Sunteți pe pagina 1din 57

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA

din Bucuresti

Tulburari de conducere
Lector Univ. Dr. Nicolae Mircea PANDURU
nicoly_pmn@yahoo.com

TULBURARI DE CONDUCERE
A. B. Aspecte generale Tipuri de blocuri 1. Blocuri sinoatriale BSA gradul I BSA gradul II BSA gradul III 2. Blocuri atrioventriculare BAV gradul I BAV gradul II BAV gradul III 3. Blocuri intraventriculare Blocuri majore Ramura stanga Ramura dreapta Blocuri minore Hemiblocul stang de ram posterior Hemiblocul stang de ram anterior

A. Aspecte generale
Structurile cardiace de conducere a impulsului electric:

Nodul sinoatrial (NSA)pacemaker-ul dominant cardiac, ritmul generat - 60-100 bpm.


Cile internodale conduc impulsurile electrice ntre NSA i NAV. Nodul atrioventricular ritmul generat - 40-60 bpm. (NAV)-

Fasciculul His - transmite impulsurile electrice ctre ramurile sale dreapt i stng. Sistemul Purkinje - localizat la nivelul terminal al ramurilor fasciculului His; ritmul generat - 20-40 bpm.
3

TULBURARI DE CONDUCERE
A. B. Aspecte generale Tipuri de blocuri 1. Blocuri sinoatriale BSA gradul I BSA gradul II BSA gradul III 2. Blocuri atrioventriculare BAV gradul I BAV gradul II BAV gradul III 3. Blocuri intraventriculare Blocuri majore Ramura stanga Ramura dreapta Blocuri minore Hemiblocul stang de ram posterior Hemiblocul stang de ram anterior

B.1. BLOCURI SINOATRIALE


Blocul sinoatrial de gradul I (BSA grad I): Nu poate fi vizualizat pe EKG; Blocul sinoatrial de gradul II (BSA grad II): Poate fi vizualizat pe EKG Este de doua tipuri: Tip 1 Wenckebach Tip 2 Blocul sinoatrial de gradul III: Pentru perioade variabile de tip nu exista nici unde P nici complexe QRS pe EKG; Ritmul este preluat de centrii subdiacenti cu frecventa mai mica;
5

B.1. BLOCURI SINOATRIALE Tip 1- Wenckebach


Intervalul PP se scurteaza progresiv, pana la disparitia unei unde P Poate fi vizualizat pe EKG
Lipsa

Lipsa

B.1. BLOCURI SINOATRIALE Tip 2


Poate fi vizualizat pe EKG; Intervalele PP sunt egale, exact multiplu al unui ciclu sinusal, o bataie lipseste, dupa care intervalele PP sunt iarasi regulate.

TULBURARI DE CONDUCERE
A. B. Aspecte generale Tipuri de blocuri 1. Blocuri sinoatriale BSA gradul I BSA gradul II BSA gradul III 2. Blocuri atrioventriculare BAV gradul I BAV gradul II BAV gradul III 3. Blocuri intraventriculare Blocuri majore Ramura stanga Ramura dreapta Blocuri minore Hemiblocul stang de ram posterior Hemiblocul stang de ram anterior

B.2. BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE


Structurile cardiace de conducere a impulsului electric:

Nodul sinoatrial (NSA)pacemaker-ul dominant cardiac, ritmul generat - 60-100 bpm.


Cile internodale conduc impulsurile electrice ntre NSA i NAV. Nodul atrioventricular ritmul generat - 40-60 bpm. (NAV)-

Fasciculul His - transmite impulsurile electrice ctre ramurile sale dreapt i stng. Sistemul Purkinje - localizat la nivelul terminal al ramurilor fasciculului His; ritmul generat - 20-40 bpm.
9

B.2. BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE

Blocurile atrioventriculare - ntrzierea sau ntreruperea intermitent sau permanent a conducerii de la atrii la ventriculi Cel mai frecvent perturbarea conducerii atrioventriculare se localizeaz la nivelul nodului atrioventricular.

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul I


Alungirea timpului de conducere prin sistemul jonctional AV, dar toate activrile atriale sunt transmise la nivelul miocardului ventricular.
EKG alungirea intervalului PR (PQ) peste limita superioar a normalului (0,20 sec la adult), fiecare und P fiind urmat de complexul QRS corespunztor, de aspect normal.

