Sunteți pe pagina 1din 6

CANCERUL DE RECT Tumorile maligne de la nivelul rectului sunt mai ales adenocarcinoame (pentru rect) si cancere celulalre scuamoase

(pentru rectul perineal sau canalul anal). Leziunile maligne cu acest sediu sunt accesibile examenului clinic, ceea ce favorizeaza stabilirea diagnosticului intr-un stadiu precoce. In prima parte a evolutiei simptomele nu sunt manifeste sau sunt reduse si atribuite din nefericire hemoroizilior sau fisurilor anale existente. Boala, mult mai rara la tineri, are evolutie mai nefavorabila decat la varstnici. Proliferarile maligne in interiorul rectului par a fi egal distribuite intre segmentul superior, mijlociu si inferior al acestuia Tumorile rectale pot sa coexiste cu tumori maligne la nivelul colonului. Aceste carcinoame sincrone ridica problema daca tumora distala rectala nu este o metastaza endoluminala a celei colonice. De asemenea, coexistenta cu alte tumori maligne ale colonului ridica problema unei polipoze degenerate malign. ETIOPATOGENIE FACTORI DE RISC 1. Regimul bogat in proteine. Carnea rosie are un efect nefast in timp ce carnea alba reduce considerabil acest risc 2. Grasimile, mai ales cele saturate 3. Alcoolul, in special berea 4. Tutunul 5. Hormonii incidenta mai mica a cancerului rectal la femeie sugereaza un rol protector hormonal 6. Colecistectomia in antecedente 7. RCUH cu evolutie indelungata 8. Iradierea 9. Factori genetici FACTORI CARE DIMINUA RISCUL 1. Fibrele alimentare 2. Efectul protector al legumelor, in special crucifere ()broccoli, varza de bruxelles, varza, conopida) precum si ceapa si leguminoasele 3. Calciul si vitamina D 4. Vitaminele si antioxidantii (vit. A,C,E si beta-caroten) 5. Cafeaua, aspirina, antiinflamatoarele LYNCH I - sindromul canceros familiar, este un sindrom rar, care solicita pentru incadrarea diagnostica a adenocarcinomului in primul rand la nivelul colonului si endometrului si o incidenta familiala crescuta a neoplasmelor maligne primare multiple LYNCH II sindrom canceros in care colonul si rectul reprezinta principalul situs al malignitatii Cancerele rectale se impart in cancere non-invazive si cancere invazive (invazie locala si metastazare la distanta).

Majoritatea cancerelor colorectale apar in interiorul unor adenoame preexisttene, si sunt clasifictae arhitectural in tubulare, tubulo-viloase si viloase. Ultimile recunosc riscul cel mai inalt de transformare maligna. De asemenea, exista leziuni mici, plate, discoidale, de epiteliu cu displazie severa cu sau fara carcinom invaziv, care sunt descrise uneori drept carcinoame de novo. Leziunile precanceroase includ colita ulcerativa, boala Crohn, adenomatoza familiala si polipoza juvenila. MACROSCOPIC Tumori protuberante cu grad scazut de malignitate Tumori ulcerate cu grad ridicat de malignitate Tumori infiltrative localizate frecvent la jonctiunea rectosigmoidiana HISTOLOGIC, se disting: Adenocarcinom (tubular sau vilos) Adenocarcinom mucos Carcinom cu celule in inel de pecete Carcinom cu celule scuamoase Carcinom adeno-scuamos Carcinom cu celule mici GRADING HISTOLOGIC - factor prognostic, util in determinarea terapiei Grad I tumori diferentiate Grad II tumori moderat sau slab diferentiate Grad III tumori nediferentiate CAI DE DISEMINARE A CANCERULUI DE RECT 1. Extindere locala se realizeaza in sens axial, circumferential si in grosimea peretelui rectal. In aceasta situatie se pot forma fistule colo-vezicale, colo-vaginale, colo-ileale 2. Extindere limfatica ioncepe in momentul in care tumora invadeaza reteaua limfatica submucoasa si ulterior pe cea perirectala. Extinderea se poate face din aproape in aproape sau prin embolizare 3. Extindere hematogena celulele tumorale sunt antrenate in vasele de neoformatie sau prin invadarea unor vase mai importante reprezinta un fenomen particular care confera acestor celule neoplazice posibilitatea de a invinge toate obstacolele intalnite pana la noul situs. Astfel se formeaza metastaze hepatice, pulmonare, scheletice, cerebrale. 4. Extinderea in cavitatea peritoneala tumorile situate in treimea superioara a rectului pe partea anterioara sau laterala a cestuia, unde exista peritoneu. Celulele maligne exfoliate in timpul interventiilor chirurgicale care au neglijat masurile de ablatie, conduc la aparitia recidivelor tumorale la nivelul pelvisului si perineului, la nivelul cicatricelor postoperatorii abdominale si in jururl colonostomiilor CLASIFICARE Dukes, Atler si Coller, sitemul Concord si ACPS A1 carcinom in situ A2 carcinom limitat la submucoasa A3 cancer extins la muscular aproprie

