ulopollli.a. t. ,nlens;o ""I!I,bollCUd con PAS doflO'n!' del compon"mlftllO de los hiSlIOC'tos ordonflOS .

Fiso 47 l . Aspec10 l!SpUfnOIO ~ l.aJ c~ epil~ula ~. conducto .... nwrio. En el eptle;,o uN;'cul w IorIN un CItoplasma e59U~ claro.

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fiS. 472. C..1ot11'O . KO 1M 1.aOfH'lMeMwI con inllMw ~nofili.a. bs v..euols ;,pldocls son ,elI'Hmeflte escl~~ Ntese un .. aglome ..e,n de co!lulils epi",,!!.les canalicul.res be'''lIIlu. Tambio!n h.y e'e"" canlid.od di! co!lulas espufTlOS,lS

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247

crrOLOC/A DEL CA.NCER

clulas metaplsicas apocrinas y de clulas epiteliales canalicuJares en una fronda papiJfera es d~ por s( patolgica y sugiere mastopatfa .
Clula. pavimento ...

En ocasiones se ven algunas clulas pavimentosas. por lo general queratinizadas. que derivan del pezn o de los conductos galactforos.
4.

inflamatorio agudo tambin se llama carcinoma erisipeloide. Esta no es una entidad pato lgica especfica. sino una variante clnica del carcinoma mamario que se manifiesta con enrojecimiento, sensibilidad y tumefaccin difusa. Un rasgo histolgico caraclestico es la permeacin de los linfticos subcpidrmicos por clulas cancerosas.
Ma.tltl. pl mocltllrla (ect I. de lo. conductos mamario.)

Enfermedades benigna. MtltI. aguda

La mujer es susceplible a la infeccin bacteriana en el posparto y durante la lactacin. La inflamacin aguda con tumefaccin, enrojecimiento y dolor se diagnostica con facilidad por los signos clnicos. La secrecin purulenta del pezn. que no es infrecuente, delata su carcter inflamatorio por la abundancia de piocitos con restos necrticos (fig. 481). Aunque el citodiagnstico de la mastitis aguda y subaguda no es difcil. la diferenciacin entre mastilis aguda y carcinoma inflamatorio es problemtica desde el punto de vista clnico. Add~ndljm: Carcinoma inflamatorio agudo. El carci noma

Este peculiar trastorno benigno de la mama se ve con poca frecuencia en mujeres que han tenido hijos. La lesin es una induracin indefinida cuya histologa se caracteriza por considerable infiltracin plasmocitaria pericanalicular, seguida por dilatacin y acumu lacin de secreciones espesas que contienen plasmocilos. histiocitos cargados de Jpidos. clulas epiteliales degeneradas. leucocito!:> y detritos celulares necrosados . En el examen dlOlgico la clave del diagnstico de mastitis plasmocitaria es la preponderancia de plasmocilOS. Como a este trastorno que si mula neoplasia tambin se lo denomina ectasia de los conductos mamarios o comedomastitis. los citlogos pueden encontrar restos celulares necrosados. histiocitos y clulas del epitelio de revestimiento neerosadas (fig. 482) .

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248

Fil. "12. Olul.s multinuc:le.td.ls del epitelio de ~Imientl). m.Krf,p y le'l.lcocill)'J en l. srfI de un U!IO (I>fI K!.i' .. de kK conducll)'J ..... m.l1ios. Extend,do ImprtloO de un bullO ,......:..00 que cl)nlenl. mucho< pI ... mocllO!i V cl"l ~s e'WU1flO!i;I'

MAMA

10~
FiK- 48l la y b ). 'apilonwtmb " .... lk ula. ,lJOC1,ad" con dilalM:i6n qukliu de lmeondu<.1.,..lO\cont!lf(1! dll.l~ exh,ben prohier<lCofl p.1pollfera de las c~lul.s epi telial ... de rC~I;m,en!O bl.~ ptol,fl";oc1Otll'!! p;if\!(Cf1 ~~ con fKilidad c(.culos) Filo 483 (e). PolpIlornlItOlk u nalk ul ~ilt. C<WI lTYyor aUrnHlto. Un conducto ... t~ cas, lJt,oo de diluls cp'lellle\ prohfer.ldas Lo- nd~ aparecen en Uminar. ~hd.1S de c~lulas y MJn de l,,mo\o y morf~gr. uniforme. fil. 484 ( -el. C~lul., epileli.te. benisn.u di~tu en ' .!oC;""" .cit'lOSOS O en , ndes l.i",in.1s 1M los e.te-ndldoi de \1M SKI'KIn wnsuinolirnto . Caso de l. figur. 48) , la cant,dad de ncl~ {ve forman lar. aglOlT\ef.K1OI\l'lo celularl'S'" v...able; en c~uenc, 00 se debe Interpreta, que lu allloml"ciQnes grandes sean m;I,gna .. Ib/. bias .glomt..,.c~ se del ....ean con oot,del r ~ ncleo!> de l. pet,fet, .. "p;"l".:en comp"m,do!.. NlHe la voKuol,uCIn Cltopl.~~tlu QU(' se w. vec ... en l. maS"lIS qul"II(:. CrnKa

249

CITOLOGIA DEL CANCER

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FIg. 485. Clul.u epiteliales benignas en aglomeraciones grandes. La cxloliati6n de grandes grupos de clulas dispuestas en columnas largas se debe a la papilomatosis intracanal icular. Aunque las clulas de la periferia exhiben unol ndeos comprimidos con vacuol izaci6n del citoplasma o no, los ndeos SOn de tamaO parejo en general y exhiben una distribucin finamente granular de las cromatinas. Flg. 486. Dilatacin qufstica de conductos con metaplasla apocrlna. Los conductos con dilatacin qulstica estn revestidos por clulas apocrinas de pequeos ndeos picntjcos y citoplasma grueso e in!ensamente eosinfilo. Fig.487. Clula apocrlna en secrecin mamarla. El citoplasma es grueso, muy eo,infilo, opaco y de contornos nUidos. Los ndeos, quiz binuclCildos, son pequenos y estn en la periferia. Ap, Clulas apocrinas.

la

250

fil. 468. OlulH .plelUiIes h;~tk .. ~.un.Id.o. junln en l. Il'Kin del pU!>. Los nClcleos ~~n aplan.Jdo!. en una bola celular libre y presentan una I.. nw de Cf'OmiIIona w-IYe (I IIm"e de la bola celular es ~~

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filo 496. Hlpefpl"".lobulill., fronlenza . H,!.oI011f.. los lc,r'IO!> y conduct,11os k,perpl.l.\,Cos vd,lan de ramao\o y "" h.llan t~piz~ po< mult ,pl~ capal de c<lulas h,pertr(ic;u b. h c.toI08I. de la punc,n aspirador. m~I,. Un.) dglome<<K1n d..-CilulaSUn.)lku(a.t"S dtfp'C.S ld dg(OfTlI'I.CIn dllClal elong.oda con ,,'eul.,odMl eMJ (onst,tu,da po!' ctlul.s ,cdond.as un,for""-~ Auroque e>,''''etI uno O do!. nuc~. lo!. nUcIf:.ol. son de e_no> hsos r bI.ndo!.

Mastopatia flbroqu fsttca

La enfennedad O maslopatfa fibroqufstica es eltrastomo ms comn de la mama que se debe distinguifdel carcinoma por las siguientes razones: 1) Es una lesin comn al final de la cuarta dcada de la vida. cuando es mayor la incidencia de cncer; 2) ms o menos con igual frecuencia ocurre secrecin del peln. que puede ser sanguinolenta o lechosa: J) se palpan unos bultos finnes y mal definidos, y 4) es muy frecuente la asociacin con carcinoma. En lo tocante a la asociacin de la mastopata fibroqustica con carcinoma. se discute si esta lesin es precancerosa o paracancerosa . Aunque muchos autores sealaron la coincidencia de enfemledad fibroqustica y cncer. la incidencia de mastopata fibroqustica en pacientes con cncer de mama. de acuerdo con Oavis y col. (39, I %)' Y Si lveTbcrg y col. (39.4 %).1' no difiere .mayormente respecto de la hallada en casos de necropsias feme ninas si n carcinoma mamario. 1 A los efectos de establecef el diagnstico diferencial de malignidad en pacientes con un bulto tumoral en la mama, la puncin aspiradora es de indudable imponancia. Pa101oglu. La enfermedad fibroqufstica. es decir. displasia mamaria o mastopata en sentido amplio. comprende

diversas formas histolgicas como fibroesclerosis. hiperplasia qufstica y adenosis. 1) Ftbroeacteroala. La fibroescJerosls es una variante de la enfermedad fibroqustica que e~hibe un sobrecrecimienlo tan grande del estroma. que se comprimen los conductillos y las glndulas. Es difcil que se obtengan clulas epiteliales mediante puncin con aguja. No hay dificultad para interpretar los rasgos celulares . 2) Hlperplaala quiatlca. Esta alteracin palOlgica es la variante ms comn de la displasia mamaria y comprende diversas lesiones que se conocen como enfermedad de Schimmelbusch. fibroadenomatosis qufstica de Semb y proliferacin epitelial tpica regular de los conduclillos y lbulos. Los rasgos histolgicos varian de un caso a otro y de un sitio a otro de la mama: 1) Es frecuente encontrar ectasia qustica asociada con proliferacin epitelial intraqufstica (papilomatosis canalicular). 2) la hiperplasia epitelial se presenta como una hiperplasia lobulillar o fibroadenomatosis en miniatura. y 3) en el epitelio de revestimiento se observa metaplasia apocri na. La hiperplasia qustica es una de las causas principales de secrecin sanguinolenta del pezn y produce muchas aglomeraciones de clulas epiteliales hiper-

252

MAMA

plsicas que los principiantes pueden interpretar errneamente como malignas. Cit%g(a. Los racimos celulares (frondas celulares) exfoliados de la proliferacin papilfera intracanalicular pueden desplegar alteraciones sospechosas de malignidad, como hipertrofia nuclear, hipercromfa y nuclolos prominentes. Desde el punto de vista citolgico l carcinoma de mama es tema problemtico porque es un grupo muy engorroso en citodiagnstico. Zajicek (1976),lS en su amplsima investigacin, encontr el 11,3 % de casos sospechosos sobre 1068 carcinomas comprobados con histologa, mientras que los exmenes dtolgicos negativos falsos representaron el 9,9 %. Klinell tambin describi el 18,1 % de casos sospechosos. El motivo por el cual el diagnstico citolgico de carcinoma mamario es poco exacto no se pudo elucidar del todo bien, pero en la mama son frecuentes los carcinOmas con un grado bajo de atipia celular incluibles en un grupo sospechoso (clase I1I). La displasia mamaria benigna se caracteriza por 1) una distribucin celular sugestiva de frondas papilferas, 2) ncleos redondos a ovales, a veces aplanados, situados en la periferia y de borde liso y delicado, y 3) una cromatina de distribucin pareja a pesar de que hay uno o dos nuclolos ntidos. La presencia de nuclolos, en caso de que sean uno o dos, no tiene nada que ver con la distincin entre benignidad y malignidad. Adems, la asociacin con metaplasia apocrina y la exfoliacin de muchas clulas espumosas son sugestivas de displasia de la glndula mamaria. Si aparecen uno o ms de los siguientes rasgos, el diagnstico diferencial se inclina hacia el cncer: 1) relacin nuclearcitoplasmtica muy aumentada, 2) considerable variacin de tamao de los ncleos, 3) macronuclolos mltiples, siempre ms de dos, 4) macroncleos mayores de 15 ~ de dimetro, y 5) brotacin de los ncleos hacia afuera, ms ll del contorno celular en los racimos. 3) Adanosls y adanosls asclarosante. La clasificacin histolgica de la OMS define a la adenosis como una "celularidad aumentada por proliferacin regular del epitelio mamaria". Muchas veces esto se acompaa de diversos grados de proliferacin mioepitelial y fibrosis. A raz de la fibrosis, los elementos tubulares proliferados se defonnan tanto que simulan neoplasia invasora.

Citologia. Los racimos de clulas dispuestas en tbulos o acinos exhiben ncleos de tamafio y monologia unifonnes, con cromatinas de distribucin pareja. Lopes Cardozo14 demostr que unas clulas mioepiteliales bipolares elongadas unidas al racimo celular, !ion tiles paraconfinnar la benignidad. Tambin es importante la ausenCia de "ditesis tumoral" en el extendido.
Papiloma Intracanallcular

Las columnas elongadas o las aglomeraciones redondeadas de clulas epiteliales de ncleos ovoides hipertrficos aparecen en las secreciones del pezn sanguinolentas o no, mezcladas con muchas clulas espumosas. La vacuolizacin del citoplasma abona a favor de papilomatosis canalicular. Puede haber papilomas intracanaliculares mltiples como uno de los rasgos caractersticos de la enfennedad fibroqufstica. Si se detectan metaplasia apocrina (figs. 490 y 491) Y clulas en bomba de gasolina (figs. 492 y 493), no es dificil trazar la diferencia con el carcinoma intracanalicular. En los preparados histolgicos se disciernen papilomas con componentes de dos tipos de clulas epiteliales y carcinoma con una trama cribifonne de un estrato celular monomrfico,lJ. z pero los citlogos, que no pueden basarse en tales anonnalidades estructurales, tropiezan con dificultades; no es raro ver un carcinoma muy diferenciado que consiste en pequeas clulas monomrficas. De acuerdo con el estudio de Boquoi y col.,} realizado con citofotometrfa Feulgen en tumores mamarios, los extendidos dudosos del carcinoma bien diferenciado exhiben histogramas de DNA similares a los de, los tumores benignos, con picos en los juegos diploides de cromosomas y clulas tetraploides que sintetizan DNA. Si encontramos un carcinoma diferenciado constituido por ncleos bastante pequeos y unifonnes sin atipia obvia, debemos observar cuidadosamente la variacin de la distribucin de la cromatina; aunque las clulas cancerosas aparezcan suaves en el preparado histolgico, en los extendidos citolgicos bien fijados se reconocen unas partculas de cromatina densamente aglomeradas en cada una de las clulas cancerosas. Adems, la configuracin anonnal de las aglomeraciones celulares es un rasgo importante sugestivo de malignidad. La cohesin de las clulas tumorales es menos pronunciada en el

Fig.497. Epltelio hipetplsico en el papiloma inltaqullliro. N hipercromticos y de tamao un tanto variable, En el papilo ma benigno ~on notable$la~ "clula5 en bomba de gasolina" le y la vacuolizacin intracelular (-\1)'
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253

crrOLOC{A, DEL CNCER

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fls. 4'8. Hi~. bef,i""" IUpkl ~ ISpirldol de jlUlIC'lrt die p.opilooN inl ,~"l ico. E~ys c~I .. I~~ son d,lrc,le1 d- d~In8U" de lu nn'fOSl~ por el agr.ll(bm'efllo nuclea, Vl. p'(lrtllnenci.de los nuc~IosI') ~Ie!oe 1II,'n<:II'1II" (roma.,,,. ... Ive Vfin_l/neme gr.nul., V.1 OOnd.lnc,. del (lIopIum . Nte!oe l. ~a de un lipo d'slInlO de c~h ," COO CllopI.sm. ci .. ro Q...e podrr.. pr(W~" del mioepoleho flJ. 499. Citolosl de ~ e histolosla tras t.. ftCi6n deI~"""'" irltr.sti(o. el\/) de l. f,su'. ~'8 . t. CltoIogfl noc leos u",or~ con Crom;Il",",S ..... ves. la c~lul. de C'lopI.Il.INI vacuoIado V ncleo mjs peql,lel\o podrll ~ di' or'gen mlOl'P'lt'l'II III'h.lI. b. t. h,stoIosr. muew. un 'l'\'e"ml('nlO de c~ul.s ,ntens.Jmente ~rcbs COf\ I:wotes ~reIor'ios V c~luIn moOeP<lt'h.ies vacuol.td.ls t h,pert,flCas

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254

M/tMA

fil. 50 \ . H;,loIoIliI y ciloloa'. de l. ildftoos;, ",,~nle . ~. En el p<ep.",ado h,stolg,co. IdS c~llllas eJl,t.. h.l~ hiPO'fplJlk~s l'St.fon dlstnboidds coo Ifreglll a.i<ttd por la mlfOS'S. (sta ,magen ~mlll; nfeu'!)m. ~"'()O b. l. c,.oI08la del aspu;OO de pounclfl o de la unp<I'!IIfl mli'St gr.ndam,emo de los nocleos y cantodod .unM!ntada de cromat",a . ro l. Vam;l de C'om.1t",a 'IU,,~ y l. un"ormldad del tamaflo v ro.m. de b nck:o. ,f'Illc.n h,perpl.". benlgn<l

filo 501.

ht.mdido irnpresode un f~. G .. n IJm",. dec~lul .. epuellal.,.. bO'n'8n.1S con.SpKto..n pan.ll de .bO'l.~ NOten<! la uniOfmod.ld del tolmoll'loy
~IOS

forma de los n.x:lem, la distnbucln nuclea. Con

'8u.1ll'S, l. d'Slflbuclfl PoI'el" de Iu C........ II...,I r lOS boodl'S nucle.1"l'S deheMlos

Histolop.l del rrbro.odoenorn.a inlrK ...,licuLor. l~ elementos n...,I" culare'! h,perplJsICos son elon.g;ados, ,ncu .... adOli r ramiftc.Jdo!" y 50e a<:ompar'lan de prununci;tdo e~imiCflO del trl,dfl COOl'C'VO dell'!ltrom.

r:-", SOl.

filo 504. flbtoidenoma ftI imptftionel. Um",a plan. ~ compacta de n.x:leos redondos llnlforrnrs imagro en parlal de .belas) C.otCleo r",iea del fibro<><:lenorN

255

c rro LOGIA DEL CANCf.R

cncer que en el papiloma (vanse figs. 499. 513d Y 522) . Recurdese que el pron6stico del carcinoma bien diferenciado es favorable aunque haya metstasis en los ganglios linfticos axilares (Taylor) .ll
Flbroadenoma

Adenoma

El fibroadenoma slo se puede estudiar con citologla mediante puncin aspiradora antes de la biopsia esci sional. El preparado impreso es tan til como la aspiracin con aguja como coadyuvante del diagnstico co n cortes congelados . Cito/agta. En el fibroadenoma es caracterstico encontrar unas lminas planas de clulas epiteliales dispuestas en forma ordenada . Los ncleos son redondos a ovales . de tama parejo y poseen una membrana nuclear delicada y lisa. La trama de cromat ina es suave. con unas panculas finas distribuidas con unifoml idad .

El adenoma es un tipo de fibroade noma raro. que ocurre en mujeres jvenes. Se caracteriza por preponderancia de glndulas proliferadas. Las clulas epiteliales. que estn densame nte aglomeradas. poseen unos ncleos hipertrficos agrandados con unifonnidad, que exhiben uno o dos nuclolos . Las cromatinas estn aumentadas. pero son finamente granulares . La membrana nuclear es lisa y delicada .
Clatoaareoma fII oldea

Una variante rara de fibrosarcoma es la que se conoce como fibroadenoma gigante porque crece con bastante r'dpidez hasta alcanzar un tamao de unos 10 cm o ms . Este tumores benigno en esencia, pero su estroma puede malignizarsc . Cuando va a la degeneracin sarcomatosa. aparecen

fi ... sos.
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. A05. ,t.,pol.moenro M e~I .. liIs f:PlI@I'.ilneonc.ert.id.I"buINpoUft,j

a
fil. sO(,.

C~ .. IHtpittli.oleshiprtplisicH rI! I~ dtun.Mnonw. C.isodt t. I'gur. SO~ ~,lO!l nudPO!lWfl g...'kWs, Pffllde I,millo.,. rnorloIosr. un,lotmei l.i CfOITliUn.o es fin.mcnll' gr,nul .., ... P'~I.i b. lH e~lul .. ~ l'PllcI \e) h,PI"IpI.h,c~ .p"('('rI! ITIl'l cl.odn con c~lul.H mlOepuf:"'~ t/,pheu

Fip. 507 r SOS. Cllo1oo!1U 1~1di con G~ de un cistowrt'om;o filoidft en imp<eionet. Hiy dos t,pos de componenlc$ cefuf.Te'!I. lo!. ep,tellales r los mtstnqU'Ntic:OS Se n.m Cit.tourcorN por l. tin aful ;cbd del oeworrw de ~IO ,,".eom.IO!oO; I.. ~ c~lut..s /TIt'Wflqu'rhC;S poIomOrflC.~ ~ C"'O>Clt"Un por la brna grocesu de los ncleos r por e-! ..'slamotnto como c~1.ts ,nd,vo<fu.,.les. U f (~III~dtI epitelIO dUCloll , con 1iUi I>CltoSov.ttso rt'dondos un,fonnts. ~ odtnI,j'un porQue fOfman .glomtro>ctOl'lti IGtot,ltu del doaor Taked. , f . CtntrO de Enfenntdade!. de MullOS M,yagi. Stnda'. lapn. 1

fis. 510.

GiMe_tli. con hiptqlloMla de-! tpjtelio c.Mliculu . Ex'~lt .hi'facln prah/(o 1i. va del tpjlellO ductil ; ~ ~ aptl.m'en'odec~ulas tPltt!ia1ts ~ prolongaciones ~ptlfrc.~

Fit. 5"'. tendldo IrJIfIfftO en la &in_I;'. los t~ntO'> nucltireslQn, en _ j i, los m,smosQuren J"!i flSU'u S02 y SOl. pero .. l'IlMUdo ~ obwfvi UM d~.ibt.ocln un (jnlO ~ por la hiptt"plaso. del ep;lClio

'it. 5 11. CfMIlI

~Iellaln

hiptfpUiic.K en la lKI'Kin del

pezn en un ho!ntM-e de lO aAoI con pMCOlftlstla. lOJ ncltos de tsta illllorntro>cln ctlular a~ ..~<:en comp"modos en,.t sI. Nlese

1 .. unifQfm,d.Jcj del ,.m.1'oo y fotma de lo!. ncltol; b~e UM V.acuo/i,o>cln c,tOpli1sm.ltic .. como 1 .. QUt se sueIt _ en 1 .. hopeo_ plaSta ben,gna

257

C/TOLOGIA DtL CANCI:R

c~lulas

mesenquimticas malignas en la puncin aspiradora

(figs. 507 y 508). Glnecomtla

La hiperplasia mamaria en nios varones y en ancianos puede deberse a elevados niveles de eSlrgenos por tratamiento con estas hormonas o estilbestrol. por neoplasias que elaboran estrgenos y por inactivacin deprimida de los estrogenos. como en la cirrosis heptica . Desde el punto de vista citopalOlgico. la hipcrplasia del epitelio canaJicular ocurre en panicular en la regin subarcolar. Las secreciones acumuladas en los conductos aparecen como secrecin del pezn. Addendum : Citologa hormonal de la \'ogilla en el manejo del carcinoma al'lmzado de mama . La evaluacin de los estados citohormonales en el carcinoma avanzado de mama sirve para guiar la honnonotcrapia. Si el fndice de maduracin est muy desviado a la izquierda. la eSlrogenotcrapia puede dar una buena respuesta clfnica. pero SI hay desviacin a la derecha por potenciacin estrognica. se puede emprender tratamiento con andrgenos y/o un procedimiento ablativo eSlfOgnico con posibilidad de obtener una buena respuesta clnica. El tratamiemo puede ser eficaz si se anticipa que se puede obtener una alteracin citohormonal.

El Cemro de Referencia Internacional para la Clasificacin de Tumores de la OMS propuso tres categorlas principales para el carcinoma de mama: l . Carcinoma no infiltrativo intracanalicular e intralobulillar 2. Carcinoma infiltrativo 3. Variantes histolgicas especiales de carcinoma a) Carcinoma medular b) Carcinol'tla papilfero c) Carcinoma cribiforme d) Carcinoma mucoso e) Carcinoma lobulillar Carcinoma espinocelular g) Enfermedad de Paget de la mama h) Carcinoma originado en un fibroadenoma ntracanalicular celular.

AdenoCarclnoma

Las clulas malignas de la secrecin del pezn provenientes de los conductos exhiben los mismoS rasgos citolgicos. cualquiera que sea la infiltracin ms all de la membrana basal de los conductos. De acuerdo con la clasificacin histolgica del carcinoma mamario infiltrativo que prepararon McDivin y col.. l el carcinoma canalicular infiltrativo representa el 78, I % de los casos. el carcinoma lobulillar infilttativo el 8.7 %, el comcdocarcinoma e14,6 %, el carcinoma medular el 4,3 %1 , el carcinoma coloide el 2.6 % y el carcinoma papilfero el 1.2 %. Los rasgos citolgicos malignos de estos cnceres son similares a las del tipo glandular, excepto carcinoma coloide, comedocarcinoma yenfennedad de Pagel.

Citologa general. Masukawa ll ilustr varios puntos distintivos en el c itodiagnstico del carcinoma de mama (fig . 5 12), adems de los criterios de malignidad comunes como hipercromatismo. agrandamiento nuclear. trama de cromatina irregu lar. re lacin N/C aumentada. macronuc\olo o macronuclolos y rasgos generales de alta celularidad y ditesis tumoral. Carcinoma coloide. Este carcinoma mucinoso se origina en el epitelLo canalicuJar y se conoce como un carcinoma que da metstasis a los ganglios linfticos axilares con poca frecuencia y es de una sobrevida ms prolongada que cualquierotro carci noma canalicular. Adems del material coloide. en la citologa se pueden encontrar clulas en anillo de sello. ComedQcarcinomo.. Los tapones sen'ICJantcs a comedooes se exprimen mediante masaje. Las cl ulas cancerosas en si no poseen una citologa peculiar de este tipo. pero en los extendidos puede aparecer una mezcla con detritos celulares necrosados y c~lulas malignas picnticas. Carcinoma medular. El carcinoma medular forma un tumor circunscriplO globoso con escasa capacidad infiltrativa . Las clulas cancerosas son grandes. redondas o poligonales . y poseen unos ncleos vesiculosos grandes y centrales. Son prominentes los nuclolos. El citoplasma es escaso y mal definido. Las clulas cancerosas se presentan en grandes lminas o aglomeraciones sin superposicin considerable. En una de las formas de este tumor se discierne una me1.cla con linfocitos. Enfermedad de Pagel. En la enfermedad de Paget el pezn til!nc un aspecto eczcmatoidc . Esta enfemledad no es un cncer primario de la piel. sino un carcinoma del epitelio de los conductos galactforos grandes que crece con lentitud . El extenso crecimiento de este cncer afecta a la epidennis del pezn y de la arola. La clula de Paget es una clula cancerosa grande que posee un citoplasma abundante opaco o poco tingible, y un gran ncleo redondo u ovoide. La fonnacin de una zona clara perinuc\ear se debe a la degeneracin globosa. Carcinomllllpocrino. El adenocarcinoma con metaplasia apocrina (carcinoma apocri no) es otro tipo peculiar de carcinoma mamario. Este tumor taml)in se llama tumor de glndulas sudorparas (Ewing) por el concepto de que se origina en glndulas sudorparas aberrantes . Aunque la similitud histolgica con la glndula sudorpara existe . puede ser que ocurra por metaplasia apocrina del carci noma canaJicular. tal como sucede en el epitelio canalicular benigno de la mastopatfa . El citoplasma es grueso. opaco y abundante, y puede exhibir una textura granular fina. En la microscopia electrnica los grnulos ms prximos al vnice del citoplasma aparecen unidos a la membrana y poseen unos centros osmifilos ho mogneos con fonnaciones cristaloides ocasionales. 11 Carcinoma epldermolde El carcinoma epidennoide o pavimentoso es una variedad rara que representara una metaplasia del carcinoma canalicular. Si la metaplasia pavimentosa es avan13da y toma un rea grande, se pueden desprender clulas malignas de tipo epidermoide.

258

MAMA

Claro

fi,. 512. Di.asr~.w divwS im.iSfl1ft c~lul"rft m ~I ntcinonv.w m.ilm.1. " , Moldeamt'n!o nuclear, loo; nUcI~ estJn muy cerca en!r~ si y q",-'a muy poco citopl asma entre medio. El espacio puede formar una "V" un" t .. entre lrl'1 o c ualro n':':leos. En este~pacio no.e ,,,,,le ver el borde c"opl,mn!,co, b. N<icleo falcIforme. Cuar.do dos ms cLlulas caOCerm.llS se e~folian junlas, el ncleo ms externo adopta una farma !oemllunar y sus dos e~!lemos ~ aguzados y angulares. c, Inl"' iar O'oCuro y e~!erlor claro. Cualldo elrnicleo falc,forme es lo sufiClenlemenle grande como p.lla poder esludlar con detalle las aglomeracior>es de cromal,na, el borde nuclear aplicado COOlla la cLlula intero; se presenta mucho m~s mcuro y grr..oeso y en IJ d"ein Oj)IIeSta hay un e..pacio m~s clam. d , Nuclolos . M...:has ~et: ... los ncleos con1ienerr uno O mJs nudoloo; gr"nd.>dos y se reconocen dl"""'s cantIdades de nuclolos IGen!,leza del doctor Masuuwa , L, Dep. de Palologra y Medicina de labofatorio, UniverSIdad de Crncinnatl, O/lio.)

lIntoma
El linfoma maligno ocurre como IUmor primario en la mama y es difcil que sus rasgos histolgicos y cilolgicos pennitan distinguirlo del carci noma anaplsico . Las clulas linfomatosas aparecen solas, sin fonnar aglomeraciones,

Estas clulas son monomorfas y su eSUllcrura es la misma que las de otros rganos. 6. Pronstico basado en la cltologfa

Scarff y Torloni sealaron los grados histolgicos de malignidad en relacin con la sobrevida. m Los grados se basan

e
f1,. 511. HiSI~1.I y Cilo1oaL1 de Un.1 p.K<e'tlt~ con u.doomo ;nt.~uklk o . .1. CQrd.ones de"'lulas (aOCe..,.,., de una formacIn lMprUlera quoe e~hlben " a"ac,n del tamaoo y forma de los ncleos , la in!errsidad de la IIOC'n nucleares~rela t" N<iclt-md.. med,anotamaoo y ba, tanle un,for~. perosu llama de cromallna WueS<I diflcre de I~s (Llu~, p.lprlom~~QS<Il; ben'gnas. e y d. C;lula, caocefO... ' dd 1 ,qufl!o d'plfado de un <:a'>O do:- ca,crnom~ "'lr~QuISl'CO. l o, n""le< ~ de med ldno !amallo. pero mAs g,~nde!. y de !dm;lflO ms vdrlable que los del p;!pllomd ,n!'dcanalrc uld' la trama de crornJ""J wanula, bastan! .. ,na ~rocomp.lCla , es un ,.1'1'10 ;mporl~nle pI.a el dldgr>S!'fo . loo; lima", celula.es ~ ,,,.. gulafl. " y no r~-dood!.ack)o,

259

CITOLOG{A DEL C/t.'CER

10p

10p

e
Fis,. S14.
~Iomfor~~ l~

Can:inom.a "fit l .~IMI comn. So.! hislolos'" Yci1~ de '" ~ncin ..... pe~6n. ~r. l," cfl ... ~~ "",108"'" ~p.I'Ken en I~ W<:<K1n tIY"",,,~ \01 ... nc:m v~rl.l" ~~ y MJtI t:~dnl11(~ U. (;fomollJn~ NS en g r _ 8t1~ en CondenWKoonft "re-gul.vl'lo. t~ I'IUCWoIo!. o u.lO\oOfNI> W)n p'oml~ (1 (;f1Opl~!m.1 ecolumnlf, pe<ode borde ,nd,~.. nt~o vt(uoIoMIos. ,.~ del. Cltll~" d, H'~oIosr~dt1urc'.-.onYc~ .... IICUI'1I ,00,II.at",0 to\ JVupos de clul .u c.anc~O!l..n ~dohadis dent.ode I~ Itn !'!Ita" ma. o menos ~~ IfItoot'fu)l. b f.....::..ente encon!fa. cot1,~,~ declul,n "",IoMn en I~ WCrK'n m.oINfla

(".C'!.

en 1) formacin de tbulos. 2) hipercromat lsmo y lrecuencia de mitosis, y 3) variaciones de tamao . fomla y tingibilidad de los ncleos. A cada uno de estos tem se le asigna una clase - leve, moderada y considerable- con puntos de I a 3. En consecuencia, se emplean tres grados de malignidad junio con los recuentos totales: malignidad baja para los puntos 3 a 5, malignidad intermedia para los puntos 6 o 7 y malignidad

aha para los puntos 8 o 9. Se mencion una cOlTClacin significativa entre los grados hi stolgicos y las lasas de sobrevidas. lO En vista dc que cstos rasgos se pueden evaluar con citologa, es ncccsario que se confimlc la signifi cacin estadstica para poder ampliar la investigacin clnica . Wacker y MileslJ notaron una correlacin lineal entre la inc idencia de cuerpos X y las lasas de sobrevida.

260

MAMA

fiJ. 51 5. ASIome1'KIn de celulu CoIMet'OIoIS ftI ~ teCttt1 wonsuil\Olenu .. un. mujer de n,os. En I'Smule~t.ln!V~ l. l'Cff'!C;oo ICngu,nolf'nta debe e~,m'n~se con sumo c;u,d~do p.1r~ e!ll.!ble<:e' si !'S m. hgn.a o no. Ra~8O> del c~nct'l' II v.';K'On del t.maflo de 10'1 nocle<. 21.glome"Kiones con ncleo. grandes y redondeOldos. 3) prom,~oc,. de los nuclolos. "1 im~se~de c.n,tu 1I$mI) y $) f,gu.u m"I,e.s.

filo 516. AsIome1'Kin de celu41 C'M<rf'OWS ftll. teCrin W"IIIinolent. de un. mujer de 31 aos. b los nrkleos polimfficO'i preent.1n vatios fasgas CoI"Cle M,cos. como 1) c alc,fic.Cln (cuerpo pS;Hnom.tOloO, caben de fle<:h.). 21 lm.~ en remolino con moldum>en1O nuclear y 3) form;,cin 1.1c;f..,.me CM Inlef;Qt oscuro y e~I... ,Ot d.ro flKh.llv.se flg. 5 12).

fil. 511.
c~lula

C~lul,

c'nc.,...,... f'n u... teCrin Jlnluinolftlt . g.st.1 una !.Ola

IN" Wlisf. ce. los c" tcrio<; de m.lIgnidad a lt. ff!lac,On NIC. h,percrom.IISmo g!omer..c1n do>n$.O de la crom' !In' y un nuclolo f'nOfme 8;to es una
{~Iul. canc~

con crom.I,na

M'~u.1

posltlV'

filo 518. C~ullS C~et'OSIJ aalome1'.-d.u ftI u .... $ri6n no wnsuinole<1t. del PUII ftI un CoISO de u.dnom.o ca .... lic:..u. InliltraUvo COft1.f1 . Hay .!sgas fr.oca menle m, lIgnos; 1) c;ons;dt'I'1e hiperc:. omit,smo con una crom;;lII na gr~ nulol' S' uesoI, 21 v,,,;t<:i6n del la maflo y IorIN do> los nCIeos. y 3) una f'sura mlltica e n an.I.M'

16 /

crrowcfA, DEI. CA.NCER

lOp

f--I
filo S19. Can:irIoma olYlicul.. , dif~i.odo en ~ .m, de punc in. h~s ilglOfT\('fildils!.Orl d,frc,~ de di~,lnguil de las (flulil' del p"piloma 6uctill po< sus n\icleos de med, ..no 1 ......1\0 b;!st;lnll' un,fQffftl'S r por SUI nuc~ poco tvodenll!\ PunlC d,ferenci.les que n..he .. n m;lIognldil(l, 1 11~m,n.u Ilfegul ... 1ft y dl~~. 21 botde "",1 def,n,do, 11 ViI"KIn 1'11 el '."",lIoy Iotm" de lo!; n\icftos ~ 4 ) d'llInQ IInglbilid.HI de (MI; nuclto
c~lul.~

m,_

fiJ, SlO. COfTIl'd()ur(inom.l cton nidcJs Jlidol. de (~u Las Uncl'roIoU ~ necros;" cenl ... 1trpic.., las clul.s c.nc... ~. de la IlI!<.II'QfmilCIn Inl'M;an;lo<:u!d' ~n nlkltm ,~ y rnodetad.1 c anlidil(l de "IpI".m. H.y 1(."ITIl'!.nZiI con clul.s apoc,mils

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fiJ. S22. CO!nedoc.n:inum.l en uIY jol'Cr1n denSol del peln. (I comedor::.,cmoma I" Khlbt "i1,jos .aSIIO> dimnllVOS: 11 lViI~ n\iclros redondeados de ..peclO "6I(uloso, 1) nuc!oloC('fll.ill prort'Ilr'IIlfIle y J) mezclil (00 <e$lOS nec,~

Fis. Sl1. ComeckKud_ en 101 jol'Cr1n del puOn ... primido medi.lnte p.illpKl6n. G.an ",nI ,dad de de"'IOS necfllcos r cttul,,! Cinc ......... en un .. illllornl'fKifI QUOI! p;lrKe provenir de-! ~Il'<l ntC,~

.
FiJ. s u . C.. rc:1nocN rnedulol. infilt.iltiYo en~, E5U .... ".nle~,.1 r i", 514.
~mln.

Cilrc:inom.I medutu infilt,.. Iivo en Im~ d~I() en """

con mlnlma unlldild de eil.om;l'Xhibo! .i1Sgos cl'lul"I~" d,,""t,VQ!o: 11 8.and<.... n(deos ,I!don<k u ovoll6 de 1 .......110 voI"i1ble. 2) n\iclem vt'>,culoos con un
borde nuclea, deticoldo. JI uno dos nuc~os pt'omlntnte!o con .eo1(CIn Kldo). fila y 4) I'KloloKIn como ctlul.s sollla"u en '1I1ornr<;c1n c .. lula. _1",

pI.an.I u .Ktrrislio. Tambln!.Orl PilIOllnommeos I~ nudeos .t."dondea.

di> !,nloe.....

dos y

~lCukos. Hay uf\,) mezcla con un. peQlH'l\~ c.ntld.od

262

MAMA.

fll ..US.

E"f~

r~

MI JWZfI . Nle-..e ~ peln Kll'malO'>O e,oo.cobef'tur~

eo. con una 1!P<dc!1mi. engroYda y Su

{miro.;,

HislolosY M I.t enf~ M P.~ MI JWzn con infillrxin M l. {~ul.t!i M P.~. ht;o {~Iula ,.rlCefOoa, son redondas Vde c'toplasma cl.ro y abundante
~I

fiJ. SU .

por I.o!i

filo S27. Ctlul.., dio Pisel en 1.0 ~" ... MI pu6n. L~ 100ma di' 1~!{~lu lu fedooo:lI'~da\ multonucle,,~ y mononud ..""", se p<lfC<:" a l. de I~i C~rlCero<o.as p.ifaba",l~ La modc<~ cant,dad de c,toplam. eKh,be una lirlCi&! p.ilida

fll. S11.

Cflul .. .odPnoo:.rdnOl.... 'OS" en UtI. ImprHin M UN

enf~ dio P.~ _.do. tlta'c~lul.\C"rlCt'I'OY\ b,en~

vad..s de un conducto gr"nde ",Un d'~n en Un.o I~m<n. pla .... lio cantidad de CltopI .rm ... rnodefad. y l. UncIn I'"l denw

263

CffoLOGIA DEL CANCER

fil' S2". C.arcinom.l .aplK",llOO_ un .ipi'No de puncin., Clluln de u,c,,,,,,", ,poc",>od,~t.lrsf"n un.ll,im,n.I pi..... tOlo mic:lfO'i1o(ln ~ yConlrene<l unoo dos nudfolos. El "IOpWSln.l f"\ ,bunlbnle yopKo. b, C,aK'nom.I .po:xlOl'IOvrSloeon IN)'Of .urntnlO lOlo n(("1ros 1o(In ~ r de "fI"'S 'Iu.les. pero de I'moo'\o v, ..,bIe l.a lV,n C.IOnlrdad de e,lOPI:u mo f.t.ibe UNo ~~I ... , lirwrntnlt' g,.nul .. UfKll!"f/)IOC'

H~ r (ilolosY df un I;n'_ no Hodskln . .lO, Lis ellul .. s Ion'om;IIQW.S d,~,n.ad.Is e.s, no 11_ e,IOpI.asm, En lo IlIicIros h,Pt'fCrom.iIKOS se ...en c;mosom.s prom,nenlN b, L. ellul. m,il 8"ode pow!'I!' un cjlopl.snw indefin,do y un m,iclfO ~,euIO!oO, dentro del eu.l Sl' ~ un solo nucllolo ptOminenlf 111:11.1) e, Llt.i!ofOlogr.I ~ c.a':KIe"U por ~ m,lOlS de , .."In l,nlosoorcomalOYS ,nrn.ldurn (1 cilopl.asrn.J f"\ mur f"\C.IOSO lOlo nclros !oOf> lV.ndes e h,Pt'fCrorn.iUcos, ., ~ un nucllolo prom,~

fia- SJO.

26 4

MAMA

Ap4nd/ce.

C'aN'cscldn. TNM dti

'o. tumores de mama"

REGLAS PARA LA CLASIFICACIN

La clasificacin slo-rige para el carcinoma. Tiene que haber colmnacin histolgica de la enfennedad. Todos los casos no cOlmnados se deben declarar por separado. Se debe consignar el sitio de origen anatmico, pero no se lo tiene en cuenta en la clasificacin. En caso de tumores simultneos mltiples. se debe identificar el tumor que tiene la categorfa T mS alta. Los siguientes son los requisitos mnimos para establecer las categoras T, N YM.
Categor(as T: Examen clinico. Se aceptan mamograffas y procedimientos diagnsticos similares, pero no son obliga-

NI a Se considera que los ganglios uo contienen neoplasia. Nlb Se considera que los ganglios contienen neoplasia. N2 Ganglios linfticOll homolaterales fijOll entre si o con otras estructuras y se considera que contienen neoplasia. N3 Ganglios linfticos supraclaviculares o infraclaviculares homolaterales que se considera que contiene neoplasia o bien edema del braw. Nota: El edema del brazo puede deberse a obstruccin linftica, en cuyo caso es J?l'I.?bable que no se palpen ganglios. NX No se pueden satisfacer los requisitos mfnimos para estimar los ganglios linfticos regionales.
M . Metstasis a distancia

torios. La medicin mamogrfica tiene prioridad sobre la medicin con comps; se debe mencionar el mtod empleado. Categor(as N: Examen clfnico. Categor(as M: Examen clnico y radiografas.
CLASIFICACIN CNICA

Sin signos de met&tasis a'distancia. Evidencia de metstasis a distancia. MX No se pueden satisfacer los requisitos mfremos para estimar la presencia de metstasis a distancia, La categorfa M I puede subdividirse de acuerdo con la siguiente notacin: Pulmonares: seas: Hepticas: Enceflicas: Linfoganglionares: PUL OSS HEP BRA LYM Mdula sea: Pleurales: Cutneas: Oculares:
MAR

MO MI

TNM

ANTES DEL TRATAMlBNTO

O,,,,,

PLE SKI EYE OTH

T - .Tumor primario

Carcinoma preinvasor(carcinoma in situ), carcinoma intracanalicular no infiltrativo o enfenneda4 de Paget del pezn sin tumor demostrable. Nota: La enfermedad de Pagel asociada con tumor demostrable se clasifica de acuerdo con el tamall.o del tumor. ro Sin evidencias de tumor primario. Nota: En TI, 1'2 o T3, pero no en T4, puede ocurrir piel de naranja, retraccin del pezn o cualquier otra alteracin cutnea sin que se afecte la clasificacin. TI , Tumor de 2 cm o menos en su dimensin mayor. TIa Sin fijacin a la aponeurosis pectoral ni msculo. TIb Con fijacin a la aponeurosis pectoral'y/o msculo. 1'2 Tumor de ms de 2 cm pero sin ex~er de 5 cm en su dimensin mayor, TIa Sin fijacin a la aponeurosis pectoral ni msculo. 1'2b Con fijacin a la aponeurosis pectoral y/o msculo. T3 _Tumor de ms de 5 cm en uno de sus dimetros. T3a Sin fijacin a la aponeurosis pectoral ni msculo. T3b Con fijacin a la aponeurosis pectoral y/o msculo. T4 Tumor ~ cualquier tamafto, con propagacin directa a la pared torcica o piel. Nota: La pared toricica comprende costillas, msculos intercostales y: msculo serrato mayor, pero no el msculo pectoral. T4a :Con fijacin a la pared torcica. T4b Con edema, infiltracin o ulceracin de la piel de la mama (incluso piel de naranja) o ndulos cutneos satlites confinados a la misma mama. T4c Todo lo procedente. Nota: Los casqs de carcinoma inflamatorio deben declararse como grupo aparte. TX No se pueden satisfacer los requisitos m,fnimos para estimar el tumor primario.
N - Ganglios linfticos regionales

Tis

CLASIFICACIN HISTOPATOLOICA pTNM POSQUlRROICA

pT - Tumor primario

pTis Carcinoma preinvasor (carciuoma in situ). pTO Sin evidencias de tumor en el examen histolgico de la pieza. pTla, pTlb corresponden a Tia, Tlb y se subdividen asi: i) Tumor de 0,5 cm o menOll. ii) Tumor de ms de 0,5 cm pero ,no ms de t cm. iii) Tumor de ms de I cm pero no nis de 2 cm. pT2a, pT2b con'esponden a T2a, 1'2b. pT3a, pT3b corresponden a T3a, T3b. p;T4a, pT4b, pT4c corresponden a T4a;c"T4b, T4c. ~ pTX No se-puede estimar la extensin , de la invasin. ,
G . Grados histopatolgicos

GI Grado alto de dJferenciacin; G2 Orado mediano d diferenciacin. G3 Grado bajo do'"diferenciacin o indiferenciado. GX No se puede' establecer el grado. /

, -

pN - Gaf)glos linfticos regionales ,

Los ganglios linfticos regionales son los axilares, los inf'aclaviculares y los supraclaviculares. NO NI No se palpan gangliOll linfticos axilares del mismo lado. Ganglios linfticos axilares ~vile' "en el mismo lado.

bra, mee, 1978.

* Harmer, M.H.: TNM CIl\Ssification of MaliglUlllt Tumours, 3,' ed. Gine-

pNO" Sin evidencias de -invasin de los ganglios regionales, pNt Evidencis de invasin de ganglios linfticos-axilares hornolaterales mviles. pNla Mic(Ometstasis de 0,2 cm o menos en. el o los ganT glios. . pNlb Metstasis macroscpicas en el o los ganglios. i) 'Metstasis de 'ms de 0,2 cm en uno a tres gan, g!ios lin(ticOll, pero de menOll 4e 2 cm, ii) Metstasis de ms de 0>2, cm en cuatro ganglios ,linfticos o ms, pero de menos "de 2 cm. iii) Metstasis que exceden la cpsula de un ganglio linftico pero de' menos de ,2 cm de tamafio .. _ iv) Ganglio linftico positivo de 2 cm o ms. pN2 Evidencia de invasin de ganglios linfti~os axilares hornolaterales fijadQ~ entre si o con Qtr.as estructuras. pN3 . EV'idencia de invasin de ganglios linfticos supraclviculares o infralaviculares ,del mismo ldo. .

265

CITOLOGIA DEL CNCER

Nota: La evidencia de invasin de ganglios linfticos mamarios internos del mismo lado se puede incluir en'la categora pN3, pero haciendo constar esta circunstancia. \ pNX No se puede eslablecer la extensin de la invasin.

pM - Metstasis a distancia
Las categoras pM concuerdan con las categodas M.
AORUPAMIIlNTO POR B'fAPAS TIa, Tlb NO, Nla Tia, Tlb Nlb T2a, 'Tib NO, Nla T2a, T2b Nlb, T3a, T3b NO, NI Etapa Illa Tia, b, T2a, b, T3a, b N2 Tia, b, T2a, b, T3a, b NJ Etapa lIIb T4a, b,c Cualquier N Etapa IV Cualquie~ T Cualquier N Etapa 1 Etapa,II

8.

MO MO MO MO MO MO MO MO MI

9.

10.
11. 12. 13.

RI!SUMIlN TI T2 T3

o(; 2 cm a) Sin fijacin a la aponeurosis ni > 2-5 cm msculo >5 cm 'b) Con fijacin a la aponeurosis o msculo Propagacin a la pared torcica o piel a) Pared torcica b) Edema, infiltracin o ulceracin de la piel c) Ambas cosas

14. 15.

16.

NI

Axilares mviles a) No se cV,nsideran metastsicos b) Se consCleran metastsicos 17.

N2 N3

Axilares fijos Supraclaviculares'o edema del brazo

18.

19.

20. 2!.

22.

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ti

4.

5.

6.

Addendum 26. BLACK, M. M.-: Fine needle aspiration and breast disease. Lancet, 1: 284, 1981. 27. MassLER, J. A., BARTON, T. K" BRINKHOUS, A. D., MCCARTY, K. S., MOYLAN, J. A., and MCCART'X, K. S., Jr.: Apocrine differentiation in human mammary carcinoma. Cancer, 46: 2463,1980.

266

Tracto respiratorio

1. Aspecto g.Il.... 1 La cantidad de secreciones bronquiales que produce nor~ ma1mente una superfiie del rbol bronquial que equivale a '70 metros cuadrados en el adulto49 es tan pequea, que se deglute sin darse cuenta. El esputo es una muestra apropiada para hacer citologa de rutina. Explfquese al paciente que slo se debe recoger el material expectorado pr6veniente del rbol bronquial y que este material no debe contaminarse con saliva ni con secreciones nasofarngeas. Como el carcinoma bronc6geno' se foona en el epitelio superficial de los bronquios o bronquIolos, es ms fcil que las clulas cancerosas se detecten relativamente temprano que en una etapa avanzada, en que puede ocurrir obstruccin bronquial seguida por atelectasia. En otras palabras, aunque haya un cncer en el pulmn, no se d,ebe anticipar una citologa del esputo positiva si no se dan las siguientes condiciones: 1) Tumor expuesto a la luz ~ron quial, 2) ausencia dc'atelectas.a en el parnquima ms distal que el bronquio afectado y 3) no tiene que haber obstruccin de las vas areas ms proximales. que el bronquio afectado. En el Proyecto Pulmonar Mayo se destac la importancia de los exmenes preliminares para cncer mediante citologa del esputo, a los efectos de detectar cnceres incipientes curables o cnceres radiolgicamente ocultos en los fumadores de cigarrillos mayores de 45 afios. La singularidad de este estudio estadstico consiste en recoger y procesllr las muestras de esputo acumulando las expectoraciones de tres das consecutivos y fijndolas con fijador de Saccomanno, constituido por alcohol al 50 % Y carbowax al2 %. El "Grupo Cooperativo para Cncer Incipiente", programado por el Instituto Nacional del Cncer de los Estados Unidos, ha obtenido buenos resultados en la deteccin de cnceres incipientes de pulmn empleando un mtodo similar. Mientras que Melamed y col." administran un aerosol de propilenglicol al15 y 20 % para obtener muestras apropiadas de esputo, el gtupo de la Universidad Johns Hopkins nebuliza solucin de Hanks. 9

pleta con una serie de tres muestras matinales individuales o ms. Es necesario preparar extendidos con ms de 3 partes de cada muestra; 2. Esputo de expecioracin profunda de tres das, mezclado y sometido a concentracin celulr. 3. Citologa del esputo inducido mediante inhalacin de aerosol.
b) Segundo paso. Citologa transbronquial o percutnea

mediante cePillado o puncin aspiradora, despus de haber establecido el sitio del tumor. 1. Citologa del cepillado con el fibroscopio flexible. 2. Lavado o cepillado bronquial selectivo con catter de Metras. 3. Puncin aspiradora percutnea con aguja fina. c) Tercer paso. Citologa teraputica: 1. Coadyuvante de la biopsia de pulmn a cielo abierto durante la toracotomfa. 2. Evaluacin del efecto citolgico mediante irradiacin y agentes antitumorales.
3.

Examen del esputo Observacin macroacplca

2. Pasos de la citologa pulmonar En citologa pulmonar se trabaja con muchos mtodos, cada cual con su utilidad diagnstica, sea para exmenes de rutina o para algn propsito especfico, como localizar los tumores y evaluar el efecto teraputico. a' Primer puc;. Citologa del esputo mediante: 1. Esputo expectorado espontneamente a la mafiamI.. La citologa convencional del esputo se com-

Es necesario hacer un examen,{l1acroscpico muy cuidadoso del esputo porque as se reconocen a veces procesos patolgicos en el rbol bronquial. El esputo mucoide, blanco grisceo y trashlcido puede ocurrir en la etapa catarral de la traqueobronquitis aguda. El esputo purulento es amarillo o verde amarillento y proviene de abscesos pulmonares. El esputo mucopurulento es comn en la bronquitis, bronconeumona, tuberculosis y bronquiectasias. En la tuberculosis la expectoracin diaria no suele exceder de 25 mI, excepto si hay una complicacin como cavitacin o bronquiectasia. En ocasiones las bronquiectasias producen un . volumen de esputo mayor de 100 mi diarios. El esputo seroso de aspecto espumoso hace el diagnstico de edema de pulmn. El esputo mucoide y sanguinolento se ve en -casos de tuberculosis pulmonar, neumona de todos los tipos, bronquiectasias y tumores malignos. Recoleccin del esputo Conviene recoger la primera expectoracin de la maana despus de enjuagar la boca con agua. Los recipientes para

.,

267

crroLoolA. DEL CANCt.R

Cuadro 56. Citologa del esputo en relacin con la cantidad de muestra!!.

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recoger el esputo deben ser frascos poco profundos y de boca ancha, O cpsulas de Petri . En los casos en que se requieren cultivos bacterianos, se preparan recipientes estriles. Se recomienda examinar la muestra sin prdida de tiempo. Si se examinan varias muestras al mismo tiempo. es preferible guardarlas en el refrigerador hasta que se preparan los extendidos. Segn Farber.ll los componentes celulares del moco tardan varias horas en degenerar y se puede hacer el examen dtolgico hasta 10 horas despus de la expectoracin. Para que los elementos cel ulares no se autolisen. Papanicolaou recomend que se coloque la muestra en alcohol al 70 %. pero con esta concentracin el esputo se endurece yes difcil extenderlo con finura y uniformidad . En vez del alcohol al 70 %. para evitar la autlisis es preferible el formol al 2 % en solucin de Ringer. ", La exactitud del citodiagnstico es mayor si se examinan ms muestras por paciente (cuadro 56) . Siendo difcil elegir el sitio de cada muestra para preparar los extendidos, en citologa pulmonar de rutina se hacen selecciones aleatorias mltiples. En el laboratorio de este autor se hacen exmenes seriados en tres oportunidades. preparando ms de tres extendidos con cada muestra de cada paciente .
Metado de concentracin celular

DisnIiOn triptio:iI MI HpUto. ~, L. licuacIn se h.,c <;0<1 fac,lod.ul pcquel\;\ bola. de v>d"o Pa.iI ~e fin tilmb,~ l'!o 1~(,1 h.,('I pt~~ tepI't,dos b, El .. ~U'Ildodo de l. d,~1n nplK .... h,,,," u.... S"" (elul;a,orl.vj v UN d,~,~1n P,""!J de 1 ... n1Iul.,
$]1.
~s>!ando (0<1

fiJo

Los intentos encaminados a mejorar la exactitud del diagnstico c itolgico pulmonar se orientaron en dos direcciones: cmo examinar satisfactoriamente las muestras y cmo obtener muestras buenas. Para este fin se cnsay el muestreo de las reas sospechosas del esputo. la repeticin de los exmenes y diversas tcnica!!. de concentracin celular. Como la tcnica citolgica de rutina se limita al muestreo aleatorio de un solo esputo. es probable que no se detecten clulas malignas aunque las haya . Se intentaron diversos mtodos para examinar todas las clulas que contiene e) esputo , como la licuefaccin mcdiante digestin enzimtica o el mezclado de alta velocidad.
1) Dlgestlon enzlm6tlca

niendo la temperatura de 35 a 45 e con lmparas infnrrrojas desde lo alto. Al finalizar la digeslln se saca la cinta metlica y se la descarta. Se centrifuga la muestra 15 minutos a 2500 rpm . Luego se extiende el sedimento con el mtodo de la separacin de dos portaobjetos mediante deslizamiento. b) Mtodo de Takahashi y Urabe. 1J1 Recjase el esputo en un frasco que contenga unos 20 mi de fonnol al 2 % en solucin electroltica balanceada (0 .85 g de cloruro de sodio. 0,02 g de cloruro de potasio. 0.2 g de bicarbonato de sodio. 98 mi de agua destilada y 2 mi de formol neutro) . Antes de iniciar el procedimiento. disulvanse en 5 mi de la soludn balanceada 10 mg de tripsina (Difco Lab .. Detroit, Michi gan) y fltrese . Esta solucin de tripsma se vierte en una mezcla del esputo con 16 mi de solucin electroltica con fornJol al 2 %. La licuefaccin se hace repitiendo los pipeteados por unos lO minutos . La licuefaccin se acelera agilanda un tubo con tapn de goma que contenga la mue~tra con la tripsina y la solucin electroltica. y varias bolitas de vidrio (fig. 531) . Despus se concentran las clulas mediante centrifugacin comn a 2000 rpm durante 5 minutos . c) El esputo tambin se puede licuar con otras enzimas. como hialuronidasa (Knudtson") y quimiotripsino (Umiker y col. ')1). Liu ll describi un nuevo ensayo encaminado a aislar clulas malignas mediante fraccionamiento .
u

2) Emulslflcaclon mecnica

a) Mtodo de Pharr)' Farber. 1TI Justo antes del procedi miento se mezcla para cada mueslra 10 mg de tripsi na cristalina (Takamine Lab .. Clifton. New Jersey) con 10 mi de Isolytc E.. que es una solucin electroltica balanceada (Don Baxter loc .. Glendale. California). La solucin de enzima y electrlitos se viene en un tubo que contiene el esputo y se introduce una cinta de acero inoxidable de 2,5 cm. A conti nuacin se agita el tuoo 30 minutos en una agitadora mante-

a) Mtodo de Chang y Russell. n Se recoge el esputo en un frasco de boca ancha que contenga 35 mi de fomlOl al 10 %. El esputo se puede emulsionar con un agitador hclicoidal a 2000 rpm por unos JO segundos. Los componentes celulares se recogen con la tcnica del filtro Millipore. seguida por disolucin de lo membrana con acetato de eti lo o tetrahidrofurano . b) Mtodo de Saccommmo y col. ,,, Recjase esputo en un frasco de boca ancha lleno hasta la mitad con alcohol etlico o isoproplico al 50 % que contenga e12 % de polietilcnglicol . A conti nuacin adase cantidad suficiente de alcohol etlico al 50 % hasta un volumen total de 50 a 100 mI. que ahora se presta para la emulsificaci6n mecnica. La me7.cla de la

268

TRACTO RESPIRATORiO

Fis. 532.

Crnttfu,"" de s.co:om.onno y Al tubo de

~o.

fi. S3l. CilolosJ,l del fOSPUto con el rMtodo'" s..cc.......,no que ....... t,. un.o dlut. conc:eroso povimenlow no q ....... tiniunt". las cl u l~~ c.ncf"t(>5.a~ paVI' mentos,u no suelen ~ta, deformadas

FiSo 534. Citl'Mo8l~ del nputo o:on el rMtodo dP SoKconwnno que _tr~ muchu ctlufu .lClornonrcinom..otot-n m ~,lornrrKionH. o.- un C~ ~ de U,(;I noma bronco.lllvrol~, las c~lul,u O:. r1(t'I()YS !OI1 deform..,; y !oe h. perd,do l. trama fina de {romlIma

Fil. SU. CiloloJl.I del fOSPUlo con el ~todo de s..co:ommno quf' muHlr~ dIo.VftI.I ",Iome1.KI.H. los grupos SUl'ItO de cl ul., de ~~ aparrn re1t. fdos y Su! nock'o!. M)A plCIlIKOS. NI_ q ue l. aglomeroJ"n es "'d ISM IIU' bit' rt"!ipe<:1O de los linfocitos
{~ul.iIIi

muestra y el diluyente se procesa para emulsificarla con una licuadora comn de alta velocidad unos 6 a 25 segundos a 21.000 rpm (fig. 532) . La muestra emulsificada se coloca en un tubo de centrifuga y se centrifuga 5 minutos a 1500 rpm. Por ltimo, depostense una o dos gotas del sedimento entre dos portaobjetos y seprense stos mediante deslizamiento para hacer e l extendido. Este mtodo tiene la ventaja de que se renen todas las mueslJ'aS de esputo en una muestra comn y en que el extendido se deja secar hasta el momento de colorearlo. Como la fijacin dura un mes o ms. los portaobjetos se pueden despachar a un laboratorio de citologa por correo.

Esputo Inducido con aerosol

La finalidad de la citologfa exfoliativa es detectar cncer de pulmn en la fase incipiente o temprana curable, cuando el paciente muchas veces no tiene sntomas o no produce expectoracin. El problema radica en idear una tcnica para obtener muestras satisfactorias en esta fase. El esputo induci-

do con aeroso)l' 111. m. ,.. puede bastar en estos casos (vase cuadro 8, pgina 7) . Bickennan ycol ." hicieron la primera expe.:toracin inducida provocando la lOSdel paciente mediante la inhalacin de propilenglicol al 20 % en solucin de cloruro de sodio al 15 %. Por lo comn se usa el tasedor mecnico diseado por Barach y col. ' como nebulizador de alto Oujo sobrecalentado. Takahashl y col. "" agregaron 5 a 7 mg de o-quimiOl:ripsina a la misma solucin inhalante consistente en propilenglicol al 20 % Ycloruro de sodio al 10 %. con la finalidad de forzar la exfoliacin de las clulas cancerosas . Para provocar la tos utilizaron el respirador Bird Mark 3ITPC (Bird Corporation. Palm Springs, Calif. . U.S.A.). En vezde solucin hipertnica. el grupo del Johns Hopkins emplea acetilcislina al I %en solucin de Hanks. Despus del procedimiento. el efecto de la solucin clorurada hipertnica inhalada con la quimiotripsina puede persistir e inducir una expecloracin muy til para citologfa. El esputo inducido lardfo, obtenido varias horas despus de la induccin con el aerosol. se debe examinarcon sumo cuidado.

169

CffOLOO;", DEL CANct.R

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fa. 5)6. I ...... to u~or;odo ~"M.mmte .nt~ M l. nduc:d n con MI'OIoOI. la muestra e<; ",,,,hclent.. y con~t~e en.u mayor p;dne en !kI 1 ,v~ AIx",ddn las ctlulas p.lvlrne.1ros.o, y ~Io M' 'f'Cl)O(ICerl unos pocos /agoclro, .llIIlan~ (DI. ,... 5)7. ~o e.pKtOf<lOO;..sto ~ M ~ nckKriot CM.oeroooI M quimiotrip51 ...... Han ap;ttt"Codo (t'ruln m,hJlfla. d,~;n .... (,la, 1,\11 fi ... 5]1. AIorMJKiooft M d :luw coIumnun dI ~ obtenicbl con <el rMlod<! MI ~ M quimiolripsiN. E!.!.o, agiomeriKlOne) celula'e<; ff'C1I!on ~am.>das p'e<;e<'uan c,has boen p'~ada, 1 0

270

TRACTO RESPIRATORIO

10p :
53911 539 h

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540 a ..,

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FiSS. 539 Y 540. Efecto de la provoc:adn con quimiotripsina. Fill' 539. Caso de adenocardnoma bronquio lar. F1s. 540. Caw de adenocardnoma papilifero, a, El primer esputo slo contenia clulas anormales degeneradas, de modo que no se pudo obtener una cito logia positiva definitiva, b, Al hacer la provocacin con qUimiotrifnina. se detectaron clulas malignas con rasgos celulares inequivocas.

4.

Raspados bronquiales selectivos Cltologfa broncoscplca

Se recomendaron mucho los lavados bronquiales realizados al hacer la broncoscopia porque la muestra se obtiene directamente de la lesin sin que se contamine con saliva ni con secreciones nasofarngeas,"" ". %. 110 pero esto tiene la desventaja de que el campo visual se limita mucho durante el examen. La muestra se obtiene tras la aspiracin o lavaje con una pequea cantidad de solucin fisiolgica. Introduciendo una cnula aspiradora especial se pueden lavar los bronquios distales. Los raspados directos se pueden hacer con un trocito de gasa o con un cepillo de niln. Si con el lavado se obtiene escasa cantidad de lquido. conviene agregar suficiente solucin fisiolgica como para centrifugar o filtrar con membrana. La utilidad de este procedimiento en citologa ha mejorado mucho con la reciente introduccin de instrumentos como el broncofibroscopio flexible. El endoscopio de fibra ptica flexible pennite visualizar los bronquios de cuarto o quinto orden y tambin los del lbulo superior. Introduciendo bajo control radioscpico una pinza para biopsias o un cepillo, se llega con facilidad hasta la lesin y se mejora la exactitud del

diagnstico en los carcinomas perifricos; Saloman y col. infonnan que 30 de 36 cnceres perifricos arrojaron citologa positiva. '41 La utilidad del lavado y/o cepillado bronquial tambin se confinna porque se obtuvo una exactitud diagnstica del 91,67 % en 72 casos."?
CuretaJe y cepillado bronquial selectivo

El esputo o los aspirados bronquiales se obtienen raras veces en los casos de carcinomas minsculos, en particular

Fil. 541. Peristoplo con una cnula para aspiracin o un cepillito.

27/

CffDLQGfA DEL C.NCER

los radicados en los bronquios segmentarios o en los ms perifricos. TsuboilJ!- U6 y Hattori lJ,)< emplearon con buenos resultados un dispositivo para obtener las muestr,!.s directamente de la lesin por medio de un catter de Metras.

1) Biopsia transbronqulal (T8uOOI).'''" Despus de la broncograrla se elige un catter de Metras que mejor se preste para el bronquio donde est el fumor (fig. 542). Es preferible aplicar I mi de aceite de ol iva en toda la luz del catter antes de usarlo. Para introducir el catter de Metras. se recomienda anestesiar la mucosa de las vas areas superiores con Xilocana al 4 %. En el bronquio segmentario o subsegmentario enfermo se puede introducir un catter de Metras apropiado bajo radioscopia televisada, modificando de vez en cuando la posicin del paciente. Despus se avanza el catter hacia la periferia lo ms cerca posible de la lesin . La cureta pasada por dentro del catter se debe avanzar con suavidad bajo control radioscpico. hasta que llega al tumor (fig. 543). La lesin se raspa dos o tres veces manipulando el mango del instrumento. La muestra del curetaje se extiende con uniformidad en portaobjetos. Si se dispone de suficiente muestra. conviene hacer el extendido deslizando dos portaobjetos.
2) Cepillado TV (HaUan). Hallori y co!.') emplean dos tipos de cepill itos de niln, en lugar de la CUTeta par'!' biopsias: un cepillo lineal y otro Oexible controlado a mano. que se puede insertar en la lesin por medio de un catter de Metras. A continuacin la muestra que sale con el cepillo se extiende directamente en portaobjetos de vidrio limpios y S"e fija enseguida con sol uci n de ter y etanol. Es necesario hacer un buen extendido empujando el cepillo sobre un portaobjeto de vidrio limpio y describiendo un movimiento circular dentro de un rea de unos 2 cm de dimetro . Para evitar interpretaciones errneas no se debe dejar que el cepillo se seque.

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Fil. 543. 8.101 t,oImbronquioll con ~ T!l<Jboi. LoI cu.ela '" or~d hae,.la I'-"In numular Of"'Cd apropIado es ne<:l"\.arrO locollruJ de "nremallO la lesIn numular

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medio del c~ller de Mcua~. Par~ eleg,. el c" r61., de MeT"

272

T1I.ACfO RESPIRATORIO

Fennessy'"' )'O describi una tcn ica similar de cepillado transbronquial en la que se emplea un catter vascular rad ioopaco bajo control radioscpico . La ventaja de esta tcnica radica en que se introduce un catter de polietileno con '" La manipul aayuda de un alambre de resorte flexible .' )' 10' 1 cin del catter y su cepillo no acarrea complicaciones graves, excepto accidentes como neumotrax y prdida del cepillo. La insercin del catter es menos efectiva para las lesiones del lbulo superior, aunque se la gue con rad ioscopia. que para las que estn en el lbulo medio o inferior. "
5. AspiracIn con aguja
General Idades

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Fil. 544 . AIU',u p.o.. .spir.ciOn IraM< ul.l""a y MI.II~ muy .mpl;~M cad. una (f/echd') ~. De H~~~tiI Y b. De Nonlcmt,lIm .

A medida que los mtodos radiolgicos progresan, los tumores se localizan con mayor exactitud. En consecuencia. da a da se usa ms la puncin aspiradora del tumor con aguja. Algunas objeciones a este mtodo son el temor de complicaciones por neumotrax. piotrax. hemorragia, embo1!a gaseosa e implantacin de metstasis .;>O' Jl . . " . 14' Dada la rareza de estas complicaciones.'o, ",, ", en la actualidad se prefiere la puncin aspiradora en casos de tumor mctastsico o de lumor perifrico en que no se produce expectoracin.'" '1 .,. 'DI La aspiracin con aguja se puede hacer sin peligro mediame radioscopia con el intensificador de imgenes y monitoreo televisado. Nordenstrom dise para este fin una aguja fina de 0,6 mm de dimetro. Nasielllambin emplea una aguja hipodnnica de 0.6 a 0,8 mm . l~ Este autor utiliza una fina aguja mellada de 9.5 cm de largo por 0,8 mm de dimetro, diseada por Hayala y col. del Colegio Mdico de Tokio" (figs. 544a y 545). La aguja mellada jumo con su camisa se maneja de la misma manera que la de Vim-Silvennan . La aguja y su camisa se avanzan gradualmente bajo control radioscpico televisado hasta que llega al tumor, lo cual a menudo se reconoce por la ligera resistencia que opone la aguja al llegar a la lesin . Esta aguja tiene las vemajas de su facilidad y seguridad para obtener muestras para c itologa al rotar la aguja mellada interna. en lugar de aspirar: cuando se usa el equipo de Franzen, se debe hacer una aspiracin cuidadosa mientras se desplaza la aguja fina hacia adelante y atrs.'1 El tejido obtenido. que queda unido a las finas saliencias de la punta de la aguja. se extiende sobre ponaobjetos de vidrio limpios .
Cltodlagnstlco

Fil. 545. nodul.r.

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En estudios compar..ttivos sobre la exactitud del citodiagllStico en cnceres perifricos minsculos. la aspiracin con aguja
Cuadro 57.
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produjo mejores resultados que el cepillado bronquial ." '" La superioridad de la aspiracin con aguja sobre el cepillado bronquial (cuadro 57) radica en la accesibilidad de las lesiones apicales, como tumor de Pancoast. lI>l y en que se puede obtener una buena muestra para bacteriologa. Sin embargo. con esta~ muestras es bastante ms difcil interpretar las clulas malignas y tipificarlas que con el espulO, porque en el extendido aspirado fK) se distinguen los rasgos representativos de malignidad de la citologa del esputo, como aglomeracin gruesa de la cromati na. engrosamiento y/o irregularidad de las membranas nucleares. Adems es oscura la trama celular que ilustra sobre el tipo histolgico de carcinoma. Muchas veces no se puede delectar la exfoliacin de clulas cancerosas en densas aglomeraciones celulares tridimensionales en el adenocarcinoma y de clu las individuales en el carcinoma epidennoide, en caso de que los tumores sean poco diferenciados; en todos los tipos de carcinoma pulmonar ocurre descamacin de clulas en lminas, con mayor o menor superposicin . El carcinoma de clulas pequeas, que en el esputo aparece como clulas

273

crroux;{,.,
picnticas dispersas que semejan linfochos. tambin presenta rasgos distinlos: el carcinoma de clulas pcquei'ias ndiferenciadas o de clulas de avena puede poseer una membrana nuclear delicada. grnulos de cromanacompactos y pequea cantidad de citoplasma (cuadro 62. p. 30 1).
6. HI.tologra y componente. celulare. normal

DEL CNctR

HI.tologfa del tracto re. plratorlo

Las vfas areas del tracto respiratorio que interesan en citologa pulmonar son laringe, trquea, bronquios. bronquiolos, conductos alveolares y alvolos (fig. 546a) . La superficie anterior de la mitad superior de la epiglotis y las cuerdas vocales estn cubienas por un epitelio pavimentose estratificado. Desde la base de la epiglotis hasta los bronquios. la mucosa consiste en un epitelio columnar ciliado seudoestratificado que contiene algunas clulas caliciformes (figs. 547b y 549). Las glndulas mucoserosas desembocan en la superficie epitelial por medio de sus conductos (fig. 546b). Estas glndulas son ms mucfparas y ms escasas a medida que las vfas areas se ramifican, y pueden persistir hasta el nivel de los bronqufolos. Las clulas basales indiferenciadas o clulas de reservas aplicadas contra la membrana basal son pequei'ias. se tien de oscuro y poseen competencia para la diferenciacin multipotente (fig. 546b) . Los bronquiolos son vas areas de I mm de dimetro o menos que carecen de clulas caliciformes y de glndulas mucfparas . Mientras que los prebronqulolos estn tapizados por una sola capa de clulas columnares ciliadas. los bron qulolos terminales exhiben un epitelio columnar bajo con pocas cilias o ninguna. Los bronqufolos respiratorios conservan el epitelio cuboide hasta que se comunican con los conductos alveolares. Se pensaba que las paredes alvcolares carecfan de revestimiento y que los capilares sanguneos

estaban en contacto directo con el aire alvcolar. hasta que Lowh fl Y Karref""'l establecieron la existencia de un estrato epitelial atenuado. El epitelio de la superficie alveolar es una capa pavimenlosa simple de 0.1 IL de espesor. que descansa sobre la membrana de reticulina superficiallO. .. (fig . 55 1) . Las clulas del epitelio de revestimiento de los alvolos son de dos tipos. Las clulas alveolares tipo I (Campiche. 1960 '00) o clulas tipo A (Takagi y Yasuda. 1958 "') son muy atenuadas y tapizan las paredes alveolares con un citoplasma membranoso en el cual es raro ver organoides . Debajo de los ncleos hay unas pocas mitocondrias (fig . 55 1). En vista de que estas cl ulas ocupan las grandes reas de la barrera hematoarea. se las denomin clulas epiteliales alveolares'" 'J se considera que imervienen en el intercambio gaseoso. Las clu las tipo 1I o B son cuboides y poseen unas canas microvellosidades en su superficie libre . Son ricas en organo ides como cuerpos de Golgi. retfcu lo endoplasmtico spero y mitocondrias. y se caracteri7.an por poseer una gran cantidad de cuerpos laminillares osmifilos que se conocen como grnulos secretorios. en los que abundan la fosfatidil colinay la fosfatidiletamina. lOO Los cuerpos multilaminillares e laboran surfactante. que es imponante para reducir la tcnsin superficial y estabilizar los sacos alveolares (fig . 552). Las clulas de Clara. que intervendran en la produccin de surfactante (Azzopardi. Nagaishi) o moco (Hayek). se observan con el microscopio electrnico. Se considera que los grnulos electrondensos (0.3 a 0.6 1-1 dc d imetro) que estn en el citoplasma apical. se secretan por un mecanismo apocrino. Aunque todava no se elucid del todo bien la fu ncin de las clulas secretorias de Clara. parece ser que producen fosfolpidos .'9l Estas clulas sobresalen en el espacio bronqu io lar como si eSlUviesen intercaladas entre clulas columnares ciliadas. El citoplasma abunda en retfculo cndo plasmtico de superficie lisa y en grandes mitocondrias re dondeadas (fig. 550). En investigaciones recientes con mi-

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274

TRACTO RESPIRATORIO

croscopia electrnica se comprob la presencia de un adenocarcinoma bronquioloalveolar originado en clulas de Clara que se caracteriza por clulas cancerosas columnares procidentes, con una pequea cantidad de microvellosidades apicales y cuerpos de Golgi bien desarrollados.'9l

Clulas normales del tracto respiratorio 1) Clulas columnares ciliadas

Citoplasma. Las clulas bien preservadas exhiben un citoplasma columnar con un extremo ancho y cola corta. Se ven

Flg. 547. Hlstologla y dtologla del rbol bronquial. <1, Alvolos que contienen /agoritos alveolares (OC), que son uno de 105 componentes celulares normales del esputo, b. Gran ampliacin delep'ltelio bronquial, conllStente en clulas ciliadas (q y unas pocas clulas canc'l/ormes IGl, En el/onda del epitelio columnar ciliada seudoostratificado hay clulas de reserva (RO multipotentes. c. Histiocito multinucleado (MO, fagocitos alveolares 100 y leucocitos (L) en el esputo, d, Clulas columnares ciliadas y clulas caliciformes leq en el esputo.

(q,

flg. 548. Componentes celulares benl8f105 en el e~tendldo de un cepillado ~islo COI1 gran aumenlo. a, Clulas columna res ci liarlas. La, cilias estn bien preservadas Los ndeos IOn ovales y de tamal'lo y morfologla uniformes. b, Aglomeraciones de clulas caliciformes IG). El citoplasma est distendido por acumulacin de moco ~ los ncleos son muy e~cntricos, c, Clulas basales Ode reserva en el esputo (R), Ntense los pequeos ndeos ovoides y el citoplasma plido y escaso. La cromatina es de distribucin pareja y lisa.

275

CITOLOGIA. DEL CNCER

'If. 549.
dllll~~

Mic .....~f~ I'Iedrltia del epitftio bronqullf. RIt\I~'mief1toep;tell,,1 IXlln bronquio. fnlll' muchu uliciforme5 mUCrpo,"~ iG). En la lu~ aporecen v""in cili,,~ lq en cortes Ir,,~ver!oOS U oblicuos.

c'lulucolllm.,..,~ ciliad.o~ loe

'econocen un;iIS pocU

276

TRACTO RESPIRATORIO

FlI.550. MkrosraKaeledronlca del epltellobronqulolar. Revestimieoto epitelial del bronqurolo terminal. Las clulas nociliadas (clulas deClara) sobresalen dentro de la luz y son ms altas que las ciliadas. En el pice de las clulas no ciliadas hay moderada cantidad de grnulos densos (Gn.

277

crroLoGi.... lJl;/. CM'ct.R

fiJ. 551. MOcI'OF"fw ~r6nic c~ .... lipo U q~ ~ (",KiMZA .. por c~ l"m, .. ilbrtiotMifilo. ctI y microwl~ (0<1 .. I V . H.y u.. M"oblasto o
c~lula ~al CSpI. fd. Cflul~ endoteltal

278

TRACTO RtSPfRATORfO

ClTOLOG1A DeL CNceR

cilias y una placa terminal en el extremo ancho. La reaccin tintorial es verde azulada.p,/:verde pardusca. Las clulas columnares ciliadas degenetti y a menudo pierden sus colas subnucleares .. Ncleo. Los ncleos ovales son excntricos y las clulas bien preservadas, que exhiben apilamiento de ncleos, estn dIspuestas en paralelo y en posicin unipolar, La distribucin celular podra designarse como seudoestratificacin del epitelio con polaridad. La cromatina es de distribucin pareja y lisa, excepto por unos pocos 'cariosomas. La variacin entre los ncleos es ms de tamafto que de forma. En ocasiones se observa multinucleacin.
2) Clulas caliciformes
Citoplasl1l(l. El tipo calicifonne de clula columnar es recio y en forma de linterna. Suele ser poco tingible por el moco que contiene (fig. 548b). Da tincin positiva con la reaccin del cido perydico-Schiff con el mtodo del hierro coloidal de Hale, No hay cilias. Ncleo. A menudo es picntico y de posicin muy excn~ trica.

Citoplasma. Es ancho, finamente vacuolado y contiene partculas de polvillo fagocitadas. Por este motivo a los histiocUos alveolares muchas veces se los conoce como "clula s de polvillo ". La reaccin tintorial es verde azulada a verde pardusca. Ncleo. Es oval o reniforme, y se halla en situacin excntrica. La cromatina es fina y de distribucin pareja, salvo algunos grumos (cromocentros). La prominencia ocasional del nuclolo no se debe tomar como rasgo maligno. No es infrecuente la multinucleacin de los macffagos (fig. 558). Macrfagos'cargados de hemosiderina. En la insuficiencia cardaca pueden extravasarse eritrocitos por congestin crnica de la circulacin pulmonar y esto acarrea movilizacin de macrfagos cargados de hemosiderina, tambin llamados "clula s de la insificiencia cardIaca" . Sin embargo, estas clulas no son es~fficas de insuficiencia cardaca solamente porque tambin se ven en las hemorragias pulmonares de diversas causas. Como a menudo el cncer pulmonar produce hemorragia oculta, la presencia de macrfagos cargados de hemosiderina es uno de los criterios indirectos de malignidad.
Tlnci6n de Gomorl para demos/ror hierro. 1) Sumrjanse los portaobje tos 20 minutos en partes iguales de cido clorhdrico al 20 % Yfem.lcianuro de potasio al 10 %. Esta mezcla se debe hacer justo antes de usarla. 2) Lvese en agua destilada. 3) ~gase la coJWratincin con una so!ucin de rojo rpido nuclear constituida por O, I g de rojo rpido nuclear y 100 mi de solucin de sulfato de aluminio al5 %.4) Enjuguese en agua destilada. 5) Deshidrtese y mntese en Permounl.

clulas redondas que estn en la capa basal del epitelio bronquial corresponden a las clulas de reserva (Halper) que se describen en el capitulo sobre el tracto, genital femenino (fig. '548c). -Siendo, infrecuente que descamen clulas profundas solas en". esputo, ~sulta dificil identificarlas. Cuando. es~ri; es relativamente fcil reconocerlas si se hallan adheridas a clul8$ columnares ciliadas en los grupos celulares obtenidos m~ante raspados. Citoplasma.. El Citoplasma es escaso y slo se ve a lo largo de un lado, en tomo del ncleo. La reaccin tintorial es basflla y verde azulada con el mtodo de Papanicolaou (fig. 555). . . Ncleo. Los ncleos son pequeos y ovales , ydetamao y morfologa unifonnes. La distribucin de la cromatina es pareja.
4) Clulas epiteliales pavlmento..s. En la muestra de esputo es inevit4ble encontrar clulas del epitelio pavimentoso de la boca y la faringe, Como las clulas,pl!-vimentosas -profundas exfolian cuando hay ,alguna ulceracin o erosin en la boca y la faringe, no se las debe confundir con clulas columnares metastsicas pavimentosas ni con clulas de carcinoma espinocelular, Las clulas pavimentosas del espu~ to son similares a las del extendido vaginal. Las clulas superficiales de citoplasma ,transparente ancho y ncleo picntico oscuro o vesiculoso oval, son, pormucho, las que ms abundan en los exten~id~s de esputo. . .
~

3) Clulas prof,undas,_(clulas baaalaa). Las pequeas

Lipofagocitos. El citoplasma es abundante y finamente vacuolado por el contenido lipdico. La identificacin del Iipofagocito tiene que depender de colorantes especfficos para la grasa como Sudn III o rojo oleoso O. Resumiremos dos fonnas de lipofagocitos: 1) Lipofagocitos que fagocitan lpidos exgenos, como el aceite de-oliva de las gotas nasales y el Iipiodol que se emplea como medio de contraste en broncograffas. 2) LiPofagcicitos que fagocitan a Ipidos en_dgenos, en su mayor parte colesterol procedente del suero sanguneo o extruido de los tejidos necrticos. En consecuencia, la presencia de lipofagocitos en el esputo no slo podra sugerir neumona Iipdica, sino tambin necrobiosis de tejidos tumorales malignos o de tejidos inflamatorios. Desde el punto de vista citolgico, los Iipofagocitos de abundante citoplasma espumoso exhibirlan fagocitosis de pocas partculas de polvillo o ninguna; la fagocitosis exclusiva de Ipidos por los macrfagos se conoce como bloqueo con IpidoS (fig .. 557).

Dlfaienclas de los rasgos eHolglcoa eJ:rtre el esputo y loa raspadoS bronquiales

5) Macrfagos. Los macrfagos son los llamados histiocitos ruveolares o clulas de polvillo alveolares, y representan el sistema reticuloendotelial del pulmn. Estos fagocitos se' encargan,de limpiar las vas areas (fig. 547a). La presencia de estas clulas en el esputo significa que la muestr.a of~ material suficiente parl!- el estudio citolgico. En otras palabras, ,una muestra que slo con~iene clulas pavimentosas y ningl1n histiocito, no sirve para realizar el examen.

Las clulas columnares sometidas a raspados mecnicos como curetl\ie, cepillado e'hisopado, pueden aparecer agrupadas. El citoplasma se preserva bien y conserva sus cilias en el ancho borde celular. Los ncleos son un poco ms grandes en los extendidos de los raspados que- en los de esputo; adems, la tramade cromatina es finamente granular o reticular y los confornos nuclares son lisos. Los elementos celulares suelen ser simples y consisten en clulas columnares ciliadas, clulas caliciformes y algunas clulas fagocitarias alveolares. A menudo hay abundantes eritrocitos como

280

TIM(70 RI::Sf'lIlA TORIO

CfoIuI. col um"..ft cil~ y celul .., ul ... iOfTnH bim plTW"n.tdu el ~lIiMdido Or un ,~ bronqui .. l. Se d"hnllUl'n b,en 1 .. coh~\ ~ Id' pl~c ... I""m,odla lo. oudeo'> )(In d.' morfologfd "n '(lIM'" y po!ot'l"fl (rom.l.m ... . , n~ mente w~nu l ,,,,.', Vd.: d .. m bu(," l"'fCI~ ldl ctl"I." cdloc ,f"nne< t>cnc" Id t","\~ de lonle,na,. cun un('topl,m. d'" hovd~lO. ~ mlt Iro-"luJ~rn ,II.,'"IJ.t",1
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ClTOLOCIA DEL CA.NCER

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consecuenc ia del raspado directo de la membrana mucosa. Las alterac iones histolgicas in siru se renejan en los extendidos de los raspados con un cambio de las proporciones de elementos celulares y de su morfologa . La melaplasia de clulas caliciformes se manifiesta con una poblacin de numerosas clulas caliciformes y la metaplasia pavimentosa se ejemplifica por una alteracin de las clulas columnares. que se aglo meran en lminas que simulan cl ulas parabasales. En cambio . los componentes no celulares del esputo revisten utilidad diagnstica porque son consecuencia de alterac iones patolgicas de las vas areas: se considera que las espirales de Curschmann provienen de secreciones espesadas de los bronquolos y la presenc i3 de lipofagocitos se atribuyc 3 la neumonitis lipdica. Las masas proteinceas amorfas ocurren porproteinosis alveolar. Las clulas columnares del esputo estn dispersas en forma individual y estn ms o menos degeneradas. Las cilias suelen ser poco ntidas o faltar. Los ncleos aparecen ms pequeos y su trama de cromat ina es ms spera o picntica . Los elementos celulares son variables por la contaminacin con saliva y secreciones nasofarngeas: puede ser que haya gr.m cantidad de clulas pavimentosas superficiales e intemledias.junto con histiocilOS alveolares y algunas clulas columnarel> altas provenientes de la cavidad nasal.
7.

ma es escaso y c ianfilo, y slo existe justo alrededor del ncleo. Las c lulas bien preservadas pueden exhibir un citoplasma cuboide con ncleos un tanto excntricos. Si ju nto a las clulas ciliadas hay aglomeracin de estas clulas. es fci l identificarlas como clulas basales hiperplsicas.

Clula, metap"slcas pavlmentoaas

La metaplasia pavimentosa del epitelio bronquial es frecue nte en diversos estados patolgicos.") como neumonitis en vfas de organizacin, infarto. bronquiectasia. absceso en vas de curacin. tuberculosis. tabaquismo n1enso. enfisema y carcinoma. Lindberg (1935) no slo observ melaplasia prccancerOSa -estado patolgico que puede preceder a la cancerizacin- en la membrana mucosa adyacente al carcinoma. sino tambin en bronquios distantes. La metaplasia pavimentosa anormal que se conoce como melaplasia precancerosa o metaplasia atpica (displasia), exhibe distorsin de la distribucin celular y variaciones de tamao de los ncleos. La denominacin de melaplasia precancerosa surgi de la frccuenci3 mucho m3yor de metaplasia atpica en los casos de cncer. en particular de los tipos histolgicos pavi mentosoe indiferenciado. que en los casos testigos ..... ,JO ,,. Saccomanno y col. '" corroboraron esta teora en un estudio a largo plazo con muestras de esputo de mineros de uranio que adquirieron carci noma de pulmn: la atipia de las clulas metaplsicas pavimenlosas tomsc cada vez ms pronunci ada hasta el momento en que se declar la neoplasia maligna clnica . A medida que la metaplasia regular avanza, puede madurar al tipo dc clula metaplsica espll1ocC"lular. Sin cmbargo, la mayora de las alteraciones mctaplsicas dcltr.lcto respiratorio penenecen a la etapa de transicin (fig . 568) . Es difcil identificar cl ulas metaplsicas madur.l.s en un esputo que viene mezclado con saliva y secreciones nasorarngeas. Koss" Seala que es imposible hacer la identificacin citolgic'a de las c lulas metaplsicas, salvo en detemlinados casos en que las clulas problemticas aparecen aSOCiadas con

Alteraclone. cltolglca. epltellale. benigna. C6lula. ba.. ~. hlperpl.lca.

La hiperplasia basoce lular' se caracteriza por proliferacin de las cl ulas basales subcolumnares (fig. 56 1). Debajo de las cl ulas columnares se reconocen estratos mltiples de clulas pequeas. Los ncleos son redondos a ovales y de morfologa bastante uniforme. La v3riacin del tamao nuclear es escasa a moderada. La cantidad de cromatina est un poco aumentada y es un tanto granular pero de distribucin pareja . con excepci n de unos pocos cariosomas. El ci toplas-

282

TRACTO RESPIRA TORIO

Cuadro 58. Cambios cj tolgicos en la metaplasia pavimentosa

Histologa Citalogra Melaplasiu ugulur M elap/asa ",madura Mnaplwia madura Mcwplu$JU U/pica Mcmplmw U/iplc/J !el'i' M i'taplctsw a/ipa. COl1sldfrahlr

Distribudn Forma Cantidad Tinc ln Densidad Fonna Tamao Cromatina

Clulas en lminas Esfrica Modefllda RaSt'lfila o ela nma

Fino y borroso Polidrica Abundante Cianma y acldfila Distintiva

Citoplasma

Clulas en lrrunas )' a Predumlnan las solitana, vcre, solitaria> Poligonal lmgular M o<krad~ Moderada ACldma ACldfila naranptrfilal con rcfnngcflcia D..,lintlva Engrosado Pohgonak'S Vanablcs Algo agrdnd ados M uy agrandad", FinJlnlt:ntc granular ) Ctmdcnsacln spera O pICOO' muy auruentada en mayor cantidad

Nilcleos

Redondos a ovale, Umfomle Fina y pulverulenta

>1,.

fiS.56 1. Hipe.pI.Ji. Nsocelul in .. tipi . l~ eMpd ,nicoal de la melaplas,a emp,eza con proli",acooo de l~, c{>lul ~ , bd...,l", mult'potem", Ic{>lul ~, de .ese, _al. Qut' ~n nucleos OVOldt.-S y .-;c.", { ltOpla,ma tRHI. lItO'> nudt"O' son de tamaoo y moriologra ur"/o,,,lt'> y l">1.\n di.,"bu,do<, Con ".e"lamlad En la 'tUperf;CI<' pe",S!<,n la, {lula, eolumnJle> c,l,ada, 1 0.

fiS. 561. H il:~.pb.i, Nsocelul" con .. tipi~ . l.' prol,le'J' ,n de l. s ,jl lul~, o de 'eserva ,.. acompaa <k v~"a,1O/"If.'"5 <k tamao de lIT'; noclfooo; {(Iecha~1 y de d,w>r1n de la pol all dad
ba~~I~

fil. 563. Consider. ble lIiperplHi. de ctul~s u lidlDf'1TleO ~ de c~ul N ;I let del epitelio bronqui .. t de un S n fum.Klot. [1 ep,tel,o citi~do de t~ mocosa lIa sodo 'et'mplaudo en sran med ida pOI {~Iul~~ c~licfOlmes y,.. aSOC,a cun moderada h,perpla,,~ basoc<,lula,. fI aumenlO de las c{>lulas cahc,fo.~ OUe'> ",pedl,eo. pe.o ,.. ve con f/e'Cu"nc,~ en los Krandes um~dor~-s

fil. 564. Hiprrpl"". NSOCelut~. en el cepi ll. do bronqui~f de un , n fumot doro hta ~.an aglome'acln de nudeos 'edondos unoforrnoes con unA lIa",", <1oe cronMtllTa suave ,nd,ca k;pe ,plas,~ de clulas ha...,I",. No ka~ variacIn de la forma v tamal'lo de los ntkleos_ '" la dereclla SO;' ven c{>lul~, Clhada,

283

CITOLOGIA DEL CNCf:R

lOp a

e
fill' 565. Hldolosfa de la metaplasla pavimentosa y su dtolosfa I!lCfoIiativa. iI y b, Estas clulas melaplsicas del esputo se habrlan descamado de la superficie paraqueratsica del epitelio metaplsico (f/e<:has A y A' en d). La cantidad de citoplasma es moderada, su forma es poligonal y su lincin naranjfila. Los espacios intercelulares en hendiduras sugieren puelltes intercelulares en el epitelio pavimelltoso. La picnosis de los n~deos significarla que se descamaroll de la superficie epitelial paraqueratsica. c, Clulas metapl~sicasde esputo que provemlrlandel epiteliometaplsico (lecha Ben rIJ. El citoplasma est ensanchado y es cianfilo. La tilla trama de cromatina bien distribuida est bien pl"eservada. Apenas se diferencian de las clulas Illtermedias normales delivadas de la boca, a menos que la muestra se obtenlla directamelltedel brollquio. d, Histologla de una melaplasia pavimenlo>a Ifpicaque muestra el desarrollorle puentes intercelulares y cierta paraqueratosis. e, Clulas metapl~sicas ell el extendido de un raspado bronquial. Los rasgos dtolgicos ~nerales son casi los mismos que los descriptos antes, peroel detalle nucleares ms nltido en el extendido de los raspados que en el del esputo. Ntese la cromatina finamente granular y de distribucin pareja.

284

TRACTO RESPIRATORIO

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fi. 566.
eX~lda

.\o\etap.Ja~l" p;lv'",",'O'W

de I'po Ir.n~c~1 muy

Como las (jilul~ colum",,~ c ih~s leo ,odavI. Pl'fmallKnl apl,c.Mlas en l. SuperfICie de las cjilulas
meu.pI~s,cas

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pre!r~Mlcional

(MQ, t"SIO Ilmb..!fl loe podrfa denominar epitecomo pre<:u,j.Of de 1" ",euplas,a Ira"ii.

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,
I

fis. S",. Tipo lranS'<;lon;ol de melapias;" p.l~,mentoS.1 IM<..) bordeado po< (jiluln cihadas (olumna= I\O<malt... Ica. El I'ptteho mt:'lapl~.j<;o ~tl CQflstolU'do pof VarIO!. ~tfalO'> de ctilul;u pOl'gona"".

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568. Melapla,i. p;lvu"enIO'W translcOOflal v,,'a Con ". ',01 aumento . Se c"r~'e,iu por <anuncIada prolifera_

r I<'n de (j' lu las o. o,dL-s con no;aloQ c "opI.~" clulas 'I"'",,:,ale. ,,'" planas y . ,n ( ,lid! la d,f""enoci;acO/1 O ma_

l".

u.,x ,6n

lulas ''''1)1I\0\.0I1 no es complt'la

l85

CITOLOGIA DEL CNCER

clulas columnares bronquiales , pero es raro que ocUlTa esto. Como las alteraciones metaplsicas son histolgicamente eXlensas, no cabe duda de que algunas de estas clulas metaplsicas se pueden expectorar altoscr. Se puede determinar metaplasia pavimentosa del bronquio cuando encontramos un extendido de un esputo expectorado de la profundidad, que contiene constituyentes celu lares como grupos de clulas metaplsicas y clulas columnares, que pueden ser ciliadas o calicifonnes , en cantidades razonablemente grandes . En cambio. los extendidos de los raspados bronquiales exhiben los rasgos citolgicos confinnatorios de las clulas metaplsicas pavimentosas (fig. 565) . Citologa . El citoplasma es escaso y polidrico. cbico o rectangu lar. El borde celular es borroso. La reaccin tinlorial es entre cianfila y naranj fila . Las clulas metaplsicas

vistas en grupos exhiben un aspecto caracterfstico en empedrado. Los ncleos son ovales y de tamao bastante unifonne, y poseen una cromatina finamente granular. Como a menudo las clulas melaplsicas del esputo han degenerado. los ncleos son picnticos y de intenso color azul. como si fuesen pintados (fig . 565a). La metaplasia pavimentosa atpica se suele clasificar en dos o tres grados. leve y considerable. o bicn levc. moderada y considerable . In La metaplasia atpica se acompafia de agrandamienlo nuclear. anisocariosis e hipercromatosis de los ncleos. junto con intensa naranjofilia del c itoplasma: los grados de disqueratosis del citoplasma. junto con refringencia y atipia nuclear asociada con relacin N/C aumentada. llegan a un punto en que se puede diferenciar entre metaplasia precancerosa y carcinoma in silu (vase p. 321) . En el esputo. las clulas metaplsicas disqueratsicas con atipia tienden a exfoliarse en fonna individual y no en lminas . Las "clulas Pap" son pequeas y elpticas. de ncleos picnticos y c itoplasma eosiOfilo. m Papanicolaou denomin as a un tipo celular observado en una muestra de esputo que l mismo expector cuando sufrfa una infeccin respiratoria aguda . Las clulas Pap suelen ser clulas profundas picnticas con un proceso metaplsico (fig. 571 ). Clulas hlperplislc. . bronquiales y bronqulolares aUpicas
La hiperplasia atfpica de las clulas epiteliales bronquiales y bronquiolares no es un rasgo especfico. pero se ve a menudo en el carcinoma broncgeno. '" lO ,. :10. ... 100. 14.1 Este tnnino equivale a la discariosis que se suele mencionar en cilopatologfa del cuello uterino . La histologfa de la hiperplasia atpica del epitelio bronquial se caracteriza por una proliferacin de clulas bronquiales dispuestas en fonna irregular. como en la micropapilomatosis (figs. 575 y 576). Ycon moderada variacin en el lamafio de los ncleos . En el preparado citolg ico. las clulas epiteliales aparecen agrupa-

fll- S6'. C~ul," metlpU~.u p.lY;IMf\IOf.H ~ el etpUlo. C.mbIo me'I~pUSI(O .t'gul. , ,n.:ip ienle , con P'!Qul'fy CiOnl,rlad denloplilyn,) lillM'l.pI;,i. !Uv,rt'II'n ~ w d,u,n~ por 1I el c,topI ....... den!oocnn c_ poI,l'd..c~ ,Ift'gUy rfl, 1) til morloIog,) nuc:1e., un,for ....... unq\Wt~'~e V."KIIlM IiIm.lflo. v J I liI d,sl"btJc,On rn emped ..oo

......'..,
286

fi. S70 . Ctlut.t metlpl.bic., p.lY;IMf\I_ M el npulo. C."lbto lIll"IiOpI~'ICO rtfIul m. du'O. con W.n (;n" ddd de c,topld""" PuntO!. d,fl."l'fI("'1es 11( 110pliI!onY pohd"cotlenw. 1) K,dofoh. foul ~ J I nUc~ un,forme!' <1>_101 rn

f;s. S7 1. CtlutM ,~~ ~ esputo. NlM:~ p~nI,c..., (on CI,opI~r.m.l ~ '''uj, lo en un (,)so de bronqu,u~ proIong.ad.

TRACTO RESPIRATORIO

Fi. S7:t.

Crom~II n.," ~o

8' ue1O.

L~

Ctlulolt ~oIt pivimentOSilS con c ontider.IIo, .Iipi,o y dioque..'Mif; .... el epulo de un srM fu....do< . los rn;.clo:ool; 50fI 8'~~ Yconlle'Ol!f1 m.h de d,w,bu(:1n p.lIreia y fin. l. relacIn NIC l'K)~t~ muy .lter;,U "mPdoda que la me1.pla~,. m.M!u . el c,tOPla,ma '>I! 10m. m~, .bundanTe y m~~ policromasi a de la reaccin ,,"'Of,.1 depende del gr.ldo de diSqut'f.tos,

a
f ... S71. Com.ideo".IIo, .tipi.l (d~l ~ de c.rc:inom.o in ~'u d ftpItodeunsr_lu .......... t .. peQut'1\.I'ctlul. . .'pou'cone!oC.soc.topl.'>Ill. provienen de la c"pi profunda (.. , y I"s poIlmrflCndec' IOpI~t.m~ pOI,td.ICO )foYle'OI!f1 de l. Up.lI ,upel'f.co.1 del epill!lio d"pI~,lCo lb!. Puntos d.ferl'flC .. I~, 11Aunque todavl. pers,ste l. fO<m. colu mn.,,t del cuopl.m., ~ .bundant.. citOPl asrTQ poh4!d.lCo "gn,r .:. mf'I.pI,,. p;lV'lTII!fIl~ 2) l. rinctn co. J>6t,I. ~I.d eflela una f'toIp;I u. m.c.onal de l. fllf'1.plasi. p.;!v;menIOSil JI L. hjpercromas,~ y Id v. "acin de lamao'lQ de lo!; nocleas loe ren a cons,de.able HIPO' SUl!l"l lv, de carcinoma in 111"

....

,er...

fil. 574 . Histo!usla de ....,ipi. pronunei.da (displ ..i.) .... un .<ln u....do<. Nle<.e l. con"det.b l.. celularoddd con ~d>da de las c,loas y de l. d,~j..:tOn ",pfTflCi.1. t. capa celul profunda ... h.be muc:ho h,percromahSnlO. poI,morfi'olYlO \ d,~"buctOn 1tft"\W1.,

287

TRACTO RESPIRATORIO

' 41

fi,o 577.

AI~<~{in

el!'

{~ Iul~j {olumn.~

l>iP!"plio, iu. cOI!

_I .pl~, i.

incipiente .Lm nucl"(",,,'I~n un POCo~~, ~ndJcro.. l' "'" l>'Il{',n"n'~r'cO'> _ :>o'fo ~u "ama de {,om.r ,n~ ('< blanda la d,W,boon ~n ",mn<'drado \'IV""Cd .1t1"J06n
me,ar>IJI,cd ,ne ,,,,,,n,p

f il. 578. Aslomencin d<o cflu lo. column.~ hip"rplio.iu. ufoli ..... M un p.ocienl .. q.... I;"M nrumonil. cr6nk. M vi .. dO' ~niucion. hu 8,a" hal. celo la r cOn,,u,d. por {tllo las 1>'p!'rcrom~'IC.' puc'dc confund"", Con adenocar. c"'>Dma Se la, dl'nom ,na clulas a'm~l,cas p<>fQue mOCha, ,ecn lu UJ)('C1O<dn 10'0 JsmM lc"" lO'o nocleos .... I~n SOOl'rpu .....!O!., OI'ro SOn de ldmdo'K.l , iorma pdrI'IO\. ld plica !ermlnal se 'econocl' mod,focanoo el tOCO

--

column'rri hiP'!'<p!;hiu, Con lilrr Iipi . [ 1 de 10'> mi<:ll'()'l con ,." .t,n de 'amao) 1<1' nuclo1 0'0 prom",em"" ~ debo>n h lPl'rpl.". benon. LOI rd')tOI ~.,.C'e ""'COI de tJt,n l!lnodad ,,: m 1", bord ..... nuele. ,.... 1,,,,,, deheado, l' l., rf(')mdr,n J~ ~'dnul ... ", ,n., rlvo'een.-,., cnn na",nl" de .K"d lna
.~r.ndam'en'o

Fil. 579.

C~lul.,

Fil. 580. Ct lul.. columrwrri mullinudr.do. con ..... '.pl.,i. p.Io~i_ me nlO!.O en 0'1 Hpulo d<o un 1W{~nlr Con nrumonili, crnic. en vi. , d<o OI'lIO niu c in , La d"n, ~lome'dC<n dt "ud"", h,pe'Ctom;i!>co> , l. dlte'ac,n meld"I ~;'Cd Po" ,,,,,,nIOY .,.., p,,-"Idn pd'. han , on d, a~~"co errneo de mdI IHn,d.>d f'unlVl d"e',,"'-,ale~ 1I fI hecho deQut' Id aglome,.cu)nde IIY.! nucl~ ;610 ~1.leI,... J 'OIJoe'I.oo;'CIfl"'" demo~..,I,. moduoc.""" el (oco 21la (am ,ddd de Oom."".1 dp.ort'<:e aomenldda , Pl'ro ..... homog~nea J I El conromocoloplaWl.lloCO nl1>o ",el'{d". Id "Idea lerm l"al

289

CITOLOGA DHL CNER

"1

Figs. 381 Y 581. Proliferacin bronquiolar alfpica y su citologfa. Fig. 581. a y b, Bronquio ,evestido de f>pitelio columnar ciliada seudoewatificado In) y conductos alveolare\ can fucos de clulas cuboides hiperplsicas IHO. Dentro de los espaciol alveolares hay fagocitos alveolares (DO. e, Aglomeracin slrda de c~lula\ cuboides hlperplMlcas (He) en el epitelio de revestimiento del bronQuIolo. d. Grupo de clulas bronquio lares hiperplsicas en el e,puto. No se 'econocen dlio'. Nten,e la ouscncia de (.omotina gruesa y ~I aspecto de v,d"o esmerilado de los n~cleos; estos rasgos ,on suficiente, para confirmar su benignidad. fig. 581. d. Proliferacin atfpica focal del bronquiolo terminal. Es muy probable qlle se trate df> un 'tumo,"CiIlo b, Gran aglomeracin de pequea, flulas hipercromticas que se parecen mucho a las linlodes, excepto por la densa aglomeracin celular y la indentacin "regular de los borde, nucleares.

290

TRACTO RESPIRATORIO

rio, carcinoma metastslco, infecCIn bacterian:! y bronquiectasias'" (cuadro 59). Tambin debemos sealar que la ciliocilOflOria es mucho ms frecuente en el esputo que en los raspados o lavados bronquiales (cuadro 60). Las observaciones citolgicas comparativas limitadas al cncer curable, exhiben una incidencia distinta de ciliocitoftoria en el esputo y en los raspados bronquiales . Esto corroborara la presuncin de que la ciliocitoftoria se debe a degeneracin de las clulas del epitelio bronquial. Existen las siguientes alleraciones celulares representativas, entre las cuales se reconocen fonnas de transicin: 1) Plcnosls 'f csrlorrexls. Las cromatinas se condensan como un material compacto y densamente tingible (picnosis) o se aglomeran como unos grnulos gruesos en el borde nuclear (cariorrcxis). La membrana nuclear se desintegra y desaparece. 2) Inclusiones oosln611las. Una porcin subnuclear del citoplasma a modo de cola. desaparece. En ocasiones el citoplasma degenerado contiene cuerpos de inclusin eosinfilos positivos al cido perydico-Schiff. Cuadro 59. Incidencia de ciliocitoftoria (CCF) en mop:!tas
la~

3) Formacl6n de penachos. Los manOJOS de ellias brotan de una orla estrecha de citoplasma degenerado y parecen penachos. El citoplasma remanente consiste en la porcin proximal anucleada que se fonna como consecuencia del proceso de pinzamiento. Multlnucleacl6n Masugi y Minami (1938)"' descubrieron muHinucleacin del epitelio bronquial en el sarampin. Se piensa que la binucleacin y muHinucleacin ocurrira como fenmeno reactivo en enfennedades como tuberculosis. bronquiectasias, neumona. carcinoma y tambin en la irradiacin.' En lo tocante a la entidad de la multinucleacin. se considera ms probable que sea una fusin de clulas y no una divisin mittica activada o una duplicacin amittica de los ncleos. La mult inucleacin del epitel io columnar scudoestratificado est en el estrato superficial, donde no suele haber actividad mittica. Dos o tres ncleos se disponen a lo largo dcl eje mayor de las clulas. son redondos u ovales. de morfologa bastante unifonnc. y aparecen bordcado.~ por mcmbranas lisas y ntidas. La cromatina es fina y de distribucin pareja. En ocasiones estos ncleos mltiples no se distinguen a causa de la picnosis. Parece que la multinucleacin se debera a un proceso degenerativo. Cuadro 6U. Comparacin entre cllologa del e~pulO) de- lo, ra~pado-" bronquiale~ en ca~o~ de dncl'r curahle ~olamcnte
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fi!!.58-4. Ciliocitoftori. dr un. cflul4 columll.l' dl~d.1. [1 C<,O\>ld$ma eonhene inclu$;or>e$ muy "",in/llas SE- hJn perdIdo I~, e,IIdS ~ I~s (fOmdlma, ~t.ln condem.:ld~11.'f1 el bo,de! nucleM Tlncin de rap,m,eolaou

29/

CITOL()GI" DL CASCI. R

Pigmentacin

En ocasiones las clulas columnares ciliada~ contienen unos grnulos pardos amarillentos en la porcin supranuclear del citoplasma. La sustancia de estos grnulos difiere de la hemosiderina y de la melanina por su citDqumica y es probable que se trate de una lipofucsina que tambin se conoce como pigmento de desecho. El pigmento no se di~ suelve e n cidos. lcalis ni en diversos disolventes para pidos. pero toma la fucsina bsica. el azul de metilcno. el sulfato de azul Nilo y diversos colorantes para lpidos. Tam bin da reaccin positiva con PAS y negatIva para hierro. Con los mtodos de Schmorl '" y de Mallory" se demuestra el pigmento. pero su especificidad no es absoluta porque la lipofucsi na no es una sustancia pura . Estos grnulos se rela cionaran con una perturbacin del metabolismo de los lpidos y protenas. En cuanto a su origen. podran ~er mezclas

de lpidos lnsaturados. lipoprotenas y algunos carbohidratos. Aunque no se ha elucidado si los pIgmentos del epitelio bronquial son patgenos. son notonos en personas de avanzada edad que tienen carcinoma bronegeno y despus de la radioterapia
Alteraciones epiteliales en las Infecciones vi rale s

,..,

fil. ses . Alte... ciOn ~tfli .1 bronqui.1 MI. inff(:llGn Mr~tin .l(, n",-k"" ",n l"aAl~ v t'f'nf'n "n dSp.-ctOf'n ~,d"OfYTll"lado W~"d ~ nlJ( I.~

La traqueobronquitis herpir/ca no es rara en nios y en adultos con deficiencias inmun llanas . En ocasiones los pacientes debilitados por caremoma avanzado adqUIeren compromiso herptico en otras vsceras ." 'lO Es necesario diferenciar a las clulas epiteliales eolumnares agmndadas por infeccin herptica simple. re<pecto de las cl ulas malignas . Tambin hay que prestar atencin a otros rasgos distinlivos. como inclusiones intranucleares eosi nfilas. multinuclcacin y aspecto en vidrio esmerilado . La mayora de los caso!> de neumoniu scitomegafovirosica fetal en laclantes se debe a infeccin intr,Jllterina. El adulto en tratamIento mmunosupresivo tambIn sufre infeccione!> oportunistas por citomegalovlnls_ Puede ocurrir asociacin con neumona por Pnl'umocystis carmii y OIm.. infecciones oportunistas. como micosis s i slm ica~ Los ncleos de las clulas epiteliales bronquiolares y bronquiales afeCladas se agrandan cuatro a seis veces y contIenen inclusiones intranucleares anfleras con halos. El cuerpo de inclusin consiste en unos grnulos aglomerados a modo de m6rula~ al principiO. que despus se convierten en un gran cuerpo condensa. do , Tambin se fomlan una~ mclu!.iones citoplasmt~ca!> mtensamente positivas al PAS o En la Infeccin por adl'noltrus la fomacln de mclusione~ Intranucleares difiere un poco segn elll po de VIruS: los tipos l . 2. 5 Y 6. que producen infcccin leve de las vas areas supenores. pueden originar primero una Inclusin pequea. que da reaccin acidli la. y despus una gran Incl usin basfila cancelada con el borde nuclear por medio de rienda.!. de cromatina . El tipo 3 o 4. que a vece~ ongma mflamacin aguda del tracto respiratorio inferior. produce varios c uerpo~ de inclusin dispersos que son basfi los.

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Fil S86. Inleoccin ~ c~lul.uf1)iteliJIes columnJf'ft pof ciIOll1f'lollo~i"'i. Laic('lllld\ JI",lad !'<t~n a~'dAlI.,dd' ~ lomdn l"p,tel,~If'l, flO 'njl'( tdda~ [1 n.:o<;:!eo agtand~, qul'lont~'ftC "'dul,...... nl......, j ()I.('u '. ,odeMla jp un halo, "''''''''la Id

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191

TRACTO RESPIRATORlO

9. AHeraclone8 de los hlstlocltos

Los diversos tipos de sustancias fagocitadas por los ma~ cffagos pueden sugerir el estado patolgico del tracto respi~ ratorio. Un ejemplo es la llamada "clula de la insuficiencia cardaca", que es un macffago cargado de hemosiderina que se ve en la cardiopata congestiva crnica.
Llpofagocltos

los tejidos cancerosos en la respuesta favorable a la radiacin. Prstese atencin al material fagocitado por las clulas gigantes multinucleadas, que puede consistir en sustancias inorgnicas o en microorganismos. Los microorganismos importantes qu originan neumonitis son Paracoccidioides
brasiliensis, Blastomyces dermatitidis, Cryptococcus neoformaris, Histoplaim<l capsulatum, etc. La blastomicosis se

En la neumona lipdica se expectora gran cantidad de macffagos cargados de lpidos (fig. 557), pero no son especificas de esta neumona; la produccin de los Iipofago~ citos se debe al proceso inflamatorio inespecifico y a la necrobiosis de los tejidos, haya malignidad o no.
Macrfagos cargados de hemoslderlna

Los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva y los trabajadores industriales expuestos a polvillos de xido de hierro, expectoran macrfagos cargados: de hemosiderina, consistente en unos pigmentos granulares parduscos. Este pigmento es positivo para el azul de Prusia, muchas veces da la reaccin del PAS y se distingue con facilidad de la Iipofucsina, que es sudanfila.
Macrfagos cargados de melanina

debe tener muy en cuenta cuando en las regiones endmicas aparecen muchas clulas gigantes multinucleadas en el esputo. La citologa se caracteriza por un citoplasma abundante, espumoso y mal definido, Muchas veces las clulas contienen leucocitos o detritos celulares ingeridos. Los ncleos son ovales o un tanto elongados y de contorno renifonne. El borde nuclear es delicado perp ntido. Las cromatinas son finamente granulares o reticulares. Cada ncleo suele' tener ,un solo nuclolo. La diferenciacin entre las clulas gigantes histiocitarias y las clulas gigantes epiteliales se basa en particular en los rasgos citoplasmticos. Las clulas gigantes epiteliales poseen un borde celular ntido, a menudo con una placa tenninal en el borde ancho y una reaccin tintorial densa en el citoplasma. En el tipo epitelial no se observa fagocitosis.
Clulas epltelloldes y clulas gigantes de Langhans

A veces se observan melanfagos en casos de compromiso RriJllario o secundario del pulmn por un melanoma. Aunque no haya clulas melanomatosas, la presencia d.e melanfagos es'sospechosa de un melanoma maligno del tra,cto respiratorio. Es importante distinguir entre los melanfagos y las clulas melanomatosas neoplsicas. Se dijo que este raro tumor primario se fonna en los bronquios grandes Como un tumor polipoide de color pardusco oscuro. m.l)l Para las clu~ las pigmentadas esde uso prctico la tcnica del blanqueado, mientras que la reaccin Dopa pennite identificar al melanoma amelnico. Las clulas melanomatosas son de forma variable. pues varan de poligonales a fusiformes, y poseen unos grandes nuclolos en gotitas. El pigmento melnico debe confmnarse con la impregnacin argntica de Fontana y con el mtodo del blanqueamiento.
Macrfagos cargados de pigmento biliar

'En raros casos de carcinoma hepatocelular metastsico que elabora pigmento biliar, pueden verse macffagos que han fagocitado un pigmento biliar que se reconoce como unas gotitas amarillas verdosas. El pigmento biliar se demuestra con la reaccin' de Gmelin.
c.lulas gigantes multlnuclead8s

En citologa pulmonar se ven dos tipos de histiocitos multinucleares. El tipo de Langhans exhibe el mismo rasgo nuclear que la clula epitelioide que describimos ms abajo. Las chilas gigantes por cuerpo extrao aparecen en la vecindad de los subproductos metablicos y de los cuerpos extrafos, Un buen ejemplo es'el de los histiocitos mltinucleados que se ven muchas veces en tomo de los focos necfticos de

Las clulas epitelioides no se suelen expectorar espontneamente pero se reconocen en los aspirados de las punciones con aguja y en los cepillados bronquiales. Se trata de macffagos trasformados que se caracterizan por tener unos ncleos elpticos un tanto curvos, con una red de cromatina vesiculosa plida y una membrana nuclear delicada. Las clulas gigantes de Langhans multinucleadas tienen sus ncleos en la periferia, dispuestos en un semicrculo. Los rasgos nucleares son idnticos a los de las clulas epitelioides. Debemos tener en cuenta la formacin de diversos granulomas de clulas epitelioides en estados como tubereulosis, sarcoidosis y beriliosis, para poder hacer su interpretacin patolgica. La reaccin sarcoide raras veces se asocia con neoplasia maligna, pero puede ocurrir. La necrosis caseosa de la tuberculosis se caracteriza por una mezcla de detritos necfticos con escasa reaccin de clulas inflamatorias. Los cuerpos asteroides tpicos y los cuerpo~ de Schau~ mann sugieren sarcoidosis, pero son raros, incluso en histologa. Una comunicacin reciente de Aisner y col. 1 sobre citologa del esputo en pacientes con sarcoidosis menciona rasgos citolgicos significativos en 6 de 16 pacientes, los cuals se resumen a continuacin: 1) clulas epitelioides con uno o con muchos ncleos, 2) fondo claro con, poco moco e inflamacin y, en raros casos, 3) cuerpo de Schaumann y cuerpo asteroide en clulas gigantes. En nuestra experiencia con estudios histolgicos de biopsias broncoscpicas obtenidas con'tr6car, 16 de 39 casos (41%) con manifestaciones clnicas de sarcoidosis exhibieron un granuloma de clulas epitelioides caracterstico junto con un manto de infiltrcin Iinfocitaria en la mUCQsa bronquial; el extendido del raspado broncoscpico que se caracteriza por clulas epitelioides y linfocitos Junto con un fondo claro, abona a favor de la sarcoidosis,

293

ClTOLOGIA IJtL C,o.ACt.R

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fil. 51 7. O lul ... rpil~ioidfoI e-n "" .p; ,~ ~ p""d()II. II .,p".do o... y .... PUn<:'II !rdll'l(ul.int>~ fon JMUI~ ck> ,. In,II pulmonJ, qu.- OtodlXi. UII. wmbt. llOdul~, .... IJ\ '.d'O,IIJII., ('\tl. much.l,e~lula~el.l,rt'ho,ck->dt nuel.,.,., t'lonu do<. , (u ... os Su uamJ MuomJ',II. 1"1 hlJndd losboldt." (dul n !oOf\O\oCu'~ ~\ 1"1'0 \e con '~"I~ ""... ,OI,(~ .UI\'I',e CJw,ll(oI(o()n rul!o>r(ul .....

f;1- SU. Olul.u rpit~ioide leidos (011 el Iftttodo de Shor. en cepilt.tdo!. bronql>i.'"de UIWI mujefde41.ot quelml.IiIlI~U. hm.. bil. ter.I , Los
nIXloos son t'lon~ " ... n porO(UfVOS. v e.h,ben (fom.III1.~ I,,,,,~ l.ocu"en. el. ck> dlul., ep< lel,o'r;k., l'O l. p<ofund,d.Mj o... l. membr.n. mIXos.o ~ ,. de nec'~I~ '>00 "'!I"\I".~ dio \'o'COIdo'>,) [\10 feql>te~ ufU '"V~'JI<I CIn ch,"u d'dltOO'>tl(.' \,l'COO.x...;.

