BestPractice

Reproducido del Best Practice 2000;4(3):1-6 ISSN 1329-1874

Evidence Based Practice Information Sheets for Health Professionals Agradecimientos

Niveles de Evidencia

Este Best Practice Information Sheet es fruto de revisin sistemtica de la investigacin publicada por The Joanna Briggs Institute titulada Identification and nursing management of dysphagia in individuals with neurological impairment1. Sylvia & Charles Viertel, fundacin para la caridad, ha subvencionado la investigacin. Las referencias principales sobre las cuales se basa esta informacin, se encuentran disponibles en el informe de la revisin sistemtica.

Identificacin y manejo de la disfagia en nios con afectacin neurolgica

Fisiologa normal de la deglucin Causas de la disfagia Signos y sntomas Manejo de la disfagia

Este Best Practice Information Sheet abarca:

Todos los estudios se clasificaron segn el nivel de la evidencia basndonos en el siguiente sistema de clasificacin revisado2a.

Nivel I Evidencia obtenida de una revisin sistemtica de todos los ensayos clnicos con asignacin aleatoria relevantes. Nivel III.1 Evidencia obtenida de ensayos clnicos sin asignacin aleatoria bien diseados.

Identificacin y valoracin Enfoque centrado en la familia

Nivel II Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico con asignacin aleatoria bien diseado. Nivel III.2 Evidencia obtenida de estudios de cohortes o casos y controles bien diseados, preferiblemente de ms de un centro o grupo de investigacin.

Introduccin

Definicin de disfagia:
Dificultad para tragar.

Esta revisin sistemtica se ha realizado con el objetivo de identificar el rol de la enfermera en la identificacin y manejo de la disfagia, la eficacia de las intervenciones enfermeras en su reconocimiento y manejo, as como la disponibilidad de informacin para padres y cuidadores implicados en el manejo de la disfagia en nios. Esta revisin se encuentra limitada a la disfagia como consecuencia de una afectacin neurolgica, a nios por encima de los doce meses de edad y al mantenimiento de una nutricin e hidratacin orales adecuadas. Algunos nios con disfagia puede que no requieran alimentacin oral. Las intervenciones especficas de alimentacin no-oral no se han incluido en esta revisin.

Calidad de la evidencia

Nivel III.3 Evidencia obtenida de series temporales con o sin intervencin. Resultados importantes en experimentos no controlados

De los 25 estudios que se han incluido en esta revisin, 12 se basan en la opinin de expertos (nivel IV), 10 han sido clasificados como estudios descriptivos (nivel IV) y 3 han sido estudios de casos y controles (nivel III.2). Algunos estudios han utilizado muestras pequeas y de conveniencia para estudiar la eficacia de las intervenciones en los nios. No hay evidencia relacionada con el rol de la enfermera en el manejo de la disfagia en nios. El objetivo de este Best Practice Information Sheet es el de proporcionar informacin especfica que ayude a las enfermeras en la identificacin, valoracin y manejo de la disfagia en nios.

Fisiologa normal de la deglucin

Nivel IV Opinin de profesionales de reconocido prestigio, basada en experiencia clnica, estudios descriptivos o informes de comits de expertos.

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La deglucin es un proceso complejo que requiere la coordinacin de los nervios craneales, del tronco cerebral, de la corteza cerebral, y de 26 msculos de la boca, faringe y esfago. Los principales pares craneales involucrados en la deglucin son el nervio trigmino (V), el facial (VII), el glosofarngeo (IX), el vago (X) y el hipogloso (XII). Estos nervios canalizan las sensaciones y movimientos relacionados con la deglucin. Cualquier anomala que afecte a estos nervios, a la corteza cerebral, cerebro medio o cerebelo, puede reper-

cutir negativamente en la capacidad de deglutir. Las cuatro fases de la deglucin son: fase de preparacin oral, fase propiamente oral, fase farngea y fase esofgica.

Disfagia

Causas de la disfagia

respiratorias. Los tipos de disfagia son: leve, moderada o severa.

