Sunteți pe pagina 1din 1

FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE

(nr. i data nregistrrii la unitatea


care primete cererea)

MODEL ANEXA NR. 16

Timbru
fiscal
(matc)

(nr. i data nregistrrii la unitatea


competent a elibera certificatul)

S-a eliberat certificatul de cazier judiciar Seria:_______ numrul: _________________

CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar
Subsemnatul(numele de familie): ____________________________________________________________________________
prenumele_______________________________ numele anterior _________________________________________________________
fiul/fiica lui ______________________________ i _____________________________________________________________________
nscut() n anul _________ luna _________________ ziua ______ n __________________________________________________
judeul(sectorul)_________________________ cu domiciliul n___________________________________________________________
judeul(sectorul) ________________________ str. _________________________________________ nr. ____ bl. _______ap. ________
Posed actul de identitate seria _____ nr__________

C.N.P.
S A A L L Z

Solicit eliberarea n regim: NORMAL/URGENT a unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar pentru
____________________________________________________________________________
Declar pe proprie rspundere c nu am avut i nici nu am folosit alte nume i date de identificare n afar de cele nscrise n
prezenta cerere.
Semntura _____________________
Data __________________________

Rezultatul verificrii