Aspecte anatomo - patologice ale profilaxiei tuberculozei

MOTTO "Exist multe lucruri minunate pe lume, dar niciunul nu este mai minunat dect omul. " SOFOCLE

MOTIVAIE Cei n halate albe sunt considerai cei mai buni prieteni i confideni ai bolnavilor, obligai moral s rspund la orice chemare, ziua sau noaptea, n tot cursul vieii. O literatur imens a ncercat s supun opiniei publice judeci aspre sau drepte, orice fapt responsabil svrit de un novice. Medicul reprezint pentru toi membrii societii un fel de samaritean, de care i leag speranele toi oamenii bolnavi. ntregul personal medical este rspunztor de orice act medical pe care l face, trebuie s aib o foarte bun pregtire profesional, s pun un diagnostic ct mai corect i ct mai precoce, s intervin la timp n cazurile grave care nu permit temporizare. Orice minut de amnare este un pericol, deoarece n cazurile grave, evoluia boli este rapid i cu consecine ce nu pot fi prevzute n gravitatea lor. Prevenirea se poate face prin sfaturi privitoare la regimul de via i alimentar, evitarea consumului exagerat de alcool i tutun, dezinfecia cilor respiratorii superioare, splare minilor. Mi-am dorit s fiu asistent medical pentru a m altura celor ce lupt mpotriva bolii i fac tot ce este posibil pentru a vedea cum aceasta este nfrnt iar sntatea lumineaz chipurile celor din jur. Nimic nu te poate face mai fericit dect, ca prin eforturile i munca ta s vezi cum oamenii i recapt sntatea i ncrederea n ei nii. Mulumesc medicilor care mi-au Jbst profesori i m-au ajutat s neleg tainele acestei meserii.

INTRODUCERE IN ISTORICUL BOLII Ideea c tuberculoza este o boal familial, n sensul de "susceptibilitate motenit" prevalnd asupra celui de boal infecioas i contagioas (cu risc de contaminare mai mare n focarul familial) este larg rspndit n snul populaiei i defavorizeaz depistarea precoce, la primele simptome. Tuberculoza este considerat astzi ca cea mai important boal transmisibil n lume, pentru c annual se nregistreaz peste 10 milioane de noi mbolnviri, iar numrul lor crete ncontinuu, mai ales datorit exploziei demografice. Tuberculoza este o boal infecto-contagioas cu evoluie cronic i larg rspndire n populaie (n marea majoritate a rilor lumii) care, netratat sau incorect tratat, are o fatalitate important. Tuberculoza pulmonar reprezint localizarea cea mai frecvent ca afeciune a ntregului organism, determinat de ptrunderea i multiplicarea n plmn a agentului patogen al bolii (Mycobacterium tuberculosis) n condiii de scdere a capacitii de aprare a organismului, sub influena unor factori de mediu defavorabili. Boala ca atare este amintit n cele mai vechi documente orientale, naintea erei noastre. Un tablou mai detaliat al simptomelor ei nu a fost fcut dect n epoca greco -roman de Hipocrate, Celsius, Anteu, Galenus. Transmisibilitatea tuberculozei a fost intuit n epoca renaterii de Paracelsus. In secolul XVIII-XIX, Bayle, Laemec, Virchom, Rancke au descris treptat aspectele anatomopatologice ale bolii. Utiliznd cu rigurozitate metoda anatomo-clinic, Laennec a adus cele mai importante contribuii la descrierea diverselor forme de tuberculoz pulmonar, putnd fi considerat ctitorul fiziologiei moderne. n anul 1865, Vielemin demonstreaz cel dinti transmisibilitatea bolii prin inocularea produselor patologice la animalul de experien. Agentul patogen al bolii este descoperit i el mai trziu (1822) de Robert Koch, care prepar i prima tuberculin. Cu ajutorul acesteia, Pirgnet. Montoux s-au pus la punct (dup 1905), testarea la tuberculin deschiznd noi orizonturi n studiul i nelegerea alergiei tuberculoase. Prin descoperirea razelor Roentgen se realizeaz un pas important n diagnosticul i diferenierea formelor de tuberculoz. Dup 1900 se fac importante progrese n studiul bacteriologic, radiologie, bronhologic, funcional, elaborndu-se metode de investigaii, care, cu perfecionri aduse ulterior, se folosesc i n prezent. n tratamentul bolii, dup o perioad ndelungat de ncercri i de metode specifice, unele destul de eficiente (colapsoterapia, rezeciile pulmonare), se ajunge la descoperirea

streptomicinei (Waksman), care deschide o nou er, nu numai n terapie ci i n combaterea tuberculozei. Ulterior se descoper o gam ntreag de preparate antituberculoase, neepuizat nc nici n prezent. In profilaxia tuberculozei se introduc treptat metoda preventorizrii i a dispensarizrii (Robert Philip - 1917), vaccinarea BCG, depistarea RF, depistarea bacteriologic (Canetti), chimioprofilaxia, chimioterapia modern standardizat. In Romnia, primele statistici din a doua jumtate a secolului XIX, ca i datele ulterioare pn dup al doilea rzboi mondial, ne situam ntre rile cele mai tuberculizate din Europa. ntre 1905 i 1946, o serie de figuri progresiste ale medicinei romneti ca: Babe, Cantacuzino, Haiegan, Irimescu, Nasta, au depus eforturi remarcabile pentru constituirea i dezvoltarea unei coli romneti de ftiziologie i a unui armament adecvat n lupta antituberculoas.

CAPITOLUL II DEFINIIA I CLASIFICAREA BOLII Definiie: Tuberculoza pulmonar este o boal infectocontagioas (transmisibil), cu caracter endemic, generat de Mycobacterium tuberculosis. Ea afecteaz organismul n ntregime, dar prezint principalele sale manifestri locale, specifice, la nivelul aparatului respirator. Tuberculoza reprezint prezena de manifestri clinice i/sau radiologice determinate de rspunsul organismului gazd fa de multiplicarea bacilului tuberculozei (bK). Infecia tuberculoas este infecia latent cu bK, n sens de form subclinic (tar manifestri clinice, bacteriologice sau radiologice). Tuberculoza secundar sau ftizia este o tuberculoz de suprainfecie (fie endogen, prin reactivarea leziunilor primare, fie exogen, prin contaminri noi), care debuteaz prin leziuni nodulare apicale sau infiltrate precoce. Domin fenomenele de imunitate specific relativ. Leziunea caracteristic este caverna, a crei evoluie este cronic. Diseminrile sunt de obicei bronhogene; se nsoesc de pleurezie iar prognosticul este rezervat. Clasificarea bolii: Tuberculoza, definit n raport cu existenaa unei infecii documentate cu micobacterii aparinnd complexului de specii patogene M. tuberculosis, poate fi clasificat n funcie de variate criterii:

n raport cu organul afectat: pulmonar (respiratorie sau intratoracic) ; extrapulmonar (extrarespiratorie sau extratoracic); mixt (cu localizri multiple); n raport cu momentul infeciei: tuberculoz primar,tuberculoz secundar; n raport cu manifestrile clinice, radiologice, cu situaia bacteriologic. n schema clasic a lui Ranke se distingeau trei etape ale acestui ciclu (ale tuberculozei pulmonare): - primar - cu constituirea complexului primar i a alergiei tuberculinice - secundar - cu metastazri extrapulmonare i manifestri hiperergice - teriar - cu leziuni pulmonare localizate pe un fond de imunitate relativ B.ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR Anatomia aparatului respirator Aparatul respirator este format din totalitatea organelor ce servesc la desfurarea respiraiei pulmonare, eliminarea dioxidului de carbon din snge, respectiv utilizarea oxigenului din aerul respirat. Aparatul respirator este format din cile respiratorii i plmni. Cile respiratorii sunt reprezentate de: cavitatea nazal laringe trahee bronhii. Plmnii Sunt organele principale ale respiraiei. La nivelul plmnilor are loc schimbul alveolar de gaze. Plmnii sunt coninui n cele dou seroase pleurale, complet separate ntre ele. Seroasele pleurale i plmnii, separai prin mediastin, sunt situai n cavitatea toracic. ntre plmni, pleur i pereii cavitii toracice se stabilesc relaii reciproce, prin care se asigur mecanica respiraiei. Dimensiunile i greutatea plmnilor variaz cu vrsta, sexul , individul, n expiraie sau inspiraie. La adultul normal n starea intermediar ntre expiraie i inspiraie, plmnii au n medie urmtoarele dimensiuni: diametrul vertical 25 cm, diametrul sagital la nivelul bazei 15 cm, diametrul transversal al bazei 10 cm. Greutatea plmnilor la adult este de aproximativ 1200 grame, cel drept fiind puin mai greu dect cel stng.

Capacitatea total de aer, capacitatea maxim pe care o conin cei doi plmni este n medie 4 500-5 000 cm3, capacitatea vital reprezint volumele de aer care pot fi utilizate n procesul ventilaiei pulmonare i exprim valoarea funciei respiratorii. Capacitatea vital, n condiii obinuite, reprezint 3 500-4 000 cm3. Consistena i culoarea plmnilor Consistena plmnilor este moale, spongioas i foarte elastic. La natere au culoarea roie iar dup primele respiraii roz. La aduli, culoarea plmnilor devine cenuie i prezint depozite negricioase, deoarece n medii viciate cu particule de siliciu, fier, esutul reticulo-endotelial al plmnilor se ncarc cu aceste particule, dnd n unele cazuri pneumoconioze, antracoze, silicoze etc. Configuraia exterioar i raporturi Cei doi plmni, suspendai prin pediculele lor, pot fi comparai cu dou jumti ale unui con tiat de la vrf spre baz. Fiecare plmn prezint astfel o baz, un vrf, dou fee i dou margini. Aceste elemente realizeaz raporturi de vecintate prin intermediul pleurelor. Pediculul pulmonar este format din totalitatea elementelor ce vin i pleac de la plmni. Pediculii pulmonari sunt formai din; bronhia principal, artera pulmonar, dou vene pulmonare, artere bronice, venele bronice, limfatice, fibrele plexului nervos i esut conjunctiv mediastinal. Structura plmnilor Plmnii au n structura lor patru componente: - componenta bronhial, care se arborizeaz n ramificaii din ce n ce mai mici i are rol n conducerea aerului pn la nivelul parenchimului pulmonar. - componenta parenchimatoas, reprezentat de totalitatea acinilor, cu rol n realizarea schimburilor respiratorii pulmonare - stroma, care delimiteaz i unete celelalte componente ale plmnilor - vasele i nervii plmnilor Componenta bronhial cuprinde bronhiile intrapulmonare care se divid astfel: la plmnul drept, bronhia principal d trei bronhii lobare: superioar, mijlocie i inferioar, iar la plmnul stng, bronhia principal d dou bronhii lobare, superioar i inferioar. Bronhiile lobare se divid apoi n bronhii segmentare. Componenta parenchimatoas: bronhiile lobare sau terminale, se divid n bronhiole respiratorii, acestea n sculeii alveolari ce se compartimenteaz n mai multe formaiuni veziculare, numite alveole pulmonare. Bronhiola respiratorie mpreun cu ramificaiile sale formeaz acinii pulmonari.