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10.

Elementos no celulares

Esplre les de Curschmann

Los paclenles que sufren tra ... tomo ... bronqUIales crnicos. en particular con obSlruccin bronquialmcomplela y considerable producc in de moco. pueden expt(:torar unos moldes bronquiolares de moco espeso que se deno mman espirales de Curschmann. Se lrata de una estructura arrollada constituida por un eje que toma Intensamente la hematoxi lina )' por un manto mucoso o vama semllraslcida ESlo ltimo es francamente poSitiVO para la reaccin con Cido perydico-5chlffy lambln a la tmcin con azul alciano. Recurdese que la expectoracin de espIrales de Curschmann es fre<:uente en e l carctnoma broncgeno por obstruccin mcompleta de los bronquios y bronquiolos afectados.
Sustancia tlbrolde

bronquiales supurados como bronqUItis. bronqUlccwias y absceso pulmonar. Son ms frecuente s en el espulo puru len10 que en el mucoso o ~eroso. Las eSlrUctura~ toman intensamenle la hematoxIlina y son positivas para la reaccin de Feulgen. Suelen orientarse t::n la misma direccin en que se hizo el extendido y exhiben unas protrusiones nudosas correspondientes a los ncleos de leucocitos polimorfonuc1eares. No cabe duda de que estos elementos derivan de la nucleoprotena de 1cucocilos polimorfonueleares degenerados.
Concreciones de calcio

lo~

No es raro encontrar unas eSlructurd'i parecidas a fibras en cX lendidos de e"pulo de paciemes que tienen lraSlomos

Es raro encontrar concreciones calcreas en el esputo. En los aspirados con agUja y en los cepillados bronquiales pueden aparecer unas concreciones calcificadas conslituidas por estructuras lami n lllare~ basfilas (fig . 592 ). El centro de estos elementos suele teirse ms que la periferia. Los estados que pueden fomar concreciones calcreas son adenocarc moma papilfero. tuberculosis y mlcrolll19sis alveolar. EsIO ltimo es un eSlado raro que fue descnlo por lIarbltz" en

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';IJ. SI9. bpi 1H de CunchfNIM "" el "pulO. Ma ....n dio moco 'f'lOf(,dd' ell
m'f.l. con un t'l~ ."olladt"lu.-'lom.1 'nlln ..... nvonlt' l..... m.,o,,',1IA l. '~d(lI()n "AS conl"ma Que I~ \.,II~ -em,~,.\"",,,"tc que .. n\u,I.e ,,1 ..... Conl'<lt' l'" m,!!'t,., mU('oock>

fil. S90. &pi"," de (unchm,"" "" ~ esputo de un p;lcit'flt.. Con urt:;nom.o poI lmon . ~1ew 1'1 ele ClI)".'.tlu c...., 1 qut ".. !oI\e mlen)4menu" Con l. hem.to.,hna L. ,'. 'n. mIKOId<' 1'1 ! ,IUcId.

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TRACTO RESPIRATORIO

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fis. S'ill . lructuri fibroide~ un esputo mu<opurulenl0. Esto !oeve~ mt'nudo en los e~tendtdos de esputos pu'ulentos como una ~lrUC1Ur .I,brrnos.:! '1"" '" " ..... mucho coo la hefnalo .. I'M fil. 592.
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broncoteno. Nlen", Jo.cuerpOScak,;,c~ as~...doo!.con "',,!!ul alldad

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~ ~ ContOl'n05 ens,~dO<. ~ modo de (on<;h~. oso::ula en el l>orde se delJo, ~I dep,1O d.. c.lr,o

fil. 594 . C~ pwNWRoIloso rn rlrspulO M un ",f"mM> do. l........ culoWt. [1 (Otpu!ICulo l.m,n,ll~ que 'le 1,...., con Iwfn.to .. lrn~ vt'QS+n. no ....... l"'<'i"( Ou.. la lu~'(ul(,\. lo funddmt'nlJI de IJ ~rvdU6n lOS d'.'l<dnd' un ddenor::.f('n()ma p.op,lrle,o

1918: se caracteriza porel relleno de los alvolos y bronquolos por unos cuerpos psamomatosos que se denominan calcioesfentas. Se considera que la microhtiasis alveolar se pu ede asociar con estenosis mitral crnica y fibro sis pulmonar." ..1

Cuerpos amilceos
Los cuerpos amilceos son unas e!>tructuras laminillares de 60 a 100 IJ. de dimetro. Friedrich los reconoci en el esputo en 1856. Las lneas anulares concntricas miden 100 a 150 Ade espesor a la microscopia electrnica. Esta sustancia homognea. que semeja concreciones de calcio, toma poco la eosina porque no contiene calcio y es negativa para la reaccin con PAS o En los preparados histolgicos aparecen denlrO de los alvolos y dan escasa reaccin hstica. Todavia no se conoce el origen de los cuerpos amilceos.

Cuerpos de amianto
El allO riesgo ocupacional de carc inoma pulmonar y mesotelioma pleural de la asbestosis'''' se relaciona con la dosis.

fonna y tamaflo de las fibms de amianto y cun el tiempo que haya durado la exposicin'" Se seal como coractor de la carcinognesis el efecto potcnciador del hhilo de fumar c igarrillos. l. De acuerdo c'.m la IIplficacln de los cnceres por asbeSlosis realizada por Whitwetl y col., '''las panculas de amianto alOjadas en las panes distales de l rbol bronquial cocxisten con mayor frecuencia con adenocarcinoma que con carci nomas de todos los otros tIpoS citolgicos. Lo!> cuerpos de amianto aparecen en el esputo como agujas clongadas revestidas por una tnica ferruginosa amarillenta de sal de hierro y proena que tiene la fonna de una mostacilla. !-lace poco a los cuerpos de amianto revestidos de una matnz ferroproteica se los deno min cuerpos ferruginosos porque una variedad de fibras microscpicas Inhaladas se pueden convertir de maner.:t Inespecfica en cuerpos perlados. En sentido estricto. slo se debe hablar de cuerpos de amianto cua ndo las fibra s cenlrales consisten en este material . m En condiciones experimentales se comprob que las fibras de vidrio inhaladas por los cobayos se revisten de una ferroprotena fragmentada y perlada que semeja cuerpos de amianto. r Los cuerpos ferruginosos se pueden estimar cuantitativamente en el parnquima pulmonar mediante di-

!95

ClTOLD<,JA fJtL CA.\UR

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gestin qumica con Uquido blanqueador domstiCO (hipoclorito de sod io al 5.25%). o El residuo. que se suspende en panes iguales de cloroformo y etanol al 50%. se concentra mediante centrifugacin. El sedimento se vuelve a suspender en elanol al 95% y se filtra con un Nuclepore de 5 IJ. . As se puede hacer el recuenlo a la Imcroscopla ptica comn . S in necesidad de colorear. Citologa . De acuerdo con la descripcin de diversos IlpaS de cuerpos ferruginosos que hiciera Lopcs Cardozo . el filamento ferruginoso que tiene unos pocos depsitos amarillo!> e n la etapa inc ipiente. se conviene en un cuerpo c ilndrico que tiene una fijacin amanlla en uno o en ambos extremos. Por ltimo sobre este filamento se depositan cristales hemticos amarillentos y se fomla un cuerpo con estriaciones o perlas trasversales ."
Material protelnceo

para la reaccin del PAS tras la dige!>lIn con diastasa. La.!! tinclOnes del violcta cristal y del mucicarmn de Meyer para anllloide y mudna son negativas.
Cristales de Charcot-Leyden

Los llamadO!> cnstales de Charcot-Leyden son octadncos. eo~infilos y se ven. aunque raras veces. Junto con una cantidad de leucOCitos eosinfil os en el esput de los asmticos . Se piensa que se fonna n por cristalizacin de la sustancia disue lta de los grnulos de lo~ eosmfilos.
Fibra elstica

Las fibras elsticas muy refringentes y delicadas pueden expectorarse en casos de destruccin aguda del parnqu ima pulmonar. como en la cavltacin .
Otros elementos no celulares e Infecciones

Esta sustancia del esputo ha sido sometida a estudIOS c itoqumicos""/ desde que Rosen y col. ,1<1 describieron una enfennedad peculiar y progresiva que denominaron prolelnasis alveolar. A la inspeccin macroscpica el esputo es tenaz . amorfo y acelular como gelalina y de aspecto gris tizceo. Microscpicamente es rico en una sustancia granular. amorfa y acelular que es acidfila. sudanfila y positiva

"

En vista de que en la boca y en la nasofan nge existen diversos lipos de nora microbiana. el contenido bacteriano del esputo noes inusitado ni orienta sobre el microorgani smo causal de la innamacin . La gran cantidad de neumococos. estreptococos hl'molticos y Klt'bsielfa pnemoniae puede

!),lelO'! pOr un

CondUCIO'! ~1'<t'Oldr .... {";t~n OCU p'OlelnaceoAmorlo rAS 1lQ>lllvO {n .. ,<, ..... n de lb ~fro. loe f'<IContr d'OII uno< flecO'! .normdln b,I~I"'AIl"\ en I.~ '~IOIt'Af.\.w Ifd ' lO'!IA"'A<IQ<. brorw;IU'."" , ...... I.fQfl un mA!e.,.1 .morfo ~1"""'le ~,ni,lo. \,n el~l", celula~ fiJ. S'J6.
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]96

TRACTO RESPIRATORIO

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~~.. t.~ uptor.tdol con ..1~to. I'.~e!o(' l. poIred <:O'lul., ~,~ y ,ef"n~le l ... IOfm~; grOl,,"'c., y Im' am.!Ioo ".".blno.. esr., su\I.,,
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'iS. 5')7. Crosl.1 !W Ch.ol'H>ILr,Mn ~ t'I """,10 M un .'IINolico. MUCMS ~~~ ..., lo. p'K'~Ie5 ~1 ~!I'(O!o v .,m~I,{O\ loe ve un cm'dl oc'.kI"ro 'loe ~". dc,d,do

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cont.m",. con con . I, ml'nlos

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59'1. Pol~ en un " " ffl"Iido df: ~'O. loo; plenf"i ..on mntdm,nanle, h~UCn1l" del ,",puto Que l',t,,1w>n dIO ....... , lorma\, pt'f0 l. p;lud '1'Iul., '" 8'lM."'>d , ,(',,"o.'fl'e Aunque ,,1 101""01 "" 8,.nul., no ~ obwI'H m".tf<d1O fiS. 600. Conidios M ~IfUf fu,"pl'" POI un n1mdido M esput .... ()o:o ..e, ..., (u.ndo ~ "'PCfR,II", 'um'~.IU' produc: .. ,"'ecCin pul""",., N~ un c(>n!d,<H.poro U'Kk'f"IO(O Con su nl~'IU'" Que ... h,be c.tden.l\ de ("",d"" ~~ uo",.-Iul.,,,,, hl .... Uuch..,. de (L.,,'rpu inKl,ltC.nll' bulb.lr es l,m,I., .1 ccn,d"",pOto de lo. hon~"" pefll(,U'um Que co,n.m,n." 10\ E"ll'I>d~ do> 10\ l'\ofOUt ...

f',.

ser patognomnica. En ocaSiones el espulO de pacientes con absceso pulmonar. gangrena y bronquiectasia antigua con tiene Borrl'lw \'illcf'lltii y bacilos fusiforml'S. Un contaminante comn del esputo es el polen. Algunos plenes que semejan huevos de parsitos se reconocen por sus paredes celulares refringentes y por la ausencia del mirac idio en su interior. Muchas veces las clulas vegetales provenientes de los alimentos vienen mezcladas con el esputo si los pacientes no hacen grgaras antes de expectorar. Actinomicosis. La actinomicosis pulmonar se debe a la aspiracin del microorganismo residente en la boca. La delecc in de los hongos en el esputo puede ser til para hacer el diagnstico. La infeccin por Actinomyas bO\'S puede producir "grnulos de azufre " que Se ven a si mple vista en el esputo. En el examen microscpico del material fresco aparece una masa de delicados filamentos en el centro del grnulo de azufre y "mazas" en la periferia. Calldidiasis. La deteccin de Ca lldida alb'C(.lfIJ en el espu

1 0 no es suficiente para establecer su patogenicidad porque muchas veces este microorganismo habita en la boca. Las muestras transbronquiales se deben en viar para su estudio micolgico adicional si las investigaciones reiteradas para tubercu losis y cncer son infructuosas. Las clulas levaduri formes y los filamentos de CoruJido a/bicalls se identifican con la tincin de Gram y tambin con la reaccin del PAS (fig . 60I) . Este microorganismo se caracteriza por unas hifas largas amarillentas a parduscas y por unos conidios brotados redondos y de gruesas paredes. Su proliferacin en el parnquima pulmonar ocurre durante la antibiolicoterapia de amplio es pectro. Como segunda infeccin oponunista se debe tener en cuenta la aspcrgilosis. En la aspcrgilosis el esputo puede exhibir fragmentos de hifas tabicadas, conidios y, a veces. conidiforos (fig. 6(0) . Criptococosis. La criptococosis pulmonar es una infeccin oportunista secundaria en pacientes debilitados por en-

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crroLOGfA DEL CNCER

10p

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Fil, 601. Criplococos;, ni oel "'P"lo de un p.lCioe-nloe qtJe estuvo nllr~t~mioe-nlo inmunosupr.sivo. r-Ilerue I~ cuerpos ",f~"c~ fOSdd< a alul~ En el 01<>plsma de un fagoC ll0 se "" una dpo;uld muci~ trdSp.lr""le en l",no del cue' po
~I~"co,

Fil. 601. Hon8Ol1Pv~urifonnes qtJe uhiben bI.slospotOl t SNdohif;u ni un oe.ln1dido deepulo. Tdmbon 5'.' vt'n (lula~ mdhllnas Con c.mbal"mll y pocnosis nuclear (Mo.

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fil. 601.

BrotH limpIH o does""rt.tdot de l. wpoerlkioe de l.ts clul.s de Irueu p.I~ IR 8IM'omrc~ ",ui/ioettfi" qtJe midoen 10. 60 fI. de di~rnoet ..... los b<1II~ mlde<1 1 a 2 fI. Ntl'5O.' 1 .. Imdgen c''ilClerrsr.c. en ruedd de lImn fl/'Chal Tincln tk> Gomot l

.'

fil. 604. Hi,lillCilO mullin"",. ..... dt'I "'P"lo q"'" Iw f.llodl~ muchos mi ctOO<'J.lni _ ni u,,", inf.-ccin por BWJlomycrf MiHiliNrSi.. El paci""le p<oou ce un esputo purulento. l~~ leslOOe'i r>Odulares de las radIOgrafa, de lra~ deh,on d iferencIar\' tk> la ,,,bercuICKI~. Tln06n HE lGenllleza del doctor Tanl. E M . Facultad de Med,(,na de 8I11UC.t u_ s,o Paulo, Bra~11 I

fermedad de Hodgkin o alguna otra anormalidad similar del reticuloendotelio. El paciente emite un esputo escaso. muo coide y. en raros casos. mucosanguinolento que contiene unos microorganismos ovoides o esfricos de paredes gruesas. a veces con brotaciones simples. Es caracterstica la cpsula apenas c ianfila positiva para el azul alciano o el PAS ." .... Blastomicosis norteamericana. El causante de la blasto micosis noneamcricana es Blastomyces dermaritidis. que se presenta como una levadura un tanto naranjfi1a de unos 5 a 20 ~ de dimetro. La capa externa consiste en una gruesa pared celular refringenle. Es caracterstica la brotacin simple con una insercin ancha en la clula madre. formndose pares de clulas. Blastomyces dermatitidis produce neumonitis supurada y granulomatosa por inhalacin. y puede propagarse a los rganos abdominales. encfalo y esqueleto lo mismo que las metstasis de las neoplasias malignas. Blustomicosis sudamericana. El organismo causal es Paracoccidioides brasiliensis. que es un poco ms grande que Blastom)'ces dl'rmatiridi.f y mide 5 a 30 ~ de dimetro. Un

rasgo caracterstico son las brotaclOnes mltiples en rueda de timn . El rgano que ms se afecta por inhalacin es el pulmn . Las lesiones granulomatosas con nuentes pueden ir a la innamacin supurada. La identificacin microscpica de la paracoccidioidomicosis es fcil de reconocer si se encuentra el ncleo del hongo. A falta del ncleo. en el citoplasma de las clulas gigantes multinucleadas se detecta la forma levaduriforme. que semeja una vacuola de pared refringentc . La tcnica de Papanicolaou para esputo y cepillados o lavados bronquialcs es apropiada para detectar blastomicosis pulmonar." pero los preparados en bloques celulares" son de panicular utilidad para el esputo por su exactitud y por 'la existencia de mtodos especficos como las tinciones de Gomori. Grocoll y PAS o Paragonimiasis. En la infeccin humana por Paragonimus westermani. muy frecuente en Lejano Oriente, los vermes adultos se alojan en elementos qusticos encapsulados peribronquiales. La pared del quiste consiste en tejido fibroso granulomatoso con infiltracin leucocitaria. Si se llega a formar una comunicacin entre el quiste y el tracto respirato-

198

TRACTO RESPIRA TORIO

rio . se expeclOran los huevos Junto con una tos pnxl.uctiva. Muchas veces el esputo es sangumolento.' Esta expectoracin hemorrgica se llama . 'hemoptiSIS endmica"; la cxtrusi6n de los huevos denlrO de los bronquolos tras la rQ(ura del quiste penbrooquiaJ, causa tos, dolor torcico y hemoptisis.''' Puede haber cierta cantidad de eosinfilos y cristales de Charoot~ Leyden. La paragommlasis tambin se diagnostica mediante lavado bronqUial o biopsia bronc0sc6pica, '" El huevo es aman110 dor.ldo y mide unos 82 a 86 fJ. de longitud por 46 a 52 fJ. de ancho. Su e;(tremo ms ancho es operculado. Esquistosomiasis. Los hucvos de los esquistosomas puedcn alojarse en el pulmn. donde fonnan granulomas. Los de Schislosomnjaponicllm. porejcmplo. midcn 70 a 80 x 50 a 65 fJ. Y presentan una fina cubierta sin oprculo ni espina. pero contienen un miracidio bien discernible en su interior. Debemos sealar que en la poca dc las flores los esputos suelen venir contaminados con diversos plenes. Los plenes son de pared celular gruesa y refringentc con grnulos en su interior. y muchas veces se confunden con los huevos de cienos parsitos. Slrongyloide.f stt'rcorolis . Las larvas fllari/ormes infectantes que han penetrado en los vasos de la piel, van al pulmn. donde se fertlILzan las hembras. Las hembras adolescentes son deglUlidas, llegan al tracto mtestlnal. all maduran y producen aulolnfeccin Sin abandonar al husped. Las larvas rec in nacidas vuelven a infectar a los pacientes que llenen disminuidaS las resistencias y las lanas rabdiroi~ dt's pueden entraren la Circulacin venosa. Esto produce una c;(pectoracin hcmorrglca en la que aparecen lan'as rabdiroidl's y. en ocasiones. lon'os flloriformcs Hidatidosis pulmorwr Los qUistes equlnococcicos pueden fonnarse en el hfgado. pulmones ycncfalodel hombre y de los huspedes intermedianos durante la etapa de cisticerco del cido vital de Echinococcus 8rarrulosus, El quiste consiste en una gruesa tnica laminada (ectocisto) y una fi na capa gem'nativa (endocisto). a partir de la cual se pucden formar cpsulas prolgeras que contienen e~clell. En ocasiones se rompe dentro de un bronqUIo un quistc hidatldicoqueconticne antgeno. Si el paciente cuyo quiste hidatdico se rompc no sucumbe al shock anafilctico, los esclex hidatdicos expu lsados con la tos se pueden diagnosticar mediante cito-

Fil. 60S. H ...,~o de- P"'''lO''imlJ' we" ~rm""i HI ~I H9IIto, ft h..... ' o p'f'Wnl~ un. cub,er1~ 8rU5il v un m'r~~,d,o l. (onilLJCn<.'~ cj('10$ .l)'K:~. d';()('dd~ con
de<.!rucc,6n de los hut."''''

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put"do! ldU"" un.!"" JrOdlX!"'d q .... Wrltlefle

loga. Tomb y Mlltossian 'l" destacan la utilidad de la citologa del esputo porque los pacientes con hldatidosis pulmonar exhiben una positividad un tanto baja de hemaglutmacin' y fijacin del complemento.1 Pneumocystis cormii. Este microorganismo produce neu+ mana plasmocitana intersticial en lactantes y en adultos que estn en tratamiento mmunosupresivo o con anllbltleos de amplio espectro. Aunque los conductos alveolares aparecen llenos dc un material fibnlar a modo de panal de abejas. el esputo espontaneo no contiene el nncroorganlsmo. Los extendidos de la puncin aspiradora o las Impresiones realizadas durante la biopsia del pulmn a cielo abieno. revelan la presencia de estos minsculos microorganismos, que miden unos 0.5 11. dentro de los qUlstcs (fig. 6(7) .
11 . Tlpttleacln cllolglca del cncer de pulmn

En citodiagnstico se consigui designar el tipo celular de los tumores. Tal como se describe en el captulo sobre tipificacin celular, se clasifican tres tipos representativos -epidernlOide. glandular e mdiferenciadl>- lo mismo que en otros rganos. El ltimo tipo tambin se subdivide en earei-

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ClTOLOGIA /JEL CAS( f'.R

tis. &07. ~Yf'~c.. ri"ii rn un upir.Kk> ~ pulmn.~ . [ 1moe''''><l'\olnl'''''' que d1<'f:tab.1 d ..... 1(> P"'-,.."W \Qm~hdq. mI""'" Tet~pl.l ,o,nUfl()'U1"""d .. ,,,,tll' un ml",;""lo rlvcleo pum,lorme qUl' '" rode. tI<. un mar... ".1 mOC","" b El moco e-.pumol<l '" I'oe de purpura 1000ddo con PAS

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Un,vf'f"ty .

noma pulmonar de clulas grandes ndiferenciadas y de clulas pequeas ndiferenciadas (cuadros 61 y 62) . Aunque en el pronstico de una enfemlcdad neoplsica pueden intervenir varios faclOres, como presencia de metstasis en los ganglios linfticos y rganos regionales y distantes. resecabilidad del lumor y tipificacin hislOlgica con referencia al grado de difere nciacin, esto hi mo se comenta en citologa exfoliativa. En general se acepta que el carcinoma epidermoide es el que tie ne el pTOn~tieo ms favorable. mientras que el peor de todos es el carcinoma de clulas de avena. segn se despre nde del estudio clnico de la tasa de sobrevidas a los 5 aos o ms. u .>' 1(10 ,.,.,'" En vista de que la histologa del cncer de pul m n es muy variable y hasta difiere en el mismo tumor de un sitio a atTO, algu nos investigadores son conservadores al hacer la tipificacin celular y slo se pronuncian con seguridad en ciertos tipos de carci noma espinocel ular bien

C uadro 61. Tipificacin de las clula!> malignas del esputo

TI/m mdift"rl"ncllJdo

Tipo XluruJulur

Aglomerdciones Rasgo especfico

D;~tribl,lCin

Glandulirum~

Ndeo~ poh;onale~

Ninguno Grupo laxo Leve a moderada

Anlsoci tosis Citoplasma Fonna T incin RelacIn N/C Ndoo Loc al;7.acin Fonna Trama oc cromatina Nudfolo Locah7$In Tamao y fonna Cantidad

Plana en empedrad" Considerabk Vanable y gruer.o Variable. vcrde o ana ranJada Rel B tw3memc pcquena Centra! Vanablc (pl i olllorfimlO)

Supcrpo~,,'ones

Moderada Eliptlco u oval Verde azulado Mediana Pcnfnca Redonda u oval

denudado, ~rupo laxo o ,nd,v,dual Leve a moderada fucar.o o inVISIble Celeste

La ms grande

tnd"lInto
Cele'l ...

Central Pohgonal. algo redonda

Grumos gruesos y a menudo Granular o de model1ldo ta o Granular gruesa mao lnddmda Ccnlrdl Vanable, irregular Gnll1oc . redondo Pocos. a menudo inVIsible, mco o pocos
D"pcr~~

Por 1" comn ce mral Redonda u ()\al. algo poh drica Glanular de moderado lamano IndefinIda Variable. IIn:gular A ve~~ muhiplcs

Pequeo. Irregular
Mltlplc~

.lOO

TRACTO RESPIRATORIO

Cuadro 62. Caractersticas de la tipificaci6n de c lulas cancerosas en los aspirados de punci6n con aguja
Tipo I'p,dtrmmde
T,po /l/ondular CI/u/as pl'q udUlJ CHIl/as
~ru"dl'l

A menudo aglolnC'r.m ..... con hgera 'u Aglomeradas con superpos'cun. Aglomerar,onc, laxas. a "('ce, en A;I'1mCrar;one, laxas SI n mucha

perpos,cin. pero t,enden a dlspo nerse paralelame nte Ex,ste borde celular. pero Indefin ido Moderada cantidad de citoplasma con tlnCln vanable segu n los grados de queratlnizael6n Bordes nucleares Im:gulares pero no tan gruesos como en el csputo Uno o dos nuclolo, "isibles y de foro ma Irregular

pero la trama lubular no es tan tndem 6n ni trama orgasuperposIC 1 niuda como .. n el ~sputo noide Borde celular b,en dclin .. ado Borde celular mal definido Borde celular mal dl'fiflldo Moderada canlidad de clloplasma. Cnoplasma escaso. pj!ido y cian Cnoplasma escaso a moderado. p buena une,6n con verde claro lI eo IIdo )' Ciantico Bordes nuelc3/"Cs delicados y h.o;os Borde) nucleares nilldo~. pero nu Bordes nuclearei> !lilldos pero ooen lan rigidos .. umo en .. 1 e,puto llro,ados y rdallvameme h"'l' Nuclolo, ce!llrales. red"mleadu, y Nuclolo. mUlllplcs v dlscml!lado, Nuclolrn. mlupl", y prommcnte~ en g01lla,

diferenciado y carcinoma de clulas pequeas indiferenciado .lol171 Sin embargo. muchos investigadores opinan que la mayora de los cnceres de pulm6n se pueden tipificar correctamente.40 n,ll," Es fcil comprender la discordancia emre las tipificaciones histolgicas y cilOlgicas porque la clasificacin histol6gica depende del tipo celular ms diferenciado. mientras que la identificaci6n citol6gica se hace de acuerdo con el tipo celular predominante . Un buen ejemplo aparece en " Histo logical Typing of Lung Tumours" de Kreyberg y col.: T'! algunos focos del tumor despliegan un alto grado de diferenciaci6n. es decir. maduraci6n al tipo espi nocclu lar con formacin de perlas. mientras que la mayor parte del rumor consiste en pequeas clulas cancerosas anaplsicas . De acuerdo con la clasificacin convencional. se podra hacer la designaci6n de carcinoma epidennoide . Sin embargo. en citologa exfoliativa la perspectiva de obtener clulas pavimemosas bien diferenciadas cn un caso as es muy rara y es obvio que la tipificacin ci tolgica de las cJula~ ticne que basarse en el tipo de clula tumoral predominante .

Carcinoma epldermolde

Aunque en el carcinoma epidennoide existen diversos grados de diferenciaci6n. su histologa se caraclerila por una diferenciaci6n de tipo epidnnico con queratinizaci6n y/o puentes imercelulares. El interior de los nidos de clulas cancerosas, donde estn las fom13ciones perladas. tiende a ser necr6lico y a cavitarse. Si la cavitaci6n se comunica con las vras areas. puede producir una cantidad de clu las cancerosas picn6ticas con eosinofilia citoplasmtica y defonnidades extraas. como clulas en fibra. en renacuajo y en vbora (fig. 612) . Citologa. Las clulas epidennoides expectoradas espontneamente exhiben distintas fonnas y reacciones tintoriales de acuerdo con su grado de diferenciacin y queratinizacin . Las clulas en fibra y en renacuajo son el prololipo de la diferenciaci6n extrema. Las clulas cancerosas de fonnas parabasales o imennedias que se tien de verde azu lado. provienen de la zona externa no queratinizante de los nidos de clu las cancerosas y se identifican con facilidad . En cambio, las clulas exfoliadas con fuer.la mediante a.~pira-

a
fiB. 609. Cfolulu ~ c~rdnom.J ~r~ 1M el ~Io M un poocif.ntr con urc;oomo nusar incipi<rnlr dr !>Ocentr,t. ., T,pO IMr~u.. .... 1Querdl,n,zanle b. 1'po p.lraba.dl no Qoe<alon,~ame los fd'~O'i QUt' d,,>tmgl.l<'n d ~!a "'-'O\Ila'>l. de l., c ... luld,> n"."Mpl~\,u\ <,(W1 .1~ l omer~n6n"'" erOln.Ion. ,. p'es.>nnd de nuclolos y JlrJ ,el dCln N /e PunlO\ IU!!,,\IlVOS de ( (,r.om.l t'p,dlotmo!de ,nclp"'"'" de t, pO cent,~1 11ptedom,n,odt> c~lul~\ (drl<;P'()!..l\ P"'1ue~,de !'JO p.l,.b~""I . 2/ ~u""'''Ct.' de { lul~i> c~nce'rna' pol im6rlIC.I grdndel. J I .wc , ~(,n frec""n!e con lt'(lve.. , (~I ulal d'<;<dfrl,ca,) 41 fondo felau,.meme limp'o

JO/

crrOLOGIA DI:..L CASCl:R

fis.

610, ll'inonw p.o~~loto in~ ..:w incipioml" , c.1l'1nanw in Jifll orisin..cto en un" mlK'OS.iO bf'OI>q,"I~Wc", B,ooquOl;'<r.o"" ....... IM dof...... {'n .-1 IbuJo Lo unlCo l''(M lnfenOl derecho .soc,.odo con C.nc" "zKIn mullKbll, lC" [n l. ,.>d'O!II~'~ di> tln IIu d'IoIIl"''' un~ o,omlJld rOl" ~I QUl' \,m .. ld delecldl esl .. drw:"" fue el ld v..oo bronqu,al !lE'lecl'vO

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fi" 611 . C~lul," M ull'iroom.o ~ MI qo>ft'.IiniU"I", q""~I iftiu .. t,, en un l.I~oIdo bronqui." C ..1oQ ~ 1 .. I'KUI" &10 d [1 UI"CI1"O()fn I")Idl'nno.dl' no que<.t,n,unre se C"raclellU poi' un CllopI.~ ~erde .zuloldo grueso. lO< nudE'O'> (f'n!raln(on mutr,pI'l.none. oc:."on.ln V ron"der"bl<> "~II"Cln del tdm.ln" V Otm.l. b , C"n,b.1"smo {'n el "po ep,d"m"lO,de que<"1In,un!e Lo ,nlenl.l n~I,lnlol,". WI!'t."It' Q""""!'n",.Cln de 1.\ (""u'.' unce<O\.o1' ld Inclu\'Il de .. nJ l""u'd Cdnc.,-O\. l'" OIrd '1<' lI.m .. Cdn,b.. "smo V no e\ ,n"e<:uente l'" ..1 C"'C'II<'>m.iO l'p,dc,mo,,:le

J02

TRACTO RESPIRATORIO

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Flg. 612. Can:iooma epidennolde diferenciado y LI clula malignas. ~, CaRinoma epidermoide muy diferenciado que l'xh ,be formaciones perlad"., en el cenlro de nidos de clula! CanCerO,a, (p). b, Carcinoma epidermoide moderadamente d,ferenciado expuesto a las vas areas. Las clu Id' cancere,as en vas de degenerar r",velan picnosis en "gol ita, de tinta china". c, Tipo epidermoine diferenciado que exhibe un citoplasma muy naranjfilo y cromatina condensada en la periferia. d, C~Iula maligna meno, diferenciada proveniente de un ca,unuma epidermoide. Puede originarse en lOna! exteriores de lo! nidos de clula! cancerosas, que e,tn en proliferacin activa. El ncleo es hipercromtico y presenta un nuclolo prominente. El citoplasmaesescaso, tenuemente basfilo y mal definido. e, Clula mali~na de ca'cinoma epidermoide diferenciado. Cromatioa eo grumos g,uesos Vcitoplasma bien definido, opaco y m!ly eosinfilo. f, Clulas en renacuajo diferenciada, que exhIben uo citoplasma grotesco, bieo definido V muy naranjfilo. con una cola larga. lo, ncleos ,on deformes V muy tingible,.

303

CITOLQGtA DEL CJI.'CF.R

fi,. 61). e tl .. l.. dt urcinorN ~rmoKIf:o qUf'l"iliniz .. nt t dil~ 1M ~to. Nle.c. ('1 ( not~""'ld gruel.O b,en p<('S("fV.!do v muy n~,~nf,lo. Que prf>loent" I!Ueraton'l .tC1<1
~nc:i.odo ~

fil- 61 . rcinorN ~rmoidoc 110 qu~utiniuntt diff'~nci.ldo .... ~ ftPUto. hr. (tl"l" de r,po ,prdo..,.moode btt'n pr.-..ervad.i se
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c in con aguja plantean d ificultades par.. diferenciarlas de los otros tipos (cuadro 62).
Adenocarclnoma

Como regla general. el adcnocarci noma se origina en el epitelio bronquia l superficial y se caracteriza por unas estructuras glandulares que a veces son papilferas. Recurdese

que . aunque apenas una pcqudla porcin exhiba dIferencia cin glandulifomlc y el rcslO. la mayora dcl tumor. consIsta en bultos slidos de clulas cancerosas indi ferenciadas. se lo designa adc nocarcinoma lo mismo . Una pequea proporcin de adcnocarci nomas se origina en la glndula bronquial y en e l epitelio de su conducto. Este Hnnor se radica en un sitio relativamente central y presenta nlsgos caractersticos. como el tipo cistadenoideo o el mucoepidemlOidc . que suele verse

.!04

TRACTO RESPIRATORIO

en los carcinomas de las glndulas salivales mayores. La mayora de los adenocarcinomas son perifricos porque estn ms all de los bronquios segmentarlos. En consecuencia, es raro ver alteraciones patolgicas por obstruccin de bronquios grandes. El adenocarcinoma perifrico se propaga por contigidad siguiendo la pleura visceral, donde produce una desmoplasa de tipo mesoteliomatoso. En cambio, la invasin de la pared torcica no es tan frecuente como en un carcinoma epidennoide como el tumor de Pancoast. Muchos investigadores sealaron con insistencia la Intima relacin etiolgica con la fibrosis cicatrizal, como infartos viejos, tuberculosis y fibrosis inespecfica de larga data. Histolog[a. Los rasgos caractersticos del adenocarcinoma son una proliferacin tubular y glandular (acinosa) o papilfera, elabore mucina o no. El adenocarcinoma poco diferenciado est constituido en particular por nidos slidos de clulas cancerosas polimrficas con considerable hipercromatosis y alta relacin N/C. El tipo poco diferenciado se distingue apenas del carcinoma de clulas grandes cargado de mucina que antes figuraba aparte en la clasificacin de la OMS (1967). Algunos adenocarcinomas poco diferenciados exhiben unas clulas gigantes grotescas que no se pueden distinguir del carcinoma gigantocelular si en el resto del tumor no hay trama glandular ni papilar. El tipo central de

adenocarcinoma muchas veces incluye un carcinoma originado en una glndula bronquial, en el cual se disciernen focos sugestivos de diferenciacin de clulas serosas claras mucoepidennoides que contienen mucina o PAS negativas. Cito{og[a. La tipificacin celular del adenocarcinoma se establece por la fonnacin de aglomeraciones celulares tridimensionales, El adenocarcinoma papilfero se basa en la protrusin papilffera de clulas con focos de profundidades muy distintas. El adenocarcinoma tubular exhibe una aglomeracin celular con superposicin de los ncleos. El foco no es tan profundo como en el carcinoma papilffero. Un rasgo valioso en tipificacin celular es la posicin perifrica de los ncleos, pero esto se destaca menos a medida que la diferenciacin histolgica disminuye. La vacuolacin del citoplasma, a menos que se verifique el contenido de mucina, no es especfica de adenocarcinoma sino que se debe a degeneracin celular. Carcinoma bronquloloalveolar El carcinoma bronquioloalveolar o carcinoma bronquiolar es un tipo peculiar de adenocarcinoma que puede crecer sin defonnar los elementos alveolares ordinarios. El carcinoma bronquioloalveolar representa el 3 a 6% de todos los carcino-

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10~

10~

fill.616. Caracterfstkas de las dlulas ai51adas y a1omeradu del adenocarcinoma diferenciado. ,1 y b, Vacuolind n citopl asmtica, contornos celulares nffldos y posicin excntrica de los ndeos en el tipo glandular. e y d, Aglomeracin de clulas malignas ordenadas en papilas y dnos, con ndeos muy excntricos. La histologla del adenocarcinoma papillfero confirma la descamacin de las clulas cancerosas en estas aglomeraciones densas Icirculo).

305

CITOLQGIA DEL CANCER

fil. 617 . C~lul"l ,dnomol105oli con!IU t, .. IN .ubul.., c"'.K1~SIO en el !$pUlo. ~o,o "glomeu,cOf\ celulvd,spul'SY en torooOr un ~I(), modo Or IUl. en un e.. s.o Or MIenot:..,conom; lubul" d,Ie~, .. do

-..oc..

fi .. 618. Aspi,oIdo de plIrocin de un oIdenoc.K;nonw nlocelllL.,. U"" yarl@'d.lC!de.ldtoncx .. re'l"IC)I'I"Yexh,bo.>conl.derllble'81od .. m,...,lOnucle ... y,n,. s.oc,lCKIl; ~o corrobor .. l. oponlrl de qUl! el ore,l"IC)I'I"Y I'g.tntoc:elul .., es un ~rroc: .. re,nom .. {)f",1'IoIdo en 1 .. rqOll per,frlU

,i...

fi .. 61'. CtI1.rL.1 ,.de.'IOOKlftClllWIOSolS en el HjlUIO. AunqUl! ~u ctlulu no mue'w .." u~ traIN gl .. odul" c''oKlerr~OC' , 1 .. "porOCKOII celul .. , Sor puedp IYo,o. en los s'lIu'en~ ''''80: 11prom'nene' .. de 1", nucl~<. 21 nlkleo\ re-dondos U ovale'! de contornos I,!o< y 3) lendenc;.....glomeran.e

fil. 620. CtlulolS de oIdenoc'KInom.1 poco diletelKWrdo en un .ipirMlo de p.llKin. El .KIenoc.. rc"..o..,.. poco d,fe<enc'lIdo con bO<~ m.1 definido. v l,ng,b,l,dold p.il,~ es d,ne,1 de d"t,n!!u" del c're'noma ep,dermorde. en e\pec, .. 1 en el Sp,,;r.do con aguj .. Abon .. n en f~ .. o< del .. d....ou((.nom .. 101 ,igU.enles rasgos 1) comr~ ..'" ilUPf'fPO'OC,n de 1", nlkleos. J J prom'nenc', de 101 ,.,udMI"" ) 1 8I~nulo$ di!' CnlfTWl,"" IYst.lnte fi""" y.) ~ nucle... ~ Ii~

306

crroLOclA m .l. C/t.'CER

"8- 6]]. c..rc:inom.l de d lu lAs bronquiolo.olveoU,".. c"oloRr. del "'PUlo C.'Mle<"~ IX>' g'." U"'!d.td de clulOH al(lome<..ws en un "'PUlO ('<pumo..o Se Vi'
u"~ gu.~ mlllk~

b. H.stologr.

V,~T"

con

""'I'QI

aumenTO Nuclolo5 promu\e"'i'lo y ("oplasm. vt'SICU!o!.o dAIO

'i'- con nn:iroonY brGnquiolu. N~ I~ e.'Xterr.uu u.m. p;ipllolubut de

I~ ~IonIerXln

fia-614.

A'-'".i6ndeclulAs .... li.-enun~_depunc:in,c~

de

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!oOf1 ~l.Onte peq~

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fJ. .15. C~ ...'" de c.,rci _ bronqulolu qIomH.td.H, con MI contenido 6 l'f"IIKi ...... htoond,do de 1" AIJU 624 ",'>10 con ....)'O' aumento. Sug.e<en carc.no ma bronQuool.. 1os S'8u'enteoeulIl"! 1) peQIJe<\os nUc~e<ll,t .....:in b;!\.al. 2 abundante Cltopjasma daro columfNII' y JI (onlenodo oC.l~iorliIl de mUC'fNII ,denti ficable (00 PASo

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filo .16. Aa'-'"In de c~1M 1Nl1i.- M el api,;,J de puncin de ... u .rc:iroonY brGnquiol .... ~ I~ columna 'ilmlflC~ de pequeo'l clulils cancef~s; esla dl~nbvcin celulM .efIe,.l el crec:imienlO p;iplUfero del C.rcIf10 "'" bronqulol., .
fl- 617. WIIid1 de ClMuLai M carcinorNo bronquiol.lt M un ~r_ de puncin con 1I"1a. htendodo de li figu'a .26 v,~'o coo gr.n aumenlo Aunquoe los nUclros 'iOI"I de morfologr. u",forme y m~! peque"""que Iosdel adenour<if\()(J\iI comun. los grumos ~ de las e'omatinn y l. prominenci a de ~ nuc~ iCod6filos h.iCen el dla8f'!-l1C0 de malilVl;d;,d Nlese l. mode<;(\; ca",odad de CltopIasrm d.tO.

Um'"

308

TRACTO RESPIRATORIO

FIS.628. Carcinoma bronquloloalveolar pocodiferendado ysu dtologiaexfolialiva. a Vb, Ellumor con\lste en clulas cancerosas columna res polimrflcas que 5e e>ctienden a lo largo de la pared alveolar sin deformar la estructura alveolar fundamental. e Grupo de cl ulas cancerosas pollmrflcas en el esputo. Ntese el abundante citoplasma claro o vacuolado que caracteriza a este tumor.

del carcinoma renal; el citoplasma columnar es tan claro que se lo suele conocer como "carcinoma de clulas claras".

Carcinoma de clulas pequeas

ste es el ms maligno de todos los carcinomas broncgenos y se forma en los bronquios grandes ms proximales que los segmentarios. Ocurre con mucha mayor frecuencia en hombres que en mujeres. M La mayora de los pacientes con carcinoma de clulas claras son grandes fumadores.I'~ Auerbach y col. hallaron que el porcentaje de carcinomas de clulas claras aumenta en relacin directa con la intensidad del tabaquismo en hombres menores de 70 aos. A pesar de que este tumor predomina en la regin hiliar o perihiliar,l19 es raro que algn bronquio grande se obstruya por crecimiento intraluminal, pero, en cambio, ocurre una extensa infiltracin del parnquima y tambin metstasis en rganos distantes. La evidencia de que algunos carcinomas de clulas pequeas presentan una trama tubular o una queratinizacin , abrupta suscit opiniones contradictorias en cuanto a las clulas originarias. El concepto de que el carcinoma anaplsico de clulas pequeas est constituido por clulas de reserva primitivas, que Marchesani (1924) describiera comO "Basalzellenkrebs" , ha superado la controversia histolgica porque se considera que las clulas de reserva se pueden diferenciar en clulas columnares o pavimentosas. Los recientes estudios de microscopia electrnica sealaron la similitud entre las clulasde avena que poseen grnulos neurosecretorios y las clulas de Kulchitsky, que estn distribuidas en las glndulas bronquiales exocrinas y en las vas areas tenninales. Bensch y col. son los primeros que mencionan a las clulas de Kulchitsky como las originarias del carcinoide y del carcinoma de clulas pequeas. Hattori y col. destaca'ron que el carcinoma de clulas de avena del pulmn era un tipo especial de carcinoide porque posee grnulos argentafines. lll.I18.186 Si se presume que el carcinoma de clulas de avena es una variedad maligna de carcinoide, se deben explicar bien los siguientes hechos: 1) La distribucin por edades es ms alta para el carcinoma de clulas de avena que para el

carcinoide,lS4 2) la relacin entre hombres y mujeres es unas cuatro veces mayor para el carcinoma de- clulas de avena que para el carcinoide, 3) al carcinoma que produce metstasis a distancia no se lo puede considerar carcinoma de clulas de avena ni una forma intermedia entre carcinoide y carcino ma de clulas de avena, y4)el carcinoma de clulas de avena no contiene grnulos argentafines. La histologa del carcinoma de clulas pequeas se caracteriza por una infiltracin masiva de clulas cancerosas anaplsicas intersectadas en nidos o cordones por un tejido estromal fibrovascular. Aunque no se ve ninguna estructura organoide, muchas veces aparece una empalizada en la periferia de los nidos celulares densamente apretados. Aunque a la microscopia se ven cambios degenerativos, es inusual la , necrosis en masa que origina cavitacin macroscpica. Hay' considerable invasin linftica y el compromiso masivo de los ganglios linfticos regionales es bastante ms evidente que el tumor primario. En la actualidad a los subtipos que haba propuesto la Comisin de la OMS (1967) ---carcinoma fusocelular, carcinoma de clulas poligonales, carcinoma de tipo Iinfocitoide y otros- se los clasifica en linfocitoides o de clulas de avena, y en un tipo intermedio. a) Tipo Iinfocitoide (clulas de avena). Las clulas cancerosas de tipo Iinfocitoide poseen unos pequeos ncleos hipercromticos de tamao y forma muy variables. El citoplasma es muy escaso. Aunque contienen varios micranuclolos basfilos, a menudo se los interpreta errneamente como' cromocentros. b) Tipo de clulas intermedias. Este tipo est cQnstituido por clulas poligonales de ncleos un tanto ms grandes, polidricos e hipercromticos en los que se disciernen uno o dos nuclolos acidfilos. Existe regular cantidad de citoplasma basfilo y de bordes indistintos. c) Tipo combinado. Este tercer subtipo es el carcinoma de clulas de avena que comprende una diferenciacin parcial a carcinoma epidennoide o a adenocarcinoma. Cit%gra. Las clulas cancerosas son pequeas y redondas, semejantes a linfocitos, fusifonnes o poligonales. Lo mismo que en la subclasificacin histolgica del carcinoma

309

crroLOolA DEL CANCt:R

fia. 629. CtlllW C.,cillOlTlOlt05.1l prqllCiw lK1 el H)Uto, ~iruscon

poco "-,,nenlo. l.s ct"lulis UPKtOf.<U~ del c.,(,no",", dlWpU~,((l de clllf.s pequet\.iS ~ s,m,t.'n 'rnfoc,IO'dt-s. S, ip;a'f'<:('n

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v de 4>PKlO

310

TRACTO RESPIRATORIO

de clulas pequeas, existen por lo menos dos variedades que se clasifican por su citomorfologa de acuerdo con el tamao de los ncleos y la prominencia de los nuclolos. El tipo intermedio, que corresponde al celular poligonal, se distingue por sus ncleos ms grandes y sus nuclolos ms prominentes, mientras que el tipo linfocitoide se caracteriza por unos ncleos linfocitoides pequeos que poseen unos nuclolos basfilos que simulan cariosomas. En vista de que d

tipo intermedio tiene una sobrevida algo ms prolongada que ellinfocitoide, es necesario tener en cuenta esta subclasificacin para poder establecer el pronstico. Las clulas pueden aparecer en el esputo como una masa similar a la Iinfoide porque tienen ncleos picnticos. Es necesario observar las variaciones de tamao y forma de los ncleos para poder diferenciarlos de las clulas linfoides (ng. 633).

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Fig.631, Hlslologfa del carcinoma de clulas de a~ena y sus (lula, exfoliadas en el espulo. a, El c"rcinoma de clulas de avena o de clulas pequeas, que suel~ Originarse ~n un bronqUIo principal. infiltra con una, lilmin3s masivas d~ clula, cancerosa, densam~nl~ aglomeradas (Ca). En ocasione, este lumor se ~xpone dentro de la'luz bronquial (8rj y desprende abundantes clula, malignas, CE. Epitelio columnar ciliado, b, Este tumor muy anap!;l\ico tiende a degenerar y ~,hl[x, clulas ne<;rticas con picnosis nucl~ar en el ~entro de los nidos de clula, cancerosas {NO. Estas ~lulas son similares a linfocitos grande, y pueden pa_ar inadvertidas en el esputo, En cambio, las c61ulas de avena en proliferacin activa prelentan unos ncleos angulares O poligonales, con grumos gruesos de cromatina lOO. e, Masiva cantidad de clulas de avena en grupos celulares la,os en el esputo. d y e, Una vez que se sospecha carcinoma de clulas de avena eS relativamente fcil ir seleccionando las clulas de avena bien pre,ervad3s en el campo COn poco aumenlo lOO, Las clulas conservan la trama de cromatina maligna con aglomeraciones gruesas, El diagnstico no se debe basar en clulas neerticas ,i mi lares a clul"s lin/oidel (NO. Las clula5 fantasmas se deben a la degeneracin avanzada (SO. Nte5e la diferenCia entre las clulas dQ avena que fmman aglomelaciones I",as y las clulas linfomatolas .i,ladas en fmma individual.

3/1

C/TOLOGIA DtL CA.SCt.R

Carcinoma de clulas grandes

Este carcinoma indiferenciado se caracteriza por nidol> slidos de clu las cancerosas sin evidencias de epidermizacin ni de formacin de estructuras glandulares. Los siguientes subtipos son los que ha clasi ficado el Centro Internacional de Referencia de la OMS para la Definicin y Clasificacin Histolgica de los Tumores de Pulmn: i) Tumores slidos con sustancias mucinoides: Contienen algunas concreciones positivas para la reaccin del cido perydico-Schiff. mucicarmn y azul alciano o verde alciano. ii) Tumores slidos sin sustancias mucinoides. iii) Carcinoma gigantocelular: Este tipo peculiar se design primero como un carcinoma indiferenciado (Nash y SIOUI, 1958) y se sabe que da abundantes metstasis y ocurre en la periferia a edades relativamente menores. U La histolog((I de este tumor es pleomrfica. pues contiene clulas gigantes grotescas y se parece al rabdomiosarcoma. En ocasiones el tumor contIene sustancias PAS positivas" y su

comportamiento clmco es muy si milar al del adenocarcinoma broncgeno,,:n Aunque este tumor figura en el grupo 4, carcinoma de clulas grandes de la clasi ficacin dc la OMS , por convencin se lo distingue del carcinoma de cl ulas grandes, Citologa. Las clulas tumorales gigantes se exfolian solas o en grupos sueltos, y se diagnostican con exactitud por sus rasgos caracteristicoS,ll El tamao y la morfologa de los ncleos son variables, y a menudo se presentan multinucleados o muhilobulados. Hay una abundante cromatina distribuida en una trama granular o reticular gruesa, La reaccin tintorial del citoplasma es plida , cianfila y a menudo vesiculosa. En los extend idos citolgicos no se observa la presunta actividad fagocitari: del carcmoma gigantocel ular, que en los lti mos tiempos se interpreta como empcripolesis de una clula tumoral por otra clu la tumoraL'" Recurdese que la formacin gigantoce lular ocurre en algunas condiciones ambientales como irradiacin. infeccin viral y tensin disminu ida de oxgeno. 1.. De vez en cuando. desde que del Castillo (1941) describiera tres pacientes con carcinoma

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~.n:lnom. ~ d:lu',u d.lru y ... c;'olotlr~ e _foli.liv . ~. Tumo, e,of,I,ro III.M' ~eYle d'.'I1I,O k-I bronc.lll'O II<,nc'I);I1. ble lUmor W """,,,,ar(a cn la Orooqu 'dl o cn el rpoteloo dt> su conducto h, V'SIO COO mdyOl ~umen10, el lurnOl w t;d,dCll.'fOZd po< (fluId' (at>ce<O!kI~ cl~",\ -amo dlllld, d"puesldl en lfJblXuld! e y r/. eluldl mdl'W'dl de c,rop!d,md ddlO ,'o I~ ~"end,do! del esputo

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TRACTO RE.SPfRATORfO

broncgeno y ginecomastia, se menciona otro pecul iar tumor gigantocelular que secreta gonadOlrofina: la histognesis se atribuye a desdiferenciacin de clulas multipotentes en el bronqufolo distal. ,... Es probable que los rasgos histolgicos de estos tumores gigantocelulares que elaboran gonadoltOfina correspondan a los de los tumores trofoblsticos. JO ... Nosotros tuvimos dos casos de tumor de clulas gcnninat ivas extmgcnitales que primero se haba diagnosticado como tumor gigantocelular por sus grotescos nlicleos gigantes en el extendido de la puncin aspiradora (fig . 64 1)." Para decidir que un carcinoma de pulmn es gigantocelular se deben descartar diversos factores que producen clulas tumorales gigantes. iv) Carcinoma de c lulas claras. En vista de que este carc inoma carece de un carcter citolgico definido. no se lo puede distinguir del adenocarcinoma poco difere nciado ni del carcinoma pavimentoso poco diferenciado . Algunos criterios confiables para hacer la tipificacin celular son la textura suelta de las aglomeraciones celulares, el citoplasma acuoso de contornos celulares indistintos, el rico contenido de glucgeno y la alta relacin nuclear-citoplasmtica (fig .

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3/ 4

TRAc:rO RESPIRATORIO

635): esto ltimo es imponante para distinguirlo del carcinoma de clulas renales metastsico.
Llntoma maligno

La propagacin dellinfoma al pulmn suele ocurrir desde los ganglios linfticos del mediastino o como metstasis verdaderas.'" 'N '''' Ellinfoma maligno primario se mencion raras veces'lJ.'",'" porque es difcil distinguirlo del compromiso pulmonar de la enfermedad sistmica, en que suelen estar tomados los ganglios linfticos de diversas partes del cuerpo. De los tres tipos de linfoma maligno, ellinfosarcoma es el ms comn en el pulmn" ' .. y sigue una evolucin clnica mejor que los otros. 'U) En visla de que el linfoma maligno se origina en el lejido linfoide peribronquial. la mucosa bronquial puede erosionarse y CSIO permite hacer la deteccin c itolgica mediante citologa del esputo o del cepillado. Segn Dawe y col.,1t que estudiaron 82 casos de linfoma maligno comprobados con histologa, slo se diagnosticaron 9 (10.9%), pero no se ofreci ninguna interpretacin sobre las caractersticas citolgicas de las clulas linfomatosas. De todos los tipos de linfoma. a pesar de que la citologa del esputo est fuera del alcance para subclasificar ellinfoma no Hodgkin. el de clulas pequeas es la variedad ms comn y comprende el seudolinfoma (Saltzstein''") y la neumona interslicial linfocitaria (Carrington y Liebow lO) . que se asocia con una disproteinemia como macroglobulinemia monoclonal o gammopafa monoclonal. Unfoma no Hodgkin . Las clulas linfomatosas descamadas en el esputo aparecen solas y casi denudadas: las membranas nucleares no son gruesas. si no ntidas y plegadas en parte . Existen uno o dos nuclolos paracentrales prominentes con acidofilia. En ocasiones es caracterstico encontrar nuclolos mltiples dispuestos en cuentas de rosario en los casos de neoplasia linforreticular. La trama de cromatina, consistente en panculas de cromatina punteadas. no es tan condensada como la del carcinoma de clulas pequeas y se halla dispersa con uniformidad. La cariorrexis y los restos necrticos no son tan pronunciados como en el carcinoma de clulas pequeas .

Diferenciacin entre seuda/infoma y /infosarcoma . Como en el seudolinfoma se forman folculos linfticos con centros germinativos verdaderos, la presencia de germinoblastos y de reticulocitos que exhiben fagocitosis (la llamada imagen en cielo estrellado") es un hallazgo digno de mencin . La mezcla de variable cantidad de clulas innamalorias, entre ellas plasmocitos, eosinfilos e histiocitos. sugiere seudolinfama, pero esto tambin se observa en los curetajes transbronquiales y en los aspirados con aguja porque el epitelio bronquial o bronquiolar se preserva intacto a pesar de la compresin que ejerce el infiltrado linfocitario subepitelial. Sobre la base de la investigacin de laboratorio, la asociacin con disproteinemia sugiere una forma difusa de seudolinfoma o de neumona intersticiallinfocitana (N IL) (fi.es. 651 a 653) . It,"ll.l~' Bronquiectasia folicular infecciosa. Recurdese que la bronquiectasia folicular se suma a una diversidad de cuadros citopatolglcos que simulan linfoma. porque la infiltracin subepitelial por clulas linfoides puede hacer que se exfolien clulas linfoides que se deben diferenc iar de las linfomatosas. La bronquiectasia folicular crnica afecta a los nios antes de la pubertad, cuando sufren un episodio de infeccin respiratoria. La pared bronquial est engrosada por un infiltrado linfocitario masivo con hiperplasia de los centros germinativos (fig . 651) . Al erosionarse la mucosa se descaman clulas linfoides maduras e inmaduras. mezcladas con neutrfilos. Enfermedad de Hodgki" . La subclasi fi cacin de la enfermedad de Hodgkin en predominio linfocitario, ce/u/aridad mixta , esclerosis nodular y deplecin linftica, se basa estrictamente en el cuadro histolgico. Suprun y Koss'''describieron una tasa de diagnsticos del 29,7% Ycomentaron los rasgos distintivos de esta enfermedad. Las clulas de Recd~ Stcmberg que caracterizan a la enfermedad. contienen ncleos multilobulados o multinucleados con nuclolos acidfilos (imagen en ojos de bho). El citoplasma es pequeo a moderado. un tanto basfilo y de bordes borrosos. El diagnstico de los otros linfomas se debe basar en el cuadro celular en general. en panicular en las clulas predominantes. sean de tipo linfocitano o de tipo histiocitano.

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Fill. 644. C~lulH cito linfomoit hisHoc;loit,io ... ~I ~Io. Ct<lulas , nrornatO!kts Oesc:am.oas ~n Io<m. Ind,v,dua l y s,n trama orgaou,de Lo- grandes nucleos h'p"rcrQml!Fcm powen nucloolm prom'nente" stos p<tre<: .. n abalO<>m v a menudo \.OIl mh,pl~. [1 Citoplasma. que ex,,!e en moderada cant,dad, l'!i vacuol.wo

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crroLOolA DEL CNCER

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TRACTO RESPIRATORIO

Flg. &48. Clulas linfomalosu linfoblastlcas en el esputo. las clulas linfosarcomatosas semejan clulas cancerosas pequeas anaplsicas. 'Estas clulas no forman aglomeraciones sino que aparecen en grupos simples. Puntos diferenciales: 1) Las clulas linfomatosas estin diseminadas en forma individual. Esta imagen difiere del carcinoma de clulas de avena. que tiendea formar aglomeraciones laxas. 2) Los contornos nucleares son irregulares: las membranas nudeares clivadas, indentadas o lobuladas son distintivas.

Fig. &49. Clula mononuclear de Hodgkin en un raspado bronquial. N6tese un nuclolo acid6filo prominente y la membrana nuclear fina y delicada. Los deta lIes nucleares son los mismos que en las clulas de Reed-Sternberg.

Flg, 650. Clulas tJlgante:s de Reed-Stemberg en elllendidos de un raspado bronquial. d, Clula de ReedSternberg binucleada con su "imagen especular" (pica. He, clula de Hodgkin; CC, clulas columnares ciliadas. b. Clula gigante de Reed.Sternberg (RS caracterlstica que exhibe multinucleaci6n o multilobulaci6n con nuclolos acid6filos prominentes. Esto hace el diagn6stico de enfermedad de Hodgkin.

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Fig.651. Bronquiedasla folicular Infecciosa que e~hibe una pared bronquial engrosada por infiltracin malva de clulas tlnfoldes. Esta mujer de 37 aos se quejaba desde hacia muchos aos de tos productiva con esputo sanguinolento por bronquiectasia. Existe considerable hipertrofia de los centros germinativos.

flg. 652. Neumonitis Intersticial lInfoide en una biopsia de pulmn a cielo abierto. Este hombre de 49 arIOS que tenra una erupci6n cutinea desde hada 3 aos present unas opacidades nodulares difusas en una radiograHa de trax. El cuadro se asociaba con hiperproteinemia 11 0,8 g/I 00 mi) y considerable gamma paHa policlonalllgG 5,54 g/lOO mi; IgA 1,36 g/lOO mi; IgM 0,96 g/lOO mlJ. En la biopsia a cielo abierto se encontraron abundantes ndulos del tamao del pulpejo de un menique. Ntese la infiltracin masiva de las parede, peribronquiales y alveolares por linfocitos y plasmocitos, junto con hiperpla,ia de los centros germinativos.

317

CITowclA. DEL CNCER

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Fil- us.

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3/8

TRACTO RESPIRA TORIO

Carcinoma combinado y carcinoma dual

El epitelio bronquial tiene potencial para experimentar metaplasia. Son fenmenos muy comunes la metaplasia pavimentosadel epitelio superficial y del epiteliocanalicularde las glndulas bronquiales y la metaplasia adenomatosa de los neumocitos tipo 11 en tomo de la fibrosis cicatrizal en los bronqufolos tenninales . No es infrecuente encontrar dive rsos grados de diferenciacin o distintos tipos de diferenciacin en el mis mo tumo r; a menudo se ve una fonna combinada de cneer. como adenopavimentoso y de clulas pequeas junto con epidennoide . En sentido estricto. los carcinomas duales se definen de acuerdo con los siguientes criterios: 1) tumores bien separados de tipos histolgicos distintos. 2) metstasis de cada tipo histolgico. 3) ausencia de carcinomas primarios extrapulmanares que poseen tipos histolgicos similares. 4) localizaciones anatmicas distintas de carcinomas sincrnicos o metacrnicos, y 5) distintas lneas clonales. Desde el punto de vista dtolgico, la mezcla de clulas cancerosas de tipos diferentes en el esputo no basta para distinguir entre carcinoma combinado y carcinoma dual. porque ambos pueden ocurrir al mis mo tiempo.l'.!. A los efectos de confinnar los carcinomas duales se debe recoger la muestra de ambas partes mediante cepillado selecti vo o aspiracin con aguja. para detenninar tipos celulares malignos diferentes. La diferencia de las lfneas clonales se puede estimar con un anli sis cromosmico o midiendo el ONA con microespectrofotometra de Fe ulgen .

seria favorable al concepm de can::inosarcoma .... Sin embargo. las clulas e piteliales adcnomatosas que estn incluidas en hendiduras dentro de un estroma sarcomatoso denso. poseen un citoplasma columnar vacuolado. Este rasgo no se semeja a un carcinosarcoma, sino que se parece a un tejido bronquiolar fetal que se denomina cmbrioma. lI El componamiemo biolgico del blastoma que ocurre en la periferia y crece con lentitud. tambin difiere del carcinosarooma. Spencer"" invoc el concepto de Waddell l6l ( 1949) para eltplicar que la parte respiratoria distal del pulmn se origina en un tejido mcsoblstioo inducible a partir del equivalente pulmonar del nefroblastoma renal . Aunque estas formas no se critican indepclxhentemcnte de los aspectos clinicDpatolgicos de la clasificacill de la OMS, ,'01 el carcinosarcoma difiere del blastoma embrionario en que su localizacin es centrnl. en el hecho macroscpico de que crece como lesin polipoide y en que su pronstico es peor y da metstasis a distancia. La histologa del componente epitelial del carcinosarcoma suele ser pavimentosocclular y el tipo glandular. si ocurre, no difiere del tejido pulmonar fetal. El concepto del cambio sarcomatoso del csttoma en el cncer de este rumor (Willis. 196QZO) se desvirta porque en las metstasis aparecen los componentes carcinomatoso y sarcomatoso al mismo tiempo. Citologa. De acuerdo con la resea de 21 blastomas pulmonares realizada por Karcioglu y Somcren," 15 casos tuvieron
CIIOS.

Blastoma y carclnosarcoma de pulmn

Este tumor raro, el blastoma pulmonar. que se origina en clulas multipotentes primitivas. se caracteriza por un elemento cel ular epitelial que tiene una trama tubular o glandular primitiva y un componente mesenquimtico sarcomatoso masivo de tipo embrionario. Poreste rasgo histolgico varios autores consideraron que este tumor es un carcinosarcoma . La microscopia electrnica, que confum6 la existencia de clulas epiteliales y mesenquimticas primitivas con potencial para diferenciar.;e en clulas del epitelio bronquial y en condro-

b
fi,o 65'. C'oIotlil del bI.utom.1 pulrnoo.Ar en ". u.plrM\o de puncin. d. Componenle meenqulln.!t'(o con nocleos eloo.;ldl de membrdn.AS nucledll"S finas y V "na Udma de croma1lna oK,ntild.J V su,v~ Como el componenle rnesenqu"nj"co es un tipo f,broblAsti(O lTIOOIono. no \oC puede hacet coo c,tolORr. el dia~,co d,fetencial ent'e blaSlom, V (aIC'nos.o'com.1 pylmon,, b, Componente slandul.r con nclO:'Qli redondos V nuclkllos prom,nentes
del,c~as .

3/9

CITOLOCfA DEL C.NCER

hemoptisis y/o lOS productiva. pero no se describi6 1 a respectiva citologa del esputo. Mainecke y col.'" describieron un caso de citologa positiva derivado de un componente adenocarcinomatoso. La locaJizacin perifrica del tumor indica que se lo puede aspirar con aguja fina . La aguja hipodrmica no se presta para obtener sufICiente muestra porque predominan los elementos celulares mesenquimticos. La citologa del blastoma pulmonar se caracteriza por la coexistencia de unos ncleos fusiformes como los de los fibroblastos. con una membrana nuclear delicada. y clulas epiteliales glandulares. aunque en raros casos aparecen clulas cancerosas. El carcinosarcoma sedistingue por dos componentes de clulas fibrosarcomalosas fusiformes y cancerosas pavimentosas. con queratinizacin o sin ella. Slo se puede hacer el diagnstico de ceneza cuando en el extendido aparecen clulas malignas pavimentosas y mesenquimticas.
12. Alteraclonea cltopatolglcas en loa grandes turnado...
Se sabe que el hbito de fumar cigarrillos induce hiperplasia de clulas calicifonnes. hipcrplasia de clulas basales. mctapla-

Sla pavuncnlO!.a y d"pJbl3 del epitelio bmnquml (cuadro bJ). El grado de estas a1ler.K:loneS atpicas aumenta de manera proporcional a la intensidad del tabaquismo y el hbito intenso y persistente inducira carcinoma in situ del epitelio bronquiaL En el tabaquismo intenso tambin se afecta el epitelio bronquiolar. Eben y Terracio'" observaron disminucin de las clulas de Clara. pero un considerable aumento de la cantidad de clulas calicifonnesqueelaboran un mucopolisacrido cido tenaz. Nosotros confirmamos esto en muestras de esputo y tambin en biopsias rcaJizadas con el broncofibroscopio. Las muestras de esputo pertenecieron a empleados ferroviarios sanos mayores de 40 aos Y fumadores. que hacan su visita para el control de salud fsica anuaL Los pD(taobjetos. extendidos directamente con el primer esputo de la maana. se estudiaron con la toci6n de Papanicolaou . El grado de tabaquismo se agrup de acuerdo con un (ndice de cigarrillos repre:;emado por la cantidad media de cigarrillos fumados por da. multiplicado por los aos de tabaquismo. La muestrd se pudo obtener bien sin necesidad de inducir la expectoracin oon aerosol. Cualquiera que fuese el (ndice de cigarrillos. siempre se encontr aumento de clulas caliciformes. mclaplasia pavimentosa y disqueralo-

Fi. 658. H islolosl~ del n .dnos.orcom.o. Dos componenr", hrsrlC"" comrsrenre1o en ur<'nom.o ep,de"no.~ poco d,~.oldo en un n,do ~Iido y en un )..O.coma NloOC"lular Fit;.659. Ci lolosl.> del Cotrci-.,arr..,.,... 1M u.... biop4i~ t.otnSbronqui~l , citolo8l.> eH, imprHin. Ca.c,flO!.,I'coma eH, un 1Umo< pol'po'de que sobte5.ak' llenlro del b<onquio ~ment~no 8 , den:cho. El tumor con,,'oIe en c~lulu c.orcinomalos,as ~mo,dei d,ff!."nd.odl!, y c~lula, ~rcom~tos.l! p/eom6rl",c~,. ~. Componente ep,lelo~1 coo una cilul a cance.osa queralin'lanre POCIl!'U b. Componenle ~u,mJt\Co ob4erlldo como fta~men'O ~ tel'do . LIs cl ula. tumo.ale- fus,forn1e"i e-I~n d'~'~ 1 con '''l!8ulandad L"" fi ...... bottle-s nlJCleares y l., Cfomaton~s ,namente 8.anulat6 seIIalan I~ Indole de la, c~lu lu rnesenqu,m~rlCas. C..... porecen comb,nadas una cilula u.c 'nomat~ povitneflt~ qu,...aun'lante y clulas <Ircomatosa,

320

CITOLOGIA O,.:L CANCER

vo de carcinoma in situ con invasin incipiente del estroma o no. Aunque la reaccin tintorial del citoplasma varia desde el verde azulado hasta el anaranjado intenso. son frecuentes las dlulas disqueratskas con citoplasma refringente. En vista de que las clulas cancerosas expectoradas provienen de la frgil capa superficial . muchas aparecen solas y muy teidas. Antes de emprender la intervencin quinrgica es imprescindible hacer citologia del cepillado selectivo 1) para verificar el carcinoma epidermoide incipiente. que se caracteriza por consistir en pe. queas clulas malignas de tipo parabasal o basal y pequeas ~Iulas picnticas disqueratsicas. y 2) para confinnar la locali zacin de la lesin . La citologa reviste particular imponancia en los casos en que la lesin no se ve a la broncoscopia y no se

pueden hacer punciones biopsias mltiples para localiUlT ] lesin. En consecuencia. a medida que avanza la invasir neoplsica. el polimorfismo celular se destaca ms y aparece: ditesis tumornl .
14. Carclnolde y clllndroma bronquial Aspecto general

Existe un grupo de tumores que crecen con lentitud y que era tradicional agruparlos como adenoma bronquial ; este grupo consiste en tumores carcinoides. cilindromas. tumores mucoc pidennoides. cte. Alrededor del 85 a 90% de los adenomas bronquiales son carcinoidcs de tipo central . Aunque al carcinoi

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fil- 660. l'Cinom.o in ''"Con cilol~ pos./tlVl Y t.ildiottllllM ~tVllJ en l'IlHonqi,lo Mlbwlrnent,,1o l . dl'I pulmn drrKho. hl~ hombril do.' &a .os p.!'I,c,p;ob.l el "Progrim de Sell!'CclI'I Pf~hmm.1 INI' C"rlCe< de PuhnI'-' po' su ~ pt(ldoo,v, y pOrquee<~ un grM fumoldoo' IIndicede Clgalllllos 11251 Pequei\asclul;. rmlignu de lipo p;,,~bu~1 demow~d.u con I~ IKn'ci cllolgici p.oli esputO de s..ccom.lnno b. H'pelP/n'i bar.oc~lul., en Jos c~poll.tdos bronqu,~ln I'oIiCIeo mklndos aglomc>r~. con mucho conf~!do de CromiUII,l y de t.om.1\o y rnorfoIogi. un,lor~ (. Ctlul-" cincerOW] de "po ba!.lJ en l'I c~lJado bronqu,,1 t~ CfOITI.lt,1I,l W Pfflt't"U en lVu~ ~ ... nI~ muy iurnen\.iId.l El CrlopIi~ M f'KlIW r no HU boen ~.odo. d. Ci'C'nom.o In s,wcon d,~n,.1 El epl1eho mucoso wperfoe'.IJ .... ~odo pOr mull'pIes clIp,as de cflutn ClITIC~\ de f'PO b.I!.IJ peQUC'/I.I\ El Cll'C,nom.o In S"II" el ure ....,..... ,n,,1oOI' muy 'nc,po~ W lI!'Conor:~ pOr 11 u"" cl101ogl.l .nofrNl con""wodi pOr cflullls Un(~ de los upo!. Iw!.lJ y INI.b.I!.I1 Y 2) 1.1 ~\M'TIC,lI de l. lI,m...m d~fCStS fU/TlOl'il

322

C1TOWGIA DEL CNCER

de se lo coment en la misma categora que al cilindroma, en esencia difiere del. cilindroma o cistadenocarcinoma, que se radica,en un sitio ms proximal del rbol traqueobronquial y tiende a dar nJetstasis con mayor frecuencia que el carcinoide. '" En 'vista de que estos tumores que crecen comO un ndulo circunscrito con una superficie intacta de epitelio muco so estn en el mismo blanco en ll!- citologfa transbronquial, lOs describimos en este mismo apartado. El sndrome carcinoide y, con menos frecuencia, el sfndrome de Cushing slo se ven en el carcinoide. El sndrome endocrino ectpico producido por los carcinomas broncgenos como caro cinoide y carcinoma de clulas de avena condujo al concepto de que las clulas argentafines (clulas de Kulchitsky) que estn en las glndulas bronquiales y entre las clulas de revestimiento de los bronquolos, se convierten en las clulas originarias del carcinoide y tambin del carcinoma de clulas de avena. 1J Es muy frecuente que un carcinoide que da reaccin argentaffn negativa, exhiba reaccin argirfila positiva. En consecuencia, la reaccin argirfila es til para detenninar la funcin neurosecretoria de este tumor. Aunque el tumor se radica con preferencia en los bronquios principales y segmentarios, la ocurrencia ocasiona~del carcinoi de perifrico (15,7% de 217 tumores"') es compatible con la distribucin de clulas neurosecretorias del epitelio bronquiolar que pertenecen al sistema. APUD.
CHopatologfa
. 1) El dlindroma se caract~riza por densos grupos de pequeas clulas hipercromticas con escaso citoplasma. Los rasgos nucleares recuerdan al tumor carcinoide, pero la imagen que establece el diagnstico es la estructura' acinosa en tomo de una luz, que a menudo produce una secrecin PAS positiva en una aglomeracin muy hacinada. Los ncleos son todos redondos, casi idnticos a los del carcinoide y clulas de avena en cuanto a tamao; y se tien con facilida(l., pero sus cromatinas no son tan 8fUesas por ser.clu'las malignas. 2) El carcinoide se presenta a la inspeccin macroscpica como un tumor interbronquial bien circunscrito que est revesti do por un epitelio mucoso intacto. Uno de los sntomas 'deseollantes es la hemoptisis (42% en la comunicacin de Okike) por su rica vascularidad. pero es raro que se exfolien clulas tumorales hacia el esputo (5 de 133 casos en la serie de Okike y col. '''). Estas clulll$. que aparecen en los cepillados o curetajes, son pequeas. de tamao y morfologa unifonnes, y se presentan en lminas planas. Los ncleos sOn redondos u ovales, un tanto ~ipercromticos -y se- parecen a los de las clulas cancerosas pequeas no ,diferenciadas o a los de las clulas de avena. El carcinoide se'distingue ~I carcinQma de clulas J>equefias indiferenciado por la tihifonnidad de los ncleos, por el borde nuclear liso y por la trama de cromatina finamente granular. El citoplasma se tifie poco y es indefinido y algo granular cuando est ~elV~; el citoplasma es un tanto escaso, pero ms abundante que.el de las' clulas de avena. Fallas del citodiagtlstico. Algn tipo anaplsico de C3!Cinoide cuya histologa consiste en cintas o columnas de pequeas clulas hipercromticas, tiene una citologa con rasgos similares a los de las clulas de avena, como cromatinas gruesas e irregulares, con espacios claros pericromatnicos. Naib,'UI Kyriakos y' Rockofr8 mencionan las fallas en el diagnstico de carcinoma de clulas de avena. A causa de las similitudes

morfolgicas entre las clulas de avena y las del carcinoide, y debido a la prese'ncia de grnulos neurosecretorios argirfilos en ambos tumores, 1l1uchas veces al carcinoma de clulas de avena se lo considera una variante maligna del carcinoide.'~ 3) Al tunwr mucoepidemwide se lo reconoce como un tu mor polipoide con considerable crecimiento exoftico. Cuando se lo describi por primera vez, se pensaba que este tumor era una fonnade cistadenocarcinoma (Smetana, 196 Liebow '91 ). HeHbrunn y Crosby'~ recomendaron que se lo separase de un grupo de cistadenocarcinomas porque su potencial de malignidad era dudoso; se piensa que el caso de carcinoma mucoepidennoide con crecimiento invasor y metstasis a distancia '91'9f!l:lJ es fuera de toda duda una variante del carcinoma epidennoide. Citol6gicamente las clulas tumorales estn congregadas, pero en una lmina plana; la cantidad de citoplasma es moderada y su fonna es polidrica, lo mismo que en las clulas metaplsicas. Existe una mezcla evidente de clulas mucosas con abundante citoplasma del tipo de clulas calicifonnes. Addendum: Tumorcillo pulmonar. El tumorcillo (WhilweIl'68) es una pequea lesin perifrica que se fonna en el parnquima pulmonar fibrosado y est constituido por nidos de clulas hipercromticas fusifonnes o redondas. La cromatina es fma y de distribucin pareja. No hay variacin importante de tamaio en los ncleos. Aunque semejan clulas de avena por su fonna, los rasgos nucleares blandos difieren respecto de los de stas. En la prctica es raro encontrar las clulas del tumorcillo en el parnquima muy fibrosado: las asociaciones ms predominantes de los tumorcillos son bronquiectasia y bronquiolectasia. ,s.'6I Al tumorcillo se lo defini como una hiperplasia simple del epitelio bronquiolar que acompaa a la inflamacin crnica y fibrosis,41.'6I' pero la deteccin de grnulos neurosecretorios argirfilos hace que se lo' considere una variante del carcinoide perifrico."l' El concepto de tumorcillo no se debe descartar. hasta que se pueda elucidar su comportamiento biolgico inocente, la ausencia de sndrome carcinoide y la preponderancia en el sexo femenino.
15. Sarcoma primario

El sarcoma primario de pulmn es raro. El ms comn de los sarcomas es el leiomiosarcoma, que ocurre como un tumor globular localizado que sobres~le dentro de la luz del bronquio. Como la superficie est cubierta por un epitelio mucoso intacto, la citologa del esputo suele ser negativa, a menos que por el raspado vigoroso se produzca una erosin. La citologa de impresin de la pieza biopsiada puede revelar unos ncleos elongados de contornos finos y cromatinas delicadas.
16. Carcinoma metaet81co

El pulmn es un rgano que muchas veces recibe metstasis hematgenas y linfgenas de tumores malignos radicados en rganos distantes (cuadro 65). Al principio, cuando el tumor alojado en los vasos sanguneos o linfticos es microscpico y slo crece en las reas perivasculares, no se registra exfoliacin de clulas tumorales hacia las vas areas. Los focos metastsicos endobronquiales que fonnan saliencias intrabronquiales muchas veces provienen de neoplasias de recto (fig. 677) y rin, y a veces de la mama; por lo tanto, producen esputo positivo en una etapa ms tarda. Dado el

324

TRACTO RESPIRATORIO

fi&- 664 . Con:inoi<W ffI un c"';II.oo bronqu"l. L.. c~ ... ~Jn 00..... ~ das Los PIInlOS d,ferencialet ~!o de I.~ c~lulal de aVeN ~ lul<ln en 1 l. un,fo,m,d.K!del tam~1\o y morfol08ra de Jo. nu.:leos.l) lo- botdl!1 nuclf!af~ lo"" y 11 la p!'@S('OCla de moder;da cantIdad de c,topl.sma t,anula. /'M y p.!hdo

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fil.66S. C&I. , c..clnoidH ffI un n. ... ujr Iranibr'onqv;"l. uu.c~lula\ no!ol' f!1 ~!o pooq\l4! ti un:ioo,de wele l"'.f C... b<~l1O por el l'P"eho mliCOSO. L.IS c~lulas tUnloraleo. ~J" aslume,ddu ero ... na ',am.l , be<: ... la, LO'I
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fil- 666. COfl1.IWI.~i6n fflt ... c.n:1noide r un:inomo de c~ ... I de .ve.... El (.,c'no,de ~I. U""" nucl..o. ovale un,loI'""-,, y c.omat,......." ,amo gruesas pero de d,wiboclOn u,,forme. mien,,~. qUl' ffI el ca,(irtoma de c~I ... las de avena ~I .amallo nuclN' ~ vd".ble V In cromatina, ~fa"ul.~ j.()(I mucho rs grlJe!;a5

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325

CITOI.ocIA DEL CANCER

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COn1p.a1,ble con elllpo ffiidermo'df>

fiS- 67 1. Citolosl.a de un cepitlMlo qUl' uhi~ dlul.) lumo....Ift ~uim . 1k.. t 6t un IPiomiowrcOm.i . l~ n",1eo1 "..., oval( O eUpllCO'i y !k 16ITWM va .. able AU/lQut' e1 dofk,1 e11abll'I' l. dlferl'f\C ..c1ll (,'olg,c '!:'!>po><:1Q del f~.,om.ro. los pol~ nucle.I'e<. ""dondud~ .. bann fn f.,OI dt'I or'ljot.'n mIgeno tGellh~.. del docTOr V.....moIn. I eMItO VMniIt.Ili ~ lni... ~ p,,~ Adull~ . V .. m~II~I. I"pn

uso comun de la citologla del aspirado con aguja, se pueden encontrar diversos tipos de carcinoma y sarcoma. Es imercsante sugerir el sitio primario del carcinoma metastsico por su aspecto citolgico. Las metstasis en el pulmn se sospechan en clrnica por imgenes radiogrficas como sombras nodulares solitarias o mltiples diseminadas e n ambQs campos pulmonares. En general. en cilologla las clulas metast3 ~ sicas aparecen sobre un fondo bastante limpio. A pesar de que no hay ditesis tumoral. puede existir hemoptisis . Las clulas adenocarcinomatosas que fonnan una aglomeracin celular tubular o acinosa y las clulas de carcinoma epidermoide queratinizante. son comunes en el carcinoma primario y no significan carcinoma metastsico. Segn la comunicacin de Abrams y col.' sobre 1000 casos de carcinoma necropsiados. los carcinomas representativos que dieron metstasis frecuentes al pulmn eran carcinoma renal en un 75% de los casos, melanoma maligno 65%. carcinoma mamario 58%, sarcoma 40% . etc .
Carcinoma de clulas renalea

nes celu lares caractersticas en el esputo. La cantidad de citoplasma es regular y su color es claro como el agua, porque contiene mucha sustancia adiposa . Los ncleos son pequeos en relacin con el citoplasma. y poseen unos nuclolos nicos distintivos situados en el centro (fig. 672) . Estos rasgos citolgicos semejan carcinoma bronquioloalveolar, pero en este ultimo el citoplasma claro muchas veces da reaccin PAS positiva .
Hepatoma

El carcinoma hepatocelular da metstasis a menudo en el pulmn y es notable en [os paIses asiticos. Las clulas redondeadas en una lmina plana semejan clulas de carcinoma renal por sus ncleos centrctles redondos y por los prominentes nuclolos nicos (figs. 674 y 675) . Prstese atencin al pigmento biliar y a la elaboracin de a-fctoprotefna .
Carcinoma mamarlo

El carcinoma de clulas renales que ha dado metstasis endobronquiales muchas veces desprende unas aglomeracio-

Siendo uno de los carci nomas canaliculares infi ltrativos comunes, el comedocarcinoma se caracteriza histolgicamente por unas masas slidas de clu las cancerosas que

326

TRACTO

If.L~PIRA TORIO

ocluyen los conductos dilatados. Se sabe que estas clulas adoptan la ronna caracterfslica de una mrula en los demOles en las cavidades cOrJX>rales, y en el esputo aparecen bolas celulares similares (fig. 673) . El adenocarcinoma con metaplasia apocrina (carcinoma apocrino) tambin es un lipo peculiar de carcinoma mamario (vase carcinoma mamario, rig. 529). Otro. tumores msllgnos El melanoma maligno es rcil de identificar si se reconoce pigmento melnico (fig. 676) . Los sarcomas, como el sarcoma ostegeno y el fibrosarcoma, dan metstasis al pulmn y a menudo aparecen en el esputo. Las clulas del osteosarcoma se caracterizan por sus ncleos gmndes y muy pleomrficoso por la trama de cromatina condensada por picnosis y colicuacin, y por unos nuclolos acidfilos prominentes cuando las clulas no han degenerado del todo (lig. 678). El borde nuclear no se engruesa durante el proceso degenerativo. Las clulas fibrosarcomatosas poseen unos ncleos fusiformes y a menudo picnticos. con variacin del tamao nuclear. El polimorfismo nuclear no es lan llamativo como en e l sarcoma ostegeno. Las clulas dellelomiosarcoma son de aspecto similar. pero despliegan unos polos nucleares redondeados (fig . 671). El coriocarcinoma tambin da metstasis pulmonares con frecuencia. fonnando unas masas nodulares mltiples, pero slo se diagnostica mediante puncin aspiradora.
17. Alteraciones por radiacin

graves errores si a las alteracIones bemgnas de la mucosa bronquial mducidas por la radiacin se las Interpreta como carcinoma recurrente o refractario. Tambin es probable que el carcinoma recurrente pase nadvenido si se lo confunde con una alteracin benigna por radiacin. Las alteraciones de la irradiacin que simulan neoplasia maligna son macrocitosis, bi o multinucleacin y seudohipercromasia por condensacin de las cromatinas . Los puntos diferenciales deben centrarse en 1) la configuracin grotesca del citoplasma. 2) el agrandamiento del ncleo y del citoplasma sin alteracin perceptible de la relacin N/C. 3) la reaccin Intorial anffi Cuadro 65. Citodiagnstico del carcinoma metaslsico de pulmn
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fil. &73 . Cf-Iul . , tumor.1et "",liS"<', en ~ "pulO dr un UIoO de md.stuis ~ utdnom. u .... licuLor cW ""''''''. C,~n cdnt,dild de C~luIJ\ "memenle ~Iorner j . dAI [Ma bol~ "en mrula COf,,,,pon<J<. ~ n,.m shdosde (foluldl de C.'Clnom. c.""I>Cul.1

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CfTOLOGI... v U

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la y/o seudoeosin fila y 4) la prdida de la red de cromatma, es dec ir. colicuacin o picnosis. Las clulas cancerosas irradiadas que conservan su relacin N/e aumentada y elthiben

variaciones del tamao nuclear jumo con gran condensacin de las cromatinas, se idenlfican sin dificultad (figs. 679 y

680) .

f" .. 67.. EJputocon dlulM t _ , J e . un c.rcinomo ~Ioc~ul.or. i'oOlf:Jf'

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'81~.M;1n

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d,j.!'nsuen con f.e,Itdi>d po< ~ p.ndeo nolc~ h 'pe<Cr(lnI.1ihc~ y ~ mM:fOAU' cl~ onoc~ los miCJ6f.!IOS h.n (,goc,I.oo Pl8m1'Tl10 mtl~nl(o Es ,mjXHunte hK~ l. ,(lcnllfOCKin c'lOqufmlCi med,.nle blanqueado p,r. d't'lenc .. rl~ de los IN(,Ofagos c pdos de ht.ornos,Oe<m.

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328

TRACTO RESPIRATORIO

rilo 67'J . E... o< deo (itodi"8"'t",o por ,.0<1;0111"."'" E/m ... de l. irr.o<liu:i6 sobre el Ppitelio bronqui.1 y sus (tlu l," n foli.od.l s. d. En el rnomentode Idolll"d"n o;e hahia "dmon;,!,adoun.. do<;" tumor~1 me(d de 3500 rcon""Col'fle! prropc_ ,atorio. (1 ep'lellobror.qu,al caft'Cedcci l,a,o;:aSl POI n;>rnple!o. excepto en Id IJeQvefla porc,n qoe se!';alan la, ,Iec!>a, e v e~h ,bt> eOllj,de ... bl!' V"",)(:'(1l'f! ell~mM", nlKled' hla, e"lu' Id\ ep,tel,al", ahe'ada, COIl eons,derable dIVandam, .. nto nu cr .. a. Iflechar 50n d,ffe.r~ de ,(/enHlled' .' .... "x!ohdn by c. C"ol~l.. coafldo..., habian ddm,n,w;tdo 2JbO, ~I f1CCe", .. o "" ~ .. urelo<o p.a.a '<1t"'pre!a, ",r~ cdmb,()'; be",!!""" d" Id. cjilola, ''P'l~hal", 11 la CmmarlOa 'le tono""r ... er'I el borde nl.lCled'. 2) 11'1 ntideo Pfe<.cnra un d'peclO nuoo.o ~ I, do \' 311.. ,,,I,,c,n NIC!lO !"Ita mol' alteritda porque tamb,n '" ha "Wan d.. do ,,1 mopla,m ..

(jil ... l... ( ..nu'....... d. Carc'noma ep'defmo,de or.ad,adocon 3500 ,eornodos" lomo<dl I'.l"n", .. 1 lI,nnallvo pol"Tlorli,mo v la, forma, 8rote'>Ca, de ID' nlKl('O';. b Adenoc",c'!lOm" ttdladO COO un" do;" tumora l de .,100 , Slo", ve unJ vdcuohldCI<1 nuclear moderada En ~ene,al, el cuadro h,\!olK>CO del ddenocar, ,nom" ~,pOrl{lto '""00<0 .. l. ,,,d,dC'n Qu .... r del (Jf(lnOlTlJ ep,dt."""de",,1 '''''''Id de (jilola, de av!'n ..

,,,pi.o deo ""Co ~ W

fis- 6IW. Efmos do. b i"oOdi.odn prN>pI'rdlorid con 1~1e

"el, ""

Apndice: Clasificacin TNM de los tumores del tracto respiralorio'

RUliJIS PARA iJI l.1.ASIHCACIN

La clasificacin ~Io nge para cI carci noma . Se debe hacer la verificacin histolgica de la ellfermcdad para poder dividir los casos por tipo histolgICO. Todos los casos no confirmados se deben declarar por se parado. Para la clasificacin clllica se acepta la informacin derivada de la exploracin quirrgica previa al tratamien to defi nitivo. siempre que se haga constar este hec ho. Los siguientes son los requisitc,s mfn imos para estimar las categoras T. N Y M . Si no se los puede satisfacer. se adoptarn los sfmbolos TX. NX o MX .

En la broneoscopia. la extensin proximal del tumor de mostrable debe estar por lo menos 2 cm ms all de la carina . Toda ateleclasia o neumonit is obstructiva concomitante debe tomar menos de todo un pulmn y no tiene que haber derrame pleur-.d. T] Tumor de cualqu ie r tamao COIl propagacin directa a elcmentos adyacelltcs como pared torcica. diafragma o mediastino y su contenido, o tumor que en la broncoscopia est a menos de 2 cm de la carina o tumor asociado COIl atelectasia o neumonit is obstructiva de todo un pulmn o bien derrame pleural . TX Todo tumor qu e no se pueda evaluar o tumor demostrado por la presellci3 de clulas maligllas en las secreciones broncopulmonares. pero que no se ve elllas rad io~rafias ni en la bron~oscopia .

COIegor(as T: Examen cHni co. rad iografas yendoscopia. Caugor(as N : Examen clenico. radiografas y endoscopia. COIegor(as M : Examen clnico y radiografias.
CLASI~lCACI6r-1 O.iNICA TNM PREV IA AL T1I.A TAM1ENTO

N - Ganglios linfticas regionales

Los gallglios linfticos regionales son los intratorcicos. Sin signos de compromiso de los ganglios linfticos regioIlales. N 1 Evidencia de co mpromiso de los gangl ios lillfticos pcribronquiales y/o hiliares homolaterales. illcluso propagaci n directa del tumor primario. N2 Evidencia de com promiso de [os ganglios linfticos mediastina lcs. NX No se pueden satisfacer los requisitos mnimos para estimar los ganglios linfticos regionales.

NO

T - Tumor primario
Tis Carcinoma preinvasor (carci noma in situ ). 1"0 Sin signos de tumor primario . TI Tumor de ] cm o menos en su dimcnsill mayor, rodeado por pulmn o por pleura visceral y si n evidencia de invasin ms proximal que el bronquio lobular en la broneoscopia . TI Tumor de ms de ] cm en su dimensin mayor o tumor de cualquier tamafio que. junto con su respectiva 3tclectasia o neumonitis obstructiva. llegue hasta la regin hiliar.
Hil/TI'ICr. M. Ji .: TNM Clasificallon (lf Malignant Tumoul1i. 3' C'd

M - Metstasis a diS/ancia

MO Sin sigilOS de metstasis a distanCIa.

MI Signos de metstasis a distancia. mar la presencia de metstasis 3 di st3ncia.

MX No se pueden satisfacer Jos requisitos mnimos p3ra esti-

Gtnova. u rcc. 1978

329

CITOLOGIA DEL CNCER

La categora MI se puede subdividir de acuerdo con la siguiente notacin: Pulmonar: PUL 'OSS sea: Heptica: HEP EncfaJo: BRA 'Ganglios linfticos: LYM Mdula sea: Pleura: Piel: Ojo: Otros:

MAR PLE SKI EYE

OTH

CLAII'ICACI6N HISTOPATOLOOICA TNM POSQUIRROICA

Pt - Tumor primario

Las categoras pT corresponden a las categoras T.

.o - Grados histopatoJgicos
GI Grado alto de diferenciacin. G2 Grado mediano de diferenciacin. G3 Grado bajo de diferenciacin. GX No se puede establecer el grado.

pN - Ganglios linfticos regionales

Las categoras

Pl'I corresponden a las categorias N.

pM Metstasis a distancia.

Las categorfas pM corresponden a las categoras M. AORUPAMIENTO POR ETAPAS Cncer oculto' Etapa la Etapa lb Etapa 11 EtaPa', III Etapa IV RI'lSUMEN

TX
TI

T2
TI Cualquier' T Cualquier T

T2 TJ

MO "MO MO MO MO NO, NI MO N2 MO ~ualquier N MI

NO NO NO NI NI

TX Citologfa positiva.
TI .., 3 cm/sin invasin. T2 > 3 cm/propagacin a la regin hiliar. T3 Propagacin macroscpica/derrame/atelectasia. NI 'Ganglios hiliares. N2 Ganglios mediastinales,

BmLIOGRAnA

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333

CITQWatA DEL CNCER

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334

Tubo digestivo

ESFAGO
1. Recoleccin de muestras y preparacin de extendidos

Lavados esofgicos
El paciente debe estar en ayunas el da del examen citol gico. Antes del lavado se vaca el estmago. La lesin se lava con 20 mi de solucin fisiolgica bajo visin directa con el esofagoscopio. Tambin se puede hacer un lavado a ciegas con sonda de Levin (N 12. 14 o 16) para obtenerla muestra.

En este procedimiento se introduce una sonda de Levin "aforada hasta situarla a nivel de la lesin, el cual se ha
determinado de antemano con radiografas. El lquido aspirado se centrifuga sin prdida de tiempolJ,1<) o se coloca en

Procedimiento
1. Se introduce una sonda de Levin hasta antes de la lesin y despus se extiende con suavidad el cepillo. 2. Hecho el raspado. se retrae el cepillo dentro de la sonda de Levin y se lo saca junto con sta. 3. Las clulas se pasan del cepillo a un portaobjeto de vidrio limpio golpeteando con suavidad y despus se fijan inmediatamente en ter y etanol o en etanol al 95%. Luego se enjuaga el cepillo con 10 mi de solucin fisiolgica. Los enjuagues se centrifugan 5 minutos a 1500 rpm. El sedimento se extiende en portaobjetosy se fija.
Mtodo de la esponja encapsulada

igual cantidad de una solucin preliminar de 2 partes de

formol y 98 partes de alcohol al 40 %, diluido con solucin de Ringer. Koss recomienda colocar el material sin demora en alcohol al 50%.
Cepillados esofgicos

Como la pared esofgica es fina, al hacer la biopsia se corre el riesgo de perforarla. En cambio, el raspado de la lesin con un cepillito es mucho ms eficaz y menos peligroso que la biopsia endoscpica. En la clnica de este autor se pasa un cepillito por una sonda de Levin (fig. 681). El sitio de la lesin estentica se detennina de antemano con radiografas porque la tcnica a ciegas puede causar una perforacin si es intempestiva. No se deben hacer exmenes citolgicos hasta 48 h despus de la radiografa porque la contaminacin con bario dificulta el estudio microscpico.

Onozawa y Nabeya idearon una esponja singular para cepillar la lesin del esfago." La esponja es de espuma de poliuretano, mide 25 mm de dimetro y est atada a un hilo. La capa externa de la esponja elstica es una red spera de fibras de poliuretano que se presta para cepillar la superficie

FIg. &62. Esponja encapsulada para cepillados esofgicos. La esponja colocada en una cpsula se dilata en el estmago al diwlverse
~sta.

335

ClTO/.OC/A N./. I IISO. /(

de la mucosa . Se comprime la esponja y se la introduce en una cpsula soluble pari:l medicamentos (fig. 682). El paciente deglute esta cpsuli:l con un poco de ag ua . Corno el hilo tiene marcada su longitud . se conoce a... la profundidad de la insercin . La ventaja de la tcnica de la esponja radica en que no slo ... irve pam detecti:lr cnccr e.\Ofgico, SinO que tambin llega hasta el cncer del cardla .... que es de dificil acceso con la pinza para bio pSias. Procedimiento . La cp... ula de gelatina se disuelve en el estmago a los pocos minutos de deglulirla . Despus ~ reura con suavidad la esponja que se ha agrandado comu una bola, poniendo especial cuidado cuando ofrece cierta resistencia al pasar por la unin cardiocsofgi ca. Lo~ extendidos ...e preparan exprimiendo la esponja ~obrc portaobjetos de vidrio limpios. Para recoger clulas, ~c I:njuaga la esponja con solucin fisiolgica y se centrifuga .
2. Histologa del esfago

3.

Componentes celulares benignos

Las clulas nomlalcs que ~e descaman mediante lavado o raspado esofgico son pavimento.'>as de di versos estratos. aunque las clulas superficiales e intennedias son ms comunes que las de las capas ms profundas. En vista de que el epitel io pavi menloso no es comificado. estos componentes celu lares son muy similares a los de los extendidos vaginales (fig. 6!Bc).
4, Lesiones precancerosas del esfago

La membrana mucosa est tapizada por un epitelio pavimentoso estratificado que de prOntO se convierte en epitelio columnar simple en el cardias . La cap:l ~uperficjal no expenmenta una comlficacin verdadera. Existen dos clases de glndula... en el esfago. 1) las glndulas esofgicas propiame nte dichas, que 1>on mudpar:ls tubuloah'eolares y se h;Ilan en la submucosa. y 2) lasglndulascardiales. que estn a nivelc., rna .. baJos que la laringe yencima de la unin gastnxsofgica, se hallan re vestidas porc lulas columnares baJa~ ~ se alOjan en la tUOIca muscular de la mucu.,a. En la lunica propia de la mucosa hay folculos Imft1CO!> solitario!>.

Como la mayora de los carCinomas de esfago son de ti po epidennoide. las alteraciones bowenoides y el carcinoma in si/u (carcinoma intracpitcJiaJ) seran precursores del carcinom:l invasor. tal C01110 ~ u cedc en otros sit ios revestidos por epitelio pavirnen!oso estratificado. Se Inform que junto al carcinoma invasor hay carcinoma in si/u. """"' ''' pero se hicieron pocos estudios sobre di~plasia preeancerosa o carcinoma i /1 J illl sin ~'arcino1l1a lOvasor.'"''''
5. Lesiones benignas

Esofagltls Los extendido.. de la., lc.,ionc... de esofaglll< ulcerali\'a no exhiben ra,gm celulares que penllltan e\tablccer el diagnsII CO. aparte de l aspecto general del extendido. como abundancia de leucocitos degenerados o resto\ celulares mezclados con hi,tiocltos y presencia de microorg:lOl ... mos. Pueden aparecer algunas clu las e~ pinosas hipertrficas y/o clulas columnares cardiale .. aglomeradas

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TUBO DIGESTIVO

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b
Hlperplasla (hlperplas la esplnocelu lar)

La mullle. WaILl"icacin de clul:t~ c~pmo, ; s profundas con ncleos hlpcnr l"icm ~e conoce como hlperplasi; cspinocclular . Esto puede ocurrir como entid;d no~olglca o as()(.iarse con e so fa g itl ~ y a!'emia pcmlclO~:t . Tambin hay hiperplasia concomtame del eplleho columnar de I; unin esofagocarda!. Las l mlna~ de clula~ parabasale, con hlpenrolla e hl percromatismo de ncleo' que aparecen en el prcparddo citolglco. pueden indUCir al observador Inexpeno a dlagnosllcar cncer. La diferenciac in entre hl perpl a~ ia benigna y carcinoma se basa en la regulandad de la dlstnbuCln celular y en la umfonnidad del tamao y fonna de los ncleos. A pesar de l hlpercromammo nuclear y de la prominencia de los nuclolos . la dlstn buCln de las crom;tma~ noe ~ despareja y los nuclolos suelen ser umcos } centrales.
Esofag ltls herptica

Muchas veces la Infeceln herptica se diagnostica en la necropsia de pacientes que han estado en tratamiento con inmunosupre~orc~ . El diagnstico antelllOnelll se puede hacer mediante citologa del cepillado" o blopsia'~ durante el examen del esfago. Hace poco Wl sloff y col. u, insistieron mucho en las lesiones ve s l c ul m a ~ de li! mucosa asociadas con manifestacione~ cUlncas de herpes zster. Para diag-

dure .,id(fiI. !

Inf",CK>n herptlk. .. M ,. mucoy $lU,k. C Otl ;ndu~i<>nl'o ;nl nu ~ mu Uinllclr.c K>n . b it pd c",me de b 1 do'lo!. >e deblht po, i.. ~i."n 0000 . 1. 1'~td m, e n!O blf'Ont" ,nd 115 mjl l El moldeam 'l'I"1lo nuc lrM ~ ca cte,(st,(O de 1" ,nlecfln ne'Oo"I'ld rill. 6ftS .

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JJ7

CITOLOG/A IJt:L CA NCER

fiS _ 1>86_ CiI~loyirO'iit ~ l. rntIcO$oO urdi.1 en un cepillHlo t'>OUSico. l a ( ... Iut~ grande con una tnclll"n rm,anlldeM R'Rante. ~'peclOen "oJo de buno prov,e ..... <k-l a ,upert,cie afectada del ep ,telro 1000eola, del e\tm~)(o ( I td mut"r de 46 afio. , Que habid estado"n tratam,ento ,men,o.ocon prronilOna ~ ant,brtr cos o pr~nlab.l mullrpt"" " le" , ue ,t",,,

del epitelio I.ndul.r dell'5rrn;olO_ T.enden d dt'1 rg.rno glandu la r O p.o.eOqulmalo..,. Ntese la imagt'n en " OtO de buko" en 10"'0 de un g'an cuerpo de ,ndu.'n anf~ro, d~ada con p<onuMiado agraooam,ento de la n!lul. tGenrrlela de la Srta Tsuzak" K er . IAC. y ck>1 dO<.1or KOIoh . K Hospital de la Prett'(;rura de

fiS_ 1>87.

Ci,~loyirO'iit

ait'(;t~rse I. ~ c ... lulas eprl"",lei co l umn~r""

Osa ~

Osa ' a )

fiS. 688. Olul., ~ urei ........ ~moid .. dif.. ~ci.do con fOf ....'in d .. pe.I _ la. c"'lula, e,nc"ro"', de Mrrbd . d la rLqu, ... da .... t~n d"o",-",t., ~" r('molrr>O. Hay mucha cromatr"d en)(rumo\ I/'u""<); AbaIO. d Id derl'<:h . ha' und c"'lul. CdMefO>d qUP'alrnrlante con pruIO'"

Fil_ 6B9.

O lul.IJ

~ c.lrei ........ ~

M-K."",w,J .... un llom...... cioo ......1 r.ISp.odo I'SC>f.g<>K6p;co.

.nrlOnucleosos.
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I~ membt-~n.

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no """r.';n;u nt .. d.. ~i.oo N6ten~ l. v .. 1ptOfluncrddo h ,pefCfOmatomIQ

~Klomera{i6n gru~ ck> Id cromatina El {"o~a~ma 5e t,,,,,, ,ntensamenre con

.e,do: elatO

...
fil. 1>90_ Ctlul.H~.rdnom.tQWS poco diff'ten<~,Yitu ..... ;t,f!1omer,ciorooe-s .... un cepill.ldo rsofalko rndmc6pko. los ""de<)'. son gw>d", e hrper _
cromMOCOi y poI.een nudooloi prom ,nentes El C" opla.ma el ('!Cd,., Y m,1 delon,do Sugrere" ..1 t.po glandular 1) l uIICrposocin c .. lular 11e l lrfl{l hotde nuclear y lila prom,nenc,a de nudt<olO!o con tonle dc,dfilo fil _ nI . 01ul,1I de c.rc1nom.1 ~ poco dif~i.tdo en u.... ljm,., obt .... id. medi.nre cepi UHIo esoUIi<:O. El e ,roplasma e' ('!Ca", y de botdes ond .."",osa c ausa de la poca d,fe,encoae,n Pu",,,,d,ferenc,al ..... I \ .... t~'H"lula, ....tAn d,~ ..... ta.en un.llmond ~an. y 2) 1", borde. nuclea,es apa'l'<:en en8r~ do<. V r;~,dcM

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TUBO DIGESTIVO

10" H
Fil. 6':12. C; l ioorom~ Otillin"do o:n I~ porcil'l supt'nOt ~ I <"5M"1I0. h"te u nd d>stubuol' celular Card(\e'(st>c~ . coo und te>turJ c"blforme; lo; nud eos de 18U~1 I~maflo ~ forma ",Un d><pu",t( ..... "enda' c " { ul",..,.; ,it> nlOdo QUt' ,... constttuyen e1p.!c io; lum '''JIe1

10" f-H
Fil!. 6':1). Cilindrom.o vioto con """yor .u~ to. btO'i miclem OC'fluddoo.""n undo,memente ova le1 ~ de linc,n homo~nt'~, ",meJdndo un ba",l,om~ de Id pie l A pe"" de la eKd,a dt'p' ~ celular . ",le hpo de tumor ", re.;:.d"'dnle e I n~."",

nosticar compromiso herptico del tracto digestivo se debe realizar un examen endoscpico en los pacientes que sufren un dolor torcico no radicular. IIL Vale la pena hacer citologa del cepil lado por dos razones: 1) Se obtiene un muestreo de las clulas epiteliales afectadas ms amplio con el I:epillo que con la pi nza de biopsias y 2) el manejo suave del cepillo no puede acarrear una consecuencia grave como sera la perforacin de la fina pared del esfago. Citologa. El agrandamiento de ncleos. con mullinucleacin y moldeamiento. incl usiones intranucleares y aspecto ahumado o en vidrio esmerilado de los ncleos. son idnticos cualesquiera qoe sean los sitios afectados por la infeccin herptica .
Infeccin por cltomegalovirus

epidermoides al ex.amen microscpico. El adenocarcinoma representa un 3 a IO% "~ y la mayora de las veces est en el cardias. donde existen glndulas gstricas nonnales o como tejido heterotpico . Algunos adenocarcinomas se me!aplasian a la fonna pavimentosa y se conocen como adenoacantomas . Tipo epldermoide El tipo epidennoide diferenciado se caracteriza por clulas en renacuajo. clulas en fibra. clulas en vbora}' clulas del tercer tipo de Graham . >1,') Estas clulas caractersticas son idnticas a las que describimos al ocupamos del carcinoma del cuello uterino y de pulmn . El tipo poco diferenciado presenta rasgos distintivos como un citoplasma escaso y cianfilo plido. considerable aumento de la relacin NfC y gran hipereromatismo de los ncleos. con una trama de cromatina granular gruesa. Tipo glandular Las clulas malignas de tipo glandular (adenocarcinomatosas) tienden a fonnar aglomeraciones con superposicin nuclear. ncleos excntricos y vacuolacin del citoplasma . Los ncleos son redondos a ovales}' de contornos lism y delicados . Las cromatinas del adenocarcinoma no son tan gruesas como las del carcinoma epidcnnoide. La mayora de los adenocarcinomas derivan del segmento torcico y de la unin esofagocardial: se considera que son de origen gstrico y que se han propagado en la profundidad del epitelio. El cistadenocarcinoma o cilindroma es raro en el esfago y presenta rasgos histolgicos idnticos al de la glndula salival tfig. 692) . Adenoacanto ma Este tipo de tumor es metaplsico. Los nidos celulare~ del adenocarcinoma contienen focos de diferenciacin epidermoide . La cilologa del adenoacantoma se caracteriza por diferenciacin hacia el carcinoma epidernlOide y hacia el adenocarcinoma. El citoplasma se ensancha y se engruesa a causa de la melaplasia pavimentosa. pero su ncleo conserva

En ocasiones la citomegalovirosis afecta a las clulas epiteliales del tracto gastrointestinal. "' "' en panicular en pacientes deteriorados que estn en inmunosupresin .LX> Tambin ocurre I:itomegalovirosis en las clulas endoteliales o clulas mesenquimtlcas en el SillO de la lcera gstrica: """ la presencia de macrfagos que contienen las inclusiones despus de las trasfusiones de sangre explicaran su local izacin en las lceras. Recurdese que las inclusiones del herpcsvirus suelen cstar en las clulas epiteliales del epitelio pavimentoso estratificado. mientras que las cilome galovirales pueden aparecer en clu las del endotelio va;cular y del mesnquima. Candldlasls Es comn encontrar seudomicelios candidisicos en lo~ pacientes inmunosuprimidos que se quejan de di~fagia." 6. Clulas malignas El carci noma de esfago OCUrTe m~ o menos con igual frec uencia en las reas de estrechamiento fisiolgico. es deci r. al comienzo del rgano junto a la bifurcacin de la trquea y en la unin esofagocardial . El tumor macroscpico adopta una fonna polipoide. penetrante o infiltrativa. Alrededor del 95% o ms de los car(;inoma~ esofgicos son

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('fT()fiXi/4,/II11 \\IIR

Fil , 6'H. ~nlom.l M 1.1 porcin \upnior~lf"IOb ..o ... {'I"I".... u., un 'd\p.ldo t">01dl!"'Cp'CO M,enlrdl que I~ I1ud"", rt'tlollde.;. ~on nudlo-. 1'O'i,00!,1~ en Kot ,ta. lr.-rodtn d '>1." d(lf'nocdrcH>on;I!O\OI ,'1 [ ,tupl.,m. I'n~,o-.J do C(l!"I ":'.Hu~n ,,,tOf,.1 _ntOler. y un r'p.lO" ,nl .."\'I,, I en hend,du "'" ~uftl">lf~o- dd t.oo epod.--rmo.de b ~ C". H'\IOIOK'd dIol .dPnodCAnTOITIJ ,., l. ,zQu,erdd \-1' 1'1' un, tramd"ldndul.r de (~Iuld~ (.ncl'f~1 ,A~ m,l'flU., 11"" I'fl lo- nodo; <o1.do!.dIo c#lul.IUfll:l'fo-.o<. hA' d,lt'ft'f"IC,.a<:on JU"men!OY d''',n'''. con puerll.... ,ntercelul.'L'" '-'''1'

las C3.ra cte rst i ca~ dcl adenocarcinoma: lo~ nlicleos ~on redo ndos a ovales y decontomu h~o, y po~een un ~o l o nuclolo pronllncnle central (fig_ 694) ESTMAGO
1. Recoleccin de muestrss y preparacin de extendidos Aspiracin de Jugo gstrico

con su trabaJO. la me/ela de c lul a~ contam mantes provente nt e~ de la boca. n a~ofaringe y esfago mfomlaria ms ~obre diversas enfermedades gstrica\. en lugar de hacer un preenJuague exce~ivo de la cavidad g\trica hasta que ~e obtiene un lqUIdo claro de~proYI't() de cel ula~ contaml nante ~

Pracedlm/t'nto

Los aspIrados gstncos no se pre~lan para cItologa a c au~a de la contami nacin (on alimentos y de la dIgestin de las clulas. de modo que ~ lo revi ~h!n Importancia hi~trica . NI ~Iqulera e l anlisis bIoqumico del Jugo g~ lri co. ~e admini~ lre hlslamma o no. depara alguna utilidad como prueba prellmmar para cncer gstrico porque muchas persona.<. nonnales en edad de adqUirir cncer pre\Cntan aclorhidria o hl poclorhidria. l '
Lavados gstricos

El paciente debe estar en ayunas de'ide la noche anterior ~I se sospec ha estcnOSI~ pdnca Aunque ~c pueden obtener muestras frescas. el enjuague a ciegas se ha abandonado porque no slo In sume demasiado IlemJXl. SinO que no permite hacer una recoleccin correcta de las clulas de la~ lesiones En cambio. Shadc'" ",ala que el lavado e, muy til para seguir el carcinoma incipIente de e~ t mago. De acuerdo

Se introduce por la nam o JXlr la boca una sonda de Lcvin (N 14 o 16) con el paciente ~entado o en decbIto lateral. Se le indica que trague agua vanas vcc" mlentra~ se le inlroduce la ~onda Se conecta la ~onda de Levin con una Jen nga de 50 011 Y ..e myectan unos 20 mi de agua para verificar si la sonda est en cI estmago)- no se ha arroll ado. Como la sonda de L,evm es blanda y ~e dobla. el cuerpo mdICO del Doal Memorial Hospital dIse una ~onda un poco ms rgida que tiene aberturas laterale, (fig. 695c y dI . 2. Se a~pira el contenIdo del estmago y se 10 descarta . Se admjni~tran 011 paciente 100 mi de solucin fi .. iolgica o de agua comente y se a ~ plra el lquido . E~ t o ~ repIte vana~ \'ece~ ha .. ta que se aspIra un lqUIdo claro a SImple vista . La Ilmpie7.3. prelimmar c\ muy Importante JXlrque la m:ayora de l o~ res ultado~ negatlvo~ falsos se deben a muestras inapropiadas que se contaminaron con alimentos, clulas ex{rag ~ tri c a~ y moco. 3. Por la sonda ~c pa ~a n unos 200 mi de diversas solUCIOne,> de lavado con una Jennga de 50 011. repItIendo la~

3./0

TUBO DIGESTIVO

inyecciones rpidas y las aspiraciones lentas varias veces. Durante el procedimiento el paciente se acuesta en decbito ventral, dorsal y lateral de ambos lados, y despus se sienta. En cada posicin se inyecta y se aspira lquido para lavar bien la pared gstrica. Tambin se palpa el epigastrio. Por ltimo, se aspira todo el lquido. 4. La muestra se enva inmediatamente al laboratorio y se centrifuga 5 minutos a 1500 rpm en tubos de centrfuga de 50 mI. Las clulas se digieren si se tarda ms demedia hora (Graham"). 5. Los extendidos del sedimento se preparan deslizando dos portaobjetos. A continuacin se colocan sin prdida de tiempo en fijador de ter y etanol o de etanol al 95%.

la adicin de una baja concentracin de alcohol no hara que el moco precipite. Lavados selectivos El mtodo comn es un lavado del estmago a ciegas. Saburi y col. recomiendan el lavado selectivo de la lesin, localizada primero con radiografas." Para e'stablecer mediante radioscopia si la sonda del lavaje se encamina con exactitud hacia la lesin, se pasa "urokolin" hidrosoluble -agente para angiografas- junto con solucin de quimiotripsina o solucin fisiolgica al 5% de urokolin. La sonda para lavaje diseada por el Cuerpo Mdico del Doai Memorial Hospital es ms firme que la de Levin y tiene una punta cubierta de plomo y cuatro orificios (lwashiya Takahashi, Tokio) (fig. 695d). Mtodo del globo abrasivo Panico y col. 1~ idearon un globo de goma cubierto con una malla de seda. Este globo se conecta con una. sonda doble N 16 Fr. que tiene una punta ojival metlica y con la cual se aspira el contenido gstrico. Una luz es para aspirar ellfquido y la otra para inflar el globo. Desde la descripcin original de Panico se introdujeron algunas modificaciones. 'u>." Procedimiento. Con el paciente en ayunas se lava primero el estmago. Antes de introducir el globo se roca la garganta con un anestsico, como hidrocloruro de cocana al 2% y xilocana al 4%. Se indica al paciente que trague el globo hasta que llega al estmago. Tras aspirar ellfquido gstrico retenido, se infla el globo, se lo lleva hasta el ploro y se lo tracciona hasta el carias para que raspe la pared gstrica. El globo retirado se enjuaga bien con solucin fisiolgica o solucin de Ringer, se centrifuga la solucin y se preparan extendidos del sedimento. Este mtodo est contraindicado en la estenosis cardial, ~n las varices esofgicas y en la hemorragia gstrica. Mtodo del cepillo giratorio Ayre' raspa las paredes del estmago con un,cepillo giratorio. Las cerdas son de verraco (Cloy-Adams, Inc., Nueva York, N.Y.) (fig. 695a). Procedimiento. El cepillo se lleva desde la boca hasta el estmago dentro de su camisa metlica. Se aplican dos dedos en el dorso de la lengua y al producirse una arcada, se introduce la punta del instrumento. Al abrirSe en el estmago, el cepillo tiene un dimetro de revolucin de 5,7 cm. Las paredes gstricas se raspan haciendo rotar a mano el cepillo. Ayre dice que el cepillo se puede llevar bajo control radioscpico directamente a una lesin cuyo sitio se conoce. Despus del raspadQ se retrae el cepillo dentro de la camisa metlica para que no se contamine con las clulas del esfago y la boca, y se sa:ca el tubo. La muestra que est en el cepillo se pasa directamente a portaobjetos de vidrio limpios. Henning y Wittel! idearon un mtodo modificado del globo abrasivo que consiste en una esponja de espuma de goma. ~ esponja se inserta en el estmago introducida en un tubo y, apenas se la retira despus del raspado, se enjuaga con 10 mI de solucin fisiolgica.

