Sunteți pe pagina 1din 7

Erori n studii medicale - Aprecierea critic a metodologiei unui studiu

Introducere Un clinician bun este un clinician care se informeaz n continuu. Un clinician bun citete cu spirit critic literatura medical. Deasemenea cercettorii n momentul documentrii pentru studii trebuie s citeasc avnd spirit critic literatura medical. A grei este uman, iar pentru a ncurca de tot lucrurile este nevoie de un calculator ( Farmers' Almanac, 1978). Orice studiu poate conine erori. Studiile cu erori sunt foarte frecvente. Dac avei o ntrebare trebuie s cutai materiale pentru a gsi rspuns. Dup ce a gsii studii care v rspund la o ntrebare (studii relevante situaiei dumneavoastr), trebuie s le evaluai dac sunt clinic importante. Dac studiul e clinic important atunci trebuie evaluat dac este valid (corect). Doar atunci putei folosi informaia din el n combinaie cu experiena dumneavoastr i cu valorile pacientului. Erorile sunt de multe feluri. Cele mai grave erori sunt erorile care fac studiul inutilizabil (erorile care l invalideaz erorile sistematice). ntmplarea poate face ca subiecii pe care i studiem s fie diferii de populaia pe care am fi dorit s o studiem (populaia int). Astfel ntmplarea face ca rezultatul studiului s fie ndeprtat de adevratul rezultat. ntmplarea poate duce la un rezultat al studiului mai mic dect rezultatul adevrat sau mai mare dect rezultatul adevrat. ntmplarea poate face ca ndeprtarea de rezultatului studiului fa de rezultatul adevrat s fie mai mic sau mai mare. Erorile date de ntmplare se numesc erori aleatoare. Erorile date de ntmplare pot fi cuantificate prin intervalul de ncredere! Intervalul de ncredere ne spune c n populaia pentru care eantionul studiat este reprezentativ parametrul (rezultatul) pe care l cutm se afl cu probabilitate 95% ntre limitele intervalului de ncredere. Intervalul de ncredere ne ofer precizia rezultatului. Cu ct intervalul de ncredere e mai larg cu att este mai imprecis rezultatul studiului. Cu ct intervalul de ncredere e mai ngust, cu att rezultatul studiului este mai precis. Intervalul de ncredere variaz invers proporional cu mrimea eantionului. Cu ct eantionul e mai mare, cu att intervalul de ncredere e mai ngust, i viceversa. Exist erori care fac ca rezultatul studiului s se situeze n mod constant (sistematic) ndeprtat de rezultatul adevrat ntr-o anumit direcie. (ex. un studiu de evaluare a mrimii tensiunii arteriale la un grup de subieci realizat cu un tensiometru calibrat cu 10 mmHg n minus, va ndeprta sistematic rezultatele de adevr , subestimnd valoarea tensional). Erorile care ne ndeprteaz de adevr n acelai mod (nu la ntmplare) se numesc erori sistematice (bias). Erorile sistematice sunt fcute de cercettor prin erori de judecat sau omisiuni. Un studiu care are erori sistematice este invalid. Un studiu cu erori sistematice este greit, el minte i nu poate fi utilizat. Validitatea unui studiu este stabilit prin excluderea erorilor sistematice Erori sistematice pot aprea atunci cnd se selecteaz subiecii pentru studiu. (erori sistematice de selecie) Astfel subiecii pot s nu fie reprezentativi pentru populaia care se dorete a fi studiat. ( ex1 . ntr-un studiu de evaluare a tensiunii arteriale n populaia general a Clujului se fac msurtori la tinerii din 3 cluburi foarte populare. Evident tensiunea medie a celor studiai va fi sub cea a populaiei generale a Clujului.) n studiile comparative grupurile comparate pot fi sistematic diferite . (ex. ntr-un studiu de evaluare a efectului tratamentului hipocolesterolemiant la subieci cu hipercolesterolemie se compar nivelul colesterolului la sfritul studiului . Un grup a primit un medicament cellalt a primit placebo. Medicul care administra placebo la pacieni 1

