FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR

Spitalul Clinic de Urgen Bagdasar-Arseni Catedra de Ortopedie-Traumatologie ef catedr: S.L. Dr. Bica Florin

FRACTURILE COLULUI FEMURAL

FRACTURI COL FEMURAL

Mecanism de producere la batrani energie joasa (cadere de la acelasi nivel), favorizate de osteoporoza la tineri energie inalta (frecvent accidente rutiere)

FRACTURI COL FEMURAL

Anatomie Colul femural zona de minima rezistenta la nivelul trigonului Ward

FRACTURI COL FEMURAL

Anatomie Vascularizatia extremitatii proximale femurale (Crock):

cercul arterial extracapsular - rr din a. circumflex femural medial, rr. din a. circumflex femural lateral , rr. din aa. gluteale ramuri cervicale ascendente - arterele retinaculare Weitbrecht , care pot fi lezate de fractura colului femuralGrupul de artere laterale hrnesc n cea mai mare parte colul i capul femural i formeaz cercul arterial subsinovial intraarticular, care ajungnd n capul femural se transform n artere epifizare arterele ligamentului rotund rr. din a. obturatorie sau a. circumflex femural medial

FRACTURI COL FEMURAL

CLASIFICARE Pauwels

FRACTURI COL FEMURAL

CLASIFICARE Garden - clasificare pe radiografia antero-posterioar la

momentul fracturii, n funcie de poziia traveelor capului i colului:

Garden I este o fractur incomplet, cu impactare n valgus i retroversie, cu corticala inferioar a colului intact Graden II este complet, fr deplasare, traveele ntrerupte, dar n continuare (cele din cap cu cele din col) Garden III cu deplasare mic, cu angularea traveelor n varus i fr translarea proximal mare a diafizei femurale Garden IV cu deplasarea proximal a diafizei femurale, travee ntrerupte i amre scurtare

FRACTURI COL FEMURAL CLASIFICAREA GARDEN

Tip I

Tip II

Tip III

Tip IV

FRACTURI COL FEMURAL

CLASIFICAREA AO/OTA
clasificare alfanumeric de tip 31B (31 = fractur proximal de femur, iar B = fractur de col femural: B1 sunt fracturi subcapitale cu minim deplasare, B2 fracturi transcervicale, B3 fracturi subcapitale cu deplasare)

FRACTURI COL FEMURAL

SIMPTOMATOLOGIE

durere n zona oldului / inghinal

bolnavul st ntins pe spate, nu se poate sprijini pe piciorul traumatizat, cu membrul inferior n rotaie extern, abducie i uoar scurtare examen neurovascular periferic

FRACTURI COL FEMURAL TRATAMENT

Tratament conservator se aplic doar cazurilor cu o contraindicaie anestezic i operatorie clar (insuficien cardiac, renal, infarct miocardic acut, AVC recent etc) Mobilizarea din pat n scaun sau la vertical evit complicaiile ce apar la vrstnici: pneumonii, escare, tromboflebite ce uneori pot fi fatale Mobilizarea bolnavului se face sub protecie de antialgice i acceptnd orice diformitate a oldului ulterioar. Salvarea vieii este prioritar fa de orice complicaie legat de evoluia fracturii

FRACTURI COL FEMURAL

Tratament chirugical orice fractur de col femural trebuie operat, atunci cnd este posibil

Osteosintez cu uruburi de spongie, canulate (23 buc), paralele sau n triunghi inversat, cat mai repede si punanduse mai mult accent pe o reducere perfecta decat

FRACTURI COL FEMURAL

Osteosintez cu uruburi glisante (ex: DHS) si surub antirotator

FRACTURI COL FEMURAL

Hemiartroplastia cu protez tip AustinMoore (necimentat) Hemiartroplastie cu proteza tip Thompson (cimentata) Hemiartroplastie unipolara modulara

Hemiartroplastie bipolara modulara

FRACTURI COL FEMURAL

Artroplastia total de old

FRACTURI COL FEMURAL

COMPLICAII Precoce: - Tromboza venoas profund i embolia pulmonar - Escare

- Infecii urinare, respiratorii

FRACTURI COL FEMURAL

COMPLICAII Tardive:
Pseudartroza la 20-30% pacienti, > 6 luni de la fractura Necroza avascular de cap femural (NACF) Osificri heterotopice Dureri locale cronice frecvente dupa hemiartroplastie