Apare si la normal (tonus vagal crescut atlei) sau la pacieni cu istoric de miocardita.
Nu necesit tratament, de obicei fiind asimptomatic
11

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul I

PR = 0,32 s

PR > 0,20 s BAV grad I


12

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul I

PR = 0,28 s

PR > 0,20 s BAV grad I

13

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul I

PR = 0,36 s

PR > 0,20 s BAV grad I

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul I

PR > 0,20 s

15

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul II dintr-un numr oarecare de activri atriale, o parte nu se transmit miocardului ventricular, ceea ce creeaz neregularitatea ritmului de baz rata de conducere - exprim raportul dintre numrul total de activri atriale (P) i cele care se transmit la ventriculi (QRS). rata de blocare - exprim numarul de activri atriale ce nu sunt conduse.
16

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul II Tip Mobitz I ( perioadele Luciani-Wenckebach)


forma cea mai comun a BAV grad II

alungirea progresiv a conducerii AV, pana la blocarea unui stimul atrial, dup care ciclul se reia, fenomenul repetnduse periodic;
Intervalul PR (PQ) se alungete progresiv pn cnd unda P nu mai este urmat de un complex QRS (P blocat); Dup o pauz, intervalul PR i reia valoarea sa iniial i secvena se repet;

Undele P succesiune regulat;


Intervalele R-R sunt mari, dar mai mici dect dublul intervalului R-R de baz;
17

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul II Tip Mobitz I ( perioadele Luciani-Wenckebach)


Criterii de diagnostic:

Variabilitatea intervalului P-R (clasic, alungirea lui) naintea undei P blocate Relaia de proporionalitate invers ntre intervalul RP i PR (cu ct intervalul RP este mai scurt, cu att intervalul PR este mai lung) Intervalul P-R cel mai scurt este cel care urmeaz imediat pauzei Se poate intalni:
Medicaie (-blocante, coronarian dreapt Ca-blocante), ischemie arter
18

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul II Tip Mobitz I ( perioadele Luciani-Wenckebach)

ABSENTA COMPLEX QRS

PR=0,16s

PR=0,32s

PR=0,40s

Unda P fara QRS

19

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul II Tip Mobitz I ( perioadele Luciani-Wenckebach)

Alungirea progresiva a intervalului PR

Unda P fara QRS

20

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul II Tip Mobitz I ( perioadele Luciani-Wenckebach)

Alungirea progresiva a intervalului PR


Unda P fara QRS Unda P fara QRS

21

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul II Tip Mobitz II


Blocarea izolat sau sistematizat a unui stimul atrial, neprecedat de ncetinirea progresiv a conducerii stimulilor anteriori rezult bradicardie, cu scderea DC (sincop, hTA). apariia unei unde P blocate, fr modificarea prealabil a intervalelor PR (intervalul PR constant, pentru P condus) Aspect QRS lrgit dac blocul este situat la nivel fascicul His (cel mai frecvent). intervalul RR, care cuprinde unda P blocat, este dublul intervalelor R-R de baz Raportul ntre activrile atriale i cele ventriculare poate fi de 3:2, 4:3 (cel mai frecvent), 5:4, etc. Etiologie: Ischemie, IMA
22

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul II Tip Mobitz II

Unda P fara QRS

Interval PR constant

23

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul II Tip Mobitz II

Unda P fara QRS

Interval PR constant

24

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul II Tip Mobitz II

Unda P fara QRS

25

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE


BAV gradul II nalt sau avansat
blocarea a dou sau mai multe impulsuri atriale consecutive.

undele P blocate sunt mai numeroase dect cele conduse.


btaia condus la ventricul - captur ventricular. raport mare al blocrii conducerii AV (3/1; 4/1; 5/1; 6/1). intervalul P-R pentru bataia condusa este acelai (confirm conducerea prin NAV), normal sau prelungit. intervalele R-R sunt multipli ai intervalului P-P. Apare frecvent n activrile atriale cu frecvena nalt flutter atrial (aspect funcional); toxicitate digitale; modificri degenerative NAV, IMA, endocardit, etc.
26

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE


BAV gradul II nalt sau avansat

27

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE


BAV gradul II nalt sau avansat

28

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul III (complet)


Imposibilitatea transmiterii miocardul ventricular; impulsurilor sinoatriale la

Miocardul atrial i miocardul ventricular - activate independent de ctre nodul sinoatrial i respectiv de ctre un centru idioventricular;