ns le recomanda i o diet cu coninut foarte redus de grasimi, lipide i calorii. Astfel grupul placebo i cel tratat nu au fost comparabile. Diferena dintre ele trebuia s fie doar tratamentul, ns difereau i prin diet, care e cunoscut a modifica nivelul colesterolului.) Erori sistematice pot aprea atunci cnd se observ rezultatele studiului (erori sistematice de observare/de informare). Instrumentele de msur pot fi defecte (vezi exemplul cu tensiometrul calibrat greit). Subiecii pot oferi informaii greite investigatorilor (ex 1. legat de comportamente social indezirabile (consum de alcool, droguri, promiscuitate) subiecii mint frecvent subestimnd sau negnd comportamentul. Ex. 2 n studiile cazmartor subiecii bolnavi au tendina s-i aduc aminte mult mai bine tot felul de expuneri, chiar infime la factori de risc comparativ cu subiecii bolnavi pe care nu i-a preocupat acest lucru). Investigatorii pot observa greit (ex. ntr-un studiu caz-martor, pot ntreba pe subiecii bolnavi mult mai insistent bolnavii dect pe martori legat de expuneri anterioare, sau chiar le pot sugera expuneri bolnavilor fr a le sugera martorilor) Laboratorul de astzi v ajut la evaluarea critic a articolelor pe care le vei citi, din punctul de vedere al validitii i preciziei acestora. Scopul lucrrii: Dobndirea abilitilor de apreciere critic a studiilor (articolelor) pe care le vei citi Utilitate: Aprecierea critic a studiilor (articolelor) pe care le vei citi pentru documentarea pentru lucrarea de diplom, alte cercetri personale, etc. Aprecierea critic a studiilor (articolelor) pe care le vei citi n calitate de clinicieni Indicaii Pentru evaluarea prezenei erori sistematice de selecie trebuie evaluat dac situaia n grupul studiat nu difer fa de cea din populaie, sau trebuie evaluat dac grupurile comparate nu sunt incomparabile. Situaia real n populaie (vezi tabel nr. 1). Presupunnd c tim exact situaia din realitate n populaie am avea urmtorul tabel de contingen: (a numrul total real de persoane bolnave care au fost expuse la factorul prognostic, ...) Tabel nr. 1 situaia real a prezenei bolii i a statusului expunerii n populaie Bolnavi Expui a Neexpui c Indemni de boal b d

Situaia n studiu (vezi tabel nr. 2). n studiu, se selecteaz nite grupe i se compar. Probabilitatea de a selecta subiecii n studiu poate s nu fie proporional pentru grupele comparate. Atunci proporia subiecilor care ajung n studiu poate fi diferit pentru grupe diferite. La calculul indicatorilor proporiile pot s nu se simplifice i s falsifice indicatorii) PSA proporia subiecilor care au fost selectai n studiu bolnavi i expui (a) PSB - proporia subiecilor care au fost selectai n studiu indemni i expui (b) PSC - proporia subiecilor care au fost selectai n studiu bolnavi i neexpui (c) PSD - proporia subiecilor care au fost selectai n studiu indemni i neexpui (d) 2