FRACTURI TROHANTERIENE

FRACTURI TROHANTERIENE

Anatomie chirurgical
baza colului femural marele trohanter imediat sub micul trohanter

FRACTURI TROHANTERIENE

Clasificare Decoulx i Lavarde :

cervicotrohanteriene pertrohanteriene (simple i complexe) intertrohanteriene subtrohanteriene trohanterodiafizare

FRACTURI TROHANTERIENE

Clasificarea Kyle :
Fracturi intertrohanteriene stabile, fr deplasare i fr cominuie Fracturi intertrohanteriene stabile cu deplasare i minim cominuie Fracturi intertrohanteriene instabile cu deplasare i cominuie posteromedial Fracturi intertrohanteriene instabile cu deplasare, cominuie postero-medial i component subtrohanterian

FRACTURI TROHANTERIENE

Clasificarea Kyle

FRACTURI TROHANTERIENE

Clasificarea Seinsheimer :
I. Fracturi subtrohanteriene fr deplasare sau cu o deplasare de cel mult 2mm II. Fracturile cu 2 fragmente:
IIa.Fractur transversal IIb.Fractur spiroid cu micul trohanter ataat de fragmentul proximal IIc.Fractur spiroid cu micul trohanter ataat de fragmentul distal

III Fractur cu 3 fragmente:

IIIa Fractur spiroid n care micul trohanter este al 3-lea fragment IIIb Fractur spiroid cu al 3 lea fragment n arip de fluture

IV Fracturi cominutive cu 4 sau mai multe fragmente V Fracturi subtrohanteriene i intertrohanteriene

FRACTURI TROHANTERIENE

Clasificarea Seinsheimer

FRACTURI TROHANTERIENE

SIMPTOMATOLOGIE
Durere accentuata Impotenta functionala totala Tumefactie ATITUDINE VICIOASA: adductie + rotatie externa + scurtare

FRACTURI TROHANTERIENE

TRATAMENT
CHIRURGICAL !
tije Ender

DHS Gamma nail

 Lama placa

universal femoral nail

PFN-A

FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

LOCALIZARE:
3 cm sub micul trohanter 12 cm deasupra marginii superioare a condililor

FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

Clasificare Winquist :
Tip I : cu fragment n fluture < 25 % din limea osului Tip II : cu fragment n fluture < 50 % din limea osului Tip III : cu fragment n fluture > 50 % din limea osului Tip IV : cominuie sever Tip V : cominuie cu lips de os

FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

Clasificare Winquist

FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

SIMPTOMATOLOGIE:

durere impoten funcional totala deformare : crosa cu convexitatea anteroextern examen vasculo-nervos periferic !

FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

TRATAMENT:
n urgen:
atel membrul pelvin lezat legat de cellalt membru pelvin

n spital :
traciune transosoas (doar ca pregtire preoperatorie) osteosintez centromedular pe focar nchis, cu tije nealezate, zvorte static sau dinamic fixator extern

FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

TRATAMENT -tija K antero sau retrograda zavorata static

- Tija universala de femur - Fixator extern - Placa + suruburi

FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

COMPLICATII:
imediate
generale : oc traumatic, hemoragic locale :
fractura deschis leziunea de pachet vascular femural leziunea de nerv sciatic

precoce
oc traumatic i hemoragic embolia grsoas accidente tromboembolice (embolia pulmonar !)

tardive
generale
escare infecii urinare, respiratorii

locale
redoare de genunchi pseudartroz calus vicios

FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE DE FEMUR

FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE DE FEMUR

LOCALIZARE
epifiza metafiza portiunea distala a diafizei (12 cm deasupra condililor femurali)

FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE DE FEMUR

CLASIFICARE
supracondiliene

supra si intercondiliene

unicondiliene

FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE DE FEMUR

CLASIFICAREA AO A FRACTURILOR SUPRACONDILIENE

Tip A fractur extraarticular A1 avulsia epicondilului lateral sau medial A2 fractur supracondilian simpl A3 fractur supracondilian cominutiv Tip B fractur unicondilian B1 condil medial sau lateral B2 fractur condilian cu extensie diafizar B3 fractur posterioar de condil Tip C fractur bicondilian C1 intercondilian C2 intercondilian cu cominuie supracondilian C3 fractur bicondilian cominutiv

FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE DE FEMUR

SIMPTOMATOLOGIE
tumefiere accentuat a genunchiului prin hemartroz deformarea segmentului scurtare variabil a memebrului inferior deviere (valg, var, recurvatum)

FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE DE FEMUR

COMPLICATII
lezarea pachetului vascular popliteu gangren pseudartroz calus vicios artroz de genunchi redoare de genunchi

FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE DE FEMUR

TRATAMENT n urgen : imobilizare n spital :

traciune continu tratament chirurgical refacerea suprafeei articulare i a axului membrului pelvin :
tije zavorte lam-plac + uruburi DCS (Dynamic Condylar Screw)

FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE DE FEMUR

TRATAMENT

TIJA RETROGRADA LAMA PLACA

PLACA

 DCS (Dynamic condylar screw)

Fractura platou tibial

Mecanism: -Incarcare axiala +forte de valgizare sau varizare Examen clinic: - Tumefactie articulata marcata - Durere - Instabilitate sau falsa instabilitate laterala pe partea opusa fracturii.

Complicatii acute: - leziuni de parti moi - sindrom de compartiment - leziune vasculara

Complicatii tardive: -pierderea reducerii -necroza tegumentara si infectia -redoarea de geninchi -pseudartroza -artroza

Paraclinic
RX genunchi F+P CT genunchi (orice fractura articulara)

Clasificarea Schatzker (fracturi)

SPLIT SPLIT + DEPRESSION

DEPRESSION

MEDIAL CONDYLE (PLATOU)

BICONDILIANA

EXTENSIE METAFIZO-DIAFIZARA

Hohl and Moore classification of proximal tibial fracture-dislocations

TRATAMENT
In urgenta : -imobilizare atela gipsata femuro-podala - verificarea pulsului la a. tibiala posterioara + a pedioasa - verificarea gambei ptr sindrom de compartiment - Conservator fractura instabila sau deplasare < 2cm.- imobilizare gipsata femuro-podala 6-8 saptamani (fara sprijin)

 Tratament chirurgical: -reducere deschisa + fixare interna cu placa (1 sau 2) + suruburi

 Fixator extern

FRACTURI DIAFIZARE AMBE OASE GAMBA

FRACTURI AMBE OASE GAMBA

Definitie: fracturi ale tibiei i peroneului, avnd:

limita superioar : plan orizontal pe sub tuberozitatea anterioar a tibiei limita inferioar : plan orizontal la 5 cm deasupra interliniului articular tibio-tarsian

FRACTURI AMBE OASE GAMBA

Epidemiologie frecvente (aproximativ 20 % din totalul fracturilor) mai frecvente la brbai aduli

FRACTURI AMBE OASE GAMBA

Etiologie
mecanism direct - fracturi transversale / cominutive - frecvent deschise mecanism indirect :
inflexiune fracturi oblice / transversale torsiune fracturi spiroide

FRACTURI AMBE OASE GAMBA

Anatomie patologic
Fracturi simple (cu 2 fragmente pe fiecare diafiz) in general stabile :
transversale oblice spiroide

Fracturi complexe - instabile:

fracturi cu un al 3-lea fragment fracturi bifocale fracturi cominutive

FRACTURI AMBE OASE GAMBA

Fracturi transversale

FRACTURI AMBE OASE GAMBA

Fracturi oblice

FRACTURI AMBE OASE GAMBA

Fracturi spiroide

FRACTURI AMBE OASE GAMBA

Fracturi cu al 3-lea fragment (aripa de fluture)

FRACTURI AMBE OASE GAMBA

Fracturi bifocale (in dublu etaj)

FRACTURI AMBE OASE GAMBA

Fracturi cominutive , complexe

FRACTURI AMBE OASE GAMBA

Deplasarea fragmentelor :
translatie lateral deplasare longitudinala angulare rotatie asocieri de deplasari

FRACTURI AMBE OASE GAMBA

Simptomatologie
durere n focarul de fractur tumefacie echimoze, flictene intransmisibilitatea miscarilor intreruperea continuitatii osoase (palparea crestei tibiei) angularea gambei scurtarea gambei pozitie de equin a piciorului

Examen neurovascular periferic !