B1 tumora nu atinge suprafata mezoteliala libera B2 tumora atinge aceasta suprafata C1 limfonudulul apical nu este metastazat C2 limfonodulul apical este metastazat D1 nuexista extindere la distanta D2 exista metastaze la distanta

CLASIFICAREA TNM T tumora primara Tx tumora primara nu poate fi evaluata T0 nu exista dovada pentru tumora primara Tis carcinom in situ T1 tumora invadeaza submucoasa T2 tumora invadeaza musculara mucoasei T3 tumora trece de musculara propie si invadeaza subseroasa sau tesuturile pericolonice sau perirectale T4 tumora perforeaza peritoneul visceral sau invadeaza direct alte organe si structuri N limfonoduli regionali Nx limfonodulii regionali nu pot fi evaluati N0 nici un limfonodul regional metastazat N1 metastaza in 1-3 limfonoduli pericolici sau perirectali N4 metastaza in cel putin 4 limfonoduli pericolici sua perirectali M metastaze la distanta Mx nu poate fi avaluata metastazaraea la distanta M0 nu exista metastaze la distanta M1 exista metastaze la distanta CLINICA cancerul de rect evolueaza multa vreme asimptomatic. Primele modificari constau in tulburari ale regimului defecatiei si sangerari aparute odata cu evacuarea bolului fecal. Exista destule situatii in care bolnavii se prezinta de urgenta la medic pentru ocluzie joasa sau sangerare masiva. Chiar si perforatia poate fi prima manifestare a bolii cu localizare a tumorilor in 1/3 superioara a rectului. Uneori episoade diareice alterneaza cu constipatie, alteori bolnavul acuza o nevoie imperioasa de defecatie si incontinenta. Sangerarea produsa de un cancer rectal este aproape constant exprimata prin sange proaspat care se aseaza pe suprafata bolului fecal. De multe ori apar eliminari de mucus amestecat cu un scaun fluid si sange. Tenesmele implica dezvoltarea in ampula rectala a unor tumori exofitice voluminoase. Durerea este determinata de invadarea plexurilor nervoase extrarectale sau de invazia osoasa. Durerea in cancerul rectal este un semn nefavorabil Sangerarile vizibile, determina instalarea anemiei, asociata in cazurile avansate de boala cu scadere ponderala si anorexie. Icterul poate fi prezent la bolnavii cu metastaze hepatice avansate.

SEMNE FIZICE TR permite depistarea numai a tumorilor situate in jumatatea distala a organului. Mai poate o formatiune ferma sau adesea friabila, ulcerata central, care sangereaza, lasand pe degetul de manusa explorator dovada acestei sangerari. Tumorile din jumatatea superioara a rectului pot fi decelate prin palparea abdominala numai cand sunt foarte voluminoase. In unele cazuri de boala avansata este posibila evidentierea prin percutie a ascitei peritoneale. PARACLINIC RX ABDOMINALA SIMPLA evidentiaza ocluzia sau perforatia intestinala CLISMA BARITATA cel mai larg folosita. Tehnica cu dublu contrast poate obiectiva in plus o eventuala fistula intre rect si organele invecinate sau existenta concomitenta a unor tumori pe colon si obstructia realizata de o tumora rectala superioara CT metastaze hepatice ale unui cancer rectal si uneori pentru stabilirea gradului de invazie locala RECTOSIGMOIDOSCOPIA pentru examinarea directa a tumorilor rectale si pentru prelevarea de material bioptic. Este completata de colonoscopie. ULTRASONOGRAFIA stabileste extinderea invaziei locale si detecteaza eventualele metastaze MARKERI SERICI CAE si CA 19-9. Utili in urmarirea postoperatorie. RADIOIMUNSCINTIGRAFIA METODE DE SCREENING IN MASA A POPULATIEI testul cel mai larg folosit este Haemocult, Hemo-Quant TRATAMENT chirurgia reprezinta principala metoda de tratament. Inainte de operatie, pacientul trebuie evaluat corect pentru a selectiona pe cei cu idicatie chirurgicala si pentru a evalua extinderea bolii. Terenul legat de varsta si de boli concomitente poate restrange in anumite conditii de gravitate operabilitatea O invazie locala extinsa solicita aplicarea preoperatorie a radioterapiei, care va reduce volumul masei tumorale facilitant interventia chirurgicala ablativa. Deci radioterapia poate converti un cancer rectal nerezecabil intr-un cancer rectal rezecabil Odata luata decizia pentru interventia chirurgicala este importanta consilieraea pacientului si a rudelor sale care trebuie sa fie informate despre procedeul chirurgical urmarit, mai ales dac procedeul se termina cu o colonostomie. Cand hotararea interventiei chirurgicale devine definitiva, trebuie prevenite aparitia complicatiilor septice si a trombozei venoase.. clearence-ul mecanic este util. La acesta se adauga antibioterapia profilactica (antibiotice cu spectru larg in perfuzie IV). Tratamentul chirurgical are ca obiectiv ablatia rectului tumoral, a mezorectului si a limfonodulilor regionali. Operatiile pentru cancer au pretentia pentru radicalitate. Aceste operatii se pot practica numai in cazul depistarii precoce in primele 2 stadii de avolutie a cancerului rectal. Operatiile radicale, in functie de sediul tumorii sunt: amputatia rectului pe cale abdomino-perineala cu coborararea intrasfincteriana a colonului rezectia anterioara inalta