Tabel nr. 2 situaia a prezenei bolii i a statusului expunerii n eantionul studiat Bolnavi Indemni de boal Expui PSA * a PSB * b Neexpui PSC * c PSD * d Interpretarea prezenei erorilor stistematice n studiu n funcie de proporiile de selectare o Dac PSA=PSB=PSC=PSD studiul este lipsit de erori sistematice (n calcule se anuleaz). Ex pentru rata ansei (OR) OR=a * d / c * b n populaie. n studiu va fi OR=a * PSA * d * PSD / c *PSC * b * PSD = a * d / c * b = OR n populaie. La fel este i pentru riscul relativ (RR=(a/(a+b)) / (c/(c+d)) ). o Dac PSA=PSC i PSD=PSB, iar PSA diferit de PSB studiul este lipsit de erori sistematice (n calcule se anuleaz). o Dac PSA=PSC i PSD diferit de PSB studiul are erori sistematice, ntruct proporia de selecie nu distribuit uniform falsific rezultatul studiului (n calcule nu se anuleaz). Pentru evaluarea prezenei erori sistematice de observare trebuie evaluat dac observarea expunerii sau diagnosticarea bolii (observarea bolii) nu se face diferit sau incorect ntre grupurile comparate. Situaia real n populaie. Presupunnd c tim exact situaia din realitate n populaie am avea tabelul de contingen de mai sus (tabel nr. 1) Situaia n studiu (vezi tabel nr. 3) n studiu, expunerea poate s fie observat sau nu, iar boala poate s fie diagnosticat sau nu. Probabilitatea de a observa sau nu expunerea, sau boala, poate s nu fie proporional pentru grupele comparate. Atunci proporia observaiilor corecte poate fi diferit pentru grupe diferite. La calculul indicatorilor proporiile pot s nu se simplifice i s falsifice indicatorii) POA proporia subiecilor care au fost observai n studiu a fi bolnavi i expui (a) POB - proporia subiecilor care au fost observai n studiu a fi indemni i expui (b) POC - proporia subiecilor care au fost observai n studiu a fi bolnavi i neexpui (c) POD - proporia subiecilor care au fost observai n studiu a fi indemni i neexpui (d) Tabel nr. 3 situaia a prezenei bolii i a statusului expunerii n eantionul studiat Bolnavi Indemni de boal Expui POA * a POB * b Neexpui POC * c POD * d Interpretarea prezenei erorilor stistematice n studiu n funcie de proporiile de observare, se face similar ca i pentru erorile sistematice de selecie. Erorile sistematice nu sunt mutual exclusive, adic un studiu poate conine att erori de selecie ct i de observare

Erori sistematice de selecie


Studiu Scenariu: Un coleg de-al dumeavoastr dorete s fac un studiu. Colegul dorete s evalueze prevalena hipercolesterolemiei la tineri. ntruct unchiul lui este general se gndete s-l roage s-i aprobe s fac studiul pe militarii tineri. V ntreab ce prere avei despre ideea lui. V aducei aminte c la nscrierea n armat exist o baterie de teste de evaluare a strii de sntate. Doar cei care sunt sntoi sunt recrutai. Cerine: Evaluarea validitii: Evaluarea prezenei erorilor sistematice de selecie o Cum credei c este prevalena hipercolesterolemicilor n lotul dorit a se studia fa de realitate? (mai mic, egal, mai mare): mai mica Este studiul valid? (da, argumentai/nu, argumentai): nu; sunt selectati doar cei ce sunt indemni/ studiul nu e reprezentativ.

eantion reprezentativ

Studii caz-martor
Scenariu 1: Citii un articol. Este vorba de un studiu cu o culegere de date caz martor. S-a dorit studierea efectului fumatului asupra bronhopneumopatiei cronice obstructive. Grupul caz a fost ales selectnd subieci cu bronhopneumopatie cronic obstructiv din secia de interne. Grupul martor a fost ales selectnd persoane din secia de pneumologie. n seciunea unde se descriau caracteristicile grupurilor studiate ai observat c grupul martor s-a compus proponderent din astmatici. Printre colegii dumneavoastr unul este astmatic. Ai observat c evit s vin n cluburile cu mult fum. Rata ansei gsit n studiu a fost 4.8 (95% CI 1,2-17,2). Cerine: Evaluarea validitii: Evaluarea prezenei erorilor sistematice de selecie o Cum credei c este PSB (relativ crescut/sczut/nemodificat) ? o Cum credei c este PSB (relativ crescut/sczut/nemodificat) ? o Argumentai rspunsrile anterioare: o Cum credei c va fi OR din studiu fa de OR real (mai mic, egal, mai mare): Este studiul valid? (da, argumentai/ nu, argumentai): din cauza ca pacientii din lotul martor evita expunerea la facorul de risc(fumul de tigata) Evaluarea preciziei: Precizia ratei ansei----erori intamplatoare-------- oferit de studiu este mare sau mic? : nu se modifica Cum apreciai mrimea eantioanelor studiate pe baza intervalului de ncredere oferit de studiu? (mare / mic): 1 nu apartine CI rezultatele sunt statistic semnificative; e un interval destul de larg marimea esantionului e mica. 4