Soluci6n de lavado
1. La solucin fisiolgica o la de Ringer no slo es fcil de usar sino tambin conveniente para obtener un buen material. 2. Solucin de papana (Rosenthal y Traut): Los autores, de esta solucin'! dicen que la papana es una enzima proteoltica que favorece la exfoliacin de las clulas cancerosas. La solucin de papana se prepara del siguiente modo: 1) Se depositan en una mezcladora 3 cucharadas soperas de papana y se agrega suficiente solucin buffer de fosfato (pH 7,3) para hacer la mezcla. Luego se agita 3 minutos. 2) Se aaden varios centenares de mililitros de buffer de fosfato y se revuelve, agregando una cucharada sopera de carbn activado poco a poco. 3) La solucin se filtra (papel Whatman N 2) y, por ltimo, se lleva a 1000 mI. 4) Se agrega 1,5 g de hidrocloruro de cistena como activador antes de usar. Se pasan por la sonda de Levin casi 1000 mi de solucin de papana y se dejan en el estmago 10 minutos, antes de aspirar. Esta solucin no se suele usar en la actualidad. 3. Solucin de quimiotripsina: Esta solucin, que es la que ms se usa para hacer lavados gstricos"ul haba sido propuesta por Rubin y Benditt. 80 Este agente mucolftico es til para excluir el denso material mucoso y los restos de tejido necrtico que cubren la lesin. La enzima proteoltica aumentarla la exfoliacin de las clulas cancerosas lW porque stas poseen menos adhesividad mutua que las clulas epiteliales nonnales." Aunque Schade89 discrepa alegando que la digestin con quimiotripsina mezcla a todos los elementos celulares de diversas fuentes y dificulta la interpretacin de las clulas, muchos investigadores aceptan la ventaja de las enzimas proteolfticas. La solucin de quimiotripsina se prepara as: 1) Preprese buffer de acetato O, 1 M ajustadoa pH 5,6 disolviendo 13,6 g de acetato de sodio en 0,6 nil de cido actico glacial yagua destilada, y llevando a un litro; 2) antes de usar se disuelven 10 mg de a-quimiotripsina en 200 mi de buffer de acetato. R. M, Graham)) seala que apenas se obtiene el aspirado se lo debe procesar mediante centrifugacin y fijacin porque la protena del lquido precipita al agregar los fijadores y el precipitado dificulta la extensin del sedimento. En el laboratorio de este autor se recomienda agregar igual cantidad de fonnol al 2% en solucin de Ringer y alcohol al 40% a la muestra aspirada en caso de que no se la procese sin demora, porque con el lavado preliminar se eliminara la mayor parte del material mucoso, de modo que

34/

C1TOLOGIA DEL CNCER

r
A

Cepillo abl8f10

cepillo giratorio de Ayte.

Fil. 695. Vlslaleneral de la Iknk.. P<I".. recoger muestras. a, Globo abrasivo. Para frotar la mucosa gstrica Se usa una redecilla de seda con nudos. b, Esquema dI"!/ la punta est cerrada mientras se inserta el tuboeo el estmago. cy d, SonddsgJstricasdel H05pilal Doai. La punta con Su cubierta de plomo (A)tienedosagujerosde un lado y un agujerodl"!l olro. Esta sonda es msformequl"! lade Levn. ey (, Componentesce/u/aresnormall"!sde los IdvadosgJ,tricos. N61ense las clulas columnares sup.:rficiales diseminadas le) y las lminas de clulas columna res bien preservadas. Tambin se ven algunas clulas pavimentos.., derivadas del e56lagoo de la boca rSq(.).

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TUBO DfGESTIVO

a
FiR. 1>91>. Ga. trofibroKopio poI.a biopsias y citolotlia .. isla ~rat (a ) y punta (b) (Qlympu. O"H.:.I Co., 1000io). la Ile" h,,dad k I ~ punta hana la~ cuatro d,reccl<>n<"S Con 1ngulm k 100" hac'd a,,, b;!. 80" hac, a abaJO. 50" ha"a la Ilqulelda y SO" ~a"a la do.{l'("~a '" p<e<ola pdla 'e<:ogO>I mu""lr,l\ de1(x b, las por"""", do>l estmago. La punta llene una cAmilla . ", I,da$ pdla lavados V p1na u ccp dlu

Recoleccin de clulas bajo gastroscopla directa y gastrollbroscopla

Como los mtodos que acabamos de describir se hacen a ciegas, a veces no se detecta el cncer gstrico incipiente , en particular si es minsculo y est en un rea pequea . Desde que Benedict ide el gaslfoscopio nexible" se intent la biopsia selectiva y enjuague bajo visin directa. Antes del advenimiento del gastrofibroscopio se conectaba con el gastroscopio una pequea cureta y una sonda con una esponja para raspar la lesin. En 1958 Hirschowitz16 public la pri mera descripc in sobre el uso del gastrofibroscopio y desde entonces muchos investigadores japoneses disearon y utilizaron instrume ntos para biopsias selc!.:tivas o citologa de lavajes. obteniendo mejores resultados en la deteccin del cncer gstrico incipiente . Estn el tipo FGS-K (Machida Medical lnstrument Co .. Tokio). con un pico irrigador y una

fuente lumi nosa de vacio (7V):"' .. ."., el FGSC (Machida Medical Instrument Co ., Tokio), con una fue nte luminosa de vaco (7 V) y un ngulo que permite una flexin hacia arriba y abajo de I I" Yuna rotacin hacia la derecha o la izquierda de 45 mediante control rcmoto:"1.I0J el FGS-Cl (Machida Medical Instrument Co .. Tok io) con un haz de fibra ptica para iluminacin y un ngulo capaz de 90" de nexin hacia arriba y abajo y 3"de rotacin a la derecha o izquierda:" los GFC y GTF-C para citologa y el GFB para biopsias (Olympus Optical eo . . Tokio) .
2. Hlstologla del estmago

El estmago consta de tres regiones: cardias. fond o y ploro . El estmago vaco presenta unos pliegues longitudinales y unas elevaciones ms fi nas que se llaman reas gstricas, entre las cuales hay unas fositas gstricas. El

J4J

CfTOLOGIA OH CA \ ("I:R

epite lio que tapiza toda la superficie. con excepcin de la~ fo .. itas g~ tricas. consiste en un solo e.. trato de clulas columnares altas de ncleos basale .. y c itoplasma claro que da reaccin posillva con el cido pcry<hco-Sc hlff. La regeneracin de las c lulas tiene lugar en las rea~ ms profundas de las fositas gstricas y se cxtiendc dcsde all para cubrir las reas denudadas. Las glndulas fndicas M)n tubulares mOlificadas perpendiculares a la superficie y desembocan en las fosiltlS gstncas. Las glndulas estn re vestlda~ de clulas principales (clulas cimgenas). clulas pane tale~. clulas mudpardS del cuello y clulas argentafines. Las clulas principales secretan pepslllgeno y fennento lab. y pueden tmnsformarsc en clu las mudparas. Las clulas mudparns del cuello. que secretan mucingeno. panicipan en la regenef'.1Cin y M! relacionarian con las clulas ~uperfic iale s. Las clulas parietales posee n ncleos redondos cemrales y un citoplasma muy acidfilo: se piensa que elaboran cido clorhfdnco. En la microscopia electr6nlca se ven unas microvellosidades mu y bien desarrolladas y a menudo se reconoce n conductlllos Intracel ulares por lIlvagl nacin de la membrana plasmllca . Las glndulas pil6ncas. que eXisten en la regin amrop iln ca. tienen unas fositas gstricas ms profu ndas en las cuales desembocan las glndulas pilricas ramificadas . Las clu las del epitelio glandular poseen ncleos basales y un c ltopla~ma plido y ab unda nte. con granulaCIOnes poco ntidas. Por su mo rfologa es difcil diferenciarlas de la!> clulas mucfparas del cuello. La tnica mucosa consiste en un tej ido conectivo reticular con conductos vasculares e infiltracin por linfocitos. plasmocilos. eosinfi los. elc. En el cardias y en cI ploro ha y foUculos hnfOldes.

3.

Componentes celulares benIgnos C lulas epitelia les muciparas

Por lo comun las cl ula~ de reve~tlmlento superfici ales se exfolian y aparecen en los lavado!- o cepilkdos. pero la, originadas e n las glndulas gl>tricas ~61o ~e reconocen en la~ Impresiones del lejido gMrico; con la tincin de Papamcolaou apenas se idenllfican M no se emplea el mtodo de Giemsa 1) Clu las de revestim iento superficiales. Muchas \eces las cl ulas superficiales bien preser. adas se presentan en lmmas . Vi~tas desde amba fonnan un a Imagen en panal de abejas. con unos ncleos dl~!rIbuldo~ con regularidad y rodeados por pequeas orlas de cl topla!>llla (lig. 70 I b y d). En la penferia de las lnllnas muchas "cces hay unal> clu la~ columnarcs que se reconocen como tale!- y poseen nuclcOl> excntncos. Ncleos. Los nucl eo~ son redondos u ovale!. yde tamao y morfo loga unlfonncs . La dJstrlbucln de la cromatina C~ pareJa. finamente granular ) rcgular Los bordes nucleares no e~t n engrosados. pero )oC del mean con mtldez. En la \'Iqa lateral. los ncleos aparecen en la periferia. Citoplasma . Las clulal> bien pre,ervadas poseen un CIIOplasma columnar "erde azulado. En las aglomeraciones mu y com pac ta ~ el Citoplasma puede scr aCldfilo. Las clula!> mucparas del cl>lmago ~on ~ u sccptlbles a la degeneracin. Muchas "cce5 se observan lo~ ncleo~ dcnudad05 de las clula!> degeneradas. En la degeneracin Incipiente el CitOplasma aparece a veces como un fondo pcnnuclear borroso

fiS. &'J8 . CornjY'oIcin ~I rpi l~l io "",cOJO. ~ fondo dPl ~I(Im~IW. ( ) I l so' I!I~ndul~, {un(t.,~, lobuIJ, .... rdml!,ud~~ b P,lu,o. H>n 'o" 10>':"\ g.!;!t,C~\ m~\ prOlUOOd\ v "''' Itl~ooul~. pol6t,coIs ('. l"ue 1 .. \ muIIIDI .... vl'lim,d.od..... dl'1 1n1,,,I,no dl'1~oldo "" .. br .... Id' C"pI~\ dl' l,d""~uh" ...1 ~p'I .. I", 'operl", .. 1 Jw'",e '''!f'ttump,do por c~loldS c.. loc,ior~

JN

Fil!. 1>99. Micl'OII"fI.. ~trnic .. del C.... po <10.1 ftt6m.o1O.lon.. 'uno;!.oment .. 1~ 1 .. endopl .. '>ITl~I,co ~loP"o, 1'''' I!.~"'uk cito Cllngt'no IGn

I!I~ndul ..

lund. orv,od. POI 1 .\ (~Iuln pr.nc,p,tl...

Q"""'" 'oc .., en '~oculo

fi8. 700. Mic.as' .. fI .. e,"=t'Oniu del cuerp;! dell'l'm"so de un" ,.1 .. que uhi"" ctlul., poo, ... ,....... (n 1 .. 1etlul~\ PJ"e,~I~ IPI e .. ,le un ,"tem~ b,en d .... ~,roll;Wo de un"heuloo; ,ntr.'eluld'~ I,(j, Q\lI' ~ un. rnod.r,c.con del 'eI"ulo ~ d""~H{O "-61...... la .bundanc, .. de m'rocnnd". , Kfd"";"" ,edol'\dt>.d., Se .eo c~lul ., pr'nc,p.JI .... ICl QU" mll.n hile,. l. 11'1 11,,)

3-15

CITOLOCIA DEL CNCI:.H

f i... 101. Hislolosl~ cM, Lo ......:OU Soistrie. y dtolop.. de ,,, cflul.ls ~1~;'1e .-mole. " fJquem.. de I..~ IJISnduldJ fuoorc.Mi. tu Jreis 8Sl"ca~ y las f~'IJ I glriUI IPI e'r;1n tl"Vt.'SI,d;r po< un iIOlo e'1t.IO de cflul.s wper{ic,.If>\ ;111.1 ISCl Lu IIlandul.n fund,uJtubul ..e ~bo c" ... en el foocIo do! l"IIm'UI !1.hrnUJ. Ce. eflu lal pr ,nc'p;o les; Pe. clulas pafll'lales. b, IJm",.. de cilul~~ eplfi,j/es 5uperc'dlrs v;M.. tJrstr dmtw NOf~ l. unifotmod4d del ~/'IY1'lo YIor IN de los nd~ y la ,m4gen en pan.,1 de abel~' c. Hmolasi.1 1 .. mUCOSolsJ,IfIc.. en ..1 fondo LU81"ndul~1 f'ndoc .. sesc~n ,...., deI;oII~"I d C~IuI.. s epr~I, ..ks ~1C'''1es .,SI...

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~ y ~,d...olo(K. Con e~cf'llCln poto. U"o.omd~ I~

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2) Clulaa prlnclpal.s. Las clulas principales, tambin llamadas adelomorfas o cimgenas. que derivan de la regln inferior de las glndulas fndicas, se idemifican en los extendidos impresos preparados con la muestra de la biopsia de puncin gastrofibroscpica. Poseen ncleos redondos y de tamao y morfologa uniformes. El citoplasma es poco tingible y de bordes mal definidos . Los grnulos de cimgeno slo se ven coloreando con Giemsa, pero la reaccin tintorial no es constante y a veces toma el verde claro. 3) Clulas parMltal.s, Las clulas parietales, tambin llamadas delomorfas, cidas u oxnticas. presentan un citoplasma abundante y ncleos pequeos, redondos u ovales, con una trama de cromatina suave. 4) Clula. muciparas del cuello. Estas cl ulas aparecen diseminadas en el cuello de las glndul as fndicas y exhiben una transic i n gradual a cl ulas mucparas superficiales. Sus ncleos estn en la base . Las clulas mucparas del cuello participan en la proliferacin regeneraliva consecutiva a la erosin del tejido mucoso. Estas clulas de las fositas gstricas son impon antes sitios de trasformacin del tipo gstrico al intestinal. 5) Clulas argentaflnea. La afinidad por las sales de plata es una propiedad caracterstica de las clulas argentafi-

nes, que estn distnbUldas por todo el tubo digesti Vo. Contrenen unos grnulos secrelonos electrondcnsos en la base del citoplasma, que consistiran en el compuesto aminado 5 hidroxittiptamina. Este grupo de clulas se conoce como sistema endocrino perifrico; el tumor que se origina en estas clulas paracrinas es el carcinoide . 6) Clula. de las glndulas pilricas. La citologa de estas cl ulas es idntica a la de las clulas mucparas del c uello. Addendum: Clasificacin del carcinoide. La funcin del carci noide que produce serotonina (hidroxitriptamina) o su precursor, el 5-hidroxitriptfano (5- HTP), es diferente segn el sitio primario y la base embriolgica: los carci noides deri vados del intestino anterior, intestino medio e intestino posterior exhiben componamientos distintos (Williams y Sandler107) (cuadro 66) . Clulas edragstrlcas 1) Clulas pavlmentosas . La gran mayora de las clulas epiteliales extragstricas son pavimcntosas y provienen de la mucosa bucal. farin gca y esofgica. Las ms comunes son las clulas superficiales de citoplasma ancho y eseamoso. y

346

TUBO DIGESTIVO

Fil ?01 . C~lul ~Iflidn , upt!rlkiall!i tfI una M,.n lamin ..., p.on.1 d~ .~..~. D'\I"bu(,On r,'~u l dr dI' (~Iul~\ (If> 1."1.10'1" l' !OtnlJ p-nelU> ld d,,'ano~ ,'tl!rC 1 "" nu( 1('0','''' Id m"ma tn OCdl'O!\e, dil,,,,... ('n nlt'/< I.tld' .Iguna, c"lul~, ( ah~,lornl('~!le C1IUj)I.ImJ I<d\'>'If"nte
fiJ. 703.
pr'oc'p.lI~
C~lul ..

princip.olft y u"" c~lul. p.o,ieul en u..... lmprflin. la\c"lul~, de 1.\ III~nduld' tundlca, Jp.I',''n en und dlllo~'.c,6n II (,topla,

md fe"; p.ll,do. ,na mente 1I,.nula, ~tIe bo,dt~ mdl ddon"JOI lO'> n<Klt'<)', no pOCa, ~" uno\ nuclfulO'> U'''COI ~ d,,,,,,t,,,OI A .... clula, '" l., debe d,.I, n~ult de l a~ ,.ntomalO1dS t. f"lul. p.",eM I llene un ( ,tnp l'lIma h, .. n <I,,;'n'. do V mUI tonR,ble

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f~ 704. Mu<ha\ (~ul.s p.o,ieldn ,. un. c~lul. prindp.ol rn un. imprnin visl. {0tI K"" 'Umf'ntO. AU<>II\II.'('n t~IJ ,~U,J ..... tll'mU''!f. bIen l0dOlol,.1le l., (flul~\ p-melal"", mueh,,; ,,0;"'<, 'tlu ..... n",n''''',ld UJO un..! tooc""" m;h 'nlen,. 'Ju .. IJ tle 1 ,.\ u'lul., """np., IM

fil . 705 . U"" c~lul. p.l. iet.J y c~ul.u priocp.l~d. l,u al!ndul I~ndk.u drl "tm.l80 colo,ud.! { 0tI O..."",. t. c"luld p.l""'{dl. '1"" """eta ,k,dodnohcI,, eo mt"d'dntecanaliluloo. onu.c"lul.,c,. PO><."!' un nucl<.'Q (('nt,.1. m'enUal Que Id'
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C uadro 66.

C arac teri ~ t 1C a ~

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de

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Estructura h'stolglca

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R~acclone~ IUgentar;ne~ y dta.7.otc~ AsocntCloo con el ~tndromc carctnouJc ConlenH'o de SIIT tumontl

TelKkncta a las ttabeculactOfle ~. pIlC'de dI Caacterttca fem mucho de la tmagen di.lea Por lo .l!eneral negalt\a. ~t1l\a~ f'recl.lt'nte Frecueme

TendenCta a lu IrabC'cula ctone) A mcnudo negattvas

Acttlo

Shldro~nndolacfltoo

Seereclst de s..fTP Melbta~tS a huesos y ptel \WtlLl ........... E O ) S..."IllU. M

lMI::~L I

Abundante Frecl.lt'me
COfJ1une~

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Abundante

Nunca No ~ detttta NOI'TTI.lIl No !oC detecta

Comunes

Inusua1e)

239. 1%3 1

ncleos pcnticos . Pueden aparecer clulas lntennedias y parabasales. 2) Clulas columnares ciliadas. La~ cl ulas columnares con ei las ~o n frecuentes en el aspirado gstrico. Estas clulas provienen de la Cllv idad nasal. trquea y bronquios. En el borde ancho del ci toplasma de las cl ula ~ bien preservadas se observan e i1ia~ .

3) Fagocitos alveolares. Los macrfagos alveolares son comunes en el contenido g~ tri co. Sus ncleos son renifomles y excntricos. y poseen una trama de cromatina finamente granular. El citoplasma de estas c lulas es fcil de identlfi"ar porque contiene alojadas en su interior panfculas fagocitada~ de carbn o de polvillo.

crrOLOGt.I. Ot.l. (,,\n.N

fil. 106. Comp.o.KM'In mlrf" biop;,. citoloJt.. L, ~l(lome,,,,,6n dr><(>I"I~, .aUt.....:w:,,(,--,I.,..., ~p.I'''''f' ,dhe"d~ .1, ..... pr.'1TI<ofO r,kl, mUlO'>. tomo~, 1ut'W un. C,,"ldm,n., 1<1I',....".. ' Cornol'\to .,(,10 ~p.o'l'<f' rn u"J d<> "'." h'''I)'.'' "" ""11\<00'0<1""".11 ,.1 ""IOO.,~nn.h'"'' no "',,bu""a un 1"lul('. dl'''I>lII."", 1""11" .... l. dt'''~''d la., lolul., (d<"l(l'O'o." ("n dn,lkl rI,' ...11" QU<' ,.I.I ~ "dn "'''' "M 'JIo" ,n 1" "1/'''''' do m.,h~n,dad

Componentes no celulares

Ocurren diversas clula .. vegeta1c~ de paredes birrefnn gentes caractersticas. as corno Giardia lClmbliCl. bacterias y hongos. Las fibras musculares de la carne <;e Identifican por ~u s estras trasversales.
4. Comentario general sobre citologia gstrica actual

La cilO[oga se est usando menos que [a biopSia gastrofi . broscplca para dlagnos\LI:ar carcmoma gstrico. JXlrque los endoscoplslas considera n que el hlstochagn6stico mediante puncin biopsia es m ~ e/taclo y m~ terminante que el citodiagnslico ." Much:I.!o veces se debe hacer una biopsia para confinnar el cambio patolgiCO despus de haber hecho citologa de enjuague o del cepillado. porque el diagn"tlcC I.:ilolgico de las le sione ~ fronteriza s ~e mantiene en una clase \ospecho.!oa Hoy c\ mucho ms comun que para detectar el

carcmoma mCl pu~n1e se haga fibrogastroscopla segUida por puncin biopSia. cualqU iera que sea la respectiva citologa de Impresin. y no la cllologa de la\lado con\lencional. La mayora de los carcinomas incipienlcs estn ms o menos ulcerados. de acuerdo con la defimcln de la Sociedad Japonesa de Gastrocnlerologia basada en e[ tipo superficial deprimido (tic y su \lariedad) (fig. 723) ." La lcera maligna se distingue de la benigna mediante endoscopla'" porque la bemgna se caractenza poruna base limpia. bordes regulares. pliegues radiados haCia la lcera y ausencia de ndulos infiltrati\los regulares. mientras que la malIgna presenta unos bordes Irregulares deOecados. islOles anonnales desparejOS en la base y prolrusln irregular en tomo de la lcera . Con cada muestra de puncin biopsia tomada del borde de la leSin se deben hacer impresiones lo antes posible como coadyuvante del histodiagnstlco de la biopsia. a los efectos de que no pase lOad\lertlda ninguna lesin cancerosa minscula o para elucidar toda interpretacin errnea de atlpia benigna como maligna. Adem.... el cepillado o el lavado

Cuadr o 67 . EstudiO comparati vo entre bIOpSias y Citologa para dlagnostlcarcarcLnoma gbtrico medlanle gastroscopi a con fibra ptica (Uni\lersidad Kyonn. TokiO. 1975-1979)

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TUBO DIGESTIVO

Fil. '07.

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fil. '08.

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Cuadro 68. Examen cltolglCO en el cncer gstnco mClptcntc: comparacin con resultados obtenidos con distintos mtodos de recoleccin
RrJulroon$ ClwM/I.em ... dt

10\

MttooOJ
Mlodo abras,,o Globo abras,vo ~Iamcnlc IJlupfsornk ' ,ulamc:nle Mtodo dd lavado M ~lodo fibrogaSll'"O'iCplCO M ~todo del ta'ado IFGCt sotamcnlC: Mtodo de blOJllola y utcndldo (S HS) En todo,> ~ c:asm
1ISHKIO.A. lo::
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TohoI.u J bp Mal //fISupl' 9 1971> 1

" , " 19 " "

10
IJ

III.U 57.1
79.11 9S.(

92.11
1I9.~

9.1.0

baJO vi~ln dIrecta po-.ee la venlap de que: ~e recog.en clula:de reas ampliaS de la lesin . Nue~tros e1>ludms comparativos con 120 cncere~ gstriCOS en lo~ c uale~ se pudieron hacer tres tiros de mtoom. confirmaron la gran exactitud del procedlmicnlo combinado (cuadro (7 ). Debemos ~ealar que con la citologa del cepil lado <;c detectaron carcinoma'

esofgico), y adenocarclnoma ~ endo,coptcamenle negativo, (ILPO II b incipiente) que haban pa,ado inadvertido, en la punci n biop~a . En cambIO. con el mlodo del cepillado pueden p'l\ar inadvert idm la linlll~ pl~tlca {carcinoma e~cI rro~o) y el carcinoma ulcerado profundo (upo J de Borrmann). La Citologa d("" Impre~in con la ml~rna muestro! de I

CfTOf.oclA DEL CANCt;R

biopsia no es un simple accesorio del histodiagnStico. sino un procedimiento confirmalOrio porque permite exami nar con exactitud las anormalidades cel ulares (figs . 707 y 708). Por himo. el mtodo del enjuague a ciegas es prcticamente inoperanlc . pero la citologa del cepillado gastrofibroscpico es tan valiosa como la puncin biopsia. S, Gaatrltls atrfica crnica A medida que se envejece. aumenta la frecuencia y la extensi n de la atrofia del epitelio gstrico . A pesar de la atrofia microscpica. muchas veces la mucosa antropilrica es granular y hasta polipoide. y las reas gstricas exagerada), se llaman "tat mamelonn" . El epitelio gstrico es sustituido por el de tipo intestinal (metaplasia inlestinal), con elongacin de las fositas gstricas. transfomlacin de las
La metapl:.slll ,nI~sunaJ , que ocurre ~n (.lIn ln del anlro coo el fondo . 1 0 largo de la cun" !UnI menor. ronSI5!~ ~ n c<! lula~ cahClfonnes y en c~lula , ahsorbenles de bordes cstnados. La h'SloqullTHC~ ~vel~ que eS 1 0S borde~ estnados !iOn PAS poSlllvOS y posc:t:n lI\.uvldad de fosral.sa ~ 1c.llRa U.S c~ lul1I5 cal lC ,formcs SOll In!ensa~nlc pl'S'11vas panel PAS y pan la 1,IICIn ron azul alelano

clulas epiteliales a clulas mucQSCcretantes , fonnacin de clu las de Pancth con grnulos eosinfi los y dilatacin quistica de las glndulas. En este estado patolgico se ven unas glndulas atpicas dispuestas en desorden y revestidas de ncleos hipcrcromticos. Konjetzny:ol y SallzmannlJ fueron los primeros que mencionaron la relacin entre la gastritis atrfica cTnica y el carcinoma de estmago. Bchner" demostr que la proliferacin inicial de clulas cancerosas se origina en la zona indiferenle del cuello de las glndu las gstricas en casos de gastritis atrfica crnica (Umbaugastritis), Sugiere la imponancia de la gastritis cTnica como leSIn precanccrosa. la frecuente coexistencia de gastritis atrfica crnica y carcinoma intramucoso del estmago o adenocarcinoma tubular de tipo intestinaL" .. " MI> Adems . muchos investigadores sealaron la tnlOsicin de la metaplasia intestinal poco diferenciada a carcinoma intestinaL " .. 00

fil. ."pie. ",>uel,o

7~ .

Vi!-l~ poonorlimi<:. de u... ~t. il" hipHplhic. ~1.c)(i<:~ crn;c.. quet"\h~ h~

dd ~1,",io I....-Y AunqUl" 1 .\ ~!lindu!~ ~""u~ II'0Pt'1I"M'n1, d,d,.~ \001 . 1 f ... ~. t'"I ~ 1 ).11('CC "'POI"'" por u.... mulllpl,nd.ld de "",t.>o.. u"tor"".., d,' l,pO ,nll..,t,,\,Il

35 0

TUBO DIGESTIVO

fiS.710.

(pilr1io 10\lrolM hipe.pU JOco

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o.

mela"'".'.

35 I

CITOLOGIA DEL CNCER

En condiciones experimentales se reconoci que la atrofia del epitelio mucoso precede a la instalacin del carcinoma." En la actualidad se investiga la identificacin citolgica de glndulas atpicas asociadas con la atrofia de la mm:osa.
.1

6. lcera pptlca crnica V reparacin

El epitelio en vas de regeneracin que rodea a la lcera pptica es el responsable de la descamacin de clulas disca riticas y hasta de casos de citologa gstrica falsamente positivos. Desde la descripcin de Hauser (1882) se produje ron muchas polmicas histricas" )1. lO sobre la relacin entre la lcera pptica y el carcinoma gstrico. Aunque se acepta la posibilidad de esta morfog~e~is. se considera que participa

poco en la instalacin del cncer. Stout seal lo difcil que es detenninar si un carcinoma se origina a lo largo de una lcera pptica preexistente o si la lcera se sobreagrega a un carcinoma cuando encontramos clulas cancerosas remanen tes en tomo de los bordes de la lcera. Oota," por el contra. rio, menciona la incidencia relativamente frecuente de lcera carcinomatosa. si su definicin se extiende a la etapa ms

Cuadro 69. Clasificacin del carcinoma incipiente

Clasificacin Casos

, -",

,
59,5%
6,7

.~'
..
~,

lcera carcinomatosa" Carcinoma polipoide Carcinoma intramucoso Cncer originado en tejido Ileterotpico

143
16

81 O

33,8 O

(OoT... , K. Cardnoma of the Stomach in me Early Phase. Tokio. Nakayama Shoten. 1966.) Criterios de Hauser para la l~ra carl'inomatosa: 1) inteJIUpcln de la tnica mus<;ular. 2) fusin o Intima apro~imacjn de la lmina de la muscular de l. mUCO,a ,on la Ulni,a mus<;ularen el marsen de la base de la lcera y 3) pre,en"la de clulas 'wcerosas en el margen de la lcera. .. Cardnoma intramucoso independiente de loda kera o plipo: es sir.nimode carcinoma gastrUico.

fig.711. Hipetplilsia tetll'l1er<ltiva<lUpiu del rpil ... liofoveol<lr. 1 ,>, '''" 1",,,,,,<1 wandel, de lamal'lo varlabl~ y pOleen nll( 1<'01", promInente, unK'" l,1 d"hn' cln re,pecto de la malignidad ,ebala en: l) la dillribudn regular de la, clula,. COn la milma di,tancla enlre 10\ distintos ncleos, 2) la cromatina blanda y 3) la lln',form',dad de la morfologfa nuclear.

Fil. 714. Hiperplulil regenerallviI d ... , epitelio foveolat ttas una ,,'cera plltlca. los epItelio, loveolare, aparecen lapizados por uno do, estratos de c~lula, columna,e, hiperplsicas; 1.',101 elemento, glandulare, varlan de tamal'lo y eltn d,spue,tos en desorden a causa de la libro,i, cicatrizal.

35 ]

TUBO DIGESTIVO

temprana que la categora clsica de Hauser (cuadro 69). Los rasgos macroscpicos importantes dc la lcera carcinomatosa incipiente son fijacin de la mucosa en el borde de la lcera y prominencia de los pliegues radiales haci a la erosin o lcera supcrticial por retraccin cicatriza\. Aparte de la

discusin de si la lcera es primaria o secundaria en la carcinognesis. la puncin biopsia o el cepillado cilolgico se debe hacer en e l borde de la lcera; es importante realizar punciones mlliples y un cepillado amplio para que no pase inadvertido ningn carcinoma diminuto.

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10p

FiS.7IS. Histolo8li1 y cito!oslil M l. hipHpl.lsi. ~enet"ti~~ contKuli~ 1. ilk~. shtriu. d . H,perpld~jd 'egt!flNdUVd.." Id IiICl'fdg.Hmcd. EI.,,jtelio,upet"ficial ya loe ha l"ep.!'ado. pe<o e!iU muy innamado. by C. H,perpldS'~ ~dr,vd mJ5 dmplidlh. Nlense la h,pertrofia noclea, y la prom",encod de los nuctbllO'i lit moriologra y !"mallo uniforme. de los n/ideos sus.eren benignIdad da f. H,perpld"d "'8f'1I8"d"V~ tkl"P'leliosu>X'rfic;~1 vio frwrol~, la bemsnodad de la h,pe,plal,a .. uniformidad del tdm~1Io y moriologra de los nucleos. 211" d" t,ibucin ,egula, de los nUcleos y 3) la pn'"Se!Vae,n del citopjasma columna, se re<:onoce po< : 1) 1 U1ech ..s)

J5 J

CffOLOGIA DI:L CANCl:.R

7.

Plipo gstrico

Hay dos tipos de plipos gstricos. los regencrativos y los adcnomatosos con comportamiento neoplsico. No cabe duda de que un plipo adenomatoso se puede cancerizar. pero esto slo representa una pequea proporcin de los carcinomas gstricos." II El plipo gstrico, al que en la hiptesis de KonjelZny sobre la morfognesis del carcinoma gstrico se lo consideraba una lesin prccancerosa, es distinto a la gastritis crnica carcinomatosa cuyo plipo gstrico no seria adenomatoso verdadero. sino una gastrilis poliposa mltiple que se caracteri.za por reemplazo de las glndulas gstricas nomlales por unas fositas gstricas elongadas y ramificadas con fonnacin de microquistes. y un epitelio fovcolar proliferado que a veces simula glndulas de Brunner. El plipo adenomatoso. que tambin se llama adenoma papilfferoo adenoma velloso, ocurre con una frecuencia unas diez veces mayor que e l plipo rcgenerativo. OIl El plipo adenomatoso consiste en elementos glandu lares hiperplsicos similares al epitelio do:: tipo intestinal , con ncleos elongados, hipercromticos y

multiestratificados. Este tipo entraiia potencial maligno.c ,,, 100 Como el epitelio superficial de los plipos se exfolia con facilidad y tiende a erosionarse. las clulas epiteliales del plipo adenomaloso o de la gastritis polipoide. en particular si hay atipia. pueden dar resultados positivos falsos en citologfa exfoliativa . Addendum : Xanroma. Entre las lesiones que se biopsian en la endoscopia figuran unas placas amarillentas o ndulos planos que no son neoplasias. sino simples acumulaciones de hist iocitoscargadosde lpidosen el estroma de la mucosa. La asociacin dc xantoma con gaslritis crnica en personas de edad avanzada es notable. pero no se ha podido establecer una relacin franca . En la citologa de impresin se detectan estos histiocitos con su citoplasma abundante y espumoso earacteristico.
8. Clulas atlpleas benignas que simulan malignidad

Las clulas atpicas benignas que parecen ser malignas son las que se originan en los estados patolgicos que describi-

rIlo 7111. a !ul., ~lf'I~!ft f(l\l~11ft h;perfrr.u~ y c!ulal unlonwlos,u. los ""deos de IdS <;lul.s /ovoolaf!.'s son gr~ndes l'!1 8I.'l'M'lal, pero lU trama de cromatina e!i blanda. Dos h,'t'OCIIO!o de <;,1{>pla~ma grande y 6l\J"""" hac!.'n t'1 d,a!V'S'lCo de xaJltoma

fiJ. 111. fpilf'lio f~ar .llpIco etI c~l~ sb1ri(:0I. Nucleos hlpel'c'om~ ticos de morlologl.1 un!OI'me. d,\~tos p."alelameme y SUperPUe<t05,. La (,tologla lol'fTICI' gl.indula. ~doest,a"fiud.s Los ncleos e!it.1n en \,tu...:On b,u;1

fll. 719. Epilelio fOWJOlar .tlpico ~.t;~o en f'I ut~ido M l. /'RU'. 7111. Nildeo,> pl<;n<',hcru ~ de fOl'ma,> "''''Rul",~ por IIt'g""""itCln ln d "~""K" do W' dIscierne una Itdma tubular ~rdl,flC;dd

354

TUBO DIGESTIvO

mos arriba; las clulas rc pre..'iC ntativas son las atpicas asociadas con gastritis atrfica crnica o con mctapl asia mtestinal. las cl ulas epiteliales regenerallvas con atipia adyacentes a las lceras, las clulas atpicas con alleraciones citolgicas inflamatorias. las clulas columnares en actividad de la anemia pern iciosa. ,Q jI). '1," etc .
Clulas aUplcas benignas en la gastrItIs atrfica crnica

distribucin regular de las c lulas: en las lminas. todos 1 m ncleos estn a la misma distancia entre s.
Atipla benigna en la anem Ia megaloblstlca por carencia de vitamIna 8 '2 ylo cido tl1co

La prolife racin atpica de clulas indIferentes puede originarc lulas sospechosas dc malignidad. Aparecen dos tipos de clulas: 1) clulas calicifonnes metapl!>ica!: en anillo de sello. con sus ncleos desplazados hacia la periferia. y 2) clulas epiteliales mucosas en actividad con grandes ncleos centrales. Las clulas caliciformes benignas slo se idemifican en l a~ aglomeraciones celulares: las clulas mucpara ~ con ncleos desplazados aparecen en fonna espordica en las aglomemciones de cl ulas columnares un tamo ingurgitadas . La presencia de leucocitos j untO con clulas mucparas y tambin cl ulas columnares. abona a favor de la gastritis metaplsica. Es importante compamr la~ clulas caliciformes dispersas entre ellas par.! verificar SI su tamao y morfologra son unifonncs . Las clulas en anillo de sello malignas. en cambio . no slo exhiben variaciones de tamao. si no tambin rasgos malignos caractersticos de los ncleos. como fomlas irregulares. aglomeracin gruesa de la cromati na. nuelolos prominemes. etc. La decisin de malignidad no se debe basar en la observacin de una sola clula en anillo de sello. Muchas veces las clulas epIteliales atpicas de citoplasma basfilo y ncleos act ivo~ M: asocian con metaplasia de c lulas calicifo rmes (fig. 710). La dIsti ncin de la atipia benigna se puede basar. aunque nade manera absoluta. en la variacin menos pronunCiada del tamao nuclear y en la di!>torsin menos variable de la relacin nuclear citoplasmtica. en comparacin con las clulas canccrosas.
Clulas epiteliales regeneratlvas (clulas de reparacin)

En ocasiones las clulas columnarcs con agrandamiento nuclear, nuclolos prominentes e hipercromatismo son causa de resultados positivos fal sos,l' a pesar de que cMas clulas hipertrficas conservan de ntro de lmites bemgnos la relac in nuclear-c itoplasmtica. JO De acuerdo con los estudios carlOmtricm de Grable y col.,lO el dimetro medio de los nc leos de las cl ulas gstri. cas es 9.08 ~ en la anemia perniciosa y 6 ,98 ~ en el caso no rmal. mientras que en el cncer gstrico es 10,83 ~ . Las clulas ca liciformes grandes tambin son difciles de interpretar.
Clulas aUplcas benignas del plipo gstrico

La cilOloga de los plipos gstrico, no es especfica. sino que vara de acuerdo con sus rdsgos histolgicos. Los plipo~ regenerativos pueden desprender aglomeraciones de clulas columnares hiperplsicas con rdsgos SImilares a los de las cl ulas de reparacin. mientras que los plipos adenomalOsos producen aglomeraciones de cl ulas hipcrplsicas con rasgos del llamado epitelio atpico.
Clulas epiteliales aUplcas de lesiones precancerosas protuberantes

La lcsin protuberante plana que semeja un plipo ssil de base ancha. consiste en elementos gl:mdulares intestinales revestidos de ncleos seudoestratificados. hipercromticos y fusifornles. A esta lesin sc la consider una entidad patolgica precancerosa .... Los ncleos son muy hipcreromticos y clrpticos. y estn di spuestos en empalizada en la base del citoplasma columnar. El tamao de los ncleos varia poco. La cilOlogra de esta lesin coincide con la del plipo adenomatoso de tipo intestinal que posee una ndole neoplsica y exhibe rasgos caractersticos ....

El epitelio regenerado que cubre al tejido de granu lac in tiende a eltfoliarse en lminas o en gr.!ndes aglomeracione~. de modo que en los lavados y ra!>pados se obtienen varias clulas. La cel ularidad y los constituyentes celulares dependen de la tcnica de recoleccin de las muestras. Cepillando o raspando el borde de la lcera pueden aparecer diversos constituyentes celulares. corno clulas innamatorias. hisliocitos y c lulas de reparacin . adems de de tritos celulares necrosados. En el proceso de reparacin es frecuente que las clulas epi teliales regenerativas se innamen y degeneren. En consecuencia. las clulas hiperplslcas de ncleos hipercromticos gmndes y nuclolos prom mentes. solos o en aglomeraciones. se asoc ian con condensacin de la cromatina en el borde nuclear. vacuolacin del citoplasma y englobamiento de neutr filos dentro del citoplasma . Estas clulas se suelen elasifi cardentro de lmites benignos. a menos que al proceso de regenerac in se le superponga atipi:.. Para hacer la diferenciacin citolgica de malignidad debemos fijamos en particular en la uniformidad de tamao de los ncleos y en la

fil. 110. Vitl. I\1oKro5COpic..... ~ Hlf~ .... ~f"'. G."ttOpdtla !I'giI"t,.., ~ ,.n!l'()\,m,e"to de l. mOCos. Ilipo.'fpIJ,,(j tp<(:~ (otl

.,rugil'

355

CfT01.oGIA Dt.L CNCER

Epilfolio lowoLu IIMOI.. en Lo enft'nnt'dMl ~ MtMI~. ImpresIn de u.... boo)I.a de l~arrug,1S g'games l a pt_ l'I(;a de una enor_ lwndo , ,,Iul . r con,slt'fllt en c".. las frweolar'" es compal,ble con h , pertrof, ~ de I ~ muc~ !g.ISlropalfa hiperpUs,ul.

fiJ. 721.

12 1 NCleo!i 8,ande!.

Fil 721. Epilrlio fowobr Siflnl" ~",Io ron ,,~aunwnlll. ClloO de l. 'M url Iffi !lene,.I , pero de !~m .. r'Io V morfolotla un,lormt'1 Hlv uno o dos nuc lolO!>, pero l. 'rlltn.m.... '" f"',unenlt granular

Enfermedad de Men"rler Mntrier describi con detalle unos pliegues gigantes y los c lasific en un lipo difuso. poliadenomas en napa. y en un tipo circunscripto, plipos poliadeno matosos. Ex isten Ires tipos representativos. La histologa se descri be asl: 1) En el ti po de clulas mudparas. las clulas epiteliales superficiales y foveo lares son hipertrficas. mientras que las glndulas fnd icas son atrfi cas y a menudo presentan dilataciones qufsticas. 2) En e l tipo glandular. las clulas foveolares son escasas y las glndulas propiamente dichas el>tn muy aumentadas. 3) El tipo mixto revela hiperplasia de clulas mucfparas y glandulares. El sndrome peculiar que se conoce como sfndro me de Zollinger-Ellison se distingue por una gran acidez seguida por ulcerac i n pptica. El sndrome de Zollinger-Ellison tpico se asocia con un tumor de los islotes del pncreas. al cual se atribuye la secrecin de gastri na . 9. Patologfa del carcinoma Incipiente de eltmago Comentarlo general y raagol macroscpicos En esencia . e l carcinoma in silu o carcinoma intraepitelial del cuello uterino o de la mucosa bronquial es distinto al carcinoma intramucoso de estmago e intestino porque la membrana mucosa del tubo digestivo inferior comprende el epitelio superficial. glndulas tubulares y una lmina propia dotada de tejido estroma!, Hasta en el carcinoma inrramucoso es raro que en la lmina propia de la mucosa se observe invasi n de los conductos linfticos por clul as cancerosas.

pero en la prctica la sobrevida a los 5 aos del carcinoma gstrico inci piente . cualquiera que sea el ancho de la extensin intramucosa. es excelente; MiyajimaoJ observ esta sobrevida en 44 de 49 casos (89.8 %) . Los grandes adelantos recientes en endoscopia demuestran quc e l examen macroscpico es hislolgicamente exacto. Aunque todava la clasificacin macroscpica de Borrmann ( 1929)' depara utilidad pr:icltCa (cuadro 70). hace falta una clasifi cacin ms detallada del carcinoma gstrico incipIente. La Comisin de Termino loga de la Sociedad de Investigaciones sobre Cncer Gstrico y la Sociedad de Endosropia GastroenteroJgica defini eron con fin es prcticos Jos criterios histolgicos del carcinoma incipiente de estmago , junto con su clasificacin macroscpica (fi g. 723). Los rasgos macroscpicos de la gastroscopia del carcinoma incipiente indican los puntos apropiados para hacer las

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carconomo~.

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C uadro 70. C lasificacin macroscpica de Boomann' para carcinoma gstrico

Gnlpo l . Carcinornr. pllipoide, 5OIitano Y citwnsmpto sin vlcnkin GNpo 2. Carcinoma vker.do con ~~vacin rnarzinal y bordes mvy bi~n definidos GNpo 3. Carcinoma vlcerado de ti po tnnsicional. ~n parte con elevacin marginal y "n par1~ con diseminacin difuSll GNpo 4 , Carcinoma infiltnltivo difuso

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Tipo lito TCJ(I IIe

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TCJ(I .,(;I\II<IO

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FiJ. 7ll. Drilnicin y Cl.HiflCK in m.KtoK6pica del C Mo(e' p lrkG ;1'I(;pit'to. ~ ~I.K por Lo ( "....;.00" TennnoIop~ 11%1), C,,",,1O!i h,r.{Olg,c:~ de carcinoma g.i~"co 1'I('poen'", 1 .. ,nfill'KIn de ,~Iu!u C lnctrm<>' W confina. la muc~ o. aunque Ikgue m~ U de la I ~m!rla muscu la, de la mI/COY , W )m,la ",1"('Ilme,,t.. a l. SUbmlK~ m, M IIC0ol; SIn, wOmlK0ol . pm. mUloCula, pro,,,. , s, ~

'apont'W.

356

TUBO DIGESTIVO

fig. 724.

Cl.nifine in rTWCrOM:piul'I'pn'Wntiltiv. doIol

n.cillOONl s'st.KO inclpient~ . a, Tipo l. sobresali ..... te. b. Tipo 11 , dep',m,oo wperficoal lllel_ c. Tipo 111. e xcavado

fig. 724 ( iI ). Ca,cmoma Incip,ente de topo sobrl'Yl,ente Su a~to macro\.Cpico es J.efI1eante al del carc,noma t,po I de E!o(fmann . pe'o falt~ la eros,n. a pe\ol' de qve la p"nla loe hallaen'ole<:.da . la b,o!l5ia yel cepolladocololg'co loe deben hace. en la SUpelic,e

fig. 714 lb).

LesO/1 depr,m,da poco p'ofunda pero If,e

gula. de Cil'"noma inc'poente la ""'p.a.,K;n s'gn,liu <ve

hay ero~,n N!ense la Interrupcin de I ~ plieSve!i f\Of. m.1les de la mucosa y la elevK'fI " .egula. de unil mocos.> opaca . Esta lesin dep"m,da r-equ":re un en.g,eo eep<lld' do e itolg,co

Fig. 724 (e). Carc,noma ,nc'D,ente excavado . la ~,n ulce,ada ..easoc,a con una inte<rupclO abtup(a e megul .. de los plt"llues en 1'1 borde de la kera . N!ense Id Co.llescene;a y disclomla de los pO"llve!i. L. biops'a ~ la~ mues_ trilS p.a'a c,~ologla loe deben tomar en torno del bOfde de l.

"fee

357

C/TOLOGI... IJEL CANCI;R

biopsias y los estudios citolgicos: en las lesiones polipoides (tipo I Ytipo lIa) se deben blopsiar varios sitios desde la punta y hacer un cepillado amplio encima de la lesin procidente . mientras q ue en las lesiones deprimidas ulceradas (tipo lIe y 111 ) conviene elegi' varios puntos a lo largo del borde y hacer un cepi llado enrgico de la lesin deprimida para eliminar los restos necrticos. El carcinoma Incipiente se detecta con cltologla7 En lo referente a ladisemmacin superficial del carcinoma incipiente. sobre 185 casos de carcinoma Incipiente reunidos por Kurokawa y col .. " 53 (28.6 %) se diseminaron 4. 1 a 6 c m en su dimensin mayor y 38 casos (20.6 'lb) excedieron los 6. 1 cm. SI el tumor est expuesto a la luz del estmago. se puede hacer la deteccin citolgica. La exactitud del citodiagnstico es inOuida por el ancho de la propagacin en el espesor de la mucosa y por el mtodo de obtencin de las muestras. Stout'" seal el carcter de la diseminacin superfi cial del cncer y dijo que el tipo diseminado representa el 8.4 % de los carcinomas gstricos atendidos en el Hospital Presbltenano de Nueva York . La incidencia de carcinomas incipie ntes en el InstilUto Hospitalano del Cncer de TokiO asciende a18 .9 %. o sea 269 sobre 366 I casos operados entre 1949 y 1965. En esencia. los lipos hi stolgicos del carcinoma incipie nte son los mismos que los del carcinoma avanzado. pero predominan las fonnas tubular. papilotubular y mucocelular (figs. 733 y 734). mientras que en la fase inicial es raro encontrar las fomlas escirrosa y muconodular (fig. 725). Aunque con la citologa no se puede detenninar la profundidad de la mfiltracin cancerosa. no cabe duda de que pennite delectar el cncer y establecer el tipo cllolgico. En lo referente a la tipificacin de las clulas cancerosas . debemos mencionar que los rasgos macroscpicos de los carcmomas gstricos incipienle~ exh!)en una ntima relacin con los

C uadro 7 1. Relacin entre los rasgos macroscpicos y la histologa en el carcinoma gstrico incipiente
Tipu HisrolB(a
Ad!:noc~;rooma papllffero Adenoo:arti noma tubular Adenoc~moma poco dIferenciado C~moma de el ulu en anillo de sello C~lnoma gelllll)!)(l (colOIde)

Tipo ulctrari,-o {4J7 ("asos)

Tipu n O ulurum-o (2 1$

("oso,,

l.'" 29.7% 17.3% 52,()'I,

0.2%

35.6% '2,4% 8.6%

2.1'lo

1.3%

~lurnon SUllkall'athok>gy ofGutroinl~!-I."..... t"~""" . p 4'. Toluo. lp.k.uSholn Ud . 1917 l Noq; DI: lICumIo ron t. das.,r,.,acln mKrotCpocllk Sano. t. forma ukemo ... ""'" exhibir rou., ~nc .. do uk(l"ICln. es rompeI,blf: ron los hpo> UI"~~ )odopnm, duo en l. super,.,,,, (ti, 72JI. orucntru ""'" el npo no ulcenu .... compn:ooie en panocular Iol t,pos procidcntc: lpohJ"Kl1dt"1 y c!(vldo ... perocw. y en IIC","""" el npo doprlm,do superlidaJ

(SANO, R

cuadros hlSlolgicos: el tipo sobresaliente suele ser un adenocarcinoma papilotubularo tubular. mientras que el ulcerativo es la mayora de las veces un carcinoma de clulas en anillo de sello (cuadro 7 1). 10. Tlplllcacln de clulas malignas
La mayora de los carcinomas gstricos son adenocarcinomas originados en cl ulas muclparas proliferantes de las fosita s gstricas. en panicular en el cuello de las glndulas gstricas. pero puede haber grandes variaciones en su diferenciacin: 1) un tipo diferenciado en que las clulas fonnan unaestnrctura glandular o tubular y 2) un tipo indiferenciado sin trama organoide y que se denomina carcinoma slido simple . En el carcinoma avanzado se reconocen variedades distintas de adenocarcinoma hasta en el mismo tumor; en consecuencia. en ocasiones la clasificacin histolgica es

fil. 725.

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I'MTlU(_ . -,iMia con ~.I" . Irf"oc. crnica. N~nsoe I.s whenc..~ poI'po,des de l.
mucow, l. met~pl a".de 1.~cjlilul asmUC<;l) y

la d,lalaCln QulSlic. de laS II~ ooulas g.lSI1IC.lS 1.1. derha} la h,'>tOIOII.. dec-.te lumot loo, ca ~art:,I'OOfII,lI'K"IOW).unq~ '"' ,nt,l
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358

TUBO DIGESTIVO

difcil Y carece de sentido para juzgar el pronstico. El carcinoma escirroso o linitis plstica es peculiar desde el punto de vista citolgico porque se caracteriza por una permeacin difusa de clulas cancerosas junto con considerable desmoplasia (estmago en bota de cuero); aunque el tejido canceroso est expuesto a la luz del estmago, la superficie de la lesin est cubierta por detritos de tejido necrtico y es difcil que se exfolien clulas cancerosas en los lavados gstricos.
Tipo glandular

bordes claros, 2) vacuolizacin del citoplasma, 3) fonnacin de grandes aglomeraciones celulares con ncleos superpuestos, 4) posicin excntrica de los ncleos y 5) nuclolos redondos prominentes. Una fonna extrema de vacuolizacin del citoplasma es la clula en anillo de sello, con un ncleo maligno desplazado hacia la periferia.
Tipo celular en anillo de 8ello

El tipo glandular diferenciado, que histolgicamente es compatible con el adenocarcinoma papilfero o tubular, exhibe rasgos caractersticos como 1) clulas columnares de

El carcinoma de clulas en anillo de sello se considera un tipo diferenciado especfico de adenocarcinoma porque 1) es raro que se acompae de metaplasia intestinal, 2) origina una infiltracin difusa y generalizada, y 3) ocurre en personas relativamente jvenes y se presenta con bastante frecuencia en mujeres.

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fig. 726.

Puntos dtolglcos dilerendales Wlkos entre atipia benigna y malignidad. a, LJminas deoJlulas epilell~le> columnares benigna, obtenida m~diant(J lavado gstrico bajo fibrogas/roscapla. Los ncleos aparecen distribuidos con orden y son de tama~o y morfolog(a unll~rmes. La cromallna eS de dlS~"bucI6n pareja. b, Lminas de di/u/as calumnares atrpicas benignas. La mayorfa d~ las clulas son de tamafio y morfologfa bclstante uOIformes, excepto algunas de nucleos agrand~dos y cromatina granulM gruesa ({Iechasl. las clulas de la lmina exhiben un e5paciamientomdenado. cy d, LJminasdeclul~5cancerosa5en l.wadosgJstrlcos rea'~ados bajo fibrogastro>copia. Los ncleos son de tamao y forma variables yestn dIStribUIdos en desorden, con supe(pOSICIOn~s Ilregulares. N6tense el engrosamIento irregular de los bordes nucleafes y la prominencia de los nuclolos ylo cariosomas Iflechas).

10~

359

crrOLOGIII DEL CANCER

Tipo Indiferenciado

Los criterios principales de las clulas malignas ndiferenciadas son un citoplasma escaso de reaccin tintorial basfila plida , bordes ce lulares indistintos y un n!.icleo predominante , con rasgos malignos distintivos caracterizados por una

cromatina en grumos gruesos. cariosomas prominentes y nuclolos mltiples. Sin embargo. las clulas malignas obtenidas con los lavados o cepillados gstricos estn ms o menos degeneradas. de modo que se presentan como ncleos denudados y no se disciernen los rasgos del citoplasma. Slo se puede hacer la tipificacin si no hay degener-dcin celular.

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t.teln lubulir. H .,. v.".s dlulas c.ncf'fOW~ mUC'lIOIoeCret~nl~'lI U.t<k"nOOfC, I"IOINI QtM' ~ un topo celular cahc,fOlITle n lIIliI va"anl~ cornun de .tdenoca'

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fil 728. C~ul .ldf:noc;on::inom.tOUi di fermci.ld.u qw '"' ~dolj.n en UIl<1 denw ..lom~..c l6n. Uos concrec_ ;ntr;oc'topl...mI'C.I' ,1~fJn la produc cln de mue, ... ~ su Kumul;ocln dentro de I,b c~lula~ los nuel/lolos. uno 00 ~
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fil. 732.
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st (lbr,enetl (~Iul.s unc~s del W ",filtrOKIn asc..-ndente Nll'f1st l. den'-l

360

TUBO DlGESflVO

Cncer en mucosa

10p
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Fig. 733. Hfitolo:Ja Ydtok>g!a de un carcinoma gstrico quese propaga en la superficie (adenocarclnoma tubular). a. Carcinoma Incipiente de /a mucosa deprlmidu en la superficie, que deja islotes de mucosa nO cancerosa. b, Adenocarcinoma tubular intramucosocaracler!zado por una amplia diseminacin superficial de clula. cancerosas dispuestas en una estruclura glandular dlfpica. No hay infiltracin cancerosa en la muscular de la muCOSa (Mm), en la submucosa (5m) ni en la tnica muscular (Mh. c, Adenocarcinoma tubular mJs ampliado. Las'clulas cancerosas pleom6rficas estn dispuestas con irregularidad, formando una trama glandular. El citoplasma de las clulas cancerosas aparece infiltrado por leucocitos poi imorfonudeares, dy , Clulas adenocarcinomawsas aglomeradas en una columna irregular,
El desorden del grupo de clulas pleomrficas, con superposiciones nudeare5. e~centricidad de los ndeos y vacuolizacin citoplasmtica, e~p;esar(a un carcter glandular tlpico. la cromatina exhibe condensacin irregular o grumos gruesos. Estas clulas cancerosas. pertenecientes a un carcinoma intramucoso, carecen de rasgos especlficos que permitan distinguirlas de las del adenocarcinoma avanzado.

361

crrOLOGI... DEL CitNCER

1O~

ris. 734. Hitlo!olLo YCilololll cito un clrc:inonw qlM' wdiwmin.l enl.i supe1kle t~nourc:inom.I mucinMOl. 01, CoIItC."""", mue.naso mtrolmueQ0 que .nIi/tr.. '" C ..~ wpt!If"lCliI/ t.. tmlCOSoI tn "WC'KIn con ~."s ..,rdI"IC.. CronIC.. ~ 1" d,I"u.con Quktiu do! I.K III~ndul.K pllrlC.K b. VISf.. nUf ..mphMlol ~ U" C"Ir'''''''''' intr..mucmo que r P01l''''''/" """CCOI"I del klflo peryd~Sc/II" t ..s c~lul"l C"IlCtiOYS qlM' ,nI,lt,,," 1 .. mucou ,,W'Ken como m.. s.a~ 'rregul.. res de dlul"l PAS pos,t,v.K (.M O. c, '"fih'KIfl d,(uu declu'<l~ C<lnceros,,n mLlCOK'C'~'I<l"'esen ,.. rnUC"OS<J L.K c~lul;1S en ~"illodc sello infilu .. n lA mucOlo.J y las ~lrucIU, ..s Rlandul a,~ esl.in mal defiMias. d, C~/u'J CAflC"efOU en Jm//oclese/Io. Nocloodesplazado haci.l .. pe,if"",,, PQ<elconl~.."ck> m...:oso [S!. ~. PeqI.H.-no8fUpodeC~/IJ/d~

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C<lf>Cf'rl"JYJ NOIense la pos,cin e>.cnl"C" de los nocleos v I~ conside<able ...""""hz.dn del e,topIaloma l .. CtOn\l\ln..

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362

TUBO DlGEsrNO

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Fil. 735. Clulas cancerosas en anlllode 5ello en los lavados gaslrlcas de un caso de carcinoma mucinoso intramucoso. 11, Lo' ncleos SOn bastante peque~ospero de forma variable y de contornos irregulares. UM de estas clulas exhibe <collSiderable vacuolizacin citopla,mtica. b. Clula en anillo de sello binucleada (5), Los ncleo, presentan una condensacin gruesa de la cromatina y nuclolos prominentes. r, C61ula en anillo de sello con un ncleo que parece ser maligno. Ntese el
nuclolo prominente (Nn. d, Pequea clula en anillo de sello con su noldeo desplazado hacia la periferia. La cromatina est aglomerada en grumos gruesos y el nudoolo es prominente.

I 10p I

'"

Flg. 736. Clulas canrosat en anillo de sello de un cepillado endoscpico. a. las clulas cancelOsas cargadas de moco se han unido en un grupo pequeo, Contienen tanto moco que el nCicleo est bien de'>plazado hacia la periferia. Punto"; diferenciales que las distinguen de las clulas caliciforme'> benignas: 1) hipercromatismo y polimorfismo de 10"; ncleos y 2) formacin de una aglomeracin celu lar. b, Clu la en anillo de sello cancelOsa vista con mayor aumento. la clula en anillo de sello grande y solitaria se caracteriza por un citoplasma esferoide colmado y de aspecto vesiculoso. Hay varia, c61ulas cancerosas poco diferenciadas cuyo citoplasma es escaso y poco definido.

363

CfrOWGfA m 'L CANCl:.R

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f it.731. CflulAt ........,.rcino)m,ot_~.od.K ~ Llw.idol. l~ rllKleO. h'po!f<:romJU(OS elon~~ ~Jrl d'~OH'f' p.r.lclo; ~le ruJIO ,eIIel. ell'po ml.-;"n.ol di.- .tdenoc...:moma La crOHM1,na eslJ .II.......,.,!.<tld y e"h,be IVUMO'

fi ... 738. Miftutculo .odenoc:..dllOflW ""M'I\KlKO .uod Mlo con p4ipot. l..I lesIn c.ncl'1OW COflIr.~t.l mlKhocOfl un. glhdul. 'rll~I,n.1 d,~~"ca fevt'"S1~ por c~lul.s I'pI rehall'S colum~r~ sel.ldoeitr."fl(..<t.~ L.s cflul.s ca~ .p.o'l'1I d,j.(f'oo!tUs 1'11 ~ do; I.OINOO y b ..... ~.".ble

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Hi\loIuz.. Y(;loIot;..

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~ IUnduIM .tlpi(., multiesl 'ific.odas por cflulolli c.ncerosou columrwru. NI).

fiJ. 739 lb). CiHuLu UI'ICt-tOf.IJ bien ~....~ ~ I.o~ dos Ioblricol. l~ nclros son eIpI,C~ O fu~'forme!o , muy h,percromJII(~, con crom.I,n~ aglornt..,..<t .. 1 gruews l..Il cflul.s dcn5.Jmenle agrupad.\ con emp.oli~.ad.s nlKleues ~ l. blse de Los cflul.os colUl"llfUres ,f\do<: r.rl admoc.on:i. noma lubul.r

36 4

TUBO DIGESl"IVO

fis. 740. Aglomenc in ~t~ de lu.~'i ~"rcil"lOll'Wt(K,l'i poco difHm Au"G"" los ncleos On ba~l~nre peq ...... fIos. Su fotm~ es i'regul~, y esl'n d,spuestos m deso<de" L~ Crom~t"';l estJ aume"I<Id~ y ~glometad.l en grumos
C~M.

gfUe5O'i. El citoplasma es

~.Jso

e indefinido .

fil' 141. Ulula'i Wnoclo.cinomatows poco diffffflCilodu, descamad.s en un. Ijmin.llr~nOe. las c~l ula~ can<erosas ",d,ferl."fKi<ldas pueden exfoharw en fOtma individual O en una aglomeracin lax.J . El carCInoma poco d,feren<,ado se diagnostica por ; 1) la mlola preservacin y 2) 1'1 citOp!a.ma escaso')' pocoting,bl"

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fll- 741.

HisloIosl.I y citolosW del c.Jrcmom.a 8oistrico poco diferenci.MJo., y b, Co'/u/aJ Car>C"l""rOSd5 indiferenciadas "" lavMJmg.fwir;os. las c~lulas cancerosas de citopll5ma escaso .. Inclein,do aparecen CloS, denudadas. Los nc~ ()fl de talYlll\o ".,Iable. de conlorroos i".egulares y (mlll"""n riendalgf"Ul'S<lS de croma,,"a Comp.jrense los ,asgos de estas c~lulas con la h'Slologra del lumor del (u.J1 prov,enen. c, Histologf.J deI.wenoc.Jfcrnom.J s.1Unco poco diferenciitdo. Las plf1es principllesdellumor consi"'en en nido- shdos de c~lul as canc:eros.l5 sin trama organoide . ta esca5<l linc:in de los ncleos se deberla a la degeneracin (lIech.1s ) d, Clulas m.JliR""5~ada5 en un Id"adoylst,k;o, La croma,,"a est;i (()ndensada en el 00tde nvelea' {I,nlomorde los ncleo-. es ~ v de aspeCto v,dflOlO (degene'Kin colICua tiva}.

365

ClTOLOGIA DEL CNCER

d
FIg. 743. C.udoom ag!ltrico Indiferenciado ysu dtologlad e lavado. aa d, Clulas cancerosaspequerlas indiferenciadas. Los ncloo, son bastante peque~os, pelO de formas y tamaMs variables. Ntense la distribucin gruesa de las cromatina s y los cariosoma, prominentes, los nucl~olos mltiples ocasionales y el citoplasma escaso. e, Hislo!og{a del carcinoma gAslrico indiferenciado. Lal pequeas clulas cancerosas tienden a agruparse en bandas en acumulaciones pequeas, pero se infiltran difu,amente sin formar ninguna trama acinosa o tubular reconocib le.

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Flg.744. Cartlnom a esclrroso que exhibe Infiltracin difusa de clulas canceros;u anapl;bicas sin trama organoide. a, Histologfa de un carcinoma escirroso ulcerativo. las clulas cancerosas Infiltran en forma individual un tejido de tipo de granulacin. by e, Clulas malignas indiferenciadas tfpicasde citoplasma escaso y mal definido con tincin clanflla plida. Elncloo revela unas cromatina s granulares gruesas, espacio, intercromatfnicos claros y nuclolo prominent e.

366

TUBO DIGESTIVO

fil. 745. Cuci~ (oIrgenlolfil>OlN ) O';I,n.wlo en l.I SUbmOCOSol s-b'r;u como un. fO'rn~ein poIipoide Vprop.o~.1 ~.iIOf'lI"O. l~
d''iernn~{!n rn~s ~I!~ de! ~ e~ lul~llumor ~l C1 de~amJda>

loer()5.o1 produjo un~ ~~,lI> Que (onten;~ po ligona les ~ pequel'la\ b.lS!anu.' formes. Con nliclOO5 h'p"rt:tomjlleos ,ed~ , <tI)(' /Otm~h.1" "n,o~ ep ,t el, ~I "" Como la muCo5.iI ,upravaccntl.' ",dI.' mame"""", ,ntaeta. Id cotologra dd lavado ~st"co "" "I.'gallva Iv~a'ie fiS 'H 11.

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fil' 14&. Clull. ~ u . einom.l p.o~i~t05O en oe.'oendidos imp~ ~ Un.,l biopsi . [n el estrn.lgO resecado de un hombre de 52 af\osseencontr un tumor infi lnat,vo I,'n la curvatura menor, peto "n comprar,,,,,,';") """faso htaselulas eancerrn-as pa~,memOS<l' tol.'''''''n a ex/oh a, ..... I.'n farma ,nd,vidual ... e , ~,bcn ncleo<. grot......:os los COOtO'''''' ,I~,do-. e If.t'(ula.... ' di.' 1 .,.; nud"", ,ndlCan lipa I.'p<de,moide
fil. 747. Oluln
~ Mode<ad~ {~nt,ddd

u .cioom-o p.&y;rnentQ!oO en ~ muet,. M l. fisu,. 74&. de C"OI,I ~smd &'uew y pol,dlleo

Tipo epldermolde

La variedad epidennoide o pav imentosocelular es rara. pues repn!senta me nos del 3 % de los casos de carcinoma gstrico. Algunos de estos casos son propagaciones de un carcinoma esofgico. La presencia de adenoacanloma en otros rganos ex plicara la morfognesis del carcinoma

plVImentosocelular: las clulas indiferentes del cue llo de las g lndulas gstricas poseen potencial para ir a la metaplasia pavimentosa o a una diferenciacin desviada.

Cuadro 72 . Frecuenc ia de matstasis hepticas y diseminacin peritoneal por carc inoma gstrico avanzado (seguimientos de 5 aos)
N" d, casos
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(SANO. R Su.g oeal Pathology of Gasuic 0.",.",., p 131 Tok>o. IgakuShotn Lid .

1974.)

fiS. 748. 1l:~luin no'''' l. profundidM:! M l. "filt'K in df cf:lul." unc....... ' V l. ~f'\I~ los S "r'ros. ISa"", R SOfglCJI Pa!hol~y Q G~,tllC O''''d''-''''. 1> 1)1 Tok,o, l!I"ku Sho,n lid, 1974 1

367

CITOLOGIA DEI. CANCR

11 .

Importancia de la tlplllcacln celular para el pronstico

De acuerdo con la comunicacin de Sano" sobre el pronstico de 471 carci nomas gstricos ava nzados. no existe mayor relacin entre el grado de diferenciacin y la tipificacin de las clulas cancerosas. y las tasas de sobrevidas a los 5 aos. Los carcinomas d iferenciados papilfrero y tubular dan mets tasis hepticas con mayor frecuencia que el adenocarcinoma poco diferenciado (cuadro 72). Parece que el pronstico del carcinoma gstrico depende de la profundidad de la penetracin cancerosa. cualquiera que sea el tipo histolgico (rig. 748). La citologa se debe hacer para detectar el carcinoma incipiente de la mucosa y las lesiones precancerosas.
12. earclnolde

nas punteadas (lig. 745). Aunque la lesin es de aspectc bemgno y crece con lemilUd. este tumor da metstasis hepti cas en un 20 % de los casos .
13. Llnlorna y uudollnlorna

El carcinoide originado en las clulas de Ku lchitsky de las rositas gstricas es raro en el estmago. pero bastante comn en e l intestino de lgado. Lasclulas tumorales son polidricas y semejan clulas de los islotes del pncreas porque se exfolian fonnando uniones epiteliales. Las clulas tumorales bas tante pequeas y unifonnes despliegan los mismos rasgos cilOlgicos que las del carcinoide de otros rganos; los ncleos son redondos e hipcrcromticos. y presentan cromali-

La clasificacin y la citologa se detallan en el capftul< sobre ganglios linfticos . En lo tocante a la frecuencia df linfomas malignos, StoutO' encontr 4 1 casos (7,6 % ) sobn 451 tumores malig nos primarios de estmago. y Nakamura' nada ms que 69 casos (2.6 %) sobre 2639 neoplasias malig. nas gstricas. La ma yo a de estos tumores son linfomal histiocitarios (rtticulosarcoma). Ellin foma maligno se pro paga ampliamente a la submucosa y muchas veces fonna ur tu mor masivo ulcerado en la superficie. El seudoli nfoma<l.' o hiperplasia linforrtticular es un eSlado importante qUf debe difere nciarse del Jinfoma maligno .... En vista dc qU f muchas veces se asocia con ulceracin, tambin se obtiel"lCr cclulas linroides hiperplsicas en los cepillados o lavadO! gstricos. La tasa relativamente grande (77.8 %) de diagnsti cos de Jinfomas malignos con el lavado gstrico convencional' se explica por los rasgos patolgicos que aconlpafian a h ulceracin. La clave del diagnstico diferencial del seudolinfoma es la variedad de rasgos celulares. porque aparece un< mezcla de linrogonias, prolinfocitos y linfocitos gr.mdes cor muchos linfocitos pequeos.

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368

fill. 7"'. Hiperp!oUi. t;nIOf~lkutu'uctuo:W""lm.lso. ,,~ b. H'j)ef plas,a del 11'1'00 I,nfolde que ~ e~I,ende d,lu~nII'nle por l. mocos.;! v l. wCtnUCOH hlo lambl~ ~ lI.m.lol'!.KIol,nom~. que es d,~,nlJu,~I' Iinloma m.I,1V'O Nteme 1m C~I~ II'ffl'lm",Ym reacIIYm coml,lu,do por hnoc,~, hnfogon,.~ ,nm.wu,.s~ mK'I.~. e, tolql. dell.lv. do g.iWICO unlo con c~luln hnfo.des m.tdu'.~ SI' ven cl/olul.s ~"P'u e.toh ad.s en fOl'ma ind,v,dudl u ,.omal,n. 'p.l,ece pounleotda ht.l ,~Iulas alrpo(,lS!o(In comp,I,~ con hnfOIP'un o p"ohnfoc,~ OI',g'''' ~ en folltukK I,nfoodes. ~unquedenud.dolpor degen\'fKOI1 ,,>cI< de P.p,nlCoIMlU

TUBO DIGfS17VO

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Hi~sI.I linformic"lu ,..~din C on infiltrK'ln mti~~ ~ cll",," linfoidn -.:i.od. ((In uk~...,i6n. 01. V'lr. ron poco 1 .. lesin ~/. un c.rc,notN ,nc'Plf'flIe r,po Ik McrecO!' n'M'OCOONo'~ 1 .. fortnolCln de COffitro'i 8I'ffl1'..... IJ~ IO t.mbon !oO!' t!es'8"" con loIJ1nunos como hiperpl ..Ji.I;;J. hnforde I'O!'.Kl,~ .. (Sm,th '1 HO!Iw'81 '1 ~,nIoIn.lI...,obl. b, H'SlOIosI. NS .mpI.MLI 1..1 rmyorf~ ~ los mltltrMlos rm"V'OS CQn1j.I~ ,,"I,nioc,tos R\oIdu~ Los ,;;J.~ Q\IO!'

10 f---!

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d,)I'''IIUOffi ..( IonforN hnloc,y.1O d,O!I'O!'nC,.KIo ~ ,nIom.. m.. logno --.. t i oIU!oO!'OC'" de oIt'PI~_ 1) componmu,> cltl.>lsl(o p"nc,p.ol COftlo!,tu,do por Ionfoc'I0!5. J) fortnolCln de centrm II"!'m' ..... "VQS I'O!'oICIIV'OS '14) melcl~ con 0It4~ ctlul~ infl.rm""'u C y d, Cllul41 rp<11!I 1es IIpl"rplJSlCoIS bt-n,sn.os "KI(",.w..s ron ",prorpI."", Irn/OtTeflCul., I'O!'dCtw. Como la ~1n tiende .. I."tOSron;;J.rw menudo se ilComp;l ..... de h'pe!plu'a ..-gene'.I,va ..... unquO! 1m noKleo\. --. g ndes y de tolm ..1'oo y morfologr.. uniformes. su distribucin resul ... indICa b...",snrd.J.d (el. Se W'n c~lul .. s I,nfo,des hipertr6fiusd's~f>l5(d) I'y l. LlnIOC,'O$ aa"~en .mptl"!1~ dl'un.r biopsi . El ~inlorn .. se n.acter.z" por d,v!'rYS t101p;1S de maduracin cl'lul ... infO<de .. y pOr l. m('(d .. con 01'< "pos di.' cO,lulas m~ .. m.alor, .. s (.'Sll'~"" gran cantidad di' Imioc,t0!5 y di' proImfoc,tos mis gr.ndes.

369

clTowal/l DU CANCER Comentarlo general Cltopatologla

Los factores vinculados con el pronstico del linfoma son las metstasis en los ganglios linfticos regionales y la profundidad de la penetracin de clulas tumorales, Las metstasis en los ganglios linfticos son menos frecuen tes en pacientes con linfoma que en los que tienen carcinoma; a esto se debe el prooMico favorable del linfoma gsaico.'u

De acuerdo con la clasificacin citolgica de Lim y col.. " quienes reunieron 50 !infomas primarios de estmago. el linfoma hisliocitario ocurri en 23 de 50 casos (46 %). el linfoma linfocitario diferenciado en 12 (24 %), el linfoma linfocitohistiocitario mixto y el linfoma poco diferenciado en 5 casos. respectivamente (10 %). Y la enfennedad de Hodgkin en 3

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Linfonw hn liocit.ario o rdiculown:onw HI irnpreioMt do, ..... ~i~. ~ "'Uc~~. do, UlNo.,. fom~ ,~,,~bIeo, ~.~lido<. t~ IJ~IN di' b, Ctlu~ INhgrw cuyo nck>o poIft' .rode<It.K1OIM"S '1ff'8U1~rf1 PMl f1tJ 1i"';lJnenlE' dI'I,OHdo l~ CfOINIhna e5 JT(lC"ul~, JIIUf10i El nuo::lb:tIo f1 poQmllW'OIr PMl de """'"' 1ft'r8Ulil [1 cotopl_ (l.nI,1o ~ pr~i_

CfOlNllJ~ f1 v,dr~ pOt ~iCln

fis- 7S1

Fis-7S l , Hlsto&opoycilolosLado, _ ...-mepWnMx:ltonwshtricoHl un,, mujer ) l -..:.. ~ y b, "'~IIOml 1M ,m~~ de IUtI1Otr\ f>Odul~~ ulcrrMbJ los l",motf1 nodul~re mlilt,pIf'S ~ bI~ndo!.. ribo IICOS. de color bl~nco rOYdo houlO8tneo.,. etCK<VO!I i ~Imple VI~. l..Is (t!",li $ IUrllOrilrs ~" drnudicUs pOt li ~KIn Ntrnsr los nucll!olos redondeados p<Om,oenles y el C,ropli SIN cl~n6filo_ lGe"I,lel~ del doctor ~r,w, R Hospotol MoeIropohlMIO Qhk",bo ToI.yo, Tok,o.) (. HiSfOlosf~ del pl.umOCllom~ sJ5lrrco. fl el)<leloo de l. mucow p<~"li "'". ",1lI1.;oc1I> miS Ivi por cl'lu l~! pla'>lllOCIIOtdE"S lom;>(/UliSde "cleos 8wldE"S, redondeidos y e,cl'o" lCos, y de CllopIis.rN CI.nfolo.,. deow

~"''''''

370

TUBO DIGESTIVO

fig. 7S). Microsn,U.. elec1r6nin di: cflulolll ~iloides ........turD. CilSO

di: 1 .. fo gu, .. 752. Aunque ~ orgilnoodt1 del c'lopI .. wna no ~.in boen prt"It'<Vl dcK I CU Y del c one folm Con formol.
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rnuc h,~ c ~ ......

d ,l .. t.Jd<o~ con

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1m elect~

casos (6 %). La clasificacin dellinfoma maligno en el cepillado gstrico no es tan fcil como en el aspirado con aguja del compromiso linfoganglionar porque muchas veces aparecen diversos tipos de clulas mezclados . En los casos en que los extendidos arrojan predominio de clulas linfomatosas linfocitarias (clulas linfosarcomatosas) o linfomatosas histiocitaria.'i (clulas reticulosarcomatosas). se puede establecer una correlacin exacta con la histologa. El linfoma histiocitario se distingue por unos reticulocitos inmaduros y solitarios de ncleos grandes, redondos o polidricos a veces con un contorno indenlado. Los nuclolos son prominentes y de foona irregular. Existe moderada cantidad de citoplasma vacuolado y basrdo. con un halo perinucJear. El linfoma linfocitario consiste en clulas redonda~ aisladas que tienen un citoplasma semilunar muy escaso. Los ncleos son redondos y de borde nuclear delicado. Las cromatinas punteadas son caractersticas de este tipo. Como variedad de !infoma. ellinfoma linfoplasmociloide .

segn mencionan Rilke y col. , se diagnostica por la mezcJa de clulas como inmunoblastos de grandes ncleos redondos, nuclolos prominentes y citoplasma basfilo. clulas linfoplasmocitoides y plasmocitos maduros .'" En loque respecta a la exactitud del diagnstico, Cabre-Fiol y Vilardell sostienen que la citologa del cepillado gastrofibrosc6pico es mucho mejor (86.6 %) que la citologa abrasiva a ciegas (41.1 %J. Es notable que en su trabajo la exactitud diagnstica fuese mejor con la citologa del cepillado que con la biopsia endosc6pica. " Addendum: Plasmocitoma . Varios aUlores mencionaron la forma pura de plasmocitoma extramedular'1O ,n. ", desde que Vasiliu y Popa publicaron el primer caso en 1928. El tumor macroscpico es ulcerado, de aspecto medular y no se asocia con displ'()(einemia srica. de modo que es dificil distinguirlo del linfoma. a menos que en la citologa o en la biopsia aparezcan plasmocilos inmaduros caracteristicos con un ciloplasma

fig. 75 4. O lulolll lriomiorn.o.lOSoIII en impresionH di: un.o pieu di: tMop.i.o. le,omiom~ q"" 1Obrl'l><lle dent'o de I ~ lu l d~ c~l ulas lUITlOf .. I~ ~ dffc,ll~ de
OOcl'f'Ot'l' si
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fig. 7SS.

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C~lul ... lriomionwtow.MI c.. ,.,de 1 .. ligu r. 7S4 tricW con Gioemu. Nleme los polo!. nucle~ r~ redondedodu. C"' J Ct."!oloCOS det leoomlQma lO!! nllCleos 1!)1.1n muy el on.mo,. V dob lado .. lJ d,\tf lbvc'<11io' 1 ..1 crom .. l, n~ .. f,na ..

l~ p;lfe l~

J7I

c rroLOG{A. DI::L CNCE.R

cianfilo y un haJo perinuclear. y un ncleo redondo excntrico con un nuclolo prominente (rigs. 752 y 753) .
14. LeIomIoma Y IeIomktsarcoma

Elleiomioma es ellumor benigno ms comn de estmago que produce un bullo globulosocircunscripto. a menudo en reloj de arena. Cepillando la pared excavada dellUmor se obtienen unas clulas tumorales fibrosas caracteTsticas. con ncleos elongados. Los bordes nucleares son delicados y de polos redondeados. Aunque es dificil tra.z.ar la direrencia entre lei~ mioma y leiomiosarcoma, las clulas sarcomatosas son ms grandes, de tamao variable, redondeadas e rupercromticas. Las cromatinas de las clulas sarromatosas son ms gruesas Yde distribucin ms irregular que las de las clulas del 1eiomioma."

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reconoce en l. ~opi. como un tumor submucoso. N6Iese J~ I!$Iluctur. .,;:inosa consliluK:U POI' c~lu las <edond.1s unIformes de cltOP"'IlIl~ g...nulal
)e

la.

r.. 756. 1'inc:_*"lJIleen un.~ de....."..... El ~nc~ tpKo

15. Pncreas heterotplco

El pncreas heterotpico o aberrnnte se recooocc en la endoscopia como un tumor procidenle a modo de un plipo, pero con la mucosa intacta. Su histologa consiste en clulas exocrinas maduras y sus conductos. En general no contiene islotes de Langerhans. Esta lesin no entra en los dominios de la citologfa. excepto en las punciones aspiradoras o impresiones de las biopsias (fig. 756).

16. Tumores rnetaatslcos

Aunque es raro que se radiquen metstasis tumorales en el estmago, Ming dijo que la incidencia de estas metstasis fue de cerca del 0. 19 % en 14.000 casos necropsiados y consistieron.

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~

Filo 757 . MeLo.nom.o mtI.sl~o en l. mucow psltic: ., '1 b. CSul. J ~.r>/)tTWtQSiIS en Imprrvone de,.. bH>ps,~ (stas cllul.s mll'1.r>/)tTWIOI.IS epo~~ de,.u~s un. POI' u~ se c".ocII'l'I~.n
POI' unm 1I' .ndes n\K1ecK ft'donde.dor. '1 POI' un nuclolo enol'fne en Ilo'l. Comp.irensef"itu dlul.s mel.norNlO'o.IS con l c~ulu fov.o!ot.,n d,s.punt.s 1'1'1 una columna celular aprel~ e, InllltrKIt> d,(us.* 1 .. mucOf.l fJ(Yc&ul.s tumoralM redont.k.>d.J~ en ~ pn-p." do hislO!6tt'co" lM me1~SI.S'S de mel.nom, m"hllnl)!oOI1 frUl'f1tl'1 l'f1 el n tfn.i80. ~ OI"III,n;n ndulos multlplt'1 con u~ ulc ..... CIn unu.l. QUe se conocen como Slsno del ""otO de buey""

3 72

TUBO DIGESTIVO

por orden descendente de frecuencia, en carcinomas de pncreas, mama, tero, pulmn, rin y colon, En ocasiones el melanoma maligno toma la mucosa gstrica como una multitud de pequeos puntos pigmentados que descaman clulas melanomatosas al.cepillado o raspado (fig. 757).

INTESTINO DELGADO Y GRUESO

1. Recoleccin de muestras y preparacin de extendidos Cltologfa del coldoco y conducto pancretico 1) Mtodo de la pancreoclmlna y secretlna. La excrecin duodenal inducida mediante inyeccin intravenosa de pancreocimina es til como tcnica de rutina para hacer citologa del coldoco y conducto pancretico. El procedimiento se hace del siguiente modo: 1) A primera hora de)a maana y en ayunas, el paciente se acuesta sobre el lado derecho y se le introduce una sonda gastroduodenal de doble Jz, diseada para obtener jugo gstrico y duodenal por separado. 2) Se hace una inyeccin intravenosa lenta de pancreocimina (1 unidad/kg de peso corporal) y se recoge el jugo duodenal 10 minutos (tubo N 1). 3).Se inyecta secretina (1 unidadlkg) intravenosa y se aspira el jugo 10 minutos (tubo N 2), 4) Se recoge el jugo duodenal sin interrupcin otros 10 minutos ms (tubo N 3) Yluego en otros dos tubos 20 minutos cada uno (tubos N4 y N 5). Estos tubos se dejan en una pileta con cubos de hielo durante la recoleccin, 5) Concluida la recoleccin se centrifuga la muestra 5 minutos a 1500 rpm y se hacen extendidos para citologa. 2) Aspiracin y lavado endoscplco. El jugo duodenal excretado tras la inyeccin intravenosa de secretina (1 unidad! kg) se aspira directamente con una sonda de vinilo intubada bajo visin endoscpica. El lavado del conducto biliar y/o conducto pancretico por medio de la sonda de vinilb con unos 10 mI de solucin ftsiolgica es una tcnica til para obtener una muestra fresca de la lesin. 3) Mtodo combinado con colanglograffa. La citologa combinada con la colangiopancreatograffa retrgada endoscpicaa1. 34 y con la colangiograffa transheptica percutnea da resultados satisfactorios! porque permite obtener clulas mucosas directamente del coldoco sin contaminacin por otras partes del tubo digestivo. Cltologfa del colon 1) Raspado endoscplco. Las secreciones mucosas obtenidas en la proctosigmoidoscopia son excelentes. 1011 Aunque el alcance del sigmoidoscopio tiene su lmite, cerca del 70 % de los carcinomas de colon estn en la porcin del rectosigmoide que se'puede examinar con el sigmoidoscopio. La lesin se raspa con un hisopo de algodn, Los elemento& celulares se pasan a portaobjetos de vidrio limpios haciendo rodar cuidadosamente el hisopo a travs de los portaobjetos o tocando con suavidad con el hisopo los portaobjetos. 2) Lavado colnlco. En este procedimiento es importante purgar de antemano al paciente. Se le indica que slo ingiera

una pequea cantidad de alimentos de fcil digestin unos das antes del examen. La noche anterior se administra por boca un catrtico, que puede consistir en 4 cucharadas soperas de aceite de ricino o de vaselina lquida. A la maana, en ayunas, se hacen enemas de limpieza hasta obtener ~ lquido claro. La limpieza del colon se hace de la siguiente manera: Se introducen unos 1000 mI de solucin fisiolgica tibia poco a poco con el paciente en decbito lateral izquierdo y los muslos flexionados. Hecha la enema, se vuelve al paciente al decbito dorsal con la cabecera de la camilla ms baja por unos minutos, y despus al Qecbito lateral derecho. Se recoge el lquido y se repiten las enemas hasta obtener un lfquido claro. Como lavaje fina1 para obtener muestras, se adrtrinistran con suavidad con la sonda 500 a 1000 mI de solucin fisiolgica o de Ringer tibia, con el paciente en la misma posicin que para las enemas de limpieza preliminares. Cambiando de posicin y palpando con suavidad el abdomen se obtienen muestras mejores. Precaucin. Si ellfquido obtenido contiene mucha materia fecal porobslruccin intestinal debida a twnores, diverticulitis y colitis ulcerativa crnica, se debe repetir el mismo procedimiento de lavaje. 2. Hlatologfa del colon y sus componentes celulares benlgnos Hlatologfa del colon 1) InteaUno delgado. El intestino delgado consiste en duodeno, yeyuno e leon. La estructura histolgica es un tanto distinta en cada parte, pero, en esencia, es la misma, La superficie de la mucosa tiene unas delicadas prolongaciones que se llaman vellosidades intestinales, en. cuyas rafees desembocan las glndulas intestinales (criptas de Lieberldihn). Las glndulas de Brunner del duodeno estn en la submucosa y sus conductos atraviesan la muscular de la mucosa y desembocan en las fositas. En el yeyuno y en el neon la mucosa contiene unas glndulas intestinales de 320 a 450 "" de longitud revestidas por unas clulas columnares bajas que elaboran con preferencia moco y algunas enzimas. La tnica propia consiste en una annaz6n reticular de tejido conectivo con conductos linfticos y presenta cierta inflltracin de leucocitos polimorfonucleares, plasmocitos, linfocitos, etc. El aparato Iinfoide est biel) desarrollado, pues fonna folculos solitarios y placas de Peyer. En el fondo de las criptas de Lieberkhn estn las clulas de Paneth, con sus grnulos eosinfllos. El epitelio superficial consiste en clulas calciformes y en unas delgadas clulas columnares de bordes estriados, que intetvendran en la absorcin del agua y productos digeridos. La actividad de fosfatasa alcalina es intensamente positiva en los bordes estriados. 2) Intestino grueso. La mucosa del intestino grueso, que carecede vellosidades, es muy lisa, pero conserva las criptas. El epitelio superficial se haIia cubierto por una sola capa de clulas columnares de bordes estriados, entremezcladas con clulas calicifonnes. Las criptas son rectas, perpendiculares a la superficie y ms largas que las del intestino delgado. Las clulas calicifonnes abundan tanto que se las llama glndulas mucosas intestinales (criptas de Lieberkhn). No se ven clulas de Paneth.

373

CfTOLOGIA. DEL CloNaR

ria- 7sa. fpildio .-m.I1 del colon ., 1<11 ~hHXIones bmlp',u. ~. LJm",~ cfIl1l~J f:Pi~"~ de I~ ~ _~I con '"'~ d,sfrlbuclll rqlll~, en Pd~1 ~be~l. en "" r~JPMio dt!I JlgmoicJes. los nclros KIlI ~ u ov,~. de I)"",,,,, 1III'!onne Ve. ullber> ClOlNlIn.u d'r.I"buodn con hsu, b. LJmI~ ck C~IIII~5 ep!1f"I;~/e trKK(K,J hiperplJJ/C~J en un U50 de c:oI,,S ulut~I'~~ ,~If"/C~ tos ncleos KIlI pIeomffICOS. de d'stributlfl'rte3lJ1., VderKll"IlI'n!e c~~ ev d. Hrstoqr.J de,.. COlit,S 1l1ut~I,v~ I~(f/C~. Se ven focos 1I,6ueos eon edem;a e ,nfilUKIfI pOr ntutrfilos. (~ul;u monor>lJ(le~~ y N'tmOC'IOS. l~ ,IJndul *XHlles. I.lim. e~hiben Im:uentes figu'~ milhC~V ncleos enew.1OS mlill,pIes ey f, P61lpo~bt!nllJ"OdelColot!. hs c~ul.s dell'Pllehomucosode 1.1eso6<1 son ""b .JusV m.hdelpds. y estJn..,Js hK,...dnQlH' 1.~deI epo!O!"110 """".1 o.. est.o lesIn puedenedoh..... u"lulaSKlCul./fl"' Elle! phpo puI'de h.1le< pot .. ~ c~luln ahe;/ormes o n"'gu",",

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3 74

TUBO DIGESTIVO

Componentes celulares benignos 1) Clulas epiteliales del duodeno. Las clulasde la mucosa duodenal se exfolian en lmmas regulares en panal de abejas vistas desde arriba. Vistas de costado. las clula... son columnares y de ncleos paralelos o en posicin polar. Las clulas columnares aisladas poseen un citopl a:~ma delgado que se tie de verde con el Papanicolaou. Los ribetes estriados son distintivos en el borde celular ancho. Los ncleos son ovales y de morfologa y tamao muy unifonnes. Aunque la cromatina de las clulas bien preservadas es finamente granular y de distribucin pareja. las clulas epitehales degenerndas. que son frecuenteS en los aspirados duodenales. exhiben unos ncleos picnliros colicuados o fragmentados . 2) Clulas epiteliales del colon. Si bien es cieno q ue las clulas de la mucosa colnica obtenidas mediante lavaje no estn bie n preservadas o se presentan denudadas o colicu3das. las del raspado e nd0sc6pico se desprende n en lminas o aglomeraciones. El citoplasma es largo y delgado. Los ncleos estn en la base de las clulas y son ovales. de tamao bastante uniforme y poseen unas cr0m3tmas finamente granulares. 3) Clulas caliciformes. El citoplasma est distendido de moco y se presenta transparente. Los ncleos se hallan en la periferia extrema. Por lo general no se los ve solos. sino q ue se los reconoce de ntro de las aglomemciones de clulas epi tclialc.~ columnares . 4) Clulas epiteliales de las vlas biliares. Las clulas epiteliales mucosas del conducto cstico y del coldoco exhiben un citoplasma delgado y largo carncteristico. carente de ribete estriado. Estas clulas tienden a degenerar JXK" accin de la bilis. xro las bie n preservadas del aspIrado endoscpico conservan su citoplasma columnar lr.lnsparcnte y sus ncleos ovoides basales. Las clulas provenienlC.S dcJ conducto pancretiCO lIencn un citoplasma columnar bajo. Aparte de esto. es dificil di ferenciarlas de las clulas de las vfas bi liares.

Componentes no celulares

En los aspirados o lavados del tracto digestivo aparecen contaminantes por partculas de alimentos. En ciTologa tambin se ven protozoarios y huevos de par.hitos intestinales.
1) Glardla lamblla . ~ La g iard iasis es una infeccin comn por protozoarios del trdCto intestinal. Aunque las giardias 00 suelen ser patgenas. a voces onginan sntomas leves como diarrea. anorexia y dolores clicos en el abdomen. En los nJo~ puede ocwrir un sndrome de malab!.on::in con esteatorrea e hipoprotcincmia. El trof07.oto que aparece en el drenaje bLliar es pirifonne. mide unos 10 a 20 Iol de largo JXK" 5 a 10 Iol de ancho. y posee dos ncleos. dos cuerpos medianos y cuatro partes de nagelos. Los ncleos estn en el rea del disco de succin. El quiste mide unos 8 a 14 Iol de largo por 7 a 10 Iol de ancho y posee c uatro ncleos prominentes excntncos y cuatro c uerpos medianos.

fiJ. 7S9. Trofolol~ cM, Gurdu /.,.,b/I. rm ~ bjl. IMido ,,<XI LuSo! . Loo. IfojO.lOftos p",for~ loen...., ~ ndem d'~~loo. l'F1 e-L ~, ... deL d,..;o de sut"c,On En los Ifolo~ofloo. b,('n p<.. ~fVJtJoo, "" fe<:onocen (u~lfO p.lf~') ck 11.
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3 75

ClTO/.ocIA DEL cNn:R

2) Huevos de dlatoma heptlCO.)o En las infecciones por diversos tipos de distOOlaS hepticos. aparecen huevos en la secrecin biliar y en las heces; los distomas hepticos represenlativos son Cloncrch sinelUu (Opislhorchis sinelUis) en Asia, Opisthorchis \'i~'e"jnj en Tailandia, Dicrocoelium dendririclun en muchas partes del mundo. etc. La mfeccin humana ocurre por medio de peces de agua dulce que contienen las melacercarias enquistadas. El huevo de Clonorchis sifU!nsis. que mide unos 29 j.L por 16. tiene una cubierla parda amarillenla dara de moderado grosor y un oprculo convexo bien 001000. Su extremo abopercular presenta una pequea prolongacin en coma. El huevo de DicrQCoelium dendrjlicum mide unos 40 .a. por 25 y posee una cubierla parda dorada gruesa con un oprculo grande. En citopatologfa se debe tener en cuenta que en estas infecciones ocurre considerable hiperplasia de las pequeas glndulas mucparas de los conductos, junto con dilatacin y engrosamiento del coldoco.
3) Entllmoebe hl.tolytlu.~ La anubia...is cunde en el mundo entero, en particular en las regiones con mala sanidad. Las amibas habitan en el intestino grueso. los trofozotos se multiplican en las criptas y originan una ulceracin. La enfermedad se llama disenteria amibiana. El tanlao de los trofozotos es variable. p.es miden 12 a 60 .a. de dimetro. Existe un trofozoto indefinido que se parece a un histiocito y que contiene un pequeo ncleo ovoide con una gruesa cromatina adherida a la membrana nuclear y un cariosoma prominente. Muchas veces el citoplasma contiene eritrocitos y bacterias ingeridos. Los quistes suelen ser esfricos. miden unos lOa 20 .a. de dimetro Y poseen unas paredes refringentes hialinas. Contienen uno a cuatro ncleos redondos y a menudo unas barras cromoidales que se tien de color azulado con la hematoxilina. como si fuesen cromatina. El citoplasma adquiere un color pardo amarillento claro al tratarlo con yodo.

ligero agrandamiento e hipercromatismo nuclear. La relacin nuclear-citoplasmtica no est muy alterada y los nuclolos no suelen ser prominentes. Colitis ulcerativa crnica

En los casos avanzados las lceras longitudinales estn junt)

a una mucosa hiperplsica. en ocasiones por hipcrplasia adeno-

matosa . Galambos y Klayman u. describieron dos tipos de clulas carnctesticas de esta enfermedad: clulas activas grandes Yclulas blandas gr.mdes. Las clulas activas grandes. que se originan en las clulas en proliferacin activa de la base de las criptas de Licberkhn . presentan aumento dellamao nuclear y del contenido de cromatina . con una cromatina de disuibucirl gruesa. pero tambin est ingurgitado el citoplasma y la relacin nuclear-citoplasmtica no se halla mayonnente alterada . Las clulas blandas. que se auibuyen a degeneracin hidrpica, JO] tienen ncleos vesiculosos. plidos y homogneos y un citoplasma vacuolado.
Plipo adenomatolO

Los plipos benignos originan dos tipos de clulas." acicular. con ncleos centrales y citoplasma delgado. y 2) abanico. menos comn que el primero. cuyo citoplasma vesiculoso y tieoe ncleos basales. Las clulas epiteliales abanico provendrlan de las clulas mucosecrelalltes.
4. Clulas maUgnas

1)

en es en

C8rt:lnoma del tracto biliar y del conducto pancretico

3.

Clul.. atlplcas

ben~nas

Las clulas benignas atfpicas muchas veces provienen de lesiones como diverticulitis. colitis ulcemliva crnica y plipos adenomatosos. Las clulas columnares son hiperplsicas , con

Los carcinomas del coldoco son relativamente raros en comparacin con los carcinomas de la vescula biliar y del pncreas. que toman a menudo el coldoco. La mayora de los carcinomas originados en el conductO coledocopancrctico son adcnocarcinomas rubulares. mientras que de vez en cuando se forman adcnoacantomas y carcinomas epidcrmoides, quiz por metaplasia pavimcntosa. Segn el trabajo de Gupta y col.. '" sobre 328 carcinomas de vesfcula, slo fueron epidennoides el 6.4 % Y adenopavimentosos el 2.4 % (ligs. 766 y 769). Re-

Fi ... 7fol. C~lu'''' bien prHuvMl.>t de 1.1 muc:ow del coUdoc:o tn un upir.do duodm.Il obl~ido b.ajo visin dirl!Cl.a. V'j.ldS desde amb;!. luc~lul.s columou. res IIO<"",I~ f"St.in d'j.pUeSCas en IYnal de abeJu los nU(l~ '000 de lamaoo un,fOtITlC V SU d, st"bu(,n f"S tqulat

fil 7fol . C~IuI.s lIi~.bicAS de l. mucou del colftloco CotI.lipi . hlend,do de un ~~"..oo realizado a !t~"",~ de Id amPOII. de V,ter los niocleos ..,Un ag,.ndildos y '000 de lam.oIoo vattablll!, pero f"S1~n d,snobu,dos en forma ordenada ~ un. if"S1II d,spl~s,c.

376

TUBO DIGESTIVO

curdesc: que el carcinoma de la vescula biliar es unas 3 a 4 veces ms frecuente en mujeres que en hombres,'" ,. pero que Jos carcinom as del coldoco y pncreas son apenas ms frecue n tes en hombres que en mujeres.

Carclnomll de Intestino El carcinoma de intestino delgado es una rareza. porque representa un 2,5 % de todos Jos carcinomas intestinales." Casi

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l'( nucliolo xodfilo ptOm'nf'n ll'

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fi. 76S.
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fi. 7ft.4 . e~w MIenoc ... cinonw l_ ~~ IttIIIft ..,p.kI ~I obtftIido pof" intublci6o l. ""IXleos .g.~n(bdm.~.Idm Ve-..(~I,1(:051tt1 un c.IOPIasma columna. cla1"O V" n'Ief1udo vxuoiado . Se ve p.gmet110 biha, NI~

forman un panal de abe,as 'f'8Ula. ycon~",an W CI' oplasma normal Nlem,.. las dlulal UncefOW S ,n('e<f'AC'~S QUf' lo(' ~.m .. ,on por 5f'Po1'oKIo Vf'>.h,bf',t un "topIasm a nc.t!oO UllwJ!

cHul.s nomwln de la suprrllcif' de t~ muc""' .lasc~ul.s norm.lf'S de

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adopt. un 'SJ)f'CIO rnetaplasi co ~V'n'Ief1l0!00 Nle n!of' (s c~lula'S nnce<OWIs ~1IlOide no quer..bn;~anlf'"l con nlkiem pocnO!1(:05 modo de SOI'\.jIS de

UIuI. c~ tpOda .. ooicIti d;fel"ftlCiIdM; ~Ie de lo. bili... fn almiedo< df'I S % df' los nfC'~ del l.it(lO biliar f'llumor

en. SU~1(:IfI , abundanlf"S vxuolas V ag!ometaclfl filTTlf'

'l' dd conduc1o p.l1ICrf'''tlc o. hlendido de I,In asp;.;odo reliudo median'e 'nt...o..c1fl endo!.cpoca biaS c~ll,IloiIS CallCf'fOsaS b!f'n ~iId.a-se-..M)f'n mu.

fi. 76"/. alutol!l _ _ .. rcinoma t_IttI .......lornf'rx i6n densa pnl"IttIMon .

crlaplasm a

r:-.... 768. ~Ki6oI de cHuIM MIenocA Kinonw, _ obIlttItd.M .... d".. ntf' ~.xi6n duun tl' la col~afla l.anlMp,i ticl pl'1'culinN. Esll' c .. w ~, por """,110, f'I nrtlr"lOm a mh comll de las vlas boli.te; tn c~lula'S nnce<osal. ncleos POhmon05 ~n ~s V pcKef'n una nnudild regul .. de

G._

(adenoac" nlOma

fi.769. e flUID ~;anI.,....I_ decl""" '" lttI un sruPO y ...p ..w ..1 hacer la colanios r.fI. 1.~lica prn:uU ...... El l'ngso.amoenlO y ~I"ICIY. mlf'ntO df'I c"opl .. sma ind1(:.1I nwt.iplUloiI p.ilv,mf'f\IOSa die loa. cflul"l COOI"ICf' I"OSoaS

377

ClTOLOGiA DI:. L CAXCER

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li S. 770. ASIo<nH.ciOn do: ct lul.. ~teli.lescolumn."1 btnign.! .... un '.Sp.ldo del colon si8tnO~ . LO'> nlXlem . quec.l~n!'f1 l d bdsedel (" l lOpl~\mdlo lumnJr ~I" e'an d'lp<ll,>l'" Con rellul drod,'d en forma un'POI .. , f iS .77 1. AslOfMrllCin ~ c~lul.s ..... lisn IlI0i0ndul.,~ .... un r.~ d~' (olun "gmo~ . l.v> nudl"'> "a"~,, d<.' Idm.lllv" 101m.. \ l~tdn d .."bu,dQ.. ,'n dt> ... ,.", .., con ,upe'poIj('orx" ,"~ul a'l~ L.. c,omau " .. "'I~ mU\' conden ... da o ,'" ~ru~",. ''''u.'''''' Sto v.on !O<""I( ,00<" <(' Iu lare' ,," .. n,llo dl' ",110

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' iS. 771. G,,~ 1000'.Cior>f.o do: oiOMnoc..cir><:MnoiO lubul do: 1'10. d, Con"dt>,~ble ,,~ ,,~c'n del tamao y fofm .. de lo; " udeos. Ntense la .tom'nen..... d.' lo> nudk>los V el h ipero:'omaulmo, Con g'ul1l(IS g' ueso-. En 1" aglomc,...:;in celul .. , a,'."ecen entremezct.od ..1 dlgunJS (1!Iud~ en "",110 de sello malignos Irlh., L" .,IU~c,n de la, cl!lula c anCe ,OSiI\ liIdo d IMIo e!I ca, .. C!\'tI'I'ca del "denocarcinomd df> upo tubula, Ir..cu"dro), b. Cl!lul., CdrlCcf<)saS b,en prf'St',vad.ls en dc",r(l(>n dentro de una aglome,K,6n densa NlCnse la alt~ ' e lac,n NIC. 1 .. "ni!oOflu<!em,s y el hlpt'l'cromausmo

Adt-nocan:inom. lubu lo, .... r.sp.0d05 sipnoidoKpicos ~I recio. El de adcnoc. 'c,noma rubu l" , comn se h,lCe por!a denl<! aglomera. cil1 celula ',l a aha ,elacIn NIC. e l hlperc ,oma t,smoconuna !fama ""'c, omati na lVuesa V los nuclfoolos "Cld,los pf<)'TlInenll'i. Fi 771.
d ,~~uco

siempre ocurre en el duodeno o porcin superior del yeyuno. En cambio. el carcinoma de imestino grueso es muy comn y constituye un 10 % de todos los tumores malignos. En el estudio de Buser y col . 'J sobre la frecuencia relativa de carcinoma en diversos segmentos del colon, e17 1.7 % de 478 tumores estuvieron en el rectosigmoidc. 22 (4.6 %) en el colon ascendente . 33 (6,9 %)en el ciego. II (2. 3 %)en la flexurahcplica. 18 (3,8 %) enel colon transverso, 8 (1.7 %)en la flexura lienal. 45 (9.4 %)en el colon descendente. 65 (1 3.6 %)en el sigmoide y 276 (57.7 %) en el rectosigmoide y ano. La histologa del carcinoma de colon es baslallte bien diferenciada, pues exhibe una trama tubular o glandular revestida por clulas cancerosas columnares altas (adenocarcinoma tubular). Otro tipo comn es el carcinoma mucinoso o coloide. caracterizado por una gr.m produccin de moco intrJ.celular (adenocarcinoma mucocelular) y extracelular (adenocarcinoma muconodular). La citologa consiste en clulas malignas agrupadas en tbu-

378

TUBO DfG f.'STIVO

los. con superposiciones nucleares

irregul~ .

El cuadro tpico

de esta imabcn exhibe una gran aglomeracin trabtx:ulada de

clulas en la que es caractestico reconocer mltiples ncleos dispuestos paralelamente . Los ncleos aparecen elongados. agrandados (alta relacin nuclear-citoplasmtica). hipercromticos y de tamao variable . La variacin moolgica no es tan pronunciada como la del tamano. Por lo genernl son elpticos.

Otro rasgo distintivo de las clulas adenocarcinomatosas son dos o tres nuclolos prominentes. Otro hallazgo digno de mencin es que estas clulas estn entremezcladas con algunas clulas malignas en anillo de sello. Del carcinoma mucinoso se desprenden muchas clulas dispersas en anillo de seUo. sea aisladas o en aglomeraciones densas. Esto ltimo se suele observar ms en tos extendidos de los raspados.

fil. 774 . Adenoc.rcinorn, poIi~ ilft>ceul y '"' citolotlt. .I. El tumor qUl" ,m, ltr. l. ~ubmU(CXd v Id mU!oCul~f cons,sre rn 8Undula~ "n"gulan'S de d,venos tama~ revestldd) por c~lulas ca noC"'~ columnare<; Nla! b, C~lula~ m,hgna~ de t,1lO tlandul,. efl un e~t'ndodo 'mprt"iO, NOIl'!ot' Id d ,!o("buclll glar.dular de las c~lulas ,lIp.UI de "'''''''''' v fonna va"abln SI! ven nuc l4!olos prom,nentn v ~fUl'I"O'o grueos di' cromat,na

fil. 77 5. Histolo!r. f cllolo8'. del otdenourcinorna muci~ <Ir <KIo. d, H,slolop; lJ Camb ,o . brupto de la muc,<, n(lfmal a itdenoo:arcinom.:o mucoc('lul~t COf1 ,nf,ltracin m.l\,va lTi'Cu.wro). AU flQ l.II' elote r.ro 111'0 de Cdrt'nom<l de col<>n '-" fUnoClCH1almentellifen , ' f>C'ado, ~ fr~"""te 'lUl" d fTIl1Jstas's a distanc,a. b. Citolosfa l n los sed,mentos o entu~gues de un cep!II..oo dp;l rl.'Cen c~lul as CanoCf'fO'>;" en anollo de ~1I0 boen prej.efVada~ los nudeos . de wmal'lo variab le, '-"IJn de\pbudos h.Kl~ '~PC'f,le"d po< eltrin c on tenodo moc,flO!,(!

3 79

ClTOLOGIA DEL CNCER

Apndice: CIa.mcscln TNM c/a /o. tumotes c/aI tubo

digestivo'
ESFAGO
RooLAS PARA LA CLASIFICACIN

N - Ganglios lillfticos regionales

Los ganglios linfticos regionales son: Esfago cervical: Ganglios cervicales, incluso supraclaviculares. Esfago intratorcico: Ganglios mediastinales. Esfago cervical: NO Sin signos de compromiso de los ganglios linfticos regionales. NI Evidencias de compromiso de ganglios linfticos regionales unilaterales mviles. N2 Evidencias de compromiso de ganglios linfticos regionales bilaterales mviles, N3 Evidencias de compromiso de ganglios linfticos regionales fijos. NX No se pueden satisfacer los requisitos mnimos para estimar los ganglios linfticos regionales. Esfago intratorcico: NO Sin signos de compromiso de los ganglios linfticos regionales. en la. exploracin q~irrgica o en la mediastinoscopia. NI EVIdenCIas de compromIso de los ganglios linfticos regionales en la exploracin quirrgica o en la mediastinoscopia. NX No se pueden estimar los ganglios linfticos regionales (no se ha hecho ciruga exploradora).
M - Metstasis a distancia

La clasificacin slo rige para el carcinoma. Tiene que haber confrrmacin histolgica de la enfermedad. Todos los casos no confrrmados se deben declarar por separado. Para la clasificacin cUnica se acepta la informacin obtenida en la exploracin quirrgica previa a la decisin del tratamiento definitivo, pero se debe hacer constar esta circunstancia. Los siguientes son los requisitos mnimos para evaluar las categoras T, N Y M. En caso de que no se los pueda satisfacer, se adoptarn los smbolos TX, NX o MX.
Categor(as T: Examen clniCo, radiografas y endoscopia (incluso

broncoscopia) .
Categor(as N: Examen clnico, radiograflas y endoscopia. Categor(as M: Examen clnico y radiografas.

REoIONES y SITIOS ANATMICOS 1. Esfago cervical (150.0) Comienza en la unin faringoesofgica y termina a la entrada del trax, a unos 18 cm de los dientes incisivos superiores. 2. Esfago intratorcico (excluyendo la regin 3). i) Porcin torcica superior, desde la entrada torcica hasta el borde inferior de la sexta vrtebra torcica, a unos 26 cm de los dientes incisivos superiores (150.3). ii)Porcin mediotorcica, desde el borde inferior de la sexta vrtebra torcica hasta el borde inferior de la octava vrtebra torcica; a unos 31 cm de los dientes incisivos superiores (150.4). 3. Esfago inferior (150.5) Esta porcin. de 10 cm de longitud, empieza en el borde inferior de la octava vrtebra torcica y termina en el orificio cardial, a unos 40 cm de los dientes incisivos superiores. CLASIPlCACi6N CNICA TNM ANTES
T - Tumor primario
DEL

MO Sin signos de metstasis a distancia. MI Evidencias de metstasis a distancia, MX No se pueden satisfacer los requisitos mnimos para estimar la presencia de metstasis a distancia. CLASIPlCACIN HISTOPATOLOICA pTNM POSQUIRRGlCA

PI' - Tumor primario

pTis Carcinoma preinvasor (carcinoma in situ). pTO Sin signos de tumor en el examen histolgico, pTI Tumor con invasin de la mucosa o submucosa, pero no de la tnica muscular. pT2 Tumor con invasin de la tnica muscular, pT3 Tumor con invasin ms all de la tnica muscular o con invasin macroscpica de estructuras adyacentes. pT3a Tumor con invasin ms all de la tnica muscular. pT3b Tumor con invasin macroscpica de estructuras adyacentes. pTX No se puede establecer la extensin de la invasin.
pN - Ganglios lillfticos regionales

TRATAMIENTO

----380

Esfago cervical e intratorcico Tis Carcinoma preinvasor (carcinoma in situ). TO Sin evidencias de tumor primario. TI Tumor_que toma 5 cm O menos del largo del esfago y no produce obstruccin, no toma toda la circunferencia <le) rgano ni exhibe signos de propagacin extraesofgica. T2 Tumor que toma ms de 5 cm de la longitud del esfago y no muestra signos de propagacin extraesofgica o bien tumor de cualquier tamafio que produce obstruccin y/o toma toda la circunferencia del esfago y no produce evidencias de propagacin extraesofgica. T3 Tumor con evidencias de propagacin extraesofgica. TX No se pueden satisfacer los requisitos mnimos para estimar el tumor primario. Nota: La obstruccl6n se define como evidencia radiogrfica , de un impedimento importante al pasaje del material de contraste ms all del tumor o como evidencia endoscpica de obstruccin esofgica. La propagacin extraesofgica se define como evidencia clfnica. radiogrfica o endoscpica de: 1) Compromiso del nervio larngeo recurrente, frnico o simptico. 2) Formacin fistulosa, 3) Compromiso del rbol traqueal o bronquial. 4) Obstruccin de la vena cava o cigos, 5) Derrame maligno, El ensanchamiento mediastinal no es de por s evidencia de propagacin extraesofgica.

Las categoras pN corresponden a las categoras N.

pM - Metstayis a distancia

Las categoras pM corresponden a las categoras M, AGRUPAMIENTO POR ETAPAS Etapa 1 Cervical e intratorcico Etapa II Cervical Intratorcico Etapa III Cervical Intratorcico Etapa IV ,Cervical e intratorcico
TI TI T2 T2

NO
NI, N2 NO, NI, N2

MO MO MO

NO

T3 Cualquier N MO Cualquier T N3 MO
Cualquier T NI Cualquier T Cualquier N

MO MI

... Hanner, M,H.: 1NM Classlfication of Malignant Tumours, 3' ed" Oinebm, urce, 1978.

TUBO DIGESTNO

RESUMEN

T3 Esfago T4 TX

Cervical e intratorcico Tl :s: 5 cm I sin obstruccin T2 < 5 cm I obstruccin I toda la circunferencia

Tumor con infiltracin profunda que ocupa ms de la mitad de una regin, pero no ms de toda una regin. Tumor con infiltracin profunda que ocupa ms de una regin o se propaga a estructuras adyacentes. No se pueden satisfacer los requisitos mnimos para estimar el tumor primario.

T3 Propagacin fuera del esfago

Cervical

N - Ganglios linfticos regionales

NO NI N2 N3 NX

N I Mviles unilaterales N2 Mviles bilaterales N3 Fijos

Intratorcico

NI

Compromiso regional

ESTMAGO REGLAS PARA LA CLASIFICACIN La clasificaCin slo rige para el carcinoma. Tiene que haber confirmacin histolgica de la enfennedad. Todos los casos no confirmados se deben declarar por separado. Para la clasificacin clnica se acepta la informacin obtenida en ,la exploracin quirrgica previa a la decisin del tratamiento definitivo, pero se debe hacer constar esta circunstancia. Los siguientes son los requisitos mnimos para evaluar las categoras T, N Y M. En caso de que no se los pueda satisfacer, se adoptarn los smbolos TX, NX y MX. Examen clnico, incluso laparotoma, radiografas y endoscopia. CategorlasN: Examen clnico, incluso laparotomia y radiografas. Categorlas M: Examen clfnico, incluso laparotoma y radiografas.
Categor(as T:

Sin signos de compromiso de los ganglios linfticos regionales. Evidencias de compromiso de los ganglios linfticos a menos de 3 cm del tumor primario a 10 largo de la curvatura mayor o menor. Evidencias de compromiso de ganglios linfticos a ms de 3 cm del tumor primario. incluso los que acompaan a las arterias gstrica izquierda, esplnica, celfaca y heptica. Evidencias de compromiso de los ganglios linfticos paraarticos o hepatoduodenales y/o de otros ganglios linfticos intraabdominales. No se pueden satisfacer'los requisitos minimos para estimar los ganglios linfticos regionales.

M - Metstasis a distancia

MO MI MX

Sin signos de metstasis a distancia. Evidencias de metstasis a distancia. No se pueden satisfacer los fequisitos mnimos para estimar la presencia de metstasis a distancia.