Totalitatea acinilor pulmonari alctuiesc parenchimul pulmonar la nivelul crora au loc schimburile gazoase. Acinul este unitatea morfo-funcional a plmnului. Vasele i nervii plmnilor Vascularizaia este funcional i nutritiv. Vascularizaia funcional este asigurat de trunchiul pulmonar i de cele dou ramuri ale sale, artera pulmonar dreapt, artera pulmonar stng i de cele patru vene pulmonare, dou drepte i dou stngi. Trunchiul pulmonar pornete din ventriculul drept al inimii i duce snge srac n oxigen la plmni, iar venele pulmonare aduc snge bogat n oxigen de la plmni la inim, n atriul stng. Trunchiul pulmonar i venele pulmonare alctuiesc vasele micii circulaii, care asigur schimbul permanent de gaze ntre aerul alveolar i sngele capilarelor alveolare. Vascularizaia nutritiv este asigurat de arterele bronice, ramuri din artera toracic i artera toracic intern i de ctre venele bronice (tributare venelor brahiocefalice la stnga i vena azigos la dreapta). Arterele bronhice nsoesc bronhiile i se distribuie pereilor acestora, pereilor venelor pulmonare i stromei pulmonare. Venele bronhice se formeaz din reeaua subpleural din stroma pulmonar i din reeaua capilar din jurul bronhiolelor intralobulare. Limfaticele plmnilor se grupeaz subpleural i intrapulmonar, vasele limfatice trec prin nodurile limfatice pulmonare, bronhopulmonare, traheobronhice, mediastinale anterioare i mediastinale posterioare. Inervaia plmnilor Fibrele nervoase care deservesc plmnii, formeaz la nivelul pediculului pulmonar un plex anterior i altul posterior. Fibrele parasimpatice provin din nervul vag, iar cele simpatice din ganglionii simpatici toracali doi pn la ganglionii simpatici toracali cinci. Fiziologia aparatului respirator Respiraia este un fenomen vital. Dac organismul poate rezista mai mult de treizeci de zile fr hran, trei-patru zile fr ap, nu poate fi lipsit de oxigen mai mult de cteva minute (trei-cinci minute). Respiraia este o funcie care asigur eliminarea dioxidului de carbon i aportul de oxigen celulelor organismului i cuprinde trei timpi: Timpul pulmonar Realizeaz primul moment al schimburilor, cnd la nivelul membranei alveolo-

capilare, oxigenul trece din aerul alveolar n snge, iar dioxidul de carbon n sens invers. Timpul sangvin Realizeaz transportul gazelor ntre plmn i organul de aport i eliminare, i esuturi, care consum oxigen i elibereaz dioxidul de carbon. Timpul tisular Reprezint al doilea moment al schimburilor gazoase, respiraia intern. La nivelul esuturilor, oxigenul ptrunde n celule, iar dioxidul de carbon, produsul rezidual al catabolismului, este eliminat n aerul ambiant. Realizarea timpului pulmonar presupune mai multe procese, care reprezint etape ale respiraiei pulmonare: ventilaia, difuziunea i circulaia. Ventilaia este o succesiune de micri alternative de inspiraie i expiraie, care reprezint deplasarea unor volume de aer. In timpul inspiraiei se aduce pn la nivelul alveolei aerul atmosferic, bogat n oxigen i aproape lipsit de dioxid de carbon, iar n timpul expiraiei se elimin aerul pulmonar srac n oxigen i bogat n dioxid de carbon. Impulsurile acestei activiti ritmice pornesc din central respirator bulbar. Inspiraia, ptrunderea aerului n plmni, se realizeaz prin mrirea diametrelor cavitii toracice (anterior, posterior, transversal i sagital) datorit interveniei muchilor respiratori. n cursul inspiraiei, plmnii urmeaz micrile cutiei toracice, datorit contactului intim realizat prin pleur, i, caurmare, se destind. Presiunea intrapulmonar scade sub cea atmosferic i aerul intr n plmni. ncetarea contraciei muchilor respiratori face ca diametrele cutiei toracice s revin la dimensiunile anterioare i aerul s prseasc plmnii, expiraia fiind un act pasiv. Cu fiecare inspiraie obinuit ptrunde n plmni un volum de aer de aproximativ 500 ml (volumul curent) i acelai volum de aer prsete plmnul prin expiraie. In condiii bazale individul n repaus muscular i alimentar i echilibru termic volumul de aer care intr i iese ntr-un minut este de 6-8 litri. Aceast valoare corespunde unui volum curent de 500 de ml i unei frecvene medii de 12-16 respiraii pe minut. Se numete minut-volum respirator sau debitul respirator n repaus i depinde de doi parametri: amplitudinea i frecvena micrilor respiratorii (MVR=500x 16=18 litri). n timpul unui efort muscular intens, MVR poate crete de 10 ori. Pentru flecare individ, ventilaia poate crete la o anumit limit, numit ventilaie maxim, care depinde de capacitatea vital i de frecvena optim. Capacitatea vital este volumul de aer care poate fi expulzat din plmn n cursul unei expiraii forate de dup o inspiraie de asemenea forat. Valoarea sa normal este de 3-5

litri, dar poate varia n circumstane fiziologice dar mai ales patologice. n componena sa intr: volumul curent (500 ml), volum inspirator de rezerv, adic volumul de aer ce mai poate fi inspirat n plmn la sfritul unei inspiraii de repaus printr-o inspiraie forat (200 ml) i volumul expirator de rezerv care este volumul de aer ce poate fi expulzat din plmn la sfritul unei expiraii de repaus dac individul face o expiraie forat (1 500 ml). Dar ventilaia pulmonar crete cu frecvena micrilor respiratorii, pn la o anumit limit, cnd, char dac frecvena crete, ventilaia scade. Aceasta este frecvena optim, de 80-90 cicluri ventilatoare pe minut, la individul normal. Volumele de aer care ptrund n plmn nu sunt distribuite uniform. Astfel, la sfritul unei expiraii forate, rmn n plmn aproximativ 1 500 ml de aer, volum care se numete volum rezidual. Nu tot aerul inspirat ajunge n alveole, o parte (30%) rmne n cile aeriene superioare. Acesta este spaiul mort anatomic. Pe de alt parte, nu toate alveolele sunt ventilate uniform, aproape 20% sunt hipoventilate (poriunile centrale i paraventrale). Acesta este spaiul mort fiziologic. Circulaia pulmonar Pentru asigurarea circulaiei pulmonare este obligatorie i o circulaie corespunztoare care s permit trecerea unei cantiti normale de snge. Debitul sanguin pulmonar este egal cu debitul circulaiei generale, dar presiunile i rezistenele din arterele pulmonare sunt mult mai mici. Aceast caracteristic, esenial pentru respiraie, ine de marea distensibilitate i capacitate a circulaiei pulmonare. Datorit acestor proprieti, circulaia pulmonar tolereaz mari creteri de debit iar modificri de presiune, fenomen care se ntmpl n circulaia general. C. EPIDEMIOLOGIE Pentru a cunoate amploarea rspndirii oricrei boli ntr-o populaie i dinamica ei n timp este indispensabil o standardizare a elementelor de informaie statistic: acestea sunt premise obligatorii pentru planificarea de msuri sanitare i stabilirea efectului aplicrii lor. Tuberculoza este o boal infecto-contagioas rspndit n ntraga lume, de aceea se poate vorbi de o pandemie. Deoarece numrul de mbolnviri este relativ constant pe ntreg parcursul unui an i variaz puin de la un an la altul, tuberculoza se manifest ca o afeciune endemic. Dup o prim perioad de scdere rapid a mortalitii ntre 1947 i 1953, ncepnd cu anul 1964 mortalitatea a nregistrat o scdere lent dar relativ constant pn n anul 1982, cnd s-a atins cea mai redus valoare din ara noastr. Dup acest an are loc o inversare a

dinamicii cu valori care depesc 10 %ooo n anul 1993 i ating 11,8 %o Oo n 1997, similar valorii din anul 1973, ceea ce poate fi interpretat ca un regres cu aproximativ 25 de ani. Incidena tuberculozei n funcie de vrst i sex arat valori similare la ambele sexe pn la pubertate. Dup aceasta, incidena este semnificativ mai mare la brbai (de peste trei ori). La femei, ntre 20-24 de ani se nregistreaz cea mai mare inciden. Morbiditatea prin tuberculoz pulmonar la brbai este mai ridicat dect la femei, mai ales dup vrsta de 25-30 de ani. Prevalenta bolii - adic totalitatea cazurilor de tuberculoz pulmonar aflate n evidena dispensarelor de tuberculoz - reprezint 460,9%ooo. Tuberculoza secundar, form caracteristic vrstei adultului, nregistreaz frecvena maxim la tineri i maturi n teritoriile cu inciden mare i afecteaz preponderent populaia vrstnic n rile cu risc foarte mic de infecie.

D. ET1OPATOGENIE Dei pentru ca s se produc o tuberculoz pulmonar activ prezena agentului cauzal specific este obligatorie, totui boala nu survine dect n cazurile cu un teren receptiv sau cu rezistena sczut fa de infecia tuberculoas. Sursele obinuite de infecie cu Mycobacerium tuberculosis sunt nii bolnavii de tuberculoz cu leziuni pulmonare deschise eliminatorii de germeni, n mediul extern Mycobacteriile nu se dezvolt i nu supravieuiesc dect un timp limitat. Transmiterea infeciei: prin ploaia de picturi bacilifere (picturile Pflugge), constituit din mii de picturi de sput de mrimi diferite, constituind flecare un numr de 1-20 pn la 100 de elemente bacilare, este o cale de transmitere direct de bacili "proaspei" cu virulen intact dar limitat la atmosfera din jurul bolnavului. prin nucleozolii care se constituie n atmosfer dup evaporarea prii lichide a picturilor bacilifere i coglomerarea bacililor sub form de nuclei infectani de dimensiuni foarte mici, care implic un pericul de infecie cu o sfer mai larg, att pentru c reprezint concentrate de bacili, ct i pentru c pot s fie vehiculai de curenii de aer la distane mari fa de sursa de infecie. prin particulele de praf de pe jos sau de pe diverse mobile sau obiective pe care sau depozitat bacilii de sput, din picturile bacilifere sau din nucleozoli, dup cderea lor pe sol, este o cale indirect

de infecie, dar implicnd, ca i nucleozolii, pericolul transmiterii lor la distan prin curenii de aer. n toate cele trei mecanisme de infecie aerogen, pericolul maxim l prezint picturile, nucleozolii sau particulele de praf infectante, de dimensiuni mici, care trec de filtrul nazal i de aparatul mucociliar de aprare bronic i ajung pn la alveolele pulmonare. n infeciile cu Mycobacterium bovis sursa transmitoare sunt de regul taurinele, bacilii fiind vehiculai prin intermediul laptelui sau produselor lactate infectate. Odat ptrunse n plmn pe cale aerian sau pe alte ci, mycobacteriile tuberculoase se localizeaz n parenchim la nivelul unui lobul pulmonar, unde, dup o scurt faz de multiplicare, declaneaz un ciclu al infeciei tuberculoase, care se desfoar pe o perioad de ani sau zeci de ani, ducnd la modificri neuroumorale i morfofiziopatologice caracteristice. TUBERCULOZA PRIMAR Tuberculoza primar se instaleaz ca o consecin direct a primoinfeciei prin mecanismele menionate. Instalarea tuberculozei primare (ftiziei): n majoritatea cazurilor, prin reactivarea in situ a leziunilor nodulare apicale, datnd din perioada diseminrilor discrete imediat post- primare, din copilrie (nodulii Simon) sau dup o primoinfecie tardiv la tineri, recent (focarele iniiale Malneros-Hedvoll) cu extindere ulterioar apico-caudal, intr-un numr mai redus de cazuri printr-un mecanism de nsmnare gangliobronhogen a parenchimului "ecvisectorial" (consecutiv unei perforaii ganglio-bronice); n cazuri sporadice prin conglomerarea unor noduli solitari cu diverse localizri (inclusiv bronic) sau prin alte mecanisme. Procesul intim de reactivare const n reluarea generaiei microbacteriilor endogene latente (dormande) prin leziunile nodulare sau ganglionare, dezintegrarea fibrei colagene sub aciunea enzimelor locale, a hipersecreiei de cortizon favorizant de factorii de mediu stresani sau sub influena probabil hipersensibilizant a unor suprainfecii endogene. Modificrile umorale (imunologice) caracteristice tuberculozei primare, constau n instalarea, dup 4-6 sptmni, a alergiei de diverse grade la tuberculin (IDR-pozitiv), cu predominana hipersensibilitii asupra imunitii (cazurile manifeste, patente) sau invers

(cazurile cu vindecare spontan). TUBERCULOZA SECUNDARA n tuberculoza secundar se produce o scdere a imunitii relative care face posibil mbolnvirea, dar lipsesc de regul manifestrile hiperergice. n tuberculoza secundar sunt caracteristice: - leziuni infiltrative constituite din exudate intraalveolare specifice, cu aflux leucocitar i elemente bacilare - leziunile cazeoase, rezultate din procesul de necroz celular pe fondul infiltratelor specifice - leziunile cavitare sau cavernele tuberculoase rezultate din liza i eliminarea maselor (fibrocazeoase). - Leziunile fibroase, constituite precoce sau tardiv pe fondul leziunilor precedente, ca o modalitate de evoluie favorabil. Boala debuteaz frecvent printr-un infiltrat n lobul superior numit infiltrat precoce. Se datoreaz fie reinfeciei endogene, fie prin scderea rezistenei organismului n conditiii precare de mediu (surmenaj, subalimentaie) sau dup boli anergizante, care redeschid focarele ganglionare ale complexului primar, fie reinfeciei exogene, n care bacilii Koch provin dintr-o suprainfecie pe cale aerian. In afara debutului prin infiltrat precoce, tuberculoza secundar mai poate ncepe cu un complex primar excavat cronicizat, cu perforarea unui ganglion ntr-o bronhie sau cu o diseminare hematogen n plmni. Diseminrile se fac de obicei pe cale bronhogen.