FRACTURI AMBE OASE GAMBA

Diagnostic Se face in conformitate cu examenul clinic si cel radiologic care consta in radiografie gamba (F+P) radiografia trebuind sa vizualizeze atat articulatia genunchiului cat si pe cea a gleznei.

FRACTURI AMBE OASE GAMBA

Tratament
Actualmente s-a chirurgicalizat

ortopedic : n fracturile fr deplasare aparat gipsat femuro-podal chirurgical :

osteosintez centromedular cu tije Kuntscher(clasica)-doar in fracturile stabile osteosintez centromedular cu tije zavorte static Kuntscher- pe focar inchis cu sau fara alezaj. osteosintez cu plci cu uruburi (n fracturile de 1/3 proximal i distal de tibie)-din ce in ce mai rar folosit. fixator extern in fracturile deschise de tip IIIB sau C

FRACTURI AMBE OASE GAMBA

Tratament osteosintez centromedular cu tij zavort static Kuntscherpe focar inchis

preoperator

postoperator

FRACTURI AMBE OASE GAMBA

Tratament osteosintez cu plac cu uruburi (n fracturile de 1/3 proximal de tibie)

FRACTURI AMBE OASE GAMBA

Tratament fixator extern

FRACTURI AMBE OASE GAMBA

Complicaii imediate :
fractura deschis (cea mai frecvent i grav) leziuni vasculare leziuni nervoase sindromul de compartiment

FRACTURI AMBE OASE GAMBA

Fractura deschisa
cea mai frecventa si mai grava complicatie
deschiderea focarului se produce prin:
fragmente osoase ascutite lovitura directa (risc septic mare !) deschidere secundara prin eliminarea unei zone de necroza (defect tegumentar mare)

FRACTURI AMBE OASE GAMBA

Fractura deschisa Clasificarea Gustilo-Anderson:

Gradul I: fractura deschisa produsa de o forta de energie mica, fractura oblica sau transversala cu plaga cutanata <2 cm, putin poluata Gradul II: fractura deschisa produsa de o forta de energie moderata, fractura cominutiva, plaga cutanata >2 cm, contuzia tegumentelor si musculaturii vecine, poluare mai accentuata Gradul IIIA: fractura produsa de o forta de energie mare, fractura complexa, dilacerari tegumentare, lambouri devitalizate, devitalizare musculara, poluare intensa Gradul IIIB: idem IIIA + smulgerea periostului si expunerea osului Gradul IIIC: idem IIIB + leziuni ale axului vascular principal ce impun reparare chirurgicala pentru salvarea membrului

FRACTURI AMBE OASE GAMBA

Fractura deschisa tip IIIB Gustilo ambe oase gamba

FRACTURI AMBE OASE GAMBA

Complicaii tardive :
consolidare ntrziat pseudartroza calus vicios infectia

FRACTURI AMBE OASE GAMBA

Complicaii
pseudartroza

FRACTURI AMBE OASE GAMBA

Complicaii calus vicios

FRACTURI AMBE OASE GAMBA

Evolutie si prognostic
Cu tratament corect consolideaza in:
3 4 luni (fracturile stabile, necomplicate) 4 5 luni (fracturile cominutive) Prognosticul postoperator este in general favorabil, cu reintegrarea socio-profesionala a pacientului.