CLASIPlCACIN HlSTOPATOLGIC pTNM POSQUIRRGlCA

pT - Tumor primario

RIlGIONES ANATMICAS
1. Tercio superior (151.0.3) 2. Tercio medio (151.4) 3. Tercio inferior (151.2) A los efectos de delimitar estas regiones, las curvaturas mayor y menor se dividen en tres puntos equidistantes unidos entre s. El tercio superior comprende el rea cardial y el fondo. El tercio medio comprende el cuerpo propiamente dicho, El tercio inferior comprende el rea antral. . El tumor se asigna a la regin en que est su parte principal.

pTis Carcinoma preinvasor (carcinoma in situ)'pTO Sin signos de tumor en el examen. histolgico de la pieza. pT I Tumor con jnvasin de la mucosa o submucosa, pero no de la muscular propia. pT2 Tumorcon invasin de la muscular propia o de la subserosa. pT3 Tumor con invasin de la serosa sin invasin de estructuras contiguas. pT4 Tumor con invasin de estructuras contiguas. pTX No se puede establecer la extensin de fa invasin.
G - Grados histopatolgicos

Gl G2 G3 GX

Grado alto de diferenciacin. Grado mediano de diferenciacin. Grado bajo de diferenciacin o indiferenciado. No se puede establecer el grado.

pN - Ganglios linfticos regionales

Las categoras pN corresponden a las categorfas N.

pM - Metstasis a distancia

GANGUOS LINPTlCOS RBOIONALES Los ganglios linfticos regionales son los perigstricos, los ganglios distribuidos a lo largo de las arterias gstrica izquierda, celfaca y esplnica, los ganglios a lo largo del ligamento hepatoduodenal, los ganglios paraarticos y otros intraabdominales. CLASIPlCAClN CLOOCA TNM
T - Tumor primario
ANTES DEL

Las categoras pM corresponden a las categorfas M. AORUPAMIENTO POR IITAPAS (provisional)

TNM

TRATAMIENTO Etapa 1 Etapa 11 Etapa III

TI

Tis Carcinoma preinvasor (carcinoma in situ). TO Sin signos de tumor primario. TI Tumor limitado a la mucosa o bien a la mucosa y submucosa, cualquiera que sea su extensin o localizaci~ .. Nota: La evidencia cUnica de Tl es el reconoclnuento de: a) un plipo pediculado maligno, b) una lesin polipoide ssil maligna, c) una erosin cancerosa o d) un ~a de erosin cancerosa en el borde de una 61cera pptica o alrededor de ella. 1'2 Tumor con infiltracin profunda que no ocupa ms de-la mitad de una regin.

T2 TJ TI, T2, T3 Tl, T2, T3

NO NO NO NI,N2 N3

MO MO MO MO MO

(Resecable para curacin) Etapa IV (Resecable para curacin) TI, T2, T3 (No resecable para curacin)

T4

Cualquier N MO N3 MO

T4
(No resecable para curacin) Cualquier T

Cualquier N MO Cualquier N MI

381

CITOLOGIA DEL CNCER

p.TNM Etapa I Etapa II. Etapa III

pTl

T4 pNO pNO pNO pNI, pN2, pMO pMO pMO pMO TX

pT2 pT3
pTI, pT2, pT3 pTl, pT2, pT3 (Resecado para curacin)

Tumor propagado ms all de los rganos o tejidos adyacentes, No se pueden satisfacer los requisitos mnimos para estimar el tumor primario,

pN3

N - Ganglios linfticos regionales y yuxtarregionales

pT4
Etapa IV (Resecado para curacin) pTl, pT2, pT3 (No resecado para curacin)

Cualquier pN pMO pN3 pMO

pT4
(No resecado para curacin) Cualquier pT RESUMEN

. CualquierpN pMO CualquierpN pMI

Los ganglios linfticos regionales son los periclicos y los situados a lo largo de las arterias ileoclica, clica derecha. clica media y mesentrica interior, Los ganglios linfticos yuxtarregionales son los paraarticos y otros intraabdominales subdiafragmticos . NO Sin signos.de compromiso de ganglios linfticos regionales. NI Evidencias de compromiso de ganglios linfticos regionales. Nota: Las categoras N2 y N3 no son aplicables. N4 Signos de compromiso de los ganglios linfticos yuxtarregionales. NX No se pueden saJisfacer los requisitos ttnimos par estimar los ganglios linfticos regionales y/o yuxtarregionales.
M - Metstasis a distancia

Estmago
TlIpTl
TI pTI

T3 pT3
T4/pT4 NlI2

Mucosa o submucosa solamente Invasin profunda o;; 112 regin Propagacin a la serosa Invasin profunda> 112 regin Propagacin a travs de la serosa Propagacin fuera del estmago Ganglios regionales (operables)

MO Sin signos de metstasis a distancia. MI Evidencias de metstasis a distancia. MX No se pueden satisfacer los requisitos mnimos para estimar las metstasis a distancia. CLASIFICACIN mSTOPATOLoICA pTNM POSQUIRROICA

CQWN

REOLAS PARA LA, CLASIFICACIN La clasificacin slo rige para el carcinoma. Tiene que haber confirmacin histolgica de la enfennedad. Todos los casos no confirmados se declaran por separado. Para la clasificacin clnica se acepta la informacin obtenida en la exploracin quirrgica previa a la decisin del tratamiento definitivo, pero se debe hacer constar esta circunstancia. Los siguientes son los requisitos mnimos para evaluar las categoras T, N Y M.. En caso de que no se los pueda satisfacer. se adoptarn los smbolos TX, NX y MX.
Categor(as T: Examen clnico. incluso laparotoma, radiografas

pT -Tumor primario

Las categoras pT corresponden a las categoras T.

G - Grado histopatolgico
GI Grado alto de diferenciacin.

G2 Grado mediano de diferenciacin. G3 Grado bajo de diferenciacin o indiferenciado. OX No se puede establecer el grado.
pN - Ganglios fin/ticos regionales v vuxtarregionales

Las categoras pN corresponden a las categoras N. y endoscopia. Categor(asN: Examen clnico. incluso laparotoma y radiografas. pM - Metstasis a distancia Categor(as M: Examen clfnico. incluso' laparotoma y radiografas. Las categoras pM corresponden a las categoras M, . REOIONBS ANATMICAS
1. Ciego (153.4) 2. Colon ascendente (1:i3.6)
--------------~----------\

AORUPAMIIlNTQ POR ETAPAS Etapa la Etapa lb Etapa II Etapa III Etapa IV

TI TI

3. 4. 5. 6.

Flexura heptica (153.0) Colon transverso (153.1) Flexura esplnicit (153. 7) Colon descendente (153.2) 7, Colon sigmoide (153.3) CLASIFICACIN CLNICA TNM ANTES DEL TRATAMIENTO

T3, T4 Cualquier T Cualquier T Cualquier T

NO NO NO NI N4 Cualquier N

MO MO MO MO MO MI

REsUMEN Colon
T - Tumor primario

Tis Carcinoma preinvasor (carcinoma in silu). TO Sin signos de twnor primario, Tumor limitado a la mucosa o a la mucosa y submucosa, TI T2 Tumor propagado a la muscular o a la muscular y la serosa, T3 Tumor propagado ms all del colon a estructuras adyacentes. T3a Tumor sin formacin fistulosa. T3b Tumor con fonnacin fistulosa.

Tl/pTI Mucosa o submucosa solamente T21pT2 Muscular o serosa T3a!pT3a Propagacin a estructuras contiguas Sin fstula T3bipT3b Con fstula T4/pT4 Propagacin ms all de estructuras contiguas NI Regionales N4 Yuxtarregionales

382

CITOWGIA DEL CNCER

p.TNM Etapa 1 Etapa II Etapa III

pTl pT2

T4 pNO pNO pNO pNI,pN2, pMO pMO pMO pMO TX

Tumor propagado ms all de los rganos o tejidos adyacentes. No se pueden sa,isfacer los requisitos mnimos para estimar el tumor primario.

pT3
pTl, pT2, pT3 pTl, pT2, pT3 (Resecado para curacin)

pN3
Cualquier pN pMO pN3 pMO

N - Ganglios "'tiCOS regionales y yuxtarregionales

pT4
Etapa IV (Resecado para curacin) pTl, pT2, pT3 (No resecado paca curacin) (No resecado para curacin) Cualquier pT RESUMEN

pT4

CualquierpN pMO CualquierpN pMl

Los ganglios linfticos regionales son los periclicos y los situados a lo largo de las arterias i1eoclica, clica derecha, clica media y mesentrica interior. Los ganglios linfticos yuxtarregionales son los paraarticos y otros intraabdominales subdiafragmticos. NO Sin signos.de compromiso de ganglios linfticos regionaJes. NI Evidencias de compromiso de ganglios linfticos regionaJes. Nota: Las categoras N2 y N3 no son aplicables. N4 Signos de compromiso de los ganglios linfticos yuxtarregionaJes. NX No se pueden s~tisfacer los requisitos mnimos parl estimar los ganglios linfticos regionales y/o yuxtarregionales.
M - Metstasis a distancia

Est6mago
TlIpTl T2 pT2 Mucosa o submucosa solamente Invasin profunda.;; 1/2 regin Propagacin a la serosa Invasin profunda> 112 regin Propagacin a travs de la serosa Propagacin fuera del estmago Ganglios regionales (operables)

T3 pT3
T4IpT4 NII2

MO Sin signos de metstasis a distancia. MI Evidencias de metstasis a distancia. MX No se pueden satisfacer los requisitos nnimos para estimar las metstasis a distancia. CLASIPlCACIN HlSTOPATOLOICA pTNM POSQUIRROICA

COLON RIlOLAS PARA LA, CLASIPlCACIN La clasificacin slo rige paca el carcinoma. Tiene que haber confinuacin histolgica de la enfennedad. Todos los casos no confinnados se declaran por separado. Para la clasificacin clfnica se acepta la nfonnacin obtenida en la exploracin quirrgica previa a la decisin del tratamiento definitivo, pero se debe hacer constar esta circunstancia. Los siguientes son los requisitos mnimos para evaluar las categonas T, N Y M..En caso de que no se los pueda satisfacer, se adoptarn los smbolos TX, NX y MX.

pT -Tumor primario

Las categoras pT corresponden a las categoras T.

G - Grado histopatolgico

G1 G2 G3 GX

Grado alto de diferenciacin. Grado mediano de diferenciacin. Grado bajo de diferenciacin o indiferenciado. No se puede establecer el grado.
y

pN - Ganglios linfticos reKionales

yuxtarregionales

Categorfas T: Examen clnico, incluso laparotoma, radiograflas Las categoras pN corresponden a las categoras N. y endoscopia. Categorfas N: Examen clnico, incluso laparotoma y radiograflas. pM _Metstasis a distancia Categorfas M: Exa,men cUnico, incluso laparotoma y radio-

grafas.

Las categoras pM corresponden a las categoras M. RIlOIONES ANATMICAS

1. Ciego (153.4)
--------------~----------\

AORUPAMIENTO POR IlTAPAS Etapa la Etapa lb Etapa 11 Etapa III Etapa IV RESUMEN
TI

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Colon ascendente (1;;3.6) Flexura heptica (153.0) Colon transverso (153.1) Flexura esplnica (153.7) Colon descendente (153.2) Colon sigmoide (153.3)
DEL

T2 T3, T4 Cualquier T CuaJquier T Cualquier T

NO NO NO NI N4
Cualquier N

MO MO MO MO MO MI

CLASIPlCAClN CLNICA TNM ANTES

T - Tumor primario

TRATAMIENTO Colon TllpTl Mucosa o submucosa solamente T2fpT2 Muscular o serosa T3a/pT3a Propagacin a estructuras contiguas Sin fistula T3b!pT3b Con fstula T4/pT4 Propagacin ms aJl de estructuras contiguaE NI Regionales N4 YuxtarregionaJes

Tis Carcinoma preinvasor (carcinoma in situ). ro Sin signos de tumor primario. Tumor limitado a la mucosa o a la mucosa y submucosa. TI T2 Tumor propagado a la muscular o a la muscular y la serosa. Tumor propagado ms all del colon a estructuras adyaT3 centes. T3a Tumor sin fonnacin fistulosa. T3b . Tumor con fonnacin fistulosa.

382

TUBO DIGE$TNO

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383

ClTOLOG/A DEL CNCER

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385

Sistema nervioso central

1. Recolecln de muestraa y preparacin de .xten~ dld08 Recoleccin de Ifquldo cefalorraqufdeo

El lquido cefalorraqudeo se suele obtener mediante puncin lumbar en el tercero o cuarto espacio intervertebral y, a
veces, mediante puncin ventricular y occipital con tcnica asptica estricta. L~ presin nonnal es menor de 180 mm H20 en decbito lateral, manteniendo la columna estrictamente horizontal. En casos de presin intracraneal aumentada, como a causa de un tumor enceflico. edema cerebral, hemorragia e' inflamacip menngea, la extraccin dellquido puede cauSar un cono de presin fatal por hemiacin cerebral. En consecuencia, puede haber ocasiones en que s6lo se dispone de dos o tres mililitros para hacer el citodiagnstico. Si se sospecha tumor enceflico, absceso o hemorragia, el lquido se debe retirar con lentitud bajo control manomtrico.

depsito para el tratamiento previo del lquido cefalorraqudeo. El sedimento se extiende sobre portaobjetos de vidrio limpios albuminizados en capa fina; este procedimiento es til para retener las clulas sobre los portaobjetos durante la fijacin. Si no se filtra con Millipore, se prepara un extendido secado al aire para colorearlo con Giemsa para que no se pierdan clulas durante la fijacin de la pelcula mojada.
Mtodo de la filtracin con membrana

MtOdl? de centrifugacin
. Ellfquido se debe centrifugar inmediatamente 5 minutos a 1500 rppl. Si el lquido no alcanza para centrifugar, se agrega solucin'fisiolgica o solucin de Ringer. Si el lquido no se puede centrifugar antes de la hora de extrado, se lo trata con igual cantidad de formol al2 %, alcohol al 40 % y solucin de Ringer para evitar la autlisis; la solucin, constituida por 2 'mi de forinol, 40 mi de alcohol edJico y 58 mI de solucin de Ringer o fisiolgica, se puede guardar como solucin de

Esta operacin se realiza con un filtro Millipore o Nuclepore con poros de 5 .,.., junto con el aparato para filtrar, que consiste en un embudo de vidrio, una abrazadera de sostn, clips de acero inoxidable, un frasco de filtrado y un tubo aspirador. Los lquidos cefalorraqudeos, que suelen veniren poca cantidad y contienen pocas clulas, son muestras apropiadas para hacer la concentracin celular mediante filtracin con membrana. 14, W Los lquidos no fijados se deben procesar inmediatamente mediante filtrado, pero conviene tratarlos de antemano con alcohol etlico al 50 % porque no contienen moco. 6 Ciertos fijadores disuelven el filtro MilIipore, como alcohol metlico, formol y ter-etanol, pero el filtro Nuclepore tiene las siguientes ventajas: a) la membrana resiste a la mayora de los fijadores, b) existen diversas tinciones, c) es fcil hacer el montaje y d) la microscopia no es interrumpida por el fondo porque la membrana es transparente.
Sedimentacin

,
Fig. 776. Astrocitos hipertrficos recogidos con el filtro Millipore en un caso

de astrogliosls por reblandecimiento cerebral. Ntense la cromatina granular y la

angulacin de los-ncleos. El citoplasma se ha perdido por degeneracin.

Bots Y coP hicieron buen uso del aparato de sedimentacin ideado por Sayk 23 para citologa del lquido cefalorraqudeo. El principio de la sedimentacin consiste en absorber el lquido con un papel de filtro duro situado debajo de un tubo de vidrio de extremos abiertos. El tubo, de 15 mm de dimetro por 20 mm de largo, se coloca verticalizado sobre un portaobjeto de vidrio limpio. Entre el tubo y el portaobjeto de vidrio se interpone un papel de filtro duro (Green 602 o Schleicher & ScIl 602 duro) con un agujero que coincide exactamente con la pared interna del tubo. Todo esto se sostiene con un grueso bloque de goma que tiene un agujero para dar cabida al tubo de vidrio. La fijacin se obtiene presionando sobre el bloque de goma. Ellfquido se absorbe con lentitud por el fondo del tubo de vidrio y las clulas sedimentan sobre el portaobjeto. Bots y col. dicen que el 20 a 30 % de los componentes celulares dellfquido se depositan en el portaobjeto de vidrio.

386

SISTEMA NI:RVIOSO CEJ'rTRAI.

Citologa de aspiracin La citologa de aspiracin bajo visin directa de una lesin tumoral o qustica con unll agujll hipodrmica calibre 21. cs valiosa si no se puede hacer una biopsia. Nunca se debe hacer puncin aspiradora a cielo cerrado . Impresin

tados con un trozo diminuto de tejido empleando la tCnica de separar dos portaobjetos mediante deslizamiento (fig. 777) .
Mtodo del aplaltamlento
La tcnica del montaje total aplastando un trozo minsculo de tejido cerebral es mejor que la impresin. porque los rasgos cel ulares son exactos y se preservan las estructuras hsticas. Par.! diagnosticar glioma son importantes la celularidad de clulas anormales y la relacin del comportamiento entre las clulas anormales y las clulas gliales y capilares. Esta tcnica es fcil y se hace del siguiente modo. aunque tiene sus desventajas. como la deformacin de las clulas frgiles y la dificultad para aplastar tumores fibrosos como el mcningioma. l . Se coloca entre dos portaobjetos de vidrio limpio. lo antes posible despus de la escisin. un trozo de tejido cerebral del tamao de la cabeza de un fsforo .

Los extendidos de impresin se preparan con la pieza de tejido recin escindida. de la misma manera que se estampa sobre portaobjetos de vidrio limpios: si la pieza es lo sufi cientemente grande como para cortarla. se aplica la superfi cie de corte fresca . Esta tcnica es un coadyuvante muy importante del diagnstico con cortes congelados. porque a veces no se pueden hacer cortes congelados de una pieza minscula por ra1.Ones tcnicas. En consecuencia. la impre sin citolgica se hace antes de realizar los cortes congelados. Si se recibe suficiente tejido. se hacen ex tendidos aplas-

DIAGNSTICO CON CORTES

APLASTAMIENTO

Fi,. 771.
ilCM,CO

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folJdcul~

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de c~ul.u fusiformft ft1 un cort~ coro~. AunqUE' roo se nucle t'S ni co.>etpos de VI'fOCjy, I~ l,ncln con HE sug'l'fe llI'u'nom.

~l ---;:.c.c.c.o ..c.c.o.o.'O-.L..J

Desllcel"lSe los dos

portaobjelOS

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P,r' hl'lCOOn de PapaJWXllaOu

IL---,I _~_~_--_..JI P,r, 1,IICIOn IIspecllIl

fiS. 777. ,>MIado df-I aplnl.llmienlo MI Ioslmloll nft"Vioso cenlt,l.
p.I'.11 ~ t

uleodidos

Fi,. 779. Cito4osl do!' irnpo-ein qUE' IIIUHIr.... fftnOIino cUM(1HIN:(I de c~ul;H meninJOleli.les. Ncleos elong;do!. y de polos redondeados ; CfOmaunjS .K,nljd~s v bI.,, d.s Los ",dos en .emol,no h.Jcen el d,~gns!ico do!' ,"""ingiom.1 """",ngolel..,,.,.IO-O

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387

CITOLOGA DEL CNCER

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fi, _ 780. Cryplococcu nNfo, m.inf dftnmtr~ e> ,,1 liquido c"blorr~ukM:oo COII l'4 ~r~ M l. tint. ehin . fil. 781 . Cryptoax:cUf nNfotm.nl. h lmdido M un sedi""",lo dl'Illquido cff.I()<,.>qu~ l.) y df tejido "pI,,~,.do lb). La.; mioOO'lI"ni,mos ~p.o,e<;:1'fl como un~s ~1e'as p.o,dUK .. s d u a.de unos 8 a 20 ~ de tMmE'trol'n la t'rIC,nde Pap~n,(oIaou La5 cal>'<Jla, no .ed'KIl",nenen d , peto ~n n'"dasen 1'11'~!end,do ~plas!ado lb)

2. El tejido se aplasta presionando con el dedo con tama fuerza como para haccr una pasta. Los constituyentes celulares no se destruyen nunca porque la matriz de tejido cerebral los preserva . 3. Se preparan pelculas finas con el mtodo del "deslizamiento" de dos portaobjetos y se fijan inmediatameme en etanol absoluto o en ter y etanol.
Addendum 1: Criprococosis y preparacin con fima china.

el lquido se toma nuboso y blanco grisceo. Es rosado o rojo si contiene eritrocitos frescos y xamocrmico si presenta bilirrubina a raz de una he morragia cerebral osubaracnoidea vieja. si ex.iste ictericia severa y si hay elevacin de la prote na total; en presencia de obstruccin subaracnoidea prolo ngada y de bloqueo raqu fdeo. el contenido proteico est muy elevado. En la meningitis supurada aguda o tuberculosa se fomla una pelcula o retculo de fibrina .
3. Componentes celulares benignos del lquido eefalorraquldeo

Criptococosis: Cryptococcus neoformans se disemina ampliamente desde la lesin primaria en el pulmn. desplegando afin idad por el sistema nervioso central . La diseminacin generalizada puede acelerarse en los pac ientes inmunosupri midos y puede ocurrir meningitis criptococcica. Coloreando con Papanicolaou el microorganismo se presenta como una esfera refringente pardusca plida. rodeada por un halo claro . La estructura se puede visualizar con la tincin de metenamina argmica de Gomori y la de PAS o Gridley .:J Preparacin con tinta china: Esta tcnica se emplea para Cryptococcus neoformans (Torula histoJytica). Se mezcla sobre un portaobjeto una gota de tima china con una gota del sedimento del lquido cefalorraqudeo. Antes del examen microscpico se tapa con un cubreobjeto. El criptococo. con su amplia cpsu la gelatinosa. mide 5 a 10 ..,.. de dimetro y se reconoce por un halo claro alrededor de cada clula.

El lquido cefalorraqudeo normal prcticamente no tiene clulas o. a lo sumo . 5 clulas por milmetro cbico. en su mayora linfocitos. En cambio, la puncin ventricular puede ;ontener fragmentos hsticos de origen ependimario. El ex.aTIen citolgico del lquido cefalorraqudeo no se limita a diagnosticar clulas tumorales. sino que es aplicable a la deteccin de estados inflamatorios .
Pleocltosls no tu moral

El .. Sonnenstaubchen. fenmeno en que se ven minsculas partculas pulverulentas notando al agitar el tubo y mirarlo a la luz del sol sobre fondo oscuro. significa una ligera pleocitosis. La ligera opacidad del lquido ocurre en la pleocitosis moderada. o sea cuando est entre 100 Y SOO Addendum JI: Rabia. Es raro que lleguen casos de rabia al clulas por mm' . como en la meningitis tuberculosa, meninlaboratorio de citologa . Las alteraciones patolgicas ep. el gitis sifiltica. infeccin viral, coriomeningitis linfocitara encfalo son linfocitosi s perivascular y cuerpos acidfilos de (fig. 783), etc. El lfquido es francamente turnio cuando la Negri en las clu las ganglionares del hipocampo. bulbo pleocitosis de leucocitos polimorfonucleares excede de 500 por mm) y significa infeccin bacteriana . raqudeo y clulas de Purkinje cerebelosas (fig . 782). En raros casos se observan clulas pavimentosas superficiales. clulas ependimarias y eritrocitos. Las clulas pavi2. Aspecto macroscpico del lquido cetalorraqufdeo mentosas pueden provenir de la piel al hacer la puncin El lquido cefalorraqudeo normal es claro e incoloro co- lumbar. Las clulas ependimarias. que se originan en el mo el agua . Tiene reaccin alcalina. con un pH 7.4 a 7.5, Y epitelio ventricular. son columnares bajas o cuboides y preuna densidad de 1,003 a 1,008. En la inOamacin purulenta sentan unos ncleos pequeos y excntricos.

388

SfITWA NH(VIOSO CENTRAL

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cue 'p< tko Nl'll" ~ P'~n1an en el nlopl'\rn' de l a~ r>e\Jrona, coma u.... 5

,nclu'oOnt'i l!<,nfola5 fI~dond;lS u o,,~I('S Ifl('CIM,J que a menudo 50n mull,plel loscue'pO\de Ne~" esl~" . l. m~l'Ofa de l., VecM. l'f1 el a~tatko Amndell6bulo lemporal

Fil. 783. G,." pIeocilOtil por mrn;n,;;s lube,culou.. Uqu,oocefalo.uqurdro deo un varn de 18 . ~( En l. fTI<:'fltnSl1l1 tubefcu.,.. el .l'CuentO (elula. """le "" de l00; SOO pOr mm). con un prt'dornm,o de hnfoc,tos 35OC'ado con aull'll"f1lO del conten'do prOt~KO y d' lmmuctn del ""el de gluc.,..

" e . -

..

Rec::uentos celulares en el liquido cefalorraqudeo

Para contar las clulas se prepara solucin de Pappenhelm diluyendo 4 mi de cido aeheo en 40 mi de agua destilada y disolviendo despus 0 ,2 g de violeta de metilo . La soluci n colorante se IiItra una ve7 preparada . Se carga hasta la marca I una pipeta para recuentos de glbulos blancos sanguneos, y se aspira lqUido cefalorraqudeo hasta la marca 11 . Se cuentan todas las clulas en todas las reas de la cmara de Fuchs-Rosenthal. La tercera parte del recuento total representa la cantidad de clulas por milmetro cbico de lquido sin diluir.
4. Rasgos de las clulas benignas

una actiV idad fibroblstica en la reparacin de los tejidos; los hlStiocllos, las clulas gigantes por cuerpo extrano y las clulas mesoteliales pavimentosas de la piaracooides que se tr'dnsfonnan en fibroblastos, pertenecen a1 sistema platacnoideo.

de~arrollar

Las neuronas y las clulas ghales no son constituyentes del lfquido cefalorraqudeo. pero sf son representativas en el extendido aplastado fresco o en las impresiones .
Clulas ependlmarlas V clulas coroldess

Los a~lrOCltos no aparecen en el lquido cefalorraqudeo como clulas libres si no se han destruido las paredes ventriculares por alguna neoplasia. infarto o maniobra quinirgica, pero son los constituyentes principales en los extendidos aplastados e impresos. Los ncleos son redondos u ovales y se caracterizan por unas partculas punteadas finas de croma tina . Los bordes nucleares no aparecen engrosados en absoluto . El citoplasma es ancho. polidrico y exhibe reaccin limorial cian6fila . En e l extendido aplastado se ven las prolongaciones citoplasm:hicas de los astrocitos bien preservados.
Ollgodendrocltos

Las clulas de revestimiento del sistema ventricular. que 50n de origen neuroeetodnnico. poseen tilias y blefaroplastos en su borde libre . Esto lltimo slo se detecta en histologa coloreada con cido fosfotngstico y hematoxilina . En la prctica. es raro que estas clulas figuren entre los componentes del lquido ce falofnlqudeo . La presencia de clulas ependimarias en el lquido cefalorraqudeo sigmfica algn trastorno degenerativo del parnquima cerebral que afecta a los ventrculos. El citoplasma es columnar bajo y a veces c iliada . Las ci has no se ven siempre porque degeneran en el lquido. Los ncleos son ovales. estn en situacin pardcentral y su trama cromatnica es blanda . Las clulas coroideas carecen de cilias en los adultos y sus ncleos son pequenos y picn6ticos.
Clulas de Is plsracnoldes

Los ncleos son pequeos, redondos u ovales, y densamente tingibles. El citoplasma es transparente y propenso a degenel"M. En la sustancia gris la identificacin se facilita por la ubicacin de los oligodendrocitos adyacentes a las clulas nerviosas. Las clulas denudadas son similares a los linfocitos ."
Mlcroglls

El sistema piaracnoidco posee propiedades diversas. como cumplir las funciones del sistema reticulocndotclial y

La microglta. que pertenecera al sistema retculoendotelial del sistema nervioso central. prcticamente no se puede identificar. Se denomina microglia a las clulas de aspecto reticulocitario que poseen unos ncleos oscuros. poligonales o indentados, cuando estn en la vecindad de los capi lares sanguneos. Pueden presentarse como clulas libres, pero que son discernibles solamente en el extendido aplastado .

389

CITOLOGI,., DEL ( "'/!leER

filo 7,.... IIli

bl~ido .pI~,I..oo

n('UfO(I;I~, (~Iul.~ 8h~l<3 y cap,l.,es con

de la cort<ru cft'ril.al nomwl . Se ~~n ron., c~h.. la, de 'e\'~,m'\'fIto endoIl'h

en I/n. m."'l fit><ilil' amorl.

fft. 7IS. ht~ido .~I~ de la C or!U. ctnbrlll nortrYl. Con l. Unclnde Bodi,n se reconocen I/n. neu,on, p"ilm,(bl. c,hnd'Ol'les y e~lulil' 8'8'ln,('> con l. m,sn'. nl1lde~ qUf.' s, Soe tratase de un corte h,stol6,co.

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.........,

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{

Fil. 7'7. (4,lul.l II'Inllion.l. I'IOI'INII de ""plio d topl.,sm.> pi,;uroi!bl en un ntrndido IplutoMio. HlIy I/n ncl@()eHpucoconunlVilnnveloloenelcentro NteJ"l!ot' I.~ ptolooga<:'ones citoplnmJ tic. s elon~as.

fft. 7%. AJlrocilo ~I en un edet!dido .pI..,I.odo. Norense f!l nocleo redondo y la moderad. c,nt,d.K! de C,topl.sm; es"eltiOdo del cu,1 loObrewlen f,n
flb"II~,

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4~

...

fil. 788. C liosk itIHpKlfoc, en un e.t~ido .plu toldo. h~ c~lul~s ghales de n\leleos redondos u ovales un,for~ est~n d,so."",nadu con ~8ulil"dad. dUflQue en unI,d.d un poeo .ument.>tU

filo 78'J. C4'lul, li il'l"t .. ml/ltinucle.ld. por cuerpo Ulr.no ......1liquido cebJo. ...culdeo. De un uso de ~,tilS'S C,rcinomiltOSil los nu.::lev.. mluples !oOn de umil/lo y morlologr. uniformes En t'I K1,v..oo pueden ~onoc_ nl/

esI.oo

c~

pmm,nenlE's.

390

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Clulas nerviosas

El citoplasma es piramidal y posee prolongaciones multipolares. En el extendido aplastado se puede encontrar una neurita distintiva. El ncleo es redondo u oval y se halla en situacin central. El borde nuclear no est bien preservado y es indistinto. EXiste un solo nuclolo prominente. La neurona vara de tamao dentro de un mismo estado fisiolgico.
Macrfagos

Perfil estructural 8O.,el diagnstico de tumores enceflicos

Los macrfagos mononucleares y multinucleados del lfquido cefalorraqudeo derivaran de un tejido fibrovascular' que cumple una fUncin reparadora de tejidos. Muchas veces se reconoce fagocitosis de hemosiderina, melanina y otras partculas extrafias.
5. CUologfa anormal Aspecto general

Como el lquido cefalorraqudeo es acelular, la presencia de clulas anormales ajenas a l puede ser elocuente. aparte de los criterios de malignidad. Por ejemplo, las,clulas descamadas del astrocitoma grado logrado 11 no satisfacen los criterios de malignidad. La tasa relativamente baja de diagnsticos de glioma se debe al compromiso infrecuente de la leptomeninge y de las paredes ventriculares por la invasin tumoral. Segn el estudio de Wagner y col., 2S la propagacin del glioma primario a la leptomeninge slo se confirma por la histologa en alrededor del 10 % de. las biopsias y nada ms que en el 35 % de las necropsias. Esto concuerda con la escasa exactitud del citodiagnstico: 42,9 % segn Kline lO y 29,4 % segn Naylor" (cuadro 73).

Aunque se puede diagnosticar neoplasia maligna sobre la base de clulas individuales en el lquido cefalorraqudeo, esto informa poco acerca de la clasificacin histolgica. Las aglomeraciones celulares observadas en los extendidos aspirados y/o aplastados, no pocas veces dan imgenes caractersticas de la clasificacin histolgica, (fig. 7~O). 1) Roseta verdadera. Las clulas tumorales se disponen en tamo de una luz semejante al conducto central de la mdula espinal. El citoplasma supranuclear prximo a la luz muchas veces exhibe blefaroplastos gomulares y cilias. La roseta verdadera es caracterstica en el ependimoma y en el retinoblastoma. 2) $eudorroseta. La seudorroseta de Homer Wright simplemente consiste en clulas tumorales orientadas en forma radial en tomo de reas dbilmente eosinfilas. Se consi~ra que el material fibrilar argentfilo que aparece en el rea de la luz central es el sitio sugestivo de diferenciacin neuroblstica. La ~oseta de Homer Wright se observa en el meduloblastoma. 3) $eudorroeeta perlvascular. La distribucin radial de las clulas tumorales alrededor de los vasos sanguneos es caracterstica del astroblastoma. Otros gliQmas, como ependimoma, astrocitoma gemistoctico, glioBlastoma multiforme y schwannoma. revelan seudorrosetas en algunas ,ocasiones. 4) Empalizadas nucleates. Las empalizadas paralelas de ncleos son caractersticas del espongioblastoma;.En el gUobias toma miJltiforme se ve una distribucin similar de ncleos dispuestos en filas hacia la necrosis (seudoempalizadas),

Cuadro 73. Tipos de tumores y exactitud del citodiagn6stico del lquido cefalorraqudeo
NIIYLQR"

KUNiI"

N- d.

Tipos
Astrocitoma (1, II) Astrocitonul (ID, IV) Ependimoma Meduloblastoma Oligodendroglioma Pinealoma Carcinoma del plexo ooroideo Adenoma cronlfobo Cnmeofaringioma Hemllllgioblastoms Hemllllgiosarcoma Meningioma Neurilemoma Neuroblastoma olfatorio Teraloma Carcinoma rnetaslAsico Melanoblastoma metaslAsico Reticulosarcoma Enfermedad d. Hodgkin

casos
17 7 l' 7 1 4 O 12 6 4 1 6 4 1 O l' 2 1 O

Casos posilivos

,=,
13 26 2 2 1 O 1 O 2 O l' 6

N- d.

Cll.'/OS

po-

sil/VOS

,
3 1 1 O 3 O O O O O'