Blocul A-V este complet-nici unul din impulsurile atriale nu traverseaz nodul AV, iar ventriculii nestimulai pun n aciune un pacemaker ectopic; Frecvent simptomatic (episoade Morgagni-Adams-Stokes sincop secundar bradicardiei);
Etiologie: congenital, IMA, etc.
29

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul III (complet) Criterii de diagnostic:


Undele P se succed regulat, aspect sinusal; Complexele QRS se succed regulat (cel mai frecvent), dar cu o frecventa mai mica decat cea a undelor P;

ntre succesiunea undelor P si a complexelor QRS nu este nici o relatie constanta, repetabila;
Undele P inainte de QRS, suprapuse peste QRS, sau dupa QRS; Aspectul QRS variabil normal, dac pacemakerul este situat deasupra bifurcaiei fasciculului His (centru idionodal) sau modificat, dac este situat subhisian (ritm idioventricular).
30

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul III (complet)

31

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul III (complet)

ccccc 32

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul III (complet)

33

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul III (complet)

34

TULBURARI DE CONDUCERE
A. B. Aspecte generale Tipuri de blocuri 1. Blocuri sinoatriale BSA gradul I BSA gradul II BSA gradul III 2. Blocuri atrioventriculare BAV gradul I BAV gradul II BAV gradul III 3. Blocuri intraventriculare Blocuri majore Ramura stanga Ramura dreapta Blocuri minore Hemiblocul stang de ram posterior Hemiblocul stang de ram anterior

35

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE


Exist o diviziune trifascicular a fasciculului His n: ramura dreapta, fasciculul antero-superior stng i fasciculul postero-inferior stng. Fiecare fascicul poate fi blocat complet, rezultnd blocurile unifasciculare: bloc de ramura dreapt (BRD), bloc de ramur stng (BRS), hemibloc anterior stng (HBAS) i hemibloc posterior stng (HBPS). Se pot asocia ntre ele rezultnd blocuri bifasciculare. Blocul complet trifascicular echivaleaz cu blocul AV complet subhisian
36

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRD


Ramura dreapta a fasciculului His este ntrerupta complet Primul care se depolarizeaz dupa sept este ventriculul stng (contrar normalului) Ventriculul drept se activeaza ntr-o a doua etap prin transmiterea undei de excitaie dinspre stnga spre dreapta Repolarizarea se realizeaz de asemenea, desincronizat, conform principiului c primul teritoriu activat este primul repolarizat
37

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRD

1 r-S-R

2 q-R-s

3, 4

Un prim moment de depolarizare septal stng depolarizare din 1/3 medie, posterior spre anterior, cranial i dreapta: V1, V2 und r; DI, aVL, V5-V6 und q Al doilea moment depolarizarea peretelui ventricular stng vector orientat spre stanga, cranio-caudal i posterior: V1-V2 und s; DI, aVL, V5-V6 und R. Momentele trei i patru depolarizarea septal dreapt i a peretelui ventricular drept unda de depolarizare ajunge la VD prin miocardul de lucru (laten mare), orientat spre dreapta, anterior i cranial: V1-V2 und R, 38 DI, aVL, V5-V6 und s

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRD

Repolarizarea ventricular se realizeaz desincronizat, primul repolarizat fiind ventriculul stng, ulterior ventriculul drept und de repolarizare de la dreapta la stnga i uor posterior.

39

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRD criterii de diagnostic

2 q-R-s

TADI

r-S-R

3, 4

QRS

1. Durata QRS - crescut n toate cele 12 derivatii (0,14-0,16 sec) transmitere lent a undei de depolarizare spre VD. 2. TADI crescut (> 0,045 sec) n V1-V2 3. Raport R/S >1 (patologic) n V1-V2 und s de amplitudine mic (und S de amplitudine mare sugereaz coexisten HVS) 4. Raport R/S >1(normal) n derivaiile stngi DI, aVL,V5-V6
40

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRD criterii de diagnostic

1 r-S-R 3, 4

2 q-R-s

5. Aspectul complexului QRS: rR, RR sau rsR n V1-V2 (undele R sunt de

durat crescut, largi); de tip qRs n derivaiile stngi (unda s are amplitudine mic, dar durat crescut)
6. Modificri secundare de faz terminal n derivaiile drepte (V1-V2) ST unda T, subdenivelat negativ, n derivaiile stngi aspect normal (unda T pozitiv)