E. ASPECTE ANATOMO-PATOLOGICE ALE BOLII Modificrile morfologice determinate de primoinfecie sau de suprainfecie ulterioar, constau n: - o faz de alterare a esutului invadat, sub aciunea toxinelor bacilare - o faz de exudaii sau de apel al diverselor celule imunocompetente (macrofage, histiocite) - o faz de cazeificare sau de necroz tisular specific tuberculoas, care se produce prin distrofia gras i coagularea elementelor celulare din cuprinsul exudatului - o faz proliferativ, care conduce la formarea foliculului sau granulomului tuberculos Mai muli foliculi alctuiesc un tubercul sau un nodul infiltrativ, care poate s evolueze fie spre cazeificare i microexcavare, fie prin organizarea fibroas hialinizare.

Sub chimioterapia antituberculoas profilactic, acest proces histo-patogenic nu se mai produce n toate secvenele sale, alterarea iniial sau exudaia evolund direct spre resorbie sau organizare fibroas. Leziunile macroscopice caracteristice n tuberculoza primar sunt: ancrul nainte, la de locul inoculare, de care a de se constituie, germenilor, diverse dup de aspecte schema n menionat parenchim, cu ptrundere obicei i

uneori n peretele bronic. adenopatiile traheobronice localizri, evoluie similar cazeo-fibro-calcar leziunile condensate benigne sau epituberculoase constituite

dintr-un substrat mixt, exudativ-infiltrativ, atelectazic, pe fond hiperergic -leziunile cazeoase cu sau fr caverne primare -leziunile miliare, n formele grave corespunztoare F. TABLOUL CLINIC I FORMELE CLINICE DE BOAL Primoinfecia ocult, total asimptomatic, nerelevant dect prin conversiunea reaciei la tuberculin, nici nu este propriu-zis o form clinic de boal. Diagnosticul ei se face n majoritatea cazurilor ocazional i tardiv, pe baza sechelelor de complex primar calcificat sau de calcificri hilare. Primoinfecia manifest se caracterizeaz anatomo-radiologic prin prezena net a complexului primar tipic n faza bipolar cu adenopatie hilar i ancru de inoculare n parenchim sau numai prin prezena componentei ganglionare (complex primar atipic). Clinic, bolnavii prezint o stare general uor alterat, febr moderat, astenie, inapeten, mai rar tuse (fr expectoraie). Semnele obiective sunt destul de sumare. Mai important este ns aspectul radiologie. ancrul uneori apare ca un nodul izolat, dar mai frecvent este cufundat ntr-o opacifiere fr contur net, de form i mrimi variabile, corespunznd unei zone de condensaie benign, perifocal. Adenopatia se prezint sub forma opacitilor ovalare, unice sau multiple, destul de bine delimitate, situate paratraheal (n dreapta), hilar paraaortic, de obicei unilateral, sau a mpstrilor difuze ale membrelor hilare. Limfangita de legtur este tradus prin umbre liniare i reticulare, neomogene, ntre ancru i adenopatie. Uneori, cele trei elemente se contopesc ntr-o mas unic , opac. Tabloul clinic este sensibil mai sever, cu febr constant, stare general alterat, pierdere ponderal.

Examenul clinic pune n eviden tabloul de condensaie i ramolisment, raluri crepitante multiple. Radiologie, tabloul este ncrcat cu multiple opaciti difuze, intense, bilaterale. Adenopatia traheo-bronic tuberculoas, constituie o form clinic aparte, numai n msura n care survine n absena ancrului de inoculare. In plus, dezvoltarea unor mase ganglionare cazeoase n vecintatea bronhiilor mari, duce, relativ frecvent, la apariia unor complicaii ganglio-bronice care agraveaz tabloul clinic pentru o perioad, dar se rezolv favorabil n majoritatea cazurilor. Acestea sunt: - cavernele ganglionare fistulele ganglio-bronice de diferite aspecte sindromul de compresiune ganglio-bronic nsoit de atelectazia teritoriului respectiv emfizemul localizat obstractiv Tuberculoza miliar sau granuliile, afecteaz mai ales copilul mic, se produce prin diseminri limfo-hematogene, cu punct de plecare ntr-un focar primar pulmonar. Se caracterizeaz prin apariia a nenumrai noduli miliari (2-8 mm), egal dispersai n ambii plmni i n alte organe, sau numai n plmn, localizai cu predilecie n alveole. Tuberculoza miliar acut prezint trei forme: a) neregulat, leucocite pozitiv, tifoid tifice. n n tar forma stare numr rozeole care exist de tifoid tific, tifice. puls normal (boala puls cu Reacia Empis), limfogenie, Widal limb face caracterizat roie, o IDR pozitiv, prin bronit BK de febra seac, uneori febra rozeole baza tahicardie, limb negativ

deosebete

bradicardic, se

sabural, adeseori n

leucopenie, numai care cel se LCR pe

Diagnosticul forma

certitudine sau al

aspectului radiologie. b) sindromul precedent. examinarea meningian Aspectul precoce ochi de meningopulmonar, este identic i diseminrii predomin din face forma prin

meningitic. Diagnosticul fundului

radiologie (tuberculii

cu a

meningiene

coroidieni)

(pleiocitoz,

cloruro i glicorahie sczute, albuminorahie) c) forma pulmonar, asfixic sau granulia sufocant, astzi rar, caracterizat printr-o diseminare extrem de fin, nsoit de o inundaie alveolar cu scurtcircuit respirator. Tuberculoza pleural are contingente foarte strnse cu tuberculoza pulmonar. Forma cea mai frecvent este pleurezia serofibrinoas sau exudativ, caracterizat prin apariia de exudat sero-citrin intra-pleural, n marea cavitate sau n diverse regiuni ale acesteia

(intralobular, subdiafragmatic, apical, axilar). n tabloul clinic predomin: febra, durerile toracice intense (mai ales n perioada iniial pn la colectarea lichidului), dispneea ( n exudatele abundente). Se constat: o bombare a hemitoracelui afectat, sensibilitate la palpare, mritate net lent deplasabil, cu delimitare superioar, vibraii vocale i respiraia abolit, - suflu pleura! inconstant, egofonie i hipersonoritate cu rezonan timpanic deasupra zonei lichidiene. SIMPTOMATOLOGIA Formele manifeste ale tuberculozei primare sau secundare, pot s prezinte o simptomatologie variat i de intensitate diferit, care, tar a fi n parte, caracteristic tuberculozei, realizeaz n ansamblu, mai ales la aduli i mai puin la copii, tablouri clinice destul de constante (nainte de aplicarea chimioterapiei). Tuea expestoraie, aspect adesea este cronic, care de sau persistnd cnd i de sau cel este puin prezent striat cu uneori generale 3 sptmni, este snge, greit (deficit redus este de cu un medic. ponderal, instalate frecvent febrile sau fr de atunci bolnav nsoit cantitativ,

mucos, neglijat precedat

muco-purulent

simptom Paractic, oboseal progresiv) n faza

interpretat simptome i/sau este realiza

orice episod de tuse care dureaz mai mult de 3 sptmni, mai ales dac aparent justificat, subfebrilitate prelungit, Se pot transpiraii foarte i

trebuie s determine solicitarea unui examen radiologie toracic. Subfebrilitatea iniial, preterapeutic. sindroame (38-38,5C),

mai ales n formele extensive, grave, dar i ca prolog al unei primoinfecii manifeste sau n faze secundare de puseu evolutiv. Transpiraiile, descrierile nocturne, evolutive. Astenia, este se de destul de frecvent, de probabil n verzuie, pe fondul unei cavitare, fad, de insuficiene corticosuprarenaliene, dar nainte de instituirea tratamentului. Expectoraia secretante, sub ntlnete sput obicei leziunile cu miros form mucopurulent, clasice, din sunt dar mai rare destul sau i de grave mai frecvent sau puin strile din profuze febrile, dect mai n ales pusee nsoesc acute

formele

cursul

unor

aspect descrete

mumular, rapid

eliminndu-se sub

aproximativ O

40-60

ml/24h, mai

cantitate

ce

chimioterapie.

expectoraie

abundent,

constant, implic supraadugarea unui proces supurativ banal. Durerile, nu sunt caracteristice n tuberculoza strict pulmonar, dar se ntlnesc n cazul interesm pleurei, ca i sub form de dureri leziuni. Inapetena este determinat este de un toxemia simptom bacilar este se o sau constant persistent consecin mai la efort, n numeroase nainte att ales n a lipsii de cazuri i chimioterapie ct vagi, reflectate la musculatura toracelui, n diverse tipuri de

sau de euarea tratamentelor n cazurile hipercronice. Pierderea i a unor de nainte n greutate inapetenei puseele de tulburri instituirea mai metabolice, produce evolutive, posibiliti ca

tratamentului ales de dup

hipercronici se

terapeutice. Dispneea, expresie a ntlnete a unei frecvent, eforturilor compensare ventilatorie insuficiene dei Dup nu cantitate

pulmonare de tip restrictiv sau mixt, mai mult sau mai puin marcat. Hemoptiziile ntotdeauna att de constituie grav al un simptom alarmant, complicaiilor neurovasculare.