2 3

,
O 2 O O 1

11

~~ ~"
Roseta verdadera oon estructura ciliada

dlCX?o

Roseta verdadera oon diferenciacin en bfefaroplastos

O 1 O O 3 O O 1 16 O O O

Seudorrosota en torno de un cuerpo fiblllado

,
1 1 O

1 O

O 1 JJ O O 3

~~~
Empalizadas de nl.lcloos

"
eS000 1\\~8

1, DO

Seudorroseta en torno de un vaso

~~
@
Prollferacifl endoteliol

SlU'OOlllK peritelial en la descripcin original

flg. 190. Variaciones de las formaciones de clulas maligna.

391

crroLQGI,.. DEL CM/aN

Cuadro 74. Frecuencia de metstasis enceflicas de neoplasias extracraneales primarias

T",,'

N" de casos "'1""'"

M~

82

".
,,'>

()7

,,'O
J3

Trxto gllSlTOiDI~m&1 Melanoma rganos genitales femeninos rglU'lOS genitales mucuhnos Trxto unnario rlU'IOS endocnnos Linfom. y sm:oma Otros o desoonocioJos

l.
4

l.
7

1'%

, , l'
1

J J
3

IJ

"

..

()

",. " ,
1
3

" .. J3

397

J 2 2
4

l'

12

10

5) Proliferacin endotellal. La proliferacin del endOlelio de los capilares sanguneos es un hallazgo distintivo en el glioblastoma multifom\e , aunque la hiperplasia vascular similar es un fenmeno del oligodendroglioma .

6. Carcinoma meteslslco Las metstasis carcinomatosas representan alrededor del 30 % de las neoplasias intracrd.neales. Las neoplasias extra-

a
ner"".

10.

fia. "l. Ctlul;os rnel.;oilbiutdf, un .den<K..,cinomo ~t.io:o", "'llquido c.. f .. Ior.~iMo.... NIic~".cnl"(~en l. ~'!l.(on poc;o.umenlO [1 cotopl.Stme!l~ bien ~oido V klS ~ son muy ~ b, v,,,",, m.iS .mpl,~. l"" '.~80'> ("Iul ...... como h,pt'fcrom .. u~ Con crom.mn~ 8'~ muy tlnSlble!. y bordH (,ropI.~I'C'" d,io~ de lo<, do. l.~ ctlul .~ gllOffi.l~1

~b

Fig.792. Ctlul;u rnel"sl,bic:.s df, un ~ ..cinomo dr wl'tic:ul. bili., en ,,liquido c"I"Iur '~uldeo . ... ASlomc,ac,n de c4!l ul~~ c"nce'~. Lo> nu<:leo. >on de med,allO ,.. mal\() pe<o h,per<::'om~ric:o> y ~ nudrolo> p<om,neore!.. Nll~ el c "opI~J.m. wlum"", u ... llicodo. b. Ct!lula. c.nce<<hOS .,sl.>d.l~ en buen eslitdo de poes.t'rVacOfl NI~ el h,pe,om.l1I)lTlO, con coom..l,n lP~' y bor~ nU(k-."", nfrodo!.

392

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

fig. 793. formacin tumoral que afecta a la pared ventricular o a la leptomeninge, lo cual S4lrfa imprescindible para detectar clulas neoplAsicas en ellfquldo cefalorraqufdeo. a, Propagacin directa de un glioma primario al ventriculo. b, Carcinomatosls menfngea metastsica de un adenpcarcirlOma de estmago.

393

cffoux ;i"

DEL CANCER

fil. "4. Ctlul., ~,rcinom,tow~ "",t.~t,bic .. M un ut'("ioom.o 'en.1 ~o ~I liquido c~rebr.1. ", [.re liqUIdo nemo".tKo coot.l'fle (~lul.5 l.ncI'fO'>oa' .glomer. d., qUf." lo(' c,uaclell uo po!" un {.lop1.lofN ,'acuol.ldo 1I",ludo Y p('queflol, nu.:~ qUf." Conl...nen nuc:i4!olo<. oI(.dulo. prorn'''''''I~ b. "'OI~ Id .bund.nc i. elel ntOlJl.vnd ,.(votado y l. promUlenc ele nu<.:Ito Io<.,,~ loOl.td ....... en el (mlO O de lo<. nocleo..

..

fil . Ctlul" .odo-nourrinom.ltows "",1.,I,b ius en uo ~.Iendido .pL.sl.. do M un uw de .o6mocolr<:i.-..... pu!mon.o . ,"'ucleo<- pol~rICO!o) de !'m.>t'Io _.".ble lo. nudool", antle'"" un,cos po.fO p'Of"mentl"i v 1"" bo,deo, nUded'''; gr~ abon.>n en t.~OI de (lul .. , ..oe.'OU,Ctl"lOn'l,Uo ..I.

"5.

fil< 7%.

C~S

25 '!ro de 1", , .. _ Vn mucho m.is cornun que en Id leuC~'d m,elend .Iuda H.y ctlul .. s f.n!dlofN' dexenr<. tt\., Colol'ol":o6n de Got'"m..

Se ~ u~ co'cunvoluclfl nuclNr El Cornp'orn,loO menrnl\"" po!" HA ocu'"" en un

Ievn"McIS IllA ) en eillquido crftb..1M un mno M 6 .M.

10~

fil< ' 9'. CtlulolJ> ..... Ii&"". !iOIi...id. proven;entes de u.... mf1Ht.nn M utdnom.o bronclfl'O. ro.~ un mopl .m.l (oIum~, b, ..... dctonrdo. con nu.:I<."O\ e~ct'nt,lCo. AuOQ ..... no "'ay e' ,denc morToIg,u~ qu ... Ot' ..... ' ... n ...::....u del ,,1>0 del tUO\Of P',"",,,o. ~I ( .Ilogo debe 10m." en n",nld que el urcmOm . bfOf1oCgt'no ~ l. flI'Ojld"' Que dJ met;htd;S ence1~ I "'d' con m.yOt fll!(UlflC-.a Icu.d,o 4 )

J9~

SISfEMA NERVIOSO CENTRAL

10p

lOt

Fig.798. Cardnomatosis menrngea difusa por adenocarcinoma gstrico. <l. f/istologfa. Pequeas aglomeradone, de clulas adenocardnomatosas en los espacio, vasculares de la leptomeninge. b a d, ClHul<l5 malign<l5 en el eX<lmen citolgico del liquido cefalorraquldeo_ Estas clulas cancerosas metastsic", exhiben agrupamientos tfpico, con formas acinosas o glandulares. Sus ncleos se hallan en situacin ('xclintrica dentro del citoplasma columnar.

craneales primarias comunes que dan metstasis frecuentes al encfalo. son carcinoma broncgeno, carcinoma mamario, melanoma, carcinoma del tracto gastrointestinal e hipernefroma (cuadro 74). La tasa de diagnsticos de clulas neoplsicas por carcinoma metastsico en ellquido cefalorraqudeo es ms grande que por glioma primario. Las clulas cancerosas se identifican por los siguientes rasgos oitolgicos: 1) Las clulas cancerosas son ms grandes que las gliomatosas y tienden a aglomerarse. 2) Los tipos celulares de carcinoma que dan metstasis frecuentes son adenocarcinoma y carcinoma indiferenciado.,1l El tipo glandular diferenciado de clulas cancerosas exhibe rasgos caractesticos que lo distinguen de las clulas gliomatosas; adems de la tendencia a fonnar aglomeraciones celulares, se suele observar un citoplasma columnar abundante, con vacuolacin ocasional y lmites ntidos, y ncleos excntricos. 3) Las clulas cancerosas de cualquier, tipo histolgico poseen membranas nucleares distintivas, cualquiera que sea la cantidad de cromatina, mientras que en las clulas gliomatosas los bordes nucleares son delicados. Las metstasis del carcno-

Cuadro 75. Incidencia de tumores primarios del encfalo

Tumores
Astrocitoma GHoblastoma y espongioblastoma Ependimoma Oligodendroglioma Meduloblastoma (y neuroblastoma) Meningioma Papiloma del plello coroideo Pinealoma Craneofaringioma Adenoma hipofisario Neurinoma Fibroma. sarcoma, cordoma, lipoma. osteoma. condroma

% del IOlal

.,0
1825

,-,
4-6

4 12-16

0,50,7 0,4
2.5-4

'-8
4

(ADAMS. R. D. Y SIDMAN, R. L.: IntroduClion 10 NeuropatholoBY, Nueva York.

McGraw-Hill. 11lC., 1968.)

ma gstrico no son frecuentes, pero pueden causar carcinomatosis menngea difusa (fig. 798). La exfoliacin de clulas cancerosas es mucho ms frecuente en este estado que en los tumores slidos del encfalo.

395

CfTOLOG!!. f)EL C.i.NCER

7. GUo ma Aspecto general

ventriculares y puede eltfoliar grupos de clulas tumorales que fomlan rosetas verdaderas. Las clulas tumorales son cuboides o columnares y de ncleos excntricos. Astrocltoma y glloblastoma multiforme El astrocitoma de grado I o 11 puede descamar clulas tumorales en el lquido cefalorraqudeo en raras ocasiones. Estas clulas slo se observan en aplastamientos o impresiones. Los ncleos son de tamao y morfologfa unifonnes. redondos a ovales, y de membranas nucleares delicadas. Los astrocitomas fibrilares y protoplasmticos son diffciles de diferenciar en citologfa. Hay variedades especiales de astrocitoma que despliegan una trama ce lular distinguible. 1) As troc:ltoma gemistoctlco. El astrocitoma gemistoctico puro es infrecuente. pero s ocurre mezclado con astrocitoma. Este tumor consiste en clulas gliomatosas caracterstica),de citoplasma pletrico. con una reaccin tingible verde azulada y un aspecto grueso y homogneo en vidrio esmerilado . Los ncleos adoptan una posicin excntrica .

De las neoplasias primarias del encfalo. el 40 a 45 % pertenecen al grupo de los gliomas (cuadro 75). En general. las c lulas gliomatosas son ms pequeas que las cancerosas y se presentan solas o en aglomeraciones laxas. El citoplasma es escaso y de bordes indistintos. Las variaciones de tamao y fonna de los ncleos dependen del grado de malignidad y de los tipos histolgicos. El glioblastoma multifomlC puede desprender c lulas pleommcas y a veces clulas gigantes multinucleadas que poseen un citoplasma poco nftido . Sin citoplasma. las clulas del meduloblastoma tienden a ser cas i del mismo tamao que los linfocitos grandc;s y las clulas de avena del cncer de pulmn. Ocurren en grupos laxos sugestivos de fonnaciones de rosetas. En este tumor se puede anticipar un citodiagnstico muy eltacto porque en los nios crece con rapidez y muchas veces toma el cuarto ventriculo. ,. El ependimoma est en contacto con las paredes

fil. 799.

ti

., .

M lrocltom.l de I'.odo I PI! un nlMdido ~pI.sl oldo. Slo hilY un ligero ~umenlO de I~ unl'''"*'=! (ce(ul~,rd~) y va"acin de Iilmafro de los ~~rOC'IOS Aunque "p.art"Ce un uptl", C llec/wl, no SE'~. ptollferacin endo!eh,,1

fil. 800. Atlrocil0m.0 de 1'.Ido 1I tn un ultndldo aplflloldodt UIU ni"~ de 14 .iIos. H.y rnoder~ aumenl0 de 1" cflul~"d;,rd V lAm.fro de los troen"" t..6Iese el '.Sgo U,ilCterISlICO de prol,II'I.K1n ~,.I

b
Fi. 80 1. Mlrochonw semHlocllico en IrnpresKlnes. Los nUcIfoos M' hallan en (. perlfe,ia del C'10pjilWl.l pjetrico. Nll'!oe un clloplasma op.co y engrO!.ldo que h.>ee el di.II~"o de OfIJle" JIe""sloclllCO . Goeml<l b. Pilp.anrcolaou fil. 801. Hislolos/oil del ntroci lom.o aemitlOCI' ico. [SlA forma PU'~ de aWoclto"'" gemlslocltlco conmlc en (~Iu ld~ gemllloclllCiS d,~r1><l~ con unofOfmlc!ad. que canSl11uven unas ,mJgenes poh~"us o globoodes. t..6Iese el (llop1~ ...... grueo y hoornogeneo c~rolCll'liSl,CO. t..o loe '"ft\ teudorrOloet.u perl~.~ul.res

396

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

fi,. 80l. AslroblutOfN en un e _lendido AplAS1AOO d4' un hombno de 18 ano.. Esre rumor muy cl'lul"" z.wo se (~rKlerIU poi su dl~tflbu(i<1 l'n seudorrOS<'tas perlva!oCula-e\. Es not~bll' el hacln~mlenlo ,\o> co:'lul~, ovales umforrnt"'! en tumo de los erltrOCllOS

fi&. 804.

Seudo...OH"t~ pl'.iv.a5Culu tfpi u en un 1.0000., lom.o . ~st"s clulas tumora les apunrJn hacia los vasos sansufneos y presentan estrucror~1 fibr,la.es

fi,.80S. GliobI.uIO<TY rTHJUifont'le Con infiUrKin difuu de c~lulu I"mo 1ft indifrt'f'flCiatUs 'l""' .... hiben pr(M\unc:;oAdo hipercrom.olismo y p4oomorlismo. Los compo!)l'nles PI",ciplles de I~s co:'lulas rumorales wn esponglobl~,IOS fusilo< mes. AIA're<::en co:'lulas glg.1nres mulrinuclead"sdiseminada, V prohie'....,in p, .... minefl1e de co:'lulas endotehales

filo 806. M.1)'U1' ampliacin M dlul ... slQmII,"",1 indif~, en un e __ tendido ;;apl.uloAdo .... un lioblnlom.o multiforme. El ramaflo V la Io<mA de los nrkleoo; "",fan Aunque la cromal",a alA'recf! coodern..>da o en grulTlO'!i gruews. el borde nuclf!ar no ... I~ engros:ado.

..

.
fi,. 807 . Extendido .pI.o.t~ ~ un , liobI,ilSIOfN multiforme. la 8,.n cf!lula"dad Vel POlimorfismo de los nrklf!OS o;on Iguales qUf!en f!1 prelA',ado hIstolgICO lfig 8051 Los nclf!OS se presentan denudados

397

CITOLOGA DEL CI..XCI:.R

2) Astrobl astoma . El aSlroblastoma sera una variedad rara de astrocitoma que afecta a personas de 20 a 40 aos. Se puede diagnosticar aSlrocitoma si se consigue examinar toda la neoplas ia. pero un rasgo distintivo es la formacin de una seudorr osetaen tomo de los vasos sanguneos. En el elttendido de la muestra aplastada se disciernen platinas con fibrilJas enmaraadas. Los ncleos son de tamao y morfologa uniformes. 3) Espong loblast oma polar. Esta variedad de astrocitoma histolgicameme distintiva afecla a los ventrculos tercero y cuarto en nios o adolescemes. La cilOloga despliega unas clu las ovoides fibrilares dispuestas en empalizada. 4) GlIobla stoma multiforme. Tal como este nombre indica. adems de las clulas gliomalosas redondas ms pequeas, ocurren unas clulas multinucleadas o muhi lobuladas grotesc as." En las aglomeraciones de clulas gliomatosas se discierne una imagen en empalizadas nucleares. Aunque Jos ncleos estn dispuestos lado a lado en filas. el inlervalo entre las filas consiste en tejido necrtico. de modo que aeSle

ordenamienlO se lo denomina scudocmpali7.ada . Las clulas tumorales clongadas con prolongaciones citoplasmticas cnicas suelen ser espongioblaslos polares. El aumento de vasos sanguneos dentro de la proliferacin endOlelial tambin es un hallazgo importante si se eltamina el extendido aplastado o una impresin . 5) Glloba stoma y sarcom a mixto (glloba stoma con un compo nente sarcom atoso). Esta variedad no es tan rara como se consideraba ames. En la serie de glioblaslomas de Morant z y col .. 1' cerca del 8 % de los casos exhibieron esta histologa en panicular. La lesin es un tumor circunscripto alojado en el lbulo tentporal que toma la Jeptome ningc . El rasgo histolgico ms comn es una mezcla de glioblaslOma y fibrosarcoma. El componente sarcomatoso provendra de elementos vasculares hiperplsicos. Las clulas sarcomatosas se identifican en los preparados dtolgi cos aplastados. aunque en raros casos se descaman en las impresiones (fig. 809).

[$le lumor muy celul.II~;KIo e)I~ CQnSI'lUtdo por ctlul.u 811OfN!~ ~ poI,m<f, ns UlclUiO ctlul~~ f iJ:. II09 . C liobIu lO!N.,. fibrow rcoma mixto en una muj6 dolo n .. ot.~, H'Slolog,a con !iociOO de AzanM.1110'Y, La lona cen!l~1 del gliobl~i-!Om .MOCI;KI.. con prolifet.cl n v~!O(!lI., W dehmil. de I~ lOfW fib<~tComalOU ;o l. d.-<KN b. hU, ,>dldo .pI.Wdo Ap;oIKe una melel .. di.- .'>Ir(l(I!os neopIh>cO!o ple)r1C05 COll ctlur., ~'~11C~ f",oformes ; ... lexlu, .. !IPIC~ e'>I.i ~.d. I por cflulas ~"'rochlC.ls .glomerad "s. como ~i 1", inleflol.'ddi;\.'" /a!oClculos de co!lul~~ ~n:omal()!NI, fusf~ . e, hlend,do .Ip1"'>Iado que munu" co!lulu fib<O'>.1'comI~S d,opue'>Ia~ l'f1 un f,\.Ckulo L.lsctlul.l \ fib<ild,es elong,das pet1~en .II.1ZOfW Siln:omatos.o Ln C<Omil"~ muy fi nas se d,!.trloo)'l'fl con umlofmod ad s.on en8fOS.lll1M"nto di' 1.1 membr.lna
8'JIilI~. y por cflul~ ~1I.1es P'O"fCf~~

fl .. 80&.

C liobI.ut()f N muhiform e en un e . tendido

.opI.1&t*.

398

SISTEMA NERVIOSO CNTRAL

Fil. 810. ~ulobl..,l ...... en un ulfefldido .. pI.uIMo quoe muelral.>sor.cte"5licas rosetli de H _ Wrisht. los nu.:leos muy teo'lidos tIenden ~ slomera.se I'n lo<"", .ad,al

1~ldos

FiS. 811 . MedUIobl ..lt ...... en un ~.tendido .pI.sIMo. LOIo n!ideos es~n muv y pOI' W~ form.~ irregulares se 11.""'" "c~h.. la~ en u"aoo.ia" hir.1~
!lnSI~

U"

f!1.Caso cltoPIa!lna poco

, SOS de fin.n pa.~; 2 ) c~lul a~ Iumo<al~ monom6rf".~ con~iSlenl<'S en ncl\'OS

en un u tendido .pI.sl.do. Pllnt05 dIferencIales I I ausencia de prul lfe<.Kin "ndotelial en 105 denudoldos muy OSCllrM FiJ. 813. Sol. de c~"I.s meod,,~tomatowt en ~llIqllickl c~al. lO5 nclcoos hlpcrcrom~I O(O!. del t.omat\o de hnfOC:II05 t>endcn .. "sloml'f.~en forma radIal y se presentan denudados.

Fi~

811. Med"IobI ... torna quoe uhil:or UM JOtUdorf05l!1a

peri~a~ul.r

Fil. 81 4. Tipo comUn do. ~imom;ll en .... ~dendido ,p!U I.do. Este tu mo< muy c" lula" zado se CiI,a(\e<i,. poi' '0(.'IiIS epo.'fId,ma ,ia~ en torno de conducto. cenl.ale., l~ nudeos!Ofl de lam. ~o y morfol08fa unrfo<ftX-s. Su trama de cromatrn aunque ""mentada en cantidad, es f,namenle g.a"ula, y bland.

399

crrOLOGIA DEL CNCER

loOn

!oOII

ri. 816. CI~ drI t-pendirnom.l en IIn u l....tido .aplMt.do. lo,; 1Iu.:1eo5 ,edondos .. ovales. h,percfOI'I'ticos V ~ tan unas cromat ...! punte;tdc
del,c..dos y bien delinuoos.

finas; ws bordes nuclea,es

10.
H
,.. 811. C&olu ~tlpKM un t-pendi""""" .,.00 111. br.~ <;flu"~ 'evel~1I
UII c"opI,~....,

cuboode o column~, biljo (011 ~ IlIdlr.ll"to,; V v"cuohuCOll Lo,; IIIkleos !oOII de ,,,mafia y form. v ...,bles Se notan el hperC'omali~mo V la "glomerolCOII grues.il de lin crom .. u... ~

Fa. 818. Poapibn.IdrI ""'.0 conMcIeo en un ed....tido 1fIIost.oo. UI cfllllu columnarl!l billal se han plloldo en UII" forma compela y ,d,al C'Cll,>rlsl(; . Tambi#n h,y tejido I!Ilrom.1 de _ t<! .

10.
1---<
riJ. 819. P~ drI pIot..o coroOdeo vislo con m.lyor .wmmlo. Lo,; ncleo5 del com>Ollel'lle tumoral plllIClp.11 !oOII de formas ovales .. nlfounes. ~ una u~...., de ClOmat, ... bI~nd .. y eR.in di~pueslo,; de modo ,;tdi.1

",..
400

ra. 820. OIifJOdenclrosliom.1 constitoMdo por dlul,q sliom.11osn rftIondrMlM unifonnel en un ulffldido iipllIIl.odo. los nUcleos esfe<oides son de Im"fIos v"riab!es pero de morlologl. idnt,u. En el e~~ido no se Ye el <;'IopI.sm,o d.1O ~ C~,.iICtft,u .1" oh~otIl", Uno de los ..SIlOS d,r.lull,VOS I!II .. uk,f,c..

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Meduloblaatoma

un material fibrilar dbilmente coloreado (Homer Wright Z9) aparece en el meduloblastoma.

8. Plnealoma
Aspecto general. Muchos pinealomas son tumores circunscriptos dotados de una cpsula 'fina que crecen por expansin; en consecuencia, el diagnstico citolgico a partir dellfquido cefalorraqudeo suele ser deficiente. El pinealoma comprende muchas variantes que Friedman (1947)8 clasific como germinoma, teratoma indiferenciado (teratocarcinoma), teratoma diferenciado y tumor neural. Ringertzl l subdividi al tumor en trama seminomatosa (tipo germinomatoso), en el tipo clsico de dos clulas y en el tipo adulto con un estroma vascular fibroglial que semeja tejido pineal maduro. Cerca de la mitad de los pinealomas entran en el tipo clsico, constituido por grandes clulas plidas de aspecto epitelial y en clulas nfoides de tincin oscura. I~ Un caso de pinealoma clsico que encontr este autor en el J. N. R.Hospital de Tokio, se haba propagado ampliamente

Este tumor afecta con frecuencia el cerebelo en los nios, en particular en la !fnea media. Invade el techo del cuarto ventrculo y a veces descama clulas tumorales en el Ifquido cefalorraqudeo. Los ncleos. son de tamao ms o menos igual al de los linfocitos activados y se tien intensamente, pero a menudo son angulados. La mayora de las clulas tumorales aparecen denudadas con una distribucin caracterstica en seudorroseta (roseta de Homer Wright).
Ependlmoma

EIlfquido aspirado de un ventriculo contiene clulas ependimomatosas de ncleos ovales uniformes. Un rasgo patognomnico es la roseta verdadera con' 'blefaroplastos" , pero esto no se ve siempre aunque se prepare un extendido aplastado. La mejor tincin para demostrar blefaroplastos no es la de Papanicolaou sino la PTAH. Recurdese que las rosetas perivasculares son ms frecuentes que las verdaderas. Elpapiloma del plexo desprende aglomeraciones celulares dispuestas en papilas. Los nc~eos son pequeos, redondos u ovales; y de tamao uniforme.
Ollgodendroglloma

Cuadro 76. Citologa de aplastamiento enceflico como coadyuvante del diagnstico con cortes congelados
Negativos falsos Tipifica ci6n in correcla Tipifica ci/! correcla

El oligodendroglioma puede degenerar. Las clulas de oligodendroglioma bien preservadas con el mtodo del aplastamiento, se presentan en lminas o como clulas aisladas de citoplasma finamente vesiculoso. Los ncleos suelen ser redondos y de borde nuclear delicado. Como a menudo el citoplasma est mal preservado, los ncleos aparentan estar casi denudados y se parecen a los del adenoma cromfobo. Existe considerable variacin de taroafto. En ocasiones existe calcificacin concomitante. Addendum: Rosetas en el gUoma. En diversos gliomas, como ependimoma, retinoblastoma y meduloblastoma, se ven rosetas. Las rosetas verdaderas, tal como las design en un principio Flexner ,7 estn dispuestas en tomo del conducto central y aparecen en el retinoblastoma, asf como en el ependimoma, pero la roseta que se forma como si rodease a

Pal%gia

Casos

Quiste epidnnico (craneofaringioma) Neurinoma Meningioma Sarcoma men(ngeo Melanosis Astrocitoma Glioblastoma Meduloblastoma Ollgodendroglloma Ependimoma

7
9 18

O
1

O
2

7
6

1 1 lO

O O
1

3
1

O
2

12
4 2 2 lO 1

--

Adenoma hipofisario

Tumor tnetastsico Totales

13
102

O O O O O O O O
2
(2,0%)

O O
1 1 1

15 O O 14 12
4 1 1

15'
1

O O
11
(10,8%)

13 89
(87.2%)

FIl. 82:1. Clulas de lennlnoma plneal en el Uquldo cerebral. Se ven aglomeraciones sueltas de clulas poligonales o esferoides con ncleos vesiculosos. Hacen el diagnstico de germinoma los siguientes rasgos: 1) nuclolo prominente, nico y central, con acidofilia; 2) ncleos claros y vesiculosos, y 3) mezcla con clulas

linfoides.

401

CITOLOGIA IJt.L CAA'CER

10p

e
Fi.1Il2.

10p
I I

10p

IIfI/OIdes pequeIi.I"
f!uc~IO\

~;nonw pine.1 q~ l"",l. ~;nonw. d. [f! Id n,.tol08~ del setmlflOtrld dPdR"'Ct""f1lJmm~~ lie S'dndes cl"ld$ IUmot~lt.. poI'lJu,,,,If."; ) ""'" pocd$ C/"Idl cflul.1 m.'i18'.~ p()l.eoen nu.;kOHI.,Ol.. ,edOn<JO,; ~ pol.ahI{O\. co<> nuclfolo\ p<om,,,,,,,te. El {uopl.~m.> f."S ,nd,~M!O A f."S!e tumo<, q ..... ~

od'lgerm,nom loe IocO<>I ........ UfW fom.> de plne.1om,o b. d, c.l%sj,J de IdSC/"I." .....,Srwl ~ellqurdocf!fdlotfM:lU/d(>o u .... >ola c ... lul. tlfl'lodacon G,emw ap;lfE'n' .!oPI" Uf! JQ(o m.h gf.ndepo<q ..... 1oe ul.l,zO ... I~de l. p"'llcul. \oeU loo. n'd.,.,.,..".gf.~. ,l'llor><lo-.opohkl"cO\, y,~,{ul""", lO\
~,co.1 ",,"'r'ICIfNI

t.,

muy p<om ....emf."S h. cen el d,agnst,co de St-",m,noma

en el tercer ventriculo y haba hecho implantaciones tumorales en las paredes del ventriculo. descamando grandes clulas malignas de tipo epitelial o de tipo canceroso en aglome. raciones laxas (fig. 822) . El teralOma afecta a varones jvenes en las dos primeras dcadas de la vida y su hislologfa es idntica a la del carcinoma embrionario de testculo. Las clulas IUmorales se disponen en lminas slidas y en lbulos. Un rasgo caracterslico de este tumor es un citoplasma vacuolado claro'con ncleos excntricos. El germinoma es e l tipo de pinealoma ms comn y suele afeclar a personas de 15 a 25 aos . ll Este tipo seminomatoide se suele interpretar como pinealoma en sentido amplio: la hislOlogfa de eSle tumor consiste en dos tipos de clulas. las poligonales grandes y las linfoides . Las primeras se caracterizan por un citoplasma claro y por un ncleo redondo cenital que contiene un nuclolo prominente . El pineobfasroma. originado en clulas del parnquima pineal. es raro ydirkil de distinguirrespectodel meduloblastoma . Posee un citoplasma escaso y mal definido. Los n-

cleos pequeos y de linc in oscura. son los mismos que lo" del meduloblastoma . 9. Adenoma hlpotlssrlo
La mayora de los adenomas hipofisarios son adenomas cromfobos. Este lumor crece con lentilud y se expande encima de la silla turca hacia el tercer venlrieulo. erosionando al :-=lismo tiempo el piso setar. En visla de que al adenoma cromfobo no se lo escinde por complcto en todos los casos. cuando recidiva puede exfoliar clulas adenomatosas en el lquido cefalorraqufdeo. Los ncleos son moderadamenle grandes. redondos a ovales, pero de tamao parejo. El borde nuclear es delicado y se delinea con nilidez . Por lo gencral se ve un solo nuclolo prominenlc . El citoplasma es enlre pequeo y de tamao moderado. y suele eSlar mal preservado.
NUla ; La c lasificac in I'eCleme de tumores del Sistema nenol~ centnd de la O ~ 5 separa a los tumores de t lulBs pmcBles respttco de los turnore. de c lulas gernun'Uvas. consistentes en gcmu nomB . carc inoma embnonano. corlocan:inoma y t... ratoma lO

402

SISTEMA. NERVIOSO CENTRA.L

Fil. 123. Adenoorw cr0m6fobo hiporlf.llrio en un uTrndido pI.nI<ldo. Ca!.O de adenomil cromfoboJ con Trama alveolar. Que se c;lfacteriu por esTa aRlometaci<> celular con bven;l pr~ac,n del c'TopIasma N1en(' el Tam~fIo n!Klear uniforme y 1" bueru hocin de los ncleos

Fil. 824 .

Ade<KNn.I crom6fobo hipofiSolltio en un ulendido olpl.sl.do. CaloO de

.ldenoma cromfobo con d'iTI'bucin celulilf d,fu!k1 la~ clul a~ fumOldln carecen casi de CI!oplasma. Los ndeos son redondoo!. y de !"mafro un,lormc

FiJ. 8 15. Adenoorw .ocidfilo hipoliwlrio en un e.lrndido .tpI,nT<ldo. lo-; nicleos 50Il h'peI'Crom~T,COS . I'l"doodeados y urllro.mes. H"y rnoodef.Jd.l (~nt,d.ld de c'TopI asma. QUE' ei un TanTO Rranul~r y se ul'lc de inT<"''oO colo< verde alul.ldo

~ub"

Adenoma uumfobo INlilAO en un e,lendido ~I<ldo. [1 Turl'IC)f te en el seno ~I por W componam.ento muy ,/WaKII y r;les(rueT' ..o. [ST a variacin ptoflunciada en el conTen,do decromaT,na y en el T.maade los rnkleos rara! Ye<:es (' "",en el adenoma cromlobo comn; esTOS rasgo indica rfan u .... verdadera ma l'8n1",cln."
Filo 826.

a
FiJ. 821.
~16n
OOIenid~s medj~nll.' puncIn d5{JI'a<1ord
('fl

e
('fl

Clulu alfpins de adoenom.l c rom6fobo en el liquido cefalorr~uidecl. ~. CI/U/d' cA .ttknom~ benlloo l".foI,.KJ,IS en l"1/IqUlrlo celd/orraqu'fko !fd! la

incompleta de//umot Los nilcl(.'OS son Pl'Quer'los, redondos y de ' arna!'ro un,fOtIl'lO) b V c, Clulas .m..'notIM/OS.I< ICt'lIf/.J mn Crcrm.o

dSlomerdc~

un Jre qurSIICd de a denomd cromfobv Como nle e~Iendido lit' colOte;do con el ~odode G,,,,",sa l.eCildo a l las c lulu a~renTan se< rnJs 8,. ndesquc las I" .... d a. con Pdp.ilnrcolaOlJ. pero los mk~ son muy pleomrfico>e h,Pt',,'omJI<cOS (1 CllopIa'ma es ba'>ld"TeabundanTe. pero no se delinea bien

,1''''.

403

crrOLOGIA DEL CNCER

El adenoma cromtJfobo invasor es una variedad de adenoma cromfobo que emprende un crecimiento destructivo a travs del seno areo esfenoidal o de la nasofaringe . La citologra de este tumor exhibe ncleos de tamai'io y contenido de cromatina ms variables que los del adenoma cromfogo benigno. El adenoma acidtJfilo hace su manifestacin clnica con gigantismo o acromegalia. Sus ncleos son esfricos y ms grandes que los del adenoma cromfobo. Para demosrrar los grnulos espedficos es satisfactorio el mtodo de MalloryHeidenhain. Su c itoplasma es finalmente granular y da una ' reaccin linlorial ms imensa . Laeosinofilia. evidenciable al teir con hematoxilina y eosina. aparece en la tincin de Papanicolaou como afinidad por el verde claro. que pertenece al grupo de los colorames cidos. El adenoma bastJfilo es demasiado pequeo como para que se lo pueda reconocer como un tumor local izado en la silla turca. Clnicamente se asocia con sndrome de Cushing. Las clulas del adenoma basfilo son de tamao variable y dan reaccin timorial PA$ positiva.

10. Menlngloma

De los tumores no gl iomalosos del encfalo. los meningiomas son los ms comunes y representan el 12 a 16 % de todos los tumores del sistema nervioso central. El meningioma es un tumor bien circunscripto que crece localmenle. pero a veces es riesgoso operarlo porque tiende a invadir los vasos sangufneos y los nervios craneales. )' Puede descamar clulas tumorales dentro dellfquido cefalorraqufdeo tras la reseccin incompleta. Las variedades malignas de meningioma no se deben ignorar porque en la serie de 57 meningiomas de Craig. el 19,3 % fueron malignos.' En vista de que en histopatologa los criterios de malignidad se basan estrictamente e n los rasgos hilolgicos. las impresiones y los extendidos aplastados que demuestran los detalles nucleares son coadyuvantes liles del diagnstico con eor1es congelados durante las intervenciones quirrgicas (vanse fi gs. 777 a 779).
Clasificacin La clasificacin del meningioma que contiene componentes como meningocitos y clulas mesenquimticas de la piaracnoides . varia de acuerdo con la celu laridad predominante y los rasgos distintivos del componente celular. Roussy y Buey adoptaron nueve tipos: 1) mescnquimtico. 2) meningoteliomaloso. 3) angioblstico. 4) psamomatoso. 5) osteoblstico. 6) fibroblstico. 7) melanoblstico. 8) sarcomaloso y 9) lipomatoso. Russell adopta una clasificacin ms sencilla: 1) sincitial. 2) transicional. 3) fibroso. 4) angioblstico y 5) sarcomatoso. Algunos de los rasgos histolgicos que acabamos de mencionar se reconocen en el citodiagnstico por sus tramas y sus rasgos celulares. Como aspecto general de las clulas meningoteliales. los ncleos son ovales a elpticos y de contornos delicados: la cromatina es finamente granular y posee distribucin pareja: el citoplasma de las cl ulas meningoteliales exhibe una estructura fibri lar y es poco definido . Los rasgos que caraclerizan al me ningioma son la formacin de cuerpos psamomatosos y la distnbucin celular en remolinos.

fi&- 821. Men~ meninsoteli.ol COftSlteoll~ eol mnoIi_ COI"I"IfWC10!0 de cHut. meninJoteli.dn de nUc:1eoI ve>cukKot o..iHdft t cilopWlN l'Otin6folo. los Ifm, tescelul.res!lOfl bonO!oOlo ~ un cU!"tpo )!o.Imom.IlOIObtero d, ..,"",, ~ eol ~I Ceollto del ompo

fil. tlJO.
men,ngom~tos.n

fi.. '29. Cf,lul.H de men;..p,m... pwmom.olOMl t1I ~I Ilq-uido Cf1"riIr.1. l.) (f,luln men,ngoll~I.les oYO'~ estan d,~s ~n un remoI.no '.'.K~fi'>l"o eol Cuyo (~ntfo .p.1fK~ un (U(""fpl) IlWmom.!O\O ,mpeffoo.cto

Meninlionw lMfIinaol~li.ol eol impnsioont-t.lO!o nlicleo. dc.-I.I f~luld. en remol.no \oOfI t'lrp(,cO!t y compr,modo. L. d,w,bucon de r.
~~

Cfomo""" es p;lfl'r. u

404

SISTEMIt NERVIOSO CENTRAL

11 . Neurlnoma (schwannoma)

El neurino ma o neurilemoma. que tiende ms a formarse a panir de la vaina neuroectodrmica de Schwann. tambin se denomina schwannoma y afecta a las races de los nervios

craneales y espinales. Como entidad. el neurinoma difiere del neurofibroma en que es una neoplasia fibroblsti ca deri vada del epineurio y perineurio. La citologia de este tumor consiste en fascculos de largas clulas fusiformes bipolares. Las caractersticas de Antoni A y B no se demuestr.m en los

fiJo 8ll . C~lul.u IUmof.1es ,lIpic.., Moriy.o.u de un ~ r;nonw KlSlico... r b. C~lul"J ""pI('" wl,'m.., ~ un fWN",.am.. <K"u)/"a ~u"'.'f1I... .."I.Jd.., cklliqu,w cereOroll ESI", c~lul,,~ ~!lP'U~!Ie abIuv'eran en el filtro M,II'pare l,a.l. ('\.C'S,M ,ncomp~l~ del tul'l"Or y W' sospecl'l ITldhgnldad 1M)< el agrandam",,1O nuclear. 1" .l It. '1!IolCI<1 nucle"<'lOPlasm~ .. n y 1.'1 nuclolo ptQm'OI.'f'Ile la ocu"enc,. de c~lul.s 8,~antl'S ben'8nas!.!' conf"m en el ~tud,o h , ~rolg{o Y !le alflbuvr 011 prOCI.'W degenerall\lO. e, N,)/oloflr.. ~ 1 .. f)/eu qu"'rlCa de OOu,((Iom .. .KSlICO El tumor con",I .. I'n ,.\Cleule enuelaudo> dt> c~lul.s fu .. forme. elonsadas en le que,.,. l1'(onoc:en empal,udas t rpj{.~ de nu(\(!O)_ ~n ~reas focall'1 coo ~llI'r.tC'On qul,t,col ~ _en c~lul". M 'lI"ntl~ d. eflu/.. JNl<lme m<1fl()I1uc/e.. , ('11 1" r".roJ~l.. df>1 nt'\Irmom<l <lCu.I,CO (n 1'11 .. ,""'8'-... muy .mphadd ap.a,ece U"" c~lulJ lI'goInte en un tejido lumor~1 (letene-tolt'~O I.! . o bto cOI\Cuerd. Con la gran clul. Q ..... p.a'e<:t en el Ilqu.oo cC'falor'.M!urdeo 101 y bl

, -.

t ,

lO. 1---1

Fil. 831. Schwl nnonw oICslico 1M U"" imprl."lin. El Khwdnr,omd o ........ "no..... loe carolCleflU por unos h.tCts compacte de c~IIJI .~ f,b"I.,1'1 elon.d.ls, d')~tos p;!r.'eldmente. te ncleos h,percrom~!ke grdndes ocurren" Vf'Cts V no loe relac,onan con m~h~n,dad

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fil. UJ. C ....SliaMu.om. en im~ de un tumor ... pt.t~1. N~ l prepot'l(lt."f.nc.. eH> c~lul.s 8ingl,ona.ts rolh(dS (on ncll'QS c .cbl!,,{~ redon cIc. ml'lcl.Kl.\ con c~lul., 8hal..-s

--

14-

:..f

405

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

extendidos, pero s una de las texturas caractersticas del neurinoma es la imagen en empalizadas de ncleos elpticos semejantes a un cardumen de pececillos. A causa de la degeneracin, puede haber unas clulas espumosas cargadas de Ipidos entremezcladas con las neurinomatosas. Recurdese que, para evitar interpretaciones errneas de malignidad, las aglomeraciones de ncleos elpticos comprenden ncleos gigantes. En el hospital de este autor hubo un caso con citologa positiva falsa en ellfquido cefalorraqudeo tras la extirpacin incompleta de un gran neurinoma acstico (fig. 831a y b). Kemohan y Sayre' describieron clulas gigantes en el neurinoma, pero esto no se relaciona con malignidad y se atribuye a un proceso degenerativo (fig. Salc y d).

adjetivo de fisaliferas se aplica a las clulas con citoplasma vacuolado por el contenido de glucgeno y mucina (figs. 834 y 835).

13. Quiste dermolde y craneofarlngloma

El quiste dermoide es una malformacin congnita que despliega predileccin por la regin parahipofisaria. El quiste tiene una pared fibrosa revestida de epitelio pavimentoso estratificado por dentro. Los aspirados del quiste contienen clulas pavimentosas maduras. El craneofaringioma, tumor benigno comn que puede originarse en restos de la bolsa de Rathke o relacionarse con metaplasia de clulas adenohipofisarias, adopta una localizacin supraselar, pero en ocasiones crece dentro de la silla. El quiste est rodeado por reas slidas constituidas por bandas anastom6ticas de epitelio pavimentoso estratificado con estratos celulares perifricos columnares; el cuadro histolgico se conoce como adamantinoma de hipfisis. Los aspirados del quiste contienen clulas pavimentosas maduras aisladas o

12. Cordoma
El cordoma es un tumor benigno originado en restos de la notocorda. La histologa de este tumor consiste en clulas pleomnmcas incluidas en una matriz mucinosa laxa. El

flg.8l4. Hi,tolosla de un cordoma Intracraneal orlslllildoen el di~usde una mujer de 42 alias. La textura mucinosa laxa consisteen c61ulas ''fisallferas'' vacuoladas_ Fig.8lS. Impresin de un cordoma que e~hibe grandes vacuola,en el dtoplasma. Los ncleo, son grandes. de tamao variable y ricos en griinulos de cromatina,

Fig. 836. Craneofarlngloma ...... el e~tendldo de un aspirado de un ndulo supruelar qufstlco. Se r&onocen dos tipos de clulas; 1) clula~ columnare, aglomeradas cuyos ncleos son ovales y uniformes y 1) clulas pavimentosas de tipo parabasal.

Flg.837. Craneolarill!lioma con componentes cellllares p.lvimentosos en el extendido de un aspirado. Ntense,las clulas pavimentosas bien diferenciadas, con queratinizad6n o sin ella.

406

SISTI;"MA NI;"RVlOSO CUTRAL

aglomeradas. clulas espumosas cargadas de lpidos ycristales de colesterol. El coristoma. que ocurre en la ncurohipfisis . tambin se denomina pituicitoma o mioblastoma de clulas grdnulares por su citoplasma eosinfilo abundante y de textura granular (fig. 838). Se habla de "infundibuloma" hipofisario para designar al tumor que es. en esencia. de origen neurohipofisario.
14. Melanosis neurocutnea y melanoma menlngeo
La melanosis neurocurdnea se caracteriza por nevas pigmentados gigantes en [a piel y por una proliferacin difusa o a veces nadular de melanocitos que nonnalmente se reconocen en la piamadre . El lquido cefalorraqu deo contiene algunas clulas cargadas de melanina. El melanoma menr"geo primario sin nevas cutneos concomitantes se diagnostica por Jos sedimentos de lquido cefalorraqudeo.

fil. 818. Impo"t'!lin c:itcH6tic:. do. un InfundibulorrY. s., d,o,cule ~I ~llllfundlb.... loma. a~ llamado por ~u locat,ziICln, de!lv~ de ptlUlCltOl ode l. t>eUroh,p6f'~I~; por lo tamo, t~mbln liCdenomln~ cor,~toma o mlobla~IOma El lumor consl~e ero c:~lula~ ,edond.~ de c,toplas"", oscuro lVan ulM

.. . -

M,W,noci'ose-nt'l llqvidoc:t'I.lon.-quldeodeun nl"n de 15 .iiot c:on (lou i .... ). [~e raro c.so. que ~"",r. ~ un de!'OOo del des.orrollo con8&"'0. liC caracteo"lla por ulla dilu,," prohfer.n6n melanobl.htlca en la pIel y efll~~ mcnin)lt.'S N6tl.'Se la @fan cantld.KIdeclula~ck' tamal'lo varIable que comi"nen melanIna

f;I 119.

"",g.~ At'IJrocul .~"

fil. &40. H...... O!; opHC ..adoi o~aleJ do. disl ....... pu!mon.o. e-n un ... tlMllido ,p!.Htado IW uN .... in flr1nulom.ltOSol e-n '" endf.lo. Pene-ne<:... UN mu ..... de 17 al'lOl, N6I~...e el m,racid,o def1tro de un hul'Vo de ""tOO rueY

a
fil. &41. Hi'ilolo!!;Lo do. un minobl.tl ....... e-n un nio do. 2 .~. InilllloKln mallva de clula, tumol"dl~ hllfocl 'OI~ muy t"'lIlbl .... , NfI.'Se Id 10Irf1.,J( !n dt> ~tas verdadera, de fle~ner (~nhleu del doctor Kawachl . I.. "lo-llItJI (/0., Id Prefectura de Miyazak" Mtyazaki. Idjln ) Fil. &42.
C~ .. las ~linobl.SI ....... t(K.I1

e-n upir..Jo. dr 1. dnw,. anlf"rior MI l u lJ' con f,ldS de clulas en .~ndem b, loo; n",lt'OI der!'>iImt."f1\" t,,'mJo. IOn pohM"n~ porqUl.' e>tJn muy ados.J.d<b enlre ,r

oto. d, Clul a, muy as\on'le.ada~ y Cal l denudddd'. d,,~'as ~'f1 iotmJ w

~07

CITOLOGIA DEL CNCER

16. Paragonlmla.ls cerebral

Paraganimus weste111JQni es un parsito ampliamente distribuido en Lejano Oriente, que afecta al tracto respiratorio. En los extendidos del esputo aparecen los huevos operculados pardos amarillentos. Aunque ataca con preferencia al pulmn, a veces se fonnan granulomas en el encfalo (fig. 840) que se manifiestan en clnica como una lesin que ocupa espacio. El lquido cefalorraqudeo puede exhibir eosinofiJia y aumento del contenido proteico.
18. Aetlnobltoma

El retinoblastma afecta a mepores de 3 aos y su malignidad vara en la misma medida que la del meduloblastoma. $e propaga directamente de un ojo a otro por el nervio ptico. Si toma el espacio subaracnoideo, puede sembrarse en ellquido cefalorraqudeo. 'El tumor est constituido por masas de clulas hipercromticas linfocitoides o de avena, que se disponen en rosetas de Flexner caractersticas. La citologa del aspirado de la cmara ocular puede, revelar unas clulas hipercromticas muy aglomeradas y carentes casi de citoplasma. La distribucin_ sugestiva de rosetas reviste utilidad diagnstica .en el estudiQ _citolgico. , COJ.1l0 de vez ,el1 cuando el tumor se propaga a lo 'largo del nervio ptico dentro del espacio subaracnoideo, la citologa positiva con rosetas, en el lquido cefalorraqudeo de los lactantes plantea el diagnstico diferencial 'en~ retinoblastOma, meduloblastoma y neuroblastoma metastsico.
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408

Derrames en cavidades corporales

1. Preparacin de extendidos Centrifu gacin sta es la tcnica citol6gica ms comn y ms sencil la para los derrames serosos. Para que no se fonnc fibrina se agregan anticoagulantes durante la toracentesis y paracentesis o justo despus: 1) asprese el lquido con una jeringa heparinizada y 2) agrguese al lquido solucin balanceada de citrato de sodio (3.8 %) o una mezcla de solucin oxa[atada ( 1,2 g de

oxalato de amonio cristalino y 0,8 g de oxalato de potasio cristalino en 100 mI de agua destilada) hasta una concentracin final de una decimoquinta parte. Conviene enviar la muestra de lquido al laboratorio de citologa inmediatamen-

te, pero si no se puede evitar la demora. mantngase la muestra en un recipiente con hielo; los componentes celulares se preservan bien aunque la muestra se deje de un da para otro. Papanicolaou recomend la adicin de panes iguales de alcohol al 50 % a las muestras de lqu ido. pero nosotros preferimos una concentracin ms baja de alcohol etlico agregando un poco de formol al alcohol al 50 %. La solucin para el pretratamiento se prepara con 2 mi de formol. 68 mI de solucin electroltica balanceada y 30 mI de alcohol etlico al 95 %. El mtodo de centrifugacin con pretratamiento tiene la ventaja de que se preservan bien los elementos celulares y se acentuan los efectos de la centrifugacin. El inconveniente es que el alcohol coagula a los exudados ricos en protena y que a menudo se pierden elementos celulares al hacer los preparados mojados .
Bloque celular

El bloque cel ular se prepara de la misma manera que el hi stolgico; se fija. se deshidrata y despus se incluye el sedimento en parafina con la final idad de conarlo"DIO' (fig.
115).

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Para examinar una muestra completa son preferibles los eones seriados o los intercalados de unos 5 ~ de espesor. Para obtener cortes seriados intercalados tomamos una cinta con dos o tres cones cada cinco cones o ms. Aunque la preparacin de los ponaobjetos insume su tiempo. los detalles de las clulas en aglomeraciones grandes en que hay mucha superposicin. se demuestran con la misma nitidez que con las tcnicas histolgicas comunes a las cuales est acostumbrado el patlogo (fig. 843).
Filtrado con membrana La filtracin con la membrana del filtro Millipore. del filtro Nuclepore. etc., es satisfactoria en teora para concen-

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Fil. 643 . BIoq~ c~lulir ~I SOMIilnHllo iKft ico. a, o,. un c.", de carcInoma embrlon.flO. Este corte se pao.ece al hIstolgICO y e.h,be una me.cla de cl!lula, Inflamatoria, con cl!lula, m~ l,gnas Que forman una ag lomeracin lubula, b, De un u " , de 5e\Idom ..oma pet'loneal Estructu.a Sldrw1ul rl'\lesl,da por c~lula, columna.es aha~ que con!'I'n.en muc,na Vque concueld~ con los r~,gos h'llolgl' cos del 5eUdomi.oma pemoneal. c, De un~ mUle. con ~denocarclfl()tna de ova rio. la distribucin de llpo glandula, se 'econoce ""'Ior en el bloq~ celular Que en el " xtendido dilecto a causa de los cort.,.;

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409

CIToux;11t DEL CAA'CER

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Fa- &4S. Comp.ir.cin dr u lendido!; ~ ..do!.IMd"nl.. ..cn mo;..d.o v 0.00.1 .ire. a. Pfep.lloKin mol",b Con l. ptep~'.CIn Inmedld!. Con la tcnIca moj ada desput!1 de la p.o ,..cerltesis,.e prese,.,arl los ,asgos mali R~. Como 1" agl"""",oKin 8'~ de la croma tilia y los nuclolos o Ci"osomaS promlllefltl'S b, P'ep,irado >ado .. 1 alFe (1 ~xtendido SKO e~hlbe ~ld.:I de los delal~ nucle..,es los nUc;~ nn agral'ld.:ldo!. y '" ft'd de Crorn.l',n..... oscw.a

4 /0

DERRA.MES EN CAVIDADES CORPO/U.US

rar las clulas de los Ifquidos. pero hemos hallado que en los :ferrames serosos que contienen muchas clulas el centrifugado convenc ional es ms satisfactorio que el filtrado con membrana. La membrana se puede usar cuando la muestra no alcanza para centrifugar (vase p. 75).
2. Examen macroscpico

Es importante examinar las caractersticas macroscpicas y los caracteres fsicos. como el aspecto de los liquidas. su densidad y su contenido proteico antes de realizar el examen microscpico. El color del lquido. xlr ejemplo. orienta sobre el proceso patolgico. Si el lquido es un trasudado pobre en elementos celulares. suele ser cristal de roca y su coloracin depende de la bilirrubina que contenga. EIlfquido puede ser rojo oscuro a pardo rojizo xl' la presencia de hematles . Muchas veces la gran cantidad de leucocitos le impme un tinte blanco amarillento. El lquido quiloso. que es blanco lechoso o verde lechoso. sugiere rotura traumtica y obstruccin del conducto torcico o de vasos linfticos importantes. como en la filariasis o la infiltracin tumoral. Similar al lquido quiloso es el quilifonnc. que contiene muchas gotitas de grasa xlrdegeneracin celular. La turbiedad del liquido depende mucho de la cantidad de panculas en suspensin que conticne. pero principalmente de la celularidad . La coagulabilidad del lquido depende del contenido de fibrina y pennite establecer la diferencia entre e.xudados y trasudados.
Trasudado

Fil. 846. c... ~ H"fOS.Ii. C"'odilde-s pIeu,,I, pe"drd.c. y pe<,lone,1. QUe'" form.n enl,e I,s capas pa'Id.1 y "'Ke<.1 /} Pleura paroetal . .l/pleur...'Kf.... l. J/ perio.l.t.o; 4/epoca.d,o; S/diaf,dgm.; 6/pentoneo pa"et.l; l)per,toneo "'Ke<.1

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Me

La mayora de las veces se acumula trasudado por calda de la presin coloidosmtica. retencin de sodio y trastomo circulatorio. como bloqueo del retomo venoso; las causas comunes de trasudacin son cirrosis heptica. insuficiencia cardaca. insuficiencia renal. hixlproteinemia. pericarditis adhesiva. sndrome de Meigs. sndrome de Chiari. etc . Recurdese que las metstasis de tumores malignos en el hrgado o ganglios linfticos periportales producen-una ascitis trasudativa si n clulas malignas . La densidad del trasudado es menor de 1.018 Ysu contenido proteico menor de 2 a 3 gi l 00 ml. La prueba de Rivalta. que se hace para detenninar la presencia de material proteico depositando dos o tres galas de cido actico glacial. suele dar resultado negativo . Los elementos celulares son pocos y el aspecto macroscpico es cristal de roca.
Exudado

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La exudacin ocurre en la innamacin y en las neoplasias malignas. La densidad suele ser mayor de 1.018. el contenido proteico es grande (mayor de 3 g/ lOO mi) y hay mucha celularidad (ms de lOO/mm) sin contar los eritrocitos). Los exudados suelen cOn!ener menos glucosa que los trasudados: mientras que los trasudados conservan ms o menos las mismas propiedades que el plasma del cual derivan. se considera que el contenido de glucosa disminuye por la gluclisis del proceso innamatorio. Es frecuente encontrar un cogulo de fibrina. Light y col." sealan que el valor de LDH es til para discriminar entre exudado y trasudado. porque en aire-

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4/1

CITOLOGA DEL O .NCI:,H

dedor del 70% de los exudados se observa una actividad de LDH mayor de 200 unidades (Wroblewski). 3. Histologa del mesoteUo V de los componentes celulares benignos de las cavidades serosas

Componentes celulares benignos Los derrdmes serosos contienen los siguientes componentes ce lul ares benignos: 1) Macrfago. (hlstlocltos). No habindose esclarecido si esta clula se origina en el tejido o en la sangre, desde hace mucho se discute si este trmino es correcto o no. Se considera que los macrfagos libres de la cavidad peritoneal provienen de los puntos lechosos del epipln, pero tambin es posible que los macrfagos sean monocitos trasformados que emigraron desde los vasos sanguneos, porque estos monocilOS circulantes aumentan de volumen y adquieren un lIamalivodesarrollo de las reas de Golgi. y tambin parecen asumir funciones fagocitarias durante la estimulacin innamaloria . ,..:O ..... ~.I... l" La diferenciacin o camctenzac in de los monocitos san-

Hlstologla del meaotello El mesotelio que tapiza al peritoneo. pkura y pericardio pertenece a dos membranas. la parietal y la visceral. Su histologa consiste en un epitelio pavimentoso simple. equivalente del endotelio de los vasos sanguneos y linfticos. Este epitelio plano se toma cuboide y muy celular al estimularse por inflamacin o por OltaS causas. En condiciones normales las cavidades serosas contienen una pequea cantidad de lquido seroso, pero esto no es discernible.

FiJ. 841. MacrbSOl trpicOi ni LI ucilis. lo. ",:.cl~ o,,~Jl'S Q ren,for,"",.on peflf!'" ,co.. l~5 crom~l , nn !oOn fin~s y de d,st"buc,n p.1re!~ El Cllopla...", el abund~nte y vKUQI~do Fi,. 849.
f~goc,tos,s

fri lrocilos lk-slruidos f.~il.dos pot lo! m.lCrfip. r>.k'l'(' 1,1 de ....'Stas de errt,oe'kJ. dentro del c'topldsmd

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Fi,. ISO . MHlnf~ r UN! cflull meKJtriill binuc:le'" ni 1 .. IKili, dr un ( IMI de rMlIIl'IOIN diwmln..oo. El c,toplar.ma estA lleno de p'gmento. p.1rdos oscuro.; la melan,n; 1'(' ident,fica con un. t<;n,c~ de blanqueado Com~rne con lascrl!lulas melanomatowsde 1" ligur. 955; Io.p'gmento. fagoc,tMioso .. ~ ~ wn m,ls OKUI'05 QUt' lo! que nljn dentro de I.s crl!lul., mel"nom.to.;Is
~(r6f.p q~ ," f.8<K;I.tdo pisme-n1Oi bilii rrs r c~u~ ~e 1" oIKi'is .1oOCi.>d. con d ..osi, bili.r. ln el centro ~p.are<:en cflul~, mnotel,.les de ndl!OS centr~ln redcodo. AllIunos m~Clf~8O!o h.n fagocrtado prgtnl'fl~o. bI~,es de color ',","tlllo d.ro. Puntos d,ferenr:;.,les .~ul de Pru.,. p.1r~ rden~,t,ur macrfigo. carg,dol; de hemos~,n. v mfI0d0 de fonlin;-Mat!oOn O del bI.nqueam.ef>1O p,r. ,dent,fi(:"r meldnfd8o. EsI.S tkn,u .on m~s !oetIC,lIas que I~ l'('a~ci6n de Gmelin. que es ino:.tdble

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4/2

DERRAMES E.N CA VIDADES CORPORALt.S

guneos en macffagos se demostr con diversas tcnicas, como tincin supravital (Scemann'Ol), cultivos de tejidos (Ehrich ll) e inyeccin experimental de panculas de ltex (Joos y coL"). Hirata, '" de la escuela de Amano. preconiza la teora de que los macrfagos mononucleares derivan de los monocitos sanguneos. sealando que la mayora de los fagocitos intrapcritoneales dan reaccin dcoxidasa y peroxidasa positiva. La citada invesligadora cree que algunas clulas fagocitarias peroxidasanegativas que presentan unos grnulos prominentes en la tincin con rojo neutro, son monocitos sanguneos degenerados o envejecidos. Los recientes estudios de Joos y col." demuestran que el aumento repentino de la cantidad de macrfagos a las 16 a 24 horas de inyectar partculas de ltex, no se debe a la proliferacin local de clulas histiocitarias sino a la migracin de mononucleares procedentes de la sangre hacia la cavidad peritonea): estas clulas fueron compatibles con clulas linfoides basfilas estimuladas. En consecuencia, a medida que los estudios inmunolgicos progresan , se considera que los precursores de los monocitos sanguneos que xxlran transformarse o diferenciarse en macTfagos, son los linfocitos pequeos. J ' Los linfocitos pequeos son unas clulas multipotentes capaces de transformarse en clulas mononucleares plasmocitoides y en fagocitos durante la reaccin inmunolgica; los macrfagos inmunes estimulados por antgenos especficos se hallan rodeados por una superficie extcrna lisa y son ricos en Iisosomas .1! En cuanto a las clulas problemticas, en cambio, Kiyono" mencion que la fagocitosis pronunciada es una propiedad caracterstica de los histiocitos. Segn un estudio de Murata, .... la mayona de los fagocitos de la cavidad peritoneal seran, en esencia. histiocitos peroxidasanegati-

vos como una forma simplemente activada por un estmulo apropiado. Las reacciones peroxidasapositivas ocasionales en los fagocitos, se pueden atribuir a que los fagocitos activos que engloban a leucocitos se positivizan para esa reaccin. A estas clulas se les dieron diversos nombres: macrfagos (Metchnikoff""), clulas adventiciales circulantes de ncleos grandes (Marchand), clasmatocitos (Ranvier), clulas endoteliales (Mallo!)'). poliblastos (Maximow~). histiocitos (Kiyono' J ) y macrfagos inmunes (Nonh y Machaness lJ), adems de otros . Como trmi no cn citologa exfoliativa, los macTfagos representan ms una funcin celular que su origen. Los macrfagos del derrame maligno muchas veces estn adosados a las ~lul as neoplsicas y presentan muchas prolongaciones citoplasmticas digitiformes; Carr' atribuy esto a la ingestin y digestin de clulas tumorales con emisin de factores citotxicos de parte de los macrfagos. La distincin entre macTfagos y clulas mesoteliales reviste importancia prctica. Ncleo. Los ncleos son ovales, reniformes y a veces lobulados y de tamafio muy variable. La posicin excntrica del ncleo es especfica de este tipo. La cromatina es finamente granular y de distribucin pareja. Los nuclolos no se ven. Citoplasma. El citoplasma es abundante, de bordes mal definidos y apenas cianfilo. Los rasgos distintivos son vacuolacin vesiculosa y fagocitosis inlrdcitoplasmtica de eritrocitos y detritos nucleares en diversas etapas de digestin. A veces aparecen clulas en anillo de sello de ncleos muy excntricos, que deben diferenciarse de las clulas cancerosas mucosecretantes (vanse figs, 873 y 874). La diferenciacin se puede basar en los siguientes rasgos: El tamao de las

Fil. 852. Mic:f'OKopI;o ~rnici de r.utr-eo de ITI.Krf.... con .... prolonsKionft dtopWsrn.itic:.u irTeZulires. Los ele"",ntos planos a modo de pI<Kas son I'fitrocitos I~ x 7500; b x 12.5(0),

4/3

CfTOLOCiA DEL CNCER

fis. 85],

Microsr.fI.

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el liquido ~ridrdco, Los nuclcos son de conlorrlQ'; "",&ul.'es y esUn en l. !X'<,fe"a. Abund.ln 1m cue'pos hSQ!,m,c~ deo~ W. En la su perfICie (elula,,,.. ,econo<:cn ca.,k1ldS en forma de f,as;o. Las numerosas vacuol,), o vesrcul.s de lama
0'10 va"able poddan debe,se a degefll'faC;oo. Hay mucha, prolongac~ Cltopl.,mt,c,), d ig,t,formG 10 1" 40001

fiS 85.. Microsrilff. eltc1r6nic..... milcrbSO$ '" el li_ quido ~ridrdko, Es c,} racte<r,II(O Que los nUc:lcos ap;in'l' Can inden1;adosy~nen la periferia. Lo m,j,prob.lble .... Que los grnulos elec:1rooden~ sean h!oOSOtT1as ~unda"os. Se ve un hnfocito PlCnt,CO (Lym) que em,te u.... , prolongaciones,} modo de puentes. No se ubecoo certeu s, loe ilusu. O nouna inter acCinenlreelmac,I".lgoyellonfoc,to()( 4000).

4/4

DERRAMES EN CA \'IDADES CORPORALES

Cuadro 71. Diferenciacin entre clulas mesoteliales y macrfagos en la lincin de Papanicolaou

MtJr ro,tJKOS (hwlon/os)

Forma de 105 ncleos Situacin de los ncleos Trama de croma!!na Nuclwlo Citoplasma

Borde celular
Gru~

de cl!l ulas

Reniformc y raras veccs lobulada Redonda u ov.1 C'SI ccntral Penf~nca Finamente granular . yeces con cariosomBs Finamente granular y de distribucin pareja 80_ Nrtido Muy teido. con un haJo pcrinuc1ear acidfilo (blsfilo ~bilmcn1e clanfilo y ac:i nlado. con degcnel1Kifi vcsi con Gicmsa) culos:. Bien defimdo Mal definido Nfudos dentro de un Citoplasma ' L1lelllal Aisladas de a una

clulas en anillo de sello malignas vara de una clula a otra y muchas veces aparecen en aglomeraciones en las que se disciernen caractersticas malignas. En la tincin supravital . los grnulos de rojo neutro se tien con mucha rapidez y se presentan concentrados en las reas de Golgi o diseminados en tomo del ncleo. En la tincin con Giemsa. el ncleo exhibe una trama acintada de cromatina plida. Los macrfagos degenerados tienen ncleos defonnados o irregulares . con una trama de cromatina reticular laxa. Aunque el contenido enzimlico de los macrfagos vara de acuerdo con su estado fi siolgico. es caracterstico que en los macrfagos de los derrames serosos estn aumenfadas las enzimas fcile s de demostrar como fosfata sa cida. f3-glucuronidasa. diversas esterasas y peroxidasa. 2) Clulas mesotellales. El mesotelio es una variedad de epitelio pavimenfoso simple constituido por unas clulas planas a modo de placas. unidas enfre s por desmosomas. Las clu las mesoteliales se descaman del epiteho de revestimiento de las cavidades serosas. y se considera que las que aparecen en los derrames serosos se hallan en distintas etapas de degeneracin . En consecuencia. es importante identificar el origen del mesotelio tomando como base las clulas bien preservadas (lig . 855). N/le/eo . Los ncleos son redondos u ovales y estn en situacin paracentral. pero a veces las clulas mesoteliales cuboides tienen un nclco cxcntrico. La variacin de lamao es ms pro nunciada que la variacin morfolgica. El borde nuclear es delicado y liso, pero ntido. A veces se detecta una ligera indentacin y puede ser que haya una circu nvolucin de tipo cerebral. La cromatina es finamente

granular y se halla distribuida con unifonnidad en la etapa de reposo. pero su trama se toma punteada gruesa. con agrandamiento nuclear. si existe reaccin mesotelial. Se ven nuclolos prominentes, a veces indistinguibles respecto de los cariosomas . Es frecuente la multinucleacin consistente en dos o tres ncleos . En el estudio de Luse y Reagan.ll se encontr en el 26 % de 396 casos. Las mitosis de los ncleos no tienen nada que ver con el diagnstico de malignidad. " Citoplasma. El citoplasma es redondo y existe en regular cantidad. El borde c itoplasmtico est bien definido, pero no es muy neto . Las clulas bien preservadas tienen un aspecto opaco y dan una reaccin tinlorial basfi la junto con un tinte acidfiJo en tomo de los ncleos. Las clulas mesoteliales tienden a fonnar grupos de varias clulas. por lo general no ms de diez en cada uno (figs. 858 y 859). Estn dispuestas de plano. fonnando un empedrado (placards endothlimu) y a veces se aglomeran en rose las. La distribucin acinosa. asl como la fonnacin de rosetas. puede prestarse a confusin con clulas adenocarci nomatosas, pero las clu las mesoteliales poseen ncleos de tamao y morfologa unifonnes. Falta la cons iderable supe rposic in nuclear ( rormacin de mrulas)ll que es uno de los criterios distintivos del adenocarcinoma. En la tincin con Giemsa , el citoplasma adquiere un color azul intenso y el ncleo exhibe un punteado compacto de cromatinas finas. En ocasiones hay un halo perinuclear de tinte rosado . Las clulas mesoteliales son capaces de ingerir partculas pequeas como las de thorotrast. pero esta micropinocitosis difiere de la fagocitosis verdadera de los macrfagos . La diferencia func ional se demuestra con facilidad por la fagocitosis de la tinla china .

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hpelpl''lk.. ~", unol sol. up.A. tos u ()\I ~I ~. (;Ofl UIlO o do~ nucl4olos promil>en_ !~. El CIIOPlasmaes(;ubo,de a columnal ,., YK~ W' ycdobtenlKtedCln (1,8'. 850 Y 660 di NI..... un; Imagen c,'ol! OCi tubul", IliS ncleos 'i01l
,~Ios C~lul.s mHOl~I;,tcs

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fill. 8SS.

860 c y "ql.le con<:ucldd Cofl ('SIl' 'dSgo h'~IOII'(O.

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4/5

CITOLOO{A m :L C.NCER

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fil. 8S6. AI~lKlo<tn de ctlul.o, ~eli.~.talo I'IIK~""" ~ u ovAln y de St!u;tC1n cenl 1en li!le'lopl.sm. fu .. on~ talo ~ nucle~.n nontJn engrosados perO !le del,ne.n boen L. I<~nu de Crorn,' H'IoI n finamen.e 1"l'Iula. y de d,loI"hu<:1n p.rej. (n CS'AS eflol'l ~li a ll"S ac"". S !le pueden H'f los nuclfolos. tO'l nilde< e~h ,ben mode, ~d~ VA".c,On de 'Jmallo f il. 85 7. Cflul., ml"S<)leli.~ V ;l IAt", uNlr.n oIl!orMfolcin de lipo oIcinoso. N(lfos O\I~II"S Y en gl~,.1 de 'Amaflo un"Ofll~. con e\'epc,n de las cflulu pocnlOCol' de l. Pl'f'~'. PArtfculA~ de crorn;,"l'I~ 1'i00i1 y de dm"bucln p,,ejol Me. Cflul", me.oIeI,.In, L. lonOClIO

Fil. 8S8. Ctlul. , mnolt li.1eI dispuftl,u "' rowla. Ncle< ,roan. doi u ov.les. ,(l(!os 'ludies; c,toplasma ,onci.',,1 y fusionado T,ncin de Pap.nkolotOU

fil. 859. Celul., mHOtel'~", Ul'lol ~Ki6n MIeIIa. la d'i,,,bucln plAI'IoI w S.e<e or'&en fJ'oftOIel'al I'olense los noklem ~ dos e 'Buales. con MIS CTom.J n.n fi"," y de d,st"bucon p,telol

4/6

DERRAMES EN CAVIDADES CORPORALES

I
10~ 10~

e
fig.860.
clula~ me~oteliales

..

10~

Variedad de rasgos dlolglcos de las clulas mesotelialet. a, Clula~ mesoteliales Ifpicas de ncleos redondos centrales y citoplasma opaco. b, Grandes en actividad que exhiben agrandamiento nucl~ar, hipercromati,mo y algunas cromatina~ granulares. Ntese el a,pecto en vidrio esmerilado y la posicin centml de los ncleo,. c, Grupo de clulas mesoteliales dispuestas en roseta. La indentacin de lo~ contornos nucleare~ a modo de circunvoluciones cerebrales tambin es un rasgocaracterl,ticode la, clulas mesoteliales. d, Clula mesotelial binudeada de ncleos claros y blandos. e, Grupodeclulas mesoteliales dispuestas a modo de un cino. f, Clula me~otelial de ncleo multilobulado, con parUculas de cromatina de distribucin pareja y lisa. 8, Clula mesotelial multinudeada COn una trama de cromatina blanda.

4/7

CITOLOGIA DEL CNCER

FiJ. 861 .

ptcntiu51~.,. na se diKiefnen 4000). D. 0esm0\0m,; Lr.

Microv.li. elKtrnic. de (~U~ rnnut~U.1ft lMn PftVrv...., que se ufoli.run li~!e M elllqllldo perid rdico. En l. pefife.-ia .p"re<:en "eslcul. proIonpcoones c,toplasm.ih(H. Los nCleos!o(l(l oY.1e5.,. decQn!orna Un '<lIgo calKleflst,co es la b",ucleil<in (QlIje1d.) (It L/p.d, Irpodo.

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Fil. 861. Micros"'I.I ~l1rnic. de Iul., ~t~lialft di"",,"!" M U,.. Umi,.. .......... , que e,tliben nC~ ,edondudM CQn Mvol!lIr., nuc .... re I~. LIS veskulas pinoc,lIkas y el I~kulo endopI .m.iIlCO .i~o nI~n b...... Oes.olfoll.dooo ~ ...conoce u'" unin ~IC' d'SI",I,,,. (It ot.OOOl P, VeskulM ptnoc,ISIC.ts; D. destno!.onw; Lr, "!oO!o(Jm;IS

4/ 8

DERRAMES EN CAVIDADES CORPORALES

Cuadro 78. Tinciones especiales para identificar clulas

C~I"IQ.'J

mesoteliales

Macrfasos (histiocitos)

C~I"IQ.'J

maliS1/a$ (adenocarclno/lUls)

Grnulos finos concentrados en la Ninguno o pocos grnulos adntados Variable (negativa o intensamente poperiferia (digestibles con diatasa) finos en la periferia sitiva, con reaccin positiva en gotitas o difusa) Negativos Negativas A veces positivas Mucicamn A veces positivos Negativas Negativas Peroxidasa Positivos Negativas Negativas Fagocitosis , Tincin supravitai con rojo neutro Algunos grnulos finos dispersos Tincin rpida y concentrados a Di;eminados o fonnando rosetas modo de rosetas SUdll negro B4 Grnulos dispersos o negativos Negativas Negativas Tincin para isoenzilla de LOH Predomina la subunidad H Predomina la subunidad H Predomina la subunidad M Reaccin PAS
1. Para examinar la funcin fagociWia de las Cl!lulas de los demunes, tmese una parte del sedimento con un capUar y mzclese con 1 ml del sobrenadante en un peque/\o tubo de ensayo. La muestra de liquido tiene que haber sido tratada con anticoagulante. Para sangre periftrica, extrigase 1 ml de sangre con jeringa heparinizada. 2. Flltrese la Ilota china para dibujo Pelikan Drawlng Ink, Gtlnther Wagoer, Alemania, con un papel de miro (N 4 o 6, Toyo Roshi Co., Tokio) dos o tres veces sin cllIllbiar el fIllro. APguese una gota de este fIllrado a la muestra pm:edenle y Tmzclese con suavidad. 3. JJ.ljese en CIMa 2 horas a 37'C. 4. Mzclese la muestra y hgase un extendido fino. S. Fljese y l(1ase con el rnttodo de Giemsa. Tambin se puede hacer la coloracin de Papanlcolaou. En los delTlUllCs, las fracciones isoem<imlicasde lactato doshldrogenasa (LDH)\16 ",flejan en parte las del suero sangufneo, pero la fraccin de la enma que se libere como LDH depende de los constituyentes celulares de los derrames; eligiendo muestras en que predomina un solo tipo de clula, hallamos que la fraccin M est fllUll:amente elevada en los casos de cncer y es caracterstico que se inhiba tratndola con 2,6 M de UAla. Las Cl!lulas mesoteliales y tas linfoides revelaron la tercera fracclII ms alta que es bioqufmica y citoqulmicamente resistente ala urea 2,6 M.

Prueba fagoclWia con tinta china (Takahaslll y Urabe):

Addendum: Tincin especial para identificacin celular.

La reaccin del cido perydico-Schiff (PAS) es til para identificar clulas mesoteliales. W.IM4 Los finos grnulos PAS positivos se concentran en la periferia, a lo largo del borde citoplasmtico, en tanto que los fagocitos suelen ser negativos o dbilmente positivos y slo poseen unos pocos grnulos finos (fig. 865). El comportamiento de las clulas malignas frente al PAS es variable. Aunque algunos 60,61 mencionaron que las clulas cancerosas nunca se presentaron con grnulos ni gotitas PAS positivos, no cabe duda de que algunas clulas adenocarcinomatosas son positivas porque presentan reacciones tintoriales en gotitas grandes o difusas (cuadro 78). En otras palabras, la reaccin PAS negativa o dbilmente positiva no indica ningn tipo especfico de clulas, pero la positiva intensa s es atribuible a clulas adeno-

carcinomatosas (figs, 866 y 867), La reaccin PAS se suele emplear en hematologa para identificar clulas leucmicas linfocitarias y linfosarcomatosas. Mientras que los leucocitos polimorfonucleares y los megacariocitos adquieren una lincin difusa, los linfoblastos y las clulas linfosarcomatosas revelan una positividad perinuc1ear en grnulos grueSOS.64

En el diagnstico diferencial se aplican otras tcnicas especiales, como la fagocitosis de la tinta china, para identificar macr6fagos y para hacer la verificacin citoqumica de la deshidrogenasa lctica a los efectos de demostrar clulas cancerosas ricas en la fraccin M (cuadro 78; figs. 863 y
864). '

3) Clula. mesotellalee degeneradas. Las clulas mesoteliales en vas de degenerar exhiben degeneracin vesiculo-

Fil. 863. lindn cltoqufmlca de LDH en clu1.n de menocarclnOlllil slrlco enellfquldo ucftico. La Intensidad de lDH se cuantifica por la cantidad de azul nitrotetrazolio que se forma.

Fil. 864. Cuantlflcacln cltoqufmica de la fraccin M de LDH mediante trata mienlo con urea. Muestra de la figura 663. La prdida de tingibilidad de la lDH al agregar urea 2,&M, en comparacin con latincin totaldelDH, corresponde a la fraccin M.

41Y

CffOLOGI ... DEL cNn:R

G ...... lOtil.H P.o\S pOSiliv.llli ~ c~ulll c..no:_ 1;LId,1IS pro'V~ ~.rcinooro.l pstrko, Se cons,cle... q~ lu IIOI"IS PAS ~'I ' v.. s 1M I.. s c~lul .. s ClnceroS.llS SI! Mben .. 1 .. produccIn de moco.
fil. 666.
~tf'l

. e.

fla- 66S. UluJ.II metOt~i.ol P.o\S pOSillvl ~ hislioc:ito PAS Mplivo. los finos .. pet",fl!l"l del c,topl.lll.m.1 de lIs c~lul~s I1'1e'iOIeh.1es gr.inulos PAS pos'livos ~ 1 son d'l suw-digeslib!es .

de un

fil. 667 . Motu PAS poIitV.H '"'I""''" ~ c~ulu nnc:~s 'li0rn6ld.n de un MImourcinolMpslr\c:o.l.. l'ncln PAS ~ist~I~ .. I.. dgeslln con d,~s ... j,;I drmuesl'" produccin de moco

10 ........, "
Fil, 66a. F'8OCitos;, ..... tin'" dtiNl por un m.KtfilllO. El m..:./.go de ..... bo , .. l. "qu,erd;o, h. f.goC,t~ IIOI,IU de IInla eh,,,,, y I.. ~ llene ~ 1 .. p""fffi. de kI c,lIOpI .. sm.o. [n I.. s _ .. s dOI c~ulu nnc:erOSls no .... y f.goc'k>s's

a
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I

b
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10p
I

fll. 669. Re..:cin ~ kldo ~rydio:g..Schiff PI'I identlfku div~ tipos de c~ul,s 1M los derr,rnes corpor.les , Clul.s me<.oI"h .. les con finoos 8,~"ulos PAS posit,vos con8~ en 11 perder'. del cilopllsm. b, O!lulu meKlIeh.1es que e~h,ben pbd,d.l de II ~..:cln PAS s la d 'geslln con d'dsln .. C. Macrf.. go vKuoI~ PAS flI'g./It,vo ts.~ es un t,po de mK,flgo comn

420

DERRAMES EN CA VIDADES CORPORALES

sa O vacuolar del citoplasma y desplazamiemode los ncleos hacia una posicin excntrica. La cantidad de cromatina no est aumentada. pero se reconoce una trama punteada gruesa a causa de la condensacin degenerati va. Muchas veces es dificil discriminarlas de los macrfagos por su morfologa solamente (fig. 870). 4) Clulas Inflamatorias. En los derrames se reconocen neutrfilos. eosi nfilos, linfocitos , plasmocitos y eritrocitos. La proporcin y los tipos de clulas sanguCneas dependen de la ndole y de la etapa de la inflamacin . La ceJularidad y el citograma son importantes para interpretar el estado fi siopatolgico de las cavidades corporales. El predominio de eritrocitos indica hemorragia . La mezcla de f::;gocitos y de clu las mesoteliales reactivas podrfa sugerir extravasacin crnica . Son cuadros distintivos la pronunciada linfocilosis en la tuberculosis. la plasmocilosis de la gammopata monoclonal y la leucocitosis de la inflamacin aguda . 5) Linfocitos en relacin con la Importancia funcional (lig. 87 1). Muchas veces encontramos gran cantidad de linfocitos en el lquido excesivo de las cavidades corporales a raz de una neoplasia maligna . Se plantean entonces estas sencillas incgnitas: 1) Qu linfocitos predominan. los T o los B1 2) Qu papel desempean estos linfocitos en el derrame maligno? Es decir. intervienen en la produccin de inmunoglobulinas o en la reaccin de defensa acliva frente a las clulas cancerosas? Se postula que el mecanismo inmunocelu lar desempea un papel importante como barrera de la diseminacin de clulas cancerosas; esto se comprueba porque en los ganglios linfticos que reciben linfa del sitio donde est la neoplasia maligna . ocurre hiperplasia de las reas paracorticales." Existe la posibilidad de que los linfocitos T. que son de larga vida. intervengan en una reaccin inmune aferente en que se elabora linfotoxina para inhibir la actividad mitlica y un factor especfico dinamizante de los macrfagos. que induce la actividad fagoci taria de stos. lIU ' En la regresin de las neoplasias, la reaccin linforreticular contra las clulas tumorales se pone de manifiesto por la ntima accin de los macrfagos activados sobre las clulas tumorales: Se publi-

10 "
H

fil. 110. Olu~s rneofeli.llft des_r~ que utHbet'o vKuolizacln, en LI ;ascitis por cirrosis hep.l.1N:. , lo. nUcleos ~.ldos unIformes pertenecen , c~lulu me5O(e! 1ei U.... V,cU()/oI dellel"lf... t,vol e-s trUp.lfenle r loe deI'rleol con 8,.n nlllde, . MUC ..... ' \ft:~ t$loIS tilulu son d,f(c,1ei dedlllin8Ulf de los m.o<:rI".I801. Comp;irese con la figu, 874 . NOteloe la msm~ propier:bd del c,topI ~sm, bolo6filo .l. P'p;inlcol;wu b. G,1'fIlS

caron observaciones de clulas neoplsicas rodeadas de muchas prolongaciones en colgajo y digitadas de macrfagos . como fenmeno c ilotxico.,,l La liberacin de factores cilotxicos por los macrfagos y la fagocitosis de clulas tumorales seguida por digestin de los Iisosomas. serian inducidas por los linfocitos efectores . En la prctica, las tcnicas sencillas y seguras para determinar la clasificacin de los linfocitos T son la formacin espontnea de rosetas de linfocitos rodeados por eritrocitos de camero y la transformacin blastoide contra la PHA . KII En varios trabajos se menciona que los pacientes con diversos cnceres tienen anormalidades en los niveles absolutos o en las proporciones relativas de linfocitos circulantes T y B .lO.II)1 Se considera que el recuento linfocitarlo y su poblacin de clu las T en la sangre perifrica revisten importancia pronstica porque la respuesta inmunocelular desempea un papel de importancia en la defensa contra la neoplasia maligna; en efecto, en pacientes con carcinoma avanzado la reacti-

b
fil. 871 . linfodlM f~"," ~u en ~ ;oscilos de UII u r d _ pshico . Li propr~ de los et'rrocir ..... de formo. rowt.scon .."Iroc.tM ","c.Imero. loe .IprovlY como ttocnor:;.I de loIbor.toflO fk,1 deletm,,,.,. l. pobIKIn de I+nfoc"", T. b. Dos de loe'S hnfoe,1O hin Iormoldo ~

p.I'.

42/

crroLOGIA DEL CNCER

Grupo regular SO

Grupo grave

TaSbgos sanos

I ~
~

70 60

50

"

,
~

30
20

10

/
~

~:

o.rreme

Sangre

Derrame

Sangre

.......

PorcPrlI.;" dt' linfocilos forrmdor~ 1M' roset<ll tn kK ~<lrM:I r PrII .. IoInSn! prrilmc.. lit p.K"~les oncttO__ Ln h.I".. ~con ubtu~ de f1Kh. ,nd,nn liS 8".... ~. q~ repR"SO'man la med,a ~ I DE tn nd~ ,rupo (hn, . ( . M Y I Jap So.: Chn CytoL. 19 534. 1980.) . hkah~shi . M (Jem'mt s,n (~Iulas (.ncftO!.l~. O denamt con ctlula~ unfil. 872CftO!.lS !.lIns~

pe.,fe,.n

vidad mitgena de los linfoc itos TJJ y la cantidad de clulas fomladoras de rosetas:>') estn depnmidas. mientras que esto no sucede en pacientes con neofonnacin local izada. Las inmunoglobulinas especficas de los derrames no son eltcesivas y su cantidad es casi la misma que en el suero sanguneo,ll pero han aparecido algunas comunicaciones sobre la poblacin de linfocitos T en los derrames en relacin con el pronstico. Tani y Takahashi" investigaron la poblacin de linfocitos T en los liquidas corporales y la compararon con la de la sangre perifrica (fig. 872). Aunque los pacientes que tienen derrdme pleural o peritoneal por neoplasia maligna ya se hallan en una etapa avanzada de la enfermedad , se capt cierta diferenCia infonnatlva entre dos grupos de sujetos con estado fsico grave o regular. Mientras que en el grupo regular no se encontr ninguna diferenCia Importante entre la poblacin de linfocitos T del derrame y de la sangre perifrica, en el grupo grave se observ una carda considerable de la cantid3d de linfocitos T circulantes. en comparacin con la de los derr3mes. En otras palabras. la poblacin de linfocilos fonnadores de roselas de entrocitos de camero y la respuesta de los linfocitos circulantes a la
Papamcolaou
de ,aSl'eo

PHA . se prestan ms para hacer el pronstico que la poblacin local de linfocitos T en ellfquido de la cavidad corporal. 6) Qu significa la clula en anillo de sello? Las clulas en anillo de sello no corresponden a ningn lipo celular en panicu lar porque comprenden clulas benignas y malignas caracterizadas por unos ncleos excntricos desplazados por vacuolas intr.l.celulares o por configu raciones vacuolares . La clula en anillo de sello maligna cargada de mucina posee un ncleo maligno caracterislico. con hipercromatismo y cromatinas gruesas. Los productos muclnosos vacuolares exhiben cierta densidad opaca y lmites mal definidos: la tincin con PAS muchas veces indica un contenido mucoso en gotilas (fig. 866) . m Las clu las en anillo de sello benignas derivan en su mayoria de los macrfagos 'i a veces de las clulas mesoteliales como consecuencia de la degeneracin . A la microscopia ptica las vacuolas degeneraliv3S se distinguen por sus contomos netos al modificar el foco 'i por su trasparencia. La microscopia electrn ica de rastreo revela un hueco profundo a modo de cavema. que seria e l responsable de la fonnacin del anillo de sello que se ve a la microscopia plica . La evidenciade queel aspecto vacuolado no se debe a

r""-~T",ncoOn de-=--"'n -, _--pA-S-'c"o< ~.="= _ o. :-:: _=,;:",=. :r-',,,~,O,,;;;:mc~;;;;;;,,:l

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con resma

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fiS n . Ctlulilll tn .nillodoe ~lo. La ,..cuol, PAS negar,~a de conro'l\O 1"-.e~1 loe debe un~ ,,~cJvacin a modo de hoyo

422

OERRA/IIt:S EN CAVIOADI;:S CORPORALES

FiiJ. 874. Microsr.lfl.l ~ledrflic. de .ASlrN eH, un lIistiocito M"iI"Oen .I"illo de wllo.l. Io.ma de 1.1 c~rul. en rose. de P,seu. no w debe. u" .guletO SIno. uf\.l ~~C.IY.K1n I x 60(0)

fi,. 875. Microsr.fl.l t ledrflic.de .,",lrNde u.... cflul.l U lKe1'OW colum ..... bu un de ~ ..... E..t; cflul. C;lKeros;I colum .... ' pMo.'fIeCt un adcnoc.l'CII'l(lm;l de tslrm80 qUll':" l. mlCl'OSCopI' plJU COtllenl. gcXl!' S PAS poslTlvn en ti cl!QplnlN Nteniioe un nclcot~dn!rICO y I~ Cl5h!1'n;lS "resul, . re (x 10, 000),

..,itt.oo

fi,. Cflul. CiIlCel"ON en Un.l ilKilis pOI' .>denoo;:..ci...,...,. g.bl nco . la tincin supr,lfltal de SCemhe"ner Malbm m~,. un nuclolo p<Omlne<lte y mucho!; gr.ill<Jlos ~.ingentl'S a lo la.go del nclto. b. NumetOSilS mlC.OIft'lIosidadei en l. micr08,.fI~ electrflic. de .ast.oo. l. {~Iul. cancerQ.O tiene adhe<ldos un hnfocllO .., un erI trociTo I x 40001. ( . MlcfOfll'~fla elecl.r"ca con microvelloslllide-i bletl ~"oIlad.1 s. NIne un nuclfolo IlfOI'TIlnente de I,,~!ura cOtnp;lc!.i. ( x 54(0)

"l>.

423

crrOLocfA DEL CANCER

b
fiJ. In. CtluL.. ~.. rcilOOMolt_ .. ~,...., dt diVHMK 1MnoiI1i!lo. PToouoc,w e"cavilCiOI'I dtl CllopI.urn~ que ~ 1 .. mK,~opoa pt,ca!oe ,~erpret.a cumo vilCuo!'lKiOI'I ~ an,llo de!oel lo . MKrogr~fi. eleclrOnIC .. de ,~ c x lOOOl b. COl'l~ae. .. ble V.cUOhl iICln ~ u~c~lul .. (anc~<OI colore w coo D,ff-QuIC. El o.ff.()u lCk e< un color .. nte f~ comen;, .. C que ufle de m;ntra s, m,l., al ~ dt Goems.a

una vacuola intracitoplasmtica sino a un hoyo, sc demuestra porque en el fondo del hoyo hay estructuras de la superficie celular (figs. 874, 875 Y 877).
4. Derrames en los estados patolgicos benignos Eoslnofllla en k)s derrames

La preponderancia de eosinfilos en los derrames informa sobre sus estados causales, como neumotrax traumtico o espont neo, " , neumo nia , in fart o pulmo nar, neoplasia maligna, " .I' . IIG. II ) infestacin parasitaria (amibiasis, I1" ascariasis,l.IDquiste hidatdico roto," etc.) y enfermedades

alrgicas. '" Los estados alrgicos corresponden a la pericarditis reumtica"'" ya la vasculitis alrgica .>IJl.lO.,O"> Segn un estudio de Spriggs, en 37 casos de eosinofilia pleural (ms del 20% de eosinfilos) las enfe rmedades causales fueron neumotrax y hemotrax (32,4%), neumona (13,5%), neop[asia maligna (I3,5%) e infarto de pulmn (10,8%). En lo refcrente a la eosinofi lia en el derrame pleural asociado con neumotrax , e[ examen histolgico ha demostrado que [a reaccin pleural proliferativa con pronunciada infiltracin eosi nfil a e hisliocitaria se parece al granuloma eosinfilo. Muchas veces este cambio patolgico en la lesin local se asocia con una reaccin mesolelial con multinucJeacin .J

Fia. 17'.
EOIinofl~

l"

424

pIt-ur.I.IOCWd.I COl'l ..... ti"'icbd. liI exlol'ilCin de cflula~ ~arc",ornat<Ols de un ca,c ,rlOfrQ pulmona, loe ilCornp;!M de u .... e<)S.noIih a 1~ ~ el dename pIeu,.1 Los Ieuc:OC"05 e<)Sinfilo!. 1eI't.oo.. Con Pap;!J'IIcol _ muesllan u.... s fi nas PI" ku l.,s a l'\""larr llerrta.

DER1U.MES EN CAVIDADf;S CORP01U.LES

Derrames Inflamatorios supurados agudos

Derrames tuberculosos

La perilonitis y pleuritis supuradas agudas se deben a perforaciones de diversos rganos en las cavidades serosas, con la consiguiente infeccin bacteriana. Tambin ocurre inflamacin aguda sin perforacin, tal vez por propagacin linftica. El caso tpico es la peritomtis migratriz '~l o peritonitis transdiafragmlica (DurchwallderulIgsperitonitis), que puede deberse a una inflamacin cercana al peritoneo. Tambin puede ocurrir pleuritis migratriz por el mismo mecanismo. Los agentes. etiolgicos de la inflamacin supurada son estreptococos, estafilococos, Escherchia coli, neumococos (en nios nefr6licos), gonocoeos y bacilos anaerbicos en la peritonitiS supurada, mientras que en la pleuritis supurada los ms comunes son estreptococos, neumococos yestafilococos. En la inflamacin supurada aguda predominan los leucocitos polimorfonucJeares neutrfilos. En la etapa inicial de la inflamacin se observan por breve tiempo clulas mesOleliales ms o menos degeneradas," la~ cuales no tardan en desaparecer y son sustituidas por abundantes llCutrfilos. Los otros componentes celulares, macr6fagos y linfocitos son escasos y no llegan a representar el 10% de las clulas totales. Es caracteristica la presencia de detritos celulares.
Derrames Inflamatorios no supurados agudos

Puede ocurrir derrame pleural por neumona. gripe. infarto de .pulmn, absceso subfrnico y absceso heptico. La retencin de liquido suele ser escasa. Los componentes celulares son variables y comprenden neutr6fi1os polimorfonucleares. grandes cantidades de linfocitos, macr6fagos y clulas mesoteliales activas que exhiben multinucleacin y mitosis. La citologa de los derrames no hace el dLagnstico de por sr. Al considerar el cuadro celular es muy importante que se tcngan en cuenta los rasgos clnicos. En general. los derrames paraneumnicos son abundames en leucocitos polimorfonucleares. Muchas veces los derrames del infarto de pulmn se asocian con dolor pleurtico repentino. hemoptisis y febrcula. El cuadro celular es similar al de la pleuresa posneum6nica. pero existe un llamativo predominio de clu las mesoteliales activas y eritrocitos. En ocasiones la cantidad de clulas mesoteliales llega a representar el 20 a 30%'"

Los derrames por inflamacin tuberculosa son serofibrinosos y hasta pueden ser fibrinopurulentos con un tinte sanguinolento, y linfocitanos con persistencia. excepto en las ctapas iniciales de la inflamacin aguda, en que se observan cuadros celulares variables; puede haber el 10 a 30% de neutrfilos polimorfonucleares y alguna clulas mesoteliales, adems de los linfocitos. El predominio linfocitario puede conducir al diagnstico errneo de linfoma. La linfocitosis tuberculosa se distingue del ILnroma por la uniformidad y/o preponderancia de linfocitos maduros. Muchas veces el fondo rico en fibrina abona a favor de la tuberculosis (fig. 879). Como en la peritonitis tuberculosa las asas de intestino delgado se halla pegoleadas entre ellas por adherencias, con la paracentesis slo se obtiene una parte del derrame. En la etapa crnica de la pleuresfa tuberculosa en vas de curacin, las adherencias fibrosas pueden formar espacios saculados donde se acumula un trasudado claro, En la actualidad el empiema tuberculoso es raro . Si ocurre. la c itologa del derrame pasa de pronto del predominio linfocitano al neutr6filo.' Si dura mucho. a veces el lquido se toma Icchoso(derrame quiliforme) y hasta puede comener cristales de colesterol (derrame de colesterol)." En vista de que el contenido graso suele ser bajo. este derrame difiere de la ascitis quilosa. Los cristales muy refringentes de colesterol se pueden tenir con el mtodo de Schultz o identificar con la microscopia de interferencia diferencial (vase fig. 166),"
Derrames por cirrosis heptica

En los casos de c inusis heptica la ascitis se debe a la calda de la presin coloidosm6tica y a la hLpertensln portal. La causa de la ascitis se establece con facilidad por los rasgos clnicos y los exmenes de laboratorio. En la ascitis de la cinusis heptica se debe considerar un mecanismo dinmico por hipertensin del flujo intraheplitica (postsinusoide) y preheptica (presinusoide). as como la menor presin osmtica (hipoproteinemia); en la cirrosis incipiente la obstruccin postsinusoide por la hiperplasia nodular regenerativa promueve la formacin de exceso de linfa. con laconsiguiente filtracin de lquido a partir del hgado con preferencia. mientras que en la cinusis tarda la obstruccin presinusoide

fis. 879.

ClHHlMr.~

kKk pulrnon..r. [1
vaotdm~,.a

linfoci losi1 del liquido pleur.1 por IU bo:rcu. luberculO'lO pR~"'I. un. hnf(l('os's e', unlO CO<1 e"oo,lC,n de f, .... 'n~
deff~me

425

c rroLoclA DEL CNCER

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43 45465053 Tamafla..., nUdeo

Dn~On

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5678910 1112,.

Fis. 860. DHrarM plrurallumculo.o Con linfoct~s y ( tlul.., .Upk.lS dispoerHs qut' M' inl~l'Jlf"tt.ron~rrM;J;",",nt~ como m.lisn.s en un hombn. M"9 aos . .. y b, Clul,,~ a1fpica~ fusionadas con muhinucl ..acin l!ipetcrom~lIc". h p!"onable qUl' loe lIale de ct'lul". nl\'5Oleli" ll'!I activadas o de s,mples agl<>rroeraciones de clulas linfoides (.. ). e y d, h looiO!l Cfomo5m,c~ d irectos ,ras la 100acenTes's. Nt~ el predomInIO de clulas dlplo,des con canOll1X'"' normales . Vanas clu la, cas, diplOlde!. no T UVIeron ...... 'dencias de cromosomas anorm al ..... e. Pulmn ~.:tdo ViSTO Con poco aumento . Se h,lO Iobe<::tom(a del lbulo ,uperior derecho por la cimogla sospechosa ..... un l'Kaso Uquido pl""ra l y por la densid"d tumoroide loca li~ada en el v",c~ la h'Slologla indIC uI"! lube<culoma l'n el pa ' ffiquima subpleural, con U"" ma siva necrosis useosa. la lesIn estaba delim itada por un" pared fibro.a Con infiltrac,n declul .. , eplleholdes. f. VI ~la Con gran aumento, la pl .. ura viscefal .. xh,be clul as mesoIeliales hlperl'~Slcas de ncleos I!IPl""fctom~,icos redondos o fu,ifo<rTl('S. [51as clulas "" Ial"! las fl'loPOI"!.,ble. de la Cllolog,a aUplc a

426

DERRAMES EN CAVIDADES CORPORAU:.S

por el proceso c icalrizal bloquea la entrada de la sangre ponal. ,/lo La citologa de la ascitis reviste particular imponancia desde dos puntos de vista (vase fig. 851): 1. Las clulas mesotelia[es en actividad tienden a confundirse con clulas malignas, en particular [as hepatomatosas. 2. En raros casos la citologfa indica transfomlacin maligna de cirrosis heptica a hepatoma. En estos casos la c uantificacin inmunolgica de alfafetoprotena confirma el hepatoma. Las clulas mesoteliales activas que se descaman en aglomeraciones de tipo acinoso y poseen ncleos grandes. cariosomas un tanto granulares y uno o dos nuclolos prominentes, se pueden diferenciar de las clulas adenocarcinomatosas por [os siguientes rasgos celulares: los ncleos de las clu las mesoteliaJcs son de tamao y moologa bastante uniformes, y sus superposiciones nucleares son menos prominentes que en las clulas adenocarcinomatosas. Adems de las cl ulas mesoteliales que acabarnos de mencionar. se ven cantidades variables de macrfagos activos. neutrfiJos y eritrocitos.
Derrames por Insuficiencia cardiaca congestiva

C uadro 79. Tumores primarios que causan derrames malignos en las cavidades corporales
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primorjo

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= ClU"ClIloma de pncrea$

CU"tinoma de pulmn Carcin.oml de mama Carcllloma de ovario Linfoma y leucenu. Carcinom. de colon Can:ioomade e~(6nUlgo Carcinoma de endorne

80
SI

23.'
14.8

16

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39

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16.5 38.1 23.7

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Carcllloma de veslcula biliar ClrclIloma de c~lulas rcnall:S Carcinoma de tIrOIdeS CarclIloma de cuello ulcnno \rQs (diversos S;I'OS) Sillos desconoc,dos Toules

6.' '.1

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97

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Los trasudados son comunes en las cavidades peritoneal y pleural en los casos de insuficiencia cardfaca congestiva. El cuadro celular es similar al que se observa en el derrame de la cirrosis heptica de Laennec, pero los sedimentos ~on tan escasos que apenas se reconocen elementos celulares en la centrifugacin ordinaria .
5_ Derrames malignos ConsideracIones generales sobre derrames malignos

Debemos mencionar que los tumores malignos de [os rganos intratorcicos e intraabdominales originan derrames de dos maneras: a) Primero, cuando las membranas serosas estn tomadas directamente por la invasin tumoral. se detectan clulas malignas. pero existen dos tipos de casos con derrames malignos: 1) Se forman lumores malignos en las membranas serosas por implantacin de metstasis. de modo que se ex folian grandes cantidades de clulas malignas en las cavidades corporales, como en el tumor ascltico trasplantable de los animales. Un caso tpico es la carcinomatosis peritoneal de implantacin porcistadenocarcinoma papilfero seroso de ovario. 2) Los tumores de los rganos intratorcicos e intraabdominales toman tie manera progresiva sus membranas serosas y entonces se pueden descamar cantidades relativamente escasas de clulas malignas hacia las cavidades corporales. junto con clulas mesoteliales activadas. Un buen ejemplo de este tipo es el hepatoma(carcinoma hepatocelu[ar primario). b) Segundo. pueden ocurrir derrames serosos por innamacin secundaria o por trastorno circulatorio. Por ejemplo. el carcinoma broncgeno acarrea derrame pleural por bronconeumona. En el sndrome de Budd-Chiari. debido a veces a oc lusin de las venas hepticas por el hepatoma, y en las metstasis hepticas de tumores malignos que causan obstruccin portal. puede formarse un trasudado asctico que no contiene clulas malignas.

En vista de que en los derrames serosos malignos se observan diversos tipos de clulas cancerosas y clulas sarcomatosas. es importante e interesante tipificar las cl ul as malignas con miras a una posible interpretacin de sus sitios de origen . La tipificacin celular se realiza para esclarecer 1) si las clulas malignas son de origen epitelial o mcsenquimtico, es decir. carcinomatosas o sarcomatosas; 2) si las clulas malignas son de tipo glandular. epidermoide o anaplsico, y 3) si las clulas malignas poseen rasgos especficos que identifiquen a las neoplasias primarias o no; por ejemplo. seudociliacin y cuerpos psamomatosos en el cistadenocarcinoma papilfero seroso de ovario, pigmento melnico en el melanoma maligno y grnulos azurfilos en la leucemia mielgena (figs. 889-891. 925. 955).
Rasgos de las clulas malignas

La mayora de las clulas malignas de los derrames serosos provienen del adenocarcinoma y exhiben los siguientes rasgos tpicos de las cl ulas de tipo glandular:
1) Clulas adenocarclnomatosas

Tipo globular. Este tipo exhibe una aglomeracin celular caracterstica en bola celular o mrula. La bola consiste en gran cantidad de clulas densamente apretadas y por lo general dispuestas paralelamente a su lmite (figs. 887,910 Y 919). No suele haber vacuolas. Este lipo se ve con mayor frecuencia en el carcinoma canalicular de la mama; tiende ms a originarse en un carcinoma tubular medular constituido por masas sl idas de cl ulas cancerosas separadas por un estroma de [ejido conectivo . En este tipo figuran las bolas celulares con clulas dispuestas en ptalos en la periferia: las prolongaciones de las clulas cancerosas hacia afuera a modo de ptalos. significan un cuadro tubular papilfero de adenocarcinoma (figs. 887 y 888). Tipo tubular. ste es el tipo ms comn en el adenocarcinoma y se caracteriza por aglomeraciones celulares de tama-

427

ClTOLOGIA DEL CNCER

Cuadro 80. Sitios primarios y tipos celulares en los derrames malignos

A. Derrame pleura}
Hombu8 pavi- Tipo Indifo~.~ rene. O/ros
34 13 O 1 3 3 4 O O 4 O O
O

Tumor pri/llllrlo
ean,inoma de pulmn Carcinoma de NI!lUIgo ean,noma de mama Carcinoma de osfago ClR:inoma de ~reas Carcinoma de colon Carcinoma de ovario Carcinoma de vlu biliares ClR:inoma de litera Sitio desconocido Unfoma

Tipo gltm dular

~ipo

M!9.eus Tlpog/an- Tipopavi_ TiJ1(J tulifefilen/OSO renco O/ros

2 O O 1 O O O O 1 O
O O O O O O O O O O O O O O O O O O O 2

....
18 6 17 O 2 1 3 1 O 9

TO/tI/
66

8 O O O O O
O O

O O O O O O O

40,0 11,5 ,10,3 3,6 3,0 2,4 1,8 1> 0,6 12,7 7,3 1,2 1,2 1,2 1,2 0,6 0,6 0,6

19 17 6 4 3 2 1 21 12 2 2 2 2 1 1 1 167

Teratoma maligno NeuroblaslOllla Timoma maligno

S_

'""'''"' Mieloma nnilrip1e Seminoma, disgenninoma

Totales
62

3 7 2 1 1 1 O 1 O 16

,
O 1 1 1 1 .0 1

"
Tipe> gIon

12

B. Ascitis
Hombr~.

Tumor primar/o

Tipo glan- TIpopavi- Tipo itullfe. mentoSlJ renco

d'"
60 9

O/rw
O O O O O O 2 O 3

dular
41 4

MuLeres Tipo pa ... TIpo /ndff~//len/OSO unc.

O O O O O O 1 O O 1 O O O O O O O O O O O O

O/ros
O O O O O O O O O O 1 1 1 O 1 2 1

Tottll

Carcinoma de est6mago Carcinoma de colon Carelnoma de ovario Carcinoma de vias bll_ Carcinoma de pncrcllS Caroinoma de hCgado Can:inome. de Iltero Can:inoma de pulmn Can:inoma de wJiga Sitio cIc$conocldo Linfoma Mieloma mllltiple Disgerrnlnoma "''''''"' maligno
TtnlOlDll
1~

O O O O O O O O O

O O O O 1 O O O O

49,' 6,4

,
O O O 10

7 4

11
4 6 2 3 3 O O 9

101 13

11 11
10 8 4 3 2 1

,.. "
4,9 2,0 1,' 1.0 O,,

39

,
1 1
O O 1 O

23

Tumor de lulas de Jagranu_ S~

6 2 1 1 2 1

11,3

2,9 1,0 O,, O,, 1. O,,

O,, 1,0 O,,

Ncuroblastoma Mol _

1 2 1 10

T"'N

"

13

83

204

fio y aspecto variables; el prototipo es una gran columna trabecular o tubular consistente en clulas columnares. La gran variacin de tamafto y de la distribuci6n de las clulas cancerosas es caracterstica del adenocarcinoma tubular comn. Muchas veces esto se asocia con vacuolacin celular, Tipo mucosecrelante. Este tipo de clula maligna exhibe una vacuolacin intracitoplasmtica cargada de moco. Las vacuolas, que estn delineadas a pico, se deben a las alteraciones degenerativas. La clula en anillo de sello, forma extrema de este tipo, se define colorendola con PAS o con azul a1cano. Tipo columnar simple. Las clulas malignas solitarias del adenocarcinoma poco diferenciado exhiben una fonna columnar o cuboide con ncleos perifricos.

En vista de que los subtipos precedentes son comunes en los adenocarcinomas de diversos ~ganos, como ovario, cuerpo uterino, tracto digestivo, mama, pulmn y prstata, los rasgos celulares no permiten de por s determinar los sitios primarios delos carcinomas. 2) c.lul.. de carcl~oma' epldermolde. Aunque ocurre carcinoma epidennoide en el esfago, pulmones y cuello uterino, es raro que se exfolien clulas cancerosas; esto slo sucedi en el 7,3% de 165 casos de derrame pleural maligno y en ell % de 204 de ascitis maligna (cuadro '80), Las clulas cancerosas epidennoides suelen exfoliarse como clulas solitarias y a veces en aglomeraciones. Como el compromiso de la serosa no suele ser diseminado, la cantidad de clulas de cncer epidennoide exfoliadas es pequea. Estas clulas

428

DERRAMES EN CAVIDADES CORPORALES

cancerosas que se descaman cn forma individual hacia los Uquidos no son tan pleomrficas como en los extendidos de los raspados y tienden a ser redondeadas. Los bordes nucleares son gidos y el citoplasma es grueso y de bordes nftidos. Las finas fibrillas laminillares hacen el diagnstico del tipo epidermoide. Las aglomeraciones celulares se disponen en lmi nas planas con aspecto en empedrado. Las clulas cancerosas originadas en las perlas neoplsicas estn dispuestas a modo de un bulbo de lila .
3) Fondo del derrame maligno y su Importancia

sa de su liposolubilidad. permite demostrar los macrfagos cargados de gruesos grnulos de TPT y cl ulas cancerosas con grnulos finos. Esta reaccin depende de la reduccin del TPT incoloro por la succnico deshidrogenasa a trifcnilformazn rojizo. que se disuelve en Jos lpidos y. por lo tanto. se discierne con facilidad como sustancia sudanfi la.'
6. Cuadro celular general en los carcinomas de diversos rganos Carcinoma de estmago

l . Los derrames malignos presentan hemorragia macro y microscpica. 2. Los derrames con linfocitos ocurren en diversas enfermedades. incluso neoplasias malignas. y son muy copiosos. en particular los de etiologa tuberculosa. En las neoplasias malignas la preponderancia de linfocitos T significa que hay respuesta local del husped contra las clu las cancerosas (fig . 872). pero la cantidad de estas clulas no concuerda con la poblacin (OIal de li nfoc itos T en la sangre perifrica y esto tiene importancia para el pronstico. 3. Muchas veces est aumentada la cantidad de histiocitos o macrfagos y su actividad fagocitaria y su tingibilidad con rojo neutro son ms intensas. 4. Con los colorantes para las grasas. como Sudn 111 u otros. se demuestran muchos lipfagos. Se sabe que las neoplasias malignas en proliferacin activa tienden a degenerarcon mucha rapidez . Por lo tanto. los grnu los sudanfilos aparecen en las clulas cancerosas en degeneracin )' tambin en los macrfagos que rodean a los tej idos tumorales necrosados. La reaccin del trifemltetrazolio (TPT). a cau ..... reaccin det TPT se hace ron :.enctllez del slgulenle modo: 1) Centnfliguese el dernmc:.eroso 5 mmUIOS 1 I 000 rpm . 2) deposlese unl gO!l de sedHllenlO en un pGf1aobjclo de vldno hmplO 11 cua l se agrega solUCin de cloruro de sodio con TPT al 1 % panl mezclarla ron ella. y 3) colque:.e un cubreobJelo. cit!rrcse con parafina y manlngase en eSlufa 30 m a 31"C.

La mayora de los carcinomas gstricos derivan del epitelio foveo lar y exhiben diversos grados de diferenciacin. incluso dentro del mismo tumor. En los derrames son comunes los tipos tubular y/o colu nmar aislado. que corresponden a los adenocarcinomas tubular y poco diferenciado. respectivamente (figs . 882 y 883). Tambin son frecuentes las clulas en an illo de sello solas o aglomeradas (vase figs. 866 y 883) porque la expresin "anillo de sello" se usa en sentido amplio. no slo para designar clulas malignas. sino tambin macrfagos benignos cuando el ncleo est desplazado hacia la periferia por las grandes vacuotas. Las clulas en anillo de sello que contienen productos mucinosos PAS positivos suelen provenir del carcinoma mucinoso (carcinoma de clulas en anillo de sello). La tipificacin dc las clulas malignas en la ascitis por carcinoma gstrico. revel que el tipo ms comn es el tubular (37.5%). seguido por el tipo en anillo de sello (32.5%).
Carcinoma de colon

La histologa de la mayora de los carcinomas de colon consiste en elementos tubulares atpicos con estratos mlti ples dc clulas columnares altas (adenocarcinoma /I/bular

lO~ ~
f il. IN 1. CfluI.H -'-:udnonwl_ irw;!iYMI...Ift .... U N ~;Iis po!" c,rcinoINI pilric:o. lm grandes ncleos h,~crom.ltocm 'oOIl ~~CklI"COl ~ ~_h,bffi nucl~ pn;III1 ....~nles.. la ~doliolCin ~ un" c"nt,dold '~nlrarde como ~,~ ~ un solo I'po ~ clulas canc~1 ~ IfI!ClH'nl" 1'<1 el de,,fTI(' mal,~1lO PO<
ca'cinom~ g.jIUOCO

tubuLor dolo cluLo. dolo _ _ arc"-rw Shlrico. ~ P")olnocol;tOU Aunq~ los nucleos iOf1 h,percrom~ ..COl y PCKI'('"rl nuclolCK promitIMtes., "'" dem.os'ado peQueo'Io! pi'" lot'I" clula unceros;o, Tambon se \fI'<I clulis canc"rnsas columnar~ ,nd,,,,du~Ies.. b. T,nc,n con AaA )oO.,a or!l"n,z~ nucleolall'"5 M,entra, qut 1m l,nfoc,IO! madutO! prel,...man un sol" rl'8'n ()fganz~dor a nUc!l'Olr en un punto, las clul as cancer~, ~ d ....... B~n por 1;1 mayor can.. dad de .... S,ones OI"!I"nl Ladoras nuclrola,~ coo un d"prmon "l'8ular. L~ lindn Ag.A~ es s.eoc,lI. V vali".. p.l'~ reconocr, I
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4JO

DERRAMES EN CAVIDADES CORPORALES

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C6-X-12

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I
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E16-18

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Fl9-20

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G21-Y-22

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e

n ..

Fig.884 (d ye). Metafase hlperdlploldea y cariotlpo de una clula modal con 50 cromosomas. La distribucin de los cromosomas es muy anormal y existen dos grande... cromosomas marcadores. las relaciones entre los brazos de e...tos cromosomas marcadores son de alrededor de 13,5 y 1,6, e...pe<:tivamente. En el anlisis de muchas placas en metafase se comprobaron cuadros carioUpicos variables induso dentro de la poblacin celular modal, en tanto que en un porcentaje muy grande (96,7 %) aparecieron dos largos cromosomas marcadores 1M) de tipos submediano y subterminal.

431

CITOLOGIA DI::L CANCI:.'R

Cuadro 81. Tipos celulares de clulas de cncer en ascitis secundaria a carcinoma gstrico
Tipo
C'~lwlt:lr

"'d,

C'/UOJ

Cotumnar listado En anillo ck setlo Tubular FormacIll Oc v.-:uolas No vIICuolado

Muna

l' i21
(1))

8 IJ

20,0

32.S 37.S

tO.O

Tocal

40

cifindrocelular). En consecuencia, muchas veces el tipo IUbular de c lulas malignas, con empalizadas nucleares. es sugestivo de carc inoma colnico. Tambin existe un carcinoma que elaborarfa moco: las clulas en anillo de sello ocurren aisladas O a menudo forman aglomeraciones en la cavidad pcritoneal ,
Carcinoma de ovario

Un hecho fuera de lo usual en el cistadenoma mucinoso es el derrame de clulas mucinosecret3mes tumorales que liberan su material dcntro de la cavidad peritoneal (2.9%de 102 casos. Woodruff y col. 11"). Esto puede acarrear un estado tan grave que los imestinos quedan incluidos en un denso mlIerial mucinoso (se udomi:conw peri/Oneal). Siendo dificil en contrar las clulas tumorales del cistadenoma mucinoso en el lquido mucinoso. la paracemcsis se hace con aguja gruesa (calibre 18 a 20) para puncin lumbar (fig . 893) . Estas clulas estn dispuestas cn lminas con aspecto en empedrado o e n bolas celulares y poseen un citoplasma claro efongado. Los ncleos son ovoidcs y de tamao bastante uniforme. Estas aglomeraciones celulares aparecen rodeadas por el material amorfo PAS positivo. Si se hace un bloque celular. estos rasgos citolgicos son comparables al cuadro histolgico caracterfstico del cistadenoma mucinoso (figs . 843b y 893c Y d). Tngasc en cuenta que la rotura de un mucocele del apndice origina implamos gelatinosos y seudomixoma peritoneal .
Tumores especlflcos de oVllrlo

El cistadenocarcinoma seroso produce a menudo derrames malignos en la cavidad peritoneal. En este tumor aparecen numerosas clulas cancerosas de tipo papilotubular en el liquido ascftico. La vacuolacin de estas aglomernciones celulares abona a favor del carcinoma de ovario. Aunque es raro encontrar cuerpos psamomatosos en las aglomeraciones celulares. si los hay, significan cistadenoma papilfero de ovario," Los cuerpos psamomatosos tambin pueden ocurrir en relacin con una proliferacin papilffera benigna del ovariO"'1Io (fig. 889). Spriggs" describi un rasgo celular espccffico denominado seudociliacin. que corresponde al cistadenoma cilioepitelial: los rasgos celulares ciliados se demuestran mejor con Giemsa que con Papanicolaou (fig. 891) . En la microscopia electrnica de rastreo se demuestra la esltUctura de tipo ci liar caracterfstica, como especializacin anmala (fig . 892).

Filo ses. Ctl ulu ~lIrdnonwolow~ i!ft 1 .. lIicilit. diJflU'Htu de 1IllI1Ief. (IIr..:tHklicll .. modo de un lobulo. C.. so de (a'C,nomll de .eclO l~~ c~lul~~ c.nceroso.s h'petClom~IICU se p",'~lltdn 11 modo de un IIibolo elong.<do. con consKl!oI~ble wpetllO'i(,f'! n\ICIe~.; eu. 'fNgef\ concue<d.a con 1 .. h"loIosr~ ~I ~lIfc""om. IUbu!,. 1;t(!('noc,<c,1'"o()m,I de t,po ,nleo;"n.l del, .clo g.lW<;Hn test,,.,.,1

Los tumores especficos de ovario que se asocian con ascitis son carcinoma embrionario. disgerminoma, mesone froma . etc . Es raro que el fIlmor de ellulas de la granulosa se acompae de derrame peritoneal: las clulas tumorales estn aglome radas en trabculas o acinos laxos . Los ncleos del tumor de clulas de la granulosa son bastante pequeos. ovales o redondos. de tamao y morfologa uniformes. y tienen una trama de cromatina blanda. El disguminoma ex hibe una diseminacin pcritoneal directa y desprende unas grandes clulas polidricas caracterfsticas. de ncleos vesicu losos redondos y centrales. Estas clu las estn dispuestas en una lmina plana con escasa superposicin. De vez cn cuando la mezcla de linfocitos en las aglomeraciones cel ulares y en tomo de ellas reviste utilidad diagnstica. El carcinoma embrionario se asocia a menudo con derr.lme y descama unas aglomeraciones celulares tubulares con vacuolacin promineme. Los ncleos son muy pleomrficos e hipercromticos. y poseen macronuclolos. En ocasiones se detecta produccin tumoral de alfafetoprotena con tcni cas inmunoqumicase inmunocitolgicas. Este tipo de tumor germinativo correspondc a la variedad que liene predominio de elementos glandulares y se halla ntimamente emparentado con los otros lumores germinativos que van a la diferenciacin trofoblstica (coriocarcinoma) o a la diferenciacin somtica (Ieralocarcinoma o teratoma maligno). El teratoma maligno s61ido exhibe en los preparados histo lgicos diversos componentes hSlicos en distintas etapas de diferenciacin : puede haber clulas estrelladas embrionarias junto con diversas reas sarcomatosas. tejidos neurales primitivos y elementos glandulares inmaduros. adems de islotes de tejidos car1i1aginosos y seos. El leratoma qr{slico de ovario es una variedad benigna cuya luz aparece revestida por epidermis. junto con diversos anexos cutneos. Como a este tumor se lo llama quiste dcmlOide, se asocia con tejidos diversos como elementos neurales, dientes. tiroIdes. epitelio bronquial y canlago.

43 2

DERRAMES EN CAVIDADES CORPORALES

Debemos sealar que elteratoma de ovario enonne en la nia de corta edad, muchas veces comprende elementos inmadu ros de la neuroglia y se acompaa de un derrame excesivo en la cavidad corporal : nunca se pudo explicar la presencia de clulas neurogliales y' clul as pavimentosas benignas en Jos derrames , a pesar de que el tumor es encapsulado. Fox y LangleyU propusieron tres posibilidades: 1) depsito de teji-

do neural primitivo que madura a partirdelteratoma sobre la membrana serosa, 2) metstasis linfticas y 3) extrusin de tej ido neurogliaJ a travs de un defecto en la cpsula del teratoma . El inusual teratoma con gUoma/osis peritonea' se acompaa de pequeos impl antos nodulare s en la serosa. IU;.1II5 Es poco frecuente que el comportamiento de esta neoplasia sea maligno y se puede anticipar un buen

'"

-,

. "

- -"

fil. 8116. Tipo tubulu com.m do: c~uLoIi uncel'OUl dt'sc.m.ld.ls do: Un ,kl.o..nourc;1>OfM St'fotO do: "",no hxi.l PI liquido d!ICflico. v b. l~ cltolnga mUf'Slr.l. POS'C,n e"c~t"e. de los mkleos, 1,; po-omonencia de lO!> nuclolos. la vtCuoliueln C ltopl .~mAtIC. y la d,st"buc,n tubu la r de las (~Iula~. con r.upetposlC~ nuele~n~!I . Se de!IC.m. s ran o ntldal! de estas c~lulas c.nc....o<;;IS a c aUId de las m~.nttC1OtIeS pemoneales cy d. HlltologJa del ",tadenocare""oma seroso p"pillfero las c~lul as on<: ....os"s t l~'<>den,; apiJarse y,; formar estrUCturas glandularl,). E~te cuadro estructural il~tra la e dohacin del"po tubul~r de c~lul ...... Iignal la V bI

433

CfTOLQGIA DEL CNCER

IO p

i--I
ri,. 817. "M6NI~ " de blutOl eellll.1'ft ~~t~ de IIn u re""""" ",,..i. elllu de mam.l. l~1 bolu eelul~ffl. modo de 1TlfU1" que ptnen!~n co,uorl>OY.t liSOS ws,rrm urc,nom. un~licul""nfil!,."vo comun de l. m",m.I. {I coruorno IIM.I bu!n nflldo d,(jr~ de los ~"'Ios de 1 .. bob celul .., JN.pollfet. r ilJ. 888. 801~ crk!l.1, mIIy .-pi'iMioJ de un ~uci""""" JN.piUfffll ~ de (1\1.00. Ntew l. eonsldrt.blr ",perposicin nuclr., ht. bol. crlllla' con pul~ PI!f ,iklCOl sillniroc. adenr;oc.,C'f'lOITl." tubul., INpoUfero.

IO p H
fi,. 8I9. AllomerllCin celuLo,
~lrfHa

con (~ ~t_, provftl~lr e

un -..oc",rc:inorn.o ~m_1IM)tO de O\Iano. Puntos d,frmI(i",!rs; I tlpou d,~"bu CIn INPlI"" con wpr<posocI(lo'lc'l nuclo!.ft'5 y 2) (lIrfpl)S ~1'l'IOI'f'I"~ I",m,nado!. mult,-

FiI- 890.

...

,.Ift.

I~ conc~1n

Currpo pIOlII'OINloso ftI el cill~~. Ntee I.m,nill., b.s6Iil. dr<uro di!! un ....po di!! c~ul.u tumo-

Fit- 891 . aNlu .denoc.rc:inom.ot_ individlUie con ciliKln ftI un C oMO de MoCil" pot .cle.,ourc:inoma ~m_ Wf'OSO de O\I.rio. t. coiot;(jn con GIHTIW .--1. con mayor nttodez 1.1 c~ul;os cal'>CHOSU colu~ffl (~s Que el P'lNnlCoI;oou

434

DERRAMES EN CA. VIDA DES CORPORALES

fiR . 8'2.

Mi(!"OK'.". ~lK1rn k. de

<lneo de un ci.t~..cil1O<lY seroSO d li.do de ()\Iuio. l as clulas c.neero~s (uh'ertas de densas microvt'lI~l' daes ~doptan configuraCIones de .ipo cliado (Gentileza del doctor Tsuii. K., Dep. de laboratorio D , ag~,ico Ceno 'ral. H~pllal de la Pr";ec'ura de O lta, Olta,lapn.1

.
"

10 p
>--"<

1...
e

fill. B'I3. Seudomi~om.o p".i'ontal por cisl.tdenom.I rnlKillOSO de ourio. ~ a c, G.~~ ~SIome'dClOnf!S c"lula .... ~ modo oc f'agmt'nr~ oc telldo t't1 I~ ~>c'/15 gelar1rlOSd El abundante d'opl~""" Con vacuolas cla.as que .odea a I~ n(eI...,.I ... impane un aSpl'Clo en panal de atx--Ias VlS'O d!'\.de a"ina (al. las clu las epltel'al... se ven apenas en la enorme cant,dad de "",.eroal gelatInoso y no aparecen clu las n/lamator,as. d Y~. H"lologi;t oc ,mpl~ntt'S perllorteale-s oc ClsladenotniJ mucinoso de ov~"o, G'" ,Ic;nos 5f>Crf'louos IfIcI",dos en un m.>lerM1se1d'IfIoso ocnso. Las clulas lumo,.I ... SO<! columna ".", al.as y de nlkleo!. oscu'O!o en la nase del citupla""" v~cuolado. MUjef de 59 al'los a la que vil"05 dr'los d n l ... se le ~1l0 un; oo!o<ectomla poi" "stadenoma mUClf\O'oO Dt-sde entone ... las clulAS tumOfal ... trasplantildas hiln venido acumulando un denso materi a l muc,noso

435

CITOLOGIA DEL CNCER

20#

20.

H
FiJ. "s. SNdomi __ pmlonul witto con poco .umento. N&en!of: el fondo mucil'lOlO PAS positivo y UN a,!omet...:1fI de c~lulas column.rn. T.mbibl w
puede coIo",~r

Filo H4. ~.I onprwdo en un ~ de .pbldic:lr; cluLas ~ en UN ..... .p:...e..i6n det!lt'O de un .bund.ntlrtqo de. moco . Los nC~ son pequeflos y su anor ..... lid.KI no concuer con Irl,rm de malignIdad , pero Irl fondo mucil'105O con un tinle p,JrdUiCO o .lulildo claro ~Ia que w tr.~ de un -.domilOOlNl peritone.1.

Sfudomi._

con alul .Idno.

.
difu50.
c&I~ .... "MlUloudel OV.lriDen" acllis. De un Ilpo los nUcl@oso....ln uniforme ~n ContorncK " _ cafacter~ICOS y conl~ nuc~ nicos. N&ese la tram. blanda de l. C1OINI1J1.II.

~.I por [iI~ muc:inoJo. 0........ ~ ~s c~lul., ~tom.<.d., con un rn.lIterl.J mucil"lOlO en el centro. ~ nltil.!en

FiJ. . ".

Sfudomi._

FiJ. . ,7.

T_.

pequellos n(jc~ ~ U ov.1es y I.In Cilop!.lomI bitelm. hl.SC~uIH con

col. o fibroides w ven con frecuenci .

FiJ. .,..
~n

dl~~i

C,",ulu. t _ de .. V_IoN. fonn,n UII.I imqen folial"ren" acit'" El liquido ~.I,ico ConIi~ unasc~lulasoY.ln uniforme casi desnudu, en una fOI"rn.lI foIlCUloiele lubul'f . losnuc~os nicos. la 11"...... blanda ele lacromali ..... I~ un,lormicLld.ll.lmaoonuc/@"rye!boo-denuc/@rI,sodiwnllvo en .lvot de lumor de dlul., ele 1 " granulosa.

436

DRRAMS EN CA VIDA DES CORPORALES

filo 899. C~lul.., de di,~inorn.l "' el upit.tdo de un tumor de "".rio.la~ c~lul.~ lumora les ge.m>ndlln, prewnlan .asgos c~r~clerr,ticos comufl4"S. como '1 ncleo g.ande y .edondo. Con una .am. de croma,,"a vo:1lculos.; 21 poi' lo gene.a l un nucl~lo prominente en prnlc,,)n cent.al. y )1 mode.ada cantIdad de un c"~ .. sm. poligonal cl a ro. la a'iOCiacln con c~lula, linfoides denuo de la, c~lula, lumora les y 'u al.ededor lIaee el dlag~ti eo de ge.mlooma .

.,

Fil. 900. A,lomeucic'Jn de etl uLasde di!ilerminQm.ll'AS poiiti~as. Los tumores II"'minales d.1n positiva la Il'OKcin PAS, Nlenloe In c~lul", "n/o,des di,pers;!' . fl,. 901 , Seminom.1 de Un hidrocele en un hombre de 29 ai'los. La Cllolola del 5emlnoma es comp;lrable. la del di'8I"mlnom . Nlen~ la, c<lulas "nfoides enl,~zclada. en una aglomeracIn celul~, (1 en lomo de las c<lula, eprteliales

FIlo 902 . A,lomerxin de ctlul.., de o.cinQm.l embrion.orio di~t.., "'

forTM p&pilotubul... en u.... ascitis por tumor tesl ic",L LO'! ra,gos ca.it(fI!rr,lie~
de c.rcinoma emb<IOOiIfO KH'1 al... . el acln NIC, marcado hlpel'Cfomati,mo. vxuolizxin citopla.m~t ic. y una "ama p;lPllotubula .

Fi,. 901 . Ulula. nwliJlWs en u......Iomef..:in tubul prnv"",iente de un ordnom.l embfOn.l.io de ovario. La cilolola slo acu,a ader>OCarciflOlT>illubu lar. pero elll.llugo citoqulmico de ~lf.lelOP<oteln. en l. inmunoIUOl'~tnCi. v el cuoldro cUllico de UIl bu llO ""'"co ,uglertn carcInoma embl'lon."o

437

crroLOGIA DEL CJ.NCER

pronstico cuando el tumor primario y los implamos serosos maduran. En raros casos el teratoma qu(stico benigno se maligniza (1,7% segn Kelly y Scully"') y las partes principales del tumor consisten en carcinoma pavimentoso .

El tumor de clula.s c/ara.s del ovario, tambin llamado tumor mesonfrico (Teilum"') o adenocarcinoma de clulas claras (Saphir y LackneJ"'l) crece en formaciones papilfferas o slidas de clulas cuboides de citoplasma claro como el

.... . . .,:.. . -.-.. . .. ... ... l. ... . .. ., .... a.. ,-. " .'. .. .. . . . "'., . .. .

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FiJ 904.

Gliom.otom pIevr.1 1M UN nin.o di, 14.li'1m (on MtT~1M

e.

. . . . . .toei.ido con tH.llom, el. ovuio. "S/ndl'Ome M Mfotgi" C.I' .KTft!sulCO. IndlC.ln 1('<.lom, 1 I I.I~(~"''"~f08'''''''' ,nl/liu.1e ~glome.;I(i.;~ y 2) uNS (ua.. t. s c.!lul pa~'menIQS.U

ris. 906. HisIOOt:"" cid IH.lom, qulslico djf('<lMCiMIo di, ov io. C ..o de ,... figu' 904 y 90S. [)npuo!s de l. ootore<loml. ti derr""", plN..1~p.;J1'K1 Se ,IUSl, .. n ti tplltloo rnp"~IO"O, ellelodo ;td,pow y ti n n il'80_ Slo f'i t'ltmtfllO h,SloIs'co ,nm.du,o ~ netJ'''11II~l l bt

438

lJERRAM ES EN CA \ fOAlJf.S COR/'f)RAII \

hipcmefroma por la abundancia de glucgeno. Las clulas tumorales del derrame peritoneal se aglomeran en bolas o grumos que poseen un citoplasma claro fuertemente positivo al PAS o
CarcInoma de pulmn

Aunque la histologa del carcinoma de pu lmn es muy variable , los tipos tubular y columnar aislado son muy comu nes en los derrames serosos porque los carcinomas pcrifri

cos que tienden a propagarse a lo largo de la pleura visceral y muchas veces son adenocarci nomas, originan un compromiso pleural de tipo mesoteliomatoso. Es raro ver siembras o metstasis de carcinoma espinocelular diferenciado en las cavidades serosas. Cuando se presenta esta excepcin, ocurren clulas pleomrficas aisladas de citoplasma voluminoso y grueso (fig . 915) . Las clulas de avena tienden a pasar inadvertidas porque su tamao es simi lar al de los linfocitos , pero se las puede diferenciar de stos en que fonnan aglomeraciones de clulas con considerables variaciones del !amano

Fis. 907. Oi~~1"SOi eomponenlf"S c~lul.res e-n l.l ncitis del t~.lom.a m.1 liVOO slido. {sta mujer de 3S afio> tuvo un enorme tunlO< glotll.llJ' de {)\Ia"O con adherenc,a~ iocale~ fl tumot el; en p.1rte 'lul~, , (o pero en ~u mayorla sl,do. eon focO'l hemotr~gieO'l y Ol'(rticO'I. la mUel;t '~ con~;~'; en una pequea cnt,d adde Ilqu,do pe"tooeal re<:og,dadU'Jnte la ooiore<:tomla d . (1 elemento hlst,eo ",",ural onmaduro COM,ste en elul J~ ovo,des h,perCfom~"ca~ con una eWuctufa neurofibf,lar. b. Clulas p.1""men'O!NI~ p.1rahJl-ales d,S<;dftl>r.a; (. O,m,buci6n glandu lar de clula~ m ali gna~.

fis. 908. Ctlul n c.nce<~ ~idrs rn uN ;oseiti, por quiste dennoidf, m.1 ligniz.odo. Ella 2 .,. de los teratom J~ Qulstocos ben l gno~ que se malign' lan "'" epidermoidel;. d. Clula de tillO p.1r~b;,sa1 Con un gran ncleo h,percron'':;tlW y un~ l'Stru<:tUfd per,nuclear ,bfrla' b. Ct'lu la ep,defmo,de querat 'OIlante coo co locu acon n"de~r

439

CITOLOGIA DEL CA."CI:.R

lO . H

fil. 909. C.lul .., ..... Iil""', en u......serliJ pot _iIiOMl_ odric:o. ~. 801~s celul~ ,e. coo uo cttoplasma claro PAS mtffi!<lllll'f1te p(i" vo. b. Vtl~ muy amphada Nlkleos htpercrom~ttCOS y de t~mar'>o!i va".bles. coo mltiple. ouclolos pequer'>o!i Punto. d,fe~nc;ale. 11c.toplasma tr~opilreme abur>l:bnte. 2) imeo~ t, nc,60 Cun PAS y 31 protruslones celular"" ocasiooales en uoa agl0l'l'lel. c,6n fkochd) que co"e<opo.l(len a las clul.~ ffi cl~vo calam60 en hlstolOflI.

y fonna de los ncleos de una clula a otra: muchas veces se reconoce la distribucin en fila ind ia o en lndem. con moldeamiento de los ncleos aplicados los unos contra los otros . En ocasiones se discierne prominencia nucleolar en estas clulas. Las clulas mesoteliales aclivas son los elementos problemticos que deben distinguirse de las clulas cancerosas. Las clulas mesoteliales en actividad se identifican por los siguientes rasgos: 1) Las clulas mesoteliales no despliegan aumento absoluto del contenido de cromatina ni aglomeracin ano nnalmente gruesa de sta. 2) el engrosamiento e irregularidad de los bordes nucleares no son tan pronunciados como en las clulas cancerosas. 3) los ncleos activos, aunque moderadamente agrandados. se asocian con un citoplasma bastante abundante y son centrales. y 4) la relacin nucleolonuclear (Quensel) se mantiene dentro de lfmites benignos;"'" en las cl ulas no neoplsicas la relacin n!N es 0, 15 a 0.2. mientras que en las clulas malignas es 0.25 a 0.4 .J4 En el cuadro 82 se consigna la frecuencia de derrames pleurales malignos de acuerdo con los tipos cel ulares. Comparando la citologa de los derrames pleurales con la histologra de los cnceres de pulmn enviados al mismo Laborato-

rio de Patologa C lnica en el mismo periodo de 1961 - 1975. se reconoce que la mayor frecuencia de derrames pleurales corresponde al adenocarcinoma; la relacin es 1 a 0.58 en el adenocarcinoma. 1 a 0.17 en el carcinoma epidennoide y carcinoma de clulas grandes. y 1 a 0.32 en el carcinoma de clulas pequeas.

Carcinoma de mama
La mama es uno de los rganos ms importantes que dan derrames malignos. Los ncleos son bastante pequeos y de morfologa bastante uniforme, y slo miden el doble o menos que los ncleos mesoteliales en acti vidad. Las cromatinas son blandas. Esto origina resultados negativos falsos cuando las clulas cancerosas se descaman en forma individual o en pequeas aglomeraciones celulares. El macronuclolo permite distinguirlas de las clulas mesoteliales en actividad . En el carcinoma de mama es caracterstica la descamacin en bolas celu lares muy apretadas de tamaos variables: el carcinoma rubular medular canalicular. que es el tipo de carcinoma mamario ms comn. produce esta aglomeracin celular distintiva. En el carcinomacanalicular infiltrativo, las masas

Cuadro 82. Incidencia de cnceres de pulmn y de derrames pleurales malignos registrada en el Depanamento de Patologfa Clnica del Hospital Ferroviario en el perodo comprendido entre 1961 y 1975Tipo
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"

440

DERRAMES EN CAVIDADES CORPORALES

Fill. 910.
E~

bol. " ..Iul., por impl.ntn p...... , ..... do. tirnom.o. [n '. '. 5

en el liqUIdo pleu,~ L Nten~ los con,tltuyentel' citol6gicos de I~, cplul~, ep iteli~l", p.tl i d~, de iin~, membr~ n~5 nucle~,,,, . Aunque 5U ~5pcctoe. bcntgno, la, ,iembr~,en I~ ~,osa 'oOIl unade la, coooucta, de l crecImIento ag".. ivo .

OC~~lonel' ~pa'ecen eK~5<l5 c~lul~, t"'lOm~to""

Fil!. 9". P... I.......Ii!!". do. ur<:inom.o ~vi ..... ntO(l pulmo ..... ' .. n ,,'Ilqui. do p",i(j rdko. los nc!e05 que con,muyen I~ perl~ !oOfI el()(lS.dos v el't-in dl,pu",tos ~ modo de un papi,o. Nt"", la que'.tmiz~cI6n en el c~nce' de la perl~ . IGcnt llez~ de l do(tor Yatanl. R. , Dcp _ de P~tologra , [scuela de Med IcI na de la Unlvc,.;id~d MIl' . hu, Japn .1

a
fiR. 912 . Ctlul. m.lilln. de tipo I'pidl'rmoide en un do. ...o ..... pll'U,.1 po' " ..cinom.l'pidI',moi<k no qur,.tiniunle dI' pulmn. d , C~ l ula te~ida con Giem", que muest'. un cltopla,ma e ng,osado abundante. de lorma, e."aa, y bo,de celul~ , nJlldo, que perten~"Ce a un carcinoma de c~ l ula, pavimento,a,. E s ,a,o que en el derrame "" exlohen c~lula, cance,Os.1' epide,mo,de,_ b. HISTOloga . l~ nfil t,acin de ",dos .6lidos dec~ l u l a>car1Ce'o\.ils pav Imento"" Ir rumpe en la caVIdad pleura l 1(leclld). No hay ("'macio...... pe<lad., dentro de los nido, de c~l u l a, CanCe,osa, E. ta'u ve, cplula, maligna, de t,po "p,d" ,moid" en los denam", ~''''"'''

fill. <j I l. C~lul do. ejnc... l'j)idl'fmoido. no q"",.liniunt .. en I'I IJquido pll'U' 1. Ntense el cItoplasma engTO"'do con un borde celula, ntl'do y los ncleos grotl!SCo, eon cromatIna, 'eticul.,el' gruesa. fill. 914. C~lul.s do. " jnc.. ' I'pidl'fmoido. prrnlen;""ln do. un urcinom.o ..... f~ lIK:o. N6te~ la di,tfl oocl6n en emped,ado . El "'paCto f1endldo "":10 ent'e dos eplul a' ~ " d"tmtlvo de las eplu la. cance,os. , epide,mo,Oe<;

44 I

Cf1'OLOGIA DEL CANeER

'- ,

Fill. 91S . e~lul ... unce .......... i.. MI individu.les pro~enientes de un.odeno_ ,ud...".... pulmon . Lo. nolc1eo< '>On excl!mrlem y el Clto plAsm .. l'S fm .. mente vl'Sicul"", . como e a,ae te,f,tic a, de adenoc .. ,c inoma . E51a poblAcin de el!lulas indlv idua ll'S no l'S inu,u .. 1 en 1m de"am", po, dnce, de pulmn

fill. 91 r.. elul ... u . d..."....Ios.o'II r>dn indift rrnci ....... en .1 liquido pl ...... I. provenient"" de un dnc." puhnon . El U ,Clnoma de c~ l ula, grafldes Ind ,fe,en ci ada , '" ,econoce po.: 1) el eltopld,ma muy escaso v mal ddinodo, 21 ," .lira relacin N/C, 311", nc1eo< polimorfo. de t~m M.o y fonna vdriab l..... . y 4) 1 m nuclolo-, p<omlnenl",_

fill. 91 , .
C~lul .. ,

u'cinom.t ...... pe<u.m ... indife'<'nCi.td.. en "'liquido pleu

1. El C .. ,elnoma de cl!lu las peque" .. , del pulmn tiende a forma r aglum .. r.c,o"","
"",It.. de c~ l uIA' ... pesA' de qu~ se de..:aman Ind ivldual"",ntt en .. 1.. ~pulo II clloplasma '" muy ("<;Ca", y ma l p'"",rvadu

fil!. 918. e d...".... de c~ ul .. , pe<LJoe.. indif PRCi.d., colo.e.odocon Ciem ... L" dl,po"cin en tndem l'S dIStintiva de la Mole e p'teha l El c a rc inoma de c~lu la. peque"'" e ~h i be un CltoplA,ma ms e"".", que las cl!lul .. , de la leucem l.. " niocil" ';" _

Fig. 919. C~lul., .odenoo.dnom.los.o. en el liquido pl .... ,.I. provenientes d. un Col.d...".... uru licul ... de ""'''''' gnJp.id.. en bol.~ c elul "" c." Cle. l,tiColI. Lo. conslltu yeml'S eelul ",e, de la bola '>On de rdm"o V forma b",lame "mila, .... Los nuc1rolm nocm '>On cent' AI",_

fill. 920. e~lul., wnoc cinom .. tos.o. pe<u.m de un c dnom.o "",..... ,iD .... el liquido pleu 1. bId' cl" I." Cdnc ..,o-.." pt'G ueila, ",mel"n cl!lula. mesor .. 1,. 1 ..... ac,"vds. Ra , gosdiierencla les: 1) noxlolos o.inrcus. pe.o p,om",,,ml'S; 21 ~Itd ,eI . crn N/C a pesa, dequel05 ncleo< '>On h.1>t., ntl.'llt'quehus, y J I ,up"'p"' ,elon..... nucle ar", en una aglomeracIn celular d\llntJ de IJ de I~ I~m,"a p lana de l ",<,>otel",

44 2

DERRAMES EN CAVIDADES CORPORALES

slidas de clulas cancerosas que ocluyen la luz de los conductos invaden el estroma y originan cierta fibrosis productiva. En algunos casos o en algunas reas de',carcinoma canalicular, se ven riendas elongadas o 'columnas de clulas cancerosas dispuestas con irregularidad en un tejido fibroso denso (carcinoma esciiTOso); a este.rasgo histolgico se debe la tpica disposicin en fila india en -los derrames serosos. Resumiendo el perfil caracterstico de las clulas del cncer mamario, en los derrames, a menudo en~ntramos 1)' bolas celulares a modo de mrulas, que provendran del carcinoma tubular medular, y 2) pequeos grupos de clulas dispuestilS en filas. sea en una sola fila o en tndem, que se originaran en un carcinoma tubular escirroso.

Cuadro 83. Tasas de antgeno de hepatitis lls positivo en con carcinoma hepatocelular (gentileza del Dr. Nishioka, K,. Instituto Metropolitano de Ciencias Mdicas de Tokio)
pac~entes
Pa o reg/6n CIl. h<1patocelulor

"".,,

T<1stigos

frica Mozambique Uganda Zambia Senegal Mali Etiopfa

Oh~

Carcinoma heptiCO
En la bibliograffa no se describe la deteccin dtolgica de

Kenia Sudfrica (Bant) Nigeria

E."",

62,4 (%) 44,6 52,6 70,7 47,6 SO,. 80,0 54,8 59,5 40,0 38,9 16,0 4,7 26,0 71,9 33,3 47,8 45,0 41,2 52,4 36,7 _62,5 71,4 7Q,0 54,8 , 35,3

10,7 (%) 4,. S,. 10,3 S,. 3,3 4,7 9,. 6,3 4,8 0,2 0,01 0,3 1$,0 9,5 4,5 12,2 3,2 3,0 2,7 16,1 9,8 19,0 12,2 7,5

clulas hepatomatosas, quiz porque en Europa y Estados Unidos la mortalidad por esta neoplasia es muy baja y por la gran rareza con que se exfolian cll,llas cancerosas del hepatoma, que se halla en pleno parnquima heptico. La mortalidad es ms alta en frica del Sur y en Oriente. y se presume que existe relacin entre los hbitos dietticos, la cirrosis heptica y el carcinoma hepatocelular; las toxinas de los alimentos. como aflatoxina y esterigmatoxina, son cancergenas.]8 En un estudio virolgico reciente se estableci la asociacin frecuente entre el hepatoma y la cirrosis macronodular (cirrosis posheptica y posnecrtica), que son precedidos por infeccin por hepatitis B; Prince y col., 18 en Senegal, mencionan que la frecuencia de antgeno superficial de hepatitis B ascep.di al 61,2% en 165 pacientes con hepatoma, comparado con el 11,7% en 154 pacientes con cnceres en otras localizaciones, Nishioka y col. j, tambin describieron la relacin en orientales adoptando su sensible mtodo de la adherehcia inmune con hemaglutinina (cuadro 83). Como el hepatoma crece dentro del parnquima heptico como una masa fusionada (fonna masiva) o ndulos (forma nodular), es raro que se exfolien clulas hepatomatosas en la ascitis', Cuando s se desprenden clulas cancerosas,la ascitis suele ser hemorrgica, a menudo muy sanguinolenta, y los constituyentes celulares son escasos, tal vez por la hemorragia, Si bien no se detectan rasgos especficos que permitan diagnosticar hepatoma, excepto la produccin'de bilis en el citoplasma, ,las clulas hepatomatosas estn dispuestas en lminas planas como las aglomeraciones de clulas mesoteliales, y poseen una regular cantidad de citoplasma y ncleos grandes redondeados y en posicin central. Estos ncleos tienn uno o dos nuclolos prominentes. Se descaman pocas clulas hepatomatosas. Si pm el cuadro clnico se sospecha hepal9ma, ms importante que la citologa sola es la cuantjficacin inmunolgica de la alfafetoprotena en el suero sanguneo. Takahashi y col. 9S introdujeron la tcnica inmunofluorescente antifetoprotena_para identificar clulas hepatomatosas (vase pg. 101). Sin embargo, recurdese que no todas las clulas del hepatoma elaboran alfafetoprotena y que esta funcin se relaciona con el grado de diferenciacin,

Grecia Reino Unido Francia Amrica del Norte Estados Unidos Pacifico Papua' Nueva Guinea Asia Binnania China Hong Kong India Indonesia

J.....
Filipinas Tailandia Vietnam Taiwn Singapur

Nota: Los datos se b.asllll en los.mtodos lAHA, RPHA Y RlJ\,

leucemia y lIn'oma maligno

Aunque los linfomas malignos y los !infomas pueden tomar las cavidades serosas, los libros de texto aluden muy

poco a su citologa eXfoliativa, En cuanto a la proporcin de !infamas en citologa de los derrames malignos, Johnson menciona citologa positiva en 39 de 345 casos de linfomas'y Ieucemias (11,3%),010 Ceelen en 6 de 72 casos (8,3%)'0 y nuestro laboratorio en 21 de 369 casos (5,7%). Se recomend en particular la tcnica de tincin con Giemsa secado al aire para identificar clulas Iinfomatosas o clulas leucmicas (SpriggS/1 Grunze n y Lopes CardoZO!6). 1) leucemia. Las clulas leucmicas mieloides en diversas etapas de maduracin se identifican con facilidad por su granulacin especfica dentro del citoplasma, que no se de.. muestra bien con la tincin de Papanicolaou. Lopes CardoZO!1 propone enfoques citoqumicos como la tincin con Sudn negro B para demostrar cuerpos de Auer y una reaccin de fosfatasa alcalina que se negativiza en la leucemia mielgena~ Las clulas leucmicas Iinfocitarias a duras penas se consiguen distinguir de las Iinfosarcomatosas, a menos que se realicen estudios patolgicos y hematolgicos sistmicos. En la leucemia Iinfocitaria crnica puede haber una variedad de clulas, incluso a predominio de linfocitos _ grandes o pequeos con una cromatina ms aglomerada que las clulas linfosarcomatosas. La cantidad de clulas leucmicas vara de un caso a otr y no hay tantas como las clulas leucmicas de trama monomrfica, ",: 2) Llnfoma IInfocltarlo. A esta entidad se la clasificaba como linfosarcoma. La estructura de la cromatina nuclear de las clulas linfosarcomatosas es ms gruesa que la de las

443

ClTOLOGIA DEL CM'Cl::R

fi&- '21 .

Ctlul Mp.lom.llos..u t'II .ucilis SoiI"llU;noIt'!Ila. Aunque l. ~III~ del hep!om~ ml.lCh.n Ve!o c.-s SoiInllul ......~ PUl~. l. l~/oI,;oc1ll ~(~Iul.n hc:p..uom.otoSoIS no ~ I.n pronUncIad. como t'IIla C,)t(lnom..I!OSI) fM'tllone.1 El (1IopI.;m..a n

fiJ;o 922. C!Hul," Mp.rlOlnoltos..u con lrinucle.cin $nc:llial t'II un ptrp.Ir.tdo I,,"ido con GirmSoil. fl cIIOpI~~ ('S b.lllame .bundlnte V los nuclolos M)II prom,~les. Cuo di! l. gur.. 921

b.isunlt .bund.tnttydrbotdr\ brrn nflodr h (omUn mean"., brnuc:Ie.oc1n o tllnucle.>e1n

fi. '2] . C!Hul Mp.lom.llos..u 110M prHtf'V..:bs y dispuHloK t'II uN UmiN crlul... pYn.lt'II rlllquido .Kfl ic:o.losoUc~ glandes v ~ M)II crntf.lc.-s y poseen uroo o dos nuclol~ promInente. El cl tOpI~~a ~ b..lllant.. awndanle

f',... '24. CtI"'" Mp.r.OInolt ..... que rI.obou p;p.-.IOS "'liares e.-. SOl c;IopI __
m.I .

b!11~ unquc ~ I:'Sj)OXlf,(I.

Nlese 1:'11I".n nl.lCl>lo fedondo rOllO nudl-olot'flOlmf,' ta prodUCCIn di:' se ob!.erv. I:'n el tIpo baSldnle bIen drfl'fcnci;Klo

clulas leucmicas linfocitanas y exhibe condensacin pcrinucleolar. Los ncleos. en particular en el tipo pocodiferenciado o linfosarcomatoso linfoblstico . son de formas irregulares o indentados. y poseen nuclolos promi nentes. Las clulas linfosarcomatosas de los derrames aparecen aisladas como clulas individuales y muchas a modo de una suspensin de clulas aglomeradas. 3) Llnfoma hlstlocltarlo. Este tipo. tambin denominado antes reticulosarcoma . tiene una incidencia escasa. Las clulas reticulosarcomatosas son de citoplasma ms ancho y de tamao ms variable que las linfosarcomatosas. La vacuolac in del citoplasma es llamativa y se demuestra muy bien con Giemsa. La cstructura de la cromatina es linamente reticular o finamente granular. Los nuclolos son prominentes. a veces mltiples. y presentan unas formas irregulares a modo de abalorios (cuadro 84). 4) Enfermedad de Hodgkln. Aunque las clulas gigantes multinucleadas de Reed-Stembcrg son palognomnicas de esta enfermedad. raras veces se las encuentra en la cilologia

exfoliativa de los derrame~ ~rosos. En cambio. se exJolia con frecuencia la forma mononucleada (c lula de Hodgkin). que posee los mismos rasgos celulares caraclerslicos que la clu la gigante de Reed-Stembcrg. que tambin aparece a menudo en los derrames. Los ncleos de estas clulas. cualquiera que sea su multinucleacin o multilobulacin. presentan unos bordes nucleares ntidos y unos nuclolos prominentes acid6fi1os o anftcros. en tomo de los cuales es caraclerstico ver unas zonas claras. Mleloma mltiple En el mieloma mltiple son frecuentes las lesiones extramedulares (73% segn Churg" y 5 1% segn Innes") . pero es raro que aparezcan clu las mielomatosas cn los derrames serosos; se publicaron algunos casos en derrames pleurales y/o pcricrdicos con comprolll iso lIlielolllaloso de las serosas. Suele ser difc il hacer la identificacin morfolgica de clulas mielomatosas que elaboran protenas M anormales y

444

DERRAMES EN CAV/{)ADES CORPORALES

caracterizan a las displasias plasmocitarias. porque las clulas neoplsicas bien diferenciadas son plasmocitos de aspecto normal. La preponderancia de plasmocitos y la mezcla de plasmocitos inmaduros requieren investigaciones bioqufmicas y clnicas adicionales para establecer el diagnstico de mieloma mltiple. Las cl ulas mielo matosas aparecen solitarias y poseen unos ncleos redondos u ovales excntricos . cuyas cromatinas estn condensadas hacia la membrana nu-

clear. En las clulas inmaduras se reconocen uno o dos nuclolos. El citoplasma es baSfilo. tiene un halo perinuclear. aparece intensamente teido en la periferia y es de bordes nftidos. A menudo se demuestran aglomeraciones proteicas como cuerpos de Russel acid6fi1os. Las clulas mielomatosas se clasifican en distintas variantes de acuerdo con cinco clases principales y dos tipos de cadenas livianas. Las clulas mielomatosas suelen producir un solo tipo espe-

f-----l

!O .

fi,. 'lS. Ct lulu \euc~icu mi.eI6z~.. ~ fl liquido pIflIr.1. la I.ncin con Gierm. es melO< q~ I~ de f>~p.ln.colaou pa'. ido!nufica, ctlula. leucfm.c.s a, J>fomleloclto coo sus 8,~nulos c.rol(wolsticos en el cllopl m~ Glem~ by c. C~lula mieloide inmadu'a con nucliolos mult,ple<> y un tinte cl~nOfilo. un tanto S,anula" en I~ pe!'ller,a del cuoplayna f>~p.lnicolaou

--

10 .
f-----l

fiJ. 92ft.

C~uIM de ~""i.a linfocita'" CT6nlc.. too ~ Io:uido ple.r ..I. . , C~ul.. INcMircas ff'fl~ con P./UrncolJOO Hay poe... ctlulos leucbnrc ... ~LCbd.iS con lInfoc.tos rnMIuros pequeo'oos btos lT,mos "peNS W<lu.llngue<> de t... ctlul.ls hnfourcomat~s . e .c~ po< 1.1 irregul.l,1dad de I~ IOtrNI y 1.1 ese .... cflula..dad b, C~ul.J INcMii<;.s Im/onl.lll" ff'fltd.os con C~ Ntese I~ melcl~ de ctluln Ieuc~n"c.s Ionloc;'.".' ;n<n<tdu,as Con nuc~ poom,nenl5 y t~ hnloc!los mildu'os . c. ReifCC!oo PAS de ctlulas /euCbroicas Imfoc,,'II~~ crdnj("~, l.as etlulas ll'UCtm.n~ I,n(oc".';.' o I,"fobl~stos .. ~hlben uoos s,Anulos 8fUbO!> PAS pos't,VO!I ca,.c\e,lsticos. ml\'fll,aS que l ctlul., leuct<m.eas m,elod"cas y monacll,ns cohIben U"" IInSlblhdad esnsa y d,/us;,

445

CITOLOCIA DEL C.NCER

IK. El paCle ... te habl.

INc:bnicu I ... fobl.btiu~ l!'fI ef liquido p~r.1 de u ...... ilOM" ~ido 1Io~,ta hZoldo po' un COm 'l!f1l0 agudo dI! d"lag'" y d,~ne". ar.oc~ con cierta 1, ... ladenopada y hl-pa1~leoomegah" L,,~ c<lul,,~ INcHIlICU l.... fobl.bt'c.lloI.' d,"" ... guen " du,,,s pen.;!s dO' 1,,1 c<lulas hnfowICOIN' IOW\ IrnfobUst,ul. aunque I"s leuc:bnrc.s p.,"" !el de '.rNlOO .. "".ble Nlenlol.' el c,lopl"~iI ~"so. I~ nuc~ prom,nem~ y I.s ClOI'IYt,nal fll. '-127.
C~lulu
.~,

Ululu linfOYKOINIOYI poco difenndoild.1 en 1.1 ascitis teidas con Gie""". Nucleos h ' Pl!fcromt lC~ ,edondI!dOos con membra"~1 nuclea'!'! del, cad". y nuclolos promonttltl"S El citoplallN es esc.1O y votCuoIado. Se "en UII'
fil. '-128.

c<lul"
<~

~I,al

de IIucleo 011.1 y

CI~alrNI ~. y UflO'l pocos

h"io-

~it'

f i. '29. CiHul.l lillfOYf'COINlowt poco dif...-i.Id.Ko li ... fobl.blic:u 1!'fI1. de uNO ni~ de 12 .os. d. T'f!(;'On P<l,a ~fat.~ klda La t'flC"IO posItiva foc,,1 Oe ... uII KIlo po.mto p;l" foIfd\.ilSil ;kili" sI8nofica agudo de h ...focitos T Se d'lC~tnen .Igunos m.tetl'agolo con color.coo d,fu\oo1 b. los nlicleos V ..".II de IoiIrNlOO y KW11V."ul.~ IVUIl'OS l.s C~ulillilllomatO!.ilI se

""Iom.

C"'oiICter,un por eslO!o t.sp gener.les 11.,.laebsde. u"," 2) C~ denuda.!bs o con un crtopl"!In4l escaso dO' ~ ,ndlMlruOS V JI u.... lt.m.I de CIOI'IY!'1IoI Pl'IIle..u Con pu,lcul"s gtUI!1.lll c. COtl GoetTI\,loI.' aprI .... m.is dd,lledO' l. t,am.l anormal de croma!ona Que con PaplfIlCobQu Se ('Vldenclall UfICI o dos IIuclol05 p.-omonenle. y las cromat)",,1 pume<Klas 8tlill'SOls El ~.!.OC "oplal rNI b.nOftlo eKhibe "oiICuohlacK><>n lon.. s III"munoblst'C'I/)

446

DERRAMES EN CAVIOMJES CORPORALES

Cuadro 84. Diferenciacin entre clul as linfosarcomatosas y rcticulosarcomatosas

CJI.. /as /"'/osurcomatoS<!S
Tamao celuJar CilOplasma V!lCuolacin ci toplasmtica Forma nuclear Cromatina Nuclolo
IO-IS ..; e!oCasa vanacloo Estrecho
R .~

CJ/uIO$ rtlic,,/o$orcomo 10$01 (IuvOtrltJ hiJlioc:itor/oJ

10-30 .. , gran vilnllCin Aocho Frecuente Pol ifdric. o ilKkntada Finamente reticular Ntido y protnmente

Redonda u oval Punteada y . Igo grocsa Indistinto y peqU('fIo

fll- ' 30. C~ul.as de linfom.l hk tloc:lt .. rio o rf1 iclllos.l rcOfM en 1 .. "K ili,. i\p.ItKe IIn~ cflul~ I,nfomitos;! u.acterrWCi delt'po h'Slioc,tno flec"") .odeiid.. po! mac.fagO inmadUfO y linfocilO. El nokk-o delt,po hisl,ociurio "ar1~ mJ~ de fOtma Que de lAm.J"'o ; n6tense el nucleo poli~.ico e ,nderuado y I ~ mode.ada unl,dad de c,topl .. sm ...

.-

FiJ. ' 31. CHuI.as linfOfMIOYI ~ d IIquiOo .... r~ de un pK'irnle con en~ de ~ lid pulm6n. Y b, C~ul," atlpiCu compati~ con c~ulu de Reed-Slefflbe.g. bW clulu .. tlpoc:u de nuc:~ prom,~es cenlf.lles y de ~ nuc:l@are IobuIMb o ind4:<>~ KIfII.s c~lulu g'gantes de Reed-Stl'r!'lberfl que nrac"", un .. la enfe.mediid de Hodgkin. c. H,"olosfa del g nulorna de Hodgk,n_ Ntese l. su~lituc,n de la estruclu,a delll"ngho hn/~tK:o por una consider"ble prohferacin de rrllCuloc:ilO ;tlpoc:os y de cflulu gipn~ de RftdS\efnbefs mult,nuc:Ie~ (11""$1

447

error.oclA DEL CANO:R

cfico de inmunoglobul inas cn lo que se conoce como gammopatfa monoclonal: los tipos que se clasifican comnmentc son IgG, IgA, 19M. IgO. IgE y Bcncc Joncs.
Clulas mesotellales malignis

El mcsotelioma es un tumor tan raro que hasta se lleg a dudar de que ex.ista. u ,1OI A la inspeccin macroscpica el compromiso pleural dcl adcnocarci noma perifrico del pulmn es muy similar al mesolelioma que se describe como de tipo difuso. Sloul'J clasific a los mesOIeliomas del siguiente modo:
Mesotelioma benigno solitario: libroso o tub"L1ar di ruso: fibroso o nodular Mesou:lioma maligno solitario: fibroso o tubular difuso: fibroso o nooular
K oss~ clasi fi ca a los mesoteliomas en los originados en 1) clulas de revestimiento mesotcliales (mesotelioma epitelial). 2) tejido de sostn del mesotelio (mesotelioma fibroso) y 3)celularidad mix.ta con componentes celu lares dcl tipo del si novioma. El mesotelioma fibroso solitario es ms comn en la cavidad pleural que los otros tipos pero no es fcil de diagnosticar en ci tologfa exfo liativa. El mesotelioma tubular con crecimiento papilfero muchas veces exhibe unas nodulaciones mltiples o grandes aglomeraciones. La histologa consiste

fis. ')2. Cf-Iul," mielom.otoS.u ~ 1111 mielom.o ~ 8~',""'I~ ~ clliquido .uc:ltico. L..a~ elul a$ m,elomatOs.J~ ap,lrecen a"radas rle ~ ulla y..e edraCle"lan po< ; 1) mkloos redonde<los e~el"nu,c~. 21 halo P<'"nUCk-ar. JI t","eln b.1s1,la en la pe"fCfia y 41nuclolo unlCo y prominen'" '" d. Ccl~ la~ m'elomatosas colorea das con Pap.n,colaou y b. con Gicm'ld

10 ~

!O .

b
448

H l

FiS' 'JJ. Cl"lul," m~I~1 cM, ISO ""PP'-' c,~ ... Cdnt,dad de mtelonl.ltlJSlo de nucleo~ fOOoodc>s y e.c('nlncas con croma ' t'lIa1 en gfUmm grUC!oOS y nuclolo!. prom,nentes. Nlen~ el halo per;nuclear y la inten\-<1 1",dn b'l\.fila en la llC"f!.'fOa. a. Papan,eolaou. b. Giems<l .
cI"Iul.~

(fTOLOCIA DI::L CNCER

FiJ. ,)S. C~luIas de meoffl ........ pMIOM.1 vislas ron mKrDKGpO.. de inl~;" dif~;"1. Ntenloe Ioi nUckocn .grilndldos. oiJ V'l'Cedobles. ftI ~ICJO p.o'MentroiJl. A loiJ ~oKJO suproiJv'oiJl loe ~onocoen u""s r,,,,,. prolonl!.KOOIII'"J c,lopIoiJsm~t.c:.~

, .

e.
FiJ. 'J6. alu,,"
e~

t,pO de (f,lul.

*lomftOtfliotNo INlip>O JOI.ts .skJn-.od, 1f olKilis,'" debe de l cf,lula, del hep.ltoma y de del
f
ftI ~

d,~'a'

la~

dn(er epoder~ Pufll~ dJfer~n(l.~, 1) O'~'oKJO ~Iodel eJ...,..,. epocler~ la b",ueleoKJO ~,n( .. ,.1 e d,"",ta del un'boIlosmo del e.re' ........ epoclermoodl'; en el e'lopIa~ en~ del ~hom. no !oe ~ n,ngu,.. estructu,a 1it)!',la,. 2) hs cf,lul hep.oomalO!.lJS S4' aglomeran il W<:e5 en Um,n pero no sjn(; tial~.

riJ. 937. Cilulas (on~ ftI m6nJLI. E"os nlictros '\00 redundos u ovales y de t.lrnao\o boI.t.Jm.. un,~ Nc'iIew 1.1T...... de ctomat,,.. bloiJnd, E'>I~(f,lul.~ meloOtC'hOrn.iJlosa~ de oI~1O ben,gno coex'len con l m.l'g,.. como !oe ,Iu'>l'. en l ligu'''' oen coloo-e ptK~

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fiJ. '38.

~"iomo

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1 .'

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lu~ nodula~

450

DERRAME:S EN CA VfDADES CORPORALES

miento en posicin unipolar y el citoplasma abundante semejante al de la~ clulas cancerosas pavimentosas. pueden sugerir carcinoma de clulas transicionales vistas en una aglomeracin . b) Los tumores de origen mesodrmico se forman en el tejido adiposo. en el msculo liso y estriado. en vasos linfticos o sanguneos. etc . Las clulas sarcomatosas suelen ser polimrficas y de tamao variable. El rabdomiosarcoma es un buen ejemplo de tumor mesenquimtico con un polimorfi smo extremo ..Los bordes nucleares son ntidos pero delicados. y tiene nuclolos prominentes. a menudo mltiples. c) Los tumores de origen neurgeno comprenden neopla-

sias de las vainas nerviosas. del tejido nervioso simptico y del tejido paraganglionar. El neuroblastoma. que es el ms maligno de todos. aparece raras veces en la citologa de los derrames. Sus clulas son de laJllao pequeo como linfocitos y picn6ticas. con escaso citoplasma. Aunque se parecen al carcinoma de clulas peque as del pulmn. a las clulas cardnoides malignas y a las linfosarcomatosas. los ncleos son poligonales o polidricos ms pequeos que los de las clulas de avena. y se aglomeran en grupos ce lulares que exhiben formaciones en rosetas. Recurdese que el neuroblastoma ocurre en nios menores de tres aos .

,.

fil. 939. Simpal icobllSlOf ~ el liquido udlico de uN n~ de '2 .i>o!I. (st~s pl.'qlll'o\;t! c~lulas li"fQI~ ptQ\l'erllCf1 le.. de un neu,obja}loma wdeben d Iferenc Iar de I~s del hnfoma y de las del caH:rnoma de c~lulas de avena PuntO!> d,fto't"m:idles: l ila dglomefac,n celu lar . a veces en r~a . dIfiere de las c~lulallrnfomalOS<ls arslad as. 21 En OC.~'Qnoes se d,sclemen UNS <!'Irudu,as M)nlares f,niS CQmQ rasgo cuaCI('fII"ro de Qflgen neuraf. aunqoe ~ f">te nw no

10)'

fil. 940. Simpalicobl.slom.o oril!inado H1 el ~i.lStino posttrior. EMe tumo< mUY {elula" l .tdo p.lre<:e una coleccin de {~Iul as IonlOIck-l.o IrnIO!>.,com~I".-.lS. pero .1 e ' amen cu,d~ e d,scierne el ,go d,stlnll~o del tumor, que I'St~ conSllluloo pot ~lmp.I1ICobf~Slns de nokleos \lf">OCUldrl'S y ("opl~!iITlil ,-.ca..,menTe demcwablt ta) (~Iyl as IUmo<dlel. tIenden. aglomera."" m 10....0 de uN fiN red f,br,lar (C.")(l~ dr' fIec"') A la d!'rech . la t10chl """""Id la rOrmacln dt UN seodQrr!>j,e1A

45/

crrOLQGtA. DEL CNCER

fis- 941. Clflul.. de urcinoide de clflu'" de ...~ ... 1. ~iti'l y,.. h;.QIop.o ... lo Iftin poi .....,;.... I!I ... I~. bte c.re,11OIde clfntC.mente m~l,gno ~ h,~lolgtc.Jmente ,1ru.pUs,co semej. un c.rc,nom<l de c~I"I., de .ven.l del pulmn. l05 nc!e05 wn h,~rom.i'icO!l con partkulas de croma'in<l deo ... ml""C aprctaddS y ..n g@fI@.al ,edondO'ados, <lunq ..... tamb,~n hay algunos ncleos poIimrlicO!lIl.ando.-s. Nt~ la ( aclerf~,(. di'ijX>Sicin .. pilchal t'fI !Jndem

10
fi,. 941. C~lul.. de e,rcinomo urotel;"1 no ... <lllCllis. Estasc~lulas .glomerolda~!~ a .p,la~ en una direccin unlpol ... _El (,toplasma no..s un 8'U{'5() como el de la! e~lul;lIS dO'l cJnce. ~ider-mo,dO'; OIro .asgo d,stmtivo..s 1 .. eJ.,dad Pf'!,nucl....

esta Imllla t,enden o.den;l!w df~ de 1<1 81.ndul",

Fis- 94l. Cllul;ude c.rdnom,1 uroleli"I ..... alt;t;,. la'c~lulas(anc@rosasde nr pu.I.. lo l glonlf'fitCin celula. "'"'1Iula'

Fi,. 944. Hi"oIoslo Ofisin.-.I del c dnom:.o ~.do coro anterioridad. C.u:i. noma ,.. nslcoonaJ de goado 111. comtilu'do po< b;nd,s JmJI'.eMt"f,nda de c~lul .. Canclffi)!,lS uroteh,,~ la pOI",idad ~ diSlOrSoonaod., pero pefSJSle

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DERRAMES EN CA V1DADES CORPORALES

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9Ha

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fia 945. C~lulu ""lign'5 d ., peculi..e de c dnom.o de c~ul., renale ~ la aK ili5. Este tIPO se ca,ac!e"la polla gran n ntldad decltopla.m; da.ode borde celul a. Ix"'OK> y nuclolos semejant~. go! ita~ de tinta china IN~ . Nlese la ,,,weme/igu,. millln (mi. Aunque mucha! veo::es un .Intomd noeial ,eo::ueme de e!ile tuntO< es la hemat u" . es ,aro que estas e~lu(a~ malogna. se Oe!I'C!en en la orond o fig. 946. Hi51010sLa del nrc;!'IO<NO de eflulu ren,1e:s que e.M"" laminas slida. de cfluLti callCert>S.il< plNJm6rfic... Las clu la! tuntO<al ... po!.e("f1 un dtoplasma abunda nte, cl aro, mal defi nido O vacuolado. los ncleo;,. S<)fl polid,icos, de tamaoo va,i able V vesIculosos, y e. h,len nuclolos p<omln.entN. La p<opledad de la onvasin vascu lar es pl!'Culia, de este tumor, que da J1'l('tsta,i. tefT1xa na\ en los pul""""", hlgado V hUl";OS.

ris. 94 7. Aglomer~in la de c~lul.u ct.ru proclMle<1tede un .K!enou.c;no"" ....... 1pocodif~i.do. Nlense el cItoplasma tiMO y tosnCocIeos poI,m<fi. (OS COn uno O dos nucll!olos p<ominefltes.

filio 948. Clula de aenonrcinoma ren.1 del liquido olliCfllco Imi .... con Giemw. El ncleo ,edondo cont i,,~ un nuclolo cent,a l xommente. Su hIper eroma.ia se debe a las partk:ulas de cromaMa dt..... amen!e aglo ..... rada. El (Itoplasm. abundante es veskulOK> y m, I definIdo

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CfTOLOGIA DE:L CItNCE:R

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fil;. 'liSO . C&l,n rN1isnu dr un bdomios.iIrc:OIN dr Vfticul.. bm et1 UN mursl, .. dr Ilq.uido udlico. S. 00 .p.orecen estrl.~ crul.>d.~ no lol' puede hacO"f el d gnsIKO de c""'~u P<"fO hay '.'KM .uSOS col1.Ktetf~o(~ lol' que I'l'SUtnen .~I' 11 c~lul.~ tAt.~ ~ bor~ IndefinIdos. 21 to.~~ ~~tr .. .os r multlphcacln de lo!. nUcltos ., JI prom,","",CloI de multl~ nuc~ eoslnfikb. fi .. 'lISt . Citolosf,o ~ hitlo!osW ~ lumor OfiaiN1 , un ,.bdomiot,orc:OINde V8Kut.. IMI;',. {sla neopI.~ ... rNhS"" de le\ lur. I.y e kh,bo! Inf,llrotelnd,fu .... por un.~ c~lul .. ~ ~rcom~IOQS de un pleomort,w>o enorme. h.. ., c~ul .. s lus"o<mt'$. redond.o~. s,~n~ mul"nllCle.>da~ de C llopI~.m. lOO>lnI"llo 'n'O\lI"'IO'fIle ll'oIPlUla, l' en corre.
COI"I dos

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n~leos d,~t05

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t~ ndem (fle<"holJ),

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DERRAMES EN CAVIDADES CORPORALES

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Fil. '1S2. C~lul"s """Ii",,,s orilirwdu fn un lipo-..rcom. indiff renci..oo MI rflr~ritOflfO. No hay "<08"" ra~80 p.Uogr>om<lrco de Irpm.orcoma. aunque ~f .lgullO'l datos Que caracterrun el Orig"" ~nqurm~uco ; 1) nuclkllos K,dt,los ~om l ""mes, 21 borde mKk'ar delgiKlo, J I un CI,opl .~ma op<ICO y ~bunda"te eo" fina, veskulas y 4) sudanof;l,a . unque no loe ,lustra en esta, I m~genes . IGentrleu de l labo<. !Ono de Citologa. Hospital de l. U"lver"dad Tekyo . Tok,o. )

,
Fil!. 9S1. C~lulilS _Ii",as que .p.offl:~ron en flllquido plfu ...1 al rKidivJ' un cond~f(;orru. die pulmn. [ n eleKceso de Ifqu'do tra, l. 'esece'n de un clula, ... .comatosas en g'u')OS sueltos. PuntQ, d,ferenc,.les: 1) b<oucl".c,n con nuclkllos pro,,,,,,,,mes Un,cos . 21 condrosarcoma pulmonar \.l' detec\.il'on c,topla,ma op.aco y creo con un ""idenle h.lo 1>E",nuclear. JI borde celula' mal defin,do y 4) 'eKein PAS ')OS'Tlva. aunque f1(} \.l' ilustra olQUr

""'iI,

fil!. 954. Histiocito multinud" ..oo PAS positivo que incluYf CryplococcUf neof_m. A este hQmb,,, det .... ,<Jf.do de 72 .fIos se le h,lO unil parKentes" abdominal porque ,,,nfa ca,cinoma de CQIoo y hepatoma al mi,mo \lemp<>. Hay que /lla"" en los hi,IOOCIIOSCOfl mulllnucleae,n allQfmal porque pueden ocurri, infe<::e'ones miclicas OfX1nu,,,las.

Fil, 9SS. C~lulls rrwlll'lOm.ltosu en 1.1 ~ltis de un p.ocientl' C OII Ine'Wnom.lI """Iil"<l diH'ffiin..oo. los ncleos de las clulas mela(I()fn,Jlosas son redoodead<lS v poseen unos grar>des nuclkllos en gOl,las, El pogmento melJn,cQ se odent,fica con ti"dones espe<::iales Comp.1.ese con los melanfilgos lfig. esO)

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109. 110. 11 1. 112. 113.

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458

Tracto urinario

1.

Aspecto general de la cltologfa urinaria

dlna. para inmunofluorescencia con anticuerpos y para de tectar una sustancia que produce fluorescencia primaria.
Anllala ur[narlo y cltologia de rutina

Los cItlogos se han dedicado a detectar neoplasias malignas en el tracto urinario por la facilidad para obtener muestras desde que P:lpanicolaou y Marshall (1945)" aludieron a esto. pcro no prestaron tanta atencin a los exmenes cuat y cuantllalivosdcl sedimento urinario como al llamado anlisis de orina. en que se observan los cilindros. los hemates y las

clulas del epitelio renal que provIenen del oefrn . Esto sucede porque no exammaron los scdlmcntrn. fre~os sin
colorear. La Identificacin de los diversos tipos de cilindros unnarios y su.'> recuentos y dimensiones. revIsten utilidad p:tra diagnosticar enfermedades parenquimatosa ... intrnsecas del nn , En cambio. lo.'> tcnicos de laboralOrio que hacen anlisis de orina no estn familiarizados con la tcnica dtolgica basada en la Ilncin de Papanicolaou. Por esta razn. al hacer el examen microscpico del sedimeoto fresco sin colorear. pueden no advemr un carcinoma Incipiente de vas urinarias si no eSln familiarizados con las pequeas clulas alpicas que se de~aman una por una en la onna Sin dilesis tumoral. Estas fallas de ambas partes se corrigen adoptando Imciones supravitales como la de StemhelnlerMalbm y la del azul de IOluidina y empleando diversas tcnicas de microscopia especial. La micro~copia de contruste de fase y la microscopia de interferencia diferencial va [en [a pcnll para visualizar clula~ y cilindros . Se puede hacer microscopia nuorescente para coloracin supr.lvital o permanente con naranja de aeri

En el anlisis de orina debemos procesar unll gran cantidad de muestras de orina poco despus de la miccin, de modo que los sedimentos se suelen exuminar Sin colorear: basta una tardanza de un par de horas desde que se emite la muestra. para que proliferen las bacterias contaminantes y la orina se alcalinice, con lo cual se pueden disolver los elementos celulares. En tos casos en que se debe observar la estructura detallllda. la microscopia de interferenciadifercncial permite ver el material no coloreado con un contraste de color distin tivo. La luz polarizada es ti l para demostrar sustancias birrefringentes, como los cristales de colesterol y de leucina, que forman imgenes caractersticas en "cruz de Malta" (fig . 956) . Sin embargo. el examen coloreado es imponante para demostrar microorganismos y par.. distinguir entre clu las del epitelio renal y clulas epiteliales transicionales pro-fundas. A contmuacin resu mimos el procedimiento para el anlisis de orma como eltamen de laboratorio usual:
PnRlcr paso. EUlTlC'n de sedlfllCnlOS frescos con "umlnac14~n rondensada COllvelllemc se<;c ct filtro verde. porque a \etes accnt~a el contrasle Segundo paso Microscopia de contra5tc de fllsc panl iiedmICn!Os frescos (fig 9S7) Mlcneopla de ,nterferencla dIferencial paD scdllTlC'ntos frescos. mili ~tJ que la mIcroscopIa de COOInISIC de fL\C

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fiS. '156. Cruce Qe ,I,.",It~ Qe los cuerpo; lipldicOl. A I~ IUL polafilada , lo<; (I,e,P05 Iopfdico<; form~n una im~gen IP'Ca en "c rUl de Malta "

fiS.957. Micl"OKopil ~ con'rll le dio M un cllil'<l to sr~nuloso 'i no. ~ del"lei muy bien el contorno de l olll'<lro. NOIffi\.e lO!! ',nos s,Jnulo<; mU\I bIen ilum,nados. d,semmoldo<. en una m~t"l ~,d"OS<l

',le

~59

CffOLOC/A Dt.L CANCt.R

Cuadro 85, Relacin entre el infonne citolgico positivo y los grados histolgicos y diferenciacin (leiden, 1970-75)
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Tumor gnldo 01 Tumor gnv.IQ 11

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Tumor grado IV CareinollUl In SllII CuclOoma paV1nICnIOSO Adenocan:looma

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12

filo 958. r mc:i6n """a"ila' _ {&.~ UlKerof,I;t !.antic:>oru,"", ~ __ imm10 urinario. Con la 1,1K1n A~ra Blue de Sll"'mhe'rne<" t' ven b,en y con rapodeL l., c~lulas y los "hnU'O!> La lInH,bihdad .ooc,al de la~ ,lul., ~ndede 'u ",ab,h d.ld; las clulu desv'al,udas se colorean ,nmediJlamt'nle con la ,ocin ",pta v,t,)1

l.l.Is da~ de W doI ~ rolwnt\U r ...ron .ometldos I 11111 pruebo x' pon. l. labia <k (onhn~nc .as. X' _ 3<1.8 DF_ 6 l.ol tdenocare",oow y loo care,,,,,,,,,,. pI~'. "",nlllSO!! "" l&1Uporor1JunlO5. Ell\'so.rll-ldon muys'gn,r",,,"vO\p<O.OOOI). U! tua. <k deICCCoonu de lulllCnS de grJdo 11. 111 Y IV """ d.sl1mas La dlfel\'lIC1' en,", kili ,are'J\OI'1\aS lfIdo IV Y loo (&'DI (ombo..adol de ,"",,,,oml! J" 1'100 . tare,"""", paVlmcn IO'OCellllar y adcnocvc.1'IOmII (lOdof kili o;uoJrs llenen lIftI ah.. tua de ufol'KiII
comorvlNolb)lIOlWl1cmfKl1IJvl (OIVOOGT.H J yrol UruwyCOIO ....~ Berlln. SpnnsefVm.s. 1971)

TIIICIII ~UprJ"ltal. como StrrnhellTICTY SlernhellTICTMalb,n (fig. 9581 Y naranja de acnd.na (fil!_ IOJlb). Tincin riplda para obtener ulend,do pennanc:nle~. Te.u:r paso. Till(:in de Papamcolaou o de Shorr como ntcnd,do pcrma neole SI es notteSllflU. 5e agregan ouu 111KIOr'ICS especiales.

El anlisis de orina consiste en analizar los componentes celulares y los cristales orgnicos o inorgnicos. determinar la cantidad e fndole de los cilindros que hay en los sedimentos urinarios y establccer grados de albuminuria, glucosuria. bilirrubinuria, hematuria (hemoglobinuria). bacteriuria, etc. Los estudios citolgicos se concentraban en particular en alteraciones cualitativas y a veces cuantitativas de las clulas epiteliales exfoliadas de las v(as urinarias por debajo de la pelvis, pero las alteraciones patolgicas del nefron se reconocen porque se forman diversos tipos de cilindros y lambin por alteraciones citolgicas degeneralivas de las clulas IUbu lares. Aspecto macroscpico de la orina El aspeCIO de la orina orienta sobre los estados palOlgicos del tracto urinario. Normalmente es un lquido trasparente de color paj izo por el urocromo. El grado de coloracin depende de la concentracin de la orina. Prstese atencin a la turbiedad y al color anonnal. 1) Turbiedad. La turbiedad patolgica se debe al abundante contenido de bacterias, gOlitas de grasa y piocitos. El color quiloso (quiluria) obedece a obstruccin de los vasos linfticos o a una fstula entre los vasos linfticos y el tracto urinario. La orina nubosa de aspecto ahumado se debe al gran contenido de hemates. En condiciones fis iolgicas los uratos de la orina cida pueden originar turbiedad, mientras que en la orina alcalina la turbiedad se debe al fosfato. Si se deja la orina en el refrigerador, se opacifica y se toma lechosa porque el urato cristaliza. 2) Color anormal. la bilirrubina o bLl iuria se caracteriza por un color pardo amarillento o pardo verdoso: agitando la orina en un tubo de ensayo las burbujas son amarillas. Ocurre un tinte rojizo anormal en diversos estados, como hematuria. hemoglobinuria, porfirinuria y medicaciones COIllQ sen. san-

tonina, sulfamidas. etc. la hematuria se diferencia de la hemoglobinuria por su turbiedad ahumada y por la sedimen tacin de hemates. La hemoglobinuria sin hemates se determina con la prueba para sangre oculta. La porfirinuria puede dar una fl uorescencia purprea vinosa a la iluminacin ultravioleta. 3) Emisin de gas. la neumaturia ocurre duranle la miccin si hay una fstula entre el intestino y la vejiga urinaria. Producen neumaturia el carcinoma rectosigmoideo, la diverticulitis y la invasin por bacterias anaerbicas que fonnan gas. Sensibilidad y eficacia de la c ito logia urinaria seriada

De Voogl, Rathert y Beyer- Boon" sealaron hace poco que la sensibilidad de la citologa urinaria depende del gr'ddo de malignidad de los tumores del urotelio y de la repeticin de los exmenes. en su libro de texto Urinary C)'rofog)'. la tasa de diagnsticos aumenta desde el 34% con una sola muestra hasta el 79% con tres muestras seriadas en el tumor de grado 11 , desde el 68 hasta el 85% en el de grado 111 y desde el 92 hasta el 98% en el de grado IV . Esto tambin se observ en el tumor urotelial de grado I (cuadro 85).
2. Recoleccin de la mueatra Por 1 0 general se emplea orina de la miccin y orina cateterizada. Para citologa urinaria de rutina est bien la muestra de la mitad del chorro de la primera miccin de la maana, porque la porcin inicial de la orina puede contener bacterias y contaminantes extraos. Las muestras aleatorias tambin dan resultados satisfactorios en los pacientes que tienen sntomas. Tres msos de orina. Se puede hacer citologa urinaria con muestras obtenidas por separado en una miccin fraccionada, lo cual se conoce como prueba de los tres vasos de orina. El primer vaso, obtenido al comienzo del chorro, contiene unos 10 a 30 mi con lavados de la uretra: el segundo,

460

TRACTO URINARIO

obtenido con la milad del chorro. es la muestra de la vejiga urinaria. y el tercero. con unos 10 a 20 mi. corresponde al final de la miccin y puede contener secreciones prostticas. La citologa con la tcnica de los tres vasos es til para localizar la lesin. La catererizacin ureteral sirve para exami nar un detenninado sitio del urter o la pelvis renal. pero es necesario detemnar de antemano con medios cHnicos donde est la lesin. Con la cistoseopia se detecta el sitio sangrante y con el urograma de excrecin se puede saber si hay disfuncin de la excrecin urinaria en el lado afectado. Tambin se requiere pielografa ascendente para encontrar defectos de relleno: as es fcil demostrar compresin. obliteracin. desplazamiento y dilatacin del tracto urinario. Aunque ambos sitios se suelen examinar por separado. pnmero se debe recoger la muestra de un sitio intacto para evitar la contaminacin celular proveniente del sitioenfemlo. Para obtener una cantidad adecuada de clulas conviene lavar la vejiga urinaria con solucin fisiolgica o electroltica isotnica despus de la miccin . La irrigacin con solucin fisiolgica que contiene una pequea cantidad de enzima proteolrtica. puede potenciar la ex foliacin. Se dice que la presin osmtica fisiolgica de la orina varia entre 10 x 760 mm Hg hasta 30 x 760 mm Hg para mantener la constancia de la presin osmtica sangunea. La orina hipertnica puede influir sobre los rasgos de las clulas exfoliadas y es caracterstico que aparezcan hematfes crenados. Por lo tanto. la irrigacin con solucin fisiolgica no slo es til para favorecer la exfoliacin de las clulas. sino tambin para preservarlas. Masajeando con la mano el abdomen inferior tambin se obtiene una buena exfoliacin de clu las urotcliales .
3. PreparacIn de extendidos CentrifugacIn de rutina

2. Adicin de formol a razn de I pane en 9 partes de muestra (Vincent Memorial Hospital Staft). 3. Adicin de igual canlidad de "solucin de pretratamiento" a la muestra. La solucin de pretratamiento se prepara como solucin madre en la proporcin de 2 mi de formol y 98 mi de etanol al 40%. diluidos con solucin electrolftica balanceada (en el laboratorio de este autor) .
Mtodo de la Irrigacin

l . Sondese la vejiga. evcuese e inyctense 50 mi de solucin fisiolg ica o irrigadora con enzima. La solucin irrigadora se prepara de antemano disolviendo 5 mg de alfaq uimiotripsina (Kimopsin. una ampolla. Eisai Co., LId .. Tokio) en lOO mi de solucin electroltica isotnica. 2. Bombese 4 o 5 veces y recjase la solucin. 3. Reprtase la irrigacin con otros 50 mi de solucin irrigadora y recjase. 4. Centrifguese la solucin recogida 5 minutos a 1500

'P m .
Mtodo modifIcado con solueln flllol6glca y enzima proteolltlca

l. Sondese y evcuesc la vejiga. 2. Inyctense 30 mi de solucin fisio lgica con Elase. que contenga 15.000 unidades de ONasa y 25 unidades de fibrinolisina (Parke-Davis Co., Dclroit). 3. Squese la sonda y djese la solucin en reposo 10 minutos. 4. Hgase hacer la miccin en un vaso y agreguese igual cantidad de solucin electroltica ms el 2% de fonnol y ms etanol al 40% (solucin de pretrntamlento). 5. Centrifguese 5 minutos a 1500 rpm la solucin recogida.
LiquIdo prostitlco

l . Centrifguese una muestra de orina 5 minutos a 1500 rpm. Si no se puede obtener suficiente sedimento. dedntesc el sobrenadantc. virtase la orina en el mismo tubo de centrifugacin y vulvase a centrifugar. 2. Preprense extendidos sobre portaobjetos de vidrio fina mente albuminizados con el mlOdo de la separacin por deslizamiento. En lugar de los portaobjetos albuminizados. deposrtese una gota de albmina de huevo en el sedimento urinario. mzclese con suavidad con una varilla de vidrio y preprense los extendidos. 3. Sin prdida de tiempo. colquense los ponaobjetos en ter-etanol o en etanol cuando los bordes de los extendidos empiezan a secarse. La ovoalbmina no slo es ventajosa para adherir las clulas al portaobjeto. sino tambin porque evita que se sequen del todo.
Centrifugacin despus del tratamiento previo

El lquido prosttico obtenido med iante masaje suave de todos los lbulos de la prstata se debe extender y sumergir Inmediatamente en solucin de ter y etanol. Tambin son tiles para citologfa las muestrns eyaculadas en un preservativo de goma (fig. 959). Las secreciones suelen contener

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Los extendidos se deben hacer mientras la muestra es fresea. Si no se puede mandar 13 muestra al laboratorio justo despus de la miccin ni preparar los extendidos apenas se los recibe. hay que hacer un tratamiento preliminar para que las clulas se preserven bien. Los mtodos son: l . Adicin de igual cantidad de etanol al 95% a la muestra de orina (Papanicolaou).

.~KUI~

FiJ. 959. Cf!lul.u ~lIpic.u ~r~i I'n f"I wmen.lO!> nu.:le05 :;on P'Cf\I'{Q!" pero gr~1ldes y p!eomrf,coo; (lIKh"sJ [1 K'fl1ef1 put.-dt- '>I'"r un cQadyuv.nte de I~ aspltac,oo con

46/

CITOwa lA DEL ojNCER

muchas clulas del epitelio de revestimiento 4e las glndulas y sus conductos. Aunque podria existir el peligro de, que con el masaje el cncer se disemine, este procedimiemo no tiene mucho que ver con la extensin tumoral, en comparacin con un procedimiento quirrgico como la reseccin transuretral. 61 '
tubuloalveol~s

Punci n a.plrad ora de la pr.tata

La aspiracin con aguja es un recurso excelente para detectar carcinoma prosttico oculto. Desde la primera descripcin de Franzen en 1960, se adopta la tcnica estandarizada de la aspiracin transrectal con una aguja fina flexible. WilIiams y col. lOO y Sunderland y Lederer'on conflI'lllaron la gran exactitud del citodiagnstico y la baja incidencia de resultados positivos falsos.

4. Tcnica de tlncln Los exmenes microscpicos de preparados coloreados' son importantes para identificar 'microorganismos y distinguir Jos tipos de clulas uroteliales. Adems de la tincin ordinaria con Papanicolaou, en anlisis de orina se emplean diversos tipos de coloraciones supravitales.
Tlncln de Sternhelmer-Malbln

tente en un colorante de cobre y ftalocianina, y de pironiria B (Matheson Coleman & Bell, N Pb 17), se reconoce mejor una amplia gama de elementos formes, como clulas benignas y malignas, y diversos tipos de cilindros. En vez del azul rpido National se puede emplear azul alciano o Astrablau para uso histolgic, que es un fuerte colorante bsico. La pironina'B es un colorante bsico de menor peso molecular que interacciona con los polinuclotidos. La afinidad del cobre-ftalocianina con los mucopolisacridos cidos se aprovecha para tefiir la matriz de los cilindros, que es rica en protena de Tamm-Horsfall. 1. Preprese solucin de azul rpido National al 2%. 2. Preprese solucin acuosa de pironina B al 1,5%. Sternheimer recomienda purificar la pironina comercial mediante extraccin con alcohol. 3. Mzclense partes iguales de ambas soluciones y almacnese. 4. Mzclense dos gotas de sedimento urinario y una gota de colorante. Examnese inmediatamente con el microscopio ptico. Las clulas desvitalizadas se tien en seguida.
Tlncln con yodo

Esta solucin colorante, que se us primero para diagnosticar pielonefritis, ha resultado ser muy til para distinguir diversos tipos de 'clulas uroteliales. Existe una solucin comercial ("uri-C eJ", Cambridge Chemical Products, u.S.A. ) de constituyentes similares a los de la solucin de Sternheinier-Malbin que es muy prctica; se mezclan bien bajo un cubreobjeto una gota de sedimento urinario y una gota de la solucin depositadas lado a lado. La observacin microscpica se puede hacer pocos minutos despus. Como despus la tincin se acenta en fonna gradual, los n"'leos y el citoplasma adqu~eren una coloracin difusa por desvitalizacin.
Mtodo de lincin:

La reaccin del yodo sirve para identificar clulas ricas en glucgeno y contaminantes vegetales; el contenido de glucgeno de las clulas uroteliales refleja alteraciones citohormonaJes en las mujeres que estn en edad de procrear. Los extendidos fijados con alcohol se colorean con solucin de Lugol diluida al tercio en 5 minutos (figs. 987 y 989); la solucin de Lugol se prepara disolviendo en 300 mi de agua destilada 1 g de yodo y 2 g de yoduro de potasio.
Tlncln con naranja de acrldln a

La solucin regulada con fosfato (pH 6) de naranja de acridina al 0,01 % es una buena tincin supravital, aunque se requiere microscopia fluorescente. Se demuestran con facilidad bacterias, cilindros hialinos'y diversos tipos de clulas (figs. 988 y 1031b).
5. Microscopia de Interferencia diferencial para an-

Primera solucin madre Violeta cristal Alcohol elmco al 95 % Oxalato de amonio Agua destilada Segunda solucin madre Safranina: O " Alcohol etmco (95 %) Agua destilada
_Procedimiento de lindn:

1181,8 de orina

3 29

8 mI

0,8 g 80 mi
0,25 g'
10 mi

JO

mi

La microscopia de interferencia diferencial (Nomarski) permite ver elementos formes como cilindros y clulas sin necesidad de tefiirlos. Los cambios de fase que produce cualquier componente de la muestra se observan con gran exactitud. El material proteinceo de los cilindros hialinos, cuyo ndice de refraccin difiere poco respecto del fondo, se identifica con facilidad, lo mismo que los constituyentes celulares degenerados de los cilindros granulosos.
6.
E.tand arlzacl n del anll.18 da orina

l. Mzclense las soluciones primera y segunda en una proporcin de 3:97. Esta mezcla se debe renovar cada 3 meses. 2.' FOtrese antes de usar. 3. Depostese una gota de solucin,colorante sobre el sedimento de la orina fresca en un portaobjeto.

Tlncln de Sternhelmer

Preparando una mezcla de soluciones acuosas de azul rpido National (Allied Chemical Corp., N 1946P), consis-

El anlisis de orina completo, COn recuentos microscpi'cos de hemates, leucocitos, cilindros y diversos tipos de clulas epiteliales, ofrece datos importantes sobre enfermedades intrnsecas de los glomrulos y t6bulos. y sobre infecciones y neoplasias de vas urinarias inferiores. Por ejemplo, los cilindros leucoci'tarios indican pielonefritis, mientras que la presencia de gran cantidad de neutr6fllos, en particular de

462

TP'!'CTO URINA.RIO

Fil. %O . M icroKopi~ de inl ffl~i~ di'''rt'nCi.l1 j,U pr~v;,,1 de un ci lindro ~le li~I I nukKo y de mlK MI cilind"," hi.lillO'l. bla mK:'OS(OpI~ llene las venlaa. de 111~ omervaclll ,~plda SIn colorea, y 211a v;sua l, laCln t"dlmens;onal de cillnd,<. Y c~luldl d, C,lrnd.O N,anu loso fino Que C(}I111Cne c~lul~1 epiteliales 1ubulares y ncmal r~ d,.per!4l. b. CIlindros h,alrllO'l conll , lul~ por und mal11l h~nea

C uadro 86. Gama normal de los sedimentos urinarios

Magfll[iron
Valo~el

_mil/es

Glbulos roJOS y blancos

x 1000 x 400
Clulas epl1eliales
CnSlales y baclenas X 1000 x 400

Canudad por campo ' G lbulos roJOS J por campo Muchos por campo (mis de 30) G lbulO!i blmcm I en cada campo Canudad en vanos campos Carltldad en lodos los campos Cantld~d en lodos los campos (se p ue- 1 o 2 en lodos los campos (en la persoden ,denuficar con x 4(0) na SlIna SOIl cilindros II1Blinos) CantIdad en todos los campos (se Ninguna ouna sola en 10clmpos(X

x 100 o x 400