7. Axa QRS normal


41

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRD

42

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRD

ccccc

43

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRD

44

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRD

45

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRS

Apare cel mai frecvent cardiopatia ischemic

Ramura stng a fasciculului His este blocat Exagerarea asincronismului depolarizrii miocardului ventricular, ordinea de depolarizare fiind normal. ntrzierea marcat a activrii ventriculului stng se scurteaz etapa depolarizrii simultane a celor doua mase ventriculare.
46

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRS


2 1b 3 1a 1b

2 1b 2
1b 2 3 3

1a

Primul moment de depolarizare depolarizarea septal dreapt i depolarizare septala stanga: 1b un vector orientat spre stnga, posterior i caudal (depolarizare septal) 1a orientat spre dreapta, anterior i caudal ( sept D perete VD paraseptal). !!! In V1-V2 und q (dac predomin componenta septal) sau und r (dac predomin componenta ventricular paraseptal); V5-V6, DI, aVL und r

Al doilea moment de depolarizare este generat de depolarizarea ventriculara dreapta. Miocardul VD se depolarizeaz rapid se termin nainte de finalizarea depolarizrii 1/3 inferioare a septului Al treilea moment este depolarizarea VS care se desfoar lent prin miocardul de lucru punctul de pornire vrful septului vector spre stnga, posterior i n sus. !!! n V1-V2 und s; V5-V6, DI, aVL platou (pant ascendent) a complexului ventricular 47

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRS


2 1b 3 2 1b 2 1b 2 3 1a 3 3

1a
1b

Depolarizarea peretelui VS vector spre stnga, posterior i cranial se desfoar n timp normal, dar ntrzierea la nivel septal genereaz QRS de durat crescut. V1-V2 ramur ascendent a undei s, eventual o neregularitate; n DI, aVL, V5-V6 R sau ramura descendet a platoului.

Repolarizarea se deplaseaz dinspre dreapta spre stnga, asincronism de repolarizare ntre septul drept, VD i sept stng, VS vector de repolarizare orientat spre dreapta, anterior i caudal (orientare spaial opus vectorilor de depolarizare) modificri secundare de faz terminal n derivaiile stngi.

48

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRS criterii de diagnostic


1. Durata QRS crescut (0,14-0,16 sec) n toate cele 12 derivaii.
2. TADI de partea blocajului (crescut: 0,080,10 sec), V5-V6. 3. Raportul R/S normal n toate derivaiile datorit pstrrii succesiunii dreapta-stanga de activare ventricular. (dreapta < 1, stnga > 1) 4. Aspectul complexelor ventriculare: - tip QS sau qrS n derivaiile V1-V2 - tip RR sau rR n DI, aVL, V5-V6 (eminamente pozitive). 5. Faza terminal (ST-T) - modificri de tip depresia segmentului ST, inversarea undei T de partea blocajului (V5-V6, DI, aVL). 6. Axa QRS normala.
TADI
49

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRS

50

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRS

51

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRS

52

TULBURARI DE CONDUCERE
A. B. Aspecte generale Tipuri de blocuri 1. Blocuri sinoatriale BSA gradul I BSA gradul II BSA gradul III 2. Blocuri atrioventriculare BAV gradul I BAV gradul II BAV gradul III 3. Blocuri intraventriculare Blocuri majore Ramura stanga Ramura dreapta Blocuri minore Hemiblocul stang de ram posterior Hemiblocul stang de ram anterior

53

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE Blocuri minore

2 3

Hemibloc stang de ram anterior 1b


1a

Hemibloc stang de ram posterior

54

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE Blocuri minore Hamiblocul stang anterior


Devierea la stnga a axului QRS (peste -45) Durata QRS normal sau foarte puin crescut Aspect de qR n DI i avL i rs n DII i avF

55

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE Blocuri minore hemiblocul stang posterior


Deviere spre dreapta a axului QRS (+90) Durata QRS este normal sau uor crescut Aspect rS n DI i avL i qR n DII i avF

ccccc 56

TULBURARI DE CONDUCERE
A. B. Aspecte generale Tipuri de blocuri 1. Blocuri sinoatriale BSA gradul I BSA gradul II BSA gradul III 2. Blocuri atrioventriculare BAV gradul I BAV gradul II BAV gradul III 3. Blocuri intraventriculare Blocuri majore Ramura stanga Ramura dreapta Blocuri minore Hemiblocul stang de ram posterior Hemiblocul stang de ram anterior

57