i evoluie clinic se disting:

hemoptiziile n faza de debut

minimale a ftiziei

sau

spute

hemoptoice revelatoare)

frecvente, sau n

mai

ales

(hemoptizii

tuberculozele

fibroase, produse prin transvazare intraalveolar hemoptizii mijlocii, pn la 1 1 de snge n cteva zile, pn la 12 sptmni, hemoptizii cteva minute, cednd lent, sau cu spute hemoptoice prelungite (trena hemoptiziei), eliminarea sngelui survine dup tuse fulgertoare, fie prin de obicei masive, care i duc la exitus n inundarea arborelui bronic asfixie consecutiv,

fie prin mecanism de oc. Semne obiective: Faciesul i aspectul general al bolnavului, chiar n cazuri cnd sunt prezente leziuni mai avansate, pot s fie complet normale. Frecvent bolnavii sunt uori palizi, mai anxioi, cu figura obosit, dar n cazurile

cronice aspectul lor se apropie de tipul clasic de "habitus phthisicus" caracterizat prin topirea esutului subcutanat, oblicitatea pronunat a coastelor, uoar cifoz dorsal, omoplaii deprtai ca nite aripioare fosele supra i subclaviculare nfundate. Se produc atrofii musculare de origine neurodistrofic, cu punct de plecare pulmonar (atrofii ale musculaturii superioare a toracelui) sau pleura] (atrofii ale musculaturii inferioare) Vibraiile vocale sunt sporite la nivelul zonelor de condensare sau al cavernelor. Se percep submatiti nsoite de respiraie suflant i raluri subcrepitante, nsoite uneori de raluri bronice. n cazul cavernelor mai mari i mai superficiale, cu inel de condensare n jur, se percepe un sindrom cavitar tipic, sau mai puin tipic, cu suflu cavitar i raluri cosonante sau garguimente, n cavernele profunde cu perete subire (deterjate) nu se percepe de obicei nimic (caverne mute). Formele radiologice de tuberculoz a aparatului respirator sunt: pleurezia serofibrinoas tuberculoas tuberculoza infiltrativ tuberculoza nodular tuberculoza cazeo s-circumscris tuberculoza cazeo s-extensiv tuberculoza cavitar tuberculoza miliar Aspectele radiologice variaz n funcie de forma clinic respectiv de configuraia leziunilor: opaciti de diverse mrimi i intensiti, corespunztoare cavitare ale

leziunilor nodulare infiltrative, cazeoase, fibroase imagini de diverse tipuri modificri toracelui de static i dinamic ale diferitelor coastele), elemente n hidro-aericevariate, corespunztoare leziunilor

(mediastinul,

scizurile,

diafragmele,

procesele

retractile, deformante aspecte scizurale. G. DIAGNOSTICUL POZITIV I DIFERENIAL Diagnosticul pozitiv: Diagnosticul se bazeaz pe tabloul descris i este susinut i de examenul lichidului

pleural obinut la puncia exploratorie (lichid sero-citrin, reacia Rivalto pozitiv, mycobacterii tuberculoase prezente n aproximativ 50% din cazuri n culturi) i IDR intens pozitiv i de eventuala puncie-biopsie cu examen histo-patologic pozitiv. Diagnosticul pozitiv al tuberculozei de toate formele se bazeaz pe interpretarea complex n context, a tuturor datelor clinice, radiologice i de laborator amintite. Explorarea i formularea lui trebuie s conin mai multe elemente: a) diagnosticul pentru de etap (primar sau secundar) surprinderea n alergii o n ciclul virajului infeciei tuberculoase: tuberculoza sau existena sechelelor aspectele form primar unui pledeaz IDR sau intradermoreaciei negativ a unei antecedentele mai veche,

recente, precum i tablourile caracteristice ale primoinfeciei. indic secundar. diagnosticul de clinic ntr-una dintre formele clinice expuse mai nainte, dup criteriile menionate la fiecare diagnosticul topografic pe lobi i segmente pulmonare diagnosticul pe simptomatologia de activitate clinic, lezional evoluia i de stadiu evolutiv bazat radiologic, examenul bacteriologic existena alturi de primoinfeciei nosologice menionate tuberculoz

i unele eventuale teste serologice diagnosticul funcional respirator de stadiu: compensat subcompensat fr insuficien pulmonar de repaus dar cu insuficien de efort decompensat, cu insuficien pulmonar i n repaus f) cel mai diagnosticul important, nu bacteriologic, numai sub este considerat n prezent dar ca i fiind pentru aspect asociate, epidemiologie, cu

aprecierea stabilizrii i a vindecrii leziunilor g) diagnosticul afeciunilor evoluia respectiv h) aprecierea capacitii de munc a bolnavului Diagnosticul diferenial: Diagnosticul diferenial al tuberculozei pulmonare trebuie fcut cu numeroase boli cu manifestri pulmonare, dintre care amintim pe cele mai frecvente: Adenopatiile tuberculoase mediastinale trebuie difereniate de: a) limfagranulomatoza (boala Hodgkin), care prezint

adenopatii

mai

voluminoase,

cu

contur

policiclic,

febr

ondulant,

prurit,

adenopatii periferice, aspect histologic specific la biopsie b) perihilare, osoase, pozitiv cancerul bronic hilar: adenopatii ru delimitate, cu prelungiri n parenchim, tablou clinic mai sever, citologie pozitiv tumorile reticulosarcomului mediastinale sunt nsoite maligne de de sindrom tipul limfosarcomului stare sau mediastinal, general sarcoidoza, modificri parotidite, adenopatiile sunt bilaterale, particulare histologic leziunile (chisturi caracteristic, nodulare cutanate citologie extrarespiratorii aspect

iridociclite)

alterat, mediastinoscopie cu citologie pozitiv Tuberculozele miliare i n general de tip diseminativ, micro sau macronodulare, trebuie difereniate de bolile cu tablou radiologie asemntor, cum sunt: silicoza de gradul II carcinoza miliar sarcoidoza bronioloalveolitele toxice Tuberculozele cu aspect de infiltrate difuze, lobite sau segmentite, cu leziuni mai extinse, se pot confunda cu: pneumonia n platou, supuraiile leucocitoz infiltratele virale: opacificri difuze n 2/3 inferioare, reacie de criohemaglutinare pozitiv infiltratele Loffer: eozinofilie, labilitate radiologic pneumoniile atelectaziile: retractile, reversibile. g) micozele.fangi pe mediul de cultur, hemoptizii cronice: opaciti opaciti segmentare segmentare lobare, persistente, omogene, sindrom de supuraie discret pneumococic: herpes, difuze: debut facies febr, brusc, solemn, febr dispnee, fetid,

vulturos, expectoraie

leucocitoz, rspuns prompt la penicilin

persistente Tuberculozele cu leziuni rotunde macronodulare, de tip

tuberculom, comport o difereniere cu: cancerul rotund, periferic, mai intens, dar mai puin bine delimitat, la vrstnici, citodiagnostic pozitiv, evoluie malign tumorile benigne, rare, asimptomatice chistul hidatic: opacitate mai puin intens, deformabil cu micrile respiratorii, eozinofilie, reacie Casoni pozitiv Tuberculozele cavi ta re impun diferenierea de: abcesele zon infiltrat pulmonare, pericavitar, imagini hidro-aerice de cu supuraie, nivel sput nalt i fetid, sindrom

leucocitoz, labilitate radiologic chisturile aeriene: perei fini, rigide, asimptomatice dilataii fixate, bronice de form chistic: mici, imagini inelare fine,

sindrom

supurativ,

hemoptizii

repetate,

sezoniere,

degete hipocratice, aspect bronhografic caracteristic chistul semnul hidatic evacuat, membranei, de obicei clarifiere cavitar: pe infectat, contur mai la gros, polul n decolrii silicoza cuprinsul unui semilunar caviti fond de

superior sau contur ondulat la suprafaa lichidului pseudotumoral placard silicotic, anfractuoase nodulaie silicotic,

anamnez profesional pozitiv. Tuberculozele care cuprind un plmn n ntregime trebuie difereniate de: pleureziile masive: deplasarea mediastinului hemitorace: a pleurale contralateral, masiv, partea de scut,

sindrom clinic de pleurezie atelectaziile dispnee, opus pahipleuritele localizate superficial status postpneumonectomie Se nelege c n toate situaiile enunate, n afar de semnele menionate, diferenierea se bazeaz i pe lipsa BK din sput, IDR negativ, lipsa intoxicaiei bacilare. H. EVOLUIA, COMPLICAIILE I PROGNOSTICUL Evoluia i prognosticul sunt n general benigne, ducnd la sechele obinuite. i calcificrile masive: aspect masive ale inspiratorie unui hemoptizie de

deplasarea

mediastinului

Primoinfecia extensiv cazeoas se caracterizeaz prin complicaii maligne cu substrat cazeos: caverne primare, focare pneumonice cazeoase, bronhopneumonice, diseminri nodulare. De asemenea, se produc metastazri la distan, inclusiv meningite. Evoluia pleureziilor tuberculoase fr leziuni n parenchim este benign. Pot rmne sechele pleurale, mai ales n formele complicate (simfize, pahipleurite, calcifieri). Transformarea purulent este extrem de rar n prezent. Pleurezia poate fi prima manifestare a unei ftizii ulterioare n parenchim, de aceea tratamentul tuberculos trebuie prelungit peste 6 luni, sub fomr de chimioprofilaxie a ftiziogenezei postpleuretice. Evoluia infiltratelor duce n majoritatea cazurilor la resorbii, cu restitutio ad integram sau cu cicatrici reziduale. Se produc ns frecvent i cazeiicri cu evoluie spre formele cavitare. Infiltratele gangliobronhogene, de obicei multiloculare, n zonele perihilare, au mai puin tendin spre excavare, rezolvndu-se mai frecvent prin resorbii. Evoluia hidartrozelor tuberculoase de obicei este cronic. Deseori exudatele se resorb complet i starea general se amelioreaz complet pn la vindecare. Uneori, procesul general i local recidiveaz, i se ajunge la artrite cronice fibroase cu deficite funcionale i anatomice. Cronicizarea hidartrozei, duce frecvent la laxitate articular. Evoluia se face lent i progresiv, ajungndu-se la faze de impoten funcional a minilor i la imposibilitatea mersului. Dup cteva luni apare deseori o retrocedare a simptomelor locale i generale cu ameliorare, pn la vindecarea cronic. Bolnavii rmn totui astenici i slbii. Frecvent dup remisiuni de cteva luni, sau chiar ani, boala recidiveaz cu leziuni articulare i mai intense, ajungnd la anchiloze fibroase, dureri, subluxaii i deformri articulare deficitare. n aceast faz poliartrita tuberculoas ia aspectul unei poliartrite cronice evolutive.

CAPITOLUL III TRATAMENTUL l PROFILAXIA TUBERCULOZEI PULMONARE Dat fiind caracterul de boal infecto-contagioas endemic cu ample consecine sociale, tratamentul tuberculozei trebuie s aib n vedere, simultan, dou obiective:

individual boala, conservnd comunitar aparine pentru a pacientul): reduce

(reprezentnd sau restaurnd

interesele ct mai

pacientului) repede capacitatea

s de

vindece munc i i

integrarea n familie i societate a pacientului (reprezentnd s riscul utilizeze de interesele ct mai i/sau infecie colectivitii eficient resursele n mbolnvire creia disponibile colectivitate,

mbuntind astfel nivelul endemiei tuberculoase. Ambele aspecte impun o evaluare permanent a desfurrii i eficienei tratamentului i respectarea regulii: tratamentul tuberculozei nu trebuie nceput nainte de a asigura un diagnostic ct mai cert. Tratamentul tuberculozei pulmonare a suferit n ultimele decenii cele mai profunde nnoiri. Dintre numeroasele chimioterapice antituberculoase descoperite i folosite pn acum, s-au selecionat prin eficacitatea lor ridicat i tolerana acceptabil, n special Izoniazida (HIN), Rifampicina (RPM), Etambutolul (EMB) i Streptomicina (SM). Celelalte au rmas ca droguri suplimentare ale schemelor terapeutice, n caz de suplimentare a schemelor terapeutice i n caz de intoleran sau chimiorezisten fa de preparatele majore. Chimioterapicele antituberculoase majore: Izoniazida: administrarea n corp. administrarea Concentraia acioneaz zilnic realizat se peroral de n 2 snge zilnic corp. intermitent asupra se ori este n BK dozeaz pe de doza produce n doza (2/7) 81 de o intracelulare. sptmn de 20-25 In 15mg/kg ori mai 5-10mg/kilocorp;

mare dect concentraia minim inhibitorie. Etambutolul: corp iar folosete 40mg/kg mg/kg intermitent bacteriostaz zilnic tot n clasic doza

de tip ntrziat. 4. stabilit de Streptomicina: lg, n se administreaz administrarea intermitent

de 1 g/zi i.m., n infecii, nu se aplic per os. Chimioterapice secundare: l.Etionamida (ETM), cea mai activ din acest grup, se administreaz 0,5-lg/24b per os sau n perfuzii i.v.; Pirazinamida (PZM), se administreaz n doze de 2,5-3g/24h,

posibil lent.