u!cnuficlLII con x 4(0) +o (de.\Cribase l. Indole. puede IdentifICar)

100)"
SI

se No hay criSlales anormales. como cisuna, Ilrosma,leucma. colesterol, bih IlUbma. lulfamldas, elC

ObV .... cnsc por lo ""'_ 30 c""""", r consinHt ti ~'" .. F.n In mUJ<'m ha) t(IfIialIUnIClII ron Iula\ I"'"rnmt""".

Fi;.961. Silol""," Kav. pa nundariur d Mli!Os de 00.... d, U_ un lubo de pUMICO desc.lru~ V cenIJI/ilguese S mlnu lOS ~ ISOO rpm b. Inlrodlcaloe la popru C!lprcoa' halla el fondo y \.UJ~ con fj"'>ela mrcntr~~ loedeunt.el loObten.>danle [n el lubo loe rl11ene 1 :!: 0.2 mi de orIna con el .eOlmento c. Oo!PO$rt~ una gota de !.Olu Cln colmante de Ste..,helmerMalbin y opr(mue la pIpeta de pj~>IICO d, Colq~ una !!Ola de li mues" a en 1" (~ma,a de pI~tl. co hacer el 'CO:UI.'f>!O mic,,""f"co

1)'"''

463

CITOLOG/A DEL CNCER

neutrfilos viables plidos sin cilindruria, significa infeccin de vas'urinarias inferiores. Los recuentos de estos elementos sanguneos, clulas epiteliales y cilindros por campo microscpico de 10 X 10 o 10 X 40, son tiles para estimar la, severidad de la enfennedad (cuadro 86). El recuento de Addis* se hace para cuantificar la cantidad absoluta de clulas y cilindros, pero debemos considerar diversos factores vinculados,con la estandarizacin del anlisis de orina. Los valores que dan los distintos laboratorios discrepan por variacidLes en la velocidad de centrifugado, cantidad de sobrenadante para volver a suspender el sedimento centrifugado y tcnica para aplicar el cubreobjeto sobre la gota. A los efectos de estandarizar el anlisis de orina, el sistema Kova, distribuido por ICL Scientiflc, pennite realizar un procedimiento uniforme y reproducible con un tubo de centrfuga descartab1e con marcas para la cantidad de orina y una pipeta descartable para traslados que tiene un disco de plstico que facilita el descarte de la orina centrifugada. El disco est hecho para retener I mi de orina con sedimento centrifugado. El portaobjeto de plstico pticamente lmpido posee cuatro cmaras que contienen cantidades iguales de la muestra por accin capilar. De es~ modo, los recuentos de clulas y cilindros con el microscopio son exactos y tiles para nter: pretar los estados patolgiCOS de vas urinarias (fig._ 961). 7. El nefrn y 8U8 derivado. HI8tologfa y funcin del nefrn El nefrn es la unidad funcional del rin y consiste en un glomrulo, el tbulo contorneado proximal, el asa de Henle. el tlbulo contorneado distal y un tbulo o conducto colector. El glomrulo es una red capilar envainada por clulas epiteliales caractersticas (fig. 962); estas clulas'se llaman podocitos porque sus prolongaciones citoplasmticas cubren la capa externa de los capilares glomerulares. Las prolongaciones citoplasmticas no poseen organoides, pero s conti~nen muchos rriicrofilamentos. Aunque todava no se pudo esclarecer del todo bien el papel fisiolgico de los podocitos. su funcin consiste en filtrar; normalmente-la orina primaria filtrada mediante la presin hidrosttica, a la cual se le oponen l presin coloidosmtica del plasma y la presin intracapsular, no contiene clulas pero s sustancias de bajo peso molecular, como glucosa," aminocidos, creatinina. electrlitos, albmina, urea, cido rico, etc. Las clulas mesangiales, que estn 'entre los capilares, hacen las veces de elementos de sostn para stos. El tbulo contorneado proximal se halla tapizado por un epitelio columnar bajo o cuboide' cuyo citoplasma es eosinfilo y granular. El borde citoplasmtico que mira hacia la luz posee el llamado ribete en cepillo, constituido por un' sinnmero de microvellosidades (fig. 964); estas microvellosidades intervienen directamente en la absorcin activa de glucosa, albmina, aminocidos,
l. Re<:jase a primera hora de ta miuiana la orina de 12 horas bajo restriccin de lfquidos y mdase el volumen. .' 2, Centrlfguense S minutos a 1500 rpm 10 mi de esta muestra y descrtense 9 mi del sobrenadante con una pipeta, 3. MzcldSe el sedimento con 1 mi del sobrenadallte 'remanente golpeteando con el dedo y mntese una gota de la mezcla en la ,cmara de conteo. 4. Cuntense Jas clulas y los cilindros en la cmara de conteo y caJclllese para el tolal de orina recogida en las 12 horas.

cido ascrbico y en la trasferencia de creatinina y sustancias exgenas extraas. En cambio, el tbulo contorneado distal est tapizado por un solo estrato de epitelio cuboide de citoplasma plido pero sin ribete en cepillo. Esta porcin es responsable del intercambio de electrlitos. pues se resorbe sodio y se excretan iones de potasio, hidrogeniones y iones de urato.Clula. del epitelio tubular Las clulas tubulares. que suelen aparecer aisladas o agrupadas a veces en pequeas congregaciones laxas, son pequeas, redondas o cuboides, de ncleos ovales exc~tricos o paracentrales. y se las llama "clulas redondas pequeas". El citoplasma es poco tingible y muchas veces exhibe vacuolacin vesiculosa. El cuerpo lipdico oval es una clula tubular degenerada que tiene gotitas de grasa refringentes, de modo que se presenta como un glbulo redondo rico en vacuolas refringentes de color pardo claro en el extendido sin colorear. A la microscopia con luz polarizada se discierne una imagen caracterstica en "cruz de Malta" (fig. 956). La tincin con Sudn III revela unas gotitas intensamente positivas (f1gS. 971 y 973). La aparicin de cuerpos lipdicos ovales se debe a.degeneracin tubular (sndrome nefrtico). Clllndrurla y evaluacin patognomnica Aunque el anlisis de orina se hace desde la antigedad como una de las pruebas ms comunes de laboratorio en medicina, no se ha prestado mucha atencin a la evaluacin de los elementos no celulares como cilindros y cristales en citodiagnstiCo. Los cilindros que aparecen en el sedimento urinario son moldes de la luz de los tbulos renales y conductos colectores. En las personas sanas slo aparecen cilindros hialinos en forma excepcional cuando la orina es muy concentrada y/o cida. La presencia de otros tipos de cilindros es un dato importante que refleja alteraciones patolgicas intrnsecas'en el rin (cuadros 88 y 89). Aunque en el anlisis de rutina se identifican diversos tipos de cilindros urinarios en extendidos no sometidos a tinciones especiales ni a alguna tincin supravital, hay que conocer sus caractersticas a la tincin con Papanicolaou (cuadro 90).81 1) Cilindro hialino o protelnceo. Los estados conducentes a la fonnacin de cilindros hialinos comprenden filtracin anormal de albmina a travs de la membrana basal del glomrulo y compromiso de la resorcin a nivel del epitelio tubular. En el estado fisiolgico se considera dentro de lmites normales una pequea cantidad de albmina no mayor de 100 a 150 mg por da. La glomerulonefritis aguda Cuadn;t 87. Alteraciones de las clulas del epitelio tubular
l. Degeneracin hidrpica.en los ttlbulos proximales por nefrosis osmtica, 2. Gotitas de protena; golitas hialinas (PAS positivas) en los ttlbulos proximales por una nefropalfa vincuJada con proteinuria excesiva. 3. Gotitas de grasa. aparecen en el sfndrome nefrtico, que antes se conocla como nefrosis I1pldica. 4. Depsitos de calcio; aparecen COI;OO calcificaciones dislrficas o metast4sicas. 6. MuJlinucleaciDj ocurre como fenmeno degenerativo. 7. Inclusin cilomeg4lica, inclusiones intranucleares asociadas con agrandamiento de los ncleos.

464

TRACTO URINARIO

Cuadro 88. Clasificacin de los cilindros por Lippmann"

1, Cilindros hialinos Cilindro hialino simple Cilindro hialino que contiene elementos organizados Cilindro hialino hemtico Cilindro hialino leucocitarlo Cilindro hialino epitelial Cilindro hialino granular Cilindro hialino adiposo (Cilindro hialino bacteriano) 2. Cilindros celulares Cilindro epitelial Cilindro leucocitario Cilindro granuloso grueso Cilindro granuloso fino Cilindro creo Cilindro lipfdico 3. Cilindro hemtico Cilindro eritrocitario Cilindro hemtico (verdadero) Cilindro fibrinoide o fibrinoso

Cuadro 90. Tipos de cilindros urinarios y sus caractersticas para identificarlos con exactitud (tincin de Papanicolaou)
1. Hialino
2. Hemtico 3. Sangulneo 4. Lcucocitario Celeste o, a veces, anaranjado y transparente, sin inclusiones. Rojo oscuro a rojo anaranjado, consistente en un cilindro sangulneo que contiene un estroma eritro citario intacto, Igual que el hemtico, pero sin estroma intacto, Aspecto granuloso. Celeste, gris o anaranjado, ocupado por leucocitos segmentados. Azul, gris o anaranjado y transparente o granuloso, ocupado por clulas del epitelio tubular renal. Matriz azulo gris que contiene grnulos refringen tes finos o gruesos, Anaralljado o azul homogneo que contiene material muy refringente. Grietas e indentaciones en los bordes. Azul, anaranjado, gris o pardo, lleno de grandes vacuolas, Cualquier combinacin de lo precedente. Se ve en todos los tipos de cilindros, pero el ms comn es el creo. Dos a seis veces ms grande de lo nonnal. elin, Path. 69:18, 1978,)

5. Epitelial 6. Granuloso 7. Creo

8. Lipdico

9. Mixto

10. Ancho

Cuadro 89. Clasificacin de los cilindros

1. Cilindros hialinos
al Cilindro hialino simple bl Cilindro hialino mixto Cilindro hemtico hialino Cilindro leucocitario hialino Cilindro epitelial hialino Cilindro lipdico hialino al Cilindro de clulas epiteliales bl Cilindro de clulas degenerativas Cilindro granuloso grueso Cilindro granuloso fino Cilindro creo Cilindro lipdico a) Cilindro hemtico b) Cilindro hemoglobnico* el Cilindro leucocitario (polimorfonucleares y linfocitos) a) Cilindro de bilirrubina b) Cilindro de melanina a) Cilindro mielomatoso b) Cilindro amiloideo el Cilindro bacteriano

(SOlUMANN, G. B, Y col: Am. J,

2. Cilindros celulares

cuerpos inmunonuorescentes empleando anticuerpos especficos fluorescentes, se visualiza el cilindro proteinceo que contiene una cadena Iiviaria monoclonal kappa o lambda (fig. 969). En vista de que a menudo el mieloma mltiple se asocia can lesin del epitelio tubular, los cilindros mielomatosos son de tipo mixto, como el proteinceo epitelial, y adoptan la forma de un cilindro ancho (fig. 968). 3) Cilindro celular y cilindro sanguneo a) Los cilindros epiteliales tubulares estn constituidos por clulas epiteliales descamadas y un poco de matriz proteica. La aparicin de cilindros de clulas epiteliales sugiere patologa intrnseca de los tbulos renales (vase cuadro 87). En la necrosis tubular aguda, como en la nefropata nefrotxica que afecta a los tbulos contorneados proximales, la formacin de cilindros celulares epiteliales es distintiva. Como las clulas estn ms o menos degeneradas, los detalles de la estructura celular son oscuros si no se hacen tinciones supravitales o pennanentes. La presencia de gotitas de grasa en el cilindro celular, o sea la fonnacin de un cilindro lipdico, indica nefrosis lipdica o nefropatfa diabtica (fig. 971). Una variedad de necrosis tubular aguda es el rin de shock o nefrosis del nefrn inferior, que produce necrosis segmentaria en los tbulos contorneados distales y origina unos cilindros celulares hialinos y/o cilindros pigmentarios. b) Cilindro leucocitario. Se dice que un cilindro es leucocitario cuando aparecen leucocitos agrupados dentro de una matriz proteica (fig. 975). A medida que la degeneracin progresa, se toma difcil distinguir entre el cilindro leucocitario y el cilindro de clulas epiteliales. Tambin se lo debe distinguir de la aglomeracin artificial de leucocitos despus de la centrifugacin; en el cilindro leucocitario verdadero tiene un contorno neto y los leucocitos aparecen atrapados en su interior. El seudocilindro, en cambio, es una aglomeracin apretada de leucocitos que poseen rasgos nucleares distintivos. La tcnica de tincin es til para establecer la diferencia. El seudocilindro se fonna a partir de leucocitos

3. 'Cilindros sanguneos

4. Cilindros pigmentarios 5. Cilindros varios

Al cilindro hemoglobnico mucha.s veces se lo considera pigmentario, M, B !Tu, K.: Color Atlas of Urinary Sediment.!. Tokio, UchudoYagishoten, 1979.)
(TAKAllASm,

acrecienta la penneabilidad para la protena y la pielonefritis o necrosis tubular origina lesin de los tbulos renales. El cilindro hialino contiene un mucopolisacrido sulfatado que se libera a partir de las clulas del epitelio tubular alteradas. El cilindro hialino puro es un elemento recto constituido por una sustancia mucoide trasparente, incolora y no refringente. El cilindro hialino se puede ver con filtro verde o con microscopia de interferencia diferencial para observar los sedimentos frescos (fig. 960b). Los cilindros granulosos hialinos y lipdicos hialinos muchas veces se fonnan por la mezcla de detritos celulares y gotitas de grasa como consecuencia de la degeneracin del epitelio tubular. La tincin con PAS es positiva por el contenido de un mucopolisacrido que se denomina mucoprotena de Tamm-Horsfall." 2) Cilindro mlelomaloso. El cilindro mielomatoso se forma por un gran contenido de subunidades de cadena liviana de globulina 7S, que se conocen COmo protenas de Sence Jones. Siendo esta cadena liviana monoclonal de un peso molecular bajo de alrededor de 22.000, se excreta atravesando la membrana basal del glomrulo. Esta protena especfica se identifica en la orina mediante inmunoelectroforesis tras la concentracin y dilisis. Con el mtodo de los anti-

465

CITOLOCIA DEL C),NCt::R

Fil. %2 . Micl'OKopI~ ~trnic, de 'A,treo de un ,Ion*tulo ~ u t ~ con 1, tkn ic. del ,.Iinf por ron~l.miento. NltonSl' las i~S upll dfes lenewitd, en lu (" .. les Sol' 1r>!ol'l'tiIn 1 .. 1 plilttn., ,. mlllud". de los podocllO'> LA Inte,,.IKoo enl'I' ..1 c'PlI., loar>gulrll!Q ~ los 1IOdoc,~ se 'p<l'<::I' en l. mlC'081.1f. eIo><::tr.IICA de
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466

TRACTO URINARIO

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467

C/TOLOGIA IJE.L CA: ,Cf.R

inflamatorios de las vas urinarias inferiores, mientras que el cilindro leucocitario significa infeccin del nefrn, como en la pieloncfritis aguda y. a veces, en la glomerulonefritis aguda. c) Cilindro hemtico. Este cilindro consiste en glbulos rojos. Se disciernen los rasgos caractersticos de los eritroci1 9s, pero aparecen mezclados con restos celulares granulosos de lime hemoglobnico, segn la etapa de la desintegracin cel ular (fi g. 976). El cilindro hemoglobnico, en cambio. es el producto final de los eritrocitos desintegrados en la hematuria masiva : se fonnan cilindros hemticos en la glomerulonefritis hemorrgica aguda, poliarteritis nudosa, sndrome de aplastamiento y traumalismos. incluso puncin aspiradora . Los cilindros sanguneos se fonnan en el rechazo agudo de aloinjertos j unto con la aparicin de cilindros epiteliales." 4) Cltlndro pigmentarlo. El cilindro hcmoglobnico que describimos arriba es uno de los cilindros pigmentarios. El sndrome hepatorrenal . con insuficiencia renal aguda consecutiva a disfuncin del parnquima heptico o alas intervenc iones dellracto biliar. se acompaa de pigmentacin biliosa

de las clulas tubulares renales y fonnaci n de cili ndros de bilirrubina o biliares. La melanina y su precursor incoloro . el melangeno, atraviesan los glomrulos cuando exceden el umbral renal y producen pigmentacin de clulas epiteliales degeneradas (cilindro melnico) (fig. 977). Tambin pueden aparecer melanfagos como clulas libres en la elapa tarda de l melanoma maligno, pero no se los debe considerar clulas melanomatosas metastsicas. las cuales poscen unos ncleos grandes y redondeados con macronuclolos nicos y membrana nuclear engrosada. 1Il 5) Cilindro granuloso. Se considera que los cilindros granulosos se fonnan a partir de clulas degeneradas o restos celulares y diversos ti pos de sustancias que les sirven de matriz. como protena y lipido: por lo tanto. el cilindro granuloso puro no existe como entidad. A estos cil indros se los divide en granulosos gruesos y granulosos finos, segn la etapa de desintegracin de los elementos celul ares (fi gs. 957 y 967). Loscilindros creos son una masa refri ngente amorfa como producto final de los ci lindros granu losos en degeneracin (fi g. 966). Los cilindros creos son frecuentes en la insuficiencia renal crntca y en el rechazo avanzado de

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fiJ. 966.

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fl,. 967. Ci lindro Ir;anuloso fino y clul.u epil~~1n ren.llft vistos con ,~ lincindoo S,~..-M.olbin. De un c~sodenef""s lupos; [1 c lhrod,ogr~nulo- so ~Khlbe unos contornos rectos muy b_ ~1,mltAdos los gr~nulos finos del Clhndro consISl"I~n ('n c~u';o<j dresirnegr...us. NIen~ In c~u'~s 11001 epo,cloo tubul~" 1., ctlul., p;lVlmenfos,o. y un cr.>erpQ 1,P':!oco av~1

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fiJ. 968. Cilindro ~ncho c......-., con linetn suprniul de ....,ul de loIuidln.o 1M un c.,., de m~ mVhiplto. Cilrndro ptQleln~c!'O con una gran concen!la. ci6n ~ f'~gmeolos de globulina , ",acle<iz..oo pot una m.l1,~ JT"-otxrom~t l'~ muy t inglbl~ y baldes reciOS bien delrmltAdos
fis. 969. Ci lindro m~lotO que uhibe _ cMloeM liv~n~ ~Ion.' con .. Ikn(. de ~nl(~ inmunoflUOfft<:lMle!I. El cilindro gr~nuloso grueso consti'u ido po!" (\!Iul~. deger.o!tad.:ls en un.. nef'op;olr" m>elomdlos,o contiene jll'OI"ern.. de IIIclHor~, q ue SO! ..... "~nci~ con .nll'>lOero fl~enu~

468

TRACTO URINARIO

flJ.

'70. CHulI pbstNKitoMlr de I; orin.o. potitiv. p.lr. prOt.m.. de BMc:,... jonet. Nlkleo h,percrom.1lkoOllOide ,ode..oopot un halo. Adem.b . e'll... ~ien

te ",~cretab; (,llndros mielomi~ y c,lind"'s~I",li~l"'! . T'n<:1f"I de I'lpamcoI~

971. CiIi..oro lipklKo qUi!' conlill'ni!' lJOIitM -""6fil.>s. I...J degenerKIII itd ipos;! de I. s c4!lul. s epirehille'l lubu larMorig,na IOU"'s rl!'frongen~Q"" C\!I"1 en cihndlO5 gr.nulosos gruII'SOS. lO!> c,lindros hpld,cos ~ ',o{rln ... menudo con cUi!'fPOS hpld.)s ov.1"'!

flJ.

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Fil. 972. C~lulls dell')ll",lio luool~, degene'oKl.Is y un c uerpo lipldicoov.1 de ..... p.e"",t", con 1III'f~11; IIII'frlic ~ el (~ulo 0\111 lleno de m, nUKulos c~ O Vi!'!oIcul,iI> rrir,ngmti!'S IflKh.I)
fl. 973. CIIi!'I"JIO' lipldiCOlovil"""en un .,..denll1con "",lrOp.lIl. "",frlin. las c4!l1l1 . s tubul",,,,,, en ~acin gr ..... "., conocen como cuerl)O' I,pldrcos OVille en el .n.1lr\.ls de or,na CIH'flO hpldoc:o 0\,.1 no tel\odo en el IoedU''I1I11O uronaroo Iru.odtol

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fi.. 975 .

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Cilindro lI1ucocit..io colorll.do con ,.p.onicol.oou. qui!' lonN "" I.orzo cilindro consiJtl1ntl1 en llbulot bI.ncOl. [<,tc c,l,ndro d,f,."... del ".".ooe,. I,ndro IeucOC'I~"O. Que e'l una . glon_.c,n s,mple de k'tJ(oc, 'O'> oeuI16i,~ lO!> c,hodro!. lftKocrr<llro. SlJII .... ren ,nfl.mlCrn del ncfrn como poelonel'"U)

469

CfTOLOGIA DEL CNCER

fil '76. CiIi!>dro eritrocil.rio cotor..tdo con '.p.onicol.oou en un (.ISO de 1ome",Ionef,iti! .ud. Los ci"!>dros hem~U(OS ""lIdorOj rzos cons'~len en ~.". IIQC,IOS ~~dos y SU~ ftagr"l1('nlos . NI~ l. ~o,o(,~"n coo INCoxno. l'
c(llul~~ e-pnelr~lf'!o

Cili!>dro mi. lo ~ clul.u tubul~rfl ~ meI."in.l t n un p.K""nl~ con eroer~I il.tdo Iv.nudo. lCK pogmcnros meUno(CK W! depo;>o;.ldn en II ""',,,, del ciltndro de clulu del ep.ll?lto tubular h IJ. '71. mel._

lubularE"S

degen..rld~~.

aloinjertos renales. como consecuencia del estancamiento cr nico del nujo en los tbulos comprometidos." 8. HIstologa del tracto urinario y sus componentes celulares benignos Histologa del tracto urInarIo El tracto urinario consiste en pelvis renal. urteres. vejiga urinaria y uretra . Desde la pelvis renal hasta la vejiga. la membrana mucosa se halla tapizada porun epi telio transicional . aunque su espesor difiere de un sitio a otro; la pelvis y los urteres tienen tres a cuatro estratos. en tanto que la vejiga posee seis a ocho. En la vecindad del orificio uretral la vejiga urinaria presenta unas invaginaciones pequeas de la membrana mucosa (criptas) en las que puede haber aglomeraciones intraepiteliales de clu las mucosecrelanles . La uretra masculina. en la cual desemboca el aparato reproductor. consiste e n los siguientes tipos de epitelio: epite lio transicional en la uretra prosttica. epitel io col umnarestratificadoen la uretra membranosa y en la uretra cavernosa, y epitelio pavimenloso estratificado en la fosa navicular de la uretra. La membrana mucosa presenta muchos recesos en los cuales desembocan las glndulas tubulares ramificadas de Linr. La uretra femenina presenta diferencias indi viduales en su epiteliode revestimiento; la mayora de las veces est tapilada por un epitelio pavi mentoso estratificado y. en ocasiones. por epitelio columnar seudoestratificado. Componentes celulares benignos 1) Clulas epIteliales tubulares. Las clulas epiteliales de los tbulos renales son las que en anlisis de orina se conocen como clulas redondas pequeas. Los ncleos adoptan una posicin paracentral en el citoplasma redondo. El citoplasma to ma dbi lmenle el verde claro y exhibe a menudo una vacuolacin vesiculosa fina . Estas clulas se distinguen de las cl ulas transicionales profundas con su prolongacin caudal por la fonna. porque las clulas pavimentosas pambasales son ms grandes y tienen un c itoplasma ms engrosado que las clu las tubulares renales .

2) Clulas e piteliales translcionales

Clulas lraruicionales superficiales. Las c lulas transicionales superticiales son de tamao y fonna variables. Los ncleos difieren de la fonna triangular o polidrica a la oval . La variacin de su fonna depende en gran medida de la innuencia de la hipertona de la ori na. Las clulas bien preservadas son de ncleos ovales o redondos, con partculas de cromatina finamente granulares y de distribucin pareja . en tanto que las deshidratadas presentan condensaciones de cromati na moteadas. El citoplasma es bastante abundante y polidrico o piriforme, con prolongaciones a modo de cola. En ocasiones se ve vacuolacin citoplasmtica (fig . 979c yd). La reaccin tintorial va desde el verde azulado hasta el verde pardusco. con un aspecto en vidrio escarchado; su borde celu lar posee un tinte intenso, mientras que la zona perinuclear es clara. Clulas trallsiciQlIales multirwcleadas. En las clulas epiteliales transicionales superficiales no es infrecuente que ocurra multinucleacin, con doso tres ncleos ovales uniformes (cl ulas en paraguas). I1 4 .lI. \ Tampoco es raro ver clulas gigantes sincitiales multinucleadas con un si nnmero de ncleos en el amplio citoplasma sincitial. Todava no existe unanimidad sobre la ndole de estas clulas. Mientras que Harnlan y Hogan)' sealan el origen epitelial tubular en los tbulos contorneados proximales. se sugiere que la causa es una modificacin reactiva del epitel io transicional como respuesta a la presencia de grandes acumulaciones de mucir:a (Dorfman y Moni sl3 ); es frecuente ver la asociacin de mullinucleacin con incl usiones citoplasmticas constituidas por mucopolisacrido cido. Aunque la multinucleacin todava es cuestin de conjetura. algunos investigadores la atribuyen a irritacin o innamacin."J a la admi nistracin de algn laxanteS) y a cateterizacin de l traclO urinario superior. No se tienen evidencias de si esto se relaciona o no con el crecimiento neoplsico. Clldas transiciol/ales profu"d(l~ . Los ncleos son ovales o elpticos y de cromatina granular fi na. Los bordes nucleares estn acentuados e n algunas ocasiones por condensacin de la cromatina . Las cl ulas transicionalcs profundas JXlsecn

-170

TRACTO URINARJO

un citoplasma escaso. fusifonne o columnar con cola (fig. 979 O. El citoplasma parece ser traslcido o vacuolado y se tie en verde azu lado plido en tomo del ncleo. 3) Clulas epiteliales pavimentaBas. Las clulas epiteliales provenientes de la uretra son componentes celulares normales. Es frecuente que la orina de la mujercomenga considerable cantidad de clulas pavimentosas por contaminacin

vaginal (fig . 987) . Se descaman clulas pavimentosas en hombres sometidos a estrogenoterapia por carcinoma de prstata . El urocitograma se usa para evaluar los estados honnonales ovricos de las mujeres adultas. por el paralelismo que existe entre las clulas pavimentosas urinarias y las vaginales ." 1!. " . * Los urogramas de mujeres con 20 a 37 semanas de e mbarazo indican actividad progeslacional

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CITOLOGiA Dl..L CNCER

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Pelvis

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f cilololLo dolo W yl.o. II';,..ri,1I ;nf... iorft. ", D,~gr~m.o .n.IOm..::o b, (Plteho IrAn~l(lon.1l doto l. H'I'~ ""N". El epol~ho df' ,,,,,~,ml ..... ro ..... _ ~f.I01i df, a-Iul.o\ rf'Ctl"llul.fh (00 (110\,1."". dilO e y d. (i!-Iul n.n"c""",,1e) WJf'fIlcl.ln en l. 01""" lo b,o~t.nt(' camun f'l'K"ontra. bmuclucin y V."MOfl dE' ramaool' los ""deo. [1 CIIupI.~m. e'> .Hluado v palldoco " , C~lula, trdn~I(OQnaII'S \.Upert,(id ll.'S." menudo muIMudead (C"beu eJe flKhd), Y p!'ofunda. en una OfHla c~te1 ...... lada NI~ el otOpI.""", p",lum..., con un cI.fO pe''''UCle. f /lec/ldl ro C~luld~ 1rd~'cionall~ p+'oiUndd' con cola. or'8'n;wI ... en l.a pel ... " ~I ~!.t.I. c"'lul .. ~ flO deIX"fl con/ur>d"se con c"'lul.s coh.mnare. "OCIn de> Sle.nlw'mef.M.lb,n
Con~.I" ~


TRltCTO URlNARIO

Fi. 980. C~ .. ep;lf'I..ltwu .... .,p.M.I de .... q<M1f lit ",Imci.. ren.ol. Nlkleo ~ 1w~1 COI> Cron\;IHIY bI.nd. P.... nocol ..... FiJ. 981 . T1ndn ,uprnit.ll' di" "n.o cflul. tubul.r. N>C~ ~ V de conlOtno 10100. El cl!OpI.~a liImbon "'l n!dondcado y vesIculoso Nle5e que l. COIlfiguritCin es d 'SlInla de la de la clula lIa rl'ilcioNllfig. 9821 linc,6n wpravota l de Slemhe'mf!t. M.1lbin Fi.981. Cfll IrMIKioNl pirif_ COll pmIonpcOlle uud.l\es. ColOplallT\l muy btrn dehne~ Un pequet\D n(i(:!eo 0W>t<Ie edltbe un.o C'(Im;IUn.1 bI.nd;

T1ncln supravlI.1 de Stemheune.M;llbIM

lO p

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Fi. " l.

O l ul Ir_loic:iorw .... proIuncLlS de un.,1tNdo dir1o de l. vrjilol u....,... Nc!eos r~ U ovale un,forme!.. ~ l. /orm;a uudoKla o dt peta y l. Ira~lenc,. ~Inudt'.r del c,top!atl1 .

Fi. 984. Ctlul.ls t,MHicion.>les ..... hinuc:Ie.od.o1. A menudo las cf/ul.s ,.a"",_
CIOIWIes !oU~<:la l ... poseen mt.lC~ "Ikleos de t.lm~fIo y morfologl. IIn,for~ El Cllopl~""iI es a bundanle v pol i~flco. Alguna~ clul a~ ~uperlkales. lI amadal clul a~ en Pl,agw s. llenen un gran camidotd de nudeos fedondos

lO p
H
Fil. !lSS. C~lul.. lipnlft multinlKludil' en ~ l .....do. vl'!oin l.... b te Ci topla)tT1a ancho ... nc,t,al "'ll~ bien defi nido V es d'Slmlo d<-I de IHI h,\lioc,lO con ~ 1'loPU1llOSO. auoque l. t(".C1U~ ... e<Jo,m.oto.;a to\ IlUcIeo$ redondoI u Fil. 986. Clul~ IranskioNlrsde!lefW".d.u rn la Of'in rntitid.1 porlln p.tCien le tometido a ...... pWSIW. colO\'flk ,l. [ st,os clul.s .nusua~ con ptCrooo~ nucleaf V to!.InoIil.~ c'lop!um.fltC. se bm~n por ~ltetKon ~""~ delllfOIeIlO

ov.1e

Io(ln

di" l.amallo y ~a 'gualn No hay s'w- de mal'll",d;o<l

CffOLQG... DEI CANCER

aumentada;l " los cambios representativos son bajos valores de los ndices eosinfilo y cariopicntico. fonnacin de pliegues y aglo meraciones de clulas. y aumento de la cantidad de clulas naviculares. 4) Eritrocito s y leucocItos neutrfllos. En general. en condiciones nonnales no aparecen hemates (cuadro 86). La hematuria microscpica puede aparecer como un minsculo botn de sangre en el tubo centrifugado . La hemalUria es un dato imponanle de palO[oga renal intrnseca. de trastornos hemorrgicos sistmicos y de enfennedades eXlrarrenales (cuadro 91) . La hematuria macroscpica es frecuenle en las neoplasias malignas. glomcrulonefritis hemorrglca. cistitis hemorrgica. traumati smo. ditesi:; hemorragpara. elc . Los hemates en una relacin de ms de uno por cada cinco plocilOS por campo de gran aumento. l'ignifican proceso inflamatorio como pieloncfritis . uretcritl~. cistiti s y uretrit i~. La imponancia de los Icuc()('ito~ en la orina no consiste ~ iempre en la canlidad. !>inoen la fonna en que aparecen . Por ejemplo. los cilindros leucocltanos o los de glbulos blanc~ hmlinos signHican enfenoedad inflamatona renal mtrnseca .

C ua dro 91. Causas de hematuria

Diag/t6mco
1) Enfermedad
Sl5t~mlca

PUrpunr.
Hemofiha I..eucemi. 2) Tracto urinano sl/penor Neoplasia Pielondrit;s Tuberculosts Rtn qusueo Tnutnallsmo Glomerulonc:fn\IS agudl Infano Nefroe5ClcroslS mahgna Nefrol itlUIS J) TractO urinario infenor C tSttllS hcmotTf;gu:a

Uni tateral. a menudo Ilell'lOlT1lgla ma cmscplca Plocuos y c ihndros leucocuari05 Untlatcnl en un ~ de los caSO$ ntlltent o bll.rcnl cn un 2O'k M los

UnIlateral BIlateral
Untl~leral. pna)Cra BIlateral Untlateral con dolores chcos

Neop1aS11
Cilculos "estcales Dlvenkuto

JunIO Con pto.uos A menudo hcmatuna rnacmscplca

Con dolor chco

FiS. 9&7. C~lut.H .,.... ;~,_ l~idu con lUJlOI", l. oril\ol ",,1Iid, por Ul\ol muirt. El predom.nlO de c~lul~~ .,..~,menl<<l~ ,nl~mc:d,~, "u~..." RlU<.~"tMJ
qurwt,~ ~ lN'c!o/)\,(Uf() ~ W~e<.I, .. odtC<'cIOIJfQ!t("\I~!t""'O [, I'O"'bkQU<'

....~.........v. r""t"... ,n..ocll'l con !lulO UII,,,,,I

fiS 988. Tric:homotJ.u ...,,..Iit ftI .. ~irMnto u,;,..no M un hombrt-, t~ido con tinciOn IoIIpr,yi,.1 dr "".nj,dr oKrid'~. "l6tMoel, fpo ..... de prr, C.l<oKlr<b. \<. dtI prOfOIOol.1O y l. f,~on bo"",,,. Ionltotud."",1 h ,mPO<1~nuo ~.h/.r U~ po~ ~<~ dP hc:m.lIluhn.te:06n IN'. hoKf'f 1 .. d,Ieonc ,~ con C'I cont .......
I\oIn\, t('ol;.\

',rc:homon.t, ......"'nl~

fiS. 989. tul"nlidium colirn el !ordimento I/" n.rio M u"", muirt con u,ri.lli . (1 prOlOlOolrl() mJ~ 8'.ndfo f'!ot~ t ubof'rlo e,k' c,h.~ ~ r~ h,bto 1/1\01 ~o6n cn<~ ,n"f'rI+d.J QUl' "" n...... C!~~ T,nco6n con lu~oI

f'S. 990. ,,1I~ri.o", La ori~ . tiongoconl.m,l\oIru ... no p,l~'ft() comun Un conodoo p,,dllloCo C!> mu"lorrnt' y t lf'n(> p,r~ (rU,d,o, t..~,... ",,~ ~ Ionll'tud,
~I~

TRACTO URINARIO

5) Elementos no humanos en la orina. La uretritis y ci stitis tricomonisica son ms comunes en mujeres que en hombres. Los hombres se afectan tambin pocos das despus del coito. Los protozoarios aparecen en el sedimento urinario. Los huevos de Schistosoma haema/obium pueden encontrarse en una orina que a menudo es hemorrgica. La esquistosomiasis y bilharziasis reviste particular importancia

por la relacin con la carclllognesis (rig . 1040). Existen contaminantes no patgenos como allernaria. polen. etc .
9. Clulas aUpleaa benignas

Las clulas atpicas benignas o discariticas son comunes en los casos de clculos urinarios. porque muchas veces el

Fil. " 1. H i~~ia aUpin ~IM di' un C.!oO con plipo ~~Iooo y umHDIili,"" ., Cikulo ,ocarnudo con ~ulas Vrode..oo po< "'"" mlJ(~ ~s.pera y gruE'S.i by e, H'perpl .." .. regt'ne.~I,~a delep'lelto Iran5tC,ona l Noren!o<' el.g,andam,~'O de 105 nUc~. la ~a"iKon!Xl tamaflo nuclear Vl. d,~mbucll'1 celular ;rft'gUI~r Ap.1 '~t'f1 aI8", na 5c~lul.u mlJCmo~.u a causa de la ,nnamKin crflicalfll.'Ch~~1 dy e, Aslome<ac~de c~lul,1I !ransicion.l~ d'SCd"I,u~en la o.ma Cdle1etluda Los vandes grupos de c~I",las ~uehas c ''' ,ben una di ~l"bucon d,)!ors,ooada que tI,fiere de lo que seobserv. en el Pi'p,loma ben,sna Aunque h,y agrandamiento e ',percromatos,s de los nliclros. n10S son de moriolot!l. unolonne y su "ama de croma"",, ~ bl"nd.

475

C/TOLO(jIA OH CA "CLH

epilelio suprayacenle est ulcerado e innamado. y eXI~ le regeneracin y metaplasia (figs. 991 )' 992) . La cistitis intenoticial (Hunner) puede origmarcon.'>lderable descamacin de clulas epiteliales di"cariticas.': la c i stltl ~ glandular puede descamar clulas glandulres mu c o secre tantc~ hipcrplsicas'" que simulan adenocarcinorna.
litIasis urinaria

cleos dlscariticos puede relacionarse con la reparacin textura!' Es perceptiblc la mC7cla con hemates. en panicular despus de un episodio de clico. Tuberculosis Un pequeo porcentaje de pacientes con tuberculosis pulmo nar. que no llega al 1011. sufren tuberculosis renal; es comn encontrar en anatoma patolgica tubrculos caseoso~ en la mdula renal. El contenido del tubrculo puede descargarse si la col Icuacin de las lesionesconnuente.s se propaga hasta la superficie de 1:\ ppila (ligs. 994 y 995); las cluls epitelioides se descaman en la orina. fonnando grupos simples o IUbrcuJo~. En al rededor del JO 'K de los pacientes que padece n tubcrculos is renal ocurre hcmaturla micro~c pica.

Los proceso.'> ero.'>ivos y reparadores ~e entremeLclan y descaman cl ula... aherddas que ~imu l:m malignidad. la.'> clulas transicionales profundas o mlemledias con alta relacin N/e e hiperc rolllatosi~ se exfolian e n fomla individual y en aglomemcione!>. Los ncleos estn dispuestos en desorden dentro de la aglomeracin celular y el contorno de las c lulas es indelin ido. La prominencia de nuclolos en n-

fiJ. 9<)2. C~ ULH 1 nloCion.>le hi~H de un ( ...., de di""l1lCvlo La h'l)(".pLA\'A res .. r..:o,al,vJ bo.'f1'gnA es prkl,cAmentc la m,sm~ (ve er\ la <'1<'1/01.lIas'!. NI~"Se lA aloOCla(,f! de la h,perplal'. con UIU d!>~"""'.Kln (11)(' lot' man,hesl~ con lA prncn(.a de un.l tAn c"nllWd de ctlul.! h,penr!".\ V
plCn6CrcA~

Yftic:."

fiR. 9<)3. Cftut 'r.nsicionales hiperplhicH HOCiM!.oSCon ukuloldel l ..elO ufnulo Inferior. N!eno;e la! dlulas I.an~".on.les h,pertrflcas y ck>cn ... adJ~ ~am~d.lsde. UI'l.1 la dif"renciacln 'espe<:IOde la~cllulu dednc ... In jI/U. ~ IIl'1ll'fl un aweo;lO ,m,I~,. "'" debe twI.l, en lila deflC~'~ de allPl" nude.r ~ 21 el au,""",o ,n~uoKlo de 1" rel.Ktn .,, e

Fi5- 9<)4. O tu!...

~1~;.oifoI

t I"Hlos M<:rticos

modo de un.l bola ("flulurn un oloO de lubel"cu lOlis rflWl. MUIe< de",] ,,!los con

,..odoo

por lNcocilOl a

dolorluml).l r prouodo y hl'malu". per~'II"nt" L"lclulds ep,lelK),dcsde u... gen melenqurmJlrco"", uroKll'1 'L.n pOI" ~ Un()4 nve""," eI/ptrcO!' de botde nucloo., dellCm. (lOm"lInas ""ml~ v,"op1a)fl"li .nd.~,nIO lO!' ~O!i flt'(111C0!i n.llin,of.1os pro"end,i~n de lA flt'(rm,s cnt"Oloa

Fi. 9<)S. Cilololl.l de LI luMKul<KK rflWl con c~u lu t1)lelitMeles m un lubertulo. CalO de la figura 994 LAS c~lulas ep,I",o,<k~ ,edoodl'ad.l~ putden pr~~I~'!IC p."a un d,~g06sllCo CllOl(I'cO jal~ a uuu de la "glomo.f;lCtn Abona.r.n en f.'1)I" del l)I".gen mesenqU'rNllCO ,, bo<de nuclra, I,no. la "a!'NI de crom.i"n.l """...Id.! y el crtoplasm.. pjl,do y !'NI! ~m

476

TRACTO URINARIO

10. Clulas malignas

As pecto genaral

El anlisis de orina no s610 es importante para diagnosticar tumores del urotelio, sino tambin para realizar exmenes preliminares para lesiones precancerosas o carcinoma in situ en poblaciones de alto riesgo. El carcinoma de urotelio ocurre con mucha frecuencia en trabajadores de las industrias textil, grfica, plstica y caucho, que se han expuesto a sustancias colorantes, pues se identific6 como cancergenos a la 2.naftilamina. 4aminobifenilo, bencidina y 4 nitrobifenilo (cuadro 92). Tambin es notable la gran inci dencia de carcinomas de vejiga en poblaciones expuestas a la infecci6n endmica por Schistosoma haematobium~ (fig. 1040); la proporci6n de carcinomas epidermoides es mayor que la de carcinomas transicionales en la malignizaci6n vesical inducida por esquistosomiasis.') En lo referente a las muestras de orina en las neoplasias malignas del urotelio, es necesario sefialar que la hematuria macro o microscpica es un sntoma importante que persiste y se acenta a medida que el tumor progresa. En presencia de tumor, la hematuria en el primero de los tres vasos de orina sugiere que la neoformaci6n est cerca del meato interno, mientras que en el ltimo vaso significa que el tumor sangra: al contraerse la vejiga. Los hemates provenientes del tracto. urinario por debajo de la pelvis estn mezclados en la orinal con uniformidad; no se forman cilindros hemticos. Cuadro 92. rantes Citologa urinaria en trabajadores con coloMe
CI/olog(a
N""'

To/al

d.

1973
I 9 I I O

1974

1975
21 24 4 O O

1976
30 24 2

mue.!traa

CasO.!

Atilia leve Displasia sospe-

24 19 4
I O

76 76

iI

iI 38 5
I O

20% 69% 9% 2% 0%

""""

Carcinoma in si/u Carcinoma invasor

Japn,)

O O

2
O

(Gentileza del Dr. SA.AKI. K. llscuelade Medid"" de la Universidad KII/I.alO. Sagamibara.

El 90 % de las neoplasias de vejiga urinaria y urteres son de tipo celular transicinal. Aunque por el cuad.ro histol6gico muchas neoplasias de aspecto benigno se podran clasificar como papilomas de clulas transicionales benignos,2l. 16. 44. !6. 66 la mayora de los p$pilomas recidivan despus de la cauterizacin y se convierten ~ntonces en can;inomas invasores ..I8 72 Por 10 tanto, a la neoplasia papilffera bien diferenciada se la considero biolgicamente un carcinoma de clulas transicio nales grado 1. 10 La mayora de los tumores son papiUferos y estn constituidos por saliencias vellosas de clulas tumora-. les en estratos mltiples, con pedculos de tejido conectivo vascular. De acuerdo con la anaplasia de las clulas tumorales. es decir, los grados citol6gicos de Broders," las neoplasias se clasifican en cuatro grupos de la manera que se describe abajo. El adenocarcinoma del tracto urinario es una relativa rare za pero reviste inters acadmico en citopatologa. La morfognesis obedece a restos de la cloaca o a la capacidad del epitelio transicional de la vejiga para preservar la propiedad de la cloaca primitiva. La frecuente observacin de clulas glandulares o mucinosas en la pielitis y en la ureteritis, tambin podra preceder al adenocarcinoma metaplsic ... ClasificacIn ~e Broda,.. Esta clasificaci6n, basada en el grado de diferenciaci6n o m~ur~ci6n celular, se emplea' mucho en histopatologa del card~ma. En el inform.e del registro de patologa genitourinaria fle la Asociacin Norteamericana de Urologa, se emple 'una clasificaci6n similar combinada con el cuadro estructural sobre 'un total de 100.4 casos, y se-demostr un pronstico confiable en relaci6n con el grado de diferenciaci6n celular. En los estudios histolgicos los grados de diferenciaci6n celular estn representados por la variaci6n de tamao, l contenido de cromatina y las mitosis de ncleos, adems de la distorsi6n de la polaridad celular. Desde el punto de vista de"la citologa exfoliativa, la clasificacin es ms tosca: a) papiloma grado Oo carcinoma papilfero grado 1 (carcinoma papilfero de clulas transici nales grado 1), b) carcinoma papiUfero grado Il (carcinoma papilfero de .clulas transicionales grado Il), c) carcinoma de clulas transicionales grado 1Il. Citol6gicamente se puede sospechar carcinoma in situ plano, cualquiera que sea la extensi6n de la diseminaci6n superficial (fig. 999). Cuadro 94. Clasificaci6n dei cncer vesical de la mcc

Cuadro 93. Tumores malignos de riMn

Pmologfa Origen Incidencia Ci/ologfa

. GradO.! histopmoMgtco'!

Categor(as hls/opatol6gicl/$'

Carcinoma de e- Epitelio tubular lulas renales (Grawitz)

El 75% de los tu- Raroen la orina. ei-

mores renales toplasma ancho y ocurren en la S' y claro. ncleos hastante -pequerios y 6' d(:ada nuclolos promi-

~'" Nefroblastoma Cuerpo de Wolff 20% de todos los Clulas epiteliales o tejido nefrgeno tumores malignos embrionarias; dlu(Wilms) las pequeflas, ovaen lactantes embrionario les o elongadas, oon escaso citoplasma. Clulas mesenquimticas; clulas saroomalollas Tumor transi- Clulas transicio- :; a 10% deJos tu- Clu]s malignas de nales de la pelvis mores malignos tipo transicional ciona!
de riflll

Pis Can:inoma, preinvasOT (carcinoma in.slm) GO Sin signos de anaplasia. es de- PO Sin tumor en el examen de la pieza cir. papiloma PI T\!mor 'que no eXcede la h\mina G1 Malignidad de grado bajo propia 02 Malignidad de.grado mediano P2 TUmor que infUtra el mseulo superficial P3 TUmor que infiltra el msculo 03 Malignidad de grado alto profundo o el tejido perlvesical P4 Tumor que infiltra la prstata u otros rganos extravesicales adyacentes GX No se puede establecer el grado PX No se puede establecer la_exten. sin de la invasin
La timacln de las categorllls P se basa en evi(\ellCias derivadas de la'intervencin qu:rglca y de la histopatolog(a, es .m:ir, cuando para el examen se dl~~ de

tejido' 110 blopsiados.

477

C/TOLOO/A DEL CANC/;R

10 .

f-I

Fi. ')%. Ulul., ~.i o hi~., .IIpie ~IIoorno-r.cl.a~ en .... 100m. bn asinrom.irico q"" Ir~b.o;' en uN Ubri,~ do, colonnlH. AU!>Que <,~,~te at'p,a
celul. r. la dlSmb\lcin en empedrado con la, collul.s lado. lado ~ ;mprobable que,..a m.. I,IJ'Y .... hay d,~t~'S,s tUrllOf.1 concom,r.nle HI. 997. C~IH m.lli~ edoliadH lira UNen .... , ci--. in sil" do, veitI en un rraboojador de "na Ubric. de nHo.nrH. L.u (~ula, .H!>"., lOI,r."., bastante pequefl. de esnso c'lopla~~ y n"deos tedondeado!. e t.,perc.omjr, cos j.()I1 Slm, l~fl."!i .. la~ co\lul.. .Je1 c~'(Onom. ,n ;'(U del cuello ureuno ..... 0 h.y
d,~ resK

rUmofal

10 .

fil. 998. C4-Iulu rr~1ft dea_'d.u de fonn.os e.lr";" en" onN de .... I>ombte e.puHto ....lf.Nf1i .....n. 1'.0,.. ~en .. o\lul., rUmofales n, ,nilamaror'.s. Se presume que este procew desene'."~o pe.,'sre en los que nabalan con

colorantes

""

P..,..... (
(11"_1,

.00 01 ~~PIQII,"""

F_II'IPIIiIM .. _ _ poc ......

O<t)uH;lAt ... _den Y muy agIOMIoI. . . .

,-(noo:I .... , .......

11'_ 1 1. nI'

....... <le

"""~10"'''''10 Y

motIoIogl.

".I\IIOIH

478

TRACTO URIVARIO

Tipo de clulas translclonales 1) Cltologia del papiloma grado Oo carcinoma papllife-

ro grado 1. Muchas clulas transicionalcs at picas se descaman en la orina principalme nte como aglomeraciones ce lula-

res. Desde el punto de 'lista cilOmorfolgico no se cuenta con ningn criterio defi nido para identific:lf al papiloma benigno, La exfol iacin de grande!> g ru po~ de c lu las (fro nd a~ papi lares) es significativa porq ue sugiere desprendimiento de fragme ntos epiteliales del tumor (fig. 1007). Puede ser

f iS. 1000. P.pilonu ~ ~ei ... urirw';. con urw lpiu prolifPf.c in vel """ . compoI.od.o cW finos pedk ulol fibfOS<M; (S,.tOO O), "'le'l<' ~I ~p<l~hu ,1<0 ''''''_11 n1lenl0 de las fronda, pJI"lrfe!d\ dI' e-pe.o< l~\ ' l ~uJI

fj~. 1001 . C."inom. p.opillfero djf~i.odo (1V.do 1), t.1 ltOt>ddS poplllteI~\ 11"'" creeen Con un fu>!) IJOeI.H( ulo fbfOva5l;ul~, dlM"-~l'" 'abocada, pu' .... tralO!. mu l!lpl", de c~lul .s 1,.n\I(loo.I,,\ N!"", la unoform,ddtl de l ldmdO'lO v fO'md de 1", n..c11'O'o a pt-saf del co,mde ble I'n8'O\;Im,,,nIO

fis-

1002.

rclllOfYU p.opiHlero moderd,me<lIe d~Wdo (IV- UJ . lO!.

n<1eos <,()t"I m.is gr.ndeI v mjS h'lX""rom~I'CO!. Q"'" e'I> el ,.r"nom. de 1V.odo 1

fis- 100]. rcinom.llt aMiciorwl poco difereroc:i.odo (1V.ado UI) . _ " ',do !olodo Coo\tltuodo po< c~lula. c.rocerows poI,mrllU. (00 nvell!olo!. protnltll'fll ....

FiS. 1004 . C.rcillOfYU in JIIU dlJHn;rwdo JU~rfci. 1 'IUI' 10m, e l urtte. y Lo. pelvi. IS' .odo 1). Elep l!eho de la mve .... h,do ",5hlu.oo pO< complero po< peqUl'!'la5 (~Iulas cancl'fos.n Se han PI',d,do la pCIlall(i.d y la ewallllColClfl

479

CITOLOGII1 DI:.I CI1NCI:.N

d,ieft.'nc,ild.~

FiJ. l00S . Fonn. in~rlld. dO' u,(inom . dO' c~lul.s tr.nsicioN~ Infiltr.1i~o dO' 1 .. ~eiig. urill<ln. (1'...00 lit). [ I lumor loe c.,.cter ,l. por un (rl'C,m,enro m. ,1V(l ero profur"hdad dO' ",..... sl odo!. O rrabcul. , . Il.n'~ {on~muodo!. pOr c4!l ula~ cancefO\.l S I,anslclOOiI ll'!I pocO

F. 1006. Fomw nocIul., sfosil dO' c.rc inom.o dO' cflul.as 1,.nlkioN lrs i"r.tt,.t~o ~~g. urill<l'u (1'...00 1I1l. hte tumor .~."l.oo exh ,be u.... IormacIn nodul . , de b.1loe ancha qve bmb,ffi crece en profund,d~d.
IIIO~

dO''

que en la cara lateral de las aglomeraciones celulares haya un ordenamiento unipolar de las clulas. Aunque se carece de base citodiagnstica para distinguir entre el papiloma y e l carcinoma papilfero grado 1. excepto por alguna diferencia de atipia nuclear. la fonna y la distribu cin de las clulas tumordlcs puede ofrecer una infoma cin sugestiva de crecimiento papilfero. a) La descamacin espont nea de frondas papilares de contorno lineal distintivo sugiere neoplasia .lO La descamacin mecnica por catelerizacin o por presencia de clculos. produce unas aglomeraciones celulares de contornos irrcgu-

lares y borrosos; el epitelio regenerativo o innamado tiende a desgarrarse por estimulaein mecnica. b) Las frondas papilares de los tumores urOleliales papilferos estn revestidas por varias capas de clulas transicionales elongadas dispuestas sobre un fino pedculo fibrovascu lar. Tambin es importante para hacer la interpretacin la imagen de ncleos en empalizada. que confiere a la aglome racin celular el aspecto de un cardumen . La superficie exterior de las frondas papilares edoliad as espontneamente en la orina. es redondeada y aparece cubierta por clulas aplanadas. Por el contrario. los brOles nuc leares de contorno

Cuadro 95. Citopalologa de los tumores urotelia les

PapllOmD (I rDdoO o rarciflOlM pap,llfr Carr momD dr r ll"IIU IrQJUicio M/rs Carcmom a dr ell"las ,rllllsirio M/rs ro (srOOo 1! papillfrro o 110 papdlfao (Sflldo If) (Ilrrulo IfII

Rasgos macrme plcos Rasgos micrme plcos

ProlongllClOMs en hojas de helecho con Tumor nodutar pedlculad o o s.r!sll . dehcados pedkuJos fibrosos . con vellosidades redondea das. conas y confluentcs _ O!lulas tnLnslCionalcs apdadti de espe!iOl" Gruesas bandas celulares con hiperoonnal y mkleo!i umfonnc s. Polaridad trofia. hipercrom a y modclllda varia conserva da. cin de: tantalio de los nclros Polari dad ddonnad a .

Tumor ssil. exofluco o plano mvenl' do, a menudo con ulccnlCin . Gruesas banc:bs celulare con clulas anaplsicas d'~PIleslas en dc:5Orden . GnIII hipercromaliml<) nuclear . poIimorfiml<). mulunucleaclfl y ro-.ltosis frecuc:ntes. 1) Descamacin de clulas anp"si cas alsladu con alta relacIn nu cleu",to plum',ic a. 2) Citoplasm a escaw. pAJido y de conlorno ,ndiSllnto. J) Gran variacin del tamao y forma de los nclem . 4 ) A veces clulas multinucl eares gl' gantCli entremez cladas.

Cilologr. exfolial;" 'a

de aspecto 1) Descamacin de grumos de clu normal en grupos densos con nrkleo!i las transiciOMles al[picas con n dispuesto s con regularidad y en 51111.1' cleo!i grandes. tllpercrom.tlicos )' cin central. polirOOlCos. 2) Hematuri a microsc pica 2) La disl1lbud n umpolar de los n J) Las Iglomerac lOMs cdularn COliSlS ' c ~ en la aglomera cin cdu lar len en clulas tmn5icionales profundas persiste en ct carcinonul papilrfe con li gera hipenrofi a nuclear. existe ro . aunque un lanlo defonnada. polaridad . por lo t.anto . en la aglomeracin se 4) Regulu canTidad de: citoplasm a pre ven brotaciones nucleares im:gu servado. lares. J) Regular cantidad de citoplasma .

1) Descama cin de c lul as

-180

TRACTO URINIt RIO

fJ. 1001. Cflul.H uroteli.ole JNPiIif",.H ilUJtrltinl .... frond.H p.lpiHl",u bMisrw. ,l. (n loo. '~vMIIK vonlU~ ~p.lf1'(f'n un~s .glomPritClOnn p.lpolilrt~. boen p<~.adiS (t'ACIn .... Shot,). b. (n I~ orona Ul_'L.do ~p.o,ec:f'n .g~,itClOf>n PoIpoUferas .... r><:ieos re1,ardos El p.lp,lom.I!.f' d,~tong ..... por 1) de~umitCln de cflul~s en frond~s P<'poUle'~5 con~t llu,d~s por c4!lul.s de morlologla y d"trl bucln un ,forme . V 2) ~u~nc,. de d,t"... tumoral. pC!j.;I' de la hemalU'. mi(;,oscp,c.I

fia.l008. C.r<:ifMIn'y p,pihfero dt ".do 11 con

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t m.t p.lpilif",. tlpK

1.Irat col citopl.wn.1itius. Hay moo:!t',ada ~",\O<'Iucleol.". aunque la va".K1n del ramillo de lo!. n"c!eus ~lj euger.Kl. por l. C.I'OOPOCI'lO'l'~

fil. l00'J. r<:in()m,l p.lpiUlero dt .,oldo 11 ~ I.i orina .... u... mi((illn. DlStrlbuc,n p;lp,Ulera co" cola. y un. vitCuol'L.K1n c,ropl.sm~r ,c d ,epreYf11 ar",~ de l. v.rlante de c4!lula~ cial.5

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Fil. 1010. Cflul., de urrinoml pipilffero .... 1'.Ido 11 .KIomer'~. ~ Lo ori"..... UN mi((in. l~ (~lul.s rumorJl1'<r dt..c.m.KI.~ en l. or,,,,, (on"""." IJ IrJm.t poopoUIrt. f'n t'l c.rc'norn.lI .... glm 11 .unqut" ~ nU<"~ !oOfl di!' lam."" ........... v ..... ~n d,,,,,,,,",,, en de<.orde<. El c,ropl.Ism. "~",,. en 1'I'\Odn..d.i C.lntodod v .... IIf1e

481

CITOLQGiA DEL CNCER

irregular en la aglomeracin papilfe ra, representan la configuracin de un carcinoma papilfero menos diferenciado. 2) Citologa en el carci noma de clulas translclona les avanzado. Cuanto ms indi ferenciado es el tumor, mayor es la descamacin de clulas malignas ind ividuales

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filo 1011 , Cflu!.osurcinorowI05.KI.nsicion.llnde l r.ado III~ """'~.' cl6ft i~lM. (1 pronunc .do ..gr.nd.>mtenro nuclea'. l. ~It~ rel.Ktn o,,/C y Id promlnrno,:,. de los "U(I~I~ S+SIlIfoca" c~.c,noma de grddo 111 ApafO'Ce<lI~mi rQS deo clul~s If'IeSenqu,m~l'us con nl,Kleo!i fusiformes

porque la cohesin recproca es menor. Las clulas malignas de grado [J poseen un citoplasma bastante abundante y de bordes distintivos; se obtiene una reaccin tintorial verdosa o cianfil a. Las cl ulas malignas indiferenciadas de grado 111 (o de grado IV) se ex folian una a una o en aglomeraciones celulares sueltas. y exhiben considerable variacin del tamao nuclear, forma cel ular y contenido de cromatina. La di stribucin de la crom:lIina es despareja y sta se halla conde nsada en el borde nuclear a causa de la degeneracin celular. Puede haber gruesos gru mos o riendas de material cromatnico . Los conta mos nucleares presentan indentac iones irregulares o escotaduras. El citoplasma es escaso y mal definido. Son frecuentes los ncleos denudados. Los nuclolos, a menudo mltiples. tienden a ser basfi los; su forma es irregular y muchas veces no se distinguen de los cariosomas grandes. La irregularidad de los rasgos nucleares y nucJeola res se exagera por el proceso degenerativo que ocurre en la orina emitida que no es isotnica. 3) Carcinoma In s ltu y s u citologa. El carcinoma plano in siru se inicia en focos multicntricos sin alteraciones macroscpicas detectables; muchas veces en la cistoscopia

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fi . 1012. Cfluls c.rcinorn.llou, 1 .~ion,le deo ....-do 111 en uN "llomHoK in irrqul.o . Cornldl.."bI" agrd!ld;om ....... 'o nuo:lc '1. It.'IMO<1 grufnO deo croma"n. L.o~ proIong..;,ont'S papohfu<~ ".e-tUI~~ rE'fI"l.n ,,1 c,.m","'o P"pohfero d.-l rumor
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482

TRACTO URiNARIO

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Fill.1014. Clula5 cancerosas ttan,ldonales moderadamente dlferenciada5 y descamada5 de a una. Los ncleos que se ilustran aqu( satisfacen los criterios de malisnidad: considerable agrandamiento nuclear, alta relacin NIC, hipercromali,mo con densa aglomeracin de la cromatina, contornos nucleares irregulares, elC. La abundancia del citoplasma con formas poligonales y los bordes celulares nltidos indican diferenciacin moderada. La vacuolizacin o halo perinuclear en el citoplasma representa un tipo de carcinoma transicional de clulas claras, flg, 1015, Clulas cancerosas transidonales indiferendadas en la orina cateteriuda (!Vado 111). Ntese el citoplasma escaso e indistinto, que da una reaccin tintorial verde-azulada plida, Hay mucha variacin en el tamao y forma de los ncleos. La cromatina se presenta en condensaciones gruesas e irregulares .. Los espacios intercromatlnico, se disciernen bien, El grado de anaplasia celular (malignidad) se e5tima por la discordancia entre la maduracin del citoplasma y la atipia nuclear.

483

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CITOLOGIA DI::L CNCI:.R

l'ill. 1016. Clulas lranslclooal0.'5 malillnas en la orina de la miccin de un casocon (ardnoma de (lulallransicional0.'5 pom diferenciadas (lirado 111). Ntense la relacin N/e, I~ aglomeracin grueS3 de la cromatina. la gr~n variacin de tamao y forma de los ncleo, y el citoplalm~ indi,tin!O .

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fil.l017. C,",ulas (an(erosa, indiferenciadas Indl~ldualesdecarclnoma de srado 111. Nteoseel pronunciadohipercromalismo. eSCd>O. la de<;'dm~cin individual se debe a la menar adhelividad mulu~ de I~, clulas cancerO$a$ desdiferenci~d~s.

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relatin N/e yel

484

TRACTO URINARIO

se ven unos focos rojizos granulares y un tanto elevados." En el examen histolgico la mucosa engrosada. consistente en ms de cuatro o cinco estratos celulares. aparece reemplazada por completo por unas cfluJas cancerosas hipercromlicas redondas que han perdido la polaridad. Vousta y Melamed oo estudiaron 20 casos de carcino ma in situ y sealaron su cuadro especifico en citologa exfolialiva. Mencionaron que las c lulas malignas del carcinoma in SilU son relativamente pequeas. ms o menos del tamao de las clulas epiteliales normales de la vejiga o un poco mayor. Como regla. los ncleos exhiben un agrandamiento ms bien moderado para esta etapa y son redondeados. aunque su forma tiende a ser irregular o angulada a causa de la degeneracin . Siempre son

hipercromticos y poseen una estrueturacromatnica gruesa. El citoplasma suele ser fino. su cantidad escasa a moderada. y no difiere mayormente del de la efl ula transicional profunda normal (vase fig. 997). Su reaccin tintorial. que es una opacidad cianfila nubosa. contrasta con la transparencia de las clulas benignas. Dentro de una celularidad bastante uniforme aparecen entremezclados algunos ncleos enormes. En general la cantidad de estas clulas malignas es escasa y tienden a descarnarse en forma individual o en grupos pequeos. En el carcinoma in silu tambifn es earaelestico el fondo limpio. porque no se logran ver detritos celu lares necrticos ni piocitos si no se sobreagrega una infeccin.

Fi . 1018. Elludiollle IrSlli mienl0 con cilolosi. lI.in.on. er\ un c,1,drMIINI vftic.l in(~t~ ele un hornbft <le 67 ~ qIIe tU\lO un cu.tdro inici.1 <le ~tu.i.a y sinto...., vftic,1lft. Ex.men c'wJl,cpt(o neg<t,VI). I:>. : No,.. h'ZOCtstOKi> po .. . e,stOKq:H,l inorm.ll el.,.. 11 H'Pf'fpll,s,. ~ CI_ Ulb Orspl,ls,,1 CI.,.. IV C.rc""orN tn J"U CI,.. v e,1,corMIINI ,n~.SOf

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Ulilicbd de 1.1 cilolotll. un .... ri. ,..naoUffI rl .... M;orIeL ClrciflOfN "Jitu. HornbredE'67 .fIos<!.am,nado!~ los ~ durante 2 aflos deWeqlll."'" le el<!VacH)neS miliares en la mlKGSa . Allncll>l" en la c,stOKopi no loe eocontr.,on tumores mitC,oscpcos. SIempre ap;lrecie<on y"a\ pocas c~lyl.1 m.lignas pl!Qller\a~ .islad.s Un allo y med,o ~~ .>dq1l>fi c,tologla ~ ,t, v. ,d! POr l. ,nst~ l itC,6n de IIn carc,nom. "wasar H1cipil."nll." lunt(l con ... ~tem.o ca rc'noma ""oOI'pOlelial Fi . 1019.
c~ytCfi za'on m~l!,pI~

,.-0.

485

CITOLOG/A DEL CNCER

TipO apldarmolda El carcinoma epidennoide o espinocelular puro representa cerca del 5 % de los tumores de la vejiga urinaria. Es un tumo~ no papilffero y un tanto elevado a simple vista, que se fonna en la pared anterior o en la cpula de la vejiga. Tiende a infiltrar la pared vesical a travs de la etapa de carcinoma in situ, lo mismo que en otros rganos. Al examen microscpico el tumor aparece constituido por lminas o bandas anastomcas de clulas cancerosas poligonales con citoplasma abundante y puentes intercelulares. El centro de los nidos de clulas cancerosas presenta queratinizacin (fonnacin de perlas) en el tipo diferenciado de carcinoma epidennoide.

Como el urotelio es susceptible al cambio metaplsico, puede ocurrir un carcinoma epidennoide metaplsico en reas focales de carcinoma de clulas transicionales. La citologa exfoliativa es la misma que la del carcinoma epidennoide de otros rganos. En la etapa avanzada del carcinoma epidennoide diferenciado aparecen clulas en renacuajo, clulas fibrosas, clulas en serpiente y clulas del tercer tipo. Debemos mencionar que las clulas del carcinoma epidennoide no slo provienen del carcinoma primario del tracto urinario, sino tambin de lesiones metastsicas o propagaciones secundarias del carcinoma epidennoide en rganos adyacentes. El carcinoma epidennoide del cuello uterino invade la vejiga urinaria con mucha frecuencia.

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flg.1020. Cardnomaepidermoldedela vejiga urinaria. Nido slido de clula~ cancerosas con una diferenciacin epidermoide caracter(~tica; lase~lula> canee rosas son de citoplasma ancho y tienden a formar una perla-en el centro del nido celular.

FIII.1021. Clulas cancerosas lusifonnes alllomeradas en la orina de un caso de carcinoma epldermolde del cuello uterino. Las clula~ maliBna~ de ncleo fusl forme y citoplasma elongado estn dispue~tas como fasclcul~ de fibrobJastos.

Frg. 1022. Clulas de carcinoma epidermolde edoliadas de a una en la orina de la miccin, las clulas cancerosas ~on de forma y reaccin tintorial variables.

FIII.1023. Clulas de cncer epldermoldede una muestra de orina de miccin que eJohlben canibalismo, o sea inclusin de una clula cancerosa en otra clula cancerosa, lo que se observa a menudo en el tipo epldermolde. Ntense las clulas cancerosas de tipo parabasal.

486

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TRACTO URINARIO

exhibe todas las variantes del adenocarcinoma entera!. en particular de l o~ tlpo~ mucmOSOl> tu bu lar y de clulas en anillo de sello. La rareza con que el adenocarcinomade uraco da ci tologa urinaria positiva se debe al comportamiento del crecimiento tumoral. pues se propaga en el cl>pesor de la pared . debaJOdel uroleJio Intacto. Sin embargo. los citlogos deberan prestar atencin a eSle tumor porque la hematuria y la emisin de restos necrticos o matenal purulento 'iOn bastante frecuentes. '" La histologa de este tumorconsisle en c lulas mucosecrelantes columnlres dispuestas en tbulos o alvolos. CilOfoga. Las clulas malignas edolladas de eSle tipo revel:"n la trama glandular originaria. caracterizada por aglomeraci n de clulas con superposlcionel> nucleares. ncleos de posicin excntricll en un citoplasma colu mnaro cuboide. y vacuolacin citoplasmticll por produccin de moco. Nocs raro vcr la mezcla de l tipo glandular con clulas malignas de tipo transicional comn. como co n ~ecuc ncia de la mctaplasia adenocarcinomalOsa del carc inoma de clulas transicionales.

Fi,_ 1024. C~ .... I" de u,cinonw ~de prO\'en~11':t de un u,cinom. c~rvi<:.1. J Grupo 1vt'llo!le ~~Hul~\ ldfl<.t'roo.d\ no '1 ....... ~I'nlldnll... r-.IKI~ mu ... pol,mriiC05 y dcnl<lmcnlC CoIOfe.dc Esra~ r~ lul "'I~" di'puesta, ro una Ilm,na plana b. la c~lul. r.nce,Oj.,I (l~fdt l n I Lanl" \t' cafd{feflH PO' un nucll'O h'percrQm1!lCO '.uo V po<' un cnoplasma ,nlen~menl .. na,anlfilo

Tipo glandular

Es raro ver adenocarcinoma del epitelio Iransicional. De acuerdo con la rese a de adenocarcinomas de la vej iga urinaria realizada por Jaske y col.," esta neoplasia slo represenla el 2.5 % de los tumores vesicales (18 de 7 15 casos). La morfognesis de l adenocarcmoma se atribuye a una manifestacin ncoplsica de clulas mctaplsicas glandulares" o de quistes inlraepileliales de cl ulas mucparas que son si milares a las de [as glndulas de Llttr. Algunosadenocarcinomas de vejiga urinaria se originarian en el uraco. El segmento ceflico de l seno urogenital que es el deri vado de la cloaca, junto con el intestino inferior, constituye la vejiga fetal y su uraco infundibulifonne . Es posible que el remanente de epitelio glandular mudparo de tipo entrico acompae al cordn uraca!. El adenocarcinoma del uraco. que representa alrededor del JO % de los adenocarcinomas vesicales, se radica en la cpula o en la pared anterior de la vejiga y crece en el espesor de la pared . En el examen histolgico el tumor

, 10f ,
fil. 1025.
C~lulu

c,lopl.~mJt,u

m.1isnj.ide tipo I I.ndul.. ", l. orinj. de un. miccin . Un gran nuclPo h,pe<CtOm.lI!CO I"SI~ dt~pla l.~d<> hJ('~ Id Pl,.. fe"" por una enorme VAcuol" de .ilspecto v,d, ........ Una c~lula en o1n,1I0 de ",,110 o muc"'o!>.! 1-U,It,ere el (lf,gen t'n r! ur,KO

487

CrrOLOGIA OI;L CANCt.R

fi. 1026. Hio10/0s' . y cil%s' dr Uf! Ienoo.d nonw dr l. {uPU L. Vflic.1 rn un hom~dr 72 .. ol. Ld h,'>IoIot!,~ del ~drc:,noma p"m.'OOC (In cornode<.. bIt> crec,m'entO en profund,d ad !oec.racle "'U por nlfU[tur.~ MI.ndula,e-, .. (prca~de l. m.fIo v." .. ble. '\IlGe I~ '~(UOhl C'n CltOPI.~mAt,(. En 1 .. .:,(01011;1... 1", , .. 11,11 .. , can<e<O\.OI .pa.....:en ~Ias O .glome.... d., L.>\ clul.s '>(110, .. "., e.h,bt-n 1,11"10\ nucleoo; e_,b!ulCos AlI'fludo ~.Kuohl.Klr"Il(IOpb>m~"c. l .. ,m;j(en C(In ~,.n MJperpos,c,n nucle., en 1,11'1.1 ag~acln .preI.w. l.mbobl .. bon .. en t.YOf de un I'PO de neopI..". m.lhgna RI ..ndula,

v.

C~uL.udenoc:.rcinom.ol_ .sIornt-r...., rn l. orin. de Uf! poKirn. le con urcinom.o de recIo. bte tipo tubul., de MJ.enou,conoma ~~'e'e , .c'no;>ma de colon los '.'sos ' POCO) de adenoc.,c ,nom. ' ubul., son 11 clul., can<e<O\.OS column.,~ Con nucleos .... ",...:in N!.II y 11 COOl.~.b Ie wperpo. 1K!Il de los .. deos

fil. 1011.

fi... 1028. C~u'" .odenoc.rcinonwlos.u deK.nwd .rt rn un !IIomf-r.ci n cflul., ",~I.....11 de .... urc:inom . de endo<MlriO. la c,(oIOM'. no pe,mlte dtoIerm,n.,~, e'>l", c .. lul" pro'-~ de un .. denoc.. rc:,nom. p"m;flO O ~und.i"o Slo 'te 1 .. t,prfoCacln celul., los ,.. ,~ e..'acle",'>I'COS de idenoc:.,conom. son 11 un. supe<poIlCOf1 nuc" .. , m~1 pronulIC,<td3 (1'"-' en el c,,c,nom . de ,"Iul., (, .. n'lCoona~ r 21 gol"'" I'AS p<:IS'''.n de"',o del C,lo-

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488

TRACTO URINARIO'

Carcinoma de clulas renales

El carcinoma de clulas renales (adenocarcinoma, carcinoma de clulas claras, hipemefroma. tumOr de Grawitz) es el ms comn en cuanto a la frecuencia relativa de las neoplasias malignas del rin. Este tumor forma una masa _ esferoide que muchas veces se asocia con necrosis y hemorragia. La hematuria es un signo clnico importante que ocurre por invasin de la pelvis renal por este tumor. Tweeddale!16 menciona que la mitad de los carcinomas de clulas renales exhiben compromiso directo de la pelvis renal, pero en la orina sanguinolent!l no se detectan clulas malignas con tanta frecuencia como se antic;paral1 y se dice que su citologa es de dudosa utilidad. 4 ) En cambio, en varias publicaciones se asegura que las tasas de diagnsticos fueron bastante altas: Harrison JJ encontr clulas malignas en 12 de 15 de estos cnceres, Deden 21 en 11 de 15 y Meiselsffi en la totalidad de 9 casos. La detectabilidad de clulas cancerosas en la orina depende de si el tumor invade la pelvis renal o no. Hajdu y col. lO mencionaron que la aparicin de grnulos positivos para el rojo oleoso Oen el citoplasma es til como criterio diagnstico de carcinoma de clulas renales, pero la tincin para lpidos no es especfica de carcin?ma, sino que sugiere un proceso degenerativo de clulas malignas y de clulas del epitelio tubular; esto ltimo se conoce como cuerpos Iipdicos ovales en el sndrome nefrtico. En lo tocante a este problema, Milsten y col. 6.'1 slo asignaron valor diagnstico a las grandes clulas solitarias cargadas de finos grnulos lipdicos. La histologa de este tumor consiste en dos tipos de clulas dispuestas en lminas, cordones o tbulos:. 1) clulas claras de abundante citoplasma espumoso - separadas por un tejido conectivo delicado y ncleos picnticos relativamente pequeos y 2) clulas ms pequeas con un citoplasma granular teido oscuro. Cualquiera de ambos tipos puede predominar o combinarse en este tumor. Adems de los dos tipos principales, hay un tipo anaplsico que se caracteriza por unas clulas cancerosas polimlcas de citoplasma con bordes indistintos y ncleos pleomrficos. Los rasgos citolgicos de las clulas claras SQn caractersticos: citoplasma abundante y delicadamente vacuolado, ncleos poligonales relativamente pequeos para la cantidad de citoplasma (escasa alteracin de la relacin N/e) y nuclolos prominentes.' .1 Es importante establecer el citodiagnstico diferencial entre histiocitos reactivos y clulas carcinomatosas claras de ncleos pequeos, y entre clulas carcinomatosas transicionales y clulas de carcinoma renal anaplsico. Los nuclOlos prominentes y los ncleos redqndos y centrales con membrana nuclear distintiva ocurren en el carcinoma de clulas renales y no son peculiares de los histiocitos. Las clulas de carcinoma renal anaplsico se diferencian muy poco de las clulas de ~arciloma transicional grado m, excepto por la prominencia de los nuclolos, que es caracterstica del hipemefroma; las clulas del carcinoma transicional poco diferenciado pueden poseer ms de un nuclolo basfilo que semeja cariosomas.
Ne'roblastoma (tumor de Wllms)

Esta neoplasia es un gran tumor esfrico que al prioj::ipio se 'halla delimitado del p.rnquima 'renal" pero despus se extiende difustmente hacia los tejidos circu'ndantes. Muchas veces invade ,la vena renal y se propag hacia abajo por el urter. Ocurre ,hematuria en un 10 ~ 20 % de los casos por propagtcin a la pelvis rena,l. La gran'variacin de la histologa del tumor depende de 'Ia preponderancia y/o-grado de diferenciacin del_elemento epitelial embrionario o p.el elemento estromal mesoblstico. Las clulas epiteliitles son pequeiios nefroblastos embrionarios dispuestos en 'tbulos curvos o rosetas. Los tbulos y las estructuras- de tipo glomerular se parecen a los nefrones en vas de desarrollo del feto. Los elementos mesenquimticos 'Se diferencian a menudo a msculo liso o estriado, cartOago, hueso, tejido adiposo, etc. Muy raras veces se hicieron descripciones citolgicas. Kmetz y Newton 41 obtuvieron r'asgos tubulares caractersticos en un bloque celular de lquido pleural. Koss describi un solo caso en el que haba' 'aglomeraciones de clulas anaplsicas muy pequeas" en el sedimento urinario.') En nuestra experiencia con un lactante, se encontraron en el sedimento urinario unos pocos grumos de clulas bastante pequeas sin citoplasma o con un citoplasma indefinido y escaso. Se consider que estas ,pequeas clulas anaplsicas emn de origen epitelial embrionario por la tendencia a formar aglomeraciones sugestivas de tbulos, primitivos (fig. 1032 d y f). Otro tipo de poblacin celular consistente en unas clulas fusiformes descamadas en lminas, tiende ms a pertenecer al constituyente mesenquimtico (fig. 1032c).1'l Hajd seala la importancia de observar dos poblaciones celulares, pero la _identificacin de si las clulas tumorales son de origen epitelial o no, no es tan fcil como en el carcinosarcoma del adulto porque estas c~lulas primitivas semejantes tI neuroblastoma y al tumor de Ewing tienen bipotencialidad para diferenciarse.
Llnfoma maligno

Es raro que se forme un Iinfoma maligno primario en el tracto urinario. Aunque Sano y Kaprowska13 describieron la deteccin citolgica de un linfoma renal. Ja mayora de los !infomas del parnquima renal son secundarios. Se dice que ellinfoma primario de la vejiga se asocia con cistitis folicular. En'vista de que el epitelio ~ansicional adyacente al tumor a menudo es hiperplsico, las clulas epiteliales discariticas pueden desemPear el papel principal en la interpretacin citolgica, pero las clulas linfomatosas propensas a degradarse pueden pasar inadvertidas. No se puede establecer la distincin citolgica de si una neoplasia es primaria o una manifestacin de un Hnfoma generalizado; a -menos que se' cuente con exmenes 'sistmicos en el caso en cuestin. Las clulas linfomatosas se descaman en forma individual y se caracterizan por ser unas clulas casi denudadas, mononucleares o hipercromticas. Las membranas nucleares lisas con alguna indentacin ocasional y uno o dos nuclolos distintiv0s, abonan a favor dellinfoma.9!
Sarcoma

El nefroblastoma es uno de Jos tumores ,malignos ms comunes de la niez. l. I~

Los tumores no epiteliales son raros, pues representan menos del I % de los tumores de vejiga. Los tumores fibro-

489

CrrOLOG/A Dt.L CANCt. R

sos. migenos , angigenos y neurogenos son ms comunes que las variantes heterot6picas. El rabdomiosarcoma. que es el ms maligno de los sarcomas heterotpicos. infi ltra difusamente la pared vesical y se propaga fuera de la vej iga. La ci tologa del fibrosarcoma se caracteriza por unas cl ulas fusifonnes de lamano variable. Las clulas rabdomiosar comatosas son muy polim6rficas. de fomlas grotescas. en panicular en el tipo pleomrfico, y se distinguen de los otros sarcomas por la deteccin de estras transversales (figs. 1036 y 1037) .
11. Enfermedad de Inclusin cltomegallca

FiJ. 1029. Q,tdlMlml teNl o., ,~luW ' ''tu. bll' IUmor muy ,elul~"udo ~ por Illbvlos ~Idos o., dlul;S column.I'~ ;!t;S de ~...moo. I>\lCIeos redondos V 'tapl;sm~ rolumn;, claro. No.en~ 1O'!i noclolo> promuwo~ IlnicO'!i en ~iI UitC,6n cl'l1 tral
'on~bluldo

Se sabe que el virus de la glndula salival (cilOmcgalovirus) transmitido de la madre al fe to. no slo afecta a las

Fi. 10)(1. c.rcilMlml o., dI...w. ~In en .. otilY de ulI4 miccin. d. C~ula c,ncf"fOY degeoer.ida deC'IOPl.lwmo ITIdI deI,m,tAdov oo.rO'!iO. {I nocleoovo,de '...,lrdl ~~ degenef.>do, pero pc>Se@unnuclOOloeos,nOftlo b. O!lul. cancl'l1J'jd 11;..., ~;td. [lur"noma de(~luldS 'en.<1e Ilumorde G' ... ,L!I.e d'.8nost'c~ por. 1) un oucleo redondo de membl"an, nuclea, mu~ n(toda, 2) un nucloolo cenlral prom,nentl' que da rt.'itCcin l,nlOl",.1 '!OS,nOfili y Jl uo " tapia""" cI;ro abvnd,ntl'

Fi, . 10l l . C.. rcilMlml de c~lul .. "'n.l lnen uN o<;n. u tl'IHi l .od . d. Con G, ..... '" 1",ct'lul."CMlC''rO>d1 .1),I'l'nl~n \.('f mll ~rd"'lc, q ...... I','p.ln,cnl.oou 1'o6l"n".. los nuclOOloscenrral ... enor~ b, CO<1 n~r~nl~ deitC..d,n~ , el (,lOpld""" Y 1O'!i mac:ronudQloo.em'len Utw fluorl'SCenc'd dtw,.nl,xh.,OI'U. m'em'.... qUl;' lo!. nucleos "(OS en ON .... em,ten un f1uorl'SCl'AC'' verde ,nll'nloi , ~1TId"U.

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490

TRACTO URINARIO

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l..a;onre. l. ilglometKin muiva de neroblil<;l~ ind,ferenci..dos h,percrom.l,ic~ y denud.ido!. de c,toplnm. p.-ovendrr. del componente mesenqu,rmt,codeltumol d v e. "'8lomeriICln /~/I" o c~II/;os rrwlogn;tJ me/wtdl/.oJe, ffl/;o ",.,,"'. 1m n((1eos ~n c.as. cIent.od.oo. y ,,~h,ben un.;a {onden~1n "'t'gtIl~, dt' I~ crormt,n.;a, ffl INrtlCuJ~, en t'I borde nouc!H, Oetroi~ de l. Cronwlon.;a c~, t'l1ondo ~lNrK" lllJbo!IOy hoo'~1e'O POI'" dt>generacln {oI'C~II~~ El {,topI.~ ~ esca!lO, b.osfilo y de ContoI"nOi indl~lntDS. f. aul;os tumor.Je, con di~'KIn tuu/." [JIe grumo ~'vo de Ir.m.o tubul.u Sot' reIIt'!. en I~ h.SIOIogf~ !tll. ..t_ "" pte!ol'fV.o:i6n dt'I c'IOpl~~.

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FiJ. 1036. alulas Wn::omotOYi pIeomrfK.IS 1M ...... imprftin de Un bdo~omo juvenil de ~ip. , umor mewnqu"nitoco muy celul. nzado eons,s lente 1m c~lulu lus,lofmt'S V en cl'lu(,!o ,ecIondo:-adal en forma de raquela, Se ven

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492

TRACTO URIVARIO

clulas epiteliales de la glndula salival. si no tambin a diversos rganos. como hgado. vas biliares. tbulos renales, epitelio bronquial. etc . Este cuerpo de inclusin contiene DNA ." Las clulas afectadas son ms grandes y sus ncleos contienen grandes inclusiones basfilas. aunque a veces aci dlilas (figs.1038 y 1039). La inclusin est en el centro de los ncleos. rodeada por un halo claro. La membrana nuclear es ms gruesa por la cromati na condensada. Bolande" dice que la inclusin es acid fila en la etapa inicial y se lOma basfila a medida que la infeccin de lac lula progresa. En el sedLmento urinario fresco se suelen observar clulas afectadas hal>ta e n el 28 % de los nios nonnales" porque muchas veces las clulas del epitelio tubular renal se afectan en fonna subclnica por el citomegalovirus a temprana edad. ' 1. " " " El alto porcentaje de neonatos con anticuerpos fijadores de complemento para cilOmegalovirus (71 %). sugerira traslado de anticuerpos matemos a travs de la placenta ." Wamer y coL" los e ncontraron en muestras de esputo, Blanc en los lavados gstricos' y Mc Elfresh y col. en el lquido cefalorraquldeo.'" Los pacientes adultos que estuvieron en tratamiento inmunosupresivo son susceptibles a la infeccin citomegaloviraL La infeccin por virus polioma puede causar una inclusin intranuclear que es grande. cenlral y basfila . El halo que rodea a la inclusin no es tan distintivo como el de la infeccin citomegaloviral. Adems. en la infeccin por el poliomavirus se afectan vanas clulas epiteliales. ,.
12. Schlstosoma haematoblum y carclnognesls

Hicks y col. postulan que la esqUlslOsomiasls endmica apona el estmu lo proliferalivo que acelera el crecimiento del cncer en paciemes que reciben bajas dosis de un cancergeno urotelial."" En la carcinognesis del urotclio tambin est el hecho de que en la orina de egipcios y europeos con bacteriuria se detect el cancergeno nitrosamina .... Los huevos del esquistosoma aparecen en el s:::dimento urinario; son amarillos plidos y de fonna oval c1ongada. con una espina tenninal conspicua. Miden 110 a 170 por 40 a 70 ... Y poseen una pared refringente bastante gruesa.
13. Cuerpos de Inclusin citopiasmtlcos

Las dIversas inclusiones intracitoplasmticas no se deben confundir con las del citomegalovirus. Las mclusiones mucinosas que se ven en las clulas epitehales transidonales y en las clulas gigantes mul tinucleadas son globulosas con halos limitantes. y se presentan grises a pardas al colorearlas con Papanicolaou. ~ Se confinnan por su citologa positiva para e l azul alciano o el PAS tras la digestin con diastasa .

La bilharziasis se manifiesta con emisin de sangre con la orina. a veces asociada con disentera pasajera. En una etapa ulterior el paciente empieza a tener una sensacin urente al orinar junto con estranguria (clicos por espasmo vesical) . Los huevos se introducen en la pared vesical. originando hipcrplasia del epitelio mucoso y una multiplicidad de abscesos mi nsculos. En ocasiones esta parasitosis se asocia con neoplasia maligna . Se plante la cuestin de si la infeccin por Schis{osoma haemarobillm origina un crecimiento inflamatorio de l urotelio y si esto induce un cncer invasor.'"

Fi,. 10l8.

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MOIIalo infe<1~ por ciIOll'lf"Jo' lovir\\J. M uclla~ rnclu

en las (4!lulas ,., los lubulos Vdel doctOf Tanr. E. f...:ultad de BOh.c.i\tu. !Jo Paulo. 8.a~' U

~iOfll'!p int.a nucle,rt"> rodeadas por 1I"los cLafOS ren~l~ (GentdeH del p<ofewr Monteneg.o. M

de '_ ....ahcln" de la Unn..ef~ldad

a
Fil;. 1019. Inclusin cI~Iovr6,CI en UIW\ f~uU lubua.. q.~. b infecuda !.I' C~.;KleflU por ' ) con~odfo .i\ble ~gtolnd~mlenlo del n\ideo. 21 inclusin ,"t.anucLear cl~ nOfiJa a ba~la con un lIak) V J I engrO'ol' m,emo de la membrana nuclea., (Genuleu deL doctor Vle", e Silva. e R. s~o Paulo. Bfasil ,1
c4!lul~ epoteh~1

fll- 1040. H _ INduro de xmstosonu lwefrytobium. a. [n pi !.I"nento fft'S(o oiIp.i.('CP un ~UP\'o VIable ca'olClt'fllado por un" ~,ru tt'fmlrul nrt.. Vun mi.Kldlo bIen embroonado. b. 5c~lslO$Om,1lYefJUtoblum c~.ado con I'~p,) nicobou en lit Oflna de un hombre "'flCoIno de 2S .. /\os que tenra nem,nufla pe.~'~tente Es p<obable q"'" no 'il"a v,ablp porque el mlfK,dlO no!.l' ve

491

CITOLOGIA DEL CNCER

Tambin puede haber inclusiones acidfilas inespecficas en clulas epiteliales en vas de degeneracin,62 a menudo asociadas con enfermedades virales como sarampin y varicela (cuadro 96); son simples o mltiples, redondas y muy eosinf1las, y semejan la ciliocitoftoria de las clulas del epitelio respiratorio. Las inclusiones son PAS negativas y dan color rojizo con Azan-Mallory. Como la presencia de estas inclusiones eosinfilas se asocia con cariorrexis, se las atribuye al proceso degenerativo.

Cuadro 96. Frecuencia de inclusiones eosinfilas del sedimento urinario en exmenes aleatorios en una clnica de pediatra J9
Enfermedades no v/ro/es Casas examinados Con inclusiones Dlagnslico c/(nico
Bronquitis aguda Faringitis aguda Nefritis Ami~a1itis aguda Enteritis aguda Estreptococia Infeccin de Vas urinarias Cistitis hemorrgica Neumonla aUpi,a* Hidronefritis Vulvitis Coqueluche Vmitos peridicos Unfoma maligno Trastorno alrgico
1.650
IJJ (8.1%)

Enfermetkuies virales
99
71 (71.7%)

Casos
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27

Diagnsllco c!rnlco
Parotiditis RosOla infantil Sarampin Rubola Estomatitis herptica Infeccin por poliomavirus"*

Casas
63
3

Addendum: Inclusi6n basfila y/o clula empastada. Hemos observado clulas uroteliales muy degeneradas e ingurgitadas en los sedimentos urinarios de lactantes con infeccin de vas areas superiores, a menudo asociada con conjuntivitis. Las fi,::uras representativas son unas masas basfilas densamente granulares o difusamente dispersas y una inclusin intranudear basfila semejante a una inclusin de Cowdry tipo A (fig. 1042). Lo primero es comparable a la "clula empastada" que se describi en la infeccin adenoviral. LOO En nuestro entender, hasta ahora no se ha descrito la causa ni el mecanismo de estas alteraciones nucleares en la orina, exceptuando la comunicacin de Coleman] ]0) sobre infecciones poliomatosas en receptores de aloinjertos renales y la de Horiuchi y col. 91 sobre virosis asociadas con leucemia. Nuestra observacin de inclusiones intranucleares basfilas peculiares cargadas de viriores compatibles con partculas de poliomavitus B. K., sugirieron la patogenicidad del poliomavirus en las infecciones de la niez.

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Uno de estos ~asos fue sospechoso de infeccin adenoviral. Fueron caracterfslkas las ioclusiones intranucleares basfiJas (vase lig. 1(42).

14. Malacoplaqula Los cuerpos intracitoplasmticos de Michaelis-Gut!mann64. 89 en los macrfagos grandes (clulas de von Hanse-

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Fig.l041. InduslonesacidfJlas intraciloplal' mUlcas semejantes a ciliocltoftoria respiratoria en un paciente con ~aricela. E~las clulas con inclusiones SOn frecuentes en las infecciones virales agudas como sarampin. alaslrim y varicela. 8. Coloracin de Azan-Mallory. b. Coloracin de Papanicolaou.
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Fig. 1042. Clulas uroteliales que simulan neoplasIa malina y contienen grandes inclusIones Intranucleares baJlilas. De la orina emitida por una nilla de 3 allos hospitalizada por infeccin respiraloriaagudacon fiebre. A pesardela intensatincin nuclear por la hematoxilina. la prdida o reduccin de la reaccin de Feulgen se atribuy a una infeccin por numerosos viriones compatibles con poliomavirus hallados en la microscopia electrnica. a, Las llamadas clulas empastadas, cargadas de una masa basfi[a granulosaodifusamentedispersa. b, Inclusin inlranuclear compatible con una inclusin de Cowdry tipo A.

494.

TRACTO URINARIO

mann) del sedimento urinario hacen el diagnstico de malacoplaqu ia (figs. 1043 y 1044). Estos cuerpos son esfricos, de 2 a la IJ. de dimetro, presentan laminaciones concntricas y concreciones tingibles con hematoxilina con figuras plidas centrales."" En la microscopia electrnica los cuerpos de Michaelis-Guttmann aparecen en los fagosomas y se fomJan en ellos: las bacterias incorporadas en los fagosomas persisten como unas aglomeraciones amorfas densas por comprom iso de la digestin enzimtica. Con posterioridad estas aglomeraciones se mineralizan . Thoming y Vracko" las atribuyeron a un bloqueo de la acidificacin intralisosmica por la sulfamidoterapia. Hace poco aparecieron otros trabajos"" sugestivos de que los estados inmunosuprirnidos se relacionan con la gnesis de la malacoplaquia. Vian3 de Camargo y col. "" describen una ni na de cona edad en que la causa fue malnUlricin . Los cuerpos de Michaelis-Guttmann son positivos al PAS, negro Sudn B y Rojo Oleoso O. Adems son positivos para la tincin de van Kossa para calcio y de Perl para hierro. \ La malacoplaquia es una lesin rara que se caracteriza por una placa gris amarillenta de

medio a un centmetro de dimetro en la mucosa de la vejiga urinaria. urteres y pelvis renal. Histolgicamente consiste en una infiltracin masiva por numerosos macrfagos con cuerpos de Michaelis-Guttmann o sin ellos.
15. Clulas en cometa

Las clulas en cometa (Papanicolaou) o en seuelo (Ricci) son unas clulas degenerativas que simulan cncer y que a menudo aparecen en la orina de los que trabajan con colorantes de anilina . Se caracterizan por poseer unos ncleos redondos u ovales con cromatinas gruesas o cromatinas oscuras homogneas. El citoplasma falta o es pequeo y presenta unas escasas prolongaciones a modo de aerocordones ."
16. Clulas centelleantes en la orina

En el sedimento urinario aparecen unos leucocitos polimorfonucleares que exhiben movimientos brownianos de grnu los intraciloplasmtieos a la microscopia sobre fondo

fiS. 1041. th~lologa de Id nMla(oplaquI. y lu Imp'esl<> (ltol6g I(~ d. Cue'~ c M.>C~e,i,llcOS dt- Mlch..elisCunmann en el cI ~opla~m~ de 10'> m.lcrla~ En la Impres In . so:' comprueba que provIenen de un pequ .. f>o ll6dulo amd"lIenlo de la ~el iga u"ndlla LO'> Cue'POI lamInado<, fuefOn positivos en la\ llror;;Ione!; P;II a caklo de VO/1 K",,,, y pdla hIerro de Ped. IGenulela del docTor Via"a de eamargo. J l . Facult.KIdeMl-dlcrna de la UnlVl.r\..Jadde Son..:a!u, ~o Paula , S'~~II. I b. Placa skl l de muCos.a v... ica l en la (1111111 po' ma la(oplaqu la La placa U" tanto e ll"'o'dda es1.l con,tltulda por dgIOfl1<'"'dClont~ de maCfla~ InTen",menre PAS pos i ~IVO'i h lO<; macr/dgO'> llenen ( .... ,pos de M lcllaeh~Gunmdnn ,nclu,do<,

fiJo 1044. M.11.coplMlul y I-IH 'espKli".., nc:l"sione. En la Impres>6n de una placa amarillenta apare<:en mlKllallnr;luslO~ baWlilas redondas,," e l cirop!.s mi de los maCflaos. Alguna~ ""Iulion... 1" acompa"a" de OfmaCl<> de hal", . Las 1nr;lu,'one!; dan la ,eac(!n PAS poslllva. {Gent ileza del doctOf Kawadll. J HOIpual de la P,e/e<;Tu.a de Miyal.ki. M lyaza~i. lapn.)

fiiJ. 1045. C~uIH rn wl>l"lo "doliMl.lIs "" fOf"lTl<l indi"id".1 "" 1<1 orn<1 . Ntenl" los mkll"<X ",esula .... (0/1 cromatInas (ondens,)dal y el (ll0pl<1r.ma elongado coo cola,

495

CITOLOGIA DEL CANC/:"R

oscuro. Estos leucocitos, que Schilling (1908)'" denomin clulas centelleantes, se distinguen con facilidad mediante tincin supravital- con solucin de violeta de genciana y safranina O (Stemheimer y Malbin"l). Con esta coloracin se reconocen dos tipos de leucocitos: 1) Unos leucocitos pequeos muy teidos, con ncleos de color violeta rojizo y un citoplasma purpreo tenue, en el c~al hay unos grnulos inmviles. A stos se los considera leucocitos superanulares. 2) Clulas centelleantes ms grandes que las anteriores. Estos leucocitos tienen ncleos celestes y un citoplasma incoloro o celeste tenue en el que existen unos finos grnulos con activos movimientos brownianos. Algunos de estos leucocitos ms grandes y ms plidos no exhiben movimiento de grnulos intracitoplasmticos y aparecen en la orina hipertnica de densidad mayor de 1,020. 9l Los movimientos brownianos de los grnulos intracitoplasmticos son influidos por la concentracin de electrlitos o presin osmtica; son conspicuos y duran_mucho tiempo en la orina hipotnica de una densidad de alrededor de 1,015. Importancia clnica de las clulas centalleantes

1,020 Y de menos de 700 mOsmllitro. Los casos que tienen ms de 10 % de clulas centelleantes y ms del 50 % de leucocitos viables con un tinte celeste plido con la tincin de Stemheimer-Malbin, son muy sugestivos de enfermedad infecciosa del tracto urinario. 17. Cltologfa del rechazo de alolnJartos Aspectos generales En el rechazo agudo de aloinjertos, que comienza con signos clnicos de dolor abdominal, fiebre y aumento de la creatinina srica, los sedimentos urinarios exhiben exudacin de gran cantidad de linfocitos y neutrfilos, exfoliacin de clulas tubulares y aparicin de cilindros granulosos en la semana consecutiva a la operacin;3b, .. ms de 15 clulas tubulares en 10 campos de gran aumento significan rechazo. Tambin es importante en el rechazo la presencia de cilindros granulosos y hemticos sobre un fondo sucio. En la respuesta eficaz al tratamiento, la linfocituria y la exfoliacin de clulas tubulares tienden a disminuir. Coleman" seal la infeccin por poliomavirus despus del trasplante renal. En la orina de los receptores de aloinjertos renales muchas veces se ven clulas epiteliales degenerativas de rasgos caractersticas, como ncleos basfilos en vidrio esmerilado sin halos, relacin N/C aumentada y ocasionales incl\lsiones en ojo de pjaro. Se considera que estas clulas estn infectadas por el poliomavirus. 16 Rechazo del trasplante renal En los mecanismos de rechazo intervienen la inmunidad celular y la humoral. En el mecanismo celular participan linfocitos T sensibilizados, granulocitos con enzimas Iisosmicas y macrfagos. El rechazo hiperagudo que se presenta a las pocas horas del trasplante se debe a la presencia de anticuerpos preexis~ tentes; se observa que el injerto no se vasculariza, que se forman trombos de fibrina en el receptor tras la adherencia de neutrfilos y plaquetas, y que ocurre degeneracin isqumica de los tbulos e infiltracin por linfocitos, neutrfilos y macrfagos. El rechazo agudo que ocurre a los pocos das, es mediado por los mecanismos celular y humoral; se considera que predomina la accin citocida directa de los linfocitos T y la reaccin de los macrfagos activados por linfocinas. El rechazo agudo puede ocurrir mucho despus en pacientes que han estado en ttatamiento con inmunosupresores. Las manifestaciones clnicas de rechazo agudo se reconocen por una disminucin gradual de la funcin renal despus de una buena emisin urinaria inicial. El rechazo crnico se caracteriza por una prdida gradual de la funcin renal, junto con proteinuria e hipertensin, meses o aos despus del trasplante. Perfil cito lgico de la orina en loatrasplantado8 renales 1) Receptor sano_ En la semana consecutiva al trasplante, el sedimento urinario del receptor se .caracteriza por descamacin de clulas transicionales y tubulares, junto con una pequea cantidad de leucocitos y cilindros granulosos. En

~,pielonefritisiJ

t~" presencia de clulas centelleantes se atribuy a y no a inflamacin de las vas urinarias inferiores. Po~er y Jackson 'O re,~lizaron un estudio comparativo entre la puncin biopsi,1J- ,del rin y el anlisis de orina, y confirmaron que cuantoS"ms leucocitos inflamatorios infiltran~dlestroma renal, ms clulas centelleantes aparecen en el sedimento urinario. Tambin se reconoci que no ocurren clulas centellean~es en la etapa de curacin de la pielonefritis, en particular despus de la anttbioticoterapia. Hoy se ,onsidera que la gran 'cantidad de leucocitos con ncleos tefiidos de azul significan inflamacin activa en el tracto urinario, cualquiera que sea el sitio de la lesin. JI Aunque hay cierta coincidencia sobre la gran frecuencia de las clulas centelleantes en la pieldnefritis, stas tambin pueden presentarse en varios otros -estados, como glomerulonefritis, enfermedad de Kimme1stiel-Wilsonl y cistitis,JI de modo que no se las debe considerar especficas de la pielonefritis. En nuestro laboratorio llegamos a la conclusin de que se ven a menudo en la orina hipotnica de densidad menor de

FI,.l046. Clulas centelleantt!l en la orIna de un caso de plelonefrltls iluda. Pequeflos leucocitos sobreanillados contienen grnulos gruesos inmviles (A) y una clula centelleante (8) con finos grnulos dotados de movimientos brownianos en el citoplasma incoloro.

496

TRACTO URINARIO

consecuencia. el perfil urinario es muy parecido al de los individuos normales. excepto la mezcla con algunas clulas tubul ares. Las clulas del epitelio tubu lar aparentan ser un tanto activas en el receptor que no tiene rechazo: estas clulas tienden a fo rmar una aglomeracin acinosa y despliegan agrandamiento celular en conjunto. Los ncleos grandes son redondos y de contornos lisos.
2) PacIente con crisIs de rechazo. La emisin de orina dismi nuye y sobrevienen fiebre. aumentode peso e hiperten sin. Esta crisis de rechazo es reversible en su mayor parte si se aumenta la dosis de corticosteroides y se administra a1.atiopri na (antimetabolito) o ciclofosfamida (agente alquilante). Los criterios de citologa urinaria sugestivos de recha70 son: l . Aumento de hemates' l 2. Aumento de linfocitos. a veces con fo nnacin de c ilindros linfocitarios'l 3. Aparicin de muchas clulas tubulares degeneradas

con cromatinas picnticas o empastadas y citoplasma colicuado o acidfilo" 4. Presencia de un fo ndo granuloso sucio que contiene detritos celulares" 5. Mezcla con divcrso!> tipOS de cilindro~."
3) AlteracIones asociadas con la terapIa Inmunosupreslva. El perfil citolgico de la crisis de rechazo puede meJo, rar haciendo terapia intensiva: en cambio. en el sedimento uri nario se puede superponer una infeccin oportunista. como una micosis o una virosis. En los l timos tiempos se seal que en esta~ infecciones es ms importante la sobrevida del paciente que la del injerto.'"

18.

Deshldrogenasa lctica en citologa urinaria

En vista de que el peso molecu lar de la LDH es de alrededor de 135.000. la mayora de la LDH urinaria proviene de las clu las del nerrn y del uTOtelio. Aunque no hay especifi-

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fiS.l0<41. Crisis M t hno . Sudo . los 10 !llu M "n 1 spI. nt" ren. 1. d. [)ej.c~mK,n de cluld\ tubul"e\ '"~("M,I~dd' L ..... n"d"",,, 1m n"clrokl< eSl,!n agrandados . pe<o 1O'i ..",deos OOfmocrm(O'i de (,oma1lna fmamenl" sran" ldr ~ el utoplasma dd!.",,,ado v I.'dematow 50n b.l5!dnll' ~ugl',t"O'i oc altl'r.Cl/1 dl'g"""rativa incipiente , b. Cilinllro Ionfo... t.... ,o con~tnu(do por dos o Ir.... col"mna~ oc linfocitos c. Collndro ~,anula' t,no Q"e con""nt' ,,"luid' del\en~Mda,

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f iS 10<48. Crisis M ' echuo "SlKlo !lu... nl~ 1 .. I,,''' pi. inmulIO'iUprrsiv ' mrs f ......tia de un 1 !;pI" nt" , .... ,,1. a Clula, lUbu ldr .... V "pae llal ... lfan~'Clonal ... degel'Ol'rada . b. Cilind,o de cl"la. ep'I"lial"" ocMent',.d." c. C~nd,d,a." debida d Id inmunos"pre5'/1 hmb,ffi ~ ven clula. <I<>gN1",ddas

497

ClTOLOG{A Dt.L CANCt.R

cidad de la LDH urinaria como actividad en conjunto. conviene detenninarla para descartar tumores urotelialcs porque la citologfa urinaria por el mtodo convencional es menos sensible que la citologfa de otros sistemas orgnicos. Kem y Webster'" sealaron la importancia de eSle prueba en los casos no neoplsicos que exhiben baja actividad de LDH . porque en sus estudios la mayora de los casos con valores negativos o bajos de LDH prcticamente no tuvieron tumores malignos. salvo un caso de un diminuto tumor papilfero. mientras que en un 58 % de los pacientes con alto nivel de LDH hubo carcinoma urotelial. Es muy probable que la inespecificidad de la reaccin positiva se dcba a que se mide la actividad total de LDH . en la que participan los exudados inflamatorios y los tejidos lesionados por neoplasia o por inflamacin . Se sabe que la gluclisis excesiva del tejido neoplsico se relaciona especficamente con la fraccin M de la isoenzima de LDH .<OI Hemos hallado importante determinar la isocnzima de LDH en estudios con electroforesis en gel de pollilcrilamida. agrupando de este modo a los sujetos: 1) Orina si n cncer vesical. 2) orina con cncer vesical y cilOloga negativa. 3) ori na con cncer vesical y citologa positiva. 4) extractos celulares de cl ulas transicionales malignas y 5) extractos celulares de cl ulas transicionales normales (cuadro 97). Procetlimiento. Despus de haber medido la LDH tOlal con el mtodo de Wroblewski y LaDue. se concentr la orina hasta unas 300 Ufml por medio de una bolsa de colodin y una bomba de vaco de agua. Para obtener extractos celulares lo ms puros posible. la capa celular se recogi con el mtodo capilar. de la manera descripta con anterioridad (p. 133). Las isoenzimas se calcularon mediante densilOmetra a par1ir de la electroforesis en gel de poliacnlamida empleando buffer de cido brico (pH 8.3: 140 voltios 90 minutOl> a 10" e). A raz del estudio hallamos que la orina de pacientes con cncer vesical tena elevadas las LDH 4 Y LDH 5. cualquiera que fuese la clasificacin de Papanicolaou (p<O.05). en comparacin con la de pacientes no neoplsicos. Tambin se esclareci que las clulas cancerosas haban sido responsables de la fraccin M de LDH. segn se hall en la orina con

Cuadro 97 . Isoenzimas de LDH en la orina

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Vtase nOIl al pI<: de la O,'ILO 1)1

citologa positiva y en los extractos de clulas cancerosas. De acuerdo con el esrudio de Bredin y col.." quiene~ empicaron homogenizados de lumores urotcliales. la inversin de la relacin de s ubunidades M a H se observ en 10\ cnceres de gmdo 111 y IV . MenCionan que la alteracin de la sntesis de LDH en el carcinoma indiferenciado se debe a la activacin del control gentico que concierne a la subunidad M. No se sabe del todo bien porqu el trazado de isoenzirna LDH del tumor papilfero de gr.do bajo no se desva mayormente del correspondiente al urotelio normal. En citodiag. nstico prctico ex,lc una tcnica citoqumica para demostrar la s ubunidad M mediante inhibicin con urea (fig. 1(49).
19. Cltolog ia prosttica

El masaje de prstata ~e hace con facilidad. aunque no e~ tan eficaz como la puncin aspiradora IranSTectal con aguja de Franzen . Si el masaje es eficaL. se obtienen diversos elementos forme s: clulas epiteliales columnares y pavimentosas. macrfagos. hemales, cuerpos ami lceos, espennalozoides y otros. El masaje prosttico se hace presionando la prstata con el pulpejo del dedo ndice desde ~u borde lateral hacia la lnea med ia. para exprimir la secrecin hacia la uretra prostticll. La {Jllnci6n aspiradora /r(lIIsrecra/ con el instrumcnto

b
fil 1(Iot'J. ~ ciloqufmit:,u de lDH de lu ctlul.iIS urot~id," benil"'S y de Id. unc~r(),U IrdIlSicON,". iI Cl!lul.l~ u'otd,al~ no<mal~ que e,h,hn sub\m,dade!; H de LOH ,(>Sislenl(>S dl~ ured 2. M b. Clulds canc .... OSd\ Irdm.Cloo.lnde 8r..oo 111 ron '"le...... t,no<! :>;O'a lDH c. Cl!lulaHanc"'0iI1 tldn~i(,lOfIdl{'<; de grado 111 con ~d,d, completa de I.~ wbuntd..des M de lDti por acCIn de l. urea 2. M

498

TRACTO URl.'vARIO

aspirador de Franzen es ms confiable en citodiagnstico que el examen de los sedimentos urinarios y del lquido prosttico. La aguja. con su gua. es nexiblc . mide unos 20 cm de largo y es fina (calibre 22): esto racilita la recoleccin de muestras de tumores y de lesiones no neoplsicas de la prstata: l . Tuberculosis. que se caracteriza por clulas epitelioides. 2. Prostatitis eosinfila granulomatosa. que presenta infiltracin de eosinfi]os, plasmocitos y clulas gigantes de tipo Touton. 3. Hiperplasia glandular, constituida por lminas de clulas columnares grandes pero unifonnes y de dlOplasma abundante.

Apndice: Clasificacin TNM de los tumores del tracto urinario

RIN
Rf..GL .... s PAR .... 1_'" <:I_AS lflC .... C IN

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Fig. lOSO.
peq~"J

La c1a.~ific aci6n s610 rige para el carCinoma de celulas renales. Aunque se excluye el adenoma. mIes casos se deben consignar por separado. Debe hacerse la ve rificacin hi~to lgica de la enfermedad . Todos los ea~os no confi rmados se deben declarar por separado.
Harmer. M H. : TNM C'las,ification of Mahgnam TumollJ"'\. J' e] Gm,;,

Cuerpos .miUceos

l. orin prO'iUlic . ld' c""""r<'Cm,,,,",

pr~IM I (~\ '>Of1

101ot<.>ndln. muy b<en del",,,otdd~ V a '<'C.... lammotdd\. St> ve w,a

bra. UICC. 1978

III~

eant,dad de npermatozOIde,

fill. lOS 1. AIII_.n d~ cflul qM,~li.1H I>rO'i,~,iu.ob lenid., tnf"di.n . l. nu..j. >rm1.Uico. l~, c~lul ~s aCIJ)(),.;\ de I~ p'5Uta w halldn d';!)<Ie'Stas en

El citopldsmd ~" ade<:llado v d... ~sJ)Kto v"",,culow ,no. L~ Ilude<>!< una d"',,bue,n ~ranular ,n de Id cromat,nJ fill. 1052. Cilul.s de C.iIKet I>rosUlico ~ ~I ~ilM1lto u,i .... ,io Ir~. el nu..' de I~ l>r5t~I~. L~ Jglomt'rdco6n de el!lulas d<~puestd' en lo""". la w perposC,n nuclear I~I y Id e.centr>c,dad de 1", nu.: ll'O'; Ibl sus<e ren e l 1<J>O glandulJr Nlenw 1", srumos gr~ decromatina . I'I "'DilO'" 'nlernomaH nieos ddros y los nlKlolos prorTun!'m",. '1"" ",t<st...:"" loo; ( "U.nO!> el<.' malo~. n,dad
prl">ef'l'~ n

I ~mona.,

~99

ClTOU)G IA OEL CA.SCfR

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f il' 105], C~ul~1 ~noc. .rinonutltS"'l"' 1 .. orin .. tk un U'lO d<o ca.dnom.o M prM. l Much.!. 'f'C~ t.. , {,.tul~, dfot O nc:er di! ~Iala "" f'Illl''''' ~ I Iln~ 1 di! I~ m ,aln "'(I~"lo<' I~ d",,, boc,,"," P.'pIIOlul""I~, de ~~I~\ c~l ul~\

'1

de llpo II .. ndul ...

wngulnoIe nlO

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mo>,cI.lda . con ~' m,lI<"oodt... en un ..........,

"'fI{'< m~lDzo,d(w;_ p.I<.Indo

fil' lOS., Cflul,u.d enoc:.rdn om.o t.....t oH l. prml~t.,l'.ten'>(' 1" 'd,,~( ,ondt, t.m.1Io de los nucle<X ~ I~ ~.cuohldc," ~,tOPl~,",Jl lc~ ht:l~ f"l ~ t ~, m.hg....,

ril. 1055, EtlM'rm. 'O lo~ m.duros y hJ)rrm.olocitos inm.odul'Ol", un .!.pi..00 el. pun(in, 1'.(IE">oe I~ m.ldU.oK lO'I di> t,~ndt-. (,.'ula, mr......"'''' lt-okIoI, ..
po<

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<('Iul. ,

,"m~du ' ~' ''''''u, l~ dJ.'

,1 ( 11,,,>f., m,, ,)\,

Los Stgutentes ~on lo, requt\ito~ mnunos para e~ltmar las categoras T. N Y M Si no >oc las puede ~alt~filcer. !oC adoptarn 10'0 smbolo s TX. NX o MX Caltgorfas T: Eamen cJ(nico. urografa y arteriografa antes del tratamie nto defimlt\'o _ Se recomienda la \cncx:a\ugT'llHa Ca/egorias N, Eumen elmco y rJdlogrJfia~. inelu~o linfografia y urografa Cllugor(as M Eumen cHnico y rJdiQ!T'lIfa. ~n I~ tumore~ pnma rios ms avanzildo~ o M la sosp!!cha clmca 1m Juqtfka, \c recomic ndan estudios radiogrfico~ o l.'>OIpic()!"
CLAS 11 1("o'\C1'" cLl\tc'\

TX

/'>;0 ,e pu~dcn 'illl,fal'c r h" r'::lIU1,nU\ mlllmlO~ par.! c\I,lbll' ccr el tumnr pnmam) ,
.1' Huftlrug ,(//II/It'"

N Gal/ltl/O:I Irnfdl/ (,oJ rt'-'lumall'"

Los ganglIOS lmftlco ' regIonales ~Ot1 lo~ pJ.rJ.:lrtlcoS ) los paraca\'os, Los ganghos IlIlfdticos )'uxlarreglonalc\ son lo, mtrapcl\'iano~. los mcdiastinalc~ y los supraclavculare~

TNM o'\l\"n~

NO
0101 TIlo'\TM unrro

T " Tumor pr,mnrio 1'0

TI Si no se hace ancnogr afa_ se adopta el simoolo rx Sin signos de tumor pnmano , Evidenciil de un tumor pcqueno sin i1grilndanllenttl del flnn Existe una defonnid ad o di~tOrl;in Cal,Clillll1l11tad; y deformidades vasculares ClrcunscrlplaS, rodeadas por parnquima renal , E\'idcncia de tumor grande con defonmd ad \"oagrJn damlento del nn o blt'n comprom iso callcml () de la PclVI\ renal La continui dad dc la corteza e~t preservada en la arteriografa Evidencm de dlscmlna cin a la grJ~a pcrirrenal. a la gr;~il pcripclviana o a los va50~ dcl hiJio rcnal Evidencm de propagacin a rgano~ \'ccino~ o a lil pared abdomin al,

NI
N2

N.l

N4
NX

TI

Sm signos de comprom iso de lo~ ganglios hnfttcos rcg lonilles, Evide ncia~ de comprom iso de un ~1)lo ganglio Imftlco regional unilateT"J1 EvidcnciilS de comprom iso de ganglios regIonales linftico, contralatCT"Jles, btlater.!1cs O mltlples _ EVidencias dc comprom iso de ganglios reglonale, fiJOS le,1O slo se puede detcrrnmar en la explorJc in lIuirrgiea) . EVidencias de comprom iso dc ganghos linftICOS yUtarrc gionales, No se puedcn satl~facer los requIsitos mmmos para estable cer los ganghos IlIlfdlleos reglonilles ylo yuxtarreglOnale, .

Meulswsis

ti tIUf(J/KW

1'3 T4

MO
~11

MX

Sm signos de met:htasis a distancia Evidencias de met~ta5is a distancia No ~ pueden sall,facc r los rcqulsllo~ milllmos para estilb!ccer la pre~l1cia de methlas is a distancia

500

TRACTO URINARIO

CLASIFICACiN mSTOPATOL60ICA pTNM POSQUIRROICA pT - Tumor primario Las categoras pT concuerdan con las categoras T. G - Grados histopatol6gicos G1 02 03 OX Orado alto de diferenciacin. Orado mediano de diferenciacin. Grado bajo de diferenciacin o indiferenciacin. No se puede establecer el grado.

v - Invasin de venas
VO Vl V2 VX Las venas no contienen tumor. La vena renal contiene tumor. La vena cava contiene tumor. No se puede estimar la invasin venosa.

pN - Ganglios linfticos regionales y yuxtarregionales Las categoras pN concuerdan con las categoras N. pM - Metstasis a distancia Las categoras pM corresponden a las categoras M.. AORUPAMIENTO POR ETAPAS Por ahora no se recomienda agrupar por etapas. RESUMEN Rin TI

TI Al examen bimanual se puede palpar un bulto m,vil: este bulto no se debe palpar tras la resef"cin transuretral ct;lmpleta de la lesin, y/o en el examer microscpico el ~umor ho invade ms alJ de la lmina propia. ' , T2 Induracin mvil de la pared vesica1.i;l1 examen bimanual. No hay induracin residual tras la reseccin transufeJral completa de la lesin y/o existe invasin microscpica del msculo superficial. - " . T3 Al examen bimaml.3J. se_'palpa una indu'racin o un bulto nodular mvil en la pared vesical, que persiste despus de la reseccin transuretral de la porcin exofftica de la lesin y/o hay invasin del msculo profundo o propagacin a travs de 'la pared vesical. . T3a Invasin del msculo profundo. T3b Invasin a travs de la pared vesical., T4 Tumor fijo o propagado a una estructura vecina y/o hay signos microscpicos de tal compromiso. T4a Tumor que infiltra la prostata, tero o vagina. T4b Tumor fijo a la pared pelviana y/o pared abdominal. Nota: Se puede agregar el Sufijo (m) a la respectiva categorfa T para indicar tumores mllltiples, p. ej. TI (m). TX No se pueden satisfacer los requisitos JInimos para establecer el tumor primario.
N - Ganglios linfticos regionales y yuxtarregionales -Los ganglios linfticos regionales son Jos pelvianos que estn debajo de la bifurcacin ,de las arterias ilacas primitivas. Los ganglios linfticos yuxtarregionales son los inguinaks, los ' ilacos primitivos y .Ios paraarticos.

NO NI N2 N3 N4 NX

T2
T3 T4 NI N2 N3 N4 V1 V2

Tumor pe(}ueo sin agrupamiento del rin Tumor grande sin interrupcin de la cortical Propagacin perirrenal o hiliar Propagacin a rganos vecinos Regional homolateral simple Contralateral o bilateral, regionales mltiples Regionales fijos Yuxtarregionales Vena renal tomada Vena cava tomada

Sin sigilos de compromiso de los ganglios linfticos regionales. .. ":. ,,' Evidencia de compromiso de 'Un solo ganglio linftico regional homolateral. ' , .. Evidenciadecompromisode los ganglios linfticos contralaterales, ,bilaterales o rl(gionales mltiples. Evidencia de compromiso de ganglios linfticos regionales fijos (hay un bulto fijo en la paied ,de la pelvis y \In !lspSCio libre entre sta y el tumor). . . Evidencia de compromiso de los ganglios linfticos yuxta: rregionales. No se pueden satisfacer los requisitos mnimos para establecer los ganglios linfticos regionales y/o yuxtarregionales.

VEJIOA REOLAS PARA LA CLASIFICACIN

M - Metstasis a distancia
MO MI MX Sin signos de metstasis a distancia. Evidencias de metstasis a distancia. No se pueden satisfacer los requisitos mnimos para establecer la presencia de metstasis a distancia.

La clasificacin slo rige para los tumores epiteliales. Se excluye el papiloma, pero estos casos deben consignarse en la categoria "00". El carcinoma no invasor papillfero se debe consignar en la categora Ta. Tiene que haber verificacin histolgica o citolgica de la enfermedad. Todos los casos no confinuados se deben declarar por separado. Los siguientes son los requisitos mnimos para' establecer las categoras T, N Y M. Si no se los puede satisfacer, adptense los smbolos TX, NX o MX. Categor(as T: Examen cHnico, urografia, cistoscopia, examen bimanual bajo anestesia y biopsia o reseccin transuretral del tumor (si est indicada) antes de hacer el tratamiento definitivo. Categor(as N: Examen cHnico y radiografias, Incluso linfografa y urografia. Categor(as M: Examen clfnico y radiografas. En los tumores primarios ms avanzados o si la sospecha clnica lo justifica, se recomiendan estudios radiogrficos o isotpicos.
CLASII'ICACIN CLfNICA TNM ANTES DEL TRATAMIENTO T - Tumor primario Tis Carcinoma preinvasor (carcinoma in situ): "Tumor plano". Ta Carcinoma no invasivo papilffero. TO Sin signos de tumor primario.

CLASIFICACIN HISTOPATOLoICA pTNM POSQUIRRGlCA pT - Tumor primario pTis pTa pTO pTl pT2 pT3 pT4 pTx Carcinoma preinvasor (carcinoma in siru). Carcinoma no invasor papilffero. Sin signos de tumor en el examen histolgico de la pieza. Tumor no propagado ms all de la lmina propia. Tumor con invasin del msculo superficial (no ms de la mitad de la tnica muscular). Tumor con invasin del msculo profundo (ms de la mitad de la tnica muscular) o con invasin del tejido perivesical. Tumor con invasin de la prostata u otros elementos extravesicales. . No se puede establecer la extensin de la invasin.

G - Grados histopato16gicos "00" O1 02 G3 OX Papiloma, es decir, sin evidencias de anaplasia. Orado alto de diferenciacin. Orado mediano de diferenciacin. Orado bajo de diferenciacin. No se puede establecer el grado.

501

C/TOWGIA DEL CANCER

L - Invasin de linfticos

T2 1'3 T4

LO Sin invasin linftica. Ll Evidencias de invasin de linfticos superficiales. L2 Evidencias de invasin de linfticos profundos. LX No se puede establecer la invasin linftica.
pN - Ganglios linfticos regionales y yuxtarregionales Las categoras pN corresponden a las categoras N. pM Metstasis a distancia Las categoras pM corresponden a las categorfas M.
AGRUPAMIENTO POR ETAPAS

Tumor confinado a la glndula. Ndulo liso que defonna el contorno pero no toma los surcos laterales ni las vesculas seminales. Tumor que se extiende ms all de la cpsula tomando o no los surcos laterales y/o vesculas seminales. Tumor fijo o que infiltra estructuras vecinas. Nota: Se puede agregar el sufijo (m) a la respectiva categora T para indicar tumores mltiples, como T2 (m).

TX

No se pueden satisfacer los requisitos mnimos para estable" eer el tumor primario.

N - Ganglios linfticos regionales y yuxtarregionales

Por ahora no se recomienda agrupar por etapas.

RESUMEN

NO NI

Vejiga Tis In situ: "Tumor plano" Ta No invasor papilfero TI Bulto mvil, ausente tras la reseccin transuretral (RTU) Lmina propia T2 Pared indurada, ausente tras la RTU Msculo superficial 1'3 Persiste un bulto o induracin tras la RTU T4 Fijo o propagado a rganos vecinos NI Uno solo, regional, homolateral N2 Contralaterales, bilaterales o mltiples N3 Regionales fijos N4 Yuxtarregionales PRSTATA
REGLAS PARA LA CLASIPICACIN

N2 N3 N4

Sin signos de compromiso de los ganglios linfticos regionales. Signos de compromiso de un solo ganglio linftico regional homolateral. Evidencia de compromiso de ganglios linfticos contralaterales, bilatcrales o rcgionales mltiples. Signos de compromiso de ganglios linfticos regionalcs fijos (bulto fijo en la pared de la pelvis con un espacio librc entre sta y el tumor). Evidcncias de compromiso de los ganglios linfticos yuxtarregionales. Nota: Si ta linfograffa indica propagacin a los ganglios linfticos yuxtarregionales se recomierxla biopsiar el ganglio escaleno.

NX

No se pueden satisfacer los requisitos mnimos para establecer los ganglios linfticos regionales y/o yuxtarregiona!es.

M - Metstasis a distal/cia

MO M1 MX

La clasificacin slo rige para el carcinoma. Tiene que hacerse la verificacin histolgica de la enfermedad para poder dividir los casos por el tipo histolgico. Todos los casos no confinnados se deben declarar por separado. Los siguientes son los requisitos mnimos para establecer las categoras T, N Y M. Si no se los puede reunir, adptense los smbolos TX, NX o MX. Categorlas T: Examen clnico, urograffa, endoscopia y biopsia (si est indicada) antes del tratamiento definitivo. Categor(as N: Examen clnico y radiografas, incluso Iinfografa y urograffa. Categor(as M: Examen clnico, radiografas, estudios esquclticos y las pruebas bioqumicas que correspondan.
GANGLIOS UNPTlCOS REGIONALES y YUXTARRlfllONALI'S

Sin signos de metstasis a distancia. Evidencias de metstasis a distancia. No se pueden satisfacer los requiSitos mnimos para establecer la presencia de metstasis a distancia. pTNM POSQUI~RGICA

CLASIFICACIN HISTOPATOLorCA

pT - Tumor primario

pTis pTO pTl pT2 pT3 pT4 pTX

Carcinoma preinvasor (carcinoma in si/u). No se observan evidencias de turnaren el examen histolgico de la pieza. Carcinoma focal (solitario o mltiple). Carcinoma difuso propagado a la cpsula o no. Carcinoma con invasin ms all de la cpsula y/o invasin de las vesculas seminales. Tumor con invasin de rganos adyacentes. No se puede establecer la extensin de la invasin.

Los ganglios linfticos regionales son los pelvianos por debajo de la bifurcacin de las arterias ilacas primitivas. Los ganglios linfticos yuxtarregionales son los inguinales, los ilfacos primitivos y los paraarticos.
CLASIFICACIN CLNICA

G - Grados histolgicos

TNM

ANTIlS DEL TRATAMIENTO

Gl 02 G3 GX

Grado alto de diferenciacin. Grado mediano de diferenciacin. Grado bajo de diferenciacin o indiferenciado. No se puede establecer el grado.

T - Tumor primario
pN - Ganglios linfticos regionales y yuxtarregirmales,

Tis TO

Carcinoma preinvasor (carcinoma in situ). No se palpa tumor. Nota: Esta ca!egoria comprende el hijHazgo casual de carcinoma en una pieza operatoria o en la biopsia. Estos casos deben colocarse en la categora pT que corresponda.

Las categoras pN corresponden a las categoras N.

pM - Metstasis a distancia Las categoras pM corresponden a las categoras M.
AGRUPAMIENTO POR HTAPAS

TI

Tumor intracapsular rodeado por una glndula nonnal a la palpacin.

Por ahora no se recomienda agrupar por etapas.

TRACTO URINARIO

RESUMEN Prstata
1'0

TI T2 T3 T4 NI N2 N3 N4

Carcinoma incidental Intracapsular. glndula nonnal Intracapsular. glndula deformada Propagacin ms all de la cpsula Propagacin fija a rganos vecinos Un solo ganglio regional homolateraI Contralaterales. bilaterales o regionales mltiples Regionales fijos Yuxtarregionales

BIBLIOGRAFA

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505

Ganglios linfticos

1. Recoleccin de muestras y preparacin de extendidos

Comentarlo general

El ganglio linftico es el rgano ms apropiado p3I'a hacer citologa con-los aspirados de puncin y para preparar impresiones, Desde que Guthrie42 describi en 1921 lit puncin
diagnstica de ganglios linfticos.' se publicaron -muchos

trabajos vinculados con procedimientos para realizar diagnsticos hematol6gicos y patolgicos de trastornos hemato-

poyticos como diversos tipos de !infoma y leucemia.39, 10>6, 100, 1011,112 La. principal ventaja de latcnica es que es sencilla y no deja cicatriz. Ad.ems es importante detenninar si hay diseminacin cancerosa en los ganglios linfticos regionales haciendo un extendido de impresin en el acto operatorio, para establecer el pronstico y el tratamiento quirrgico.
Tcnica Las tcnicas para recoger las muestras son idnticas a las que se describieron en el captulo sobre la mama: 1) Punzarel ganglio linftico con una aguja hipodrmica siliconada de longitud apropiada y jeringa de 20 o 10 mi (2,5 a 6 cm de largo por 0,5 a 0,9 mm de dimetro externo), y 2) preparar impresiones del ganglio linftico. El ganglio linftico hasta se puede aspiraren el consultorio externo bajo anestesia loc!. Con una mano se maneja la jeringa y con la otra se fija el ganglio linftico tumefacto (Franzn) (fig. 1056).3) Aunque para obtener muestras de un ganglio linftico afectado en forma difusa es suficiente una aguja hipodrmica fina, a veces el aspirado no representa en su totalidad los cambios histolgicos y pueden pasar inadver tidos pequeos focos metastsicos de un tumor maligno. Por lo tanto, la citologa negativa de la puncin aspiradora no " descarta el cncer; las impresiones, en cambio, permiten

diagnosticar metstasis cancerosas, as como linfoma y otras enf~rmedades afines, cuando slo se reciben muestras pequepas. Se transeca sin prdida de tiempo el ganglio linftico fres~o no fijado y se aplica su superficie de corte contra un portaobjeto de vidrio limpio. Es mejor hacer dos o tres imPresiones en un portaobjeto -una cada vez que se presiona- que una impresin sola, porque alguna de ellas habr de proveer una pelcula satisfactoria para observar la alteracin estructura!. Una tcnica conveniente para obtener un buen extendido es aplicar con fuerza el portaobjeto sobre la super ficie de corte del ganglio linftico fijado con una pinza. Si la superficie de corte se desliza contra el portaobjeto los elementos celulares se deforman. Esta maniobra de presin simple es la mejor tcnica para captar las alteraciones histolgicas de un ganglio linftico tal como son. Adems de la tincin de Papanicolaou para las clulas linfomatosas es impor tante adoptar la coloracin de May-Gtnwald-Giemsa.

2.

Hlstologfa de los gangll08 linfticos

En la superficie convexa del ganglio existen varios vasos linfticos aferentes que entran en los senos marginales. La linfa sale por los vasos eferentes del hilio. El seno est constituido por las mallas de clulas reticuloendoteliales o retoteliales. El parnquima del ganglio se halla dividido en dos compartimientos, la regin cortical y la medular. La cortical contiene ndulos linfticos poblados por unos linfocitos pequeos densamente aglomerados; mientras que los folculos primarios simplemente consisten en linfOCitos pequeos, los folculos secundarios poseen unos centros germinativos poco tingibles (fig. 1057). Los centros genninativos son globulosos, contienen diversos componentes celulares, que se describen abajo, y se los considera el centro de la linfocitopoyesis as como de la reaccin inmunitaria. La zona paracortical no tiene un aspecto distinto, pero desde el punto de vista funcional es diferente al centro germinativo,

FIg.l0S6. Aparato descartable de Franzn-StOl'mby pa_ ra puncin aspIradora.

5Q6

GANGUOS UNf'"TICOS

lonlQlleo ale'ente

Manguito Ilnlocitano

_ ..
1
unrosareoma nodula,

Centro gtlflfunallvo
area B depeOOte<lle

(de c;j;lulas dlVadas) untoma InITIUnobIUuco Untoma oe Burlutt

"""'1' _' ~. "'#O, r. 1 ..- " {J' ,.

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Area paracor1ocal
(cortlC8l pron,nd.)

leucem,a Imloclb aguda Sindrome de S618ry

lJnlosareoma "'luSO

rea T dependiente

'., ' .

'1

(de t6fulas conIOrneadu)

3
leucemoa hnrocnoca Cl'Of'Ioca Macroglobulmemlil de WakMtn

Cordones medular" area B depen(lNtnle

..om

Plasmocotoma

b
Fi.. lOS? Esquem.1 e hiirolotl.l6e un &1RK1io linUitico ...,.....1. ... f!>qlJf!md les (Qmp.Jfflmlf!il~ b. Comp.IrT,ml('nf(}<j dl-I ~.IO~I.o Im/JII('O f'n relKItI ('0tI el OI'/lffi di- ,.. ~..~, .. Pil'~ enlende< el poopd funclONll de los hnfoclt... V dil~lflur los hnlomo, no-Hodrtkln e<; neo:~o p<neer un ('onoc:omoell!o ,rwtrTllco dcoI ~nl!ho hnUtlw ~ un punto de ~IStil onmunolflICO. pOrQ~ t'I g.o"llho Imf~tlCo SoP d .. KIe en ~rf!.u de hnlO( IIO!I e v lit I,nloor ... T DPm,o de 1.1 con..u h.av i1g!omeriIC lOf>e'> de hnfoc;l!O'> IMLcla<los con ilIIIU""" ""lCulocll~ dendrttlCos, ems ,glome.-acoone!o se IliImiln IoIlculos po-,rmllQ\ fI,llilngho l,nUuco ~Hmul.Hlo po.- el ilntlll"flO r('\ el. unos Centr05 J!l'fmln;lh"~ Ifollcu!os W'Cundarl()!o a!Vilnd.od<n. constltuodos por c~lul ., hn""de. ,nmildur~~ Que se h.an de d<il"fel1C r rn hnfocu05 11 l ... [entrQ'J
germlna .. vO'! estan ,ode..dos po.- una corona de l,nfO(I'O'l denSO'!. Las J,rd\ p.I,acortlc.. l~ contienen !Vdn cam>dild de linfoCITO!> "modI'pendleflle'l.. q ..... I ....!.wldn emlg'ado por ,.. , ~nulaS poscapll.'.... If? QUI' ~t.ln en est., Arf!a\ ('. 1/lito/OSld de un Sdngllo IInrJI,co l'n "pf'rpldjld limOtrf!/lCuldr Il.'dCr"d El 0;0,00 P"",t"I(O "~'A eroSilnchado Vel centro 8e<m",allvo dt' un lollculo SKundd"O ed"be )nwletable h ,pertrofla LO'! pun,O'! clafO'! en ~I Centro getmina""o 'cpn,,,,-,,,'.n mactJ!!f~

507

crroLOcfll DEL CANCER

fil. 10511. Histolosl. de un .bu corliul q~ conl~ ~I.bl.ui~ lff~le de con poCO ~umento th "" 8<'ns11O l,niJ!If:(1 ~ dwtdtdo en un J/"f!. conK.1 r en un.! rntdul. l. cOl1lul con~'~ en un ~.oo
c~ul.as c.nc~f'OI..lI. ~. V'~I~

l,niMICO denw QUe prt'IoenL1 foliCI.I~ lonUllcos nodul.res dl)('mlnados [1 cenlro ~mlndt'vo potr'lle'P<' en I.~ funclO<'les c,tgena~ y L1m~ en I.~ onmunolglC~s b. V'sr.. con R'~n ~umt'nto cit.1 CMlro St"rm'rldt,yo rot:kMlo por ('/ J/"f!.. P"'dcorr,(".1 dI,n... El centro germon"' I'IO cootlerll! n'IIculoc,tos pumlllvos. IIn/obl.IIOS O Ion/ogo", . Ptoltnfoc,tos y alguf'KloS Ion/ocltos m.duro'i RC lIet,culocllOS; Le. Ionl<'80,,, . Pf.. prol,nfocllos. le. Ionfoc,tos. (", G.ilns11O Im/JI,("o con metJt.u, ("~rI("f'IOW$ m ~ seno pt.><,fhi<o El loMO loUoc.P'UI., o per,frlCO f'l.I" lleno dfo ll'Uxn sll!Io, dfo cflul.a c .. oc~Q!.lIlfItoclu) qut' "" PtJ("den d'''llnosllCar ", .. m, ndndo I~I ,mptt"l'onf'!. (Otoljt".,

que es B-dependiente. La regin medular consiste en los senos medulares y en los cordones medulares, que contienen muchos plasmodlos . 3. Componentes celulares normales Ms del lXl % de las clulas de los ganglios linfticos nonnales son linfocitos. pero tambin hay una pequea cantidad de prolinfocitos, histiocitos o reticuloeitos, plasmoeitos y neutrfi los. En la innamacin puede aparecer exceso de algun lipode c lulas en el recuenlo diferencial : monocitosen la mononucleosis infecciosa (fiebre ganglionar de Pfeiffe r), plasmocitos en la polianrili s crnica'" y en la cirrosis heptica." etc., pero esto no indica innarnacin especfica . La presencia de clulas gigantes especficas de tipo ReedSlemberg es suficiente para diagnosticar enfennedad de Hodgkin, aunque e n algunos casos excepcionales se encontraron c lul as gigantes que Simulaban ser las de ReedStemberg . 'Q1 Se puede diagnosticar linfoma maligno si el 80 % de las clulas o ms son anonnales . Es importante conocer los recuentos celulares diferenciales o citograma de los extendidos de ganglios linfticos nonnales (cuadro 98). Las siguientes descripciones de la morfologa de las clulas se basan en la Incin de Giemsa, que es indispensable para estudiar los extendidos de los ganglios linfticos. Adems, los ncleos son ms grandes en la tincin de Giemsa que en la de Papanicolau.

Linfocitos El tamao de las clulas (6- 1 6~) varia un poco de acuerdo con su maduracin. El ncleo es redondo u oval. y ex iste cierta indentacin del borde nuclear. La cromatina presenta unas riendas gruesas. No se ven nuclolos. El citoplasma es escaso y se tie de celeste. En ocasiones se ven unos grnulos azurfilos . Cuadro 98. Recuentos diferenciales en extendidos de ganglios linfticos nonnales
Ct/"ID

Reticulocitos MUlocilos LlnfoblU IOS Prolillfocl!OS Linfocitos Monobla..stos Promonocit05 Monocilos Pla..smoblutos Proplasmocllos PlasmocllOS Neutrfilos Eosillfilos Baslilos

0, 1 O O.S 0. 1 0.9 S.3 16.4 61.890.0 O O.S O O.S 0,2 1.4 O 0.1 O O.S O . 4 ,7 O 2,2 O 0,3

O . 0.2

(ModIfICado de LocAS. P F BIood 10-'0)0. 1955 ReprodIKido('(lll.ulOnLICIII IX b rollocn )

508

GANGliOS liNFTICOS

Cuadro 99. Caractersticas diferenciales de los linfocitos T y B

Linfocitos T Origen Longevidad Funcin Producdn de anticuerpos Inmunidad celular Producdn de linfocitos Inmunoglobulina superficial Antgeno 699 Ly (A, B, C)
Receptor C J 9

Linfocitos B Mdula se<\ Breve Productores de anticuerpos (inmunoglobulinas)

Timo Prolongada Ayudantes y supresores de los linfocitos B Tipo tardo

+ +
+ + +
+

+ + +
Microvellosidades bien desarrolladas Poca actividad Poca actividad Poca actividad Gran actividad Poca actividad

SRBC"'''''' Formacin de blastos LPS PHA

pwM

Co""

Microscopia electrnica Citoqumica Esterasa cida de Q-naftil acetato" jJ_glucuronidasaS6 ,lIO Fosfatasa cidal!.no ATPasa" Desoxinucleotidil transferasa terminal l1l

Microvellosidades escasas

Gran actividad
Gran actividad

Gran actividad Poca actividad Gran actividad

La mayorla de inmunoglobulina SUpelCia} que caracteriza a los linfocitos B es IgM 7S."

D1f8renc:iacUin

;~uu,:

Prol~erac:iOn

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Plasmocitos que elaooren fgO oigA

oompetenle:...----Prooeeamionto en el macrOfago

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LlnlogoniM que elabo(an IgM

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...............

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Ayudanta o supresor

.@ ~@

Clulas mnmlcas

.:@

producen mediadores solubles

asnlliblllzado.$ que

Llnlocltos T

(B)

Fil. 1059. Diagrama hlpoh!tico de los componentes celulares que intervienen en la respuesta Inmune, A, Inmunocitos intestinodependientes ~5. 101 responsables de la inmunidad humoral (produccin de inmunoglobulinas y anticuerpos). 8, Inmunocltos timodependlentes ll. 113 responsables de la inmunidad celular (hipersensibilidad tardra, rechal.o de injertos, resistencia a las neoplasiu.y a las infecciones virales, etc,).

Los linfocitos normales se clasifican en dos poblaciones: linfocitos T (derivados del timo) y linfocitos B (derivados de la bolsa de Fabricio o mdula sea), que tienen distintos marcadores en la superficie celular (cuadro 99). Los linfocitos B se identifican por la presencia de inmunoglobulinas en su superficie y por el receptor para la porcin Fc de la inmunoglobulina aglomerada. Los linfocitos T se caracterizan porque los eritrocitos de camero forman rosetas a su alrededor.
Prollnfocltos

Llmanse prolinfocitos las clulas linfocitarias que se hallan en la etapa intermedia de la maduracin de linfoblastos a

linfocitos adultos. Los linfocitos activados o irradiados en maduracin retrgrada pertenecen a este tipo por su morfologa. Los prolinfocitos son ms grandes que los linfocitos (10 a 18 ",,). El ncleo es redondo u oval y un tanto indentado, y la trama de cromatina es un poco gruesa. No se suele ver ningn nuclolo ntido, pero puede haber un nuclolo nico que se llama "nuclolo fantasma" .13 Elcitoplasma es apenas ms abundante que el de los linfocitos maduros, posee basofilia y puede contener grnulos azurfilos. Rasgos en la tindn con Papanicolaou. Al colorearlos con Papanicolaou, los ncleos de los linfocitos pequeos son picnticoS' y contienen densas bandas de cromatina. Estos ncleos se presentan denudados y de citoplasma escaso. Los linfocitos grandes y los prolinfocitos exhiben unos ncleOs

509

CITOLOGIA DEL CNCER

ms grandes, con ctomatinas -un tanto punteadas. No se ven nuclolos. El escaso citoplasma se colorea apenas con el verde claro. Llnfoblastos Tambin llamados !infogonias (Amano), reticulocitos linfoides grandes (Robr, Moescblin), inmunoblastos (Lukes y Tindal) y genninoblastos (Lennert), su tamao varfaentte 14 y 20 IJ.. El gran ncleo central contiene un punteado fino o delgadas riendas (trama reticular) de cromatina. El borde nuclear es fino, pero bien definido. No se suelen ver inclentaciones. El citoplasma es escaso y basfilo (azul intenso) y a veces presenta un halo perinuclear ms claro. En la tiI).cin con Papanicolaou aparece un ncleo grande y redondo en el que se disciernen uno o dos nuclolos cianfilos prominentes. Muchas veces se reconoce un balo perinuclear. Hace poco, a las clulas de aspecto inmaduro que semejan clulas blastoides transfonnadas se les dio el nombre de "inmunoblastos" por su vnculo con la-reaccin de hipersensibilidad inmune. En la Clasificacin Histolgica Internacional de Tumores de la OMS al inmunoblasto se lo designa como una gran clula linfoide de citoplasma pironinfilo'o Giemsa positivo muy basfilo.
Retlculocltoa

(Han, Carr17) y centroblastos (Gerard-Marchanf'-'). Aunque la tenninologa de las clulas precursoras basfilas se basa en que los centros genninativos desempean un papel primordial en la linfopoyesis,oIJ. 13. III tambin se demostr que el tnnino genninoblastos rige para clulas especiales que desempean una funcin inmunolgica. 81 m Los genninoblastos 6ll son los componentes principales de los centros genninativos en los folculos secundarios estimulados, y es difcil diferenciarlos de las clulas precursoras basfilas. El tamao del ncleo vara entre 10 y 14 IJ. de dimetro, y ste es redondo o un tanto indentado. La cromatina es algo reticular y plida. Puede baber algunos nuclolos incoloros, a menudo adyacentes al borde nuclear. El citoplasma es ms pequeo y ms basfilo que el de los histiocitos o reticulocitos. Plasmocltos El ncleo es redondo u oval, y excntrico. La cromatina aparece en grumos gruesos. Los plasmocitos nonnales no tienen nuclolos. El citoplasma se tilie de azul brillante y presenta una zona perinuclear clara.
4.

Poblacin da linfocitos T y B Aspecto general

La bolsa de Fabricio es una masa de tejido Jinfoide que existe en las aves y desempea una funcin inmunolgica En vista de que los reticulocitos son clulas histiocitarias equivalente a la de la,mdula, sea y tracto gastrointestinal de fijas que se hallan ~n un retculo de parnquima, slo reprelos mamferos. A partir de los linfocitos B se forman los sentan una' pequea proporcin de los componerttes celulares plasmocitos, que elaboran inmunoglobulinas especficas 36 nonnales en Jos extendidos de los ganglios Iinftic08. Gall contra los antgenos. Los linfocitos B representan el 20 a simplific la dofinicin y clasificacin de los reticulocitos y 30 % de los linfocitos circulantes y su vida es efimera. Estos adopt varios sinnimos y subtipos en conjunto; era tradiciolinfocitos contienen una gran cantidad de microveIlosidades, nal clasificar algunos subtipos, como bistiocitos, clulas en tanto que la superficie de los linfocitos T es lisa y pobre en precursoras basfilas y genninoblastos. Los reticulocitos microvellosidades. 91 , 136 El timo es un rgano donde se induslo se pueden identificar con seguridad si las clulas pose.en cen linfocitos que intervienen en la inmunidad celular; pues un ncleo oval o un tanto lobulado, con una cromatina las clulas precursoras indiferenciadas provenientes de la finamente reticular y un citoplasma abundante con frecuenmdula sea se diferencian en linfocitos T en el timo. Los tes vacuolaciones. En ocasiones se discierne fagocitosis. linfocitos T tienen una larga vida y comprenden alrededor del Existen uno o dos nuclolos incoloros o basfilos. 60 % de los linfocitos circulantes. Estos linfocitos actan 1) Clulas endotellales o hlstlocltos. El ncleo es excncomo ayudantes y tambin como supresores de los linfocitos trico y de fonna variable, porque puede ser oval, elptico o de participar en la inmunidad celular. Adems de B, adems renifonne. El citoplasma existe en regular cantidad yes gris la subpoblacin de dos clases de linfocitos, en los estudios o celeste, a menudo muy vacuolado. Este tipo de clula l actuales ' sobre marcadores superficiales de las clulas linforeti"culoendo.telial predomina como'histiocitosis sinusal. Muchas veces se observa fagocitosis; esta funcin se puede ;'t matosas se comprob que estas clulas tambin responden a marcadores mltiples. Se menciona que la distribucin de examinar con el mtodo de la tinta cbina que se describi en estas clulas con marcadores dobles y triples en ellinfoma, el captulo sobre los derrames serosos (cuadro 78. pg. 419). pennite distinguirlas de la linfadenopata benigna. 2) Clulas precursoras basfllas. Sinnimos: reticuloci7 tos linfticos grandes (Begemann ), clulas precursoras linIdentificacin de linfocitos humanos B (cuadro 99) foblsticas (Grundmann 4l ). La designacin "clulas precursoras basfilas"J 38, 111 se emplea con la acepcin de bemociLos linfocitos B se identifican pr la presencia de detennitoblastos primitivos (Ferrata,ll Pavlowsky!l). El tamao cenantes de inmunoglobulinas, en particular IgM, Yde receptolulares muy variable. El ncleo mide 16 a 20 J.l. Yes central, res para la fraccin Fc de la inmunoglobulina G aglomeradall. aunque a veces est en la periferia. La cromatina es finamen~ 29 y para un componente modificado del complemento (rete reticulada. Se ven algunos nuclolos"basfilos. El citoceptor C3 V' II Las inmunoglobulinas superficiales IgM y/o plasma es ,de un ancho mediano, basfilo plido y de contorIgD-se detectan con la tcnica de los anticuerpos fluorescenno,S ntidos. tes empleando antisuero de cabra conjugado con FITC. La Addendum: Germinoblasto. Sinnimos: clulas del centro IgM es la primera inmunoglobulina que aparece en la supergenninativo (Moeschlin,'$ Horster). macrfagos dendrticos ficie de los linfocitos B.

510

GANGUOS UNFTICOS

Formacin de rosetas EAC

1. Aislamiento de los linfocitos 1) Con una jeringa estril heparinizada tmense 3 ml de sangre, agrguense 6 ml de solucin fisiolgica y mzclese con suavidad. 2) Depostense 3 ml de solucin Conray 4OO-Picoll (Pharmacia, Suecia) debajo de la sangre descrita arriba. 3) Centrifguese 30 minutos a 400 g (1550 rpm). 4) Psese la capa de linfocitos superior a otro tubo de centrfuga, agrguese un volumen igual de solucin fisiolgica y mzclese. 5) Centrifguese S minutos a 400 g (1550 rpm). 6) Agrguese buffer de barbital y centrifguese a 400 G dos veces, 5 minutos cada vez, para obtener los linfocitos puros (95 2,65 %),araznde7-8 x 1{Y>"'m1. Una tcnica rpida y confiable para separar linfocitos es el empleo del metrizoato sdico de Picoll. JI 2. Formacin de rosetas 1) Incbense volmenes iguales de una suspensin al5 % de eritrocitos de carnero lavados y una dilucin 1; 1000 de un antisuero de conejo sensible al 2-mercaptoetanol y activo contra los eritrocitos de camero, durante 30 minutos a 37 C (tambin se puede emplear la fraccin 19 S de antisuero de conejo obtenida mediante cromatografa en columna). 2) Lvense los eritrocitos sensibilizados (EA)que menci~ namos arriba y preprese una suspensin de EA al 5 % en solucin fisiolgica regulada con Veronal (pH 7,4), 3) Incbense vohlmenes iguales de la suspensin de EA al S % Yuna dilucin 1: 10 de complemento de ratn 30 minutos a 37 C (EAC). El complemento debe provenir de un mtn que no tenga CS. Lvese la suspensin de EAC 3 veces y resuspndase a una concentracin del 0,5 % en PRS. 4) lncbense volmenes'iguales de linfocitos aislados (O, 1 mI) y suspensin de EAC al 0,5 %, Y djese en reposo una hora a temperatura ambiente. Cuntense como positivos los linfocitos que se rodean de rosetas con ms de cuatro eritrocitos.
Idantlflcacln de linfocitos humanos T (vase cuadro 99)

citos de carnero en -2 ml de medio de Eagle que contenga suero de ternero fetal. 3) Mzclese 0,1 mi de linfocitos con 0,1 ml de eritrocitos de carnero al 0,5 % e incbese 15 minutos a 37" C. 4) Centrifguese 10 minutos a 1000 rpm y colquese el sedimento en un bao de hielo a " C durante una hora. S) Tmense los linfocitos con un capilar y recuntense los linfocitos que han formado rosetas; se cuentan como positivas las rosetas de ms de 4 eritrocitos.
Propiedad cttoqufmlca como marcador de linfocitos T

Todava se discute la diferencia morfolgica de la superficie celular de los linfocitos T y B, Aunque se demostr que los timocitos poseen una superficie ms lisa que los linfocitos circulantes perifricos, cualquiera que sea la tcnica de preparacin,99 los rasgos distintos de la superficie no representan las propiedades de los linfocitos T o B, sino que se relacionan, con el e~tado funcional de la clula y con la respuesta ambiental. Por ejemplo, la baja temperatura, como la que produce la formacin de la roseta E, origina retraccin de las microvelIosidades, mientras que el contacto entre clula y clula hace que las microvellosidades se redistribuyan. 1OO Como marcador de linfocitos T, se dice que es til para separar a los linfocitos B la actividad citoqumica de esterasa de alfa naftil acetato;'" ~j en el citoplasma de los linfocitos T se observan algunos puntos como productos de la reaccin, Los histiocitos o macrflJ,gos, que son intensa y difusamente positivos para esta actividad ,enzimtica, se distinguen de los linfocitos T por su morfologa. Se dice que el mtodo de la cloroacetato esterasa de Yam y col. es positivo porque produce, una tincin citoplastntica finamente granu-, lar en los linfomas de linfocitos T. 126, 14 Aunque todava se discute la especificidad de la reaccin enzimtica, en los linfocitos T y en las clulas linfomatosas T es caracterstico encontrar Unos puntos intensamente positivos para fosfatasa cida y para beta glucuronidasa. En los linfocitos B, en cambio, se reconoce una intensa actividad de ATPasa ligada a la membrana.
Aplicacin cl(nlca

La mejor manera de distinguir a los linfocitos T, que son de vida larga, respecto de los linfocitos B, es eml?,lear marcadores o receptores superficiales. Las tCnicas )comunes y fciles para identificar linfocitos T humanos consisten en detectar un receptor superficial para los eritrocitos de carnerolli y ensayar la respuesta a la fitohemaglutinina o a la concanavalina A.

1. Los linfocitos se aislan de la manera que se describi arriba. 2. Formacin de rosetas E 1) Lvense tres veces, con solucin fisiolgica regulaqa a pH 7,4, los eritrocitos de carnero preservados en solucin de Alsever. 2) Dilyase suero de ternero fetal contra eritrocitos de carnero al 0,5 %. En la prctica, colquese 0,1 mi de eritro-

En la act\lalidad, a la leucemia y allinfoma maligno de clulas liafoides se los clasifica en las variedades de linfocitos B y de linfocitos T. En vista de que en ocasiones las propiedades de los marcadores superficiales aparecen disociadas, se requieren exmenes de laboratorio para marcado: res superficiales mltiples, Por ejemplo, la leucemia linftica crnica de linfocitos B con formacin de rosetas EAC puede carecer de inmunQglobulinas superficiales. Hasta en el caso que no exhibe marcadores superficiales, no se la debe considerar sencillamente como una variedad de clulas nulaslO P9rque las clulas neoplsicas pueden perder sus propiedades durante la desdiferenciacin y tambin existe la posibilidad de que no deriven de los linfocitos. La importan cia de la clasificacin inmunolgica de las clulas Iinfomatosas radica en la diferencia de las manifestaciones cHnicopatolgicas y en la refractariedad a la quimioterapia enrgica.l16, 14(l

511

CITOLOCIA IJ!:.L CNC/:R

S. Transformacin bl.istlca de los linfocitos por los mItgenos

En los llimos aos el concepto de que los linfocitos poseen potncial para diferenciarse en otros tipos cel ulares y para relacionarse con las reacciones inmunolgicas. se vio confirmado por los hemocultivos, en los cuales los linfocitos experimentan una transformacin blstica en los primeros tres das mediante la adicin de filohemaglutinina (PHA). que es un extracto del frijol Phweolus vulga ris.' 11. ", 1<0 Esto scalribua a la estimulac i n antignica de los linfoci tos por la fitohemaglulinina. 1.10 En virtud de la misma reaccin inmune , la tuberculina tambin induce la transfonnacin blstica de linfocitos que alguna vez fueron sensibilizados mediante inoculac in de sea o po r infeccin tuberculosa. JI .. MacKinney'" observ la aparicin de linfocitos PHA con

citoplasma basfilo y nuclolos prominentes en una proporcin de hasta e l 85 % de los linfocitos. Los linfocitos PilA se caracterizan por poseer un c itoplasma basfilo bastante ancho . con bordes celulares irregulares y pequeas vacuolas. Los ncleos son redo ndos u ovales y poseen delicadas riendas de cromatina y nuclolos promi nentes. El contenido de partculas ribosmicas en tales linfoblastos aumenta al observarlo a la microscopia electrnica'" y aparecen muchos grnulos electrondensos que seran de ndole li soSmica."
Aplicacin clnica

Algunas enfermedades sistmicas especficas de los tejidos linfoides, comocnfermooad de Hodgkin . leucemia linftica crnica y sarcoidosis, en que hay compromiso de la hiperse nsibilidad tarda, no responden bien a la filoh emaglu-

11)60"
Fif. 1060. linfodtOlI con

lO6Oh

''''''

Muo. ~ f1UOtHfK~ ie d.w,buye .. modo de un .. milo o

iIwnLonoPJbuli.- ,..,MicYle dmtostrMlM con ~nliwmK c.aprinos poI....'""~ ... Iii~i<w hu...........rc..d.o con 1IuorepI<IC~ .. 1o 1 .... 80 del bc:Hde celul~, l, f1UOteKenc;' en pi".:.. ~,gn,rt<'"I" 'g!omer<IC1n del completo. q....

conflu)"l!" modo de un C;t~~ t ... Ionfocolus pe<,fflcos!oOtl los que loe ~,~n con el mlodo del grad,ente de F,coll-H~paq"". ' \ Filo 1061 . fonn<ICiOn esponline. de rowt.lS l por Iot linfocllOl T. EIotOS "nlOCllo> pe<1enecen" un Irquidondl'COq .... contenr.. c~lul .. ~C;t"" .........Sdeu"C;tIClnom.l g.iSlfico.

fif. 1061. ~"'o con

linfoci1of peque'iOI en vMldo!ol riIuiis linfobUttic.., pironin6f"en un C\lhivo c~"'r ~ti"",1.odo con fotohemoolutif>in,;t. ~. CJllO'fIduJo l. Unfocil ... ~ ..........; l. d'lulu potOf'l"l6fil.s sr .. nde!.. b. C~/u/d$ ",IobI.l$flcdS ~'Jfa$ con '"")'01 JUmenfO. Ntenr.e k nucleo!l hipert;fOIfl~I,(OS agrandados, los nuclolos mll'pll"J y el c;IOpI"~,, profunddmentc b,a6filo TrMfonn.lciOn
pOCQ ..1JITIetI1O.

5/2

GANGUOS UNFATfCOS

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Fi" 11)63, Citoqurmit:. M 1m linfocitos eft r.. ""timul..:in con !'HA. d Y b, l~s c~lul~~ bld'to'~ d(Vdnd~~II,,~,ben .a<IIv,dad de iO'!irald!,) .1cod., Los ,nloc,tO'!i peQlICo\O'!i QIIC no respond.;'n a la /'HA 'iOO neg.U'''01o. Un macrdgo O h'llooc,tO "arde ~ d,fu"'mI'nte pos,t'vo e, ActlV,dad de bet;lglucu,on , dd~ en la~ {4'I"I.lS bla\toide1. LO!i li ..foc,los peQlICr.o.. qoe no 'esponden SOr! ""8dt,,,,,,

ri,. , 06-4 . linfocitos T positivo. po . a fOlbt~s.I J.ci

d.I f
poIri MI.,luc uroniduo eft imprftOones de un S"nlllo linUtico, Caso de Imf.xlenop.olla ,nmUrK>bI~SI'c. '.1'0, (If,gmado en IonfIX,1(K 1, la~ {~I"I.\ formo1dor .. ~ M roseIU E ~n 1'166 ". m_o U ..S qoe Io!.linfoc,tO!i 9 con w~lCM' mmunoglobu Itnopos,t,va i6Io ~n f'1 5 " en el estudoo poI. m.lIlcldore1 wperfic,,,If'\ de c~I"lu .,normale1 en el ganS'o hnf~!I{O

tinina:' 11 " 41 )) ... . ' .. micntras que la funcin del sistema productor dc inmunoglobulinas se suele mantener intacta. ocurre algn defecto de la funcin linfoc itaria timodependiente. !I Es posible que en los trastornos linfoproliferativos. la sangre perifrica con lneas mixtas de linfocitos manifieste sobreproduccin de linfocitos que no responden a la PHA . Procedimiento Los linfocitos perifricos se cultivan con el mtodo de Moorhead. descripto para el anlisis cromosmico de los leucocitos (vase pg . 118). Tras 72 horas de incubacin sin colchinizacin. los extendidos del depsito celular obtenido mediante centrifugacin liviana a 500 !pm 5 minutos. se colorean con Giemsa. La proporcin de linfocitos con propiedad de transfomlacin "blstica" se determina realizando recuentos diferenciales de 500 clulas y expresndolos como porcentajes. En citologa ser:l mejor cuantificar la morfologla de la respuesta blaslOide. que hacer la cuantificacin isotpica de la sntesis de DNA .

6. Llnfoma maligno Concepto general sobre clas Ifica cin

Era tradicional dividir al linfoma maligno en tres grupos principales: linfosarcoma. ret1culosarcoma y enfermedad de Hodgkin (cuadro 101). El llamado linfoma folicular noes un subtipo especfico, si no que significa un cuadro arquitectnico de inliltracin de clulas ncoplsicas o la etapa de la neoplasia ." Ms adelante describimos los subtipos de estas neoplasias. Los recientes estudios inmunolgicos realizados con el linfoma no Hodgkin condujeron a la clasificacin de los tipos T y B. Las partes principales dellinfosarcoma consisten en linfoc itos B provenientes de los folcu los secundarios. a los que se considera sitios de actividad inmunoblstica. Ellinfoma de clulas T , que adopta un cuadro difuso. emprende una evolucin agresiva que muchas veces toma el mediastino. sistema nervioso central. piel. etc. Los linfocitos dellinfoma T poseen ncleos de mediano tamao. con considerable

5/3

crrOLOGfA DEL CM'CER

variacin de tamao y contamos cerebrifonnes. El rasgo caracterstico de los ncleos se denomina imagen en guante de receptor de bisbol.oo El linfoma de linfocitos B adopta una configuracin foli cular o nodu laren unaeUlpa temprana . Aunque el concepto re,iente" ., .. comprende los tipos citolgicos plasmociloide. clivado pequeo (gernli noctico) o c1ivado grande (genninoblstico). no c1ivado (genninoblstico) e inmunoblstico. la microscopia ptica no pennite establecer clasificaciones definitivas todava. a menos que se introduzca la determinacin de los marcadores superficiales. Desde el punto de vista inmunocitoqumico. a los linfomas de linfocitos T y B se los distingue por medio de antisueros especficos conjugados con un Ouoroeromo (figs. 1066 y 1067). En general. los ncleos de los linfocitos nfomatosos B son pequeos o de mediano tamao. redondos a ovales. y aparecen clivndos por hendiduras digitiformes. Los nuclolos son pequeos y barrosos en el tipo clivado pequeo. pero mltiples en el tipo clivado grande o no clivado. Un grupo de hiperplasias de inmunoblastos con citoplasma pironinfilo plasmocitoide asociado con proliferacin de pequeos vasos arborizados. se denomina /infadenopata inm/lllOblstica. principalmente de la variedad de linfocitos B. La presencia de material amorfo PAS positivo." descrita por Lukes y Tindle, sera un rasgo inconstante .'

Cuadro 100. Clasificacin de tumores linfoidesde la OMS*

A LmfosartonlU t . unfosartOma nodular 2. Linfosartoma difuso al Linfoci larlo b) LmfopluITIOCnario el Prohnfocitano dl Llnfoblistico el Inmunobl:istico O Tumor de Bllrkm

B MiCOSIS rungOldes C. Plun1OCltoma

D.

Rcticulosarcoma

E. Lmfomu malignos no dUlficados

F Enfermedad de Hadgkm
I A predominio IInfocitario 2. Con esclerosis nadular ) Con cclularidad mlJota 4 . Con deplecln hnfocltana

G. o.ro.

l . Grnnllloma eosm6filo

2. Mu tocitoma

Addendum: Clasificacin de los /infomas basada 1.'11 la tipificacin de clu/as inmunolgicas por LlIkes y Colli".v. "'
Linfoma de cl ulas T: Est constituido por linfocitos pequenos de ncleos redondos y linfocitos ms grandes, con ncleos circunvolucionados irregulares: en la micrografa electrnica se distinguen subdivisiones profundas del borde nuclear y hasta fobulaciones (fig. 1070). Linfoma de clulas B: comprende los siguientes tipos celulares variables: l . Linfomn linfocitario pequeo 2. Linfoma linfocitario plasmocitoide

o.. r. Olr1C1C1n H,,,oItoc. InternacIOnal de TIIJnOfn. 1'0" 14. G",ebra. 1976 Nou; aa...roclC>6n de IU"""". hnfo.du de ta OMS'" Despuf~ de la d&!i.r,e.cln de ti QMS de t976 pan IlImorc~ hnfOlde~ .... ,nIrodu~ aJgu .... mod,foclClOnU en la DOmCnelalUl'll con.enelOtl&l. de modo QUII' 50!: Idopwon ItrnuIlOl como hnfosarcoma y reloc ..1oun:oma O hntoma h.. 'IOC,tIn<) los hnfosano""'"1 d,fll_ pruhnfo.;IIanoy hnfol>lbloco o,( ...... neionan panemplc .... de lIClltrdOron I'''''''''J"I\I.I'O<\ lo< 1"'0hnfo.;llo> y hofol>l ..",. t.emalol&lC<lIi El hnf~ hnropl .. moc""n"e~ un hnf~ mOldado con dl.. lu pI..moc,lOOdcs que ... acompoill ... !lmmopI"" roonoclonal El hnf~ .nmunobl"uro una ,'ancdad IVCgada 1Ohon.. que ronlocnt unl g~~ c~ul balofil., (p,ro,unfil"l con n""lo!ok>S 1"''''''''''''Mle, El w!nnlllo hnr"",. hiSliocitlllO (hp\po", e' de 11>0 Cornlln poJf >11 .........Janll ''''" ..,. h."ooc,\O$.1os Nklcu!. ,~. que pueden!o<" di,'ad05 o 110. l't' dan ero..",,'.... , d,openu con un,fomlldod y nlK~ prom",en'''' La f.l", de m.t"adorc, c.."'!ulmlCOS O tnmllllOqulmlCOSduun,,_o. ~ (le.Kkll<lIde que prodUCC'fl fibra, de rtl,C\I!;na. ~ (le, ... a ~ar el l~nn,1IO r<:1.ruJo.>aJ'Nm.o 11 'l(COma do: relleUIoo;'1OS o r<:IIculoe.tano. " ,.
3. Clu la central folicular derivada del !infoma a) Clivada pequea b) Clivada grande c) No clivada pequea d) No clivada grande 4. Sarcoma inmunoblstico.

Fil. 1065. HIslo!os(1 y d loqll MI IInlOlN to/kul a. H,c'endo buen.! ,mp<~iones seob>e",. (~a(qu;!l'C1U'~ de 105 g;lnRlios Ilnf~"m! (v~ase IJ 11R 107>;, I (uad,o hisloIgico f"hcula. o nodula. de lo!; cenlros lo'cul.re dellv.tdos de( (,nflolll;om.> !oC.' reflela Offi el ex1end,do con un ~ICO con,,'1I'n!e en C~I hnw,coma!OS.lls de 1e~lu'a l."" y l,"foc'\O$ denumenle .,Iome<~

5/4

GANGUOS UNFTICOS

Cuadro 101. Clasificacin de los li nfomas mal ignos

GAU. Y M~Y (1942f'
ComiJi/I d~ NOrMlIC/aIl.,P
L VlrliS

y col. (J96,.

Nodular (folicular) ..... Difuw

C~ lulas

precursoras

Retkulosarcoma LmfoclIOlnil Linfoblaslolllll Linfosan::olllll Lmfoma folicu lar

Indiferenciado (Iinfolllll de

c~lulas

prccur5Or1lS)

Clasmatocflico Lin(ocitano Linfoblstico Folicular Linfosarcoma de: Hodgkin

::: Hi~iocwio (rellculosarroma)

Celular mixlO (histiocilario-tinfocitario) LinfocllulO poco diferenciado (hnfosam>ma hnfoblbllco) Linfocitario bien diferenciado (linfosarcoma linfocitano) Enfermedad de Hodgkin; Panigranurom& de Hodgkin Granuloma de Hodgkin Enfermedad de Hodgbn; PredominIO Imfocillno Esclerosis lIOdular Celularidad mixta Deplecifi hnfaciana

"

;ante
Enfermedad de: Hodgkin: Pangnnuloma Granuloma

Sarcoma de Hodglran

1066. I~ de .... linf_ de linfo.;ifol , que e.hibe tt-mc;. difllY con Mlliwrro Mllirinfodlos' milreadocoo f ile. El ~len(Mo~ roe8ol!ovo Pd'a anl,wem anlillrlfoc,O!i 8. (f,~ 1066- 1072 cedid.s po< el prole!oOt l(i~uc:h,. K" Dep.J"~mI'f1lo de P.loIogIa. CoIesio Mdico ele ~pporo. ~pporo, J~pn )

f'"

r .. 1067, I~ de IIIIlinfoml de linfocitos' inleMMnenIe poWtMl "'fl eI.mt'weroantilinfocl!os' milrcoldo con File. NIese ,. flOOl'esanc,. neg.>tI". p;!r~ el anl'suero an,linIOC'k T, con e~cellcin de dos c~lulu.

,
,
'~.
"

e~lendido

f", 1068. linfomll de linfocitos' en u.... imprftin de un ~io linfatico, II aPd'e<:e wSlltuido po< complelO po< c~rur.~ IinfOldt.'!o inm.dur~~ con n6e!eos a"llul.ldos Se ob!.e<van do!. O Ir" nuclolos pJhcicl'!l l. v.,oed.!d de hnfoc,lm' loe confi,m con un am.weo'o ant,l,nfocllOS T

106'. linfOlml de linfocito. .... u.... in'ljlrfli6n Oellll...-slio ~nf~lica. Los Ionlo,des Inmaduras ~ nUc~ redonde~ Y "e<;~ chvado!. IlIKh,o) [1 wopla!olTl<l ~ b.uf,ro la " ..,edad de hnlocrtos B IoeCom,rm C on un am,wem ~nl,hnfoc'los B ~ r. prohk!oacln m,~tI de Ululas ch... ~ v no
(~Iulas

f'"

,Jovadas

5/5

CITOLOGIA DEL CNCER

Fig. 1070. Mlcrograffa eled:rni(ad:t un linfoma de linfocitos TqLle e"llibe drcunvoludoncs oompleJasen los nlkl_. Ntese e1 desarrollodefic'iente del
endoplasmtico spero (X GOOO).

retfculo

Fig. 1071 .. Micrograffa electrnica de un Ilnfoma de linfocitos Bque presenta LIRa c;ILlIa divada caracterfstica. Ntense un clivaje linea( y 105 poi somaS aumentados
en el o;;itoplasma (x 16.(00),

516

GANGUOS UNfATlCOS

Fi.1011 . Mic:f'Q&I'.fLI ~t,6nk. ~ .... linfOfN de linfoc:it~ I de tipo no di .."OO. endopl.!oIn.iu(O ~'P"o e\.l~ boen ~rroll;,do 1)( 16 bOOl

I\I~

un 8I"n nliclffl miando rOll un contorno nocle,u h!.O El

~iQ1o

El tipo li,ifocirario peque,io est constituido por una mayora de clu las pequeas de ncleos redondos, que exhiben una cromatina compacta y nuclolos indistintos. Existen algunos linfocitos ms grandes con nur:lolos cenlr.tles nicos y redes de cromatina finamen te reticulares . El ,ilJO linfocitario plasmocitoide es similar al de linfocitos pequeos, excepto por las mclusiones PAS positivas intranucleares y el ci toplasma plasrnociloide. El ,ilJO de clulas clivad(U' pequenas se caractcriu por la presencia de clivajes en los ncleos . Los nuclolos son pequeos e indi stintos. La cromatina se halla finamente distribuida (lig. 107 1). El tipo de clulas clil'adas grandes exhibe unos ncleos de tamao y configuracin variables: es caracterstica de este tipo la proliferacin mixta con clulas pequeasclivadas y no clivadas, El ,ipo de clulas no clil'odas se subdivide en no clivadas pequeas y no clivadas grandes. Los ncleos son redondeados y de bordes lisos. La cromatina se hallll finamente distribuida y existen dos o tres nuclolos (fig, 1072). El sarcoma inmunoblstico se parece al tipo de clulas grandes no cl ivadas; el citoplasma es abundante y pironinfilo. Los ncleos son ovales o redondos y poseen dos o tres nuclolos prominentes. En la actualidad se proponen nuevos enfoques histogenlicos e inmunolgicos para las neoplasias de los tej idos linfoides, y todavfa no se ha arribado a ningn acuerdo estable parn la clasificacin. Aunque se puedan representar con exactitud los rasgos celulares finos y las configuraciones de las membranas nucleares, como cl ivaje y circunvoluciones, la citologa exfoliativa se hallara en desventaja para reconocer una pauta de crecimiento. sea nodular o di fu sa. que represente una de

las propiedades de los linfomas de linfocitos T y B. Las investigaciones inmunocitoqufmicas para verificar los marcadores de la superficie celular requieren tcnicas altamente especializ.adas. En consecuencia, en este captulo adoptamos la clasificacin convencio nal de los linfomas y una parte de la no menclatura establecida en los ltimos tiempos.
Llnfoma maJlgno indiferenciado (Jlntoma de clulas preeursoras)

Este tipo se halla constituido por cl ulas linforreticulares primitivas carentes de diferenciacin histiocitaria o linfocitaria . Estas clulas precursoras indiferenciadas poseen ncleos grandes con delicadas riendas de cromatina, bordes nuclea res nftidos y finos, y por lo general nuclolos prominentes nicos. El citoplasma es plido y escaso.
Llntoma de Burkltt

Ellinfoma de Burkiu o tumor de Burkiu pertenece a una variante dellinfoma de c lulas precursoras que fue descripto por Burkiu" como un !infoma de crecimiento rpido que afecta a nios africanos y que toma de manera caracterstica los huesos de la cara, en particular los maxilares superior e inferior, la rbita y tambin el hgado, riones, estmago e intestinos. En vista de que se aisl virus de Epstein-Barr (E BV) en clulas tumorales cu ltivadas J ' y de que estuvieron aumentados los anlicuerpos contra el antgeno de la cpside virll1." se postu l una relacin causal con la infeccin viral, pero se suscit polmica por no haberse hallado ningu na prueba de la presencia de EBV en las clulas IUmorales y porque los tlUlos de anticuerpos no estuvieron elevados en

5/7

CITOLOGIA

m:t. CANCtR

linfonu ~ Bur\in en ~ c.......,., con Shor,. Punt~ 11P'OIife<oKln monomrfoc~ dl- cflul~~ prU'SOf~~ ~lWpI.h O(.~ Ik ndf'QS R'.no:Ito. y ,edonde~. con mull ,""" nuc~ prom"oent.,., y 21 n1\'"( ct. con m.Kl'fago. QUe C(ll'lt.oeole<l 'C~ t''18,IJIeI; '' que 1101' denom'lWn ~ e<I ( orlo ~Irellado N,fIo negto dl- 8.J\o> Que tuyo un tumcJf o.tl"Ol,tl(O en el m. \ ,I.r onfe,iot y COfAprom,'oO v'KI"f~1 El I" \ lend.do fue lom~do de un ndulo l,"f~lIco abdom,nal IGenuleu dl-I dow:w Montenl'l!'O, M .. vdel docto! ran, . l F.cuhad de Med'c,na de la Un,~ .. d. d dl- BotllCatu, Slo Paulo. 8 .. .. 11 fig.1074. Imprn;On de un linf~,(onu po<:o difOftnCi.oo. la poohi" h'l 'OO de (~Iul.s bl",toodl!S monomrl,( .~ ~'gn,f,(. neopl a~i a maligna lo. .a~Ktd,.1t n61,cos de c~lul.~ blaSlooOes \00I'I . 11g,andes ncl~ redonde~ '011 cromall n,I p"nteada g'ues;>, 1 ) nucl~os muh,ples d,fj( ,I~de d,fere,('a,dl- l. het~,ou()o nut,na J) cons ....... blt , .".oc1n del titm.JfIQ nuclt~. y 4) un Cltopl.~m.J I"!oU 'oO V nul deoj,n ,do 1071.
d,l("1enc.~In .

fia-

todos los casos. e La infeccin vi ral tiene su importancia como descncadenante ddlinfoma . Los extendidos muestran unas grandes clulas fagocitaras entremezcladas con gran cantidad de clulas linfosarcomatosas inmaduras que poseen una vacuolacin citoplasmtica que se considera originada en el linfocito B. En el preparado teido con Giemsa se observa una moderada cantidad de citoplasma basfilo con vacuolacin prominente. Los fagocitos poseen un citoplasma abundante cargado de detritos celulares ingeridos: esta imagen se llama en cielQ t>S/rellado (lig. 1073).
Llnfoma maligno IInfocitarlo 1) Tipo poco diferenciado (IInfosarcoma linfoblstlco).

linfoblstico exhiba con venin leucmlca. Math y col. ' 10 comunican que el 47 % de 138 casos de linfostlrcoma pasaron a la fa..'.e leucmica. Como el diagnstico inicial de linfosarcoma leucmico no es tan bueno como el de LLA . antes de emprender una quimioterapia intensiva es importante trazar la distincin clnica de si se acompaa o no de compromiso de la mdula ~a y las meninges. tlfl Addendum . En la clasificacin del Centro de Referencia Internacional de la OMS se separa allinfosarcoma inmunoblstico dellinfosarcoma linfoblstico. '" La variedad mmu noblstica se caracteriza por unas grandes clulas no cli vadas con moderada cantidad de citoplasma pironinfilo basfilo. cualquiera que sea el marcador superficial. En el citoplasma abundan las vacuolas. Los nuclolos son prominentes.
2) Tipo bien diferenciado (Untosarcoma Unfocitarlo),

La mayorfa de las clulas del extendido son linfoblastoides inmaduras heterogneas originadas en linfocitos T circunvolucionados o en grandes linfocitos B clivados y no cl ivados. Los ncleos son de tamao ms variable y sus grumos de cromatina son ms gruesas que los de los linfoblastos de los e xte ndidos de mdula sea. El borde nuclear es angulado o rigido e indentado en el tipo de clulas T . pero es redondeado y de contorno liso en el tipo de clulas B. Existen uno a tres nuclolos. de los cuales uno es central y los otros pueden estar cerca del borde nuclear. El citoplasma es escaso y basfilo. Debemos sealar que es frecu ente que el linfosarcoma

Este tipo puede comprendere l linfoma de clulas B pequeas cli vadas o no cJivadas y la leucemia linfocitaria crnica. Los extendidos de impresiones o aspirados se caracteri zan por gran cantidad de clulas linfocitoides bastante pequeas y de tamaos parejos. cuyos ncleos son redondos u ovall!S y de contornos nucleares del icados y lisos. Se distinguen uno O dos nuclolos. La trama de cromatina no es tan gruesa como la del tipo poco difere nciado . sino bastante compacta. El citoplasma es escaso y no est bien preservado . Abundan las clulas denudadas. en particular al colorearlas con Papanico-

5/ 8

GAl'IGUOS U NFTlCOS

laou. La poblaci6n monom6rfica de clulas linfocitoides inmaduras en las impresiones abona a favor del Jinfosarcoma, en tanto que en la leucemia linfocitaria crnica se ve una mezcla con linfocitos maduros y prolinfocitos.
3) Olsproteinemia asociada con IInfoma maligno. En un

Llnfoma maligno hlstlocltarlo

Este lipo, al que se denomin6 sarcoma reticulocitario. se caracteriza por un predominio de reticulocitos atpicos con

f iJ;. 1076. linfowrcom.J linfodt~riodiffffnCi.odo~ urw impo"ftin. l~ prohfe. ' acin monomrfka de clul a~ 5eIl"Iejantes a hnloc,,~ pequeflos concue.d.o con la hi"ologr~ del r ,"lowrcom~ linlocitarlo. Ntense la cromi l,na punle~d.:o y la prom,nencia de lO'! nuclolO'!.

.. . ..... . _.e ..... ...... : .. ... . ..... ..e . , ... l;:t'.!.. ".

sentido amplio, en ocasiones los trastornos linfoproliferativos , que comprenden mielofibrosis, leucemia linfocitaria y linfoma no Hodgkin , poseen clulas que inlervienen en la produccin de inmunoglobulinas , sea por activacin de clulas elaboradas de inmunoglobulinas o por participacin directa de estas clulas; la proliferacin de clulas linfoides dedicadas a la produccin de inmunoglobulina origina una hiperinmunoglobulinemia monoclonaJ. Este autor tuvo un caso de linfosarcoma linfocitario clltraganglionarque afeclaba a ambos ovarios,; que meda 20 x 13 x II cm (izquierdo),; 10 x 6 x 3 cm (derecho) en una mujer de 34 aos que ellhibi6 un moderado aumento de la IgM srica comprendido entre 1500 y 1800 mgl loo mi, ntientras que los niveles de IgA e IgG estuvieron bastante deprimidos. Las impresiones de la pieza operada arrojaron la citomorfologa usual del !infoma 1infocitario monom6rfico, con ellcepci6n de la prominencia de los nuclolos (fig. 1078).
~.

fis. 1075. Linfos.orcomo difet"ellCi~ 1M u.... im~ del cmlro cW un loIk ulo. Ntese la prOhferoK'n monomrf",c~ de linloc,tO!i inm.lldu,O'! de mediano t.lmaflo lO'! nuc!eos son de tamallo palelo, ,edondeadm ylinamenle punll'ado!. Se Vfi1 uno ~ t,~ n...clOOIos.

~4

...

~.

fis. 1077. Citolosla de una vlr~cW linlomo no HodskinCflH'l'_hilwceluLlricUd mixt.. Ntese l. mezcla de cl ulas de hnlomo hnlocrtaflo con clulas de linlom. h'SIIocitano de niicleos ,ndentados y c,topll lllla ~/lChoo.

fis. 1078. linfoYrComI cW ov~rio ~j_ con inmunQIlobuli,,",,;" monocloNl. Este tumor monomorfo se halla cOMlltu,do por cl!lul a~de "pO linfobl~"i. co coo nucll!olos prom inenlf?S . lO'! exAmenes de labo<~lOrio . "01. '00 una prOlel. na 10Ia1 de 6.09 gil 00 mi con un ~Ito ni"",1de IgM f 1SOO- 1800 m&,l 00 mi ) y 2907 unidades de lDH !bica

Fis 107'. U"fomit hiJliocit~rio ~ ....... im","in cW un 81nSlio linf~'ko.l~ forma de los ncleos es va,iable y h~y comodera~ indenlKill. Ntese l. prommeoe,. de los nuclfoolos eosinlilO'o. ( 1 ci loplasma se ca,.lCIe<,u por lo abundante.

5 /9

C/TOLOO/A DEL CM'CtR

grados de maduracin variable/>. Las clulas tumorales poseen ncleos grandes de forma polidrica, con un borde nuclear apenas ms grueso y cromatinas ms gruesas y ms vesiculosas que e n las del hnfoma de clulas precursoras. Es caracte rstica la indenta cin del borde nuclear o la configurac in ren iforme del ncleo. Otro rasgo disILnti vo es la presencia de uno o ms nuclolos ntidos de formas irregulares. El citoplas ma es plido y abundante , y muchas veces desplieg a fagoc itosis (lig. 1079). Es caracterstico encontrar vacuolas peque as en el citoplas ma . En una reclasi fi cac i n rec iente dellinfo ma maligno basada e n e l empleo de marcad ores inmunoqumico s, la mayora de los infoma s hh,lIoci tarios e ntran en la categora de linfocilos B. en particular la variedad inmunoblstica. m Koh y col. .)) estudiaron con inmunoperoxidasa e inmuno nuorcscenc ia para marcadores histioci tarios como lisozi ma y antiquimio tripsina 0.1. 53 casos que haban sido rotulado s corno de linfoma hislioci tario, y encontraron uno solo de linfoma hi stiocitario utntico. En consecuencia, para detcmli nar linfoma histioci tario se deben hacer estudios inmuno lgicos y citoqu micos par el marcador superficial , para marcadores c itoplasm ticos y pa,d una propiedad funcional. como fagocitosis.

Cuadro t02. Etapas clfmcas de la enfermedad de Hodgkin (adopta das para todos los linfomas)
Etapa I Enfertned ad limitada l una Mlla ~g.n anatmic a. Etapa 2. Enfenned ad en dos o tres ~gioncs del mismo lado del dllfragma l. Etapa] Enfermed ad en ambos lados del dlafnlgma . pero hmllada I 105 ganghm; linf'tlcm; . buo y anillo de W aldcyer (tejido orofaringro) Etapa" CompromISo de r&anos como m&lula sea, pu lmn. hrgado. tnlCto gastrointesti nal 'i otras vfsceras, adcmis de gangl iOS linfticos. buo o anillo de W.ldeyer .
Ros"".. uto. S A Canee, Res. 26 1310. 1%6)

Enferm edad de Hodgkl n (paragr anulom a-granu loma-sar coma H N I (predo minio Ilnfocl tario-e acleros ls nodular -celula ridad mlxta-d epleci n IIntoclt arla-) Este tipo est constituido por clulas histiocitarias malignas junto con cl ulas especficas de Reed-5 tcmberg yalgunos compon entes celulare s innamatorios como eosin6filos y plasmocitos. El diagns tico de cencza de enfc rmedad de Hodgkin se hace por la presencia de reticulocitos ncopls icos anorma les. las clulas de Reed-S temberg . con sus ncleos mltiple s o multilobulados. nuclolos acidfilos prominc n-

e.

.~
10

fil. 1080.
douda~

u,acterlw c os.on b.1\ofilos en la IIncln con

de

nud~olos

Cflu~ ti .... nte d<> RMII St~ rn ~ do! un u.o de rnft"f'IIWdMI de HodaIUn. Se ~rn c~lulu I' .... ntl'"!> multonuc~adil~ 1 .. ) Omult.tobul~~ lb) ilCodfilo!.

n.cos en S.tuacln ""ual En

..

ou~oonn

los

nuc~

PaPl-n,cotao<J

fill- 1Da 1. EnffflMll.>d de HodsIJn de c~rid.od milla. ~trn u .... ,!"Iul. de ReNSternOerl con 'maen espec:ula. , eos"lI'lfolos, h'SIIOC,IOS yc~lula~ I".,foi des. Es c~lul.r.<bd mixta concuerdil con l. h.stolo8r. dellV.lnulom.J Goerm.I IGent.k--la del doctor Suo;hi. 1 Centro de C.lACerolosr. AICi... Nagoy .J

fiJ. 10111. Enf~. HodPin con pnodominio linfocit..io . Una c!"lut. de Ret'd-SCembl',. cafac~lstlC. est~ .nclu.d; entr@muchos IInfoc.tos maduros la celul .d.Id bom6rlka con "!JOOiSCflul.. s "Jlntes de lI:eedSCemberl e. palOgnOm6fl1n de pa'alf.... utom .

510

GANGUOS UNFATlCOS

tes. halos pcrinucleolares y un citoplasma anr6filoo un lanto bas6fi1o. De los lres o cuatro sublipos. la cel ularidad mixta (Iipo granulomalOso) representa ms del IXI % de los casos dI! enrennedad de Hodgkin." La clasificaci6n del linfoma maligno de Rappapon ( 1966)"" se basa en las direcciones de la posible transici6n y en el concepto del cuadro hislol6gico. que puede ser nodular o difuso. Este cuadro histol6gico y la extensi6n del compro miso de los ganglios linfticos y 6rganos. revisten importancia para e l pronstico. El enfoque citol6gico de la histologa mediante recuentos diferenciales de clulas en las impresiones (Iinfocitograma) es til. en panicular para el tipo difuso de linfoma . Segn el infonne de la Comisin de Nomenclatura sobre enfennedad de Hodgkin. sta se clasifica en cuatro grupos: 1) predo mlllLo linfocitario. 2) esclerosis nodular. 3) celulandad mixta y 4) depleci6n linfocitaria. Aunque la clasificaci6n de Jackson y Parker lodavia se usa. se le ha agregado el concepto de esclerosis nodular. cuya hislologa se caracteriza por segregaci6n nodular por bandas colgenas y por clulas de Reed-Stembcrg de tipo lacunar." En cuanto a la evoluci6n clnica, la celularidad mixta ocupa un puesto intennedio entre el predominio linfocitario y el agolamiento

linfocitario. La esclerosis nodular es una variedad de pronstico favorable que tiende a detenerse en la etapa 2_ ..
Retlculosl s medular hlstlocltarla

ESla enfennedad rara . que se conoce con varios sin6nl mos (hisliocitosis maligna. reticulosis maligna. reliculosis alcucmica) y sigue una evolucin aguda e inexorable con erupciones cutneas (fonna cutnea) y hepaloesplenomcgalia y linfadenopata (fonna visceral). se caracteriza por una proliferac i6 n multifocal de clu las rcticulocndotcliales que loma piel. ganglios linfticos. hgado, bazo y mdula ~e a . Un rasgo distintivo de su creci miento. que lo diferencia del infoma maligno es la proliferaci6n preferencial en 5 11 LOS donde ex isten hlStuxilos en condiciones nonnales; en efecto. los sitios anat6micos de lal proliferacin hLstiocitaria son los senos perifricos y medulares de los ganglios linfticos y los sinusoides del hgado y bazo. A pesar de la manifestacin clmca aguda . muchas veces la atipia celular es leve . Lo), histiocitos proliferados fagocitan eritroci tos. detritos nucleares picn6ticos. hemosideri na, etc. La erilrofagocilosis y la actividad positiva de estera"3 inespecfica revisten mucha

.. I ()~ 1"

f ;" 1OS). .l. H,stokJtJ'" dt!I SoIfC'OI'I'Y ~ Hodt1rn lnfill';t('f> ..... ~,~. df ctlulol! de Reed-Sletnbetg mul"nU(~oIcb, y<;~luln de Hodgl"n mulL,f'IUC~.odol~ T'n(1n HE b, ImprPSodn ck un gr"nulotrY ck Hods1rn ~Iulol de Reed~nber-8 muh,nude.,b con nuclolos ~,nfilos p"om'nt'fll~. 1'f11Ieml'zcl.oda con linfocitos. Mtodo de Pap.anicolaou

f il. 10&4. Hi~liocil MiI ..... Ii..... (form.o c uUne. ) ftI ImprHlones de un ndulo cutineo. De un p.Klf'nte qUf' luvo un ~1Oro agudo con m.n'e!tac~ de Imladenopalfa, p.lpula, CuUnl'oIS. ~.II. y oInem,. El tumor muy (elul.".adocom,ste.." c~lul., h'lohOC'Y".' Iobul ....... ~ los nUCleo!!oOI> h'~ronW10("0'I pero dfllcwmente ret,culados El C,topIoIWloI oIp.alece .. n c.n"dad modet-.od. v rs,i .....1 def,nodo ~ 1.1 ,ngl">lin r.gocn.". de defIIOS necl'll<;OS Iflech,o. ,

5!1

CITOLOGIA DEL CNCER

Cuadro 103. Distribucin anatmica de los !infomas por tipos his'tolgicos

Sitio

"'<k
=~

Inte&tino grueso

