ELECTROCARDIOGRAMA curs 3

TULBURARI DE RITM

TULBURARI DE RITM SI CONDUCERE GENERALITATI TULBURARI DE CONDUCERE (BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR) BATAI SI RITMURI DE SCAPARE EXTRASISTOLE SI TAHICARDII CARDIOSTIMULAREA BOALA TESUTULUI EXCITOCONDUCTOR

TULBURARI DE RITM SI CONDUCERE

GENERALITATI

Mecanismele tulburarilor de ritm si conducere

Automatism anormal
Scazut (al nodului sinusal) Crescut (al centrilor ectopici)

Blocuri Reintrare

Automatism anormal

Bloc = intreruperea conducerii

Reintrarea
In jonctiune pe cale accesorie

Exista si alte reintrari (ex: flutter atrial)

TULBURARI DE CONDUCERE

Tulburari de conducere=blocuri
Bloc sino-atrial*

Bloc atrioventricular
Bloc de ramura Stanga Dreapta Bloc fascicular fascicul antero-sup fascicul postero-inf

Blocurile atrioventriculare

Blocurile atrio-ventriculare
Grad I
toate P sunt urmate de QRS Interval PR > 0,20 sec

Grad II
Unele unde P nu sunt urmate de QRS Exista totusi o relatie intre P si QRS

Grad III
Mai multe P decat QRS Nici o relatie intre P si QRS

Bloc atrioventricular grad I

PR alungit Fiecare P e urmat de QRS

Bloc atrioventricular grad II tip Mobitz I (perioade Wenckebach)

PR se alungeste gradat, apoi o unda P nu e urmata de QRS (P blocat)

Bloc atrioventricular grad II tip Mobitz II

intervalul PR este constant si ocazional o unda P nu e urmata de QRS

2,3 sau mai multe P sunt urmate de un QRS; intervalul dintre ultimul P si QRS e constant

Blocul atrioventricular de grad III (complet)

Nici o relatie intre P si QRS; nici un impuls nu se transmite de la atrii la ventriculi Ritmul de scapare e generat de nodul atrioventricular, fascicul Hiss (QRS ingust) sau miocardul ventricular (QRS larg)

Bloc atrioventricular de grad inalt reuneste

BAV de grad II Mobitz II BAV de grad III (total)

Cele 2 entitati sunt asemanatoare ca

etiologie simptomatologie tratament

Circumstante de aparitie a ritmurilor anormale

1.Pace-maker-ul normal (nodul sinusal) nu descarca impulsuri sau acestea sunt blocate inainte de a ajunge la ventriculi - Batai de scapare si ritmuri de scapare, cu frecvente inferioare de obicei celei a NS 2.Ritmuri rapide care uzurpa rolul de pacemaker al NS - Extrasistole si tahicardii

Originea ritmurilor anormale

QRS ingust (cu exceptia coexistentei bloc ramura sau preexcitatie) QRS larg

Batai si ritmuri de scapare

Bataie de scapare =

bataie cu originea in afara nodului sinusal

aparuta pe fondul unei opriri sinusale sau BAV de grad inalt Ritm de scapare = succesiune de 3 sau mai multe batai de scapare

Originea batailor si ritmuri de scapare

a) Atriale b) Jonctionale c) Ventriculare

Circumstanta: Nodul sinusal nu descarca impulsuri batai si ritmuri de scapare atriale, jonctionale sau ventriculare SAU Impulsurile supraventriculare sunt blocate inainte de a ajunge la ventriculi (bloc av de grad inalt) batai si ritmuri de scapare jonctionale sau ventriculare
Frecventa: inferioara celei a NS Reprezinta un mecanism de siguranta

a) Batai si ritmuri de scapare atriale

P diferit de P sinusal, PR normal sau alungit, QRS ingust

b) Batai si ritmuri de scapare jonctionale

Activitatea atriala (P sinusal, sau f sau F) nu se vizualizeaza sau nu are relatie cu QRS QRS ingust, frecventa 40-60/min

c) Batai si ritmuri de scapare ventriculare

Activitatea atriala (P sau f sau F) nu se vizualizeaza sau nu are relatie cu QRS QRS larg, frecventa 20-40/min

Extrasistole si tahiaritmii
Extrasistola = bataie aparute prematur Tahiaritmia = succesiune de min 3 batai cu frecventa mare

Extrasistole = batai premature

Urmate deseori de o pauza post-extrasistolica

Atriale

Jonctionale

Ventriculare

Tahiaritmii
= Succesiune de 3 sau mai multe batai, cu frecventa mare Dupa durata:
Nesustinute (sub 30 sec) Sustinute (peste 30 sec)

Dupa origine
Supraventriculare
Sinusale Atriale Jonctionale

Ventriculare

a) Tahiaritmii supraventriculare
Tahicardia sinusala Tahicardia atriala
Tahicardia atriala haotica

Flutterul atrial Fibrilatia atriala Tahicardia jonctionala prin reintrare

(tahicardie paroxistica supraventriculara)

Tahicardia atriala
= succesiune de 3 sau mai multe batai extrasistolice atriale (P diferit de P sinusal, QRS ingust); frecv=100-250/min