intermitent. (CCS),

Acioneaz se

asupra zilnic

BK n

n doze

multiplicarea progresive,

Cicloserina

administreaz

ncepnd cu 0,2 5mg pn la maxim lg/24h. 5. Ka na mic in a (KM): doza zilnic lg sau intermitent 2g. Mecanismul de aciune al chimioterapicelor antituberculoase const n alterri metabolice i consecutiv morfologice ale celulei bacteriene, incompatibile cu multiplicarea i variabilitatea acesteia. ( h im io rezistena, instalarea rezistenei germenilor la drogurile majore, prin multiplicarea unor mutani rezisteni anteriori tratamentului. Rezistena primar a germenilor la bolnavii aflai la primul tratament, este mai piin frecvent i comport un prognostic mai bun dect rezistena secundar unor tratamente incorecte. Aceasta din urm, prezent n aproape toate cazurile cronicizate, fiind ea nsi un factor de cronicizare. Prognosticul cazurilor cu germeni rezisteni este cu att mai rezervat cu ct intereseaz un numr mai mare de chimioterapice, i, n primul rnd pe cele majore. n clinic, chimiorezistena se apreciaz pe baza antibiogramelor. n lipsa condiiilor de efectuare a unor antibiograme corecte, chimiorezistena poate fi apreciat i indirect, pe baza anamnezei terapeutice, care arat cantiti mari de droguri aplicate anterior, concomitent cu o evoluie clinic nefavorabil ca i pe baza creterii numrului de germeni n sput de la o examinare la alta. Pentru prevenirea chimiorezistenei se recomand, respectarea ntocmai a principiilor i tehnicii corecte a chimioterapiei, i anume: asocierea dou secundare administrarea strict supravegheat a medicaiei asigurarea unor tratamente corect dozate, regulate i pe o perioad suficient de timp Regimurile standardizate pentru a putea fi aplicate trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii: s utilizeze chimioterapicele cele mai eficace s fie uor administrabile, bine tolerate i acceptate de bolnavi s nu aib o durat mai lung dect este necesar s poat fi aplicate ambulator i sub stricta supraveghere a dou chimioterapice majore sau a unuia major i

direct a personalului medical Reacii adverse: Izoniazida polinevrite hidrazidice tulburri hepatice (ictere toxice medicamentoase) Intoleran gastric - HTM, PAS Tulburri psihice - CCS Tulburri renale KM Tulburri hepatice - PZM Tulburri auditive VM Corticoterapia asociat: are o indicaie n: granulia asfixic granulia cu meningit bronhopneumoniile tuberculoase pleurezii serofibrinoase silicotuberculoza cu dispnee hemoptizii astmul intricat cu tuberculoza reumatismul tuberculos stri de hipersensibilizare medicamentoas Se aplic: - cortizon (Prednison) -hidrocortizon (Prednisolon), 30 mg zilnic 2-3 zile, apoi 15 mg zilnic, n total 3-4 sptmni Alte metode de tratament: Colapsoterapia - medical - pneumotoraxul artificial endopleural pneumoperitoneul; chirurgical pneumotoraxul extrapleural extramusculoperiostul toracoplastia A fost aproape total abandeonat, doar n cazuri de pneumotorax sau pneumoperitoneu hemostatic, n cazurile cu hemoptizii rebele. Rezeciile pulmonare snt indicate n : segmentare - n tuberculoame active de talie mic lobare - n caverne care nu cedeaz la chimioterapie pneumonectomii - n tuberculoza extins unilateral Tratamentul simptomatic: febra persistent se trateaz cu:

- Aminofenazona 6x0,10 g/zi - Fenilbutazona 3x0,20 g/zi tuea iritativ este calmat cu: Codeinum 3x0,01g/zi (Codenal, Calmotusin)

tinctura de aconit cu Belladonna expectoraia este facilitat de secretolitice pe baz de Kalium contra tusei emetizante se prescriu apa cloraformat cu Aqua transpiraiile se combat cu frecii cu alcool, antidiaforetice pe n inapeten se dau eupeptice, stricnina, tonice generale,

sulfogaiacolic, benzoat de sodiu, clorur de amoniu, Sirogal, sirop expecorant menthae i Aqua melissae sau clordelazin 3 xO, 03g/zi baz de atropin, 3x1 cp/zi -

Insulina, vitaminele A, D2, B forte, C, anabolizante n durerile toracice se dau analgezice 2-3 cp/zi n dispepsia cu hipoaciditate Acidopeps 3x1 cp/zi n timpul meselor contra strilor anxioase i a insomniei: Bromsedin, Bromval, dispneea de origine bronhospastic necesit bronhodilatatoare, hemoptiziile calmante

Fenobarbital, Meprobamat cea de origine cardiopulmonar necesit Miofilin 3x0,1 g/zi -

calciu clorat 10% i.v. gluconat de calciu 1 fiol de 1 g i.m. vitamina K 1-2 f/zi i.m. sau s.c. Adrenostazin 2-3 f i.m./zi Venostat 1-2 f Acid aminocaproic 20 ml Recuperarea: Graie tratamentelor moderne, care duc la sterilizarea leziunilor n 3-4 luni, tendina este s se scurteze ct mai mult stadiul de incapacitate temporar de munc - de la 1-2 ani ct era nainte la maxim 6-9 luni. Rencadrarea n munc se face pe baza unui examen complex n care se apreciaz soliditatea stabilizrii leziunilor (BK constant negativ n culturi), ca i gradul de recuperare funcional, mai ales n cazurile n care respiraia a fost vdit afectat. Sunt i situaii n care, dei tuberculoza propriu-zis se vindec, sindroamele posttuberculoase remanente ntrein incapacitatea de munc (de exemplu sindromul de insuficien pulmonar cronic marcat), ngreunnd i chiar mpiedicnd recuperarea i rencadrarea fotilor bolnavi.

Recuperarea capacitii de munc poate fi integral, parial sau nul. n primul caz bolnavii se rencadreaz cu norm ntreag n acelai loc de munc sau ntr-un loc echivalent, n cazul recuperrii pariale sunt pensionai, pn la recuperarea integral. Rencadrarea n munc constituie i testul cel mai bun de verificare a vindecrii. PROFILAXIA TUBERCULOZEI PULMONARE Una dintre cele mai importante msuri de profilaxie este nsi chimioterapia antituberculoas. Dat fiind c aciunea profilactic a chimioterapiei este cu att mai prompt cu ct se intervine mai aproape de momentul mbolnvirii, nainte ca bolnavul s-i contamineze contacii, ea trebuie cuplat cu o depistare sistematic precoce a tuberculozei prin examene radiofotografice de mas, att examinri integrale ale populaiei (la 2 ani), ct i pe grupe periclitate sau cu risc crescut de mbolnvire (din 6 n 6 luni). Profilaxia deine o pondere important n combaterea tuberculozei i are urmtoarele obiective principale : ntrirea rezistenei nespecifice a organismului, prin cultur fizic i sport i prin mbuntirea continu a condiiilor de mediu. ntrirea rezistenei specifice se obine prin vaccinarea antituberculoas, care urmrete creterea rezistenei la suprainfeciile cu bacii Koch. Se tie, prin descrierea fenomenului Koch, c un animal infectat cu bacii Koch este refractar la o nou infecie, prezentnd o stare de imunitate. Vaccinarea se face cu vaccinul B.C.G., numit astfel dup Calmette i Guerin, care, n 1922, cultivnd pe medii specifice cu bil, bacili bovini viruleni, au obinut bacili care i-au pierdut virulena, dar i-au pstrat calitile antigenice, imunizante. Vaccinarea BCG este o metod care urmrete protejarea individului mpotriva tuberculozei-boal, conferindu-i artificial o infecie latent, care-i d, fr riscuri, o stare de rezisten asemntoare primoinfeciei benigne. Se realizeaz deci o primoinfecie neevolutiv, cu instalarea alergiei la tuberculin. Astfel apare o rezisten la reinfecia cu bacii Koch. Vaccinarea BCG vizeaz prevenirea infeciilor manifeste sau a mbolnvirilor, dar nu prin inactivarea agentului patogen ci prin ntrirea rezistenei specifice a terenului respectiv. Se aplic n primul rnd la sugar i copilul mic cu rezisten sczut, dar i la copii mai mari i la tineri pn n 25 de ani, care nu au fcut nc o infecie natural (sunt IDR negativi sau anergici). Metoda utilizat n prezent const n testarea prealabil la tuberculin (2 u.t.), urmat de vaccinarea intradermic a celor negativi.

Corectitudinea vaccinrii se verific prin reacia local vaccinal care apare dup cteva zile, cai prin IDR postvaccinal pozitiv dup 4-6 sptmni. n caz negativ, vaccinarea se repet imediat. Durata imunitii vaccinale este de 5-7 ani, astfel c vaccinarea se repet din 7 n 7 ani. Apariia alergiei postvaccinale la tuberculin se testeaz dup 6-8 sptmni. O vaccinare eficient duce la apariia alergiei n 80-90% din cazuri, la scderea morbiditii de patru pn la 10 ori i a mortalitii de ase ori, comparativ cu indivizii nevaccinai. Vaccinarea BCG duce i la identificarea unor cazuri noi de primoinfecii la copilul mic, ca i la descoperirea indirect a unor surse de infecie posibile Ia chimioterapie. Alte msuri antituberculoase sunt: lupta n focare, n afar de rezolvarea sursei i a contacilor i dezinfecia focarului, ancheta epidemiologic, educaia sanitar, menit s transmit populaiei o anumit comportare n vederea prevenirii tuberculozei. Lupta n focar, care urmrete cunoaterea i limitarea sau neutralizarea tuturor focarelor de contaminare, este un alt obiectiv profilactic important. Prin aceast aciune se urmresc : izolarea i tratarea bolnavilor cu leziuni deschise sterilizarea sputei prin fierbere cu sod 2% timp de 2030 minute, cu clorur de var 10-20% sau cloramin 5% sterilizarea veselei, lenjeriei de pat, de corp, a obiectelor i a hainelor prin fierbere, etuvare, expunere la soare sau la raze ultraviolete dezinfecia ncperii prin vruire, splarea duumelelor cu petrol, vapori de cloramin etc. izolarea, vaccinarea BCG i chimioprofilaxia contacilor, de la caz la caz. Chimioprqfilaxia, alt aciune profilactic, const n administrarea de tuberculostatice (de obicei HIN) populaiei cu risc crescut de mbolnvire sau reactive: copiilor nc neinfectai cu tuberculoz, dac triesc n focare de tuberculoz, n iminen de a face infecii repetate, copiilor i adulilor cu IDR pozitiv, deci n iminen de a contracta tuberculozaboal. Depistarea i tratamentul precoce se adreseaz tuturor cazurilor de tuberculoz, n

faze ct mai precoce, adic n stadiul de tuberculoz primar sau n primele faze ale tuberculozei secundare. Depistarea poate fi: - biologic, const n testarea n mas a tuturor copiilor i adolescenilor tineri, prin IDR la tuberculin. Se consider pozitive reaciile n care induraia dermic depete 9 mm; radiofotografic, const n examinarea grupelor de populaie cu risc crescut la mbolnvire: bolnavii n supraveghere, fotii bolnavi, contacii, hiperergicii, sechelarii, copiii, adolescenii i tinerii, bolnavii cu simptome respiratorii care dureaz mai mult de o lun. bacteriologic, const n examinarea sistematic a sputei colectate n recipiente speciale de la toi tuitorii; examenul direct n lumin fluorescent i culturi pe mediul Lowenstein-Jensen. Educaia sanitar joac un rol important n combaterea tuberculozei: pe de o parte se adreseaz bolnavilor, pentru a respecta msurile de prentmpinare a rspndirii bolii (protecia cu batista n timpul tusei, utilizarea scuiptorii, vesel i obiecte de toalet separate etc.) i recomandrile medicului; pe de alta se adreseaz ntregii populaii, pentru a se feri de contaminare sau a se prezenta de timpuriu la control.