Rezectia anterioara joasa Rezectia transsacrala Kraske Rezectia abdominotranssfincteriana Mason Rezectia abdominotranssacrala Localio Rezectia abdomino transanala Parks-Percy Ablatia rectului in orice procedeu trebuie sa respecte 4 chei anatomice: 1. Indepartarea mezorectului 2. Dilacerarea lamelor constitutive ale fasciei Dennonvilliers 3. Sectiunea ligamentelor laterale si a arterelor rectale medii cand acestea exista 4. Respectarea plexurilor nervoase pelvine Bolnavii nepotriviti pentru chirurgia majora, pot fi tratati exclusiv local, aceeasi tactica se aplica si pentru cei care refuza interventia radicala. Tratamentul local include electrocoagularea tumorii, crioterapia, iradiere de contact si ami recent laserterapia. Excizia chirurgicala este preferabila electrocoagularii pentru ca ea constituie ceea ce Morson a numit biopsie totala. Caracterul putin diferentiat al unei tumori contraindica de fapt un tratament local. Tratamentul intr-un timp consta in rezectie-anastomoza. COMPLICATII PERFORATIVE se pot produce la nivelul tumorii prin necroza partiala a acesteia sau mai des prin perforatii secundare distensiei colonice. Peritonita fecala generalizata este o contraindicatie clasica a stabilirii continuitatii digestive dupa ablatia unei tumori rectale. Daca perforatia este tumorala, operatia Hartmann, asociata cu lavajul si drenajul cavitatii peritoneale este cea mai rationala. Perforatiile diastatice sunt cel mai bine rezolvate printr-o colectomie totala cu anastomoza ileo-cecala RADIOTERAPIA - intra in discutie sub doua aspecte: paliativa si radicala, ambele cu rezultate eficiente. CHIMIOTERAPIA nu exista nici o dovada concreta ca folosirea chimioterapiei imbunatateste supravietuirea. Datorita efectelor nedorite ale chimioterapiei, aceasta se asociaza cu imunoterapie si cu administrare de anticoagulante. Daca in cancerele rectale fara metastaze la distanta este indicata chimioterapia sistemica, in cazul metastazelor hepatice se foloseste chimioterapia tintita portala sau arterial hepatica TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CANCERELOR RECTALA COMPLICATE este cunoscut prognosticul rau al cancerelor rectale descoperite in stadiul complicatiilor ocluzive sau perforative. Tratamentul chirurgical in 3 timpi presupune: Colonostomie in amonte de obstacol pentru iesirea bolnavului din ocluzie Rezectie tumorala, de obicei in cursul aceleiasi spitalizari Inchiderea colonostomiei si restabilirea continuitatii digestive Tratamentul chirurgical in 2 timpi presupune: Rezctia rectului superior tumoralcu inchiderea si abandonarea bontului rectal distal, concomitent cu o colonostomie proximala terminala. Interventia Hartmann

poate fi definitiva sau in functie de evolutia bolnavilor, corectata ulterior intr-un al doilea timp, prin repunerea rectului in tranzit

S-ar putea să vă placă și