Tahicardia atriala multifocala

Cel putin 3 tipuri de P; PR si RR variabile

Flutterul atrial
Mecanism: macroreintrare in atrii Aspect ECG: unde P inlocuite de unde F in dinte de fierastrau, cu frecventa de 300/min, fara interval izoelectric Transmiterea la ventriculi se face de obicei cu un grad de bloc (jonctiunea protejeaza ventriculul de ritmuri foarte rapide); ritm QRS reg sau nereg

Flutter-ul atrial:
gradul de bloc a-v
1:1 rar

2:1 deseori; frecv ventric: 150/min Grad variabil de bloc: ritm ventric nereg Grade mai inalte de bloc: tratati sau boala tes excitocond

Flutter-ul atrial

Fibrilatia atriala
Mecanism: microreintrari multiple ECG: undele P lipsesc; prezente mici oscilatii ale liniei de baza (unde f) cu frecventa mare (350-600/min); QRS inguste, cu frecv rapida si neregulata (de obicei)

Fibrilatia atriala undele f

Fibrilatie atriala cu ritm ventricular rapid

Fibrilatie atriala cu ritm ventricular rapid

Fibrilatia atriala situatii particulare

FiA cu ritm ventricular lent
Tratata Boala tesut excitoconductor

FiA cu ritm ventricular regulat (QRS ingust sau larg)

Asociaza bloc a-v total cu ritm scapare jonct sau ventric Apare prin supradozaj digitalic sau boala tes excitocond

FiA cu QRS larg

Asociaza bloc major de ramura Asociaza sindrom preexcitatie WPW

Fibrilatia atriala ritmul ventricular rapid sau lent

La frecv extreme, aparenta regularizare a ritm Ritm lent: FiA tratata sau boala tesut excitocond

Fibrilatia atriala cu ritm ventricular regulat = FiA cu BAV total

FiA cu bloc av total, cu ritm de scapare jonctional sau ventricular Undele f fac diferenta fata de oprirea sinusala cu ritm de scapare Cauza: toxicitate digitalica sau boala tesutului excitocond

Fibrilatie atriala cu QRS larg

asociaza BRS

QRS larg (neobisnuit pt FiA), dar neregularitatea ritmului pune diagnosticul

Fibrilatie atriala cu QRS larg

asociaza sindrom de preexcitatie

QRS deformat, cu morfologie variabila; neregularitatea ritmului pune dg; intervale RR foarte scurte = risc de fibrilatie ventriculara

Tahicardia jonctionala prin reintrare

(tahicardie paroxistica supraventriculara: TPSV)

Mecanism: reintrarea in interiorul jonctiunii sau cu participarea unei cai accesorii P nevizibil; eventual P greu vizibil, retrograd dupa QRS; QRS ingust (exceptii: coexistenta BR; preexcitatia cu cond
antidromica)

Frecventa 150-250/min, ritm regulat Poate apare pe cord normal

Tahicardii jonctionale prin reintrare

In jonctiune pe cale accesorie

Tahicardie jonctionala (TPSV)

succesiune regulata si rapida de QRS inguste inceput si final brusc

TPSV

TPSV la un pacient cu sindrom de preexcitatie

Tahicardie jonctionala (TPSV)?

Tahiaritmii ventriculare
Tahicardia ventriculara Fibrilatia ventriculara

Tahicardia ventriculara
Succesiune de 3 sau mai multe batai ventriculare Ritm rapid, peste 100/min (si regulat de obicei) QRS larg Apar in general pe cord patologic si au risc mare de deteriorare hemodinamica si FiV Dupa morfologie
Monomorfe Polimorfe (torsada varfurilor)

Tahicardie ventriculara monomorfa

succesiune regulata, rapida, de QRS largi

Tahicardie ventriculara monomorfa

Uneori se disting unde P fara relatie cu QRS (disociatie a-v)

Tahicardia ventriculara monomorfa

Uneori apar rare batai inguste = capturi

Tahicardie ventriculara polimorfa (torsada varfurilor)

Fibrilatia ventriculara
Clinic: stop cardiac ECG: Oscilatii rapide si neregulate; nu se mai diferentiaza unde P, QRS Necesita soc electric de urgenta

Cardiostimularea
Indicatie: bradicardii (ritmuri rare) simptomatice Codificare: Prima litera = camera stimulata A II a litera = camera de sensing A III a litera = mod de raspuns la sensing R = rate responsive (frecv adaptabila) VVI (R)= cardiostimulare unicamerala, ventriculara; cea mai ieftina, cel mai des folosita la noi DDD (R)= cardiostimulare bicamerala (atriu+ ventricul) varianta optima pentru pacientii fara FiA

ECG in stimularea ventriculara

Spike = Artefactul de cardiostimulare Complexe ventriculare largi, deformate

ECG in cardiostimulare VVI

Spike = Artefactul de cardiostimulare Complexe ventriculare largi, deformate

ECG in cardiostimulare DDD

Perechi de spike-uri (atrial si ventricular) urmate de depolarizare atriala, respectiv ventriculara

Malfunctia de pace-maker

Boala nodului sinusal

Sinonime: Boala tesutului excitoconductor; sindrom tahi-bradi Include: tulburari ale generarii impulsului in NS (bradic, oprire sinusala) tulburari de conducere atrioventriculara tulburari rapide de ritm supraventriculare

EXERCITII