CAPITOLUL IV PLANURI DE NGRIJIRE ALE CAZURILOR STUDIATE Am efectuat practica n secia Boli interne a Spitalului Municipal Caracal, urmrind 8 cazuri cu diagnosticul de tuberculoz pulmonar, din care am selecionat trei cazuri. CAZUL NUMRUL I Culegerea datelor Date de identitate: Ursache Tudor Domiciliu:Ptrui Data naterii: 14 octombrie 1947 Ocupaia: pensionar Data internrii: 15.02.1012; ora 7,00 Diagnosticul de internare: Pneumopatie acut stng Data externrii:12.05.2012 Diagnostic la externare: TBC pulmonar secundar Numr zile spitalizare: 87 zile Antecedente personale fiziologice fr importan Antecedente personale patologice - hepatit viral acut 1967

Condiii de via i munc: consum alcool zilnic 1,5 1, fumeaz zilnic 15-20 de igri Istoricul bolii Pacientul se interneaz pentru dureri n hipocondrul drept, balonri, ameeli, astenie, dureri toracice, tuse seac, scdere ponderal. Date indirecte Examenul clinic Tegumente i mucoase - normal colorate Sistem ganglionar limfatic periferic - nepalpabil Sistem musculo-adipos - normal reprezentat Sistem osteo-articular - integru anatomic Aparat respirator - torace normal conformat, ampliaii respiratorii egale, freamt pectoral prezent, sonoritate pulmonar normal, rare raluri bronice Aparat cardio-vascular regiunea precordial de aspect normal, oc apexian n spaiul V i.c. stng pe linia medioclavicular, matitate cardiac n limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice, AV=88b/minut, TA=130/80 mmHg Aparatul digestiv - abdomen suplu, mobil, sensibil n hipocondrul drept, ficat cu marginea superioar n spaiul V i.c. drept, marginea inferioar la 2 cm sub rebord, splina nepalpabil. Aparat urogenital - loji renale nedureroase, rinichi nepalpabili, miciuni spontane, fiziologice, urini de aspect normal Interpretarea datelor Diagnosticul clinic: tuberculoz pulmonar secundar Diagnosticul de nursing: analiza biofiziologic: bolnav cu aparate i sisteme integre cu afectarea celor de mai sus menionate. Din analiza datelor culese i a examenelor clinice efectuate, rezult c este vorba de un pacient parial dependent, care necesit ajutorul nursei pentru satisfacerea urmtoarelor nevoi fundamentale prioritare: nevoia de a avea un echilibru stabil nevoia de a avea tegumente i mucoase curate nevoia de a se deplasa nevoia de a se odihni nevoia de a avea o respiraie normal

nevoia de a cunoate mai multe despre boal. analiza psihologic: bolnav contient, orientat temporo-spaial, cooperant. analiza sociologic: bolnav cu posibiliti bune de a se trata i de a urma regimul igieno-dietetic analiza socio-cultural: bolnav cu un nivel sczut de cultur sanitar legat de boala sa, nu respect posturile religioase.

PLANUL DE NGRIJIRE NURSING Data internrii: 15.02.2012 Problema: Pneumopatie acut stng Manifestri de dependen Stare general alterat cu urmtoarele simptome: dureri n hipocondrul drept balonri, ameeli, astenie

Obiective: combaterea urmtoarelor simptome: dureri n hipocondrul drept, balonri, ameeli, astenie asigurarea unui microclimat corespunztor n salon, asigurarea lenjeriei curate de corp i pat, ntocmirea foii de observaie,educaie sanitar privind comportamentul bolnavului Intervenii proprii: psihoterapie pentru combaterea anxietii,repaus la pat,asigurarea aerisirii salonului i meninerea temperaturii,constante,pregtirea bolnavului pentru recoltarea analizelor de laborator i a examenelor paraclinice Intervenii delegate: asigurarea administrrii medicaiei prescrise de medic:

Aspatofort lf i.v. Glucoza 33% 2f Biseptol 2tb la 12 ore Algocalmin 2f i.m. Nitrazepam 1 cp seara HIN 3 tb/zi RMP3tb Vitamina C 200 3 tb

Viplex 3 tb/zi Emetiral 1 tb/zi PZM 3 tb regim igieno-dietetic conform prescripiei medicului i administrat de asistenta medical, pregtirea bolnavului pentru recoltarea analizelor de laborator HL= 4 600/mm3 Hb14g% VSH=90 mm/h Evaluare Din analiza datelor obinute, am stabilit din punct de vedere al dependenei bolnavului este vorba de un bolnav care necesit ngrijiri speciale privind: combaterea durerii, ameelilor, asteniei, balonrii asigurarea condiiilor igienosanitare, de mediu fizic i uman care s-I permit refacerea fizic i psihic educaie sanitar privind modul de comportare n spital i apoi dup externare. nevoia de a avea un echilibru stabil nevoia de a avea tegumente i mucoase curate nevoia de a avea o respiraie normal nevoia de a se alimenta nevoia de a se deplasa nevoia de a se odihni nevoia de a cunoate mai multe despre boal

Nevoia afectata Nevoia respira de

Problema

Obiective Abolirea dispneei

Interventii

Evaluare fara

a Dispnee de efort

Administrarea de Respiratie bromhodilatatoare normala greutate. (miofilin) -administrarea antitusive

Tusea uscata

Eliminarea tusei

de disparitia tusei

-urmarirea si supraveghearea tusei -linistirea pacientului si educarea sa pentru a evita fumatul -pacinetul sa tuseasca cu batista la gura

Expectoratia hemoptoica

Disparitia expectoratiei hemoptoice

-urmarirea supravegherea expectoratiei

si Eliminarea expectoratiei hemoptoice

-educarea pacientului pentru a nu-si inghiti expectoratia, ci s-o elimine prin tuse -informarea medicului asupra cantitatii, consistentei, culorii si mirosului sputei -administrarea mediacatiei antituberculostatice Hemoptizia Abolirea hemoptiziei -supravegherea hemoptiziei pacientului -comunicarea medicului asupra cantitatii, consistentei, culorii hemoptiziei -administrarea mediacatiei antituberculostatice Inapetenta -revenirea poftei -interzicerea -revenirea de mancare fumatului si a apetitului de -pacientul -alimentatie si consumului se alcool hidratare alimenteaza si corespunzatoare -ajutarea hidrateaza nevoilor, calitativ pacientului in corespunzator si cantitativ satisfacerea acestei nevoilor, calitativ nevoi si cantitativ -disparitia/ eliminarea insomniilor -educarea pacientului stabilirea cu programului somn/veghe -respectarea -supravegherea -pacientul respectarii de respecta pacient a programul programului somn/veghe si zi/noapte -pacientul are un el a -inlaturarea somn bun si de posibilelor surse de odihnitor zgomot (usi, radio, TV) Disparitia hemoptiziei

Insomnii

programului somn/veghe

-asigurarea confortului ambiental -administrarea somnifere indicatiile medicului de la

-transpiratii nocturne -subfebra

-disparitia transpiratiilor nocturne -inlaturarea subfebrei

-masurarea zilnica -disparitia a temperaturii subfebrei pacientului -incetarea -masuri de transpiratiilor combatare a nocturne hipertermiei : tehnici de impachetare(incalz irea pacientului) -hidratarea pacientului

-apatie -anxietate

-inlaturarea apatiei -ameliorarea anxietatii

-discutii cu pacientul pentru a-l motiva si mobiliza (incurajari)

-pacientul nu mai este apatic

-oferirea preocupari -scaderea benefice (carti, anxietatii. rebus, ziare)

-este motivat si mobilizat in de vindecarea sa

CAZUL NUMRUL III Culegerea datelor Date de identitate U.N Domiciliu: Cezieni Data naterii: 20 octombrie 1970 Ocupaia: pensionar Data internrii: 21. 04. 2005 Diagnosticul de internare: TBC pulmonar secundar Data externrii: 30. 04. 2005 Diagnostic la externare: TBC pulmonar secundar Numrul de zile de spitalizare: 10 zile Anamnez Antecedente personale patologice: hepatita epidemic la 14 ani TBC pulmonar din 1995 Condiii de via i munc: - nu fumeaz de 1 an nu consum alcool comportare fa de mediu normal Istoricul bolii Bolnav cunoscut cu TBC pulmonar secundar cronicizat se interneaz pentru dispnee la eforturi moderate, tuse cu expectoraie muco-puralent, astenie, inapeten. Date indirecte Bolnavului I s-a eliberat n urma consultului medical bilet de internare n secia TBC a Spitalului Municipal Caracal. Examenul clinic Stare general mediocr. Tegumente i mucoase: facies ftizie, tegumente hiperpigmentate. esut celular subcutanat slab reprezentat. Sistem ganglionar limfatic nepalpabil. Sistem osteo-articular: integru anatomic. Aparat respirator: torace asimetric prin constituie, submatitate stng cu murmur vezicular diminuat, suberepitante i frecturi pleurale la acest nivel Aparat cardio-vascular: matitate cardiac n limite normale, zgomote cardiace ritmice,

zgomot uor ntrit la pulmonare, TA= 105/50 mmHg, AV=88 b/minut, ficat i splin n limite normale, tranzit intestinal prezent, scaun normal Aparat urogenital: miciuni spontane SNC: orientat temporospaial. Interpretarea datelor Diagnosticul clinic: tuberculoz pulmonar secundar Diagnosticul de nursing: analiza biofiziologic: bolnav cu aparate i sisteme integre cu afectarea celor de mai sus menionate. Din analiza datelor culese i a examenelor clinice efectuate, rezult c este vorba de un pacient parial dependent, care necesit ajutorul nursei pentru satisfacerea urmtoarelor nevoi fundamentale prioritare: nevoia de a avea un echilibru stabil nevoia de a avea tegumente i mucoase curate nevoia de a se deplasa nevoia de a se odihni nevoia de a avea o respiraie normal nevoia de a cunoate mai multe despre boal. analiza psihologic: bolnav contient, orientat temporo-spaial, cooperant. analiza sociologic: bolnav cu posibiliti bune de a se trata i de a urma regimul igieno-dietetic analiza socio-cultural: bolnav cu un nivel sczut de cultur sanitar legat de boala sa, nu respect posturile religioase.