La disfagia se caracteriza por una disfuncin en la secuencia de las fases oral, farngea y esofgica del proceso de tragar. La presencia de movimientos anormales en el patrn de la deglucin, por ejemplo glosoptosis (lengua cada), alteran el movimiento de la comida desde la zona anterior de la boca a la posterior. Los nios con lesiones cerebrales y disfagia tienen dificultad para controlar la lengua y para manipular el bolo alimenticio, y presentan problemas para mover la comida desde la boca hasta la faringe retrasando el acto de tragar en la faringe. Un retraso o una falta del inicio del reflejo de tragar incrementarn el riesgo de aspiracin por desproteccin de las vas

1. Las causas agudas son: hemorragia intracraneal, infarto cerebral o lesiones traumticas. 2. Las causas congnitas y crnicas son: tumores intracraneales, parlisis cerebral, alteraciones genticas, encefalopatas y neuropatas. La disfagia, cuando es producida por causas crnicas, puede empeorar progresivamente o estadificarse. En la disfagia progresiva, se deterioran tanto la capacidad para alimentarse como para deglutir. En la disfagia esttica, la capacidad para deglutir no empeora o mejora lentamente.

Identificacin y valoracin

Fase preparatoria oral: Fase voluntaria. El lquido y la comida son

Fases normales de la deglucin

Para poder valorar correctamente, es esencial comprender los patrones normales y anormales de la deglucin

manipulados para formar el bolo alimenticio. Durante esta fase, el bolo se queda entre la lengua y el paladar duro, y el paladar blando desciende para prevenir que el bolo acceda a la faringe. Las vas areas se encuentran abiertas. Fase voluntaria. El paladar blando se eleva y la comida se mueve mediante movimientos peristlticos hacia la faringe. Se cierra entonces de forma simultnea la naso-faringe. Fase voluntaria e involuntaria. El bolo alimenticio se transporta a travs de la parte posterior de la faringe. La laringe se cierra para proteger las vas areas y entonces se abre la parte superior del esfnter esofgico. Fase involuntaria. Esta fase sigue a cada fase farngea. El bolo alimenticio es transportado al estmago mediante movimientos peristlticos.

as como otras caractersticas nicas en los nios. La identificacin y valoracin de la disfagia son procesos complejos y que requieren de las aptitudes necesarias de un equipo multidisciplinar experto. Existen varios mtodos de valoracin que pueden ser utilizados por el equipo multidisciplinario. Estos mtodos son: historia de la alimentacin, obtenida de los padres (vase cuadro en pgina 4); la evaluacin clnica; la exploracin de las partes motoras de la boca (referentes a anomalas de la lengua, paladar y mandbula, dificultades en cualquiera de las cuatro fases de deglucin, anomalas en los movimientos orales, larngeos o farngeos); y exploraciones radiolgicas (videofluroscopia, prueba que consiste en tragar bario modificado). Las valoraciones complementarias son: estado hdrico y nutricional del nio, crecimiento y desarrollo, y una valoracin neurolgica por si existe distona ya que sta afecta a la capacidad para alimentarse por uno mismo. Cuando se sospecha que puede haber disfagia se debe derivar al nio al pediatra y al logopeda para una valoracin ms especfica.

Factores de riesgo asociados a la disfagia

Fase oral:

Fase farngea:

Fase esofgica:

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Los diagnsticos que pueden aumentar el riesgo de padecer disfagia en nios son: Mltiples minusvalas, parlisis cerebral, lesiones traumticas cerebrales, alteraciones genticas, infartos cerebrales, sndrome de Rett, sndrome de Down y desrdenes en las conexiones neuromusculares, como por ejemplo, la miastenia gravis y la distrofia muscular de Duchenne. (Nivel IV) Las afectaciones motoras superiores son muy comunes en nios con disfagia neurognica, pudiendo afectar a la capacidad para controlar la cabeza, cuello y tronco, y como consecuencia, la capacidad para deglutir y alimentarse por si mismos. (Nivel IV) Algunos neurolpticos y otras medicaciones antiepilpticas pueden reducir el estado de alerta y la capacidad para deglutir. Tambin puede verse afectada la capacidad para deglutir en nios con espasticidad que tomen relajantes musculares (Nivel IV)