~~~deigado

Amegdalil
Adenoides Olndw. salival Piel Tejido oonectiyo
H~"

1" 82 162 1" 122

69

..
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" ", , ,
36
23
6
9

Llnfo,,~

Rtllclllo.
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37

41.

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... .. ." " .. " "

23

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Porctmajes por romtS <20 2049 >49 Hombus

11.

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17 17 36

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62 SO
52

0%

11 9 2

".
36

2l 3
21

" " " " "

52

Tostlculo

2l

"'Hlgado y rbol biliar

Laringe Cuello uterino Cuelpo uterino Oyario RiMo Encfalo Ymdula esplnal Indefinidos y otros sitios Todos los casos
(I'REMAN, C.

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importancia en diagnstico citolgico,'1 ,Los ncleos son ovales a elpticos. a menudo con contornos lobulados o indentados. El aspecto epite!ioide de estas clulas y la mezcla con varios otros tipos de clulas, trazan la distincin respecto del reticulosarcoma o !infoma histiocitario; en consecuencia, es dificil diferenciar a esta entidad respecto de la celularidad mixta de la enfennedad de Hodgkin cuando -aparecen clulas gigantes multinucleadas parecidas a las clulas de Reed-Sternberg. En la reticulosis medular histiocitaria tambin son caractersticas la hemorragia y la necrosis.

7.

Llnforna extragangllonar

El !infoma exhibe una propagacin generalizada que no slo afecta a los ganglios linfticos o tejidos linfoides, sino tambin a diversos rganos carentes de aparato linfoide, Cuando encontramos !infomas no diseminados, tratamos en todo lo posible de establecer si la gnesis es extraganglionar. Los sitios ms frecuentes de linfomas extraganglionares primarios son estmago, amgdalas, intestino delgado y grueso, todos los cuales tienen tejidos linfoides (fig, 1085), Muchas veces se fonna un !infoma maligno en rganos extraganglionares a los cuales slo se los consideraba primarios porque presentaban el bulto ms grande, mientras que el compromiso de otros tejidos linforreticulares era mnimo. Freeman y col.lo< publicaron la distribucin anatmica del !infoma no Hodgkin en una serie de 1467 pacientes caucsicos con linfomas extraganglionares no diseminados y mencionaron que el comportamiento biolgico variaba de acuerdo con el sitio de origen; las tasas de sobrevidas de los !infomas originados en pulmn, estmago y amgdalas fueron mejores que las de todos los cnceres de estos mismos rganos (cuadro 103).
8. Claves del cltodlagnstlco de los extendidos de ganglios linfticos

Fis, 1085, Untoma e.lroJ8anllllonar en una Impresin de una puncin pstrlca con trdcar, El estmago e~ uoo de los rllanos afectados con frecuencia por el linloma. Aunqueelllnroma primaroe~ una rareza, repr~enta un 4,5 % detoda& las neoplasia~ gstriqi. 1lS_La ma}'Qrra de las clulas tumorale~ estn denudadas por la delleneracin, pero conselVan el rasgo del linloma; los bordes nucleares deficados y el polimorfi~mo nuclear, con indentaciones oo:asionales, abonan en favor del linfoma histiOO:itario,

Deteccin de clulaA anormales especificas de la enfermedad

Muchas' veces hasta una pequea cantidad de clulas anormales en los linfocitogramas o en los recuentos diferenciales de los extendidos de ganglios linfticos puede hacer el diagnstico,

522

GANGliOS liNFTICOS

1) Enfermedad de Hodgkln. La clula de Reed-Stemberg es gigante y mide 15 a 40 .L de diqmetro en los preparados hmedos y 30 a 100 .L en las pelculas secadas al aire. Estas clulas son multinucleadas, por lo g~neral bi o trinucleadas. y/o los ncleos presentan lobulaciones mltiples. El rasgo caracterstico de la clula de Reed-Stemberg de dos ncleos es que stos se hallan frente a frente en la llamada imagen especular. Estas clulas de Reed-Stemberg contienen unos enormes nuclolos acidfilos o anffilos en "ojo de bho". Los nuclolos distintivos son pironinfilos por su abundante RNA. La cromatina es reticulada gruesa y exhibe unos espacios intercromatfnicos claros. En la bibliografa alemana se denomina clula de Hodgkin a la clula gigante mononuclear que, en esencia, presenta los mismos rasgos nucleares que las clulas de Reed-Stemberg."" 7","' Aunque en varios trabajos se menciona que tambin aparecen clulas de tipo Reed-Stemberg en otras enfermedades, como mononucleosis infecciosa, micosis fungoides, !infomas y cnceres,68. '01 la deteccin de clulas de Reed-Stemberg es muy sugestiva

de enfermedad de Hodgkin. Para identificar a enfermedad de Hodgkin hay que fijarse en otros componentes celulares y realizar recuentos celulares diferenciales, porque as se reconoce con facilidad el predominio Iinfocitario o la celularidad mixta. Los otros componentes celulares de la enfermedad de Hodgkin varan de acuerdo con los subtipos de la clasificacin de Jackson y Parker. Ms del 90 % de los casos exhiben celularidad mixta (tipo granulomatoso), en la que pueden aparecer diversos tipos de clulas (vase fig. 1081), como clulas de Reed-Stemberg mezcladas con reticulocitos atpicos, eosinfilos, neutrfilos, plasmocitos, etc. El tipo sarcomatoso exhibe una cantidad de clulas pleomrficas, clulas de Hodgkin y clulas de Reed-Stemberg. El tipo paragranulomatoso se caracteriza por escasas clulas gigantes de ReedStemberg aisladas en un sustrato de linfocitos (fig. 1082).
2) Metstasis cancerosa en ganglios linfticos. Las lesiones melaslsicas en los ganglios linfticos son variables;

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Fill.1086. Impresiones de ganglio, IInfticOli que contienen me1stasis carc;lnomatosas. iI a c, Tan importante como el hallazgo caracterfstico de carcinoma metastsico es la ocurrencia de c~lulas malignas pleomrlicas en una aglomeracin rodeada por linfocitos madulOs, El lamaode los ncleos es muy variable y stos exhiben bordes nucleares Bruesos, Brumos de cromatina grandes y nuclolos prominen!e~. La cantidad y forma del citoplasma tambin varfan de acuerdo con la diferenciacin de las clulas cancerosas a adenocarcinoma o a carcinoma epidermoide. d. Las metstasis de carcinoma indiferenciado como la~que aparecen en esta figura deben distinBuirse cuidadosamente dellin/oma maligno. El citoplasma no seveoes borroso. los ncleos son bastante pequenos. pues miden 10 1.1. o apenas algo, ms. El aspecto de estas clulas dispuestas en aglomeraciones y las variac'lones del tamal'lo y morfologfa de los ncleos SOn datos importantes en los casos de carcinoma metastsico.

523

ClTOLOGIA DI::L CAseHi

mientras que en el seno perifrico se radican focos metastsicos Inic iales que slo se descubren en lo~ cortes histolgicos, en los casos avan7.ados las clulas cancero~as reempla7.an casi por completo al ganglio lmftico. II sta u n a~ poca~ clulas cancerosas entremezcladas con linfocitos hacen el diagnstico de metstasis porque las clulas cancerosas. que muchas veces aparecen aglomeradas. se diferencian de las linfoides por su~ r.lsgos caractcrhticos, como ncleos ms grandes. membrana nuclear dlstmtiva y diferenciacin glandular o epidennoide (figs. 1087 y 1088).
3) Unfadenopata infecciosa. Aunque no existe dificul tad para reconocer la linfadenitis aguda por las manifestaciones clnicas. todo agrandamiento persistente de ganglios linfticos locale, se debe mvestigar para decidir si es neoplsico o infeccioso. Por ejemplo, establzcase el origen del pigmento mclnico en 1 m macrfagos; mientras que slo existe pigmento melnicoen los macrfagos fijos (histiocltos sinusales) cuando hay linfademti~ dennatoptica. este pigmento no slo aparece en las clula.~ melanomatosas. sino tambin en los macrfagos en el melanoma diseminado . En las hnfadenopalas de causa desconocida se debe emprender una minuciosa bsqueda de microorganismos espedficos

cau~antcs
COSI~,

de enfennedades como histopla~mosis. criPlocoparacoccidioldomicosls y loxoplasmosis.

4) Granuloma de clulas epltelioldes. Las clulas cpitelmides de ncleos elpticos. plido~ y vesiculosos con una cromatina finamente reticular. son sugestivas de tuberculosis. sarco ido~ls. tularemJa. fiebre por araiazo de gato. elc. Las c lulas gigantes de Langhans poseen exactamente los mismos rasgos nucleares que las clulas epitelioides. La deteccin de restos necroticos homogneos . adems de clulas epitelioides, puede confinnar la irnpre~in de tuberculosis. A falta de detritos necrtlcos caseosos. lo ms sospechoso es una sarcoidosls o reaccin sarcoide. Deteccin de cuadros anormsles en los linfocitogramas En el proceso Inflamatorio. el cuadro celular nomlal de los extendidos de ganghos linfticos se caractenza por el predomimo de algunas series de componentes cel ulares. como plasmocitos. monocitos. leucocitos pohmorfonucleares y eosinfi los. pero este predomInio no debe exceder del 80 'k. Si en el extendido aparece un cuadro montono de clulas

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1018. AcWnocolrcinom.a OMt.nI.blco en ulY irnpi'ftn de .... pn1 1o I;"f~ Ii(o. El 8fUpo _Ito de c~lulas CoIrocell..l~ j" i\UC~ eos.nd.1os a>afO'Ce ,odeado PO< linfoc.tos madu.os y er.lioc.tos,

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5l.J

GANGLIOS liNFTICOS

linfoides anormales que no existenen los extendidos nonnales, esto es muy sugestivo de la fonna difusa de linfoma maligno. La distincin entre el tipo difuso o nodular slo se puede postular observando con poco aumento, cuando en la cuidadosa impresin de la superficie de corte se ha preservado la estructura de las alteraciones patolgicas. No se debe frotar el extendido.
9. Leucemia como enfermedad emparentada con ellinfoma Leucemia linftica aguda (LLA)

Cuadro 104. Clasificacin inmunolgica dellinfoma maligno y enfermedades afines

Unea de linfocitos T LLA con compromiso mediastinal Linfosarcoma (tipo difuso) Slndrome de Szary Micosis fungoides Timoma Linea de linfocitos B Partes principales de la LLC Lifoma de Burkiu Linfosarcoma de origen folicular (tipo nodular) Micloma mltiple Linfadenopatla inmunoblstica Macroglobulincmia de Waldenstrm Leucemia de clulas en cepillo Unea de linfocitos nulos Panes principales de la LLA Reticulosarcoma (linfoma histiocitario) Enfcnncdad de Ho<lgkin

La leucemia linftica o linfoblstica aguda, ms comn en nios que en adultos, pertenece a la variedad de linfocitos T o de linfocitos nulos,IM. 114 mientras que la leucemia linftica crnica presenta inmunoglobulinas superficiales monoclonaIes, en particular prQt.efna de IgM. l .." La LLA de linfocitos T aparece con frecuencia en nios mayores y es ms comn en varones que en nias. III Las clulas leucmicas circulantes estn muy aumentadas en cantidad y en la LLA de linfocitos T hay considerable infiltracin leucmica de los rganos, junto con linfadenopata y hepatoesplenomegalia; tambin es notable el compromiso del mediastino. 4 IM Al linfoma de la niez originado en linfocitos T, que muchas veces se asocia con una fase leucmica, se lo separa arbitrariamente de la LLA de acuerdo con el sitio que est tomado,i4! es decir, si la manifestacin principal es el compromiso de la mdula sea y sangre perifrica o la linfadenopata y tumor mediastinal. La LLA originada en linfocitos B es rara y representa el 2 % de todos los casos de LLA; se distingue por la presencia de inmunoglobulina supetficial. 12.
Leucemia linftica crnica (LLC)

La leucemia linftica o linfodtica crnica es ms frecuente en ancianos que la LLA y muchas veces se acompaa de compromiso de la reaccin inmune a causa de la proliferacin monoclonal de linfocitos B. En varias comunicaciones se dijo que en la LLC se destacan los linfocitos que poseen IgMI. 2l. 3l Y a la LLC se la considera una variedad de linfocitos B/' 91 mientras que Whiteside y col." 6 sealan que

los marcadores de la supetficie y funcin de las clulas no son criterios estables para categorizar a los linfocitos neoplsicos, porque ocurre reactividacl cruzada entre las clulas de la LLC y los linfocitos T. Se considera que una pequea proporcin de casos de LLC se originan en linfocitos T y muchas veces se asocian con eritrodennia, lo mismo que el sndrome de Szary. Citologa general de las clulas leucmicas linfticas. Las dificultades para identificar clulas leucmicas linfticas no consisten en tnizar la diferencia cntre clulas leucmicas linfoblsticas y clulas leucmicas linfocitarias, sino en distinguir entre clulas leucmicas y clulas linfosarcomatosas: 1) Las clulas leucmicas linfoblsticas se caracterizan por unos ncleos hipercromticos grandes con indentaciones, uno a tres nuclolos y un citoplasma basfjlo escaso y agranular. 2) Las c~lulas leucm.icas linfocitarias son de mcdiano tamao y sus ncleos contienen una cromatina densa y un tanto punteada. La trama de cromatina no es tan condensada como la de los linfocitos maduros. De acuerdo con la clasificacin inmunolgica, la deformidad o indentacin de los ncleos es menos prominente en los linfocitos B que en los linfocitos T (flgs. 1093 y 1094). La diferenciacin entre clulas leucmicas linfticas y clulas linfosarcomatosas es difcil de por s. La trama de

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fll!. 1091. Frotls de sangre en la loocemla linftica aguda. Ncleos agrandados y con evidentes indcntaciones. los filamentos de cromatina son ms condensa dos que los de las clulas de la leucemia mielgena.

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fig. 1092. frotls de sangre de leucemia mlelRena agUda,.ocupado por mielo blastos. los ncleos presentan unas cromatioas de rie.ndas fina, y mltiple, . nuclolos p~lido', Se observa vacuolizacin citoplasmtica. .

525

crroLOG/A l)I:L CNCI:H

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Fi&- 1O'J3. lNO:~ l;nUl ic~ de linlocftol T con C\f1:...,voIlKionn profu....us flI!tI ConIomo nucleu. d,f... ~ El borde del c"opIalma es h() I K 66(0)

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526

GANGU OS UNFTICOS

linfocilot Kli,,"''" '( 1,,1.., do. ~~i.l;nf",,;I.r. erniu. 11 Un linlocito pequeo (di '( linfocitO!' ~c',v.>dos lb y el en la ~eu'L'Sla tube<eulosa l~ pre5ol'fltan unos ncl..as grandes y cootomeados, coo hetl."focromatina de d,~lrlbucOn g,anul ar, m'entras que elllnl""'10 pequeo prt"'>eflla una uomauna dens.Jmenle aglomerada, en particular en la pr!f,ler,a. 2) Los "nlocolO!' leucm,cO!' IdI """"'" n<ideos redondos a onvaglnados m~s grandes Hay mucha heteroc:romallna, pr!fO N) tan condens.Jda Como la dellinfocilo bCnlgoo. N6ten ... las mitocondri..1s cxces,vas 1" 4(00) . I09S .
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5] 7

CITOWGIA DEL CNCER

cromatina, de las clulas leucmicas es de distribucin ms pareja e igual que la de las clulas Iinfosarcomatosas. La variacin del tamao nuclear, o sea el' entremezclado de clulas pequeas y grandes del mismo tipo, abona afavordel linfosarcoma. Lo ms importante en las impresiones o en los aspirados de puncin es fijarse en la celularidad; en la leuce~ mia linftica encontramos la mezcla de grandes clulas inma~ duras (clulas leucmicas) con clulas benignas de la serie Iinfocitaria (fig. 1096), mientras que en ellinfosarcoma el extendido es monomrfico y se halla ocupado con preferencia por clulas linfosarcomatosas (figs. 1074 a 1076).
Slndrome de Szary

variante eritrodnnica con clulas atpicas circulantes, o sea con una manifestacin leucmica de micosis fungoides. 1I7

Leucemia de clulas en cepillo

La leucemia de clulas en cepillo (Schrek, 1966)J03 tambin se denomin leucemia reticulolinfocitaria crnica; esta rara enfermedad no se debe confundir con la reticulosis maligna o leucemia monoctica de tipo Schilling, que sigue una evolucin aguda. Esta entidad nosolgica se caracteriza por 1) un curso clnico crnico con considerable esplenomegalia y nfadenopata leve, 2) anemia progresiva, 3) clulas especfficas con prolongaciones citoplasmticas denominadas en cepillo (fig. 11(0) Y 4) actividad de fosfatasa cida resistente al L-tartrato en la clula'leucmica. IJo). III Se discute mucho si este tumor se origina en linfocitos BIll. 128 o si es una variedad monocitarialhistiocitaria. m. '1'I Aunque todava no se ha esclarecido con seguridad su origen, los estudios recientes revelan que los linfocitos B leucmicos son fagocitos facultativos.IM,ll!,m,1l1 Mientras que la ATPasa superficial y la inmunoglobulina

Este sndrome se caracteriza por una eritrodermia prurigi~ nosa y exfoliativa, facies leonina o en mscara, IinfadenopaHa superficial, hepatomegalia y clulas mononucleares atpicas circulantes que pertenecen a la serie de linfocitos T. Las clulas de Szary son un poco ms grandes que los leucocitos y poseen circunvoluciones nucleares cerebrifonnes69 'lO (fig. 1097). Es probable que la enfermedad de Szary sea una

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528

FIl. 1097. Ululas de Szary que antes se llamaban (lula, monstruosas. lo> ncleos exhiben drcunvo. luciones cerebriformes caracterfsticas y heterocromalinas marginadas (a x 6000; b x 12.000J,

GANGUOS UNF ATlCOS

Fill.l098. 8iopsi.. do. un pnSlio linUtico cl!nic ..1 eH, un ""c;""l~ con leucemi .. eH, c4'lul.os ~ (~illo. Ntcw.,1 vasto n-emplazo de la estructUfa normal por c~lulas ,ctlculo/l" t,ocl!<lflas aUplCas con f"n. cin fagoci tarla y ac' ,vidad de Iosfalasa ~cida resi~U'nle ~I Lt.1l"tlalO Quedan algUf10s linfocItos madulos

fill. 1099. Citolop,J do. i~in ~ u~ linf.>denop.ot .. Io:ve por lNcemiol eH, cf-lul.o5 t1I cepillo. C"50dt' 1.1 figura 1096 En p.....woCla de IIniocltos IJenlgno!i, que no son ComuJ1ot."S en el !infoma mooomorfo. S(' ven clulas erdoteliolde. at,plCa, de ""deos el()(lgo~ O rentfOffll{"\. la membrana nue!ear es delluda pero nftlda

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fis. 1100. leum" eH, cf-lul ... t1I cepillo con fi~i proIonpciones dlopl."n,i1ic"l. Hombre de 54 a~ que !Uvo una lige,a Iinfadenop.alla ce"'ic,,1 )' Ilepl'Ot."!.plef1<>. megah .. , y adqUIII mantfestaclones leuc4'mte,. de ,l "la, mon-onucleada, aliple.' con .lIla relacin NIC fis. 1101 . C;op.oc:irbd f ..sociuri.l eH, un linfoc;lo 11.... ~n .. ......,em...... c4'lul ... ", cepillo. /IMIodo de la tinta china en un eXleoo ldo de >dn~re_ Aunque en la Irw;Ubadll con tinta china no M' ven las prolong<lciooes filamentosas, una c4!lula ITlOIlOnuclea,b atfpica ha fagocilildo pln1cul., ,na'

529

e/TOLOdA DEL CNCER

fil!. 1102. Llnfadenopatfa Inmunoblsllca. Micrograffa electrnica de inmunoblaltos glandes, N6tenle los nuclolos prominentel dentlO de ncleos grandes y ~esiculosos, y los abundantes polirribosomas en la regular cantidad de citoplasma (a x 4450; b x 5390; e x 4530).

530

CITOLOGIA DEL CNCER

cantidad de vasos arborizados, eosinfilos y clulas blastoides.$J Cit%g(a. En la linfadenopatfa inmunoblstica, el componente principal de la patologa celular est dado por las clulas blastoides de ncleos grandes, redondeados e hipercromticos, que contienen uno o dos nuclolos, pero a veces tres. A menudo estos nuclolos se hallan en el borde nuclear. La cantidad de citoplasma es regular y sus grados de basofilia a la tincin con Giemsa son moderados. En ocasiones el citoplasma es vacuolado, pero esto no es especfico. En el tipo !infocitario B es notable la mezcla con clulas de tipo plasmoblstico y plasmocitos. Addendum: Hiperplasia linforreticular inespeciftca. La hiperplasia reactiva de las clulas Iinforreticulares de un ganglio linftico, ex.hibe una citologa similar a la linfadenopalia inmunoblstica porque aparecen linfogonias grandes mezcladas con linfocitos. La diferenciacin se puede establecer por el cuadro histolgico, pero los constituyentes celulares son distintos y se pueden distinguir entre s mediante citologa. Primero, en la linfadenopata inmunoblstica aparecen diversos grados de inmadurez en las series Iinfocitaria y,plasmocitaria; segundo, en la hiperplasia reactiva son bastante conspicuos los histiocitos o macrfagos que han fagocitado detritos celulares. Mleloma Teniendo en cuenta a los plasmocitos como una forma de diferenciacin extrema, podemos ver variaciones considerables en los rasgos de las clulas mielomatosas de acuerdo con

el grado de diferenciacin. Las variaciones morfolgicas de las clulas mielomatosas son (figs. 1006-1009):
1) La 'orma diferenciada o madura posee un ncleo ovoide o redondo, en posicin excntrica. La cromatina est condensada en la periferia. El citoplasma es abundante y se tie intensamente en la periferia, exhibiendo un halo perinuclear. A la microscopia electrnica el citoplasma es rico en mitocondrias y en un retculo endoplasmtico laminiUar dispuesto en lneas paralelas compactas en la periferia. Tambin est bien desarrollado el aparato de Golgi, y se obselVa aumento del tamao y cantidad de los nuclolos.

2) La forma Indlferenclada o Inmadura tiene un ncleo central grande, a menudo indentado o lobulado. La situacin del ncleo y la relacin N/e aumentada indican el estado de inmadurez. El retculo endoplasmtico es abundante, laminillar y a menudo exhibe dilataciones qusticas. Las mitocondrias presentan distorsiones de tamao y forma. Los grnulos intramitocondriales son ms abundantes y se ven frecuentes disrupciones de las crestas. Se considera que los cuerpos densos que estn dentro de las cisternas son los responsables de la formacin de esfrulas citoplasmticas (cuerpos de Russel). 3) La clula en llama o teaauroclto es otra clula mielomatosa especial. El retculo endoplasmtico distendido exhibe mucha retencin de protena M; esto se debera a la fonnacin de polmeros de alto peso molecular de la IgA, que es rica en carbohidratos. 8l

FIl' 1106. Microsraffa elKtf'6nica de una clula mielo..,.tosa de tIpo IgM kappa tomada de la mdula sea. Clula mielomatosa madura que exhibe un n~deo redondo y bastante pequeo situado en la periferia. Ntense el ret/culo endoplasmtioo laminillar en la periferia y el rea de Golgi bien desarrollada (x 8000).

532

GANGUOS UNFTICOS

10. Hlstlocltosls X

Aunque al granuloma eosin6filo solitario o mltiple deberamos comentarlo en el captulo sobre los huesos. el concepto convencional de histiocitosis , que comprende enfemledad de Letterer-Siwe (reticuloendoteliosis no lipdica), enfermedad de Hand-Schller-Christian y granuloma eosin6filo, se

describi en el captulo sobre los rganos hematopoyticos. En esencia, estas enfennedades se caracterizan por unos infiltrados de clulas mononucleares o multinucleadas de ncleos contorneados o indentados y moderada cantidad de citoplasma acid6filo. La enfennedad de Letterer-Siwe es el trastorno ms rpidamente fatal de los nios de cona edad que toma los ganglios linfticos, hgado. bazo y huesos. En

fis. 1107 . Midoma. Clul a m,domal0\3 ,nmoldura (On un gran ncleo central y un reHculo eodoplalmJI'co perQ lamm ,lIa, l'f1 Id 1M",leu .. Esla c~lula m,elomalos.J es comn 1" 60001 M. M'locond"a5; ,fR. rrtcu~ endopla!;mjUco
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ClTOLOGIA DEL CM'Ct.R

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cambio, la enfemledad de Hand-SchlJer-Chri stian es una fonna ms crnica de adultos jvenes o nios. que se camcteriza por depsitos de colesterol y sus steres en los histiocitos. Se produce una destruccin extensa de los huesos. en panicular los del crneo y cara. y se afectan pulmn. tiroides, ganglios linfticos, bazo e hgado'" (vase fig . 1168).
11 . Tlmoma

panicular en el rea paraconicaL El tmoma es un tumor bastante raro que se radica en el mediastino anterior y crece como un bulto bIen encapsulado. Si se lo diagnostica a tiempo. se puede resecar y curar . Aunque se puede hacer citologa del aspi rado de puncin. se debe elegir antes con cuidado el sitio, por la ntima proximidad del pericardio y los gr.!ndes vasos. En la prctica. la puncin aspirador.! se hace en un acto oper.norio como coadyuvante de la biopsia .

Aspecto general Durante la embriognesis. el timo desempea un papel imponame como rgano linfoide primario hacia el cual migran las clulas precursoras provenientes de la mdula sea. El timo interviene en la maduracin de las clulas precursoras. que se convienen en linfocitos T en la respuesta inmunocelular. Los linfocitos T que han migrado hacia el torrente sanguneo pueden poblar los tejidos linfoides perifricos. en

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Los constituyemes celulares principales del timoma son dos elementos distintos. los epiteliales y los linfoides. El timoma se clasi fi ca en 1) linfocitario. 2) epitelial y 3) linfoepitelial mixto. El timoma linfocitario se caracteriza por unos pequeos linfocitos tmicos o timocitos, juma con algunas clulas epiteliales redondas dispersas. El timoma epitelial consiste en unas clulas epiteliales atpicas dispuestas en islotes o trabculas y rodeadas por timocitos pequeos. Las clulas epiteliales del timoma poseen unos ncleos vesiculosos ovales y una membrana nuclear lisa. El citoplasma de las clulas tumorales epiteliales es ms escaso que el de las clulas epiteliales madur.lS. pero se lo reconoce por su ti nte basfilo. Atldendum : Paludismo en los extendidos de sangre. Los parsitos del paludi smo humano experimeman un ciclo vital asex ual en los eritrocitos del torrente sanguneo, que se repite en perodos con~tames, como 48 horas (fiebre terciana) y 72 hor.!s (fiebre cuanana). Al fina l del ciclo esquizognico los eritrocitos infectados se rompen y liberan merozotos. Cuando muchos eri trocitos infectados se rompen al mismo tiempo. ocurre un parox ismo paldico por influencia de los productos del metabolismo del parsito. Los ciclos febriles sincrnicos de periodicidad distinta dependen de la especie de parsito. La dis torsin de la periodicidad y las etapas distintas de maduracin del parsito se deben a infeccin mixta por dos especies o ms.

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138. 139.

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Piel y membranas mucosas

1, Recole ccin de muestr as V prepara cin de exten dldos

mienda utilizar un portaob jeto albumin izado en capa fina para hacer el prepara do mojado. A 10sefeClos de prepara r buenas pelculas mojadas se debe tomar la precauc in de deposit ar el portaobjeto en el fijador apenas se hace el extendi do por contact o, porque suele secarse en seguida . Para este procedi miento rpido son con venieme~ los fijadore s de revestim iento comerc iales. Las pelrculas secadas al aire seguidas por fijacin con metano!. se deben prepara r para el mtodo de Giemsa . a) Mtodo de la cinta Scotch. Procurando desprender la

tra a los portaobjetos de vidrio durante la fijacin. se reco-

La lesin debe rasparse con una cureta afilada JXlrquc la piel posee una gruesa capa crnea: de lo contrario, s610 se obtiene n clulas pavime ntosas anucleadas y queratina. El intento de resolver este problema obtuvo cier10 xito con el mtodo de la tira de cinta SCQ(ch que describi mos abajo. Las lesiones ampolla res se deben raspar en la base despus de haberla s destech ado. Los extendi dos yugales para demostrar las cromati nas sexuale s o los cuerpos X se preparan limpiando la saliva con gasa y raspando con un bajalengua de madera . Como la muestra del raspado es deficiente en material mucopr oteinc eo. que facilitar la la adhesi n de la mues"

capa crnea para observa r las clulas epiteliales ms profundas o examin ar las clulas comific adas, se adopt un mtodo en que se emplea cinta Scotch comerc ial comn. " ., Tal como lo describ en Wolf" y otros investig adores, " "el procedimiento consiste en 1) aplicar cinta Scotch transparente sobre la piel limpia y frotada, para asegurar su adherencia; 2) denuda r con un movimi ento rpido y repetir este procedimiento lantas veces como sea necesario; 3) aplicar el lado adherente de la cinta en un portaobjeto de vidrio limpio, sobre el cual se depositaron de antemano unas gotas de ter y xilol, y 4) despren der la cinta y colocar en el fijador. Para hacer esto ltimo, los portaobjetos se depositan en un frasco cerrado que conteng a ter y etanol. Despus de este mtodo de la cinta se obtiene un buen extendido aplicando con fuena un portaob jeto de vidrio limpio contra la piel rezumante. b) Biopsia de la superficie de la piel.o.... Se limpia la piel con ter y se deposita en ella una gota de adhesivoquiTrgico limpio. Inm~d iatamente se aplica un portaob jeto de vidrio limpio, se Jo comprim e y se lo retira de pronto al cabo de 30 segundos. La mayora de los dermatlogos prefieren una biopsia que ofrezca suficien te informacin. en lugar de la citolog a. pero el citodiag nslico tiene la ventaja de que permite examin ar vanas lesiones sin incidirl as," mientras que la biopsia slo se puede hacer en el si tio de la reseccin.

fill. 1115. Mkros,,,,'t,,, ~r6nkl do, rlSl~ q~ _Ir. un buen despfet>di mienlO de e+lulo, p.ovi~l_ ",~id..1es ..1IUC1udou eon el "mtodo M'" en!. Sl:olch" 1M !MI c,uo M ~ .. ~ I'i una bue<w !kn,c. de r",~ medntCo p.u .. demow., el "s;sno M Ausp'tz en 1 .. poKII"iSI)

540

PlliL

r MEMBRANA S MUCOSAS

fia- 1116. B........... flWH'HCM(i.o MI "'pus en ~ rnnnbrn b.u~1. El nt,'\UI!'ro nt,.lgG marndo con flTC em,~ U1\OI !linda HUOI'@'Kenl<! <!S)KffKa lo largo .... 1. rn<!f'nbr.iln.l !lISOII Di! la PI<!I cUnKamelll<! notm.ilj Pl<puet 1101 di! un p.iC,<!nl<!con lupu~ <!IIt<!ma,((), IGen., I<!za del prolelO' Marcel lo F de Fr~n<:o. facultad de !'o1edi(,na, UnIVersidad de BotuuIU. ~ Paulo. Bra~il l

2.

Cltologfa Inmunotluorescente dermatol6glca

La tcnica inmunonuorescente se introdujo hace poco en dennatopalOloga para diagnosticar o evaluar el pronstico en el lupus eritematoso,n dennatitis herpetiforme." liquen plano, " vasculitis necrolizantc, 0.:0 00 erupciones por drogas," etc. Por ejemplo. en la dermatitis herpetiforme se observan aglomeraciones irregulares de 19A debajo de la unin dermoepidnnica. en la punta de las papilas. ~- 1 mientras que en el lupus eritematoso se reconocen depsitos de IgG e IgM como una banda homognea, franjas o punteados en la memo brana basal.' lO ~ J,,, Esta prueba de la banda luposa para la piel clnicamente nonnal no eltpuesta al sol. no slo sirve para diferenciar respecto del lupus eritematoso discoide' ,. .. si no tambin para establecer su pronstico. 1\ Con la tcnica de la inmunofluoresc encia. adems, se puede confirmar la correlaci6n entre la aClividad clnica del lupus eritematoso y el depsito de properdina . Sin embargo, en dermatocitologa el mtodo de la inmunofluorescencia se limita a las enferme dades del grupo del pnfigo y en algunas ocasiones a la psoriasis. Mienlras que en el penfigoide ampol lar se demuestran IgG y Clen la membrana basaJ.'en el pnfigo vulgar, as como en el pnfigo vegetante. es caracterstico demostrar en el espacio intercelular el depsito de IgG en todas sus subclases. 17 Si bien todava no se ha esclarecido la ndole del antgeno. Hashimoto' sugiere que el anlicuerpo dcl pnfigo se fija en un grupo hidrocarbonado o glucoprolcico que contiene alfa-D-glucopiransidos o alfa-N-acetil -D-glucosanos. En las reas acanlolticas de l pnfigo vulgar hay presencia especfica del componeme el del complememo." Segn la comunicacin de Hanist y Mihn.la tasa de inmunofluorescencias directas positivas para IgG y Cl llega a ser del 80 al 95 %.' La observacin de Krogh y Tonder." de que se depositan inmunoglobuhnas en el estrato c6rneo dc la epidermis psorisica. fue confirmada porolros investigadores.' " "

adhesiva es til para observar el comportamiento de la corni ficacin en varias enfermedades epidrmicas. como ictiosis, psoriasis. queratosis seborreica. etc.; la paraqueratosis. o sea la presencia de clulas superficiales nucleadas cn la capa ms superior, y la exocltoslS. abonan a favor de la psoriasis . Marks y col. mejoraron el mtodo original de la cinta aplicando adhesivos transparentcs de cianoacri lato. Merced a la observacin directa y a la microscopia electrnica de rastreo M: mejor la uti lidad de la citologa cutnea .; .. En las lesiones de la dermis y de los aneltOS cutneos. el cilodiagn6slico no puede ser eficaz si no existe ulceracin ni erosin. La citologa es venlajosa en las enfermedadcs limitadas en que no se deben hacer biopsias o e n los casos en que los pacientes las rechazan; si se sospecha melanoma maligno. vale la pena ensayar un extendido por contacto o el extendido de un raspaje suave . Las infecciones virales y micticas se diagnostican con mayor cltacltud si a la hislOloga se le agrega la citologla. La c ilologa es ideal para reconocer infecciones cutneas como blastomicosis. leishmaniasis y amibiasis. Diversas enfermedades ampollares, como infeccin herptica y pnfigo, se diagnostican raspando el fondo de la ampolla. Las impresio nes de una pieza resecada sirven de coadyuvante para anibar al hislOdiagnstico correclo. Por ejemplo. la citologa es muy til para clasificar la enfcnnedad de Hodgkin yel linfoma no Hodgkin (cuadro \05).
4. Histologa de la piel y componentes celulares nor males
La epLdermis y su membrnna mucosa adyacente consisten en un epitelio pavimemoso estratIficado con diversos grados de queratinizaci6n . El epitelio pavimemoso estratificado consta de un estrato crneo carente de ncleos y cargado de qucrntina, un eSlfato lcido con eleidina. un estrato granuloso con grnulos queratohialinos, un estrato esplOoso con un citoplasma polidrico abundante y puentes intercelularcs, y un estrato gcrminativo. Las clulas espinosas del estrato espinoso se disponen en varias capas de espesor y son las que predominan; estas cl ulas contienen glucgeno y son similares a las que se ven en los clttcndidos vaginales. excepto por su tendencia a la queratinizacin. con intensa naranjofilia y grnulos queratohialinos. Las clulas queratinizadas supcrfi-

3.

Aspecto general de la cltologfa cutnea

La lesi6n de la piel se ve y es accesible. pero la gruesa capa crnea no pennile la exfoliacin de las clulas espinosas de la epidermi s. Por esta razn, los dermatlogos prefieren la biopsia, en lugar de la c ilologia. El mlodo de la cinta

54/

ClTOLOG/A DEL CNCER

Cuadro lOS.
Mbodo

Aplica~iones

de la citologa en dennatologa
EnfermedtUles
Diagnstico

Tacto incisional

A. Lesiones ampollares l. Ampolla intraepidrmica Pnfigo vulgar y pnfigo vegetante 2. Ampollas virales intraepidrmicas Herpes simple, herpes zoster y varicela 3. Ampollas subepidnnicas Penfigoide ampollar Dermatitis herpetifonne B. Lesiones epidrmicas no ampollares l. Trastornos de los estratos granuloso y crneo Psoriasis vulgar

Acantlisis y depsito de IgG y Cl Clulas con inclusiones intranucleares Clulas basales aglomeradas Neutrofilos y esosinfilos

Clulas paraqueratsicas, ex.ocitosis y depsito de IgG y

e,

Cinta Scolch

Enfermedad de Darier Cisqueratosis, cuerpos redondos y clulas acantolfticas Ictiosis congnita dominante QueratohiaHna irregular y prdida de los bordes celulares 2. Trastornos de las clulas espinosas Bnfermedad de Bowen y eritroplasia (Queyrat) Discariosis y disqueratosis Enfermedad de Paget Mezcla con clulas de Paget Epitelioma basocelular Clulas basales atipicas aglomeradas (basaHomatosas)

C. Lesiones drmicas y subcutnllas l. Granulomas no infecciosos Sarcoidosis Tofos gotosos 2. Granulomas bacterianos Tuberculosis Lepra . Citologia de aspirados y biopsias 3. Linfoma y $CudoHnfomas Linfoma no Hodgkin Enfllnnedad de Hodgkin Micosis fungoide

Clulas epitlllioides con un fondo no caseoso Cristales de uratos y clulas gigantes por cuerpo extrao Prueba de bacilos tuberculosos y clulas de Langhons Clulas leprosas Clulas linfosarcomatosas C]Ulas de Hodgkin y de Rlled-Stemberg Cltdas de micosis y exocitosis compatible con abscesos de Pautrier Clulas de Szary Mezcla con linfocitos e histiocitos

Sioorome de Szary 'linfocitoma cutneo (Spiegler-Feitdt) 4. Micosis profundas Blastomicosis norteamericana, paracoccidioido- Prueba del hongo micOlis, etc. S._ Infecciones por protozoarios Leishmaniasis Prueba del microorganismo 6. Carcinoma metastsico Identificacin de clulas cancerosas

ciales, que han perdido' sus ncleos y sus organoides citoplasmticos, se descaman fisiolgicamente y son sustituidas por las clulas'provenientes de la capa basal y que se diferencian hacia clulas queratinizadas. El espesor del estrato crneo difiere mucho de un sitio a otro, de acuerdo con la regin corporal. . Aunque las clulas espinosas se desprenden conservando sus ncleos en los raspados de la membrana mucosa nOI1l"!~1 que reviste a la pared vaginal, la mucosa bucal y la mucosa esofgica, estas clulas no se exfolian de la piel ni .siquiera con Un raspado enrgico.

Infecciones virales

5. Cltologfa anormal
Desde la comunicacin de Tzanc)c36 en 1937, la tcnica citolgica se ha aplicado al diagnstico de las virosis dennatolgicas, como herpes simple, herpes zoster, varicela M.l~,!2,J6,3"'6 y molusco contagioso. 5 En tnninos generales, empero, el campo de aplicacin 'de la citoloi~ se limita a las enfermedades epidnncas que fomian ampollas o erosiones. Koss dice que este mtodo no ha hallado aceptacin en su institucin, tal vez por la facilidad con que se hacen las biopsias,"

Los virus contienen DNA o RNA y carecen de mitocondrias y ribosomas. Las bacterias, que contienen DNA, RNA Y muchas s\lstancias qumicas, se multiplican por divisin simple, pero los virus proliferan dentro de las clulas afectadas; el cido. nuc1eico viral se introduce en todo el cido nucleico de la clula husped y queda incorporado en el material gentico de ella, de modo que la infeccin viral se mantiene en latencia, preservando la relacin simbitica con la clula husped. Un buen ejemplo es la infeccin del herpes simple. Esta enfennedad se pone de manifiesto cuando la simbiosis se perturba por infecciones intercurrentes como resfro comn, neumona y estados de depresin fsica; tambin pueden hacer que se manifieste el herpes la exposicin a la luz solar, \a menstruacin y la tensin emocional. 1) Herpes simple. El examen citolgico es til si el extendido se recoge del piso de una vescula recin abierta. Existen dos tipos de herpesvirus inmunolgicamente distintos entre s. El herpes simple tipo 1 afecta a la piel y a la mucosa bucal, mientras que el tipo 2 afecta a la mucosa genital. Esta infeccin viral origina alteraciones caractersti-

542

PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS

fig.1117. Infeccin herptica en una clula del epitelio pavimenloso. Ntese la marginacin de las cromatinas en los ncleos dobles. Hay parUculas virales diseminadas en los ncleos y tambin en el citoplasma (x 10.0001.

fll!. 1118.

Viriolll'!i con centros electrondcnsos rodeados por la cpside, visloi con mayor aumento.( x 16.0001.

543

CfTOLOGIA DH CNCER

cas en e l epitelio pavimentoso: a) multinucleacin y hacinamiento de ctlulas infectadas; b) ncleos en vidrio esmerilado con una marginacin nuclear franca por condensacin de la cromatina: se comprueba que e l material homogneo basfi-

10 que ocupa el ncleo da reaccin de Feulgen positiva. y e) presencia de un cuel"(X) de inclusin eosinfilo con un espacio entre un cucl"(X) eosinfi lo central y e l material cromatnico en el borde nuclear. A la microscopia electrnica las clulas afectadas poseen abundantes partculas virales (viriones), con sus centros electronde nsos redondos a ovales, rodeados por la cpside. 2) Herpes zoster. Las alteraciones citolgicas son las mismas que en la infeccin herXtica simple. Los cuerpos de inclusin eosinfilos intmnucleare.s son idnticos. 3) Molusco contagioso. Esta lesin se caracteriza por unas pequeas ppulas umbilicadas de aspecto creo. Raspando la lesin se obtienen clulas con cuerpos de inclusin intracitoplasmticos grandes y parduscos o eosinfilos . Los ncleos desplazados slo se vcn como fi nas medias lunas. Los cuerpos moluscos aumentan de tamao y adquieren basofilia a medida que las clulas infectadas se desplazan hacia el estrato granu loso. Estos cuerpos grandes incluidos en la capa crnea engrosada miden unos 25 a 35 j.1 de dimetro . El virus de ONA que pertenece al grupo del poxvirus, tiene la fonna de un ladrillo y mide unos 300 x 200 nm.

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cllOmtgOllov'<us

f lJ. 1 111 . 0qener.aci6n n r.K1eo"klin do, 1osf"SI, .. IOS gunulmo y c~enel moIUlCO conl.poso. Ntl'Sl' l. mJl.J de cuerpm molulCos ,edonde~ homog. neos La ".,fece,n ptoduce ull.l. neowmKtOne'I eprdb-mrc.. Iobul..d., que cornpmnen I~, papol.as 'f l.as rroucen f,nos ubtquei hbtOloOS

fil. 11 11. Cuerpos moIlIKOI ' .Hp.dos <lrl cenlro e~ y umbi lindo drI mo!ulCO conl~. Los cueolM moluscas del Hlendrdo SI' C"'.Klefllan POI UNS gr.ndes COf"lCt1Of'otS ,edondeoK!.Js de ""le e<I'>,nOfolo horno3'l'"nro Los pequeflos n(releo!. pocllticos tM.in desplu;,do" hx, .. . pef,leo"'~

544

PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS

Pnfigo vulgar El pnfigo vulgar fomla unas ampollas intraepiteliales suprabasales acantolticas por degeneracin de las clulas de la epidemlis, que pierden as sus puentes intercelulares. ". JO A causa del edema intercelular y de la desaparicin de los puentes, las cl ulas espinosas de la epidennis se desprenden dentro de la ampolla como clulas individuales o en grupos celulares sueltos. Estas clulas acantolticas, segn Tzanck. se demuestran con una sencilla tcnica dtolgica y son tiles para establecer el diagnstico. " aunque tambin ocurre acantlisis en la enfennedad de Daner. en el pnfigo benigno familiar (Hailey y Hailey). en el herpes simple ampollar, en el carcinoma espinocelular, etc. La mucosa yugaltambin se afecta. no slo por la propagacin. sino como primera manifestacin del pnfigo vulgar. La lesin ampollar es fcil de destechar. pero las c lulas acantolticas se diagnostican raspando la lesin. CilOloga. La clula acantoltica tpica del estrato espinoso

contiene un gran ncleo central con un nuclolo prominente. y un citoplasma escaso y grueso junto con una zona clara perinuclear (cl ulas en ojo de buey). No es raro que las clulas epiteliales sean multinucleadas. lU Sin embargo. puede haber desviaciones del tipo usual en cuanto a tamao, fonna y tingibilidad de las clu las. El pnfigo vegetante se caracteri za por la mezcla de clulas acantolticas con muchos leucocitos. en particular eosinfilos; estos constituyentes celulares obedecen al absceso intraepidnnico. La prueba de Tzanck es til para hacer el diagnstico inmediato en el consu ltorio externo, pero debemos volver a insistir en que en otras enfennedades ampollares o pustulosas no acantolticas pueden aparecer clulas parecidas. ' En recientes estudios con inmunonuorescencia 'o . I!. , se comprobaron anticuerpos autoinmunes. en particular de IgG . depositados en la membrana celular de las clulas acantolticas en todas las fonnas del pnfigo. como pnfigo vulgar. pnfigo foliceo y pnfigo vegetante. La presencia de complemento (C J ) slo en las reas acantolticas. '1 revela que se debe a una verdadera

Fis. 1121. Iunpollu lUpI".Ab.u.. lesen ~ p&.fiso vulS" . l~~ c:lulasespinos;,s "" sepa,an una de la otr~ al d<'Sap.:lrecer los puer1les Interc:elulares Por lo tanlo. la ampolla C:OOllene las Ilamada~ clulas a(amolrll(as de.preodld~s No se observa reaccin inAama toria .

FiS. 1124.

Cf:4ul~

desil\tegr~c:in

Kantolrticlli !le l.& .Ampolla del p&./iso ~ul"., . Nte'ie la de los borde. celul~res a C~U;l de I~ ac:antliSls (rig 1123). NOSl'

debe in!e<preta' q~ el agrandamiento nuclear. l. alta ,elacin N/C y la proml ' nencia de los nucl~ sean malignos . Se descarta neoplaSIa maligna por la configuracin uniro.me de los nildeos y la blandura de la trama de cromatIna . Tincin de Shor'. (~ntileu del doctor Vieira e Silva. C. R. facultad de MedId na. UniversIdad de lJ.otucatu . SJo Paulo. Brasi!.1

10 " f---i
FiS. 1125. MM;roopi..a ~ intrrlerenciol direrenci.l l!le dlulu K.lntollticu en ~ p&.fiso v~~anl . las clulas acantoHtic,)~ son es/-rIC.AS Vde conlorl"lO!l muy nflidos . Se dem"",tra bIen el predominio noclea' fiS. 1126. Inmuoo/I"",,",-,enciol HpKlrKI de celul.u oKanlolUM;~del p&.fiSO .....1"., TIOcin dIrecta con antiwem Huorescenle antl..c, . hmb;n habla IgG poSitiva en la membrana nucle~r

545

ClTOI.OGfA OH CAXCtR

...

:.

.
,

filo 11 17. I"tnIiSO .... I~ .oc:IMIo con ..",pcion u,kelif.....,.. de K.1pKi . ["en"'1ode 1S aflo<. l'ldbl.\ "OOl ''''J doeood'OfoId\ onmul'\O';u p<e-.'VdS po< pnfIgo vulg,l' y 1>010 UM erupc'n puSlul"". e \IetlY OI:>!.<vew l. melc14 de {lul~ lI'lto'nl~ mul1,nuc1e.od., por Inocula eln I'terpl'c. con ", (~ul.\ .re."'oIIIC .. ~ca,.t{IC1'i~I 'U' 1GC!'>1II"l. del doctor v ... ". e S,lv e R . r .w:ull.ddeMcdocona. Un,w~od.ad de BotUCdlu. s ~o Pdulo. 11 ,,1 )

reaccin inmune . No se ha esclarecido todava el papel exaCIO del anlicuerpo en relacin con la disolucin de los desmosomas .

Trastornos de los estratos crneo y granuloso El mtodo de la etnta Seoteh se presta bien para examinar los IraslOmos de los estraloscmeo y gmnuloso de la epidermis porque cada estrato se puede examinar haciendo denudaciones seriadas. 1) Psorlasls. Este Irastomo c rnico de la epidermis empieza con unas ppulas descamantes localizadas en el cuero cabelludo. tronco y superficies extensoras de las extremidades. La enfennedad se earacteri7..3 por elongacin de las crestas cutneas. afinamiento de las porciones suprapapi lare ~. paraqueratosis (ausencia de clulas granulares) y exocitosis. Muchas veces con el mtodo de la denudacin con cinta se comprueba paraqueratosis y exocitosis en los preparados del denudado inicial (fig. 1128). 2) Enfermedad de Darier. Esta enfernledad de evolu cin lenta. que en ocasiones se lrasmite como rasgo domi nante. exhibe unas ppulas queratsicas en el cuera cabelludo y en las regiones inguinal y axilar. La disqueratosis peculiar que fonna cuerpos redondos y granos. produce imgenes distintivas en citologa." La superposiein de disqueralosis y picnosis prematura de los ncleos en acantlisis. difiere de la acantlisis del pnfigo (fig . 1129).

f i. 1 I 28. hori.HK ~ul",r qlH' uhibe eIocilosis en el eslr~towperf"..:;'1 CO<l ~ " lMiodode U. cinl' Scolch". MUI\." de 17 .. ~ CO<l p.lpul~\ ec:.mos.IS P<OfI"l"SO' ~.~cr....c .. \. Nlenw 1, p.11q ...... 'IOI'S v I~ e_OC,IOI'\ \eu(:OOl.". quewcQnOCe como .!)scf'SOl de Mun.o

fi. I I l'J.