PLAN DE NGRIJIRE NURSING DUPA CONCEPTUL VIRGEVIEIHENDERSON Data internrii: 21. 04. 2005 Problema: TBC pulmonar secundar Manifestri de dependen Stare general alterat cu urmtoarele simptome: dispnee la eforturi moderate tuse cu expectoraie muco-purulent astenie inapeten

Obiective: combaterea dispneei, tusei, asteniei, inapetenei asigurarea unui microclimat corespunztor n salon asigurarea lenjeriei curate de corp i pat ntocmirea foii de observaie educaie sanitar Intervenii proprii: psihoterapie pentru combaterea anxietii repaus la pat asigurarea unui microclimat corespunztor n salon pregtirea bolnavului pentru recoltarea analizelor de laborator i a examenelor paraclinice Intervenii delegate asigurarea administrrii medicaiei prescrise de medic: igieno-dietetic conform prescripiei medicului i

HIN: 3tb/zi RMP: 4tb/zi EMB: 4cp/zi KM: lg/zi Ser fiziologic: 1 f Viplex: 3tb regim administrat de asistenta medical pregtirea bolnavului pentru recoltarea analizelor de laborator: L=6 400/mm3 Hb=12g% VSH=llmm/lh Evaluare Din analiza datelor obinute, am stabilit c din punct de vedere al dependenei bolnavului este vorba de un bolnav care necesit ngrijiri speciale privind: combaterea dispneei, tusei, asteniei, inapetenei asigurarea condiiilor igieno-sanitare, de mediu fizic i uman care s-I permit refacerea fizic i psihic asigurarea administrrii medicaiei prescrise de medic educaie sanitar privind modul de comportare

Dat a Ora

Manifestr i de dependen

Dbiectivul

Interveniile asistentei medicale

Evaluare Autonome Delegate

 0 21. 04 200 5 moderate tusei, exOra 8 -tuse cu expectoraie mucopurulent -astenie asteniei, balonrilor echilibrare dispneii, pectoraiei. conduce bolnavul n secie i l prezint asistentei efe -repartizeaz bolnavul n salon inapeten -balonri electrolitic asigurarea hidro-ajut bolnavul s se dezbrace -msoar i unui microclima t asigurarea -monitorizeaz i lenjeriei noteaz n FO curate de corp i pat meninerea -pregtete bolnavul pentru pulmonare administreaz fibrotorax stng mixt funciile vitale radiografiei pulmo-nare: bolnavul pentru efectuarea radiografi-ei Rezultatul cntrete bolnavul R=22/min -pregtete TA=105/50 T=38,6C balonri dispnee la eforturi moderate bolnavul -nregistreaz funciile vitale AV=88b/min inapeten mucopurulent astenie pentru internare msoar i cntrete pectoraie tuse cu exprezint: 1 -dispnee la eforturi dispneei, bolnavului documentele internat 2 combaterea 3 identificarea 4 completeaz 5 Bolnavul

igienei respectarea regimului igieno-

efectuarea radiografiei pulmonare -ajut bolnavul s

tratamentul prescris: HEN 3tb/zi RMP 4tb/zi

dietetic

ia

EMB 4cp/zi

poziie desodat antalgic -asigur microclimatul n salon -educ bolnavul cum s recolteze urina dimineaa urmtoare 0 23,24 , general amelio2005 rat 1 -stare 2 acelea i 25-04 bolnavul -monitorizeaz funciile urina pentru laborator: VSH=llmm/h Hb=12g% Leuc=6400/mm3 3 -cntrete 4 -recolteaz 5 Rezultatul analizelor de n KMlg

examenul sumar de urin

-afebril

-monitorizeaz i noteaz n FO funciile

-apetent tolereaz

vitale -asigur

Uree=0,26g% Glicemie=8 0mg%

tabletele

microclimatul -educaie sanitar privind

vitale -asigur regimul desodat -administreaz

TGP=10UI Tymol=3UML BT=0,20 BI=0,14 BD=0,06 Ex. sumar urin: dens 1012, sediment urinar: epitelii plate, rare leucocite

regimul alimentar

tratamen-tul

0 30.04 . 2005

3 -adunarea

4 -noteaz evoluia

5 Bolnav cu stare general bun,

-disfonie Medicul -jen la vorbire i deglutiie igienizarea externarea

decide

documen-

telor i analizelor

bolnavului

afebril, comu-

administreaz

nicativ, scaune

toracalgi i -astenie -ameeli

patului

i nregi-

tratamen-tul

normale,echilibrat

camerei, lenjeriei

strarea lor -ntocmirea

-informeaz aparintorii cu privire la repausul fizic i

fizic i psihic, se externeaz urmtoarele recomandri: cu

-afebril

-adunarea

biletului de ieire

-apetent

documen-

telor

-scoaterea

-evitarea

pentru externare bolnavului din evidena seciei -educaie sanitar cu privire la repa-usul fizic i tratamentul pe care trebuie s l continue la domiciliu 0 23,24 , general amelio2005 rat 1 -stare 2 acelea i 25-04 bolnavul -monitorizeaz funciile 3 -cntrete 4

regimu alimentar -nmneaz biletul de ieire i Rp alcoolului, cafelei, igrilor, sosurilor -evitarea eforturilor fizice -evitarea tactului oi -continuarea tratamentului cu cu conali

bolnavi contagi-

vitamine. simptomatice,

sedative, tonice

-revine la control -educaie sanitar

5 Rezultatul analizelor de

-recolteaz

urina

pentru

laborator: VSH=llmm/h Hb=12g% Leuc=6400/mm3

examenul sumar de urin

-afebril

-monitorizeaz

-apetent tolereaz tabletele

vitale -asigur

i noteaz n FO funciile

Uree=0,26g% Glicemie=8 0mg%

microclimatul -educaie sanitar privind

vitale -asigur regimul desodat -administreaz

TGP=10UI Tymol=3UML BT=0,20 BI=0,14 BD=0,06 Ex. sumar urin: dens 1012, sediment urinar: epitelii plate, rare leucocite

regimul alimentar

tratamen-tul

0 30.04 . 200^/

3 -adunarea

4 -noteaz evoluia

5 Bolnav cu stare general bun,

-disfonie Medicul -jen la vorbire i deglutiie igienizarea externarea

decide

documen-

telor i analizelor

bolnavului

afebril, comu-

administreaz

nicativ, scaune

toracalgi i -astenie -ameeli

patului

i nregi-

tratamen-tul

normale,echilibrat

camerei, lenjeriei

strarea lor -ntocmirea

-informeaz aparintorii cu privire

fizic i psihic, se externeaz urmtoarele cu

-afebril

-adunarea

biletului

de -apetent documenieire

la repausul fizic i regimu recomandri:

telor pentru externare

-scoaterea

-evitarea

bolnavului din evidena seciei -educaie sanitar cu privire la repa-usul fizic i tratamentul pe care trebuie s l continue la domiciliu

alimentar -nmneaz biletul de ieire i Rp

alcoolului, cafelei, igrilor, sosurilor -evitarea eforturilor fizice -evitarea tactului oi -continuarea tratamentului cu cu conali

bolnavi contagi-

vitamine. simptomatice,

sedative, tonice

-revine la control -educaie sanitar

CAZUL NUMRUL III Culegerea datelor Date de identitate: E. F. Domiciliu: Dobrun, Olt Data naterii: 22. 05. 1947 Ocupaia: pensionar

Data internrii: 03. 04. 2001 Diagnosticul de internare: AVC. Hemiplegie stng Data externrii: 04. 04. 2005 Diagnosticul al externare: TBC pulmonar secundar. AVC. Hemiplegie stng Numr de zile de spitalizare: 2 zile Anamnez Antecedente personale patologice: hepatita epidemic Condiii de via i munc: fumtor n antecedente, 10 igri pe zi, consumator de alcool Istoricul bolii Din spusele aparintorilor aflm c bolnavul, n cursul zilei precedente, bolnavul a prezentat la scularea din somn deficit motor la membrele stngi, tulburri de vorbire i de deglutiie. Examen clinic general Tegumente i mucoase palide. Sistem osteo-arricular integru morfo-funcional. Sistem ganglionar limfatic nepalpabil. Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent, sonoritate pulmonar normal Aparat cardio-vascular: oc apexian n spaiul V i.c. stng pe linia medio-clavicular, zgomote cardiace ritmice, TA=110/95 mmHg, AV=72b/min Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros, ficat i splin n limite normale, tranzit intestinal prezent Aparat uro-genital: loji renale libere, miciuni fiziologice SNC: nu prezint redoare de ceafa, schi de micare n membrul stng, for nul, Babinski pozitiv pe stnga. Interpretarea datelor Diagnosticul clinic: tuberculoz pulmonar secundar. AVC. Hemiplegie stng Diagnosticul de nursing: analiza biofiziologic: bolnav cu aparate i sisteme integre cu afectarea celor de mai sus menionate. Din analiza datelor culese i a examenelor clinice efectuate, rezult c este vorba de un pacient parial dependent, care necesit ajutorul nursei pentru satisfacerea urmtoarelor nevoi fundamentale prioritare:

nevoia de a avea un echilibru stabil nevoia de a avea tegumente i mucoase curate nevoia de a se deplasa nevoia de a se odihni nevoia de a avea o respiraie normal nevoia de a cunoate mai multe despre boal. analiza psihologic: bolnav contient, orientat temporo-spaial, cooperant. analiza sociologic: bolnav cu posibiliti bune de a se trata i de a urma regimul igieno-dietetic analiza socio-cultural: bolnav cu un nivel sczut de cultur sanitar legat de boala sa, nu respect posturile religioase.

PLAN DE NGRIJIRE NURSING DUP CONCEPTUL VIRGINIEIHENDERSON Data internrii: 03. 04. 2005 Problema: AVC. Hemiplegie stng Manifestri de dependen Stare general alterat cu urmtoarele simptome: deficit al membrelor stngi tulburri de deglutiie i vorbire Obiective combaterea urmtoarelor simptome: ameeli, astenie, for nul, tulburri de deglutiie i vorbire, deficit al membrelor stngi asigurarea unui microclimat corespunztor n salon asigurarea lenjeriei curate de corp i pat ntocmirea foii de observaie educaie sanitar privind comportamentul bolnavului Intervenii proprii psihoterapie pentru combaterea anxietii repaus la pat asigurarea aerisirii salonului i meninerea temperaturii constante pregtirea bolnavului pentru recoltarea analizelor de laborator i a examenelor paraclinice Intervenii delegate asigurarea administrrii medicatiei prescrise de medic

Penicilina G 2 milx4/zi Vitamina Bl 100 mg fi Vitamina B6 250 mg fi Glucoza 20% 500mlx2 Streptomicin 1/2 la 2 h Ser fiziologic f 4 Dipiridamol fi I la 8 h regim igieno-dietetic conform prescripiei medicului i administrat de asistenta medical pregtirea bolnavului pentru recoltarea analizelor de laborator

Evaluare Din analiza datelor obinute am stabilit din punct de vedere al dependenei c este vorba despre un bolnav care necesit ngrijiri speciale privind: combaterea ameelilor, asteniei, forei nule, tulburrilor de deglutiie i vorbire, deficitului motor asigurarea condiiilor igieno-sanitare care s-I permit refacerea fizic i psihic asigurarea administrrii medicaiei educaie sanitar

Dat a ora

Manifestr i de dependen Obiectivul

Intervenia asistentei

medicale

Evaluare Autonome Delegate 4 -completeaz bolnavului documentele -conduce bolpentru prezint: internat 5 olnavul

0 03.0 4 200 5 ora

1 deficit al membrelor stngi

2 combaterea : -tulburriloi de

3 identificarea

7 tulburri de degluti-ie i -ameelilor vorbire deglutiie i

navul n l prezint asistentei efe -repartizeaz monitorizeaz vorbire i nreastenie ameeli for nul -asteniei gistreaz n FO -echilibrare fizic i psihic -asigurarea bolnavul n salon, funciile vitale i zint topografia seciei -ajut bolnavul s se unui microclima t corespunz tor n salon -s I se asigure lenjerie curat de corp i pat -pregtete bolnavul -s fizic i administreaz tratame-ntul ambii secundar, -msoar i nregistreaz funciile vitale n FO radiografiei pentru efectuarea pulmonar: TBC pulmonar bolnavul grafia dezbrace -msoar i cntrete bolnavul -pregtete RadioT=38,6C R=22/min preAV=72b/mi n TA=110/95 mmHg -astenie -tulburri de deglu-tiie i vorbire -ameeli for nul stng mem-brul secie i internare schi de micare n

se menin

psihic pentru efectuarea prescris

lobi superiori

starea igien -s l ajutm s respecte regimul

de radiografiei

Penicilina G 2

LCR: rare

pulmonare -asigur microclimatul n salon -pregtete bolnavul

mil><4 Glucoza 20% 500 ml*2

hematii

Vitamina Bl lOOmgfl

igieno-

pentru vizita

dietetic

medicului -pregtete bolnavul

Vitamina B6

desodat

250mg fi

-recoltarea

pentru recoltarea urinei i a sputei n ziua urmtoare

Streptomicin

probelor de laborator

l/2g la 12h

Dipiridamol I Ia8h

0 04.04 . 2005

3 adunarea

4 noteaz evoluia

5 Bolnav afebril,

toracalgi Medicul i deficit al membre lor stng igienizarea externarea decide

documen-

prezint toracalgii, tulburri de vorbire i deglutiie

telor i analizelor

bolnavului

administrea-

z astenie ameeli afebril patului i nregicamerei, lenjeriei strarea lor ntocmirea apetent -adunarea biletului de documenieire informeaz aparintorii cu privire la repausul fizic telor pentru externare bolnavului din evidena seciei reducaie sanitar cu privire la repa-usul nmneaz biletul de ieire i Rp igrilor, sosurilor -evitarea eforturilor fizice, stresului, umezelii -evitarea tactului oi fizic i tratamentul pe care trebuie s l continue conform Rp -revine la con-trol tratamentului caloric, desodat -continuarea -diet normocu conali scoaterea i regimul alimentar alcoolului, cafelei, -evitarea recomandri. urmtoarele psihic, externeaz se cu tratamen-tul echilibrat fizic i