Estado nutricional/crecimiento

La presencia de distona y disquinesia afecta a la capacidad de masticacin en el nio, la manipulacin del bolo alimenticio dentro de la boca y su deglucin. Los nios que sufren de hipotona pueden experimentar una dbil coordinacin de la parte posterior de la lengua que cause dificultades durante la fase farngea de la deglucin. (Nivel IV)

Todos los signos y sntomas se basan en los niveles III.2 y IV de evidencia, excepto el distrs respiratorio y el RGE, que se basan en la opinin de expertos. (nivel IV)

Signos y sntomas de la disfagia en nios

Signos de baja nutricin, escasa ganancia de peso, o un fracaso en el crecimiento, pueden indicar que el nio sufre una disfagia. (Niveles IV y III.2)

Reflujo gastroesofgico

El reflujo gastro-esofgico (RGE) se asocia a la disfagia con una incidencia del 75% en nios con parlisis cerebral. Los signos de RGE son: irritabilidad, intolerancia a las tomas largas, sacio temprano, y vmitos frecuentes.

Manejo de la disfagia

Monitorizacin de la nutricin y la hidratacin

Babear excesivamente Problemas al masticar y deglutir Expulsar la comida de la boca por una falta de control de la lengua Escupir la comida Rechazar la comida Aumento de la duracin de la alimentacin, por ejemplo, ms de 45 minutos Signos de aumento del esfuerzo, fatiga, y disminucin del estado de alerta Dificultad para controlar los lquidos, comidas en pur, semi-slidos y alimentos slidos Signos de distrs respiratorio durante la alimentacin: cambios en los patrones normales de respiracin, respiracin con esfuerzo, respiracin ruidosa, signos de fatiga durante la alimentacin Signos de aspiracin: ahogo, tos, atragantamiento con lquidos y alimentos, distrs respiratorio, incluido roncus y sibilancias Historia clnica recurrente de infecciones respiratorias Sensibilidad oral al tacto aumentada. Signos: sensibilidad de contacto aumentada dentro o alrededor de la boca, rechazo de la comida o muecas faciales, intolerancia a ciertas texturas de alimentos.

La disfagia en nios ocurre frecuentemente de manera paralela al desarrollo anormal o retrasado, incluyendo habilidades cognitivas, motoras orales, y motoras finas y gruesas. La edad de desarrollo de un nio y su nivel actual de capacidad para la deglucin funcional, por ejemplo, la capacidad para masticar, y/o controlar y manipular el bolo, deberan considerarse en cualquier programa para la disfagia. (Nivel IV) El manejo de la disfagia requiere de la profesionalidad de un equipo multidisciplinar. Los miembros de este equipo lo componen un mdico general, un logopeda, un fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional, un dietista y enfermeras. El conocimiento de la deglucin normal y anormal, y de las tcnicas teraputicas es esencial para manejar la rehabilitacin de un nio con disfagia. Las actividades especficas se enumeran ms abajo (varan segn las necesidades individuales)

Una ingestin nutricional inadecuada puede estar relacionada con una disfuncin oral motora, con dificultades para comunicar el deseo por la comida o las preferencias por ciertos alimentos, con la incapacidad para alimentarse por si mismos, con el RGE y con la aspiracin. (Nivel III.2) La siguientes intervenciones/actividades orientan sobre cmo se debe mantener la nutricin (Niveles IV y III.2) Valoracin diettica por un dietista experto en pediatra. Balance de lquidos (entradas y salidas, incluyendo vmitos y prdida de saliva). Registro de la ingesta oral de alimentos y de su ganancia de peso. Algunos nios requerirn alimentacin no-oral complementaria. La cantidad de este tipo de alimentacin debe registrarse e incluirse en el balance de lquidos y en el registro de alimentos. Monitorizar la duracin de las comidas del da.