Scenariu 2: Citii un articol. Este vorba de un studiu cu o culegere de date caz martor. S-a dorit studierea relaiei ntre fumat i infarctul miocardic acut. Grupul caz a fost ales selectnd subieci cu infarct miocardic acut din secia de cardiologie. Grupul martor a fost ales selectnd persoane similare acestora ns fr infarct miocardic acut. Persoanele din grupul cu infarct miocardic acut au fost ntrebate la o sptmn dup infarct dac sunt sau nu sunt fumtoare. V gndii c persoanele cu infarct miocardic acut, au risc de a deceda foarte ridicat n primele 48 de ore dup eveniment, i risc ridicat de a deceda n prima sptmn dup eveniment. V punei problema c la o sptmn dup eveniment o parte din persoanele cu infarct nu vor mai fi n via pentru a fi ntrebate dac au fumat sau nu. Aceste persoane care decedeaz precoce ar putea fi n principal chiar persoanele fumtoare. Rata ansei gsit n studiu a fost 5,1 (95% CI 4,2-6,3). Cerine: Evaluarea validitii: Evaluarea prezenei erorilor sistematice de selecie o Cum credei c este PSA (relativ crescut/sczut/nemodificat) ? o Argumentai rspunsul anterior: o parte din pacienti sunt pierduti sau nu au sansa de a intra in studiu o Cum credei c va fi OR din studiu fa de OR real (mai mic, egal, mai mare): Este studiul valid? (da, argumentai / nu, argumentai): nu este valid pentru ca o parte din pacienti sunt pierduti din studiu si nu se poate sustine ipoteza nula pentru ca aceasta nu poate fi verificata. Evaluarea preciziei: Intervalul de ncredere al ratei ansei este larg sau ngust?: ingust Cum apreciai mrimea eantioanelor studiate pe baza intervalului de ncredere oferit de studiu? (mare / mic): mare Trial Scenariu: Citii un articol. Este vorba de un trial randomizat controlat dublu orb. S-a dorit evaluarea eficienei unui chimioterapic n mbuntirea supravieuirii la 5 ani a pacienilor cu cancer hepatic. S-a comparat chimioterapicul cu un placebo. Chimioterapicul studiat era cunoscut a da reacii adverse suprtoare n special la persoane cu boal grav (grea, vrsturi, cefalee, stare de ru, oboseal). Persoanele cu boal grav decedeaz rapid. Persoanele care renun la studiu nu mai sunt urmrite i nu se tie cnd decedeaz. Chimioterapicul s-a administrat la 238 de pacieni, iar placebo s-a administrat la 203 pacieni. Pe parcursul studiului au renunat la studiu 82 de pacieni dintre cei care au primit chimioterapicul i 14 pacieni dintre cei care au primit placebo. Tabelul de contingen corespunztor acestui studiu este prezentat n tabel nr. 4. Tabel nr. 4 situaia supravieuirii la 5 ani a subiecilor la care s-a administrat chimioterapic, respectiv placebo 5

randomizat controlat

Chimioterapic Placebo

Supravieuiesc la 5 ani PSA * a PSC * c

Nu supravieuiesc la 5 ani PSB * b PSD * d

Evaluarea validitii: Evaluarea prezenei erorilor sistematice de selecie o Cum credei c este PSB (relativ crescut/sczut/nemodificat) ? o Argumentai rspunsul anterior: nu sunt destui pacienti in studiu din cei care iau chimioterapicul o Cum credei c va fi RR din studiu fa de RR real (mai mic, egal, mai mare): Este studiul valid? (da, argumentai / nu, argumentai): nu, din cauza ca nu sunt destule persoane din cele ce iau chimioterapicul pentru a putea fi evidentiat efectul benefic sau nu al terapiei