(nf~

de D.riet CO<l eI leftWlHrupcionft p.1pUlowJ y noduu.

e,nl' Sc:o:h" .p.1fl't:enmucha\eluldl p.1f.NJ,dk'llon acamOlisi\ en 101 eslf'IOS p<ofundos l~ plen<'~ prem.>IUfd V la p<onUn(",;d~ d,~ ...... .,os,\ 'IOn d'SI,nt.iS de 14\ clul;u ,unlolltlus dPl pnf,SO

_. Conel"~del.

IClIoIis 100 fmpolt domin.ante (OII1I~it., y pi'e\oeIll~ Un( nos ",egul~.1'S dj"bu.ble-. dcgI........w:i!l !V~nulos;l fil. lI JO.
c"OpI~~ma ~ poco Ion81ble e Indclon,do,

In ni, ... Jr S onos. [1

r~nul"" que'~lo/1,~I,

546

PIEL

r MEMBRANAS MUCOSAS
de los estratos ms profundos de la epidermIS. Para poder trazar la distincin entre carcinoma espinocelular incipiente y enfemledad de Bowen. respecto de la queratosis senil hipertrfica y la hiperplasia seudocarcinomalosa (hiperplasia seudoepiteliomatosa) hacen falta estudios exactos adicionales sobre atipia celular morfo lgica y sobre el comportamien10 bioqumico o biolgico. Por lo tanto. el citodiagnstico no puede sustituir a la biopsia . El mtodo de la denudacin con cinta ofrece cierta infonnacin que orienta para distinguir a la enfennedad de Bowen y a la enfermedad de Pagel respeclO del carcinoma epidermoide franco. a) Enfermedad de Bowen . La aparicin de clulas alpicas disqueralsicas . con queratinizacin de clulas individuales y sin ditesis tumoral. abona a favor de enfennedad de Bowen. b) Epitelioma basocclular. Algunas neoplasias. aunque son pocas, pueden ulcerarse al crecer hacia afuera y desprender clulas tumorales. E: 'tiste una forma de epitelioma basocelular, el ulcus rodens o tipo noduloulcerativo, que es

3) Iclloala dominante congnita. La forma no ampollar se caracteriza por pronunciada vacuolacin del citoplasma. el cual presenta bordes borrosos . grandes grnulos queratohiatinos irregulares y menor tingibilidad (fig . IDO) . Carcinoma 1) Carcinoma eapinocelular. Selbach y Heisel lO detectaron con mucha exactitud el epitelioma basocelular(88,9 % de 27 casos), pero el diagnstico del eareinomaespinocelular fue desalentador. Este problema se debe a que la muestra que se obtiene con el raspaje ordinario es mapropiada a causa de la hiperqueratosis o formacin costrosa . El carcinoma espinocelular incipiente, las lesiones precaneerosas y las dermatosis que stas simulan. no se pueden diferenciar con el examen citolgico solamente: por ejemplo. la queratosis se nil de tipo hipertrfico (carcinonHI grado 112). el queratoacanlo ma y la quenllosis seborreica, M: asoc ian con una pronunciada queralosis que impide la descamacin de lasclulas

a
fi,. 1131 .

~b
h.oo l.

1>4 .K>S.

L~

~,;iI1osilloOl., boWfl>Oido. ~n ~ dono ~ l ..,.,,(u!e UN mu~,~ le!I'oo e..::amOS.l \t' (~ ,dd"ffZ~ po' pl'onun<, ;td~ fu perquerdl"'''.

p.I(aQllC'~!OS' ~p,nocelu l~,

y .(. ntO~IS con ~ t lp,a ; (";!d 1"",6n Id mb,b> \t' drnom''''l (a",noma

Jtf.>do 1 -2 r>.len\t' I'H~luld' ~lipoc., d"pue;1d'''''' de!.or(!"n) de tdm."" v tOl'm. 'd".bl... 'ion trecuenl ... la~ m,'os'\ anorfTU~

d,.

fil. 11]2. C~ul.o~p.lvimen IOWldiK.tit;., en Loq~,.I<t~rded;'linla. esl,4 lo. . des.puok de desprffldido up.I qU~1'4lfniu. Un~ c~l u l. ,me. me po5('e un nucleo gr. nde con crom~ton~! fin. menll.' 8.anu l. ,,,, y p.I .eld!_ ff'1 .. c,f! NIC ~ denl'" di' lIm,les normill",,_ H.y u~ sugerenci. de Q"",.aton'LdnOn de c~lu(.' ,nd,~,du.i~ 1 .1

l.

t,

p.lvimenlos.as hiper1.fiul q~ limul." mdlil"id.ld en l. hi~,pI'li. leU~pi'fliom.10S01. [std, c~lul~, de dl Pl-.;to apol,lI ado p'ov,ent'n del borde de un. It,~nul~(",OO 'nnpeclfiu_ los nvdeQO aJtfandiJdo, ~ bland<y de Idma "" V moriolotlr. un"OI'''''''_ NlI'S(' l. mN d. con muchos leucoc'1 os fi,. 1133.

C~ul.l

. -

fi,. 1134. C~ul., .tipic.1 h ;~<que<'al6tk.lncluid.ol"'''' dens.o cdp.I quera. l;fI(K,) <le UN q"""41<1 ~, l.~ ("~Iul., aHpic.~ . i,l ad., q u~ ("onservan UftO'lll'oIndt.os ncll"OS densd ml.'f'l1 e u~II,da. '!'eh..) y ~n un .... 1 1.'".1 querol"noso ~'oInJ,lo gr~ lK1 hdCen el d'jgn!;lI(o de aft~.(on bow-e-

sol.,

00 ....

5 47

C/TOLOGIA DEL C,wCI:.'R

"

",
\

11 \"

"

1136

FJs. 11 n. Ululi .... Iipu dleli ... Ie~ die ~ 'IV" conl;"'" un " ..<;1"" "" tp)I. dlelirtl. cttitw. w;'l. con ...... """",,10. h cflul. iI/Plti del C,,"lIodel c.mpo, IIV" edli~ un. re!;tCin I\U(le.r-C,lopI.sm~l,ti au"","t<Kl.>. intenw .... '.n,.,tito. en un c,topl'$mi gruew y un nocle\) pi<:nlkode contorno "'..gula1, es comp;ll,bI<e con u.... cflul. c.nc:er~ que,aton,zant .. Iflech.l. Fi,. 11 36. Enf~ de Bowen con conside,.bIe hiperq ....... 'M". L. "",OOmis es'~ engrosada por un. prolife,;acin atlp,a de clulal "",d'micas d,st'bu,das en dew<den y con h,percromat,r.mo y va,iacln dell.om.o\o y IOfm. de los n.:.cleos H.y frec:ueMesm,tOS;' l. ml':mbr ..... ~sa l w mant,Pne inlKIiI. la histologla sugie ., que es d,flcil ob>ne< un. muestf. sufic'ente pa cllolO8l. "" .,11'SI,ato es.p"lOIO PloI"undo SI no w .,hm,1Y de .ntem.no l. conside<.bl., hipel"que,.IOSis 11().

"'4

II.H Fi,. 11 37.

Ulul~

1138

.Upitil ditqUl'f.Ilic:,as de lipo p;I,,,b.tw1 o intermedia en li enfvmedad de Bowen. Elu dlul de un esrrato NS profundo w obtuv,eron coo .,1 Of1 h,PI!'crom~"cos y deformes. El c,topIasm pa.ec:e .,ng'"",OO y es inlen!KImenll' ...... njiilo a caUloa de la d'loQue''''IOSis. Sin emb'lrSO. la atipia nuclea' no es lan pronunc,ad.I como en el orcinom.> espiflOlular Fi ... 11l!. leuc:opIasi.de 1.lent;u. l",s clulas atrpicas benig""ldisquerat~ic.s ,,,Spad;ls de la lengua semej.n clul decilrcinom. esp,noc.,lula . Sed,stinguen de hI.s por l. baja rel...:in NIC y por lo!. ncleos baSl.ntl! pI'QUeI'Ios, pt'SoiI' de l. c~oderable d'squemosis
'"mtodo de la "nla ScoIch" los nOCleos. en oc.soones b,nucll'..oos,

..

..

"

-,'"

.. .

IOp
H

Fi,. (1)9. Cflul ... carcinom.olows bien Mmosl,ad.os (en ~ e\tendido de un ,HpIdoI ... un tilia sin hipenlllefilotls proAUMiado.~, Ra.pado de un inif"f1o de p,.,1 canc:",iim. Ap.orec:en clulas c.nc:",os.;as que.al",lunles y no querllMizantes de liPO p.o,.ba!KIl, junIO COO cflul.s degeneradas amiCi@;:odas. b, Raspado de un doc." de pene. HIIY <:lulas c.nc"'OS.Is querat inozanles y no qUf"alinilanles. Los puntos d,ferenciales respecto de un. les,n precance<os.;a, como queratos,s wlll' .,nfermedad de 8owen, .,1(.. son 1I w .islam,enlocomocflulas ind,v,dual~, 211a consiOOable va,i.cOn de liImao\o y ro.ma de los nioc~ y JI l 1 1 11 relacin NI(:.

548


PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS

benigno y crece con lentitud. pero tiende a ulcerarse en el centro, permitiendo as realizar un citodiagnslico muy exacto (Selbach y Hcisel). JO 2) Enfermedad de Paget extramamarla . Es comn que la enfennedad de Pagel eXlramamaria se radique en las regiones genital. axilar y periana!. La hislOloga y la citolo-

gfa son las mismas que en la enfermedad de Pagel del pezn. Las clulas de Pagel de la epidermis derivaran de las glndulas apocrinas de la dermis. Estas clulas aparecen aglomeradas y son redondas. a menudo PAS positivas. Sus ncleos presentan una forma redondeada y su morfologa es bastante uniforme .

..
a

..

..
,

Fil. 1140. C~Ulff ~ u . dnom;a Hpinocf'lul~r obtenid.u rnflI.nl~ .;up.odo ~i~ Ir;os 1.0. f'limi .... dl'l cW 1 .. qUH,,' in .. C~lula cancoirosa no ql.lerajin,unte difl'renciilda . Nlenw el ~ cItoplasma ~zul~do y los mIllllpl~ ni>clem pICIIIICOS_ b. C~lulas de carcinoma p.1vimentoso con II.cluslOne'l ce lulall'S. Una d'lul~ ingerida e~hl be el ra~go Ifpico de un~ c~u la de dncer esplnocelular de llpo pa,ab.1~1

_.
t

fill. 1141. f nff'nMdold cHo Pallel en 1.1 resi6n lIeniLlI . a. Hi'olologla . Es'e .umorloma la epIdermis y IiImb,t'n "wade losvasos hnU.icos. b, CitologlacQf1 elmlodode la CInta Xol"' Aglomeraci6n de c~lul~~ 1Umorales supe.-puesLl~. provenienl~ de la capa mJs profunda pero d islinLlS de lu del cardnoma esplnocelula, comn .

fill. 1142. Epileliom.l b,n ocelul. , del p.lirpM!o. a, Hlstologla delllpo primordIal. Aparecen una~ bilndas s6lida~ O cordones de ct'lulu de llpo bilsal densan'lf'nle colore.>das_ las ct'lulas de la pe"reria de los nidos se hallan dlspuesla~ en empaliada. b. Cito/ogla de un vigoroso ,aspado de un uku~ roder>~. Ntese la aglomeracin celul ar lIabeculada coo ncleos ovales a elrpicos y un cllopla!;lT1a muy eKaso. los ni>cleos lOtI hlpe.-croml.icos, pe'o de t'ama cromallnica blanda .

549

CITOLOGiA DEL CASCtR

Mele nome El mclanoma maligno originado cn la unin dcnnoepidrmica. exhibe un crecimiento invasor dentro de la epidemlis y tambin hacia la profundidad. En consecuencia. a menudo la epidennis se ulcera y se obtienen clu las mclanomatosas raspando la lesin (fig. 1146) . Tal como dice Mtescher. 1' al escindir la lesin para biopsiarla se pueden liberar clula... melanomatosas hacia los vasos linfticos y sanguneos. En consecuencia. la citologaexfoliatlva. siendo un mtodo ms conservador que la biopsia. se puede emplear para diagnosticar melanoma maligno. pero todavOl halla una apl icacin un tanto limitada.
1) Lntlgo. El 'ntlgo se caracterin por una concentracin de melanocitos en la capa basal. En el Jnttgo senil. las crestas cutneas con IIlclanocitoS basales estn elongadas. El lntigo mOlligno contiene ms melOlnocitos atpIcos fu si formes; en el preparado histolgico stos aparecen condensados a lo largo de la Unin dennoepidnnica .

2) Melenome pegetolde. El melanoma pagetoide in

siru se caracteriza por unos grupoS celulares diseminados de

melanoclos gmndes y redo ndeados de aspecto epitelioide (melanocitos epitclioides) (fig. 1145).
3) Melanoma mellgno. Las clulas del melanoma epi telioide predominan en comparacin con las mclanomatosas fusifonnes. Tal como sucede en otros tumores malignos, las clulas melanomatosas presentan una alta relacin nuclear<itoplasmtica. engrosamiento del borde nuclear variaciones de la morfologa y tamao de los ncleos. Un rasgo caracters tico es el macronuclolo central (lig . 1146) . Las clulas del mclanoma maligno son polimorfas y de tamao y fonna variables; existe 'lOa variedad constituida por clulas mclanomatosas fusifonnes que simulan clulas sarcomatosas. en part icular si el tumor es amelnico . El melanomajuvenil es difcil de distinguir del meJanoma maligno. En nuestra experiencia con impresiones citolgicaso las clulas del melanoma Juvenil fucron de tamao y morfologa ms unifomles y presentaban una trama de cro-

"

fi,. 114). CilindrotN t"n mP'"flK>ne de IIn tumor do. 1.1 ,tndlll .. Llg';_I. ln tumor de> I~ d"" 'O~('" 1" p'l'l 00 >e hace ('ll~,a de> ,ullnd. pe10IdSdlul,,. lumoral~ Q"" ap;ltl'<t'fl en e'>1i' m"mo SIIIO)l,' p.i'l'<~ al l')'ll."homa I,nocelu ld' L.. d'SI"bucon ,oc'1"IOU del (,I,ndroma d,herl' de I~ (oIumn.l u~be<;ur.KI4 cIe-l ~tel,onl" b.oIlooceluI4' T.mb~ 0'\ <!olol,OI", 101 ~'oI dt' nud~
~l('

..

fig. 11 .... C~II W nfvK:oI!o erI un.o imP'""in M un MVO ;nl .oI~rmko. l~, ben lgnu W (A'~(te" ,a n DO' ~us nuclros ova l~. un,iOt"'.... la\ cromalln~~ '000 hs,n v di' d'!>1f1bur:in ~nea Se ob\.e"" una Pt'Que.I untodlld di' P'gtnerllO me'~nI(O
cfluld~ n('v,u~

fi,. 1145. C~ul .. ~oInonwtOWI p.iset~ en IIn ~ ,."po. lo> [{'.In. tIe\ nUc11'Olo ,edondc.~ j<)f> de t.. mallo un,forlTll' V ~ m.i(fOnlKlkll( l'Olou..o,los un,(O) l, un.tOtm,d.wl dello1m~fIo y mmfologlll dt' los I\IK~ v ~u Ot~mll'f\to f"fl un nodo NoIbIeo:en l. d,ICI"cnc,,, ,f",pe<to dt' I,s cflul,n rr.1~n()o

filo 1146. Ctlul. , ~.fIOm.I tos.a$ do. Ll I.rinl~. Se ob\o!'fv~ uIU g,an unt>dold de melan,n" en w mteroor Nlese el nlKl~1o b.I~,lo un,co y cCl"lt,~1 que 1'"\ ca'.actfthtoco del ITIl'I.nom4 molhgno

m.otO\.olS m"hlt"", d~soc,,~

550

PIEL Y MEM8RANAS M UCOS/l j

matina ms blanda que la!> clulas del melanoma maligno . LOl edad del pacie nte es imponante para decidir.

lInfom. cutneo
La mOlnifestacin cutneOl de diversos linfomas (vase el captulo sobre ganglios linftlcos) y de la leucemia. formOl parte de la enfennedad. en cambio. la micO\ls fungoides y el sndrome de Szary afectan con preferencia la piel. La citologOl de impresin es til para distinguir emre linfocitoma cutneo (seudolinfoma de SpleglerFendt) y linfoma maligno (figs . 1147 y 1148). Mientra\ que el linfoc itoma cutneo consiste en linfocitos maduros Infiltrados ma:'lvamente y en clulas cemrofohculares m!> grJndes . ellinfoma maligno exhibe un predOnllOio de conslltuyenles celulOlres monomrficos . consistentes en clulas IlOfoblastoides o histiocitaria$ inmaduras. La micosis fungoides que empieLa a panir de la etapa eritemat o~a y avanza ti la elapa de IOl\ placas. para finalmente lIegat a la etpa tumoral. puede presentar unas clui<:s monOllucleares at picas dstlOtlva ~

(micl1ca~). con grande .. nucleos hipcrcromatlcos y contorneados. Esta prolongada enfermedad se onginara en lo~ linfocitos T La eritrodermia de Szary sera una variante de la micos l~ fungoides con manifestac in leucmica. Lasclulas de Szary son un poco ms grandes que los leucocito.. . pero poseen un ncleo grande de fonna irregular. A la microscopia ptica son indbtinguibles re ~ pec to de las de la micosis.

Lesiones drmicas
Las le~lones de la demll'_ son lIlacces ible ~ aunque M! haga un rJspado enrgico. Las impreSiones de IOl~ lesiones re~e c a das y los extendidos de la puncin aspiradora ofrecen ,"formacin de utilidad para diagnosticar lesiones granu[omatosas o tumorales de la denms (figs. 1149- 11 52). La citologa es til para Identificar sarcoide cutneo. luberculosis . leprd lepromOltosa. tcrciarismo sifiltico granulomatoso y granulo ma mixocelularpor infeCCin mictica. lIIediante I ) determinacin del microorganismo con tinciones especfica!> COIIIO PAS y nnrato de plata y metenamina. 2) determinacin de la

Fil- 1147. prll>c ,,,,, les

(J<l

...- .fil. 1148. Unlocllotr"WcUl'-'. OIlO(~'iOr:k l,nltll 'lom.1 tU!~neol'flUnd mu,,", de l b dOO' LI (omponen l~~ (e lul.,~ I00I' "~" dtJk" lomo l,nlORO"'d' lI'drrdl-, con nu<liolo. pl~>m<X'IO'> v un h',I'Ol llO {>l~ celuld"d;d m, ~t. d ,h..,., de Id de Iils (Iul~, hnfo<,.rcom~IO'I.I', que ~ mon4on.o

un linfo(ilom;. cut~.-,. lo; ComXlnf'nI~~ celula,1"I ul1< pequei\os hnfoc,tO) madurO) y una 1'10<. . \.1 cd nl ,ddd de 8""".Ie!1l,nfogOll!d~ proven 'emn del cenlro dd follculo AI~ul"lO) Irnfoc,l.,., pre sen\.iln un cI'''~le d').I,nl'vo quo> 'oOg,_ el OI"'gen fo"cul~, cent,al

I~ ~

10"
fil. 1149. C~UU.i ~u;.mlicl5 poliMrlic:uen ;mpr-eslGnes~un oom. lofibtol.lr<O<N proluberanlt. los n ud~ "M lan t'fl l~m."'o y IOtm~; '>00 IUl ,iOt mt'i O I'Il,ell.ldo\ [ 1 Cl lopI~.""" t'S poco IIng,ble v mal do.. 1',n,Oo

t--I
C~ul.., ~nsios.orcOlTWllows
im~ln.

en ulW

Ofsin..t.ol en ulW rrsin subrpidmnic:. Los mideos 'iOIl mu~ g, ~",IM. ov.l~ ~ ""pI'un. Vt't:~ 'n<urv.ldo\, Litl c. ,Kle,rS1ICd' di> wrcoma """ Id prom,nt"f\l<J do- 11 ntIt.~ mUI!,plt'S. l. f, lW membr.n~ nucll>dl y 1( botdeHtlul~,.,., ,nd''-!'nlcl'o r-.~_I. fil. 1150.
f.ogocc,!OS'~

v .

55 I

CITOLO GtA f)L CANCER

celulari dad . 3) recue nto diferenc ial de los compon e ntes celulares. 4) ide ntificac i n de histiocilos y sus sustanci as fagocitadas y 5) o bservac i n de s i existe necrosis concom itante o no. Debem os sealar que las c lulas mesenq uimtic os dif cilment e se despren de n . incl uso de las neo plasias malignas.

Las clulas de los tumores mesenqui mticas son solitaria s o aparece n e n grupos laxos. Los bordes citoplas mticos son mal de fi nidos y los bordes nuclear es no estn e ngrosad os. Existe gran variaci n en c uanto a tamao y fo nna, y hay promine ncia de uno o dos nclolo s de fonnas irregulares.

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IwniIMJ ;' ftI UN Inin ukt-u dl del libio . El di ag~1'Co c llol6gico de l. Pillac;occ!d'o,domicOSi. O bjastomicO!l'S wd"fTl\'"ca

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Fil. 1154. M.tcrf'-IO U,....oo ~ """mt~ o:spOrf)!; de Hilloplil5l 1U c.pju" /lIm en l. microteop ia de intt"rle<ft K" r;lif~"1. o... una Inin cut~ne. do>

A.,"Tt..s DEL TII.ATAl>!IFI'o"TO

Apnd ice: Clasltlc llc/n TNM de Jos tumore s de piel '

PIEL
REG~ S PARA 1.11. CLAS t""'CAC1 N

C~S I ~lCACI6N a..INICA

TNM

T Tumor primario

La clasificacin slo rige para el carcinoma. Se debe hacer la verificacin histolg ica de la enfermedad para poder di vidir los casos por su tipo histolgico. Todos los eaws no confum ados se deben declarar por separado. Los siguientes son los requisito s mfnimos para establece r las categorfas T . N Y M. En caso de que no se los pueda satisfacer, se adoptarn tos smbolos TX. NX o MX.

Ca/tgor as T: Examen clnico Cattgor((l$ N: Eumen clnico Cougod os M: E:..amen clnico y radiografas
HlII1nCr, M .H .: TNM e l:usificatl on of Malignant Tumours. J' ed .. Gme bra. Ulee. 1978

Tis Carcinoma pre mvasor (carcinoma in .mu). TO Sin signos de tumor pri mario. TI Tumord e 2 emo menos en su dime nsin mayor, estrictamente superfic ial o exoftico. TI Tumor de ms de 2 cm pero de me nos de 5 cm en su dImensin mayor o bi~n con infiltracin mni ma de la de nnis. cualquiera que sea su ta mao. T3 Tumor de ms de 5 cm en su di mensin mayor tJ bl~n con infil tracin profunda de la dennis. cualquiera que sea su tao mao. T4 Tumor propagado a otras estructuras. como cartO ago, nllsculo o hueso. TX No se pueden satisfa cer los requisi tos mnimos para estimar el tumor pri mario
Not a: En caso de tumores 51 mult neos m lt'p les, ,de nt lffquesc el tumor con la categora T mis alt~ (' mdfquese entre parntesis la canudad de tumoo:s apane. por eJ (~)n

552

PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS

N - Ganglios linfticos regionales

N - Ganglios linfticos regionales

:'. (
corresponu~n':l'

Los ganglios linfticos regionales son los que corresponden a la localizacin del tumor primario. NO NI N2 N3 NX Sin signos de compromiso de los ganglios linfticos regionales. Evidencias de compromiso de ganglios linfticos regionales homolaterales mviles. Evidencias de compromiso de ganglios linfticos regionales contralaterales o bilaterales. Evidencias de compromiso de ganglios linfticos regionales fijos. No se pueden satisfacer los requisitos mfnimos para estimar los ganglios linfticos regionales. Nota: La categorfa N2 no rige para las extremidades. Los ganglios linfticos contralaterales se clasifican como MI.

Los ganglios linfticos regionales son los que localizacin -del tumor primaro. NO

,_. ,

Sin signos de compromisQ de' los ganglios linfticos regionales. NI Evidencias de compromiso de los ganglios linfticos regionales. N4 Evidencias de compromiso de los ganglios linfticos yuxtarregionales. NX No se pueden satisfacer los requisitos mnimos para estimar los g~glios linfticos regionales. Nota: Las categoras N2 y N3 no son aplicables. La categona N4 no rige para las extremidades. A los ganglios linfticos contralaterales se los clasifica como MI.
M - Metstasis a distancia

M - Metstasis a distancia

MO MI MX

Sin signos de metstasis a distancia. Evidencias de metstasis a distancia. No se pueden satisfacer los requisitos mnimos para establecer la presencia de metstasis a distancia.

MO MI MX

Sin signos de metstasis a distancia. Evidencias de metstasis a distancia. No se puede satisfacer los requisitos mnimos para establecer la presencia de metstasis a distancia.

CLASIFICACiN HlSTOPATOLGICA pTNM POSOPERATORM CLASIFICACIN HISToPATOLmCA pTNM POSOPERATORIA

pT - Tumor primario pT -' Tumor primario

pTis pTO pTl pT2

Las categoras pT corresponden a las categorfas T.

pN - Ganglios regionales

Las categoras pN corresponden a las categoras N.

pM - Metstasis a distancia

Las categoras pM corresponden a las categoras M. AGRUPAMIENTO POR ETAPAS Por ahora no se recomienda agrupar por etapas. RESUMEN Piel
TI T2

pT3 pT4

> 2-5cm
< 5 cm
Extensin a hueso/msculo Mvil homolateral Mvil contra o bilateral Fijo

"" 2 cm

TJ T4
NI N2'

Hiperplasia melanoctica atpica (no maligna) Nivel I Sin signos de tumor primario Tumor que invade la dennis papilar y/o no ms de 75 mm de espesor Nivel n Tumor que llega hasta la dennis reticular pero no la invade, ylo de ms de 0,75-1,5 mm de espesor Nivel 111 Tumor que invade la dermis reticular ylo posee ms de 1,5-3 mm de espesor Nivel IV Tumor que invade el tejido subcutneo y/o posee ms de 3 mm de espesor Nivel V Nota: En presencia de metstasis satlites o en trnsito, todas las categonas se pueden subdividir del siguiente modo: a) Sallite(s) en el rea inmediata o regional del tumor primario. b) Metstasis en trnsito hacia el rea de drenaje de los ganglios linfticos _regionales.

pN - Ganglios linfticos regionales

NJ

Las categorias pN corresponden a las categoras N.

pM - Metstasis a distancia

'" Segn la regin MELANOMA REGLAS PARA LA CLASIFICACiN Debe indicarse el sitio de origen del tumor primario. Tiene que haber verificacin histolgica de la enfermedad. Todos los casos no confinnados se deben declarar por separado. Los siguientes son los requisitos mfnimos para establecer las categoras T, N Y M. Si no se lo~ puede satisfacer, adptense los smbolos TX, NX o MX.
Categorfas T: Examen clnico Categor/as N: Examen c1fnico y radiografias eategor/as M: Examen clfnico y radiograffas

Las categoras pM corresponden a las categoras M. AO!lUPAMIENTO Etapa la Etapa lb Etapa JI Etapa 1II Etapa IV
POPO

ETAPAS pNO pMO pNO pMO pNO pMO pNI pMO pNI pMO pN4 pMO pN4 pMO Cualquier pN pMI Cualquier pN pMI

pTl, pT2 pT3, pT4 Cualquier pTa, Cualquier pT Cualquier pTa, Cualquier pT 'Cualquier pTa, Cualquier pi Cualquier pTa,

pTb pTb pTb pTb

RESUMEN Melanoma
pTl

'CLA$IFlCACIN CLNiCA TNM ANTES DEL TRATAMIENTO

T - Tumor primario

Por ahora no se recomienda clasificacin.

pT2'

> 0,72-1,5 mm

"" 0,75 mm

Nivel 11 NivellIl

S53

C/TOLOGIA DEL CNCER

pT3 pT4.

NI
~4-

> t,5-3.mm >3mm:. Regional .!' Yuxtarregional ."

Nivel IV Nivel V,

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':.554

PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS

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'.

555

Hueso y mdula sea

1. Aspecto general La biopsia es un recurso importante para diagnosticar tumores malignos de hueso y cartlago. Se ha discutido la conveniencia de la biopsia incisional de la mdula sea, porque, a causa de la gran irrigacin sangunea de sta, se podran favorecer las metstasis a distancia de los tumores

malignos. No hace falta decir que la puncin aspiradora con un dispositivo especial en la punta de la aguja, entraa menos riesgo de metstasis que la biopsia quirrgica. Sin embargo,
la puncin aspiradora halla limitada aplicacin cuando la

neoplasia ya se ha propagado a las partes blandas y existen lesiones osteolfticas; Sanerkin y JeffreeJ$ mencionan que la puncin aspiradora es de primera eleccin 1) en las lesiones destructivas. como metstasis cancerosas, mieloma mltiple y granuloma eosinfilo; 2) en la fase clfnica atpica de la osteomielitis crnica, y 3) en la propagacin extrasea de una neoplasia, como en el osteosarcoma. Por lo general se puede usar la aguja para puncin estema!. La aspiracin con aguja a cielo abierto y la preparacin de impresiones durante el acto operatorio tienen un significado distinto como coadyuvantes del histodiagnstico de la biopsia; el diagnstico rpido y la interpretacin exacta de las anormalidades celulares son las ventajas que ofrece la citologa, en comparacin con los cortes de tejido preparados despus de la descalcificacin. lo 2. Oateosarcoma. sarcoma ostegeno La histologa del osteosarcoma vara segn el caso y segn la localizacin; pueden predominar los cuadros fibroblsti-

co, condroblstico, mixomatoso y osteoblsticos clsicos. Adems del componente fibrosarcomatoso principal, con fonnacin de matriz osteoide, es frecuente encontrar clulas gigantes pleomrficas mezcladas. Los ncleos mltiples con atipia difieren respecto de los de las clulas gigantes del tumor gigantocelular. La variedad osteoltica de este tumor se presta para citologa del aspirado de puncin. Los principales constituyentes celulares de este tumor voluminoso de consistencia carnosa, son unas clulas fusiformes semejantes a fibroblastos. Sus ncleos son ovales a elpticos, de tamao variable y poseen una membrana nuclear delicada. El citoplasma aparece en moderada cantidad y es de lmites imprecisos. Algunas clulas gigantes tienen unos ncleos atpicos de tamao y forma variables, de modo que es fcil distinguirlas de las clulas gigantes de ncleos mltiples unifonnes del tumor gigantocelular; las clulas del osteosarcoma gigantocelular, que son intensamente positivas para fosfatasa alcalina, se pueden diferenciar de los osteoclastos, que poseen una intensa actividad de fosfatasa cida. Es necesario prestar atencin a la evidencia de que la pieza obtenida de la parte perifrica del tumor es la menos diferenciada y carece de tejido osteoide. 6 En vista de que n? se ha establecido ninguna diferencia significativa entre los subtipos histolgicos como para establecer el pronstico,ll la interpretacin de los tipos celulares carece de utilidad prctica. En la actualidad se investiga el intento de examinar la coexistencia de linfocitos con el tumor, como expresin de la respuesta inmunolgica del husped. 6 En cambio, reviste importancia prctica la frecuencia de las metstasis hematgenas al pulmn, en particular con compromiso bronquial, porque produce citologa positiva en el esputo. 3. Condrosarcoma El condrosarcoma formado de novo en el cartflago es ms frecuente que el secundario a un cendroma u osteocondroma. En vista de que el condrosarcoma de origen central emprende un crecimiento infiltrativo que destruye a la cortical del hueso, se presta para hacer una puncin aspiradora. Las clulas condrosarcomatosas se caracterizan por ser redondas y de ncleos grandes y redondos. Es frecuente que sus ncleos sean bastante uniformes a pesar de la mayorcelularidad. A veces se ven ncleos dobles. El rasgo distintivo del condrosarcoma es el citoplasma que envuelve a los ncleos. El citoplasma es poco tingible, vidrioso y PAS positivo. Mientras que en el osteosarcoma los grados citolgicos de malignidad y la subclasificacin de los tipos histolgicos no influyen sobre el pronstico, en el condrosarcoma vale la

FIg. 1155. Prolifel'Kin de flbroblados en la osteomielitis crnica. Much! libroblast! poseen ;,ms neidens agrandados pero uniformes con cromatinas blandas. Ntese un !teobl~sto benigno con citoplasma abundante y una ligura nuclear blanda.

556

HUE.SO y M tDULlt SE....

e
fiJ. l1 S6. UluIM oslfll5ltcOlNlI_ de Ipo ftbrobl;bIKO poco dif~ ~ 11M impffti6n. N,~ de 10 afio!.. l~~ ci!.ul~s lUmor~1es anaplklC~1 fU'l,f~ l' c~'acle'un por un< n(ldeos redondos a eUplicO'l (on crom~l'""s gr~' El borde nuclear es nft,do pero del,cm

r .. l1S7. CompoMnle sipnlocdul.o. del ..tcomo O!II~. Ca~ de'" figu,.. 11 56. h le d,IK'I'e del OSleoclnlo muh,nucleado benigtlOf'rl que el CItoplasma es esc .. ~ y mal definido. y lo!. nUcleos mtilt,pkos son hipl'fCfom.itlCOI y de "'mal'lo varoable

<.

FiJ. 1158. Variedad condrobl.o!iloide de 5.lrcomo ""I~no en l. p"lYis de U"" nt\a de 11 ~ot. lO!! noc1foos 500 grandes. hipcrerom.itl(O'! y bmuc1eados. El c.toplaStN ~bund .. nte y vodroow I,mula u"" mall'i, condroc,\OIde

r", 1159. Ctlul.s Condl'05.ln:om.l l_ ~dH f'n UN ",loIM.-acin en elotSpirado de 11M puncin con a",ia.l.s ci!lul~ tumorales r@dondeada~a~re. cen aglomer.>d..ls y 1e C.f~;un por sus nojdeos ovaln .. redondo!.con cromar,. ...
bI~nd;,

FiJ. 1160. Ctlul.os )ndrourcOlNI_'AS posi'iv.,. De la miStN ml,ll'Srra que en l. figuf. 1159 NlEY 1'1 cnopl.Hmll pletrICO que da una rl!'acCIn PAS ,nll!'nWmenll! pOS"''''' l. mall',Z CltCund.Jnte IiImbib"o exhibe 'i..cm pos""'"

y su citoplaStN daro

557

e/TOLOO!'" DEL c).NCI:H

fiA- 1161 . Clul.1 cond 'OI.I'Com.\IOI.II en .spi .tdo!i de puIKin de un hombr~ de 30 .r'>oJ. I,~ OCUJlfO nucl~ "U'f'ee<1 ~glorner...,jos v ,ode...,jos por und mdl"l v,d,,~ que ,nd,u tu or'Keocond,omJIOl.O. AUf'fllueelldmdr\ode los n"deos ~ un"ormc. l~ c"ll't~dc m.hgnrd;Jd !oOfll'l h,pe.nom .. mmov 1 .. c.omillondg,. nul.,
.~

fis. 1161. Clu~ lill"'nl", mullinucle..d.ts f c~lulu poIison.oleJ individu.lles Inli ..... merole I.I<UfWd.u en un (UD de (ond .obl. ~IOft\I.. l. t'!ot1;, en 1."1 Ibnu. d,~ .. l de un v~.n de 1".1'Ios Los nuclto!. !oOfl redondos O\'dl~ Y~ !!eh,.,.,.n con nrtod!.>l Se d'''''ll'I"n,m nuc~ v l. Crom.Il1nd es bI.nd.

""In

fiS- 1l6J.
epI,,~f)
{on~,~e

Hislolosf~
~r
cllul.~

del rondrobl.HIOITLI . De un tumo< .oKI,oIUcrOO en l.

d'Mal del

en

de un ~.,n de l&.<\os (1 fumor. muy celul~"loldo pOhllOl'folln l...1f.... .eldold~~ ~ Ve\. con (lul.~ g'gantes

mullrnucle.d~~

pena fijarse en e l grado de atipia celular. como hipcrcroma~ tismo. pleomorfismo. celularidad y acti vidad mit6tica '"
4. Condroblaltoma

mulan tumo r gigamocelular. pero no son lantas\,. Jen este ultimo. Es mro que se reconol.ca la matri? cartilaginosa en citologa.
5. Tumor glgantocelular

El condroblastoma es un lumar benigno raro que se F orma e n la epffisisde los huesos largos. ESle tumor bien delimilado es globuloso y lobulado. Es un lumor muy celulari7.ado. constituido por unas cl ulas poligonales o redondeadas y por algunas clulas gigantes multinucleadas de lipo osteoclslico. El condroblastoma no posee rasgos cilolgicos carac leristi ~ cos porque se parece mucho al lOmar gigantocclular. Para hacer e l diagnslico diferencial tngase en cuenta que eSlc tumor se presenta en personas menores de 20 aos y suele lomar la epfisis de la tibia. fmur y hmero superior. Las clulas tumorales son poligonales o redondas. semejantes a plasmocilos y se hallan densamente aglomeradas: sus n ~ cleos son bastante uniFormes y de bordes nucleares ntidos. Poseen un nuclolo nico en posicin central. La trama de cromatin:1 es blanda. La cantidad de citoplasma varia entre escasa y regular, y se halla bien delimilada. Las clulas gigamcs mullinucleadas de nclcos redondos mltiples s i~

El tumo r gigamoce[ular u oSleoc[astoma aFecta con prefe~ rencia a personas dc mediana edad quc estn en la tercera y cuana dcadas de la vida. Ocurre e n [a epfisis de los huesos largos y se propaga a la melfisis: suele radicarse en el extremo inferior del Fmur y radio. extremo superior de la tibia y peron, y sacro.: La rarefaccin qustica del tumor produce una imagcn radiogrfica caraclcristica en "burbujas de jabn", Los constiluyenles celulares que caracterizan al tumor gigamocclular son unas cl ulas ovoides de citoplasma ingurgilado y unas clulas gigantes multinuc!eadas con gran cantidad de ncleos unifomlCS. El tumor gigamocelular convencional o tumo r gigantocelular de grado I abunda en clulas gigantes. pero la cantidad de stas disminuye a med ida que el grado de malignidad es mayor: en el tumor mal ignode grado 111 la gran mayora de las clulas son fusiFormes anaplsicas.' En consecuencia, en citodiagn6stico s610 se

558

HUESO Y MfIJUU SEA

Cuad ro 106. Cltopatologa caracterstica de las

le~lones

glgantocelulares
CUOPWO/VRfu 11.. /u li'$II'm

t:llj..,m ..lla/

t. ddd"$ ("omullt'.J
D(adA~

I.tKdl!:unII fll t'lltut'w

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Cllula~ ~lsantes

CI/utu~

l'SIrQtNlli'J

T umor !!lgllnl()("t"lular.
be",~n" ~ m~hgllo

J' )

edad 1I1an1.add

Er, fi'ls > IJl('I.fi~,~ de lo, hucSO\ largO!>

QUI)te seo ancunstuco. IK'1IIl/11O S~n:oma O\tclleno; maligno Crund robJaMuma . bemgno
~puhs Il,gantocclular. benigno O,trobla,lOma. belll!IlU

Dadib l' ) :!-' Dadas 2' ) 3'

MClafi)b de 10\ huc\oO\ IM!'O> ) cualquIer hu~ MClal1)l) de 1010 hue..os larllos Epcr."s de lo. huc)<" largos MUllare) sllJXnor
C

2' Dcada

l>kada. 2' ) 3'

D~~da, ~.

Infe-

\ l'

"~ Cualqu ier hueso

Cllulas fU'lforme_ alfpIta, que 'l:me)an fibro bla~I~; I~ u1Ipla rdkJJ el grado de mah~lIltlad Pequea can1ldad de Clula) c5trum.alc~ targadl5 de I'Ic:mo,.ldenna lulas l!'l!antes (htoobll5tu, anapl;sK'~ Cllula, fibrmarcomalO!ooa' a lecc\ ,nc"lada) cOllelulas condro,~n:om atosa~ Clul a~ cstrol11ale, plctI'cqucfia cantIdad de e lula~ glgantc) flCh. redundas ti pollgunaJe) Cllull) Ill;~nleS COII mlKhm h brocllOS unllormc:s )' nuclCO!l pequeO!> maduroMentir canu.!;,J tIt u,teo Prqueila CJnlldad de fibrode tIpo oslcuclistlco
cI~'I'"
~II,,,

puede establecer el grado de mahgnidad por la atlpia de las individuales del estroma" 5i se hacen extendidos con reas representativas. El enfoque c itoqufmico para Identificar la~ clu la ~ gigantes de tipo osteoclsico ~e ba"l en la
clula~

mayor actn ld;,d de to"l;,ta~; alida. de ..:'Ier.l'a Inespecfica) de beta glucuronidasa. El hecho de que exista acti vidad aumentada de fosfatasa cida en la.. clulas gigantes pero que sta falte e n la:. clula:. del e,troma. se verifica por la abundancia de li:.osornas . I ' Doty y Schoficld ulllizan la tcnica citoqumica para distingUir a la,clulas gigantes quecxhibcn intensas reacciones lisosmicas. por los o~ teoclastos de a~ pecto si milar que no de,pliegan actividad de fosfatasa neutra .
Addendum : Quiste seo (l/Iellf;sm(I/ CO. El quiste 6i>CO aneurismtico primario se forma por la In:.talacin de una fstula ar1eriovenosa en cualquier sitio del hueMl . La cavidad contIene unos espacios va:.c ularc~ en panal de abejas. rodeados por tcjidos con:.istente!> en fibroblastos y clulas gigantes muhinucleadas.

6. Rabdomloaarcoma
fiS.

CO. La~cllulas R'lloln!~ mu lun ucl e.td~~.

"&4.

Hillo1os'. ~ un lumor Si8olntocf-lul ~"nlt.1 cu..odroci1olli.

que ~n muchos nlicll'< 'l'fldondoo.., en Und den!>;! a~IOO1("IoK,6n de cllul.s est'oma".. pol,gOn.I m.ol"~ urtll.gll'lO'.i 1'1, 1">]('r0idt'

~p.'I'C", d,~pe,!>;!s

11"> . .... 0 ..... 's~

. .

El rabdomiosarcoma e:. un tumor mahgno de partes blandas que afecta a los nios. pero Interviene en el diagnstico direrencial de los tumore~ :.eos cuando se fonna en las extremidades. Los rabdoml0blastos pohmrficos Ifpicos del

a
Tumor 1;8oI"Iocnul ni . . . . impresin. 4_ C~'ul.~ !l1~I'I1 ..... mul"nU(Ic""'.~ ~ ellul.. poI,iI""U""' ~,mpln. doI~sde nUcIeos",a)e.ort'dondosbl~1'\du) LOIo mull'p,,", nuclcos ~ de I.. s c~lul.s M,~nll'\ \l)n do.- t5mafKl v monolojll. UI'IIIDrITll'S b. V,\la N'! m.~OI' ~u111<'1l10 Loo. nUcIe< mlill,ple\ \OfI c",trales v de' IJmafKl v moriolO!lr~ UI'I"Dr~ L .. mUl'S!f~ tom~d~ de un bulto 8,anu l~, dmd"II(HUjllo. perte!'K'<:{' ~ uJY mUI('f de 18 d""-

fis- 116S.

559

CfTOWCIA DEL C/IICF.R

..-..

filo 1166. IUbdomiobl.ulOS tmbrion;arioo en un .aspir.oo ...... Iiu do du,~nlt' la opt'r~i6n. bIt' tumor. que creel. CI)I'I ~{l6n 6soe. ~ l. Pt'lv.s de ..... nll'lo de S es muy (~"I."l~ v~ (l)I'IstIlU" do pO< peqUt'l'loll cilulas de nucl~ Pt'"j~ .. c~ Colrotcl('rlsllCOS y un CltopI.sm.a vt'fd6(;1o cI o.

.o'Ios.

rabdomiosarcoma del adulto se distinguen del tumor gigan tocelular y del sarcoma ostcgeno por su fonna peculiar y por sus estriaciones transversales. Los rabdomioblastos embrio narios se caracterizan por unas pequeas clulas hipercrom ticas de escaso citoplasma acidfilo. a menudo mezcladas con mioblastos en fonna de correa.

7. Tumor de la mdul. sea

Los tumores malignos de la mdula sea se clasifican cn neoplasias primarias y secundarias. Las primeras son las que se originan en el tejido hemalopoytico. como el mieloma plasmocitario. el sarcoma de Ewing y el reticulosarcoma. En el mieloma mltiple o mieloma plasmocilario se reconocen mltiples lesiones osteQllicas en "sacabocado" en diversos huesos. como vrtebras. costillas. crneo. pelvis. fmur. ele . Tambin se afectan rganos viscerales. y por su morfo-loga y por su inmunocitoqumica se identifican plasmocilos inmaduros (clulas mielomatosas) que elaboran inmunoglo bulinas monoclonales. El sarcoma de Ewing tambin se conoce como mieloma endotelial o sarcoma endotelial. Este tumor raro que se fonna

en la mdula sea. afecta a nios prepberes . Las localizaciones ms comunes son la difisis y metfisis de huesos largos como hmero y fmur. El tumor se origina en la mdula sea y se propaga al periostio y a las partes blandas . La citologa se caracteriza por unas clulas redondas hacinadas y casi denudadas. Los ncleos hipercromticos son de morfologa y tamao bastante uniformes. y aparecen redondeados como si fue sen linfocitos. Se reconocen pocos nu clolos y cariosomas diseminados. Los contornos nucleares son delicados pero nftidos. El citoplasma es escaso. plido y poco definido. Adems de estas clulas. se reconoce otra poblacin constituida por unas clulas ms grandes y de tinci n clara. con un citoplasma plido e indefinido ." El citoplasma contiene los grnulos PAS posilivos que se digieren con diastasa.' aunque la tincin PAS no es un criterio absoluto para clasificar al "sarcoma de clulas redondas" del hueso. "

8. Hlltlocltolls X
La histiocitosis dr los huesos. como enfermedad de LenererSiwe. enfennedad de HandSchllerChristian y granu

a...: 0.
. ~

fi" 1167. SMcomult' fwi"l "" ~ Oe u.... ni ... ~ Oe,.fIot. l.imrn.ai de cih.lI.s tufllOl."'" fflIondeoldol 'f ~~ coIor't'.Ki.ls. JunIO con dos osteobl.stos de m.c1tJ mulllples EsIos ~I~ s.on dif!clle\ ~ dl~'a. di' I.s ctlul~ Iln~rcotlW_. ~o l. unllo<~ fIlOIfoI6s'(, de los nudem VI~ dlstt.bucln "" l.timl .... ocordn de I~ dlul.as lumorolte .bon.an "" f,VOI' di!' ~rcom.l ~ (wlnll . SOl! Comlt'rol qUl'! los osltobl~~OS dt'flv.n ~ J. neofonnKIIl~. SUbpefl6stlCoI

... . , . .-. .. . .-

11.1 .,

560

HUESO Y MD ULA. SEA.

Filo 1168. CarK1ft'ktico hktloc:llo mul!inucl....dodr lMldms 0Y0ides centr~Jes en l. enf~ de H.ondSchillter..ch,isti.n. Aspi,ados de puncindf' una l~tn Ikic~ f,on lotemporal en el c,~neo. Nillo de 2 lOOi YS lIll">l'S con linfadenopatfl 8ene<~ I,zad. y defec\Q!l tumor~~ en el crjneo. Ncense 1 .. eosoofih~ Ylos emules de Ch.ircOlLPydeI! jntr3Celulol~ .

*
~

r "
I

...

c'~neo,

fi. l1 fo'). Cr.nulomol eosIMfilo ~,pi,mo de ....... Iein ~oInulonwtow en el Hay unl ITII'zcla de ct'lulas Imt,ociQ,ju mononucleadon junIO con muchos eosinlilol, neutrlilos y hnfoc:.tos

1110. C ..nulOfN ~nfilo del crJineotn un .spIudo de pllllCin. Va"~ IlIMiocitos de nc~ blIndas lpilff"Cen ",.m;lidOI con ~n6fi1os lGent,ieu del doctor H.yl" K , y del ~ QUd., M , CT. tAC , HosprQh~loI PrefectIH. de Gifu en Tal;"';, hl,mi/G,fu, J,pn.l

fia-

filo 1111 .

A,pirMlo de rnftIul. H' teido con Pap.lnkot.ou en ~ ~ .,..,~

n muchos IOOfTnObI./ISIOI de ~ ncleo. . . . . , y ct'lullJ ~ y erilfOidel il!lNdu,,,. T~ loe ob\.ent.n .ISUflO!' ptolsmoc,1OI con ....1os pennucle.. re'i.

1.0 te.. brenc:hdode l. fiSU'. 11 71

con
~us

f i. 11 11. Ctlu" Ienoc.ro;:\nom;otOloill lTll'lA~" en ... api,ado de meeNN~ rol~ ct'lul.u canc~ .glomeudas.
ncleos
1I'IlOffT1e'S

en SllUKin exct'nuoCol

56/

C1TOLOGIA DEL CNCER

loma eosinfilo, se presenta para citologa del aspirado de puncin. Las lesiones seas mltiples de la primera infancia en que hay compromiso visceral de escasa importancia (enfermedad de Hand-SchUller-Clnistian) y las lesiones osteolticas localizadas en adolescentes o adultos (granuloma eosinfilo) se pueden diagnosticar con citologfa.
1) La enfermedad de Hand-SchOllerChrlstlan hace su manifestacin clnica con diabe'tes inspida, exoftAlma y defectos mltiples en los huesos, En ocasiones produce xantomas amarillentos diseminados en la piel. Cito[og(a. Las caractersticas histolgicas, constituidas por filtracin masiva de histiocitos con tincin positiva para grasas ocasional y ciertos eosinfilos, se refleja en los extendidos; es caracterstico encontrar mezclados con los eosinfilos una gran cantidad de histiocitos simples y de histiocitos multinucleados del tipo por cuerpo extrao o de tipo Touton, Los ncleos son ovals o reniformes, estn en la periferia del dtpplasma, el cual existe en moderada cantidad, y exhiben los caractersticos pliegues en grano de caf de la membrana nuclear, A la microsoopia electrnica los grnulos iotradtoplasmticos se consideraron idnticos a los de las clulas de BIBLlOGRAFlA

Langerhans. lI En la experiencia de este autor con un nio de 2 aos que tenfa diabetes inspida y lesiones osteolticas mltiples, atendido en la Escuela de Medicina de Botucatu. Brasil, se demostraron sustancias bacterioides o granulares finas en el citoplasma mediante microscopia de interferencia diferencial. Esto corroborara la hiptesis de la histognesis de la histiocitosis X que postulan Zemel y col., 16 quienes la consideran un trastorno 'de la degradacin de los lisosomas.
2) El granuloma 8081n6fllo es la entidad menos severa de este grupo porque afecta menos a los huesos que la enfermedad de Hand-Schller-Christian, aunque se localiza en diversos sitios, como crneo, huesos de la cara, fmur, pelvis y columna vertebral. La citologa se caracteriza por una mezcla con histiocitos mononucleares o multinucleados y muchos eosinfilos.
3) La enfermedad de LeHerer-Slwe es la de peor pronstico y toma con rapidez a los rganos viScerales; se acompaa de hepatoesplenomegalia, linfadenopata, infiltracin pulmonar y anemia. La infiltracin sea y la erupcin cutnea pueden ser accesibles a la citolo,ga.

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563

ndice analitlco

Aberracfones cromosmicas, 63 Abol'l.O, amenaza, 177 Acrlflavlna, 94 ' -Feulgel1, 97 ACTH (hormona adreoocorticotrflca), 31 Aelinomlclna, 98 Actinomicosis, 297 Adenilato einasa, 22

Adenoacantoma
de cuello uterino, 219 de endometflo, 226 de esfallO, 339 Adenocardnoma de clulas claras, 224 de cueJlo uterino, 212, 224 insiW, 215 de endometrio, 226
de esfago, 339

de estmallO, 358 de mama, 258 de pulmn, J04, 306, 313 de rilln, 489 de uraco, 487
de vejiga urinaria, 487

en derrames, tipos, 427 columnar simple, 428

muoosecretante, 428 tubular, 427 mucosecretante, 428

tlplficacin celular, 66

Adenoma

'

de mama, 256
hlpoflsarlo

bronquial, 322

acldflto, 404
basfllo, 404

cromfobo, 402 maligno, 217 Adenosis

pulmonar, 307

vaginal, 5, 224 Adenovirus, infecd6n pulmonar, 292 ADH (hormona antidiurtlca), 31 Aldolasa, 43, 131

Alfa

fetoslobulina, 101 fetoP,JOterna, 43, 101 naftil acetato estefasa., 511 Almidn como contaminante en citologla vaginal, 192 Alolnjertos de rlMn, rechazo, 496 Amlblasis de cuello uterino, 192 de intestino, 376 de vagina, 192 AMP dcllco, 43 Ampollas lritraepldrmicas, 542 Anatase,26 Anlisis cromosmico directo, 117 de orina centrifugacin, 461 de los tres vasos, 460 estandarizacin, 462 mtodo de la Irrigacin, 461 microscopia de Interferencia diferencial,

Anexos nucleares. Vase Ncleo, anexos Anilinas, trabajadores, cltolqgfa urinaria, 477 Anticonceptivos orales, 5, 179 Anticuerpos en el pnfigo, 541 ininunofluorescentes, 99 aplicacin a cltologfa oncolglca, 99 conjugacin del colorante fluorescente, 100 en citologla cutnea, 541 en los cromosomas, 103 para alfafetorotelna, 101 para antlgeno carcinoembrionario, 102 para hormonas eClpicas, 102 para prote(na M, 102 preparacin de antisueros, 100 Antlsueros, preparacin, 100 Aparato autorrecolector de Kato, 162 de Golgi, 22 descartable de Fran~n-Stormby, 506 Aplastamiento, tcnica de para anlisis cromosmico, 117 para tejido cerebral, 367, 401 Apuooma, 31, 212 Arco M, 104 Arrenobtastoma, 176 Aspergillus en el extendido cervical, 189 Aspiracin. Vase tambin Puncin a~iradora con aguja fondo de saco, 5 ganglios linfticos, 506 mama, 234 plel,542 . prslala, 462, 496 pulmn, 7, 273 tramrectal, 496 de intestino, 373 de jugo gstrico, 340 de Ifquido cefalorraqufdeo, 366 endometrial,4, 163 Astroblastoma de encfalo, 396 Astrocitoma de encfalo, 396 .gemlstocrtlco, 398 Astrocitos de encfalo, 389 Atebrina, 96 Atipla collocllsica, 194 AlIIorraspado de cuello uk!rlno, 162 Autosomas, anormalidades, 113

flexible, 271 Bronquie<:tasia folicular infecciosa, 315 Bronquiolo, 274 Bronquios adenoma, 322 carclnoide,322 clulas epiteliales, hlperplasia atrpica, 286 cepillado, 272 clllndroma, 324 citologfa de raspado selectiva, 271 curetaje selectivo, 272 Buffer de Mcllvalne, %

e
Calcioesfer/ta de pulmn, 295 Cale/tonina, 31 Cncer. Vase Carcinoma y drganos individuales Candidiasls de cuello uterino, 169 de esfago, 339 Canibalismo, 37, 69 Carbol -auramina 0, 94 tioflavina, 94 anUgeno carclnoembrlonario, 99, 102 Carcinolde bronquial, 322 de estmago, 366 de Ptllmn, 322 Carcinoma. Vase tambIn drganrn; individuales adenopavlmentoso de cuello uterino, 219 apocrino de mama, 258 bronqUiolar, 305 bronquloloalveolar, 305 combinado, 219, 319 de cuello uterino, 219 de pulmn, 319 cromosomas, 114 de clulas
clara~

"','bfillante de cresllo, tincin supravital con, 81

tl"fpano, tlncin con, 65
B

Bandeado de cromosomas
C, 113 N, 116

Q,II0 R, 112

procedimiento de rutina, 459 recuento de Addls, 464 sistema Kova, 463 tlncin con naranja de acrldlna, 462 con yodo, 462 de Sternhelmer-Malbin, 462 Andrgenos, hipel"activldad, 176 Anemlamegaloblstica, 5, 355

462

Basalzellenkrebs, 309 6aso/llla citoplasmtica, 22, 56 8encidina, 11 Bl!fbefina, sulfato de, 94 Betanaftllamina, 11 Bilharzlasls, 475 Biopsias de piel, 540 tl"ansbronquiales, 272 81astoma pulmonar, 319 Blastomicosis norteamericana, 298 sudamericana, 296 Bloque celular generalidades, 409 para derrames, 409 Borde nuclear, engrosamiento e Irregularidad, 34 Broncofibroscopio, 271

cuello uk!rlno, 224 en derrames, 439 metstasis en pulmn, 326 parameson1rico, 224 pulmn, 309, 313 riMn, 469 vagina, 225 en anlllo de sello de colon, 379 de estmago, 359 grandes de cuello uterlno, 212 de pulmn, 312 pequel\as de cuello uterino, 212 de pulmn, 309 tipificacin celular, 72 renales. Vase Carcinoma de clulas claras vidriadas, 211 de intestino, 337-379 dual de cuello uterino, 219 de pulmn, 319, 320 embrionario de encfalo, 402 de ovario, 432, 437 en derrames, 432 epidermoide de cuello uterino, 211 de esfago, 339 de estmago, 360 de mama, 256 de piel, 547 de pulmn, 301-304 del traClO urina(lo, 486 en derrames, 428 tipifIcacin celular, 66

564

"
INDia ANAIirICO.
extrauterino, 222 gstrico con derrame, 429
incipiente, 10, 356 glgalltOCelular de cuello uterino, 212 de pulmn, 312

in si/u
de cuello uterino, 204209 cilol08fa, 207 hlstologfa, 205, 206

de pulmn, 321 dellracto urinario, 482 Indiferenciado celulas maUgnas en la tipificacin, 72 de estOmago, 359 mamarlo, 326 clulflcacin de la OMS, 258 de ganglios IIllfdtlcos, 542 de pulmn, 324 mitrolnvasor de cuelfo uterino, 211

metastsico de encfalo, 392

mucoepldermoide

CariUsls, 65 Carlopicnosls, 65 Carlopl,uma, 19 Carlorrexis, 65, 291 Catter de Metras, 272 Cavldad(esl corpMIles. Va5e Derrames oral, carcinoma, 8 CCP (clllocltoftorlal, 291 CEA (antrgeoo cardnoerrbrionarlo), 99, 102 Clulals} acantolftlca, 545 adel'lOl;arclnomatosas tublJaresen los derrames,
427

de cuello uterino, 219 de pulmn, 324 papilffero de urotello, grado 1, 480 qufstico adenoideo. Vase Clstac/enocarclnoma Carcinosarcoma de pulmn, 319 de 6\ero, 234

alteraciones degenerativas, 6S por radiacin, 83 alveolares. Vase Epitelio de la superficie al.

argentafines del estmago, 346 B. Vase Linfocitos 8 basales de cuello uWioo, 165 de pulmn, 280 caliciformes de intesUno, 375 de pulmn, 280 centelleantes en la orina, 495 ciliadas de pulmn, 275 columnares, ciliadas de endocrvlx, 166 de pulmn, 275 concentracin en el esputo, 7, 268 coroldeas, 389 de Clara, 274 de Hodgkln, 523 de Inclusin en neoplasias malignas, 37 de Kulchltsky, 31, 309 de Reed-5temberg. 523 de reparacin, 355 de reseNa, hlperplasia, 182 de revestimiento superficial del estmago, 344 de von Hansemann, 495 de zlmgeoo (clulas pllnclpales), 344 de la plaracnoides, 389 de la ~rnx caseosa en el cuello lIterino, 178 del centro germlnatlvo, 510 delatora, 188 dlsplsicas multlnucleadas que simulan mallgni dad,54 en anlIo de seno en derrames, 432 en cilindros urinarios, 465 en cometa del tracto urinario, 495 en llama, en el mleloma mltiple, 532 en setluelo en la orina, 495 endGCefVlcales, 166 ciliadas, 166 protrusiones nudosas, 165 secretorias, 166 endometrlales,l68 endotellales,. 510

Apud, 30

tipos I y 11, 274

""'"

alveolar, 274 en alteraciones degenerativas, 62 B, 62, 274 alveolar, 274 en alteraciones degene/atlvas, 62 translcionales carcinoma de, avanzado, 482 del tracto urinario, 470 tumorales, d"krendadn Induccin experimental, 43 por Irradiacin, 90 . Celularidad mixta en la enfermedad de Hodgklll, Centrifugacin derrames, 409

"poA, 62, 274

ependimarias en el encfalo, 389 epiteliales de los tblJos renales, 464, 470 epltelioldes de cuello uterino, 192 de pulmn, 293 espinosas hlperplasia, 337 trastorno, 542 espumosas de la mama, 245 estructura apa[ato de GoIgi, 22 car/Oplasma, 19 centrosoma, 23 citoplasma, 20 cuerpo nuclear, 19 envoltura nuclear, 18 Iisosoma,22 micmcorp~sculo, 22 mllocondrias, 20 rodeo, 18, 19 nuclolo, 19 paraplasma, 23 retfculo endoplasmiltico, 22 extragstricas del es!ma80, 346 gigantes de Langhans, SS en el tero, 192 en el pulmn, 293 . que simulan malignidad, SS osteoclstlcas, S6 que simulan malignidad, 56 por cuerpo extrafto, 56 tipo Touton, 54, S6 que simulan malignidad, 54, 56 glandulares malignas en la vejiga urinaria, 487 pilricas de estmago, 346 Inflamatorias de cuello uterioo, 185 en derrames, 421 Intermedias, 164 leucmlcas en derrames, 443 en lIquido cefalorraquldeo, 394 malignas, tipificacin epldermoldes, 6871 glandulares, 66, 67 Indifrenciadas. 72, 73, 360 grandes, 72 Pequet'ias, 72, 73 interpretacin general, 66 muclnosas cervicales de estmago, 346 muestreador, 162 multlnucleadas de endometflo, 169 de Langhans, 55 de pulmn, 292, 293 de urotelio, 470 dlspl.tslcas, 54, S6 en cambios que simulan malignidad, 53 en hlstiocitos por cuerpo extrafto. 55 en Infeccin herptica. 55 en neoplasias malignas, 34, 54 epiteliales, 55 de pulmn, 292 hlstlocltarias de endometrio, 169 de pulmn, 293 osteoclsticas, 56 poslrradlacln, 56 t)po Touton, 56 naviculares, 165, 177 neNlosas, 391 parabasales, 165 parietales de estmago, 346 precursoras basfilas, 510 principales del estmago, 346

'lO

Uquido cetalomiqufdeo, 386 . orina, 461 Centrfolo, 23, 25 Centroblasto,51O Centrmera, 107 Centmsoma, 23, 24 Cepillado bajo control TV, 272 bronquial, 271 esofgico, 335 gstrico, 341 Cepillo rotatorio, tcnica pala estmago, 341 Cerebro. Vase Encfalo Cervlcltis folicular, 231 linfocltaria crnica, 230 Cido{s) hormonales en el cuello uterioo, 170, 173, 174, 177 en el endometrio, 170 en el posparto, 177 en la menopausia, 173 en la nifia, 174 en la recin nacida, 174 en la vagina, 172, 173 Indlces, 172, 173 mittico, 24 Cilias,41 Clllndro(s) biliares, 468 celulares, 465 creos, 470 de billrrublna, 468 eritrocltarios en la orina, 468 formacin en la orina, 464 granulosos, 466 hlalioos, 464 leucocltario, 465 melnlco, 468 mielomatosos, 465 proteillliceo, 464 urinarios, clasificacin, 465 Cillndroma bronquial, 322 de pulmn, 322 Clllocitof!oria ce pulmn, 268 Cinta Scotch, mtOdo de la, para muestrear la piel, 540,542 Cirrosis heptica con ascitis, 425 Cistadenocarclnoma de cuello uterino, 219 de pu( mn, 324 Cistosarcoma filoldes de mama, 2S6 Citocromo o~ldasa, 21 Cltof[ uorometrfa, 98 Citollpina H, 99 Citologla cutdnea, aspectos generales, 541 de raspado bronquial, 271, 280 selectiva, 271 \fefSUS citologla del esputo, 280 endoscplca, 271 para colon, 373 para cuello uterioo, 161 para pulmn, 271 versus citologra del esputo, 280 oncolllica. Vanse los capltulos especlficos cavldades corporales, 10 colon, 10 encfalo, 12 esfago, 8 estmago, 6 mama, S OI'al, 8 ovario, 5 p1ncreas, 10 pulmn,6 traclo genital masculino, 12 urinario, 1/ Glero, 3 prosttica, 498 urinaria deshidrogenasa lctica, 497 en trabajadores de anilinas, 477 Citoplasma, estructura de las clulas, 20 Clasificacin de Broder para carcinoma genltourlnar1o, 477 de la OMS para carcinoma mamarlo, 258 del cncer vesical, 477 diagnstica de Papanlcolaoo, 60 en lesiones fl"OJ1terlzas, 61

565

ClTOLOGIA DEL CANCER

Clasificacin (Cont.) , informe cltolgico, 60 c!lsplasia, 194 , linloma maligno, 513, 515 sarcoma uterino, 232
ClonQrchls sinensls, 376

Cloroacetato esterasa, 511 Cloroqulna, 98 Coadyuvante de Freund, 100 CoJangiografla, 373 Colch,1cina, 107 ef~o de, 26 Collti~ ulcerativa crnica, 376 Colon, 373-379
c~rclnoma

Cromonemas, 19 Cromosomas aberraciones, 83 anormalidades autosmicas, 113 anticuerpos fluorescentes para, 103 aplicaciones cHnicas anormalidades autosmicas, 113-117 letJcemia, 114-117 macroglobulinemia, 117 neoplasias malignas, 114 atraso, 36 C, 113 G, 110 Q,110 R,113 en el slndrome deDown,113 de Patau, 113 de trisomla E, 114 en la leucemia, 114 en neoplasias malignas, 114 Filadelfia, 114 humanos, 107 Identificacin, 107-113 marcadores, 34, 114 microscopia fluorescente, 103 polares, 27, 36 tcnicas anlisis dIrecto, 117,118 aplastamiento, 117 ASG, 112 cultl~os de sangre perifrica, 116 W,117 Cuello uterino alternaria, 189 amibiasis, 192 aspergilosis, 169 cambios hormonales cldicos, 170 ef1 el embarazo, 177 en el posparto, 177 en la lactancia, 174 en la menopausia, 173 en la nlnez, 174 carcinoma adenocarcinoma, 215-219 combinado, 219 de clulas daras, 224 grandes, 213 pequel'tas, 213 vidriosas, 212 epidermolde, 211 exmenes en masa, 3 extrauterino, 222

....."'"

con derrame, 429 , lineamientos generales, 10 c~lulas epiteliales, 375 cqmponentes celulares benignos, 375 histologla, 373 ra~pado endoscpico, 373 Coloracin anormal de la orina, 460 Colpomlcroscopla para carcinoma in situ de cuello uterino, 206 Compartimientos de los ganglios linfticos 507 Complejo colorante-nuclelco, 94 ' Componente granular del nuclolo, 20 Conueciones calcreas de cuello uterino, 192 de pulmn, 294 en derrames, 434 CorKIiloma acumlnado de cuello uterino, 203 Condroblastoma de hueso, 558 Condrosarcoma de hueso, 556 Conferencia de Chlcago, nomenclatura de cromosomas, 110 Conjugados absorcin, 101 de colorante flUOrescente, 101 polvo de teJidos, 101 purificacin, 100 Cono de presin, 12 Contaminantes del cuello uterino, 193 Conteo de Addls, 464 Cordomif, 406 Corlstoma, 406 Comlficacin Citohormonal, 117 Graneo/arlnglama, 406 Crestas mitocondrlales, 20 Crioclrugla, clulas reparadoras despus, SI Criptococosls de enCfalo, 388 de pulmn, 297 mtodo de la tinta china, 388 Crisis de rechazo, 497 Cristales de colesterol, 105 de Charcot-Leyden en pulmn, 296 Criterios de Hauser para carcinoma ulcerado, 352 de malignidad directos, 32 Indirectos, 37 Cromatldes, aberraciones, 83 Cromatina; 57 gruesa aglomerada en clulas malignas, 34 nucleoloasoclada, 19, 20
se~uar.

condiloma acuminado, 202 displa,ia, 196 en el embarazo, 201 pooirradiacin, 200 leucoplasla, 203 melanoma maligno, 230 melaplasia pavimentosa, 182 monlliasls, 189 preparacin de extendidos aut()(raspaje, 162 del fondo yaginal, 161 e~tendido VCE, 161 irrigaCin, 161 raspado, 161 reparacin del tejido, 180 tricomoniasis, 189 sarcoma, 232 tuberculosis, 192 vaginitis por Haemophllus, 188 vrnlx caseosa, 178 Cuerpo(s) amilceos de pulmn, 295 de amianto en el pulmn, 295 de 6arr, 119 de Inclusin citoplasmticos, 493 de Michaelis-Guttmann, 494 de mielina, 22 de Negri, 389 de Russell, 445, 532 ferruglnosos, 296 nudear,19 psamomatosos, Vase COflCfecldn calcrea redondos, 546 residuales, 22 X. Vase Cromatina X Y. Va,e Croma/lna y Culdocentesis, S CUfetaje bronQuial selectivo, 271
D

dbc-AMP, 4~ Dbil 111 en la subclasificacin de Papanlcolaou, 61 Degeneracin celular clulas A Y 6, 62 digestin con tripsirta, 65 etapa terminal, 65 ~rmeabj[(dad para el azul trlpano, 65 ~Iabdad, 65 Defmatitis herpetiforme, 542 Del"matocitologla, mtodo de Inmunofluorescencia Dermis, lesiones en citologla cutnea, 551 Derrame(S) aspecto macroscpico, 411 benignos, componentes clulas, 415, 421 Inflamatorias, 421 mesoteliales, 415 linfocitos, 421 macrfagos, 412 carcinoide, 452 carcinoma co(nico, 429 gstrico, 429 genel"alidades, 10 mamario, 440 ovrico, 432 pulmonar, 439 clulas en anillo de sello, 422 ciffOsis heptica, 425 eoslnofllia, 424 exudados, 411 hepatoma, 443 histologla del mesotelio, 412 inflamatorios no supurados, 425 supurados, 425 IInfoma maligno, 443 malignos adenocarcinoma, 427 carcinoma epidem1olde, 428 generalidades, lO, 427 mesotelioma maligno, 448 mieloma mtlltiple, 444 por InsuflcieflCia cardIaca congestiva, 427 preparacin, mtodos bloque celular, 409 centrifugacin, 409 flltradn con membrana, 409 tincin para LDH, 419 trasudados, 411 tuberculosos, 42S Desdiferelldacin celular

540

in silu
cllologla, 209, 210 colpomlcroS(opia, 206 colposcopia, 205 concepto, 205 histologla, 207, 208 lineamientos generales, 3 mlcrolnvasor, ,212 muooepldermoide, 220 tumor del seno endodrmico, 224 careflCia de cido fllco, 185 componentes benignos, clulas basales, 165 endocefVicales, 166 hlstlocitos, 169 naviculares, 165 parabasales, 165 pavlmentosas, 164 contaminantes polen, 193 polvo de almidn, 193 cuelpOS psamomatosos, 192 disfuncin hormonal hlperacti~idad de progesterona, 176 hiperandrogenismo, 176 hiperestrogenlsmo, 174 hipoestrogenismo, 175 enteroblasls, 192 flQra vaginal, 188 hiperplasia de clulas de reserva, 182 hlstologla, 163 Indices citolglcos hormonales, 172 infeccin por herpesvlrus, 19Q In!estacin por Leptothrlx, 188 Inflamaciones, 185 lesiones fronterizas atipia coi!ocitslca, 194 clasificacin, 193

Vase Cromallna X

trama de, 57 X,119 anexos nucleares, 125 anmala en neoplasias malignas, 35 configuracin, 119 determinacin, 122 en clula5 cancerosas, 124, 125 en hermafroditismo, 121 en Interse)(O'endocrino, 121 en inversiones sexuales, 121 feminizacin testicular, 121 'sfndrome de Kllnefelter, 121, 122 de Turner, 121 en supermujer, 122 prueba, significacin, 120 recuentos, 125 tcnicas, 122, 123
~127 ~

configuracin, 127 determinacin, 127 en clulas cancerosas, 130 prueba, evaluacin, 127 significacin, 127 tcnica, 127 Cromocentro, 19

566

IND1CE ANAL/'flCO
cafacterlsticas bioqufmicas, 43 concepto, 42 Determinacin citoqulmlca de subunidades de LDH, Ditesis tumoral, 37 Dibutiril adenosina-3', S'_monofosfato Idbc-AMp),
DicrocOfi/ium dendri/icum, 376

microglia, 389 neurlnoma, 405 ollgodentrocltos, 389

'"

Paragonimiasis westermanl, 408

Dietilestilbestrol, 5 Diferenciacin celular, 40 definicin, 40 en la matriz citoplasmtica, 40 induccin, 43 sexual, 121 Digestin enzimtlca del esputo, 266 Discarlosis concepto, 46 endocervical,215 DisC/asia plasmocitaria, 102 Disfuncin hormonal, 174, 175 Dlsgenesia gonadal, 121, 175 Disgerminoma de ovario, 432 de pulmn, 314 Displasia de cuello uterino clasificacin, 194-202 en el embarazo, 202 leve, 196 metaplsica, 200 moderada, 196 posirradiacin, 200 severa, 196 queratinizante, 200 Disproteinemla en ellinfoma maligno, 519 Disqueratosis, 49 Divisin multipolar en la mitosis anormal, 27 DNA (cido desox'rribonudeico) contenido, 37 estructura, 19, 24 fijacin de fluorocromo, 96 pararrosanilina-Feulgen para, 97 tiempo de slntesis, 24 DOC, fraccin mltocondrial soluble en, 99 Duodeno, clulas epiteliales, 373

"

EA (oosina-azur), 79

Echinococcu> granu/osus, 2'99

Efecto colchicfnico, 26 de Jost, 121 Embarazo, 176, 177 displasia, 202 de trmino, 177 Empalizadas nucleares en el liquido cefalorraquldeo, 391 Emulslficacin mecnica del esputo, 266 Encfalo (sistema nervioso centfal) adenoma hipoflsarlo, 402 aspiracin, 367 astrocltos, 389 carcinoma metastsico, 392 clulas ependimarias, 389 nerviosas, 391 piaracnoideas, 389 cordoma, 406 craneofaringioma, 406 criptococosis, 388 empalizadas nucleares, 391 filtracin con membrana, 366 glioma aspecto general, 396 astroblastoma, 398 ependimoma, 401 espongioblastoma, 396 glioblastoma, 396 meduloblastoma, 401 oligodendroglioma, 401 proliferacin eoootelial, 392 liquido cefalorraquldeo aspecto macroscpico, 388 centrifugacin, 366 componentes celulares benignos, 366 recuentos celulares, 389 tcnica de sedimentacin, 366 macrfagos, 391 melanosis neurocutnea, 407 meningloma, 404 metstasis, frecuencia, 392 mtodo de la tinta china, 388

pinealoma, 401 quiste dermolde, 406 retinoblastoma, 406 rosetas verdaderas, 391 seudorroseta(s), 391 perivascular, 391 "Sonnenlt~ubchen" en, 386 tcnica de aplastamlertto, 367 de sedimentacin, 386 tumores, perfil estructural, 391 Endometrio adenocarcinoma, 226 aspiracin, 4, 162 cambios hormonales clclicos, 169, 172 clulas, 166 componentes celulares benignos epiteliales, 168 estromales, 166 "xodo", 168 fenmerto de Arlas-Stella, 178 hlperplasia, 226 histologla, 163 preparacin de extendidos, 162, 163 sarcoma estfomal, 234 -tumores corinicos, 179, 160 Enemas de espuma siliconada, 10 Enfermedad de 8owen, 542, 547 de Darler de la piel, 542, 546 de'Hand-SchOller-Chrlstian en los huesos, 533, 560,562 de Hodgkln celularidad mixta, 520 de ganglios linfticos, 520 de pulmn, 315 deplecin linfocltarla, 520 etapa clrnica, 520 predominio IInfocltario, 520 de Letterer-Siwe, 533 de huesos, 560, 562 de Mntrier del estmago, 356 de Paget cutnea, 542, 549 extramamaria, 549 mamaria, 256 de Simmons, 175 flbroqufstlca de mama, 246 , fnlace AT, 96 Enramoeba his/Olytlca en el colon, 376 Enteroblu$ vermicularis, infestacin del cuello uteri no, 192 Envoltura nuclear, 18 Enzimas glucoUticas, 131 Eosina-azur,79 Eoslnofllia en 101; derrames, 424 Ependimoma enceflico, 398 Epidermis, lesin no ampollar, 542 l' Epitelio de la superficie alveolar, tipos A Y B, 274 glandular, 30 supe'icial, 29 alveolar, 274 fpitelioma basocelular de la piel, 547 (pulls gigantocelular, 559 Ergatoplasma, 22 Eritrodermia de S~ary, 551 Esclerosis nodular en la enfermedad de Hodgkin,
521

Espirales de Curschmann en el esputo, 294, Espongioblastoma polar, 396 Esponja encapsulada, Ioknlca para eslaso, 335 Esputo citologla deteccin del cncer, 267 versus dtologfa de raspados monqulales, concentracin de clulas, 7, 268 Inducido con aerosol, 7, 269 macroscopia, 267 mucoide, 267 sanguinolento, 267 sanguinolento, 267 seroso, 267 Esquistosomiasis de pulmn, 299 de vejiga urinaria, 477, 493 Estmago aspiracin de jugo gstrico, 340 carcinoide, 368 carcinoma, 429 adenocarcinoma, 358 epidermide, 367 generalidades, 6 incipiente, aspecto macroscpico, 356 indiferenciado, 359 metastsico, 372 clulas alfplcas benignas en el plipo, 355 en la anemia megaloblstica, 355 en la gastritis atrfica crnica, 355 en la reparacin, 355 componentes benignos, 344 clulas argerttaflnes, 346 cervicales mucosas, 346 de revestimiento superficiales, 344 extragstrlcas, 346 glaooulares pilricas, 346 parietales, 346 principales, 346 enfermedad de Mntrler, 356 gastritis atrfica cfnca, 350, 355 gastroflbroscopla, 343 Ciaroia lamblia, 347, 375 globo abrasivo, 341 lavados, 340, 341 leiomioma, 372 lelomlosarcoma, 372 IInfoma maligno, 368 pncreas heter0t6plco, 372 plasmocitoma, 371 plipo, 354, 355 pronstico en relacin con el tipo de carcinoma,

260

368
~lcera pptlca, 352 xantoma, 354 Estrato crneo, tfastornos, 542, 546 granuloso de la epidermis, trastomos, 547 Estfgenos, hiperactividad, 174, 17S Estroma ertdometrial dtologfa, 168 sarcoma, 234

ital mamelonoo, 350

Etidlo, bromuro de, 98 Eueromatina, 19 Exmertes en masa para carcinoma cervical, 3 pulmonar, 267 vesical, 11 preliminares cltologla del esputo, 267 nuclolo, 57 observacin prctica, 57, 56, para carcinomacervical, 3, 4 vesIcal, 11 para clulas cancerosas citoplasma, 56 cromatina, S7 nOdeo, forma y tamaf\o, 57 rasgos celulares, 57 pasos, 58, S9 Exocltosls de la piel, 546 "hodo" de clulas endometrlales, 168 Extendidos, 74 coloreados con Papanicolaou, 78 de deffames, 409_411, deendometria, 162, 163 de esfago, 335-366 de e~tmago, 340-343

Esofagitis herptica, 337 ulcerativa, 336 Esfago candidiasis, 339 carcinoma adenocarcinoma, 339 epidermolde, 339 generalidades, 6 clulas malignas, 339 cepillados, 335 ' componentes celulares benignos, 336 histologla, 336 lavados, 335 lesin precancerosa, 336 mtodo de la esponja encapsulada, 335, 336 Especializacin celular anOl'mal, 36 de la matriz citoplasmtica, 40 del plasma lema, 40 prdida, 36

567

ClTOLOGIA DBL CNCBR

Extendidos (com.) de ganglios linfticos. 306 de intestino, 373 de mama, 243, 244 de orina, 460-4&2 de piel, 540 de sistema nervioso central, 38& del tracto genital femenino, 1&1-1&3 respiratorio, 267-274 fiJacin, 77 fijadores, 76 instrumentos, 74 tcnicas de preparacin bloque celular, 76 eKtendldo directo, 74 filtracin con membrana, 75 VCE, 1&1 de cuello uterioo, 1&1 hudados, 411
F

Fagocitosis en derrames, 419 FiIijOsoma, 22 Fase menstrual, 172 prollferativa en los cambios citolgicos crclicos,
171

secrelOfia, 172 feminizacin testicular, cromatina X, 121 Fen6meoo de Arlas-Stella en el endometrlo, 178 Ferroprotelna, 103 FeltJlna, 101 Fibras elsticas en el pulmn, 29& Flbroadenoma mamarlo, 256 Fijacin generalidades, 77 .' para el mtodo de Payanicolaou, 78 preparacin de los extendidos, 74 revesllmiento IIJador, 76 fijador de revestimiento para preparar extendidos,
76

IInloblastos, 510 linfoma, 513. Vase tambin Linfoma malisoo eKtraganglionar, 522 metstasis carcinomatosas, 523 mieloma, 532 poblacin celular, 510 regln medular, 508 reticulosls medular histiocltarla, 52" sarcoma inmunoblstlco, 517 srndrome de Szary, 526 limoma, 534 trasformacin blstlca, 512 Gastrlna,31 Gastritis atrfica crnica, 350, 355 Gastrofibroscopia, 8, 343 Germlnoblasto, 510 Germinoma, 402 G/ardia lamblia de estmago, 348, 375 de intestino, 375 Glnecomastia, 258 Glndula mamarla. Vase Mama Glioblastoma mixto, 396 multiforme, 396, 398 Globo abrasivo para estm380, 341 Glucagn, 30 Glucocorticoides, 47 Glucoesflngolrpldos, 99 GlUCSido digitllco, 174 Gonadotroflna(s), 31 corlnlca humana, 102 Gota, 542 Grnulo<s) arglrfllo, 31 de Palade, 22 Granuloma bacteriano, 542 de clulas epiteliales de ganglios linfllcos, 524 eptelioides, 524 eosinfllo de huesos, 560 no infecciosos, 542
H

H,_

maligna, 521 X,533 de huesos, 560 Hoechst 33258, 98 Homogenizacin del esputo, 266 Hormona!s) adrenocortlcotrpica, 31 antldiurlica, 31 eclplcas, 102 folicufoestlmulante, 170 Iiroestlmulante,31 condroblastoma, 558 condrosarcoma, 556 enfermedad de Hand-SchOller-Chrisllan, 5&2 de Letterer-Siwe, 562 granuloma eoslnfllo, 5&0 histiocltosls X, 560 osteosarcoma, 556 quiste aneurlsmtico, 559 rabdomlosarcoma, 559 sarcoma ostegeno, 556
_m~

de mdula sea, 560 gl8IIntocelular, 558 Huevos de dlstoma heptico, 375

Filtracin con membrana, de derrames, 409 de liquido cefalorraqurdeo, 386 generalidades, 75 FHtro barrera para tcnica fluorescente, 96 eKcltatorlo para tcnica fluorescente, 96 Fltohemalullnlna,512 Fluorescencia con tetraciclina, '96 Fluorocromo en la fijacin al DNA, 98 Fondo de saco, mtodo de aspiracin, S Fosfatasa cida, lsoenzima de, 136 alcalina efl ei hlgado, 137 en el Intestino, 137 en la leucemia mieloci'tlca crnica, 134 en los huesas, 137 lsoenzlma, 134 Frondas papilares en la orina, 460 F5H (hormona foliculoestimulante), 170 Fuerte 111 en la subcluJflcacinde Papanlcolaou, 60 Fuerza de Van der Waal, 95 Fumadores, cncer dual, 320
G

HCG (gonadoiroflna corlnlca humana), 102 Hematres en orina, 474 HematoKlllna alumbre de Harries, 79 de GiII, 79 Hematuria, 474 Hepatoma, 101 alfa fetoproteflla, 101 con derrame, 443 desviacin mfnlma, 41 metstasis a pulmn, 32& simple, 542 infeccin clulas multinl/cleadas, 55 de cuello uterino, 191 de esfago, 337 de piel, 542, 544 de pulmn, 292 tipo 2, 5 zoster de la piel, 544 Heterocromatlna, 19, 34 Heterocromatlzacln X, 125 Hldatidosis de pulmn, 299 Hldrolasa cida, 22 . 5-Hldro~lltlptamina, 31 5-Hidroxitrlptfano,31 Hrgado carcinoma con derrame, 443 metstasis pulmonares, 327 cirrosis con derrame, 427 Hipercromatlsmo en neoplasias mallgrJas, 33 Hlpernefroma, 469 Hiperplasla alteraciones que simulan mall",ldad, 50 basocelular de pulmn, 282 de clulas :p=':s~ ~;icuello uterino, 162 endometrial, 226 linforretlcular inespecffica, 532 . Hlstiocito(s). Vase tambin MlJcrlao alveolar, 260 mononucleares, 1&9 multinucleares, 169 pUmonar, 293 Hisllocltosit

""'"

Ganglios linfllcos carcinoma melastslco, 523 compartimientos, 507 componentes benignos clulas eplteliales,510 poblacin, 510 precursoras basfilas, 510 IInfoblastos, 510 linfocitos, 508 plasmocltos, 510 prollnfocitos, 509 retlculocltos, 510 hlperplasia, IInforretlcular lnespecfflca, 532 granuloma de clulas epiteliales, 524 identificacin de linfocitos S,51O
l,511

leucemia, 525-529 de clulas en cepillo, 526 linftica aguda (LlA),.525, linfadenopaUa angioinmunoblstica, 531 Inmunoblstlca, 514, 531

Ictlosis dominante congnita, 542, 547 Imagen en burbujas de jabn en el osteoclastoma, 556 en cruz de Malta, 459 en fila india en el carcinoma in s/tu, 209 en gllante de receptor de bisbol, 513 lnaclivacin X, 125 tnclusiones adenovlrus en pulmn, 293 basfilas, 494 cltomega.lovirus en estmago, 339 en orina, 490 en pulmn, 292 citoplasmtlca del tracto urinario, 493 en orlna, 494 eoslnfllas, 291 en pulmn, 291 poliomavirus, en orina, 494 jndice!s) carloplcnlico en el cuadro cltohormonal, 172 centromrico, 107 cltohormonal, 172 citolglcos en cltologfa hormonal, 172 de hacinamiento en el cuadrocltohormonal, 172 de maduracin en el ctJadro citohormonal, 172 de plegamientosen el cuadro citohormonal, 172 discarltlco, 198 eosinfllo en el cuadro citohormonal, 172 mlttlco, 28 Induccin experimental de diferenciacin de clulas tumorales, 43 Infeccln(es) cltomega.lovlral estmago, 339 pulmn,292 rlt\6n, 493 miclicas aspergilosls, 169 candldlasis, 189 profundas, 542 viral, alteraciones, 53 Inflamacin no supurada con derrame, 425 supurada con derrame, 425 Informe cliodlagnstlco, clasificacin, 60 Infundibuloma, 4Q& Injerto renal pedil citolllico, 497 rechazo crnico, 496 Inmunosupresln despus del Injerto 'renal, 497 Inmunosupresivos para lesiones uterinas, 203 Insuficiencia cardiaca congestiva, derrame, 427 Insulina, 30 Intersexo endocrino, 121 Intestino aspiracin endoscplca, 373 carcinoma, 377-379 clulas malignas, tipificacin, 376 colitis ulcerativa crnica, 376 componentes benignos, clulas caliciformes, 375 epitelio

568

INDlCE ANAllTico
billar, 375 colOnico, 375 duodenal, 375 fntarrweba histolyticiI, 376 G/ardla/amb/i", 375 grueso. Vase Colon histologra, .)73 huevos de dlstoma heptico, 376 lavados colnicos, 373 mtodo de la secrecin de pancreozimina, 373 plipo adenomatoso, 376
Irradiacin. Vase tambin

RaDiacin

rnultinucleacin que simula malignidad, 56 X, efecto tardro, 90 Irrigacin para extendidos de cuello uterino, 4, 161 de vlas urinarias, 461 Islotes de Lar'lgemans, 30 Isoenzimas de aldolasa, 131 de deshldrogenasa lctica (LDHJ, 132 de fosfatasa cida, 138

alcalina, 134
de Nagao, \34 de Regan, 134, 137 de tipo fetal, 43 fetales, 43

prostticas, 138

"Jaagslekte" de pulmn, 307 jugo gstrico, aspiracin, 340

K
Kanalipina, 99

Lactato deshidrogenasa. Vase LDH

larvas

filarilormes, 299 rabditoides, 299

Lavado(!)

a chorro para tirulog/a cervical, 4 colnico, 373

de esfago, 335

de estmago, 340, 341 de intestino, 373 gs!flcos, 8, 340 lavador de chorro de Gravlee, 162 lOH (lactato, deshidrogenasa) determinacin dtoqufmlca, 131 en dtologfa urinaria, 498 Em derrames, 419 relacin MlH, 131 subunidad A, B, H, M, 131 tcnica de tincin,.132 Leiomioma de estmago, 372 lelomiosarcoma de estmago, 372 lelshmaniasis, 542 lengua, leucoplasia, 548 lentigo, 550 lepra, 542 lepromatosa, 551 leptothrlx, InfestaCin del cuello uterino, 183 Lesln(es) ampollar, 542 en sacabocado de huesos, 560 epidmlica no ampollar, 542 fronterizas de cuello uterino, 193, 194 generalidades, 61 cromosomas, 114 Ph', 114 de clulas en cepillo, 528 linftica

LH (hormona luteinizante), 31,,170 LInea, precursora de clulas malignas, 114 Unfadenopatfa angioinmunoblstica, 531' infecciosa, 524 inmunoblstica, 514, 531 Linloclto(s) B,509 caraeterfstlcaf comparativas, 509 Identificacin, 510 Unfoma de, 514 poblacin de, 510 ellvados pequeMs en ef IInfoma, 514 deplecln en la enwedad de Hodgkln, 520 en derraml1$, 421 no ellvado, 514 plasmocltolde, 514 -T,509 caracterfsticas, 509 identificacin en los ganglios linfticos, 511 IInloma de, 514 marcador citoqufmico, 5n poblacill en los IIquldos corporales, 422 Linfocitoma cutneo, 542 Linloma de la niftez, 526 extraganglionai, 522 hlstiocitario, 444 maligno. Vase tambin Leucemia Ilnfltica asuda, Enfermedad de Hodgkin, etc. bien diferel1ciado, 518 clasificacin, 513, 515 concepto, 513 con dl5plOteinemla, 519 cutneo, 551 de Burkltt, 517 de clulas S,514 primordiales, 517 T,514' de e5t6mago, 368 de ganglios linfticos, 513 de Hodgkin, 520 de piel, 551 de pulmn, 315 vemJS seudollnforna, 315 de rlnn, 489 del tracto genItal femEmlno, 231 en derrames, 444 en la ni!\ez, 525 IInfoblstlco, 518 no Hodskin, 542 poco diferenciado, 517 sarcoma Inmunoblstlco, 517 Linfosarcoma . Hnfobl1tico, 518 linfocftico, 518 versus seudolinfoma, 315 lipofagoclto, 280, 293 Uquido cefalorraqufdeo. Vase tambin Enrefa/o, Lfqui-

"'m. adenoma, 256

en infecciones virall1$, 53 ,:, \:,,':' \: en la hlperplasla, SO >-'" en la Infeccin _.: ,. herptica, 55 , por pollomavlrus, 494, . enria metaplasia, 52, 53 en la multinueleacln, S.3.~56 dlsplslca, 54 posilTadiacll, 56 en la proliferacin Inflamatorla,,50' en la reparacin textural (reg(lneracIll), SO criterios directos, 32 indirectos, 37 ditesis tumoral, 37 gran cantidad de histlocltos cirpdos de GRS V hemoslderlna, 31 cromosomas, 114 . en aglomeraciones de clulas apareadas, 36 de distribucin Irregular, 36 de inclusin, 36 en clulas Individuales aglomeracin de cromatina, 34 agrandamiento nuclear, 32 aumento de la relacin nuclearcitoplasmtica, 32 cromatina sexual anormal, 34 Emgrosamlento del borde nuclear, 34' especializacin anor,mal, 36 ' hiperciomallsmo, 33 mayor tamal\o V cantidad de nuclolos, 34 multilobulacin, 34 mullinudeac1n, 34 pldlda de la especializacin, 36 variacin de tamat\o V forma, 36 Mallgoollpina, 99

' das" 53 SS '",,~,ilj.;;""~' ' ""'--M. mu ".Inucea en el slncltlo tro!ob!asto, ,.6.: ,.."." <'.' '

do cefalorraqufdeo
de Carnov, 78 de GEmdre, 78 prosttico, 461 qulllforme, 411 quiloso, 411 Usosoma, 22 Llliesl5 urinaria, 476 lLA, Vase Lem;emia finfocfllca asuda lbulo accesorio de los leucocitos, 125
M

.",do
de ganglios linfticos, 525 en deframl1$, 443 en ellfquido cerebral, 394 crnica de ganglios linfticos, 525 en derrames, 41IJ mielocftlca crnica (lMCJ, fosfatasa alcalina, 13. Ph' negativa, 114 leucocitos, lbulo mEmor, 125 Leucoparaqueratosls de cuello uterino, 204 Leucoplasla de cuello uterino, 203 de lengua, 548

Macro1agos dendrfticos, 510 en derrames, 412 en el I1$puto, 260 carpdos de hemosiderina, 293 melanina, 293 pigmento biliar, 293 en ellfquido cefalorraqufdeo, 391 Macroglobullnemla,116 . Malacoplaqu1a del tracto urinario, 494 Malato deshidrogenasa, 22 Malignidad cambios que la simulan, 5Q..56 en a!lulas gigantes, 54-56 de Langhans, 55 por cuerpo extrat\o, 55 que simulan osteosclastos, 56 tipo Touton, 54, 56
<

carclnoma(s) , adenocarcinoma, 258 apocrino, 258 clasificacin de la QM5, 258 derrames, 440 , " enfennedad de Pagel,. 258 epldennolde, 258 1I~lentos generales, 5 metbtasis en el pulm~, 326 c1stosarcoma fIIoldes, 256 componentl1$ benignos, c:lulas epiteliales,. 246 ' espumosas, 246 pavlmentosas, 248 enfermedad fibroqufstlca, 252 fibroaclenoma, 256 sinecomastla, 258 hlstologia, 245 impresiones citolOgicas, 244 mastWs aguda, 248 plasmocltaria, 248 papiloma Intracanalicular, 253 puncin asplradOl"a, 243 Ma1tltls aguda, 248 Mastopatfa fibroqufstlca, 252 Matriz Citoplasmtlca, especializacin, '40 Mazas pequel'las como anexos nucleares, 125 Meduloblastoma enceflico, 401 Melanoma clulas en el esputo, 328 de cuello uterino, 230 de piel, 550 mEmlnseo, 407 pagetolde, 550 Melanosis neurocutnea, 407 Membrana filtnmte para derrames, 409 para liquido cefalorraquldeo, 386 Menarquia, 174 Menlngloma, 404 MEmopausla, 173 hacinada, 173 Mesodermo, tumor mildo, 234 Mesonefroma, 224 Mesotello c:lulas, 415, 419 generalidades, 29 hlstotogfa,4U,. " Mesotelioma mallsno"derrame ~OI), 448 Metacromasia, 94 Metafase, 26 hueca, 36

569

C1TOLOGIA DEL CNCER

eoplaslas malignas intraorales, sobre vida a los 5 Pezn, secrecin, 243 anos, 6 PHA rfitohemaglulinina), 512 Neumaturia, 460 PHT (paralhormona), 31 Neumonfa, Pneumocy1tis carinil, 292 Piaracnoldes, clulas, 369 Neurlnoma, 405 Picnosis, 291 Neuronas, 369 Piel No disyuncin en la mitosis anormal, 26 carcinoma Ndulo ssil, 125 basocelular, 547 Ncleo enfermedad agrandamiento en las neoplasias malig nas, 36 de BOW(Ji\, 547 anexos de Paget, 549 filiformes, 125 espinocelular, 547 lbulos accesorios, 125 componentes benignos, 541 ndulos sslles, 125 enfermedad de Darit!r, 546 pequel\as mazas, 125 histologfa, 541 borde, Irregularidad y engrosamiento, MOodo 34 infecciones vIrales, 542-544 determinacin del sexo, 120 de Berthalangly en cltologfa fluore empalizadas en clulas del Ifquldocef de Dart y Turner en la fI uorescenclascente, 96 alorraqufcon naranja simple, 542 deo, 391 de acridina, 96 zoster, 544 envoltura, 16 del contacto incisional, 542 molusco contagioso, 544 estrlKlura, 16 del' globo abrasivo para el estmago, 341 inmunofluorescenda, 541 excrecencia fllilOlTlle, 125 lavado colnica, 373 linlomas, 551 forma, 57 Micosis melanoma poro, 16 fungoides, 542, 551 lentigo, 550 tamarlo, 57 profunda, 542 maligno, 550 Nuclolo(s) Mlcrocuerpos, 22 pagetoide, 550 aumento de tamat\o y nmero en neop Microglia, 389 lasias mapnfi go vulgar, 545 Micropapilomatosls de pulmll, 288 lignas, 34 preparacin de eKtendldos componente Microscopia biopsia superficial, 540 fibrilar, 20 contrastada de interferencia dlferencl~l, lOS con cinta Scotch, 540 granular, 20 en an~lisis de o(lna, 462 psorl~is, 546 en exmenes preliminares, 56 generalidades, 105 Pip:nentacln del epitelio bronquial, estructura, 19 de contraJle de fase, lOS 292 Pilas de monedas, 103 parte amorfa, 20 fluorescente, 94_104 Plnea loma , 401 Nudepore, 75 alfa-fetoprotefna Y hepatoma, 101 Pineoblastoma, 402 anlisis cromO:Smlco, 104 P'mos oma, 22 anticuerpos inmunolluorescentes, o Piruvato dnas a K, 43 antlgeno carcinoembrionario, 102 99 Placenta, Isoenzimas, 137 Oligodendrocitos, 369 c~nceres que producen horm onas ectplcas, Plasma lema, especializacin, 40 Ollgodendroglioma, 401 102 Plasmocltoma de estmago, 371 Opislhorc;h;s v/verri,,!, 376 equipos y tl!cnlca, 96 Plasmocitos Organizador nuc/eolar, 20, 116 estado actual, 97-99 de ganglios linfticos, 510 Orina Inmunofluorescencia, 99-104 de la mastltls, 246 aspecto macroscpico, 460 naranja de acridina, 94-96 Pleocltosis, 366 clulas centelleantes, 495 plasmocltos neopl~sicos y protefna M, 103 Pneumoc)'Stls carinl!, 292, 299 color anormal, 460 preparacin del antisuero, 100 neumoofa por, 292 LDH ,498 rastreo con hendidura, ?8 Poblacin de los ganglios linfticos, recoleccin, 460 reaccin de Feulgen, %, 97 510 Polen en el cuello uterino, 192 sedimento, 463 tlncin Poliomavirus, 493, 494 tres vasos, 460 supravital, 96 Plipo turbiedad, 460 vltal ,96 adenomatoso de inK!stino, 376 Osteoblastoma, 559 Mieloma mllltiple gstrico, 354 OsteodastolTla, 556 de ganglios linf~tlcos, 532 Polisilo~ano, elastlnero, 10 Osteoclastos, 56 de huesos, 560 Posparto, citologfa, 177 OS!eosarcoma, 556, 559 en derrames, 444 Precncer de esfago, 336 Oyario forma Precornlflcacin en el cuadro citoh carcinoma, 432 inmadura, 532 ormonal, 177 Preparado hmedo, 76 derra me,4 32 . madura, 532 Primu llna, 94 generalidades, 5 Mllllpore. Vase Filtracin con mem brana Pro/ase, 24 tumores especfflcos, 432 Mltocondrias, 20 Inver tida, 26 Oxiuris vermicularis, 192 fraccin soluble en D<X:, 99 relacin con la meui ase, 26 MItosis Progesterona, hiperactivldad de, en anormales, 26, 36, 203 p el cuello uterino, 176 divisin mu!tipolar, 27, 36 Proliferacin endotelial en el encf Palillos de tambor en los cromosom no disyuncin, 26 alo, 392 as, 122 ProlinfocilOs en ganglios linfticos, Paludismo en sangre, 534 normal Pronstico del carcinorna gstrico en509 P~ncreas anaf~se, 26 relacin con el tipo, 367 carcinoma, 10, 373 metafase, 26 Propldio, yoduro de, 96 heterotpico, 372 prola se,24 Prstata Pancreozimlna tetra polar ,27 citologfa, 496 se<:recin, 10 tiempo isoenzlrna, 136 -se<:retlna, 10, 372 precarlocintico, 24 liquido, 461 Papaverina, 43 presln~tlco, 24 masaje, 496 Papiloma tripolar, 27, 26 puncin aspiradora, 462 grado O de urotelio, 460 Mitramiclna, 96 Prole /na M en microscopia fluorescente, plexlforme de encfalo, 401 Molusco contagioso de la piel, 544 102 Protozoarios, 542 Paracoccidioides brasiliensis, 298 Moniliasls, Vase Cand/diasls Protruslones en nudos, clulas endo Paracortlcal del ganglio linftico, 506 Mortalidad, tasa ajustada porla edad cervlcales, 165 , 13_17 Paragonimiasis Mostaza quinacrfnlca, 110 . de 'la banda luposa, 541 de pulmn, 296 M5H rhOlTllona melanocitoestlmulant e), 31 para cromatina enceflica, 406 Muerte en Interlase, 63 X, significacin, 120 Paragranuloma, 520 Muestreador Curity_lsaacs, 162 y, evaluacin, 127 Paraplasma, 23 de Tzan ck, 545 Pararrosanilina-Feulgen DNA, 97 N Psoriasis vulgar, 542, 546 Parathormona,31 Pulmn Parte amorla del nuclolo, 20 Naranja I alteraciones por radiacin, 327 PAS (cido perydico de SchiID, tind de acridlna n, 62 biops ia transb ronqu ial, en 272 derra mes, principios, 94 419 blastoma embr (pnar io,d 19 Penachos, 291 tl!cnica, 96, 462 blastomicosis-, -296 Pnfigo Ilncin supravital, 96 bronq uiectasia folicular infecciosa, 315 anticuerpos, 542 G,79 calcoesleritas, 295 vegetante, 542 Nefroblastoma, 469 c~nce r. Vase Pulmn, carcinoma vulgar, 542, 545 Nefr n,46 4 duaf ,319 Perla maligna, 69 Negro 5udn B, lincin, para derra mes, 419 candidiasls, 297 Pero~idasa en los derrames, 419 carcinoide, 322 _ cambios (ue simulan malignidad, 52 intestinal, 350 pavimentosa atfplca, 286 de cuello uterino, 182 de pulmn, 282 atlpica, 286 regular, 286 regular, 286 Mettistasis a encfalo, 391 a estmago, 372 a ganglios linfticos, 523 a piel, 542 a pulmn, 326
Met~plasla

'""o.

i
I

Pro""

57 0

INDlCE ANALITICO

UfCH'lOIN, )OQ.) 14

..denoc..,c'oom, J().4, 306

bronq"ioI(WII~I"

Rabdomios,;"cOfT\.l, 559 Rabi., 368 JUdiKOII, ill~aciones c@fuli,n conceplO ~I, 81 d,ft'refICiKI'IIUfTlOI'il. 90 e!'eclO yrdro, 90 en pulmn, 327 posridlOl.....pi 89 ,ts)Ut"Sti, 68 iefIS,bohiCOII, 68 !oObfe ctlul.s m.lIlogn.os, 8J norm;r.lf-\, c.lmbto!. .gudos,83 penislenll"S . 8) Ibdior,e\islenci ... 68 Ibd.osernib,lid;.d, 8 7

105

con de<' .. me, 400 ~ cfl"ln clal~, JI) grandes, J 12

peQl,..,f"n, lO'} epode<rnooo:Ie. JOO

g,ganlocelul." ) 12
I,,)OIU, )1 1

I'ne.moenlos Ijenef.. ln, 6

~SKo,JH

llpor"KOII c"'ul... 299 cflulu eporellOldes. 29J glgal'ltei ~ L"Bhan~, 293 " pP", 28ft ceplll;odo bronqu;.I, 271 N ,212 ClhndfOfT\ol, 324 cll,ocilattOf,a .291 ci~r(Joom, 124 c'IOIogI. cIeIe.puIo venl./S cllo1OSI,del ~, CompOf'lffiles ben'gnos, 275 ctlul.s 1>.o... ln, 280 C.lhColormes, 280 pilv.mencOWls, 280 profundis, 280 fgOC'lO al~eoIiI~ Wase M.Jcr61"8<)S hi!.l,oc,'os. Vt~ M.Jcrf.p m.lIcrf~gos, 280, 29J concrecIn uldreil, 294 c"ptOCocos,s, 297 C,,!.I .. 1e ~ CNn::OI-Leyden, 296

de ~j'ga, 489 est,omal de endomeI,io, 2J4 nmunobl~!.Iico, 51 7 m,xIO. J98 0!iIeII"'0, 556, 559 Scl,,~ IuenwlfJum, 477, 49) Schw.lnl'lOO'n.ll . 4U:> Secrecin hormon.al cldic". 169 SedimentlCin lN.a liquido ce(alofl;quldeo. )~ Sedime..",o U"n3"0. V.IOfei norm"les, 46) Semil'lOO'n.ll, 4)7 Seudohnlomi, 368, 542 VftWS hnfown::OfN, JI S SNdoQuer..I0Ii, 48 Seudorro!oet.I en .-nctbJo, 391

S.w
inveniones, Crom;JIINI X, 121 nuclea,. 120 Sffihs terd"fi. gr3 ..... Iom.los.1. SS 1

..,..lo
ct/V".It .. ~ter'dodo!., 161 rndoloCpoco, J73 Rij,pido de rnide<. de lIyre. 161 Ra~~ con Ilendldu .. en m'cl'OloCo,,,,, fluore5Cenle. Re"CCln kido p.-rydoco de Sch,ff, 82 de 1 .. nonllldllNl,Schiff, 98 nucle.. de feulsen, 81 RK~"'nos di- lI'.splinte, 496 Reo:n.lO .gudo de onertos ~i"", 496 crisis, 497 crn,co. 4% de inlertos ~"II!\ , 4% h,peragudo, 4% RqeneracOll Irep;o';oeOll III!.1ou) que s,mu'. m.lIhg' nodad, SO. J5S R'1I1n cOII".I1 de g..nshos ImUllCos, SOft RelKin bruo 1",jIOIbtilO COllO en nJltm CftJl'nQSm" CO, 107 FOPlf- I-P,131 rneL1f.I_pro/ase, 27 nucleif-C'lopIolSmil".tNJO, 13 ilumenl.ldi, 3J nuclr!ol.l"nucle"', 34 R.-p'ICOII ctlyl .. s de, J55 lilee,. ptptiCi Cln,Ci, 352 Respue~a de !eftiibiliLiCOII IRS) en ,idlOl~""pi. , 88 Re!iculos,s ilNcbn"., 521 m.lIhgn.o, 521 nwdul., h'!.IIOCIY,"i di! pnghO!i lonUIOC~, 521 ReI,nobl.lr.lOmO , 408 R~ln "nt'gen,CiI, 102 RIbete ~." c .. pillu, 41 I"SIIIoIdo del ep'telio ontl"Sl'r\ill . 41 R,bo!.ofns, 22 R,fIn. Vtise ... mb~ CrI",dtOJ, Tr~UIlfYrlO, ~ C.'CII'lOO'n.ll de cflul~ 489 ctluliS del ep,tellO lubul , 464 , 470 c,hndros. 464 cllologla oncolg'Ci. 11, 477 hlStoIogla, 470 ,nfeccin v".I . 49J nelrobIi!.lOfN, 489 nelrn, 464 rKNZO de .I1u,nertO!i. 4% lufnOf\nl de Wllms, 489 ma l' gn<, 477

"""'-

de Cushll'lg, 324
de Oown, lO de Edwud, 1 U

de IChneeltef. crom;ItJr\iI X. 121

de Pi"'U, 1 U

'"'

"

de Stury. de gang,"os (Inr'tkO!i. 528, 542

-,5ofId

de SlIe<.-hin, 175
de Sleon,levendul, 175 de TIIf","" 121 K ovi piI.I inJJlS1S de or,n.lI. 4bJ ,.,..,.,.oso central W_ Ence,,1o
iI los S .i'Ios c'roce< g,h lf"o inc.poente. 10 r...-opI,n,,n m.lIli8r\i1S onl,oriles, 8

SobrevKbs

""~"'" de fo,moI-Rroger, 75
de papalfW, J41 preU~wnlentO. 46 I

""'.Im,liceos. 295
de am,nIO, 295 p-..momalOM, 285 npo 11"S de C"rloChmann en el npulo. 294
~pulO

dr

l~,n.

340

"Sonn-enstJubchen" del liquIdo c@fa lOf,ilq"ld!e:

5Iroo8)'1oide uen::oraliJ de pulmn, 299

Sobunidid

'"

corocenuKIfI celul." 2611

~Kin fNClO!o(pK., 2b7 recoleccin, 267 esqu,r,losom")IS, 299 flgOCllos .lvo1re\, 280 fibr .. s el~~t,us, 2% hidal,dosis, 299 hlperplasia Upoc" bronqu.1 v bronquiol.r, 28ft 1>.oO("'ul... 282 h,r,lIOC'IOS, 280, 29J h,SlOIog., 274 on~cOll ;w:Ienov" .. I, 292 I,nlomd mI,(VOO, J 15 ~ersus enfermedad de Hodgkon, ) 15 ~etSUsseudolonfomoo, 315 m.lIter'! protenk~, 2% rneL1p1~. pilv,rnertIO-.., 282 ~ de 5.KcorNMO, 2611 mult,nucleKOII . 292 neumonITIS c"Of'I1e8iIIov".I. 292 p,"gon,m'i"s. 298 p,gmenldcin, 292 punc'n spirdo, 7, 273 ..,pdo brorocoscOpl,o, 'ilolO8I., 271 );IfCorn.a,}24 51ronlO'~ Jterrofr", 299 sus",nci. flb"noode, 2<r4 teno,,, de l. puncOll upo.o!dor.l, 7. 113 I,.aqUl'Obronqullli IlI'fp!OC.I, 292 lumo<cillo, J24 !'uncin aspIradora fondo de );ICO, S g..nglios hn/a1ocos , SOft m.lIm.lI . 234 pt@1, 542 prsI.I"', 462 , 498 pulmn, 7. 27) ".~reclal , 49':1

H dr lOH. nI
M di! lnH . 131 Supe'1'muer. CfOfT\olIJr\iI X, 122 Sur.I.onci.s libroodl"S en el pulmn, 251

T<:nic" I\SG ~, '" .InJl~,s Cn)l'n(KmlcO, 112 de 1.1 espoIIj. enc'pWl.adi IN'. ni.so, llS del seudo .. J a' .... IN" '" .nJh)1S CrtlITOCKmlC Tetodo!., rep;lfICOII de cuellu ut.... ,no, 180 en 11~acjones que Ijm~l.n m .. hgnid;td, SO Tele"l,o"", I73 Telof.~, 26 Teofilon.ll , 4 3 Teorr.l ~. V .ruerbM:.I. III T",.ItOm" de .. plliSl!. 402 m.lIIo(VOO Iohdo, 4 32 qUISII(O, 4)2 de OVillO. 432 Tew""",lo,SJ2 Tet.ac"I'r\iI, fluornc.-ncl.l, 98 Tiempo pn>Ci'OOC,n4!tOCO de l. m,'oslS. 24 P""Ilnl~OCO de l. mlloslS. 24 TirnorN di! gn8lios hnf~ticO!i, 534 Tlocin As-II), 429 .,ul ilklolno, 62 con mucic .. mrn, 419 con II0nlr\il, 12) (on yodo IN'" vl.as ""r\iI"IS, 4102 dili.l 1C~ICi, 118 de Goemw, 80 de Gomofi, 280 de Guafd, 1 2) de ~v-Cfiinw.IkIGoemu, 80 de PalNnlCoIiICJU , 78 de ShofI, 82 de Sternlll'<..-.M<Ilbon piI'.I "oKlO U"n.lI'o(). 4 hem.' o"lon. V ~'fW. 80 1'1'11'0 SudJn 6 lU,a de<,.~, 419 ",prav".1 con alul br,!!anle dr c.nilo, 81 alul de tol~,dln. , 80 .,ul nllNno, 65

",

""".te.,

R'vanol , 'l4
R0\0eI3) E, ~ 11

EAC, Sil
en el
!-lome< WIIgtlt, 391 M'udorfO\ol'loU, 391

si"'"""'

401

vt.,da<J<,ras, J91 RR lrespuniI de fddlKlnl . 88 5 S.aICOIde cuIJ,neo, 5S 1 S.aICOIdo:ho. cULine. , 542 55 1 S.a,coma !le cuello ~I"''''O, 2)2 de [wmg, 560 de sangloos hnIJI'(O!i, SI 7, 520 di- pulmn, J14

Q
Qul-r.'OSIS senIl. 547 Qu,mlot"ps,n.lI, !IOIUCOll, )41. 3b! Qu,n.acflr\il, % d,h,d,..,loruro dr . 1 l O rnos"u, 110 Qu,sle de,moode. 406 IoO.'O aneuflsm.i"o. 559

51/

crroLOG{A, DEL CNCER

TInCln (cant.)
l'05tn~,

'nclus~

bJ

na,~n~

de <tCridina, 94, %. 462

fOjo neutro, 61. 81, 419 SternheifTWf~lbin. 462 yiul, f11JOfeC1!nC;~, 96 Tintil china, ~ INr~ cripklCOCW1, l8.!I TIpo ci.oUtico 1M ~ emWruo, 177

citornegilicu. 493 CltopIlIsm.ihC"', 494 linlom<! m~ligno. 489 liquido proWtico. 461 rrwliCopIiQU'i, 494 nefrobI~SIOn'Y. 489
tr~.475

u
ker~

can::inorNlmi, criterios de

H.I~,

151

Crip(ococos;, TPT (lrifeniltrt,uoliol. 429

Tofos~,542 TOtIJ~ histDlyfk~. Vt!~~

""'"

bil~r

ct!lulas epi\leli.les, 175

citologf~.

17J

srniul femenino. 161 respiratorio. Vh~ Ptllmn unnano ca,cinorN, 477 cI~,iflc<tCin. 477 ~ ct!lulolS renales, 489 Ir~ns>cionales, 479. 482
~,4116

tumot ~ Wilh .. ms. 489 Trn~Kin bI.I$lic .. de linfocitos. 5 11 Traqueobronquiti1 hefpt!t;c~. 2'12 T' .. spl .. ntes, citolosla renal. 4% T,,,wdados. 411 Tricomon'''SIs cuello uterino, 189 urinari ... 475 T"Ien,ltetruolio. teolCCin, 429 Tr;psina, digt"5tin con. 65. 110 Trisomr..

~0I de eslm4IlIO. ]52 UnIn p.iv'mentoOCoIUfTIfW, 182 Y'KO. oIdero:c..n::;norN de, 487 ueero. Vh~ Cuello uterIno

Vill,na
~.S

rumenes en mu... 11
IPM"al~. 11 in 1ifU, 482 ct!lul;u atrpk~1 benignas en I~ Iili~s;1 urinari ... 476 en 1 .. \ubm:uloslS. 476 citologl.. ~ IKl'I;uo ~ ~Ioin~. 4% proWllCoI, 499 componemes benignos. Ct!luliS ~ epi~io tubul .. r. 44. 470 mul'inucle<>d",. 470 p;lYi~S, 471 tr ..... ic:ionales. 470 hemaluri.l, 474 histologli. 470

21. 113 D. slnd~ de. 11 J ,rndrome de. 114 TSH lnom...n.. tlfOeS!,mul .. me). JI Tuben:ulosis de cuello u~nno, 1'12 de piel. 542. 551 de r,MIl, 476 en derrames. 425

f.

cambioshonnonales, 170. 173 disfuncin hormonal , 174. 175 extendido de 101, 'llKiones. 161 lIori, 188 h;~ologra. 164 IndlCes ckliC0. 172 Vill'IIIIi1 por H.oemophilus. 188 Vi'ic~~. 542 Vet'8-1 . Vt!oI'if' rr;tClO utrnMlO VerOe Iinus-roo neutro. 64 , 65 VriS Uf'l\iIri.n. Vt!oIse Tr..no ""1\;Irio Vilimini A. defK;ienc~. 174

T"~

CorinlCO de endome!,io. 178, 180 de ct!lulas de l. gunulos.i, 4]2 de G w,lZ., 489 delloenO enfOdt!mtlCO en el cuello lfIer'no. 224 ,i,.;tnlOa'lul.. r de hueso. SS8. 559

x..flIOmi dc eslmOIgo,

354

rntK>dt!rmico mIXto, 234

~,i(o.418

fTIIllleri .. no, 2]2 prim;lrio de encHilo. incidenci ... 195 Tumon;:HIo ~ pulmn, 124 Turbiedold dc 1 .. orina, 4' 1. 460

mi~1O

"""

PoI'iConK;..1 ~ 8-1nlllO IInf.ltlCo. S06 SAT en ~ telof_. 26

572