Posicin

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El objetivo principal es el de mantener alineado el cuerpo. Esto se consigue trazando una lnea media simtrica, con una flexin neutra y estable de la cabeza, una elongacin del cuello, hombros cados pero estables y el tronco extendido, la pelvis en posicin neutra en 90 con la cadera y los pies en ligera dorsi-flexin. (Nivel IV) Los nios con escaso control de la cabeza y escasa estabilidad del tronco requieren unas tcnicas de posicionamiento apropiadas e individualizadas. (Nivel IV) En nios con parlisis cerebral severa y con problemas de alimentacin, la posicin para alimentarse depende del grado de disfagia y de si el problema est en la fase oral o farngea. Podra ser efectivo, para evitar la aspiracin en nios con grandes problemas de deglucin en la fase oral, colocar al nio de la siguiente manera: bajar la barbilla, reclinar 30 y flexionar la cadera. En nios con ligeros problemas para deglutir en la fase oral, pero grandes problemas en la fase farngea, se recomienda colocar al nio en posicin recta con el cuello y la cadera flexionados. (Nivel IV)

Dieta

Puede ser difcil hacer una valoracin visual correcta de la posicin segura para colocar al nio, pero puede ser necesario realizar la videofluoroscopia con bario modificado. (Nivel IV)

No se debe extender el cuello ya que podra incapacitar el movimiento larngeo y despejar la faringe, poniendo al nio en riesgo de aspiracin. (Nivel IV)

Los nios con disfagia pueden tener dificultades para controlar diferentes tamaos del bolo alimenticio, sabores y texturas. Las modificaciones varan segn las necesidades de cada nio. Los estudios de la deglucin mediante fluoroscopia con bario modificado sirven para determinar las texturas ms seguras para cada nio con disfagia. Los siguientes ejemplos muestran algunas modificaciones recomendadas. (Niveles III.2 y IV) Se puede variar el tamao del bolo con diferentes texturas para que la capacidad de deglutir sea ms eficaz. Se recomiendan, generalmente, trozos pequeos. En algunos casos los bolos ms grandes son beneficiosos porque aumentan la sensibilidad de la cavidad oral y reducen el tiempo de trnsito farngeo.

Dispositivos de soporte en el manejo de la disfagia

Nios con desrdenes neuromusculares (con deglucin dbil y descoordinada) podrn tragar ms fcilmente un bolo semi-slido. Se recomiendan los lquidos densos ya que reducen el riesgo de aspiracin. Se recomienda el uso de almidones para espesar los lquidos. Los nios con afectacin en la deglucin pueden tolerar mejor una textura consistente que una textura fina, y ms alimentos lquidos, pero requieren ms tiempo para masticar. Tambin se debe tener en cuenta la elasticidad y viscosidad de los alimentos. Se debe ofrecer a cada nio una amplia gama de sabores de la textura recomendada. Hay que registrar la tolerancia y preferencias de textura para determinar las mejor toleradas. Los nios varan en cuanto a la respuesta hacia la temperatura de los alimentos, no hay evidencia sobre la temperatura ptima de los alimentos.

Prevencin de complicaciones

la deglucin son muy beneficiosas. Para los nios que estn aprendiendo a alimentarse por si mismos, los platos con bordes de proteccin, los cuencos con soportes para que sean estables, los mangos especialmente diseados en tenedores y cucharas resultan muy tiles para conseguir este propsito. A los nios con movimientos limitados se les debe ofrecer una cubertera con mangos curvos, para que pueda adaptarse a sus necesidades especficas. Los dispositivos de soporte tales como, cabestrillos, protecciones de de-dos y brazos, pueden ser tiles para la auto-alimentacin. (Nivel IV) Cuando se identifica la necesidad de utilizar estos dispositivos hay que derivar al nio al terapeuta ocupacional y al fisioterapeuta.

Es importante que se proporcione una historia de alimentacin por parte de los padres y/o cuidadores para identificar y valorar los problemas especficos de los nios con dificultades para deglutir. Cuando se sospeche que existe disfagia se debe obtener la siguiente informacin para una correcta valoracin. (niveles III.2 y IV) Cualquier historia de problemas con la succin, lactancia o inicio de alimentos slidos. Problemas con la masticacin, escupir comida o slo poder comer pequeas cantidades de alimento. Tolerancia de ciertos alimentos en particular y ciertas texturas. Toser y respirar ruidosamente (puede sugerir aspiracin o residuos en la faringe) Rechazo de la comida (puede indicar dolor al tragar) Distrs durante la alimentacin (puede indicar dolor al tragar) Historia de excesiva duracin de las comidas Cmo se comporta el nio cuando tiene la comida en la boca (por ejemplo, escupir el alimento al final de la comida) Momentos del da cuando el nio come mejor Influencia que tiene el ambiente en el xito de la alimentacin. Mtodos de alimentacin de los cuidadores, si existen tcnicas ms eficaces que otras. Posicin del nio cuando se le alimenta. Volume 4, Issue 3, page 4, 2000