Erori sistematice de observare Studii caz-martor


Scenariu 1: Citii un articol. Este vorba de un studiu cu o culegere de date caz martor. S-a dorit studierea asocierii ntre cancerul mamar i istoricul pozitiv de cancer mamar. Grupul caz a fost ales selectnd femei cu cancer mamar. Grupul martor a fost ales selectnd femei sntoase. Femeile din ambele grupuri au fost ntrebate dac i amintesc n familie s fi avut rude cu cancer mamar. tii c persoanele bolnave, au tendina s caute explicaii pentru boala lor. De aceea ele i amintesc mai bine amnunte din trecut, expuneri care persoanele care nu sunt n situaie similar nu i le amintesc. Cerine: Evaluarea validitii: Evaluarea prezenei erorilor sistematice de observare o Cum credei c este POA (relativ crescut/sczut/nemodificat) ? crescuta o Cum credei c este POB (relativ crescut/sczut/nemodificat) ?scazuta o Argumentai rspunsurile anterioare: persoanele bolnave tind sa isi aduca aminte un istoric familial pozitiv o Cum credei c va fi OR din studiu fa de OR real (mai mic, egal, mai mare): Scenariu 2: S-a realizat un studiu. S-a dorit studierea asocierii ntre listerioz i consumul de brnz topit. Grupul caz a fost ales selectnd persoane care au avut listerioz. Grupul martor a fost ales selectnd persoane sntoase. Persoanele din ambele grupuri au fost ntrebate dac i amintesc s fi mncat brnz topit i alte feluri de mncare. Cercettorul care a intervievat persoanele tia de posibila asociere ntre listerioz i consumul de brnz topit. Cercettorul nu era antrenat n interviuri. De asemenea cercettorul era foarte atras de ideea asocierii, ntre consumul de brnz topit i listerioz. De aceea el insista mult la persoanele cu listerioz cu ntrebri legate de consumul de brnz topit. Unii pacieni la insistenele lui i aduceau aminte de expunere. Ali pacieni n dorina de a mulumi cercettorul, afirmau c au consumat brnz topit, dei n realitate nu au fcut acest lucru. Cerine: 6

Evaluarea validitii: Evaluarea prezenei erorilor sistematice de observare o Cum credei c este POA (relativ crescut/sczut/nemodificat) ? crescuta o Argumentai rspunsul anterior: din cauza ca cercetatorul a insistat foarte mult cu intrebari legate de consumul de branza topita iar multi pacienti din dorinta de a multumi cercetatorul au afirmat ca au consumat produsul cu toate ca in realitate nu au facut-o. o Cum credei c va fi OR din studiu fa de OR real (mai mic, egal, mai mare): mare

Studii de cohort (expus-neexpus)


Scenariu: Citii un articol. Este vorba de un studiu cu o culegere de date expus neexpus. S-a dorit studierea asocierii ntre cancerul laringian i istoricul pozitiv de consum de alcool. Grupul expus a fost ales selectnd subieci care afirmativ au consumat alcool. Grupul neexpus a fost ales selectnd subieci care au negat consumul de alcool Din anamnezele pe care le-ai fcut, ai observat c pacienii ofer greu informaii legat de consumul de alcool. Frecvent pacienii mint, sau subraporteaz consumul de alcool. Cerine: Evaluarea validitii: Evaluarea prezenei erorilor sistematice de observare o Ce credei c se va ntmpla legat de clasificarea subiecilor ca expui respectiv neexpui: clasificarea va fi gresita; majoritatea de la a vor tinde spre c sau chiar la b(baut ocazional... :D); tendinta generala a populatiei--- diminuare sau chiar estompare o Cum credei c va fi RR din studiu fa de RR real (mai mic, egal, mai mare): mai mic Concluziile laboratorului: lucrarea de astzi v ajut la aprecierea critic a studiilor (articolelor) pe care le vei citi pentru documentarea cercetrii de lucrarea de diplom sau pentru alte lucrri tiinifice la aprecierea critic a studiilor (articolelor) pe care le vei citi n calitate de clinicieni Trimitei prin e-mail, documentul Word completat (dup ce l salvai i nchidei n prealabil), ca fiier ataat (attachment). n e-mail specificai la Subject: Nume, prenume i titlul lucrrii.