FRACTURI MALEOLARE

FRACTURI MALEOLARE

MECANISM DE PRODUCERE: indirect

Eversiune: abductie + rotatie externa Inversiune: adductie + rotatie interna

FRACTURI MALEOLARE

CLASIFICARE
Monomaleolare Bimaleolare Trimaleolare (fractura bimaleolara + fractura de pilon tibial posterior)

FRACTURI MALEOLARE Clasificarea AO :

Elementul principal este sediul fracturii fibulare : cu ct acesta este mai nalt, cu att este mai grav deficitul gleznei. Tipul A : fractura fibulei sub sindesmoza tibio-peroniera (infrasindesmotica)
A1: izolata A2: cu fractura maleolei mediale A3: cu fractura posteromediala

Tipul B : fractura fibulei la nivelul sindesmozei (transsindesmotica)

B1: izolata B2: cu leziune de maleola sau ligament medial B3: cu leziune mediala si fractura posterolaterala de tibie

Tipul C : fractura fibulei deasupra sindesmozei (suprasindesmotica)

C1: fractura simpla a diafizei fibulare C2: fractura complexa a diafizei fibulare C3: fractura proximala a fibulei

FRACTURI MALEOLARE
Clasificarea Lauge-Hansen :
SUPINATIE-ADDUCTIE (SA):
Fractura transversa a fibulei sub nivelul articulatiei Fractura verticala a maleolei mediale

SUPINATIE-EVERSIUNE (ROTATIE EXTERNA) (SRE):

Ruptura lig. tibiofibular anterior Fractura oblica distala a fibulei Ruptura lig. tibiofibular posterior Fractura maleolei mediale sau ruptura lig. deltoid

PRONATIE-ABDUCTIE (PA):
Fractura transversa a maleolei mediale sau ruptura lig. deltoid Ruptura ligg. tibiofibulare sau fractura prin smulgere a insertiei lor Fractura oblica a fibulei deasupra nivelului articulatiei

PRONATIE-EVERSIUNE (ROTATIE EXTERNA) (PRE):

Fractura transversa a maleolei mediale sau ruptura lig. deltoid Ruptura lig. tibiofibular anterior Fractura oblica a fibulei deasupra nivelului articulatiei Ruptura lig. tibiofibular posterior sau fractura prin smulgere a regiunii posterolaterale a tibiei Fractura maleolei mediale Fractura marginii anterioare a tibiei Fractura supramaleolara a fibulei Fractura transversa a suprafetei tibiale posterioare

PRONATIE-DORSIFLEXIE (PD):

FRACTURI MALEOLARE

SIMPTOMATOLOGIE:
fracturi fr deplasare : semne clinice asemntoare cu ale contuziilor sau entorselor fracturi cu deplasare : se asociaz deplasarea postero-lateral sau postero-medial a piciorului

FRACTURI MALEOLARE

COMPLICATII :
imediate :
fractura deschis leziuni vasculo-nervoase ireductibilitate prin interpunerea de pri moi

tardive :
artroz persistena unor subluxaii

FRACTURI MALEOLARE

TRATAMENT
Ortopedic: fracturi maleolare fara deplasare
Chirurgical:
Maleola externa: suruburi, placa cu suruburi Maleola interna: surub de maleola brosa K Diastazis tibio-peronier: surub de diastazis

FRACTURI MALEOLARE

TRATAMENT CHIRURGICAL Maleola externa

FRACTURI MALEOLARE

TRATAMENT CHIRURGICAL Maleola interna

FRACTURI MALEOLARE

TRATAMENT CHIRURGICAL Fracturi bimaleolare

FRACTURI MALEOLARE

TRATAMENT CHIRURGICAL Fractura bimaleolara + diastazis tibio-peronier

FRACTURI MALEOLARE

TRATAMENT CHIRURGICAL Fractura trimaleolara

Cand fragmentul tibial posterior >30% suprafta articulara

Fractura pilon tibial

Mecanism: in accidentele de energie inalta, cadere de la inaltime, accidente industriale
Flexie plantara

Dorsifexie
Pozitie Neutra

 Complicatii acute -fractura deschisa - leziuni vasculare si sindrom de compartiment ( f. rar 5%) Complicatii tardive - Infectia - Artroza - Necroze cutanate - Pseudartroza - Osteomielita

Clinic: Tumefactie marcata +/- leziuni cutanate Crepitatii in focarul de fractura

Paraclinic: RX glezna F+P CT (fractura articulara)