Historia de alimentacin proporcionada por los padres/cuidadores

Para controlar el tamao del bolo hay que usar diferentes tamaos y formas de cucharas. Las modificaciones de los utensilios para alimentar a los nios con problemas en la fase oral de

Aspiracin Hay que observar si aparecen signos de bronco-aspiracin (tos, atragantamiento o distrs respiratorio) y se debe registrar el tipo y frecuencia respiratoria. Si se sospecha que puede haber aspiracin, se debe detener la alimentacin oral y no se reanudar hasta que no se investigue la posible causa. (Nivel IV) Hay que tener cuidado con la aspiracin silenciosa (cuando hay ausencia de signos), se ha visto en nios con disfagia, pudiendo ocu-

1. Identificacin y valoracin

Para reconocer y valorar la disfagia es necesario conocer sus signos y sntomas, los factores de riesgo y los signos de aspiracin. Cuando stos son identificados, se debe hablar con el mdico general la situacin del nio, y derivarle al logopeda para una valoracin ms detallada. (Niveles IV, III.2)

Es esencial para la valoracin e identificacin temprana del nio con riesgo de disfagia, conocer la fisiologa normal y anormal de la deglucin, as como tener la capacidad de identificar los factores de desarrollo que puedan influir en la disfagia. (Nivel IV)

Recomendaciones

En la valoracin de la disfagia hay que tener en cuenta el estado nutricional pobre o un mal crecimiento del nio ya que estos factores pueden asociarse a la disfagia. (Nivel IV)

Un equipo multidisciplinar, con la presencia de enfermeras, debe ser el encargado de valorar la disfagia. Los logopedas juegan un papel crucial en la valoracin, desarrollo y puesta en prctica de estrategias para manejar la disfagia. (Nivel IV)

2. Manejo

Cuando se sospecha que un nio tiene disfagia se debe obtener informacin de los padres y/o cuidadores acerca de las dificultades en la alimentacin. (Niveles IV, III.2) Es esencial conocer la etiologa normal y anormal de la deglucin y comprender las tcnicas teraputicas para el manejo y rehabilitacin del nio con disfagia. (Nivel IV)

Mantenimiento de la nutricin y la hidratacin oral

Monitorizar el estado de crecimiento, de hidratacin y nutricin de los nios con disfagia. (Nivel IV)

Es esencial abordar la disfagia desde un enfoque multidisciplinar. Las enfermeras juegan un papel activo y fundamental para la implementacin de tcnicas teraputicas en los nios con disfagia. (Nivel IV)

Prevencin de complicaciones

Monitorizar a los nios con disfagia por si aparecen signos de aspiracin. Implementar actividades tales como una alimentacin sin prisas, para asegurarse una deglucin satisfactoria. (Nivel IV)

Poner en marcha actividades especficas para mantener la nutricin y la hidratacin oral, basndose en las necesidades individuales de cada nio. (Niveles IV y III.2)

Factores cognitivos y de comporamiento

Monitorizar la capacidad de deglucin, reconociendo si empeora, se estabiliza o mejora. Se debe comunicar al mdico general o al logopeda cualquier cambio que se produzca en la capacidad de deglutir. (Nivel IV) Es importante tener en cuenta que los nios con afectacin neurolgica pueden requerir terapia cognitiva y de comportamiento como parte del programa de manejo de la disfagia. (Nivel IV) A las familias y cuidadores que atienden a nios con disfagia se les debe apoyar, dar informacin, transmitir tranquilidad y reforzar positivamente sus esfuerzos. (Nivel IV)

3. Enfoque centrado en la familia

Hay que implementar las estrategias que promuevan un manejo de la disfagia desde un punto de vista familiar. (Niveles IV, III.2)

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Factores cognitivos y de comportamiento que influyen en el manejo de la disfagia

rrir antes, durante y despus de la deglucin (Nivel IV)