bolnavi contagi-

la domiciliu ANEXA NUMRUL 1 PREGTIREA BOLNAVILOR PENTRU EXAMINRILE RADIOLOGICE Razele Roentgen sunt radiaii electromagnetice cu lungime de und foarte scurt. Ele se produc n tuburi speciale prin frnarea brusc a electronilor liberi, animai de o vitez foarte mare. Razele roentgen au o putere de penetraie foarte mare, strbtnd corpurile, materialele, deci i corpul omenesc. Ele sunt absorbite parial de corpurile pe care le strbat, n proporie mai mic sau mai mare, n funcie de ponderea atomic a acestora. esuturile i organele corpului sunt formate din substane organice cu ponderea atomic diferit. n funcie de compoziia lor ele vor absorbi inegal razele Roentgen. Astfel, sistemul osos, care conine mult calciu i fosfor, va absorbi mai multe raze dect muchii sau organele parenchimatoase i acestea mai multe dect plmnii. Razele care au scpat de absorbia componentelor corpului omenesc, cad pe un ecran fluorescent, pe care l aduc ntr-o fluorescent cu att mai intens, cu ct razele au fost mai puin absorbite de corpurile pe care le-au traversat. Absorbia inegal a razelor Roentgen de esuturile corpului omenesc i proprietatea razelor de a aduce n fluorescent ecranul radiologie n funcie de cantitatea i intensitatea lor, stau la baza formrii imaginii radioscopice. Ecranul fluorescent este confecionat dintr-un carton acoperit de un strat de sulfura de zinc, wolframat de calciu; nlocuind ecranul fluorescent cu o plac fotografic sau cu filmul radiologie, razele Roentgen se vor proiecta pe aceasta, impresionnd emulsia fotosensibil de pe suprafaa lor, n funcie de cantitatea i intensitatea cu care au scpat de absorbie. Astfel, se obine o imagine fotografic a regiunilor examinate, care poart numele de radiografie. Prin examenul radiologie se pot studia morfologia i funcionarea organelor inaccesibile observaiei directe, ascunse n profunzimea corpului. Astfel, se pot diagnostica sau confirma fracturi i luxaii ale sistemului osteo-articular, modificri anatomo-patologce i funcionale ale stomacului, intestinelor, inimii, plmnilor, tulburri anatomice i funcionale ale veziculei biliare, prezena calculilor n bazinetele renale, veziaca urinar sau n alte organe cavitare, a tumorilor n diferite organe i altele. Dintre diferitele metode de examinare menionm: peste 10 zile

Radioscopia, examinarea organelor la ecran. Ea constituie forma cea mai obinuit a examinrilor radiologice, dnd o imagine dinamic asupra organelor examinate. Radiografia, care este fixarea imaginii radiologice pe filmul radiologie la un moment dat. Imaginea fiind fotografiat, ea se preteaz la controale ulterioare, mai amnunite, ea putnd fi interpretat de mai muli specialiti. Radiografia este ns o metod static de examinare. Kimografia, care const n nregistrarea radiografic a micrilor anumitor organe interne, mai ales ale inimii i ale vaselor mari. Tomografia, care este obinerea imaginii radiografice a unui strat oarecare dintr-o parte a organismului. Aceast metod evit greelile de interpretare care ar putea rezulta din suprapunerea imaginilor structurilor regiunii examinate, cum se ntmpl n radiografia obinuit. Radiofotografia, datorit dimensiunilor reduse ale clieului fotografic se mai numete i microradiofotografie (MRF). Se folosete n primul rnd profilactic, pentru depistarea activ i precoce a bolnavilor de tuberculoz pulmonar, cancere pulmonar i mediastinal, precum i a bolilor de inim. Roentgencinematografia, const n filmarea imaginilor pe ecranul radioscopic, sau direct dup ieirea razelor din corp, fr intermediul ecranului. Filmul obinut, se proiecteaz pe un ecran obinuit, dnd o imagine radiologic dinamic, evideniind micrile patologice sau normale ale unor organe. Roentgenteleviziunea, const n captarea imaginii radiologice i televizarea ei, fie sub form de imagine static, fie sub form de radiocmematografie televizat. Cu aceast metod, personalul lucreaz la lumin, sub protecie perfect fa de razele Roentgen, imaginea fiind urmrit simultan de mai multe persoane.

REGULILE

GENERALE

DE

PREGTIRE

BOLNAVILOR

PENTRU

EXAMINRI RADIOLOGICE Indicaia examinrilor radiologice o face ntotdeauna medicul, fie la primirea bolnavului, fie cu ocazia vizitei medicale. Indicaiile sunt notate de asistent i ndeplinite n cursul orelor de activitate ale serviciului de radiologie. n cazurile de urgen (perforaii abdominale, ileus, fracturi de craniu) va ntiina medicul radiolog de serviciu, pentru a veni la spital n vederea efecturii examinrilor de urgen.

Asistenta trebuie s pregteasc bolnavul din punct de vedere psihic pentru examinarea radiologic, mai ales dac este prima de acest fel. Asistenta va lmuri bolnavul c examinarea se va face ntr-o ncpere ntunecat, cu ajutorul unor maini inofensive, iar substanele de contrast care vor fi necesare eventual pentru examinare, s le bea fr nici o aversiune. La nevoie, asistenta trebuie s arate bolnavului n acelai timp c examinarea radiologic nu este o metod universal de diagnostic i astfel s nu pretind medicului radiolog examinarea unor organe care nu sunt accesibile acestei metode. Bolnavul trebuie s aib bilet de trimitere. Acesta trebuie s cuprind n afar de date personale i de spitalizare ale bolnavului, datele din anamnez, rezultatele mai importante de laborator, n funcie de diagnosticul prezumtiv, precum i felul examinrii cerute. Dac natura examinrii o cere, asistenta va pregti bolnavul n mod corespunztor. Astfel unele examinri se fac pe stomacul gol, altele dup evacuarea colonului etc. Asistenta trebuie s cunoasc posibilitile i limitele fiecrei examinri, precum i modul n care sunt pregtii bolnavii. Asistenta trebuie s nsoeasc bolnavii la examinrile radiologice, pentru a le da ajutorul necesar la mbrcare, dezbrcare, pentru a-i sprijini la nevoie. Regiunea de examinat va fi dezbrcat, prul lung al femeilor va fi legat pe cretetul capului, lnioarele, mrgelele vor fi scoase, deoarece pot produce greeli de interpretare a imaginii radiologice prin producerea unor opaciti att pe ecran ct i pe film. Asistenta trebuie s se protejeze de aciunea razelor Roentgen, mai ales asupra gonadelor. Din acest motiv, ea va trebui s se ndeprteze ct mai mult de aparat i de bolnav, care sub influena razelor Roentgen devine surs secundar de raze. Bolnavii debili i copiii, care necesit un ajutor din partea asistentei, vor fi ajutai sub protecia orului i a mnuilor speciale confecionate din cauciuc plumbuit, care absoarbe razele Roentgen. Timpul de examinare trebuie redus la minimum pentru a expune ct mai puin organismul asistentei la aciunea duntoare a razelor Roentgen. Camera n care se fac examinrile radiologice trebuie s aib o temperatur maxim de 20 grade C, pentru a nu produce frisoane bolnavilor febrili dezbrcai care sunt adui pentru examinare. ntruct activitatea se desfoar n camere semiobscure, asistenta care nsoete bolnavul trebuie s se acomodeze din timp la aceast lumin foarte slab. Pentru a se putea mica n siguran la lumina slab a serviciului de radiologie fr s piard mult timp cu acomodarea, este bine ca asistenta s poarte ochelari cu sticl nchis

timp de 10-20 de minute nainte de a nsoi bolnavii la serviciul de radiologie.

ANEXA NUMARUL 2 RECOLTAREA SPUTEI Pentru examinarile de laborator, sputa se recolteaza dimineata pe nemancate,cand bolnavul o elimina in mare cantitate i neamestecata cu resturi alimentare. Inainte de expectoratie bolnavul trebuie sa-si clateasca gura i laringele cu apa. Recoltarea se face in vase de sticla cu gura larga, in pahar, cutii Petri, sau in scuipatori speciale avand grija sa nu se murdareasca exteriorul vasului. Aceste vase trebuie sa fie spalate, uscate si sa nu contina urme de substante antiseptice. Dupa felul examenului cerut, sputa se poate recolta proaspata sau timp de 24 de ore. In ambele cazuri materialul recoltat trebuie sa fie sputa si nu saliva sau resturi alimentare. Daca sputa se recolteaza pentru examenul macroscopic, bolnavul trebuie sa aiba o scuipatoare transparenta cu putina substanta antiseptica. Daca cantitatea de sputa trebuie masurata, recoltarea se va face in vase gradate. Pentru examinarile citologice, bacteriologice i parazitologice, precum i pentru prepararea unui autovaccin, sputa recoltata proaspata se trimite imediat la laborator. Pentru cautarea bacilului Koch se recolteaza 5-15 ml de sputa. Sputa recoltata de mai mult timp, face ca in ea sa se inmulteasca microbi i in felul acesta bacilul Koch va fi mai greu de gasit.

CAPITOLUL V CONCLUZII Tuberculoza este considerate azi ca cea mai importanta boala transmisibila din lume, pentru ca anual se inregistreaza peste 10 milioane noi imbolnaviri, dintre care 4-5 milioane cazuri cu mare contagiozitate, iar numarul lor creste continuu, mai ales datorita exploziei demografice. In ciuda faptului ca ea este o boala curabila, practic ea este in prezent cauza a mai mult de 3 milioane de decese. Desj incidenta tuberculozei a inregistrat in multe tari un declin semnificativ, constant i de lunga durata trezind speranta unei posibile eradicari a bolii intr-un viitor mai apropiat, eel pu^in in tarile dezvoltate -global, problema tuberculozei a crescut in amploare.

In Romania incidenta tuberculozei a inregistrat un declin relativ constant i continuu intre anii 1950-1980, ceea ce a dus la un justificat climat de incredere. Dupa o perioada de stagnare intre anii 1981-1988, in prezent se inregistreaza o crestere marcata de la an la an. Nivelul atins in anul 1998 este mai mare decat eel inregistrat in anul 1975, situatie care reprezinta o intoarcere in trecut cu peste 20 de ani. n cazul in care pacientii nu se prezinta la dispensarele TBC pentru inregistrare i tratare apare mortalitatea prin TBC pulmonar, care este de 13l,8%ooo dupa varsta de 25-30 de ani. In combaterea tuberculozei ca problema de sanatate publica, profilaxia ocupa rolul primordial. Elementele semnalate mai sus justifica atentia particulara acordata acum tuberculozei. Deoarece combaterea tuberculozei nu se poate face decat integrat in cadrul activitatii intregii retele sanitare, neputand fi numai apanajul activitatii specialitilor pneumologi, este evidenta necesitatea disemmarii largi a cunotin|elor de baza ale acestui domeniu medical. Grija constants a cadrelor medii i medicilor indreptata spre acest obiectiv, constituie o garantie a rezolvarii ei ca problema de sanatate publica, intr-un termen nu prea indepartat.