Clasifcarea Ruedi Allgower

Clasificarea AO-OTA

Tratament
In urgenta: imobilizare femuro-podala verificarea pulsului vascular periferic verificarea ptr sindrom de compartiment de gamba Conservator : (fracturile fara deplasare sau pacientii cu contraindicatii absolute chirurgicale) imobilizare gipsata 6-8 saptamani (fara sprijin)

 Chirurgical : Fixator extern (de preferinta in Delta)

Reducere deschisa + fixare interna cu placi cu suruburi +/lagg screws

APOI APLICAREA PLACILOR

FRACTURILE ASTRAGALULUI

FRACTURILE ASTRAGALULUI

ANATOMIE:
astragalul (talusul) intra in componenta mai multor articulatii : tibiotalica, subastragaliana, taloscafoidiana 3/5 este acoperit de cartilaj articular nu are insertii musculare irigatia sanguina este deficitara, iar arterele trec prin sinus tarsi si canalul tarsal, care in fracturi sunt deteriorate, putand determina necroza ischemica avasculara

FRACTURILE ASTRAGALULUI

FRACTURILE ASTRAGALULUI
CLASIFICARE HAWKINS: se refera la fracturile de col astragalian, avand aplicatie asupra indicatiei terapeutice si prognosticului Tip I : fracturi verticale de col astragalian, fara deplasare dureri pe fata anterioara a gleznei la palpare si mobilizare, imposibilitatea sprijinului pe picior, tumefactie anterioara prognostic : favorabil (fara necroza sau pseudartroza) tratament : gips gambier, fara sprijin 8 saptamani Tip II : fractura de col astragalian cu subluxatie sau luxatie subastragaliana deformarea gleznei si piciorului prognostic : necroza avasculara in 40 % cazuri Tip III : fracturi de col astragalian cu luxatie subastragaliana si in articulatia gleznei deformarea gleznei, piciorului ; uneori astragalul sparge tegumentul posterior prognostic : pseudartroza 11 % cazuri, NAV 91 % cazuri tratament : tipul II si III beneficiaza de tratament chirurgical, cu reducere sangeranda a fracturii si osteosinteza cu suruburi

FRACTURILE CALCANEULUI

FRACTURILE CALCANEULUI

ANATOMIE:
os spongios sustentaculum tali (medial) unghiul tuberoarticular (Bhler) normal 25 40 participa la formarea boltii longitudinale a piciorului, iar modificarea formei lui atrage grave disfunctionalitati ale piciorului (picior plat) intra in componenta articulatiilor talocalcaneana si calcaneocuboidiana

FRACTURILE CALCANEULUI

FRACTURILE CALCANEULUI

SIMPTOMATOLOGIE:
calcai tumefiat, largit, scurtat pierderea reliefului bimaleolar si ahilian bolta longitudinala stearsa echimoza numulara Mondor dureri sub si retromaleolare miscari in articulatia subtalara foarte dureroase

FRACTURILE CALCANEULUI

CLASIFICARE: Bhler (radiologica) :

tip I : unghiul Bhler < 30 tip II : unghiul Bhler in jur de 0 tip III : unghiul Bhler < 0

Essex Lopresti :
extraarticulara : 25-30% din fracturile de calcaneu :
tuberozitate anterioara sustentaculum tali corp calcanean

intraarticulara : 70-75% din fracturile de calcaneu :

fractura cu infundare articulara fractura in limba subtalara

FRACTURILE CALCANEULUI

CLASIFICARE Sanders DiPasquale (bazata pe CT):

Tipul I sunt fracturi fara deplasare si nu sunt pe schema

FRACTURILE CALCANEULUI

COMPLICATII:
calus vicios sindrom Sdeck artroza subtalica

FRACTURILE CALCANEULUI

TRATAMENT: fracturi extraarticulare cu minim deplasare: gips Graffin

fracturi intraarticulare : unghi Bhler > 0 la fumatori si pacienti necomplianti rezultatele asemanatoare cu osteosinteza

 fracturi intraarticulare Osteosinteza cu placa si suruburi (abord extern sau intern)

In fracturile SANDERS 4 indicatie de reconstructie artrodeza subtalara

VA MULTUMESC