Se deben considerar los factores cognitivos y de comportamiento cuando se abordan los problemas de la deglucin. Las siguientes recomendaciones estn basadas en la opinin de los expertos (Nivel IV) Si se sospecha afectacin cognitiva, se debe derivar al nio a profesionales apropiados que puedan valorarlo y den unas instrucciones adecuadas para su alimentacin. Se deben dar instrucciones verbales de acuerdo al nivel de entendimiento y edad mental del nio. Se deben utilizar estrategias no agresivas cuando se aborda el problema del rechazo de alimentos. No se recomienda forzar al nio a que coma. Los nios compulsivos requieren una monitorizacin estricta an cuando el nio es capaz de deglutir de forma segura. Las comidas

deben encontrarse fuera del alcance del nio, hay que recordarles que coman despacio y hay que asegurarse de que han tragado el bolo antes de ofrecerles el siguiente.

controlar la alimentacin y la deglu cin de los nios. (Nivel IV) proporcionar informacin para el A los cuidadores se les debe

A los nios con afectacin de la memoria o propensos a la distraccin, se les debe recordar constantemente que mastiquen y traguen. Se debe revisar la boca del nio al finalizar la alimentacin, debido a que pueden quedar restos de alimentos dentro y se puedan atragantar. En nios agitados con lesiones cerebrales, se debe promover un ambiente sin distracciones y que los familiares sean los que mantengan su alimentacin.

manejo de las dificultades de la deglucin y la alimentacin. Esta informacin debe contener: estraracin de comidas nutritivas, equipos que se adapten a las necesitegias de alimentacin oral, prepadades, tcnicas para recuperar las adecuadas y comportamientos interactivos positivos. (Nivel IV) el enfoque multidisciplinario, los

habilidades para tragar, posturas Es muy importante para los padres

Enfoque centrado en la familia

Versin original traducida al castellano por: Marta Susana Torres Magn Traduccin revisada por: Clara Juand Prats Bajo la coordinacin del Centro Colaborador Espaol del Instituto Joanna Briggs para los Cuidados de Salud Basados en la Evidencia
1Ramritu p, Finlayson K, Mitchell A, Croft G. Identification and Nursing Managament of Dysphagia in Individuals with Neurological Impairment. The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery; 2000. Systematic Review No. 8 The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery, Margaret Graham Building, Royal Adelaide Hospital, North Terrace, South Australia, 5000 http://www.joannabriggs.edu.au ph: (+61 8) 8303 4880 fax: (+61 8) 8303 4881
The procedures described in Best Practice must only be used by people who have appropriate expertise in the field to which the procedure relates. The applicability of any information must be established before relying on it. While care has been taken to ensure that this edition of Best Practice summarises available research and expert consensus, any loss, damage, cost, expense or liability suffered or incurred as a result of reliance on these procedures (whether arising in contract, negligence or otherwise) is, to the extent permitted by law, excluded.

Cuidar a los nios con disfagia puede ser muy estresante. Un estudio inform que las madres de los nios se deprimieron como resultado del estrs. A los cuidadores se les debe tranquilizar y reforzar positivamente sus esfuerzos por

servicios de valoracin y manejo se sientan involucrados. (Niveles III.2 y IV

de la disfagia donde adems ellos

Translated and disseminated by:

This publication was produced by Ms Prabha Ramritu based on a systematic review of the research literature undertaken by The Queensland Centre of The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery. The Queensland Centre would like to acknowledge and thank the expert panel members whose expertise was invaluable in the development of systematic review report and Best Practice Information Sheet. The panel included: Speech Pathologists, Pathology Department, Childrens Hospital Ms Joy Denne - Clinical Nurse Consultant, Mater Childrens Hospital Speech Mater

Agradecimientos

Ms Mary Mackinnon - Acting Clinical Nurse Consultant - Rehabilitation & Disabilities, Mater Childrens Hospital Dr Geoffrey Wallace -Paediatric Neurologist, Mater Childrens Hospital

FOR EVIDENCE BASED NURSING AND MIDWIFER IDWIFERY Y

T HE J OANNA B RIGGS I NSTITUTE

Ms Judy Perrin - Nurse Manager, Mater Childrens Hospital

Volume 4, Issue 3, page 6, 2000